Диспансерное наблюдение, профилактические, лечебно

Министерство здравоохранения и социального развития России
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра педиатрии №2
Диспансерное наблюдение, профилактические,
лечебно – оздоровительные мероприятия детям раннего
возраста с дефицитными состояниями
Учебно-методическое пособие
к клиническому практическому занятию № 11
для аудиторной работы студентов 5 курса педиатрического факультета
по дисциплине «Поликлиническая педиатрия»
для специальности 060103 - Педиатрия (очная форма обучения)
Иркутск
ИГМУ
2011
УДК 616-053.2 – 616.21
ББК 57.336.8
О-57
Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в
качестве методических рекомендаций для аудиторной работы студентов
педиатрического факультета (протокол № 8 от 05.09.2011 г)
Автор:
Т.С. Омолоева – канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии № 2
Рецензенты:
Н.Н. Мартынович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии № 1 ГОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ГОУ ВПО ИГМУ
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Омолоева, Т.С.
К 38
Диспансерное наблюдение, профилактические, лечебно – оздоровительные
мероприятия
детям раннего возраста с дефицитными состояниями. Методические
разработки
к клиническому практическому занятию № 11 для аудиторной работы
студентов 5 курса педиатрического факультета /Т.С. Омолоева; ГОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2011. – 21с.
Методические разработки составлены в соответствии с рабочей программой
дисциплины «Поликлиническая педиатрия», включают актуальность каждой темы, цели
занятия, вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов, перечень
рекомендуемой литературы, краткую аннотацию по теме занятия.
Предназначено для студентов.
УДК 616-053.2 – 616.21
ББК 57.336.8
© Т.С. Омолоева, 2011
© ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, 2011
2
Содержание
№№
Наименование
Страница
1
Актуальность темы, цель
3
2
5
3
Методические указания студентам по выполнению программы
самоподготовки
Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов
4
Исходный контроль знаний
5
5
Краткая аннотация (рахит)
7
6
Симптомы рахита в период реконвалесценции
9
7
Диспансеризация
9
8
Железодефицитные анемии
10
9
Основные клинические синдромы железодефицитных состояний
11
10
Хронические расстройства питания
13
11
Тестовый контроль итоговый
16
12
Ситуационные задачи
17
13
Список литературы
21
5
Тема: «Диспансерное наблюдение, профилактические, лечебно – оздоровительные
мероприятия детям раннего возраста с дефицитными состояниями»
Актуальность темы обусловлена:
- ростом групп риска и высокой распространённостью дефицитных состояний (рахит,
железодефицитная анемия, дистрофии) у детей грудного и раннего возраста;
- необходимостью проведения на педиатрическом участке своевременной
профилактики дефицитных состояний;
- важностью своевременного выявления и дифференциальной диагностики для
предотвращения негативного влияния на рост и развитие детей;
- важностью адекватной, соответствующей современным клиническим рекомендациям
терапии и лечения рахита, а также профилактики гипервитаминоза Д.
- необходимостью наблюдения за детьми в условиях поликлиники и оценки
эффективности диспансеризации.
3
Цель: подготовить студентов к работе по своевременному выявлению детей из группы
риска по дефицитным состояниям, проведению индивидуального комплекса
профилактических мероприятий, выявлению на ранних стадиях данных заболеваний и
проведению реабилитации и диспансерного наблюдения в зависимости от индивидуальных
особенностей ребёнка.
Cтудент должен
Знать:
 распространенность и структуру дефицитных состояний у детей грудного и раннего
возраста;
 факторы риска развития дефицитных состояний. Роль участкового педиатра в их
профилактике и раннем выявлении;
 объем клинических и параклинических исследований для подтверждения
дефицитного состояния на этапе поликлиники;
 организационные и лечебные мероприятия на этапе поликлиники; показания к
госпитализации детей с дефицитными состояниями, критерии эффективности лечения;
 организацию вскармливания/ питания детям из групп риска и принципы организации
рационального питания с разными типами и степенями тяжести дефицитного состояния;
 план диспансеризации и критерии ее эффективности
 организацию иммунопрофилактики;
 принципы консультирования и профилактические рекомендации семье
Уметь:
 организовать прием и обслуживание ребенка с дефицитным состоянием в условиях
детской поликлиники;
 провести объективный осмотр ребенка, собрать анамнез;
 оценить состояние здоровья ребенка, определить группу здоровья и риска, оценить
физическое и нервно-психическое состояние;
 поставить предварительный диагноз, составить план обследования и лечения;
 дать рекомендации по организации рационального питания, своевременного
введения прикормов у детей первого года жизни;
 дать рекомендации по профилактике, а в случае развития дефицитного состояния –
лечения и реабилитации ребенка;
 выписать рецепты на лекарственные препараты;
 уметь работать с медицинской документацией (ф. 112, лист нетрудоспособности)
Иметь:
- представление о форме и объеме оказания медицинской помощи детям с различными
фоновыми состояниями в условиях детской поликлиники
Схема интегративных связей:
 Нормальная физиология: понятие о реактивности и резистентности организма
ребенка.
 Акушерство и гинекология: факторы, воздействующие на плод и влияющие на
здоровье будущего ребенка.
 Пропедевтика детских болезней: определение физического, нервно-психического
развития, показателей функционального состояния органов и систем.
 Детские болезни: диатезы, врожденные пороки развития, дефицитные состояния,
хронические заболевания у детей
Алгоритм изучения темы:
1. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки.
4
2.
3.
4.
5.
6.
задачи.
Перечень вопросов для самостоятельной подготовки.
Изучение основной и дополнительной литературы.
Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний.
Самостоятельная работа.
Контроль результатов усвоения темы - итоговый тестовый контроль, ситуационные
Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:
1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки.
2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученных темах
знания.
3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия.
4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач.
5. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
6. Воспользуйтесь приложениями к методическим указаниям.
Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов:
1. Особенности костной системы у детей.
2. Этиология и патогенез рахита.
3. Клинические проявления рахита.
4. Принципы лечения и профилактики рахита.
5. Диагностика и лечение гипервитаминоза Д.
6. Характеристика нормальных лабораторных показателей крови, изменения характерные
для железодефицитной анемии.
7. Причины развития железодефицитной анемии.
8. Клинические проявления железодефицитной анемии. Лабораторные показатели тяжести
железодефицитной анемии.
9. Препараты железа для энтерального применения. Рекомендации при назначениях
препаратов железа.
10. Содержание железа в пищевых продуктах. Диетотерапия при железодефицитной анемии.
11. Профилактика железодефицитной анемии.
12. Классификация хронических расстройств питания. Этиология и патогенез данного
заболевания.
13. Клинические проявления дистрофий у детей до 1 года.
14. рациональное вскармливание детей до 1 года. Принципы лечения хронических
расстройств питания.
15. Профилактика хронических расстройств питания у детей до 1 года.
Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний
1. Для проведения профилактики рахита в поликлинике используются:
а) аспирин
б) витамин С
в) панадол
г) витамин Д3
2. Для начального периода рахита характерен клинический синдром:
а) мышечная гипертония,
б) краниотабес,
в) судорожный синдром,
г) потливость
3. Для разгара рахита характерен следующий клинический синдром:
а) мышечная гипертония,
б) краниотабес,
5
в) судорожный синдром
4. Деформация грудной клетки характерна для рахита:
а) куриная грудь
б) выпячивание в области сердца
в) одностороннее увеличение грудной клетки
г) одностороннее уплощение
5. Для диагностики рахита не является обязательным проведение:
а) клинического обследования
б) лабораторного обследования
в) функционального обследования
г) рентгенологического обследования
6. Для острого гипервитаминоза витамина Д характерно:
а) диарея,
б) запоры,
в) рвота,
г) полиурия,
д) анурия
7. Клинический симптом не характерный для ЖДА:
а) нарастающая бледность кожных покровов,
б) лимфаденопатия,
в) утомляемость, раздражительность,
г) трофические нарушения кожи, волос, ногтей,
д) шум на верхушке сердца
8. Причинами развития ЖДА у детей являются все, кроме:
а) резус-конфликт,
б) синдром мальабсорбции,
в) повышенная потребность организма ребенка в железе в определенные возрастные
периоды,
г) ювенильные маточные кровотечения у девочек
9. К хроническим расстройствам питания не относятся:
а) паратрофия
б) гипотрофия
в) гипостатура
г) гипоплазия
10. У ребенка 1,5 лет с гипотрофией 2 –й степени масса тела при правильном лечении
предположительно может восстановиться через:
а) 2 мес.
б) 5 -6 мес.
в) 10 -12 мес.
Эталоны ответов:
Вопрос
1
2
3
4
5
Ответ
г
г
б
а
в
Вопрос
6
7
8
9
10
Самостоятельная работа:
6
Ответ
д
б
а
в, г
б
1. Курация больных и здоровых детей различных возрастных групп (на приеме участкового
врача педиатра, обслуживание вызовов и активные посещения больных на дому).
2. Патронажная работа студента (дородовый патронаж, первичный патронаж к
новорожденному; патронаж к детям первого года жизни, патронажи детей - инвалидов).
3. Запись результатов клинического осмотра и обследования детей;
работа с основной медицинской документацией педиатрического участка: учетно-отчетные
формы №№ 112/у, 026/у, 058/у, 030/у, 063/у, санаторно-курортная карта, направление на
консультацию или госпитализацию, бесплатный рецепт, лист нетрудоспособности, справка
для поступления в ВУЗ, рецепт на молочную кухню.
4. Беседы с родителями.
5. Разбор клинических случаев, выявление типичных ошибок.
6. Заслушивание рефератов.
Итоговый контроль знаний:
1. Опрос по основным понятиям темы;
2. выполнение заданий для уяснения темы;
3. проверка правильности заполнения медицинской документации;
4. подведение итогов с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания
и практические навыки по изученной теме занятия.
Краткая аннотация
Рахит
Факторы, предрасполагающие к рахиту
Со стороны матери
Возраст матери < 17 и > 35 лет
Токсикозы беременности
Экстрагенитальная патология
(обменные заболевания,
патология ЖКТ, почек)
Дефекты питания во время
беременности и лактации
(дефицит белка, Са, Р, витамина
Д, В1, В2, В6)
Несоблюдение режима дня
(недостаточная инсоляция,
гиподинамия)
Осложненные роды
Неблагополучные социальноэкономические условия
Органы и системы
Со стороны ребенка
Время рождения (чаще болеют дети, рожденные с июня
по декабрь)
Недоношенность, морфофункциональная незрелость
Большая масса при рождении (более 4 кг)
«Бурная» прибавка в массе в течение первых трех
месяцев жизни
Вскармливание грудным, но «старым» молоком
кормилицы
Раннее искусственное и смешанное вскармливание
неадаптированными молочными смесями
Недостаточное пребывание на свежем воздухе
Недостаточный двигательный режим (тугое пеленание,
отсутствие ЛФК и массажа)
Перинатальная энцефалопатия с поражением III
желудочка
Заболевания кожи, печени, почек, синдром
мальабсорбции
Частые ОРВИ и кишечные инфекции
Прием противосудорожных препаратов (типа
фенобарбитала)
Симптомы рахита в начальный период
Симптомы
7
Центральная и вегетативная
система
Кожа
Мышечная система
Костные изменения
Лабораторные данные
Рентгенологические изменения
Беспокойство, пугливость,
раздражительность,
вздрагивание при ярком свете, звуке,
нарушение сна, потливость (липкий пот),
красный дермографизм.
Повышенная влажность, снижение тургора, «упорная»
потница, «облысение» затылка.
Мышечная гипотония, появление запоров.
Небольшая «податливость краев
большого» родничка.
Са крови – N, Р крови N или снижен
ЩФ в крови повывшен
Ацидоз метаболический, Р мочи повышен.
Обычно отсутствуют
Течение рахита у детей
Острое течение рахита
Чаще всего отмечается у детей первого полугодия жизни, родившихся с крупной
массой (более 4 кг) или у младенцев с большой ежемесячной прибавкой массы. При этом
характерным является: быстрое нарастание симптомов; преобладание процессов
остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии.
Подострое течение рахита
Развивается чаще всего у детей с внутриутробной или постнатальной гипотрофией,
недоношенных детей, или у младенцев, получивших недостаточную дозу витамина Д в
первом полугодии и характеризуется: боле медленным развитием заболевания;
преобладанием симптомов отсоидной гиперплазии над процессами остеомаляции.
Рахит с подострым течением может переходить в острый у часто болеющих детей
острыми респираторными заболеваниями.
Редивирующее течение рахита.
Характеризуется периодами клинического улучшения и ухудшения течения
заболевания (на фоне различной соматической терапии, изменения условий ухода и
вскармливания младенцев). При отсутствии терапии или недостаточном лечении возможно
непрерывно-рецидивирующее течение рахита.
Симптомы рахита в период развернутой клинической картины
Органы и системы
Симптомы
Центральная и вегетативная
Усиление потливости, нарастание общей
система
слабости. Отставание в психомоторном
развитии. Эмоциональная лабильность.
Кожа
Мышечная гипотония (возможно усиление
запоров). «Разболтанность» суставов. «Лягушачий
живот». Высокое стояние диафрагмы.
Мышечная система
Краниотабес. Уплощение затылка.
Костные изменения
«Квадратная» форма черепа. Увеличение
лобных, затылочных бугров.
«Олимпийский» лоб. «Седловидный» нос.
Нарушение прорезывания зубов (несвоевременное,
неправильное). Нарушение прикуса. Деформация грудной
клетки («грудь сапожника», «куриная» грудь, кифоз,
лордоз, сколиоз). Развернутость нижней апертуры
8
Лабораторные данные
Рентгенологические
изменения
(«гаррисонова» борозда). Искривление длинных трубчатых
костей. «Плоскорахитический» таз. «Четки» на ребрах.
«Браслетки» в области запястья. «Нити жемчуга» в
межфаланговых суставах пальцев рук.
Са крови снижен, Р крови снижен, ЩФ крови повышен.
Ацидоз. Р мочи повышен или N.
Остепороз, бокаловидные расширения метафизов,
размытость и нечеткость зон предварительного
обызвествления.
Симптомы рахита в период реконвалесценции
Органы и системы
Центральная и вегетативная
система
Кожа
Мышечная система
Костные изменения
Рентгенологические изменения
Улучшение самочувствия. Восстановление
сна. Уменьшение потливости.
Мышечная гипотония уменьшается.
Повышенная подвижность суставов.
«Квадратная» форма черепа, «Олимпийский» лоб.
«Седловидный» нос. Нарушение прорезывания зубов
(несвоевременное и неправильное), нарушение
прикуса, дефекты эмали. Деформация грудной клетки.
«Четки» на ребрах, развернутость нижней апертуры
(«гаррисонова» борозда). Деформация позвоночника
(кифоз, лордоз, сколиоз). «Плоскорахитический» таз.
Искривление длинных трубчатых костей. «Браслетки»
в области запястья. «Нити жемчуга» в межфаланговых
суствах пальцев рук.
Са крови – умеренно снижен или N, Р крови N или
повышен. Алкалоз. ЩФ крови N.
Неравномерное уплотнение зон роста.
Группы риска по рахиту составляют дети
 Недоношенные, маловесные.
 Родившиеся с признаками морфо-функциональной незрелости.
 С синдромом мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная формы пищевой аллергии,
экссудативная энтеропатия и др.)
 С судорожным синдромом, получающие антиконвульсивные препараты.
Со сниженной двигательной активностью (парезы и параличи, длительная иммобилизация).
 С хронической патологией печени, желчевыводящих путей).
 Часто болеющие острыми респираторными заболеваниями.
 Получающие неадаптированные молочные смеси.
 С отягощенной наследственностью по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена.
 Из двоен или от повторных родов с малыми промежутками между ними.
Диспансеризация
Под диспансерным наблюдением в течение 3 лет находятся дети, перенесшие
тяжелый рахит. Они подлежат ежеквартальному осмотру.
Рентгенография костей проводится только по показаниям.
Специфическая профилактика им проводится в течение второго года жизни в осеннезимний-весенний период, и на третьем году жизни только в зимний сезон.
9
Гипервитаминоз Д (интоксикация витамином Д)
Во время лечения, особенно большими дозами витамина Д, возможно развитие
интоксикации эти препаратом. Это чаще связано с индивидуальной непереносимостью, чем
с передозировкой. Данное состояние очень серьезно и может нанести гораздо больший вред
организму ребенка, чем рахит. Ранние (доклинические) признаки данного состояния можно
выявить путем определения уровня кальция в моче пациента. С этой целью во время
лечения рахита обязательно еженедельное проведение пробы Сулковича. При повторном
определении уровня кальция «+++» и выше показано снижение дозы препарата, даже его
отмена. В патогенезе этого состояния играют роль как прямое токсическое повреждение
клеточных мембран, так и отложение избыточного кальция в интиме сосудов почек,
миокарда, мозга и других органов.
Гипервитаминоз Д следует заподозрить, если родители будут обращать внимание
врача на появление у ребенка сниженного аппетита, вялости, нарушения сна,
немотивированной повторной рвоты, полиурии и полидипсии во время терапии рахита.
Появление полиурии и полидипсии свидетельствует о поражении канальцевого аппарата
почек (интерстициальный нефрит). Все дети с клиническими признаками интоксикации
витамином Д должны быть госпитализированы. Им отменяют витамин Д, проводят
дезинтоксикационные мероприятия и другое лечение в зависимости от тяжести состояния.
Профилактика рахита проводится водным раствором витамина D3 (аквадетрим) в осеннезимний период, начиная с 3-4 недельного возраста. Профилактическая доза здоровым,
доношенным детям составляет 500-1000 МЕ (1-2 капли) ежедневно.
Для детей, находящихся на искусственном вскармливании профилактическая доза
составляется с учетом содержания витамина Д в молочной смеси. Недоношенным детям I ст.
– 400-500-1000 МЕ; II ст. – 1000-2000 МЕ с 10-20 жизни на первом году, на втором году
жизни доза витамина составляет 500-1000 МЕ.
У детей из группы социального риска, ЧБД, получающих противосудорожную терапию
используется курсовое назначение витамина Д – по 2000 МЕ в сутки в течение 30 дней на
2,6, 10 месяце жизни.
Противопоказание к назначению витамина Д
 Идиопатическая кальциурия
 Гипофосфатазия
 Органические поражения ЦНС с симптомами микроцефалии, краниостеноза
Железодефицитные анемии
Выделяют железодефицитную анемию, характеризующуюся нарушением синтеза
гемоглобина и скрытый (латентный) дефицит железа, при котором уменьшается
содержание железа в запасах и сыворотке крови при нормальных показателях гемоглобина,
т.е. дефицит транспортного железа и прелатентную стадию - дефицит резервного железа.
Железодефицитную анемию подразделяют по степени тяжести:
• легкую (Нв 110-90 г/л),
• среднюю (Нв 90-70 г/л),
• тяжелую (Нв менее 70 г/л).
Дефицит железа сопровождается:
• нарушением окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в
эритроцитах,
• развитием тканевой и гемической гипоксии,
• снижением иммунитета,
• повышением восприимчивости к инфекциям,
• активизацией процесса перекисного окисления липидов,
• снижением антиоксидантной активности.
10
Восполнение железа в организме зависит от:
• содержания железа в пище,
• биодоступности железа,
• содержания в пище элементов, влияющих на всасывание железа
Причины дефицита железа:
• небольшая постоянная кровоточивость (кровотечения из десен, носовые
кровотечения, геморрой, менометроррагии, кровотечения из желудочно-кишечного тракта,
кровопотери в замкнутую полость с нарушением реутилизации, длительное донорство,
массивные и менструальные кровопотери ),
• недостаточное поступление железа с пищей при общем недостаточном питании
(нехватка в рационе мяса и овощей, вегетарианская диета),
• нарушение всасывания железа (энтерит, дисбактериоз),
• повышенная потребность в железе в период роста организма, беременности, родов,
лактации)
Основные клинические синдромы железодефицитных состояний
1. Анемический
• слабость и/или быстрая утомляемость,
• одышка и сердцебиение при привычной нагрузке,
• головокружение, потемнение в глазах,
• головная боль, пульсация в висках,
• шум в ушах,
• усиление симптомов у пациентов с ишемической болезнью сердца,
• бледность кожи и слизистых,
• снижение толерантности к физической нагрузке, уменьшение работоспособности,
• появление рефрактерности к проводимой терапии, особенно к применению
вазодилататорных средств.
2. Сидеропенический
• сухость и шелушение кожи,
• расслоение, ломкость, слоистость и поперечная волнистость ногтей,
• повышенное выпадение и раннее поседение волос,
• извращение вкуса (неуемное желание есть мел, зубную пасту, пепел, тесто, сырое
мясо и т.д.),
• обонятельные прихоти (пристрастие к запахам ацетона, бензина, керосина, плесени и
т.д.),
• атрофия слизистой оболочки языка, пищевода (сухость во рту, разрушение зубов,
необходимость запивать сухую пищу из-за затруднения глотания, ангулярный стоматит и
глоссит).
3. Висцеральный
• со стороны желудочно-кишечного тракта (субатрофический и атрофический гастрит,
колит, отсутствие аппетита, вздутие кишечника, понос, запоры),
• со стороны гепатобилиарной системы (формирование жирового гепатоза, дискинезии
желчевыводящих путей),
• со стороны сердечно-сосудистой системы (анемическая миокардиодистрофия,
проявляющаяся кардиалгией, нарушениями ритма и др., нейроциркуляторная дистония),
• со стороны центральной нервной системы (снижение памяти, способности
концентрировать внимание).
4. Синдром сниженной резистентности
• склонность к хронизации воспалительных процессов,
• частые инфекционно-воспалительные заболевания.
Дефицит железа у женщин
11
Частота случаев дефицита железа у женщин в различных регионах Росcии колеблется
от 25% до 50%, причем 8-15% приходится на железодефицитные анемии, а 25-45% на
скрытый (латентный) дефицит железа.
Дефицит железа у женщин обусловлен преимущественно кровопотерями.
Объем физиологической менструальной крово-потери составляет от 30 до 50 мл , т.е.
теряется в среднем 15 мг железа. Еще больше теряется при обильной кровопотере.
С пищей при полноценном питании и хорошей всасываемости поступает 2 мг железа.
Опасность развития дефицита железа значительно возрастает при нарушениях
менструального цикла, особенно у девочек-подростков и у женщин во время
климактерического периода, при заболеваниях женской половой сферы (миома матки,
эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия и др.), а также при использовании
внутри-маточных спиралей.
Во время беременности дефицит железа может вызвать: гипоксию плода, угрозу
невынашивания, гестозы.
Течение родового периода осложняется при дефиците железа:
• несвоевременным отхождением околоплодных вод,
• слабостью родовой деятельности,
• кровотечением во время и после родов,
• преждевременными родами,
• возникновением опасности инфекции и нарушениями процесса заживления ран,
• увеличением риска рождения мертвого ребенка
Среди перинатальных аспектов дефицита железа выделяют:
• развитие гипотрофии плода,
• внутричерепные травмы,
• внутриутробное инфицирование плода,
• системные нарушения в организме новорожденных,
• снижение иммунного статуса новорожденных,
• повышение восприимчивости к разным заболеваниям.
У беременных потребность в железе возрастает вдвое. По рекомендации ВОЗ все
беременны на протяжении 2 -ого и 3-ого триместров беременности и женщины в первые 6
месяцев лактации должны получать препараты железа. Дефицит железа осложняет течение
беременности, родов, неблагоприятно сказывается на состоянии плода и новорожденного.
Однако, если во время беременности у женщин возникает урогенитальная инфекция, то
препараты железа назначаются только после проведении антибактериальной терапии.
Высока вероятность возникновения дефицит железа у женщины после родов. Аборт и
плановые хирургические вмешательств могут способствовать развитию дефицита железа.
Дефицит железа у детей вызывается:
• нарушением транспорта от матери к плоду,
• недостаточным поступлением железа с пищей,
• нарушением всасывания железа при заболеваниях желудочно-кишечного тракта,
• повышением потребности организма в железе в период роста,
• потерями железа из организма.
При дефиците железа у детей наблюдаются:
• ослабление специфической и неспецифической защиты организма,
• задержка развития и роста детей,
возможное изменение интеллекта и поведенческих реакций,
• развитие различных заболеваний внутренних органов.
Профилактику ЖДА следует начинать в антенатальном периоде: беременным, имеющим
факторы риска, согласно рекомендациям ВОЗ; при повторной беременности, анемии и
кровотечениях в анамнезе.
Профилактический прием железа показан в течение всего периода беременности и
лактации (1—2 таблетки ферроплекса в день). Профилактика ЖДА в постнатальном
12
периоде проводится детям из групп риска — недоношенные, из двоен, с врожденной
гипотрофией, крупной массой, детской экземой, глистной инвазией, с грубыми дефектами
вскармливания.
Профилактические дозы железа единые: детям раннего и дошкольного возраста по 30
мг/сут. на 2—3 недели в виде повторных курсов (2—3 раза в год), детям старше 7 лет и взрослым по 60 мг/сут.
Для профилактики ЖДА у детей используется своевременное введение разнообразных
прикормов. Основой питания детей при искусственном вскармливании должны составлять
физиологичные, адаптированные смеси, обогащенные железом. По нашему мнению,
неоправданным и нефизиологичным является раннее введение соков, желтка и мяса с целью
профилактики ДЖ, так как даже рациональное питание само по себе не предупреждает ДЖ
у быстрорастущих недоношенных и близнецов. Кроме того, железа в соках содержится
недостаточно, плохо утилизируется негемовое железо (из желтка, печени, рыбы).
Хронические расстройства питания
Хронические расстройства питания – дистрофии (distrophia; дис- +греч. tropheпитание) – характеризуются нарушением усвоения питательных веществ тканями
организма. В 1945 году Г. Н. Сперанский и А. С. Розенталь предложили использовать
термин «дистрофия», как общее понятие, включающее в себя расстройства питания типа
гипотрофии, гипостатуры, паратрофии, а также гипо- и авитаминозы.
Классификация хронических расстройств питания у детей раннего
возраста (Г.И. Зайцева, Л.А. Строганова, 1981)
Тип дистрофии Степень
Этиология
(по соотноше- тяжести Период
Происхоэкзогенная
Эндогенная
нию массы и
ждение
длины тела)
Начальный ПренатальГипотрофия
I
Алиментарная:
Аномалии
Прогресси(отставание
II
ное
недокорм
конституции –
рования
массы тела от
III
Постнаперекорм
диатезы
Стабилизароста)
тальное
несбалансирован Эндокринные и
ция
Гипостатура
Пренатаное питание и
нейроэндокринн
Реконва(равномерное
льно
–
др.
ые расстройства
лесценции
отставание в
постнатаИнфекционная
Пороки развития
массе тела и
льное
Токсическая
Первичные
росте)
Нарушение
(наследственные
Паратрофия
режима, дефекты или
а) с преобладавоспитания и
врожденные)
нием массы
другие
Энзимопатии:
тела над
неблагоприятны а) первичные
ростом
е факторы.
нарушения
б) с равномеррасщепления и
но избыточвсасывания –
ными массой и
мальабсорбции
ростом
б) первичные
в) с нормальнарушения
ными массой
обмена веществ
тела и ростом.
Первичные
иммунодефицитные
заболевания.
13
Смешанная: экзогенная и
эндогенная
Схема протокола обследования и записи в форме №112 /у ребенка с
хроническим расстройством питания
1. Дата обследования
2. Фамилия, имя, отчество пациента, возраст, дата рождения.
3. № участка, адрес
4. Данные скрининг – обследования на момент курации
5. Заключение по социальному, биологическому, генеалогическому по данным
истории развития и беседы с мамой
6. Выявить и перечислить факторы риска, способствующие развитию данного
состояния
7. Жалобы и данные объективного обследования на момент курации
8. Оценить динамику массы тела, результаты параклинического обследования по
данным амбулаторной карты
9. Дать комплексную оценку состояния здоровья, определить группу здоровья и
группу риска
10. Дать профилактические и лечебные рекомендации, определить тактику
дальнейшего наблюдения
11. Наметить тактику лечения и сроки контроля эффективности лечения
12. Наметить план диспансеризации
Алгоритм решения задач по питанию детей до 1 года и коррекции БЖУ и ккал при
хронических расстройствах питания
1. Масса ребенка при рождении, возраст?
2. По формуле найти долженствующую массу тела.
3. Рассчитать суточный объем питания.
4. Сколько кормлений по возрасту?
5. Рассчитать разовый объем питания (суточный объем/количество кормлений).
6. Написать меню на день по часам и объемам.
7. Написать долженствующие нормы БЖУ, ккал в сутки на кг массы тела.
8. Составить сетку питания и расчет фактического питания на кг массы тела.
9. Сравнить долженствующие и фактические БЖУ, ккал в сутки на кг массы тела.
10. Составить план коррекции.
Пример расчета коррекции питания для ребенка
Ребенок в возрасте 5 месяцев находится на искусственном вскармливании. Масса при
рождении 340, в возрасте 5 месяцев – 7000 г. Получает адаптированную молочную смесь
«Хайнц» (для детей с рождения) в количестве 950 мл (по 190 мл 5 раз в день), 50 мл
фруктового сока и 30 г. фруктового пюре. Общий объем суточного рациона питания ребенка
1060 мл. Химический состав смеси «Хайнц»: белок 1,8 г., жир -3,5 г, углеводы 7,7 г.,
энергетическая ценность 70 ккал / на 100 мл. восстановленного продукта.
1) Питание, получаемое ребенком, полностью удовлетворяет его потребность в белке,
содержит близкое к норме количество углеводов, но недостаточно по уровню жира, дефицит
которого составляет 20%. Это связано с отсутствием в рационе овощного пюре и
растительного масла, которые ребенок должен получать с 4,5 месяцев.
Показатели
Белки, г
Жиры, г Углеводы, г
смесь «Хайнц»
Сок «Яблоко с черешней»
Детские консервы «Пюре из
17,1
33,3
0,2
0,2
14
73,2
7,0
4,5
Калорийность,
ккал
665
28
20
смеси фруктов»
Фактическое суммарное за
17,3
33,5
84,7
713
сутки
Фактическое на 1 кг массы
2,5
4,8
12,1
102
Физиологическая потребность 2,6
6,0
13,0
115
на 1 кг массы
Дефицит на 1 кг массы тела
1,2
Дефицит общий
8,4
2) При назначении ребенку пюре из овощей с растительным маслом (4 г) он получит
белка 1,0 г, жира – 6,2 г., углеводов 5,0, что обеспечит полную коррекцию рациона.
Необходимо увеличить объем порций до 220 мл, фруктового пюре до 50 г.
Показатели
Белки, г
Жиры, г
Углеводы, г
Фактическое суммарное за
сутки
Пюре из овощей
Растительное масло
Фактическое суммарное за
сутки после коррекции
Фактическое на 1 кг массы
Физиологическая потребность
на 1 кг массы
17,3
33,5
84,7
Калорийность,
ккал
713
1,0
18,3
2,2
4,0
39,7
5,0
89,7
64
16
793
2,7
2,6
5,6
6,0
12,8
13,0
113
115
Меню ребенка:
6.00 – смесь «Хайнц» 220 мл
10.00 - смесь «Хайнц» 220 мл
14.00 овощное пюре 150 г + раст. масло 4 г. + фруктовый сок 50 мл.
18.00 - смесь «Хайнц» 170 мл + фруктовое пюре 50,0
22.00 – смесь «Хайнц» 220 мл
Профилактика гипотрофии состоит в борьбе за естественное вскармливание, раннем
выявлении и рациональном лечении гипогалактии матери, правильном питании ребенка с
расширением его в связи с возрастом, достаточном употреблении витаминов, правильной
организации ухода и режима, профилактике рахита, анемии, инфекционных заболеваний.
Важным звеном в профилактике гипотрофии является проведение мероприятий,
направленных на антенатальную охрану здоровья плода.
Тестовый контроль итоговый
1. Для диагностики железодефицитной анемии в поликлинике используется следующие
лабораторные показатели, кроме
а) количество эритроцитов
б) количество гемоглобинв
в) сывороточное железо
г) количество ретикулоцитов
д) железо - связывающая способность сыворотки крови
2. Железодефицитная анемия по степени насыщения эритроцитов гемоглобином является
а) нормохромной
б) гиперхромной
в) гипохромной
3. Клинические симптомы железодефицитной анемии
15
а) нарастающая бледность кожных покровов
б) лимфаденопатия
в) утомляемость, раздражительность
г) трофические нарушения кожи, волос, ногтей
д) гектическая лихорадка
е) систолический шум с пунктом максимум на верхушке
4. Принципами лечения железодефицитных анемий являются
а) заместительная терапия препаратами крови
б) витаминотерапия витамином В12
в) витаминотерапия витамином С
г) витаминотерапия витаминами группы В
д) использование в диетотерапии продуктов, богатых железом, витаминами, белками
е) назначение препаратов железа
5. Не является противопоказанием для назначения витамина Д2:
а) вирусно-бактериальные заболевания в острый период
б) недоношенность
в) гидроцефалия
г) болезни почек
д) активная форма туберкулеза
е) все выше перечисленное
6. Для рахита 1 степени тяжести характерно:
а) деформация грудной клетки
б) кранистеноз, краниотабес
в) гипотонии мышц
г) увеличение печени
д) анемии
7. Профилактика рахита включает следующие мероприятия
а) массаж, гимнастика,
б) цитратная смесь по 1 ч. л. 3 раза в день
в) масляной р-р витамина Д2 по 500 ME через день
г) масляной р-р витамина Д2 по 2000-5000 МЕ через день
д) масляной р-р витамина Д2 по 500 МЕ ежедневно
8. Для рахита периода разгара показаны следующие лечебные мероприятия
а) массаж, гимнастика,
б) цитратная смесь по 1 ч.л. 3 раза в день
в) масляной р-р витамина Д2 по 500 ME через день
г) масляной р-р витамина Д2 по 2000-5000 МЕ через день
д) масляной р-р витамина Д2 по 500 МЕ ежедневно
9. Из рациона больных гипервитаминозом Д необходимо исключить
а) сахар
б) творог
в) соки
г) цельное молоко
10. Начальными симптомами хронических расстройств питания детей раннего возраста
являются:
а) бледность кожных покровов
б) снижение тургора тканей
в) уменьшение толщины подкожножирового слоя
г) повышение температуры
д) наличие гнойничковых элементов на коже
е) снижение массы тела
ж) трофические нарушения кожи
16
11. Дефицит массы при 1 степени постнатальной гипотрофии составляет:
а) 5 – 8 %
б) 8 – 10 %
в) 10 – 20 %
г) 20 – 30 %
д) более 30 %
12. Объем питания при 1 степени постнатальной гипотрофии в период определения
толерантности к пище составляет:
а) 2/3 от нормы
б) 1/ 2 от нормы
в) 1 / 3 от нормы
13. Правильной тактикой применения препаратов железа следует считать:
а) до нормализации гемоглобина
б) до нормализации гемоглобина и еще 3 – 4 нед. после
в) до нормализации сывороточного железа
г) в течение 2 недель
14. Заподозрить у ребенка скрытую тетанию можно по следующим клиническим
проявлениям:
а) вялость
б) адинамия
в) беспокойство
г) вздрагивание
15. Для 2 степени тяжести гипервитаминоза Д характерно:
а) падение массы тела
б) снижение аппетита
в) рвота
г) слабо положительная проба Сулковича
д) резко положительная проба Сулковича
Эталоны ответов:
Вопрос
1
2
3
4
5
6
7
8
Ответ
г
в
а, в, г, е
д, е
е
в
а, б, д
а, г
Вопрос
9
10
11
12
13
14
15
Ответ
б, г
а, б, в, е
в
а
б
г
а, б, д
Ситуационные задачи
Задача №1.
На профилактическом приеме у участкового педиатра мальчик 5 месяцев.
Данные скрининг обследования.
Длина тела 64 см
Масса тела 6900,0 г
Окружность головы 42,0 см
Окружность грудной клетки 43,0 см
Большой родничок 3,5 х 3,5 см
Зубов нет.
ЧСС 130 в 1 мин
ЧД 38 в 1 мин
Звукореактотест - не проводился.
Вакцинация БЦЖ - рубчик 5 мм
17
НПР: 2 группа, 1 степень
Поведение: вялая, капризная, плаксивая, вздрагивает во сне, аппетит- удовлетворительный.
Заключение по анамнезу:
Социальный анамнез: Мать воспитывает детей одна, материальная обеспеченность низкая.
Жилищно-бытовые условия - комната 22 м2 в коммунальной квартире.
Биологический
анамнез: Родилась от третьей беременности. Первая беременность
закончилась родами, мальчику 3 года, здоров.
Вторая беременность закончилась
медицинским абортом 2 года назад. Настоящая беременность протекала с угрозой выкидыша
при сроке 12 - 13 недель, токсикозом I и II половины, анемией во второй половине
беременности. Лечения по поводу анемии не получала. Антенатальной профилактики рахита
не проводилось. Роды в срок 39-40 недель, физиологические. Масса при рождении 3500г,
длина 55см. Закричала сразу. Период новорожденности протекал без особенностей. На
естественном вскармливании находилась до 2-х месяцев, затем была переведена на
искусственное вскармливание - кефиром, геркулесовым отваром, смесью «Агу». Фруктовые
соки и пюре введены с 4 месяцев, даются нерегулярно. В настоящее время получает кефир 3
раза в день и каши (геркулес, рис) - 2 раза в день. На свежем воздухе гуляют ежедневно
около 1 часа. Массаж и гимнастику мама проводит 2 раза в неделю. Витамин Д2 получала с
3 недельного возраста в течение 1,5 месяцев, нерегулярно. Вакцинирована БЦЖ в возрасте 4
дней, в родильном доме, в 3 месяца сделана 1 прививка АКДС, одновременно с
противополиомиелитной вакцинацией. Реакции на прививку не наблюдалось. Болела ОРВИ в
2 месяца. В 4 месяца на прием к врачу не явились.
Генеалогический анамнез: не отягощен.
Жалобы матери на вялость ребенка, вздрагивания во сне, плаксивость, и повышенную
потливость в течение последних 2-х месяцев.
Объективные данные: Состояние средней тяжести. Девочка вялая, плаксивая. Кожные
покровы бледные, повышенной влажности, стойкий красный дермографизм. Слизистые
бледные. Тургор тканей удовлетворительный. Подкожно-жировой слой на уровне пупка 1,0
см, под лопаткой - 0,8см. Со стороны костной системы отмечается уплощение и облысение
затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного шва, размягчение краев
большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова
борозда, пальпируются реберные «четки». Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В
легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот несколько увеличен в
объеме, распластанный, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 2,5 см, пальпируется нижний полюс селезенки. Стул 2 - 3 раза в день,
кашицеобразный. Мочеиспускание свободное. От памперсов резкий запах аммиака.
Лабораторные данные: Общий анализ крови в 3 месяца: Эр.-3,81012/л, Нв - 112 г/л,
тромбоциты- 250109/л, Лейк.- 8109/л, Эоз.- 3%, Сегм. - 28%, Лимф.- 59%, Мон.- 10%, СОЭ
- 7 мм/час.
Осмотрен ортопедом и невропатологом в 3 месяца - патологии не выявлено.
Задание.
1. Дать комплексную оценку состояния здоровья ребенка
2. Перечислить факторы, которые могли привести к данному состоянию.
3. Дать определение, что такое гиперплазия остеоидной ткани. В каком возрасте
данный синдром является ведущим в клинике данного заболевания
4. Перечислить, какие дополнительные исследования необходимо провести ребенку.
5. Что такое проба Сулковича. Указать кратность ее проведения при специфической
профилактике и лечении данного заболевания.
6. Проанализировать, какие дефекты в ведении ребенка имели место.
7. Назвать основные методы приема витамина Д для лечения и профилактики данного
заболевания. Выписать рецепт на витамин Д данному ребенку.
18
Эталон ответа к задаче № 1
1. Диагноз: Рахит 2 (средней степени тяжести), острое течение, период разгара.
Физическое развитие: нормальное при среднем росте
НПР- 2 группа,1 степень
Группа здоровья 2 Б
Группа риска по патологии ЦНС, анемии, хроническим расстройствам питания, по порокам
развития органов и систем, группа социального риска.
Резистентность хорошая (И.оз-0,2)
Поведение с умеренными отклонениями
Задача №2.
На профилактическом приеме у участкового педиатра девочка 3 месяцев
Длина тела – 63 см
Аз - 4 мес.
Звукореактивный тест в 2
Масса тела – 6500 г
Ас - 4 мес.
мес.положительный.
Окружность головы - 41 см
Э - 3 мес.
Окружность грудной клетки- 42,5 см
Др - 3 мес
До - 3 мес.
Большой родничок – 1,01,0
ЧДД - 36 в 1 мин
Ра - 4 мес.
ЧСС - 116 в 1 мин.
След от вакцинации БЦЖ – пустула 6 мм
Поведение: эмоциональное состояние положительное, сон - засыпание спокойное, сон
глубокий, соответствующий возрасту, аппетит - хороший, бодрствование - активное
Заключение по анамнезу
Социальный анамнез: мать 22 года, студентка 6 курса медицинской академии, здорова.
Отец 28 лет, частный предприниматель, болен хроническим гастритом. Психологический
климат в семье благоприятный, вредные привычки матери и отца отсутствуют. Жилищнобытовые условия удовлетворительные: проживают в двухкомнатной благоустроенной
квартире, материально обеспечены, социально-гигиенические условия воспитания ребенка
хорошие.
Биологический анамнез
Ребенок родился от второй беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 10 недель,
токсикозом и железодефицитной анемии во второй
половине; первых срочных
физиологических родов. (Первая беременность, 2 года назад, закончилась выкидышем при
сроке 12 недель). Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, масса при рождении 4300 граммов,
длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. В возрасте 1,5 месяцев
осмотрена невропатологом и хирургом- ортопедом - патологии не выявлено.
Девочка находится на естественном вскармливании, фруктовые соки и пюре не вводились.
В поликлинике профилактические прививки не делались. Витамин Д получает по 500 МЕ
ежедневно. Гуляют по 3-4 часа ежедневно, массаж, гимнастику делают, закаливание
проводится: воздушные ванны по 6-7 минут во время переодевания и массажа, обливание
после купания водой, температура которой 350С.
Генеалогический анамнез
У дедушки по линии матери ишемическая болезнь сердца, у дедушки по линии отца
язвенная болезнь 12 перстной кишки, у отца - хронический гастрит. Другие кровные
родственники, о которых есть сведения 4 человека - здоровы.
Жалоб у матери нет.
Объективно: кожные покровы бледноваты, чистые. Подкожно-жировой слой развит
удовлетворительно, распределен равномерно, толщина подкожно-жировой складки под
лопаткой 1,0 см. Тургор тканей удовлетворительный. Периферические лимфоузлы не
увеличены. Миндалины I степени. Мышечный тонус удовлетворительный. Края большого
родничка умеренной плотности; разведение тазобедренных суставов полное. Тоны сердца
ритмичные, отчетливые, дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный
19
при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не
пальпируется. Со стороны других органов и систем - физиологическая норма. Стул,
мочеиспускания без особенностей.
Лабораторные данные
В анализе крови в 3 месяца: Эр - 4,0 х 1012 г/л; Нв - 106 г/л; Л. - 8,3 х 109 г/л; э - 2%, с - 34%,
лимф - 56%, мон - 8%, СОЭ - 4мм/час. Анализ мочи в 3 месяца - без патологии
Задание
1. Поставить и обосновать диагноз.
2. Перечислить факторы риска, способствующие развитию данного состояния.
3. Дать комплексную оценку состояния здоровья
4. Вычислить и оценить цветовой показатель.
5. Обосновать диагностическую тактику участкового врача.
6. Определить дальнейшую диспансеризацию ребенка на 1-м году жизни.
7. Дать рекомендации по питанию для мамы.
8. Дать профилактические, оздоровительные и лечебные рекомендации..
9. Наметить контроль за эффективностью лечения.
10. Наметить план вакцинации на год.
Эталон ответа к задаче №2
3. Дать комплексную оценку состояния здоровья
- Физическое развитие среднее мезосоматотип, дисгармоничное;
- НПР - I группа, верхне-гармоничное;
- Поведение без отклонений;
- Диагноз: анемия легкая железодефицитная;
- Группа здоровья IIБ
- Группа риска по патологии ЦНС, хроническим расстройством питания, рахиту.
20
Список литературы
Обязательная
1. Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С. Калмыковой.- М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007.
2. Руководство по амбулаторно – поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2007.- 608с.
Дополнительная
1. Амбулаторно-поликлиническая педиатрия, учебное пособие. - под редакцией В.А.
Доскина Издательство Медицинское Информационное Агентство. 2008г. 464 стр.
2. Диспансеризация, лечение и реабилитация детей раннего и дошкольного возраста;
руководство для детских поликлиник под редакцией В.А. Доскина.- М.; Издательство
ВЛАДОС-ПРЕСС, 2008.- 492с.- (медицинский справочник).
3. Консультант врача [Электронный ресурс]: электронная информационно-образовательная
система. – М.: ГЭОТАР-Медиа. Версия 1.1 д: Амбулаторно-поликлиническая педиатрия :
ГЭОТАР-Медиа, 2006. - (Приоритетный национальный проект " Здоровье ")
4. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. М., 2011.
5. Педиатрия: национальное руководство: в 2-х т. / ред. [А. А. Баранов]. - М.: ГЭОТАР Медиа. - (Национальные руководства)+СD.- Т. 1. - 2009. - 1024 с.
6. Приказ № 307 "О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в
течение первого года жизни" от 28.04.2007.
7. Приказ № 51н от 31.02.2011"Об утверждении национального календаря
профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим
показаниям".
8. Руководство по практическим умениям педиатра / Л.Ю. Барычева и др.; под ред. В.О.
Быкова. – Изд. 2 –е, перераб. и доп. – ростов н/Д: Феникс, 2009. – 574с. 6ил. – (Медицина).
9. Справочник участкового педиатра: диспансеризация детского населения / М.Ф. Рзянкина.
В.П. Молочный, Е.В. Бережанская. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. 446с.
Информационное обеспечение
1. Журнал «Участковый педиатр», издание Consilium – Medicum - http://www.consilium –
medicum.com/magazines/ magazines/polik/uchped/
2. Интернет – сайт ГОУ ВПО ИГМУ 3. Медицинский видеопортал - MED – edu. Ru
4. Московский НИИ педиатрии и детской хирургии - http: //www.рedklin.ru
5. Национальное научно – практическое общество скорой медицинской помощи –
www.cito.03.ru
6. НИИ гигиены детей и подростков - www.niigd.ru
7. НЦЗД РАМН - http://www.nczd.ru
8. Педиатрический сервер для родителей - http://www.chado.ru
21
9. Союз педиатров России – http://www.pediatr-russia.ru
Центральная научно – медицинская библиотека ММА им. И. М. Сеченова
22