Методы обследования больных с заболеваниями печени и
advertisement
УДК 616.36-071(075.8) Министерство здравоохранения Российской федерации ББК 54.135:53.431я73 Иркутский государственный медицинский университет Р 24 Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждено методическим лечебного факультета Протокол № от Составители: Н.В 2012 Осипок - ассистент, к.м.н. кафедры пропедевтики внутренних болезней. Редактор: Горяев Юрий Аркадьевич – профессор, д. м. н., заслуженный врач РФ Рецензенты: Козлова Н.М - заведующая кафедрой факультетской терапии профессор, д.м.н. Методы обследования больных с заболеваниями печени и желчных путей Балабина Н.М.- заведующая кафедрой поликлинической терапии профессор, д.м.н. Методические указания для самостоятельной работы студентов: Тема: расспрос, осмотр больных с заболеваниями печени и желчных путей. Перкуссия, пальпация печени и селезенки. Методика расспроса, осмотра больных с заболеваниями печени и желчевыводящих Учебное пособие для студентов путей. Перкуссия и пальпация печени и селезенки - является частью физикального исследования больного, которым должен владеть каждый врач. Очень важно уметь определять границы внутренних органов, а также правильно интерпретировать их для постановки диагноза. Пособие подготовлено в соответствии с «Программой по пропедевтике внутренних Составитель Осипок Н.В. болезней для студентов высших медицинских учебных заведений» (2011) и предназначено Под редакцией Ю.А. Горяева для студентов, обучающихся по специальностям лечебное дело, педиатрия, медикопрофилактическое дело, сестринское дело в медицинских ВУЗах. © Н.В. Осипок, 2012 год г. Иркутск 2012 © Иркутский государственный медицинский университет, 2012 От автора Методические указания для самостоятельной работы студентов: Тема: расспрос, осмотр больных с заболеваниями печени и желчных путей. Постоянно возрастающие требования к подготовке молодого специалиста диктуют необходимость совершенствования и оптимизации всех Перкуссия, пальпация печени и селезенки. звеньев педагогического процесса. В медицинском ВУЗе студенты должны получать не только Студент должен знать: теоретические знания, но и овладеть диагностическими методами исследования. 1. Анатомию и физиологию печени и селезенки. Необходимо отметить, что никакие тонкие и точные инструментальные и 2. Методы физикального обследования больных с заболеваниями лабораторные методы не в состоянии заменить такие диагностические методы как печени и желчных путей. расспрос, перкуссия, пальпация, аускультация. Умелое их применение позволяет выявить симптомы той или иной болезни и намечать план дальнейших Студент должен уметь: инструментальных 1. и лабораторных исследований. Данное руководство предназначено для практических занятий, где студенты на основе полученных теоретических знаний должны научиться самостоятельно применять диагностические методы исследования больного. В руководстве описываются субъективные Провести расспрос, осмотр, пальпацию и перкуссию печени, селезенки. 2. Интерпретировать данные субъективного и объективного исследований больного с патологией печени. и объективные методы 3. Составить план дополнительного обследования печени. исследования. В частности, подробно излагается методики расспроса больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, жалобы и непосредственного Мотивация темы обследования путем осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Кроме того, Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря дают возможность получать описываются особенности этих физических методов, а также техника их выполнения. важные сведения о состоянии этих органов, что имеет значение для диагностики заболеваний печени и желчевыводящих С уважением, Н.В. Осипок путей. Каждый врач должен владеть методикой пальпации и перкуссии печени и желчного пузыря, уметь правильно оценить полученные данные и использовать их в диагностическом процессе. Анатомия и физиология печени Проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы проецируются на переднебоковую поверхность туловища. Верхняя граница в X межреберье справа, по средней подмышечной линии, отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, и по правой сосковой линии достигает IV межреберья; отсюда граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного другом, в конечном счете, образуют внепеченочные желчевыводящие пути: два отростка, и в V межреберье доходит до середины расстояния между левой печеночных протока (левый и правый), общий печеночный затем – общий желчный грудинной и левой сосковой линиями. проток. Нижняя граница начинается в том же месте, что и верхняя граница, идет Кровоснабжение печени осуществляется из двух источников: воротной вены, наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области через которую в печень поступает около 70 % всей крови, и печеночной артерии. надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого Воротная вена собирает кровь из непарных органов брюшной полости (кишечника, реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей. селезенки, желудка, поджелудочной железы). Кровь при этом проходит две капиллярные сети: 1) капилляры непарных органов брюшной полости, 2) Печень состоит из двух долей покрытых висцеральной брюшиной, под которой синусоидальное русло печени (синусоиды). располагается тонкая и плотная фиброзная оболочка (глиссонова капсула). На Воротная вена имеет многочисленные анастомозы с нижней и верхней нижней поверхности печени располагаются ворота печени, в которые входят полыми венами, расширение которых происходит при увеличении давления в воротная вена, собственно печеночная артерия и нервы, выходят лимфатические системе воротной вены, в первую очередь при повышении сопротивления во сосуды и внутрипеченочной капиллярной сети. общий печеночный проток. Общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком желчного пузыря, образуя общий желчный проток, впадающий в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, сливаясь с Диагностическое значение имеют следующие анастомозы: протоком поджелудочной железы (вирсунгов проток) и в 90% случаев образует общую печеночно-поджелудочную ампулу. 1) анастомозы между венами пищевода и желудка и системой верхней полой вены. Морфофункциональной единицей печени является печеночная долька печени. дольки представляют собой образования призматической формы, размером от 1 до 2,5 мм, которые построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок 2) анастомозы между околопупочными венами и венами передней брюшной с верхней и нижней полыми венами 3) анастомозы между венами прямой кишки и нижней полой веной. (печеночных «балок») в виде двух радиально лежащих рядов печеночных клеток. в центре каждой дольки находится центральная (дольковая) вена. Между Образование и отток желчи печеночными пластинками располагаются синусоиды, в которых смешивается кровь, поступающая из ветвей воротной вены и печеночной артерии. Синусоиды, Образование желчи является важным путем удаления из плазмы ряда впадающие в дольковую вену, непосредственно соприкасаются с каждым веществ, преобразованных в печени, таких как билирубин. Другой функцией желчи гепатоцитом, что облегчает обмен между кровью и печеночными клетками. является пищеварительная: желчные кислоты способствуют всасыванию жиров и клеток жирорастворимых веществ. Желчь человека содержит натрий (143-165 мЭкв/л), располагаются межклеточные желчные канальцы, несущие желчь к периферии калий (2,5-6 мЭкв/л), хлориды (83-119 мЭкв/л), бикарбонат (12-55 мЭкв/л), желчные печеночных долек в междольковые желчные ходы протоки, которые, сливаясь друг с кислоты (3-45 ммоль), кальций (2,5-6,4 мг%) и белки (30-300 мг%). Желчь В печеночной пластинке между двумя рядами печеночных изоосматична с плазмой (осмалярность около 300 мОсм/кг). Гепатоциты активно сегменты (зоны). Ветви внутриорганных артерий проходят внутри трабекул, затем выделяют в желчь желчные кислоты, электролиты, билирубин. Вода попадает в внутри лимфатических фолликулов (центральные артерии). Из лимфатических желчь путем пассивной диффузии по осматическому градиенту. В протоках желчь фолликулов они выходят в виде кисточковых артериол, снабженных окутывающими продолжает изменять состав за счет секреции электролитов, особенно, бикарбоната их по окружности так называемыми гильзами, состоящими из ретикулярных клеток и натрия. При накоплении в пузыре вода и электролиты всасываются. волокон. Часть Направление тока желчи через канальцы (1 мкм в диаметре) противоположно кровообращение), току крови через синусоид. Слой гепатоцитов, окружающий портальный тракт, кровообращение). называется пограничной пластиной. В этом месте желчь, артериальных другая капилляров часть — впадает непосредственно в синусы (закрытое пульпу (открытое в образованная В селезенке различают белую (от 6 до 20% массы) и красную (от 70 до 80%) гепатоцитами, вытекает из белка в желчные проточки (каналы Геринга), выстланные пульпу. Белая пульпа состоит из лимфоидной ткани, расположенной вокруг артерий: кубовидным эпителием. В месте слияния каналы Геринга формируют ампулу. Ток периартериально желчи через желчные протоки усиливается колеблющимися в нужном направлении (маргинальной) зоне лимфатических фолликулов — В-лимфоциты. По мере ресничками. созревания в лимфатических фолликулах формируются светлые реактивные центры Анатомия и физиология селезенки большинство (центры размножения), клеток составляют Т-лимфоциты, содержащие ретикулярные клетки, в краевой лимфобласты и макрофаги. С возрастом значительная часть лимфатических фолликулов постепенно Селезёнка располагается в брюшной полости в области левого подреберья на атрофируется. уровне IX—XI ребер. Масса составляет у взрослых 150—200 г, длина — 80—150 мм, Красная пульпа состоит из ретикулярного остова, артериол, капилляров, ширина — 60—90 мм, толщина — 40—60 мм. Наружная, диафрагмальная, синусного типа венул и свободных клеток (эритроцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, поверхность cелезенки выпуклая и гладкая, внутренняя — плоская, имеет борозду, плазматических клеток), а также нервных сплетений. Сообщение синусов с пульпой через которую в cелезенку входят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические через имеющиеся в их стенке щели при сжатии С. прерывается, плазма частично сосуды, образующие ворота селезенки. Селезенка покрыта серозной оболочкой, под отфильтровывается, клетки крови остаются в синусах. Синусы (их диаметр от 12 до 40 которой находится фиброзная оболочка (капсула), более плотная в зоне ворот. От мкм в зависимости от кровенаполнения) представляют собой первое звено венозной фиброзной оболочки отходят, соединяясь друг с другом, радиально направленные системы селезенки. трабекулы, большая часть которых содержит внутритрабекулярные сосуды, нервные волокна и мышечные клетки. Соединительнотканный остов cелезенка представляет Основные заболевания печени и селезенки собой опорно-двигательный аппарат, обеспечивающий значительные изменения объема cелезенки и выполнение депонирующей функции. Терапевту приходится иметь дело со многими воспалительными, Кровоснабжение cелезенки осуществляет самая крупная ветвь чревного паразитарными и другими заболеваниями печени и желчных путей. Наиболее часто ствола- селезеночная артерия (a. leinalis), проходящая чаще по верхнему краю встречающимися из них являются острые гепатиты, хронические гепатиты, циррозы поджелудочной железы к воротам селезенки, где она делится на 2—3 ветви. В печени, рак печени, острые и хронические холециститы, желчнокаменная болезнь. соответствии с количеством внутриорганных ветвей первого порядка в С. выделяют Острый гепатит – острое воспаление печени. Чаще всего встречаются острые гепатиты вирусной этиологии (вирусы A, B, C, D, E и др.) Хронический гепатит – хроническое воспаление печени, длящееся более 6 месяцев и не сопровождающееся деструкцией печеночных долек. Причинами хронических гепатитов являются перенесенный в прошлом острый гепатит, алкоголизм, неадекватное питание, а также различные хронические интоксикации. подреберью – о гепатите, циррозе или раке. Для холецистита и ЖКБ более характерна приступообразная боль, тогда как для остальных заболеваний – постоянная. Особенно свойственно постоянство боли для рака печени, причем боль, располагаясь в области печени, часто имеет определенную локализацию. Боли при гепатитах и циррозах печени, как правило, умеренные, нередко в виде тяжести, нытья, чувства полноты в области правого подреберья. При раке боли Циррозы печени – крайнее выражение хронических гепатитов, когда более интенсивные, иногда довольно выраженные. Боли при заболеваниях печени и вследствие длительных воспалительных, иммунных, токсических и других явлений, желчевыводящих путей нередко иррадиируют вверх, в область ключицы, в спину – в некроза гепатоцитов возникает деструкция долек, развивается соединительная область лопатки (рис. 3). Иррадиация не специфична и не может служить методом ткань, появляются беспорядочно расположенные узлы регенерации, при этом дифференциации заболеваний печени между собой. Боль при заболевании печени нарушается кровоток. вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз) глиссоновой капсулы, а Холециститы – воспаление желчного пузыря. при заболевании желчных путей – воспалением, растяжением или некрозом Желчнокаменная болезнь – болезнь нарушения обменных процессов в желчного пузыря или его протоков либо их спазмом. организме, в результате чего в различных отделах желчных путей образуются камни. Дискенезия желчных путей – расстройство координации моторной функции желчных путей, проявляющееся нарушением отведения желчи. Желтуха – нередкая жалоба больных, может возникнуть при всех вышеуказанных заболеваниях. Наиболее часто наблюдается при остром вирусном гепатите, затем при нарушении оттока желчи. Последнее состояние носит название механической желтухи и встречается при ЖКБ, раке фатерова соска, спайках и Жалобы стриктурах желчных путей. Нередко встречается при билиарном или холестатическом гепатите Основными жалобами являются: боли в правом подреберье, желтуха, кожный зуд, увеличение живота, желудочно-кишечный дискомфорт, истощение и повышение температуры. Боль в правом подреберье. Почти все вышеуказанные заболевания сопровождаются болями, уточнение и характер болей способствует постановке диагноза. Острые, сильные боли характерны для обострения или острого хронического холецистита и ЖКБ. Если эти боли развиваются внезапно, особенно во время работы, движения, то более вероятна возможность ЖКБ, если на фоне какойлибо инфекции (грипп, ангина) – то о холецистите. Локализация болей в области проекции желчного пузыря свидетельствует о холецистите, локализация по всему или циррозе печени когда имеется обширное воспаление внутрипеченочных ходов. Желтуха, которая появилась вскоре после приступа острых болей, чаще свидетельствует о ЖКБ или холецистите. При остром вирусном гепатите желтуха развивается как бы среди полного здоровья, тогда как при хронических гепатитах - на фоне болей и других признаков гепатита и может повторяться неоднократно. Генез желтухи неоднозначен при различных заболеваниях. При остром гепатите – это гепатоцитолиз, вследствие которого в кровь попадает часть прямого билирубина. Кроме того больная печень не справляется с переводом всего непрямого билирубина в прямой. В результате в крови накапливается прямой и непрямой билирубин, что и приводит к желтухе. При механической желтухе затруднен отток желчи, вследствие этого резко повышается резко повышается давление во внутрипеченочных желчных ходах, билирубин ретроградно – из желчных путей в синусоиды – попадает в кровь и появляется желтуха. Если метеоризм выраженный, и носит упорный характер, - это нередко признак начинающегося цирроза печени, возможного скорого появления асцита. Истощение – нередко наблюдается у больных циррозом и раком печени. Оно обусловлено или раковой интоксикацией, или резким нарушением всех видов При хронической гепатитах и циррозе имеют место смешанные факторы – гепатоцитолиз, тромбы в воспаленных внутрипеченочных желчных путях с явлениями застоя и ретроградным поступлением билирубина в кровь. обмена в главнейшей железе пищеварительного тракта. Повышение температуры – больше характерно для заболеваний желчных путей (холецистит, холангит), но может быть при раке печени, холестатических Кожный зуд – нередкая жалоба больных с заболеваниями печени и желчных (биллиарных) гепатитах и циррозах печени. Температура повышается в связи с путей. Считается, что кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот. воспалительным процессом или вследствие распада раковых клеток и интоксикации. Отсюда следует, что он наблюдается во всех тех случаях, когда имеется затруднение Кроме вышеуказанных, могут встречаться жалобы общего характера – желчеотделения. Чаще эта жалоба сопутствует желтушности, хотя бывают случаи слабость, ипохондрия, сонливость, вялость и др. упорного тяжелого зуда при минимальной выраженности желтухи. Зуд нередко является наиболее тяжким симптомом заболеваний печени и желчных путей. Резко Anamnesis morbi усиливаясь к ночи, он лишает больного сна, и приводит к физическому и психическому истощению. При выяснении истории развития настоящего заболевания можно уточнить Увеличение живота – может быть связано с развитием портальной картину начала болезни: когда заболел, с чего началось заболевание - с болей с гипертонии и асцита (накопление свободной жидкости в брюшной полости). При последующим развитием желтухи(механическая желтуха) или с появления темной некоторых циррозах вследствие сдавления портальных сосудов хаотично мочи, недомогания, а затем развилась желтуха (вирусный гепатит); не повторялась ли разрастающимися узлами регенерации, соединительной тканью, запустевания ряда желтуха несколько раз (механическая желтуха, хронические гепатиты или циррозы). сосудов затрудняется отток крови из печени, что приводит к повышению давления в Очень важен вопрос о том, не перенес ли больной в прошлом желтуху. Иногда портальной вене и выхождению (транссудации) жидкой части крови в брюшную последняя протекает в легкой форме, и только настойчивый опрос с привлечением полость и появления асцита. Портальная гипертония может иметь и другой генез – родственников может уточнить ответ. Подробно следует выяснить сведения о сдавление воротной вены опухолью или другим образованием еще до входа в проводившемся лечении, переносимости лекарств, собрать аллергологический печень (подпеченочный блок) или у выхода из печени (надпеченочный блок). анамнез. Желудочно-кишечный дискомфорт – потеря аппетита, горький вкус во рту, Anamnesis vitae обложенность языка, вздутие живота, чувство полноты в эпигастрии, расстройство стула и др. Это - чаще общие симптомы болезни, и они не характерны для какоголибо отдельного заболевания печени и желчных путей. Однако следует обратить внимание на метеоризм (вздутие живота вследствие накопления газов в кишечнике). История жизни должна изучаться с точки зрения выявления факторов риска и причин, которые могли бы привести к заболеванию печени или желчных путей. Очень важным фактором риска является алкоголизм. Длительный алкоголизм Данные объективного обследования является причиной развития одной из форм хронических гепатитов и циррозов печени; кроме того, алкоголь способствует переходу острого гепатита в хронический, Осмотр при заболеваниях печени также дает много ценной информации. При развитию циррозов печени после вирусного гепатита. Расспрос больного об общем осмотре можно заметить истощение, которое как уже говорилось, может алкоголизме – очень щепетильный момент. При расспросе в палате, в присутствии быть признаком цирроза или рака печени, а также ожирение – признак больных, опрашиваемый нередко отрицает употребление алкоголя, тогда как в предрасположения соответствующей обстановке можно получить точны данные. Нужно выяснить, инфантилизма, что говорит о поражении печени с раннего детского возраста. сколько алкоголя употребляет больной, систематичность, к заболевания желчных путей. Могут быть явления длительность При осмотре кожи и слизистых оболочек может быть выявлена желтуха. злоупотребления. Нередко ценные данные можно получить от родственников Следует помнить, что желтуха может быть и внепеченочного генеза – при больного. повышенном распаде эритроцитов (гемолитическая желтуха) или приеме некоторых Большое внимание должно быть уделено выявлению характера питания больного. Имеется группа заболеваний печени, развивающихся в результате лекарств (противомалярийный препарат акрихин), при каротинемии, вследствие чрезмерного употребления моркови, мандаринов. неполноценного, несбалансированного питания. Преимущественно углеводистое и Осмотр склер позволяет дифференцировать билирубинэмические желтухи от малобелковое питание ведет к поражению печени (алиментарные гепатиты, лекарственных и каротинемических. При билирубинемических желтухах наряду с гепатозы). Неполноценность питания играет роль также в развитии алкогольного кожными покровами окрашиваются склеры возможно обнаружение «бронзового гепатита. Следует уточнить наличие ожирения: холециститы чаще следует ожидать у кольца» вокруг радужки глаз, при лекарственной и каротинемической желтухах полных людей, а желчнокаменную болезнь – у любящих жирную, преимущественно склеры чистые. Это очень простой, но очень ценный признак, о котором следует мясную пищу. помнить всегда. Немаловажным является вопрос о лекарственных и промышленных Из других важных признаков, выявляемых при осмотре, следует указать на интоксикациях (контакт с фосфором, бензолом, медью, свинцом, радиоактивными телеангиоэктазии (сосудистые звездочки). Телеангиоэктазии – это своеобразное веществами). Выяснение профессии имеет значение и с той точки зрения, что звездчатое расширение отдельных кожных сосудов. Они четко выделяются на коже, холециститы, ЖКБ чаще встречаются у людей, ведущих малоподвижный образ величина их 2-5 мм, изредка больше, располагаются часто на спине в межлопаточной жизни. области, на шее, груди, иногда на кистях рук. Сосудистые звездочки характерны в Целенаправленно должен быть изучен семейно-наследственный анамнез. основном для хронических гепатитов и циррозов печени. Генез их неясен, Здесь играют роль выявление желтухи в нескольких поколениях (наследственные предполагают поражения печени), алкоголизм родителей (врожденные пороки печени), желтуха у эстрогенных гормонов в печени. нескольких членов семьи (вирусный гепатит), ожирение и ЖКБ у родителей (предрасположение к ЖКБ) каппиляропатию на почве нарушения нормального обмена Признаком инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии (увеличение грудных желез) у мужчин, нарушение роста волос на лице, груди. Этот признак нередко встречается при циррозах печени. При осмотре следует обращать внимание на кисти рук, где могут наблюдаться двоякие изменения: Перкуссия печени Цель: 1.так называемые «печеночные ладони» Определить границы, размеры и конфигурацию печени. 2.изменение пальцев типа «барабанных палочек» Техника проведения: «печеночные ладони» - это симметричное покраснение кожи в области тенара Для определения верхних границ печени пользуются методом тихой и гипотенара, являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита перкуссии, а нижних – тишайшей. В первом случае отметку делаем по верхнему краю или цирроза печени. Таким же изменениям могут подвергнуться подошвы стоп. пальца-плессиметра, во втором- по нижнему. Верхняя граница печени смещается: «барабанные палочки» - это утолщение концевых фаланг, появляющееся вверх – при раке, вниз – при пневмотораксе, экссудативном плеврите. При обычно при холестатической форме гепатита или цирроза печени. Истинные увеличении нижнего края печени (гепатит, цирроз, рак, эхинококкоз, сердечная механизмы генеза этих симптомов еще неясны. недостаточность) граница измеряется в сантиметрах от реберной дуги. Размеры Асцит – увеличение живота, иногда с выпячиванием пупка. Часто на передней печени по Курлову определяются по срединно - ключичной, средней и левой косой брюшной стенке видны расширенные подкожные вены. Обычно они располагаются в линиям. Врач располагается справа от больного. Больной лежит с низким боковых частях передней брюшной стенки, но иногда группируются вокруг пупка, изголовьем, руки вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса расслаблены. лучеобразно отходят в разные стороны. В этом случае говорят о симптоме «голова В помещении, где проходит обследование должно быть тихо, тепло, теплыми медузы». Расширенные вены – это анастомозы между воротной веной и системой должны быть руки врача. верхней и нижней полых вен, которые возникают вследствие гипертонии в Перкуссию печени проводят по методу Курлова В.Г. портальной системе. Первый момент – определение верхней границы по правой срединно – Полезно запомнить, что сосудистые звездочки, «печеночные ладони», ключичной линии. Палец – плессиметр располагается параллельно верхней границы расширение подкожных вен живота, асцит, гинекомастия, редкие волосы, печени на уровне II – III ребра . Перкуссию проводят сверху вниз по ребрам и атрофия тестикул и истощение называют периферическими признаками цирроза межреберьям (от ясного звука до притупления) по срединно-ключичной линии печени. Действительно, наличие этих признаков является в большинстве случаев нанося удары средней силы. Делают отметку по верхнему краю пальца (первая достаточным для постановки вероятного диагноза цирроза печени. точка). При осмотре больного также можно видеть следы расчесов на коже, Второй момент – определение нижней границы печени по правой срединно- гемморагии в виде петехий, синяков, что свидетельствует о выраженной печеночной ключичной линии. Палец-плессиметр устанавливают параллельно нижней границы недостаточности - уменьшение выработки протромбина, фибриногена, нарушение печени на уровне пупка или еще ниже, если на этом уровне получен тупой звук. обмена витамина К. Перкуссию производят снизу вверх по срединно-ключичной линии ударами малой При раке печени может быть выявлено увеличение живота преимущественно в области подреберья и эпигастрия. Таким образом осмотр дает врачу ценнейшую информацию о заболеваниях печени и желчных путей и помогает дальше развивать диагностическую гипотезу. силы. На месте проявления притупления звука делают отметку по нижнему краю пальца (вторая точка). Третий момент определение верхней границы печени по передней срединной линии. От первой точки провести горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией. Точка пересечения этих линий и будет считаться верхней границей печени по этой линии (третья точка) Четвертый момент - определение нижней границы печени по передней срединной линии. Палец плессиметр устанавливают параллельно нижнего края печени на уровне пупка или ниже. Перкуссию производят снизу вверх по передней срединной линии ударами малой силы. На месте притупления делают отметку по нижнему краю пальца (четвертая точка). Пятый момент – определение нижней границы по левой реберной дуге. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII – IX ребер. Перкуссию ведут непосредственно по краю левой реберной дуги по направлению к третьей точке. Удары наносят малой силы. На месте появления тупого звука ставится метка по нижнему краю пальца (пятая точка). Соединяя эту точку с двумя верхними и двумя нижними, получают представление о проекции печени на переднюю брюшную стенку. По отмеченным точкам сантиметровой лентой измеряют размеры печени по Курлову М.Г. (рис. 1) Первый вертикальный размер: 9 ± 1 – 2 см Второй 8 ± 1 – 2 см Третий 7 ± 1 – 2 см Рис.1 Размеры печени по Курлову М.Г. Пальпация печени Пальпация печени по Образцову-Стражеско проводится с целью обнаружения В норме верхняя граница относительной печеночной тупости находится на нижнего края печени, устанавливая его очертания (ровный, неровный, фестончатый и уровне IV – V ребер, нижняя граница по правой срединно0ключичной линии – на т.д.), уровне нижнего края реберной дуги, по средней линии - на границе верхней и округлый) и болезненности. средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге – на уровне VII – VIII ребер. определение Определяют его консистенции(плотный, мягкий), формы(заостренный, и поверхность органа (ровная, неровная, крупно- или мелкоузловатая) Расположение нижнего края печени ниже реберной дуги свидетельствует об опущении или увеличении печени. При застое крови в печени и при воспалении край остается мягким. Принцип метода. 1. У здорового человека край печени находится по краю реберной дуги. Врач садится с правой стороны больного, руки должны быть теплыми 2. Консистенция, если она доступна пальпации – мягкая. Форма края – округлая. Очертания края – ровные. Болезненности – нет. По В.П. Образцову, нормальная Больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки его печень прощупывается в 85% случаев. вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса должны быть расслаблены 3. Рука врача кладется на живот плашмя Пальпирующие пальцы устанавливают так, чтобы край печени при своем движении вниз в с диафрагмой во время вдоха прошел около пальцев и дал определенное тактильное ощущение Первый момент пальпации – правую пальпирующую руку кладут плашмя на область правого подреберья так, чтобы указательный и средний пальцы были несколько латеральнее наружного края прямой мышцы. Средний палец слегка сгибают. Пальцы устанавливают на 1-2 см ниже найденной при перкуссии нижней границы печени. Левой рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе с целью ограничить ее подвижность и тем самым усилить подвижность диафрагмы Рис.2 Пальпация печени по Образцову-Стражеско Второй момент – оттягивание кожи вниз, погружение пальцев правой руки в подреберье на выдохе и постепенное введение в правое подреберье. Третий момент – пальпация края печени. Оставляя правую руку на месте Пальпация желчного пузыря попросить больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, скользя вниз, попадает в карман, образованный пальпирующими пальцами и оказывается впереди их ногтевых поверхностей. Затем под влиянием дальнейших сокращений диафрагмы нижний край обходит пальцы и идет вниз. Момент, когда край печени приходит в соприкосновение с пальцами, используется для получение тактильного ощущения. Если край печени не удалось пропальпировать, нужно повторить исследование, устанавливая пальпирующие пальцы на -2 см выше или ниже. Если удалось пропальпировать край печени, то нужно повторить исследование для четкого суждения о свойствах края. (рис. 2) Желчный пузырь увеличивается в размерах при водянке, эмпиеме желчного пузыря, обтурации желчного протока, вызванного раком головки поджелудочной железы, тогда он становится доступным при пальпации. Увеличенный желчный пузырь прощупывается в виде грушевидного образования, смещающегося при дыхании. Крайне редко желчный пузырь может пальпироваться при раке и когда он наполнен большим количеством камней. При желчнокаменной болезни стенка пузыря склерозированна и спаяна с подлежащими тканями, поэтому желчный пузырь не увеличен и остается малоподвижным. Поверхностная пальпация желчного пузыря. При наличии болезненности в проекции желчного пузыря нужно определить более точно ее локализацию: 1. Простое надавливание на пузырную точку указательным или вдоха), Образцова — Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль). Рис. 3 средним пальцем правой руки. Если у больного имеет место поражение желчного пузыря, такое надавливание дает болезненность. 2. Пальпаторное исследование с использованием дыхательных движений. Большой палец правой руки вводят под правую реберную дугу в области пузырной точки так, чтобы его осязающая поверхность была обращена вверх, при этом пользуясь фазой выдоха, затем просят больного сделать глубокий вдох. В момент вдоха печень опускается и желчный пузырь приходит в соприкосновение с пальпирующим пальцем (через стенку живота). При поражениях желчного пузыря возникает болезненность. 3. Если желчный пузырь увеличен применяют глубокую пальпацию по методу Образцова–Стражеско, слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают под краем реберной дуги у наружного края прямой мышцы живота, затем на вдохе проникают в глубь подреберья и просят больного произвести глубокий вдох. Пальпирующие пальцы остаются на месте. Если желчный пузырь увеличен, то он опускается во время вдоха вниз, обходит осязающую поверхность пальцев. При этом можно определить его консистенцию, болезненность и смещаемость. В норме желчный пузырь проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения прямой мышцы живота с реберной дугой. Или в месте пересечения срединно-ключичной линии с краем правой реберной дуги. Желчный пузырь у здорового человека не прощупывается. Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте Рис. 3 Болевые точки при заболеваниях желчных путей. При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 3). Нередко она отмечается при надавливании справа от X—XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX—XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы). Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию). Перкуссия селезенки веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз Перкуссия селезенки проводится с целью определения её топографического селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз). расположения (проекция на брюшную стенку). Применяется тихая перкуссия. Больной занимает положение на правом боку. Первый момент – определение верхней точки проекции селезенки по средней подмышечной линии. Палец-плессиметр устанавливают по средней подмышечной линии в области III межреберья, перкутируют вниз до притупления. Делают отметку по верхнему краю пальца – соответствует первой точке, IX межреберье по средней подмышечной линии (рис 4а,5). Второй момент - определение нижней точки проекции селезенки по средней подмышечной линии. Палец-плессиметр устанавливают на боковой поверхности, по средней подмышечной линии, выше оси подвздошной кости, перкутируют снизу вверх до притупления. Делают отметку по нижнему краю пальца – соответствует второй точке – IX межреберье по средней подмышечной линии (рис 4а,5). Третий момент – определение передней точки проекции селезенки по Рис. 4 Перкуссия селезенки: Рис. 5 границы селезенки в норме передней подмышечной линию Палец-плессиметр устанавливают по левой реберной дуге в области X межреберья, перкутируют от грудины к передней подмышечной линии до притупления. Делают отметку по левому краю пальца – соответствует Пальпация селезенки третьей точке, X межреберье по передней подмышечной линии (рис 4б,5). Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. Пальпация селезенки является основным физическим методом исследования е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет этого органа. Больной должен лежать на правом боку, его голова несколько 4—6 см. наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, лежит Увеличение границ селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, а левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной Первый момент - левую руку врач располагает на левой половине грудной системы (гемолитические анемии, лимфогранулематоз, тромбоцитопеническая клетки и надавливает на неё. Полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в пурпура, лейкозы и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена области левого подреберья так, чтобы средний палец руки исследующего являлся как бы продолжением X ребра пациента. Второй момент – во время вдоха кожа сдвигается вниз. Третий момент – во время выдоха пальцы погружают вглубь брюшной полости. Четвертый момент – больного просят глубоко вдохнуть , и селезенка, если она увеличена, опускаясь вниз под давлением диафрагмы , своим нижним полюсом наталкивается на кончики пальцев врача, упирается в них и затем проскальзывает под ними. 1. значительное увеличение селезенки (спленомегалия) чаще всего наблюдается при заболеваниях системы крови; 2. болезненность селезенки выявляется при инфаркте селезенки, перисплените, тромбозе селезеночной вены (из-за очень быстрого увеличения органа и растяжения селезеночной капсулы); 3. мягкая консистенция увеличенной селезенки определяется обычно при острых инфекционных заболеваниях , в том числе при сепсисе; 4. плотной селезенка бывает при хронических инфекциях, циррозах печени, хронических болезнях системы крови, амилоидозе и т.д. При необходимости селезенку можно пальпировать и в положении больного лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками, вытянутыми ногами и низким изголовьем. При этом техника пальпации та же, что и при прощупывании этого органа в положении на правом боку. В норме селезенка не прощупывается. Она может быть пропальпирована только при её увеличении: при заболеваниях системы крови (лейкозы, эритремии, гемолитические анемии, лимфогранулематоз); при хронических заболеваниях печени (гепатолиенальный синдром при гепатитах, циррозе печени); при расстройствах местного кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вены, инфаркт селезенки); при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (сепсис, брюшной и сыпной тиф, малярия, инфекционный эндокардит); при системных заболеваниях соединительной ткани; при амилоидозе внутренних органов и т.д. Изменение консистенции селезенки, характера ее поверхности, болезненность селезенки при пальпации, её размеры чрезвычайно разнообразны при различных заболеваниях. Однако следует помнить, что: Рис. 6 Пальпация селезенки. Лабораторные и инструментальные методы обследование больных с заболеваниями печени и желчного пузыря методы исследования: активности ГГТП, особенно в сочетании с повышением активности АСТ, выступает признаком алкогольного поражения печени (в ряде случаев изменение активности этих ферментов может служить косвенным признаком злоупотребления алкоголя, Лабораторные если больной пытается его скрыть). • Активность щелочной фосфатазы увеличивается особенно сильно при 1. Общий анализ крови (ОАК) холестазе (при наличии повреждения желчных протоков), а также при внепеченочно ОАК может выявить лейкоцитоз и увеличение СОЭ (чаще наблюдают при остром холецистите и остром алкогольном гепатите), а также лейкопению и тромбоцитопению в сочетании с увеличением СОЭ (при хроническом гепатите вирусной природы). расположенных опухолях (бронхогенная карцинома, гипернефрома, ходжкинская лимфома). Помимо билирубина и ферментов, оценивают содержание в сыворотке крови белка и его фракций (исследуют с помощью электрофореза и иммуноэлектрофореза), поскольку печень выполняет 2. Биохимическое исследование крови белоксинтетическую функцию. При нарушении соотношения различных фракций белка применяют термин «диспротеинэмия»; Исследованию биохимических показателей в диагностике заболеваний печени зачастую диспротеинэмия вызвана повышением относительного и абсолютного и желчевыводящих путей принадлежи особое место. В первую очередь необходимо содержания γ-глобулинов, в этом случае говорят о гипер-γ-глобулинэмии. При определение одного из главных показателей функций печени – билирубина. серьезной патологии печени содержание белка обычно снижается (за счет Биохимическими признаками поражения печени часто выступают изменения активности ряда ферментов, вырабатывающихся преимущественно печенью: • Трансаминазы –АСТ и АЛТ; повышение их активности в нарушения белоксинтетической функции), хотя в некоторых случаях, например при гепатитах крови свидетельствует о повреждении (цитолизе) гепатоцитов. - АСТ содержится во многих тканях организма (сердце, скелетные мышцы, головной мозг, почки) преимущественно в митохондриях клеток; значительное с выраженными аутоиммунными реакциями, наблюдают гиперпротеинэмию. По степени снижения содержания альбуминов, холестерина и протромбина судят о тяжести печеночной недостаточности. Высокий уровень холестерина в крови обнаруживают при задержке жёлчи (холестазе). повышение активности наиболее типично для повреждения ткани печени, так как Диагностическое значение имеет определение содержания в крови некоторых свидетельствует о некрозе клеток. При значительном повышении уровня этого микроэлементов, прежде всего меди и железа. Повышение этих показателей может фермента наиболее вероятен острый вирусный или токсический гепатит. привести к поражению печени. Высокий уровень меди часто сочетается с низким - АЛТ содержится в цитоплазме гепатоцитов и более специфична для печеночных клеток, поэтому её активность при печеночной патологии увеличивается содержанием церулоплазмина, что обычно обусловлено генетически и характерно для болезней Вильсона-Кановалова. в большей степени, чем АСТ, за исключением случаев алкогольного поражения печени, где более повышена активность АСТ, чем АЛТ. 3. Иммунологические тесты • Активность ГГТП увеличивается при поражениях печени, желчевыводящих Разнообразные иммунологические методы применяют для выявления как путей и поджелудочной железы, приводящих к холестазу. Кроме того, Увеличение неспецифических изменений (изменения содержания иммуноглобулинов разных классов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов) так и для определения относительно специфических для разных заболеваний печени окисляется йодом в стеркобилине и сумма стеркобилиноидов определяется флюорометрически после добавления раствора уксуснокислого цинка. признаков (высокое содержание IgA в сыворотке крови часто выявляют при алкогольных поражениях печени, обнаружение высоких титров антинуклеарных АТ и 6. АТ к ГМК характерно для аутоиммунного гепатита, антимитохондриальных АТ – для Гиперамилаземия и гиперамилазурия наблюдаются при многих заболеваниях, первичного биллиарного цирроза печени). Амилаза мочи но наиболее выражены при остром панкреатите, при котором активность В последнее время всё шире применяют методы, позволяющие обнаружить увеличивается в основном (до 90% и более) за счет панкреатического изофермента. как инфицирование вирусами гепатита А, В, С и D , так и стадию репликации этих При данном заболевании наибольший объем содержания амилазы в крови и моче вирусов (в полимеразной цепной реакции - ПЦР), особенно в отношении вирусов отмечен в первые 1-3 сутки. Гиперамилазурию панкреатического происхождения гепатита B (HBV) и гепатита C (HCV). Например, стадию репликации вируса гепатита В также вызывают вирусный гепатит, рак поджелудочной железы. констатируют по выявлению таких маркеров, как HBV-ДНК, ДНК-полимераза, HBe-Ag, HBc-АТ класса IgM. В настоящее время важными также являются показатели виремии 7. («вирусная нагрузка») и определение генотипов вирусов В и С. Эти показатели имеют Цвет мочи при желтухе с выделением желчных пигментов почками становится существенное значение не только для уточнения этиологии заболевания печени, но и насыщенно желтым, а при большом содержании желчных пигментов моча по виду для решения вопроса о назначении противовирусного лечения. напоминает темное пиво. 4. Копрологическое исследование Исследование мочи Инструментальные Диагностическая методика оценки пищеварения. Изучаются физические и химические свойства кала. По анализам кала (копрограмме) можно многое узнать о УЗИ (как основной рутинный метод визуализации печени), радионуклидное функционировании организма, прежде всего о состоянии процессов переваривания исследование и КТ полезны прежде всего для выявления очаговых, а также и пищи в пищеварительном тракте, о работе желчевыводящей системы, о диффузных изменений печёночной паренхимы (цирроз и жировая дистрофия); при бактериальном балансе толстой кишки. необходимости их можно дополнить ангиографией печени. 5. Стеркобилин В клинической практике стеркобилин мочи обычно называют «уробилином». 1. Эндоскопические исследования Содержание его в моче повышается при нарушениях функции печени. Стеркобилин в кале повышается при гемолитической желтухе и понижается в случае паренхиматозного гепатита. Для определения стеркобилина в кале применяют качественные и количественные методы. По методу Адлера стеркобилиноген Среди этих методов наиболее важна ФЭГДС, позволяющая выявить изменения вен пищевода, слизистой оболочки желудка (характерно для синдрома портальной гипертензии), а также эрозивный эзофагит (часто наблюдают при алкогольном поражении печени), патологию двенадцатиперстной кишки. микроскопическим исследованием. Этот метод позволяет получить представление о 2. Ультразвуковое исследование функциональном состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей. • Исследование лучше проводить двухканальным зондом, имеющим на конце Позволяет исследовать печень и желчные пути. Принцип основан на разности отражения эхосигнала от образований различной плотности. металлическую оливу с отверстиями. На зонде нанесены 3 отметки: на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 80 см (расстояние до При проведении УЗИ желчный пузырь определяется как грушевидное образование. большого дуоденального сосочка). • Дуоденальное Толщина его стенок, наличие камней, их размер, наличие густой, вязкой желчи зондирование проводят утром натощак. Вводят дуоденальный зонд, с помощью глотательных движений пациента. в желчном протоке, расширение желчного пузыря при его водянке, толщина стенок • При проведении зондирования получают несколько порций желчи из общего желчного пузыря свидетельствуют о его воспалении. Расширение общего желчного желчного протока и из желчного пузыря (пузырная желчь), что дает возможность протока в сочетании связкой желчью в нем – признак воспаления общего желчного оценить состояние желчевыводящей системы. протока. На фоне однородной печеночной ткани определяются опухолевые образования, абсцессы, паразитарные (эхинококковые) кисты. Изменения структуры печени отмечаются при циррозе печени, жировом гепатозе, воспалении печеночной ткани. Исследование содержимого двенадцати перстной кишки включает микроскопию и бактериологический анализ. • Наиболее важным при микроскопическом исследовании желчи является обнаружение простейших (лямблии) и яиц гельминтов (печеночный сосальщик). Лейкоциты быстро лизируются желчными кислотами, поэтому их редко можно 3. Дуоденальное зондирование выявить в желчи. При дистрофических и воспалительных изменениях в желчевыводящей системе наблюдают повышение содержания цилиндрических Метод исследования путём введения зонда в двенадцатиперстную кишку с целью получения её содержимого в разные фазы отделения жёлчи. Это исследование полезно при диагностике заболеваний жёлчного пузыря клеток желчных протоков, эпителия желчного пузыря в порциях В и С. • Биохимические показатели, такие как холестерин, желчные кислоты, имеют и определенное значение в диагностике ЖКБ. Уменьшение содержания желчных желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки. В настоящее время в связи с кислот (снижение холатохолестеринового коэффициента) способствует выпадению широким распространением эндоскопии и УЗИ данный метод применяют кристаллов холестерина и образованию камней. значительно реже. Содержимое двенадцатиперстной кишки представляет собой смесь жёлчи, секрета поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с небольшим количеством желудочного сока. Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование позволяет получать жёлчь из общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и внутрипечёночных жёлчных протоков с последующим биохимическим и • Бактериологическое исследование желчи необходимо для выявления микрофлоры желчных путей и определения её чувствительности к антибактериальным препаратам. Следует отметить что дуоденальное зондирование противопоказано при подозрении ЖКБ. Показания к проведению: • боли, дискомфорт локализующиеся в правом подреберье; • застой желчи в желчном пузыре; подозрении на онкологический процесс. Обычно проводится параллельно с • горечь во рту; пункционной биопсией и имеет те же показания к проведению. • тошнота; • вздутие живота; 6. Пункционная биопсия печени • нарушение стула (прежде всего – запоры); • высыпания на коже, в том числе аллергической природы. Проводится для исследования морфологических изменений в печени и верификации диагноза. Этот метод позволяет диагностировать гепатиты, цирроз, 4. Холецистография первичную опухоль печени и метастатические очаги. Место пункции находится в области IX межреберья по передней подмышечной линии. Рентгенологические методы с контрастированием особенно информативны Показаниями к биопсии выступают следующие состояния: для выявления варикозного расширения вен пищевода — важного признака • гепатомегалия неутонченного генеза; повышенного давления в системе портальной вены. • стойкое повышение активности АСТ, АЛТ, ГГТП; Рентгенологическое исследование желчного пузыря. Рентгеноконтрастное • выявление маркёров вирусов гепатита В, С, О в ткани печени; вещество вводится больному перорально, затем оно всасывается в кишечнике и • лекарственные поражения печени; экскретируется печенью в желчь, которая накапливается в желчном пузыре. • алкогольные поражения печени; Получаемая рентгенограмма желчного пузыря позволяет оценить его структуру, • болезни накопления; функцию, наличие в нем конкрементов (на рентгенограмме они представлены в виде • инфекционные и системные заболевания; светлых участков). Перед проведением обследования больному дается жирная пища, • обследование родственников больных с наследственными заболеваниями чтобы определить, насколько хорошо функционирует желчный пузырь. Также проводят транспечёночную чрескожную холангиографию печени; — • очаговые образования. рентгенологическое исследование жёлчных протоков, при котором в общий жёлчный проток или жёлчный пузырь вводят контрастное вещество посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени. 5. Лапароскопия Это метод исследования органов брюшной полости, основанный на прямом осмотре с помощью эндоскопической техники. Он позволяет осмотреть поверхность печени и желчного пузыря, определить наличие кист, опухолей, абсцессов, провести прицельную биопсию печени при 7. Компьютерная томография Позволяет проводить точную диагностику диффузных и объемных изменений органов, выявлять метастатические очаги величиной в несколько миллиметров. Возможно изучение положения, структуры, размеров печени, поджелудочной железы и селезенки, ширина просвета желчных протоков, их ход и выраженность, состояние регионарных лимфоузлов и наличие жидкости в органах брюшной полости. Если заболевание требует оперативного вмешательства, то благодаря результатам компьютерной томографии хирург будет точно знать местоположение при травмах, не требующих экстренного вмешательства в первые часы поступления патологического очага и сможет легко ориентироваться в процессе операции. ребенка в стационар. Основными показаниями к проведению данного вида исследования являются: • выявление опухолевого поражения (первичного и вторичного – метастатического характера); • уточнение характера изменений (очаговых образований), выявленных при УЗИ и/или радиоизотопном исследовании; • объемные образования воспалительного, паразитарного и другого характера (абсцессы, кисты, паразитарные кисты, липомы, гемангиомы, изменения регионарных лимфоузлов, кальцинаты) и т.д.; • травматические повреждения; 9. Эндоскопическая ретроградная холепанкреатография Метод введения контрастного вещества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии (эндоскопически ретроградная холангиопанкреатография — ЭРХПГ), позволяет установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение (стриктуру) желчных протоков («золотой стандарт» в диагностике первичного склерозирующего холангита). 10. Ангиография • различные обменно-дистрофические изменения в печени (цирроз, жировой гепатоз, гемахроматоз и др.); Является наиболее информативным методом исследования при циррозе • желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пузыря (кальциноз стенок желчного пузыря, водянка желчного пузыря и т.д.); гемодинамики в сосудах. • гепатомегалия, желтухи неясного происхождения. Компьютерная томография печени и желчного пузыря может проводиться с внутривенным непосредственно контрастированием перед и проведением без него. исследования При контрастировании вводится внутривенно специальный йодсодержащий препарат, который с током крови быстро разносится по организму и накапливается в определенных структурах. Это позволяет при проведении исследования четко увидеть на снимках опухоли и их метастазы, а также различные изменения в структуре органов и их функции, которые могут быть незаметны при КТ без введения контраста. 8. печени. Достаточно полно отображает кровоснабжение органа и состояние Радиоизотопное исследование печени Могут быть использованы лишь только при так называемых хронических видах травмы: подкапсулярный разрыв, ушибы печени, поверхностные разрывы, которые не сопровождаются значительным кровотечением. Исследования показаны только ТЕСТЫ: ПО МЕТОДИКЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, СЕЛЕЗЕНКИ. а) Оперативные вмешательства б) Гемотрансфузии в) Прием лекарственных средств, включая наркотики УРОВЕНЬ I г) Стрессы д) Злоупотребление алкоголем 1. Какая из перечисленных жалоб не характерна для больных с заболеваниями печени: При общем осмотре больного с патологией печени можно выявить: а). Изменение (угнетение) сознания а)Желтуха б) Изменение окраски кожных покровов б)Кожный зуд в)Боли в правом подреберье г)Нарушение глотания д)Обесцвечивание стула, потемнение мочи 2. 6. Асцит - это скопление ______________ в___________ в) Увеличение размеров живота г) Следы расчесов д) Все ответы правильны 7. На развитие какого осложнения указывает появление крови в кале или в рвотных массах у больного с циррозом печени? 3. Какое называется симптом извитых расширенных вен вокруг пупка ? 8. 4. В пользу алкогольного поражения печени свидетельствуют все перечисленные признаки, кроме: Выберите правильные соответствия: а) Контрактура Дюпюитрена 1)Телеангиоэктазии а)Образования желтого цвета, обычно в области век б) Пальцы в виде «барабанных палочек» 2)Пальмарная эритема б)Небольшое пожелтение кожных покровов и склер в) Гигантский паротит 3)Геморрагии в)Ярко красная окраска ладоней 4)Ксантомы г)Сосудистые «звездочки», «паучки» 5)Иктеричность д)Кровоизлияния на коже в виде мелкоточечной сыпи или синяков г) Гинекомастия д) Тремор рук 9. Размеры печени по Курлову определяются посредством: а) Пальпации б) Перкуссии 5. В развитии заболеваний печени имеют значение все перечисленные в) «Скретч - теста» (аускультация + перкуссия) факторы, кроме: г) Ультразвукового исследования д) Все ответы правильные 4. Укажите нормальные размеры печени по Курлову: 10. Баллотирующая пальпация применяется для исследования: а)Почек а) 13смх10смх9см б)Жёлчного пузыря б) 15смх12смх10см в)Печени при асците в) 9смх8смх7см г)Печени при метеоризме г) 12смх12смх8см д)Печени при эмфиземе лёгких д) 8смх6смх5см УРОВЕНЬ II 1. 5. Какое изменение перкуторных границ печени характерно для конечной стадии цирроза печени? В отношении симптома «голова Медузы» правильно все, кроме: а) Следствие портокавальных анастомозов а) Увеличение б) Проявление синдрома портальной гипертензии б) Уменьшение в) Может быть выявлен у больных с циррозом печени г) Как правило, сочетается с расширением вен пищевода д) Часто встречается у больных с холестазом 2. К «большим печеночным» признакам относятся: а) Телеангиоэктазии, ксантелазмы 6. Появление мелены у больного с циррозом печени вызывает подозрение на: а) Кровотечение из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки б) Кровотечение из варикозных расширенных вен пищевода в) Кровотечение из геморроидальных вен б) Гепатомегалия, желтуха в) Пальмарная эритема, Контрактура Дюпюитрена 3. Зуд кожи у печеночных больных возникает в результате внутри- или внепеченочной закупорки желчных протоков. а) Верно б) Неверно 7. Активность каких ферментов доминирует при холестазе? а) АСТ, АЛТ б) Щелочная фосфатаза, гаммаглутамилтранспептидаза в) Щелочная фосфатаза, АЛТ г) КФК, ЛДГ 8. Какие изменения лабораторных показателей наблюдаются при нарушении Клинические задачи белково-синтетической функции печени? а) Снижение уровня общего белка и повышение альбуминов б) Снижение уровня общего белка и альбуминов в) Снижение уровня протромбина г) Повышение уровня гаммаглобулинов д) Снижение уровня холестерина Задача № 1. Больная 38 лет поступила в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в правом подреберье, отсутствие аппетита, тошноту, неустойчивый стул (чередование поносов и запоров). В анамнезе болезнь Боткина. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров и склеры иктеричны, на коже спины "сосудистые звездочки". Печень по Курлову 15х14х9 см. Край печени выступает из-под реберной дуги на 6 см, закруглен, 9. У больного 24 лет, наркомана, с умеренной желтухой в виде иктеричности плотный, умеренно болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. склер, диспепсическими расстройствами, повышением трансаминаз до 3 В крови: повышен билирубин, реакция прямая. Фибриноген плазмы повышен. норм подозревается вирусная природа заболевания печени. Какие Общий белок крови - снижен, альбумины - 52%, альфа-2-глобулины - 11,9%, гамма- дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения глобулины - 30,1%. АЛТ повышена. Тимоловая проба 8 ед. диагноза вирусного гепатита? Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? а) Серологические исследования на маркеры вирусов В, С, D 2.Какие синдромы указывают на это? б) Исследование кала для выявления возбудителя в) Посев крови для выявления возбудителя Задача № 2. г) Полимеразную цепную реакцию Больная К. 45 лет поступила с жалобами на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, носовые кровотечения, желтушность кожных покровов, зуд, расчесы. 10. В отношении исследования селезенки верно всё, кроме: а) Пальпация осуществляется в положении больного лёжа на правом боку б) Пальпируется в норме на 2 см ниже края левой реберной дуги в) Длинник селезёнки перкутируется по Х межреберью слева г) Поперечник селезёнки перкутируется по средне-аксилларной линии д) Нормальные размеры 6см на 8 см В анамнезе заболевания - год назад перенесла болезнь Боткина. При осмотре: иктеричность склер, желтушность кожных покровов, сосудистые звездочки на поверхности груди и плечевого пояса, печеночные ладони, со стороны сердечнососудистой системы и органов дыхания изменений не обнаружено. Со стороны органов пищеварения: печень при пальпации и перкуссии увеличена. Размеры по Курлову 15-10-9 см, при пальпации край круглый гладкий, болезненный. Данные лабораторных исследований: общий билирубин 64,98 мкмоль/л, 2.О какой патологии можно думать в данном случае? прямой 42,75 мкмоль/л, непрямой 22,23 мкмоль/л, протромбин 70%, фибриноген Задача № 4. 4200 ммоль/л, общий белок сыворотки 90 г/л, увеличение гамма-глобулинов до 23%, Больной К. 35 лет поступил в клинику с жалобами на похудание, боли в уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента до 0,8, положительные области печени носят постоянный ноющий характер, усиливаются после еды, осадочные пробы. В моче определяется слабоположительный уробилин и особенно билирубин. Трансаминазы повышены, с преобладанием АЛТ. геморроидальные кровотечения. Вопросы: пищи, изредка рвота. Периодически рвота с кровью, В анамнезе злоупотребление алкоголем на протяжении 10 лет, недостаток 1. Какие признаки общего осмотра характерны для поражения печени? 2. Какие изменения произошли в биллирубиновом обмене? 3. Какие данные обследования указывают на жирной нарушение ферментативной функции печени? питания, в основном белковой пищи. При осмотре - больной истощен, кожные покровы желтушны с седоватым оттенком, эритема ладоней, гинекомастия. На передней поверхности живота определяется развитая венозная сеть по срединной линии и по боковым 4. О какой патологии можно думать в данном случае? поверхностям живота. Живот увеличен в размерах, свисает в боковых поверхностях при положении больного лежа, при перкуссии тупой перкуторный звук в боковых Задача № 3. поверхностях живота. Печень увеличена. Размеры по Курлову - 16-12-12 см, край Больной Н. 42 лет, шофер поступил с жалобами на общую слабость тошноту, плотный острый, фестончатый. Перкуторно селезенка: длинник - 10 см, поперечник - ноющие боли в правом подреберье, увеличение живота, потерю аппетита, похудание. Считает себя больным около года, в течение 10 лет систематически злоупотреблял алкоголем. Данные лабораторных и инструментальных исследований: билирубин общий 167,5 мкмоль/л, прямой 107,7 мкмоль/л, непрямой 59,5 мкмоль/л. В моче - При обследовании: резко пониженного питания, кожные покровы слабо желтушны. Живот значительно увеличен в размере, в 8 см. Отеки ног. брюшной полости определяется свободная жидкость. Венозная сеть вокруг пупка расширена. Печень уробилин, билирубин. Содержание стеркобилина в кале уменьшено. Трансаминазы: АСТ - 0 ед., АЛТ - резко повышена, холестерин крови 2,6 ммоль/л, общие липиды 2400 г/л. выступает на 3 см из-под реберной дуги, несколько болезненна при пальпации. Билирубин крови повышен, реакция прямая. Общий белок - снижен, альбумины - Вопросы: 61%, глобулины - 39%, гамма-глобулины – 26%. Протромбиновый индекс - 61%. 1. Какие признаки общего осмотра характерны для поражения печени? Проба Квика-Пытеля - 40/о. На сканограмме с золотом - 198 печень увеличена в 2. Какие жалобы и данные объективного обследования свидетельствуют о размерах, штриховка значительно разрежена, селезенка накапливает значительное количество радиоактивного изотопа, увеличена. наличии портальной гипертензии? 3. Какие изменения произошли в биллирубиновом обмене? В чем они заключаются? Вопросы: 1.Какие признаки указывают на нарушение функции печени, опишите. 4. Какие изменения произошли в липидном обмене? В чем они заключаются? Задача № 5. Задача № 7. При осмотре больного отмечается увеличение живота, который принимает Больной 52 лет страдает мелкоузловым циррозом печени с лягушачью форму, выпячивание пупка, выраженный рисунок поверхностных вен. При декомпенсированной портальной гипертонией ( асцит ). У больного после еды перкуссии определяется изменение тимпанического звука на тупой в боковых появилась резкая слабость, побледнение, была однократная рвота «кофейной поверхностях живота, изменение границы тупости от зависимости от положения гущей». Пульс – 110 в 1 мин. малого наполнения, мягкий. АД – 90/70 мм рт.ст. больного. Вопросы: Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 1.Поражение, какого органа можно предположить у больного? О какой 2. О каком осложнении говорят данные объективного обследования? патологии можно подумать? 2. Какие объективные симптомы подтверждают предполагаемый диагноз? Задача № 8. Больная 25 лет. Беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, временами слабость и плохой аппетит. Задача № 6. Больна в течение 5 лет. Перенесла вирусный гепатит, спустя 3 месяца после Больная 25 лет. С 15 лет отмечаются эпизоды желтухи. Лечилась с диагнозом вирусный гепатит. переливания крови, по поводу постгеморрагической анемии после родов. Лечилась в инфекционном отделении 2 месяца. После выписки временами беспокоили Желтуха провоцируется интеркуррентной инфекцией, переутомлением, но кратковременна. незначительные боли в правом подреберье, слабость и субиктеричность склер. В анализах крови находили гипербилирубинемию и повышение трансаминаз. Лечение Родная сестра так же страдает эпизодами желтухи. проводилось амбулаторно витогепатом, витаминами, соблюдением Объективно: Состояние удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Поступила в отделение при очередном обострении заболевания. диеты. Кожные покровы чистые. Телеангоиэктазий нет. Со стороны сердца и легких Объективно: Состояние удовлетворительно. Кожные покровы нормальной изменений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. окраски. Имеются единичные телеангиоэктазии на плечах. Небольшая гиперемия Пальпируется край селезенки. тенара и гипотенара. Лимфатические узлы не увеличены. Суставы не изменены. 12 Ан. крови: Эр.-3,5 10 /л. Hb – 110 гр/л. Ретикулоцитов – 2,5%. Питание удовлетворительное. Отеков нет. Со стороны сердца и легких изменений Ан. мочи – уробилин положителен, желчные пигменты отсутствуют Билирубин нет. общий – 30 ммоль/л. Непрямой б. – 20 ммоль/л. Активность АСТ – 0,50 мкмоль/л. АЛТ – 0,6 мкмоль/л. Сулемовая проба – 2,0 мл. Протромбиновый индекс – 95%. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? Несколько плотноватый, ровный, безболезненный край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Асцит не определяется. 12 Ан. крови и мочи без особенностей. Кол-во тромбоцитов – 250.10 /л. Билирубин общий 20 ммоль/л., прямой 8 ммоль/л., непрямой 12 ммоль/л., активность АСТ -0,50 мкмоль/л., АЛТ -2,0 мкмоль/л., тимоловая проба – 8 ед. УЗИ – ткани печени акустически однородна. Скеннирование печени с Au 87 – накопление препарата в селезенке. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? Биопсия печени – отмечается незначительная инфильтрация портальных 2. О каком осложнении говорят данные объективного обследования? трактов, очаговый некроз гепатоцитов пограничной пластинки. Вопросы: Задача № 12. 1. О какой патологии можно думать в данном случае? Больная 30 лет. Беспокоила сильная боль в правом подреберье с иррадиацией вверх, сопровождающаяся тошнотой, рвотой. После жирной пищи. После приступа Задача № 9. боль отмечалась легкая желтушность склер и кожных покровов. Больная 56 лет, гиперстеник, мать 3 детей, жалуется на боли в правой половине живота, иррадиирущие в правое плечо. Боли схваткообразные. 0 Температура тела быстро повысилась до 37,5 С во время приступа и снизилась до нормальной после прекращения болей через сутки. Печень и селезенка не Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больной для подтверждения диагноза? увеличены. Вопросы: Задача № 13. 1.О какой патологии можно думать в данном случае? У больной 47 лет в последнее время наблюдается 2.Какие данные обследования указывают на это? увеличение живот в объеме, чувство тяжести в правом подреберье, на ФГДС обнаружили расширенные пищеводные вены. Задача № 10. При 0 Больной 48 лет жалуется на желтуху, температура тела до 37,5 С, ректороманоскопии геморроидальные узлы, на Вопросы: Селезенка 1.Какой диагноз можно поставить по данным обследования? изменены: АЛТ печень выше плотная, нормы увеличена. более 5 Биохимические анализы билирубин повышен, раз, туловища сосудистые звездочки. болезненность в области печени, на теле телеангиоэктазии, пальмарная эритема. увеличена, коже 2. Проявление какого клинического синдрома можно отметить? гипергаммаглобулинемия. Вопросы: Задача № 14. 1. О какой патологии можно думать в данном случае? Больную 27 лет беспокоят диспепсические расстройства с умеренными болями, в правом подреберье. На УЗИ отмечают утолщение стенок желчного пузыря, Задача № 11. Больной 39 лет, жалуется на боли в эпигастрии. Злоупотребляет алкоголем, после очередного запоя у больного была рвота с кровью, стул черного цвета. При пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги, плотноватая, болезненная. в крови умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарией формулы влево. Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? Задача № 15. Вопросы: Больная 48 лет жалуется на зуд кожи и тяжесть в правом подреберье. 1. О какой патологии можно думать в данном случае? Наблюдается ксентаматоз, печень увеличена, кожные покровы грубые, шелушатся, 2.Объясните, чем обусловлено изменение кожи и слизистых? темной окраски. 3. Какую желтуху необходимо исключить? Объясните почему. Вопросы: 1.Поражение, какого органа можно предположить у больной? О какой Задача № 18. патологии можно подумать? Женщине 35 лет. В течение 3 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, печень по Задача № 16. Курлову 10/6х14х11, уплотнена, селезенка на 2 см выступает из-под ребер. Больная 29 лет поступила с жалобами на тупые длительные боли в правом Рентгенологически - в синусах небольшое количество выпота, дисковидные подреберье, периодически легкая желтушность склер. Больна около 5 лет после ателектазы, выпот в перикарде. 12 9 перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, Анализ крови: эр. – 3.2x10 /л, лейк. - 3.8х10 /л, п/я - 3, с/я - 52, эоз. - 3, лимф. - обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете. Объективно: печень 36, мон. - 6, СОЭ - 44 мм/час, тромб. – 101x10 /л. Белок - 72 г/л, А - 44%. Глобулины: α1 выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная. Анализ крови и мочи без - 4%, α2 - 9%, β - 11%. γ - 32%. Связанный билирубин - 56 нмоль/л, свободный - 38 изменений. Билирубин - 35.4 ммоль/л. АсАТ - 0.8 ммоль/л, АЛТ - 1.5 ммоль/л. нмоль/л. RW (+). АсАТ - 264 нмоль/л, АлАТ - 206 нмоль/л. 9 Вопросы: Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2. Какие биохимические изменения свидетельствуют о данном синдроме? 2.Объясните, чем обусловлено изменение кожи и слизистых? Какой вид 3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести желтухи? больной для подтверждения диагноза? Задача № 19. Какие виды желтух знаете, характеризуйте их? Задача № 17. Больной 19 лет. Со слов матери, страдает желтухой с раннего детства, а с 12 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся усилением желтухи. Объективно: общее состояние удовлетворительное, субиктеричность склер и кожных покровов. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин - 32.1 ммоль/л, непрямой -28.5 ммоль/л, АсАТ - 0.32 ммоль/л, АлАТ - 0.40 ммоль/л. Задача № 20. Назовите причину развития, клинические признаки и осложнения гепаторенального синдрома? Ответы по методике исследования больных с заболеваниями печени, желчного пузыря, селезенки Ответы на задачи по заболеваниям печени и желчевыводящих путей Задача № 1. 1)Хронический гепатит Уровень 1 1. 4 2. жидкости в брюшной полости 3. голова медузы 4. 1-Г, 2-В, 3-Д, 4-А, 5-Б 5. 4 6. 5 7. кровотечение из варикозных вен 8. 2 9. 2 10. 3 2)Желтуха, цитолитический синдром Задача № 2. 1) Желтушность склер и кожи, сосудистые звездочки, гепатомегалия 2) Гипербилирубинемия 3) Повышенная трансаминаза 4) Хронический гепатит Задача № 3. 1)Нарушен пигментный, белковый обмен. 2)Цирроз печени Задача № 4. 1) Желтушность кожи, эритема ладоней, гинекомастия, асцит, гепатолиенальный синдром 2) Кровавая рвота, асцит венозная сеть выражена на поверхности кожи живота 3) Резко увеличен билирубин в крови и содержится в моче Уровень 2 4) Холестерин снижен Задача № 5 1. 5 1) Цирроз печени с портальной гипертензией (асцит) 2. 2 2) 3. 1 поверхностных вен, изменение границы тупости от 4. 3 больного. 5. 2 Задача № 6. 6. 2 Наследственная желтуха 7. 2 Задача № 7. 8. 1,2,3,4 1)Цирроз печени 9. 1,4 2)Кровотечение из вен ЖКТ Увеличение 10. 2 Задача № 8. 11. 3 Хронический гепатит Задача № 9. живота, выпячивание пупка, выраженный рисунок зависимости от положения 1) Желчекаменная болезнь 2) Паренхиматозная (болезни печени) 2) Изменение перкуторных звуков, как следствие увеличения границ 3) гемолитическая (болезни крови) Задача № 10 Задача № 20. Цирроз печени Гепаторенальный синдром при циррозе печени. Нарушаются функции печени и почек, Задача № 11. 1) Алкогольный цирроз печени 2) Кровотечение из варикозных вен пищевода – рвота алой кровью Задача № 12. 1) Калькулезный холецистит 2) УЗИ печени, желчного пузыря Задача № 13. 1) Цирроз печени 2) Синдром портальной гипертензии Задача № 14. 1) Хронический холецистит Задача № 15. 1) Билиарный цирроз печени Задача № 16. 1) Хронический активный гепатит 2) Синдром холестаза, цитолиза 3) другие печеночные пробы (осадочные, электрофорез белков, фракции билирубина, протромбин, маркеры гепатита) Задача № 17. 1) Доброкачественная гипербилирубинемия – болезнь Жильбера 2) Нарушением захвата свободного билирубина из плазмы гепатоцита; дефект конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой печеночными клетками 3) Гемолитическую (ретикулоцитоз, осмотическая стойкость, железо сыворотки крови) Задача № 18. 1) Хронический активный гепатит, обострение. 2) Печеночно-клеточная. Задача № 19. 1) Механическая (закурка ЖВП) осложняется печеночный и почечный недостаточностью (печеночно-почечный блок) Список рекомендуемой литературы: 1. Лечение болезней печени, Гитун Т.В.,РИПОЛ классик,2009. 2. Самые эффективные методы лечения, Васильева А.В., Крылов, 2009. 3. Лечение болезней путей, Д.В.Нестерова,2010. печени, почек и желчевыводящих
