прежд роды ВОЗ 12C

Модуль 12С
Преждевременные роды
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
12C - 2
Модуль 12С
Слайд 12С-1 Преждевременные роды
Задачи модуля:





Изучить и уметь правильно применять акушерские технологии, улучшающие перинатальные исходы у
недоношенных детей;
Осознать, почему методы ранней
диагностики и предупреждения
преждевременных родов имеют
очень низкую эффективность;
Критически оценить использование
токолитических препаратов при
угрожающих преждевременных ро-
дах;
Понять, почему рекомендуется применение кортикостероидов;
Понять главные принципы оказания медицинской помощи новорожденным с низкой
массой тела при рождении.
Слайд 12С-2 Преждевременные роды (1)
Преждевременные роды являются причиной 65% неонатальных смертей и 50%
неврологических нарушений в детском
возрасте. Самопроизвольные преждевременные роды или дородовый разрыв
околоплодного пузыря приводит к 80%
преждевременных
родов.
Процент
преждевременных родов не изменился
за последние десятилетия.
Преждевременными считаются роды,
происшедшие в сроке менее 37 недель
гестации. Минимальный гестационный
возраст не определен, но срок гестации 23-24 недели созревания (при массе плода 500 г)
принят во многих странах.
Преждевременными родами считаются:
 Роды в сроке от 22 полных до 37 полных недель;
 Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) и:
o А. разрыв околоплодного пузыря;
o В. целый околоплодный пузырь и раскрытие шейки более 2 см;
o С. целый околоплодный пузырь и сглаживание шейки более чем на 80%;
o D. целый околоплодный пузырь и динамические структурные изменения
шейки матки.
Information and Statistics Division. Scottish stillbirth and infant death
report 1996. Edinburgh: NHS in Scotland, 1997
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preterm birth
prevention. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement
(ICSI), August, 2002
12C - 3
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Janet Tucker. Epidemiology of preterm birth. BMJ 2004;329:675-678
Parry G, et al. Lancet 2003, 361, 1789-91.
Andrew H Shennan. Recent developments in obstetrics. Clinical review.
BMJ, 2003, 327, 604-608.
Слайд 12С-3 Преждевременные роды (2)
Несмотря на то, что все роды в сроке до
37 недель беременности считаются
преждевременными, роды в сроке менее
32 недель (2% из всех родов) являются
причиной наибольшего числа неонатальной заболеваемости и смертности.
Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al.
Births: Final data for 2001
National Vital Statistics Report;
2002;51(2). National Center for Health
Statistics.
Goldenberg RL. Management of Preterm
Labor. Obstet Gynecol 2002
Слайд 12С-4 Смертность, вес при
рождении и срок гестации
Данные Национального центра медицинской статистики США за 2002 год.
National Vital Statistics Report. USA
National Center for Health Statistics.
2002, 51(2).
Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al.
Births: Final data for 2001
Goldenberg RL. Management of Preterm
Labor. Obstet Gynecol, 2002
12C - 4
Модуль 12С
Слайд 12С-5 Что способствовало
снижению смертности и заболеваемости при преждевременных родах?
Существует две категории стратегий
снижения частоты неблагоприятных
исходов, связанных с преждевременными родами: первая направлена на
предотвращение или задержку преждевременного рождения, а вторая - на
снижение заболеваемости и смертности, связанных с недоношенностью.
Среди них, однако, наиболее удачной
является регионализация перинатального ухода, которая обеспечивает рождение большинства недоношенных
младенцев в отделении интенсивной терапии для новорожденных с необходимым оборудованием и обученным персоналом.
К эффективным неонатальным вмешательствам относятся улучшенные методы искусственной вентиляции, экзогенно-сурфактантная терапия, прогрессивное лечение с помощью антибиотиков и надлежащий контроль баланса жидкости и электролитов.
Эффективные акушерские манипуляции включают пренатальное использование кортикостероидов для созревания плода и интранатальное назначение антибиотиков для снижения риска неонатального сепсиса.
Goldenberg RL, Rouse DJ. Prevention of premature birth.
N Eng J Med, 1998, 339, 313-320.
Слайд 12С-6 Ранняя неонатальная
смертность и вес при рождении по
уровням медицинских учреждений
Эта таблица показывает разницу в выживаемости недоношенных детей в зависимости от уровня медучреждения, в
котором оказывается уход.
Ранняя неонатальная смертность детей с массой тела при рождении 500750 г составляет 86‰ в роддомах третьего уровня (перинатальные центры А), 148‰ для роддомов второго уровня
(В) и 226‰, если помощь предоставляется в роддоме первого уровня (С).
Разница в уровнях ранней неонатальной смертности детей с массой тела при рождении
между 1000-1500 г в 10 раз больше: 5‰ в учреждениях третьего уровня и 54‰ - на первичном уровне.
National Vital Statistics Report. US National Center for Health Statistics.
2002,51(2).
12C - 5
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 12С-7 Использование кортикостероидов при преждевременных
родах
Номограмма демонстрирует доказательство благоприятных эффектов от
использования глюкокортикоидов при
преждевременных родах.
Crowley P. Prophylactic corticosteroids
for preterm birth. The Cochrane Database
Syst Rev, 2003, Issue 3.
Слайд 12С-8 Антибиотики
Стрептококк группы B (СГВ) чаще всего
является причиной тяжелой ранней
инфекции (в течение первых семи дней
жизни) у новорожденных. Распространение ранней инфекции, вызванной
СГB, в Великобритании составляет
0,5/1000.




Интранатальная
антибиотикопрофилактика предлагается всем женщинам
с установленными факторами риска
ранней инфекции, вызванной СГB, а
именно:
 СГB инфекция у предыдущего ребенка;
бактериурия, вызванная СГB, выявленная во время этой беременности;
преждевременные роды;
длительный безводный период;
лихорадка во время родов.
Эффективность интранатальной антибиотикопрофилактики в предупреждении ранней
инфекции, вызванной СГB составляет 80%.
Уровень смертности вследствие инфекции, вызванной СГB, в Великобритании составляет
6% для детей, родившихся в срок, и 18% для недоношенных новорожденных. Однако интранатальная антибиотикопрофилактика не позволит избежать всех смертей. Даже при
правильном лечении некоторые новорожденные все-таки умрут от этой инфекции, а особенно, когда эта болезнь началась еще до рождения. Если предположить, что воздействие антибиотикопрофилактики на неонатальную смертность, вызванную СГB, равносильно воздействию на болезни, вызваемые СГB, тогда для предупреждения одной неонатальной смерти, вызванной СГB, будет необходимо, чтобы, по меньшей мере, 7000 колонизированных женщин получили интранатальную антибиотикопрофилактику, для чего
потребуется подвергнуть скринингу как минимум 24000 женщин.
Одна из рекомендуемых схем:
 3 г бензилпенициллина сразу после начала родов и потом 1,5 г каждые 4 часа до
родоразрешения. (Доза основана больше на традиции, нежели на данных исследований.)
12C - 6
Модуль 12С
Существуют другие схемы использования антибиотиков:
 2,4 г бензилпенициллина сразу после начала родов и потом 1,2 г каждые 4 часа до
родоразрешения;
 5 г бензилпенициллина сразу после начала родов и потом 2,5 г каждые 4 часа до
родоразрешения.
Антибиотики широкого спектра действия не должны быть использованы из-за потенциального риска развития раннего неонатального сепсиса, вызванного грамотрицательными микроорганизмами.
Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). Prevention
of yearly onset neonatal group B streptococcal disease. RCOG Press,
November 2003, Guideline No. 36.
Слайд 12С-9 Как предупредить
преждевременные роды?
Проводился и продолжает проводиться
целый ряд профилактических и лечебных мероприятий для снижения частоты
и последствий преждевременных родов. Достигают ли они поставленной
цели? Существует ли лечение угрозы
преждевременных родов? Что такое
угроза преждевременных родов? Как ее
отличить от начавшихся родов и физиологическим состоянием беременной
женщины (схватки Брегстона-Хикса)?
Эти вопросы будут обсуждаться участникам во время данного занятия.
Слайд 12С-10 Факторы риска преждевременных родов
Преждевременные роды в анамнезе
являются одним из наиболее важных
факторов риска рождения недоношенного ребенка: риск составляет 14,3%
при наличии одного случая преждевременных родов в анамнезе и 28%
при наличии в анамнезе двух преждевременных родов.
Другими факторами риска являются:
многоводие, влагалищное кровотечение в первом триместре, короткий интервал между родами, насилие в семье
и др. К сожалению, большинство из перечисленных факторов не могут очень точно предсказать развитие преждевременных родов, так как имеют низкую чувствительность (3560%) и прогностическую ценность (15-30%).
Edwin Chandraharan, Sabaratnam Arulkumaran. Recent advances in
management of preterm labor. J Obstet Gynecol India Vol. 55, No. 2: March/April
2005 Pg 118- 124
12C - 7
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 12С-11 Что использовалось
для предотвращения преждевременных родов?
Были предложены различные вмешательства с целью снижения частоты
преждевременных родов, такие как постельный режим, госпитализация в
«критические сроки», баротерапия,
плазмоферез и т.д. К сожалению, ни
одно из этих вмешательств не подтвердило свою эффективность в клинических исследованиях.
Мультицентровое рандомизированное
контролированное исследование (Villar
J, Ba'aqeel H, Piaggio G, 2001) сравнило
стандартную модель антенатального ухода с новой моделью, которая включала технологии, эффективные в улучшении материнских и неонатальных исходов и меньшее количество обращений к врачу. Первичные исходы включали низкую массу тела при рождении
(<2500 г), преэкламсию/экламсию, тяжелую послеродовую анемию (уровень гемоглобина
<90 г/л) и подвергнутую лечению инфекцию мочевыводящих путей. Была дана оценка качеству ухода и экономическая оценка. Согласно новой модели (n=12568) женщины посещали врача в среднем пять раз в сравнении с восемью при стандартной модели
(n=11958). Группы имели похожий процент низкой массы тела при рождении (новая модель 7,68% в сравнении со стандартной моделью 7,14%; стратифицированная разница
процента 0,96 [95% ДИ -0,01 к 1,92]), послеродовой анемии (7,59% vs. 8,67%; 0,32) и подвергнутой лечению инфекции мочевыводящих путей (5,95% vs. 7,41%; -0.42 [-1,65 к 0,80]).
Не было доказано, что постельный режим способствовал снижению частоты преждевременных родов.
По сравнению с женщинами, получавшими стандартную помощь, женщины с высоким
риском, получавшие улучшенную социальную поддержку во время беременности, имели
похожие коэффициенты мертворождаемости, неонатальной смертности, преждевременных родов, новорожденных с низкой массой тела при рождении и новорожденных с низким количеством баллов по шкале Апгар.
Энергетически сбалансированное и богатое протеином питание снижает частоту рождений детей, маленьких для гестационного возраста, и может снизить уровень перинатальной смертности. Оно не имеет очевидного влияния на среднюю продолжительность беременности. Программы общественного здоровья, предлагающие добавки к питанию, не
должны основываться на предпосылке, что они снизят коэффициенты преждевременных
родов.
Исходя из имеющихся данных исследований, запрещение сексуальной активности в качестве меры профилактики преждевременных родов является безосновательным.
Постельный режим или госпитализация во время беременности может привести к большим финансовым и социальным затратам для беременных женщин и их семей. Дородовая госпитализация часто является разрушительным и стрессовым опытом, включая отделение женщины от семьи в тот период, когда она наибольше нуждается в заботе. Кроме того, принятие этой политики приносит существенные издержки для службы здравоохранения.
Много врачей-консультантов назначают препараты-бетамиметики, чтобы предупредить
маточные сокращения у женщин с повышенным риском преждевременных родов. Использование бетамиметиков с профилактической целью не привели к снижению риска
12C - 8
Модуль 12С
преждевременных родов, детей с низкой массой тела при рождении или перинатальной
смертности.
Влияние рутинного назначения добавки магния на частоту преждевременных родов было
изучено в ряде исследований, но полученные результаты неубедительны.
Добавка кальция тоже не повлияла на снижения риска преждевременных родов.
Регулярная внутримышечная инъекция 17α-гидроксипрогестерона капроната может снизить частоту преждевременных родов и преждевременные роды у женщин с высоким
риском, но она не снижает уровень перинатальной смертности и заболеваемости.
Murray W. Enkin et al, A guide to effective care in pregnancy and
childbirth. Oxford University Press. 3rd edition. 2000
Villar J, Ba'aqeel H, Piaggio G. WHO antenatal care randomised trial for
the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet, 2001
May, 19, 357, 1551-64.
Слайд 12С-12 Улучшенный антенатальный уход
Беременные женщины с высоким риском
преждевременных родов были случайно
отобраны в группы вмешательств и контрольные группы в каждом из пяти центров (2395 женщин). Специально обученный персонал проинструктировал женщин
в группе интервенций, как распознать
ранние признаки преждевременных родов
и уведомить персонал в случае появления
какого-либо из них. Женщины также еженедельно проходили гинекологические
осмотры после 20 до 24 недели беременности. Поскольку вмешательство имело
разное, а порой и противоположное влияние на уровень преждевременных родов среди различных клинических участков, участвующих в исследоании, анализ сосредоточился на рисках для
пациенток и на оценке данного вида ухода как возможном объяснении различий в результатах.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Наблюдаемый уровень спонтанных преждевременных родов, в среднем среди
всех клинических участков, в группе вмешательств не был ниже, чем в контрольных группах (16,1%
vs. 15,4% для < 37 полных недель беременности, 11,9% vs. 10,9% для < 36 полных недель).
Наблюдалась значительная неоднородность результатов программы в различных центрах (p <
0,01 для статистики критерия гомогенности). Разница в результатах вмешательств между центрами объяснялась частично не только характеристиками группы больных (p < 0,10 для статистики
критерия гомогенности). Единственным промежуточным измерением процесса, который отличался
в разных стационарах, была частота направлений в стационар по поводу преждевременных родов. Клинические участки с повышенным уровнем госпитализации в группе вмешательств при
сравнении с контрольной группой имели негативное влияние вмешательств на исходы.
ВЫВОД: Вследствие того, что программа предупреждения преждевременных родов не
продемонстрировала достоверного преимущества и причины некоторых результатов не
ясны, ее использование не может быть рекомендовано.
Depp R et al. Collaborative Group on Preterm Birth Prevention. Multicenter randomized, controlled trial of a preterm birth prevention program. Am
J Obstet Gynecol, 1993, 169, 352-366.
12C - 9
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 12С-13 Профилактический
шов на шейку матки
В группе со швом на шейке матки было
зафиксировано меньшее число случаев родов сроком в 33 недели (83 (13%)
в сравнении с 110 (17%), P = 0,03). Эта
разница отражалась в родах с признаками истмико-цервикальной недостаточности (безболезненное раскрытие
шейки матки и дородовый разрыв околоплодного пузыря). Наблюдалась и
соответствующая разница в частоте
родов с очень низкой массой тела плода при рождении (63 (10%) в сравнении
с 86 (13%), P = 0,05). Разница в общей
частоте выкидышей, мертворожденных или неонатальной смертности (55 (9%) в сравнении с 68 (11%)) была менее чёткой и статистически не достоверна. Наложение швов на
шейку матки связывалось с повышенным медицинским вмешательством и удвоенным
риском гипертермии.
Тем не менее, шов на шейку матки следует предлагать женщинам из групп высокого риска, например, имеющим в анамнезе три и более беременностей, которые заканчивались в
срок до 37 недель беременности.
Одно небольшое РКИ (35 пациентов, срок до 27 недель гестации) исследовало наложение шва
в комбинации с постельным режимом в сравнении с использованием только постельного режима у женщин с укороченной шейкой (определенного с помощью трансвагинального УЗИ).
Наложение шва оказалось эффективным в снижении частоты преждевременных родов до 34
недель (0/19 [0%] vs. 7/16 [44%], число больных, необходимых лечить (ЧБНЛ) – 3), но не повлияло на уровень перинатальной смертности. Еще одно РКИ (113 пациентов, срок 16-24 недель,
укороченная шейка) не выявило эффекта шва на частоту преждевременных родов.
MRC/RCOG Working party on cervical cerclage. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol, 1993, 100, 516–523.
Althuisius SM et al. Final results of the Cervical Incompetence Prevention
Randomised Cerclage Trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest
versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol, 2001, 185, 1106 –1112.
Слайд 12С-14 Бактериальный вагиноз и преждевременные роды
Систематический обзор 15 РКИ, включающий 5888 беременных, определил,
что антибиотикотерапия эффективна в
лечении бактериального вагиноза при
беременности (ОШ 0.17, 95% ДИ 0.15
до 0.20; 10 исследований, 4357 женщин).
Общий анализ 15 РКИ продемонстрировал, что лечение бактериального вагиноза не сопровождается достоверным снижением риска преждевременных родов до 37 недель (ОШ 0,91, 95%
ДИ 0,78 до 1,06) и риска преждевре12C - 10
Модуль 12С
менного дородового разрыва плодных оболочек (ОШ 0,88, 95% ДИ 0,61 до 1,28).
Однако групповой анализ показал, что терапия, проведенная в сроке до 20 недель гестации, может снизить риск преждевременных родов до 37 недель (ОШ 0.63, 95% ДИ 0.48
до 0.84; 5 исследований, 2387 женщин)
У женщин с преждевременными родами в анамнезе лечение бактериального вагиноза не
предупредило развития повторных преждевременных родов (ОШ 0,83; 95% ДИ 0,59 до
1,17), но оно может быть эффективным в снижении риска преждевременного дородового
разрыва плодных оболочек (ОШ 0,14, 95% ДИ 0,05 до 0,38; и риска рождения детей с малой массой тела (ОШ 0,31, 95% ДИ 0,13 до 0,75) (два исследования, 144 женщины).
У женщин с патологической вагинальной флорой (промежуточная флора или бактериальный вагиноз) лечение может снизить риск преждевременных родов до 37 недель (ОШ
0.51, 95% ДИ 0.32 to 0.81; 2 исследования, 894 женщин). Клиндамицин не снижает риск
преждевременніх родов до 37 недель (ОШ 0.80, 95% ДИ 0.60 to 1.05; 6 исследований,
2406 женщин).
Выводы: Антибиотикотерапия приводит к ирадикации бактериального вагиноза при беременности. Данный систематический обзор не предоставляет доказательств того, что
скрининг и лечение всех беременных с бессимптомным бактериальным вагинозом предотвратит преждевременные роды и их последствия. Однако имеются доказательства
эффективности лечения бактериального вагиноза в сроке гестации до 20 недель в снижении риска преждевременных родов.
McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial
vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews
2007, Issue 1.
Слайд 12С-15 Ранняя диагностика
преждевременных родов (1)
РКИ, проведенное в семи европейских
странах, сравнивало две политики: попытка провести исследование шейки
матки при каждом дородовом посещении врача (2803 женщин) и, по возможности, отказ от проведения исследования шейки матки (2799). Среднее число
влагалищных исследований равнялось
6 в экспериментальной группе и 1 в
контрольной. В экспериментальной
группе произошло 6,7% преждевременных родов (< 37 недель) и 6,4% в
контрольной группе (отношение риска
1,05 [95% ДИ 0,85-1,29]; незначительный). Уровень низкой массы тела при рождении составлял 6,6% в экспериментальной группе и 7,7% в контрольной (незначительный). Разрыв околоплодного пузыря не наблюдался чаще в экспериментальной группе (27,1% vs.
26,5%). В этом исследовании не было выявлено статистически достоверного различия
между этими двумя группами в частоте преждевременных родов и дородового излития
околоплодных вод.
Buekens P et al. Randomised controlled trial of routine cervical examinations in pregnancy. Lancet, 1994, 344, 841-4.
12C - 11
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 12С-16 Ранняя диагностика
преждевременных родов (2)
Определение фетального фибронектина во влагалищных выделениях после
22 недели является четким фактором
прогнозирования
преждевременных
родов. Мета-анализ 40 исследований
определил очень высокую прогностическую ценность отрицательного теста
на фибронектин. Чувствительность теста в прогнозировании преждевременных родов в течение 1-2 недель составляет 89%, а для наступления
преждевременных родов в течение 3
недель - 92%. Специфичность теста
составляет 71% для наступления родов в течении одной недели и 59% - в течении 3
недель.
Обнаружение укороченности шейки матки по данным трансвагинального УЗИ имеет высокую прогностическую ценность для выявления преждевременных родов, даже в группе
с низкой степенью риска. При длине шейки матки <26 мм, <22 мм и <13 мм в сроке беременности 28 недель относительный риск преждевременных родов составляет 9,57, 13,88
и 24,94 соответственно. При длине шейки матки <15 мм существует 50%-й риск родить в
сроке до 32 недель беременности.
Leitich H, Kaider A. Fetal fibronectin – how useful is it in the prediction of
prepterm birth? BJOG, 2003, 10 suppl, 20, 66-70.
Hassan SS et al. Patients with an ultrasonographic cervical length < or =
15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery.
Am J Obstet Gynecol, 2000, 182, 1458-67.
Слайд 12С-17 Использование антибиотиков при угрозе преждевременных родов
Доказано, что инфекция играет важную
роль в развитии преждевременных родов. Возникло предположение, что
назначение антибиотиков женщинам с
преждевременной родовой деятельностью может снизить вероятность преждевременных родов. Кокрановский обзор 10 РКИ выявил статистически достоверное продление беременности
под влиянием антибиотиков (5,4 дней),
снижение частоты инфекции у матерей
(ОШ 0,59, 95% ДИ 0,36 – 0,97) и некротизирующего энтероколита у новорожденных (ОШ 0,33, 95% ДИ 0,13 – 0,88). Назначение
антибиотиков не влияет на уровень неонатальной заболеваемости (респираторный дистресс-синдром, неонатальный сепсис), но значительно повышает уровень перинатальной
смертности (ОШ 3,36, 95% ДИ 1,21 – 9,32). Авторы обзора не рекомендуют рутинное
назначение антибиотиков женщинам с преждевременной родовой деятельностью.
12C - 12
Модуль 12С
Kenyon SL et al. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm
labour: The ORACLE II randomised trial. Lancet, 2001, 357, 989-94.
King J, Flenady V. Antibiotics for preterm labour with intact membranes
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2002, Issue 3.
Слайд 12С-18 Использование антибиотиков при дородовом излитии
околоплодных вод (ДИВ)
Систематический обзор (13 РКИ) показывает, что профилактическое назначение антибиотиков (включая эритромицин, амоксиклав, бензилпенициллин,
ампициллин, пиперациллин или клиндамицин) при ДИВ и недоношенной беременности приводит к статистически достоверному снижению частоты послеродовых инфекций у матери (отошение
шансов (ОШ) 0,85, 95% ДИ 0,76 – 0,96).
Использование антибиотиков привело к
значительному снижению количества
детей, рожденных в течении 48 часов (ОШ 0,77, 95% ДИ 0,72 – 0,83) и 7 дней после излития
вод (ОШ 0.88, 95% ДИ 0,84 – 0,92). Применение антибиотиков достоверно снизило частоту
неонатальной инфекции, включая пневмонию (ОШ 0,67, 95% ДИ 0,52 – 0,85), положительной
гемокультуры (ОШ 0,75, 95% ДИ 0,60 – 0,93) и количества детей, нуждающихся в кислородотерапии (ОШ 0,88, 95% ДИ 0,81 – 0,96). Макролиды (эритромицин) предпочтительнее антибиотиков более широкого спектра действия, так как при равной эффективности они приводят
к меньшему количеству осложнений. Так, применение амоксиклава в 5 раз повысило риск
развития некротизирующего энтероколита (ОШ 4,60, 95% ДИ 1,98 – 10,72).
Этих данных вполне достаточно для обоснования рутинного назначения антибиотиков
при ДИВ.
Данные более позднего систематического обзора 22 испытаний, включающих
больше чем 6000 женщин и их детей.
Назначение антибиотиков при ДИВ связывается со статистически значительным снижением хориоамнионита (относительный риск (ОР) 0,57, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,37
до 0,86). Под влиянием антибиотиков снизилось количество детей, рожденных в течении 48
часов (ОР 0,71, 95% ДИ 0,58 до 0,87) и семи дней (ОР 0,80, 95% ДИ 0,71 до 0,90). Были
снижены следующие показатели неонатальной заболеваемости: неонатальная инфекция
(ОР 0,68, 95% ДИ 0,53 до 0,87), использование сурфактантов (ОР 0,83, 95% ДИ 0,72 до
0,96), кислородотерапия (ОР 0,88, 95% ДИ 0,81 до 0,96) и церебральные аномалии, выявленные при ультразвуковом сканировании, предшествующем выписке из больницы (ОР
0,82, 95% ДИ 0,68 до 0,98). Ко-амоксиклав ассоциировался с повышенным риском развития
неонатального некротизирующего энтероколита (ОР 4,60, 95% ДИ 1,98 до 10,72).
Применение антибиотиков при ДИВ связывается с отсрочкой родов и снижением основных маркеров неонатальной заболеваемости. Эти данные подтверждают рутинное использование антибиотиков при ДИВ. Чем меньше информации имеется в наличии, тем
сложнее определить, какой именно антибиотик необходимо назначить. Следует избегать
назначения ко-амоксилава женщинам с риском преждевременных родов из-за повышенного риска неонатального некротизирующего энтероколита. Исходя из имеющихся подтвержденных данных, эритромицин является лучшим выбором.
Kenyon S, Boulvain M. Antibiotics for preterm premature rupture of
membranes. The Cochrane Library, Oxford, Issue 4, 2006
12C - 13
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 12С-19 Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (1)
Систематический обзор 17 РКИ (2284
женщин) сравнил применение токолиза
при преждевременной родовой деятельности с использованием бетамиметиков
(наиболее распространенных токолитиков), сульфата магния, индометацина и
атосибана (антагониста окситоцина) с
плацебо или отсутствием лечения. В общем, токолиз привел к статистически достоверному снижению числа частоты
преждевременных родов через 24 часа
(ОШ 0,47, ДИ 0,29-0,77), через 48 часов
(ОШ 0,57, ДИ 0,38-0,83) и через 7 дней
(ОШ 0,60, ДИ 0,38-0,95). Однако это не привело к достоверному снижению количества родов
до 30 недель беременности (ОШ 1,33, ДИ 0,53-3,33), до 32 недель (ОШ 0,81, ДИ 0,61-1,07) и до
37 недель (ОШ 0,17, ДИ 0.02-1.62). Токолитики не снизили перинатальную смертность (ОШ
1,22; 95% CI 0,84–1,78), тяжелую заболеваемость недоношенных детей РДС (ОШ 0,82; 95% ДИ
0,64–1,07) и частоту внутрижелудочковых кровоизлияний (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,46–1,15).
Gyetvai K et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet
Gynecol, 1999, 94, 869–77.
Слайд 12С-20 Эффективен ли токолиз при преждевременных родах? (2)
На графике представлена связь между
применением токолитиков и снижением
уровня частоты преждевременных родов через 24 часа, 48 часов и через 7
дней.
Gyetvai K et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol,
1999, 94, 869–77.
Слайд 12С-21 Эффективен ли токолиз
при преждевременных родах? (3)
Токолитики не снизили перинатальную
смертность (ОШ 1,22; 95% ДИ 0,84–
1,78), тяжелую заболеваемость недоношенных детей РДС (ОШ 0,82; 95%
ДИ 0,64–1,07) или внутрижелудочковые
кровоизлияния (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,46–
1,15).
Gyetvai K et al. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol,
1999, 94, 869–77.
12C - 14
Модуль 12С
Слайд 12С-22 Рекомендации по использованию токолитиков
Основные рекомендации по использованию токолитических препаратов.
Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG). Tocolytic drugs for
women in preterm labour. RCOG Press,
October 2002, Clinical Guideline No. 1(B).
Слайд 12С-23 Выбор токолитика
Одиннадцать исследований, насчитывавших 1320 женщин, сравнивали использование бета-миметиков с плацебо. Использование бетамиметиков
снизило количество женщин с преждевременными родами, рожавших в течении 48 часов (относительный риск
(ОР) 0,63; 95% ДИ 0,53 до 0,75), но
снижения количества родов в течении
семи дней не наблюдалось. Бетамиметики не продемонстрировали своего
преимущества в снижении частоты перинатальной смертности (ОР 0,84; 95%
ДИ 0,46 до 1,55, семь исследований, n
= 1332) или неонатальной смертности (ОР 1,00; 95% ДИ 0,48 до 2,09, пять исследований,
n = 1174). Не было продемонстрировано значительного влияния на частоту РДС новорожденных (ОР 0,87; 95% ДИ 0,71 до 1,08, восемь исследований, n = 1239). Несколько
исследований продемонстрированные следующие исходы, не выявив никаких различий: в
частоте детского церебрального паралича, детской смертности и некротизирующего энтероколита. Использование бетамиметиков имело существенную связь с прекращением
лечения из-за побочных эффектов, болью в груди, одышкой, тахикардией, дрожью, головными болями, гипокалийемией, гипергликемией, тошнотой или рвотой, заложенностью
носа и тахикардией плода. В пяти исследованиях сравнивалось использование ритодрина
с другими бетамиметиками (n = 948), а в одном исследовании гексопреналин сравнивался
с сальбутамолом (n = 140). Исследования были небольшие и недостаточно качественные,
чтобы описать какую-либо зависимость.
Анализ 23 исследований, которые охватывали более 2000 женщин, показал, что только
девять исследований могли считаться высококачественными. Не было замечено разницы
в группе, получавшей сульфат магния, в сравнении с контрольной группой (во всех исследованиях) для риска родов на протяжении 48 часов (ОШ 0,85, 95% ДИ 0,58-1,25, 11
исследований, 881 женщина). Применение сульфата магния не дало положительных результатов в снижении риска преждевременных родов (<37 недель) или глубоко преждевременных родов (<34 недели). Риск смерти (плода или ребенка) был выше для детей,
подверженных лечению сульфатом магния (ОШ 2,82, 95% ДИ 1,20-6,62, 7 исследований,
727 детей). Было зафиксировано только две смерти плода, и обе - в группе, получавшей
сульфат магния в одном исследовании. В шести других исследованиях сообщений о
смерти не было. В данных, полученных из шести исследований, не была продемонстри12C - 15
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
рована разница в общем уровне детской смертности. Применение сульфата магния не
дало никакого благоприятного воздействия на риск другие показатели неонатальной заболеваемости. Незначительное снижение риска развития церебрального паралича было
зарегистрировано при последующем наблюдении врача в 18 месяцев (ОШ 0,14, 95% ДИ
0,01-2,60, 1 исследование, 99 детей).
Вывод: Сульфат магния не эффективен для отсрочки родов или предотвращения преждевременных родов, и его применение связано с повышенной детской смертностью. Последующие испытания должны быть высококачественными и достаточно многочисленными, чтобы оценить серьезный уровень заболеваемости и смертности, сравнить разные
схемы дозировки и давать информацию о состоянии развития нервной системы ребенка.
S Anotayanonth et al. Betamimetics for inhibiting preterm labour. The
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 4.
CA Crowther et al. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in
threatened preterm labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 4.
Illia R et al. Threatened preterm labour. Evaluation of perinatals results
in patients treated with betamimetics only and associated with indometacin. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1993
Слайд 12С-24 Нифедипин в сравнении с другими токолитиками
Один систематический обзор (12 РКИ,
1029 женщин) сравнил использование
блокаторов каналов кальция с использованием других токолитиков (в основном бетамиметиков) в лечении преждевременных родов. Блокаторы кальция снизили количество женщин, которые родили в течение 7 дней после
начала лечения (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,60
до 0,97) и до 34 недели беременности
(ОШ 0,83; 95% ДИ 0,69 до 0,99). В
сравнении с другими токолитиками,
блокаторы кальциевых каналов снизили количество женщин, просивших прекращения лечения из-за побочных явлений (ОШ
0,14; 95% ДИ 0,05 до 0,36), частоту РДС (ОШ 0,63; 95% ДИ 0,46 до 0,88), некротизирующего энтероколита (ОШ 0,21; 95% ДИ 0,05 до 0,96), внутрижелудочковых кровотечений
(ОШ 0,59 95% ДИ 0,36 до 0,98) и неонатальной желтухи (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,57 до 0,93).
Не было выявлено достоверной разницы в уровне перинатальной смертности (10 РКИ,
810 новорожденных: 13/400 [3%] при лечении блокаторами каналов кальция и 7/410 [2%]
по сравнению с другими токолитиками; ОШ 1,65, 95% ДИ 0,74 до 3,64).
Схема приема в самом большом исследовании была следующей: 10 мг сублингвально
каждые 15 минут в течение первого часа до прекращения схваток, затем 60-160 мг/сутки
медленно высвобождающегося нифедипина в зависимости от маточной активности.
King JF et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm
labour. In: The Cochrane Library, 2003, Issue 1.
12C - 16
Модуль 12С
Слайд 12С-25 Атосибан в сравнении
с другими токолитиками
Токолиз был достигнут у 92% (12/13)
женщин, получавших атосибан (антагонист окситоцина) и 100% (13/13) тех,
которые получали гексопреналин. Тахикардия развилась у 1/13 женщин, которые получали атосибан, и у 10/13
женщин, получавших гексопреналин.
Повышенное кровяное давление было
зафиксировано у 1/13 женщин, принимавших атосибан и у 3/13 женщин гексопреналин. Только у 10/13 женщин,
получавших гексопреналин, наблюдалось сильное сердцебиение. Сокращения матки возобновились через 8 минут (±3) в группе, принимавшей атосибан и 14 минут
(±4) в группе, принимавшей гексопреналин (P< 0.001).
Атосибан и гексопреналин были одинаково эффективны для остановки родовых схваток.
Женщины, получавшие атосибан, имели значительно меньшее число побочных явлений,
чем те, которые получали гексопреналин. Родовые схватки возобновились быстрее в
группе, получавшей атосибан. Рассматривая низкую частоту умеренных побочных эффектов для матери, атосибан может быть альтернативой для острого интранатального
токолиза при дистрессе плода.
Romero R et al. An oxytocin receptor antagonist (atosiban) in the
treatment of preterm labor: a randomized, double-blind, placebo-controlled
trial with tocolytic rescue. Am J Obstet Gyneco,l 2000, 182, 1173–1183.
Атосибан (антагонист окситоцина) сравнили с тремя бета-миметиками в большом мультицентровом исследовании (733 женщины). Не установлена статистически достоверная
разница в количестве женщин, которые не родили через 48 часов (317/361 (88%) при лечении атосибаном и 330/372 (89%) при токолизе бетамиметиками) (ОШ 0,99; 95% ДИ
0,94–1,04), и через семь дней (ОШ 1,03; 95% ДИ 0,95–1,11). Разницы в уровне перинатальной смертности не наблюдалось (ОШ 0,53; 95% ДИ 0,20–1,40). Однако при лечении
атосибаном была отмечена значительно меньшая частота побочных эффектов: боль в
груди (1% с атосибаном и 5% с бетамиметиками), сердцебиение (2% и 16% соответственно), тахикардия (6% и 76% соответственно), гипотония (3% и 6% соответственно), одышка
(0,3% и 7% соответственно), тошнота (12% и 16% соответственно), рвота (7% и 22%) и
головная боль (10% и 19% соответственно).
Worldwide Atosiban versus Betamimetics Study Group. Effectiveness and safety
of the oxytocin antagonist atosiban versus beta-adrenergic agonists in the
treatment of preterm labour. BJOG, 2001, 108, 133–42.
Шесть испытаний (1695 женщин) были включены в мета-анализ. При сопоставлении с
плацебо атосибан не снизил частоты преждевременных родов и не улучшил неонатальных исходов. В одном исследовании (583 ребенка) атосибан был связан с повышенным
уровнем детской смертности в возрасте 12 месяцев в сравнении с плацебо (относительный риск (ОР) 6,15; 95% ДИ 1,39 до 27,22). Однако это испытание рандомизировало значительно больше женщин в группу, получавшую атосибан в сроке беременности до 26
недель. Результатом применения атосибана стал меньший вес ребенка при рождении
(средняя разница в весе -138,31 г; 95% ДИ -248,76 до -27,86) и больше неблагоприятных
побочных реакций на препарат у матерей (ОР 4,02; 95% ДИ 2,05 к 7,85, 2 испытания, 613
женщин).
В сравнении с бета-миметиками, применение атосибана привело к повышению числа детей,
12C - 17
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
рожденных с весом до 1500 г (ОР 1,96; 95% CI 1,15 к 3,35, 2 испытания, 575 детей). Атосибан
вызвал меньшее количество реакций на лекарства у матерей, требующих прекращения лечения (ОР 0,04; 95% ДИ 0,02 до 0,11, ЧБНЛ - 6; 95% ДИ 5 до 7, 4 исследования, 1035 женщин).
Заключение авторов: этот обзор не подтвердил преимуществ атосибана над
бетамиметиками или плацебо в отношении эффективности токолиза или улучшения неонатальных исходов. Данные про учащение случаев детской смертности в одном плацебоконтролируемом исследованиии предупреждают об осторожности. Недавний кокрановский обзор говорит о том, что блокаторы кальциевых каналов (главным образом, нифедипин) приводят к лучшим неонатальным исходам и меньшему числу побочных эффектов у
матерей, чем бетамиметики. Однако до сегодняшнего дня не было проведено рандомизированное сравнительное исследование нефидипина с плацебо. Необходимы дальнейшие хорошо спланированные рандомизированные контролируемые исследования терапии токолитиками.
Papatsonis D et al. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm
labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 4.
Слайд 12С-26 Если применение токолитика эффективно, следует ли
его продолжать?
Систематический обзор 12 РКИ (1590
женщин) определил, что поддерживающая токолитическая терапия после
первого успешного лечения преждевременных родов не снижает частоту
повторной преждевременной родовой
деятельности (ОШ 0,81, 95% ДИ 0,641,03), частоту преждевременных родов
(ОШ 0,95, 95% ДИ 0,77-1,17) и не
улучшает
перинатальные
исходы
смертности и тяжелой заболеваемости. Таким образом, результаты исследования не подтверждают рекомендации по применению поддерживающей токолитической терапии после первого успешного лечения
преждевременной родовой деятельности.
Illia R, Kaunitz AM, Gaudier FL, Delke I. Efficacy of maintenance therapy after
acute tocolysis: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol, 1999, 181, 484–90.
Одиннадцать рандомизованных контролированных испытаний (РКИ) были включены в
анализ, изучающий токолитики. Разницы в частоте поступлений в отделение интенсивной
терапии для новорожденных при применении бетамиметиков в сравнении с плацебо (относительный риск (ОР)1,29, 95% ДИ 0,64 до 2,60; одно РКИ, исследовавшее тербуталин
с 140 женщинами) или с магнием (ОР 0,80, 95% ДИ 0,43 до 1,46; одно РКИ 137 женщин)
не зафиксировано. Не было обнаружено существенной разницы в уровне преждевременных родов (срок менее 37 недель) в четырех РКИ, два из которых сопоставляли ритодрин
с плацебо/без лечения и два - тербуталин с плацебо/без лечения (ОР 1,08, 95% ДИ 0,88
до 1,32, 384 женщины). Разницы между бетамиметиками и плацебо/без лечения или другими токолитиками в плане исходов перинатальной смертности и заболеваемости не было. Некоторые побочные эффекты, такие как тахикардия, проявлялись чаще в группах,
принимавших бетамиметики, чем в группах, которым было назначено плацебо, никакого
лечения или другой тип токолитика.
Заключение авторов: полученные данные не подтверждают целесообразность перорального применения бетамиметиков для поддерживающей терапии после купирования угрозы преждевременных родов.
12C - 18
Модуль 12С
JM Dodd, CA Crowther, MR Dare, P Middleton. Oral betamimetics for
maintenance therapy after threatened preterm labour. The Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 4.
Поддерживающая магнезиальная терапия – один из видов токолиза, применяемого после
случая угрозы преждевременных родов (и обычно после первоначальной дозы токолитической терапии), цель которого – предотвратить начало дальнейших преждевременных родов. Три включенных в обзор исследования, в которых принимали участие 303 женщины,
были низкого качества, потому что в них не проводилось длительных последующих наблюдений за детьми. Не было зафиксировано разницы в частоте преждевременных родов или
уровне перинатальной смертности при сравнении поддерживающей магнезиальной терапии с плацебо или без лечения; или с альтернативными терапиями (ритодрин или тербуталин). Относительный риск (ОР) преждевременных родов (в срок до 37 недель) при использовании магния при сопоставлении с плацебо или без лечения составил 0,85, 95% доверительного интервала (ДИ) 0,47 до 1,51; и 0,98, 95% ДИ 0,56 до 1,72 для магния при сравнении с альтернативными терапиями. ОР перинатальной смертности при использовании магния при сравнении с плацебо или отсутствием лечения, а также при сравнении с альтернативными терапиями составлял 5,00, 95% ДИ 0,25 до 99,16. Женщины, принимавшиеся препараты магния, реже жаловались на сильное сердцебиение или тахикардию, чем женщины,
получавшие альтернативное лечение (ОР 0,22, 95% ДИ 0,11 до 0,44), но намного вероятнее страдали от диареи (ОР 10,67, 95% ДИ 3,35 до 33,99).
Имеется недостаточно доказательств, демонстрирующих разницу между поддерживающей магннезиальной терапией и плацебо или отсутствием лечения, или альтернативных
терапий (ритодрин или тербуталин) в предотвращении преждевременных родов после
случая угрозы преждевременного начала родовой деятельности.
Crowther CA, Moore V. Magnesium for preventing preterm birth after threatened
preterm labour. The Cochrane Database Syst Rev, 2006, Issue 4.
Слайд 12С-27 Нет доказанной эффективности и не рекомендуется к
рутинному применению
Проведенные исследования (6 РКИ,
122 женщины) не установили влияния
рутинного кесарева сечения по сравнению с выборочной тактикой на снижение перинатальной смертности и
заболеваемости среди детей с очень
низкой массой тела при рождении:
необходимость интубации ОШ 0,58,
95% ДИ 0,26 до 1,31.
Ahn MO, Cha KY, Phelan JP. The low
birth weight infant: is there a preferred
route of delivery? Clin Perinatol, 1992, 19, 411-423.
Grant A, Penn ZJ, Steer PJ. Elective or selective caesarean delivery of
the small baby? A systematic review of the controlled trials. Br J Obstet
Gynaecol, 1996, 103, 1197–1200.
12C - 19
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 12С-28 Выводы: эффективность мероприятий при преждевременных родах (1)
Данные об эффективности акушерских
технологий при преждевременных родах.
Слайд 12С-29 Выводы: эффективность мероприятий при преждевременных родах (2)
Данные об эффективности акушерских
технологий при преждевременных родах.
Слайд 12С-30 Антенатальное применение кортикостероидов (1)
РДС является наиболее серьезным
следствием недоношенности и основной причиной неонатальной заболеваемости и смертности недоношенных
новорождённых. Это осложнение значительно повышает стоимость интенсивной терапии новорожденных. Распространенность этого заболевания в
развитых странах составляет приблизительно 0,5-1,0% всех родов, но в
развивающихся странах она может
превышать 2-3% с чрезвычайно высоким уровнем смертности. В Соединенных Штатах в 2000 г. более 24000 новорожденных имели РДС.
Преждевременные роды являются одной из причин неонатальной смертности:
 смертность новорожденных, рожденных в срок гестации <32 недель, составляет от
5% до 9%;
 среди новорожденных, рожденных в срок гестации <28 недель, она возрастает до
25% - 44%.
12C - 20
Модуль 12С
Несмотря на повторные рандомизированные исследования, проведенные в 1970-х и
1980-х гг., а также систематический обзор рандомизированных исследований, сделанный
в 1987г., предоставившие неопровержимые доказательства в пользу антенатальной кортикостероидной терапии, акушеры во всем мире все еще не спешат применять такое лечение.
Причины такого нежелания остаются непонятными. Одним из объяснений может быть то,
что антенатальное применение кортикостероидов не рекламируется ни одной фармацевтической компанией. Акушеры могут также находиться под влиянием неофициальных обзоров, в которых указывается на то, что эффективность кортикостероидов была доказана
лишь для определенных небольших подгрупп женщин и детей. Такая задержка между
публикацией исследования Лиггинса (1972 г.) и общим распространением этой жизнеспасающей терапии (1990 г.) стала одной из движущих сил создания Кокрановского Сотрудничества. По мере расширения в течение 20 лет базы данных надежных исследований и
включения в нее результатов последующих рандомизированных клинических исследований, средний риск развития РДС и летального исхода снижался еще больше, а 95% доверительный интервал становился все меньшим при добавлении результатов каждого исследования. Сегодня антенатальная глюкокортикоидная терапия является хорошо задокументированным подходом к профилактике РДС, предотвращению летального исхода и
других осложнений недоношенности. В 1996 г. Crowley были опубликованы результаты
нового мета-анализа, включающего 18 клинических исследований с окончательным заключением.
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, 2004, Issue 4.
Слайд 12С-31 Антенатальное применение кортикостероидов (2)
В мета-анализ включено двадцать одно исследование (3885 женщин и 4269
новорожденных). Лечение кортикостероидами не повышает для матери риск
смертельного исхода, хориоамнионита
или послеродового сепсиса. Антенатальное лечение кортикостероидами
связано с общим снижением уровня
неонатальной смертности (относительный риск (ОР) 0,69, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,58 до 0,81, 18
исследований, 3956 новорожденных),
РДС (ОР 0,66, 95% ДИ 0,59 до 0,73, 21
исследование, 4038 новорожденных), цереброваскулярных кровоизлияний (ОР 0,54, 95%
ДИ 0,43 до 0,69, 13 исследований, 2872 новорожденных), некротизирующего энтероколита (ОР 0,46, 95% ДИ 0,29 до 0,74, восемь исследований, 1675 новорожденных), вспомогательной искусственной вентиляции легких, направлений в отделение интенсивной терапии (ОР 0,80, 95% ДИ 0,65 до 0,99, два исследования, 277 новорожденных) и системных
инфекций в первые 48 часов жизни (ОР 0,56, 95% ДИ 0,38 до 0,85, пять исследований,
1319 новорожденных). Антенатальное применение кортикостероидов эффективно для
женщин с разрывом плодного пузыря и гипертензивными расстройствами при беременности.
Доказательства, представленные в этом новом обзоре, поддерживают использование однократного курса дородового лечения кортикостероидами для ускорения внутриутробного
развития легких у плода у женщин, подверженных риску преждевременных родов. Однократный курс антенатального лечения кортикостероидами должен рассматриваться как
рутинный для преждевременных родов, с некоторыми исключениями. Необходима
12C - 21
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
дополнительная информация относительно: оптимальной дозы кортикостероидов при
различных временных промежутках от начала родовой деятельности до рождения ребёнка (при невозможности использовать кортикостероидов в течении 48 часов); их влияния
при многоплодной беременности, и подтверждения отдаленных последствий в период
полового созревания.
D Roberts, S Dalziel. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung
maturation for women at risk of preterm birth. The Cochrane Database
of Systematic Reviews, 2006, Issue 4.
Слайд 12С-32 Антенатальное применение кортикостероидов и перинатальные исходы
На этом слайде продемонстрировано
влияние антенатального применения
кортикостероидов на перинатальные исходы у недоношенных новорожденных.
Пять 95% доверительных интервалов
находятся далеко за пределами вертикальной линии, соответствующей отсутствию эффекта. Это означает, что кортикостероиды по сравнению с плацебо
действительно достоверно снижают риск
неонатальной смертности и шансы развития РДС, внутрижелудочкового кровоизлияния и некротизирующего энтероколита.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Antenatal
corticosteroids to prevent RDS. RCOG Press, 1996, Guideline No 7.
Слайд 12С-33 Кортикостероиды в 2428 недель беременности
Применение кортикостероидов при
сроке беременности 24 - 28 недель
имеет меньший эффект, несмотря на
снижение уровня РДС, но связано с
повышенной защитой против тяжелого
внутрижелудочкового кровоизлияния;
некротизирующего энтероколита для
41% и открытого артериального протока.
Исследования
демонстрируют
улучшение ответа на последующее лечение сурфактантом и снижение частоты его использования [ОШ – 0,41 (0,180,89)]. Еще нет достоверных данных,
что антенатальная профилактика кортикостероидами снижает частоту развития бронхолегочной дисплазии.
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, 2004, Issue 4.
12C - 22
Модуль 12С
Слайд 12С-34 Использование кортикостероидов и отдаленные неблагоприятные последствия
Антенатальное лечение кортикостероидами не повышает риск смерти, хориоамнионита или послеродового сепсиса у матери.
Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth.
The Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2006, Issue 4.
Пренатальное использование кортикостероидов снижает риск развития РДС (ЧБНЛ 11; 95% ДИ 9–16), применения сурфактантов (ЧБНЛ 9; 95% ДИ 5–62), внутрижелудочкового кровоизлияния (ЧБНЛ 9; 95% ДИ 6–19)
и уровень неонатальной смертности (ЧБНЛ 23; 95% ДИ 16–42). Нет кратковременных или
отдаленных побочных эффектов от однократного пренатального курса лечения бетаметазоном. Однако повторные пренатальные курсы стероидов могут быть вредными, и их
следует избегать вне рандомизированного контролированного исследования.
Henry L. Halliday. Use of steroids in the perinatal period. Paediatric Respiratory Reviews. January 2004, Volume 5, Supplement 1, Pages S321-S327.
Исследования, инициированные в 1970-х гг., отслеживали развитие детей, получавших
антенатальное лечение кортикостероидами, до достижения ими возраста 12 лет. Исследования не показали негативных исходов лечения в области двигательных навыков, речи,
когнитивной способности, памяти, концентрации внимания или успеваемости в учебе. Вероятность неблагоприятных долговременных последствий нейроразвития была предположена исследованиями использования кортикостероидов у животных. Эти исследования
проводились с использованием доз, превышающих приблизительно в 10 раз дозы в клинических испытаниях на человеке. Дозы, применявшиеся в клинических испытаниях, не
представляют для детей повышенного риска отдаленного ухудшения нервнопсихического развития, отражающегося в проблемах обучения, поведенческих, моторных
или сенсорных нарушениях. Отдаленные воздействия антенатальных кортикостероидов
на рост и паволовое созревание до конца еще не изучены.
US National Institute of Health (NIH) Consensus Statement. Effect of
Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. February 28March 2, 1994, Volume 12, Number 2.
12C - 23
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 12С-35 Клинические показания (1)
При отсутствии противопоказаний всем
женщинам с повышенным риском
преждевременных родов в сроке гестации 24 - 34 недели рекомендуется
антенатальное введение кортикостероидов для созревания лёгких плода,
если нет противопоказаний к такому
назначению.
Рутинное применение кортикостероидов после 34 недель беременности не
является научно обоснованным. Однако понятно, что у некоторых детей, родившихся через 35 или 36 недель беременности, может развиться тяжелый респираторный дистресс. Если клиническое состояние или результаты анализа амниотической жидкости указывают на выраженную незрелость легких при таких беременностях, назначение
курса кортикостероидов можно считать обоснованным.
Необходимо помнить, что некоторым плодам в сроке гестации до 24 и после 34 недель
такие препараты могут быть полезны при высокой вероятности приближающихся родов.
В большинстве случаев плод в таком малом гестационном возрасте, вероятно не получит
пользы из-за структурной незрелости альвеол. Однако, учитывая то, что в настоящее
время выживают некоторые дети, родившиеся в 22 – 23 недели беременности, встает вопрос о том, какой вред от кортикостероидов может быть нанесен большинству таких плодов (нежизнеспособных), если слегка снизить общепринятый минимальный 24-недельный
порог. Надежда в таких случаях – помочь выжить хотя бы тем немногим недоношенным
детям, у которых структурная зрелость позволяет отреагировать на такое лечение.
NIH Consensus Statement. Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on
Perinatal Outcomes. February 28-March 2, 1994, Volume 12, Number 2.
NIH Consens Statement. Antenatal corticosteroids revisited: repeat
courses. August 17-18, 2000, 17(2), 1-10.
Слайд 12С-36 Клинические показания (2)
Имеется недостаточно данных для
оценки эффективности антенатального
назначения
кортикостероидов
при
определенных состояниях повышенного риска для матери, таких как повышенное кровяное давление и диабет.
Из-за отсутствия доказательств неблагоприятного воздействия этих факторов, возможно, было бы разумно лечить таких женщин так же, как и других
женщин с угрозой преждевременных
родов. Точно также в случае состояний
повышенного риска плода, таких как
многоплодная беременность, задержка внутриутробного развития и отек, таких пациенток
разумно лечить так же, как и других пациенток с угрозой преждевременных родов.
12C - 24
Модуль 12С
NIH Consensus Statement. Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on
Perinatal Outcomes. February 28-March 2, 1994, Volume 12, Number 2.
Поскольку известны преимущества лечения кортикостероидами менее чем за 24 часа до
родов (значительное снижение неонатальной смертности, частоты развития РДС и внутрижелудочкового кровоизлияния), антенатальное применение кортикостероидов рекомендуется, если нет признаков того, что роды неизбежны. Определение термина приближающиеся роды не было уточнено, но поскольку нет возможности точно предсказать
время родов, для назначения первой дозы стероидов никаких противопоказаний нет.
Одно рандомизированное исследование показало, что антенатальное применение кортикостероидов снижает относительный риск развития РДС (ОШ 0,5 ДИ 0,37-0,83), внутрижелудочкового кровоизлияния (ОШ 0,35 ДИ 0,15-0,85), открытого артериального протока
(ОШ 0,27 ДИ 0,08-0,95) и неонатальной смертности (ОШ 0,5 ДИ 0,28-0,89) у женщин с
преэклампсией тяжелой степени. Эти преимущества не сопровождались повышением
риска для матери.
Amorim MM, Santos LC, Faundes A. Corticosteroid therapy for prevention
of respiratory distress syndrome in severe preeclampsia. Am J Obstet
Gynecol, 1999
Учитывая высокий риск развития РДС у новорожденного, антенатальное введение кортикостероидов может и должно проводиться женщине с сахарным диабетом при условии
адекватного гликемического контроля.
Слайд 12С-37 Использование кортикостероидов при ДИВ при недоношенной беременности
Несмотря на то, что антенатальное лечение кортикостероидами несомненно
снижает риск развития РДС, внутрижелудочкового кровоизлияния и неонатальной смертности, остается несколько вопросов, которые еще не полностью выяснены. Первым таким вопросом является возможность применения
кортикостероидов для женщин с дородовым излитием околоплодных вод
(ДИВ) при недоношенной беременности.
В 1994 г. акушерский комитет Американской коллегии акушеров и гинекологов одобрил
все рекомендации Национального института здоровья, предложенные на конференции
для выработки согласованных действий в 1994 г., за исключением рекомендации в отношении введения кортикостероидов женщинам с ДИВ при недоношенной беременности с
периодом гестации от 24 до 32 недель. Были получены противоречивые данные относительно эффективности кортикостероидов при их введении женщинам с ДИВ при недоношенной беременности (сроком 24-32 недели) с целью профилактики РДС, особенно в
группе детей с очень низким весом при рождении, при этом сомнения усугублялись обеспокоенностью в отношении развития инфекции. Важно отметить, что некоторые из упомянутых ранних исследований, в которых были получены такие противоречивые данные,
проводились в то время, когда введение антибиотиков для профилактики инфекции, вызванной стрептококком группы Б, или для удлинения латентного периода еще не было
стандартной практикой.
12C - 25
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
В проведенном в 1995 г. мета-анализе Crowley оценивались случаи инфекции, о которых
сообщалось в 4 рандомизированных исследованиях, изучавших возможности антенатального применения кортикостероидов для женщин с ДИВ при недоношенной беременности. Было обнаружено достоверное снижение частоты РДС у леченых детей (ОШ 0,44;
95% ДИ 0,32–0,60), тогда как влияние на развитие неонатальных инфекций не было статистически достоверным; отношение шансов составляло 0,82 при 95% доверительном
интервале от 0,42 до 1,60.
В этом мета-анализе явное снижение неонатальной смертности на одну треть не являлось статистически достоверным (ОР 0,68; 95% ДИ 0,43–1,07). Исследователи также отмечали, что продолжительность периода после разрыва оболочек не влияла на исходы.
Они сделали вывод, что имеющиеся данные указывают на то, что введение кортикостероидов оказывает благоприятное влияние при разрыве оболочек.
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane
Review), The Cochrane Library, 2004, Issue 4.
Данные Оклендского исследования посвящённого ДИВ при недоношенной беременности у
318 женщин показали тенденцию к снижению риска респираторного дистресс-синдрома при
использовании кортикостероидов, но такая тенденция не достигла статистической значимости. Влияние на возникновение риска неонатальной смерти, внутрижелудочкового кровоизлияния и плодовой, неонатальной или материнской инфекции было незначительным.
Совместные данные 15 контролируемых испытаний, которые включали >1400 женщин с
разрывом плодных оболочек, подтвердили, что кортикостероиды снижают риск респираторного дистресс-синдрома (ОР = 0.56; 95% ДИ - 0.46-0.70) и некротизирующего энтероколита (ОР 0.21; 95% ДИ - 0.05-0.82). Использование кортикостероидов может также снижать
риск неонатальной смерти (ОР 0.68; 95%, ДИ - 0.43-1.07), и, похоже, не увеличивает риск
инфекций ни у матери (ОР 0.86; 95% ДИ - 0.61-1.20), ни у ребенка (ОР 1.05; 95% ДИ - 0.661.68). Продолжительность периода после разрыва оболочек не влияет на исходы.
Имеющиеся данные указывают на то, что введение кортикостероидов оказывает благоприятное влияние при разрыве оболочек. По-видимому, проведение дальнейших исследований по этому вопросу не оправдано.
Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids
help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet
Gynecol, 2001, 184 (2), 131-139.
Проводились исследования для определения пользы и риска при назначении многократных
курсов кортикостероидов пациенткам с ДИВ при недоношенной беременности. Были ретроспективно оценены исходы беременности и неонатальные исходы у женщин с одноплодной
беременностью среди тех, кто поступил в 24-32 недели гестации вследствие ДИВ при недоношенной беременности. Пациенток разделили на 3 группы в соответствие с антенатальным
воздействием кортикостероида: (1) группа, не получавшая кортикостероиды, (2) группа, получившая однократный курсом лечения, (3) группа, получившая многократные курсы лечения.
Многократный анализ показал, что повторные курсы кортикостероидов были связаны с клиническим хориоамнионитом (отношение шансов 13.15, p<0.05), тогда как никакой значительной
связи не было выявлено между РДС и многократным курсом кортикостероидов после поправки
на смешанные переменные (отношение шансов=0.28, p=0.06).
ВЫВОД: Повторный курс антенатального лечения кортикостероидами выявил связь с повышением риска клинического хориоамнионита и, похоже, не снижал случаи РДС и другими неонатальными заболеваниями у пациенток с ДИВ.
Yang SH, Choi SJ, Roh CR, Kim JH. Multiple courses of antenatal
corticosteroid therapy in patients with preterm premature rupture of
membranes. J Perinat Med, 2004, 32(1), 42-8.
12C - 26
Модуль 12С
Слайд 12С-38 Схема лечения кортикостероидами
Введение внутримышечно двух доз бетаметазона по 12 мг через 24 часа или
четырех доз дексаметазона по 6 мг через 12 часов показало свою эффективность. Хотя такие схемы назначения
были выбраны произвольно, впоследствии стало ясно, что такие схемы
несут плоду концентрации препарата,
соизмеримые с уровнем физиологичесеого стресса, вызываемого кортизолом, который появляется после рождения у недоношенных новорожденных с
РДС, которые не прошли лечение.
Результатом таких схем назначения препаратов стало задействование приблизительно
75% кортикостероидных рецепторов, которые должны обеспечить вероятную максимальную индукцию антенатальной кортикостероидной опосредованной реакции на органымишени плода. Большие или меньшие дозы не увеличивают преимущества антенатальной кортикостероидной терапии и могут даже усилить побочные эффекты.
NIH Consensus Statement. Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on
Perinatal Outcomes. February 28-March 2, 1994, Volume 12, Number 2.
Только бетаметазон и дексаметазон при их введении согласно вышеуказанным схемам
оказывали эффективное действие на снижение частоты развития РДС и не вызывали отдаленных побочных эффектов у новорожденных детей.
В 2 исследованиях с применением гидрокортизона были получены противоречивые результаты. Из мета-анализа Crowley были исключены исследования, в которых применялся метилпреднизолон, поскольку, как было показано, этот стероид не попадает в плод через плаценту.
Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane
Review). The Cochrane Library, 2004, Issue 4.
Слайд 12С-39 Бетаметазон (BТМ) в
сравнении с дексаметазоном (DXM)
Общее количество новорожденных –
3600 – соответствовало всем критериям.
Прослеживалась тенденция по снижению риска перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), связанной с использованием дексаметазона и бетаметазона
по сравнению с не использованием антенатальных стероидов, но разницы в
риске между использованием ВТМ и
DXM не выявлено. Дексаметазон снижает риск внутрижелуочкового кровотечения по сравнению с отсутствием антенатального лечения стероидами.
Бетаметазон уменьшает риск внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), тяжелой формы внутрижелудочкового кровоизлияния и неонатальной смерти по сравнению с отсут12C - 27
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ствием антенатального использования стероидов. Дексаметазон по сравнению с бетаметазоном показал статистически значимое увеличение риска неонатальной смерти. Были
обнаружены тенденции большего риска развития ВЖК и тяжелой ретинопатии недоношенных при лечении дексаметазоном по сравнению с бетаметазоном.
Бетаметазон, по сравнению с дексаметазоном, связан со снижением риска неонатальной
смертности, с тенденцией к снижению риска других неблагоприятных неонатальных исходов.
Для новорожденных наиболее подходящим было бы получение бетаметазона при его
наличии, чем дексаметазона.
Ben H. Lee et al. Adverse Neonatal Outcomes Associated With Antenatal Dexamethasone Versus Antenatal Betamethasone. PEDIATRICS,
May 2006, Vol. 117, No. 5, pp. 1503-1510.
Недавно встал вопрос об идеальной форме кортикостероида для применения в клинической практике. В конечном итоге, выбор конкретного препарата должен основываться на
результатах тщательного анализа эффективности, активности, стоимости, удобства применения, побочных эффектов и безопасности.
Некоторые данные указывали на возможность существования реальных различий между бетаметазоном и дексаметазоном. Поэтому ответом на вопрос, должен ли акушер-гинеколог,
который в настоящее время применяет дексаметазон, перейти на бетаметазон, является
“ДА”. Рекомендуемым препаратом является медленно всасывающаяся смесь ацетатной и
фосфатной соли бетаметазона.
Rayburn WF, Christensen HD, Gonzalez CL. A placebo-controlled
comparison between betamethasone and dexamethasone for fetal
maturation: differences in neurobehavioral development of mice offspring. Am J Obstet Gynecol, 1997, 176, 850–1.
Baud O, Foix-Helias L, Kaminski M, et al. Antenatal glucocorticoid
treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature
infants. N Engl J Med, 1999, 341, 1190–6.
Слайд 12С-40 Пероральное введение дексаметазона в сравнении с
внутримышечным введением
Методом случайной выборки было выделено 170 женщин и 188 плодов.
Группа с внутримышечным введением
и группа, которая принимала препарат
перорально, поступили с одинаковым
гестационным возрастом (29,9 недель
и 29,2 недели соответственно) и схожей средней продолжительностью периода между введением кортикостероидов и началом родовой деятельности
(9,5 и 10 дней соответственно). Разницы в частоте респираторного дистресссиндрома в группах, употреблявших препарата перорально и внутримышечно, выявлено
не было (34,3% vs 29,8%). Процент неонатального сепсиса (10,1% vs. 1,2%, P = .01) и
внутрижелудочковых кровоизлияний (10,1% vs. 2,4%, P = 0,04) был значительно выше в
группе с пероральным употреблением препарата. Статистической разницы в частоте
некротизирующего энтероколита или неонатальной смертности не было.
12C - 28
Модуль 12С
Анализ подгруппы из 112 пациенток, родивших в сроке <34 недель гестации, не показали
статистической разницы между группами в возникновении респираторного дистресссиндрома; однако, внутреннее применение дексаметазона было связано со значительным увеличением случаев сепсиса (15,9% vs. 1,6%, P = 0.009) и внутрижелудочковых кровоизлияний (15,9% vs. 3,3%, P =0.03).
Назначение препарата перорально увеличивает неонатальную заболеваемость, не демонстрируя явной пользы, и пока не должно использоваться в клинических заведениях с
целью ускорения созревания легких плода.
Egerman RS et al. A randomized, controlled trial of oral and intramuscular dexamethasone in the prevention of neonatal respiratory distress
syndrome. Am J of Ob Gyn, November 1998, 179, 1120-1123.
Слайд 12С-41 Сравнение одного и
нескольких курсов кортикостероидов
Несмотря на бесспорность преимуществ одного антенатального курса
кортикостероидов для предотвращения
осложнений, связанных с преждевременными родами, продолжительное
лечение этими препаратами вызывает
определенные беспокойства. Такая
обеспокоенность вызвана клинической
практикой введения повторных доз
кортикостероидов через каждые 7-10
недель до 34 недель беременности.
Такой подход получил распространение в 90-х годах и был основан на результатах ранних рандомизированных клинических
исследований, указывающих на то, что у новорожденных детей, родившихся после 7
дней лечения матери кортикостероидами, не отмечалось снижения частоты развития
РДС.
Лечение беременных матерей однократным антенатальным курсом кортикостероидов
значительно уменьшило неонатальную смертность и заболеваемость. Часто назначаются
многоразовые недельные курсы. Однако, безопасность и эффективность повторных курсов использования антенатальных кортикостероидов не было достаточно изучено.
Было проведено ретроспективное исследование, задействовашее 609 матерей и их 713
новорожденных, которые прошли от 1 до 12 курсов антенатального лечения кортикостероидами. Данные по 369 недоношенным детям из одноплодных беременностей, рожденным на ≤34 неделе гестации, 210 многоплодным беременностям и 134 новорожденным,
рожденным на ≥35 неделе гестации, были проанализированы по отдельности. РЕЗУЛЬТАТЫ: частота респираторного дистресс-синдрома была 45% при однократном курсе лечения и 35% в группах, прошедших многократный курс лечения (P =0,005; ОШ 0,44; 95%
ДИ 0,25-0,79). Группа с многократным курсом употребления препарата имела значительно меньшее число открытых артериальных протоков (20% vs. 13%; P =0,016). Частота
смертей до выписки и случаев неонатальной заболеваемости была схожей. В группе с
многократным применением препарата наблюдалось уменьшение окружности головы при
рождении на 0,46 ± 0,19 см (P =0,013), с поправками на гестационный возраст и преэклампсию. В группах отмечался одинаковый вес при рождении. Дети, родившиеся от ≥35
недель гестации, новорожденные из многоплодных беременностей и дети, которые родились в срок >7 дней после последней дозы кортикостероида, имели схожие исходы, независимо от количества курсов, которые они прошли. У матерей, которые прошли многократный курс лечения в сравнении с однократным, наблюдались более частые случаи по12C - 29
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
слеродового эндометрита (P =0,013), хотя у них и было выявлено меньшее количество
случаев затяжного безводного периода (24% vs. 33%, P =0,06) и одинаковый процент случаев кесарева сечения.
Лечение многократными антенатальными курсами кортикостероидов по сравнению с лечением одноразовым курсом приводит к значительному уменьшению частоты респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей из одноплодной беременности, рожденных в течение недели после введения последней дозы кортикостероида. Перевесит
ли потенциальная польза повторной терапии связанные с ней риски, будет, в конечном
счете, определено в рандомизированных контролируемых исследованиях.
ABBASI S et al. Effect of single versus multiple courses of antenatal
corticosteroids on maternal and neonatal outcome. Am J of Ob Gyn,
2000, vol. 182, #5, pp. 1243-1249.
Слайд 12С-42 Возможный вред повторных доз кортикостероидов
При антенатальном использовании
кортикостероидов в комбинации с токолитиками у матери может произойти
отек легких. Это осложнение чаще ассоциируется с материнской инфекцией,
задержкой жидкости и многоплодной
беременностью. При антенатальном
использовании только кортикостероидов случаев отека легких не отмечалось. Риск инфекции у матери может
быть увеличен, когда кортикостероиды
используются при ДИВ при недоношенной беременности; однако, степень
такого эффекта, если таковой вообще имеется, остается неясной. Кроме того, нет свидетельств того, что неонатальное лечение кортикостероидами затрудняет диагностику инфекций у матери. При назначении кортикостероидов беременным, больным диабетом,
диабетический контроль может усложниться, что, вероятно, повлечет за собой соответствующую коррекцию доз инсулина. Точно также это может отразиться на скрининге гестационного диабета. При тяжелом клиническом состоянии женщин, которое неизбежно
влечет преждевременные роды, отсрочка родов, необходимая для достижения максимального эффекта приема кортикостероидов для плода, может ухудшить клиническое состояние матери.
Анализ подгруппы в первом рандомизированном испытании предположил, что антенатальное назначение кортикостероидов может стать предпосылкой к гибели плода у женщин с гипертонией. Последующие исследования не смогли продемонстрировать такой
исход. Не было получено данных о долгосрочных неблагоприятных эффектах у матерей.
Инфекция и угнетение функции надпочечников – это те немедленные неблагоприятные
эффекты, которые вызывают наибольшее беспокойство. Доказательства, представленные на сегодняшний день, не показывают увеличений частоты инфекции и клинически
значимого угнетения функций надпочечников у младенцев, которые прошли лечение, а
также демонстрируют быстрое возвращение надпочечной функции при прекращении антенатального употребления кортикостероидов.
Некоторые исследования на животных предполагают, что антенатальное лечение кортикостероидами может способствовать нарушениям адаптации организма к гипоксии. Другие исследования на животных показали, что кортикостероиды в дозах, подобных использующимся при антенатальном лечении человека, обеспечивают защиту против гипокси12C - 30
Модуль 12С
чески-ишемических повреждений головного мозга. Необходимо иметь больше данных
исследований на людях в этой области.
NIH Consensus Statement. Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on
Perinatal Outcomes. February 28-March 2, 1994, Volume 12, Number 2.
Слайд 12С-43 Повторные курсы кортикостероидов
Данные исследований на животных и
клинические исследования подняли
вопрос о безопасности повторных антенатальных курсов кортикостероидов.
Для матерей это включает увеличение
частоты инфекций у матери и подавление материнской гипоталамическойгипофизарно-надпочечной оси. Влияние на плод / новорожденного включает снижение соматического роста и роста мозга, подавление функции надпочечников, неонатальный сепсис, хроническое заболевание легких и смертность. В имеющихся данных не было обнаружено стойкого влияния на частоту внутрижелудочковых кровоизлияний. Хотя увеличения частоты случаев церебрального паралича
не было отмечено, дальнейшие наблюдения за неврологическим развитием детей указывают на учащение случаев отставания в нейроразвитии, задержки психомоторного развития и поведенческих проблем. Беспокойство по поводу воздействия повторного курса
кортикостероидов на центральную нервную систему усилено фактом обнаружения неблагоприятных неврологических эффектов у младенцев такого же гестационного возраста,
что и получавшие лечение внутриутробно.
NIH Consens Statement. Antenatal corticosteroids revisited: repeat
courses. August 17-18, 2000, 1-10.
Частота респираторного дистресс-синдрома составляла 45% при однократном курсе лечения и 35% в группах, прошедших многократные курсы лечения (P =0,005; ОШ 0,44; 95%
ДИ 0,25-0,79). Частота смертности новорожденных до выписки и заболеваемости новорожденных была схожей. В группе с многократным применением кортикостероидов по
сравнению с группой однократного применения было отмечено знаительное снижение
случаев респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей из одноплодных беременностей, которые родились в течение недели после получения последней дозы кортикостероида. Это было связано с уменьшением окружности головы при рождении и увеличением случаев эндометрита у матерей. Перевесит ли потенциальная польза повторной терапии связанные с ней риски, будет, в конечном счете, определено при рандомизированных контрольных исследованиях.
ABBASI S et al. Effect of single versus multiple courses of antenatal
corticosteroids on maternal and neonatal outcome. Am J of Ob Gyn,
2000, vol. 182, #5, pp. 1243-1249.
Авторы самого крупного исследования пришли к выводу, что не рекомендуется назначать
еженедельные схемы женщинам с повышенным риском преждевременных родов.
Многократное антенатальное введение кортикостероидов может снижать тяжесть заболевания легких новорожденного. Однако имеется недостаточно данных о преимуществах
и рисках многократных курсов лечения кортикостероидами, чтобы рекомендовать повтор12C - 31
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
ные курсы кортикостероидов женщинам с высоким риском преждевременных родов для
профилактики заболевания легких у новорожденного.
Crowther CA, Harding J. Repeat doses of prenatal corticosteroids for
women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory
disease. In: Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 4.
Слайд 12С-44 Постнатальное применение кортикостероидов (1)
В девяти исследованиях, которые сообщили об отдаленных исходах, при
последующих обследованиях детей,
выживших из проходивших раннее лечение стероидами, были обнаружены
некоторые неблагоприятные неврологические последствия: задержка развития (неуточнённая), церебральный паралич и отклонения в результатах
неврологического теста. Однако, частота значительных нейросенсорных
расстройств значительно не увеличилась ни по всем четырем исследованиям, где этот исход мог быть определен, ни по двум отдельным исследованиям, где частота случаев церебрального паралича и отклонений в результатах неврологического теста была значительно увеличена. Более того, общая частота летальных исходов или серьезных нейросенсорных расстройств не была значительно увеличена.
Двадцать одно контролируемое рандомизированное исследование с зарегистрированными в общей сложности 3072 участниками включено в обзор. Мета-анализ этих исследований показал существенную пользу в отношении ранней екстубации и уменьшении риска
развития хронических заболеваний легких как в 28 дней, и так и в 36 недель, смерть или
хроническое заболевание легких в 28 дней и 36 недель, открытый артериальный проток и
серьезная ретинопатия недоношенных. Не было никаких существенных различий в частоте неонатальной или дальнейшей смертности, инфекций, тяжелых внутрижелудочковых
кровоизлияний, перивентрикулярной лейкогликемии, некротизирующего энтероколита или
легочного кровоизлияния. Важными неблагоприятными последствиями были желудочнокишечное кровотечение и перфорация кишечника, а также увеличение риска гипергликемии и гипертонии.
Halliday HL et al. Early postnatal (<96 hours) corticosteroids for
preventing chronic lung disease in preterm infants. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, Issue 4.
12C - 32
Модуль 12С
Слайд 12С-45 Постнатальное применение кортикостероидов (2)
Получены исчерпывающие данные о
неблагоприятном воздействии раннего
постнатального применения кортикостероидов для предупреждения бронхолегочной дисплазии или так называемого хронического заболевания легких.
Постанальные применение стероидов
действительно способствует уменьшению частоты случаев бронхолегочной
дисплазии и даже влияет на смертность. Но на каждые 11 нескольких случаев хронического заболевания легких или смерти
у детей, которым была проведена вентиляция легких, приходится на 18 случаев больше
церебрального паралича и на 4,4 случаев больше перфорации кишечника.
Такая обеспокоенность поддерживается Кокрановским систематическим обзором, который представляет статистически существенное увеличение частоты церебрального паралича у недоношенных детей, которых лечили кортикостероидами в первые несколько
дней после рождения, по сравнению с подобными новорожденными, которые не проходили такого лечения.
Halliday HL et al. Effect of corticosteroids given in the first few days after
birth in preterm infants on incidence of cerebral palsy in survivors. The
Cochrane Database Syst Rev, 2004, Issue 1.
Слайд 12С-46 Трудности ухода за
детьми с малой массой при рождении
У маловесных детей значительно выше риск развития заболеваний, по
сравнению с детьми весом более 2500
г, однако важно учитывать то, что не
все маловесные дети больны. Некоторые из них просто «маленькие» и нуждаются в соответствующем уходе
только по этой причине. Такой уход
может, в основном, обеспечиваться
матерью / семьей.
Pregnancy, Childbirth, Postpartum and
Newborn Care: a guide for essential Practice. WHO, Geneva, 2006
12C - 33
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
Слайд 12С-47 Уход за «маловесным
ребенком» после рождения (1)
Маловесным детям чаще потребуется
реанимационная помощь в родовой
комнате по сравнению с детьми с нормальным весом.
Несмотря на малочисленность последних исследований в отношении роли
плацентарной трансфузии (или задержки пережатия пуповины) в профилактике РДС, что может быть связано с
широким применением экзогенного
сурфактанта, подчеркивалось снижение необходимости переливания крови
недоношенным детям, которым было отложено пережатие пуповины. Имеющиеся данные
указывают на то, что у недоношенных детей пережатие пуповины следует задержать минимум на 30 – 45 секунд (за это время должно прекратиться фетоплацентарное кровообращение), что позволит провести лишь частичное переливание и может привести к снижению выраженности РДС. Кроме того, это может свести к минимуму потребность в поддержке артериального давления, улучшить запасы железа, сохранить гематокрит на более высоком уровне и уменьшить потребность в последующих переливаниях крови.
Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: a guide for
essential Practice. WHO, Geneva, 2006
Слайд 12С-48 Уход за «маловесным
ребенком» после рождения (2)
Тепловая цепочка должна начаться до
рождения. Родильная палата должна
быть подготовлена с адекватной температурой не ниже 25°C. Если ожидаются роды недоношенного ребенка, в таком случае адекватной считается температура
минимум 28°C. Родильная палата не
должна продуваться сквозняком. После
обсушивания ребенка кладут на грудь матери для контакта «кожа к коже». Большое
количество тепла теряется через кожу головы новорожденного (голова составляет
25% поверхности тела ребенка). Поэтому
голова ребенка должна быть покрыта в идеале детской шапочкой, но если шапочки нет, тогда
голову можно накрыть пеленкой. Мать и ребенка необходимо укрыть теплым одеялом.
Когда ребенок будет готов, то необходимо начать первое кормление грудью. Обычно это происходит в первый час жизни и помогает ребенку контролировать терморегуляцию путем потребления калорий. После телесного контакта «кожа к коже» ребенка необходимо одеть должным образом, не пеленать туго, и оставить с матерью в комнате. Если ребенку нужна дополнительная помощь, включая реанимацию, то следует использовать обогреватель, чтобы предупредить потерю тепла. Новорожденного необходимо перевозить в тепле (в инкубаторе с подогревом, кроватке с подогревом или укутанного в теплое одеяло, если нет других вариантов).
Thermal Protection of the newborn: a practical guide. WHO, Geneva,
1997
12C - 34
Модуль 12С
Слайд 12С-49 Уход за «маловесным
ребенком» после рождения (3)
У маловесных детей гипогликемия является очень частым явлением - 15%
среди недоношенных детей и 70% среди новорожденных, маленьких для гестационного возраста. В первую очередь она возникает вследствие ограниченных запасов гликогена, которые
часто снижаются перед рождением.
Даже здоровый ребенок нуждается во
внимательном наблюдении на протяжении первых двух часов после рождения.
Для того чтобы обследовать ребенка, персоналу не нужно прерывать контакт «кожа к коже». Частота дыхания может быть подсчитана путем наблюдения за спиной ребенка.
Экспираторный стон легко услышать; следует проверить цвет кожи лица.
Температуру в подмышечной впадине измеряют в то время, когда ребенок находиться в
контакте «кожа к коже» с матерью.
Оцените дыхание и цвет лица; руки и ноги могут оставаться цианотичными на протяжении
1-2 дней.
Отслеживайте температуру ребенка при помощи цифрового термометра или термометра
с низким минимальным значением в первые 30 минут и 2 часа после рождения
Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: a guide for
essential Practice. WHO, Geneva, 2006
Слайд 12С-50 Выводы (1)
Если у женщины начались схватки, то
разумно в таком случае задержать
начало родов с помощью токолитиков,
по крайней мере, до ее прибытия в перинатальный центр. Следует начать
введение кортикостероидов до ее
направления в перинатальный центр,
за исключением случаев, если гестационный возраст перешел стадию, на
которой вряд ли возникнет проблема
РДС.
Murray W. Enkin et al. A guide to effective
care in pregnancy and childbirth, Oxford
University Press, 3rd Edition, 2000
Профилактическое использование антибиотиков в случаях ДИВ при недоношенной беременности может привести к статистически значимому снижению частоты послеродовых
инфекций у матери. Использование антибиотиков в значительной степени уменьшает количество детей, рожденных через 48 часов и через 7 дней после излития вод. Использование антибиотиков достоверно снижает частоту неонатальных инфекций, включая пневмонию, позитивные гемокультуры, а также количество новорожденных, нуждающихся в
12C - 35
Эффективная перинатальная помощь и уход (ЭПУ)
кислородотерапии. Использование макролидных антибиотиков (эритромицин) предпочтительнее антибиотиков широкого спектра, поскольку при схожем эффекте использование эритромицина приводит к меньшему числу осложнений. К примеру, использование
амоксиклава повышает риск некротизирующего энтероколита в 5 раз.
В случаях дородового излития околоплодных вод (ДИВ) при недоношенной беременности
наличия этих признаков достаточно для рутинного назначения антибиотиков.
Kenyon SL et al. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm
labour: The ORACLE I randomised trial. Lancet, 2001, 357, 979-88.
Kenyon S, Boulvain M. Antibiotics for preterm premature rupture of
membranes. In: The Cochrane Library, 2002, Issue 2.
Слайд 12С-51 Выводы (2)
Наконец, антенатальное применение
кортикостероидов для ускорения созревания легких плода является одним
из наиболее изученных перинатальных
вмешательств. Несмотря на то, что
преимущества антенатального лечения
кортикостероидами могут различаться
в зависимости от гестационного возраста, в основном, проведение такого
лечения действительно приводит к
снижению риска развития РДС, внутрижелудочкового кровоизлияния и
неонатальной смертности. При правильном проведении одного курса лечения отсутствуют как немедленные, так и отдаленные неблагоприятные исходы для
плода.
NIH Consensus Statement. Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on
Perinatal Outcomes. February 28-March 2, 1994, Volume 12, Number 2.
Особое внимание следует уделять: 1) специальной термозащите (температура в родильной палате, наличие радиаторов для обогрева, теплых пеленок, одежды, готовность к
местной транспортировке); 2) присутствию на родах неонатолога (если это возможно)
или же наиболее квалифицированного специалиста; 3) наличию оборудования, материалов и медикаментов для «расширенной» реанимации.
Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: a guide for essential Practice.
WHO, Geneva, 2006
Большинство эффективных неонатальных технологий, улучшающих перинатальные результаты в группе преждевременно рожденных детей, являются высокозатратными. Акушерские же, наоборот, экономичны, эффективны, незаменимы и в сочетании с базовыми
низкозатратными технологиями неонатального ухода и мерами организационного характера могут существенно улучшить результаты выхаживания маловесных младенцев.
12C - 36