диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО
ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА С УЧЕТОМ ДАННЫХ БИОИМПЕДАНСНОГО
АНАЛИЗА
А.С.Бобохонова1, Г.И.Хеймец1, Д.М.Атауллаханова1, Д.В.Николаев2, Е.В.Ощепкова1,
А.Н.Рогоза1
1
Институт клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава
2
Наличие
поражения
НТЦ «МЕДАСС»
органов–мишеней
при
артериальной
гипертонии
(гипертрофия левого желудочка, атеросклероз периферических артерий, наличие
микроальбуминурии) указывает на высокий риск развития сердечно–сосудистых
осложнений и определяет тактику ведения больного и учитывается при определении
одной из пяти категорий общего сердечно–сосудистого риска [1]. Однако в реальной
практике определение категории риска имеет ограниченный характер, так как зависит,
прежде всего, от полноты клинико–инструментального обследования.
Как отмечают
эксперты Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов
(ЕОГ / ЕОК), без ультразвукового исследования сердца с целью выявления гипертрофии
левого желудочка (ГЛЖ) до 50% больных с артериальной гипертонией могут быть
отнесены к категории более низкого риска, чем в действительности. Для диагностики
гипертрофии левого желудочка эксперты (ЕОГ / ЕОК) рекомендуют использовать
электрокардиографию и эхокардиографию [2]. Принято считать, что ЭКГ–критерии ГЛЖ
отличаются
высокой
специфичностью
и
небольшой
чувствительностью.
Метод
эхокардиографии для выявления ГЛЖ примерно в 2 – 10 раз более чувствительный [3] .
По данным Фремингемского исследования распространенность гипертрофии
левого желудочка в общей популяции составляет 16 % у мужчин и 19 % у женщин [7].
Прогностическое значение выявленной ГЛЖ в значительной мере зависит от
использования различных эхокардиографических критериев ее диагностики [4].
Наиболее часто применяют нормировку массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ)
к площади поверхности тела – ММЛЖ/ППТ- (размерность этого индекса г/м²), а также
индексирование ММЛЖ к росту человека (г/м). По данным некоторых авторов частота
ГЛЖ при индексировании ММЛЖ к ППТ составила 39 % против 49 % при индексации
ММЛЖ к росту [8]. Недостатком наиболее распространенного критерия ГЛЖ, в основе
которого лежит расчет индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), как отношения массы
миокарда к площади поверхности тела (ММЛЖ/ППТ), является затруднение диагностики
ГЛЖ у лиц с ожирением. В этой категории часто наблюдается недооценка наличия ГЛЖ
[5].
С целью улучшения диагностики ГЛЖ у лиц с ожирением также был предложен
метод индексирования ММЛЖ к росту, возведенному в степень 2,7 [9]. Однако
использование такого антропометрического показателя, как рост пациента не учитывает
тот факт, что масса тела и тип конституции являются определяющими факторами при
определении размеров сердца и расчете массы миокарда как у мужчин, так и у женщин.
Общеизвестно, что увеличение размеров и массы сердца происходит параллельно с
увеличением размеров тела с целью обеспечения нарастающих метаболических
потребностей организма.
В качестве альтернативного показателя для нормирования массы миокарда левого
желудочка (ММЛЖ) в последние годы был предложен еще один подход – с учетом
безжировой масса тела (БМТ), определяемой,
в частности, с помощью метода
биоимпедансометрии (метод BIA), который является простым и быстрым способом
оценки жировой и безжировой массы организма
[6].
Метод достаточно прост и
относительно дешев.
Согласно классической двухкомпонентной модели состава тела человека масса
тела (МТ) рассматривается как сумма двух составляющих: жировой массы тела и
безжировой массы тела. Под жировой массой тела (ЖМ) понимается масса всего жира
(липидов) организма. Масса тела за исключением жира имеет название безжировой массы
тела (БЖМ). В нее входят общая вода организма, мышечная масса, масса скелета и
некоторые другие компоненты. Одним из методов оценки состава тела является метод
биоимпедансного анализа, основанный на определении содержания воды в организме по
результатам измерений активного электрического сопротивления тела одночастотными
импедансными анализаторами (измерения проводятся, как правило, на частоте 50 кГц).
Общий объем жидкости (ООЖ) обратно пропорционален величине этого сопротивления и
определяется по формуле вида: ООЖ=К1*Рост2/R50+K2*Вес+К3, где R50 – активное
сопротивление на частоте 50 кГц, К1, К2 и К3 – постоянные коэффициенты. Учитывая, что
содержание воды в безжировой массе тела здорового человека является постоянной
величиной и составляет 73.2%, можно определить величину безжировой массы тела по
формуле: БЖМ=ООЖ / 0.732.
Обсуждение: Ранее было показано, что измерение безжировой массы тела (БМТ) с
помощью данного метода и последующая индексация ММЛЖ к БМТ существенно
улучшает диагностику ГЛЖ [8]. Применение индексации ММЛЖ к БМТ, по мнению
некоторых авторов, позволяет установить единые границы нормы ММЛЖ для мужчин и
женщин, а также взрослых и детей [10,11]. Попытка использовать БМТ в качестве «
идеального » критерия для индексации ММЛЖ была предпринята в рамках большого
исследования МОNICA ( Аугсбургский проект)[5]. Перспективность этого метода
индексации нашло подтверждение и в работах других авторов, где проводился
сравнительный анализ традиционных методов индексации ММЛЖ и индексации
ММЛЖ/БМТ [11]
Попытка индексировать ММЛЖ к безжировой массе тела была предпринята и в
большом исследовании Strong Heart Study. По данным этого исследования ММЛЖ более
тесно коррелировала с БМТ, в отличие от жировой массы и других антропометрических
показателей (ИМТ, окружность талия / бедро). При попытке индексировать ММЛЖ к
величине жировой массы статистически достоверной корреляции выявлено не было. На
основании этого была предложена индексация ММЛЖ к БМТ, которая
повышает
чувствительность определения ГЛЖ при наличии ожирения. По результатам данного
исследования был предложен разделяющий коэффициент для расчета ММЛЖ / БМТ,
равный 4,1 г/кг как для мужчин, так и для женщин [12]. Был сделан вывод, что индексация
ММЛЖ к БМТ существенно улучшает диагностику ГЛЖ. Учитывая высокую
диагностическую ценность данного метода индексации, было определено линейное
уравнение, связывающее рост и вес пациента, которое позволяет вычислять величину
безжировой массы в том случае, когда определение ее методом биоимпедансометрии не
представляется возможным [16].
Многими исследователями был отмечен тот факт, что у лиц с ожирением
происходит увеличение как жировой массы, так и безжировой массы. [13]. Механизм
повышения безжировй массы еще не до конца ясен. Неясно также, является ли повышение
безжировой массы
и связанное с этим повышение нагрузки на миокард плохим
прогностическим признаком.
Целью нашего исследования была оценка результатов применения метода
биоимпедансного анализа для определения индекса массы миокарда левого
желудочка
сердца
с
целью
выявления
ГЛЖ
у
лиц
с
различными
конституциональными типами.
Материалы и методы: в исследование был включен 41 пациент( 35 человек с диагнозом
артериальная гипертония или гипертоническая болезнь различной степени тяжести и 6
практически
здоровых
добровольцев).
Основные
характеристики
испытуемых
представлены в Таблице 1. Все пациенты прошли амбулаторное обследование на базе
Лаборатории Профилактики Артериальной Гипертонии НИИ Кардиологии РКНПК. В
исследование не включались пациенты с ИБС, сахарным диабетом, тяжелыми
нарушениями ритма сердца. Среди обследованных 44% имели нормальную массу тела,
22% - избыточную и 36% - признаки ожирения. Всем пациентам проводилось определение
антропометрических данных ( рост, вес, расчет ИМТ по формуле Кетле, тип конституции
по индексу физического развития Пинье), суточное мониторирование АД
Венгрия), ЭхоКГ в М -, В – режимах на приборах « Sonos 2000»
( Meditech,
(Hewlett Packard,
США), «Sonos 7500» (Philips, Нидерланды). По результатам эхокардиографического
иссследования определялась масса миокардда левого желудочка сердца (ММЛЖ), которая
рассчитывалась по формуле Devereux and Reichek: ММЛЖ = 1.04* ( КДР +ТЗСЛЖ) +
ТМЖП )3 –( КДР)3 – 13.6. Далее ММЛЖ индексировалась:
А) к площади поверхности тела (ММЛЖ / ППТ), которая определялась по формуле: ППТ
= 0,007184 * вес0,425 * рост0,725
,
Б) к росту, возведенному в степень 2,7 (ММЛЖ / рост ^ 2,7),
В) к величине безжировой массы тела (ММЛЖ / БМТ).
ГЛЖ диагностировалась в тех случаях, когда ММЛЖ превосходила значение 125 г/м² для
мужчин и 110 г/м² для женщин при индексации к ППТ и 50 г/м2,7 для мужчин и 47 г/м2.7
для женщин при индексации к росту в степень 2,7. Диагностическим критерием для
определения ГЛЖ при применении нормировки ММЛЖ/ БЖМ принято считать значение
4,1 г/кг.
Определение величины БЖМ массы (в кг) осуществлялось с помощью
биоимпедансного анализатора АВС-01 «МЕДАСС». Исследование проводилось в
положении лежа, в соответствии с требованиями к проведению биоимпедансных
измерений состава тела [ 18].
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы
Statistica 6.0. Для
выявления статистически
использовался непараметрический критерий
значимых
межгрупповых
различий
Манна – Уитни. Данные в таблице
представлены в виде средних значений с указанием стандартной ошибки среднего ( М ±
m).
Частота выявления ГЛЖ была максимальной при использовании индексации на
рост в степени 2.7 (51%) и одинакова при использовании нормировки ММЛЖ к площади
поверхности тела и к безжировой массе тела. (39%).
Клинические примеры: Пациент Д, 47 лет, с диагнозом « Гипертоническая болезнь II ст», с
длительностью анамнеза артериальной гипертонии 20 лет и отсутствием регулярной
гипотензивной терапии. Пациент не был отнесен к категории лиц с ожирение ( ИМТ = 26
), однако имел выраженный гиперстенический тип конституции ( ИП = - 21). По данным,
полученным при традиционной нормировке на площадь поверхности тела (ММЛЖ / ППТ
= 120 г/м2 ) гипертрофия левого желудочка не определялась. Индексация ММЛЖ / БЖМ
(4,4 г/кг) позволила отнести данного пациента к категории лиц с ГЛЖ.
Пациентка Г, 45 лет, с диагнозом « Хронический пиелонефрит. Артериальная гипертония».
Пациентка страдает выраженным ожирением (ИМТ = 39,5). При этом при индексации
ММЛЖ к ППТ заключение о наличие ГЛЖ сделано не будет (ИММЛЖ / ППТ = 92 г/м2.
При индексации ММЛЖ / БМТ также нельзя сделать вывод о наличие ГЛЖ (ИММЛЖ /
БМТ = 3,2 г/кг). Однако индексация к росту в степени 2,7 позволяет определить у данной
пациентки гипертрофию левого желудочка.
Заключение: По данным исследований последних лет нормирование массы миокарда на
величину БЖМ является одним из перспективных « физиологичных » методом расчета
ИММЛЖ, однако требуются дальнейшие исследования для уточнения прогностической
значимости данного подхода к выявлению ГЛЖ.
Литература:
1. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские
рекомендации ( второй пересмотр). М.;2004, 20с.
2. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for
the management of arterial hypertension. J Hypertns 2003; 21:1011 – 1053.
3. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Гипертрофия левого желудочка при
гипертонической болезни. Часть I . Критерии диагностики гипертрофии левого
желудочка и ее распространенность. Кардиология 2003;10: 99-104.
4. Murilo Foppa, Bruce B Duncan, Luis EP Rohde. Echocardiography – based left
ventricular mass estimation. How should we define hypertrophy? Cardiovascular
Ultrasound 2005; 3: 1-17
5. Lauer MS, Anderson KM, Kannel WB, et al. The impact of obesity on left ventricular
mass and geometry: the Framingham Heart Study. JAMA.1991; 266: 231 – 236.
6. Kuch B, Hense HW, Gneiting B, et al. Body composition and prevalense of left
ventricular hypertrophy. Circulation 2000; 102: 405 – 410.
7. Levy D, Anderson KM, Savage DD, Kannel WB, Christiansen JC, Casseli W.
Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy prevalence and risk factor:
the Framingham Heart Study. Ann Inter Med 1998; 108:7 – 13.
8. Bella JN, Devereux RB, Roman MJ, et al. Relations of left ventricular mass to fat – free
and adipose body mass: the Strong Heart Study. Circulation 1998; 98: 2538 – 2544.
9. Giovanni de Simone, Stephen R.Daniels, Richard B.Devereux, et al. Left ventricular
mass and body size in normotensive children and adults: assessment of allometric
relations and impact of overweight. Journal of the American College of Cardiology 1992;
20(5):1251-1260.
10. Daniels SR, Kimball TR,Morrison JA, Khoury P, Witt S, Meyer RA. Effect of lean body
mass, fat mass, blood pressure, and sexual maturation on left ventricular mass in children
and adolescents: statistical, biological, and clinical significance. Circulation 1995; 92:
3249 – 3254.
11. Whally GA, Hans – Werner Hense, Birgit Gneiting, Michael Muscholl, et al. The
association of Body Size and Body Composition with left ventricular mass: Impacts for
Indexation in Adults. J Am Coll Cardiol 1998 ; 32: 451 – 7.
12. Gamble GD, Doughty RN, et al. Left ventricular mass correlates with fat – free mass but
not fat mass in adults. J Hypertension 1999;17: 569 – 574.
13. Gianluca Iacobellis, Maria Cristiana Ribaudo, et al. Influence of Exess fat on cardiac
morphology and function: Study in uncomplicated obesity. Obesity Research 2002; 10:
767 – 773.
14. Devereux RB. Detection of left ventricular hypertrophy by M – mode echocardiography:
anatomic validation, standartization and comparison to other methods. Hypertension 9 (
suppl II), 11 – 19 – 11 – 20.
15. Liano Y, Cooper RS, Durazo – Arzivu R, et al. Prediction of mortality risk by different
methods of indexetion for left ventriculas mass. J Am Coll Cardiol.1997; 26: 641 – 647.
16. Bernhard Kuch, Birgit Gneting, Angela Doring, et al. Indexation of left ventricular mass
in adults with a novel approximation for fat – free mass. Journal of Hypertension 2001;
19: 135- 142.
17. Салтыкова М.М., Рогоза А.Н., Ощепкова E. В. Проблема индексирования массы
миокарда левого желудочка на размеры тела у пациентов с избыточным весом.
(сдана в печать)
18. Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев С.Г. Технологии и методы определения
состава тела человека. М.: Наука, 2006 (в печати).
Таблица 1. Основные характеристики испытуемых.
Возраст
(лет)
Рост
(см)
Вес
(кг)
ИП
(усл.ед)
ИМТ
(кг/м2)
ЖМ
(кг)
БЖМ
(кг)
ППТ
(м2)
ММЛЖ
(г)
ИММЛЖ(ППТ)
(г/м2)
ИММЛЖ(рост2.7)
(г/м2.7)
ИММЛЖ(БЖМ)
(г/кг)
Вся группа
(N=41)
Мужчины
(N=22)
Женщины
(N=19)
Достоверность
P23
1
47.71.6
2
48.41.9
3
46.82.6
0.763
1711.5
176.41.4
164.71.9
0.00004
86.42.7
94.43.4
77.23.3
0.00077
-13.64.3
-25.74.8
-0.175.9
0.0036
29.50.8
30.30.9
28.61.3
0.219
29.11.6
29.22.4
28.92.3
0.958
57.31.6
65.11.4
48.31.2
0.000001
1.980.03
2.110.04
1.840.04
0.00004
256.817.4
303.125.2
203.117.0
0.0022
127.67.4
143.210.9
109.57.9
0.026
59.93.7
65.95.6
53.14.5
0.089
4.420.24
4.640.36
4.20.3
0.513