глава 2. материал и методы исследования
advertisement
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ На правах рукописи УДК: 616.3-03:616.155.194 НИГМАТОВА НИГОРА РАХМАТУЛЛАЕВНА СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ И ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 5А510401 – Стоматология Для получения степени магистра по ортопедической стоматологии Магистерская диссертация Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ирсалиев Х.И. Ташкент – 2013 1 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 9 1.1. Структурные и функциональные изменения органов и систем 13 человека при хронических гепатитах В. 1.2. Оказание стоматологической помощи больным с 18 заболеваниями внутренних органов. 1.3. Основные выводы из обзора литературы и постановка задачи 22 исследования ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 24 2.1. Общая характеристика обследованных групп больных. 24 2.2. Методы оценки состояния органов полости рта. 25 2.2.1. Клинико-стоматоскопическое обследование органов 25 полости рта. 2.2.2. Рентгенологические и рентгеноденситометрические 28 методы исследования костной ткани челюстей. 2.2.3. Микробиологические и иммунологические методы 29 исследования. 2.3. Статистические методы обработки материала. 34 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ, ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И 35 ИММУНО-МИКРО-БИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В. 3.1. Результаты клинико-стоматоскопических исследований 35 полости рта у пациентов контрольной группы. 3.2. Результаты клинико-стоматоскопических исследований 38 слизистой оболочки полости рта, зубов, тканей пародонта и зубных протезов больных с хроническим гепатитом В. 3.3. Результаты рентгенологических и 48 рентгеноденситометрических исследований костной ткани. 3.4. Результаты изучения микробиоциноза и неспецифических 50 факторов защиты полости рта у больных страдающих хроническим гепатитом В. ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНОЙ И 57 ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ 63 ИССЛЕДОВАНИЙ ВЫВОДЫ 71 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 72 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 73 3 Список сокращений ГВ - гепатит В БГВ - больные гепатит В ОГВ - острый гепатит В ХГВ - хронический гепатит В КГ - контрольная группа СОПР – слизистая оболочка полости рта; ГИ – гигиенический индекс; КПУ - показатель интенсивности поражения кариесом; JgA - иммуноглобулин А; JgM - иммуноглобулин М; JgG - иммуноглобулин G; SJgA - секреторный иммуноглобулин А; ГДМ – гнатодинамометрия; ДСМ – денситометрия; 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. В настоящее время перед стоматологией, являющейся одной из самых массовых специализированных служб, поставлены большие задачи, среди которых особое значение приобретают вопросы диагностики, профилактики и лечения заболеваний полости рта. Заболевания органов распространением, полости чрезвычайно рта характеризуются большим диапазоном широким клинических проявлений, а также частым сочетанием с другими заболеваниями организма, что превращает эту проблему в общемедицинскую и социальную (Епишев В.А., 1969; Зуфаров С.А., 1981; Сафаров Т. Х., 1989). Многочисленные наблюдения и исследования стоматологов и интернистов свидетельствуют о наличии определенной взаимосвязи между патологией внутренних органов и систем организма с поражением органов полости рта (Агзамходжаев С.С.,1979; Волчкова В.М., 1995; Данилевский Н.Ф., Сидельникова Л.Ф., Несин А.Н., 1993; Ибрагимов Т.И., 2001). Вопросы сочетанных поражений полости рта и внутренних органов среди проблем стоматологии в настоящее время занимают видное место, так как позволяют отразить сущность генеза заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта (СОПР). Изменения СОПР зачастую бывают первыми признаками — маркерами, возникающих общесоматических патологических процессов, изучение которых позволяет проводить раннюю диагностику многих заболеваний внутренних органов (Банченко Г.В., Рабинович И.М., 2002). Часто именно стоматологи впервые обращают внимание на изменения в полости рта, характерные для системных заболеваний (Гажва С.И., Постнова И.В., 2005). Кроме того, своевременная диагностика существенно влияет на выбор симптоматического стоматологического лечения при этих заболеваниях (Лазарева И.М., Лосева Е.Ю., 1995; Гажва С.И., 2000; Лукиных Л.М., 2004; Axelsson Р., 2000). По данным литературных источников в среднем 80-90% населения земного шара страдает стоматологическими заболеваниями. Сочетанное течение вирусно-бактериальных инфекций зачастую взаимоотягающают течение данных патологий. В литературе имеется немногочисленные работы исследований посвященному изучению взаимосвязи патологии печени со стоматологическими заболеваниями (Мирзаев К.М., 1971, Ташбаев К.Т., 1990, Хасанов С.А., Даминов Т.А., Амонов Ш.Э., 1991, НиязовЖ.Х., 2002 и др.). Некоторыми авторами (Овчинников А.Ю., 1999, Геращенко Т.И., 1999) приводятся сведения о нарушенной белковой, антитоксической, пигментной, углеводной функций печени, которые сопровождаются поражением органов полости рта. При этом чаще всего страдает антитоксическая функция печени (84,5%). Исходя из этого, изучение взаимовлияния хронического гепатита (ХГ) и стоматологического заболевания является актуальной проблемой современной медицины. Планируя данную работу, мы исходили из концепции, что тяжесть проявления патологии органов полости рта и его прогрессирующее течение у больных ХГ, по всей вероятности, обусловлены нарушением микроциркуляции крови и обмена веществ, возникающей вследствие хронической патологии внутренних органов, который имеет исключительно важное значение в метаболизме тканей полости рта. Цель исследования. Изучить клинико-функциональные изменения тканей полости рта у больных хроническим гепатитом В и совершенствовать методов комплексного стоматологического лечения и профилактики. Задачи исследования. На основании комплексных клинико-функциональных исследований выявить наиболее характерные особенности изменений органов полости рта при хроническом гепатите. Изучить степень поражения твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта в зависимости от тяжести и продолжительности течения хронического гепатита. На основании морфологических и иммунологических исследований слизистой оболочки десны оценить состояние местных иммунологических сдвигов у данной категории больных. Совершенствовать оказанием комплексное ортопедической стоматологическое стоматологической помощи лечение с больным с хроническим гепатитом. Научная новизна. У больных хроническим гепатитом В выявлены и систематизированы наиболее характерные клинические особенности изменений органов полости рта. Проведено комплексное обследование данной категории больных с применением клинико-функциональных, рентгеноденситометрических морфологических и иммунологических методов исследования, результаты которых даст возможность понять определенные аспекты патогенеза хронических гепатитов и обосновать последующую разработку дифференцированной патогенетической терапии. Впервые изучены корреляционные взаимосвязи патологии твердых тканей зубов и пародонта в зависимости от изменений специфических и неспецифических факторов защиты на фоне хронического гепатита, а также будет представлена барьерно-защитная характеристика слизистой оболочки полости рта у данной категории больных. Даны научно-обоснованные рекомендации дифференцированной стоматологической тактики комплексного лечения и особенности зубного протезирования и профилактики больных хроническим гепатитом. Практическая ценность работы. Предложены комплексные методы обследования для диагностики заболеваний полости рта, дифференциации их различных клинических форм и определения степени тяжести течения при хронических гепатитах. Разработаны и внедрены в практику лечебно-профилактические рекомендации по оказанию комплексной специализированной стоматологической помощи больным страдающих хроническим гепатитом. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Выявлены особенности сочетанных поражений СОПР, пародонта и твердых тканей зубов при хроническом гепатите В. Характер этих изменений находится в определенной зависимости от степени тяжести и длительности течения основного заболевания. 2. В основе морфологических изменений СОПР у больных с хроническим гепатитом лежат деструктивные, сосудистые и инфильтративные процессы. При этом обнаружены глубокие нарушения иммунной системы, которые характеризуются снижением местных неспецифических и специфических иммунных факторов защиты. 3. На основании проведенных методов исследований разработаны дифференцированные комплексные методы лечения, больным с хроническим гепатитом. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии Ташкентской медицинской Академии (Ташкент, 2012, 2013); на заседаниях Ассоциации стоматологов Узбекистана (Ташкент, 2012) и на международной научно-практической конференции стоматологов Узбекистана (Ташкент, апрель 2013 ). Реализация результатов. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику: поликлиники и кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии Ташкентской медицинской Академии. Материалы диссертации используются при преподавании студентам стоматологического факультета Ташкентской медицинской Академии. Публикации. По материалам диссертационной работы опубликованы 9 научных работ, в том числе 5 журнальных статьей, 4 тезиса. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 86 страницах компьютерного текста. Включает введения, 4 глав, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, который содержит всего 135 литературы, из них стран СНГ - 81 и дальнего зарубежья – 64 источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками. Полученные данные исследования статистически обработаны по методу Стьюдента-Фишера с помощью ЭВМ. 9 Глава I. О Б З О Р ЛИТЕРАТУРЫ Особенности структурных и функциональных изменений органов и систем человека при общесоматических заболеваниях. В настоящее время особое значение придается изучению взаимосвязи поражений органов полости рта с заболеваниями внутренних органов и систем организма. По анатомо-топографическим и физиологическим особенностям органы полости рта более чем другие органы организма человека, подвергается воздействию различных механических, физикохимических, токсических, биологических и других факторов. Слизистая оболочка полости рта выполняет огромную функцию, как, например, покровную, защитную, опорную, всасывающую и другие, и обладает всеми известными видами поверхностной и вкусовой чувствительности. Такое многообразие функций при высокой устойчивости СОПР к внешним и внутренним воздействиям придает большую актуальность исследованиям структурной организации и функции этого покрова. Органы и ткани полости рта активно реагирует на все изменения, происходящие в организме человека. Клинически и экспериментально установлены нейрогуморальные механизмы развития патологических процессов в СОПР, которые, хотя и не носят специфического характера, встречаются довольно часто. При некоторых заболеваниях первые симптомы заболевания очень часто появляются на слизистой оболочке полости рта, что и заставляет больного вначале обращаться к стоматологу (10, 11, 14, 17, 30, 53, 75, 80, 94, 11 и др.). Известно, что полость рта является зеркалом, отражающим патологическое состояние внутренних органов. Слизистая оболочка поверхности языка, альвеолярных гребней и других участков полости рта изменяются в зависимости от патологических изменений происходящих в организме человека. Эти изменения могут приобрести постоянный характер что, несомненно, отражается в целостности зубов и зубных рядов. В свою 10 очередь неполноценное ротовое пищеварение может явиться патогенетической основой ЗВО, или может служить усугубляющим моментом в течения уже имеющейся патологии. Поэтому, вопросу своевременного лечения заболеваний СОПР, восстановлению дефектов зубов и зубных рядов зубными протезами должно уделяться максимум внимания, это в свою очередь послужит важным профилактическим мероприятием в лечении и предупреждении заболеваний внутренних органов. В настоящее время накоплен достаточный клинический материал о высоком проценте поражаемости ЗП и СОПР при общесоматических заболеваниях. Эта проблема привлекала внимание исследователей (11, 17) в связи с широким распространением сосудистой теории патогенеза поражений пародонта, которая, естественно, предполагает связь таких поражений с состоянием системной циркуляции крови (46, 48). Заболевания пародонта при системных заболеваниях считается важной проблемой не только стоматологии, но всей медицины. Как утверждают многочисленные авторы (10, 17, 30), появление ЗП генерализованного характера всегда отражает общее поражение организма тем или иным системным заболеванием. С учетом вышеизложенного, наибольший интерес представляет научно обоснованный анализ литературных источников в этом направлении, клиническая важность которых, в свете установления факторов риска развития и прогрессирования заболеваний пародонта, представляется очевидной. Вирусные гепатиты (ВГ) относятся к наиболее социально значимым проблемам медицинской науки и практического здравоохранения, ибо характеризуются непрерывно увеличивающейся заболеваемостью, частым формированием неблагоприятных исходов и смертностью (42, 81, 131). 11 По темпам прироста и масштабам распространенности на земном шаре ВГ значительно превосходят заболеваемость СПИДом (81). Особую тревогу вызывает положение дел с парентеральными вирусными гепатитами, в частности, гепатитами В и С , которые находятся в центре внимания не только практического здравоохранения и медицинской науки, но и широкой общественности (79, 81, 119). Результаты анализа заболеваемости за последние 20 лет указывают на ее рост, что отражает как общемировую тенденцию к увеличению заболеваемости гепатитами В и С , так и улучшение лабораторной диагностики этих инфекций, особенно в нашей стране (18, 59, 67, 116). Необходимо учитывать, что регистрируемая заболеваемость не отражает действительной распространенности инфекции, так как не все случаи острого гепатита В и С выявляются, а количество безжелтушных форм минимум в 5-6 раз выше, чем желтушных. Безжелтушные формы гепатитов В и С не менее, чем желтушные, опасны в плане контагиозности и последствий. У 5-10% больных, перенесших острое заболевание, гепатит переходит в хроническую форму, что чревато развитием цирроза или первичного рака печени, который входит в первую десятку наиболее распространенных видов рака у человека (136, 137). По данным ВОЗ, на нашей планете вирусом гепатита В поражены около 2 миллиардов человек, 400 миллионов человек являются носителями ГВ и имеют высокий риск смерти от отдельных последствий этой инфекции. Кроме того, вирусоносигели представляют огромный резервуар возбудителя гепатита В, обеспечивая дальнейшее распространение данного заболевания. Ежегодно до 2 миллионов умирают от осложнений острого и хронического гепатита В (3, 8, 13, 26, 27, 137). Основной причиной резкого ухудшения эпидемической обстановки по гепатитам в мире является интенсивный рост внутривенного употребления наркотиков, основными потребителями которых являются 12 подростки и лица молодого возраста. Возрастает роль полового пути передачи инфекции, так как употребление ряда распространенных в молодежной среде наркотиков стимулирует половую активность и снимает морально-этические ограничения (8, 37, 50, 70). На современном этапе сохраняется возможность заражения ГВ и ГС в результате различных медицинских манипуляций (8, 9, 58, 68, 73, 81, 132). Выявлен реальный риск инфицирования гепатитами В, связанный с оказанием стоматологической помощи. В.В. Романенко с соавт. (2002) установлено, что в структуре медицинских путей передачи вируса ГВ, стоматологические вмешательства составили в 2000 году - 40%, в 2001 - 20,8%, а вируса ГС 39% и 61% соответственно (66). По данным НЦ ГСЭН в структуре медицинских манипуляций, проводившихся больным ГВ, за 6 месяцев до заболевания, превалируют стоматологические вмешательства 28,8% (30,8% ГС), гинекологические 18,2%, лабораторные исследования - 15,2%- (23,0%- ГС), инъекции - 13,6% (15,4% ГС), хирургические манипуляции - 10,6% по г.Н.Новгороду и области в 2001 году. Во всем мире гепатиты В, С рассматриваются как профессиональные заболевания медицинских работников, имеющих дело с биологическими жидкостями и кровью больных. В мире ежегодно заражаются гепатитом В 30000 медиков, ежегодно один из них погибает (1, 6, 13, 49). Среди медицинского персонала высокий уровень заражения вирусом гепатита В (HBV) отмечен у врачей стоматологов и предполагается повышенный уровень инфицирования HCV. При обследовании медицинских работников г. Новгорода на наличие HBsAg результаты показали, что гепатитом В было инфицированно - 30% стоматологов и 13,5% терапевтов (81, 120). 13 С возрастом инфицированность медицинских работников нарастает: у врачей с 15,5% (20-25 лет) до 41,6% (60 лет и старше). Аналогичная тенденция отмечалась у медицинских сестер и лаборантов (49). В системе здравоохранения стоматологи подвергаются наибольшему риску заражения, чем другие медицинские работники. Вне системы здравоохранения стоматологи являются наиболее рискованным сегментом среди рабочих специальностей цивилизации. Это утверждение верно во всем мире, даже в наиболее развитых странах. Это связано с тем, что вирусы гепатита обнаруживаются в слюне, с которой стоматологи имеют постоянный контакт. При обслуживании явных или скрытых вирусоносителей в ЛПУ может иметь место инфицирование других пациентов и медицинского персонала. Имеется достаточно данных об обратном процессе - инфицировании пациентов медицинскими работниками, в том числе и стоматологами, которые не подозревали о наличии у них гепатитной инфекции (18). Все выше изложенное свидетельствует о том, что заболеваемость вирусными гепатитами В и С трансформировалась из медицинской проблемы в проблему социальную и представляет большой интерес для многих специалистов, в том числе и для врачей стоматологов. 1.1. Особенности структурных и функциональных изменений органов и систем человека при хронических печеночных заболеваниях организма и их проявления в органах полости рта. Изучению взаимосвязи поражений органов полости рта с заболеваниями внутренних органов и систем организма придается особое значение. Среди системных заболеваний развитию поражений органов полости рта наиболее часто способствуют хронические заболевания желудочно- 14 кишечного тракта. Болезни ЖКТ среди неинфекционных заболеваний занимают 3-4 место, заболевания кишечника встречаются у 81,3 на 1000 обследованных, затем заболевания желудка 34,6; холециститопатия 10,0 и заболевания печени 6,0 (2, 3, 4, 6, 10). Работами многих исследователей доказана прямая взаимосвязь между заболеванием органов ЖТ и поражениями твердых тканей зубов кариесом, патологическими изменениями пародонта и слизистой оболочки полости рта, что определено их морфологической и функциональной общностью. Изменения слизистой оболочки полости рта часто являются начальными симптомами патологии внутренних органов, в частности ЖКТ (13, 14). По данным ряда авторов патология зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта развиваются параллельно или после возникновения патологии ЖКТ. Другие авторы считают, что нарушение функции жевательного аппарата и патологические процессы в полости рта предшествуют заболеваниям ЖКТ. Ранняя потеря зубов или нарушение анатомической целостности коронки зуба вследствие кариеса и его осложнений приводят к уменьшению жевательной мощности зубов, что в свою очередь, способствует снижению секреторной функции желудка и приводит к развитию функциональных нарушений органов ЖКТ. С уменьшением числа зубов патология ЖКТ усугубляется, причем степень патологических изменений органов полости рта зависит от формы, тяжести, длительности заболевания и возраста больных. На общее соматическое заболевание значительно влияет на выраженность кариозного процесса, так установлена корреляционная связь между степенью выраженности кариозного процесса и болезнью Боткина, при этом среднее количество кариозных полостей было 6,47 ± 0,44. Автором установлено, что из общесоматической патологии наиболее выражены факторы риска, приводящие к развитию суб- и декомпексированной формы кариеса - заболевания ЖКТ, эндокринной 15 системы и травмы ДНО, что необходимо учитывать при планировании индивидуализированных и оздоровительных мероприятий. Среди факторов риска в развитии патологии пищевой системы преобладают острые кишечные инфекции и острый вирусный гепатит. В свою очередь, дисбактериоз кишечника является одним из основной патогенетических звеньев формирования иронической патологии печени (12, 16, 32, 34, 39, 45, 52, 54). В результате многочисленных клинических и экспериментальных исследований установлена тесная взаимосвязь между изменениями в полости рта и патологией внутренних органов и систем (8, 62). Развитие поражений слизистой оболочки полости рта усугубляет течение основного заболевания, обуславливает особенности проведения лечебных мероприятий. Правильная и своевременная оценка состояния СОПР и выбор врачом современных средств рационального лечения являются актуальными вопросами практической терапии и стоматологии (57, 75, 80). Значительное место в отечественной и зарубежной литературе отводиться изучению проявлений заболеваний печени в полости рта, в то же время многие стороны механизмов этих взаимоотношений остаются еще недостаточно изученными (87, 131, 136). Связь полости рта и печени обнаруживается уже в период эмбриогенеза. Оба органа - производные одной основы: эктодермальной выстилки первичной кишечной трубки (57, 108). Исследования полости рта при болезнях печени представляют большой интерес для клиницистов, так как патологические процессы, развивающиеся в печени, как правило, приводят к органическим и функциональным нарушениям в слизистой оболочке полости рта (23, 46, 87). 16 Нередко заболевания печени сопровождаются появлением характерного горьковатого привкуса и «печеночного запаха» изо рта, снижением чувствительности вкусового анализатора (87). Наиболее часто больные с гепатитами предъявляют жалобы на жжение и покалывание не только в области языка, но также и в области губ. Чувство жжения и болезненности слизистой оболочки нередко сочетается с ощущением зуда, особенно выраженного в области неба (46, 71). Еще в 1928 году Г.А.Рапопорт указывал на диагностическую ценность цвета слизистой оболочки мягкого неба, так как именно эта часть полости рта с эмбриологической точки зрения представляет единое целое с нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта, включая печень. С.И.Вайс (1965) у больных с заболеваниями печени наблюдал желтушность мягкого неба. По данным X.А.Юнусовой (1980), при острых и хронических заболеваниях печени в общий патологический процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта, наблюдается желтушное окрашивание ее. Частым сопутствующим симптомом патологии печени являются сосудистые расстройства и геморрагические проявления, наиболее выраженные в области мягкого неба (57). Подтверждением сосудистой взаимосвязи печени и органов полости рта являются случаи метастазирования опухолей печени в органы и ткани полости рта. При заболеваниях печени наблюдаются изменения и в пародонте (46) у больных с хроническими формами гепатита выделил три степени тяжести гингивита: легкую, среднюю и тяжелую. Патологические проявления на языке могут быть в виде изменений его окраски, появления участков дссквамации, разрастания отдельных участков эпителия языка, появления борозд на спинке языка. 17 Проявления заболеваний внутренних органов на дорсальной поверхности языка обусловлены нарушениями микроциркуляции, при этом усиливаются процессы ороговения эпителия и скорость его слущивания (46). Красная кайма губ и слизистая оболочка полости рта сухие у больных гепатитами. Могут появляться трещины на губах, склонные к инфицированию, могут наблюдаться явления кандидомикоза. У ослабленных больных микотическое поражение слизистой оболочки полости рта может носит хронический характер (46, 71). Интересно отметить, что при гепатите могут наблюдаться афтоподобные высыпания на слизистой оболочке полости рта, что подтвердилось и в экспериментальных исследованиях. При заболеваниях органов полости рта выявлены функциональные нарушения печени. Наблюдения С. А. Хачатряна (1959) и Я.И. Горегпптейна (1972) свидетельствуют о наличии, связи между вирусным гепатитом и. очагами одонтогенной инфекции. Последние могут оказывать влияние на течение гепатита в остром и периоде реконвалесценции. Авторы считают, что стоматологическое обследование и лечение одонтогенных инфекционных очагов в период диспансеризации больных ВГ является важным фактором с точки зрения профилактики остаточных явлений гепатита. Таким образом, при гепатитах в полости рта развиваются самые различные изменения. Однако в доступной нам литературе мы не встретили работ, где бы целенаправленно, последовательно и углубленно были изучены изменения в полости рта у больных с острыми и хроническими формами парентеральных вирусных гепатитов В входящие в компетенцию врача-стоматолога. 18 1.2. Оказание стоматологической помощи больным с заболеваниями внутренних органов. Каждый зубной протез независимо от качества его изготовления, формы, размеров, материала является для организма инородным телом и довольно сильным хроническим раздражителем многочисленных и разнообразных рецепторов СОПР. Если степень этого раздражения не превышает защитной реактивности организма, то протез оценивается как доброкачественный. Адекватное состояние между раздражителем (зубной протез) и защитной реактивностью организма может быть нарушено в двух основных случаях: когда раздражение слишком сильное (при неправильном изготовлении протеза, или пришедшем в негодное состояние) или при пониженной реактивности организма (при заболеваниях организма), а тем более при совокупности обоих факторов. При общесоматических заболеваниях и патологии полости рта, морфо-функциональные изменения одних сказываются на структуре и функции других. Среди патологии органов полости рта, несомненно, часто встречающейся и не до конца решенной проблемой, как в плане патогенеза, так и с ортопедической точки зрения, является частичное и полное отсутствие зубов. Вопрос о структурно-функциональных изменениях слизистой протезного ложа в зависимости от количества и сроков отсутствия зубов рядом авторами начались решаться. Так, П.Танрыкулиев считает, что клиническая картина беззубой верхней челюсти в зависимости от срока потери зубов и степени изменении твердых и мягких тканей имеет индивидуальные особенности, поэтому при обследовании больного врач должен обратить внимание на малейшие изменения протезного ложа и пограничных с ним тканей челюстей. Автор считает, что пренебрежение учетом особенностей мягкого покрова может привести к ослаблению фиксации и стабилизации протеза. Повысился уровень диагностики и оказания квалифицированной 19 ортопедической стоматологической помощи по мере совершенствования методов исследования в стоматологии и применения в ортопедической стоматологии новых материалов. Адентия (частичная или полная) являясь одним из основных видов стоматологической патологии, согласно данным Всемирной организации здравоохранения в различных районах планеты ею страдают до 75% населения. При этом прослеживается четкая зависимость между возрастом людей и частотой адентии. Задачи ортопедической стоматологии при лечении больных с частичной утратой зубов состоит в поддержании сохранившихся зубов, сохранение формы беззубых участков альвеолярного гребня, восстановлении функции жевания, нарушенной в результате утраты зубов. В.Н.Копейкин в своих исследованиях определил, что существенным моментом в этиологии и патогенезе ряда СЗ, в частности, пародонта, является факт неправильного, нерационального ортопедического лечения, часто приводящего к перегрузке тканей пародонта. В первую очередь это связано с отсутствием точных критериев оценки функционального состояния тканей протезного ложа, так как органолептическое, рентгенологическое обследование опорного аппарата зубов и окружающих его тканей не в полной мере дают представление о его компенсаторных возможностях. Возможность оценки состояния тканей, прогнозирования различных реакций и осложнений является важной задачей при ортопедическом лечении и адаптации к различным конструкциям протезов зависит от ранней диагностики состояния тканей протезного ложа. Из данных литературы известно, что разные ортопедические конструкции оказывают неодинаковое влияние на состояние тканей протезного ложа. Так, например, А.И.Довбенко установил, что в сосудистой системе клинически здорового пародонта зубов, граничащих с дефектами зубного ряда, в 39% случаев определяются стойкие функциональные 20 сдвиги, характеризующиеся гипертоническими или гипотоническими состояниями сосудистых стенок. На данном этапе функциональное нарушение микроциркуляции преобладает над процессами перестройки кости, и могут служить ранним клиническим признаком приближающихся костных изменений. Изучение состояния гемодинамики дефектов зубных рядов свидетельствует кровообращения о тканей некотором десны, восстановлении после протезирования нарушенного несъемными мостовидными протезами (47). Любой зубной протез, какой бы конструкции он ни был, будучи лечебным и профилактическим средством, одновременно вступает в полость рта как неадекватный раздражитель. Ткани и органы протезного поля отвечают на это соответствующими реакциями. Лечебно-профилактическое направление ортопедической стоматологии предусматривает, возможно, более раннее замещение любых дефектов зубного ряда, преследуя целью не только восстановление анатомической формы и функции жевательного аппарата, но и профилактику деформаций зубного ряда. Исходя из этого, нуждаемость населения в протезирования очень велика, а нуждаемость в изготовлении несъемных конструкции достигает 84% от количества протезов, изготовленных больным, обращающимся в клинику ортопедической стоматологии. Однако замещение дефектов зубного ряда несъемными протезами связано с необходимостью препарирования зубов под опорные коронки, что неблагоприятно отражается на тканях зуба и организме в целом. Осложнения при препарировании зубов возникают в результате их значительного перегрева и вследствие вибрации абразивного инструмента. В связи с этим разработка новых видов режущих инструментов для препарирования, способных свести к минимуму вероятность осложнений во время препарирования зубов, следует признать задачей актуальной и своевременной. 21 В клинике ортопедической стоматологии издавна большое внимание уделяется анатомо-физиологическим особенностям костной основе и СОПР, а также влиянию съемных пластиночных протезов на подлежащие ткани (47). Х.И.Ирсалиев (47) изучив особенности барьерно-защитной функции полости рта до и в процессе пользования зубными протезами показал, что при частичной потере зубов имеет место изменение состояния СОПР, приводящие к значительному изменению различных звеньев барьернозащитной функции полости рта, в частности к снижению показателей реографического индекса, тонуса сосудов, напряжения кислорода, уменьшению уровня SIgA. Все это, несомненно, должно учитываться и при оценке состояния слизистой при различной патологии. Стоматологическая реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов представляет сложную задачу. Под стоматологической реабилитацией понимают не просто восполнение отсутствующих зубов, но и исключение вредных функциональных раздражителей, предотвращая, таким образом, последствия основного заболевания. Статистически обоснованная конструкция протеза должна защищать опорные зубы и протезное ложе от неблагоприятных и вредных влияний сил, возникающих во время жевания; подчеркивается, что протез должен получать, по возможности, осевую нагрузку, а удерживающие и опорные элементы должны охватывать коронковую часть опорного зуба, поверхность покрытия опорным элементом должна располагаться под прямым углом к оси зуба. Таким образом, анализ литературных источников позволяет заключить, что системные соматические заболевания являются одним из факторов риска заболеваний пародонта. Констатация такого научного факта, на наш взгляд заключается не только в необходимости учитывать влияние системной патологии в диагностическом процессе. С этой позиции 22 очень важно для стоматолога учитывать возможности терапии поражений пародонта путем воздействия на соответствующую системную патологию. В заключении следует отметить, что анализ литературы по влиянию заболеваний внутренних органов на структуру и функцию органов и тканей полости рта показывает, что фоновая общесоматическая патология оказывает существенное влияние на состояние жевательного аппарата вообще и СОПР в частности. Однако, вопросы, касающиеся особенностей профилактики, дифференцированного терапевтического и ортопедического лечения больных с еще многими заболеваниями внутренних органов практически мало изучены и в периодической печати недостаточно освещены. К сожалению, стоматологическое вмешательства у больных с заболеваниями внутренних органов, нередко проводится без достаточного учета общего состояния больного и вышеописанных изменений со стороны органов и тканей полости рта, что часто приводит к нежелательным осложнениям со стороны внутренних органов и к ошибкам в оказании специализированной стоматологической помощи. 1.3. Основные выводы из обзора литературы и постановка задачи исследования На основании информации, имеющейся в отечественной и иностранной литературе, по изучаемому нами вопросу, становиться очевидной и значимой необходимость углубленного исследования стоматологического статуса и лабораторных исследований больных с парентеральными гепатитами В. Эти данные не только внесут дополнения в симптоматологию острых и хронических форм гепатитов В, но и будут являться настораживающими на выявление основного заболевания. Проведенный анализ источников литературы позволяет сделать следующие основные выводы: 23 1. Учитывая то, что большинство заболеваний внутренних органов сопровождаются с высокой частотой заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, слюнных желез, височно- нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, включая слюну с его элементами, профилактика и стоматологическое лечение последних не представляется возможным без учета наличия фоновой общесоматической патологии организма. 2. Несмотря на значительные достижения в ортопедической стоматологии до настоящего времени зубное протезирование производится без должного учета общего состояния организма. Такой локальный подход обусловлен тем, что особенности протезирования при различных сопутствующих или предшествующих заболеваниях организма в доступной для практического врача литературе освещены недостаточно и не для всей патологии внутренних органов. 3. К сожалению, приходиться констатировать, что данные литературы в основном отражают лишь частоту распространенности тех или иных форм патологии полости рта, вопросы же особенностей клиники и течения, разработки адекватных общему состоянию здоровья методов профилактики и лечения выявленных стоматологических заболеваний остаются практически не изученными: нет сведений об особенностях ортопедической стоматологической тактики при многих общесоматических заболеваниях, в том числе и при хроническом гепатите. 24 Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов. Клинические наблюдения проведены на 27 больных с хроническим гепатитом В. Из 27 больных 18 были мужчины и 9 женщины в возрасте от 18 до 68 лет с длительностью заболевания от 1 до 26 лет. Группу сравнения (контрольная группа) составили 25 человека без фоновой патологии, в возрасте от 17 до 66 лет, из которых мужчин – 17 (68,0%), женщин – 8 (32,0%). Каждая группа больных в зависимости от формы и течения заболевания были подразделены на 3 подгруппы. Данные о контингенте обследованных больных представлены в таблицах 2.1. Таблица 2.1. Возрастной и половой состав больных с хроническим гепатитом В (n=27) Группа пациентов Пол Возрастные группы 17-29 лет 3039 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 лет и старше ВСЕ ГО М Ж Хронически й гепатит В 5 4 6 8 4 27 18 9 Контрольна я группа 5 7 3 4 6 25 17 8 ИТОГО 10 11 9 12 10 52 35 17 План обследования больных включал: оценку общего состояния больных (заключение специалиста-инфекциониста) и оценка состояния органов полости рта (заключение стоматолога). Больные с хроническим гепатитом были обследованы на кафедрах 25 инфекционных болезней Ташкентской медицинской Академии (заведующий кафедрой проф. Т.А.Даминов). Клинический диагноз устанавливался инфекционистами на основании анамнестических данных, жалоб больного, клинических проявлений и подтверждался лабораторными показателями. Для подтверждения диагноза в динамике болезни проводились инструментальные методы исследования: ультразвуковая диагностика, проводилась на аппарате Toshiba 35 А (Япония). При необходимости больным проводилось радиоизотопное сканирование печени. Лабораторное цитологическую исследование диагностику, включало общий анализ бактериоскопическую, крови и мочи по общепринятой методике. Результаты лабораторных исследований были получены из данной клиники. Из 27 обследованных больных, 18 (66,66%) была оказана комплексная стоматологическая, в том числе ортопедическая помощь. Зубные протезы изготавливались по общепринятой методике и по методике. 2.2. Методы оценки состояния органов полости рта обследованных больных 2.2.1. Клинико-стоматоскопическое обследование тканей полости рта. Обследование пациентов проводилось по общепринятой схеме. Результаты обследования заносились в специальную карту, разработанную сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ТМА. Обращалось внимание на сроки возникновения клинических изменений твердых и мягких тканей полости рта, их взаимосвязь с началом и последующим течением основного заболевания организма. Выяснялась причина и давность потери зубов, состояние жевательного аппарата. При исследовании органов полости рта определяли топографию дефектов 26 зубных рядов и его протяженность, наличие антогонирующих зубов, состояние твердых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта, оценивали Выясняли раннее окклюзионную проведенное поверхность ортопедическое зубных рядов. лечение, его эффективность, срок и режим пользования зубными протезами, а также оценивали качество зубных протезов. При внешнем осмотре обращали внимание на конфигурацию лица, соотношение высоты средней и нижней трети лица, наличие деформаций, состояние мягких тканей, проводили пальпацию подбородочных и шейных лимфатических узлов. Осмотр ротовой полости начинали с его преддверия. При этом особое внимание уделялось состоянию десен - их окраске, отечности, атрофическим и гипертрофическим изменениям, кровоточивости. Обращали внимание также на выраженность и место прикрепления уздечек губ и языка, глубину преддверия полости рта. Проводили определение глубины патологических зубодесневых карманов опорных зубов. При диагностике заболеваний слизистой оболочки полости рта мы придерживались классификации А.И.Рыбакова и Г.Н.Банченко (1978), а протезных стоматитов - классификацией С.А.Зуфарова (1981). Степень классификации атрофии альвеолярных В.Ю.Курляндского отростков (1977). оценивали Болезни по пародонта классифицировали согласно рекомендации XVI Пленума Всесоюзного общества стоматологов (Ереван, 1983). Распределение больных по локализации дефектов зубных рядов (по классификации А.Л.Грозовский,1951) и количества отсутствующих зубов мы систематизировали в виде следующего рис. 2.1. (на примере контрольной группы). Исследуя слизистую оболочку полости рта под большим увеличением, мы обращали внимание на степень просвечиваемости подлежащих сосудов, равномерность цвета, наличие кератоза. При осмотре 27 поверхности слизистой оболочке нижней губы и твердого неба обращали внимание на состояние мелких слюнных железок. При стоматоскопическом исследовании уточняли диагноз и характер течения патологии тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта. Данные о состоянии твердых и мягких тканей полости рта, полученные в результате обследования, сопоставлялись с данными контрольной группы. КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПО ИХ ЛОКАЛИЗАЦИИ И ПРОТЯЖЕННОСТИ (n=27) 12 12 10 8 8 5 6 4 3 4 2 2 0 1 В переднем отделе зубной дуги В боковом отделе зубной дуги Отсутствие 1 зуба Отсутствие 3 зубов Отсутствие 2 зубов Отсутствие 4 и более зуба Рис.2.1. Количество больных с частичными дефектами зубных рядов по их локализации и протяженности (n=27) Индексная оценка состояния полости рта Для объективной оценки состояния полости рта до лечения и после проведенных лечебных мероприятий нами использовались следующие методы: 28 1. Состояние зубочелюстной системы оценивали с помощью индекса КПУ, где, К - количество зубов, пораженных кариесом и его осложнениями; П - количество пломбированных зубов; У - количество удаленных зубов. Чтобы оценить состояние зубочелюстной системы у одного больного определяют сумму этих показателей. Для определения индекса у группы больных сумму индексов делят на число обследованных. В связи с тем, что при обследовании, помимо указанных параметров, нас интересовало состояние корней, решено было в индекс КПУ добавить показатель R количество корней. 2. Для объективной оценки состояния тканей краевого пародонта использовали пародонтальные индексы. Степень воспаления десны устанавливали с помощью индекса ПМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный), в модификации K.Parma (1960) (Т.Ф. Виноградова, 1987). Воспаление сосочка (Р) оценивалось в 1 балл, воспаление десневого края (М) - 2 балла, альвеолярной десны (А) - 3 балла. 3. Функциональная проба Шиллера-Писарева (1963). После гигиенической обработки полости рта окрашивают десну раствором Jodi puri cristalisati-1,0; Kalii jodati pulu - 2,0 и Agua destill - 40,0. Выявляли симптом гингивита и распространенность воспалительного процесса. 4. Гигиенический индекс Федорова – Володкиной (ГИ) (1971). Раствором Шиллера-Писарева смазывают вестибулярную поверхность зубов 321 : 123 . Оценка производится по 5 балльной системе в зависимости от степени окрашивания. Отсутствие окрашивания оценивали в 1 балл. 2.2.2. Рентгенологические и рентгеноденситометрические методы исследования костной ткани челюстей. Из рентгенологических исследований в основном, обследуемым 29 проводили дентальные снимки на аппарате с блоком 5Д2, пульт "Minorex"(Франция). Для получения ортопантомограммы использовали рентгеновский аппарат фирмы «SIEMENS», доза 76-KW, экспозиция 19 с, время проявки 6-8 минут. Далее на основании полученных рентгеновских снимков на четырех точках нижней челюсти, а именно на ветви, углу нижней челюсти, Foramen mentalis и на альвеолярном отростке проводили денситометрию при помощи аппарата «DENSITY» фирмы «SIEMENS». Устанавливалась оптическая плотность изображения исследуемых участков кости, которую сравнивали с оптической плотностью изображения - индикатора качества. При оценке ортопантомограмм определялась степень и характер атрофии альвеолярных отростков в зоне отсутствия зубов, состояние альвеолярного края, плотность и структура нижнечелюстной кости на всем ее протяжении. Всего произведено 34 дентальных и 16 панорамных рентгеновских снимок у больных с хроническим гепатитом и дефектами зубных рядов. 2.2.3. Микробиологические и иммунологические методы исследования. Наряду со стоматологическими методами исследования у одних и тех же пациентов нами проведены микробиологические и иммунологические исследования. Для изучения микрофлоры поверхности зубов использовался метод отпечатков на специальных дифференциально-диагностических питательных средах, которые заливали в круглые металлические гильзы из нержавеющей стали диаметром 15 мм и глубиной 10 мм, предложенные впервые С. А. Зуфаровым (1982). Это позволяло оценивать количество микроорганизмов на одинаковой площади S=nr, переведенная в см2. Этот метод для оценки влияния адентии и протезировании съемными и 30 мостовидными протезами использовал в своей работе Х.И.Ирсалиев (2001). Для выявления стафилококков посевы выдерживали 24-28 часов в термостате с последующим пересевом на скошенный агар для исследования их ферментативных свойств. Стафилококки и стрептококки исследовались после посева мелких колоний с зоной гемолиза на кровяном агаре. Для этого у всех обследованных пациентов собирали ротовую жидкость в период обследования через 2 часа после приема пищи в стерильные пробирки. Из полученного материала в лаборатории готовили серийные разведения, из которых в последующем определенный объем засевали на поверхность дифференциально-диагностических питательных сред: агар для анаэробов, среда Эндо, молочно-солевой агар, среда Калина, кровяной агар, среда МРС-4, среда Сабуро и другие. Следует отметить, что лаборатория микробиологии ТМА, начиная с 2004 года, использует новые высокоселективные питательные среды, полученные из компании «Hi Media», открывшей в Узбекистане узбекскоамериканское совместное предприятие «Феникс Интернешнл». Посевы на агаре Эндо, молочно-солевом агаре, агаре Сабуро культивировали в обычных условиях 18-24 часа, при температуре 37ºС, а культивирование посевов для выделения анаэробов и лактобацилл осуществляли методом «запаянных» полиэтиленовых мешочков (Сомов Л.А. с соавт., 1987), заполненных магистральным природным газом (Адылов Ш.К., 1988). Чашки с посевами на МРС-4 помещали в эксикатор со свечой и ставили в термостат при 37ºС на 24-48 часов. Пакеты, заполненные газом с посевами на КАБ помещали также в термостат при 37ºС на 3-5 суток. По истечении указанных сроков, засеянные чашки вынимали из термостата, производили подсчет выросших колоний, определяли групповую и видовую принадлежность изолированных микроорганизмов на основе данных микроскопии мазков, окрашенных по Грамму, характера роста на селективных и дифференциально- 31 диагностических питательных средах в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 1985г. «Об унификации микробиологических методов исследования». Принадлежность к семейству Micrococcaceae определяли по морфологическим признакам и наличию каталазы. Родовую принадлежность Staphylococcus и Micrococcus определяли следующими тестами: наличие пигмента, данные микроскопии, расщепление глюкозы в анаэробных условиях. Для дифференциации золотистых эпидермальных стафилококков использовались тесты: способность вырабатывать гемолизин, плазмокоагулазу, лецитиназу, ферментировать маннит в анаэробных условиях. При наличии всех этих свойств, изучаемые культуры нами были отнесены к золотистым стафилококкам. Эпидермальные стафилококки не обладали подобными свойствами. Идентификацию стрептококков проводили агглютинирующими сыворотками по Р. Ленсфильу. При работе по модифицированной методике результат учитывали по последнему разведению, в котором получен рост бактерий. Количество микроорганизмов подсчитывали по следующей формуле: К = А х 200 х Р (КОЕ/мл) Где, К – количество бактерий определенного вида; А – число колоний на чашке в последнем разведении, где есть микробный рост; 200 – коэффициент, приводящий посев петлей (объем равен 0,005 мл) в соответствие с 1 мл; Р – степень разведения. Количество бактерий каждого вида выражали в lg КОЕ/мл. Учитывая многочисленные литературные данные о болезнетворной роли условно-патогенной аутофлоры, у выделенных представителей микрофлоры слюны определяли наличие факторов патогенности. 32 Для исследования ферментов патогенности использовали общепринятые методы, с их помощью изучали гемолитические свойства, плазмокоагулирующую способность, фибринолитическую, лецитиназную, гиалуронидазную активность. Культуры, обладающие двумя и более факторами патогенности, считали наиболее вероятными агентами в реализации потенциальной патогенности. Иммунологические исследования проводились у 12 больных ХГ В. У них изучено состояние неспецифических факторов защиты в полости рта: фагоцитарная активность нейтрофилов, уровень лизоцима и титр секреторной фракции IgA в слюне. Методика определения фагоцитарной активности нейтрофилов в слюне: Забор и обработка слюны проводилась по методу М. А. Темурбаева (1989) до еды после обработки полости рта 1% раствором алюмокалиевых квасцов для удаления эпителиальных клеток. Отобранную слюну очищали, промывали забуференным раствором и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 10 мин. Надосадочную жидкость сливали, а к осадку добавляли 0,5 мл забуференного физиологического раствора. 0,1 мл полученной лейковзвеси наливали в пробирку и добавляли 0,05 мл микробной взвеси суточной культуры Staphуlococcus aureus (штамм № 13) 209 в концентрации 0,5 млрд микробных тел/мл. Пробирки с реактивной смесью встряхивали и помещали в термостат при 37 °С на 30 минут. После инкубации пробирки вновь встряхивали и готовили мазки. Приготовленные мазки фиксировали смесью Никифорова 10 минут, затем окрашивали красным РомановскогоГимза. При микроскопиро-вании подсчитывали число клеток, поглотивших микробы, на 100 просмотренных - фагоцитарный показатель (ФП) и среднее число микробных фагоцитарный индекс (ФИ) [84]. клеток, захваченных фагоцитами – 33 Методика определения уровня лизоцима в слюне. Активность лизоцима в слюне определяли по способу, стерильных бумажных дисков, предложенному Ш. Р. Алиевым, Д. А Умаровой (1996). Забор слюны производили натощак в специальные стерильные пробирки. Бумажные диски пропитывали в пробирках со слюной, затем эти диски укладывали на поверхность питательного агара в чашках Петри, засеянных газоном суточной культуры Micrococcus lysodenticus (штамм 2665 ГКИ им. Тарасевича Л. А.), на одну чашку по 4-6 дисков. Посевы инкубировали при температуре 370С в термостате. Активность лизоцима в слюне определяли по методу диффузии в агаре. Определение содержания в слюне иммуноглобулина А. Содержание иммуноглобулина определяли общеизвестным методом радиальной иммунодифузии по Mancini, применяя моноспецифические сыворотки производства Московского института им. Г.Ф.Гамалеи содержание иммуноглобулина выражали в мг%. Метод основан на изменении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой слюны в лунки в слое агара, в котором была диспелирована моноспецифическая антисыворотка. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Нами использованы моноспецифические сыворотки против иммуноглобулинов человека. Для определения уровня иммуноглобулина А в исследуемой слюне поступали следующим образом: на оси абсцисс откладывали диаметр кольца преципитации исследуемой слюны. Перпендикуляр восстанавливали до пересечения с кривой, и точку пересечения проектировали на ось ординат. Полученное значение соответствовало уровню иммуноглобулина. Микробиологические и иммунологические исследования проведены на базе лаборатории кафедры микробиологии и иммунологии Ташкентской медицинской академии (зав. кафедрой, д.м.н., проф. Мухамедов И.М.). 34 2.3. Статистическая обработка полученного материала Все материалы клинического, функционального и лабораторного исследования были подвергнуты статистической обработке по методу Стьюдента-Фишера, с применением ЭВМ типа IBM/PC в НУЦ Ташкентской медицинской академии. В исследовании были использованы графическая и статистическая программа «ДИАСТА» фирмы «ИМБРИС» (Калининград, 1991) и «Statgrat», а также методы описательной и вариационной статистики. Каждая группа наблюдения имела собственную базу данных, при обработке которых исходили из цели и задач нашего исследования. Полученные данные подвергали статистической обработке, применяя пакет прикладных программ статистического анализа на компьютере IBM Pentium-IV с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялось по критерию (t) Стьюдента. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05. При этом учитывались существующие указания по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований. 35 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Г Л А В А № 3. ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТЫ И КЛИНИЧЕСКИХ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ РТА БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ 3.1. Результаты клинико-стоматоскопических исследований полости рта у пациентов контрольной группы Группу сравнения (контрольная группа) составили 25 человека без фоновой патологии, в возрасте от 17 до 66 лет, из которых мужчин – 17 (68,0%), женщин – 8 (32,0%). Возрастной и половой состав контрольной группы пациентов приведены на рис. 3.1. 4 4 3 3,5 3 3 3 3 2,5 2 2 2 2 2 1,5 1 1 0 0,5 0 0 16-19 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет Мужчины 60 и старше Женщины Рис. 3.1. Возрастной и половой состав контрольной группы пациентов (n=25) Результаты обследования состояния зубов и зубных рядов 36 контрольной группы с дефектами зубных рядов показали, что клиновидные дефекты у них выявлены в 2,6% (2 человек) случаев, патологическая стираемость – 9,37 % (5 человек), гиперестезия твердых тканей зуба - в 10,93% (2 человек), травма зубов с отколами части коронок отмечена у 4,16% пациентов (3 человек). Из всех обследованных у 14,58 % пациентов (8 человек) имело Пограничные зубы место в вторичная области деформация дефектов зубных становились рядов. несколько конвергированными (наклоненными в сторону дефекта) и нередко с патологическими зубодесневыми карманами, а альвеолярный отросток в области отсутствующих зубов подвергался разной степени атрофии. Интенсивность кариеса и гигиенический индекс пациентов контрольной группы представлен в таблице 3.1. При обследовании 25 пациентов этой группы без фоновой патологии с частичным дефектом зубного ряда у 18 (81,56%) на красной кайме губ выраженных патологических изменений не обнаружены. У 2 обследованных наблюдалось незначительное щелущение поверхности красной каймы губ. Как на слизистой губы, так и на щеки просматривались контуры подлежащих кровеносных сосудов. Таблица 3.1 Интенсивность кариеса зубов и гигиенического индекса контрольной группы Структура элементов КПУ Общее Зуб кол-во Зуб Зуб Индек Группа пациентов пломб больны кариозн ГИ удален с ирован х ый ный КПУ ный Контрольная группа 25 0,58 0,76 3,94 5,28 1,6 Сопоставление поражаемости гингивитами в области интактных зубов и в области зубов, пограничных дефекту зубного ряда, показало, что у первых его распространенность составила 2,1 %, против 9,2% у вторых. 37 На слизистой оболочке щеки часто наблюдается кератозоподобные побледнения в зонах соответствующих пограничным зубам, видны отпечатки зубов-антагонистов. У 78,7% (7 человек) больные отмечают и осознают неполноценность жевания, 29,8% (4 человек) отмечают изменения привычной стороны жевания, 40,4% (7 человек) указывают на переключения жевательной функции на премоляры и передние зубы, 2,8% (2 человека) больные жаловались на недостатки в слюноотделения, и около 5% (3 человек) - на гиперсаливацию. При клинико-стоматоскопическом обследовании состояния слизистой оболочки протезного ложа у больных с частичным отсутствием боковых зубов, отмечалась сглаженности поверхности слизистой оболочки, цвет ее бледный, отсутствует контуры подлежащих сосудов и соединительно-тканных сосочков. Слизистая оболочка альвеолярного отростка все, более активно участвуя в механических процессах жевания, больше подвергается естественному самоочищению, а, как известно, механическое раздражение улучшает трофику тканей протезного ложа. Обращено внимание и на то, что при отсутствии одного зуба или при наличии нескольких малых частичных дефектов, состояние слизистой оболочки альвеолярных отростков часто имели признаки маргинального гингивита, видимо, обусловленные зубным налетом и скапливающихся в этой зоне остатков пищи. Слизистая в этих зонах рыхлая, легко кровоточивая, синюшного оттенка, видны участки травматических ран слизистой оболочки, что находит свое подтверждение в морфологических исследованиях проф. Х.И.Ирсалиева. На нижней челюсти эпителий слизистой оболочки в области отсутствующих зубов слегка шероховатая, в области переходной складки слизистая истончается. При этом редкие кровеносные сосуды ясно выражены, а промежутке между сосудами прозрачны и бледны. На непораженной стороне зубной дуги слизистая оболочка щек и губ 38 покрыты неороговевающим эпителием, имели чистую розовую поверхность с четко просвечивающими контурами сосудов разного калибра. Из несъемных конструкции: одиночными коронками пользовались 7 человек, в общей сложности в количестве 28 единиц; мостовидными протезами - 8 человек (всего 23 единиц); и одиночными коронками и мостовидными протезами (в том числе и консольными зубными протезами) - 3 человек (всего 6 единиц). Из съемных конструкции: частично-съемными зубными протезами пользовались 7 человек, в общей сложности в количестве 9 единиц; бюгельными зубными протезами пользовались 2 человек (всего 2 единиц). Таким образом, клинико-стоматоскопическое обследование показало, что дефекты зубных рядов приводит к анатомическим изменениям тканей полости рта. Эти изменения характеризуются перераспределением механических нагрузок в зубном ряду и в слизистой протезного ложа, перераспределение зон гигиенического неблагополучия и механических травм протезного ложа. 3.2. Результаты исследования органов полости рта больных с хроническим гепатитом В. Клинические наблюдения проведены на 27 больных с хроническим гепатитом. Из 27 больных 18 были мужчины и 9 женщины в возрасте от 18 до 68 лет с длительностью заболевания от 1 до 26 лет. Каждая группа больных в зависимости от формы и течения заболевания были подразделены на 3 подгруппы. Возрастной и половой состав больных с ХГ В представлен в таблице 3.2. 39 Из числа обследованных у 6 (22,22%) больных в возрасте от 31 до 60 лет было диагностировано хронический гепатитом В I стадии, у 17 (62,96%) больных в возрасте от 31 до 78 лет - II стадия и у 4 (14,82%) больных в возрасте от 41 до 78 лет - III стадия. Таблица 3.2. Возрастной и половой состав больных с хроническим гепатитом В (n=27) Группа пациентов Хронически й гепатит В Контрольна я группа ИТОГО Возрастные группы Пол М Ж 17-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 лет и старше ВСЕГ О 5 4 6 8 4 27 18 9 5 7 3 4 6 25 17 8 10 11 9 12 10 52 35 17 Наиболее распространенным является II стадия ХГ, из общего количества обследованных и встречалась у 17 (62,96%) человек. Эта группа больных является наиболее трудоспособным слоем населения и требует особой стоматологического лечения, в том числе – ортопедического. Со стороны полости рта у больных хронический гепатитом В были выявлены следующие жалобы: большинство обследованных (22 человек) жаловались на незначительный зуд в деснах, их кровоточивость при механическом раздражении (чистка зубов, прием жесткой пищи). Из анамнеза удалось выяснить, что заболевание начиналось постепенно, длительно протекало практически бессимптомно. 40 У больных (8 человек – 29,6%), с пародонтитом тяжелой степени, наблюдались подвижность и выпадение зубов, они жаловались на боль и неприятные ощущения в деснах, запахи из полости рта, на гиперестезию твердых тканей зубов и другие. Стоматоскопическое обследование установило, что у больных с хронический гепатит В распространенность кариеса равна 93,4%, то есть намного чаще, чем у контрольной группы пациентов, где распространенность кариеса у них составила 79,9%. Выявлена также высокая интенсивность кариеса. Суммарный индекс КПУ в среднем составил 10,65 зуба на одного осмотренного. Отмечается возрастание интенсивности поражения зубов кариесом в зависимости от тяжести течения хронического гепатита В (рис. 3.4). Так, при 1 степени тяжести интенсивность кариеса зубов в среднем составила 8,80+0,54, а при тяжелой 3 степени – 12,71+0,87. Таким образом, у больных хронический гепатит В установлена высокая интенсивность кариеса зубов, на которую значительно влияет тяжесть течения основного заболевания. При возрастании тяжести основного заболевания индекс КПУ достоверно возрастает. Изучение гигиенического состояния полости рта у больных хронический гепатит В показало, что оно было неудовлетворительное, и ГИ равнялся в среднем 2,2+0,29. Индекс гигиены как «неудовлетворительный» и «плохой» наблюдался у 28% больных со II степени тяжести основного заболевания и у 85% - III степени тяжести. Результаты обследования состояния зубов и зубных рядов показали, что клиновидные дефекты выявлены в 18,5% (5 человек) случаев, патологическая стираемость – 22,2 % (6 человек), травма зубов с отколами части коронок отмечена у 29,6% пациентов (8 человек). Из всех 41 обследованных у 18,5 % пациентов (5 человек) имело место вторичная деформация зубных рядов. Изучение состояния тканей пародонта показало, что у больных хронический гепатит В, патология тканей пародонта в виде различных форм гингивита, пародонтита и пародонтоза и составляет 88,9% (Табл.3.3). Особенностями являлись клинического преобладание острого течения и заболеваний обострившегося пародонта течения с абсцедированием в большей мере у больных ХГ В 2-3 стадии. При этом большинство из них нерегулярно и некачественно ухаживает за полостью рта. Гигиенический индекс по Федорову-Володкиной у 44,6% находился в пределах от 3 до 5 баллов. Таблица 3.3 Состояние тканей пародонта в зависимости от тяжести основного заболевания Стадии болезни Кол-во больных I стадия 6 II стадия 17 III стадия 4 ИТОГО 27 Гингивит 2 (33,3%) 4 (23,5%) 1 (25,0%) 7 (25,9%) Заболевания тканей пародонта ВСЕГ Пародонтит Пародонтоз О 3 5 (50,0%) 8 3 15 (47,1%) (17,6%) 2 1 4 (50,0%) (25,0%) 13 4 24 (48,2%) (14,8%) % 83,3 88,2 100, 0 88,9 В таблице 3.4. приведены данные о состоянии пародонта в зависимости от длительности основного заболевания. При длительности ХГ до 5 лет наблюдается легкая стадия пародонтита и с увеличением срока заболевания до 10 лет преобладает средняя и тяжелая стадия генерализованного поражения пародонта. Плохая гигиена полости рта, и ухудшение общего состояние больного увеличивает 42 процент средней и тяжелой степени пародонтита. При одинаковой для всех групп длительности ХГ до 5 лет в 1-2 стадии болезни преобладает средняя степень тяжести, а в 3 стадии – тяжелая. Результаты клинико-стоматоскопических исследований слизистой оболочки протезного ложа показали, что у 9 (33,3%) больных из 27 наблюдалась отечность слизистой оболочки полости рта (СОПР), гиперемия десневого края в области имеющихся зубов, порой обильные над- и поддесневые отложения. Фокус воспаления находился, как правило, в области имеющихся зубов. Здесь наблюдалось резкое расширение поверхностных капилляров, иногда петехиальные кровоизлияния, по периферии наблюдался спазм поверхностных сосудов, бледно-розовой окраской слизистой. Указанные изменения слизистой, по-видимому, обусловлены патологией сосудистой системы в целом. Таблица 3.4 Распределение больных в зависимости от длительности хронического гепатита и степени тяжести заболевания пародонта КолСтепень тяжести во заболевания больн пародонта ых Отсутствие патологии 2 пародонта Легкая форма заболевания 7 пародонта Средняя форма заболевания 10 пародонта Тяжелая форма заболевания 8 пародонта ИТОГО 27 Длительность заболевания до 1 года 1-5 лет 1 (3,7%) 1 (3,7%) 1 (3,7%) 6-10 лет 11 и более ВСЕГО в% - 7,4 7 (25,9%) - - 7 (25.9%) 2 (7,4%) 1 (3,7%) 37,0 2 (7,4%) 3 (11,1%) 3 (11,1%) 29,6 17 (63,0%) 5 (18,5%) 4 (14,8%) 100,0 25,9 43 При осмотре цвета СОПР нами была выявлена одна особенность: у большинства больных гепатитом В наблюдалось иктеричное окрашивание мягкого неба и анемичный цвет слизистой оболочки твердого неба. Мы наблюдали избирательное желтушное окрашивание выводных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез. Наблюдалось снижение влажности слизистой оболочки полости рта у 12 больных с ХГВ (70,5 %). В группах больных с ХГВ в оставшихся случаях влажность СОПР была в норме. Как видно из приведенных выше данных, во всех группах обследовавших больных с гепатитами обнаруживалось значительное количество человек с сухостью в полости рта, что связано с нарушением секреторной функции слюнных желез по типу гипосаливации. Геморрагические явления в полости рта наблюдались у 48 больных с парентеральными гепатитами, из них у 10 больных с ХГВ (64,7 % от общего числа обследованных в группе с ХГВ). Проявлением геморрагического синдрома в полости рта являлись кровоточивость десен и кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта. Кровоточивость наблюдалась при приеме пищи, чистке зубов. Кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта варьировали по форме, размеру, количеству и локализации геморрагических элементов. В наших наблюдениях геморрагические элементы были размером от петехий (1 мм в диаметре) до геморрагий (до 3 см в диаметре). Наиболее часто геморрагические элементы локализовались на слизистой оболочке губ и мягкого неба. Эрозивно-язвенные поражения СОПР отмечались у 41,2 % больных с ХГВ. В группе больных в контрольной группе такая патология СОПР не выявлена. Наиболее часто эрозивно-язвенные элементы локализовались на красной кайме и слизистой оболочке губ и щек, что объясняется, прежде 44 всего, частым повреждением этих зон СОПР в результате прикусывания слизистой оболочки или в результате травмы слизистой оболочки краями разрушенных зубов. Характерно было появление на слизистой оболочке геморрагических пузырей. Эти пузыри появлялись, по словам самих больных, вследствие травмы слизистой оболочки полости рта от острых краев разрушенных зубов, от случайной травмы грубой пищей, острыми краями протезов и другие. После вскрытие пузырей образуются эрозии, которые быстро эпителизируется. Имеющиеся зубные протезы часто не соответствовали предъявляемым требованиям и служили дополнительным раздражающим фактором. Признаков воспаления в окружении пузырей и подлежащих тканях обычно не наблюдались. Пузыри, как правило, единичные, фиксированные на одном участке и эти геморрагические пузыри чаще всего наблюдаются на слизистой оболочке мягкого неба, дна полости рта, щеках, реже на слизистой оболочке десен и твердого неба. Одной из задач исследования явилось изучение состояния слизистой оболочки языка с целью установления характера патологических изменений его дорсальной поверхности при парентеральных гепатитах В, так как доказано, что лингводиагностика - один из важных диагностических методов индикации болезней при патологии внутренних органов (С.М. Будылина,1998; С.И. Гажва, 2000). При осмотре языка отмечалась его отечность, что подтверждает фестончатость боковой поверхности и кончика языка, которая образована отпечатками зубов. Отечность языка отмечалась у 47% больных с ХГВ. Изменения дорсальной поверхности языка при гепатитах В затрагивали также сосочковый слой, причем, изменения эти касались, в основном, цвета сосочков и их размера. 45 В группе больных ХГВ чаще отмечали бледно-розовый цвет желобоватых и нигевидных сосочков, розовый цвет листовидных и грибовидные сосочки имели красную окраску. В группе больных с ХГВ налет чаще локализовался на корне языка в 59 % случаев, на спинке - в 23 % и на дорсальной поверхности у 18 % больных. Цвет налета варьировал от белого до коричневого. У большей части больных с ХГВ (47 %) налет на языке был желтый. У 23% больных налет был серым. Белая и коричневая окраска налета встречались реже по 15%. При изучении СОПР у больных парентеральными гепатитами довольно часто мы отмечали кандидозное поражение слизистой оболочки полости рта. При кандидозе СОПР больные предъявляли жалобы на сухость и жжение в полости рта, нарушение вкусового восприятия. Налет при кандидозе у больных ХГ локализовался на слизистой оболочке щек, неба и языка, реже на дне полости рта (таблица 3.5). Таким образом, изучение состояния слизистой оболочки полости рта и ее топографо-морфологических параметров и характеристик позволяет предположить наличие у пациента вирусного гепатита. Кроме того, данное исследование помогает осуществить дополнительный контроль за течением заболевания, давать оценку прогноза и эффективности его лечения. Больные с хроническим гепатитом В пользовавшиеся несъемными конструкциями: одиночными коронками 16 (59,3%) человек, в общей сложности в количестве 46 единиц; мостовидными протезами - 12 (44,4%) человек (всего 21 единиц); и одиночными коронками и мостовидными протезами (в том числе и консольными зубными протезами) - 12 (44,4%) человек (всего 32 единиц). Съемными конструкциями пользовались: частично-съемными зубными протезами - 12 (44,4%) человек, в общей сложности в количестве 46 18 единиц; полными съемными протезами - 5 (18,5%) человек (всего 8 единиц). Таблица 3.5 Локализация поражений слизистой оболочки полости рта у больных с хронический гепатит В Локализация поражения СОПР Форма заболеван ия Кол-во бол-х Налеты на языке Сухость и шелуше ние губ Кератоз ы щеки Афты хрониче ский гепатит В 27 +++ ++ + ++ Кровоизл ияние СОПР +++ Отек СОПР Отпеч атки зубов ++ + Примечание: + - редкое поражение; ++ - частое поражение; +++ очень частое поражение СОПР Анализ состояния зубных протезов, их функциональной ценности у обследованных лиц показали, что у лиц пользовавшимися одиночными коронками из 46 коронок 31 (67,4%) не отвечали функциональным и эстетическим требованиям, предъявляемым к искусственным коронкам, и подлежали замене новыми. У лиц пользовавшимися мостовидными протезами (в их число входят также лица, пользующиеся и одиночными мостовидными протезами) из 21 единиц протезов коронками и только 9 (42,86%) отвечали функциональным и эстетическим требованиям. А 12 единиц протезов (57,14%) – были негодными из-за нарушения окклюзии, нарушения взаимоотношения тела мостовидного (или консольного) протеза со слизистой оболочкой альвеолярного отростка, откола пластмассовых фасеток от тела мостовидного протеза, нарушение взаимоотношение слизистой оболочки десневого кармана с краем опорных 47 коронок и других причин. Ряд патологических изменений обнаружены нами на слизистой оболочке щеки, языка, находящихся в контакте с протезами и другие проявления дискомфорта в полости рта, в виде повышенного слюновыделения или, наоборот, сухости, нейрогенных расстройств – чувства жжения, покалывания и другие. Наиболее часто со стороны слизистой оболочки щеки, в зонах, соответствующих мостовидным протезам, обнаруживались различные кератозы (помутнения эпителия). У лиц пользовавшимися частичными съемными протезами (в их число входят также лица, пользующиеся и одиночными коронками и мостовидными протезами) из 18 единиц протезов (у 12 человек) 11 единиц (61,1%) не отвечали функциональным и эстетическим требованиям. Стоматоскопические исследования показали, что слизистая оболочка десны, прилегающая к бортам базиса съемного протеза, как правило, имеет патологические изменения, выражающиеся в атрофии, в отдельных случаях гипертрофии. У лиц пользовавшимися полными съемными протезами из 8 единиц протезов (у 5 человек) только 1 единица (20,0%) отвечали функциональным и эстетическим требованиям, а остальные подлежали замене новыми. У больных пользующихся частично-съемными пластиночными протезами патологические изменения были обнаружены чаще в области десневого края, а при ношении полных съемных протезов травматические изменения со стороны слизистой оболочки полости рта обнаруживались в зонах костных выступов, подвижной слизистой оболочки и по границам протезов. Анализ стоматологического статуса больных хронический гепатит В выявил высокую нуждаемость в стоматологической помощи 94,7%. 48 3.3. Результаты рентгенологических и рентгено- денситометрических исследований костной ткани. Больным с ХГ было рентгеновских снимков рентгенограмм обращали и сделано 16 34 прицельных ортопантомографии. внимание на высоту дентальных При оценке межальвеолярных перегородок, форму их вершин, структуру губчатого вещества, состояние кортикальных пластинок, вид резорбции костной ткани. Из 15 больных ХГ с частичным отсутствием зубов у 12 (80,0%) отмечался остеопороз вершины межзубной перегородки и частичном исчезновении кортикальных замыкающих пластинок. Нередко выявлялись очаги остеопороза и мелкие участки деструкции, вызывающие снижения высоты межальвеолярных гребней. У больных с генерализованным пародонтитом легкой степени выявлены начальные признаки деструкции костной ткани альвеолярного отростка. На рентгеновских снимках наблюдаются отсутствие компактной пластинки на вершинах межальвеолярных перегородок, очаги остеопороза, расширение периодонтальной щели в пришеечной области. Длительный воспалительный процесс в тканях пародонта ведет к деструкции тканей десны, а затем и костной ткани альвеолы. Поэтому у больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести выявлены резорбция костной ткани альвеолярного отростка на 1/31/2 высоты межзубной перегородки. У больных хронический гепатит В 2-3 степени тяжести с диагнозом хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени характерны были резорбция костной ткани альвеолярного отростка более чем на 1/2 длины корня. Анализ данных рентгеноденситометрических исследований в разных участках нижней челюсти больных с хроническим гепатитом В 49 свидетельствует зависимости минерального насыщения костной ткани от тяжести и длительности основного заболевания. Так, например, у больных ХГ минеральная насыщенность костной ткани в области альвеолярного отростка нижней челюсти (0,921+0,0024 мг/мм3), и в области Foramen mentalis (1,567+0,0071 мг/мм3), значительно ниже (P<0,01) аналогичного показателя челюстей пациентов контрольной группой (1,067+0,0068 мг/мм3 и 1,793+0,0070) (см. табл. 3.6). 3.4. Результаты изучения микробиоциноза и неспецифических факторов защиты полости рта у больных страдающих хроническим гепатитом В. В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний, связанных с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом и разнообразными популяциями микробной флоры. Микрофлора полости рта является высокочувствительной индикаторной системой, реагирующей качественными и количественными сдвигами на изменения в состоянии различных органов и систем организма (Е.Г. Зеленова с соавт., 2004). Результаты исследования бактериальной колонизации полости рта в контрольной позволили утверждать, что, несмотря на значительные вариации, микрофлора взрослых здоровых людей, проживающих в Узбекистане, характеризуется стабильностью. По данным наших исследований, плотность микробной популяции в полости рта является основной характеристикой сообществ и во многом зависит от топографии экологической ниши. Наибольшее ее значения отмечено в десне (4,29±0,2 KOE/ см2), минимальное на слизистых оболочках неба (1,30±0,1 KOE/ см2). 51 Таблица 3.6 Результаты денситометрии костной ткани нижней челюсти больных хроническим гепатитом В (в мг/мм3) Группа наблюдаемых лиц Число обследованных лиц Измеренные точки ветвь нижней челюсти угол Foramen нижней челюсти альвеолярный отросток Р> mentalis Больные ХГ 13 0,933+0,0033 1,004+0,0078 0,921+0,0024 1,367+0,0071 Контрольная группа 12 1,081+0,0089 1,090+0,0096 1,153+0,0092 1,914+0,0087 0,01 52 Среди грамположительной кокковой флоры значительное место в колонизации занимали стафилококки, их количество преобладало на поверхности десны и щеки (4,15+1,3 KOE/см2 и 3,0+0,2 KOE/см2). Среди стафилококков преобладало St. Epidermidis (Табл. 3.4). Слабым свойством обладали грамотрицательные палочки (эшерихии, клебсиеллы), а грибы рода Кандида колонизировали только слизистые оболочки языка и десны, что, видимо, связано с особенностями рецепторного аппарата эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта. Развитие микроэкологии, рассматривающей полость рта как среду обитания, а ее микрофлору как открытую саморегулирующуюся систему с многообразием взаимодействующих между собой особями и популяциями, определяет изменения ее функционирования при воздействии различных дестабилизирующих факторов, в том числе эндогенных, среди которых наибольший интерес представляют при заболеваниях печени. Исходя из этого нами изучено состояние колонизационной резистентности полости рта у больных хроническим гепатитом. Изучив колонизацию дрожжеподобными грибами ротовой полости больных заболеваниями печени, можно утверждать, что ее плотность возрастает в несколько порядки раз. В большей степени грибами были колонизированы слизистые оболочки щеки и неба в сравнении с их содержанием на поверхности языка, являющегося основным местом обитания. Отмечен рост несвойственных для микробиоценоза у здоровых людей грибов. Изменения в полости рта пациентов с хроническим гепатитом, проявляющиеся кандидозным дисбактериозом, на наш взгляд, можно объяснить с развитием приобретенного иммунодефицита, хотя нельзя исключать изменения в ферментативных процессах, которые, несомненно, окисляют pH полости рта. Отмечена выраженная колонизация слизистых оболочек грамположительными микробами. Доминирующее положение занимают 53 стафилококки, а различные штаммы стрептококков уходят на второй план. Их способность колонизации достоверно снижается, и тем самим, видимо, снижается резистентность слизистой оболочки. В связи с этим, представляет интерес микрофлора, колонизирующая полость рта больных с хроническими гепатитами В. Поэтому самостоятельным этапом нашей работы явилось изучение микробиоценоза и характер дисбиотических нарушений в ротовой полости у больных с хроническими формами гепатитов В. Контрольную группу составили 25 соматически здоровых пациентов. Микрофлора полости рта больных хроническим гепатитом В. В данной группе больных выявлено снижение частоты выделения бактерий сем. Streptococcaceae на 30% по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и составила 66,7 %, в титрах 103 - 10ь. Одновременно с этим наблюдалось повышение частоты выделения факультативных анаэробов: Гр+ бактерий рода Staphylococcus (S.ehidermidis), составившей 42,8 %. Титр выделения был 101 - 104. Грам-отрицательная аэробная флора рода Neisseria высевалась реже по сравнению с контрольной группой, но в более высоком титре - 10 (р < 0,05). У больных этой группы отмечено появление представителей сем. Enterobacteriaceae (Echerichia coli), процент выделения - 14,3%. Причем, следует отметить появление неферментирующих бактерий у 28,6% обследованных данной нозологии. У больных с гепатитом В обнаруживалась высокая высеваемость дрожжеподобных грибов рода Candida, которая составила 35,7% и выделение не идентифицированных плесневелых грибов, не характерных для полости рта в 21,4 % в титрах 10 4105. Таким образом, можно отметить, что у больных с гепатитами отмечалось повышение высеваемости представителей Энтеробактерий, в норме не встречавшиеся у здоровых лиц и грибов рода Candida, снижение процента наблюдения бактерий сем. Streptococcaceae и увеличение представителей факультативных анаэробов - Гр+ бактерий. Изменение в 54 частоте встречаемости представителей Гр- аэробной микрофлоры происходило как в сторону уменьшения. При нарушениях представители физиологического непостоянной флоры состояния могут полости задерживаться в рта ней, размножаться и вызывать патологические процессы. Определенную роль при этом играют бактерии, входящие в микробиоценозы кишечника человека. В норме в составе микрофлоры ротовой полости не должно быть энтеробактерий. При некоторых патологических процессах могут быть выделены представители четырех родовых таксонов кишечного семейства: Echerichia (эшерихии), Aerobacter (аэробактер), Proteus (протей), Klibsiella (клебсиелла). Следует отметить, присутствие среди выделенных культур с аэробным типом питания сравнительно высокое количество грибов, что по данным литературы является показателем тяжести патологического процесса в полости рта (З.Н.Кондрашова, 1996; Д.Х.Гарайшина, 2000). Так дрожжеподобные грибы рода Candida выделены от 12 из 27 больных с ПВГ. Можно сделать вывод, что практически у половины (более 40%) обследованных больных с гепатитами выявлялся кандидоз ротовой полости в клинической или инкубационной форме. Обобщая наблюдаемые изменения состава микрофлоры полости рта у обследованных, мы условно разделили их на 4 категории: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I-IV степени (В.В. Хазанова с соавт., 1996). Для дисбиотического сдвига (ДС) обычно характерны незначительные изменения - превышение количества одного вида условнопатогенного при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта. Эту форму сдвига можно назвать латентной, или компенсированной, при ней могут отсутствовать выраженные клинические признаки заболевания. 55 Дисбактериоз I-II степени (субкомпенсированная форма) характеризуется более выраженными изменениями состава микрофлоры: выявление 2-3 патогенных видов на фоне некоторого снижения титра лактобактерий. Выявление количества или патогенной полном монокультуры отсутствии при резком представителей снижении нормальной (физиологической) микрофлоры расценивали как дисбактериоз III степени, а наличие ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожжеподобными грибами - как дисбактериоз IV степени. В результате анализа по группам обследованных у больных с хроническим гепатитом В преимущественно обнаруживался дисбактериоз III степеней у 3 из 8 больных, что составило 37,5%. Исходя из вышеизложенного больные гепатитами В нуждаются в коррекции микробиоценоза полости рта, что необходимо учитывать в комплексном лечении данного контингента пациентов. Образование иммунных глобулинов основных классов проявляет тенденцию к стимуляции в основном за счет иммуноглобулинов класса А (IgА). Уровень аутоантител и иммунных комплексов однозначно повышен. Количество нейтрофильных гранулоцитов при данной патологии не изменено, однако резко угнетена способность к перевариванию микробов, то есть страдает степень завершенности реакции фагацитоза. Однако степень этих изменений носят недостоверный характер, хотя следует заметить, что у больных хроническим гепатитом В в III стадии она наиболее уменьшена и составила 13,00+0,21 мг% при норме равной 18,00+0,80 мг% (таблица 3.7). Среди всех изученных параметров неспецифических факторов защиты наиболее выражено снижение показателя фагоцитоза, так у больных в I стадии оно равно 39,30+1,10% при норме 55,3+1,20%. Во второй стадии болезни хотя и наступила некоторые компенсации, но она еще далеко от контрольных цифр. В III стадии болезни, этот показатель 56 опять падает, видимо наступило, самая тяжелая стадия с началом декомпенсации. Таблица 3.7 Характеристика неспецифических факторов защиты полости рта у больных с хроническим гепатитом В № 1 2 3 Показатели Титр Лизоцима (мг%) Показатель фагоцитоза (%) Уровень секреторного IgA В норме I стадии У больных ХГ II стадии III стадии 18,00+0,80 16,00+030 15,00+0,41 13,00+0,21 55,3+1,20 39,30+1,10 43,10+1,12 38,10+1,15 2,00+0,10 3,47+0,17 3,51+0,22 3,20+0,11 Уровня секреторного иммуноглобулина класса А (s IgA) у этих же больных имел тенденцию к снижению и в III стадии болезни дефицит этого фактора был наиболее выражен. Таким образом, состояние неспецифических факторов защиты полости рта у больных страдающих хроническим гепатитом В, имеет тенденцию к снижению, чем тяжелее стадия ХГ, тем и выражен дефицит. Интересно отметить, что при сравнении этих показателей в полости рта с показателями в периферической крови можно отметить положительную корреляцию этих изменений, что опять-таки убеждает нас в единстве гомеостаза организма. 57 Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ Проведенные нами исследования убеждают необходимость организации специальных стоматологических кабинетов в диспансерах, дневных стационарах, и, кроме того, считаем целесообразным, проводить специальную подготовку врачей-стоматологов для работы с больными хроническим заболеванием печени. Врачи-стоматологи должны знать особенности работы с данными больными и учитывать их. Врач-стоматолог и врач-инфекционист должны работать в тесном контакте. Врач-инфекционист, ведущий диспансерное наблюдение за больными, направляет их к стоматологу для осмотра и лечения зубов. Основой современного оказания стоматологической помощи является принцип комплексности. Суть его заключается в одновременном планировании всех стоматологических этапов. С целью рационального проведения стоматологического лечения ортопед-стоматолог при первичном осмотре планирует объем терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий, необходимых для подготовки зубных рядов к протезированию, изучает соматический статус пациента, полученный от врача-инфекциониста, при необходимости обращается к нему за консультацией. Только такой подход к лечению с нашей точки зрения позволяет провести его наиболее эффективно и в минимальные сроки. Применительно к больным с заболеванием внутренних органов соблюдение принципа комплексности становится наиболее важным, так как стоматологические мероприятия проводятся у этих пациентов на фоне отягощенного соматического состояния, в условиях сниженного гуморального и клеточного иммунитета, снижения регенерационной способности тканей (Нигматов Р.Н., 2006).. 58 Одним из основных принципов лечения общесоматической патологии является нормализация нарушенного обмена веществ. Правильное лечение основного заболевания продолжительности имеет жизни и существенное работоспособности значение больных. для Позднее выявление заболевания, недостаточный контроль над больными, нарушение общепринятых методов лечения приводит к ранним, часто необратимым, изменениям со стороны почти всех органов и систем, и, в частности, полости рта. Радикально вылечить развившийся генерализованный пародонтит вряд ли возможно, однако вполне достижима стойкая ремиссия, т.е. остановка или замедление патологического процесса (в первую очередь атрофии альвеолярного отростка) на том уровне, на котором было начато лечение. Широкое применение в пародонтологии нашли отвары и настои лекарственных трав - ромашки, шалфея, календулы, коры дуба и т.д., обладающие мягким антибактериальным, противовоспалительным и вяжущим действием. Обычно эти лекарственные средства назначают для полосканий и ротовых ванночек в домашних условиях. С этой же целью применяют растворы слабых антисептиков: фурацилина, калия перманганата и т.д. Применение перечисленных препаратов в домашних условиях позволяет усилить эффект «основного» лечения, улучшить гигиеническое состояние полости рта, повысить ответственность пациента за достижение конечного результата лечения. Проведенные нами клинико-функциональные и лабораторные исследования показали, что у всех обследованных нами больных с хроническим гепатитом В обнаружены различные нарушения, для устранения которых требуется оказание специальной стоматологической помощи с учетом специфических изменений органов и систем в зависимости от фоновой патологии. 59 Терапия заключается в лечении основного заболеваний, тщательной санации полости рта, исключении возможных травмирующих агентов в полости рта, назначение комплекса витаминов с повышенным содержанием витаминов С и Р. Пациенты с хроническим гепатитом В особенно остро реагируют на вмешательства в полости рта. У таких пациентов операция удаления зуба может вызвать двухфазное изменение кровяного давления. В первую фазу в ответ на вмешательство (операция + анестезия с применением вазоконстриктора) оно может повышаться, и, по данным ЭКГ, может развиваться гипоксия сердечной мышцы, аналогичная гипоксии в ранних стадиях инфаркта миокарда. Во вторую фазу повышения кровяного давления, наблюдаемую через 5-6 часов после операции удаления зуба, может выявляться картина коронарной недостаточности. Подобные патологические реакции имеют место, главным образом, при обширных стоматологических вмешательствах, но у пациентов группы риска они могут наблюдаться при проведении любых манипуляций на амбулаторном приеме. При резко выраженных нарушениях функциональной деятельности печени могут возникнуть проблемы со свертываемостью крови. В связи с этим, операция удаления зуба может вызвать кроме всего: - кровоточивость десен, спонтанные кровотечения при небольших повреждениях ткани, трудно останавливаемые послеоперационные кровотечения; - образование гематомы после хирургических операций с риском ее инфицирования. Учитывая специфические нарушения у больных с хроническим гепатитом, необходимо при осуществлении стоматологических лечебнопрофилактических мероприятий соблюдать меры предосторожности, которые должны включать правила: 1. Избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения 60 (непродолжительное время ожидания приема). 2. Для уменьшения эмоционального напряжения при необходимости перед лечением провести медикаментозную подготовку транквилизаторами бензодиазепинового ряда - сибазон (реланиум, седуксен, диазепам) 0,2 мг/кг массы тела пациента. Во время лечения желательно следить за АД и пульсом пациента. 3. Проводить стоматологическое лечение только после консультации с лечащим врачом пациента, осуществлять контроль за уровнем АД. 4. При серьезных нарушениях функции свертывающей системы крови у пациента с хроническим гепатитом В проводить хирургические стоматологические вмешательства только в стационаре (при необходимости после поступления в больницу провести заместительную гемостатическую терапию). 5. При менее выраженных нарушениях функции свертывающей системы крови у пациента можно проводить небольшие по объему хирургические операции после консультации с лечащим врачом больного и под строгим контролем за временем кровотечения. Антисептическую обработку раны проводить с использованием гемостатических средств (препараты тромбина, фибриновын клей). 6. пациентом Осуществлять обязательное стоматологическое наблюдение за в послеоперационном травматических стоматологических периоде. После вмешательств проведения осуществлять антибиотикопрофилактику (макролиды II поколения, пенициллины II поколения). Строго соблюдать общие послеоперационные правила: не употреблять в пищу продукты и напитки, вызывающие гиперемию, исключить употребление алкоголя, не курить. 7. Помимо риска инфицирования врача-стоматолога, инфекционные заболевания могут создать дополнительный риск для пациентов во время стоматологического вмешательства. 61 8. Применять все средства индивидуальной защиты (перчатки, маска, очки). 9. Перед проведением стоматологического хирургического вмешательства проверить коагуляционную функцию у пациента. 10. Проводить специальную обработку инструментов после стоматологического вмешательства (стерилизация, а не дезинфекция), рекомендуется использование одноразового инструментария. 11. При тяжелых заболеваниях печени проводить стоматологическое хирургическое вмешательство только после консультации с лечащим врачом пациента. 12. Не назначать пациенту лекарственных препаратов с токсическим действием на печень. 13. При необходимости снизить дозу лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени. 14. Выбор препарата для местной анестезии зависит от объема, продолжительности и травматичности планируемого вмешательства. Рекомендуются препараты артикаинового ряда (ультракаин ДС, септанест), т.к. обладают быстрым метаболизмом, высоким процентом связывания с белками плазмы и малым риском ляции. Лечение поражений органов и тканей полости рта при хроническом гепатите В Лечение заболеваний зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, которые оказывают влияние на состояние внутренних органов и систем организма мы начинали с того, чтобы прервать связь. Снять патологические рефлексы и ликвидировать инфекционный очаг в полости рта. В предыдущей главе были достаточно освещены особенности профилактики неблагоприятных воздействий лечебных мероприятий на состояние внутренних органов и систем организма. В этой главе мы 62 остановимся только на некоторых группах больных, у которых стоматологическое лечение имеет свои особенности у больных с инфекционными болезнями. Лечение заболеваний полости рта при заболеваниях внутренних органов и систем организма имеет свои особенности, учет которых крайне необходим для выбора времени стоматологических вмешательств, для избрания необходимых методов лечения. Особенно важно выбрать период вмешательств, чтобы не принести вреда больному, когда основное заболевание находится в таком периоде течения, что даже незначительное вмешательство может вызвать осложнение или рецидив болезни внутренних органов. Только по острым показаниям (острый пульпит и др.) можно произвести лечение зубов, независимо от стадии течения основного заболевания, но для этого требуется специальная подготовка больных. Лечение заболеваний полости рта у больных с ХГ В мы начинали с применения методов и средств, воздействующих непосредственно на ткани и органы ротовой полости и устраняющих патологические симптомы; из лечения основного заболевания, которое не должно больше воздействовать на органы и ткани полости рта; из применения общеукрепляющих средств, повышающих иммунитет органов полости рта и организма в целом. А также проведения профилактических мер, предупреждающих влияние заболеваний внутренних органов на органы и ткани ротовой полости. 63 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Исследования неразрывно поражений связаны с слизистой изучением оболочки взаимосвязи полости с рта патологией пищеварительной системы и, в том числе, заболеваниями печени. В то же время, многие стороны механизмов этих взаимоотношений остаются еще недостаточно изученными (Ю.В. Бархатов, 1967; А.И. Рыбаков, Л.Н. Челидзе, 1976; A.Ю. Васильев с соавт., 2004; J.V. Bagan et al., 1998; М. Pilli, 2002; F.R. Pires, 2004). Связь полости рта и печени обнаруживается уже в период эмбриогенеза. Оба органа - производные одной основы: эктодермальной выстилки первичной кишечной трубки (Б.Н. Ватаман с соавт., 1989; С.И. Гажва, 2000; Л.М. Лукиных, 2004; Geavlete Aurelian, 1981). Исследования полости рта при болезнях печени представляют большой интерес для клиницистов (И.Х. Ирмухамедова, 1991; J.V. Bagan et al., 1998), так как патологические процессы, развивающиеся в печени, как правило, приводят к органическим и функциональным нарушениям в слизистой оболочке полости рта (А.Ю. Васильев с соавт., 2004). Особого внимания заслуживают вирусные гепатиты В и С, которые являются одной из актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения (И.В. Шахгильдян с соавт., 2003). Способность вирусов гепатитов В и С длительно персистировать в организме и вызывать различные по клинической картине заболевания обуславливает необходимость всестороннего изучения патогенеза, клинических проявлений, а также риска возникновения побочных явлений (М.В. Макарова, 2005). Исходя из выше перечисленного, становиться очевидным важность и значимость изучения изменений слизистой оболочки полости рта, секреторного гомеостаза и дисбиотических нарушений в ротовой полости при хронических формах вирусных гепатитов В и С как для врачей стоматологов, так и для инфекционистов. 64 Однако, в доступной нам литературе, мы не обнаружили диагностических признаков, позволяющих по изменениям в полости рта определить нозологическую форму гепатита. Кроме того, данные по исследованию основных физико-химических и микробиологических показателей у данных категорий больных являются до конца не изученными. Для достижения поставленной цели нами проведено комплексное обследование полости рта у 27 человека. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц. В наших исследованиях нами были выявлены общие признаки основного заболевания: недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, периодическую субфебрильную температуру, снижение аппетита, тошноту и иногда рвоту. Некоторые больные с хроническими формами гепатитов В указывали на появление геморрагической сыпи или кровоизлияний на коже, носовое кровотечение. Основные жалобы на изменения в полости рта в группах больных вирусными гепатитами В включали в себя:, сухость, горечь и болезненность в полости рта, кровоточивость десен при чистке зубов и приеме пищи. При исследовании стоматологического статуса у больных с хроническими формами гепатита В, наблюдается достоверное (р<0,010,001) повышение значений индекса КПУ, гигиенического индекса по Федорову-Володкиной, определенных нами в контрольной группе. Из факторов, стоматологического неудовлетворительное влияющих статуса, на прежде гигиеническое возникновение всего следует состояние полости нарушений отметить рта (Д.Г. Снигирева, 2000; И.В. Постнова, 2003). Это связано с тем, что уход за полостью рта у больных с гепатитами часто затруднен в результате тяжелого общего состояния больных и из-за болезненных ощущений в 65 полости рта при этих заболеваниях, которые препятствуют полноценной индивидуальной гигиене. Частота и характер поражений пародонта при хроническом гепатите В отличается от данных, представленными некоторыми зарубежными авторами. Например, уже в ранние сроки при ХГ (среди больных с длительностью заболевания до 5 лет) нами диагностирована: легкая форма пародонтита у 25,9 % больных, в 82 % случаев клинически и рентгенологически атрофические изменения в костной ткани альвеолярных отростков челюстей различной степени выраженности. По данным же (Автор) при обследовании взрослых мужчин, больных гепатитом в возрасте от 20 до 40 лет, не было обнаружено различий в заболеваемости легкой формой пародонтита между ними и подобранными по возрасту контрольными испытуемыми. Однако, у лиц 30-40 лет имела место незначительно большая частота утраты периодонтального прикрепления. Нарастающее развитие пародонтита, как и кариеса, находилось в прямой зависимости от длительности заболевания. При анализе определенную приведенных зависимость исследований состояния пародонта можно от заметить длительности основного заболевания. Длительность основного заболевания, если и не является ведущим патогенетическим фактором, то, по-видимому, утяжеляет патологический процесс в тканях пародонта. Так, например, с увеличением длительности заболевания до 6-10 и более лет преобладает средняя и тяжелая стадия поражения пародонта. При осмотре полости рта у большинства больных с вирусными гепатитами в первую очередь обращает на себя внимание иктеричность различных участков СОПР, что обусловлено наличием у больных холестаза. При осмотре цвета СОПР нами была выявлена одна особенность: у большинства больных гепатитом В наблюдалось иктеричное окрашивание мягкого неба и анемичный цвет слизистой оболочки твердого 66 неба. Выявлено снижение влажности слизистой оболочки полости рта у 70,5 % - с ХГВ. Как видно, из приведенных выше данных, во всех группах обследованных больных обнаруживалось значительное количество человек с сухостью в полости рта, что связано с нарушением секреторной функцией слюнных желез по типу гипосаливации. По мнению А.Л.Саградян (1983) и С.Н.Соринсона (1997), одним из сопутствующих клинических признаков гепатитов является геморрагический синдром. В наших исследованиях геморрагический синдром в полости рта наблюдался у 64,7 % больных с ХГВ. Наиболее часто геморрагические элементы локализовались на слизистой оболочке губ и мягкого неба. Эрозивно-язвенные поражения СОПР обнаружены у 41,2 % больных с ХГВ. В контрольной группе такая патология СОПР не выявлена. Наиболее часто эрозивно-язвенные элементы локализовались на красной кайме и слизистой оболочке губ и щек, что объясняется, прежде всего, частым повреждением этих зон СОПР в результате прикусывания слизистой оболочки или в результате травмы слизистой оболочки краями разрушенных зубов. При обследовании языка отечность отмечалась у 47% больных с ХГВ. Налет на языке локализовался на корне у 59% больных с ХГВ и у 23 % на спинке. Цвет налета варьировал от белого до коричневого. Проведенные исследования подтвердили мнения о том, что органы полости рта являются «зеркалом» общесоматического здоровья (И.Г. Шабунина с соавт., 2003). Необходимо отметить, что органы и ткани полости рта не остаются безучастными при гепатитах В, а вовлекаются в общий патологический процесс. Рентгеноденситометрическое исследование показало (см. таблица 3.6), что минеральная насыщенность у обследуемых больных была ниже, чем у лиц контрольной группы. Особенно выраженными эти изменения 67 были на альвеолярном отростке нижней челюсти, Так, у больных ХГ первой группы минеральная насыщенность была на 1,21 ед. ниже, чем контроле. Можно сказать, что при ХГ наблюдается уменьшение плотности костей нижней челюсти, что с большой степенью вероятности подтверждает прогноз заболевания (Р >99 %, или 0,01). Эти показатели также изменялись в зависимости от тяжести и длительности основного заболевания. Следовательно, уменьшение плотности альвеолярного отростка нижней челюсти может использоваться в качестве одного из симптомов для диагностики общесоматического заболевания организма. Органы и ткани тела человека функционируют в достаточно узком диапазоне гомеостаза. Любое отклонение внутренней среды в ту или иную сторону чревато такими изменениями, которые могут привести к развитию функциональных или органных патологий (В. А. Румянцев, 1999). Литературные данные (З.Н. Кондрашова, 1996; А.В. Кудрявцева, Л.Н. Казарина, 2002; W. Hans et al, 2000; K.Orrhage, C.E Nord., 2000) и результаты собственных исследований свидетельствуют, что микрофлора полости рта составляет своеобразную микроэкосистему, тесно связанную с внутренней средой организма. Состояния микробиоценозов полости рта, изученные нами при хронических формах гепатитов В , подтверждают данные о том, что на фоне нарушения функциональной активности слюнных желез и микрофлора полости рта претерпевает изменения, носящие характер дисбактериоза полости рта (И.В.Григорьев, А.А. Чиркин, 1998; Е.В. Боровский, В.К. Леонгьев, 2001). При анализе результатов микробиологического исследования мы отметили, что наибольшие изменения претерпевал микробиоценоз полости рта больных хроническим гепатитом В. Результаты проведенных нами бактериологических исследований позволяют говорить о том, что гепатит В сопровождаются 68 существенными микробиологическими сдвигами в полости рта, носящими характер дисбиозов. Это происходит за счет уменьшения нормальных симбиотов ротовой полости, экологическая ниша которых заселяется представителями кишечной флоры (Echerichia coli, Klibsiella pneumonia), в норме не встречавшиеся у здоровых лиц, грибами рода Candida. Наблюдается, по сравнению с контрольной группой, достоверное (р<0,05) снижение процента высевания бактерий сем. Streptococcaccae и увеличение представителей факультативных анаэробов - Гр+ бактерий. Изменение в частоте встречаемости представителей Гр~ аэробной микрофлоры происходило как в сторону уменьшения. Таким образом, перестройки в естественном микробиоценозе полости рта при гепатитах В можно использовать как критерий для суждения о явных и скрытых нарушениях гомеостаза, т.к. количественные и качественные показатели флоры служат интегративным отражением здоровья и его нарушений, сопряженных с изменениями микроэкологии слизистой оболочки при парентеральных вирусных гепатитах. В целом проведенные исследования подтвердили необходимость комплексного подхода к диагностике парентеральных вирусных гепатитов, с учетом клинико-лабораторных данных оценки стоматологического здоровья рата и микробиоценоза полости рта. Каждый из изучавшихся признаков (параметров), сам по себе, может иметь факультативное значение, быть в большей или меньшей степени информативен. Многофакторность влияния на развитие стоматологических заболеваний при хроническом гепатите В стирает возрастные особенности течения патологических процессов. Новые очаги кариеса и воспалительнодистрофических процессов в пародонте возникают и одинаково тяжело протекают у больных всех возрастов, приводя к множественной потере зубов. Тяжесть и частота поражения твердых тканей зубов и пародонта 69 привели к нарушению целостности зубных рядов у 77,8% (21 чел.) больных ХГ. Таким образом, все больные с заболеваниями внутренних органов на день обследования нуждались в комплексном стоматологическом лечении, из них 94,7% больных в зубном протезировании и в том числе избирательной пришлифовке твердых тканей зубов и их шинировании, а также переделки старых зубных протезов. Основой современного оказания стоматологической помощи является принцип комплексности. Суть его заключается в одновременном планировании всех стоматологических этапов. С целью рационального проведения стоматологического лечения ортопед-стоматолог при первичном осмотре планирует объем терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий, необходимых для подготовки зубных рядов к протезированию, изучает соматический статус пациента, полученный от врача-терапевта, при необходимости обращается к нему за консультацией. Только такой подход к лечению с нашей точки зрения позволяет провести его наиболее эффективно и в минимальные сроки. Применительно к больным с заболеваниями внутренних органов соблюдение принципа комплексности становится наиболее важным, так как стоматологические мероприятия проводятся у этих пациентов на фоне отягощенного соматического состояния, в условиях сниженного гуморального и клеточного иммунитета, снижения регенерационной способности тканей. Тактика ортопедического лечения составляла часть общего плана комплексной подготовки и лечения патологии зубочелюстной системы и была определена с учетом особенностей поражения тканей ротовой полости при хроническом гепатите В. Полученные данные убедительно свидетельствуют о большой значимости фоновой патологии в развитии заболеваний тканей полости рта и необходимости работы стоматологов в тесном сотрудничестве со 70 смежными специалистами: терапевтами, кардиологами, инфекционистами, гематологами и другими. Только заболевания точная диагностика позволит правильно стоматологического определить и фонового комплекс лечебных мероприятий и провести их эффективно с наилучшими результатами для больных. Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сделать заключение о возможности проведения комплексного стоматологического лечения, в том числе ортопедического лечения больных с заболеваниями внутренних органов с использованием известных конструкций протезов с более широким использованием шинирующих элементов и протезов нами предложенной конструкции. Успех лечения в большой степени зависит от индивидуальной тактики курирования больных с учетом особенностей патологических процессов в тканях полости рта и статуса общего заболевания при выборе конструкции протезов, диспансерного наблюдения за больным, строгого соблюдения правил гигиены. Такая тактика ведения больных ускоряет процессы общей и стоматологической реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, результаты проведенных исследований позволяют сделать заключение о необходимости комплексной диагностики заболевания СОПР и пародонта и возможности проведения комплексного стоматологического лечения, в том числе ортопедического лечения больных с хроническим гепатитом В с использованием известных конструкций протезов с более широким использованием шинирующих элементов. Успех лечения в большой степени зависит от индивидуальной тактики курирования больных с учетом особенностей патологических процессов в тканях полости рта и статуса общего заболевания при выборе конструкции протезов, диспансерного наблюдения за больным, строгого 71 соблюдения правил гигиены. Такая тактика ведения больных ускоряет процессы общей и стоматологической реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов. Таким образом, совокупность результатов проведенных исследований и их анализ позволяет сделать нам следующие ВЫВОДЫ 1. гепатита Стоматологический статус больных с хронической формой В отражает высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов, воспалительных заболеваний пародонта при неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта в зависимости от степени тяжести и длительности фонового заболевания. 2. При изучении микробиоценоза полости рта у больных гепатитам В установлено нарушение состава микрофлоры, носящий характер дисбактериоза полости рта. Это происходит за счет уменьшения нормальных симбиотов ротовой полости, экологическая ниша которых заселяется представителями условно-патогенной микрофлоры. 3. Комплексная оценка неспецифических факторов полости рта у больных с заболеванием пародонта на фоне общесоматической патологии выявила снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, дефицит лизоцима и их прямую зависимость от тяжести заболеваний. Однако, у больных ХГ выявлено существенное возрастание уровня секреторного иммуноглобулина А (SIgA) 3,47+0,17 мг%, при норме 2,00+0,10 мг%. Это дает основание полагать, что оно является адаптивной реакцией организма, и барьерная защита осуществляется за счет увеличения уровня секреторного иммуноглобулина А в слюне. 4. Частота и тяжесть поражения твердых тканей зубов и пародонта приводят к нарушению целостности зубных рядов у 94,7% больных ХГ и высокой нуждаемости их в стоматологической помощи, в том числе до 92% 72 в зубном протезировании. Объем и последовательность этой помощи зависит от степени тяжести фоновой патологии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Врач-стоматолог должен обладать инфекционной «гепатит- настороженностью»: обращать внимание на первые признаки патологических нарушений на слизистой оболочке полости рта, которые развиваются на фоне гепатитов. 2. Предложенный нами комплекс стоматологического исследования полости рта может быть использован в практической медицине с целью ранней диагностики гепатита В . 3. Всем больным с вирусными гепатитами В в период реконвалесценции необходимо проводить комплексное стоматологическое обследование с последующим лечением у стоматолога- терапевта, ортопеда и хирурга. 73 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакаров, С. И. Внутрибольничная инфекция и ее профилактика в клинике ортопедической стоматологии: метод, рекомендации / С. И. Абакаров, Г. В. Большаков, Д. В. Сорокин.- М : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. 2. Аиросипа З.Г. Хронический вирусный гепатит / Под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. М.: Медицина, 2002. - 384 с. 3. Аммосов А.Д. Гепатит «В»: 2-е изд., перераб. и дополн. / Аммосов А.Д. //Кольцово, 2003. 127 с. 4. Апросина З.Г. Внепеченочные проявления хронических вирусных заболеваний печени / Апросина З.Г., Серов В.В., Крель П.Е. // Архив патологии. 1999. -№ 5. - с. 51-55. 5. Апросина, З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание / З.Г. Апросина.- М. : Медицина, 1981. 248с. 6. Астратян, А.А. Современная эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов А и В : дис. . д-ра мед. наук / А.А. Астратян. -М., 1997.-324 с. 7. Бакеев Д.В. Клипико-иммупологическое обоснование применения индукторов. интерфероногенеза «амиксина» и «неовира» в лечении хронических вирусных гепатитов В и С: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Саратов, 2003.-с. 17. 8. Балаян М.С. Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителя (гепатиты В, С, D, G, TTV и SEN) / Балаян М.С., Михайлов М.И. // Мир вирусных гепатитов. 2003. - № 2. - с.3-11. 9. Балаян, М.С. Вирусные гепатиты: энциклопедический словарь. 2-е изд. / М.С. Балаян. - М. : Амипресс, 1999. - 304 с. 10. Банченко, Г.В. Симптомы внутренних болезней / Г.В. Банченко, И.М. Рабинович //Материалы VIII и IX конференций и труды VII съезда СтАР. -М., 2002. С. 253-254. 74 11. Бархатов, Ю.В. Состояние полости рта при некоторых острых и хронических заболеваниях печени : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.В. Бархатов. М., 1967. 12. аспекты Безрукоеш И.В. Микробиологические и иммунологические этиопатогенеза остропрогрессирующего пародонтита (обзор литературы) / Безрукова И.В. // Пародонтология. 2000. - № 3. - с. 3-9. 13. Берглезова, Л.Н. Вирусный гепатит В как профессиональная болезнь медицинских работников / Л.Н. Берглезова, И.Г. Еремин, Т.В. Ващелева // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -2000. -№ 3. С. 111-112. 14. Богомолов, Б.П. Поражения слизистой оболочки рта при инфекционных болезнях / Б.П. Богомолов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. - № 5. - С. 49-51. 15. лиц, Бондаренко А. Н. Этиотропная терапия вирусных гепатитов у употребляющих наркотик // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2006. № 4. С. 168-174. 16. Боровский, Е.В. Биология полости рта / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев.- М. : Медицина, 2001. 304 с. 17. Боровский, Е.В. Изменения в полости рта при инфекционных заболеваниях / Е.В. Боровский, Н.Ф. Данилевский // Атлас заболеваний слизистой оболочки рта. М. : Медицина, 1991. - С. 133-134. 18. Бочаров, Е.Ф. Проблема гепатитной инфекции в стоматологии / Е.Ф. Бочаров, В.И. Пухаев, Л.В. Быстрова // Стоматология. 1997. - № 5. -С. 72-74. 19. Булгакова А.И. Влияние состояния местного иммунитета десны и ротовой полости на течение хронического пародонтита / Булгакова А.И. // Новое в стоматологии. № 10. - 2001. — с. 90-93. 75 20. Бурневич Э. Внепеченочные проявления хронических диффузных заболеваний печени / Бурневич Э., Лопаткина Т., Абдурахманов Д. // Врач. — 2001.-№3.-с. 26-29. 21. Быков В.Л. Тканевые и клеточные защитные механизмы слизистой оболочки полости рта / Быков В.Л. // Морфология. 1996. - №6. - с. 14-24. 22. Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей: Г. Ф. Железникова, В. В. Иванова, Н. Е. Монахова — Санкт-Петербург, Фолиант, 2007 г.- 256 с. 23. Васильев, А.Ю. Стоматологический статус больных с хроническими диффузными заболеваниями печени / А.Ю. Васильев // Стоматология. 2004. - № 3. - С. 64-67. 24. Вирусные гепатиты в вопросах и ответах: Т. В. Антонова, Д. А. Лиознов — Москва, Литтерра, 2010 г.- 338 с. 25. Вирусные гепатиты и холестатические заболевания: Юджин Р. Шифф, Майкл Ф. Соррел, Уиллис С. Мэддрей — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 410 с. 26. Вирусные гепатиты. Клиника, диагностика, лечение: Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, В. М. Волжанин, Д. А. Гусев — Санкт-Петербург, Фолиант, 2006 г.- 192 с. 27. Вирусные гепатиты: Е. А. Лялюкова, М. В. Вершинина, Н. А. Бударина, А. Н. Ярков — Москва, Феникс, 2007 г.- 128 с. 28. Вирусные инфекции у беременных. Руководство для врачей: Н. В. Долгушина, А. Д. Макацария — Санкт-Петербург, Триада-X, 2009 г.- 144 с. 29. Вовк А.Д. Актуальные вопросы лечения больных хроническим вирусным гепатитом / Вовк А.Д. // Бюллетень «Мир вирусных гепатитов». 2000.-№ 10.-с. 5-6. 30. Гепатит. Диагностика, профилактика, эффективные методы лечения: Е. А. Романова — Москва, АСТ, 2007 г.- 128 с. 76 31. Гепатиты. Рациональная диагностика и терапия: Под редакцией Михаэля Фукса — Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2010 г.- 240 с. 32. Давыдова, Т.Р. К проблеме дисбактериоза в стоматологической практике / Т.Р. Давыдова, Я.Н. Карасенков, Е.Ю. Хавкина // Стоматология. 2001. - № 2. - С. 23 - 24. 33. Дмитриева Е.В. Роль апоптоза в патогенезе хронических вирусных гепатитов В и С / Дмитриева Е.В., Москалева ЕЛО., Северин Е.С. // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. № 5. - с. 714. 34. Долгушина, И.И. Микробиоценоз полости рта / И.И. Долгушина //Актуальные проблемы медицины. Челябинск, 2000. 35. Еналеева Д.Ш. Хронические вирусные гепатиты В и С. Что надо знать о болезни? / Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созипов А.С. Казань: МЕДиресс-информ, 2003. - 144 с. 36. Закиров И.Г. Клинико-эпидемиологические и патогенетические аспекты хронических вирусных гепатитов: Автореф. дисс. доктора мед. наук. Санкт-Петербург, 2002. - 35 с. 37. Защити себя от вирусов: Н. Н. Носик, Д. Н. Носик, М. Н. Носик — Москва, Медицинское информационное агентство, 2010 г.- 118 с. 38. Здоровая печень: Т. И. Листовская — Санкт-Петербург, Книжный дом, 2009 г.- 320 с. 39. Зеленова Е.Г., Заславская М.И., Салипа Е.В., Рассанов С.П. Микрофлора полости рта: норма и патология. − Н.Новгород: НГМА, 2004. − 158 с. 40. Зеленова, Е.Г. Микрофлора полости рта: норма и патология: учебное пособие / Е.Г. Зеленова, М.И. Заславская, Е.В. Салина.- Н.Новгород : НГМА, 2004. 158 с. 41. Зеленова, Е.Г. Нормальная микрофлора полости рта: роль в возникновении кариеса и болезней пародонта / Е.Г. Зеленова // 77 Нижегородский медицинский журнал. Приложение «Стоматология» -2003.С. 40-47. 42. Змушко, Е. И. Вирусный гепатит / Е. И. Змушко, Е. С. Белозеров, Е. А. Иоанниди.- М.; Элиста : Джангар, 2002. С. 3. 43. Ильянкова А.А. Клинико-морфологические особенности хронического гепатита В с внепеченочными проявлениями / Ильянкова А.А., Крель П.Е., Апросина З.Г.// Росс. мед. журнал. 2001. - № 5. - с. 11-12. 44. Иммуногены и вакцины нового поколения: Р. В. Петров, Р. М. Хаитов — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 608 с. 45. Иммунологическая диагностика вирусных инфекций // под ред. Т.В. Перадзе (СССР), П. Халанеп (Финляндия). М.: Медицина, 1985. - с. 243-249. 46. Ирмухамедова И.Х. Клинико-функциональная и морфологическая характеристика изменений слизистой оболочки полости рта и пародонта при хронических диффузных поражениях печени : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Х. Ирмухамедова. Душанбе, 1991.-22 с. 47. Ирсалиев Х.И. Особенности барьерно-защитной функции полости рта до и в процессе пользования зубными протезами:Дис. ... д-ра. мед. наук.-Т., 1993. -323 с. 48. Ирсалиев Х.И., Хабилов Н.Л., Зуфаров А.С. Значение морфологической оценки состояния протезного ложа до и после протезирования// Итоги науч. исслед. по актуал. вопр. мед.науки и здравоохр: Сб. науч. тр. - Вып 2. - Т., 1994 - С. 14-17. 49. Косарев, В.В. Профилактика профессиональных гепатитов у медицинских работников / В.В. Косарев // Гепатиты В, С и Д -проблемы диагностики, лечения и профилактики : материалы III Российской научнопракт. конф. с междунар. участ М., 1999. - С. 112-113. 50. Кремень Н. В. Индивидуальная чувствительность к препаратам интерферона для повышения эффективности терапии больных хроническим гепатитом С // Инфекции в практике клинициста. Антибактериальная и 78 антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах: материалы научной конференции. Харьков. 2007. С. 80-83. 51. Кремень Н. В. Качество жизни и психологические особенности больных с хроническим поражением печени // Фармакотерапевтический альманах. 2009. № 3. С. 69-76. 52. Кузнецов, Е.А. Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов / Е.А. Кузнецов, В.Н. Царев. М., 1995. 74 с. 53. Лазарева, И.М. Особенности изменений в полости рта при различных заболеваниях внутренних органов / И.М. Лазарева, Е.Ю. Лосева // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии : сб. тез. LVII научн. конф. СНО. СПб, 1995. - С. 7173. 54. Левицкий А.П., Волянский Ю.Л., Скидан К.В. Пребиотики и проблема дисбактериоза. − Харьков: ЭДЭНА, 2008. − 100 с. 55. Левицкий А.П., Демьяненко С.А. Роль печени в патогенезе и лечении стоматологических заболеваний // Вісник стоматології. − 2008. − № 5-6. − С. 127-128. 56. Лечение вирусных заболеваний. Гепатит. СПИД: О. И. Елисеева — Москва, ИГ "Весь", 2010 г.- 160 с. 57. Лукиных, Л.М. Болезни полости рта / Л.М. Лукиных. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2004. - С. 473-474. 58. Маевская Маевская М.В. Основные принципы лечения гепатита "В" / М.В. // Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2003. № 2. - с. 21-26. 59. Мазепа, В.Н. Принципы отбора хранения и транспортировки биологических субстратов для проведения ПЦР-диагностики бактериальных и вирусных инфекций: пособие для врачей / В.Н. Мазепа. Нижний Новгород, 2002. - 12 с. 60. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита./ Майер К.П. // М., ГЭОТАР Медицина, 1999.-424 с. 79 61. Михайлова, Е.А. Гепатит С: сравнительная характеристика факторов, определяющих исходы острой и течение хронической фазы болезни : дис. . канд. мед. наук / Е.А. Михайлова. -Н.Новгород, 2004. 188 с. 62. Нигматов Р.Н. Состояние полости рта у больных с заболеваниями внутренних органов: диагностика, лечение и профилактика: Дис. … д-ра мед. наук.- Ташкент, 2006.- 245 с. 63. Новоселова С.А. Особенности морфооптического состава желчи и слюны у больных хроническими вирусными гепатитами: Автореф. дисс. канд.мед.наук. Екатеринбург, 2000. – 22 с. 64. Раци Г. Комбинированная терапия при хронических вирусных гепатитах // Росс, журнал гастроэптерол., гепатол., колопроктол. — 2003. № 5. с. 58-65. 65. Роль микрофлоры в патологи слизистой оболочки рта / И. М. Рабинович, Г. В. Банченко, О. Ф. Рабинович, Е. В. Иванова, Е. Г. Сабанцева, О. И. Ефимович // Стоматология. − 2002. − Т. 81, № 5. − С. 48-50. 66. Романенко возникновении и В.В. Роль распространении стоматологических внутрибольничных клиник в инфекцией в Свердловской области / В.В. Романенко // Внутриболъничные инфешщи: материалы секции по внутрибольничным инфекциям V I I I Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (27 марта 2002г.). М. : Изд. НЦССХ им. АЛ Бакулева, 2002. - С. 50-53. 67. Современный взгляд на вирусные гепатиты: В. В. Малеев, Т. В. Сологуб, Ф. И. Ершов, М. Г. Романцов — Москва, Миклош, 2010 г.- 168 с. 68. Сологуб Т. В. Изучение фармакотерапевтической эффективности, безопасности с оценкой риска неблагоприятных исходов включения ремаксола в терапию хронических поражений печени // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2009. № 2. С. 112-116. 80 69. Соль здоровья. Рекомендации Болотова и другие золотые рецепты избавления от хворей: Владимир Агафонов — Москва, АСТ, 2008 г.- 128 с. 70. Струев И.В. Патоморфологическая оценка состояния маргинального пародонта у опиоидо зависимых больных (F 11.24) / Струев И.В.// Стоматология. — 2003. №1. - с. 11-13. 71. Ташходжаева, М.Х. Состояние органов полости рта при хроническом гепатите и циррозе печени у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Х. Ташходжаева. Ташкент, 1987. -23 с. 72. Токмакова С.И. Микрофлора слизистой оболочки полости рта у пожилых людей при общесоматической патологии / Токмакова СИ., Бутакова JI.IO., Ефремушкин Г.Г.// Стоматология. 2001. - № 4. - 24-27. 73. Трухина, Трухина Г.М. Профилактика вирусных гепатитов В и С/ Г.М. Г.С. Беляева // Материалы УШ Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (26-28 марта). — М.: Росинэкс, 2002.- С. 77.- Т.З. 74. Тулеуова Д.К. Микрофлора полости рта и ее роль в развитии заболеваний пародонта / Д.К. Тулеуова // Проблемы стоматологии. — 2001.№3(13).-С. 75. Хитров В.Ю. Состояние пародонта у детей с нарушениями углеводного обмена и обоснование местных лечебных и профилактических мероприятий: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Казань, 2001. - 34 с. 76. Цепов Л.М. Микрофлора полости рта и ее роль в развитии воспалительных генерализованных заболеваний пародонта // Пародонтология. − 2007. − № 4 (45). − С. 3-8. 77. Циммерман Я.С. Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника и/или синдром избыточного бактериального роста" // Клиническая медицина. − 2005. − № 4. −С. 14-22. 81 78. Честов, К.А. Кибернетическая модель состояния языка для диагностики функциональных нарушений внутренних органов / К.А. Честов, Н.Н. Стародубов.- 2008.-С.7 79. Чуйкова, профилактики К.И. вирусных Актуальные заболевания/ вопросы К.И. эпидемиологии Чуйкова // и Сибирский медицинский журнал. 2000. - № 3. - С. 27-29 80. Шабунина, И.Г. Основные симптомокомплексы поражений слизистой оболочки полости рта при системной патологии / И.Г. Шабунина, Н.В. Бурмантова, А.В. Ефимов // Нижегородский медицинский журнал. Приложение «Стоматология» 2003. - С. 124125. 81. Широкова Е.Н. Современная терапия хронического вирусного гепатита С / Широкова Е.Н., Ивашкин В.Т.// Росс. мед. журнал. 2002. - № 16. - с. 694-696. 82. Шмагель К.В. Современные взгляды на иммунологию пародонтита / Шмагель К.В., Беляева О.В., Черепшев В.А.// Стоматология. 2003. - №1. — с. 61-63. 83. Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека // Физиология человека. − 2003. − Т. 29, № 4. − С. 98109. 84. Al-Serag, Н.В. Extrahepatic manifestations of hepatitis С among United States male veterans / H.B. Al-Serag // J.Hepatology 2002. - Vol.36, № 6.-P. 1439-45. 85. Amarapurkar D. Natural history of hepatitis С virus infection / Amarapurkar D.//J Gastroenterol Hepatol. 2000. - May; 15 Suppl:E105-l 10. 86. Arrieta, J.J. In situ detection of hepatitis С virus RNA in salivary glands / J.J. Arrieta // Amer. J. Pathology. 2001. - Vol. 158, № 1. - P. 259-264. 87. Bagan, J.V. Dental and salivary alterations in patients with liver cirrhosis: a study of 100 cases / J.V. Bagan // Med.Clin 1998. -Vol.111, №4.-P. 125- 128. 82 88. Barbara J.A. Hepatitis B: Old virus, new problems? / Barbara J.A.// Vox Sang. 1994. - Vol. 67. - Suppl. - P. 239-242. 89. Bartenschlager, R. Replication of hepatitis С virus / R. Bartenschlager, V. Lohmann// J. Gen.Virol. -2000. -№ 81. -P. 1631-1648. 90. Benno, I. Development of intestinal microflora in human and animals / I.Benno , T. Mitsuoka // Bifidobacteria and microflora. 1996. — Vol. 5, № l.-P. 13-25. 91. Bernhardt, H. Mycological aspects of gastrointestinal microflora / H. Bernhardt, M.Rnoke // Scandinavian Journal of Gastrienteroloogy. — 1997. — Vol. 222. —P. 102-106. 92. Bianchi L. Histoimmunology of viral hepatitis / Bianchi L. // New Trends in hepatology. Falk Symposium № 92. Dordrecht, Kluwer Acad. Publishers. -1997.- P. 27-31. 93. Bizolon T. Triple antiviral therapy with amantadin for IPN-ribavirin non-responders with recurrent posttransplantation hepatitis C// Transplantation. 2005. Vol. 15. P. 325-329. 94. Brillanti S.Triple antiviral therapy as a new option for patients with interferon nonresponsive chronic hepatitis С / Brillanti S, Levantesi F, Masi L// Hepatology. 2000 Sep; 32 (3): 630-4. 95. Brok J. Elfects of adding ribavirin to interferon to treat chronic hepatitis С infection: a systematic review and meta-analysis of randomized trials // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. P. 2206-2212. 96. Carrozzo, M. Oral diseases hepatitis С virus / M. Carrozzo , S. Gandolfo // Crit Rev Oral Biol Med. 2003. -14 (2). - P. 115-27. 97. Chen, Y.M. Streptococcus salivatius Urease: Genetic and biochemical characterization and expression in a dental plague streptococcus / Y.M. Chen, K. Clankey // Infec. And Immun. 1996. - Feb. - P.585-592. 98. Chizari F.V. Hepatitis В virus immunophatogenesis / Chizari F.V., Ferrari C. // Ann. Rev. Immunol. 1995. - Vol. 13. - P. 29-60. 83 99. Cornberg M., Deterding K., Manns M. Present and future therapy for hepatitis С virus // Expert Rev. Anti. Infect. Ther. 2006. Vol. 4. N 5. P. 781-793. 100. Costa, H.J. Is there a relationship between the pH and volume of saliva and esophageal pH-metry results? / HJ. Costa, O.M. Neto, C.A. Eckley // Dysphagia. 2005. - Sum., 20 (3). - P. 175-81. 101. Dienstag J.L. Extended lamivudine retreatment for chronic hepatitis: maintenance of viral suppression after discontinuation of therapy / Dienstag J.L., Schiff E.R., Mitchell M. // Hepatology 1999; 30: 1082-1087. 102. Edgar, W.M. Saliva and dental health / W.M. Edgar // Brit. Dent. J. 1990. Vol. 169, № 3 - 4. - P. 96-98. 103. Ferguson, D.B. The flow rate and composition of human labial gland saliva / D.B. Ferguson // Arch. Oral. Biol. 1999. - Vol.44, № 1. - P. 11 -14. 104. Francesko I. Hepatitis С virus and autoimmune manifestations / Francesko I. // MI. 1998. - Vol. 13,-№4.-P. 191-194. 105. Fried M.W. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis С virus infection / Fried M.W., Shiffman M.L., Reddy K.R. // N Engl J Med 2002. -№13. - P.975-982. 106. Fried M.W. Therapy of chronic viral hepatitis / Fried M.W. // Medical clinics of North America 1996. - №5. - P.957-972. 107. Gane E. Treatment of recurrent hepatitis С // Liver Transpl. 2002. №8 (10 Suppl 1).- P.28-37. 108. Geerling J. Профилактика гепатита В // Русский мед журнал. — 1995. Т. 1. - № 6. - с. 24-25. 109. Gibb D.M. Mother-to-child transmission of hepatitis С virus: evidence for preventable peripartum transmission / Gibb D.M., Goodall R.L., Dunn D.T. // Gastroenterology, hepatology. 2001. - № 1. - c. 22-23. 110. Gill, S. An immunofluorescence study of the distribution of Streptococcus mutans on children teeth / S. Gill, H.N. Newman, S.S. Challacombe // Microb. Ecol. Health and Disease. 1991. - Vol. 4, № 1. - P. 253257. 84 111. Guarner C., Soriano G. Bacterial translocation and its consequence in patients with cirrhosis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. − 2005/ − V. 17, № 1. − Р. 27-31. 112. Gurses N. Immunohistochemical characterization of lymphoid subsets in chronic adult periodontiti / Gurses N., Uhlu F., Hekimgil M. // J. of Nihon Univ. School of Dentistry. 38 (2): 94-101, 1996. 113. Hardi J.M. // Bergey's manual of Systematic Bacteriology. 1996. — vol.2.-p. 1054-1063. 114. Henderson, L. Oral health of patients with hepatitis С virus infection: a pilot study / L. Henderson // Oral Dis. 2001. - Sep., 7 (5). - P.267- 70. 115. Kapoor D. Benefical effet of lamivudine in hepatitis В virus-related decompensated cirrosis. / Kapoor D, Guptan RC, Wakil S. M. //Journal of Hepatol 2000;33:308-312. 116. Koff, R.S. Risk associated with hepatitis A and hepatitis В in patients with hepatitis С / R.S. Koff // J. Clin. Gactroenterol. 2001. - Vol.33, № l.-P. 20-26. 117. Lundqvist C. Cytokine prolife and ultrastructure of intraepithelial gamma deta T-cells in chronically inflamed human gingiva suggest a cytotoxic effector function. / Lundqvist C., Baranov V., Teglund S. // J. of Immunology. 153 (5): 2302-12, 1994. 118. Makenzil, J.S. Oral mucosal diseases: biology, ecology and therapy / J.S. Makenzil, E. Dabelsteen // Acta Odontol. Scand. 1990. - Vol.48, № 1. -P. 58. 119. Marcellin P. Treatment of hepatitis С patients with normal aminotransferases levels / Marcellin P., Martinot M., Boyer N.// Clinics in liver disease. 1999. - №4. - P.843-853. 120. Marcelo, W. B. Araujo. Риск и предупреждения передачи инфекционных заболеваний стоматологии / W. В. Araujo. Marcelo, Andreana Sebastiano // Квинтэссенция. 2002. - № 4. - С. 58-62. 85 121. Marcotte, Н. Oral microbial ecology and role of salivary immunoglobulin A / H. Marcotte, M.C. Lavoie // Microbiol. Molec Biol Rev. 1998. - 62 (1).-P. 71-109. 122. Marilyn C. Roberts Бактерии полости рта: резервуар детерминант резистентности к антибиотикам / Marilyn С. Roberts // Новости МСРПА. — 1998 .- Российский выпуск №1. с.4-6., библиография: 16 источников. 123. Murdoch, D.A. Gram-Positive anaerobic Cocci / D.A. Murdoch // Clin. Microbiol. Rev. 1998. - Vol.11, № 1. - P. 81. 124. Newman, M.G. Oral microbiology and immunology / M.G. Newman. -1988. -p.306-311. 125. Nyvad, В. Microbial colonization of human tooth surfaces / B. Nyvad // Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. 1993. - Vol.101, № 7. - P. 745. 126. Olsen, J. Clinical mycologic diagnosis of oral yeast infection / J. Olsen , A. Stenderup //ActaOdontol. Scand. - 1990. - Vol.48, № 11. -P. 11-18. 127. Ono-Nital S.K. Susceptibility of lamivudine resistant hepatitis В virus to other antivirals: adefovir and lobucavir / Ono-Nital S.K., Kato N., Shiratoril Y. // J. Clin. Invest. 1999.- 103 (12). - P. 1635-1640. 128. Parry, J.V. Diagnosis of hepatitis A and В by testing Saliva / J.V. Parry, K.R. Perry, P.P. Mortimer // J.Med. Virol. 1989. - Vol.28. - P. 255260. 129. Pellicano R.Re-treatment with interferon-beta of patients with chronic hepatitis "C" virus infection. / Pellicano R., Palmas F., Cariti G. // Europe Jornal Gastroenterology, Hepatology. 2002. Dec; 14(12): 1372-1382. 130. Purcell R. The discovery of the hepatitis viruses / Purcell R. // Gastroenterology, 1993. Vol.104. - P.955-963. 131. Ross R.S. Risk of hepatitis С transmission from infected medical staff to patients. Model-based calculations for surgical settings / Ross R.S., Viazov S., RoggendorfM. // Gastroenterology, hepatology. -2001. № 1. — c. 20. 86 132. Schalm S.W.Doctor-to-patients transmission of viral hepatitis B: is it a problem, is there a solution? / Schalm S.W., Van Wijngarden J.K.// J Viral Hepat 2000 Jul; 7(4): 245-9. 133. Von Wagner M" Lee J. H" Kronenberger B. Impared health-related quality of life in patients with cronic hepatitis Cand persistently normal aminotransferase levels// J. Viral. Hepatology. 2006. Vol. 13. N 12. P. 828-834. 134. Wong D.K.H. Effects of alpha-interferon in patients with hepatitis В antigen-positive chronic hepatitis B. Ameta analysis / Wong D.K.H., Cheung A.M., O'Rourke K.//Ann. Intern. Med. 1993.-Vol.119.-P.312-323. 135. Wong J.B. Cost-effectiveness of interferon-a 2p treatment for hepatitis В at antigen-positive chronic hepatitis В / Wong J.В., Koff R.S., Tine F. // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol.122. - P.664-675. 136. Willian, W.P. Comparison of rapid methods of defection of cytomegalovirus in saliva / W.P. Willian // J.Clin. Microbiol. 1992. -Vol.30, №4.-P. 786-789. 137. Willis, C. Hepatitis В an important public health issue / C. Willis //J.Clin. Lab. - 2001. - Vol.47. - № 1-2. - P. 51-55.