Лекция - Белорусская медицинская академия последипломного
advertisement
Лекция В.С. Коровкин Современные представления о саркоидозе органов дыхания (классификация, клиника, методы лечения, консультация в интернете). Белорусская медицинская акдемия последипломного образования Cаркоидоз- системное доброкачественное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, при котором в различных органах образуются эпителиоидно-клеточные гранулемы без казеозных изменений. Гранулемы в дальнейшем рассасываются или трансформируются в гиалиновую соединительную ткань, нарушая функции пораженных органов. Первооткрывателями болезни были дерматологи: Hutchinson J., 1877, Besnier E., 1889, Boeck C., 1889, Schaumann J., 1916, которые описали гранулематозные, узелковые, эритематозные поражения кожи, слизистых оболочек, не похожие на уже известные в то время заболевания. С именами трех последних ученых и было связано в прошлом название этой патологии- болезнь Бека - Бенье – Шауманна. В 1948 г. на Международной конференции в Вашингтоне было решено называть её так, как предложил Бек, - саркоидоз . Классификация. Известно, что клинико-рентгенологическая характеристика заболевания зависит от стадии его. Был предложен ряд классификаций и группировок саркоидоза, где предусматривалось различать 5 и даже 6 фаз болезни, сохраняющихся в течение определенного срока, и сменяющих друг друга. Длительное время широко использовалась классификация К.Wurm et. al. (1958), в которой развитие патологического процесс условно разделялось на 3 стадии: первая - поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), вторая- поражение легких, третья- фиброзные изменения в легких; были выделены внутригрудные и генерализованные формы патологии (8). По мере накопления опыта, клинических и рентгенологических наблюдений в динамике за течением заболевания эта классификация перестала удовлетворять требованиям клиницистов. И К. Wurm к 1983 г. дважды подвергал её пересмотру. Появились попытки создания клиникорентгенологической классификации с выделением клинических форм саркоидоза, указанием активности процесса, осложнений, остаточных изменений и прогноза спонтанной ремиссии. Этим требованиям в настоящее время отвечает классификации А.Г.Хоменко, А.В.Александровой (1982), которая используется в России и странах СНГ, и De Remee (1983),используемая в странах Западной Европы (10). Эти классификации следующие. Классификация саркоидоза А.Г.Хоменко и А.В.Александровой (1982). . Основные клинико-рентгенологичсские формы 1. Саркоидоз ВГЛУ. 2. Саркоидоз легких и ВГЛУ. 3. Саркоидоз легких. 4. Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением (одиночным) других органов. 5. Генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания: а) активная фаза; б) фаза регрессии; в) фаза стабилизации. 6. Характер течения заболевания: а) абортивное; б) замедленное; в) прогрессирую-щее; г) хроническое. 7. Осложнения: а) стеноз бронха, б) гипопневматоз, ателектаз, в) дыхательная недостаточность и др. Б. Остаточные изменения: а) апневматоз, б) эмфизема диффузная, буллёзная, в) адгезивный плеврит; г) фиброз корней легких (с кальцинацией, без кальцинации). Классификация саркоидоза De Remee (1983) Рентгенофункциональныс изменения и показатели активности 0— без рентгенологических изменений в легких. I — увеличение ВГЛУ без изменений в легких. II — увеличение ВГЛУ и изменения в легких. III — изменения в легких без поражения ВГЛУ. IV — фиброз (конечная стадия). R — рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания (в процентном отношении к должным величинам). D — диффузионная способность в процентном отношении к должным величинам. О — обструктивные вентиляционные нарушения, в % к должным величинам. В — бронхоальвеолярный смыв (БАС), выраженный в % лимфоцитов. Y — накопление 67-Ga . S — конвертирующий сывороточный ангиотензин, серотонин в ед/мл. В Международной классификации болезней (1991) саркоидоз входит в рубрику «Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм D80-D89», которая включает: саркоидоз легких, саркоидоз лимфатических узлов, саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов, саркоидоз кожи, саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций, саркоидоз неуточненный. Клинические формы саркоидоза втречаются в следующем соотношении: саркоидоз ВГЛУ наблюдается в 25-30% случаев, саркоидоз лёгких и ВГЛУ – в 65%, саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражениями других органов- в 18-19%. У больных с рецидивирующим течением саркоидоза в 30% случаев выявляется и внелегочные локализации. По существу саркоидоз с внелёгочными локализациями всегда представляет собой генерализованный процесс и определяет рецидивирующий характер заболевания (3). Распространенность. По опубликованным данным литературы за 1975-86 гг. заболеваемость саркоидозом на 100 тыс. населения составила: в Дании, Новегии, Швеции, Финляндии, ГДР 8-17; в Нидерландах,. Бельгии, Польше, Англии, Литве, Швейцарии, Чехословакии, Венгрии, Франции, США, Канаде2-8; Италии, Испании, Португалии, Греции, Югославии, Болгарии, Румынии, Австралин, Японии—I.-2; в других странах - менее 1 (8,10). Отмечены следующие закономерности: 1) заболеваемость саркоидозом выше в странах с развитой системой здравоохранения; 2) за последние 25 лет заболеваемость саркоидозом не увеличилась; 3) заболеваемость выше в странах расположенных на севере Европы; 4) вероятны расовые различия в частоте заболеваемости; 5) несомненно влияние биологических факторов (более высокая заболеваемость женщин, а также лиц обоего пола в возрасте 20-30 лет). . Патоморфология Патоморфологическим субстратом саркоидоза является гранулема, построенная из эпителиоидных клеток: Среди них обнаруживаются единичные гигантские клетки ПироговаЛангханса или клетки типа инородных тел: По периферии гранулемы определяется тонкий вал из лимфоцитов, эозинофилов, плазматичеких клеток и коллагеновых волокон.. Гранулема отграничена от окружающей ткани и имеет "штампованный" характер. Вокруг гранулемы нет экссудативно-воспалительной зоны из полиморфно-ядерных лейкоцитов.. В ней не определяется творожистый некроз, хотя в некоторых эпителиоидных клетках могут быть элементы деструкции цитоплазмы и пикноза ядер. Некробиотические изменения в саркоидной гранулеме отличаются от изменений при туберкулезе, при котором происходит дезинтеграция и распад ядер эпителиодных клеток, коагуляция их цитоплазмы с образованием творожистого некроза. В саркоидныз гранулемах реже, чем в туберкулезных бугорках, обнаруживаются гигантские клетки, но в последних чаще, чем в клетках Пирогова-Лангханса туберкулезных бугорков, определяются включения и азурофильная зернистость. Характерная особенность саркоидной гранулемы- однотипность, т.е., мономорфность ее строения независимо от того, в каком органе она возникает. Для саркоидоза характерна Т-лимфоцитопения с перераспределением Т-лимфоцитов в очаги активного процесса. Если соотношение Т4-лимфоцитов (хельперов) и Т8- лимфоцитов (супрессоров) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) у здоровых людей такое же, как в крови (1,8--1), то при активном саркоидозе оно достигает в ЖБАЛ 8,9-10. Развитие патологического процесса схематично можно представить следующим образом. Какой-то антигенный стимул активирует моноциты интерстиция легкого, превращая их в макрофаги, продуцирующие интерлейкин-1, который, в свою очередь, активирует Т4-лимфоциты. Последние продуцирую интерлейкин-2, который служит фактором роста Т4-лимфоцитов и стимулирует их клональное размножение в легких, но не в крови. Саркоидная гранулема образуется из стимулированных антигеном макрофагов, формирующих гигантские или превращающихся в эпителиоидные клетки. Лимфоциты-хельперы в отличие от супрессоров, располагающихся на периферии гранулемы, обнаруживаются во всей ее толщине. Постепенно гранулема инфильтрируется фибробластами и фиброзируется. Клинико-рентгенологическая характеристика саркоидоза органов дыхания. К начальные формам заболевания относят увеличение ВГЛУ при отсутствии рентгенологических признаков поражения легких. Однако, почти в трети случаев одновременно определяются изменения в других органах, т. е, заболевание носит генерализованный характер: В таких случаях чаще всего выявляется увеличение в размерах наружных лимфатических узлов (шейных подмышечных, паховых и локтевых), поражения кожи, реже глаз и других органов. Клинические проявления саркоидоэа этой стадии разнообразны. У одних- заболевание протекает без клинических проявлений, манифестируясь лишь увеличением внутригрудных лимфоузлов, выявляемом при профилактическом флюорографическом исследовании, у другихзаболевание начинается постепенно, подостро, реже- остро. Тогда больные обращаются (направляются) к терапевту, пульмонологу, фтизиатру, а при поражении кожи, глаз, костей, нервной системы - к соответствующим специалистам, Учитывая такие особенности болезни в условиях амбулаторно-поликли-нического наблюдения саркоидоз в этой стадии распознается только у 33,4% больных. В остальных случаях предполагается наличие других заболеваний: туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, лимфогранулематоза, рака легкого, опухоли средостения, пневмонии, а в 15% диагноз не устанавливается вовсе (7,9). Причины ошибочной диагностики саркоидоза различны. С одной стороны, это- незнание, с другой- общность ряда клиническим признаков саркоидоза и перечисленных выше заболеваний. При всех заболеваниях наблюдается слабость и общее недомогание, потливость, боли в мышцах и суставах, сухой кашель, одышка, ускоренное СОЭ, повышение уровеня глобулинов в сыворотке крови и пр. При остром проявлении саркоидоза, встречающегося приемущественно у молодых женщин, отмечается повышенная температура, иногда до 38-39°, припухлость суставов, узловатая эритема, главным образом на коже нижних конечностях. Если эти симптомы сочетаются с увеличением внутригрудных, а нередко и периферических лимфоузлов, естественно, возникает подозрение на туберкулез или или лимфогранулематоз, а если не проводилось исследование грудной клетки - на острую атаку ревматизма, узловатую эритему. Однако при всем сходстве указанной симптоматики обращают на себя внимание некоторые ее особенности, в большей мере характерные для саркоидоза, В частности, при саркоидозе реже, чем при указанных заболеваниях (у 1/3 пациентов) отмечается слабость, недомогание, повышенная температура, сухой кашель, повышенная СОЭ. Из них у 1/5 часть жалуется на одышку, боли в грудной клетке, обычно опоясывающие, в суставах, мышцах туловища, Сравнительно редко определяется потеря массы тела и хрипы в легких. Однако почти в 60-70% случаев отмечается снижение туберкулиновой чувствительности, вплоть до отрицательнах реакций Манту, лимфопения, а в 1/4 – моноцитоз. Такая диссоциация между выраженной лимфоаденопатией у всех больных и наличие функциональных нарушений, респираторных симптомов и гематологических сдвигов у меньшинства из них отличает саркоидоз от туберкулеза, лимфогранулематоза, рака, пневмонии и др. Рентгенологическая картина этой стадии болезни характеризуется увеличением размера различных групп ВГЛУ. Как правило, у всех больных определяются гиперплазированные бронхопульмональные лимфоузлы, у 40%- трахео-бронхиальные, у 30% - паратрахеальные, у 10 % бифуркационные. Обычно эти изменения двусторонние, симметричные (7). Необходимо подчеркнуть, что при саркоидозе ВГЛУ не отмечается: а) односторонней гиперплазии лимфоузлов средостения, в) изолированного увеличения паратрахеальных лимфатически узлов, как это бывает при лимфогранулематозе. Лишь у некоторых больных при развитии болезни наблюдается последовательное вовлечение в процесс сначала бронхопульмональных, а затем других групп лимфатических узлов, Лимфатические узлы в разных группах одинаковы по величине, чаще они крупные (от 4 до 6 см) и средние (2-4 см), реже мелкие (менее 2 см в диаметре). Они имеют неправильную шаровидную или овальную форму, четкие гладкие контуры, гомогенную структуру без признаков перифокальной инфильтрации.. Наружная, обращенная в сторону легкого, граница увеличенных лимфатических узлов из-за близкого их расположения образует непрерывный полициклический контур, а различное залегание их по глубине рентгенологически отображается в виде, так называемого, симптома "кулис". Почти в 30% в лимфатических узлах могут обнаруживаться участки обызвествления различной величины и формы, что обусловленно перенесенным в прошлом туберкулезом (7). Как правило, при саркоидозе ВГЛУ легочный рисунок не изменен. Правда, иногда в прикорневых зонах можно отметить избыточность легочного рисунка, его заметное усиление. По мнению А.Е. Рабухина с соавт., это явление связано с лимфостазом, однако, согласно нашим наблюдениям, при открытой биопсии легкого у таких больных уже выявлялись выраженные очаговые изменения в легких, т.е. имелась саркоидозное поражение легких. Ренгенологически нередко отмечается уплотнение междолевой плевры, выявляющееся обычно на боковых рентгенограммах. Эти явления динамичны и обратимы, при затихании процесса и при излечении они могут бесследно исчезать, в этих же случаях ранее увеличенные лимфатические узлы уменьшаются, теряют свою гомогенность и резкую очерченчость контуров и, наконец, перестают определяться. Одновременно почти полностью восстанавливается нормальная структура корней легких. У некоторых больных размеры лимфатических узлов уменьшаются медленно или длительно остаются как бы в стационарном состоянии. При этом они несколько уплотняются, деформируются, но обычно не обызвествляются. Но и тогда корни легких не смещаются и выраженные фиброзные изменения в их пределах отсутствуют. При обострении заболевания лимфатические узлы снова увеличиваются в размере, а в ряде случаев процесс распространяется и на прикорневые отделы легких, т.е. переходит в лёгочную стадию заболевания. У некоторых больных саркоидозом могут наблюдаться нарушения функции внешнего дыхания. Для саркоидоза лёгких характерно наличие в них ретикулярных изменений или рассеянных очагов различной величины и формы. Одновременно у подавляющего большинства больных определяется те или иные группы увеличенных в размере ВГЛУ. У трети пациентов заболевание - генерализованное. При этом, чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ поражаются наружные лимфатические узлы, кожа, окологрудные железы, мышцы и сухожилия, несколько реже - глаза и другие органы. Клиническая симптоматология весьма многообразна. Почти у 1/5 больных заболевание протекает остро, у 1/2 - подостро и хронически, у 1/3 - скрыто. В последнем случае выявляется обычно при массовых рентгенофлюорографических обследованиях населения или среди обращающихся в поликлинику по поводу других заболеваний. Диагноз саркоидоза первоначально обычно устанавливается у 1/3 больных, у остальных заболевание трактуется как дисеминированный туберкулез, пневмония, ревматизм, профессиональное запыление легких, рак и др.(10). Симптоматология заболевания характеризуется, с одной стороны, одинаковой, по сравнению с саркоидозом ВГЛУ, а с другой-различной частотой клинических признаков. Так, в той и другой стадиях болезни одинаково часто отмечаются, например, повышенная температура, недомогание и общая слабость, боли в грудной клетке, потливость, понижение аппетита и похудание В то же время у больных с саркоидозом легких, реже,чем у больных с предыдущей стадией, наблюдаются боли в суставах и мышцах, узловая эритема и, наоборот, чаще одышка не только при физической нагрузке, но и в покое. Некоторые больные отмечают головные боли, а также боли в области сердца и поясницы. Боли в пояснице нередко связаны с наличием камней в почках, образующихся иногда при саркоидозе. Чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ в крови обнаруживается ускоренная СОЭ, повышение уровня альфа-2 и гамма-глобулинов. У 60-70% наблюдается туберкулиновая анергия, у 1/6 больных отмечается узловатая эритема (7). Рентгенологическая картина также многообразна. Легочной рисунок становится груботраберкулярный, крупносетчатый. В начале эти изменения локализуются в прикорневых и нижне-медиальных зонах, затем распространяются на средние и сравнительно редко на верхние зоны. При прогрессировании процесса наряду с этими изменениями вследствие формирования в легкx множественных саркоидозных гранулем образуются очаги. Вначале они мелкие ( до 2,5мм в диаметре); по мере прогрессирования количество очагов увеличивается, больше становиться их диаметр (5-10 мм). Очаги располагаются симметрично с обеих сторон, преимущественно в средних и нижних отделах лёгких. При благоприятном течении заболевания эти изменения регрессируют. В тех случаях, когда интерстициальные, очаговые и инфильтративные изменения в легких длительное время не подвергаются обратному разитию пpоисходит интенсивное развитие фиброза, а затем и гиалиноза в пораженных отделах. Эта форма, клинически определяемая De Remee как 4-я (конечная) стадия саркоидоза, характеризуется ещё большим разнообразием клинические и рентгенологических признаков, чем описанные выше. У половины больных заболевание генерализованное с поражением наружных лимфатических узлов, кожи. Реже, чем во предыдущей стадии ( только у 1/2 больных) определяются увеличенные внутригрудные лимфатическне узлы, что связано с инволюцией последних в этой стадии. Значительно чаще, чем в предыдущих стадиях больные жалуются на общую слабость, боли в груди и в области сердца, ухудшение аппетита и снижение массы тела. У подавляющего большинства этих больных отмечается кашель, часто с выделением. слизистогнойной мокроты. При прогрессировании заболевания у многих больных появляется одышка при физическом напряжении. В легких могут прослушиваться рассеянные сухие, иногда влажные хрипы. По мере прогрессирования на первое место выступает синдромы легочносердечной недостаточности. При этом заметно снижаются все показатели функции внешнего дыхания, нарастают вентиляционные нарушения пpeимущественно рестриктивного типа. Одновременно появляются признаки хронического легочного сердца, а затем правожелудочковой недостаточности. Саркоидоз этой стадии характеризуется наличием склеротических изменений в лёгких. Эти изменения редко ограничиваются сегментами, предлежащими к корню. Значительно чаще они распространяются симметрично на большую часть органа по типу диффузного интерстициального пнемосклероза, и у многих больных сочетаются с различными по протяженности и локализации участками уплотнения лёгких. Иногда при этом отдельные сегменты и даже доли подвергаются фиброзированию. Одновременно выявляется эмфизема. Вначале она ограничивается кортикальными отделами легких, затем по мере прогрессирования – становится диффузной, иногда сочетаясь с буллами. Не остаются неповрежден-ными и корни лёгких. Они уплотняются, фибротизируются, теряют свои границы и сливаются с диффузными фиброзными изменениями в прикорневой зоне, иногда смещаясь в сторону цирротически изменённых участков лёгких. При обострении процесса в некоторых случаях лимфоузлы приобретают такой же вид как и при начальных формах заболевания, однако примерно у 1/3 больных лимфоузлы не определяются. Кроме поражения внутригрудных лимфатическмх узлов и легких у ряда больных может иметь место саркоидоз верхних дыхательных путей. Scadding (1967), обобщив данные литературы о больных, у которых был саркоидоз слизистой оболочки носа, отмечал, что в таких случаях имелось ее утолщение, иногда имелись гнойные корки, а в подслизистом слое обнаруживались типичные гранулематозные изменения. При этом больные жаловались на затрудненное носовое дыхание и сухость в полости рта, а иногда на гнойные выделение из носа , носовые кровотечения (16). Schaumann ещё в 1915 году у некоторых больных однаруживал саркоидные бугорки в миндалинах. Значительно чаще имеет место поражения бронхов. Так по данным литературы, частота таких находок варьирует от 30 до 70% (7,9.16). При этом обнаруживают не только изменения, связанные со сдавлением бронхов увеличенными лимфатическими узлами, но и поражения слизистой в виде диффузной гиперемии, отёчности, утолщения. Вместе с тем, подчеркнем, сравнительно редко определяются саркоидозные бугорки в виде узелков, бляшек, грануляций и опухолевидных образований. Поражение других органов при саркоидозе При саркоидозе, как было отмечено выше, поражаются не только легкие и внутригрудные лимфоузлы, но и другие органы и системы. Так, среди 510 наблюдавшихся А.Е. Рабухиным и соавт. (1975) больных саркоидозом, у 40,3% заболевание носило генерализованный характер. По данным литературы (4,11), от 23,7 до 70% больных могут иметь увеличенные периферические лимфоузлы. Как правило, в процесс вовлекаются задние и передние шейные, а также надключичные узлы, реже локтевые, паховые, подмышечиые; при этом могут поражаться несколько их групп. Размер узлов различный - от фасоли до сливы. Консистенция их плотноэластическая. Они подвижны, безболезненны, не спаяны с подкожной клетчаткой, и кожа над ними не изменена. Oни не размягчаются и не образуют свищей. C введением в диагностическую практику лимфографии появились сообщения об увеличении внутрибрюшных лимфатических узлов почти у половины обследованных больных (14). У подавляющего большинства больных эти изменения не сопровождаются выраженными клиническими симптомами, лишь некоторые из них жалуются на тянущие боли в животе, вздутие кишечника и затруднение при дефекации. Частота поражения кожи при саркоидозе по данным литературы колеблется от 4,7 до 91% . Еще в 1916 г. Воеск различал мелкоузелковый, крупно-узелковый, диффузно-инфильтративный саркоидоз кожи, эритематозную его разновидность, ангиолюпоид и смешанного типа поражения. Подавляющее большинство клиницистов в дальнейшем придерживавлись этой группировки и признают ее в настоящее время. (4,7,15) Поражения кожи в большинстве случаев встречаются у женщин. У половины этих больных отмечается рассеянное поражение кожи лица, туловища или конечностей, у остальных процесс локализуется на одной какой-то части тела. При этом чаще всего иаблюдается мелкоузелковая разновидность саркоидоза в виде плотных узелков величиной от булавочной головки до горошины бледно-красного цвета на конечностях, туловище, реже на лице. Иногда их появлению предшествует небольшой зуд. По мере регрессии узелки уплощаются и приобретают ж.елтовато-бурый цвет, а затем они либо полностью рассасываются, либо оставляют после себя мелкие блестящие белые или пигментированные рубчики с телеангиэктазиями в центре. По наблюдениям различных авторов, у 2-25% больных саркоидозом имеет место поражения опорно-двигательного аппарата (7,9 ). Обычно саркоидоз костной системы часто протекает без выраженных клинических симптомов или манифестируются непостоянными болями в костях. Рентгенологически характеризуется тремя основными типами поражения: диффузно- инфильтративным, кистозным и склеротическим. Наиболее часто встречается второй тип. Он характеризуется образованием преимущественно в головке фаланг пальцев рук и стоп, реже в других костях, единичных или множественных, резко очерченных круглых кист ( ostitis cystoids Jungling ), .иногда окаймленных склеротической зоной ( так называемая пробойниковая форма). Для саркоидного поражения кости характерна сохранность суставные хрящей. При вовлечении в процесс суставов наблюдается пропухание, как правило, нескольких суставов костей, чаще запястья, коленных суставов; иногда при этом повышается температура и болезнь протекает по типу острого полиартрита. Артралгия обычно исчезает спонтанно одновременно со снижением температуры в течение 2-3 недель. Иногда болезнь принимает хроническое течение. При саркоидозе в 1-50% наблюдается поражения органов зрения (7,9). Такая амплитуда показателей частоты зависит не только от различного клинического состава больных, но и от регулярности их офтальмологического исследования, т.к. иногда саркоидоз может протекать бессимптомно. Саркоидоз глаз отмечается чаще у женщин, в молодом возрасте и преимущественно в начальной стадии. При этом могут поражаться конъюктива, склера, сетчатая оболочка, слезные железы и их протоки, глазной нерв, орбита и т.д. Наиболее часто из всех поражений глаза ( 69 %) встречается иридоциклит, который может осложниться катарактой или вторичной глаукомой (7). У 1-4,5% больных саркоидозом могут обнаруживаться признаки поражения нервной системы (4,7). Клинические проявления весьма разнообразны, т.к. могут вовлекаться в процесс головной и спинной мозг, менингиальные оболочки, черепно-мозговые и периферические нервы, но наиболее типичным является двусторонний паралич лицевых нервов, несколько реже поражаются зрительный, слуховой, тройничный, глазодвигательный и другие черепно-мозговые нервы. Отмечаются при саркоидозе и периферические невриты, проявляющиеся резкими болями, парестезией, параличами. По данным данным литературы, патоморфологическяе саркоидные изменения в сердце в виде гранулем из эпителиоидных и гигантских клеток находят у 10-27% умерших от саркоидоза (7), значительно реже определяются клинические симптомы саркоидоза сердца, т.к. у большинства больных он протекает латентно. Лишь некоторые больные жалуются на постоянные боли в области сердца, имеющие характер стенокардии. Более достоверный признак - внезапное возникновение параксизмальной тахикардии, экстрасистолии, в редких случаях полного атриовентрикулярного блока. Саркоидозом могут поражаться печень, почки, желудочно-кишечный тракт, различные эндокринные железы, мочевой пузырь, простата, матка и ее придатки и др.органы. Так, согласно последним данным граулематозные изменения более чем у 60% больных обнаруживаются в печени и селезенке (4,5). Однако клинические признаки поражения этих органов выражены в значительно меньшей степени. В таких случаях определяется увеличение их размеров, реже желтуха. В ряде случаев отмечается неблагоприятное течение болезни, характеризующееся: 1) генерализованным поражением с лимфопролиферативными проявлениями, нередко нередко захватывающими печень и селезенку, 2) наличием инфильтративых конгломератов и ателектазов в легких, 3) прогрессирующим сетчатым пневмосклерозом и нарастающей дыхательной недостаточностью по типу идиопатического фиброзирующего альвеолита (2,4,5). Лечение. Методика лечения саркоидоза не может считаться полностью разработанной. Общим является мнение о том, что наиболее выраженный терапевтический эффект дают кортикостероидные препараты. Кортикостероидная терапия является в настоящее время ведущим методом лечения саркоидоза и, видимо, будет сохранять свое значение до тех пор, пока установление этиологии заболевания не позволит применять этиотропные лекарственные средства (3). В то же время частота побочных реакций при длительно проводимой кортикостероидной терапии достигает 5162% (1,7,10). Учитывая то обстоятельство, что саркоидоз бронхолегочной системы может сочетаться с поражением других органов и систем, необходимо определить не только четкие показания для кортикостероидной терапии, но и место других методов лечения, разработать четкую концепцию реабилитации. Показания для лечения глюкокортикоидами. 1). Прогрессирующее поражение легких (более 14% лимфоцитов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, повышенное накопление 67-Ga в легких, высокое содержание ангиотензинпревращающего фермента); 2) нарастающие нарушения функции внешнего дыхания -снижение ЖЕЛ и (или) диффузии на 10% и более; 3) ухудшение зрения, особенно вследствие заднего увеита; 4) электрокардиографически установленное поражение миокарда; 5) гиперкальциемия и гиперкальциурия с недостаточностью почек ( и без неё); 6) поражение центральной нервной системы; 7) распространенные, обезображивающие изменения на коже; 8) тяжелые общие расстройства со значительной потерей массы тела, лихорадкой, артралгией и др. Используют следующие терапевтические режимы: 1) ежедневный прием глюкокортикостероидов; 2) интермиттирующая глюкокортикостероидная терапия; 3) кеналог-40; 4) пресоцил; 5) цитостатики (иммунодепрессанты, иммуносупрессоры); 6) комбинация кортикостероидов с цитостатиками. Из кортикостероидных препаратов чаще всего назначают преднизолон, который является основным (базисным) медикаментом. Кроме того, можно использовать его производные: полькорталон (триамцинолон), дексаметазон (дексазон) и др. Выбор препарата зависит от его переносимости, методов введения (пероральное или парентеральное), а также эффективности лечения. При ежедневном приеме преднизолона начинают лечение с 20-40 (максимально с 60-80 мг для больных с острым увеитом, миокардитом, выраженной кальциемией). Через 2-4 месяца дозу снижают, но при условии положительной динамики заболевания. Для длительной кортикостероидной терапии предпочтителен дефлазакорт, который в меньшей степени, чем преднизолон, вызывает реакцию костных трабекул. После этого суточную дозу препарата снижают каждые 2-3 недели на 2,5 мг. Через 5-6 месяцев больного переводят на прием 7,5-5 мг преднизолона. В такой поддерживающей дозе препарат назначают в течение 6 месяцев и более. При этом ряд клиницистов считает, что всем больным, положительно реагирующим на туберкулин и (или) при наличии специфических, хотя и неактивных изменений в легких или во внутригрудных лимфатических узлах, необходимо во избежание экзацербации туберкулеза назначать изониазид 10 мг/кг массы тела на весь курс интенсивного лечения гормонами. Такую тактику рекомендует и терапевтический комитет при Американском обществе грудных болезней (10). При плохой переносимости кортикостероидов и в конечной фазе лечения рекомендуется назначение делагила. Delagil (синонимы: Chlorochin, Risochin) - противопаразитарный препарат (в одной таблетке содержится 0,25 г дифосфата хлорохина); в силу своего тормозящего действия на синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов, иммунологические процессы он нашел широкое применение при лечении коллагенозов и саркоидоза. При последнем он назначается в дозе 0,25 г вечером за 2-3 часа до сна. Средняя продолжительность лечения 3 месяца. Эта доза обычно переносится без побочных явлений. Однако у ряда больных возможны головная боль, шум в ушах, головокружение. В этих случаях можно попытаться продолжить лечение планквенилом. Planquenil (Reumoide) содержит в одной таблетке 0,2 мг гидроксихлорохина сульфата и по типу фармакологического действия и химическому строению близок к делагилу, но по сравнению с последним лучше переносится и практически не имеет противопоказаний. Дозировка такая же, как и при лечении коллагенозов - по 0,4-0,8 мг в день. В дополнение к этому назначают нестероидные медикаментозные средства: тиосульфат натрия по 1 г 3 раза в сутки или 10 мл 30%-го раствора внутривенно, витамин Е в капсулах или в 10%-м масляном растворе по 8-10 капель 2-3 раза в сутки сроком 2-3 месяца. Чаше всего эту схему лечения применяют при активном, впервые выявленном прогрессирующем заболевании или при его обострении. Преимуществом интермиттирующей кортикостероидной терапии является меньшее угнетение коры надпочечников и за счет этого лучшая переносимость лечения. Доза и кратность приема преднизолона в течение первых 2-х месяцев - 25-40 мг в 2 приема через день, затем постепенное снижение дозы ( по 1/4-1/2 таблетки каждые 7 дней) до полной отмены. Длительность курса - 810 месяцев. Противопоказания: гипертоническая болезнь, болезнь Иценко - Кушинга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, беременность, хронические инфекционные заболевания и др. Кеналог-40 (синоним: Triamcinalon acetonidum) - ампулы по 1мл (40 мг) - назначают при острых проявлениях активного саркоидоза (артрит, узловатая эритема). Доза и кратность приема препарата: в течение первых 2-х месяцев - по 1 мл (40 мг) внутримышечно 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц. Преимущество по сравнению с вышеназванными схемами - возможность применения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Пресоцил (Presocyl). В состав 1 таблетки входит: преднизолон 0,75 мг,хлорохина фосфат (делагил) 40 мг, ацетилсалициловая кислота 20 мг. Препарат оказывает противовоспалительное, антиаллергическое и жаропонижающее действие. Пресоцил используется при лечении активного саркоидоза у лиц пожилого возраста, у больных с сопутствующей артериальной гипертензией, нарушениями обмена. Доза и кратность приема: по 2 таблетки 3 раза в сутки после еды. Длительность курса - 3-4 месяца. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сердечная декомпенсация, острый эндокардит, нефрит, психозы, беременность. При длительном применении может наступить расстройство зрения. Из цитостатиков используют азатиоприн, метотрексат. Эти препараты показаны при диссеминированном поражении легких с рецидивирующим течением, нередко в сочетании с кожными проявлениями саркоидоза; у лиц с избыточной массой тела, гипертонией и наличием противопоказаний к глюкокортикоидной терапии. Азатиоприн назначают из расчета 1,5-2 мг/кг в течение 3-4-х и более месяцев в 1-2-3 приема. Контрольные анализы крови нужно выполнять в течение 1-го месяца еженедельно, затем 1 раз в 2-3 недели. Метотрексат назначают по 1 таблетке 2 раза в день 1 раз в неделю. Длительность лечения зависит от его результатов и переносимости препарата. Возможно сочетанное применение этих цитостатиков. Комбинация глюкокортикоидов и азатиоприна показана при рецидивирующем течении саркоидоза, наличии выраженных склеротических изменений в легких. Доза и кратность приема препаратов: кортикостероиды - обычный курс по ежедневной или интермиттирующей схеме, азатиоприн - 2,5-3 мг/кг (по 1 таблетке 3-4 раза в день после еды). Курс лечения - 1-2 месяца с последующей поддерживающей кортикостероидной терапией. Противопоказания аналогичны таковым при назначении каждого из этих препаратов в отдельности. В последние годы начали применяться экстракорпоральные методы лечения , в частности , плазмаферез, действие которого основано на удалении с плазмой крови медиаторов воспаления и иммунных комплексов, улучшение микроциркуляции, деблокированию клеточных рецепторов и стабилизации клеточных мембран, что приводит к повышению чувствительности клетокмишеней к воздействию фармакологических средств (12). Операция заключается в удалении из кровяного русла 500-1000 мл плазмы за один сеанс. Обычно проводят 3 сеанса с недельным перерывом. По данным В.В.Романова (2001), после такого лечения клинические проявления саркоидоза изчезли у 72% больных. Было установлено, что экстракорпоральная модификация лимфоцитов с использованием преднизолона и циклоспорина А в значительной степени угнетает проявления альвеолита, подавляет гранулематозный процесс (8). Лечение саркоидоза следует начинать, как правило, в больничных условиях. Длительность лечения в стационаре зависит от состояния пациента, а также от процесса инволюции, но должна быть не менее 1-1,5 месяцев, чтобы можно было оценить эффективность терапии хотя бы по ближайшим результатам. Длительность лечения, значительный риск обострений и рецидивов патологии вызвали необходимость диспансерного наблюдения за этой категорией больных. Его осуществляют фтизиатры, выделив специальную VII группу диспансерного наблюдения с подгруппами А, Б, В. К подгруппе А относятся больные с впервые установленным саркоидозом в активной фазе и фазе текущего рассасывания, а также (по аналогии с принятой во фтизиатрии терминологией) обострения процесса во время пребывания в этой группе наблюдения (либо вскоре после успешного лечения, либо после спонтанной регрессии). Общая продолжительность наблюдения при благоприятном течении заболевания составляет 2 года. После окончания лечения контрольное обследование должно проводиться не реже одного раза в 3 месяца в течение первого года и не реже одного раза в б месяцев на втором году наблюдения. Затем больные переводятся в подгруппу В. Больные, у которых возникло обострение, продолжают лечение в подгруппе А до ликвидации активности. При затяжном, хроническом, волнообразном течении с повторными обострениями или прогрессировании патологии пациенты переводятся в подгруппу Б. В этой подгруппе наблюдаются и больные с неблагоприятным течением саркоидоза. У одних - это рецидив после периода стабилизации (наблюдаемых до этого в группе УII В), у других - хроническое, волнообразное или прогрессирующее течение, часто осложненное массивным пневмофиброзом, нарушениями функции дыхания, легочно-сердечной недостаточностью. Эти больные нуждаются в систематическом наблюдении, индивидуальном подборе и проведении разноплановой терапии. К этой же подгруппе относятся пациенты с длительной стационарной рентгенологической картиной в виде крупных (3-4 см в диаметре) бронхопульмональных лимфатических узлов. Эти лица должны проходить рентгенологический контроль 2 раза в год пожизненно. В случае положительного результата лечения рецидива болезни общая продолжительность наблюдения в данной группе в среднем составляет 3 года. В группе УII В наблюдаются лица с полной регрессией или стойкой стабилизацией процесса при малых или умеренных остаточных изменениях в виде ограниченного пневмосклероза, небольшой деформации рисунка корней легких, мелких уплотненных лимфоузлов. При полной регрессии они могут быть сняты с учета после 2-х лет пребывания в этой группе, при остаточных изменениях - через 3-5 лет. Однако, если имеются отягощающие болезнь обстоятельства, необходимо наблюдать их пожизненно с периодическим рентгенологическим контролем 1 раз в год. Общая продолжительность наблюдения при благоприятном течении заболевания составляет 4 года. После окончания лечения контрольное обследование должно проводиться не реже одного раза в год. Критерии выздоровления О выздоровлении может идти речь лишь после 4-х лет полного клинического благополучия, наступившего в результате спонтанного обратного развития патологического процесса в легких или после проведенного лечения. Уверенность при таком исходе болезни возрастает при наличии следующих признаков: 1) длительное и стойкое отсутствие клинических симптомов и функциональных расстройств, сохраненная трудоспособность; 2) нормальные показатели гемограммы, СОЭ, белковых фракций; восстановление туберкулиновой чувствительности; 3) отсутствие или ликвидация поражений бронхов, кожи, наружных лимфатических узлов и др. 4) нормальная рентгенологическая картина легких и их корней или наличие незначительных фиброзно-склеротических изменений в них, не имеющих тенденции к нарастанию. Саркоидозе в интернете. Саркоидоз представлен в Интернете преимущественно благодаря активности пациентов (1). Тем не менее Всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулематозных расстройств (WASOG) создана врачами в Италии (http://www.pinali.unipd.it/sarcoid/), где можно видеть все последние международные соглашения по диагностике и лечению этого заболевания, просмотреть оглавления и рефераты статей журнала "Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung Diseases". С этой страницы можно обратиться к руководителям этой ассоциации, стать ее членом. Центр саркоидоза (http://www.sarcoidcenter.com/) был создан для того, чтобы обеспечить информацией об этом заболевании пациентов и врачей, для международного обмена информацией и взаимодействия людей, интересующихся саркоидозом. Эта страница постоянно дорабатывается, ее курирует американский врач Норман Соскель (Norman Т. Soskel). Саркоидозный центр канадского саркоидозного общества был разработан для обеспечения информацией о саркоидозе пациентов и врачей (http:// www.worldsarcsociety.com/). С этого сайта можно обратиться к доктору медицины Норману Соскелю из США. Вебмастер Бренда Кронен также ответит на многие ваши вопросы. Здесь представлен проф. Ом Шарма из США. Есть здесь и вклад России (http://www.worldsarcsociety.com/ProfVIZEL_Russia. htm) — страница проф. А. А. Визеля с глобальным опросом больных саркоидозом и постоянно обновляемые результаты этой работы. Американская страница "Sarcoidosis Home Page" с форумом больных саркоидозом (http://www.blue-flamingo.net/sarcoid/) была создана пациентом. На этом сайте можно найти многое. Например, базу данных врачей США, занимающихся саркоидозом. NSRC (National Sarcoidosis Resource Center) Национальный центр ресурсов о саркоидозе (http:// www.nsrcglobal.net/) — источник информации о саркоидозе со всего мира. Основатель и президент NSRC — также больная саркоидозом. С 1992 г. NSRC вырос в международную организацию, в которую входит более 30 тыс. пациентов. Девиз этой организации: "Together, we CAN make a difference" (Вместе мы способны на перемены). "Sarcoidosis Research Institute" (http://www.netten.net/~soskelnt/) — также продукт труда пациента. На сайте этого института можно найти брошюры нескольких ведущих специалистов мира: проф. Ома Шармы, докторов Нормана Соскеля и Марка Джудсона "Ответы на ваши вопросы о саркоидозе". Можно заказать образовательный фильм о саркоидозе (все, конечно, по-английски). Группа поддержки больных саркоидозом (http://home.talkcity.com/Garden Way/melady/SarcConnIntro.html) — еще одна попытка мужественной пациентки поддержать больных с заболеванием, причина которого до сих пор неизвестна, влечение приносит только облегчение, но не исцеление. Европейский саркоидозный фонд (http:// www.sarcoidosis.net/) обеспечивает последней информацией о саркоидозе на английском и датском языках. Здесь есть форум для больных, где на вопросы отвечает проф. А. Визель из Казани, в назначенное время можно выйти на связь в реальном времени по системе ICQ (http://www.sarcoido-sis.net/Forum/). Аналогичный американский фонд исследований саркоидоза (http://www.fightsarcoido-sis.org/fsr.shtml) был создан в Чикаго в 2000 г. больной и ее супругом. На сайте фонда много информации о саркоидозе, представленной ведущими американскими учеными. Круг Интернет-страниц про саркоидоз (http://www.geocities.com/ddplace/ sarcwebring.html) объединяет информацию по саркоидозу в глобальной сети. Сайт "Sarcoidosis Friends and Family" (http://pub48.ezboard.com/bsar-coidosisiriendsandfamily; http://www.geocities.com/ wssarcoid/) — сайты групп поддержки больных саркоидозом и их семей. В России в 2000 г. пациентом из Орла была тоже создана страница для больных саркоидозом (www.chat.ru/~sarcoidosis), в которой можно познакомиться с международными стандартами, с работами российскмх авторов, с переводами научных статей и некоторых диалогов больных с английских сайтов, побеседовать с другими пациентами. Сайт реально работает, и больные, получив заочные консультации, оказываются на приеме у ведущих специалистов России. Литература 1. Визель А.А.//Пробл. туб.-2002.-№2.-С.55-57. 2. Дмитриева Л.И., Сигаев А.Т., Романов Р.Г.// Пробл. туб.-2001.-№ 2.- С.56-61. 3. Коровкин В.С. //. Мед. панарама.-2001.-№ 3.-С.63-65. 4. Костина З.И., Браженко Н.А., Герасимова Е.В. и др.// Пробл. туб. –2001.-№ 3.-С.37- 42. 5. Озерова Л.В., Романов В.В., Зайцева И.П. и др.//Пробл. туб.- 1999.- №5.- С.32-34. 6. Озерова Л.В., Романов В.В., Зайцева И.П. и др.// Там же.- 2001.-№7.- С.42-45. 7. Рабухин А. Е., Доброхотова М. П., Тонитрова Н.С. // Саркоидоз.- М., 1975.-175С. 8. Романов В.В. // Там же.- 2001.-№7.-С.45-49 9. Саркоидоз как системный гранулематоз.//Под ред. А.Г.Хоменко.-М. 1999.-С.33. 10. Терапевтический справочник Вашингтонского университета // Под ред. М. Вудли и Д.Уэлан.- М. 1995.- 293 С. 11. Хоменко А.Г., Озерова Л.В., Романов В.В. и др. // Пробл. туб.-1996.-№6.-С.64-68. 12. Шмелёв Е.И., Мацкеплишвили М.Ш.,Абрамова З.П. и др. //Пульмонология.- 1991.- №3.С.39-42. 13. Besnier E. Lupus pernio de la face. –“Ann. Derm. Syph.” (Paris).- 1889.- Vol.-10.-P. 333-336. 14..Blaudow K., Sharkoff T. // Z. Erkr. Atm.-1972.- Bd. 136.- S.311-321. 15. Boeck С. Multiple beninge sarkoid of the skin. –“J. Cutan.Dis.”- 1899- Vol. 17,- P. 634-651. 16. Scadding J. Sarcoidosis. London. 1967.- P. 542. 17. Schaumann J. // Brit. J. Derm. –1936.- Vol.48. - P. 399-446. В Международной классификации болезней (1991) саркоидоз входит в рубрику «Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм D80-D89» D 86 Cаркоидоз D 86.0 Cаркоидоз легких D 86.1 Cаркоидоз лимфатических узлов D 86. 2 Cаркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов D 86.3 Cаркоидоз кожи, D 86.8 Cаркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций D 86.9 Cаркоидоз неуточненный. Саркоидоз в интернете. 1. Всемирная ассоциация саркоидоза и других гранулематозных расстройств (WASOG) создана врачами в Италии (http://www.pinali.unipd.it/sarcoid/). 2. Центр саркоидоза (http://www.sarcoidcenter.com/). 3. Саркоидозный центр канадского саркоидозного (http:// www.worldsarcsociety.com/). 4. Россия: (http://www.worldsarcsociety.com/ProfVIZEL_Russia. htm) 5. Американская страница "Sarcoidosis Home Page" с форумом больных саркоидозом (http://www.blue-flamingo.net/sarcoid/) была создана пациентом. 6. "Sarcoidosis Research Institute" (http://www.netten.net/~soskelnt/) — также продукт труда пациента. 7. Европейский саркоидозный фонд (http:// www.sarcoidosis.net/) обеспечивает последней информацией о саркоидозе на английском и датском языках. 8. Аналогичный американский фонд исследований саркоидоза (http://www.fightsarcoido-sis.org/fsr.shtml) был создан в Чикаго в 2000 г. больной и ее супругом 9. В России в 2000 г. пациентом из Орла была тоже создана страница для больных саркоидозом (www.chat.ru/~sarcoidosis) По опубликованным данным литературы за 1975-86 гг. заболеваемость саркоидозом на 100 тыс. населения составила: 1) в Дании, Норвегии, Швеции, Финляндии, ГДР- 8-17; 2) в Нидерландах, Бельгии, Польше, Англии, Литве, Швейцарии, Чехословакии, Венгрии, Франции, США, Канаде- 2-8; 3) в Италии, Испании, Португалии, Греции, Югославии, Болгарии, Румынии, Австралин, Японии4) в других странах - I-2; <1 Отмечены следующие закономерности: 1) заболеваемость саркоидозом выше в странах с развитой системой здравоохранения; 2) за последние 25 лет заболеваемость саркоидозом не увеличилась; 3) заболеваемость выше в странах расположенных на севере Европы; 4) вероятны расовые различия в частоте заболеваемости; 5) несомненно влияние биологических факторов (более высокая заболеваемость женщин, а также лиц обоего пола в возрасте 20-30 лет). Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение саркоидоза органов дыхания осуществляют фтизиатры, выделив специальную VII группу диспансерного наблюдения с подгруппами А, Б, В. К подгруппе А относятся больные с впервые установленным саркоидозом в активной фазе и фазе текущего рассасывания, а также обострения процесса во время пребывания в этой группе наблюдения. Общая продолжительность наблюдения при благоприятном течении заболевания составляет 2 года. В подгруппе Б наблюдаются и больные с неблагоприятным течением саркоидоза. У одних - это рецидив после периода стабилизации (наблюдаемых до этого в группе УII В), у других - хроническое, волнообразное или прогрессирующее течение, часто осложненное массивным пневмофиброзом, нарушениями функции дыхания, легочносердечной недостаточностью. К этой же подгруппе относятся пациенты с длительной стационарной рентгенологической картиной в виде крупных (3-4 см в диаметре) бронхопульмональных лимфатических узлов. Эти лица должны проходить рентгенологический контроль 2 раза в год пожизненно. В случае положительного результата лечения рецидива болезни общая продолжительность наблюдения в данной группе в среднем составляет 3 года. В подгруппе В наблюдаются лица с полной регрессией или стойкой стабилизацией процесса при малых или умеренных остаточных изменениях в виде ограниченного пневмосклероза, небольшой деформации рисунка корней легких, мелких уплотненных лимфоузлов. При полной регрессии они могут быть сняты с учета после 2-х лет пребывания в этой группе, при остаточных изменениях - через 3-5 лет. Классификация саркоидоза ( А.Г.Хоменко, А.В.Александрова,1982). Основные клинико-рентгенологические формы 1. Саркоидоз ВГЛУ. 2. Саркоидоз легких и ВГЛУ. 3. Саркоидоз легких. 4. Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением (одиночным) других органов. 5. Генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания: а) активная фаза; б) фаза регрессии; в) фаза стабилизации. 6. Характер течения заболевания: а) абортивное; б) замедленное; в) прогрессирующее; г) хроническое. 7. Осложнения: а) стеноз бронха, б) гипопневматоз, ателектаз, в) дыхательная недостаточность и др. Б. Остаточные изменения: а) апневматоз, б) эмфизема диффузная, буллёзная, в) адгезивный плеврит; г) фиброз корней легких (с кальцинацией, без кальцинации).
