Порханов ВА 1 Травма груди опыт мирного времени
advertisement
Травма груди. Опыт мирного времени Член-­‐корреспондент РАМН, профессор В.А. Порханов ГБУЗ Краевая клиническая больница №1 Кафедра онкологии с куром торакальной хирургии КГМУ Доказанные факторы влияющие на раннюю летальность при травме • Повреждения грудной клетки (AIS > 4) • Травма головы (Glasgow < 8) • Систолическое артериальное давление < 90 ACSCT, 2004 Вероятность критического ранения и летального исхода в зависимости от зоны повреждения • Голова > 40% • Грудная клетка > 30% • Живот < 20% • Летальность (мирное время) – 25% всех смертей при травме напрямую зависит от торакальных повреждений – Летальность при травме груди • Тупая травма грудной клетки до 6% • Проникающее ранение грудной клетки до 50% • При сочетанной травме до 20% Hopson lR et al, 2003 Краснодарский край Население 5,2 млн. жителей (3,7% жителей России) ≈ 27 300 травм в год доставляется в ЛПУ ≈ 10 000 случаев торакальной травмы (38%) 400 км 2 крупные федеральные автомобильные трассы: -­‐ М4-­‐ «Дон» -­‐ М29 -­‐ В период май-­‐сентябрь Край дополнительно посещают около 14 млн. туристов (единственное место в России с выходом к черному морю) Особенности географического расположения Краснодарского края • Граничит с Ростовской областью, Ставропольским краем, Карачаево-­‐черкесской республикой, Адыгейской республикой – граница с Абхазией – Расположен в непосредственной близости «горячих точек»: Чечня, Южная Осетия, Дагестан, Грузия • Имеет развитую сеть автомобильных дорог хорошего качества – самое длинное «плечо» 300 км. • Имеет 5 действующих гражданских аэропортов Медицинские возможности Краснодарского края • Всего 56 ЛПУ – (районные, городские, краевые больницы) имеющие в своем составе хирургическое (травматологическое), отделение АРО • на их базе установлено 34 КТ • Оказывают любой вид экстренной торакальной помощи – Выделено 12 травма-­‐центров второго уровня (ЦРБ, вдоль федеральных дорог) – Создан 1 травм-­‐центр первого уровня (ККБ №1, Краснодар) • Все центры работают на функциональной основе • Работа регламентирована приказами ДЗ КК • Созданы для оказания помощи, в основном, при политравме. Классификация повреждений груди (П.А. Куприянов, Е.А. Вагнер) ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ РАНЕНИЯ ГРУДИ КОЛОТЫЕ КОЛОТО-­‐ РЕЗАННЫЕ ОГНЕ-­‐ СТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ГРУДИ ЗАКРЫТЫЕ ОТКРЫТЫЕ Тупая травма груди Ранение грудной клетки СДАВЛЕНИЕ Структура торакальной травмы в Краснодарском крае (средние величины за последние 5 лет) • Закрыта травма – 80% • Ранения груди – Колотые и Колото-резанные ранения – 19% – Огнестрельные ранения – 1% • Политравма с повреждением груди в 25% случаев ТравмРегистр ККБ №1 Соотношение закрытая – открытая травма • Закр ыт ые по вр ежд ения гр уд но й кл ет ки встречаются чаще и соотносятся к открытым повреждениям как 9 : 1 • Среди закрытых повреждений 63-­‐78% приходится на автодорожные травмы • Среди проникающих ранений в большинстве случаев имеют место ножевые ранения*. * Исключены ранения, полученные в ходе боевых действий Закрытая торакальная травма (Краснодарский край): причины • Бытовая травма 45 % • Автодорожная авария 45 % • Падение с высоты, баротравма • Взрыв 4,9% менее 0,1% Вероятность повреждения различных отделов грудной клетки и развития осложнений при закрытой травме (травма -­‐ регистр Краснодарского края) Повреждения: • Ребра 40% • Легкое 35% • Грудина 22% • Позвоночник 12% • Сердце 13% • Аорта и др. крупные сосуды 4% • Диафрагма 5% • Трахея и бронхи 4% Осложнения: • Пневмоторакс • Гемоторакс • Флотирющий перелом грудной клетки • Разрыв легкого • Разрыв аорты • Контузия легкого • Контузия сердца • Разрыв трахеи и бронхов 60% 35% 20% 25% 2% 60% 25% 1% Закрытая травма груди Закрытая травма грудной клетки (автодорожная) с посттравматическим гемопневмотораксом, двусторонними множественными переломами ребер, подкожной эмфиземой, ушибом легких, ушибом мягких тканей лица (Крыловская ЦРБ, 2010 год) Колото-­‐резанная рана грудной клетки легкое Удар перочинным ножом (ККБ №1) Удар шашкой (Каневская ЦРБ) Колотое, проникающее ранение шеи, грудной клетки, живота и мошонки Падение на арматуру «вниз головой» -­‐ сквозное ранение верхней доли правого легкого, гемопневмоторакс, ранение мягких тканей шеи, живота, мошонки (Краснодар ККБ №1) Огнестрельные ранения грудной клетки Огнестрельные (пулевые, автоматные) ранения грудной клетки. «Криминальные войны» Ранение грудной клетки из травматического оружия Распространенное ранение мягких тканей и поломанные ребра, боль … но не всегда проникающее! Патофизиология торакальной травмы Все благодаря И. Ньютону… F= m x a (тяжесть травмы напрямую зависит от массы ранящего объекта и его ускорения) * При ножевых ранениях этот закон может не действовать, но он определяет наиболее тяжелые последствия торакальной травмы: Наиболее частые последствия непроникающей травмы груди: легочная контузия -­‐ с альвеолярным повреждением (шоковое легкое, пневмония) -­‐ прямым повреждением паренхимы легкого осколками костей или избыточным давлением (при баротравме -­‐ взрыве или падении с высоты) Менее часто: повреждение крупных и менее крупных сосудов, сердца, трахеи, диафрагмы: -­‐ Кровотечение -­‐ Тампонада -­‐ Дислокационный синдром Закрытая торакальная травма: Ударные волны О с т р о в о з н и к ш а я асфиксия и гипоксия с развитием «шокового легкого» в результате с д а в л е н и я г р у д н о й клетки рулем автомобиля (V > 160 км/час) Резкое сдавление грудной клетки приводит к появлению ударной волны, распро-­‐страняющейся в замкнутом пространстве, что приводит к резкому повышению давления и разрушению различных струк-­‐ тур в грудной клетке: легкого, аорты, сердца, диафрагмы и трахеи (децелеряционный синдром) Основные повреждения грудной клетки и легкого при закрытой травме (схема) Контузия легкого Внутрилегочная гематома на противоположной удару стороне Пневмоторакс Перелом ребер+ гемоторакс Окончатый перелом ребер Наиболее тяжелым является огнестрельное ранение -­‐ Большая кинетическая энергия -­‐ Вторичное ранение осколками частей скелета, одежды -­‐ Обширная зона сотрясения легкого (невидимого невооруженным глазом) -­‐ Непредсказуемая траектория движения ранящего снаряда -­‐ Множественные ранения одним ранящим снарядом (легкое, сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, диафрагма … органы брюшной полости -­‐ Множественные ранящие снаряды (использование автоматического оружия) Сквозное огнестрельное пулевое ранение мягких тканей верхней конечности, проникающее ранение грудной клетки с повреждением н/доли правого легкого, ранение диафрагмы и печени • Основной патофизиологическое состояние приводящее к смерти больного с торакальной травмой это -­‐ ШОК: глобальное снижение микроциркуляции крови и ее перфузии в легком, выражающееся в резком снижении оксигенации крови и, как следствие гипоксии, приводящий к снижению функции всех органов, развивается в первые минуты и часы после травмы: – в результате кровопотери и гиповолемии – в результате отека легкого (острое повреждение легкого, тампонада перикарда, контузия сердца …) Расчитанная, возможная кровопотеря и необходимая замещающая терапия на догоспитальном и госпитальном этапе (определение тяжести больного) признаки 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень пульс < 100 > 100 > 120 > 140 артериальное давление Нормальное дыхание 14-­‐20 20-­‐30 30-­‐40 > 35 моча (мл/ч) > 30 20-­‐30 5-­‐15 нет сознание + + спутанное сопор, кома Кровопотеря (мл) <700 700-­‐1500 1500-­‐2000 > 2000 Объем потери ОЦК <15% 15-­‐30% 30-­‐40% > 40% Замещающая терапия кристаллоиды кристаллоиды Кристаллоиды + кровь Кристаллоиды + кровь Нормальное Повышенное Повышенное * На каждые 100 мл потерянной крови -­‐ 300 мл кристаллоидов Сommi•ee of trauma, Am. Col. Of Surgeon, 2004 Тактика ведения пациента с торакальной травмой после проведения первой помощи (инфузионной терапии) признаки Быстрое восстановление Медленное восстановление Нет ответа на терапию Витальные признаки (АД, пульс, дыхание) нормализация медленное восстановление Остаются не нормальными Подсчитанная потеря ОЦК < 20% 20-­‐40% > 40% Необходимость инфузии Не нуждается нуждается Нуждается срочно Необходимость инфузии крови нет нуждается Нуждается срочно Необходимость оперативного лечения может быть отсрочена необходимо Необходимо срочно Правила и принципы оказания первой помощи • «Золотой час» Начинается на месте получения травмы – Декомпрессия плевральной полости – Венозный доступ (центральный или периферический катетер) – Интубация (± Реанимация) – Инфузионная терапия (до 500 мл в мин) • Проводится параллельно с транспортировкой – ИВЛ – Центральный катетер – Инфузионная терапия (до 500 мл в мин) • Доставка пациента в ближайшее ЛПУ – «Шоковая» операционная (приемный покой) оптимальный временной промежуток -­‐момент получения травмы – начало оперативного лечения, когда коррекция возникших патологических изменений эффективна и возникающиеосложнения минимальны Возможен вызов специалистов торакальных хирургов «на себя» или отправка пациента в специализированное торакальное отделение – Быстрая диагностика на месте(КТ (Rx) + ультразвук + общие анализы) – АРО или оперативное лечение Возможен ли идеальный сценарий развития событий (оказания помощи при травме) в России? • Стандартное время прибытия на место травмы (какое транспортное средство окажется ближе или быстрее): – В Германии до 12 минут • автомобиль • вертолет – В Австрии до 8 минут • автомобиль • Вертолет – В России ? • автомобиль • +/-­‐ вертолет (Москва) В России: -­‐ на место происшествия, как правило, выезжает не реанимобиль, а обычная «скорая помощь» -­‐ время подъезда на место происшествия более 30 минут + время доставки в ЛПУ? -­‐ Специализированная травм. бригада на скорой помощи это такая же редкость как и вода в пустыне -­‐ Интубация, дренирование, установка центрального катетера проводятся, как правило, уже в больницах Время подъезда машины экстренной помощи при травме (среднее время) • Россия – Город около 20 минут около 30 минут около 16 минут – Область около 32 минут • Краснодар около 12 минут • Краснодарский край около 25 минут – Вне города • Москва – Город «Среднее время прибытия скорой помощи в Испании 25-­‐30 минут» www.ami-­‐tass.ru Время имеет значение! • Важно не только время прибытия бригады скорой помощи! – Время обработки вызова • Взаимодействие между бригадами СМП – Кто из специалистов выедет, как будут оказывать помощь на месте происшествия – Как быстро будет доставлен пациент в специализированное отделение – Как быстро соберутся врачи в больнице! – Как быстро больной будет обследован в больнице! Хронометраж (в 2010 г) в ККБ №1 показывает, что в течении 12 минут поступивший больной интубирован, выполнено КТ, ультразвук, рентген, газы крови, красная кровь, основная биохимия, установлен дренаж Вероятность летального исхода при тяжелой торакальной травме при сокращении времени доставки с 30 до 15 минут приводит к сокращению летальности на 30% (www.ami-­‐tass.ru) Организация вертолетной площадки на крыше ККБ №1: доставка пострадавшего с трассы, в «час пик», на расстояние 60 км, заняла 12 минут (время подлета на место происшествия -­‐ 10 минут) Для автомобиля это заняло бы, как минимум, -­‐ 60-­‐90 минут. Организационные изменения по оказанию помощи при торакальной травмы в Краснодарском крае • (1986) создание специализированной реанимации для торакальных больных • (1989) создание краевого центра торакальной хирургии – Создание круглосуточной экстренной торакальной службы – (1990) создание круглосуточной экстренной бронхологической службы • (1994) приказ об оказании помощи при «торакальной травме в г. Краснодаре» – Разделение «зон ответственности» между тремя крупными медицинскими учреждениями – сокращение времени доставки тяжелого больного в ЛПУ города Краснодара в 2 раза. Организационные изменения по оказанию помощи при торакальной травмы в Краснодарском крае • (1996) организация кафедры онкологии с курсом торакальной хирургии – Обучение районных хирургов, травматологов основам экстренной торакальной хирургии (обучено около 400 врачей) • (2002) создание центра грудной хирургии – Расширение возможностей сердечно-­‐легочной реанимации (ИК, ЭКМО) – Реорганизация работы службы «санитарной авиации» (на вызов едут специалисты с рабочего места, а не прикрепленные пенсионеры) • Во время рабочего дня любой специалист • Во время выходных и праздников имеется график дежурств на дому! Организационные изменения по оказанию помощи при торакальной травмы в Краснодарском крае • (2007) организация травм-­‐центров – Организация «шоковых операционных», установка Rx-­‐аппаратов, КТ, УЗ-­‐аппаратов – Принятие единных стандартов оказания помощи – повсеместное внедрение принципа «damage control» – принцип «максимально быстрой» эвакуации пациента в специализированный торакальный центр! Изменение летальности в Краснодарском крае при торакальной травме за последние годы (больные доставленные в ЛПУ) • При изолированной торакальной травме – 1996 9% – 2010 2% • При сочетанной торакальной травме – 2001 до 80% – 2011 до 20% Данные Краевого Стат. Управления, 2010 Торакальная травма: основные тенденции в Краснодарском крае • За последние десять лет количество больных с торакальной травмой увеличилось в 2,5 раза (с 4000 до 10000) – Резкое увеличение количества автомобилей, мотоциклов … • Количество нуждающихся в оперативном лечении увеличилось только на 15% – Ужесточение правил ДД – Улучшение систем безопасности автомобиля • Тяжесть пострадавших увеличилась – Огнестрельные ранения – Сочетанные травмы Росстат, 2007 Краснодарское стат. Управление, 2010 Общие принципы диагностики торакальной травмы признаки • Физикальный осмотр – – – – – – 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень пульс < 100 > 100 > 120 > 140 артериальное давление Нормальное Нормальное Повышенное Повышенно е дыхание 14-­‐20 20-­‐30 30-­‐40 > 35 моча (мл/ч) > 30 20-­‐30 5-­‐15 нет сознание + + спутанное сопор, кома Кровопотеря (мл) <700 700-­‐1500 1500-­‐2000 > 2000 Объем потери ОЦК <15% 15-­‐30% 30-­‐40% > 40% Замещающая терапия кристаллоиды кристаллоиды Кристаллоиды + кровь Кристаллоид ы + кровь Анамнез ABC (airway, breathing, circulažon) Отек, эмфизема Кровохарканье Пальпация сосудов шеи Переверни пациента, осмотри его со всех сторон! • Хирургические манипуляции – ± Пункция и дренирование плевральной полости – ± Интубация – ± Экстренная торакотомия • Инструментальные обследования – Rx, KT, Ультразвук – Фибробронхоскопия – Лабораторная диагностика (красная кровь, газы крови) Диагностическая ценность инструментальных методов преимущества Rx Подвижный, быстрый (если цифровой), стандартный скриннинговый метод Ультразвук Портативный, информация получается в реальном времени Необходим подготовленный специалист, не работает в воздушной среде Гемоторакс, тампонада «Золотой стандарт» в экстренной хирургии – скрининг всего тела КТ/КТ ангиография* за секунды с большой информативностью Может потребовать перекладывания пациента и введения контраста (нужен тренированный персонал) Практически любая патология Картина анатомической четкости при повреждении сосудов Занимает достаточно много времени, дополнительная транспортировка больного, специалисты, ангиограф!!! Сосудистые повреждения Ангиография недостатки Окончательная диагностика тест Пневмоторакс, гемоторакс, переломы, тампонада • Имеются «шоковые операционные» совмещенные с КТ • Вена, травм – центр AKH Важные и необходимые условия! • Вся начальная диагностика и лечение проводятся в одном месте: – Необходима «шоковая операционная» • расположена на приемном покое • уменьшить количество перекладывания пациента • Имеются все возможности для диагностики и окончательного лечения Сортировка! • Особенно важна при множественном поступлении пострадавших! – Имеется опыт одновременного приема 18 пострадавших (после цепной автодорожной аварии 72 автомобилей) – Применяется принцип оказания первоочередной помощи наиболее тяжелому пациенту (для агонирующих -­‐ симптоматическое лечение) – Для массового приема больных приспособлен холл ЦГХ (в потолке имеются доступы к кислороду + сжатому воздуху), площадь 300 кв. метров Структура травмы и первичных оперативных вмешательств на грудной клетке в Краснодарском крае в 2010 г. • Закрыта травма – 7969 (78,2%) • Колото-резанные ранения – 2151 (21%) • Огнестрельные ранения – 64 (0,8%) • Дренирование плевральной полости – 2621 (25%) • Видеоторакоскопия – 123 (91 – ЗТ, 32 – РГ) (6,5%) • Торакотомия – 41 (2 – ЗТ, 39 – РГ) (3% ) Закрытая травма грудной клетки • Повреждение легкого (пневмо-­‐, гемоторакс) 45% • Повреждение скелета (ребра, грудина, ключица, лопатка) • Контузия легкого • Повреждение трахеи, крупных бронхов • Повреждение крупных сосудов и сердца 4% Более 20% повреждений пропускается на этапе первичной диагностики Основная причина – несоблюдение алгоритма обследования, пренебрежение инструментальными методами обследования Закрытая травма • Дренаж • Обезболивание – Перидуральный блок – Межреберная блокада • Рентгенография – ± КТ • Остановка кровотечения, ликвидация пневмоторакса, тампонады – «дренирование – торакоскопия-­‐торакотомия» • Внимание: Подозрение на разрыв диафрагмы, травму крупных сосудов! • Наблюдение реаниматолога – Нахождение в АРО, наблюдение реаниматолога (внимание шоковое легкое!) Дренирование/пункция при закрытой травме • Наиболее часто выполняемая манипуляция • Первая хирургическая операция, предшествующая всем дальнейшим манипуляциям • Цель: декомпрессия плевральной полости, предупреждение напряженного пневмоторакса Установка иглы в плевральную полость с импровизирован-­‐ ным клапаном типа Hemlich на этапе эвакуации с места происшествия Дренирование/пункция при закрытой травме • 30-­‐45% пациентов с закрытой травмой груди нуждаются в дренировании • Может быть выполнена реаниматологом, травматологом, хирургом на любом этапе оказания медицинской помощи • Для этого необходим скальпель, ножницы, палец, дренажная трубка, любой флакон (банка) с жидкостью. Дренирование плевральной полости: показания: Показания к дренированию: • Пневмоторакс • Гемоторакс / пневмогемоторакс • Разрывы трахеи и крупных бронхов • Подкожная эмфизема или эмфизема средостения • Невозможность выполнить Р-­‐графию или КТ • Нестабильность витальных показателей, без явных признаков выше перечисленных признаков – двустороннее дренирование ВТС при закрытой травме • Показания: – Продолжающееся кровотечение • До 1500 мл/ч одномоментно, 200 мл/ч в последующее время • Свернувшийся гемоторакс – Персистирующий пневмоторакс Клипирование межреберной артерии – Инородное тело плевральной полости – Тампонада перикарда – Поздние осложнения • Эмпиема • Показания относительные: – Гематома средостения Коагуляция дефекта легкого Тампонада перикарада при закрытой травме (противоречия) • Классический объем оперативного лечения (J. Burack, 2008) – торакотомия из переднего доступа, ревизия перикарда – Цель: декомпрессия перикарда – восстановление гемодинамики! • Находки во время торакотомии (наши данные) – С 1993 по 2010 гоа в Краснодарском крае выполнено 67 торакотомий • Разрыв корня аорты выявлен у 1 (1,4%) – ex. Let. • у остальных 98,6% хирургической патологии не обнаружено – Осложнения в виде эмпиемы, нагноения раны у 6 (10,4%) • Торакотомии при тампонаде перикарда в настоящее время вытеснены ВТС (дренированием перикарда) • Показания к торакотомии при тампонаде: – остановка сердечной деятельности, критическое состояние пациента – Достоверные признаки разрыва сердца, крупных сосудов, отрыв клапанов сердца (как правило пациенты погибают на месте происшествия) ВТС при тампонаде перикарда (закрытая травма) Операция – ВТС фенестрация и ревизия перикарда. с 1993 года выполнено 98 операций • Летальность 1% • Конверсия в торакотомию 1 случай (1%) (разрыв левого желудочка) Объем эвакуированной крови от 50 мл до 1200 мл Основные причины: -­‐ разрывы эпикардиального слоя перикарда (19 пац.) -­‐ травма правых отделов сердца (3 пац.) -­‐ неустановлено (76 пац.) Закрытая травма грудной клетки (травма грудной клетки) • Ушиб • Перелом ребер – Флотирующий перелом (опасна передне-­‐боковая и ли грудино-­‐ реберная локализация) • Перелом грудины • Перелом ключицы* • Травма позвоночника** Все травмы грудной клетки: • Вызывают болевой синдром • Ограничение подвижности грудной клетки • Нарушение биомеханики дыхания • Ранение рядом лежащих сосудов или нервов -­‐как следствие это ателектазы, пневмонии -­‐ гипоксия *травматологи, **вертебрологи Особенности травы скелета грудной клетки (закрытая травма) • Как правило, было сильное воздействие Аутопсия больного с множественными переломами ребер (видны множественные гематомы и разрывы м/р мышц) . Причина ex.let. – «шоковое легкое» – Травма изначально тяжелая • Реанимационный больной – У 90% с множественными переломами ребер сочетается с пневмо-­‐ или гемопневмотораксом, контузией легкого – У 60% сочетается с травмой головы у 20% с травмой живота – Обезболивание !!! – Локальная блокада – Перидуральный блок • ИВЛ Вторичные ранящие осколки Лечение травм грудной клетки • Цель: Стабилизация грудной клетки, восстановление биомеханики движения (консолидация переломов ребер наблюдается к концу 3 недели): • Кол-­‐во пациентов 1991-­‐2011 (наши данные): 107 – Одностороннее повреждение – Двустороннее повреждение 48 (44%) 59 (66%) • Флотирующий перелом 23 (21%) • Сочетание с «шоковым легким» 83 (77%) • Сочетание с гемо-­‐,пнемотораксом 101 (94%) Лечение травм грудной клетки при множественном повреждении каркаса (ребер) • Дренирование/ВТС + обезбол. Летальность • ИВЛ + дренирование/ВТС -­‐ Летальность 34 (31%) 2,9% 59 (56%) 20% • ИВЛ + дренирование/ВТС + остеосинтез ребер (грудины) 14 (13%) – Без флотации 2 (25%) – При флотации 12 (75%) Летальность 29% Закрытая травма грудной клетки (множественные переломы ребер) • ВТС (показания) – Остановка кровотечения – Удаление гемоторакса Гематома + отломки ребер, t до 40°С – Вскрытие массивных гематом – Удаление отломков ребер – Видеопомощь при репозиции ребер Летальность менее 0,2% Конверсия в торакотомию менее 1% Гематомы эвакуированы – отломки удалены Стабилизация «флотирующей» грудной клетки Параоссальное проведение спиц с упором на ключицу и реберную дугу (ВМА им. С.М. Кирова) Фиксация переломов ребер с применением методики НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (Жестков К.Г. 2006) Накостный остеосинтез грудины и ребер пластинами Важно! • Наш опыт и опыт многих авторов показывает что преимущества по восстановлению целостности реберного каркаса при помощи всевозможных пластин не всегда имеет преимущество перед стандартным лечением ИВЛ, так как пациенты умирают не от нарушений каркасности, которые нивелируются проводимой ИВЛ, а от развития «шокового» легкого и его последствий • Даже после наложения накостных систем, экстубация происходит к началу или концу третьей недели развития дистресс –синдрома, в это время уже образовывается фиброз в области переломов ребер и флотация исчезает! Показания к накостному остеосинтезу ребер – противоречивы! www.uptodate.com www.ctsnet.org Закрытая травма: разрывы трахеи и бронхов • Вероятность развития 0,5% (D.E.Wood, 2008) • Причины: – резкая компрессия грудной клетки в передне-­‐заднем направлении с растяжением и сдавлением бронхов в области бифуркации – повышение эндобронхиального давления во время сдавления грудной клетки и резкого закрытия голосовой щели • В Краснодарском крае оперируется до 3-­‐4 случаев травматических разрывов трахеи (исключены постинтубационные травмы) и 1-­‐3 случая травматического отрыва главных бронхов в год. • Летальность на месте получения травмы по данным судебной аутопсии (КрайСтат): – Повреждение трахеи до 30% – Отрыв главных бронхов (до 80%) Важно! Летальность зависит не столько от травмы бронхов, сколько от сопутствующих травм головы, живота, таза (травма бронхов и трахеи свидетельствует о сильном ударе или резком сдавлении) Закрытая травма: разрывы трахеи и бронхов • Распространенность: • грудная часть трахеи ≈ 50% (80% локализуются на 2-­‐3 см выше карины) • шейный отдел ≈10% • главные бронхи ≈ 40% всех случаев (чаще правый главный бронх, 2:1) • С 1989 по 2010 год в Краснодарском крае был оперирован 51 пациент с посттравматическим разрывом трахеи и главных бронхов в результате закрытой травмы – шейный отдел 5 пац (10%) – внутригрудной отдел 27 пац.(53%) – ГБ 19 пац (37%) Закрытая травма: разрывы трахеи и бронхов • Диагноз: • Механизм травмы • Одышка (до 80%) • Эмфизема (до 70%) • • – Гнусавость голоса – Распространенная, напряженная – средостения Пневмоторакс (до 50%) – Резистентный к терапии – Массивный сброс воздуха Кровохарканье (до 20%) Закрытая травма: разрывы трахеи и бронхов окончательный диагноз • КТ – Объемные и виртуальные реконструкции • ФБС / РБС – Обязательное использование миорелаксантов (для диагностики разрывов трахеи) – В экстренных случаях поддерживает дыхание • ВТС – Обычно находка при попытке выяснить продолженный сброс воздуха Разрыв бронхов и трахеи: предоперационная подгтовка • Восстановление нормального дыхания: – Оротрахеальная интубация (до 80% случаев) – Трахеостомия (ниже уровня травмы) (до 10% случаев) – Интубация через открытую рану шеи (до 10% случаев) • Дренирование плевральной полости, средостения – Набор для экстренной торакотомии ! • Больной подготовлен для интубации Разрыв трахеи и бронхов. Оперативное лечение • Должно быть выполнено как можно быстрее (минимальные послеоперационные осложнения в первые 24 часа) • Доступ – задне-­‐боковая торакотомия (у 80% пац.) – Стернотомия (у 15% пац.) – Комбинированные доступы • Объем операции: – Ушивание дефекта трахеи • Миопластика дефекта трахеи (поздняя диагностика) • Резекция трахеи (при дефектах) – Прямое анастомозирование ГБ (варианты бронхопластических операций) Ушивание разрыва трахеи Виды разрывов ГБ и хирургической коррекции (19 пац. – наши данные) 6 справа + 5 слева – прямая реконструкция 2 слева - Разрушенное легкое пневмонэктомия 3 справа+ 2 слева – манжетная лобэктомия 1 двусторонний отрыв бронхов Разрывы главных бронхов и трахеи • При асимптомных или пропущенных разрывах ГБ возможно их стенозирование в течении 1-­‐4 недель с развитием тотального ателектаза легкого, что как правило сопровождается резкой одышкой (шунтирование неоксигенированной крови) • Возможно восстановление проходимости главного бронха и функции легкого через многие месяцы Резекция стеноза ГБ с восстановлением функции левого легкого через 9 и 7 месяцев после травмы и развития стеноза ГБ (жизнеспособность легкого определяется после определения сравнения разницы газов крови в ЛА и ЛВ после 30 минутной вентиляции легкого и его санации) 9 мес 7 мес Результат лечения пациентов с разрывами трахеи и бронхов (закрытая травма) • Осложнения – Трахея (6,2%) • Несостоятельность анастомоза 1 (3,1%) • Стеноз анастомоза 2 (6,1%) – ГБ (5,2%) • Несостоятельность 1 (5,2%) • • Летальность – Трахея 1(3,1%) – ГБ 1(5,2%) www.ctsnet.org Осложнения 5,8-­‐16% Летальность 6-­‐18% Возможности неоперативного (консервативного) лечения – Только у 3 крайне тяжелых больных с разрывами трахеи была использована дистальная интубация с изоляцией места разрыва на 12-­‐18 дней (2 разрыва зажили, 1 пациент умер) Закрытая травма: повреждение крупных сосудов (децелерационный синдром) • Наиболее часто происходит разрыв аорты (до 8 -­‐ 15% случаев по данным аутопсии) • Механизм «децелерационного синдрома» резкое горизонтальное или вертикальное торможение (автомобильная, самолетная, Более 90% погибают на месте травмы Если больной не погибает в течении первых 2 часов после травмы – у 80% имеется шанс выздороветь! лифтовая травма, падение с высоты) Симптомы и диагностика «децелерационного синдрома» • Загрудинная боль иррадиирующая в межлопаточную область • Неравномерное давление на верхних конечностях • Набухание шейных вен • Дисфагия (сдавление пищевода) • Диспноэ (сдавление левого главного бронха или трахеи) В острый период у более 80% пациентов диагноз может быть пропущен – окончательный диагноз можно поставить на КТ После формирования аневризмы – на Rx видна дополнительная округлая тень в области перешейка аорты (можно спутать с опухолью) -­‐ окончательный диагноз на КТ с контрастированием, аортографии. Диагностика закрытой травмы крупных сосудов Рентгеновский метод остается основным для диагностики децеле-­‐ рационного синдрома КТ-­‐ наиболее инфор-­‐ мативный и доступный Р е д к о о к о н ч а т е л ь н а я диагностика возможна во время диагностической В Т С п о п о в о д у с в е р н у в ш е г о с я г е м о -­‐ торакса или предпола-­‐ гаемой опухоли средосте-­‐ ния Разрывы аорты при закрытой травме (наши данные) • С 1989 по 2011 год было прооперировано 14 пациентов: – 1 пац. с 1989 по 2002 гг – 13 пац. С 2002 по 2010 гг (в ККБ №1 -­‐ЦГХ) • 11 пациентов с хронической аневризмой в условиях ККБ №1 (9 кардиохирурги + 2 торакальные хирурги) – Использовались ИК или обходного анастомоза (BioPump) (установлены линейные протезы) • 2 пациента в остром периоде в ЦРБ (торакальный хирург) – Без ИК (прямой анастомоз + синтетическая заплата) Случай успешного лечения острой посттравматической аневризмы дуги аорты вне специализированного отделения (съемка мобильным телефоном) 27.05.2007 – вызов торакального хирурга к больной с “большим”гемотораксом в первые 24 часа поле автодорожной аварии. • Больная гемодинамически стабильна • Был установлен дренаж (отделилось 400 мл свежей крови, рентгеновский снимок остался без изменений. • Заподозрен «свернувшийся гемоторакс» • Начато проведение ВТС – после удаления гемоторакса обнаружена напряженная аневризма дуги аорты диаметром около 5 см из которой подтекала кровь • Экстренно выполнена задняя торакотомия, пережата аорта, выполнена пластика дуги аорты ( к л и н о в и д н а я р е з е к ц и я с в ы п о л н е н и е м анастомоза на 7/8 (20 мин) • Осложнение – эмпиема • Выписана на 24 сутки -­‐ с выздоровлением Результаты лечения посттравматических аневризм аорты (наши данные) • Осложнения – 5(35%) • Гемоторакс 2 (14%) • Инсульт 1 (7%) • Почечная недостаточность 1 (7%) • Эмпиема 1 (7%) • Летальность – 2 (14%) • РДСВ • Полиорганная недостаточность Ранения груди: особенности на современном этапе • Преобладание колотых и колото-­‐резанных ранений (ножевых) над огнестрельными (4:1) • Увеличение количества огнестрельных ранений: • Увеличение доли проникающих огнестрельных ранений за счет патронов с большей энергией • появление ранений из травматического оружия • увеличение доли дробовых ранений (охота, самооборона • увеличение доли ранений из инструментов для строительства и ремонта (строительные пистолеты, шуруповерты) Колотые и колото-­‐резанные ранения • Встречаемость составляет 1 ранение на 1 млн жителей в день (Наши Данные) • Только 3% нуждались в ВТС (торакотомии) • У 97% потребовалось наблюдение (непроникающее ранение) или дренирование Колото-­‐резанные ранения Обычно установление диагноза не вызывает сомнений Важно не удалять ранящий предмет до «захода» в грудную клетку!!! Показания к экстренному оперативному вмешательству (торакотомии, стернотомии) при колото-­‐резанных ранениях • Признаки ранения сердца • Признаки ранения аорты и магистральных сосудов • Нестабильная гемодинамика (геморрагический шок 4) • Агональное состояние больного Экстренное оперативное лечение пациента может быть выполнено на месте происшествия или в в том лечебном учреждении, куда он доставлен с места происшествия (приемный покой, шоковая операционная) запрограммированных многоэтапных хирургических вмешательств ( Damage control surgery) при крайне тяжелых ранениях груди, сопровождающихся терминальным состоянием • Первый этап: реанимационная торакотомия (стернотомия) – экстренная остановка кровотечения – Из легкого • Зажим на корень легкого • Перекрут легкого – Из сердца (магистральных сосудов) • Сосудистый зажим • Использование катетера Фолея – Из грудной стенки • Тугая тампонада плевральной полости простынью Запрограммированные многоэтапные хирургические вмешательства ( Damage control surgery) при крайне тяжелых ранениях груди, сопровождающихся терминальным состоянием • Второй этап: интенсивная терапия • Третий этап: Окончательная остановка кровотечения Проникающие ранения (DC surgery) выживаемость: с DC surgery: 9-­‐12% без DC surgery: 0% Катетер Фолея в ножевой ране сердца Рана сердца ушита Возможно ли выполнение ВТС при ранении сердца? • Да! (всего 16 случаев) – у стабильного пациента – при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения – При наличии развернутой операционной • Набор для экстренной торакотомии • CellSaver, ИК Обнаружено ранение перикарда и тампонада перикарда. Эвакуировано 900 мл крови. Реинфузия ВТС-­‐ перикардиотомия, удаление сгустков. Обнаружено линейное ранение правого желудочка (2 см). Продолжающееся кровотечение Выполнена миниторакотомия, рана в сердце ушита под контролем ВТС. ВТС при ножевом ранении • Колотое проникающее ранение груди с сквозным ранением нижней доли правого легкого. Гемоторакс (1200 мл). Продолжающее кровотечение из паренхимы н/доли правого легкого. • Операция: ВТС, удаление гемоторакса, удаление инородного тела, остановка кровотечения из межреберной артерии и краевая резекция С8 правого легкого. Дренирование. Проникающее ранение трахеи • Наиболее часто: Шейный, верхний грудной отдел трахеи, трахео-­‐гортанный отдел • Летальность менее 7% – Умирают от кровопотери при пересечении соседних магистральных сосудов – Могут дышать через рану в трахее!!! – Интубация возможна через открытую рану • Характер ранения: – Касательное • Одной стенки • Полное пересечение – Сквозное • Ранены две стенки Принципы операции при проникающих ранениях трахеи • Хирургия должна начаться как можно раньше • Обычный доступ -­‐ шейный • Необходимо стремиться к прямому анастомозу, первичному шву: – Оптимальное время операции первые 24 часа, в дальнейшем риск несостоятельности, стеноза по линии шва увеличивается • Всегда проверять заднюю стенку трахеи – Ротация трахеи – Рассечение трахеи и ушивание дефекта из «просвета» трахеи Результат лечения проникающих ранений трахеи • С 1989 по 2010 было 54 случая – 90% пациентов до 50 лет – Трахео-­‐гортанные ранения у 13 (24%) • Летальность (послеоперационная) 1,8% • Осложнения 24% – Несостоятельность 5,5% – Стеноз (трахеогортанный) 11% – Медиастинит 7,4% Трахео-­‐гортанное ранение. Поступление через 3 дня. Создание трахе-­‐ гортанного анастомоза на Т-­‐ образной трубке (1 этап лечения). Огнестрельные ранения груди • В России существует жесткий запрет на оборот боевого нарезного оружия. • В Москве на 11 млн жителей в 2007 году было 273 огнестрельных ранения -­‐ 26 на 1,0 млн. жителей – Летальность до 7,2% • В Краснодарском крае на 5,2 млн жителей в 2010 году было 64 огнестрельных ранения -­‐ 12 на 1,0 млн. жителей • Всего в ККБ №1 с 1993 п 2010 года прооперировано 158 пац – Летальность до 5% – При огнестрельных ранения выполнены: • Торакотомии /стернотомии в 11% случаев • ВТС в 84% случаев • Дренирований в 5% случаев РосСтат 2007 Травм. Регистр Краснодарского края, 2010 Основные принципы диагностики и лечения при огнестрельных ранениях (особенности). • Такие же как при закрытых травмах и колото-­‐резанных ранениях • Учитывается: – большая кинетическая энергия ранящего снаряда (маленькое отверстие – большие повреждения) – Вторичное повреждение осколками костей и фрагментами тканей по ходу раневого канала – Сквозные ранения не только грудной стенки и легкого, но и аорты, сердца, пищевода, трахеи (максимум внимания) – Больший уровень двусторонних поражений – Больший уровень сочетанных поражений (грудь-­‐живот) – Больший, чем при закрытой и колото-­‐резанных ранениях, уровень летальности на месте ранения – Ведущие синдромы: геморрагический и контузионный Огнестрельное ранение груди с повреждением легкого, осложненное внутриплевральным кровотечением, гемотораксом (давность ранения 8 часов, дренирование неэффективно, гемодинамика восстановлена инфузией кристалоидов и крови) Выполнена ВТС, эвакуирован гемоторакс (1800 мл), коагулирована межреберная артерия, выявлен сквозной дефект в нижней доле правого легкого с гематомой (доля оставлена для наблюдения), пуля извлечена, дренаж. Выписка на 14 сутки – без осложнений Кровотечение из ложа удаленной пули и остановка его коагуляцией Сочетанное огнестрельное ранение грудной клетки, диафрагмы и печени Торакотомия Входные отверстия ВТС Сочетанное огнестрельное ранение грудной клетки, диафрагмы и печени. Выполнена ВТС обнаружено ранение диафрагмы и печени Обнаружено ранение диафрагмы Краевая резекция С10 справа. Сочетанное огнестрельное ранение грудной клетки, диафрагмы и печени. Выполнена конверсия в тораколапаротомию. Обнаружено сквозное, краевое ранение левой доли печени и пуля 9 мм свободно лежащая в малом тазу. Других ранений не было. Ранение груди из травматического оружия (травма мягких тканей и ребер) Наиболее тяжелые ранения из травматического пистолета «Оса» Ранение груди из травматического оружия (травма мягких тканей, ребер, легкого (гемопневмоторакс)) ВТС удаление травматической пули, гемоторакса, коагуляция легкого 88 Травма груди мирного времени • В подавляющем большинстве случаев, пациент с ранением доставляется в больницу через 1-­‐2 часа и позже после ранения. • Состояние пациента позволяет выполнить «отсроченную» экстренную операцию, после подготовки. • Выполнение торакотомии «по классическим» показаниям можно отсрочить… Так ли нужна торакотомия при травме груди? • С 1989 по 1994 гг. в краевом центре торакальной хирургии было выполнено выполнено 226 торакотомий по поводу различных видов травмы груди. • Анализ всех случаев показал, что у 85% пациентов были выполнены минимальные по объему оперативные вмешательства: только ревизия, удаление гемоторакса, коагуляция сосудов, краевая резекция легкого, коагуляционный аэростаз, фенестрация перикарда… • Даже при «больших гемотораксах» при проникающих ранения (ножевых или огнестрельных) у 90% пациентов кровотечение было остановлено коагуляцией или аппаратной резекцией легкого. • При закрытых травмах груди «напрасные торакотомии» были в 97% случаев • Уровень осложнений после торакотомий составил 21 % Видеоторакоскопия у пациентов с торакальной травмой • С 1994 по 2010 ВТС выполнена у 647 пациентов с торакальной травмой: – Тупая травма 325 (54%) – Колото-­‐резанные ранения 187 (29%) – Огнестрельные ранения 135 (21%) • Возраст 16 -­‐ 81 лет – (средний возраст 42 г.) • Сроки госпитализации в ККТЦ с момента травмы -­‐ от 1 часа до 7 недель после травмы Показания к видеоторакоскопии при торакальной травме • • • • • • Продолжающееся кровотечение Свернувшейся гемоторакс Перикардит Инородное тело Хилоторакс Поздние осложнения торакальной травмы – Свернувшийся гемоторакс – Эмпиема • Ригидное легкое Противопоказания к ВТС • Абсолютные Невозможность проведения однолегочной вентиляции Агональное состояние больного Нестабильная гемодинамика Достоверные признаки ранения сердца и крупных магистральных сосудов – Повреждение трахеи и бронхов, пищевода – Локализация повреждения на стороне, где ранее выполнялась торакотомия – – – – • Относительные – невозможность быстро определить источник продолжающегося кровотечения (быстрое поступление крови при ее эвакуации) Особенности ВТС хирургии при травме груди • Собран набор для торакотомии • Опационное поле накрыто для немедленной торакотомии • Имеется банк крови и кровезаменителей • Наличие CellSaver • Наличие коагулятора • Наличие аспиратора-­‐ирригатора • Наличие необходимого сосудистого инструментария • Как минимум, два опытных торакальных хирурга которые могут выполнить экстренную торакотомию Уровень конверсий в торакотомию при выполнени ВТС при травме груди (наши данные) Период • Закрытая травма груди 1999 2010 8% 3 % • Ранения груди – Колото-­‐резанные 16% 5% – Огнестрельные 49% 8 % Правильный отбор на вид операции -­‐ Улучшена технология – Качественное анестезиологическое обеспечение Объем ВТС операций при синдроме “поздних осложнений травмы”-­‐ 70 пац • Удаление свернувшегося гемоторакса, декортикация легкого • Некрэктомия, декортикация легкого • Удаление инородных тел • Фенестрация перикарда • Конверсия в торакотомию 12 (18%) пац. – Ригидное легкое, необходимость резекци большого объема – деструкция в легком Объем ВТС операций при синдроме “поздних осложнений травмы” -­‐ 70 пац. • Удаление нагноившегося гемоторакса, декортикация легкого • Некрэктомия, декортикация легкого • Удаление инородных тел • Фенестрация перикарда при констриктивном перикардите • Конверсия в торакотомию 12 (18%) пац. – Ригидное легкое, необходимость резекции большого объема – Деструкция в легком Применение ВТС при констриктивном перикардите после посттравматического перикардита Фенестрация перикарда, перикардиолиз (38 суток послетравмы) Формирование деструкции в легком (в месте гематомы после ножевого ранения) и эмпиемы плевры (нагноившийся гемоторакс), через 19 дней после ранения (позднее обращение за мед помощью) Пиопневмоторакс с множеством секвестров и множеством паренхиматозных деструкций в Н/доле правого легкого. Через 7 дней после ВТС – легкое расправлено, эмпиема санирована, выписан на 12 сутки. Осложнения и Летальность (ВТС при синдроме «поздних осложнений») • Осложнения 6,3 % – Кровотечение – замедленное расправление легкого • Интраоперационная летальность -­‐ нет • Послеоперационная летальность -­‐ 5,7% – тромбоэмболия легочной артерии -­‐ 1 (0,25%) – “шоковое легкое” -­‐ 1 (0,25%) – Инфаркт -­‐ 1 (0,25%) – Инсульт -­‐ 1 (0,25%) Выводы: • В современных условиях при травме груди имеются четкие алгоритмы диагностики и лечения в зависимости от характера полученной травмы. • Правильный выбор показаний к каждому виду оперативных вмешательств при травме груди позволяет избежать ненужного расширения объема операций. • ВТС является основным методом не только лечения, но и диагностики с минимальным уровнем осложнений и летальности. • Каждый торакальный хирург обязан владеть опытом выполнения экстренных оперативных вмешательств, конверсий, навыками сосудистой и пластической хирургии, травматологии и ортопедии.
