МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ
advertisement
Вестник СамГУ — Естественнонаучная серия. 2007. №9/1(59). 307 УДК 616.1-036-08 МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ1 © 2007 В.В. Симерзин,2 И.В. Гаглоева,3 С.В. Гарькина1 Для управляемого и контролируемого течения хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимы интегрированные подходы. В системе здравоохранения в организационном плане следует реализовать концепцию ”лечения болезни” (disease management), которая успешно применяется на практике в ряде экономически развитых стран. Она подразумевает структурированный план и мультидисциплинарный принцип, который предполагает тесное взаимодействие и преемственность в работе врачей различных специальностей в ведении пациентов с определенным синдромом или нозологической формой заболевания. Преимущество данного подхода заключается в том, что при этом используются практические рекомендации по лечению данного синдрома, состояния или заболевания, основанные на принципах доказательной медицины. ”Медицина самая жестокая наука, идущая к вершине совершенства через горы человеческого несчастья” В.В. Вересаев (1901) ”Три пути ведут к знанию: путь размышления — это путь самый благородный, путь подражания — самый легкий и путь опыта — это путь самый горький” Конфуций Введение В России болезни системы кровообращения на протяжении многих лет занимают первое место в общей структуре смертности. Каждый год от них умирают более 1 млн человек (700 на 100 тыс. населения). Смертность от инсульта в РФ самая высокая в Европе и в 6 раз выше, чем в США [1]. В Самарской области структура заболеваемости и смертности не отличается от показателей Российской Федерации. В то же время, существующий в регионе уровень заболеваемости и смертности в любом случае выше, чем в развитых 1 Представлена доктором медицинских наук, профессором И.Г. Кретовой. Василий Васильевич, Гарькина Светлана Витальевна, кафедра факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета, 443090, Россия, г. Самара, пр. Карла-Маркса, 165Б. 3 Гаглоева Инна Васильевна, кафедра кардиологии и кардиохирурги Самарского государственного медицинского университета, 443070, Россия, г. Самара, ул. Аэродромная, 43. 2 Симерзин 308 В.В. Симерзин, И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина европейских странах. Даже жители бывших стран социалистического лагеря, а сегодня ”новых” стран Евросоюза, живут на 10 лет дольше, чем мы, а смертность населения этих стран на 50% ниже, чем в России. В структуре смертности в Самарской области, как и в целом по России, почти 80% составляют болезни системы кровообращения, онкологические заболевания и смерти от внешних причин травм и отравлений. Руководитель Росздрава член-корреспондент РАН, академик РАМН Ю.Н. Беленков отметил, что развитие кардиологической службы в стране во многом определяется реализацией национального проекта ”Здоровье”. Переоснащение первичного звена диагностической техникой уже позволило снизить время ожидания обследования, повысить доступность диагностических процедур на селе, более эффективными стали и диспансерные осмотры. Тем не менее, данные, полученные при обследовании трудоспособного населения, весьма тревожны: треть нуждается в лечении, а 40% — в углубленном обследовании. Современные подходы, направленные на снижение сердечно-сосудистой и общей смертности, включают: • эффективную первичную немедикаментозную и медикаментозную профилактику атеросклероза; • широкое внедрение образовательных программ для врачей и пациентов; • использование современных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний (ядерная магнитнорезонансная томография, измерение толщины комплекса ”интима-медиа”, внутрикоронарное ультразвуковое исследование); • применение современных лекарственных средств, влияющих на прогноз (β-адренблокаторов, ацетилсалициловой кислоты, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, статинов); • целевые государственные программы профилактики конкретных заболеваний, например артериальной гипертензии или инсульта [2]. Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения в 1992 году разработаны рекомендации по главным разделам программ борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Они подчеркивают необходимость создания Липидных Центров, клиник, организующих и координирующих мероприятия по первичной и вторичной профилактике на региональном ”местном” уровне, включая внедрение современных принципов: питания среди населения, борьбы с курением и злоупотреблением алкоголя, повышения физической активности, контроля за гипертонией, холестерином и собственным весом. 1. Концепция ”лечения болезни” Более 100 лет назад великий русский клиницист С.П.Боткин ввел индивидуальный подход к изучению больного: ”лечить больного, а не болезнь”. Данный принцип до недавнего времени считался единственно верным в отечественной медицине. Тем не менее, в последние годы, не отрицая индивидуального подхода в лечении конкретного пациента, в развитых зарубежных странах в системе здравоохранения в организационном плане все большую популярность приобретает концепция ”лечения болезни” (disease management), успешно реализованная на практике. Для ведения пациентов с хроническими, клинически значимыми заболеваниями, проведения первичной и вторичной профилактики и необходимы усилия не Мультидисциплинарный подход при лечении больных с хроническими заболеваниями 309 только кардиологов, терапевтов, но и наличие хорошо оснащенных биохимических лабораторий (включая ЦНИЛ), генетических кабинетов, и инструментальных методов обследования. Возможность проводить углубленное обследование пациентов с участием в диагностическом процессе специалистов по липидологии, кардиологии, терапии, сосудистой хирургии, эндокринологии, генетике, под силу лишь ведущим университетским Центрам, где есть хорошо оснащенная научная база. Не случайно в ведущих экономически развитых странах Липидные Центры создаются лишь на базе самых крупных ведущих клиник при медицинских Университетах, где сконцентрированы все необходимые специалисты и в диагностическом процессе участвуют все работники клиник ВУЗа, включая ЦНИЛ. Эта концепция ”лечения болезни” подразумевает мультидисциплинарный подход к лечению больных с определенным синдромом или нозологической формой заболевания. Преимущество данного подхода заключается в том, что при этом используются практические рекомендации по лечению данного синдрома, состояния или заболевания, основанные на принципах доказательной медицины. Они включают в себя: обучение больных, привлечение необходимых консультантов, проведение современных лабораторных и инструментальных методов исследования, диагностики и лечения с обеспечением соответствующими медикаментами и перманентный мониторинг [3]. Эффективность такого синдромного подхода к лечению распространенных заболеваний уже доказана (центры по лечению бронхиальной астмы, остеопороза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, атеросклероза и дислипидемий) [4–6]. Необходимость концепции ”лечения болезни” подтверждается тем, что врачи общей практики далеко не всегда обеспечивают раннюю диагностику и высокое качество лечения хронических заболеваний. К сожалению, достижения современной кардиологии не всегда в нужном объеме доходят до конкретного больного с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью. Для решения проблемы снижения заболеваемости и смертности от хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимы новые организационнометодические подходы. Для этого за последние десятилетия за рубежом созданы специализированные центры (клиники). Они занимаются вопросами идентификации патологических нарушений, нозологической диагностики ассоциированных с ними состояний и заболеваний, верификацией диагноза, риск-стратификации больных и их ранжирования на однородные группы для последующего дифференцированного лечения первичной и вторичной профилактики [7]. В 2001 году Американской кардиологической ассоциацией приняты программы по проведению первичной и вторичной профилактики с применением агрессивных вмешательств и утверждены Рекомендации по созданию специальных ”Липидных Центров и клиник”. В них должно проводиться обследование здоровых лиц с факторами риска и работников определенных профессий и пациентов с манифестными формами атеросклероза и оказание им высоко специализированной помощи, проведение первичной и вторичной профилактики с коррекцией у них дислипидемий и других факторов риска. В исследовании AVERT установлено, что специализированная медицинская помощь в Липидных Центрах (клиниках) при выраженных дислипидемиях и гиперхолестеринемиях у пациентов с рефрактерными манифестными формами ишемической болезни сердца высоко рентабельна. По своей клинической значимости и 310 В.В. Симерзин, И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина эффективности, по жестким конечным точкам фармакотерапия, по крайней мере, не уступает аортокоронарному шунтированию и другим интервенционным вмешательствам, и является альтернативными методами лечения (медицинским вмешательствам), проводимым с целью реваскуляризации миокарда [8–10]. Использование интегрированных программ лечения некоторых распространенных заболеваний также позволяет сократить расходы. Под интегрированным подходом к лечению больного с определенным заболеванием понимают такой путь к решению определенной клинической проблемы, который построен на использовании подробного структурированного плана и мультидисциплинарного принципа, подразумевающего тесное взаимодействие и преемственности в работе врачей различных специальностей в ведении пациентов. Этот подход был предложен для того, чтобы обеспечить более эффективное внедрение в практическое здравоохранение национальных рекомендаций по лечению определенных заболеваний [10]. Интегрированные подходы к лечению наиболее распространенных заболеваний особенно широко используются в США, а в последнее время — и в Великобритании. В настоящее время разработаны интегрированные программы лечения более чем 45 различных патологических состояний, включая ишемическую болезнь сердца, пороки сердца и хроническую сердечную недостаточность [2, 8, 11]. Для реализации концепции ”лечения болезни” необходимо создание и работа специализированных клинических центров для лечения больных с определенными заболеваниями: сердечной недостаточности (”heart failure clinics”), больных атеросклерозом и дислипидемиями. Основной задачей специализированных центров — улучшение качества оказания медицинской помощи и повышение экономической эффективности лечения больных с наиболее распространенными и клинически значимыми заболеваниями, за счет повышения качества жизни пациентов и, возможно, ее продолжительности. Они представляют собой интегрированные специализированные центры (медицинские учреждения), предоставляющие возможность амбулаторного обследования пациентов, верификации диагноза лечения, оказания помощи по типу ”дневного стационара”, стационарного лечения и мониторинга. Эти центры должны быть оснащены современными средствами диагностики, лечения и мониторинга больных с клиническим значимыми болезнями. Они имеют необходимые лекарственные препараты, укомплектованы врачами и медицинскими сестрами, специализирующимися на лечении пациентов с определенными заболеваниями, требующими углубленного обследования и лечения: остеопорозом, бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, дислипидемиями и атеросклерозом, сердечной недостаточностью. Организация работы центров по лечению определенных заболеваний позволяет улучшить результаты лечения, снизить потребности в стационарном лечении. Эти высоко специализированные центры, клиники для больных с атеросклерозом и дислипидемиями, сердечной недостаточностью и др. необходимы не только для оптимизации лечения, но и для медицинской, психологической и социальной поддержки больных после выписки из стационара. При выполнении указанных функций используется интегрированная программа лечения (”shared care programme”) [7, 11]. Выполнение интегрированной программы обеспечивается участием в процессе лечения и наблюдения необходимых специалистов: липидологов, кардиологов, эндокринологов, терапевтов, неврологов, геронтологов и врачей общей практики. При этом крайне важно функциональное распределение обязанностей между Мультидисциплинарный подход при лечении больных с хроническими заболеваниями 311 участниками программы и преемственность в работе между ними для ранней диагностики заболевания, оптимального лечения и динамического наблюдения пациентов с определенными заболеваниями. Одним из наиболее важных компонентов интегрированных систем является обучение больных, их родственников и медицинского персонала, поскольку эффективность лечения больных с хроническим, клинически значимыми заболеваниями зависит не только от характера и тяжести клинических проявлений, но и в немалой степени — от осведомленности больного о своем заболевании, его готовности сотрудничать с врачом, активно участвовать в лечении, помогать как можно раньше распознать симптомы и признаки обострения заболевания, его декомпенсации. Создание специализированных центров с определенными заболеваниями, использование новых организационных подходов к лечению больных с хроническими манифестными клинически значимыми формами заболеваний позволяет уменьшить расходы на лечение. В нескольких рандомизированных клинических исследованиях было доказано, что применение мультидисциплинарного подхода к лечению, подразумевающего участие в лечении нескольких специалистов (кардиологов, липидологов, клинических фармакологов, диетологов, специально обученных медицинских сестер и др.) и терапевтическое обучение в школах для больных с определенными заболеваниями (с атеросклерозом, бронхиальной астмой), позволяет снизить расходы на лечение больных с хроническими заболеваниями [12, 13]. Недостатки терапии больных с манифестными клинически значимыми заболеваниями касаются также и стационарного лечения. Одним из наиболее важных критериев оценки качества оказания медицинской помощи населению является удовлетворенность населения медицинской помощью. По данным разных социологических опросов, лишь 30–40% населения (а то и меньше) удовлетвopeны медицинской помощью. Какие требования предъявляют к медицине наши пациенты? Нужны поликлиники и стационары — без очередей, с хорошим оборудованием. Нужны врачи — грамотные специалисты и доброжелательные люди. И не все эти вопросы упираются в деньги. Можно иметь сколько угодно средств, но если не изменить мышление медиков, принципы работы с пациентом не изменятся. По данным N.K. Wenger и соавт. выявлено, что у 12% госпитализированных больных качество лечения можно оценить как плохое и очень плохое. Около 7% больных были выписаны из стационара в нестабильном состоянии, что привело к 16% летальности в течение 90 дней после выписки по сравнению с 10% летальностью за этот же период при выписке больных в стабильном состоянии [14]. Профессор Д.М. Аронов (2002) [15] отмечает, что в работе Липидных Центров (клиник) ”на пути выполнения национальной образовательной программы по профилактике и лечению атеросклероза и дислипидемий” имеются определенные барьеры: на уровне врачей — отсутствие или недостаток мотивации и вознаграждения за работу; на уровне населения — отсутствие или недостаток знаний и мотивации к выполнению профилактических программ; на уровне системы здравоохранения — отсутствие или недостаток финансов и других материальных ресурсов, соответствующей политики и стандартных методических руководств. Кроме того, необходимо обеспечить и повысить материальную заинтересованность врачей и медицинских сестер в осуществлении интегрированной программы лечения больных с ИБС и другими атеросклеротическими заболеваниями. Как свидетельствует опыт экономически развитых стран только совместная работа Липидных Центров и практического здравоохранения, позволила улучшить эффективность лечения больных с манифестными формами атеросклеротических забо- 312 В.В. Симерзин, И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина леваний, сделать его экономически более рентабельным, улучшить качество оказания медицинской помощи населению и увеличить продолжительность жизни [15]. 2. Организация лечебно-профилактической помощи больным дислипидемиями в Самарской области C 2002 года на базе кафедры и клиники факультетской терапии Самарского государственного медицинского центра функционирует центр ”Профилактики и лечении атеросклероза и дислипидемий” и липидная клиника. Это позволило: • более активно позиционировать первичную и вторичную профилактику атеросклеротических заболеваний в систему Самарского здравоохранения, как неотъемлемую составляющую качественной медицинской помощи; • осуществлять единое руководство и разработать доктрину, общую идеологию, концепцию, стратегию и тактику по первичной и вторичной профилактике атеросклеротических заболеваний; • проводить в жизнь комплексную междисциплинарную программу борьбы с атеросклерозом и атеросклеротическими заболеваниями, которая объединила в Клиниках СамГМУ, как ведущем медицинском учреждении региона, усилия крупных ученых и специалистов: работников ЦНИЛ, института гигиены, биологов, генетиков, биохимиков, физиологов, патофизиологов, морфологов, иммунологов, липидологов, кардиологов, терапевтов, эндокринологов, сосудистых хирургов (для лечения поражений аорты, коронарных, прецеребральных и периферических артерий), неврологов, гериатров, профпатологов, клинических фармакологов, и всех интересующихся проблемой атеросклероза; • разработать алгоритм диагностики, верификации и риск-стратификации больных с первичными и вторичными гипер- и дислипидемиями с их ранжированием на однородные группы для проведения им соответствующего лечения; • объединить и сконцентрировать в одном учреждении все ресурсы, силы и средства, необходимые для удовлетворения потребностей большинства пациентов (касающихся изменения пищевого рациона, снижения массы тела, регулярных физических тренировок, отказа от курения и борьбы с другими факторами риска), методы для лечения тяжелых и рефрактерных дислипидемий; • централизовать сложные медицинские вмешательства и современные технологии в одном медицинском учреждении с целью повышения эффективности лечения и значительной экономии средств; • на основе данных доказательной медицины обеспечить разработку междисциплинарных стандартов (протоколов), методических рекомендаций, формуляров дифференцированного ведения пациентов с различными формами дислипидемий и атеросклеротических заболеваний; • улучшить преемственность в обследовании и лечении пациентов на различных этапах оказания медицинской помощи, от участковой, районной, городской поликлиник, больниц до Липидного Центра; • сконцентрировать в одном учреждении больных с тяжелыми семейными, генетически детерминированными формами первичных гиперхолестеринемий, Мультидисциплинарный подход при лечении больных с хроническими заболеваниями 313 (гомозиготных, гетерозиготных форм, полигенных и комбинированных) для оказания им специализированной медицинской помощи, включая высокоэффективные агрессивные методы вмешательств (с применением безальтернативных высокоселективных современных методов плазмафереза, афереза липопротеидов низкой плотности, операции Бухвальда); • проводить адекватную гиполипидемическую и липидкорригирующую фармакотерапию лицам с дислипидемиями и высоким риском, пациентам c ишемической болезнью сердца и эквивалентным и приравненным к ней заболеваниям с целью снижения заболеваемости, риска развития осложнений и увеличения продолжительности жизни. Именно это часто невыполнимо для участкового терапевта, занимающегося оказанием многоцелевой первичной помощи, поскольку он в первую очередь должен решать с конкретным больным наиболее острые или неотложные вопросы. Это позволит снизить нагрузку на участкового терапевта и даст ему возможность уделять больше времени профилактическим мерам. Одно из наиболее важных направлений в реализации приоритетной национальной программы ”Здоровье” по борьбе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является расширение сети ”школ по атеросклерозу”. Структурированное терапевтическое обучение пациентов считается одним из самых эффективных средств приближения их лечения, в условиях практического здравоохранения, к тому уровню, который определяется ”медициной, основанной на доказанных фактах” (”evidence-based medicine”). Это обучение проводится медицинским персоналом с целью улучшения качества лечения за счет повышения степени выполнения больными врачебных рекомендаций, основанных на доказанных медицинских фактах. Стандартизированные критерии экономической оценки эффективности лечения позволяют сравнивать соотношение стоимости и эффективности различных методов лечения, а также одних и тех же методов лечения, но у различных групп больных [16]. Известно, что влияние терапии на потребность в госпитализации больных является достаточно универсальным фактором, способствующим сохранению денежных средств при лечении различных заболеваний [17–20]. Известно, что стационарное лечение является самым дорогостоящим видом помощи. Так стоимость стационарного лечения наиболее тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, по расчетам российских исследователей, составляет для инфаркта миокарда 5399–38743, для инсульта — 16744–36046 руб. на одного пациента [21]. Стоимость одной госпитализации, связанной с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности, составляет около 5000$ США. Именно поэтому, для повышения экономической эффективности лечения больных с хронической сердечной недостаточностью необходимо снизить потребность в госпитализации. Так в исследовании C. Cline и соавт. (1998) [12] выявлено, что при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью в клинических центрах для лечения сердечной недостаточности среднее число госпитализаций в течение 1 года по сравнению с контрольной группой было на 36% меньше (p = 0, 08), а общее число койко-дней стационарного лечения меньше на 49% (p = 0, 07) по сравнению с группой контроля. Общая стоимость лечения в течение 1 года (в среднем на 1 больного) была ниже, чем в контрольной группе (2294 и 3594$ США). Полученные данные подтверждают экономическую эффективность лечения больных с хронической сердечной недостаточностью в специализированных клинических центрах по интегрированной программе лечения. Улучшение качества и объема 314 В.В. Симерзин, И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина амбулаторной помощи больным различными заболеваниями также позволяет экономить денежные средства [5, 12]. Важным фактором, влияющим на экономичность стратегий лечения, является исходная выраженность заболевания: чем больше выраженность заболевания, тем более экономически эффективной и/или экономичной может быть одна и та же терапия. Например, экономическая эффективность антигипертензивной терапии, выраженная в утилитарных показателях, у больных артериальной гипертонией при исходном диастолическом артериальным давлении > 105 мм рт. ст. составляет около $20600/QALY (год сохраненной качественной жизни), а при исходном диастолическом артериальным давлении 95–104 мм рт.ст в два раза выше — $41900/QALY [19]. Кроме того, оказалось, что в фармакоэкономических исследованиях, субсидированных фармацевтическими компаниями, в 89% случаев были получены доказательства преимуществ испытываемого препарата, по сравнению с контрольным, в то время как в исследованиях, финансированных из других источников, такие преимущества были получены только в 61% случаев. Таким образом, источник финансирования фармакоэкономических исследований заметно влияет на результаты исследований, зачастую порождая ошибочные выводы. Преобладание среди фармакоэкономических исследований анализа, основанного на моделировании, а не проспективных данных, также может таить в себе источник ошибок, что было показано при рассмотрении экономической эффективности лечения ишемической болезни сердца [21]. Пациенты должны быть осведомлены о понятии ”атеросклероз и холестерин”, об их причинах и клинических проявлениях. Важное место имеет обучение диетическому и водному режиму, необходимы рекомендации по физической активности. Следует объяснять больным назначенную медикаментозную терапию: режим приема препаратов, механизм действия, ожидаемые лечебные и побочные эффекты. Необходимо разъяснять возможность прогрессирования атеросклероза и хирургических методах лечения по показаниям. В центрах по лечению атеросклероза и дислипидемий расширены функции медицинских сестер. Медицинские сестры после специального обучения и сдачи экзамена под общим врачебным контролем могут корректировать дозы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, β-адреноблокаторов, диуретиков, назначать определенные анализы крови; вести документацию, отражающую лечение пациента. Медицинские сестры играют ключевую роль в обучении больных и их родственников, в том числе и в распознавании признаков прогрессирования хронической коронарной недостаточности, организуют тщательное наблюдение за больными на дому, больной может проконсультироваться с медсестрой по телефону. Средний медперсонал создает сеть поддержки больных с атеросклерозом посредством привлечения работников социального обеспечения. Указанная работа медсестер оказалась эффективной в плане уменьшения частоты повторных госпитализаций и снижения летальности вне стационара. Первые сообщения о деятельности клинических центров по лечению артериальной гипертензии, атеросклероза и дислипидемий, хронической сердечной недостаточности, остеопороза, бронхиальной астмы являются многообещающими. Именно поэтому для подтверждения способности этих центров по лечению этих заболеваний улучшать качество жизни больных, уменьшать потребность в госпитализациях необходимы дальнейшие крупномасштабные длительные научные исследова- Мультидисциплинарный подход при лечении больных с хроническими заболеваниями 315 ния, с последующим внедрением в практическое здравоохранение нового организационного подхода — центров по лечению социально значимых заболеваний. Литература [1] Оганов, Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиоваск тер профил. – 2002. – №3. – С. 4–8. [2] Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Valvular Heart Disease) / R.O. Bonow [et al.] // Circulation. – 1998. – V. 98(20). – P. 249–284. [3] Education and debate Managed care: Disease management / D.J. Hunter [et al.] // BMJ. – 1997. – V. 18. – P. 120–122. [4] Trautner, C. Cost- effectiveness of a structured treatment and teaching programme on asthma / C. Trautner, B. Richter, M. Berger // Eur. Respir. J. – 1993. – V. 42. – P. 672–677. [5] Bolton, M.B. The Cost and effectiveness of an education program for adults who have asthma / M.B. Bolton [et al.] // J.Gen Intern Med. – 1991. – V. 12. – P. 223–229. [6] Bucknall, C.E. Differences in hospital asthma management / C.E. Bucknall [et al.] // Lancet. – 1988. – V. 34. – P. 423–430. [7] Гиляревский, С.Р. Клинические центры по лечению хронической сердечной недостаточности: новое организационное направление современной кардиологии / С.Р. Гиляревский // Кардиология. – 2000. – №3. – С. 78–83. [8] ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: Executive Summary and Recommendations: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina) / R.J. Gibbons [et al.] // Circulation. – 1999. – V. 99(21). – P. 2829–2848. [9] Перова, Н.В. Новые Европейские рекомендации по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний / Н.В. Перова // Доказательная кардиология. – 2003. – №2. – С. 34–36. [10] Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) / R.J. Gibbons [et al.] // JAMA. – 2001. – V. 285. – P. 2486–2497. [11] Heart Failure Collaborative Care: An Integrated Partnership, to Manage Quality and Outcomes Management for Nursing Practice / L.D. Urden [et al.] // J. Gen Intern Med. – 1998. – V. 2. – P. 64–70. [12] Cost effective management programme for heart failure reduces hospitalization / C.M.J. Cline [et al.] // Heart. – 1998. – V. 80. – P. 442–446. [13] Stewart, S. Effects of multidisciplinary, home-based intervention on planned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomized controlled study / S. Stewart, J.E. Marley, J.D. Horowitz // Lancet. – 1999. – V. 354(9184). – P. 1077–1083. 316 В.В. Симерзин, И.В. Гаглоева, С.В. Гарькина [14] Wenger, N.K. Quality of life in chronic cardiovascular illness / N.K. Wenger // Ann. Acad. Med. Singapure. – 1992. – V. 21(1). – P. 137–140. [15] Аронов, Д.М. Профилактика и лечение атеросклероза / Д.М. Аронов. – М.: Триада-Х, 2000. – 384 c. [16] Glasziou, P. Using cost-effectiveness for subsidy decisions / P. Glasziou // Heart. – 1998. – V. 79. – P. 7–8. [17] Cost effectiveness in the treatment of heart failure with ramipril. A Swedish substudy of the AIRE study / L. Erhardt [et al.] // Pharmacoeconomics. – 1997. – V. 12. – P. 256–266. [18] Davis, H. Cost of hospitalizations associated with sickle cell disease in the United States / H. Davis, R.M.Jr. Moore, P.J. Gergen // Public Health Rep. – 1997. – V. 12. – P. 40–43. [19] McMurray, J. The pharmacoeconomics of ACE inhibitors in chronic heart failure / J. McMurray, A. Davie // Pharmacoeconomics. – 1996. – V. 9. – P. 188–197. [20] Stuck, A.E. Multidimensionales geriatrisches Assessment im Akutspital und in der ambulanten Praxis / A.E. Stuck // SchweU Med Wochenschr. – 1997. – V. 127. – P. 1781–1788. [21] Авксентьева, М.В. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (Фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, В.Б. Герасимов. – М.: Ньюдиамед, 2000. – 54 с. Поступила в редакцию 26/XII/2006; в окончательном варианте — 26/XII/2006. MULTIDISCIPLINAL APPROACH TO TREATMENT OF PATIENTS WITH SOCIALLY RELEVANT DISEASES4 © 2007 V.V. Simerzin,5 I.V. Gagloeva6, S.V. Garkina3 The integrated approaches are nessesary for managed and controlled course of chronic cardio-vascular diseases. In health service organization it should be realized the concept of ”disease management”, which is successfully turned into practice in some developed countries. It implies structured plan and multidisciplinal approach, which suggests close cooperation and succession of different specialists in management of patients with certain syndrome or nosology. It is the main advantage of this approach to use the practice guidelines, founded on evidence-based medicine, in treatment of this syndrome, condition or disease. Paper received 26/XII/2006. Paper accepted 26/XII/2006. 4 Communicated by Dr. Sci. (Med.) Prof. I.G. Kretova. Vasily Vasilievich, Garkina Svetlana Vitalievna, Dept. of Therapy, Samara State Medical University, Samara, 443090, Russia. 6 Gagloeva Inna Vasilievna, Dept. of Cardiology and Cardiological Surgery, Samara State Medical University, Samara, 443070, Russia. 5 Simerzin
