Форма самосертификации для клиентов

Форма самосертификации юридических лиц в целях FATCA.

В случае, если Вы являетесь Персоной США, пожалуйста, воспользуйтесь формой W-9.

Юридическим лицам, чьи статусы отличаются от статусов, указанных в частях 6 и 8 данной формы,
необходимо заполнить оригинальную форму W-8 BEN-E/
If your FATCA Status is diferent from those indicated in lines 6 and 8, please use W-8BEN-E Form.
I
часть
–
Общая
информация
Идентификация бенефициара/
Identification of Beneficial Owner
Part I - General Information
1
3
Название организации, являющейся бенефициаром/ 2
Страна инкорпорации
Name of organization that is the beneficial owner
Country of incorporation or organization
ИНН юридического лица/
TIN of the Entity
4
Юридичекий адрес (улица, дом, почтовый индекс и т.д.). Пожалуйста, не
указывайте адрес для заказной почты/
Legal address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-careof address (other than a registered address)
Город или район, область и т.д. Укажите также почтовый индекс, если
Страна
применимо/
Country
City or town, state or province. Include postal code where appropriate.
5
Фактический адрес (если отличается от юридического)
Mailing address (if diferent from above)
Город или район, область и т.д. Укажите также почтовый индекс, если
Страна
применимо/
Country
City or town, state or province. Include postal code where appropriate .
Часть II/ Part II
Финансовый институт
Определение статуса
Financial Institution
Status determination
6 Статус на основании части 4 (FATCA статус) (Отметьте один статус, если иное не обозначено).
Chapter 4 Status (FATCA status) (Must check one box only unless otherwise indicated)
 Неучаствующий ФИ
Nonparticipating FFI
 Участвующий ФИ (Заполните 7 пункт)
Participating FFI (Please filli in Line 7)
 ФИ по модели МС1 (Заполните 7 пуект)
Reporting Model 1 FFI (Please filli in Line 7)
 ФИ по модели МС2 (Заполните 7 пункт)
Reporting Model 2 FFI (Please filli in Line 7)

Условно участвующий ФИ
Deemed Compliant Foreign Financial Institution
__________________________________________________________________________________________
7 GİİN (if applicable):
.
.
.
__________________________________________________________________________________________
III Часть – Определение
Нефинансовая Иностранная Компания
статуса
Non-Financial Foreign Entity (NFEE)
Part III - Status determination

8 Active NFFE
Passive NFFE (please complete line 9)

Exempt Beneficial Owner

9 Пожалуйста, отметьте один нижеследующий пункт/
Please define/confirm one of the following
 Среди владельцев Passiv NFFE-nin с долей/акциями от 10%, нет Персоны США
Passive NFFE with no U.S.
Persons that own more than 10% of Passive NFFE’s shares/stocks
 Среди владельцев Passiv NFFE-nin с долей/акциями от 10%, есть Персоны США (пожплуйста, заполните
нижеследующую таблицу).
Passive NFFE with U.S. Persons that own more than 10% of Passive NFFE’s shares/stocks (please fill the table below)
Укажит имена, адреса и ИНН владельцев Passiv NFFE с долей/акцями от 10%, являющимися Персоной США.
Please provide the name, address, and TIN of each U.S. person that owns at least 10% of Passive NFFE
Name/Имя
Часть IV/ Part IV
Address/Адрес
Сертификация
Certification
TIN/ИНН
Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and
belief it is true, correct, and complete. I further certify under penalties of perjury that/
Под ответственностью за дачу заведомо ложной информации, я заявляю, что информация, указанная в данной форме,
была мною проверена и является правдивой и полной. Более того, под страхом ответственности за дачу заведомо
ложной информации, я заявляю, что:
• The entity identified on line 1 of this form is the beneficial owner of all the income to which this form relates, is using this form
to certify its status for chapter 4 purposes, or is a merchant submitting this form for purposes of section 6050W/ Юридическое
лицо, указанное в пункте 1 данной формы, является бенефициаром всех доходов, указанных в форме, использует
данную форму для указания своего статуса в целях главы 4, или является торговцем, предоставляющим форма для
целей пункта 6050 W.
• The entity identified on line 1 of this form is not a U.S. person/ Юридическое лицо, указанное в пункте 1 данной формы
не является Персоной США.
• The income to which this form relates is: (a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United
States, (b) effectively connected but is not subject to tax under an income tax treaty, or (c) the partner’s share of a partnership's
effectively connected income, and/ Доход, к которому относится данная форма: (a) Не связан фактически с ведением
бизнеса или торговли на территории США, (b) связан фактически, однако налог с данного дохода не удерживается(c)
является доходом, от части партнера, эффективно связанного с партнерством, и/
• For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions/
Для брокерских сделок или бартерных обменов, бенефициаром является освобожденное иностранное лицо, как это
указано в инструкции.
Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income
of which the entity on line 1 is the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income
of which the entity on line 1 is the beneficial owner/ Более того, я разрешаю, чтобы данная форма была предоставлена
работнику налоговой службы, имеющей контроль, а также право получение или право наложения ареста на доход
юридического лица, являющегося бенефициаром, указанным в пункте 1, или предоставлять форму работнику
налоговой службы, которая имеет право оплачивать или производить платежи дохода юридического лица
бенефициара, указанного в пункте 1.
I agree that I will submit a new form within 30 days if any certification on this form becomes incorrect/ Я соглашаюсь
предоставить новую форму втечение 30 дней в случае, если информация, указанная в данной форме окажется
некорректной.
Sign Here/ Подпись
▶
__________________________________
____________________
Подпись
Date (MM-DD-YYYY)/
лица,
уполномоченного
подписывать от лица бенефициара
Дата (Месяц-День-Год)
Signature of individual authorized to sign for
beneficial owner
__________________________
Имя печатными буквами
Print name
 Я подтверждаю, что имею право подписывать данную форму (сертификат) от лица юридического лица,
указанного в пункте 1.
I certify that I have the capacity to sign for the entity identified on line 1 of this form
Словарь формы сертификации юридического лица:
1. Лицом со статусом США признается - в партнерстве, лицо, которое является резидентом США, корпорация,
траст, учрежденный в США или в соответствии с законодательством США или какого-либо его штата, в том
случае если: (i) судебные органы США на основе соответсвующего законодательства имеют право дать
распоряжения или вынести судебные решения по всем вопросам, связанным с управляющими органами
траста и, (ii) одно или более лиц со статусом США имеют право контролировать все существенные решения
траста, либо предусматривается имущество умершего лица, которое являлся гражданином или
резидентом.
2. FFI – финансовая организация, не являющаяся финансовым институтом США.
3. Участвующий (Participating FFI) – FFI пришедший к соглашению со Службой внутренних доходов США,
относительно выполнения требований «Акта выполнения налоговых требований по зарубежным счетам».
4. неучаствующий FFI (Non-Participating FFI) - NPFFI – FFI, признанный не соблюдающим требования закона и
не представляющий документы, требуемые для идентификации и классификации другому FFI.
5. МПС модель 1 (Reporting Model 1 FFIs) – Подотчетный FFI, подпадающий под Модель 1.
6. МПС модель 2 (Reporting Model 2 FFIs) - Подотчетный FFI, подпадающий под Модель 2.
7. Активные зарубежные нефинансовые институты (Active NFFE) - К данной категории относится любая
нефинансовая организация, не являющаяся организацией США (далее - "NFFE") и отвечающая следующим
требованиям:
a) менее 50% валового дохода NFFE за предшествующий или другой соответствующий отчетный период
составляет пассивный доход или менее 50% активов которыми владеет NFFE, за предшествующий или
другой соответствующий отчетный период составляют активы, которые генерируют или являются причиной
генерирования пассивного дохода;
b) периодически осуществляется купля-продажа акций самого NFFE или юридического лица, имеющего
аффилированную организацию;
e) NFFE был учрежден на территории США и все собственники ремитента являются добросовестными
резидентами территории США;
d) правительство NFFE (неамериканское правительство), политическая структура данного правительства
(для ясности нужно отметить, что в состав данных структур входит штаты, районы, провинции или
муниципалитеты) или государственный орган, осуществляющий функцию данного правительства и
политической структуры, правительство территорий США, международная организация, неамериканский
центральный банк или юридическое лицо, которое находится в полной собственности одного из указанных
органов;
e) значительная часть всей деятельности NFFE состоит из хранения (полностью или частично) выпущенных
в оборот акций других торговых или дочерних предприятий, занимающихся деятельностью, которая не
схожа с деятельностью финансового института или оказания им финансовых услуг. Однако за исключением
этого, если юридическое лицо действует как инвестиционный фонд (например, фонд частных активов, фонд
совместного капитала, фонд по приобретению конрольного пакета акций, либо в качестве инвестиционного
инструмента целью которого является приобретение или финансирование компаний и в дальнейшем
использование долей в этих компаниях как активы капитала для инвестиции) (или в случае если заявляет,
что занимается такой деятельностью), то не получит статуса NFFE;
f) NFFE пока не занимается предпринимательской деятельностью и не имеет первичную операционную
историю, по истечении 24-месячного срока с даты первичного учреждения, при условии утраты права на
попадание
под
это
исключение,
делает
капиталовложение
в
акции
для
занятия
частной
предпринимательской деятельностью, которая отличается от деятельности финансового института;
g) NFFE в течение прошедших пяти лет не являлась финансовым учреждением и которое находится в
процессе ликвидации своих активов или реорганизации с целью продолжения или возобновления своей
деятельности, отличающейся от операций финансового института;
h)
NFFE,
в
частности
занимается
финансовыми
операциями
и
хеджированием
совместно
с
аффилированными учреждениями, не являющимися финансовым институтом или для них, и не оказывает
какой-либо неаффилированной организации финансовые и услуги хеджирования, при условии, что группа
такой аффилированного учреждения участвовала бы в предпринимательской деятельности с которой, в
основном не занимается финансовая организация;
8. Passiv NFFE (Passive NFFE) – зарубежные нефинансовые компании 50% дохода которых являются
пассивными, признаются Passive NFFE. Компания во время осуществления деятельности (в процессе
подписания формы W-8) в необходимых случаях должен быть знаком со своей классификацией, чтобы
иметь возможность заявить о своей классификации, и кроме этого компания должна представить
отчетность о том, что являются ли акционеры, владеющие более 10% акций, установленными лицами со
статусом США.
9. Привелигированный бенефициар
Под определение «привилигированный бенефициар» попадает:
-
правительство Азербайджанской Республики, какая-либо политическая структура правительства
Азербайджанской
Республики
либо
предприятие
собственности одного из вышеназванных структур;
или
организация,
находящаяся
в
полной
-
какая-либо международная организация или предприятие либо организация, находящаяся в полной
собственности данной организации. Согласно данной категории (1) составленной из иностранных
правительств; (2) имеющая действующий штабной договор с Азербайджанской Республикой и (3)
любая межправительственная организация доходы, которой не являются доходами частных лиц
(включая сверхнациональную организацию);
-
Центральный Банк Азербайджанской Републики;
-
Фонд, созданный в Азербайджанской Республике для выплаты пособий по выходу на пенсию, по
инвалидности или в случае смерти, бенефициарам, которые являются нынешними или бывшими
сотрудниками (или лицами, назначенными такими работниками) одного или нескольких работодателей;
или
-
организация,
является
финансовым
учреждением,
исключительно
потому,
что
является
инвестиционной компанией Азербайджанской Республики, и любая доля участия в ее уставном
капитале непосредственно принадлежит привелигированным бенефициарам, а также любая доля в
долговых обязательствах организации, принадлежит организациям, осуществляющим непосредственно
банковскую деятельность (по отношении долгов выданных инвестиционной организации) или
принадлежит привелигированным бенефициарам.
10. Финансовый институт, признанный соблюдающим требования – один из финансовых институтов,
признанный соблюдающим требования, отмеченные в Межправительственном Соглашении между
Правительством Соединенных Штатов Америки и Правительством Азербайджанской Республики об
улучшении соблюдения международных налоговых правил и реализации Акта выполнения налоговых
требований по зарубежным счетам по модели İGA 1A.