изменения слизистой полости рта и лицевого черепа при

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА И
ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ПРИ ПАТОЛОГИИ
ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Учебное пособие для студентов
3 курса стоматологического факультета.
Составитель Т.В. Аснер
Под редакцией Ю.А. Горяева
Иркутск 2005 г.
3
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Утверждено на Центральном координационном методическом совете
ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, протокол от 10.11.2005 г.
Автор-составитель:
Доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ИГМУ
Росздрава, кандидат медицинских наук Аснер Татьяна Викторовна.
Под редакцией заведующего кафедрой пропедевтики внутренних
болезней ИГМУ, профессора, доктора медицинских наук, заслуженного
врача РФ Горяева Юрия Аркадьевича.
Рецензенты:
Козлова Наталья Михайловна – ассистент кафедры факультетской
терапии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, кандидат медицинских наук.
Пустозеров Виктор Георгиевич – заведующий кафедрой
геронтологии и гериатрии Иркутского государственного института
усовершенстования врачей, доцент, кандидат медицинских наук.
4
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
1. Изменения челюстно-лицевой
области и полости
рта при сердечно-сосудистых
заболеваниях.
Сердечно сосудистые заболевания не вызывают изменений характерных
только для этой группы больных.
Обычно поражения и изменения возникают при некомпенсированных
сердечно сосудистых заболеваниях (ССЗ), чаще при недостаточности
кровообращения II Б и III стадии (по Василенко-Стражеско) и обусловлены
общими сосудистыми изменениями, связанными с нарушением микроциркуляции
и общими застойными явлениями:
■ Цианоз слизистой губ и языка, сочетающийся с синюшностью красной каймы
губ, чаще беспокоит жжение в языке, боль при еде, сухость во рту.
Нередко эти изменения рассматривают как проявления катарального стоматита и
назначают антисептические препараты, которые зачастую ухудшают местные
изменения, т. к. увеличивают сухость во рту и это усугубляет и способствует
травматическим повреждениям в полости рта.
■ Язвенно-некротические изменения: трофические язвы в полости рта (одна
или несколько язв на различных участках ротовой полости), характерно
повреждение боковых поверхностей языка, слизистых щек, дна полости рта, неба.
Язвы имеют неровные края, дно покрыто серовато-белым некротическим налетом.
Характерно то, что язвы не окружены воспалительным валом. Слюна при этом
становится вязкой, появляется запах изо рта. Некротические процессы могут
распространяться на лицо, верхние отделы шеи, описано даже поражение
челюстных костей, с образованием сквозных дефектов щеки. Возможны тяжелые
кровотечения.
Трофическим язвам способствуют: травмы зубами, протезами, таблетками
лекарственных веществ (валидол). Изменения эти объясняются по аналогии
образования пролежней на других участках тела у больных с ССЗ. Особенностью
этих изменений являются преимущественно дегенеративные изменения тканей
(клеток) без выраженных воспалительных проявлений (клетки гистиоцитарного
ряда) ~ это результат трофических расстройств вследствие недостаточности
кровообращения. Особенностью этих язв является то, что они не заживают даже
при устранении травмирующих факторов и применения средств, улучшающих
эпителизацию. Эти изменения следует отличать от: а) язвенно-некротического
стоматита Венсана, б) некроза слизистой рта при заболеваниях крови, в)
специфических поражений (туберкулез, сифилис и т.д.)
Следует помнить, что залогом успеха является успешное лечение
недостаточности кровообращения (НК).
Местно применяют: - антисептики
- обезболивающие препараты
- ускоряющие эпителизацию
5
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
- витамины А, Е, отвар шиповника
У тяжелых больных с недостаточностью кровообращения могут появиться
признаки:
а) авитаминоза и поражения рта при авитаминозе
б) грибковые поражения слизистой рта
Гипертоническая болезнь и атеросклероз могут
приводить к образованию геморрагических пузырей на слизистой оболочке
ротовой полости . Чаще геморрагические пузыри появляются на :
- слизистой мягкого неба
- боковых поверхностях языка
- слизистой щек по линии смыкании зубов
Пузырь увеличивается в размерах, вскрывается и остается эрозия, покрытая
беловатым налетом на гиперемированной зоне слизистой. Эпителизация через 3-57 дней .
В основе изменений лежит патология сосудов, обусловленная гипертонической
болезнью (ГБ) и атеросклерозом. Чаще всего эти изменения возникают на мягком
небе (объясняется хорошим кровоснабжением). Эта патология получила название
пузырно-сосудистого синдрома у лиц с сердечно-сосудистой патологией. Его
объясняют появлением экстравазата, вследствие повышенной проницаемости
сосудистой стенки.
Ведущим в лечении является лечение гапертонической болезни (ГБ),
атеросклероза.
Местное лечение:
- антисептики
- препараты, ускоряющие эпителизацию (масляные растворы витаминов А, Е,
масло шиповника).
При ГБ и атеросклерозе наблюдается отечное состояние слизистой рта. При
инфаркте миокарда наблюдается отечность языка, появление трещин, язв.
Степень тяжести проявлений коррелирует со степенью тяжести основного
заболевания:
Причины:
a) нервно-рефлекторные изменения
b) гемодинамические (нарушение микроциркуляции)
ГБ и атеросклероз в настоящее время рассматривают, как ведущие факторы
возникновения также пародонтоза.
2. Изменения полости рта при заболеваниях системы крови.
Очень важным является то, что заболевания крови нередко манифестируют
поражением слизистой рта и больные обращаются впервые к стоматологу.
Опасность заключается в неправильной тактике ведения подобных больных
6
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
:зачастую хирургических вмешательств , что может привести к кровотечениям.
Лейкоз острый.
Для этого заболевания характерны:
а) гиперплазия десен
б) увеличение подчелюстных, шейных и других лимфоузлов.
в) язвенно-некротические изменения (инфильтрация лейкемидами приводит к
нарушению питания и распаду тканей, в результате чего появляются язвы,
некроз.)
Рис.1 Некроз слизистой оболочки рта при лейкозе.
Гиперплазию десен, языка, неба при остром лейкозе необходимо отличать от:
■ микозов
■ сифилиса
■ гипертрофического гингивита
г) проявления геморрагического синдрома встречаются у 50-60% больных острым
лейкозом: кровоточивость десен, кровоизлияния на слизистой щек, языка,
мягкого неба.
Их следует отличать от:
■ единичных прикусываний
■ авитаминоза С
д) изменения вкусовых ощущений вследствие потери чувствительности
7
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
грибовидных сосочков.
е) появление болей в интактных зубах по аналогии с болями в костях (появление
поднадкостничных лейкемидов, повышение внутрикостного давления).
ж) часто развивается кандидоз слизистой рта.
Хронические лейкозы.
Хронический миелолейкоз.
Изменения в полости рта наступают чаще в терминальной стадии (схожи с
острыми лейкозами)
Хронический лимфолейкоз.
■ увеличение местных лимфоузлов
■ в конечных стадиях изменения, схожие с острым лейкозом
Агранулоцитоз.
Язвенно-некротический процесс на губах, деснах, языке, слизистой щек и
т.д. — по ходу пищеварительного тракта. При этом нет воспалительной реакции
окружающих тканей.
В12 -дефицитная анемия
Наиболее частые проявления: жжение языка, спинка языка гладкая,
«полировоенная »; наблюдается атрофия грибовидных и нитевидных сосочков,
атрофия мышц языка, на поверхности слизистой рта - ярко-красные полосы
(участки атрофии).
Рис.2 Атрофия сосочков языка, ярко-красная окраска при гиперхромной анемии.
8
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Железодефицитная анемия (ЖДА).
Трофические изменения связанные с дефицитом железа - изменения зубов:
потеря естественного блеска эмали, хрупкость, повышенная стертость зубов,
кариес; жжение и боль в языке, слизистой рта, сухость во рту. Язык увеличен в
размерах, сосочки резко атрофированы, спинка языка ярко-красная, трещины в
углах рта, извращение вкуса (pica chlorotica), обоняния. Необходимо помнить, что
у части больных эти изменения опережают ЖДА нередко на 2-3 года. Нередко
можно увидеть “заеды” и трещины в углах рта.
Рис.3 Трещины в углу рта при гиперхромной анемии.
Изменения в полости рта при заболеваниях крови проходят на фоне лечения
основного заболевания.
3. Изменения слизистой рта при поражении органов пищеварения.
I. Прежде всего касаются изменения языка:
1) Обложенностъ
В появлении налета важная роль принадлежит нарушению процесса ороговения и
слущивания эпителия, вследствие нервно-трофических расстройств.
9
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Налет чаще бывает при:
> гастрите
> язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
> новообразованиях желудка.
При обильном налете больные отмечают притупление чувствительности.
При язвенной болезни, энтерите налет более густой, плохо снимается. Цвет:
белый, серый, коричневый, иногда изменяется в зависимости от пищи, лекарств.
2) Отечность языка.
При значительном отеке - чувство неловкости, иногда больные
прикусывают язык. Видны отпечатки зубов. Особенно патогномонично
увеличение и отек языка при патологии кишечника .Объясняется это нарушением
всасывания и барьерной функции кишечника, нарушением водного обмена.
Выражена отечность языка с отпечатками зубов при язвенной болезни.
Рис.4 Изменения языка при язвенной болезни желудка .Выраженная отечность
языка (отпечатки зубов).
3.) Изменения в сосочковом аппарате языка:
■ гипертрофия сосочков
Гиперпластический глоссит при язвенной болезни желудка. антральном гастрите язык увеличен в размере, обложен, грибовидные сосочки увеличены.
■ атрофический глоссит
При гиповитаминозе В1, В2, В6, В12 и т.д.
10
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
(а)
(б)
Рис.5 Изменения слизистой оболочки при геперацидном гастрите.
(а – равномерная обложенность языка, хорошо видны гипертрофированные грибовидные
сосочки, б – выраженная обложенность языка)
4.) Десквамация эпителия языка
Участки гипертрофии чередуются с участками атрофии : на фоне обложенного
языка - ярко-красные участки слущенного эпителия создают вид поверхностных
язв - при язвенной болезни, энтерите.
5.) Парестезии языка - глоссалгии; зачастую чувство жжения, пощипывания могут
быть без изменения языка.
11
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
6.) Нарушение вкусовой чувствительности.
Количество вкусовых рецепторов языка зависит от функционального
состояния ЖКТ. Изменения обнаружены при всех заболеваниях ЖКТ. При раке
наблюдается изменение чувствительности на горькое и сладкое. При энтероколите
и колите не наблюдается демобилизация вкусовых рецепторов после приема пищи
- это объясняют атрофией и десквамацией эпителия - при них изменяется
структура сосочков. При этом структурные изменения глубже и часто не
восстанавливаются в период ремиссии. Наблюдаются даже дистрофические
изменения нервных волокон языка:
■ гиперкератоз эпителия,
■ десквамация
■ отек глубжележащих слоев
■ язвы.
II. Изменения слизистой рта.
а) Трофические язвы - часты проявления афтозного стоматита при поражении
толстого кишечника.
б) Изменение цвета слизистой :
- постаральный стоматит в виде участков гиперемии или цианоза - при язвенной
болезни, колите, энтероколите.
- бледная слизистая - при язвенной болезни, осложненной кровотечением.
Характерным является то, что симптомы исчезают во время ремиссии и
увеличиваются при обострении заболеваний желудочно-кишечного тракта.
III Нарушение слюноотделения:
- повышение - чаще при антральном гастрите. при язве двенадцатиперстной
кишки.
- понижение - при гастрите "А"— аутоиммунном гастрите . ассоциированном
гастрите дефицитной анемией.
Патогенез изменений в полости рта обусловлен:
■ рефлекторное - с ЖКТ
■ гуморальное
■ гиповитаминоз витаминов группы "В".
■ повышение сосудисто-тканевой проницаемости.
12
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Изменения в полости рта при патологии печени, желчевыводящих
путей.
Хронические гепатиты:
Отмечается сухость во рту, гиперемия, десквамация эпителия, желтушность
мягкого неба, дна полости рта.
При накоплении желчных кислот (механическая желтуха) возникают: горечь
во рту, извращение вкуса, гиперестезия твердых тканей зуба.
При
присоединении
печеночной
недостаточности
появляется
кровоточивость десен.
4. Изменения в полости рта при патологии почек.
Изменения в полости рта при патологии почек возникают как следствие
ХПН и являются результатом накопления в крови продуктов азотистого обмена.
Слизистая при этом сухая, бледная, истончена, легко травмируется, снижены
процессы ее регенерации. Слизистая рта, мягкого неба желтоватая в связи с
задержкой урохрома, нередко такой же налет на зубах, дорсальной поверхности
языка. Изменения языка при этом укладываются в картину десквамативного
глоссита. Различают несколько форм:
■ поверхностная форма - ярко-красные пятна на дорсальной поверхности языка
(напоминают сырое мясо - сосочки сглажены атрофичны); жжение и зуд языка.
При микроскопии в собственном слое эпителия воспалительные инфильтраты.
При электронной микроскопии - фрагментация сосочков, окруженных
десквамированным эпителием. В связи с выделением аммиака слюнными
железами запах мочевины изо рта и раздражение малых слюнных желез (в
слизистой мягкого неба, губ, щек),
■ при прогрессировании - гляндулярный стоматит - зияние выводных протоков
слюнных желез, множество вспомогательных элементов с участками изъязвления.
Вследствие присоединения геморрагического синдрома множественные
геморрагии на внутренней поверхности слизистой рта. Нередко присоединяются
высыпания простого герпеса высыпания зачастую сливные, эпителизация
замедлена.
■ гингивит катаральный, возможен пародонтоз, особенно при гипертонической
форме хронического гломерулонефрита наблюдается прогрессирующий кариес,
катаральный гингивит переходит нередко в язвенный.
5. Изменения слизистой полости рта и лицевого черепа при
диффузных заболеваниях соединительной ткани.
Патологические изменения на коже лица и в полости рта характерны для
многих ревматических заболеваний.
13
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Системная красная волчанка
Всем известны характерные эритематозные пятна на лице, располагающиеся
в виде «бабочки». Они могут быть разрозненные или сливные и резко
отграничены от здоровой кожи.
Рис.6 Систематическая красная волчанка. Эритематозное покраснение кожи.
Иногда «бабочка» наблюдается в виде васкулитной – это не стойкое
пульсирующее покраснение кожи, которое усиливается от воздействия солнца,
ветра, мороза. Реже изменения на коже лица носят вид колец и симулируют
многоформную экссудативную эритему (синдром Роуэлла).
14
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Рис.7 Систематическая красная волчанка. Поражения кожи по типу
экссудативной эритемы (синдром Роулла) люпус-хейлит.
Поражения кожи на лице встречаются и виде отдельных дискоидных очагов,
отграниченных от здоровой кожи. Очаги гиперемированы, кожа в области их
инфильтрирована, имеется фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия.
Люпус-хейлит – застойная гиперемия красной каймы губ, кожа покрыта
плотными сероватыми сухими чешуйками, нередки корочки и эрозии с исходом в
атрофию.
15
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Рис.8 Эритема, гиперкератоз и очаги атрофии на нижней губе при красной
волчанке
Поражения слизистых при системной красной волчанке.
Изменения в виде белесоватых бляшек, рубцовые изменения на слизистой
полости рта. Могут быть эрозивные или язвенные очаги с интенсивной эритемой и
беловатым кератотическим ободком – энантемы (проявления васкулита). Васкулит
может привести к перфорации носовой перегородки.
Системная склеродермия
Поражения кожи лица при системной склеродермии являются
патогномоничным проявлением болезни и существенно меняют облик больного –
это маскообразность лица, обусловленная стадийными изменениями кожи
(плотный отёк, индурация атрофия); может возникнуть облысение.
Гиперпигментация не редко чередуется с депигментацией кожи, возможны
сосудистые звёздочки (телеангиоэктазии на лице). При этом не редко
возникновение атрофического или субатрофического стоматита; в связи с
развитием синдрома Рейно возможно побеление в области губ, кончике языка.
Характерным изменением является так называемый «кисет» вокруг рта – кожа
вокруг рта стянута, больные зачастую с трудом открывают рот.
16
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Болезнь (синдром) Шегрена
Встречается как самостоятельное системное аутоиммунное заболевание с
поражением слюнных и слёзных желёз, и так Синдром Шегрена при других
ревматических болезнях (ревматоидный артрит, системная склеродермия). Одним
из обязательных и постоянных признаков болезни Шегрена является хронический
паренхиматозный сиалоаденит, который формирует стоматологические признаки
(большие)
- ксеростомию (сухость во рту)
- увеличение слюнных желёз
- рецидивы паротита
Малые стоматологические признаки (они не редко возникают раньше больших)
- сухость красной каймы губ
- «заеды»
- стоматит
- увеличение регионарных лимфатических узлов
- множественный пришеечный кариес – является ранним симптомом.
Сухость во рту – ведущий симптом – слизистая полости рта ярко розового
цвета, легко травмируется, свободной слюны мало, консистенция её вязкая,
пенистая, язык и губы сухие, последние покрыты корочками; нередко проявления
ангулярного стоматита, глоссита. Присоединяется вторичная инфекция. В далеко
зашедшей стадии губы сухие, покрыты трещинами, кератоз слизистой рта, язык
складчатый, сосочки атрофичны.
Рис. 7.24. (из Ревматические болезни. с.199).
17
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
6. Изменения слизистой полости рта и лицевого черепа при
эндокринных заболеваниях
Изменения в полости рта возникают при гипофункции, гиперфункции или
нарушении функции желёз внутренней секреции.
Наиболее часто изменение слизистой оболочки рта (катаральный стоматит,
десквамация эпителия, хейлит и др.) обнаруживаются при дисфункции половых
желёз как следствие нарушения секреции эстрогенов.
Сахарный диабет.
В основе заболевания лежит преимущественное нарушение углеводного
обмена. Однако в последующем наблюдаются нарушение белкового и жирового
обмена. Проявления в полости рта нередко являются первыми признаками
заболевания.
Ксеростомия. Сухость в полости рта беспокоит больных с самого начала
заболевания. Нередко при этом отмечается повышенная жажда. При осмотре
слизистая оболочка слабо увлажнена или сухая, блестящая, слегка
гиперемирована. Развивающаяся сухость слизистой оболочки при диабете
рассматривается как следствие дегидротации. При выявлении ксеростомии
следует помнить, что такое состояние может наблюдаться часто и при других
заболеваниях и состояниях (болезнь Микулича, сиалоаденит, синдром Шегрена,
нарушение носового дыхания, расстройства нервной системы и др.).
Катаральный стоматит, глоссит. Воспаление слизистой оболочке или
отдельных её участков при диабете возникает вследствие инфицирования, лёгкой
ранимости, так как резко снижается барьерная функция слизистой оболочки,
развивается дисбактериоз. Этому способствует уменьшение количества слюны.
Больные жалуются на боль при еде, особенно при употреблении горячей, твёрдой
пищи. Слизистая оболочка сухая, гиперемированная, иногда видны следы
механического повреждения в виде эрозии, кровоизлияний.
Парестезия слизистой оболочки. Возникает рано, наряду с ксеростомией.
Клинически проявления парестезии сходны с таковыми и при других, как,
например, нервной системы, ЖКТ и др. При диабете чувство жжения слизистой
оболочки обычно сопровождается зудом кожных покровов в области гениталий и
других участков тела. К расстройствам нервной системы следует отнести нередко
наблюдаемые при диабете неврит, невралгию ветвей тройничного нерва.
Отмечено снижение вкусовой чувствительности на сладкое, солёное и, в меньшей
степени,
на
кислое.
Нарушения
вкусовой
чувствительности
носят
функциональный характер, и после проведённого лечения она нормализуется.
Трофические расстройства. В различных отделах слизистой оболочки рта
могут развиваться трофические язвы, характеризующиеся длительным течением,
замедленной регенерацией.
18
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
Аддисонова болезнь.
В основе её лежит хроническая недостаточность коры надпочечников.
Наиболее характерным признаком заболевания является специфическая
пигментация кожи и слизистых оболочек.
В полости рта, на губах, по краю языка, дёсен, на слизистой оболочке щёк
появляются не большие пятна или полосы синеватого, серовато-чёрного чвета.
Субъективные ощущения при этом отсутствуют. На коже пигментация появляется
в местах, подвергающихся действию света ( тыльная поверхность кистей рук,
лицо). При прогрессировании заболевания кожа приобретает светло-коричневый,
бронзовый цвет. Из общих симптомов отмечается астения, диспепсические
явления (мучительная рвота, понос), истощение. Изменения во рту и на коже
возникают
вследствие
отложения
большого
количества
меланина.
Дифференцировать их необходимо от врождённой пигментации слизистой
оболочки рта, наблюдаемой у отдельных народностей, а также при отравлении
солями тяжёлых металлов. Проводят лечение основного заболевания; местное
лечение не показано.
19
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com
ЛИТЕРАТУРА:
1. Банченко Г. В. Сочетанные заболевания слизистой оболочки полости рта и
внутренних органов. – М.: Медицина, 1979.
2. Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки
полости рта.- М.: Медицина, 1981. - 285с.
3. Боровский Е. В., Машкилейсон А. Л. Заболевания слизистой оболочки полости
рта и губ. - М, 1984
4. Лемецкая Т. И. Терапевтическая стоматология.
5. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. –
М.: Медицина,
6. Ревматические болезни: Руководство для врачей. /.Под ред. В.А. Насоновой,
Н.В. Бунчука. - М.: Медицина, 1997. - 519 с.
7. Терапевтическая стоматология. / Под ред. Е.В.Боровского. - М.: Медицинское
информационное агентство, 2003. – 798 с.
8. Яковлева В. И., Трофимова Е. К. Диагностика, лечение и профилактика
стоматологических заболеваний.
Тираж 100 экз. Зак. № 322
Отпечатано в ООО Оперативная типография «На Чехова»
664011, г. Иркутск, ул. Чехова, 10
тел./факс: (3952) 20-93-55, 20-90-56
E-mail: [email protected]
20
PDF created with FinePrint pdfFactory trial version www.pdffactory.com