СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕСТЕРОИДНЫХ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО
СИНДРОМА ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ
Л.Е. Сивордова, Б.В. Заводовский, Ю.В. Полякова, Б.В. Ахвердян
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной
ревматологии», Волгоград
АННОТАЦИЯ
В статье представлены результаты исследования клинической эффективности
эторикоксиба при лечении болевого синдрома у пожилых пациентов с остеоартрозом
коленных и тазобедренных суставов. Обследовано 296 больных гонартрозом и коксартрозом.
Показано, что эторикоксиб эффективно снимает болевой синдром, имеет преимущество
перед другими НПВП по скорости развития и выраженности аналгетического и
противовоспалительного эффекта, позитивному влиянию на лабораторные признаки
воспаления, демонстрирует хорошую переносимость терапии и низкую частоту побочных
эффектов, не требующую отмены препарата.
Ключевые
слова:
остеоартроз,
гонартроз,
коксартроз,
нестероидные
противовоспалительные препараты, болевой синдром.
Неутешительная статистика свидетельствует о том, что в России 40% людей старше 70
лет страдают остеоартрозом, а 25% из них не могут переносить ежедневные физические
нагрузки, 80% из их числа постоянно испытывают сильные боли, существенно ухудшающие
качество жизни [3,7]. Симптомы остеоартроза наблюдаются более чем у 10–20% населения
земного шара [4,10], рентгенологические признаки обнаруживаются значительно чаще, чем
клинические, но частота и тех и других нарастает с возрастом [9,14]. У лиц с диагнозом ОА
коленного сустава примерно в два раза увеличивается длительность временной
нетрудоспособности и примерно на 40-50 % выше риск стойкой нетрудоспособности по
сравнению с населением в целом [2]. Кроме того, несмотря на то, что ревматические
заболевания включают более восьмидесяти болезней и синдромов, медико-социальная и
экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана с остеоартрозом [12,15].
Учитывая, сложное сочетание различных причин и механизмов развития ОА, его
лечение ОА представляет собой сложную задачу. По рекомендациям Международного
общества по изучению остеоартроза (Osteoarthritis Research Society International, OARSI)
2014 г. при назначении терапии необходимо учитывать высокую частоту коморбидных
заболеваний [13]. Согласно рекомендациям EULAR 2003 г. по лечению ОА коленного и
тазобедренного суставов, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) более
эффективны, чем плацебо или парацетамол, что обусловлено прежде всего их
анальгетическим действием. Они являются средством первого выбора для купирования
сильной боли в суставах при этом заболевании, однако классическая медикаментозная
терапия ОА нередко приводит к целому ряду нежелательных лекарственных реакций [1].
Идеальный НПВП должен обладать, наряду с выраженным противовоспалительным и
анальгетическим действием, хорошей переносимостью, как при краткосрочном, так и при
длительном применении. Селективный ингибитор ЦОГ-2 эторикоксиб имеет высокую
противовоспалительную и анальгетическую активность и 100-процентную биодоступность
при пероральном приеме, что позволяет значительно сократить количество нежелательных
побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и существенно расширяет
возможности оказания эффективной медицинской помощи больным с ревматическими
заболеваниями.
Целью настоящего исследования было исследование клинической эффективности
эторикоксиба, его влияния на активность воспалительного процесса и интенсивность
болевого синдрома при остеоартрозе по сравнению с другими НПВП.
2
Материалы и методы исследования
Дизайн исследования: открытое рандомизированное проспективное исследование.
Под нашим наблюдением было 296 пациентов с первичным ОА коленных и
тазобедренных суставов, наблюдавшихся амбулаторно в ФГБНУ «НИИ клинической и
экспериментальной ревматологии» не менее 3 месяцев. Диагноз устанавливался в
соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (American College of
Rheumatology, ACR), 1986 г., 1991 г., Института ревматологии РАМН (1993 г.). Все пациенты
обследовались как минимум дважды, пpи обращении к врачу и через 3 месяца. При
первичном обращении пpоводилось полное клинико-лабоpатоpное обследование,
включающее осмотр, сбор анамнеза, физикальное, лабораторное и инструментальное
исследование.
Преобладали пациенты с ОА II-III стадии по шкале Kellgren-Lawrence с выраженным
болевым синдромом. Из них 190 женщин и 106 мужчин в возрасте от 65 до 92 лет, средний
возраст больных составлял 76,2712,78 лет.
Эффективность проводимой терапии оценивалась с помощью объективных и
субъективных критериев. В соответствии с рекомендациями [12], у каждого пациента до и
после лечения определялся индекс WOMAC, оценивалась выраженность болевого синдрома
по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), учитывалась субъективная оценка выраженности
заболевания по 100-бальной шкале, а также качества жизни врачом и пациентом. Комплекс
лабораторных тестов включал общий анализ крови и мочи, С-реактивный протеин,
“печеночные” пробы (общий билирубин, активность аминотрансфераз, тимоловая пpоба),
щелочную фосфатазу.
При осмотре пациента регистрировались любые побочные явления (характер,
выраженность, тяжесть). Эффективность и переносимость оценивалась по числу и
выраженности побочных эффектов, количеству больных, выбывших в связи с ними из
исследования, а также по оценке переносимости препарата исследователем и пациентом.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического
пакета «STATISTICA 8.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для изучения клинической эффективности нестероидных противовоспалительных
средств в терапии гонартроза больные были разделены на 4 группы. Пациенты 1 группы
(n=176) получали эторикоксиб (Аркоксиа) в дозе 90-60 мг/сутки. 2-ая группа (n=40)
получала диклофенак натрия (Вольтарен) в дозе 150 мг/сут + Омепразол (Омепразолрихтер) 20 мг/сут, 3-ья группа (n=40) – мелоксикам (Мовалис) в дозе 15 мг/сут +
Омепразол (Омепразол-рихтер) 20 мг/сут, 4-ая группа – целекоксиб (Целебрекс) (n=40) в
дозе 200 мг/сут. Больные наблюдались не менее 3 месяцев, интенсивность и длительность
терапии зависела от индивидуальной клинической ситуации. Группы обследованных
пациентов по выраженности суставного синдрома, характеру течения заболевания, степени
функциональной недостаточности суставов, активности воспалительного процесса,
рентгенологической стадии отличались друг от друга статистически не значимо (р>0,05).
В ходе исследования было изучено влияние нестероидных противовоспалительных
средств на степень выраженности суставного синдрома. Все препараты вызывали
статистически значимое снижение индекса WOMAC, выраженности болевого синдрома по
визуальной аналоговой шкале (ВАШ), выраженности заболевания, а также статистически
значимое повышение качества жизни, как по оценке пациентов, так и по оценке врачей.
При изучении сравнительной эффективности изучаемых препаратов были получены
следующие результаты. Во всех четырех группах и врач, и больной чаще оценивали эффект
от проводимой терапии как хороший и очень хороший. Наиболее высокую субъективную
оценку получил эторикоксиб, однако различия с другими группами были статистически
незначимыми (р>0,05). Однако, при применении эторикоксиба наблюдалось достоверно
3
более быстрое купирование острого суставного синдрома по сравнению с другими
препаратами.
Вероятно, полученный результат можно объяснить высокой биодоступностью
препарата при пероральном приеме и скоростью достижения максимальной концентрации в
плазме крови (через 1 ч после приема). Этот показатель у диклофенака натрия - от 2 до 6 ч,
мелоксикама от 5 до 6 ч, целекоксиба – от 2 до 3 ч. Кроме того, длительный период
полувыведения эторикоксиба обеспечивает его фармакологическое действие в течение 24 ч и
позволяет его применять 1 раз в сутки, что определяло высокую комплаентность пациентов в
нашем исследовании.
Известно, что эторикоксиб имеет выраженную ЦОГ-2- селективность и не влияет на
синтез гастропротектора простагландина E2, что объясняет его низкую гастротоксичность.
Благодаря этому, в отличие от других НПВП, препарат может приниматься вне зависимости
от приема пищи. В нашем исследовании при оценке переносимости нестероидных
противовоспалительных средств в терапии гонартроза были получены следующие
результаты. Нежелательные реакции наблюдались во всех группах, но их выраженность и
интенсивность отличались. У 11 из 176 больных (6,25% случаев), получавших эторикоксиб,
имели место умеренные подъемы артериального давления, у четырех препарат отменен
(2,27%). На фоне приема диклофенака натрия у семи из 40 пациентов (17,5% случаев) имели
место умеренные диспепсические расстройства, у трех (5%) выраженные боли в животе,
тошнота, диспепсия, в связи с чем препарат был отменен. У 6 пациентов (15%), получавших
мелоксикам, отмечались головная боль, тошнота, у двух препарат отменен (5%). У 6
пациентов (15% случаев) на фоне приема целекоксиба наблюдались периферические отеки,
сердцебиение, у четырех больных (10%) потребовавшие отмены препарата.
Таким образом, эторикоксиб обладает высокой антивоспалительной и анальгетической
активностью, позитивным влиянием на лабораторные признаки воспаления и сто процентной
биодоступностью при пероральном приеме. Скорость развития анальгетического эффекта у
эторикоксиба выше, чем у других противовоспалительных препаратов (30 минут) и более
длительно сохраняющееся действие (24 часа). Частота побочных эффектов при применении
эторикоксиба достоверно не отличается от других НПВП. Нежелательные реакции,
развивающиеся на фоне эторикоксиба, нерезко выражены и в большинстве случаев не
требуют отмены препарата. Высокую комплаентность пациентов определяют: однократный
прием эторикоксиба в сутки, высокая эффективность и низкая частота побочных эффектов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадокин В.В. Остеоартроз: современное состояние проблемы и тактика лечения.
Интервью "Ревматология" // Русский медицинский журнал. – 2012. – №7. – с.376.
2. Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. Частота болей в области суставов на территории России /
Боль. – 2009. – №4 (25) . – с. 18-22.
3. Зайцева Е.М., Алексеева Л.И. Причины боли при остеоартрозе и факторы
прогрессирования
заболевания.
(Обзор
литературы).
Научно-практическая
ревматология. – 2011. – №1. – с.50-57.
4. Козлова Т.З. Динамика качества жизни пенсионеров // Психология зрелости и
старения. – 2006. – №1. – С. 57–64.
5. Макаров С.А. Актуальные проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава при
ревматических заболеваниях по данным зарубежной литературы за 2006–2011 гг. //
Научно-практическая ревматология. – 2012. – №2. – С.112–114.
6. Одиннадцатый–двенадцатый ежегодный демографический доклад: Под ред. А.Г.
Вишневского. – М.: Наука. – 2006. – 356 с.
7. Полякова Ю.В., Сивордова Л.Е., Ахвердян Ю.Р. и др. Коррекция массы тела как
эффективный метод лечения остеоартроза // Лечащий врач. – 2015. – №4. – С.32-37.
4
8. Сафарова Г.Л., Косолапенко Н.Г., Арутюнов В.А. Региональная дифференциация
показателей старения населения в России // Успехи геронтол. – 2005. – №16. – C.7–14.
9. Симакова Е.С., Сивордова Л.Е., Романов А.И. и др. Клинико-патогенетическое
значение дислипидемии при остеоартрозе // Кремлевская медицина. Клинический
вестник. – 2013. – № 4. – С.74–77.
10. Andrews G.R., Sidorenko A.V., Gutman G. et al. Research on ageing: priorities for the
European region // Успехи геронтол. – 2006. – Т.18. – С.7–14.
11. Blagojevic M., Jinks C., Jeffery A. et al. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee
in older adults: a systematic review and meta-analysis / Osteoarthritis Cartilage. – 2010. –
Vol.18. – №1. – P.24-33.
12. Hubertsson J., Petersson I.F., Thorstensson C.A. et al. Risk of sick leave and disability
pension in working-age women and men with knee osteoarthritis / Ann. Rheumatic
Diseases. – 2013. – Vol.72. – P.401-405.
13. Mc Alindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. et al. OARSI guidelines for the non-surgical
management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. – 2014. – № 22. – P. 363–
388.
14. Polyakova J., Zavodovsky B., Seewordova L. et al. Pathogenic relationship between
osteoarthritis, overweight and inflammation // Ann. Rheum. Dis. – 2015. – Vol.74 (Suppl.2).
– P. 372.
15. Zhang Y., Jordan J.M. Epidemiology of Osteoarthritis // Clin. Geriatr. Med. – 2010. –
Vol.26. – № 3. – P. 355–369.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Сивордова Лариса Евгеньевна — к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории
методов лечения и профилактики заболеваний суставов ФГБНУ «Научно-исследовательский
институт клинической и экспериментальной ревматологии» (400138, Волгоград, ул.
Землячки, 76). е-mail: [email protected].
Заводовский Борис Валерьевич — д. м. н., профессор, заведующий лабораторией методов
лечения и профилактики заболеваний суставов ФГБНУ «Научно-исследовательский
институт клинической и экспериментальной ревматологии» (400138, Волгоград, ул.
Землячки, 76). E-mail: [email protected].
Полякова Юлия Васильевна — к.м.н., зав. клинико-диагностической лабораторией
ФГБНУ «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии» (400138, Волгоград, ул.
Землячки, 76). E-mail: [email protected].
Ахвердян Юрий Рубенович — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории методов
лечения и профилактики заболеваний суставов ФГБНУ «Научно-исследовательский
институт клинической и экспериментальной ревматологии» (400138, Волгоград, ул.
Землячки, 76). E-mail: [email protected].