Клиническое обучение
advertisement
- ПРОЕКТ «ПЕРЕДАЧА ТЕХНОЛОГИЙ И ПРОВЕДЕНИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ РЕФОРМЫ В СЕКТОРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЗАХСТАНА» ПАРТНЕРСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПО РЕФОРМЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ NO.KHSTTIRP–C1/CS-01 ОтчетD-4.1 Обзор международного опыта/наилучшей практики доклинического и клинического обучения ПРОЕКТ Разработчики NickBusing, д.м.н WayneWeston, д.м.н Декабрь2010 Проект «Передача технологий и проведение институциональной реформы в секторе здравоохранения Казахстана» Партнерское взаимодействие по реформе медицинского образования Обзор международного опыта/наилучшей практики доклинического и клинического обучения Содержание 1 Некоторые образовательные принципы .........................................................................1 1.1 1.2 2 Как люди учатся..................................................................................................................1 Разработка изменений в (CLERKSHIP).................................................................................1 Что должны преподавать.................................................................................................1 2.1 2.2 3 Принципыдизайнаучебногоплана:.................................................................................1 LINKINGTHECURRICULUMTOPUBLICEXPECTATIONS:........................................................................1 Как должно проходить обучение.....................................................................................1 3 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3 3.4 3.5 Добавить к этому разделу:................................................................................................1 Качества хорошего преподователя....................................................................................1 Модели клинического преподавания:...............................................................................1 Метод пяти микро навыков.....................................................................................1 Концепция РСАППВ:…….............................................................................................1 Меж профессиональное преподавание:..........................................................................1 Скрытый учебный план:....................................................................................................1 Развитие факультета:.........................................................................................................1 4 ОЦЕНКА …….........................................................................................................................1 5 ЗАЯВКИ СТУДЕНТОВ………………….......................................................................................1 5.1 Новые модели для (CLERKSHIP):............................................................................................ 1 6 ЗАЯВКИ АСПИРАНТОВ:……………..........................................................................................1 7 БИБЛИОГРАФИЯ..................................................................................................................1 . Канадское общество международного здравоохранения 1.Некоторые образовательные принципы «Слишком много внимания направлено на поиск ... «лучшего метода», даже если 50 летний опыт исследований в области образования не подтверждает возможность подобного обобщения. Вместо этого, мы должны задавать себе вопрос, какой метод или какая комбинация методов подходит больше ...для каких 1 целей, для каких студентов, и при каких условиях." 1.1 Как люди приобретают знания Роль учителей заключается в оказании содействия процессу обучения. Отсюда следует, что учителя должны знать, как обучение происходит и что может улучшить или помешать ему. Но, так как большинство медицинских преподавателей не имеютспециального образования в области педагогики или образования, они надеются насобственныйобразовательный опыт и преподаюттак,как их учили, копируя подходы своих учителей без какого-либо теоретического понимания. В результате, подходы к клиническому преподаванию остаются неизменными на протяжении десятилетий, несмотря на замечательные трансформации в медицинской помощи. Старые способы обучения не отвечают новым клиническим императивам. В последние годы наблюдается резкое увеличение стипендий поподдержке осведомленности об учении и новых подходов преподавания.Следующие понятия имеют основополагающее значение для эффективного клинического образования. 1. Передача обучения: Многие клинические преподаватели встречали на своем опыте студентов, которые создают такое впечатление, как будто они никогда не изучали основы медицины2. Они ломаютголову над тем, как они могли забыть все, что они учили, и задумываются, есть лилучшиеспособыпреподавания. Это отражает «проблему трансферта» - то, что изучается в одном контекстечасто является неприменимым в другом контексте3. Например, изучение на лекцияхведения сердечной недостаточности часто не применяется студентом в палатах пациентов. Другой пример, обнаружение, что человек стереотипирует пациентов с ожирением и обвиняет их в том, что они сами создают себе проблемы со здоровьем, может не распространятся к пациентам, которые курят или злоупотребляют алкоголем. Обучение является специфичным по отношению к содержанию и кконтексту и может запоминаться или применяются в том же контексте (классе) или контексте (ожирение), в котором оно было получено. Ряд стратегий повышает передачу: обучение для понимания, а не для запоминания; усвоение на практике приобретенных в классезнаний путем разбора ситуаций,создание среды обучения, максимально приближенной к практическим условиям, планирование использования знаний в клинических условиях. До недавнего времени медицинское образование было ошибочно разделено на два сегмента – фундаментальные науки и клиническоенауки. Такая программа обучения фактически гарантирует проблему трансферта. Интеграция фундаментальных и клинических наук повышает передачу. Способные учителя помогают учащимся рассмотреть, где и когда они могли бы использовать свои новые знания и помогать им обобщать конкретные примеры в более широком контексте.Например, студентам,склонным к стереотипам, учитель может сказать: "Я рад, что выраспознаете свою антипатию к пациентам с ожирением и как это можетзатруднить вашу способность оказать им помощь. Вы можете подумать о других пациентах, которые могли бы вызвать похожую реакцию у вас?» 2. Поверхностное обучение в сравнении с углубленным изучением: Когда объем изучаемого материала слишком большой на данное время, студенты переходят к стратегии выживания – они учат материал так, что могут определить их только в тестах. А позже забудут навсегда.В клинических условиях, если не хватает времени для изучения и размышления, то студенты запомнят ежедневную рутину того места куда они били распределены и не будут понимать фундаментальные принципы. “Углубленное изучение будет иметь место в ситуациях, где: Мотивация к обучению – внутренне и сопоставлена с внешними экзаменами и тестами; Личное развитие оценено и ожидается; Активное изучение, как обучение на основе задач и проектов практикуется и поощряется; Обширные возможности для групповых и совместных работ; Самостоятельное изучение поощряется; Знания предоставляются как в целом, так и интегрировано;и Учителя задают высокие ожидания.v” 3. Преднамеренная практика: Обучение мастеров по шахматам и исключительных атлетов демонстрирует, что они становятся экспертами после долгих часов специальной подготовки, в среднем 10000 часов. “Эта концепция преднамеренной практики подчеркивается разницей между музыкантом, который играет в концертном зале несколько часов каждый день и музыкантом, который проводит долгие часы, практикуя пальцы и части сложных секций со специальными намерениями стать лучшим музыкантом. Первый исполняет, второй практикует.6”Преднамеренная практика характеризируется: Работой на должном уровне сложности; Получение немедленной и информативной обратной связи; Возможность для повтора и исправления ошибок. Этот подход требует продолжающиеся усилия для улучшения, усердствовать до предела; эта сложная работа и требует умений само контролировать и искать обратную связь. Некоторые исследования советуют, что студенты лучше осваиваютинформацию на этом «сладком месте7» за пределами их умений, где они принуждены напрягаться и предрасположены ошибаться8.Это имеет серьезные последствия для клинического преподавания и обучения. Заслонение своих учителей и поиски легких путей не достаточно. Студенты должны иметь аутентичную ответственность для заботы над пациентом и напрягаться на пределах своих возможностей.Трудностью для учителей является балансировка между надзором и автономией. Они должны контролировать исполнение студентов иубедиться обезопасности пациента не снимая ответственности со студентов.Студенты должны чувствовать ответственность за пациентов и иногда потеть за свои клинические ре шения. 4. Эффективная обратная связь: Обратная связь – важный момент в обучениию.9“Без обратной связи, остаются не исправленными ошибки, не продвигается результативность, и клиническая компетентность обретается эмпирически или вообще не обретается.0” Есть четыре важных цели обратной связи: (1) развивать сильные стороны обучающихся; (2)помочь ученикам определить их слабые стороны и работать над ними;(3) вдохновить учащихся составлять план для улучшений; (4) научить студентов правильно проводить самооценку, чтобы они использовали ее на протяжении всей жизни11. Есть основание считать, что доктора едва ли могут проводить самооценку, а самые некомпетентные из них – менее правильно12. Не смотря на признанную важность обратной связи, студенты и резиденты постоянно жалуются, что они не достаточно получают обратную связь и преподаватели признают, что они нуждаются в дополнительном обучении. Эффективная обратная связь имеет несколько отличительных качеств: Качество Более описательная, чем оценочный Эффективный пример "Я заметил, не было зрительного контакта с последним пациентом во время приема." Более конкретная, чем "Ты смог проявили обобщенная сочувствие и понимание во время приема, например, когда он выглядел подавленным недавним разводом, ты…" Сфокусировано на проблемах, Будет лучше если, вы будете которые студент может говорить медленнее, и контролировать уточнять понял ли пациент, что вы сказали. Своевременная На регулярной основе на всем протяжении процесса обучения, сразу предоставить обратную связь на месте при ее возникновении. Лаконичная Фокусироваться на одном, важном сообщений. Рассматривает цели студента Рассматривает цели, которые поставил студент перед началом обучения. 1.2 Разработка изменений в (Clerkship) Неэффективный пример "вы не проявляете интереса в уходе за пациентом." "Молодец." Пациенты не могут понять вас из-за вашего акцента. Обеспечивает только в конце ротаций. Ученик завален информацией. Цели ученика игнорируются Не достаточно просто получить знания, навыки и подходы, чтобы стать врачом; человек изучающий медицину не только получает знания, но также меняется в процессе обучения. В этом смысле, медицинское образование – это более приобретение ценностей и развитие характера, чем обучения дисциплине – это процесс при котором студент из дилетанта превращается во врача.“Резидентура дает обильный опыт. Здесь врач получает большой объем знаний; знания и навыки интерна значительно отличаются от резидента. Также, это время когда вырабатываются жизненные привычки. Опыт, полученный во время резидентуры, сильно запоминается. Это время получения опыта через реальные случаи.13” Практические аспекты в медицинском образовании очень важны, но часто игнорируются пока, они не становиться более явными. Учебная среда и ожидания учителей резко меняются, когда студенты переходят в (Clerkship). Фокус их обучения перемещается из фундаментальных наук и "книжного учения " на экспериментальное обучение с пациентами в палатах и в клиниках. В течение этого года они начинают думать о себе как о врачах – это замечательный, волнующий, а иногда и пугающий опыт. Первые два года медицинской школы фокусируются на фундаментальных науках и в их применений при оказании помощи пациенту; содержание учебной программы хорошо построена; главная ответственность студентов изучение преподаваемого материала и продемонстрировать знания на экзаменах. Но в Clerkship совсем другой порядок – в одно мгновение они становятся частью команды врачей осуществляющих уход за тяжелобольными и где "учебный план" беспорядочен и спонтанен. Иногда кажется, нет предела тому, что должно быть изучено. В следующей таблице приведены разные пути, по которым студенты меняются и развиваются по мере прогресса через свое профессиональное образование 14, 15. Практика формирует из студентов врачей, которые очень похожи на других врачей в преподавательском составе. Этот процесс социализации является чрезвычайно мощным и студенты иногда с сожалением понимают, что они стали такими же врачами, которых они ранее критиковали. Такие действия более "приобретенные", чем обучены. Студенты быстро забывают все, что они изучали в течение первых двух лет, если они не видят того, что их наставники не ценят те же ключевые концепции. Важно, помнить эти практические аспекты при обучении студентов-медиков. Стадий их развития будет иметь огромное воздействие, на то, как они видят мир и чему они могут учиться легко и то, что будет трудно для некоторых из них. Например, студенты, которые все еще находятся на стадии дуализма - требуют "правильного" ответа на все вопросы16 - будут иметь трудности с неопределенностью клинической практики, у студентов, которые все еще на стадии формирования личности, будут проблемы с формированием близких отношений с пациентами или коллегами17. от Факты Знания Сдача экзаменов к Принципы Аргументация и решение проблем Клиническая проницательность Подход к обучению Пассивный слушатель Ошибки должны быть обойдены, отклонены, наказаны Зависимость Нужда в определенности Имитация Соединение Активный слушатель Ошибки неизбежны и необработанный материал для обучения Независимость, Взаимопомощь Терпение неопределенности Оригинальность Интеграция Когнитивный стиль Двойственный поиск правильного ответа “Получатель значения”(PerryJr., 1968) Формирующаяся приверженность к лучшим ответам Формирование Близость, Фокус обучения Личное развитие Профессионализм личности “Создатель значения”(PerryJr.,1968) ранее (Эриксон,1963) генеративность(Erikson, 1963) Эгоизм Альтруизм Восприятие себя как студента Чувствует Нужда самоутверждения врача Мало обязанностей Спокойствие Воображение спасителя ограничениями Трудная личность Много ответственности комфортно с в силой роли и с Мастерство Член группы Нет ничего удивительного в том, что клинические преподаватели должны быть более чем источниками знаний, они наставники и руководители, и могут выполнять роль родителей. Иногда отношения провоцируют неудобные от резидентов, которые несут нерешенные проблемы с авторитетами в отношения учителей с учениками. Эффективные наставники являются важными ориентирами в становлении 18 профессионала . "Эффективный наставник - опекун и промоутер молодого врача, который содействует развитию профессионализма и личности. Таким образом, наставничество – взращивание другого человека, помогая ему развивать эмоциональные и интеллектуальные аспекты личности. И это продолжается до того момента пока, самый трудный этап, когда он или она становиться вашим коллегой и равным вам и в идеале, затмевает ваши собственные достижения с инструментами и возможностями, которые предоставили вы. Для этой роли нужен особенный человек, который сочетает в себе некоторую долю уверенности и скромности, что подчас может оказаться нелегкой задачей для каждого из нас " 2 Что должны преподавать 2.1 Принципы дизайна учебного плана: Добавь 6-шаговый подход Керн20 и др. и Бланда21 2.2 Соединение учебного плана к общественным ожиданиям: Изначально, медицинское образование было сфокусировано на роли врача как эксперта биомедицинских болезней. За последние два десятилетия медицинские школы всего мира признали необходимость включения в учебные планы нескольких других важных компетенций. В провинции Онтарио, Канада в 1990 году пять медицинских школ в провинции начали проект ОБВО (обучение будущих врачей для Онтарио) по определению потребностей жителей Онтарио и их ожиданий по отношению к врачам. Данное движение является показателем перехода от мышления "со стороны предложения" (обучение тому, в чем медицинские школы были заинтересованы) к мышлению "спроса" (учить тому, чего пациенты хотят от врачей).22На основе фокус-групп, интервью с ключевыми информантами, обширного обзора литературы и исследований, включая исследования специалистов в области здравоохранениябыли определены восемь профессиональных ролей врача: медицинского эксперта, специалиста по связам с общественностью, сотрудника, защитника здоровья, учащего, менеджера, ученого, и "врача, как человека".23 Это предусматривало пересмотр клинической компетентности - учебный план был изменен, с целью научить всех этим восьми компетенциям, не только качеству врача как биомедицинского эксперта. Проект ОБВО осуществлялся в течение восьми лет и дал мотивацию Королевскому колледжу врачей и хирургов Канады начать проект CanMEDS.24Использовав методологию схожую с методологией использованной в проекте ОБВО, Королевский колледж провел обширные обзоры соответствующих опубликованных и неопубликованных источников литературы, в том числе опросы потребителей и фокус-групп и определил семь основных ролей для врачей-специалистов в Канаде. Неудивительно, что роли были почти идентичны ролям, определенных в ходе проекта ОБВО; в рамках проекта CanMEDS роли ученика и ученого были объединены в одно целое, и роль "врача, как человека" была изменена в роль “профессионала“. СтандартыCanMEDS были адаптированы несколькими странами и стимулировали разработку подобных стандартов, например, Аккредитационное Консульство Высшего Медицинского Образования в А м е р и к е .25 Добавить в этот раздел: Клиническое обоснование Коммуникативные навыки Интеграция клинических обоснований, коммуникативных навыков и вовлекая пациента как партнера в принятии решений – подход, ориентированный на пациенте Профессионализм 3 Как должно проходить обучение 3 Добавить к этому разделу: Современные течения в медицинском образовании –FMEC;Cooke, IrbyandO’Brien дизайнучебногоплана –Kern, Thomas&Kern, Bland Подход, основанный на времени против подхода, основанного на компетенции план течений, основанных на результатах, с краткой ссылкой о противоречии и как это внедрили в Канаде, Америке, Австралии, Великобритании. 3.1 Качествахорошегопреподавателя Sutkinet и другие детально исследовали 5000 документов связанных с клиническим преподаванием, опубликованных с 1909 по 2006 и отобрали из них 69 исследований .29 В них определены 480 характеристик хорошего клинического преподавания, и данные Характеристики врачей Характеристики Человеческие преподавателей характеристики Показывает Поддерживает позитивные Коммуникативные медицинские/клинические взаимоотношения со навыки (21) студентами и создает знания (30)* благоприятную среду для обучения (27) Демонстрирует Демонстрирует энтузиазм для Выступает в качестве клинические и технические преподавания (18) ролевой модели (15) навыки, клинические рассуждения (28) Имеет энтузиазм и в Имеет время для В целом энтузиаст практике (19) преподавания(16) Имеет тесные Дает эффективные Внимательный (12) взаимоотношения доктор- объяснения, отвечает на пациент (10) вопросы и проявления (16) Демонстрирует Обеспечивает обратную связь Сострадательный/чуткий профессионализм (8) (15) (11) Ученый (6) Организован (14) Уважает других (11) характеристики подразделены на 49 тем и 3 кластера – практические врачи, преподаватели и другие человеческие характеристики. * Номер в скобках означает номер статьи, в котором эта характеристика описана. Heidenreich и другие30 провели обзор литературы по клиническому преподаванию в амбулаторных условиях и выбрали 11 обучающихся методов, но признали тот факт, что очень мало доказательств дано по их эффективности. В другом исследовании в Великобритании, 38 экспертов участвовали в процессе Дельфи, с целью определить ожидаемые результаты для педагогов-преподавателей на додипломном уровне. Данные результаты представляли собой список характерных признаков, которые могут служить как набор стандартов, к которому должны стремиться клинические преподаватели и быть основой для формирования кодекса поведения. 31 В целом было рассмотрено 57 заявлений.KilminsterandJolly проделали огромную работу по обзору литературы клинического наставничества и смежных профессий (сестринское дело, социальная работа, обучение, психология и консультирование). Они отметили, что практика наставничества в медицине имеет очень незначительную эмпирическую или теоритическую базу, и качество отношений между руководителем и учащимся – это единственный наиважнейший фактор для эффективного наставничества. “Сориентировать обучающего: оцените обучающего до клинической практики, сориентировать для клинической базы и ожидания и стиль наставника. 2. Определение приоритетов нужд обучающего: до клинической практики/ клинической сессии оцените, определите приоритеты и подгоните по опыту ученика. 1. 3. Проблемно-ориентированное обучение: концентрируйтесь на теме клинического дня для контролирования различий, унаследованного на практике, основанной в офисе (например, посещение здоровых детей). 4. Начинать: Преподаватель обрисовывает вкратце (1-2 минуты) ситуацию с пациентом и дает задания, перед тем как зайти в палату. 5. Распознание образцов: «Тетя Минни» - это метод, когда обращается внимание на жалобы и предполагаемых диагнозов в докладе учеников, а не на детальную презентацию случая. 6. Учить в присутствии пациента: Ученики презентуют результаты в присутствии пациента с наставником в ответ на этупрезентацию. 7. Ограничивающие преподавательские пункты: Концентрироваться на одном или двух главных концептах/принципах за один урок. 8. Размышляющая модель: Ученик наблюдает за действиями врача-руководителя с объяснениями. 9. Расспрос: Разрешает наставнику оценить ученика руководить последующее преподавание высших/начальных концепций. 10.Обратная связь:Текущее предоставление информации, предназначенной для руководства результатов учеников, начиная с конкретных опытов, самооценки учеников, абстракций опытов на общие понятия, потом тестирование действий концепции (Колб). 11.Размышление учитель/ученик: Соединяет новые элементы к существующим знаниям” для ученика и учителя. 3.2 Модели клинического преподавания: Сложная, хаотическая, кипучая среда клинического преподавания требует эффективных методов преподавания. Две модели клинического преподавания стали довольно таки популярными за последний период времени. 3.2.1 Метод пяти микронавыков Этот метод часто называют «Одноминутным наставником», чтобы подчеркнуть, как быстро эти навыки могут быть применены. Они представляют собой набор базовых навыков преподавания, которые могут быть использованы при рассмотрении дела только что представленного студентам, и имеются достаточные доказательства того, что это является эффективным подходом к повышению успеваемости учащихся.33 Данный набор навыков эффективен во многих ситуациях обучения: Позволять совершать, т.е. студенты должны подводить самих себя к процессу размышлений о диагнозе, или об исследовании или управлении. Они должны чувствовать себя достаточно комфортно с учителем, чтобы быть в состоянии «поставить себя под удар». Принимая решения, они чувствуют себя более ответственными за свое собственное обучение и более мотивированы к получению знаний. Проверить подтверждающие доказательства - попросите студента предоставить обоснование и доказательства своей приверженности - это дает важную информацию о базе их знаний и клинических навыков и направляет учителей адаптировать свое преподавание в соответствии с нуждами студентов. Это также толкает студентов к вопросам ограниченности своих способностей, где они соответственно будут стремиться улучшить свои знания. Научите общему правилу – понимать "ключевое" сообщение из этого опыта. Часто бывает полезным для студентов описание тех уроков, которые они получили в процессе работы с пациентом. Укрепите то, что было правильно и призывайте их продолжать в этом направлении. Исправляйте ошибки. Студенты часто не осознают свои ошибки и нужна обратная связь и рекомендации для улучшения их работы. 3.2.2 Концепция РСАППВ34: Эта рамка является особенно полезным для учащихся, которые готовы взять на себя больше ответственности за свое обучение. При таком подходе ученик берет на себя управление дискуссией вокруг презентации определенных случае. РСАППВ это сокращение из последующих 6 этапов: Р – Резюмировать историю и результаты. Это должно занять не более 50% времени презентации и обсуждения. С - Сужение диагноза или управления до 2-3 соответствующих возможных диагнозов. - Взять на себя обязательства. А - Анализ рассуждений путем анализа результатов или исследования доказательств - сравнить и сопоставить возможности. П - Проверить преподавателей, задавая вопросы о неопределенностях. П - План управления. В - Выберите проблему, основанную на случае, для самостоятельного обучения. Есть много сходств с моделью Одноминутного наставничества - за исключением того, что в этом проекте ученик ведет процесс, и учитель может быть относительно не вовлечен в процесс, исследуя неопределенности учащегося. Однако, учитель может быть весьма активен при участии в разговоре, если ученик борется со своей неопределенностью, например, в руководстве учащегося для рассмотрения других возможных диагнозов или вариантов управления или в исправлении ошибок. В начале, учитель может быть востребован в качестве тренера, но позже он должен быстро побудить в них чувство взять на себя ведущую роль. Основная роль учителя – роль гида. Добавить: Другие важные навыки руководителя - ориентирование, оценка потребностей, брифинг (грунт), ролевые игры, моделирование, обучение процедур. Использование надежных, профессиональных мероприятий35,36 в качестве руководства для надзора и поощрения автономии Использование стандартизированных пациентов 3.3 Межпрофессиональное преподавание: Будут добавлены: Дилемма врачей37 Отзыв ВЕМЕ38 3.4 Скрытый учебный план: "Скрытые" или неофициальные учебные планы сильно формируют отношения и ценности, преподавателей и студентов.39,40,41,42 Они является более влиятельными, чем письменные цели и даже может, не согласуется с программой в календаре медицинской школы. Скрытый учебный план влиятелен, потому что он учит на примерах.43 Это заразно -студенты воспринимают уроки из этого молчаливого учебного плана через погружение в систему. Поскольку она является частью “несказанной вслух” культуры в медицинской школе, она не подлежит критике, а просто является само собой разумеющимся. Поэтому она требует согласованных усилий по многим направлениям для изменений. Реформы учебных программ обычно игнорируется скрытыми программы и, как результат, осуществляются лишь незначительные изменения. "Дьюи подчеркнул, что роль отдельных людей определяется в среде - человек изучает то, что ему разрешено делать. Иными словами, сама среда является сообщением. "Сообщение" здесь означает восприятие, которое вам разрешено строить: отношения, как вас заставили предположить; чувствительность, что вы поощрены разработать, т.е. почти все вещи, которым вы научитесь видеть и чувствовать, и ценить вы узнаете их, потому что ваша среда организована таким образом, что разрешает, поощряет, или настаивает на том, чтобы вы узнали о них". 44 Скрытый учебный план был определен как "комплекс воздействий, который функционирует на уровне организационной структуры и культуры, включая, например, скрытые правила для выживания учреждения, такие как обычаи, обряды, и само собой разумеющиеся аспекты "45. Некоторые связанные с ними понятия - молчаливое обучение, непредвиденные последствия обучения, социализации, роль развития, неустановленные цели, инкультурации, изучение неформальных правил. Они преподаются через тонкие, неосознанные вещи, пронизывающие всю учебную среду46: сколько времени уделяется вопросу; сколько элементов испытания на тему: кто адресует кого в том, что способ, каким учителей реагировать на студентов, которые сильно расходятся с мнениями учителей, как студенты или не заинтересованы в совместной работе; как учителя общаются со студентами. Мак-Уайнни обращается к силе скрытого учебного плана, чтобы сформировать обучение студентов: "Если студенты проходят клиническое обучение в основном в больницах, особенно в больницах, оказывающих высокоспециализированную помощь, они будут получать сообщение: "Это то, что и есть болезнь, и этот метод для исследования это метод медицины”. Если они никогда не ухаживали за пациентом дома, сообщение будет "дом это не место для врача". Если же обучение ведется в основном специалистами, они будут получать сообщение: это где власть, престиж и где лежит власть". (Мак-Уайнни) Некоторым из нежелательных уроков были обучены путем скрытого учебного плана: Биология превосходит всех остальных - медицина это прикладная биология; Поведенческие проблемы только "здравый смысл" - нормально игнорировать науки, которые объясняют поведение; Гуманитарные науки "хорошо знать", но можно пренебречь, если необходимо время, чтобы изучить важные темы; Чувства не важны в области образования; Независимо от того, что вы узнаете в классе, это то, что вы видите, как старшие врачи работают, что действительно важно; Врачи являются ключевыми игроками в системе здравоохранения; Специализация является более важным, чем общее получение знаний; Высокоспециализированная помощь является более важным, чем первичная или вторичная помощь; Фактические знания более важны, чем отношение или навыки; Возможность простого запоминания и цитирования последних данных/информации более ценно, чем глубокое понимание понятий. Заучивание на память это высшая форма интеллектуальных достижений и коллекции несвязанных "фактов" является целью образования; Неотложная помощь является более важным, чем профилактика хронических больных; Исследование более важно, чем обучение или образование; Это опасно, быть "слишком" вовлеченным, «слишком» расслабленным, или "слишком" интроспективным. 3.5 Развитие факультета: Будет добавлено: Хорошо разработанная программа развития факультета имеет важное значение для начального и постоянного развития факультета и особенно важно для внесения изменений в программу или в методы преподавания .. Наставничество Факультет развития для преподавания профессионализма - Steinert в Cruess, Cruess и Steinert Цитировать и не повторять отличный обзор BlueFrank и Lewis Tomalty, ноябрь 2010 4 Оценка Следует отметить важность проведения оценки, поскольку она обеспечивает надежную и необходимую информационную поддержку в разработке учебной программы. Студенты очень опытны в отыскивании того, что может быть на экзамене, и к этому прилагают все свои усилия, даже понимая важность других способностей, которые вряд ли будут оцениваться. Этот " эффект руля " может быть одним из наиболее важных элементов системы оценки. Когда существует несоответствие между целями и оценкой, студенты фокусируются на оценке. При разработке 47 системы оценки, необходимо рассмотрение нескольких вопросов : Что является целью оценки? Определение знаний и готовность перейти на следующий уровень обучения, или выявления потребностей в обучении, присуждение премий, выявление пробелов в обучении? Подходы к оценке зависят от цели, например, норма ссылок лучше всего подходит для выбора лауреатов, но критерий ссылки лучше для сертификации компетенции. Эффективна ли она? т. е. подходит ли она к оценке в вашей области, а также производит ли соответствующий анализ всех компетенции? Чем больше экзамен отвечает требованиям реального мира, тем он более эффективен. Надежна ли она? т. е. получит ли студент ту же оценку при повторном прохождении экзамена? Оценят ли одинаково студента два разных преподавателя? Возможна ли она? ЦСКО (цель структурированного клинического обследования) - более объективная оценка клинических навыков, чем тесты, но данный вариант более затратный. Данный вариант оценки надежен только при наличии достаточного количества секций. Достаточно ли знаний у преподавателей для разработки и проведения данного варианта оценки? Некоторые из наиболее важных компетенций труднее оценить, например, подхода и профессионализм. Будут добавлены: Рамки RIME для оценки и обратной связи 48 Оценки учебного планана основе компетенций 49 Выявление слабых или неуспевающих студентов Детальный план оценки Промежуточная оценка Пирамида Миллера • Инструменты для стимулированный оценки план клинических компетенций 50, например, 360 отзыва, видео, портфолио, инструменты оценок, ACGME 5 Заявки студентов Будут добавлены: Структура стандартного (clerkship) в Канаде с рандомизированными вопросами и формальными сессиями обучения Сравнение с Великобританией, Австралией, Казахстаном Внедрение компетенций 5.1 Новые модели для (clerkship) : Несколько медицинских школ по всему миру экспериментируют с новыми структурами для (clerkship), которые обеспечивают обширный опыт в семейной медицине или общей практике. Недавний обзор различных подходов для достижения непрерывности обучения обеспечивает хорошие основание для рассмотрения новых подходов для (clerkship): "В основной программе (clerkship) два вида взаимосвязанных комплексных интеграций: горизонтальная интеграция (повышение уровня развития общих компетенций, посредством связывания опыта обучения среди клинических специализаций) и вертикальная интеграции (повышение практики на основе доказательств, связывая достижения в биомедицинских и клинических науках с решением клинической проблемы) ... Для того, чтобы закрепить клиническое обучение по уходу за пациентом, студенты должны иметь соответствующее взаимодействие с пациентами в стационаре и во время принятия первичного медицинского решения, в идеале, до диагноза, и быть в состоянии прослеживать лечение пациента на протяжении всего течения болезни (и далее), в идеале в медицинских организациях. Хотя значительная неоднородность клинического образования, вероятна, и даже желательна, существенные особенности новой парадигмы для 21 века должны включать в себя основное переосмысление отношений между пациентами, студентами, и преподавателями, а в частности окружающей среды, в которой эти отношения либо процветают или чахнут. Акцент на непрерывности ухода, учебного плана, и надзора обеспечивает твердую основу для поддержания и расширения даже более фундаментальной непрерывности: непрерывность 51 идеализма. " Несколько программ были очень успешными и уже более 30 лет: В 1971 году в Университете Миннесоты ввели программу ассистентов сельских врачей для студентов третьего курса медицинского факультета. Студенты живут и обучаются в сельской местности на протяжении девяти месяце. Более 1000 студентов приняли участие в программе, и два из трех студентов практикуют и четыре из пяти в ПМСП. (Для получения дополнительной информации см. http://www.med.umn.edu/RPAP/. Доступна с 15 декабря 2010) В 1972 году программа ВАМА (WAMI) (в настоящее время программы ВВАМА (WWAMI)) была инициирована в школе медицины при поддержке Университета Вашингтона для предоставления студентам доступа к обучению в Вашингтоне, в Вайоминге, в Аляске, в Монтане и Айдахо. Большая доля обучения проходит в сельской местности, и почти 50% выпускников выбирают карьеру в ПМСП. (Для получения дополнительной информации см. http://uwmedicine.washington.edu/education/wwami/Pages/default.as.px Доступ 15 декабря 2010) В 1974 году медицинский колледж Джефферсон в Пенсильвании создал программу нехватки врачей. По данной программе проводится отбор небольшого количества кандидатов, которые, скорее всего, станут сельскими врачами, и оказывает им особую поддержку на протяжении всего обучения в медицинской школе. Благодаря данной программе школа стала выпускать большое количество сельских врачей. Хотя число выпускников данной программы составляет 1% в Пенсильвании, они представляют 21% сельских семейных врачей в штате 52, 53. В 1997 году Университет Flinders, в Австралии разработал годичную программу параллельного учебного плана в сельской местности54. (Для получения дополнительной информации см http://som.flinders.edu.au/FUSA/GPEvidence/rural/education/med_stud/y3/med_stud_y3_PRCC.htm. Доступно с 15 декабря 2010) Результаты финального экзамена студентов были лучше, чем результаты студентов проходивших традиционную программу (clerkship) в высокоспециализированных больницах. 55 Школа медицины при университете Джеймса Кука в 2000 году зачислили первых студентов "с целью увеличения числа выпускников, которые понимают, сельские, отдаленные, коренные и тропические вопросы здравоохранения и которые впоследствии выберут сельскую (не городскую) практику. 56 "64% выпускников выбрали стажировку, в сельской местности Квинсленда. "Данные подтверждают утверждения школы и других людей во всем мире, что, медицинское образование, полученное не условиях городских больниц, является лучшим методом увеличения числа сельских медицинских работников. Это исследование поддерживает идею развития региональных медицинских учебных заведений, которые сосредотачиваются на подборе персонала и проблемах здравоохранения на местном уровне 57 ". Кембриджская Комплексная программа (clerkship) при гарвардской школе медицины была инициирована в 2004 году в 118-коечной кембриджской больнице. В начальном пробном исследовании восемь студентов были прикреплены к наставникам специализировавшихся таких в областях как внутренние болезни, неврологии, акушерствагинекологии, педиатрии, психиатрии в амбулаторных клиниках, 5-10 часов в неделю или выборочные недели в течение одного года. Студенты осуществляли уход группы пациентов по запланированным визитам, консультациям, неотложной помощи, госпитализации, родов, хирургических процедур, или реабилитационных посещений. Кроме того, каждый студент провел госпитализацию, по крайней мере, 15 пациентов с острыми заболеваниями внутренних органов и осуществляли уход за ними, проводя обход два раза в день. Студенты также участвовали в еженедельных консультациях, основанных на исследования случаев. Это разработка учебного плана сделал акцент нанепрерывность обучения студенты осуществляли уход группы пациентов сроком до одного года и работали с теми же преподавателями, которые были в качестве ролевых моделей, наставников и руководителей. Студенты в рамках комплексной программы (clerkship) "сдавали тесты по проверке знаний и навыков, также как студенты традиционной программы обучения ... и они набрали балы выше по экзамену самооценки комплексных клинических навыков в конце года... Они выразили удовлетворение с учебным планом и чувствовали лучше подготовленными к профессиональным трудностям по осуществлению ухода за пациентами, что касается настоящего ухода, вовлечения пациентов в процесс принятия решений, и понимания того, как социальный контекст влияет на пациентов 58 ". В другом обзоре нескольких исследований обучения в сельской местности (clerkship) в сравнении с традиционными подходами в отчете Ferenchick др.: "Сравнивая свой опыт обучения в сельской местности с традиционной программы обучения (clerkship), студенты сообщают, что они получили больше опыта: выявление клинической картины болезни, ставить дифференциальный диагноз, управлении хроническими заболеваниями, оценка пунктов "hiddengenda ", и управление социальнопсихологическими проблемами. Собственной выгоды общинного обучения имеют значительное положительное влияние на удовлетворенность и средства к существованию CBTS и опыт их сотрудников. Это способствует ключевым элементам, 59 которые должны сделать их лучшими врачами ". 6 Заявки аспирантов: Будут добавлены: Стандартные структуры в Канаде и в Великобританий, тенденция в мире 7 Библиография 1 DahllöfU:Towards aNewModelfortheEvaluationof Teaching. InDahllöfU, Harris J, ShattockM, StaropoliA, VeldR(editors):Dimensionsof Evaluation. London:Jessica Kingsley,1991. 2 LaksovKB, LonkaK, JosephsonA:Howdo medical teachers addresstheproblemof transfer?Advances in HealthSciencesEducation. 2008;13:345-360. 3 BransfordJD, Brown AL, CockingRR(editors):HowPeople Learn:Brain, Mind,Experience, andSchool. Washington:National AcademyPress,1999. 4 NormanG:Teachingbasicsciencetooptimizetransfer.Medical Teacher. 2009;31(9):807-811. 5 AminZ,EngKH: Basics inMedical Education2ndedition. Singapore:WorldScientific, 2009,p 40. 6 GuestCB, Regehr G,Tiberius RG:Thelifelongchallenge ofexpertise.Medical Education. 2001;35:78-81. 7 CoyleD:TheTalentCode.NewYork:A BantamBook,2009. 8 Bereiter C, ScardamaliaM: SurpassingOurselves:AnInquiry into theNatureand Implicationsof Expertise. Chicago:OpenCourt,1993. 9 Norcini J:Thepower offeedback.Medical Education.2010;44:16-17. 10 Ende J:Feedbackinclinicalmedicaleducation.JAMA.1983;250:777-781. 11 Glasheen JJ, GuerrasioJ, WieseJ:Feedback,Evaluation, andRemediationonthe Inpatient Service. In: WieseJ:Teachingin theHospital.Philadelphia:ACPPress, 2010. 12 DavisDA,MazmanianPE,Fordis M, VanHarrisonR, ThorpeKE,Perrier L:Accuracyof physicianself-assessment compared withobservedmeasuresof competence:a systematicreview.JAMA.2006;86(5):930-942. 13 LeachDC:ResidentFormation–aJourneytoAuthenticity: DesigningaResidency ProgramThat EducesProfessionalism. In:CruessRL, CruessSR, SteinertY:Teaching MedicalProfessionalism. Cambridge:CambridgeUniversityPress,2009. 14 WestonWW,LipkinMJr: DoctorsLearningCommunicationSkills:DevelopmentalIssues. In:StewartM, RoterD: CommunicatingwithMedicalPatients.NewburyPark, CA:Sage Publications, 1989. 15 CarrollJG,LipkinMJr, Nachtigall L,WestonWW:ADevelopmental Awarenessfor Teaching Doctor/Patient CommunicationSkills.In: Lipkin MJr,PutnamSM,LazareA:The Medical Interview–ClinicalCare,Education, andResearch.NewYork:Springer-Verlag, 1995. 16 PerryJr.WG:Formsof Intellectual andEthical DevelopmentintheCollegeYears–A Scheme. NewYork:Holt, Reinhart andWinston,1968. 17 Erikson,Erik H.ChildhoodandSociety.2ndedition. NewYork:Norton,1963. 18 KolarsJC:Principles,Techniques, andPractical Suggestions for MentoringResidents. In: HumphreyHJ:MentoringinAcademic Medicine.Philadelphia:ACPPress,2010. 19 Pellegrini Jr. VD: Mentoring:Ourobligation… our heritage.The Journal ofBone and Joint Surgery. 2009;91:2511-1519. 20 KernDE,ThomasPA,HughesMT(editors):CurriculumDevelopmentforMedical Education:A Six-Step Approach 2ndedition. Baltimore:Johns HopkinsMedicalPress,2009. 21 BlandCJ, StarnamanS,Wersal L, Moorhead-RosenbergL, Zonia S, HenryR:Curricular changein medical schools: howto succeed.AcademicMedicine. 2000;75:575-594 22 NeufeldVR,MaudsleyRF,PickeringRJ, WaltersBC,Turnbull JM,SpasoffRA, Hollomby DJ, LeVigneKJ:Demand-sidemedicaleducation: educatingfuturephysiciansfor Ontario. CanadianMedical AssociationJournal. 1993;148(9):1471-1477. 23 NeufeldVR,MaudsleyRF,PickeringRJ, Turnbull JM,Weston WW,Brown MG, Simpson JC:EducatingFuturePhysicians forOntario.AcademicMedicine. 1998;73:1133-1148. 24 FrankJR, JabbourM,TugwellPet al:Skillsforthenewmillennium:reportof the societal needs workinggroup, CanMEDS 2000Project. Annals of theRoyal College of PhysiciansandSurgeonsofCanada. 1996;29:206-216. 25 Accreditation Council for GraduateMedical Education. OutcomeProject.Availableat http://www.acgme.org/outcome/Accessed December 15, 2010. 26 Stewart<,Brown JB,Weston WW,McWhinneyIR,McWilliamCL,FreemanTR:PatientCentered Medicine–TransformingtheClinical Method2ndedition. AbingdonOXON: Radcliffe,2003. 27 KurtzS, SilvermanJ,Draper J:TeachingandLearningCommunication SkillsinMedicine. 2ndedition. AbingdonOXON:Radcliffe,2004. 28 SilvermanJ,KurtzS,Draper J:SkillsforCommunicatingwithPatient.2ndedition. AbingdonOXON:Radcliffe,2004. 29 SutkinE, WagnerE,Harris I, Schiffer R: Whatmakesagoodclinical teacherinmedicine? Areviewofthe literature.Academic Medicine.2008;5:452-466. 30 HeidenreichC,LyeP, SimpsonD,LourichM:TheSearchfor EffectiveandEfficient AmbulatoryTeachingMethods ThroughtheLiterature.Pediatrics.2000;105:231-237. 31 YeatesPJA, StewartJ,BartonJR:Whatcan weexpectof clinicalteachers?Establishing consensusonapplicableskills, attitudes andpractices.MedicalEducation. 2008;42:134142. 32 Kilminster SM, JollyBC:Effectivesupervisionin clinical practicesettings:aliterature review.Medical Education. 2000;34:827-840. 33 AagardE, Teherani A, IrbyDM:Effectivenessof the One-MinutePreceptorModel for DiagnosingthePatientandtheLearner:Proofof Concept.AcademicMedicine. 2004;79(1):42-49. 34 WolpawTM,WolpawDR, PappKK:SNAPPS:ALearner-centeredModel forOutpatient Education. AcademicMedicine. 2003;78:893-898. 35 MulderH,Ten CateO,DaalderR,Berkvens J:Buildingacompetency-based workplace curriculumaroundentrustable professionalactivities:Thecaseof physicianassistant training. Medical Teacher.2010;32:e453-e459. 36 tenCateO: Trust,competence,and thesupervisor’s role in postgraduatetraining.BMJ. 2006;333:748-751. 37 WhiteheadC:Thedoctor dilemma in interprofessionaleducationandcare:howand whywillphysicianscollaborate?Medical Education. 2007;41:1010-1016. 38 HammickM, FreethD,Koppel I, ReevesS,BarrH:A bestevidencesystematicreviewof interprofessionaleducation. BEMEGuideno.9. Medical Teacher.2007;29:735-751. 39 HaffertyFW,Franks R: Thehidden curriculum,ethics teaching, andthestructureof medicaleducation. Academic Medicine.1994;69:861-871. 40 HaffertyFW:Beyond curriculumreform:confrontingmedicine’s hidden curriculum. Academic Medicine.1998;73:403-407. 41 Margolis E(Editor): The Hidden CurriculuminHigherEducation. NewYork:Routledge, 2001. 42 Inui TS:A Flaginthe Wind:EducatingforProfessionalisminMedicine.Washington, D.C.:Associationof AmericanMedicalColleges,2003. 43 Bandura A:Social Foundationsof ThoughtandAction:A Social CognitiveTheory. PrenticeHall,1985. 44 PostmanN,Weingartner C:TeachingasaSubversiveActivity.New York: Dell Publishing, 1969. 45 LemppH, SealeC:Thehidden curriculumin undergraduatemedicaleducation qualitativestudyofmedical students’perceptionsof teaching.British Medical Journal. 2004;329:770-773. 46 BevisEO,WatsonJ:Towarda CaringCurriculum–A NewPedagogy forNursing. Toronto:JonesandBartlett, 2000. 47 KeatingJ,DaltonM,DavidsonM:Assessmentin clinical education. In:DelanyC,Molloy E(editors):Clinical Educationin the HealthProfessions. Sydney:Elsevier,2009. 48 DeWittD,CarlineJ,PaauwD,Pangaro L:Pilotstudyofa‘RIME’-basedtool for giving feedbackinamulti-specialtylongitudinal clerkship.Medical Education. 2008;42:12051209. 49 GinsburgS, McIlroyJ, OulanovaO,EvaK,GegehyG:Toward authenticclinical evaluation:pitfalls inthepursuit ofcompetency.AcademicMedicine.2010;85:780-786. 50 HolmboeES, Hawkins RE: PracticalGuide to theEvaluationof Clinical Competence. Philadelphia:Mosby Elsevier,2008. 51 HirschDA,Ogur B,ThibaultGE, CoxM:“Continuity”as an organizingprinciple for clinical educationreform.NewEnglandJournal ofMedicine. 2007;356(8):858-866. 52 RabinowitzHK,DiamondJJ,MarkhamFW,HazelwoodCE:A programtoincreasethe numberof familyphysicians in ruralandunderservedareas. Impactafter22 years.JAMA. 1999;281(3):255-260. 53 RabinowitzHK:Caringforthe Country–FamilyDoctorsin SmallRuralTowns. NewYork: Springer, 2004. 54 WorleyP,SilagyC,Prideaux D,NewbleD,Jones A:The Parallel RuralCommunity Curriculum:anintegrated clinical curriculumbased inruralgeneral practice.British Medical Journal. 2000;34:558-565. 55 WorleyP,EstermanA,Prideaux D:Cohortstudyof examinationperformanceof undergraduatemedical studentslearningin communitysettings. BritishMedical Journal.2004;328:207-209. 56 VeitchC,Underhill A, HaysRB: Thecareer aspirationsandlocationintentionsof James CookUniversity’sfirstcohort ofmedical students:alongitudinal studyatcourseentryand graduation.Rural andRemote Health.2006;6:537. Available at http://www.rrh.org.au/articles/showarticlenew.asp?ArticleID=537.AccessedDecember 15, 2010. 57 Ibid 58 OgurB, HirshD, KrupatE, BorD:TheHarvardMedicalSchool-CambridgeIntegrated Clerkship:AnInnovativeModelof ClinicalEducation.Academic Medicine.2007;82:397404. 59 FerenchickGS, ChamberlainJ, Alguire P:Community-based teaching:Definingthe Added ValueforStudentsandPreceptors.TheAmericanJournal of Medicine. 2002;112:512-517.
