Отчет Л - Белорусская медицинская академия последипломного
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ «УТВЕРЖДАЮ» Первый заместитель Министра ______________Пиневич 14 04___________________2011 Регистрационный №207- 1210________ ТЕХНОЛОГИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Инструкция по применению УЧРЕЖДЕНИЯ – РАЗРАБОТЧИКИ: ГУ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии» ГУ «Белорусская медицинская академия последипломного образования» АВТОРЫ: Ученый секретарь ГУ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии» Лицкевич Лариса Владимировна Доцент кафедры медицинской экспертизы и реабилитации ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования », кандидат медицинских наук Шатыко Ольга Павловна Кандидат медицинских наук, доцент ГУ «Республиканский научно- практический центр пульмонологии и фтизиатрии» Лаптева Ирина Михайловна Минск, 2010 В настоящей инструкции изложена современная технология медикосоциальной экспертизы (МСЭ) при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), описаны основные инвалидизирующие синдромы и даны критерии установления групп инвалидности. Инструкция предназначена для врачей-экспертов, терапевтов, пульмонологов, профпатологов, реабилитологов. Целью инструкции является информирование специалистов о принципах экспертно-реабилитационной диагностики, критериях оценки ограничений жизнедеятельности пациентов и критериях установления групп инвалидности при ХОБЛ. 1. Обоснование актуальности разработки технологии медикосоциальной экспертизы при ХОБЛ. Актуальность разработки и внедрения современной технологии МСЭ при хронической обструктивной болезни легких обусловлена социальной значимостью. ХОБЛ является одним ее из высокой наиболее распространенных заболеваний бронхо – легочной системы, приводящим к инвалидизации больных трудоспособного возраста и преждевременной смерти. По данным ВОЗ, в мире 600 млн. человек страдает ХОБЛ, и по прогнозам к 2020г. это число удвоится в связи с повсеместным распространением курения и ухудшением экологической обстановки. В Республике Беларусь в настоящее время насчитывается более 155000 больных ХОБЛ. Более 60% первичной инвалидности вследствие болезней органов дыхания обусловлено ХОБЛ, в структуре смертности от этих заболеваний на долю ХОБЛ приходится более 70%. До настоящего времени в отечественной литературе мало освещены современные принципы экспертно - реабилитационной диагностики, критерии оценки ограничений жизнедеятельности пациентов и критерии определения групп инвалидности при ХОБЛ. Разработка и внедрение современной технологии МСЭ при ХОБЛ будет способствовать повышению качества медико – социальной экспертизы и обоснованному определению инвалидности при данной патологии. Технология медико – социальной экспертизы при ХОБЛ ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, не полностью обратимым ограничением воздушного потока, имеющее неуклонно прогрессирующий характер и вызванное аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами. В основе технологии МСЭ при ХОБЛ лежит оценка выраженности ограничений жизнедеятельности пациента, которые являются основным компонентом понятия «инвалидность» и характеризуются ограничением или отсутствием (в результате нарушений) возможности осуществлять деятельность способом или в рамках, которые считаются нормальными для человека данного возраста. Первым этапом реабилитационная функциональную МСЭ при ХОБЛ диагностика, диагностику, которая является включает психологическую экспертно – клинико – экспертно – реабилитационную диагностику, социальную экспертно – реабилитационную диагностику и оценку выраженности ограничений жизнедеятельности пациента. Клинико – функциональная диагностика при ХОБЛ проводится с использованием стандартов клинико-функционального обследования, включающего сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные исследования, рентгенографию органов грудной клетки, спирометрию, пневмотахографию, анализ газов артериальной крови, электрокардиографию, эхокардиографию. В ходе клинико – функциональной диагностики уточняется выраженность проявлений ХОБЛ и ее последствий, которые приводят к ограничению жизнедеятельности пациентов. Медицинскими критериями оценки ограничений жизнедеятельности пациента при ХОБЛ являются: -стадия и характер течения ХОБЛ; -фаза болезни; -частота обострений процесса; -степень дыхательной недостаточности; -стадия сердечной недостаточности. Стадия и характер течения ХОБЛ. Выделяют 4 стадии ХОБЛ. Стадия I – легкое течение ХОБЛ - выполнение повседневных физических нагрузок не вызывает дыхательного дискомфорта, но при проведении спирометрии определяются обструктивные нарушения вентиляции легких: постбронходилятационное отношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) < 70%, ОФВ1≥ 80% от должных значений. Пациентов беспокоит хронический кашель и продукция мокроты. Стадия II – среднетяжелое течение ХОБЛ - характеризуется нарастанием обструктивных нарушений легочной вентиляции: ОФВ1/ ФЖЕЛ <70%; 50% ≤ОФВ1<80% от должных значений. Пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания, их беспокоит хронический кашель и продукция мокроты. Стадия III – тяжелое течение ХОБЛ - характеризуется дальнейшим ограничением воздушного потока: ОФВ1/ФЖЕЛ< 70%; 30%≤ОФВ1<50% от должных значений. Нарастает одышка и частота обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов. Стадия IV – крайне тяжелое течение ХОБЛ, при котором качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение, характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией. ОФВ1/ФЖЕЛ< 70%; ОФВ1<30% от должных значений или < 50% от должных значений в сочетании с признаками хронической дыхательной недостаточности по данным газометрии артериальной крови (парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) менее 60 мм.рт.ст. в сочетании (или без) с увеличением парциального давления углекислого газа (РаСО2) более 45 мм.рт.ст.) или сатурация артериальной крови (SaO2) менее 95% по данным пульсоксиметрии. Фаза течения ХОБЛ Фаза контролируемого или стабильного течения ХОБЛ характеризуется длительным периодом ремиссии с отсутствием клинических признаков прогрессирования болезни и стабилизацией показателей функции внешнего дыхания. Фаза неконтролируемого течения ХОБЛ характеризуется частыми обострениями, прогрессированием клинических симптомов и обструктивных нарушений функции внешнего дыхания в результате длительного воздействия факторов риска и/или несоблюдения принципов базисной терапии. Периоды обострения ХОБЛ проявляются резким нарастанием симптомов и снижением показателей функции внешнего дыхания. Частота обострений ХОБЛ В ходе клинико – функциональной диагностики частота обострений ХОБЛ за предшествующие 12 месяцев уточняется на основании анализа медицинских документов пациента. В практике МСЭ принята градация частоты обострений на редкие, средней частоты и частые. При ХОБЛ как редкие оцениваются 1 – 2 обострения, средней частоты – 3 – 4 обострения, частые – 5 и более обострений в течение года. Степень тяжести дыхательной недостаточности Дыхательная недостаточность (ДН) - неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Выделяют 3 степени тяжести ДН: I – признаки ее отсутствуют в покое и появляются при физической нагрузке средней интенсивности (быстрая ходьба) II– признаки ее отсутствуют в покое и появляются при небольшой физической нагрузке (медленная ходьба) III – признаки ее отмечаются в покое. Клинико – функциональный диагноз ДН включает учет клинических признаков, спирографических данных, газометрии крови (РаО2, РаСО2, SaO2). В практике МСЭ при оценке выраженности ограничений жизнедеятельности пациента принято выделять промежуточную I – II степень ДН. ДН I степени – характеризуется одышкой при быстрой ходьбе, подъеме на небольшое возвышение. Частота дыхания (ЧД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое в пределах нормы. Участия вспомогательных мышц в акте дыхания нет. При исследовании функции внешнего дыхания отмечаются умеренное снижение ЖЕЛ до 70 – 80 % от должных значений, ОФВ1 70 – 79% от должных значений, ОФВ1/ФЖЕЛ 60 – 75%, что свидетельсвует о наличии начальных проявлений бронхиальной обструкции. Показатели газометрии артериальной крови: РаО2 60 -79 мм.рт.ст., РаСО2 - в норме. ДН I - II степени - характеризуется одышкой при умеренной физической нагрузке. ЧД в покое до 20 в минуту, ЧСС в покое 60 -90 в минуту. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания появляется только после физической нагрузки. ЭКГ правого типа, признаки гипертрофии правого желудочка. Характер вентиляционных нарушений становится смешанным: ЖЕЛ 56– 69 % от должных значений, ОФВ1 50 – 69 % от должных значений, ОФВ1/ФЖЕЛ 40 – 60 %. РаО2 –снижено до 60%, РаСО2 - норма ДН II степени – характеризуется одышкой при незначительной физической нагрузке. ЧД в покое до 25 в минуту, ЧСС в покое увеличивается до 90-100 в минуту. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания резко выражено при физической нагрузке. Выявляется легочная гипертензия, гипертрофия и дилатация правых отделов сердца (ЭХО КГ, ЭКГ). Показатели функции внешнего дыхания значительно отклонены от должных величин: ЖЕЛ 50– 55 % от должных значений, ОФВ1 35 – 50 % от должных значений, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 40 %. РаО2 50- 59 мм.рт.ст., РаСО2 - в покое < 45 мм.рт.ст. ДН III степени – характеризуется выраженной одышкой и тахикардией в покое: ЧД более 28 в минуту, ЧСС более 100 в минуту. Выявляется отчетливое участие вспомогательных мышц в акте дыхания в покое. Клинические признаки декомпенсированного легочного сердца. ЖЕЛ < 50 % от должных значений, ОФВ1 < 35% от должных значений, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 40 %. РаО2 < 50 мм.рт.ст., РаСО2 > 45 мм.рт.ст В практике МСЭ при оценке различных показателей, характеризующих нарушение функции органов дыхания, принято выделять четыре функциональных класса (ФК): ФК1 – легкие (незначительно выраженные) нарушения функции органов дыхания, которым соответствует ДН I степени ФК2 – умеренные (умеренно выраженные) нарушения функции органов дыхания, которым соответствует ДН I – II степени ФК3 – выраженные нарушения функции органов дыхания, которым соответствует ДН II степени ФК4 – резко выраженные нарушения функции органов дыхания, которым соответствует ДН III степени Стадия сердечной недостаточности Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) при ХОБЛ развивается в результате формирования хронического легочного сердца. Основным патогенетическим звеном формирования хронического легочного сердца служит гипертензия в малом круге кровообращения, приводящая к перегрузке правых отделов сердца, гипертрофии правого желудочка с последующей его декомпенсацией. У истоков гипертензии в малом круге кровообращения лежит дыхательная недостаточность, сопровождающаяся нарушением газового состава крови, альвеолярной гипоксемией, развитием констрикции мелких легочных артерий и артериол (рефлекс Эйлера – Лильестранда), внутрилегочным шунтированием крови. В дальнейшем возрастание общего сосудистого сопротивления в легких обуславливает формирование стабильной гипертензии в малом круге кровообращения. В норме систолическое АД в легочной артерии (ЛА) не превышает 25 мм.рт.ст. в покое и 30 мм.рт.ст. при физической нагрузке. Выделяют 3 степени легочной гипертензии: I степень – систолическое АД в ЛА менее 50 мм.рт.ст.; II степень – систолическое АД в ЛА 50 – 80 мм.рт.ст. III степень - систолическое АД в ЛА более 80 мм.рт.ст. Для оценки выраженности ХСН при ХОБЛ используется классификация Стражеско – Василенко, адаптированная к условиям декомпенсации сердечной деятельности при легочном сердце. Выделяют следующие стадии ХСН: I стадия – начальная, скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. Центральная и внутрисердечная гемодинамика в покое не изменены. II-А стадия - признаки застойных явлений по большому кругу кровообращения в покое выражены умеренно. Отмечается гипертрофия и расширение полости правого желудочка, снижение сократительной функции правого желудочка, легочная гипертензия I степени. II-Б стадия – характеризуется выраженными нарушениями гемодинамики в покое. Значительно выражены застойные явления в большом круге кровообращения. Характерны выраженные отеки, гепатомегалия. Выраженная дилатация правого желудочка, значительное снижение его систолической функции, легочная гипертензия II степени. III стадия – конечная, дистрофическая стадия с необратимыми морфологическими изменениями во внутренних органах с нарушением их функции. Отмечаются резко выраженные застойные явления по большому кругу кровообращения, признаки сердечной кахексии. Легочная гипертензия III степени, значительная дилатация правых отделов сердца, низкая фракция выброса правого желудочка. В практике МСЭ при оценке различных показателей, характеризующих нарушение функции системы кровообращения, принято выделять четыре ФК: ФК1 – легкие (незначительно выраженные) нарушения функции системы кровообращения, которым соответствует ХСН I стадии ФК2 – умеренные (умеренно выраженные) нарушения функции системы кровообращения, которым соответствует ХСН II-А стадии ФК3– выраженные нарушения функции системы кровообращения, которым соответствует ХСН II-Б стадии ФК4– резко выраженные нарушения функции системы кровообращения, которым соответствует ХСН III стадии Результаты исследований свидетельствуют, что дыхательная недостаточность и хроническая сердечная недостаточность являются основными инвалидизирующими последствиями ХОБЛ, приводящими к выраженному ограничению жизнедеятельности пациентов. Психологическая экспертно – реабилитационная диагностика При проведении медико – социальной экспертизы психологические критерии оценки медико – социальных последствий ХОБЛ принимаются во внимание как факторы, оказывающие существенное влияние на выраженность возникающих нарушений жизнедеятельности пациентов и их мотивацию к трудовой деятельности. На основании данных о состоянии психического здоровья, психологических характеристиках пациента, наличии, характере и структуре психических изменений, степени нарушений и сохранности психических функций проводится потенциала, под особенностей и оценка которым задатков, психологического понимается позволяющих реабилитационного совокупность при психологических определенных условиях компенсировать либо восстановить нарушенные функции жизнедеятельности. Результаты психологической экспертно – реабилитационной диагностики используются для определения оптимальных для личности пациента сфер трудовой деятельности. Основными факторами, снижающими эффективность лечения и реабилитационных мероприятий у пациентов с ХОБЛ являются: - тревога, депрессия; - отсутствие установки на лечение, на возвращение к труду; - общее снижение познавательных способностей; - малая информированность о заболевании и возможностях лечения; - неадекватная «внутренняя картина болезни»; - низкая самооценка; - пассивность на поведенческом уровне при выполнении рекомендаций врача. Для определения психологической реакции пациента на ситуацию, связанную с заболеванием и инвалидизацией, могут использоваться следующие методики: - определение психологического типа реагирования (адекватный, психопатологический); - оценка качества жизни и его составляющих (опросник SF-36); -оценка выраженности психосоматических жалоб (Гиссенский психосоматический опросник); - оценка состояния эмоциональной сферы; - оценка состояния высших психических функций. Основными критериями психологической экспертно – реабилитационной диагностики являются: - интегральный показатель качества жизни; - показатель психического типа реагирования на ситуацию, связанную с заболеванием; - уровень психической саморегуляции; - показатель актуального нервно – психического состояния (фактор стрессового состояния); - суммарный показатель общего здоровья. Социальная экспертно – реабилитационная диагностика Социальная экспертно – реабилитационная диагностика включает профессионально – трудовую и социально– бытовую диагностику. В ходе профессионально – трудовой диагностики изучается профессиональная деятельность пациента: уровень образования, основная профессия и ее квалификация, место работы, характер и условия выполняемого труда и наличие противопоказанных производственных факторов, наличие другой профессии. Уточняется установка больного на труд в целом и на продолжение трудовой деятельности в данной должности и на данном конкретном предприятии. При проведении профессионально – трудовой диагностики изучается профессиограмма пациента: организация и оснастка рабочего профессиологические места, и технология эргономические трудовой деятельности, требования, предъявляемые конкретной трудовой деятельностью к человеку, санитарно – гигиенические условия труда по показателям тяжести и напряженности трудового процесса. Для оценки способности пациентов с ХОБЛ к профессиональной деятельности (или профессиональной степени ее пригодности, утраты) алгоритм проводится которой экспертиза разработан в Республиканском научно – практическом центре медицинской экспертизы и реабилитации. Выделяют следующий порядок экспертизы профессиональной пригодности: 1- выбор профессии для проведения экспертизы профессиональной пригодности 2- профессия, подлежащая экспертизе, приводится в соответствие с требованиями Единой системы классификации и кодирования технико – экономической и социальной информации Республики Беларусь 3- определяются критерии допуска к занятости в профессии по показателям квалификационных требований 4 - определяются требования, предъявляемые профессией, к состоянию дефектных функций по данным профессиографических исследований 5- определяются требования, предъявляемые условиями труда к состоянию дефектных функций по данным анализа показателей факторов производственной среды, режима работ, организации рабочего места 6- оцениваются показатели тяжести и напряженности трудового процесса, гигиенические факторы производственной среды и устанавливается класс условий труда на рабочем месте пациента 7- устанавливается факт необходимости «большего напряжения» дефектных функций производственной организма среды, при выполнении работ предусмотренных в условиях профессиональной принадлежностью и рабочим местом 8 - определяются показатели, ограничивающие профессиональную пригодность 9 - определяется степень ограничения (утраты) пригодности в профессии 10 - при необходимости производится подбор профессии для профессиональной подготовки, переподготовки, трудовой профессиональной реабилитации Факт утраты пациентом с ХОБЛ профессии устанавливается в следующих случаях: - состав работ, предусмотренных профессией, не может быть выполнен вследствие нарушения здоровья; - характер и условия труда, предусмотренные профессиональной принадлежностью, сопряжены с воздействием опасных и вредных производственных факторов, противопоказанных здоровью пациента или усугубляющих течение заболевания. На основании результатов профессионально – трудовой диагностики определяется функциональный класс ограничения способности пациента к трудовой деятельности. В ходе социально – бытовой диагностики уточняются сведения, характеризующие социально – бытовой статус пациента и особенности его быта: семейное положение, жилищные условия, способность удовлетворять свои основные физиологические потребности, осуществлять личную гигиену и повседневную бытовую деятельность, наличие вспомогательных приспособлений для самообслуживания. Основной задачей социально – бытовой диагностики является выявление потребности пациента с ХОБЛ в социально – бытовой адаптации. Оценка выраженности ограничений жизнедеятельности пациентов с ХОБЛ Оценка выраженности ограничений жизнедеятельности пациентов с ХОБЛ проводится на основании результатов клинико – функциональной диагностики, а также данных психологической и социальной экспертно – реабилитационной диагностики. В результате исследований установлено, что последствия ХОБЛ приводят к ограничению способности пациентов к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и участию в трудовой деятельности. Наличие этих ограничений и степень их выраженности обусловлены значительным снижением толерантности к физической нагрузке в связи с развитием системных эффектов заболевания, в том числе прогрессирования системного воспалительного процесса, кардиореспираторных нарушений с развитием гипертензии малого круга кровообращения и хронического легочного сердца, дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз с формированием хронической дыхательной недостаточности, что проявляется ограничением вентиляции, феноменом динамической гиперинфляции, нарушением газообмена, а также дисфункции скелетных и дыхательных мышц (Приложение 1). Такие категории как обучение (переобучение), ориентация, общение, контроль за своим поведением у пациентов с ХОБЛ не страдают, или нарушаются в той незначимой мере, которая не приводит к социальным последствиям. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих нарушение основных категорий жизнедеятельности человека, выделяют пять функциональных классов (ФК) их выраженности (в процентах). ФК 0 – характеризует отсутствие нарушения жизнедеятельности (0%) ФК 1 – легкое нарушение (от 1 до 25%) ФК 2 –умеренное выраженное нарушение (от 26 до 50%) ФК 3 – выраженное нарушение (от 51 до 75%) ФК 4 – резко выраженное и полное нарушение (от 76 до 100%) Способность к самостоятельному передвижению – способность эффективно самостоятельно передвигаться (ходить, бегать, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела, удерживать позу, пользоваться личным и общественным транспортом) в своем окружении, обеспечивающая мобильность человека. Способность к передвижению сохраняется в полном объеме без ограничений (ФК 0) у пациентов с ХОБЛ I или II стадии, легкого либо среднетяжелого течения, без признаков дыхательной и сердечной недостаточности. ФК 1- легкое нарушение способности к передвижению, периодически возникающее умеренное или постоянное легкое нарушение статодинамической функции при сохранении способности к самостоятельному передвижению при изменении механики передвижения, более длительной затрате времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости технических и иных вспомогательных средств. ФК 1 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности I либо I-II степени, сердечной недостаточности I стадии с незначительным снижением толерантности к физическим нагрузкам. ФК 2 – умеренно выраженное нарушение способности к передвижению, ограничение возможности передвижения районом проживания изменением походки, медленным темпом ходьбы, с явным необходимостью использования технических и иных вспомогательных средств вне дома; неполная коррекция лекарственными средствами деятельности систем, обеспечивающих передвижение; использование общественного транспорта затруднено, но возможно без помощи других лиц. ФК 2 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с III стадией ХОБЛ, недостаточности тяжелым течением, при развитии дыхательной II степени в сочетании с сердечной недостаточностью I стадии. ФК 3– выраженное нарушение способности к передвижению, ограничение передвижения в пределах ближайшей к жилью территории с посторонней помощью или с помощью сложных технических и иных вспомогательных средств передвижения, использование общественного транспорта резко затруднено без помощи других лиц. ФК 3 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с IV стадией ХОБЛ, крайне тяжелым течением, при развитии дыхательной недостаточности II либо III степени в сочетании с сердечной недостаточностью II - А стадии с выраженным снижением толерантности к физическим нагрузкам. ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к передвижению, полная утрата самостоятельного передвижения или возможность передвижения только в пределах жилья при помощи других лиц или сложных технических и иных вспомогательных средств. ФК 4 ограничения способности к передвижению возникает у пациентов с IV стадией ХОБЛ, крайне тяжелым течением, при развитии дыхательной недостаточности III степени в сочетании с сердечной недостаточностью II – Б либо III стадии с резко выраженным снижением толерантности к физическим нагрузкам. Способность к самообслуживанию – способность самостоятельно справляться с основными физиологическими потребностями, выполнять повседневную бытовую деятельность и сохранять навыки личной гигиены, обеспечивающая эффективное независимое (в соответствии с возрастными особенностями) существование в окружающей среде без помощи других лиц. ФК 1 – легкое нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самостоятельной реализации повседневных потребностей при нуждаемости в эпизодической (не чаще 1 раза в месяц) помощи других лиц в осуществлении некоторых бытовых потребностей. ФК 1 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в III стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности I -II степени. ФК 2– умеренно выраженное нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самообслуживанию при более длительной затрате времени, дробности его выполнения, сокращении объема, с использованием при необходимости технических и иных вспомогательных средств или эпизодической помощи посторонних лиц; нуждаемость в периодической (не чаще 1 раза в неделю) помощи других лиц в осуществлении некоторых бытовых потребностей при самостоятельной реализации других повседневных потребностей. ФК 2 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в III либо IV стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности II степени. ФК 3 – выраженное нарушение способности к самообслуживанию, сохранение способности к самостоятельной реализации нерегулируемых насущных потребностей при нуждаемости в постоянной посторонней помощи других лиц (применение сложных технических и иных вспомогательных средств не позволяет в полном объеме выполнять повседневную бытовую деятельность и навыки). ФК 3 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в IV стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности II степени в сочетании с сердечной недостаточностью II-А стадии или дыхательной недостаточности III степени. ФК 4 – резко выраженное нарушение способности к самообслуживанию из-за резко выраженного нарушения функций (или ограничение самообслуживания из-за сочетания выраженных нарушений функций органов и систем, создающих синдром взаимного отягощения), приводящее к резко выраженной или полной потере личной независимости и нуждаемости в уходе (бытовом, специальном медицинском). ФК 4 ограничения способности к самообслуживанию возникает у пациентов в IV стадии ХОБЛ при развитии дыхательной недостаточности III степени в сочетании с сердечной недостаточностью II-Б либо III стадии. Способность к трудовой деятельности – совокупность физических, психофизиологических и психологических возможностей, формируемых в результате физического, психологического и культурного развития личности, общего и специального образования, выработки трудовых навыков и мастерства, необходимых и достаточных для качественного выполнения любого труда обычного содержания, обычным способом, в обычном объеме и в обычных условиях. Ограничение способности к трудовой деятельности является одним из основных показателей, характеризующих социальную дезадаптацию пациентов с ХОБЛ. В ходе профессионально – трудовой диагностики оценивается возможность пациента продолжать работу в своей профессии без ограничений, с ограничением объема профессиональных действий или снижением квалификации, а в случае потери профессии –возможность подбора новой профессии для рационального трудоустройства. ФК 1 – незначительное нарушение способности к трудовой деятельности определяется при: -сохранении способности выполнения работы в своей профессии при незначительных изменениях характера и условий труда оптимизации -возможности режима труда (освобождение от дополнительных нагрузок, выездов в командировки, ночных смен) -возможности перевода из неблагоприятных условий труда в обычные -сохранении способности к выполнению другой равноценной по квалификации профессии, без необходимости переобучения (при потери основной профессии) ФК 1 ограничения способности к трудовой деятельности возникает у пациентов с ХОБЛ I либо II стадии, легкого или среднетяжелого течения с редкими обострениями, развитии дыхательной недостаточности I или I-II степени, выполняющих противопоказанные виды труда либо работающих в противопоказанных производственных условиях, к которым относятся: -труд с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение рабочего дня; -неблагоприятные микроклиматические условия (низкая температура производственной среды, перепады температуры и давления, повышенная влажность); -воздействие производственных поллютантов, аллергенов, вызывающих бронхоспазм; -воздействие бронхотропных и пульмотропных токсических веществ; -работа в условиях сильной вибрации, на высоте, под водой. При ФК 1 ограничения участи в труде проводится рациональное трудовое устройство пациентов с ХОБЛ по заключению врачебно – консультационной комиссии (ВКК) организации здравоохранения. ФК 2 - умеренно выраженное ограничение способности к трудовой деятельности, определяется при сохранении способности к выполнению трудовой деятельности в обычных производственных условиях при: -снижении квалификации или уменьшении объема производственной деятельности; -сохранении способности работать в своей профессии со значительным снижением (сужением) объема работ -необходимости оснащения рабочего места специальными приспособлениями, оборудованием и пр. ФК 2 ограничения участия в труде возникает у пациентов в III стадии ХОБЛ, при тяжелом течении с обострениями средней частоты, развитии ДН II степени в сочетании с компенсированным хроническим легочным сердцем. Таким пациентам, кроме выше перечисленных, противопоказаны: -труд с постоянным или эпизодическим умеренным физическим напряжением; -интеллектуальный труд с выраженным нервно – психическим напряжением (3 класс); -труд с длительным напряжением речевых функций. При ФК 2 ограничения участия в труде доступен легкий физический труд в благоприятных санитарно-гигиенических условиях и интеллектуальный труд с умеренным нервно-психическим напряжением ФК 2 ограничения участия в труде может также возникнуть у пациентов с ХОБЛ I либо II стадии, обострениями, работающих развитии в легкого либо среднетяжелого течения с редкими дыхательной противопоказанных недостаточностью условиях, при I-II степени, невозможности их рационального трудового устройства по рекомендации ВКК и необходимости приобретения новой профессии. ФК 3 - выраженное нарушение способности к трудовой деятельности, определяется при: -сохранении способности к выполнению трудовой деятельности в специальных условиях, с использованием технических и иных вспомогательных средств или с помощью других лиц, или при выраженном ограничении объема выполняемых работ за счет выраженного сокращения рабочего времени. ФК 3 ограничения участия в труде определяется пациентам с ХОБЛ III или IV стадии, тяжелого или крайне тяжелого течения, с частыми обострениями процесса, с дыхательной недостаточностью II степени в сочетании с сердечной недостаточностью II-А стадии. ФК 4 - резко выраженное ограничение способности к трудовой деятельности, неспособность к трудовой деятельности, невозможность или наличие медицинских противопоказаний к любому виду труда. ФК 4 ограничения участия в труде определяется пациентам с ХОБЛ IV стадии, крайне тяжелого течения, дыхательной недостаточностью III степени. Критерии определения временной нетрудоспособности Показаниями к определению временной нетрудоспособности (ВН) при ХОБЛ являются: -обострение ХОБЛ; -декомпенсация хронического легочного сердца; -возникновение острых осложнений (пневмоторакс, пневмония и др.). При обострении ХОБЛ длительность ВН зависит от тяжести обострения. При легком обострении ХОБЛ ВН определяется до 10 дней. При среднетяжелом обострении сроки ВН составляют 14-16 дней, на фоне имеющейся дыхательной недостаточности удлиняются до 16-18 дней. При тяжелом обострении ХОБЛ ВН определяется в течение 20-25 дней, при сопутствующей дыхательной недостаточности удлиняется еще на 5-7 дней. Критерием восстановления трудоспособности больных является возвращение клинических проявлений заболевания, данных лабораторных исследований и показателей функции внешнего дыхания к исходному уровню. При декомпенсации определяются с учетом хронического легочного выраженности и сердца сроки обратимости ВН сердечной недостаточности. При обратимой декомпенсацииии легочного сердца с сердечной недостаточностью II-А стадии ВН определяется в течение 20 – 22 дней, на фоне имеющейся у пациента дыхательной недостаточности может удлиняться на 5-7 дней. После достижения состояния компенсации пациенты возвращаются к непротивопоказанным видам труда. При наличии противопоказанных факторов в выполняемом труде пациенты направляются на МРЭК. При невозможности достижения состояния компенсации после истечения указанного срока ВН больные направляются на МРЭК для определения группы инвалидности. При возникновение острых осложнений (пневмоторакс, пневмония и др.) сроки ВН будут зависеть от тяжести осложнений, их обратимости и эффективности проводимого лечения и реабилитации. Критерии определения групп инвалидности при ХОБЛ Основанием для направления пациентов с ХОБЛ на МРЭК являются: -частые обострения заболевания на фоне резистентности к проводимому лечению -необходимость продления ВН при развитии осложнений -дыхательная недостаточность II и более высокой степени (3-4 ФК) -признаки легочного сердца с сердечной недостаточностью II-А стадии и выше (2-4 ФК) -наличие противопоказанных факторов в выполняемом труде и необходимость перевода на другую работу более низкой квалификации или изменений условий труда (при невозможности рационального трудового устройства по заключению ВКК организации здравоохранения). Инвалидность III группы определяется пациентам с ограничениями мобильности, самообслуживания и участия в труде 2 ФК в связи с: - III стадией ХОБЛ, тяжелым течением заболевания со средней частотой обострений; -дыхательной недостаточностью II степени в сочетании с компенсированным хроническим легочным сердцем; -наличием противопоказанных вредных условий труда и необходимостью перевода на другую, менее квалифицированную работу пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ, со средней частотой обострений, дыхательной недостаточностью I и I-II степени (при невозможности рационального трудового устройства по заключению ВКК организации здравоохранения). Инвалидность II группы определяется пациентам с ограничениями мобильности, самообслуживания 3 ФК и участия в труде 3-4 ФК в связи с: - тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ с частыми обострениями; -дыхательной недостаточностью II степени в сочетании с сердечной недостаточностью II-А стадии; -дыхательной недостаточностью III степени; -развитием тяжелых осложнений и сомнительным клинико-трудовым прогнозом. Инвалидность I группы определяется пациентам с ограничениями мобильности, самообслуживания и участия в труде 4 ФК в связи с крайне тяжелым течением ХОБЛ и развитием дыхательной недостаточности III степени в сочетании с сердечной недостаточностью II-Б либо III стадии. Такие пациенты признаются нуждающимися в постоянном постороннем уходе. Приложение 1 КРИТЕРИИ экспертно-реабилитационной диагностики состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных хронической обструктивной болезнью легких Методы обследования Нормальное состояние параметра (ФК 0, ДН 0) 2 1 1. Анамнез: 1.1.Обостре Нет ния воспалительного процесса 1.2.Индекс курящего менее 5 человека (ИКЧ) количество пачек/лет 2. Физическое обследование: 2.1. Кашель нет Незначительные Умеренные изменения изменения (ФК II, ДН I -II) (ФК I, ДН I) Выраженные изменения (ФК III, ДН II, II - III) Резко выраженные изменения (ФК IV, ДН III) 3 4 5 6 редкие, 1-2 раза в год, продолжительность до 2-3 недель средней частоты 3-4 раза в год, продолжительность более 3 недель частые 5-6 раз в год, продолжительность более 1 месяца частые, более 6 раз в год менее 10 10 -25 25-50 50-60 непостоянный постоянный (легкое покашливание) наиболее постоянный, с выделением мокроты постоянный, с выделением 2.2. Одышка нет 2.3. Участие Нет вспомогательной мускулатуры 2.4. Цианоз 2.2. Частота дыхания в покое (в мин.)/после физической нагрузки возникает только в условиях нагрузки, значительно превышающей повседневную (быстрая ходьба, бег) нет выраженный по утрам, со скудной мокротой возникает при умеренной физической нагрузке значительного количества мокроты появляется при незначительной физической нагрузке постоянная в покое признаки участия вспомогательной мускулатуры появляются после физической нагрузки выраженное участие вспомогательных мышц при незначительной физической нагрузке в дыхании постоянно участвует вспомогательная мускулатура (в покое) отсутствует отсутствует незначительный после физической нагрузки выраженный диффузный цианоз кожных и слизистых покровов резко выраженный диффузный цианоз до 16 16-18 18-23 24-28 Более 28 до 25 26-28 30-32 более 32 2.3. Частота 60-80 пульса в покое (уд/мин.) 2.4. нет аускуАускульльтативны тация х признаков 68-85 85-90 90-100 нет аускультативных признаков свистящее дыхание при ускоренном выдохе, сухие разнотембровые хрипы рассеяные хрипы, эпизоды дистанционных хрипов, удлиненное время выдоха более 5 секунд 2.5. Речевая отрицатель отрицательная нагрузка ная отрицательная положительная 2.6. Наличие нет признаков сердечной недостаточности 3. Исследо- норма вание функции внешнего дыхания (золотой стандарт) нет НI ОФВ1 70-80% от должных величин и незначительно выраженное снижение у мужчин и женщин соответственно (%): ЖЕЛ 68,0 и 65,8 ФЖЕЛ 69,0 и 65,9 ОФВ1 69,2 и 66,6 ОФВ1/ЖЕЛ 71,5 и ОФВ1 69-50% от должных величин и умеренное снижение у мужчин и женщин соответственно (%): ЖЕЛ 62,2 и 59,6 ФЖЕЛ 63,8 и 60,7 ОФВ1 63,8 и 61,2 ОФВ1 /ЖЕЛ 65,1 и 66,7% Н IIА. Имеются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности ОФВ1 49-35% от должных величин, и выраженное снижение у мужчин и женщин соответственно (%): ЖЕЛ 56,4 и 53,4 ФЖЕЛ 58,6 и 55,5 ОФВ1 58,4 и 60,4 ОФВ1 /ЖЕЛ 58,7 и 60,4 100 и более рассеянные сухие и влажные хрипы, систолический шум в точке проекции трикуспидального клапана резко положительная Н IIБ, III. ОФВ1 менее 35%, резко выраженное снижение у мужчин и женщин соответственно (%): ЖЕЛ 50,3 и 47,1 ФЖЕЛ 53,4 и 50,3 ОФВ1 53,0 и 50,4 ОФВ1/ЖЕЛ 52,4 и 54,0 73,1 4. Рентгено- норма графия органов грудной клетки 5.ДоплерЭХОКГ норма Существенных Уплотнение, Низкое стояние купола изменений не расширение корней диафрагмы, уплощение обнаруживается легких, признаки и ограничение ее перибронхита подвижности, (перибронхиальная гипервоздушность инфильтрация) легочных полостей, буллы и увеличение ретростернального пространства ЛГ Признаки диффузного пневмосклероза, эмфиземы легких, симптом обрубленности артерий по периферии выявляемость легочного клапана, отсутствие или уменьшение волны задней створки легочного клапана, уменьшение скорости диастолического наклона, ускорение систолического нак- дилятация правого предсердия, выбухание МПП в сторону левого предсердия гипертрофия правого желудочка (толщина стенки более 0,5 см), дилятация правых отделов сердца, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (далее МЖП) в диастолу в сторону левых отделов, Д-образная расширение нижней полой вены, уменьшение характера ее коллабирования на вдохе, расширение легочной артерии, присоединение трикуспидальной недостаточности и недостаточности клапана легочной аорты лона, удлинение периода предизгнания, среднесистолическое прикрытие створки клапана 6. Давление 14 мм 14-30 мм рт.ст. в легочной рт.ст. артерии 7. Газомет- норма Показатели РаО2, рия РаСО2 в норме артериальной крови форма левого желудочка, увеличение трикуспидальной регургитации 30-50 мм рт.ст. (умеренная ЛГ) 50-80 мм рт.ст. более 80 мм рт.ст. (выраженная ЛГ) (резко выраженная ЛГ) Незначительно Умеренно выраженное Выраженное выраженное снижение РаО2 менее снижение РаО2 снижение РаО2 до 60- 60 мм рт.ст., менее 50 мм рт.ст., 79 мм рт.ст., РаСО2 - повышение РаСО2 повышение РаСО2 норма более 45 мм рт.ст. при более 45 мм физической нагрузке (гипоксия, гиперкапния в покое)