Диссертация - Научно-Исследовательский Институт
advertisement
Департамент Здравоохранения г. Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского На правах рукописи УДК 617.54-07-08-002.3-06 Даниелян Шаген Николаевич Диагностика и лечение гнойных осложнений повреждений груди (14.01.17 – Хирургия) Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук Научный консультант – д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, Абакумов М.М. Москва – 2014 г. 1 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….4 ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….6 Глава 1. ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ (обзор литературы)………………………………………………………………………15 Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………………56 2.1. Характеристика пострадавших с гнойными торакальными осложнениями после ранений и закрытой травмы груди……………………..56 2.2. Глава Методы 3. исследования……………………………………………68 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТРАДАВШИХ С ГНОЙНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ……………………………………………………………………………80 3.1. Ранения груди………………………………………………………...80 3.2. Закрытая травма груди………………………………………………93 Глава 4. СТРУКТУРА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ……….109 4.1. Структура гнойных осложнений…………………………...............109 4.2. Закономерности локализации, распространенности и течения гнойного процесса……………………………………………………………...112 4.3. Сроки развития гнойных осложнений……………………..............122 4.4. Анализ длительности течения осложнений и летальности……....124 4.5. Факторы, способствующие развитию гнойных осложнений…….128 4.5.1. Ранения груди……………………………………………………..128 2 4.5.2. Закрытая травма груди……………………………………………145 Глава 5. ЗНАЧЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ.161 5.1.Рентгенологическое исследование…………………………………161 5.2.Ультразвуковое исследование………………………………………178 5.3.Спиральная компьютерная томография……………………………182 5.4.Сцинтиграфия………………………………………………………..202 5.5. Алгоритм лучевой диагностики……………………………………207 5.6.Микробиологическое исследование………………………………..209 Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ……………………….......222 6.1.Эмпирическая антибактериальная терапия………………………..222 6.2.Хирургическое лечение гнойных осложнений…………………….225 6.2.1.Эмпиема плевры…………………………………………………...225 6.2.2.Гнойные легочные осложнения…………………………………..234 6.2.3.Гнойный медиастинит……………………………………………..241 6.2.4.Перикардит…………………………………………………………247 6.2.5.Остеомиелит груди (хондрит)…………………………………….253 6.3.Алгоритм лечения гнойных осложнений…………………………..261 6.3.1. Результаты внедрения разработанного алгоритма……………...264 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………...270 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….286 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….289 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...291 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ – аналитическая группа АЛ – абсцесс легкого БПС – бронхоплевральный свищ БОМЖ – без определенного места жительства ВТС – видеоторакоскопия ГВИ – гемоконтактная вирусная инфекция ГКС – грудино-ключичное сочленение ГМ – гнойный медиастинит ГО – гнойное осложнение ГС – грудная стенка ДПП – дренирование плевральной полости ДТП – дорожно-транспортное происшествие ЗТГ – закрытая травма груди ИВЛ – искусственная вентиляция легких КОЕ – колониеобразующие единицы КОН – коэффициент относительного накопления МСД – медико-социальная девиация НМПП – неустановленное место постоянного проживания ПГ – повреждение груди ППП – пункция плевральной полости ПРГ – проникающее ранение груди ПХО – первичная хирургическая обработка РФП – радиофармпрепарат СГ – свернувшийся гемоторакс 4 СЗИ – социально-значимая инфекция СК – стрептокиназа СКТ – спиральная компьютерная томография ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ФБС – фибробронхоскопия ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭП – эмпиема плевры ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография ISS – Injury Severity Score MRSA – Methicillin-resistant Staphylococcus aureus OIS – Organ Injury Scaling RTS – Revised Trauma Score TRISS – Trauma Score + Injury Severity Score ВВЕДЕНИЕ 5 Актуальность проблемы. В структуре травматизма мирного времени отмечается увеличение удельного веса травмы груди с 12,5% в конце 70-х годов 20-го столетия [Вагнер Е.А., 1981] до 25% в настоящее время [Черкасов В.А и соавт., 2005; Conger N.G. et al., 2008; Martin G.J. et al., 2011]. Гнойный процесс при повреждениях груди развивается как в плевральных полостях и легком, так и в полости сердечной сорочки, средостении и грудной стенке [Абакумов М.М., 2003; Richardson J.D. et al., 1997]. К посттравматическим гнойным торакальным осложнениям относятся эмпиема плевры, абсцессы легких, перикардит, медиастинит и остеомиелит (хондрит) груди. Наиболее распространенным ГО является эмпиема плевры, частота которой, по сводным данным, составляет от 0,7 до 9%, общая летальность при неэффективном лечении достигает 10-15% [Абакумов М.М. и соавт., 2005, Aguilar M.M. et al., 1997; Hoth J.J. et al., 2003; Karmy-Jones R. еt al., 2008; Stewart R.M. et al., 2008]. Перикардит наблюдается у 14 - 33% выживших пострадавших после ранений сердца и перикарда, у 0,5 - 0,7% - при закрытой травме [Шевченко Ю.Л. и соавт., 1999; Абакумов М.М., 2010; Van Vooren J.P. et al., 1990; Karmy-Jones R. et al., 2002; Harris D.G. et al., 2003]. Достоверных сведений о частоте посттравматического медиастинита, абсцесса легкого и остеомиелита ребер нет. Развитие этих осложнений приводит в значительной части наблюдений к стойкой потере трудоспособности [Гетьман В.Г., 1991; Prnjavorac B. et al., 1996; Stewart R.M. et al., 2008; Athanassiadi K.A., 2009]. Летальность при гнойном перикардите и медиастините даже на фоне лечения не опускается ниже 40%. В то же время изучению проблем медиастинита, абсцессов легкого или остеомиелита при повреждениях груди посвящено небольшое число работ, основанных на единичных наблюдениях. Не изучена взаимосвязь различных гнойных осложнений в зависимости от характера повреждения. Факторы, способствующие развитию ГО при повреждениях груди многочисленны, однако их интерпретация носит противоречивый характер, что приводит к противоречивым выводам в прогнозировании гнойных 6 осложнений [Aguilar M.M. et al., 1997; Maxwell R.A. et al., 2004; Barmparas G. et al., 2009; DuBose J. et al., 2012]. С развитием инструментальных методов исследования (УЗИ, СКТ, сцинтиграфия) гнойные осложнения после повреждений груди диагностируются чаще [Абакумов М.М., 2003, Stewart R.M., 2008], однако раннее распознавание и алгоритм комплексной диагностики этих осложнений требуют дальнейших исследований. Основным методом лечения посттравматических гнойных торакальных осложнений, в том числе ЭП является дренирование [Mandal A.K. et al., 1997, Khalil B.A. et al., 2007]. Однако в определении доступов и показаний к этим вмешательствам при абсцессах легких, медиастините и перикардите имеются диаметрально противоположные подходы, не учитывающие характер травмы и сочетание различных осложнений [Sato T.T. et al., 1993, Stewart R.M. et al., 2008]. Другие авторы являются сторонниками активной хирургической тактики [O’Brien J. et al., 1994, Kalfa N. et al., 2004, O’Connor J.V. et al., 2013]. Об эффективности видеоторакоскопии в лечении ЭП также существуют противоречивые данные. Solaini L. et al. (2007) демонстрируют эффективность этого метода в 92% наблюдений, Lardinois D. et al. (2005) отмечают необходимость в конверсии в 32% наблюдений торакоскопии. Имеется ряд сообщений об успешном консервативном лечении инфицированных травматических легочных полостей на фоне длительной антибактериальной терапии [Gincherman Y. et al., 1995; Steinhausen E. et al., 2007]. Другие исследователи [Kuo C.H. et al., 2010] уже через 2 недели после травмы выполняли дренирование нагноившихся гематом легкого. В последние годы трансторакальное дренирование выполняется под контролем КТ, эффективность его достигает 85% [Kelogrigoris M. et al., 2011]. При отсутствии эффективности длительного лечения большинство авторов предпочитает анатомические резекции легкого, показания к которым на фоне трансторакального дренирования абсцессов возникают в 12-17% наблюдений [Абакумов М.М., 2003; vanSonnenberg E.et al., 1991; Kelogrigoris M. et al., 7 2011]. Другие авторы, обладающие обширным клиническим опытом хирургических вмешательств при хронических травматических абсцессах, к методам наружного дренирования в остром периоде нагноения прибегают лишь в единичных наблюдениях [Черкасов В.А. и др., 2005; Петров Д. и др., 2004]. Таким образом, вопросы прогнозирования, диагностики и лечения гнойных осложнений повреждений груди во многом остаются не решенными, что является основанием для настоящего научного исследования. Цель исследования Улучшить результаты лечения пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди путем совершенствования методов ранней диагностики и лечения гнойных осложнений. 8 Задачи исследования 1. Выявить частоту развития и структуру гнойных осложнений: эмпиемы плевры, абсцессов легкого, перикардита, медиастинита, остеомиелита костного каркаса груди у пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди. 2. Дать медико-социальную посттравматическими характеристику гнойными пострадавших торакальными с осложнениями, определить влияние медико-социального статуса пациентов на характер и тяжесть повреждений груди и их осложнений. 3. Выявить закономерности распространенности и локализации гнойного процесса в зависимости от характера повреждения груди. 4. Установить факторы, достоверно способствующие развитию гнойных осложнений после ранений и закрытой травмы груди. 5. Дать сравнительную оценку лучевым методам диагностики гнойных осложнений повреждений груди. Разработать алгоритм лучевой диагностики гнойных торакальных осложнений. 6. Разработать принципы эмпирической антибиотикотерапии путем изучения первичного микробиологического спектра возбудителей гнойных осложнений повреждений груди. 7. Усовершенствовать принципы комплексного лечения гнойных осложнений повреждений груди в остром периоде нагноительного процесса. 8. Усовершенствовать тактику хирургического лечения хронических форм посттравматических гнойных торакальных осложнений. Научная новизна 1. Впервые дана медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными 9 посттравматическими торакальными осложнениями, определено влияние медико-социального статуса пациентов на характер и тяжесть повреждений груди и их осложнений. 2. Впервые на большом клиническом материале установлены сроки развития и факторы, способствующие возникновению гнойных осложнений после ранений и закрытой травмы груди. 3. Впервые установлены закономерности локализации, распространенности и клинического течения гнойного процесса в зависимости от характера повреждения. 4. Дана сравнительная оценка диагностической значимости лучевых методов исследования в распознавании посттравматических гнойных торакальных осложнений. 5. Усовершенствован алгоритм лучевой диагностики гнойных осложнений повреждений груди. 6. Впервые установлен спектр микробной инвазии в зависимости от характера травмы груди и вида гнойного осложнения. Определена частота генерализации гнойного процесса в зависимости от вида локального гнойного осложнения. На основании этого разработаны принципы эмпирической антибиотикотерапии гнойных торакальных осложнений. 7. Обоснована лечебная тактика в зависимости от характера повреждения, стадии гнойного процесса и сочетания осложнений. Практическая значимость работы Установлены значимые для развития гнойных торакальных осложнений факторы, 10 что способствует прогнозированию и профилактике этих осложнений при ранениях и закрытой травме груди. В результате проведенного исследования установлены группы риска, являющиеся наиболее социально-значимых неблагоприятными инфекционных в плане распространения заболеваний, что позволяет своевременно предпринимать профилактические меры. Сравнительная методов оценка исследования диагностических позволила возможностей выделить лучевых рентгеноконтрастное исследование, СКТ и остеосцинтиграфию, как наиболее информативные методы диагностики гнойных торакальных осложнений. Предложенный алгоритм инструментальной диагностики способствует своевременному распознаванию гнойных осложнений при ранениях и закрытой травме груди, минимизируя диагностические ошибки. На основании изучения закономерностей микробной инвазии предложены принципы эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от характера травмы и выявленного гнойного осложнения. Результаты исследования позволили выделить дренирующие вмешательства как основной метод лечения всех гнойных торакальных осложнений в остром периоде, незаисимо от характера повреждения груди. Установлено, что при медиастините и перикардите оптимальными являются внеплевральные доступы дренирования, при абсцессах легких, осложненных пиопневмотораксом и бронхоплевральными свищами – дренирование плевральной полости в сочетании с клапанной бронхоблокацией. Применение разработанного алгоритма лечения гнойных осложнений в зависимости от стадии патологического процесса, позволило сократить сроки лечения и снизить летальность. Основные положения, выносимые на защиту 1. В большинстве наблюдений посттравматических гнойных торакальных осложнений выявляются различные их сочетания. 11 2. Имеется прямая связь развития посттравматических гнойных торакальных осложнений с медико-социальными девиациями: социально-значимыми инфекционными заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, психическими отклонениями и заболеваниями, бродяжничеством. 3. Распространенность, локализация и клиническое течение гнойного процесса зависят от характера повреждения груди и вида гнойного осложнения. 4. Определенные факторы являются прогностически значимыми для развития конкретных гнойных осложнений при ранениях и закрытой травме груди. 5. Комплекс лучевой диагностики гнойных торакальных осложнений должен включать в себя рентгеноконтрастные методы исследования, УЗИ, СКТ и остеосцинтиграфию. 6. Соотношение грамположительного и грамотрицательного микробного спектра значительно варьирует в зависимости от характера повреждения груди и вида гнойного осложнения, что необходимо учитывать при проведении эмпирической антибиотикотерапии. 7. Лечебная тактика при гнойных торакальных осложнениях должна быть дифференцированной в зависимости от вида осложнения и стадии гнойного процесса. Дренирование в остром периоде нагноения позволяет добиться ликвидации большинства наблюдений гнойных осложнений, за исключением остеомиелита (хондрита) ребер и грудины. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены на IV Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ 12 «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии» (Москва, 2007); Московской городской научно-практической конференции «Сочетанные ранения груди» (Москва, 2008); Заседании XX расширенного пленума проблемной комиссии «Торакальной хирургии» Научного совета по хирургии РАМН «Новые технологии в торакальной хирургии» (Ярославль, 2009); Всероссийской конференции «Высокие технологии в гнойной хирургии» (Москва, 2010); Невском радиологическом форуме (СанктПетербург, 2011); IV конгрессе хирургов Москвы «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011); XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011); Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2011); Международной конференции «Торакальная Радиология» (Санкт-Петербург, 2012); Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2012); XI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2012); Московской городской научно-практической конференции «Диагностическая и лечебная тактика при сочетанной травме груди и живота» (Москва, 2013); V конгрессе хирургов Москвы «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2013); III съезде хирургов ЮГА России (Астрахань, 2013); Межведомственной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2013); III и IV Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардиоторакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2013 и 2014); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь» (Санкт-Петербург, 2013); VII Всероссийской национальном конгрессе «Радиология-2013» (Москва, 2013); II съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2013); XII Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2013); VIII Всероссийском национальном конгрессе «Радиология13 2014» (Москва, 2014); Проблемно-плановой комиссии №2 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва, 26 ноября 2014 года). Внедрение. Разработанные положения внедрены в практику работы диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 19 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и рекомендаций в практику. Текст иллюстрирован таблицами. Указатель литературы содержит 40 рисунками и 52 259 источников (95 отечественных и 164 зарубежных). ГЛАВА 1. ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 14 В структуре травматизма мирного времени отмечается увеличение удельного веса повреждений груди (ПГ) с 12,5% в конце 70-х годов 20-го столетия до 25% в настоящее время [20, 208, 202]. В структуре боевых повреждений удельный вес ранений груди несколько меньше - 9 - 15% [19, 80, 173, 198, 201]. Тяжелые ПГ являются причиной как ранней смертности за счет кровопотери и гипоксемии, так и поздней смертности, связанной с развитием гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности [82]. Гнойный процесс вследствие ПГ может развиваться как в плевральных полостях и легком, так и в полости сердечной сорочки, средостении и грудной стенке [2, 208]. К посттравматическим гнойно-воспалительным торакальным осложнениям относятся следующие виды гнойных осложнений: эмпиема плевры, абсцесс легкого, перикардит, медиастинит, остеомиелит груди (хондрит). Эмпиема плевры (ЭП) - наиболее распространенное ГО, вопросы ее диагностики и лечения освещены в литературе достаточно широко, хотя большинство научных исследований основаны на анализе ЭП нетравматической этиологии. По разным данным 7-16% ЭП имеют травматическую этиологию [23, 49, 169, 208]. Вместе с тем, другим посттравматическим ГО посвящены немногочисленные основанные на изучении небольшого числа наблюдений. публикации, По сводным данным частота ЭП при ПГ мирного времени находится в пределах 0,7 – 9% [5, 61, 67, 108, 115, 124, 125, 187, 194, 199, 221, 236]. За последние два десятилетия этот показатель не превышает 5%, но вместе с тем, нет тенденции к снижению. При боевых огнестрельных ранениях частота ЭП несколько выше, хотя имеется тенденция к снижению: 13,8% в период Афганской войны по сравнению с 8,4% в период Чеченской войны [13, 17]. Общая летальность при запоздалом или неэффективном лечении ЭП достигает 10-15% [2, 208]. Посттравматическими считаются абсцессы легкого (АЛ), развивающиеся в результате ПГ, независимо от характера и тяжести первичного повреждения 15 легкого [208]. По обобщенным данным пневмония развивается в 20-40% наблюдений после сочетанной травмы [102, 154], хотя имеются единичные публикации, свидетельствующие о более низкой – 10% [153] или высокой – 62% [12, 68] частоте развития этого осложнения. При ПРГ пневмония развивается чаще после огнестрельной травмы (8–18%) на фоне кровопотери и обширных гематом легкого [13, 29, 80,], абсцессы легкого встречаются значительно реже - от 0,9% до 2,8% [13, 60]. Достоверных сведений о частоте абсцессов легкого после ЗТГ нет. Гнойный медиастинит (ГМ) продолжает оставаться одной из самых тяжелых форм генерализованной хирургической инфекции, летальность во всем мире колеблется в пределах 23-48% [1, 46, 83, 112], достигая при анаэробном медиастините 68-80% [45]. Высокая летальность при ГМ связана, в первую очередь, с его поздней диагностикой [1]. Все публикации по травматическому ГМ связаны с проблемой механических повреждений пищевода, а наблюдения медиастинита при ранениях груди и ЗТГ носят единичный характер [183]. В структуре первичного медиастинита в 0,5-3,2% наблюдений причиной нагноения являются колото-резаные и огнестрельные ранения груди [1]. Наибольшим опытом лечения пациентов с посттравматическим ГМ обладает НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского [1,70], сообщается о повреждении пищевода при огнестрельных ранениях (13), ранении холодным оружием (70) и при ЗТГ (6). Однако, как правило, речь идет о травме шейного отдела пищевода и вторичном ГМ, а повреждения грудного отдела пищевода, ввиду анатомических особенностей, являются большой редкостью [1]. Известно, что первый пациент, успешно оперированный Cappelen по поводу колото-резаного ранения сердца в 1895 году, погиб от перикардита [цит.по 27]. Частота развития перикардита у выживших пострадавших при ранениях сердца варьирует в широких пределах от 3,2% [21] до 66,7% [93], в среднем наблюдается у 14 – 33% [5, 30, 52, 53, 67, 71, 84, 95, 114, 187, 188]. При огнестрельных ранениях воспалительные осложнения со стороны сердца встречаются чаще. Шевченко Ю.Л. [94] наблюдал 85 пострадавших с огнестрельными ранениями сердца, у 74% из них имелись признаки внутрисердечной инфекции, развившихся чаще всего на фоне инородных тел. При ЗТГ частота развития перикардита не превышает 0,7% [2, 245, 253]. Несмотря на то, что наблюдения ГП единичные [27, 138, 157], летальность при запоздалом лечении достигает 85%, а на фоне лечения не опускается ниже 40%. Гнойный остеомиелит ребер и грудины составляет 1-1,5% от всех видов остеомиелита [62, 66]. Это осложнение при ПГ чаще возникает после ранений (0,8 - 2,1%) [62, 187], и у части из них связано с хирургическим 16 доступом [25]. При ЗТГ гнойное поражение ребер наблюдается достаточно редко [119, 150, 182]. Опубликованы единичные клинические наблюдения остеомиелита в сочетании с передним медиастинитом после закрытого перелома грудины [110, 136, 132, 167, 224, 225], в том числе в результате сердечно-легочной реанимации [104, 222]. Гнойное воспаление грудиноключичного сочленения (ГКС), впервые описанное Vogelius в 1896 году, также является редкой патологией с частотой 0,5 - 1% от всех суставных инфекций, а уровень летальности колеблется от 3 до 20% [143, 259]. Несмотря на то, что в сообщениях последних десятилетий отмечается отчетливая взаимосвязь гнойного воспаления ГКС с катетеризацией подключичных вен или внутривенным введением наркотиков у наркоманов, по данным различных авторов, в этиологии 12 - 36,4% наблюдений этого ГО значились закрытые повреждения ключицы или грудины [36, 212, 229]. Главные составляющие здоровья человека (полное психическое, физическое и социальное благополучие) непосредственно связаны с его социально-экономическим и культурно-этническим окружением, слабо контролируемым системой здравоохранения [77]. Существует прямая зависимость между состоянием здоровья и социальной стратификацией. Социальные группы, образ жизни которых наиболее предрасположен к различным заболеваниям и повреждениям, составляют так называемые группы риска. В число таких групп риска входят: а)население низкого материального уровня жизни, безработные, лица без определенного места жительства (БОМЖ); б)лица с девиантным поведением, наличием психопатических, социально-психологических и других коллизий: алкоголики, наркоманы, токсикоманы, лица с сексуальными перверзиями, лица с деформациями психического здоровья и поведения. Социальные факторы специфически воздействуют на многие стороны патологии человека, придают совершенно новые черты его образу жизни, его физиологии, психологии [28]. Особенности социального поведения граждан могут обуславливать развитие у них инфекционных и соматопсихиатрических заболеваний, специфику соматических повреждений. Социально-значимые инфекции (СЗИ) – большая группа заболеваний, представляющих собой проблему мирового значения. В эту группу входят такие широко распространенные заболевания, как ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем, и др. [59]. Более высокую, по сравнению со здоровым населением, пораженность гемоконтактными вирусными инфекциями (ГВИ) пациентов с различными видами ургентной патологии отмечена в ряде работ [76, 91]. Установлено, что частота выявления ГВИ существенно меняется в зависимости от характера и 17 тяжести неотложной патологии [54]. Эпидемическое неблагополучие по ГВИ в первую очередь обусловлено внезапным изменением и ухудшением социально-экономических условий, неконтролируемым ростом наркомании, токсикомании, алкоголизации населения, негативными изменениями социально-психологического статуса населения и поведенческих привычек людей молодого возраста [59]. Вместе с тем, в доступной литературе мы не обнаружили сведений о медико-социальных девиациях и распространенности СЗИ среди пациентов с гнойными осложнениями после механических повреждений груди. Факторы, способствующие развитию ГО, многочисленны. В большинстве научных исследований вопросы прогнозирования и профилактики ГО касаются лишь ЭП и пневмонии в связи с их наибольшей распространенностью по сравнению с другими осложнениями [226]. Было установлено, что плевральное нагноение чаще развивается в условиях вторичного инфицирования остаточного гемоторакса, в то время как развитие деструкции легкого связано с тяжестью повреждений и исходным состоянием пациента [226]. При этом ЭП достоверно чаще развивается при ПРГ, особенно при огнестрельных ранениях, деструктивная пневмония – при ЗТГ, особенно с ушибами легких [186, 195, 209, 251]. В исследовании Hoth J.J. et al. [186] среди пациентов с ЭП идентичность дыхательной и плевральной микрофлоры была доказана только в 21% наблюдений. Подобная низкая корреляция означает, что инфекционный процесс в плевральной полости при ПГ чаще всего имеет не легочную этиологию. Частота развития ЭП находится в прямой зависимости от давности повреждения груди [13, 18]. В то же время нет сведений о зависимости других гнойных торакальных осложнений от давности травмы. Известно, что контаминация плевральной полости содержимым желудочно-кишечного тракта при травме диафрагмы приводит к росту числа наблюдений эмпием плевры [242]. Barmparas G. et al. [210] обработав обширную базу данных по травме груди и живота, выявили, что из 4153 пациентов с разрывом диафрагмы, кто жил более двух суток с момента госпитализации, ЭП развилась у 57 (1,4%). При этом были выявлены два независимых предиктора развития ЭП: травма желудка и тяжесть повреждений ≥ 20 баллов по шкале ISS. Другие авторы [144] выяснили, что среди пациентов с повреждениями желудка легочноплевральные осложнения развиваются в 3 раза чаще при травме диафрагмы, чем при отсутствии повреждения диафрагмы (26,9% против 8,5%). В то же время остается неизученной зависимость других гнойных торакальных осложнений от фактора повреждения пищеварительной трубки при ранениях и ЗТГ. Наиболее важным фактором риска развития гнойных 18 осложнений является свернувшийся гемоторакс (СГ), на фоне которого ЭП развивается у 12,5 – 33% пострадавших [20, 137, 171, 195, 201, 211, 236]. Karmy-Jones R. et al. [211] доказали, что ЭП достоверно чаще развивается при СГ (33%), чем при его отсутствии (2%). По данным Mandal A.K. et al. [195], СГ оказался единственным независимым фактором риска развития ЭП среди 5474 пациентов с травмой груди. Аналогичные данные демонстрируют Aguilar M.M. et al. [194], указав в числе независимых предикторов ГО ушиб легкого и многократное дренирование плевральной полости (ДПП). При этом в числе факторов, не прогнозировавших развитие ЭП, были тяжесть и механизм травмы, длительность дренирования. По другим данным [251], наоборот, было установлено, что только продолжительность ДПП и тяжесть повреждений груди (по шкале AIS) являются независимыми предикторами ГО, а такие факторы как СГ, механизм травмы, человеческий фактор (стаж и специализация врача, выполняющего дренирование) – не прогнозировали развитие ЭП. Eren S. et al. [236] на основании регрессионного анализа показали, что независимыми предикторами ЭП являются продолжительность ДПП более 6 дней наряду с ушибом легкого, длительностью лечения в условиях ОРИТ более 2 дней, СГ и эксплоративной лапаротомией. На продолжительность ДПП указывают также Sriussadaporn S. et al. [221], отметив, что риск развития ЭП во всех наблюдениях ДПП при ЗТГ увеличивается у пациентов пожилого возраста. Ошибки, способствующие развитию ЭП при повреждениях груди, чаще всего допускаются при проведении ПХО ран и (или) ДПП [5, 13, 18, 19, 80]. Существуют противоречивые данные о зависимости ЭП от квалификации и опыта специалиста, выполнявшего дренирование плевральной полости. По данным Deneuville, M. [135], дренирование, произведенное не торакальным хирургом, явилось единственным независимым предиктором развития осложнений как при ПРГ, так и при ЗТГ. Наоборот, Bevis, L.C. et al. [117] не нашли никаких значимых отличий при сравнении результатов лечения травмы груди, когда ДПП выполнялось врачами по оказанию первой помощи или хирургами-травматологами. Подобные данные приводят другие исследователи [194, 199], утверждая, что частота ГО не зависит от того, в каких условиях выполнялось ДПП – на догоспитальном этапе (9%) или в отделении неотложной помощи (11,7%) [199]. Считается, что хирургическая обработка ран грудной стенки, эвакуация патологического содержимого из плевральной полости в сочетании с использованием антибиотиков является основой профилактики ЭП [201, 202, 251]. Хирургические меры профилактики ЭП заключаются в обеспечении скорейшего расправления легкого [201]. В 80% наблюдений для устранения 19 гемопневмоторакса требуется только ДПП [208], при этом правильное положение дренажной трубки и ее размер имеют решающее значение. Если раньше для устранения СГ более широко применялось дополнительное дренирование и внутриплевральное введение протеаз и фибринолитиков [18, 29], то в настоящее время методом выбора является ВТС [17, 22, 86, 137, 177, 211], эффективность которой особенно высока в течение первых 3-6 дней [103, 151, 171, 197, 238]. Факторы, способствующие развитию посттравматических легочных осложнений, остаются предметом обсуждений. Была отмечена прямая зависимость между тяжестью ушиба лёгких и частотой развития пневмонии [12, 102, 209] и даже ЭП [194, 236]. Легочные кровоизлияния достаточно часто встречаются при огнестрельных ранениях и закрытой травме груди. Среди пострадавших военнослужащих сил НАТО во время боевых действий в Афганистане и Ираке контузия лёгких наблюдалась у 32%, в сочетании с пневмогемотораксом – у 19% [202]. На основании регрессионного анализа Michelet P. et al. [102] показали, что развитие легочных воспалительных осложнений при травме груди тесно связано с четырьмя факторами: наличием ушиба легких, необходимостью интубации трахеи с ИВЛ, аспирацией и гемотораксом. При ранениях легкого Николаева Е.Б. и соавт. [60] считают, что хирургическая обработка глубоких ран уменьшает риск развития абсцессов легких. При сравнительном анализе было установлено, что нагноение гематом легкого возникает только после обычного ушивания ран легкого (4%), а абсцессы, не связанные с раневым каналом - в 2,4% наблюдений при ушивании и 1,6% - при хирургической обработке раневого канала. В других работах [153, 166] была продемонстрирована высокая вероятность развития деструктивной пневмонии в зависимости от тяжести закрытой травмы, особенно у лиц пожилого возраста. Тяжесть повреждений по шкалам ISS и комы Глазго, травма спинного мозга, необходимость в экстренной торакотомии, остеосинтезе бедренной кости, краниотомии, лапаротомии и гемотрансфузии – были идентифицированы как независимые предикторы легочных воспалительных осложнений. Тяжесть повреждений диктует длительность лечения в ОРИТ и продолжительность ИВЛ, что, в свою очередь, коррелирует с вероятностью развития легочных осложнений [68]. Гнойный процесс в средостении при ПГ возникает в результате первичного инфицирования или распространения на клетчатку средостения из очага, расположенного в грудной стенке, плевральной полости, легких или перикарде [1]. Основной причиной развития ГМ при ПРГ является поздняя 20 диагностика ранений пищевода [2, 46, 65, 112]. По данным [65] повреждения пищевода в 46,5% приводили к развитию ГМ, а у каждого второго ГМ сочетался с ЭП. Сулиманов Р.А. [83] сообщает о 5 наблюдениях ГМ и ЭП в результате ранения грудного отдела пищевода. В отличие от колото-резаных ранений, при огнестрельной травме пищевода возникает необходимость в резекции пищевода вместо ушивания раны, что позволяет избежать несостоятельности швов и развития ГМ [175]. Значительно реже ГМ наблюдается после ЗТГ. Сообщается о единичных наблюдениях ГМ после закрытого повреждения грудного отдела пищевода или трахеи [46, 83, 105, 121, 213]. Несмотря на то, что переломы грудины встречаются примерно у 3% пострадавших с ЗТГ, лишь в единичных наблюдениях отмечается нагноение ретростернальной гематомы и развитие ГМ [110, 104, 185, 206, 222, 224, 225, 254]. С другой стороны, Cuschieri J. et al. [110] сообщают о развитии абсцесса переднего средостения у 11,5% пострадавших с переломами грудины (3 из 26). Таким образом, факторы способствующие нагноению средостения при отсутствии его первичного инфицирования, остаются не ясными. Основными причинами развития посттравматического перикардита являются первичное инфицирование полости перикарда при ранениях груди [2, 94]. Длительная экспозиция гемоперикарда с повреждением клеток мезотелия и снижением фибринолитической активности способствуют развитию гнойного и слипчивого процесса в замкнутой полости перикарда [94, 114, 132, 157]. Однако, у значительного числа пострадавших перикардит отмечается при отсутствии повреждений сердца и перикарда, что требует выяснения других факторов, способствующих развитию данного осложнения. Что касается посттравматического остеомиелита (хондрита) ребер и грудины, то, по мнению ряда авторов, некоторые причины его развития удается выявить только во время операции. Гетьман В.Г. [25] опубликовал 14 наблюдений деструкций ребер в результате использования лавсановых лигатур. Кабанов А.Н. и соавт. [89] наблюдали аналогичную картину у 7 пациентов. Для профилактики нагноения при восстановлении (лигатурным методом) целости костно-хрящевого каркаса груди при колото-резаных ранениях рекомендуют частичное иссечение краев поврежденного хряща (ребра) до 5 мм в косом направлении [50]. В случае выполнения операции в течение первых 6 часов авторам удалось предотвратить развитие нагноения ран, хондрита и остеомиелита, а при более поздних вмешательствах хондрит наблюдали у 8,7% пациентов через 1-3 месяц после операции. Среди других причин развития хондрита и остеомиелита ребер и грудины указываются дефекты 21 при проведении ПХО ран, а также несоблюдение принципа атравматичности и асептичности операций [20, 62, 66, 88]. Однако, у ряда больных с травмой груди остеомиелит (хондрит) развивается при отсутствии повреждений костной (хрящевой) ткани или при отсутствии первичного инфицирования мест переломов (при закрытой травме), что требует поиска других причин развития данного гнойного осложнения. Существующие рекомендации по антибиотикопрофилактике ГО направлены на предотвращение развития гнойного процесса, а не для эмпирической терапии уже развившихся осложнений [198, 202, 208]. Исследование Grover F.L. et al. [205] проведенное еще в 1977 году – первая доказательная работа, демонстрировавшая снижение частоты пневмонии и ЭП на фоне применения клиндамицина по сравнению с плацебо. Положительные результаты были получены также другими исследователями [101, 147, 168, 201, 203, 204, 248]. Исследование LoCurto J.J. et al. [248] показало достоверное снижение частоты ГО при использовании цефокситина с 29% до 3%. Nichols R.L. et al. [203] при применении цефеноцида добились снижения частоты ГО с 10,7% до 1,6%. В то же время имеется несколько сообщений об отсутствии эффективности антибиотиков [216, 251]. Наиболее значимое из них – обширное исследование Mandal А.К. et al. [195], которое выявило отсутствие отличий в развитии ГО после дренирования плевральной полости, когда в двух рандомизированных группах применялся доксициклин и плацебо. Считается, что в большинстве наблюдений на момент ранения груди не происходит контаминации устойчивой микрофлорой [155, 251]. Однако, несмотря на то, что при развитии ГО регистрируется широкий спектр микроорганизмов, в большинстве публикаций говорится о лекарственной полирезистентности грамотрицательных бактерий и MRSA через несколько дней и недель после травмы, что достаточно для развития устойчивой госпитальной флоры [198]. Поэтому применение противомикробных препаратов с покрытием спектра этих устойчивых микроорганизмов сразу после травмы является не целесообразным. Выше были рассмотрены различные факторы, способствующие развитию гнойных осложнений. Мы сознательно не приводили известных фактов о влиянии на развитие гнойного процесса иммунологических факторов, поскольку в нашей предыдущей работе рассматривались особенности изменений иммунологических показателей и способы их коррекции при гнойных осложнениях, в частности посттравматической эмпиемы плевры. Таким образом, факторы, способствующие развитию ГО при повреждениях груди многочисленны, 22 однако их интерпретация носит противоречивый характер, что приводит к противоречивым выводам в прогнозировании гнойных осложнений. Раннее распознавание всех факторов, способствующих развитию гнойного процесса, позволит предотвратить развитие инфекционных осложнений. По клиническим признакам можно заподозрить наличие того или иного ГО, однако на практике чаще наблюдается сочетание различных осложнений, что значительно затрудняет распознавание конкретной патологии. В типичных случаях ЭП проявляется локальной болью в груди и скоплением жидкости в плевральной полости [49]. Подозрения на наличие гнойного процесса могут быть подтверждены при пункции или дренировании [2]. Однако, число клеток в пунктате, показатели белка, рН и ЛДГ не всегда позволяют проводить точный дифференциальный диагноз между ЭП и плевритом [201]. Одни авторы для подтверждения диагноза ЭП считают необходимым наличие гипертермии и лейкоцитоза, роста микроорганизмов в плевральном выпоте, соотношение ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке крови > 0,6, другие - предполагают только наличие явного гноя в плевральной полости [99, 201, 211]. В отечественной литературе различают острую и хроническую ЭП с разноречивыми данными о сроках перехода - от 1 до 3 месяцев. Лукомский Г.И. [49] выделял три стадии ЭП: фибринозного плеврита, фибринозно-гнойного плеврита и репаративной стадии. В зарубежной литературе принято, что плевральное нагноение проходит три фазы развития: экссудативную, гнойно-фибринозную и фазу организации [43, 109]. Длительность и выраженность этих стадий зависят от механизма возникновения ЭП, микробной флоры, исходного состояния плевральной полости, иммунного статуса и возраста больного, наличия сопутствующей патологии [2]. Клиническая картина гнойных легочных осложнений не имеет характерных признаков, за исключением кашля и гнойной мокроты. Однако данные симптомы могут наблюдаться и при отсутствии деструкции легочной ткани. Выраженность этих признаков и интоксикационного синдрома зависят от степени дренирования гнойных очагов и стадии легочной деструкции. Различают острые и хронические, единичные и множественные, одно- и двусторонние абсцессы легких [166]. В зависимости от локализации первичного очага инфекции при повреждениях груди медиастиниты бывают первичными и вторичными [2]. При первичном травматическом ГМ в первые 6-12 часов симптоматика зависит от локализации и механизма травмы, и только затем появляются клинические признаки прогрессирующего тяжелого гнойного процесса [1]. 23 Характерными клиническими признаками, позволяющими заподозрить ГМ, являются давящие боли в груди, эмфизема мягких тканей шеи и осиплость голоса. Однако эти симптомы, как правило, наблюдаются при повреждениях пищевода и трахеи, а при их отсутствии распознавание ГМ крайне затруднительно. Большинство наблюдений острого перикардита при ПГ носят серознофибринозный характер [2, 94, 245]. Клинически его проявления малозначимы, чем отчасти можно объяснить столь разные данные о частоте этого осложнения. Симптоматика перикардита не является специфичной, за исключением шума трения перикарда, характерного для фибринозного воспаления, глухости тонов сердца при экссудативном перикардите. Гнойный перикардит является наиболее тяжелой формой бактериального перикардита, характеризуется наличием макроскопических или микроскопических признаков гнойного выпота, молниеносным течением и развитием сепсиса. Клиническая картина остеомиелита (хондрита) груди характеризуется наличием выраженного болевого синдрома, местных инфильтративно-воспалительных изменений грудной стенки и свищей [9]. Особенностью гнойного поражения костей груди является длительное течение с хронизацией патологического процесса (от 6 месяцев до 10 лет) с наличием гнойных свищей грудной стенки и частым сочетанием с гнойным процессом в плевральной полости и легком [25, 66, 182]. Рецидивы при хроническом остеомиелите даже после радикальных операций возникают у 10-30% пациентов [26]. Для гнойного воспаления ГКС также характерен болевой синдром, однако нередко боль вначале локализуется в области шеи и плеча, а уже потом – появляется отек и болезненность в области ГКС, лихорадка и озноб [143, 212]. Это отчасти объясняется особенностями анатомического строения ГКС [259]. Связки настолько прочны, что даже при накоплении жидкости в просвете сочленения, воспалительные изменения ГКС некоторое время могут быть не замечены. Поскольку капсула ГКС не имеет способности к растягиванию, то инфекция быстро распространяется за пределы сочленения, приводя к формированию свищей, подкожных абсцессов или даже – к медиастиниту [107]. Абсцессы или флегмоны вокруг сочленения возникают в 20-30% наблюдений [107, 212, 259]. Вместе с тем, подобное клиническое течение характерно для воспаления ГКС нетравматической (септической) этиологии, а особенности его течения при повреждениях груди остаются не изученными. Данные об информативности рентгенологического метода в диагностике гнойных 24 осложнений противоречивые. Вместе с тем обзорная рентгенография до настоящего времени остается наиболее распространенным методом диагностики. Рентгенограммы груди при острой ЭП в лучшем случае могут свидетельствовать об увеличении количества свободной жидкости в плевральной полости, однако на фоне предшествующего экссудативного плеврита или СГ эти признаки не патогномоничны для острой ЭП [2]. Одними из основных критериев диагностики воспалительных и гнойных легочных осложнений, помимо гнойной мокроты, являются инфильтративные тени на рентгенограмме груди [15, 153], однако в некоторых работах было показано, что эти стандартные критерии неспецифичны для посттравматической пневмонии и только у 50% пострадавших с такими признаками была верифицирована пневмония [166]. Появление округлых теней с перифокальной инфильтрацией на обзорной рентгенограмме груди позволяет заподозрить абсцесс легкого, однако до момента его дренирования в бронх сделать однозначные выводы, особенно на фоне ушиба легкого или свободной жидкости в плевральной полости, весьма затруднительно. Воспаление медиастинальной клетчатки проявляется расширением срединной тени [46, 70], однако этот рентгенологический признак может наблюдаться и при отсутствии воспалительного процесса, в том числе при гематоме средостения. При значительном воспалении околопищеводной клетчатки наблюдается смещение или сдавление тени трахеи [1, 70]. Если в диагностике медиастинита вследствие повреждений пищевода ведущее место принадлежит рентгеноконтрастным методам исследованиям [1, 56], то в остальных случаях, особенно при закрытой травме груди возможности метода весьма ограничены. Рентгенологический метод недостаточно информативен в диагностике перикардитов, что отчасти связано с анатомическим расположением перикарда [94]. С помощью этого метода удается установить такие признаки экссудативного перикардита, как расширение сердечной тени, укорочение сосудистого пучка, выпрямление сердечной талии, ослабление или полное исчезновение пульсации по контурам сердца [2, 94, 160, 189, 227]. Хотя перечисленные признаки имеют определенное значение в комплексной лучевой диагностике экссудативного перикардита, однако они не могут считаться надежными для подтверждения или отрицания диагноза экссудативного перикардита, так как подобные проявления в равной степени встречаются и при диффузных заболеваниях миокарда, приводящих к дилатации сердца [51]. Диагноз острого выпотного перикардита считается более обоснованным, если при динамическом рентгенологическом контроле в 25 течение короткого промежутка времени размеры тени сердца увеличиваются [94]. По данным Osinowo O. et al. [182] у всех 16 пациентов с остеомиелитом ребер диагноз был установлен при рентгенографии. В других исследованиях информативность метода оказалась не столь высокой [9, 25, 48, 62]. Это, с одной стороны, обусловлено относительно невысокой плотностью костей груди, с другой стороны тем, что деструктивные изменения кости и периостальная реакция появляются только на 3-5-й неделе патологического процесса [66]. Следует отметить, что и в более поздние сроки гнойного процесса секвестры настолько малы, что не определяются на рентгенограмме, но продолжают поддерживать свищ. Поэтому более важное значение имеет рентгеноконтрастная фистулография, которая позволяет ориентироваться в локализации и распространенности гнойного процесса, определить гнойные затеки, связь с инородными телами [25, 48, 92], однако и она обычно оказывается малоэффективной из-за короткого свищевого канала. В результате этого нередко на операции зона костного воспаления оказывается больше, чем предполагалось до вмешательства [9]. Что касается воспаления ГКС, то диагностика ее крайне трудна до появления осложнений [259]. Практически все публикации свидетельствуют о низкой информативности рентгенологического метода исследования [193]. Burkhart H.M. et al. [229] сообщают, что у 81% пациентов с нагноением ГКС рентгенограмма груди была трактована как «норма». Ультразвуковой метод широко применяется в диагностике ГО, особенно при ЭП и перикардите [32, 69, 87]. Эхографическая картина при ЭП [38] представлена неоднородной эхогенной зоной с уплотнениями по периферии и плавающими нитями фибрина в полости, множественными перегородками – «сотовость» изображения. При этом отмечается неинформативность метода в диагностике междолевых выпотов. По данным [87] чувствительность УЗИ в оценке структуры гнойной полости составила 88%, однако при утолщении плевральных листков до 4-5 мм эхографическая картина была недостаточно информативной. В работе Stevic R.S. et al. [244] трансторакальное УЗИ в 83,6% наблюдений оказалось достаточным для адекватной оценки результатов первичного лечения ЭП 2-й фазы и только у 16,4% пациентов возникли показания к выполнению дополнительного СКТ. Tu C.Y. et al. [190] при сравнительном анализе данных УЗИ и результатов пункции под ультразвуковым наведением выяснили, что только некоторые эхографические характеристики плеврального выпота свидетельствуют об ЭП и заслуживают активного лечебного подхода: 1)неоднородное, относительно гиперэхогенное содержимое без перегородок - 100%; 2)однородное содержимое средней 26 эхогенности - 100%; 3)неоднородное содержимое с перегородками - 35%. Ряд работ свидетельствуют о высокой информативности УЗИ в диагностике перикардита [133, 160, 189, 227]. Becit N. et al. [227] в зависимости от величины разобщения между задней стенкой левого желудочка и перикардом при ЭхоКГ различают легкий (до 10 мм), средний (от 10 до 20 мм) и тяжелый перикардит (более 20 мм). [94] объем жидкости определяли при двумерной ЭхоКГ как разность объемов двух тел – всего перикарда с заключенным в нем сердцем и выпотом и собственно сердца. Однако не всегда расхождение листков перикарда свидетельствует о наличии жидкости. Ложноположительные результаты УЗИ встречаются при утолщении перикарда, наличии фиброзных изменений в полости перикарда, плеврального выпота. Ограниченные перикардиальные выпоты, особенно те, которые локализованы нестандартно, трудно диагностируются с помощью ЭхоКГ и стандартная трансторакальная ЭхоКГ не считается высокоинформативной для выявления утолщения перикарда при перикардите [51]. В отличие от трансторакальной, трансэзофагеальная ЭхоКГ дает более точную информацию для визуализации перикардита, но ее использование ограничено из-за узкого поля зрения и инвазивности метода. По данным Huang Y.K. et al. [245] диагноз при ЭхоКГ был установлен только у 54,8%, а в 22,6% наблюдений посттравматический перикардит был диагностирован только при СКТ. Schweitzer J. et al. [228] опубликовали клиническое наблюдение сдавливающего перикардита у пациента через 24 дня после тяжелой сочетанной травмы груди, у которого по данным УЗИ имелась тампонада сердца с наличием жидкости толщиной слоя в 3-4 см. Однако при пункции получено только 20 мл жидкости, и диагноз установлен только во время экстренной торакотомии, при которой выявлено утолщение перикарда 3 см с минимальным жидкостным содержимым в его полости. Диагностика ЭП при СКТ основана на таких признаках как неоднородность содержимого плевральной полости с газовыми включениями и утолщение листков плевры [4, 35]. Несмотря на то, что в большинстве наблюдений ЭП при СКТ выявляются газовые включения в плевральной полости, это также может быть в результате дренирования или других вмешательств [2, 81]. В то же время этот признак имеет немалое значение. [200] при ретроспективном анализе двух сопоставимых групп больных с ЭП выяснили, что пациентам с плевральным выпотом и газовыми пузырьками чаще требовались дополнительные дренирования (65,9% против 36,7%) и декортикация легкого (31,7% против 6,7%) по сравнению с наблюдениями ЭП без газовых включений. По данным [127] с помощью СКТ можно диагностировать также фазу развития ЭП и выбрать рациональный объем 27 вмешательства при запущенных формах нагноения: одномоментная операция и многоэтапные вмешательства [237]. Важную информацию можно получить при СКТ у пациентов с гнойными легочными осложнениями [4, 41, 102, 129, 176]. Вместе с тем по данным Абакумова М.М. и соавт. [4] значительные трудности представляет дифференциальная диагностика между гематомой легкого и прогрессирующей пневмонией на фоне гематомы в сроки от 1 до 3 недель после закрытой травмы [4]. Аналогичные сложности отмечены в дифференциации воспалительных изменений легких от их повреждений при ранениях груди [81]. СКТ - картина медиастинита по некоторым данным [3, 41] позволяет дифференцировать характер воспаления клетчатки средостения. Сравнительный анализ различных форм ГМ позволил [11] отметить преобладание зон жидкостной плотности при травматическом ГМ (преимущественно гнойное воспаление) по сравнению с нисходящим (одонтогенным и тонзилогенным) медиастинитом (преобладание зон мягкотканой плотности), когда превалируют некротические изменения клетчатки средостения. При этом газовые включения в средостении при травматическом ГМ наблюдались реже (42%) по сравнению с нисходящим ГМ (70%). Вместе с тем, следует отметить, что группу с травматическим ГМ составили пациенты с повреждениями пищевода, среди которых не было ни одного наблюдения закрытой травмы. При остром экссудативном перикардите [51] по данным СКТ выявляли жидкость в полости перикарда, плотностью в диапазоне от +4 до +46 едН, утолщение перикарда более 4 мм. При констриктивном перикардите толщина перикарда достигала 20 мм с плотностью +19…+46 едН, а при обызвествлении - более +120 едН. Однако в единичных наблюдениях, опубликованных другими авторами [138, 245] при остром перикардите диагностировано резкое утолщение перикарда с минимальным выпотом. Оценка информативности СКТ в диагностике остеомиелита груди (хондрита) неоднозначная [131, 143]. Одни авторы [35, 223] высоко оценивают возможности метода в выявлении ранних признаков остеомиелита на фоне других ГО, другие – описывают деструктивные изменения костей только при хроническом остеомиелите [81, 92]. Радионуклидный метод наиболее широко применяется в диагностике деструктивных процессов в костно-хрящевой ткани. Этот метод позволяет проводить раннюю диагностику, следить за динамикой патологического процесса при остеомиелите и при заживлении переломов [110]. Однако нужно помнить, что при использовании этого метода необходимо ориентироваться в первую очередь на клинические проявления. 28 Регенеративные процессы в костной ткани продолжаются в течение многих месяцев после клинического выздоровления, что может привести к гипердиагностике таких патологических состояний [79]. С целью повышения диагностической эффективности неспецифических радионуклидных методик обычно выполняется отсроченная сцинтиграфия. Известно, что со временем аккумуляция РФП в опухоли возрастает, а воспалительных очагах снижается. Поэтому воспалительные и неопластические процессы дифференцируют по динамике накопления индикатора в раннюю и отсроченную фазы сцинтиграфии. Завадовская В.Д. и соавт. [31] на основании анализа ряда качественных и количественных признаков пришли к мнению, что для воспалительных процессов характерно: 1)выраженное снижение четкости контуров участка гиперфиксации РФП в отсроченную фазу исследования, 2)однородность структуры очага гиперфиксации РФП и 3) RI<0,054ER+0,981. При опухолевых процессах все оказалось наоборот. При этом авторы считают, что для диагностики остеомиелита достаточно хотя бы 2 из 3 этих признаков [31]. В единичных сообщениях отмечается высокая информативность сцинтиграфического метода с использованием меченных Tc-99m лейкоцитов в диагностике остеомиелита грудины после ЗТГ [223]. Радионуклидный метод обладает самой высокой чувствительностью в диагностике остеомиелита ГКС, достигающей 87,5% [145, 229]. Таким образом, неспецифичность клинических признаков посттравматических гнойных торакальных осложнений свидетельствует о крайней важности инструментальных методов диагностики. Литературный поиск указывает на отсутствие сравнительного анализа чувствительности лучевых методов в зависимости от характера осложнений, развившихся вследствие как ранений, так и закрытой травмы, что позволило бы предложить рациональный диагностический алгоритм. Микробиологическая диагностика ГО повреждений груди имеет свои особенности. Исследование Brook I. et al. [120] показало, что большинство посттравматических инфекционных осложнений имеют полимикробную этиологию: анаэробные бактерии были выделены в 32% образцов, аэробные в 16%, смешанная аэробно-анаэробная флора в 52%. Аналогичные данные приводят другие исследователи [37, 47, 103]. Золотистый стафилококк, по данным большинства авторов, является самым распространенным возбудителем гнойных осложнений, в частности ЭП. Частота встречаемости штаммов стафилококка варьирует в пределах 35% - 74% [196, 201, 236]. Если ЭП развивается в результате первичного инфицирования, то преобладают стафилококки и стрептококки. Если источником инфекции является воспалительный процесс в легких, то высеваются легочные патогены, 29 первичная или госпитальная флора [7]. Однако источник инфекции не всегда бывает очевидным [47]. Кроме того, госпитальная флора отличается в разных лечебных учреждениях [102, 153]. Иногда источником внутриплевральной инфекции может быть патологический процесс в соседних анатомических областях, прежде всего в брюшной полости при сопутствующей травме живота, кишечном загрязнении полости плевры [2, 201]. Вместе с тем при достаточно пестрой картине микробной обсемененности гнойных торакальных очагов отмечается тенденция к росту значения грамотрицательных и неклостридиальных анаэробных микробов, являющихся более вирулентными [47]. По данным Lardinois D. et al. [134], гнойный процесс, вызванный грамотрицательными бактериями, был диагностирован у 6% пациентов между 1992 и 1996 гг. и у 28% - в период между 1997 и 2002 гг. Анаэробные микроорганизмы не были выявлены между 1992 и 1996 гг., но обнаружены у 5% больных с 1997 г. Методы санации плевральной полости включают в себя: пункцию, дренирование, внутриплевральный фибринолиз, ВТС, открытую декортикацию и плеврэктомию, открытое дренирование (фенестрация или клапан Eloesser), торакопластику [169, 240]. Тактика лечения ЭП зависит от стадии гнойного процесса, состояния легкого и состояния пациента [2, 217]. Однако не всегда можно определить стадию гнойного процесса до выбора стратегии лечения. Кроме того, имеются диаметрально противоположные подходы к лечению ЭП – от сугубо консервативного до активного хирургического. Farjah F. et al. [164], анализировав обширную базу данных по ЭП в нескольких штатах США с 1987 по 2004 г.г. выяснили, что имеется статистически достоверная тенденция к росту хирургической активности. Из 4424 пациентов с ЭП оперированы 51,6%, в том числе в 1987 году - 42,4%, в 2004 году - 58,4%. Мнение о том, что лечение ЭП следует начинать с плевральной пункции, являющейся наиболее щадящим методом, имеет единичных сторонников [цит.по 6]. Цеймах Е.А. [90] наблюдав флегмону ГС, как осложнение после ДПП у 7,8% пациентов острой ЭП, считает, что следует выполнять пункционную санацию в течение 4-5 дней, а затем переходить к дренированию, что является профилактикой флегмон ГС. Однако по данным других авторов флегмона ГС возникает как после пункции, так и после дренирования [39]. Для повышения эффективности рекомендуется ДПП под контролем УЗИ или СКТ [126, 218, 239, 240]. В ряде исследований изучалась эффективность ДПП в зависимости от диаметра дренажной трубки. Рекомендуется дренирование трубками широкого диаметра (28-32 F) [126, 141, 240,]. Вместе с тем, в проспективном мультицентровом исследовании 30 Rahman N.M. et al. [235] в 2010 году, при сравнении показателя необходимости в последующем хирургическом вмешательстве после дренирования трубками различного диаметра, никаких существенных различий не было выявлено: 36% при диаметре трубки < 10 F, 36% - 10-14 F, 40% - 15-20 F, 44% - > 20 F. Эффективность трансторакального дренирования при ЭП 1-2-й фазы составляет 44,9% - 59% [236, 244], по данным ряда авторов [8, 17, 29, 194, 195] этот показатель достигает 81,5 - 97,3%. Однако повышение эффективности дренирования практически всегда происходит за счет значительного удлинения сроков лечения [194]. Поиск менее инвазивного пути санации плевральной полости привел к внутриплевральному применению фибринолитиков. Впервые это было сделано в 1949 году [цит.по 123], а первым подобным препаратом была стрептокиназа (СК). С тех пор фибринолиз широко применяется в гнойной торакальной хирургии, рекомендуются ежедневные инстилляции СК по 250 000 Ед на 50 мл изотонического раствора хлорида натрия с экспозицией на 2,5 часа [240]. Однако, помимо местного действия СК, сообщается о реакции гиперчувствительности, выработке антител к СК, что приводит к ограничению их использования в последующем. В 1987 году был представлен менее аллергенный препарат – урокиназа (аббокиназа), которая также имела высокую эффективность при лечении СГ и ЭП. Тем не менее, в связи с сообщениями о риске трансмиссивных инфекций, с 1998 года в США и некоторых других странах ограничено применение этого препарата. Этих побочных действий лишена рекомбинантная форма активатора тканевого плазминогена, которая была представлена впервые в 1998 году как альтернатива урокиназе [цит. по158]. Данные об эффективности «химической декортикации» при ЭП носят противоречивый характер. Khalil B.A. et al. [161] рекомендуют фибринолиз как «метод первой линии», так как по эффективности он не уступал ВТС и открытой декортикации. Balci A.E. et al. [116] сравнивали две группы пациентов: в первой группе после ДПП вводили урокиназу, во второй – при неэффективности ДПП выполнили торакотомию и декортикацию. Положительный результат достигнут в 67,8 и 100% наблюдений, соответственно. По другим данным [99, 236, 240, 257] эффективность фибринолитической терапии находится в пределах 79,3%-91%. Схожие результаты (78,1-95%) были получены при внутриплевральном введении 1-2 доз альтеплазы при нетравматической ЭП с частотой внутриплеврального кровотечения 2-6,3% [98, 140]. По данным Skeete D.A. et al. [158], применивших активаторы тканевого плазминогена при различных 31 патологических состояниях, открытая декортикация потребовалась чаще у пациентов с ЭП (33,3%), чем при СГ (25%) и экссудативном плеврите (9%). Banga А. et al. [100] считают эффективным применение СК даже при 3й фазе ЭП. Авторы сравнивали результаты лечения двух групп больных с хронической ЭП с применением СК и без. Необходимость в декортикации легкого возникла в 8,3% наблюдений первой группы и 21% - второй. Tokuda Y. et al. [156] доказали, что при внутриплевральном фибринолизе по сравнению с плацебо у пациентов с неспецифической ЭП нетравматической этиологии отмечается несущественное снижение летальности и необходимости в декортикации (27,6% против 32,8% в контрольной группе). Ozol D. et al. [184] выяснили, что СК не влияет на продолжительность гнойного процесса и процент выздоровления по сравнению с другими методами санации. По данным Wait M.A. et al. [99] всех пациентов с неэффективным фибринолизом удалось вылечить при помощи ВТС. Бронхоплевральный свищ затрудняет лечение ЭП, препятствуя созданию разрежения, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию гнойной полости [14, 44]. Существует множество методик эндоскопической временной окклюзии свищенесущего бронха, позволяющих добиться герметичности и расправления легкого [74]. Со времен первого сообщения об успешном эндобронхиальном применении при БПС тканевого клея и свинцовой дроби в 1977 году [цит. по 162], появились много публикаций о применении различных веществ и устройств. К ним относятся этанол, нитрат серебра, цианакриловые соединения, катушки, свинцовые пробки, шарики, фибрин или тканевой клей, антибиотики, гелевая пена, сгусток крови, фрагменты малоберцовой кости, хирургическая губка, специальные силиконовые обтураторы. Однако, нет никаких доказательств в поддержку одного метода или какой либо их комбинации [162]. Первый эндобронхиальный клапан был разработан фирмой “Emphasys Medical” специально для редукции объема легких в комплексном лечении эмфиземы легких. Имеются единичные наблюдения успешного применения этого клапана при эмпиеме с БПС [122, 252]. В отечественной литературе имеются ряд публикаций о применении клапанов фирмы «Medlung». Алтайские торакальные хирурги обладают самым большим в стране опытом клапанной бронхоблокации при гнойнодеструктивных процессах легких и плевры нетравматической этиологии. Разработанный авторами клапан позволяет окклюзировать БПС с сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости эмпиемы. При сравнительном анализе было выявлено снижение частоты хронизации ЭП в результате применения эндобронхиального клапана с 35,3% 32 до 7,7% [73]. Schweigert M. et al. [122] предлагает сочетание ВТС и бронхоблокации у пациентов с ЭП и БПС, которые не могут перенести обширные вмешательства. Севергин В.Е. и др. [75] опубликовали единичное наблюдение успешного применения клапана в лечении хронической ЭП с множественными свищами нижней доли через год после длительного дренирования и жалюзной торакопластики. Отмечено, что через 1,5 месяца легкое полностью расправилось и клапаны были удалены. Внедрение в клиническую практику ВТС значительно сузило показания к торакотомии при ЭП 1 и 2 –й фазы [7, 240, 247]. Вместе с тем ВТС - метод хирургический, требующий однолегочной вентиляции, что у пациентов с тяжелыми сочетанными повреждениями и сопутствующими заболеваниями сопряжено с высоким анестезиологическим риском. Эффективность ВТС на ранних стадиях гнойного процесса доказана многими исследованиями [7, 57, 165, 247, 258]. По данным Порханова В.А. и соавт. [23] с помощью ВТС были пролечены все 436 пациентов с ЭП 1-й фазы, конверсия к открытому вмешательству требовалась в 0,8% наблюдений ЭП 2-й фазы. Ряд авторов являются сторонниками торакоскопии под местной анестезией, особенно у пожилых и ослабленных пациентов, что приводит к удовлетворительному расправлению легких у 94-95% пациентов [7, 10, 74, 247]. Tacconi F. et al. [113] выдвигают гипотезу, что спонтанное дыхание способствует определению правильного слоя при диссекции плевры и меньшей травмы прилежащей легочной ткани. В исследовании Bilgin M. et al. [118] было выявлено, что показания к открытому вмешательству при ЭП после ВТС возникали реже (17,1%), чем после ДПП (37,1%). Другие авторы [232] проводили сравнительный анализ результатов декортикации легкого при ВТС (41) и торакотомии (36). Ни в одном наблюдении ВТС не было конверсии и не отмечено рецидива ЭП. Единственным отличием была продолжительность операции, которая при ВТС была меньше на 34%. Рентгенологические и функциональные результаты лечения через 36 месяцев после операции были одинаковые. В поисках оптимальных сроков для ВТС санации ЭП Kalfa N. et al. [152] сравнивали результаты лечения при ранней торакоскопии (до 4-го дня от момента развития ЭП) и более поздних вмешательств. В группе ранней ВТС выявлена статистически достоверная короткая продолжительность послеоперационного периода лечения (7,2 против 9,8 дней), меньшее количество технических сложностей во время вмешательства и послеоперационных осложнений (4,4% против 9,1%). Шипулин П.П. и соавт.[74] сообщают, что при выполнении ВТС в сроки до 23 недель от момента выявления ЭП конверсии не было ни в о дном случае. 33 Lawrence D.R. et al. [241] предлагают рассматривать первичную ВТС у всех пациентов с ЭП, независимо от продолжительности симптомов. Однако такой подход не исключает открытое вмешательство как конверсию при ВТС или как повторное вмешательство. На более поздних сроках ЭП выполнить торакоскопическую декортикацию значительно сложнее, как правило, требуется плеврэктомия, что предполагает конверсию [182]. Показатель конверсии по сводным данным находится в пределах 0,9% -18% в зависимости от фазы ЭП [23, 78, 220, 247, 255, 258], в ряде публикаций доходит до 28,6-47% [134, 236, 241]. В исследовании Eren S. et al. [236] высокая частота конверсий к торакотомии (47%) была обусловлена широким применением СК в лечении ЭП 2-й фазы, при безуспешности которой у всех пациентов ВТС декортикация была технически невыполнима. Lardinois D. et al. [134] на основании многофакторного анализа пришли к мнению, что единственными статистически достоверными факторами, влияющими на конверсию являются: позднее обращение пациентов в стационар и грамотрицательная микрофлора ЭП (особенно E. Coli и Enterobacter cloacae). Wong K.S. et al. [214] предложена шкала тяжести ЭП (Empyema Severity Score, ESS) для прогнозирования торакотомии у больных с ЭП 2-й фазы на фоне ДПП или ВТС. Показатель ESS в каждом наблюдении был определен путем суммирования баллов спустя 3-5 дней от начала лечения: 1 балл за каждый соответствующий пункт из трех групп факторов: клинического, лабораторного и лучевого. Максимальное количество баллов для одного наблюдения - 20. Больные с ESS 4 балла в 4,6 раза больше были подвергнуты торакотомии, нежели те у которых этот показатель был ниже 4. Авторы пришли к заключению, что уровень рН в плевральной жидкости <7,1 и ESS ≥4 балла – два предиктора торакотомии у больных с ЭП 2-й фазы. Открытая декортикация и плеврэктомия или операция Fowler-Delorme (1893) при ЭП 2-3 фазы и в настоящее время имеет большое число сторонников, что обеспечивает быстрое избавление от гнойного процесса [159 169, 178, 196, 208, 233]. Однако имеются и сторонники более ранних хирургических вмешательств. Gun F. et al. [139] рекомендуют ставить показания к открытой декортикации при неэффективности лечения в течение 10 дней, состоящего из комбинации трех антибиотиков и ДПП. Отсутствие летальных исходов и осложнений, с длительностью послеоперационного периода 5-7 дней позволили авторам считать открытую декортикацию высокоэффективным методом лечения ЭП I фазы. Для достижения адекватной санации полости плевры Carr J.A. et al. [125], прибегнули к торакотомии у 60% пациентов с посттравматической ЭП 1-2 фазы. При этом 34 после открытой декортикации объем легких, в среднем, увеличился в 2 раза больше по сравнению с простым ДПП (1519 против 751 см3). После декортикации у пациентов с ЭП 2 фазы [127] рекомендует непрерывное промывание плевральной полости с аспирацией, что является эффективным методом санации полости плевры без удлинения госпитализации. Торакопластические вмешательства в настоящее время выполняются достаточно редко. Различные способы торакопластики рекомендуется при хронической ЭП с БПС и остаточными полостями [243]. Они технически сложны, травматичны, приводят к стойкой инвалидизации, но до сих пор находятся в арсенале торакальных хирургов. Krassas A. et al. [130] в 35 наблюдениях хронической ЭП применили различные способы комбинированной торакопластики и добились полной облитерации патологического пространства путем резекции нескольких сегментов ребер и внутриплевральным перемещением кровоснабжаемых мышечных лоскутов. Botianu P.V. et al.[123] рекомендуют ограниченную торакопластику (в среднем 5 ребер) с внутриполостным перемещением мобилизованных мышц грудной стенки. Для заполнения остаточных полостей рекомендуется использование большого сальника [33, 179], для закрытия БПС межреберные мышечно-надкостнично-плевральные лоскуты [123]. Ряд исследований, посвященных изучению сравнительной эффективности применения различных мышечных лоскутов, не выявил каких-либо преимуществ отдельных методик [108, 123, 97]. Методы открытого дренирования плевральной полости могут быть альтернативой при ЭП у очень тяжелых пациентов, в первую очередь за счет возможности механической санации, когда другие методы неэффективны. Общей для этих вмешательств является формирование дренажного «окна» в грудной стенке путем резекции нескольких ребер в проекции гнойной полости. В 1935 году Leo Eloesser сообщил о методе открытого дренирования при ЭП туберкулезной этиологии [цит.по 250] путем формирования U-образного лоскута, который играл роль клапана, предотвращающего поступление воздуха в плевральную полость и обеспечивающего свободную эвакуацию гноя. Операция Eloesser, являясь одноэтапным вмешательством, стала применяться и при неспецифических ЭП. В 1938 году Вишневский А.В. для лечения острой и хронической ЭП предложил метод торакостомии с тампонадой полости мазевыми салфетками [49]. Но при этом методе, в отличие от предыдущего, в дальнейшем для закрытия торакостомы требуется торакопластика. Smolle-Jüttner F. et al. [181] сформировали «окно» в грудной стенке у 21 пациента с ЭП, сепсисом и полиорганной недостаточностью. Для этого была 35 произведена резекция от 3 до 5 ребер в самой нижней части гнойной полости, в то время как межреберные мышцы были использованы для закрытия БПС. Carrillo E.H. et al. [180] за трехлетний период после многократных безуспешных попыток дренирования при ЭП операцию Eloesser выполнили у 8 пациентов с тяжелой сочетанной травмой и повреждением нескольких анатомических областей. Все пациенты выздоровели без необходимости последующих вмешательств. Некоторые авторы [250] используют предложенную Symbas (1971) модификацию операции Eloesser, которая заключается в инверсии U-образного разреза и также является одноэтапным вмешательством. Авторы представили 26-летний опыт применения этого вмешательства у 78 пациентов, в т.ч. у каждого третьего – после безуспешной торакотомии, не отметив ни единого осложнения. Идеальным вариантом течения патологического процесса при гнойных легочных осложнениях является самостоятельное дренирование абсцесса в бронхиальное дерево [18]. Кинетическая терапия и бронхоскопия способствуют ранней санации гнойной полости, однако эффективность таких мер зависит от локализации абсцессов и давности процесса [37, 191]. Имеются сообщения об успешном консервативном лечении единичных наблюдений инфицированных травматических полостей легкого, в том числе гигантских размеров [146, 176]. По сведениям Carroll K. et al. [215] в 2 из 4 наблюдений нагноения гематом легкого удалось добиться излечения на фоне антибактериальной терапии длительностью 60 и 70 дней. Другие авторы [128] уже через 2 недели после травмы выполнили дренирование нагноившейся гематомы легкого. Для эффективного контроля инфекционного процесса Steinhausen E. et al. [176] предложили регулярно исследовать образцы мокроты у всех пациентов с гематомами легких. При отсутствии адекватного естественного дренажа требуется дренирование АЛ, что чаще выполняется трансторакально [2, 85]. Трансторакальное дренирование, предложенное в 1938 году итальянским хирургом V. Monaldi для лечения туберкулезных каверн, позднее было адаптировано для лечения легочных полостных образований неспецифической этиологии [170]. По мнению В.К. Гостищева и соавт. [85] трансторакальное дренирование абсцессов показано при невозможности добиться полного опорожнения пункциями. Rice T.W. et al. [207] отметив высокую эффективность дренирования, рекомендуют ее выполнение при: 1)сохраняющейся интоксикации после 5-7 дней интенсивного консервативного лечения; 2)величине абсцесса более 4 см в диаметре 3)соотношении уровня газ/жидкость на рентгенограмме, указывающего на отсутствие надлежащего дренажа; 4)невозможности избавления от ИВЛ в 36 связи со стойкой картиной абсцесса (более 4 см в диаметре) с или без признаков сохраняющегося сепсиса. Авторы наряду с чрескожным дренированием использовали метод дренирования через ложе резецированного ребра (у 21%). Селезнев Ю.П. и соавт. [34], дренирование АЛ сочетали с временной окклюзией бронхов, что оказалось эффективным в 91,2% наблюдений. В последние годы трансторакальное дренирование с успехом выполняется под контролем СКТ, хорошие результаты указываются в диапазоне 75-84% наблюдений [129, 163]. Kelogrigoris M. et al. [129] оценили безопасность и эффективность чрескожного дренирования абсцессов легкого под контролем СКТ троакарным методом у 40 пациентов. Среди осложнений при трансторакальном дренировании АЛ указываются пневмоторакс, гемоторакс и легочное кровотечение [129, 163, 207]. Nagasawa K.K. et al. [174] при сочетании АЛ и ЭП у всех пациентов выполняли дренирование абсцессов одновременно с видеоторакоскопической санацией плевральной полости без каких-либо осложнений и конверсий к торакотомии. Трансбронхиальное дренирование АЛ, впервые описанные Metras et Chaplin (1954) [цит.по 149], является потенциальной альтернативой трансторакальному, хотя сообщения об этом единичные. Этот метод сопряжен c меньшим риском развития плевральных осложнений [149]. Имеются сообщения о трансбронхиальном дренировании больших, находящихся рядом с крупными воздухоносными путями АЛ с использованием лазера для перфорации стенки абсцесса [142]. Ярема И.В. и др. [16] сообщили о 28 наблюдениях эндобронхиального дренирования АЛ биопсийными щипцами во время бронхоскопии под рентгеновским контролем. Овчинников А.А. и соавт. [72] (1986) разработали методику длительной трансназальной катетеризации АЛ. Herth F. [149] рекомендует трансбронхиальный метод дренирования центральных АЛ катетерами типа “pig tail” (7F, длиной 90 см) по направителю, введенному через рабочий канал гибкого бронхоскопа под рентгеновским контролем. По данным автора эффективность подобного дренирования при длительности, в среднем, 6,2 дней, составила 90,5%. Пневмонотомия – вариант дренирующей операции, к недостаткам которой относятся риск возникновения аррозионного кровотечения и устойчивых бронхиальных свищей, что требует сложных резекционных методов хирургического лечения, а также тяжелые флегмоны грудной стенки, генерализацию инфекции, остеомиелит и хондрит ребер [85, 192]. С другой стороны, пневмонотомия является альтернативой у пациентов, которые по 37 тяжести состояния не могут перенести обширные вмешательства, или при наличии технических трудностей в ходе резекции [192]. Гостищев В.К. и соавт. добились хороших результатов при лечении АЛ нетравматической этиологии, выполнив торакоабсцессостомию с последующими этапными механическими, ультразвуковыми, химическими некрсеквестрэктомиями и санацией полостей распада [85]. При сравнительном анализе Lee C.H. et al. [192] установили, что длительность операции и объем кровопотери были меньше при пневмонотомии, а послеоперационные осложнения – несколько чаще по сравнению с резекцией (36,3% против 32,1%), летальность не отличалась. Резекционные хирургические вмешательства при травматических АЛ, в том числе после огнестрельных ранений, проводятся в единичных случаях, а показания к операции, как правило, обусловлены наличием ЭП [18]. При отсутствии эффективности лечения большинство авторов предпочитают анатомические резекции легкого [92, 96, 129, 163], показания к которым после трансторакального дренирования АЛ возникают в 12-17% наблюдений [129, 163]. Вместе с тем, другие авторы, обладающие обширным клиническим опытом хирургических вмешательств при хронических АЛ, к методам дренирования в остром периоде нагноения прибегали лишь в единичных наблюдениях [92, 96]. Ведущую роль в лечении ГМ принадлежит хирургическому вмешательству, обеспечивающему адекватное дренирование средостения [1, 70]. Однако достижение этой цели сопряжено со значительными трудностями, связанными с анатомо-физиологическими особенностями средостения, не позволяющими широко вскрыть такой очаг [1]. Все предложенные варианты доступов к заднему средостению можно подразделить на два вида: чресплевральные и внеплевральные. Большинство авторов предпочитают внеплевральные доступы дренирования средостения [1, 70, 83,]. Цеймах Е.А. и др. [58] оптимальным доступом при заднем медиастините считают правостороннюю переднебоковую торакотомию в 5-м межреберье с пересечением дуги непарной вены. При локализации гнойного процесса в среднем и нижнем средостении [46] выполняли торакотомию: правостороннюю в 5-м межреберье (нагноение до Th7) и левостороннюю в 7м межреберье (нагноение дистальнее Th7). Помимо адекватного дренирования гнойного очага, второй важной задачей при ГМ после травмы пищевода является прекращение непрерывного поступления в средостение новых порций инфицированного содержимого из просвета пищевода [1, 70]. В настоящее время методом выбора при ранних вмешательствах является ушивание дефекта пищевода [45, 56, 65]. При поздних вмешательствах ушивание дефекта пищевода в условиях ГМ, как 38 правило, заканчивается несостоятельностью швов, однако в таких ситуациях удается выиграть 4-5 суток, что создает условия для некоторого ограничения процесса. Поэтому, если зона повреждения пищевода легко достижима, Абакумов М.М. [2] рекомендует ушить дефект пищевода с использованием пластического укрытия линии швов хорошо кровоснабжаемыми тканями. Высокая частота несостоятельности первичного шва на пищеводе в условиях медиастинита (55,6%) заставила Остапенко Г.О. и соавт. [65] операцию дополнить шейной эзофагостомией, что позволило снизить летальность и продолжительность госпитализации у пациентов с сепсисом. Arellano R.S. et al. [111] у 23 пациентов выполнили дренирование абсцессов средостения под контролем СКТ как троакарным методом, так и по Сельдингеру дренажами от 8,5 до 16 F, длительностью, в среднем, 13,6 суток. В 95,6% наблюдений добились ликвидации абсцесса, а единственным осложнением при таком способе дренирования была случайная катетеризация легочной вены. Cho J.S. et al. [246] применяли ВТС и медиастиноскопию в 17 наблюдениях ГМ, в основном, в результате перфорации пищевода. После чресшейного дренирования верхнего средостения выполнялась ВТС и вскрытие, санация и дренирование средостения под визуальным контролем. В двух наблюдениях отмечена конверсия в торакотомию из-за неконтролируемого кровотечения из непарной вены. Хорошие результаты были получены у остальных 15 пациентов. Литературные данные о лечении ГМ при ЗТГ основаны на анализе единичных наблюдений. Ряд авторов [104, 110, 206] при подозрении на абсцедирование гематомы средостения после перелома грудины рекомендуют раннее закрытое дренирование, что на фоне длительной антибактериальной терапии (до 6-8 недель) позволяет избегать последующих обширных вмешательств с использованием пластических методик. Patel N.N. et al. [185] после вскрытия и санации ретростернального пространства предпочли отсроченное (через неделю) ушивание мягких тканей без последующих пластических вмешательств. Gregory M.W., Jacobsen W.M. [148] при аналогичном наблюдении выполнили открытое дренирование средостения с поэтапной обработкой дефекта рукоятки грудины и последующей пластикой лоскутом БГМ. По сообщению Jayle C.P. et al. [136] при аналогичном сочетании переднего медиастинита и остеомиелита рукоятки грудины у пациента-инвалида, для которого сохранение функции большой грудной мышцы имело очень важное значение, гнойный процесс был успешно купирован дренированием средостения и экономной резекцией грудины без миопластики. 39 Большинство перикардитов при ПГ носят серозно-фибринозный характер и при ранней диагностике хорошо поддаются консервативной терапии, включающей антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты [2, 71, 94]. Кутушев Ф.Х. и др. [30] при перикардите после ранений сердца отмечали купирование процесса на фоне консервативного лечения к 14-22-м суткам после операции. Единичные наблюдения успешного консервативного лечения экссудативного перикардита при ЗТГ свидетельствуют об улучшении состояния пациентов уже через 2-3 дня после назначения нестероидных противовоспалительных препаратов и полное купирование процесса в течение трех недель [219]. Большинство авторов единодушны во мнении, что при прогрессировании экссудата требуется дренирование полости перикарда, однако способам дренирования даны противоречивые оценки [21]. Существуют различные способы дренирования полости перикардиальной сорочки (перикардиоцентез, чрескожное дренирование, баллонная перикардиотомия, субксифоидное дренирование, перикардиоперитонеальный шунт, фенестрация перикарда субксифоидальным, торакотомным и торакоскопическим доступами), сравнению их эффективности посвящен ряд исследований [172, 188, 234, 256]. Идеальный метод должен быть прост и безопасен для выполнения с возможностью микробиологического, гистологического и цитологического исследования [227]. Однако эти методы могут привести к различным осложнениям, наиболее серьезным из них является повреждение миокарда или коронарных сосудов, что происходит при небольшом объеме выпота. Считается, что избежать их можно при использовании рентгеновского, ультразвукового и ЭКГ контроля [256]. Исследование Leung Wai Suen A. et al. [234] посвящено сравнительному анализу чрескожного дренирования полости перикарда по методике Сельдингера и открытого дренирования субксифоидальным доступом. Оба метода были признаны безопасными и эффективными, однако с учетом одного наблюдения внезапной смерти вскоре после открытого дренирования, пациентам с тяжелой тампонадой рекомендуется выполнять чрескожное дренирование под контролем УЗИ. Другие авторы [188] сравнивали результаты лечения перикардита в двух сопоставимых группах путем открытого дренирования субксифоидальным доступом и при передней торакотомии. Несмотря на отсутствие различий в летальности, при торакотомии частота легочно-плевральных осложнений была намного выше (35% против 11%). По мнению Becit N. et al. [227], проанализировавших более 250 наблюдений дренирования полости перикарда, при гнойном перикардите 40 предпочтение следует отдавать открытому способу дренирования субксифоидальным доступом, к преимуществам которого относятся: безопасность, прямая визуализация перикарда, оценка адекватности дренирования, возможность установления дренажа широкого диаметра. Harris D.G. et al. [133] показали высокую эффективность дренирования субксифоидальным доступом при травматическом негнойном перикардите. В проспективном исследовании Muhammad M.I. [172] была показана одинаковая эффективность открытого дренирования субксифоидальным доступом и торакоскопической фенестрации перикарда, однако, продолжительность вмешательства статистически достоверно была выше в группе ВТС. Вместе с тем, ВТС метод позволил авторам смоделировать необходимых размеров «окно» для эффективного дренирования перикарда. С этим мнением сог асны другие авторы [256], указывая на необходимый минимальный размер перикардиального «окна» 4 см в диаметре, насколько это позволяет обеспечить сохранность диафрагмального нерва. Кроме того авторы отмечают возможность выбора стороны вмешательства при ограниченном перикардите или при сопутствующем экссудативном плеврите. Если при экссудативном перикардите обсуждаются различные способы дренирования, то при гнойном перикардите разночтений в тактике лечения существенно больше. Pankuweit S. et al. [114] выполняли дренирование перикарда открытым способом дренажами большого диаметра с местным применением фибринолитиков в сочетании с внутривенной антибактериальной терапией ванкомицином 2000 мг/сут, цефтриаксоном 2000-4000 мг/сут и ципрофлоксацином 400 мг/сутки. Помимо этого рекомендуется назначение преднизолона 1-2 мг/кг/день на 5-7 дней с постепенным снижением дозы и отменой через 6-8 недель. Аналогичного подхода придерживались внутриперикардиально Ustunsoy H. стрептокиназу et al. после [157], применившие субксифоидального дренирования у 9 пациентов с гнойным перикардитом. По сведениям авторов, у всех пациентов отмечено стихание перикардита, отсутствие рецидива. Вместе с тем есть другие сообщения, свидетельствующие об эффективности перикардэктомии при остром гнойном перикардите, однако эти работы основаны на единичных наблюдениях [133, 138, 189]. Несомненно, что при констриктивном и хроническом перикардите 41 показана тотальная перикардэктомия с сохранением диафрагмальных нервов, однако у тяжелых пациентов с нестабильной гемодинамикой, у которых выполняется экстренная торакотомия – резекция передней стенки перикарда может быть вполне достаточной [132, 228, 256,]. Такие наблюдения при травме груди носят единичный характер [132, 228, 256], хотя по другим данным [227], констриктивный перикардит, потребовавший резекции перикарда развился у 11 из 344 выживших с ранением сердца (3%). Неэффективность консервативной терапии остеомиелита (хондрита) доказана многими работами. Кутину А.А. и соавт. [42] удалось консервативными мерами купировать воспалительный процесс в реберном хряще только у 1 из 40 пациентов. Однако, это не означает, что все пациенты с остеомиелитом независимо от локализации и давности гнойного процесса должны быть немедленно оперированы. В остром периоде нагноения консервативные меры направлены на устранение или уменьшение местных воспалительных изменений. С этой целью помимо антибактериальных [212] и противовоспалительных средств были применены рентгенотерапия и лазеротерапия [25, 63], ГБО [88]. Основой этиопатогенетического лечения хронического остеомиелита является радикальная хирургическая операция – удаление патологического очага с иссечением свищей вместе с окружающими измененными тканями [26]. Однако радикальность вмешательства разными авторами трактуется поразному [64]. Вместе с тем, нерадикальность резекции костных структур, по мнению большинства авторов, является основной причиной рецидивирующего течения остеомиелита в 11,4 – 24,7% наблюдений [25, 40, 62, 64, 66, 88,]. Это объясняется сложностью определения истинных границ воспалительного процесса, которые, как правило, определяют по наличию макроскопических изменений структуры костей и окружающих тканей, а также по распространению красителя, предварительно введенного через свищевой ход [9, 40, 55]. В связи с этим вопрос о границах резекции костей становится одним из принципиальных и остается предметом дискуссий. 42 Принцип резекции хрящей при хондритах был указан еще В.Ф. ВойноЯсенецким - это радикальное удаление не только поврежденных, но и соседних с ними хрящей до костной ткани [цит.по 40]. Кутин А.А. и соавт. [42] при хондрите ребра полностью удаляли хрящ и ткани реберногрудинного сочленения вместе с фрагментом костной части ребра. Если дистальная треть хряща не поражена, резецировали 2-3 см костной части, при поражении дистальной трети хряща – объем резекции составлял не менее 5 см костной части. При поражении реберной дуги выполняли ее экстирпацию. При остеомиелите ребро резецировали в пределах не менее 2-3 см от границы воспаленной надкостницы, при резекции грудины остеотомию на расстоянии не менее 1,5 см от свища, экстирпацию грудины при секвестрации и множественном поражении. Измайлов Г.А. и др. [66] при хирургическом лечении хронического остеомиелита грудины в большинстве наблюдений сочли достаточным удаление передней кортикальной пластинки с формированием костного дефекта в виде воронки. Горелов Ф.И. и др. [55] при локализации процесса в грудине и хрящах ребер у 25 пациентов выполнили краевую резекцию грудины и поднадхрящничное удаление прилегающих хрящей ребер до кости, называя свою методику радикальносберегающей. Котов И.И. и соавт. [40] настаивают на удалении пораженных реберных хрящей с остатками надхрящницы и воспалительной муфтой. По их данным при эпиперихондральной резекции, в отличие от поднадхрящничной резекции хрящей, рецидивов гнойного процесса не наблюдалось. Шипулин П.П. и др. [62] при остеомиелите грудины придерживаются более экономной резекции, не соглашаясь с Вишневским А.А. [24, 33], рекомендующим тотальную или субтотальную резекцию грудины. Багиров М.М. и соавт. [9] при резекции костей рекомендуют оставить рубцовые ткани без воспаления, что способствует сохранению каркасности грудной стенки. Для определения истинных границ резекции Багиров М.М. и соав. [9] использовали интраоперационное экспресс-цитологическое исследование 43 мазков-отпечатков с поверхности пересеченных хрящей. При выявлении в поле зрения скоплений более 50 лейкоцитов производили дополнительную резекцию. Котов И.И. и соавт. [40] провели анализ гистологических данных операционного материала у 30 пациентов с сопоставлением макроскопической картины на операции и клинических проявлений гнойного процесса. Авторы пришли к мнению, что при хондритах необходимо полное удаление хрящей истинных ребер с надхрящницей и отступать не менее 4 см от границы проникновения красителя или видимых воспалительных изменений в случаях поражения реберных дуг. С целью профилактики рецидива рекомендуется окутывание краев резецированных ребер прилежащими мышцами [9], ультразвуковая кавитация во время хирургического вмешательства [26], лазерная обработка раны после резекции [88]. После резекции костно-хрящевой ткани одни авторы [182] рекомендуют глухой шов, другие [42] - предпочитают глухой шов с промыванием и аспирацией. Ряд исследователей выполняют пластику дефекта грудной стенки только собственными местными тканями (мобилизованными кожно-мышечными и кожно-подкожно-фасциальными лоскутами) с использованием компрессионно-корригирующих повязок [9, 55, 66,]. De Feo M. et al. [119] выполнив резекцию передних отрезков ребер, воздержались от наложения глухого шва, и проводили постоянную аспирацию по дренажу из раны на фоне ежедневной смены вакуумных повязок. И только через 2 недели при стерильных посевах закрывали рану с использованием кожно-мышечного лоскута. Хорошие результаты получены при использовании лоскута большого сальника, питающегося на одной из двух сосудистых ножек [33]. Шипулин П.П. и др.[62] выполнив оментопластику после радикальной резекции грудины и ребер у 21 пациента с хроническим остеомиелитом, добились отсутствия рецидива костного нагноения. При этом авторы вначале всегда выполняют лапаротомию и формирование трансплантата, и только после этого – резекцию костей и перемещение сальника. Другие авторы [48], 44 наоборот, считают, что способ пластики грудной стенки должен быть выбран только после удаления очага инфекции. Недостаток оментопластики – риск развития вентральных грыж (по данным [62] - 23,8%). Имеются противоположные подходы к лечению остеомиелита в сочетании с ГМ после закрытого перелома грудины. По мнению некоторых авторов, адекватное дренирование мягких тканей грудной стенки и переднего средостения на фоне длительной антибактериальной терапии достаточно для окончательной ликвидации гнойного процесса [104, 110, 206]. Другие же придерживаются более активной хирургической тактики: от поэтапной некрсеквестрэктомии с открытым ведением раны [148] до ранней резекции грудины [224, 136]. К лечению деструкции ГКС также имеются диаметрально противоположные подходы. Одни авторы добились регрессии воспалительного процесса после широкого вскрытия капсулы ГКС, другие сообщают о безуспешности дренирования и консервативного лечения у всех пациентов [106, 131]. Радикальный подход имеет многочисленных сторонников [36, 88, 143, 212, 229, 230]. У таких пациентов Song H.K. et al. [131] выполнили резекцию ГКС единым блоком с передним отрезком 1-го ребра и одновременную пластику лоскутом большой грудной мышцы на сосудистой ножке (торакоакромиальная артерия). После наблюдения в течение последующих 28 месяцев авторы опровергли существующее мнение о нерадикальности и риске рецидива нагноительного процесса в связи с частичной резекцией рукоятки грудины, отмечая, что последнее позволяет избежать нестабильности грудной клетки и плечевого пояса. Аналогичные хорошие результаты после резекции были получены и другими авторами [229, 231]. При двустороннем поражении ГКС удаляется вся рукоятка грудины, однако, при этом, неизбежно возникает нестабильность плечевого пояса. Таким образом, анализ отечественной и иностранной литературы свидетельствует 45 о том, что частота посттравматических гнойных торакальных осложнений не имеет тенденции к снижению, летальность остается на очень высоком уровне. Вопросы прогнозирования, диагностики и лечения гнойных осложнений повреждений груди изучены недостаточно. Наиболее широко освещена проблема эмпиемы плевры и абсцессов легких нетравматической этиологии, в то время как посттравматической эмпиеме плевры и другим гнойным осложнениям: медиастиниту, перикардиту и остеомиелиту (хондриту) после ранений и закрытой травмы груди посвящено небольшое число публикаций, основанных на немногочисленных наблюдениях. За последние десятилетия отмечается неуклонное увеличение числа пострадавших с повреждениями груди, рост криминализации общества, алкоголизма и наркомании. Вместе с тем в литературе нет сведений, содержащих медико-социальную характеристику пациентов с гнойными осложнениями вследствие повреждений груди, в том числе данных о распространенности социально-значимых инфекций, гемоконтактных вирусных инфекционных заболеваний. Остаются не распространенности изученными и клинического закономерности течения локализации, различных гнойных осложнений в зависимости от характера и тяжести повреждений груди. Факторы, способствующие развитию гнойного процесса при повреждениях груди, освещены лишь относительно к легочно-плевральным осложнениям ввиду их наибольшей распространенности, что не позволяет прогнозировать развитие других посттравматических торакальных осложнений. Неспецифичность гнойных торакальных клинических осложнений признаков посттравматических свидетельствует о значимости инструментальных методов диагностики. До сих пор рентгенография груди является самым распространенным методом диагностики повреждений груди. Данные литературы свидетельствуют об отсутствии сравнительного анализа чувствительности таких лучевых методов, как УЗИ, КТ, сцинтиграфия, в зависимости от характера травмы и осложнений. Нет 46 общепринятого алгоритма обследования пострадавших с повреждениями груди, который позволил бы своевременно распознать гнойные осложнения в посттравматическом периоде. В комплексном лечении гнойных торакальных осложнений при повреждениях груди большое значение придается ранней адекватной антибиотикотерапии, однако принципы эмпирической противомикробной терапии, во многом остаются не решенными. Основным методом лечения гнойных осложнений при повреждениях груди является дренирование гнойных очагов. Однако в определении доступов и показаний к хирургическому лечению абсцессов легких, медиастинита и перикардита имеются диаметрально противоположные подходы, не учитывающие характер травмы и сочетание различных осложнений. Эти нерешенные вопросы и составили предмет данного научного исследования. ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. 47 2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТРАДАВШИХ С ГНОЙНЫМИ ТОРАКАЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСЛЕ РАНЕНИЙ И ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ. В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1993 по 2012 гг. находились на лечении 463 пациента с осложнениями после проникающих ранений (232) и закрытой травмы груди (231), что составило 3,2% от всего числа раненых в грудь (7224) и 1,6% от всего числа пострадавших с ЗТГ (14116), поступивших за эти годы. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в Табл. №1 и 2. С ранениями мужчин было 210 (90,5%), женщин – 22 (9,5%). Аналогичное гендерное соотношение было и при ЗТГ: мужчин – 206 (89,2%), женщин – 25 (10,8%). Средний возраст пострадавших составил 37,2 лет (от 15 до 82 лет) при ранениях и 44,6 (от 15 до 87 лет) – при ЗТГ. В наиболее трудоспособном возрасте (21-50 лет) находилось подавляющее большинство пострадавших: 82,8% (192 наблюдения) при ранениях и 63,6% (147 наблюдений) – при ЗТГ. Сроки от момента ранения до госпитализации отражены в Табл. 3. Видно, что подавляющее большинство раненых (205 пациентов или 88,4%) были доставлены в стационар в течение 6 часов после ранения, в том числе 172 (74,1%) – в течение 2 часов. При ЗТГ сроки госпитализации значительно отличались: в течение 6 часов в стационар были доставлены 98 пострадавших (42,4%), в том числе 78 (33,8%) – в течение первых 2 часов. Позднее обращение за медицинской помощью было характерным для большинства пациентов с гнойными осложнениями после ЗТГ. Если при ранениях груди госпитализация позднее 12 часов была зафиксирована только у 19 пациентов (8,2%), то при ЗТГ аналогичный показатель составил 54,1% (125 наблюдений). При этом, в 13 наблюдениях после ранений груди (5,6%) отмечена госпитализация в сроки от 1 до 9 суток, а в 48 наблюдениях ЗТГ (20,8%) – в сроки от 10 дней до 8 месяцев. Гемоконтактные вирусные инфекции (ГВИ) и сифилис имелись у 35 пострадавших с ГО после ранений (15,1%) и у 42 – после ЗТГ (18,2%). Алкогольное опьянение на момент 48 госпитализации имелось у 150 раненых (64,6%) и 81 пострадавшего в результате ЗТГ (35,1%). Наркотическое опьянение на момент госпитализации отмечено только среди пострадавших с ЗТГ (4 наблюдения или 1,7%). У 34 пациентов с ранениями (14,65%) и у 10 пострадавших с ЗТГ (4,3%) повреждения носили суицидальный характер. Табл. 1. Распределение пациентов с гнойными посттравматическими торакальными осложнениями в зависимости от пола. Пол Мужчин Женщин Всего Ранения Закрытая Всего 210 (90,5%) 22 (9,5%) 232 (100%) травма 206 (89,2%) 25 (10,8%) 231 (100%) 416 (89,8%) 47 (10,2%) 463 (100%) Табл. 2. Распределение пациентов с гнойными посттравматическими торакальными осложнениями по возрасту. Хара Возра ктер ст в Все Средний возраст го повре годах жден ия Ранения ≤ 21- 3 4 5 61 > 2 30 1- 1- 1- - 7 0 4 5 6 70 0 11 68 0 77 0 47 0 17 8 4 232 37,2 40 42 65 46 23 7 231 44,6 Закрытая травма 8 49 Всего 19 108 119 112 63 31 11 463 40,9 Спектр сопутствующей патологии представлен в Табл. 4. При ранениях сопутствующие заболевания имелись у 95 пострадавших (40,9%), среди которых доминировали: алкогольная зависимость (19,8%), психические и поведенческие расстройства (12,5%), ишемическая болезнь сердца (5,6%). Табл. 3. Сроки госпитализации пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди. Сроки Ранения госпитал груди Закрыта Всего я травма изации Абс.ч. % Абс.ч. % Абс.ч. % До 2 часов 172 74,1 78 33,8 250 54 3 – 4 часа 29 12,5 15 6,5 44 9,5 5 – 6 часов 4 1,7 5 2,2 9 1,9 7 – 12 часов 8 3,5 8 3,5 16 3,5 12 – 24 часа 6 2,6 16 7 22 4,75 36 – 48 часов 5 2,15 12 5,2 17 3,7 3 – 4 суток 5 2,15 17 7,4 22 4,75 5 – 9 суток 3 1,3 32 12,5 35 7,6 10 – 19 суток - - 29 13,85 29 6,3 20 – 30 суток - - 10 4,3 10 2,2 Свыше 30 суток - - 9 3,9 9 1,9 50 Всего 232 Табл. 4. 100 231 100 463 100 Характер сопутствующей патологии у пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди. Заболевание Ранения груди (232) Закрытая травма (231) Всего (463) Абс.ч (%) Абс.ч. (%) Абс.ч. (%) Зависимость от алкоголя 44 (19%) 52 (22,5%) 95 (20,5%) Зависимость от наркотиков 3 (1,3%) 7 (3%) 9 (1,9%) 15 (6,5%) 44 (7,3%) Психические расстройства и поведенческие 29 (12,5%) Энцефалопатия 8 (3,4%) 7 (3%) 15 (3,2%) Эпилепсия 2 (0,86%) 2 (0,86%) 4 (0,9%) ИБС 13 (5,6%) 37 (16%) 50 (10,8%) Аритмия 5 (2,16%) 11 (4,8%) 16 (3,5%) Артериальная гипертензия 5 (2,16%) 28 (12,1%) 33 (7,1%) Кардиомиопатия 1 (0,43%) 4 (1,7%) 5 (1,08%) Хрон. сердечная недостаточность - 6 (2,6%) 6 (1,3%) Мультифокальный атеросклероз 4 (1,7%) 7 (3%) 11 (2,4%) Тромбофлебиты - 5 (2,16%) 5 (1,08%) Туберкулез легких 8 (3,4%) 9 (3,9%) 17 (3,7%) ХОБЛ 4 (1,7%) 12 (5,2%) 16 (3,5%) Сахарный диабет 2 (0,86%) 11 (4,8%) 13 (2,8%) Ожирение 2 (0,86%) 4 (1,7%) 6 (1,3%) Гипертиреоидный зоб - 2 (0,86%) 2 (0,4%) Кахексия (алиментарная) 1 (0,43%) 3 (1,3%) 4 (0,9%) 51 Язвенная болезнь желудка и (или) 8 (3,4%) ДПК, ЖКК 12 (5,2%) 20 (4,3%) Рефлюкс-эзофагит - 6 (2,6%) 6 (1,3%) Хронический гепатит, цирроз печени 5 (2,16%) 7 (3%) 12 (2,6%) Желчнокаменная болезнь, панкреатит 2 (0,86%) 7 (1,8%) 9 (1,9%) МКБ, пиелонефрит 13 (5,8%) 16 (3,5%) 4 (1,8%) 4 (0,9%) 5 (2,16%) 10 (2,16%) 138 (59,7%) 233 (50,3%) Онкологические (экстраторакальные) 3 (1,3%) заболевания - Прочее 5 (2,16%) Всего наблюдений с сопутствующей 95 (40,9%) патологией Примечание: у некоторых пациентов имелось более одного сопутствующего заболевания. Табл. 5. Распределение пациентов с посттравматическими гнойными торакальными осложнениями по механизму повреждения груди. Механизм Ранения повреждения Закрытая травма Колото-резаные ранения 212 91,4% - - Огнестрельные ранения 20 8,6% - - Падение с высоты - - 79 34,2% Избиение - - 57 24,7% Водитель автомобиля - - 38 16,45% Пассажир - - 15 6,5% Пешеход - - 14 6,1% Мотоциклист - - 5 2,2% Поездная травма - - 6 2,6% 8 3,5% 3 1,3% Падение тяжелого предмета на грудь Прочие 52 - - Не известно - - 6 2,6% Всего наблюдений 232 100% 231 100% При ЗТГ различные сопутствующие заболевания имелись у значительно большего числа пострадавших (138 наблюдений или 59,7%), в том числе зависимость от алкоголя (22,5%), ишемическая болезнь сердца (16%), гипертоническая болезнь (12,1%), хронический пиелонефрит (5,8%), хроническая обструктивная болезнь легких (5,2%) и гастродуоденальные язвы (5,2%). В 212 наблюдениях ГО развились в результате колото-резаных ранений (91,4%), в 20 наблюдениях (8,6%) – причиной ГО были огнестрельные ранения (Табл. 5). Закрытую травму груди 79 пострадавших получили при падении с высоты (34,2%), 78 – в результате дорожно-транспортных происшествий (33,8%), 57 – при избиении (24,7%) и 17 – при прочих обстоятельствах (7,4%), среди которых доминировали наблюдения падения тяжелого предмета на грудь (8). Ранения левой половины груди отмечалось у 165 пострадавших, правой половины – у 51, двусторонние ранения – у 16. Характер сочетанных повреждений груди представлен в Табл. 6. Изолированные ранения груди были у 116 пострадавших (50%), сочетанные – у 116 (50%), в том числе торакоабдоминальные ранения – у 53, одновременные ранения груди и живота – у 18, абдоминоторакальные – у 4, цервикоторакальные – у 16, одновременные ранения груди и шеи – у 18. Из 116 наблюдений сочетанных ранений груди повреждение двух анатомических областей выявлено у 93 пострадавших (80,2%), трех – у 19 (16,4%), четырех – у 3 (2,6%), пяти – у 1 пациента (0,86%). Изолированная ЗТГ имелась у 104 пострадавших (45%), сочетанная – у 127 (55%), из них: повреждение двух анатомических областей отмечено у 57 (44,9%), трех – у 44 (34,6%), четырех – у 20 (15,7%) и пяти – у 53 4 пациентов (3,15%). В структуре сочетанной травмы превалировали повреждения груди и головы и/или шеи (97 наблюдений или 76,4%), живота (78 наблюдений или 61,4%) и конечностей (45 наблюдения или 35,4%). Табл. 6. Частота повреждений анатомических областей (АО) у пострадавших с гнойными торакальными осложнениями после сочетанной травмы груди. Анатомические области* Ранения n=116 Закрытая травма n=127 Абс. число (%) повреждений АО Голова и шея 43** (37,1%) 97 (76,4%) Лицо 4 (3,4%) 9 (7,1%) Грудь 116 (100%) 127 (100%) Живот и таз 75*** (64,7%) 78 (61,4%) Конечности 27 (23,3%) 45 (35,4%) Всего 265 АО у 116 356 АО у 127 больных (2,3). больных (2,8). Примечание: * Согласно Baker SP et al, "The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care", 1974. ** - в том числе цервикоторакальные ранения (16) и одновременные ранения шеи и груди (18). *** - в том числе торакоабдоминальные ранения (53), абдоминоторакальные (4) и одновременные ранения груди и живота (18). В Табл. 7 представлен спектр повреждений органов и структур груди, шеи и живота у пострадавших с ГО в зависимости от характера травмы. Ранение легкого было диагностировано у 100 пострадавших с ПРГ (43,1%), сердца и перикарда – у 104 (44,8%), диафрагмы – у 54 (22,4%), магистральных сосудов средостения – у 5 (2,15%), межреберных сосудов – у 31 (13,4%), внутренней грудной артерии – у 21 (9,05%), пищевода – у 10 (4,3%), трахеи – у 10 (4,3%), главных бронхов – у 2 (0,86%). Ранение ребер имелось в 40 наблюдениях (17,2%), грудины – в 5 (2,15%), лопатки – в 2 (0,86%), грудных позвонков – в 2 (0,86%), ключицы – в 1 (0,43%). 54 Табл. 7. Повреждение органов и структур груди, шеи и живота у пострадавших с гнойными торакальными осложнениями. Повреждение Ранения груди (232) Закрытая травма (231) Всего (463) Легкое 100 (43,1%) 141 (61%) 241 (52,05%) Бронхи 2 (0,86%) 1 (0,43%) 3 (0,6%) 19 (8,2%) 123 (27,4%) 6 (2,6%) 37 (8%) - 21 (4,5%) Сердце перикард и (или) 104 (44,8%) Межреберные сосуды Внутренняя артерия 31 (13,4%) грудная 21 (9%) Грудной лимфатический проток 1 (0,43%) 1 (0,43%) 2 (0,43%) Аорта (грудной отдел) 1 (0,43%) - 1 (0,22%) Подключичная артерия 2 (0,86%) 4 (1,7%) 6 (1,3%) Плечеголовная вена 3 (1,3%) - 3 (0,65%) Общая сонная артерия 1 (0,43%) - 1 (0,22%) Щитовидные артерии 3 (1,3%) - 3 (0,65%) Диафрагма 54 (23,3%) 20 (8,7%) 74 (16%) Ребро 40 (17,2%) 185 (80,1%) 225 (48,6%) Грудина 5 (2,15%) 16 (6,9%) 21 (4,5%) Лопатка 2 (0,86%) 6 (2,6%) 8 (1,7%) Ключица 1 (0,43%) 10 (4,3%) 11 (2,4%) Грудной позвонок 2 (0,86%) 8 (3,5%) 10 (2,15%) Пищевод 10 (4,3%) - 10 (2,15%) Глотка 1 (0,43%) - 1 (0,22%) Трахея 10 (4,3%) - 10 (2,15%) 55 Печень 24 (10,3%) 18 (7,8%) 42 (9,1%) Селезенка 13 (5,6%) 19 (8,2%) 32 (7%) Почка 5 (2,15%) 7 (3,03%) 12 (2,6%) Поджелудочная железа 1 (0,43%) 3 (1,3%) 4 (0,86%) Желудок 21 (9,05%) 2 (0,86%) 23 (4,97%) Тонкая кишка 6 (2,6%) 1 (0,43%) 7 (1,51%) Толстая кишка 5 (2,15%) 1 (0,43%) 6 (1,3%) Желчный пузырь 2 (0,86%) 3 (1,3%) 5 (1,1%) Большой сальник 6 (2,6%) 3 (1,3%) 9 (1,94%) При ЗТГ переломы от 1 до 16 ребер (в среднем 5,2) имелись у 185 пациентов (80,1%), грудины – у 16 (6,9%), ключиц – у 10 (4,3%), грудных позвонков – у 8 (3,5%), лопаток – у 6 (2,6%). У 141 пострадавшего (61%) было диагностировано повреждение легких, в том числе у 43 (18,6%) геморрагическое пропитывание легочной ткани с формированием гематом (22). У одного пострадавшего выявлен разрыв правого нижнедолевого бронха (0,43%). Закрытое повреждение сердца и перикарда диагностировано у 19 человек (8,2%), диафрагмы – у 20 (8,7%), разрыв подключичной артерии – у 4 (1,7%), гематома средостения – у 20 пострадавших (8,7%). При сочетанных ранениях груди и живота чаще наблюдалось повреждение печени (24 наблюдения), желудка (21), селезенки (13) и кишечника (11). При закрытой сочетанной травме груди и живота чаще наблюдалось повреждение селезенки (19 наблюдений), печени (18), почек (7), желчного пузыря (3) и поджелудочной железы (3), желудка (2), кишечника (2) и развитие забрюшинных кровоизлияний (9). Средние показатели тяжести повреждений по шкале ISS составили 17,2 баллов при ранениях и 20,4 – при ЗТГ. Средние значения тяжести состояния пострадавших по шкалам RTS составили 7,096 и 7,256 баллов, TRISS – 9,4% и 9,9%, соответственно, при ГО после ранений и 56 ЗТГ. Объем кровопотери учитывался у 221 пострадавшего, в среднем, составил 1347,8 и 1881,6 мл после ранений и ЗТГ, соответственно. Табл. 8. Спектр первичных экстренных и отсроченных хирургических вмешательств у пострадавших с повреждениями груди. Хирургическ ие вмешательст ва Экстренные Экстренно-отсроченные Ранения ЗТГ Ранения ЗТГ Хирургическая обработка ран 8 (3,4%) - - - Пункция плевральной полости 4 (1,7%) 16 (6,9%) 12 (5,2%) 24 (10%) ПХО и (или) ДПП 45 (19,4%) 131 (56,7%) 21 (9,1%) 66 (28,6%) - 1 (0,43%) - 2 (0,9%) 1 (0,43%) 1 (0,43%) 2 (0,86%) 10 (4,3%) 44* (19%) - - - Торакотомия 119 (51,3%) 7 (3%) 13** (5,6%) 18 (7,8%) Стернотомия 1 (0,43%) - - - Медиастинотомия чресшейная 5 (2,15%) - 1 (0,43%) - - - - 1 (0,43%) Всего вмешательств 227 (97,85%) 156 (67,5%) 49 (21,1%) 121 (52,4%) Без операции 5 (2,15%) 75 (32,5%) 183 (78,9%) 110 (47,6%) Дренирование грудной стенки Видеоторакоскопия Атипичная торакотомия Эмболизация артерии 57 бронхиальной Всего пострадавших 232 231 232 231 Примечание: * - в том числе ушивание ран печени из трансдиафрагмального доступа в 2 наблюдениях; ** - реторакотомия. Спектр экстренных первичных вмешательств на груди, выполненных у и отсроченных хирургических пострадавших с повреждениями груди, представлен в Табл. 8. Видно, что число оперированных пациентов с ПРГ значительно превышает число оперированных с ЗТГ (97,85% против 67,5%). При ранениях торакотомия была выполнена в 163 наблюдениях (70,3%), у 126 из них – левосторонняя, в том числе атипичным доступом для исключения повреждения диафрагмы - у 44 пострадавших (19%). Первичная хирургическая обработка ран грудной стенки в сочетании с дренированием плевральной полости произведена в 45 наблюдениях ПРГ (19,4%), пункция – в 4 (1,7%), видеоторакоскопия – в 1 наблюдении (0,43%). У 8 раненых с ПРГ выполнена только хирургическая обработка раны грудной стенки в связи с отсутствием патологического содержимого в плевральных полостях, у остальных 5 – хирургическое лечение не проводили в связи с поздним обращением за медицинской помощью. ДПП явилось основным вмешательством у большинства пострадавших с закрытой травмой груди (56,7% или 131 наблюдение, в том числе у 4 - в сочетании с хирургической обработкой обширных ран грудной стенки), пункция плевральной полости выполнена у 16 пациентов (6,9%). Вместе с тем, экстренная торакотомия была произведена всего у 7 пациентов (3%) с внутриплевральным кровотечением, в том числе у 2 - с открытыми переломами ребер и повреждением диафрагмы, что потребовало резекции отломков ребер и ушивания разрыва диафрагмы. Экстренно-отсроченные вмешательства произведены у 49 раненых (21,1%) и 121 пострадавшего с ЗТГ (52,4%), среди которых, независимо от характера повреждения груди, доминировали дренирование и пункция плевральных полостей. Однако, частота повторных пункций и дренирования 58 полости плевры при ЗТГ более чем в 2 раза была выше по сравнению с ранениями. Вместе с тем по частоте экстренно-отсроченной торакотомии обе группы были практически сопоставимы: 5,6% при ранениях и 7,8% - при ЗТГ. Однако, если при ранениях речь идет о реторакотомии, то при закрытой травме торакотомия была произведена после безуспешных попыток эвакуации содержимого путем дренирования. Показаниями к реторакотомии при ранениях были продолжающееся внутриплевральное кровотечение (6), тампонада сердца (3), нераспознанное ранение сегментарного бронха (1) и свернувшийся гемоторакс (3). Показаниями к экстренно-отсроченной торакотомии при ЗТГ были: свернувшийся гемоторакс (15), гематома легкого с продолжающимся легочным кровотечением (5), травма подключичных сосудов (2), разрыв бронха (1). Табл. 9. Характер вмешательств на других анатомических областях у пациентов с сочетанными повреждениями груди. Вмешательство Ранения (116) Закрытая травма (127) Лапаротомия 57* (49,1%) 25 (19,7%) Видеолапароскопия 5 (4,3%) 8 (6,3%) Люмботомия 1 (0,86%) - Цервикотомия 13 (11,2%) - Трепанация черепа 1 (0,86%) 7 (5,5%) артерий 2 (1,72%) 1 (0,8%) Реконструкция конечностей магистральных ПХО ран 49 (42,2%) 12 (9,4%) Ампутация конечностей - 3 (2,4%) 59 Наложение АНФ - 5 (3,9%) Скелетное вытяжение - 5 (3,9%) Остеосинтез позвоночника - 4 (3,1%) Остеосинтез трубчатых костей - 4 (3,1%) Шинирование челюстей - 3 (2,4%) Всего вмешательств 128 (110,3%) 77 (60,6%) *- в том числе ушивание раны сердца из трансдиафрагмального доступа в 2 наблюдениях. Видеоторакоскопическая санация плевральной полости предпринята у 2 пациентов с ранениями (0,86%) и 10 - с ЗТГ (4,3%). У двух пострадавших с ЗТГ и нарастающей субплевральной гематомой произведено дренирование грудной стенки, а у одного пациента с рецидивирующим легочным кровотечением – эндоваскулярная эмболизация бронхиальной артерии. Спектр хирургических операций на других анатомических областях при сочетанных повреждениях груди представлен в Табл. 9. Всего выполнено 128 экстренных вмешательств у 116 раненых (110,3%) и 77 вмешательств у 127 пациентов с сочетанной ЗТГ (60,6%). Лапаротомия, независимо от характера повреждения, выполнялась чаще остальных хирургических вмешательств: в 49,1% наблюдений сочетанной травмы при ранениях и в 19,7% - при закрытой травме. 2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. В работе использованы следующие методы исследования: 2.2.1.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 463 пострадавших с торакальными ГО, в том числе после ранений (232) и ЗТГ (231) за 20-летний период (199360 2012). Были сформированы аналитические группы (АГ) исходя из вида ранения груди (колото-резаные и огнестрельные) и механизма закрытой травмы груди (падение с высоты, избиение, дорожно-транспортные происшествия и прочие). У всех пациентов определены социальные (возраст, пол, место жительства или регистрации) и медицинские факторы (наличие сопутствующих инфекционных заболеваний и/или психических расстройств, давность и тяжесть повреждений, объем кровопотери, развитие гнойносептических осложнений, исход травмы). В соответствии с задачами исследования выделили группу лиц с медико-социальными девиациями (МСД). Решение о включении пациентов в группу с МСД принималось на основании выявления клинико-лабораторных и/или анамнестических данных о наличии определенных социально значимых инфекций, психических расстройств и социальных отклонений. В состав социально значимых инфекций включены гемоконтактные вирусные инфекционные заболевания (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С), сифилис, туберкулез. Психические расстройства включали эндогенные заболевания, алкоголизм, наркоманию и токсикоманию, алкогольные или наркотические делириозные состояния, установленные суицидальные или аутоагрессивные действия. Пациентами с социальными отклонениями считали лиц, без определенного места жительства (БОМЖ). Диагноз туберкулеза легких устанавливался фтизиатром на основании рентгенографии, компьютерной томографии груди и исследования мокроты. Сопутствующую соматическую и/или психическую патологию выявляли путем опроса пациентов, при необходимости, с помощью врача соответствующей специализации (психиатр, токсиколог, кардиолог, травматолог). Диагноз зависимости от алкоголя и наркотических выполнения исследования средств устанавливал учитывали наличие психиатр. В ходе алкогольного или наркотического опьянения при поступлении пациентов в стационар, однако это не являлось единственным основанием для постановки или исключения диагноза алкоголизма и наркомании. 61 Решение о включении пациента в группу с МСД принимали при наличии признаков хотя бы одного из перечисленных видов патологии или социальных отклонений. В качестве критерия частоты встречаемости МСД среди пациентов стационара, использовали показатель суммарной выявляемости МСД, рассчитываемый как число пациентов с клиниколабораторными признаками МСД, отнесенное к 100 госпитализированным. При этом учитывали, что у одного пациента могло быть несколько признаков МСД одновременно. 2.2.2.КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД включал в себя сбор анамнеза и общий стандартный осмотр пострадавшего при поступлении, оценку тяжести состояния по физиологической шкале Revised Trauma Score (RTS). После уточнения диагноза проводили оценку по анатомическим и комбинированным шкалам Injury Severity Score (ISS) и Trauma Score - Injury Severity Score (TRISS). Тяжесть повреждений оценена также по объему кровопотери и соотношению изолированной и сочетанной травмы груди. Проводилось динамическое наблюдение за пострадавшими, в том числе в период развития гнойных осложнений, до окончания лечения. Оценивали визуально содержимое плевральной полости, полости в легком, перикарда, средостения и грудной стенки при пункции, дренировании и других вмешательствах. 2.2.3.РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД. Всем пострадавшим, независимо от их состояния, производили рентгенографию груди. Если состояние больного позволяло, исследование органов грудной клетки производили в вертикальном положении и начинали с рентгеноскопии, а далее выполняли рентгенографию в прямой, боковой, а при необходимости, и в косых проекциях. Пациентов в тяжелом состоянии исследовали в горизонтальном положении на спине и, по возможности, в косых и боковых проекциях. В условиях реанимационного отделения исследование ограничивали производством прямых задних рентгенограмм и латерограмм органов груди в горизонтальном или полувертикальном положениях больного 62 (в зависимости от рентгеновских его состояния) аппаратов. с использованием Полипозиционную передвижных рентгеноскопию и рентгенографию выполняли на аппаратах «PRESTILIX 1600» и «PRESTILIX 1600-DRS» фирмы “General Electric” (США). Оценивали наличие патологического содержимого в плевральных полостях, состояние легочных полей, срединной тени, тени сердца и диафрагмы, костного каркаса груди. При развитии гнойных осложнений и после дренирования очагов гнойного воспаления пострадавшим выполняли рентгеноконтрастное исследование путем заполнения водорастворимым контрастным веществом патологических полостей в плевре, легком, средостении, полости перикарда и грудной стенке. Оценивали размеры, объем (в мл), форму, контуры гнойных полостей, наличие сообщений с бронхами, пищеводом и костными структурами груди, степень адекватности дренирования гнойных полостей при аспирации введенного контрастного вещества. У пострадавших с сочетанными ранениями груди и шеи выполняли рентгеноконтрастное исследование пищевода взвесью сульфата бария. Рентгенограммы груди выполнялись с напряжением генерирования не менее 100 кВ, а рентгеноконтрастные исследования – в еще более жестком режиме. В целом, нами анализировано 3254 рентгенограмм (в среднем 7 исследований у одного больного). Верификация данных рентгенологического исследования проведена путем их сопоставления с данными УЗИ, КТ, сцинтиграфии, интраоперационной ревизии и гистологического исследования. Так как перед нами не стояла задача анализа семиотики лучевых методов исследования, при чувствительности. их сравнении мы Для сравнения этих ограничились данных определением мы чувствительность (в %) каждого метода по следующей формуле: , 63 определяли где ИП – истинноположительные результаты, ЛО – ложноотрицательные результаты. 2.2.4.УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (УЗИ) проведено у 441 пострадавшего. Исследование плевральных полостей, легкого и полости перикарда выполняли в режиме двумерного сканирования на аппаратах Aloka-500, Aloka-630, Esaote Megas, Logiq-500 датчиками 3,5 и 7,5 МГц в условиях реального времени. Исследование выполняли в положении лежа на спине (из-за тяжести состояния) или, при возможности, в положении сидя, по паравертебральной, лопаточной, подмышечной среднеключичной и парастернальной линиям во всех межреберьях. При осмотре оценивали разобщение листков плевры, наличие и характер содержимого плевральной полости, ткань легкого. При подозрении на развитие гнойных торакальных осложнений оценивали эхоструктуру, локализацию и примерный объем патологического содержимого в плевральных полостях или перикарде в виде разобщения листков плевры и (или) перикарда (в мм), наличие дистальных акустических сигналов (реверберации) в содержимом, толщину листков плевры и перикарда (в мм). При подозрении на гнойные осложнения со стороны грудной стенки оценивали эхоструктуру мягких тканей, в том числе на предмет наличия жидкостных зон. В целом, при наличии любого гнойного торакального осложнения, протокол УЗИ включал обязательную регулярную оценку состояния плевральных полостей, перикарда, поддиафрагмальных пространств. Нами анализированы 2688 протоколов УЗИ у 441 пострадавшего (в среднем 6 исследований у одного пациента). Верификация данных УЗИ проведена путем сопоставления с данными СКТ, интраоперационной ревизии или гистологического исследования. Чувствительность УЗИ определяли по вышеупомянутой формуле. Истинноположительными результатами при эмпиеме плевры и перикардите считали констатацию наличия неоднородного содержимого в полости плевры (перикарда) со взвесью и (или) эффектом реверберации в сочетании с утолщением листков плевры (перикарда). 64 Отсутствие таких признаков считали ложноотрицательным результатом. 2.2.5.СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (СКТ). Обследованы 228 пострадавших с гнойными осложнениями после ПРГ (83) и ЗТГ (145). СКТ – исследование всем пациентам проведено на спиральных компьютерных томографах Zxi и СТ/е фирмы "General Eleсtric". Пострадавший располагался на столе-транспортире в положении на спине. Изменение положения во время исследования применялось только строгим показаниям для определения смещаемости по патологического содержимого. Исследование начинали с топограммы в прямой проекции, которая включала всю грудь. Затем выбирали зону сканирования от верхней грудной аппертуры до задних реберно-диафрагмальных синусов. Величину поля исследования устанавливали с захватом мягких тканей грудной стенки (36-43мм). Для оценки состояния легочной ткани и дифференцировки структур средостения, патологических экстра и интраплевральных очагов перед началом исследования применяли контрастное усиление изображения путем внутривенного введения 60 мл водорастворимого контрастного вещества (ультравист, омнипак). При наличии дренированных очагов гнойного воспаления выполняли наружное контрастирование путем введения в патологическую полость (в плевре, легком, средостении, перикарде, грудной стенке) через дренажную трубку водорастворимого контрастного вещества (омнипак) в объеме 20 – 100 мл. Для точной оценки морфологии патологического процесса устанавливали коллимацию слоя 5-10мм, интервал реконструкции 5-10мм и шаг спирали 1,5. Напряжение генерирования рентгеновского излучения составляло 120кВт, что создавало достаточно высокую естественную контрастность легочной ткани и относительно небольшую контрастность костного каркаса и мягких тканей груди. Экспозиция составляла 140mAs на один срез. Сканирование груди проводили на высоте спокойного вдоха при полностью задержанном дыхании, что позволяло устранить артефакты от дыхательных движений и получить изображения легочной ткани в условиях максимального расправления 65 воздухосодержащих пространств. Длительность сканирования в среднем составляла 25 сек. Просмотр компьютерных томограмм проводили в легочном, мягкотканном и костном окнах. Полученные изображения подвергали анализу через качественные признаки (положение, форма, размеры, контуры, структура, плотность) и количественные показатели (размеры в мм, объем в см3, плотность в единицах Хаунсфилда). Затем осуществляли постпроцессорную обработку изображений с построением многоплоскостных реформаций. Для объективной документации динамики патологического процесса СКТ груди проводили в среднем через 10 дней (от 1 до 5 исследований). Нами проведен анализ 486 исследований у 228 пациентов (в среднем 2 исследования у одного больного). Верификация результатов КТ проведена путем их сопоставления с клиническими данными, данными УЗИ, Чувствительность сцинтиграфии СКТ и определяли гистологического по исследования. вышеупомянутой формуле. Истинноположительными результатами при ЭП считали констатацию наличия в плевральной полости жидкостного содержимого неоднородной плотности (в т.ч. с включениями газа) и утолщение листков плевры. перикардите истинноположительными результатами считали При наличие жидкостного содержимого в обязательном сочетании с утолщением листков перикарда, при абсцессе легкого - наличие округлой или неправильной формы зоны неоднородной плотности в ткани легкого с включениями газа, утолщенными стенками и перифокальной инфильтрацией. При медиастините истинноположительным результатом считали повышение плотности клетчатки средостения с наличием неоднородных зон плотности жидкости и (или) газа, при остеомиелите костного каркаса груди – деформацию и нечеткость контуров, неоднородность костной и хрящевой структуры за счет участков пониженной плотности (очаги деструкции) и воспалительноинфильтративные изменения мягких тканей вокруг. Отсутствие таких признаков считали ложноотрицательным результатом. 2.2.6.РАДИОИЗОТОПНОЕ 66 ИССЛЕДОВАНИЕ. Исследование выполнено у 41 пострадавшего, в том числе с ранениями (22) и ЗТГ (19). Сцинтиграфию скелета проводили с фосфатным комплексом 99m Тс-пирфотех (Россия, «Диамед»), который вводили в кубитальную вену в дозе не менее 500 МБк; эффективная доза облучения составила 4 мЗв (0,008 мЗв/МБк). Исследование проводили через 3 ч после введения РФП, используя гаммакамеры МВ-9100 (Венгрия) или двудетекторную ротационную DST-Xli (General Electric, США). Детектор во время статической сцинтиграфии располагали над местом предполагаемого повреждения (поле зрения детектора – вся грудь). Режим записи – 300 сек/кадр в передней и задней проекциях или одновременно двумя детекторами, и (или) в режиме непрерывного движения стола «Whole body» («все тело»), если исследование проводили на гамма-камере DST-Xli в горизонтальном положении больного с детекторами, расположенными в непосредственной близости к телу. В симметричных участках костей грудной клетки (пораженном и интактном) выбирали зоны интереса и определяли «коэффициент относительного накопления РФП» (КОН) как отношение включения РФП (по счету импульсов на ячейку матрицы зоны интереса) в очаге поражения к счету импульсов в соответствующей противоположной анатомической области. КОН определяли во всех имеющихся участках повреждения костной ткани. При симметричном включении РФП в участки костной ткани КОН близок к 1 (с учетом погрешности измерения). Верификация результатов остеосцинтиграфии проводилась путем их сопоставления с клиническими и интраоперационными данными, исследования. вышеупомянутой данными КТ и Чувствительность формуле. сцинтиграфии гистологического определяли Истинноположительным по результатом сцинтиграфии в остром периоде гнойного процесса считали наличие очага гиперфиксации РФП в костную фазу исследования и нарастание аккумуляции РФП в динамике через 7-10 дней. При давности травмы груди более одного года истинноположительным результатом сцинтиграфии считали наличие гиперфиксации РФП с КОН ≥1,4 (превышение аккумуляции РФП более 40%). 67 Отсутствие таких данных считали ложноотрицательным результатом. 2.2.7.ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД. Диагностическую бронхоскопию выполняли всем пострадавшим с бронхоплевральными свищами. Исследование выполняли фибробронхоскопом фирмы «OLYMPUS» EVIS EXERA 1T160 (Япония), с наружным диаметром 5,3 мм, под местной анестезией или внутривенной седацией. Для верификации локализации бронхоплеврального свища в остаточную или свободную плевральную полость вводили раствор метиленового синего в объеме от 40 до 300 мл. При эндоскопическом контроле по мере поступления красителя определяли локализацию свища бронха. При малом свищевом отверстии и отсутствии достаточного давления жидкости в плевральной полости использовали способ визуализации свища путем введения в полость плевры смеси 3% раствора перекиси водорода и 1% раствора бриллиантового зеленого в соотношении 10:1. При клапанном механизме свища, когда воздух может поступать только в плевральную полость, для верификации свища использовали баллонный катетер Фогарти. Баллонный катетер вводили через рабочий канал фибробронхоскопа и поочередно проводили поисковую блокацию сегментарных бронхов. Снижение интенсивности выделения воздуха по дренажу свидетельствовало об окклюзии бронха, несущего свищ. Далее оценивали диаметр свищевого бронха для подбора клапана или другого обтуратора соответствующего диаметра. Устанавливали эндобронхиальные клапаны фирмы «Медланг» (Россия) с диапазоном размеров от 7 до 20 мм в диаметре. На дистальный конец фибробронхоскопа после обработки глицерином нанизывали эндобронхиальный клапан соответствующего диаметра. Биопсийными щипцами, проведенными через канал эндоскопа, клапан фиксировали за перемычку, а фибробронхоскоп выводили из клапана. Клапан устанавливали в наиболее удобном положении. В конце манипуляции надежность фиксации клапана в бронхе и его функцию под контролем бронхоскопа оценивали при кашле пациента. Удаление 68 эндобронхиального клапана производили также под местной анестезией штатными эндоскопическими инструментами. Всем пострадавшим со свищами пищевода выполняли эндоскопическое исследование с целью уточнения локализации свища и оценки динамики на фоне консервативного лечения. Исследование выполняли под местной анестезией фиброэзофагоскопом фирмы «OLYMPUS» EVIS EXERA GIF-180 (Япония). 2.2.8.ЛАБОРАТОРНЫЙ МЕТОД. Биохимические исследования проводились на биохимическом анализаторе «Olympus 640» (Япония) с использованием наборов реагентов фирмы «Olympus». Клинический анализ крови выполняли на гематологическом анализаторе «Advia 120» (США) по 26 параметрам с подсчетом лейкоцитарной формулы. Определение показателей системы гемостаза проводили на коагулологическом анализаторе «Sysmex 1500» (Япония) с использованием диагностических наборов фирмы «Siemens». При поступлении пострадавших проводили тотальный скрининг на наличие ГВИ и сифилиса. Перед взятием крови на тестирование у пациента (при наличии сознания) или сопровождающего его лица получали информированное согласие на проведение обследования. Диагностику ГВИ и сифилиса выполняли с помощью иммуноферментного анализа с использованием сертифицированных тест-систем отечественного и импортного производства. Поскольку тестирование крови проводилось при поступлении пациентов в институт, то это позволяет утверждать, что все выявленные случаи ГВИ и сифилиса не могут быть следствием инфицирования пациента в процессе текущей госпитализации. Оценку частоты распространенности ГВИ и сифилиса выполняли с использованием показателя выявляемости ГВИ: отношение абсолютного числа выявленных случаев инфекции к 100 обследованным пациентам. При этом учитывали, что у одного пациента могли быть лабораторные маркеры нескольких ГВИ и сифилиса одновременно. Оценивали выявляемость каждой из трех ГВИ и сифилиса, а 69 также суммарную выявляемость всех инфекций, с учетом возможности их сочетания (микст-инфекции) у одного пациента. 2.2.9.МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД. Первичный посев патологического отделяемого из плевральных полостей и абсцессов легкого, полости перикарда, средостения и грудной стенки проводили на агар Шадлера, 5% кровяной агар, маннит-солевой агар, среды Эндо, Сабуро, тиоглеколевую среду. Для выделения анаэробных микроорганизмов засеянные чашки Петри помещали в микроанаэростаты GENbox с использованием газогенераторных пакетов GENbox anaer (Biomerieux, Франция). Засеянные чашки Петри инкубировали в термостате при 37 0С в течение 18 – 24 часов. При обнаружении роста оценивали характер роста микроорганизмов (монокультура, ассоциация), готовили мазки для окраски по Граму, отсевали отдельные колонии для последующей их идентификации. Доказательством наличия инфекционного процесса считали выявление микроорганизмов в пробе в титре ≥104 колониеобразующих единиц (КОЕ). Идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам проводили с использованием автоматического микробиологического анализатора WalkAway 40 (SIEMENS). Посев мокроты и смыва бронхов проводили количественным методом на чашки Петри с «шоколадным» и 5% кровяным агаром. Засеянные чашки Петри инкубировали в атмосфере, обогащенной СО2 при 370С в течение 18 – 24 часов. Забор крови у пациентов проводили из периферической вены с соблюдением правил асептики. Для одного исследования одномоментно отбирали по 10 мл крови в два флакона: для аэробных бактерий - BactecTM Plus Aaerobic/F Culture Vials; для анаэробных микроорганизмов - BactecTM Plus Anaerobic/F Culture Vials. По показаниям, в случае подозрения на грибковый сепсис, одновременно с аэробными и анаэробными флаконами дополнительно производили отбор 10 мл крови во флакон BactecTM Mycosis 70 IC/F Culture Vials. Полученные образцы помещали в анализатор гемокультур Bactec 9050. Стандартный протокол культивирования флаконов в приборе – 7 суток для аэробных и анаэробных флаконов и 14 – для грибных. При отсутствии роста бактерий в течение 7 суток (для грибных флаконов - 14) – констатировали отрицательный результат исследования. При выявлении роста микроорганизмов проводили микроскопию мазка из содержимого флакона, окрашенного по Граму. Затем содержимое флакона высевали на плотные питательные среды (агар Шадлера, 5% кровяной агар, маннитсолевой агар, среды Эндо, Сабуро). 2.2.10.СТАТИСТИЧЕСКИЙ МЕТОД. Все сведения о больных занесены в специально созданную компьютерную объективно-реляционную базу данных. Выборку из историй болезни производили по 104 параметрам. Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica 8.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента, χ 2 – критерию Пирсона. В случаях отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Манна – Уитни для несвязанных выборок. Для исследования влияния нескольких независимых факторов на зависимый (отклик) использовали метод множественной логистической регрессии. Пороговым значением р принято 0,05. 71 ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОСТРАДАВШИХ С ГНОЙНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. 3.1. РАНЕНИЯ ГРУДИ. В подавляющем большинстве наблюдений ГО развились в результате колото-резаных ранений (91,4%), доля огнестрельных ранений варьировала от 5,5% при перикардите до 36,6% - при гнойных легочных осложнениях (Табл. 10). Из табл. 11 следует, что среди всех раненых подавляющее большинство составляли мужчины (соотношение мужчин и женщин, в среднем, 9,5:1), однако гендерный состав пациентов имел существенные колебания при делении пострадавших на аналитические группы в зависимости от вида ранения и характера ГО. Наибольшее число женщин имелось среди пациентов с медиастинитом (7,3:1), наименьшее – с остеомиелитом (28:1) и гнойными легочными осложнениями (21:1). Доля женщин среди пациентов с ГО после огнестрельных ранений груди в два раза была меньше (5%) по сравнению с колото-резаными ранениями (10%). Максимальное число женщин было в возрастной группе старше 50 лет (21%), минимальное (2,6%) – в группе 31-40 лет (Табл. 12). Возраст пациентов с гнойными торакальными осложнениями, госпитализированных после ПРГ, варьировал от 15 до 82 лет (в среднем, 37,3). В зависимости от аналитических групп, средний возраст пострадавших 72 имел определенные колебания: в среднем 33,6 лет при огнестрельных и 37,6 – при колото-резаных ранениях. Старшую группу пациентов составили лица БОМЖ (в среднем, 44,6 лет), пациенты более молодого возраста – приезжие из других регионов РФ (32,1) и СНГ (32,6). Средний возраст пострадавших с гнойными легочными осложнениями был сравнительно выше (41 год), в то время как при других осложнениях существенных возрастных отличий не наблюдалось (от 36,3 до 37,9 лет). Табл. 10. Медико-социальная характеристика пострадавших с ранениями груди в зависимости от вида торакального осложнения. Параметр Эмпиема плевры (108) Абсцесс легкого (22) Медиас ти нит (25) Муж/жен 99/9 21/1 22/3 98/10 28/1 Всего пациент ов (232) 210/22 Средний возраст (лет) 36,3 41 36,6 36,7 37,9 37,3 Позднее обращение >12 часов Соотношение изолированной и сочетанной травмы Колото-резаные ранения 13 (12%) - 2 (8%) 4 (3,7%) - 19 (8,2%) 1:1,2 1:1,2 1:1,8 1,4:1 1:1,4 1:1 95 (88%) 14 (63,6%) 21 (84%) 102 (94,5%) 23 (79,3%) 212 (91,4%) Огнестрельные ранения 13 (12%) 8 (36,4%) 4 (16%) 6 (5,5%) 6 (20,7%) 20 (8,6%) ISS, средний балл 18,03 21,4 22,4 17,5 18,03 17,2 RTS, индекс средний 7,029 6,235 7,034 6,807 7,141 7,096 TRISS, в среднем (%) 11,2 20,3 9,35 12,1 8,7 9,4 Средняя кровопотеря (мл) 1457 1620 1065,4 1400,9 1421,4 1282 73 Перикар Остеомие дит (108) лит (29) Сопутствующие заболевания 45 (41,7%) 13 (59,1%) 13 (52%) 44 (40,7%) 11 (37,9%) 95 (40,9%) ГВИ и сифилис, в том числе: 19 (17,6%) 2 (9,1%) 1 (4%) 15 (13,9%) 4 (14%) 35 (15,1%) Гепатит С 13 (12%) 1 (4,5%) - 8 (7,4%) 3 (10,3%) 22 (9,5%) Гепатит В 2 (1,8%) - 1 (4%) 3 (2,8%) 1 (3,4%) 5 (9,5%) ВИЧ-инфекция 2 (1,8%) 1 (4,5%) - 1 (0,9%) - 3 (1,3%) Сифилис 5 (4,6%) - - 4 (3,7%) - 9 (3,9%) Туберкулез легких 4 (3,7%) 2 (9,1%) 1 (4%) 4 (3,7%) - 8 (3,45%) Алкогольное опьянение1 70 (64,8%) 13 (59,1%) 12 (48%) 72 (66,7%) 16 (52,2%) 150 (64,6%) Зависимость алкоголя от 24 (22,2%) 5 (22,7%) 6 (24%) 17 (15,7%) 4 (14%) 46 (19,8%) Зависимость наркотиков от 1 (0,9%) 1 (4,5%) - 2 (1,8%) - 3 (1,3%) Психические отклонения2 17 (15,5%) 6 (27,3%) 4 (24%) 28 (26%) 5 (17,2%) 43 (18,5%) Суицидальные попытки 15 (13,9%) 6 (27,3%) 4 (24%) 22 (20,4%) 4 (14%) 34 (14,6%) Всего наблюдений с 3 МСД Средняя продолжительнос ть госпитализации (к/д) Сепсис 84 (77,8%) 16 (72,7%) 13 (52%) 83 (76,8%) 18 (62,1%) 174 (75%) 51,9 39,6 57,8 37,4 96,9 46,2 12 (11,1%) 3 (13,6%) 5 (20%) 10 (9,3%) 7 (24,1%) 21 (9%) Летальность 14 (13%) 9 (40,9%) 7 (28%) 14 (13%) 2 (6,9%) 22 (9,5%) 1 – при поступлении; 2 – включали психические и поведенческие расстройства, органические заболевания ЦНС, суицидальные попытки; 3 – у части раненых имелось сочетание двух и более МСД. 74 Табл. 11. Медико-социальная характеристика пострадавших гнойными осложнениями ранений груди в зависимости от пола. Параметр Средний возраст (лет) Позднее обращение >12 часов Соотношение изолированной и сочетанной травмы груди Колото-резаные ранения Огнестрельные ранения ISS, средний балл Средняя кровопотеря (мл) Сопутствующие заболевания ГВИ и сифилис, в том числе: Гепатит С Гепатит В ВИЧ-инфекция Сифилис Туберкулез легких Алкогольное опьянение 1 Зависимость от алкоголя Зависимость от наркотиков Психические отклонения 2 Суицидальные попытки Всего наблюдений с МСД3 Длительность госпитализации (к/д) Сепсис Летальность Мужчины (210) 37 17 (8,1%) 1:1 Женщины (22) 40,5 2 (9,1%) 1,2:1 с Всего (232) 37,3 19 (8,2%) 1:1 191 (91%) 19 (9%) 17,3 1293,6 86 (40,9%) 33 (15,7%) 21 (10%) 5 (2,4%) 3 (1,8%) 8 (3,8%) 6 (2,9%) 131 (62,4%) 44 (20,9%) 2 (0,9%) 39 (18,6%) 33 (15,7%) 154 (73,3%) 45,9 21 (95,5%) 1 (4,5%) 16,2 1175 9 (40,9%) 2 (9,1%) 1 (4,5%) 1 (4,5%) 2 (9,1%) 19 (86,4%) 2 (9,1%) 1 (4,5%) 4 (18,2%) 1 (4,5%) 20 (91%) 48,9 212 (91,4%) 20 (8,6%) 17,2 1282 95 (40,9%) 35 (15,1%) 22 (9,5%) 5 (2,16%) 3 (1,3%) 9 (3,9%) 8 (3,45%) 150 (64,6%) 46 (19,8%) 3 (1,3%) 43 (18,5%) 34 (14,6%) 174 (75%) 46,2 20 (9,5%) 22 (10,5%) 1 (4,5%) - 21 (9%) 22 (9,5%) 1 – при поступлении; 2 – включали психические и поведенческие расстройства, органические заболевания ЦНС, суицидальные попытки; 3 – у части раненых имелось сочетание двух и более МСД. Существенные колебания частоты сопутствующих заболеваний среди различных групп отчасти можно объяснить их возрастными характеристиками (Табл. 12). Сопутствующие заболевания наблюдались у 95 раненых с гнойными торакальными осложнениями (40,9%), одинаково часто среди мужчин и женщин, у 86,2% пациентов - в наиболее возрастной группе (старше 50 лет) и у 21,9% - в возрасте от 15 до 30 лет. 75 Табл. 12. Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями ранений груди в зависимости от возраста. Параметр Возраст в годах Муж/жен Позднее обращение >12 часов Соотношение изолированной и сочетанной травмы груди Колото-резаные ранения Огнестрельные ранения Всего (232) 15 – 30 (73) 67/8 2 (2,7%) 31 – 40 (76) 74/2 7 (9,2%) 41 – 50 (54) 48/6 7 (13%) 51 – 82 (29) 23/6 3 (10,3%) 210/22 19 (8,2%) 1:1,3 1:1,1 1,6:1 1,1:1 1:1 67 (91,8%) 66 (86,8%) 10 (13,2%) 18,3 1395,5 25 (32,9%) 14 (18,4%) 10 (13,2%) 1 (1,3%) 1 (1,3%) 3 (3,9%) 2 (2,6%) 47 (61,8%) 9 (11,8%) 50 (92,6%) 4 (7,4%) 29 (100%) 212 (91,4%) 20 (8,6%) 15,03 1092 29 (53,7%) 8 (14,8%) 15,4 917,2 25 (86,2%) 1 (3,4%) 17,2 1282 95 (40,9%) 4 (7,4%) 1 (3,4%) 22 (9,5%) 2 (6,9%) 22 (75,9%) 11 (37,9%) 13 (44,8%) 9 (31%) 5 (2,16%) 3 (1,3%) 9 (3,9%) 8 (3,45%) 150 (64,6%) 46 (19,8%) 25 (86,2%) 50 174 (75%) 44,7 1 (1,3%) 11 (14,5%) 12 (15,8%) 56 (73,7%) 43,5 1 (1,85%) 1 (1,85%) 3 (5,6%) 4 (7,4%) 38 (70,4%) 18 (33,3%) 10 (18,5%) 10 (18,5%) 45 (83,3%) 49,8 5 (6,8%) 5 (6,8%) 8 (10,5%) 7 (9,2%) 3 (5,6%) 3 (5,6%) 5 (17,2%) 7 (24,1%) 21 (9%) 22 (9,5%) 6 (8,2%) ISS, средний балл Средняя кровопотеря (мл) Сопутствующие заболевания ГВИ и сифилис, в том числе: Гепатит С 18,3 1473,1 16 (21,9%) Гепатит В ВИЧ-инфекция Сифилис Туберкулез легких Алкогольное опьянение1 3 (4,1%) 1 (1,4%) 3 (4,1%) 43 (58,9%) Зависимость от алкоголя 8 (11%) Зависимость от наркотиков Психические отклонения 2 2 (2,7%) 8 (11%) Суицидальные попытки 3 (4,1%) Всего наблюдений с МСД3 Длительность госпитализации (к/д) Сепсис Летальность 12 (16,4%) 7 (9,6%) 48 (65,7%) - 35 (15,1%) 3 (1,3%) 43 (18,5%) 34 (14,6%) 46,2 1 – при поступлении; 2 – включали психические и поведенческие расстройства, органические заболевания ЦНС, суицидальные попытки; 3 – у части раненых имелось сочетание двух и более МСД. 76 Объективные показатели тяжести повреждений также отличались в зависимости от возраста пациентов, вида ранения груди и ГО. Наиболее тяжелые повреждения имелись в возрастной группе 15-30 и 30-40 лет (Табл. 12). При огнестрельных ранениях были выявлены более тяжелые повреждения: в среднем, 27,25 баллов по шкале ISS, общая кровопотеря 1673,3 мл, соотношение изолированной и сочетанной травмы 1:2,3. По сравнению с ними, у пациентов с колото-резаными ранениями имелись менее тяжелые повреждения: в среднем, 16,2 балла по шкале ISS, кровопотеря 1251,2 мл, соотношение изолированных и сочетанных ранений 1,1:1 (Табл. 13). Исходно самые тяжелые повреждения при поступлении были выявлены среди пострадавших, у которых развились гнойные легочные осложнения (Табл. 10): в среднем, 21,4 балла по ISS, 6,235 по шкале RTS, 20,3% по TRISS, средняя кровопотеря 1620 мл. Позднее обращение за медицинской помощью (позже 12 часов) наблюдалось у 19 раненых (8,2%), при этом несколько чаще среди пациентов с последующим развитием ЭП (12%). Среди пострадавших с легочной и костной деструкцией отсутствовали наблюдения поздней госпитализации (Табл. 10). Анализ показал, что позднее обращение за медицинской помощью находится в прямой корреляции с показателями медико-социальных отклонений и в обратной корреляции с тяжестью травмы. Позднее обращение наиболее часто наблюдалось среди раненых лиц БОМЖ (18,2%), с относительно не тяжелыми соматическими повреждениями (в среднем, 14,5 баллов по ISS, средняя кровопотеря 810 мл) и преобладанием у них алкоголизма и криминального характера травмы по сравнению с другими аналитическими группами (Табл. 14). Среди пациентов, госпитализированных с ПРГ, представлены лица, проживающие на постоянной основе не только в Московском регионе (г. Москва и Московская область), но и в различных регионах РФ и даже за ее границами (Табл. 14). Жителями московского региона оказались 154 раненых, что составило всего 66,4%. Каждый пятый пациент прибыл в г. Москву из 77 иных регионов РФ или из стран СНГ (7,3% и 12%, соответственно). Лицами БОМЖ признали себя 11 пациентов (4,7%). Кроме того, место постоянного проживания 23 пациентов (9,9%) установить не представилось возможным в силу различных обстоятельств (нежелание пациента сообщать свои данные, отсутствие подтверждающих документов). В целом, различные виды МСД были выявлены у 174 пациентов, что составило 75% от общего числа наблюдений. Характерным для значительного числа пациентов, отягощенных теми или иными видами МСД, являлось сочетание различных отклонений: у 52,3% пострадавших выявлялись признаки не одного медико-социального отклонения, а двух, трех и более одновременно. Только у 83 (47,7%) пациентов с ранениями груди выявлены клинико-лабораторные признаки одной МСД. Мы предполагаем, что у части пациентов с МСД не удалось выявить имеющиеся те или иные инфекционные или психические заболевания, установить факты асоциального поведения, так как пациенты с СЗИ и МСД склонны к сокрытию особенностей своего поведения, состояния своего здоровья, описания условий своего проживания. По совокупности различных МСД пациенты с колоторезаными ранениями оказались более неблагополучными по сравнению с огнестрельной травмой: 77,4% против 50% (Табл. 13), этот показатель был несколько выше среди пациентов-женщин (91%) по сравнению с мужчинами (73,3%). Суммарная выявляемость всех МСД росла с возрастом раненых: 65,7% в возрастной группе до 30 лет и 86,2% - в группе старше 50 лет (Табл. 12). Установлены значительные различия в частоте тех или иных видов МСД у пациентов различных аналитических групп. В 35 наблюдениях были выявлены маркеры ГВИ и сифилиса, что составило 15,1%. Маркеры гепатита С выявлены в 22 наблюдениях (9,5%), гепатита В – в 5 (2,1%), ВИЧ-инфекции – в 3 (1,3%), сифилиса – в 9 (3,9%). 78 Табл. 13. Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными торакальными осложнениями в зависимости от вида ранения груди. Параметр Муж/жен Средний возраст (лет) Позднее обращение >12 часов Соотношение изолированной и сочетанной травмы груди ISS, средний балл Средняя кровопотеря (мл) Сопутствующие заболевания ГВИ и сифилис, в том числе: Гепатит С Гепатит В ВИЧ-инфекция Сифилис Туберкулез легких Алкогольное опьянение 1 Зависимость от алкоголя Зависимость от наркотиков Психические отклонения 2 Суицидальные попытки Всего наблюдений с МСД3 Длительность госпитализации (к/д) Сепсис Летальность Колото-резаные ранения (212) Всего (232) 191/21 37,6 19 (9%) 1,08:1 Огнестрельные ранения (20) 19/1 33,6 1:2,3 16,2 1251,2 87 (41%) 31 (14,6%) 18 (8,5%) 5 (2,4%) 3 (1,4%) 8 (3,8%) 8 (3,8%) 144 (67,9%) 45 (21,2%) 2 (0,9%) 39 (18,4%) 30 (14,1%) 164 (77,4%) 45,04 27,3 1673,3 8 (40%) 4 (20%) 4 (20%) 1 (5%) 6 (30%) 1 (5%) 1 (5%) 4 (20%) 4 (20%) 10 (50%) 64,5 17,2 1282 95 (40,9%) 35 (15,1%) 22 (9,5%) 5 (2,16%) 3 (1,3%) 9 (3,9%) 8 (3,45%) 150 (64,6%) 46 (19,8%) 3 (1,3%) 43 (18,5%) 34 (14,6%) 174 (75%) 46,2 17 (8%) 19 (9%) 4 (20%) 3 (15%) 21 (9%) 22 (9,5%) 210/22 37,3 19 (8,2%) 1:1 1 – при поступлении; 2 – включали психические и поведенческие расстройства, органические заболевания ЦНС, суицидальные попытки; 3 – у части раненых имелось сочетание двух и более МСД. В 4 наблюдениях выявлены микст-инфекции, в том числе гепатита В и С (1), гепатита С и сифилиса (3). Следует отметить, что у 22 раненых (9,5%) обследования на предмет ГВИ и сифилиса не было проведено. Наибольшее количество пациентов с маркерами ГВИ и сифилиса выявлено в группе лиц, госпитализированных по поводу колото-резаных ранений (31 наблюдение). При расчете суммарной выявляемости всех ГВИ и сифилиса на 100 обследованных пациентов, этот показатель был несколько выше при 79 огнестрельных (20%), чем при колото-резаных ранениях (14,6%), несколько выше у мужчин (15,7%) по сравнению с женщинами (9,1%). Наиболее неблагополучным в плане ГВИ и сифилиса оказалась возрастная группа 31-40 лет (18,4%), наименее инфицированным – группа старше 50 лет (3,4%). Частота встречаемости гепатита С при огнестрельных ранениях была намного выше (20%), чем при колото-резаных ранениях (8,5%), причем более чем в 2 раза выше у мужчин (10,5% против 4,5% у женщин). Наблюдения гепатита В и ВИЧ-инфекции носили спорадический характер, были отмечены только среди мужчин в возрасте от 15 до 41 года с ГО после колото-резаных ранений. Подавляющее большинство наблюдений сифилиса было среди мужчин с колото-резаными ранениями (8 из 9). В возрастной группе старше 50 лет не было наблюдений сифилиса. Показатель суммарной выявляемости всех МСД отличался при различных гнойных торакальных осложнениях: от 52% при гнойном медиастините до 77,8% при эмпиеме плевры (Табл. 10). В плане ГВИ и сифилиса наиболее неблагополучной оказалась группа пострадавших с эмпиемой плевры (17,6%). Выявляемость гепатита С в этой группе составила 12% (для сравнения – отсутствие наблюдений гепатита С при медиастините), выявляемость сифилиса – 4,6%, (для сравнения - отсутствие наблюдений сифилиса среди пострадавших с абсцессами легкого, медиастинитом и остеомиелитом). Все 8 пациентов с клинико-рентгенологическими туберкулеза легких оказались из числа осложнениями после колото-резаных признаками пострадавших с гнойными ранений (3,8%). Выявляемость легочного туберкулеза среди раненых женщин оказалась значительно выше, чем у мужчин: 9,1% и 2,9%, соответственно (Табл. 11). В возрастной группе от 15 до 30 лет отсутствовали наблюдения легочного туберкулеза, а среди пациентов старше 40 лет его выявляемость варьировала в пределах 6,9-7,4% (Табл. 12). Частота туберкулеза легких была самой высокой среди раненых, у 80 которых в посттравматическом периоде отмечено развитие гнойных легочных осложнений (9,1%), что создавало дополнительные дифференциальнодиагностические сложности (Табл. 10). Состояние алкогольного опьянения при госпитализации зарегистрировано у 150 раненых (64,6%), однако диагноз алкогольной зависимости установлен только у 46 пациентов (19,8%). У 4 пациентов из числа страдающих алкоголизмом на момент госпитализации опьянения не было, таким образом, общее число наблюдений злоупотребления алкоголем составило 154 (66,4%). Частота выявления алкогольного опьянения и алкогольной зависимости у пациентов различных аналитических групп существенно варьировала. Пациенты с колото-резаными ранениями в 4 раза чаще страдали алкогольной зависимостью и в два раза чаще были госпитализированы в состоянии алкогольного опьянения по сравнению с ГО после огнестрельной травмы (Табл. 13). Несмотря на преобладание алкогольной зависимости у мужчин по сравнению с женщинами (20,9% и 9,1%), при госпитализации факт алкогольного опьянения чаще выявлялся среди женщин (86,4%), чем у мужчин (62,4%). Показатель злоупотребления алкоголем увеличивался с возрастом раненых. В возрастной группе от 15 до 30 лет была констатирована самая низкая частота наличия алкогольного опьянения при госпитализации (58,9%) и алкогольной зависимости в анамнезе (11%). По сравнению с ними у раненых старше 50 лет эти показатели были намного выше: 75,9 и 37,9%, соответственно (Табл. 12). Зависимость от алкоголя была выявлена в 79% наблюдений позднего обращения за медицинской помощью. Частота выявляемости ГВИ и сифилиса среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем, составила 16,4%. Существенных различий в частоте алкогольного опьянения и алкогольной зависимости при различных ГО не было обнаружено (Табл.10). У трех из 232 раненых установлено наличие наркотической зависимости (1,3%), в том числе у двух - в возрастной группе от 15 до 30 лет (2,7%) и у одного – в группе от 31 до 40 лет (1,3%). Выявляемость наркотической зависимости была выше среди женщин (4,5%) 81 и при огнестрельных ранениях (5%), чем у мужчин (0,9%) и при колоторезаных ранениях (0,9%). Частота наркозависимости оказалась самой высокой среди пострадавших с легочной деструкцией (4,5%). У всех трех раненых с наркотической зависимостью были выявлены маркеры гепатита С, в одном наблюдении – в сочетании с сифилисом. Двое из них при госпитализации были в состоянии алкогольного опьянения, однако ни в одном наблюдении факт наркотического опьянения при поступлении не был подтвержден. Психическими и поведенческими расстройствами того или иного генеза страдали 43 пациента (18,5%), в том числе пострадавшие с суицидальными попытками (34 наблюдения или 14,6%). В ряде случаев наличие психопатологии не ограничивалось только одной нозологической группой, а имело место сочетание различных патологических состояний (например, шизофрения и алкоголизм или депрессивная реакция и наркотическая зависимость). Частота психических расстройств и суицидальных попыток увеличивались с возрастом пациентов (Табл. 12): психические отклонения были выявлены у 11% раненых молодого возраста и у 44,8% - лиц старше 50 лет, суицидальные попытки имели место в 4,1% и 31% наблюдений, соответственно. В целом по частоте психических отклонений гендерных различий не было (Табл. 11), однако частота суицидальных ранений среди мужчин оказалась значительно выше по сравнению с женщинами (15,7% против 4,5%). Соотношение колото-резаных и огнестрельных ранений груди у пациентов с психическими отклонениями существенно не отличалось от аналогичного показателя среди всего массива наблюдений ГО. Частота алкогольной зависимости среди суицидентов была более чем в два раза выше (41%) по сравнению с общими данными (19,8%), а выявляемость ГВИ – значительно ниже (8,8% против 15,1%). Для этих раненых были характерны не очень тяжелые повреждения (средний балл 12,2 по ISS, средний объем кровопотери 1103,6 мл), но сравнительно высокая летальность (17,6%). В процессе лечения пациенты с психическими отклонениями были склонны к нарушению режима стационара, отказу от 82 лечения, пытались самостоятельно удалять дренажи, срывали повязки, отказывались принимать лекарства. Наиболее часто ранения груди суицидального характера лежали в основе развития таких осложнений, как абсцесс легкого (27,3%), перикардит (26%) и медиастинит (24%). Выявлена существенная вариабельность частоты выявления СЗИ и МСД в зависимости от места постоянного проживания пострадавших с ранениями груди (Табл. 14). У 22 пациентов из числа жителей Московского региона выявлено 23 маркера ГВИ и сифилиса, выявляемость составила 14,3%. Превышение числа выявленных маркеров над числом пациентов с маркерами инфекционных заболеваний обусловлено обнаружением у одного раненого сочетания гепатита С и сифилиса. Легочный туберкулез был диагностирован у 5 пострадавших этой группы (3,2%). Признаки различных МСД выявлены у 118 пациентов-жителей Московского региона (76,6%), в том числе самая высокая частота различных психических отклонений (22,1%) и суицидальных попыток (17,5%). По сравнению с жителями Московского региона среди жителей иных регионов РФ суммарная выявляемость МСД была несколько ниже (58,8%), а распространенность ГВИ - выше (17,6%). У этих пациентов были сопоставимые с пациентами-москвичами показатели по тяжести повреждений и сепсису, но самый продолжительный период стационарного лечения (55,9 к/д) и отсутствие летальных исходов. Табл. 14. Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями ранений груди в зависимости от места постоянного проживания. Параметр Муж/жен Средний возраст (лет) 83 Московс кий регион (154) 138/16 38,3 Другие СНГ регионы (27) РФ (17) БОМЖ (11) НМПП 4 (23) Всего наблюдени й (232) 15/2 27/0 10/1 20/3 210/22 32,1 32,6 44,6 35,9 37,3 Позднее обращение >12 часов 14 (9,1%) 1 (5,9%) 2(7,4%) 2 (18,2%) - 19(8,2%) Соотношение изолированной и сочетанной травмы груди Колото-резаные ранения 1,03:1 1:1,1 1:1,7 1,2:1 1,6:1 1:1 139 (90,3%) 18 (94,1%) 25 (92,6%) 11 (100%) 21 (91,3%) 212 (91,4%) 15 (9,7%) 1 (5,9%) 2(7,4%) - 2(8,7%) 20(8,6%) ISS, средний балл 17,6 16,1 17,2 14,5 16,65 17,2 Средняя кровопотеря (мл) 1353,4 1026,9 1173 810 1310,5 1282 Сопутствующие заболевания 69 (44,8%) 5(29,4%) 10(37%) 8 (72,7%) 4(17,4% ) 95(40,9%) ГВИ и сифилис, в том числе: 22 (14,3%) 3(17,6%) 10(37%) - -5 35(15,1%) Гепатит С 16 (10,4%) 2(11,8%) 4(14,8%) - - 22(9,5%) Гепатит В 2 (1,3%) 1 (5,9%) 2(7,4%) - - 5(2,1%) ВИЧ-инфекция 1 (0,6%) 1 (5,9%) 1(3,7%) - - 3(1,3%) Сифилис 4 (2,6%) - 5(18,5%) - - 9(3,9%) Огнестрельные ранения 84 Туберкулез легких 5 (3,2%) 1 (5,9%) 1(3,7%) 1 (9,1%) - 8(3,45%) Алкогольное опьянение1 101 (65,6%) 9(52,9%) 15(55,5 %) 10(91%) 14(61% ) 150(64,6%) Зависимость от алкоголя 33 (21,4%) 1 (5,9%) 3(11,1%) 7(63,6% ) 1(4,3%) 46(19,8%) Зависимость от наркотиков 1 (0,6%) - 2(7,4%) - - 3 (1,3%) Психические отклонения2 34 (22,1%) 1 (5,9%) 4(14,8%) 2(18,2% ) 2(8,7%) 43(18,5%) Суицидальные попытки 27 (17,5%) 1 (5,9%) 3(11,1%) 1(9,1%) 2(8,7%) 34(16,6%) Всего наблюдений с МСД3 118 (76,6%) 10(58,8 %) 19(70,4 %) 11(100% ) 16(70% ) 174(75%) Средняя продолжительность госпитализации (к/д) 47,6 55,9 46 42 35,6 46,2 Сепсис 15 (9,7%) 1 (5,9%) 2(7,4%) 2(18,2% ) 1(4,3%) 21(9%) Летальность 15 (9,7%) - 2(7,4%) - 5(21,7% ) 22(9,5%) 1 – при поступлении; 2 – включали психические и поведенческие расстройства, органические заболевания ЦНС, суицидальные попытки; 3 – у части раненых имелось сочетание двух и более МСД; 4 – неустановленное место постоянного проживания; 5 – в 61% наблюдений не было обследования на предмет ГВИ и сифилиса. По совокупности МСД наиболее отягощенной оказалась группа пациентов БОМЖ. Различные МСД выявлены у всех раненых этой группы, в том числе самая высокая частота алкогольного опьянения при госпитализации (91%), алкогольной зависимости (63,6%) и легочного 85 туберкулеза (9,1%). Однако маркеры ГВИ и сифилиса не были выявлены ни в одном наблюдении. Следует отметить сравнительно нетяжелые повреждения у лиц БОМЖ (в среднем, 14,5 балла по ISS, кровопотеря 810±92 мл), отсутствие у них огнестрельных ранений и летальных исходов, в то же время самую высокую частоту генерализации гнойного процесса (18,2%). Самая неблагоприятная ситуация по частоте выявления СЗИ и МСД зарегистрирована среди пациентов-приезжих из СНГ (Табл. 14). У 37% пациентов с ГО после ранений груди, указавших в качестве места постоянного проживания СНГ, зарегистрированы ГВИ и сифилис. Характерно, что именно среди них установлена самая высокая частота гепатита С (14,8%), гепатита В (7,4%), сифилиса (18,5%) и наркотической зависимости (7,4%). В группе раненых с неустановленным местом постоянного проживания частота выявляемости МСД практически не отличалась от общих показателей (70%), однако маркеры СЗИ не были выявлены ни в одном наблюдении. Такую «благополучную» ситуацию отчасти можно объяснить тем, что в эту группу вошли 14 раненых, которых не удалось полностью обследовать на наличие инфекционной и психической патологии. Учитывая сложную эпидемическую ситуацию в РФ, эти пострадавшие с высокой вероятностью могут быть причислены к группе пациентов с СЗИ и МСД, несущие потенциально высокий риск инфекционной опасности. Следует отметить, что данная группа пострадавших характеризовалась тяжелыми повреждениями, а снижение показателя длительности госпитализации (в среднем, 35,6 к/д) была обусловлена самой высокой летальностью (21,7%), в том числе – в раннем посттравматическом периоде. 3.2. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ. Ретроспективный анализ обстоятельств травмы у пациентов с гнойными торакальными осложнениями показал, что ведущими механизмами ЗТГ явились: падение с высоты (34,2%), дорожно-транспортные происшествия (33,8%) и избиение (24,7%). Среди пострадавших в дорожно86 транспортных происшествиях наиболее многочисленную группу составили водители автомобилей (16,45%), наименьшую – мотоциклисты (2,2%). В прочую группу вошли 17 пострадавших с ЗТГ (7,4%), среди которых доминировали наблюдения падения тяжелых предметов на грудь (3,5%) и пациенты, у которых обстоятельства травмы выяснить не удалось по разным причинам (2,6%). Среди всех пострадавших подавляющее число составляли мужчины (89,2%), однако гендерный состав пациентов имел существенные колебания при делении пострадавших на аналитические группы в зависимости от механизма травмы и вида ГО. Группы пациентовводителей, мотоциклистов и пострадавших на железнодорожных путях состояли исключительно из мужчин (Табл. 15). В прочих аналитических группах доля женщин существенно колебалась. Максимальное число женщин зарегистрировано среди пассажиров автомобилей (60%). Группа пострадавших, у которых развился гнойный остеомиелит костей груди, состояла только из мужчин (Табл. 16), доля женщин была минимальной среди пациентов с гнойным медиастинитом (5,9%) и максимальной – при перикардите (13,5%). Возраст пациентов, госпитализированных с ЗТГ, варьировал от 15 до 87 лет (в среднем 44,5 лет). В зависимости от аналитических групп средний возраст пострадавших имел определенные колебания: наиболее возрастную группу составили пациенты, поступившие после падения с высоты (в среднем, 48,7 лет) и пассажиры автомобиля (45,7 лет), наименьшую – мотоциклисты (29,8 лет). Средний возраст пострадавших с ЭП (45 лет) был несколько выше по сравнению с абсцессами легкого (37,9 лет) и другими ГО (Табл.16). Сопутствующие заболевания имелись в 138 наблюдениях с ГО после ЗТГ (59,7%). Без существенных гендерных различий, в возрастной группе 15 – 30 лет сопутствующие заболевания наблюдались у 33,3% пострадавших, тогда как в группе старше 50 лет – у 80,3% (Табл. 17). Существенные колебания частоты сопутствующих заболеваний среди различных аналитических групп отчасти можно объяснить их возрастными характеристиками (Табл.16). Сопутствующие заболевания 87 наблюдались в пределах 53-79% среди наиболее возрастных групп пострадавших (падение с высоты, пассажиры автомобиля, пешеходы и избитые), что оказалось значительно выше по сравнению с другими, более молодыми, группами (мотоциклисты и пострадавшие в поездной травме) – 17-20%. Объективные показатели тяжести повреждений также отличались в зависимости от возраста пострадавших и механизма ЗТГ. Средние показатели тяжести повреждений были обратно пропорциональными возрасту пострадавших (Табл. 17): 24,1 балла в возрастной группе 15-30 лет и 18,6 баллов – в группе старше 50 лет, соотношение изолированной и сочетанной травмы груди 1:2,7 и 1,6:1, соответственно. Вместе с тем, средний объем кровопотери был наибольшим в группе старше 50 лет (1759,7 мл) по сравнению с другими возрастными группами. Наиболее тяжелые повреждения были отмечены у пострадавших в поездной травме и мотоциклистов: в среднем, 34,7 и 30,8 баллов по шкале ISS, соответственно (Табл.15). По сравнению с ними, у пострадавших после падения с высоты и избиения имелись менее тяжелые повреждения: в среднем, 17,5 и 15,4 баллов по шкале ISS, соответственно. В зависимости от вида ГО исходно самые тяжелые повреждения имелись при абсцессе легкого и абсцедирующей пневмонии (Табл. 16): 26,2 балла, в среднем, по ISS, 16,2% по шкале TRISS, соотношение изолированной и сочетанной травмы 1:3,2, средняя кровопотеря 1701,2 мл. Были выявлены существенные различия в сроках от момента травмы до госпитализации среди различных аналитических групп. Позднее обращение за медицинской помощью (позже 12 часов) несколько чаще наблюдалось среди мужчин - 55,3% против 44% у женщин (Табл.18), наиболее часто среди избитых (87,7%) и пострадавших после падения с высоты (64,5%), что можно объяснить относительно не тяжелыми соматическими повреждениями и преобладанием у них алкоголизма и криминального характера травмы по сравнению с другими аналитическими группами (Табл.15). При делении наблюдений по виду ГО самый низкий 88 показатель поздней госпитализации, по сравнению с другими ГО, был отмечен среди пострадавших с исходно более тяжелой травмой, у которых развились гнойные легочные осложнения (36,4% против 51,3-56,8% при других осложнениях). Жителями московского региона оказались 159 пострадавших с ЗТГ, что составило всего 68,8%. Каждый десятый пациент прибыл в г. Москву из иных регионов РФ или из стран СНГ (5,2 и 4,8%, соответственно). Лицами БОМЖ признали себя 6 пациентов (2,6%). Кроме того, место постоянного проживания 43 пациентов (18,6%) установить не представилось возможным в силу различных обстоятельств (нежелание пациента сообщать свои данные, отсутствие подтверждающих документов). В целом, различные виды МСД были выявлены у 118 пострадавших, что составило 51,1% от общего числа наблюдений ГО после ЗТГ. Характерным для значительного числа пациентов, отягощенных теми или иными видами МСД, являлась их комплексность: у 47% пострадавших выявлялись признаки не одного медико-социального отклонения, а двух, трех и более одновременно. Только у 62 (53%) пациентов с ЗТГ выявлены клиниколабораторные признаки одной МСД. Мы предполагаем, что у части пациентов с МСД не удалось выявить имеющиеся те или иные инфекционные или психические заболевания, установить факты асоциального поведения, так как пациенты с СЗИ и МСД склонны к сокрытию особенностей своего поведения, состояния своего здоровья, описания условий своего проживания. Табл. 15. Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями в зависимости от механизма закрытой травмы груди. Параметр Муж/жен 89 Паден ие с высот ы (79) 75/4 Избиение (57) Водитель (38) 52/5 38/0 Пасса жир (15) Пешеход (14) 6/9 8/6 Мото -циклист (5) 5/0 Поездная травм а (6) 6/0 Проче е (17) 16/1 Всего (231) 206/25 Средний возраст (лет) Позднее обращение >12 ч Соотношение изолированно йи сочетанной травмы груди ISS, средний балл Средняя кровопотеря (мл) Сопутствующ ие заболевания ГВИ и сифилис, в том числе: Гепатит С Гепатит В 48,7 43,9 40,2 45,7 43,7 29,8 33,3 44,2 44,5 51 (64,5% ) 1,5:1 50 (87,7% ) 1:1,03 8 (21%) 3 (20%) 1 (20%) - 1:2 1:4 0:6 10 (58,8% ) 1,8:1 125 (54,1%) 1:3,2 2 (14,3% ) 1:6 17,5 15,4 28,2 26,7 26,7 30,8 34,7 14,2 20,4 1584 1135,3 1899 1906,7 1371,4 760 2533,3 660 1482,7 53 (68%) 45 (79%) 14 (37%) 8 (53%) 8 (57%) 1 (20%) 1 (17%) 8 (47%) 138 (59,7%) 14 (17,7% ) 9 (11,4%) 16 (28,1% ) 11 (19,3% ) 1 (1,75% ) - 7 (18,4% ) 7 (18,4% ) - - 3 (21,4% ) 2 (14,3% ) - 1 (20%) 1 (17%) - 42 (18,2%) 1 (20%) 1 (17%) - 31 (13,4%) - - - 3 (1,3%) 1 (2,6%) - - 1 (20%) - - - - - 4 (1,7%) 11 (4,8%) 1 (2,6%) 6 (15,8% ) 2 (5,3%) 2 (5,3%) - 1 (7,1%) 2 (14,3% ) - - - - 5 (35,7% ) 1 (7,1%) 1 (7,1%) 1 (20%) 4 (66,7% ) - - 1 (17%) 1 (5,9%) 2 (5,3%) - - - - 7 (3%) - - - - - 1 (5,9%) 15 (6,5%) - - - 2 (14,3% ) 2 (14,3% ) - - - - 10 (4,3%) 2 (2,5%) ВИЧинфекция Сифилис 1 (1,3%) 4 (5,1%) Туберкулез легких Алкогольное опьянение1 4 (5,1%) 30 (38%) Наркотическо е опьянение1 Зависимость от алкоголя 1 (1,3%) 17 (21,5% ) 1 (1,3%) Зависимость от наркотиков Психические отклонения Суицидальны е попытки 90 12 (15,2% ) 10 (12,7% ) 5 (8,8%) 4 (7%) 33 (57,9% ) 30 (52,6% ) 2 (3,5%) - - - - 1:1,24 9 (3,9%) 2 81 (11,8%) (35,1%) - 4 (1,7%) 52 (22,5%) Всего наблюдений с МСД2 Средняя продолжитель ность госпитализац ии (к/д) Сепсис 45 (57%) 74,2 43 (75,4% ) 90,8 13 (34,2% ) 59,4 15 (19%) 12 (21%) 10 (12,7% ) 6 (10,5% ) 12 (31,6% ) 6 (15,8% ) Летальность - 7 (50%) 79,2 73,2 2 (13,3% ) 3 (20%) 5 (35,7% ) 4 (28,6% ) 1 5 (20%) (83,3% ) 56,8 70,8 4 (23,5% ) 52,7 118 (51,1%) 2 (40%) 3 (17,6% ) 3 (17,6% ) 53 (22,9%) 1 (20%) 2 (33,3% ) - 1 – при поступлении; 2 – у части пострадавших имелось более одной МСД. Табл.16. Медико-социальная характеристика пострадавших с закрытой травмой груди в зависимости от вида гнойного осложнения. Параметр Муж/жен Средний возраст (лет) Позднее обращение >12 часов Соотношение изолированной и сочетанной травмы ISS, средний балл RTS, средний индекс TRISS, в среднем (%) Средняя кровопотеря (мл) Сопутствующие заболевания ГВИ и сифилис, в том числе: Гепатит С Гепатит В ВИЧ-инфекция 91 Остеом ие лит (25) 25/0 43,2 Всего3 (231) 19 (51,3%) 13 (52%) 125 (54,1%) 1:1,1 1:1,05 1,08:1 1:1,24 26,2 6,727 19,1 7,246 20,1 7,219 19,8 7,181 20,4 7,256 9,88 16,2 9,6 9,4 12,4 9,9% 1599,4 мл 1701,2 620 1714,7 1004,8 1482,7 118 (63,8%) 33 (17,8%) 23 (12,4%) 3 (1,6%) 3 (1,6%) 29 (52,7%) 8 (14,5%) 5 (9,1%) 8 (47,1%) 2 (11,8%) 2 (11,8%) 1 (5,9%) Эмпиема плевры (185) 165/20 45 Абсцесс легкого (55) 51/4 37,9 Медиас ти нит (17) 16/1 40,6 Перикар дит (37) 105 (56,8%) 20 (36,4%) 10 (58,8%) 1:1,3 1:3,2 20,8 7,235 2 (3,6%) 32/5 42,3 21 13 (52%) (56,8%) 8 (21,6%) 5 (20%) 7 (18,9%) 5 (20%) 2 (5,4%) 1 (4%) 206/25 44,5 138 (59,7%) 42 (18,2%) 31 (13,4%) 3 (1,3%) 4 (1,7%) 74,1 33 (14,3%) Сифилис 10 (5,4%) Туберкулез 9 (4,9%) легких Алкогольное 68(36,8%) опьянение1 Наркотическое 4 (2,2%) опьянение1 Зависимость от 47 алкоголя (25,4%) Зависимость от 7 (3,8%) наркотиков Психические 10 (5,4%) отклонения Суицидальные 8 (4,3%) попытки Всего 98 (53%) наблюдений с МСД2 Средняя 77,6 продолжительнос ть госпитализации (к/д) Сепсис 44 (23,8%) Летальность 28 (15,1%) 4 (7,3%) 2 (3,6%) - 3 (8,1%) 2 (5,4%) - 11 (4,8%) 9 (3,9%) 20 (36,4%) - 8 (47,8%) - 12 (32,4%) 1 (2,7%) 8 (32%) 81 (35,1%) 4 (1,7%) 12 (21,8%) 1 (1,8%) 4 (23,5%) 1 (5,9%) 5 (13,5%) 3 (12%) 3 (8,1%) - 52 (22,5%) 7 (3%) 7 (12,7%) 6 (10,9%) 27 (49,1%) 1 (5,9%) - 2 (8%) 15 (6,5%) 1 (5,9%) - 1 (4%) 10 (4,3%) 8 (47,1%) 15 (40,5%) 11 (44%) 118 (51,1%) 70,6 53,5 67,2 109,4 74,1 26 (47,3%) 18 (32,7%) 6 (35,3%) 4 (23,5%) 14 (37,8%) 7 (18,9%) 6 (24%) 53 (22,9%) 33 (14,3%) - 2 (8%) 1-при поступлении; 2 - у части пострадавших имелось более одной МСД; 3 – сумма осложнений превышает число наблюдений, так как у части пострадавших имелось более одного ГО. Табл. 17. Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями закрытой травмы груди в зависимости от возраста. Параметр Возраст в годах Муж/жен Позднее обращение >12 часов 92 Всего (231) 15 – 30 (48) 42/6 18 (37,5%) 31 – 40 (42) 38/4 25 (59,5%) 41 – 50 (65) 58/7 37 (56,9%) 51 – 82 (76) 68/8 45 (59,2%) 206/25 125 (54,1%) Соотношение изолированной и сочетанной травмы груди ISS, средний балл Средняя кровопотеря (мл) Сопутствующие заболевания ГВИ и сифилис, в том числе: Гепатит С Гепатит В ВИЧ-инфекция Сифилис Туберкулез легких Алкогольное опьянение1 1:2,7 1:2 1:1,2 1,6:1 1:1,24 24,1 1332,6 16 (33,3%) 21,4 1326,3 23 (54,8%) 14 (33,3%) 11 (26,2%) 1 (2,4%) 1 (2,4%) 3 (7,1%) 1 (2,4%) 13 (31%) 19,1 1364,8 38 (58,5%) 11 (16,9%) 7 (10,8%) 18,6 1759,7 61 (80,3%) 5 (6,6%) 20,4 1482,7 138 (59,7%) 42 (18,2%) 3 (3,9%) 31 (13,4%) 1 (1,5%) 5 (7,7%) 6 (9,2%) 28 (43,1%) 1 (1,5%) 23 (35,4%) 1 (1,5%) 1 (1,5%) 1 (1,5%) 36 (55,4%) 70,5 2 (2,6%) 1 (1,3%) 2 (2,6%) 21 (27,6%) 11 (14,5%) 7 (9,2%) 2 (2,6%) 31 (40,8%) 78,2 3 (1,3%) 4 (1,7%) 11 (4,8%) 9 (3,9%) 81 (35,1%) 18 (27,7%) 8 (9,2%) 14 (18,4%) 15 (19,7%) 53 (22,9%) 12 (25%) 10 (20,8%) 2 (4,2%) 2 (4,2%) 19 (39,6%) Наркотическое опьянение 1 Зависимость от алкоголя 1 (2,1%) 4 (8,3%) Зависимость от наркотиков Психические отклонения 2 Суицидальные попытки Всего наблюдений с МСД3 2 (4,2%) 7 (14,6%) 7 (14,6%) 26 (54,2%) Длительность госпитализации (к/д) Сепсис 76,4 2 (4,8%) 14 (33,3%) 4 (9,5%) 25 (59,5%) 69,4 14 (29,2%) 7 (16,7%) Летальность 6 (12,5%) 4 (9,5%) 4 (1,7%) 52 (22,5%) 7 (3%) 15 (6,5%) 10 (4,3%) 118 (51,1%) 74,1 33 (14,3%) 1 – при поступлении; 2 – включали психические и поведенческие расстройства, органические заболевания ЦНС, суицидальные попытки; 3 – у части раненых имелось сочетание двух и более МСД. Табл. 18. Медико-социальная характеристика пострадавших гнойными осложнениями ЗТГ в зависимости от пола. Параметр Средний возраст (лет) Позднее обращение >12 часов Соотношение изолированной и сочетанной травмы груди 93 Мужчины ( 206) 44,3 114 (55,3%) 1:1,2 Женщины (25 ) 45,5 11 (44%) 1:1,5 Всего (231) 44,5 125 (54,1%) 1:1,24 с ISS, средний балл Средняя кровопотеря (мл) Сопутствующие заболевания ГВИ и сифилис, в том числе: Гепатит С Гепатит В ВИЧ-инфекция Сифилис Туберкулез легких Алкогольное опьянение 1 Наркотическое опьянение 1 Зависимость от алкоголя Зависимость от наркотиков Психические отклонения 2 Суицидальные попытки Всего наблюдений с МСД3 Длительность госпитализации (к/д) Генерализация гнойного процесса Летальность 20,2 1516,8 124 (60,2%) 34 (16,5%) 23 (11,1%) 2 (1%) 3 (1,5%) 10 (4,85%) 9 (4,4%) 74 (35,9%) 3 (1,5%) 47 (22,8%) 5 (2,4%) 15 (7,3%) 10 (4,85%) 108 (52,4%) 75,2 22,2 1208,3 14 (56%) 8 (32%) 8 (32%) 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%) 7 (28%) 1 (4%) 5 (20%) 2 (8%) 10 (40%) 64,8 20,4 1482,7 138 (59,7%) 42 (18,2%) 31 (13,4%) 3 (1,3%) 4 (1,7%) 11 (4,8%) 9 (3,9%) 81 (35,1%) 4 (1,7%) 52 (22,5%) 7 (3%) 15 (6,5%) 10 (4,3%) 118 (51,1%) 74,1 48 (23,3%) 5 (20%) 53 (22,9%) 28 (13,6%) 5 (20%) 33 (14,3%) 1 – при поступлении; 2 – включали психические и поведенческие расстройства, органические заболевания ЦНС, суицидальные попытки; 3 – у части раненых имелось сочетание двух и более МСД. Показатель суммарной выявляемости МСД был несколько выше среди пострадавших мужчин (52,4%) по сравнению с женщинами (40%), наиболее высоким в возрастной группе 31-40 лет (59,5%) и наименьшим – в группе старше 50 лет (40,8%). По совокупности различных МСД наиболее неблагополучными оказались группы, включающие пострадавших при поездной травме (83,3%), избиении (75,4%), падении с высоты (57%) и пешеходов (50%). В группе пассажиров ни одного наблюдения какой-либо МСД не было регистрировано (Табл.15). Установлены значительные различия в частоте встречаемости тех или иных видов МСД у пациентов различных аналитических групп. Маркеры ГВИ и сифилиса были выявлены у 42 пострадавших с ГО после ЗТГ (18,2%), почти в два раза чаще среди женщин (32%) по сравнению с мужчинами (16,5%), многократно чаще среди молодых пациентов (25-33%) по сравнению с пострадавшими старше 50 лет (6,6%). В зависимости от механизма 94 повреждения наибольшее количество пациентов с маркерами ГВИ и сифилиса выявлено в группах лиц, госпитализированных после избиения (16 наблюдений) и падения с высоты (14 наблюдений). При расчете суммарной выявляемости на 100 обследованных пациентов, наибольшая частота встречаемости всех ГВИ и сифилиса зарегистрирована в группах пациентов, поступивших после избиения (28,1%) и пешеходов, пострадавших в ДТП (21,4%). ВИЧ-инфицированные пациенты и лица с маркерами гепатита В выявлялись спорадически (не чаще 1-2 случаев в каждой группе), а наибольшее количество госпитализированных с маркерами гепатита С и сифилиса зарегистрировано в группах пациентов, поступивших после избиения (11 и 5), падения с высоты (9 и 4), а также водителей автомобилей (7 и 0, соответственно). Два случая выявления сифилиса зарегистрировано среди пешеходов, пострадавших в ДТП. Наибольшая выявляемость гепатита С установлена среди женщин (32% по сравнению с 11,1% у мужчин), у пациентов в возрастной группе 31-40 (26,2%) и 15-30 лет (20,8%), пострадавших после избиения (19,3%), водителей (18,4%) и пешеходов (14,3%), а наибольшая выявляемость сифилиса – среди пешеходов, пострадавших в ДТП (14,3%). По совокупности всех МСД существенных различий между группами в зависимости от вида гнойного осложнения не было замечено (Табл.16). Этот показатель колебался от 40,5% (при перикардите) до 53% (при ЭП). Однако в плане ГВИ и сифилиса наиболее неблагополучной оказалась группа пострадавших с перикардитом. Выявляемость гепатита С в этой группе составила 18,9% (для сравнения – 9,1% при абсцессе легкого), выявляемость сифилиса – 8,1%, (для сравнения – отсутствие наблюдений сифилиса среди пострадавших с медиастинитом и остеомиелитом). Инфицированность гепатитом В была выявлена только в группе пострадавших с ЭП (1,6%). Из 9 пациентов с гнойными осложнениями после ЗТГ, у которых выявлены клинико-рентгенологические признаки туберкулеза легких (3,9%), четверо оказались из числа госпитализированных после избиения (7%) и 95 четверо – после падения с высоты (5,1%). В одном наблюдении легочный туберкулез зарегистрирован среди водителей автомобилей (2,6%). Туберкулез легких был выявлен только у мужчин (4,4%), наиболее часто - в возрастной группе 41-50 лет (9,2%). Частота легочного туберкулеза среди пострадавших с перикардитом составила 5,4%, при ЭП – 4,9%, абсцессе легкого – 3,6% и отсутствовали таковые наблюдения при медиастините и остеомиелите. Состояние алкогольного опьянения при госпитализации зарегистрировано у 81 пострадавшего с ЗТГ (35,1%), однако диагноз алкогольной зависимости установлен только у 52 пациентов (22,5%). У 11 пациентов из числа страдающих алкоголизмом, на момент госпитализации опьянения не было, таким образом, общее число наблюдений злоупотребления алкоголем составило 92 (39,8%). Частота выявления алкогольного опьянения и алкогольной зависимости у пациентов различных аналитических групп существенно варьировала. Наиболее часто опьянение регистрировали у пациентов после поездной травмы (66,7%), избиения (57,9%), падения с высоты (38%) и пешеходов (35,7%). Алкогольной зависимостью чаще всего страдали пациенты, которые были госпитализированы после избиения (52,6%) и падения с высоты (21,5%). Ни у одного из пострадавших из числа пассажиров, признаков алкогольного или наркотического опьянения (зависимости) не установлено. Средний возраст пациентов, страдающих алкоголизмом, не отличался от общего массива наблюдений ГО после ЗТГ (44,8 и 44,5 лет, соответственно), не было также существенных отличий в гендерном составе – 9,4:1 и 8,4:1, соответственно. Частота выявляемости ГВИ и сифилиса среди пациентов этой группы составила 26,1%. В значительном числе наблюдений ЗТГ среди страдающих алкогольной зависимостью (41 пациент или 79%) отмечено позднее обращение за медицинской помощью (от 3 дней до 8 месяцев). В зависимости от вида ГО существенных различий в частоте алкогольного опьянения и алкогольной зависимости не было обнаружено (Табл. 16). 96 У 7 пострадавших с ГО после ЗТГ установлено наличие наркотической зависимости (3%), у 4 из них на момент госпитализации констатировано состояние наркотического опьянения (1,7%). Зависимость от наркотиков оказалась выше среди женщин, чем у мужчин (8% и 2,4%), была наивысокой в возрастной группе 31-40 лет (9,5%) и отсутствовала среди пострадавших старше 50 лет. Частота наркозависимости оказалась самой высокой среди пострадавших с перикардитом (8,1%) по сравнению с другими торакальными ГО. В отличие от пациентов, страдающих алкоголизмом, возрастной и гендерный состав наркоманов значительно отличались от общих показателей. Средний их возраст составил 33 года, соотношение мужчин и женщин 2,5:1. Зависимость от наркотиков установлена у двух пешеходов (14,3%), двух водителей автомобилей (5,3%), двух пострадавших после избиения (3,5%) и у одного – после падения с высоты (1,3%). У 5 из 7 пациентов данной группы обнаружены лабораторные маркеры ГВИ (71,4%): у двух – гепатита С, у одного – сочетание гепатитов В и С, у другого – сочетание ВИЧ-инфекции и гепатита С, еще у одной пострадавшей в ДТП (пешеход) – выявлено носительство нескольких СЗИ одновременно (ВИЧ-инфекции, гепатита С, сифилиса). Примечательно, что 6 из 7 пострадавших данной группы за медицинской помощью обратились в сроки от 3 до 10 дней после ЗТГ. Для этой группы, помимо поздней госпитализации (85,7%), также характерными были относительно не тяжелые повреждения (14,4 балла по ISS), но высокая летальность (28,6%). Психическими расстройствами того или иного генеза страдали 15 пациентов мужского пола с ГО после ЗТГ (6,5%). Наиболее высоким этот показатель был среди пострадавших с гнойными легочными осложнениями (12,7% или 7 наблюдений). Среди пациентов с психическими отклонениями доминировали пострадавшие после падения с высоты (12 наблюдений или 80% от госпитализированных с психическими отклонениями), в том числе с суицидальной целью (10). Эту группу пострадавших составили молодые мужчины (средний возраст 30,8 лет), доставленные в стационар в первые 97 часы после травмы, чаще в состоянии алкогольного опьянения (60%), с очень тяжелыми повреждениями (средний балл 34,4 по ISS, средний объем кровопотери 1950 мл) и значительной летальностью (40%). Признаков наркотического опьянения или зависимости среди суицидентов не было выявлено. В ряде случаев наличие психопатологии не ограничивалось только одной нозологической группой, а имело место сочетание различных патологических состояний (например, шизофрения и депрессия или расстройство личности и алкоголизм). Выявлена существенная вариабельность частоты выявления СЗИ и МСД в зависимости от места постоянного проживания пострадавших с ЗТГ. Как следует из Табл. 19, наиболее благоприятная ситуация, в плане распространенности СЗИ и МСД, зарегистрирована у пациентов, постоянно проживающих в Московском и других регионах РФ. Так, у 28 пациентов из числа жителей Московского региона, госпитализированных с ЗТГ, выявлено 33 маркера ГВИ и сифилиса, выявляемость составила 17,6%. Превышение числа выявленных маркеров над числом пациентов с маркерами инфекционных заболеваний обусловлено обнаружением у ряда пациентов сочетанных вариантов ГВИ и сифилиса или микст-инфекции. Легочный туберкулез был диагностирован у 6 пострадавших этой группы (3,8%). Признаки различных МСД выявлены у 81 пациента-жителя Московского региона (50,9%). Сопоставимые показатели выявляемости МСД зарегистрированы у пациентов-жителей иных регионов РФ (50%), однако по сравнению с жителями московского региона у них была менее тяжелая травма (14 против 20,2 баллов по ISS), ниже выявляемость ГВИ и сифилиса (8,3% против 17,6%), но в 4 раза выше частота наркотической зависимости (8,3% против 1,9%). Значительно более сложная ситуация по частоте выявления СЗИ и МСД зарегистрирована среди пациентов-приезжих из стран ближнего зарубежья (СНГ), лиц с неустановленным местом постоянного проживания (НМПП) и, особенно, БОМЖ. У 36,4% пациентов с ЗТГ, указавших в качестве места 98 постоянного проживания СНГ, зарегистрированы ГВИ и сифилис. Именно среди них установлена самая высокая выявляемость гепатита С (27,3%). В этой же группе зарегистрирован уже упоминавшийся единственный среди всех обследованных случай микст-инфицирования сразу тремя СЗИ: ВИЧинфекцией, гепатитом С и сифилисом. Носителем тройной инфекции являлась женщина 32 лет, страдающая наркотической зависимостью, получившая ЗТГ в состоянии алкогольного опьянения, в результате ДТП (пешеход, сбита автомобилем). Среди этой группы пациентов была самая высокая выявляемость легочного туберкулеза (9,1%), наркотической зависимости (18,2%), а суммарная выявляемость различных МСД составила 72,7%. Следует особо отметить, что данная группа пациентов также характеризовалась значительной тяжестью повреждений (в среднем, 27,7 баллов по ISS, и самый большой объем кровопотери – 1890 мл). В качестве закономерного результата исходно тяжелого состояния пациентов следует рассматривать результаты их лечения по сравнению с пациентами других аналитических групп. У них зарегистрирована самая высокая частота генерализации гнойного процесса (45,5%), высокая летальность (27,3%) и самая значительная средняя продолжительность пребывания в стационаре (96,4 к/д). Число пациентов с НМПП, у которых при госпитализации выявлены признаки СЗИ и/или МСД, было относительно невелико: 11,6 и 27,9%, соответственно. Однако, из всех пациентов с НМПП, госпитализированных с ЗТГ, не удалось полностью обследовать на наличие инфекционной и психической патологии 16 человек (37,2%). Учитывая сложную эпидемическую ситуацию в РФ, пострадавшие с НМПП с высокой вероятностью могут быть причислены к группе пациентов с СЗИ и МСД, несущие потенциально высокий риск инфекционной опасности. Следует отметить, что данная группа пострадавших характеризуется тяжелыми повреждениями (в среднем, 22,2 балла по ISS) и самой высокой летальностью (34,9%), в том числе в раннем посттравматическом периоде, 99 что отразилось на снижении показателя длительности госпитализации (в среднем, 53 к/д) по сравнению с другими группами. У трех из шести лиц БОМЖ выявлены клинико-лабораторные признаки активных либо перенесенных СЗИ. Среди лиц БОМЖ отмечена самая высокая выявляемость сифилиса (33,3%) и алкоголизма (83,3%). У одного пациента наряду с алкоголизмом выявлены клинико-лабораторные признаки активного сифилиса, у другого – сочетание алкоголизма и гепатита С. Следует отметить позднее обращение за медицинской помощью (3 – 25-е сутки) в 83,3% наблюдений данной группы. Таким образом, у всех пациентов данной группы зарегистрированы признаки какой-либо МСД. Несмотря на относительно нетяжелое состояние при госпитализации (в среднем, 15,3 баллов по ISS), у пациентов данной группы зарегистрировано сложное течение посттравматического периода. У 4 пациентов после дренирования гнойных очагов в плевральной полости или средостении отмечено развитие флегмоны грудной стенки вследствие неадекватного поведения пациентов и нарушения режима лечения. Табл. 19. Медико-социальная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями после закрытой травмы груди в зависимости от места постоянного проживания. Параметр Московски й регион (159) Муж/жен 142/17 Другие регион ы РФ (12) 12/0 45,9 38,7 87 (54,7%) 10 (83,3%) Средний возраст (лет) Госпитализация позднее 12 часов 100 НМПП3 (43) Всего наблюдени й (231) 6/0 37/6 206/25 41,5 43,6 44,5 20 (46,5%) 125 (54,1%) СНГ (11) БОМ Ж (6) 9/2 35,5 3 5 (27,3%) (83,3%) Соотношение изолированной и сочетанной травмы груди ISS, средний балл 1:1,3 2:1 1:10 1:1 1,05:1 1:1,24 20,2 14 27,7 15,3 21,9 20,4 Средняя кровопотеря (мл) 1575,7 1370 1890 200 1273,3 1482,7 ГВИ и сифилис, в том числе: 28 (17,6%) 1 (8,3%) 4 (36,4%) 3 (50%) 5 (11,6%) 42 (18,2%) Гепатит С 23 (14,5%) 1 (8,3%) 3 1 (27,3%) (16,7%) 3 (7%) 31 (13,4%) Гепатит В 2 (1,2%) - - - 1 (2,3%) 3 (1,3%) ВИЧ-инфекция 2 (1,2%) - 1 (9,1%) - 1 (2,3%) 4 (1,7%) 6 (3,8%) - 2 (18%) 2 (33,3%) 1 (2,3%) 11 (4,8%) 6 (3,8%) - 1 (9,1%) - 2 (4,6%) 9 (3,9%) 53 (33,3%) 5 (41,7%) 14 (32,6%) 81 (35,1%) Наркотическое опьянение1 3 (1,9%) 1 (8,3%) - - - 4 (1,7%) Зависимость от алкоголя 35 (22%) 3 (25%) 1 (9,1%) 5 (83,3%) 18 (41,9%) 52 (22,5%) Сифилис Туберкулез легких Алкогольное опьянение1 101 4 5 (36,4%) (83,3%) Зависимость от наркотиков 3 (1,9%) 1 (8,3%) 2 (18%) - 1 (2,3%) 7 (3%) Психические отклонения 11 (6,9%) 1 (8,3%) 1 (9,1%) - 2 (4,6%) 15 (6,5%) Суицидальные попытки 6 (3,8%) 1 (8,3%) 1 (9,1%) - 2 (4,6%) 10 (4,3%) Всего наблюдений с МСД2 81 (50,9%) 6 (50%) 8 (72,7%) 6 (100%) 12 (27,9%) 118 (51,1%) Средняя продолжительность госпитализации (к/д) 77,6 88,5 96,4 61,5 53 74,1 Генерализация гнойного процесса 37 (23,3%) 1 (8,3%) 5 1 (45,5%) (16,7%) 9 (20,9%) 53 (22,9%) Летальность 14 (8,8%) - 3 1 (27,3%) (16,7%) 15 (34,9%) 33 (14,3%) 1 – на момент госпитализации; 2 – у части пострадавших имелось более одной МСД; 3 – неустановленное место постоянного проживания Табл. 20. Частота гнойных торакальных осложнений при закрытой травме груди в зависимости от механизма повреждения. Механизм повр./ осложнение Эмпиема плевры Абсцед. пневмо ния Падение с высоты (79) 69 (87,3%) 18 (22,8%) 5 (6,3%) Избиение (57) 49 (89,6%) 12 (19,3%) 2 (3,5%) 102 Медиа Перисти- нит кардит Остеомиелит Сепсис Всего ГО1 10 (12,6%) 9 (11,4%) 15 (19%) 126 (159%) 6 (10,5%) 4 (7%) 12 (21%) 85 (149%) Водитель (38) 26 (68,4%) 9 (23,7%) 2 (5,3%) 14 (36,8%) 5 (13,2%) 12 (31,6%) 68 (179%) Пассажир (15) 11 (73,3%) 2 (13,3%) 1 (6,7%) 2 (13,3%) 1 (6,7%) 2 (13,3%) 19 (127%) Пешеход (14) 12 (86%) 5 (35,7%) - 1 (7,1%) - 5 (35,7%) 23 (164%) Мотоцик лист (5) 5 (100%) 3 (60%) 1 (20%) 1 (20%) 1 (20%) 2 (40%) 13 (260%) Поездная травма (6) 5 (83,3%) 3 (50%) - - - 2 (33,3%) 10 (167%) Прочее (17) 8 (47%) 3 (17,6%) 6 (35,3%) 3 (17,6%) 5 (29,4%) 3 (17,6%) 28 (165%) Всего наблюдений (231) 185 (80%) 55 (23,8%) 17 (7,4%) 37 (16%) 25 (10,8%) 53 (22,9%) 372 (161%) 1 - количество гнойных осложнений превышает число наблюдений, так как у части пострадавших было сочетание нескольких осложнений. Что касается характера осложнений, то анализ всех наблюдений показал, что эмпиема плевры была доминирующим гнойным торакальным осложнением во всех аналитических группах (Табл. 20). Вместе с тем, значительная частота перикардита у пострадавших – водителей автомобилей (36,8%), медиастинита и остеомиелита грудины у пострадавших из прочей группы (35,3% и 29,4%, соответственно) была обусловлена особенностями повреждения определенных зон груди при различных механизмах травмы. Резюме Таким образом, у 75 % пострадавших с гнойными осложнениями после проникающих ранений груди и у 51,1% - после закрытой травмы присутствуют 103 различные виды медико-социальных девиаций. По совокупности всех медико-социальных девиаций при ранениях наиболее отягощенными являются лица БОМЖ (100%), пострадавшие женщины (91%), лица старше 50 лет (86,2%) и пациенты после колото-резаных ранений груди (77,4%) за счет высокой частоты злоупотребления алкоголем, психических отклонений и суицидальных попыток, легочного туберкулеза. При закрытой травме аналогичные отклонения были характерными также для лиц БОМЖ (100%), кроме того для пациентов-приезжих из ближнего зарубежья (72,7%), пострадавших на железнодорожных путях (83,3%) и в результате избиения (75,4%), пациентов в возрастной группе 31-40 лет (59,5%). Следовательно, раннее привлечение психиатров, токсикологов, инфекционистов, фтизиатров и других специалистов является крайне необходимым в лечении этого контингента пострадавших. В плане распространенности гемоконтактных вирусных инфекций и сифилиса наиболее неблагополучными являются: при ранениях пациентыприезжие мужчины из стран ближнего зарубежья (37%), пострадавшие после огнестрельных ранений (20%) и пациенты в возрасте от 31 до 40 лет (18,4%), при закрытой травме – лица БОМЖ (50%), пациенты-приезжие из стран ближнего зарубежья (36,4%), пострадавшие в возрасте 31-40 лет (33,3%), женщины (32%), пациенты после избиения (28,1%) и пострадавшиепешеходы (21,4%). Следовательно, при оказании экстренной медицинской помощи этим группам пострадавших следует уделить особое внимание безопасности лечения и профилактике внутригоспитального распространения инфекции среди пациентов и персонала. ГЛАВА 4. СТРУКТУРА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ИХ РАЗВИТИЮ. 4.1. СТРУКТУРА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Среди всего массива наблюдений повреждений груди за последние 20 лет (7224 раненых и 14116 пострадавших с закрытой травмой груди) частота развития ЭП составила 1,5% после ранений и 1,3% - после закрытой травмы, абсцесса легкого – 0,3% и 0,4%, медиастинита – 0,34% и 0,12%, перикардита 104 – 1,5% и 0,26%, остеомиелита – 0,4% и 0,18%, соответственно. В структуре 463 наблюдений с посттравматическими гнойными торакальными осложнениями ЭП была отмечена у 293 (63,3%), перикардит – у 145 (31,3%), абсцессы легких – у 77 (16,6%), остеомиелит (хондрит) груди – у 54 пострадавших (11,7%) и медиастинит – у 42 (9,1%). Независимо от характера повреждения груди ЭП была самым частым, а медиастинит – самым редким осложнением, при этом удельный вес конкретных осложнений значительно варьировал при ранениях и закрытой травме. Доля ЭП и гнойных легочных осложнений была выше среди ГО после ЗТГ по сравнению с ранениями, тогда как удельный вес перикардита, медиастинита и остеомиелита груди – сравнительно выше при ГО после ранений (Табл. 21). Табл. 21. Структура гнойных осложнений повреждений груди Осложнение Характер травмы Всего (463) ПРГ (232) ЗТГ (231) Эмпиема плевры 108 (46,6%) 185 (80,1%) 293 (63,3%) Абсцесс легких 22 (9,5%) 55 (23,8%) 77 (16,6%) Медиастинит 25 (10,8%) 17 (7,3%) 42 (9,1%) Перикардит 108 (46,6%) 37 (16%) 145 (31,3%) Остеомиелит 29 (12,5%) 25 (10,8%) 54 (11,7%) 105 Всего осложнений* 292 (126%) 319 (138%) 611 (132%) *-количество осложнений превышает число наблюдений, так как у части пострадавших имелось более одного осложнения. Следует отметить, что в подавляющем большинстве наблюдений отмечено сочетание различных гнойных и воспалительных торакальных осложнений и только в 31,9% наблюдений ранений (74) и 19,9% – ЗТГ (46) имелось какое-либо единичное осложнение. В структуре единичных осложнений после ранений доминировал перикардит (54%), после закрытой травмы - ЭП (76,1%). В структуре множественных гнойных осложнений независимо от характера повреждения груди чаще диагностировалась ЭП: 55,1% при ГО после ранений и 81,1% при ГО после закрытой травмы (Табл. 22). При этом чаще ЭП сочеталась с пневмонией (Табл. 23), как при ГО после ранений (34,2%), так и после закрытой травмы (74,6%). Табл. 22. Единичные и множественные гнойные торакальные осложнения в зависимости от характера повреждения груди. Осложне Ранения ние ЗТГ Всего Един. осл. (74) Множ. осл. (158) Един. осл. (46) Эмпиема плевры 21 (28,4%) 87 (55,1%) 35 150 56 237 (76,1%) (81,1%) (46,7%) (69,1%) Абсцесс легкого 4 (5,4%) 18 (11,4%) 5 50 (10,9%) (27%) 9 (7,5%) 68 (19,8%) Медиастинит 5 (6,7%) 20 (12,7%) 1 (2,2%) 6 (5%) 36 (10,5%) 106 Множ. осл. (185) 16 (8,6%) Един. осл. (120) Множ. осл. (343) Перикардит 40 (54%) 68 (42,4%) 5 32 45 100 (10,9%) (17,3%) (37,5%) (29,1%) Остеомиелит 4 (5,4%) 25 (15,8%) - 25 4 (13,5%) (3,3%) 50 (14,6%) Всего 74 (100%) 218 (138%) 46 (100%) 273 (148%) 491 (143%) 120 (100%) Табл. 23. Частота различных сочетаний гнойных и воспалительных торакальных осложнений в зависимости от характера повреждения груди. Сочетание Ранения (158) Закрытая травма (185) Эмпиема плевры + нагноение грудной ст. 49 31% 37 20% Эмпиема плевры + абсцесс легкого 13 8,2% 43 23,2% Эмпиема плевры + медиастинит 11 7% 7 3,8% Эмпиема плевры + перикардит 24 15,2% 20 10,8% Эмпиема плевры + остеомиелит 8 5,1% 10 5,4% Эмпиема плевры + пневмония 54 34,2% 138 74,6% Абсцесс легкого + нагноение грудной ст. 11 7% 13 7% 107 Абсцесс легкого + медиастинит 4 2,5% 4 2,2% Абсцесс легкого + перикардит 6 3,8% 11 5,9% Абсцесс легкого + остеомиелит 2 1,3% 5 2,7% Абсцесс легкого + плеврит экссудативный - - 7 3,8% Медиастинит + нагноение грудной ст. 13 8,2% 12 6,5% Медиастинит + перикардит 8 5,1% 4 2,2% Медиастинит + остеомиелит 5 3,2% 9 4,9% Медиастинит + плеврит экссудативный 5 3,2% 2 1,1% Медиастинит + пневмония 13 8,2% 10 5,4% Перикардит + нагноение грудной стенки 32 20,2% 7 3,8% Перикардит + остеомиелит 6 3,8% 4 2,2% Перикардит + плеврит экссудативный 27 17,1% 11 5,9% 108 Перикардит + пневмония 36 22,8% 25 13,5% Остеомиелит + нагноение грудной стенки 23 14,6% 14 7,6% Остеомиелит + плеврит экссудативный 1 0,6% 5 2,7% Остеомиелит + пневмония 9 5,7% 15 8,1% 4.2. ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, ЛОКАЛИЗАЦИИ И ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО ПРОЦЕССА. 4.2.1.Эмпиема плевры. По классификации Г.И. Лукомского (1976), ЭП после ранений была ограниченной у 77 (71,3%) и распространенной или тотальной у 31 пострадавшего (28,7%). Респираторно-плевральные свищи имелись у 15 пациентов с ЭП после ранений (13,9%), при этом частота развития свищей практически была одинаковой при ограниченном (13,1%) и распространенном (16,1%) характере гнойного процесса (Табл. 24). ЭП чаще носила односторонний характер, независимо от распространенности гнойного процесса. При этом характерным для ранений была локализация гнойного процесса в левой плевральной полости: 71% при распространенной ЭП (22) и 61% - при ограниченной (47), что, в целом, соответствовало локализации ран. Среди наблюдений распространенной и тотальной ЭП двустороннее нагноение встречалось почти в 5 раз чаще по сравнению с ограниченной ЭП (6,4% против 1,5%). У пациентов с распространенной ЭП имелись исходно более тяжелые повреждения. Для сравнения, средний балл по шкале ISS составил 21 - при распространенной и 16,8 – при ограниченной ЭП (p<0,05). Средний объем кровопотери у пациентов с распространенной ЭП также был достоверно выше (1762,5 мл) по сравнению с ограниченным 109 характером нагноения (1328,4 мл). На этом фоне выглядела закономерной разница в летальности почти в 10 раз при распространенном и ограниченном характере нагноения: 38,7% против 3,9% (Табл. 24). Выявленные особенности можно объяснить тем, что причиной ограниченной ЭП является местное нагноение в области ранения, распространенной ЭП – общая патология, в том числе вторичный иммунодефицит и анемия в результате тяжелых повреждений, острой кровопотери и РДСВ. ЭП после закрытой травмы также чаще носила ограниченный (118 наблюдений или 63,8%), чем распространенный или тотальный характер (67 наблюдений или 36,2%), а бронхоплевральные свищи наблюдались у 35 пациентов (18,9%), однако частота развития свищей отличалась в зависимости от распространенности гнойного процесса: 13,6% - при ограниченной ЭП и 28,3% - при распространенной (p<0,05). Ограниченный гнойный процесс в подавляющем большинстве наблюдений носил односторонний характер, без значимого преобладания сторонности. При распространенной ЭП двустороннее нагноение встречалось в 6 раз чаще по сравнению с ограниченной ЭП (15% против 2,5%). Табл. 24. Характеристика наблюдений ЭП в зависимости от распространенности гнойного процесса. Характерист ика Всего наблюдений 110 Ранения (108) Закрытая травма (185) Распростр. ЭП Огранич. ЭП Распростр. ЭП Огранич. ЭП 31 (28,7%) 77 (71,3%) 67 (36,2%) 118 (63,8%) Односторонняя ЭП, в т.ч.: 29 (93,5%) 76 (98,7%) 57 (85%) 115 (97,5%) Слева 22 (71%) 47 (61%) 23 (34,3%) 52 (44,1%) Справа 7 (22,6%) 29 (37,7%) 34 (50,7%) 63 (53,4%) Двусторонняя ЭП 2 (6,4%) 1 (1,3%) 10 (15%) 3 (2,5%) С бронхоплевральными свищами 5 (16,1%) 10 (13%) 19 (28,3%) 16 (13,6%) ISS, средний балл 21 16,8 22,5 20 RTS, средний балл 6,529 7,238 7,091 7,317 Средняя кровопотеря, мл 1762,5 1328,4 1417,5 1688,03 Летальность, % 12 (38,7%) 3 (3,9%) 16 (23,9%) 12 (10,2%) В отличие от ранений, при закрытой травме распространенность ЭП находилась в меньшей зависимости от показателей тяжести повреждений. Так, средний показатель по шкале ISS среди пациентов с распространенной ЭП составил 22,5 балла, что оказалось ненамного выше аналогичного показателя при ограниченной ЭП - 20 баллов, а средний объем кровопотери при распространенной ЭП оказался даже ниже, чем у пациентов с ограниченным характером нагноения (1417,5 против 1688,03 мл). Выявленные особенности можно объяснить тем, что основной причиной 111 развития плеврального нагноения при закрытой травме груди, независимо от распространенности гнойного процесса, являлся свернувшийся гемоторакс, что не зависело от тяжести травмы в целом. Частота хронизации при эмпиеме плевры после закрытой травмы оказалась более чем в 2 раза выше по сравнению с ранениями. Сравнительный анализ показал, что частота хронизации ЭП не зависела от пола и возраста пострадавших, тяжести повреждений и объема кровопотери. Несмотря на то, что позднее обращение за медицинской помощью более характерно для эмпием плевры после ЗТГ (56,8% против 12% при ранениях), соотношение этого показателя при острой и хронической эмпиеме плевры было практически одинаковым как для ранений, так и для закрытой травмы. Госпитализация позднее 12 часов после ранений груди имело место у 2 пациентов с хронической эмпиемой (28,5%), что на 80% превышал аналогичный показатель при острой эмпиеме (15,9%). При хронической эмпиеме после закрытой травмы этот показатель был еще выше (89,3%), однако по сравнению с острой эмпиемой (49,7%) выявлено аналогичное соотношение (превышение на 80%). Длительная экспозиция патологического содержимого в плевральной полости у этих пострадавших явилась основной причиной неэффективности лечения и хронизации гнойного процесса. Бронхоплевральные свищи имелись у 3 из 7 пациентов с хронической эмпиемой плевры после ранений (42,6%), что оказалось значительно выше по сравнению с острой эмпиемой плевры среди выживших (11 из 86 наблюдений или 12,8%). При закрытой травме в основе развития хронической эмпиемы плевры у значительной части пострадавших также были бронхоплевральные свищи (10 из 28 наблюдений или 35,7%). Среди наблюдений острой эмпиемы плевры у выздоровевших пострадавших после закрытой травмы частота бронхоплевральных свищей составила 17,1% (22 наблюдения из 129), что также более чем в 2 раза было меньше по сравнению с хронической эмпиемой плевры (p<0,05). 112 Таким образом, эмпиема плевры чаще носит ограниченный, чем распространенный характер как при ранениях (2,5:1), так и при закрытой травме (1,8:1). В отличие от ранений, при закрытой травме развитие распространенной ЭП не связано с тяжестью повреждений, а частота хронизации ЭП в 2 раза выше. 4.2.2.Гнойные легочные осложнения. По характеру течения абсцедирующей пневмонии различали распространенную и ограниченную формы легочного нагноения. При распространенной форме нагноения доминировали обширные воспалительные изменения ткани легкого с деструкцией и ограниченной множественными форме мелкими нагноения полостями наблюдали распада. абсцесс При легкого, характеризующийся наличием одиночной гнойной полости с перифокальным воспалением. Соотношение этих форм легочного нагноения составило 2,7:1 при ранениях и 1,5:1 – при закрытой травме (Табл. 25). Интоксикационный синдром, наблюдавшийся у подавляющего большинства пациентов с легочной деструкцией, не имел специфических признаков, характерных для этого гнойного осложнения. Вместе с тем, были отмечены особенности развития и клинического течения гнойного процесса при наличии исходного легочного кровоизлияния. Во всех наблюдениях развития абсцесса на фоне верифицированного ушиба легкого наблюдалась выраженная системная воспалительная реакция с гектической гипертермией и четким разграничением клинической картины до и после дренирования гнойного очага. Среди 13 наблюдений развития гнойного процесса на фоне верифицированных травматических легочных полостей (пневмогематоцеле) после ЗТГ, подобную типичную клиническую картину мы наблюдали только у 2 пациентов. У остальных 11 пострадавших клиническая картина характеризовалась менее бурным развитием гнойного процесса, вероятно, из-за исходного дренирования содержимого травматической полости в бронх, отмечалась смена характера мокроты с геморрагической на гнойную. Подобных различий в развитии гнойного процесса при ранениях мы не 113 наблюдали, так как ранения легкого характеризуются, как правило, кровотечением в плевральную полость и развитием геморрагического пропитывания ткани по ходу раневого канала, в то время как гемопневматоцеле выявляется крайне редко. В подавляющем большинстве наблюдений одиночных абсцессов легких (100% при ранениях и 86,4% - при ЗТГ) гнойный процесс локализовался в одном легком. При этом для ранений было характерным наличие абсцессов левого легкого (83,3%), что соответствовало локализации ран, при ЗТГ – преимущественное поражение правого легкого (59,1%). Для пациентов с множественными абсцессами было характерно большее число двусторонних поражений легких и сочетания с нагноением плевры (Табл. 25). Так, в 50% наблюдений множественных абсцессов после ранений (8) и 54,5% - ЗТГ (18) отмечалось поражение обоих легких. Сочетание легочной деструкции и ЭП отмечено в 81,25% наблюдений распространенного легочного нагноения после ранений (13) и в 87,9% - ЗТГ (29). Ни в одном наблюдении одиночного абсцесса легкого после ранений не было сочетания с ЭП, в то время как при ЗТГ подобное сочетание наблюдалось в 63,6%. Это было обусловлено особенностями течения легочного воспаления в посттравматическом периоде при ЗТГ, характеризующегося большей частотой плевральных осложнений, независимо от распространенности гнойного процесса. Исходные показатели тяжести повреждений оказались значительно выше при обширных легочных нагноениях по сравнению с одиночными абсцессами легкого. Тяжесть повреждений по ISS при множественных абсцессах легкого составила, в среднем, 23,3 и 28,6 баллов после ранений и закрытой травмы, при одиночных абсцессах легкого – 16,3 и 22,6 балла, соответственно, разница была статистически достоверной (p<0,05). Табл. 25. Сравнительная характеристика наблюдений легочных нагноений в зависимости от распространенности гнойного процесса. 114 Характерист ика Ранения (22) Закрытая травма (55) Множ. абсцессы легкого Одиноч. абсцесс легкого Множ. абсцессы легкого Одиноч. абсцесс легкого 16 (72,7%) 6 (27,3%) 33 (60%) 22 (40%) 8 (50%) 6 (100%) 15 (45,5%) 19 (86,4%) Слева 3 (18,7%) 5 (83,3%) 7 (21,2%) 6 (27,3%) Справа 5 (31,25%) 1 (16,7%) 8 (24,2%) 13 (59,1%) 8 (50%) - 18 (54,5%) 3 (13,6%) 13 (81,25%) - 29 (87,9%) 14 (63,6%) ISS, средний балл 23,3 16,3 28,6 22,6 RTS, средний балл 6,245 6,209 6,585 6,948 Средняя кровопотеря, мл 1671,4 1500 1783,9 942,9 Летальность, % 9 (56,2%) - 16 (48,5%) 2 (9,1%) Всего наблюдений Одностороннее нагноение легких, в т.ч.: Двустороннее нагноение легких Сочетание с ЭП Средний объем кровопотери при ранениях не отличался у пациентов с множественными и одиночными абсцессами (1671,4 и 1500 мл), однако при 115 закрытой травме был достоверно выше у пострадавших с распространенной формой нагноения по сравнению с одиночными абсцессами (1783,9 мл против 942,9 мл). Абсцессы легких при закрытой травме груди по сравнению с ранениями более чем в 2 раза чаще осложнялись эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами. Этим можно объяснить большую частоту хронизации гнойных легочных осложнений при закрытой травме по сравнению с ранениями (10,9% против 4,5%). Таким образом, распространенный характер легочного нагноения доминировал над ограниченным как при ранениях (2,7:1), так и при закрытой травме (1,5:1). Характер клинического течения нагноения легких после закрытой травмы зависел от разновидности исходного легочного кровоизлияния. Абсцессы легких при закрытой травме груди по сравнению с ранениями более чем в 2 раза чаще осложнялись эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами, что способствовало хронизации гнойного процесса (10,9% против 4,5%). 4.2.3.Медиастинит. При ранениях гнойный медиастинит был передним у 12 пострадавших (48%), задневерхним – у 10 (40%) и тотальным – у 3 (13%). При этом только у 8 из них гнойный процесс носил ограниченный характер – образование абсцесса средостения (32%), а у 17 – наблюдали флегмону (68%). Гнойное поражение переднего средостения было характерным для наблюдений ранений груди, проникающих в плевральную полость или средостение в парастернальной зоне. При цервикоторакальных ранениях наблюдали развитие нисходящего гнойного процесса в заднем средостении или тотальное поражение средостения, что в подавляющем большинстве случаев было обусловлено повреждением пищевода и/или трахеи. В 75% наблюдений абсцессы локализовались в переднем средостении (6), в 25% - в заднем (2). При распространенной форме гнойного медиастинита наблюдалась противоположная картина: в 64,7% наблюдений нагноение заднего средостения, в 35,3% - переднего. 116 При сравнительном анализе установлено, что у раненых с флегмоной средостения имеются исходно более тяжелые повреждения (по объективным шкалам), чем у пациентов с абсцессами. Так, средние значения по шкале ISS составили 23,9 баллов при флегмоне и 18,1 – при абсцессе средостения. Вместе с тем, средний объем кровопотери у пациентов с флегмоной средостения был меньше по сравнению с абсцессами средостения (973 против 1250 мл). Таким образом, прослеживалась закономерность, которая заключалась в том, что ограниченное нагноение в средостении возникало вследствие инфицирования зоны повреждения, в то время как распространенное – вследствие общих повреждающих факторов (тяжесть повреждений, вторичный иммунодефицит, анаэробная инфекция при повреждении полых органов средостения). При закрытой травме груди гнойный процесс чаще локализовался в переднем средостении (15 наблюдений или 88,2%) и в подавляющем большинстве случаев развился в результате вторичного инфицирования гематом средостения. Этим можно объяснить преобладание ограниченного характера воспалительного процесса (11 против 6) в отличие от ранений. И только у 2 пациентов с закрытой травмой груди имелось гнойное воспаление клетчатки заднего средостения (11,8%) в результате нагноения гематом, в том числе в области множественных переломов грудных позвонков и головок ребер (1). В 100% наблюдений абсцессы после ЗТГ локализовались в переднем средостении, а у каждого третьего пострадавшего с распространенной формой медиастинита имелось поражение заднего средостения. Более противоречивые данные получены при сравнительном анализе наблюдений ЗТГ в зависимости от характера гнойного процесса в средостении. У пострадавших с флегмоной средостения средний балл по шкале ISS был ниже, чем у пациентов с абсцессами (16 против 20,8), средний объем кровопотери практически не отличался (500 и 663,6 мл). 117 Таким образом, при медиастините после ранений груди характерно поражение заднего, после закрытой травмы – переднего средостения. При ранениях отмечается преобладание флегмоны средостения над абсцессами (2,1:1), при закрытой травме наоборот, чаще наблюдаются абсцессы (1,8:1). 4.2.4.Перикардит. Несмотря на значительные различия в патогенезе развития перикардита при ранениях и закрытой травме груди, по характеру воспалительного процесса эти группы были практически идентичны. Так, по характеру воспалительного процесса перикардит носил серозно- фибринозный характер в 98 наблюдениях после ранений (90,7%) и 34 – после закрытой травмы (91,9%), фибринозно-гнойный – в 10 (9,3%) и 3 (8,1%) наблюдениях, соответственно. Каких-либо отличий в локализации и распространенности патологического процесса, как при ранениях, так и при ЗТГ не было отмечено. Вместе с тем были замечены некоторые различия частоты генерализации гнойного процесса в зависимости от характера перикардита после ранений и закрытой травмы. У 5 из 10 пациентов с гнойным перикардитом после ранений груди (50%) и у 2 из 3 пострадавших с ЗТГ, в том числе с тяжелой сочетанной травмой отмечено развитие сепсиса. При серозно-фибринозном характере воспаления сердечной сорочки частота развития сепсиса после ранений была в 10 раз меньше (5,1%), а при ЗТГ оставалась на очень высоком уровне (32,35%). Это свидетельствовало о том, что развитие перикардита при ранениях было связано с непосредственным повреждением сердца и/или перикарда, в то время как при закрытой травме – обусловлено тяжестью травмы груди и сочетанных повреждений. 4.2.5.Остеомиелит груди (хондрит). Из 29 пациентов с гнойной деструкцией костно-хрящевого каркаса груди после ранений поражение ребер имелось у 27 раненых (93,1%), в том числе гнойный хондрит у 11 (37,9%), нагноение грудины - у 9 (31%), ключицы – у 1 (3,4%) и грудного отдела позвоночника – у 1 (3,4%). При этом чаще выявлялось изолированное гнойное поражение костей (72,4%) или сочетание остеомиелита ребер и 118 грудины (8 наблюдений или 27,6%). При остеомиелите (хондрите) груди после закрытой травмы (25 наблюдений) поражение ребер имелось у 15 пострадавших (60%), в том числе реберных хрящей у 3 (12%), деструкция грудины – у 6 (24%), ключиц – у 1 (4%), грудино-ключичного сочленения – у 4 (16%), грудного отдела позвоночника – у 2 (8%) пациентов. При этом у 18 пострадавших имелось изолированное нагноение ребер, грудины или ключиц (72%), у 7 - сочетанное поражение костей груди (28%). Таким образом, для пострадавших с остеомиелитом (хондритом) груди после ранений и закрытой травмы было характерно одинаковое соотношение изолированных и сочетанных костных поражений. Из всех гнойных осложнений повреждений груди деструкция костно-хрящевого каркаса наиболее часто сопровождалась хронизацией гнойного процесса независимо от характера травмы (69% при ранениях и 52% - при закрытой травме), что потребовало обширных резекционных вмешательств. Вместе с тем, частота рецидива гнойного процесса при ранениях была более чем в 2,5 раза выше по сравнению с закрытой травмой (40% против 15,4%), что обусловлено высоким удельным весом поражения реберных хрящей после ранений груди (37,9% против 12% после закрытой травмы груди). 4.2.6.Генерализация гнойного процесса. Согласно критериям диагностики, предложенным согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — ACCP/SCCM (1992) сепсис диагностировался у 74 пострадавших (Табл. 26), что составило 20% от общего числа пациентов с гнойными торакальными осложнениями, в том числе тяжелый сепсис (15 наблюдений или 20,3%) и септический шок (7 наблюдений или 9,5% от общего числа пациентов с сепсисом). Выявлено, что частота сепсиса при ГО после закрытой травмы в 2,5 раза выше по сравнению с ранениями (22,9% против 9%), что прежде всего объясняется тяжестью закрытой травмы и сочетанных повреждений. Вместе с тем среди раненых генерализация гнойного процесса чаще отмечена при остеомиелите 119 (24,1%) и медиастините (20%), у пострадавших с ЗТГ – при абсцедирующей пневмонии (47,3%), перикардите (37,8%) и медиастините (35,3%). Табл. 26. Частота развития сепсиса в зависимости от характера повреждения груди и локального гнойного осложнения. Осложнение Ранения (232) Всего наблюдений сепсиса, 21 (9%) в том числе при: Закрытая травма (231) Всего (463) 53 (22,9%) 74 (20%) Эмпиеме плевры (108/185) 12 (11,1%) 44 (23,8%) 56 (19,1%) Абсцессе легкого (22/55) 3 (13,6%) 26 (47,3%) 29 (37,7%) Медиастините (25/17) 5 (20%) 6 (35,3%) 11 (26,2%) Перикардите (108/37) 10 (9,3%) 14 (37,8%) 24 (16,5%) Остеомиелите (29/25) 7 (24,1%) 6 (24%) 13 (24,1%) Примечание: % определены от общего числа конкретных осложнений при ранениях/закрытой травме груди . 4.3. СРОКИ РАЗВИТИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. При анализе сроков развития гнойно-воспалительного процесса были установлены некоторые закономерности, зависящие от характера повреждения груди и доминирующего гнойного осложнения. Это было обусловлено преобладанием тех или иных факторов, способствующих развитию нагноения. Однако следует отметить, что у ряда пациентов сроки 120 диагностики гнойных осложнений отличались от сроков их развития, прежде всего из-за их позднего обращения за медицинской помощью. Сроки развития гнойных осложнений при ранениях груди и закрытой травме отражены в Табл. 27 и 28. Развитие гнойно-воспалительного процесса в раннем посттравматическом периоде преимущественно было характерным для пациентов с ранениями груди. В подавляющем большинстве наблюдений эмпиемы плевры, абсцесса легкого, медиастинита и перикардита после ранений груди отмечено развитие гнойного процесса в течение первых двух недель посттравматического периода. Так на 3-7 –е сутки после ранений груди нагноение было диагностировано у 41,7% пострадавших с ЭП, у 63,6% - с абсцессами легких, у 80% - медиастинитом и у 63% - перикардитом (Табл. 27). На 8-14-е сутки после ранений груди было выявлено 37% ЭП, 22,7% легочных нагноений, 8% - медиастинита и 29,6% - перикардита. На более поздних сроках после ранений выявляемость гнойного процесса была незначительной. Табл. 27. Сроки развития осложнений ранений груди. Сроки развития (сут) Эмпиема плевры (108) Абсцесс легкого (22) Медиастинит (25) Перикардит (108) Остеомиелит (29) 3–7 45 (41,7%) 14 (63,6%) 20 (80%) 68 (63%) - 8 – 14 40 (37%) 5 (22,7%) 2 (8%) 32 (29,6%) - 15 – 30 20 (18,5%) 2 (9,1%) 2 (8%) 6 (5,5%) 12 (41,4%) > 30 3 (2,8%) 1 (4,5%) 1 (8%) 2 (1,8%) 17 (58,6%) 121 Табл. 28. Сроки развития осложнений закрытой травмы груди. Сроки развития (сут) Эмпиема плевры (185) Абсцесс легкого (55) Медиастинит (17) Перикардит (37) Остеомиелит (25) 3–7 14 (7,6%) 14 (25,4%) 5 (29,4%) 5 (13,5%) 2 (8%) 8 – 14 67 (36,2%) 30 (54,5%) 2 (11,8%) 18 (48,6%) 3 (12%) 15 – 30 70 (37,8%) 9 (16,4%) 7 (41,2%) 9 (24,3%) 4 (16%) > 30 34 (18,4%) 2 (3,6%) 3 (17,6%) 5 (13,5%) 16 (64%) Вместе с тем, развитие гнойного процесса в более позднем посттравматическом периоде чаще встречалось после закрытой травмы груди. На 2-4-й неделе после травмы отмечено развитие нагноения в подавляющем большинстве наблюдений ЭП (74%), абсцессов легких (71%), перикардита (72,9%) и медиастинита (53%). Для остеомиелита груди было характерным развитие гнойного процесса в наиболее поздние сроки, как после ранений, так и закрытой травмы. Так в сроки от 30 суток до двух лет после травмы этот вид гнойного осложнения был выявлен в 58,6% наблюдений после ранений и 64% - после ЗТГ. 4.4. АНАЛИЗ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНОСТИ. Средняя продолжительность стационарного лечения у выздоровевших пациентов при ранениях груди была на 37% меньше по сравнению с закрытой травмой (в среднем, 48,5 к/д против 77,2), что в первую очередь можно объяснить более ранними сроками развития гнойных осложнений при 122 ранениях (Табл. 29). Несмотря на то, что у большинства пострадавших имелось сочетание различных осложнений, сроки лечения существенно варьировали при анализе отдельно взятых осложнений. Средняя продолжительность стационарного лечения при ранениях была наименьшей при развитии перикардита (39,6 к/д) и легочно-плевральных осложнений (59 к/д), у пострадавших с закрытой травмой – при развитии медиастинита (52,5 к/д). Наиболее длительное лечение проводилось пациентам с деструкцией костного каркаса груди как при ранениях (84,7 к/д), так и при закрытой травме (106 к/д). Общая летальность при гнойных осложнениях составила 9,5% при ранениях (22 наблюдения) и 14,3% - при закрытой травме (33 наблюдения). Все умершие при ранениях груди с гнойными осложнениями были лицами мужского пола (соотношение мужчин и женщин среди выживших – 8,5:1). При закрытой травме это соотношение было практически одинаковым: 8,9:1 среди выживших и 7,5:1 среди умерших. Анализ результатов исследования показал, что средний возраст умерших был достоверно выше по сравнению с выжившими как при ранениях (в среднем на 7 лет или 20%), так и при закрытой травме (в среднем, на 3,7 лет или 10%). Объективные показатели тяжести повреждений также были выше среди умерших по сравнению с выжившими. Средние показатели по шкале ISS при ранениях составили 24,3 балла против 16,4 (превышение на 48%), при закрытой травме – 33,3 балла против 18,3 (превышение на 82%) среди умерших и выживших, соответственно (p<0,05). Средний объем учтенной кровопотери среди умерших был существенно больше как при ранениях (на 63%), так и при закрытой травме груди (28%). Средние показатели по шкале RTS при ранениях составили 5,837 среди умерших и 7,228 – среди выживших, при закрытой травме – 6,802 и 7,333, соответственно. По сравнению с выжившими пациентами, предиктор летального исхода (TRISS) среди умерших был выше в 4 раза при ранениях и в 3 раза - при закрытой травме. Пострадавшие с гнойными осложнениями в большинстве наблюдений 123 умирали в ранние сроки нагноения, в среднем, на 13-е сутки после ранений и 32-е сутки после закрытой травмы (за исключением единичных наблюдений). Вместе с тем, несмотря на непродолжительные сроки стационарного лечения среди умерших, частота генерализации гнойного процесса у них оказалась в 4,7 раза выше при ранениях и 4 раза – при закрытой травме, что еще раз подтверждает значение гнойных осложнений в танатогенезе при повреждениях груди. При анализе отдельно взятых видов ГО, развившихся как вследствие ранений груди, так и закрытой травмы, были выявлены схожие с общими данными соотношения параметров среднего возраста, объективных показателей тяжести повреждений и частоты развития сепсиса между умершими и выжившими пострадавшими. Частота летальных исходов разнилась в зависимости от характера повреждения груди и вида гнойного осложнения (Табл. 30). При ЭП летальность была практически одинаковой после ранений (13,9%) и закрытой травмы (15,1%). При ранениях груди по сравнению с закрытой травмой летальность была выше среди пациентов с абсцедирующей пневмонией (40,9% против 32,7%), медиастинитом (28% против 23,5%) и остеомиелитом (6,9% против 4%). При закрытой травме груди по сравнению с ранениями летальность была выше у пострадавших с перикардитом (18,9% против 13%). Однако, независимо от характера повреждения груди максимальные показатели летальности наблюдались при гнойных легочных осложнениях (35,1%), минимальные – при деструкции костно-хрящевого каркаса груди (5,5%). Табл. 29. Характеристика наблюдений посттравматических гнойных торакальных осложнений в зависимости от исходов повреждений груди. Характеристи Ранения (232) ка 124 Закрытая травма (231) Выжившие Умершие Выжившие (210) (22) (198) Муж/жен Умершие (33) 188:22 22:0 178:20 29:4 Средний возраст (лет) 36,6 43,5 43,9 47,6 ISS (сред. балл) 16,4 24,3 18,3 33,3 RTS (сред. балл) 7,228 5,837 7,333 6,802 7,4 28,8 7,8 22,7 Кровопотеря средняя (мл) 1207,7 1970 1423,8 1823,4 Среднее число гнойных осложнений 2 3,4 2,3 3,4 14 (6,7%) 7 (31,8%) 32 (16,2%) 21 (63,6%) 48,5 13* 77,2 32** TRISS (%) Сепсис (%) Средняя длительность лечения (к/д) *за исключением одного наблюдения (306 к/д) **за исключением трех наблюдений с длительностью лечения от 123 до 383 дней Следует отметить, что уровень летальности при гнойных торакальных осложнениях зависел от количества осложнений и распространенности гнойного процесса. Из Рис. 1 следует, что если при наличии единичного осложнения летальность была минимальной (0 при ранениях и 2,1% при 125 закрытой травме), то при диагностике пяти осложнений – она достигала максимальных значений (44,4% при ранениях и 46,2% - при закрытой травме). Табл. 30. Уровень летальности в зависимости от вида гнойного осложнения после повреждений груди. Осложне ние Ранения Закрыта я травма Всего Абс. чис. Леталь ность (%) Абс. чис. Леталь ность (%) Абс. чис. Леталь ность (%) Эмпиема плевры 108 15 (13,9%) 185 28 (15,1%) 293 43 (14,7%) Абсцессы легких 22 9 (40,9%) 55 18 (32,7%) 77 27 (35,1%) Медиастинит 25 7 (28%) 17 4 (23,5%) 42 11 (26,2%) Перикардит 108 14 (13%) 37 7 (18,9%) 145 21 (14,5%) Остеомиелит 29 2 (6,9%) 25 1 (4%) 54 3 (5,5%) Рис. 1. Уровень летальности в зависимости от количества гнойных торакальных осложнений после повреждений груди. 126 При распространенной ЭП летальность составила 38,7% при ранениях и 23,9% - при закрытой травме, что значительно выше по сравнению с ограниченной ЭП: 3,9% и 10,2% соответственно. При легочной деструкции распространенного характера летальность также была крайне высокой – 56,2% при ранениях и 48,5% при закрытой травме, в то время как при одиночных абсцессах легкого после ранений груди летальных исходов не наблюдалось, а после закрытой травмы – летальность оказалась более чем в 5 раз ниже (9,1%). У пострадавших с флегмоной средостения летальность составила 35,3% при ранениях и 33,3% при закрытой травме, что, соответственно, в 2,8 и 1,8 раза выше по сравнению с пациентами с абсцессами средостения: 12,5% и 18,2%. Таким образом, гнойные осложнения у пострадавших с повреждениями груди требуют длительного стационарного лечения. Летальность при этом находится в прямой зависимости от возраста пострадавших, тяжести повреждений и распространенности гнойного процесса, в том числе от количества осложнений и частоты сепсиса. 4.4. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. На основании анализа литературных данных нами выделены факторы, предшествовавшие развитию посттравматических гнойных торакальных осложнений. Эти факторы анализированы в зависимости от характера повреждения груди и вида гнойного осложнения. У значительного числа пострадавших имелось сочетание нескольких факторов, которые были специфичными или общими как для ранений и закрытой травмы, так и для различных гнойных осложнений. 4.4.1. РАНЕНИЯ ГРУДИ Факторы, предшествовавшие развитию гнойных осложнений ранений груди представлены в Табл. 31. 127 Табл. 31. Факторы, предшествовавшие развитию гнойных осложнений вследствие ранений груди. Фактор Осложнения Эмпиема Абсцесс Медиа Пери Остео плевры легкого стинит кардит миелит Позднее обращение (>12 часов) (108) 13(12%) (22) - (25) 2(8%) (108) 4(3,7%) (29) - Кровопотеря >более 1500 мл 45(43%) 13(59%) 8(32%) 49(45%) 16(55%) Огнестрельное ранение 13(12%) 8(36,4%) 4 (16%) 6 (5,5%) 6(20,7%) 23 6 8 13 20 (21,3%) (27,3%) (32%) (12%) (69%) 29 3 6 16 9 (26,9%) (13,6%) (24%) (14,8%) (31%) - - 10 (40%) - - 17(15,7%) 1(4,5%) - 8(7,4%) 7(24%) 18 5 4 92 2 (17%) (22,7%) (16%) (85,2%) (6,9%) 5 9 - 4 2 (4,6%) (40,9%) (3,7%) (6,9%) Открытое повреждение костно- хрящевого каркаса груди Совмещение ран грудной стенки и хирургического доступа Ранение полых органов груди Ранение полых органов живота Ранение сердца и перикарда Кровоизлияние в легкое 128 Кровоизлияние в средостение 3 (2,8%) - 6 (24%) 5 (4,6%) 1 (3,5%) 26 1 1 5 2 (24,1%) (4,5%) (4%) (4,6%) (6,9%) Поздняя диагностика повреждений 8 (7,4%) - 8 (32%) 9 (8,3%) 1 (3,5%) Реторакотомия 10 (9,3%) 1 (4,5%) 2 (8%) 7 (6,5%) 2 (6,9%) 3 1 2 2 8* (2,8%) (4,5%) (8%) (1,8%) (27,6%) 9 7 3 8 3 (8,3%) (31,8%) (12%) (7,4%) (10,3%) 7 8 - 5 1 (6,5%) (36,4%) (4,6%) (3,5%) 1 (0,9%) 1 (4,5%) - 1 (3,5%) Свернувшийся гемоторакс Инородные тела ИВЛ > 5 суток Делирий Сахарный диабет 1 (4%) Примечание: 1)в скобках - % от числа наблюдений указанных гнойных осложнений после ранений груди; 2)количество факторов превышает число наблюдений; *в том числе в результате металлоостеосинтеза ключицы и грудины (3) и стабилизации ребер лавсановой нитью (4). Позднее обращение за медицинской помощью наблюдалось у 19 раненых, что составило 8,2% от общего числа ГО. Эта группа состояла только из пострадавших госпитализированными, опьянения (79%), с колото-резаными преимущественно характеризовалась в ранениями, состоянии относительно алкогольного не тяжелыми повреждениями. Средний балл по шкале ISS составил 12,05 против 17,2 в общем массиве наблюдений, средний объем кровопотери – 561,5 мл против 1282 мл, соответственно. В большинстве наблюдений поздняя госпитализация предшествовала развитию ЭП (13 наблюдений или 12%). 129 Частота этого фактора для развития других осложнений было менее существенным: 8% при медиастините, 3,7% при перикардите. Среди пациентов с абсцессами легких и остеомиелитом груди после ранений отсутствовали наблюдения позднего обращения за медицинской помощью. Тяжесть повреждений и кровопотеря Анализ всех наблюдений ГО после проникающих ранений груди показал достаточно высокий средний балл по шкале ISS (17,2). Наиболее высоким этот показатель был среди раненых с гнойным медиатинитом (22,4) и абсцессами легких (21,4). Наибольшее число сочетанных ранений груди было отмечено среди пациентов, у которых в последующем развился гнойный медиастинит, что также свидетельствовало о тяжести повреждений у них. Соотношение изолированных и сочетанных ранений груди у них составило 1: 1,8, что значительно отличалось от других групп пострадавших. Для сравнения: число сочетанных ранений было наименьшим среди пациентов, у которых развился перикардит (соотношение 1,4:1), что коррелировало с относительно невысоким средним показателем по шкале ISS (17,5 балла). При ранениях груди кровотечение в подавляющем числе наблюдений отмечалось сразу после травмы. Средний объем учтенной кровопотери составил 1282 мл, в зависимости от характера осложнения был сравнительно выше среди пациентов с абсцессами легких (1620 мл) и ниже – при медиастините (1065,4 мл). Удельный вес раненых, у которых объем кровопотери превышал 1500 мл, был сравнительно больше среди пациентов с гнойными легочными осложнениями (59,1%) и остеомиелитом (55,2%) по сравнению с гнойным медиастинитом (32%), эмпиемой плевры (41,7%) и перикардитом (45,4%). Наряду с внутриплевральным кровотечением при ранениях груди, локализация проникающих ран на грудной стенке (в том числе в сердечной и торакоабдоминальной зоне) явилась одним из основных показаний к экстренной торакотомии. 130 Следует отметить, что частота экстренной торакотомии при ранениях груди существенно колебалась. В ранние сроки после травмы груди торакотомия была произведена у 87% раненых, у которых развился перикардит, у 81,8% - абсцессы легких, у 69% - остеомиелит груди, у 66,7% - эмпиема плевры и у 56% - гнойный медиастинит. Реторакотомия до развития гнойных осложнений была выполнена в 10 наблюдениях (4,3% от всех ГО ранений груди), в том числе дважды – у 2 раненых. У двух пациентов реторакотомия произведена через 34 часа, у других двух – через 20-40 часов после первичной операции, у остальных 6 раненых – в сроки от 3 до 15 дней. Основными причинами повторных вмешательств при ранениях были: рецидив внутриплеврального кровотечения (9), в том числе из-за неадекватного гемостаза при первичном вмешательстве и пропущенных повреждений сердца (2), грудного отдела аорты (1) и сегментарного бронха (1). Суммарная кровопотеря у пациентов, перенесших реторакотомию, оказалась значительно выше по сравнению с остальными наблюдениями, составив, в среднем, 3110 мл. Частота реторакотомии при ранениях до развития гнойных осложнений несколько разнилась: 9,3% (10 наблюдений) в группе пациентов с эмпиемой плевры, 8% (2) – с гнойным медиастинитом, 6,9% (2) – с остеомиелитом ребер, 6,5% (7) – с перикардитом, 4,5% (1) – с легочной деструкцией. Огнестрельные повреждения имели место у 20 раненых в грудь, что составило 8,6% от общего числа наблюдений с гнойными осложнениями. Удельный вес огнестрельных ранений значительно колебался в различных группах пострадавших с конкретными осложнениями, что, в первую очередь, связано с особенностями повреждения легких, костных структур и мягких тканей грудной стенки при огнестрельной травме. После огнестрельных ранений груди отмечено развитие 36,4% наблюдений абсцессов легких и 20,7% - остеомиелита (хондрита) груди, что оказалось значительно выше по сравнению с другими осложнениями: медиастинитом (16%), эмпиемой плевры (12%), перикардитом (5,5%). Открытые повреждения костного и хрящевого каркаса груди 131 Этот вид повреждения был отмечен в 44 наблюдениях ГО проникающих ранений груди (19%), 43 из которых составили лица мужского пола (97,7%). Примечательно, что помимо открытого повреждения костей имели место другие факторы, способствующие развитию гнойного процесса. Так в 15 наблюдениях ранение костного каркаса груди носило огнестрельный характер (34,1%), в одном наблюдении имелось повреждение ребер и грудины углошлифовальной машиной, в другом – ранение веткой дерева. В 20 наблюдениях повреждений костного каркаса груди имелись сочетанные ранения (45%), в том числе торакоабдоминальные (18) с ранением полых органов брюшной полости (10 наблюдений или 22,7%). Торакотомия была произведена у 36 из 44 раненых, в том числе атипичными доступами (15) с прошиванием межреберных сосудов (12) и внутренней грудной артерии (7). При этом резекция поврежденных костных фрагментов при первичном вмешательстве выполнена у 7 пациентов, стабилизирующие перикостальные швы наложены у 22 раненых, остеосинтез ключицы – у 2, стабилизация грудины проволочным швом – у 1 пациента. Следует отметить относительно высокий процент реторакотомий среди пациентов с первичным повреждением костного каркаса груди (9,1%) по сравнению с остальными ранеными с гнойными торакальными осложнениями (4,8%). Раннее нагноение грудной стенки в зоне костного повреждения явилось причиной развития таких осложнений как остеомиелит, эмпиема плевры или медиастинит. Частота первичного повреждения костей груди существенно колебалась при различных ГО. В результате ранения ребер и грудины остеомиелит развился у 20 пострадавших, что составило 69% от общего числа пациентов с деструкцией костно-хрящевого каркаса груди. При этом, несмотря на наличие других ГО, в том числе нагноения ран, медиастинита и эмпиемы плевры, только в одном из 7 наблюдений первичной резекции ребер отмечено развитие остеомиелита. У 17 из 22 пациентов со стабилизирующими или гемостатитческими перикостальными швами без резекции ребер отмечено развитие костно-деструктивного процесса. При 132 этом у 4 больных на операции были выявлены инородные тела в виде лавсановых лигатур, поддерживающих хронический гнойный процесс (13,8% от всех наблюдений остеомиелита). Аналогичные воспалительные изменения были выявлены у трех пациентов с первичным металлоостеосинтезом ключицы и грудины при открытом повреждении, что явилось причиной развития остеомиелита (10,3%) и переднего медиастинита (8%). Вместе с тем следует отметить, что в 31% наблюдений костная деструкция развивалась на фоне других способствующих факторов, не связанных с ранением ребер и грудины. Ранение хрящевой части ребер и грудины с нагноением послеоперационных ран парастернальной локализации у 8 пациентов явилось специфическим фактором, способствующим развитию переднего гнойного медиастинита (32% от общего числа наблюдений гнойного медиастинита после ранений). В одном наблюдении огнестрельное ранение тел грудных позвонков явилось причиной развития остеомиелита и абсцесса заднего средостения. Повреждения ребер и грудины были причиной развития 23 наблюдений ЭП (21,3% от общего числа). При этом локализация гнойного очага в плевральной полости наряду с нагноением послеоперационной раны свидетельствовали об этиологии ЭП. Открытые повреждения ребер и грудины предшествовали развитию гнойного осложнения у 6 пациентов с абсцессами легких (27,3%) и у 13 раненых с перикардитом (12%), однако объяснить влияние данного фактора на эти осложнения не представляется возможным. Совмещение ран грудной стенки и хирургического доступа Раннему развитию гнойного процесса способствовало выполнение атипичной торакотомии через проникающие раны груди, при этом различные формы нагноения грудной стенки (флегмона, абсцесс), как правило, были первыми проявлениями гнойного процесса. Подобные наблюдения чаще были отмечены среди пациентов с остеомиелитом (хондритом) ребер (31%), эмпиемой плевры (26,9%) и медиастинитом (24%), сравнительно реже при перикардите (14,8%) и гнойных легочных осложнениях (13,6%). 133 Первичное инфицирование при ранении полых органов груди и живота Проникновение раневого канала в средостение, в том числе при сочетанных ранениях шеи и груди с повреждением пищевода и (или) трахеи, свидетельствовало о первичном инфицировании, что способствовало раннему развитию гнойного процесса. Проникающие в просвет ранения полых органов груди были отмечены в 13 наблюдениях, что составило 5,6% от общего числа ГО ранений груди. Были выявлены как одновременные ранения пищевода и трахеи (5 наблюдений) так и повреждения только пищевода (3) или трахеи (3). В двух наблюдениях были отмечены ранения главных бронхов. Проникающие повреждения полых органов желудочнокишечного тракта отмечены в 28 наблюдениях сочетанных ранений груди и живота (что составило 12,1% от общего числа ГО), в том числе с ранением желудка (21), тонкой (6) и толстой кишки (5). У части пострадавших имелось одновременное повреждение нескольких полых органов. Ранение полых органов приводило к первичному инфицированию плевральной полости, средостения, перикарда или грудной стенки. В зависимости от длительности догоспитального периода у этих пациентов при поступлении в стационар имелись различной степени воспалительные изменения со стороны плевральных полостей, средостения, перикарда, грудной стенки. Выявлены существенные колебания значения фактора инфицирования содержимым полых органов в развитии различных осложнений после ранений груди. Этот фактор предшествовал развитию 40% наблюдений гнойного медиастинита (10), 24,1% - остеомиелита (хондрита) ребер (7), 15,7% - эмпием плевры (17), 7,4% - перикардита (8) и 4,5% - абсцессов легких (1). Повреждения сердца и перикарда Ранение сердца и перикарда имелось у 104 пациентов с ГО ранений груди (44,8%). Для перикардита было характерным развитие воспалительного процесса на фоне непосредственного повреждения сердца и (или) перикарда 134 (92 наблюдения или 85,2% от всех наблюдений перикардитов после ранений груди). Следует отметить, что перикардиотомия была выполнена у 85 из 92 пациентов с ранениями сердца и перикарда (92,4%), в том числе у 5 – в сроки от 14 до 26 часов после ранения. Перикардиотомия была выполнена при торакотомии (84) или трансдиафрагмальным доступом при лапаротомии (1). Гемоперикард к моменту торакотомии имелся у 78 из 92 (84,8%) пострадавших с ранением сердца, составив, в среднем, 138 мл. У остальных 7 пациентов консервативное ведение небольшого гемоперикарда было обусловлено поздней диагностикой ранения сердца и стабильным состоянием пациентов. У 15 пациентов после ранения сердца и перикардиотомии (13,9%) причиной раннего (3-5-е сутки) развития экссудативного перикардита послужила неадекватность дренирования полости сердечной сорочки, вследствие отсутствия дренажного «окна» по задней стенке перикарда. В двух наблюдениях отказ от формирования дренажного «окна» был обоснован наличием выраженного спаечного процесса в плевральной полости. У 10 пациентов (9,3%) после перикардиотомии и адекватного дренирования полости перикарда, в раннем послеоперационном периоде не проводилась медикаментозная профилактика перикардита. Кровоизлияния в легкое Различные повреждения легких были диагностированы у 100 пациентов с ГО ранений груди (43,1%). Наиболее часто ранения легкого были отмечены среди пациентов, у которых в последующем развивались абсцессы легких - 72,7% (17) и эмпиема плевры – 53,7% (58). Среди всех форм повреждений легких выделялись легочные кровоизлияния, которые явились причиной развития различных гнойных торакальных осложнений. У 9 пациентов с деструкцией легкого после ранений груди (40,9%), в том числе у 8 - с огнестрельной травмой имелась контузия ткани легкого с размозжением и (или) гематомой непосредственно в зоне первично-инфицированных раневых каналов, что послужило показанием для атипичной резекции размозженных участков (5) или хирургической обработки раневых каналов в 135 легком (2). Развитие гнойного процесса в зоне кровоизлияния было документировано на СКТ, операции или аутопсии. У 5 раненых деструкция легкого на месте кровоизлияния привела к развитию эмпиемы плевры с бронхо-плевральным свищом (4,6%). В 4 наблюдениях экссудативного перикардита (3,7%), в том числе при отсутствии первичного повреждения перикарда (3), причиной развития воспаления сердечной сорочки была гематома легкого паракардиальной локализации. Кровоизлияние в средостение Кровоизлияния в клетчатку средостения наблюдались у 10 пациентов, что составило 4,3% от общего числа ГО после ранений. У 7 из них имелись кровоизлияния в клетчатку переднего средостения при парастернальных ранениях, в том числе при ранениях сердца (3), внутренней грудной и межреберной артерий (5), повреждении грудины и ребер (2). У трех пациентов кровоизлияния заднего средостения были в результате огнестрельных ранений, в том числе с ранением мышечного слоя пищевода (2), повреждением грудных позвонков (1). Наиболее часто кровоизлияния средостения предшествовали развитию медиастинита (6 наблюдений или 24%), реже – перикардита (5 наблюдений или 4,6%) и остеомиелита грудины (1 наблюдение или 3,45%). Свернувшийся гемоторакс был установлен у 30 пациентов, что составило 12,9% от общего числа пострадавших с ГО после ранений груди. Все пострадавшие были с колото-резаными ранениями, объем СГ колебался от 200 до 2200 мл, составив, в среднем, 713,3 мл. Основными причинами развития СГ были вторичное внутриплевральное кровотечение (16 наблюдений или 53,3%), неэффективное дренирование плевральной полости (53,3%) и позднее обращение за медицинской помощью (5 наблюдений или 16,7%). Среди оставшихся 202 раненых без развития СГ в последующем, позднее обращение было документировано у 6,9% (14 наблюдений). Суммарный объем учтенной кровопотери среди раненых со свернувшимся гемотораксом был несколько выше по сравнению с остальными пациентами 136 (1652,2 против 1282 мл), однако средние показатели тяжести повреждений по шкале ISS существенно не отличались: 16,4 и 17,2 баллов, соответственно. В большинстве наблюдений СГ был диагностирован после дренирования плевральной полости без торакотомии (19 наблюдений или 63,3%). У 11 раненых (36,7%) СГ развился после экстренной торакотомии, выполненной, в том числе, атипичным доступом (6 из 11), при этом неадекватный гемостаз во время торакотомии был основной причиной развития этого осложнения. Значение свернувшегося гемоторакса в развитии различных осложнений существенно варьировало. СГ при ранениях предшествовал развитию ЭП в 26 наблюдениях (24,1%), перикардита – в 5 (4,6%), остеомиелита – в 2 (6,9%), легочной деструкции – в 1 (4,5%), медиастинита – в 1 (4%). Однако, если развитие ЭП при СГ было связано с непосредственным его инфицированием, перикардита – с длительной экспозицией СГ паракардиальной локализации, то развитие других осложнений, таких как остеомиелит ребер или передний медиастинит, было обусловлено, скорее всего, повторными вмешательствами: реторакотомией и рестернотомией. Развитие гнойного процесса на фоне СГ отмечено как при консервативном ведении при малом объеме СГ (3), так и после дополнительного дренирования плевральной полости (16), в том числе с внутриплевральным применением стрептокиназы (6), торакоскопической (3) или открытой (8) санации плевральной полости. Следует отметить, что длительность лечения пациентов путем дополнительного дренирования с момента диагностики СГ до развития ЭП составила, в среднем, 14,7 дней. При этом, у 4 пациентов развитие гнойного процесса отмечено после успешного применения стрептокиназы и через 2-7 суток после удаления дренажей из плевральной полости. ВТС была выполнена на 3,7 и 11-е сутки диагностики СГ. Торакотомия при СГ была произведена в сроки от 11 до 57 дней после ранения груди, в среднем, на 29-е сутки диагностики СГ, во всех наблюдениях после многократных пункций и попыток дополнительного дренирования. При этом признаки инфицирования плевральной полости во 137 время торакотомии были выявлены у 5 из 8 раненых. Таким образом, помимо наличия СГ, давность его, независимо от метода лечения, является фактором, способствующим развитию гнойного процесса. Вторичное инфицирование дренированной плевральной полости Фактор внутригоспитального инфицирования плевральной полости был документирован в 33 наблюдениях после ранений груди, что составило 30,5% от общего числа наблюдений ЭП. Этот фактор включал в себя сочетание ряда других факторов, которые отягощали друг друга. Длительная экспозиция патологического внутриплеврального содержимого при наличии входных ворот инфекции (дренажная трубка) лежала в основе данного механизма развития гнойного процесса. Попытки эвакуации патологического содержимого путем многократных пункций и дренирования (32 наблюдения или 29,6%) значительно повысили вероятность вторичного инфицирования плевральной полости. У 19 пациентов с ЭП (17,6%) в посттравматическом периоде длительность дренирования плевральной полости была свыше 7 суток. Подобное длительное дренирование было обусловлено сохраняющимся патологическим отделяемым по дренажу, в том числе в период проведения внутриплевральной фибринолитической терапии и персистирующим пневмотораксом (1,85%). Неэффективность дренирования плевральной полости в раннем периоде после ранений груди была констатирована в 16 наблюдениях ЭП (14,8%), она была обусловлена как неправильным выбором точки дренирования (10 наблюдений или 9,2%), так и нарушениями режима аспирации по дренажам (7 наблюдений или 6,5%). Поздняя диагностика повреждений была документирована в 23 наблюдениях, что составило 9,9% от общего числа пострадавших с ГО после ранений груди. Этот фактор у ряда пострадавших явился причиной развития различных гнойных осложнений, в том числе гнойного медиастинита (8 наблюдений или 32% от общего числа), перикардита (9 наблюдений или 8,3%), эмпиемы плевры (8 наблюдений или 7,4%) и остеомиелита ребер (1 наблюдение 138 или 3,4%). В ряде наблюдений поздней диагностики повреждений груди отмечено развитие более одного осложнения, однако определенные повреждения были специфичными для развития конкретных осложнений. Причиной развития ЭП в четырех наблюдениях была поздняя диагностика торакоабдоминального характера ранения (от 1,5 до 5 суток), в двух – проникающего характера повреждения груди (5-7 суток). Длительная экспозиция гемоторакса и инфицирование плевральной полости содержимым желудка явились основными причинами развития ЭП у этих раненых. В одном наблюдении у пациента через год после недиагностированного торакоабдоминального ранения некроз и прободение перемещенной в левую плевральную полость петли ободочной кишки явился причиной развития острой ЭП. В одном наблюдении ЭП развилась в результате поздней диагностики ранения пищевода и распространения гнойного процесса из средостения, в другом – вследствие повторных вмешательств у пациента с пропущенным ранением перикарда и гнойным перикардитом. Поздняя диагностика повреждений пищевода и трахеи (от 14 часов до 5 суток) в других хирургическому лечебных учреждениях привела к запоздалому вмешательству и развитию гнойного медиастинита (8 наблюдений или 32% от всех пациентов с ГМ после ранений груди). Следует отметить, что у 5 из них при первичной хирургической обработке ран шеи повреждение пищевода не было распознано, у 4 из них была канюлирована трахея через раневой канал на шее, а у одного - дефект задней стенки трахеи расценен как рана пищевода, которая ушита. Поздняя диагностика ранений сердца и перикарда имела место у 9 раненых, что составило 8,3% от всех наблюдений перикардитов после ранений груди. Следует отметить, что все эти пострадавшие были госпитализированы в первые часы после ранения груди, в том числе 3 из них – в другие лечебные учреждения г. Москвы. У 4 из них при хирургической обработке колото-резаных ран парастернальной локализации не распознан их проникающий характер, у других 4 пациентов – установлено проникающее ранение груди, однако в связи с отсутствием патологического содержимого в 139 плевральной полости и перикарде (по данным УЗИ), ранение сердца и перикарда не было заподозрено. У одного пострадавшего чресплевральное ранение перикарда не было диагностировано во время экстренной торакотомии. Диагноз был установлен по появлению жидкостного содержимого в полости сердечной сорочки по данным УЗИ в динамике. Сроки поздней диагностики варьировали от 12 часов до 14 дней. У одного из 9 пациентов выполнена торакотомия и перикардиотомия через 14 часов после ранения, у другого - через 14 дней после ранения и 12 часов после катетеризации полости перикарда произведена реторакотомия и санация полости сердечной сорочки. У остальных 7 пациентов с поздней диагностикой ранения сердца и отсутствием тампонады проведено консервативное лечение. Среди пациентов с остеомиелитом ребер имелось единственное наблюдение поздней диагностики травмы груди. Развитие этого гнойного осложнения было обусловлено как поздней диагностикой проникающего характера ранения (7-е сутки) с формированием свернувшегося гемоторакса, так и торакотомией, предпринятой для санации плевральной полости на 45-е сутки после ранения. Инородные тела грудной стенки, плевральной полости и средостения Наличие инородных тел было документировано у 12 пациентов с ГО после ранений груди (5,2%), добиться выздоровления которых без устранения данного фактора не представлялось возможным. По частоте встречаемости инородные тела имелись при остеомиелите (хондрите) груди (8 наблюдений или 27,6%), медиастините (2 наблюдения или 8%), абсцессе легкого (1 наблюдение или 4,5%), эмпиеме плевры (3 наблюдения или 2,8%), перикардите (2 наблюдения или 1,85%). В 4 наблюдениях в очаге костной деструкции были выявлены лавсановые лигатуры, использованные для наложения перикостальных швов при торакотомии. В 3 наблюдениях с целью стабилизации грудины и ключицы были использованы проволочные 140 швы, однако в этом случае имелось сочетание инородного тела с фактором первичного инфицирования при открытых повреждениях. Помимо остеомиелита, у 2 из них отмечено развитие переднего медиастинита. У одного пациента причиной рецидивирующего нагноения, в том числе остеомиелита, послужило инородное тело в виде тефлоновых прокладок, использованных для ушивания колото-резаной раны сердца у пациента пожилого возраста. При ЭП у 2 пациентов инородные тела были связаны с огнестрельными повреждениями (в том числе у пострадавшего с абсцессом легкого), а у одного пациента с колото-резаным ранением инородное тело плевральной полости (марлевая салфетка) была выявлена после экстренной торакотомии, выполненной в другом лечебном учреждении, что потребовало реторакотомии, удаления инородного тела, санации плевральной полости. Длительная гиподинамия при ранениях груди, в первую очередь, была обусловлена развитием делириозных расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью, в том числе за счет применения у них седативных препаратов и своевременной ИВЛ, что диагностики создавало ранних дополнительные трудности посттравматических для осложнений. Делириозное расстройство сознания в раннем посттравматическом периоде имелось у 12 раненых (5,2% от общего числа ГО после ранений), в том числе у 8 пациентов, у которых в последующем развилась абсцедирующая пневмония (36,4%), у 7 – эмпиема плевры (6,5%), у 5 – перикардит (4,6%) и у одного – остеомиелит ребер (3,45%). На фоне длительной ИВЛ (более 5 суток) в посттравматическом периоде чаще всего отмечено развитие гнойных легочных осложнений (7 наблюдений или 31,8% от общего числа наблюдений легочной деструкции после ранений). Однако, помимо алкогольного делирия, показаниями для длительной ИВЛ при ранениях были тяжелые повреждения груди с массивной кровопотерей. Распространение гнойного процесса из окружающих органов и тканей. Несмотря на большое число сочетаний различных гнойных торакальных осложнений при ранениях груди, только в некоторых из этих 141 наблюдений были установлены отчетливые причинно-следственные связи между теми или иными осложнениями. В первую очередь, это касается развития ЭП при легочных кровоизлияниях с абсцедированием (5 наблюдений или 4,6%). Из всех торакальных осложнений перикардит чаще всех имел вторичный характер. Так, у 6 раненых отмечено развитие экссудативного перикардита в результате распространения воспаления из очага легочного нагноения (5,5%), у 4 – на фоне эмпиемы плевры (3,7%), у 4 – флегмоны грудной стенки (3,7%), у 1 – медиастинита (1,2%). И наоборот, в одном наблюдении гнойный перикардит после ранения сердца явился причиной развития абсцесса переднего средостения (4% от числа наблюдений медиастинита). Сахарный диабет был выявлен у небольшого числа раненых, в 4,5% наблюдений гнойных легочных осложнений (1), в 4% - медиастинита (1), 3,45% - остеомиелита, в 0,9% - ЭП (1). Таким образом, всесторонний анализ факторов, предшествующих развитию гнойных осложнений позволяет учитывать все механизмы развития гнойного процесса при ранениях груди, что способствует раннему распознаванию и профилактике осложнений. Исходя из частоты встречаемости вышеописанные факторы были выделены в качестве предполагаемых предикторов конкретных гнойных торакальных осложнений. Проверку гипотезы о связи между прогностическими факторами и зависимым признаком (наличие или отсутствие конкретного осложнения) выполнили при помощи множественной линейной регрессии. Полученные регрессионные коэффициенты представлены в Табл. 32. Из таблицы следует, что повреждение полых органов живота при торакоабдоминальных ранениях, позднее обращение за медицинской помощью и свернувшийся гемоторакс достоверно увеличивают риск развития эмпиемы плевры, что можно объяснить как первичным инфицированием плевральной 142 полости, так и длительной экспозицией гемоторакса. Огнестрельное ранение легких, тяжесть повреждений по ISS >20 баллов, делириозное расстройство сознания и необходимость проведения ИВЛ в послеоперационном периоде более 5 суток – факторы, достоверно прогнозирующие развитие легочного нагноения. Ранения груди парастернальной локализации с повреждениями костно-хрящевого каркаса и кровоизлияниями в клетчатку средостения, а также инфицирование средостения в результате повреждения пищевода и трахеи у пациентов с цервикоторакальными ранениями, являются характерными способствующими развитию гнойного медиастинита. значимыми прогностическими факторами для факторами, Статистически развития перикардита являются непосредственное ранение сердца, перикарда, кровоизлияния в клетчатку средостения, для остеомиелита (хондрита) – открытые повреждения костно-хрящевого каркаса груди. Табл. 32. Предполагаемые прогностические факторы гнойных осложнений ранений груди и их регрессионные коэффициенты (β, абсолютные значения). Прогностиче ский фактор Зависимый признак Эмпиема плевры Абсцесс легкого Медиастинит Перикардит Остеомиелит Позднее обращение >12часов 0,17* - 0,06 0,04 - Кровопотеря >1500 мл 0,02 0,11 0,08 0,02 0,1 Огнестрельное ранение 0,11 0,29* 0,06 0,03 0,1 143 Ранение сердца 0,01 0,3 0,1 0,74* 0,7 Кровоизлияние в легкое 0,02 0,07 - 0,06 0,1 Кровоизлияние в средостение 0,005 - 0,35* 0,13* 0,07 Ранение костно-хрящевого каркаса груди 0,003 0,4 0,15* 0,05 0,44* - - 0,45* - - Ранение полых органов живота 0,17* 0,03 - 0,01 0,03 ISS >20 баллов 0,003 0,11* 0,1 0,002 0,05 Поздняя диагностика повреждений 0,04 - 0,1* 0,009 0,002 Совмещение ран груди и хирургического доступа 0,09 0,02 0,03 0,02 0,05 Реторакотомия 0,13 0,04 0,06 0,02 0,08 Делирий 0,07 0,17* - 0,1 0,01 ИВЛ >5 суток 0,06 0,29* 0,06 0,04 0,007 Ранение полых органов груди 144 Свернувшийся гемоторакс 0,3* 0,02 0,05 0,02 0,05 Сахарный диабет 0,03 0,13 0,02 - 0,1 Примечание: * указаны значения β при р< 0,05; - в связи с отсутствием встречаемости, определенные факторы были исключены из регрессионного анализа для конкретного осложнения. 4.4.2. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ. Факторы, предшествовавшие развитию гнойных осложнений закрытой травмы груди обобщены в Табл. 33. Позднее обращение за медицинской помощью Этот фактор при закрытой травме имел большее значение для развития ГО по сравнению с ранениями. Эта группа пострадавших характеризовалась относительно не тяжелыми повреждениями и преобладанием среди них алкогольной зависимости и криминального характера травмы. Всего было зарегистрировано 125 наблюдений поздней госпитализации, что составило 54,1% от общего числа пострадавших с ГО после закрытой травмы груди. Показатель позднего обращения был наименьшим среди самой тяжелой группы пострадавших, у которых развились гнойные легочные осложнения (36,4%). Среди остальных пациентов позднее обращение за медицинской помощью колебалось от 51,3% до 58,8%. Тяжесть повреждений и кровопотеря У пострадавших с закрытой травмой груди имелись более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями. Средний бал по шкале ISS составил 20,4, соотношение изолированной и сочетанной травмы 1:1,24, средний объем учтенной кровопотери 1482,7 мл. Исходно наиболее тяжелые повреждения были выявлены среди пострадавших, у которых развились 145 гнойные легочные осложнения (в среднем, 26,2 баллов по шкале ISS, превышение более чем в 3 раза числа сочетанных повреждений над изолированными, средний объем кровопотери 1701,2 мл). Вместе с тем, в отличие от ранений, при медиастините после ЗТГ имелся исходно самый низкий средний балл по шкале ISS (19,1) и сравнительно меньший объем кровопотери (в среднем, 620 мл). Удельный вес пострадавших, у которых объем кровопотери превышал 1500 мл, был выше среди пациентов с перикардитом (45,9%), ЭП (44,3%) и абсцессами легких (38,2%), тогда как при медиастините и остеомиелите груди – всего 5,9% и 24%, соответственно. Табл. 33. Факторы, предшествовавшие развитию гнойных осложнений вследствие закрытой травмы груди. Фактор Осложнения Эмпиема Абсцесс Медиа Пери Остео плевры легкого стинит кардит миелит Позднее обращение (>12 часов) (185) 105 (57%) (55) (17) (37) (25) 20 (36%) 10 (59%) 19 (51%) 13 (52%) Кровопотеря >более 1500 мл 82 (44%) 21 (38%) 1 (5,9%) 17 (46%) 6 (24%) Кровоизлияние в легкое 32(17,3%) 29(53%) - 8(21,6%) 2 (8%) Повреждение сердца и перикарда 7 (3,8%) 3 (5,4%) 1 (5,9%) 12(32%) - Кровоизлияние в средостение 12 (6,5%) 7(12,7%) 14(82%) 6(16,2%) 6 (24%) 146 Свернувшийся гемоторакс 78(42,2%) 10(18%) 1 (5,9%) 11 (30%) 6 (24%) Нестабильность грудной стенки 7 (3,8%) 15(27%) 1 (5,9%) 2 (5,4%) 1 (4%) Перелом грудины 10 (5,4%) 4 (7,3%) 10 (59%) 4 (11%) 6 (24%) костно- 5 (2,7%) 3 (5,4%) - - 1 (4%) Совмещение ран грудной стенки и 3 (1,6%) 1 (1,8%) - - - 2 (1,1%) 1 (1,8%) - - 1 (4%) Поздняя диагностика повреждений 8 (4,3%) 3 (5,4%) 4(23,5%) 1 (2,7%) 1 (4%) Реторакотомия 2 (1,1%) - - - 2 (8%) ИВЛ > 5 суток 34(18,4%) 37(67%) 4(23,5%) 9 (24%) 6 (24%) ЧМТ с ШКГ <12 баллов 19(10,3%) 12 (22%) 2(11,8%) 4 (11%) 2 (8%) Открытое повреждение хрящевого каркаса груди хирургического доступа Повреждение полых органов живота Осложненная спинальная травма 6 (3,2%) 6 (11%) 1 (5,9%) - 1 (4%) Делирий 15 (8,1%) 10 (18%) 2 (12%) 1 (2,7%) 2 (8%) 147 Экстраторакальные очаги - - 3 хронической инфекции* - 3 (12%) 2 (5,4%) 3 (12%) (17,6%) Сахарный диабет 8 (4,3%) 2 (3,6%) 1 (5,9%) Примечание: 1)в скобках - % от числа наблюдений указанных гнойных осложнений после закрытой травмы груди; 2)количество факторов превышает число наблюдений; *в том числе: гнойные свищи ампутационной культи голени (1), одонтогенный абсцесс подчелюстной области (1), постинъекционный тромбофлебит бедренной вены (1). При ЗТГ, в отличие от ранений, значительно чаще наблюдались вторичные кровотечения (24,3% против 14,8%), что отражалось на характере хирургических вмешательств в раннем посттравматическом периоде. Показания к экстренной торакотомии в раннем посттравматическом периоде при ЗТГ возникали достаточно редко (7 наблюдений или 3% от общего числа ГО после ЗТГ), однако это вмешательство чаще выполнялась пострадавшим, у которых в последующем развивалась деструкция костно-хрящевого каркаса груди (8%), гнойные легочные осложнения (7,3%), перикардит (2,7%) и эмпиема плевры (2,2%). Отсроченная торакотомия была произведена в 18 наблюдениях ЗТГ (7,8%), основным показанием к операции был свернувшийся гемоторакс (15). При анализе этих наблюдений установлено, что наиболее часто они выполнялись пострадавшим, у которых развивался остеомиелит (12%), перикардит (10,8%) и эмпиема плевры (9,2%). Ни единого наблюдения торакотомии в раннем или отсроченном периоде после ЗТГ среди пациентов с ГМ не было отмечено. Кровоизлияние в легкое У 141 пострадавшего с ГО закрытой травмы груди имелись различные повреждения легких, что составило 61% и значительно превышало аналогичный показатель при ранениях. Наиболее часто закрытые повреждения легких имели место среди пострадавших с ЗТГ, у которых в 148 посттравматическом периоде развивались гнойные легочные осложнения (83,6%) и ЭП (64,3%). Легочные кровоизлияния предшествовали развитию ГО у 29 пациентов с абсцессами легких (52,7%). У этих пострадавших имелось геморрагическое пропитывание легкого, у 13 из них с формированием травматических полостей в легочной ткани, заполненных кровью и (или) газом. Легочные кровоизлияния в 62% наблюдений сопровождались кровотечением в трахеобронхиальное дерево. В 17,3% наблюдений эмпиема плевры при ЗТГ возникла в результате прогрессирующего воспаления легочной ткани на фоне различных форм легочных кровоизлияний, что многократно больше по сравнению с ЭП при ранениях груди (4,6%). В отличие от легочно-плевральных осложнений, установить непосредственную связь между травмой легких и другими гнойными торакальными осложнениями не представлялось возможным Вместе с тем легочные кровоизлияния наблюдались преимущественно у пострадавших с тяжелой, в том числе сочетанной травмой, что свидетельствовало о значении общих факторов повреждений (острая кровопотеря, анемия, вторичный иммунодефицит) осложнений. в развитии других Так, у 8 пациентов с перикардитом в ранние сроки после закрытой травмы груди были диагностированы различные формы легочных кровоизлияний (21,6%), однако только у 3 из них (8,1%) гематомы легкого прилежали к сердцу, что свидетельствовало об этиологии воспалительного процесса в полости перикарда. Повреждения сердца и перикарда Повреждения сердца и перикарда были диагностированы у 17 пациентов, что составило 7,4% от общего числа ГО после ЗТГ, в том числе с перикардитом (32,4%), медиастинитом (5,9%), абсцессами легких (5,4%) и ЭП (3,8%). В отличие от ранений, при закрытой травме повреждения сердца были представлены ушибами различной степени тяжести (16 наблюдений или 94,1%), что потребовало интенсивного консервативного лечения, а разрыв перикарда в сочетании с разрывом диафрагмы отмечен только в одном 149 наблюдении. Фактор первичного повреждения сердца имел существенное значение непосредственно в развитии перикардита (в каждом третьем наблюдении), тогда как при других осложнениях закрытой травмы – свидетельствовал о выраженной тяжести повреждений и косвенно указывал на роль общих факторов. Свернувшийся гемоторакс СГ был установлен у 83 пострадавших с ГО при закрытой травме груди (35,9%), что почти в 3 раза больше по сравнению с ранениями. Это было обусловлено особенностями повреждения грудной стенки при ЗТГ, сопровождающиеся вторичными кровотечениями в плевральную полость. Объем СГ колебался в диапазоне от 100 до 3000 мл, составив, в среднем, 953 мл. Тяжесть повреждений независимо от наличия СГ составила 20,4 баллов по шкале ISS. Однако развитие СГ за счет повторных эпизодов кровотечения привело к увеличению суммарного объема кровопотери, что составило, в среднем 2202,4 мл (среди пострадавших с гнойными осложнениями без СГ – 1036,9 мл). В раннем посттравматическом периоде СГ был верифицирован у 78 пациентов с ЭП (42,2%), у 11 – с перикардитом (29,7%), у 6 – с остеомиелитом (24%), у 10 – с гнойными легочными осложнениями (18,2%) и у 1 – с гнойным медиастинитом (5,9%). Инфицирование СГ было одним из распространенных механизмов развития ЭП, тогда как развитие деструкции ребер было связано с длительным трансторакальным дренированием плевральной полости или непосредственно открытым вмешательством для эвакуации СГ. Попытки санации плевральной полости путем дополнительных пункций и (или) дренирования были предприняты у всех пострадавших со СГ. У 16 пациентов внутриплеврально была применена стрептокиназа, эффективность которой в плане тромболизиса достигла 56,2% (9). У 10 пациентов развитие гнойного процесса было диагностировано в ходе проведения тромболитической терапии (в том числе у 3 – при торакотомии в связи с неэффективностью тромболизиса), у остальных 6 – через 3 – 12 дней после завершения тромболизиса и удаления дренажных 150 трубок. Видеоторакоскопическая санация плевральной полости выполнена 22 пострадавшим в сроки от 7 до 29 дней после травмы. При этом у 9 из них (40,9%) потребовался переход к торакотомии. Эффективность видеоторакоскопической санации зависела от давности патологического процесса. В целом торакотомия была произведена у 27 пострадавших со СГ в сроки от 5 до 36 дней после ЗТГ (32,5% от всех наблюдений СГ и 11,7% всех наблюдений ГО при закрытой травме), основными показаниями к которой были как вторичное продолжающееся внутриплевральное кровотечение, так и сроки развития патологического процесса. Однако помимо СГ у 4 пациентов имелись другие доминирующие показания к торакотомии, в том числе повреждения легких с продолжающимся легочным кровотечением (2) и травма подключичных сосудов (2). В одном наблюдении СГ через 13 суток после торакотомии потребовалась реторакотомия в связи с рецидивом СГ. Следует отметить, что наличие инфекционного процесса в плевральной полости было диагностировано у 7 из 22 пациентов при ВТС и у 9 из 27 пострадавших – при торакотомии, что указывало на запоздалое вмешательство. Объяснить развитие перикардита у 11 пациентов только лишь наличием СГ не представлялось возможным, даже в тех двух наблюдениях, когда перикардит был единственным воспалительным осложнением травмы груди. Следует отметить, что у 7 из 11 пациентов (63,6%) имелось повреждение передней грудной стенки, у 4 из них был диагностирован ушиб сердца. Несмотря на сравнительно небольшое число наблюдений торакотомии при ЗТГ, у 4 из 6 пациентов остеомиелит ребер развился после отсроченной торакотомии по поводу СГ. У двух пациентов деструкция ребер развилась в результате длительного стояния дренажа плевральной полости при инфицированном СГ, диагноз остеомиелита был установлен только при хирургическом вмешательстве по поводу хронической ЭП. Вторичное инфицирование дренированной плевральной полости 151 При закрытой травме груди вторичное инфицирование дренированной плевральной полости отмечено у 65 пациентов, что составило 35,1% от наблюдений ЭП и 28,1% от всех наблюдений ГО. В числе наблюдений с подобным механизмом развития гнойного процесса были рассмотрены 42 из 78 пострадавших с ЭП в результате нагноения свернувшегося гемоторакса. Попытки санации плевральной полости путем многократного дренирования были предприняты в 62 наблюдениях (33,5%). У 23 пострадавших длительность непрерывного дренирования плевральной полости превышала 7 суток (12,4% наблюдений ЭП). Помимо высокой частоты СГ, при ЗТГ отмечался сравнительно высокий процент наблюдений персистирующего пневмоторакса (5,9% против 1,85% при ранениях), что было обусловлено особенностями характера повреждений легких при интраплевральном смещении отломков ребер. Неэффективность дренирования плевральной полости в 28 наблюдениях (15,1%) была обусловлена ошибками, допущенными при выполнении этого вмешательства, а в 10 наблюдениях (5,4%) – нарушениями режима аспирации после дренирования. Вторичное инфицирование кровоизлияний средостения и грудной стенки при закрытой травме развивалось в зоне у подавляющего большинства из них повреждения костного каркаса груди. Однако, если нагноение при переломе грудины имело отчетливую клиническую картину, то диагностика нагноения мест переломов ребер у большинства из них была находкой при видеоторакоскопии или торакотомии, выполненной по поводу СГ. Следовательно, значение этого фактора в развитии ЭП существенно больше, чем было документировано. Нагноение гематом грудной стенки в зоне переломов ребер явилось причиной развития ЭП в 18 наблюдениях, что составило 9,7%. Только у 7 из них отмечено развитие остеомиелита ребер (28% от всех наблюдений остеомиелита при закрытой травме). Инфицирование гематом средостения было основным механизмом развития медиастинита при закрытой травме (14 наблюдений или 82,3%). У 10 из них имелась ретростернальная гематома в результате перелома грудины 152 (58,8% от всех наблюдений ГМ при закрытой травме), что клинически проявлялось нестабильностью грудины и флегмоной передней грудной стенки. В одном наблюдении ГМ (5,9%) развился в результате вторичного инфицирования гематомы заднего средостения в зоне переломов грудных позвонков и головок ребер. Следует отметить, что только у 6 из 10 пострадавших с переломами грудины нагноение гематомы привело к развитию остеомиелита (24% от всех наблюдений остеомиелита при ЗТГ). У 3 пациентов нагноение ретростернальной гематомы и остеомиелит грудины отмечены на фоне длительно существующего экстраторакального очага хронической инфекции (17,6% от всех наблюдений медиастинита и 12% остеомиелита при ЗТГ): в одном случае одонтогенного абсцедирующего инфильтрата подчелюстной области, в другом – гнойных свищей ампутационной культи нижней конечности, в третьем наблюдении – постинъекционного тромбофлебита бедренной вены у пациента, страдающего наркотической зависимостью. На гематогенную природу ГМ указывала идентичность микрофлоры средостения и указанных очагов хронического воспаления. Открытые повреждения костного каркаса груди при закрытой травме. При закрытой травме костные повреждения груди встречались чаще (194 наблюдения или 84%) по сравнению с ранениями. Однако открытые переломы ребер при закрытом механизме повреждения отмечались редко (5 наблюдений или 2,2%). У всех 5 пациентов имелись множественные переломы ребер с размозжением мышц грудной стенки и повреждением внутренних органов. Им была произведена хирургическая обработка ран с иссечением нежизнеспособных тканей, в том числе с резекцией отломков ребер (4) и без резекции ребер (1). У всех пациентов отмечено развитие гнойного процесса с вовлечением грудной стенки и плевральной полости, у 3 из них – развитие абсцедирующей пневмонии, однако установить непосредственную связь между открытыми переломами ребер и легочным нагноением не представлялось возможным. Следует отметить, что развитие 153 единственного наблюдения хронического остеомиелита ребра отмечено у пациента без резекции отломков ребра, тогда как у остальных четырех пациентов с первичной резекцией отломков ребер, несмотря на развитие нагноения грудной стенки, костной деструкции не было выявлено. Открытые переломы ребер имелись у пострадавших, у которых развивались гнойные легочные осложнения (5,4%), остеомиелит ребер (4%) и ЭП (2,7%). Совмещение открытых ран грудной стенки и хирургического доступа. В отличие от ранений, при закрытой травме груди подобные вмешательства были вынужденными, так как показания к экстренному вмешательству были ушибленных первично установлены при инфицированных наличии ран обширных грудной рвано- стенки с множественными костными повреждениями. Такие операции выполнены у трех пострадавших: иссечение нежизнеспособных тканей грудной стенки в том числе с резекцией отломков ребер (3), ушиванием разрывов диафрагмы (2) и легкого (1). Во всех этих наблюдениях отмечено развитие нагноения грудной стенки в сочетании с ЭП и пневмонией, у одного из них с абсцедированием легочной ткани. Несмотря на развитие нагноения грудной стенки, ни в одном наблюдении резекции ребер не отмечено развитие остеомиелита. Удельный вес наблюдений торакотомии через рану грудной стенки составил 1,6% среди пациентов с закрытой травмой и последующим развитием ЭП, 1,8% - абсцесса легкого. Первичное инфицирование содержимым полых органов живота Инфицирование плевральной полости содержимым полых органов живота отмечено у двух пострадавших с закрытой травмой (0,9%). Среди 20 пострадавших с закрытой травмой диафрагмы (разрывами) этот показатель составил 10%. В двух наблюдениях поздней диагностики разрыва диафрагмы (2 и 45 суток после травмы) инфицирование плевральной полости произошло в результате ущемления и некроза стенки желудка. В обоих наблюдениях трудности диагностики были обусловлены проведением ИВЛ в ранние сроки после травмы. У одного из них ущемлению желудка через 45 дней после 154 тяжелой травмы груди способствовали диспепсические явления, возникшие в связи с проведением очередного курса химиотерапии (рак предстательной железы). Помимо ЭП у этих пациентов отмечено развитие пневмонии, у одного из них – с абсцедированием. Поздняя диагностика повреждений Поздняя диагностика торакальных повреждений среди своевременно госпитализированных пострадавших установлена в 17 наблюдениях, что составило 7,4% от общего числа ГО. При этом в ряде наблюдений отмечено развитие более одного осложнения. В зависимости от вида осложнения такие наблюдения имелись у 8 пациентов с ЭП (4,3%), у 4 – медиастинитом (23,5%), у 3 – абсцессами легких (5,4%), по одному – с перикардитом (2,7%) и остеомиелитом груди (4%). Поздняя диагностика повреждений была обусловлена отсутствием динамического инструментального обследования при подтвержденной травме груди, отсутствием применения высокоточных методов исследования при неинформативности или неверной трактовке результатов скрининговых методов, а также тяжестью пострадавших и наличием других технических причин, препятствовавших проведению своевременного исследования. В результате поздней диагностики разрыва диафрагмы (5) и свернувшегося гемоторакса (3) развилась ЭП. У трех пациентов ретростернальная гематома диагностирована только при развитии гнойного процесса, а у одного пострадавшего переломы грудных позвонков с развитием абсцесса заднего средостения и остеомиелита позвонков обнаружены только на аутопсии. Поздняя диагностика гематом легких (3), в том числе в сочетании с травмой подключичных сосудов (2) способствовала развитию легочного нагноения. Длительная гиподинамия При закрытой травме длительная гиподинамия была обусловлена тяжестью повреждений, в первую очередь, травмой головы и позвоночника, нестабильностью грудной стенки и переломами костей таза. Нарушения сознания в результате черепно-мозговой травмы имелись у 19 пациентов с 155 сочетанной закрытой травмой груди, осложненной эмпиемой плевры (10,3%) и у 12 – абсцессами легких (22%). Осложненная спиномозговая травма предшествовала развитию абсцессов легких в 6 наблюдениях (11%). Флотация грудной стенки была диагностирована в 27,3% наблюдений закрытой травмы с последующим развитием гнойных легочных осложнений (15). Среди других осложнений нестабильность грудной стенки в раннем посттравматическом периоде была документирована в пределах 3,8% - 5,9%. Тяжестью черепно-мозговой и торакальной травмы была обусловлена необходимость длительной ИВЛ у этих пострадавших. Так, ИВЛ на протяжении более 5 суток после ЗТГ была проведена в 67,3% наблюдений гнойных легочных осложнений (21), тогда как при других осложнениях этот показатель варьировал от 18,4% до 24%. Делириозное расстройство сознания при закрытой травме также наблюдалось преимущественно среди пострадавших, у которых развились абсцессы легких (18,2%). Распространение гнойного процесса из окружающих органов и тканей Лидером среди всех торакальных осложнений с подобным механизмом развития при закрытой травме был перикардит. Перикардит чаще выявлялся на фоне других воспалительных и гнойных осложнений [26 наблюдений (70,3%) против 16 (14,8%)] и у большинства из них имел вторичный характер. Однако можно предположить, что позднее обращение за медицинской помощью пациентов с ЗТГ (51,3%) не позволило у части из них своевременно документировать травму сердца и перикарда. Спектр других патологических состояний, на фоне которых развился перикардит представлен эмпиемой плевры (21,6%), гнойными легочными осложнениями (16,2%) и гнойным медиастинитом (10,8%). В 32 наблюдениях ЗТГ гнойный процесс в плевральной полости проявлялся в виде пиопневмоторакса (17,3%) в результате прогрессирования деструкции легкого. У 3 пострадавших передний медиастинит развился в результате распространения инфекции при нагноении грудино-ключичного 156 сочленения (17,6%), первичное повреждение которого было документировано у 2 из них. В 10 наблюдениях ЗТГ отмечено развитие остеомиелита ребер на фоне ЭП (40% от всех наблюдений остеомиелита при ЗТГ). У 7 пострадавших (28%) были поражены ребра в зоне стояния дренажных трубок, что свидетельствовало о значении фактора длительного трансторакального дренирования гнойных очагов (в том числе ЭП – у 6 из них) в развитии деструкции костного каркаса груди. Сахарный диабет При закрытой травме груди сахарный диабет был выявлен у значительно большего числа пострадавших, чем при ранениях (4,8% и 0,86% соответственно), при этом у всех этих пациентов в посттравматическом периоде отмечена декомпенсация диабета различной степени тяжести. Однако, следует отметить, что во всех наблюдениях сахарного диабета имелись и другие факторы, способствующие развитию гнойного процесса. Наиболее часто сахарный диабет встречался у пострадавших, у которых развился остеомиелит груди – 12%. Среди пострадавших с гнойным медиастинитом частота сахарного диабета составила 5,9% (1), при перикардите – 5,4% (2), ЭП – 4,3% (8), абсцедирующей пневмонии - 3,6% (2). Таким образом, всесторонний анализ факторов, предшествующих развитию гнойных осложнений позволяет учитывать все механизмы развития гнойного процесса при закрытой травме груди, что способствует раннему распознаванию и профилактике осложнений. Исходя из частоты встречаемости вышеописанные факторы были выделены в качестве предполагаемых предикторов конкретных гнойных торакальных осложнений. Проверку гипотезы о связи между прогностическими факторами и зависимым признаком (наличие или отсутствие конкретного осложнения) выполнили при помощи множественной линейной регрессии. Полученные регрессионные коэффициенты представлены в Табл. 34. Из таблицы следует, что факторами, позволяющими достоверно прогнозировать развитие эмпиемы плевры при закрытой травме являются 157 позднее обращение за медицинской помощью и свернувшийся гемоторакс. Предикторами гнойных легочных осложнений являются ИВЛ продолжительностью более 5 суток, нарушения сознания, вследствие черепно-мозговой травмы (ШКГ <12 баллов) и легочное кровотечение. Перелом грудины и кровоизлияния в клетчатку средостения увеличивают риск развития медиастинита при закрытой травме. Закрытая травма сердца и перелом грудины являются единственными достоверно значимыми признаками, позволящими прогнозировать перикардит и остеомиелит грудины. Табл. 34. Предполагаемые прогностические факторы гнойных осложнений закрытой травмы груди и их регрессионные коэффициенты (β, абсолютные значения). Прогностиче ский фактор Зависимый признак Эмпиема плевры Абсцесс легкого Медиастинит Перикардит Остеомиелит Позднее обращение >12часов 0,19* 0,04 0,05 0,03 0,01 Кровопотеря >1500 мл 0,08 0,08 0,13 0,02 0,1 Шкала комы Глазго <12 0,16 0,16* 0,05 0,04 0,01 Повреждение сердца 0,2 0,05 0,1 0,41* - Кровоизлияние в легкое 0,07 0,09 - 0,01 0,006 158 Кровоизлияние в средостение 0,05 0,02 0,39* 0,5 0,06 Легочное кровотечение 0,06 0,12* 0,08 0,06 0,02 Разрыв диафрагмы 0,07 0,01 0,003 0,08 0,01 Переломы >5 ребер 0,08 0,15 0,04 0,07 0,04 Перелом грудины 0,04 0,01 0,44* 0,13 0,17* Осложненный перелом позвоночника 0,08 0,08 0,08 0,12 0,01 Перелом костей таза 0,02 0,03 0,05 0,1 0,1 Повреждение полых органов живота 0,06 0,4 - - 0,07 ISS 20-36 баллов 0,02 0,08 0,17 0,05 0,02 ISS >36 баллов 0,01 0,04 0,17 0,03 0,08 Поздняя диагностика повреждений 0,02 0,01 0,1 0,03 0,1 Делирий 0,1 0,02 0,001 0,07 0,2 159 ИВЛ >5 суток 0,08 0,57* 0,04 0,1 0,1 Свернувшийся гемоторакс 0,17* 0,02 0,01 0,1 0,02 Сахарный диабет 0,08 0,004 0,04 0,01 0,06 Примечание: * указаны значения β при р< 0,05; - в связи с отсутствием встречаемости, определенные факторы были исключены из регрессионного анализа для конкретного осложнения; Резюме Таким образом, эмпиема плевры являлась самым частым, медиастинит – самым редким гнойным торакальным осложнением независимо от характера повреждения груди. Вместе с тем, сочетание различных осложнений имелось в 68,1% наблюдений ГО после ранений и 80,1% - после закрытой травмы, среди которых, независимо от характера травмы, доминировали сочетания ЭП и легочных осложнений. Были выявлены следующие закономерности распространенности, локализации и течения гнойного процесса в зависимости от характера повреждения груди: 1)При ЭП ограниченный характер нагноения (71,3% при ранениях и 63,8% - при ЗТГ) доминировал над распространенным (28,7% и 36,2%, соответственно). Среди наблюдений распространенной ЭП гнойное поражение обеих плевральных полостей встречалось в 5 раз чаще при ранениях и в 6 раз - при ЗТГ по сравнению с ограниченной ЭП. Однако, в отличие от ранений груди, развитие распространенной ЭП при закрытой травме не было связано с тяжестью повреждений. 2)Удельный вес множественных абсцессов легких в структуре гнойных легочных осложнений был значительно выше по сравнению с одиночными абсцессами, независимо 160 от характера травмы груди (72,7% против 27,3% при ранениях и 60% против 40% - при ЗТГ). При этом, характерным для распространенного легочного нагноения было большее число двустороннего процесса (50% при ранениях и 54,5% - ЗТГ), тогда как абсцессы чаще располагались в одном легком (100% при ранениях, из них в 83,3% слева и 86,4% при ЗТГ, из них в 59,1% справа). 3)При медиастините после ранений груди было характерным преобладание флегмоны средостения (68%) над абсцессами (32%), а при ЗТГ, наоборот, ограниченный гнойный процесс наблюдался чаще, чем флегмона (64,7% против 35,3%). Абсцессы чаще локализовались в переднем средостении (75% при ранениях и 100% - ЗТГ), тогда как при флегмоне значительно чаще наблюдалось поражение клетчатки заднего или всего средостения (64,7% при ранениях и 33,3% - ЗТГ). 4)Для пострадавших с остеомиелитом груди после ранений и закрытой травмы было характерно одинаковое соотношение изолированных и сочетанных костных поражений, однако нагноение реберных хрящей при ранениях наблюдалось в 3 раза чаще (37,9% против 12% при ЗТГ), что повлияло на частоту рецидивов гнойного процесса (40% против 15,4%). 5)При ГО закрытой травмы сепсис в 2,5 раза чаще наблюдался по сравнению с ранениями (22,9% против 9%), в том числе за счет большей частоты генерализации легочного нагноения (47,4% против 13,6%) и перикардита (37,8% против 9,3%). 6)Легочно-плевральные гнойные осложнения более чем в 2 раза чаще приобретали хронический характер при закрытой травме по сравнению с ранениями: 6,5% и 4,5% при ЭП и абсцессах легких вследствие ранений, 15,1% и 10,9% - после ЗТГ. Вместе с тем, независимо от характера повреждения, основными причинами хронизации гнойного процесса были позднее обращение за медицинской помощью и бронхоплевральные свищи. Однако наиболее часто хронизация гнойного процесса наблюдалась при остеомиелите (хондрите) как при ранениях (69%), так и при ЗТГ (52%), что обусловлено особенностями нагноительного процесса при поражении костно-хрящевой ткани. 161 течения Для ранений груди характерно более раннее развитие осложнений, что обусловлено доминированием фактора первичного инфицирования и большим числом открытых первичных вмешательств по сравнению с закрытой травмой. Факторами, достоверно влияющими на развитие ГО при ранениях груди являются: для эмпиемы плевры – повреждение полых органов живота, позднее обращение за медицинской помощью и свернувшийся гемоторакс, для легочного нагноения – огнестрельный характер ранения, тяжесть повреждений >20 баллов по ISS, делириозное расстройство сознания и ИВЛ > 5 суток, для медиастинита – ранение пищевода и трахеи, передних отрезков ребер и грудины с кровоизлиянием в средостение, для перикардита непосредственное ранение сердца и перикарда, кровоизлияния в клетчатку средостения, для остеомиелита (хондрита) – открытые повреждения костнохрящевого каркаса груди. При закрытой травме груди позднее обращение за медицинской помощью и свернувшийся гемоторакс являются предикторами эмпиемы плевры, ИВЛ продолжительностью более 5 суток, ШКГ <12 баллов и легочное кровотечение – легочного нагноения, перелом грудины и кровоизлияние в средостение – медиастинита и остеомиелита грудины, закрытое повреждение сердца – перикардита. 162 ГЛАВА 5. ЗНАЧЕНИЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. 5.1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. 5.1.1. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ. В острой стадии ЭП, когда еще нет значительного утолщения плевральных листков, сужения межреберных промежутков и других признаков длительного гнойного процесса, судить о характере содержимого плевральной полости по результатам рентгенографии не представлялось возможным. При остром пиопневмотораксе (8 наблюдений), наряду с внезапной и яркой клинической выявлялись картиной характерные острой дыхательной рентгенологические недостаточности, признаки – появление пневмоторакса или пневмогидроторакса, в том числе со смещением средостения в противоположную сторону (4). Однако в 4 из 8 наблюдений судить о наличии воспалительного процесса в плевральной полости до дренирования не представилось возможным, так как рентгенологически в полости плевры определялся только газ, что не позволило дифференцировать 163 посттравматический пиопневмоторакс от спонтанного пневмоторакса вследствие жесткого режима искусственной вентиляции легких (Рис. 2). При наличии гнойного процесса в плевральной полости по данным рентгенографии патологические изменения выявлены у 290 из 293 пострадавших (99%). Количество рентгенологических признаков превышало число наблюдений ЭП, так как у части пострадавших в протоколе исследования были указаны несколько признаков. У 258 пострадавших (88%) рентгенологические изменения были трактованы как патологическое содержимое в полости плевры (Рис. 3), в том числе гидроторакс (182), гидропневмоторакс (72) и пневмоторакс (4). У 67 пациентов были описаны патологические изменения легочной ткани (22,9%), в том числе пневмония (54) и гематома легкого (13). В 47 наблюдениях изменения легочной ткани были выявлены наряду с патологическим внутриплевральным содержимым, в 20 – гнойный процесс в плевральной полости был расценен как пневмония. Плевральные наложения были выявлены у 12 пострадавших, а у 3 пациентов с ограниченной эмпиемой плевры рентгенограмма груди была трактована как норма. Рентгеноконтрастная плеврография была выполнена пострадавших после дренирования плевральной полости (Рис. Исследование позволило получить объективные у 284 4 и 5). сведения о распространенности гнойной полости и адекватности ее дренирования, документировать динамику патологического процесса. Кроме того, в ряде случаев данные плеврографии позволили уточнить причины развития ЭП (деструкция легкого, нагноение послеоперационной раны). Плеврография была выполнена у 46 из 49 пострадавших с респираторно-плевральными свищами. Она явилась основным методом диагностики бронхо-плевральных свищей, однако визуализировать свищи удалось у 41 из 46 обследованных (89,1%). У двух пациентов бронхо-плевральный свищ был верифицирован при помощи эндоскопической поисковой бронхоблокации, а у остальных 164 трех - несмотря на явные клинические признаки свища, контрастировать его не удалось. Чувствительность рентгенографии по отношению к эмпиеме плевры составила 24,6%, в том числе 27,8% при ранениях и 22,7% - при закрытой травме, чувствительность рентгеноконтрастной плеврографии в диагностике бронхоплевральных свищей – 89,1%. Рис. 2. Рентгенограмма груди при остром пиопневмотораксе у пациента П. через 12 дней после сочетанной закрытой травмы груди: коллабирование правого легкого за счет свободного газа в плевральной полости, минимальное количество жидкости в пределах бокового синуса. 165 166 Рис. 3. Рентгенограммы груди у пациентов с эмпиемой плевры после закрытой травмы (А,Б) и ранения груди (В). А – интенсивное затенение правого легочного поля за счет жидкости с горизонтальным уровнем в проекции переднего отрезка 1-го ребра (стрелка). Б – тотальное интенсивное затенение левого легочного поля за счет жидкости со смещением срединной тени вправо. В – ограниченный гидропневмоторакс в проекции задних отрезков 6-10 – го ребер справа с горизонтальным уровнем жидкости (указано стрелкой). 167 Рис. 4. Рентгенограммы пациента Г. с эмпиемой плевры в исходе свернувшегося гемоторакса после закрытой травмы груди, в прямой (А,В) и правой боковой (Б,Г) проекциях. Затенение правого легочного поля с горизонтальным уровнем жидкости (стрелка) на уровне заднего отрезка 5-го ребра (А,Б). Рентгеноконтрастная плеврография (В,Г): определяется неоднородная полость в задних отделах правой плевральной полости с четкими неровными контурами, не сообщающаяся с бронхами. 168 Рис. 5. Рентгенограммы пациента А., с левосторонней ограниченной эмпиемой плевры и бронхоплевральным свищом после огнестрельного ранения и атипичной резекции верхней доли левого легкого (в другом лечебном учреждении). Утолщение плевры и смещение срединной тени в сторону повреждения свидетельствует об определенной давности патологического процесса. Определяется ограниченная полость в проекции верхней доли левого легкого на уровне передних отрезков I-IV ребер с контрастированием бронхиального дерева. 5.1.2. ГНОЙНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Полипозиционное рентгенологическое исследование при развитии легочного нагноения было произведено у 14 из 22 пациентов с ранениями груди (63,6%) и у 33 - закрытой травмой (60%). У остальных пациентов из-за тяжести состояния выполнено исследование только в обзорной переднезадней проекции в условиях реанимационного отделения. Вместе с тем, интерпретация результатов рентгенологического исследования груди была сопряжена со значительными трудностями за счет сложности дифференциации травматических и воспалительных изменений легочной 169 ткани, особенно среди пациентов, госпитализированных через несколько суток после травмы груди. Анализ рентгенограмм, выполненных на 1-2-е сутки после травмы груди, показал, что у 9 раненых (40,9%) и 29 пострадавших с закрытой травмой груди (52,7%) имелось негомогенное затенение легочного поля, что было расценено как ушиб или гематома легкого (Рис. 6А-Г). На этом фоне у 3 пациентов с ЗТГ визуализировались тонкостенные образования округлой и овальной формы с преимущественным газовым содержимым. При наличии деструкции легочной ткани патологические изменения легочных полей на рентгенограмме груди выявлены у 20 раненых (90,9%), отсутствие изменений отмечено у 2 (9,1%). Инфильтративные изменения легких выявлены у 16 раненых (72,7%), в том числе с признаками деструкции – у 8 (36,4%). Округлые тени от 3 до 7 см в диаметре на фоне инфильтрации легочной ткани выявлены в 4 наблюдениях ранений (в том числе с горизонтальным уровнем жидкости – у 3), что позволило предположить диагноз абсцесса легкого. 170 Рис. 6. Рентгенограммы груди при поступлении у пострадавших с легочными кровоизлияниями (объяснение в тексте). В 4 других наблюдениях на фоне инфильтративных изменений легочной ткани описаны множественные участки просветления (до 2 см в диаметре), что явилось обоснованием для диагностики абсцедирующей пневмонии (Рис. 7А). Следует отметить, что в 8 наблюдениях обнаружены признаки прогрессирующего гидроторакса, что затрудняло интерпретацию динамики легочных изменений, в том числе у 4 из 8 остальных пациентов с рентгенологическими признаками пневмонии. В двух наблюдениях посмертной диагностики абсцедирующей пневмонии после ранений (11 и 53е сутки), за сутки до смерти рентгенологические изменения были расценены как пневмония без абсцедирования. В двух других наблюдениях ранений 171 груди, когда рентгенограмма груди была трактована как «норма», были верифицированы по данным КТ одиночные абсцессы нижней доли левого легкого без выраженного перифокального воспаления. При рентгенографии груди в динамике у всех 55 пострадавших с гнойными легочными осложнениями после ЗТГ были выявлены патологические изменения. Однако диагноз легочной деструкции был установлен только у 12 из них (21,8%) в сроки от 11 до 33 суток (Рис. 7Б,В). Рентгенологические изменения были представлены одиночными абсцессами от 4 до 15 см в диаметре (5) и абсцедирующей пневмонией с множественными абсцессами (7), однако в 4 наблюдениях имелись объективные трудности внутриплевральной в локализации разграничении патологического внутрилегочной процесса. В и 28 наблюдениях были выявлены инфильтративные изменения легких без деструкции (72,7%), однако появление пневмогидроторакса у 4 из них (9-22-е сутки) свидетельствовало о развитии пиопневмоторакса и позволило заподозрить очаг деструкции в легком. У 27 пострадавших по данным рентгенологического исследования были выявлены признаки гидроторакса, у 4 – гидропневмоторакса, что представляло значительные трудности при оценке состояния легочной ткани. У трех пациентов с недиагностированной при жизни легочной деструкцией после ЗТГ, по данным рентгенологического исследования были выявлены признаки пневмонии без абсцедирования. В двух наблюдениях воспалительные фокусы (в нижней доле справа), выявленные при рентгенографии и на аутопсии (9 и 29-е сутки), совпали. В третьем наблюдении рентгенологическая тень «левосторонней прикорневой пневмонии» на аутопсии (38-е сутки) верифицирована как абсцесс заднего средостения в области перелома грудных позвонков, а абсцесс легкого, не диагностированный на рентгенограмме, локализовался в нижней доле контралатерального легкого. 172 Рентгеноконтрастная абсцессография выполнена у 6 пациентов после трансторакального дренирования, в том числе после ранений (3) и ЗТГ (3). Исследование во всех наблюдениях позволило дифференцировать абсцесс легкого от ограниченной ЭП, верифицировать дренирующие бронхи и документировать динамику патологического процесса. По результатам исследования отсутствие положительной динамики было констатировано только в 1 из 6 наблюдений, что явилось показанием к хирургическому лечению через 47 дней после дренирования абсцесса. Чувствительность рентгенологического метода по отношению к гнойным легочным осложнениям составила 26%, в том числе 36,4% при ранениях и 21,8% - при закрытой травме. 173 Рис. 7. Рентгенограммы груди пострадавших с гнойными легочными осложнениями (объяснение в тексте). Левосторонняя абсцедирующая пневмония после ранения груди (А) и закрытой травмы (Б). Абсцесс правого легкого после закрытой травмы груди (В). 5.1.3. МЕДИАСТИНИТ. При обзорной рентгенографии груди расширение тени средостения было выявлено только у 18 пострадавших с медиастинитом (в том числе у 13 раненых и 5 пострадавших с ЗТГ), что составило 42,9% от общего числа наблюдений гнойного медиастинита, при этом, независимо от характера повреждения груди, обнаружено преимущественно расширение тени верхнего средостения (16). Среди других рентгенологических признаков значились: участки просветлений (газовые включения) на фоне расширенной тени средостения (6 наблюдений или 174 14,3%), боковое смешение тени трахеи (6 наблюдений или 14,32%). Следует отметить, что трактовка большинства вышеперечисленных признаков при наличии исходной гематомы и (или) эмфиземы средостения была неоднозначной. У одного пациента, длительно находившегося в неадекватном состоянии (в связи с делирием), дополнительная тень по левому контуру срединной тени на серии обзорных рентгенограмм была расценена как прикорневая пневмония. На аутопсии выявлен абсцесс заднего средостения в области отломков Th6-8 и головок ребер с остеомиелитом. При контрастировании пищевода со взвесью сульфата бария в различные сроки после цервикоторакальных ранений (13 наблюдений) затекание контрастного вещества в средостение выявлено у 8 пациентов, что позволило установить правильный диагноз у всех пострадавших с проникающими повреждениями пищевода (Рис. 8). У 38 пострадавших после дренирования средостения выполнена рентгеноконтрастная медиастинография с использованием водорастворимого контрастного вещества. При этом помимо оценки распространенности и гнойного процесса степени адекватности дренирования гнойных полостей выявлено сообщение средостения с просветом пищевода (7), трахеи (3), плевральными полостями (4). Вместе с тем скопления контрастного вещества вблизи поврежденных костных структур (8) и гнойных ран грудной стенки (9) после дренирования средостения косвенно указывали на патогенез воспалительного процесса в средостении (Рис. 9). 175 Рис. 8. Рентгенограммы пациента Л. через сутки после цервикоторакального ранения со сквозным ранением пищевода, верхним медиастинитом: А) обзорная рентгенограмма груди – расширение тени верхнего средостения (указано пунктирной линией); Б) полипозиционные рентгенограммы пищевода с контрастированием взвесью сульфата бария – 176 затекание контрастного вещества за контур пищевода по задне-левой стенке на уровне Th2 (указано стрелкой). Рис. 9. Рентгенограммы пациента З. с передним гнойным медиастинитом после закрытой травмы груди и перелома грудины: А) обзорная рентгенограмма – расширение тени верхнего средостения, правосторонний гидроторакс; Б) в боковой проекции визуализируется 177 поперечный перелом тела грудины (указано стрелкой), утолщение мягких тканей грудной стенки в зоне перелома; В) при контрастировании дренажа в грудной стенке отмечается скопление контрастного вещества предгрудинно и поступление его в переднее средостение через зону перелома (указано стрелкой). Рентгеноконтрастное медиастинитом исследование позволило у пострадавших диагностировать с гнойным осложнения в послеоперационном периоде: у 4 раненых выявлены пищеводно-медиастиношейные свищи, у одного - пищеводно-медиастино-плевральные свищи с обеих сторон, у другого – пищеводно-трахеальный свищ. Чувствительность рентгенологического метода в диагностике гнойного медиастинита составила 42,9%, в том числе 52% при ранениях груди и 29,4% - при закрытой травме. 5.1.4. ПЕРИКАРДИТ. Анализ результатов исследования показал, что расширение тени сердца на обзорной рентгенограмме было выявлено только у 58 пациентов с посттравматическим перикардитом, в том числе у 43 раненых и 15 пострадавших с ЗТГ, что составило 40% от общего числа наблюдений перикардита. Этот рентгенологический признак в ранние сроки после травмы груди позволил заподозрить наличие жидкости в полости перикарда, однако судить о характере содержимого не представлялось возможным (Рис. 10). У 16 пострадавших отмечены трудности в интерпретации характера тени сердца и средостения на фоне гидроторакса или конституциональных особенностей, у остальных пациентов, несмотря на наличие у большинства из них других рентгенологических признаков повреждения груди, патологических изменений тени сердца не выявлено, что можно объяснить низкой разрешающей способностью данного метода при небольшом объеме экссудата. Рентгеноконтрастное исследование (перикардиография) в динамике выполнена у 11 пациентов, перенесших вмешательство на перикарде (Рис. 11). Контрастирование непосредственно при дренировании позволило визуализировать положение стилета и 178 дренажной трубки в полости перикарда, предотвратив ятрогенные осложнения и исключить ее миграцию. Это исследование выявило адекватность дренирования полости перикарда в 10 наблюдениях и позволило документировать положительную динамику патологического процесса в ходе лечения. Рис. 10. Рентгенограммы груди у пациентов с экссудативным перикардитом. А1) через 4 дня после ранения груди: тень сердца не расширена, слева паракостально определяется осумкованный гидроторакс; 179 А2) тот же пациент через 2 недели после ранения: значительное расширение тени сердца по правому и левому контурам. Б) через 2 недели после закрытой травмы груди: тень сердца резко расширена в поперечнике. Рис. 11. Рентгеноконтрастная перикардиограмма у пациентки с тотальным гнойным перикардитом: водорастворимое контрастное вещество заполняет всю полость сердечной сорочки. 180 Чувствительность рентгенологического метода по отношению к посттравматическому перикардиту составила 40%, в том числе 39,8% при ранениях и 40,5% - при закрытой травме. 5.1.5. ОСТЕОМИЕЛИТ ГРУДИ (хондрит). Структурные изменения костей груди при рентгенологическом исследовании были выявлены только у 7 из 54 пострадавших с остеомиелитом (13% от общего числа наблюдений), в том числе у 5 при ранениях и у 2 – при закрытой травме груди. Патологические изменения были обнаружены только при остеомиелите ребер у пострадавших с давностью травмы более 4 месяцев в виде снижения плотности костной ткани (3), нечеткости и деформации контуров ребер (2) и округлости контуров отломков по типу «ложного сустава» в области переломов (2). В одном из шести наблюдений остеомиелита после закрытого перелома грудины при рентгенографии костное повреждение не выявлено. В остальных наблюдениях были установлены признаки повреждения грудины, в том числе с диастазом отломков у 2 из них, однако судить о структуре костной ткани не представилось возможным ни у одного пациента. Вместе с тем при рентгеноконтрастной фистулографии скопление контрастного вещества вокруг костей грудной стенки у 40 из 47 обследованных пострадавших косвенно указывали на вовлечение костных структур в воспалительный процесс (85,1%). У остальных 7 пациентов контрастировались короткие свищевые ходы в мягких тканях грудной стенки, что не позволило заподозрить костную (хрящевую) деструкцию. Чувствительность рентгенологического метода по отношению к 181 посттравматическому остеомиелиту груди составила 13%, в том числе 17% при ранениях и 8% - при закрытой травме. 5.2. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ выполнено в различные сроки патологического процесса, в том числе у 277 пациентов с эмпиемой плевры до пункционной верификации диагноза и у всех 145 пострадавших с посттравматическим перикардитом. 5.2.1. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ. Наличие жидкости в плевральной полости диагностировано у 255 пострадавших, что составило 92% от общего числа обследованных. Расхождение листков плевры варьировало от 3 до 120 мм, в среднем составив 47 мм. Вместе с тем, УЗ признаки нагноения плевральной полости были обнаружены только у 176 пострадавших (63,5%), в том числе при ранениях (68,6%) и закрытой травме (61,7%). У 20 из 277 пострадавших (7,2%), преимущественно с ЗТГ (15), трансторакальное исследование оказалось малоинформативным из-за эмфиземы мягких тканей грудной стенки. Ошибки в дифференциации локализации гнойного процесса отмечены у 2 пациентов с ЗТГ, у которых субплевральные абсцессы грудной стенки были расценены как ЭП. Диагноз был верифицирован во время торакотомии, предпринятой в связи с неэффективностью дренирования. Чувствительность УЗИ по отношению к эмпиеме плевры составила 63,5%, в том числе 68,6% при ранениях и 61,7% - при закрытой травме. 5.2.2. ПЕРИКАРДИТ. С учетом того, что после ранений сердца и перикардиотомии, а также при околосердечном воспалительном процессе наличие гидроперикарда является естественной реакцией, то для констатации перикардита помимо клинической картины считали обязательным наличие таких инструментальных признаков, как утолщение листков перикарда и (или) неоднородный характер содержимого в полости перикарда. При анализе данных УЗИ отмечена высокая чувствительность метода в диагностике гидроперикарда и трудности в распознавании инфекционного процесса. Так, при УЗИ патологические изменения были выявлены у подавляющего большинства пациентов (138 наблюдений или 95,2%). 182 Рис. 12. Ультрасонограмма у пострадавшего с серозно-фибринозным перикардитом после закрытой травмы груди без повреждения сердца. Расхождение листков перикарда (указано пунктирной линией). Рис. 13. Ультрасоснограмма у пострадавшего с посттравматическим гнойным 183 перикардитом (пунктирной линией отмечено разобщение утолщенных листков перикарда). Содержимое в полости перикарда средней эхогенности с неоднородными включениями. Они заключались в наличии жидкостного содержимого в полости перикарда в сочетании с утолщением листков перикарда, в том числе у 12 пострадавших – утолщении перикарда без жидкостного содержимого в его полости. Патологическое жидкостное содержимое во всех наблюдениях имело неоднородный характер с наличием линейных структур средней эхогенности (нити фибрина) или взвеси. Толщина листков перикарда варьировала в пределах от 1,8 до 3,5 мм, в среднем составила 2,73 мм, толщина слоя жидкостного содержимого в полости перикарда (разобщение листков перикарда) от 6 до 32 мм, в среднем, 11,7 мм (Рис. 12). У 7 пациентов УЗИ перикарда было не информативным из-за отсутствия акустического окна (4) или обширной подкожной эмфиземы (3). Следует указать на неточности в дифференциальной диагностике характера воспалительного процесса в полости перикарда. Так, у 5 пострадавших с травмой груди (в том числе с ранениями у 4) выявленные изменения на серии УЗИ в послеоперационном периоде свидетельствовали о серозно-фибринозном характере перикардита. Факт нагноения полости перикарда у этих пациентов, погибших через 1-2 дня после исследования, установлен только на аутопсии. У остальных 8 пациентов предприняты с фибринозно-гнойным вмешательства на перикардитом, перикарде, которым были имело место также несоответствие ультразвуковых и клинических данных. Только у 3 из 8 пациентов на основании УЗИ было высказано предположение о развитии гнойного процесса в полости перикарда (Рис. 13), тогда как при дренировании инфекционный процесс верифицирован во всех наблюдениях. Ложноположительный результат по данным УЗ исследования отмечен в одном наблюдении ранения перикарда (пациент Ф., история болезни №8959/2002). 184 В результате нераспознанного во время торакотомии повреждения перикарда отмечено развитие фибринозно-гнойного перикардита и острой эмпиемы плевры, что диагностировано, в том числе по данным УЗИ. Пациенту выполнена левосторонняя реторакотомия, санация и дренирование полости перикарда и плевры, в результате длительного лечения отмечена положительная динамика перикардита, подтвержденная ультразвуковым методом. Однако к концу второго месяца после травмы и через месяц после удаления дренажной трубки из полости перикарда по данным УЗИ заподозрен рецидив гнойного перикардита со сдавлением правых камер сердца. Диагноз верифицирован при КТ - выявлен паракардиальный абсцесс переднего средостения справа объемом 165 см 3, сдавливающий правые камеры сердца; произведено дренирование абсцесса по правой парастернальной линии под ультразвуковым наведением с хорошим результатом. Таким отношению образом, к несмотря высокую посттравматическому чувствительность перикардиту в УЗИ целом по (95,2%), чувствительность метода в распознавании гнойного перикардита составила 23,1%, в том числе 20% при ранениях и 33,3% - при закрытой травме. 5.3. СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ. 5.3.1. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ. При эмпиеме плевры I-II фазы обследованы 167 пострадавших, в том числе после ПРГ (48) и ЗТГ (119). Значение СКТ в распознавании гнойного процесса было оценено в 151 наблюдении, так как у 16 пострадавших исследование проводилось после подтверждения диагноза нагноения при пункции или дренировании, и они были исключены неоднородность из анализа. патологического Во всех наблюдениях внутриплеврального отмечалась содержимого, плотность его колебалась в широком диапазоне, от -30 до +60 едН. Наличие мелких включений газовой плотности в содержимом плевральной полости (Рис. 14) выявлено у 138 пострадавших (91,4%), горизонтальный уровень жидкости – у 19 (12,3%). У подавляющего большинства пациентов 185 выявлялась неровность контуров листков плевры с их утолщением (140 наблюдений или 92,7%). Характер изменений листков плевры зависел от давности патологического процесса к моменту исследования, толщина париетального листка варьировала в пределах 3-11 мм, висцерального – 2-7 мм. По данным СКТ диагноз ЭП был установлен у 138 пациентов, чувствительность метода составила 91,4% (90,7% при ранениях и 91,7% - при ЗТГ). Ложноотрицательный результат СКТ был отмечен в 13 наблюдениях ЭП, в том числе в 3 - после ранений (9,3%) и 10 – после ЗТГ (8,3%). Отсутствие мелких газовых включений в содержимом плевральной полости было основной причиной диагностических ошибок. В этих наблюдениях диагноз был верифицирован при пункции (11) или на аутопсии (2). Несмотря на высокую чувствительность метода СКТ в диагностике нагноительного процесса, в 7 наблюдениях отмечены трудности в определении точной локализации патологического процесса. Так у 6 пациентов по данным СКТ дифференцировать ЭП от абсцесса легкого не представилось возможным. Диагноз уточнен только при рентгеноконтрастном исследовании после дренирования гнойного очага. В одном наблюдении субплевральный хронический абсцесс грудной стенки, приведший к развитию остеомиелита ребер, на серии СКТ был расценен как эмпиема плевры. Рентгеноконтрастная плеврография также подтвердила наличие ограниченной ЭП. И только при торакотомии верифицирован хронический субплевральный абсцесс грудной стенки с деструкций ребер и полной облитерацией плевральной полости. Чувствительность метода СКТ по отношению к эмпиеме плевры составила 91,4%, в том числе 90,7% при ранениях и 91,7% - при закрытой травме. 186 Рис. 14. СКТ - граммы груди у пациентов с эмпиемой плевры II фазы. В правой (А) и левой (Б) плевральных полостях определяется скопление содержимого неоднородной жидкостной плотности с мелкими включениями газа (указано стрелками). 187 5.3.2. ГНОЙНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Исследование в различные сроки после травмы груди выполнено в 42 наблюдениях легочного нагноения, в том числе после ранений (7) и ЗТГ (35). Во всех наблюдениях легочного нагноения после ранений первичное СКТ-исследование выполнено на этапе развития гнойного процесса. Патологический процесс чаще локализовался в верхней доле (5), реже – в нижней (2), однако ни в одном наблюдении не совпадал с анатомическими границами сегментов или доли легкого. У трех пациентов, обследованных на 5-12-е сутки после ранения, выявлены зоны неправильной формы с поражением от 2 до 4 сегментов легкого, неоднородной плотности от -36 до 52 едН с мелкими включениями плотности газа и повышением плотности прилежащей легочной ткани. Эти изменения были трактованы как абсцедирующая пневмония с множественными полостями деструкции. У двух из них в зоне воспаления легкого визуализировался ход раневого канала в толще нижней доли. Во всех трех наблюдениях визуализировалось патологическое содержимое в плевральной полости, в том числе не дифференцирующееся от легочных изменений у одного из них. При исследовании в динамике (18-28-е сутки), в том числе после дополнительного дренирования плевральной полости (2) отмечено уменьшение зоны воспалительных изменений с формированием округлых, в том числе множественных (2) полостей с горизонтальным уровнем жидкости. ранения груди, У 4 пациентов, обследованных на 12-52-е сутки после выявлены округлой формы одиночные полости с содержимым плотности газа и жидкости (горизонтальный уровень), общим объемом от 15 до 256 см3. Стенки полости имели значения плотности мягких тканей, толщиной от 3 до 8 мм, перифокально отмечалось повышение плотности ткани легкого -350… -200 едН. Подобные изменения свидетельствовали о наличии солидных абсцессов легкого. В трех наблюдениях визуализировались дренирующие бронхи. Патологический процесс локализовался в пределах 2 - 3 сегментов легкого. При 188 закрытой травме груди первичная СКТ проведена на 1-2-е сутки госпитализации у 8 пациентов, позднее 5 суток - у 27. У всех пациентов, обследованных с первых суток после ЗТГ, по данным СКТ были выявлены изменения легких в виде полиморфных участков повышения плотности от -256 до 38 едН с нечеткими контурами, неправильной формы, сливного характера и с четкой визуализацией просвета бронхов, что было расценено как геморрагическое пропитание или ушиб легкого. Распространенность ушиба легкого ни в одном случае не совпадала с долевыми или сегментарными границами. У 5 из них на фоне ушиба легкого визуализировались разрывы легочной ткани с формированием полостей в толще ткани легкого, заполненных жидкостным содержимым плотности крови и (или) газом. При исследовании в динамике через 7-10 дней о присоединении воспалительного процесса свидетельствовало отсутствие регрессии очагов ушиба (5) или нарастание инфильтративных изменений легких, что не характерно для неосложненного течения патологического процесса (Рис. 15). У остальных 27 пациентов, впервые обследованных в стадии развития воспалительных осложнений, судить об объеме первичного повреждения легких не представлялось возможным. Несмотря на это, у 8 из них были выявлены тонкостенные полостные образования с жидкостным и (или) газовым содержимым, что свидетельствовало о травматическом характере образований в легком. Диагноз легочного нагноения по данным СКТ подтвержден у 32 из 35 обследованных пациентов на 12 – 30-е сутки после ЗТГ, чувствительность метода составила 91,4%. СКТ-признаки абсцедирующей пневмонии (15) характеризовались наличием полиморфных зон неоднородности легочной ткани со значениями плотности мягких тканей и множественными включениями округлой или неправильной формы со значениями плотности жидкости и газа (Рис. 16А,Б). Распространенность деструктивного процесса варьировала от 2 до 7 сегментов, в 3 наблюдениях носил двусторонний характер. 189 Рис. 15. Сравнительная оценка обзорной рентгенографии и СКТ в диагностике гнойных легочных осложнений (пациент О.). На обзорной рентгенограмме при поступлении (А) визуализируется небольшой участок затенения в правом легком паракардиально (стрелка). При СКТ (В) визуализируется двусторонний пристеночный пневмоторакс, полисегментарное повышение плотности (ушиб) нижних долей легких с обеих сторон, полостное образование в проекции корня правого легкого с горизонтальным уровнем жидкости (стрелка). На рентгенограмме груди через 9 дней (Б) усиление затенения в нижних отделах правого легочное поля с расширением тени сердца. При СКТ (Г) о присоединении воспалительного 190 процесса свидетельствует прогрессирование инфильтративных изменений нижних долей, увеличение количества жидкости в полости гемопневматоцеле (стрелка) и появление реактивного экссудативного пирикардита (пунктирная линия). Рис. 16. СКТ – граммы пострадавших с гнойными легочными осложнениями (объяснение в тексте): стрелками указаны множественные (А,Б) и одиночные абсцессы легких (В,Г). 191 У 17 пострадавших был выявлен одиночный абсцесс легкого – округлой формы образование с четкими неровными контурами неоднородной структуры от -15 до 62 едН с мелкими включениями газовой плотности или горизонтальным уровнем общим объемом от 139 до 580 см 3 (Рис. 16В,Г). Стенки полости имели значения плотности мягких тканей, толщина их варьировала от 6 до 9 мм, отмечалось повышение плотности окружающей легочной ткани в пределах -400 -185 едН. Данные, полученные при СКТ-исследовании (характер нагноения, объем и локализация абсцессов, близость к грудной стенке, степень адекватности естественного дренирования в бронх) лежали в основе лечебной тактики у пациентов с гнойными легочными осложнениями. Ложноотрицательный результат КТ был получен в трех наблюдениях при обследовании на 13 - 18-е сутки после травмы. В первом наблюдении не распознана нагноившаяся гематома легкого (7 см в диаметре) на фоне свернувшегося гемоторакса в объеме 1200 мл и сдавления легкого. В двух других наблюдениях абсцессы легкого не были диагностированы на фоне ограниченной многокамерной ЭП и были визуализированы только на повторном исследовании после дренирования плевральной полости. В целом при СКТ сложности дифференциации внутрилегочного и внутриплеврального содержимого были отмечены в 6 наблюдениях легочных нагноений после ЗТГ. Следует также отметить, что ни в одном из пяти наблюдений посмертной диагностики гнойных легочных осложнений СКТисследование при жизни не было выполнено. Таким образом, чувствительность метода в диагностике гнойных легочных осложнений составила 92,9%, в том числе 100% при ранениях и 91,4% -при ЗТГ. 192 5.3.3. МЕДИАСТИНИТ. У 27 пострадавших выполняли СКТ груди в различные сроки (от первых суток до 4 месяцев) после ранений (17) и закрытой травмы (10). У всех 17 обследованных пострадавших с медиастинитом после ранений выявлены воспалительные изменения клетчатки средостения распространенного или ограниченного характера. Флегмона средостения (Рис. 17) была диагностирована у 10 пациентов в ранние сроки после травмы в виде зоны со значениями плотности жидкости неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет участков со значениями плотности мягких тканей и в 6 наблюдениях со значениями газа. В 2 наблюдениях воспалительные изменения локализовались на протяжении всего переднего средостения, в 5 – в верхних отделах переднего и заднего средостения и еще в 3 – в заднем и переднем средостении на всем протяжении (тотальный медиастинит). У пострадавших с сочетанными ранениями шеи и груди трех наряду с воспалительными изменениями в средостении была выявлена также флегмона шеи в виде отсутствия дифференциации клетчатки претрахеального, заглоточного и околососудистых пространств, повышения ее плотности до значений жидкости и включениями участков со значениями плотности мягких тканей и газа. Абсцесс средостения был выявлен у двух пострадавших (через 35 и 60 дней после ранений) в виде образования со значениями плотности жидкости, округлой формы, с четкими контурами, неоднородной структуры за счет участков со значениями плотности мягких тканей (капсулы) по периферии. В одном случае образование располагалось в верхних отделах переднего средостения, в другом – в нижних отделах – паракардиально, сдавливая правые камеры сердца (Рис. 18Б). У 5 пострадавших был выявлен инфильтрат средостения, в динамике с признаками нагноения в виде зоны со значениями плотности мягких тканей, неправильной формы, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет участков со значениями плотности жидкости. В двух случаях инфильтрат локализовался в нижних 193 отделах переднего средостения, в других двух – в верхних отделах переднего средостения и еще в одном в нижних отделах заднего средостения. В трех случаях были выявлены деструктивные изменения костного каркаса груди, прилежащего к инфильтрату. У 8 из 10 обследованных пострадавших с медиастинитом после закрытой травмы груди при первичном КТ-исследовании был выявлен перелом грудины и ретростернальная гематома в виде зоны повышенной плотности (50-70едН), неправильной формы, с достаточно четкими контурами (Рис. 19А). При исследовании в динамике отмечено увеличение объема гематомы и появление неоднородности ее структуры за счет участков со значениями плотности жидкости (лизированная кровь) и участков газа, что являлось признаком нагноения гематомы (Рис. 19Б). В двух наблюдениях закрытой травмы были диагностированы деструктивные изменения грудиноключичного соединения с наличием инфильтрата в прилежащих отделах переднего средостения в виде зоны со значениями плотности мягких тканей неправильной формы, с нечеткими контурами. Таким образом, чувствительность СКТ по отношению к гнойному медиастиниту, независимо от характера повреждения, составила 100%. Рис. 17. СКТ - грамма груди пациента К. с флегмоной переднего средостения через 8 суток после колото-резаного ранения: патологическая 194 зона (в овале) с нечеткими контурами неправильной формы, неоднородной структуры за счет участков со значениями плотности мягких тканей и включениями плотности жидкости. Рис. 18. Результаты обследования пациента Ф. с абсцессом переднего нижнего средостения через 60 суток после ранения груди: А) рентгенограмма груди в прямой проекции: расширение тени средостения, подозрение на гидроперикард; Б) СКТ-грамма: образование округлой формы (указано стрелками) неоднородной структуры со значениями плотности жидкости и капсулой по периферии, сдавливающее правые камеры сердца. В1-2) полипозиционная рентгеноконтрастная медиастинография: ретростернально 195 контрастируется полость абсцесса в переднем нижнем средостении с четкими контурами (указана стрелками). Рис. 19. СКТ - грамма груди пациента Г. с нагноением гематомы средостения после закрытой травмы и перелома грудины: А)3-е сутки: перелом грудины и ретростернальная гематома в виде зоны повышенной плотности (50-70едН), неправильной формы, с достаточно четкими контурами (в авале); Б)8-е сутки: увеличение объема гематомы и появление 196 неоднородности ее структуры за счет участков со значениями плотности жидкости и участков газа (в овале). 5.3.4. ПЕРИКАРДИТ. СКТ выполнили 32 пациентам с перикардитом, в том числе 15 - после ранений груди и 17 - после закрытой травмы. Показаниями к СКТ груди были: поиск инфекционного очага при неясном диагнозе, развитие перикардита без первичного повреждения сердца, подозрение на наличие других очагов внутригрудной инфекции при сохраняющемся интоксикационном синдроме на фоне лечения перикардита. Информативность результатов исследования значительно отличалась при выпотном (26) и фибринозном перикардите с минимальным жидкостным содержимым в полости перикарда (6). Следует отметить, что у 12 пациентов с экссудативным перикардитом, в том числе после ранений (7) и закрытой травмы груди (5) воспалительные изменения перикарда впервые выявлены при СКТ (Рис. 20). При этом у 3 из них изменения со стороны перикарда по данным УЗИ не были расценены как воспалительные, у 4 – имелись объективные трудности для интерпретации результатов УЗИ. По данным СКТ объем патологического содержимого в полости перикарда колебался от 46 до 528 см3, составив в среднем 168,7 см3, толщина слоя жидкости колебалась от 7 до 40 мм в зависимости от распространенности (Рис. 21). У всех 26 пациентов с экссудативным перикардитом характер содержимого полости перикарда был преимущественно неоднородно жидкостным, плотность его варьировала в пределах от -12 до 54 едН. Патологическое содержимое только у 4 пациентов имело ограниченный характер (не смещаемый), у остальных жидкость визуализировалась по всем контурам сердца. Газовые включения различного объема в содержимом полости перикарда отмечались у 3 пациентов с перикардитом после вмешательства на сердце, однако этот признак не являлся специфичным для гнойного перикардита после ранения 197 сердца. На фоне жидкости отчетливо визуализировалась структура перикарда, толщина которого на различных участках варьировала в пределах 1,7 – 3,2 мм. Результаты СКТ-исследования у 6 пострадавших с «сухим» перикардитом оказались менее информативными. У этих пациентов по данным УЗИ диагноз фибринозного перикардита был подтвержден – утолщение перикарда от 1,8 до 2,5 мм. Однако при СКТ воспалительные изменения перикарда констатированы только у 3 из них, что было обусловлено трудностями дифференциации в условиях повышения плотности клетчатки средостения и отсутствия жидкости в полости сердечной сорочки. СКТ выполнена одному из двух пациентов с перикардитом в сочетании с абсцессом миокарда в области швов. У данного пациента были выявлены признаки фибринозного перикардита, однако абсцесс миокарда размерами 2,5 см в диаметре, содержащий инородное тело (тефлоновые прокладки), на фоне повышения плотности окружающей клетчатки средостения (41 едН) не был диагностирован. При СКТ помимо перикарда получали точную информацию качественного и количественного характера о состоянии легких, средостения, плевральных полостей, грудной стенки. Эти данные в большинстве наблюдений позволили уточнить причины развития вторичного перикардита на фоне таких патологических процессов, как гематомы легкого и средостения, абсцесс легкого и медиастинит, свернувшийся гемоторакс и эмпиема плевры. Таким образом, общая чувствительность СКТ по отношению к перикардиту в целом составила 90,6%, в том числе 100% при экссудативном и 50% - при фибринозном перикардите. 198 Рис. 20. СКТ - грамма груди у пациента с серозно-фибринозным перикардитом после ранения груди. Отмечается утолщение и уплотнение перикарда (указано стрелкой) с небольшим жидкостным содержимым в его полости. Рис. 21. СКТ - грамма больной с посттравматическим гнойным перикардитом. В полости перикарда определяется значительное количество неоднородного жидкостного содержимого (отмечено пунктирной линией). Инфильтративно-воспалительные изменения нижней доли правого легкого. 199 5.3.5. ОСТЕОМИЕЛИТ ГРУДИ (хондрит). У 37 пострадавших с остеомиелитом (хондритом) костного каркаса груди выполняли СКТ в различные сроки (от 14 суток до 6 лет) после ранений (17) и закрытой травмы (20). Различной интенсивности инфильтративно-воспалительные изменения мягких тканей грудной стенки и (или) средостения были выявлены у всех 37 обследованных пострадавших (Рис. 22), однако костные структурные изменения воспалительного характера диагностированы только у 19 из них (ранения – 10, закрытая травма – 9), что составило 51,3%. Достоверной зависимости выявления воспалительных изменений костей при СКТ от давности травмы не было установлено. При ранениях диагноз остеомиелита был установлен у 6 пациентов в сроки от 36 до 90 суток, у 3 – в сроки 6 месяцев, у 1 – через 6 лет. При закрытой травме диагноз был подтвержден на 21-30-е сутки у 4, через 2-3 месяца – у 2, через 5-9 месяцев – еще у 3 пострадавших. В аналогичные сроки при СКТ диагноз не был подтвержден у остальных 18 пациентов с остеомиелитом после ранений и закрытой травмы груди. Вместе с тем следует отметить, что у 5 пациентов с другими гнойными торакальными осложнениями и отсутствием клинических признаков остеомиелита (хондрита) ребер СКТ была выполнена по стандартной методике исследования груди с толщиной среза 10 мм и не все полученные изображения анализировались с использованием алгоритма реконструкции костной ткани. СКТ - картина при остеомиелите ребер (6 наблюдений) характеризовалась деформацией и нечеткостью их контуров, неоднородностью костной структуры за счет участков пониженной до 38 едН плотности (очаги деструкции), кортикальный слой прослеживался фрагментарно (Рис. 23). При гнойном хондрите (2 наблюдения) отмечалась неоднородность структуры хрящевой части ребер с понижением плотности до 49-68 едН, вокруг визуализировались зоны с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры со значениями плотности мягких тканей (25-44 едН). Еще у 3 пациентов воспалительные изменения с передних отрезков костной части 200 ребер распространялись на хрящевую часть и прилегающие отделы грудины (Рис. 24). При этом очаги деструкции ребер определялись от уровня передней подмышечной линии до грудины с утолщением и неоднородностью структуры мягких тканей грудной стенки. Остеомиелит грудины по данным СКТ диагностирован у 5 пациентов, в том числе при закрытом переломе грудины и нагноении гематомы переднего средостения - у 4. Патологические изменения при этом выражались неровностью контуров и неоднородностью костной структуры (Рис. 25) с участками понижения плотности до 43-117 едН в месте перелома грудины, наличием диастаза между отломками до 10-12 мм. При нагноении грудино-ключичного сочленения (2 наблюдения) имелась краевая деструкция рукоятки грудины с неровностью задней пластины и грудинного конца ключицы (Рис. 26). При этом имелись включения жидкостной плотности непосредственно в полости, инфильтративно- воспалительные изменения клетчатки передне-верхнего средостения и шеи. В двух наблюдениях остеомиелита грудных позвонков СКТ-картина характеризовалась деформацией тел позвонков за счет наличия костных дефектов с нечеткими контурами (очаги деструкции) и отсутствием визуализации наблюдениях замыкательной имелись пластины воспалительные (1 наблюдение). изменения В клетчатки обоих заднего средостения, в том числе с формированием паравертебрального абсцесса (1). Чувствительность СКТ по отношению к остеомиелиту составила 51,3%, в том числе 58,8% при ранениях и 45% - при закрытой травме. 201 Рис. 22. СКТ - грамма воспалительных изменений грудной стенки при остеомиелите ребер после ранения груди. Определяется инфильтрация мягких тканей грудной стенки слева с включениями плотности жидкости и газа (указано стрелкой). 202 Рис. 23. СКТ - граммы груди пациента с остеомиелитом ребер (объяснение в тексте). Рис. 24. СКТ-граммы груди пострадавшего с гнойным хондритом ребер справа (объяснение в тексте). 203 Рис. 25. СКТ-грамма груди при остеомиелите грудины после закрытой травмы (объяснение в тексте). Рис. 26. СКТ-граммы при остеомиелите левого грудино-ключичного сочленения после закрытой травмы. Определяется утолщение мягких тканей вокруг левого грудино-ключичного сочленения с включениями жидкости и газа кпереди от него, неровность контуров грудинного края ключицы. 204 5.4. СЦИНТИГРАФИЯ СКЕЛЕТА. Исследование выполнили у 38 пострадавших с гнойным остеомиелитом груди, в том числе после ранений (27) и закрытой травмы груди (11). У 23 пациентов проводилось 2 и более исследования (в том числе у 11 пострадавших - от 3 до 6 исследований), так как интерпретация результатов однократного исследования переломов или ранения на фоне ребер, грудины, ключиц и позвонков была затруднена. У этих пострадавших первое исследование проводили в остром периоде нагноительного процесса (в сроки 7 – 56 суток с момента травмы) и далее для оценки эффективности лечения с периодичностью от 10 до 14 дней. У 15 пациентов сцинтиграфия была выполнена однократно, в отдаленные сроки после травмы (у одного через 6 месяцев, у остальных 14 – спустя год и более после повреждения груди). Для оценки включения РФП в зону повреждения костной ткани при неосложненном переломе были проанализированы результаты сцинтиграфии 10 больных (группа контроля). По данным остеосцинтиграфии патологические изменения костей были выявлены у 37 из 38 пострадавших. Чувствительность метода по отношению к остеомиелиту (хондриту) составила 97,4%, в том числе 96,3% при ранениях и 100% - при закрытой травме. Вместе с тем при интерпретации результатов наибольшие трудности имелись у пациентов, обследованных в остром периоде гнойного процесса (Рис. 27, 28). У этих пациентов при первичном радионуклидном исследовании имелось очаговое накопление РФП в поврежденных ребрах и (или) грудине с диапазоном КОН от 1,2 до 1,9 (превышение включения по сравнению с интактной костной тканью на 2090%). Несмотря на признаки воспаления костной ткани, выявленные при однократном исследовании данные не позволили с уверенностью диагностировать остеомиелит, так как подобные значения КОН в указанные сроки характерны и для неосложненного течения репаративного процесса в зоне повреждения. Эта группа больных потребовала повторного радионуклидного исследования через 10-14 дней, которое выявило у каждого пациента тенденцию к увеличению количественных показателей (Табл. 35). 205 Табл. 35. Показатели накопления РФП в зоне повреждения костной ткани у пострадавших с остеомиелитом груди. Группы пострадавших 5-7 сутки σ ДИ95% Превышение от нормы (%) 2,50 ± 0,11 0,34 2,10; 2,90 100 - 200 1,42 ± 0,04 0,18 1,32; 1,47 30 - 50 1 год после 1,10 ± 0,03 травмы 0,12 1,04; 1,18 ≤ 20 Первичное исследован ие (756-е сутки) 1,48 ± 0,07 0,33 1,22; 1,74 20 - 90 Повторное исследован ие (через 10-14 дней) 1,70 ± 0,08 0,34 1,43; 1,97 30 - 110 0,75 1,97; 2,86 40 - 240 Неосложне н-ныe 15-21 переломы сутки (10) Острый остеомиел ит (23) КОН (М±m) Хронический остеомиелит спустя год и более после травмы (15) 2,42 ± 0,21 Табл. 36. Изменение показателей накопления РФП при положительной динамике посттравматического остеомиелита на фоне консервативного лечения. Сроки обследования 206 КОН (М±m) σ ПревышеДИ95% ние от нормы (%) Исходное накопление РФП 2,53 ± 0,28 0,81 1,93; 3,13 70 – 350 Результат лечения 1,73 ± 0,24 0,68 1,23; 2,23 ≤ 180 Рис. 27. Полипозиционные остеосцинтиграммы и однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы при остром остеомиелите после 207 проникающего ранения груди с очагами гиперфиксации РФП в проекции IV-V ребер слева (указано стрелками). Рис. 28. Остеосцинтиграммы при остром остеомиелите после закрытой травмы груди с очагами гиперфиксации РФП в проекции: А)средней трети тела грудины с зоной деструкции в центре очага (стрелка); Б)левого грудиноключичного сочленения (стрелка). 208 Рис. 29. Остеосцинтиграммы при хроническом остеомиелите с очагами гиперфиксации РФП в проекции: А) нижней трети тела грудины и V-VIII ребер слева (КОН=2,3) после ранения груди (стрелка); Б) левого грудиноключичного сочленения (КОН=3,5) после закрытой травмы груди (стрелка). Диапазон КОН при повторном исследовании составил от 1,3 до 2,1 (превышение интактной зоны на 30-110%) и у каждого пациента через 10-14 дней показатель увеличился не менее чем на 20% по сравнению с первым исследованием, что не типично для неосложненного течения патологического процесса, когда КОН после 5-7 суток должен уменьшаться. Необходимо отметить, что переломы ребер и грудины через год после травмы могут при сцинтиграфии проявиться в виде очагов повышенного включения РФП, но при неосложненном репаративном процессе КОН не превышает 1,2 (повышение включения на 20%). Так у 14 из 15 пациентов, обследованных только в отдаленном периоде после травмы, диапазон КОН составил от 1,4 до 3,4 (превышение включения РФП от 40 до 240% по сравнению с интактной костной тканью). Следует отметить, что у 7 из 14 пациентов этой группы с клинической картиной хронического остеомиелита при рентгенологическом 209 исследовании и компьютерной томографии патологии костной ткани не было диагностировано. Выявленные при сцинтиграфии очаги повышенного включения РФП в костно-хрящевом каркасе груди с высоким КОН позволили поставить диагноз остеомиелита (Рис. 29), что в дальнейшем было подтверждено при хирургическом вмешательстве. В 5 наблюдениях сцинтиграфия выявила участки поражения кости дополнительно к имеющимся при компьютерной томографии. Ложноотрицательный результат сцинтиграфии имелся только в одном наблюдении хронического остеомиелита ребер через 13 месяцев после левостороннего колото-резаного торакоабдоминального ранения. На операции были выявлены признаки остеомиелита VII-IX ребер слева на фоне множественных лигатурных свищей и ограниченной гнойной полости в плевре, что потребовало резекции пораженных ребер. Диагноз остеомиелита ребер гистологически. был подтвержден Следует отметить, что у 10 из 11 больных, обследованных радионуклидным методом от 3 до 6 раз, при исследовании в динамике в различные сроки на фоне лечения отмечено достоверное снижение количественных показателей (p<0,05), что свидетельствовало о высокой эффективности лечения и совпало с положительной клинической динамикой (Табл. 36). КОН в динамике определялся в диапазоне от 1 до 2,8 (диапазон при первом исследовании от 1,7 до 3,5 или превышение интактной зоны на 70 - 250%) и демонстрировал снижение данного показателя у каждого больного более чем на 12,5%. Только у 1 больного с рецидивирующим течением остеомиелита, перенесшего многократные резекции ребер и грудины, в динамике наблюдалось усугубление костных воспалительных изменений (КОН увеличился с 1,8 до 2,3 и оставался стабильно высоким в течение года). 5.5. АЛГОРИТМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Таким образом, анализ результатов лучевых методов исследования свидетельствует о необходимости 210 комплексного обследования при подозрении на посттравматические гнойные торакальные осложнения (Рис. 30). Рис. 30. Алгоритм диагностики посттравматических гнойных торакальных осложнений. При наличии любых проявлений системной воспалительной реакции в посттравматическом периоде у пациентов с повреждениями груди, независимо от результатов рентгенологического исследования, необходимо провести УЗИ и СКТ груди, что позволяет выявить скопление патологического содержимого в полости плевры и перикарда, оценить характер изменений легочной ткани, средостения, грудной стенки и принять решение о дренировании очагов нагноения. В то же время для правильной интерпретации некоторых изменений при СКТ, в том числе абсцедирования легкого, развившегося на фоне легочных кровоизлияний и медиастинита, развившегося на фоне кровоизлияний в средостение и пневмомедиастинума, требуется их сравнение с исходными данными. Это свидетельствует о необходимости выполнения раннего СКТ–исследования у пострадавших с повреждениями груди при наличии любых очаговых изменений на обзорной 211 рентгенограмме. Рентгеноконтрастное исследование пищевода показано при подозрении на медиастинит, оно позволяет исключить повреждения пищевода и выбрать адекватный доступ для хирургического вмешательства. Для оценки адекватности дренирования в зависимости от характера осложнения необходимо выполнять рентгеноконтрастную плеврографию и (или) абсцессографию, медиастинографию, перикардиографию, фистулографию. СКТ груди в динамике позволяет объективно документировать динамику патологического процесса, оценить эффективность лечения, своевременно диагностировать вторичные осложнения. Остеосцинтиграфию необходимо выполнять при наличии подозрений на деструкцию костно-хрящевого каркаса груди (в том числе при отсутствии свищей грудной стенки и изменений на СКТ), а также при хронизации других гнойных торакальных осложнений, таких как эмпиема плевры и медиастинит, при их длительном трансторакальном дренировании. При повреждениях костного каркаса груди следует выполнять остеосцинтиграфию в динамике, что позволяет дифференцировать изменения, связанные с репаративным процессом от острой гнойной деструкции. Применение данного алгоритма позволяет диагностировать на ранних стадиях весь спектр гнойных торакальных осложнений и избежать диагностических ошибок. 5.6. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. 5.6.1. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ. В 215 наблюдениях ЭП (69 – после ПРГ и 146 – после ЗТГ) проводили микробиологическое исследование патологического отделяемого из плевральной полости. Анализ результатов микробиологического исследования показал (Табл. 37), что возбудителями ЭП независимо от характера повреждения чаще всего были Staphylococcus aureus (40,9%) и Pseudomonas sp. (30,7%). Табл. 37. Возбудители эмпиемы плевры в зависимости от характера 212 повреждения груди Микроорган измы Ранения (n=69) Закрытая травма (n=146) Грамположи тельные, в т.ч. 51 (73,9%) 118 (80,8%) 169 S.aureus 21 (30,4%) 67 (45,9%) 88 Staphylococcu s sp. 15 (21,7%) 8 (5,5%) 23 Streptococcus sp. 9 (13,04%) 23 (15,75%) 32 Enterococcus faecalis 6 (8,7%) 20 (13,7%) 26 Грамотрицат ельные, в т.ч. 51 (73,9%) 155 (106,2%) 206 E.coli 9 (13,04%) 32 (21,9%) 41 Klebsiella sp. 13 (18,8%) 19 (13%) 32 Proteus sp. 7 (10,1%) 8 (5,5%) 1 Enterobacteria cae sp. 7 (10,1%) 28 (19,2%) 35 Pseudomonas sp. 10 (14,5%) 56 (38,36%) 66 Другие НГОБ* 5 (7,2%) 12 (8,2%) 17 Анаэробные микрооргани змы 2 (2,9%) 3 (2,05%) 5 Candida sp. 2 (2,9%) 2 (1,4%) 4 Всего штаммов** 106 (153,6%) 278 (190,4%) 5 (7,2%) 16 (10,96%) Проб без роста 213 Всего п 384 21 Примечание: * неферментирующие грамотрицательные бактерии. ** общее число штаммов превышает число наблюдений, так как у части пациентов было выявлено более одного микроорганизма. При ранениях груди преобладали: Staphylococcus aureus (30,4%), Staphylococcus sp. (21,7%), Klebsiella sp. (18,8%), Pseudomonas sp. (14,5%), а при закрытой травме - Staphylococcus aureus (45,9%), Pseudomonas sp. (38,36%), E. coli (21,9%), Enterobacteriacae sp. (19,2%). Однако были выявлены некоторые особенности микробиологического спектра в зависимости от характера течения гнойного процесса (Табл. 38). Табл. 38. Возбудители эмпиемы плевры в зависимости от характера течения гнойного процесса. Ранен ия (69 Микроорганизмы Хрон. Острая ЭП (62) ЭП (7) Острая ЭП (118) 21 (33,9%) - 58 (49,1%) Staphylococcus sp. 13 (21%) 2 (28,6%) 4 (3,4%) Streptococcus sp. 5 (8,1%) 4 (57,1%) 16 (13,6%) Enterococcus faecalis 6 (9,7%) - 14 (11,9%) E.coli 9 (14,5%) - 27 (22,9%) Klebsiella sp. 13 (21%) - 17 (14,4%) Proteus sp. 6 (9,7%) 1 (14,3%) 5 (4,2%) Enterobacteriacae sp. 3 (4,8%) 4 (57,1%) 21 (17,8%) Pseudomonas sp. 7 (11,3%) 3 (43%) 41 (34,7%) Другие НГОБ* 5 (8,1%) - 9 (7,6%) Staphylococcus aureus 214 Анаэробы 2 (3,2%) - 3 (2,5%) Candida sp. 2 (3,2%) - 2 (1,7%) 92 (148,4%) 14 (200%) 219 (185,6%) 5 (8,1%) - 16 (13,6%) Всего штаммов** Проб без роста Примечание: * неферментирующие грамотрицательные бактерии. ** общее число штаммов превышает число наблюдений, так как у части пациентов было выявлено более одного микроорганизма. Установлено, что у пострадавших с хронической эмпиемой плевры после ранений среди возбудителей гнойного процесса не значатся Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, E. coli, Klebsiella sp. и другие неферментирующие грамотрицательные бактерии. Вместе с тем стойкий рост некоторых микроорганизмов в плевральной полости чаще свидетельствовал о хроническом течении гнойного процесса. Так, среди наблюдений хронической эмпиемы плевры после ранений из возбудителей гнойного процесса чаще выделялись Streptococcus sp. (57,1% против 8,1% при острой эмпиеме), Enterobacteriacae sp. (57,1% против 4,8%) Pseudomonas sp. (43% против 11,3%). При закрытой травме возбудителями хронического гнойного процесса чаще всего выступали Pseudomonas sp. (53,6%), Staphylococcus aureus (32,1%) Enterobacteriacae sp. (25%), Streptococcus sp. (25%), однако различия в частоте выявления определенных микроорганизмов в зависимости от характера течения гнойного процесса были менее существенными, но прежде всего относились к Proteus sp. (10,7% при хронической эмпиеме против 4,2% при острой), Streptococcus sp. (25% против 13,6%), Enterococcus faecalis (21,4% против 11,9%) и Pseudomonas sp. (53,6% против 34,7%). 5.6.2. ГНОЙНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При анализе результатов микробиологического исследования трахеобронхиального секрета у пострадавших с гнойными легочными осложнениями установлено, что общее число этиологически значимых штаммов грамположительных 215 микроорганизмов было несколько меньше, чем грамотрицательных, однако эта разница была не столь существенной, составив 1:1,17 при ранениях и 1:1,43 при ЗТГ (Табл. 39). Штаммы стафилококка преобладали среди всех грамположительных микробов (38,9% при ранениях и 51,1% - при ЗТГ), однако если Staphylococcus aureus доминировал в мокроте у пострадавших с ЗТГ (38,3%), то при ранениях чаще высевались прочие Staphylococcus sp. (27,8%), в том числе Staphylococcus epidermidis. Табл. 39. Микрофлора гнойных легочных осложнений при ранениях и закрытой травме груди. Микроорг анизмы Трахеобро нхиальны й секрет Содержим Содержимое плевральной полости ое полости абсцесса легкого ПРГ ЗТГ (47) ПРГ ЗТГ ПРГ ЗТГ (18) (4) (10) (10) (39) 12 44 3 3 8 26 (66,7%) (66,7%) (93,6%) (30%) (80%) 2 18 2 2 21 (53,8%) (11,1%) (38,3%) (20%) (20%) 5 6 (12,8%) 2 1 2 (27,8%) (10%) (20%) 2 14 1 1 (2,6%) (11,1%) (29,8%) 3 6 (12,8%) 6 4 (10,2%) (16,7%) (60%) 14 63 (134%) 3 14 12 56 (77,8%) (140%) (120%) (143,6%) 4 16 (34%) 5 2 11 (28,2%) (22,2%) (50%) (20%) 7 (14,9%) 3 4 (10,2%) (30%) 4 16 (34%) 1 2 6 15 (38,5%) (22,2%) (20%) (60%) 3 12 1 1 11 (28,2%) (16,7%) (25,5%) (10%) 4 (8,5%) 1 3 (30%) 1 (10%) 5 (12,8%) 1 5 (10,6%) 1 2 5 (12,8%) (5,5%) (10%) (20%) 2 3 (6,4%) 6 (15,4%) (11,1%) 1 (2,6%) Грамположительные , в т.ч. Staphylococcus aureus Staphylococcus sp. Streptococcus sp. Enterococcus faecalis Грамотрицатель ные, в т.ч. Klebsiella sp. Acinetobacter sp. Pseudomonas sp. E.coli Proteus sp. Enterobacteriacae sp. Другие НГОБ* Анаэробные микроорганизмы Candida sp. 216 1 (5,5%) 6 (12,8%) - 2 (20%) - 1 (2,6%) Прочие Всего штаммов** 1 (5,5%) 28 (140%) Проб без роста - 5 (10,6%) 118 (251%) 2 (4,2%) 6 19 (190%) - - 20 (200%) - 2 (5,1%) 86 (220,5%) 3 (7,7%) * другие неферментирующие грамотрицательные бактерии; ** общее число штаммов превышает количество наблюдений При ЗТГ Streptococcus sp. высевались в 29,8% наблюдений, что почти в 3 раза больше по сравнению с гнойными легочными осложнениями после ранений груди. Среди грамотрицательных микроорганизмов в трахеобронхиальном секрете при деструкции легких независимо от характера травмы чаще выделялись Klebsiella sp. (22,2% при ранениях и 34% - ЗТГ), Pseudomonas sp. (22,2% и 34%). При анализе микробного состава в содержимом из очага легочной деструкции среди пострадавших, перенесших различные вмешательства (пункция, дренирование, резекция) установлено, что соотношение грамположительных и грамотрицательных бактерий значительно отличается при ранениях (1:1) и закрытой травме (1:4,7). Среди последних спектр грамотрицательных микробов был представлен различными ассоциациями Klebsiella sp. (50%), Acinetobacter sp. (30%), Proteus sp. (30%), Pseudomonas sp. (20%). Исследование содержимого плевральных полостей у пациентов с сочетанием абсцессов легкого и эмпиемы плевры показало, что при ранениях среди грамположительных микробов чаще встречался Enterococcus faecalis (60%), а при закрытой травме – Staphylococcus aureus (53,8%). Грамотрицательная флора при нагноении плевры на фоне легочной деструкции после ранений была представлена Pseudomonas sp. (60%), а при закрытой травме - Pseudomonas sp. (38,5%), Klebsiella sp. (28,2%) и E. сoli (28,2%). При сопоставлении результатов исследования у этих пациентов установлена идентичность микрофлоры трахеобронхиального секрета и плевральной полости лишь в 40% наблюдений ранений (4 из 10) и в 33% - ЗТГ (13 из 39), что свидетельствовало о различии механизмов развития гнойного процесса в легком и полости плевры у большинства из них. 5.6.3. 217 ГНОЙНЫЙ МЕДИАСТИНИТ. Анализ результатов микробиологического средостения у медиастинита исследования 34 пациентов независимо от патологического показал, что характера отделяемого возбудителями травмы чаще из гнойного всего были Staphylococcus aureus – 47,1%, Streptococcus sp. - 23,5%, Pseudomonas sp. – 17,6% и анаэробные микроорганизмы – 14,7% (Табл. 40). Табл. 40. Спектр возбудителей посттравматического гнойного медиастинита. Микроорганизмы Грамположительные, в том числе: Ранения (19) Закрытая травма (15) Всего (34) Абс.ч. (%) Абс.ч. (%) Абс.ч. (%) 18 (94,7%) 13 (86,7%) 31 (91,2%) Staphylococcus aureus 6 (31,6%) 10 (66,7%) 16 (47,1%) Staphylococcus sp. 3 (15,8%) 1 (6,7%) 4 (11,8%) Streptococcus sp. 7 (36,8%) 1 (6,7%) 8 (23,5%) Enterococcus faecalis 2 (10,5%) 1 (6,7%) 3 (8,8%) 8 (42,1%) 6 (40%) 14 (41,2%) Pseudomonas sp. 3 (15,8%) 3 (20%) 6 (17,6%) Klebsiella sp. 3 (15,8%) 1 (6,7%) 4 (11,8%) Enterobacteriacae sp. 1 (5,3%) - 1 (2,9%) Escherichia coli 1 (5,3%) 2 (13,3%) 3 (8,8%) 4 (21,05%) 1 (6,7%) 5 (14,7%) Peptostreptococcus sp. 3 (15,8%) - 3 (8,8%) Bacteroides sp. 1 (5,3%) 1 (6,7%) 2 (5,9%) 30 (157,9%) 20 (140%) 50 (147%) 2 (10,5%) 2 (13,3%) 4 (11,8%) Грамотрицательные, числе: Анаэробные микроорганизмы, числе: Всего штаммов* Проб без роста 218 в в том том *Общее число штаммов превышает число наблюдений, так как у части пострадавших высевалось более одного микроорганизма. Вместе с тем частота выявления штаммов стрептококка и анаэробных микроорганизмов при ранениях оказалась значительно выше (36,8% и 21,05%), чем при ЗТГ (6,7% и 6,7%), а золотистого стафилококка и кишечной палочки – существенно меньше (31,6% и 5,3%), чем при ЗТГ (66,7% и 13,3%). Это еще раз наглядно демонстрирует различия в патогенезе гнойного процесса в средостении при ранениях и закрытой травме. 5.6.4. ГНОЙНЫЙ ПЕРИКАРДИТ. Спектр микроорганизмов, выделенных из перикардиального экссудата у пациентов с повреждениями груди представлен в Табл. 41. Анализ результатов микробиологического исследования показал, что штаммы стафилококка, как и при других осложнениях, доминировали независимо от характера повреждения груди. В посеве перикардиального экссудата у 7 из 12 пострадавших (58,3%), перенесших вмешательство на перикарде в период развития воспалительного процесса, были обнаружены штаммы стафилококка (в том числе после ранений – 4 и закрытой травмы – 3). При этом были обнаружены как Staphylococcus aureus (4), так и Staphylococcus epidermidis в диагностически значимом титре (3). В двух наблюдениях выделен Streptococcus sp. (ранения), в одном – Pseudomonas sp. (закрытая травма). В двух наблюдениях гнойного перикардита после ранений и в одном – после ЗТГ отмечено отсутствие роста микроорганизмов в полости перикарда. Следует отметить, что развитие перикардита при закрытой травме груди, несмотря на единичные наблюдения гнойного характера этого осложнения, в 37,8% наблюдений сочеталось сепсисом (14), что оказалось значительно выше аналогичного показателя при ранениях груди (10 наблюдений или 9,3%). Спектр бактериемии верифицирован в 18 из 24 наблюдений генерализации инфекции, при ранениях: Staphylococcus aureus (3), Staphylococcus epidermidis (2), Klebsiella sp. (2), роста не выявлено (3). 219 При закрытой травме: Staphylococcus aureus (8), Pseudomonas sp. (2), Serratia marcescens (1), роста не выявлено (3). Табл. 41. Микрофлора перикардиального экссудата и крови у пациентов с перикардитом после ранений и закрытой травмы груди. Возбудитель Ранения Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus sp. Klebsiella sp. Pseudomonas sp. Serratia marcescens Всего штаммов Проб без роста Закрытая травма Перикард (8) Кровь (10) 2 (25%) 3 (30%) 2 (25%) 2 (20%) 2 (25%) 2 (20%) 6 (75%) 7 (70%) 2 (25%) 3 (30%) Перикард (4) 2 (50%) 1 (25%) 1 (25%) 4 (100%) 1 (25%) Кровь (14) 8 (57,1%) 2 (14,3%) 1 (7,1%) 11 (78,6%) 3 (21,4%) 5.6.5. ОСТЕОМИЕЛИТ ГРУДИ (хондрит). Проведено микробиологическое исследование патологического отделяемого из гнойных ран грудной стенки и средостения в зоне костной деструкции в 49 наблюдениях, в том числе после ранений (25) и закрытой травмы груди (24). Результаты исследования представлены в Табл. 42. Анализ результатов исследования показал, что возбудителями гнойного остеомиелита независимо от характера травмы чаще всего были Staphylococcus aureus (51%) и Pseudomonas sp. (32,5%). Вместе с тем установлено, что частота выявления штаммов стафилококка оказалась более чем в 1,5 раза выше при остеомиелите после ранений (84%) по сравнению с ЗТГ (50%). Соотношение грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов в зависимости от характера травмы также несколько отличалось, составив 1,53:1 при остеомиелите после ранений и 1,23:1 – при закрытой травме груди. Табл. 42. Спектр микрофлоры посттравматического гнойного остеомиелита (хондрита) груди в зависимости от характера травмы. 220 Микроорганизмы Грамположительные, в том числе: Ранения (25) Закрытая травма (24) Всего (49) Абс.ч. (%) Абс.ч. (%) Абс.ч. (%) 26 (104%) 16 (66,7%) 40 (81,6%) Staphylococcus aureus 15 (60%) 10 (41,7%) 25 (51%) Staphylococcus sp. 6 (24%) 2 (8,3%) 8 (16,3%) - 1 (4,2%) 1 (2,04%) 5 (20%) 3 (12,5%) 8 (16,3%) 17 (68%) 13 (54,2%) 30 (61,2%) Pseudomonas sp. 8 (32%) 9 (37,5%) 17 (34,7%) Proteus sp. 3 (12%) 1 (4,2%) 4 (8,2%) Klebsiella sp. 2 (8%) 1 (4,2%) 3 (6,1%) Enterobacteriacae sp. 2 (8%) - 2 (4,1%) Acinetobacter sp. 2 (8%) - Escherichia coli - 2 (8,3%) 2 (4,1%) Анаэробы - 1 (4,2%) 1 (2,04%) Peptostreptococcus sp. - 1 (4,2%) 1 (2,04%) 43 (172%) 30 (125%) 73 (149%) 1 (4%) 2 (8,3%) 3 (6,1%) Streptococcus sp. Enterococcus faecalis Грамотрицательные, числе: Всего штаммов* Роста нет в том *Общее число штаммов превышает число наблюдений, так как у части пострадавших высевалось более одного микроорганизма. Некоторые грамотрицательные микроорганизмы (Acinetobacter sp., Enterobacteriacae sp.) встречались только при гнойном процессе после ранений, а такие культуры как Escherichia coli, Streptococcus sp. и Peptostreptococcus sp. выделялись исключительно при остеомиелите после закрытой травмы груди. 221 Были выявлены некоторые особенности микрофлоры в зависимости от характера течения костного нагноения. При остеомиелите (хондрите) после ранений груди, в целом, штаммы Staphylococcus aureus преобладали над Pseudomonas sp. (60% против 32%), в то время как среди пациентов с рецидивным течением костного нагноения наблюдалась противоположная картина (37,5% против 62,5%). При ЗТГ подобных различий мы не наблюдали. Резюме Таким образом, информативность рентгенологического метода в диагностике гнойных осложнений повреждений груди зависела от локализации, распространенности и давности гнойно-воспалительного процесса. Чувствительность метода по отношению к эмпиеме плевре составила 24,6% (в том числе 27,8% при ранениях и 22,7% - при закрытой травме), по отношению к легочной деструкции - 26% (36,4% и 21,8%, соответственно), медиастиниту - 42,9% (52% и 29,4%), экссудативному перикардиту - 40% (39,8% и 40,5%). Деструктивные изменения костей груди удалось выявить в 13% наблюдений при остеомиелите давностью более 4 месяцев после травмы, в 2 раза чаще при ранениях (17%) по сравнению с закрытой травмой (8%). Рентгеноконтрастное исследование, в первую очередь, позволило оценить адекватность дренирования гнойных полостей в плевре, легком, средостении, полости перикарда, грудной стенке и документировать динамику патологического процесса. Исследование во всех наблюдениях позволило дифференцировать абсцесс легкого от ограниченной ЭП, выявить повреждения и свищи пищевода. Чувствительность метода в диагностике бронхо-плевральных свищей составила 89,1%. Вместе с тем результаты рентгеноконтрастной фистулографии у 85,1% обследованных пациентов с остеомиелитом (хондритом) лишь косвенно свидетельствовали о вовлечении костно-хрящевой ткани грудной стенки в воспалительный процесс и 222 позволили предположить диагноз. При УЗИ у 92% пациентов с ЭП после ранений и закрытой травмы груди удалось выявить жидкостное скопление в плевральной полости, однако признаки нагноения обнаружены только у 63,5% пострадавших (чувствительность 68,6% при ранениях и 61,7% - при закрытой травме). В 95,2% наблюдений посттравматического перикардита УЗИ позволило диагностировать воспалительный процесс в полости перикарда (в том числе при фибринозном перикардите). Вместе с тем, чувствительность метода в распознавании инфекционного процесса в перикарде оказалась достаточно низкой - 23,1% (20% при ранениях и 33,3% - при закрытой травме). СКТ явилась высокоинформативным методом диагностики посттравматических торакальных осложнений, чувствительность ее в распознавании плеврального нагноения составила 91,4% (90,7% при ранениях и 91,7% - при закрытой травме), легочных нагноений – 92,9% (100% при ранениях и 91,4% при закрытой травме), гнойного медиастинита – 100%, перикардита – 90,6%, костно-хрящевой деструкции – 51,3% (58,8% при ранениях и 45% - при закрытой травме). Кроме того, СКТ позволила получить объективные данные о характере, точной локализации и распространенности гнойного процесса в плевральной полости, легких, средостении, перикарде и грудной стенке, в ряде случаев выяснить причины развития вторичных гнойных осложнений. СКТ-исследование груди при поступлении и в динамике позволило определить тактику лечения гнойных осложнений, оценить ее эффективность и объективно документировать динамику патологического процесса. были обусловлены сложностями Диагностические трудности при СКТ дифференциации внутрилегочных изменений при наличии патологического содержимого в плевральных полостях, эмпиемы плевры от субплеврального абсцесса грудной стенки, в распознавании фибринозного перикардита в условиях повышения плотности клетчатки средостения и отсутствия жидкости в полости сердечной сорочки. Радионуклидный метод обладает высокой чувствительностью (97,4%) в 223 определении распространенности и интенсивности воспаления костной ткани и является методом выбора в оценке динамики патологического процесса и эффективности лечения пострадавших с остеомиелитом (хондритом) груди. В развитии гнойного процесса грамположительная микрофлора в различной степени доминировала над грамотрицательной при таких осложнениях, как гнойный медиастинит (2,5:1 при ранениях и 2,2:1 – при закрытой травме), перикардит (6:0 и 3:1), остеомиелит (1,53:1 и 1,23:1). При легочно-плевральном нагноении после ранений груди соотношение грамположительной и грамотрицательной флоры составило 1:1, а при закрытой травме преобладали штаммы грамотрицательных микроорганизмов: 1:1,4 при эмпиеме плевры и 1:4,7 – при абсцессах легких. Среди всех возбудителей гнойных торакальных осложнений преобладали штаммы стафилококка: 52,1% и 51,4% при эмпиеме плевры, 38,9% и 51,1% - при легочном нагноении, 47,4% и 73,4% - при гнойном медиастините, 50% и 75% - при гнойном перикардите, 84% и 50% при остеомиелите (хондрите) после ранений и закрытой травмы груди, соответственно. Вместе с тем, обнаружение грамотрицательной микрофлоры чаще ассоциировалось с развитием хронических форм нагноения. ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ. Комплексное лечение пострадавших с гнойными торакальными осложнениями, помимо антибактериальную парентеральное и санации терапию, энтеральное гнойных коррекцию питание, очагов, показателей при наличии включало гомеостаза, показаний - экстракорпоральные методы детоксикации и иммунотропную терапию в 224 зависимости от направленности изменений иммунологических параметров. 6.1. ЭМПИРИЧЕСКАЯ ГНОЙНЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТОРАКАЛЬНЫХ эмпирической результатов ОСЛОЖНЕНИЙ. антибиотикотерапии первичной проведен микробиологической Для ТЕРАПИЯ обоснования сравнительный диагностики анализ гнойных торакальных осложнений в зависимости от характера повреждения груди за последние 20 лет. Все наблюдения гнойных осложнений были распределены на два периода: I (с 1993 по 2002 гг.) и II (с 2003 по 2012 гг.). Сравнительный анализ показал, что при ранениях частота встречаемости грамположительных микроорганизмов не претерпела значимых изменений за два десятилетия (Табл. 43). Вместе с тем наблюдается значительный прирост удельного веса грамотрицательной микрофлоры при развитии таких осложнений, как эмпиема плевры (на 50%) и абсцессы легких (на 60%). Динамика соотношения грамположительной и грамотрицательной микрофлоры была в пользу последней среди всех осложнений, за исключением наблюдений перикардита, при котором высевались исключительно штаммы стафилококка. При ЗТГ существенные изменения характера микрофлоры отмечены среди пациентов с гнойными легочными осложнениями (Табл. 44), что проявилось снижением частоты встречаемости грамположительной флоры (на 40%) и ростом грамотрицательной (на 53%) и грибковой флоры (на 76%). Динамика соотношения грамположительной и грамотрицательной микрофлоры в пользу последней наиболее значима среди пострадавших с гнойными легочными осложнениями (с 1,13:1 до 1:2,2) и менее выражена – при эмпиеме плевры (с 1:1,16 до 1:1,44). Вместе с тем, аналогичный показатель при медиастините и остеомиелите у пострадавших с ЗТГ был в пользу грамположительной флоры, но не за счет увеличения последней, а за счет снижения частоты встречаемости грамотрицательных микроорганизмов. Что касается анаэробных микроорганизмов, то они, по-прежнему, чаще высевались при медиастините после ранений, хотя отмечено некоторое 225 снижение частоты их встречаемости с 25% до 18,2% (на 27%). Табл. 43. Изменения микрофлоры при гнойных осложнениях ранений груди за последние 20 лет. Груп па Эмпи ема плевр ы (69) Гной Меди Пери Остеомиелит ные астин карди легоч ит т (8) ные (19) осл. (18) I* / II** (абс. I II I II I число набл.) (31) (38) (8) (10) (8) Грам “+” 23 28 5 7 8 (%) (74,2) (73,7) (62,5) (70) (100) Грам “-“ 18 33 ↑ 5 10 ↑ 3 (%) (58,1) (86,8) (62,5) (100 (37,5) ) Грам+/грамм1,28:1 1:1,18 1:1 1:1,4 2,7:1 Анаэробы (%) Грибки (%) Всего штаммов (%) 1 (3,2) 1 (3,2) 43 (139) 1 (2,6) 1 (2,6) 63 (166) Проб без роста (%) 3 (9,7) 2 (5,3) - - - 1 (10) 18 (180 ) - 10 (125) - (25) II (11) 10 (90,9) 5 (45,4) I (3) 3 II (5) 4 - - 2:1 3:0 4:0 1,6:1 II (15) 15 (100) 10 (66,7 ) 1,5:1 2 (18,2) - - - - - - - - - 13 17 (162,5 (154,5 ) ) 2 (25) 3 4 18 (180) 25 (167) 1 1 1 (10) - 2 (25) - I (10) 11 (110) 7 (70) Примечание: количество штаммов превышает число наблюдений, так как у части пострадавших высевалось более одного микроорганизма; *I – 1993 – 2002 годы; **II – 2003 – 2012 годы; ↑ - прирост, ↓ - снижение по сравнению с предыдущим периодом. Табл. 44. Изменения микрофлоры при гнойных осложнениях закрытой травмы груди за последние 20 лет. Груп па Гной Меди Пери Остеомиелит ные астин карди легоч ит т (4) ные (15) осл. (47) I* / II** (абс. I II I II I число набл.) (65) (81) (22) (25) (7) Грам “+” 55 63 26 18 ↓ 6 (%) (84,6) (77,8) (118,2 (72) (85,7) ) 226 Эмпи ема плевр ы (146) (24) II (8) 7 (87,5) I (1) 1 II (3) 2 I (10) 7 (70) II (14) 9 (64,3) Грам “-“ (%) 64 (98,4) Грам+/грамм- 1:1,16 91 23 40 ↑ (112,3 (104,5 (160 ) ) ) 1:1,44 1,13:1 1:2,2 Анаэробы 2 1 (%) (3,1) (1,2) Грибки 1 1 2 (%) (1,5) (1,2) (9,1) Всего штаммов 122 156 51 (%) (187,7 (192,6 (231,8 ) ) ) Проб без роста 9 7 1 (%) (13,8) (8,6) (4,5) 3 (42,9) 3 (37,5) - 1 6 (60) 7 (50) 2:1 2,3:1 1:0 2:1 - - - - 1,29: 1 - 4↑ (16) 62 (248 ) 1 (4) - 1 (12,5) - - - 1,17: 1 1 (10) - 9 11 (128,6 (137,5 ) ) 1 1 (14,3) (12,5) 1 3 - 1 14 (140 ) 1 (10) 16 (114, 3) - - Примечание: количество штаммов превышает число наблюдений, так как у части пострадавших высевалось более одного микроорганизма; *I – 1993 – 2002 годы; **II – 2003 – 2012 годы; ↑ - прирост, ↓ - снижение по сравнению с предыдущим периодом. В то же время следует отметить, что в большинстве наблюдений гнойных осложнений (61,2% при ранениях и 74,7% при закрытой травме) встречались ассоциации грамположительных, рекомендовать различных так какой-либо и микроорганизмов грамотрицательных, антибактериальный из что препарат числа не как позволяет в качестве монотерапии. Таким образом, всё вышесказанное свидетельствует о том, что при развитии гнойных торакальных осложнений после повреждений груди эмпирическое антибактериальное лечение до верификации микроорганизмов должно быть комплексным, покрывающим как грамположительный, так и грамотрицательный спектр микробов. Вместе с тем, при развитии легочноплевральных нагноений после закрытой травмы груди к антибиотикам широкого спектра следует добавить противогрибковые средства, при развитии медиастинита, независимо от характера повреждения груди, необходимо добавить препараты, покрывающие анаэробный спектр микроорганизмов. При перикардите, развившегося вследствие проникающих ранений целесообразно назначение антибиотиков против штаммов стафилококка. 6.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. 227 6.2.1. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ. Методы лечения ЭП представлены в Табл. 45. В острой стадии гнойного процесса (I-II фаза) санация плевральной полости путем серийных пункций произведена только у 1 пострадавшего с ограниченной эмпиемой плевры после ранения груди (1%) и у 6 – после закрытой травмы (3,8%). Показаниями к данному методу были: небольшие по объему ограниченные гнойные полости, в том числе с локализацией в задних отделах плевральной полости у пациентов с травмой позвоночника и вынужденным положением, когда постоянное дренирование плевральной полости представляется технически трудным. У остальных пациентов лечение ЭП I-II фазы начато с дренирования плевральной полости аспирацией. Такой с фракционным способ санации промыванием плевральной и постоянной полости явился единственным методом лечения у 93 пострадавших с острой эмпиемой плевры после ранений (92,1%) и у 140 – после ЗТГ (89,2%). На фоне продолжительного трансторакального дренирования плевральной полости временная окклюзия свищенесущих бронхов различными способами выполнена у 3 пациентов с бронхоплевральными свищами после ранений и у 7 – после закрытой травмы груди. Табл. 45. Методы санации плевральной полости в зависимости от стадии гнойного процесса. Методы санации плевральной полости Пункция Дренирование Видеоторакоскопия Торакотомия Всего наблюдений 228 Ранения (108) Закрытая травма (185) I-II фаза 1 (1%) 93 (92,1%) 6 (5,9%) 1 (1%) 101 (93,5%) III фаза I-II фаза III фаза - 6 (3,8%) - 2 (28,6%) 140 (89,2%) 9 (5,7%) 2 (1,3%) 157 (84,9%) 9 (32,1%) - 5 (71,4%) 7 (6,5%) 19 (67,9%) 28 (15,1%) У одного пациента с ЭП после сочетанного ранения груди и шеи с повреждением трахеи и формированием широкого трахеоплеврального свища, развитием двусторонней пневмонии, на 20-е сутки выполнена реколлотомия, укрытие дефекта трахеи порцией грудино-ключично- сосцевидной мышцы, однако пациент погиб через 3 дня после операции от пневмонии. У 15 раненых с ЭП I и II фазы и нагноением торакотомной раны выполнено одновременное дренирование плевральной полости и грудной стенки. У одного из них на 44-е сутки после ранения отмечено аррозионное кровотечение из внутренней грудной артерии, произведена эндоваскулярная эмболизация артерии с хорошим эффектом. У остальных 14 пациентов отмечена постепенная облитерация полости эмпиемы, однако у 4 из них развился хронический остеомиелит ребер и грудины, что потребовало резекции костного каркаса в сроки от 3 до 8 месяцев после ранения. В целом из 93 пациентов с острой ЭП после ранений, которым было произведено только дренирование гнойной полости – умерли 14 человек (15%). Из аналогичной группы с закрытой травмой (140) умерли 24 пострадавших (17,1%). Видеоторакоскопическая санация плевральной полости произведена у 6 раненых с ЭП I-IIфазы (5,9%) на 9 – 32-е сутки после повреждения груди, в том числе у 2 – после перенесенной экстренной торакотомии. В аналогичные сроки после закрытой травмы при ЭП I-II фазы видеоторакоскопическая санация выполнена у 9 пострадавших (5,73%), в том числе у одного повторно. У всех 15 пострадавших видеоторакоскопии предшествовали многократные пункции и дренирование плевральной полости (от 2 до 4). Следует также отметить, что у 6 из 15 пациентов признаки нагноения плевральной полости были установлены только при торакоскопии, показанием к которой служил свернувшийся гемоторакс, в том числе у 2 после попытки фибринолитической терапии стрептокиназой. В двух наблюдениях при торакоскопической санации отмечены технические сложности, что потребовало конверсии в видеоасситированную торакотомию. 229 Один из двух пациентов погиб на 24-е сутки после ранения груди от септического шока, остальные больные выздоровели. Летальных исходов после видеоторакоскопии при закрытой травме не наблюдали. Проведен сравнительный анализ эффективности дренирования полости эмпиемы с внутриплевральной фибринолитической терапией и видеоторакоскопической санации плевральной полости при эмпиеме плевры II фазы. В первую группу вошли 25 пациентов, у которых со вторых суток после дренирования полости эмпиемы в комплекс лечения включено внутриплевральное введение 30 – 70 мл раствора стрептокиназы (в зависимости от объема полости) в концентрации 100ME/мл с экспозицией 3-4 часа ежедневно в течение 7 дней. Во вторую группу вошли 13 пострадавших, которым санация плевральной полости произведена при видеоторакоскопии после безуспешных попыток пункций и (или) дренирования. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, характеру травмы и тяжести повреждений, срокам развития, распространенности и стадии гнойного процесса, микробному составу полости эмпиемы и комплексу базовой терапии (Табл. 46). Эффективность показателей, как этих методов необходимость сравнивалась в с помощью дополнительном таких дренировании плевральной полости после торакоскопической санации или в ходе лечения стрептокиназой, частота развития хронического нагноения, продолжительность гнойного процесса и госпитализации. Табл. 46. Сравнительная характеристика наблюдений острой эмпиемы плевры с применением внутриплеврального фибринолиза видеоторакоскопической санации. Параметр 230 Фибринолитическая терапия (25) Видеоторакоскопия (13) и Средний возраст (лет) 44,02±6,3 43,08±7,9 1/4 1/1,6 1,5/1 1,6/1 1571±273,4 1548±234,8 Средний балл по ISS 14,47±2,2 14,54±2,3 Средний балл по RTS 7,214±0,34 7,221±0,42 13,6±2,9 13,2±3,1 Ранения/Закрытая травма Изолированная/сочетанная травма Средний объем кровопотери Средние сроки развития ЭП (сутки) Результаты исследования отражены в Табл. 47. Сравнительный анализ показал, что на фоне фибринолитического лечения необходимость в дополнительном дренировании плевральной полости возникала у 5 из 25 пациентов первой группы (20%), тогда как после видеоторакоскопической санации плевральной полости – только в одном наблюдении (7,7%), однако эта разница была статистически недостоверной (р>0,05). Длительность гнойного процесса в первой группе варьировала от 26 до 87 дней, и в среднем, составила 47±12,6 дней против 23,4±5,8 дней во второй группе (от 19 до 43 дней), разница была статистически достоверной (р<0,05). Развитие хронического нагноения отмечено у 2 пациентов после фибринолитического лечения (8%), что послужило показанием для плеврэктомии. Наблюдений хронизации гнойного процесса после видеоторакоскопической санации 231 полости эмпиемы не было отмечено. Средняя продолжительность госпитализации у пациентов первой группы, в среднем, составила 69,4±22,4 дня, что оказалось на 40% больше по сравнению со второй группой (41,6±9,7 дней). Табл. 47. Сравнительная эффективность внутриплеврального фибринолиза и видеоторакоскопической санации в комплексном лечении эмпиемы плевры I - II фазы. Параметр Фибринолитическая терапия (25) Видеоторакоскопия (13) Необходимость в дополнительном дренировании 5 (20%) 1 (7,7%) Частота развития эмпиемы плевры (%) хронической 2 (8%) - Длительность гнойного процесса (сутки) 47±12,6 23,4±5,8* 69,4±22,4 41,6±9,7* Продолжительность госпитализации (сутки) Примечание: *обозначены достоверно отличающиеся показатели (p<0,05). Приводим клинический пример внутриплеврального применения стрептокиназы у пострадвшего с эмпиемой плевры: Пациент Ш., 64 лет (и/б 5891/2011), доставлен в институт по наряду СМП через 7 суток после травмы. Со слов пациента травму груди получил в быту при падении на лестнице, за медицинской помощью не обращался. Больной в течение 25 лет наблюдается пульмонологом по поводу ХОБЛ и пневмосклероза, 6 месяцев назад перенес острый инфаркт миокарда. При поступлении: дыхание затруднено, аускультативно справа резко ослоблено, ЧД в покое 26 в мин, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 82 в мин. При рентгенографии 232 выявлено интенсивное затенение правого легочного поля за счет гидроторакса, перелом 10-го ребра справа. Произведено дренирование правой плевральной полости в 7-м межреберье, эвакуировано 1700 мл крови с содержанием гемоглобина 102 г/л, проведена аппаратная реинфузия 650 мл аутоклеточного компонента. Кровотечение расценено как состоявшееся, при контрольной рентгенографии и УЗИ выявлено минимальное жидкостное содержимое в полости плевры в пределах синусов, дренажная трубка удалена через четверо суток. С 9-х суткок пребывания в стационаре (16-е сутки после травмы) отмечена гипертермия 39,7 оС с ознобом, нарастание дыхательной недостаточности. При СКТ установлен диагноз правостороннего свернувшегося гемоторакса общим объемом 780 см 3. Попытки пункции и дренирования оказались безуспешными, однако пациент от предложеной ВТС категорически отказался. Диагноз эмпиемы плевры подтвержден при плевральной пункции (13-е сутки пребывания), произведено дренирование плевральной полости с удалением около 300 мл инфицированного содержимого со свертками крови (в посеве Staphylococcus aureus), а со следующих суток начато ежедневное внутриплевральное введение стрептокиназы по 500000 МЕ на 50 мл изотонического раствора хлорида натрия с экспозицией на 4 часа в течение 7 дней. По данным рентгеноконтрастной плеврографии полость эмпиемы объемом 400 см3 в результате фибринолитической терапии приобрела четкие контуры с адекватным дренированием. На фоне комплексной интенсивной терапии быстро исчезли явления интоксикации, однако объем полости регрессировал медленными темпами, что потребовало длительного лечения с постоянной аспирацией и промыванием по дренажу. Дренажная трубка удалена после контрольной фистулографии на 46-е сутки от момента диагностики эмпиемы плевры, и пациент выписан (60 к/д). Приводим клинический пример видеоторакоскопической санации плевральной полости при эмпиеме плевры: Пациент С., 58 лет (и/б 20384/2010), поступил в институт через 14 233 часов после травмы (пострадал в ДТП находясь за рулем автомобиля) в стабильном состоянии: АД 140/90 мм рт.ст., ЧСС 84 в мин. При рентгенографии груди выявлены переломы с 4 по 8 ребер слева по подмышечным линиям, гидропневмоторакс с поджатием легкого на ¼ первоначального объема. Травматологом произведено дренирование левой плевральной полости в 6-м межреберье по средней подмышечной линии, эвакуировано 600 мл лизированной крови и воздух. При контрольной рентгенографии сохранялся пристеночный пневмоторакс, попытки коррекции положения дренажной трубки не привели к расправлению легкого. На фоне длительного неэффективного дренирования плевральной полости при рентгенографии груди в динамике (9-е сутки) отмечено затенение левого легочного поля. С подозрением на свернувшийся гемоторакс пациент переведен в отделение торакоабдоминальной хирургии. При СКТ груди выявлено патологическое неоднородное жидкостное содержимое в левой плевральной полости с включениями газа. Произведена ВТС слева (9-е сутки), выявлены признаки эмпиемы плевры II фазы, эвакуировано около 1000 мл мутной инфицированной жидкости (в посеве Staphylococcus aureus), удалены фибринозные наложения, выполнена санация и дренирование плевральной полости двумя дренажными трубками ТММК-24. В послеоперационном периоде легкое расправилось, однако сохранялось мутное отделяемое из плевральной полости, в связи с чем в течение 15 суток проводилась аспирация по дренажам с промыванием. При контрольной плеврографии на 16-е сутки после ВТС скопления контрастного вещества в плевральной полости не выявлено, дренажи удалены и пациент выписан в удовлетворительном состоянии (27 к/д). Таким образом, видеоторакоскопия по сравнению с внутриплевральной фибринолитической терапией позволяет добиться более адекватной санации плевральной полости, сократить продолжительность стационарного лечения на 40%, предотвратить хронизацию эмпиемы плевры. Вместе с тем длительность 234 лечения в послеоперационном периоде после ВТС свидетельствует о необходимости максимально ранней видеоторакоскопической санации плевральной полости при подозрении на эмпиему плевры. Всего торакотомия при ЭП I-II фазы выполнена у 3 пациентов, в том числе после ранений – 1 (1%) и закрытой травмы – 2 (1,3%). Один пациент оперирован после недиагностированного в другом лечебном учреждении торакоабдоминального ранения, с некрозом и перфорацией в плевральную полость ущемленной петли толстой кишки. Выполнена торакотомия, резекция ущемленной петли ободочной кишки с анастомозом «конец в конец», ушивание дефекта диафрагмы, пациент выписан на 50-е сутки. Двое пациентов оперированы после закрытой травмы. В одном наблюдении диагноз ЭП установлен во время операции, предпринятой по поводу свернувшегося гемоторакса, произведена плеврэктомия и декортикация легкого с хорошим результатом. В другом наблюдении пациент оперирован на 49-е сутки после закрытой травмы и поздней диагностики разрыва левой половины диафрагмы с клиникой перфорации желудка в плевральную полость. Произведена резекция некротизированного участка желудка и ушивание дефекта диафрагмы, декортикация легкого, санация плевральной полости. Пациент умер через 13 дней после операции от двусторонней пневмонии. У 7 пациентов с ЭП после ранений (6,5%) и у 28 – после закрытой травмы (15,1%), несмотря на комплексное лечение с дренированием и промыванием полости эмпиемы, отмечено развитие хронического гнойного процесса. Торакотомия и плеврэктомия произведена у 5 пациентов с эмпиемой плевры III фазы после ранений и у 19 – закрытой травмы груди в среднем на 114-е сутки после травмы (от 59 до 302 дней). У одного пациента со свищом культи левого главного бронха через 2 года после огнестрельного ранения корня левого легкого и пневмонэктомии, выполнена трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха с последующей плеврэктомией и торакопластикой через 6 месяцев. У 10 из 19 235 оперированных пациентов с хронической эмпиемой плевры после закрытой травмы груди плеврэктомия сочеталась вмешательствами на легком, что также свидетельствовало о большем значении бронхоплевральных свищей в патогенезе хронической эмпиемы плевры по сравнению с ранениями. В зависимости от распространенности деструктивного процесса в легком, наряду с плеврэктомией, было произведено иссечение и ушивание бронхиальных свищей (6) с миопластикой (2), нижняя лобэктомия слева (1) и справа (1), пневмонэктомия справа (1), атипичная резекция правого легкого (2), резекция диафрагмы (1) и ребер (5). Рецидив эмпиемы плевры отмечен в 5 наблюдениях закрытой травмы, что у 4 пациентов было обусловлено не радикальным объемом вмешательства при бронхоплевральных свищах (ушивание свища). Это потребовало последующего длительного лечения с многократными сеансами торакоскопической и бронхоскопической коагуляции свищей (2) и клапанной бронхоблокации (2). Два пациента выписаны с остаточной «сухой» полостью, а двум больным выполнена лестничная торакопластика, один из которых умер на 383-е сутки после травмы. На аутопсии выявлено неустановленное при жизни хроническое фиброзно-очаговое туберкулезное поражение легкого на стороне травмы с обострением. У 9 из 11 неоперированных пострадавших постепенной облитерации хронической гнойной полости удалось добиться в результате длительного дренирования и промывания, двое умерли, однако эмпиема плевры в этих наблюдениях не являлась причиной смерти. Таким образом, закрытое дренирование плевральной полости с промыванием у пациентов с эмпиемой плевры I-II – фазы позволяет путем постепенной санации гнойной полости добиться выздоровления у 78% пострадавших с ЭП после ранений и 72% - после закрытой травмы, однако это требует длительного стационарного лечения. В связи с этим при постановке диагноза ЭП I-II фазы следует выполнить максимально раннюю видеоторакоскопию, что позволяет добиться одномоментной санации плевральной полости и сокращения длительности стационарного пребывания 236 на 40% по сравнению с методом закрытого дренирования, предотвратить развитие хронических форм нагноения. При наличии противопоказаний к видеоторакоскопии фазы необходимо фибринолитических эффективность закрытого дренирования при ЭП I-II повысить путем препаратов. На внутриплеврального III фазе ЭП введения торакотомия с плеврэктомией является единственным эффективным методом лечения, а при наличии бронхоплевральных свищей – с их радикальным иссечением или анатомической резекцией легких. 6.2.2. ГНОЙНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. При подозрении на абсцедирование легочной ткани независимо от характера травмы груди проводилось комплексное консервативное лечение с обеспечением адекватного бронхиального дренажа, в том числе частые санационные бронхоскопии, постуральный дренаж (при возможности), муколитические препараты и ингаляционная терапия. У 16 раненых проводилось только консервативное лечение легочных абсцессов, в том числе у 9 – на фоне дренирования плевральных полостей, у 4 – дренирования грудной стенки по поводу других гнойных торакальных осложнений. На этом фоне у 7 пациентов отмечена положительная динамика в виде дренирования абсцесса в бронх, стихания системных и локальных воспалительных явлений, постепенного уменьшения размеров и облитерации гнойных полостей. Гнойная интоксикация на фоне прогрессирующей абсцедирующей пневмонии и других гнойных осложнений была основной причиной смерти у 9 из 16 раненых на фоне консервативного лечения в сроки от 6 до 53 суток после травмы, в том числе 7 - в течение второй недели. Следует отметить, что у 2 умерших диагноз был установлен только на аутопсии (11 и 53-е сутки после ранения груди), однако объем терапии у них не отличался от остальных пациентов с диагностированной при жизни легочной деструкцией. У двух пациентов легких, с ранениями груди, осложненными абсцессами пиопневмотораксом и бронхоплевральными свищами произведена клапанная 237 бронхоблокация («Medlung», Россия) на 13 и 68-е сутки, соответственно, что позволило добиться адекватной санации гнойного очага как в плевральной полости, так и в легком. Пациенты были выписаны на 59-е и 104-е сутки после травмы, соответственно. В одном наблюдении множественные субплевральной локализации абсцессы легкого (3-4 см в диаметре) были вскрыты и санированы в остром периоде гнойного процесса во время торакотомии (11-е сутки после ранения), предпринятой по поводу свернувшегося гемоторакса. Однако в послеоперационном периоде сохранялись клинические и рентгенологические признаки абсцесса верхней доли правого легкого, что потребовало длительного консервативного лечения (58 к/д). Неэффективность консервативной терапии и неадекватное трансбронхиальное дренирование явилось показанием к трансторакальному дренированию абсцессов легкого у 3 раненых (13,6%). Дренирование выполнено под рентгеновским контролем двухпросветными дренажными трубками (ТММК-18) в сроки от 13 до 36 дней после ранения, проводилось фракционное промывание с постоянной аспирацией содержимого. В двух наблюдениях был абсцесс нижней доли, в одном – верхней и нижней долей правого легкого. У одного из двух пациентов с абсцессом нижней доли легкого через 2 недели после трансторакального дренирования и санации произведена окклюзия несущего свищ В8 поролоном. У обоих пациентов с абсцессом нижней доли легкого отмечена постепенная облитерация гнойной полости без рецидива нагноения после удаления дренажей, пациенты выписаны на 55-е и 58-е сутки после ранения. В третьем наблюдении в связи с неэффективностью лечения на 68-е сутки после ранения (47-е – после дренирования абсцесса) выполнена торакотомия, резекция 2 и 6-го сегментов правого легкого с хорошим результатом. Пациент выписан на 26-й день после операции. Консервативное лечение явилось основным методом у 38 из 55 пострадавших с острой деструкцией легочной ткани после закрытой травмы (69,1%), в том числе у 31 – в сочетании с дренированием плевральной 238 полости в связи с наличием плевральных осложнений. Консервативное лечение оказалось эффективным у 20 пострадавших, а 18 - умерли в сроки от 8 до 113 суток после травмы, в том числе 11 – от генерализации гнойного процесса. У 16 из 18 умерших имелась абсцедирующая пневмония с множественными полостями деструкции, у 2 – одиночные абсцессы легкого. В трех наблюдениях абсцедирующая пневмония была диагностирована только на аутопсии через 9, 29 и 38 дней после ЗТГ. У трех пациентов с сочетанной травмой была выполнена торакотомия в остром периоде гнойного процесса, однако непосредственными показаниями к операции были другие посттравматические осложнения. В одном наблюдении во время видеоассистированной торакотомии на 16-е сутки после травмы по поводу инфицированного свернувшегося гемоторакса установлено наличие нагноившейся гематомы (абсцесса) верхней доли правого легкого 7 см в диаметре. Произведена пневмонотомия, санация полости абсцесса и дренирование. Пациент был выписан на 150-е сутки после травмы, длительность госпитализации была обусловлена гнойными осложнениями после пострадавших с посттравматической остеосинтеза позвоночника. сочетанной травмой ложной аневризмы оперированы Двое других по поводу подключичной артерии, сообщающейся с инфицированной гематомой верхней доли легкого. Выполнена перевязка подключичной артерии, санация плевральной полости, в одном наблюдении с верхней лобэктомией слева (38-е сутки), в другом – с атипичной резекцией верхней доли справа (28-е сутки). Оба пациента выздоровели, выписаны на 88 и 89-е сутки после травмы. Пункция и дренирование абсцессов легкого трансторакальным доступом были предприняты у 6 пациентов при неадекватном опорожнении гнойных очагов, расположенных близко к грудной стенке (11%). Пункция произведена у 3 пациентов после закрытой травмы груди в сроки от 14 до 54 дней после травмы, однократно – в одном наблюдении, дважды – в других двух. У одного пациента после пункции абсцесса легкого отмечен 239 пневмоторакс с инфицированием плевральной полости и развитием ограниченной эмпиемы плевры, что потребовало дренирования плевральной полости и длительного лечения. Все трое пострадавших выздоровели, выписаны на 93, 52 и 36-е сутки после травмы. Трансторакальное дренирование острых абсцессов легкого произведено у 3 пострадавших в сроки от 22 до 33 суток после травмы. В одном наблюдении имелся абсцесс верхней доли, в двух других – нижней доли легкого. Были установлены двухпросветные дренажные трубки под рентгеновским (2) или КТ (1) контролем. Осложнений, связанных с дренированием абсцессов легкого, не наблюдали. Пациенты были выписаны на 57,69 и 71-е сутки после травмы. У 9 из 14 пострадавших с верифицированными бронхоплевральными свищами из числа наблюдений абсцессов легкого в сочетании с эмпиемой плевры, выполнены этапные вмешательства на фоне дренирования и промывания плевральной полости. У одного из них на 34-е сутки после травмы возникло внутриплевральное кровотечение из полости абсцесса, что явилось показанием к экстренной операции; произведена видеоассистированная торакотомия, клипирование кровоточащих сосудов в полости абсцесса и дренирование, пациент выписан с улучшением на 35-е сутки после операции. пиопневмотораксе Дренирование сочеталось плевральных различными видами полостей при бронхоблокации. Окклюзия свищевых бронхов поролоном и медицинским клеем выполнена трем пострадавшим без эффекта. Клапанная бронхоблокация («Medlung», Россия) произведена другим трем пострадавшим с хорошим результатом. Приводим клинический пример: Пациент Ж., 36 лет, и/б 3048/2011, был доставлен в институт в тяжелом состоянии через час после падения с высоты 12 метров. При комплексном обследовании (рентгенография, СКТ, УЗИ, фибробронхоскопия) установлен диагноз: тяжелая сочетанная травма, проникающая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени (ШКГ внутримозговая 240 9 баллов), острая эпидуральная, субдуральная и гематомы общим объемом 60 см 3, отек и дислокация головного мозга, множественные переломы костей свода и основания черепа, закрытая травма груди с ушибом обоих легких и низкоинтенсивным легочным кровотеченим из нижней доли слева, переломы левой плечевой и лучевой костей. Выполнена экстренная декомпрессивная трепанация черепа, удаление гематом и детрита. На 2-е сутки наложена трахеостома. Несмотря на интенсивное лечение, в том числе ежедневные санационные бронхоскопии, в посттравматическом периоде у пациента развилась двусторонняя абсцедирующая пневмония. На 24-е сутки диагностирован левосторонний пиопневмоторакс, что явилось показанием для дренирования плевральной полости во 2-м и 7-м межреберьях, однако отмечался интенсивный сброс воздуха и легкое не расправлялось. На 25-е сутки выполнена эндоскопическая блокация левого верхнедолевого бронха клапаном «Medlung», сброс воздуха прекратился, нижняя доля полностью расправилась, клапан удален через 3 недели. Состояние пациента оставлось тяжелым, обусловленным дыхательной недостаточностью. На 80-й день после травмы выявлен рецидив эмпиемы плевры, при обследовании выявлен бронхоплевральный свищ из В9. Выполнена эндоскопическая окклюзия нижнедолевого бронха аналогичным клапаном, что позволило добиться расправления легкого, адекватной санации полости плевры и регрессии воспалительных очагов легкого. Эндобронхиальный клапан был удален через три недели, удалены дренажи из плевральной полости. Пациент был выписан на 165-е сутки после травмы, длительность госпитализации была обусловлена последствиями тяжелой ЧМТ и длительной ИВЛ (стеноз трахеи, потребовавший хирургического лечения). У других двух пострадавших с легочной деструкцией и бронхоплевральными свищами, в результате установки клапана в правом нижнедолевом бронхе (14-е и 35-е сутки после травмы) также удалось добиться полной регрессии гнойного процесса как в легком, так и плевральной нагноения 241 полости. послужило Развитие показанием хронического к легочно-плеврального хирургическому лечению у 5 пострадавших с закрытой травмой (Рис. 31), в том числе у трех – после окклюзии свищевых бронхов поролоном. Произведена торакотомия, плеврэктомия и резекция легкого, в том числе пневмонэктомия (1), нижняя лобэктомия (4). Еще один пострадавший, переведенный из другого лечебного учреждения с хроническим абсцессом нижней доли правого легкого оперирован на 130-е сутки после ЗТГ в связи с интенсивным легочным кровотечением. Произведена нижняя лобэктомия, источником кровотечения служила ветвь нижней легочной вены. Все пациенты выписаны из стационара в хорошем состоянии. Следует отметить, что во всех наблюдениях хронизации абсцессов легкого, независимо от характера повреждения груди, была верифицирована грамотрицательная микрофлора. Таким образом, лечение гнойных легочных осложнений в остром периоде следует начать с интенсивной консервативной терапии, направленной на обеспечение максимального трансбронхиального дренажа зон деструкции, однако это позволяет добиться регрессии воспалительного процесса лишь в 31,8% наблюдений при ранениях и 36,4% - при закрытой травме груди. При деструкции легкого, осложненной эмпиемой плевры и бронхоплевральными свищами необходимо выполнить клапанную бронхоблокацию, что, не нарушая дренажной функции бронхиального дерева, позволяет добиться герметичности плевральной полости и повысить эффективность ее санации. Длительность бронхоблокации при этом зависит в первую очередь от клинического течения эмпиемы плевры. При неадекватном опорожнении абсцессов легких и неэффективности лечения показано их дренирование трансторакальным доступом. Подобные вмешательства сопровождались незначительными осложнениями, в то же время позволили предотвратить хронизацию гнойного процесса и избежать обширного хирургического вмешательства в 90% наблюдений абсцессов легких. 242 Рис. 31. Фото макропрепаратов удаленной нижней доли левого легкого (А,Б) и париетальной плевры (В,Г) у пострадавшего с деструктивной пневмонией, осложненной множественными бронхоплевральными свищами и хронической эмпиемой плевры в результате закрытой травмы груди. А) на реберной поверхности легкого визуализируются множественные свищевые отверстия (указаны стрелками). Г) париетальная стенка эмпиемного мешка достигает толщины 20 мм. Анатомические посттравматических резекции хронических легких во абсцессов всех легких наблюдениях позволили ликвидировать гнойный процесс. 6.2.3. ГНОЙНЫЙ МЕДИАСТИНИТ. При этой патологии местное лечение заключалось в адекватном дренировании средостения, удалении нежизнеспособных тканей и инородных тел, промывании гнойных полостей 243 с аспирацией. Выбор доступа для дренирования средостения зависел от локализации и распространенности патологического процесса, наличия других гнойных торакальных осложнений. Среди 40 наблюдений с диагностированным при жизни ГМ в подавляющем большинстве средостение было дренировано открытым способом (38 наблюдений или 95%), и только у 2 пациентов с абсцессами переднего средостения – под контролем ультразвука (5%). Характер внеплевральных доступов дренирования средостения при ГМ после травмы груди представлен в Табл. 48. Из 8 пациентов с цервикоторакальными ранениями, переведенных из других лечебных учреждений в сроки от 16 часов до 5 суток после травмы, у 7 выполнена чресшейная медиастинотомия (у 5 из них двусторонняя) и дренирование средостения, в том числе ушивание ран пищевода (4) и (или) трахеи (3) с укрытием линии швов порцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы по Е.Н. Попову (Рис. 32). У одного пациента с огнестрельным повреждением тела Th4, дренирование паравертебрального абсцесса выполнено одновременно с декомпрессивной гемиламинэктомией и секвестрэктомией Th4 из заднего доступа с тампонированием патологической полости мышечно-фасциальным лоскутом на ножке (60-е сутки). У остальных 5 пострадавших, доставленных в институт в течение первых часов после ранений, гнойный процесс в средостении возник после первичных хирургических вмешательств, в результате несостоятельности швов пищевода (3) или трахеи (1), рестернотомии (1) по поводу рецидива кровотечения. У этих пациентов средостение было дренировано чресшейным доступом. У 6 раненых с передним гнойным медиастинитом и нагноением торакотомной раны на 7-11-е сутки после травмы, дренирование средостения произведено также внеплеврально, через передний угол нагноившейся послеоперационной раны. У двух пациентов с передним медиастинитом в сочетании с остеомиелитом ребер и грудины, средостение дренировано 244 одновременно с резекцией патологически измененных передних фрагментов ребер и грудины (60 и 72-е сутки). У одного пострадавшего с медиастинитом и остеомиелитом грудины после стернотомии и торакотомии по поводу сквозного огнестрельного ранения груди, выполнено дренирование переднего средостения субксифоидальным доступом (17-е сутки). В одном наблюдении позднего обращения у пострадавшего с передним локальным медиастинитом через 7 суток после колото-резаного ранения груди по парастернальной линии, средостение дренировано через нагноившийся раневой канал. Еще в одном наблюдении абсцесса переднего средостения на фоне перенесенного гнойного перикардита после ранения сердца и торакотомии, средостение дренировано по правой парастернальной линии в 5 межреберье под контролем ультразвука (60-е сутки). В одном наблюдении диагноз гнойного медиастинита установлен только на аутопсии (34-е сутки). При медиастините после закрытой травмы груди (Рис. 33, 34) дренирование средостения было произведено внеплеврально, преимущественно чресшейным (9), парастернальным (6) или субксифоидальным (2) доступами, в том числе у 2 – двумя доступами. У одного пациента с медиастинитом и аррозионным кровотечением из плечеголовного ствола дренирование средостения выполнено после стернотомии субксифоидальным доступом. У другого пострадавшего с передним медиастинитом и флегмоной грудной стенки после поперечного перелома грудины дренирование средостения произведено в другом лечебном учреждении открытым способом с резекцией отломков грудины (Рис. 34). 245 Рис. 32. Фото пациента с задним верхним медиастинитом в результате цервикоторакального ранения с повреждением пищевода. А) ушитая колоторезаная рана длиной 1,5 см, располагающаяся в I зоне шеи слева, на 2 см выше яремной вырезки (указана пунктирной линией). Определяется гиперемия и инфильтрация кожи вокруг. Б) сквозное ранение пищевода на уровне Th2 (указано стрелкой) с импрегнацией взвесью сульфата бария стенки пищевода. В) после ушивания сквозных ран пищевода выполнено укрытие стенки пищевода (П) выкроенной медиальной порцией грудино-ключичнососцевидной мышцы (ГКСМ). 246 Рис. 33. Фото пострадавшего с передним медиастинитом и флегмоной передней грудной стенки после закрытой травмы груди с переломом тела грудины. Определяется гиперемия кожи в проекции тела грудины. 247 Рис. 34. Фото пациента с передним медиастинитом, остеомиелитом грудины и левосторонней эмпиемой плевры в результате закрытой травмы груди. Через 5 дней после вскрытия флегмоны передней грудной стенки в другом лечебном учреждении. Виден поперечный перелом грудины с диастазом отломков (указано стрелками), по левому контуру грудины на уровне диастаза визуализируется свищевой ход, сообщающийся с левой плевральной полостью (в штрих-овале). 248 Табл. 48. Внеплевральные доступы дренирования средостения при гнойном медиастините после ранений и закрытой травмы груди. Доступ Ранения (24) Закрытая (16) травма Всего (40) Чресшейный 12 (50%) 11 (68,7%) 23 (57,5%) Парастернальный 10* (41,7%) 4** (25%) 14 (35%) Субксифоидальный 1 (4,2%) 3 (18,7%) 4 (10%) Паравертебральный 1 (4,2%) - 1 (2,5%) Всего 24 18*** 42 *в том числе с резекцией реберного хряща (2); **в том числе с резекцией отломков грудины (1); ***число доступов превышает количество наблюдений ГМ, так как у 2 пациентов с ЗТГ переднее средостение дренировано сочетанными доступами. В результате дренирования и интенсивного комплексного лечения у 17 пострадавших с гнойным медиастинитом после ранений (70,8%) и 13 - после закрытой травмы (81,2%) отмечена регрессия воспалительного процесса и постепенная облитерация гнойных полостей. Осложнения наблюдались у 8 пострадавших с медиастинитом после ранений (32%) и у 2 – после закрытой травмы (11,8%). Аррозионное кровотечение из сосудов средостения имело место в одном наблюдении после ранений и в двух – после закрытой травмы, в том числе кровотечение из плечеголовного ствола по одному наблюдению после ранений и закрытой травмы. Обоим пациентам была выполнена стернотомия и перевязка плечеголовного ствола, а пациенту с ранением также была произведена резекция пищевода. Пациент 249 с закрытой травмой погиб на фоне рецидива кровотечения из плечеголовного ствола. Третье наблюдение аррозионного кровотечения имело место у пациента с передним медиастинитом после закрытой травмы и поперечного перелома тела грудины. Источником кровотечения служила внутренняя грудная артерия, которая была лигирована, пациент выздоровел. Остальные осложнения наблюдались только при медиастините после ранений, в том числе - формирование наружных свищей пищевода у 4 пациентов, одному из которых через 3 месяца после ранения выполнена ликвидация свища с миопластикой, а у других трех – свищи закрылись на фоне консервативной терапии. В одном наблюдении медиастинита после сквозного ранения пищевода и трахеи отмечено формирование пищеводно-трахеального свища, который ликвидирован хирургическим методом через 7 месяцев после травмы. У одного пациента отмечено формирование трахео-плеврального свища, потребовавшего его разобщения с использованием порции грудиноключично-сосцевидной мышцы (20-е сутки), а у другого пострадавшего после ушивания колото-резаной раны сердца – перикардио-медиастиноторакального свища с остеомиелитом грудины и ребер, что явилось показанием для иссечения свища, резекции перикарда и грудной стенки. Последние двое пострадавших скончались на 23-е и 276-е сутки после травмы, соответственно. Таким образом, при посттравматическом гнойном медиастините следует выполнить внеплевральное дренирование средостения, что позволяет добиться выздоровления в 70,8% наблюдений медиастинита после ранений груди и 81,2% - закрытой травмы. Выбор доступа дренирования зависит от локализации и распространенности гнойного процесса, однако по нашим данным передняя продольная коллотомия является наиболее оптимальным у большинства пострадавших, независимо от характера повреждения груди (57,5%). При медиастините вследствие ранений верхнегрудного отдела пищевода необходимо устранение дефекта путем ушивания стенки с укрытием линии швов кровоснабжаемым лоскутом грудино-ключично250 сосцевидной мышцы. 6.2.4. ПЕРИКАРДИТ. При подтверждении диагноза перикардита базовая терапия включала консервативные меры, в том числе антибиотики широкого спектра действия и введение преднизолона в дозе 0,5 мг/кг/сутки (при возможности перорально) и постепенным снижением дозы на 2,5 мг через каждые 3 суток. Одновременно назначался диклофенак в дозе 2 мг/кг/сутки. У 88 из 108 пострадавших с перикардитом после ранений груди (81,5%), на фоне консервативной терапии отмечена положительная динамика патологического процесса, постепенное стихание как системных, так локальных воспалительных изменений (Табл. 49). Среди пострадавших с перикардитом после ранений, которым была проведена консервативная терапия, умерло 12 больных. У 8 пациентов воспалительный процесс в перикарде был излечен. на момент смерти У 4 из них, умерших в сроки от 8 до 17 дней после ранения, на аутопсии были верифицированы начальные признаки нагноительного процесса в полости перикарда без тампонады. Показания к различным вмешательствам на перикарде на фоне консервативного лечения возникли у 8 пациентов с перикардитом после ранений, в том числе перенесших перикардиотомию в первые часы после травмы сердца – у 5. У одного из них на 3-е сутки после перикардиотомии, в связи с неадекватным дренированием полости перикарда развилась клиника тампонады сердца, что явилось показанием к экстренной реторакотомии и реперикардиотомии. В результате длительного дренирования и фракционного промывания удалось добиться стихания воспалительного процесса. Медленное прогрессирование экссудативного перикардита отмечено в 6 наблюдениях после ранений, что послужило показанием к дренированию полости перикарда в сроки от 14 до 40 суток после травмы субксифоидальным доступом (3) или в точке Брока (3). Дренирование субксифоидальным доступом выполнено открытым способом дренажными трубками ТММК-18, в точке Брока - стилет-катетерами 6-9 Ch в рентгенэндоваскулярной операционной. Осложнений, связанных непосредственно с 251 дренированием полости перикарда, не наблюдалось. У четырех из них отмечена положительная клиническая динамика, нормализация температуры тела, изменение характера и снижение темпа перикардиальной экссудации, регресс лабораторных показателей. Дренаж из полости перикарда извлекался при темпе перикардиальной экссудации не более 20 мл/сутки. У одного пациента с недиагностированным во время торакотомии ранением перикарда, через сутки после дренирования полости перикарда (15-е сутки после ранения) и эвакуации 400 мл мутной геморрагической жидкости отмечен эпизод кровотечения по дренажу, что явилось показанием к реторакотомии и санации полости перикарда открытым способом (Рис. 35). Пациент перенес ряд последующих гнойных торакальных осложнений, выздоровел в результате длительной интенсивной терапии (130 к/д). Умер один пациент после дренирования полости перикарда (5-е сутки после дренирования и 12-е – после ранения сердца) на фоне генерализации инфекционного процесса, тромбоэмболии легочной артерии и двусторонней инфаркт-пневмонии. На секции установлена причина раннего развития фибринозно-гнойного перикардита – некроз сердечной мышцы в области швов с формированием абсцесса миокарда левого желудочка. Резекция перикарда произведена только в одном наблюдении (пациент Р., и/б 19444/2005): формирование абсцесса миокарда вокруг инородных тел в зоне травмы после ушивания раны левого желудочка сердца на тефлоновых прокладках явилось причиной развития хронического фибринозного перикардита и остеомиелита ребер с перикардио-медиастино-торакальным свищом (Рис. 36). Этот пациент умер от полиорганной недостаточности в результате рецидивирующего течения остеомиелита ребер и грудины, сепсиса. В группе пострадавших с ЗТГ консервативная терапия перикардита оказалась эффективной в 27 наблюдениях (73%), что проявилось постепенным рассасыванием экссудата без развития фиброза перикарда. На фоне консервативной терапии погибли 6 пациентов, у 5 из которых на момент вскрытия воспалительные изменения перикарда носили 252 серозно-фибринозный характер без признаков тампонады. В одном наблюдении летального исхода на 36-е сутки после травмы гнойный характер перикардита диагностирован только на секции. Генерализация гнойного процесса в данном наблюдении тяжелой закрытой травмой груди и легкого, потребовавшей левосторонней верхней лобэктомии (9-е сутки), развилась на фоне абсцедирующей пневмонии, несостоятельности культи верхнедолевого бронха и ЭП. Рис. 35. Интраоперационные фото пациента Ф. с перикардитом после проникающего ранения груди: А) продольная перикардиотомия на 15-е сутки после ранения, перикард (П) утолщен, полость его заполнена организовавшимися свертками крови (С); Б) санация полости перикарда, 253 удаление фибриновых наложений (указано стрелкой); В) макропрепарат организовавшегося свертка крови, извлеченного из полости перикарда. Рис. 36. Интраоперационные фото пациента с хроническим перикардитом, перикардио-медиастино-торакальными свищами и хроническим гнойным остеомиелитом ребер после проникающего ранения груди и ушивания раны сердца с использованием тефлоновых прокладок. А) 254 иссечение свищевого хода вместе с перикардом (указано стрелкой); Б) удаление инородного тела; В) вид сердца после полного иссечения гнойного очага с инородными телами; Г) пластика дефекта грудной стенки большим сальником на ножке после иссечения свищей грудной стенки и резекции ребер; Д) фото макропрепарата иссеченного свищевого хода; Е) макропрепарат резецированного фрагмента переднего отрезка ребра с очагом деструкции в области костно-хрящевого перехода. Табл. 49. Методы лечения посттравматического перикардита. Метод лечения Характер Всего повреждения Ранения Закрытая травма Консервативный 100 (12)* 33 (6) 133 (18) Дренирование полости перикарда 5 (1) 4 (1) 9 (2) Торакотомия, санация полости 2 (0) - 2 (0) Резекция перикарда 1 (1) - 1 (1) Всего 108 (14) 37 (7) 145 (21) перикарда *в скобках – число умерших. Прогрессирование перикардиального выпота отмечено в 4 наблюдениях, что в сочетании с неоднородностью содержимого явилось показанием к дренированию полости перикарда (10,8%). Дренирование произведено стилет-катетерами 6-9 Ch субксифоидальным доступом (1) и в точке Брока (3) с использованием рентген-эндоваскулярной техники. Осложнений, связанных непосредственно с дренированием не отмечено. Положительная клинико-лабораторная динамика была документирована в 3 наблюдениях, извлечение дренажей проводилось при снижении темпа экссудации 20 мл/сутки. Один пациент погиб на 71-е – сутки после тяжелой закрытой травмы и на 3-е сутки после дренирования полости перикарда от 255 прогрессирующей гнойной интоксикации и полиорганной недостаточности. На аутопсии отмечена неэффективность дренирования полости перикарда. Внутриперикардиальное введение фибринолитических препаратов применено в 6 из 11 наблюдений прогрессирующего экссудативного перикардита, в том числе после ранений (3) и закрытой травмы груди (3). После дренирования полости сердечной сорочки и эвакуации свободного содержимого проводилось внутриперикардиальное введение стрептокиназы в разовой дозе 150 000 МЕ с экспозицией 1,5-2 часа в течение 3-5 дней. Дополнительного дренирования полости перикарда не потребовалось ни в одном наблюдении. Положительная динамика констатирована у всех пострадавших, однако на фоне фибринолитического лечения отмечен более быстрый темп дренирования снижения полости перикардиальной экссудации. Длительность перикарда на фоне внутриперикардиальной фибринолитической терапии варьировала от 9 до 16 дней, составив в среднем, 12,4 дня, среди остальных 3 выживших пациентов после дренирования перикарда без применения стрептокиназы – 18,7 дней. Дренирование наряду с комплексной противовоспалительной терапией позволило избежать развития хронического перикардита. Таким образом, лечение острого перикардита у пациентов с травмой груди следует начать с комплексной противовоспалительной терапии, что позволяет добиться полной регрессии воспаления и излечения в наблюдений при ранениях и 73% - при закрытой 81,5% травме. При прогрессировании экссудата на фоне консервативного лечения необходимо выполнить дренирование полости перикарда внеплевральным доступом, обеспечивающее выздоровление в 77,8% наблюдений. Внутриперикардиальное введение стрептокиназы при остром гнойном перикардите позволяет сократить сроки лечения на 34%, избежать развития хронических форм нагноения. 6.2.5. ОСТЕОМИЕЛИТ ГРУДИ (хондрит). В 256 остром периоде остеомиелита (хондрита) местное лечение заключалось в дренировании мягких тканей в зоне нагноения и костной деструкции, удалении нежизнеспособных тканей и инородных тел, промывании гнойных полостей с аспирацией. На фоне комплексного лечения у 9 пострадавших с остеомиелитом после ранений (31%) отмечено стихание воспалительного процесса и постепенное заживление гнойных ран грудной стенки. Один из них умер на 53-е сутки от двусторонней пневмонии (по данным аутопсии гнойный процесс в грудине был купирован), другой больной отказался от дальнейшего лечения и динамического наблюдения, был выписан на 36-е сутки после ранения. Остальные 7 пациентов выздоровели без рецидива гнойного процесса. При остеомиелите после закрытой травмы комплексная консервативная терапия и дренирующие вмешательства в остром периоде нагноения оказались успешными у 11 из 25 пострадавших (44%), в том числе после дренирования переднего средостения при переднем медиастините (6) у пострадавших с остеомиелитом грудины или ГКС, дренирования флегмоны или абсцессов грудной стенки различной локализации (4). Один из этих пациентов погиб от ТЭЛА на 255-е сутки после травмы. У этого пострадавшего с сочетанным гнойным поражением задних отрезков 6,7 ребер справа и тел Th10,11, стафилококковым сепсисом, на фоне дренирования нагноившейся субплевральной гематомы грудной стенки и длительной направленной антибактериальной терапии, клинически и по данным СКТ, сцинтиграфии, также наблюдалась регрессия воспалительного процесса как со стороны ребер, так и грудных позвонков. наблюдении остеомиелита грудных позвонков и абсцесса В другом заднего средостения у пациента, умершего от тромбоэмболии легочной артерии в остром периоде нагноения, диагноз был установлен только на аутопсии. Отсутствие регрессии воспалительных изменений грудной стенки через две недели после дренирования в сочетании с нарастанием показателя накопления РФП при остеосцинтиграфии в динамике (более чем на 15-20% по сравнению с предыдущим исследованием) считали констатацией неэффективности консервативного лечения. Подобное было документировано 257 у 20 пострадавших с остеомиелитом после ранений (69%), что явилось показанием к хирургическому вмешательству (Табл. 50) и у 10 пациентов произведено в сроки от 50 до 92 суток, у других 9 – от 4 до 20 месяцев, а у 1 – через 6 лет после ранения. В 12 наблюдениях выполнена резекция ребер (Рис. 37), в 7 – сочетанная резекция ребер и грудины, в 1 наблюдении сочетанного гнойного остеомиелита тел Th4,5 и ребер после огнестрельного ранения, поэтапно произведена секвестрэктомия с декомпрессивная тампонированием гемиламинэктомия полости Th4-5 и мышечно-фасциальным лоскутом на ножке и резекция ребер. Резекция ребер при остеомиелите после ПРГ выполнялась чаще односторонняя (17), реже – двусторонняя (3), в количестве от 2 до 8. Резекционные вмешательства дополнялись одномоментной пластикой дефектов грудной стенки у 9 пациентов, в том числе: большой грудной мышцей (4), широчайшей мышцей спины (4), большим сальником (1). Рецидив гнойного процесса грудной стенки отмечен у 8 из 20 оперированных пациентов (40%), в том числе у всех 7 пострадавших после сочетанной резекции хрящевой части ребер и грудины. У всех пострадавших отмечено нагноение послеоперационных ран или формирование воспалительных инфильтратов грудной стенки в ранние сроки после хирургического вмешательства. У двух из них в результате дренирования и промывания послеоперационной раны в течение месяца удалось добиться регрессии воспалительного процесса. У остальных 6 пострадавших отмечено развитие хронических свищей грудной стенки или прогрессирование костной (хрящевой) деструкции, что явилось показанием для дополнительной резекции ребер и грудины в сроки от 1 до 3 месяцев после первичной операции. Примечательно, что после резекции костей частота рецидива гнойного процесса грудной стенки при пластических вмешательствах оказалась выше 66,7% (6 из 9), чем без пластики – 18,2% (2 из 11). Возникновение рецидива нагноения не зависело от сроков первичной резекции ребер и грудины. Также не выявлено зависимости рецидива нагноения от способа пластики дефекта грудной стенки. Так, среди 258 8 раненых с рецидивным течением остеомиелита после резекционных вмешательств нагноение послеоперационных ран отмечено как после пластики грудной стенки большой грудной мышцей (3) и широчайшей мышцей спины (2), так и лоскутом большого сальника (1). Нерадикальная резекция реберных хрящей была единственной достоверной причиной рецидива нагноения. Табл. 50. Хирургическое лечение остеомиелита (хондрита) груди в зависимости от характера травмы и локализации гнойного процесса. Локал Всего изация гнойно го процес са/хара ктер травм ы Ребра Резекц ия ПРГ Рецидив (ререзекция) 30 ЗТГ Ребра+грудина ПРГ ПРГ Грудина ПРГ 9 3 ЗТГ ПРГ 6 1 1 2 1 1 Всего 54 - - 8(6) 1 - 1 - - - - 20 - - - - 33 - 1 - 7(5) 1(1) - 4 29 7 1(1) 1(1) - 1 4 2(2) 1 5 Грудино-ключичное ПРГ сочленение ЗТГ 259 8 2 ЗТГ ПРГ 8 12 11 1 ЗТГ Ключица 23 12 ЗТГ Ребра+грудные позвонки 18 - 10(8) 8(6) ЗТГ 25 Примечание: ПРГ- ранения груди; ЗТГ- закрытая травма. 260 13 2(2) Рис. 37. Остеомиелит 4,5-го ребер слева через 2,5 месяца после проникающего ранения груди и торакотомии. А) сцинтиграммы с очагами гиперфиксации РФП в проекции 4,5-го ребер с КОН=2,1 (в овале); Б) фото макропрепарата резецированных ребер: множественные зоны деструкции хрящевой и костной части ребер (указаны стрелками). 261 Рис. 38. Хронический гнойный хондрит через 6 месяцев после закрытой травмы груди. А) фото макропрепарата резецированной реберной дуги (вид сзади): деструкция реберной дуги с формированием гнойной полости размерами 4х3 см (указано стрелками). Б) ложе реберной дуги после ее резекции, в левом нижнем углу раны визуализируется перемещенная из брюшной полости прядь большого сальника (С). В) пластика дефекта грудной стенки прядью большого сальника, кровоснабжающегося из левой желудочно-сальниковой артерии. 262 Рис. 39. Интраоперационные фото пациента с хроническим остеомиелитом рукоятки грудины через 5 месяцев после закрытой травмы груди: А) зона деструкции (в овале); Б) пластика дефекта грудной стенки большой грудной мышцей после частичной резекции грудины. Основными причинами рецидива были недостаточно радикальная первичная резекция хрящей ребер (6) и недиагностированный при жизни абсцесс стенки левого желудочка с инородным телом в полости перикарда после ушивания колото-резаной раны сердца (1). Вместе с тем, для наблюдений рецидивного течения гнойного остеомиелита (хондрита) были характерны и другие особенности. Несмотря на явное преобладание штаммов Staphylococcus aureus над Pseudomonas sp. в этиологии остеомиелита после ранений (60% против 32%), в 5 из 8 наблюдений рецидивного остеомиелита были выделены именно штаммы Pseudomonas sp. (62,5%), которые отличались также постоянством в течение всего гнойного процесса. Вместе с тем Staphylococcus aureus был верифицирован в остальных 3 из 8 наблюдений рецидива, у 2 из которых удалось добиться ликвидации гнойного 263 процесса консервативными методами. Хронизация гнойного процесса при остеомиелите (хондрите) груди после закрытой травмы констатирована у 13 пострадавших (52%). Этот процесс имел свои особенности, и в отличие от пациентов с ранениями, хронизация остеомиелита грудины после закрытой травмы отмечена только в одном наблюдении (сочетанное поражение грудины и ребер). В остальных 5 наблюдениях изолированного поражения грудины отмечена ликвидация гнойного процесса в остром периоде без развития хронических форм нагноения. Резекционные вмешательства выполнены в сроки от 84 суток до 9 месяцев после травмы у 12 пациентов и через 2 года – у одного, при этом произведена резекция ребер у 11, ребер и грудины - у 1, ключицы - у 1 пострадавшего. Только у одного пострадавшего выполнялась резекция ребер с обеих сторон, у остальных 12 – вмешательства носили односторонний характер с удалением от 2 до 8 измененных ребер. Пластика дефекта грудной стенки при закрытой травме выполнена в одном наблюдении большим сальником после удаления левой реберной дуги (Рис. 38), в другом наблюдении – большой грудной мышцей, после резекции грудины (Рис. 39). Следует отметить, что у 4 пациентов в отдаленные сроки после ЗТГ признаки деструкции ребер были выявлены только во время торакотомии, предпринятой в связи с хронической ЭП (3) и субплевральным абсцессом (1). Узурация ребер с истончением или отсутствие признаков консолидации спустя длительное время после переломов были основными признаками, позволившими заподозрить остеомиелит ребер во время операции. Деструктивные изменения ребер, вероятно, носили вторичный характер, развившиеся на фоне хронического очага нагноения в плевральной полости, однако радикальное удаление эмпиемного мешка и пораженных ребер позволили добиться выздоровления у этих пострадавших. Помимо резекции ребер и плеврэктомиии, у одного из них выполнена нижняя лобэктомия, у другого – пневмонэктомия (решетчатое легкое). Во всех 5 наблюдениях гистологически был подтвержден диагноз хронического остеомиелита ребер. 264 Рецидив гнойного процесса отмечен только у 2 из 13 оперированных пациентов (15,4%) с остеомиелитом после закрытой травмы, в том числе у пострадавшего с деструкцией грудины и ребер. В одном наблюдении в гнойной ране грудной стенки был верифицирован Staphylococcus aureus, в другом - Pseudomonas sp. В обоих наблюдениях рецидив нагноения возник после экономной резекции ребер (хрящей) и грудины. Таким образом, лечение острого посттравматического остеомиелита (хондрита) груди следует начать с дренирования зон нагноения грудной стенки в сочетании с антибактериальной терапией, однако эффективность такого лечения составляет 31% при ранениях и 48% - при закрытой травме. При отсутствии регресии воспалительных изменений через две недели после дренирования в сочетании с отрицательной динамикой по данным остеосцинтиграфии, показана резекция костных структур грудной стенки в пределах здоровых тканей, при вовлечении реберных хрящей – радикальное удаление всей хрящевой части пораженных ребер. Только радикальная резекция пораженных костно-хрящевых структур груди позволяет ликвидировать патологический процесс без рецидива нагноения, независимо от способа пластики грудной стенки. 6.3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. На основании анализа всего массива наблюдений посттравматических гнойных торакальных осложнений нами разработан следующий алгоритм лечения (Рис.40): 1)При наличии любых признаков системной воспалительной реакции в посттравматическом периоде у пострадавших с повреждениями груди следует заподозрить развитие гнойных торакальных осложнений и провести комплексное обследование. При выявлении одного осложнения необходимо исключить и другие осложнения с учетом их частого сочетания (по нашим 265 данным 68,1% при ранениях и 80,1% - при закрытой травме). Рис. 40. Алгоритм лечения посттравматических гнойных торакальных осложнений. 2)При подтверждении гнойных осложнений необходимо назначить эмпирическую антибиотикотерапию и обеспечить адекватное дренирование очагов нагноения в плевральных полостях, легких, средостении, полости перикарда и грудной стенке. 3)С учетом того, что в большинстве наблюдений гнойные торакальные осложнения множественные, и при этом выявляются различные ассоциации микроорганизмов из числа как грамположительных, так и грамотрицательных, принципы эмпирической антибактериальной терапии до микробиологической 266 верификации осложнений заключаются в необходимости покрытия обоих спектров микробов. Вместе с тем, при легочно-плевральных нагноениях после закрытой травмы необходимо назначение противогрибковых средств, при медиастините, независимо от характера травмы – препаратов, покрывающих в том числе анаэробный спектр. 4)Выбор доступа для эффективного дренирования гнойных очагов зависит от локализации и распространенности патологического процесса. При абсцессах легких необходимо обеспечивать дренирование гнойных очагов в трахеобронхиальное дерево, в то время как при других гнойных осложнениях следует выполнить наружное дренирование в месте наибольшего скопления патологического содержимого с соблюдением принципа «наикратчайшего пути». У пострадавших с гнойным перикардитом и медиастинитом необходимо выполнить дренирование внеплевральными доступами, а при медиастините вследствие повреждений пищевода и трахеи – в сочетании с устранением сообщения средостения с их просветом. При недостаточной эффективности трансбронхиального дренажа абсцессов легких показано их трансторакальное дренирование. При легочной деструкции, осложненной бронхоплевральными свищами и эмпиемой плевры показано дренирование плевральной полости в сочетании с клапанной бронхоблокацией. 5)При эмпиеме плевры I-II фазы необходимо выполнить раннюю торакоскопическую санацию. При наличии противопоказаний к торакоскопии целесообразно проведение внутриплевральной фибринолитической терапии стрептокиназой. 6)Для уточнения динамики патологического процесса, своевременного выявления вторичных осложнений и коррекции лечебной тактики необходимо провести комплексное инструментальное обследование через 7-10 дней от начала лечения, в том числе посевы крови и патологического отделяемого из гнойных очагов. Набор лучевых методов исследования и частота их выполнения зависят от характера и давности гнойного осложнения, динамики 267 патологического процесса. При хронизации гнойного процесса, в частности легочно-плевральных осложнений или медиастинита, необходимо исключить деструкцию костно-хрящевого каркаса груди, в том числе при отсутствии клинических признаков остеомиелита (хондрита). 7)При отсутствии положительной динамики, свидетельствующей о хронизации гнойного процесса следует выполнить радикальную санацию гнойных очагов: при эмпиеме плевры – плеврэктомия с декортикацией легкого с иссечением бронхо-плевральных свищей (при их наличии), при абсцессах легких – их анатомическая резекция, при остеомиелите (хондрите) – резекция костей в пределах здоровых тканей, а при деструкции хрящевой ткани – удаление всего пораженного реберного хряща. 6.3.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ РАЗРАБОТАННОГО АЛГОРИТМА. Для оценки эффективности предлагаемого алгоритма лечения все наблюдения гнойных торакальных осложнений в зависимости от характера повреждения груди были распределены на два периода: I (с 1993 по 2002 гг.) и II (с 2003 по 2012 гг.). В течение первого периода исследования разрабатывался алгоритм диагностики и лечения гнойных осложнений, тогда как за последнее десятилетие – лечение проводилось согласно вышеописанным принципам. Табл. 51. Сравнительная характеристика пострадавших с гнойными осложнениями после ранений и закрытой травмы груди за последние два десятилетия. Параметр Абс. число ISS (ср. балл) RTS (ср. балл) TRISS (%) Кровопотеря (мл) Сепсис (%) Летальность (%) 268 Ранения I (1993-2002) 138 17,3 7,103 10,1 1361,4 12 (8,7%) 16 (11,6%) Закрытая травма II (2003-1012) I (1993-2002) II (2003-2012) 94 109 122 16,9 20,7 20,2 7,215 7,297 7,219 7,8 9,8 10 1157,4 1357,1 1600 9 (9,6%) 19 (17,4%) 34 (27,9%) 6 (6,4%) 18 (16,5%) 15 (12,3%) Длит. госп. (к/д)* 50,9 45,9 83,1 72 *учитывалась средняя длительность госпитализации у выживших пациентов. В Табл. 51 представлена характеристика наблюдений гнойных торакальных осложнений за последние два десятилетия. Анализ всего массива наблюдений показал, что обе группы, как при ранениях, так и при закрытой травме груди, были практически сопоставимы по тяжести повреждений и состояния пострадавших. Вместе с тем, за последнее десятилетие выявлено снижение летальности на 45% при ранениях (в среднем, с 11,6 до 6,4%) и 25% - при закрытой травме (с 16,5 до 12,3%). Среди выживших пациентов отмечено сокращение длительности госпитализации на 10% при гнойных осложнениях после ранений груди (в среднем, с 50,9 до 45,9 к/д) и 13% - при закрытой травме (в среднем, с 83,1 до 72 к/д). В то же время снижение летальности сопровождалось ростом частоты генерализации гнойного процесса (на 10% при ранениях и 60% - при закрытой травме), что можно объяснить как длительностью интенсивной терапии, так и улучшением качества микробиологической диагностики сепсиса. При сравнительном анализе результатов лечения выявлены ряд особенностей в зависимости от вида гнойного осложнения (Табл. 52). По сравнению с первым периодом исследования внедрение алгоритма диагностики и лечения привело к снижению показателя летальности практически при всех осложнениях, кроме перикардита после ранений. Максимальное снижение летальности при ранениях зафиксировано у пострадавших с абсцессами легкого – с 58,3% до 20% (на 65,7%) и медиастинитом – с 41,7% до 15,4% (на 63%), минимальное снижение выявлено при остеомиелите (хондрите) – с 8,3% до 5,9% (на 30%). При гнойных осложнениях после закрытой травмы груди максимальное снижение уровня летальности отмечено у пациентов с медиастинитом – с 42,8% до 10% (на 77%), минимальное снижение выявлено при эмпиеме плевры – с 17,2% до 269 13,3% (на 23%). Лишь среди пациентов с перикардитом после ранений груди отмечен рост летальности с 12% до 15,1% (на 26%). Это можно объяснить как сохраняющимися сложностями прижизненной диагностики гнойного перикардита, так и молниеносным прогрессированием и генерализацией гнойного процесса при данном гнойном осложнении. Табл. 52. Сравнительные результаты лечения пострадавших с повреждениями груди в зависимости от характера гнойного осложнения за последние два десятилетия. Осло ж нение Эмпием а плевры Хар.п овреж дения I перио д (19932002 гг) Аб Сепсис с.ч (%) ис. Выздор овлени е (%) Леталь ность (%) 10 (18,2% ) 15 (17,2% ) 7 (58,3% ) 12 (54,5% ) 5 (41,7% ) 3 (42,8% ) 9 (12%) 6 (24%) ПРГ 55 ЗТГ 87 ПРГ 12 ЗТГ 22 11 (50%) ПРГ 12 3 (25%) ЗТГ 7 Перикар ПРГ дит 75 1 (14,3% ) 7 (9,3%) 45 (81,8% ) 72 (82,8% ) 5 (41,7% ) 10 (45,5% ) 7 (58,3% ) 4 (57,2% ) 66 (88%) ЗТГ 25 7 (28%) 19 (76%) Абсцесс легкого Медиас тинит 270 7 (12,3% ) 19 (21,8% ) 1 (8,3%) II период (2003-2012 гг) Дли тгос п (к/д) * 71,8 Аб с.ч ис. Сепсис Выздор (%) овлени е (%) Леталь ность (%) Дли т госп (к/д) * 52,2 ↓ 53 5↓ (9,4%) 5↓ (9,4%) 90,8 98 10 13↓ (13,3% ) 2↓ (20%) 74,7 ↓ 60,4 25↑ (25,5% ) 2↑ (20%) 48↑ (90,6% ) 85↑ (86,7% ) 8↑ (80%) 70,8 33 13 41,4 10 27↑ (81,8% ) 11↑ (84,6% ) 9↑ (90%) 6↓ (18,2% ) 2↓ (15,4% ) 1↓ (10%) 93,7 ↑ 100, 4 15↓ (45,4% ) 3↓ (23,1% ) 5↑ (50%) 40,1 33 12 28↓ (84,9% ) 11↑ (91,7% ) 5↑ (15,1% ) 1↓ (8,3%) 38,1 ↓ 65,6 4↑ (12,1% ) 7↑ (58,3% ) 57,6 ↓ 50,7 ↓ 62↑ 55,4 ↓ Остеом иелит ПРГ 12 ЗТГ 10 5 (41,7% ) 1 (10%) 11 (91,7% ) 9 (90%) 1 (8,3%) 109, 7 17 1 (10%) 106, 3 15 2↓ (11,8% ) 5 (33,3% ) 16↑ (94,1% ) 14↑ (93,3% ) 1↓ (5,9%) 67,4 ↓ 1↓ (6,7%) 106 *учитывалась средняя длительность госпитализации у выживших пациентов; ↑ - прирост, ↓ - снижение по сравнению с предыдущим периодом; жирным шрифтом отмечены изменения показателей более чем на 50%. Вместе с тем, несмотря на сокращение сроков госпитализации в целом, значительное снижение уровня летальности при отдельных гнойных осложнениях привело к увеличению сроков их стационарного лечения. Так, удлинение сроков лечения отмечено только у пострадавших с закрытой травмой груди с последующим развитием медиастинита (прирост 50%) и абсцедирующей пневмонии (прирост 32%), а при остеомиелите (хондрите) длительность лечения осталась на том же уровне. Подобная динамика сроков лечения в последние годы обусловлена наличием ряда наблюдений с сочетанием медиастинита, остеомиелита грудины (или грудных позвонков) и сепсиса, у которых ликвидация инфекционного процесса требует вынужденного длительного антибактериального лечения и наблюдения. Резюме Проведенный нами сравнительный анализ микрофлоры гнойных торакальных осложнений за последние два десятилетия показал, что динамика соотношения грамположительной и грамотрицательной микрофлоры при ранениях была в пользу последней среди всех осложнений, за исключением наблюдений перикардита. При ранениях груди выявлен значительный прирост удельного веса грамотрицательной микрофлоры при развитии таких осложнений, как эмпиема плевры (на 50%) и абсцессы легких (на 60%). При ЗТГ существенные изменения характера микрофлоры отмечены среди пациентов с гнойными легочными осложнениями (снижение частоты грамположительной флоры на 40%, рост грамотрицательной – на 271 53% и грибковой флоры на 76%. Динамика соотношения грамположительной и грамотрицательной микрофлоры в пользу последней была наиболее значимой среди пострадавших с гнойными легочными осложнениями (с 1,13:1 до 1:2,2) и менее выраженной – при эмпиеме плевры (с 1:1,16 до 1:1,44). Вместе с тем, при медиастините и остеомиелите у пострадавших с ЗТГ отмечено снижение частоты встречаемости грамотрицательных микроорганизмов. Анализ результатов исследования показал преобладание различных ассоциаций микроорганизмов над монокультурами как при ранениях (61,2%), так и при закрытой травме (74,7%), что свидетельствует о том, что при развитии гнойных торакальных осложнений после повреждений груди эмпирическое антибактериальное лечение до верификации микроорганизмов должно быть комплексным, покрывающим как грамположительный, так и грамотрицательный спектр микробов. В острой стадии гнойного процесса наружное дренирование являлось эффективным методом санации очагов нагноения в плевральной полости, средостении, полости перикарда и грудной стенке, позволяющим добиться выздоровления 75,6% пациентов с эмпиемой плевры, 75% - с гнойным медиастинитом, 77,8% - с гнойным перикардитом, 38,9% - с остеомиелитом (хондритом) груди. Эффективность трансбронхиального дренирования очагов легочной деструкции составила 35,1%. Трансторакальное дренирование сформировавшихся острых абсцессов легких при неэффективном трансбронхиальном дренаже позволило в 90% наблюдений предотвратить хронизацию гнойного процесса и добиться излечения. При легочной деструкции, осложненной бронхоплевральными свищами и эмпиемой плевры дренирование плевральной полости в сочетании с клапанной бронхоблокацией позволили повысить эффективность санации полости плевры. Местное применение фибринолитических препаратов при эмпиеме плевры и гнойном перикардите позволило сократить продолжительность гнойного процесса на 272 30% и 34%, соответственно. Установлено, что по сравнению с методом закрытого дренирования с внутриплевральным фибринолизом, одномоментная санация плевральной полости при видеоторакоскопии у пострадавших с эмпиемой плевры I-II фазы позволила сократить сроки стационарного лечения на 40%, предотвратить развитие хронических форм нагноения. Выявлено, что наиболее часто хронизация гнойного процесса развивается при остеомиелите и (или) хондрите (61%), эмпиеме плевры (11,9%) и абсцессе легкого (6,5%), в то время как, в то время как при перикардите и медиастините – имелось единичное наблюдение. При этом только радикальное хирургическое вмешательство позволяет ликвидировать гнойный процесс: при эмпиеме плевры – плеврэктомия с декортикацией легкого с иссечением бронхоплевральных свищей (при их наличии), при абсцессах легких – их анатомическая резекция, при остеомиелите (хондрите) – резекция костей в пределах здоровых тканей, а при деструкции хрящевой ткани – удаление всего пораженного реберного хряща. Разработанный алгоритм лечения посттравматических гнойных торакальных осложнений позволил добиться снижения летальности на 45% при ранениях и 25% - при закрытой травме, сократить сроки стационарного лечения на 10% и 13%, соответственно. 273 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ отечественной и иностранной литературы свидетельствует об отсутствии тенденции к снижению частоты посттравматических гнойных торакальных осложнений и летальности при них. Наиболее широко освещены легочно-плевральные осложнения нетравматической этиологии, в то время как другим гнойным осложнениям, вследствие ранений и закрытой травмы груди: медиастиниту, перикардиту и остеомиелиту (хондриту) посвящено небольшое число публикаций, основанных на немногочисленных наблюдениях. За последние десятилетия отмечалось неуклонное увеличение числа повреждений груди, рост криминализации общества, алкоголизма и наркомании. Вместе с тем в литературе нет сведений, содержащих медикосоциальную характеристику наблюдений с гнойными осложнениями вследствие повреждений груди, в том числе данных о распространенности социально-значимых инфекций, гемоконтактных вирусных инфекционных 274 заболеваний. Остаются неизученными закономерности локализации, распространенности и клинического течения гнойных осложнений в зависимости от характера и тяжести повреждений груди. Факторы, способствующие развитию гнойного процесса при повреждениях груди, освещены лишь относительно к легочно-плевральным осложнениям ввиду их наибольшей распространенности, что не позволяет прогнозировать развитие других посттравматических торакальных осложнений. Неспецифичность клинических признаков посттравматических гнойных торакальных осложнений свидетельствует о крайней значимости инструментальных методов диагностики. Однако до сих пор рентгенография груди является самым распространенным методом диагностики повреждений груди. Литературные данные свидетельствуют об отсутствии сравнительного анализа чувствительности лучевых методов в зависимости от характера травмы и вида гнойных осложнений. Нет общепринятого алгоритма обследования пострадавших с повреждениями груди, позволяющего своевременно распознать гнойные осложнения в посттравматическом периоде. В комплексном лечении гнойных торакальных осложнений при повреждениях груди большое значение придается ранней адекватной антибиотикотерапии, однако принципы эмпирической противомикробной терапии, во многом, остаются нерешенными. Основным методом лечения гнойных осложнений при повреждениях груди является дренирование гнойных очагов. Однако в определении доступов и показаний к хирургическому лечению абсцессов легких, медиастинита и перикардита имеются диаметрально противоположные подходы, не учитывающие характер травмы и сочетание различных осложнений. Работа основана на анализе 463 наблюдений гнойных торакальных осложнений вследствие проникающих ранений (232) и закрытой травмы 275 груди (231), что составило 3,2% от всего числа раненых в грудь и 1,3% от всего числа пострадавших с закрытой травмой, госпитализированных в институт за последние два десятилетия. Средний возраст пострадавших при закрытой травме на 20% был выше по сравнению с ранениями (37,2 и 44,6 лет при ранениях и закрытой травме, соответственно). В наиболее трудоспособном возрасте (21-50 лет) находилось подавляющее большинство пострадавших: 82,8% при ранениях и 63,6% – при ЗТГ. Многофакторный анализ наблюдений показал, что если в молодом возрасте ГО чаще всего наблюдаются при ранениях и сочетанной травме (дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты), то в более пожилом возрасте доминирует бытовая травма: падение на улице или дома с высоты собственного роста. В течение 2 часов после ранений поступили 74,1% пострадавших, в то время как после ЗТГ – в два раза меньше (33,8%), а 54,1% пострадавших были госпитазированы позже 12 часов после травмы, в том числе 20,8% - в сроки более 10 дней. Выявлено, что частота сопутствующих заболеваний при ранениях груди на 32% ниже по сравнению с ЗТГ (40,9% против 59,7%), однако, независимо от характера повреждения, среди них доминировали: зависимость от алкоголя (20,5%), ишемическая болезнь сердца (10,8%), психические и поведенческие расстройства (7,3%), артериальная гипертензия (7,1%). Колото-резаные ранения доминировали над огнестрельными повреждениями груди (соотношение 10,6:1), основными механизмами закрытой травмы были: падения с высоты (34,2%), дорожно-транспортные происшествия (33,8%), избиения (24,7%). Соотношение изолированных и сочетанных повреждений составило 1:1 при ранениях и 1:1,22 – при ЗТГ. При ранениях имелось повреждение сердца и перикарда (44,8%), легких (43,1%), сосудов грудной стенки (22,45%), диафрагмы (22,4%) и ребер (17,2%), что в большинстве наблюдений сопровождалось массивным кровотечением. Закрытая травма груди чаще сопровождалась переломами ребер (80,1%) и 276 других костей грудной стенки, повреждениями легких (61%), в том числе у 18,6% - с легочными кровоизлияниями. Средние показатели тяжести повреждений по шкале ISS составили 17,2 баллов при ПРГ и 20,4 – при ЗТГ, средний объем учтенной кровопотери при ранениях был на 28% меньше по сравнению с ЗТГ (1347,8 против 1881,6 мл). Исходя из характера повреждений и объема первичной кровопотери в большинстве наблюдений в первые часы после ранений груди требовалась торакотомия (70,3% против 3% при ЗТГ), в то время как при закрытой травме дренирование плевральной полости явилось основным вмешательством (56,7%). Экстренно-отсроченные вмешательства при ЗТГ выполнялись значительно чаще (52,4% против 21,1% при ранениях), однако по частоте экстренно-отсроченной торакотомии обе группы были практически сопоставимы: 5,6% при ранениях и 7,8% - при ЗТГ. Было установлено, что у 75% пострадавших с гнойными осложнениями после проникающих ранений груди и у 51,1% - после закрытой травмы присутствуют различные виды медико-социальных девиаций: социальнозначимых инфекционных заболеваний, алкоголизма и наркомании, психических отклонений и заболеваний, бродяжничества, что влияет на особенности течения посттравматического периода, несет потенциально высокий риск внутригоспитального распространения инфекции среди пациентов и персонала. Выявлено, что тяжесть повреждений находится в обратной, а частота сопутствующих заболеваний – в прямой зависимости с возрастом пострадавших. При ранениях частота суицидальных попыток наряду с алкогольной зависимостью увеличивались параллельно с возрастом пострадавших, а при закрытой травме – наибольшая частота суицидальных попыток наблюдалась среди пациентов самого молодого возраста. По совокупности всех медико-социальных девиаций при ранениях наиболее отягощенными являлись лица БОМЖ (100%), пострадавшие женщины (91%), лица старше 50 лет (86,2%) и пациенты после колото277 резаных ранений груди (77,4%) за счет высокой частоты злоупотребления алкоголем, психических отклонений и суицидальных попыток, легочного туберкулеза. При закрытой травме аналогичные отклонения были характерными также для лиц БОМЖ (100%), кроме того для пациентовприезжих из ближнего зарубежья (72,7%), пострадавших на железнодорожных путях (83,3%) и в результате избиения (75,4%), пациентов в возрастной группе 31-40 лет (59,5%). Следовательно, раннее привлечение психиатров, токсикологов, инфекционистов, фтизиатров и других специалистов является крайне необходимым в лечении этого контингента пострадавших. В плане распространенности гемоконтактных вирусных инфекций и сифилиса наиболее неблагополучными оказались: при ранениях пациентыприезжие мужчины из стран ближнего зарубежья (37%), пострадавшие после огнестрельных ранений (20%) и пациенты в возрасте от 31 до 40 лет (18,4%), при закрытой травме – лица БОМЖ (50%), пациенты-приезжие из стран ближнего зарубежья (36,4%), пострадавшие в возрасте 31-40 лет (33,3%), женщины (32%), пациенты после избиения (28,1%) и пострадавшиепешеходы (21,4%). Следовательно, при оказании экстренной медицинской помощи этим группам пострадавших следует уделить особое внимание безопасности лечения и профилактике внутригоспитального распространения инфекции среди пациентов и персонала. Было установлено, что гнойно-воспалительные торакальные осложнения развиваются в 3,2% ранений груди и 1,3% наблюдений закрытой травмы. Среди всего массива наблюдений повреждений груди частота развития ЭП составила 1,5% после ранений и 1,3% - после закрытой травмы, абсцесса легкого – 0,3% и 0,4%, медиастинита – 0,34% и 0,12%, перикардита – 1,5% и 0,26%, остеомиелита – 0,4% и 0,18%, соответственно. Анализ структуры гнойных осложнений показал, что удельный вес различных осложнений значительно варьировал при ранениях и закрытой травме, однако доля эмпиемы плевры была самой высокой, независимо от характера 278 повреждения груди (63,3%), а удельный вес других осложнений был сравнительно ниже: перикардит – 31,3%, абсцессы легких – 16,6%, остеомиелит (хондрит) груди – 11,7% и медиастинит – 9,1%. Доля эмпиемы плевры и абсцессов легких была выше среди осложнений после ЗТГ по сравнению с ранениями, тогда как удельный вес перикардита, медиастинита и остеомиелита груди – сравнительно выше при ранениях. Вместе с тем, сочетание различных осложнений было выявлено в 68,1% наблюдений ГО после ранений и 80,1% - после закрытой травмы, среди которых, независимо от характера травмы, доминировали сочетания ЭП и легочных осложнений. Установлен ряд закономерностей распространенности, локализации и клинического течения гнойного процесса в зависимости от характера повреждения груди: 1)При ЭП ограниченный характер нагноения (71,3% при ранениях и 63,8% - при ЗТГ) доминировал над распространенным (28,7% и 36,2%, соответственно). Среди наблюдений распространенной ЭП поражение обеих плевральных полостей встречалось в 5 раз чаще при ранениях и в 6 раз - при ЗТГ по сравнению с ограниченной ЭП. Однако, в отличие от ранений груди, развитие распространенной ЭП при закрытой травме не связано с тяжестью повреждений. 2)Удельный вес множественных абсцессов легких в структуре гнойных легочных осложнений был значительно выше по сравнению с одиночными абсцессами, независимо от характера травмы груди (72,7% против 27,3% при ранениях и 60% против 40% - при ЗТГ). При этом, характерным для распространенного легочного нагноения было большее число двустороннего процесса (50% при ранениях и 54,5% - ЗТГ), тогда как абсцессы чаще располагались в одном легком (100% при ранениях, из них в 83,3% слева и 86,4% при ЗТГ, из них в 59,1% справа). Кроме того сочетание легочной деструкции и ЭП выявлено в 81,25% наблюдений распространенного легочного нагноения после ранений и в 87,9% - ЗТГ. 279 3)При медиастините после ранений груди было характерным преобладание флегмоны средостения (68%) над абсцессами (32%), а при ЗТГ, наоборот, доминировали наблюдения ограниченного нагноения средостения над флегмоной (64,7% против 35,3%). Абсцессы чаще локализовались в переднем средостении (75% при ранениях и 100% - ЗТГ), тогда как при флегмоне значительно чаще наблюдалось поражение клетчатки заднего или всего средостения (64,7% при ранениях и 33,3% - ЗТГ). 4)Для пострадавших с остеомиелитом (хондритом) груди после ранений и закрытой травмы было характерно одинаковое соотношение изолированных и сочетанных костных поражений, однако нагноение реберных хрящей при ранениях наблюдалось в 3 раза чаще (37,9% против 12% при ЗТГ), что отражалось на частоте рецидива гнойного процесса (40% против 15,4%). 5)При ГО закрытой травмы сепсис в 2,5 раза чаще наблюдался по сравнению с ранениями (22,9% против 9%), что можно объяснить наличием сравнительно более тяжелых, в том числе сочетанных повреждений при закрытой травме, существенным различием удельного веса легочных нагноений в структуре осложнений ранений и закрытой травмы. 6)Для ранений груди характерно более раннее развитие осложнений, что обусловлено доминированием фактора первичного инфицирования и большим числом открытых первичных вмешательств по сравнению с закрытой травмой груди. В течение 1-2-й недели после ранений груди было выявлено 79% наблюдений ЭП, 86% абсцессов легких, 88% медиастинита и 93% перикардита, в то время как в течение 2-4-й недели после ЗТГ – 74% наблюдений ЭП, 71% абсцессов легких, 53% медиастинита, 73% перикардита. Для остеомиелита (хондрита) груди было характерным развитие гнойного процесса в поздние сроки, как после ранений, так и закрытой травмы. В сроки от 30 суток до двух лет после травмы этот вид гнойного осложнения был выявлен в 58,6% наблюдений после ранений и 64% - после ЗТГ. 280 7)Легочно-плевральные гнойные осложнения приобретали хронический характер при закрытой травме более чем в 2 раза чаще по сравнению с ранениями: 6,5% при ЭП вследствие ранений и 15,1% - после ЗТГ, 4,5% и 10,9% при абсцессах легких вследствие ранений и закрытой травмы, соответственно. Вместе с тем, независимо от характера повреждения, основными причинами хронизации гнойного процесса были позднее обращение за медицинской помощью и бронхоплевральные свищи. Однако наиболее часто хронизация гнойного процесса наблюдалась при остеомиелите (хондрите) как при ранениях (69%), так и при ЗТГ (52%), что обусловлено особенностями течения нагноительного процесса при поражении костно-хрящевой ткани. Анализ всего массива наблюдений выявил множество различных факторов, предшествовавших развитию гнойного процесса, при этом у большинства пострадавших имелось сочетание нескольких факторов, которые были специфичными или общими как для ранений и закрытой травмы, так и для различных гнойных осложнений. Всесторонний анализ факторов, предшествовавших развитию гнойных осложнений позволил учитывать все механизмы развития гнойного процесса при ранениях и закрытой травме груди, что способствовало раннему распознаванию осложнений. На основании литературных данных и результатов анализа собственных наблюдений, наиболее часто встречающиеся факторы были выделены в качестве предполагаемых предикторов конкретных гнойных торакальных осложнений. В результате анализа с использованием метода множественной линейной регрессии были установлены достоверные прогностически значимые факторы, способствующие развитию гнойных осложнений. При ранениях груди значимыми факторами для развития эмпиемы плевры оказались свернувшийся гемоторакс, повреждение полых органов живота (при торакоабдоминальных ранениях) и позднее обращение за медицинской помощью, 281 что можно объяснить как первичным инфицированием плевральной полости, так и длительной экспозицией гемоторакса. Огнестрельное ранение легких, тяжесть повреждений по ISS >20 баллов, делириозное расстройство сознания и необходимость проведения ИВЛ в послеоперационном периоде более 5 суток – факторы, достоверно прогнозирующие развитие легочного нагноения. Ранения груди парастернальной локализации с повреждениями костно-хрящевого каркаса и кровоизлияниями в клетчатку средостения, а также инфицирование средостения в результате повреждения пищевода и трахеи у пациентов с цервикоторакальными ранениями, являлись факторами, способствующими развитию гнойного медиастинита. перикардита были Факторами, значимыми для развития непосредственное кровоизлияния в клетчатку средостения, ранение сердца и перикарда, для остеомиелита (хондрита) – открытые повреждения костно-хрящевого каркаса груди. Установлено, что при закрытой травме груди позднее обращение за медицинской помощью и свернувшийся гемоторакс являются факторами, позволяющими достоверно прогнозировать развитие эмпиемы плевры. Предикторами гнойных легочных осложнений при закрытой травме являлись: ИВЛ продолжительностью более 5 суток, нарушения сознания, вследствие черепно-мозговой травмы (ШКГ <12 баллов) и легочное кровотечение. Перелом грудины и кровоизлияния в клетчатку средостения увеличивали риск развития медиастинита, а закрытая травма сердца и перелом грудины являлись единственными достоверно значимыми признаками, позволящими прогнозировать перикардит и остеомиелит грудины, соответственно. В целях сравнительной оценки лучевых методов диагностики посттравматических гнойных торакальных осложнений нами проведен анализ роли рентгеновского, ультразвукового, СКТ и сцинтиграфического методов в распознавании гнойного процесса. Диагностическая ценность методов определялась на основании изучения первичного обследования. Так как перед нами не стояла задача разработки семиотики лучевых методов 282 диагностики, то при их сравнении мы ограничились определением лишь чувствительности. Данные первичного заключения по результатам рентгенологического исследования свидетельствовали о том, что информативность метода зависит от локализации, распространенности и давности гнойно-воспалительного процесса. Наличие ряда рентгенологических признаков, в том числе затенения легочного поля за счет жидкости или инфильтративных изменений, расширения срединной тени и тени сердца, позволило заподозрить гнойные торакальные осложнения, однако в большинстве наблюдений судить о характере патологического содержимого в плевральных полостях, перикарде и средостении не представлялась возможным. Чувствительность рентгенологического метода по отношению к эмпиеме плевре составила 24,6% (в том числе 27,8% при ранениях и 22,7% - при закрытой травме), по отношению к легочной деструкции - 26% (36,4% и 21,8%, соответственно), медиастиниту - 42,9% (52% и 29,4%), экссудативному перикардиту - 40% (39,8% и 40,5%). Деструктивные изменения костей груди удалось выявить в 13% наблюдений при остеомиелите давностью более 4 месяцев после травмы, в 2 раза чаще при ранениях (17%) по сравнению с закрытой травмой (8%). Рентгеноконтрастное исследование, в первую очередь, позволило оценить адекватность дренирования гнойных полостей в плевре, легком, средостении, полости перикарда, грудной стенке и документировать динамику патологического процесса на фоне лечения. Исследование во всех наблюдениях позволило дифференцировать абсцесс легкого от ограниченной ЭП. Чувствительность метода в диагностике бронхо-плевральных свищей составила 89,1%, свищей пищевода – 100%. Результаты рентгеноконтрастной фистулографии у 85,1% обследованных пациентов с остеомиелитом (хондритом) косвенно свидетельствовали о поражении костно-хрящевой предположить диагноз. ткани грудной стенки и позволили При УЗИ у 92% пациентов с ЭП после ранений и закрытой травмой груди выявлено жидкостное 283 скопление в плевральной полости, однако признаки нагноения (неоднородное содержимое, в том числе с дистальными акустическими тенями) обнаружены только у 63,5% пострадавших (чувствительность 68,6% при ранениях и 61,7% - при закрытой травме). В 95,2% наблюдений посттравматического перикардита УЗИ позволило диагностировать воспалительный процесс в полости перикарда (в том числе при «фибринозном» перикардите). Вместе с тем, чувствительность метода в распознавании инфекционного процесса в перикарде оказалась достаточно низкой - 23,1% (20% при ранениях и 33,3% при закрытой травме). методом диагностики СКТ являлась наиболее информативным посттравматических торакальных осложнений, чувствительность ее в распознавании плеврального нагноения составила 91,4% (90,7% при ранениях и 91,7% - при закрытой травме), легочных нагноений – 92,9% (100% при ранениях и 91,4% при закрытой травме), гнойного медиастинита – 100%, перикардита – 90,6%, костно-хрящевой деструкции – 51,3% (58,8% при ранениях и 45% - при закрытой травме). Диагностические трудности при СКТ были обусловлены сложностями дифференциации внутрилегочных изменений при наличии патологического содержимого в плевральных полостях, эмпиемы плевры от субплеврального абсцесса грудной стенки, в распознавании «сухого» перикардита в условиях повышения плотности клетчатки средостения и отсутствия жидкости в полости сердечной сорочки. В диагностике остеомиелита (хондрита) самой высокой чувствительностью обладал радионуклидный метод диагностики (97,4%), что позволило определить распространенность и интенсивность воспаления костной ткани и являлось методом выбора в оценке динамики патологического процесса и эффективности лечения. Неспецифичность клинических признаков свидетельствовала о необходимости комплексного инструментального обследования при любых подозрениях на посттравматические гнойные торакальные осложнения. Это требовало выполнения УЗИ и СКТ груди, что позволило выявить скопление патологического содержимого в полости плевры и перикарда, оценить 284 характер изменений легочной ткани, средостения, грудной стенки и принять решение о дренировании очагов нагноения. В то же время для правильной интерпретации некоторых изменений при СКТ, в том числе абсцедирования легкого, развившегося на фоне легочных кровоизлияний и медиастинита, развившегося на фоне кровоизлияний в средостение и пневмомедиастинума, требовалось их сравнение с исходными данными. Это свидетельствовало о необходимости выполнения раннего СКТ–исследования у пострадавших с повреждениями груди при наличии любых очаговых изменений на обзорной рентгенограмме. Диагностический комплекс включал также рентгеноконтрастное исследование пищевода при подозрении на медиастинит в результате повреждений пищевода, рентгеноконтрастную в зависимости плеврографию от и характера (или) осложнения: абсцессографию, медиастинографию, перикардиографию, фистулографию. Остеосцинтиграфию выполняли при наличии подозрений на деструкцию костно-хрящевого каркаса груди (в том числе при отсутствии свищей грудной стенки и изменений на СКТ), а также при хронизации других гнойных торакальных осложнений, таких как эмпиема плевры и медиастинит, при их длительном трансторакальном дренировании. Однако при повреждениях костного каркаса груди учитывали необходимость выполнения остеосцинтиграфии в динамике, что позволило дифференцировать репаративный процесс от острой гнойной деструкции. Накопленный нами клинический опыт показал, что применение приведенного выше алгоритма позволяет диагностировать весь спектр гнойных торакальных осложнений и избежать диагностических ошибок. В комплексном лечении ГО после травмы груди большое значение имеет рациональное использование антибактеральных препаратов. Анализ данных первичного микробиологического исследования показал, что грамположительная микрофлора в различной степени доминировала над грамотрицательной при таких осложнениях, как гнойный медиастинит (2,5:1 285 при ранениях и 2,2:1 – при закрытой травме), перикардит (6:0 и 3:1), остеомиелит (1,53:1 и 1,23:1). При легочно-плевральном нагноении после ранений груди соотношение грамположительной и грамотрицательной флоры составило 1:1, а при закрытой травме преобладали штаммы грамотрицательных микроорганизмов: 1:1,4 при эмпиеме плевры и 1:4,7 – при абсцессах легких. Среди всех возбудителей гнойных торакальных осложнений преобладали штаммы стафилококка: 52,1% и 51,4% при ЭП, 38,9% и 51,1% при легочном нагноении, 47,4% и 73,4% - при гнойном медиастините, 50% и 75% - при гнойном перикардите, 84% и 50% - при остеомиелите (хондрите) после ранений и закрытой травмы груди, соответственно. Вместе с тем, обнаружение грамотрицательной микрофлоры чаще ассоциировалось с развитием хронических форм нагноения. Во всех наблюдениях хронизации абсцессов легкого независимо от характера травмы была верифицирована только грамотрицательная флора. При хронической ЭП после ранений высевались штаммы Streptococcus sp. (57,1%), Enterobacteriacae sp. (57,1%) и Pseudomonas sp. (43%), при закрытой травме - Pseudomonas sp. (53,6%) и Staphylococcus aureus (32,1%). Для наблюдений рецидивного течения остеомиелита (хондрита) груди также было характерным доминирование штаммов Pseudomonas sp. (62,5%), отличившиеся постоянством в течение всего гнойного процесса. Проведенный нами сравнительный анализ первичной микрофлоры за последние два десятилетия показал, что динамика соотношения грамположительной и грамотрицательной микрофлоры при ранениях была в пользу последней среди всех осложнений, за исключением наблюдений перикардита. При ранениях груди выявлен значительный прирост удельного веса грамотрицательной микрофлоры при развитии таких осложнений, как эмпиема плевры (на 50%) и абсцессы легких (на 60%). При ЗТГ существенные изменения характера микрофлоры отмечены среди пациентов с 286 гнойными легочными осложнениями (снижение частоты грамположительной флоры на 40% рост грамотрицательной – на 53% и грибковой флоры – на 76%. Динамика соотношения грамположительной и грамотрицательной микрофлоры в пользу последней была наиболее значимой среди пострадавших с гнойными легочными осложнениями (с 1,13:1 до 1:2,2) и менее выраженной – при эмпиеме плевры (с 1:1,16 до 1:1,44). Вместе с тем, при медиастините и остеомиелите у пострадавших с ЗТГ отмечено снижение частоты встречаемости грамотрицательных микроорганизмов. Анализ результатов исследования показал преобладание различных ассоциаций микроорганизмов над монокультурами как при ранениях (61,2%), так и при закрытой травме (74,7%), что не позволяет рекомендовать какой-либо антибактериальный препарат в качестве монотерапии торакальных и свидетельствует о том, что при развитии гнойных осложнений после повреждений груди эмпирическое антибактериальное лечение до верификации микроорганизмов должно быть комплексным, покрывающим грамотрицательный спектр как микробов. грамположительный, так Вместе легочно- с тем, при и плевральных нагноениях после закрытой травмы необходимо назначение противогрибковых средств, при медиастините, независимо от характера травмы – препаратов, покрывающих в том числе анаэробный спектр. Адекватное лечение гнойных торакальных осложнений требует микробиологической верификации как первичной микрофлоры, так и изменений ее состава в динамике один раз в 710 дней. Нами анализированы результаты лечения гнойных осложнений в зависимости стадии гнойного процесса. В стадии гнойного процесса наружное дренирование в острой сочетании с направленной противомикробной терапией составили основу лечения. Установлено, что выбор доступа для эффективного дренирования гнойных очагов зависит от локализации и распространенности патологического процесса. дренирование 287 При абсцессах легких трансторакальное межреберное выполнялось при неэффективности трансбронхиального дренажа, в то время как при других гнойных осложнениях выполняли немедленное наружное дренирование в месте наибольшего скопления патологического содержимого с соблюдением принципа «наикратчайшего пути». При легочной деструкции, осложненной бронхоплевральными свищами и эмпиемой плевры проводилось дренирование плевральной полости в сочетании с клапанной бронхоблокацией, что позволило добиться расправления легкого, повысить эффективность санации полости плевры. У пострадавших с гнойным перикардитом и медиастинитом выполняли дренирование внеплевральными доступами, а при медиастините вследствие повреждений пищевода и трахеи – в том числе устранение сообщения средостения с их просветом. Установлено, что наружное дренирование очагов нагноения в остром периоде позволяет добиться выздоровления 75,6% пациентов с эмпиемой плевры, 75% - с гнойным медиастинитом, 77,8% - с гнойным перикардитом, 38,9% - с остеомиелитом (хондритом) груди. Эффективность деструкции трансбронхиального составляет 35,1%, дренирования очагов трансторакального легочной дренирования сформировавшихся острых абсцессов легких – 90%. Проведен сравнительный анализ эффективности различных способов санации очагов гнойного воспаления. Было установлено, что при местном применении фибринолитических препаратов при острой эмпиеме плевры и гнойном перикардите по сравнению с дренированием без применения фибринолитиков отмечается сокращение продолжительности гнойного процесса на 30% и 34%, соответственно. Выявлено, что по сравнению с методом закрытого дренирования с внутриплевральным фибринолизом, одномоментная санация плевральной полости при видеоторакоскопии у пострадавших с эмпиемой плевры I-II фазы позволяет достоверно сократить сроки стационарного лечения на 40%, предотвратить развитие хронических форм нагноения. Анализ результатов лечения наблюдений хронических форм нагноения при остеомиелите и хондрите (61%), эмпиеме плевры 288 (11,9%) и абсцессе легкого (6,5%) показал, что только радикальное хирургическое вмешательство позволяет ликвидировать гнойный процесс: при эмпиеме плевры – плеврэктомия с декортикацией легкого и иссечением бронхо-плевральных свищей, при легочных абсцессах – анатомическая резекция легкого, при остеомиелите (хондрите) – резекция костей в пределах здоровых тканей, а при деструкции хрящевой ткани – удаление пораженного реберного хряща полностью. При сравнительном анализе результатов лечения посттравматических гнойных торакальных осложнений за последние два десятилетия выявлено, что внедрение разработанного нами алгоритма позволило добиться снижения летальности на 45% при ранениях и 25% - при закрытой травме, сократить сроки стационарного лечения на 10% и 13%, соответственно. 289 ВЫВОДЫ 1. Гнойные торакальные осложнения развиваются в 3,2% наблюдений ранений и 1,3% - закрытой травмы груди. Эмпиема плевры является наиболее частым (1,5% при ранениях и 1,3% - при закрытой травме), медиастинит – самым редким осложнением (0,34% и 0,12%, соответственно). В структуре осложнений в 68,1% наблюдений ранений и 80,1% закрытой травмы груди имеются различные их сочетания. 2. У 75% пострадавших с гнойными осложнениями после ранений и 51,1% - после закрытой травмы присутствуют различные виды медикосоциальных девиаций, что влияет на особенности течения посттравматического периода, требует соблюдения мер безопасности лечения и профилактики внутригоспитального распространения инфекции. 3. Независимо от характера травмы эмпиема плевры чаще имеет ограниченный, легочная деструкция – распространенный характер. Для медиастинита после ранений характерно развитие преимущественно флегмоны с поражением заднего средостения, при закрытой травме – абсцесса с локализацией процесса в переднем средостении. Нагноение реберных хрящей при ранениях наблюдается в 3 раза чаще по сравнению с закрытой травмой, что сопоставимо с частотой рецидивирующего течения 290 гнойного процесса. 4. Прогностически значимыми факторами, способствующими развитию гнойных осложнений, являются: а) при ранениях: повреждения костнохрящевого каркаса груди, полых органов груди и живота, ранение сердца, огнестрельное ранение легкого, кровоизлияние в средостение, >20 баллов по ISS, свернувшийся гемоторакс, делирий, ИВЛ > 5 суток и позднее обращение; б) при закрытой травме: свернувшийся гемоторакс, позднее обращение, легочное кровотечение, кровоизлияние в средостение, повреждение сердца, перелом грудины, ШКГ <12 баллов, ИВЛ > 5 суток. 5. СКТ является наиболее информативным методом диагностики гнойных торакальных осложнений (с чувствительностью от 90,6% до 100%), кроме остеомиелита (хондрита). Радионуклидный метод обладает самой высокой чувствительностью в диагностике остеомиелита (хондрита) груди (97,4%), позволяет определить распространенность и интенсивность воспаления, является методом выбора в оценке динамики патологического процесса. Лучевая диагностика гнойных торакальных осложнений должна быть комплексной, включающая рентгеноконтрастные методы исследования, УЗИ, СКТ и остеосцинтиграфию. 6. В 61,2% ранений и 74,7% закрытой травмы выявляются различные ассоциации микроорганизмов, что при проведении эмпирической антибиотикотерапии свидетельствует о необходимости покрытия как грамм+, так и грамм- спектра. При легочно-плевральных нагноениях после закрытой травмы целесообразно также назначение противогрибковых средств, при медиастините, независимо от характера травмы – препаратов, покрывающих в том числе анаэробный спектр. 7. Дренирование является эффективным методом лечения в острой стадии нагноения, позволяющим добиться выздоровления в большинстве наблюдений гнойных осложнений. При бронхоплевральных свищах необходимо сочетание дренирования плевральной полости и клапанной бронхоблокации. При гнойном перикардите и медиастините предпочтительны внеплевральные 291 доступы дренирования. 8.Видеоторакоскопическая санация по сравнению с внутриплевральной фибринолитической терапией у пострадавших с эмпиемой плевры I-II фазы позволяет сократить сроки стационарного лечения на 40%, предотвратить развитие хронических форм нагноения. 9.Хронизация гнойного процесса чаще всего наблюдаются при остеомиелите (хондрите) ребер и грудины (61%), эмпиеме плевры (11,9%) и абсцессах легкого (6,5%). Только радикальное хирургическое вмешательство с одномоментной санацией всех очагов нагноения позволяет ликвидировать гнойный процесс: при эмпиеме плевры – плеврэктомия с декортикацией легкого и иссечением бронхоплевральных свищей, при легочных абсцессах – анатомическая резекция легкого, при остеомиелите – резекция костей в пределах здоровых тканей, а при деструкции хрящевой ткани – удаление всего пораженного реберного хряща. 10. Внедрение разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма позволило добиться снижения летальности на 45% при гнойных осложнениях вследствие ранений и на 25% - при закрытой травме, сократить сроки стационарного лечения на 10% и 13%, соответственно. 292 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди следует прогнозировать развитие гнойных осложнений и предпринимать профилактические меры при наличии таких факторов, как: ранение пищевода и полых органов живота, открытые повреждения костно-хрящевого каркаса груди, перелом грудины, кровоизлияния в легкое и средостение, позднее обращение за медицинской помощью, свернувшийся гемоторакс, многократное и длительное дренирование плевральных длительная ИВЛ и нарушения сознания. полостей, 2. Все пострадавшие с травмой груди и клиническими признаками системной воспалительной реакции в посттравматическом периоде должны быть обследованы на предмет гнойных торакальных осложнений. Учитывая низкую чувствительность рентгеновского метода, независимо от рентгенологической картины, в диагностический комплекс следует включить УЗИ плевральных полостей и перикарда, СКТ груди, рентгеноконтрастное исследование пищевода остеосцинтиграфию при при подозрении подозрении на на гнойный остеомиелит медиастинит, (хондрит), микробиологическое исследование содержимого, полученного из очагов гнойного воспаления. Для оценки течения гнойно-воспалительного процесса, 293 в зависимости от характера осложнения, необходимо выполнить рентгеноконтрастную плеврографию (абсцессографию, медиастинографию, перикардиографию, фистулографию), СКТ и остеосцинтиграфию в динамике, микробиологическое исследование раз в 7-10 дней. 3. В качестве эмпирической антибактериальной терапии гнойных осложнений до микробиологической верификации следует назначить препараты широкого спектра, покрывающие как грамположительный, так и грамотрицательный спектр. При наличии легочно-плевральных осложнений после закрытой травмы груди к терапии необходимо добавить противогрибковые препараты, при медиастините, независимо от характера повреждения – препараты, покрывающие, в том числе, анаэробный спектр. 4. Лечение гнойных осложнений необходимо начать с дренирования гнойных очагов с промыванием и постоянной аспирацией. При эмпиеме плевры и отсутствии противопоказаний следует выполнить раннюю торакоскопическую санацию. При легочной деструкции к трансторакальному дренированию следует прибегнуть трансбронхиального дренажа. в случае неэффективности При легочной деструкции, осложненной эмпиемой плевры и бронхоплевральными свищами необходимо выполнить как дренирование плевральной полости, так и клапанную бронхоблокацию. При гнойном перикардите и медиастините следует произвести дренирование внеплевральными доступами. 5. При хронизации легочно-плевральных осложнений необходимо выполнить остеосцинтиграфию для исключения остеомиелита (хондрита), в том числе при отсутствии клинических и СКТ – признаков. Независимо от характера сочетания хронических осложнений, необходимо выполнить радикальную операцию с одномоментной санацией всех очагов нагноения: при эмпиеме плевры – плеврэктомия с декортикацией легкого и иссечением бронхо-плевральных свищей, при легочных абсцессах – анатомическая резекция легкого, при остеомиелите – резекция костей в пределах здоровых 294 тканей, а при деструкции хрящевой ткани – удаление всего пораженного реберного хряща. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакумов, М.М. Гнойный медиастинит/ М.М. Абакумов// Хирургия.2004.-№5.-С.82-85. 2. Абакумов, М.М. Инфекции в торакальной хирургии / М.М. Абакумов // Хирургические инфекции: руководство для врачей под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова.-СПб.: Питер, 2003.Гл. 9.-С.509-560. 3. Абакумов, М.М. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике медиастинита / М.М. Абакумов, Т.Г. Бармина, А.И. Ишмухаметов // Хирургия.- 2001.-№7.-С.9-12. 4. Абакумов, М.М. Экстренная компьютерная томография при закрытой травме груди и живота / М.М. Абакумов, А.И. Ишмухаметов, Ф.А. Шарифулин // Вестник хирургии.-1997.-Т.156.-№2.-С.63-68. 5. Абдулин, А.А. Ошибки и осложнения при проникающих ранениях груди/ А.А. Абдулин, А.М. Коновалов //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1990.- №.5- С.49-51. 295 6. Абрамзон, О.М. Местное лечение острых неспецифических эмпием плевры/ О.М. Абрамзон // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.2003.-№6.-С.66-68. 7. Амарантов, Д.Г. Опыт использования торакоскопии при лечении больных с острой эмпиемой плевры /Д.Г. Амарантов, И.А. Баландина / Эндоскопическая хирургия.-2010.-№6.-С.27-31. 8. Амарантов, Д.Г. Повышение эффективности дренирования полости острой эмпиемы плевры /Д.Г. Амарантов //Грудная и сердечнососудистая хирургия.-2008.-№4.-С.54-58. 9. Багиров, М.М. О диагностике и хирургическом лечении гнойновоспалительных поражений реберных дуг/ М.М. Багиров, В.Г. Гетьман, Б.Н. Гвоздев // Вестник хирургии.-1992.-№3.-С.344-347. 10. Баландина, И.А. Использование торакоскопии в лечении ограниченных острых эмпием плевры/ И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-2009.-№2.-С.3841. 11. Бармина, Т.Г. Компьтерно-томографическая диагностика при лечении острого медиастинита/ Т.Г. Бармина, Ф.А. Шарифуллин, М.М. Абакумов // Медицинская визуализация.-2005.-№3.-С.42-50. 12. Бисенков, Л.Н. Диагностика и лечение ушибов легких при закрытых сочетанных травмах груди/ Л.Н. Бисенков, О.В. Кочергаев // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1998.-№3.-С.43-47. 13. Бисенков, Л.Н. Ошибки и осложнения в лечении огнестрельных повреждений груди/ Л.Н. Бисенков// Вестник хирургии.-1998.-Т.157.№1.-С.49-52. 296 14. Бисенков, Л.Н. Эндоскопическое лечение бронхиальных свищей подслизистыми инъекциями/ Л.Н. Бисенков, Р.Ш. Биходжин // Вестник хирургии.-2005.-Т.164.-№1.-С.38-41. 15. Блашенцева, С.А. Ультразвуковой и рентгенологические методы в диагностике острых гнойных абсцессов легких/ С.А. Блашенцева // Медицинская визуализация.-2001.-№2.-С.34-38. 16. Бронхоскопия в комплексном обследовании и лечении больных с абсцессами легких/ И.В. Ярема и др. //Вестник хирургии.-2000.-Т.159.№1.-С.81-84. 17. Брюсов, П.Г. Новые технологии при хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди/ П.Г. Брюсов, Н.Ю. Уразовский // Хирургия.- 2001.- №3.-С.46-51. 18. Брюсов, П.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях груди/ П.Г. Брюсов, С.А. Шалаев, Г.С. Чепчерук. // Хирургия.-1993.-№4.-С.43-48. 19. Быков, В.П. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени/ В.П. Быков // Хирургия.-2003.-№7.-С.72-74. 20. Вагнер, Е.А. Хирургия повреждений груди. /Е.А. Вагнер.- М.: Медицина, 1981.-288 с. 21. Васильев, Ж.Х. Диагностика и лечение острой тампонады сердца/ Ж.Х. Васильев // Хирургия.-1990.-№5.-С.126-130. 22. Видеоторакоскопия в лечении больных с травматическими повреждениями грудной клетки/ В.А. Порханов и др. //Анналы хирургии.-2001.-№2.-С.44-50. 23. Видеоторакоскопия в лечении эмпиемы плевры /В.А. Порханов и др.// Хирургия.-1999.- №11.-С.40-43. 297 24. Вишневский, А.А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины и ребер / А.А. Вишневский, В.В. Головтеев, В.И. Перепечин // Хирургия.-1999.-№9.-С.55-57. 25. Гетьман, В.Г. Причины, хирургическое лечение и профилактика хондрита и остеомиелита ребер и грудины/ В.Г. Гетьман // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1991.-№.5-С.52-55. 26. Гостищев, В.К. Основные принципы этиотропной терапии хронического остеомиелита / В.К. Гостищев // Хирургия.-1999.-№9.С.38-42. 27. Гринёв, М.В. Ранения сердца/ М.В. Гринёв, В.Г. Чуприс // Вестник хирургии.-1998.-Т.157.-№2.-С.37-42. 28. Давыдовский, И.В. Общая патология человека/И.В. Давыдовский. - М.: Медицина, 1969.- 610с. 29. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди / О.В. Кочергаев и др. // Хирургия.-2002.-№5.-С.36-39. 30. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда/ Ф.Х. Кутушев и др. // Вестник хирургии.-1995.-Т.154.-№1.С.72-74. 31. Дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых процессов опорно-двигательного аппарата с помощью сцинтиграфии с 199 Tl-хлоридом. / В.Д. Завадовская и др. // Медицинская визуализация.- 2009.-№4.-С.55-64. 32. Интерпретация данных ультразвукового обследования больных острыми и хроническими нагноительными заболеваниями легких и плевры/ Д.И. Цурупа и др. //Вестник хирургии.-1995.-Т.154.-№3.-С.1721. 298 33. Использование большого сальника при операциях на грудной стенке, органах средостения и легких/ А.А. Вишневский и др. // Хирургия.- 1990.-№2.-С.144-149. 34. Использование поздней временной окклюзии бронхов в комплексном лечении больных с острыми гнойными абсцессами легких/ Ю.П. Селезнев и др. // Вестник хирургии.-2000.-№2.-С.51-52. 35. Кармазановский, Г.Г. Компьютерно-томографическая диагностика эмпиемы плевры после пневмонэктомии и оценка результатов ее хирургического лечения/ Г.Г. Кармазановский, А.А. Вишневский, М.А. Прилуцкая // Анналы хирургии.-1997.-№6.-С.33-37. 36. Касатов, А.В. Одноэтапные радикальные операции при остеомиелите рукоятки грудины с поражением грудино-ключичного сочленения/ А.В. Касатов, С.Г. Суханов, И.Н. Щеткина // Анналы хирургии.-2008.-№2.-С.55-57. 37. Комплексное лечение абсцессов легких и эмпиемы плевры у пострадавших с тяжелой торакальной травмой /В.В. Бойко и др.// Клiнiчна хiрургiя.-2011.-№3.-С.53-56. 38. Комплексное применение ультразвука для диагностики и лечения хирургических заболеваний легких и плевры /Л.В. Успенский и др. // Хирургия.- 2000.-№8.-С.8-12. 39. Котов, И.И. Пути профилактики и улучшения результатов лечения флегмон грудной стенки/ И.И. Котов // Грудная и сердечнососудистая хирургия.-1996.-№2.-С.60-63. 40. Котов, И.И. Клинико-морфологическое обоснование тактики хирургического лечения гнойных хондритов и остеомиелитов ребер / И.И. Котов, Л.Д. Костерина // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1995.-№3.-С.56-59. 299 41. Кочергаев, О.В. Эффективность спиральной компьютерной томографии в диагностике повреждений груди при механической сочетанной травме/ О.В. Кочергаев, М.В. Шаповалов // Хирургия.2006.-№3.-С.38-42. 42. Кутин, А.А. Объем резекции костей при остеомиелите грудной стенки. /А.А. Кутин, В.М. Амелин, И.Б. Браверман // Хирургия.– 1998. – № 8. – С. 17-19. 43. Лайт, Р.У. Болезни плевры / Р.У. Лайт .- М.: Медицина, 1986 .- 376с. 44. Лечение бронхоплевральных свищей/ И.В. Швецов и др. // Хирургия.- 2009.-№12.-С.49-50. 45. Лечение медиастинита/ Я.Г. Колкин и др. // Хирургия.-1995.-№3. С.44-46. 46. Лечение острого гнойного медиастинита / П.П. Шипулин и др. // Хирургия.-2001.-№8.-С.58-61. 47. Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры под контролем факторов персистенции микроорганизмов/О.М. Абрамзон и др. // Вестник хирургии.-2004.-Т.163.-№4.-С.13-16. 48. Лечение хронического послеоперационного стерномедиастинита / Г.А. Вишневская и др. // Анналы хирургии.2005.-№2.-С.69-74. 49. Лукомский, Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры / Г.И. Лукомский.- М.: Медицина, 1976 .- 286с. 50. Макаров, А.В. Повреждения костно-хрящевого каркаса при колото-резаных ранениях грудной клетки/ А.В. Макаров, В.Г. Гетьман, 300 В.В. Соколов //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1998.-№4.С.45-48. 51. Манафов, С.С. Компьютерная томография в диагностике перикардитов в различных фазах его развития. / С.С. Манафов, Ф.Э. Аббасов, И.Д. Гейбатов // Медицинская визуализация.-2009.-№6.-С.5357. 52. Маньков, А.В. Хирургическая тактика при проникающих ранениях сердца/ А.В. Маньков, Г.А. Илюшенко, А.Н. Портнов // Хирургия.-2002.-№5.-С.34-35. 53. Масляков, В.В. Непосредственные и отдаленные результаты лечения ранений сердца/ В.В. Масляков, В.И. Соболев, Д.И. Джаншанов// Анналы хирургии.-2009.-№2.-С.28-30. 54. Медико-социальные характеристики пациентов с термической травмой, полученной на фоне гемоконтактных вирусных инфекций / С.В. Смирнов и др. // Хирургия.- 2011.- №4.- С.32-35. 55. Метод хирургического лечения больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом грудины/ Ф.И. Горелов и др. // Вестник хирургии.-2000.-Т.159.-№2.-С.48-50. 56. Мирошников, Б.И. Повреждения пищевода/ Б.И. Мирошников, Г.А. Белый //Вестник хирургии.-1998.-Т.157.-№6.-С.68-71. 57. Нагаев, А.С. Торакоскопическая санация плевральной полости в лечении больных с острой тотальной эмпиемой плевры/ А.С. Нагаев, И.А. Баландина, Д.Г. Амарантов. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2008.-№5.-С.51-54. 58. Непрямое электрохимическое окисление плазмы крови в комплексном лечении больных острым медиастинитом. / Е.А. Цеймах и др. // Хирургия.-2000.-№9.-С.52-55. 301 59. Нечаев, В.В. Социально-значимые инфекции / В.В. Нечаев, А.К. Иванов, А.М. Пантелеев: в 2-х ч.- СПб.: Береста, 2011. - Ч.1.- 440с. 60. Николаева, Е.Б. Диагностика и лечение ранений легкого/ Е.Б. Николаева, М.М. Абакумов, А.Н. Погодина // Хирургия.-2007.-№12.С.11-14. 61. О лечении ранений груди / С.Р. Добровольский и др. // Хирургия.- 2007.-№5.-С.32-28. 62. Оментопластика в хирургическом лечении остеомиелита ребер и грудины / П.П. Шипулин и др. //Хирургия.-2002.- №12.-С.42-44. 63. Оментопластика и лазерное излучение при хирургическом лечении хронического остеомиелита/ В.В. Грубник и др. //Анналы хирургии.-2000.-№3.-С.70-74. 64. Особенности хирургического лечения хондрита и остеомиелита ребер и грудины/ А.В. Макаров и др. // Вестник хирургии.-1990.-№3.С.124-126. 65. Остапенко, Г.О. Хирургическое лечение перфораций пищевода /Г.О. Остапенко, Е.В. Лишов, Н.В. Костюкова // Грудная и сердечная сосудистая хирургия.-2008.-№4.-С.51-54. 66. Остеомиелит грудины / Г.А. Измайлов и др. // Хирургия.-1998.- №12.-С.42-44. 67. Открытые повреждения груди мирного времени/ Б.А. Сотниченко и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1999.-№3.-С.11-14. 68. Оценка прогноза осложнения при закрытой сочетанной травме груди/ Д.Н. Проценко и др. //Анналы хирургии.-2011.-№3.-С25-30. 302 69. Павлов, Ю.В. Использование ультразвука для диагностики и лечения хирургических заболеваний легких и плевры. /Ю.В. Павлов// Хирургия.-2002.-№4.-С.82-86. 70. Погодина, А.Н. Механические проникающие повреждения пищевода/ А.Н. Погодина, М.М. Абакумов// Хирургия.-1998.-№10.С.20-24. 71. Последствия и отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца и перикарда/ Е.Е. Литасова и др. // Вестник хирургии.1992.-№9-10.-С.219-224. 72. Применение длительной трансназальной катетеризации в лечении больных с абсцессами легкого /А.А. Овчинников и др.// Грудная хирургия.-1986.-№4.-С.45-49. 73. Применение клапанного бронхоблокирования и видеоторакоскопии в комплексном лечении пиопневмоторакса. / Е.А. Цеймах и др. // Эндоскопическая хирургия.-2011.-№2.-С.14-17. 74. Применение ранней видеоторакоскопической декортикации легкого в лечении острой эмпиемы плевры и нагноившегося свернувшегося гемоторакса/ П.П. Шипулин и др. //Клiнiчна хiрургiя.2010.-№10.-С.29-31. 75. Применение эндобронхиального резинового клапана «Medlung» у пациента с хронической эмпиемой плевры и бронхоплевральными свищами / В.Е. Севергин и др. // Клiнiчна хiрургiя.-2011.- №4.-С.71-72. 76. Психические расстройства и гемоконтактные вирусные инфекции как сопутствующие виды патологии у пациентов стационара скорой помощи / М.А. Годков и др.// Скорая медицинская помощь.2010.-№2.-С.70-75. 303 77. Решетников, А.В. Социология медицины / А.В. Решетников.- М.:ГЕОТАР-Медиа, 2010.-864с. 78. Роль видеоторакоскопических операций в лечении поздних осложнений повреждения груди/ В.В. Грубник и др. // Клiнiчна хiрургiя.-2009.-№6.-С.34-36. 79. Современные возможности диагностики в торакальной хирургии /А.А. Вишневский и др. // Хирургия.- 2003.-№3.-С.92-94. 80. Специализированная хирургическая помощь при огнестрельных ранениях груди и живота / А.С. Ермолов и др. // Хирургия.-1998.-№10.С.7-11. 81. Спиральная компьютерная томография в диагностике ранений груди и их осложнений. / Ф.А. Шарифуллин и др. //Медицинская визуализация.-2005.-№5.-С.83-89. 82. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения/ А.С. Ермолов и др. // Хирургия.- 2006.-№9.-С.16-20. 83. Сулиманов, Р.А. Повреждения и спонтанные разрывы грудного отдела пищевода/ Р.А. Сулиманов // Хирургия.-1999.-№2.-С.18-20. 84. Топольницкий, Е.Б. Результаты и основные принципы хирургического лечения ранений сердца/ Е.Б. Топольницкий // Вестник хирургии.-2010.-Т.169.-№2.-С.85-89. 85. Торакоабсцессостомия в комплексном лечении больных гангреной легких / В.К. Гостищев и др. // Хирургия.-2001.-№1.-С.54-57. 86. Торакоскопия в диагностике и лечении травм груди/А.Е. Борисов и др.// Вестник хирургии.-2010.-Т.169.-№1.-С.96-100. 87. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов/ А.Н. Лотов и др. // Хирургия.-2000.-№2.-С.41-44. 304 88. Хирургическое лечение гнойного хондрита и остеомиелита ребер и грудины/ В.В. Грубник и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1997.-№4.-С.39-43. 89. Хирургическое лечение гнойных хондритов и остеомиелитов ребер с применением плазменного скальпеля/ А.Н. Кабанов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1994.- №3.-С.50-51. 90. Цеймах, Е.А. Лечение острых эмпием плевры и пиопневмоторакса/ Е.А. Цеймах // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1999.-№1.-С.51-54. 91. Частота выявления гемоконтактных вирусных инфекций в стационаре скорой медицинской помощи / А.С. Ермолов и др.// Рос. мед. журн.-2007.-№ 2.-С.30-32. 92. Черкасов, В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий повреждений грудной клетки – новый этап в изучении травмы груди/ В.А. Черкасов, Л.Ф. Копытов, В.А. Брунс // Грудная и сердечнососудистая хирургия.-2005.- №6.-С.34-42. 93. Шапкин, Ю.Г. Исходы хирургического лечения при ранениях сердца/ Ю.Г. Шапкин, В.М. Мухина // Анналы хирургии.-2008.-№1.С.33-34. 94. Шевченко, Ю.Л. Перикардит. Диагностика, лечение и профилактика / Ю.Л. Шевченко, А.Д. Кучеренко.- СПб.: Наука, 1999.192с. 95. Шевченко, Ю.Л. Ранения сердца/ Ю.Л. Шевченко// Вестник хирургии.-1998.-№Т.157.-№5.-С.9-15. 96. Хирургично лечение на хронични белодробни абсцеси - съвременно лечение /Д. Петров и др.// Хирургия (София).- 2004.-V.60.№4-5.-P.9-12. 305 97. A comparative evaluation of intrathoracic latissimus dorsi and serratus anterior muscle transposition /M.K. Widmer et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2000.-V.18.-№4.-Р.435-439. 98. A double blind randomized cross over trial comparing rate of decortication and efficacy of intrapleural instillation of alteplase vs placebo in patients with empyemas and complicated parapneumonic effusions /G. Thommi et al.// Respir. Med.- 2012.-V.106.-№5.-P.716-723. 99. A randomized trial of empyema therapy /M.A. Wait et al. //Chest.- 1997.V.111.-№6.-Р.1548-1551. 100. A study of empyema thoracis and role of intrapleural streptokinase in its management /А. Banga et al.// BMC Infect. Dis.- 2004.-V.29.-№4.- P.19. 101. A thoracostomy tube guideline improves management efficiency in trauma patients /G. Adrales et al. //J. Trauma.-2002.-V. 52.-№2.-P.210-216. 102. Early onset pneumonia in severe chest trauma: a risk factor analysis /P. Michelet et al. // J Trauma.- 2010.-V.68.-№2.-P.395-400. 103. Early VATS for blunt chest trauma: a management technique underutilized by acute care surgeons /J.W. Smith et al. //J. Trauma.-2011.V.71.-№1.-P.102-107. 104. Acute purulent mediastinitis and sternal osteomyelitis after closed chest cardiopulmonary resuscitation: a case report and review of the literature / G.A. Mensah et al. //Ann. Thorac. Surg.-1988.-V.46.-№3.-Р.353355. 105. Acute tracheoesophageal burst injury after blunt chest trauma: case report and review of the literature / G. Martel et al.// J. Trauma.- 2007.V.62.-№1.-P.236-242. 106. Aggressive surgical management of sternoclavicular joint infections /G.N. Carlos GN et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1997.V.113.-№2.-P.242–247. 306 107. Akkasilpa, S. Clinical features of septic arthritis of steroclavicular joint /S. Akkasilpa, M. Osiri, S. Ukritchon // J. Med. Assoc. Thai.-2001.V.84.-№1.-P.63-68. 108. Ali, I. Management of empyema thoracis /I. Ali, H. Unruh//Ann. Thorac. Surg.-1990.-V.50.-№3.-Р.355-359. 109. Andrews, N.C. Management of nontuberculous empyema /N.C. Andrews// Am. Rev. Resp. Dis.-1962.- V.85.- P.935–936. 110. Anterior mediastinal abscess after closed sternal fracture /J. Cuschieri et al. // J. Trauma.-1999.- V.47.- №3.-P.551-554. 111. Arellano, R.S. Computed tomography–guided drainage of mediastinal abscesses: clinical experience with 23 patients / R.S. Arellano, D.A. Gervais, P.R. Mueller//J. Vasc. Interv. Radiol.-2011.-V.22.-№5.-P.673-677. 112. Athanassiadi, K.A. Infections of the mediastinum /K.A. Athanassiadi//Thorac. Surg. Clin.- 2009.- V.19.-№1.- P.37-45. 113. Awake video-assisted pleural decortication for empyema thoracis /F. Tacconi et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2010.- V.37.-№3.-Р.594-601. 114. Bacterial pericarditis: diagnosis and management /S. Pankuweit et al. // Am. J. Cardiovasc. Drugs.- 2005.-V.5.-№2.-P.103-112. 115. Bailey, R.C. Complications of tube thoracostomy in trauma / R.C. Bailey // J. Accid. Emerg. Med.- 2000.-V.17.-№2.-Р.111-114. 116. Balci, A.E. Management of multiloculated empyema thoracis in children: thoracotomy versus fibrinolytic treatment / A.E. Balci, S. Eren, R. Ulku, M.N. Eren// Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2002.- V.22.- №4.- Р.595598. 307 117. Bevis, L.C. Outcomes of tube thoracostomies performed by advanced practice providers vs trauma surgeons / L.C. Bevis, G.M. Berg-Copas, B.W. Thomas //Am. J. Crit. Care.- 2008.-V.17.-№4.-P.357–363. 118. Bilgin, M. Benefits of early aggressive management of empyema thoracis /M. Bilgin, Y. Akcali, F. Oguzkaya //ANZ J. Surg.- 2006.-V.76.№3.-P.120-122. 119. Blunt trauma as a cause of rib chondro-osteitis: a case study /M. De Feo et al. // Ostomy Wound Manage.-2011.-V.57.-№6.-P.30-33. 120. Brook, I. Aerobic and anaerobic microbiology of infection after trauma /I. Brook, E.H. Frazier //Am. J. Emerg. Med.- 1998.-V.16.-№6.Р.585-591. 121. Chilimindris, C.P. Rupture of the thoracic esophagus from blunt trauma / C.P. Chilimindris // J. Trauma.- 1977.-V.17.-№12.-Р.968-971. 122. Closure of persisting air leaks in patients with severe pleural empyema — use of endoscopic one-way endobronchial valve /M. Schweigert et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2011.-V.39.-№3.-P.401-403. 123. Complex space-filling procedures for intrathoracic infections - personal experience with 76 consecutive cases /P.V. Botianu et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2010.-V.37.-№2.-P.478-481. 124. Complications of tube thoracostomy for acute trauma / J.S. Millikan et al. //Am. J. Surg.- 1980.-V.140.-№6.-Р.738-741. 125. Computed tomographic modeling before and after treatment for posttraumatic empyema: early decortication is superior to catheter drainage / J.A. Carr et al. // J. Ann. Thorac. Surg.-2011.-V.- №6.- P.1723-1728. 126. Computed tomography or ultrasonically guided pigtail catheter drainage in multiloculated pleural empyema: a recommended procedure? /A. Maier et al.// Respirology.- 2000.- V.5.-№2.- Р.119-124. 308 127. Continuous pleural lavage may decrease postoperative morbidity in patients undergoing thoracotomy for stage 2 thoracic empyema /A. Mennander et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2005.-V.27.-№1.-P.32-34. 128. Co-existence of posttraumatic empyema thoracis and lung abscess in a child after blunt chest trauma: a case report / C.H. Kuo et al. // Kaohsiung J. Med. Sci.- 2010.- V.26.-№1.-Р.45-49. 129. CT-guided percutaneous drainage of lung abscesses: review of 40 cases /M. Kelogrigoris et al. // JBR-BTR.- 2011.-V.94.-№4.-P.191-195. 130. Current indications and results for thoracoplasty and intrathoracic muscle transposition /A. Krassas et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2010.V.37.-№5.-P.1215-1220. 131. Current presentation and optimal surgical management of sternoclavicular joint infections / H.K. Song et al. //Ann. Thorac. Surg.2002.-V.73.-№2.-P.427-431. 132. Delayed hemopericardium with constrictive pericarditis after blunt trauma: a report of a surgical case / H.S. Lin et al. // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2006.-V.12.-№6.-P.428-431. 133. Delayed pericardial effusion following stab wounds to the chest/ D.G. Harris et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2003.- V.23.-№4.- P.473-476. 134. Delayed referral and gram-negative organisms increase the conversion thoracotomy rate in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery for empyema /D. Lardinois et al. // Ann. Thorac. Surg.- 2005.- V.79.№6.- Р.1851-1856. 135. Deneuville, M. Morbidity of percutaneous tube thoracostomy in trauma patients /M. Deneuville //Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2002.-V.22.№5.-Р.673-678. 309 136. Destructive sternitis 3 years after blunt chest trauma / C.P. Jayle et al. //Ann. Thorac. Surg.-2005.-V.80.-№1.-Р.348. 137. Development of posttraumatic empyema in patients with retained hemothorax: results of a prospective, observational AAST study /J. DuBose et al.// J. Trauma Acute Care Surg.- 2012.- V.73.-№3.-P.752-757. 138. Diagnosis and management of pericardial abscess in trauma patients / T.T. Sato et al. // Am. J. Surg.-1993.- V.165.- №.5.- P.637-641. 139. Early decortication in childhood empyema thoracis /F. Gun et al. // Acta Chir. Belg.- 2007.- V.107.- №2.- Р.225-227. 140. Effectiveness and risks associated with intrapleural alteplase by means of tube thoracostomy /S. Ben-Or et al. // Ann. Thorac. Surg.- 2011.-V.91.№3.-P.860-863. 141. Efficacy and complications small-bore, wire-guided chest drains /A. Horsley et al.// Chest.- 2006.- V.130.-№6.- Р.1857-1863. 142. Endobronchial drainage of lung abscess: the use of laser /D. Shlomi et al. // Scand. J. Infect. Dis.- 2010.-V.42.-№1.-P.65-68. 143. Extrapleural abscess secondary to infection of the sternoclavicular joint / W.S. Chen et al. //J. Bone Joint. Surg. Am.-1993.-V.75.-№12.-P.18351839. 144. Factors related to the occurrence of postoperative complications following penetrating gastric injuries / R. Coimbra et al. // Injury.-1995.V.26.-№7.-P.463-466. 145. Gerscovich, E.O. Osteomyelitis of clavicle: clinical, radiologic and bacteriologic findings in 10 patients /E.O. Gerscovich, A. Greenspan// Skeletal Radiol.-1994.-V.23.-№3.-P.205-210. 146. Gincherman, Y. Successful nonoperative management of secondarily infected pulmonary pseudocyst: case report / Y. Gincherman, J.D. Luketich, L.R. Kaiser / J. Trauma.-1995.-V.38.-№6.-P.960-963. 310 147. Gonzalez, R.P. Role of prophylactic antibiotics for tube thoracostomy in chest trauma / R.P. Gonzalez, M.R. Holevar //Am. Surg.- 1998.- V.64.№7.-Р.617-621. 148. Gregory, M.W. Closed blunt chest trauma causing mediastinal abscess / M.W. Gregory, W.M. Jacobsen // J. Trauma.- 1996.-V.41.-№5.Р.899-901. 149. Herth, F. Endoscopic drainage of lung abscesses: technique and outcome /F. Herth, A. Ernst, H.D. Becker. // Chest.- 2005.-V.127.-№4.P.1378-1381. 150. Holton, J.M. A case of anaerobic streptococcal osteomyelitis following a simple fracture of a rib / J.M. Holton // Injury.-1971.-V.2.№3.P.245-246. 151. How early should VATS be performed for retained haemothorax in blunt chest trauma? / H.L. Lin et al.// Injury.-2014.-V.45.-№9.- P.1359-1364. 152. Ideal timing of thoracoscopic decortication and drainage for empyema in children /N. Kalfa et al. // Surg. Endosc.- 2004.- V.18.- №3.- P.472-477. 153. Identification of early predictors for post-traumatic pneumonia / M.A. Croce et al. // Am. Surg.- 2001.-V.67.-№2.-P.105-110. 154. Infection in hospitalized trauma patients: incidence, risk factors, and complications / G. Papia et al.//J. Trauma.-1999.-V.47.-№5.-P.923. 155. Infections Complicating the Care of Combat Casualties During Operations Iraqi Freedom and Enduring Freedom /C.K. Murray et al. // J. Trauma.-2011.-V.71.-Suppl.1.-P.62-73. 156. Intrapleural fibrinolytic agents for empyema and complicated parapneumonic effusions: a meta-analysis /Y. Tokuda et al. // Chest.- 2006.V.129.-№3.-P.783-790. 311 157. Intrapericardial fibrynolytic therapy in purulent pericarditis / H. Ustunsoy et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2002.- V.22.- №3.-P.373-376. 158. Intrapleural tissue plasminogen activator for complicated pleural effusions /D.A. Skeete et al.//J. Trauma.- 2004.- V.57.- №6.- P.1178-1183. 159. Is aggressive surgery in pleural empyema justified? / H. Renner et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-1998.-V.14.-№2.-P.117-122. 160. Karmy-Jones, R. Pericarditis after trauma resulting in delayed cardiac tamponade /R. Karmy-Jones, T. Yen, С. Cornejo //Ann. Thorac. Surg.2002.- V.74.- №1.-P.239-241. 161. Less is best? The impact of urokinase as the first line management of empyema thoracis / B.A. Khalil et al. // Pediatr. Surg. Int.- 2007.- V.23.№2.- Р.129-133. 162. Lois, M. Bronchopleural fistulas: an overview of the problem with special focus on endoscopic management /M. Lois, M. Noppen // Chest.2005.-V.128.-№6.-P.3955-3965. 163. Lung abscess: CT-guided drainage /E. vanSonnenberg et al. // Radiology.1991.-V.178.-№2.-P.347-351. 164. Management of pleural space infection: a population-based analysis / F. Farjah et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2007.- V.133.- №2.- P.346351. 165. Manunga, J. Is thoracoscopic decortication sufficient for the treatment of empyema? /J. Manunga, J. Olak // Am. J. Surg.- 2010.-V.76.-№10.P.1050-1054. 166. Mathewson, H.S. Preventing posttraumatic pneumonia / H.S. Mathewson // CRNA.- 1995.-V.6.-№3.-P.114-117. 312 167. Mediastinitis a hrudní osteomyelitis po zlomeniny hrudní kosti /D. Weck et al. // Rozhl. Chir.- 2010.- V.89.-№3.-Р.165-168. 168. Meta-analysis of antibiotics in tube thoracostomy /J.T. Evans et al.//Am. Surg.- 1995.-V.61.-№3.-Р.215-219. 169. Molnar, T.F. Current surgical treatment of thoracic empyema in adults / T.F. Molnar// Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2007.- V.32.- №3.- P.422430. 170. Monaldi, V. Endocavitary aspiration in the treatment of lung abscess /V. Monaldi //Dis. Chest.-1956.-V.29.-№2.-P.193-201. 171. Morales Uribe, C.H. Best timing for thoracoscopic evacuation of retained post-traumatic hemothorax / C.H. Morales Uribe, M.I. Villegas Lanau, R.D. Petro Sánchez // Surg. Endosc.- 2008.-V.22.-№1.-P.91-95. 172. Muhammad, M.I. The pericardial window: is a video-assisted thoracoscopy approach better than a surgical approach? / M.I. Muhammad // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.- 2011.-V.12.-№2.-P.174-178. 173. Murray, C.K. History of Infections Associated With Combat-Related Injuries // C.K. Murray, M.K. Hinkle, H.C. Yun //J. Trauma.-2008.-V.64.Suppl.3.-P.221-231. 174. Nagasawa, K.K. Thoracoscopic treatment of pediatric lung abscesses / K.K. Nagasawa, S.M. Johnson. //J. Pediatr. Surg.-2010.-V.45.№3.-P.574-578. 175. Naude, G.P. Gunshot injuries of the lower oesophagus / G.P. Naude, F. van Zyl, F.S. Bongard //Injury.-1998.-V.29.-№2.-P.95-98. 176. Nonoperative management of post-traumatic pulmonary pseudocyst after severe thoracic trauma and hemorrhage by coagulation management, 313 kinetic therapy, and control of secondary infection: a case report /E. Steinhausen et al. // J. Trauma.-2007.-V. 63.-№6.-P.1391-1394. 177. Oguzkaya, F. Videothoracoscopy versus intrapleural streptokinase for management of posttraumatic retained haemothorax: a retrospective study of 65 cases /F. Oguzkaya, Y. Akçalı, M. Bilgin// Injury.-2005.-V.36.-№4.-P.526529. 178. Olgac, G. VATS decortication in patients with stage 3 empyema / G. Olgac, M. Fazlioglu, C.A. Kutlu // Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2005.- V.53.№5.- Р.318-320. 179. One-stage pedicled omentum majus transplantation into thoracic cavity for treatment of chronic persistent empyema with or without bronchopleural fistula /M. Duan et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 1999.V.16.-№6.-P.636-638. 180. Open thoracic window: a useful alternative for retained infected pleural collections in critically ill trauma patients /E.H. Carrillo et al. //Am. Surg.- 2009.-V.75.-№2.-Р.152-156. 181. Open-window thoracostomy in pleural empyema /F. Smolle-Jüttner et al.// Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 1992.-V.6.-№12.-P.635-638. 182. Osinowo, O. Osteomyelitis of the ribs in Ibadan /O. Osinowo, O.A. Adebo, A.O. Okubanjo // Thorax.- 1986.-V.41.-№1.-Р.58-60. 183. Osteomyelitis and mediastinitis complicating blunt sternal fracture /T.F. Rehring et al.// J. Trauma.- 1999.-V.47.-№.3.-P.594–596. 184. Ozol, D. Complicated parapneumonic effusion and empyema thoracis: microbiologic and therapeutic aspects / D. Ozol, S. Oktem, E. Erdinc // Respir. Med.-2006.-V.100.- №2.- Р.286-291. 185. Patel, N.N. Traumatic sternal abscess with mediastinal involvement / N.N. Patel, G.J. Murphy, M. Hamilton //Ann. Thorac. Surg.- 2008.-V.86.№6.-Р.1997. 314 186. Pathogenesis of posttraumatic empyema: the impact of pneumonia on pleural space infections / J.J. Hoth et al. // Surg. Infect. (Larchmt).- 2003.V.4.-№1.- P.29-35. 187. Penetrating cardiothoracic war wounds /B. Biocina et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 1997.- V.11.-№3.- P.399-405. 188. Pericardial drainage: subxiphoid vs. transthoracic approach / K.S. Naunheim et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 1991.-V.5.-№2.-P.99-104. 189. Pericardiectomy in post-traumatic suppurative constrictive pericarditis: case report /A.O. Jasper et al.// Cases J.- 2009.-V.9.-№2.P.9292. 190. Pleural effusions in febrile medical ICU patients: chest ultrasound study/ C.Y. Tu et al. // Chest.- 2004.- V.126.- №4.- P.1274-1280. 191. Plućna apsces liječi posturalne drenaže /B. Prnjavorac et al. // Med. Arh.- 1996.- V.50.- №1-2.- P.39-40. 192. Pneumonotomy: an alternative way for managing lung abscess / C.H. Lee et al. // ANZ J. Surg.- 2007.-V.77.-№10.-P.852-854. 193. Pollack, M.S. Staphylococcal mediastinitis due to sternoclavicular pyarthrosis: CT appearance / M.S. Pollack //J. Comput. Assist. Tomogr.1990.-V.14.-№6.-P.924-927. 194. Posttraumatic empyema. Risk factor analysis / M.M. Aguilar et al. // Arch. Surg.- 1997.- V.132.- P.647-650. 195. Posttraumatic empyema thoracis: 24-year experience at major trauma center /A.K. Mandal et al. // J. Trauma.- 1997.- V.43.- №5.- P.764-771. 196. Post-traumatic empyema: aetiology, surgery and outcome in 125 consecutive patients / J.V. O'Connor et al.// Injury.-2013.- V.44.-№9.-P.11531158. 315 197. Practice Management Guidelines for Management of Hemothorax and Occult Pneumothorax / N.T. Mowery et al. //J. Trauma.-2011.-V.70.-№2.P.510-518. 198. Practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in tube thoracostomy for traumatic hemopneumothorax: the EAST practice management guidelines working group /F.A. Luchette et al.// J. Trauma.2000.-V.48.-№4.-P.753–759. 199. Prehospital chest tube thoracostomy: effective treatment or additional trauma? /W.R. Spanjersberg et al.// J. Trauma.- 2005.-V.59.-№1.-P.96–101. 200. Prevalence and clinical significance of pleural microbubbles in computed tomography of thoracic empyema / A. Smolikov et al. // Clin. Radiol.- 2006.- V.61.- №6.- P.513-519. 201. Prevention and management of infections associated with combat- related thoracic and abdominal cavity injuries/ N.G. Conger et al.// J. Trauma.- 2008.-V.64.-№3.- Suppl:S257–S264. 202. Prevention of Infections Associated With Combat-Related Thoracic and Abdominal Cavity Injuries / G.J. Martin et al. //J. Trauma.-2011.-V. 71.№2.-P.270-281. 203. Preventive antibiotic usage in traumatic thoracic injuries requiring closed tube thoracostomy / R.L. Nichols et al. //Chest.- 1994.-V.106.-№5.Р.1493-1498. 204. Prophylactic antibiotics in chest trauma: a meta-analysis of high quality studies / A. Sanabria et al. // World J. Surg.-2006.-V.30.- №10.- Р. 1843–1847. 205. Prophylactic antibiotics in the treatment of penetrating chest wounds. A prospective double-blind study /F.L. Grover et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1977.-V.74.-№4.-P.528–536. 316 206. Randell, P.A. Case of the month: “Bugs are eating my soul” – sternal аbscess, osteomyelitis, and mediastinitis complicating a closed sternal fracture / P.A. Randell, L. Somers // Emerg. Med. J.- 2006.- V.23.-№9.P.736–737. 207. Rice, T.W. Tube drainage of lung abscesses / T.W. Rice, R.J. Ginsberg, T.R. Todd // Ann. Thorac. Surg.- 1987.-V.44.-№4.-P.356-359. 208. Richardson, J.D. Thoracic infection after trauma / J.D. Richardson, E. Carrillo // Chest Surg. Clin. N. Am.- 1997 .- V.7 .- №2.- P.401-427. 209. Risk factors for early onset pneumonia in trauma patients /M. Antonelli et al. // Chest.- 1994.-V.105.-№1.-P.224-228. 210. Risk factors for empyema after diaphragmatic injury: results of a National Trauma Databank analysis /G. Barmparas et al. //J. Trauma.- 2009.V.66.-№6.-Р1672-1676. 211. Residual hemothorax after chest tube placement correlates with increased risk of empyema following traumatic injury /R. Karmy-Jones et al. // Can. Respir. J.- 2008.- V.15.- №.5.-P.255-258. 212. Ross, J.J. Sternoclavicular septic arthritis: review of 180 cases /J.J. Ross, H. Shamsuddin //Medicine (Baltimore).-2004.-V.83.-№3.-P.139-148. 213. Rupture of the Distal Thoracic Esophagus following Blunt Trauma: Case Report /L. Micon et al.//J. Trauma.-1990.-V. 30.-№2.-P.214-217. 214. Scoring system for empyema thoracis and help in management / K.S. Wong. // Indian J. Pediatr.- 2005.- V.72.-№12.- Р.1025-1028. 215. Secondary infection of post-traumatic pulmonary cavitary lesions in adolescents and young adults: role of computerized tomography and operative debridement a drainage /K. Carroll et al.//J. Trauma.- 1989.-V.29.№1.-P.109-112. 216. Severe trauma is not an excuse for prolonged antibiotic prophylaxis / G.C. Velmahos et al.// Arch. Surg.- 2002.-V.137.-№5.-P.537–542. 317 217. Shiraishi, Y. Surgical treatment of chronic empyema /Y. Shiraishi // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2010.- V.58.-№7.-P.311-316. 218. Sistrom, Ch.L. Thoracic sonography for diagnosis and intervention/ Ch.L. Sistrom, K.K. Wallace, S.B. Gay //Current Problems in Diagnostic Radiology.-1997.-V.-№1.-P.1-49. 219. Smith, D.R. Pericarditis following blunt thoracic trauma / D.R. Smith // Ala Med.- 1995.- V.64.-№9.- P.6-8. 220. Solaini, L. Video-assisted thoracic surgery in the treatment of pleural empyema /L. Solaini, F. Prusciano, P. Bagioni // Surgical Endoscopy.- 2007.-V.21.-№2.- P.280-284. 221. Sriussadaporn, S. Post-traumatic empyema thoracis in blunt chest trauma /S. Sriussadaporn, P. Poomsuwan //J. Med. Assoc. Thai.-1995.V.78.-№8.- Р.393-398. 222. Sternal fracture and osteomyelitis: an unusual complication of a precordial thump /W. Ahmar et al. // Resuscitation.- 2007.- V.75.-№3.-P.540542. 223. Sternal infection and retrosternal abscess shown on Tc-99m HMPAO- labeled leukocyte scintigraphy / J.R. Hauet et al. // Clin. Nucl. Med.- 2004.V.29.-№3.-P.194-195. 224. Sternal osteomyelitis after minor trauma /D.A. Edelman et al. // South. Med. J.- 2009.-V.102.-№9.- P.982-984. 225. Sternal osteomyelitis with a mediastinal abscess caused by Gemella morbillorum following blunt force trauma /J. Young Ann et al.// Intern. Med.- 2013.-V.52.-№4.- P.511-514. 226. Stewart, R.M. Common complications following thoracic trauma: their prevention and treatment /R.M. Stewart, M.G. Corneille // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2008.- V.20.- №1.- P.69-71. 318 227. Subxiphoid pericardiostomy in the management of pericardial effusions: case series analysis of 368 patients /N. Becit et al. // Heart.-2005.V.91.-№6.-P.785-790. 228. Successful emergent thoracotomy for pericardial tamponade caused by late constrictive pericarditis after trauma / J. Schweitzer et al. //J. Trauma.2001.-V.50.-№5.-P.945-948. 229. Surgical management of sternoclavicular joint infections /H.M. Burkhart et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2003.-V.125.-№4.-P.945-949. 230. Surgical management of sternoclavicular joint infection / Ch.H. Lim et al. //Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.-2001.-№9.-P.291-295. 231. Surgical management of sternoclavicular joint infections / Z. Szentkereszty et al. //Magy Seb.-2007.-V.60.-№1.-P.514-517. 232. Surgical treatment for empyema thoracis: is video-assisted thoracic surgery "better" than thoracotomy? / D.T. Chan et al. //Ann. Thorac. Surg.2007.-V.84.- №1.- Р.225-231. 233. Surgical versus nonsurgical treatment of empyema thoracis: an outcomes analysis / M.P. Anstadt et al. // Am. J. Med. Sci.- 2003.-V.326.№1.-P.9-14. 234. Techniques and outcomes of two modes of pericardial drainage / A. Leung Wai Suen et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.-1999.- V.7.- P.292296. 235. The relationship between chest tube size and clinical outcome in pleural infection /N.M. Rahman et al.//Chest.-2010.-V.137.-№3.-P.536-543. 236. The risk factors and management of posttraumatic empyema in trauma patients /S. Eren et al. //Injury.- 2008.- V.39.-№1.- P.44-49. 319 237. The role of CT examination in diagnostics and surgery of chronic empyema thoracis /G. Balogh et al. // Acta Chir. Hung.- 1999.-V.38.-№1.P.9-12. 238. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma /B.T. Heniford et al. // Ann. Thorac. Surg.- 1997.V.63.-№4.-P.940-943. 239. Thoracic empyema: current opinions in medical and surgical management / S.F. Lee et al.// Curr. Opin. Pulm. Med.- 2010.-V.16.-№3.Р.194-200. 240. Thoracic empyema in high-risk patients: conservative management or surgery? / I. Bar et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.- 2010.-V.18.-№4.P.337-343. 241. Thoracoscopic debridement of empyema thoracis / D.R. Lawrence et al. // Ann. Thorac. Surg.-V.64.-№5.-P.1448-1450 242. Transdiaphragmatic pleural lavage in penetrating thoracoabdominal trauma /R. Zellweger et al. //Br. J. Surg.- 2004.-V.91.-№12.-Р.1619-1623. 243. Transsternal transpericardial closure of a postpneumonectomy bronchial fistula in a patient who underwent pneumonectomy because of a war injury /N. Girard et al. // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2009.-V.57.№12.-P.660-663. 244. Transthoracic ultrasonography in diagnosis and treatment of acute pleural empyema / R.S. Stevic et al.// Acta. Chir. Jugosl.- 2007.- V.54.- №3.P.129-136. 245. Traumatic pericardial effusion: impact of diagnostic and surgical approaches / Y.K. Huang et al. // Resuscitation.- 2010.-V.81.-№12.-P.16821686. 320 246. Treatment of mediastinitis using video-assisted thoracoscopic surgery / J.S. Cho et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg.- 2008.-V.34.-№3.-P.520-524. 247. Treatment of sonographically stratified multiloculated thoracic empyema by medical thoracoscopy / M.H. Brutsche et al.// Chest.- 2005.V.128.-№5.-Р.3303-3309. 248. Tube thoracostomy and trauma-antibiotics or not? / J.J. LoCurto et al. // J. Trauma.- 1986.-V.26.-№12.-Р.1067-1072. 249. Tube thorocostomy: management and outcome in patients with penetrating chest trauma /M. Muslim et al.//J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad.2008.-V.20.-№4.-Р.108-111. 250. Twenty-six years of experience with the modified Еloesser flap / V.H. Thourani et al. //Ann. Thorac. Surg.-2003.- V.76.-№2.-Р.401-405; discussion 405-406. 251. Use of presumptive antibiotics following tube thoracostomy for traumatic hemopneumothorax in the prevention of empyema and pneumonia – a multi-center trial / R.A. Maxwell et al.// J. Trauma.- 2004.- V.57.-№4.Р.742-749. 252. Use of a removable endobronchial valve for the treatment of bronchopleural fistula/ D. Feller-Kopman et al. // Chest.- 2006.- V.130.№1.- Р. 273-275. 253. Van Vooren, J.P. Рurulent pericarditis resulting from blunt chest trauma / J.P. Van Vooren, J.P. Thys, P.J. Vanderhoeft // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1990.-V.100.- №6.-P.932-934. 254. Velissaris, T. A giant sternal abscess following traumatic sternal fracture /T. Velissaris, D. Pontefract, S. Ohri // Eur. J. Cardiothorac. Surg.2002.-V.22.-№3.-P.439. 255. Video-assisted thoracic surgery for pleural empyema / P.N. Wurnig et al. // Ann. Thorac. Surg.- 2006.- V.81.-№1.-Р.309-319. 321 256. Video-assisted thoracoscopic pericardial fenestration for loculated or recurrent effusions /K. Geissbühler et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.1998.-V.14.-№4.-P.403-408. 257. Video-assisted thoracoscopic surgery for thoracic empyema: primarily, or after fibrinolytic therapy failure? / I.E. Petrakis et al. // Am. J. Surg.2004.- V.187.- №4.- Р.471-474. 258. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome / P.C. Cassina et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1999.- V.117.-№2.-P.234-238. 259. Wohlgethan, J.R. The risk of abscess from sternoclavicular septic arthritis / J.R. Wohlgethan, A.N. Newberg, J.I. Reed //J. Rheumatol.-1988.V.15.-№8.-P.1302-1306. 322
