МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ
Методическое пособие для студентов VI-VII курсов медицинских ВУЗов.
Ташкент – 2011
2
Аннотация:
В руководстве освещены теоретические и практические проблемы
желудочно-кишечного кровотечения. Изложены хирургические аспекты
анатомии, клинической физиологии, патофизиологии и общей
фармакологии, теории. Методическое пособие для студентов VI-VII
курсов медицинских ВУЗов.
Составители: профессор Тешаев О.Р., Курбанов Ш.Р.
Рецензенты:
генеральный директор научного центра
экстренной медицинской помощи,
профессор А.М.Хаджибаев
профессор кафедры факультетской и
госпитальной хирургии, засл.деятель науки
Республики Узбекистан А.А.Асроров
УДК 616.33/.34-005.1-008.6
Рассмотрено и одобрено на заседании Ученного совета ТМА и рекомендовано к изданию
в печати «___»__________2011г. Протокол №
Рассмотрено и одобрено на заседании ЦМК ТМА.
«___»__________2011г.
Протокол №
© Тешаев О.Р., Курбанов Ш.Р. 2011
3
Тема: Гастродуоденальные кровотечения (ГДК) язвенного и неязвенного
происхождения. Местные и общие признаки, степени тяжести
кровотечения. Эндоскопическая классификация FOREST. Методы
диагностики. Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики,
лечение ГДК. Тактика ВОП. Реабилитация и профилактика.
1. Место проведения занятий, оборудование: стационар, учебная
комната, палаты стационара, перевязочная, операционная. Тематические
больные, истории болезней амбулаторных и стационарных больных, анализы
крови и мочи, результаты инструментальных исследований, рентгенограммы,
методические рекомендации, учебное пособие по практическим занятиям,
ситуационные задачи, тестовые вопросы, алгоритмы выполнения
практических навыков, сценарии интерактивных методов обучения,
стандартные протоколы, раздаточные материалы из Интернета, слайды,
ЕМС, видеофильмы, ТСО: слайдоскоп. TV- видео
2.Продолжительность занятия 270 минут.
Хронологическая карта для стационара
№
пп
Этапы занятия и основные
вопросы темы
1
Вводное слово преподавателя
(обоснование темы)
Обсуждение темы практического
занятия, проверка исходного
уровня знаний студентов,
подведение итогов обсуждения.
Задание студентам для
выполнения практической
работы.
Самостоятельная практическая
работа студентов (выполнение
лабораторных и клинических
обследований, инструментальных
исследований, оценка
полученных данных), разработка
плана дальнейших действий,
лечебных и оздоровительных
мероприятий и др.
Обсуждение результатов
практической работы студентов и
оценка деятельности группы с
учетом полноты достижения цели
практического занятия
2
3
4
5
Форма
Занятия
Длительность
занятия
270 минут
15
Объяснение, опрос
(приложение№1)
30
Распределение заданий
и инструктаж
50
Самостоятельная работа с больными и др.
Альгоритим действия
(приложение рабочей
программы): данные
лабораторных
исследований
60
Опрос проверка
результатов, дискуссия
55
4
6
7
8
9
Заслушивание реферативного
докладав студента, с
последующим обсуждением
доклада всей группой.
Публичная оценка деятельности
каждого студента по 100балльной системе
Заключение преподавателя по
данному занятию и дача заданий
для подготовки студентов к
следующему занятию
Заключение преподавателя по
данному занятию и дача заданий
для подготовки студентов к
следующему занятию
Применение новых
педагогических технологий:
методы малых групп, СЗ, деловые
игры, аудио фильмы, слайды и др.
Самостоятельная работа в
библиотеке
Всего:
Информация
10
Информация, вопросы
для самоподготовки
20
Методическое
обеспечение
20
10
270
3. Цель занятия:
3.1. Обучающая цель: овладение методами и планом обследования больных
с ГДК, диагностикой и диф. диагностикой, оказание первой помощи и
лечение. Тактика ВОП.
Конкретные цели обучения:
- обучить студентов осмотру больного с синдромом ГДК, сбор
анамнеза.
- провести дифференциальную диагностику ГДК
- установить причины ГДК
- определить тактику лечения ГДК
- обучить студентов как действовать на этапах госпитализации больного
с ГДК
- установить показания к консервативному методу лечения, особенности
его;
- цель и виды операции, показания и противопоказания.
3.2. Воспитательные цели:
Занятия способствуют формированию личности ВОП, воспитание
трудолюбия, ответственности за решение проблем синдрома кровотечения из
ЖКТ, настойчивости в достижение цели. Соблюдение субординации,
медицинской этики при обследовании больного с ГДК при беседе с
родственниками тяжелых больных с желудочно-кишечным кровотечением,
что способствует подготовке морально устойчивого врача.
5
3.3. Цель по развитию мышления и профессионализма:
- Детальное изучение синдрома гастродуоденального кровотечения
способствует расширению кругозора студентов
- При обучении студентов необходимо обучить самостоятельному
мышлению к обсуждению изучаемой проблемы.
- Необходимо развивать у студентов логическое мышление.
Задачи.
Студент должен знать:
- причины синдрома ГДК
- этапы госпитализации и оказания первой помощи
- диагностику и дифференциальную диагностику ГДК
- определить источник кровотечения
- консервативную терапию
- установить показания к операции и характер операции
- реабилитация больных с синдромом ГДК
Студент должен уметь:
- определение ОЦК
- гемостатические препараты, дозировка и продолжительность
- определение группы крови и резус фактор
Студент должен выполнять:
- осмотреть больного, собрать анамнез, провести дифференциальную
диагностику ГДК
- промывание желудка
- катетеризация мочевого пузыря
- пальцевое исследование прямой кишки
4. Мотивация
Обоснование темы с указанием значимости для профессиональной
подготовки студента и перечень основных вопросов темы:
Причиной
кровотечения из желудка и 12-перстной кишки – язвенная болезнь желудка и
12-перстной кишки; острая язва желудка; рак желудка; эрозивный
геморрагический гастрит; синдром Меллори-Вейса; полип желудка или ДПК
и т. др. От правильного установленного источника кровотечения зависит
целенаправленная лечебная тактика ВОП и, в конечном счете, исход этого
грозного синдрома.
Анамнез больного с гастродуоденальным кровотечением помогает при
установлении диагностики источника кровотечения (выясняют характер
рвотной массы, стула и т.д.). Этого можно добиться, задавая вопросы
больному, принимал ли он аспирин или другие лекарства, не беспокоит ли
боли в животе; в суставах; была ли рвота и сколько; был ли жидкий стул;
сколько спиртного употреблял; бывала ли ранее рвота и т.д. Провести
радикальное исследование (осмотр больного, оценка гемодинамики,
пальпация
живота,
ректальное
исследование,
лабораторные
и
инструментальные исследования).
5. Межпредметные и внутрипредметные связи.
6
Топография отделов желудка
Ventriculus, желудок, представляет мешкообразное расширение
пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после
прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания,
когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь.
В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Край желудка
вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной,
curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обращенный вниз и влево,—
большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к
выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, где два участка
малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.
В желудке различают следующие части: место входа пищевода в
желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars
cardiaca; место выхода - pylorus, привратник, прилежащая часть желудка pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum
называется дном или сводом. Тело, простирается от свода желудка до раrs
ру1оriса. Рагs ру1оriса разделяется в свою очередь на antrum pyloricum ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую,
трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus.
Рис. 1.
Топография желудка. Желудок располагается в epigastrium; большая
часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая
кривизна желудка при его наполнении проецируется в пупочную область.
Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади
наперед; при этом входное отверстие располагается слева от позвоночника
позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5—3 см от края грудины; его
проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно
удаленоот передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V
ребра по lin. Mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по
7
средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного
хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка.
При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней
поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади - с
верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней
поверхностью поджелудочной железы, далее внизу - с mesocolon и colon
transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами
слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в
глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная
кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под
диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в
зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина
около 21-25 см.
Рис. 2.
Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек: 1) слизистая
оболочка с сильно развитой подслизистой основой; 2) мышечная оболочка; 3)
серозная оболочка.
Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой
кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus
coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой - aa.
gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a.
gastroduodenalis). К fornix желудка подходят aa. gastricae breves из a. lienalis.
Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным
приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего
свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются,
когда он растягивается, артерии выпрямляются.
Вены желудка, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae.
Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает
8
перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет сфинктер
привратника. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают
сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство
боли.
Рис 3.
Артерии желудка (по И. Литтманну, 1970). 1 — пищеводная ветвь; 2 —
нижняя диафрагмальная артерия; 3 — чревный ствол; 4 — левая желудочная
артерия; 5 — селезеночная артерия; 6 — левая желудочно-сальниковая
артерия; 7,11 — верхняя брыжеечная артерия; 8 — нижняя
панкреатодуоденальная артерия; 9 — правая желудочно-сальниковая
артерия; 10 — верхняя панкреатодуоденальная артерия; 12 —
гастродуоденальная артерия; 13 — правая желудочная артерия; 14 — общая
печеночная артерия. Непостоянные артерии кровоснабжения желудка
Кроме основных сосудов желудка, являющихся постоянными, имеется
еще несколько непостоянных артерий. Наиболее крупная из них — задняя
артерия желудка (a. gastrica posterior), ее еще называют задней восходящей
артерией желудка. Эта артерия встречается в 10-20% случаев, она проходит
вертикально от селезеночной артерии на середине расстояния между
чревным стволом и воротами селезенки (место расположения аневризмы
селезеночной артерии). Задняя артерия желудка кровоснабжает дно желудка.
Только эта артерия может обеспечить кровоснабжение культи желудка после
субтотальной резекции желудка со спленэктомией.
Кардиальная часть желудка получает питание от сосудов, отходящих
непосредственно от аорты. Это нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica
inferior) и артерия пищевода (a. esophagea). Для снабжения желудка кровью
служит также отходящая от верхней брыжеечной артерии нижняя
поджелудочно-двенадцатиперст-ная артерия (a. pancreatoduodenalis inferior),
9
которая
способна
на
протяжении
верхней
поджелудочно-двенадцатиперстной
и
желудочно-двенадцатиперстной
артерий
транспортировать в ретроградном направлении столько крови, что некроз не
наступает даже после перевязки чревного ствола.
Венозная система желудка состоит из идущих вдоль большой и малой
кривизны аркад. Венечная вена желудка (v. coronaria ventriculi) — это
устаревшее название левой желудочной вены (v. gastrica sinistra). Левая
желудочная вена впадает в воротную вену (в нижней части печеночнодвенадцатиперстной связки), в селезеночную вену, или вместо впадения
селезеночной вены в воротную вену в виде тетрафуркации (в данном случае в
то же устье впадает и нижняя брыжеечная вена). Остальные вены
сопровождают артерии и впадают в систему воротной вены. Венозное
сплетение вокруг кардии соединяет портальную и кавальную венозные
системы, что имеет значение при портальной гипертензии.
Иннервация желудка
Источниками иннервации желудка служат блуждающие нервы, а также
чревное сплетение и его производные (верхнее желудочное, печеночное,
селезеночное, верхнее брыжеечное).
Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное
сплетение, где ветви обоих нервов и их волокна перемешиваются и
многократно соединяются. Переходя с пищевода на желудок, ветви
пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов, которые,
проходя по передней (ветви левого блуждающего нерва) и задней (ветви
правого блуждающего нерва) поверхности желудка, в свою очередь отдают
ветви желудку, печени, солнечному сплетению.
Правый блуждающий ствол (truncus vagalis dexter) в брюшной полости
чаще располагается по задней поверхности брюшного отдела пищевода в
виде единой ветви. Реже ствол находится справа от пищевода (в 7% ), также
редко правый ствол подходит к желудку в виде двух ветвей, одна из которых
проходит по задней поверхности пищевода, а другая — по боковой.
Достигнув кардии, правый ствол основной массой направляется к чревному
сплетению, отдает ветви к кардии и одну крупную ветвь — к малой кривизне
желудка (нерв Латарже).
Левый блуждающий ствол (truncus vagalis sinister) при подходе к
желудку формирует от 1 до 4 ветвей. В области кардии ветви левого
блуждающего ствола отдают большое количество коротких ветвей к кардии,
дну желудка, а также крупную ветвь к малой кривизне (нерв Латарже),
которая является преимущественно двигательной.
Стволовая ваготомия предусматривает пересечение блуждающих нервов
на уровне главного ствола, селективная ваготомия — ниже отхождения
печеночной и чревной ветвей, проксимальная — ниже печеночной и чревной
ветвей с сохранением нерва Латарже.
В составе чревного сплетения различают чревные узлы (ganglia caeliaca),
лежащие справа и слева от чревного ствола, а также верхний брыжеечный
10
узел (ganglion mesentericum superius), находящийся снизу от артерии. В
образовании чревного сплетения, кроме ганглиев, принимают участие ряд
нервов: большие и малые чревные, ветви блуждающих нервов, ветви
поясничных узлов пограничного ствола, а также диафрагмальные нервы.
Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) представляет собой короткий
участок пищеварительной трубки, расположенный между желудком и тощей
кишкой. Этот небольшой отрезок кишечника значительно отличается по
своему строению и функции от всех выше- и нижележащих отделов
желудочно-кишечного тракта.
Прежде всего — это единственная петля тонкой кишки, не имеющая
свободной брыжейки и фиксированная непосредственно к задней стенке
брюшной полости. Кишка здесь тонкостенная и на значительном
протяжении, преимущественно по задней поверхности, лишена брюшины.
Тесное сращение кишки с головкой поджелудочной железы, общим желчным
протоком, истоками воротной вены и корнями брыжеек поперечной
ободочной и тонкой кишок, с заключенными в них крупными ветвями
верхних мезентеральных сосудов, крайне ограничивает доступы к ряду
отделов кишки и возможности ее мобилизации.
Форма двенадцатиперстной кишки изменчива. Ее индивидуальные
различия связаны с особенностями эмбрионального развития, возрастом,
полом, телосложением, физическим развитием.
Синтопия двенадцатиперстной кишки. А — передняя поверхность; Б —
задняя поверхность. Места прилежания:
1 — hepar; 2 — pancreas; 3 — mesocolon et colon transversum; 4 — v.
mesenterica superior; 5 — a. mesenterica superipor; 6 — vesica fellea; 7 — a.
gastroduodenalis; 8 — v. portae; 9 — ductus choledochus; 10 — a.
pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 — ren dexter; 12 — ureter dexter; 13
— v. cava inferior; 14 — aorta abdominalis.
11
В двенадцатиперстной кишке выделены следующие части:
1. Верхняя часть — pars superior.
2. Нисходящая часть — pars descendens.
3. Нижняя часть — pars inferior. Нижняя часть в свою очередь делится на:
а) горизонтальную часть — pars horizontalis.
б) восходящую часть — pars ascendens.
Кровоснабжение.
Кровоснабжение
двенадцатиперстной
кишки
осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями.
Артерии двенадцатиперстной кишки (схема).
1 — truncus coeliacus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — a. hepatica communis; 4 — a.
lienalis; 5 — a. gastro-epiploica dextra; 6 —a. pancreaticoduodenalis superior
anterior; 7 — a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 — a.
pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 — a. mesenterica superior; 10 — flexura
duodenojejunalis; 11 — duodenum; 12 — a. pancreaticoduodenalis superior
posterior; 13 — a. gastroduodenalis; 14 — a. hepatica propria.
Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит от
начального отдела желудочно-двенадцатиперстной артерии позади верхней
части двенадцатиперстной кишки и направляется на заднюю поверхность
поджелудочной железы, спирально огибая общий желчный проток.
Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия отходит
от желудочно-двенадцатиперстной артерии у нижней полуокружности
верхней части двенадцатиперстной кишки и проходит сверху вниз по
12
передней поверхности головки поджелудочной железы или располагается в
желобе, образованном нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и
головкой поджелудочной железы.
Нижняя задняя и нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстные
артерии отходят от верхней брыжеечной артерии или от первых двух
тощекишечных артерий. Чаще они отходят общим стволом от первой
тощекишечной артерии или от верхней брыжеечной артерии, реже —
самостоятельно от первой и второй тощекишечных артерий. Иногда они
могут возникать из начального отдела средней ободочной, селезеночной или
чревной артерий.
Нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия проходит по
задней поверхности головки поджелудочной железы и анастомозирует с
верхней задней артерией, образуя заднюю артериальную дугу.
Нижняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия проходит
по передней поверхности головки поджелудочной железы или в желобе,
образованном головкой железы и нисходящей частью двенадцатиперстной
кишки и, соединяясь с верхней передней артерией, образует переднюю
артериальную дугу.
От передней и задней поджелудочно-двенадцатиперстных артериальных
дуг отходят многочисленные ветви к стенке двенадцатиперстной кишки и к
головке поджелудочной железы.
Венозный отток от двенадцатиперстной кишки осуществляется
поджелудочно-двенадцатиперстными венами, которые сопровождают
одноименные артерии, образуя на передней и задней поверхностях головки
поджелудочной железы венозные дуги
Вены двенадцатиперстной кишки (схема).
1 — v. portae; 2 — v. gastro-epiploica dextra; 3 — v. gastrica dextra; 4 — v.
lienalis; 5 — v. mesenterica inferior; 6 — v. mesenterica superior; 7 — flexura
13
duodenojejunalis; 8 — v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 9 — v.
pancreatico-duodenalis inferior posterior; 10 — duodenum; 11 — v.
pancreaticoduodenalis superior posterior; 12 — v. pancreaticoduodenalis superior
anterior.
Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена наиболее
часто соединяется с правой желудочно-сальниковой и средней ободочной
венами, образуя общий ствол, который впадает в верхнюю брыжеечную
вену; в более редких случаях она соединяется только с правой желудочносальниковой веной.
Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена впадает в
воротную вену у основания печеночно-двенадцатиперстной связки; иногда
она отсутствует.
Нижняя передняя и нижняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстные
вены впадают в верхнюю брыжеечную вену или в верхние тощекишечные
вены. Перед впадением они нередко соединяются в один общий ствол.
6. Содержание занятия
6.1. Теоретическая часть:
1. Понятие синдрома ГДК;
2. Причины ГДК;
3. Диагностика
4.Тактика оказания первой помощи при синдроме ГДК (в этапе
госпитализации)
5. Клиника и дифференциальная диагностика ГДК;
6. Тактика лечения синдрома ГДК (в клинике);
7. Консервативное лечение синдрома ГДК;
8. Показания к операции и характер операции при ГДК;
9. Послеоперационное ведение и реабилитация больных с синдромом
ГДК;
1. Проблема желудочно-кишечных кровотечений – одна из самых сложных в
ургентной хирургии как в отношении диагностики, выбора лечебной
тактики, так и по тяжести течения и исходов. Летальность при тяжелых
кровотечениях колеблется от 10 до 50%. Чаще они возникают вследствие
язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и 12-перстной кишки (ЯБДПК), но
существует более 100 заболеваний, которые могут стать причиной
желудочно-кишечных кровотечений. В настоящее время, благодаря
улучшению диагностики, успехов в консервативном лечении ЯБЖ и ДПК,
для кровотечений неязвенной этиологии составляет от 30 до 60%. Это,
прежде всего, обусловлено ростом хронических диффузных заболеваний
печени различной этиологии, осложняющихся кровотечениями портального
генеза (10-30% среди причин кровотечений), сердечно-сосудистых
заболеваний, в том числе гипертонической болезни (1,5-2,0%),
злокачественные и доброкачественные заболевания пищевода и желудка,
14
болезни крови, в 5-6% случаев источник кровотечения может быть
неустановлен.
2. Среди причин кровотечений из пищеварительного тракта
Таблица 1
Причины и локализация кровотечений из ПТ
I. Кровотечения язвенной природы
1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
2. Рецидивные пептические язвы желудка,
двенадцатиперстной и тощей кишки после операций на
желудке
II. Кровотечения неязвенной природы
II а. Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки:
1. Симптоматические (так называемые вторичные, в том
числе острые язвы) стрессового, лекарственного и иного
происхождения
2. Эрозивно-геморрагические поражения слизистой
оболочки
3. Синдром Мэллори-Вейсса
4. Опухоли (злокачественные и доброкачественные )
5. Варикозно расширенные вены (при портальной
гипертензии)
6. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; дивертикулы
пищевода
7.Ожоги, механические травмы, инородные тела и др.
8. Послеоперационные кровотечения (после хирургических
и эндоскопических оперативных вмешательств)
II б. Заболевания печени, желчевыводящих путей и
поджелудочной железы(травма, в т.ч.
операционная;опухоли; кисты абсцессы; осложнения
желчнокаменной болезни; острый панкреатит)
II в. Заболевания кровеносных сосудов: синдром Дьелафуа
(интрамуральные артерио-венозные мальформации);
аневризма аорты и/или ее ветвей; кавернозные гемангиомы,
болезнь Рандю-Вебера-Ослера (множественные
телеангиэктазии); ангиэктазии, псевдоксантома; и др.)
II г. Заболевания крови: лейкозы, гемофилия, болезнь
Верльгофа, болезнь Шенлейна-Геноха, пернициозная анемия
и др.
II д. Системные и другие заболевания : уремия; амилоидоз;
прорыв в ВОПТ внутрибрюшных абсцессов и др.
Частота
44-49 %
42-46 %
2-3 %
51-56%
49-53 %
12-15%
7-18%
8-11 %
4-7 %
9-17%
<0,1 %
0,1-0,5%
1,2-1,8%
0,3-0,5 %
0,1-1,4%
0,3-0,9 %
0,6-1,1%
Рецидивные пептические язвы после резекции желудка обычно
располагаются на тощей кишке в области гастроэнтеронастомоза, а после
органосохраняющей операции - в двенадцатиперстной кишке; реже - в самом
15
желудке. Особым упорством отличаются кровотечения при рецидивных
язвах, в патогенезе которых имеет значение гипергастринемия (неоправданно
экономное иссечение органа при резекции желудка, оставленный участок
антрального отдела желудка или не диагностированный до операции
синдром Золлингера-Эллисона).
В патогенезе кровоточащих «вторичных» симптоматических (в т.ч.
острых) язв имеют значение стрессорные факторы, когда вследствие
стимуляции функции гипофиза и коры надпочечников в организме
происходят гормональные сдвиги, приводящие к повышению желудочной
секреции, изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и
двенадцатиперстной кишки, к нарушениям ее барьерной функции. В
литературе описаны наблюдения кровотечений из острых дуоденальных язв
при обширных ожогах (язвы Курлинга) и кровотечения из желудочных и
дуоденальных язв при поражениях мозга и после внутричерепных
оперативных вмешательств (язвы Кушинга). Однако массивные
гастродуоденальные кровотечения из симптоматических язв могут развиться
и при других заболеваниях органов сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, печени, при тяжелой интоксикации (например, при перитоните),
травме, в связи с массивной кровопотерей и после травматичных
оперативных вмешательств. Всё более существенную роль в генезе
кровотечения из симптоматических язв играет приём «ульцерогенных»
лекарственных препаратов (стероидные гормоны, антикоагулянты, НПВП и
т.д.)
Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки ВОПТ очень
часто сочетаются с её изъязвлениями, но могут быть и самостоятельным
источником кровотечения, при этом они, как правило, не сопровождаются
интенсивной кровопотерей. У части больных патогенетические механизмы
развития эрозивно-геморрагических поражений и язвенной болезни
абсолютно аналогичны (кислотно-пептический фактор в комбинации с
инфицированием Helicobacter pylori), что определяет единые принципы
медикаментозной терапии этих заболеваний. В группе больных с
симптоматическими эрозивно-геморрагическими поражениями в их
происхождении повинны те же факторы, которые приводят к развитию
«вторичных» язв: отравления суррогатами алкоголя и некоторыми ядами
(фосфор, фенилбутан и др.); приём «ульцерогенных» препаратов; травма;
интоксикация; тяжёлые хронические заболевания сердечно-сосудистой
системы, лёгких, печени, почек.
Синдром Мэллори-Вейсса (СМВ) относится к числу остро
развивающихся заболеваний; он проявляется кровотечением из острых
продольных разрывов слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода
или кардии. Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрывов стенки этих
органов, когда могут быть повреждены различные по диаметру сосуды
подслизистого сплетения, а также сосуды мышечного и субсерозного слоев
пищевода и желудка. Основной реализующей причиной острых разрывов
16
слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода является внезапное
повышение
внутрибрюшного
(внутрижелудочного)
давления
с
дискоординацией замыкательной функции кардиального и пилорического
жомов, что далее реализуется многократной рвотой. Предрасполагающими
факторами к развитию СМВ являются такие фоновые хронические
заболевания и состояния как хроническая и острая алкогольная
интоксикация; язвенная болезнь, гастриты; грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; гепатиты, циррозы;
хронические заболевания легких и плевры; повторные зондирования желудка
и ЭГДС. Морфологические исследования в зоне разрывов стенок
кардиоэзофагеального перехода обнаруживают утолщение стенок артерий
подслизистого слоя, варикозное расширение венозных сосудов подслизистых
сплетений и разрастание фиброзной ткани в мышечном слое, что,
безусловно, снижает устойчивость слизистой оболочки к внезапному повышению внутрибрюшного давления.
Кровотечение при опухолях, чаще всего локализующихся в желудке,
редко возникает на начальных этапах развития новообразования и в
большинстве случаев является свидетельством распространенной стадии
заболевания. При раке пищевода
или желудка оно обычно носит паренхиматозный характер: из мелких
сосудов опухоли, не защищенной слизистой оболочкой. Массивное
кровотечение бывает у больных с язвенной формой рака, когда создаются
условия для аррозии крупного сосуда. Полипы желудка редко являются
причиной острых кровотечений; массивные кровотечения чаще развиваются
при некрозе и изъязвлении неэпителиальных подслизистых опухолей, таких,
как лейомиома, нейрофиброма и др., причем ЖКК может быть самым первым проявлением этих заболеваний.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и
проксимальных отделов желудка является следствием портальной
гипертензии, когда нарушение внутрипеченочного кровообращения (цирроз
печени) или кровотока в системе воротной, либо печёночных вен приводит к
образованию функционирующих анастомозов между портальной и кавальной
венозными системами. В патогенезе кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода имеют значение величина портальной
гипертензии, степень расширения и истончения стенки самой вены,
пептический фактор (рефлюкс-эзофагит) и выраженные нарушения
свертывающей системы крови вследствие исходного заболевания печени.
Массивные кровотечения чаще бывают из разрывов венозных узлов кардии и
нижнегрудного отдела пищевода; однако всегда следует помнить, что
изолированно могут кровоточить вены проксимальных отделов желудка и
даже двенадцатиперстной кишки.
При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах, ожогах,
механических травмах, инородных телах ВОПТ, кровотечениях после
хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств механизм их
17
развития во многом схож и, главным образом, обусловлен прямым
повреждением сосудов слизистой оболочки, либо более глубоких слоев
пищеварительного тракта. Ятрогенные послеоперационные кровотечения
чаще всего бывают связаны с техническими погрешностями операций
(недостаточный интраоперационный гемостаз), либо с неадекватным
ведением больных в послеоперационном периоде.
Различные
заболевания
печени,
желчевыводящих
путей
и
поджелудочной железы могут быть причиной кровотечения. В тех случаях,
когда поступление (сброс) крови в просвет ДПК, осуществляется через
большой дуоденальный сосочек, всю группу подобных кровотечений, до
уточнения конкретного источника последнего, объединяют термином
гемобилия. Впервые этот термин был предложен для обозначения
кровотечения в билиарный тракт после травмы печени, которые проявляются
кровавой рвотой и меленой. В литературе описаны наблюдения гемобилии
при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (опухоли, кисты,
абсцессы, осложнения желчнокаменной болезни), а также после оперативных
вмешательств на этих органах. В хирургической практике известны также
ЖКК при остром деструктивном панкреатите (образование желудочной или
кишечной фистулы с аррозией крупного сосуда этой области, тромбофлебите
селезёночной или воротной вен с кровотечением из варикозных вен); при
раке головки поджелудочной железы.
Характерной особенностью кровотечений в просвет желудка при
заболеваниях кровеносных сосудов является кажущееся на первый взгляд
несоответствие между небольшим размером самого поражения (например, 34 мм поверхностная язва при синдроме Дьелафуа или небольшая
телеангиэктазия) и массивным характером самого кровотечения. Зачастую
это приводит к тому, что при остановившемся на момент эндоскопического
осмотра кровотечении эти источники не диагностируются или недооцениваются и правильный диагноз устанавливается при повторном, нередко
неоднократном массивном рецидиве кровотечения. По настоящему
профузными и, как правило, фатальными являются случаи разрывов
аневризмы аорты и её ветвей в просвет пищеварительного тракта, к счастью,
достаточно редкие.
Для заболеваний крови характерны массивные диффузные кровотечения
со значительной по площади поверхности пищеварительного тракта, как
проявление
геморрагического
диатеза,
в
результате
нарушения
свертывающей системы крови, тромбоцитопении и поражения сосудистой
стенки.
Патофизиологические нарушения в организме при кровопотере
Реакция больного на кровопотерю обычно не связана с ее причиной и, с
одной стороны, определяется интенсивностью и массивностью самого кровотечения, то есть объёмом потерянной крови и временем, за которое это
произошло, а с другой стороны - исходным состоянием и реакцией на кро-
18
вопотерю основных систем организма самого больного. Существенным
моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а,
следовательно, и для формирования грамотной инфузионно-трансфузионной
терапии,
послужило
развитие
учения
о
диссеминированном
внутрисосудистом свёртывании (ДВС), как универсальном механизме
реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме
синдрома полиорганной недостаточности. Следует подчеркнуть, что
гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные
нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и
питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически
значимым ЖКК. Понятно, что существовавшие у пациента функциональные,
либо органические расстройства со стороны сердечно-сосудистой,
дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные,
сопутствующие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного,
требуют соответствующей коррекции и учитываются при принятии решения
об оперативном лечении, либо при подготовке к нему.
Считается, что быстрая кровопотеря уже около 500 мл крови может
привести к коллапсу, причем проявления гемодинамических нарушений
будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечно-сосудистой недостаточностью. Приблизительно этот же объём излившейся в
просвет пищеварительного тракта крови требуется для появления характерных признаков внутрипросветного кровотечения - рвоты кровью
(hematemesis) и дёгтеобразного чёрного стула (melena).
Наиболее яркие проявления наблюдаются при острых массивных кровотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого минутами
или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25 % ОЦК. В
подобных
обстоятельствах
клиническая
картина
соответствует
геморрагическому (гиповолемическому) шоку; из прямой кишки отмечается
выделение малоизменённой красной крови (hematochezia). Следует подчеркнуть, что у больного, находящегося в положении лежа, вначале можно не
выявить выраженных изменений артериального давления (так называемая
компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатической
гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферический спазм
артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный
спазм поддерживают относительно более высокий уровень центрального
кровообращения.
Продолжение кровотечения и неадекватное или неправильное восполнение теряемой больным крови в конечном итоге может привести к развитию
декомпенсированного шока. На этой стадии, даже в том случае, если процесс
удалось прервать до наступления необратимых изменений, больного и его
лечащего врача коварно настигает развивающийся синдром острой полиорганной недостаточности и гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.
19
Диагностика
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
Исключить
.













Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Портальная гипертензия – ВРВ пищевода.
Синдром Меллори Вейса.
Эрозивный гастродуоденит.
Полип ЖКТ.
Опухоли желудка и кишечника.
НЯК.
Болезнь Крона.
Дивертикулез.
Полипоз и рак
толстой кишки.
Геморрой.
Трещины заднего прохода.
Анамнез:
Выясняется язвенный анамнез, сколько прошло от
На
общую
слабость,
головокружение, сердцебиение, на
начала кровотечения, установлена ли язвенная
рвоту типа “кофейной” гущи или на
болезнь или какое-либо другое заболевание,
кровавую рвоту, на черный стул
которое могло быть причиной кровотечения
или стул типа “мелены”.
выясняется перенесенные заболевания крови,
печени. Надо выяснять какое кровотечение по
счету, данные:продолжительность предыдущих
Объективные
Общее состояние больного зависит от степени
кровопотери. Кожа и видимые слизистые бледной окраски.
кровотечений.
Жалобы:
Тургор кожи понижен. Пульс учащен, АД снижается. Характер рвотной массы кровавый или типа “кофейной”
гущи. Кал черный или малинового цвета. Снижается гемоглобин, гематокрит, снижение ОЦК.
Местные признаки: язык обложен, живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. При
портальной гипертензии определяется наличие асцита и расширенные вены на передней стенки живота, иногда
удается пальпировать увеличенную печень и селезенку. Из зонда вставленного в желудок могут быть кровь или
цвета кофейной гущи. При ректальном осмотре на перчатке остаются следы крови.
Диагностика:
Диагностика синдрома основана на основании жалобы, анамнеза, объективных данных,
клинико-лабораторных данных и инструментальных исследований.
Лабораторные исследования:
Инструментальные исследования:
Гемоглобин, гематокрит, ОЦК, биохимические
исследования печени (билирубин, АЛТ, АСТ),
мочевина, креатинин, коагулограмма.
ЭГДФС,
ректоскопия,
ректороманоскопия,
колоноскопия, ангиография, спленопортография,
компьютерная томография, УЗД.
Алгоритм
лечения:
Больных с синдромом ЖКК необходимо госпитализировать в стационар. Проводят
общую и местную гемостатическую терапию. При средней и тяжелой степени кровопотери
переливают эритроцитарную массу или свежее замороженную плазму. ОЦК восполняют
коллоидными или кристаллоидными растворами. Для остановки кровотечения прибегают к
операции (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
желудка и 12-перстной кишки).
20
Диагностическая программа, в соответствии с задачами активной тактики, должна установить факт острого кровотечения в просвет ЖКТ и
ответить на три основных вопроса: 1)что послужило причиной и непосредственным источником кровотечения; 2)продолжается ли кровотечение и
каковы его темпы; 3)каков объём перенесенной кровопотери и каковы её
последствия для организма (то есть определить степень тяжести больного с
кровотечением).
Решение этих вопросов в экстренной клинической ситуации имеет свои
особенности, требует чётких и слаженных действий дежурной бригады,
причем при угрожающих жизни кровотечениях диагностические исследования должны быть проведены параллельно с неотложными лечебными
мероприятиями.
Симптоматика (жалобы и анамнез). Клинические проявления острых,
особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и
складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая
общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания), и
проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного
тракта (рвота свежей, либо видоизменённой кровью; мелена или
гематохезия). Разумеется, жалобы пациентов не так сухи и зачастую
окрашены их эмоциональными переживаниями, а искусство врача состоит в
умении разложить эту мозаику на составляющие компоненты. В частности,
важно выяснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли
предобморочное состояние или потеря сознания; имелись единичные или
повторные эпизоды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая
или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа «кофейной гущи»); частоту
эпизодов мелены.
Нередко (у 60-70 % пациентов) анамнез жизни указывает на наличие
заболеваний, которые могут осложниться кровотечением, что в переплетении
с результатами анализа симптомов кровотечения и объективного статуса
пациентов позволяет установить клинический диагноз уже на этапе приёмного отделения. В то же время следует отчётливо понимать, что при наличии современной лабораторной и инструментальной диагностики этот диагноз, конечно же, носит предварительный характер, но он очень важен для
правильного определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.
У значительного числа больных кровотечение возникает на фоне
обострения язвенной болезни либо в анамнезе удается отметить типичные
признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом
и сезонностью обострений. У ряда больных можно встретить указания на
неэффективность проведенного ранее хирургического лечения: появившийся
вновь болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием
пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - примерно
одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при
локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается
изолированная мелена.
21
Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводножелудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. Уже на первом этапе
диагностики у пожилых больных следует помнить о возможных «предрасполагающих факторах» к развитию СМВ, которыми могут явиться фоновые хронические заболевания, о чём было сказано выше.
Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение
общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков)
заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения.
Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи.
Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна
многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно
через 1-2 суток. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также
повторные тяжелые приступы острого панкреатита. Из клинической практики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.
Данные анамнеза должны быть скрупулезно уточнены, чтобы не пропустить очень важных факторов, могущих обусловить острое желудочнокишечное кровотечение: тяжелые терапевтические заболевания с
выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда,
нарушение мозгового кровообращения и др.), лечение медикаментами,
обладающими «ульцерогенным» эффектом, наличие системных заболеваний
(болезни крови, уремия и др.). Данные объективного обследования
позволяют судить о степени тяжести кровотечения, его источнике, основном
и сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность
кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и
напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в
желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном
исследовании - чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого
служат признаками острого массивного кровотечения.
Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выявить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздочек,
расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно
бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные
кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях кровеносных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиническими
наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более
100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением
соответствуют кровопотере около 20 % ОЦК. Данные перкуссии и пальпации
в ряде случаев приносят очень ценные опорные пункты для диагноза:
пальпируемая опухоль желудка, определяемое увеличение печени и
селезенки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатические узлы.
Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследованием прямой
22
кишки, а затем зондированием желудка. Полученные при этом объективные
данные, независимо от наличия или отсутствия анамнестических указаний на
кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками,
обосновывающими клинический диагноз.
Лабораторная и функциональная диагностика. Экстренный анализ крови
является ценным диагностическим методом. Падение уровня гемоглобина,
уменьшение числа эритроцитов и снижение гематокрита, несомненно,
ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от
начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться
несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная
выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более,
когда уже разовьется гемодилюция, вследствие восстановления
внутрисосудистого объема за счет внесосудистой жидкости. При подозрении
на заболевание крови должны быть определены лейкоцитарная формула,
число тромбоцитов.
Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно
определять объем кровопотери. Среди существующих методов наибольшее
распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий)
и изотопный метод с использованием эритроцитов, меченных 51Сг. Следует
подчеркнуть, что для условий неотложной хирургии приемлемы простые
методы с использованием номограмм, например, определение глобулярного
объема (ГО) по данным гематокрита и уровня гемоглобина (Горбашко А. И.,
1982). Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром
кровотечении имеет снижение ГО. Этот показатель является наиболее
стойким, так как восстановление дефицита ГО происходит медленно, в то
время как снижение показателей ОЦП и ОЦК относительно быстро
нивелируется.
Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на
перенесенную кровопотерю достаточно точно характеризует ряд
гемодинамических
показателей
(ЦВД,
показатели
центральной
гемодинамики), показатели транспорта кислорода (рО2, минутный транспорт
кислорода), а также метаболические показатели (мочевина крови,
электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Все эти данные,
определяемые повторно, имеют большое значение в построении программы
интенсивной терапии, в особенности у больных в состоянии глубокой
гиповолемии с тяжелыми системными заболеваниями. Нарушение
показателей свертывающей системы крови (удлинение времени свертывания
и времени кровотечения) помогает заподозрить заболевание, относящееся к
группе геморрагических диатезов (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.).
Следует, однако, иметь в виду, что сама кровопотеря, в особенности, тяжелой
степени, может привести к гипокоагуляции с удлинением времени
свертывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена и даже к
развитию острого фибринолиза. Небольшое повышение уровня билирубина
сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопутствовать кровотечению
23
из язвы, в то время как более высокие цифры билирубина свидетельствуют
скорее о возможности цирроза печени. Оценка степени тяжести больного с
кровотечением. Данные клинического обследования больного и ряд
лабораторных показателей позволяют определить степень тяжести
кровопотери. Подчеркнем еще раз, что значение этих показателей возрастает
при их повторном исследовании, ибо наряду с основным вопросом о степени
тяжести кровопотери они могут дать важную ориентировку в отношении
эффективности гемостатической терапии и рецидива кровотечения, а также
используются при определении степени операционно-анестезиологического
риска. В табл.2 приведены наиболее важные показатели, используемые в
клинической практике.
Табл.2. Степень тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1982)
Степень кровопотери
Показатель
кровопотери
легкая
средняя
тяжелая
12
>3,53,5-10 /л-2,5Число эритроцитов
<2,5-1012/л
12
12
10 /л
10 / л
Уровень гемоглобина,
>100
83-100
<83
г/л
Частота пульса в 1
до 80
80-100
выше 100
мин
Систолическое АД
>110
110-90
<90
(мм рт. ст.)
Гематокритное число,
>30
25-30
<25
%
Дефицит ГО, % от
до 20
от 20 до 30 30 и более
должного
Инструментальная диагностика.
Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) на сегодня,
безусловно, является ведущим методом диагностики источника, типа,
характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет
важную роль в определении лечебной тактики.
Основными показаниями к выполнению неотложного эндоскопического
исследования верхних отделов пищеварительного тракта является наличие у
больного клиники острого желудочно-кишечного кровотечения либо
подозрения на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп.
Эффективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется: в
идеале - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.
Показанием к повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии являются: необходимость активного мониторинга источника кровотечения в
связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ЭГДС);
рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного
операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением, либо у
больного с кровотечением неязвенной этиологии («ЭГДС по требованию»).
24
Отказ от экстренной эндоскопической диагностики может быть оправдан при
продолжающемся профузном кровотечении, особенно, если по данным
анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским документам
молено предположить его язвенную этиологию. Вместе с тем при наличии
круглосуточной эндоскопической службы выполнение экстренной
эзофагогастродуоденоскопии возможно и у подобных больных; она
проводится непосредственно на операционном столе и рассматривается как
элемент
предили
интраоперационной
ревизии.
Проведение
эндоскопической диагностики не показано больным, находящимся в
агональном состоянии и требующим реанимационных мероприятий.
Выполнение ЭГДС у крайне тяжёлых больных с декомпенсированными
сопутствующими заболеваниями целесообразно лишь в той ситуации, когда
«эндоскопическое вмешательство отчаяния» предпринимается параллельно с
проведением интенсивной терапии, непосредственно для остановки
продолжающегося кровотечения.
Для осуществления диагностики и гемостаза необходима качественная
эндоскопическая аппаратура, преимущество в которой отдаётся
ширококанальным операционным торцевым эндоскопам с возможностью
подачи направленной струи жидкости для смывания крови и сгустков и
аспирации содержимого по биопсийному каналу, параллельно введённому в
него инструменту. В необходимых случаях (когда невозможно полноценно
осмотреть источник кровотечения и должным образом подвести
соответствующий инструмент к кровоточащему участку) используются
ширококанальные операционные дуоденоскопы. Существенно улучшает
возможности полноценной подготовки желудка, а, следовательно,
адекватного осмотра и гемостаза, сверхширококанальный (диаметр канала
6 мм) торцевой гастроскоп. Неоценимую помощь для слаженной работы
операционной бригады оказывают современные видеоэндоскопические
системы,
обеспечивающие
выведение
на
экран
монитора
высококачественного изображения источника кровотечения.
Непосредственная подготовка к исследованию верхних отделов
пищеварительного тракта заключается в возможно более полном
опорожнении их просвета, отмывании от крови и сгустков слизистой
оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Мы считаем, что
в большинстве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка
«ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Внутренний диаметр
зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локальная гипотермия
достичь уменьшения интенсивности кровотечения или его полной остановки.
Интенсивная терапия составляет важную и неотъемлемую часть подготовки
больных к эндоскопическому исследованию, а также анестезиологического
обеспечения в ходе его выполнения.
Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вмешательств варьируется в широких пределах. Значительную часть этих
исследований, возможно, выполнить под местной анестезией зева
25
ксилокаином с использованием в премедикации наркотических анальгетиков
(1 мл 2 % раствора промедола) и холинолитиков (1мл 0,1 % раствора
атропина). При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный
осмотр или выполнение гемостаза, необходимо шире, как абсолютно
естественное и общепринятое пособие, применять внутривенную седацию
(реланиум 2,0); а также внутривенный, и при нестабильном состоянии
пациента - эндотрахеальный наркоз. В случае активной перистальтики
антрума и/или двенадцатиперстной кишки оправдано внутривенное введение
препаратов (бускопан, папаверин, метацин, бензогексоний) для их
релаксации.
В самом начале эндоскопического исследования кровь, сгустки и
остатки промывных вод, повозможности, полностью удаляют из просвета и
со слизистой оболочки через биопсийный канал прибора. Существенно
облегчает эту задачу использование операционного эндоскопа с 6-мм
рабочим каналом и мощного вакуум-отсоса. Если кровь и сгустки не удаётся
убрать полностью, выведение источника кровотечения в доступную для
осмотра и удобную для манипуляций позицию достигается изменением
положения больного на эндоскопическом столе, разрушением и смещением
сгустков инструментами (полипэктомическая петля, корзинка Дормиа),
прицельным отмыванием источника кровотечения путём интенсивной
струйной подачи жидкости через отдельный канал эндоскопа
(предпочтительно), либо через катетер.
При проведении неотложного эндоскопического исследования у
больного с гастродуоденальным кровотечением необходимо осматривать все
доступные данному виду исследования отделы желудочно-кишечного тракта,
независимо от того, какое количество источников кровотечения обнаружено
в пищеводе или проксимальных отделах желудка. Во избежание
диагностической ошибки, особо пристально следует проводить исследование
у анемизированных больных, а также у больных с отчетливой клиникой
массивного кровотечения, но «минимальными» эндоскопическими
проявлениями («несоответствие клиники и находок»). В сомнительных
случаях, если в учреждении есть технические возможности, необходимо
проанализировать видеозапись исследования в консилиуме с более
опытными специалистами, либо повторить его. В настоящее время ведущим
методом диагностики при желудочных кровотечениях является срочная
эзофагогастродуоденоскопия. Не следует бояться применения этого метода
даже при самом тяжелом состоянии больного. В случаях выраженной
гиповолемии или геморрагического шока исследование может быть
произведено на фоне интенсивной терапии с одновременным или
предварительным переливанием крови или плазмозаменяющих растворов. В
таком случае даже массивная кровопотеря не является противопоказанием
для эзофагогастродуоденоскопии, конечно, при условии высокой
квалификаии исследователя. При несомненной ясности диагноза и крайне
тяжелом состоянии больного допустимо обойтись и без ФЭГДС.
26
Современные фиброэндоскопы позволяют произвести детальный осмотр
пищевода, желудка и 12-перстной кишки.
Точность диагностики может
достигать 95-98%. Исследование производят в эндоскопической или прямо в
операционной, а также в предоперационной, перевязочной, палате
интенсивной терапии. Предварительно обеспечиваются все условия для
интенсивной трансфузионной терапии: катетеризация центральной вены,
определение групповой и резус-принадлежности крови; стабилизация
гемодинамики, медикаментозная остановка кровотечения. Для улучшения
условий осмотра полостных органов желудок предварительно может быть
промыт и опорожнен толстым зондом. Эффективность эндоскопии
значительно превосходит возможности других методов. Прежде всего, это
возможность точного определения источника кровотечения и его
локализации, а затем определение характера кровотечения. При этом
выявляются больные:
• с продолжающимся кровотечением (профузным, умеренным, слабым);
• без активного кровотечения, но с реальной угрозой его рецидива
(глубокие дефекты в зонах с обильным кровоснабжением, тромбированные
сосуды, сгустки крови, прикрывающие дефекты слизистой оболочки);
• с остановившимся кровотечением без угрозы его рецидива.
Практическое значение перечисленных результатов эндоскопии
исключительное. Эти сведения, как правило, имеют решающее значение для
выбора лечебной тактики.
Эндоскопическая классификация кровотечения по Forrest 1974г
27
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного
тракта, как метод экстренной диагностики ЖКК, отошло на второй план. В
основном его применяют после остановки кровотечения в качестве метода
дополнительной диагностики морфологических изменений и моторноэвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Между тем, при отсутствии условий для выполнения эндоскопического исследования и
большом практическом навыке рентгенологический метод позволяет получить положительные данные в 80 % случаев, особенно при таких заболеваниях, как кровоточащая язва, опухоли, варикозное расширение вен.
Ангиографический метод диагностики при кровотечении из ЖКТ всё
ещё имеет достаточно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием.
Хорошо разработанная техника катетеризации сосудов по Сельдингеру
сделала возможным проведение селективной или даже суперселективной
визуализации чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и их ветвей, а
также венозных стволов. Ограниченность метода применительно к условиям
неотложной хирургии объясняется не только его технической сложностью,
но и сравнительно небольшой информативностью: хорошее контрастирование экстравазатов из источника кровотечения возможно только при
артериальном кровотечении достаточно большой интенсивности.
Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не
установлен эндоскопическим и рентгенологическим методами исследования.
Разумеется, диагностическая ангиография выполняется как первый этап
лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на селективную
инфузию сосудосуживающих препаратов, эмболизацию кровоточащей
артерии или вены, либо - наложение трансъюгулярного интрапечёночного
портосистемного соустья при портальной гипертензии.
Накопленный
опыт
применения
ангиографической
диагностики
эзофагогастродуоденальных кровотечений свидетельствует о том, что он может быть хорошим подспорьем в определении таких редких заболеваний,
28
приводящих к кровотечению, как разрывы аневризм сосудов, сосудистокишечные фистулы, гемобилии, синдром портальной гипертензии и др.
Дифференциальный диагноз в ряде случаев проводят с кровотечением
из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких, когда заглатываемая
больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного
тракта. Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить легочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет
пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.
Проведенное
рентгенологическое
исследование
обычно
решает
диагностическую проблему. Следует также помнить, что черная окраска кала
может наблюдаться после приема некоторых медикаментов (препараты
железа, викалин, карболен и др.). В сомнительных случаях помощь оказывает
лабораторное
исследование
кала
на
кровь.
Сам
факт
эзофагогастродуоденального кровотечения в большинстве случаев
устанавливается без особых трудностей. Однако у части больных с
длительным скрытым (латентным) периодом диагностика кровотечения
нередко запаздывает. В отсутствие кровавой рвоты и мелены остро
возникшие расстройства гемодинамики, обморок, потеря сознания могут
восприниматься
как
проявления
острой
сердечно-сосудистой
недостаточности, инфаркта миокарда. Установление истинной причины либо
облегчается анамнестическими указаниями или появлением характерного
запаха мелены, либо откладывается до возникновения явных признаков
кровотечения.
Трудно переоценить значение анамнеза для выяснения причины
кровотечения, определения локализации его источника и объема
кровопотери.
В первую очередь необходимо выяснить время начала и, следовательно,
длительность кровотечения. Во многих случаях больные точно указывают
даже час, когда наступило ухудшение самочувствия. Далее следует получить
сведения, косвенно определяющие количественную характеристику
кровопотери: характер рвоты – алая кровь, сгустки крови, желудочное
содержимое в виде «кофейной гущи», одно- или многократность рвоты;
особенности стула – оформленный черного цвета, одно- или многократная
мелена, измененная кровь. Объем кровопотери характеризуют и общие
симптомы – слабость, головокружение, сердцебиение, холодный пот, потеря
сознания. Больные могут рассказать о страдании заболеваниями
осложняющимися эзофагогастродуоденальными кровотечениями. Так,
кровотечение может возникнуть на фоне обострения давно существующей и
неоднократно подтвержденной специальными исследованиями язвенной
болезни желудка и 12-перстной кишки. Или больной может описать синдром
язвенной болезни с болями, связанными с приемом пищи, изжогой,
характерной сезонностью обострений. Иногда больной отмечает якобы
ничем не мотивированные боли в эпигастрии, которые, однако, купируются
приемом соды. В ряде случаев может отмечаться только изжога. В пользу
29
язвенной болезни при отсутствии ее симптомов может говорить и уже
упоминавшийся признак Бергмана – возникновение болей в эпигастрии,
предшествующих кровотечению и исчезающих после его начала. О
возможности синдрома Золлингера-Эллисона можно думать при указаниях
на неэффективность проводимого ранее хирургического лечения язвенной
болезни, когда вновь появившиеся боли и изжога связаны с образованием
пептической язвы.
При желудочных кровотечениях неязвенной природы также можно
выявить анамнестические указания на вполне определенную причину
кровотечения. Так называемые неопределенные желудочные жалобы на
тупые боли в животе. Чувство к мясу в сочетании со снижением массы тела,
общей слабостью, утомляемостью (синдром малых признаков) заставляют
предположить злокачественную опухоль как причину желудочного
кровотечения. Вероятность рака особенно велика у больных пожилого
возраста с коротким (1-2 месяца) анамнезом болезни, возникшей на фоне
предшествующего здоровья.
Изжога и боли за грудиной могут предшествовать кровотечению при
эрозивно-язвенном эзофагите на почве желудочно-пищеводного рефлюкса
любой этиологии. В таких случаях при тщательном расспросе больного
нередко удается установить, что изжоги и боли появляются или усиливаются
в горизонтальном положении, при физической нагрузке, наклонах туловища.
Следует помнить, однако. Что гастро-эзофагеальный рефлюкс может быть и
у больных язвенной болезнью, часто сопровождающейся повышением
внутрижелудочного давления и недостаточностью кардии. Трудность
определения истинного источника кровотечения при таком сочетании может
быть преодолена специальными исследованиями.
У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, следует уточнить
последовательность возникновения симптомов. Употребление алкоголя с
последующей многократной рвотой сначала желудочным содержимым, а
затем кровью указывает на возможность разрывов слизистой оболочки в
области кардии (синдром Меллори-Вейса). Многолетнее злоупотребление
алкоголем и внезапно возникшая многократная рвота кровью и мелена
обычно отмечаются при портальной гипертензии и варикозных венах
пищевода на почве цирроза печени. Портальная гипертензия и пищеводное
кровотечение весьма вероятны не только у больных, страдающих
алкоголизмом, но и у перенесших в прошлом гепатит и другие заболевания
печени, а также так называемый пупочный сепсис, ведущий к тромбозу
селезеночной вены. Использование различных суррогатов алкоголя может
привести к тяжелой интоксикации с образованием одной или множественных
кровоточащих язв на любом уровне пищеварительного тракта.
При неясном диагнозе могут быть полезны сведения, почерпнутые из
семейного анамнеза. Наследственный и семейный характер носят такие
заболевания, как язвенная болезнь, рак, дигестивный полипоз (синдром
Пейтц-Егерса), гемофилия.
30
В трудных для диагностики случаях анамнез должен быть уточнен
тщательно с учетом разнообразных важных факторов, которые могут указать
на причину кровотечения в каждом конкретном случае.
Выраженный атеросклероз и гипертоническая болезнь сопровождаются
ломкостью сосудов или образованием острых язв. Острый инфаркт и инсульт
приводят к тяжелым нарушениям гемодинамики, кровообращения и острым
язвам желудочно-кишечного тракта. Вопрос о причине кровотечения может
быть легко разрешен при упоминании о длительном применении
ульцерогенных
медикаментов
(салицилаты,
стероидные
гормоны,
антикоагулянты). Частые носовые кровотечения в прошлом наводят на мысль
о возможности болезни Верльгофа или Рендю-Ослера. Важными могут быть
сведения о длительной кровоточивости при уколах, мелких травмах, ушибах,
свидетельствующие о нарушениях в свертывающей системе крови.
В целом необходимо отметить, что анамнестические данные могут быть
как очень красноречивыми и ценными для диагностики, так и
неопределенными или вообще неинформативными. При всей важности
значение их относительно. К примеру, при очень ярких анамнестических
указаниях на язвенную болезнь причиной кровотечения может быть
эрозивный эзофагит, гастрит или острые язвы желудка, а при отсутствии
какого-либо желудочного анамнеза источником кровотечения является
хроническая язва желудка или 12-перстной кишки.
Объективное исследование больного с эзофагогастродуоденальным
кровотечением. При внешнем осмотре определяется бледность слизистых
оболочек и кожи. Грозным признаком тяжелой кровопотери является
холодный пот каплями и зевота, расширение зрачков. При заболеваниях
печени и портальной гипертензии может определяться субиктеричность
склер, кожи и слизистых, расширение подкожных вен брюшной стенки,
увеличение живота (асцит). Пигментные пятна (лентиго) вокруг рта и на
губах могут встречаться при дигестивном полипозе. Внутрикожные и
подкожные
кровоизлияния,
петехиальная
сыпь,
множественные
телеангиэктазии свидетельствуют о заболеваниях кровеносных сосудов или о
нарушении свертывающей системы крови.
При перкуссии живота может быть выявлен асцит, как следствие
портальной гипертензии. При пальпации живота можно прощупать
увеличенную печень (цирроз), селезенку (портальная гипертензия, болезнь
Верльгофа, лейкоз). В случае рака желудка иногда удается прощупать
опухоль в эпигастрии или отдаленные метастазы.
В ходе осмотра определяются объективные, хотя и приблизительные
критерии объема кровопотери. Показатели артериального давления ниже 100
мм рт. ст. и учащение пульса более 100 ударов в минуту у больного с
нормальным ранее давлением соответствует потере около 30% объема крови.
Если состояние больного позволяет, может быть проведена ортостатическая
проба: при переводе больного из положения, лежа в положение, сидя пульс,
учащается на 20 ударов в минуту или артериальное давление понижается
31
более чем на 10 мм рт. ст., что соответствует предполагаемой кровопотере 15
мл/г веса больного. Специальные диагностические методы.
Применяемые диагностические методы должны отвечать особым
требованиям неотложной хирургии: простота выполнения, высокая
информативность, безопасность для жизни.
7. Лечение и тактика ВОП при гастродуоденальных кровотечениях
Лечение острых ЖКК до настоящего времени остается сложной
проблемой. В идеале оно предусматривает не только достижение гемостаза,
но и устранение заболевания, приведшего к кровотечению. Однако
реализация этого принципа в полном объеме не всегда возможна, и в этих
случаях главной целью является остановка кровотечения для сохранения
жизни больного.
7.1. Первичный уровень оказания медицинской помощи
Лечение ЖКК необходимо начинать на догоспитальном этапе, при этом
одновременно осуществляя комплекс организационных мероприятий по
срочной госпитализации больного в стационар. Больного транспортируют на
носилках. При тяжёлом кровотечении и коллапсе приподнимают ножной
конец носилок. Состояние облегчается при вдыхании кислорода через маску
или назальные зонды. Первая врачебная помощь состоит в запрещении
приема пищи и воды, в помещении пузыря со льдом или холодной водой на
живот. Одновременно больному необходимо произвести введение
следующих лекарственных препаратов:
Схема в/в инъекций
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml
Sol. Acidi aminocapronici 5% - 100,0 ml
Р-р реополиглюкина 400,0 мл
фамотидин по 40 мг в/в.
Схема в/м инъекций
Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml в/м
- при признаках продолжающегося кровотечения и отсутствия
перегрузки объемом повторить через 2-3 часа.
7.2. Вторичный уровень оказания медицинской помощи
На вторичном уровне оказания медицинской помощи общие принципы
лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ
предполагают немедленную госпитализацию больного в хирургическое
отделение, максимально быстрое восстановление ОЦК с помощью
постановки внутривенного катетера и последующей массивной инфузионной
терапии,
проведение
гемостатической
терапии,
применение
свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы при наличии
32
нарушений свертываемости крови. Примерно, у 30% пациентов к моменту
осмотра кровотечение уже остановилось, однако, к любым кровотечениям из
верхних отделов ЖКТ следует относиться серьезно, поскольку риск их
возобновления в стационаре велик, а смертность в результате рецидивов
достаточно высокатип А. Пациенты с легким кровотечением могут быть
помещены в обычную палату. К ним относятся лица в возрасте до 65 лет при
наличии стабильных показателей функций жизненно важных органов, при
отсутствии признаков хронических заболеваний печени или других
серьезных сопутствующих заболеваний, при отсутствии поступления из
желудка свежей крови (после его отмывания и удаления старой крови и
сгустков), т. е. пациенты небольшого риска, к которым не следует применять
неотложную диагностическую и лечебную тактику, принятую для пациентов
с признаками более тяжелого желудочно-кишечного кровотечения.
При резком падении АД производят переливание плазмозамещающих
растворов. Введение сосудосуживающих препаратов не показано. Пациенты
с умеренным и тяжелым кровотечением из верхних отделов желудочнокишечного тракта должны быть помещены в отделение интенсивной
терапии. Обследованием и лечением таких пациентов должны совместно
заниматься терапевты и хирурги.
7.2.1. Общие принципы консервативного лечения больных с
кровотечениями из верхних отделов ЖКТ:
1. Экстренная госпитализация;
2. Восстановление ОЦК;
2. Гемостатическая терапия;
4. Гемотрансфузия;
5. Коррекция коагулопатии.
Первые мероприятия
Обеспечение проходимости дыхательных путей: положение пациента на
боку
Внутривенный доступ: для начального восстановления ОЦК
используются иглы крупного калибра (14G-16G). Если периферический
венозный доступ затруднен, может потребоваться катетеризация яремной,
подключичной или бедренной вены. Мониторинг ЦВД позволяет вовремя
выявить рецидив кровотечения, и особенное значение имеет у пожилых
пациентов и пациентов с массивной кровопотерей. Падение ЦВД на 5 см
водного ст. в течение менее чем 2 часа указывает на рецидив кровотечения.
Восстановление ОЦК
Инфузионную терапию необходимо начинать с устранения дефицита
объема циркулирующей жидкости за счет коллоидных среднемолекулярных
растворов, улучшающих реологические свойства крови.
Реологические среды (реополиглюкин, 5% раствор альбумина,
поливисолин и др.), улучшая центральную гемодинамику, создают условия
для нормализации микроциркуляции. В сочетании с солевыми и
33
глюкозированными растворами достигается возможность воздействия на
транскапиллярный обмен и миграцию в ткани активных компонентов
коллоидных сред. Если нет признаков гипоперфузии внутренних органов,
проводится медленная инфузия физиологического раствора (NaCl 0,9%) для
поддержания внутривенного доступа и объема жидкости.
Тахикардия, артериальная гипотензия и постуральное падение АД
указывают на низкий внутрисосудистый объем. В таком случае следует
внутривенно ввести 500 мл - 1 л коллоидного раствора в течение часа, после
чего медленно продолжать инфузию до получения препаратов крови.
Стабилизация АД важнее, чем обеспечение натриевого баланса (табл. 4).
Таблица 4. Типы коллоидных растворов
Коллоиды
Кристаллоиды
Изотонический раствор
гемодез
натрия хлорида
реопилиглюкин
Раствор Рингера
полиглюкин
Ацесоль
Глюкоза 5%
Дисоль
Макроденс (Швеция)
Трисоль
Декстран (Польша)
Лактасол
Плазмодекс (Венгрия)
Хемодекс (Болгария)
Неокомпенсан (Австрия)
Также следует следить за диурезом и катетеризировать мочевой пузырь
при наличии признаков гипоперфузии. Желательно добиться диуреза,
превышающего 30 мл/ч. Своевременное восстановление ОЦК способствует
увеличению диуреза.
Гемотрансфузию необходимо проводить больным с клинической
картиной геморрагического шока, тахикардией и систолическим давлением
менее 90 мм рт. ст. (в горизонтальном положении), а также при падении
уровня гемоглобина ниже 100 г/л. Гемотрансфузия показана также при
продолжающемся кровотечении, если гематокритное число снизилось до
<30%. Кроме того, гемотрансфузия дает хороший лечебный эффект при
продолжающемся кровотечении и является профилактической мерой для
предотвращения его рецидива. При наличии картины шока добавляют еще 4
дозы крови (1 доза = 250 мл), а при возобновлении кровотечения после его
первоначальной остановки еще 2 дозы (табл. 5) .
При низком уровне фибриногена может потребоваться криопреципитат.
После трансфузии нескольких единиц цитрат-содержащей крови может
уменьшиться уровень кальция сыворотки. Поэтому после переливания
каждых 3-4 доз крови необходимо введение 10 мл (4,5 мэкв) раствора
кальция глюконата. При необходимости следует вводить магний и фосфаты
(их уровень низок у лиц, злоупотребляющих алкоголем).
34
При наличии совместимой крови следует проводить ее инфузию со
скоростью 1 доза/ч, если скорость кровотечения невелика - предпочтительна
эритромасса. Несколько миллилитров сыворотки нужно оставить для
ретроспективной оценки биологической совместимости.
Таблица 5. Условия проведения и содержание инфузионно-трансфузионной
терапии.
Нужно остерегаться перегрузки объемом (ее признаками являются
повышение ЦВД, набухание яремных вен, отек легких, периферические
отеки). Слишком быстрая трансфузия может вызвать отек легких даже до
того, как будет восстановлен весь потерянный объем крови.
Определенные надежды на гемостатический эффект связывают с
применением различных видов регионарной гипотермии. В частности,
используют постоянное промывание желудка холодной водой или
воздействие охлажденного этилового спирта, помещенного в резиновый
баллон. Местная гипотермия наиболее эффективна при эрозивном
геморрагическом гастрите. В широкой медицинской практике наиболее часто
она достигается употреблением мелких кусочков льда в сочетании с приемом
гемостатических препаратов местного воздействия (питье через каждые 1520 мин 1% раствора аминокапроновой кислоты в количестве 100-150 мл или
тромбина, растворенного в стакане холодной воды). Однако назогастральный
зонд доставляет неудобства пациенту и сам может послужить причиной
повторного кровотечения, желудочно-пищеводного рефлюкса и аспирации
желудочного содержимого.
7.2.2. Схема консервативного лечения (первый этап)
Схема в/в инъекций
Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml
Sol. Acidi aminocapronici 5% - 100,0 ml
– 300 ml
Sol. Glucosi 10% - 400,0 ml + Insulini 10 ED + Sol. Acidi ascorbinici
5% - 3,0 ml
Sol. KCl 4% - 100,0 ml
Р-р реополиглюкина 400,0 мл
Sol. Chlasoli (Ringeri и т.д.) – 400,0 ml
отсутствии фамотидин (квамател) по 20 мг. 2 раза в сутки в/в.
Схема в/м инъекций
Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% - 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки
- при признаках продолжающегося кровотечения и отсутствия
перегрузки объемом повторить через 4-5 часов.
7.2.3. Схема консервативного лечения (второй этап)
После остановки кровотечения
Схема в/м инъекций (гемостатическая терапия):
- 2,0 ml; в/м 4 раза в сутки
Схема лечения per os:
35
.
день. При отсутствии
амоксициллин по 500 мг. 2 раза в день в конце еды
-8 раз в сутки
Установлено, что оптимальной дозой является 80 мг омепразола
болюсно, в последующем – 8 мг/ч на протяжении первых трех дней лечения.
В 4-х рандомизированных контролируемых плацебо исследованиях на 927
пациентах с острыми ГДК был получен достоверный статистический и
клинический эффект применения ИПП (омепразол) в отношении
возникновения повторных ГДК, а также уменьшения количества пациентов,
нуждающихся в срочной операции. Мета-анализ 11 рандомизированных
контролируемых исследований показал, что эффективность ИПП в лечении
язвенных кровотечений достоверно превышает таковую у Н2-блокаторов
гистаминовых рецепторов.
7.3. Для профилактики кровотечения из верхних отделов ЖКТ
Рекомендуются два вида терапии:
1. Непрерывная (в течении месяцев) поддерживающая терапия
омепразол по 20 мг или фамотидин (квамател) по 20 мг на ночь.
2. Профилактическая терапия "по требованию", предусматривающая при
появлении симптомов, характерных для обострения заболевания прием
омепразола в полной суточной дозе по 20 мг. утром и вечером в течении 3
дней, а затем по 20 мг. на ночь.
7.4. Применение соматостатина при кровотечениях.
На основании мета-анализа 14 контролируемых рандомизированных
исследований выявлено что, применение соматостатина не привело к
улучшению результатов лечения кровотечений по сравнению с другой
медикаментозной или эндоскопической терапией.
7.5. Эндоскопическое лечение при кровотечениях.
Мета-анализ показал что обнаружение при эндоскопическом
исследовании признаков активного язвенного кровотечения (струйного или с
медленным выделением крови) служит показанием к применению
эндоскопических методов остановки кровотечения, которые эффективно
снижают риск повторных кровотечений, показатели летальности, частоту
экстренных хирургических вмешательств. Чаще всего используют различные
термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения,
основанные на том, что действие высокой температуры приводит к
коагуляции белков тканей, сжатию просвета сосуда и уменьшению
кровотока. К таким методам относятся лазеротерапия, мультиполярная
электрокоагуляция, термокоагуляция. С гемостатической целью применяют
также инъекционное введение в область язвы различных склерозирующих и
сосудосуживающих препаратов (растворов адреналина, полидоканола,
этанола и др.). Методом выбора при эндоскопическом лечении язвенных
кровотечений в настоящее время считаются электрокоагуляция,
36
термокоагуляция, инъекционная склеротерапия, а также комбинированное
применение термокоагуляции и инъекционной склеротерапии
7.6. Оперативные вмешательства при острых язвенных кровотечениях.
1) Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с
продолжающимся кровотечением, не поддающимся медикаментозному и
эндоскопическому гемостазу, а также больные с ранним рецидивным
кровотечением (все эти больные сразу направляются в операционную, где и
проводится все дальнейшие лечебные мероприятия, в том числе и
эндоскопический гемостаз).
В этой категории больных выделяются три группы:
I группа - больные молодого и среднего возраста, имеющие длительный
язвенный анамнез, безуспешную консервативную терапию, без серьёзных
сопутствующих заболеваний на фоне относительно стабильных показателей
гемодинамики. В таких случаях выполняется радикальная операция: для
желудочной язвы - резекция желудка, для дуоденальной язвы - как правило,
ваготомия с иссечением язвы.
гастродуоденальный анастамоз. Шов на задние
губы
37
гастродуоденальный анастамоз. Шов на передние
губы
резекция желудка по Бильрот 1. Окончательный
вид
II группа (больные с крайне неустойчивыми показателями гемодинамики,
тяжелой сопутствующей патологией, наличием выраженных конкурирующих
заболеваний) оперативное вмешательство выполняется вынужденно с
единственной целью - хирургической остановки продолжающегося или
рецидивировавшего кровотечения. Объём операции минимальный - гастро или гастродуоденотомия и прошивание кровоточащего сосуда в язве.
Иссечение язвы и вагатомия в первой и во второй группе больных
экстренное оперативное вмешательство показано:
1). В первые 4-5 часов от поступления при продолжающемся
кровотечении и неудавшейся попытке его медикаментозного и
38
эндоскопического гемостаза;
2). В первые 2-5 часов от поступления, когда а) имелась массивная
кровопотеря плюс нестабильный гемостаз; б) массивная кровопотеря плюс
эндоскопически достигнутый временный гемостаз при артериальном
кровотечении. Указанные 5 часов использовали для того, чтобы перелить
кровь и восполнить ОЦК. В противном случае повторное кровотечение,
наслаиваясь на уже бывшую массивную кровопотерю, приводит к срыву
достигнутой нестойкой стабилизации и операция носит характер операции
"отчаяния".
3). При рецидиве кровотечения в стационаре - независимо от времени
начала предыдущего кровотечения. Повторную зофагогастродуоденоскопию
с целью эндоскопического гемостаза предпринимать при отказе пациента от
экстренной операции, а также у самой тяжелой категории больных, когда
принципиально принято решение о неоперабельности.
В III группу входят больные (у которых риск общей анестезии
превышает риск операции) со следующей сопутствующей патологией:
1. Недостаточность кровообращения III степени.
2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда.
3. Острое нарушение мозгового кровообращения.
4. Гипертоническая болезнь III ст. с нарушением кровообращения II-Ш
степени.
5.
Легочно-сердечная
недостаточность
с
недостаточностью
кровообращения II- III ст.
6.
Декомпенсированный
цирроз
печени,
гепатоцеллюлярную
недостаточность тяжелой степени.
7. Поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности
III степени.
8. Сахарный диабет в стадии клинико-метаболической декомпенсации с
кетоацидозом, диабетическая кома.
Всем больным III группы при клинике профузного кровотечения и
неудавшейся попытки медикаментозного и эндоскопического гемостаза показано экстренное оперативное лечение по жизненным показаниям.
Объём оперативного вмешательства минимальный.
39
прошивания язвы
пилоропластика по
Жабуле
Исключением может быть, когда больной находится в терминальном
состоянии при клинике капиллярного кровотечения. В данном случае, в
течение одного часа от поступления больного в стационар, надо создать
консилиум для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения. Цель
консилиума решить вопрос об обоснованности повторной попытки
остановить капиллярное кровотечение неоперативным путем (консилиум это
может разрешить делать на срок не более 3 часов). А эти 3 часа использовать
для коррекции жизненно важных функций организма (это можно будет
назвать в последующем и предоперационной подготовкой). А если за это
время кровотечение не остановилось, то выполняется операция отчаяния.
2) Срочным оперативным вмешательствам подлежат следующие
больные. В этой категории выделяются две группы больных:
1 группа - больные в возрасте не более 70 лет и без тяжелых
конкурирующих заболеваний.
2 группа - больные старше 70 лет или с выраженными конкурирующими
заболеваниями. Этой группе срочное оперативное лечение не показано.
Срочное оперативное лечение показано I группе больных и
производится в течение 6-36 часов от поступления в стационар при:
a. Наличии признаков высокого риска повторного кровотечения,
несмотря на достигнутый временный эндоскопический гемостаз.
b. При клинически неустойчивом гемостазе, который выражается в
отсутствии признаков нормализации гематологических показателей,
несмотря на переливание более 1 литра эритроцитарной массы в течение 12
часов.
c. При наличии у больного редкой группы крови с остановившимся
тяжелым кровотечением.
3) Отсроченные оперативные вмешательства выполняются через 12-14
суток от поступления после соответствующего обследования и подготовки
пациента к операции. Срочное оперативное лечение называть плановым
нельзя, так как после экстренной госпитализации, перенесенной
кровопотери, достигнутое благополучное состояние больного весьма
40
хрупкое. Эта ситуация требует от хирурга безошибочного исполнения
оперативного вмешательства, когда любые промахи и недочеты
непростительны. Резерв у больного слишком мал, чтобы компенсировать
вероятные осложнения. В плановой хирургии такие ситуации достаточно
редки.
Показанием к отсроченному оперативному лечению является
нахождение у больных показаний к плановому оперативному лечению
язвенной болезни.
Показания для планового оперативного лечения при язвенной болезни
желудка:
a. Пенетрация язвы в соседние органы без образования внутренних
свищей.
b. Рецидив язвы после ее ушивания.
c. Кровотечение в анамнезе.
d. Безуспешность консервативной терапии в течение 3 месяцев с
момента выявления язвы.
e. Сочетания язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки (2 тип по
Johnson).
f. Язвы пилорического канала (3 тип по Johnson).
Показания для планового оперативного лечения при язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки:
a. Пенетрация язвы в соседние органы без образования внутренних
свищей.
b. Рецидив язвы после ее ушивания.
c. Кровотечение в анамнезе.
d. Хроническая постбульбарная язва.
e. Длительный язвенный анамнез и безуспешность консервативной
терапии в течение 2 лет (периодически в стационаре).
f. Язвенная болезнь с непрерывным типом кислотопродукции,
декомпенсированной кислотонейтрализующей функцией антрального отдела,
а также при компенсации последней, но отрицательной реакции на атропин
Лечение острых кровотечений из проксимальных отделов желудочнокишечного тракта является сложной задачей, как в тактическом, так и в
техническом (операция) отношении. Большое разнообразие клинических
вариантов, тяжесть состояния сопутствующие заболевания затрудняют
выработку единой лечебной тактики для всех видов кровотечения. Можно
выделить лишь некоторые общие положения.
Основные принципы лечения. Все больные с продолжающимся или
остановившимся кровотечением и даже с подозрением на него должны
госпитализироваться срочно.
На догоспитальном этапе на месте и в пути следования необходимо
проводить показанные неотложные мероприятия. Назначается строгий
постельный режим, холод на эпигастральную область, голод. Больной
транспортируется на носилках. При тяжелом кровотечении и коллапсе
41
приподнимается ножной конец носилок, производится переливание
коллоидов, кристаллоидов, плазмозамещающих растворов в машине скорой
помощи. Все больные направляются в хирургическое отделение стационара,
а при необходимости в реанимационное отделение или в палату интенсивной
терапии. К лечению таких больных помимо хирургов подключаются
анестезиологи-реаниматологи, эндоскописты, терапевты.
В самые короткие сроки выполняются лабораторные исследования,
катетеризация магистральных вен, определение группы крови и резусфактора, оценивается степень кровопотери, проводится эндоскопическое
исследование. По клиническим данным и результатам исследований
устанавливается причина кровотечения и определяется лечебная тактика,
выбор метода лечения (консервативное или оперативное). В ходе
обследования проводится гемостатическая терапия и восполнение
кровопотери с учетом, как тяжести кровопотери, так и периода кровотечения.
Консервативное лечение показано, в частности, при острых язвах и
системных заболеваниях. Методы остановки кровотечения включают
местные физические воздействия: охлаждение. Коагуляцию и механическое
прижатие сосудов, а также применение препаратов, усиливающих
прокоагулянтный потенциал крови больного, а также улучшающих
микроциркуляцию, реологию крови, предупреждающих ДВС-синдром.
Охлаждение достигается, в основном, двумя способами:
• прикладыванием пузырей со льдом на эпигастральную область;
• путем промывания желудка ледяной водой через зонд; при этом
желудок отмывается от крови и сгустков, усиливается сократительная
способность его мышц, снижается концентрация соляной кислоты и
активность пепсина, уменьшается объем кровотока в подслизистом слое,
сокращается просвет сосудов.
Специальные аппараты для локальной гипотермии желудка не нашли
широкого применения. Коагуляция источника кровотечения осуществляется
при помощи фиброэндоскопов. Основным методом пока остается
элекрокоагуляция, но в последние годы разработан способ лазерной
фотокоагуляции. Большинство авторов рассматривают коагуляцию через
эндоскоп как эффективный метод временной остановки кровотечения
язвенной и неязвенной этиологии. Гемостатический эффект может быть
достигнут в 90% случаев. Временная остановка кровотечения обычно
используется для стабилизации состояния больного, либо для подготовки к
срочной операции, либо для проведения полноценного консервативного
лечения. Однако в случае возобновления кровотечения повторные попытки
коагуляции оказываются не только безуспешными, но и рискованными.
Медикаментозное лечение является непременным и обязательным
компонентом гемостатической терапии. У всех больных с массивным
кровотечением происходит нарушение системы гемостаза. И поскольку в
ситуации массивного кровотечения врач чаще сталкивается с
необходимостью усиления коагуляционного потенциала крови, помня о
42
возможных нежелательных последствиях гиперкоагуляции, можно
использовать:
• 1% раствор хлористого кальция;
• эпсилон-аминокапроновую кислоту (ингибитор фибринолиза) в 5%
растворе per os или через зонд;
• ингибиторы протеолитических ферментов типа контрикала,
трансилола, гордокса и др.;
• викасол, способствующий синтезу факторов протромбинового
комплекса;
• этамзилат (дицинон), влияющий на сосудисто-тромбоцитарное звено
емостаза;
• тромбоцитарная масса может быть использована только при
доказанной тромбоцитопении или тромбоцитопатии.
Необходимо помнить, что гемостатическая терапия, в большинстве
случаев, противопоказана при наличии у больного клиники ДВС-синдрома.
Для его купирования и профилактики полказана дезагрегантная терапия в
сочетании с ингибиторами протеаз и свежезамороженной плазмой. В
последние годы с успехом применяют Н2-блокаторы и ингибиторов
протонной помпы
При острых гастродуоденальных кровотечениях следует выделять 2
основных периода: I – острой геморрагии, II – постгеморрагический.
I период – условно первые сутки, когда еще не произошло глубоких
изменений гомеостаза и организм еще в состоянии максимально
мобилизовать свои защитные силы и резервные возможности.
II период – постгеморрагический в зависимости от глубины
патофизиологических изменений подразделяется на 4 фазы.
Первая фаза, длящаяся до 2-3 суток после остановившегося
кровотечения, условно благоприятна для оперативного пособия, состоит из
гиповолемического и гидремического периодов. Инфузия крови и
гемокомпонентов больным в этой фазе в сочетании с дезагрегантами
предотвращает развитие дальнейших нарушений геморегуляции в организме.
В этой фазе возможно выполнение радикальной операции с большой
вероятностью отсутствия послеоперационных осложнений при технически
правильно выполненной операции.
Вторая фаза наступает на 3-4 сутки после кровотечения и
сопровождается нарастанием морфофункциональных изменений тканей на
фоне постгеморрагической гипоксии. Вследствие нарушения трофики тканей
и репаративных процессов операции, выполнение в этой фазе, чаще
сопровождаются послеоперационными осложнениями.
Наиболее неблагоприятной для оперативного вмешательства является
третья фаза, соответствующая 6-21 суткам постгеморрагического периода. В
этой фазе в макроорганизме наблюдается угнетение гемопоэза и дальнейшее
развитие морфофункциональных нарушений тканей. Вследствие чего
развивается выраженные нарушения репаративных процессов. Операции,
43
выполненные в этой фазе, наиболее часто осложняются развитием
несостоятельности швов и анастомозов.
4-я фаза постгеморрагического периода наступает на 21-24 сутки и
характеризуется восстановлением гемопоза, трофики тканей и процессов
репарации. Операции в этой фазе сопровождаются минимальными
количеством осложнений.
В период острой геморрагии в тактическом и практическом плане важно
разделение на основании данных эндоскопии гастродуоденальных
кровотечений на 3 группы: I – продолжающееся; 2 – остановившееся с
нестабильным гемостазом; 3 – остановившееся кровотечение со стабильным
гемостазом.
При продолжающемся гастродуоденальном кровотечении тактика
хирурга в настоящее время четко разработана – при желудочной язве –
резекция желудка, при дуоденальной – ваготомия с иссечением язвы ПП, РЖ.
В группе крайне тяжелых больных возможно выполнение паллиативной
операции – иссечение язвы с целью гемостаза или прошивание
кровоточащего сосуда в язве.
При остановившемся кровотечении необходим рациональный подход к
определению
экстренной
операции,
основанный
на
данных
эндоскопического исследования: при рыхлом тромбе в язве, т.е. при
нестабильном гемостазе, независимо от размеров язвы показано выполнение
экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки.
При остановившемся кровотечении со стабильным гемостазом следует
учитывать размеры язвенного кратера и вид язвы – при острых и
хронических язвах небольших размеров рецидив кровотечения на фоне
интенсивной патогенетической и симптоматической терапии маловероятен и
таким больным показано оперативное лечение в отсроченном порядке, через
3-4 недели после кровотечения, т.е. в 4 фазе постгеморрагического периода.
Если же имеется хроническая язва диаметром 1 см и более, то вероятность
повторного кровотечения велика, и больным показана операция в срочном
порядке после проведения полноценной предоперационной подготовки в
первые 2-3 суток после кровотечения, т.е. в I фазе постгеморрагического
периода.
Приложение №1.
Преподаватель предлагает разобрать ведение больных с ЖКК.
Преподаватель делит группу на 3 подгруппы расчетом 1,2,3, 1,2,3, и т. д. Все
1 номера составляют 1 подгруппу и пересаживаются в левую половину
аудитории, все 2 - 2 подгруппу – в правую. Все 3 номера в середине
аудитории.
По жребию вытягивается задание:
1. «оказание первой медицинской помощи до госпитализации больных с
ЖКК»
2. «оказание первой медицинской помощи при госпитализации»
3. «оказание первой медицинской помощи в стационаре»
44
Затем дается время на подготовку для записи ответа на рабочие тетради.
Затем один из участников каждой группы по очереди оглашает ответ. В это
время конкурирующая группа вместе с преподавателем являются экспертом.
Инструктаж – 3 мин. Деление группы – 2 минуты, время на подготовку – 10
минут, выступление групп по 10 минут (30 минут). Правильно ответившая
группа поощряется и объявляется победителем.
1. Оказание первой медицинской помощи до госпитализации больных с
ЖКК.
На догоспитальном этапе на месте и в пути следования необходимо
проводить показанные неотложные мероприятия. Назначается строгий
постельный режим, холод на эпигастральную область, голод. Больной
транспортируется на носилках. При тяжелом кровотечении и коллапсе
приподнимается ножной конец носилок, производится переливание
плазмозамещающих растворов в машине скорой помощи. Все больные
направляются в хирургическое отделение стационара, а при необходимости в
реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии.
2. Оказание первой медицинской помощи при госпитализации.
К лечению таких больных помимо хирургов подключаются
анестезиологи-реаниматологи, эндоскописты, терапевты.
В самые короткие сроки выполняются лабораторные исследования,
катетеризация магистральных вен, определение группы крови и резусфактора, оценивается степень кровопотери, проводится эндоскопическое
исследование. По клиническим данным и результатам исследований
устанавливается причина кровотечения и определяется лечебная тактика,
выбор метода лечения (консервативное или оперативное). В ходе
обследования проводится гемостатическая терапия и восполнение
кровопотери с учетом, как тяжести кровопотери, так и периода кровотечения.
Приложение №2
Интерактивная игра «вопросительный» мяч.
Напишите вопросы по теме на маленьких отрезках бумаги и прилепите
на мяч липкой ленточкой таким образом, чтобы было возможно прочитать
вопросы полностью и удалить после ответа.
Мяч кидается одному из студентов. Студент, получивший мяч, отрывает
один из вопросов и отвечает на вопрос, написанный на бумажке. Если ответ
правильный игра продолжается и студент, ответивший на вопрос, кидает мяч
другому студенту. Таким образом, игра продолжается пока не будут ответы
ко всем вопросам.
8. Аналитическая часть
Ситуационная задача
1. Ситуационная задача
45
У больного с язвенной болезнью 12-перстной кишки после недельного
обострения
заболевания,
проявляющегося
мучительными
болями,
отдающими в спину, изжогой, ночными болями (из-за чего больной не мог
спать) последние два дня боли исчезли, прошла изжога, но больной отмечает
общую слабость, головокружение.
1. Какое осложнение наступило?
2. Какие исследования необходимо проводить?
3. Где должен лечиться больной?
4. Виды операции:
№
Ответы
Макс.
балл
40
Польный Неудовлет
ответ
ответ.
30-40
0
1
Язвенное кровотечение
Перфорация язвы
Пенетрация
Малигнизация язвы
2
Определение гемодинамических
показателей, зондирование желудка,
очистительная клизма и срочная
ЭГДФС.
Обзорная рентгеноскопия брюшной
полости.
Рентгеноскопия ЖКТ.
Лапароскопия.
30
20-30
0
3
Хирургическое отделение
Терапевтический отд.
Поликлиника
10
5-0-10
0
4
Гемостатическая и противоязвенная
терапия, если кровотечение
остановится плановая операция
Если кровотечение из язвы
продолжается - то показана
экстренная операция
10
5-10
0
5
Резекция желудка, прошивание язвы
с ваготомией
Гастроэнтероанастомоз
Резекция желудка на выключение
язвы.
Стволовая ваготомия
10
5-10
0
46
2. Ситуационная задача
Больной 65 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка,
отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными, а в то
же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Сегодня утром,
поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознание. Был
дёгтеобразный обильный стул. При осмотре врачом скорой помощи:Ps -100
уд. в минуту.
Больной бледен. В эпигастральной области очень небольшая
болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.
1. Какое осложнение ЯБ вы заподозрили?
2. Какие срочные дополнительные исследования вы примените для
подтверждения вашего предположения?
3. Куда и как вы отправите на лечение больного?
№
Ответы
Макс.
балл
40
1 А. кровотечение
Б. перфорация
В. пенетрация
Г. стеноз привратника
Д. малингизация
Польный Неудовлет
ответ
ответ
30-40
0
2 А. ЭГДФС
Б. рентгеноскопия брюшной полости
В. УЗИ
Г. КТ
40
30-40
0
3 А. машиной скорой помощи в
хирургический стационар
Б. машиной скорой помощи в
терапевтический стационар
В. лечить на дому
Г. необходим индивидуальный подход
в решении этого вопроса
20
10-20
0
3. Ситуационная задача
У больного длительно существует язва желудка. Периодически (2 раза в
год) обострения. Последний раз боли уменьшились и стали сопровождаться
слабостью, головокружением. Позже присоединилась разлитая боль по всему
животу. Больной занял вынужденное положение: лежа с приведенными к
животу ногами, черты лица заострились.
47
● Какое осложнение Вы заподозрите:
● Как диагностировать перфорацию и кровотечение в стационаре:
● Тактика лечения больных с перфорацией язвы с кровотечением:
№
Ответы
1. Перфорация, кровотечение
2. Обзорная рентгенография
брюшной полости,
ЭГДФС, общий анализ
крови
3. Оперативное лечение
макс.
балл
30
30
40
Полный Неполный Неудовлет.
ответ
ответ
ответ
20-30
5-19
0-4
20-30
5-19
0-4
30-40
5-29
0-4
4. Ситуационная задача
Больной 50 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка,
отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными,
появилась нарастающая слабость, головокружение. Был дёгтеобразный
обильный стул. Доставлен в клинику каретой скорой помощи. Больной
бледен. В эпигастральной области очень небольшая болезненность.
Симптомов раздражения брюшины нет. Гемодинамические показатели
говорят о дефиците ОЦК 25%. По данным ЭГДФС картина подтекания крови
из язвы.
1. Какой степени кровотечения по Горбашко соответствует данная
ситуация?
2. Классифицируйте это кровотечение по Форесту.
3. Виды операции.
№
Ответы
1 А. 1
Б. 2
В. 3
2 А. 1а
Б. 1б
В. 2а
Г. 2б
3 А. резекция желудка, прошивание
язвы с ваготомией
Б. гастроэнтероанастомоз
В. резекция желудка на выключение
язвы
Г. стволовая ваготомия
Макс.
Балл
Польный Неудовлет
ответ
ответ.
40
30-40
0
40
30-40
0
20
10-20
0
48
5. Ситуационная задача
Больная 35 лет, длительно лечится по поводу ревматизма. Принимает
антибиотики внутримышечно курсами, постоянно принимает аспирин,
периодически находится на санаторно-курортном лечении. Внезапно у
больной появилась рвота по типу «кофейной гущи». Ранее подобного не
случалось. Жалоб со стороны ЖКТ также не было.
1. Что Вы заподозрили?
2. Как точно выяснить причину?
3. Что необходимо предпринять в первую очередь?
№
Ответы
1 А. острая аспириновая язва
Б. эрозивный гастрит на фоне
ревматического васкулита
В. геморрагический гастрит
Г. нет верного ответа
2 А. ЭГДФС
Б. обзорная рентгенография
В. общий анализ крови
Г. коагулограмма
3 А. назначение 1% викасола,
аминокапроновой кислоты, дицинона
Б. назначение антацидов
В. назначение Н2 - блокаторов
Г. антикоагулянты
Макс.
балл
40
Польный Неудовлет
ответ
ответ.
30-40
0
40
30-40
0
20
10-20
0
ТЕСТЫ
1. Алая пенистая кровь бывает:
А. *при легочном кровотечении
Б. при пищеводном кровотечении
С. при язве желудка
Д. при кровотечении кишечника
2. Наиболее ценный метод установит источника кровотечения из желудка
А. *эзофагогастродуоденоскопия
Б. ректороманоскопия
С. зондирование желудка
Д. фиброколоноскопия
Е. определение ОЦК
3. Наиболее частые причины ГДК:
49
А. *язва желудка и ДПК
Б. геморрагический гастрит
С. синдром Меллори-Вейса
Д. эрозивный гастрит
Е. рак желудка
4. Черный стул наблюдается:
А. *при кровотечении язвы желудка и 12-перстной кишки
Б. кровотечение при раке толстого кишечника
С. кровотечение при язвенном колите
Д. при геморроидальном кровотечении
Е. кровотечение при трещине заднего прохода
5. Что должен делать ВОП больными с ЖКТ:
А. *проводить гемостатики и привести в хирургический стационар
Б. промывание желудка теплой водой
С. успокоить больного и оставить дома с рекомендацией обратится к врачу
Д. лечение домашними средствами и наблюдение дома
Е. рекомендовать санаторно-курортное лечение
6. После начала кровотечения у язвенных больных боли в животе чаще всего:
А. *уменьшаются или исчезают
Б. усиливаются
С. принимают жгучий характер
Д. кинжальный характер
7. Кровавая рвота бывает чаще всего:
А. *при кровотечении язвы желудка
Б. при легочном кровотечении
С. при гастрите Менитре
Д. при кровотечении язвенного колита
8. Синдром Меллори-Вейса это:
А. *разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок
Б. гипертрофический гастрит
С. эрозивный эзофагит
Д. полип желудка
Е. ВРВ желудка
9. Индекс "шока":
А. *соотношение пульса к систолическому АД
Б. соотношение АД к Hb
С. соотношение Hb к АД
50
Д. соотношение Hb к Ht
10.Развитию синдрома Мэллори-Вейса способствует:
А. *алкоголизм
Б. язвенная болезнь
С. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Д. рак желудка
Е. лимфома желудка
11. Симптомы гиповолемии появляется, когда кишечное кровотечение
превышает:
А. *500 мл
Б. 300 мл
С. 100 мл
Д. 750 мл
Е. 1000 мл
12. Когда пептическая язва осложняется желудочно-кишечным
кровотечением, то боль:
А. *исчезает
Б. усиливается
С. иррадирует в спину
Д. сосредоточивается в пупочной области
Е. характер боли не меняется
13. При кровоточащей язве тела желудка и малой степени операционного
риска показано:
А. клиновидное иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой и
стволовой ваготомией
Б. * резекция желудка с кровоточащей язвой
С. клиновидное иссечение кровоточащей язвы с СПВ
Д. прошивание кровоточащей язвы с пилоропластикой и стволовой
ваготомией
Е. иссечение язвы
14. Срыгивание пенистой кровью ярко-красного цвета, усиливающееся при
кашле, характерно для:
А. кровоточащей язвы желудка
Б. опухоли кардии
В. синдрома Меллори - Вейса
С. * легочного кровотечения
Д. синдрома Рандю - Ослера
51
15. Установить источник гастродуоденального кровотечения позволяет:
А. рентгенологическое исследование желудка
Б. лапароскопия
С. назогастральный зонд
Д. * ЭГДС
Е. повторное определение гемоглобина и гематокрита
16.Исчезновение болей и появление "мелены" при дуоденальной язве
характерно для:
А. пилородуоденального стеноза
Б. перфорации язвы
С. малигнизации язвы
Д. * кровотечения
Е. пенетрации в поджелудочную железу
17. Синдром Меллори-Вейса - это:
А. варикозное расширение вен пищевода и кардии, осложненное
кровотечением
Б. кровоточащая язва дивертикула Меккеля
С. кровотечение из слизистых на почве геморрагического ангиоматоза
(болезнь Рандю-Ослера)
Д. * трещины в кардиальном отделе желудка с кровотечением
Е. геморрагический эрозивный гастродуоденит
18. Наиболее частым осложнением пенетрируюшей язвы желудка является:
А. развитие стеноза привратника
Б. малигнизация язвы
С. образование межорганного свища
Д. * профузное кровотечение
19. Для кровоточащей язвы 12-перстной кишки не характерно:
А. рвота цвета кофейной гущи
Б. * усиление болей в животе
С. падение гемоглобина
Д. мелена
Е. снижение ОЦК
Ф. перфорация
20. При рецидиве язвенного гастродуоденального кровотечения показана:
А. * экстренная операция
Б. срочное хирургическое вмешательство
С. эндоваскулярная селективная гемостатическая терапия
Д. повторная эндоскопическая гемостатическая терапия
Е. интенсивная консервативная гемостатическая терапия
52
21. При угрозе рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения
рекомендуется:
А. исключительно консервативная терапия
Б. экстренное оперативное вмешательство
С. * срочная операция
Д. систематический эндоскопический контроль
Е. оперативное лечение в плановом порядке
22. Дивертикул меккеля чаще всего проявляется:
А. кровавой рвотой
Б. * кишечным кровотечением
С. тонкокишечной непроходимостью
Д. запором
Е. дивертикулитом
23. При кровотечении после дефекации в виде струйки крови и зуде в
области анального отверстия можно думать:
А. о параректальном свище
Б. * о геморрое
С. о раке прямой кишки
Д. о полипе прямой кишки
Е. о трещине анального канала
24. Больной, длительное время лечившийся по поводу спастического колита,
ночью почувствовал урчание в животе, после чего оправился темной жидкой
кровью со сгустками. В анализе крови патологии нет.
Ваш предварительный диагноз:
A) дизентерия.
*B) неспецифический язвенный колит.
C) опухоль сигмы.
D) дивертикулез толстой кишки.
E) тромбоз мезентериальных сосудов.
25. Больной страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки на протяжении
12 лет. Неоднократно лечился в гастроэнтерологических отделениях. Во
время акта дефекации почувствовал резкую слабость, головокружение,
кратковременно потерял сознание. Пульс 100 уд. в мин, АД 100/60 мм рт.ст.
Ректально – мелена.
Какое осложнение язвенной болезни 12 п. кишки у больного?
*А) кровотечение
B) пенетрация язвы.
C) перфорация.
D) пилородуоденальный стеноз.
E) малигнизация язвы.
53
26. Больной жалуется на рвоту кровью. В течение 10 лет страдает язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки. За трое суток до рвоты кровью
появилась боль в эпигастрии. Кожные покровы блед-ные, пульс 110 в
минуту. После рвоты кровью боль не уменьшилась. Через двое суток после
поступления она усилилась, появилось напря-жение мышц брюшной стенки.
Живот участвует в акте дыхания, сим-метричен. При пальпации мягкий,
слегка вздут, симптом Щеткина сомнительный.
Поставьте предварительный диагноз:
A) пенетрация язвы в поджелудочную железу.
B) пенетрация язвы и стеноз привратника.
*С) перфорация на фоне кровотечение.
D) стеноз желудка на фоне кровотечение.
E) кровотечение на фоне перфорации.
27. Больной жалуется на слабость, головокружение, боль в эпигастрии,
черный кал, тошноту. Заболел неделю назад, когда появилась боль в животе.
Три дня назад появились слабость и мелена. После этого боль исчезла. В
прошлом отмечалась боль в эпигастрии, чаще весной и осенью. Не
обследовался.
Ваш предварительный диагноз:
*А) язвенная. Кровотечение
B) цирроз печени ВРВ кровотечения
C) рак желудка кровотечения
D) опухоль желудка кровотечения
E) эрозивный гастрит кровотечения
28. Больной жалуется на общую слабость, головокружение, боль в
эпигастрии, тошноту, кал черного цвета. Заболел две недели назад, когда
появилась боль в животе. Три дня назад появились общая слабость,
недомогание и дегтеобразный стул. После этого боль несколь-ко
уменьшилась. Ранее отмечалась боль в животе натощак и ночью. Живот не
вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий,
незначительно болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги,
селезенка не пальпируется.
A) геморрагический гастрит.
B) кровотечение из варикозных вен пищевода.
C) опухоль желудка, кровотечение.
*D) кровотечение язвенной этиологии
E) синдром Меллори-Вейсса.
29. У женщины, страдающей гипертонической болезнью во время
гипертонического криза появилась рвота кровью. При ургентной эндоскопии
в области пищеводно-желудочного перехода и в кардиальном отделе желудка
54
обнаружены два линейных разрыва слизистой длиной по 10 мм с
кровотечением их них.
A) Эрозивный эзофагит.
*B) Синдром Меллори-Вейсса.
C) Болезнь Рандю-Ослера
D) Синдром Золлингера-Эллисона.
E) Острые язвы желудка.
30.У пациента после приема алкоголя впервые возникло крово-течение,
проявилось рвотой кровью и сгустками. При ургентной эндоскопии
диагностирован линейный разрыв слизистой кардиаль-ного отдела желудка
длиной 15 мм. Кровотечение продолжается. АД 100/60 мм рт ст. Пульс 90 в
мин.
Определите рациональный способ остановки кровотечения:
A) гемостатическая терапия.
В) эндоскопический гемостаз.
C) лапаротомия,гастротомия.
D) криовоздействие на источник кровотечения.
*E) постановка зонда Блекмора.
31.У больного при эндоскопическом исследовании диагностирован линейный
разрыв слизистой кардиального отдела желудка длиной 4 см. Дефект
слизистой под пленкой фибрина серого цвета. Имеется грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы Ш степени,эрозинвый эзофагит. Кровотечение
повторное. Укажите эффективный способ профилактики рецидива
кровотечения:
A) антацидная терапия, режим питания.
B) стволовая ваготомия, кардиопластика.
C) диспансерное наблюдение и лечение.
D) *операция фундопликация Ниссена.
E) антисекреторная терапия.
32. Больной госпитализирован в крайне-тяжелом состоянии через 12 часов с
момента проявления кровотечения. Последнее проявилось рвотой кровью и
меленой. Сознание спутанное. АД 60/40 мм рт. ст. Пульс 128 в мин. Эр 2,7
Т/л.
Определите рациональную тактику ведения больного:
A) *эндоскопический гемостаз, противоязвенное лечение.
B) противошоковая терапия,эндоскопия через 2-3 часа.
C) экстренная лапаротомия.
D) противошоковая терапия,криотерапия.
E) комплексная противоязвенная терапия.
55
33. Больной доставлен в клинику с острым желудочно-кишечным кровотечением. Никогда не жаловался на боли в животе. Возникновение
заболевания связывает с обильным приемом пищи и алкоголя. После этого
появилась обильная, неукротимая рвота, вначале съеденной пищей, затем
желчью, а затем малоизмененной кровью. В приемном отделении рвота
малоизмененной кровью повторилась.
Ваш предварительный диагноз:
A) Язвенная болезнь желудка.
B) Цирроз печени.
C) *Синдром Меллори-Вейсса.
D) Кровоточащая острая язва желудка.
E) Рак желудка.
34.Больной жалуется на общую слабость, головокружение, рвоту кровью.
Заболевание началось после многократной рвоты, возникшей на фоне АД
200/120 мм рт.ст. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах
появилась кровь. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, симметричен.
При пальпации мягкий, безболезненный на всем протяжении. Перистальтика
кишечника удовлетворительная.
Поставьте предварительный диагноз:
A) Кровотечение из варикозных вен пищевода.
B) Острый геморрагический гастрит.
C) *Синдром Меллори-Вейсса.
D) Обострение язвенной болезни
E) Кровотечение из опухоли желудка.
35.Больному выполнена панкреато-дуоденальная резекция по поводу рака
головки поджелудочной железы. Беспокоят слабость, недомагание. Через
двое суток после операции слабость несколько усилилась. Появилась
тошнота и рвота с примесью крови, мелена. Живот умеренно болезненный
по ходу послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет.
Ваш предварительный диагноз:
A) *острые язвы желудка, кровотечение.
B) язва двенадцатиперстной кишки, кровотечение.
C) острая язва двенадцатиперстной кишки, кровотечение.
D) несостоятельность гастроэнтероанастомоза.
E) несостоятельность панкреатоеюноанастомоза.
36. Больная жалуется на общую слабость, головокружение, черный кал.
Болеет три дня, когда после психотравмы появились боль в эпигастрии, а
затем кал черного цвета. 5 лет назад больная лечилась по поводу острого
эрозивного гастрита. До настоящего времени чувствовала себя здоровой.
Кожные покровы бледные. На верхушке сердца систолический шум. При
пальпации определяется болезненность в эпигастрии.
56
Ваш предварительный диагноз:
A) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
B) язвенная болезнь желудка.
C) *острая язва желудка.
D) рак желудка.
E) синдром Меллори-Вейсса.
37. Больной находится на лечении в больнице три дня после дорожнотранспортного происшествия. Имеются множественные ушибы мягких
тканей, сдавление голеней, признаки сотрясения головного мозга.
Проводится терапия кортикостероидами, прямыми и непрямыми
антикоагулянтами. Утром состояние больного ухудшилось, оправился
жидким зловонным калом черного цвета, был коллапс. После проведенных
лечебных мероприятий в течение часа артериальное давление
стабилизировалось - 100/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту.
Укажите наиболее вероятный источник кровотечения:
A) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
B) геморрагический эзофагит
C) рак желудка
D) *травматический разрыв желудка
E) острая язва желудка
38. Больной госпитализирован с кровотечением в пищеварительный тракт.
Страдает
универсальным
атеросклерозом,
сахарным
диабетом,
дистрофическим полиартритом. Длительное время принимает нестероидные
противовоспалительные препараты. При эндоскопии в антральном отделе
желудка обнаружен плоский язвенный дефект округлой формы, до 4 см в
диаметре с мелкими тромбированными сосудами в крае его, дно язвы
выполнено фибрином грязно-серого цвета.
Сформулируйте предварительный диагноз:
A) *острая язва желудка, кровотечение.
B) хроническая язва желудка, кровотечение.
C) рак желудка, кровотечение.
D) язвенный гастрит, кровотечение.
E) синдром Меллори-Вейсса.
39. Пациентка страдает дистрофическим полиартритом. Длительное время
принимает
стероидные
противовоспалительные
препараты.
Госпитализирована с кровотечением, которое проявилось меленой,
коллапсом. При эндоскопии в антральном отделе обнаружены три язвенных
дефекта диаметром 1,0 см; 1,5 см; и 2,0 см. Все округлой формы, плоские,
покрыты фибрином серого цвета, без воспалительного вала вокруг. В
большей язве артериальный сосуд с продолжающимся кровотечением тонкой
пульсирующей струей.
57
Выберите оптимальный вид остановки кровотечения:
A) лапаротомия, иссечение язв.
B) *эндоскопический гемостаз, противоязвенное лечение.
C) гемостатическая терапия, противоязвенное лечение.
D) эндоскопический гемостаз,отмена стероидов.
E) лапаротомия, антрумэктомия.
40. У больного с язвенной болезнью 12-перстной кишки после недельного
обострения
заболевания
проявляющегося
мучительными
болями,
отдающими в спину, изжогой, ночными болями (из-за чего больной не мог
спать). Последние два дня боли исчезли, прошла изжога, но больной
отмечает общую слабость, головокружение.
Какое осложнение наступило?
1. *язвенное кровотечение
2. перфорация язвы
3. пенетрация
4. малигнизация язвы
Какие исследования необходимо проводить?
5. *определение гемодинамических показателей, зондирование желудка,
очистительная клизма и срочная ЭГДФС.
6. обзорная рентгеноскопия брюшной полости
7. рентгеноскопия ЖКТ
8. лапароскопия
Где должен лечиться больной?
9. *хирургическое отделение
10. терапевтический отд.
11. поликлиника
Ваша тактика:
12. *гемостатическая и противоязвенная терапия, если кровотечение
остановится плановая операция
13. амбулаторное лечение и наблюдение в СВП
Виды операции:
14. *резекция желудка, прошивание язвы с ваготомией
15. гастроэнтероанастомоз
16. резекция желудка на выключение язвы.
17. стволовая ваготомия
41. Больной 35 лет поступил в хирургическое отделение с клинической
картиной язвенного желудочного кровотечения. Это кровотечение у него
третье за 2 года. После применения ряда консервативных мероприятий
кровавая рвота прекратилась, гемоглобин поднялся с 60 до 108 г/л. Общее
состояние улучшилось. Но через 2-3 ч вновь появилась обильная кровавая
рвота. Гемоглобин упал до 93,1 г/л и затем до 58,1 г/л.
I. Что произошло:
58
1.* рецидив кровотечения
2. перфорация язвы
3. присоединился разрыв слизистой кардии
4. все ответы не верны
II. Какова ваша тактика:
5.* провести повторно ЭГДФС с целью временной остановки кровотечения и
последующей операцией
6. остановить кровотечение только при помощи ЭГДФС
7. остановить кровотечение только при помощи гемостатиков
8. Пересмотреть диагноз
III. Как организовать лечение:
9. после временной остановки кровотечения оперировать больного:
прошивание кровоточащего сосуда, ваготомия, дренирующая операция
10. *после временной остановки кровотечения оперировать больного:
радикальная резекция желудка
11. после временной остановки кровотечения оперировать больного:
гастроэнтероанастомоз
12. операцию выполнять нельзя, ни при каких обстоятельствах
42. У больного с язвенной болезнью 12-перстной кишки после недельного
обострения
заболевания,
проявляющегося
мучительными
болями,
отдающими в спину, изжогой, ночными болями (из-за чего больной не мог
спать) последние два дня боли исчезли, прошла изжога, но больной отмечает
общую слабость, головокружение. Скорой помощью больной доставлен в
клинику, где заподозрили язвенное кровотечение.
I. Какие исследования подтвердят диагноз:
1.* ЭГДФС, рентгенография с применением контраста, общий анализ крови
2. ЭГДФС, ректороманоскопия, общий анализ мочи
3. колоноскопия, ЧЧХГ, общий анализ крови
4. все ответы верны
II. На основании данных, какого исследования можно судить об
интенсивности кровотечения:
5. *ЭГДФС
6. показатели гемодинамики
7. рентгенконтрастное исследование
8. проба Реберга
III. С чего необходимо начать лечение:
9.* начать гемостатическую терапию
10. начать гемотрансфузию
11. и то, и другое
12. ни то, ни другое
43. Больная 35 лет длительно лечится по поводу ревматизма. Принимает
антибиотики внутримышечно курсами, постоянно принимает аспирин,
59
периодически находится на санаторно-курортном лечении. Внезапно у
больной появилась рвота по типу «кофейной гущи». Ранее подобного не
случалось. Жалоб со стороны ЖКТ так же не было.
I. Что Вы заподозрили:
1.* острая аспириновая язва
2. эрозивный гастрит на фоне ревматического васкулита
3. геморрагический гастрит
4. нет верного ответа
II. Как точно выяснить причину:
5. *ЭГДФС
6. обзорная рентгенография
7. общий анализ крови
8. коагулограмма
III. Что необходимо предпринять в первую очередь:
9.* назначение 1% викасола, аминокапроновой кислоты, дицинона
10. назначение антацидов
11 назначение Н2 - блокаторов
12. антикоагулянты
44. Больной 50 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка,
отметил, что последние 2 дня боли у, него стали менее интенсивными,
появилась нарастающая слабость, головокружение. Был дёгтеобразный
обильный стул. Доставлен в клинику каретой скорой помощи. Больной
бледен. В эпигастральной области очень небольшая болезненность.
Симптомов раздражения брюшины нет. Гемодинамические показатели
говорят о дефиците ОЦК 25%. По данным ЭГДФС картина подтекания крови
из язвы.
I. Какой степени кровотечения по Горбашко соответствует данная ситуация:
1. 1
2.* 2
3. 3
4. 3а
II. Классифицируйте это кровотечение по Форесту:
5. 1а
6. *1б
7. 2а
8. 2б
III. Виды операции:
9.* резекция желудка, прошивание язвы с ваготомией
10. гастроэнтероанастомоз
11. резекция желудка на выключение язвы
12. стволовая ваготомия
60
45. Больная поступила с жалобами на наличие жидкого стула с примесью
слизи и крови. Из анамнеза болеет в течение 4-х лет. Результаты
обследования: гем-130г/л. эр-4,2. УЗИ – Хронический гепатит. Ректоскопия –
осмотрен до 20 см, прямой кишке патология не обнаружена. ЭФГДС Хронический гастрит. Ирригограмма – в сигмовидной кишке обнаружены
псевдополипы и множественные язвы, нисходящая кишка без патологии, в
поперечно-ободочной кишке обнаружены язвы и стриктура.
I. Ваш предварительный диагноз:
1.* неспецифический язвенный колит
2. болезнь Крона
3. опухоль толстой кишки
4. дивертикулез
5. диффузный полипоз
II. Причина развития данной патологии:
6.* неизвестна
7. спастический колит
8. повышение внутрипросветного давления
9. травма живота
10. понижение внутрипросветного давления
III. Какой дополнительный метод исследования необходимо проводит:
11.* колонофиброскопия
12. УЗИ
13. ЭГДФС.
14. компьютерная томография
15. лапароскопия
46. Больной Д., 48 лет, поступил по линии скорой помощи. В течение
последних 3 дней отмечал выделение алой крови в конце дефекации. Более
10 лет беспокоили запоры по 3-4 дня. Последнее время прибегает к
употреблению слабительных средств. При ирригографии в сигмовидном
отделе ободочной кишки выявлены мешковидные выпячивания стенки
кишки с диаметрами от 0,5 до 0,9 см.
I. Ваш предварительный диагноз:
1. *дивертикулез сигмовидной кишки
2. геморрой
3. опухоль сигмовидной кишки
4. полипоз сигмовидной кишки
5. неспецифический язвенный колит
II. Причина развития данного заболевания:
6. *повышение внутри кишечного давления
7. спастический колит
8. понижение внутри кишечного давления
9. травма живота
10. язвенный проктит
61
III. Кем предложена теория развития данной патологии:
11. Левитан
12. Рыжих
13. Аминев
14. Гиршпрунг
15. *Морсон
47. Укажите симптомы кровотечения из язв гастроэнтероанастомоза:
1.*все ответы верны
2. слабость
3. головокружение
4. обморок
5. снижение АД
48. Укажите методы лечения при кровотечениях из язв ГЭА (кроме):
1.* ведение зонда Блэкмора
2. промывание желудка холодной водой
3. введение в желудок вазоконстрикторов
4. эндоскопическая электрокоагуляция
5. гемотрансфузия
49. Назовите симптом гастродуоденального кровотечения язвенной
этиологии (кроме):
1.* рвота с желчью
2. рвота кофейной гущей
3. дегтеобразный стул
4. признаки анемии
5. симптомы коллапса
50. Назовите клинические признаки ЯБЖДПК, осложненной кровотечением:
1.* все ответы верны
2. уменьшение или исчезновение болевого синдрома
3. рвота желудочным содержимым типа "кофейной гущи"
4. кал черного цвета, дегтеобразной консистенции
5. наличие язвенного анамнеза
51. Назовите моменты лечебной тактики при гастродуоденальных
кровотечениях (кроме):
1. *амбулаторное наблюдение
2. госпитализация в хирургический стационар по неотложным показаниям
3. экстренная операция при повторном и профузном кровотечении
4. эндоскопическая коагуляция
5. гемотрансфузия
62
52. Назовите критерии остановки гастродуоденального кровотечения:
1. *все ответы верны
2. состояние больного с улучшением
3. при ЭГДФС - кровотечение не продолжается
4. при повторном промывании желудка через 2-3 часа - прозрачное
содержимое
5. при повторных клизмах - просветление кала и появление его нормальной
окраски
Практическая часть
Определение симптомов язвенного кровотечения
Задание для студента: проверьте у данного больного все симптомы
язвенного кровотечения. Одновременно описывайте и комментируйте
полученные данные.
Информация для экзаменатора: оцените студента отдельно по каждому
из ниже приведенных пунктов.
Ответы
Мх балл
Мин
Нет
балл
ответа
1 . Подход к больному справа.
10
5
0
2. При осмотре кожные покровы и
10
5
0
слизистая бледная, больной
малоподвижен, вялый
3. Больной лежит на спине, пальпация
10
5
0
болезненна, определяют состояние печени и
селезёнки
4. Определяют пульс и АД (отмечается
10
5
0
снижение АД и тахикардия)
5. Определение характера рвоты
10
5
0
(кофейной гущей или кровавая)
6. Дегтеобразный стул (мелена).
10
5
0
7. При зондировании желудка выходит или
10
5
0
“кофейная гуща” или кровь.
8. При пальцевом исследовании прямой
5
2,5
0
кишки на перчатке следы чёрного стула
9. Определение шокового индекса
5
2,5
0
(соотношение частоты пульса на
систолическое давление равняется 0,5)
10. Снижение в крови показателей НЬ, Ht и
10
5
0
эритроцитов
11. Эндоскопия позволяет определить
10
5
0
наличие язвы и кровотечения
(продолжающегося)
Максимальный балл по станции
100
50
0
63
Зондирование и промывание желудка
№
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Мероприятие
Перечислите показания к зондированию
желудка (кровотечение, гастростаз, стеноз
привратника, ОКН, пищевые отравления, для
энтерального питания, послеоперационный
период
Перечислите необходимые инструментарии
зондированию желудка(желудочный зонд
разных диаметров, воронка или шприц Жане,
фартук, таз, ведро с теплой водой, вазелин
или глицерин, кружка, 10% раствор
новокаина или 1% раствор дикаина
Предварительная психологическая
подготовка больного и убедиться в том, что
он комфортно сидит или лежит
Обработка зева и глотки при рвотных
рефлексах
Левой рукой охватывается шея больного
сзади, в правую руку берется зонд,
смазанный вазелином и вводится через
нижний носовой ход. Больной делает
глотательные движения, в такт которых зонд
быстро продвигается в пищевод.
Определяется характер желудочного
содержимого.
Для промывания желудка зонд
присоединяется в воронку, в нее наливают
воду комнатной температуры
Воронку поднимают выше уровня рта, затем
медленно спускают вниз
Это процедура повторяется многократно до
чистых промыванных вод
При кровотечении желудок промывают до
чистых вод холодной водой и в конце
заливают холодный раствор
аминокапроновой кислоты, дицинон и др.
Всего
9.Виды контроля:  устный,
 письменный,
Не
выполненные (0
баллов)
Полностью
правильно
выполненные
(10 баллов)
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100
64
 тестовый,
 ситуационные задачи,
 выполнение практических навыков (составление алгоритма).
Контрольные вопросы:
1. Понятие синдрома ЖКК;
2. Причины ЖКК;
3. Методы диагностики (классификация по степени кровопотери и
эндоскопическая классификация по Forest.
4.Тактика ВОП при оказании первой помощи при синдроме ЖКК (в этапе
госпитализации)
5. Клиника и дифференциальная диагностика ЖКК;
6.Тактика лечения синдрома ЖКК (в клинике);
7. Консервативное лечение синдрома ЖКК;
8. Показания к операции и характер операции при ЖКК;
9. Послеоперационное ведение и реабилитация больных с синдромом
ЖКК.
8. Критерии оценки текущего контроля;
№
%
Оценка
1
96100%
Отлично
«5»
2
9195%
Отлично
«5»
Уровень знания студентов
Полный правильный ответ на вопросы по ЖКК,
понятия синдрома жкк классификации, диагностика,
Дифф. диагностика, Алгоритм диагностики, лечения
жкк .Подводит итоги и правильность решения.
Творчески мыслит. Самостоятельно анализирует.
Самостоятельно курирует больных, правильно
выполняет практические навыки при объективном
осмотре больного, правильно интерпретирует данные
клинических и биохимических анализов и
инструментальных исследований. Самостоятельно и
грамотно определяет тактику ведения больных.
Активно участвует в интерактивных играх.
Ситуационные задачи решает правильно с творческим
подходом с полным обоснованием ответа.
Полный правильный ответ на вопросы по жкк ,понятия
синдрома жкк классификации, диагностика, диф.
диагностика, Алгоритм диагностики, лечения жкк.
Подводит итоги и правильность решения. Творчески
мыслит. Самостоятельно анализирует. Самостоятельно
курирует больных, правильно выполняет практические
навыки при объективном осмотре больного, правильно
интерпретирует данные клинических и биохимических
анализов и инструментальных исследований.
Самостоятельно и грамотно определяет тактику
ведения больных. Активно участвует в интерактивных
играх. Ситуационные задачи решает правильно с
творческим подходом с полным обоснованием ответа.
65
3
8690%
4
8185%
5
7680%
6
7175%
7
6670%
Допущена одна ошибка при интерпретации
биохимических анализов
Полный правильный ответ на вопросы по ЖКК,
понятия ЖКК.Классификации, диагностика, диф.
диагностика, Алгоритм диагностики, лечения ЖКК.
Подводит итоги и правильность решения. Творчески
мыслит. Самостоятельно анализирует. Самостоятельно
курирует больных, правильно выполняет практические
навыки при объективном осмотре больного, правильно
Отлично
интерпретирует данные клинических и биохимических
«5»
анализов и инструментальных исследований.
Самостоятельно и грамотно определяет тактику
ведения больных. Активно участвует в интерактивных
играх. Ситуационные задачи решает правильно с
творческим подходом с полным обоснованием ответа.
Допущены 2-3 неточности при решении ситуационных
задач, но при правильном подходе.
Правильное полное освещение вопроса. Студент знает;
обмен ОЦК в организме, понятие синдрома ЖКК,
симптомы ЖККдиагностику, диф. диагностику,
классификаций ЖККпричин ЖККклинику,
диагностику, тактику введение больных, принимает на
Хорошо
практике, правильно выполняет практические навыки
«4»
при курации больных с ЖКК грамотно интерпретирует
данные клинических и биохимических анализов и
инструментальных исследований, но есть 2-3 ошибки,
неточности. Ситуационные задачи решает правильно,
но обоснование ответа недостаточно полно.
Правильное не полное освещение вопроса. Студент
знает; классификаций ЖКК диагностику, диф.
диагностику СИНДРОМА ЖКК тактику введение
Хорошо
больных, понимает суть вопроса, рассказывает
«4»
уверенно, имеет точные представления, на
ситуационные задачи дает неполное решения,
проявляет активность в интерактивных играх.
Правильное не полное освещение вопроса. Студент
знает; классификаций ЖКК диагностику, но не полно
перечисляет диф.диагностику ЖКК знает ОЦК, но
Хорошо
затрудняется при определении тактики ведения
«4»
больных. Понимает суть вопроса, рассказывает
уверенно, принимает на практике. Однако при
выполнении практических навыков допускает ошибки,
на ситуационные задачи дает неполное описание.
Правильно отвечает на половину поставленных
Удовлетвор вопросов. Студент знает суть синдрома
ительно
ЖККклассификаций, причины но путается в методах
«3»
исследования больных и диф. диагностику Имеет
точные представления только отдельным вопросам
66
8
6165%
9
5560%
10
54-и
ниже
темы. Ситуационные задачи решает правильно, но нет
обоснование ответа. Применяет на практике, но не
правильно выполняет некоторые практические навыки.
Правильно отвечает на половину поставленных
вопросов. Студент знает суть синдрома ЖККно
путается классификации, причины.Плохо разбирается в
Удовлетвор диф. диагностике и алгоритме лечения больных.
ительно
Рассказывает неуверенно, имеет точные представления
«3»
только по отдельным вопросам темы. Применяет на
практике, но не правильно выполняет практические
навыки. Допускает ошибки при решении ситуационных
задач.
Правильно отвечает на половину поставленных
вопросов, делает ошибки при определении синдрома,
классификаций, диагностики, диф. диагностики и
Удовлетвор алгоритма лечения. Рассказывает неуверенно. Имеет
ительно
частичные представления по теме. Применяет на
«3»
практике, но допускает множество ошибок при
выполнении практических навыков. Ситуационные
задачи решает не верно.
Неудовлетв
орительно
«2»
Студент не имеет точного представления синдрома, не
знает классификацию, диагностику, диф. диагностику,
тактику ведения больных. Не применяет на практике.
Литература по теме:
1.Арипов У.А., Каримов Ш.И. Экстренная хирургия живота.Т., 1991.
2. Каримов Ш.И. Хирургические болезни. Т., 2005.
3. Кузин М.И. Хирургические болезни. М., 1987.
4.Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости. М., 2004.
5. .Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни (2-х т). М., 2006.
8. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. Л., 1982.
9. Клинические рекомендации для практических врачей основанные на
доказательной медицине. М., 2002.
10. Нурмухамедов Р.М., Юнусов И.И. Острые хирургические болезни
брюшной полости. Т., 1998.
11. Нурмухамедов Р.М., Хожибоев М.Х., Юнусов И.И. Клинические
рекомендации при остром животе для практических врачей. Т., 1998.
12. Петров В.П., Ерюхин И., Шемякин И.С. Кровотечение при заболеваниях
пищеварительного тракта. М., 1987.
13. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия. М., 2000.
14. Гостищев В.К. и др. Гастродуоденальные кровотечения язвенной
этиологии. М., 2008.
15. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Т.2, 2009
16. Х.Олден. Секреты хирургии: перевод с англ. М., 2004.
67
17. Р.Кондена. Клиническая хирургия: перевод с англ. М.,1998.
18. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости. М., 2005.
19. Дж. Мерте. Справочник врача общей практики: перевод с англ. М., 1998.
20. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на
доказательной медицине. М., 2002.