Наиболее распространенные заболевания
advertisement
Пищеварение Наиболее распространенные заболевания пищеварительной системы: роль кормления Алекс Герман, бакалавр ветеринарных наук, доктор философии, обладатель сертификата SAM, дипломант ECVIM-CA и MRCVS Алекс Герман с отличием окончил Бристольский университет в 1994 году. После двухлетнего периода общей ветеринарной практики он вернулся в Бристоль для получения степени доктора философии и прохождения стажировки по терапии внутренних болезней мелких домашних животных. В августе 2001 года ему был выдан сертификат RCVS, который дает право на лечение мелких домашних животных. В октябре 2002 года он перешел в Ливерпульский университет, и в настоящее время является главным лектором Royal Canin по вопросам терапии и лечебного кормления мелких домашних животных. В сентябре 2004 года А. Герман получил диплом Европейского ветеринарного колледжа внутренних болезней (ECVIM). В настоящее время область его научных интересов охватывает гастроэнтерологию мелких домашних животных, обмен веществ и биологию ожирения. Юрген Зентек, доктор ветеринарной медицины, профессор, специалист по кормлению животных, дипломант ECVN Юрген Зентек окончил ветеринарный факультет Ганноверского университета (Германия) в 1985 году. В 1987 году после двухлетней ветеринарной практики он возглавил исследовательский проект в отделе кормления животных, направленный на изучение потребления энергии и динамики развития скелета у немецких догов в период роста. В 1993 году Юрген Зентек стал специалистом в области кормления животных и диетологии. После года работы в Школе ветеринарных наук (Бристоль, Великобритания) он в 2000 году возглавил кафедру лечебного кормления в Венском ветеринарном университете и Институт питания. В 2005 году Юрген Зентек стал профессором Берлинского университета. В настоящее время занимается исследованиями в области диетотерапии домашних животных, взаимосвязи питания, кишечной микрофлоры и иммунитета желудочно-кишечного тракта. П атология органов пищеварения является одной из актуальных проблем в ветеринарной медицине мелких домашних животных. Лечить хронические заболевания пищеварительной системы бывает особенно трудно вследствие их полиэтиологического характера и ограниченных возможностей диагностики. В данной главе приведены основные сведения о физиологии пищеварительной системы собак, в том числе дана характеристика кишечной микрофлоры и иммунной системы этого вида животных. Наиболее часто встречающиеся болезни органов пищеварения рассматриваются в проблемно ориентированных аспектах, включающих вопросы диагностики, медикаментозного лечения и диетотерапии. Учтена специфическая роль диетотерапии при каждом типе заболеваний, описания которых приведены в этой главе. 92 Тонкая кишка (ТК) — важнейший отдел пищеварительного канала, в котором происходит пищеварение и всасывание питательных веществ, электролитов и жидкости. Наличие в нем ворсинок и микроворсинок обеспечивает значительное увеличение площади поверхности слизистой оболочки, через которую происходит всасывание и усвоение питательных веществ. Энтероциты — высокоспециализированные клетки, участвующие в абсорбционных процессах. На обращенной в просвет кишечника мембране энтероцитов располагаются микроворсинки (исчерченная, или щёточная, кайма–ЩК). В ней содержатся ферменты, необходимые для переваривания продуктов питания. Белки-переносчики обеспечивают транспортировку аминокислот, моносахаридов и электролитов. Взаимодействие энтероцитов и микроворсинковых протеинов регулируют факторы, находящиеся в просвете кишечника, в том числе ферменты поджелудочной железы, соли желчных кислот и бактерии. Пищеварение и усвоение корма > Протеины Переваривание протеинов начинается в желудке под воздействием пепсина. Этот фермент инактивируется, как только попадает в двенадцатиперстную кишку. Переваривание протеинов в ТК обеспечивают ферменты поджелудочной железы и ЩК. В процессе пищеварения образуются пептиды и свободные аминокислоты. Молекулы пептидов и аминокислот имеют небольшую величину и транспортируются специфическими переносчиками в ЩК (рисунок 1). Рисунок 1 — Переваривание и абсорбция протеинов Рисунок 2 — Переваривание и абсорбция жиров Желчный пузырь Просвет кишечника Олигопептиды Поджелудочная железа Печень Пепсин Трипсин Химотрипсин Карбоксипептидазы Эластаза Дипептиды Аминокислоты Триглицерид Липазы Просвет кишечника Мицеллы Хиломикрон Пептидазы ЩК Переносчик аминокислот Переносчик пептидов Переносчик аминокислот Пептидазы Аминокислоты Дипептиды Аминокислоты ЩК Эпителиальная клетка Липопротеиды Эпителиальная клетка Лимфа Триглицериды Длинноцепочечные жирные кислоты Триглицерид Моноглицерид Свободные аминокислоты Соли желчных кислот Воротная вена Моноглицериды Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты > Липиды Жиры корма эмульгируются в ТК в результате взаимодействия с желчными кислотами, а затем перевариваются ферментами поджелудочной железы липазой, фосфолипазой и холестеролэстеразой. Триглицериды превращаются в моноглицериды и свободные жирные кислоты. После соединения с желчными кислотами моноглицериды и свободные жирные кислоты формируют мицеллы, обеспечивающие их абсорбцию (рисунок 2). Происходит рециркуляция желчных кислот: они реабсорбируются посредством специфического транспортного механизма в подвздошной кишке, а из нее вновь попадают в печень и выделяются с желчью в ТК. Абсорбированные длинноцепочечные жирные кислоты претерпевают реэтерификацию, превращаясь в триглицериды, встроенные в хиломикроны, которые попадают в лимфу. Ранее считалось, что средне- и короткоцепочечные жирные кислоты всасываются непосредствен93 Пищеварение 1 — Физиология пищеварительной системы 1 — Физиология пищеварительной системы 1 — Физиология пищеварительной системы Пищеварение Рисунок 3 — Переваривание и всасывание углеводов но в системе воротной вены печени, но недавние публикации ставят под сомнение эту гипотезу (Sigalet et al, 1997). > Углеводы Дисахариды Крахмал Сахароза Лактоза Альфаамилаза Дисахариды, Декстрины например, мальтоза Альфадекстриназа Просвет кишечника Инвертаза Лактаза Крахмал — самый легко усвояемый полисахарид; он присутствует в обычных кормах и ферментируется амилазой поджелудочной железы до мальтозы. Мальтоза и другие дисахариды кормов (лактоза и сахароза) распадаются под действием ферментов ЩК на моносахариды, которые затем всасываются с помощью специфических переносчиков или путём облегченного транспорта. В дальнейшем моносахариды переносятся через базальную мембрану кишечника и попадают в систему воротной вены печени (рисунок 3). Глюкоза > Минеральные вещества Мальтаза Глюкозный транспортер Глюкоза Макро- и микроэлементы абсорбируются преимущественно в ТК, но в этом процессе также принимает участие и толстая кишка. Активную абсорбцию кальция регулируют витамин D, гормон околощитовидной железы и кальцитонин. ОбеспечиЭпителиальные ваемые этими факторами гомеостатические механизмы позклетки воляют организму адаптироваться к кормам с различным Фруктоза Глюкоза Галактоза содержанием кальция. Тем не менее у собак поступивший с кормом кальций абсорбируется пассивным путем. Обмен фосфора менее изучен, но, по всей видимости, его усвоение регулируется аналогичными механизмами. В абсорбции магния механизмы гомеостатической регуляции не принимают участия, так что уровень его содержания в крови у собак вариабелен. Натрий, калий и хлор всасываются преимущественно в ТК, и уровень их абсорбции обычно превышает 90%. Микроэлементы в основном абсорбируются в ТК, но ободочная кишка может также участвовать в их усвоении. Степень абсорбции цинка, железа и марганца определяется соответствующими механизмами регулирования. Активные транспортные системы обеспечивают усвоение марганца и меди. Остальные элементы усваиваются посредством пассивной диффузии. Фруктозный Глюкозный Галактозный транспортер транспортер транспортер Щеточная кайма > Витамины Жирорастворимые витамины (A, D, E и К) растворяются в смешанных мицеллах и пассивно всасываются через ЩК. Водорастворимые витамины, преимущественно относящиеся к группе В, усваиваются благодаря пассивной диффузии, действию факторов, которые усиливают их транспортировку или активно переносят их через стенку кишечника. Абсорбирующие механизмы для фолиевой кислоты и витамина В12 имеют комплексный характер (в обобщенном виде они представлены на рисунках 4 и 5). Микрофлора кишечника Бактериальная микрофлора — компонент кишечника, который оказывает существенное влияние на развитие его микроструктуры, принимает участие в процессе пищеварения, стимулирует развитие иммунной системы пищеварительного канала и защищает от проникновения патогенных агентов. Здоровые животные иммунологически толерантны к этой стабильной микрофлоре — потеря такой толерантности может играть важную роль в патогенезе хронических энтеропатий, например энтероколита (ЭК). Популяция бактериальной флоры количественно возрастает в направлении от 12-перстной кишки к ободочной кишке, она регулируется эндогенно и большим количеством факторов, в том числе перистальтикой кишечника, составом перевариваемых масс, различными бактериостатическими и бактерицидными секретами (например, кислотой желудочного сока, желчью и секретом поджелудочной железы). Илео-цекальная заслонка служит анатомическим 94 В настоящее время нет единого мнения относительно того, что у здоровых собак следует считать нормальной микрофлорой ТК. Как установлено в ряде исследований, в проксимальном отделе ТК у них может находиться до 109 КОЕ/мл аэробных и анаэробных бактерий. Поэтому нельзя экстраполировать на животных данные, характеризующие нормальную микрофлору кишечника у человека, так как не всегда верен подход, при котором в качестве критерия чрезмерного размножения бактерий (ЧРБ) в ТК у собак рассматривается концентрация бактерий выше уровня 105 КОЕ/мл. Кишечная микрофлора подвержена эндогенным и экзогенным регуляторным воздействиям. Особенно сильно влияет на концентрацию бактерий в кишечнике состав корма. Рационы с высоким содержанием протеина способствуют размножению протеолитических бактерий, особенно клостридий, в то время как некоторые виды ферментируемой клетчатки стимулируют сахаролитические бактерии, например, бифидобактерии и лактобактерии. Рисунок 4 — Усвоение фолата Роль иммунной системы слизистой оболочки Слизистая оболочка выполняет общую барьерную функцию, но также участвует в создании протективного иммунного ответа по отношению к патогенным агентам, оставаясь при этом толерантной к безвредным антигенам окружающей среды, таким как бактерии-комменсалы и антигены кормов. Пока еще, несмотря на достигнутые в последнее время достижения в области понимания структуры иммунной системы и взаимодействий ее компонентов, остается не ясным, почему она остается толерантной или реагирует на тот или иной антиген. В желудочно-кишечном тракте находится наибольшее количество иммунных клеток организма. Ассоциированная с кишечником лимфоидная ткань включает индуктивные и эффекторные участки. К числу индуктивных участков относятся пейеровы бляшки, солитарные лимфоидные фолликулы и мезентериальные лимфатические узлы, в то время как к эффекторным участкам — базальная мембрана кишечника и эпителий. Такое деление, однако, не является абсолютным, и упомянутые структуры нередко выполняют не только основные, присущие им, но и альтернативные функции. Популяция иммунных клеток в пищеварительном канале разнообразна по составу и включает T- и B-лимфоциты, плазмоциты, дендритные клетки, макрофаги, эозинофилы и тучные клетки. Протективный иммунный ответ играет ключевую роль в защите от внедрения в организм патогенных агентов. В его формировании могут принимать участие обе системы иммунитета — клеточная (цитотоксические клетки) и гуморальная (иммуноглобулины). Однако не меньшее значение имеет поддержание толерантности слизистой оболочки пищеварительного канала. Нет ничего удивительного в том, что большинство антигенов, попадающих в просвет органов пищеварения, составляют безвредные компоненты корма или эндогенная микрофлора. Форми* КОЕ : колонии образующие единицы Рисунок 5 — Усвоение кобаламина Желудок Желудок Проксимальн ая часть ТК Проксимальная часть ТК Поджелудочная железа Поджелудочная железа Средний отдел ТК Средний отдел ТК Дистальный отдел ТК Дистальный отдел ТК Моноглютамат фолата Кобаламин Полиглюконат фолата Протеин корма R-протеин Деконъюгаза фолата Носители фролата Фолат находится в кормах в форме конъюгата, имеющего глютаматные остатки. Он переваривается деконъюгазой фолата — ферментом ЩК, который отделяет от его молекулы все остатки, за исключением одного. После этого фолат связывается специфическими носителями в средней части ТК. Внутренний фактор Рецептор кобаламина В желудке из протеина проглоченного корма высвобождается кобаламин. Затем он соединяется с неспецифическими связывающими протеинами (например, «R-протеинами»). В ТК кобаламин переносится внутренним фактором, синтезируемым в поджелудочной железе. Комплекс кобаламина и упомянутого фактора проходит по ТК вплоть до её дистальной части, в которой кобаламин транспортируется через слизистую оболочку и попадает в кровь системы воротной вены печени. 95 Пищеварение 1 — Физиология пищеварительной системы барьером между микрофлорой ободочной кишки и ТК. Повреждения или дисфункция любого из этих факторов могут становиться причинами количественных и качественных дисбактериозов. В состав нормальной микрофлоры ТК входят аэробные, анаэробные и факультативные анаэробные бактерии. Общее количество бактерий в ТК у людей ниже 103—5 КОЕ*/мл. 2 — Болезни ротоглотки и пищевода Пищеварение рование активного иммунного ответа к таким широко распространенным веществам не только неэкономично, но и несет в себе потенциальную опасность, поскольку может вести к неконтролируемому воспалению. По всей вероятности, прорыв иммунологической толерантности к бактериям-комменсалам служит критическим этапом патогенеза ЭК. Хотя механизмы, обеспечивающие эту толерантность, хорошо известны, остается нерешенным фундаментальный вопрос о том, как ассоциированная с кишечником лимфоидная ткань принимает решение, когда следует проявлять толерантность, а когда нет. Тем не менее критическим клеточным элементом в выработке толерантности являются CD4+ T-лимфоциты, которые выполняют данную функцию путем ингибирования синтеза цитокинов (например, TGF-b или ИЛ-10), а также межклеточных взаимодействий (осуществляемых через специфические рецепторы, например, CD25+ и ИЛ-2). Интересно, что цитокины, ассоциированные с толерантностью (TGF-b и ИЛ-10), тоже усиливают образование IgA — наиболее важных иммуноглобулинов слизистой оболочки. Поэтому потенциально формирование толерантности слизистой оболочки может происходить одновременно со специфическим IgA-ответом. Как известно, IgA покрывают слизистую оболочку и защищают организм посредством предотвращения проникновения антигенов через барьер слизистой оболочки. С учетом того, что это предотвращает контакт иммунной системы с антигенами и, соответственно, иммунную реактивность, данную функцию IgA рассматривают как механизм формирования толерантности. 2 — Болезни ротоглотки и пищевода Нарушения глотания и болезни пищевода > Клинические признаки, сопровождающие нарушения глотания Под дисфагией понимают затрудненное или болезненное глотание (одинофагию). Она может возникать как следствие ряда заболеваний ротовой полости, глотки и пищевода. Акт глотания включает 3 фазы: ротоглоточную, пищеводную и пищеводно-желудочную. Ротоглоточную фазу дополнительно разделяют на ротовую, пищеводную и перстневидно-глоточную фазы. Нарушение течения каждого из этих этапов акта глотания может вести к дисфагии. Сопровождающиеся ею болезни делят на функциональные и морфологические; большинство функциональных патологий ведет к недостаточности, спазму или нарушениям координации нормальной нейромышечной активности. Регургитация — пассивный процесс возвращения проглатываемого корма из ротоглотки или пищевода. Его следует отличать от рвоты (таблица 1). Основные клинические признаки, ассоциированные с нарушением глотания, перечислены в таблице 2. Таблица 1 — Различия регургитации и рвоты Регургитация Пассивный процесс — Не сопровождается сокращениями мышц брюшной стенки Отсутствуют продромальные признаки — Но может возникать саливация Может ассоциироваться с такими симптомами, как: — Непереваренный корм, покрытый слизью/слюной — Нейтральное значение рН — Потребление плотных, а не жидких кормов при стриктуре или проглатывании острого инородного предмета — Выделение крови при изъязвлении — Появление припухлости в области шеи — Боль при проглатывании Время — Сразу же или вскоре после глотания — Имеет отсроченный характер при расширении или дивертикуле пищевода 96 Рвота Рефлекторный координируемый акт — Сокращение мышц брюшной стенки — Обратная перистальтика — Рефлекторное закрывание надгортанника Присутствуют продромальные признаки — Тошнота — Беспокойство — Анорексия — Гиперсаливация — Частое сглатывание — Позывы к рвоте Может ассоциироваться с такими симптомами, как: — Кислое значение рН(<5) — Выделение желчи — Выделение частично переваренного корма — Выделение переваренной или свежей крови Время — Варьирует, но изредка сразу же после глотания • Симптоматика и анамнез Анализ данных о породе, поле и возрасте пациента может стать ключом к постановке диагноза. Так, например, врожденные заболевания наиболее часто проявляются у молодых собак. Тщательный сбор сведений об истории болезни необходим для определения характера симптоматики, продолжительности проявления, частоты и тяжести клинических признаков. Многие наблюдения могут сыграть решающую роль в установлении этиологии болезни, например, сообщение о проглатывании животным инородного тела. Таблица 2 — Признаки нарушения глотания Первичные признаки Вторичные признаки Дисфагия Одинофагия Регургитация В ряде случаев полипноэ Нарушения питания Дегидратация Анорексия (боль, закупорка) или полифагия (голодание) Регургитация — глоточный рефлюкс, ринит — истечения из носа Аспирационная пневмония — кашель, одышка Сдавливание трахеи — кашель, одышка • Клиническое обследование Клиническое обследование животных при болезнях пищевода обычно не выявляет отклонений от нормы, хотя в случаях тяжелой регургитации упитанность может значительно снижаться. Поражения при заболеваниях ротовой полости оценивают при осмотре, но глотку и перстневидно-глоточную область удается обследовать только после применения седативных средств или общей анестезии. Если шейная часть пищевода расширена, это обычно определяют посредством пальпации и осмотра. • Дальнейшие диагностические исследования Анамнез и клиническое обследование дают возможность подтвердить наличие у животного клинических признаков, ассоциированных с нарушением глотания, и установить, какие органы вовлечены в патологический процесс (таблица 3). Однако редко удается поставить окончательный диагноз на этой стадии диагностических исследований, так как обычно требуются дополнительные процедуры. Таблица 3 — Отличия ротоглоточной и пищеводной дисфагий Клинический признак Дисфагия Регургитация Ротоглоточная дисфагия Пищеводная дисфагия Возникает всегда Возникает иногда (при воспалении или закупорке пищевода) Присутствует Присутствует Гиперсаливация Обычно присутствует Отсутствует (за исключением случаев проглатывания инородных тел), псевдоптиализм (обратите особое внимание) Непроходимость Обычно возникает Обычно отсутствует Способность пить Нарушена Нормальная Способность образовывать плотные фекалии Нарушена Нормальная Регургитация корма изо рта Происходит Не происходит Время регургитации съеденного корма Немедленно Немедленно в случаях закупорки краниальной части пищевода Характер выброшенных масс Непереваренные Непереваренные Одинофагия Иногда возникает Возникает часто, особенно при воспалении пищевода, вызванном проглатыванием инородного тела Число сглатываний Многочисленное От единичного до многочисленных Сопутствующие признаки Истечения из носа Отказ от корма Может возникать Одышка, кашель Может возникать 97 Пищеварение Диагностика болезней пищевода у животных обычно проводится постадийно. 2 — Болезни ротоглотки и пищевода > Диагностика болезней пищевода 2 — Болезни ротоглотки и пищевода Обзорная рентгенография. Причину многих нарушений глотания можно установить посредством обычной рентгенографии. При мегаэзофагусе обнаруживают заполненный газом пищевод, но иногда его путают с трахеей. С помощью обычной рентгенографии могут быть обнаружены также инородные тела (особенно проглоченные кости). • Контрастная рентгенография пищевода, проводимая с барием, ± флюороскопия В некоторых случаях требуется проведение контрастной рентгенографии, хотя в этом нет необходимости (и такая процедура может даже быть опасной вследствие ингаляции бария), если диагноз уже поставлен при обычной рентгенографии. При обследованиях пищевода предпочтительнее смешивать барий с кормом; контрастные йодсодержащие вещества применяют в случаях предполагаемой перфорации органа. Помимо того, представляется целесообразным по возможности проведение флюороскопии, так как она дает динамическую информацию о состоянии ротовой полости, глотки и пищевода. Следует изучить и охарактеризовать процесс глотания на всех стадиях. • Эндоскопия При многих болезнях пищевода, в частности, при мегаэзофагусе, нет необходимости в эндоскопии, но она служит методом выбора при большом количестве других болезней. Эта процедура показана для выявления всех органических причин нарушения глотания (например, эзофагита — рисунок 6, желудочно-пищеводной регургитации, стеноза, опухолей пищевода). Для визуализации пищевода предпочтительнее применение гибкого эндоскопа. Эндоскопию можно также проводить с терапевтической целью, в том числе для извлечения инородных тел, расширения сужений (стриктур) пищевода и проведения эзофагостомии. © V. Freiche Пищеварение • Рентгенография (прямые или косвенные признаки) Рисунок 6 — Эзофагит Слизистая оболочка пищевода: вторичные очаги воспаления, возникшие на фоне желудочно-пищеводного рефлюкса. Наличие кардиального недержания. Специфические причины нарушения глотания Основные причины нарушения глотания приведены в таблице 4. Таблица 4 — Основные заболевания ротоглотки и пищевода Ротоглотка Нейромышечная дисфагия ротоглотки Черпаловидно- глоточная ахалазия Нейромышечная гранулема ротоглотки Травмы ротоглотки — Физическое повреждение — Ожоги — Инородные тела Воспаление ротоглотки (различной этиологии) — Глоссит — Стоматит — Фарингит Пищевод Мегаэзофагус Эзофагит Сужение пищевода Инородное тело в пищеводе Аномалии сосудистого кольца Грыжа пищеводного отверстия Желудочно-пищеводная инвагинация Опухоли пищевода Фистула пищевода Дивертикул пищевода Желудочно-пищеводный рефлюкс > Нейромышечная дисфункция ротоглотки Эта патология может приводить к нарушению любой стадии ротоглоточной фазы глотания (ротовой, глоточной или черпаловидно-глоточной). Снижение моторики пищевода в черпаловидно-глоточной области возникает в результате утраты последней способности к сокращению (халазии) или расслаблению (ахалазии). Этиология таких нарушений плохо изучена, но в некоторых случаях они ассоциированы с неврологическими (болезнями ствола головного мозга, периферическими невропатии), нейромышечными (псевдопаралитической миастенией, полимиозитом) или метаболическими (гипотиреоидизмом) расстройствами. Черпаловидно-глоточная ахалазия описана у молодых собак как врожденная патология. Большинство этих нарушений поддается медикаментозной терапии. Успех лечения определяется установлением их специфической этиологии. В противном случае обычно прибегают к 98 > Мегаэзофагус и нарушение моторики пищевода Под понятием «мегаэзофагус» подразумевается общее расширение и дисфункция/паралич пищевода. Его вызывают многочисленные причины (таблица 5). Патогенез мегаэзофагуса характеризуется исчезновением усиливающихся перистальтических волн. Термином «нарушение моторики пищевода» обозначают нарушение моторики этого органа, которое не сопровождается его расширением (например, выявляемым посредством рентгенографии). Те же болезни, которые вызывают мегаэзофагус, также сопровождаются нарушением моторики пищевода. Мегаэзофагус бывает первичным и вторичным. Наиболее важной причиной приобретенного мегаэзофагуса служит псевдопаралитическая миастения (ПМ). При очаговой ПМ мегаэзофагус может служить единственным клиническим признаком. Основной клинический признак мегаэзофагуса — безболезненная регургитация; в ряде случаев расширяется шейная часть пищевода. Возможно появление таких вторичных признаков, как лихорадка, кашель, одышка, снижение массы тела, которые обычно вызываются назальной регургитацией, ингаляционной пневмонией и недостатком питательных веществ. Отсутствуют эффективные медикаментозные или хирургические методы лечения идиопатического мегаэзофагуса — с этой целью применяют только поддерживающую терапию (см. ниже). При вторичном мегаэзофагусе лечение основано на устранении первичной причины патологии. Например, при одновременном лечении гипоадренокортицизма исключают применение стероидных препаратов, а в случае ПМ — пользуются комбинацией антихолинэстеразных препаратов (например, пиридостигмина) и иммунодпрессантов (глюкокортикоидов, азатиоприна, микофенолята или циклоспорина). Таблица 5 — Основные причины мегаэзофагуса Первичные/ Идиопатические Врожденные — у немецкого дога, немецкой овчарки, ирландского сеттера (ассоциированы со стенозом пилоруса) Приобретенные При мегаэзофагусе высок риск аспирации субстанций и последующего развития пневмонии, поэтому прогноз должен быть осторожным. Однако молодые собаки в ряде случаев спонтанно выздоравливают от идиопатического мегаэзофагуса, а устранение причин вторичного мегаэзофагуса иногда приводит к восстановлению функций пищевода. > Эзофагит и изъязвление пищевода Воспаление пищевода называют эзофагитом. Его вызывает ряд причин (таблица 6). В тяжелых случаях эзофагита в пищеводе может формироваться язва, а в дальнейшем происходит сужение органа. Вторичные Очаговая или генерализованная ПМ Другие неврологические болезни — Полимиозит — Полиневропатии — Дизавтономия — Билатеральное повреждение вагуса — Заболевание ствола головного мозга • Травма • Опухоль • Сосудистое заболевание • Ботулизм • Чума плотоядных • Дизавтономия • Столбняк — Системная красная волчанка Отравления — Свинцом — Таллием — Антихолинэстеразой — Акриламидом Другие — Медиастенит — Гипоадренокортицизм — Гипофизарный нанизм — Эзофагит — Грыжа пищеводного отверстия — Гипотиреоидизм (дискутабельно) Таблица 6 — Основные причины эзофагита Желудочно-пищеводный рефлюкс Общая анестезия +++ Грыжа пищеводного отверстия Персистентная рвота: редко Естественный рефлюкс-эзофагит (при нарушении функции сфинктера пищевода) — Ожирение — Закупорка верхних дыхательных путей (паралич гортани) Проглатывание раздражающих субстанций/материалов Горячие жидкости Раздражающие вещества Инородные тела Лекарственные средства, например, нестероидные противовоспалительные и антибактериальные (доксициклин) препараты 99 Пищеварение 2 — Болезни ротоглотки и пищевода поддерживающей терапии, например, кормлению через гастростомическую трубку или прямую кишку. Если диагностирована черпаловидно-глоточная ахалазия, то применяется хирургическое лечение, например, посредством черпаловидно-глоточной миотомии. Во многих случаях не удается установить первичную причину болезни, поэтому прогноз должен быть осторожным. 2 — Болезни ротоглотки и пищевода Пищеварение Эзофагит сопровождается такими клиническими признаками, как хроническая рвота/регургитация, гиперсаливация и анорексия, вызванными болью, возникающей при глотании. В случаях хронической рвоты целесообразно проведение эндоскопии желудка и 12-перстной кишки. Лечение симптоматическое. В дополнение к поддерживающему кормлению (см. ниже) прибегают к адекватной жидкостной терапии. Рекомендуется пользоваться при проведении медикаментозного лечения антимикробными препаратами широкого спектра действия, анальгетиками, средствами, защищающими слизистую оболочку (сукралфатом), ингибиторами образования кислоты в желудке (например, такими H2-антагонистами, как ранитидин, фамотидин, или ингибиторами протонного всасывания, например, омепразолом), а также регуляторами моторики, такими как метоклопрамид. > Закупорка пищевода Закупорка пищевода может быть интралюминальной, интрамуральной или экстрамуральной, а также частичной или полной (таблица 7). Если непроходимость длительно сохраняется, то часть пищевода, расположенная краниальнее места закупорки, может расширяться и утрачивать подвижность. К числу других осложнений непроходимости пищевода относятся воспаление и разрыв пищевода — последний обычно ведет к воспалению средостения (медиастениту, который описан у собак лишь в отдельных случаях). Таблица 7 — Основные причины закупорки пищевода Интралюминальные Интрамуральные Инородное тело в пищеводе — Кости — Иглы — Дерево — Рыболовные крючки — Другие Стриктуры пищевода — Инородное тело — Едкие материалы — Эзофагит — Желудочный рефлюкс — Медикаментозная терапия, например, антимикробные, нестероидные и другие препараты Опухоли пищевода — Лейомиома, лейомиосаркома — Карцинома — Фибросаркома — Остеосаркома (ассоциированная с инвазией Spirocerca lupi) — Папилломы (редко) Экстрамуральные Опухоли грудной полости — Тимома — Лимфома — Другие Увеличеие лимфатических узлов — Опухоли — Инфекции (например, грануломатозные болезни) Сердечные болезни — Застойная сердечная недостаточность, вызванная увеличенным левым предсердием — Аномалии сосудистого кольца Персистентная правая дуга аорты Двойная дуга аорты Аномалии подключичной артерии Аномалии межреберных артерий Отклоняющийся артериальный проток Другие заболевания грудной полости и средостения Стриктуры пищевода являются следствием вызванного фиброзом сужения просвета органа. Фиброз развивается на стадии заживления язв пищевода, причинами которых, в свою очередь, бывают инородные тела, проглатывание едких веществ, ожоги (при поедании горячего корма), болезни, которые вызывают эзофагит, желудочный рефлюкс (чаще всего возникающий после общей анестезии) и медикаментозная терапия (например, лечение доксициклином). Описанный ниже подход к диагностике причин непроходимости пищевода приемлем и при стриктурах пищевода; наиболее эффективны в этих случаях контрастная рентгеноскопия и эндоскопия пищевода. Лечение включает расширение стриктур посредством баллонирующей дилятации или бужирования. В процессе проведения этих процедур обычно прибегают к поддерживающему кормлению (см. ниже). Инородные тела (кости, иглы, дерево и рыболовные крючки) застревают у собак в пищеводе не так уж редко. Наиболее часто поражаются молодые животные и терьеры (например, вестхайленд-уайт-терьер). Клинические признаки в начале болезни обычно носят острый характер и включают дисфагию, регургитацию, птиализм и анорексию (если наличие инородного тела сопровождается болевой реакцией). 100 Большинство инородных тел пищевода удается удалить через рот под эндоскопическим контролем. В редких случаях инородное тело удаляют хирургическим путем посредством эзофагостомии, но это делают при невозможности решения проблемы другими способами. В послеоперационный период может потребоваться поддерживающее кормление (см. ниже). Если поражения имеют тяжелый характер, животного кормят через гастростомическую трубку. К числу аномалий сосудистого кольца (АСК) относятся врожденные нарушения дуг аорты, а также сужение пищевода на уровне основания сердца. Краниальнее места закупорки пищевод может расширяться и утрачивать перистальтическую активность. АСК наиболее часто встречаются у ирландского сеттера и немецкой овчарки (как при идиопатическом мегаэзофагусе). Заболевание начинается остро регургитацией и снижением привесов; обычно эти симптомы проявляются во время отъема (т.е. при переводе животного на твердые корма). Контрастная рентгенография служит лучшим методом диагностики, а хирургическое лечение — оптимальным методом лечения АСК, однако успех лечения во многом определяется тем, насколько своевременно его проводят. Чем позже владельцы животного обращаются за помощью к ветеринарному врачу, тем больше вторичное расширение пищевода и тем меньше шансов полностью устранить симптоматику болезни. У таких животных часто замедляется рост, поэтому целесообразно до хирургического вмешательства повысить их упитанность с помощью поддерживающей терапии (см. ниже). Прогноз при АСК осторожный вследствие высокого риска недополучения прооперированными животными питательных веществ и развития у них аспирационной пневмонии. Более того, даже после коррекции АСК у животных может длительно сохраняться расширение краниальной части пищевода. > Грыжа пищеводного кольца Грыжа пищеводного кольца (ГПК) образуется в результате выпячивания части или всей области перехода пищевода в желудок и желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость. Тяжесть заболевания может усиливаться при затрудненном дыхании (например, при параличе гортани). Наиболее тяжелая форма ГПК — пищеводно-желудочная инвагинация. К счастью, она редко встречается. Наиболее предрасположены к ней молодые собаки, причем чаще всего болеют шар-пеи. ГПК имеет острое течение и клинически проявляется рвотой, регургитацией и одышкой, что приводит к шоку и смерти. Парэзофагальная грыжа возникает в результате образования грыжевого мешка желудком, смещенным параллельно пищеводу. Скользящая ГПК является промежуточной формой между обычной ГПК и парэзофагальной грыжей. Щенок шар-пея Эта порода собак предрасположена к пищеводно-желудочной инвагинации. При обычном клиническом осмотре животного диагностировать ГПК на стадии формирования не удается, поэтому могут потребоваться флюороскопия и эндоскопия (и даже их неоднократное проведение). Такой тип грыжи может стать причиной возникновения рефлюкс-эзофагита, перемежающейся регургитации и рвоты. © Badeau Нередко ГПК удается вылечить медикаментозно (в т.ч. препаратами, применяемыми для терапии рефлюкс-эзофагита) в сочетании с правильной организацией питания больных собак, когда миску ставят повыше (например, на подставку), а корм дают небольшими порциями. В случаях инвагинации и персистентного сохранения грыжи требуется хирургическое вмешательство. 101 Пищеварение 2 — Болезни ротоглотки и пищевода Когда закупорка пищевода неполная, у животного сохраняется способность проглатывать жидкости, но не твердые субстраты, вследствие чего владельцы часто не сразу приводят заболевших питомцев к ветеринарному врачу. Если произошла перфорация пищевода, может развиться медиастенит, сопровождающийся угнетением и лихорадкой. Сочетание обычной рентгенографии с эзофагоскопией позволяет диагностировать эту патологию. Необходимость в контрастной рентгенографии возникает редко; барий может маскировать инородные тела, кроме того, следует избегать его применения при подозрении на перфорацию пищевода. © Royal Canin 2 — Болезни ротоглотки и пищевода Пищеварение > Опухоли пищевода Кормушку для собак надо ставить повыше — это облегчает проглатывание пищи животными, страдающими болезнями пищевода. Опухоли пищевода изредка становятся причиной прогрессирующей регургитации, при которой отрыгиваются массы, обычно содержащие кровь. Сообщалось об ассоциации новообразований органа с гипертрофической остеопатией (болезнью Мари). У собак наиболее часто в пищеводе возникают лейомиома, карцинома, фибросаркома и остеосаркома, которая ассоциирована с инвазией Spirocerca lupi (особенно в Южной Америке, Африке и на острове Реюньон — заморский департамент Франции в Индийском океане). Опухоли пищевода всегда злокачественны, возможности вылечить пораженных ими животных ограничены, и прогноз неблагоприятный, т.к. обычно диагноз удается поставить слишком поздно. > Дивертикул пищевода Дивертикул пищевода — участок расширенной стенки органа. Патология может иметь врожденный характер или развиваться как вторичный патологический процесс при других заболеваниях пищевода. Описано 2 типа дивертикула пищевода: — Пульсионный диверикул. Встречается краниальнее поражения пищевода, например, АСК. — Тракционный дивертикул. Развивается в результате воспаления и фиброза пищевода, которые нарушают структуру последнего, вызывая его расширение. Дивертикул следует дифференцировать от гипертрофии пищевода, которая проявляется, например, загибом этого органа у молодых собак брахицефалических пород и шар-пеев. Диагноз ставят на основании результатов рентгенографии (обычной или контрастной). Маленький дивертикул редко ухудшает клиническое состояние животных, и для его устранения пользуются консервативным лечением (дача животному жидкой пищи, кормление собаки из миски, которая стоит на ПОДХОД К КОРМЛЕНИЮ СОБАК ПРИ НАРУШЕНИЯХ ГЛОТАНИЯ возвышении). Использование высоко расположенной кормушки. Миски с кормом и водой предпочтительнее ставить повыше. Собак мелких размеров можно кормить, положив их голову себе на руку. Чтобы облегчить попадание корма в желудок, их в течение непродолжительного времени удерживают в вертикальном положении (Guilford & Matz, 2003). Если пациенты плохо принимают жидкости, можно добавлять в них кубики льда. Изменение консистенции корма. Нет типа корма, оптимального для всех случаев нарушения глотания. Для одних пациентов предпочтительнее жидкий рацион высокого качества, для других больше подходит полужидкий или смоченный сухой корм. Следует оценить возможность использования вязкого рациона для больной собаки. Корма можно давать через шприц или в виде мелких плотных болюсов в зависимости от характера болезни пациента и предпочтений владельца. Обеспечение питания, адаптированного к потребностям животных. Пациентов с нарушением глотания надо кормить чаще или реже, и в зависимости от продолжительности болезни обеспечивать адекватным количеством жидкости, энергии 102 и питательных веществ. В идеале рацион должен содержать все необходимые питательные вещества в приемлемом количестве. В целях поддержания энергетического баланса пациента предпочтительнее рацион с высоким содержанием жира: такие корма имеют большую калорийность, следовательно, уменьшается количество пищи, необходимое для того, чтобы удовлетворить энергетические потребности больного животного. Принудительное кормление (например, через гастростомическую трубку, см. главу 14). При лечении первичных болезней (например, при стриктуре и язве пищевода) часто возникает необходимость в принудительном кормлении. Некоторым пациентам с мегаэзофагусом показано принудительное кратковременное или умеренное по продолжительности кормление, так как оно обеспечивает повышение упитанности животных и дает им время на восстановление возможности перорального приема корма (Marks et al. 2000; Devitt et al. 2000; Sanderson et al. 2000). Многие владельцы легко соглашаются кормить своих собак с помощью специальной трубки. Крупный (многокамерный) дивертикул представляет более серьезную проблему, и для избавления от него может понадобиться хирургическое лечение, хотя и в этом случае прогноз остается плохим. Нарушения глотания и болезни пищевода представляют собой серьезные проблемы для пациентов, однако встречаются у собак не так часто, как заболевания желудочно-кишечного тракта. Острые и хронические болезни желудка, тонкой и толстой кишки имеют наибольшее практическое значение и нуждаются в доскональном клиническом обследовании пациента, что позволяет избежать постановки неправильного диагноза и проведения нерационального лечения. Острый гастроэнтерит — основная причина, которая чаще всего заставляет владельцев собак обращаться за помощью к ветеринарным специалистам. Классификация этого заболевания приведена в таблицах 8 и 9. Во время первичной консультации ветеринарный врач должен быстро принять решение о том, как следует подойти к диагностике болезни и лечению пациента (таблицы 10 и 11). Таблица 8 — Классификация острого гастроэнтерита по тяжести Нелетальный гастроэнтерит умеренной тяжести Неосложненные паразитарные заболевания Нарушения кормления: — нарушения кормления — повышенная чувствительность к корму — кормовое отравление — поедание животным отбросов Вторичный гастроэнтерит, возникший на фоне внекишечного/системного заболевания Тяжелый гастроэнтерит, угрожающий жизни животного Системные инфекции: Кишечные инфекции: — чума плотоядных — лептоспироз — энтеровирусы — сальмонеллез Метаболические болезни: Геморрагический гастроэнтерит Закупорка кишечника инородным телом: — уремия — гипоадренокортицизм — инвагинация — заворот кишок Таблица 9 — Классификация острого гастроэнтерита в соответствии с пораженной областью пищеварительного канала а) Острый гастрит • Преимущественное поражение желудка • Частая рвота • Обычно сопровождается острой диареей б) Острый энтерит в) Острый колит • Преимущественное поражение ТК • Характерна профузная диарея, вызванная поражением ТК • Обычно сопровождается рвотой • Преимущественное поражение толстой кишки • Диарея, сопровождающаяся частым выделением небольших порций фекалий ± — тенезмы — слизь в фекалиях — гематохезия • Довольно часто встречается у собак • Возможная этиология: — нарушения кормления • Возможная этиология: — отравление, вызванное — нарушения кормления, поеданием отбросов отравление, вызванное — проглатывание несъедобных поеданием отбросов • Возможная этиология: материалов (чаще всего отмечается — кишечные инфекции — нарушения кормления, например, у молодых собак), например, (бактериальные, вирусные) в связи с поеданием отбросов ядовитых растений, шерсти и инвазии (протозоозы, — инвазия власоглавов (Trichuris vulpis) (образование волосяных комочков) гельминтозы) — протозойные инвазии, например, — медикаментозная терапия гиардиоз, криптоспоридиоз (например, лечение — интенсивное размножение кортикостероидами, дигоксином, бактерий в кишечнике эритромицином), химиотерапия — острое системное заболевание (уремия, болезни печени, сепсис) Таблица 10 — Принятие ветеринарным врачом решения по диагностике и лечению острого гастроэнтерита Насколько неспецифичны клинические признаки заболевания и будет ли достаточно симптоматического лечения? • Большая часть случаев острого гастроэнтерита у собак не сопровождается специфической симптоматикой и нуждается только в симптоматическом лечении Нужны ли дополнительные исследования, госпитализация и лечение? • Необходимы дополнительные диагностические исследования: — Для исключения наличия не связанных с кишечником причин гастроэнтерита — Требуется информация о параметрах крови и мочи пациента (таблица 11) — Необходима проверка данных анамнеза — Необходима проверка результатов клинического обследования • Требуется экстренное интенсивное лечение: — Тяжелая дегидратация — Нарушения электролитного и/или кислотно-щелочного баланса организма — Шок — Большая потеря крови или бледность слизистых оболочек • Требуется хирургическое вмешательство: — Необходима проверка данных анамнеза — Необходима проверка результатов клинического обследования • Необходимо исключить инфекционную этиологию плюс-минус изоляция возбудителя Таблица 11 — Параметры крови и мочи, определяемые при тяжелых желудочно-кишечных заболеваниях Гематология Гематокрит Общий протеин (рефрактометрия) Анализ мазков крови Биохимия Общий анализ мочи Мочевина Глюкоза Электролиты Проба мочи — тест с диагностическими полосками — определение плотности (рефрактометрия) Дополнительные исследования (проводятся при необходимости) Определение концентрации газов в крови — нарушения кислотнощелочного баланса — парциальное давление CO2, парциальное артериальное давление O2, HCO3 и др. 103 Пищеварение Диагноз 3 — Острые желудочно-кишечные болезни 3 — Острые желудочно-кишечные болезни 3 — Острые желудочно-кишечные болезни Пищеварение Таблица 12 — Сбор анамнеза и клиническое обследование при острых желудочно-кишечных болезнях Анамнез должен включать следующие данные: • Возраст пациента и данные о его вакцинации • Характер рациона в настоящее время • Применялись ли средства медикаментозной терапии • Возможность отравления (ядовитыми веществами, растениями), проглатывания инородного тела или развития инфекционного заболевания • Характер симптоматики, в том числе: — начало и тяжесть болезни — состав рвотных масс — характеристика фекалий — наличие крови в рвотных массах и фекалиях (гематемезис, мелена, гематохезия) Клиническое обследование должно предоставить следующую информацию: • Внешний вид животного • Уровень гидратации организма (может потребоваться определение гематокрита/общего протеина) • Обследование ротовой полости — слизистой оболочки и т.д. • Обследование прямой кишки • Пальпация брюшной стенки Клинически острые гастроэнтериты обычно проявляются сочетанием рвоты с диареей, причем последняя может быть характерной для поражений как ТК, так и толстой кишки (в зависимости от локализации патологического процесса). Отмечают наличие и других клинических признаков, например, изменение аппетита, признаки абдоминальной боли и тенезмы. В не очень тяжелых случаях для принятия решения о схеме лечения пациента бывает достаточно анамнеза и клинического обследования (таблица 12). На основании анализа такой предварительной информации ветеринарный врач приступает к принятию решения. В некоторых случаях требуется проведение дополнительных диагностических исследований (таблица 13). В тяжелых случаях, имеющих острую или подострую симптоматику, диагностические исследования следует проводить одновременно с первоначальным лечением, направленным на стабилизацию состояния пациента. Целесообразно получение информации об основных па- Таблица 13 — Диагностические исследования при острых желудочно-кишечных заболеваниях Гематологическое исследование, биохимический анализ сыворотки крови и общий анализ крови Копрологический анализ на наличие паразитов Бактериология. Выделение возбудителей необходимо в случаях: — Лихорадки — Воспаления, выявленного при определении лейкограммы /цитологического исследования ректального мазка — Кровотечения из органов пищеварения — Заболевания молодых животных? Полимеразная цепная реакция для исключения инфекции энтеропатогенной E. coli? Вирусологические исследования — Исследование фекалий, например, в ИФА на наличие вирусного антигена (парвовируса и др.) или под электронным микроскопом (например, при рота- и коронавирусных инфекциях) — Серологическое исследование. Тестирование парных проб сыворотки крови необходимо для установления инфекции, протекающей в момент обследования Визуальные методы диагностики — Обычная рентгенография помогает исключить закупорку и другие болезни желудочно-кишечного тракта, нуждающиеся в хирургическом лечении — УЗИ брюшной полости Ответ на эмпирическое лечение Диагноз можно подтвердить по ответу пациента на один из следующих методов лечения: — Введение ограничений в кормление — Прекращение дачи лекарственных препаратов — Исключение контакта животного с растениями или другими потенциально опасными факторами внешней среды — Дача противорвотного средства — Дача противодиарейного средства — Применение противопаразитарного препарата 104 Лечение Когда удается установить первичную причину болезни, ее необходимо устранить (например, применением противобактериальных препаратов при инфекционной диарее). Однако в большинстве случаев она остается скрытой; тем не менее, большинство заболевших собак спонтанно выздоравливает в течение 2—3 дней, и это свидетельствует, что лечение не всегда необходимо. Вероятность полного выздоровления в таких случаях велика (хороший прогноз). Однако животное будет необходимо повторно обследовать, если: — клинические признаки заболевания сохраняются более 48 часов, несмотря на симптоматическое лечение; — симптоматика болезни становится очень тяжелой. Диетотерапия составляет основу лечения. Одновременно медикаментозную терапию назначают эмпирически (таблица 14). Обычно применяют противомикробные препараты, но лишь в отдельных случаях для этого имеются достаточные основания (таблица 15). Таблица 14 — Медикаментозная терапия при острых желудочно-кишечных заболеваниях Противовоспалительные препараты (НЕ рекомендуем!) Глюкокортикоиды Нестероидные противовоспалительные средства Противорвотные препараты Метоклопрамид Антигистаминные препараты, например, хлорпромазин Ондансетрон (к нему прибегают, если другие препараты оказались неэффективными) Антихолинэргические средства (не рекомендуем) — Атропин — Метилскополамин Средства, защищающие слизистую оболочку желудка и антациды (применяют только при непрекращающейся рвоте или язвах желудочнокишечного тракта) Антагонисты H2-рецепторов Ранитидин Фамотидин Низатидин Сукралфат Антациды (не применяем и не рекомендуем) Гидроокись алюминия Гидроокись магния Противодиарейные препараты Адсорбенты / протектанты — Каолин-пектин — Монтмориллонит — Гидроокись алюминия — Висмут — Активированный уголь — Трисиликат магния Средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта Опиоиды Дифеноксилат Лоперамид Каолин-морфин Антихолинэргические препараты (в большинстве случаев не рекомендуются для применения) Атропин Гиосцин Противоспазматические препараты (в большинстве случаев не рекомендуются для применения) Баскопан Антибиотики (в большинстве случаев не рекомендуются для применения) (таблица 15) Таблица 15 — Показания для антимикробной терапии при острых состояниях Установление наличия специфической бактериальной инфекции (за исключением сальмонеллеза*) Тяжелое повреждение слизистой оболочки Язвы/кровоизлияния в желудочнокишечном тракте — Гематемезис — Мелена — Гематохезия Лихорадка Лейкопения или нейтропенияe * Антибиотикотерапию не назначают, если сальмонеллы выделяют от клинически здоровой собаки. В противном случае такое лечение будет сопряжено с риском развития у бактерий устойчивости к антибиотикам и/или перехода инфекции в хроническую форму. 105 Пищеварение 3 — Острые желудочно-кишечные болезни раметрах крови и мочи, позволяющей принять решение о том, каким должен быть начальный этап лечения (это особенно важно при назначении инфузионной терапии) (таблица 11). Диетотерапия составляет основу лечения острых желудочно-кишечных заболеваний. Существует два подхода: 1. Обеспечение кишечнику «отдыха», т.е. ограничение перорального приема корма животным Если пациент теряет с рвотой значительное количество воды, то у него развивается обезвоживание или нарушается кислотнощелочной баланс организма. Для поддержания пациента в таких случаях ему дают жидкость не перорально, а парентерально (Marks et al 2000; Devitt, et al 2000; Sanderson et al 2000). С этой целью применяют раствор Хартмана или физиологический раствор (0,9%-ный раствор хлористого натрия), в которых присутствует ±10 мM/л калия хлорида. Если у пациента нет рвоты, ему можно давать перорально электролитные регидратационные растворы, содержащие глюкозу. Однако при появлении признаков дегидратации (потери свыше 5% воды) или при невозможности дачи собаке жидкостей перорально (например, при ее отказе от питья) переходят на парентеральное введение жидкостей. В обоих случаях животного переводят на голодную диету, т.е. лишают его корма на срок не менее 24 часов. Затем на 24—72 часа его переводят на частое кормление маленькими порциями мягкого корма с низким содержанием жира. Примером такого корма может служить смесь, состоящая из 1 части отварного риса или рисовой пасты, 1 части отварного нежирного мяса (курицы или индейки), яиц или нежирного мягкого сыра. Дачу молока или молочных продуктов следует ограничить вследствие высокого содержания в них лактозы. В качестве альтернативы можно использовать соответствующие высокопереваримые корма с низкой концентрацией жира. Содержание клетчатки в рационе при острых желудочно-кишечных заболеваниях следует ограничить с целью повышения его переваримости. Из-за потенциально возможной потери электролитов при таких болезнях надо повышать в рационе концентрацию калия, натрия и хлора. После исчезновения клинических признаков болезни животное в течение 3—5 дней постепенно переводят на привычный корм. 2. «Кормление, несмотря на диарею» Альтернативный подход состоит в кормлении животных при игнорировании наличия у них клинических признаков болезни. Он хорошо зарекомендовал себя на младенцах, у которых способствовал более быстрому выздоровлению. Сделаны предварительные наблюдения относительно того, что этот способ снижает заболеваемость собак парвовирусным энтеритом (Mohr et al, 2003). Однако он менее практичен в случаях непрекращающейся рвоты и профузной диареи. Такое кормление сопряжено с определенным риском, поскольку при заболеваниях повышается проницаемость пищеварительного канала для антигенов корма. По этой причине у пациентов может возникать риск развития гиперчувствительности к протеинам корма, получаемого обычным путем (перорально). Как правило, рекомендуют включать в рацион такой источник протеина, который не входит в повседневное питание животного. © Renner 4 — Хронические болезни желудка Пищеварение Подход к кормлению собак при острых желудочно-кишечных болезнях При парвовирусном энтерите энтеральное кормление по сравнению c парентеральным кормлением способствует более быстрому выздоровлению, повышает привесы и улучшает барьерную функцию кишечника у щенков (Mohr et al, 2003). 4 — Хронические болезни желудка Хронические болезни желудка сопровождаются рядом симптомов (таблица 16), наиболее важный из которых — рвота. Рвота может возникать как при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, так и при патологиях других органов (таблица 17). Известно два основных механизма возникновения рвоты: невозможность опорожнения желудка в 12-перстную кишку вследствие пареза желудка и нарушение барьерной функции слизистой оболочки (таблица 18). Кровь в рвоте обычно появляется в результате развития язв в желудке или в области его перехода в 12-перстную кишку. Кровь может быть свежей или частично переваренной (в последнем случае она имеет цвет кофе). Диагностика болезней желудка Подход к диагностике причин хронической рвоты у пациентов определяется симптоматикой заболевания. Важно дифференцировать рвоту от регургитации на ранней стадии заболевания (таблица 1), что можно сделать, если удается проследить, как протекает этот акт.. Затем следует исключить секундарные причины рвоты (метаболические, токсические) посредством лабораторных анализов (гематологического, биохимического исследования сыворотки крови и общего анализа мочи), а также визуальных диагностических методов. В отдельных случаях возникает необходимость в контрастной рентгенографии, хотя для выявления наиболее часто встречающихся поражений бывает достаточно и обычной рентгенографии. При большинстве заболеваний желудка необходимы гастроскопия (или диагностическая лапаротомия) и биопсия. Они позволяют оценить состояние слизистой оболочки желудка, получить пробы биоптатов (их берут даже в тех случаях, когда отсутствуют макроскопические поражения слизистой оболочки, — рисунок 7) и извлечь инородные тела (если в этом имеется необходимость). 106 Хронический гастрит Язва желудка Заболевания, сопровождающиеся задержкой опорожнения желудка Опухоли желудка Диссеминированные заболевания желудочно-кишечного тракта Энтероколиты Диффузная лимфома пищеварительного канала Вторичные заболевания, возникшие на фоне болезни кишечника (обычно доминирует диарея) Таблица 16 — Симптомы заболеваний желудка Рвота Тошнота Анорексия Снижение массы тела Регургитация Метеоризм Полидипсия Гематемезис Мелена Энтероколиты Опухоли желудка Непроходимость ТК Перитонит Инфекционные болезни, например, чума плотоядных, инфекционный гепатит собак, лептоспироз Почечная недостаточность Болезни печени Болезни поджелудочной железы, например, панкреатит, опухоли Другие болезни органов брюшной полости — Урогенитальные (например, пиометра) — Брюшины (например, перитонит) — Непосредственная стимуляция рвотного центра Болезни центральной нервной системы Стимуляция хеморецепторов триггерной зоны — лекарственными препаратами (например, дигоксином, эритромицином, морфином, цитотоксическими препаратами) — токсинами — факторами, образуемыми при септицемии Стимуляция вестибулярного центра — снижение подвижности из-за мышечной слабости — вестибулит Вторичные болезни, возникшие на фоне метаболических/гормональных заболеваний — гипоадренокортицизм — кетоацидозный сахарный диабет — болезни щитовидной железы — другие! © V. Freiche Вторичные заболевания, возникшие на фоне системной болезни Рисунок 7 — Эндоскопическое изображение нормальной слизистой оболочки желудка (ретроспективная проекция). Таблица 18 — Патогенез рвоты, вызванной первичным заболеванием желудка Нарушения опорожнения желудка в 12-перстную кишку Нарушения барьерной функции слизистой оболочки (гастрит, эрозии, язвы) • Механические — фиброз, препятствующий расслаблению сфинктера при стимуляции рецепторов — хронический гастрит — диффузный рак (аденокарцинома) желудка — инородное тело — стеноз пилоруса Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведёт к обратной диффузии соляной кислоты. Это в свою очередь индуцирует высвобождение гистамина, затем повышение проницаемости стенки капилляров, которое сопровождается кровоизлияниями, болью и т.д. • Функциональные (парез желудка) — гипокалиемия — спазм пилоруса • Ишемия — нарушение микроциркуляции крови в слизистой оболочке — острый дефицит энергии в клетках слизистой оболочки • Нестероидные противовоспалительные препараты • Кортикостероидные препараты • Инфильтрация слизистой оболочки опухолью • Уремия • Желчные кислоты • Спиральные бактерии (неподтвержденная гипотеза) • Повышенная кислотность, вызванная гипергастринемией — гастрин-секретирующая опухоль — хроническое заболевание почек 107 Пищеварение Первичные болезни желудка 4 — Хронические болезни желудка Таблица 17— Причины рвоты 4 — Хронические болезни желудка Пищеварение Специфические причины хронического гастрита (± хронического энтероколита) Этиология хронического гастрита обычно остается не установленной, но его потенциально могут вызывать: — Иммуно-опосредованные факторы — Некоторые энтероколиты — Вторичные болезни, возникающие на фоне метаболических заболеваний (хронической почечной недостаточности, болезней печени, панкреатита) — Спиральные бактерии желудка (хеликобактерии) (неоднозначное признание специалистами) Лабораторные методы диагностики выявляют изменения не всегда, и они обычно неспецифичны. Для постановки окончательного диагноза необходимы гастроскопия и биопсия. Схема лечения включает: 1. Диетотерапию. 2. Удаление этиологического агента, если он известен. 3. Применение кортикостероидных препаратов в ряде случаев, особенно при энтероколите; назначают только после исследования биопсированных проб. 4. Антагонисты H2-рецепторов и/или ингибиторов протонного всасывания. 5. Регуляторы моторики желудка, например, метоклопрамид, ранитидин и эритромицин. 6. «Тройная терапия» при инфекциях спиральных бактерий. > Анатомическая непроходимость желудка Подход к кормлению собак при хроническом гастрите Пациентов с хроническим гастритом следует кормить часто, но небольшими порциями. Влажные корма подогревают до температуры их тела. Как правило, корма разбавляют водой, что помогает снизить их осмолярность (концентрацию). Жидкие низкоосмолярные корма способствуют опорожнению желудка. Рацион должен быть высокопереваримым, иметь пониженное содержание жира (вначале этот показатель не превышает, по меньшей мере, 10% сухого вещества, а затем содержание жира увеличивают в соответствии с индивидуальной переносимостью пациента) и клетчатки (<3% грубой клетчатки от сухого вещества или 6% общей клетчатки от сухого вещества). Все перечисленные выше факторы облегчают ускорение опорожнения желудка. 108 Нарушать опорожнение желудка за счет его анатомических изменений может целый ряд причин, в том числе заболевания пилоруса, инородные тела и опухоли. Стеноз пилоруса бывает врожденным (например, у брахицефалических пород) или приобретенным. Для его устранения необходимо хирургическое лечение — пилоропластика или пилоромиотомия. Спазм пилоруса является в большей степени функциональным, чем органическим заболеванием. Его этиология, по всей видимости, связана с нарушением моторики желудка. Инородные тела (например, шарики, хлоритовый сланец, конский каштан, пробки из-под вина) могут вызывать закупорку желудка, периодически возникающую на манер «шарового клапана». К числу других заболеваний пилоруса относятся полипы и хроническая гипертрофическая пилорическая гастропатия (ее регистрируют у собак мелких размеров). > Отсроченное опорожнение желудка Данная патология проявляется хронической рвотой, возникающей вслед за задержкой корма в желудке на срок, превышающий 8 часов. Рвота имеет отсроченный характер — при ее возникновении может происходить расширение желудка. Предварительный диагноз ставят на основании характера симптоматики, но его следует подкреплять результатами контрастной рентгенографии. Целесообразно проведение гастродуоденоскопии для исключения других причин или выявления первичной причины заболевания; диагностическая лапаротомия также дает информацию, которая может быть использована при определении схемы лечения пациента. Заболевание бывает вызвано первичными нарушениями моторики желудка (например, дисэнергией моторики антральной и пилорической частей желудка) или вторичными нарушениями (например, замедлением моторики вследствие воспаления желудочно-кишечного тракта). Препараты, которые регулируют моторику желудка (например, метоклопрамид, цисаприд, ранитидин и эритромицин), пригодны для увеличения скорости опорожнения желудка. Как крайняя мера в отдельных случаях показано хирургическое лечение (например, пилоромиотомия). Диетотерапия может быть полезна как дополнительный способ лечения. При этой патологии собак переводят на легкопереваримый рацион с низким содержанием жира и клетчатки, который дают пациентам часто, но небольшими порциями. > Язва желудка Причины язвы желудка приведены в таблице 19. При этой патологии у животных возникают такие клинические признаки, как колики, которые заставляют животное принимать Лечение язвы желудка предусматривает устранение причины болезни, если ее удается установить. Медикаментозное лечение основано на применении средств, ингибирующих образование кислоты (антагонистов H2-рецепторов, ингибиторов протонного всасывания), препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка (сукралфат), и аналогов синтетического простагландина (мизопростола). Цель диетотерапии состоит в минимизации времени задержки содержимого в просвете желудка и ускорении его опорожнения. Состав рациона должен быть оптимальным для облегчения процесса заживления. Таблица 19 — Причины язвы желудка Лекарственные препараты • Нестероидные противовоспалительные препараты • Кортикостероиды* • Цитотоксические средства Повреждения головного и спинного мозга • Обычно после проведения кортикостероидной терапии • Могут также вызывать язву и прободение ободочной кишки Метаболические заболевания • Болезни печени — Портальная гипертензия — Коагулопатии • Уремия • Гипоадренокортицизм Тяжелый гастрит Попадание в желудок острых/абразивных инородных тел Опухоль, образованная тучными клетками • Высвобождение гистамина, повышенная секреция желез желудка Спиральные бактерии желудка Гастринома * Кортикостероиды, сами по себе, не вызывают изъязвления желудка — даже применение их в высоких (иммунодепрессивных) дозах редко сопряжено с возникновением такой проблемы. Однако стероиды могут способствовать образованию язв желудка при следующих обстоятельствах: — Если их применяют в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами — Если пациентам с травмами позвоночника их дают в высоких дозах (механизм не известен) — При наличии у пациента гипоксии слизистой оболочки желудка, возникающей как вторичный процесс на фоне анемии — При наличии таких первичных нарушений гомеостаза, как аутоиммунная тромбоцитопения, при которых слизистая оболочка становится особенно ранимой — При сопутствующих болезнях, которые повышают риск изъязвления желудочнокишечного тракта, например, при опухолях, образованных тучными клетками, гастриноме, гипоадренокортицизме, болезнях печени и почек, гиповолемии/шоке и т.д. > Опухоли желудка Первичные опухоли желудка редко встречаются у мелких домашних животных, причем чаще поражаются собаки, чем кошки. Чем старше собака, тем выше ее предрасположенность к опухолям желудка. У собак наиболее часто регистрируют аденокарционому (75%), лимфому, лимфосаркому, лейомиому и полипы. Прогноз при этих онкологических заболеваниях плохой, так как химиотерапия при них обычно не эффективна и, кроме того, к моменту постановки диагноза опухоли обычно уже дают метастазы. > Билиарный рвотный синдром Патогенез этого заболевания мало изучен. Считают, что оно развивается в результате комбинации попадания желчи в желудок с ослаблением его моторики, что ведет к длительному воздействию желчи на слизистую оболочку желудка. Это вызывает гастрит и рвоту, которая обычно возникает ранним утром после продолжительного периода с момента предшествующего кормления. Рисунок 8 — Поза «богомольца». Результаты большинства диагностических тестов при этом заболевании неспецифичны. Лечение основано на изменении режима кормления пациента, например, повышении его частоты до 2—3 раз в день, причем последний раз животное кормят ночью. В некоторых случаях хороший эффект также дают прокинетики (метоклопрамид, ранитидин). 109 Пищеварение 4 — Хронические болезни желудка позу «богомольца» (рисунок 8), гематемезис, мелена, анемия, снижение массы тела а также признаки перитонита (при прободной язве). Острое расширение-заворот желудка (ОРЗЖ) — неожиданно возникающее, тяжелое и нередко завершающееся летальным исходом заболевание. Ряд авторов сообщали о том, что летальность при нем достигает 30%. Хотя ОРЗЖ регистрируют у собак любого возраста, чаще поражаются стареющие животные. Наиболее важный фактор риска — экстерьер животного: чаще всего ОРЗЖ возникает у собак с узкой глубокой грудной клеткой (Glickman et al, 1994). Хотя в ряде публикаций прослеживается влияние рациона на возникновение этой патологии (например, потребление собаками сухого корма на основе зерновых), этиологическая связь рациона с заболеванием не подтверждена. К числу других факторов, которым инкриминируют повышение риска развития ОРЗЖ, относят дачу животным большого количества корма, переедание, слишком маленький размер крокет корма, высокое расположение мисок с кормом, физическая активность после приема корма, анестезия, аэрофагия и ранее имевшие место травмы желудка. © Psaila Слишком высоко расположенная миска с кормом является фактором, который повышает риск развития острого расширения-заворота желудка у собак (Glickman et al, 2000). Острое расширение желудка — это расширение органа кормом, жидкостью или воздухом, которое может быстро перейти в заворот желудка (т.е. перекручивание органа вдоль продольной оси). Оно оказывает влияние на функцию дистальной части пищевода, снижает моторику желудка и его опорожнение. Слизистая оболочка желудка в дальнейшем может претерпеть ишемический некроз. Скопление желудочного сока и возникновение препятствия возврата крови из задней части тела приводит к гиповолемии и кардиогенному шоку. Другим осложнением ОРЗЖ часто является заворот и инфаркт селезенки. Крупные крокеты сухого корма (30x30x20мм) помогают предотвратить аэрофагию, которая повышает риск развития острого расширения-заворота желудка (Theyse et al, 2000). ОРЗЖ особенно часто поражает собак крупных размеров с глубокой грудной клеткой (сенбернар, дог, веймарская легавая, сеттер гордон, ирландский сеттер и стандартный пудель). © Psaila 5 — Острое расширение-заворот желудка Пищеварение 5 — Острое расширение-заворот желудка По данным анамнеза, у большинства животных с ОРЗЖ, как правило, быстро прогрессирует увеличение объёма живота, появляются рвота или безуспешные позывы к ней, а также усиленная саливация. При клиническом обследовании обычно выявляют тимпанию желудка, но отсутствие четких клинических проявлений не исключает возможность наличия у пациента ОРЗЖ. Лечение включает стабилизацию клинического состояния пациента посредством интенсивной инфузионной терапии и декомпрессию желудка (в идеале это достигается посредством интубации желудка). Если имеется такая возможность, то после стабилизации клинического состояния (лучше всего в первые 3—6 часов) собаке проводят корректирующую хирургическую операцию (гастропексию). Дополнительно применяют (в большинстве случаев после операции) антибактериальные и антиаритмические (при необходимости) препараты, антагонисты H2, сукралфат, проводят внутривенную инфузию плазмозамещающих растворов, интубируют, промывают и подвергают декомпрессии желудок. Подход к кормлению собак при ОРЗЖ Пока не ясно, как особенности рациона влияют на риск возникновении ОРЗЖ. Кроме того, не изучалась роль рациона в предотвращении развития этой патологии у предрасположенных к ней собак. Данные клинических наблюдений показали, что у пораженных ОРЗЖ собак повышается микробная ферментация в желудке, — это сопровождается скоплением в нем газа, молочной кислоты, летучих жирных кислот (Van Kruiningen et al. 1974; Rogolsky et al, 1978). Скопление газа в желудке у заболевших пациентов соответствует по составу атмосферному воздуху, что указывает на аэрофагию как потенциальный фактор патогенеза болезни (Caywood et al, 1977). У собак желудок колонизирован большим количеством разнообразных микроорганизмов (Benno et al, 1992a-1992b). Нарушение баланса его микрофлоры (например, повышение числа клостридий) также рассматривают как возможный этиологический фактор ОРЗЖ. Однако в 110 одном из исследований авторам не удалось выявить существенные различия в колонизации клостридиями желудка здоровых и больных ОРЗЖ собак (Warner et al, 1978). Хотя патогенез ОРЗЖ до конца не понятен, для профилактики этого заболевания может быть дан ряд рекомендаций относительно состава рациона. • Собак, относящихся к группе повышенного риска возникновения ОРЗЖ, надо кормить три раза в день, а не один (Raghavan et al, 2004). • Владельцам следует рекомендовать не ставить миски с кормом слишком высоко, так как это может способствовать развитию ОРЗЖ. • Не стоит пренебрегать гигиеной кормления. Миски необходимо регулярно чистить. Нельзя оставлять в них корм на длительное время, особенно после его смешивания с водой. • Владельцам заболевших ОРЗЖ собак надо рекомендовать уделять особое внимание регулярному кормлению их питомцев, так как это стабилизирует секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта. • Следует избегать воздействия на собаку стрессов (в том числе физических нагрузок) после кормления, поскольку они могут оказывать негативное влияние на секрецию желудочного сока. • Рацион собак, относящихся к группе повышенного риска по ОРЗЖ, не должен содержать слишком много минеральных веществ. Минеральные вещества имеют высокую буферную емкость, и большинство из них снижают уровень кислотности желудочного сока, что повышает активность микроорганизмов по сравнению с более кислой средой. • Жир и особенно ненасыщенные жирные кислоты способны снижать микробную ферментацию. Хотя этому нет экспериментальных подтверждений, но представляется целесообразным кормить собак, относящихся к группе повышенного риска по ОРЗЖ, рационами с высоким содержанием жира (Meyer & Zentek, 2001). Болезни, при которых в патологический процесс вовлекается кишечник, могут проявляться рядом соответствующих клинических признаков (таблица 20). Наиболее распространенным из них является диарея — повышение содержания воды в фекалиях, сопровождающееся увеличением частоты дефекации, а также объема фекалий, имеющих водянистую когнсистенцию. Диарея может возникать при заболеваниях, которые сопровождаются поражением ТК, толстой кишки или их обеих. Хроническая диарея редко проходит спонтанно, поэтому для выбора рациональной схемы лечения необходимо в каждом конкретном случае ставить окончательный диагноз. В ее возникновении может участвовать целый ряд патогенетических механизмов (таблица 21). Таблица 20 — Клинические признаки заболеваний кишечника Симптоматика заболеваний ТК • Диарея • Дискомфорт, ассоциированный с брюшной полостью • Снижение массы тела/ухудшение габитуса • Урчание в животе • Рвота • Метеоризм • Дегидратация • Изменение аппетита: исчезновение аппетита, извращенный аппетит, копрофагия, полифагия • Мелена • Гипопротеинемия • Асцит • Эдема Симптоматика нарушения абсорбции питательных веществ Симптоматика заболеваний толстой кишки • Диарея • Снижение массы тела • Полифагия ± копрофагия, извращенный аппетит • Энтеропатия, сопровождающаяся потерей белка • Запор • Диарея, характерная для поражения толстой кишки: выделение фекалий в небольшом объеме, со слизью, иногда с кровью • Повышенная частота дефекации • Тенезмы • Болезненная или затрудненная дефекация • Рвота • Снижение массы тела Таблица 21 — Патогенетические механизмы диареи • Недостаток ферментов поджелудочной железы (экзокринная недостаточность поджелудочной железы) • Снижение образования мицелл в результате: — Снижения образования солей желчных кислот при тяжелом паренхиматозном заболевании печени — Снижения циркуляции солей желчных кислот при холестазе или закупорке желчных протоков — Повышения потерь солей желчных кислот при заболеваниях подвздошной кишки (или ЧРБ — см. ниже) • Чрезмерный рост бактерий (ЧРБ) в ТК, ответственный за: — Гидроксилирование жирных кислот, стимулирующее секрецию в ободочной кишке — Деконъюгацию солей желчных кислот, что вызывает нарушения абсорбции жиров и секреции в ободочной кишке • Атрофия кишечных ворсинок, которая вызывает диарею вследствие: — Снижения площади слизистой оболочки, через которую всасываются питательные вещества — Появления незрелых энтероцитов, в ЩК которых содержится меньше ферментов и носителей • Воспалительная инфильтрация (также неопластическая и амилоидная), что приводит к: — Прекращению получения организмом питательных веществ — Изменению функций энтероцитов — Ухудшению тока лимфы • Ухудшение лимфатического дренажа (лимфангиэктазия) • Изменение моторики (часто бывает вторичной и возникает на фоне других патологических процессов, например, воспаления), проявляется усилением или ослаблением моторики, а также прекращением сегментации 111 Пищеварение 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею Пищеварение Диагностика хронических заболеваний кишечника Обычно рекомендуется диагностировать хронические болезни кишечника поэтапно (таблица 22). • Прежде всего, по клиническим признакам определяют с каким отделом кишечника (тонким или толстым) ассоциирована диарея (таблица 23) • Исключают наличие кишечных паразитов (по результатам копрологического исследования) • Проводят эмпирическое лечение, оценивая его результаты Если окончательный диагноз поставить не удалось или эмпирическое лечение не дало положительного результата, переходят к следующему этапу диагностики (таблица 22), который включает лабораторные анализы (гематологический, биохимическое исследование сыворотки крови, тестирование серийно взятых проб фекалий), визуальные диагностические исследования, взятие биоптатов.. Таблица 22 — Подход к диагностике хронической диареи Стадия 1 Стадия 2 • Исключение проблем, связанных с кормлением (модификация рациона). • Определение локализации (в ТК, в толстой кишке или в обеих) поражений на основании анамнеза и результатов клинического обследования (особенно пальпации брюшной полости и области прямой кишки). • Исследование фекалий и цитологический анализ ректальных мазков. • Оценка результатов эмпирического лечения противопаразитарными препаратами, что позволяет исключить возможность инвазий: • Вначале необходимо провести ряд лабораторных тестов (гематологические, биохимическое исследования сыворотки крови и общий анализ крови). Они редко дают возможность поставить окончательный диагноз, но на основании их результатов можно исключить наличие системного заболевания. • Окончательный этиологический/ патологогистологический диагноз обычно ставят на основании результатов дополнительных исследований: Нематод, власоглавов и анкилостом, при которых эффективны: — фенбендазол — фебантел — нитросканат Гиардий — фенбендазол (50 мг/кг 3 дня подряд с интервалом в 24 часа) — альбендазол (токсичен) — фебантел (необходим 3—5-дневный курс лечения). — метронидазол (25 мг/кг 5 дней подряд с интервалом в 12 часов) Многие случаи удается вылечить уже на этой стадии, что исключает необходимость дальнейшего проведения диагностических исследований. — Тестов по оценке переваривания и абсорбции — Визуальных диагностических методов (их обычно используют также для взятия биоптатов) — Обычной и контрастной рентгенографии — УЗИ — Биопсии, проводимой следующими методами: — В процессе диагностической лапаротомии (биоптаты берут всегда, даже при отсутствии видимых поражений) — Гастродуоденоскопией (точность показаний зависит от опыта оператора), проводимой с помощью гибкого эндоскопа (фиброволоконного или видео). Следует обследовать как желудок, так 12-перстную кишку — Колоноскопией, проводимой гибким эндоскопом, который позволяет обследовать илеоцекальную заслонку. Перед ее осуществлением пациенту делают теплую клизму или промывают пищеварительный канал через рот Важно исключить экзокринную недостаточность поджелудочной железы перед переходом к более детальным исследованиям. 112 Фекалии Клинические признаки Диарея, вызванная поражением тонкой кишки Объем Заметно увеличен Нормальный или снижен Слизь Редко присутствует Обычно присутствует Мелена Может присутствовать Отсутствует Гематохезия Стеаторея Непереваренный корм Цвет Дефекация Дополнительные признаки Сильные позывы Отсутствует за исключением случаев острой геморрагической диареи Сочетается с нарушением всасывания питательных веществ Может присутствовать Может меняться: фекалии бывают кремово-коричневыми, зелеными, оранжевыми, телесного цвета Отсутствуют за исключением очень острых и тяжелых случаев болезни Диарея, вызванная поражением толстой кишки Обычно присутствует Отсутствует Отсутствует Цвет меняется редко, бывает кровянистым Обычно бывают (но не обязательно) Тенезмы Отсутствуют Часто (но не обязательно) встречаются Частота В 2—3 раза чаще, чем в норме Обычно в 3 раза чаще, чем в норме Дисхезия Отсутствует Снижение массы тела. Может происходить при нарушении всасывания питательных веществ Рвота Может происходить при воспалительных заболеваниях Метеоризм или урчание в животе Галитоз при отсутствии заболеваний ротовой полости Присутствует при поражении дистальной части ободочной или прямой кишки Редко происходит, за исключением случаев тяжелого колита или диффузных опухолей Встречается нечасто? При колите регистрируют приблизительно у 30% собак Может встречаться Отсутствует Может сочетаться с нарушением всасывания питательных веществ Отсутствует, если животное до этого не облизывало перианальную область Специфические заболевания ТК > Чрезмерный рост бактерий в ТК (ЧРБ) и диарея, поддающаяся лечению антибиотиками (ДПА) В настоящее время стали пользоваться термином «вторичный ЧРБ» для обозначения случаев, которые возникли на фоне других заболеваний, в частности частичной непроходимости пищеварительного канала, экзокринной недостаточности поджелудочной железы, нарушений моторики желудочно-кишечного тракта, снижения образования кислоты в желудке (после хирургических операций на этом органе или лечения антацидами, а также при желудочной ахлоргидрии) и, возможно, энтероколитов. Ранее описанный «идиопатический ЧРБ» сейчас чаще называют ДПА, оставляя без внимания патогенез этого заболевания. Его регистрируют у молодых собак (особенно у немецкой овчарки). ДПА проявляется в основном диареей, обусловленной поражением ТК, и потерей массы тела/отставанием в росте. Характерно исчезновение симптоматики при проведении антибиотикотерапии. © Hermeline Под термином «ЧРБ» подразумевают увеличение количества бактерий в начальной части ТК под действием ряда причин, признаваемых не всеми исследователями. ЧРБ детально описан у людей, у которых он почти всегда происходит вторично на фоне других патологических процессов. Поэтому его следует рассматривать в большей степени как признак, а не как специфическое заболевание. Немецкая овчарка проявляет предрасположенность к идиопатической ДПА. Диагностика вторичного ЧРБ предусматривает установление первичного заболевания. Ни один из доступных в настоящее время тестов не является идеальным средством диагностики идиопатической ДПА. Диагноз этого заболевания основан на исключении других причин и оценке эффективности антибиотикотерапии. Вторичный ЧРБ лучше всего контролировать посредством терапии первичного заболевания (если имеется такая возможность), хотя может понадобиться антибиотикотерапия, если другие методы лечения окажутся неэффективными. Длительные курсы (иногда проводимые на протяжении всей жизни животного) антибактериальной терапии лежат в основе лечения ДПА. Применяют и другие средства медикаментозного лечения, в том числе вводят парентерально кобаламин при недостатке витамина В12. 113 Пищеварение 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею Таблица 23 — Различия диарей, вызванных поражением тонкой и толстой кишок 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею Пищеварение • Подход к кормлению собак при ЧРБ/ДПА Мы не знаем этиологию этих заболеваний, и потому диетотерапии при них отводится дополнительное, а не основное место. Рацион заболевших собак должен быть высокопереваримым, что повышает эффективность абсорбции и утилизации содержащихся в нем питательных веществ. Благодаря этому пациент получает необходимые питательные вещества, снижается антигенная нагрузка на его пищеварительный канал. Высокопереваримый рацион позволяет снизить количество питательных веществ, попадающих в ободочную кишку. Непереваренные питательные компоненты утилизируются микрофлорой ободочной кишки, вследствие чего возникают такие негативные последствия, как газообразование, метеоризм и диарея. В случаях, когда нельзя исключить повышенную чувствительность к корму или аллергию, рекомендуется пользоваться гипоаллергенным рационом с ограниченным количеством потенциальных антигенных компонентов. Рацион может также содержать источник высокопереваримого протеина (например, мясо курицы, рыбу и пшеничную клейковину) или другие виды мяса, которые также хорошо усваиваются, но обычно не входят в состав готовых кормов (например, крольчатину и оленину). В качестве альтернативы приемлемы корма на основе гидролизатов протеинов. Даже в случаях, этиологически не связанных с аллергией и повышенной чувствительностью к пище, для поддержания пациента следует отдавать предпочтение высокопереваримым кормам. Семена подорожника являются источником неферментируемой растворимой клетчатки, имеющей высокую гигроскопичность. Этими преимуществами обусловлено полезное действие подорожника, который традиционно применяется для регуляции транзита корма по кишечнику при диарее и запоре. Рацион для собак с ЧРБ в ТК должен содержать источник углеводов, который хорошо переваривается в ТК. Большинство источников углеводов удовлетворяет этому требованию, в том числе и крахмал, прошедший соответствующую термическую обработку (варку, экструзию). Рис содержит клетчатку в меньшем количестве, чем другие зерновые, и его по праву считают лучшим источником крахмала, характеризующимся высокой усвояемостью (рисунок 9). Концентрацию клетчатки в корме оптимизируют в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Обычно рекомендуют начинать с типа корма, который содержит мало клетчатки (<3% грубой клетчатки или 6% общей клетчатки от сухого вещества). В зависимости от клинического состояния собаки может возникнуть необходимость увеличить содержание клетчатки в рационе посредством добавления в него небольших количеств источника нерастворимой или растворимой клетчатки, в частности, целлюлозы, моркови, свекольного жома и подорожника (в главе 1 приведена подробная информация о кормовой клетчатке). Целесообразно довести потребление животными энергии до уровня их потребностей. Многие пациенты с нарушенным в ТК пищеварением страдают от пониженной абсорбции питательных веществ, что вызывает их дефицит в организме. Основные проблемы, которые при этом возникают, — снижение массы тела, ухудшение состояния коРисунок 9 — Сравнение содержания крахмала и пищевых волокон жи и шерстного покрова, и их решают путем пов зерновых, включаемых в рацион собак вышения содержания в рационе определенных питательных веществ. Важное значение имеет 79 76 % концентрация жира в корме для пациентов с забо64 63 леваниями ТК. Чтобы организовать их правиль60,5 ное питание, необходимо учитывать две позиции: 51 • С одной стороны, жир может быть использован для повышения калорийности рациона. • С другой стороны, жир может вызывать проблемы (вследствие трансформации бактериями 16 12 9 9 неабсорбируемых жирных и желчных кислот 3,5 1,1 в гидроксилированные жирные кислоты и деконъюгированные желчные кислоты соответЯчмень Пшеница Сорго Кукуруза Рис Кукурузная мука ственно), которые могут усиливать секрецию Крахмал и усугублять тяжесть диареи. Пищевые волокна Минимальное количество клетчатки, необходимое для нормального транзита перевариваемых масс и для избежания длительного их застоя в толстой кишке, обеспечивает комбинация кукурузы, очищенной целлюлозы и свекольного жома. 114 Следовательно, собакам с ЧРБ/ ДПА необходимо повышать уровень содержания жира (в пределах переносимого) в соответствии с их индивидуальными потребностями. • Роль пробиотиков и пребиотиков Пробиотики и преобиотики применяют при лечении пациентов с проблемами кишечника. Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые, поступая перорально, улучшают пищеварение и здоровье животного. С теоретической точки зрения, это «полезные» бактерии, так как, колонизируя кишечник, они вытесняют из него вредные микроорганизмы. Механизм их действия точно не известен. Поиск новых пробиотических бактерий, приемлемых для потребления собаками, интенсивно продолжается. В настоящее время в ЕЭС разрешено добавлять в готовые корма для собак 2 из них: Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium. Пробиотик, который содержит штамм Lactobacillus acidophilus, успешно выполняет свою роль в составе кормов для собак — он ускоряет выздоровление от кампилобактериоза (Baillon et al, 2004). Потребуются дополнительные исследования, чтобы определить, оказывает ли этот пробиотик аналогичный эффект при ЧРБ/ ДПА. Пребиотики — субстраты, обеспечивающие размножение «полезных» видов бактерий, которые вызывают изменения микрофлоры, обитающей в органах пищеварения. Цель их применения состоит в создании наиболее благоприятных условий существования для определенных микроорганизмов кишечника, что позволяет изменить к лучшему состав кишечной микрофлоры. Таким образом, пребиотики действуют в одном направлении с пробиотиками, поддерживая их «работу». Пребиотики — непереваримые углеводы, которые могут быть утилизированы некоторыми бактериями кишечника. В качестве пребиотиков используются лактулоза и некоторые виды пищевой клетчатки, умеренно ферментируемые бактериями. Это, например, ряд углеводов с различной длиной молекулы: инулин и различные олигосахариды (фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды, манноолигосахариды). Пока нет убедительных доказательств, что такие добавки и компоненты корма эффективны при ЧРБ/ ДПА, и требуются дополнительные исследования, прежде чем можно будет дать рекомендации по их применению собакам при заболеваниях, о которых сказано выше (Willard et al, 1994; Zentek et al, 2002; Guilford & Matz, 2003). > Неблагоприятные реакции на корм Неблагоприятные реакции на корм очень часто служат причиной хронического желудочно-кишечного заболевания. Их можно разделить на неиммунную непереносимость корма и кормовую аллергию (или гиперчувствительность) (таблица 24). Эти заболевания могут сопровождаться симптомами поражения нескольких систем органов, но наиболее часто им сопутствуют дерматологические клинические проявления (например, зуд) (см. главу 2) и нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (в частности, рвота и диарея). Лучшим методом диагностики таких болезней служит анализ клинического состояния пациента на рацион, из которого исключили определенные компоненты, а затем на его замену кормом с этими ингредиентами (см. главу 2). Слизистая оболочка кишечника подвергается воздействию многочисленных экзогенных факторов и обладает различными регуляторными механизмами, обеспечивающими селективную проницаемость для питательных веществ и ряда макромолекул, а также освобождение от потенциально опасных антигенов корма, внешней среды и бактерий. Неодинаковые уровни абсорбции и удаления, толерантности и реактивности достигаются сложным регуляторным процессом, который зависит от возраста животного, функциональных и регуляторных механизмов иммунной системы, а также экзогенных факторов. Особое значение имеет взаимодействие в органах пищеварения факторов, имеющих кормовую и бактериальную природу, а также состояние стенки кишечни- Таблица 24 — Типы неблагоприятных реакций на корм Иммунные (гиперчувствительность к корму) • Тип I • Другие (например, тип IV) * Вовлечен целый ряд иммунных механизмов гиперчувствительности, но эта гипотеза нуждается в подтверждениях Неиммунные (непереносимость корма) • Идиосинкразия (например, дефицит ферментов) • Фармакологический эффект (например, действие кофеина, тирамина, шоколада) • Псевдоиммунный эффект (например, связанный с кормами, индуцирующими высвобождение гистамина — земляники, ракообразных) • Пищевое отравление (бактериальные инфекции, образование эндотоксинов) • Испорченный корм • Поедание мусора • Непереносимость корма и т.п. 115 Пищеварение 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею В случаях, сопровождающихся значительным снижением массы тела, целесообразно увеличивать потребление животными жира до тех пор, пока это не будет сопряжено с негативным влиянием на их клиническое состояние. При многих хронических заболеваниях кишечника высокое содержание жира в рационе (20% жира в сухом веществе корма обеспечивает более 40% калорийности рациона) и очень хорошо переносится собаками. Это можно объяснить наличием или отсутствием в пищеварительном канале животных тех бактерий, которые утилизируют жирные и желчные кислоты. 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею Пищеварение ка. Экзогенные антигены корма, например, пептиды, гликопротеины и лектины, а также микроорганизмы способны взаимодействовать со стенкой кишечника и индуцировать реакции и процессы, оказывающие регулирующее влияние. Взаимодействие в просвете кишечника этих факторов влияет на процессы пищеварения (секрецию, абсорбцию, моторику), иммунологический статус (воздействие на антигены и их удаление, регуляция иммунной системы желудочно-кишечного тракта, чувствительность, аллергию) и нейроэндокринные процессы. Характер кормления оказывает значительное влияние на желудочно-кишечный тракт щенков, функциональное состояние кишечника и его иммунную систему на ранней стадии роста и в последующий период взросления собаки. Если животные сенсибилизированы, снижение частоты их контакта с потенциальными аллергенами представляется важным условием улучшения клинического состояния. • Подход к кормлению собак, которые проявляют неблагоприятные реакции на корм Выбрать правильный подход к кормлению собак, проявляющих неблагоприятные реакции на корм, на практике бывает сложно, так как после его изменения клиническое состояние животных при этой патологии восстанавливается медленно и сохраняется риск рецидива болезни в случае ошибок в составлении рациона. Поэтому для достижения прочного успеха необходимо получить полную поддержку на проведение диетотерапии со стороны владельца пациента. Не всегда удается определить, что является причиной заболевания в каждом конкретном случае — аллергия на корм или его непереносимость, не сопровождающаяся аллергическими реакциями, и тогда необходимо менять рацион по стандартной схеме. Питание должно быть сбалансировано по составу питательных веществ, в максимальной степени перевариваться в ТК и содержать ограниченное количество ингредиентов. Этот рацион способен поддерживать пациента, так как необходимые питательные вещества, которые в нем содержатся, легко всасываются, он хорошо переваривается, а кроме того, способствует снижению количества потенциальных антигенов в желудочно-кишечном тракте. Выполнение этих задач обеспечивают: — самостоятельно составляемые рационы; — готовые корма с единственным или ограниченным количеством источников протеина; — корма на основе гидролизатов протеинов. Даже в тех случаях, когда непереносимость корма не ограничивается специфическим протеином или другим ингредиентом, смена рациона может оказаться полезной, если новый рацион окажет положительное влияние на процессы пищеварения в кишечнике и состав кишечной микрофлоры. Такие изменения ограничивают размножение в кишечнике потенциально опасных микроорганизмов и снижают концентрацию продуктов микробного метаболизма. Хотя это пока не доказано, наблюдения за собаками, проявляющими непереносимость кормов, показывают, что метаболиты микроорганизмов могут негативно влиять на их здоровье. Во всех случаях непереносимости кормов ветеринарный врач должен собрать максимум информации о том, как кормили пациента в течение всей его жизни. В ходе детального опроса владельцев собаки клиницисту необходимо тщательно фиксировать все данные — какие корма, лакомства и остатки еды со стола когда-либо давали животному. В некоторых случаях это позволяет установить перечень проблематичных компонентов рациона, что в дальнейшем облегчит составление элиминационного рациона или выбор готового корма, соответствующего потребностям животного. Когда имеется возможность установить компоненты питания, вызвавшие нежелательные реакции на его потребление, выбор начального элиминационного рациона определяется информацией о том, как животное кормили в предшествующий период. Владелец должен давать собаке адаптированный для нее рацион в качестве единственного источника питательных веществ в течение срока, достаточного, чтобы установить, оказывает ли этот корм благоприятное воздействие на пациента. Оптимальная продолжительность такого срока не определена. Некоторые авторы рекомендуют, особенно в случаях дерматологической симптоматики, доводить ее до 3 месяцев. Однако алиментарные нарушения исчезают значительно быстрее, и у владельцев, чьи собаки страдают диареей, редко хватает терпения на столь продолжительное проведение диетотерапии. Поэтому в большинстве случаев дисфункции желудочно-кишечного тракта допускается ограничение срока применения лимитированного рациона приблизительно до 3—4 недель. 116 • Рационы, где содержится по одному источнику протеина и углеводов Выбор протеина При составлении элиминационных рационов в качестве источника протеина обычно используют рыбу и мясо курицы, утки и ягненка, а также индюшатину, оленину, крольчатину. Хотя мясо ягненка часто применяют с этой целью, его включение во многие готовые корма делает такой источник протеина менее подходящим для элиминационных рационов. Рыба — прекрасный Рисунок 10 — Пшеничный глютен источник протеина, ее добавляют в некоторые готовые корма. Растительные протеины можно применять после соответствующей обработки (например, изолят соевого белка). Пшеничный глютен — это сложная смесь протеинов двух разных типов: проламинов и глютенинов. Его традиционно получают мукомольными методами: очищают от муки и отрубей, освобождают от зародышей, размалывают и центрифугируют для отделения твердой нерастворимой фракции (глютена) от крахмала и других растворимых субстанций. Оставшуюся твердую фракцию, не содержащую клетчатки и крахмала, высушивают для получения порошкообразного глютена. Пшеничный глютен обладает многими ценными пищевыми свойствами, которые делают его исключительно важным источником протеина. Это высококонцентрированный источник протеина (80—82%), свободный от биогенных аминов, содержащий очень мало плохо перевариваемой клетчатки и великолепно переваривающийся в подвздошной кишке (99%). Эндосперм Зародыш Многие сырьевые источники углеводов также содержат значительное количество протеина, что затрудняет проведение с их помощью элиминационного теста. Глютеновые протеины зерновых (например, пшеницы — рисунок 10 — и ячменя) подвергали тщательному исследованию, поскольку вследствие того, что они могут вызывать у людей пищевую аллергию (включая глютеновую энтеропатию), не исключена возможность такового же патогенетического воздействия на домашних животных. Следовательно, эти источники углеводов могут оказаться непригодными для ряда пациентов, проявляющих непереносимость кормов. Однако, учитывая высо- Отруби (семенная кожура) Насыщенные крахмалом клетки (крахмальный эндосперм) Алейроновые клетки (источник глютена) Пшеничный глютен содержит большое количество протеина (80—82%), который очень хорошо переваривается. Его используют в форме гидролизата как заменитель протеина молока при кормлении новорожденных. Исходя из этого, использование повышенных концентраций глютена на 20—40% помогает снизить количество непереваренных белков, попадающих в ободочную кишку. Пшеничный глютен также является богатым источником глютамина (почти 40%). Эта аминокислота играет важную роль в поддержании пищеварения, сохранении мышечной массы в периоды интенсивной физической нагрузки и в обеспечении гомеостаза таурина при заболеваниях и стрессовых ситуациях. Глютамин принимает участие в синтезе протеина и служит предшественником нуклеиновых кислот. Благодаря этим многочисленным свойствам, пшеничный глютен используют в качестве основы для заменителей молока (свыше 99% веществ усваивается организмом), предназначенных для выкармливания новорожденных. 117 Пищеварение 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею Если установлен положительный эффект такой диетотерапии, можно провести опытную провокацию посредством добавления к рациону определенного протеина (или нескольких протеинов), которому инкриминировалась этиологическая роль в патогенезе заболевания; для каждого тестируемого протеина проверка длится 7 дней. При отсутствии неблагоприятных клинических реакций, связанных с добавлением протеина в лимитированный рацион, такой ингредиент следует считать безопасным. Однако в случае, когда произошел рецидив болезни, следует избегать в будущем включения этих компонентов в корм собаки. В то же время необходимо учитывать, что описанный подход весьма трудоемок, и многие владельцы отказываются от провокации, если элиминационная диетотерапия дала хороший эффект (Willard et al, 1994; Zentek et al, 2002; Guilford & Matz, 2003). 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею Пищеварение кую переваримость, целесообразно разрешать их применение пациентам, не проявляющим к ним специфической чувствительности. Дополнительные проблемы могут возникать при использовании других ингредиентов, обычно включаемых в сбалансированные готовые корма. Например, в источниках жира следует предполагать наличие небольшого количества протеинов животного или растительного происхождения. Хотя масла или жиры могут содержать только следовые количества протеинов, нельзя исключить, что это не окажет влияния на результаты теста с пробным рационом. Источники углеводов В элиминационные рационы также рекомендуется вводить по одному источнику углеводов. Для этого используются кукуруза, картофель, рис и тапиока. Зерновые обычно стараются не применять из-за наличия в них протеинов глютена. Однако благодаря высокой переваримости они во многих случаях пригодны. Макро- и микроэлементы Макро- и микроэлементы необходимо добавлять в рацион, чтобы он был полноценным и сбалансированным. Однако некоторые соли макроэлементов содержат небольшое количество протеина, который может провоцировать неблагоприятные реакции. Обогащение рациона витаминами также проблематично, поскольку некоторые из наиболее часто применяемых для этого витаминов выпускают в капсульной форме, а капсула изготовлена из желатина (его обычно готовят из говядины или свинины). Хотя процесс приготовления кормов тщательно контролируется и сопровождается разрушением эпитопов потенциальных антигенов, в готовой продукции может оставаться минимальное количество протеинов или пептидов. Учитывая эту проблему, присущую как домашним рационам, так и готовым кормам, следует выбрать рацион, самостоятельно приготовленный из минимального количества ингредиентов. Взрослые собаки хорошо переносят такой тип кормления в течение нескольких недель, не проявляя признаков тяжелой недостаточности питательных веществ. Но если такой рацион предполагается применять свыше этого срока, то необходимо, чтобы он был сбалансированным и полноценным. Этими преимуществами обладают готовые корма, где содержатся тщательно подобранные компоненты, необходимые для здоровья животных. Рационы, содержащие один гидролизат протеина В последние годы производится готовое питание на основе гидролизатов протеинов, которые получают посредством ферментативной обработки протеинов, что меняет их структуру (рисунок 11). Теоретически, благодаря небольшому размеру эти пептиды в меньшей степени взаимодействуют с иммунной системой. Как показано в последних публикациях, они проявляют in vitro пониженную антигенность по сравнению с исходными протеинами, из которых получены (Cave & Guilford, 2004). Несмотря на это, необходимы дополнительные исследования для подтверждения того, что корма на основе гидролизатов протеинов действительно гипоаллергенны. Гидролизаты протеинов с успехом применяют при изготовлении продуктов питания, предназначенных Рисунок 11 — Получение гидролизата протеина для грудных детей, проявляющих аллергию к молоку. Корма на основе гидролизатов протеинов показаны для пациентов, страдающих от кормовой аллергии (особенно типа 1), но полезны Ферментативный ли они в случаях неиммунологической непереносимости коргидролиз мов, пока не ясно. Благодаря высокой переваримости такие раГидролизат ционы пригодны для пациентов с различными желудочно-кипротеина шечными болезнями, о чем свидетельствуют недавно завершившиеся клинические испытания (Dossin et al, 2002; Mandigers & Biourge, 2004). Поэтому корма на основе гидролизатов протеинов следует считать альтернативой рационам с единственным Протеин источником протеина или ограниченным антигенным составом в случаях, когда те оказались неэффективными. 118 Ирландский сеттер, страдающий глютеновой энтеропатией. Глютеновая энтеропатия ирландского сетттера Это не глютеновая аллергия. Данное название, которым часто пользуются владельцы, некорректно. Болезнь проявляется клиническими признаками, в целом ассоциированными с хронической патологией ТК, в том числе диареей, потерей массы и отставанием животных в росте. Это редкое наследственное заболевание, поражающее определенные линии ирландского сеттера. О людях, страдающих глютеновой энтеропатией, говорят, что они не переносят глютен, но на самом деле у них проявляется глиадиновая интолерантность. Это хроническая болезнь, симптомы которой варьируют от легких, неспецифических нарушений пищеварения до тяжелого снижения абсорбции питательных веществ в кишечнике (тяжелой диареи). Глютеновая энтеропатия человека развивается в результате контакта индивидуума со специфическим протеином глютена — глиацином, к кото- рому он проявляет наследственную повышенную чувствительность. Причина болезни заключается в дефекте проницаемости стенки кишечника, благодаря которому антигены из просвета кишечника могут преодолевать его слизистую оболочку. Симптоматика: — У молодых собак (в возрасте от 4 до 7 месяцев) периодически возникает диарея или она принимает хронический характер — Снижение массы тела — Нарушение абсорбции питательных веществ в кишечнике Лечение: перевод животного на корма, которые не содержат глиадин (пшеница, ячмень, овес, рожь, тритикале). ют. Степень аллергенности глютена для других пород собак не известна. Поскольку частота проявления неблагоприятных реакций на корм обычно коррелирует с частотой получения животными готовых кормов, включающих ответственные за это протеины, нет оснований для предположений о том, что собакам свойственна повышенная чувствительность к пшеничному глютену. Поэтому небесспорно мнение о необходимости избегать присутствия глютена в рационе всех животных, проявляющих неблагоприятную реакцию на корм. > Энтероколиты Энтероколиты — обширная группа заболеваний кишечника неизвестной этиологии, которые характеризуются воспалительными изменениями слизистой оболочки кишечника (как нарушением ее структуры, так и появлением клеточных инфильтратов). Их диагностируют на основании гистологического выявления воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника и исключения других потенциально возможных причин последнего, например, эндопаразитарных болезней, повышенной чувствительности к корму, ДПА. Различные формы энтероколитов обычно выделяют на основании доминирующего типа клеток в инфильтратах. Наиболее часто в инфильтратах преобладают лимфоциты и плазмоцитарные клетки (лимфоцитарно-плазмоцитарный энтерит — ЛПЭ). В некоторых случаях доминируют эозинофилы (эозинофильный энтерит — ЭЭ). Многие случаи энтероколитов сопровождаются генерализованным увеличением популяций подтипов иммунных клеток, которые невозможно отнести к одной гистологической группе. Упомянутая выше классификация энтероколитов произвольна, поэтому диагноз, который ставится на ее основе, обычно зависит от мнения патоморфолога. Другие типы энтероколитов (например, грануломатозный энтерит) у собак встречаются редко. При энтеропатии, сопровождающейся потерей белка (ЭПБ), обычно наблюдают поражения слизистой оболочки кишечника, тяжесть которых колеблется от умеренной до тяжелой (см. ниже). Этиология энтероколитов собак не выяснена. Не исключено, что как при аналогичном заболевании человека ключевым механизмом ее патогенеза служит нарушение оказавшимися в 119 Пищеварение Глютеновая энтеропатия — специфический тип повышенной чувствительности к корму, обусловленный неблагоприятными реакциями на глютен (пшеничный протеин). Ее описали у ряда линий ирландского сеттера, хотя такой диагноз ветеринарные врачи ставят крайне редко. Патогенез болезни стал понятнее только в последние годы (Garden et al, 2000), хотя остается неясным, что лежит в его основе — нежелательный иммунный ответ на глютен или прямое токсическое действие последнего (возможно, важны оба механизма). Клинические проявления болезни у собак сходны с глютеновой энтеропатией у людей, но их патогенез различен. Ее диагностируют так же, как другие формы повышенной чувствительности к кормам, а лечение предусматривает перевод пациента на рацион, не содержащий глютен (т.е. такой корм, в состав которого не входят пшеница, рожь, ячмень, овес и тритикале, представляющая собой гибрид пшеницы и ржи). Рис и кукуруза не содержат глютен. Интересен тот факт, что многие ирландские сеттеры, перенесшие эту патологию в молодом возрасте, повзрослев, ею не боле- 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею > Глютеновая энтеропатия просвете кишечника антигенами (бактериальными или кормовыми) иммунологической толерантности. Как свидетельствуют наблюдения, в ряде случаев клиническое состояние больных животных улучшалось после диетотерапии, следовательно, кормовые антигены в патогенезе энтероколитов собак имеют первостепенное значение. © V. Freiche Изменения в популяции иммунных клеток собак при ЛПЭ хорошо документированы и включают повышение в основной пластинке слизистой оболочки кишечника количества Т-лимфоцитов (особенно CD4+ клеток), IgG+ плазмоцитов, макрофагов и гранулоцитов (German et al, 2001). При этой патологии также наблюдают выраженное возрастание концентрации цитокинов в слизистой оболочке кишечника собак, обусловленное усиленной экспрессией Th1 (ИЛ-2, ИЛ-12 и IFN-g), Th2 (ИЛ-5), провоспалительных (TNF-b) и иммунорегуляторных (TGF-b) цитокинов (German et al, 2000). Это указывает на дисрегуляцию иммунной системы собак при энтероколитах, но не дает возможности представить, как такие нарушения происходят. Патогенез ЭЭ в деталях не изучали, но предполагают, что при нем действуют те же патогенетические механизмы, как при ЛПЭ. ЭЭ следует дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся повышением числа эозинофилов в слизистой оболочке кишечника, например, эндопаразитозов и повышенной чувствительности к корму. 12A — Дуоденит. Вид со стороны проксимальной части 12-перстной кишки. Обратите внимание на покраснение и повышение гранулярности слизистой оболочки. У собак это заболевание наиболее часто проявляется хронической диареей, ассоциированной с поражением ТК, которая может сопровождаться снижением массы тела и рвотой. Владелец заболевшей собаки обычно сообщает ветеринарному врачу о том, что рецидивы клинического проявления гастроэнтерита становятся все более частыми, возобновляясь едва ли не каждый месяц. В случаях тяжелой ЭПБ могут возникать асцит и/или подкожный отек (особенно у животных с пониженной концентрацией общего протеина или альбумина в сыворотке/плазме крови), а также другие клинические осложнения, в том числе системные иммунные нарушения и, как исключение, тромбоэмболия. Диагноз обычно ставят на основании результатов гистологического исследования тканей кишечника, полученных при эндоскопии или диагностической лапаротомии, после того, как исключат другие потенциальные причины заболевания (таблица 22) (рисунки 12A—B). Учитывая возможность неоднозначной интерпретации патологических изменений, выявляемых в кишечных биоптатах, специальная рабочая группа WSAVA в настоящее время разрабатывает соответствующие стандартные критерии. © V. Freiche 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею Пищеварение Рисунок 12 — Выявленные посредством эндоскопии поражения, типичные для хронического энтероколита 12B — Эндоскопия слизистой оболочки желудка, которая вследствие париетальной воспалительной инфильтрации внешне похожа на булыжную мостовую. Курс лечения глютеновой энтеропатии обычно включает комбинацию диетотерапии с применением антимикробных средств и иммунодепрессантов. Если симптоматика заболевания носит стабильный характер, и оно не сопровождается слишком тяжелыми клиническими осложнениями (например, ЭПБ), то первоначально меняют рацион и используют антибактериальные препараты (см. выше). Иммунодепрессанты назначают только тогда, когда другие средства лечения оказались неэффективными. Такой подход позволяет дифференцировать истинно идиопатические случаи заболевания от патологий, связанных с реакцией на корм или антибиотики. > Алиментарная лимфома Среди злокачественных опухолей собак наиболее часто встречаются лимфома, эпителиальные опухоли и гладкомышечные опухоли. Однако у этого вида животных регистрируют и другие опухоли, в том числе фибросаркому, гемангиосаркому и плазмоцитарные опухоли. Лимфома характеризуется инфильтрацией слизистой оболочки или ее подслизистого слоя трансформированными лимфоцитами, что в дальнейшем может привести к клиническим осложнениям. Лимфома может иметь диффузный характер, инфильтрируя большие участки стенки кишечника, но проявляется и локальными новообразованиями. При диффузной форме лимфомы страдает процесс пищеварения и абсорбции питательных веществ из кишечника, что может вести к возникновению дефицита питательных веществ в организме и развитию ЭПБ. Очаговая форма лимфомы, напротив, способна вызывать полную или частичную закупорку кишечника. Этиология лимфомы у собак не известна. Сообщалось о случаях ЛПЭ, при которых развивалась лимфома, а также об обнаружении в соседних участках ТК поражений, характерных для обеих патологий. Однако вследствие неоднозначной интерпретации результатов патологогистологического исследования пока не ясно, верна ли гипотеза об этиологической связи лимфомы и ЛПЭ, или такие находки являются следствием ошибочного диагноза на лимфому. 120 Элиминационный рацион способен устранить неблагоприятную реакцию на корм и снизить тяжесть течения энтероколитов, потому что они могут развиваться как вторичный патологический процесс на фоне воспаления слизистой оболочки кишечника. Такая модификация рациона может дать положительный эффект даже тогда, когда у пациента не выявлена повышенная чувствительность к протеинам ранее использовавшегося корма. Следует ожидать положительного эффекта также от перевода животного на более легкоусвояемый корм. При энтероколитах важно ограничить потребление жира или сменить его источники. Нельзя заранее предсказать, как прореагирует организм собаки на входящий в корм жир. Ряд пациентов лучше переносят рацион с низким содержанием жира, поскольку некоторые бактерии пищеварительного канала способны гидроксилировать жирные кислоты. Гидроксилированные жирные кислоты могут индуцировать секреторную диарею. И наоборот, ограничение потребления жира влечет за собой увеличение содержания в рационе протеинов и углеводов. Когда пищеварение ухудшается вследствие воспаления кишечной стенки, может снизиться абсорбция аминокислот, пептидов и углеводов. Рацион с низким содержанием жира имеет меньшую калорийность по сравнению со стандартным кормом. Наблюдения за 10 больными энтероколитом пациентами показали, что сухой корм с высоким (20%) содержанием жира может улучшить консистенцию фекалий, устранить рвоту и повысить упитанность (Lecoindre & Biourge, 2005). Эффективность кормления собак рационом с высококачественными легкоусвояемыми протеинами обусловлена сведением к минимуму неполного переваривания протеинов и последующим уменьшением образования токсинов гнилостной бактериальной микрофлорой кишечника. К числу подходящих источников жира относятся растительные масла, куриный и рыбий жиры. Рыбий жир отличается тем преимуществом, что в нем содержится большое количество длинноцепочечных жирных кислот Омега-3 (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой). Эти жирные кислоты могут оказывать благоприятный эффект благодаря своим противовоспалительным свойствам. Пробиотики и пребиотики можно использовать в качестве кормовых добавок или включать в состав рациона для заболевших энтероколитами собак. Многие ветеринарные врачи назначают своим пациентам живой йогурт и другие пробиотические добавки, хотя эффективность применения таковых при энтероколитах изучена недостаточно и нуждается в экспериментальном подтверждении. Имеется ряд наблюдений относительно того, что пробиотики и пребиотики могут быть полезны при хроническом энтероколите у людей (Willard et al, 1994; Zentek et al, 2002; Guilford & Matz, 2003). Лечение лимфомы основано на стандартном комбинированном применении средств химиотерапии, преднизолона, циклофосфамида и винкристина. Однако заболевание обычно быстро прогрессирует, и многие страдающие им собаки плохо поддаются лечению. В небольшом числе случаев положительный эффект дает диетотерапия (см. главу 13). Если клинические признаки поражения желудочно-кишечного тракта имеют тяжелый характер, перевод животного на высокопереваримый корм может дать положительный эффект. При сопровождающей это онкологическое заболевание кахексии может понадобиться рацион с повышенной калорийностью. > ЭПБ и лимфангиэктазия Причины ЭПБ перечислены в таблице 25; энтероколит, лимфома и лимфангиэктазия — три наиболее важных заболевания, на фоне которых возникает ЭПБ. Однако недавно вышла публикация об ЭПБ, протекавшей с поражениями кишечных крипт, но при отсутствии в большинстве случаев лимфангиэктазии или воспаления (Willard et al, 2000). Этиология таких поражений остается неизвестной. Результаты лечения антибактериальными препаратами и иммунодепрессантами вариабельны. У некоторых больных собак неожиданно ухудшается клиническое состояние, и они могут погибнуть из-за тромбоэмболии. Однако наиболее тяжелые последствия влечет за собой снижение абсорбции питательных веществ в кишечнике. Для пациентов с ЭПБ крайне важно обеспечение протеином очень высокого качества (домашний сыр, отварное мясо курицы и индейки, вареные яйца). Потребление протеина следует довести, если это возможно, до уровня, при котором нормализуется концентрация протеина в сыворотке крови. © Y. Lanceau Термином ЭПБ называют кишечное заболевание, которое сопровождается значительной потерей через желудочно-кишечный тракт протеинов, что ведет к снижению их содержания в плазме крови. Когда потребности организма превосходят способность печени к синтезу протеинов, происходит одновременное снижение концентрации альбуминов и глобулинов в сыворотке крови. Ситуация может осложняться одновременным снижением абсорбции протеинов в кишечнике, которое сопровождает многие алиментарные заболевания. Уменьшение концентрации циркулирующих протеинов (особенно альбумина) ведет к падению онкотического давления плазмы крови, а в случае тяжелой гипопротеинемии (например, при снижении концентрации альбуминов в сыворотке крови ниже уровня 1,5 г/дцл) возникают клинические осложнения (отеки кишечной стенки и подкожной клетчатки, асцит и др.). Йоркширский терьер, мягкошерстный пшеничный терьер и ротвейлер предрасположены к лимфангиэктазии. 121 Пищеварение 6 — Хронические заболевания кишечника, вызывающие диарею Подход к кормлению собак при энтероколитах 7 — Специфические заболевания толстой кишки, сопровождающиеся диареей Пищеварение Таблица 25 — Причины ЭПБ Подход к кормлению собак при лимфангиэктазии Диетотерапия пациентов с лимфангиэктазией основана на использовании с этой целью кормов, содержащих мало жира. Данный тип рациона, по всей видимости, полезен для нейтрализации патофизиологических изменений, развивающихся при лимфангиэктазии. Однако пациенты с таким типом кишечного заболевания нуждаются в обеспечении адекватным количеством незаменимых жирных кислот, например, линолевой кислоты. Ранее рекомендовали обогащать рацион триглицеридами со средней длиной молекулы, поскольку предполагалось, что они абсорбируются непосредственно из системы воротной вены печени, минуя тем самым лимфатическую систему. Однако это опровергнуто недавно проведенными исследованиями, которые дают основания полагать: абсорбция данной группы липидов происходит с участием лимфатической системы. Более того, их высокое содержание в рационе может оказывать негативное влияние на клиническое состояние собак, вызывая у них рвоту и диарею. Поэтому нельзя рекомендовать их применение в качестве кормовой добавки. Целесообразно обогащение рациона жирорастворимыми витаминами. Сообщали об анекдотичных случаях улучшения здоровья больных собак, которые получали рацион, обогащенный глютамином (Willard et al, 1994; Zentek et al, 2002; Guilford & Matz, 2003). Таблица 26 — Заболевания толстой кишки, сопровождающиеся хронической диареей Неблагоприятные реакции на корм — Непереносимость корма — Повышенная чувствительность к корму Стресс-ассоциированный колит Колит, реагирующий на изменение количества клетчатки Колит, вызванный C. perfringens Энтероколиты — Лимфоцитарно-плазмоцитарный колит — Эозинофильный колит — Грануломатозный колит? — Гистиоцитарный язвенный колит Опухоли толстой кишки — Ректальный полип (аденоматоз) — Аденокарцинома — Гладкомышечные опухоли Инверсия слепой кишки Другие 122 Первичная Кишечная генерализованная Вторичная венозная гипертензия, вызванная, например, недостаточностью правой половины сердца, цирроз печени Лимфангиэктазия Инфекции Парвовироз, сальмонеллез Структурные изменения Инвагинация Опухоли Лимфома Воспаление Энтероколит Эндопаразитозы Гиардиоз, анкилостоматоз Желудочно-кишечное кровотечение Заболевания печени, опухоли, язвы ЛПЭ, ЭЭ, гранулематозный энтерит Кишечная лимфангиэктазия характеризуется ненормальным расширением и дисфункцией лимфатических сосудов в слизистой оболочке и подслизистом слое кишечника. Она бывает первичной (локальное или генерализованное поражение лимфатических сосудов), а также вторичной (например, непроходимость лимфатических сосудов). Такая непроходимость лимфатических сосудов может возникать в кишечнике (инфильтрация опухоли, воспаление и фиброз) или иметь системный характер (правосторонняя сердечная недостаточность, закупорка полой вены, болезнь печени). Расширение млечного лимфатического сосуда обычно ассоциировано с экссудацией богатой протеином лимфы в кишечник и тяжелым нарушением абсорбции липидов в кишечнике. В результате тяжелая гипопротеинемия и нарушения циркуляции лимфы приводят к асциту, подкожному отеку и хилотораксу. Лечение вторичной лимфангиэктазии основано на устранении (если это возможно) первичной причины заболевания, например, правосторонней сердечной недостаточности. При первичной лимфангиэктазии прибегают к поддерживающей и симптоматической терапии. Усилия направляют на снижение потерь протеина в кишечнике (см. ниже), устранение сопутствующего воспаления и контроль отека и истечений. Глюкокортикоидная терапия может быть полезной, особенно в случаях кишечной лимфангиэктазии, развившейся как вторичный патологический процесс на фоне воспаления, например, энтероколита. Целесообразно в качестве средств дополнительной терапии использовать метронидазол или тилозин. Наконец, применение диуретиков показано для контроля выпотов, причем рекомендуется применять их комбинации (например, фуросемид и спиронолактон). Внутривенное введение плазмы крови или коллоидных препаратов может оказаться полезным при выраженной гипопротеинемии. В большинстве случаев кишечной лимфангиэктазии прогноз осторожный, а попытки лечения — безуспешны. 7 — Специфические заболевания толстой кишки, сопровождающиеся диареей Перечень специфических болезней толстой кишки приведен в таблице 26. Неблагоприятные реакции на корм и энтероколиты могут сопровождаться поражением толстой кишки, что проявляется соответствующими симптомами — тенезмами, появлением крови и слизи в фекалиях. Патогенез и лечение таких заболеваний обсуждались выше. К этому можно добавить, что некоторые клиницисты предпочитают пользоваться сульфасалазином в качестве противовоспалительного средства и что имеется ряд подтверждений, свидетельствующих о положительном эффекте при изменении содержания пищевой клетчатки в рационе (см. ниже). К числу других часто встречающихся хронических болезней толстой кишки относятся идиопатический, стресс-ассоциированный (синдром «раздраженной ободочной кишки»), реагирующий на изменение количества клетчатки и вызванный Clostridium perfringens колиты. Стресс-ассоциированный колит (синдром «раздраженной ободочной кишки») Стресс-ассоциированный колит — заболевание, сходное с синдромом «раздраженной кишки». Оно проявляется рецидивирующей диареей, обычно характеризующейся наличием слизи в фе- Не разработано специфических методов диагностики стресс-ассоциированного колита — его диагностируют на основании характера симптоматики и исключения других сходно протекающих органических заболеваний. Схема лечения предусматривает устранение, если это возможно, факторов, вызвавших стресс, коррекцию поведения собаки и (в некоторых случаях) медикаментозную терапию (применение антихолинэргических, седативных и антиспазматических препаратов, например, гиосцина, диазепама или масла перечной мяты). Недавно описан синдром колита, реагирующего на изменение количества клетчатки (Leib et al, 2000). Его этиопатогенез плохо понятен, но он может быть сходным со стресс-ассоциированным колитом (см. выше). Как следует из названия болезни, ее удается излечить диетотерапией, основанной на включении в рацион большого количества клетчатки (>8% сырой клетчатки или 15% общей клетчатки от сухого вещества). Было бы интересно испытать пригодность для этого разных источников растворимой и нерастворимой клетчатки. Колит, вызванный Clostridium perfringens Наличие данного заболевания — вопрос спорный, и многие гастроэнтерологи не согласны с общепринятыми представлениями о его этиологии и патогенезе. C. perfringens может входить в состав нормальной микрофлоры толстой кишки у собак, поэтому изоляция его культур из фекалий не служит признаком отклонения от нормы. Образование спор у этой бактерии сопровождается высвобождением эндотоксина, который, тем не менее, не обязательно вызывает клинические нарушения. Ранее считали обнаружение спорообразующих микроорганизмов в мазках фекалий или смывов прямой кишки диагностическим критерием. Однако недавно проведенные исследования показали наличие спор и эндотоксина C. perfringens в кишечнике как здоровых, так и больных собак (Marks et al, 1999). Если эндоспор немного (до 8—10 в поле зрения микроскопа при большом увеличении), это не является признаком заболевания, но их значительное количество указы- Подход к кормлению собак при болезнях толстой кишки, сопровождающихся диареей Подход к кормлению собак при болезнях толстой кишки зависит от характера переносимого недуга. Первоначально в течение 2—6 недель их кормят часто, но небольшими порциями диетического корма — готового или изготовленного из нежирных сортов мяса (курица, ягненок) или рыбы, молочных продуктов с низким содержанием лактозы (нежирного домашнего сыра) и источников углеводов, которые должны быть легкоусвояемыми и гипоаллергенными (рис, картофель, тапиока, крахмал). Длительный курс лечения болезней ободочной кишки основан на трех принципах диетотерапии, которые можно применять в разных комбинациях. Его целями служат: — регулирование нарушенной моторики кишечника; — влияние на состав и метаболическую активность микрофлоры желудочно-кишечного тракта; — исключение кормовых аллергенов, если заболевание возникло на фоне аллергии или гиперчувствительности к корму. Повышают количество и качество пищевой клетчатки в рационе, используя для этого источники растворимой и нерастворимой клетчатки. К числу источников нерастворимой клетчатки относятся целлюлоза, пшеничные и овсяные отруби. Если собака их хорошо переносит, то они оказывают регуляторный эффект на перистальтику и время транзита перевариваемых масс по кишечнику. Растворимая клетчатка положительно влияет на качество фекалий благодаря способности связывать воду. Высоким содержанием растворимой клетчатки отличаются такие источники как морковь (вареная, измельченная) и увеличивающие объем перевариваемых масс семена подорожника (Plantago psyllium) или исфагулы (Plantago ovata). Источники растворимой клетчатки можно использовать для коррекции состава и метаболической активности кишечных бактерий. Растворимая клетчатка ферментируется различными бактериями в толстой кишке, что ведет к образованию большого количества короткоцепочечных органических кислот, в том числе молочной, уксусной, пропионовой и масляной. Образование этих кислот ведет к закислению содержимого кишечника, что сказывается на метаболической активности микрофлоры. Масляную кислоту утилизируют энтероциты ободочной кишки; она проявляет противовоспалительные свойства. Во многих готовых кормах с высоким содержанием клетчатки также содержится ферментируемая пищевая клетчатка, например, умеренно ферментируемый свекольный жом. Для многих пациентов с хроническим колитом хороший эффект дают гипоаллергенные рационы, и это указывает на то, что при данной патологии действуют патогенетические механизмы, сходные с кормовой аллергией (см. выше) (Willard et al, 1994; Zentek et al, 2002; Guilford & Matz, 2003). 123 Пищеварение По существующим правилам, на упаковках с готовыми кормами указывают содержание сырой клетчатки, что является причиной недооценки реального содержания клетчатки, особенно если в процессе приготовления в этих кормах не произошло ее частичной лигнификации. Реальное содержание общей клетчатки в корме можно найти в технической документации или получить по специальному запросу от производителя корма. 7 — Специфические заболевания толстой кишки, сопровождающиеся диареей калиях и частыми позывами к дефекации, иногда сопровождающейся рвотой и появлением крови в фекалиях. В некоторых случаях у заболевшего животного отмечают урчание в животе, метеоризм, тимпанию и абдоминальную боль. Стресс-ассоциированным колитом чаще заболевают нервозные/настороженные собаки, например, карликовые и выставочные. Этиопатогенез данной патологии плохо изучен, но гипотетически предполагается, что оно вызвано: — Первичным нарушением моторики кишечника — Усиленным восприятием растяжения/изменения моторики кишечника — Психологическими факторами — Недиагностированными органическими патологиями 8 — Хронические болезни кишечника, сопровождающиеся запором Пищеварение вает на его вероятность. Тем не менее обнаружение эндотоксинов A и B C. perfringens остается лучшим способом диагностики инфекции, и для этого выпускаются специальные диагностикумы. Заболевание, как правило, начинается острой дисфункцией кишечника, особенно у собак, содержащихся в питомниках. Некоторые собаки проявляют более высокую чувствительность к данной клостридии, и, вследствие ее повсеместного распространения у них могут периодически возникать рецидивы болезни, либо она принимает персистентный характер. Лечение обычно проводят антибактериальными препаратами, к которым микроорганизм проявляет чувствительность, например, ампициллином и метронидазолом. Назначают несколько курсов антибиотикотерапии или проводят ее на протяжении длительного времени. Как сообщалось, повышение содержания в рационе клетчатки оказывает благотворный эффект на больных собак. Возможно, что в ряде случаев за это заболевание принимают колит, реагирующий на изменение количества клетчатки (см. выше). 8 — Хронические болезни кишечника, сопровождающиеся запором Таблица 27 — Заболевания толстой кишки, сопровождающиеся хроническим запором • Проблемы, связанные с кормлением и воздействием факторов внешней среды — Нерациональное кормление, например, низкое содержание сухого вещества, поедание костей и несъедобных материалов — Отсутствие физической нагрузи (прогулок) — Изменения окружающей среды — Госпитализация • Болезненная дефекация — Аноректальное заболевание, например, воспаление или абсцедирование параанальных желез, перианальная фистула, попадание в прямую кишку инородного тела — Травма, например, перелом костей таза или тазовой конечности, вывих бедренной кости (утрата способности садиться) • Механическая непроходимость — Экстралюминальная (например, заживающий перелом таза, увеличение предстательной железы, опухоль в тазовой полости) — Интралюминальная (например, опухоль прямой кишки, паховая грыжа) • Нейромышечные болезни — Болезни ЦНС, например, параплегия, сидром «конского хвоста» — Дисфункция ободочной кишки, например, идиопатический мегаколон, дизавтономия • Метаболические и эндокринные болезни. При этих заболеваниях может нарушаться функциональное состояние мышц ободочной кишки. Примерами этого служат: — Гипотиреоидизм — Сахарный диабет — Гипокалиемия • Слабость, возникающая в результате общей слабости мышц и обезвоживания Запор — это уменьшение частоты дефекации, что характеризируется выделением сухих или твердых фекалий. Он обычно сопровождается повышенным напряжением при дефекации. Причины запора перечислены в таблице 27. Стойким запором называют неспособность животного к совершению дефекации, которая возникает, когда запор длится очень длительно, что ведет к формированию все более твердых и сухих фекалий. Дефекация становится все более затрудненной вплоть до полного ее прекращения из-за вторичных дистрофических изменений в мышцах ободочной кишки. Мегаколон — термин, используемый для описания персистентного, генерализованного расширения ободочной кишки. Он бывает врожденным и приобретенным, возникая в последнем случае как вторичный патологический процесс на фоне проблем, связанных с кормлением (рацион с низким уровнем сухого вещества, проглатывание несъедобных материалов) и многочисленными заболеваниями, в том числе нарушением вводно-электролитного баланса организма (особенно гипокалиемии), болезненной дефекации, нейромышечных нарушений и закупорки ободочной кишки. Копростаз в ободочной кишке обычно происходит в результате смешивания фекалий с непереваренными костями, шерстью и др. Рецидивы синдрома могут вести к вторичному мегаколону/непроходимости. Основным клиническим проявлением запора служат тенезмы — многочисленные безуспешные попытки совершения акта дефекации. Иногда при запоре животные выделяют небольшое количество жидких фекалий, и это заставляет владельцев считать, что у их питомцев началась диарея. К числу других признаков запора относятся рвота и болезненная или затрудненная дефекация. Диагноз и лечение При подозрении на наличие у животного запора в первую очередь убеждаются в том, что в патологический процесс вовлечена толстая кишка, — это достигается исключением других возможных причин тенезмов (болезней мочеполовой системы). Наличие фекальных масс в толстой кишке можно подтвердить посредством клиниче- Таблица 28 — Медикаментозное лечение запора Слабительные Осмотические средства Лактулоза Сурфактанты Докузат Натрия цитрат 124 Лубриканты Парафиновая паста Жидкий парафин/ минеральное масло Клизма Стимулирующие средства Касторовое масло Глицерин Дантрон Полоксамер Теплая (мыльная) вода Докузат Фосфат Острожная мануальная эвакуация фекальных масс Прокинетики? Профилактика рецидивов Цисаприд? Тегасарод? Ранитидин? • Адаптация к корму • Увеличение объема фекалий или их размягчение — Исфагула, подорожник, стеркулия, отруби • Избегать скармливания собаке костей Средства медикаментозного лечения запора приведены в таблице 28. Если развился мегаколон, может возникнуть необходимость в хирургическом лечении (субтотальной колонэктомии). Подход к кормлению собак при болезнях ободочной кишки, в том числе запоре, стойком запоре и копростазе Дисфункция ободочной кишки может иметь разную этиологию. Ее диетотерапия предусматривает ограничение поступления в пищеварительный канал антигенов, аналогично тому, как это описано для пациентов с аллергией, и включение в рацион ингредиентов, помогающих регулировать моторику кишечника. Кроме того, состав корма во многом определяет объем воды, связанной перевариваемыми массами, которые достигают ободочной кишки. В ряде случаев запор удается устранить посредством повышения содержания клетчатки в рационе. Источники клетчатки выбирают на основании их физиологических свойств. • Клетчатка корма, имеющая низкую растворимость, например целлюлоза, повышает объем перевариваемых масс, которые находятся в кишечнике, и помогает регулировать моторику кишечника. Кроме того, она механически связывает определенный объем неабсорбированной воды. Благодаря этому при наличии в корме небольшого количества нерастворимой клетчатки у пациентов с болезнями ободочной кишки может повыситься качество фекалий. Слишком большое содержание нерастворимой клетчатки в рационе ведет к снижению его переваримости. Поэтому следует тщательно контролировать содержание нерастворимой клетчатки в кормах. • Пациентам с болезнями ободочной кишки можно давать и другие типы клетчатки, обладающие высокой растворимостью. Типичными примерами источников такой клетчатки являются свекольный жом, пектины моркови или фруктов, камедеподобная клетчатка, например, гуаровая клейковина или подорожник. Эти источники клетчатки имеют не такую структуру, как целлюлоза, и могут, за исключением подорожника, ферментироваться микрофлорой кишечника. Слишком большое содержание растворимой клетчатки в рационе оказывает негативное влияние, которое проявляется повышением влажности фекалий. • Процесс ферментации клетчатки оказывает сильное влияние на содержимое ободочной кишки, так как в результате метаболизма бактерий образуются органические кислоты, которые снижают pH ободочной кишки. Короткоцепочечные жирные кислоты, высвобождаемые бактериями, могут частично утилизироваться слизистой оболочкой ободочной кишки. Повышенное потребление масляной кислоты людьми, страдающими колитом, оказывает благотворное влияние на их здоровье. Органические кислоты в некоторой степени также регулируют моторику кишечника. Более того, добавление ферментируемой клетчатки в рацион снижает в кишечнике концентрацию некоторых потенциально опасных бактерий и способствует размножению других микроорганизмов, которые считаются полезными. Хотя правильность таких гипотез нуждается в дополнительном экспериментальном подтверждении, добавление в рацион нерастворимой/неферментируемой и растворимой/ферментируемой клетчатки в умеренном количестве стало распространенной практикой и, по всей видимости, дает положительный эффект у собак с хроническими заболеваниями ободочной кишки. Может возникнуть необходимость в определении индивидуальной реакции пациентов на эти типы клетчатки, чтобы при составлении рациона учесть их уровень толерантности. В тяжелых случаях, сопровождающихся запором или копростазом, лечебный эффект может оказать слабительное действие растворимой клетчатки. Для таких пациентов рекомендуется применять ферментируемые углеводы, например, лактулозу или лактозу. Их дозу опять-таки подбирают индивидуально. Следует придерживаться общего правила: количество ферментируемых углеводов должно быть таким, чтобы слегка повысить влажность фекалий. Их применение обычно сопровождается снижением pH фекалий до уровня < 6,5—7. В тех случаях, когда владельцы предпочитают кормить своих собак обычными продуктами, полезной добавкой к такому рациону служат пшеничные отруби, которые повышают содержание в рационе клетчатки и регулируют моторику кишечника. К числу ингредиентов рациона собак, обладающих слабительными свойствами, относятся печень, молоко и молочные продукты (Willard et al, 1994; Zentek et al, 2002; Guilford & Matz, 2003). Состав рациона должен определяться характером нарушения пищеварения Нарушения глотания: предпочтителен высококалорийный рацион, который содержит много жира и адаптирован для случаев кахексии. Желудочно-кишечные заболевания: можно пользоваться тем же типом рациона, за исключением случаев непереносимости жира. Предпочтительнее корма с умеренным содержанием жира, применяемые при гиперлипидемии. В некоторых случаях (при повышении проницаемости стенки кишечника, энтероколитах, кормовых непереносимости или аллергии) наилучшей альтернативой является гипоаллергенный рацион. Заболевания ободочной кишки: во многих случаях хронического колита положительный эффект дает гипоаллергенный рацион; повышение содержания в корме клетчатки иногда позволяет устранить нарушения транзита перевариваемых масс по пищеварительному каналу. 125 Пищеварение 8 — Хронические болезни кишечника, сопровождающиеся запором ского обследования брюшной полости и пальпацией через прямую кишку. Это позволяет дифференцировать запор от колита и определить, что из них стало причиной тенезмов. Результаты рентгенографического исследования подтверждают диагноз и позволяют идентифицировать предрасполагающие факторы, например, сужение тазового канала, возникшее в результате предшествующего перелома тазовых костей. Для диагностики метаболических заболеваний и первичных причин патологии требуются лабораторные анализы. Выбор схемы лечения должен в первую очередь учитывать первичную причину болезни, если имеется возможность ее установить (например, при паховой грыже проводят ее иссечение). Вопросы и ответы Пищеварение Заболевания пищеварительной системы: вопросы, которые задают наиболее часто Вопрос Ответ Следует готовить элиминационный рацион самостоятельно или приобретать готовый корм? Некоторые исследователи рекомендуют готовить с этой целью рацион в домашних условиях, чтобы контролировать его состав и не допускать включения в него ненужных добавок. Однако самостоятельно приготовленные рационы несбалансированны и не пригодны для длительного применения. Их состав каждый раз варьирует, так как обеспечить полноценное питание своего питомца в домашних условиях для владельца очень сложно. Стоимость самостоятельно приготовленных рационов обычно выше, чем соответствующих готовых кормов. Преимущество последних состоит в том, что один и тот же продукт может быть использован как в диагностических, так и в лечебных целях. Какой элиминационный рацион лучше использовать и в течение какого времени его необходимо давать собаке? Для разных пациентов не подходит один и тот же элиминационный рацион — его следует подбирать индивидуально. При подборе состава необходимо знать, чем собаку кормили раньше. В состав традиционного элиминационного рациона входит только по одному источнику протеина и углеводов; в качестве источников протеина используется мясо курицы, индейки, кролика, утки, соя, рыба, а в качестве источников углеводов — рис, кукуруза (маис), тапиока и картофель. Корма на основе протеинов рыбы обычно пригодны для собак (в отличие от кошек), так как эти протеины редко включают в состав готовых кормов. Можно использовать также рационы на основе гидролизатов протеинов курицы или сои. Основное их преимущество состоит в высокой переваримости, однако они не подходят для пациентов, которые в предшествующий период получали корма на основе гидролизатов протеинов. Оптимальная продолжительность дачи собакам элиминационного рациона не известна, но во многих случаях для этого бывает достаточно 12 недель. Многие исследователи рекомендуют давать элиминационный рацион собакам, страдающим желудочно-кишечными заболеваниями, в течение 3—4 недель. При этом учитывается, что в большинстве случаев клинический ответ наступает довольно быстро (в течение 1—2 недель), помимо того, большинство владельцев не в состоянии долго выносить ситуацию, когда у их питомцев не прекращаются рвота и диарея. Как надо обогащать клетчаткой рацион собаки при диарее, вызванной поражением толстой кишки? Это можно сделать двумя способами: перевести собаку на готовый корм с высоким содержанием клетчатки или же включить в прежний рацион добавку, которая содержит клетчатку. Оба подхода имеют свои достоинства, но второй из них предпочтительнее для применения в клинических случаях. Во многих случаях заболеваний толстой кишки проявляется неблагоприятная реакция на корм, поэтому вначале собак переводят на элиминационный рацион. Если такой подход не дает ожидаемого результата, то используют добавку, содержащую клетчатку (например, подорожник или метамуцил). Что такое «жертвенный» протеин и чего следует ожидать от его применения? «Жертвенным» называют новый протеин, который включают в рацион на начальной стадии лечения энтероколита у собак. Второй новый протеин применяют после того, как снизится тяжесть воспалительной реакции; содержащий его рацион дают животным на протяжении длительного времени. Этот подход основан на том, чтобы добиться снижения у пациентов воспаления слизистой оболочки и повышенной проницаемости стенки кишечника. Целесообразность скармливания нового протеина в период такого воспаления обосновывают гипотетическим предположением относительно того, что нормальная толерантность слизистой оболочки кишечника исчезнет вследствие реакции повышенной чувствительности на новый протеин. Не всегда корма с единственным новым протеином сразу дают положительный эффект; применение двух рационов в одном курсе диетотерапии предотвращает развитие гиперчувствительности к новому рациону, который дают собаке на протяжении длительного срока. Теоретически это должно быть эффективным, но научного обоснования или клинических оснований для такого подхода нет, и необходимость в его применении возникает редко. Гипоаллергенные корма на основе гидролизатов протеинов могут сделать такую практику вообще не нужной (Mandigers & Biourge, 2004). Сколько надо давать корма собаке при энтероколите, если масса тела животного снизилась на 30%? Важно помнить о том, что кормить пациента надо в соответствии с его массой тела. Объем рациона постепенно увеличивают с учетом индивидуальных особенностей (например, уровня физической активности, принадлежности к рабочему типу собак и т.д.), тяжести нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике и того уровня массы тела животного, который планируют достичь. Больную собаку следует регулярно взвешивать, определяя ответ ее организма на получение определенного количества энергии. Если пациент хорошо переносит рацион с умеренным содержанием жира, то, возможно, следует отдать предпочтение ему, а не традиционному корму с низким содержанием жира, так как более калорийный рацион можно давать в меньшем количестве. 126 Baillon ML, Marshall-Jones ZV, Butterwick RF Effect of probiotic Lactobacillus acidophilus strain DSM 13241 in healthy adult dogs. Am J Vet Res 2004; 65 (3). Benno Y, Nakao H, Uchida K et al - Impact of the advances in age on the gastrointestinal microflora of beagle dogs. J Vet Med Sci 1992a; 54: 703-706. Benno Y, Nakao H. Uchida K et al - Individual and seasonal variations in the composition of fecal microflora of beagle dogs. Bifidobact Microfl 1992b; 11: 69-76. Cave NJ, Guilford WG - A method for in vitro evaluation of protein hydrolysates for potential inclusion in veterinary diets. Res Vet Sci 2004; 77: 231-238. Caywood D, Teague HD, Jackson DA et al Gastric gas analysis in the canine gastric dilatation voluvulus syndrome. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13: 459-462. Devitt CM, Seim HB, Bonagura JD - Esophageal feeding tubes. Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII: Small Animal Practice 2000: 597-599. Dossin O, Semin MO, Raymond I et al - Soy hydrolysate in the management of canine IBD: a preliminary study. Proceedings of the 12th European Society of Veterinary Internal Medicine Congress 2002; Munich, Germany: 167. Garden OA, Pidduck H, Lakhani KH et al Inheritance of gluten-sensitive enteropathy in Irish setters. Am J Vet Res 2000; 61: 462-468. German AJ, Hall EJ, Day MJ - Immune cell populations within the duodenal mucosa of dogs with enteropathies. J Vet Inter Med 2001; 15: 14-25. German AJ, Helps CR, Hall EJ et al - Cytokine mRNA expression in mucosal biopsies from German shepherd dogs with small intestinal enteropathies. Dig Dis Sci 2000; 45: 7-17. Glickman, LT, Glickman NW, Perez CM et al Analysis of risk factors for gastric dilatation and dilatation-volvulus in dogs. J Am Vet Med Assoc 1994; 204 (9): 1465-1471. Glickman, LT, Glickman NW, Schellenberg DB et al - Non-dietary risk factors for gastric dilatation-volvulus in large and giant breed dogs. J Am Vet Med Assoc 2000; 217 (10): 1492-1499. Guilford WG, Matz ME - The nutritional management of gastrointestinal tract disorders in companion animals. NZ Vet J 2003; 51: 284-291. Lecoindre P, Biourge V - Troubles gastro-intestinaux et matières grasses alimentaires. Prat Méd Chir Anim Comp 2005; 40: 13-16. Leib MS - Treatment of chronic idiopathic large bowel diarrhea in dogs with a highly digestible diet and soluble fiber: a retrospective review of 37 cases. J Vet Intern Med 2000; 14: 27-32. Mandigers PJ, Biourge V - Efficacy of a soy hydrolysate based diet in the management of chronic canine gastroenteritis: A controlled study. Proceedings of the 8th Meeting of the ESCVN, Budapest, Hungary, Sept 23-25, 2004, 128-129. Marks SL, Melli A, Kass PH et al - Evaluation of methods to diagnose Clostridium perfringensassociated diarrhea in dogs. J Am Vet Med Assoc 1999; 214: 357-360. Marks SL - Enteral and parenteral nutritional support. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat; dietary considerations of systemic problems; 5th ed: 2000, Ettinger SJ, Feldman EC (ed): 275-282. Meyer H, Zentek J - Ernährung des Hundes 2001; 4, Auflage, Berlin. Mohr AJ, Leisewitz AL, Jacobson LS et al - Effect of early enteral nutrition on intestinal permeability, intestinal protein loss, and outcome in dogs with severe parvoviral enteritis. J Vet Intern Med 2003; 17: 791-798. Raghavan M, Glickman N, McCabe G et al - Diet related risk factors for gastric dilatation-volvulus in dogs of high-risk breeds. J Am Anim Hosp Assoc 2004; 40: 192-203. Rogolsky B, Van Kruiningen HJ - Short-chain fatty acids and bacterial fermentation in the normal canine stomach and in acute gastric dilatation. J Am Anim Hosp Assoc 1978; 14: 504-515. Sanderson S, Bartges JW, Bonagura JD Management of anorexia. Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII: Small Animal Practice 2000: 69-74. Sigalet DL, Winkelaar GB, Smith LJ Determination of the route of medium-chain and long-chain fatty acid absorption by direct measurement in the rat. J Parent Ent Nutr 21: 275, 1997. Theyse LF, Van de Brom WE, Van Sluijs FJ - Small size of food particles and age as risk factors for gastric dilatation volvulus in Great Danes. Vet Rec 1998; 143: 48-50. Van Kruiningen HJ, Gregoire K, Meuten DJ Acute gastric dilatation: a review of comparative aspects, by species, and a study in dogs and monkeys. J Am Anim Hosp Assoc 1974; 10: 294324. Warner NS, Van Kruiningen HJ - The incidence of clostridia in the canine stomach and their relationship to acute gastric dilatation. J Am Anim Hosp Assoc 1978; 14: 618-623. Willard MD, Helman G, Fradkin JM et al Intestinal crypt lesions associated with protein-losing enteropathy in the dog. J Vet Intern Med 2000;14(3): 298-307. Willard MD, Simpson RB, Delles EK et al - Effects of dietary supplementation of fructo-oligosaccharides on small intestinal bacterial overgrowth in dogs. Am J Vet Res 1994; 55: 654-659. Zentek J, Hall EJ, German A et al - Morphology and immunopathology of the small and large intestine in dogs with nonspecific dietary sensitivity. J Nutr 2002; 132: 1652S-1654S. Пищеварение Литература Литература Пищеварение Royal Canin: полезная информация © Lanceau Брахицефалические породы собак (например, бульдог) относятся к группе повышенного риска возникновения учащенной регургитации. Данная проблема связана с двумя анатомическими особенностями: пищевод у этих собак слегка изогнут, а не прямой, и кардиальная часть желудка у них обычна атонична. Желудочно-пищеводный рефлюкс также усиливает сдавливание брюшной полости при вдохе. Основные положения, которые необходимо запомнить Дисфагия Дисфагия — нарушение глотания. Оральная дисфагия характеризуется утратой способности принимать корм и жидкость, а также продвигать проглатываемый комок корма в глотку. Глоточная и пищеводная дисфагия в типичных случаях характеризуется наличием регургитации и интенсивной саливации. Регургитация обычно происходит сразу же после кормления, однако при ряде заболеваний пищевода она может иметь отсроченное начало. Диетотерапия обязательна. Иногда возникает необходимость в устранении выраженного дефицита питательных веществ. В этих случаях необходимо энтеральное или парентеральное кормление. Во всех случаях регургитации необходим этиологический диагноз, т.к. нарушения функций пищевода могут служить проявлением системного заболевания. Но лечение таких нарушений обычно симптоматическое, на основе комбинации специального типа кормления и применения лекарственных препаратов. Регургитация — спонтанное или индуцированное изгнание из пищеварительного канала пережеванных и смешанных со слюной масс, происходящее без сокращения брюшной стенки. В отрыгиваемых массах редко содержится кровь и никогда не бывает желчи. Когда имеется возможность перорального кормления, необходимо применять высокопереваримые рационы, имеющие довольно жидкую консистенцию. Такие корма следует давать животному из миски, которую ставят повыше, чтобы облегчить попадание пищи в желудок под действием силы тяжести. Основные положения, которые необходимо запомнить Хроническая диарея Научное определение диареи — увеличение объема и содержания воды в фекальных массах, а также частоты акта дефекации. У собак она является наиболее частым клиническим проявлением кишечных заболеваний, хотя многие болезни других систем органов также сопровождаются диареей. 128 Хронической условно считают такую диарею, которая не проходит спонтанно или при проведении симптоматической терапии в течение 3—4 недель. Диагностика причин диареи, которая проводится по логичной и обоснованной схеме, дает рациональную основу для выбора подходящей схемы лечения, в обязательном порядке включающей диетотерапию. Royal Canin: полезная информация Цель этого исследования состояла в сравнении реакции на высокопереваримый рацион собак с симптомами хронического гастроэнтерита, возникшего вследствие неблагоприятной реакции на ранее применявшийся корм. Одним из испытываемых рационов был корм с гидролизатом соевого протеина. Материал и методы Опыт провели на 26 собаках с хронической рвотой, диареей и/или снижением массы тела. В соответствии с симптоматикой проводили гастродуоденоскопию или колоноскопию для исключения таких причин заболевания, как инородные тела, гастрит, язва, новообразования, повышенная кислотность желудочного сока, стеноз пилоруса. Во время эндоскопии биопсировали пробы тканей для патологогистологического исследования. Средний возраст собак к началу эксперимента составил 4,3 ± 3,3 года (0,6—11 лет), а их средняя масса тела 23 ± 12 кг (4,7—40 кг). Во всех группах соотношение животных разных пола, возраста и массы тела было одинаковым. — Рацион на основе гидролизата соевого протеина получали 18 собак (Veterinary Diet Hypoallergenic DR21, Royal Canin) Пищеварение Эффективность кормов на основе гидролизата соевого протеина при хроническом гастроэнтерите у собак: контролируемое исследование Владельцев проинструктировали относительно того, чтобы их питомцы в течение 2 месяцев получали только назначенный корм. В этот период медикаментозного лечения не проводили. В случаях, когда по окончании двухмесячного срока не отмечали улучшения клинического состояния животных, предпринимали попытку медикаментозного лечения. Если в последующие 2 месяца клиническое состояние собак также не улучшалось, то их владельцам советовали вновь вернуться к первоначальному рациону. — Восьми собакам давали высокопереваримый корм (Veterinary Diet Intestinal GI30, Royal Canin). Этот рацион служил контрольным. Состав рационов Hypoallergenic DR21* Основные ингредиенты Гидролизат сои Рис Куриный жир Рыбий жир Соевое масло или масло огуречника аптечного Свекольный жом Фруктоолигосахариды Intestinal GI30* Содержание питательных веществ и энергии Белки Жиры (Омега-6/Омега-3) Крахмал Клетчатка Минеральные вещества Обменная энергия 21,0 % 19,0 % 37,6% 5,5% 7,0% 4180 ккал/кг Основные ингредиенты Белок дегидратированного куриного мяса Рис Кукурузная мука Куриный жир Рыбий жир Соевое или кокосовое масло Гидролизат куриной печени Свекольный жом Фруктоолигосахариды Манноолигосахариды Цеолит Целлюлоза Содержание питательных веществ и энергии Белки Жиры (Омега-6/Омега-3) Крахмал Клетчатка Минеральные вещества Обменная энергия 30,0% 20,0% 27,4% 6,3% 7,3% 4270 ккал/кг * Ветеринарные диеты Royal Canin, Эмарг (Франция) 129 Royal Canin: полезная информация Пищеварение Результаты Гастродуоденоскопию провели 23 собакам, а колоноскопию — 3 собакам. При гистологическом исследовании биоптатов в кишечнике 24 из 26 собак выявили воспалительные изменения (лимфоплазмоцитарные, лимфоцитарные, эозинофильные и эозинофильно-лимфоцитарные инфильтраты). После двухмесячной диетотерапии клинические признаки исчезли у 16 из 18 собак при кормлении рационом на основе гидролизата сои и у 7 из 8 собак, которым давали высокопереваримый корм. Клиническое состояние трех оставшихся собак улучшилось, но у них периодически возникали рвота или диарея. Привесы у собак, получавших корм с гидролизатом сои, увеличивались значительно быстрее, чем у собак, получавших высокопереваримый корм. После перевода животных на прежний рацион у 11 из 16 и у 4 из 6 собак, ди- Литература Mandigers PJJ, Biourge V - Efficacy of a soy hydrolysate based diet in the management of chronic canine gastroenteritis: A controlled study. Proceedings of the 8th Meeting of the ESCVN, Budapest, Hungary, Sept 23-25, 2004, 128-129. 130 етотерапию которых проводили рационом на основе гидролизата сои и высокопереваримым кормом соответственно, заболевание рецидивировало. Через 8 ± 8 месяцев после начала экспериментальной диетотерапии обследовали 15 из 16 собак, получавших рацион на основе гидролизата сои, и 6 из 7 собак, которым давали высокопереваримый корм: — 13 из 15 собак, получавших рацион на основе гидролизата сои, оставались клинически здоровыми; у 2 из 15 животных клинические изменения были минимальными; — только 2 из 6 собак, получавших высокопереваримый корм, оставались клинически здоровыми. Остальные 4 собаки этой группы нуждались в медикаментозной терапии для устранения клинических проявлений болезни. Исследование биоптатов тканей желудка и кишечника 5 собак, получавших рацион на основе гидролизата сои, и 4 собак, которым давали высокопереваримый корм, не выявило каких-либо патологогистологических изменений. Заключение Хотя испытания пригодности рациона на основе гидролизата сои и высокопереваримого корма для диетотерапии хронического гастроэнтерита собак проводили в течение короткого срока, их результаты можно считать удовлетворительными. Они устраняли диарею и рвоту, ассоциированные с неблагоприятными реакциями на ранее дававшийся животным корм. Рацион на основе гидролиза сои способствовал более быстрому восстановлению массы тела у больных собак и лучше ими переносился при продолжительном применении. Royal Canin: полезная информация Повышенную чувствительность к корму считают одной из возможных причин энтероколитов. Цель настоящего опыта состояла в проведении оценки в полевых условиях возможности применения для диетотерапии энтероколитов гипоаллергенного рациона на основе гидролизата сои (Royal Canin, hypoallergenic DR 21). Материал и методы В опыте принимали участие 8 собак, у 7 из которых была нормальная упитанность в начале эксперимента. Животных отобрали для постановки опыта на основании выявления у них характерных для энтероколитов гистологических изменений в биопсированных тканях кишечника и хотя бы одного из симптомов заболевания (диареи, рвоты или снижения массы тела). Первоначально больным собакам давали только упомянутый выше корм, не проводя другого лечения. Если это не вело к улучшению их клинического состояния в течение 4 недель, проводили курс лечения метронидазолом, а потом преднизолоном. Животных клинически обследовали в течение 2 недель, регулярно проводя их копрологическое исследование. Эндоскопическое и гистологическое исследования слизистой оболочки кишеч- Протокол опыта Первоначальное лечение: День О — изменение рациона 30-й день. Улучшение клинического состояния *Метронидазол 60-й день. Улучшение клинического состояния Окончание опыта 60-й день. Улучшение клинического состояния Окончание опыта 60-й день. Отсутствие улучшений клинического состояния. 90-й день. Отсутствие улучшений клинического состояния 90-й день. Улучшение клинического состояния Окончание опыта 90-й день. Улучшение клинического состояния Окончание опыта 60-й день. Рецидив *Метронидазол 90-й день. Улучшение клинического состояния Окончание опыта 30-й день. Отсутствие улучшений клинического состояния **Кортикостероид 120-й день. Окончание опыта * Метронидазол: 10 мг/кг массы тела **Преднизолон: 1 мг/кг массы тела Результаты ских движений /день, p<0,05 по критерию Стьюдента). Большинство собак выздоровело через 4—16 недель после начала диетотерапии, но для 3 из них потребовалось дополнительное лечение. По мере проведения диетотерапии средняя балльная оценка качества фекалий быстро возрастала (с 1,5 ± 0,53 до 3,62 ± 0,52, p<0,01 по критерию Стьюдента). У 6 из 8 собак, у которых первоначально моторика кишечника отличалась от нормы (4,12 ± 1,73 перистальтических движений /день), она улучшилась (2,5 ± 0,53 перистальтиче- При эндоскопии не выявили явного улучшения состояния слизистой оболочки кишечника собак в процессе диетотерапии, за исключением только одного случая, когда такие улучшения обнаружили в ободочной кишке. Общая балльная оценка гистологических изменений кишечника до (3,8 ± 0,9 баллов) и после лечения (3,4 ± 0,5) у подопытных жи- ника собак провели до начала опыта, а затем спустя 8 недель. **Кортикостероид вотных не была статистически достоверной, однако у 2 из 8 собак отметили снижение тяжести воспаления кишечника. Заключение Результаты предварительных испытаний позволяют предположить, что корма на основе гидролизата сои могут быть полезны для диетотерапии собак даже в тяжелых случаях энтероколита и стать достойной альтернативой кортикостероидной терапии. Литература Dossin O, Semin MO, Raymond I et al - Soy hydrolysate in the management of canine IBD: a preliminary study. Proceedings of the 12th European Society of Veterinary Internal Medicine Congress 2002; Munich, Germany: 167. 131 Пищеварение Пригодность рациона на основе гидролизата сои для диетотерапии энтероколитов у собак: предварительные испытания Royal Canin: полезная информация Пищеварение Основные положения, которые необходимо запомнить Запор Запор характеризуется увеличением времени транзита фекалий. Клинически он проявляется менее частой, иногда болезненной дефекацией и выделением сухих, чрезмерно твердых и сухих фекалий. Этот синдром возникает у животных довольно часто, и его относят к нарушениям транзи- Анамнестическое подтверждение запора Отсутствие предрасполагающих факторов та перевариваемых масс по кишечнику. Запор вызывается многочисленными причинами, некоторые из которых могут приводить к возникновению илеуса и необратимым изменениям толстой кишки. Диагноз ставят на основании логического анализа анамнеза и клинических наблю- Анамнестические данные, подтверждающие наличие запора: дисхезия, редкий акт дефекации, сухость фекалий, выделение слизи и крови, абдоминальные колики, анорексия, рвота дений. Для пациентов с рецидивирующим запором и тяжелыми поражениями толстой кишки (мегаколоном) бывает достаточно диетотерапии. По реакции пациентов на диетотерапию также можно судить об этиологии запора. Рацион* (высокое содержание клетчатки) Наличие предрасполагающих факторов: факторы внешней среды, нерациональное кормление, недостаточная активность Аноректальные, ректальные или паховые поражения (рана, травма, фистула, опухоль) Клиническое обследование При клиническом обследовании не выявляют явных нарушений Дополнительные исследования Колоноскопия и биопсия Рентгенография, УЗИ: экстралюминальная непроходимость, болезнь предстательной железы, абсцесс, новообразование в брюшной полости, перелом тазовых костей Биологические исследования: метаболические и эндокринные заболевания (гипотиреоидизм, гипокалиемия, гиперкальциемия) Аноректальная Хирургия непроходимость, Медикаментозное ипертрофия лечение предстательной железы, Высокопереваримый опухоль, стеноз ануса, рацион паховая грыжа и дивертикул прямой кишки Другие исследования: болезни нейромышечной природы (биопсия мышц и ЭМГ, миелография) В норме: нарушения моторики Нарушения: париетальные или интралюминальные заболевания (опухоль, стеноз, воспаление и т.д.) Мегаколон Раздражение ободочной кишки Медикаментозное, хирургическое лечение + высокопереваримый рацион Медикаментозное лечение + высокопереваримый рацион* Медикаментозное, хирургическое лечение + высокопереваримый рацион *Относительное содержание пищевой клетчатки в сухих кормах варьирует в довольно широких пределах. По всей видимости, потребление пищевой клетчатки в количестве, приблизительно соответствующем 5—7% рациона, гарантирует регулярность дефекации у большинства собак. У животных, проявляющих склонность к запору, количество клетчатки в рационе можно увеличить до 10—15%. Парадоксально, но корма, в которых содержится свыше 15% клетчатки, могут вызывать запор. 132 Важные замечания По существующим правилам, на упаковках с готовыми кормами указывают содержание сырой клетчатки, что служит причиной недооценки реального содержания клетчатки, особенно если в процессе приготовления в этих кормах не произошло ее частичной лигнификации. Реальное содержание общей клетчатки в корме можно узнать из технической документации или получить по специальному запросу от производителя корма. Подорожник Свое название подорожник получил от греческого слова «psyllia», означающего «блоха». Его семена, черные или золотистые (в зависимости от вида), по внешнему виду напоминают маленьких насекомых — псиллид (травяных блох). Семена подорожника не имеют запаха и почти безвкусны. — Снижает тяжесть диареи посредством регулирования продвижения химуса по ТК и фекалий по ободочной кишке (Bliss et al, 2001). Подорожник широко используют в качестве ингредиента рациона для ездовых собак, что предотвращает развитие у них диареи, обусловленной стрессом. Подорожник хорошо известен своими слабительными свойствами. Его клетчатка лишь частично ферментируется микрофлорой ободочной кишки. Слизь подорожника действует, как губка — набухая, она связывает воду, превращаясь в вязкий гель. Посредством этого механизма подорожник повышает вязкость содержимого кишечника, проявляя тем самым противодиарейный эффект. — Устраняет запор, ускоряя выделение фекалий (Voderholzer, 1998). Смазывание стенок кишечника гелем подорожника стимулирует перистальтику (тем самым снижается риск, связанный с наличием в нем токсинов), ускоряет продвижение химуса в ободочную кишку и выделения фекалий. Подорожник действует на всех уровнях: — Замедляет опорожнение желудка (Xiahong et al, 2005), что способствует лучшему перевариванию протеинов. Лечебное действие подорожника обусловлено содержанием в нем большого По сравнению с другими источниками клетчатки, добавленный в корм подорожник увеличивает объем фекалий, размягчая их консистенцию. Но так как он ферментируется в минимальной степени, то его клетчатка не снижает переносимость корма. © Laboratoire Royal Canin Различные виды подорожника (Plantago ovata, Plantago ispaghula) произошли от растения, произрастающего в Индии. Подорожник традиционно применяют во многих странах для лечения заболеваний органов пищеварения. количества клетчатки, способной связывать воду. Благодаря этой клетчатке, которая на 65% состоит из слизи, семена подорожника способны связывать воду в объеме, превышающем их собственный объем в 10 раз. Помещенная в воду оболочка семян набухает, увеличиваясь в объеме на 70—85%! Толстая наружная оболочка семян подорожника является важным источником слизи — растворимой клетчатки, которая способна связывать воду в объеме, превышающем его собственный объем в 10 раз. Литература Bliss DZ, Jung HJ, Savik K et al Supplementation with dietary fiber improves fecal incontinence. Nurs Res 2001; 50(4): 203-13. Voderholzer WA, Schatke W, Muhldorfer BE et al - Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Gastroenterol 1997; 92: 95-98. Xu X, Brining D, Rafiq A et al - Effects of enhanced viscosity on canine gastric and intestinal motility. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20(3): 387-94. 133 Пищеварение Royal Canin: полезная информация
