ДИССЕРТАЦИЯМахмудова - Дагестанская государственная
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Махмудова Эльмира Рашитбековна ЛОКАЛЬНАЯ НАРУЖНАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ III ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА 14.01.04 - внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Кудаев Магомед Тагирович Махачкала-2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………. 3 ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….. 5 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………. 11 1.1. Характеристика метода наружной контрпульсации………………. 11 1.2. Влияние наружной контрпульсации на гемодинамику и ангиогенез……………………………………… 14 1.3. Клинические эффекты наружной контрпульсации………………... 24 Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………………………………………... 37 2.1. Клиническая характеристика больных……………………………... 37 2.2. Техническая характеристика процедуры локальной наружной контрпульсации……………………………… 45 2.3. Методы исследования……………………………………………….. 48 2.4. Статистическая обработка результатов исследования……………………………………………. 56 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ……….. 57 3.1. Электрокардиографическое исследование…………………………. 57 3.2. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ………………….. 57 3.3. Тканевая миокардиальная допплерэхокардиграфия………...…....... 59 3.4. Оценка основных гемодинамических параметров работы сердца…………………………………………... 61 3.5. Качество жизни пациентов………………………………………….. 66 3.6. Клинико-функциональный статус пациентов……………………… 70 3.7. Индекс работы сердца (Робинсона) и вегетативный тонус……….. 72 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………… 78 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………. 94 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………... 94 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………... 96 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД артериальное давление АКШ аорто-коронарное шунтирование ВАБК внутриаортальная баллонная контрпульсация ВИ вегетативный индекс ДАД диастолическое артериальное давление ДП двойное произведение ЖЭС ИБС желудочковые экстрасистолы factor) ишемическая болезнь сердца ИМ инфаркт миокарда КДО конечно-диастолический объём КДР КЖ конечно-диастолический размер fffffactorfactor) качество жизни КСО конечно-систолический объём КСР конечно-систолический размер ЛЖ левый желудочек ЛНК локальная наружная контрпульсация ЛПИ лодыжечно-плечевой индекс МЖП межжелудочковая перегородка ММЛЖ масса миокарда левого желудочка МО минутный объём НЖЭС наджелудочковые экстрасистолы НКП наружная контрпульсация ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов ПЭТ позитронно эмиссионная томография РТ реактивная тревожность САД систолическое артериальное давление 4 СД сахарный диабет СИ сердечный индекс СН сердечная недостаточность ТМД тканевая миокардиальная допплерэхокардиграфия ТФН толерантность к физической нагрузке УО ударный объём ХМ-ЭКГ Холтеровское мониторирование ЭКГ ХСН хроническая сердечная недостаточность ФВ фракция выброса ФК функциональный класс цГМФ циклический гуанозинмонофосфат ЧСС частота сердечных сокращений ЧТКА чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ электрокардиография ЭХОКГ эхокардиография ∆s% степень укорочения передне – заднего размера CCS Канадская классификация стенокардии ЕЕСР Enhanced External Counterpulsation FGF фактор роста фибробластов HGF фактор роста гепатоцитов N0 оксид азота NYHA New York Heart Association TGF трансформирующий фактор роста VEGF сосудистый эндотелиальный фактор роста 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день является основной причиной смертности и инвалидизации населения во всех странах мира, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в профилактике и лечении, в том числе хирургическими методами [61]. В Соединенных Штатах Америки (США) ИБС страдают около 6 800 000 больных и каждый год эта цифра увеличивается еще до 400 000 человек. В странах Европы ИБС является причиной смерти у 2 млн человек в год. Это заболевание является причиной смерти европейских женщин в 22% случаев, мужчин - в 21% случаев. В России ИБС в структуре смертности от сердечнососудистых болезней составляет 56,6% у мужчин, 40,4% - у женщин. При этом в Российской Федерации до 15-17% взрослого населения страдает ИБС [103]. Стабильная стенокардия - ведущая клиническая форма ИБС. Её распространённость в странах Северной Америки и Европе варьирует от 3 до 4%. В руководстве Европейского общества кардиологов документировано, что смертность среди пациентов со стабильной стенокардией составляет в среднем 3-5% в год [26]. Это объясняет интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбору оптимальных методов лечения. В настоящее время имеется широкий выбор методов лечения ИБС. Медикаментозное лечение включает в себя приём бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, пролонгированных нитратов и т.д. [35]. Но, несмотря на активное использование и появление новых медикаментозных препаратов, часто такое лечение оказывается неэффективным вследствие многих причин: различная индивидуальная чувствительность; появление нежелательных побочных эффектов; развитие толерантности при длительном приёме [81]. 6 В случаях, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной, эндоваскулярные технологии приобретают все большую актуальность. Но, несмотря на увеличивающееся с каждым годом количество инвазивных вмешательств и стремительное развитие сердечно-сосудистой хирургии, значимого прогресса в повышении качества лечения не произошло [21]. Кроме того, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от ИБС и её осложнений [26, 103]. Обращает на себя внимание то, что, несмотря на современные способы лечения, не происходит уменьшения доли пациентов с рецидивом заболевания в разные сроки после проведения эндоваскулярных и хирургических вмешательств [170]. Основными причинами этого являются: стенозы или окклюзии шунтов, прогрессирование атеросклероза в коронарных артериях и неполная реваскуляризация миокарда. Результаты некоторых крупномасштабных исследований показали (BARI, 1997), что у больных с многососудистым поражением коронарного русла спустя пять лет после операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и ангиопластики наблюдается ухудшение клинического и функционального статуса. Всё вышеизложенное определяет необходимость разработки новых подходов к лечению ИБС [232, 256]. Среди современных неинвазивных методов лечения обращает на себя внимание наружная контрпульсация (НКП). НКП - неинвазивный, безопасный и атравматичный метод для улучшения перфузии миокарда и уменьшения нагрузки на сердце [61], который разрабатывался и исходно был предложен как метод поддержки кровообращения у больных с кардиогенным шоком и инфарктом миокарда (ИМ) [82]. В эксперименте и клинике была доказана роль НКП в развитии положительных гемодинамических сдвигов сердечно-сосудистой системы. Кроме того, были выявлены признаки, указывающие неоангиогенеза и коллатерального кровообращения [82]. на развитие 7 В нашей работе использовался оригинальный аппарат (Рамазанова-Далгата), разработанный в 1985 г. в клинике хирургических болезней №1 Дагестанского государственного медицинского института [112] и методика тренировки коллатерального кровообращения (ТКК). Экспериментально было доказано положительное влияние ТКК на гемодинамику и неоангиогенез у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. В нашем варианте метода – локальная наружная контрпульсация (ЛНК), проводится путем сдавления бедренных артерий и вен в течение одной минуты с последующей декомпрессией в течение одной минуты. В литературе мы не нашли аналогов предлагаемому способу лечения. Всё вышеизложенное указывает на необходимость дальнейшего изучения механизмов воздействия и эффективности использования метода ЛНК в комплексном лечении больных стабильной стенокардией напряжения. Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201274208. Цель исследования Изучить эффективность применения ЛНК в комплексном лечении больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III функционального класса (ФК). Задачи исследования 1. Разработать оптимальную методику курсового применения ЛНК у больных стабильной стенокардией напряжения III ФК. 2. Изучить клиническую эффективность и безопасность метода ЛНК у больных ИБС. 3. Оценить влияние ЛНК на параметры центральной и периферической гемодинамики, качество жизни, индекс работы сердца и вегетативный тонус. 8 4. Сравнить эффективность применения традиционного способа лечения стабильной стенокардии напряжения III ФК и его комбинированного воздействия с использованием ЛНК. Научная новизна исследования 1. Разработана авторская методика ЛНК для комплексного лечения больных стабильной стенокардией напряжения III ФК. 2. Впервые доказана эффективность нового метода неинвазивного воздействия, его положительное влияние на показатели центральной и периферической гемодинамики, клинико-функциональный статус и качество жизни больных стабильной стенокардией напряжения III ФК. 3. Полученные результаты позволили положительно оценить первый опыт использования метода ЛНК для комплексного лечения больных стабильной стенокардией напряжения III ФК. Практическая значимость результатов исследования Результаты работы показали клиническую эффективность и безопасность применения ЛНК у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК. Проведение курса ЛНК в сочетании с медикаментозной терапией приводит к улучшению основных гемодинамических параметров работы сердца, уменьшению частоты и длительности приступов стенокардии, увеличению переносимости физических нагрузок, снижению количества принимаемых медикаментов, достоверному улучшению качества жизни пациентов. Преимуществом метода является его неинвазивность, безопасность и простота использования, что даёт возможность его применения в амбулаторных условиях, а относительно низкая стоимость технологии делает её доступной для пациентов. 9 Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс На метод ЛНК получен патент №2479299 от 20.04.2013 г. Метод внедрён в практическую деятельность терапевтического и кардиологического отделений Республиканской больницы №2 Центра специализированной экстренной медицинской помощи (ЦСЭМП) Минздрава РД (г. Махачкала), ГБУ «Республиканский кардиологический диспансер» МЗ РД, о чём имеются акты внедрения. Результаты диссертационной работы используются при проведении занятий и чтении лекций врачам-курсантам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Основные положения, выносимые на защиту 1. Неинвазивность, безопасность и доступность разработанной методики ЛНК позволяют эффективно её использовать для лечения больных стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с медикаментозной терапией. 2. Курс ЛНК улучшает основные гемодинамические параметры работы сердца больных стабильной стенокардией напряжения III ФК. 3. Проведение курса ЛНК приводит к уменьшению частоты и длительности приступов стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, снижению потребности в нитратах, улучшению качества жизни пациентов. 4. Разработанная методика ЛНК по сравнению с традиционными методами лечения имеет преимущества и может быть использована для комбинированного лечения больных стабильной стенокардией напряжения III ФК. 10 Апробация работы Материалы диссертации доложены на VI Конгрессе по сердечной недостаточности (Москва, 8-9 сентября 2011 г.), XVIII и XIX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2011, 2012 гг.), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 14-15 июня 2012 г.), Научно-практической конференции, посвящённой 85-летию со дня рождения профессора М.А. Хархарова (Махачкала, 14 июня 2012 г.), Региональной научно-практической конференции «Молодые ученые – медицине», посвященной 80-летию Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2012 г.), Юбилейной конференции, посвященной 80-летию Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 2012 г.), заседании Дагестанского научного общества терапевтов (Махачкала, 30 апреля 2013 г.), 61-й Научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2013 г.). Апробация работы состоялась на межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ 14 мая 2013 г. (протокол №29). Публикации По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Получен патент на изобретение №2479299 от 20 апреля 2013 года «Способ лечения стенокардии напряжения». Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 264 источника, в т.ч. 147 отечественных и 117 иностранных. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 14 рисунками. 11 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Современная кардиология достигла значительных успехов в лечении ИБС. Однако, несмотря на использование баллонной ангиопластики со стентированием, операции АКШ, появление новых препаратов проблема восстановления коронарного кровотока остается актуальной. Более того, ИБС является одной из главных причин смертности у больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Одним из путей лечения ИБС является стимуляция ангиогенеза, что позволяет пойти в «обход» пораженного участка коронарной артерии. Для стимуляции ангиогенеза, на сегодняшний день, предложено несколько методов, одним из которых является метод НКП [21]. 1.1. Характеристика метода наружной контрпульсации НКП - метод неинвазивного повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы [74]. Слово «контрпульсация» исходит от латинского contra – против, pulsation – удары, биение. Это значит, что НКП может называться любое компрессионное воздействие на гемодинамику в противофазе с работой сердца и быстрым ретроградным перемещением крови [246, 248]. Теоретические предпосылки применения контрпульсации имели свое начало с конца 50-х годов, когда A. Kantrowitz и A. Kantrowitz продемонстрировали, что повышение давления во время диастолы, усиливает коронарное кровообращение на 20-40% и уменьшает рабочую нагрузку на миокард [202, 236]. Увеличение диастолического давления в аорте, по мнению авторов, приводит к усилению коронарного кровотока, при этом происходит стимуляция образования коллатералей с уменьшением симптомов и признаков ишемии. Этот принцип был реализован в создании технологии внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), которая 12 успешно применяется в настоящее время для лечения больных с острой сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком [114]. Термин «контрпульсация» впервые применили Н.S. Soroff и соавторы [246, 248] для описания эффекта быстрого ретроградного перемещения крови в аорте. D. Harken в 1958 году предложил метод артерио-артериальной контрпульсации. Суть метода, по мнению авторов, заключается в том, что, увеличение давления крови в аорте в диастолу приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде, к усилению коронарного кровотока, что в свою очередь стимулирует образование коллатералей в ишемических областях с уменьшением симптомов и признаков ишемии. Но клинический опыт применения оказался не столь благоприятным как результаты экспериментов [190]. В начале 60-х годов ряд авторов доказали, что с помощью внешнего сдавливания артериальной системы можно получить положительные результаты. Первый аппарат для проведения контрпульсации состоял из двух длинных цилиндров, в которые заключались ноги от бедер до лодыжек. Между ногами и цилиндрами находились камеры с водой. В диастолу вода нагнеталась в диастолического камеры, чтобы давления. Во сдавить время ноги, с систолы целью повышения жидкость активно откачивалась. В дальнейшем было показано, что НКП, являясь альтернативой ВАБК, может считаться неинвазивным, безопасным и атравматичным методом, позволяющим добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы [194]. При сравнении эффективности НКП с ВАБК у лабораторных животных до и после индукции кардиогенного шока было показано, что НКП не уступает в эффективности инвазивному методу [173]. ВАБК эффективная, но сложная и инвазивная процедура. Основной целью ее 13 применения является лечение больных с острым коронарным синдромом и ИМ. Вследствие этого в 1968 г. для лечения ИБС был предложен метод НКП. В 1972 году была опубликована одна из первых статей, посвященная использованию НКП [161], в которой было показано уменьшение приступов стенокардии и увеличение васкуляризации у больных, прошедших курс процедур НКП. В 1992 году показано [207], что наибольший эффект в течение длительного времени после НКП наблюдается у тех пациентов, у которых сразу после проведения лечения отмечается улучшение перфузии миокарда. Проблема восстановления коронарного кровотока остается на сегодняшний день одной из сложных и наиболее важных. Возможность восстановления кровотока по сосуду открывает широкие перспективы в лечении различных заболеваний связанных с ишемией тканей. Неоспоримы успехи послеоперационных в кардиохирургии, осложнений. А также однако с высок учетом процент существующих противопоказаний к реконструктивным хирургическим вмешательствам, отказа больных по тем или иным причинам от оперативного лечения, отсутствия во многих регионах условий для оказания квалифицированной не только хирургической, но и консервативной помощи, то очевидно встает вопрос поиска альтернативных путей восстановления коронарного кровообращения. Большое значение при этом имеет не только восстановление кровообращения по магистральным сосудам, но и в сосудах мелкого калибра. Ткани за время ишемии истощаются, привыкают к малоактивным «голодным» условиям. Поэтому, перед тем как создать напор крови в прекапиллярах, капиллярах и тканях, следует подготовить последние к предстоящим условиям повышенного давления и доставке большего объема кислорода. 14 В поиске решения вышеизложенных проблем в 1980 г. в клинике хирургических болезней №1 Дагестанского медицинского института, профессора М.Р. Рамазанов и Д.М. Далгат разработали последовательную методику усиления кровообращения, которая была названа «тренировкой коллатерального кровообращения». Был сконструирован специальный аппарат [112] и внедрен для тренировки коллатералей при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. В основе метода лежит использование потенциальной возможности организма для борьбы с ишемией тканей конечностей и других органов человека. С помощью аппарата кровь направляется путем передавливания сосудов в органы и ткани, но перед этим усиливается ишемия тканей в пораженных органах сопротивление в [111]. При сосудах, этом включает напор крови, коллатерали, преодолевая которые не функционировали в полную силу. Таким образом, последовательно и соразмерно восстанавливается гемодинамика в тканях, исключается перегрузка прекапилляров, капилляров [111, 112]. 1.2. Влияние наружной контрпульсации на гемодинамику и ангиогенез Несмотря на большое количество исследований в области применения НКП, механизм действия метода недостаточно ясен и основывается на различных гипотезах. Как известно периферический и магистральный кровотоки связаны с законами биомеханики. Еще в 1951 году G. Wiggers с соавторами указали, что периферическое сопротивление артериальной системы зависит от активных факторов: изменения просвета артерий и артериол в результате вазомоторных воздействий и пассивных факторов: соотношения давления вне и внутри сосуда, гидростатического сопротивления потоку из-за наличия давления в венах. Местная регуляция просвета артерии, связанная со скоростью и вязкостью крови, может способствовать расширению путей 15 коллатерального кровотока [111]. В 1953 году Ю.Ю. Джанелидзе указал на возможности перевязки магистральной артерии для усиления коллатерального кровообращения и сконструировал универсальный сосудистый компрессор, который применял для сдавления общей сонной, подключичной и бедренной артерии [106]. В 1986 году Е.А.Вагнер с соавторами изучили способность сжиматься стенки сонной артерии человека, пораженной атеросклерозом. Они доказали, что деформация сосуда больше выражена у мышечного слоя, нежели чем у внешнего [3]. После обнаружения микронасосного свойства скелетных мышц, стало очевидным, что для поддержания замкнутого кровотока недостаточно работы одного миокарда. Сердце эффективно доставляет кровь в капилляры, в которых давление в момент доставки крови падает до 10 мм рт. ст. Этого давления не хватает для доставки крови из нижних конечностей обратно к сердцу, для этого требуется давление 80 мм рт. ст. и более. В механизме возврата венозной крови принимает участие не только сердце, но и другие венозные образования, расположенные на периферии сосудистой системы. В поддержании периферического кровообращения одновременно участвуют 2 механизма: центральный - сердце и периферический - скелетные мышцы [111]. В связи с этим, впервые, в своих исследованиях в 1984 г. Н.И. Арингин с соавторами изучили и объяснили роль периферических внутримышечных микронасосов и некоторые их механизмы в регуляции периферического кровообращения. В изучении биомеханических свойств крупных артерий верхних и нижних конечностей огромный вклад внесли российские и зарубежные исследователи (Карпман В.А., Абрикосова М.А., 1959; Валтнерис Д.Д., 1976; Ройфман М.Д., Мажбич В.И., 1986; Burattini R., Gnudi B., 1982; Simon A. et al., 1983; Mazhbich B.Y., 1983). Они пришли к выводу, что при функциональных нагрузках в регуляции работы сердечно-сосудистой системы человека принимают участие крупные артериальные сосуды конечностей, в них происходят более 16 значительные биомеханические сдвиги внутрисосудистого давления. Из этого следует, что перепады внутриартериального давления, которые происходят при проведении НКП и приводят в движение сосудистую стенку, способствуют изменению ее диаметра и архитектоники всего сосудистого дерева [89, 45, 69]. Другие механизмы воздействия НКП основаны на концепции уменьшения постнагрузки. Снижение постнагрузки приводит к уменьшению потребления кислорода миокардом, увеличению ударного объема и улучшению энергетического состояния миокарда [117, 33]. При изучении биомеханики и энергетики сердечной мышцы было доказано, что основной причиной обуславливающей поглощение кислорода, является суммарное напряжение, развиваемое миокардом [244]. Этот показатель получил название «индекс времянапряжение» (TTI) и вычисляется как произведение систолического артериального давления (САД) на суммарную деятельность систолы за 1 минуту. Исследования показали, что скорость потребления кислорода сердечной мышцей слабо связанна с внешней работой сердца, и что TTI является лучшим индексом потребления кислорода. Практическое значение индекса заключается в том, что он отражает кислородный обмен желудочка и значительно меняется в связи с постнагрузкой. Таким образом, в условиях НКП снижение постнагрузки должно повлечь за собой снижение TTI и, следовательно, уменьшение миокардиальных энергетических затрат. Как известно, кровь из области высокого давления смещается в область более низкого, по закону Паскаля. Движущей силой кровотока является разность давления между различными отделами сосудистого русла. Разница давления называется градиентом – чем выше градиент, тем быстрее скорость тока жидкости (в частности крови). Следовательно, при пережатии артерий, выше места пережатия повысится внутриартериальное давление, и кровь будет стремиться из верхних отделов в нижние, где внутриартериальное давление значительно ниже (Longland G.Y., 1953). Временное повышение внутриартериального давления (как общего, так и местного) выше места 17 компрессии сопровождается одновременным повышением давления в аорте и сонных артериях, что приводит к рефлекторному расширению артерий. Большое влияние на кровяное давление оказывает также и рефлекторная регуляция. Она заключается в том, что при каждом пульсовом повышении давления крови в аорте и сонной артерии во время систолы желудочков, в барорецепторах (артериальных и синокаротидных) возникает короткий залп импульсов, который достигает центральной нервной системы. Если кровяное давление находится в стойко повышенном состоянии, то импульсация становится стойко непрерывной и вызывает рефлекторное понижение возбудимости сосудосуживающего центра, вследствие чего сосуды расширяются и артериальное давление понижается. Этот феномен носит название – депрессорный рефлекс [111]. При НКП происходит временное повышение выше места компрессии как общего, так и местного внутриартериального давления, при этом одновременно повышается давление в аорте и сонных артериях. Из этого следует, что изменение разности давления, которое мы создаем искусственно, при ЛНК является одним из важных механизмов улучшения коллатерального кровообращения в сердечной мышце [111, 112]. Повышение диастолического артериального давления (ДАД) ведет к усилению коллатерального кровотока, вследствие активации факторов ангиогенеза. Ангиогенез вовлечением большого представляет количества собой факторов комплекс роста. реакций, с Механическое воздействие на стенку сосуда, вследствие повышенного ДАД, приводит к высвобождению факторов роста сосудов. В результате исследования, проведенного MUST-EECP [154], выявлено повышение HGF (фактор роста гепатоцитов) на 26%, FGF (фактор роста фибробластов) - на 19%, VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста) - на 16% после проведения НКП. В результате этого происходит пролиферация эндотелиальных клеток в новую сосудистую сеть и активация артериогенеза, который представляет 18 собой комплекс реакций, приводящий к формированию сосудов с хорошо развитой медией. Формирование коллатеральных артерий происходит путем добавления эндотелиальных и гладкомышечных клеток, фибробластов и соединительной ткани к существующим коллатеральным артериолам, что превращает их в полноценные мышечные сосуды. Запуск сложных процессов ангиогенеза и артериогенеза может быть спровоцирован НКП. В некоторых исследованиях показано стойкое повышение ростовых факторов (в частности, VEGF) на фоне лечения НКП [10, 82]. Другим механизмом, с помощью которого НКП может повышать коллатеральную перфузию, является механизм прямого действия повышенного диастолического давления в аорте, за счет чего происходит открытие или расширение ранее сформированных коллатеральных каналов. J.A. Jacobey и соавторы [244] продемонстрировали открытие коллатералей при 15-минутной контрпульсации, а к 30 минуте их максимальное раскрытие. Важным моментом является то, что коллатерали оставались открытыми еще 15 дней после контрпульсации. Исходя из этого, авторы пришли к выводу, что длительность процедуры должна быть 30-60 минут. Недавно проведенные экспериментальные исследования D. Cai и соавторов [163] дали аналогичные результаты. Что касается влияния ускоренного кровообращения на коллатеральные сосуды, то здесь еще В.М. Хаютин с соавторами (1981) экспериментально доказали, что вазодилатация наступает при увеличении кровотока [86, 141]. В исследованиях получены данные, свидетельствующие о положительном влиянии НКП на систолическую и диастолическую функции левого желудочка (ЛЖ). Улучшение систолической функции ЛЖ является одной из гипотез, объясняющей механизм действия НКП. По мнению ряда авторов, после курса НКП происходит увеличение сократимости миокарда ЛЖ [157], уменьшение периферического сосудистого сопротивления и снижение прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) при нагрузке [208]. 19 В исследовании гемодинамических эффектов НКП, было показано, с помощью внутрикоронарного допплера, достоверное снижение систолического внутрикоронарного давления с увеличением скорости коронарного кровотока. Гемодинамические эффекты НКП аналогичны эффектам ВАБК [82]. Повышение ДАД в аорте увеличивает коронарный кровоток, коронарное перфузионное давление, доставку кислорода миокарду, коллатеральное кровообращение в миокарде. Снижение САД уменьшает работу ЛЖ, сопротивление выбросу крови в аорту, напряжение стенки ЛЖ, потребность миокарда в кислороде. Все вышеизложенное способствует восстановлению аэробного метаболизма и, как следствие, улучшению сократительной функции миокарда. В неконтролируемом исследовании у 11 пациентов со стабильной стенокардией в результате лечения НКП обнаружено положительное воздействие на функцию ЛЖ, при этом выявлено значительное снижение уровней предсердного и мозгового натрийуретического пептида (ANP и BNP). Снижение уровня BNP было обнаружено у пациентов с рефрактерной стабильной стенокардией и нормальной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ [215]. Отмечалось так же улучшение параметров диастолической функции ЛЖ. Влияние НКП на систолическую функцию ЛЖ было оценено на 8 пациентах со сниженной ФВ ЛЖ (в среднем 25%) [189]. После лечения НКП у пациентов наблюдалось значимое увеличение ФВ ЛЖ (до 29%). Таким образом, данные, положительном полученные влиянии НКП в исследованиях, как на свидетельствуют диастолическую, так и о на систолическую функцию ЛЖ. В 1984 году Е.И. Чазов отметил, что, чем выше вязкость крови и объемная скорость кровотока, тем больше становится диаметр сосуда, а это влияет, так же и на величину периферического сопротивления [112]. Среди других механизмов в стимулировании коллатерального кровообращения имеет значение выделение химических факторов (Herbert, 20 Abrams, 1983; Бисярина В.П. с соавторами, 1986). Так предполагается, что улучшение перфузии напрямую связано с активацией процессов ангиогенеза и положительным влиянием на эндотелиальную функцию [145]. Науке известно, что эндотелий контролирует сосудистый тонус, рост гладкомышечных клеток, тромбообразование, фибринолиз и многие другие процессы. Через освобождение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов осуществляется регуляция сосудистого тонуса. К эндотелиальным сосудорасширяющим факторам относятся: простациклин I2, оксид азота (NO), натрий-уретический пептид С типа, адреномедулин. К факторам суживающим сосуды – эндотелин, тромбоксан А2, простагландин F2α, эндопероксиды. Основным вазодилататором, препятствующим тоническому сокращению сосудов является NO. Кроме сосудорасширяющего эффекта, NO оказывает антитромбоцитарное, антитромботическое, антипролиферативное и противовоспалительное сопровождается действие. ухудшением Нарушения биоаккумуляции функции NO и эндотелия повышенным образованием мощного вазоконстриктора эндотелина-1. Таким образом, нарушение баланса между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами приводит к эндотелиальной дисфункции. Важным механизмом действия НКП является улучшение эндотелиальной функции [201]. В отсутствии значимого стенозирования сосудов увеличение кровотока, вызванное НКП, вызывает повышенное напряжение сдвига [181, 200]. Повышенное напряжение сдвига является стимулом для выделения NO и расширения сосудов. Длительное воздействие низкого напряжения сдвига стимулирует выработку эндотелием эндотелина-1, а длительное воздействие повышенного напряжения сдвига уменьшает его. Под влиянием ангиогенных стимулов, которые возникают при пережатии сосудов, эндотелиальные клетки и перициты активируются и начинают продуцировать протеазы (коллагенозы и активаторы плазминогена). Это начальный этап процесса истинного ангиогенеза. 21 Моноцитами продуцируются хемотактические факторы и митогены, которые способствуют миграции эндотелиальных клеток, их инвазии в окружающие ткани и пролиферации. Следующим этапом является дифференциация эндотелиальных формирование клеток, установление эндотелиальных межклеточных трубочек. контактов Заключительным и этапом ангиогенеза является синтез новой базальной мембраны эндотелиальными клетками и перицитами. пролиферацию и Процесс миграцию ангиогенеза гладкомышечных так же включает клеток сосудов, адвентициальных фибробластов, ремоделирование внеклеточного матрикса, что способствует переходу коллатералей и артериол в полноценные мышечные артерии. Наиболее важными факторами роста, которые участвуют в регуляции ангио- и артериогенеза являются представители семейства факторов роста фибробластов (FGF-1, FGF-2, FGF-5), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), фактор роста гепатоцитов (HGF), а также трансформирующий фактор роста b (TGF-b) [10]. VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста, который представляет собой ангиогенный гликопротеин, увеличивающий сосудистую проницаемость и продуцируемый различными типами клеток [169]. Причем эндотелиальные клетки продуцируют VEGF только в состоянии аноксии [183]. В отличие от других факторов роста VEGF является селективным митогеном для эндотелиальных клеток [129]. Одним из доказательств про-артериогенного и про-ангиогенного действия НКП может явиться увеличение концентрации в крови сосудистых факторов роста в ответ на лечение. По данным литературы, в группе пациентов с рефрактерной стенокардией, после проведения курса НКП, было отмечено значительное увеличение уровня VEGF [158]. Даже после однократного проведения НКП, некоторые авторы наблюдали сильнейший рост уровня VEGF, который продолжался в течение месяца [199, 216]. Так же, показано, что у пациентов со стабильной стенокардией после курса НКП 22 зафиксировано увеличение основного фактора роста фибробластов и фактора роста гепатоцитов в плазме крови [215]. Результаты ряда работ свидетельствуют, что в ответ на контрпульсацию увеличивается выработка NO, повышаются уровни сосудистых эндотелиальных факторов роста, снижаются уровни эндотелина-1 и натрийуретических пептидов, вследствие чего происходит значительное улучшение эндотелиальной функции и снижению нейрогуморальной активации [29]. При ишемии и гипоксии клетки, которая возникает при передавливании сосудов, высвобождаются вазоактивные продукты – лактат и аденозин, а также нуклеотиды, которые являются сильными вазодилататорами. Местный ацидоз и высвобождающийся при этом калий действуют на расширение просвета сосуда [111, 112]. Так же при ишемии происходит высвобождение молочной кислоты, углекислого газа, ионов калия, гистамина, простагландина, брадикинина, веществ, обладающих вазодилатирующим эффектом. Большое значение в развитии коллатералей имеет гуморальный фактор. В 1975 году Y.T. Guttino с соавторами выдвинули гипотезу, что в ишемизированных тканях выделяется специфический агент, который стимулирует развитие новых сосудов. При НКП кратковременная ишемия тканей, которая производится с перерывами, увеличивает продукцию этих факторов. Указание о том, что при ишемии развиваются сосуды в тканях, имеются в работах и других авторов (Schaper W. et al., 1971; Cowan D.F. et al., 1978). Разработанный аппаратный способ основан на законах Пуазейля, Бернулли, Стокса-Энштейна, Ома и на эффекте Анрепа [111]. Закон Гагена-Пуазейля nR 4dP , Q 28 L (1) 23 выражает зависимость между количеством крови, протекающей через поперечное сечение сосуда (nR4) в единицу времени, и разностью давлений dP (Р1 и Р2) в начале и в конце рассматриваемого участка, отношения последнего к вязкости крови (8z) и длине сосуда (L). Закон имеет место и при ЛНК. Выше и ниже места компрессии сосуда происходит быстрое и временное увеличение градиента dP, что способствует увеличению количества крови за счет раскрытия и расширения коллатералей. По закону Бернулли давление жидкости, текущей по горизонтальной трубе, выше там, где скорость её меньше, и ниже там, где скорость её выше P PV 2 cons , 2 (2) где Р статическое давление (Рс), PV 2 , 2 (3) (PD) – динамическое давление, полное давление (Р) жидкости это сумма статического и динамического давления Р = Рс + PD. Таким образом, при пережатии бедренной артерии выше места пережатия происходит повышение статического и динамического давления, за счет удвоения потока крови. Согласно закону Стокса-Энштейна: (Ч ) : D KT , 6nrn (4) коэффициент диффузии (D), находится в обратной зависимости от вязкости. Вязкость снижается с увеличением объёма и скорости кровотока, что и происходит при ЛНК [111]. Согласно закону Ома, чем больше разность в давлении между артериальной и венозной кровью, тем больше перфузия того участка кровеносного русла, где эта разность наибольшая и происходит улучшение микроциркуляции. Этого эффекта мы достигаем методом ЛНК [111]. 24 По закону Анрепа сила сокращения миокарда желудочков возрастает пропорционально повышению сопротивляемости тока крови в артериальной системе, следовательно, повышенное давление в артериальной системе приводит к тому, что усиливается выталкивающая сила сердца, т.е. повышается сердечный выброс. Это в свою очередь приводит к дополнительному повышению внутрисосудистого давления и скорости кровотока. Таким образом, предложенная нами авторская методика, патент на изобретение №2479299 от 20 апреля 2013, является аналоговой современным методам НКП и основана на следующих механизмах, которые способствуют улучшению коллатеральной сети артерий и их раскрытию: 1) изменение разности давления в просвете артерий; 2) увеличение скорости кровотока, уменьшение сосудистого сопротивления и вязкости крови; 3) изменение концентрации вазоактивных продуктов в крови. 1.3. Клинические эффекты наружной контрпульсации В 1964 использовать г. для брюки проведения авиационного контрпульсации костюма в было предложено целях достижения необходимого гемодинамического эффекта. Но сдавливание живота и гениталий приводило к выраженному дискомфорту у испытуемых, а изолированное использование ножной части костюма требовало применения более высокого давления, чтобы вызвать значимые изменения гемодинамики [225]. Использование метода НКП в практической медицине было проведено H.F. Soroff и W.C. Birtwell в 1965 г. на 8 пациентах в многоцентровом исследовании лечения кардиогенного шока у больных с ИМ [246, 247, 248]. При этом, удалось достигнуть повышения выживаемости до 45%, что было значительно выше обычной выживаемости при кардиогенном шоке. Данными 25 авторами в 1968 году было разработано первое устройство, которое состояло из длинных ригидных цилиндров, заключавших ноги от лодыжек до бедер. В камеры между цилиндрами в диастолу нагнеталась вода, а в систолу проводили активное откачивание жидкости [114]. В нашей стране в 1970-1977 гг., в НИИТИ трансплантологии и искусственных органов совместно с сотрудниками ВНИИМТ было разработано несколько модификаций аппарата для проведения НКП. В.И. Шумаков и соавторы [156, 157, 158] высказали предположение, что НКП в силу своей атравматичности и неинвазивности позволяет применять этот метод не только в условиях стационара, но и на догоспитальном этапе. Такой подход был использован во время транспортировки 4 больных с осложненными формами ОИМ в машине «скорой» медицинской помощи, однако, все больные погибли, и показания были пересмотрены [33]. Впервые для лечения пациентов стенокардией метод был предложен J.S. Banas [160]. Метод НКП применили для лечения больных с выраженной стенокардией (III и IV ФК по классификации Канадского общества кардиологов) ежедневно в течение 5 дней (продолжительность одной процедуры составила 60 минут). У всех больных была отмечена положительная динамика, которая выражалась в уменьшении ФК стенокардии до I или II и снижении необходимости в медикаментозной терапии. Повторная коронарография, выполненная через несколько недель, показала увеличение васкуляризации у 5 пациентов, недостоверное улучшение - у 4 и отсутствие изменений - у 2 пациентов. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность НКП при лечении больных стенокардией [154, 156, 159, 206, 208, 209, 224]. Со времени внедрения метода НКП в практическое здравоохранение было выполнено множество работ, посвященных его использованию при стабильной стенокардии [10, 170]. Самым крупным исследованием в определении эффективности и безопасности метода НКП у пациентов с ИБС 26 можно считать завершившееся в 1999 году многоцентровое рандомизированное исследование MUST-EECP (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), медицинских центрах проводившееся [154]. Было в семи обследовано 139 университетских пациентов со стенокардией, у которых имелись положительные результаты нагрузочной пробы (тредмил) и документированное по данным коронароангиографии гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. Части больных была выполнена активная (эффективная), а части неактивная контрпульсация в период от четырёх до семи недель. Неактивная контрпульсация использовалась в качестве плацебо с давлением сжатия нижних конечностей недостаточным для изгнания крови из артерий. В результате было выявлено, что использование НКП позволяет добиваться положительной динамики уменьшается количество приступов стенокардии и их продолжительность, а также увеличивается время до возникновения ишемии, индуцированной нагрузкой у пациентов с клинической картиной поражения коронарных артерий. Однако НКП не позволила увеличить толерантность к физической нагрузке у этих пациентов [154]. Интересные результаты были получены при наблюдении за 71 пациентом, включёнными в данное исследование, в течение 12 месяцев после его окончания [154, 155]. Из них основную группу составили 36 больных, которым была выполнена активная контрпульсация, группу контроля составили 35 больных которым производилась пассивная (неэффективная) контрпульсация. Контролируемыми параметрами явились - частота приступов стенокардии, качество жизни (КЖ) и количество используемого нитроглицерина. КЖ определялось на основании данных опросника, основными позициями которого были - физическая активность, ограничение работоспособности из-за заболевания, наличие болей, социальная адаптация, эмоциональный статус. Через 1 год было продемонстрировано достоверное улучшение КЖ пациентов из основной группы по всем параметрам, в то 27 время как у пациентов из группы контроля отмечалось лишь увеличение толерантности к физической нагрузке и ухудшение остальных параметров. Таким образом, это короткое исследование, продолжившее MUST-EECP, показало, что после проведения курса НКП эффект сохраняется по меньшей мере 12 месяцев [154]. Также было проведено длительное 3- [206] и 5-летнее [207] наблюдение за пациентами, прошедшими лечение методом НКП. Пациенты были разделены на 2 группы: первая группа - больные, у которых после проведения НКП имелось улучшение перфузии миокарда (26 человек, 79%), вторая группа - больные, у которых улучшения не было (7 человек, 21%). Конечными точками наблюдения считались ИМ, нестабильная стенокардия, госпитализация. В обеих группах были пациенты с перенесённым ИМ, перенесшие операцию АКШ или чрескожную транслюминальную коронарую ангиопластику (ЧТКА). За время наблюдения в первой группе умерло 4 пациента, у 4 развился ИМ, 8 больным было выполнено АКШ или ЧТКА, нестабильная стенокардия развилась у одного больного. Во второй группе был отмечен достоверно более высокий процент возникновения осложнений (осложнения у 6 из 7 пациентов). Таким образом, было показано, что наибольший эффект в течение длительного времени после НКП имеется у тех пациентов, у которых сразу после проведения лечения отмечается улучшение перфузии миокарда [207]. Другой крупной работой является IEPR (Internation ЕЕСР Patient Registry) - регистр пациентов прошедших курс процедур НКП [159]. Данное исследование включало на начальном этапе 1957 больных ИБС (из них 548 с недостаточностью кровообращения) и было закончено в 2001 году. В исследовании изучались возможности НКП у больных ИБС и недостаточностью кровообращения. Наиболее выраженный эффект был отмечен у больных с ИБС и без признаков хронической сердечной 28 недостаточности (ХСН), у пациентов с ИБС и ХСН эффективность НКП оказалась ниже, достоверного уменьшения ФК ХСН выявлено не было. В 2010г. впервые были опубликованы результаты лечения стенокардии Принцметала методом НКП. Пациентка 57 лет с тяжелой стенокардией Принцметала прошла 7-недельный курс НКП. После завершения курса отмечено снижение количества приступов стенокардии, улучшение КЖ и снижение потребления лекарств. Число госпитализаций в связи с приступами было снижено с 81 за два года до НКП, до 2 в течение двух лет после НКП [254]. Интересными явились результаты исследования, в котором оценивалось влияние НКП на локальную сократимость ЛЖ в пробе с добутамином при тяжелой стенокардии [156]. 23 пациентам со стабильной стенокардией и положительными результатами пробы с добутамином проводилась стрессэхокардиография (стресс-ЭХОКГ) с добутамином до и после НКП. После НКП индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ во время пробы с добутамином уменьшился у 43% пациентов, отмечалась нормализация или уменьшение нарушений локальной сократимости. Отношение диастолического/систолического пиков кривой плетизмограммы увеличилось на 21,7% у пациентов с улучшением индекса нарушения локальной сократимости, и на 71% - у пациентов без такового. Увеличение было более выражено у пациентов с улучшением индекса нарушения локальной сократимости (p=0,01). После процедур НКП произошло уменьшение ФК стенокардии и увеличение времени переносимости физических нагрузок. Проведенные клинические исследования показали положительное влияние НКП на перфузию миокарда ЛЖ [257]. Обследование 12 больных с ИБС до и после НКП показало не только улучшение всех параметров нагрузочной пробы (величину нагрузки, время достижения депрессии ST 1 мм, произведение ЧСС и САД), но и уменьшение стресс-индуцированного дефекта перфузии по результатам сцинтиграфии с 201-таллием (р<0,01). 29 Исследование перфузии миокарда ЛЖ было проведено и при помощи позитронно эмиссионной томографии (ПЭТ) миокарда с 13N-аммонием [216]. 11 пациентам ПЭТ выполнялась в покое и во время введения дипиридамола (стресс-тест) до и после проведения НКП. Было продемонстрировано увеличение миокардиальной перфузии в покое и при введении дипиридамола, а также увеличение коронарного резерва. Полученные данные подтверждают, что использование НКП у больных с ИБС позволяет улучшить коронарный кровоток [216]. В работе R.M. Sinvhal, R.M. Gowda, I.A. Khan было показано, что метод НКП может успешно использоваться и у больных стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии [245]. В ряде работ было показано, что наиболее полный эффект лечения методом НКП достигается у пациентов с одно- и двухсосудистым поражением. У пациентов с трехсосудистым поражением эффективность НКП значительно возрастает после проведения АКШ [206, 207]. Для достижения наибольшего эффекта при лечении больных ИБС методом НКП необходимо, чтобы хотя бы одна из коронарных артерий не была значимо сужена. Развитие коллатералей, обусловленное повышением диастолического давления, при проведении НКП маловероятно, если давление в коронарной артерии не повысится за стенозированным участком [156]. Исходя из этого, метод НКП также может использоваться для лечения пациентов, прошедших АКШ при трёхсосудистом поражении. Возникновение ретроградного аортального диастолического кровотока оказывает влияние не только на перфузию миокарда, но и других органов. Экстракардиальные эффекты НКП, к которым относятся увеличение фибринолитической активности у пациентов, прошедших оперативное лечение по поводу тромбоза глубоких вен голени [156], и улучшение половой функции [160], можно рассматривать как положительные. 30 Стремительное развитие хирургических методов лечения ИБС в 70-х годах значительно снизило интерес к методу НКП, несмотря на то, что он увеличивал частоту выживаемости больных с острым ИМ и кардиогенным шоком и уменьшал стенокардию. Однако, достигнув огромных успехов в лечении больных ИБС, хирурги вновь столкнулись с неразрешимостью проблемы реваскуляризации миокарда. Стало ясным, что ни шунтирующие операции, ни эндоваскулярные методы лечения не решают полностью проблемы лечения ИБС [54]. Увеличивающееся количество инвазивных вмешательств, как, выяснилось, не приводит к уменьшению числа больных с рецидивами стенокардии в результате рестенозов в местах имплантации стентов и окклюзий шунтов, и порой этим больным невозможно выполнить процедуры повторной реваскуляризации [47]. В 1992 году W.E. Lawson провел обследование 18 пациентов с хронической рефрактерной стенокардией. Всем пациентам проводился курс НКП, состоящий из 36 одночасовых процедур. До и после лечения выполнялся тредмил-тест на максимально переносимую нагрузку, выполнялась нагрузочная сцинтиграфия с таллием. Результаты были обнадеживающими. До НКП у всех 18 пациентов были выявлены преходящие дефекты перфузии. После курса НКП у 4 пациентов сохранялись преходящие дефекты перфузии, у 11 пациентов их не было, а у 3 пациентов отмечалось частичное уменьшение дефектов перфузии. Эти же исследователи провели длительные 3- [207] и 5-летние [206] наблюдения за пациентами, прошедшими курс терапии НКП. Было показано, что наибольший эффект в течение длительного времени после НКП имеется у тех пациентов, у которых сразу после проведения лечения отмечается улучшение перфузии миокарда [206]. Тем временем, в Китае продолжали применять метод НКП для лечения ИБС, как более усовершенствована дешевый в [175]. результате Методика большого проведения накопленного была опыта 31 использования НКП, подобраны режимы курсового лечения [264]. Появление высоких технологий позволило модифицировать аппарат так, чтобы выполнять последовательное сжатие артерий нижних конечностей в столь малые отрезки времени как диастола; после чего процедура стала называться усиленной НКП. Для того чтобы уменьшить дискомфорт пациента, фирмой Vasomedical (США) была произведена дальнейшая модернизация аппаратов для НКП. Методика НКП признана и используется для лечения пациентов с ИБС почти в 50 странах мира. С 1998 года в Университете Питтсбургского Медицинского Центра проводится Международный Регистр пациентов, к настоящему времени в США лечение с помощью НКП прошли более 20 тыс. больных ИБС и сердечной недостаточностью (СН). Среди вышеизложенных, достойное место занимает способ Рамазанова– Далгата, для усиления коронарного и паракоронарного кровообращения у плановых больных, страдающих ИБС. Суть способа заключается в следующем: с помощью аппарата Рамазанова-Далгата в первые 2-3 дня попеременно передавливаются бедренные артерии от 30 секунд до 3 минут в паховых областях [111]. Затем в течение 12-18 дней передавливаются одновременно обе бедренные артерии от 30 секунд до 6 минут, далее переходят на брюшную аорту. Брюшную аорту передавливают над пупком в первые 2-3 дня частично, чтобы сохранялась слабая пульсация на бедренных артериях. Затем в течение 8-12 дней аорта передавливается полностью на время от 10 секунд до 2-3 минут. Ежедневно больной получает по 4 сеанса лечения. Каждый сеанс включает в себя 4-6 процедур (пережатий). С каждым сеансом время сдавления равномерно увеличивается. Курс лечения составляет 20-25 дней. Повторяется через 2-6 месяцев. Данная методика носит название «восходящего способа передавливания» по Рамазанову. С помощью аппарата Рамазанова-Далгата и общепринятых средств было пролечено 130 больных ИБС [111]. Из 65 больных ИБС, пролеченных способом Рамазанова–Далгата, после выписки из стационара 53 пациента 32 продолжали прием антиангинальных препаратов в течение от 0,5 года до 4 лет. При выписке из стационара с результатом «хорошо» выписаны 37, с результатом «удовлетворительно» - 28 пациентов. Результаты лечения в отдаленный период от 0,5 года до 4 лет: «хорошо» - у 12 пациентов, «удовлетворительно» - у 40, умерли 13 пациентов. Результатом «хорошо» считалось общее хорошее состояние больного и полный отказ от приёма антиангинальных препаратов. «удовлетворительный», когда Результат больные оценивался периодически как принимали антиангинальные препараты в небольших дозах и не более 2-3 раз в сутки. В другой группе больных (n=65) ИБС, пролеченных способом Рамазанова–Далгата, после выписки только 17 больных принимали периодически в малых дозах антиангинальные препараты. Повторный курс лечения в стационаре в течение от 6 месяцев до 1,5 лет понадобился 42 больным. В отдаленный период умерли 3 пациента. H. Urano и соавторы в 2000 году оценили влияние НКП на переносимость физических нагрузок, ишемию миокарда и диастолическое наполнение ЛЖ [257]. Выявлено значительное улучшение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение времени до развития депрессии сегмента ST. Отмечалось уменьшение стресс-индуцированного дефекта перфузии по результатам сцинтиграфии с 201 таллием (p<0,01) [216]. Изменений в стойких дефектах перфузии не отмечалось. В 2003 году НКП рекомендована Американской ассоциацией кардиологов, как потенциальная терапия рефрактерной стенокардии по II b классу показаний [186], a FDA (Food and Drug Administration – Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) одобрена ещё в 1995 году. В 2004 году в США работало более 800 аппаратов НКП [6]. Почти в 50 странах мира эта методика признана и используется для лечения пациентов со стенокардией. 33 Исследование J.A. Jacobey и соавторов [244] было проведено на двух группах собак с острой коронарной непроходимостью, с применением и без применения метода НКП. Дополнительное исследование НКП провели на обычных собаках и собаках с хронической ишемией. Было выявлено, что после острой окклюзии коронарной артерии, летальность в контрольной группе и в группе НКП была соответственно 54% и 11%. НКП способствовала открытию коронарных коллатералей у собак с симптомами ишемии (острой или хронической), но не у обычных собак. R.M. Appleebaum и соавторы [244] провели исследование НКП на больных ИБС. У одной группы изучался каротидный, у другой - почечный кровотоки. В результате выявленно значительное увеличение каротидного и ренального кровотока у всех обследованных. I. Taguchi и соавторы [252] доказали, что метод НКП увеличивал сердечный индекс и предсердный натрийуретический пептид (ANP), но не мозговой натрийуретический пептид (BNP) (увеличение BNP связано с ухудшением сердечной функции). Исследование, проведенное на двух группах больных с острым ИМ (НКП против внутриаортальной контрпульсации), показало одинаковое диастолическое усиление в обеих группах; увеличение давления в правом предсердии, давления заклинивания в легочной артерии и сердечного индекса только в группе НКП [182]. Данные, полученные D. Masuda и соавторами [217] в исследовании больных стабильной стенокардией, показали, что метод НКП вызвал секрецию факторов роста кровеносных сосудов, особенно HGF, посредством увеличения напряжения сдвига, что привело к увеличению функциональных коллатеральных сосудов. Другое исследование, проведенное [216] на группе больных стабильной стенокардией показало улучшение перфузии миокарда, выявляемое позитронно эмиссионной томографией при нагрузке Nаммиаком, исходно и после лечения. 34 D. Werner и соавторы [260] провели оценку изменений глазного кровотока после короткого курса НКП на двух группах: здоровых добровольцах и больных ИБС. В результате лечения скорость кровотока в глазной артерии у пациентов группы ИБС увеличилась на 11,4%. У здоровых людей это не наблюдалось. В другом исследовании [259], проведенном больным с окклюзией центральной артерии сетчатки и ее ветвей, отмечалось мгновенное увеличение перфузии в ишемизированных областях сетчатки после курса НКП. H. Urano и соавторы [257] провели НКП группе больных стабильной стенокардией: 35 сеансов по 1 часу. Результаты, полученные при проведении сцинтиграфии с таллием, показали улучшение диастолического наполнения ЛЖ и уменьшение ишемии миокарда. T.P. Stys и соавторы [249] изучили эффективность метода НКП у больных стабильной стенокардией. В результате выявлено улучшение перфузии миокарда по данным нагрузочного сканирования с радиоизотопом при одинаковой кардиальной нагрузке, во время последующего наблюдения по сравнению с начальной стадией. Исследование P.O. Bonetti и соавторов [160] показало улучшение эндотелиальной функции, что было показано увеличением индекса реактивной гиперемии у группы больных ИБС пролеченных НКП. Исследование J. Tartaglia и соавторов [255] было проведено больным стабильной стенокардией по схеме: 35 сеансов НКП по 1 часу. В результате улучшилась перфузия миокарда и показатели максимальной кардиальной нагрузки. J. Levenson и соавторы [210] изучили влияние метода НКП у больных с хронической стабильной ИБС. В результате установлено, что: уровень окисида азота увеличивается во время лечения НКП и остается высоким в течение 3 месяцев после лечения с последующим снижением. В исследовании продемонстрировано, что после одного часа НКП уровень 35 циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) увеличивается в плазме и тромбоцитах, что в дальнейшем стимулирует метаболический путь образования оксида азота. Рандомизированное слепое контролируемое исследование [210] больных хронической стабильной ИБС выявило значительное снижение жесткости сонной артерии и сосудистого сопротивления. A.D. Michaels и соавторы [222] показали в эксперименте, острое повышение коронарного давления и скорости кровотока при НКП. Исследование больных стабильной стенокардией выявило улучшение в клинической симптоматике и функциональной способности миокарда после НКП, которое было относено к периферическому тренирующему эффекту. G.F. Wu и соавторы [244] в модели на собаке получили доказательства активации ангиогенеза после НКП. Рандомизированное контролируемое исследование на собаках показало значительное увеличение плотности микрососудов в зонах инфаркта в группе НКП по сравнению с контрольной группой, улучшение перфузии миокарда. D. Grayson и соавторы [188] оценили эффективность метода НКП у 10 больных с хронической стабильной ИБС и на 10 здоровых добровольцах с малоподвижным образом жизни. Обе группы получали один часовой сеанс НКП. В результате выявлено, что НКП увеличивает потребление кислорода миокардом в обеих группах. Исследование MUST-EECP проведенное в 1999 году дало возможность сформулировать показания и противопоказания к проведению НКП. Показанием является наличие стенокардии III—IV ФК, резистентной к медикаментозной терапии, при невозможности выполнить баллонную ангиопластику или провести хирургическое лечение [154]. Таким образом, можно констатировать, что на сегодняшний день имеется достаточное количество убедительных данных о высокой эффективности НКП у больных стенокардией. В то же время представляет 36 большой научно-практический интерес оценка эффективности авторского метода ЛНК у больных стабильной стенокардией напряжения. 37 Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика больных В исследование было включено 112 пациентов стабильной стенокардией напряжения III ФК, находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом отделении Республиканской больницы №2 ЦСЭМП МЗ РД (г. Махачкала) в период 2010-2012 гг. Критерии включения больных в исследование: 1) наличие достоверного диагноза ИБС, стабильной стенокардии напряжения III ФК в соответствии с критериями РКО (Российского Кардиологического Общества); 2) отсутствие противопоказаний для проведения курса ЛНК; 3) подписание пациентом добровольного информированного согласия и высокая готовность следовать предписаниям врача. Диагноз ИБС выставлялся на основании данных жалоб, анамнеза, клинической картины Функциональный класс и объективных стенокардии методов определяли исследования. по Канадской классификации стенокардии (1976) – (CCS - Canadian Cardiovascular Society angina classification). Критерии исключения больных из исследования: 1) невозможность или нежелание дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании или нарушение его протокола; 2) тяжёлая патология клапанного аппарата (недостаточность аортального клапана 2 степени и выше); 3) тяжёлая некоррегируемая артериальная гипертония (>180/110 мм рт.ст.); 4) злокачественные аритмии (фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия); 5) ЧСС >135 или <35 ударов в минуту; частая 38 наличие 6) имплантированного электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора; 7) катетеризация сердца менее, чем 2 недели назад в связи с вероятностью кровотечения из места пункции бедренной артерии; 8) тромбофлебит (флеботромбоз); 9) тяжёлая варикозная болезнь, трофические язвы; 10) геморрагический диатез, терапия непрямыми антикоагулянтами с протромбиновым временем более 15 секунд; 11) международное нормализованное отношение (МНО) > 2; 12) высокая лёгочная гипертензия; 13) аневризма грудного и/или брюшного отдела аорты; 14) возраст старше 80 лет. Критерии выхода больных из исследования: отказ от сотрудничества (решение пациента прекратить своё участие в исследовании); появление в процессе исследования критериев исключения. Протокол исследования и форма информированного согласия одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Больные получали полную исчерпывающую информацию по поводу своего состояния и предлагаемого лечебного метода воздействия. На каждого больного оформлялась подготовленная нами карта добровольного информированного согласия. КАРТА добровольного информированного согласия участника исследования на проведение научного медицинского эксперимента – исследования эффективности применения локальной наружной контрпульсации у больных стабильной стенокардией напряжения (Один экземпляр будет вклеен в историю болезни № . . . .) Глубокоуважаемый (ая)_________________________________________! 39 В результате комплексного обследования у Вас выявлена ИБС, стабильная стенокардия напряжения III ФК. В связи с этим Вам будет проведено комплексное стандартами, включая лечение в соответствии применение метода с существующими локальной наружной контрпульсации (ЛНК). Последний является современным, неинвазивным (безоперационным), атравматичным и безопасным методом лечения стенокардии. Однако степень его эффективности остаётся не до конца выясненной. В связи с этим и проводится настоящее исследование. Процедура ЛНК проводится в течении недели ежедневно по 5–7 процедур в неделю, всего курс лечения длится 4 недели. Повторный курс лечения проводится через 3 месяца. Мы просим Вас принять участие в данном научном исследовании. Суть Вашего участия в исследовании заключается в том, что помимо стандартного обследования предстоит оценка Вашего психологического статуса (качества жизни), ультразвуковое сканирование для изучения показателей центральной гемодинамики исходно до лечения, через 28 дней и 3 месяца. Подписывая эту карту, Вы также соглашаетесь с тем, что в научном исследовании будут использованы (соблюдая конфиденциальность) общие сведения о Вас (возраст, масса тела, возможные наследственные дефекты и заболевания, сведения о вредных привычках, ряде моментов жизни и труда и т. п.) и о Вашем заболевании. Вы понимаете, что Ваше несогласие на участие в научном исследовании не повлияет на Ваше лечение. Сообщаем Вам, что данная карта была оценена в этическом комитете Даггосмедакадемии, который призван защищать права пациентов. Один экземпляр подписанной Вами карты будет храниться в Вашей истории болезни и может быть востребован в любое время. Подписывая эту форму, Вы не отказываетесь ни от каких своих юридических прав. 40 Я, участник исследования_______________________________________ прочитал(а) все вышеизложенное, понял(а) содержание. Кроме того, мне лично врачом были разъяснены цель, характер, ход и объём планируемого научного исследования. Я также ознакомлен(а) с возможным изменением лечения в случае непереносимости мною тех или иных лекарственных препаратов, изменением моего здоровья, требующего изменения тактики лечения, а также применением лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены врачами-консультантами. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имел(а) достаточно времени на обдумывание решения о согласии на участие в научном исследовании. Я знаю, что по закону имею право на любом этапе отказаться от участия в научном исследовании. В связи с этим со мной были обсуждены последствия моего отказа. Подпись участника исследования_____________дата________________ Подпись исследователя_____________________Махмудова Э.Р. Отбор пациентов на проведение процедуры осуществлялся строго с учетом показаний и противопоказаний. Самыми часто встречающимися противопоказаниями у 112 обследованных явились поражение сосудов нижних конечностей и декомпенсированная сердечная недостаточность. Тромбофлебиты и тяжелая варикозная болезнь были выявлены у 5 больных. Выраженная сердечная недостаточность с отечным синдромом наблюдалась у 3 пациентов. При проведении ЭХОКГ была выявлена аортальная недостаточность выше 1 степени у 2 пациентов. Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий явилась противопоказанием к проведению ЛНК для 4 больных. Тяжелая артериальная гипертония с цифрами АД > 180/110 мм рт. ст. наблюдалась у 7 пациентов. 41 Таким образом, противопоказания к проведению лечения методом ЛНК были выявлены у 21 пациента из 112. Кроме того, 12 больных отказались от лечения «неизвестной» методикой. Итак, для исследования были отобраны 79 пациентов. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Таблица 1 Клиническая характеристика больных Параметры Показатели Мужчины / Женщины 38 / 41 Средний возраст, годы 58,4 ± 9,2 Рост, см 166,3 ± 7,7 Вес, кг 80,5 ± 10,5 Длительность заболевания, годы 5,05 ± 3,03 Число приступов стенокардии в неделю 13,7 ± 2,3 Доза нитроглицерина в неделю, мг 7,8 ± 1,4 ФК ХСН по NYHA II 10(12,6%) ФВ ЛЖ, % 42,6 ± 8,8 Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 12(15%) Реваскуляризация до ЛНК, n (%) АКШ, ТЛБАП КАГ 3(3,7%) 2(2,5%) Больные были рандомизированны на 2 группы методом случайных чисел. Каждому пациенту присваивался номер из таблицы случайных чисел. Затем эти номера ранжировались в порядке возрастания и в соответствии с выбранным правилом распределялись на 2 группы. Больные с чётными номерами были включены в первую группу, нечетными – вторую. 1-я группа – основная, пациенты которой получали, наряду со стандартным лечением ИБС, курс ЛНК (n=50). 42 2–я группа – группа сравнения, пациенты которой получали только стандартное (медикаментозное) лечение ИБС (n=29). Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Рис. 1. Дизайн исследования Проанализированы результаты лечения ЛНК 50 больных стабильной стенокардией напряжения III ФК, 29 (58%) женщин и 21 (42%) мужчина (рис. 2). Возраст больных колебался от 43 до 79 лет и составил в среднем 58,5±9,4 лет. Рост больных в среднем составил 166,1±8,6 см, вес – 80,04±11,1 кг. Длительность заболевания на момент обследования колебалась от 14 месяцев до 15 лет и в среднем была равна 5,4±3,4 года. Функциональный класс стенокардии по CCS составил в среднем 3±0. 43 42% Мужч. 58% Женщ. Рис. 2. Распределение больных основной группы по гендерной принадлежности Несмотря на получаемую всеми больными антиангинальную терапию, среднее число приступов стенокардии в неделю составило в среднем 14,1±2,4 приступа в неделю. Короткодействующие нитраты для купирования приступов стенокардии принимали все больные. Среднее количество доз нитроглицерина в неделю составило 8,11±1,4. 10 пациентов с ХСН II ФК по NYHA имели ФВ менее 35%, перенесёный ИМ различной локализации (давностью не менее 8 недель) был в анамнезе у 4 пациентов. Нескольким больным с рефрактерной стенокардией ранее была проведена операция реваскуляризации миокарда: коронарная ангиопластика (со стентированием) - 1 больному, аортокоронарное шунтирование – 2 пациентам. Все больные получали стандартную терапию стенокардии напряжения, которая включала: бета-адреноблокаторы, ангиотензинпревращающего антиагреганты, медикаментозная нитроглицерина. статины. терапия фермента, В течение оставалась нитраты, ингибиторы антагонисты всего курса неизменной, кальция, лечения ЛНК кроме доз 44 Клиническая характеристика основной группы и группы сравнения представлена в таблице 2. Таблица 2 Клиническая характеристика групп больных Параметры Основная Группа группа сравнения 50 29 Мужчины/ Женщины 21 /29 17 /12 Средний возраст, годы 58,5±9,4 58,3±8,9 Длительность заболевания, годы 5,4±4,8 4,4±2,2 Число приступов стенокардии в неделю 14,08±2,4 13,2±2,2 8,1±1,4 7,2±1,2 9(18%) 1(3,4%) 4(8%) 46(92%) 42,72±8,3 8(28%) 21(72%) 42,6±9,7 Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) 5(10%) 7(24%) Реваскуляризация миокарда, n (%) 3(6%) - Сопутствующая патология: n (%) ГБ ХСН ИМ СД 47(94%) 17(34%) 5(10%) 8(16%) 19(65%) 7(24%) 7(24%) 4(13%) Число больных, n Кол-во доз нитроглицерина в неделю ФК по NYHA (сред, значение) II Фракция выброса ЛЖ < 35%, n (%) > 35%, n (%) Общая фракция выброса, n (%) Как видно из представленной таблицы, пациенты исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, клиническому состоянию, гемодинамическим параметрам. 45 2.2. Техническая характеристика процедуры локальной наружной контрпульсации Аппарат для проведения ЛНК (Рамазанова-Далгата) представляет собой двухстоечный прижим (рис. 3, 4), состоящий из основания (1), на котором установлены две одинаковые вертикально расположенные круглые стойки (2). Вертикально вверх, вниз и циркулярно вокруг стоек перемещаются крестовины (3). Вертикальная ось крестовины закрепляется на стойке (2) в нужном положении винтом (4), через просвет поперечной оси крестовины проходит поперечная стойка (5), которая движется в обе стороны и циркулярно вокруг стойки. Поперечная стойка крепится в нужном положении винтом (7). К медиальным концам обеих поперечных стоек (5) приварены вертикально расположенные цилиндрические втулки (6), к пружине подсоединены шток (8) с прижимной пятой (9) с мягкой резиновой подушкой (10). К верхнему концу штока через специальный паз подсоединён эксцентрик (11) с рукояткой (12). Устройство изготовлено из легкого сплава металла, а основание (1) – из дерева. Стойка (2 и 5) и рукоятка (12) являются цилиндрическими полыми. Рис. 3. Схема аппарата для проведения ЛНК [112] 46 Рис. 4. Аппарат для проведения ЛНК (общий вид) 2.2.1. Методика проведения локальной наружной контрпульсации Процедура ЛНК заключается в следующем: больной ложится на основании устройства так, чтобы ягодичная область оказалась между вертикальными стойками (рис. 5). Стойки располагаются у головок тазобедренных суставов. С помощью расслабления и затем закрепления винтов обе прижимные пяты устанавливаются на проекции обеих бедренных артерий в паховых областях. Опускается прижимная пята, и пережимаются сосуды до исчезновения пульса в подколенной ямке на 1 минуту. Затем 1 минута отдыха – давление прекращается. Весь цикл составляет 2 минуты. Общее количество повторений в одной процедуре: 15 минут - пережатие и 15 минут - отдых (всего 30 минут в день). В течение недели ежедневно по 1 процедуре, в неделю 5 процедур. Всего курс лечения 4 недели. Курс лечения повторяется через 3 месяца. 47 Рис. 5. Проведение процедуры ЛНК 2.2.2. Расчёт времени процедуры локальной наружной контрпульсации Расчёт проводился с учетом исходных данных: 1. Средняя ЧСС 70-80 ударов в 1 минуту. 2. Длительность сердечного цикла в среднем 0,8 с. 3. Среднее Q-T при этой частоте сердечных сокращений – 0,35 с. 4. Средняя длительность QRS – 0,08 с. 5. Длительность диастолы – 0,27 с. 6. Длительность систолы – 0,08 с. 7. Систола составляет в среднем 30%. 8. Диастола составляет в среднем 70%. 9. При пережатии сосуда в течение 1 минуты длительность диастолы занимает 16,2 с, систолы 4,8 с. 10. При общем количестве пережатий 15 по 1 минуте общее время диастолического пережатия составит 243 с, или – 4 минуты. Систолическое пережатие составит 72 с или 1,2 минуты. 11. По 1 процедуре в день – 5 дней в неделю, всего 150 минут – 2,5 часа. 48 12. Весь курс лечения – 4 недели – 20 процедур – 10 часов. Итак, процедура ЛНК заключается в следующем: 1. Пережатии бедренных артерий в области паховой складки на 1 минуту – сила давления в мм рт. ст. определяется при пробном давлении прижимной пяты до исчезновения пульса в подколенной ямке. Затем 1 минута отдыха – давление прекращается. Весь цикл составляет 2 минуты. 2. Общее количество повторений в одной процедуре 15 минут пережатия и 15 минут отдыха (всего 30 минут в день). 3. В течение недели ежедневно 5-7 процедур, всего курс лечения 4 недели. Курс лечения составлял 10 – 15 часов. Курс лечения повторялся через 3 месяца. 2.3. Методы исследования Всем больным проводились следующие методы исследования: электрокардиографическое; суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ; ЭХОКГ; ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей; ТМД - тканевая миокардиальная допплерэхокардиграфия (n=13); оценка качества жизни: психологический статус, самооценка состояния, толерантность к физической нагрузке (ТФН); подсчёт количества приступов стенокардии в неделю; количества принимаемого нитроглицерина в неделю; оценка клинического состояния; определение лодыжечноплечевого индекса (ЛПИ); биохимическое исследование крови; оценка двойного произведения (ДП) и вегетативного индекса (ВИ). Пациентам в группе сравнения исследования проводились в те же временные интервалы, что и пациентам основной группы. 2.3.1. Электрокардиографическое исследование Электрокардиографическое исследование проводилось всем больным исходно, через 28 дней и через 3 месяца. Для регистрации 49 электрокадиограмм (ЭКГ) применялся аппарат «Поли – Спектр – 12» фирмы «НЕЙРОСОФТ» (Россия). ЭКГ снимались в 12 стандартных отведениях. При анализе ЭКГ оценивался характер смещения сегмента ST, изменения зубца T. Смещение сегмента ST на 1 мм и более длительностью 0,08 с от точки J подтверждало наличие ишемической болезни сердца. Также проводился анализ ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических очагов. 2.3.2. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) выполнялось с использованием аппарата «Кардиотехника – 04» фирмы «ИНКАРТ» (г. Санкт – Петербург). Исследование выполнялось с целью выявления безболевой формы ишемии миокарда, тяжелых нарушений ритма и проводимости сердца. 2.3.3. Эхокардиография ЭХОКГ проводили с помощью системы ультразвукового сканирования Simens (Sonoline G50). Исследование центральной гемодинамики проводили всем больным исходно, на 28-й день и через 3 месяца. Визуализация проводилась с использованием стандартных проекций - парастернально по длинной и короткой осям, по короткой оси на 3 уровнях - на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц и на верхушечном уровне; апикально в позиции двух-, четырех- и пяти-камерного изображения. При анализе ЭХОКГ оценивали следующие параметры: конечносистолический размер (КСР) ЛЖ, конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, конечно-систолический объём (КСО) ЛЖ, конечно-диастолический объём (КДО) ЛЖ, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, степень укорочения передне – заднего размера (∆s%), минутный объем (МО), ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). 50 Величины КДР и КСР полости ЛЖ являются исходными для расчетов показателей центральной гемодинамики. КДО = 7КДР3/(2,4 + КДР)(см3), (9) КСО = 7КДР3/(2,4 + КДР)(см3). (10) Остальные показатели вычислялись по следующим формулам: УО = КДО – КСО (мл), (11) МО = УО ˣ ЧСС/1000 (л/мин), (12) СИ = МО/ ST (л/мин/м2), (13) где ST = Ррост • Ввес (таблица Дю Буа) (м2) – площадь поверхности тела. В зависимости от величины СИ выделяют гипокинетический, эукинетический, гиперкинетический типы гемодинамики. ФВ = УО/КДО (%), (14) ∆s% = ((КДР – КСР)/КДР) х 100%. (15) При назначении вазодилататоров следует в динамике осуществлять контроль ОПСС [2]: ОПСС = 80 ˣ АДср : МО, (16) АДср = ДАД + (САД - ДАД) : 3, мм рт. ст. (17) Для расчета ММЛЖ определяли его объём, из общего диастолического объёма вычитали КДО, полученное значение умножали на величину плотности миокарда. Расчеты проводились по формуле L. Tiechhols [50]. ММЛЖ = 1,05 х Vm (r) (18) Vm = V общ - КДО (19) V 7( КДР 2ТЗСЛЖ ) 2,4 КДР 2ТЗСЛЖ (20) ИОМ=КДО/ММЛЖ (мл/г) (21) В зависимости от величины индекса объём массы (ИОМ) выделяли следующие соотношения процессов гипертрофии и дилатации: гипертонический тип ИОМ<0,7; дилатационный ИОМ>1,0; смешанный тип от 0,7 до 1,0. 51 2.3.4. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей и тканевая миокардиальная допплерэхокардиграфия (ТМД) Исследование проводили на аппарате «Aloka – 4000» фирмы Hitachi Aloka Medical Ltd. (Япония). Использовали линейные датчики с рабочей частотой 5 и 7,5 МГц. Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей проводилось перед началом процедур всем больным для исключения наличия тромбофлебита, атеросклеротических бляшек, варикозного расширения вен, воспалительного процесса в стенке вены, тромбоза. Обследование проводили в горизонтальном положении пациента. Регистрация кровотока осуществлялась в проекциях глубоких вен голени и бедра, большой и малой подкожных вен. В режиме ТМД оценивались глобальная и региональная диастолическая функция ЛЖ, как косвенный показатель коронарного кровотока [82, 102]. При анализе исследовался глобальной спектр диастолической диастолического функции движения миокарда фиброзного ЛЖ кольца митрального клапана с расчетом максимальной скорости движения: фиброзного кольца в раннюю диастолу (пик Em), максимальной скорости движения фиброзного кольца в фазу предсердного сокращения (пик Am) и их соотношения Em/Am. Для оценки региональной диастолической функции определялись аналогичные скорости движения различных сегментов миокарда в разные фазы диастолы и их соотношение. Исследование было проведено 13 больным основной группы. 2.3.5. Оценка качества жизни Определение качества жизни проводилось по трем параметрам: психологический статус, самооценка состояния, ТФН. Для оценки психологического статуса был использован опросник Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина [95, 101]: ФИО…………………………………………………..Дата…………………….. 52 Инструкция: «Прочитайте внимательно каждое из приведённых ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет». 1- Нет это не так. 2- Пожалуй так 3- Верно 4- Совершенно верно 1.Я спокоен……………………………………………………………1…2…3…4 2.Мне ничто не угрожает……………………………………………..1…2…3…4 3.Я нахожусь в напряжении…………………………...……………..1…2…3…4 4.Я испытываю сожаление……………………...……………………1…2…3…4 5.Я чувствую себя свободно………………………………………….1…2…3…4 6.Я расстроен………………………………………………………….1…2…3…4 7.Меня волнуют возможные неудачи………………………………..1…2…3…4 8.Я чувствую себя отдохнувшим…………………………………….1…2…3…4 9.Я встревожен………………………………………………………...1…2…3…4 10.Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения……………1…2…3…4 11.Я уверен в себе……………………………………………………..1…2…3…4 12.Я нервничаю………………………………………………………..1…2…3…4 13.Я не нахожу себе места……………………………………………1…2…3…4 14. Я взвинчен…………………………………………………………1…2…3…4 15.Я не чувствую скованности, напряжённости……………………1…2…3…4 16.Я доволен…………………………………………………………..1…2…3…4 17.Я озабочен………………………………………………………….1…2…3…4 18.Я слишком возбуждён и мне не по себе………………………….1…2…3…4 19. Мне радостно……………………………………………….……..1…2…3…4 20. Мне приятно……………………………………………….………1…2…3…4 Каждому исследуемому исходно, на 28-й день и через 3 месяца давался специальный опросник, в котором больной должен был отметить вопросы, соответствующие его психологическому состоянию. Каждому ответу соответствовало определенное количество баллов. Производился анализ каждого опросника по формуле: Ʃ1 - Ʃ2 + 35, (8) 53 где Ʃ1 – это 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18; а Ʃ2 - это 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20 вопросы опросника, и выводился средний балл. По среднему баллу оценивалась степень реактивной тревожности (РТ) как низкая, умеренная, выраженная. До 30 баллов – низкий уровень РТ, 31-44 – умеренный уровень, 45 и более – выраженный уровень РТ. Для определения самооценки состояния использовалась шкала визуальных аналогий (Visual Analog Scale), которая представлена ниже. На линии длиной 100 мм больной отмечал свое самочувствие, представление о своей работе, социальной (общественной) жизни, семейной (личной) жизни исходно, через 28 дней и 3 месяца [173, 225]. ВАШЕ САМОЧУВСТВИЕ 0______________________________________100% СВОЁ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ВАШЕЙ РАБОТЕ 0______________________________________100% СОЦИАЛЬНОЙ (ОБЩЕСТВЕННОЙ) ЖИЗНИ 0______________________________________100% СЕМЕЙНОЙ (ЛИЧНОЙ) ЖИЗНИ 0______________________________________100% Результаты суммировались, и выводился средний балл. ТФН определялась методом 6 минутного теста – ходьбы [96, 110]. Пациент становился в начало пути, включал секундомер, и в максимально возможном темпе двигался 6 минут. По истечении этих 6 минут определялось, сколько метров пройдено. По этой цифре определялась степень СН: легкая степень - 425–550 м, умеренная – 150-450 м, тяжелая – менее 150 м. Подсчёт количества приступов стенокардии и количества принимаемого нитроглицерина. Для анализа эффективности проводимого лечения основным методом является оценка количества приступов стенокардии. Каждый день больные в дневнике отмечали количество, длительность, тяжесть ангинозных приступов и количество принятых доз нитроглицерина. 54 2.3.6. Общеклинические методы исследования Общеклинические методы исследования включали в себя сбор анамнестических данных и физикальное обследование. Определение ЧСС и артериального давления (АД) проводилось всем больным до, во время и после процедуры. Оценка клинического состояния проводилась в соответствии с критериями W. Harlan с соавторами (1977), по следующим показателям: одышка, ортопноэ, приступы удушья в ночное время, влажные хрипы в легких, III тон сердца, тахикардия более 100 в минуту, отеки в анамнезе, набухшие шейные вены, отеки по данным физикального обследования. Один критерий соответствовал 1 баллу. Наличие 3 и более баллов расценивалось как неудовлетворительное, 1–2 – как удовлетворительное, 0 – как хорошее состояние. Функциональный класс стенокардии определяли по Канадской классификации стенокардии – CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification): I ФК - Приступы стенокардии возникают редко, только при необычных для данного пациента физических и психоэмоциональных нагрузках. Обычная физическая активность не ограничена. II ФК - Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице на несколько этажей. Вероятность приступа увеличивается в холодную и ветреную погоду, при эмоциональном возбуждении, после еды и впервые часы после пробуждения. Обычная физическая активность ограничена незначительно. III ФК - Боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту в пределах 100–300 м, подъеме на первый этаж. Обычная физическая активность значительно ограничена. IV ФК - Приступы возникают при малейшей физической нагрузке. Больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры. Характерны 55 приступы стенокардии в покое, обычно в ночное время в положении больного лежа в постели. Оценка лодыжечно-плечевого индекса. Лодыжечно - плечевой индекс систолического давления, рассчитывался как отношение артериального систолического давления в дистальных отделах голеней к этому показателю в плечевых артериях: ЛПИ = sАД на лодыжке/sАД на плече. (5) Определялся ЛПИ всем больным исходно, на 28-й день лечения и через 3 месяца после проведенного курса. В норме колебания ЛПИ составляют от 0.9-0.95 до 1.4-1.45 [88, 131, 176]. Биохимическое исследование крови. Определяли уровень холестерина сыворотки крови всем больным исходно, на 28-й день лечения и через 3 месяца. Нормальное значение холестерина < 5,2 ммоль/л; концентрация холестерина > 6,2 ммоль/л расценивалась как фактор высокого риска ИБС. 2.3.7. Оценка индекса работы сердца (Робинсона) Индекс Робинсона (двойное произведение) - индекс работы сердца. Отражает уровень гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему и характеризует работу сердечной мышцы. В клинических условиях эквивалентом поглощения кислорода миокардом принято считать двойное произведение. Формула расчета ДП, или индекса Робинсона [46]: ДП = (ЧССxСАД):100, (6) результат отражается в условных единицах. Среднее значение индекса составляет 81-90, выше среднего - 80-75, высокое - 74, низкое - 101 и выше. 2.3.8. Оценка вегетативного тонуса Для исследования вегетативного тонуса проводился расчет вегетативного индекса Кердо по формуле [42, 94]: ВИ = (1-(АДд:PS)) x100. (7) 56 При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ=0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус. 2.4. Статистическая обработка результатов исследования Результаты исследования подвергнуты статистическому анализу с применением пакета прикладных программ Statistica-6.0 фирмы StatSoft, Inc 1984-2001. Количественные данные предварительно оценивались на соответствие нормальному распределению по критерию КолмогороваСмирнова, Лиллиефорс и Шапиро-Вилк. При нормальном распределении изучаемый параметр представлен в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения () [форма представления М]. В иных случаях изучаемый параметр представлен медианой (Ме) и квартилями [форма представления: Ме(25%: 75%)]. Качественные признаки представлены через таблицы частот наблюдения. Для проверки выдвинутых гипотез в зависимости от вида распределения каждого признака и в зависимости от условий применимости каждого конкретного критерия использованы tкритерий Стьюдента, парный t-критерий, критерий Вилкоксона, критерий Манна-Уитни, критерий Хи-квадрат. Критическим принят уровень статистической значимости р=0,05. Применённый в каждом случае критерий указан по ходу изложения материала. 57 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенного исследования, в группе пациентов, которым наряду со стандартным лечением применялся метод ЛНК, была выявлена значительно более существенная положительная динамика изучаемых показателей по сравнению с группой пациентов, получавших стандартную терапию. 3.1. Электрокардиографическое исследование При анализе ЭКГ нами оценивался характер смещения сегмента ST, изменения зубца T. В результате было выявлено улучшение в процессах реполяризации ЛЖ на фоне метода ЛНК. Исходно у всех больных было изменение полярности зубца T в отведения V3-V6, он был слобоотрицательным или находился на изолинии. Так же исходно наблюдалось изменение амплитуды зубца T. В результате после проведения курса ЛНК через 4 недели мы обнаружили следующую динамику зубца T у 44% больных; из них у 18% больных он стал положительным, у 26% сместился из отрицательного на изолинию. Через 3 месяца после повторного курса ЛНК положительная динамика зубца T сохранялась у 54% больных: у 30% он стал слабоположительным, у 24% зубец T перешел на изолинию. 3.2. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ По данным ХМ-ЭКГ на фоне лечения методом ЛНК в основной группе отмечено снижение общего количества ЖЭС с 482,7±26,2 до 207,2±36,2, также как и НЖЭС с 192,7±5,1 до 136,2±18,9 в сутки (р>0,05), однако достоверных изменений достигнуто не было (табл. 3). 58 Таблица 3 Данные ХМ-ЭКГ в основной группе до курса ЛНК и через 28 дней Основная группа Исходно Через 28 дней М±σ М± σ p ST депрессия 0,56±1,1 0,2±0,18 >0,05 ЖЭС общее 482,7±26,2 207,2±36,2 >0,05 НЖЭС общее 192,7±5,1 136,2±18,9 >0,05 После повторного курса ЛНК через 3 месяца в основной группе общее количество ЖЭС снизилось до 197,5±4,7 (р>0,05), также как и НЖЭС до 127,2±7,6 в сутки (р>0,05), однако изменения не достигли критериев достоверности (табл. 4). Таблица 4 Данные ХМ-ЭКГ в основной группе до курса ЛНК и через 3 месяца Основная группа Исходно Через 3 месяца М±σ М± σ p ST депрессия 0,56±1,1 0,19±0,67 >0,05 ЖЭС общее 482,7±12,6 197,5±4,7 >0,05 НЖЭС общее 192,7±5,1 127,2±7,6 >0,05 В группе сравнения через 28 дней отмечено снижение общего количества ЖЭС с 476,7±11,5 до 215,2±4,8, также как и НЖЭС с 186,7±5,2 до 125,2±6,9 в сутки (р>0,05). Изменения носили не достоверный характер (табл. 5). Таблица 5 Данные ХМ-ЭКГ в группе сравнения исходно и через 28 дней 59 Группа сравнения Исходно Через 3 месяца М±σ М± σ p ST депрессия 0,49±1,3 0,4±6,2 >0,05 ЖЭС общее 476,7±11,5 215,2±4,8 >0,05 НЖЭС общее 186,7±5,2 125,2±6,9 >0,05 Через 3 месяца в группе сравнения общее количество ЖЭС снизилось до 211,5±4,6 (р>0,05), также как и НЖЭС до 118,2±5,6 (р>0,05) в сутки (табл. 6). Таблица 6 Данные ХМ-ЭКГ в группе сравнения исходно и через 3 месяца Группа сравнения Исходно Через 3 месяца М±σ М± σ p ST депрессия 0,49±1,3 0,42±7,2 >0,05 ЖЭС общее 476,7±15,2 211,5±4,6 >0,05 НЖЭС общее 186,7±5,2 118,2±5,6 >0,05 3.3. Тканевая миокардиальная допплерэхокардиграфия С помощью ТМД оценивалось влияние лечения методом ЛНК на диастолическую функцию ЛЖ, принимаемый за показатель, косвенно отражающий коронарное кровообращение [82, 245]. При этом учитывались скорости движения фиброзного кольца митрального клапана со стороны различных стенок ЛЖ в фазу пассивного (Em), активного (Am) наполнения ЛЖ. Также оценивалось соотношение пиков Em и Am - Em/Am. Данные параметры определялись со стороны боковой, передней, нижней стенкам ЛЖ и МЖП. 60 Отмечалось небольшое увеличение Em со стороны боковой стенки ЛЖ с 5,1±2,6 до 5,9±2,8 (р>0,05) и достоверное увеличение соотношения пиков Em/Am по передней стенке с 0,9±0,4 до 1,0±0,6 (р<0,05), что свидетельствовало об улучшении диастолической функции ЛЖ (табл. 7). Кроме того, было увеличение соотношение показателей Em/Am со стороны МЖП (р<0,05), что также свидетельствовало об улучшении диастолической функции ЛЖ [82, 156]. По другим стенкам выявленные изменения были не значимыми, как и не изменялось отношение пиков Em/Am. Отмечалось небольшое увеличение Am со стороны нижней стенки с 5,9±1,1 до 6,1±1,3 (р>0,05), со стороны боковой стенки с 5,2±1,3 до 5,6±1,5 (р>0,05), со стороны МЖП с 5,4±1,5 до 5,6±1,3 (р>0,05). Таблица 7 Показатели ТМД до и после ЛНК, М±m До ЛНК Стенки Em Am После ЛНК Em/Am Em Am Em/Am Передняя 4,7±1,9 5,1±1,3 0,9±0,4 4,3±1,3** 5,0±1,8** 1,0±0,6* Нижняя 4,2±1,2 5,9±1,1 0,8±0,3 4,0±1,5** 6,1±1,3** 0,8±0,6** Боковая 5,1±2,6 5,2±1,3 1,2±0,7 5,9±2,8** 5,6±1,5** 1,2±0,8** МЖП 4,0±1,2 5,4±1,5 0,7±0,2 4,0±1,1** 5,6±1,3** 0,8±0,4* Примечание: Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - (р<0,05); ** - (р>0,05). Со стороны передней стенки отмечалось снижение пика Em с 4,7±1,9 до 4,3±1,3 (р>0,05) и пика Am с 5,1±1,3 до 5,0±1,8 (р>0,05). Соотношение пиков Em/Am со стороны нижней и боковой стенки не изменилось. Незначительное уменьшение пика Em со стороны нижней стенки с 4,2±1,2 до 4,0±1,5 (р>0,05) и без изменений со стороны МЖП. 61 В исследовании, проведенном на 20 больных с III ФК стенокардии оценивались, данные тканевого допплера на основе параметров диастолической функции миокарда ЛЖ. В результате выявлено улучшение региональной и глобальной диастолической функции миокарда ЛЖ у больных стабильной стенокардией [179]. В другом исследовании, проведенном российскими авторами, при анализе диастолической функции миокарда ЛЖ по данным ТМД отмечено достоверное увеличение показателя Em/Am от МЖП, что свидетельствует об улучшении диастолической функции миокарда ЛЖ [82]. 3.4. Оценка основных гемодинамических параметров работы сердца Для анализа основных гемодинамических параметров всем больным, исходно, через 28 дней и через 3 месяца проводилась оценка ЧСС; цифр АД; определение ЛПИ систолического АД; показателей методом эхокардиографических определение основных ультразвуковой эхо– допплерографии. Определение значений ЧСС и АД проводили без ограничений, т. к. они являются наиболее параметрами. простыми Курсовое и применение доступными ЛНК гемодинамическими привело к снижению и стабилизации как САД со 152,7±17,51 мм рт. ст. до 124,7±6,17 мм рт. ст., так и ДАД с 90,6±11,55 мм рт. ст. до 80,7±5,10 мм рт. ст. (рис. 6,7). Снижение этих показателей было выражено уже после первых процедур. В группе сравнения также выявлено снижение САД со 153,1±18,54 до 134,5±9,85 мм рт. ст. и ДАД с 93,8±10,15 до 86,2±6,22 (рис. 6,7). Через 3 месяца после повторного курса ЛНК отмечено достоверное (р<0,05) снижение САД до 114,1±6,17 мм рт. ст. и ДАД до 72,5±5,18 мм рт. ст. в основной группе по сравнению с исходными цифрами (рис. 6, 7). 62 Рис. 6. Динамика САД в основной группе и группе сравнения Рис. 7. Динамика ДАД в основной группе и в группе сравнения 63 При обследовании пациентов группы сравнения через 3 месяца, также выявлено достоверное (р<0,05) снижение САД до 141,2±14,31 мм рт. ст. по сравнению с исходными цифрами, и ДАД - до 87,8±6,76 мм рт. ст. (рис. 6, 7). В итоге, мы видим положительную динамику в обеих группах, но более существенную динамику наблюдаем в основной группе на фоне метода ЛНК. На фоне проведённого лечения ЧСС также статистически достоверно (р<0,05) снижалась с 77,7±9,36 до 70,5±4,98 через 4 недели (28 дней) лечения (рис. 8). В группе сравнения выявлено снижение ЧСС с 82,5±2,82 до 78,7±2,58. Через 3 месяца после повторного курса лечения выявлено снижение ЧСС в основной группе до 65,1±2,86 (р<0,05), в группе сравнения изменения носили не столь выраженный характер – ЧСС снизилась до 80,6±4,50 (р<0,05). Рис. 8. Динамика ЧСС в основной группе и в группе сравнения 64 Таким образом, анализируя динамику показателей ЧСС и АД, формируется представление о положительном воздействии ЛНК на гемодинамические параметры работы сердца. ЛПИ – это отношение артериального систолического давления в дистальных отделах голеней к этому показателю в плечевых артериях. Сниженный ЛПИ систолического давления является фактором риска и предвестником развития ИМ и ишемического инсульта [59, 89, 261]. В результате проведённого курса ЛНК исходно низкий ЛПИ (0,8±0,12) в основной группе достоверно возрос до 0,9±0,09 (р<0,05), уже через 4 недели лечения (рис. 9). Через 3 месяца возрос до 1,0±0,09 (р<0,05). Что свидетельствует об улучшении коллатерального кровотока. Рис. 9. Изменение цифр ЛПИ в основной группе и группе сравнения. В группе сравнения исходно низкие цифры ЛПИ (0,8±0,12) также имели тенденцию к возрастанию и через 4 недели стандартной терапии составили 0,9±0,09 (р<0,05). При обследовании пациентов группы сравнения, через 3 месяца, выявлено снижение ЛПИ до 0,8±0,10, по сравнению с предыдущими цифрами. Данное сравнение свидетельствует о высокой эффективности метода ЛНК в восстановлении и улучшении кровотока в поражённых стенозом периферических артериях (рис. 9). 65 При анализе эхокардиографических показателей было выявлено, что применение ЛНК не привело к существенным изменениям основных показателей в основной группе после повторного курса через 4 недели после лечения. После проведения курса ЛНК отмечено незначительное увеличение как КДО ЛЖ с 126,9±40,03 до 132,4±34,74 (р>0,05), так и КСО ЛЖ с 73,6±9,01 до 75,9±20,65 (р>0,05). Общая ФВ достоверно повысилась по сравнению с исходной: с 42,7±8,39 до 47,4±7,56 (р<0,05). Также было отмечено достоверное (р<0,05) увеличение УО ЛЖ с 55,0±6,35 до 58,5±8,70 (табл. 8). В группе сравнения отмечено достоверное увеличение УО ЛЖ с 63,8±24,09 до 65,3±20,88 (р<0,05). Изменения остальных исследуемых параметров носили недостоверный характер: КДО ЛЖ увеличился с 145,0±37,40 до 146,3±37,32 (р>0,05), КСО ЛЖ увеличился 83,0±7,07 до 85,4±28,37 (р>0,05), ОФВ возросла с 42,6±9,74 до 43,7±8,12 (р>0,05). Таблица 8 Сравнительный анализ основных эхокардиографических показателей на фоне метода ЛНК, М±σ Показ I группа II группа атели До лечения Через 28 дней р Через 3 месяца р До лечения Через 28 дней р Через 3 месяца р КСО, мл. 73,6±9,01 75,9±20,65 >0,05 76,8±13,45 >0,05 83,0±7,07 85,4±28,37 КДО, мл. 126,9±40,3 132,4±34,74 >0,05 134,7±46,2 >0,05 145,0±37,4 146,3±37,32 >0,05 146,9±26,8 >0,05 ФВ, % 42,7±8,39 47,4±7,56 <0,05 50,8±37,1 >0,05 42,6±9,74 УО, мл 55,0±6,35 58,5±8,70 <0,05 62,6±27 <0,05 63,8±24,09 >0,05 86,1±32,57 >0,05 43,7±8,12 >0,05 44,2±68,9 >0,05 65,3±20,88 <0,05 68,9±43,87 <0,05 Примечание: р – достоверность различия значения показателя до применения метода ЛНК. Через 3 месяца в целом по основной группе не выявлено существенного изменения объемов сердца: КДО ЛЖ, КСО ЛЖ. КДО ЛЖ несколько увеличился после повторного курса ЛНК до 134,7±46,2, но при сравнении с результатами до и после ЛНК достоверных изменений не выявлено (р>0,05). 66 Схожие изменения были и при анализе КСО ЛЖ – через 3 месяца он составил 76,8±13,45 и достоверно не отличался от результатов до и после ЛНК (р>0,05). Незначительно увеличилась ФВ ЛЖ с 47,4±7,56 до 50,8±37,1, хотя и не достигла достоверных изменений (р>0,05). Выявлено достоверное увеличение УО ЛЖ после ЛНК с 58,5±18,70 до 62,6±27 (р<0,05), что было достоверно выше исходных значений (табл. 8). В группе сравнения КДО ЛЖ существенно не менялся – до процедур 145,0±37,4, после 146,3±37,32, через 3 месяца 146,9±26,8, но при сравнении с исходными данными и после ЛНК достоверной динамики не получено (р>0,05). КСО ЛЖ несколько повысился по сравнению с данными, полученными после ЛНК с 85,4±28,37 до 86,1±32,57 (р>0,05), но достоверно не менялся при сравнении с результатами до и после ЛНК (р>0,05). ФВ ЛЖ через 3 месяца также значимо не изменилась и составила 44,2±68,9, и достоверно не менялась при сравнении с результатами до и после (р>0,05). УО ЛЖ достоверно повысился по сравнению с исходными значениями до 68,9±43,87 (р<0,05). 3.5. Качество жизни пациентов Хорошо известно влияние стенокардии на работоспособность, общественную и социальную активность пациентов. Более существенное влияние на здоровье и течение заболевания оказывает так называемое качество жизни. КЖ, определяется как «показатель, характеризующий влияние заболевания или его терапии на обычную или ожидаемую хорошо переносимую физическую, эмоциональную или социальную нагрузку». Определение КЖ с достоверными опросниками широко используется для оценки состояния больных. Существуют следующие важные параметры КЖ, которые признаны большинством экспертов: - физическое состояние – симптомы, обусловленные патологией, такой как стенокардия, одышка, отеки; 67 - функциональное состояние – способность больного заниматься тем видом деятельности, который возможен на работе и в свободное время; - эмоциональное состояние – чувство счастья, депрессии или тревоги; - взаимоотношения в семье – состояние отношений между членами семьи; - социальное здоровье – участие в общественной деятельности, которая является важной для пациента; - удовлетворенность лечением. При оценке КЖ мы анализировали несколько параметров: психологический статус, самооценку состояния, ТФН. Психологический статус оценивался по уровню РТ. И так, уровень РТ исходно в основной группе был выраженным и составлял 48,3±6,55 баллов, уже через 4 недели после применения курса ЛНК он достоверно (р<0,05) снизился и составил 20,1±6,96 баллов (рис. 10). Рис. 10. Уровень РТ в основной группе и в группе сравнения. В группе сравнения уровень РТ исходно так же был выраженным и составлял 52,8±5,01 балла. Через 4 недели он снизился лишь до 48,0±6,15 68 (р<0,05) баллов, что продолжало расцениваться как выраженный уровень РТ (рис. 10). Через 3 месяца после проведённого лечения, в основной группе выявлено достоверное снижение уровня РТ до 10,1±4,19 (р<0,05). В группе сравнения уровень РТ остался на прежнем уровне через 3 месяца, но достоверно снизился по сравнению с исходными данными до 48,4±7,83 (р<0,05). Для анализа самооценки состояния использовалась шкала визуальных аналогий (Visual Analog Scale). Шкала представляет собой 4 линии, каждая из которых длиной 100 мм. На каждой линии больной отмечал свое самочувствие, представление о своей работе, социальной (общественной) жизни, семейной (личной) жизни, субъективно расценивая свое состояние от 0 до 100%. В основной группе выявлено достоверное (р<0,05) повышение самооценки состояния пациентов с 41,0±17,32 до 58,5±17,54 через 28 дней после лечения (рис. 11). Рис. 11. Динамика самооценки состояния пациентов основной группы и группы сравнения. В группе сравнения самооценка состояния возросла незначительно - с 37,8±10,75 до 41,0±9,87, но достоверно по сравнению с исходными данными 69 (р<0,05). Через 3 месяца в основной группе, самооценка состояния существенно возросла по сравнению с исходными данными и после ЛНК составила 68,5±16,75 (р<0,05). В группе сравнения самооценка несколько понизилась по сравнению с данными после ЛНК до 38,2±11,55 (р<0,05), но повысилась по сравнению с исходными данными. ТФН определялась методом 6 минутного теста - ходьбы. Результаты теста показали, что уже на 28 день лечения, в основной группе отмечалось достоверное увеличение переносимости физических нагрузок с 436,8±67,52 до 512,6±64,60 метров (р<0,05). В группе сравнения, пациенты увеличили пройдённое за 6 минут расстояние с 391,7±93,05 до 392,3±96,88 (р>0,05) метров через 4 недели лечения (рис. 12). Через 3 месяца пациенты основной группы достоверно увеличили пройдённое расстояние до 573,9±54,61 метров (р>0,05), что достоверно выше значений до и после ЛНК (рис. 12). Рис. 12. Сравнительный анализ изменения уровня ТФН основной группы и группы сравнения. Пациенты группы сравнения смогли увеличить пройденное расстояние лишь до 407,2±92,70 метров, что достоверно выше значений до и после ЛНК (р>0,05). 70 3.6. Клинико-функциональный статус пациентов При оценке влияния проводимого лечения на клинико-функциональный статус пациентов большое значение имеет анализ количества приступов стенокардии и числа принятых доз нитроглицерина. Каждый день больные в тетради в виде дневника отмечали количество, длительность, тяжесть ангинозных приступов и количество принятых доз нитроглицерина. Проведение курса ЛНК через 4 недели лечения привело к достоверному уменьшению частоты приступов стенокардии в основной группе с 14,1±2,43 до 10,2±3,21 (р<0,05), через 3 месяца составило 7,0±3,75 за неделю (табл. 9). Кроме того, отмечалось снижение количества доз принимаемого нитроглицерина с 8,1±1,45 до 5,9±1,80 мг (р<0,05) через 4 недели лечения, через 3 месяца после повторного курса количество доз короткодействующих нитратов составило 4,0±2,17, что достоверно ниже значений до и после ЛНК (р<0,05). Таблица 9 Оценка количества приступов стенокардии (СК) и количества принимаемых доз нитроглицерина (НГ) I группа До ЛНК исходно Количество 14,1±2,43 приступов СК Количество 8,1±1,45 доз НГ II группа Через 4 нед Через 3мес 10,2±3,21* 7,0±3,75* До ЛНК исходно 13,3±2,27 5,9±1,80* 4,0±2,17* 7,2±1,20 Через 4 нед Через 3 мес 10,2±2,68* 13,3±2,61** 5,5±1,62* 7,3±1,29** Примечание: Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - (р<0,05); ** - (р>0,05). В группе сравнения также отмечалось достоверное уменьшение количества приступов стенокардии с 13,3±2,27 до 10,2±2,68 и снижение количества принимаемого нитроглицерина с 7,2±1,20 до 5,5±1,62 через 4 недели лечения (табл. 9). Через 3 месяца количество приступов стенокардии возросло по сравнению с данными после ЛНК и практически вернулось к 71 исходным значениям 13,3±2,61. Также возросло количество принимаемого нитроглицерина по сравнению с данными после ЛНК до 7,3±1,29. Из вышеизложенного следует, что применение ЛНК в сочетании со стандартной терапией, у пациентов основной группы, эффективно и пролонгировано снижает количество приступов стенокардии и количество принимаемых доз нитроглицерина. В то время как в группе сравнения эффект нестоек и непродолжителен. При оценке влияния метода ЛНК на уровень холестерина крови в основной группе и в группе сравнения, существенной динамики ни в первой, ни во второй группе выявлено не было (рис. 13). Рис. 13. Динамика цифр холестерина в основной группе и группе сравнения У пациентов основной группы уровень холестерина исходно составлял 6,01±1,3 ммоль/л, через 28 дней снизился до 5,9±0,6, через 3 месяца до 5,85±1,7. Изменения до и после ЛНК, и через 3 месяца носили недостоверный характер (р>0,05). Подобные изменения наблюдались в группе сравнения. После завершения курса медикаментозного лечения уровень холестерина недостоверно снизился с 5,5±0,8 до 5,49±1,6 (р>0,05), через 3 месяца цифры остались практически на том же уровне 5,46±1,2 (р>0,05). 72 3.7. Индекс работы сердца (Робинсона) и вегетативный тонус Двойное произведение или индекс работы сердца определяли всем больным исходно и через 4 недели по специальной формуле. В основной группе исходно ДП было низким и составляло 118,4±24,69, через 4 недели цифры соответствовали средним значениям – 88,7±10,52 (р<0,05). Через 3 месяца, после повторного курса лечения, цифры ДП достоверно возросли по сравнению со значениями после ЛНК до 73,6±5,02 (р<0,05). Рис. 14. Динамика двойного произведения в основной группе и группе сравнения В группе сравнения исходные цифры ДП были низкими и составляли 126,1±16,37, через 4 недели возросли до 105,8±7,16 (р<0,05), через 3 месяца вновь снизились до 114,1±16,80 (р<0,05), что свидетельствует о повышении уровня работы сердечной мышцы в основной группе на фоне метода ЛНК. Вегетативный индекс или индекс Кердо определяли также всем больным исходно и через 4 недели по специальной формуле. Результаты интерпретировались следующим образом: полное вегетативное равновесие (эйтония) в сердечно-сосудистой системе означает, что ВИ равен 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если 73 цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус. Таблица 10 Динамика ВИ в основной группе и группе сравнения Исходно Через 4 нед Через 3 мес Основная группа - 18,3±17,02 - 14,5±8,32** - 11,6±8,35* Группа сравнения - 13,2±12,62 - 9,5±9,31* - 8,9±7,52* Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - (р<0,05); ** (р>0,05). У всех больных в основной группе и в группе сравнения исходно и через 4 недели преобладал тонус парасимпатической нервной системы (табл. 10), но наблюдалась отчетливая тенденция, характеризующая сдвиг вегетативного баланса в сторону повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Клинический пример №1 История болезни № 9668/2014 Больная Р., 52 года, поступила в РБ№2 ЦСЭМП 26.10.2011 г. с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ 3, риск 4. Жалобы на боли за грудиной давящего характера, купирующиеся приемом нитроглицерина, головные боли, головокружение, общую слабость. В анамнезе: более 3 лет страдает гипертонической болезнью (максимальное АД 190/100 мм рт. ст.). С 2009 года беспокоят приступы стенокардии напряжения. В октябре 2011 года госпитализирована в отделение кардиологии РБ№2 ЦСЭМП в связи с болевым синдромом. ЭКГ: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 82 удара в минуту. Изменение полярности зубца Т в отведении V4-V6. 74 ЭХОКГ: аорта 3,0 см, уплотнена. Левое предсердие 4,0 см. ЛЖ: конечный диастолический размер 5,7 см, конечный систолический размер 3,7 см, конечный диастолический объём 102 мл, конечный систолический объём 54 мл, ФВ ЛЖ – 47%, толщина задней стенки ЛЖ 0,9 см, толщина межжелудочковой перегородки 1,1 см. Митральный клапан: створки не изменены. Заключение: нарушение локальной сократимости, гипокинезия верхушечного переднего и перегородочного сегментов. Небольшая дилатация левого предсердия. ХМ-ЭКГ: за период мониторирования регистрируется синусовый ритм со средней дневной ЧСС – 65 ударов в минуту, максимальной ЧСС – 111 ударов в минуту, минимальной ЧСС – 62 удара в минуту. Зарегистрирована частая одиночная полиморфная желудочковая экстрасистолия и единичная одиночная наджелудочковая экстрасистолия. На физическую нагрузку отмечаются эпизоды депрессии сегмента ST-T ишемического типа, длительностью до 7 минут, сопровождающиеся аналогами стенокардии. ТМД: оценивалось скорость движения фиброзного кольца митрального клапана со стороны различных стенок ЛЖ в фазу пассивного (Em), активного (Am) наполнения ЛЖ. Также оценивалось соотношение пиков Em и Am Em/Am, со стороны боковой, передней, нижней стенкам ЛЖ и МЖП. Коронароангиография (КАГ): тип коронарного кровообращения – правый. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) – стеноз в проксимальной трети 50%, диагональная ветвь (ДВ) – стеноз в устье до 60%, огибающая ветвь (ОВ) – стеноз в начальном отделе до 40%. Правая коронарная артерия (ПКА) – окклюзия в средней трети. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей – патологических изменений не выявлено. Проходимость сосудов удовлетворительная. Была назначена медикаментозная терапия, предложено проведение лечебного курса ЛНК. Пациентке проведен курс ЛНК 20 сеансов (по 30 75 минут каждый) и повторный курс через 3 месяца. До и после процедур было проведено анкетирование по опроснику Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина. После курса ЛНК отмечалось значительное улучшение качества жизни, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам (пациентка стала больше ходить). По результатам опросника отмечалось улучшение показателей «качества жизни» (снижение РТ с 54 до15 баллов через 4 недели, и до 8 баллов через 3 месяца лечения). Уменьшилось число приступов стенокардии и количество потребляемых нитратов. По данным ЭХОКГ, после курса ЛНК через 4 недели наблюдалось уменьшение объёмов ЛЖ: КСО 47 мл, КДО 97 мл; ФВ повысилась до 51%. После повторного курса: КСО 40,9 мл, КДО 87,6 мл; ФВ повысилась до 53,3%. По данным ХМ-ЭКГ отмечалось уменьшение общего количества желудочковых (с 476,6 до 202,5) и наджелудочковых экстрасистол (со 185,6 до 124,8). По данным ТМД выявлено увеличение соотношения пиков Em/Am по передней стенке и МЖП. За время процедур побочных эффектов, осложнений не отмечалось. Клинический пример №2 История болезни №4227/936 Больной М., 70 лет, находился на обследовании и лечении в отделении кардиологии РБ№2 ЦСЭМП с 30.04.2011 по 10.05.2011г. На основании обследования был выставлен клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ 3, риск 4. ХСН 2Б, ФК III. Пациент предъявлял жалобы на боли за грудиной давящего, сжимающего, жгучего характера, с иррадиацией под левую руку, лопатку, купирующиеся приемом нитроглицерина; головные боли, головокружение, общую слабость, одышку при физической нагрузке, пастозность нижних конечностей. 76 Из анамнеза: впервые боли за грудиной появились 9 лет назад. С этого же времени отмечает повышение АД до 200/100 мм рт. ст. В последующем отмечал прогрессирование заболевания: появление стенокардии покоя, одышки при незначительных физических нагрузках. Неоднократно лечился стационарно, однако улучшение было временным и незначительным. Медикаментозная терапия: норваск 5 мг 1 раз в сутки, диротон 5 мг 1 раз в сутки, гипотиазид 25 мг 1 раз в сутки, тромбо АСС 100 мг 1 раз в сутки, милдронат 500 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки, гепарин 5 тысяч ЕД подкожно. Больному было предложено проведение лечебного курса ЛНК в сочетании со стандартной терапией стенокардии. До лечения, через 28 дней и 3 месяца проведилось исследование ЛПИ; биохимический анализ крови; определяли ДП, ВИ и КЖ: психологический статус, самооценка состояния, ТФН; ЭКГ; ХМ-ЭКГ; ЭХОКГ; количества приступов стенокардии в неделю; количества принимаемого нитроглицерина в неделю. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей – патологических изменений не выявлено. Проходимость сосудов удовлетворительная. За время прохождения курса ЛНК - осложнений не отмечено. После проведенного лечения у больного улучшились показатели инструментальных исследований: ТФН возросла на 170 метров; количество приступов стенокардии снизилось с 12 до 3; количество доз нитроглицерина снизилось с 14 до 5; РТ снизилась с 49 до 8 баллов, снизились цифры АД до 140/90 мм рт. ст. (табл. 11). На ЭГК выявлена положительная динамика зубца T из отрицательного он стал положительным. По данным ХМ-ЭКГ отмечалось уменьшение общего количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистол с 426,5 до 212,5 со 174,8 до 123,5 соответственно. 77 Таблица 11 Динамика основных показателей больного М. на фоне метода ЛНК исходно Показатели 28-й день 3 месяца АД, мм рт.ст. 180/100 150/100 140/90 КДО, мл 112 129 97 КСО, мл 70 83 58 Фракция выброса, % 37 39 40 Ударный объем, мл 42 46 39 Двойное произведение 176 124,5 67,5 Вегетативный индекс -13,6 -8,1 -11,1 ТФН, м/6 мин 392 438 562 Холестерин, ммоль/л 6,0 5,9 5,9 Лодыжечно – плечевой индекс 0,6 0,7 0,85 Количество приступов стенокардии 12 6 3 Количество доз нитроглицерина 14 9 5 Реактивная тревожность, баллы 49 17 8 Самооценка состояния, баллы 66,25 68,75 72,5 78 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Началом возникновения теоретических предпосылок применения контрпульсации можно считать конец 50-х годов, когда было высказано предположение, что повышение диастолического давления в аорте увеличивает коронарную перфузию и уменьшает рабочую нагрузку на миокард [31, 77, 144, 145, 146]. С 1960 года проводились исследования, которые явились основой для разработки двух методов контрпульсации – инвазивной и неинвазивной. Ввиду того, что инвазивная контрпульсация требует для проведения наличие сложных устройств и имеет много побочных эффектов, учеными был разработан новый неинвазивный метод [31, 77, 144, 145, 146]. В использовании НКП приоритет принадлежит американским и китайским исследователям. Метод широко используется в крупных медицинских центрах США, Европы и Азии [213, 264]. К настоящему времени зарегистрировано более 10 тыс. больных ИБС в Университете Питтсбургского Медицинского Центра, получавших лечение НКП [159]. При этом полученные данные показывают, что метод способствует улучшению функции эндотелия и ЛЖ, стимулирует развитие коллатералей. При проведении НКП исключается контакт крови с исполнительным устройством, а гемодинамический эффект ее сравним с воздействием ВАБК. В отличие от последней, НКП усиливает венозный возврат крови, способствуя улучшению диастолического кровоснабжения миокарда и увеличению сердечного выброса в дальнейшем [31, 76, 77, 144, 145, 146]. Нами проведено исследование, цель которого заключалась в оценке эффективности лечения пациентов ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК методом ЛНК. Несмотря на то, что метод широко применяется при лечении различных заболеваний, механизмы его положительного воздействия не до конца ясны и основываются на различных гипотезах. 79 По данным большого количества исследований считается, что основным механизмом действия НКП является улучшение эндотелиальной функции [137, 168]. Реализуется этот механизм за счет улучшения кровотока в органах. Дисфункция эндотелия, которая лежит в основе многих патологических процессов, в том числе, атерогенезе, характеризуется дисбалансом между мощным вазоконстриктором эндотелином–1 и вазодилататором NO. При этом происходит ухудшение биоаккумуляции вырабатываемого эндотелием NO и одновременно происходит повышенное образование эндотелина–1. Подобный дисбаланс приводит к снижению эндотелий–зависимой дилатации сосудов. Увеличение кровотока при применении НКП вызывает повышение напряжения сдвига, которое является основным стимулом для выделения NO эндотелием и, как следствие, расширения сосудов. Так же при этом происходит уменьшение образования эндотелина–1. Таким образом, происходит активизация резервного кровотока и положительное подтверждает периферическое множество работ, воздействие. в которых Данную было гипотезу зарегистрировано повышение NO в плазме крови, даже через 4 недели после применения метода [111, 161]. Другим механизмом действия НКП, является активация процессов ангиогенеза [258]. Вследствие улучшения коллатерального кровообращения и формирования новых сосудов, происходит улучшение коллатеральной перфузии. Увеличение напряжения сдвига считается также главным фактором для развития и увеличения коллатералей. Таким образом, напряжение сдвига может влиять на ангиогенез, в том числе на артериогенез. Это два сложных процесса, которые зависят от множества специфических и неспецифических факторов. Артериогенез - это формирование крупных коллатеральных гладкомышечных артерий клеток, путем присоединения соединительной ткани эндотелиальных и фибробластов и к существующим коллатеральным артериолам, вследствие чего происходит их 80 превращение в мышечные сосуды, полноценно выполняющие свои свойства. Ангиогенез – это процесс формирования капилляров путем отсоединения сосудистых отростков из существующих сосудов. При этом повышенное напряжение сдвига, вероятно, вызывает повышенную продукцию факторов роста: TGFB1, VEGF и других [199, 217]. Процедуры ЛНК проводятся длительно, что способствует отдыху миокарда. При этом происходит нормализация нейрогуморальных сигналов, снижается потребность миокарда в кислороде, улучшается клеточный метаболизм [82]. К настоящему времени благоприятные клинические эффекты НКП у пациентов со стабильной стенокардией показаны во многих многоцентровых исследованиях, наиболее крупным, из которых является MUSТ-ЕЕСР (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившихся в семи университетских медицинских центрах [156, 206]. Достоверно показано, что курсовое применение метода НКП приводит к достоверному уменьшению эпизодов стенокардии и потребности в нитратах, увеличению времени до возникновения признаков ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой [36, 250], улучшению прогноза и КЖ у пациентов с поражением коронарных артерий [154, 248]. При этом эффекты проведенного лечения сохранялись через 12 месяцев [154], при длительности наблюдения более 5 лет [207]. Известные методики НКП имеют сложную схему лечения, что является достаточно трудоёмким процессом; требуют наличия дорогостоящего оборудования, что повышает стоимость лечения; дают большую нагрузку на сердце и сосуды, что повышает риск возникновения осложнений. В нашей работе мы использовали оригинальный аппарат (РамазановаДалгата), разработанный в 1985 г. в клинике хирургических болезней №1 Дагестанского государственного медицинского института [112] и методику тренировки коллатерального кровообращения (ТКК). Экспериментально было доказано положительное влияние ТКК на гемодинамику и неангиогенез 81 у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. Суть метода заключался в следующем: с помощью аппарата Рамазанова - Далгата, первые 2-3 дня передавливались попеременно, то одна, то вторая бедренная артерия от 30 секунд до 3 минут в паховых областях [111]. Затем в течение 12-18 дней передавливались одновременно обе бедренные артерии на время от 30 с до 6 минут, далее переходили на брюшную аорту. Брюшную аорту передавливали над пупком, первые 2-3 дня частично, чтобы сохранялась слабая пульсация на бедренных артериях. Затем в течение 8-12 дней аорта передавливалась полностью на время от 10 с до 2-3 минут. Ежедневно больной получал по 4 сеанса лечения. Каждый сеанс включал в себя 4-6 процедур, т.е. пережатий. С каждым сеансом время сдавления равномерно увеличивалось. Курс лечения составлял 20-25 дней. Повторялся через 2-6 месяцев. В терапевтической клинике, способом Рамазанова – Далгата, было пролечено 65 больных ИБС, из них 28 с перенесенным инфарктом миокарда. После выписки из стационара 53 пациента продолжали прием сердечных препаратов в течение от 0,5 года до 4 лет. При выписке из стационара с результатом «хорошо» выписано 37, с результатом «удовлетворительно» 28. Результаты лечения в отдаленный период от 0,5 года до 4 лет: «хорошо» - 12 пациентов, «удовлетворительно» - 40, умерло – 13 пациентов. Результатом «хорошо» считалось общее хорошее состояние больного и полный отказ приема сердечных препаратов. Результат оценивался как «удовлетворительный», когда больные периодически принимали сердечные препараты в небольших дозах и не более 2-3 раз в сутки [112]. Из 65 больных ИБС, пролеченных способом Рамазанова – Далгата, уже в клинике хирургических болезней №1, 30 ранее перенесли ИМ. После выписки только 17 больных принимали периодически в малых дозах сердечные препараты. Повторный курс лечения в стационаре, в течение от 6 82 месяцев до 1,5 лет, понадобился 42 больным. В отдаленный период умерло 3 пациентов. В нашем варианте метода ЛНК происходит сдавление бедренных артерий и вен в течение одной минуты с последующей декомпрессией в течение одной минуты. Расчет времени процедуры мы проводили с учетом исходных данных. Средняя ЧСС составляет 70-80 в 1 минуту, длительность сердечного цикла в среднем 0,8 с, средняя продолжительность интервала Q-T при этой частоте сердечных сокращений – 0,35 с, средняя длительность QRS – 0,08 с. Длительность диастолы в среднем составляет – 0,27 с, длительность систолы – 0,08 с. В процентном соотношении систола занимает в среднем 30%, диастола 70% одного сердечного цикла. Из этого вытекает, что при пережатии сосуда в течение 1 минуты длительность диастолы занимает 16,2 с, систолы 4,8 с. При общем количестве пережатий 15 по 1 минуте – общее время диастолического пережатия составит – 243 с, или – 4 минуты. Систолическое пережатие составит – 72 с или 1,2 минуты. По 1 процедуре в день – 5 дней в неделю, всего 150 минут – 2,5 часа. Весь курс лечения – 4 недели – 20 процедур – 10 часов. Нами было гемодинамические изучено параметры влияние работы метода сердца, ЛНК КЖ на основные и клинико- функциональный статус пациентов, уровень холестерина крови, ДП и ВИ. Для анализа гемодинамических параметров нами проводилась оценка ЧСС и АД. Данные показатели гемодинамики у наших пациентов достоверно снижались после каждой процедуры и после проведенного курса ЛНК. Такие изменения параметров способствуют более экономному режиму работы сердца [24, 25, 177]. Снижение АД до исходных цифр говорит об улучшении коллатерального кровообращения [112]. 83 S. Bondesson был проведен анализ влияния курса НКП на САД и ДАД [162]. В исследование было включено 153 пациента с рефрактерной стенокардией, которые были разделены на 2 подгруппы - проходившие курс НКП, и подгруппа сравнения (оставались на медикаментозной терапии). Оценивались САД, ДАД, среднее артериальное давление и ЧСС, которые измерялись до, после лечения и через 12 месяцев наблюдения. В результате было выявлено снижение АД более в подгруппе НКП, по сравнению с контрольной подгруппой. Изменения АД не сохранялись в течение 12 месяцев наблюдения. Таким образом, курс процедур НКП снижает АД у больных с рефрактерной стенокардией, что может быть результатом улучшения функции эндотелия и вазореактивности в целом. По данным ХМ-ЭКГ значимых изменений нарушений ритма на фоне метода ЛНК выявлено не было. Но у отдельно взятых больных основной группы выявлено снижение общего количества НЖЭС и ЖЭС. Это вероятно говорит о том, что улучшилось кровоснабжение миокарда, вследствие уменьшения ишемизированных участков [82]. При оценке диастолической функции ЛЖ с помощью ТМД, в нашем исследовании выявлено достоверное увеличение соотношения пиков Em/Am по передней стенке и со стороны МЖП. Данные изменения говорят об улучшении диастолической функции ЛЖ, что возможно косвенно свидетельствует об улучшении коллатерального кровотока. Схожие данные были получены в исследовании проведеном российскими учеными на 30 больных ИБС. При анализе диастолической функции миокарда ЛЖ до, после и через год после применения НКП по данным ТМД отмечено достоверное увеличение показателя Em/Am от МЖП. В нашем исследовании применение ЛНК не привело к существенным изменениям основных эхокардиографических показателей в основной группе после повторного курса через 4 недели после лечения. После проведения курса ЛНК отмечено незначительное увеличение как КДО ЛЖ, так и КСО 84 ЛЖ. Показатели ФВ достоверно повысились по сравнению с исходными. Увеличение сократительной способности ЛЖ, о чем свидетельствуют показатели ФВ ЛЖ, говорят о развитии коллатерального кровотока [124]. Также было отмечено достоверное увеличение УО ЛЖ. Через 3 месяца в целом по основной группе не выявлено существенного изменения объемов ЛЖ: КДО, КСО. Незначительно увеличилась ФВ ЛЖ, хотя и не достигла достоверных изменений. Выявлено достоверное увеличение УО ЛЖ после ЛНК. В исследовании G. Estahbanaty показано влияние курса НКП на систолическую и диастолическую функцию сердца [180]. При анализе полученных результатов отмечалось увеличение ФВ с 46% до 51,5% и уменьшению КСО с 73,6 мл до 59,8 мл и КДО с 125 мл до 105 мл у пациентов с исходно сниженной ФВ (менее 50%). В этой же группе отмечено улучшение диастолической функции миокарда, в то время как в группе с нормальной ФВ существенных изменений выявлено не было. В другом исследовании у больных стенокардией оценивались эхокардиографические данные, включая оценку тканевого допплера на основе параметров систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ. Выявлено улучшение диастолической региональной функции и миокарда ЛЖ глобальной у больных систолической с и хронической стенокардией [179]. Было снижение ФК стенокардии у всех больных, прошедших курс НКП. В работе российских ученых показано, что НКП значимо не влияла на размеры камер сердца (КДО и КСО). Отмечено увеличение УО ЛЖ у больных ИБС в целом по группе и в подгруппах с тяжелым ФК ХСН (III ФК по NYHA) и стенокардии (ІІІ – IV ФК), а также в подгруппе больных без операции АКШ [82]. Эффективность курса НКП может быть объяснена тем, что у больных без ХСН исходно нормальная ФВ ЛЖ и проведение лечения не оказывает на неё воздействие. У больных с более выраженной 85 недостаточностью сократительную кровообращения способность НКП миокарда оказывает ЛЖ, влияние во-первых, за на счёт систолической разгрузки, во-вторых, опосредовано, за счёт уменьшения зон гибернированного миокарда. Систолическая разгрузка обусловлена резким снижением давления в манжетах, наложенных на нижние конечности во время систолы. Стимуляция ангиогенеза и, особенно, артериогенеза ведёт к улучшению кровоснабжения миокарда и, следовательно, к восстановлению кровотока в зонах гибернации. Это сопровождается восстановлением сократимости отдельных зон миокарда ЛЖ. У пациентов с неизменённой сократимостью ЛЖ нет зон гибернации, поэтому усиление кровотока не оказывает влияния на этот показатель. По-видимому, ФВ ЛЖ значимо не изменяется в связи с тем, что систолическая разгрузка достаточно кратковременная и всё время лечения составляет всего 35 часов. Схожие данные получены в проспективном исследовании у больных с рефрактерной стенокардией и невозможностью проведения эндоваскулярных вмешательств, которым был проведен полный курс НКП. По сравнению с исходными значениями, значительно снизилось количество приступов стенокардии, одышки при физической нагрузке и увеличилось КЖ (р<0,001), при этом эффект сохранялся и через год после НКП (р<0,001). Увеличилась толерантность к физической нагрузкае по данным теста с 6-минутной ходьбой. Однако НКП существенно не влияла на ФВ, размеры ЛЖ (КДО и КСО), отношения Em/Am по данным допплерэхокардиографии [203]. В нашей работе для анализа гемодинамических параметров всем больным проводилось определение ЛПИ систолического артериального давления, который рассчитывался как отношение САД, измеренного на лодыжке и плече. Измерение регионального АД в артериях нижних конечностей впервые нашло применение для оценки состояния кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и введено в 86 хирургическую практику с XIX века [88, 132, 176, 193]. Однако собственно ЛПИ предложил и обосновал Т. Winsor в публикации 1950 г. [178, 238, 261]. В 1968 г. первый опыт точного определения ЛПИ с помощью ультразвукового допплеровского прибора был приведен в публикации S. Carter [88, 261]. С 80–х годов прошлого века начала формироваться доказательная база в отношении показаний для проведения измерений ЛПИ. В основе этих исследований лежит предположение о взаимосвязи как критически, так и незначительно сниженного ЛПИ с наличием или развитием в будущем атеросклеротических изменений в бассейнах сосудистого русла. Это позволило рассматривать данный показатель в качестве своего рода универсального перспективного маркера существования и прогресса атеросклеротических поражений сосудистого русла [155, 193, 238]. Весьма убедительные и интересные данные, подтверждающие данное положение, были получены в популяционном исследовании ARIC [59]. В группу обследования и наблюдения были включены 15 792 жителя четырех штатов США в возрасте от 45 до 64 лет случайным образом выбранные. Исходное обследование выполнено в 1987–1989 гг. В итоге было выявлено, что у всех пациентов с превышением САД на нижних конечностях, т.е. с низким ЛПИ, по данным рентгенографии была выявлена кальцификация артерий нижних конечностей. Интересно отметить, что в ряде исследований последних лет показана повышенная частота выявления коронарного кальция как при сниженных (менее 0,9), так и при повышенных (более 1,3) значениях ЛПИ [176]. Отечественными исследователями было обследовано 824 здоровых мужчин в возрасте от 30 до 60 лет, работающих на железнодорожном транспорте [88, 89, 130, 131]. По результатам работы врачебно–экспертной комиссии, ни у кого из пациентов ранее не выявлялось сосудистых заболеваний. Значения ЛПИ ниже 1,0 были выявлены у 6,5% обследованных, 87 при этом у 2,7% снижение ЛПИ имелось на обеих конечностях. У исследуемых со сниженным ЛПИ в большей степени был нарушен липидный обмен: достоверно была выше концентрация общего холестерина и триглицеридов, ниже – липопротеидов высокой плотности, что обусловило у них более высокий индекс атерогенности. При сниженном ЛПИ чаще обнаруживались атеросклеротические стенозирующие поражения артерий нижних конечностей – у 43%, сонных – у 23,3% и утолщение комплекса интима–медиа – у 76,7% обследованных. Кроме того, у исследуемых со сниженным ЛПИ в нагрузочном тесте чаще выявлялись ишемия миокарда (20,0%) и нарушения сердечного ритма (26,7%). Таким образом, снижение ЛПИ ниже нормы указывало не только на поражения артерий нижних конечностей, но и атеросклеротического с определенной процесса в сонных вероятностью и на коронарных наличие артериях, возможность возникновения нарушений сердечного ритма, на нарушения липидного обмена. В нашем исследовании в результате проведенного курса ЛНК исходно низкий ЛПИ в основной группе достоверно возрос на 20%, уже через 4 недели лечения. И сохранялся на том же уровне после повторного курса ЛНК через 3 месяца. Это свидетельствует об уменьшении степени окклюзии артерии в результате улучшения коллатерального кровотока. В контрольной группе исходно низкие цифры ЛПИ также имели достоверную тенденцию к возрастанию, через 4 недели стандартной терапии. Но уже через 3 месяца показатели снизились и вернулись к прежним цифрам. Все вышеизложенное свидетельствует о высокой эффективности метода ЛНК в восстановлении и улучшении кровотока в пораженных стенозом артериях. Влияние НКП на КЖ и клинико – функциональный статус пациентов изучены во многих исследованиях, которые показали: уменьшение количества приступов стенокардии [44, 154, 156, 159, 206, 207, 250] и 88 потребности в нитратах [154, 156, 159, 207, 224]; повышение ТФН [154, 156, 204, 207, 216, 249, 257]. В работе российских ученых было показано, что после курса процедур НКП все пациенты отмечали уменьшение количества приступов стенокардии, снижение количества потребляемых короткодействующих нитритов и улучшение КЖ [82, 93, 126]. Все полученные результаты достигали критериев достоверности. Клинический эффект НКП сохраняется в течение года после завершения процедур. Однако результаты проведенных исследований через год стремились к исходному значению, хотя и сохранялись на более высоком уровне. Исследование TIBBS [244] показало, что от степени подавления ишемических эпизодов зависит прогноз выживаемости. Максимально возможное уменьшение количества приступов - не просто решение проблемы комфорта и улучшения КЖ, а вопрос прогноза заболевания. Оценка влияния НКП на клинические характеристики больных со стенокардией показала статистически достоверное и планомерное от недели к неделе снижение среднего числа приступов стенокардии и потребности в короткодействующих нитратах [10]. В нашей работе при оценке КЖ были анализированы несколько параметров: психологический статус, самооценка состояния, ТФН. Для оценки психологического статуса был использован опросник Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина [99, 101]. В результате было выявлено достоверное снижение уровня РТ в основной группе на 58,4% уже через 4 недели после применения курса ЛНК. А через 3 месяца, после повторного курса ЛНК, на 79,1%. Самооценка состояния в основной группе достоверно повысилась через 4 недели лечения на 12,9%, а через 3 месяца на 25,6%. ТФН определялась методом 6 минутного теста - ходьбы. В результате, уже на 28 день лечения, отмечалось достоверное увеличение физических нагрузок на 14,8%, а через 3 месяца на 23,9%. переносимости 89 В клинико-функциональном статусе пациентов проведен анализ количества приступов стенокардии и числа принятых доз нитроглицерина. Проведение курса ЛНК, через 4 недели лечения привело к достоверному уменьшению частоты приступов стенокардии в основной группе на 27,7%, а через 3 месяца на 50,4%. Снижение количества доз принимаемого нитроглицерина отмечалось на 27,2% через 4 недели лечения, и на 50,7% через 3 месяца лечения. ДП или индекс работы сердца определяли всем больным исходно, через 4 недели и через 3 месяца по специальной формуле. Результаты выражались в условных единицах. Среднее значение индекса составляет 81-90, выше среднего - 80-75, высокое - 74, низкое - 101 и выше. Применение ДП объясняется тем, что этот показатель является одним из критериев функционального состояния сердечно-сосудистой системы, который отображает потребление кислорода миокардом [57, 58, 73]. В основной группе исходные цифры ДП были низкими, через 4 недели возросли на 25,1% и соответствовали средним значениям. Через 3 месяца индекс достоверно возрос на 37,9% по сравнению с исходными цифрами. В группе контроля исходные цифры ДП также были низкими и возросли через 4 недели на 16,1%. Через 3 месяца цифры ДП возросли на 9,6% по сравнению с исходными цифрами. Возрастание уровня ДП свидетельствует о повышении уровня работы сердечной мышцы в основной группе на фоне метода ЛНК. Индекс Кердо или ВИ определяли всем больным исходно, через 4 недели и через 3 месяца по специальной формуле. Результаты интерпретировались следующим образом: полное вегетативное равновесие (эйтония) в сердечно-сосудистой системе означает, что ВИ равен 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента парасимпатический тонус. со знаком минус, то повышен 90 У всех больных в основной и в группе сравнения исходно, через 4 недели и 3 месяца преобладал тонус парасимпатической нервной системы, что свидетельствует о многососудистом поражении коронарного русла, но наблюдалась отчетливая тенденция, характеризующая сдвиг вегетативного баланса в сторону повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. На основании проведенных российскими авторами исследований в области изучения ВИ можно дать физиологическое разъяснение механизма и изменений ВИ, с точки зрения энергетических процессов. [39, 42, 91, 100, 139]. Тогда симпатикотония в клиническом смысле может рассматриваться как эрготропия, т.е. способ работы организма, направленный на затраты энергии, на увеличение обмена, а парасимпатикотония как трофотропия, т.е. накопление энергии, активность, направленная на уменьшение окислительных процессов. Из всего этого следует, что потребность организма в кислороде возрастает при симпатикотонии и уменьшается при парасимпатикотонии. Для обеспечения возросшей потребности в кислороде требуется бóльший объем циркулирующей крови, при снижении потребности в кислороде организм нуждается в меньшем объеме циркулирующей крови. Из анализа параметров кровообращения Wezler, Thauer и Greven следует, что минутный объем сердца при симпатикотонии больше, чем в спокойном состоянии при парасимпатикотонии. В пределах физиологических границ организм компенсирует все таким образом, что среднее давление существенно не изменяется. Но в случае увеличения объема циркулирующей крови величина среднего давления может оставаться примерно неизменной только таким образом, что общая емкость кровяного русла возрастает, а периферическое сопротивление снижается. Наоборот, при снижении количества циркулирующей крови (меньший минутный объем) дальнейшее снижение среднего давления предотвращается уменьшением общей емкости 91 кровяного русла и увеличением периферического сопротивления. Этот механизм Wezler, Thauer и Greven подтвердили экспериментально. Авторы полагают, что клинически колебания минутного объема приблизительно выражаются через частоту пульса, а изменения периферического сопротивления – через диастолическое давление. Этим объясняется тот факт, что при симпатикотонии частота пульса возрастает, а диастолическое давление падает, при парасимпатикотонии частота пульса уменьшается, а диастолическое давление растет. Из этого вытекает снижение или увеличение соотношения d/p, ведет к сдвигам ВИ в сторону отрицательных или положительных значений. Метод ЛНК неинвазивен, безопасен и в настоящее время расширяются показания к его клиническому использованию. К недостаткам метода можно отнести ряд абсолютных и относительных противопоказаний (постоянная форма фибрилляция предсердий, тромбофлебит вен ног, пороки сердца) и длительность лечения — 20 сеансов, каждый по 30 минут в день, что требует визитов пациента в лечебное учреждение на протяжении месяца, и повторный курс лечения через 3 месяца. При анализе побочных эффектов серьезных осложнений во время курса лечения выявлено не было [154, 159, 206, 207]. Больные могли испытывать легкий дискомфорт от давления на область паховой складки. В редких случаях на коже отмечались потертости. Изучение О. Soran и соавторов [246, 247] свидетельствует о безопасности НКП даже в группе больных с выраженной СН (ОФВ=23%) и отсутствии серьезных клинических осложнений связанных с применением метода [247]. Авторы отметили усугубление аритмии и нарастание брадикардии лишь у трех больных. Больным с высоким риском осложнений требуется, безусловно, лечение в условиях стационара. К таким больным относятся больные с пониженной ФВ, с выраженной СН и больные с нестабильной стенокардией или со 92 стенокардией покоя. К такому выводу пришли многие зарубежные [206] и русские авторы, анализируя случаи снижения АД и ЧСС у больных с систолической дисфункцией миокарда ЛЖ. Клиническая эффективность метода ЛНК у больных ИБС подтверждена многочисленными исследованиями. Результаты нашей работы свидетельствует о высокой эффективности и безопасности метода НКП в комплексном лечении больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения в сочетании с медикаментозной терапией. Данный метод лечения может с успехом использоваться у пациентов со стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии и у больных, которым невозможно выполнить адекватную инвазивную реваскуляризацию миокарда. НКП в настоящее время является наиболее многообещающим немедикаментозным методом лечения. Он одобрен FDA (Food and Drug Administration – Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США), как потенциальная терапия устойчивой стабильной и нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности, ИМ и кардиогенного шока. В 2003 году был рекомендован Американской ассоциацией кардиологов (II b класс доказанности) в качестве метода лечения устойчивой стенокардии [186]. Преимущества метода ЛНК на основании нашего исследования очевидны. Это, прежде всего, неинвазивность, доступность, безопасность, низкая стоимость. Уникальность метода связана с возможностью его использования в условиях амбулаторного лечения. Вследствие улучшения перфузии миокарда и уменьшения нагрузки на сердце при НКП происходит купирование симптомов заболевания, что приводит к значительному снижению необходимости приема медикаментов, улучшению КЖ пациентов. На метод ЛНК автором получен патент №2479299 от 20.04.2013г. Метод внедрен в практическую деятельность терапевтического и кардиологического отделений Республиканской больницы №2 Центра специализированной 93 экстренной медицинской помощи (ЦСЭМП) Минздрава РД (г. Махачкала), ГБУ РД «Республиканский кардиологический диспансер», о чём имеются акты внедрения. Результаты диссертационной работы используются при проведении занятий и чтении лекций врачам-курсантам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. В Европейском салоне изобретений и инноваций «МуженИннов», прошедшем в городе Мужен, Франция, Лазурный берег 28-30 сентября 2012г за разработку метода ЛНК авторы награждены золотой медалью и почетным дипломом. Таким образом, ЛНК является дополнительным к медикаментозному, методом лечения стабильной стенокардии напряжения III ФК и может быть рекомендована для использования в клинической практике. 94 ВЫВОДЫ 1. ЛНК является эффективным и безопасным методом лечения больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с медикаментозной терапией. После первого курса ЛНК у всех больных отмечается достоверное уменьшение количества приступов стенокардии на 27,7%, после повторного курса на 50,4% и снижение количества доз принимаемых нитратов на 27,2% после первого курса, на 50,7% после повторного курса. 2. Разработанная нами методика лечения - ЛНК, включающая в себя два курса с перерывом в 3 месяца, может применяться для лечения больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК. 3. ЛНК положительно влияет на параметры центральной и периферической гемодинамики, способствует улучшению сократительной способности миокарда левого желудочка – ФВ увеличивается на 10,1% после первого курса и на 16,9% после повторного курса. Проведение курса ЛНК приводит к достоверному улучшению качества жизни, индекса работы сердца и вегетативного тонуса. 4. Комбинированное лечение с применением метода ЛНК больных с ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК продемонстрировало значительное улучшение всех изучаемых параметров по сравнению с группой пациентов получивших традиционное лечение. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Метод ЛНК может быть рекомендован как перспективный инновационный метод лечения пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК. ЛНК является дополнением к проводимой медикаментозной терапии и не является альтернативой лечения ИБС при возможности проведения коронарной ангиопластики со стентированием или операции АКШ. 95 2. Курс лечения ЛНК состоит из 20 процедур, длительностью 30 минут, которые рекомендуются проводить ежедневно, с перерывами в выходные дни. Повторный курс ЛНК следует проводить через 3 месяца, поскольку эффект лечения существенно снижается. Для исключения противопоказаний к применению метода ЛНК достаточно использовать неинвазивные методы диагностики, доступные в амбулаторных условиях. 3. По нашему опыту метод ЛНК безопасен для больных, при учёте известных противопоказаний, не вызывал каких-либо нежелательных последствий ни в процессе, ни после окончания процедур. 96 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Александрова С.Г., Азаракш А.Х., Орквасов М.Ю. [и др.] Кардиосинхронизированная мышечная контрпульсация у больных с острой сердечной недостаточностью // Земский врач. 2013. № 1. С. 25-26. 2. Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. Использование в клинической практике трехмерной эхокардиографии в реальном времени // Кардиология. 2008. Т. 48, № 6. С. 4-10. 3. Аптуков В.Н., Осоргина Л.Ю. Определение параметров потенциала нелинейно сжимаемого материала сонной артерии человека при различных стадиях атеросклероза // Российский журнал биомеханики. 2008. Т. 12, № 3. С. 74-81. 4. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. Издание второе, переработанное. М.: Триада Х, 2009. 248 с. 5. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Актуальные вопросы лечения больных хронической ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией // Медицинский совет. 2010. № 1-2. С. 20-27. 6. Арутюнов Г.П., Звонова Е.В. Метод усиленной наружной контрпульсации (УНКП) в клинической практике // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2009. Т. 8, № 5. С. 252-257. 7. Андреева Е. О. Дисфункции эндотелия у больных стенокардией напряжения II и III функционального класса // Клиническая лабораторная диагностика. 2008. № 10. С. 15-17. 8. Багаев С.Н., Захаров В.Н., Орлов В.А. Основополагающие явления и законы в структурно-функциональной организации сердечно-сосудистой системы // Атеросклероз. 2011. Т. 7, № 2. С. 68-89. 9. Багаев С.Н., Захаров В.Н., Орлов В.А. [и др.] Экспериментальное и теоретическое исследование влияния пульсовых колебаний давления на процессы микрогемоциркуляции // Инженерно-физический журнал. 2012. Т. 85, № 1. С. 84-92. 97 10. Байрамукова М. Х. Метод наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца: дис. … канд. мед. наук. М., 2006. 123 с. 11. Барсук А.Л., Обухов Л.Р., Малинок Е.В. [и др.] Регуляторная роль эндотелия и некоторые аспекты влияния фармакотерапии на его функцию // Современные технологии в медицине. 2011. № 3. С. 142-146. 12. Басиев В.А., Астахова З.Т. Улучшение системы реабилитации и качества жизни больных с ишемической болезнью сердца // В мире научных открытий. 2012. № 5.3. С. 127-136. 13. Батищев В.А., Петровская Д.С. Моделирование спиральных течений жидкости в аорте // Известия Южного федерального университета. Технические науки. 2012. Т. 131, № 6. С. 23-26. 14. Батищев В.А., Устинов Ю.А. Математическая модель распространения спиральных волн в аорте // Известия Российской академии наук. Механика жидкости и газа. 2013. № 1. С. 102-110. 15. Баяндин Н.Л., Васильев К.Н., Гендлин Г.Е. Факторы, определяющие прогноз аортокоронарного шунтирования у больных ранней постинфарктной стенокардией // Российский кардиологический журнал. 2010. № 4. С. 29-34. 16. Белов В.Г., Парфенов Ю.А., Дергунов А.А. Психофизиологические предпосылки формирования ишемической болезни сердца // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2009. Т. 4. С. 87-90. 17. Богаченко С.Е., Устинов Ю.А. Модель движения крови в артериальном сосуде во время систолы и анализ напряженного состояния стенки с учетом винтовой анизотропии // Российский журнал биомеханики. 2009. Т. 13, № 1. С. 29-42. 18. Боева О.И. Психопатологические симптомокомплексы, личностный преморбид и прогноз у больных стабильной стенокардией напряжения // Медицинская помощь. 2006. № 2. С. 17-19. 98 19. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Асланиди И.П. [и др.] Роль мышечной контрпульсации в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (фракция выброса менее 40%) // Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания. 2007. Т. 8, № 6. С. 89-98. 20. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Морозов К.М. [и др.] Интраоперационная оценка миокардиального кровотока // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2007. Т. 6, № 1. С. 31-34. 21. Бокерия Л. А. Эффективное использование метода усиленной наружной контрпульсации на различных этапах предоперационной подготовки у пациентов с дистальным поражением коронарного русла // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 4. С. 67-72. 22. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Колесникова У.А. [и др.] Влияние метода наружной контрпульсации на эндотелиальную функцию у пациентов с ишемической болезнью сердца // Бюллетень научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2009. Т. 10, № 6. С. 20-29. 23. Бокерия Л.А., Берешвили И.И., Сигаев И.Ю. Альтернативные методы реваскуляризации миокарда // Вестник Российской академии медицинских наук. 2009. № 12. С. 46-51. 24. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Лобачева Г.В. Использование систем вспомогательного кровообращения в кардиохирургической клинике // Вестник Российской академии медицинских наук. 2009. № 12. С. 54-56. 25. Бокерия Л. А. Наружная контрпульсация в лечении больных ишемической болезнью сердца от механизмов действия до клинических результатов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. № 2. С. 47-54. 99 26. Болезни сердца и сосудов: руководство Европейского общества кардиологов / под ред. А. Дж. Кэмм, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса; перевод с англ.; под ред. Е.В. Шляхто. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1480 с. 27. Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Оганов Р.Г. [и др.] Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование перспектива (часть I) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. Т. 9, № 6. С. 47-56. 28. Бухтияров И.В., Рыженков С.П., Мухин В.А., Никифоров Д.А. Оптимизация гемодинамических эффектов наружной контрпульсации с помощью дозированных ортостатических воздействий // Вестник восстановительной медицины. 2009. № 6. С. 14-18. 29. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т., Тугеева Э.Ф. [и др.] Применение наружной контрпульсации в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью // Cardioсоматика = Кардиосоматика. 2011. № 3. С. 5-12. 30. Верин В.В., Селютин С.М., Качалов С.Н. Коллатеральный коронарный кровоток при атеросклерозе венечных артерий // Дальневосточный медицинский журнал. 2011. № 2. С. 121-126. 31. Вицукаев В.В., Завгородний В.Н., Попцов В.Н., Шумаков Д.В. Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургическом лечении постинфарктных аневризм левого желудочка // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010. Т. 12, № 4. С. 4452. 32. ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (2–й пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Приложение 4. 33. Волкова И.В., Жданов А.В. Проектирование исполнительных механизмов насосных систем вспомогательного кровообращения и 100 искусственного сердца // Научно-технический вестник Поволжья. 2011. № 2. С. 59-63. 34. Выборов О.Н. Количество циркулирующих предшественников эндотелия у пациентов со стабильной стенокардией напряжения и пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST // Терапевтический архив. 2007. Т.79, № 11. С. 64-66. 35. Габрусенко С. А., Первый опыт применения в России лечебного метода наружной контрпульсации у больных ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. 2006. Т. 78, № 9. С. 27-33. 36. Габрусенко С.А., Малахов В.В., Сергиенко И.В. [и др.] Новые возможности в лечении больных сердечной недостаточностью. Метод наружной контрпульсации // Кардиология. 2008. Т. 48, № 9. С. 10-16. 37. Гаврилова М.С., Бутов А.А., Рузов В.И., Разин В.А. Стохастическая модель системы стабилизации систолического артериального давления в моменты стрессовых ситуаций // Вестник Саратовского государственного технического университета. 2011. Т. 3, № 1. С. 150-159. 38. Гарганеева Н.П. Новая стратегия многофакторной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний у пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в условиях психосоциального стресса // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16, № 25. С. 1706–1711. 39. Горбачев В.И., Хмельницкий И.В., Маньков А.В. [и др.] Способ динамического контроля вегетативного тонуса // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2008. Т. 79, № 4. С. 32-35. 40. Демин А.В., Иванов А.И., Малый А.В., Суворов А.В. Независимые ритмы реактивности вегетативной нервной системы человека // Биомедицинская радиоэлектроника. 2011. № 2. С. 10-16. 41. Демин А.В., Иванов А.И., Суворов А.В. Внутренние законы возникновения колебаний тонуса вегетативной нервной системы человека в покое // Биомедицинская радиоэлектроника. 2013. № 2. С. 17-21. 101 42. Демин А.В., Иванов А.И. Физическая интерпретация вегетативного индекса Кердо // Образование. Наука. Научные кадры. 2013. № 2. С. 151-156. 43. Джалилов М.А., Мацкеплишвили С.Т. Наружная контрпульсация у больных ишемической болезнью сердца, осложненной развитием хронической сердечной недостаточности // Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания. 2012. Т. 13, № 4. С. 5-12. 44. Дидигова Р.Т., Булгучева З.З., Угурчиева З.О. [и др.] Оценка качества жизни пациентов с ИБС в условиях отдельно взятой республики Северного Кавказа // Российский кардиологический журнал. 2011. № 5. С. 7176. 45. Долгушев Д.А. Роль динамической перфузионной сцинтиграфии миокарда в покое и с нагрузкой в оценке течения хронической сердечной недостаточности и стенокардии напряжения у больных со стабильными формами ишемической болезни сердца // Клиническая медицина. 2012. Т. 90. С. 29-31. 46. Дратцев Е.Ю., Викулов А.Д., Мельников А.А. Взаимосвязь показателей реовазографии с “двойным произведением” // Физиология человека. 2007. Т. 33, № 2. С. 110-114. 47. Еременко А. А. Внутриаортальная баллонная контрапульсация. История и современное состояние проблемы // Вестник интенсивной терапии. 2006. № 3. С. 71-74. 48. Завгородний В.Н., Шумаков Д.В., Попцов В.Н. [и др.] Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация у пациентов высокого риска при операциях прямой реваскуляризации миокарда // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2006. Т. 8, № 5. С. 45-51. 49. Загидуллин Н.Ш. Снижение частоты сердечных сокращений при стабильной стенокардии напряжение: бета-адреноблокаторы и If-ингибиторы // Клиническая фармакология и терапия. 2008. Т. 17, № 3. С. 80-85. 102 50. Заславская Р.М., Щербань Э.А., Логвиненко С.И. Оценка различных методов лечения больных стабильной стенокардией в сочетании с артериальной гипертонией по данным эхокардиографии // Клиническая медицина. 2007. Т. 85, № 8. С. 40-43. 51. Звонова Е.В. Метод усиленной наружной контрпульсации в лечении больных хронической сердечной недостаточностью. Нерешенные проблемы // Журнал сердечная недостаточность. 2009. Т. 10, № 5. С. 259-262. 52. Ибатов А.Д. Особенности течения ишемической болезни сердца и качество жизни больных с различным уровнем тревожных нарушений // Терапевтический архив. 2007. Т. 29, № 12. С. 35-38. 53. Иванов Г.Г., Орквасов М.Ю., Дворников В.Е. [и др.] Исследование эффективности синхронизированной с фазами сердечного цикла электрической стимуляции больных с острой сердечной недостаточностью // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2013. № 2. С. 59-70. 54. Казанчян П. О. Малоинвазивная реваскуляризация миокарда у больных группы риска с превентивным использованием внутриаортальной баллоной контрпульсации // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2009. № 1. С. 23-28. 55. Калягин А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное понимание проблемы. Использование усиленной наружной контрпульсации // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 6. С. 112-114. 56. Камардинов Д.Х. Альтернативные методы в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью: наружная контрпульсация // Бюллетень научного центра сердечно- сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2010. Т. 11, № 6. С. 32-39. 103 57. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации ВНОК // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 10(6). Прил.2. С. 57. 58. Карпов Ю.А., Самко А.Н., Буза В.В. Коронарная ангиопластика и стентирование. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 59. Кириченко А.А., Иванов С.С. Значение скринингового измерения лодыжечно–плечевого индекса у здоровых людей // Функциональая диагностика. 2008. № 3. С. 16–22. 60. Ковалев С.А., Белов В.Н., Белова Е.А. Психометрические свойства методик оценки качества жизни больных с ишемической болезнью сердца, нуждающихся в хирургической или эндоваскулярной реваскуляризации миокарда // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9, № 3. С. 570-574. 61. Колесникова У.А. Изучение механизмов воздействия наружной контрпульсации у больных с ишемической болезнью сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011. 24 с. 62. Комаров А.Л., Шахматова О.О., Илюшенко Т.А., Джалилова Г.В., Деев А.Д., Панченко Е.П. Факторы, определяющие прогноз у больных со стабильной формой ишемической болезни сердца (по результатам пятилетнего проспективного наблюдения) // Кардиология. 2012. № 1. С. 4-14. 63. Константинова Е.В. Механизмы ишемического повреждения при коронарной болезни сердца (обзор литературы) // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2009. № 07. С. 71-75. 64. Кревчик Гемодинамические В.Д., Олейников эффекты В.Э., взаимодействия Матросова прямой И.Б. и [и др.] отраженной пульсовых волн // Медицинская физика. 2012. № 2. С. 91-96. 65. Кровякова Т. В. Факторы коронарного атеросклероза у больных со стабильной стенокардией напряжения и метаболическим синдромом // Российский кардиологический журнал. 2010. № 3. С. 12-15. 104 66. Крючкова А.В., Полетаева И.А. Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Т. 18, № 2. С. 294-295. 67. Кувшинова Н.Ю. Психологические факторы, влияющие на удовлетворенность качеством жизни больных ишемической болезнью сердца // Мир психологии. 2010. № 3. С. 221-231. 68. Кузнецова Л.М., Сандриков В.А. Эхокардиография в оценке функции правого желудочка // Кардиология. 2009. Т. 49, № 2. С. 63-65. 69. Куликов В.П., Кирсанов Р.И. Основные закономерности винтового движения крови в общих сонных артериях у людей // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2008. Т. 94, № 8. С. 900-908. 70. Лупач Н.М., Потапов В.Н., Хлудеева Е.А. [и др.] Оксидантный статус и эндотелиальная дисфункция у больных стабильной стенокардией // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2007. № 25. С. 51-54. 71. Лупанов В.П., Аронов Д.М. Диагностика и лечение стабильной стенокардии у больных пожилого возраста // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7, № 5. С. 81-90. 72. Лупанов В.П. Определение риска осложнений и прогноз у больных хронической ишемической болезнью сердца // Качество жизни. Медицина. 2008. № 4. С. 24-30. 73. Лупанов В.П., Аронов Д.М. Лечение хронической рефрактерной стенокардии (обзор) // Медицинский совет. 2010. № 11-12. С. 34-39. 74. Лупанов В.П. Диагностика и лечение хронической рефрактерной стенокардии // Терапевт. 2011. № 2. С. 23-29. 75. Лупанов В.П. Как улучшить прогноз жизни у больных хронической ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией // Терапевт. 2012. № 4. С. 022-029. 76. Лупанов В.П. Современное лечение стабильной ишемической болезни сердца (научный обзор) // Терапевт. 2013. № 2. С. 033-042. 105 77. Любченко И.С., Андреев Д.А., Долецкий А.А. [и др.] Сравнительная оценка эффективности усиленной наружной контрпульсации и медикаментозной терапии у больных стенокардией при невозможности выполнения реваскуляризации миокарда // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2013. Т. 6, № 2. С. 12-18. 78. Люсов В.А., Метельская В.А., Оганов Р.Г. [и др.] Уровень оксида азота в сыворотке периферической крови больных с различной тяжестью артериальной гипертензии // Кардиология. 2011. Т. 51, № 12. С. 23-28. 79. Маколкин В.И. Оптимизация лечения стабильной стенокардии // Consilium Medicum. 2007. № 9(5). С. 44–8. 80. Максимов А.И., Рябов В.В., Марков В.А. Влияние усиленной наружной контрпульсации на гемодинамику и клиническое течение при остром инфаркте миокарда // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2011. Т. 26, № 2-1. С. 94-99. 81. Малахов В. В. Эффективность наружной контрпульсации в лечении больных ишемической болезнью сердца в зависимости от характера поражения коронарного русла // Кардиология. 2009. Т. 49, № 10. С. 4-8. 82. Малахов В.В. Применение метода наружной контрпульсации у больных ишемической болезнью сердца: дис. … канд. мед. наук. М., 2011. 150 с. 83. Мамедов М.Н., Дидигова Р.Т., Булгучева З.З. Оценка психологического статуса пациентов со стенокардией напряжения // Кардиология. 2012. № 1. С. 20-25. 84. Марков В.А., Белокопытова Н.В., Рябов В.В., Сыркина А.Г. Клиническая эффективность метода усиленной наружной контрпульсации у пациента с острым коронарным синдромом в период подготовки к операции коронарного шунтирования (случай из практики) // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2010. Т. 25, № 4-1. С. 96-99. 106 85. Матчин Ю.Г., Савченко А.П., Лякишев А.А., Беленков Ю.Н. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2007. Т. 47, № 2. С. 15-21. 86. Мелькумянц А.М. Роль взаимодействия миогенной реакции и чувствительности эндотелия к напряжению сдвига в регуляции органного кровотока // Успехи физиологических наук. 2012. Т. 43, № 2. С. 19-36. 87. Метельская В.А., Оганов Р.Г., Евсиков Е.М., Теплова Н.В. Связь между уровнем оксида азота в сыворотке периферической крови и характером патологии сердечно-сосудистой системы и внутренних органов у больных первичной артериальной гипертензией // Российский кардиологический журнал. 2011. № 4. С. 23-31. 88. Милягина И.В., Милягин В.А., Поздняков Ю.М. [и др.] Сердечнолодыжечный сосудистый индекс - новый предиктор сердечно-сосудистого риска // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7, № 7. С. 2226. 89. Милягин В.А., Комиссаров В.Б. Современные методы определения жесткости сосудов // Артериальная гипертензия. 2010. Т. 16, № 2. С. 134-143. 90. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. Москва, 2011. С. 65-81. 91. Мусихина Н.А., Петелина Т.И., Махнева Е.А. [и др.] Вариабельность ритма сердца и функциональные свойства эндотелия у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // Уральский медицинский журнал. 2013. № 1. С. 107-111. 92. Мухтаренко С.Ю., Мураталиев Т.М. Влияние депрессии на качество жизни у больных коронарной болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7, № S22. С. 258-258. 107 93. Нечаева Г.И., Курочкина С.Д., Булахова Е.Ю., Кондрашева М.Н. Возможности улучшения качества жизни больных ишемической болезнью сердца // Фарматека. 2008. № 10. С. 69-72. 94. Николаев В.И., Денисенко Н.П., Денисенко М.Д. Тип кровообращения и адаптация (физиология и психология) // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012. Т. 2. С. 70-73. 95. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание / под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320 с. 96. Носков С.М., Заводчиков А.А., Евгеньева А.В. [и др.] Зависимость показателей субклинического атеросклероза от толерантности к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. 2013. Т. 85, № 1. С. 20-24. 97. Нуднов И.Н. Эндоваскулярное лечение больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла (обзор литературы) // Медицинская визуализация. 2011. № 3. С. 43-49. 98. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М., 1998. 99. Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А. Анализ суточных профилей "двойного произведения" в оценке эффективности и безопасности антигипертензивных лекарств // Российский кардиологический журнал. 2000. № 4 (24). С. 52-55. 100. Ополонский Д.В. Коррекция вегетативных и психосоматических нарушений у больных ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом // Пермский медицинский журнал. 2009. Т. 26, № 5. С. 75-82. 101. Парахонский А.П. Качество жизни - новая парадигма медицины // Фундаментальные исследования. 2006. № 12. С. 8. 102. Пархоменко Ю.В. Особенности систолической и диастолической функции левого и правого желудочков у больных пожилого и старческого возраста со стабильной стенокардией напряжения II - III функционального 108 класса при формировании хронической сердечной недостаточности // Кардиология. 2008. Т.48, № 1. С. 30-36. 103. Перхов В.И., Гриднев О.В., Балуев Е.Е. Сравнительный анализ смертности и госпитальной летальности населения российской федерации от болезней системы кровообращения // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2010. № 2. С. 139-143. 104. Петровский Б.В. Хирургия кровеносных сосудов в трудах Н.И. Пирогова и ее развитие в настоящее время // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2008. № 3. С. 67-73. 105. Плечев В.В., Ижбульдин Р.И., Кудряшов В.В., Багманова З.А. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации при коронарном шунтировании у больных ишемической кардиомиопатией // Медицинский вестник Башкортостана. 2012. Т. 7, № 2. С. 53-56. 106. Полянцев А.А., Мозговой П.В., Фролов Д.В., Снигур Г.Л. Влияние активности воспаления сосудистой стенки на отдаленные результаты реконструктивных операций у пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом аорты и артерий нижних конечностей // Medline. ru. 2011. Т. 12, № 2-1. С. 410-419. 107. Поповкина О.Е., Каплан М.А., Цыб А.Ф. Метод усиленной наружной контрпульсации в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертонии // International Journal on Immunorehabilitation (Международный журнал по иммунореабилитации). 2010. Т. 12, № 2. С. 144-144. 108. Прасолов А.В., Делова М.А., Москалюк М.И. [и др.] Упругоэластические свойства сосудистого русла и эндотелиальная функция у больных стабильной стенокардией напряжения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. Т. 8, № S2. С. 259-259. 109. Преображенский В.Ю., Зиновьев О.В., Сидоренко Е.В. Прессорные и термальные воздействия при подготовке к соревнованиям спортсменов 109 различных видов спорта в период реабилитации после травм // Вестник восстановительной медицины. 2010. № 6. С. 79-81. 110. Пронько Т.П., Пыжевская О.И., Касперович Н.С. [и др.] Определение качества жизни и толерантности к физическим нагрузкам у больных стенокардией // Военная медицина. 2012. № 3. С. 58-62. 111. Рамазанов М.Р. Лечение облитерирующих заболеваний артерий тренировкой коллатерального кровообращения. Махачкала, 1994. С. 55-67. 112. Рамазанов М. Р. Щадящие способы восстановления кровообращения при ишемии органов и тканей. Махачкала, 1999. С. 5-72. 113. Рогоза А.Н. Роль и возможности лодыжечно–плечевого индекса систолического давления при профилактических обследованиях // Русский медицинский журнал. 2011.Т. 19, № 2. С. 1-8. 114. Рябов В.В., Антипова М.А., Юдина Н.В. [и др.] Влияние наружной контрапульсации на вазорегулирующую и атромбогенную функции сосудистого эндотелия у больных стенокардией напряжения // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2013. Т. 28, № 1. С. 11-17. 115. Саврасов Г.В., Батанов А.Ф., Гусаров С.Г. Артериальной системы человека // Медицинская техника. 2011. № 3. С. 1-6. 116. Самойленко Е.Ю., И.В. Сергиенко, В.П. Масенко, М.В. Ежов, Г.А. Ткачев, О.А. Погорелова, Т.В. Балахонова, А.Б. Сумароков, В.Г. Наумов Влияние терапии розувастатином на липидный спектр, факторы воспаления и функцию эндотелия у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. 2006. № 5, С. 4-9. 117. Саютина Е. В. Контроль ишемии миокарда у больных стенокардией напряжения с многососудистым атеросклеротическим поражением // Кардиология. 2012. Т. 52, № 8. С. 15-19. 118. Сергиенко И.В., Семенова А.Е., Масенко В.П. [и др.] Влияние реваскуляризации миокарда на динамику сосудистого эндотелиального и трансформирующего факторов роста у больных ишемической болезнью 110 сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. Т. 6, № 5. С. 1217. 119. Сергиенко И.В., Габрусенко С.А., Малахов В.В. [и др.] Влияние наружной контрпульсации на перфузию миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7, № 7. С. 85-90. 120. Сергиенко И.В. Факторы коронарного ангиогенеза и влияние на них различных методов лечения у больных ишемической болезнью сердца: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2009. 37 с. 121. Симоненко В.Б. Лечение больных со стабильной стенокардией напряжения цитопротекторами // Военно - медицинский журнал. 2011. Т. 332. С. 75-76. 122. Симоненко В.Б. Особенности стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая медицина. 2012. Т. 90. С. 59-63. 123. Смирнов А.Д. Двойное произведение в диагностике состояния сердечно-сосудистой системы / А.Д. Смирнов, С.К. Чурина // Физиология человека. 1991. Т. 17, № 3. С. 64-66. 124. Соколов А.А. Эхокардиография и функциональная диагностика // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2007. Т. 22, № 3. С. 54-58. 125. Соколов А.В. Моделирование механического поведения крупных кровеносных сосудов // Вестник Южного научного центра РАН. 2010. Т. 6. № 1. С. 15-18. 126. Соляник Е.В., Елисеева Е.В., Гельцер Б.И. [и др.] Качество жизни больных со стабильной стенокардией как критерий эффективности антиангинальной терапии // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2011. № 9-10. С. 44-47. 127. Стародубцев В.Б., Власов Ю.Н., Синцова О.А., Чернявский А.М. Основные принципы и уравнения, определяющие природу дихотомического 111 ветвления магистральных артерий // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 4. С. 31-34. 128. Сударев А.М., Кантор П.С., Коротич Е.В. [и др.] Новые подходы к созданию аппаратуры для неинвазивного воздействия на гемодинамику методом наружной контрпульсации // Мехатроника, автоматизация, управление. 2007. № 2. С. 53. 129. Сударев А.М. Лечение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2013. Т. 19, № 1. С. 26-32. 130. Сумин А.Н., Карпович А.В., Барбараш О.Л. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс у больных ишемической болезнью сердца: взаимосвязь с распространенностью коронарного и периферического атеросклероза // Российский кардиологический журнал. 2012. № 2. С. 27-33. 131. Сумин А.Н., Гайфулин Р.А., Моськин М.Г. [и др.] Качество жизни больных разных возрастных групп с ИБС: влияние мультифокального атеросклероза // Успехи геронтологии. 2012. Т. 25, № 4. С. 668-674. 132. Сумин А.Н., Щеглова А.В., Барбараш О.Л. Взаимосвязь сердечнолодыжечного сосудистого индекса с распространенностью коронарного атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013. Т. 6, № 2. С. 24-29. 133. Трухманов С.Б. Актуальные исследования проблем вспомогательного кровообращения за рубежом // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2007. Т. 9, № 1. С. 80-81. 134. Трухманов С.Б. Новые модели систем вспомогательного кровообращения // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2007. Т. 9, № 4. С. 67-67. 135. Фролова Е.В. Стабильная стенокардия: принципы диагностики и лечения // Российский семейный врач. 2008. Т. 12, № 1. С. 4-29. 112 136. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л. Особенности качества жизни и психологические характеристики больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и пути коррекции последних // Российский кардиологический журнал. 2010. № 3. С. 53-57. 137. Хлебодаров Ф.Е. Дисфункция сосудистого эндотелия и ее коррекция цитопротекторами у больных стабильной стенокардией напряжения и артериальной гипертонией // Российский кардиологический журнал. 2009. № 6(80). С. 34-39. 138. Хубутия А.Ш., Сударев А.М., Толпекин В.Е. [и др.]. Отечественная система усиленной наружной контрпульсации: разработка и первый опыт клинического применения // Кардиология. 2012. № 3. С. 91-94. 139. Хурс Е.М., Поддубная А.В. Структурно-функциональные характеристики здорового сердца и их взаимосвязи с вегетативной регуляцией сердечного ритма // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. Т. 10, № 1. С. 80-86. 140. Шахов Е.Б., Алекян Б.Г. Эффективность неполной реваскуляризации миокарда при хронических коронарных окклюзиях // Современные технологии в медицине. 2012. № 4. С. 43-47. 141. Шевченко Ю.Л., Асташев П.Е., Матвеев С.А., Гудымович В.Г. Эндотелий - структурная основа системы кровообращения: история проблемы // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2011. Т. 6, № 2. С. 9-15. 142. Шилов А.М., Осия А.О. Современные аспекты лечения стабильной стенокардии в практике врача первичного звена // Русский медицинский журнал. (Приложение: Кардиология). 2010. Т. 18, № 3. С. 93-98. 143. Шлык Ю.К., Медведева Н.П. Использование методов решения задач гидродинамики применительно к сердечно-сосудистой системе человека // Вестник кибернетики. 2007. № 6. С. 110-115. 113 144. Шумаков Гемодинамические Д.В., и Попцов В.Н., Завгородний эхокардиографические эффекты В.Н. [и др.] превентивной внутриаортальной баллонной контрпульсации при прямой реваскуляризации миокарда у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. № 1. С. 24-28. 145. Шумаков В.И., Иткин Г.П., Романов О.В. [и др.] Современные проблемы механической поддержки кровообращения // Мехатроника, автоматизация, управление. 2007. № 8. С. 34-40. 146. Шумаков Д.В., Трухманов С.Б., Гасанов Э.К. [и др.] Применение наружной контрпульсации для лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2008. Т. 10, № 4. С. 5660. 147. Юревичуте Г.И. Применение мышечной контрпульсации в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (фракция выброса менее 40%) // Бюллетень научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2007. Т. 8, № 6. С. 70-83. 148. Abbate A., Vetrovec G.W., Biondi-Zoccai G.G.L. et al. Recurrent angina after coronary revascularization: a clinical challenge // European Heart Journal. 2007. V. 28(9). P. 1057. 149. Abbottsmith C.W., Chung E.S., Varricchione T. et al. Enhanced External Counterpulsation Improves Exercise Duration and Peak Oxygen Consumption in Older Patients with Heart Failure: A Subgroup Analysis of the PEECH Trial. Congestive Heart Failure. 2006. V. 12. P. 307-311. 150. Akhtar M., Wu G.F., Du Z.M., Zheng Z.S., Michaels AD. Effect of external сounterpulsation on plasma nitric oxide and endothelin-1 levels // Am. J. Cardiol. 2006. V. 98. P. 28–30. 114 151. Al-Mallah M.H., Tleyjeh I.M., Abdel-Latif A.A., Weaver W.D. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved left ventricular systolic function: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // J Am Coll Cardiol. 2006. V. 47(8). P. 1576– 83. 152. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2006 Update. Dallas, TX: American Heart Association; 2006. 153. Arnold S.V., Spertus J.A., Jones P.G. et al. The impact of dyspnea on health-related quality of life in patients with coronary artery disease: results from the premier registry // American Heart Journal. 2009. V. 157(6). P. 1042-1049. 154. Arora R.R., Shah A.G. The role of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina and heart failure // Canadian Journal of Cardiology. 2007. V. 23(10). P. 779-781. 155. Baena-Díez J.M., Alzamora M.T., Forés R. et al. Ankle-brachial index improves the classification of cardiovascular risk: perart/artper study // Revista Espanola de Cardiologia. 2011. V. 64(3). P. 186-192. 156. Bagger J.P., Hall R.J., Koutroulis G., Nihoyannopoulos P. Effect of enhanced external counter pulsation on dobutamine-induced left ventricular wall motion abnormalities in severe chronic angina pectoris // Am J. Cardiol. 2004. V. 15. 93(4). P. 465-467. 157. Barakate M.S., Hem J.M., Hugshes C.F. et al. Coronary artery bypass grafting (CABG) after initially successful percutaneous trans luminal coronary angioplasty (PTCA): a review of 17 years experience // Eur. J. Cardiothoracic Surg. 2003. V. 23. P. 179-186. 158. Barsness G.W. External Counterpulsation in Unrevascularizable Patients // Current Interventional Cardiology Reports. 2001. V. 3(1). P. 37-43. 159. Barsness G., Feldman A.M., Holmes D.R. Jr. et al. The International EECP Patient Registry (IEPR): design, methods, baseline characteristics, and acute results // Clin. Cardiol. 2001. V. 24(6). P. 435-442. 115 160. Bonetti P.O., Barsness G.W., Keelan P.C. et al. Enhanced external counterpulsation improves endothelial function in patients with symptomatic coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. V. 41(10). P. 1761-1768. 161. Bonetti P.O., Holmes D.R., Lerman A., Barsness G.W. EECP for Ischemic Heart Disease. What’s behind the Curtain // J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. V. 41. P. 1918-1925. 162. Bondesson S., Pettersson T., Ohlsson O., Hallberg I.R., Waekenfors A., Edvinsson L. Effects on blood pressure in patients with refractory angina pectoris after enhanced external counterpulsation // Blood Press. 2010. V. 19(5). P 287-94. 163. Cai D., Wu R., Shao Y. Experimental study of the effect of external counterpulsation on blood circulation in the lower extremities // Clin. Invest. Med. 2000. V. 23. P. 239-247. 164. Casey D.P., Braith R.W., Nichols W.W., Conti C.R. Relationship between endogenous concentrations of vasoactive substances and measures of peripheral vasodilator function in patients with coronary artery disease // Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. 2010. V. 37(1). P. 24-28. 165. Cassar A., Holmes Jr. D.R., Rihal C.S., Gersh B.J. Chronic coronary artery disease: diagnosis and management // Mayo Clinic Proceeding. 2009. V. 84(12). P. 1130-1146. 166. Chatzizisis Y.S., Coskun A.U., Jonas M. et al. Role of endothelial shear stress in the natural history of coronary atherosclerosis and vascular remodeling: molecular, cellular, and vascular behavior // J Am Coll Cardiol. 2007. V. 49. P. 2379–2393. 167. Cheng V.Y., Berman D.S., Gomez M. et al. Performance of the traditional age, sex, and angina typicality-based approach for estimating pretest probability of angiographically significant coronary artery disease in patients undergoing coronary computed tomographic angiography: results from the multinational coronary ct angiography evaluation for clinical outcomes: an 116 international multicenter registry (confirm) // Circulation. 2011. V. 124(22). P. 2423-2432. 168. Cohen J., Grossman W., Michaels A. Portable Enhanced External Counterpulsation for Acute Coronary Syndrome and Cardiogenic Shock: Pilot Study // Clin. Cardiol. 2007. V. 30. P. 223-228. 169. Cohen M.G., Pascual M., Scirica B.M., Magnus Ohman E. Therapeutic goals in patients with refractory chronic angina // Revista Espanola de Cardiologia. 2010. V. 63(5). P. 571-582. 170. Conti C. Enhanced external counterpulsation - current experience and future direction // Clin. Cardiol. 2002. V. 25. № 12 (suppl. 2). P. 1-2. 171. Conti C.R. Treatment option for refractory angina in patients who are not candidates for revascularization // Current Cardiology Reports. 2006. V. 8(4). P. 272-276. 172. Conti C.R. Expanding the understanding of the treatment of chronic angina: a 21 century approach – part II // Clinical Cardiology. 2008. V. 31(7). P. 295-296. 173. Couper M.P., Tourangeau R., Conrad F.G., Singer E. Evaluating the effectiveness of visual analog scales. a web experiment // Social Science Computer Review. 2006. V. 24(2). P. 227-245. 174. Cruz L.N., Polanczyk C.A., Camey S.A., Fleck M.P. World health organization quality of life instrument-brief and short form-36 in patients with coronary artery disease: do they measure similar quality of life concepts // Psychology, Health and Medicine. 2009. V. 14(5). P. 619-628. 175. De Maria A.N. A Historical Overview of Enhanced External Counterpulsation // Clin. Cardiol. Suppl. 2002. V. 25. N 12. P. 113-5. 176. Diehm C., Allenberg J.R., Pittrow D., Darius H. Importance of the anklebrachial index (abi) in the prevention of cardiovascular diseases. ten questions and answers // Herz. 2007. V. 32(5). P. 404-409. 117 177. Dockery F., Rajkumar C., Bulpitt C.J. et al. Enhanced external counterpulsation does not alter arterial stiffness in patients with angina // Clin. Cardiol. 2004. V. 27(12). P. 689-692. 178. Doroszko A., Drozdz K., Chachaj A. et al. Ankle-brachial index and other risk factors of diastolic dysfunction of the left ventricle // Nadcisnienie Tetnicze. 2008. V. 12(6). P. 439-443. 179. Esmaeikadeh M., Khaledifar A., Maleki M. et al. Evaluation of left ventricular systolic and diastolic regional function after enhanced external counter pulsation therapy using strain rate imaging // Eur. J. Echocardiogr. 2009. V. 10(1). P. 120-126. 180. Estahbanaty G., Samiei N., Maleki M. et al. Echocardiography characteristics including tissue Doppler imaging after enhanced external counterpulsation therapy // Am. Heart Hosp J. 2007. V. 5(4). P. 241-246. 181. Feldman A.M. External enhanced counterpulsation: mechanisms of action // Clin. Cardiol. 2002. V. 25. (Suppl. 2). P.11-15. 182. Feldman A.M., Silver M.A., Francis G.S., et al. Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance in patients with chronic heart failure // J Am Coll Cardiol. 2006. V. 48. P. 1198-1205. 183. Fernandez-Miranda C., Pinto Sala X., Carreras F. et al. New perspectives in the measurement of cardiovascular risk: explorations to detect subclinical atherosclerosis and inflammation markers // Medicina Clinica. 2007. V. 128(9). P. 344-351. 184. Fernandez S.F., Tandar A., Boden W.E. Emerging medical treatment for angina pectoris // Expert Opinion on Emerging Drugs. 2010. V. 15(2). P. 283-298. 185. Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/SCAI/SNS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. V. 60(24). P. 44–164. 118 186. Gibbons R.J., Abrams J., Chatterjee K. et al. American College of Cardiology (ACC); American Heart Association (AHA) Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina). ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. V. 41(1). P. 159-168. 187. Gorsan J.I., Crawford L., Soran O. et al. Improvement in left ventricular erformance y enhanced external counterpulsation in patients with heart failure // J. Am. Coll. Сardiol. 2000. V. 35 (Suppl A). 188. Grayson D., Jong A., Ochoa A. et al. Oxygen consumption changes during EECP treatment in patients with and without coronary artery disease // Med. Sci. Sports Exerc. 2004. V. 36 (Suppl). P. 214. 189. Grise M.A., Verma A. Treatment of refractory angina // Ochsner Journal. 2009. V. 9(4). P. 220-226. 190. Harrison D.G., Widder J., Grumbach I. et al. Endothelial mechanotransduction, nitric oxide and vascular inflammation // J Intern Med. 2006. V. 259. P. 351–363. 191. Heart disease and stroke statistics – 2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2006. V. 113. P. 85-151. 192. Henry T.D. A new option for the "no-option" patient with refractory angina // Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2009. V. 74(3). P. 395397. 193. Hong Zhang, Xiao-Ying Li, Yajun Si et al. Manifestation of lower extremity atherosclerosis in patients with high ankle-brachial index // British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2009. V. 9(4). P. 160-164. 119 194. Jackson G., Rosen R.C., Kloner R.A., Kostis J.B. The second Princeton consensus on sexual dysfunction and cardiac risk: new guidelines for sexual medicine // J Sex Med. 2006. V. 3. P. 28–36. 195. Jolicoeur E.M., Granger C.B., Mark D. et al. Clinical and research issues regarding chronic advanced coronary artery disease. Part I: contemporary and emerging therapies // American Heart Journal. 2008. V. 155(3). P. 418-434. 196. Jolicoeur E.M., Ohman E.M., Mark D. et al. Clinical and research issues regarding chronic advanced coronary artery disease. Part II: trial design, outcomes, and regulatory issues // American Heart Journal. 2008. V. 155(3). P. 435-444. 197. Jiménez-Quevedo P., Ferrer J.J.G., Perín E. What to do when everything has failed: alternative treatment strategies for failure revascularisations // EuroIntervention. 2009. V. 5. P. 139-148. 198. Jung C., Lauten A. Effect of intra-aortic balloon pump support on microcirculation during high-risc percutaneous intervention // Perfusion. 2009. V. 24(6). P. 417-421. 199. Kho S., Liuzo J., Suresh K. et al. Vascular endothelial growth factor and atrial nutria ureic peptide in enhanced external counterpulsation // 82nd Annual Meeting of the Endocrine Society (2000 June 21-24). Toronto, 2000. abstr. N 561. 200. Kones R. Recent advances in the management of chronic stable angina II. Anti-ischemic therapy, options for refractory angina, risk factor reduction, and revascularization // Vascular Health and Risk Management. 2010. V. 6(1). P. 749774. 201. Koren M.J., Crager M.R., Sweeney M. Long-term safety of a novel antianginal agent in patients with severe chronic stable angina. The ranolazine open label experience (role) // Journal of the American College of Cardiology. 2007. V. 49(10). P. 1027-1034. 202. Korhonen P.E., Syvanen K.T., Aarnio P.T. et al. Ankle-brachial index is lower in hypertensive than in normotensive individuals in a cardiovascular risk population // Journal of Hypertension. 2009. V. 27(10). P. 2036-2043. 120 203. Kumar A., Aronow W.S., Vadnerkar A. et al. Effect of enhanced external counter pulsation on clinical symptoms, quality of life, 6-minute walking distance, and echo cardio graphic measurements of left ventricular systolic and diastolic function after 35 days of treatment and at 1-year follow up in 47 patients with chronic refractory angina pectoris // Am. J. Ther. 2009. V. 16(2). P. 116-8. 204. Lakshmi M.V., Kennard E.D., Kelsey S.F. et al. Relation of the pattern of diastolic augmentation during a course of enhanced external counter pulsation (EECP) to clinical benefit (from the International EECP. Patient Registry [IEPR]) // Am. J. Cardiol. 2002. V. 89(11). P. 1303-1305. 205. Lapanashvili L.V., Buziashvili Y.I., Matskeplishvili S.T. et al. Therapeutic value of muscular counterpulsation after coronary bypass grafting operation // Journal of Cardiac Surgery. 2009. V. 24(2). P. 134-140. 206. Lawson W.E., Hui J.K., Lang G. Treatment Benefit in the Enhanced External Counter pulsation Consortium // Cardiology. 2000. V. 94. P. 31-35. 207. Lawson W.E., Hui J.C., Cohn P.F. Long-term prognosis of patients with angina treated with enhanced external counter pulsation: five-year follow-up study // Clinical Cardiology. 2000. V. 23(4). P. 254-258. 208. Lawson W.E., Hui J.C., Kennard E.D. et al. International Enhanced External Counterpulsation Patient Registry Investigators. Two-year outcomes in patients with mild refractory angina treated with enhanced external counterpulsation // Clin Cardiol. 2006. V. 29(2). P. 69–73. 209. Lawson W.E., Hui J.C. K., Kennard E.D. et al. Effect of enhanced external counterpulsation on medically refractory angina pectoris patients with erectile dysfunction // J Clin. Pract. 2007. V. 61(5). P. 757-762. 210. Levenson J., Pernollet M.G., Iliou M.C. et al.: Enhanced external counter pulsation acutely increases blood and platelet GMP [abstract] // Circulation. 2003. V. 108 (17 Suppl IV). P. 589. 121 211. Lee C.M., Wu Y.W., Jui H.Y., et al. Enhanced external counterpulsation reduces lung/heart ratio at stress in patients with coronary artery disease // Cardiology. 2006. V. 106. P. 237–240. 212. Loh P.H., Louis A.A., Windram J. et al. The immediate and long-term outcome of enhanced external counterpulsation in treatment of chronic stable refractory angina // J. Intern Med. 2006. V. 259(3). P. 276–84. 213. Manchanda A., Soran O. Enhanced external counterpulsation and future directions: step beyond medical management for patients with angina and heart failure // J. Am. Cou. Cardiol. 2007. V. 50(16). P. 1523-1531. 214. Manchanda A., Aggarwal A., Aggarwal N., Soran O. Management of refractory angina pectoris // Cardiology Journal. 2011. V. 18(4). P. 343-351. 215. Masuda D., Nohara R., Kataoka K. et al. Enhanced external counter pulsation promotes angiogenesis factors in patients with chronic stable angina // Circulation. 2001. V. 104 (suppl. 11). P. 445. 216. Masuda D., Nohara R., Hirai T. et al. Enhanced External counter pulsation improved myocardial perfusion and coronary flow reserve in patients with chronic stable angina // Eur. Heart J. 2001. V. 22. P. 1451-1458. 217. Masuda D., Nohara R., Kataoka K., et al. Enhanced external counter pulsation promotes angiogenesis factors in patients with chronic stable angina // Circulation. 2001. V. 104 (suppl.11). P. 444. 218. McDermott M.M., Liu K., Criqui M.H. et al. Ankle–brachial index and subclinical cardiac and carotid disease: the multi–ethnic study of atherosclerosis // Am. J. Epidemiol. 2005. V. 162(1). P. 33–41. 219. McGillion M., Victor J.C., Sessle B. et al. Management of patients with refractory angina: canadian cardiovascular society/canadian pain society joint guidelines // Canadian Journal of Cardiology. 2012. V. 28(2). P. 20-41. 220. Mesa J.E., Yakovlev A.E. Treatment of intractable angina pectoris utilizing spinal cord stimulation // Reviews in Cardiovascular Medicine. 2008. V. 9(1). P. 70-74. 122 221. Michael A.D., Kennard E.D., Kelsey S. et al. Does optimal diastolic augmentation predict clinical benefit from enhanced external counter pulsation (EECP)? Data from the International Enhanced External Counter pulsation Patient Registry // European Heart Journal. 2000. V. 21. P. 1043. 222. Michaels A.D., Kennard E.D., Kelsey S.F. et al. Does Higher Diastolic Augmentation Predict Clinical Benefit from Enhanced External Counter pulsation: Data from the International EECP Patient Registry (IEPR) // Clin. Cardiol. 2001. V. 24. P. 453-458. 223. Michaels A.D., Michel Accad; Ports Т.А., Grossman W. Left Ventricular Systolic Unloading and Augmentation of Intracoronary Pressure and Doppler Flow during Enhanced External Counter pulsation // Circulation. 2002. V. 106. P. 1237. 224. Michaels A.D., Linnemeier G., Soran O. Two-year outcomes after enhanced external counter pulsation for stable angina pectoris (from the International EECP Patient Registry [IEPR]) // The American Journal of Cardiology. 2004. V. 93, Issue 4, 15 February, P. 461-464. 225. Mimoz O., Auquier P., Loundou A. et al. Development and validation of a questionnaire for quantitative assessment of perceived discomforts in critically ill patients // Intensive Care Medicine. 2010. V. 36(10). P. 1751-1758. 226. Nash D.N., Nash S.D. Ranolazine for chronic stable angina // Lancet. 2008. V. 372. P. 1335–1341. 227. Nichols W.W., Estrada J.C., Braith R.W. et al. Enhanced external counterpulsation treatment improves arterial wall properties and wave reflection characteristics in patients with refractory angina // J Am Coll Cardiol. 2006. V. 48. P. 1208–1214. 228. Norton C., Georgiopoulou V., Kalogeropoulos A., Butler J. Chronic stable angina: pathophysiology and innovations in treatment // Journal of Cardiovascular Medicine. 2011. V. 12(3). P. 218-219. 123 229. Novo G., Bagger J.P., Carta R. et al. Enhanced external counterpulsation for treatment of refractory angina pectoris // J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2006. V. 7(5). P. 335–339. 230. O'Rourke R.A. Alternative strategies for the management of chronic stable angina // Current Problems in Cardiology. 2010. V. 35(8). P. 384-446. 231. Ostojic D., Seifert I., Pütz V. et al. Acute effects of muscular counterpulsation therapy on cardiac output and safety in patients with chronic heart failure // Artificial Organs. 2012. V. 36(6). P. 559-564. 232. Palaniswamy C., Aronow W.S. Treatment of stable angina pectoris // American Journal of Therapeutics. 2011. V. 18(5). P. 138-152. 233. Parker J.O. Angina pectoris: a review of current and emerging therapies // Am. J. Manag. Care. 2004. V. 10 (1 lSuppl). P. 332-338. 234. Patvardhan E.A., Heffernan K.S., Ruan J.M. et al. Assessment of vascular endothelial function with peripheral arterial tonometry: information at your fingertips // Cardiology in Review. 2010. V. 18(1). P. 20-28. 235. Pettersson T., Bondesson S., Cojocaru D. et al. One year follow-up of patients with refractory angina pectoris treated with enhanced external counterpulsation // BMC Cardiovasc Disord. 2006. V. 6. P. 28. 236. Qian X., Wu W., Zheng Z.S. et al. Effect of enhanced external counter pulsation on nitric oxide production in coronary disease // The Journal of Heart Disease. 1999. V. 1(1). P. 193(769). 237. Reriani M.K., Lerman L.O., Lerman A. Endothelial function as a functional expression of cardiovascular risk factors // Biomarkers in Medicine. 2010. V. 4(3). P. 351-360. 238. Richart T., Staessen J.A., Kuznetsova T. et al. Validation of automated oscillometric versus manual measurement of the ankle-brachial index // Hypertension Research. 2009. V. 32(10). P. 884-888. 124 239. Schmittdiel J., Mosen D.M., Glasgow R.E. et al. Patient assessment of chronic illness care (pacic) and improved patient-centered outcomes for chronic conditions // Journal of General Internal Medicine. 2008. V. 23(1). P. 77-80. 240. Schwalm J.-D., Teo K.K. Stable angina: a balanced approach // Heart and Metabolism. 2008. V. 38. P. 15-18. 241. Scirica B.M., Chaitman B.R. Novel approaches to the treatment of chronic angina // Clinical Geriatrics. 2007. V. 15(1). P. 3-9. 242. Shavelle D.M. Long term medical treatment of stable coronary disease // Heart (British Cardiac Society). 2007. V. 93(11). P. 1473-1477. 243. Shimizu T., Kyo S., Ishii M. et al. A novel external counterpulsation system for coronary artery disease and heart failure: pilot studies and initial clinical experiences // Journal of Artificial Organs. 2010. V. 13(3). P. 161-169. 244. Silver M.A. Mechanisms and Evidence for the Role of Enhanced External Counterpulsation in Heard Failure Management // Curr. Heart Failure Rep. 2006. V. 3(1). P. 25-32. 245. Sinvhal R.M., Gowda R.M., Khan I.A. Enhanced external counter pulsation for refractory angina pectoris // Heart. 2003. V. 89. P. 830-833. 246. Soran O., Fleishman B., Demarco T. et al. Enhanced external counter pulsation in patients with heart failure: a multicenter feasibility study // Congest Heart Fail. 2002. V. 8(4). P. 204-227. 247. Soran O., Kennard E.D., Kfoury S. et al. Two-year clinical outcomes, after enhanced external counterpulsation (EECP) therapy in patients with refractory angina/pectoris and left ventricular dysfunction. (Report from the International EECP Patients Registry (IEPR) // Am О Cardiol. 2006. V. 97. P. 1720. 248. Springer S., Fife A., Lawson W. et al. Psychosocial Effects of Enhanced External Counter pulsation in the Angina Patient: A Second Study // Psychosomatics. 2001. V. 42. P. 124-132. 125 249. Stys T.P., Lawson W.E., Hui J.C. et al. Effects of enhanced external counter pulsation on stress radionuclide coronary perfusion and exercise capacity in chronic stable angina pectoris // Am. J. Cardiol. 2002. V. 89(7). P. 822-824. 250. Stys T., Lawson W.E., Hui J.C. et al. Acute hemodynamic effects and angina improvement with enhanced external counter pulsation // Angiology. 2001. N 52. P. 653-658. 251. Sverrisdóttir Y.B., Jansson L.M., Hägg U., Gan L.-M. Muscle sympathetic nerve activity is related to a surrogate marker of endothelial function in healthy individuals // Plos one. 2010. V. 5(2). P. 9257. 252. Taguchi I., Ogawa K., Kanaya T. et al. Effects of enhanced external counter pulsation on hemodynamic and its mechanism // Circ J. 2004. V. 68(11). P.1030-1034. 253. Taguchi I., Ogawa K., Oida A. et al. Comparison of hemodynamic effects of enhanced external counter pulsation and intra-aortic balloon pumping in patients with acute myocardial infarction // The American Journal of Cardiology. 2000. V. 86(11). P. 1139-1141. 254. Tarpgaard Jorgensen M., Gerdes C., May O. Prinzmetal's variant angina is effectively treated with enhanced external counter pulsation // Acta Cardiol. 2010. V. 65(2). P. 265-267. 255. Tartaglia J., Stenerson J. Jr., Charney R. et al. Exercise capability and myocardial perfusion in chronic angina patients treated with enhanced external counter pulsation // Clin. Cardiol. 2003. V. 26. P. 287-290. 256. Thadani U. Current medical management of chronic stable angina // J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2004. V.9. (Suppl. 1). P. 11-29. 257. Urano H., Ikeda H., Ueno T. et al Enhanced external counter pulsation improves exercise tolerance, reduces exercise-induced myocardial ischemia and improves left ventricular diastolic filling in patients with coronary artery disease // Journal of the American College of Cardiology. 2001. V. 37(1). P. 93-99. 126 258. Van Royen N., Pick J.L, Bushmanl. et al. Stimulation of angiogenesis: a new concept for the treatment of arterial occlusive disease // Cardiovasc. Res. 2001. V. 49. P. 543-553. 259. Werner D., Kropp J., Schellong S. et al. Practicability and limitations of enhanced external counter pulsation as an additional treatment for angina // Clin. Cardiol. 2003. V. 26(l 1). P. 525-529. 260. Werner D., Marthol H., Brown С.M. et al. Changes of cerebral blood flow velocities during enhanced external counter pulsation // Acta Neurologica Scandinavica. 2003. V. 107. P. 405. 261. Wittke E., Fuchs S.C., Fuchs F.D. et al. Association between different measurements of blood pressure variability by abp monitoring and ankle-brachial index // BMC Cardiovascular Disorders. 2010. V. 10. P. 55. 262. Wu G., Du Z., Hu C. et al. Angiogenic effects of long-term enhanced external counterpulsation in a dog model of myocardial infarction // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006. V. 290. P. 248-254. 263. Yang E.H., Barsness G.W. Evolving treatment strategies for chronic refractory angina // Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2006. V. 7(3). P. 259266. 264. Zhang Y., He X., Chen X. et al. Enhanced external counter pulsation inhibits animal hyperplasia by modifying shear stress responsive gene expression in hypercholesterolemic pigs // Circulation. 2007. V. 116(5). P. 526-534.