Читать (x) - Доктор Соболев Владимир Анатольевич
advertisement
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭКОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА И ГИГИЕНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ им. А.Н. СЫСИНА На правах рукописи СОБОЛЕВ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СКРИНИНГОВЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ И ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО НА ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ Специальность 14.00.07 - Гигиена 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Научные руководители доктор медицинских наук доктор биологических наук Москва - 2008 И.Е. Зыкова Л.Ф. Кирьянова 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Стр. 4 ВВЕДЕНИЕ Стр. 5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ КАК КРИТЕРИЙ СОЦИАЛЬНО - ГИГИЕНИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ 1.1 Социально-экономические факторы и их влияние на состояние здоровья детей Стр. 11 1.2 Экология и заболеваемость детей (факторы и развитие специфических патологических состояний) Стр. 14 1.3 Подходы к профилактике и реабилитации экологозависимых заболеваний у детей Стр. 23 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Стр. 29 ГЛАВА 3. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ТЕРРИТОРИЙ СТР. 34 3.1 Санитарно-гигиеническая характеристика изучаемых городов Свердловской области 3.2 Стр. 36 Санитарно-гигиеническая характеристика города Новомосковска Тульской области ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТР. 57 ДЕТЕЙ В ГОРОДАХ СВЕРДЛОВСКОЙ И ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТЕЙ 4.1 Результаты обследования детей в Свердловской области Стр. 62 СТР. 62 4.2 Обследование детей в Свердловской области с использованием метода биорезонансной диагностики СТР. 74 4.3 Результаты обследования детей в г. Новомосковске Тульской области СТР. 80 3 ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП РИСКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И СТЕПЕНИ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ НАПРЯЖЕННОСТИ СТР. 88 ТЕРРИТОРИИ ИХ ПРОЖИВАНИЯ ГЛАВА 6. МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ИЗ ЗОН ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ СТР. 103 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Стр. 114 ВЫВОДЫ Стр. 117 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Стр. 119 ПРИЛОЖЕНИЕ Стр. 135 4 СОКРАЩЕНИЯ АГИС - автоматизированные государственные информационные системы АПК- агрегатный показатель комплексной нагрузки атмосферных загрязнений на население ВРТ - вегетативный резонансный тест биорезонансной диагностики ВСД – вегетативно-сосудистая дистония ИЗА - индекс загрязнения атмосферного воздуха КТ – компьютерная томография Ксум. - суммарный показатель нагрузки атмосферных загрязнений на население КУМЗ - Каменск-Уральский металлургический завод ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения НТМК - Нижнетагильский металлургический комбинат ОАО СМЗ - Среднеуральский медеплавильный завод ПАУ - полициклические ароматические углеводороды ПДК - предельно допустимые концентрации РЭГ - реоэнцефалография СГМ - санитарно-гигиенический мониторинг СОЗ – стойкие органические загрязнители СУМЗ - Среднеуральский металлургический завод ЭЭГ- электроэнцефалография Bn - относительный показатель загрязнения почвы Zc – средний суммарный показатель загрязнения почвы Zp - средний суммарный показатель загрязнения снегового покрова 5 ВВЕДЕНИЕ Состояние здоровья населения является одним из важных показателей благополучия общества, точно отражающим характер экономических и социальных тенденций в стране. Высокий уровень заболеваемости и смертности свидетельствует о сложившейся кризисной ситуации, необходимости углубленного изучения и принятия неотложных мер по улучшению здоровья населения [61]. Особенно тревожна эта тенденция среди детей, организм которых находится в стадии роста и при взаимодействии даже с минимально неблагоприятными факторами среды реагирует патологией развития [68, 7, 6]. Рост заболеваемости детей в РФ (по итогам диспансеризации 2002 г.) был зарегистрирован по всем группам заболеваний согласно докладу «О состоянии здоровья детей в Российской Федерации в период с 1992 по 2002 год [7, 51]. По данным государственной статистики заболеваемость детского населения ежегодно увеличивается на 4-5%. В настоящее время можно считать абсолютно здоровыми не более 10% детей старшего дошкольного возраста и не больше 5% детей старшего подросткового возраста. Почти у 60% детей выявляются хронические заболевания. В отдельно взятых промышленно развитых субъектах РФ до 40% патологических изменений в состоянии здоровья населения обусловлены вредным воздействием загрязнения воздушной и водной среды, почвы, недоброкачественными пищевыми продуктами, производственной средой, уровнем медицинского обслуживания и условиями жизни. Существенный вклад факторов окружающей среды в развитие различного вида патологии у детей делает необходимым разработку системы медико-экологической реабилитации детей, проживающих в экологически неблагополучных районах. Для формирования групп риска среди детского населения и проведения адекватных медико-профилактических мероприятий необходимо учитывать взаимоотношения между состоянием здоровья детей и факторами среды обитания, которые являются в некоторой степени индикаторами риска. В 6 связи с этим представляется актуальным внедрение неинвазивных методов скрининга заболеваний, позволяющих охватить значительные контингенты детей и разработать систему подходов к их оздоровлению. В 1998 году по инициативе ряда специалистов-экологов (Федеральный экологический Фонд РФ, Ассоциация экологических фондов РФ), медиков (Детская республиканская клиническая больница, НИИ трансплантологии и искусственных органов), социологов (Центр защиты детей и подростков «Преодоление») был создан Центр экореабилитации здоровья «Зелёный дом». Главной задачей Центра является реализация гуманного принципа оказания медицинской квалифицированной помощи каждому ребёнку или подростку. При этом особое внимание предполагалось уделить детям, проживающим в неблагоприятных, с точки зрения экологии, регионах. Современные методы диагностики, квалификация врачей-клиницистов различных специальностей позволили отработать оригинальные технологии диагностики, лечения, профилактики и реабилитации детей, проживающих в неблагоприятных условиях окружающей среды. Исследование выполнялось в рамках Общероссийского общественного движения «Дети - будущее России». Финансирование программы «Санаторная реабилитация детей из зон экологического неблагополучия, страдающих хроническими заболеваниями, на 2000-2002 год» обеспечивалось за счет средств Федерального экологического фонда РФ, региональной общественной организации «Гематологи мира – детям». Политика экологической безопасности предусматривает комплексное решение трех ключевых задач: предупреждение и сокращение загрязнения окружающей среды, охрана и восстановление природных комплексов, реабилитация здоровья населения, проживающего на экологически неблагополучных территориях. Существенное улучшение экологической обстановки в ближайшие годы не представляется возможным, поэтому в сложившейся ситуации единственным эффективным способом противодействия антропогенным экологическим факторам является медико- 7 экологическая реабилитация, позволяющая снизить риск и ущерб здоровью населения крупных и промышленных городов. О необходимости внедрения реабилитационных программ говорится в рекомендациях Государственной Думы Правительству РФ и субъектам Федерации в письме №3.13-684 от 26.08.98 г. Статистика свидетельствует о росте числа заболеваний костномышечной и эндокринной систем, психических и нервных заболеваний, хронических заболеваний органов дыхания, инфекционных и паразитарных заболеваний, нарушении иммунного статуса, злокачественных новообразований у детей. Учитывая, что факторы окружающей среды вносят существенный вклад в развитие патологических процессов у детей, встает необходимость ранней доклинической диагностики и разработки системы медико-экологической реабилитации детей, проживающих в экологически неблагополучных районах. Цель исследования: научное обоснование использования рациональных методов скрининговых обследований и медико-экологической реабилитации детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях (на примере населенных пунктов Свердловской и Тульской областей). Задачи: 1. Анализ санитарно-гигиенического состояния выбранных территорий. 2. Скрининговое и углубленное обследование детей в выбранных населенных пунктах для формирования групп риска с экологозависимыми нарушениями состояния здоровья. 3. Оценка информативности неинвазивного метода биорезонансной диагностики - вегетативного резонансного теста (ВРТ), используемого в качестве метода донозологической диагностики для формирования групп риска среди детского населения. 8 4. Разработка оздоровления дифференцированного подхода детского экологически населения к выбору принципов неблагополучных территорий. Научная новизна исследования. Разработан и апробирован на практике комплексный обследования детского подход, в основе населения, которого проживающего скрининговые на экологически неблагополучных территориях, с целью выявления детей с высоким риском экологозависимых заболеваний для проведения комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий в соответствии с группой риска. Практическая значимость. Полученные результаты рекомендованы для использования в практической деятельности органов здравоохранения с целью оздоровления детей из зон экологического неблагополучия, оценки санитарно-гигиенического состояния и социальных условий среды проживания детей на основании высокой распространенности определенных видов заболеваний, а также при оказании помощи здравоохранению в проведении консультаций и обследовании детей на местах. Информативность неинвазивного метода биорезонансной диагностики (ВРТ) позволяет проводить скрининг в оптимальные сроки и, таким образом, существенно снизить временные и финансовые затраты донозологических состояний, так и на как на выявление ранних подтверждение хронизации патологических процессов у обследованных детей. Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования использованы: при разработке подпрограммы «Медикоэкологическая реабилитация населения» в рамках программы «Охрана окружающей среды Тульской области на 2001-2005 гг.»; при осуществлении комплексной оценки воздействия на окружающую природную среду хозяйственной деятельности человека и его последствий на здоровье Межрегиональным территориальным управлением технологического и экологического надзора Федеральной службы по экологическому и атомному 9 надзору по Центральному федеральному округу. Федеральный научноклинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава использует методики организации и проведения скрининговых медицинских обследований и оздоровительных мероприятий, разработанные в диссертации, для выявления экопатологии и оказания специализированной помощи детям, проживающим на экологически неблагополучных территориях РФ. Разработанная методика организации и проведения оздоровительных мероприятий, реализуется в ряде других регионах страны (Архангельская, Московская, Ярославская области, Приморский край, Республики Карелия и Хакасия) при участии ГП «Международный детский центр», который является одним из участников федеральной целевой программы «Развитие Всероссийских детских центров «Орленок» и «Океан». Отправлены на отдых и медико-экологическую реабилитацию в дома отдыха и санатории в 20012005 годах -2638 детей. Изданы методические материалы просветительного характера для детей и родителей. Положения, выносимые на защиту: Особенности загрязнения окружающей среды в экологически неблагополучных районах формируют специфическую структуру детской заболеваемости и определяют тяжесть патологии. Рациональный подход к организации скринингового выявления детской патологии с учетом экологического неблагополучия районов позволяет определить группы риска и разработать адекватную стратегию оздоровления и профилактики экологозависимых заболеваний у детей. Информативность определения степени метода биорезонансной токсической нагрузки диагностики на организм (ВРТ) для позволяет использовать его при скрининге больших контингентов детей в экологически неблагоприятных районах. Личный формулировка вклад целей автора: и задач, разработка программы обоснование исследований, используемых методов, 10 формирование выездных бригад педиатров для обследования детей и личное участие в их обследовании, сбор материалов, проведение статистической обработки, анализ и обсуждение результатов. Апробация работы. Результаты работы доложены на: научно-практической конференции «Современные проблемы экологии и здоровье детей» в г. Новомосковске, 2001 г., с участием медицинских учреждений (Российский Государственный Медицинский Университет, НИИ детской гематологии и др.) и общественных организаций; научно-практической конференции «Экология и здоровье детей» в г. Москве, 2002 г.; международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» в г. Москве, 2004 г.; ХV Московской международной гомеопатической конференции «Развитие гомеопатического метода в современной медицине», 2005 г. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Указатель литературы содержит 135 работ, из них 103 отечественных и 32 зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен в 6 главах диссертации в 27 таблицах, 20 рисунках. 11 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ КАК КРИТЕРИЙ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ 1.1 Социально-экономические факторы и их влияние на состояние здоровья детей. 1.2. Экология и заболеваемость детей (факторы и развитие специфических патологических состояний). 1.3 Подходы к профилактике и реабилитации экологозависимых заболеваний у детей. 1.1 Социально-экономические факторы и их влияние на состояние здоровья детей. Исследования факторов, формирующих здоровье, показали, что из них около 50% приходится на долю социально-экономических условий и образа жизни, 18-25% - биологических и генетических, 10-20% - природноклиматических и средовых влияний, 10-15% – организации здравоохранения [68, 72], т.е. социальные и экологические факторы лидируют среди прочих причин, влияющих на здоровье. Общеизвестно, что показатели экономического роста не могут быть единственными индикаторами развития общества. В настоящее время формирование социального государства стало государственной философией европейских стран с социальным рыночным хозяйством. В России переход к рыночной экономике чрезвычайно обострил именно социальные проблемы и привел к резкому снижению уровня жизни населения, в котором фокусируются результаты деятельности государства в области социальной политики. По данным Госкомстата РФ в России в 2000 году 30,2% (почти треть населения) имели денежные доходы ниже величины прожиточного 12 уровня. Уровень жизни, т.е. степень реализации жизненных интересов населения и его предпочтений, является одной из важнейших интегральных характеристик социально-экономической Статистической минимальный комиссии набор ООН системы. На в феврале 1997г. был национальных данных социальной 29 сессии утвержден статистики, рекомендованных Рабочей группой по международным статистическим программам и координации Экономического и социального совета ООН, из них половина (7 из 14) - медицинские и санитарно-гигиенические показатели [27]. Здоровье детей является важнейшим интегральным показателем их благополучия в конкретных социальных условиях и отражает целостную систему материальных и духовных отношений, существующих в обществе. Любой аспект государственной политики отражается, так или иначе, на медицинских характеристиках детского населения. В период социально экономического кризиса в первую очередь страдают наименее социально защищенные слои общества, к которым относятся и дети. В начале 90-х годов дети России первыми приняли на себя удар «шоковой терапии». Всплеск заболеваемости и смертности детей сигнализировал обществу о порочности принятых новых ориентиров социально-экономических преобразований. В 1993 году уровень младенческой смертности резко вырос до 19,9 на 1000 новорожденных (в 1990 году - 17,4 на 1000). В Российской Федерации 1990-1998 г.г. характеризуются неуклонным ухудшением состояния здоровья детей и подростков. Из общего числа детей, родившихся в 1998 году только 20 % можно считать здоровыми, 44 % составляют группу риска и 35 % родились больными [12]. У детей в возрасте 0-14 лет увеличилась частота тиреотоксикоза в 3,8 раза, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани – в 2,2 раза, анемий – в 2.2 раза, болезней системы кровообращения – в 2,1 раза, аллергических болезней – на 71,4%, новообразований – на 74,1%. Максимальные темпы роста числа заболеваний отмечены среди подростков. Частота анемий выросла в 3,8 раза, болезней 13 эндокринной системы - в 2,8 раза, болезней костно-мышечной системы – в 2,6. раза, болезней органов пищеварения – в 1,9 раза, аллергических болезней – в 1,6 раза, болезней системы кровообращения – в 1,9 раза. Значительно выросло число детей с функциональными расстройствами и хроническими болезнями. Реактивные состояния и психопатии, как ответ на воздействие негативных факторов внешней среды, выросли у детей на треть. Характерным для подростков становится «трофологический синдром» дисгармоническое физическое развитие, снижение функциональных резервов, задержка полового развития [7]. В последующие годы (1999-2003) ситуация с заболеваемостью детей не только не улучшилась, а продолжала ухудшаться: отмечен выраженный рост показателей заболеваемости по всем основным классам болезней [76]. Статистика заболеваемости населения, в том числе и детского, в основном, формируется по материалам обращаемости. Наиболее же полно характеризуют картину состояния здоровья населения результаты диспансеризации, позволяющей выявить не только хронические и острые заболевания с клиническими проявлениями, но и ранние, доклинические формы, протекающие без нарушения функций органов и систем [19, 51, 99, 6]. Следует заметить, что самыми низкими социально-экономическими показателями за 1966-2000 гг. отмечено пятилетие 1991-1995 гг. [76.] В тот период российское правительство вынуждено было признать, что при проведении экономических реформ, сопровождающихся снижением уровня жизни населения, не были приняты во внимание последствия их влияния на положение детей, не проведены в необходимом объеме компенсационные и защитные меры. В число наиболее значимых социальных (немедицинских) условий и факторов, оказывающих негативное влияние на деятельность медицинских служб охраны здоровья детей и определяющих основные тенденции динамики показателей состояния их здоровья, входят недостаток финансирования здравоохранения и медицинской науки, неблагоприятные 14 социально-экономические условия жизни большей части населения, продолжающееся ухудшение экологической обстановки во многих регионах. Как указывалось выше, здоровье детей может служить индикатором социального благополучия общества, а отношение государства к детям определяет степень его цивилизованности. Нестабильность социально экономической обстановки последних лет заметно ухудшила положение детей, возможности семьи, государства по их жизнеобеспечению и развитию. Следствием этого явилось ухудшение основных показателей, определяющих состояние здоровья детского населения. Наглядной иллюстрацией роли социальных факторов в формировании здоровья, физического развития и функционального состояния детей являются результаты проведенного НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН исследования. Опрос родителей 1100 детей – москвичей 4-6 лет, посещавших детские дошкольные учреждения, наглядно показал влияние социального статуса семей на здоровье ребенка - распределение оценок свидетельствует о худшей ситуации со здоровьем среди тех детей, которые воспитываются в экономически менее обеспеченных семьях. Социальные различия сказываются на распространенности вредных привычек в семье, организации отдыха и занятий физкультурой и спортом: доля детей, выезжающих на курорты с родителями, а также охваченных занятиями физкультурой и спортом в 2 раза выше среди обеспеченных семей. Социально- экономический статус семьи влияет не только на уровень физического развития ребенка, но и на его успеваемость в школе, возможность посещения дополнительных занятий (музыка, иностранные языки), т.е. на процесс всестороннего развития ребенка [32,98,49]. 1.2. Экология и заболеваемость детей (факторы и развитие специфических патологических состояний). Здоровье детей - один из наиболее чувствительных показателей, отражающих изменение качества окружающей среды. С повышением уровня 15 загрязнения окружающей среды увеличивается и число детей в популяции с экологически обусловленными изменениями состояния здоровья [114, 115]. ВОЗ проведено исследование доли экологически обусловленных заболеваний среди детей Европейского региона [96]. Его результаты убедительно показали, что около одной трети всей детской и подростковой заболеваемости (0-19 лет) может быть отнесено за счет опасных и нездоровых условий окружающей среды [127, 131, 134, 130, 132]. С похожими проблемами сталкиваются и США, где в последнее столетие детская смертность от бронхиальной астмы увеличилась вдвое, существенно возросла заболеваемость детей лейкемией и опухолями головного мозга. Широкое распространение получили энцефалопатии [124,135]. В связи с актуальностью проблемы ВОЗ было создано специальное подразделение, занимающееся решением проблемы «окружающая среда - здоровье детей». В 2003 году эта проблема была объявлена главной темой Всемирного дня здоровья. В настоящее время основные исследования по оценке воздействия загрязненной окружающей среды на здоровье детей сосредоточены на решении следующих задач: оценка загрязненного атмосферного воздуха и воздуха жилищ как фактора риска развития бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у детей; выявление и оценка химических и физических факторов риска развития у детей лейкемии и рака головного мозга; выявление и оценка влияния химических факторов риска, в том числе, СОЗ, свинца и ртути на психоневрологический статус ребенка; выявление и оценка влияния химических факторов риска на эндокринный статус и репродуктивную систему ребенка. Реакция организма ребенка на воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды в достаточной степени неспецифична и характеризуется снижением иммунологической реактивности и ухудшением общих 16 показателей здоровья, причем чувствительность детей к такому воздействию особенно повышается в критические периоды их роста и развития. Наиболее высока она у эмбриона, у новорожденного и у ребенка раннего возраста [102, 128, 133]. Детский организм более чувствителен к действию вредных, в том числе канцерогенных факторов. Более того, их влияние может начаться уже в пренатальном периоде развития организма, когда включается механизм, так называемого, трансплацентарного канцерогенеза. Следует также указать, что злокачественные новообразования у детей входят в число медикогеографических критериев здоровья населения, применяемых при оценке экологического состояния территории. Территории с превышением уровня детской онкологической заболеваемости в 1,5-2 раза относят к зонам чрезвычайной экологической ситуации, в 2 и более раз – зонам экологического бедствия. В качестве дополнительных показателей характеристики экологического состояния территории используются данные о нарушении репродуктивной функции женщин (осложнение течения и исхода беременности), частота рождения маловесных детей (менее 2500 г) и пр.[37], т.к. состояние репродуктивной функции – важнейший биологический и социальный показатель здоровья женщины. На ее состояние влияет много факторов, включая факторы производственной и окружающей среды, социально-экономические показатели жизни и пр. [87, 83, 122, 127]. Как свидетельствуют эпидемиологические данные, между нарушением репродуктивной функции женщин и онкологическим риском у потомства существует тесная связь. Так, по данным большого отечественного исследования достоверная связь была обнаружена между онкологическим риском у детей и патологией данной беременности. Работа родителей в условиях воздействия вредных производственных факторов также достоверно повышала онкологический риск у детей. В связи с этим следует заметить, что профессия нередко является маркером социального положения человека [85, 86]. Говоря о роли различных факторов в формировании здоровья детей, 17 нельзя забывать, что Россия разделена на климатические, административные и экономические регионы, резко различающиеся по уровню развития. Природно-климатические условия оказывают огромное влияние на уровень жизни населения России, поскольку территорию пересекают несколько климатических зон. В неблагоприятных климатических и экологических условиях чрезвычайного характера у ребенка возникает дополнительное напряжение функциональных систем, способствующее формированию скрытых, а затем и явных отклонений в состоянии здоровья и несоответствию физиологическим стандартам средней полосы России [15, 93]. Приведенные данные, вскрывая фундаментальные биосоциальные закономерности формирования здоровья, прямо указывают на необходимость и неотложность решения в обществе социальных проблем, касающихся жизнеобеспечения детей, включения этих позиций в стратегические документы по развитию страны и строгого отслеживания на всех уровнях их практической реализации [49]. Это тем более важно, что негативный эффект вредных факторов окружающей среды на организм ребенка активнее проявляется на неблагоприятном социальном фоне [91, 92, 31]. Как правило, дети больше, чем взрослые, проводят времени вне помещений. В силу физиологических потребностей детского организма дети, в основном, более физически активны, что сопровождается повышением легочной вентиляции [117]. Загрязнение атмосферного воздуха различными токсикантами даже при низких концентрациях приводит к повышению уровня их воздействия на детский организм [104, 105 111, 129]. Под воздействием ксенобиотиков у детей возникают различные проявления, которые продолжительностью определяются воздействия, классом а опасности также клинические вещества, возрастной и индивидуальной чувствительностью [106, 107, 110, 112]. Неблагоприятные социальные и экономические факторы, резко повысившиеся в последние годы психические нагрузки и требования к механизмам стрессоустойчивости не только взрослых, но и детей и 18 подростков, существенно влияют на состояние их психического здоровья. Например, территориальный анализ по районам Волгограда показал, что обращаемость детей по поводу психических расстройств выше в районах с низким душевым доходом работающего населения [66]. Психическое здоровье детей начинает формироваться в пренатальном периоде. Экспозиция матери к тяжелым металлам, полициклическим ароматическим углеводородам ведет к нарушению репродуктивной функции, осложненным родам, может вызывать нейротоксический эффект на плод. Следствием этого может быть последующее снижение познавательных функций и интеллектуального развития ребенка [65, 90, 121]. Клинический спектр экологически детерминированных синдромов и болезней чрезвычайно широк, а их распознавание и постановка дифференциального диагноза связаны с большими трудностями. У детей, проживающих на территориях экологического неблагополучия, на фоне общего ухудшения показателей здоровья отмечено повышение частоты возникновения аллергических заболеваний (аллергодерматозы, пищевая аллергия), органов дыхания (острые пневмонии, бронхиты, бронхиальная астма), врожденных пороков развития, заболеваний нервной системы, желудочно-кишечного тракта, почек и лор-органов, наблюдаются эндокринопатия, отставание в физическом и нервно-психическом развитии (таблица 1.2.1). По мнению ведущих специалистов, занимающихся изучением состояния здоровья детей в регионах экологического неблагополучия, все эти проявления характеризуют синдром экологической дезадаптации [13, 14, 100]. Известно, что физиологические адаптационные возможности детского организма к динамичным условиям внешней среды ниже, чем у взрослых. Растущий организм ребенка наиболее чувствителен к внешним воздействиям. В первую очередь это относится к детям первых лет жизни, когда происходит наиболее интенсивное развитие организма. 19 Таблица 1.2.1 Сравнительный анализ распространенности основных форм патологии у детей (на 1000 чел.) в зонах экологического неблагополучия и в среднем по России* Распространенность в среднем по в зонах России экологического неблагополучия Аллергические заболевания 35 180 Пищевая аллергия в раннем возрасте 70 400 Бронхиальная астма 10 24 Респираторные аллергозы 48 122 Рецидивирующий бронхит 6 94 Вегето-сосудистая дистония 12 144 Гастрит и гастродуоденит 60 180 Нефропатии 33 187 Хронические заболевания носа, пазух 21 31 Хронический тонзиллит 116 239 Хронический отит 7 9 Энцефалопатии 30 50 Форма патологии *По данным Ю. Е. Вельтищева, 2000. Цит.по: [101]. По мере увеличения физической массы в процессе роста ребенка в его организме накапливаются депонируясь в различные определенных физиологическими проницаемостью тканях особенностями кожи и ксенобиотики, и органах. детского избирательно Это организма: гематоэнцефалического связано с повышенной барьера, слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем, низкой кислотностью желудочного сока, незрелостью ферментных систем печени, низким уровнем клубочковой фильтрации почек, незрелостью системного и общего иммунитета [33, 116]. При нарастании концентрации ксенобиотиков, интенсивности или времени воздействия физических и биологических факторов, их сочетаний друг с другом, адаптационные системы организма начинают работать с большей перегрузкой, происходит срыв компенсации напряжения и наступает состояние утомления или истощения отдельных систем. Это состояние получило название "антропо-экологическое утомление" и характеризуется срывом механизмов адаптации до перехода в 20 болезнь [13]. Создается основа для большей заболеваемости детского населения и роста экологически обусловленных болезней. Длительное воздействие низких концентраций ксенобиотиков на организм ребенка оказывает генотоксический, метаболический и канцерогенный эффекты, ферментопатическое и мембранопатологическое действие [14,5]. Важнейшей особенностью организма ребенка является существование критических периодов чувствительность роста детского и развития, организма к когда повышается патогенным внешним воздействиям (ксенобиотиков, физических факторов). В результате увеличения массы тела ребенка в его организме постоянно накапливаются неметаболизируемые ксенобиотики (полихлорированные соединения, диоксины, тяжелые металлы и др.), избирательно депонируясь в определенных тканях и органах. Наиболее высока чувствительность к химическим агентам у эмбриона, новорожденного и ребенка раннего возраста. Плацентарный барьер обладает достаточно высокой проницаемостью для этих веществ, что создает условия для накопления их и в тканях плода [44]. Результатом этого могут быть врожденные пороки и аномалии развития [74, 36, 79, 80]. Установлена прямая связь между загрязнением атмосферного воздуха (взвешенные вещества, диоксид серы, оксид углерода, диоксид азота) и частотой мертворождений в условиях промышленного города [23]. Исследование роли металлов в генезе различных заболеваний у детей показывает, что одни металлы равномерно распределяются в разных органах (хром, марганец, кобальт, никель, мышьяк, селен), другие (кадмий, ртуть) кумулируются в почечной ткани [30,58,63,70, 108,119,109]. Почки являются основным органом, экскретирующим эндогенные и экзогенные токсины. Выявлен высокий риск (абсолютный, относительный, атрибутивный) формирования нефропатий и аномалий органов мочевой системы у детей, проживающих в регионе, загрязненном солями тяжелых металлов [10, 62]. Накопление свинца и кадмия в биосредах 21 детского организма и развивающийся при этом иммунный дисбаланс способствуют формированию хронических заболеваний желудочно- кишечного тракта, почек и мочевыводящих путей у детей [81, 57, 59,95,126]. Иммунная система является одной из важнейших гомеостатических систем организма и во многом определяет степень здоровья человека и его адаптационные возможности [24]. Иммунную систему ребенка можно рассматривать как чувствительный индикатор, отражающий загрязнение внешней среды [67, 50,113]. В первую очередь это относится к организму детей первых лет жизни, когда осуществляется наиболее интенсивное развитие. Установлены критические периоды развития иммунной системы, когда воздействие ксенобиотиков приводит к изменению или извращению иммунных реакций, что приводит к возникновению аллергии или к угнетению иммунных реакций, т.е. формированию вторичных иммунодефицитов [1, 2, 45]. В многочисленных исследованиях, проведенных в различных регионах страны, прослежена зависимость между уровнем загрязнения окружающей среды антропогенными химическими веществами и заболеваемостью детей [125, 4, 11, 47, 46, 94 ]. В крупных промышленных городах с высокими уровнями загрязнения атмосферного воздуха повышена частота отклонений в физическом заболеваний, и нервно-психическом проявлений вторичного развитии детей, иммунодефицита, аллергических хронических воспалительных или дегенеративных болезней, онкологических заболеваний [77, 8, 18, 56, 43, 31]. В центрах металлургии заболеваемость детей хроническими болезнями органов дыхания, пищеварения, центральной нервной системы, кожи, глаз, включая аллергические болезни на 40% выше, чем в относительно «чистых» районах и городах [69, 17, 123]. Показано, что в зонах экологического напряжения и кризиса, где имеется повышенный уровень загрязнения атмосферы сероводородом, углеводородом, аммиаком, сернисто-фтористыми газами, наблюдается отставание детей в физическом, нервно-психическом развитии, отмечается высокая распространенность 22 хронической заболеваемости, в 3—4 раза превышающая заболеваемость детей «чистых» регионов [22, 118]. Экологически неблагополучные территории характеризуются высокой частотой эндокринопатий, чаще всего речь идет о патологии щитовидной железы [75]. Хронические соматические заболевания, наличие хронических очагов инфекции ЛОР-органов и мочевыводящих путей, проявления вторичного иммунодефицита или аллергии обнаруживаются у 40% детей [84]. Диагностика экологически зависимых заболеваний у детей заключается в сопоставлении данных о загрязнении ксенобиотиками внешней среды с показателями гиперчувствительности детского организма. При этом следует учитывать возрастную реактивность и возможную наследственную предрасположенность ребенка к болезни. Сложность эколого-гигиенической диагностики заболеваний детей заключается в том, что это может быть не специфически выраженная заболеваемость, связанная с изменением реактивности детского организма. С другой стороны, это могут быть неспецифические проявления специфического генеза, обусловленные воздействием факторов, обладающих тропизмом к тем или иным органам и системам. И, наконец, это могут быть заболевания, вызванные опосредованным воздействием экзогенных факторов, ставших патогенными под влиянием окружающей среды [42]. Установление причинно-следственной связи между заболеванием ребенка и действием определенного химического агента представляет важную и сложную задачу. Ребенок, у которого подозревается экологически зависимое заболевание, подлежит тщательному клиническому обследованию с проведением кожных проб, функциональных и нагрузочных тестов, полного клинического анализа крови, мочи и по показаниям — определения ксенобиотиков и их концентрации в биологических жидкостях и субстратах (кровь, моча, волосы, выпавшие зубы, удаленные полипы и миндалины). Актуальным становится 23 применение новых технологий для выявления причин ухудшения состояния здоровья путем изучения результатов социально-гигиенического и экологического мониторинга факторов, обусловливающих снижение уровня здоровья населения, а также математическое прогнозирование риска развития заболеваний у детского населения [34, 35, 47]. Для подтверждения причинной роли ксенобиотиков в возникновении заболевания ребенка используются современные методы молекулярной биохимии, генетики и иммунологии, доступные в настоящее время только клиническим институтам, многопрофильным больницам и центрам детской экопатологии [28, 29, 38,75]. 1.3 Подходы к профилактике и реабилитации экологозависимых заболеваний у детей. Из изложенного выше вытекает необходимость разработки целевых государственных и региональных программ профилактики и реабилитации детей с экологозависимой патологией как реализации права ребенка на охрану здоровья. Правовой базой создания этих программ являются следующие основные нормативные правовые документы международного и государственного уровня: Конвенция ООН о правах ребенка (1990г.); Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей (2000г.); Конституция Российской Федерации (1993г.); Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан №5487-1 (1993г.); Закон «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации»; населения Закон «О Российской санитарно-эпидемиологическом Федерации»; Постановление благополучии Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2001 г. № 916 «Об общероссийской системе мониторинга физического развития состояния детей, физического подростков и здоровья населения, молодежи»; Концепция демографического развития Российской Федерации на период до 2015 года (распоряжение правительства Российской Федерации от 24.09.2001. №1270р); Постановление Правительства Российской Федерации от 1 июня 2000 г. 24 № 426 «Об утверждении Положения о санитарно-гигиеническом мониторинге» (с изменениями и дополнениями от 29 апреля 2002 г.). Следует подчеркнуть, что перечисленные документы – лишь небольшая часть нормативно-правовой базы, на которую опирается научная, медицинская и организационная деятельность, направленная на улучшение состояния здоровья детей. С 1993 года действует президентская программа «Дети России». В 2003 году в нее включена и финансируется подпрограмма «Здоровый ребенок». В ней, в частности сказано: «Воздействие экологических и социальнопсихологических факторов, интенсивность которого в последнее десятилетие многократно увеличилась, приводит к тому, что состояние здоровья детей оценивается как катастрофическое. Доля здоровых детей составляет в субъектах Российской Федерации от 4 до 10 %. Одной из причин прогрессирующего подросткового ухудшения возраста, профилактических и здоровья является коррекционных детей, особенно неэффективность мероприятий, раннего и проводимых направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья детей и подростков, адаптацию к изменениям в социальной, экономической, экологической, образовательной среде». Проблема ухудшения здоровья детей многогранна. Как свидетельствуют приведенные выше данные, в ней сфокусировались несовершенство законодательного регулирования охраны здоровья детей, отрицательные последствия социально-экономических изменений в стране, неоднозначность организационных преобразований в области здравоохранения и пр. Поскольку эта проблема носит межотраслевой характер, то для ее комплексного решения необходимо привлечение структур разного профиля и уровня от федеральных, региональных до негосударственных организаций и фондов, ставящих задачи охраны здоровья населения. Определяющим условием должен быть системный подход, в котором каждый блок системы взаимосвязан с другими ее составляющими, 25 имеет четко обозначенные задачи и методы их решения. Важным системным блоком является наличие четко организованной и структурированной динамичной информационной базы, в задачи которой входит следующее [29, 34, 35]: мониторинг загрязнения окружающей среды как по отдельным загрязнителям I и II классов токсичности, так и по суммарным их эффектам (в случае однонаправленности патогенного действия); выбор заболеваний, которые могут служить маркерами экологического неблагополучия в данном регионе; периодическое уточнение взаимосвязи заболеваемости с характером и уровнем химического загрязнения окружающей среды; создание интегрированных медико-экологических баз данных по «маркерным» нозологическим группам различного территориальноадминистративного уровня (от районного до федерального); медико-экологическое ранжирование территорий в соответствии с различной степенью угрозы для здоровья; динамическая оценка риска и прогноз изменений состояния здоровья детей с меняющейся экологической ситуацией; оценка эффективности природоохранных мероприятий. Эта система должна функционировать в рамках СГМ, поскольку прямо соответствует его задачам, и опираться на существующие автоматизированные государственные информационные системы (АГИС) «Здоровье - окружающая среда». Кроме того, она создает базу для следующих блоков, а именно: расстановки территориальных приоритетов в решении экологических задач и формировании групп повышенного риска развития экологозависимых заболеваний у детей. При формировании этих блоков первоочередной задачей является определение критериев и ранжирование проблем [53]. Так, формирование групп повышенного риска с учетом действующих вредных факторов и вызываемых ими патологических состояний предполагает разработку критериев, которые зависят от 26 специфики вредного фактора (содержание в объектах окружающей среды, пути поступления пр.), характера вызываемой им патологии, групп детского населения, наиболее подверженных его влиянию и пр. В итоге, это определяет принципы диспансеризации, реабилитации и профилактики экологозависимых заболеваний у детей [61]. Таким образом, общую систему программных мероприятий по профилактике экологозависимых заболеваний у детей можно представить следующим образом: 1. Совершенствование организационной законодательной, научно-технической и нормативной, экономической базы профилактики 2. Создание информационной базы – системы сопряженных регистров по состоянию окружающей среды и здоровью населения различных административно-территориальных уровней на основе мониторинга среды и здоровья. 3. Формирование групп детей повышенного риска развития экологозависимой патологии. 4. Лечебно-профилактические и медико-биологические мероприятия. Безусловно, каждый блок требует детальной проработки и увязки с другими блоками. Для некоторых соединений, например свинца, несущего серьезную угрозу здоровью детей, предлагается специальная программа «Охрана окружающей среды от свинцового загрязнения и снижение его влияния на здоровье населения» [81]. Приведенные материалы иллюстрируют многогранность проблемы и необходимость комплексного подхода к ее решению. К ресурсному обеспечению подобных программ привлекаются финансовые средства федерального бюджета, субъектов Российской Федерации, предприятий и организаций, осуществляющих техническую модернизацию, грантов и фондов, направленных на решение важных гуманитарных задач [81]. Заключение. Обширность литературы, посвященной вопросам влияния факторов 27 окружающей среды на здоровье детей, свидетельствует об актуальности и многогранности реабилитация проблемы. детей из Оздоровление, зон или экологического медико-экологическая неблагополучия – это восстановление и расширение адаптационных возможностей детского организма, повышение его устойчивости к воздействию многообразных факторов окружающей среды и, в условиях проживания в городе. Для его реализации по оздоровлению или медико-экологической реабилитации детей из зон экологического неблагополучия необходимо создание условий и проведение комплекса мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья детей, расширение их адаптационных возможностей [21]. Несмотря на предпринимаемые усилия на разных уровнях (федеральном, региональном и т.д.) и в разных направлениях, не наблюдается улучшения состояния здоровья детского населения – статистика говорит об обратном. Ухудшение социально-экономического положения больших групп населения диктует необходимость дифференцированного подхода при разработке и реализации программ профилактики и реабилитации к разным социальным группам населения, в том числе и детского, а также учета социально-экономических, экологически и климатических особенностей региона. Принимая во внимание то обстоятельство, что действие вредных экологических факторов активнее проявляется на неблагополучном социальном фоне, одной из первоочередных представляется задача не только медицинской, но и социальной реабилитации детей. Для успешной реализации санитарногигиенических и лечебно-профилактических мероприятий влияния вредных информированность факторов на населения и здоровье населения соответствующая по снижению необходима подготовленность медицинских кадров, т.е. экологическое и санитарное образование и просвещение. Важна кооперация усилий ученых, врачей, экологов, гигиенистов, сочетание теоретических и практических подходов для эффективной реабилитации детей из экологически неблагополучных районов [90]. 28 Медико-экологическая реабилитация детей, проживающих в зонах экологического неблагополучия, должна строиться с учетом специфики действия вредных факторов и тяжести их последствий. Из этого вытекает необходимость возможно точного определения нагрузки наиболее значимыми токсикантами, в частности, тяжелыми металлами, и диагностики патологии. На основании точной диагностики можно разрабатывать стратегию и тактику профилактических и реабилитационных мероприятий. 29 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом исследования было детское население, проживающее в населенных пунктах Свердловской (19 городов) и Тульской (город Новомосковск) областей, которые характеризуются как экологически неблагополучные территории. В Свердловской области осмотры детей проводились двумя бригадами врачей-педиатров по двум маршрутам: 1-й маршрут включал города: Ревда, Первоуральск, Каменск-Уральский, Артемовский, Богданович, Ирбит, Туринск, Тавда, Кушва; 2-й маршрут проходил по городам: Ивдель, Карпинск, Сосьва, Качканар, Красноуральск, Верхняя Тура, Нижний Тагил, Верхняя и Нижняя Салда, Невьянск (карта Свердловской области с указанием городов, в которых проходили обследования детей см. Приложение 1.). По данным Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Свердловской области за 2003 год» наиболее неблагополучными населенными пунктами по состоянию среды обитания являются вошедшие в исследование города: Нижний Тагил, Каменск-Уральский, Красноуральск, Первоуральск, Ревда, Богданович, Артемовский, Верхняя Салда, Ирбит, Ивдель [25]. Обследования проводили в период 2000 - 2003 гг. выездной группой педиатров - специалистов ряда ведущих детских клиник и НИИ г. Москвы. Комплексное обследование проводили: кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог, невролог, ортопед, дерматолог, неонатолог, специалисты электропунктурной диагностики. Обследование амбулаторным приемом и консультации и лечение включало наряду с детей в стационаре. Эпидемиологическое экологическое исследование включало многогрупповой сравнительный анализ результатов клинического обследования детей, выполненный по единому методическому протоколу. Данное исследование было выполнено методом поискового скрининга, которому обычно подвергаются пациенты с теми или иными медицинскими проблемами. Контингенты детей для обследования формировались согласно направлениям 30 местных педиатров, принимавших участие в данной работе. С врачами проводился предварительный инструктаж, нацеливавший их на отбор детей по принципу экозависимой патологии: часто и длительно болеющих, «хроников», детей с полисимптоматикой, не укладывающейся в нозологическую форму, а также тех, кто нуждался в консультации узкопрофильных специалистов. В организации медицинского обследования детского населения принимали участие администрация и органы здравоохранения вошедших в исследование городов. В городских средствах массовой информации (пресса, телевидение) было объявлено о проведении медицинских осмотров детей и подростков группой высококвалифицированных московских врачей. В связи с этим, на осмотр приходили как дети, имеющие направление из медицинских учреждений, так и дети, родители которых самостоятельно решили привести детей на обследование. Следует подчеркнуть, что обследуемый контингент не был репрезентативен детскому населению районов, поскольку представлял собой «сгущенную» выборку с преобладанием в ней детей с хроническими формами заболеваний. В Свердловской области в 19 городах в 2003 году были обследованы 3183 ребенка всех возрастных групп (от 0 до 17 лет). Количество проведенных консультаций составило 5565. В городе Новомосковске Тульской области в 2000 году было осмотрено 933 ребенка всех возрастных групп (от 0 до 17 лет). Количество проведенных консультаций составило 1642. Организация медицинских осмотров детей проводилась на базе Новомосковской детской городской больницы при участии работников местных органов здравоохранения. В поликлиническом отделении Республиканской детской клинической больнице (РДКБ) г. Москвы повторно обследованы пятнадцать детей с диагнозом бронхиальная астма, тринадцать детей госпитализированы для верификации диагнозов. 31 Клиническое обследование заключалось в осмотре ребенка, изучении анамнеза по медицинской карте и опросу родителей, консультациях других специалистов по показаниям. По итогам обследования на ребенка заполнялся «Паспорт здоровья», в который вносились: паспортные данные (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес), сведения о родителях (год рождения, образование, место работы), внешкольные занятия (участие в кружках, занятие спортом и др.), перечень перенесенных заболеваний, данные медицинского осмотра, рекомендации по оздоровлению (лечение по месту жительства, госпитализация в специализированное медицинское учреждение, санаторно-курортное лечение и пр.) (Приложение 2). Затем по совокупности заключительный диагноз результатов обследования и давались рекомендации по ставился углубленному обследованию, лечению и профилактике. Заключение о состоянии здоровья ребенка включало диагноз (основной и сопутствующего заболевания). Оценка состояния здоровья ребенка проводилась с учетом перенесенных заболеваний, имеющихся хронических заболеваний, функционального состояния ведущих систем организма, уровня и характера функционального и психического развития (Анкета в приложении 3). В Свердловской области помимо комплексного клинического обследования 953 ребенка были обследованы с использованием вегетативного резонансного теста (ВРТ) с целью донозологической диагностики и оценки измененных адаптационных процессов. Определялась гиперчувствительность детского организма к тяжелым металлам. Вегетативный резонансный тест (ВРТ) – один из методов электропунктурной диагностики, являющийся дальнейшим развитием электропунктурной диагностики по методу Р. Фолля, позволяет проводить интегральную оценку состояния здоровья человека, проявляющуюся в виде измененных адаптационных процессов [52,53,54]. Электропунктурная диагностика была применена при обследовании детей в Свердловской области с учетом предварительной гигиенической 32 характеристики городов проживания. Этот метод - результат синтеза и углубленного диагностики. развития Он методов основан электропунктурной на корреляции и биорезонансной между изменениями электропроводных свойств точек измерения и функциональным состоянием соответствующих им органов и систем организма. При интерпретации данных, полученных этим общепринятой для методом, была использована данного метода терминология классификации. Под по термином «токсические отягощения» понимается указание на наличие воздействия неблагоприятных факторов различной природы: химических, физических, биологических по принципу «да-нет» [103]. Использование метода ВРТ показано для: 1) интегральной функциональной оценки состояния органов и систем организма; 2) топической диагностики патологического процесса с помощью соответствующих органных препаратов; 3) этиологической диагностики с помощью различных нозодов. При постановке диагнозов учитывались данные тестирования, компьютерной обработки, анамнеза и клинического осмотра. При обработке результатов исследования оценивалось состояние различных систем организма: нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной. Во всех группах проведен анализ указаний на содержание токсических металлов: в данную группу включены все пациенты с положительной реакцией на ртуть, свинец, кадмий, хром, молибден, кобальт. Обследование детей по методу электропунктурной диагностики (ВРТ) проводилось на аппарате «Мини-эксперт-ПК» с использованием компьютерной программы фирмы «Имедис+», позволяющим установить степень поражения различных органов человека (лицензия №99-03-000420 от 29 декабря 2005 г., разрешение Минздрава РФ к применению в медицинской практике №99/96, 2000г.). Было обследовано 953 ребенка (дети и подростки в возрасте от 1 года 33 до 17 лет). Учитывая скрининговый характер исследования, обследование проводилось только на контрольные точки исследования с последующей компьютерной обработкой. При анализе результатов учитывались: жалобы самого ребенка, сведения, полученные от родителей, результаты физикального осмотра, консультаций специалистов. Следует отметить, что для всех методов диагностики существует внутреннее несоответствие между чувствительностью и специфичностью, то есть увеличение чувствительности будет сопровождаться снижением специфичности. По результатам формировались группы проведенного детей с клинического высокой степенью обследования риска развития хронического заболевания и проживающие в неблагоприятных социальных и экологических условиях. Отобранные в результате обследования дети направлялись на комиссию для решения вопроса о медицинской реабилитации в условиях специализированных санаторных отделений. Санаторно-курортное лечение больных осуществлялось в специализированных кодировали соответствии отделениях санаториев. Заболевания в с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Были рассчитаны показатели распространенности всей патологии и отдельных ее видов в обследованных группах. Обработка полученных в результате исследования данных проводилась с использованием статистических методов (программы Excel, SPSS и др.). 34 ГЛАВА 3. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧАЕМЫХ ТЕРРИТОРИЙ Факторами, определившими выбор районов проведения обследования детей в данной работе, были следующие: наличие санитарно-гигиенической характеристики территорий, исключающей проведение дополнительных гигиенических обследований, экологическое неблагополучие территорий [25, 26]. Гигиеническими критериями выбора районов обследования детей были следующие: высокая многокомпонентная нагрузка среды обитания; наличие токсических веществ первого и второго класса опасности в окружающей среде; неблагоприятные медико-демографические показатели, превышающие фоновые по республике в 2-3 и более раз (высокая заболеваемость, в т.ч. отдельными видами патологии); активный рост онкологической заболеваемости (Свердловская область занимает первое место в РФ по уровню онкозаболеваемости детей); необходимость оказания специализированной высококвалифицированной педиатрической помощи населению, проживающему в удаленных от медицинских центров районах. Выбранные районы, отвечающие перечисленным условиям, включали 19 промышленных городов Свердловской области с наличием на их территориях предприятий черной, цветной металлургии и горнодобывающих производств и город Новомосковск Тульской области - центр «большой» химии. Проблемы здоровья населения в значительной степени связаны с загрязнением окружающей среды, определяемым негативным воздействием промышленности, прежде всего черной и цветной металлургии, и автомобильного транспорта. На долю промышленности приходится более 80% объема загрязняющих веществ, поступающих в атмосферу от всех 35 учтенных в России стационарных источников. Две трети этого объема загрязняющих веществ выбрасывается предприятиями электроэнергетики, цветной и черной металлургии, нефтедобывающей промышленности. Показатели выбросов загрязняющих веществ в атмосферу в Российской Федерации вошедших в исследование областей в 2000–2002 гг. представлены в таблице 3.1. Таблица 3.1 Выбросы загрязняющих веществ в атмосферу в Свердловской и Тульской областях в 2000–2002 гг. [данные Госкомстата России] Субъект Российской Федерации Выброшено загрязняющих веществ, тыс. т 2000 г. 2001 г. 2002 г. Российская Федерация 18819,8 19123,6 Уральский Федеральный округ 4562,3 Свердловская область Уловлено и обезврежено, % 2000 г. 2001 г. 2002 г. 19481,2 77,9 76,2 74,5 4864,6 5570,9 74,7 73,4 66,7 1470,7 1407,1 1221,1 86,5 86,8 86 Центральный Федеральный округ 1597,1 1543,9 1524,0 77,6 77,2 77,5 Тульская область 210,0 208,2 168,9 78,3 77,3 78,2 К числу приоритетных современных проблем, связанных с угрозой состоянию окружающей среды и здоровью населения, относится накопление в природных химических средах опасного соединений. количества Стойкие чрезвычайно органические токсичных соединения: хлорорганические пестициды, диоксины и диоксиноподобные соединения, полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), обладают высокой токсичностью, проявляют устойчивость к разложению, характеризуются биоаккумуляцией, накапливаясь в экосистемах воды и суши. 36 3.1 Санитарно-гигиеническая характеристика изучаемых городов Свердловской области. Согласно данным официальной статистики Свердловская область входит в число областей Российской Федерации, лидирующих по объему вредных выбросов в атмосферу. Данные социально-гигиенического мониторинга свидетельствуют о том, что в Свердловской области около 3 миллионов человек проживают на территориях с неблагополучной санитарно- гигиенической обстановкой и подвержены значительному воздействию различных видов экологических нагрузок (химическая, биологическая, шумовая, радиационная и др.), что обуславливает, в свою очередь, низкий уровень состояния популяционного здоровья. По степени влияния на уровень популяционного здоровья и численности населения, подверженного неблагоприятному воздействию, экологические факторы риска ранжируются в следующем порядке приоритетности на экологически неблагополучных территориях Свердловской области (таблица 3.2). Таблица 3.2. Ранжирование основных групп факторов риска окружающей среды для здоровья населения Свердловской области Численность Ранг Основные группы факторов окружающей экспонированного п\п среды, обуславливающих общую населения (млн. чел.) и экологическую нагрузку на население в % от средне областной численности 1 Комплексная химическая нагрузка 2, 9 млн. чел., (формируемая питьевой водой, 64 % атмосферным воздухом, почвами селитебных территорий, продуктами питания) 2 Биологическая нагрузка и связанный с ней 1,95 млн. чел., риск инфекционных заболеваний за счет 50 % микробиологического загрязнения питьевой воды, продуктов питания) 3 Радиационная дозовая нагрузка (за счет 2,55 млн. чел., всех дозообразующих факторов) 45 % 4 Шумовая нагрузка в селитебных зонах 1, 2 млн. чел., 29 % 37 Сверхнормативное загрязнение характерно для атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы, а также продуктов питания, выращиваемых на близких к городам землях. Приоритетные факторы риска здоровью населения, связанные с загрязнением среды обитания в исследованных городах, представлены в таблице 3.3. Таблица 3.3 Приоритетные факторы риска здоровью населения, связанные с загрязнением среды обитания в изучаемых городах Свердловской области. Города КаменскУральский Кушва Первоуральск Ревда Красноуральск Ирбит Верхняя Тура Артемовский Нижний Тагил Сысерть Тавда Туринск Ивдель В. и Н. Салда Качканар Невьянск Карпинск Загрязнение химическое биологическое питьевая воздух почва питьевая вода вода, почва + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Комплексная химическая нагрузка В условиях комплексной химической нагрузки проживает более 64% населения Свердловской области или 2,81 млн. человек, в том числе 469 тыс. детского населения. Негативное влияние на здоровье оказывает химическое загрязнение питьевой воды (воздействию подвержено более 2,4 млн. 38 человек), атмосферного воздуха (подвержено около 3,2 млн. человек), почвы (около 3 млн. человек) и продуктов питания (около 1,6 млн. человек). Ранги факторов риска химической нагрузки: Химическая нагрузка с питьевой водой 1 Химическая нагрузка с атмосферным воздухом 2 Химическое загрязнение почвы 3 Химическая нагрузка с продуктами питания 4 Таблица 3.4 Комплексная химическая нагрузка на население в экологически неблагополучных городах Свердловской области в 2000 году Территории Воздух (Ксум) 8.5 7.7 2.9 2.6 Почва (Zс) 13.3 20.2 23.35 9.42 Вода (Ктокс) 3.4 1.39 3.2 2.2 г.Нижний Тагил г. Первоуральск г. Ревда г. КаменскУральский г.Красноуральск 1.4 7.78 4.6 Ксум – суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха (допустимый уровень при Ксум ≤ 1); Zc – суммарный показатель загрязнения почв веществами 1 и 2 класса опасности (допустимый уровень при Zc≤16); К токс – суммарный показатель загрязнения питьевой воды веществами, нормируемыми по токсикологическому признаку вредности (допустимый уровень при Ктокс≤1). Химическая нагрузка на население, связанная с качеством питьевой воды. Наибольший вклад (52,6%) в загрязнение водного бассейна вносит жилищно-коммунальное соответствуют характерных хозяйство, нормативным загрязняющих 85% объема показателям. веществ сточных Среднегодовое (ряд токсичных вод не содержание металлов, нефтепродукты, соединения азота и др.) в бассейнах рек Исеть, Чусовая, Пышма значительно превышает допустимые нормы, 6 основных рек области включены в список наиболее загрязненных водных объектов Российской Федерации. Свыше 3,5 млн. человек обеспечивается водой из 39 централизованных систем водоснабжения, из них около 2,4 млн. человек потребляют воду, не соответствующую санитарным нормам по органолептическим показателям, а более 1,3 млн. человек - по санитарно химическим (в частности хлорорганические соединения, группа азота, тяжелые металлы и др.). Еще около миллиона человек использует для питьевых целей воду нецентрализованных источников, качество которой не соответствует гигиеническим требованиям по санитарно - химическим показателям (органолептические свойства, нитраты, нефтепродукты и др.) в 30% случаев, и эпидемиологически опасную - в 25%. Около 15% источников централизованного водоснабжения по качеству воды не отвечают санитарным правилам и нормам. Удельный вес источников, не имеющих зон санитарной охраны составил в 2000 году 12,9% (1999 г. -11,4%). Критическая ситуация по обеспечению населения питьевой водой создалась в обследованных городах: Ирбите, Туринске, Каменск-Уральском, Первоуральске, где питьевая вода часто подается по определенному графику. Химическое загрязнение питьевой воды является основным из экологогигиенических рисков, влияющих на состояние здоровья населения и демографическую ситуацию, что в конечном итоге обуславливает значительный экономический ущерб и в итоге неоправданно высокие социальные потери. Основными агентами неблагоприятного воздействия на организм образуются человека в являются процессе хлорорганические обеззараживания соединения, питьевой воды которые хлором. Неблагополучными в отношении хлорорганических соединений остаются города области, использующие для централизованного хозяйственнопитьевого водоснабжения поверхностные источники: Верхняя Салда, Каменск-Уральский, Качканар, Красноуральск, Нижний Тагил, Верхняя Тура, Ивдель, Первоуральск, Ревда, Тавда (таблица 3.5). 40 Таблица 3.5 Ранжирование обследованных территорий Свердловской области по комплексным показателям нагрузки на население. Комплексный показатель нагрузки Сумма веществ, Сумма веществ, Территория Количество нормированных по нормированных по населения органолептическому санитарно(тыс.) признаку вредности токсикологическому признаку вредности Артемовск 22116 1 1 Богданович 7973 1 1 Верхняя Салда 46678 1,7 2,16 Ивдель 7633 1 1 Ирбит 22500 3,5 4,4 Качканар 49900 2,33 1 Красноуральск 19898 1 4,6 Кушва 34158 2 1,5 К.-Уральский 18497 2,81 2,2 Невьянск 26600 1 2 Нижний Тагил 371000 1 3,4 Первоуральск 50000 1 1,39 Ревда 55000 1 3,2 Сысерть 9746 1 1 Туринск 6421 3 10 Для подземных вод Урала характерно относительно низкое содержание фтора – до 0,5 мг/л. Результаты анализа около 2000 проб воды из водопроводной сети централизованного водоснабжения и источников нецентрализованного водоснабжения показали, что практически все население области употребляет питьевую воду с низким содержанием фтора, обуславливающим высокий уровень заболеваний кариесом. Избыток кальция и повышенная жесткость в подземных источниках питьевой воды наблюдается в Артемовском, Богдановичском и КаменскУральском районах, что увеличивает риск развития мочекаменной болезни, приводит к нарушению состояния водно-солевого обмена, раннему обызвествлению костей, замедлению роста скелета у детей. Более половины водопроводов области подают воду с повышенным содержанием железа и 41 марганца. Особенно неблагополучны в этом отношении Верхняя Тура, Ирбит, Ивдель, Кушва, Туринск. Периодически наблюдается превышение содержания остаточного алюминия в питьевой воде (Тавда и др.). Выявлено неблагоприятное влияние на состояние здоровья населения, длительно употреблявшего питьевую воду с содержанием алюминия в концентрациях 5,0 мг/л; остаточный алюминий в питьевой воде после ее коагуляции относится ко второму классу опасности. В 2002 году, по данным оценки риска для здоровья населения в городских зонах Нижнего Тагила (Ленинский и Тагилстроевский), Первоуральска (пос. Динас и микрорайон Техгород), гг. Красноуральск, Кушва, Сысерть), установлено, что водный путь поступления приоритетных загрязнителей занимает по значимости 2-е – 3-е места. В результате поступления с питьевой водой: фтора - в низких концентрациях увеличивается риск развития кариеса (за последние три года регистрируется в среднем более 1,5 млн. случаев среди всего населения области); высоких концентраций кальция - увеличивается риск развития мочекаменной болезни, нарушений состояния водно-солевого обмена, раннего обызвествления костей, замедления роста скелета у детей; повышенных концентраций железа и марганца – способствует развитию аллергических реакций, болезней крови, отложению соединений железа в органах и тканях; высоких доз алюминия – увеличивается риск развития заболеваний гипертонической болезнью и патологий желудочно-кишечного тракта. Подтверждено, что длительное употребления питьевой воды, содержащей алюминий в концентрациях 5,0 мг/л приводит к увеличению распространенности среди населения анемии до семи раз, циститов - до четырех раз, дерматозов – до двух раз, по сравнению с территориями, где алюминий в питьевой воде не превышал 0,02 мг/л; 42 мышьяка - прогнозируется до 228 случаев рака (при сохранении прогнозируемого уровня экспозиции в течение всей жизни) среди всех групп населения. Причем наиболее высокий риск прогнозируется в городах, где водоснабжение организовано из поверхностных водоисточников; кадмия прогнозируется повреждение почечных канальцев и развитие токсической нефропатии – около 4315 случаев среди всего населения при продолжающейся экспозиции в течение всей жизни. Химическая нагрузка, связанная с загрязнением атмосферного воздуха. Свердловская область занимает третье место в России по валовым выбросам загрязняющих веществ в атмосферный воздух, что обусловлено значительной концентрацией в населенных пунктах промышленных предприятий, наличием залповых и аварийных выбросов при нестабильном режиме работы производства, отсутствием и неэффективной работой газоочистного оборудования. Наибольший вклад в загрязнение атмосферного воздуха вносят предприятия топливно-энергетического и металлургического комплексов. Вызывает тревогу рост валовых выбросов энергетических предприятий в связи с изменением структуры топлива (переход на высокозольные виды твердого топлива), а также загрязнение воздуха автомобильным транспортом в крупных промышленных центрах. В связи с тем, что свыше 80% (от выбросов по России в целом) валовых свинец-содержащих промышленных выбросов в атмосферу приходится на предприятия первичной и вторичной металлургии меди и сплавов, расположенные в Свердловской области, эта проблема для области имеет особую значимость. Основной вклад в загрязнение атмосферного воздуха вносят предприятия, расположенные в городах с наиболее неблагоприятной экологической обстановкой: Первоуральск, Нижний Тагил, Каменск-Уральский, Красноуральск, Ревда. Крупные загрязнители 43 атмосферного воздуха: Ревдинская ГРЭС (21% областного объема выбросов), ОАО “Среднеуральский медеплавильный завод” (4%) (таблица 3.6). Таблица 3.6 Валовой выброс загрязняющих веществ в некоторых городах Свердловской области за 1996 год (тыс.т) Города области Нижний Первоу- Ревда Тагил ральск КаменскУральский Красноура льск От стационарных источников 210,983 6,353 102,397 30,241 88,673 От 14,208 автотранспорта 6,295 105,175 7,861 1,257 Всего 12,648 2,778 38,102 89,93 225,191 Город Первоуральск. Основные источники загрязнения атмосферы в городе: Первоуральский новотрубный радиотелевизионного конструкций, СУМЗ, завод, оборудования, Динас, завод автотранспорт. ТЭЦ, Хромпик, завод трубчатых строительных Приоритетные загрязнители атмосферного воздуха: пыль, диоксид серы, оксид углерода, диоксид азота, сероводород, серная кислота, фтористый водород, формальдегид, фенол, свинец, кадмий, мышьяк. Численность населения, подверженного воздействию загрязнителей атмосферного воздуха, составила 135400 чел. Город Нижний Тагил. Основные источники загрязнения атмосферыпроизводственные объекты предприятий: НТМК, Уралхимпласта, ТЭЦ, Лебяжинский агломерационный цех, котельные, автотранспорт. Приоритетные загрязнители атмосферного воздуха: пыль, диоксид серы, оксид углерода, диоксид азота, сероводород, сероуглерод, фенол, аммиак, формальдегид, ксилол, кадмий, свинец, медь, шестивалентный хром, бензпирен. Численность населения, подверженного влиянию загрязнения атмосферного воздуха, составила 349000 человек. 44 Город Каменск –Уральский. Основные источники загрязнения атмосферы: трубный завод, КУМЗ, предприятия машиностроительного комплекса, промышленные и бытовые котельные, автотранспорт. Приоритетные загрязнители: пыль, фтористый водород, твердые фториды, диоксид азота, диоксид серы, бензпирен, медь, никель, шестивалентный хром, оксид углерода. Численность населения, подверженного воздействию загрязнителей атмосферного воздуха, составила 176847 чел. Алюминиевые заводы в г. Каменск-Уральском являются мощными источниками канцерогенной опасности для населения, проживающего в зонах их размещения. Установлено, что в состав смолистых веществ, поступающих в атмосферный воздух с выбросами алюминиевых заводов, входят такие канцерогены-мутагены, дибенз(а,h)антрацен, как карбазол. хризен, бенз(а)пирен, Суммарное бенз(а)антрацен, содержание только этих известных соединений в выбросах алюминиевых производств превосходит содержание бенз(а)пирена до 10 раз [78 ]. Город Красноуральск. Основные источники загрязнения атмосферы: ОАО «Святогор», химзавод. Приоритетные загрязнители: диоксид серы, свинец, мышьяковистый ангидрид. Численность населения, находящегося под воздействием загрязнителей атмосферного воздуха, составила 23900 чел. По сравнению с другими аналогичными городами с крупными промышленными предприятиями г. Красноуральск считается благополучным по загрязнению воздушного бассейна города, что не в полной мере соответствует действительности. Дело в том, что интегральные показатели рассчитываются на основании результатов лабораторного контроля нагрузки атмосферных загрязнений на население. Основной источник выбросов в атмосферу Красноуральский медькомбинат, выбрасывающий в атмосферу свинец, мышьяк, медь, кадмий и другие загрязнители, размещен по розе ветров благоприятно по отношению к жилой застройке города. В связи с этим, размещенный в жилой зоне пост контроля загрязнения атмосферы, основное время года находится вне влияния выбросов предприятия. Поэтому 45 среднегодовые концентрации примесей, регистрируемые на посту, имеют значения, в основном, ниже допустимых норм. В то же время при исследованиях, проводимых предприятием и санитарной службой города под факелом, регистрируются концентрации вредных веществ, содержащихся в его выбросах, значительно превышающие установленные для них пределы и являются одними из наибольших в области. Это подтверждает агрегатный показатель (АПК), рассчитанный по валовым выбросам в атмосферу. По данному показателю нагрузка атмосферных загрязнений на население города Красноуральска является одной из наибольших в области 0,3 туп/чел [25]. В г. Красноуральске на фоне стабилизации поступления свинца в атмосферный воздух с промышленными выбросами ОАО «Святогор» (1999г. – 161,577 т/год, 2000г. – 161,436 т/год) реализация только организационнотехнических мероприятий и работ по благоустройству города позволила достичь улучшения качества окружающей среды. Среднегодовые концентрации свинца в атмосфере города снизились в 2000 году в 2 раза, в сравнении с уровнями 1999 года (0,00028 мг/м3 – 1999 г., 0,00014 мг/ м3 – 2000 г.). В частности, в течении 1997-2000 гг. на ОАО «Святогор» проводились организационно-технические мероприятия по сокращению промышленных выбросов в атмосферу за счет уменьшения производительности в период неблагоприятных метеорологических условий и при неблагоприятных направлений ветра на территорию жилого массива г. Красноуральска. В г. Ревда отмечается аналогичная ситуация. Основными источниками загрязнения атмосферы в городе являются СУМЗ (Среднеуральский металлургический завод), кирпичный завод, котельные, автотранспорт. Приоритетные загрязнители воздуха: пыль, фтористый водород, диоксид серы, кадмий, свинец, никель, медь, мышьяковистый ангидрид. Численность населения, подверженного влиянию вредных веществ в атмосферном воздухе составила 60000 человек. Среднеуральский медеплавильный завод так же благоприятно размещен по розе ветров по отношению к жилой застройке 46 города. В результате два поста (завода и ЦГСЭН) мониторинга за атмосферным загрязнением в течение года большую часть времени находятся вне влияния выбросов завода. Выбросы СУМЗа в большей степени оказывают постоянное отрицательное влияние на здоровье и условия проживания населения г. Первоуральска, находящегося в подветренном, по отношению к СУМЗу, направлении. В связи с этим, по данным интегральных показателей нагрузки атмосферных загрязнений на население по значимости показателей город Ревда находится во второй десятке территорий, а по агрегатному показателю (по валовым выбросам) на четвертом месте. К приоритетными загрязнителями атмосферного воздуха селитебных территорий области являются следующие: пыль, сернистый ангидрид, двуокись азота, фенол, формальдегид, бенз(а)пирен, фтористый и хлористый водород, свинец, ангидрид, марганец, сероводород, кадмий, никель, углеводороды, фториды, серная мышьяковистый кислота. Анализ полученных данных показывает, что в 2000 году несколько уменьшилась нагрузка атмосферных загрязнений на население территорий обследования (Артемовский, Верхняя Салда, Кушва, Красноуральск, Невьянск, Ревда), в основном, по содержанию пыли, фенола, двуокиси азота, формальдегида, сернистого ангидрида, которые формируют общий фон загрязнения атмосферного воздуха населенных мест за счет как предприятий, так и объектов жизнеобеспечения территорий населенных пунктов и автотранспорта. Из специфических веществ, характерных для выбросов конкретных предприятий, незначительная положительная динамика отмечается в г. В. Салда (фтористый и хлористый водород), в г. Красноуральске (серная кислота). Вместе с тем в Первоуральске, Нижнем Тагиле отмечается некоторое увеличение нагрузки атмосферных загрязнений на население. Примеси, по которым отмечается незначительное увеличение их содержания в атмосфере, относятся, как и в первом случае, в основном, к веществам, которые формируют общий фон загрязнения воздушного 47 бассейна, а также входят и в состав промышленных выбросов предприятий (пыль, двуокись азота, окись углерода, фенол, формальдегид, углеводороды). Для оценки степени влияния о загрязнения атмосферного воздуха на население и ранжирование территорий «риска» по комплексному воздействию загрязняющих веществ, проведены расчеты относительного показателя комплексной нагрузки атмосферных загрязнений на население 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Н .Т П а ер во гил ур а Бо льс к гд ан ов ич В. С А рт алд ем а ов ск ий В. П ы ш ма Ку ш Ка ва чк ан ар Кр Ре ас но вда ур ал ьс к Н ев ья нс к И вд ел ь ИЗА (ИЗА) на основе фактических данных лабораторного контроля (рис.3.1). Рис. 3.1. Индекс загрязнения атмосферного воздуха в городах Свердловской области. Для оценки степени влияния население и ранжирование загрязнения атмосферного воздуха на территорий «риска» по комплексному воздействию загрязняющих веществ, проведены расчеты суммарного показателя качества атмосферного воздуха (Ксум.) на основе фактических данных лабораторного контроля (таблица 3.7). Как видно из таблицы: Нижний Тагил, Первоуральск - Ксум. > 5, соответствует очень высокому уровню загрязнения воздушного бассейна, вызывая опасное влияние на состояние здоровья населения, что требует принятия первоочередных мер по оценке и управлению охраной атмосферного воздуха и здоровья населения; 48 Таблица 3.7 Сравнительные данные по суммарному показателю нагрузки атмосферных загрязнений на население (Ксум) на обследованных территориях Наименование территории Нижний Тагил Первоуральск Суммарный показатель нагрузки атмосферных загрязнений на население (Ксум) 1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 9,0 6,5 6,1 8,5 8,5 5,0 9,4 11,5 7,0 7,7 Кушва 1,0 3,8 3,4 2,6 1,7 Богданович 5,1 2,8 2,9 2,9 3,2 Качканар 2,4 2,4 2,8 1,2 1,9 Верхняя Салда Каменск Уральский Ревда 1,4 4,3 2,6 6,5 4,5 9,0 7,8 2,6 2,2 2,6 3,1 9,0 2,2 3,3 2,9 Артемовский 0,4 1,1 1,4 2,5 2,3 Невьянск 0,3 0,6 0,6 0,4 1,1 Ивдель 0,3 0,3 0,3 0,3 0,6 Качканар, г. Красноуральск, г. Кушва, г. Невьянск - Ксум. > 1< 2, соответствует превышению допустимых уровней комплексного загрязнения атмосферы, в результате повышается риск отрицательного влияния на здоровье население, но не является критическим для населения. Ивдель - Ксум. < 1, что соответствует допустимым уровням нагрузки на население. 49 Артемовский, Богданович, Каменск-Уральский, Верхняя Салда, Ревда Ксум. >2<5, соответствует высокому уровню загрязнения атмосферного воздуха и является причиной дополнительного риска здоровью населения, требует активного вмешательства по оценке экологических проблем и управления охраной воздушного бассейна селитебных территорий. Сравнительные данные по агрегатному показателю комплексной нагрузки (АПК) показывают, что в 2000 году отмечается увеличение этого показателя в Первоуральске (таблица 3.8.). Таблица 3.8 Сравнительные данные по агрегатному показателю нагрузки атмосферных загрязнений на население (АПК, туп/чел) по обследованным территориям. Территории Красноуральск Ревда Качканар Нижний Тагил К.- Уральский Карпинск Кушва В. Тура Бисерть В. Салда Н. Салда Первоуральск Сысерть Агрегатный показатель нагрузки атмосферных загрязнений на население (АПК, туп/чел) 1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 0,326 0,310 0,332 0,29 0,3 0,2 0,2 0,15 0,2 0,16 0,139 0,148 0,140 0,140 0,14 0,068 0,063 0,049 0,06 0,062 0,023 0,023 0,043 0,028 0,029 0,005 0,033 0,04 0,04 0,03 0,078 0,051 0,023 0,03 0,054 0,0015 0,011 0,008 0,008 0,0087 0,002 0,007 0,008 0,02 0,0082 0,006 0,0052 0,0065 0,004 0,004 0,005 0,004 0,0065 0,001 0,003 0,0023 0,004 0,0042 0,015 0,015 0,002 0,002 0,003 0,0023 0,0022 Оно произошло за счет пыли, сернистого ангидрида, двуокиси азота, формальдегида. Из перечисленных загрязнителей видно, что они характерны как для выбросов отдельных предприятий, так и для общего фона загрязнения атмосферного воздуха селитебных территорий, формируемого за счет выбросов автотранспорта и предприятий жизнеобеспечения населения. 50 Одновременно необходимо отметить некоторое снижение этого показателя на 10 территориях (Нижний Тагил, Верхняя Салда, Артемовский, Кушва, Каменск-Уральский, Красноуральск). Характерными примесями, за счет которых уменьшилась нагрузка на население по данному показателю, являются: взвешенные вещества, двуокись азота, сернистый ангидрид, формальдегид, фенол, которые формируют общий фон жилой застройки населенных мест и их колебание в ту или иную сторону, в основном, зависит от метеофакторов и погодных условий. Из специфических примесей, которые обеспечили снижение нагрузки на население, следует отметить, такие фтористый и хлористый водород, никель, цинк в Каменск-Уральском, железо, марганец, никель, шестивалентный хром в Нижнем Тагиле, хлористый водород, марганец, медь в Верхней Салде, медь и цинк в Кушве, мышьяк в Красноуральске. Практически, этот показатель не изменился в сравнении с прошлыми годами в Богдановиче, Качканаре, Ревде. Аналогичная ситуация отмечается и по суммарному показателю нагрузки атмосферных загрязнений на население (Ксум.). В 2000 году в сравнении с прошлыми годами отмечается некоторое увеличение нагрузки на население по данному показателю в Первоуральске, Богдановиче. Видно, что приведенные территории, в основном, входят в список городов, по которым отмечается увеличение нагрузки и по относительному показателю комплексной нагрузки атмосферных загрязнений на население (АПК). Анализ данных, приведенных в таблице, показывает, что по 4 территориям области отмечается некоторое уменьшение нагрузки на население по данному показателю (Верхняя Салда, Ревда, Артемовский, Нижний Тагил). Проведенный анализ данных таблиц 3.7 и 3.8 показал, что наиболее неблагополучными территориями по состоянию воздушного бассейна населенных мест в 2000 году по относительному показателю комплексной нагрузки атмосферных загрязнений (АПК) и суммарному показателю (Ксум.) являются Первоуральск, Нижний Тагил, Верхняя Салда. Эти же территории, включая Каменск-Уральский, входят в список неблагополучных, которые 51 сохраняются на протяжении последних 5 лет. В 2002 году наиболее неблагополучными территориями по состоянию воздушного бассейна населенных мест по относительному показателю комплексной нагрузки атмосферных загрязнений (АПК) и суммарному показателю (Ксум.) являются Первоуральск, Н.Тагил, В. Салда, Каменск-Уральский, Н.Тура, Кушва. Вошедшие в исследование города: Красноуральск, Первоуральск, Нижний Тагил занимают первые места при ранжировании зон по сумме коэффициентов опасности загрязнения среды обитания мышьяком, цинком и медью. Вредное действие свинца на здоровье населения комбинируется с действием других промышленных загрязнителей среды (медь, кадмий, мышьяк, сернистый ангидрид, минеральная пыль. Химическая нагрузка, связанная с загрязнением почв селитебных территорий Высокая антропогенная нагрузка является причиной загрязнения почв населенных мест, земель сельскохозяйственного использования различными токсическими веществами, в том числе 1 и 2 классов опасности (свинец, никель, кобальт, кадмий и пр.). С целью ранжирования территорий области по степени загрязнения почв веществами 1 и 2 класса опасности с учетом численности проживающего населения Областным ЦГСЭН были произведены расчеты относительного показателя (Вп) (таблица 3.9) и среднего суммарного показателя (Zc) загрязнения почвы (таблица 3.10). Таблица 3.9 Ранжирование территорий по относительному показателю загрязнения почвы (Bn) с учетом численности проживающего населения. Территория Нижняя Салда Верхняя Салда Относительный показатель Уровень загрязнения загрязнения почвы (Bn) 147,06 чрезвычайно опасный 45,24 опасный Численность населения (человек) 19 500 12 800 52 Карпинск Сысерть Первоуральск Богданович Артемовский Туринск Сысерть Ревда Ирбит Невьянск Нижний Тагил К.Уральский Красноуральск Качканар Тавда Ивдель 34,7 25,5 21,2 20,3 19,8 18,32 17,3 16 15,5 14,96 10,66 8,1 6,3 6,2 3,8 2,03 опасный умеренно опасный умеренно опасный умеренно опасный умеренно опасный умеренно опасный умеренно опасный умеренно опасный допустимый допустимый допустимый допустимый допустимый допустимый допустимый допустимый 35 002 4 900 80 700 21 483 3 336 2 413 38 450 63 660 50 000 14 506 403 610 193 600 9 400 50 654 6 700 2 709 Таблица 3.10 Ранжирование обследованных городов Свердловской области по среднему суммарному показателю загрязнения почвы (Zc) в 2000 году Территория Нижняя Салда Карпинск Ревда Средний суммарный показатель загрязнения почвы (Zc) 75,42 34,66 23,35 Артемовский 22,3 Сысерть 21,9 Первоуральск 20,2 Богданович 19,8 Краснотурьинск 19,73 Туринск 18,98 Невьянск 16 Уровень загрязнения Численность населения (человек) опасный опасный умеренно опасный умеренно опасный умеренно опасный умеренно опасный умеренно опасный умеренно опасный умеренно опасный умеренно 19 500 35 002 63 660 3 336 4 900 80 700 21 483 51 486 2 413 14 506 53 Сысерть Ирбит Артемовский Нижний Тагил Кушва КаменскУральский Верхняя Салда Красноуральск Качканар Ивдель Тавда 15,64 14,2 13,89 13,3 13,27 9,42 опасный допустимый допустимый допустимый допустимый допустимый допустимый 38 450 50 000 8 097 403 610 65 465 193 600 7,82 7,78 5,7 4,97 3,9 допустимый допустимый допустимый допустимый допустимый 17380 9 400 50 654 2 709 6 700 Таблица 3.11 Ранжирование обследованных территорий Свердловской области по среднему суммарному показателю загрязнения снегового покрова (2000 год) Таблица Территория Качканар Первоуральск Красноуральск Нижний Тагил Кушва Zp Уровень загрязнения 317,96 141,55 5,55 3,6 1 Чрезвычайно опасный Опасный Допустимый Допустимый Допустимый Санитарной службой в 2000 году исследована 6 831 проба почвы, из них не соответствует нормам 9,2 % проб. Исследовано по санитарнохимическим показателям 1193 пробы, из них не отвечает гигиеническим нормативам 35% проб. Высокий уровень загрязнения почв территорий детских учреждений, школ выявлен на различных территориях Свердловской области (таблица 3.12). Из 941 исследования проб почвы на загрязнение тяжелыми металлами 39% не соответствует нормативам. Высокое загрязнение почв тяжелыми металлами выявлено в Верхней Салде (100%), Тавде (100%), Первоуральске (96%), Ревде (65%), Сысерти (62,5%), 54 Красноуральске (50%), Качканаре (40%). Из 827 исследований проб почвы территорий на загрязнение свинцом 24% не соответствует нормативам. Таблица 3.12 Результаты исследования почв в Свердловской области (1996 - 2000 гг.) Место отбора Годы Почва в 1996 местах производства 1997 сельскохозяйственной 1998 продукции 1999 2000 1996 Почва селитебных территорий 1997 1998 1999 2000 В том числе 1996 детских дошкольных 1997 учреждений 1998 1999 2000 Исследования проб По санитарноСоли тяжелых химическим металлов показателям Всего Выше % Всего Выше % ПДК неуд. ПДК неуд 270 79 29,3 142 74 52,1 124 22 17,7 67 18 26,9 109 55 50,5 79 49 62,0 86 80 880 27 27 373 31,4 33,8 42,4 71 54 739 24 20 364 33,8 37 49,3 852 326 38,3 774 285 36,8 697 1040 919 237 240 247 334 81 34 33,4 36,3 35,2 635 824 722 150 196 311 295 79 30,9 37,7 40,9 52,6 201 59 34,1 162 50 30,9 176 45 29,4 185 43 23 205 344 61 89 29,8 25,9 160 186 56 60 35,0 32,3 Высокое загрязнение почв свинцом выявлено на территориях гг. Сысерть (100%), Первоуральск (92%), Верхняя Салда (80%), Красноуральск (50%), Ревда (50%). Из 701 исследования проб почвы территорий на загрязнение ртутью 3,7% не соответствует нормативам. Высокое загрязнение 55 почв ртутью выявлено на территориях гг. Тавда (100%), Верхняя Салда (80%). Из 680 исследований проб почвы на загрязнение кадмием 13,5% не соответствует нормативам. Территориями с чрезвычайно опасным уровнем загрязнения почвы в 2002 году явились Красноуральск, с опасным уровнем – Нижняя Салда, Верхняя Салда, Карпинск. гг. Первоуральск (100%), Верхняя Салда (100%), Красноуральск (100%), Каменск – Уральский (80%), Богданович (66,7%), Качканар (40%). На указанных территориях особенно возрастает роль почвы как источника вторичного загрязнения приземного слоя атмосферного воздуха, что отражается на здоровье детей при их непосредственном контакте. Серьезной проблемой для области остается проблема складирования и переработки промышленных отходов, особенно токсичных. В области практически отсутствуют полигоны для обезвреживания и захоронения токсичных промышленных отходов, а полигоны бытовых отходов, в большинстве, не способны принимать указанные виды. Ежегодно образуется около 10 млн. т токсичных промышленных отходов, из которых обезвреживается и утилизируется не более 25%. Высокое загрязнение почв кадмием выявлено на территориях гг. Сысерть (100%), Красноуральск (50%) (таблица 3.13). Таблица 3.13 Загрязненность почв тяжелыми металлами на обследуемых территориях. Территория всего % проб В. Салда Тавда Первоуральск Ревда Сысерть Красноуральск Качканар 100 100 96 65 62,5 50 40 загрязнение свинцом, % проб 80 92 50 100 50 - загрязнение ртутью, % проб 80 100 - загрязнение кадмием % проб 30 100 50 - 56 Биологическая нагрузка формируется за счет некачественной питьевой воды (более 800 тысяч человек потребляют потенциально опасную в эпидемиологическом отношении питьевую воду), продуктов питания, а также почвенного загрязнения (наибольшее воздействие оказывается на детей дошкольного возраста). Из 637 проб, исследованных по микробиологическим показателям, не соответствует нормативам 5,7% проб; из 4912 проб, исследованных на наличие гельминтов, не соответствуют нормативам 3 % проб. Из 89 проб, исследованных на радиоактивные вещества, 18 % не соответствует нормативу. К территориям наибольшего риска относятся вошедшие в исследование гг. Каменск-Уральский, Нижняя Тура, Ирбит, Кушва, Первоуральск, Богданович, Сысерть. Радиационная дозовая нагрузка. Воздействию радиационной нагрузки подвержено более 3,3 млн. человек. Повышенная индивидуальная нагрузка характерна для территорий с высоким выделением радона. Основными источниками коллективной дозы облучения населения являются естественные источники и медицинские исследования. Прямых эффектов от воздействия радиационных факторов на здоровье населения в 2003 году не отмечалось. К территориям с повышенными индивидуальными радиационными нагрузками, т.е.превышающими среднеобластные, относятся города с высоким выделением радона: Нижний Тагил, Качканар, Ирбит, Карпинск, Ивдель, Сысерть, Туринск, Невьянск. 3.2 Санитарно-гигиеническая характеристика города Новомосковска Тульской области Город Новомосковск - крупный центр российского производства минеральных удобрений и других видов химической продукции. Вблизи Новомосковска расположено крупное месторождение каменного гипса, известняка, суглинков [9]. Постановлением Совета Министров РСФСР от 16 сентября 1990 года Новомосковск был отнесен к числу 43 городов России с 57 напряженной экологической обстановкой, где природоохранные мероприятия должны осуществляться в приоритетном порядке. Общий валовой выброс в атмосферный воздух города Новомосковска от всех источников загрязнения составил в 1999 году - 26155,1 тонн, из них 16680 тонн приходится на выбросы промышленных предприятий, 9475,1 тонн (36,2% от общего количества, выбросов) - на выбросы автотранспорта. По сравнению с 1998 г. валовой выброс в атмосферный воздух увеличился на 920,4 т. Общее увеличение объема выбросов в 1999 году связано с увеличением объема производства выпускаемой продукции. На Новомосковской ГРЭС увеличение выбросов на 961,4 тонны объясняется увеличением отпуска тепловой энергии, сжигания угля, а также ухудшением его качества по содержанию серы. Наибольший вклад в выбросы специфических загрязняющих веществ вносят: "Азот" - аммиак - 1975,1 т, водород хлористый – 378,4 т, кислота серная – 40,5 т; "Полимерконтейнер"- этилацетат 121,7 т. На предприятиях города улавливается 270,8 тыс. т/год загрязняющих веществ, из них утилизируется 266,6 т или 98,4%. Вклад автотранспорта в суммарный выброс составляет: оксида углерода – 63,8 %, оксидов азота – 13,3 %, углеводородов – 97,4 %, диоксида серы – 25,5 %. Объем выбросов вредных веществ в атмосферный воздух от стационарных источников в городе Новомосковске Тульской области составил в 1996 году 22,6 тыс.тонн, в 1997 году - 15,4 тыс.тонн, в 1998 году-15,4 тыс.тонн, в 1999 году -16,7 тыс.тонн, в 2000 году - 15,5 тыс.тонн, в 2001 году- 11,8 тыс.тонн. Объем выбросов вредных веществ в атмосферный воздух от стационарных источников в г. Новомосковске в 2001 году составил: окиси углерода - 5,531 тыс. тонн; окислов азота 0,541 тыс. тонн; диоксидов серы 0,121 тыс. тонн, углеводородов 0,99 тыс. тонн. В г. Новомосковске регистрировались превышения ПДК по пыли, двуокиси азота, фтористому водороду, 58 хлористому водороду, аммиаку, фенолу, формальдегиду (таблица 3.14). Индекс загрязнения атмосферы (ИЗА) в г. Новомосковске - 5,4. Таблица 3.14 Перечень веществ (превышение ПДК), выбрасываемых в атмосферу г. Новомосковска Тульской области Наименование вещества Пыль Двуокись азота Аммиак до Хлористый водород Фтористый водород Формальдегид Фенол Выброс вещества, т/год 59,6 12,5 5,4 0,3 Класс опасности ПДК мр, мг/куб.м. Превышение ПДК 3 2 4 2 0,5 0,085 0,2 0,2 до 4 раз до 2 раз до 3,7 раз до 3 раз 0,008 2 0,2 до 3 раз 0,006 0,001 2 2 0,035 0,01 до 1,7 раз до 6 раз По данным СГМ с участием НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н.Сысина РАМН проводились исследования загрязнения атмосферного воздуха органическими соединениями. Результаты исследования показали, что в атмосферном воздухе города Новомосковска содержится значительное количество органических соединений. Всего было идентифицировано 153 органических соединения. Основную массу из них представляют углеводороды, ароматические углеводороды, альдегиды и кетоны, которые и определяют суммарные концентрации органических соединений. (альдегид, Для большинства гексаналь, отдельных хлороформ, органических бензол, ксилол, соединений этилбензол, изопропилбензол) было отмечено превышение ПДК в 2 -18 раз [10]. Источники водоснабжения города Новомосковска. Водоснабжение города осуществляется за счет подземных водоисточников. Качество воды этих горизонтов характеризуется высоким содержанием железа, повышенной жесткостью, пониженным содержанием 59 фтора. Низкое содержание фтора в воде свидетельствует о его природном недостатке в окружающей среде и имеет прямую связь с высоким уровнем заболеваемости кариесом зубов среди населения. Вместе с тем, следует отметить, что за последние 3-5 лет уровень содержания фтора в питьевых водоносных горизонтах заметно увеличился, хотя и не достиг гигиенического оптимума. Если в начале 90-х годов содержание фтора в питьевой воде находилось на уровне 0,1-0,3 мг/л, то, начиная с 1996 г., - на уровне 0,4-0,8 мг/л. Результаты исследования содержания тяжелых металлов и органических соединений в питьевой воде показывают, что существует проблема загрязнения тяжелыми металлами: стронцием, кадмием, и в меньшей степени свинцом и ртутью. Наличие металлов в различных объектах окружающей среды дает основание предполагать, что загрязнение питьевой воды ме таллами носит, наиболее вероятно, природный характер и связано с минералогическими особенностями водовмещающих пород. Следует также отметить определенное значение применяемых в сельском хозяйстве минеральных удобрений в увеличении экологической нагрузки на окружающую среду по кадмию. Для очистки воды от железа на городском коммунальном водопроводе имеются станции удаленность водозаборов от водопроводе обезжелезивания. города и и коммунальном Однако существующие большая перебои в водоснабжении способствуют загрязнению железом, вымываемым из системы водопровода. В результате этого содержание железа в разводящей сети города повышается до 0,5-0,8 мг/л. В 1999 году в результате оживления производства на предприятиях города сброшено в поверхностные водоемы 53,7 млн. куб. м загрязненных сточных вод, что на 4,3 млн. куб. м выше прошлогоднего. Увеличение сброса сточных вод не привело к ухудшению качества воды, что связано с эффективной работой очистных сооружений "Азот". 60 В эпидемическом отношении объекты водоснабжения являются относительно устойчивыми, что подтверждается показателями бактериологического контроля воды. Вместе с тем, на коммунальном водопроводе из-за существующего в городе дефицита питьевой воды, вода подается населению по графику. Радиационная обстановка территории города Новомосковска. С 1986 года территория Новомосковского района находится в зоне радиоактивного загрязнения вследствие аварии на Чернобыльской АЭС – IVзона. Загрязнение территории Тульской области, включая Новомосковск, составило 37-185 кБк/м2. Те же самые концентрации и йода131 кБк/м2. [64]. Доминирующим фактором облучения населения от естественных источников излучения является радон, накапливающийся в воздухе закрытых помещений (жилых, общественных и производственных помещений). С 1997 года средняя плотность радиоактивного загрязнения почвы по данным Госкомгидромета не превышает допустимые уровни [26]. Приведенные в данной главе материалы свидетельствуют о том, что уровень техногенной нагрузки на окружающую среду и население городов Свердловской области, в которых проводилось обследование детей, существенно выше такового в городе Новомосковске Тульской области. Среди городов России с напряженной экологической обстановкой, где природоохранные мероприятия должны осуществляться в приоритетном порядке в 90-ые годы 20 века Новомосковск занимал 43 место (Постановление СМ РСФСР от 16.09.1990 года). В определенной степени его можно рассматривать как контрольную территорию по отношению к упомянутым городам Свердловской области. 61 ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ В ГОРОДАХ СВЕРДЛОВСКОЙ И ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТЕЙ 4.1. Результаты обследования детей в Свердловской области Всего было обследовано 3183 человека. Общее число выявленных заболеваний составило 6322. Большинство детей имело две и более нозологий. Соотношение полов в обследованном детском контингенте было практически равным: 49,8% мальчиков и 50,2% девочек. Возраст детей был от 13 дней до 17 лет 11 месяцев. Основную долю обследованных (около 40%) составляли дети школьного возраста. Примерно 20% составляли дети 4-7 лет, 5,5% - дети до года (рис. 4.1.1.). % 45 40 35 30 25 Мальчики 20 Девочки 15 10 5 0 До 1 года 1-3года 4-7 лет 8-14 лет 15-17 лет Возраст Рис.4.1.1. Половозрастная структура контингента обследованных детей. Ниже представлены обобщенные результаты исследования основных систем организма: пищеварительной, нервной, бронхо-легочной сердечно-сосудистой, и верхних эндокринной, дыхательных путей, мочевыделительной и пр. В таблице 4.1.1 и на рисунке 4.1.2 представлены суммарные данные по 10 городам Свердловской области (Верхняя Тура, Нижний Тагил, Красноуральск, Верхняя и Нижняя Салда, Кушва, Ивдель, Невьянск, Сосьва, Качканар, Карпинск). Количество обследованных детей в данных городах составило 1389 при числе выявленных заболеваний, равном 2890. Более чем у половины детей встречалось несколько заболеваний 62 разных органов и систем. Показатель распространенности составил 2080,6 на 1000 обследованных детей. В ее структуре лидировали патология органов дыхания, нервной и пищеварительной систем (таблица 4.1.1.). Таблица 4.1.1. Распространенность разных видов патологии у детей Свердловской области (на 1000 осмотренных). Патология Абс. число 645 574 507 334 165 Показатель распространенности* 464 (422-509) 413 (380-497) 365 (334-399) 240 (216-267) 119 (101-139) органов дыхания нервной системы органов пищеварения эндокринной системы костно-мышечной системы сердечно-сосудистой 94 68 (55-83) системы мочевыделительной 79 57 (45-71) системы аллергические 109 78 (65-94) заболевания другие 383 278 (252-307) Всего 2890 2081 (1955-2214) * в скобках 95% доверительный интервал нервная 0,5 ЖКТ 2,7 3,3 лор-органов 11,5 19,9 эндокринная 3,8 костно- мышечная 5 органов дыхания 17,5 6,9 11,6 17,3 аллергическая ССС мочевыделительной системы репродуктивных органов другая Рис.4.1.2. Структура патологии у обследованных детей Свердловской области. 63 Полученный показатель распространенности общей патологии близок к официальному показателю по Свердловской области - 2143,5 ‰. В структуре патологии органов дыхания преобладали хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. В структуре распространенности заболеваний нервной системы наиболее часто встречались вегетативно-сосудистая дистония (ВСД), астеноневротический синдром, нейроциркуляторный синдром, невротические реакции, неврастения. Суммарно они составили 31,3% от общего числа выявленной у детей неврологической патологии. Второе, третье и четвертое места занимали соответственно перинатальная энцефалопатия, гидроцефальный синдром, судорожный синдром и эпилепсия (таблица 4.1.2.). Таблица 4.1.2. Структура распространенности заболеваний нервной системы у осмотренных детей Заболевания Вегетативно-сосудистая дистония, астено-невротический синдром, невротические реакции Перинатальная энцефалопатия Гидроцефальный синдром Судорожный синдром, эпилепсия Детский церебральный паралич Органические поражения нервной системы Энурез ВСЕГО Число Доля в структуре случаев (%) 175 31,3 122 113 40 25 32 35 577 22,1 20,6 7,9 5,3 6,0 7,6 100 Соотношение полов в группе детей, страдающих ВСД, было следующим: 53% - девочки и 47% - мальчики. В этой группе преобладали дети 8-14 лет (65,7%), детей от 0 до 3-х лет было менее 10% (рис.4.1.3.). 64 40 % 30 Мальчики 20 Девочки 10 0 До года 1 - 3 года 4 – 7 лет 8 – 14 лет 15 -19 лет возраст Рис.4.1.3. Половозрастная структура группы детей с диагнозом «вегетативно-сосудистая дистония». В группе детей с перинатальной энцефалопатией возрастное распределение было обратным, т.е. 9% составили дети 8-14 лет и 70,4% дети 0-3 года (рис.4.1.4). 30 25 % 20 Мальчики 15 Девочки 10 5 0 До года 1 - 3 года 4 – 7 лет 8 – 14 лет 15 -19 лет возраст Рис.4.1.4. Половозрастная структура группы детей с диагнозом «перинатальная энцефалопатия». Такая же возрастная картина наблюдалась и в группе детей с гидроцефальным синдромом (рис.4.1.5). Детский церебральный паралич был отмечен с приблизительно одинаковой частотой во всех возрастных группах детей: 16-28% (рис.4.1.6). Энурезом страдали преимущественно мальчики в возрасте 4-14 лет (63%). Характерными жалобами при обращении к невропатологу детей первого года жизни были беспокойный сон и задержка моторного развития, у детей от 1 до 5 лет соответственно - плохое поведение, расторможенность, плохой сон; у детей старше 6 лет – головные боли, частое переутомление, гиперактивность и нарушение внимания, астено-невротические реакции. 65 40 % 30 Мальчики 20 Девочки 10 0 До года 1 - 3 года 4 – 7 лет 8 – 14 лет 15 -19 лет возраст Рис.4.1.5. Половозрастная структура группы детей с диагнозом «гидроцефальный синдром». 20 % 15 Мальчики 10 Девочки 5 0 До года 1 - 3 года 4 – 7 лет 8 – 14 лет 15 -19 лет возраст Рис.4.1.6. Половозрастная структура группы детей с диагнозом «детский церебральный паралич». Среди осмотренных детей первого года жизни часто встречалось перинатальное поражение ЦНС различной степени тяжести. При опросе матерей отмечено, что у большинства детей (78%) имела место родовая травма, обвитие пуповины, асфиксия в родах, реанимационные мероприятия в неонатальном периоде. Большое количество детей (34%) родилось в возрасте 30-32 недель, с массой тела от 1900 до 2300 граммов. Практически дети с такой патологией выписывались домой из родильного дома даже без рекомендаций и направления к педиатру (гг. Тавда, Ирбит, Бисерть). В то время как в более крупных городах (Каменск-Уральский, Первоуральск, Артемовский, Ревда) большинство детей находились под наблюдением педиатра и невролога и получали соответствующее лечение. При опросе родителей установлено, что на первом году жизни большинству детей выставлялся диагноз гипертензионно-гидроцефальный синдром. Почти все 66 дети получали дегидратационную терапию, причем в половине случаев без дополнительного обследования. Родители 2-6-летних детей чаще жаловались на «плохой характер», «плаксивость», агрессивность, нарушения сна. При более детальном опросе обнаружено, что у подавляющего большинства детей в анамнезе имела место родовая травма, и почти все дети на первом году жизни наблюдались у невролога. При анализе семейной обстановки выявлено, что большинство проблем, в основном, носили педагогический или социальный характер (недостаточные или повышенные требования к ребенку, жестокость по отношению к ребенку, скандалы и драки в семье). Обнаружено, что чем ниже интеллектуальный уровень родителей, тем более высокие требования к поведению ребенка они предъявляли. Наиболее часто диагноз: «невротические реакции» встречался в гг. Тавда (14,4%), Туринск (6,0%), Ирбит (4,9%), Богданович (8,5%), Бисерть (8,8%), Ревда (9,6%). Частота встречаемости цефалгий была примерно схожа во всех городах и составляла от 3,6 % (г. Каменск-Уральский) до 15,3% (г. Ревда). При опросе выявлено, что чаще всего цефалгии отмечались у детей с родовой или черепно-мозговой травмой в анамнезе. Примерно треть детей были обследованы в областной детской больнице (г. Екатеринбург) и получали поддерживающую терапию. При осмотре выявлено, что большинство детей нуждаются в углубленном обследовании (РЭГ, ЭЭГ, ЭХО-ЭС, КТ, консультация офтальмолога) для уточнения диагноза и подбора лечения. Синдром гиперактивности с дефицитом внимания и минимальная мозговая дисфункция отмечены у детей всех городов с частотой от 4,8% до 7,3%. Примечательно, что чаще на гиперактивность жаловались родители «благополучных» детей. Их беспокоил прогноз заболеваемости и возможные методы коррекции. Астено-невротический синдром встречался у детей во всех городах. Основными жалобами родителей были – плаксивость, пониженное настроение, обидчивость, слабость, повышенная утомляемость, пассивность 67 детей. При этом никто из детей не был консультирован у психолога, психиатра или психоневролога. Большинство детей были из «неблагополучных семей» и имели отягощенный акушерский анамнез. Энурез диагностирован во всех городах (от 1,2% до 6,3%), но в г. Первоуральск жалобы на ночное недержание мочи предъявляли 8,0% обратившихся детей, причем, только 15% детей были обследованы нефрологом ранее. В остальных случаях обследование ограничивалось только анализом мочи. Тикоидные гиперкинезы отмечены от 0,6 до 1,7% детей во всех городов. В 16% случаев он сочетался с логоневрозом. Обнаружено, что у большинства детей тикоидные гиперкинезы «дебютировали» в 5-7 летнем возрасте, имели сезонные обострения, лечились симптоматически, и только 5% детей были полностью неврологически обследованы. Судорожные состояния встречались с частотой от 1 до 7,9 % во всех городах. Почти все дети с установленным диагнозом дополнительно обследованы (ЭЭГ, РЭГ, ЭХО-ЭС), им подобрано лечение. При обследовании детей установлено, что среди обратившихся неврологически здоровыми были только 7,1%. Большинство обратившихся детей нуждались в постоянном наблюдении невропатолога и психоневролога, дальнейшем углубленном обследовании и лечении. Структура распространенности патологии органов пищеварения у детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях Свердловской области, в разных обследованных городах, была различна. Наиболее распространенной патологией являются заболевания органов пищеварения, характерные особенностями которых - ранние (в дошкольном возрасте) проявления неспецифического симптомокомплекса: тяжесть в области эпигастрия, тошнота, отрыжка, реже боли после приема пищи и пр. В анамнезе у таких детей, как правило, имеется сходная патология у родителей. Дети, имеющие семейную предрасположенность к гастропатологии, приобретают ее в раннем возрасте вследствие длительной 68 ксеногенной сенсибилизации. Ребенок получает от матери предрасположенность к заболеванию, а реализует ее под действием неблагоприятных факторов среды. Наследственно обусловленные заболевания проявляются под действием неблагоприятных факторов среды это комплексная причина формирования патологии на экологически неблагополучных территориях. По данным углубленных медицинских осмотров детей в обследованных городах области установлен ряд особенностей в уровне и структуре гастроэнтерологической патологии: патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта была отмечена чаще других (31-52%). Первое место занимают хронические гастродуодениты, гастриты и функциональные расстройства желудка. Среди указанной патологии хронический гастродуоденит имеет стабильно высокий уровень: от 75 до 82%. Гепатобиллиарно-панкреатическая патология занимала второе место при существенных различиях по городам (27-41%). Среди нозологических форм наиболее часто диагностировалась дисфункция желчного пузыря (82%), реже хронический холецистит (1-3%), хронический панкреатит (1,4-2,6%) и хронический гепатит (2,9-3,3%). Среди болезней кишечника наиболее распространены функциональные проявления (синдром раздраженного кишечника, хронические запоры - 95% от общего числа лиц с болезнью кишечника). Известно по литературным данным и собственным наблюдениям, что гастроэнтерологические нарушения психоневрологическими, неврозоподобные такими состояния и как часто сочетаются нейроциркуляторная неврастении, минимальные с астения, мозговые дисфункции и гипервозбудимость, последствия натальной травмы [94]. Особую тревогу вызывают дети в г. Ирбит, где психоневрологическая патология диагностировалась в 2-2,5 раза чаще, чем у детей, проживающих в других населенных пунктах изучаемой территории. Углубленное обследование показало, что у всех больных, страдающих патологией 69 желудочно-кишечного тракта, диагностирован комплекс жалоб астеноневротического характера, а именно, ухудшение сна, беспокойство, недомогание, необъяснимая слабость, головные боли, снижение успеваемости, немотивированный субфебрилитет и пр. Кроме того, отмечены трофические нарушения: снижение эластичности и сухость кожных покровов, дистрофические изменения волос и ногтей, периорбитальный цианоз, явления вегетативной дистонии. Отмеченная патология указанных органов и систем укладывается в симптомокомплекс, который, на наш взгляд, может быть результатом длительного антропогенного воздействия и последующей токсической сенсибилизации детского организма. Анализ полученных в результате комплексного обследования данных показал, что большое количество детей (81%), проживающих в городах Богданович и Сысерть, наряду с острыми респираторно-вирусными и детскими инфекциями страдали и острыми кишечными инфекциями. В обследуемом регионе отмечался высокий процент детей, страдающих гельминтозами и паразитарными заболеваниями (описторхоз, аскаридоз, токсокароз, лямблиоз). Так, гельминтозы отмечены среди детей в возрасте 4-7 лет у 41%; с 8 до 14 лет - у 36,2% и у 3 % детей и подростков в возрасте от 15 лет и старше (рис. 4.1.7). На первом месте по инвазированности находится город Салда - 19,1%, далее города Невьянск 16,2% и Кушва 15,6%. Клинический случай ребенка, страдающего описторхозом, приводится в Приложении 4. 25 % 20 15 Мальчики 10 Дев очки 5 0 До года 1 - 3 года 4 – 7 лет 8 – 14 лет 15 лет и старше возраст Рис. 4.1.7. Половозрастная структура пораженности гельминтами детей в городах Свердловской области. 70 Высокая пораженность детей различного рода гельминтами свидетельствует, в первую очередь, о низком уровне коммунальной и личной гигиены в обследованных городах Свердловской области. Эти же причины лежат в основе распространенности кожных заболеваний инфекционного и паразитарного характера в сочетании с выявленным иммунным дисбалансом. Большое число гнойничковых заболеваний было отмечено в г.г. КаменскУральский (26%), Тавда (22%), Туринск (18%); в п. Бисерть 13,6% дерматологических больных страдали чесоткой. Низкий уровень социальных и бытовых условий проживания населения (отсутствие горячего водоснабжения, снабжения природным газом в большинстве жилых домов и в детском доме) в сочетании с экологически неблагополучной обстановкой убедительно подтверждают актуальность мониторинга здоровья детей на экологически обследуемых территориях. Дети с эндокринопатиями составляли следующее количество от общего числа обследованных: в г. Нижний Тагил - 74%, в городах Красноуральск, Верхняя Тура, Качканар - 71%, в г. Сосьва - 62%, в г. Невьянск - 61%, в г. Верхняя Салда - 59%, в г. Ивдель- 50%, в г. Карпинске 39,5%. В структуре патологии эндокринной системы преобладало диффузное эутиреоидное увеличение щитовидной железы (88,2%), генез которого возможно, связан с сочетанным воздействием струмогенных факторов различного характера: недостаточностью йода, техногенной химической нагрузкой, иммунными нарушениями. Преобладающее количество (до 95%) составляли дети с небольшой (1-ой) степенью (классификация ВОЗ, 1994) увеличения щитовидной железы. Дети со 2-ой степенью увеличения щитовидной железы составляли до 5%. Следует отметить наличие большого количества детей с патологически избыточной массой тела (до 7% от общего количества обследованных), что, по-видимому, связано с несбалансированным питанием (недостаточное потребление белковой пищи, витаминов на фоне избыточного приема жиров, углеводов). Небольшой процент от обследованных больных (0,3%) составляли дети с диагностиро- 71 ванной патологией половых органов: синдром Шерешевского-Тернера, синдром Клайнфельтера, крипторхизм и пр. Аллергические заболевания (экссудативный диатез, пищевая и лекарственная аллергия) выступали на первое место у детей первого года жизни так же как дисбиоз кишечника, лактазная недостаточность, энтероколиты. Отсутствие в анамнезе у родителей и близких родственников подобных аллергических проявлений возможно указывает на приобретенный характер заболевания (отсутствие начальной предрасположенности - атопии). В городе Кушва отмечено большое число детей с различной аллергопатологией: поллиноз, риноконъюнктивит, пищевая бронхиальная аллергия. астма, Второе и аллергический третье место по аллергическим заболеваниям заняли такие города, как Верхняя Тура и Невьянск. Врачом-неонатологом было обследовано более 400 детей младшего возраста (0-3 года). У детей до 1 года жизни среди имеющихся отклонений ведущим явилось перинатальное поражение нервной системы гипоксического, травматического, инфекционного генеза с множеством имеющихся клинических синдромов раннего и позднего восстановительных периодов. Ведущим явился синдром внутричерепной гипертензии. На 2-ом месте по частоте у детей 1-го года жизни – патология органов пищеварения и, как следствие, на 3-ем месте – обменные заболевания с преимущественным нарушением фосфорно-кальциевого обмена (рахит) как результат недостаточно грамотной анте - и постнатальной профилактики, нарушений питания матерей и детей. У детей 1 - 3-х лет жизни диагностировался широкий спектр различного рода патологии. Следует подчеркнуть высокую частоту патологии ЛОР-органов как следствие нарушений механизмов противоинфекционной защиты у данной группы детей (первое место). На втором месте – патология желудочно-кишечного тракта. На третьем месте у детей раннего возраста - отклонения в развитии 72 нервно-психических функций (задержка развития, патологические синдромы). Следует подчеркнуть, что нередко у детей отмечали полиорганную патологию - поражение нескольких органов или систем. Более половины детей имеют несколько различных патологических состояний (клинический случай ребенка, страдающего полиорганной патологией, приводится в приложении 5). На рисунке 4.1.8 представлена доля множественной патологии у детей в разных городах Свердловской области. Первое место занимает город Кушва, в котором 56% обследованных детей страдают несколькими заболеваниями, среди которых преобладают патология нервной системы в сочетании с заболеваниями лор-органов и эндокринной системы. Затем идет город Нижний Тагил (55%), где ведущей патологией 60% 50% 40% 30% 20% 10% ва ос ь С рп ин ск ь Ка ел И вд р ан а Ка чк а ал д С ян ск ев ь Н Ту ра хн яя Ве р ал ь ск л ги ас но ур Кр Н иж ни й Та Ку ш ва 0% Рис. 4.1.8. Доля полиорганной патологии у детей в городах Свердловской области. также являются болезни нервной системы в сочетании с патологией лорорганов. На третьем месте - город Красноуральск (54%), в котором преобладает патология органов дыхания в сочетании с болезнями нервной системы и желудочно - кишечного тракта. Причем, как правило, поражение органов пищеварения (в частности, дискинезия желчевыводящих путей) сочетается с явлениями вегетососудистой дистонии. Подобное сочетание расценивается дистонии. как органное Эндокринные проявление нарушения вегетативно-сосудистой сочетаются с патологией 73 менструального цикла, нарушениями роста. Аллергический синдром часто сопровождается увеличением щитовидной железы. Обращает на себя внимание наличие сочетанной тяжелой патологии у детей раннего возраста. При обследовании детей из одной семьи было выявлено наличие идентичных заболеваний в семьях у братьев и сестер. Были обследованы 175 детей из 84 семей в разных городах Свердловской области (приложение 6). Семьи, в которых дети здоровы, составляют 13,1%; семьи, в которых дети страдают разными заболеваниями, составляют 47,6 % случаев. Обращает на себя внимание высокий процент семей (39, 3%), в которых братья и сестры имеют идентичную патологию. В одной семье чаще всего (около 40 %) дети страдали одними и теми же лор-заболеваниями (хронический тонзиллит, гайморит, фарингит, аденоидит). В 30 % случаев в одной семье, как у братьев, так и у сестер отмечались заболевания пищеварительного тракта (дискинезия желчевыводящих путей, гастрит, холецистит, дисбактериоз). Заболевания эндокринной системы (эутиреоидная струма) у детей из одной семьи отмечались в 27 % случаев. Аллергические заболевания (атопический дерматит) и заболевания нервной системы (перинатальная энцефалопатия, вегето-сосудистая дистония) отмечались у братьев и сестер в одной семье в 12% случаев. Ребенок получает по наследству предрасположенность к тому или иному заболеванию, а реализует ее под действием неблагоприятных факторов окружающей среды в раннем возрасте вследствие проживания семьи в неблагоприятных экологических условиях. Исходя из представленных данных, можно предположить, что одни и те же нозологические формы заболеваний детей в одной семье имеют одну и ту же причину и свидетельствуют о существовании одного этиотропного фактора в течение длительного периода времени. 4.2. Обследование детей с использованием метода биорезонансной диагностики. Как сказано выше, одной из задач данной работы было изучение информативности неинвазивного биорезонансного метода диагностики - 74 вегетативного резонансного теста (ВРТ) для скрининга «токсических нагрузок» в комплексе с клиническим обследованием детей, проживающих в условиях высокого техногенного загрязнения окружающей среды. Данный метод использовался для ранней диагностики патологических отклонений в состоянии здоровья детей. Причем, представлялось целесообразным использование биорезонансного метода как в комплексе с другими клиническими методами, так и в качестве самостоятельного, позволяющего выделить группу риска на основании выявленных изменений. С этой целью, совместно с врачами педиатрами различных специальностей, как указано выше, специалистами биорезонансной диагностики было обследовано 953 ребенка в возрасте от 11 месяцев до 17 лет. Суммарное количество исследований - 2490. При анализе результатов обследования учитывались жалобы как самого пациента, так и те жалобы, которые предъявляли родители, а также клинические наблюдения в виде внешнего осмотра, реакции пациента на исследование и пр. При постановке диагнозов учитывались данные анамнеза и клинического осмотра, тестирования, компьютерной обработки. При обработке результатов исследования проводилось обобщение по заболеваниям основных систем организма: нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, органов пищеварения, дыхания, мочевыделения, лор-органов и пр. Принято, что при проведении исследований с целью определения диагностических возможностей нового метода (в данном случае ВРТ) результаты, полученные с его помощью, сравнивают с результатами референтного метода (в нашем исследовании - совокупность современных диагностических методов, используемых для постановки клинического диагноза). Количество заболеваний, диагностированных клинически и с применением ВРТ, представлено в таблице 4.2.1. Совпадение диагнозов, поставленных при клиническом обследовании и ВРТ, составило 74,4%. 75 Таблица 4.2.1 Сравнительные данные обследования детей методами клинической диагностики и биорезонансным методом (ВРТ) (абс. число детей) Патология Органов дыхания Нервной системы Сердечно-сосудистой системы Эндокринной системы Мочевыделительной системы Органов пищеварения Глистная инвазия Аллергические заболевания Бронхиальная астма Здоров Всего Основными параметрами, Клинический диагноз 238 205 29 167 30 280 92 41 22 74 1178 характеризующими Диагноз ВРТ 168 151 19 121 19 207 68 28 16 80 877 диагностическую значимость скринингового метода, являются его чувствительность и специфичность. Следует отметить, что для всех методов диагностики существует внутреннее несоответствие между чувствительностью и специфичностью, то есть увеличение чувствительности будет сопровождаться снижением специфичности. При этом возможно несколько вариантов, для описания которых используется специальная терминология: а) истинно положительные результаты (совпадение результатов исследования ВРТ и результатов современных диагностических методов в отношении установления наличия патологии); б) ложноположительные результаты (положительные по ВРТ и не выявленные современными диагностическими методами); в) ложноотрицательные (патология выявляется современными диагностическими методами и не выявляется ВРТ); г) истинно отрицательные (отсутствие патологии выявляется ВРТ и современными диагностическими методами). 76 При обработке данных с использованием понятий, принятых для стандартизации параметры результатами диагностических ВРТ, и исследований, характеризующие результатами, получены отношение полученными с между следующие клиническими помощью ВРТ при использовании контрольных точек измерения (таблица 4.2.2.). Таблица 4.2.2. Диагностические параметры метода ВРТ Параметр Чувствительность Специфичность Определение % Отношение истинно положительных результатов к сумме истинно положительных и ложноотрицательных результатов (процент выявления больных с помощью метода ВРТ среди детей, болезнь которых установлена клиническими исследованиями) Отношение истинно отрицательных результатов к сумме ложноположительных и истинно отрицательных результатов (процент выявления здоровых детей среди контингента, определяемого при клинических исследованиях как здоровые) 72,9 33,8 На основании анализа результатов проведенных обследований и собственного опыта применения метода ВРТ, а также учитывая чувствительность (72,9%) и специфичность (33,8%) последнего, можно сделать выводы о его определенной значимости Следовательно, адекватность метода позволяет и безопасности. рекомендовать его в качестве одного из методов неинвазивной диагностики для скрининга токсических нагрузок и формирования групп риска детей в экологически неблагоприятных зонах. Как говорилось выше, биорезонансная диагностика подразумевает использование термина «токсические нагрузки». При этом тестируются те неблагоприятные факторы внешней среды, с которыми организм не может справиться, которые отягощают его внутреннюю среду и являются для него значимыми. Хронические токсические нагрузки наряду с другими причинами 77 ведут к ослаблению барьерных функций организма. Оценка результатов тестирования экологических нагрузок производилась по двум направлениям. Во-первых, положительный тест сам по себе является признаком безусловного присутствия тестируемых нагрузок в среде обитания обследуемых. И, во-вторых, положительный тест является признаком их повреждающего действия на организм. Протокол оценки влияния факторов внешней среды включал определение: нагрузок солями тяжелых металлов (свинцом, кадмием, ртутью хромом, молибденом, кобальтом) и общую инфекционную сенсибилизацию. Кроме того, были нефтехимическими проанализированы продуктами, и другие электромагнитные виды и нагрузок: радиоактивные воздействия, но они оказались менее значимыми и не были включены в дальнейшую обработку материала. У обследованных детей в разных городах наблюдались различия по частоте токсических нагрузок при различных нозологических формах заболеваний. Частота этих нагрузок, определенных биорезонансным методом (ВРТ) при органических поражениях центральной нервной системы, болезнях органов пищеварения и лор-органов, эндокринных заболеваниях у детей в городах Свердловской области (на 1000 осмотренных) представлены на рисунках 4.2.1, 4.2.2, 4.2.3, 4.2.4. ‰ 1000 тяжелые металлы а С ос ьв И вд ел ь к Ка рп ин с аг ил Н .Т ал да В. С к общая инфекционная сенсибилизация Н ев ья нс В. Ту ра 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Рис. 4.2.1. Частота токсических нагрузок при органических поражениях центральной нервной системы у детей в городах Свердловской области (на 1000 осмотренных). 78 ‰ 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 тяжелые металлы С ал Кр да ас но ур ал ьс к Н ев ья нс к В. Ту ра Ка чк ан ар С ос ьв а И вд ел ь В. Н .Т аг ил общая инфекционная сенсибилизация Рис. 4.2.2. Частота токсических нагрузок при патологии пищеварительного тракта у детей в городах Свердловской области (на 1000 осмотренных). ‰ 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 тяжелые металлы р ев ья Кр нс ас к но ур ал ьс к Ка рп ин ск С ос ьв а И вд ел ь Н ка на Ка ч ал да С В. В. Ту ра общая инфекционная сенсибилизация Рис. 4.2.3. Частота токсических нагрузок при заболеваниях лор-органов у детей в городах Свердловской области (на 1000 осмотренных) ‰ 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 тяжелые металлы а С ос ьв ан ар Ка чк ск Кр ас но ур ал ь аг ил Н .Т Н ев ья нс к общая инфекционная сенсибилизация Рис. 4.2.4. Частота токсических нагрузок при эндокринных заболеваниях у детей в городах Свердловской области (на 1000 осмотренных). Симптоматика патологических состояний у обследованных детей была разнообразна и, как правило, характеризовала одновременно наличие нескольких заболеваний. Так, на фоне хронической инфекции 79 лимфоэпителиального глоточного кольца — хронический тонзиллит, аденоидные вегетации и пр. – у детей отмечалась нейроэндокринная патология, часто проявляющаяся задержкой развития. В свою очередь, иммунный дисбаланс в организме ребенка поддерживает грибковую инфекцию и глистную инвазию. Дефицит минералов, микроэлементов, витаминов, ферментопатии обнаруживаются с помощью указанного метода биорезонансной диагностики в виде определенных показателей – «токсических нагрузок». Таким образом, совокупный анализ данных клинического обследования и результатов биорезонасного тестирования дает основания предположить, что определенные виды патологии у детей обследуемого района были обусловлены соответствующим неблагоприятным фоном среды обитания. 4.3. Результаты обследования детей в г. Новомосковске Тульской области В городе Новомосковске было осмотрено 933 ребенка: 57% составляли мальчики и 43% девочки. Наибольшее число обследованных относилось к детям школьного возраста - 8-14 лет (54%). Следующей по численности была группа детей 4-7 лет (21%). На возраст 1-3 года пришлось 13,5% % обследованных детей (рис.4.3.1). 60 50 40 Мальчики 30 Дев очки 20 10 0 до 1года 1-3 года 4-7 лет 8-14 лет 15-19 лет возраст Рис.4.3.1. Распределение обследованных детей по полу и возрасту Из 933 осмотренных 88 (9,4%) детей не имели на момент осмотра никаких заболеваний и были оценены как здоровые. У 76 детей окончательный диагноз не был поставлен, т.к. они нуждались в детальном 80 клиническом обследовании для его верификации. Общее число заболеваний составило 1030. Показатель распространенности составил 1103,5 на 1000 осмотренных детей (таблица 4.3.1). Таблица 4.3.1. Распространенность различных видов патологии среди обследованных детей в г. Новомосковске (на 1000 обследованных). Патология нервной системы костно-мышечной системы органов пищеварения аллергические заболевания органов дыхания сердечно-сосудистой системы эндокринной системы мочевыделительной системы другая нозология Всего Абс. число 303 272 112 104 77 42 38 17 28 1030 Показатель распространенности 324,7 (289,6-364,0) 291,5 (259,0-307,4) 120,0 (100,7-136,6) 111,4 (91,1-135,9) 82,5 (65,8-104,7) 45,0 (32,8-61,2) 40,9 (29,2-55,6) 18,2 (10,6-29,1) 30,0 (17,7-49,0) 1103,5 (1036,2-1173,6) В структуре распространенности ведущие места занимали болезни нервной и костно-мышечной систем. Почти в три раза меньше была доля патологии со стороны органов пищеварения и аллергических проявлений (рис. 4.3.2). Среди обследованных детей почти 30% диагнозов пришлось на долю заболеваний нервной системы. В группу с расстройствами центральной неравной системы вошли не только 117 пациентов, осмотренных невропатологом, но и не менее 1/3 пациентов, принятых врачами других специальностей. Преобладали нейровегетативные дисфункции, астенический синдром, скрытые (ларвированные) соматизированные депрессии. Наиболее часто они проявлялись в виде вегето-сосудистой дистонии (154 ребенка). Среди них доминировали жалобы на частые головные боли, повышенную возбудимость, невротические реакции, нарушение сна. 81 нервной системы опорно-двигательного аппарата ЖКТ 2,3 0,4 1,7 4 3,7 3,6 29,4 7,5 аллергические заболевания органов дыхания ССС эндокринной системы 10,1 лор-органов 10,9 26,4 мочевыделительной системы органа зрения другие Рис.4.3.2. Структура патологии у обследованных детей в г. Новомосковске. Тридцати четырем детям был поставлен диагноз перинатальной энцефалопатии, выражавшейся в виде малой мозговой дисфункции (ММД), последствий гипоксии и задержки психического развития. В группе обследованных с другими заболеваниями нервной системы (115 человек) преобладали дети, страдающие неврозоподобным энурезом (33 человека), что ставит проблему психоэмоциональных дисфункций. Помимо детей с перечисленными заболеваниями, среди обратившихся были пациенты со следующими диагнозами: судорожный синдром, эпилептический статус, детский церебральный паралич, парез, гипертонус и пр. В то же время различия наблюдались в возрастной структуре в отдельных указанных выше группах: среди детей с вегетососудистой дистонией преобладали школьники (почти 80%), а с перинатальной энцефалопатией – дети дошкольного возраста (70%). Понятно, что последствия перинатальной энцефалопатии начинают сказываться уже в младенческом возрасте. Половозрастная структура детей, страдающих заболеваниями нервной системы, существенно не отличалась от таковой среди всех обследованных детей (таблица 4.3.2). 82 Таблица 4.3.2. Половозрастная структура обследованных детей с заболеваниями нервной системы. Возраст Мальчики Девочки Абс. число % До года 3 7 10 3,3 1 - 3 года 22 12 34 11,2 4 – 7 лет 28 33 61 20,1 8 – 14 лет 81 85 166 54,6 15 – 19 лет 17 15 32 10,6 ВСЕГО 151 152 303 100,0 В то же время возрастная структура детей с вегето-сосудистой дистонией иллюстрирует тот факт, что это заболевание развивается у детей школьного возраста, возможно, на почве экологического и психоэмоционального стресса. Второй по численности была группа детей, страдающих заболеваниями костно-мышечной системы (272 распространенной патологией человека). был синдром Среди них наиболее соединительнотканной недостаточности: различного вида сколиозы - 59,2%, заболевания суставов, проявлявшиеся в виде артрита и артроза, диагностированы у 10% детей в этой группе. У 23% детей отмечена патология стопы. Последствия различного рода травм наблюдались у 7% детей с заболеваниями опорнодвигательного аппарата. 13,8% детей составили группу с другой деформацией скелета. Возрастное распределение детей в перечисленных группах было идентичным. Наибольшее число детей были в возрасте 8-14 лет: от 52,6 до 66,8% в отдельных нозологических группах. В то же время, наблюдались выраженные половые различия в группах детей с разной патологией. Так, в группе детей со сколиозом доли мальчиков и девочек существенно не отличались: 47,7% и 52,2% соответственно. В группе детей с артритами и артрозами преобладали девочки: 69,2% против 30,8% мальчиков. Напротив, среди детей с последствиями травмы подавляющее большинство составляли мальчики: 73,6%. 83 Среди обследованных детей у 104 (10,1%) были выявлены аллергические заболевания, из них - 54 случая бронхиальной астмы, 13 – аллергозы и поллинозы и 31 – атопический дерматит. Среди больных аллергическими заболеваниями чаще встречались мальчики (67%), чем девочки (33%). Возрастное распределение детей в указанных нозологических группах было различным: в группе больных бронхиальной астмой 28,5% составляли дети в возрасте 4-7 лет и 57,1% - 8-14 лет. Атопический дерматит в 35% случаев наблюдался у детей младенческого возраста – дети до 4-х лет. 15 детей направлены на обследование в поликлиническое отделение РДКБ. В основном, это были дети с бронхиальной астмой и сопутствующей патологией. В то же время различия наблюдались в возрастной структуре в отдельных указанных выше группах: среди детей с вегетососудистой дистонией преобладали школьники (почти 80%), а с перинатальной энцефалопатией – дети дошкольного возраста (70%). Понятно, что последствия перинатальной энцефалопатии начинают сказываться уже в младенческом возрасте. В то же время возрастная структура детей с вегетососудистой дистонией иллюстрирует тот факт, что это заболевание развивается у детей школьного возраста, возможно, на почве экологического и психоэмоционального стресса. Второй по численности была группа детей, страдающих заболеваниями костно-мышечной системы (272 распространенной патологией человека). был синдром Среди них наиболее соединительнотканной недостаточности: различного вида сколиозы - 59,2%, заболевания суставов, проявлявшиеся в виде артрита и артроза, диагностированы у 10% детей в этой группе. У 23% детей отмечена патология стопы. Последствия различного рода травм наблюдались у 7% детей с заболеваниями опорнодвигательного аппарата. деформацией скелета. 13,8% детей составили группу с другой 84 Возрастное распределение детей в перечисленных группах было идентичным. Наибольшее число детей были в возрасте 8-14 лет: от 52,6 до 66,8% в отдельных нозологических группах. В то же время, наблюдались выраженные половые различия в группах детей с разной патологией. Так, в группе детей со сколиозом доли мальчиков и девочек существенно не отличались: 47,7% и 52,2% соответственно. В группе детей с артритами и артрозами преобладали девочки: 69,2% против 30,8% мальчиков. Напротив, среди детей с последствиями травмы подавляющее большинство составляли мальчики: 73,6%. Среди обследованных детей у 104 (10,1%) были выявлены аллергические заболевания, из них - 54 случая бронхиальной астмы, 13 – аллергозы и поллинозы и 31 – атопический дерматит. Среди больных аллергическими заболеваниями чаще встречались мальчики (67%), чем девочки (33%). Возрастное распределение детей в указанных нозологических группах было различным: в группе больных бронхиальной астмой 28,5% составляли дети в возрасте 4-7 лет и 57,1% - 8-14 лет. Среди страдающих астмой и поллинозами не было детей до года. Атопический дерматит в 35% случаев наблюдался у детей младенческого возраста – дети до 4-х лет. 15 детей направлены на обследование в поликлиническое отделение РДКБ. В основном, это были дети с бронхиальной астмой и сопутствующей патологией. Важной особенностью обследованного контингента является большая доля детей с заболеваниями костно-мышечной системы, в основном сколиозами. В ряде случаев заболевания носили запущенный характер. Не подвергая сомнению квалификацию врачей Новомосковской детской городской больницы, нельзя, тем не менее, недооценивать помощь московских специалистов в диагностике неясных случаев. Одна девочка с кистой поджелудочной железы была экстренно госпитализирована в РДКБ, где ей было проведено оперативное лечение. Выдано еще 12 направлений на госпитализацию в отделения клинической иммунологии, 85 дерматоаллергологии, гастроэнтерологии, рентгенохирургических методов лечения. Этим детям потребовалась высокоспециализированная врачебная помощь в РДКБ, которую в условиях г. Новомосковска они не могли получить. В условиях поликлинического отделения РДКБ были обследованы 15 детей с бронхиальной астмой и сопутствующей патологией. В основном, это дети со среднетяжелым течением бронхообструктивного синдрома. Следует отметить, что четко прослеживалась связь с ослаблением приступов при выезде ребенка в другую местность; на наш взгляд, этот факт может в определенной степени характеризовать экозависимость данной патологии. Для оценки социального статуса семей был проведен выборочный опрос 426 матерей, который показал, что среди обследованных преобладали дети из полных семей – 81,8%. Подавляющее число семей (90,5%) проживало в благоустроенных квартирах, 5,7% проживало в частных домах и только 3,6% семей проживало в общежитии. В числе обследованных детей был один ребенок из детского дома. Профессиональная занятость родителей – одна из характеристик социального статуса семьи. Как было показано в главе 1, вредные профессиональные факторы, воздействию которых родители подвергаются на производстве, могут отрицательно влиять на состояние здоровья детей. Согласно опросу, 25,6% отцов и 14,6% матерей были заняты в химическом производстве, ведущем в городе Новомосковске. Среди родителей была довольно высока доля безработных: 17,1% отцов и 24,6% матерей. Следует, однако, отметить довольно высокий процент безработных родителей. Не исключено, что этот фактор оказывает прямо или косвенно в комплексе с другими, неизученными в данной работе факторами, сильное негативное воздействие и на состояние нервной системы детей. Следует отметить в ряде случаев пассивность родителей при направлении детей в специализированные лечебные учреждения города Москвы для углубленного обследования и лечения. Даже при наличии 86 адресной консультации около 50% семей не привозили своих детей на обследование и лечение. Это, на наш взгляд, можно объяснить не только недооценкой серьезности заболевания ребенка, но, в ряде случаев, финансовой несостоятельностью семей. Явной проблемой представляется неспособность родителей своевременно и активно реагировать на заболевание ребенка, самостоятельно проводить лечебно-профилактические мероприятия, своевременно отмечать обострение заболевания, что требует проведения санитарно-просветительской работы среди родителей. 87 ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП РИСКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И СТЕПЕНИ ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ НАПРЯЖЕННОСТИ ТЕРРИТОРИИ ИХ ПРОЖИВАНИЯ Ухудшение социально-экономического положения больших групп населения диктует необходимость дифференцированного подхода к разным группам населения при разработке и реализации программ профилактики и реабилитации и учета социально-экономических, экологических, климатических особенностей региона. В ряду факторов, определивших выбор районов проведения обследования детей в данной работе, были, в том числе, экологическое неблагополучие территорий в выбранных спектре и территорий и интенсивности существенные воздействия на различия население техногенных факторов окружающей среды, предполагающие различия в их последствиях. Проведенное целесообразность исследование сделанного подтвердило выбора. Правомерно практическую сопоставление полученных данных между собой, т.к. во всех населенных пунктах был использован один и тот же организационный сценарий и методический подход к обследованию детей. Сопоставление полученных данных по состоянию здоровья детей Тульской и Свердловской областях говорит о том, что более высокая техногенная нагрузка вредными факторами на окружающую среду в населенных пунктах Свердловской области накладывает опечаток на уровень и характер распространенности патологии в детской популяции. Прежде всего, это проявилось в том, что у уральских детей показатель распространенности всех заболеваний, вместе взятых, почти в 2 раза выше, чем у детей г. Новомосковска. Особенно высоки различия в распространенности заболеваний органов дыхания, пищеварения, патологии эндокринной и нервной систем (таблица 5.1.). 88 Таблица 5.1 Распространенность различных видов патологии среди обследованных детей Свердловской и Тульской (г. Новомосковск) областей (на 1000 осмотренных) Заболевания Свердловская область 464,0* 413,2* 365,0* 240,5* 118,8 78,5 67,7 органов дыхания нервной системы органов пищеварения эндокринной системы костно-мышечной аллергические сердечно-сосудистой системы мочевыделительной системы Всего * - Р< 0,01 Тульская область 118,1 324,7 120,0 40,9 291,5* 111,4 45,0 56,9* 18,2 2080,6* 1103,5 Более чем у половины обследованных детей в Свердловской области наблюдалось одновременное наличие двух и более заболеваний, чаще отмечалась сочетанная патология (поражение нескольких систем, органов), причем, как правило, поражение органов пищеварения сочеталось с явлениями вегетативно-сосудистой дистонии. Аллергический синдром нередко сопровождался увеличением щитовидной железы. В числе наиболее грубой органной патологии также отмечались поражения центральной нервной системы, отягощающиеся иммунной и эндокринных неблагоприятными систем экологическими и и печени, социальными факторами данного региона. Результаты распространенности анализа болезней возрастно-половых органов пищеварения особенностей отчетливо свидетельствуют о прогрессивном подъеме показателя в возрастные периоды 2 - 6 лет (51%) и 11-14 лет (35%) лет, т.е. в периоды наиболее интенсивных морфофункциональных изменений в детском возрасте (рис.5.1). 89 Возрастная структура распространенности болезней органов пищеварения среди обследованных детей Свердловской области Р1 15 и старше Возраст 8-14 лет 4-7 лет 1-3 года До года ‰ 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Рис.5.1. Возрастная структура распространенности хронических заболеваний органов пищеварения у детей Свердловской области. Изучение распространенности гастроэнтерологических заболеваний занимает особое место в практической педиатрии, поскольку желудочнокишечный тракт наиболее уязвим к действию экотоксикантов техногенного происхождения, являясь одним из основных путей поступления тяжелых металлов в организм. Следовательно, отчетливое нарастание частоты гастроэнтерологической патологии у детей, проживающих на территориях с разным уровнем антропогенного загрязнения, в раннем и дошкольном возрасте можно считать одной из особенностей анализируемых заболеваний. Указанные выше возрастные периоды с точки зрения формирования патологии органов пищеварения следует рассматривать как критические, что необходимо учитывать при формировании групп риска и разработке профилактических программ. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани диагностированы у каждого третьего ребенка дошкольного и школьного 90 возраста, в структуре этих болезней основное место занимают нарушения осанки (60%), сколиозы (8-10%), деформации грудной клетки (12-14%), плоскостопие (23%). В некоторых городах Свердловской области (Верхняя Тура, Салда, Нижний Тагил) и в городе Новомосковске Тульской области в преобладали дети с деформациями костей, фиброзной дисплазией, дисплазиями суставов, асептическими остеонекрозами. Данную патологию можно охарактеризовать синдромом соединительнотканной недостаточности. Такое состояние объясняется недостаточным содержанием в соединительной ткани специфического белка – коллагена. Пониженное содержание коллагена может привести к функциональным, а в некоторых случаях к серьезным органическим изменениям, приводящим ребенка к инвалидности. В первую очередь - к гипермобильности («разболтанности») суставов, и как следствие к подвывиху шейных суставов у детей. Нестабильность шейных позвонков часто является причиной головных болей, утомляемости, невнимательности и, наконец, астении ребенка. Нарушение осанки, формирование плоскостопия патогенетически являются следствием тех же процессов, что и возникновение шумов в сердце, иначе говоря, появление синдрома МАРС (малая аномалия развития сердца) за счет пролапса створок митрального клапана. Специалистами в результате комплексного обследования отмечено и вызывает настороженность количество детей (до 4% от общего числа обследованных), с задержкой физического и полового развития обоего пола, девочек с нарушениями менструальной функции, генез которых требует дополнительного обследования (консультация в т.ч., эндокринолога, генетика и др.). Обращает на себя внимание высокий уровень обменных заболеваний с преимущественным нарушением фосфорно-кальциевого обмена (рахит), что в определенной степени может быть обусловлено недостаточно корректной анте- и постнатальной профилактикой в связи с 91 низким уровнем педиатрической помощи, несбалансированным питанием матерей и детей. Отсутствие современных методов диагностики минерального обмена в лечебных учреждениях сельского и городского уровня и своевременной терапевтической коррекции этих состояний может неблагоприятно отразиться впоследствии на воспроизведении популяции. Однако, нельзя исключить влияние социальных факторов (отсутствие достаточного количества пищи, богатой белками и витаминами вследствие многих причин, доминирующими из которых являются низкий социальный уровень населения), отсутствие просветительской работы и пропаганды здорового образа жизни. Следует отметить, что детское здравоохранение в сельской местности представлено очень слабо – нередко помощь детям оказывает фельдшер, узких специалистов нет. В то же время в более крупных городах, где есть педиатрическая служба, дети достаточно хорошо обследованы. Поэтому их осмотр превращался в подробную консультацию. Проведенное комплексное исследование позволило выявить основные «критические» точки. 1. Выявлено наличие органической патологии центральной нервной системы, задержки психического развития детей, что может быть обусловлено воздействием многих факторов, доминирующими из которых являются антропогенные, техногенные, радиационные. 2. Дети с эндокринопатией составляли от 40-74% от общего количества обследованных. В большом проценте этих случаев (до 95%) отмечалось увеличение щитовидной железы 1-ой степени, что обусловлено сочетанным действием струмогенных йододефицит, техногенная факторов различного химическая нагрузка, генеза: природный микроэлементный дисбаланс, иммунные нарушения, малые дозы радиации. Дети со 2-й степенью увеличения щитовидной железы (классификация ВОЗ, 1994) 92 составляли до 5%. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с аутоиммунным тиреоидитом, для чего необходимо более детальное обследование включающий (УЗИ щитовидной исследование железы, гормональный антител к спектр, тиреоглобулину, тироксинпироксидазе, ТТГ, Т3, Т4). 3. Перинатальные поражения ЦНС встречались примерно с одинаковой частотой во всех городах. Минимальная мозговая дисфункция, которая проявлялась, как правило, в виде головных болей, слабости, «разбитости», нарушениями сна и т.д. также встречалось примерно одинаково во всех городах. В анамнезе детей с малой мозговой дисфункцией, как правило, присутствовала родовая травма или черепно-мозговая травма (сотрясение мозга). Невротические реакции, которые выражались в виде расторможенности (агрессивности), в основном, свойственны детям до 6 лет. 4. Среди соматических заболеваний первое место в структуре патологии занимают функциональные нарушения гепато-билиарной системы, второе соответственно – нарушения мочеполовой системы: инфекции мочевыводящих путей различной этиологии в анамнезе, нейрогенный мочевой пузырь, энурез, дисметаболические нефропатии, нарушения солевого обмена. Обращало на себя внимание выявленное специалистами большое количество детей младшей возрастной группы (0 - 4 года) с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, проявляющейся слабостью связочного аппарата, нарушением осанки, плоскостопием, гипермобильностью суставов. 5. Большая часть детей различного возраста имела как в анамнезе, так и на момент обследования лимфоэпителиального глоточного признаки кольца: хронической инфекции хронический тонзиллит, аденоидные вегетации и пр. В свою очередь, последние усугубляют, а в некоторых случаях и определяют иммунный и эндокринный дисбаланс, проявлением чего служат задержки развития, хронические воспалительные 93 заболевания, аллергические реакции. Как правило, такие дети длительно и часто болели и являлись носителями вирусных и грибковых инфекций. 6. Наличие в обследуемом регионе высокого процента детей, страдающих острыми кишечными инфекциями (81%), различными гнойничковыми заболеваниями (18-26%), грибковыми поражениями кожи (23%), гельминтозами аскаридоз, и токсокароз, паразитарными лямблиоз заболеваниями (16-20%), чесоткой (описторхоз, (13,6%) также подтверждает у них наличие иммунного дисбаланса. Нельзя снимать со счетов низкий уровень коммунально-бытовых условий проживания населения данного региона и недостаточность санитарно-просветительной работы местных органов здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы. Особенности структуры детской патологии в обследованных городах Свердловской и Тульской областей свидетельствует о специфике спектра вредных факторов окружающей среды и их воздействия на организм ребенка. В разных городах отмечалась характерная для них структура заболеваний, когда отдельные нозологические формы встречались чаще и вырисовывался определенный «экологический портрет» (таблица 5.2, 5.3). Таблица 5.2 Распространенность различных видов патологии у детей в городах Свердловской области (на 1000 осмотренных) Болезни Город органов нервной органов дыхания системы пищеварения Нижний Тагил 485 (357-635) 480 (356-634)* 200 (122-308) Верхняя Тура 494 (353-672) 434 (302-603) 240 (147-370) Красноуральск 640 (527-774)* 366 (282-476) 354 (273-460)* Верхняя Салда 427 (303-580) 539 (400-711)* 225 (137-346) Кушва 196 (94-360) 470 (301-695) 353 (209-558) Ивдель 333 (213-493) 430 (290-615) 458 (319-636)* Невьянск 297 (186-448) 284 (176-434) 162 (84-283) Сосьва 118 (70-186) 320 (237-422) 170 (111-250) Качканар 404 (322-505) 290 (223-377) 176 (123-244) Карпинск 327 (251-425) 224 (160-304) 157(102-231) *– различия значимы по сравнению с городом Карпинском (Р<0,05); эндокринной системы 252 (162-370) 253 (157-387) 209 (146-290) 112 (53-206) 176 (80-334) 402 (269-579)* 203 (114-335) 235 (164-327) 145 (96-210)г 115 (69-179) 94 В городах Свердловской области картина патологических состояний у детей носила следующий характер. В Нижнем Тагиле «экологический портрет» ребенка представлен патологией органов дыхания, органическими поражениями центральной нервной системы (перинатальная энцефалопатия, гипертензивно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, эписиндром, мышечная дистония с преобладанием гипотонии), увеличением щитовидной железы (эутириодная струма), врожденными пороками сердца, миокардиопатиями. В Красноуральске отчетливо больше детей с патологией верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, хронический гайморит, хронический фарингит, аденоидит) и заболеваниями органов пищеварения (хронический гастродуоденит, реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей). Таблица 5.3. Ведущая промышленность (загрязняющие вещества) и основные виды патологии у детей в обследованных городах. Город Нижний Тагил Красноуральск Туринск Основные виды патологии Основная промышленность(«экологический портрет» (загрязняющие вещества) ребенка) Черная металлургия Патология органов Химическая и нефтехимическая: дыхания. (угольная и коксовая пыль, фенолы, Органические поражения бензол, ПАУ, бенз(а)пирен, центральной нервной цианиды, сероводород, оксиды системы. железа, кальция, азота, углерода, серы кремния, марганца, магния, свинца, аммиак, сернистый газ, формальдегид, метанол). Черная и цветная металлургия Патология органов (угольная и коксовая пыль, фенолы, дыхания. бензол, бенз(а)пирен, ПАУ, цианиды, сероводород, оксиды Патология органов железа, кальция, углерода, кремния, пищеварения. серы, марганца, магния, свинца, алюминия, никеля, мышьяка, меди, цинка, щелочных металлов, фтор). Целлюлозно-бумажный комбинат Патология органов 95 (оксид кальция, сернистые и мочевыделения метилсернистые соединения, (нефропатии метанол, фенол, хлор, диоксид с оксалатно-кальциевой хлора). кристаллурией). Критическая ситуация по Патология костнообеспечению населения питьевой мышечной системы водой. В водопроводной воде (синдром повышенное содержание железа, гипермобильности марганца, натрия, хлоридов, суставов, раннее сульфатов и низкое - фтора. обызвествление костей). Заводы: огнеупорных изделий, Патология органов Богдано- шпалопропиточный, фарфоровый, пищеварения (дефицит вич стройматериалов, мебельная фабрика массы тела, хр. гастриты). (диоксид кремния, сернистый Патология костноангидрид, соединения никеля, хрома, мышечной системы кобальта, ПАУ, формальдегид, (синдром гиперфенол, аммиак, ксилол, толуол). мобильности суставов). Высокий уровень загрязнения почв территорий детских учреждений 66,7%. Наибольшая величина химич. нагрузки по мышьяку. Избыток кальция и повышенная жесткость в подземных источниках питьевой воды. Новомоск Химическая и нефтехимическая: Патология нервной овск (аммиак, сернистый газ, оксиды системы. азота, фенол, формальдегид, кислота Патология костносерная, водород хлористый, мышечной системы. этилацетат метанол, сероводород, углеводороды). В Туринске частой патологией у детей были заболевания мочевыделительной системы, множественные костные деформации. У детей в Богдановиче преобладали сопровождающийся патологией дефицит органов массы пищеварения тела, и зачастую синдромом гипермобильности суставов. Примечательно, что у детей, проживающих в г. Богданович, в гастродуодениты нозологической структуре (18,5%), осложненные преобладали эрозивные желудочно-кишечным кровотечением (3,7%). В Ирбите отчетливо больше случаев увеличения щитовидной железы, задержки физического развития и вегетативно- 96 сосудистой дистонии. Следует также отметить, что у 5,7% детей из г. Ирбит выявлена гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Причем, появление данной патологии приходится на 10-11 летний возраст. В Верхней Туре чаще встречались костные эндокринопатии деформации со (эутиреоидная слабостью струма), связочного множественные аппарата (сколиоз, кифосколиоз, подвывих шейных позвонков, врожденный привычный вывих). В Салде «экологический портрет» ребенка представлен функциональными кардиопатиями и врожденными пороками сердца, перинатальной энцефалопатией с гипертензивно-гидроцефальный синдромом. В Артемовске процент детей с увеличением щитовидной железы был максимальным, так же как широко распространенная пищевая аллергия и синдром гипермобильности суставов. В Бисерти сравнительно чаще у детей выявлялся синдром гипермобильности суставов в сочетании с задержкой физического и полового развития и пищевая аллергия. Выявлена значимая корреляция между ИЗА и распространенностью психоневрологической патологии среди обследованных детей, которая предположительно может быть обусловлена наличием в атмосферном воздухе нейротоксичных металлов (свинец, ртуть, марганец, кадмий и др.). Загрязнение окружающей среды этими металлами характерно для городов с развитой черной и цветной металлургией. Коэффициент корреляции между индексом загрязнения атмосферы (ИЗА) и распространенностью заболеваний нервной системы в изучаемых городах составил 0,78 (р< 0,04) (таблица 5.4). Для Новомосковска Тульской области более типичен «экологический портрет» ребенка с заболеваниями нервной системы (нейровегетативные дисфункции, астенический синдром, скрытые соматизированные депрессии) и костно-мышечной системы (нарушения осанки, сколиозы, деформации грудной клетки, плоскостопие, артриты и артрозы). 97 Таблица 5.4. Индекс загрязнения атмосферы и показатель распространенности заболеваний нервной системы в изучаемых городах Города Н. Тагил Салда Качканар Красноуральск Невьянск Ивдель Новомосковск Распространенность заболеваний нервной системы (на 1000) 790 539 290 366 284 430 325 Индекс загрязнения атмосферы 8,8 4,5 1,8 1,4 0,33 0,46 5,4 Комплексная оценка взаимоотношений между факторами среды обитания и состоянием здоровья детского населения предполагает нацеленность на установление факторов риска и формирование групп риска с целью разработки и проведения адекватных профилактических мероприятий. Маркерами риска могут быть показатели распространенности заболеваний, специфичность ее структуры, возрастные особенности частоты той или иной патологии, наличие в популяции заболеваний, связанных со специфическим воздействием вредного средового экологическая ситуация на фактора, изучаемой общая территории неблагополучная или загрязнение компонентов окружающей среды (атмосферного воздуха, воды или почвы) и пр. Именно с этих позиций представлялось целесообразным провести совокупный анализ полученных данных. В контексте этой задачи не меньшее значение имеет диагностика ранних неблагоприятных изменений состояния здоровья, которые еще не проявляются в форме определенной нозологии, но их выявление важно для профилактики последующего развития патологического процесса. При этом согласно рекомендациям ВОЗ и МЗ РФ во избежание инфекционного заражения предпочтение должно отдаваться неинвазивным методам донозологической диагностики. Совокупное использование методов донозологической диагностики и общемедицинских 98 обследований при изучении состояния здоровья позволяет определить группы детей с разным уровнем здоровья для дифференцированного подхода к их оздоровлению. В рамках данной работы таким неинвазивным методом, дающим ответ на то, какова нагрузка тяжелыми металлами на изучаемую группу детей, был метод ВРТ. Оценка взаимоотношений между факторами среды обитания и состоянием здоровья и формирование групп риска на ее основе предполагает, имеющихся прежде качественных всего, признаков логическое и осмысление количественных связей показателей состояния среды и здоровья населения. Важно определение региональных параметров «нормы реакции» человека на действие неблагоприятных факторов [73]. Формирование групп повышенного риска с учетом действующих вредных факторов и вызываемых ими патологических состояний предполагает разработку критериев, которые зависят от специфики вредного фактора (содержание в объектах окружающей среды, пути поступления и пр.), характера вызываемой им патологии, групп детского населения, наиболее подверженных его влиянию и пр. В итоге, это определяет принципы диспансеризации, реабилитации и профилактики эколого- зависимых заболеваний у детей. Онищенко Г.Г. с соавторами предложили критерии распределения детей на группы риска с учетом состояния здоровья для определения вида и объема специализированной профилактической помощи [61] (таблица 5.5). медико- 99 Таблица 5.5 Группы риска детей и вид специализированной медико-профилактической помощи [по Онищенко Г.Г. с соавт., 2004] Группа риска I II III IV V Характеристика группы риска Вид специализированной медикопрофилактической помощи Практически здоровые дети Профилактический комплекс (контрольная группа) мероприятий, направленных на активацию общеадаптационных и иммунорезистентных возможностей организма, проводимых в условиях организованных детских коллективов. Группа риска формирования Поддерживающая терапия: экообусловленной патологии детоксикационная, симптоматическая, (функциональные нарушения) проводимая амбулаторно. Группа с экообусловленными Корригирующая терапия: нарушениями состояния здоровья в детоксикационная патогенетическая, стадии ремиссии симптоматическая в условиях стационара (Моноорганная патология с легким и санаторно-профилактических течением патологического процесса учреждений. и редкими ремиссиями) Группа с экообусловленными Целенаправленная корригирующая нарушениями состояния здоровья в терапия в стационаре и стадии умеренной клинической и специализированных центрах: лабораторной манифестации детоксикационная патогенетическая, патологического процесса заместительная, симптоматическая. (Моноорганная патология с легким или средне-тяжелым течением патологического процесса и редкими ремиссиями). Группа с экообусловленными Углубленное обследование, нарушениями состояния здоровья целенаправленная корригирующая в стадии выраженной клинической терапия в стационаре и и лабораторной манифестации специализированных центрах: патологического процесса детоксикационная патогенетическая, (неясный диагноз, требующий заместительная, симптоматическая. углубленного обследования, полиорганная патология, тяжелое течение патологического процесса с частыми рецидивами). 100 Применение указанных критериев к полученным материалам позволило сформировать группы риска, которые в разных городах существенно различались в процентном соотношении (таблица 5.6). Таблица 5.6 Распределение детей по группам риска в ряде обследованных городов Свердловской и Тульской областей Группы риска (%) Города I II III IV Ито- V го Нижний Тагил 11,8 20,0 15,6 20,3 32,3 100 Верхняя Тура 9,7 20,3 34,0 16,9 19,1 100 Верхняя и Нижняя Салда 10,3 17,3 33,1 18,2 20,4 100 Ивдель 18,3 52,1 9,9 12,7 7,0 100 Карпинск 40,1 30,6 14,3 8,8 6,2 100 Новомосковск 24,6 31,8 12,8 21,4 9,5 100 Эти различия распространенности закономерно патологии, определяются частотой разными «токсических уровнями отягощений» тяжелыми металлами среди детей, осмотренных в населенных пунктах Свердловской области, указанных в таблице. Коэффициент ранговой корреляции Кендэла процентной доли детей, отнесенных в группы высокого риска, с общим загрязнением атмосферного воздуха (ИЗА) равен 0,8 (Р<0,05), т.е. они в определенной степени отражают экологическую напряженность территории их проживания. Проведенный анализ состояния здоровья детей, постоянно проживающих в регионах высокой техногенной нагрузки, показал, что на экологически неблагополучных территориях сформировался особый контингент детей, который можно считать группой риска. Такие дети страдают синдромом дезадаптации, имеют полиорганную патологию, что, 101 несомненно, является результатом влияния техногенных факторов среды обитания. Результаты работы и выводы врачей-специалистов подтвердили рациональность составленной программы комплексного обследования с целью выявления наиболее ранних симптомов заболеваний у детей из зон высоких техногенных нагрузок. Проведенное комплексное обследование осуществляли врачи различных специальностей, в том числе неонатолог, невролог, гастроэнтеролог, кардиолог, оториноляринголог, эндокринолог, дерматолог, ортопед. Принимая во внимание специфичность воздействия факторов внешней среды на конкретной территории, возможно привлечение врачей иных специальностей, что будет способствовать активному выявлению экологически зависимой патологии. Очевидна необходимость создания целевых программ профилактики детской заболеваемости с учетом имеющейся экологической и социальной ситуации, с привлечением широкого круга врачейспециалистов и средств массовой информации. Недостаточная информированность о специфике действия вредных экологических факторов, свойственных конкретной территории, ставит вопрос о целенаправленной пропаганде научных знаний по данной проблеме среди медицинского персонала и населения, проживающего в зоне высоких техногенных нагрузок. 102 ГЛАВА 6. МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ИЗ ЗОН ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ Результаты проведенного эколого-эпидемиологического исследования показали необходимость реабилитации детей, проживающих на территориях с высокими техногенными нагрузками. С этой целью была разработана целевая комплексная программа оздоровления детей из групп риска, направленная на донозологическую диагностику, раннее выявление заболеваний, профилактику развития осложнений. Центр экореабилитации здоровья «Зеленый дом» является структурой Федерального экологического фонда РФ, занимающейся проблемами здоровья детей и подростков. «Зеленый дом» - это своеобразная лаборатория для отработки новых современных методик восстановления и укрепления здоровья подрастающего поколения и перенесения этого опыта во все регионы Российский Федерации. Программа предполагает взаимодействие Центра экореабилитации здоровья «Зеленый дом» и Российской детской клинической больницы (г. Москва) с административными ведомствами территорий экологического неблагополучия, ГП «Международного детского центра», ГУ НИИ ЭЧ и ГОС им. А.Н. Сысина РАМН. Финансирование данной программы обеспечивалось за счет средств Федерального экологического фонда РФ, внебюджетных фондов, а также спонсорских средств в пределах, оговоренных в программе «Санаторной реабилитации детей из зон экологического неблагополучия, страдающих хроническими заболеваниями, на 2000 - 2002 год». Реализация данной программы складывается из следующих затрат: разработка проекта санаторной реабилитации детей; разработка протокола обследования детей с высокой степенью риска развития заболеваний; обучение персонала отделений санаториев; проведение организационно- 103 методических совещаний, организация отправки детей в оздоровительные учреждения. Для успешного обеспечения отдыха и реабилитационных мероприятий детей из города Новомосковска Тульской области были заключены договоры о сотрудничестве с ГП «Международный детский центр», который имеет многолетний опыт работы по отправке детей в дома отдыха и пионерские лагеря, с Республиканской детской клинической больницей, а также с организацией «Гематологи мира - детям». Целевая комплексная программа медико-экологической реабилитации включала профилактику заболеваний, собственно медицинское обеспечение и строилась по следующим принципам: Дифференцированность - отбор детей для оздоровительных учреждений в зависимости от состояния здоровья ребёнка и профиля оздоровительного учреждения; Этапность - последовательное проведение оздоровительных мероприятий в соответствии с состоянием здоровья ребёнка; Преемственность - оздоровление должно начаться до поступления ребёнка в летнее учреждение и продолжиться после его возвращения в постоянные для него условия проживания; Комплексность - оздоровительные мероприятия должны оптимальным образом включать различные факторы (питание, закаливание, психологические методики, фитотерапия и пр.). Программа экологического санаторно-курортной неблагополучия реабилитации нацелена на детей создание из зон системы оздоровления, в основе которой отбор пациентов по единым критериям скринингового обследования детей, проживающих на территориях с высокими техногенными нагрузками. Единая система диспансеризация - стационар - санаторий-амбулатория позволяет: 1. определить группы детей с высоким риском развития заболеваний; 104 2. обследовать больных детей на предмет определения качества компенсации основного заболевания, наличия осложнений; 3. подобрать в соответствии с медицинскими показаниями наиболее подходящие условия для оздоровления ребенок; 4. провести комплекс мероприятий по предотвращению заболеваний. Целью обследования было выявление детей с высокой степенью риска развития заболевания, определение степени его компенсации и профилактика осложнений. Особое внимание уделялось обследованию братьев и сестер, имеющих идентичную патологию и проживающих в одной семье. Для достижения поставленной цели: разработаны «Паспорта здоровья»; создана единая система отбора кандидатов на реабилитацию; на основании обследования сформированы группы детей с высокой степенью риска развития заболевания; разработаны протоколы реабилитации больных детей в соответствии с нозологической формой и степенью тяжести патологического процесса; разработана система оценки эффективности реабилитации; разработана методика обучения пациентов и их родителей в «Школах самоконтроля». Программа была апробирована в городе Новомосковске Тульской области с участием специалистов РДКБ (г. Москва). В результате обследования было осуществлено: а). Распределение детей на группы риска для дальнейшего наблюдения: 1. выявлены дети с запущенными, скрытыми формами заболеваний, при неопределенности диагноза поставлен точный диагноз; 2. при неясных диагнозах дети направлены на дополнительные обследования в специализированные лечебные и диагностические центры; 105 3. по медицинским показаниям дети направлены на госпитализацию в специализированные медицинские лечебные учреждения. в) Обоснованы рекомендации для медико-профилактического сопровождения детей. с) Обоснованы рекомендации для последующей углубленной оценки состояния здоровья. Виды и объем специализированных медико-профилактических мероприятий у 933 обследованных детей г. Новомосковска были определены в соответствии с распределением детей по пяти группам риска, исходя из соматического диагноза с учетом степени тяжести патологического процесса (рис.6.1). Группа I 25% Группа III 13% Группа II 32% Группа V 10% Группа IV 20% 88 детей 199 детей 230 детей 297 детей 119 детей Оздоровительные мероприятия Оздоровительные мероприятия Амбулаторное лечение Лечение в стационаре Лечение в стационаре По месту жительства По месту жительства Городская поликлиника и поликлиника РДКБ Городской стационар Республиканская Детская Клиническая Больница Санаторно-курортная реабилитация 673 ребенка Санаторий – профилакторий по месту жительства в зеленой зоне 246 детей Санаторное лечение на климатических Курортах 427 детей Медико-профилактическая помощь в группах риска детей города Новомосковска Рис.6.1 Медико-профилактическая помощь в группах риска детей г. Новомосковска. Санаторно-курортное лечение детей, подлежащих медико- экологической реабилитации, осуществлялось в специализированных отделениях санаториев. Персонал санаториев проходил обучение на базе отделения диетологии РДКБ. 106 В соответствии с результатами предварительного медицинского обследования были организованы и скомплектованы группы детей и намечены мероприятия по их оздоровлению в Центре экореабилитации здоровья «Зеленый дом» в домах отдыха, а также в детских лагерях, размещенных в экологически благоприятных регионах. Были организованы их встречи и проводы в аэропортах отправления и прибытия. Дети размещались в оздоровительном лагере, для них проводились экскурсии, культурные мероприятия и, кроме того, специальные мероприятия с акцентом на экологическое образование (Приложение 6,7). По прибытии на место отдыха дети были осмотрены педиатрами, ортопедами, вертеброневрологами, гематологами, врачами функциональной диагностики, рефлексо-терапевтами, эндокринологами, хирургами, неврологами, нефрологами, аллергологами, стоматологами. Принимающей стороне непосредственно в домах отдыха и оздоровительных лагерях, а также медработникам, обеспечивавшим экореабилитационные мероприятия, были даны рекомендации с учетом проведенных обследований, занесенных в «Паспорта здоровья». Проведены лечебно-профилактические мероприятия, направленные на снижение токсических нагрузок и восстановления функций пораженных органов. С целью оздоровления детей были осуществлены следующие виды медико-экологической реабилитации: физическая, климатическая, психологическая и пр. Физическая реабилитация. Использование программ физической реабилитации и обучения основам спорта на базе оздоровительного учреждения является необходимым условием для снятия психоэмоциональных комплексов, возникающих у детей с хроническими заболеваниями. В целях физической реабилитации по медицинским показаниям дети посещали кабинеты массажа и мануальной терапии, иглорефлексотерапии, магнитоэлектро-лазеропунктуры, солярий, свето-, водо-и грязелечебницы, где выполнялись физиотерапевтические процедуры. 107 Кроме того, дети принимали травяные отвары и ингаляции в кабинете фитотерапии. Проводились морские купания, а также занятия в бассейне и лечебная гимнастика. Климатическая реабилитация. Благотворное действие климатических факторов на детский организм способствовало восстановлению кислотнощелочного равновесия, нормализации кислородной недостаточности, что в конечном итоге улучшало основные показатели здоровья. Врачи-диетологи назначали полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка и склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой гомеопатические пище и сладостям. комплексы и Дети дренажные принимали средства устойчивые растительного происхождения, поливитаминные препараты, соответствующие возрасту ребенка и его нагрузкам. Для психологической реабилитации детей по специальной учебной программе Центра здоровья «Зеленый дом» с ними проводились теоретические и практические занятия в природных условиях. Главная задача образовательно-экологических мероприятий - привить детям любовь и бережное отношение к природе как к источнику здоровья и сохранения гармонии на планете. Составной частью оздоровительной программы является формирование у детей представления о здоровом образе жизни и их экологическое просвещение. С этой целью была разработана образовательная программа «Зеленый дом», включающая пособия и учебники, рассчитанные на детей разного возраста (приложение 6,7). Образное выражение «Зеленый дом» - название разработанной для общеобразовательной школы системы учебных курсов, обеспечивающих ознакомление детей с окружающим миром, их естественнонаучное и экологическое образование. «Зеленый дом» - система учебных курсов, обеспеченная пакетом программ, комплектом учебников и учебных пособий. Они утверждены Министерством общего и профессионального образования Российской Федерации. Программы включены в сборники программ для 108 начальной школы. Учебники и ряд других пособий входят в состав Федерального учреждений комплекса России учебников (Приложение для 6). В общеобразовательных рамках образовательных мероприятий значительное время было уделено развитию у детей понимания того, как важно самостоятельно сохранять свое здоровье. Прочитан цикл лекций по формированию навыков здорового образа жизни. Детям были вручены специально подготовленные брошюры на эту тему (Приложение 7). По возвращении детей из зон отдыха за ними велось медицинское наблюдение по месту жительства. Было отмечено, что в течение периода прослеживания дети из группы часто болеющих реже болели острыми респираторными инфекциями: 30% их них болели один раз в полгода, а 50% один раз в год. Те, кто болели раз в три месяца – перестали болеть. В группе детей с хроническими очагами инфекции (страдающих хроническим тонзиллитом, аденоидитом) не было обострений в течение текущего года. При профилактических лор - осмотрах отмечено, что у пролеченных детей уменьшились аденоиды до первой степени, что не потребовало оперативного лечения. В группе детей с диагнозом: вегето-сосудистая дистония повысилась успеваемость, увеличилась трудоспособность, нормализовался сон, увеличился вес, исчезли жалобы на головные боли, появился общий благоприятный фон. После оздоровления дети вышли из состояния астенизации. Эффективная реабилитация детей на климатическом курорте оказывала положительный эффект на детей, страдающих атопическим дерматитом, в течение более полугода у них отмечается стойкая ремиссия. Оздоровление детей, страдающих бронхиальной астмой, происходило сезонно: дети с поллинозами на пыльцу цветущих трав вывозились на период цветения в другой климат. Принцип реабилитации в данном случае таков: смена климата – исключение аллергена – исчезновение приступов удушья. У детей, страдающих эндокринопатиями (эутиреоидный зоб) гормональный фон восстанавливался до нормы (ТТГ, Т3, Т4) 109 улучшалось общее самочувствие. При УЗИ - исследовании щитовидной железы отмечалась положительная динамика. Благоприятный терапевтический эффект оказывало водолечение минеральными водами у детей с гастроэнтерологической патологией. Ультрафиолетовая инсоляция на климатическом курорте приводит к лучшему усвоению витамина D. Теплые морские соляные ванны, кварцевый песок, массаж способствовали глубокому прогреванию детского организма, что приводило к улучшению обменных процессов и оказывало положительное влияние на костномышечную систему. Оценка эффективности оздоровления осуществлялась путем анализа анкет обратной связи, составленных в санатории медицинским персоналом и представленных в поликлиники по месту жительства по возвращению из оздоровительных учреждений. Спустя 3 и 6 месяцев после проведения оздоровительных мероприятий проанализированы амбулаторные карты детей (форма 112). После проведения оздоровительных мероприятий положительный эффект был очевиден по изменению соотношения детей в группах риска – уменьшение доли детей в группах высокого риска, переход их при улучшении здоровья в группы с более благополучным состоянием здоровья. Однако, спустя 3 месяца, отмечено движение в противоположную сторону, которое через 6 месяцев приобрело более выраженный характер. Это свидетельствует о необходимости проведения повторных оздоровительных мероприятий в группах риска до полной реабилитации детей (рис.6.2). Реализация программы дала следующие практические результаты: выявлены дети с запущенными, скрытыми формами заболеваний, при неопределенности диагноза поставлен точный диагноз; при неясных диагнозах дети направлены на дополнительные обследования в специализированные лечебные и диагностические центры: 15 детей с диагнозом: бронхиальная астма и среднетяжелым 110 течением бронхообструктивного синдрома были обследованы в 6 я ст пу С пу ст я 3 ме с. I II III IV V П ос л е С оз ме ия до ро вл ен ов ле ни ор оз д До с. 60 50 40 30 20 10 0 я % поликлиническом отделении РДКБ г. Москвы; Время обследования Рис.6.2. Эффективность медико-профилактической помощи в группах риска детей г. Новомосковска по медицинским показаниям дети направлены на госпитализацию в специализированные медицинские лечебные учреждения: 13 детей были госпитализированы в отделения клинической иммунологии, дерматоаллергологии, гастроэнтерологии, рентгенохирургических методов лечения РДКБ для оказания высокоспециализированной врачебной помощи, которую в условиях г. Новомосковска они не могли получить. Одна девочка была экстренно госпитализирована в РДКБ, где ей было проведено оперативное лечение по поводу кисты поджелудочной железы; проведена медико-экологическая реабилитация детей (673 ребенка) в соответствии с разработанной оздоровительных лагерях оздоровительные лагеря системой (летние рекомендаций школьные городского и площадки загородного в и типа, общероссийские детские здравницы на черноморском побережье с последующей оценкой состояния здоровья); 111 оказана консультативная помощь врачам медицинских учреждений, на базе которых проводились обследования детей. Передано медперсоналу «Руководство по рациональной антибиотикотерапии и применению противокашлевых средств и муколитиков с целью предотвращения избыточной аллергизации». даны рекомендации родителям обследованных детей по лечебнопрофилактическим мероприятиям в соответствии с состоянием здоровья ребенка и выявленной патологией (Приложение 7). Таким образом, анализ санитарно-гигиенической ситуации на территориях проведения обследования, донозологическая и клиническая диагностика состояния здоровья детей, проживающих в условиях высоких техногенных нагрузок, позволяют выявлять группы повышенного риска развития патологии, определять адекватные условия для оздоровления детей и проводить комплекс профилактических мероприятий (рис.6.3). Оценка среды обитания и условий жизни Гигиеническая донозологическая и клиническая диагностика нарушений здоровья детей Формирование групп риска Разработка комплекса лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий Поликлиника Стационар Санаторийпрофилакторий Оценка эффективности лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий Комплексный подход к разработке лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у детей с экообусловленными заболеваниями Рис.6.3. Комплексный подход к разработке лечебно-профилактических и реабилитационных заболеваниями. мероприятий у детей с экологозависимыми 112 В итоге, проведенный комплекс медико-профилактических мероприятий включает все виды профилактики нарушений состояния здоровья детей: первичная профилактика - формирование у детей устойчивых представлений о здоровом образе жизни (соблюдение режима дня, адекватное питание, закаливающие процедуры и пр.). вторичная профилактика - донозологическая диагностика нарушений состояния здоровья, выявление и устранение ранних симптомов заболеваний, проведение оздоровительных мероприятий; третичная профилактика - лечение выявленной патологии, предупреждение рецидивов и хронизации патологического процесса путем проведения комплекса лечебно- профилактических реабилитационных мероприятий. В Свердловской области выполняется Губернаторская целевая программа по оказанию медицинской помощи детям, проживающим на экологически неблагополучных территориях. Во избежание дублирования реабилитация обследованных детей в городах Свердловской области была проведена в рамках этой программы в соответствии с медицинскими показаниями и рекомендациями врачей, проводивших обследование [20, 82]. Методика организации и проведения оздоровительных мероприятий, разработанная в данном исследовании, была также реализована в других регионах РФ (Архангельской, Московской, Ярославской областей, Приморского края, Республики Карелия и Хакасия) при участии ГП «Международный детский центр», который является одним из участников федеральной целевой программы «Развитие Всероссийских детских центров «Орленок» и «Океан». В 2001-2005 годах 2638 детей из указанных областей отправлены на отдых и медико-экологическую реабилитацию в дома отдыха и санатории. 113 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ результатов комплексного обследования детского контингента по программе, разработанной нами, показал, что на изучаемых территориях в зонах экологического неблагополучия массовому детскому населению уровень оказания квалифицированной медицинской помощи является недостаточным. Обследование детей узкопрофильными специалистами показало во многих случаях отставание практического здравоохранения на местах от современных методологий, разрабатываемых и широко публикуемых в периодической медицинской печати и на конференциях. С целью выявления ранних симптомов заболеваний у детей из зон высоких техногенных нагрузок упомянутое выше комплексное обследование осуществляли врачи различных специальностей, в том числе невролог, гастроэнтеролог, кардиолог, неонатолог, оториноляринголог, эндокринолог, дерматолог, ортопед. Принимая во внимание специфичность воздействия факторов внешней среды, возможно привлечение иных узких специалистов, что будет способствовать активному выявлению экологически зависимой патологии. Следует отметить, что указанная работа по обследованию детей проводилась при непосредственном участии и активном взаимодействии местных врачей с целью осуществления в последующем преемственности при проведении динамического, постреабилитационного наблюдения за указанным контингентом. Очевидна необходимость создания целевых программ профилактики детской заболеваемости с учетом имеющейся экологической и социальной ситуации, привлечением широкого круга врачей-специалистов и средств массовой информации. Недостаточная информированность о специфике действия вредных экологических факторов, свойственных конкретной территории, ставит вопрос о целенаправленной пропаганде научных знаний в этой области среди медицинского персонала и населения. Важным аспектом воздействия факторов окружающей среды является нарушение психического здоровья детей и в связи с этим актуальной задачей 114 реабилитации является психокоррекция для улучшения эмоциональноличностной сферы и состояния вегетативной нервной системы. Принимая во внимание то обстоятельство, что действие вредных экологических факторов активнее проявляется на неблагополучном социальном фоне, одной из первоочередных представляется задача социальной реабилитации детей. Показано, что негативный эффект вредных факторов окружающей среды на организм ребенка активнее проявляется на неблагоприятном социальном фоне. Социальный градиент в формировании здоровья детей, определяя современные особенности формирования здоровья, фактически закладывает и предопределяет тенденции здоровья и качества будущего населения страны, реализации этим контингентом социальных и биологических функций, предопределяющих жизнь и здоровье будущих поколений [92, 31]. Приведенные данные указывают на необходимость и неотложность решения в обществе социальных проблем, касающихся жизнеобеспечения детей, включения этих позиций в стратегические документы по развитию страны и строгого отслеживания на всех уровнях их практической реализации [48]. Проблема ухудшения здоровья детей многогранна. Как свидетельствуют приведенные выше данные, в ней сфокусировались несовершенство законодательного регулирования охраны здоровья детей, отрицательные последствия социально-экономических изменений в стране, неоднозначность организационных преобразований в области здравоохранения и пр. Поскольку эта проблема носит межотраслевой характер, то для ее комплексного решения необходимо привлечение структур разного профиля и уровня от федеральных, региональных до негосударственных организаций и фондов, ставящих задачи охраны здоровья населения. Определяющим условием должен быть системный подход, в котором каждый блок системы взаимосвязан с другими ее составляющими, имеет четко обозначенные задачи и методы их решения. Формирование групп повышенного риска с учетом действующих вредных факторов и 115 вызываемых ими патологических состояний предполагает разработку критериев, которые зависят от специфики вредного фактора (содержание в объектах окружающей вызываемой им среды, патологии, пути поступления групп детского и пр.), характера населения, наиболее подверженных его влиянию и пр. В итоге, это определяет принципы диспансеризации, реабилитации и профилактики эколого-зависимых заболеваний у детей. Оздоровление должно начаться до поступления ребенка в летние учреждения и продолжиться после его возвращения в постоянные для него условия. Для успешной реализации санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий по снижению влияния вредных факторов на здоровье детей необходима информированность населения и соответствующая подготовленность медицинских кадров, т.е. экологическое и санитарное образование и просвещение. 116 ВЫВОДЫ 1. Приоритетным фактором риска здоровью населения в Свердловской области на основании анализа санитарно-гигиенического состояния окружающей среды является многокомпонентная биологическая нагрузка, связанная с загрязнением химическая и воды, атмосферного воздуха, почвы, наиболее выраженная в городах Каменск-Уральский, Кушва, Первоуральск, Ревда, Красноуральск. В г. Новомосковске Тульской области химическая нагрузка связана с загрязнением атмосферного воздуха. 2. В обследованных городах Свердловской области у детей распространенность всей патологии в целом (2081‰) достоверно выше, чем у детей г. Новомосковска (1103,5‰), заболеваний органов дыхания (соответственно 464‰ и 118,1‰), нервной системы (413‰ и 324‰), органов пищеварения (365‰ и 120‰) (p< 0,01). 3. Распространенность детской патологии и ее структура в отдельных городах свидетельствуют о специфичности воздействия факторов окружающей среды, формируя определенный «экологический портрет» ребенка, свойственный конкретному городу, что может иметь диагностическое значение при формировании гипотезы о возможных локальных факторах, ответственных за возникновение заболеваний на данной территории. Специфика воздействия факторов окружающей среды должна учитываться при формировании многопрофильных бригад врачейспециалистов для обследования детей из районов экологического неблагополучия. 4. Неинвазивный биорезонансный метод (вегетативный резонансный тест) является информативным в отношении действующих на организм человека специфических экологических факторов для скрининга больших контингентов детей как в качестве самостоятельного метода 117 донозологической диагностики, так и в комплексе с традиционными клиническими методами. 5. Организация рационального комплексного скринингового обследования детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях, позволила сформировать группы риска и разработать адекватную стратегию их оздоровления с последующей ее реализацией. 6. Формирование групп риска детей определило дифференцированный подход к медико-экологической реабилитации на основании принципа преемственности «диспансеризация-стационар-санаторий-амбулатория» и позволило рекомендовать наиболее эффективные методы их оздоровления, что отвечает задачам первичной, вторичной и третичной профилактики. 118 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Агаджанян Н.А., Кузьменко Л.Г. Антропогенное загрязнение окружающей среды и состояние здоровья детей в некоторых регионах России // Экопатология детского возраста. М., - 1995. - С.118 – 127. 2. Агаджанян Н.А., Бяхов М.Ю., Клячкин Л.М. с соавт. «Экологические проблемы эпидемиологии» под ред. Агаджаняна Н.А.// М.- «Просветитель», 2003. - 208 с. 3. Аклеев А.В. Медико-биологические последствия хронического облучения человека /Медицина труда и Промышленная Экология, 2005. - №11. - С.19-24. 4. Аксенова О.И., Волкова И.Ф., Корниенко А.П., Ли В.Г. Экологически обусловленные заболевания у населения Москвы, связанные с антропогенной нагрузкой //Гигиена и санитария. – 2001.- №5.С.82-84. 5. Асанов А.Ю., Жученко Н.А., Субботина Т.И., Ижевский П.В. Оценка учета врожденных морфогенетических вариантов и врожденных пороков развития // Неинвазивные методы в оценке здоровья населения / Под ред. Ю.А. Рахманина. – М., 2006.- С.164-200. 6. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. с соавт. Методы оценки здоровья детей и подростков на основе массовых профилактических медицинских осмотров. //Здоровье здорового человека. Научные основы восстановительной медицины. Под. ред. Разумова А.Н., Покровского В.И. - М.-2007. - С. 125-133. 7. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах (руководство для врачей) // М.: Династия, 2004. – 168 с. 8. Боголюбова И.В., Иозефович О.В., Моисеев Л.В., Наичешвили Т.Е., Родомская Н.А., Ружицкая Р.В., Щелкунов Н.В. Влияние экологических факторов на физическое развитие детей // Вопросы прикладной морфологии и хирургии. Материалы 42 региональной конференции СНО 119 и молодых ученых мед.вузов и лабораторий НИИ.СПб, 2002. Изд-во СПбГМУ. – 2002. - С.98-101. 9. Болдырев В.И. Экология Новомосковского района. // Тула.- 2000.- 152 с. 10. Борисенкова Р.В., Гвоздева Л.Л., Луценко Л.А. Канцерогенная опасность никеля и его соединений (обзор литературы) // Медицина труда и промышленная экология.-2001.- №1.- С.27-30. 11. Быков А.А., Ревич Б.А. Оценка риска загрязнения окружающей среды свинцом для здоровья детей в России //Медицина труда и промышленная экология.-2001.-№5.С.6-10. 12. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения страны (Пути преодоления негативных последствий) //М., 2001. - 36 с. 13. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей. Химическая экопатология // Приложение к Российскому вестнику перинатологии и педиатрии: лекция №9. М., 1996 С. 17-19. 14. Вельтищев Ю.Е. Этиология и патогенез экопатологии у детей // Экология и здоровье детей под ред. Студеникина М.Я., Ефимовой А.А. М., Медицина, 1998 - С.18-65. 15. Вишневский В.А. Эффективность школьных оздоровительных программ // Здравоохранение РФ. – 2004. - №2. - С. 49-51. 16. Возможности компьютеризированной электропунктурной диагностики по методу Р.Фолля в терапии методами рефлексотерапии и гомеопатии Методические рекомендации. //М 98/232./ Москва, 1999, 28 с. 17. Горобец П.Ю, Ильченко Распространенность И.Н., экологически Ляпунов зависимых С.М., Шугаева нарушений Е.Н. нервно- психического развития у детей в возрасте 4-7 лет при хроническом воздействии тяжелых металлов в малых дозах // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - 2005. - №1. С. 4-6. 120 18. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Свердловской области» за 1999, 2000, 2001, 2002, 2003 гг., Екатеринбург. 19. Громбах С.М. О критериях оценки состояния здоровья детей и подростков // Вестник АМН СССР. – 1981.– №1. – С.29-34. 20. Гурвич В.Б., Кузьмин С.В., Никонов Б.И. и др. Реабилитация здоровья населения на экологически неблагополучных территориях Свердловской области // Медицина труда и промышленная экология, 2004-№ 9,-С.9-12 21. Делягин В.М., Румянцев А.Г. Медицинское обеспечение в детских оздоровительных учреждениях.// в «Современные проблемы экологии и здоровье детей» под ред. Румянцева А.Г. М.-2002.-С.72-78 22. Даутов Ф. Ф., Лысенко А.И., Яруллин А.Х. Влияние факторов окружающей среды на физическое развитие детей дошкольного возраста // Гигиена и санитария. – 2001. - №6. - С.49-51. 23. Димитриев Д.А. Влияние загрязнений атмосферного воздуха на частоту мертворождений в промышленном городе. // Гигиена и санитария. 2000. - № 5. -С. 7-9. 24. Димитриев Д.А., Румянцева Е.Г. Современные методы изучения влияния загрязнения окружающей среды на иммунную систему // Гигиена и санитария. – 2002. - №3. - С. 68-71. 25. Доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Свердловской области за 2003 год» // Екатеринбург.- 2004.-116 с. 26. Доклад о состоянии окружающей природной среды Тульской области в 2001 году. Тула, 2002, 95 с. 27. Ефимова М.Р., Бычкова С.Г. Социальная статистика // М., Финансы и статистика. - 2004. - 558 с. 121 28. Зайцева Н.В. Диагностика и корреляция региональных экологически обусловленных состояний у детей // Гигиена и санитария. – 2001. - №5. С.31-36. 29. Здоровье населения и окружающая среда: Методическое пособие. – Вып.3.-Т.1.-Ч.3(2)-М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2001.-304 с. 30. Игнатова М. С. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2000. - №1. - С.24-29. 31. Ильченко И.Н., Горобец П.Ю., Ляпунов С.М., Шугаева Е.Н., Теплова А.А. Разработка системы профилактических и образовательных мероприятий по снижению влияния свинца и других токсических металлов на нервно-психическое развитие и поведение детей – жителей г. Подольска //Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». М., 2005. - С.34-35. 32. Камилова Р.Т. Влияние социально-гигиенических факторов условий жизни детей школьного возраста на уровень их физического развития //Гигиена и санитария.-2001. - №6. - С.52-55. 33. Ключников С.О., Демин В.Ф., Кантемирова Е.А. Три типа адаптации детей при воздействии экологически неблагоприятных факторов // Экопатология детского возраста. - М., 1995. - С. 177. 34. Кобринский Б.А. Континуум переходных состояний и мониторинг динамики здоровья детей // М.: Детстомиздат, 2000.- 152 с. 35. Кобринский Б.А. Информационные технологии в системе детского здравоохранения России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2004. - №4. - С.55-60 36. Котышева Е.Н., Болотская М.Ю., Кошкина В.С., Хрипач Л.В., Ревазова Ю.А. Некоторые эколого-гигиенические аспекты здоровья 122 дошкольников промышленного города // Гигиена и санитария. 2004. №4С.55-57. 37. Критерии оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия // МООСПР РФ., М. – 1992. – 70 с. 38. Кузьмин С.В., Кацнельсон Б.А., Дегтярева Т.Д. и др. Принципы и методические подходы к биологической профилактике детской экопатологии в связи с загрязнением среды обитания токсичными металлами // Пособие для врачей (утв. секцией по гигиене Ученого Совета МЗ РФ 2002 г.). – Екатеринбург.- 2002. – 29 с. 39. Кузьмин С.В., Кацнельсон Б.А., Хрущева Н.А. и др. Экологически обусловленная нагрузка организма кадмием и свинцом как фактор риска доклинической почечной патологии у детей // Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития. (под. ред. Рахманина Ю.А.). Москва, 2006.С.577-581. 40. Кузьмин С.В., Привалова Л.И., Никонов Б.И. и др. Реализация системы профилактики, диагностики и лечения экологически обусловленных заболеваний детского населения Свердловской области, первый этап // Материалы научно-технической конференции «Урал-экология». – Екатеринбург, 2002. – С. 58-59. 41. Кузьмин С.В., Чеботарькова С.А., Бармин Ю.Я. Гигиеническая диагностика экологически обусловленных заболеваний в крупном промышленном центре // Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития.//под. ред. Рахманина Ю.А. Москва, 2006.- С.88-92. 42. Курляндский Б.А. Особенности выявления причин экологически обусловленных заболеваний у детей // Гигиена и санитария. – 2001 - №5. С.45-46. 123 43. Леденцова Е.Е, Зайцева Н.В., Землянова М.А. Оценка воздействия выбросов нефтеперерабатывающих производств на здоровье населения // Гигиена и санитария. – 2004. - №1.- С.10-12. 44. Линева О.И., Цуркан СВ., Гильмиярова Ф.Н. Патогенетические основы профилактики гестозов в условиях экологического неблагополучия// Журнал акушерства и женских болезней. - 2000. -Выпуск 3, том ХПХ. С. 43-45. 45. Луцкий Я.М., Тоболин В.А., Неудахин Е.В. и др. Некоторые клинические маркеры антропогенных экотоксикозов у детей //Экопатология детского возраста. -М., 1995. – с.175. 46. Лучанинова В.Н., Транковская Л.В. Комплексная оценка состояния здоровья детей на фоне техногенной нагрузки // Российский педиатрический журнал. 2004. - №1. - С. 10-12. 47. Маймулов В.Г., Пацюк Н.А., Баскович Г.А. Гигиеническая оценка влияния химического загрязнения окружающей среды мегаполиса на состояние здоровья детей // Гигиена и санитария. - 2004. - №2. - С. 31-33. 48. Максимова Т.М. Социальный градиент в формировании здоровья населения // М.: ПЕР СЭ, 2005. - 240 c. 49. Методы установления причинно-следственных связей между здоровьем и факторами окружающей среды. (Заключительный отчет) // ГУ НИИ ЭЧ и ГОС, УДК 614:312,6, № Гос. регистрации 01.9.40002799.- М.- 1996г. 50. Масюк В.С. Состояние иммунной системы у детей в районах экологического благополучия // Российский педиатрический журнал. – 2003. - №4. -С. 52-56. 51. Медик В.А., Котова Т.Е., Сеченева Л.В. Особенности состояния здоровья детей (по результатам Всероссийской диспансеризации)// Здравоохранения РФ – 2004. - № 4. – С.46-49. 124 52. Методические рекомендации № 2000/47 "Биорезонансная терапия." 2000г. – 45 с. 53. Методические рекомендации по использованию сравнительного анализа рисков и расстановки приоритетов в области охраны окружающей среды. //Окружающая среда и здоровье. Сб. инструкт.-метод.документов федерального уровня. Ч.1.М., 2001.- С.135-239. 54. Методические рекомендации МЗ РФ №99/96 “Электропунктурный вегетативный резонансный тест” 1999.- 38 с. 55. Мизерницкий Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. 2002, 12, №1 С.56-61. 56. Михайлова Е.В. Здоровье детей школьного возраста на территориях с разным уровнем загрязнений атмосферного воздуха // Здравоохранение РФ. – 2004. - №6. – С.25-27. 57. Мурзина здоровья М.М. детей, Клинико-иммунологическая проживающих в оценка районе состояния размещения медеплавильного комбината. Дис.канд.мед.наук // Уральская ГМА. 1999. – 125 с. 58. Нежданова М.В. Влияние свинца и ртути на состояние почек у детей // Российский педиатрический журнал. - 2004. - №4. – С.19-23. 59. Неудахин Е.В., Луцкий Я.М., Котлукова Н.П. Теоретические аспекты экопатологии желудочно-кишечного тракта у детей // Материалы 7-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - 2000, - М., - С. 3-4. 60. Онищенко Г.Г., Самошкин В.П. Социально-гигиенический мониторинг – государственная система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды.// Социально-гигиенический мониторинг – практика применения и научное обоснование. Часть 1.- М., 2000.-С. 13-20. 125 61. Онищенко Г.Г., Рахманин Ю.А., Зайцева Н.В., Землянова М.А., Акатова А.А. /Научно-методические аспекты обеспечения гигиенической безопасности населения в условиях воздействия химических факторов. //М., МИГ «Медицинская книга». 2004.-С.109-119. 62. Османов И. М. Роль тяжелых металлов в формировании заболеваний органов мочевой систем // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 1996. –Т. 41.- № 1. - С. 39-40. 63. Османов И.М., Длин В.В. Экологически детерминированные заболевания почек у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - №2. – С. 52-54. 64. Отчет научного комитета ООН по действию атомной радиации за 2000 год, Приложение J. Уровни облучения и эффекты в результате Чернобыльской аварии. // М., РАДЭКОН, 2001.- 154 с. 65. Паранько Н.М., Белицкая Э.Н., Землякова Т.Д., Шматков Г.Г., Рублевская Н.И., Чуб Л.Е., Головкова Т.А. Роль тяжелых металлов в возникновении репродуктивных нарушений // Гигиена и санитария. – 2002. - №1. – С. 28-30. 66. Першин С.Е., Квартовкина Л.К. Влияние социально-экономических факторов на здоровье и причины смерти населения //Гигиена и Санитария. - 2004. - №2. - С. 54-55. 67. Петрова И.В., Мольков Ю.Н., Лещенко Г.М. Маковецкая А.К. Сравнительная оценка иммунного статуса дошкольников в разных районах Москвы // Гигиена и санитария. - 1998.- №5.- С.31-33. 68. Пивоваров Ю.П., Демин В.Ф., Князев Ю.А., Ключников С.О. Экопатология детского возраста // М. 1995. - С. 25-31. 69. Пономаренко И.И. Влияние факторов окружающей среды на формирование донозологических состояний детей // Здравоохранение РФ. – 2004. - №5. - С.47-49. 126 70. Попова Л.Ю. Гигиенические аспекты формирования патологии мочевой системы у детей // Гигиена и санитария. – 2004- №2. - с.48-50. 71. Последствия техногенного радиационного воздействия и проблемы реабилитации Уральского региона. (Под ред. С.К.Шойгу). / М.: Комтехпринт, 2002. 72. Рахманин Ю.А., Новиков С.М., Румянцев Г.И. Методологические аспекты оценки риска для здоровья населения при кратковременных и хронических воздействиях химических веществ, загрязняющих окружающую среду// Гигиена и санитария. – 2001. - №6. – С.5-7. 73. Рахманин Ю.А., Ревазова Ю.А.// Донозологическая диагностика в проблеме окружающая среда- здоровье населения./Гигиена и санитария, 2004.- №6. - С.3-5. 74. Ревазова Ю.А. Здоровье и химическая безопасность на пороге ХХI века: материалы международного симпозиума. //– СПб, 2000 - С. 75-76. 75. Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Щеплягина Л.А. с соавт. Система реабилитации детей из экологически неблагополучных районов. //Уч. пособие. М., 2001.- 46 с. 76. Российский статистический ежегодник. 2004. Статистический сборник, М. 2004. - 723с. 77. Сабирова З.Ф. Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха и состояние здоровья детского населения // Гигиена и санитария. – 2001. №2. - С.9-11. 78. Сайченко С.П., Гурвич В.Б. с соавт. «О связи мутагенной активности и химического загрязнения атмосферного воздуха в селитебных зонах вокруг Каменск-Уральского алюминиевого завода». /Сборник к 80летию службы Госсанэпиднадзора. Научные статьи сотрудников., Екатеринбург, 2002., С.18-23 127 79. Сайченко С.П., Кузьмин С.В., Никонов Б.И., Гурвич В.Б., Воронин С.А., Кочнева Н.И. Мониторинг врожденных аномалий и пороков развития в промышленных центрах Свердловской области // Гигиена и санитария. - 2004. - №6. С.38-40. 80. Салдан И.П., Ушаков А.А., Никонов А.М., Плугин С.В., Карпова Т.Н. Мониторинг врожденных пороков развития в Алтайском крае // Гигиена и санитария – 2004. - №6. – С. 40-41. 81. Свинец и здоровье детей. Материалы симпозиума. III Конгресс педиатров России //М. - 1998. - 57 с. 82. Селезнева Е.А., Кузьмин С.В., Никонов Б.И. и др. // Система диагностики, лечения и профилактики экологически обусловленных нарушений здоровья, реализуемая в Свердловской области // Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития.// под. ред. Рахманина Ю.А. Москва, 2006 С. 641-646. 83. Сивочалова О.В., Фесенко М.А. Репродуктивное здоровье работающих // Медицина труда. Введение в специальность // Н.Ф. Измеров, А.А. Каспаров, М.: Медицина, 2002. - С. 350-379. 84. Скачкова М.А. Карпова Е.Г., Тарасенко Н.Ф., Лаптева Н.М., Корнеев В.Г., Попова Е.В., Аверьянов В.Н. Состояние здоровья детей дошкольного возраста в условиях экологического неблагополучии // Российский педиатрический журнал. - 2005. - №3. – С. 11-15. 85. Смулевич В.Б., Соленова Л.Г., Белякова С.В. Профессия родителей как фактор онкологического риска у детей // Российский онкологический журнал. М.: Медицина, - 2001. - №4. - С. 43-47. 86. Смулевич В.Б., Соленова Л.Г., Белякова С.В. Факторы онкологического риска у детей // Российский онкологический журнал. М.: Медицина, 2001. - №3. - С. 43-45. 128 87. Соленова Л.Г., Белякова С.В., Ременник Л.И., Смулевич В.Б. Нарушения функции и онкологические заболевания репродуктивной сферы у женщин – работниц резинового производства // Медицина труда и промышленная экология. 1993. - №5-6. - С. 20-23. 88. Соломатин В.А. Новые методы диагностики и терапии с использованием биологически активных точек и зон./Сб. материалов конференции «Планета и здоровье – 2000» - М.-2000.-С.6-8.) 89. Состояние среды обитания (характеристика факторов риска) Свердловской области. Отчет ФГУ Госсанэпиднадзора Свердловской области. 2003. 90. Стругала-Ставик Х., Рудковски З., Пастушек Б., Омельянчик М., Шпаков А. Модель сотрудничества между учеными Польши,и Беларуси в донозологической //Проблемы диагностике диагностики профилактической и и коррекции донозологических клинической медицине. здоровья состояний Матер. детей в Научно- практич.конф. 17-19 дек.2003.,М.,200, с.125-126. 91. Сухарев А.Г., Михайлова С.А. Роль экологических и социальных факторов в формировании здоровья детского населения (на примере Республики Алтай) //М., 2000. – 192 с. 92. Сухарев А.Г., Михайлова С.А. Состояние здоровья детского населения в напряженных экологических и социальных условиях // Гигиена и санитария. – 2004.- №1. - С. 47-51.; 93. Токарев С.А., Буганов А.А., Уманская Е.Л., Саламатина Л.В., Романова Г.Г. Популяционная оценка социально-биологических и психологических факторов риска неинфекционных заболеваний у детей Ямальского региона // Гигиена и санитария. – 2006. - №1. С. 53-55. 129 94. Урсова Н.И. Особенности формирования хронической патологии у детей в экологически неблагоприятных условиях (клиника, лечение, реабилитация).//Автореф. дис. докт. мед.наук.- М., 2001.- 48 с. 95. Файзуллина Р.А. Влияние экологически неблагоприятной окружающей среды на микроэлементный баланс детей с хроническим гастродуоденитом // Современные проблемы геохимической экологии болезней: 1 Межд. Симп. Чебоксары, Материалы и тезисы докладов. Чебоксары 2001, С.79. 96. Факты и цифры ЕРБ ВОЗ/05/04, Копенгаген, Будапешт 18 июня 2004 г. 97. Филатов Н.Н., Аксенова О.И., Волкова И.Ф., Корниенко А.П., Синякова Д.В. Социально-гигиенические проблемы формирования здоровья детей и подростков Москвы // Здравоохранение РФ. – 2001. - №4. - С. 30-32. 98. Целыковская Н.Ю. Социально-гигиенические факторы и здоровье детей // Гигиена и санитария. - 2001. - №2. - С. 58-60. 99. Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей// Росс. Вестник Перинатол. и Педиатрии.- 2004. - №1. – С.56-60. 100. Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Борисова О.И. Организация медицинского наблюдения за детьми в районах экологического неблагополучия. Лекция 2.// Приложение к Российскому вестнику перинатологии и педиатрии. М., 1998. – С. 25-32. 101. Экологическая эпидемиология (под ред. Ревича Б.А.) // М., Academia.2004. - 379 с. 102. Эндоэкологический статус организма детей / Сетко Н.П., Веккер И.Р., Сетко И.М., Сапрыкин В.Б. // Функциональные особенности системы «мать-плод-дитя» в условиях антропогенного обитания / - М.: Медицина, 2004. – С. 95-97. загрязнения среды 130 103. Юсупов Г.А., Зилов В.Г, Хадарцев А.А. Модифицированная методика электропунктурной (энергоинформационной) диагностики в практической медицине. Пособие для врачей, Москва. 2004, 28 с. 104. Anderson H.R., Atkinson R.W., Bland J.M. e.a. Consistency of associations between air pollution and four indicators of acute lower respiratory disease in London // Epidemiology. - 1999. - Abstract 244. 105. Atkinson R.W., Anderson H.R. Acute effects of particular air pollution on respiratory admissions - results from APHEA2 project. // Epidemiology. 2001. - V.12 - N 4. - P.S54. (Abstract). 106. Behrendt J., Norska-Borowka I. Lead microintoxication in children living in Bytom // Epidemiology. - 1998. - V.9 - N 4. - P.140. (Abstract). 107. Bell M.L., Davis D. Reassessment of the lethal London fog of 1952: novel indicators of acute and chronic consequences of acute exposure to air pollution // Environ. Health Perspect. - 2001 - V.109. - Suppl.3 - P.389-394. 108. Bergomi M., Borella P., Fantuzzi G. Blood, teeth and hair: 3 different materials used to evaluate exposure to lead and cadmium in children living in an industrial zone // Ann Ig. - 1989. - V.1. - N5. - P.1185-1196. 109. Bradman A., Eskenazi B., Sutton P. e.a. Iron deficiency associated with higher blood lead in children living in contamined environments // Environ. Health Perspect. - 2001. - V.109. - N 10. - P. 1079-1084. 110. Brunekreef B. (coordinator). Effects of short-term changes in urban air pollution on the respiratory health of children with chronic respiratory symptoms // Report of the Wageningen Agricultural University. Wageningen, The Netherlands, 1993. - 54 p. 111. Buffler P.A. Carcinogen risk assessment guidelines and children // Environ. Health Perspectives. - 1999 - Vol.107.- N6. - P.A286-4A288. 112. Cohen Hubal E.A., Sheldon L., Burke J.M. e.a. Children`s exposure assessment: a review of factors influencing children`s exposure, and the data 131 available to characterize and assess that exposure // Environ. Health Perspect. - 2000. -V.108. - N 6. - P. 475-486. 113. Dietert R.R., Etzel R.A., Chen D. e. a. Workshop to identify critical windows of exposure to children`s health : immune and respiratory systems work group summary // Environ. Health Perspect . -2000. - V. 108. - Suppl.3. - P.483-490. 114. Esteban E., Rubin C., Noonan G. e.a. Survey of pediatric blood lead in the Russian Federation. // Epidemiology. - 1998. - V.9. - N 4. - P. 138 (Abstract). 115. Ettinger A.S., Bornschein R.L., Farfel M. e.a. Assessment of cleaning to control lead dust in homes of children with moderate lead poisoning: treatment of lead-exposed children trial // Environ. Health Perspect. - 2002. V. 110. N 12. - P. A773-A779. 116. Farias P., Hu H., Rubenstein E. e.a. Determinants of bone and blood lead levels among teenagers living in urban areas with high lead exposure // Environ. Health Perspect. - 1998. - V. 106. - N 11. - P. 733-738. 117. Fletcher T., Brunekreef B., Hothuijis D. e.a. Does outdoor or indoor air pollution cause more respiratory disease? Evidence from the Central European Study on Air Pollution and Respiratory Health (CESAR study) // Epidemiology. - 2001. - V.12. - N 4. - P.S85. (Abstract). 118. Gemmel A., Tavares M., Alperin S. e.a. Blood lead level and dental caries in school-age children // Environ. Health Perspect. - 2002. - V.110. - N 10. - P. A625-A630. 119. Heinrich J., Schweinsberg F. Biomonitoring for the evaluation of a mercury burden from amalgam fillings. Mercury determination in urine before and after oral doses of 2, dimercaPto-1-propanolsulfonic acid (DMPS) and in hair // Zentralbl. Hyg. Und Umweltmed. - 1993. - V. 194. - N 3. - P. 271-291. 120. IPCS Environmental Health Criteria 165 / “Inorganic Lead”.- Geneva: WHO, 1995. – 300 P. 121. Jedrychowski W., Whyatt R., Camann D., Bawle U., Peki K., et al. Effect of prenatal exposure on bith outcomes and neurocognitive development among a 132 cohort of Polish mothers and newborns. Study design and preliminary ambient data // European EpiMarker. – 2002. - N1. - vol. 6, p.1-6. 122. Katsnelson A., Kuzmin S., Privalova L., Jaakkola J. e.a. Individual and environmental risk factors influencing pregnancy course, delivery outcomes, newborn status and health of infants during the first year of life in three industrial townships of the middle Urals, Russia // European Epimarker. 2006. - V. 10. - N. 3. - P. 1-8. 123. Katsnelson B., Kosheleva A., Privalova L., Kuzmin S., Gurvich V., Fourman V., Lebedeva N., Parise H. The most important individual risk factors for chronic respiratory disease in children: analysis of ca. 6,000 questionnaires // ISEE 2000. Twelfth Conference of the International Society for Environmental Epidemiology Environmental Epidemiology Buffalo, New York, USA, August 19-23, 2000. Official Journal of the International Society for Environmental Epidemiology - Scientific Program Outline and Abstracts. 124. Landrigan Ph.J., Carlson J.E., Bearer C.F. et al. // Environ Health Perspect. 106. - 1998. - (Suppl 3). - Р.787-794. 125. Lebedeva, N., Zemlyanaya G., Fourman, V., Kislitsin, V. Modern methods of evaluation of adverse environmental factors on public health // Social- Hygienic Methods And Practice Of Research On Public Health And Public Health Services, 2000, pp. 115-128. 126. Nishijo M., Nakagawa H., Morikava Y. Prognostic factors of renal dysfunction induced by Environmental Cadmium Pollution // Environmental Research., 1994; №64, P. 112-121. 127. Occupational hazards and reproduction. // Eds. K.Hemminki, M.Sorsa, H.Vainio. Hemisphere Publishing corporation.1985. 330 p. 128. Rice D., Barone S. Critical periods of vulnerability for the developing nervous system: evidence from humans and animal models // Environ. Health Perspect. - 2000. - V. 108. - Suppl. 3. - P. 511. 133 129. Rubin CH, Esteban E, Reissman DB, Daley WR, Noonan GP, Karpati A, Gurvitch E, Kuzmin SV, Privalova LI, Zukov A, Zlepko A. Lead poisoning among young children in Russia: concurrent evaluation of childhood lead exposure in Ekaterinburg, Krasnouralsk, and Volgograd // Environ Health Perspect.-2002.- V.-110.-N6.-P.559-562. 130. Rundai P., Leonardi G., Houthuijs D.B. e.a. Early life factors as predictors of prevalence of asthmatic symptoms among 7-11 year old children // Epidemiology. - 2000. - V. 11. - N 4. - P. S133. (Abstract). 131. Schwartz J. Low-level lead exposure and children`s IQ: a meta-analysis and search for a threshold // Environ. Res. - 1994. - V. 65. - P. 42-45. 132. Selevan Sh.G., Kimmel C.A., Medndola P. Identifying critical windows of exposure for children`s health // Environ. Health Perspect. - 2000. - V.108. Suppl. 3. - P. 451-455. 133. Sharpe M. In harms way: childrens environmental health // J. Environmen. Monit. 2002. - 4. - №6. P.93-98. 134. Wasserman G.A., Liu X., Lolacono N.J. e.a. Lead exposure and intelligence in 7-year-old children: the Yugoslavia prospective study // Environ. Health Perspect. - 1997. - V. 105. - N 9. - P. 956-962. 135. Weiss B. Vulnerability of children and the developing brain to neurotoxic hazards. // Environ. Health Perspect. - 2000. - V. 108. - Suppl. 3. - P.375-381. 134 Приложение 1. Города Свердловской области, в которых проводились обследования детского населения. 135 Приложение 2. «Паспорт здоровья» 1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество). 2. Год рождения, адрес. 3. Сведения о родителях (год рождения, образование, место работы). 4. Внешкольные занятия (участие в кружках, занятие спортом и др.). 5. Перечень перенесенных заболеваний. 6. Данные медицинского осмотра в динамике. 7. Рекомендации по оздоровлению (лечение по месту жительства, госпитализация в специализированное медицинское учреждение, санаторнокурортное лечение и пр.). 136 Приложение 3. АНКЕТА обследования состояния здоровья ребенка 1. Фамилия, имя, отчество ребенка 2. Пол 1. мужской 2. женский 3. Дата рождения __________________________________________________ 4. Адрес __________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Сведения о родителях: год рождения образование место работы профессия мать отец 6. Жилищные условия: 1. общежитие 2. коммунальная квартира 3. отдельная квартира 4. собственный дом 7. Семейный анамнез (хронические заболевания) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Медицинское обследование: 1. Диагноз______________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 2. Рекомендации_________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 137 Приложение 4. Клинический случай описторхоза. Ребенок Юля О., 9 лет, проживает в городе Верхняя Салда Свердловской области. Диагноз: Описторхоз. Ювенильный ревматоидный артрит. С 7 летнего возраста страдает описторхозом, когда в результате употребления в пищу недостаточно прожаренной или слабо просоленной рыбы с метацеркариями гельминта произошло заражение. Начало заболевания острое. Предъявляла жалобы на повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах, рвоту, понос. При обследовании выявлены болезненность и увеличение печени и селезенки, аллергические высыпания на коже. Нередко боли обостряются в виде приступов желчной колики. Часто возникают головокружения, головные боли, диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи). Жалуется на бессонницу, частую смену настроения, повышенную раздражительность. Проведена комплексная (празиквантел), терапия желчегонными противогельминтными и ферментными средствами препаратами. Для восстановления нарушенной функции печени назначались препараты из группы гепатопротекторов. Через 6 месяцев после лечения выполнен контроль эффективности химиотерапии – повторный анализ кала и исследование дуоденального содержимого. Приложение 5. Клинический пример полиорганной патологии. Клинический пример 2.. Ребенок Таня Г., 3 года, проживает в городе Качканар Свердловской области. Диагноз: Хронический тонзиллит. Дакриоцистит. Анемия. Нефрит. Мочевой синдром. Родилась от инфицированной матери с диагнозом: дакриоцистит. Беременность первая, протекала с токсикозом первого триместра, с угрозой прерывания в первом триместре. Роды первые, срочные, быстрые, со 138 стимуляцией. Оценка по шкале Ангар 7/8. Закричала сразу. Вес при рождении 3400, рост 52 см, родилась доношенной. В периоде новорожденности перенесла острый дакриоцистит, катаральный омфалит. С трех лет на фоне частых ОРВИ развился аденоидит и хронический тонзиллит. В 2 года переболела острой фолликулярной ангиной с высокой температурой, через три недели после которой появились жалобы на дизурические расстройства. Была госпитализирована с диагнозом: острый гломерулонефрит. Лечение в стационаре в течение 1,5 месяцев с применением лечение антибиотикотерапии, преднизолона. Симптоматическое - препараты, улучшающие метаболические процессы в почках. Находится на диспансерном учете у нефролога. В настоящее время период ремиссии. Приложение 6. Основу учебного комплекса составляют следующие издания: 1. Зеленый дом: Методическое пособие к системе учебных курсов с экологической направленностью для школы (авт. А.А. Плешаков). Пособие к единой системе учебных курсов раскрывает научнометодические основы, содержание, особенности средств обучения и методику преподавания. Пособие необходимо всем читателям, работающим по данной программе, как в трехлетней, так и в четырехлетней начальной школе. 2. Мир вокруг нас: Учебник для начальной школы (авт. А.А. Плешаков). Учебник помогает школьникам открывать удивительный и многообразный окружающий мир, находить ответы на многие «почему?». Вместе с героями книги школьники познают тайны природы, прослеживают увлекательную историю простых и привычных вещей, учатся пользоваться компасом, знакомятся с картой и мысленно путешествуют по материкам и странам. Учебник нацелен на развитие 139 мышления, речи, памяти, воображения детей; с его помощью начинается формирование важнейших понятий в области окружающей среды, которые получают развитие в курсе природоведения последующих классов. Красочные иллюстрации дополнены лаконичными текстами, что позволяет уже с первых уроков вовлекать в активную работу учащихся детей. Содержащаяся в учебнике система знаний, главным образом игрового характера, обеспечивает высокую активность учащихся во время работы на уроке. Особое внимание уделяется экологическому образованию учащихся. 3. Ознакомление с окружающим миром: Тетрадь для начальной школы (авт. О.Н. Сороцкая, А.А. Плешаков). Красочная учебная тетрадь, содержащая материалы по всем темам программы. Предназначена для систематизации и обогащения представлений детей о природе и общественной жизни, а также для проверки знаний и умений, приобретенных детьми на занятиях. 4. Природоведение (авт. А.А. Плешаков, под ред. И.Д. Зверева). Единый учебник для школ. Отличается ярко выраженной экологической направленностью. Знакомит учащихся с природным многообразием, помогает осмыслить важнейшие экологические связи и нормы поведения человека в окружающей среде. В доступной для учащихся форме раскрывает экологические проблемы краеведческом уровне, помогает организации эколого-краеведческой работы со школьниками. 5. Зеленые страницы: (авт. А.А. Плешаков). Своего рода научнохудожественная энциклопедия, адресованная младшим школьникам. Направлена на воспитание у ребенка любви и заинтересованного внимания ко всем проявлениям жизни, бережного отношения к своему природном у дому. Рассчитана на самостоятельное чтение детьми и совместное чтение ребенка и взрослого в семье. Используется на протяжении всех лет обучение ребенка в школе. Помогает при 140 проведении уроков, экскурсий, факультативных занятий, различного рода мероприятий природоведческого и экологического характера. 6. От земли до неба: Атлас-определитель (авт. А.А. Плешаков). Впервые разработанный специально для школы атлас-определитель позволит учебнику разобраться в огромном разнообразии окружающих его природных объектов, узнать названия наиболее примечательных растений, животных, камней, созвездий. Используется детьми во время школьных экскурсий и уроков, прогулок с родителями, летнего отдыха. Приложение 7. Брошюры по формированию навыков здорового образа жизни: 1. Спортивный массаж. Соболев В.А., Буровых А.Н. //Тула. «Инфра».2001.- 43 с. 2. Основы лечебной физической культуры. Соболев В.А., Пушкарь М.П. // Тула. «Инфра».- 2001.- 62 с. 3. Экология души. Программа комплексного подхода к образованию, воспитанию, оздоровлению и развитию учащихся. Соболев В.А. Кошеляева С.Л. // Тула, «Инфра», 2001.- 48 с.