Пища как источник болезней: пищевые аллергены

Пища как источник болезней: пищевые аллергены
Большинство людей получают удовольствие от еды и силу от пищевых
продуктов. Однако, нередки случаи, когда употребление пищи вызывает
появление мучительных симптомов болезни. Хотя многие люди уверены, что у
них пищевая "аллергия", только для 3% детей и 1% взрослых это утверждение
верно,
в
остальных
случаях
можно
говорить
только
о
пищевой
непереносимости. Около 12% популяции страдает от извращенных реакций на
пищу. Выделяют следующие основные формы пищевой непереносимости: 1)
непереносимость пищи, связанная с иммунными механизмами (пищевая
аллергия), 2) псевдоаллергическая непереносимость пищи, обусловленная
гистаминлиберирующим
и
другими
свойствами
некоторых
пищевых
продуктов, 3) пищевая непереносимость, возникающая вследствие дефицита
пищеварительных ферментов, 4) психогенная непереносимость пищи. Термин
«пищевая
аллергия»
относится
только
к
реакциям,
обусловленным
специфическим иммунным ответом на пищу. Такие реакции описаны как
пищевая гиперчувствительность. Классическая пищевая аллергия развивается
посредством иммунной реакции немедленного, 1 типа. Сенсибилизация к
пищевым аллергенам происходит либо в внутриутробном периоде, либо во
время грудного вскармливания (через молоко матери), либо в процессе
обычного
питания.
Пищевые
аллергены
проникают
через
слизистую
пищеварительного тракта, активируют антиген- презентирующие клетки,
индуцируют Th2-путь дифференцировки лимфоцитов. Стимулированные Влимфоциты трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие IgE
антитела. При повторном попадании аллерген связывается с IgE- антителами на
поверхности
клеток-мишений
аллергии,
что
сопровождается
выбросом
биологически активных веществ (гистамин, серотонин, лейкотриены и другие)
и клинической манифестацией аллергии.
Наиболее часто аллергию вызывают не экзотические продукты, а
молоко, яйца, рыба и морепродукты, пшеница, орехи, соя и цитрусовые.
Большая часть аллергенов расщепляется пищеварительными ферментами,
однако,
отдельные
белки и
продукты неполного
расщепления могут
проникать через слизистую кишечника и стимулировать иммунный ответ.
Некоторые антигены могут разрушаться в процессе приготовления пищи.
Другие пищевые антигены стабильны. Часто реакция развивается не на
основной
пищевой
продукт,
а
на
пищевые
добавки
(консерванты,
стабилизаторы, ароматизаторы и др.). Нередко малых доз достаточно для
развития очень сильной аллергической реакции. Пациенты, чувствительные к
рыбе, реагируют при входе в помещение, где проходило приготовление рыбы.
Одна третья грамма шоколада, содержащая 6 мг орехов, бывает достаточной
для развития острой системной аллергической реакции у детей. Теоретически,
различные виды пищи могут быть причиной анафилаксии. В литературе
описаны системные реакции, вызванные коровьим молоком, рыбой, горохом,
рисом, пшеницей.
Коровье молоко является частой причиной тяжелых реакций у грудных
детей. Коровье молоко
индуцирует астму у 7-29% детей. Молоко часто
является причиной поражения носа, глаз и среднего уха у детей. Аллергия к
молоку у грудных детей имеет более хороший прогноз, чем у детей старшего
возраста и взрослых. Часть аллергенов молока разрушается при кипячении,
однако, 75-80% всех белков молока составляет устойчивый к температурной
обработке казеин. В большом количестве казеин содержится в сыре, а также
входит
в состав так называемых « немолочных» продуктов. Казеин и
казеинаты используются при приготовлении супов, сосисок, тушеного мяса,
глазури,
кофе,
соусов,
мороженого,
высококалорийных
питательных
продуктов. Казеин входит также в состав так называемых немолочных
продуктов.
Концентрация
казеина
в
молоке
составляет
3,2%.
Высокотемпературная пастеризация ( 120 С, 20 мин.) только снижает
концентрацию казеина, но не элиминирует его. Промышленная пастеризация
обычно менее 20 мин. Впервые
непереносимость
сыра
была
описана
Гиппократом. Сыр Чеддар и другие сорта твердого сыра производятся с
помощью
бактерий.
Все
сырные
аналоги
основываются
на
казеине.
Неиммунный ответ на сыр может быть связан с содержанием в нем тирамина.
Сыр также богат гистамином. У 12,9% больных с пищевой аллергией была
реакция на сыр. Все сорта белого сыра содержат грибы, относящиеся к роду
Пенициллум и поэтому противопоказаны при микогенной аллергии .
Микогенная
аллергия
пищевого
генеза
является
очень
распространенной, но плохо распознаваемой патологией. Часто в основе
формирования
этой
аллергии
лежит
эндогенная
грибковая
инфекция
(фарингомикоз, микозы стоп, грибковой поражение дыхательных путей ми
кишечника). Пациенты с грибковой сенсибилизацией плохо переносят
продукты, содержащие грибки: выпечка из дрожжевого теста, сыр, кефир,
ряженка, варенец, пиво, шампанское, бочковые соленые овощи, квашенная
капуста
и др. Назначение бездрожжевой диеты обычно быстро ведет к
улучшению состояния больных с различными проявлениями грибковой
пищевой аллергии. Однако, в этих случаях нельзя забывать о необходимости
проведения противогрибковой терапии.
Чувствительность к нескольким пищевым продуктам, а также сочетанная
пищевая
и
ингаляционная
аллергия,
может
быть
как
результатом
сенсибилизации к этим аллергенам, так и следствием иммунологического
перекрестного реагирования. Многие пищевые продукты имеют общие белки
(пшеница - рис, яйца- куриное мясо , персик- абрикос). Сходными часто
являются
пищевые
и
пыльцевые
аллергены.
Например,
повышенной чувствительностью к пыльце березы,
пациенты
с
не переносят яблоки,
картофель, морковь, черешню, персики, абрикосы, киви, каштан. Доказана
перекрестная реактивность между райграссом и пшеницей, пыльцой трав и
аллергенами томатов, орехов, грибком рода Аспергиллус и хлебной мукой,
медом и пыльцой разных растений. Больные с пищевой аллергией на томаты,
красный и зеленый перец чувствительны к табачному дыму. Подсолнечное
масло, халва, семечки, огурцы, бананы, кантелуп, дыни и арбузы являются
причиной аллергических реакций у пациентов с аллергией на пыльцу сорных
трав. Около 50% пациентов с аллергией к пыльце злаковых трав реагируют на
хлебо-булочные изделия, крупы, колбасные изделия, пиво, щавель, картофель,
отвар овса. При повышенной чувствительности к аллергенам томатов,
картофеля, перца, баклажанов, большинство больных непереносят препараты
красавки, солутан, беллатаминал. Популярность продуктов из сои дало
основание
для
подробного
изучения
перекрестных
реакций
при
гиперчувствительности к аллергенам бобовых. У 63% пациентов этой группы
отмечены аллергические реакция при употреблении гороха, арахиса, фасоли,
сои, корня солодки, грудного сбора, термопсиса.
Физиологические процессы ограничивают количество антигенного
материала, который может проникать через слизистую кишечника и
воздействуя
на
иммунокомпетентные
клетки
вызывать
развитие
иммунологических реакций. Пищеварительные ферменты расщепляют белки
до неантигенных фрагментов, но отдельные белки или антигенные продукты
расщепления могут проникать через слизистую и стимулировать иммунный
ответ. Именно поэтому так много внимания уделяется состоянию желудочнокишечного тракта при пищевой аллергии. Загрязнители пищи, такие как грибы
на орехах или цитрусовых, насекомые, антибиотики в коровьем молоке и
курином мясе, следы яиц, молока, орехов посредством загрязнения пищи в
промышленных процессах, могут вызывать различные непредсказуемые
реакции. Дети с аллергией на молоко могут прореагировать даже на столовую
ложку соевого мороженного, содержащую молоко в количестве, эквивалентном
10 мг казеина. Дополнительные сложности возникают при приготовлении
пищевых продуктов. В продукты нередко добавляется много ингредиентов,
таких как стабилизаторы или компоненты, улучшающие вкусовые качества
пищи. Соевая мука и сухое молоко обычно добавляются в печеночный паштет.
Кокосовый орех добавляется в пакетированный завтрак из пшеничных зерен. В
пице находится горчица, а соусе чили - орехи.
Наиболее частые проявления пищевой аллергии
- это желудочно-
кишечные расстройства (понос, рвота, вздутие живота, коликообразные боли в
животе) и кожные проявления (экзема, зуд, отеки, крапивница), вместе с тем,
достаточно часто развиваются и нарушения дыхания ( ринит, отеки гортани,
бронхиальная астма). Известны случаи внезапной смерти детей при переводе
на искусственное вскармливание.В США ежегодно 4-6 человек умирает от
пищевой аллергии. Широко распространена местная аллергическая реакция с
развитием отека языка, губ и глотки
после употребления различных
продуктов, в том числе, свежих фруктов или овощей у людей, повышенно
чувствительных к пыльце деревьев и трав. Хорошо изучена роль IgЕ антител в
развитии реакций со стороны губ, языка, глотки при контакте с пищей. В этих
случаях реакция развивается в течение нескольких минут после контакта с
аллергеном и проявляется в виде жжения, боли в области языка и губ, боли при
глотании, затрудненного дыхания. У пациентов с экземой и астмой в процесс
обычно вовлечены несколько аллергенов, что затрудняет диагностический
процесс.
Реакция на пищу не всегда бывает быстрой, признаки
пищевой
непереносимости могут возникать через несколько часов или дней. IgG зависимая реакция на продукты встречается более часто, но редко
диагностируется и плохо отвечает на лечение. Кожные тесты с пищевыми
аллергенами в этом случае отрицательные, уровень общего IgЕ нормальный,
специфические IgЕ в крови не определяются. Симптомы замедленной пищевой
аллергии развиваются минимум через 2 часа, но чаще спустя несколько дней,
что затрудняет
определение причины этой реакции.
Пищевая аллергия
замедленного типа клинически может проявляться бронхиальной астмой,
крапивницей, дерматитом, экземой, нарушением
пищеварения, патологией
суставов и позвоночника, отеками, задержкой жидкости, ринитом, нарушением
обмена веществ, в частности, избыточным весом, депрессией, бессонницей,
апноэ,
храпом,
головными
болями,
повышенной
возбудимостью,
железодефицитной анемией. Установлено наличие связи между IgG опосредованной аллергией на бета- лактоглобулин коровьего молока и
развитием детского аутизма, гастроэзофагального рефлюкса, идиопатического
запора. Каждый третий ребенок с замедленной аллергией на коровье молоко
имеет аллергию на соевые продукты. Кукуруза, яйца, гречневая крупа, рожь,
ячмень и овес могут вызвать множество отсроченных различных симптомов, в
том числе головную боль, отит, стенокардию, крапивницу. У 90% детей с
муковисцидозом с диареей на фоне элиминационной диеты, составленной по
результатам лабораторного тестирования IgG -антител к аллергенам молока и
яйца отмечено существенное улучшение клинической картины.
Реакция на пищевые продукты может быть и неаллергической. Такая
пищевая непереносимость встречается в 5 раз чаще, чем истинная пищевая
аллергия.
Одна
непереносимости
из
наиболее
распространенных
форм
пищевой
- первичная непереносимость лактозы. В этом случае
пациенты неспособны переваривать сахар (лактозу), содержащийся в коровьем
молоке, вследствие недостатка фермента лактазы в кишечнике. Прием
коровьего молока, обычно,
ведет к повышенному газообразованию в
кишечнике, вздутию живота, расстройству стула. Наконец, есть пациенты, у
которых нет ни пищевой аллергии, ни пищевой непереносимости, но они
думают, что у них аллергия на пищу. Они часто жалуются на головную боль,
боль в мышцах, нарушение памяти, неспецифические желудочно- кишечные
проблемы.
В
таких
случаях
речь
идет
о
пищевой
псевдоаллергии.
Обеспокоенные своими проблемами, такие пациенты часто обращаются к
врачам, которые выступают в роли "клинических экологов", так как названные
симптомы обычно связаны с действием на организм различных пищевых
добавок или содержащихся в пище биологически активных веществ. Так,
неиммунный ответ на сыр может быть связан с содержанием в нем тирамина вещества, которое может вызвать появление головной боли и отеков. Сыр
также богат другим биологически активным веществом - гистамином.
Известно, что гистамин опосредует развитии сыпи и отеков, спазма бронхов и
кишечника, изменение артериального давления. Цитрусовые и шоколад тоже
содержат вещества, вызывающие повышенное высвобождение гистамина в
организме. Именно поэтому эти продукты- гистаминлибераторы- всегда
исключаются из рациона больного с любыми проявлениями аллергии.
Серьезную проблему представляет пищевая непереносимость (неаллергическая
форма) при аспирин- индуцированной патологией. В этом случае пациенты
плохо переносят продукты, содержащие природные салицилаты (ягоды,
фрукты, овощи), желтый краситель тартразин (добавляется в кондитерские
изделия
с
кремом,
оболочку
различных
лекарств),
консерванты
(консервированные продукты, мороженое). Больные с аспириновой астмой
реагируют на алкогольные напитки, пресное молоко.
При появлении признаков пищевой непереносимости важно как можно
раньше обратиться к аллергологу. Чем скорее будет установлен " виновный"
аллерген, тем более эффективным будет лечение пищевой аллергии.
Информация, которую получает аллерголог при расспросе пациента и анализе
данных «пищевого дневника», часто позволяет не только определить характер
пищевой непереносимости, но и оценить спектр причинно- значимых
аллергенов.
Кожные
тесты
с
аллергенами
дополняют
полученные
анамнестические данные. Вместе с тем, во многих случаях круглогодичной
пищевой аллергии клинических данных бывает недостаточно. В настоящее
время, наряду с кожными пробами, в "Лечебно- диагностическом центре
иммунологии и аллергологии" осуществляется
научно- обоснованное
клинико- лабораторного тестирование для выявления продуктов, наносящих
вред организму. Анализ крови основан на определении специфических IgG- и
IgE- антител к антигенам 90 пищевых продуктов с использованием лучших
зарубежных технологий (Нидерланды, США). Пациенты получают документ о
наличии пищевой аллергии (по немедленному и замедленному типу).
Комбинация тестов на гиперчувствительность немедленного и замедленного
типов более надежно подтверждает наличие
истинной пищевой аллергии.
Используемый метод не является аналогом исследования по программе
"Гемокод".
Тестирование
"Гемокод"
отражает
преимущественно
неаллергическую реакцию организма на пищевые продукты и несет
информацию,
дополнительную
к
результатам
аллергологического
обследования. Следует обратить особое внимание на качество используемых
диагностических тест-систем. К сожалению, большинство аллергологов –
иммунологов
признают
низкую
диагностическую
информативность
отечественных иммуноферментных диагностикумов. Ошибка при выявлении
пищевого
аллергена-виновника
угрожающих
жизни
часто
пациента
приводит
реакций.
к
развитию
Результаты
тяжелых,
некачественных
лабораторных исследований вводят в заблуждение и опытных врачей, и
больных. Нередко пациентам с пищевой непереносимостью необходимо
проведение
дополнительных
провокационных
тестов,
диагностических
тестов
процедур,
торможения
в
частности,
естественной
эмиграции
лейкоцитов. Если у больного имеются признаки непереносимости злаковых
продуктов, а лабораторные тесты на аллергию к пшенице отрицательны,
необходимо
дополнительно
трансглутаминазе и
определить
глиадину для
IgА-
исключения
антитела
к
тканевой
целиакии
(глютеновой
энтеропатии). Проявления пищевой аллергии и псевдоаллергии являются
частыми
спутниками
дисбактериоза
кишечника
и
гельминтозов,
что
обусловливает необходимость исследования микрофлоры кишечника. Любая
аллергия,
в
том
иммунопатологии.
обследования
числе
Именно
при
пищевая,
по
пищевой
этому
является
проведение
формой
проявления
иммунологического
гиперчувствительности
признается
патогенетически обоснованным и позволяет разработать индивидуальную
тактику иммунокоррекции.
После выявления причинного аллергена врач аллерголог-иммунолог для
каждого больного разрабатывает лечебную программу, направленную на
устранение основных симптомов болезни и предотвращение развития реакций
на пищевые продукты. Большое значение в этой программе уделяется
исключению контакта с аллергенным продуктом путем элиминации пищевого
аллергена. Известно, что если пациенту с аллергией удается соблюдать диету
с исключением пищевого аллергена, то через 2-3 года
в 40%
случаев
развивается устойчивость (толерантность) к причинному аллергену. Развитие
толерантности зависит от вида аллергена: аллергия к орехам и рыбе склонна к
длительному сохранению , тогда как аллергия к яйцам, молоку и пшенице
может исчезнуть. В 70% на фоне элиминационной диеты наблюдается стойкое
улучшение
состояния.
Многие
пациенты,
длительно
страдающие
необъяснимой патологией с болевым синдромом (головные боли, артрит и др.)
при выявлении пищевой непереносимости замедленного типа и исключения
"продукта-виновника" из рациона быстро получают значительный лечебный
эффект, а в ряде случаев полностью избавляются от своего недуга. Младенцы,
которые плохо развиваются или состояние которых ухудшается после
кормления, могут иметь повышенную чувствительность к определенным
продуктам питания, часто это связано с рационом кормящей матери. В этом
случае на пищевую непереносимость должны быть обследованы мать и
ребенок. Для лиц с избыточным весом элиминационная диета приводит к
потери веса. Многие пациенты сообщают не только о коррекции веса, но и о
повышении в целом жизненного тонуса. Элиминационная диета ни в коем
случае не подразумевает мучительный голод. Из рациона исключаются только
"виновные" продукты и содержащие их блюда. Если же "виновный" аллерген
не установлен, или имеется пищевая псевдоаллергия, то назначается
неспецифическая гипоаллергенная диета. При множественной пищевой
аллергии
могут
быть
элиминированы
несколько
пищевых
продуктов.
Несмотря на ограничения перечень разрешаемых продуктов не так уж мал.
Проявив немного фантазии, можно приготовить много вкусных блюд.
В тех случаях, если элиминационная диета малоэффективна или не
удается
определить
«аллерген-виновник»,
проводится
медикаментозное
лечение пищевой аллергии. В лечебную программу обычно включаются
мероприятия
по
высвобождения
контролю
коррекции
медиаторов
аллергии
иммунорегуляции
исследованиях
с
позиций
нарушений
пищеварения,
(Налкром,
Кетотифен,
(иммуномодуляторы).
доказательной
угнетению
медицины
В
Задитен),
многочисленных
показана
высокая
эффективность препарата «Налкром» при пищевой аллергии у детей. Препарат
предотвращает как раннюю, так и позднюю фазу аллергической реакции
благодаря действию не только на тучные клетки, но и на эозинофилы,
нейтрофилы,
макрофаги,
моноциты
высвобождение гистамина,
и
тромбоциты. Налкром
угнетает
лейкотриенов В4 и С4, простагландина Д2,
фактора активации тромбоцитов и некоторых других медиаторов. Прием
препарата перед едой блокирует развитие реакции на причинный аллерген,
тогда когда его невозможно элиминировать. Для купирования уже развившихся
пищевых
аллергических
реакций
успешно
используются
антагонисты
гистаминовых и лейкотриеновых рецепторов, энтеросорбенты (полисорб,
полифепан, энтеросгель, фильтрум и другие). При тяжелых аллергических
реакциях на пищевые аллергены пациентам оказывается неотложная помощь с
использованием
системных
глюкокортикостероидов,
препаратов,
нормализующих гемодинамику. В большинстве случае пищевой аллергии при
своевременной качественной диагностике и адекватном лечении удается в
течение
непродолжительного
периода
некоторых пациентов с аллергией
добиться
стойкой
ремиссии.
У
прогноз развития заболевания менее
благоприятный. Пищевая аллергия у детей часто представляется как начало
" аллергического марша" от экземы к риниту и астме. Дети с атопическим
дерматитом и экземой имеют тенденцию к развитию ингаляционной аллергии.
Симптомы атопического дерматита обычно стихают к 12 годам, но 50-80%
этих детей в этом возрасте уже имеют симптомы ринита или астмы. У трети
детей к этому возрасту развивается поллиноз- аллергия на пыльцу растений. У
этих детей рано развивается повышенная чувствительность к домашней пыли.
Таким образом, ребенок, у которого на первом году жизни наблюдалась
пищевая аллергия, с течением времени сенсибилизируется к домашней пыли,
шерсти домашних животных, пыльце растений, лекарственным препаратам.
С
целью
предупреждения
пищевой
аллергии
у грудных
детей
рекомендуется: 1) исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев с
включением молочных смесей в рацион ребенка только по медицинским
показаниям. Если не возможно продолжение грудного вскармливания
необходимо включить в рацион гидролизованные молочные смеси, 2) начинать
прикорм после 4 месяцев, включать каждый компонент постепенно, в
небольшом
количестве,
3)
исключить
курение
материи
в
процессе
беременности и пассивное курение ребенка, 4) соблюдать гипоаллергенный
режим в помещении. Часто родители детей с пищевой аллергией
задают
вопрос: "Можно ли приучить ребенка к аллергенным продуктам, специально
включая эти продукты в рацион в больших количествах, то есть лечит по
принципу " клин-клином"?" Ответ на этот вопрос: « Категорически: нет!» При
таком «лечении» с каждым новым приемом высокоаллергенных продуктов
проявления аллергических реакций утяжеляются, появляется повышенная
чувствительность к другим пищевым аллергенам.
Пищевая
непереносимость сегодня – это проблема, которая может
коснуться каждого человека на определенном этапе его жизни. Решение этой
проблемы под силу только специалисту. А успех лечения пищевой аллергии во
многом зависит от качества и своевременности диагностики, взаимопонимания
пациента и врача, терпеливого соблюдения всех врачебных рекомендаций и
уверенности в победе над аллергией.
В следующих сообщениях по клинической аллергологии будут детально
рассмотрены методы диагностики и лечения аллергических заболеваний.