28 июля – Всемирный день борьбы с гепатитом

28 июля – Всемирный день борьбы с гепатитом
Каждый год 28 июля отмечается Всемирный день борьбы с гепатитом с
целью повышения осведомленности и понимания в отношении вирусного
гепатита и болезней, к которым он приводит. Дата 28 июля была выбрана в
честь родившегося в этот день лауреата Нобелевской премии профессора
Баруха Самюэля Блумберга (Baruch Samuel Blumberg), открывшего вирус
гепатита В.
Вирусные гепатиты – это группа этиологически неоднородных
антропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами (А, В, С,
D, E, G и, вероятно, другими), имеющая разные механизмы заражения и
характеризующаяся преимущественным поражением гепатобилиарной системы
с развитием общетоксического, диспептического и гепатолиенального
синдромов, нарушением функций печени и нередко желтухой. По механизмам и
путям передачи выделяют две группы вирусных гепатитов: с фекальнооральным механизмом заражения – вирусные гепатиты А и Е и с
гемоперкутанным (кровоконтактным) механизмом, образующие группу, так
называемых, парентеральных гепатитов В, D, C, G. Вирусы, вызывающие
парентеральные гепатиты, обладают хрониогенным потенциалом, особенно
сильно выраженным у вируса гепатита С. Кроме хронического гепатита, они
обусловливают развитие цирроза печени и первичной гепатокарциномы.
Всего в мире более 500 миллионов носителей вируса гепатита – каждый
12-й житель планеты. Это в 12 раз больше, чем зараженных ВИЧ и больных
всеми видами онкологических заболеваний вместе взятых:
~ 350 миллионов человек инфицированы гепатитом В;
~ 170 миллионов человек инфицированы гепетитом С;
~ 1,4 миллиона человек инфицированы гепатитом А.
Ежегодно от гепатита умирает более миллиона человек, что также
превосходит показатели ВИЧ и онкологических заболеваний. В Республике
Беларусь ежегодно с различными формами парентеральных вирусных гепатитов
выявляется от 7 до 10 тысяч человек. Около 70% ежегодно выявляемых
больных и носителей парентеральных гепатитов инфицированы вирусом
гепатита С, более чем в 90% случаев заболевания протекают в форме
носительства или хронической инфекции.
Вирусный гепатит А вызывается РНК-содержащим энтеровирусом,
относящимся к семейству пикорнавирусов. Источником инфекции чаще всего
являются больные с бессимптомной формой, безжелтушным и стертым
течением инфекции или больные, находящиеся в инкубационном,
продромальном периодах и начальной фазе периода разгара болезни, в
фекалиях которых обнаруживается вирус гепатита А. Ведущий механизм
заражения – фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и контактнобытовым путями передачи. Удельный вес при парентеральном инфицировании
составляет около 5%.
Первичное размножение вируса происходит в клетках эпителия
кишечника и с током крови заносится в печень. Вирус оказывает прямое
цитопатическое действие, а также гепатоциты могут повреждаться за счет Тклеточного иммунного ответа.
Инкубационный период составляет в среднем от 2 недель до одного
месяца. Продромальный (преджелтушный) период, в среднем длиться 5-7 дней,
характеризуется преобладанием токсического синдрома, протекающего в
гриппоподобном, диспепсическом, астеновегетативном и смешанном вариантах.
Период разгара, продолжающийся в среднем 2-3 недели, характеризуется
возникновением желтухи, уменьшением общетоксических проявлений. С
исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции, длительностью от
1-2 до 6-12 месяцев. Полное выздоровление наблюдается у 90% больных, у
остальных отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза,
астеновегетативного синдрома, поражения билиарной системы при неизменных
функциональных печеночных тестах.
Диагностика всех вирусных гепатитов классически представлена двумя
методами: общеклинической диагностикой и специфической верификацией
(этиологическое подтверждение диагноза). Специфическая диагностика
включает: иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразная цепная реакция
(ПЦР).
Диагностические маркеры гепатита А:
~ IgM анти-HAV указывают на острую инфекцию;
~ IgG анти-HAV свидетельствуют о перенесенной инфекции и сохраняются в
крови пожизненно.
Лечение в большинстве случаев ограничивается назначением щадящей
диеты и симптоматических средств, в периоде реконвалесценции –
желчегонные и, по показаниям, спазмолитические средства.
Профилактика включает: проведение комплекса санитарно-гигиенических
и противоэпидемических мероприятий, повышение санитарной культуры
населения, наблюдение за лицами, находившимися в контакте с больным
гепатитом А в течении 35 дней, проведение иммунопрофилактики прежде всего
на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А.
Вирусный гепатит Е. Вирус представляет собой частицу содержащую
РНК нить, напоминает кальцивирусы. Источником являются больные острой
формой гепатита Е. Механизм передачи – фекально-оральный, с водным,
пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Наиболее часто
регистрируется в азиатских странах. В патогенезе центральным звеном является
цитопатическое действие вируса, не исключено и участие иммунных
механизмов.
Инкубационный период составляет 15-40 дней. Заболевание может
протекать в манифестной (желтушной и безжелтушной) и бессимптомной
формах. Продромальный период составляет 1-10 дней, развиваются
астеновегетативные и диспепсические симптомы. Желтушный период – до 15
дней. Спустя 2-4 недели наблюдается выздоровление. Хроническое течение не
характерно. У беременных с вирусным гепатитом Е болезнь может протекать в
тяжелой и даже фульминантной форме с развитием грозных осложнений.
Диагностические маркеры:
~ IgM анти-HEV указывают на острую инфекцию;
~ IgG анти-HEV свидетельствуют о перенесенной инфекции.
Лечение соответствует терапии гепатита А. Профилактика включает
противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия.
Вирусный гепатит В вызывается ДНК-содержащим вирусом,
относящимся к группе гепаднавирусов. Вирус гепатита В обладает
мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи
ациклического течения заболевания. Основными источниками инфекции
являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и
хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых
вирус присутствует в крови, слюне, моче, сперме, влагалищном секрете,
менструальной крови и др. Основной механизм передачи – гемоперкутанный.
Пути передачи могут быть естественными (половой, вертикальный от матери
ребенку, бытовой) и искусственными (при лечебно-диагностических
манипуляциях, у наркоманов, использующих повторно зараженные иглы и
шприцы). Доказана передача вируса трансмиссивным путем, посредством
укуса насекомых. Восприимчивость к вирусу очень высокая.
В патогенезе выделяют репликативную и интегративную формы течения
инфекции. В результате патологических изменений в печеночной ткани
возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический
синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями.
Интеграция генома вируса в геном клетки хозяина или его фрагмента, является
одним из механизмов, обусловливающих развитие ациклических форм течения
гепатита В и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. В генезе
прогрессирующих форм большое значение имеют иммунологические реакции,
а также суперинфицирование другими гепатотропными вирусами.
Инкубационный период от 6 недель до 6 месяцев. Преджелтушный
период длится в среднем от 4 до 10 дней и 3-4 недель. Для него характерны
астено-вегетативный, диспепсический, артралгический синдромы. Желтушный
период длится 2-6 недель и до несколиких месяцев. Интенсивность желтухи
обычно соответствует тяжести течения болезни, выражены симптомы
интоксикации. Фаза угасания желтухи более продолжительная, чем фаза
нарастания. В период реконвалесценции (2-12 месяцев) симтомы болезни
исчезают, но длительно сохраняются астеновегетативный синдром, чувство
дискомфорта в правом подреберье. У части больных возможны рецидивы с
характерными
клинико-биохимическими
синдромами.
Осложнения:
обострения, рецидивы, геморрагический и отечно-асцитический синдромы,
острая печеночная недостаточность, ассоциированная инфекция.
Диагностические маркеры:
~ HBsAg маркирует инфицированность гепатитом В;
~ HBeAg указывает на репликацию вируса в гепатоцитах, высокую
инфекционность риск перинатальной передачи;
~ HBcAg маркирует репликацию вируса в гепатоцитах, обнаруживается при
исследовании биоптатов печени, в крови в свободном виде не выявляется;
~ анти HBc (HBcAb) используется для ретроспективной диагностики и при
неверифицированных гепатитах;
~ IgM анти-HBs (HBcAb IgM) указывает на острую инфекцию, при
хроническом гепатите В маркирует репликацию вируса и активность процесса в
печени;
~ анти-HBe (HBeAb) может указывать на начало стадии реконвалесценции
(кроме мутантной формы вируса);
~ анти-HBs (HBsAb) указывают на перенесенную инфекцию, обнаружение в
первые
недели
прогнозирует
развитие
гипериммунного
варианта
фульминантного гепатита В;
~ HBV-DNA маркер наличия и репликации вируса гепатита В.
Лечение:
щадящий
двигательный
и
диетический
режим,
дезинтоксикационная терапия, наряду с инфузионной
терапией
принято
назначать глюкокортикостероиды, ингибиторы протеолитических ферментов,
диуретические препараты, антибиотики широкого спектра для предупреждения
бактериальных инфекций, целесообразны плазмаферез, гемосорбция и др.
Отмечен
положительный
эффект
от
препаратов
интерферона
и
противовирусных препаратов.
У 10-14% пациентов формируется хронический вирусный гепатит В.
Профилактика направлена на прерывание естественных и искусственных
путей передачи. Для уменьшения передачи естественными путями имеет
значение просветительная работа, пропаганда безопасного секса, повышение
санитарной грамотности населения, наблюдение за контактными в очагах
инфекции, обследование их на маркеры гепатита В. С целью прерывания
искусственных путей передачи необходим строгий контроль доноров крови,
органов и спермы, обеззараживание всех медицинских инструментов,
аппаратуры. Однако эпидемический процесс регулируется только с помощью
вакцинации. В Республике Беларусь, в числе первых среди стран СНГ, с 1996г.
организована выборочная иммунизация по эпидемическим показаниям, с 2000
года иммунизация против гепатита В включена в Национальный календарь
профилактических прививок. Процент охвата обязательных контингентов,
подлежащих иммунизации в Беларуси на уровне или превышает стандарт ВОЗ
и составляет 96-99%. Это позволило снизить уровень заболеваемости в стране
острым вирусным гепатитом В почти в 10 раз. В том числе иммунизация
радикально повлияла на эпидемическую ситуацию среди детей до 14 лет.
Последние годы заболеваемость острым вирусным гепатитом В регистрируются
в этой возрастной группе в виде единичных случаев, преимущественно среди не
привитых детей.
Вирусный гепатит D вызывается неклассифицированным РНКсодержащим вирусом, который при репликации нуждается в хелперной
функции вируса гепатита В.
Источниками инфекции являются больные острыми и хроническими
формами, протекающими как в манифестной, так и в субклинической формах.
Механизм и пути передачи такие же, как при гепатите В. Наибольшее число
инфицированных обнаружено среди наркоманов (52%) и больных гемофилией.
Высокий риск заражения при сексуальных контактах.
Гепатит D встречается только у лиц, инфицированных гепатитом В,
протекает в виде острой коинфекции или суперинфекции. В случае
одновременного заражения гепатитом В и D инкубационный период составляет
от 40 до 200 дней, заболевание характеризуется коротким продромальным
периодом и двухволновым течением желтушного периода. При суперинфекции,
когда острый гепатит D наслаивается на хронический гепатит В,
инкубационный период составляет 1-2 месяца, преджелтушный период 3-5 дней
и характеризуется астеновегетативным, диспепсическим, артралгическим,
болевым симптомами. Для желтушного периода характерна лихорадка, в
дальнейшем, при тяжелом течении, нарастают отечно-асцитический и
геморрагический синдромы. В одних случаях развивается фульминантный
гепатит с острой печеночной недостаточностью и летальным исходом (5-20%),
в других – хронический гепатит с выраженной активностью и нередко с быстро
формирующимся циррозом печени.
Диагностические маркеры:
~ IgM анти-HDV маркируют репликацию вируса в организме;
~ IgG анти-HDV говорят о возможной инфицированности или перенесенной
инфекции;
~ HDAg маркер наличия вируса гепатита D в организме;
~ HDV-RNA маркер наличия и репликации вируса;
В лечении используется комплекс мероприятий, применяемых при
гепатите В.
Профилактика не отличается от профилактики гепатита В, вакцинация
против гепатита В защищает и от гепатита D.
Вирусный гепатит С. РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству
флавивирусов. Выделяют 6, 11 и более генотипов вируса гепатита С, которые
имеют географические различия в их распространенности. С генотипом 1b
связывают случаи заболевания с высокой виремией и низким ответом на
интерферонотерапию.
Источники гепатита С – больные хроническими и острыми формами
инфекции, как правило с парентеральным путем передачи. Передача
возбудителя в быту, от матери новорожденному реализуется реже, чем при
гепатите В.
Вирус реплицируется преимущественно в гепатоцитах с высоким
уровнем мутаций, обладает слабой иммуногенностью, что обусловливает
высокую хронизацию заболевания.
Инкубационный период от 2 до 26 недель. Острая стадия чаще протекает
бессимптомно, что затрудняет раннюю диагностику. Продромальный период
характеризуется диспепсическим синдромом. В период разгара желтуха часто
отсутствует или умеренно выражена. Острая стадия в 75-80% переходит в
хроническую, которая включает две фазы: латентную и реактивации. Так же,
как и при гепатите В, вирус гепатита С имеет значение в формировании цирроза
печени и возникновении гепатоцеллюлярной карциномы.
Диагностические маркеры:
~ анти-HCV IgG свидетельствуют о возможной инфицированности или
перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях);
~ анти-HCV core IgM указывают на текущую инфекцию (острая или
хроническая в фазе реактивации);
~ анти-HCV core IgG свидетельствуют об инфицированности или перенесенной
инфекции;
~ анти-HCV NS обычно обнаруживаются в хронической стадии;
~ HCV-RNA маркер наличия и репликации вируса.
Базисная и патогенетическая терапия соответствует лечению других
вирусных гепатитов. Учитывая высокий риск хронизации назначаются
противовирусная и иммуноориентированная терапия.
Профилактика включает те же мероприятия, как и при гепатите В.
Вакцины против гепатита С не разработаны.
Вирусный гепатит G относится к семейству флавивирусов и представлен
одноцепочечной РНК, выделяют 5 генотипов.
Источники инфекции – больные острыми и хроническими формами
гепатита G. Механизмы и пути передачи такие же, как при гепатите С. Гепатит
G распространен повсеместно, но для Западной Африки эта инфекция
эндемична. По клиническим проявлениям это С-подобный гепатит, может
протекать бессимптомно или манифестно.
Исходами заболевания могут быть выздоровление с полной элиминацией
вируса и формирование хронической формы. Сочетание гепатита G с
гепатитами В и С повышает риск развития цирроза и первичного рака печени.
Основной метод диагностики обнаружение РНК вируса в ПЦР.
В лечении изучается возможность использования интерферонотерапии и
противовирусных препаратов.
Противоэпидемические мероприятия, направленные на снижение
заболеваемости гепатитами В и С, эффективны и для профилактики гепатита G.
Стратегия и тактика лечения вирусных гепатитов
Лечение должно учитывать степень активности патологического
процесса, ведущий синдром болезни, наличие цирротической стадии и фазы
вирусной инфекции (интеграция или репликации).
Базисная терапия: диета, стол №5.
Дезинтоксикационная терапия: выведение токсических веществ из
кишечника
(эубиотики,
кишечные
антисептики),
антиоксиданты,
антигипоксанты и предшественники макроэргов (рибоксин, цитохром С,
тиоктацид, гептрал, лив -52, ессенциале и др.), экстракорпоральные методы
(плазмообмен, плазмоферез и др.)
Лекарственные травы: с противовирусным действием (зверобой, солодка,
колендула, чистотел и др.), желчегонным и спазмолитическим действием
(расторопша, спорыш, мята).
Психологическая реабилитация.
Синдромальная терапия:
1. Цитолитический синдром (введение белковых препаратов, факторов
свертывания крови, растворы синтетических аминокислот, препараты
калия, методы экстракорпоральной детоксикации и др.).
2. Холестатический синдром (назначаются энтеросорбенты, препараты
типа урсофалька, хенофалька, гемо- и плазмосорбция).
3. Аутоиммунный синдром (азатиоприм, делагил, кортикостероиды,
плазмосорбция, системные энзимы).
При хронических гепатитах с бактериальной наслойкой показано
назначение антимикробных средств. Следует отметить целесообразность
комплексной терапии, включающую комбинированную противовирусную (в
том числе интерфероны), на фоне базисной и синдромальной терапии. При
хронических гепатитах критерием назначения противовирусных препаратов
является фаза репликации.
Этиотропная (противовирусная терапия):
1. Противовирусные средства (рибавирин, ,себиво, ламивудин, криксиван),
в сочетании с интерфероном или индукторами интерферона.
При вирусном гепатите С препараты назначаются с первых дней
заболевания курсом не менее 3 месяцев.
2. Из интерферонов наиболее часто используются генноинженерные
рекомбинантные алифаинтерфероны (альфа-2b: интрон А, реальдирон, альфа2а: реаферон, роферон А и др.).
Накапливается опыт применения пролонгированных интерферонов (PEGинтрон, пегасис), ингибиторов протеаз (боцепривир).
В
иммуноориентированной
терапии
используются
индукторы
интерферона (циклоферон, амиксин и др.), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-2),
препараты группы тиопоэтинов (глутоксим, моликсан и др.).
Вирусные гепатиты представляют огромную проблему в связи с бременем
болезни и смерти, к которой они приводят, с их потенциальными
возможностями вызывать вспышки болезни и приводить к эпидемическому
распространению, развитию хронического процесса у сотен миллионов людей,
являясь самой распространенной причиной цирроза и рака печени.
Важно отметить, что благодаря раннему диагностированию можно
обеспечить лучшие возможности для эффективной медицинской помощи. Это
также позволяет инфицированным принять меры для предотвращения передачи
инфекции другим людям.
Главный врач
УЗ «Гродненская областная
инфекционная клиническая больница»
Короткова Е.Н.