Практическая ценность исследования.

На правах рукописи
ИСАКОВ
Сергей Викторович
ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОГО
КЛАПАНА У ПАЦИЕНТОВ С МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ
ДИСПЛАЗИЕЙ
14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2006
2
Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Научноисследовательский институт кардиологии им. В.А. Алмазова Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Михаил Леонидович Гордеев
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
Лауреат Государственной премии РФ
Геннадий Григорьевич Хубулава
доктор медицинских наук, профессор
Владимир Викторович Гриценко
Ведущее учреждение:
Государственное
образовательное
учреждение
дополнительного
профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия
последипломного образования Росздрава»
Защита состоится "__" _______________2007 года в ____ часов на заседании
совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д.208.090.05 при
Государственном образовательном учреждении высшего профессионального
образования
«Санкт-Петербургский
Государственный
медицинский
Университет им. акад. И.П. Павлова» по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.
Л.Толстого 6/8, зал заседаний Учёного Совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И.П.
Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8
Автореферат разослан "__" _________________2007 года
Ученый секретарь
совета по защите кандидатских и докторских диссертаций,
доктор медицинских наук,
профессор
М.О. Мясникова
3
Введение
Актуальность проблемы.
Среди пациентов с митральной недостаточностью неревматического
генеза мезенхимальная дисплазия встречается в 40% наблюдений (Алексеева
Л.А., 1990). В странах Европы и США этим заболеванием страдает до 5%
населения (Devereux R.B. et al., 1994; Glesby M.J. et al., 1989; Levy D. et al.,
1987). Формирование гемодинамически значимого митрального порока при
мезенхимальной дисплазии нередко возникает в относительно молодом и
трудоспособном возрасте (Земцовский Э.В., 2000; Сторожаков Г.И., 1983;
Takamoto
T.
et
al.,
1991).
Больные
мезенхимальной
дисплазией
с
гемодинамически значимой митральной недостаточностью, как правило,
склонны к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности, развитию
легочной гипертензии, фибрилляции предсердий, имеют высокий риск
внезапной смерти (Сторожаков Г.И., 1998; Шмырев В.И., 1998; Bevan H. et al.,
1990; Zuppirolli A. et al., 1995). В отечественной кардиохирургии отсутствуют
единые подходы к лечению пациентов с мезенхимальной дисплазией
митрального клапана, число которых увеличивается ежегодно. Изучение
результатов
хирургического
лечения
этого
обособленного
контингента
пациентов позволит раскрыть закономерности послеоперационного развития
заболевания и разработать алгоритмы обследования больных, хирургического и
медикаментозного лечения.
Цель исследования – улучшить результаты хирургического лечения
недостаточности митрального клапана при мезенхимальной дисплазии на
основе анализа непосредственных и отдаленных результатов протезирования
митрального клапана и сравнения особенностей течения ближайшего и
отдаленного послеоперационного периода с таковыми при другой этиологии
митральной недостаточности.
Задачи исследования:
1. Оценить
исходное
состояние
пациентов,
которым
выполнялось
протезирование митрального клапана по поводу митральной недостаточности
4
при мезенхимальной дисплазии в сравнении с пациентами, подвергшимися
аналогичному
вмешательству
при
другой
этиологии
митральной
недостаточности.
2. Изучить
анатомические
особенности
мезенхимальных
изменений
митрального клапана при его ревизии и их влияние на методику имплантации
искусственного клапана сердца у данного контингента пациентов.
3. Провести
анализ
непосредственных
результатов
протезирования
митрального клапана при мезенхимальной дисплазии в сравнении с пороками
другой этиологии на основании изучения течения раннего послеоперационного
и госпитального периодов.
4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов протезирования
митрального клапана при пороках различной этиологии.
5. Определить частоту и закономерность развития гемодинамически значимых
изменений других клапанов сердца в отдаленные сроки после протезирования
митрального клапана у пациентов с мезенхимальной дисплазией в сравнении с
пороками другой этиологии.
Научная новизна.
Доказано, что пациенты с мезенхимальной дисплазией митрального
клапана перед предстоящим оперативным лечением отличаются от больных с
другой
этиологией
митральной
недостаточности
более
выраженными
гемодинамическими проявлениями порока митрального клапана в виде
большей степени митральной недостаточности и больших размеров левого
желудочка при сходной симптоматике сердечной недостаточности.
Показано,
митрального
что
клапана
в
силу
при
особенности
патологических
мезенхимальной
дисплазии,
изменений
имплантация
искусственного клапана должна выполнятся без чрезмерного гофрирования
фиброзного кольца на оплетке протеза, с включением в шов прилежащих
участков стенки левого предсердия и с сохранением подклапанных структур в
максимально возможном объеме.
5
Доказано, что ранний послеоперационный период у пациентов с
мезенхимальной
дисплазией,
перенесших
протезирование
митрального
клапана, по сравнению с пациентами с другой этиологией митральной
недостаточности, характеризуется более частым и тяжелым проявлением
синдрома
малого
сердечного
выброса,
более
длительными
сроками
искусственной вентиляции легких и пребывания в отделении реанимации.
Доказана необходимость регулярного эхокардиографического контроля
пациентов с мезенхимальной дисплазией митрального клапана в отдаленные
сроки
после
протезирования
митрального
клапана
в
течение
всей
последующей жизни с целью своевременного выявления гемодинамически
значимых поражений других клапанов сердца и при наличии показаний –
проведения повторного хирургического лечения.
Практическая ценность исследования.
На основании анализа непосредственных результатов протезирования
митрального клапана при мезенхимальной дисплазии определены факторы
риска оперативного лечения данного контингента пациентов.
На основании анализа интраоперационных данных о характеристиках
митрального порока при мезенхимальной дисплазии определены особенности
хирургической техники имплантации искусственного клапана сердца.
На основании анализа отдаленных результатов лечения выявлены
закономерности возникновения значимых изменений других клапанов сердца,
определены рекомендации по наблюдению пациентов в отдаленном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Исходное
состояние
пациентов,
подвергающихся
протезированию
митрального клапана при мезенхимальной дисплазии, характеризуется
большими проявлениями митральной недостаточности и дилятацией левого
желудочка по сравнению с митральными пороками другой этиологии при
сходной клинической картине заболевания, что определяет необходимость
более агрессивного подхода к хирургическому лечению данного контингента
6
больных в виде расширения показаний к операции у малосимптомных
пациентов.
2. Специфичность изменений митрального клапана в процессе формирования
порока при мезенхимальной дисплазии определяют ряд технических
особенностей
протезирования
митрального
клапана.
Сохранение
подклапанных структур у данного контингента пациентов при выполнении
протезирования митрального клапана возможно наиболее широко по
сравнению с пороками другой этиологии, и не ухудшает непосредственные
результаты.
3. Больные с митральной недостаточностью при мезенхимальной дисплазии,
по сравнению с таковыми при другой этиологии митрального порока,
являются пациентами более высокого риска осложненного течения раннего
послеоперационного периода после протезирования митрального клапана.
4. В отдаленные сроки после протезирования митрального клапана пациенты
с мезенхимальной дисплазией характеризуются большей частотой развития
тяжелой сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, меньшей
выживаемостью по сравнению с больными с другой этиологией митральной
недостаточности, особенно в первые 8 лет после оперативного лечения.
5. Пациенты с мезенхимальной дисплазией отличаются высокой частотой
развития
гемодинамически
значимых
изменений
аортального
и
трехстворчатого клапанов в отдаленные сроки после протезирования
митрального клапана по сравнению с пациентами, перенесшими аналогичное
вмешательство при другой этиологии митрального порока.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на 55-м
интернациональном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой
хирургии (Санкт-Петербург, 2006 г.), XXI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2005 г.), VII Международном славянском
конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца
«Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006 г.).
7
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в практику в отделе хирургии сердца и
сосудов ФГУ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова Росздрава (194156, СанктПетербург, пр. Пархоменко, 15), используются в учебном процессе кафедры
сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО (191015, СанктПетербург, ул. Кирочая, 41).
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 119 листах машинописного текста, иллюстрирована
18 рисунками, 32 таблицами, и состоит из введения, обзора литературы,
описания материалов и методов исследования, собственных результатов,
обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического
списка, включающего 156 работ, 29 отечественных и 127 зарубежных.
Содержание работы
Материалы и методы.
Для реализации поставленных задач исследования проанализированы
данные обследования и результаты лечения 150 пациентов, которым
произведено
протезирование
митрального
клапана
(ПМК)
в
условиях
искусственного кровообращения и кардиоплегии по поводу приобретенного
порока митрального клапана (МК) различной этиологии с преобладанием
митральной недостаточности (МН) с 1990 по 2005 гг. В отдаленные сроки
после оперативного лечения обследовано 120 пациентов.
В
зависимости
от
этиологии
приобретенного
порока
МК,
верифицированной на основе гистологического исследования иссеченных
структур МК, все пациенты разделены на 2 группы. Исследуемую группу
составили 75 пациентов (32 женщины и 43 мужчины) в возрасте от 16 до 74 лет
(средний возраст 51,96±13,61), у которых причиной развития порока МК
явилась мезенхимальная дисплазия (МД). Группа сравнения включила 75
пациентов (42 женщины и 33 мужчины) в возрасте от 13 до 67 лет (средний
возраст 44,31±12,50) с ревматическим поражением (РП) МК или с пороком,
обусловленным первичным инфекционным эндокардитом (ПИЭ), который на
8
момент оперативного вмешательства характеризовался стойкой и длительной
клинико-бактериологической ремиссией.
Статистическая обработка результатов произведена на персональном
компьютере IBM PC/AT с применением пакета прикладных программ StatSoft
STATISTICA v. 6.0., Microsoft Excell и Microsoft Access, стандартных
алгоритмов вариационной статистики для малого неравного числа наблюдений.
Достоверность
разницы
межгрупповых
показателей
оценивалась
с
использованием t-критерия Стьюдента для независимых групп. Достоверность
динамики показателей в группах определялась с применением t-критерия
Стьюдента
для
парных
измерений.
Различия
показателей
считались
достоверными при значениях p<0,05. Свобода от возникновения осложнений в
отдаленном периоде оценивалась по методу Kaplan-Meier.
Проводился
однофакторный
оценивалась как незначительная
корреляционный
при
значениях
анализ,
корреляция
коэффициента
r<0,33,
умеренная при 0,33<r<0,66, и выраженная при r>0,66.
Результаты.
При оценке исходного состояния пациентов перед предстоящим
оперативным вмешательством выявлено, что клиническая картина заболевания
у подавляющего большинства пациентов как исследуемой группы, так и
группы сравнения характеризовалась сердечной недостаточностью (СН) III-IV
ф.к., лишь у 8% пациентов обеих групп проявления СН соответствовали II ф.к.
Существенной разницы в тяжести СН на дооперационном этапе у пациентов с
МН различной этиологии выявлено не было. Выявлено статистически
достоверное преобладание постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП) в
структуре нарушений сердечного ритма у пациентов группы сравнения с РП
МК, которая наблюдалась у 55,3% пациентов против 28% в исследуемой группе
и 15,8% у пациентов с ПИЭ. Синусовый ритм на дооперационном этапе,
напротив, достоверно чаще наблюдался у пациентов исследуемой группы
(58,7%) и пациентов с ПИЭ (68,4%) по сравнению с пациентами с
ревматической этиологией МН (30,4%).
9
По
данным
трансторакального
дооперационного
эхокардиографического (ЭХО КГ) исследования выявлено, что у пациентов
исследуемой группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречалась
МН III-IV ст. (84% против 56%), диаметр фиброзного кольца (ФК) МК был
достоверно больше и составлял 43,9±4,0 мм (в группе сравнения 32,5±1,4 мм).
Площадь левого атриовентрикулярного отверстия была наибольшей в
исследуемой группе пациентов (6,5±0,6 см2), наименьшей – у пациентов с РП
МК (3,0±0,8 см2). Максимальный градиент давления на МК был достоверно
больше у пациентов с РП МК (8,4±1,0 мм рт.ст. против 5,7±1,1 мм рт.ст. в
исследуемой группе и 4,4±0,4 мм рт.ст. у пациентов с ПИЭ). Отмечены
достоверно больший размер (как систолический, так и диастолический)
левого желудочка (ЛЖ) (64,8±8,0 / 42,8±7,7 мм) и достоверно больший объем
(214,4±60,1/83,4±36,3 мл) ЛЖ в группе пациентов с МД по сравнению с
пациентами с РП МК
(58,1±8,7/39,1±7,6 мм, 175,4±59,8/68,9±31,8 мл
соответственно). Значение фракции изгнания ЛЖ в исследуемой группе
составляло 0,63±0,11, давления в легочной артерии – 49,6±20,6 мм рт.ст., и
значимо не отличались от таковых в группе сравнения.
Интраоперационно выявлялись изменения МК, характерные для каждой
этиологической
группы
пациентов.
Спектр
обнаруженных
изменений
представлен в таблице 1. Особенности оперативного вмешательства при
проведении
ПМК
определялись
патанатомическими
изменениями
МК,
соответствовавшими этиологии митрального порока. У пациентов исследуемой
группы данные особенности включали необходимость имплантации протеза
МК большего размера (30,5±1,5 против 29,8±1,4 в группе сравнения, р<0,05),
использования большего числа «П»-образных швов для прошивания ФК
(17,5±1,2 против 12,4±1,6 в группе сравнения, р<0,05), избегания гофрирования
ФК на оплетке протеза МК, включения в шов прилегающих участков стенки
левого предсердия, большую возможность сохранения подклапанных структур
(59,2% против 28,2% в группе пациентов с РП МК, прооперированных в 20032005 гг., р<0,05).
10
Таблица 1
Интраоперационные характеристики изменений МК у пациентов различных
групп
Группы
пациентов
Исследуемая
группа
Пациенты с
пороком МК,
обусловленным
МД
(n=75)
Интраоперационные
характеристики
изменений МК
Расширение ФК МК
Изолированный пролапс передней
створки МК
Изолированный пролапс задней
створки МК
Пролапс обеих створок МК
Отрыв хорд передней створки МК
Отрыв хорд задней створки МК
Комиссуральные сращения створок
Кальциноз основания створок
Фиброз подклапанных структур с
укорочением хорд
Фенестрация створок
Вегетации
Группа сравнения
Пациенты с пороком МК другой
этиологии (n=75)
РП
ПИЭ
(n=56)
(n=19)
75 (100%)
4 (5,3%)
2 (3,6%)
0
4 (21,1%)
1 (5,3%)
42 (56%)
0
1 (5,3%)
29 (38,7%)
18 (24%)
31 (41,3%)
0
0
0
0
0
0
23 (41,1%)
48 (85,7%)
51 (91,1%)
0
1 (5,3%)
1 (5,3%)
0
1 (5,3%)
0
0
0
0
0
5 (26,3%)
0
При анализе непосредственных результатов ПМК выявлено, что у
больных с МД, в отличие от пациентов с другой этиологией митрального
порока, ранний послеоперационный период отличается более выраженными
проявлениями СН в виде синдрома малого сердечного выброса (СМВ),
требующими более длительной инотропной терапии, применения больших доз
адреномиметических препаратов, более чем у 1/3 – применения комбинации
двух и более инотропов. Методы, используемые для лечения СМВ у пациентов
различных групп, представлены в таблице 2. Следует отметить, что среди
пациентов исследуемой группы, у которых в раннем послеоперационном
периоде
развился
СМВ,
лишь
1
пациент
перенес
аортокоронарное
шунтирование 2 коронарных артерий в дополнение к ПМК.
Среди пациентов исследуемой группы СМВ развивался вне зависимости
от размера ЛЖ в дооперационном периоде. При диастолическом размере ЛЖ
менее 60 мм СМВ развился в 72,2% случаев, при размере ЛЖ более 60 мм – у
54,4%. Не отмечено достоверной зависимости возникновения СМВ от
11
диастолического размера ЛЖ и в группе сравнения (при диастолическом
размере ЛЖ менее 60 мм СМВ развился у 25,6% пациентов, более 60 мм – у
36,1%).
Таблица 2
Методы лечения синдрома малого сердечного выброса у пациентов различных
групп (*,**,*** - p<0,05)
Группы
пациентов
Проявления
СМВ
Высокие дозы инотропных
препаратов (адреналин или
норадреналин > 0,05
мкг/кг/мин, допамин или
добутамин > 5 мкг/кг/мин)
Инотропная поддержка
более 24 ч
Внутриаортальная
баллонная контрпульсация
(продолжительность, ч)
Госпитальная
Исследуемая
группа
Пациенты с
пороком МК,
обусловленным
МД
(n=75)
44 (58,7%)
*,**,***
24 (32%)
*,**
3 (4%)
(70;63;45)
летальность
Группа сравнения
Пациенты с пороком МК другой этиологии
Все
РП
ПИЭ
пациенты
(n=56)
(n=19)
группы
сравнения
(n=75)
23 (30,7%)
19 (33,9%)
4 (21,1%)
*
**
***
13 (17,3%)
*
1 (1,3%)
(183)
достоверно
не
10 (17,9%)
**
0
отличалась
3 (15,8%)
1 (5,3%)
(183)
между
исследуемой группой и группой сравнения (6,67% и 4% соответственно).
Особый интерес представляют данные сравнения значений вероятной
летальности, подсчитанной по системе Euroscore, со значениями летальности
фактической. Выявлено, что во всех подгруппах пациентов, выделенных в
зависимости от количества баллов риска Euroscore, у пациентов с МД
фактическая летальность превышала предполагаемую в 1,8 и более раза, тогда
как в группе сравнения данные показатели рознились лишь в подгруппе
пациентов максимального риска (табл. 3).
12
Таблица 3
Вероятная и фактическая летальность у пациентов различных групп (* - p<0,05)
Баллы Euroscore
0-2
3-4
5-6
>6
8
(10,7%)
10
(13,3%)
5,38±1,4
8,69±1,45
12,5
20
Группы пациентов
Количество
Исследуемая группа
Пациенты с пороком МК, пациентов
обусловленным МД
(n=75)
Вероятная
летальность
Euroscore, %
Фактическая
летальность в
группе, %
Количество
Группа сравнения
Пациенты с пороком МК пациентов
другой этиологии
Вероятная
(n=75)
летальность
Euroscore, %
Фактическая
летальность в
группе, %
41
16
(54,7%)
(21,3%)
*
*
1,33±0,40 2,79±0,54
2,4
6,25
26
30
15
(34,7%)*
(40%)*
(20%)
1,40±0,37 2,86±0,42 6,27±1,22
0
3,3
6,7
4
(5,3%)
11,94±2,56
25
В отдаленные сроки после оперативного вмешательства обследовано
120 пациентов (80%) (по 60 пациентов исследуемой группы и группы
сравнения) в сроки от 9 месяцев до 13 лет (в среднем – 5,4 года). 100
пациентам (66,7%) проведено ЭХО КГ исследование (50 из исследуемой
группы, 50 из группы сравнения). За период наблюдения умерло 12 (20%)
пациентов исследуемой группы и 10 (16,7%) пациентов группы сравнения
(табл. 4). Показатели свободы от осложнений в отдаленные сроки после
оперативного лечения представлены в таблице 5.
Следует отметить, что процент выживаемости в исследуемой группе
пациентов значительно ниже в первые 8 лет после операции, в дальнейшем
прирост летальных исходов превалирует среди пациентов группы сравнения с
РП МК (рис. 1). Динамика прогрессирования СН в отдаленные сроки после
операции
у
обследованных
пациентов
аналогична
динамике
кривой
выживаемости: у пациентов с МД в первые 8 лет после операции отмечается
существенно большая частота развития СН высокого функционального
13
класса, в дальнейшем, к 10-летнему сроку свобода от возникновения СН IIIIV ф.к. в группах пациентов становится практически одинаковой (рис. 1, 2).
Таблица 4
Причины летальных исходов в отдаленные сроки после оперативного
вмешательства у пациентов различных групп
Группы
пациентов
Причины летальных
исходов
СН
Острое нарушение
мозгового кровообращения
Некардиальные причины
Неизвестные
Всего
Исследуемая
группа
Пациенты с
пороком МК,
обусловленным
МД
(n=60)
Группа сравнения
Пациенты с пороком МК другой этиологии
Все
РП
ПИЭ
пациенты
(n=45)
(n=15)
группы
сравнения
(n=60)
5 (8,3%)
3 (5%)
2 (3,3%)
4 (6,7%)
2 (4,4%)
4 (8,9%)
0
0
2 (3,3%)
2 (3,3%)
12 (20%)
1 (1,7%)
3 (5%)
10 (16,7%)
1 (2,2%)
2 (4,4%)
9 (20%)
0
1 (6,7%)
1 (6,7%)
Таблица 5
Свобода от осложнений в отдаленные сроки после оперативного вмешательства
у пациентов различных групп (метод Kaplan-Meier) (1 – у пациентов с синусовым
ритмом на момент выписки из стационара)
Группы
пациентов
Свобода
от
осложнения
Выживаемость
Тромбоэмболичес
кие осложнения
Протезассоциированные
осложнения
Реоперация
СН III-IV ф.кл.
Возникновение
ФП1
Исследуемая
группа
Пациенты с
пороком МК,
обусловленным
МД
(n=60)
510летняя летняя
75%
71%
82%
71%
92%
92%
96%
96%
72%
56%
68%
37%
(n1=35)
Группа сравнения
Пациенты с пороком МК другой этиологии
Все пациенты
РП
ПИЭ
группы
(n=45)
(n=15)
сравнения
(n=60)
5летняя
96%
89%
10летняя
58%
89%
5летняя
95%
93%
10летняя
53%
93%
93%
90%
95%
92%
93%
90%
97%
67%
92%
72%
(n1=32)
95%
92%
97%
59%
95%
64%
(n1=20)
510летняя летняя
100% 100%
74%
74%
87%
87%
87%
87%
100% 100%
87%
87%
(n1=12)
14
1,0
0,9
Рисунок 1. Выживаемость пациентов в
отдаленные сроки после оперативного
вмешательства по методу Kaplan-Meier
(ГС – группа сравнения).
ГС
0,8
0,7
МД
0,6
0,5
02
05
08
10
лет
1,0
Рисунок 2. Свобода от возникновения
СН высокого функционального класса
(III-IV ф.к.) в отдаленные сроки после
оперативного вмешательства по
методу Kaplan-Meier (ГС – группа
сравнения).
ГС
0,8
МД
0,6
02
05
08
10
лет
При проведении трансторакального ЭХО КГ исследования в отдаленные
сроки после оперативного вмешательства выявлено, что у большого количества
пациентов исследуемой группы происходит появление или прогрессирование
гемодинамических изменений аортального (АК) и трехстворчатого (ТК)
клапанов в виде аортальной (АН) и трикуспидальной (ТН) регургитации. У 24
(48%) пациентов исследуемой группы констатировано развитие значимой АН, у
30 (60%) – значимой ТН. В группе сравнения развитие значимой АН выявлено
лишь у 3 (6%) пациентов, значимой ТН – у 4 (8%) пациентов с РП МК. Среди
пациентов, прооперированных по поводу ПИЭ в отдаленном периоде развития
изменений АК и ТК по данным ЭХО КГ не выявлено. Показатели свободы от
развития значимых изменений АК и ТК представлены в таблице 6.
15
Таблица 6
Свобода от развития значимых гемодинамических изменений АК и ТК в
отдаленные сроки после оперативного вмешательства у пациентов различных
групп (метод Kaplan-Meier)
Группы
пациентов
Свобода
от
осложнения
Прогрессирование
АН
Прогрессирование
ТН
Дилятация ЛЖ
Исследуемая
группа
Пациенты с
пороком МК,
обусловленным
МД
(n=50)
510летняя летняя
72%
25%
Группа сравнения
Пациенты с пороком МК другой этиологии
Все пациенты
РП
ПИЭ
группы
(n=38)
(n=12)
сравнения
(n=50)
5летняя
92%
10летняя
92%
5летняя
90%
10летняя
90%
510летняя летняя
100% 100%
59%
25%
96%
50%
96%
46%
100%
100%
72%
41%
92%
92%
90%
90%
100%
100%
Выявлено, что единственным фактором, который характеризовался
умеренной корреляцией с прогрессированием АН (r=0,47) и выраженной
корреляцией с прогрессированием ТН (r=0,91), явилось выявление МД при
гистологическом исследовании иссеченных структур МК.
Пациенты исследуемой группы характеризуются большей частотой
дилятации ЛЖ в отдаленные сроки после ПМК (табл. 6), причем данные
изменения проявляются не только в случае прогрессирования АН, но и при
интактном АК, что свидетельствует о
более интенсивных процессах
ремоделирования ЛЖ после ПМК по сравнению с больными из группы
сравнения.
Выводы:
1. Исходное состояние пациентов с мезенхимальной дисплазией перед
предстоящим оперативным лечением, по сравнению с пациентами с другой
этиологией митральной недостаточности, характеризуется как более тяжелое,
что выражается в большей степени митральной недостаточности и более
выраженной
симптоматике
дилятации
сердечной
левого
желудочка
недостаточности.
при
Это
сходной
клинической
свидетельствует
о
необходимости оперативного лечения пациентов с мезенхимальной дисплазией,
сопровождающейся гемодинамически значимой митральной недостаточностью,
16
в том числе при отсутствии клиники сердечной недостаточности, во избежание
развития выраженной дилятации левого желудочка.
2. Характерные
патологические
изменения
митрального
клапана
при
мезенхимальной дисплазии определяют особенности хирургической техники
имплантации искусственного клапана сердца. Пациенты с мезенхимальной
дисплазией, переносящие протезирование митрального клапана, по сравнению
с пациентами с другой этиологией митральной недостаточности, являются
наиболее благоприятной группой для сохранения подклапанных структур.
3. Ранний
послеоперационный
период
у
пациентов,
перенесших
протезирование митрального клапана при мезенхимальной дисплазии, по
сравнению с пациентами с другой этиологией митральной недостаточности,
отличается более тяжелым течением, проявляющимся в учащении развития
синдрома
малого
сердечного
выброса,
большей
продолжительности
искусственной вентиляции легких, более длительном пребывании в отделении
реанимации.
Показатели
мезенхимальной
госпитальной
дисплазией
летальности
превышают
у
пациентов
предполагаемую
с
вероятность
летального исхода, рассчитанную по системе Euroscore. Таким образом,
мезенхимальная
дисплазия
недостаточности
является
как
этиологическая
причина
независимым фактором риска
митральной
госпитального
периода.
4. В отдаленные сроки после оперативного вмешательства пациенты,
перенесшие
протезирование
митрального
клапана
при
мезенхимальной
дисплазии, по сравнению с пациентами с другой этиологией митральной
недостаточности,
выживаемости,
характеризуются
большей
частотой
значимо
меньшими
развития
показателями
тяжелой
сердечной
недостаточности и нарушений сердечного ритма, особенно в первые 8 лет
после операции.
5. Пациенты,
перенесшие
протезирование
митрального
клапана
при
мезенхимальной дисплазии, по сравнению с пациентами с другой этиологией
митральной
недостаточности,
характеризуются
частым
развитием
17
гемодинамически значимой недостаточности аортального и трехстворчатого
клапанов, дилятации левого желудочка в отдаленные сроки после оперативного
лечения. Появление аортальной и трикуспидальной недостаточности в
отдаленные сроки после протезирования митрального клапана коррелирует
лишь с наличием мезенхимальной дисплазии как этиологической причины
митральной недостаточности и, наряду с дилятацией левого желудочка, вносит
существенный вклад в развитие тяжелой сердечной недостаточности в
отдаленные сроки после протезирования митрального клапана.
Практические рекомендации:
1. Пациенты с эхокардиографическими признаками мезенхимальной дисплазии
митрального клапана и незначимой митральной недостаточностью должны
подвергаться частому (не менее 1 раза в год) эхокардиографическому контролю
на протяжении всей жизни с целью оценки возможного прогрессирования
митральной недостаточности до значимых степеней и определения показаний к
хирургическому лечению.
2. При имплантации искусственного клапана сердца в митральную позицию у
пациентов с интраоперационными признаками мезенхимальной дисплазии
необходимо использовать больший размер имплантируемого протеза, большее
количество швов при прошивании фиброзного кольца, избегать излишних
тракций за фиброзное кольцо с использованием инструмента или проведенной
нити, гофрирования фиброзного кольца на оплетке протеза, при чрезвычайно
тонком фиброзном кольце включать в шов прилежащие к фиброзному кольцу
участки стенки левого предсердия, выполнять сохранение подклапанных
структур в максимально возможном объеме.
3. При
определении
адекватно
оценивать
объема
оперативного
гемодинамическую
вмешательства
значимость
необходимо
изменений
трехстворчатого клапана, расширять показания к пластике трехстворчатого
клапана при пограничных значениях трикуспидальной недостаточности,
особенно при дилятированном фиброзном кольце трехстворчатого клапана, во
избежание
прогрессирования
трикуспидальной
недостаточности
в
18
послеоперационном периоде и снижения выживаемости в отдаленные сроки
после митрального протезирования.
4. Пациентам с мезенхимальной дисплазией, перенесшим протезирование
митрального клапана, необходимо проводить эхокардиографический контроль
не менее 1 раза в год на протяжении всей последующей жизни для выявления
возможного развития значимых изменений аортального и трехстворчатого
клапанов, при наличии показаний – выполнять повторное хирургическое
лечение.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. М.Л. Гордеев, Е.В. Немченко, С.В. Исаков. Радикальная хирургическая
коррекция аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной
артерии (синдрома Blant-White-Garland) в сочетании с недостаточностью
митрального клапана у взрослого. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2005. –
№4. – С.68-70.
2. С.В. Исаков, Е.В. Немченко, Л.Б. Митрофанова, А.В. Павлов, Л.Е. Елисеев,
Е.Ф. Павлыш, С.С. Степанов, М.Л. Гордеев. Отдаленные результаты
митрального протезирования у пациентов с недостаточностью митрального
клапана при мезенхимальной дисплазии. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева
РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2005. – Т.6, №3. – С.23.
3. Л.Б. Митрофанова, В.Е. Карев, С.В. Исаков, Е.В. Немченко. О возможной
роли герпетической инфекции в генезе мезенхимальной дисплазии клапанов
сердца. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые
заболевания». – 2005. – Т.6, №3. – С.29.
4. Е.В. Немченко, С.С. Степанов, С.В. Исаков, Л.Е. Елисеев, А.В. Павлов, М.Л.
Гордеев. Первый опыт протезирования митрального клапана с сохранением
подклапанных структур. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН
«Сердечно-сосудистые заболевания». – 2005. – Т.6, №3. – С.24.
5. С.В. Исаков, Е.В. Немченко, Л.Е. Елисеев, М.Л. Гордеев. Трансформация
сердечного ритма после хирургической коррекции приобретенных пороков
19
митрального клапана. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». – 2005. – Т.6, №5. – С.43.
6. Е.В. Немченко, С.В. Исаков, Л.Е. Елисеев, В.К. Новиков, М.Л. Гордеев.
Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана в последние 2
десятилетия. // Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». – 2005. – Т.6, №5. – С.35.
7. Е.В. Немченко, С.С. Степанов, Л.Е. Елисеев, С.В. Исаков, М.Л. Гордеев.
Влияние фибрилляции предсердий на качество жизни пациентов в
отдаленном периоде после протезирования митрального клапана. //
Бюллетень
НЦССХ
им.
Бакулева
РАМН
«Сердечно-сосудистые
заболевания». – 2005. – Т.6, №5. – С.47.
8. Е.В. Немченко, С.С. Степанов, С.В. Исаков, Л.Е. Елисеев, В.К. Новиков.
Насколько выражена связь индекса площади отверстия протеза митрального
клапана с послеоперационным пиковым градиентом давления. // Бюллетень
НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2005. –
Т.6, №5. – С.267.
9. С.В.
Исаков,
Е.В.
Немченко,
Л.Б.
Митрофанова,
М.Л.
Гордеев.
Протезирование митрального клапана при мезенхимальной дисплазии:
анатомо-морфологические аспекты и технические особенности. // Вестник
хирургии им. И.И. Грекова. – 2006. – Т.165, № 4. – С.14-19.
10.С.В. Исаков, Е.В. Немченко, Л.Б. Митрофанова, Л.Е. Елисеев, А.М.
Осадчий, С.С. Степанов, М.Л. Гордеев. Особенности течения раннего и
отдаленного
послеоперационного
периода
у
пациентов,
перенесших
митральное протезирование по поводу недостаточности митрального
клапана при мезенхимальной дисплазии. // Кардиология СНГ. – 2005. – Т.3.,
приложение. – С.53.
11.С.В. Исаков, Е.В. Немченко, Л.Б. Митрофанова, М.Л. Гордеев. Эволюция
изменений клапанного аппарата сердца после успешной хирургической
коррекции митральной недостаточности при мезенхимальной дисплазии. //
Кардиология СНГ, 2005. – Т.3, №2. – С.147-154.
20
12.Е.В. Немченко, А.М.Осадчий, Л.Е. Елисеев, С.В. Исаков, М.Л. Гордеев.
Влияние сократительной способности миокарда левого желудочка на
непосредственные
результаты
хирургической
коррекции
пороков
митрального клапана. // Кардиология СНГ. – 2005. – Т.3., приложение – С.74.
13.Е.В. Немченко, А.М. Осадчий, Л.Е. Елисеев, С.В. Исаков, М.Л. Гордеев.
Результаты протезирования митрального клапана у лиц пожилого возраста //
Кардиология СНГ. – 2005. – Т.3., приложение. – С.73.
14.Е.В. Немченко, С.С. Степанов, С.В. Исаков, Л.Е. Елисеев, М.Л. Гордеев.
Отдаленные результаты применения протезов митрального клапана разной
конструкции. // Кардиология СНГ. – 2005. – Т.3., приложение. – С.74.
15.Е.В. Немченко, С.С. Степанов, С.В. Исаков, Л.Е. Елисеев, А.В. Павлов, М.Л.
Гордеев. Протезирование митрального клапана с сохранением подклапанных
структур. // Бюллетень Научно-исследовательского института кардиологии
имени В.А. Алмазова. – 2005. – Т.III, №1. – С.83.
16.С.В.
Исаков,
Е.В.
Немченко,
Л.Б.
Митрофанова,
М.Л.
Гордеев.
Трикуспидальная регургитация как причина развития тяжелой сердечной
недостаточности у пациентов с мезенхимальной дисплазией в отдаленные
сроки после митрального протезирования. // Кардиология СНГ. – 2006. – Т.4,
№1. – С.156-157.
17.Е.В. Немченко, С.В. Исаков, М.А. Карпенко, Э.В. Земцовский. Оценка
опасности развития новых пороков сердца после успешного хирургического
вмешательства на митральном клапане у пациентов с мезенхимальной
дисплазией. // Российский семейный врач. – 2006. – Т.10, № 2. – С.21-24.
18.Е.В. Немченко, С.В. Исаков, Л.Б. Митрофанова, М.Л. Гордеев. Результаты
хирургической
коррекции
пороков
митрального
клапана
при
мезенхимальной дисплазии в сравнении с митральными пороками другой
этиологии. // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – 2006. –
Т.13, №3. - С.42-45.
19.Е.В. Немченко, Л.Б. Митрофанова, С.В. Исаков, Л.Е. Елисеев Отдаленные
результаты хирургической коррекции митрального порока сердца при
21
дисплазии соединительной ткани и ревматизме. // Вестник аритмологии. –
2006. – приложение А. – С.174.
20.Е.В. Немченко, А.М. Осадчий, А.М. Осадчий, С.В. Исаков Влияние объема
левого
желудочка
на
непосредственные
и
отдаленные
результаты
хирургической коррекции митрального порока. // Вестник аритмологии. –
2006. – приложение А. – С.173.
21.Е.В. Немченко, С.С. Степанов, С.В. Исаков, Елисеев Л.Е. Протезирование
митрального клапана с сохранением анулопапиллярной непрерывности //
Вестник аритмологии. – 2006. – приложение А. – С.174.
22.Е.В. Немченко, С.С. Степанов, С.В. Исаков, Л.Е. Елисеев, В.К. Новиков.
Прогностические
возможности
системы
EuroScore
в
оценке
риска
хирургического лечения митрального порока в Российской Федерации. //
Вестник аритмологии. – 2006. – приложение А. – С.172.
23.S.V. Isakov, E.V. Nemchenko, L.B. Mitrofanova, M.L. Gordeev, L.E. Eliseev.
Development of aortic and tricuspid valve dysfunction in patients with
myxomatous disease after mitral valve surgery. // Interact. Cardiovasc. Thorac.
Surg. – 2006. – Vol.5, №1. – P.158-159.
24.E.V. Nemchenko, S.V. Isakov, S.S. Stepanov, L.E. Eliseev, A.M. Osadchiy. How
is the patients’ quality of life influenced by pulmonary hypertension on long terms
after mitral valve surgery? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2006. – Vol.5,
№1. – P.158.
25.E.V.Nemchenko, S.S. Stepanov, S.V.Isakov., V.K.Novikov, L.E. Eliseev. 10-year
experience of russian Medeng mitral heart valve prosthesis (early and late results).
// Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2006. – Vol.5, №1. – P.159.