ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России Диспансерное наблюдение пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском – важный практический шаг в профилактике неинфекционных заболеваний Профессор Калинина А.М. «Профилактика – это путь, которым мы идем, диспансеризация - метод решения профилактических задач» Н.А.Семашко, 1925 г. Технологии медицинской профилактики в медицинских организациях Лечебнодиагностические, лечебнопрофилактические • Оценка риска заболеваний • Оценка риска осложнений • Медикаментозная коррекция ФР ХНИЗ • Немедикаментозная коррекция ФР ХНИЗ Медикопсихологические Организационные • Профилактическое консультирование по снижению риска заболеваний (краткое, • Диспансеризация (Д) • Диспансерное наблюдение (ДН) углубленное индивидуальное, групповое) • Психологическое консультирование КТО, для КОГО, КАКИМ МЕТОДОМ? ГДЕ, КАК ОРГАНИЗОВАТЬ Единство задач и целей диспансеризации и диспансерного наблюдения РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ХНИЗ, являющихся основной причиной инвалидности, преждевременной смертности населения, основных ФР их развития ОПРЕДЕЛЕНИЕ группы здоровья, профилактических, лечебно-реабилитационных, оздоровительных мер диспансеризация ПРОВЕДЕНИЕ профилактического консультирования ОПРЕДЕЛЕНИЕ диспансерного наблюдения ДОСТИЖЕНИЕ ОПТИМАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ показателей здоровья и факторов риска среди больных ХНИЗ Диспансерное наблюдение КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА, немедикаментозными и медикаментозными средствами у пациентов высокого риска Предотвращение прогрессирования заболеваний и обострений, повышение качества жизни, связанного со здоровьем, снижение инвалидизации, преждевременной предотвратимой смертности, увеличение продолжительности жизни, жизни без болезней Организационные технологии эффективной профилактики ХНИЗ/ССЗ в ПМСП Диспансерное наблюдение 1 и 2 этап (приказ МЗ РФ КОНТРОЛЬ, № 1344н) мониторинг, обследования диспансеризации ВЫЯВЛЕНИЕ (приказ МЗ РФ Заболеваний и № 1006н) риска их развития КОРРЕКЦИЯ риска, лечение Профилактическое консультирование, Лечение, обследование, Обучение пациентов Диспансеризация 2013 года показала высокую потребность в ДН - 2/3 взрослого населения России имеют хронические НИЗ или высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск Высокий и очень высокий риск ССС при отсутствии ХНИЗ Имеют ХНИЗ, подлежащие ДН Группы здоровья: данные диспансеризации 2013 (n=20,5 млн. чел.) Бойцов С.А. и соавт., 2014 Охват диспансерным наблюдением больных БСК (данные Росстата, 2012) Цель диспансерного наблюдения Для лиц, имеющих хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ)достижение заданных значений параметров физикального, лабораторного и инструментального обследования, а также коррекции факторов риска заболеваний для предотвращение прогрессирования заболеваний, предупреждение обострений, снижение числа госпитализаций, повышение качества и увеличения продолжительности жизни Для лиц без ХНИЗ с высоким риском их развития - контроль факторов риска, в том числе с помощью медикаментозных средств для предотвращения прогрессии патологического процесса, осложнений, повышения качества и увеличения продолжительности жизни. КТО такой пациент с высоким сердечно-сосудистым риском? КТО проводит их диспансерное наблюдение? Больные с доказанными ССЗ атеросклеротического генеза Пациенты с отсутствием клинических ССЗ, имеющие СД (с микроальбуминурией) Пациенты с отсутствием клинических ССЗ с множественными ФР (риск 5 % и более по шкале SCORE) Пациенты с отсутствием клинических ССЗ, с очень высоким уровнем одного ФР Родственники первой линии родства пациентов с ранним развитием ИМ или МИ (мужчины в возрасте до 55, женщины до 65 лет) Врачи-кардиологи, участковые врачи-терапевты – активно (ДН) Врачи-эндокринологи, участковые врачи-терапевты – активно (ДН) Врачи медицинской профилактики, участковые врачитерапевты – активно (ДН) Участковые врачи-терапевты в режиме повседневной практики, по обращаемости Таблица риска смерти от сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет (SCORE) Абсолютный риск (40-65 лет) Относительный риск (моложе 40 лет) Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011, № 10(6), с. 1-64 КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Национальные рекомендации Какие нормативно-правовые документы регламентируют диспансерное наблюдение в настоящее время? Порядок диспансерного наблюдения регламентирует приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (Зарегистрирован в Минюсте России 14.02.2013 N 27072) Кто осуществляет ДН? (из приказа № 1344н) «… Диспансерное наблюдение осуществляется медицинскими работниками медицинской организации, где гражданин получает ПМСП: 1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, цеховой, врач общей практики (семейный) 2) врачи-специалисты (по профилю заболевания) 3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики 4) врач (фельдшер) центра здоровья 5) фельдшер ФАПа (ФЗП) в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения (приказ Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. N 252н)…» Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (Зарегистрировано в Минюсте России 14.02.2013 N 27072) ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ КАРДИОЛОГИЧЕКСКИХ БОЛЬНЫХ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ Хроническая ИБС без жизнеугрожающих нарушений ритма, ХСН не более II ФК После ИМ (более 12 мес.), без стенокардии или со стенокардией стабильного течения I-II ФК, ХСН не более II ФК Стенокардия стабильного течения I-II ФК у лиц трудоспособного возраста Стенокардия стабильного течения I-IV ФК у лиц пенсионного возраста Артериальная гипертония 1-3 степени у лиц с контролируемым АД на фоне приема АГП Легочная гипертензия I-II ФК со стабильным течением Состояние после неосл. хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ (после 6 мес. от операции) Состояние после осл. хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения ССЗ (после 12 мес. от операции) ХСН I-III ФК, стабильное состояние Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная и персистирующая формы на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии) Фибрилляция и (или) трепетание предсердий (пароксизмальная, персистириующая и постоянная формы с эффективным контролем ЧСС на фоне приема лекарственных препаратов) Предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии на фоне эффективной профилактической антиаритмической терапии Приказ Минздрава России от 15.11.12 г. № 918н «Порядок оказания медицинской помощи больным с ССЗ» «… диспансерное наблюдение в кардиологическом кабинете, лечение и организация реабилитации следующих больных: в течение 12 месяцев после перенесенного ИМ; после показания ВМП; после перенесенного инфекционного эндокардита; после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии пожизненно: после лечения в стационаре жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, в том числе с имплантированным искусственным водителем ритма и кардиовертером-дефибриллятором с АГ 2-3 степени, рефрактерной к лечению; длительность наблюдения определяется медицинскими показаниями у больных – с пороками сердца и крупных сосудов ; с ХСН IV функционального класса; с III-IV ФК стенокардии в трудоспособном возрасте; с первичной легочной гипертензией; http://www.gnicpm.ru/disp_sp Структура методических рекомендаций 1 часть рекомендаций (общая) - содержание Порядка организации ДН, яснение по заполнению учетно-отчетных форм 2 часть рекомендаций (специальная) - ДН больных ХНИЗ (18 нозологий) и пациентов с высоким и очень высоким суммарным риском ССЗ, включает Заболевание - Алгоритм ДН (в форме таблиц) АГ I степени без ПОМ, ССЗ, ЦВБ и ХБП Регулярность посещений Не менее 1 раза в год года при контроле АД на уровне целевых значений Консультация кардиолога при отсутствии контроля АД на уровне целевых значений Рекомендуемые исследования - опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения половины лица или конечностей, объеме диуреза - уточнение факта приема гипотензивных препаратов - уточнение факта приема гиполипидемических, антиагрегантных и гипогликемических препаратов при наличии показаний - опрос и краткое консультирование по поводу курения, характера питания, физической активности - измерение АД при каждом посещении - анализ данных СКАД -уточнение характера гипотензивной терапии - краткую информационно-справочную информацию из национальных европейских (американских) методических клинических рекомендаций или - перечень основных источников дополнительной медицинской информации по ДН больных с указанием адреса доступа по интернет-сети Построения алгоритма ДН, включая содержание диспансерного приема Заболевание, состояние Регулярность профилактических посещений Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений Шаг 1: Сбор жалоб, анамнеза (активный опрос), физикальное обследование Шаг 2: лабораторные исследования обязательные и по показаниям Шаг 3: инструментальные исследования обязательные и по показаниям Шаг 4: корректировка диагноза, лечения, краткое профилактическое консультирование, оценка прогноза и дальнейшей тактики. Методические рекомендации содержат 34 алгоритма диспансерного наблюдения и 1стандарт Методические рекомендации содержат 1 алгоритм ДН пациентов без заболеваний, имеющих высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск (по шкале SCORE) Включено впервые в диспансерное наблюдение (регламентировано приказом МЗ РФ № 1006н от 03.12.12) Алгоритм диспансерного наблюдения «высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск» Порядок проведения ДН пациентов с риском по шкале SCORE ≥ 5% (без ССЗ) Примечание: При наличии повышенного АД и других ХНИЗ пациенты наблюдаются по алгоритму диспансерного наблюдения для больных с АГ и ХНИЗ Регулярность профилактических посещений Не менее 1 раза в 2 года при достижении целевых значений уровня ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, и триглицеридов. Не менее 1 раза в год при недостижении целевых значений ОХ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, и триглицеридов. (наблюдение в отделении/кабинете медицинской профилактики; при показаниях к медикаментозному лечению наблюдение совместно с участковым врачом) * При наличии возможности Рекомендуемые методы исследования во время профилактических посещений -Опрос (жалобы, поведенческие факторы риска) - измерение АД, антропометрия -общий осмотр, расчет индекса массы тела и измерение окружности талии при каждом посещении - общий ХС, глюкоза - ДСБА мужчинам старше 40 лет, женщин старше 50 лет при ИМТ>30 кг/м2 и ОХС >5 ммоль/л 1 раз в 3 года - измерение СРПВ при отсутствии достижения целевых значений ХС ЛПНП однократно*, далее по Показаниям - Углубленное профилактическое консультирование, повторное консультированием, назначение консультаций специалистов по показаниям (диетолог, психолог и др.) Методические рекомендации по диспансерному наблюдению http://www.gnicpm.ru/disp_sp Цель диспансерного наблюдения пациентов высокого и очень высокого риска без АГ: снижение суммарного сердечно-сосудистого риска путем коррекции поведенческих факторов риска: отказ от курения Снижение избыточной массы тела (<25 кг/м2), а у лиц с ожирением на 5-10%, уменьшение абдоминального ожирения (ОТ <102 см для мужчин и <88 см для женщин) оптимизация питания и уровня физической активности) нормализация ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП и триглицеридов Методические рекомендации по диспансерному наблюдению http://www.gnicpm.ru/disp_sp Смертность от БСК (программа многофакторной профилактики, активное выявление ИБС и ФР, лечение, активное динамическое наблюдение, 15-летнее наблюдение, мужчины 40-75 лет, n=6656) -34,3% -31,2% -34,1% Вторичная профилактика Первичная профилактика (стратегия высокого риска) Калинина А.М., 2010 Диспансеризация и ДН - переориентация направлений деятельности и результатов работы ПМСП В учреждениях ПМСП оказывается 60% всего объема медицинской помощи Посещения по поводу обострений и новых заболеваний Профилактика (профилактические посещения) Диспансеризация, проф.осмотры, ДН предупреждение обострений снижение числа обращений, вызовов СМП, госпитализаций Профилактика Посещения по поводу обострений и новых заболеваний повышение качества жизни населения, связанного со здоровьем снижение числа предотвратимых смертей Снизить смертность в стране можно только снизив ее на каждом конкретном терапевтическом участке Цит. По Бойцов С.А, 2014 Спасибо за внимание!