Клинические рекомендации ВП у беременных 2014
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ГБОУ ВПО «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» Методические рекомендации «КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Карманное руководство для практических врачей 2 Уважаемые коллеги! Вашему вниманию представляется «Клинико-организационный алгоритм ведения внебольничной пневмонии во время беременности», который, на наш взгляд, будет полезен как для уже практикующих врачей, так и для тех, кто только начинает свою врачебную деятельность (интерны, ординаторы) или еще учится на старших курсах медицинской академии. Нашей целью является – сконцентрировать внимание врачей на внебольничной пневмонии (ВП) во время беременности. Пневмония у беременных, также как и у небеременных женщин, является распространенным заболеванием. Исторически сложилось так, что заболеваемость пневмонией и смертность от нее во время беременности была выше, чем у небеременных женщин. Антибиотикотерапия и более высокий уровень контроля женщин в дородовый период привели к снижению заболеваемости и смертности от пневмонии, тем не менее, во всем мире ВП в период беременности остается одной из актуальных проблем здравоохранения. Врачи должны знать, что ВП не является показанием к прерыванию беременности, а правильно подобранная антибактериальная терапия минимизирует вред для будущего ребенка. Мы надеемся, что «Клинико-организационный алгоритм ведения внебольничной пневмонией во время беременности», изданный в «карманном» формате, добавит удобства для его ежедневного использования и принесет вам практическую помощь в своевременной диагностике и лечении внебольничной пневмонии. АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Фамилия, имя, отчество, должность, Место работы ученая степень, звание Бобылева Зинаида Давыдовна, ГБОУ ВПО д.м.н., ассистент кафедры терапии «Уральская госуфакультета повышения квалифика- дарственная меции и последипломной подготовки дицинская академия» Минздравсоцразвития РФ Лещенко Игорь Викторович, ГБОУ ВПО Заслуженный врач РФ, д.м.н., глав- «Уральская госуный внештатный специалист пульмо- дарственная менолог Министерства здравоохране- дицинская акадения Свердловской области и Управ- мия» Минления здравоохранения г. Екатерин- здравсоцразвития бурга, профессор кафедры пульмо- РФ нологии и фтизиатрии Адрес места работы, телефон, E-mail 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 Тел. +7 (343) 351 15 31 [email protected] 620109 г. Екатеринбург, ул. Заводская, 29 Тел. +7 (343) 246-4475 [email protected] 3 Фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень, звание Бобылева Зинаида Давыдовна, д.м.н., ассистент кафедры терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Ковалев Владислав Викторович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Уральской государственной медицинской академии Левит Александр Львович, д.м.н., профессор, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ «СОКБ №1», главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Свердловской области Базарный Владимир Викторович, д.м.н., профессор кафедры клинической лабораторной и микробиологической диагностики ФПК и ПП Раздел лабораторной диагностики (Приложение 1) Смирнова Светлана Сергеевна, к.м.н., заместитель главного врача Раздел лабораторной диагностики (Приложение 2, 3) Рыжкин Владимир Михайлович, заведующий физиотерапевтическим отделением, главный внештатный специалист по физиотерапии Министерства здравоохранения Свердловской области Раздел кинезотерапии (Приложение 4) Адрес места работы, телефон, E-mail ГБОУ ВПО 620102, г. Екатерин«Уральская госу- бург, ул. Волгограддарственная меская, 185 дицинская акаде- Тел. +7 (343) 351 15 мия» Мин31 здравсоцразвития [email protected] РФ ГБОУ ВПО 620109 «Уральская госу- г. Екатеринбург, дарственная меул. дицинская акаде- +7(343) мия» Минздравсоцразвития РФ ГБУЗ «Областная 620102 г. Екатеринклиническая бург, ул. Волгоградбольница №1» ская, 185 +7 (343) 351 16 85 [email protected] Место работы ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ ГБУЗ «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» ГБУЗ «СОКБ №1» 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 [email protected] 620102 г. Екатеринбург, ул. Ясная, 46 +7 (343) 243 07 07 [email protected] 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 [email protected] 4 Рецензенты Синопальников Александр Игоревич, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии Климушева Наталья Федоровна, к.м.н., заслуженный врач РФ, заместитель главного врача по медицинской части ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ ГУЗ «СОКБ №1» Колотова Галина Борисовна, д.м.н., МАУ «ГКБ №40» заслуженный врач РФ, заместитель главного врача по медицинской части Фомина Елена Николаевна, к.м.н., заместитель директора Екатеринбургский межтерриториальный филиал ТФОМС Свердловской области 123242, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 +7 (499) 254-45-80 [email protected] 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185 +7 (343) 3511616 [email protected] 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189 +7 (343) 2669512 [email protected] 620120 г. Екатеринбург, ул. Московская,54 [email protected] Адресность: Целевой аудиторией для «Клинико-организационного алгоритма ведения внебольничной пневмонии при беременности» являются все врачи, чья повседневная практика включает в себя ведение взрослых пациентов с внебольничной пневмонией во время беременности. «Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией во время беременности» предназначен для клинических специалистов в области: реанимации и интенсивной терапии, скорой и неотложной помощи, общей врачебной практики, инфекционных болезней, терапии, пульмонологии, акушерства и гинекологии Место применения: скорая медицинская помощь, амбулаторные и стационарные медицинские учреждения и организации. 5 Целевая популяция Взрослые пациентки с внебольничной пневмонией, развившейся во время беременности. Примечание. «Клинико-организационный алгоритм ведения внебольничной пневмонии во время беременности» не рассматривает внебольничные пневмонии, развившиеся: у иммунокомпроментированных беременных женщин, включая реципиентов органов, костного мозга, или стволовых клеток; у беременных женщин, получающих химиотерапию по поводу рака или долгосрочное лечение (> 30 дней) высокими дозами кортикостероидов; у беременных женщин с врожденным или приобретенным иммунодефицитом или инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), у которых количество клеток CD4 <350 клеток/мм. В «Клинико-организационном алгоритме ведения внебольничной пневмонии во время беременности» рассматриваются следующие вопросы: 1. Определение ВП в амбулаторных условиях (участковый терапевт, врач общей практики, врач скорой медицинской помощи) и в условиях приемного покоя круглосуточного стационара. 2. Критерии оценки тяжести. 3. Объем диагностических исследований в амбулаторных условиях и в условиях приемного покоя, отделения круглосуточного стационара. 4. Объем лечения в амбулаторных условиях и в условиях отделения круглосуточного стационара. 5. Профилактические мероприятия. Реализация «Клинико-организационного алгоритма ведения внебольничной пневмонии во время беременности»: 1. Локальная адаптация «Клинико-организационного алгоритма ведения внебольничной пневмонии во время беременности» (в медицинских учреждениях) должна улучшить процесс оказания медицинской помощи и клинические исходы ВП у беременных. 2. «Клинико-организационный алгоритм ведения внебольничной пневмонии во время беременности» рекомендует использовать полный набор элементов в процесс оказания помощи, а не отдельный элемент в отдельности. 3. Внедрение «Клинико-организационного алгоритма ведения внебольничной пневмонии во время беременности» направлено на улучшение конкретных и клинически значимых исходов ВП. Потенциальные выгоды от использования «Клинико-организационного алгоритма ведения внебольничной пневмонии во время беременности»: 1. Точная диагностика и соответствующее лечение ВП. 2. Соответствующее использование эмпирической антибактериальной терапии ВП. 3. Минимизация вреда для плода. 3. Соответствующее использование клинических ресурсов 4. Снижение стоимости и продолжительности пребывания беременных женщин в круглосуточном стационаре. 6 Список сокращений АД артериальное давление САДсистолическое артериальное давление ДАДдиастолическое артериальное давление ВП – внебольничная пневмония ГКС – глюкокортикостероиды ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДН – дыхательная недостаточность ЗСН застойная сердечная недостаточность ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИФА иммуноферментный анализ РНГА реакция непрямой гемагглютинации КТ компьютерная томография ОДН – острая дыхательная недостаточность ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии СРП - Среактивный протеин ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии ФВД функция внешнего дыхания ЧД – частота дыханий ЧСС – частота сердечных сокращений PaO2 – парциальное давление кислорода PaСO2 – парциальное давление углекислого газа SаO2 – сатурация кислорода артериальной крови SрO2 – насыщенность кислорода капиллярной крови (метод чрескожной пульсоксиметрии) Список сокращений микроорганизмов C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - род Chlamydophila Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae H. influenzae - Haemophilus influenzae K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae Klebsiella spp. - род Klebsiella L. pneumophila - Legionella pneumophila Legionella spp. - род Legionella M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis Mycoplasma spp. - род Mycoplasma M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa S. aureus - Staphylococcus aureus Staphylococcus spp. - род Staphylococcus S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae S. pyogenes - Streptococcus pyogenes Раздел 1. Область применения «Клинико-организационного алгоритма ведения внебольничной пневмонии во время беременности» «Клинико-организационный алгоритм ведения внебольничной пневмонии во время беременности» подготовлен для использования при оказании медицинской помощи взрослым пациентам с внебольничной пневмонией (ВП) во время беременности в амбулаторных (домашних) условиях или в условиях круглосуточного 7 стационара госпитальных учреждений, в том числе в отделениях реанимации и интенсивной терапии. «Клинико-организационный алгоритм ведения внебольничной пневмонии во время беременности» не нацелен на пациентов с такими заболеваниями или состояниями, как рак, или иммуносупрессия (ВИЧинфекция и другие), которые при развитии пневмонии требуют специальных рекомендаций, а пациенты с ВИЧ/СПИД инфекцией госпитализации в инфекционные специализированные подразделения. Определение внебольничной пневмонии (ВП) Постановка диагноза внебольничной пневмонии при условии доступности и возможности проведения рентгенологического исследования грудной клетки обычно достаточно успешна. Между тем, обеспокоенность вызывают следующие моменты: пневмонии у беременных женщин могут быть более частыми, иметь нетипичные признаки, более тяжелое течение, чаще приводить к осложнениям, более трудно поддаваться лечению, чем у небеременных. В основе этих опасений лежат физиологические и иммунологические изменения, которые происходят во время беременности и могут поставить под угрозу способность организма женщины сопротивляться развитию инфекции. К этому следует добавить проблемы для здоровья плода. ВП является наиболее распространенным фатальным неакушерским инфекционным осложнением и частой причиной повторной госпитализации, неблагоприятных, в том числе, и смертельных исходов. Какие вопросы встают перед врачом при возникновении подозрения о наличии ВП у беременной женщины? – Какие симптомы и признаки свидетельствуют о наличии у беременной пневмонии? – С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? – Как правильно сформулировать диагноз? – Какова тяжесть течения пневмонии? – Где лечить беременную с пневмонией – дома, в терапевтическом отделении или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) круглосуточного стационара? – Какие антибактериальные средства (АБС) использовать для терапии, какова должна быть продолжительность лечения? Какие факторы могут играть роль в развитии ВП у беременной женщины? 1. Гестационный срок. В I триместре – самый низкий риск развития пневмонии (от 0 до 16% случаев). При госпитализации беременных с пневмонией гестационный срок составлял от 24 до 31 недели. 2. Изменения в иммунной системе. Изменения в клеточном иммунитете направлены в первую очередь на защиту плода от матери. Эти изменения включают снижение лимфоцитарного пролиферативного ответа, особенно во II и III триместрах, уменьшение активности натуральных клеток-киллеров, изменения в популяции Т-клеток с уменьшением числа циркулирующих Т-хелперов, снижение цитотоксической активности лимфоцитов и продукции субстанции трофобласта, которые могли бы блокировать материнское распознавание плода основными антигенами гистосовместимости. Кроме того, в течение беременности наблюдается изменение гормонального фона с превалированием прогестерона, человече- 8 ского хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина и кортизола, которые могут подавлять медиаторную клеточную активность. 3. Физиологические изменения при беременности. Анатомическое увеличение матки приводит к подъему диафрагмы на 4 см, сдавлению грудной клетки, увеличению ее поперечного диаметра (на 2 см) и окружности (на 5–7 см). При этом возрастает минутный объем дыхания, снижаются общая емкость легких (на 5%), резервный объем выдоха (на 20%), дыхательный объем (на 40%). Последствием этих изменений являются возникновение одышки (диспноэ), легкого респираторного алкалоза. ЖЕЛ, ОФВ1, резервный объем вдоха, РаО2 не изменяются. Описанные изменения могут уменьшить способность матери к очищению секрета, снизить функциональную остаточную емкость, увеличить потребление кислорода и накопление жидкости в легких во время беременности, что в целом повышает уязвимость легких к повреждению от инфекции. 4. Хронические заболевания. Существенных различий в возрасте беременных и небеременных женщин с пневмонией нет (Gazmararian J.A. et al., 2002). Анемии рассматриваются как фактор риска развития пневмонии. От 11 до 47% беременных с пневмонией имели уровень гемоглобина 100 г/л и менее. Бронхиальной астмой, которая также рассматривается как фактор риска пневмонии, страдали 21,5% беременных женщин. В исследовании (Munn MB, et al. 1999) показано, что наличие анемии (гематокрит 30% или менее) при госпитализации и астмы в анамнезе независимо связаны с 5кратным повышением риска развития пневмонии. Предположение, что прием глюкокортикостероидов во время беременности может быть фактором риска развития пневмонии, подтверждается данными о том, что их использование в дородовом периоде ассоциировалось с высоким удельным весом инфекционных заболеваний (64,8% случаев в сравнении с 17,5% в контроле) и серьезных бактериальных инфекций (24,3% случаев). Назначение токолитиков (витамин Е) с целью сохранения беременности ассоциируется с развитием пневмонии, увеличением на ее фоне риска дыхательной недостаточности и отека легких. В связи с этим не рекомендуется использовать витамин Е у беременных с пневмонией. Курение является признанным фактором риска развития пневмонии и инвазивной пневмококковой инфекции у небеременных женщин, в связи с чем разумно ожидать, что и во время беременности курение повысит риск этих заболеваний (20–32% женщин с пневмонией во время беременности курили) (Fields B.S. et al., 2002). Врач может способствовать снижению воздействия некоторых факторов риска путем обследования женщин до предполагаемого зачатия, побуждения их к отказу от вредных привычек, таких как курение, что может обеспечить более благоприятные условия протекания беременности и минимизировать риск осложнений. Таким образом, на развитие пневмонии в период беременности влияют следующие факторы: гестационный срок; физиологическая адаптация иммунной системы и изменения в дыхательных путях беременной женщины, которые могут увеличить восприимчивость к легочной инфекции, изменить ее клиническое течение и поставить под угрозу способность матери ответить на инфекцию; известные факторы риска, включающие курение, анемию, бронхиальную астму, дородовой прием кортикостероидов и использование токолитиков. 9 Какое влияние ВП, перенесенная во время беременности, может оказать на плод и исход беременности? Существуют убедительные доказательства того, что перенесенная во время беременности пневмония оказывает влияние на плод и исход беременности. У беременных с ВП вероятность ранних родов (в срок до 34-й недели гестации) и рождения младенцев с низкой массой тела (2500 г и менее) выше, чем у других беременных женщин. Так, у матерей, перенесших ВП, в 43% случаев младенцы рождались недоношенными (в срок до 34 нед.), а низкая масса тела у новорожденных встречалась чаще, чем в контрольной группе (16% против 8%). Имеются данные, что причиной этого является продукция простагландинов или воспалительный ответ беременной на инфекцию. Таким образом, у матерей с пневмонией, скорее всего, вероятны ранние роды и рождение младенцев с низкой массой тела. При развитии пневмонии незадолго до родов необходимо по возможности отсрочить родовую деятельность, так как роды в этот период могут привести к гнойно-септическим осложнениям у матери или плода, а также к массивному, трудно управляемому кровотечению. Тяжелое течение пневмонии с выраженной дыхательной недостаточностью при доношенной беременности может быть показанием к ускоренному родоразрешению. Какова распространенность ВП и летальность от пневмонии среди беременных женщин? Данные о частоте встречаемости ВП в период беременности достаточно ограничены. В табл. 1 приведены сведения из литературных источников о распространенности и летальности от пневмонии среди беременных. Таблица 1. Распространенность ВП и летальность от пневмонии среди беременных женщин Год* Число случаев ВП Материнская Преждевременные на 1000 родов летальность, % роды, % 1939 6.3 24 43 1965 8.5 8,7 Нет данных 1982 0.44 0 15 1989 0.78 4 43 1990 2.7 0 6 1994 1.2 3 1 2000 1.5 0 13 2009 1,2–2,7 Нет данных Нет данных * Приведены данные следующих авторов: Almirall J. et al., 2000; Arancibia F., Ewig S., Martinez J.A., et al. 2000; Чучалин А.Г. 2003, 2010, 2012; Нобель Дж., 2005; Anand N., Kollef M.H. 2009; Козлов Р.С., Дехнич А.В. 2010 За период с 1939 по 2009 г распространенность ВП на 1000 родов снизилась с 6,3 до 1,22,7 случаев на 1000 родов. По данным M.R. Shariatzadeh и соавт. (2006), в США заболеваемость ВП в дородовом периоде составила в среднем около одного случая на 1000 беременностей (в диапазоне от 0,5 до 1,5 на 1000 в зависимости от обследованной популяции). В РФ этот показатель колеблется в пределах от 0,78 до 2,7 случаев на 1000 родов. Эти данные практически не отличаются от показателей заболеваемости в общей популяции. 10 К счастью, за последние 50 лет летальность от ВП среди беременных женщин снизилась примерно с 20 до 4% при соответствующем лечении и наблюдении (http://www.womenshealthsection.com/ ) На наш взгляд, практикующим врачам будет интересно и полезно ознакомиться с результатами сравнительного ретроспективного анализа историй болезни пациентов с пневмонией во время беременности, проведенного на базе ГБУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1 (СОКБ №1)». В ретроспективное исследование были включены беременные женщины из числа взрослых иммунокомпетентных пациентов с диагнозом «ВП», госпитализированные в стационар в период пандемии гриппа А (Н1N1) pdm09 между 1 ноября 2009 г. и 15 января 2010 г. и между 1 января и 20 апреля 2011 г. Целью исследования явилась оценка: клинической картины, коморбидных состояний, лабораторных и рентгенологических данных, частоты госпитализации в ОРИТ и исходов ВП во время беременности. Дизайн исследования и результаты анализа исследования отображены на рис. 1 6 и в табл. 27. 203 взрослых пациента с ВП Беременные, n=49 Гестационный срок II–III триместр Средний возраст 28 лет (от 15 до 38 лет) (95% ДИ 26,04–29,88) У 18 беременных (0,37*, 95% ДИ 0,23–0,51)** лабораторно подтвержден вирус гриппа А (H1N1) pdm09 Нетяжелое течение, без синдрома СВР, n=11 0,22 (0,10–0,34) Тяжелое течение, с синдромом СВР (сепсисом), n=18 0,37 (0,23–0,51) Крайне тяжелое течение, с синдромом СВР (сепсисом), n=20 0,41 (0,27–0,56) Летальный исход, n=3 * Доля от общего числа беременных; беременных; ** ДИ – 95% доверительный интервал. интервал. Рис. 1. Дизайн исследования. СВР – системная воспалительная реакция. Таблица 2. Ситуация с лечением до госпитализации в ГБУЗ СОКБ № 1 Показатель Доля от общего числа беременных, М (95% ДИ) 0,43 (0,29–0,57) 0,86 (0,76–0,96) Амбулаторное лечение по месту жительства, % Лечение в круглосуточном стационаре по месту жительства, % 2,61 (1,78–3,44) Длительность госпитализации по месту жительства, сут 0,22 (0,10–0,34) Госпитализация в РАО по месту жительства, % М среднее значение; РАО – реанимационно-анестезиологическое отделение. Таблица 3. Госпитализация в ГБУЗ СОКБ №1 Показатель Длительность заболевания до госпитализации в ОКБ № 1, сутки М (95% ДИ) 4,20 (2,97–5,43) 11 Продолжительность стационарного лечения в ОКБ № 1., сутки Тошнота < 8% пациентов 4% Рвота 14,41 (12,49– 16,33) 6% Диарея 8% Кровохарканье 8% Мокрота слизисто-гнойная 20% Боли в грудной клетке < 43% пациентов 24% Озноб 33% Потливость 38% Мокрота слизистая 43% Продукция мокроты 69% Температура 71% Одышка > 69% пациентов 78% Кашель 94% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Рис. 2. Структура симптомов ВП у беременных при госпитализации в ГБУЗ СОКБ №1 Сухие хрипы 19% Тимпанический оттенок перкуторного звука 22% Влажные хрипы 50% Ослабленное дыхание 78% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Рис. 3. Структура физикальных признаков ВП у беременных при госпитализации в ГБУЗ СОКБ №1 Сахарный диабет 2% ХОБЛ 2% Бронхиальная астма 6% Ожирение 8% Железодефицитная анемия 8% Болезни желчного пузыря 12% Курение 29% 0 5 10 15 20 25 30 35 12 Рис. 4. Структура коморбидных состояний у беременных с ВП при госпитализации в ГБУЗ СОКБ №1 ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких. 160 140 140 120 113 100 90 80 60 40 20 110 80 69 39,9 35,5 37,3 40 90 70 37 21,5 16 0 T ЧД/мин ЧСС/мин САД ДАД Рис. 5. Данные измерения основных параметров у беременных с ВП при госпитализации в ГБУЗ СОКБ №1(25% перцентиль, медиана, 75% перцентиль). Т – температура тела, °С; ЧД – частота дыхания в 1 мин; ЧСС – частота сердечных сокращений в 1 мин; САД – систолическое артериальное давление (АД, мм рт. ст.); ДАД – диастолическое артериальное давление. Таблица 4. Данные общего анализа крови у беременных с ВП при госпитализации в ГБУЗ СОКБ №1 Показатель Эритроциты, 1012/л Гемоглобин, г/л Лейкоциты, 109/л Миелоциты, % Юные, % Палочкоядерные нейтрофилы, % Сегментоядерные нейтрофилы, % СОЭ, мм/ч СОЭ – скорость оседания эритроцитов. М (95% ДИ) 3,57 (3,423,72) 102,57 (98,38106,76) 9,21 (7,411,02) 1,0 (0,37 1,63) 0,5 (0,071,07) 8,32 (5,7710,87) 69,79 (66,3773,21) 40,85 (36,7344,97) Таблица 5. Данные биохимического анализа крови у беременных с ВП при госпитализации в ОКБ № 1 Показатель М (95% ДИ) Альбумин, г/л 29,22 (27,0031,44) 1 СРП, мг/л 93,53 (39,57147,49) 2 Прямой билирубин, мкмоль/л 3,62 (0,76,54) АСТ, МЕ/л 51,95 (25,6378,27) АЛТ, МЕ/л 43,58 (20,3866,78) СРП – С-реактивный протеин; АСТ – аспартатаминотрансфераза; АЛТ – аланинаминотрансфераза. 13 1 – снижение относительно нормативных значений; 2 – повышение относительно нормативных значений Локализация поражения легочной ткани Двухстороннее Одностороннее n=49 67% 7% 7% 24% 33% 62% 47% 67% Объем поражения легочной ткани 1 сегмент 2 сегмента и более Доля 81% 6% 32% 6% Рис. 6. Рентгенологические изменения, выявленные у беременных с ВП при госпитализации в ОКБ № 1. Таблица 6. Показатели у беременных с ВП, госпитализированных в ОРИТ ОКБ №1 (n=19) Показатель n М (95% ДИ) Средний возраст, годы 19 28,0 (24,231,8) Доля беременных, находившихся в РАО, от всех бере19 0,40 (0,25 0,55) менных Длительность нахождения в РАО: кратковременно, часы 4 2,05 (0,004,13) длительно, сутки 15 5,26 (2,997,53) Механическая ИВЛ 7 0,37 (0,130,61) SрO2, % 19 87,64 (83,73 91,55) РаO2, мм рт. ст. 19 58,73 (53,47 63,99) РаCO2, мм рт. ст. 19 31,16 (27,79 34,53) Доля беременных с высоким ИМТ 3 0,16 (0,000,34) Доля беременных с (+) A (H1N1) pdm09 9 0,47 (0,220,72) ИВЛ – искусственная вентиляция легких; ИМТ – индекс массы тела. Таблица 7. Клинические исходы Исход Выздоровление Долечивание по месту жительства Смерть n 18 28 3 М (95% ДИ) 0,37 (0,240,54) 0,57 (0,46 0,76) 0,06 (0,000,13) На основании каких признаков и симптомов устанавливается диагноз «пневмонии»? Пневмония определяется как заболевание, включающее: 14 1. Симптомы острого заболевания нижних дыхательных путей: кашель по крайней мере, один из симптомов поражения нижних дыхательных путей: – диспноэ /тахипноэ; – отделение мокроты; – боли в грудной клетке при кашле/глубоком дыхании. 2. Локальные изменения в грудной клетке при физикальном осмотре: притупление при перкуссии; крепитация; хрипы; локально выслушиваемое бронхиальное дыхание; усиление бронхофонии и голосового дрожания. 3. Один системный признак (один из комплекса симптомов): потливость; лихорадка; озноб; немотивированная слабость; утомляемость; повышенное потоотделение. 4. Рентгенографическое подтверждение очаговой инфильтрации легочной ткани – наличие на рентгенограмме грудной клетки признаков затемнения в легких. Диагноз «Пневмония» устанавливается при наличии всех указанных признаков (14) и трактуется как определенный. В каких случаях речь идет о ВП? Если пневмония развилась вне стационара или позднее 4 недель после выписки из стационара, или диагностирована в течение 48 ч от момента госпитализации. С какими проблемами сталкивается врач при диагностике пневмонии у беременных женщин? Диагноз пневмонии у взрослого человека без существующей ранее кардиореспираторной патологии обычно не вызывает затруднений. Такие симптомы, как одышка, высокая температура и кашель, могут помочь установить правильный диагноз. Тем не менее, неправильный диагноз у беременных, не является редкостью. Так, по данным N,P, Yost и соав. (2000), в 14 (10,5%) из 133 случаев диагноз был поставлен неверно. Трудности в диагностике пневмонии во время беременности отражают сложность проведения различий между симптомами, связанными с физиологическими изменениями в этот период, и симптомами заболевания. Пациентки сами могут связывать появившиеся изменения с беременностью и отложить визит к врачу. Клинические симптомы пневмонии у беременных могут быть стертыми и проявляться лишь умеренным кашлем, небольшой одышкой. При отсутствии повышения температуры эти симптомы могут быть расценены как респираторная вирусная инфекция, что в дальнейшем приводит к тяжелому и затяжному течению пневмонии. Во время беременности до 50% женщин испытывают одышку на 19й неделе гестации и до 76% – на 31-й неделе. Для физиологической одышки характерно начало на ранних сроках беременности, она не мешает повседневной деятельности и редко встречается в состоянии покоя. Дискомфорт в грудной клет- 15 ке появляется в более поздние сроки беременности и связан с механическим воздействием матки на диафрагму, что также затрудняет диагностику при появлении других причин дискомфорта. Кашель же не является физиологичным при беременности и при его появлении у беременной необходимо исключить инфекцию нижних дыхательных путей и в первую очередь пневмонию. Должны быть рассмотрены и другие причины кашля (астма, легочная эмболия, эмболия амниотической жидкостью, воздушная эмболия, аспирационный пневмонит). Следует искать клинические локальные признаки, хотя в ходе беременности иногда может выслушиваться крепитация в базальных отделах легких, предположительно, из-за ателектазов, образующихся в связи с поднятием диафрагмы и сжатием нижних легочных полей (Sheffield J.S., Cunningham F.G., 2009). Достоверный диагноз пневмонии можно установить лишь после рентгенографии органов грудной клетки. Рентгенографию легких в 2 проекциях при беременности применяют только по особым показаниям (тяжелое течение ВП и неэффективность проводимой терапии). Для пациенток, которые госпитализированы с подозрением на пневмонию, но имеют отрицательные результаты рентгенографии грудной клетки, возможно, разумно рассмотреть предположительный диагноз пневмонии с назначением антибиотикотерапии и повторить исследование через 24–48 ч. Как провести дифференциальный диагноз между пневмонией и другими инфекциями дыхательных путей? Пациент должен быть рассмотрен, как имеющий пневмонию, когда один из следующих признаков и симптомов присутствует: новый физикальный локальный признак в грудной клетке, диспноэ, тахипноэ, частота пульса > 100 или лихорадка > 4 дней. В амбулаторных условиях у беременных с инфекцией дыхательных путей при подозрении на пневмонию следует провести рентгенографию грудной клетки для подтверждения или исключения диагноза пневмонии В условиях круглосуточного стационара у пациентов с инфекцией дыхательных путей: 1) может быть сделан тест на определение уровня в сыворотке СРП. Уровень СРП < 20 мг/л при поступлении в стационар говорит о маловероятном диагнозе пневмонии; уровень СРП > 100 мг/л свидетельствует о вероятном диагнозе пневмонии; 2) при сохраняющемся сомнении после СРП тестирования, следует рассмотреть проведение рентгенографии грудной клетки для подтверждения или исключения диагноза пневмонии. Какие общие исследования должны быть сделаны беременным с ВП в амбулаторных условиях? 1. Исследование общего развернутого анализа крови (не позднее 2-го дня заболевания и на 1014 день при положительной клинической динамике). 2. Другие общие исследования не являются необходимыми для большинства пациентов с ВП, которые лечатся в амбулаторных условиях, такие исследования назначаются только при соответствующих показаниях. 3. Микробиологические исследования у пациенток с ВП в амбулаторных условиях не проводятся. 4. Пульсоксиметрия позволяет просто, быстро и корректно провести оценку оксигенации. Пульсоксиметрами должны быть обеспечены все амбулаторно- 16 поликлинические учреждения, имеющие лицензию на оказание медицинской помощи. Какие микробиологические исследования должны быть проведены в амбулаторных условиях? 1. Рутинные микробиологические исследования пациентам с ВП в амбулаторных условиях не проводятся. 2. Исследование мокроты должно быть предусмотрено для пациентов, не отвечающих на эмпирическую антибактериальную терапию. 3. Исследование мокроты на Mycobacterium tuberculosis (окраска препаратов по Цилю–Нильсену) должно быть предусмотрено для пациенток с постоянным кашлем, особенно, если имеется недомогание, потеря массы тела, ночные поты или присутствуют факторы риска развития туберкулеза (например, этническое происхождение, социальное неблагополучие, контакт с больным туберкулезом). Какие микробиологические исследования и кому должны быть проведены в условиях круглосуточного стационара? 1. Культуральное исследование крови и мокроты должны быть проведено у всех госпитализированных беременных женщин с тяжелым течением ВП, желательно до начала антибиотикотерапии. 2. Если диагноз ВП подтвержден и течение пневмонии у беременной нетяжелое, без каких-либо сопутствующих заболеваний, то посев крови и мокроты проводить не следует. 3. При решении вопроса о необходимости проведении микробиологического исследования у пациенток с нетяжелым течением ВП следует руководствоваться клиническими (сопутствующие болезни, динамика клинических показателей) и эпидемиологическими факторами. 4. Обнаружение антигенов в моче, проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) образцов из верхних (например, мазков из носа и горла) на предмет вирусной инфекции или нижних (например, мокроты) дыхательных путей, серологические исследования проводятся по клиническим и эпидемиологическим показаниям. 5. Для выявления S. pneumonia, H. Influenzae, патогенов семейства Enterobacteriaceae может быть использован бактериологический метод получения культуры микроорганизмов. 6. Больным, у которых получено микробиологическое подтверждение конкретного возбудителя, эмпирически назначенный антибиотик должен быть заменен (если отсутствует положительная динамика на фоне лечения эмпирически назначенным антибиотиком) на антибиотик, ориентированный на соответствующего возбудителя, если не имеется подтверждения о том, что инфекция вызвана двумя возбудителями. Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокроты, крови) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. Исследование мокроты по Граму в круглосуточном стационаре 1. Для пациенток с тяжелым течением ВП или при наличии осложнений необходимо проводить микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму, 17 что в некоторых случаях может дать немедленное определение вероятного возбудителя. Рутинное исследование мокроты по Граму для всех пациентов не целесообразно, но может помочь лаборатории интерпретировать результаты культуральных исследований. 2. Образцы, взятые у лиц, уже получающих противомикробные препараты, редко могут быть полезны для постановки диагноза. Методика забора образцов бронхиального секрета для проведения культурального исследования приведена в Приложение 1 Какие тесты по обнаружению антигена возбудителя можно предложить в диагностике ВП у беременных в условиях круглосуточного стационара? 1. Иммунохроматографический тест для выявления антигена S. рneumoniae в моче следует проводить всем беременным, госпитализированным с тяжелым течением ВП. Этот тест также следует рассматривать, когда получен образец плевральной жидкости из области параневмонического выпота. 2. Выявление антигена L. pneumophila серогруппы 1 в моче должно быть выполнено всем беременным, поступившим в больницу в связи с тяжелым течением ВП и у других, где эта инфекция клинически или эпидемиологически подозревается. 3. Быстрое тестирование на обнаружение антигена S. рneumoniae и антигена L. рneumophila серогруппы 1 в моче должно быть доступно для всех круглосуточных стационаров, имеющих лицензии на оказание медицинской помощи. Тесты для идентификации Mycoplasma pneumoniae в условиях круглосуточного стационара 1. Методом выбора для диагностики микоплазменной пневмонии должно быть исследование методом ПЦР образцов мокроты. 2. При отсутствии мокроты или образцов секрета нижних дыхательных путей, а также в тех случаях, когда на основании клинических и эпидемиологических данных подозревается микоплазменная инфекция, рекомендуется исследовать методом ПЦР мазок из зева на M. pneumoniae. 3. Для выявления специфических антител к M. Pneumoniae должна быть использована иммуноферментная тест-система для обнаружения иммуноглобулинов класса М (IgM) и класса G (IgG) к M. Pneumoniae. 4. Оценка результатов должна выполняться в строгом соответствии с протоколом, прилагаемым к данной тест-системе. Тесты для идентификации Chlamydophila spp в условиях круглосуточного стационара 1. Исследования для выявления Chlamydophila spp рекомендуются для всех пациентов с тяжелым течением ВП, или где есть основания подозревать пситтакоз. 2. Для диагностики C. pneumoniae следует использовать иммуноферментную тестсистему для обнаружения иммуноглобулинов класса М (IgM) и класса G (IgG) к C. pneumoniae. 3. Оценка результатов должна выполняться в строгом соответствии с протоколом, прилагаемым к данной тест-системе. 18 Золотым стандартом лабораторной диагностики бактериальных инфекций в круглосуточном стационаре является сочетание двух методов (для стационарных больных): выявление возбудителя или его антигенов (культуральное исследование, ПЦР, иммунохроматография, иммунофлуоресценция, в крайнем случае, как дополнительный метод – бактериоскопия); выявление специфических антител [в адекватных тестах – иммунохроматография (экспресс-тест), иммуноферментный анализ, реакция непрямой гемагглютинации]. В табл. 8 представлены рекомендации по микробиологическому исследованию пациентов с ВП. Таблица 8. Рекомендации по микробиологическому исследованию пациентов с ВП Течение пневмонии Нетяжелое Место лечения Нетяжелое В условиях круглосуточного стационара Тяжелое, жизнеугрожающее течение В условиях круглосуточного стационара В домашних условиях Предпочтительные микробиологические тесты Рутинное микробиологическое исследование всем беременным не проводится. Обнаружение антигена Legionella pneumophila в моче или серологические исследования могут быть рассмотрены во время вспышек (например, болезни легионеров) или в год эпидемического подъема заболеваемости микоплазменной инфекцией, или если есть конкретные клиникоэпидемиологические причины Рутинное микробиологическое исследование всем пациентам не проводится. Обнаружение антигена Legionella pneumophila в моче или серологические исследования могут быть рассмотрены во время вспышек (например, болезни легионеров) или в год эпидемического подъема заболеваемости микоплазменной инфекцией, или если есть конкретные клиникоэпидемиологические причины Образец мокроты для получения культуры и проведение тестов на чувствительность к антибиотикам (± мазок по Граму) Тест на обнаружение антигена пневмококка и антигена Legionella pneumophila в моче Образец плевральной жидкости, если имеется, для микроскопии, получения культуры и обнаружения антигена пневмококка ПЦР или серологические исследования могут быть рассмотрены в год эпиде- 19 мического подъема заболеваемости микоплазменной инфекцией и/или периоды увеличения активности респираторных вирусов. Почему необходимо проведение вирусологических исследований в условиях круглосуточного стационара по идентификации респираторных вирусов, в том числе вируса A(H1N1)pdm09, у беременных с ВП? 1. Проведение лабораторного подтверждения вирусной этиологии ВП поможет улучшить понимание характеристики и эпидемиологии болезни, определить критерии необходимости назначения и режимы противовирусной терапии. 2. В обязательном порядке обследуются все беременные с ВП, в том числе с хроническими заболеваниями легких, включая астму, страдающие ожирением, особенно во время третьего триместра беременности, имеющие самый высокий риск развития тяжелой или смертельной болезни: Какие методы используются для идентификации вируса гриппа? 1. Для идентификации вируса гриппа A(H1N1)pdm09 могут быть использованы следующие методы: 1) полимеразная цепная реакция (ПЦР) обратной транскрипции, обеспечивает самое своевременное и чувствительное подтверждение заболевания, вызванного вирусом гриппа A(H1N1)pdm09; 2) культивирование вируса на культуре клеток MDCK; 3) четырехкратное нарастание титра антител, специфичных к вирусу A(H1N1)pdm09. Какие патогены идентифицируются при ВП во время беременности? Вызывать ВП могут практически все известные в настоящее время инфекционные агенты. В табл. 9 представлены результаты 4 исследований по идентификации патогенов у беременных во время пневмонии. Из приведенных данных следует, что 61% возбудителей остаются неизвестными по разным причинам, среди идентифицированных возбудителей лидирует Streptococcus pneumonia. Таблица 9. Патогены, идентифицированные у беременных во время пневмонии (по результатам 4 исследований, n=161) Возбудитель Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Legionella sp Staphylococcus aureus Influenza A virus Другие Не известны % 15–20 5.5 3 1.2 1.2 1.2 9 61! Какая стратегия рекомендуется для оценки степени тяжести ВП? 1. Для определения степени тяжести заболевания важнейшее значение имеет клиническая оценка. 2. При оценке тяжести болезни следует учитывать стабильность любого сопутствующего заболевания и социальные обстоятельства пациента. 20 Как оценить тяжесть течения ВП во время беременности? Выбор места лечения – ключевой вопрос для врача после подтверждения диагноза ВП, так как он определяет объем лечебно-диагностических процедур и, таким образом, затраты на лечение. В настоящее время отсутствуют единые рекомендуемые критерии оценки тяжести ВП у беременных женщин, нет шкал определения тяжести, ни в одной из шкал не учтены ни сопутствующая патология, ни возможная беременность. Отсутствие критериев тяжести состояния затрудняет решение вопроса о месте лечения беременной женщины с ВП (амбулаторно или в условиях стационара), лечащий врач решает это индивидуально, иногда, «подстраховываясь», госпитализирует пациентку. Возникает вопрос: обосновано ли это и не принесем ли большего вреда? Это сложные вопросы, на которые еще предстоит ответить, так же, как и разработать определенные критерии тяжести состояния, адаптированные для беременных женщин с учетом всех физиологических изменений в организме женщины, происходящих в данный момент времени. На наш взгляд (и опыт), для оценки тяжести пневмонии у беременных может быть полезным использование критериев синдрома СВР. Синдром СВР является неспецифическим синдромом, определяется как клинический ответ на неспецифические повреждения, имеющие инфекционное или неинфекционное происхождения, и диагностируется при наличии 2-х или более критериев (табл.10) Таблица 10 Критерии синдрома системной воспалительной реакции (синдром СВР)1 [4,5,6,12] Наличие 2-х и более присутствующих критериев Лихорадка > 38°C или < 36°C Частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту Частота дыхания > 20 вдохов/минуту или PaCO2 менее 32 мм рт.ст. Лейкоцитоз > 12,0 х109/л или < 4,0 х109/л или палочкоядерные нейтрофилы > 10% Примечание: 1 синдром СВР встречался у 17% госпитализированных с ВП. Руднов В.А. и соавт. 2007. В соответствии с клиническими рекомендациями и современными представлениями пневмония (т.е. инфекция), сопровождаемая синдромом системной воспалительной реакции, трактуется как сепсис. Как оценить тяжесть течения ВП у беременных в амбулаторных условиях? 1. Отсутствуют одновременно 2 критерия синдрома СВР, один из которых ЧД>20/мин. Течение ВП оценивается как нетяжелое. Лечение в домашних условиях (табл.11) 2. При принятии решения о лечении беременной в домашних условиях, должны быть приняты во внимание социальные обстоятельства и желание пациентки во всех случаях. Лечащий врач (в амбулаторной карте) указывает критерии, на основании которых было принято решение о лечении пациента в домашних условиях. 21 3.Однако необходимо учитывать, что в первые 3 дня амбулаторного лечения беременная нуждается в ежедневном осмотре терапевтом или патронаже высококвалифицированной медицинской сестрой. 4.В связи с отсутствием в настоящее время общепринятых позиций по стратификации риска у беременных с пневмонией, высказывается мнение о том, что общей политикой при установленном диагнозе «пневмония» у беременной должна стать обязательная госпитализация и наблюдение в условиях круглосуточного стационара в течение, по крайней мере, 24 часа. Очевидно, что госпитализации подлежит большинство беременных с ВП. 5. Если имеются одновременно 2 критерия синдрома СВР, один из которых ЧД>20/мин. Течение ВП оценивается как тяжелое. Направление в неотложном порядке в круглосуточный стационар. 6. В случае госпитализации беременной в круглосуточный стационар лечащий врач (в амбулаторной карте и в направительном документе) указывает критерии, на основании которых было принято решение о госпитализации. Таблица 11 Оценка тяжести и критерии госпитализации беременных с клиническими признаками ВП в амбулаторных условиях: на дому, в офисе ОВП, в поликлиническом отделении Общий анализ крови и рентгенологическое исследование недоступны в день осмотра Оценка по критериям синдрома СВР: наличие одновременно 2-х критериев, один из которых ЧД > 20/мин в сочетании с Т > 38°C или < 36°C или ЧСС > 90/мин. (т.к. оценка количества лейкоцитов недоступна) Пациентки с отсутствием критериев синдрома Течение ВП оценивается, как СВР: нетяжелое ЧД < 20/мин. в сочетании с Место проведения лечения: доТ < 38°C или > 36°C машние условия или с ЧСС < 90/мин. (т.к. оценка количества Антибиотикотерапия в соответлейкоцитов недоступна) ствии с табл.12. Пациентки с отсутствием критериев синдрома Течение ВП оценивается, как СВР: нетяжелое ЧД < 20/мин Направление в круглосуточный и Т < 38°C или > 36°C стационар (общетерапевтическое, или ЧСС < 90/мин (т.к. оценка количества лей- терапевтическое отделение) с укакоцитов недоступна), занием критериев синдрома СВР и но наличием тяжёлой сопутствующей патоло- сопутствующей патологии гии (БА,СД, ХСН, ХПН, ХПеч.Н, иммуносуАнтибиотикотерапия в соответпрессия, злокачественные заболевания) или ствии с табл.12. социальных обстоятельств Пациентки с наличием одновременно 2-х кри- Течение ВП оценивается, как териев синдрома СВР: тяжелое Направление в неотложном поЧД > 20/мин рядке в круглосуточный стационар и Т > 38°C или < 36°C или ЧСС > 90/мин. (т.к. оценка количества (общетерапевтическое, терапевтилейкоцитов недоступна) ческое или пульмонологическое отделение) с указанием оценки по шкале CRB65, критериев синдрома СВР и сопутствующей патологии Пациентки с ЧД > 30/мин Течение ВП оценивается, как тяжелое/жизнеугрожающее Направление в неотложном по- 22 рядке в круглосуточный стационар (ОРИТ) с критериев синдрома СВР и сопутствующей патологии Примеры формулировки диагноза Внебольничная пневмония (диагноз определенный, подтвержденный рентгенографически) в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение Синдром СВР отсутствует. Беременность II триместр (22–23 недели). Лечение амбулаторное. Внебольничная пневмония (диагноз неопределенный, рентгенографически не подтвержден) в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. Сахарный диабет, инсулинозависимый. Беременность II триместр (22– 23 недели). Синдром СВР отсутствует. Госпитализация обусловлена сопутствующей патологией и социальными обстоятельствами. Внебольничная пневмония (диагноз определенный, подтвержденный рентгенографически) в нижней доле правого легкого, тяжелое течение. Беременность III триместр (34–35 недель). Синдром СВР (ЧД=22/мин, Т=38,7°С, ЧСС=100/мин). Госпитализация в неотложном порядке. Раздел 5. Общее руководство ведения беременных с ВП в амбулаторных условиях 1. Следует рекомендовать домашний режим, при необходимости постельный (во время повышенной температуры тела). 2. Прием витаминизированной жидкости (клюквенный, брусничный, лимонный морсы) до 2-2,5 литров/ сутки. 3. Антибактериальная терапия внутрь в течение 7–10 дней. 4. При плевральных болях следует использовать простую анальгезию, например парацетамол. 5. Повторный осмотр через 48 ч или раньше (через 24 часа) в случае наличия клинических показаний. Оценка тяжести (Т, ЧД, ЧСС, уровень АД, оценка сознания). Если через 48 ч клинические признаки улучшения отсутствуют, следует оценить необходимость направления в круглосуточный стационар. 6. Необходимость в госпитализации должна оцениваться в соответствии с критериями, рекомендованными в разделе 4. 5. Пульсоксиметрия, должна быть доступна для врачей терапевтов участковых, врачей общей практики и других лиц, ответственных за оценку тяжести состояния пациентов. Должен быть проведен предварительный тренинг врачей, медицинских сестер. В какие сроки проводятся повторные клинические осмотры беременных с ВП участковым терапевтом, врачом общей практики? (табл. 12) Таблица 12 Частота клинических осмотров беременных с ВП в амбулаторных условиях Посещение 1 Посещение 2 Посещение 3 Посещение 4 При обращении к врачу, постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния больного и показаний для амбулаторного Через 48 часов (2ое посещение) или раньше через 24 часа антибактериальной терапии: клиническая оценка эффективности лечения (улучше- Через 7-10 дней антибактериальной терапии для решения вопроса об отмене антибиотиков или продолжении лечения (антибиотики продолжаются Через 14-16 суток от начала лечения для решения вопроса о трудоспособности больного. 23 лечения ние самочувствия, снижение или нормализация температуры), оценка рентгенографических данных и анализа крови. в течение 3-х суток после нормализации температуры тела). Кто подлежит госпитализации в круглосуточный стационар? Решение о госпитализации остается клиническим решением. Однако это решение должно быть удостоверено объективным инструментом оценки рисков (табл. 2). Критерии синдрома СВР являются наиболее практичными благодаря своей простоте. Биомаркеры (СРП или прокальцитонин) обладают информационной ценностью в оценке степени тяжести состояния, но не были достаточно оценены в рамках принятия решения о госпитализации. Оценка тяжести состояния беременной с ВП и критерии госпитализации в приемном покое круглосуточного стационара (табл. 13) 1. В приемном покое госпитального учреждения медицинская сестра (приемного покоя) измеряет: насыщение кислородом капиллярной крови (SрO2) (чрескожная пульсоксиметрия), температуру, артериальное давление, считает пульс и частоту дыхательных движений (ЧД). 2. При величине SрO2 ≤ 92% в неотложном порядке должен быть приглашен реаниматолог. 3. Критерии синдрома СВР должны толковаться в сочетании с клиническими данными. 4. Пациентки, имеющие менее 2х критериев синдрома СВР (табл. 10) и нетяжелое течение ВП при отсутствии социальных обстоятельств обычно не нуждаются в госпитализации по клиническим причинам. Эти пациентки могут проводить лечение в домашних условиях. 5. Пациентки, имеющие менее 2-х критериев синдрома СВР (табл. 10) и нетяжелое течение ВП, но при наличии социальных обстоятельств или желания пациентки должны быть госпитализированы в общетерапевтическое или терапевтическое отделение. 5. Обязательной госпитализации в круглосуточный стационар подлежат беременные, имеющие синдром СВР (наличие 2-х и более критериев синдрома СВР), состояние которых расценивается как тяжелое (табл. 13). 6. Все беременные с ВП, состояние которых расценивается как тяжелое, должны быть осмотрены реаниматологом, который принимает решение о целесообразности лечения в условиях ОРИТ. Таблица 13 Оценка тяжести беременных с клиническими признаками ВП в приемном покое круглосуточного стационара Общий анализ крови и рентгенологическое исследование доступны в момент осмотра Оценка по критериям синдрома СВР 24 Оценка по критериям синдрома СВР Наличие одновременно любых 2-х и более критериев т.к. оценка количества лейкоцитов доступна Пациенты с отсутствием критериев синТечение ВП оценивается, как нетяжедрома СВР лое Место проведения лечения: домашние условия Антибиотикотерапия в соответствии с табл. 18 Пациентки с отсутствием критериев синдрома СВР, но наличием тяжёлой сопутствующей патологии (БА, СД, ХСН, ХПН, ХПеч.Н, иммуносупрессия, злокачественные заболевания) или социальных обстоятельств Течение ВП оценивается, как нетяжелое Госпитализируются в общетерапевтическое или терапевтическое отделение круглосуточного стационара с указанием критериев синдрома СВР Антибиотикотерапия в соответствии с табл.18. Пациентки с наличием одновременно 2-х и более критериев синдрома СВР Течение ВП оценивается, как тяжелое Госпитализируются в неотложном порядке в общетерапевтическое, или терапевтическое, или пульмонологическое отделение круглосуточного стационара с указанием критериев синдрома СВР Антибиотикотерапия в соответствии с табл.18. Течение ВП оценивается, как тяжелое/жизнеугрожающее Госпитализируются в круглосуточный стационар с критериев синдрома СВР и сопутствующей патологии в неотложном порядке. Все пациенты должны быть осмотрены реаниматологом, который принимает решение о лечении в условиях ОРИТ Антибиотикотерапия в соответствии с табл.18. Течение ВП оценивается, как жизнеугрожающее Немедленная госпитализация в ОРИТ Антибиотикотерапия в соответствии с табл.18. Пациентки с ЧД >30/мин. Пациентки с ВП, осложнённой септическим шоком и/или острой дыхательной недостаточностью Какие общие исследования должны быть сделаны всем беременным с ВП при поступлении в круглосуточный стационар: – сатурация кислорода (SpO2)* и при необходимости – газы артериальной крови (раО2 и раСО2); 25 – рентгенография/компьютерная томография грудной клетки; – определение СРП для оценки степени активности воспалительного ответа и в качестве базового измерения; – полный общий анализ крови; – биохимические исследования (мочевина, калий, натрий, глюкоза, трансаминазы, альбумин); – у пациентов с высокой степенью тяжести ВП – маркеры ДВС-синдрома; – культуральное исследование мокроты всем госпитализированным беременным с тяжелым течением ВП; – тест на обнаружение антигена S. рneumoniae и L. рneumophila в моче должен быть выполнен всем пациентам с тяжелым течением ВП. Насыщенность кислородом (SpO2) капиллярной крови оценивают с помощью чрескожной пульсоксиметрии по поглощению света от светоотражающих диодов, помещенных в клипсу, закрепляемую на пальце. Показатель SpO2 хорошо коррелирует с показателем сатурации кислорода артериальной крови (SаO2). Величина SpO2 может существенно снижаться при пигментированной коже, нанесенном лаке на ногти, аритмии, артериальной гипотензии. * Общая стратегия ведения беременных с ВП в круглосуточном стационаре, ОРИТ 1. В истории болезни при поступлении (врач приемного покоя), при первичном осмотре и последующих ежедневных дневниковых записях должна быть отражена характеристика выявленных изменений при исследовании легких: голосового дрожания, бронхофонии, перкуторного звука, результатов аускультации, в том числе в динамике. 2. Все пациентки с тяжелым течением ВП должны получать оксигенотерапию с мониторингом уровня сатурации кислорода и парциального давления кислорода с целью поддержания SpO2 на уровне 94-98%, PaO2 более ≥ 60 мм.рт.ст. Кислород может подаваться безопасно в высокой концентрации для пациентов, у которых отсутствует опасность развития гиперкапнической дыхательной недостаточности?? Левит А.Л. 3. Кислородная терапия у пациентов с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности осложняется вентиляционной. 4. Антибиотикотерапия. 5. Оценка степени гиповолемии (гематокрит, калий, натрий, по возможности – осмолярность). 6. Профилактика венозной тромбоэмболии (низкомолекулярные гепарины) у всех пациентов с ограниченной мобильностью. 7.Нутритивная поддержка при необходимости. 8. Двигательный режим. Пациентки с неосложненной ВП должны находится в положении «сидя в постели» по крайней мере, 20 мин в течение первых 24 ч и увеличивать мобильность каждый последующий день пребывания в стационаре. 9. Консультация по вопросам улучшения дренирования мокроты. 10. Если пациентка имеет мокроту и испытывает трудности с её удалением, либо у него имеются хронические заболевания дыхательных путей, она должен быть обучена методам дренирования мокроты из дыхательных путей. Расширение двигательной активности, дыхательная гимнастика, методы улучшения дренирования мокроты указаны в Приложении 4. 26 Мониторинг состояния пациентов в круглосуточном стационаре 1. Температура, частота дыхания, пульс, артериальное давление, ментальный статус, сатурация кислорода и парциальное давление кислорода должны мониторироваться и быть записаны в истории болезни, по крайней мере, два раза в день и чаще у пациентов с тяжелой формой пневмонии или получающих кислородотерапию (табл. 14). 2. При положительной динамике состояния и достижении: состояния средней тяжести частота проводимых измерений (температура, ЧД, частоты пульса, АД и SpO2 медицинская сестра; ЧСС врач) и внесение данных в лист назначений и историю болезни сокращается до 2х раз в сутки в 08.00 и 20.00; удовлетворительного состояния частота проводимых измерений (температура, ЧД, частоты пульса, АД и SpO2 медицинская сестра; ЧСС врач) и внесение данных в лист назначений и историю болезни сокращается до 1 раза в сутки в 08.00 3. Если в течение 3-суток (72 часа) отсутствуют признаки клинического улучшения, то проводится контроль СРП и повторяется рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография легких, при необходимости КТ). 3. Пациенты должны быть осмотрены в течение 24 часов перед планируемой выпиской из круглосуточного стационара и могут быть отпущены домой для продолжения лечения в амбулаторных условиях в случае, если достигнуты признаки клинической стабильности (табл. 15). Решение о выписке принимается индивидуально по каждому пациенту совместно лечащим врачом и заведующим отделением. В истории болезни делается соответствующая запись о принятом решении выписки пациента с указанием достигнутых признаков клинической стабильности. Таблица 14 Показатели Температура2 ЧД2 Частота пульса 2,ЧСС3 АД2 Ментальный статус3 SpO2 (сатурация кислорода)2 PaO2 (парциальное давление кислорода) Мониторинг состояния пациентов с ВП тяжелого течения в круглосуточном стационаре 1 Частота внесения данных в историю болезни 4 раза в день (06.00, 12.00, 18.00, 24.00) 4 раза в день (06.00, 12.00, 18.00, 24.00) 4 раза в день (06.00, 12.00, 18.00, 24.00) 4 раза в день (06.00, 12.00, 18.00, 24.00) 4 раза в день (06.00, 12.00, 18.00, 24.00) 4 раза в день (06.00, 12.00, 18.00, 24.00) 12 раза в день (09.00, 21.00) Примечание. 1 Дневниковые записи в истории болезни в 09.00 и 15.00 производится лечащим врачом, в 06.00 и 21.00 дежурным врачом. Измерение ЧСС и оценка ментального статуса производится врачом, результаты всех измерений (температуры, ЧД, АД, SpO2 и PaO2) записываются в историю болезни врачом в соответствии с указанной в таблице частотой. 2 Измерение температуры, ЧД, частоты пульса, АД и SpO2 производятся медицинской сестрой, результаты измерений записываются в лист назначений. Таблица 15 Температура < 37,8°C Признаки клинической стабильности 27 ЧСС < 100 в минуту Частота дыхания ≤ 24/мин АД систолическое ≥ 90мм.рт.ст., Сатурация кислорода ≥90% Возможность перорального приема препаратов Не измененный ментальный статус Когда следует проводить повторную рентгенографию грудной клетки беременной с ВП? 1. Диагноз ВП ставится под сомнение, и рентгенограмма грудной клетки поможет в дифференциальной диагностике и ведении пациента с острым заболеванием. 2. Не удовлетворительный прогресс на фоне лечения (через 48 часов от начала антибиотикотерапии) пациентки с подозрением на ВП. 3. Рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография или КТ) должно быть обязательно проведено в срок 4 6 недель после окончания лечения по поводу ВП в амбулаторных условиях у всех тех пациенток, кто имеет: персистирующие симптомы, сохраняющиеся физикальные признаки). 4. Рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография или КТ) не следует повторять до выписки из больницы у тех беременных с ВП, кто имеет удовлетворительное клиническое выздоровление и нормальные лабораторные показатели, поскольку рентгенологическое разрешение пневмонии наступает в срок не ранее, чем через 46 недель. Повторная рентгенография должна быть проведена в амбулаторных условиях в срок 46 недель после окончания лечения. 5. Госпитальные врачи несут ответственность за разработку плана последующего ведения беременной с ВП, который должен быть изложен в выписном эпикризе (выдается на руки пациентке в день выписки) для врача (участкового терапевта, врача общей практики). В каких случаях показано проведение компьютерной томографии? 1. У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограммах отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка). 2. При рентгенографическом исследовании больного с предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены не типичные для этого заболевания изменения. 3. Повторные эпизоды инфильтративных изменений («Рецидивирующая пневмония»), возникшие в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания для исключения ТЭЛА, туберкулеза и других причин. 4. Затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц. Уважаемый Александр Львович, Прошу Вас оценить рекомендации и дополнить особенностями для беременных. В каких случаях беременная с ВП подлежит обязательной госпитализации в ОРИТ? 1. Немедленной госпитализации в ОРИТ требуют беременные с ВП, осложнённой септическим шоком и/или острой дыхательной недостаточностью 2. При выявлении признаков, отражающих острую дыхательную недостаточность, тяжелый сепсис или септический шок и рентгенологическое прогрессирование 28 инфильтрата в легких, а также тяжелую декомпенсацию сопутствующих заболеваний, должен незамедлительно быть рассмотрен вопрос о направление пациента в ОРИТ. 3. Наличие трех и более малых критериев или одного большого критерия в соответствии с Рекомендациями Американского общества инфекционных болезней/ Американского торакального общества (Infectious Diseases Soсiety of America/American Thoracic Society – IDSA/ATS) свидетельствуют о жизнеугрожающем течении внебольничной пневмонии (табл. 16). Таблица 16 Критерии тяжелой/жизнеугрожающей внебольничной пневмонии (рекомендации Американского общества инфекционных болезней/Американского торакального общества IDSA/ATS): a Малые критерии Частота дыхания 30 вдохов/мин Гипотензиия (АД систолическое <90мм.рт.ст., АД диастолическое <60мм.рт.ст.), требующая агрессивного восполнения ОЦК Искусственная вентиляция легких Соотношение PaO2/FiO2 250 Мультилобарная инфильтрация Потеря сознания/заторможенность Уремия (уровень азота мочевины крови 20 мг/дл) Лейкопения (количество лейкоцитов, 4,0х109/л) Тромбоцитопения (количество тромбоцитов ≤100,0х109/л) Гипотермия (температура тела < 360С) Большие критерии Для того, чтобы не устраивать путаницу со сроками беременности, при жизнеугрожаемом течении ВП немедленный перевод на ИВЛ, без рассуждений о неинвазивной вентиляции. Общая стратегия ведения беременных с ВП в ОРИТ 1. Ведение беременных с ВП, госпитализированных в ОРИТ, осуществляется лечащим врачом терапевтом/пульмонологом совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом и акушером-гинекологом 2. Неинвазивная вентиляция (NIV) и продолжительная поддержка положительным давлением дыхательных путей (CPAP) не являются установленными показаниями при ведении беременных с дыхательной недостаточностью из-за ВП. У пациенток в состоянии шока, либо неспособных сотрудничать эти методы не рассматриваются. 3. Если проведение неинвазивной поддержки является показанным при ВП, то она должна проводиться только в ОРИТ, где доступна немедленная экспертиза, позволяющая осуществить быстрый переход к инвазивной вентиляции легких. Александр Львович, нужен ли этот перечень? То, что желтым цветом, лучше убрать! 29 Перечень обязательных исследований в условиях ОРИТ представлен в приложении № 1…. Раздел 6. Антибактериальная терапия Антибактериальные средства (АБС) и беременность (Goodnight W.H., Soper D.E., 2005; Banhidy R. et al., 2008) Нет АБС, лицензированных для использования во время беременности. В I триместре АБС могут вызвать пороки развития плода. Период наибольшего риска – 3–11-я неделя гестации. Во II–III триместре АБС могут повлиять на рост и развитие плода или оказать токсическое воздействие. Беременным с ВП предпочтительно назначать АБС: – не оказывающие неблагоприятного действия; – не новые или изученные мало; – в минимально эффективных дозах. FDA (Food and drug administration) классифицирует риски ЛС по категориям – от А (безопасно) до Х (нельзя использовать). Категория A. Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода в I триместре беременности, нет доказательств риска и в более поздние триместры. Таких АБС нет. Категория B. В исследованиях на животных получены данные о нежелательном воздействии на плод, но результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин. Категория С. Исследования на животных показали неблагоприятное воздействие на плод (тератогенное, эмбриогенное или др.). Контролируемых исследований у женщин не проводили. Однако потенциальная польза лекарственного средства у беременной может оправдать его использование. АБС категории С должны быть назначены только при условии, что потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода. Категория D. Имеются доказательства риска для плода, но выгоды от использования у беременных женщин могут быть приемлемы, несмотря на риск. АБС категории D должны быть назначены, если препарат необходим в ситуации, угрожающей жизни, или имеется серьезная болезнь, для которой безопасные препараты не могут быть использованы или неэффективны. Категория X. Исследования на животных или человеке показали аномалии развития плода или есть доказательства риска для плода на основе имеющегося опыта, или и то, и другое. Риск применения препарата у беременных женщин явно перевешивает любые возможные выгоды. Препараты категории X противопоказаны для женщин, которые беременны или могут забеременеть. Эмпирический выбор антибиотиков для лечения взрослых беременныхс ВП в амбулаторных условиях (табл. 18) 30 1. Для пациентов, которые будут лечиться в амбулаторных условиях, амоксициллин остается предпочтительным средством (препарат первого ряда) в дозе 500 мг три раза в день. 2. Либо макролиды (азитромицин) могут быть назначены, как альтернативные препараты, например, для тех пациенток, которые гиперчувствительны к пенициллинам. Должны ли врачи терапевты участковые (врачи общей практики) назначить и дать антибиотик перед направлением беременной с ВП в круглосуточный стационар 1. Для беременных, направленных в госпитальное учреждение с подозрением на ВП и когда заболевание оценено, как жизнеугрожающее, врач терапевт участковый (врач общей практики) должен назначить и дать пациентке антибиотик в амбулаторных условиях. Амоксициллин 1 г. орально является предпочтительным препаратом. 2. Для пациентов, направленных в круглосуточный стационар с подозрением на ВП тяжелого течения в случае вероятности задержки госпитализации и начала лечения в круглосуточном стационаре более чем на 6 часов, врач терапевт участковый, врач общей практики должны рассмотреть вопрос о назначении антибактериального средства в амбулаторных условиях. Амоксициллин 1 г. орально является предпочтительным препаратом. Когда пациент, поступивший в круглосуточный стационар должен получить первую дозу антибиотика? 1. Диагноз ВП должен быть подтвержден рентгенологическим исследованием (рентгенография/КТ) легких до назначения антибактериальных средств у большинства пациентов. Беременные с жизнеугрожающим заболеванием должны получить лечение на основе предполагаемого клинического диагноза ВП. В таких случаях должна быть немедленно проведена рентгенография легких, для подтверждения диагноза ВП или выявления альтернативного диагноза. 2. Все пациентки должны получать антибактериальные средства, как только диагноз ВП будет подтвержден 3. Если рентгенологическое исследование органов грудной клетки в экстренном порядке провести не возможно, то диагноз ВП выставляется на основании клинических критериев. В этом случае больной назначается также антибактериальная терапия. Это должно быть, прежде чем больная покинет отделение приемного покоя круглосуточного стационара. Когда должен быть назначен антибиотик? 1. Антибактериальная пневмония должна быть назначена и начата немедленно после постановки диагноза пневмония или при подозрении на пневмонию. 2. У беременных с ВП и септическим шоком парентеральное введение антибиотика в сочетании с дезинтоксикационной терапией на фоне кислородотерапии должно быть начато не позднее, чем в течение одного часа после постановки диагноза. Целью приемного покоя (в случае жизнеугрожающего состояния ОРИТ) является: подтверждение диагноза пневмонии с рентгенографией грудной клетки и начало антибактериальной терапии для большинства пациентов с ВП в течение первых 4 часов от момента поступления в круглосуточный стационар 31 Эмпирический выбор антибиотика для беременных с нетяжелой ВП, госпитализированных в круглосуточный стационар (ступенчатая терапия). 1. Большинство беременных с нетяжелым течением ВП могут адекватно лечиться оральными антибиотиками (Табл. 18) 2. Оральная терапия амоксициллином предпочтительнее для беременных с нетяжелой ВП, требующим госпитализации по другим причинам, таким как нестабильные сопутствующие заболевания или социальные причины. 3. Когда оральная терапия противопоказана (оральный прием невозможен по причине пациентки), рекомендуется парентеральное введение препаратов, включающих амоксициллин или бензилпенициллин внутривенно, или макролиды (азитромицин). 4. Монотерапия макролидами может быть пригодна для пациенток, которые не ответили на адекватный курс амоксициллина до поступления в госпитальное учреждение. Принятие решения об адекватности предшествующей терапии представляется достаточно трудным и является предметом отдельных клинических решений. Поэтому комбинированная терапия антибиотиками является предпочтительным выбором в этой ситуации. Принятие решение о продолжении монотерапии должно быть рассмотрено в течение первых 24 часов после поступления. 5. Когда оральная терапия противопоказана, предпочтительнее парентеральное введение препаратов, включающих внутривенно амоксициллин или бензилпенициллин, вместе с азитромицином. 6. Если в анамнезе беременной есть указание на аллергические реакции по типу папулезной сыпи, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока на пенициллин, то назначение амоксициллина, цефалоспоринов и карбопенемов таким пациентам противопоказано. В этом случае препаратами выбора являются макролиды (азитромицин) Эмпирический выбор антибиотика для взрослых беременных госпитализированных с ВП тяжелого течения 1. Беременных с высокой степенью тяжести ВП после установления диагноза следует лечить немедленно парентеральными антибиотиками. 2. Предпочтение отдаётся внутривенному введению комбинации препаратов, включающей ингибитор-защищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины 3-й генерации без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон), в сочетании с макролидами, такими, как азитромицин. 3. У пациентов с аллергией к пенициллину, не следует назначать β-лактамные антибиотики, цефалоспорины, карбапенемы. Когда должен быть выбран внутривенный или оральный путь введения антибактериального средства? Критерии перехода на пероральный прием антибактериальных препаратов. 1. Оральный путь, рекомендуется для госпитализированных пациенток с нетяжелым течением ВП при условии, что они не имеют противопоказаний для оральной терапии и согласны (настроены) на пероральный прием препаратов. 2. У пациенток, получавших изначально парентеральные антибиотики, перевод на оральный прием должен быть осуществлен, как только температура сохраняется нормальной в течение 24 часов и происходит клиническое улучшение: ЧД менее 20/мин; снижение объема выделяемой мокроты; уменьшение интенсивности кашля; регресс аускультативных симптомов; 32 отсутствие рентгенологических признаков прогрессирования очаговоинфильтративных изменений в легких; отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте; 3. Выбор пути введения должен пересматриваться в течение всего периода пребывания пациента в стационаре. Какие оральные антибиотики рекомендуются по окончании внутривенной терапии? 1. Выбор антибиотика для перевода с внутривенного на оральный прием является простым, где есть эффективные и эквивалентные оральные и парентеральные варианты. 2. В случае назначения парентеральных цефалоспоринов, рекомендуется перевод на оральный амоксициллина/клавуланат, который является предпочтительнее, чем перевод на оральные цефалоспорины. 3. Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики: амоксициллин/клавуланат, азитромицин. 4. Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин→амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон → амоксициллин/клавуланат). 5. Особое значение имеет режим дозирования, корреспондирующий с высокой или, напротив, низкой комплаентностью. Дополнительные преимущества в этой связи приобретают антибиотики, принимаемые 1 или 2 раза в сутки. Какова длительность антибактериальной терапии средства? 1. Для беременных, которые лечатся в амбулаторных условиях, и для большинства из них, поступивших в круглосуточный стационар с нетяжелым течением ВП, рекомендуется 7 дневный курс соответствующих антибиотиков. 2. При тяжелом течении микробиологически неидентифицированной ВП, лечение должно быть продолжено от 7 до 10 дней. В зависимости от клинической оценки, возможно, придется продлить антибиотикотерапию до 14 дней или 21 дня, например, когда подозреваются или подтверждены золотистый стафилококк или грамотрицательные кишечные возбудители пневмонии. Как должен оцениваться ответ пациента на лечение и когда следует повторить рентгенограмму грудной клетки? Ответ на лечение должен оцениваться мониторингом простых клинических критериев, включая температуру тела, дыхательные и гемодинамические параметры. Те же параметры должны быть использованы при решении вопроса о выписке из стационара. Полный ответ, включая рентгенографическое разрешение, требует более длительного периода. С-реактивный протеин должен быть измерен в 1й день и на 3й или 4й дни особенно у пациентов с неблагоприятными клиническими параметрами. Решение о выписке из стационара должно основываться на надежных маркерах клинической стабилизации (Табл. 10 ). Оптимальный выбор антибиотика, если был идентифицирован возбудитель Если конкретный возбудитель был идентифицирован, суммарные рекомендации по антибиотикотерапии представлены в табл. 17. Таблица 17 Антибактериальные средства 33 для идентифицированных возбудителей Патоген Рекомендуемое лечение Высокорезистентный Амоксициллин S. pneumoniae Аминопенициллин/ингибитор (>8 мг/дл) βлактамаз Ванкомицин, Линезолид Метициллин чувствительный StaphyloЦефалоспорины I и IV coccus aures (MSSA) Аминопенициллин/ингибитор βлактамаз Линезолид Карбапенемы Ванкомицин, Метициллин резистентный StaphyloВанкомицин, coccus aures (MRSA) Линезолид Ампициллин резистентная Аминопенициллин/ингибитор H. influenzae βлактамаз Левофлоксацин Моксифлоксацин Mycoplasma pneumoniae Макролиды Левофлоксацин Моксифлоксацин Chlamydophila pneumoniae Макролиды (азитромицин предпочтительнее) Legionella spp. Макролиды (азитромицин предпочтительнее) Coxiella burnetii Левофлоксацин Моксифлоксацин В каких ситуациях следует рассмотреть вопрос о назначении противовирусных средств пациентам с ВП? В случае развитии ВП в период эпидемического подъема/вспышки/пандемии гриппа, вызванного вирусом гриппа А (в т.ч. A(H1N1)pdm09). Антивирусные препараты могут уменьшить симптомы и продолжительность болезни Они могут также способствовать предупреждению смерти. Известно, что отсроченное назначение противовирусной терапии связано с более плохим прогнозом. Абсолютными показаниями для назначения противовирусных препаратов являются следующие категории пациентов: 1. Беременные женщины (беременность является предиктором тяжелого заболевания, инфицирование повышает риск преждевременного разрыва плодных оболочек, спонтанного аборта, плацентарной недостаточности, дистресса плода, гестоза) Раннее назначение противовирусных средств (в течение 48 часов от начала симптомов) позволяет снизить тяжесть и длительность симптомов и осложнений, необходимость в госпитализации и назначении антибактериальных средств. Однако назначение позже 48 часов от начала симптомов также полезно.1 Противовирусные средства представлены в табл.19. 34 Как формулируется диагноз при гриппе, осложненном вирусной пневмонией? Формулировки диагнозов приведены в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. Т.1. Специальные перечни для статистической разработки. ВОЗ Женева, 1995: Пример формулировки диагноза: J 10.0 Грипп. Вирус идентифицирован A(H1N1)pdm09. Осложненное течение: J 18.0 Гриппозная внебольничная пневмония (рентгенографически не подтверждена) в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. Беременность II триместр 2022 недели. Синдром СВР отсутствует: ЧД = 18/мин, Т = 37,70С, ЧСС = 76/мин.). Госпитализация обусловлена беременностью и социальными обстоятельствами. Пример формулировки диагноза: J11.0 Грипп, крайнетяжелая форма. Вирус не идентифицирован. (A(H1N1)pdm09?) Осложненное течение: J 18.0 Гриппозная внебольничная пневмония (подтвержденный рентгенографически) в нижней доле правого легкого, тяжелое течение. Беременность III триместр 3233 недели. Синдром СВР (ЧД = 28/мин, Т = 38,70С, ЧСС = 100/мин.). Госпитализация в неотложном порядке. Раздел 7. Как оценивать беременнуюс ВП, не отвечающую на лечение? Два типа неэффективного лечения должны быть дифференцированы: ВП, «не отвечающая» на лечение (1), и ВП медленного разрешения (2). (1) ВП, «не отвечающая» на лечение встречается (обнаруживается), в первые 72 ч госпитализации, как правило, связана с устойчивостью к противомикробным препаратам, или необычайно вирулентным микроорганизмом, или дефектом иммунной защиты, или неправильным диагнозом. Отсутствие ответа через 72 ч, как правило, связано с осложнениями. Оценка «не отвечающей» ВП зависит от клинического состояния. Отсутствуют исследования различных подходов к пациентам с ВП, не отвечающим на лечение. У нестабильных пациенток, после второго курса эмпирической антимикробной терапии, следует провести полное повторное исследование. (2) В случае медленно разрешающейся ВП повторное исследование должно быть проведено в соответствии с клиническими потребностями, состоянием пациентки и её индивидуальными факторами риска. Недостаточность начальной эмпирической терапии 1. Если для лиц с нетяжелым течением ВП, получавших монотерапию амоксициллином в амбулаторных условиях или в круглосуточном стационаре, считается необходимым изменение эмпирической антибактериальной терапии, то макролиды могут быть добавлены или назначены вместо амоксициллина. Как избежать неуместного назначения антибиотиков 1. Диагноз ВП и решение о начале антибиотикотерапии должны быть рассмотрены старшим врачом (зав. отделением) при первой же возможности. 2. Показанием к назначению антибиотиков, должны быть четко документированы в истории болезни. 35 3. Необходимость внутривенного введения антибиотиков должна пересматриваться ежедневно. 4.Снижение интенсивности терапии, включая переход с внутривенного введения антибиотиков на оральный прием, следует рассматривать, как только это необходимо с учетом ответа на лечение и изменение тяжести течения болезни. 5.Особое внимание должно быть уделено сужению спектра антибактериальной терапии, когда идентифицирован возбудитель, или когда состояние больного улучшается. 6. Необходимость прекращения приема антибиотика и дата отмены должны быть указана в истории болезни и листе назначений. Отсутствие улучшения состояния в круглосуточном стационаре 1. Для пациенток, не имеющих улучшения состояния, вопреки ожиданиям, должен быть проведен тщательный анализ истории болезни, физикальных признаков, медикаментозных назначений и результатов всех возможных исследований консилиумом опытных клиницистов (например, в составе: заведующих терапевтическим и рентгенологическим отделениями, ОРИТ, заместителя главного врача по лечебной работе и других специалистов при необходимости). 2. Дальнейшие исследования, включающие повторные рентгенограммы, повторное определение уровня СРП, лейкоцитов, повторного исследования образцов для микробиологических исследований, должны быть обсуждены в свете любой новой информации после клинического разбора. 3. Должен быть обсужден вопрос о консультации пациента врачом пульмонологом. Общие осложнения ВП 1.Раннее проведение плевроцентеза (плевральной пункции) показано для всех пациентов с парапневмоническим выпотом. 2. Пациенты с установленным диагнозом «Эмпиема плевры» или чистой плевральной жидкостью с рН <7,2 должны иметь раннее и эффективное дренирование плевральной жидкости. 3. Следует придерживаться рекомендаций по ведению пациентов с инфекцией в плевральной полости. 4. При наличии абсцесса легкого должны быть рассмотрены в качестве возбудителей: анаэробы, S aureus, Gram-negative enteric bacilli and S milleri, которые обычно редко являются причиной при ВП. 5. При парапневмоническом выпоте в зависимости от клинического ответа должно быть рассмотрено пролонгирование антибиотикотерапии до 6 недель, а иногда и наложение хирургического дренажа. Рекомендации по первоначальным эмпирическим схемам лечения ВП у беременных представлены в табл. 18. Таблица 18. Первоначальные эмпирические схемы лечения ВП у беременных Течение ВП Нетяжелое Нетяжелое Место лечения Дома Предпочтительное лечение Амоксициллин (В)* per os Круглосуточный стационар Амоксициллин (В) per os Альтернативное лечение Азитромицин (В) per os Азитромицин (В) per os 36 Тяжелое Круглосуточный стационар Цефтриаксон (В) в/в или амоксициллин/клавуланат (В) в/в + азитромицин (В) в/в (1) Цефотаксим (В) в/в или ампициллин/сульбактам (В) в/в + азитромицин (В) в/в или (2) эртапенем (В) в/в + азитромицин (В) в/в ЖизнеугрожаВ условиях Нет факторов риска выяв- Есть факторы ления P. аeruginosa: ющее ОРИТ риска выявления P. аeruginosa: неантисинегнойные цефалоспорины антисинегнойные III поколения (цефотаксим, цефалоспорины цефтриаксон) (В) в/в + III поколения (цеазитромицин (В) в/в фтазидим) или или эртапенем (В) в/в + азитпиперацилромицин (В) в/в лин/тазобактам * В – категория безопасности АБС (FDA); per os – перорально; в/в – внутривенно Информацию о категории безопасности АБС можно получить на сайте FDA www.safefetus.com и в Справочнике по антимикробной терапии, вып. 2 (под ред. Р.С. Козлова, А.В. Дехнича, 2010). До настоящего времени оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым критерием отмены антибактериальной терапии при нетяжелой пневмонии является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48–72 ч при положительной динамике других симптомов. Ведение беременных, в амбулаторных условиях после окончания лечения (динамическое наблюдение) 1. Беременные, перенесшие нетяжелую пневмонию без сопутствующих заболеваний внутренних органов, диспансерному наблюдению не подлежат. 2. Беременные, с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, перенесшие нетяжелую пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с 2-кратным посещением врача: через 1 месяц с момента окончания лечения. Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения. через 6 месяцев с момента окончания лечения. Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача. По показаниям: консультация пульмонолога или фтизиатра. 3. Беременные, перенесшие тяжелую пневмонию и/ или пневмонию с осложнениями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача: 37 через 1 месяц с момента окончания лечения. Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент выписки. через 6 месяцев с момента окончания лечения. Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача. через 12 месяцев с момента окончания лечения. Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача. По показаниям: консультации фтизиатра и пульмонолога. Раздел 8. Ведение врачом акушером-гинекологом беременности во время внебольничной пневмонии В.В. Ковалев Раздел 9. Профилактика и вакцинация Рекомендации по вакцинации против гриппа беременных женщин 1. Вакцинация должна проводиться всем иммунокомпетентным взрослым женщинам, которые планируют беременность, при отсутствии противопоказаний. 2. Вакцинация должна проводиться иммунокомпетентным взрослым женщинам, которые будут находиться во втором или третьем триместре беременности во время сезона гриппа при отсутствии противопоказаний. 38 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Перечень обязательных исследований у беременных с ВП при нахождении в условиях ОРИТ № п/п Вид исследования Общий анализ крови Общий анализ мочи Альбумин Билирубин СРП Глюкоза Креатинин Мочевина Общий кальций Хлориды Натрий Калий Cатурация артериальной крови (SаО2) Сатурация смешанной венозной крови (SvО2) Парциальное напряжение СО2 в артериальной крови (Ра СО2 ) Парциальное напряжение СО2 в смешанной венозной крови (РvСО2 ) Пульсоксиметрия (SpO2) Величина КОС Периодичность проведения 1 раз/3с 1 раз/3с 1 раз/1с 1 раз/1с 1 раз/1с 2 раз/1с 1 раз/1с 1 раз/1с 1 раз/1с 1 раз/1с 1 раз/1с 1 раз/1с 1 раз/с В областных центрах 1 раз/с В областных центрах 1 раз/с В областных центрах 1 раз/с В областных центрах Постоянно 1 раз/с Нормативная величина в период беременности 2538 г/л 2468 мкмоль/л 2,04,2 ммоль/л 1,952,35 ммоль/л 39 Общий анализ мокроты Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к АБС Посев крови на микрофлору и чувствительность к АБС 1 раз/3с 1 раз/3с 1 раз/3с Приложение 2 Культуральное исследование образцов бронхиального секрета Бактериологическое исследование бронхиального секрета (мокроты) проводится при госпитализации больных. Материалом служат образцы мокроты, полученной после глубокой экспекторации. Правила получения образцов мокроты для культурального исследования: 1. Мокрота собирается в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ 2. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи. 3. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, тщательно прополоскать рот водой. 4. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки. 5. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч с момента получения материала. Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100 раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Диагностически значимой считается концентрация колониеобразующихся единиц (КОЕ) более 106/мл, для S.pneumoniae – более 105/мл. Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных. Культуральное исследование образцов крови Тяжелобольным с ВП, госпитализируемым в ОРИТ, следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). Правила получения образцов крови для культурального исследования: 1. Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой. 2. Место венепункции обрабатывается 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода. 3. После высыхания антисептика из каждой вены отбирается не менее 10,0 мл крови (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5-1:10). Место венепункции нельзя пальпировать после обработки антисептиком. 40 4. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5-1:10). 5. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения. Приложение 3 Как проводится сбор клинического материала для проведения вирусологического исследования? 1. Выбор времени забора клинического материала очень важен, так как наиболее высокое содержание вируса в дыхательных органах человека регистрируется в течение первых четырех дней после появления признаков заболевания. Образцы должны быть собраны в течение 3 суток после появления первых клинических признаков респираторной инфекции. 2. Для исследования забирают следующие виды клинического материала: смывы из полости носа и ротоглотки; мазки из полости носа и ротоглотки; носоглоточное отделяемое. 3. Целесообразно также включать в исследование аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких при возможности их забора. 4. Для постмортальной диагностики используют аутоптаты легких, трахеи и селезенки. От одного больного должно забираться не менее трех видов клинического материала. Обязательно следует забирать мазки из полости носа и ротоглотки и носоглоточное отделяемое. Каждый образец материала помещают в отдельную транспортную емкость. 5. Данные процедуры осуществляет подготовленный медицинский персонал в средствах индивидуальной защиты органов дыхания (респиратор типа ШБ-1 или РБ «Лепесток-200»), защитных очках или щитках для защиты лица, бахилах, двойными резиновыми перчатками. После процедуры забора материала перчатки обрабатываются растворами дезинфицирующих средств, руки после снятия перчаток обрабатываются антисептиками. 6. Для забора биологического материала: из верхних дыхательных путей используется стерильный одноразовый зондтампон, вмонтированный в стерильную сухую пробирку (тубсер); аспират трахеи, бронхоальвеолярный лаваж, смывы с бронхов берут в стерильную одноразовую емкость для сбора мокроты с завинчивающейся крышкой; биопсийный материал легких и трахеи собирают в стерильную одноразовую емкость с завинчивающейся крышкой. 7. Образцы из верхних дыхательных путей (сочетание назального и носоглоточного образцов) являются оптимальными для обнаружения вируса. Техника забора материала из верхних дыхательных путей для проведения вирусологического исследования: Мазок со слизистых передних отделов полости носа собирают одним стерильным зондом-тампоном, вмонтированным в стерильную одноразовую пробирку (тубсер): 41 1. Извлекают тампон из пробирки, вводят в правую ноздрю и вращательными движениями собирают материал с крыльев носа и верхнего угла носового отверстия; 2. Повторяют манипуляцию для левой ноздри; 3. Помещают тампон в пробирку с транспортной средой (0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида стерильного), конец зонда отламывают или отрезают, с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и зондом закрывают и доставляют в лабораторию в течение 24 часов. Мазок из ротоглотки собирают натощак или через 3-4 ч. после приема пищи. Перед взятием пробы больной должен прополоскать рот теплой кипяченой водой. При взятии пробы со слизистой зева (глотки) не касаются тампоном слизистых щек, языка, десен, губ, а также не собирают слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть верхний отдел желудочно-кишечного тракта. 1. Для получения пробы используют стерильный шпатель и тампон. Одной рукой прижимают язык больного стерильным шпателем. Другой рукой собирают материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную дугу, левую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка касаются тампоном задней стенки глотки; 2. Помещают тампон в стерильную пробирку с транспортной средой (0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида стерильного), конец зонда отламывают или отрезают, с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и зондом закрывают и доставляют в лабораторию в течение 24 часов; 3. Пробирки маркируют: ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ БОЛЬНОГО, ДАТА ЗАБОРА, ВИД БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА; 4. Пробирки ставятся в штатив и помещаются в холодильник. Техника забора материала из нижних дыхательных путей для проведения вирусологического исследования: 1. 2. 3. 4. Смыв с бронхов и/или бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). Смыв с бронхов и/или бронхоальвеолярный лаваж получают введением бронхоскопа трансназально или трансорально неинтубированному больному или через эндотрахеальную трубку у интубированного. Забор материала проводится в стерильную одноразовую емкость для сбора мокроты с завинчивающейся крышкой, либо в плотно закрывающуюся стерильную пробирку с транспортной средой. Для получения образца смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа: вводят шприцем через биопсийный канал бронхоскопа отдельными порциями стерильный небактериостатический (официнальный) физиологический раствор (общий объем от 5-20 до 100 мл); перед введением следующей порции физиологического раствора осторожно отсасывают введенной частью шприца в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную одноразовую пробирку с пробкой; каждую отсасываемую порцию собирают в отдельную посуду; по окончании процедуры соединяют пробы, полученные из одного и того же участка. Пробы из разных участков (например, правая верхняя доля легкого и правая нижняя доля) следует соединять вместе только после консультации с лечащим врачом; в направлении указывают общий объем введенного физиологического раствора. Доставить образцы в лабораторию в течение 24 часов. 42 5. При заполнении направления в разделе «диагноз» отразить сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение. Техника получения образцов аутопсийного материала 1. 2. 3. 4. 5. Аутопсийный материал. Забор аутопсийного материала осуществляют в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся пробкой. При аутопсии получают кусочки ткани легкого, трахеи, бронхов величиной 1-3 см2. Если очаг большой или их несколько, собирают несколько проб. Помещают пробы в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся пробкой. Каждый образец биологического материала помещают в отдельную емкость. Доставить в лабораторию в течение 24 часов. При заполнении направления в разделе «диагноз» отразить сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение. Приложение 4 Как упаковываются и куда транспортируются образцы для проведения вирусологических исследований? 1.Все материалы, доставляемые в лабораторию, должны быть герметично упакованы и сопровождаться бланком направления с указанием: наименование направляющего учреждения, ФИО больного, возраст, место жительства, предварительный диагноз, эпидемиологический анамнез, вид материала, дата и время взятия материала. 2. Транспортировка биологического материала осуществляется в термоизолирующих плотно закрывающихся контейнерах (термосах), при температуре +4С (в термоконтейнеры помещают охлаждающие элементы или пакеты со льдом). 3. Доставка материала в лабораторию должна быть осуществлена в течение 24 часов с момента забора. 4. Забор и доставку материала в лабораторию проводит специально обученный персонал лечебно-профилактических учреждений. 5. Перечень лабораторий для идентификации возбудителей острых вирусных респираторных инфекций и гриппа, в том числе гриппа A/H1N1 (2009), у населения Свердловской области Перечень учреждений здравоохранения, на базе которых проводится вирусологическая диагностика Название ЛПУ, на базе которого проводится диагностика, руководитель, адрес, телефон ГБУЗ СО «ОЦ СПИД и ИЗ» Подымова Анжелика Сергеевна, г. Екатеринбург, ул. Ясная,.46, тел. (343) 243-07-07 Название лаборатории, руководитель, адрес, телефон Прикреплённые территории Отделение клинической лабораторной диагностики, Сандырева Татьяна Павловна г. Екатеринбург, ул. Ясная,.46; тел. (343) 243-05-39 Муниципальные образования Западного, Южного, Восточного и Центрального управленческого округа (за исключением г. Екатеринбурга), государственные учреждения здравоохранения 43 МУ «Клиникодиагностический центр», Бейкин Яков Борисович, г. Екатеринбург, ул. Декабристов, 38, тел. (343) 257-37-69 Лаборатория молекулярно-биологических методов исследований, Сбитнева Наталья Николаевна, г. Екатеринбург, ул. Фурманова, 115а, тел. (343) 376-28-05 ГБУЗ ЦГБ № 4 Иммунологическая лаМО «г. Н-Тагил», боратория Козулёв Юрий Алексан- Глухова Елена Игодрович, ревна, Больничный городок, г.Н-Тагил, тел. (3435) 25-95-77, 49- ул.Балакинская 24, 88-22 тел (3435) 25-92-20 ФБУЗ «Центр гигиены и Лаборатория контроля эпидемиологии Свердбиологических фактоловской области» ров, Дурасова АлекРоманов Сергей Виктосандра Львовна, рович, г. Екатеринбург, г. Екатеринбург, пер.Отдельный 3, пер.Отдельный 3, тел. (343) 374-03-94 тел. (343) 374-13-79 Муниципальные учреждения здравоохранения г. Екатеринбурга Муниципальные образования Северного и Горнозаводского управленческих округов Все муниципальные образования Свердловской области - только патологоанатомический материал от умерших с клиническим диагнозом грипп типа A/H1N1 Форма бланка направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп (направление оформляется в 2х-экземплярах) НАПРАВЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследо- на проведение лабораторного обследовавания на ОРВИ и грипп, в т.ч. A/HIN1 ния на ОРВИ и грипп, в т.ч. (нужное подчеркнуть) A/HIN1(нужное подчеркнуть) Регистрационный № Регистрационный ___________________ №______________________ Ф.И.О.____________________________ Ф.И.О.______________________________ ___ ___ Пол (м; ж) _____ Дата, мес., год Пол (м; ж) ________ Дата, мес., год рож.______ рож._____ Адрес Адрес _______________________________ _________________________________ ДиаДиагноз_____________________________, гноз______________________________, в том числе сопутствующие состояния: в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожиребеременность, сахарный диабет, ожи- ние рение ЛПУ________________________________ ЛПУ______________________________ ____________________________________ __________________________________ ______ ______ Тел.________________________________ Тел.______________________________ Врач (ФИО__________________________ ___ Дата взятия материала «___» 44 Врач (ФИО)__________________________ Дата взятия материала «___»______20__г. Вид клинического материла:_____________ Мазки из носоглотки Мазки из ротоглотки Мокрота Бронхоальвеолярный лаваж Секционный материал Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию ______/____/______/ 20__г. час, число, месяц, год, Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп, в том числе A/HIN1 ________20__г. Вид клинического материала:______________ Мазки из носоглотки Мазки из ротоглотки Мокрота Бронхоальвеолярный лаваж Секционный материал Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию ______/____/________/ 20__г. час, число, месяц, год, Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп, в том числе A/HIN1 Приложение 5 Расширение двигательной активности, дыхательная гимнастика и методы улучшения дренирования мокроты Примерный комплекс упражнений для беременных во время ВП в условиях стационара Обсудить с В.В. Ковалевым № Исходное положе- Описание упраж- Число Методические указания ние нений повторов 1. Сидя на стуле, Сделать 5 – 6 Постепенное включеспина плотно при- поверхностных ние системы органов жата к спинке сту- вдохов дыхания в тренировочла, плечи, руки, гоный процесс. Глубокий лова – опущены, вдох и сколько-нибудь мышцы расслаблерезкий выдох могут выны, ноги слегка вызвать спазм бронхов и тянуты вперёд. привести к приступу бронхиальной астмы. Вдох через нос – пауза, активный выдох через губы, сложенные трубочкой. 2. То же, голова под- Вдох поверх- 4 - 5 Упражнения с произнонята вверх ностный, спокойшением звуков дей- 45 3. То же 4. То же, вокруг грудной клетки полотенце, его концы в руках пациента ный, выдох слегка удлинённый с произношением звуков (вдвое больше вдоха): «шш», «чч» и заканчивать «нн». Вдох глубокий, 4-5 спокойный, медленный, пауза, выдох спокойный, медленный с произношением звуков «аа», «ии» и закончить «мм» - пауза 2-3 сек. Насколько воз- 3 - 4 можно медленный, спокойный, глубокий вдох через нос. На медленном выдохе (через суженный губы) грудная клетка максимально сдавливается полотенцем. Осуществить полное расслабление тела 5. Сидя на стуле, спина плотно прижата к спинке стула, плечи, руки, голова – опущены, мышцы расслаблены, ноги слегка вытянуты вперёд. 6. То же, с приподня- После спокойно- 4 - 5 той головой го вдоха на выдохе наклоны туловища в стороны, «насос» ствуют по типу вибрационного массажа, способствуют снятию спазма с мелких бронхов. Это способствует лучшему смешению вдыхаемого воздуха с альвеолярным. Это способствует тренировке правильного соотношения вдох – выдох, удлинению выдоха и углублению вдоха, восстановлению эластичности альвеол Укрепление межрёберной мускулатуры, улучшение альвеолярной вентиляции. Примерный комплекс физических упражнений в стадии выздоровления при экссудативном плеврите. № 1. 2. Исходное положение Лежа, руки вдоль корпуса. То же. Описание упражнений Число повторов спокойное 3-4 Полное и дыхание Перейти в положение 1 мин. сидя, опустить ноги, встать. Методические указания Дыхание ритмичное. 46 3. Стоя. 4. Сидя на стуле, руки к плечам. 5. Сидя на стуле, упор руками сзади в сиденье. Сидя, руки опущены, ноги расставлены. 6. 7. Сидя, руки перед грудью. 8. Стоя, руки талии. на Сидя, концы пальцев на подбородке. 10. Сидя, руки на талии. 9. Ходьба спокойная по палате. Отвести плечи в стороны – вдох, опустить – выдох. Прогнуть корпус – вдох, небольшой наклон корпуса – выдох. Отвести одну выпрямленную руку в сторону вверх – вдох, опустить – выдох. С разведение рук в стороны – вдох, руки перед грудью с наклоном корпуса вперед – выдох. Ходьба в спокойном темпе по палате, ходьба на носках, ходьба обычная. 3-5 3-5 По 3 - 4 3-5 С учётом болевых ощущений в боку. Не задерживать дыхание. Поочередно каждой рукой. 1 – 2 мин. Полное и глубокое дыхание. 3-5 Развести локти – вдох, привести их к груди, живот втянуть – выдох. Спокойное дыхание. 4-6 Допускается разнообразить упражнение элементами движения рук. Глубокое дыхание. Комплекс лечебной гимнастики для укрепления дыхательной мускулатуры. 1. И.П. – лежа на спине, мешок с песком на области диафрагмы. После умеренного вдоха, мешок силой мышц брюшного пресса поднимают вверх, затем на медленном выдохе через губы, сложенные трубочкой, опускают вниз. Упражнение повторяют 4-5 раз (если глубокий вдох переносится хорошо, то упражнения можно начинать с него). 2. И.П. – лежа на боку, мешок с песком на боковой поверхности грудной клетки. Во время вдоха руку поднимают вверх, на выдохе руку опускают и мешок поднимают как можно выше. Чтобы выдох был продолжительнее и полнее, на мешок с песком надавливают плечом. 3. И.П. – сидя, кисти к плечам, в руках гантели. После вдоха на выдохе делают вращательные движения в плечевых суставах то в одну, то в другую сторону. 4. И.П. – сидя на стуле, ноги вытянуты и расставлены на ширине плеч, в руках гантели. Развести руки в стороны – умеренный вдох, при медленном выдохе наклоняться и доставать гантелью носок то правой, то левой ногой. 5. И.П. – то же. После вдоха на выдохе наклонить туловище вперед, усиливая наклон поднятой вверх рукой. Повторить то же упражнение влево. 6. И.П. – то же. Ноги вместе, вытянуты вперед, руки на коленях в руках палка. На вдохе поднять палку над головой и на медленном выдохе наклониться вперед, доставая палкой стопы. На выдохе можно произносить гласные (у, и) и шипящие (ш,ч) звуки. 47 7. И.П. – сидя на стуле, после умеренного вдоха и медленного выдоха «ходьба» сидя с произношением то гласных, то шипящих звуков. 8. И.П. – стоя у стула, держась за его спинку, после вдоха на медленном выдохе выполнять приседания с произношением гласных звуков, в начале 3-4 раза, постепенно увеличивая до 20. 9. И.П. – стоя сбоку у стула, одна рука на спине, после вдоха на медленном выдохе поочередно делают маховые движения расслабленной рукой и ногой. 10. И.П. – стоя, руки на поясе. Подняться на носки, прогнуться с одновременным подниманием рук вверх, умеренный вдох, на медленном выдохе опуститься на стопы, уронить руки, наклонить туловище, голову и расслабиться. 11. И.П. – сидя, вдох, на выдохе наклон головы вперед, отведение назад, вверх, вдох, повороты в стороны, наклоны в стороны, вдох, на выдохе вращение головы в стороны. Каждый элемент повторяют 3 – 4 раза. 12. И.П. – то же. Расслабить все мышцы, закрыть глаза, опустить плечи, наклонить голову, спокойное дыхание. Эти упражнения можно выполнять подряд с паузами для отдыха или выбрать те, что лучше переносятся и оказывают положительное влияние на пациента. Каждое упражнение повторяют 4- 5 раз, постепенно увеличивая до 7 – 10 раз. Тренировку в ходьбе начинают с выработки у пациента навыка управления своим дыханием. Пациент должен стремиться, вначале, на 1- 2 шага сделать вдох, на 3 – 4 – выдох, постепенно увеличивая число шагов на выдохе. Эта тренировка должна проводиться ежедневно (при отсутствии противопоказаний). По мере адаптации организма пациента к движению расстояние увеличивается с постепенным повышением темпа движений и уменьшением остановок. Приложение 6 Список международных (непатентованных) и торговых (патентованных) названий основных антибактериальных средств, применяющихся для лечения ВП (жирным шрифтом выделены препараты основного производителя) Генерическое название (международное непатентованное название) Антибактериальные средства Азитромицин Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Ампициллин Торговые (патентованные) названия Сумамед Хемомицин Зетамакс ретард Флемоксин солютаб Хиконцил Аугментин Амоксиклав Флемоклав солютаб Трифамокс ИБЛ Пентрексил 48 Ампициллин/сульбактам Гемифлоксацин Джозамицин Доксициклин Имипенем/циластатин Кларитромицин Клиндамицин Левофлоксацин Линезолид Меропенем Метронидазол Моксифлоксацин Пиперациллин/тазобактам Рифампицин Спирамицин Тикарциллин/клавуланат Цефепим Цефоперазон/сульбактам Цефотаксим Цефтриаксон Цефуроксим Ципрофлоксацин Эритромицин Эртапенем Уназин Фактив Вильпрафен Солютаб Вибрамицин Юнидокс солютаб Тиенам Клацид КлацидСР Фромилид Фромилид Уно Далацин Ц Климицин Таваник Флексид Зивокс Меронем Флагил Метрогил Трихопол Авелокс Тазоцин Рифадин Бенемицин Римактан Ровамицин Тиментин Максипим Сульперазон Клафоран Цефантрал Роцефин Лендацин Лонгацеф Зинацеф Кетоцеф Ципробай Ципринол Цифран Грюнамицин Эригексал Эрмицед Инванз Список международных (непатентованных) и торговых (патентованых) названий основных противовирусных средств, применяющихся для лечения гриппа и вирусной ВП Генерическое название (международное непатентованное название) Противовирусные средства Торговые (патентованные) названия 49 Осельтамивир Тамифлю Занамивир Реленза Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты Ингавирин Инозин пранобекс Изопринозин СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е. Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2010. . http://pulmonology.ru/publications/ 2. Лещенко И.В., Бобылева З.Д. Клинико-организационное руководство: «Внебольничная пневмония» (территориальный стандарт)/ Под ред. А.Г. Чучалина. Екатеринбург, 2002. 3. Лещенко И.В., Трифанова Н.М., Руднов В.А. и др. Анализ летальности и оценка эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в Свердловской области. Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия 2006; 8 (3): 280-288. 4. Михайлова Д.О., Лещенко И.В., Бобылева З.Д. и др. Первая вспышка легионеллезной инфекции в Свердловской области. Алгоритм диагностики и лечения. Уральский медицинский журнал 2007; 8: 4-10. 5. Михайлова Д.О., Скляр М.С., Никонов Б.И. и др. Организация медицинской помощи больным с легионеллезной пневмонией в период вспышки в Свердловской области. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2008; 2: 107-110 6. Руднов В.А., Фесенко А.А., Дрозд А.В. Сравнительный анализ информационной значимости шкал для оценки тяжести состояния больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ. Клин микробиол антимикроб химиотер 2007; 9: 330-336. 7. Территориальный клинико-организационный стандарт «Интенсивная терапия реанимационных синдромов». Екатеринбург, 2005. Временные стандарты интенсивной терапии реанимационных синдромов. Екатеринбург, 2001. 8. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., File T.M. Jr., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-382. 9. Bone R.C. And the ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis / R.C.Bone, R.A.Balk, F.B.Cerra // Chest. 1992. Vol. 101. P. 1644 1655. 10. Bone R.C. Toward an Epidemiology and Natural History of SIRS / R.C. Bone // JAMA. 1992. Vol.268. Р. 3452 3455. 11. Bone R.C. Systemic inflammatory response syndrome: a unifying concept of systemic inflammation / R.C. Bone // Fein A. Sepsis and Multiorgan Failure / A. Fein, A. Abraham. - Philadelphia : Lippencott, Williams, & Wilkins, 1997. Р. 1 10. 12. Bone RC, Balk RA, Cerra FB. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101:1644-1655. [Medline]. 50 13. BTS Pneumonia Guidelines Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – 2004 update. Available from: www.brit-thoracic.org.uk 14. Feldman C. Pneumonia in the elderly. Clin. Chest Med; 1999; 20:563-573. 15. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., e.a. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134-141. 16. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults Update 2009 A Quick Reference Guide www.brit-thoracic.org.uk 17. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections/Guest Editor: Didier Raoult. The official publication of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Clin Microbiol Infect. 2011; 17(Suppl. 6): 124 18. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – Summary M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig, J. Garau, G. Huchon, M. Ieven, A. Ortqvist, T. Schaberg, A. Torres, G. van der Heijden, R. Read and T. J. M. Verheij, Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): 124 19. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A., et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): 2772. 20. Marrie T.J. Epidemiology of community-acquired pneumonia in the elderly. Semin. Respir. Infect. 1990; 5: 260-268. 21. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2008 / R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet [et al.] // Intensive Care Med. – Jan. – 2008. – № 34(1). – Р. 17 – 60. 22. W.S. Lim, S.V. Baudouin, R.C. George, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults – update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl III): iii1-55. 23. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 36:20-27. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Finland M, Dublin TD. Pneumococcal pneumonias complicating the pregnancy and puerperium. 1939. Hopwood HG. Pneumonia in pregnancy. 1965. Benedetti TJ, Valle R, Ledger WJ. Antepartum pneumoniain pregnancy. 1982. Madinger NE, Greenspoon JS, Ellrodt AG. Pneumoniaduring pregnancy: has modern technology improved maternal and fetal outcome? 1989; Berkowitz K, LaSala A. Risk factors associated with the increasing prevalence of pneumonia during pregnancy. 1990; Richey SD, Roberts SW, Ramin KD, et al. Pneumonia complicating pregnancy. 1994; Yost NP, Bloom SL, Richey SD, et al. An appraisal of treatment guidelines for antepartum community-acquired pneumonia. 2000; Clin Obstet Gynecol. 2009 Community-acquired pneumonia in pregnancy. Sheffield JS, Cunningham FG. W S Lim, J T Macfarlane, C L Colthorpe Pneumonia and pregnancy Thorax 2001; 51 10. Neligan PJ, Laffey JG. Clinical review: Special populations - critical illness and pregnancy. Crit Care.2011. 11. Graves CR. Pneumonia in pregnancy Clin Obstet Gynecol. 2010 12. Brito V, Niederman MS. Pneumonia complicating pregnancy Clin Chest Med.2011 13. Sheffield JS, Cunningham FG. Community-acquired pneumonia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2009 14. Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy Crit Care Med. 2005 15. Milne JA, Howie AD, Pack AI. Dyspnoea during normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1978; 16. Акад. Чучалина А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. 2010 г. 17. Акад. Чучалина А.Г Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. 2010 г. Р.С. Козлов, А.В. Дехнич Справочник по антимикробной терапии. Выпуск 2. 2010г (Munn MB, Groome LJ, Atterbury JL, et al. Pneumonia as complication of pregnancy. J Matern Fetal Med 1999;8:151–4. Таблица 7 Антибактериальные средства, обычно используемые для лечения пневмонии, в контексте безопасности для беременных.18 Класс лекарственного средства Безопасность при беременности. Пенициллины Категория В Цефалоспорины Категория В Карбапенемы Категория В Имепенем / целастатин Категория С Макролиды Категория В Кларитромицин Категория С Фторхинолоны Категория С Аминогликозиды Категория D Тетрациклины Категория D Сульфаниламиды Категория D