УДК 617-089.5: 616.6-089.843 -053.2 АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

УДК 617-089.5: 616.6-089.843 -053.2
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
С.Н. Гриценко, Н.Н. Поляков, А.А. Вороной, И.В.Писаренко, А.Н. Берестовенко,
П.А. Рыженко
Медицинская академия последипломного образования, Запорожье
Ключевые слова: анестезия, интенсивная терапия, трансплантация, дети
Актуальность. Конечные стадии заболеваний почек у детей младшего и старшего возраста
наблюдаются с частотой от 1,5 до 4,5 случаев на миллион в год. Примерно половину составляют
дети в возрасте от 11 до 16 лет. При терминальной стадии хронической почечной недостаточности
(ХПН) у детей наблюдаются задержка роста и когнитивных способностей. Диализные методы
лечения устраняют большинство симптомов уремии, однако, отставание в развитие когнитивных
способностей у детей сохраняется. Альтернативой диализным методам лечения детей конечными
стадиями заболеваний почек является трансплантация почек от трупных или живых родственных
доноров [1-5].
Протоколы
анестезии,
интра-
и
послеоперационной
интенсивной
терапии
при
трансплантации почек у детей в нашей стране не разработаны. Поэтому целью настоящего
исследования
явилась
разработка
алгоритмов
анестезии,
интенсивной терапии при трансплантации почек у детей с
интра-
и
послеоперационной
оценкой их влияния на функций
почечных трансплантатов.
Материал и методы исследования. Анализу подвергнуты истории болезни и наркозные
карты 25 детей, которым выполнены трансплантации почек от трупных доноров. Причины
развития ХПН: у 14 детей хронический гломерулонефрит, у 11 –аномалии развития мочеполовой
системы. Время нахождения на хроническом гемодиализе колебалось от 3 недель до 15 месяцев, в
среднем (7,6±1,5) месяцев. Детей мужского пола - 12, женского - 8. Возраст реципиентов от 6,5 до
16 лет, средний возраст (13,8±0,6) лет. Средняя масса тела (36,1±2,1) кг. Последний гемодиализ
реципиенты получали за 24 часа до пересадки почек. Доза гемодиализа (Кt/V)
в среднем
составляла 1,2±0,1. Реципиентам проводили тотальную внутривенную анестезию. Для этой цели
применяли
натрия
тиопентал,
диазепам,
лидокаин,
натрия
оксибутират
и
фентанил.
Продолжительность первичной тепловой ишемии в среднем составляла (8,1±0,9) минуты,
холодовой ишемии –(9,4±0,2) часа, вторичной тепловой ишемии – (26,1±1,3) минуты, тотальной
тепловой ишемии (34,5±1,8) минуты.
Общепринятыми методами на этапах операции и в послеоперационном периоде
регистрировали показатели СрАД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЦВД, электролитов
2
плазмы, мочи, концентрации гемоглобина и общего белка. Сердечный индекс (СИ) и фракцию
выброса (ФВ) определяли эхокардиоскопическим методом. В раннем послеоперационном периоде
функцию почечного трансплантата оценивали по концентрации креатинина плазмы и мочи,
скорости клубочковой фильтрации (СКФ), суточного диуреза, фракции экскретируемого натрия
(ФЭNa).
Для индукции использовали натрия тиопентал в дозе 6,0-8,0 мг·кг-1, лидокаин –1,0-1,5
мг·кг-1, фентанил -0,1 мг и диазепам -0,15 мг·кг-1. Интубацию трахеи выполняли после введения
1,0 мг ардуана и дитилина 1,5-2,0 мг·кг-1. Режим ИВЛ – нормокапнический (FiO2 0,3-0,4).
Сознание выключали натрием тиопенталом 3,0-4,0 мг·мин-1, аналгезию поддерживали фентанилом
- 10-5-3 мкг·кг-1·час-1. За 15-20 минут до включения трансплантата в кровоток внутривенно
вводили маннитол 0,5 г·кг-1, фуросемид 1,0 мг·кг-1, метилпреднизолон 15 мг·кг-1 и верапамил в
среднем в дозе (4,1±0,6) мг. При среднем артериальном давлении (СрАД) ниже 95 мм рт.ст.
вводили натрия оксибутират 1000 мг. Инфузионная терапия до этапа реперфузии трансплантата 0,9% раствор натрия хлорида до достижения целевого уровня ЦВД 12,0-15,0 мм рт. ст. Перед
реперфузией донорской почки у реципиентов имелся компенсированный метаболический ацидоз
(рН 7,357±0,003; НСО3- 21,3±0,2 ммоль·л-1; АВЕ - 3,43±0,16 ммоль·л-1). В среднем объем 0,9%
раствора натрия хлорида до реперфузии трансплантата (1786±393) мл, в том числе 150-200 мл 15%
раствора маннитола. После реперфузии трансплантата начинали инфузию допамина 1-2 мкг·кг1
·мин-1.
Внутривенное
введение
фуросемида
повторяли
после
наложения
неоуретероцистоанастомоза. Тактика послеоперационной инфузионной терапии у реципиентов
определялась объемом выделенной трансплантатом мочи. Объем инфузии 0,45% раствора натрия
хлорида в 5% растворе глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида определяли по правилу: при
диурезе более 300 мл·час-1 восполняли 4/5 объема мочи за предыдущий час наблюдения, при
диурезе более 100 мл·час-1, но менее 300 мл·час-1 восполняли объем выделенной мочи. При
снижении объема мочи менее 50 мл·час-1 диурез стимулировали фуросемидом в дозе 0,5 мг·кг-1.
ЦВД в послеоперационном периоде поддерживали в пределах 5,0-7,0 мм рт.ст. Всем реципиентам
после
операции
назначали
перорально
блокаторы
кальциевых
вазодилатационным действием. Выход из наркоза у реципиентов
каналов,
обладающих
был гладким и ИВЛ
продолжалась не более 1-2 часов. В позднем послеоперационном периоде умер один реципиент с
острой недостаточностью почечного трансплантата.
Результаты и их обсуждение. У детей с терминальной стадией ХПН, накануне операции
имелись: гипердинамический тип кровообращения, СИ (4,1±0,1) мл·мин-1·м-2 с нормальной
фракцией выброса левого желудочка сердца (52,8±1,3)% и артериальная нормотензия. Умеренная
анемия (90,7±3,6) г·л-1 на фоне гипердинамии у реципиентов почечных трансплантатов не
лимитировала доставку кислорода. Доставка кислорода накануне операции был достаточной и
3
составлял (500,2±16,4 мл·мин-1·м-2). Показатели потребления и утилизации тканями кислорода
были нормальными и в среднем соответственно составили (142,9±6,3) мл·мин-1·м-2 и (28,5±0,7)%.
Концентрация креатинина и мочевины сыворотки крови составляла (482,0±34,0) мкмоль··л-1 и
(17,2±1,5) ммоль··л-1. Концентрация калия и натрия плазмы крови были нормальными: (4,3±0,2)
ммоль··л-1 и (136,3±1,3) ммоль··л-1.
Перед реперфузией трансплантата у реципиентов объем инфузии кристаллоидов в среднем
составил (1786±393) мл, наблюдались артериальная нормотензия, СрАД (105,8±4,1) мм рт.ст. и
умеренная тахикардия, ЧСС (96,8±3,9) мин-1. ЦВД в среднем составляло (12,7±0,2) мм рт.ст.
Немедленную функцию почечного трансплантата наблюдали у 24 реципиентов, отсроченную
функцию трансплантата – у 1 реципиента. Объем мочи на операционном столе в среднем составил
(165±35) мл.
В раннем послеоперационном периоде у реципиентов имелась артериальная нормотензия и
умеренная тахикардия. Относительную гипердинамию
кровообращения наблюдали на
протяжении трех суток, а с пятых суток раннего послеоперационного периода у детей
регистрировали нормодинамию кровообращения. Потребление тканями кислорода было близко к
базальному уровню физиологического значения. Это обеспечивалось достаточно высокими
показателями доставки и утилизации кислорода. Показатель фракции сердечного выброса левого
желудочка сердца на всех этапах наблюдения был нормальным, что свидетельствовало об
отсутствии систолической дисфункции левых отделов сердца.
Суточный диурез у детей на всех этапах исследования на фоне умеренной стимуляции
фуросемидом колебался в среднем от (3762±303) мл до (2662±259) мл. Объем диуреза был
наибольшим в первые послеоперационные сутки. Концентрация калия и натрия в сыворотке
крови, а также их экскреция мочой на этапах наблюдения были нормальными. Концентрация
креатинина в сыворотке крови у реципиентов в первые сутки составила в среднем (265,0±30,0)
мкмоль/л, постепенно снижаясь до (193,0±9,0) мкмоль/л на седьмые послеоперационные сутки.
Скорость клубочковой фильтрации у реципиентов на протяжении раннего послеоперационного
периода была достаточно высокой.
Снижение тубулярной реабсорбции натрия наблюдали у детей на протяжении пяти суток
наблюдения и только на 7 сутки показатель фракции экскретируемого натрия достигал нормы и
составил в среднем (1,33±0,05)%.
Выводы
1. Примененные
технологии
тотальной
внутривенной
анестезии
и
периоперационной
интенсивной терапии с управляемым по ЦВД объемом инфузионной терапией и
фармакологической ренопротекцией позволили во время и после операции поддерживать
4
артериальную нормотензию, относительную гипер- или нормодинамию кровообращения, что
не лимитировало доставку и потребления кислорода реципиентами детского возраста при
трансплантации почек.
2. При управляемой инфузионной терапии кристаллоидами до достижения целевого уровня ЦВД
(12,7±0,2) мм рт.ст. в комбинации с маннитолом, фуросемидом и верапамилом немедленная
функция трансплантатов отмечена у 96%.
3. Восстановление концентрационной и азотвыделительной функции почечных трансплантатов
наблюдали на 7 послеоперационные сутки.
1.
2.
3.
4.
5.
Литература
Руководство трансплантации почки / Ред. Габриель М. Данович/ Пер. с англ. Под ред. Я.Г.
Мойсюк.- Третье издание.- Тверь: ООО «Издательство «Триада». 2004.- 472 с.
Руководство по клинической анестезиологии / Под ред. Б.Дж. Полларда; Пер. с англ.; Под
общей редакцией Л.В.Колотилова, В.В. Мальцева.- М.: МЕДпресс-информ, 2006.-912 с.
Трансплантология. Руководство /Под ред. В.И. Шумакова//. – М.: Медицина; Тула:
Репоникс Ltd. – 1995. - 391 с.
Ojo A.O., Wolfe R.A., Held P.J., Part F.K., Schmouder R.L. Delayed graft function: risk factors
and implications for renal allograft survival. Transplantation. –1997. –63. –P. 968-974.
Pediatric solid organ transplantation /eds/. A.H. Tejani. W.E. Harmon, R.N. Fine. Copenhagen:
Munksgaard.-2000.-511 pgs.
Резюме
Анестезія при трансплантації нирок у дітей
С.М. Гриценко, М.М. Поляков, О.О. Вороной, І.В. Писаренко, А.М.Берестовенко,
П.О. Риженко
Розроблено алгоритми анестезії та періопераціїной інтенсивної терапії при трансплантації
нирок у 25 реципієнтів дитячого віку. При керованій гідратації кристалоїдами до досягнення
цільового рівня ЦВТ (12,7±0,2) мм рт.ст. у комбінації з манітолом, фуросемідом та
протиішемічним захистом негайна функція трансплантатів відзначена в 96%. Відновлення функції
ниркових трансплантатів спостерігали на 7 післяопераційну добу.
Summary
Anesthesia in pediatric kidney allografting
S.N. Gritsenko, N.N. Polakov, A.A. Voronoj, I.V. Pisarenko, A.N. Berestovenko, P.A. Rizhenko
Anesthesia and intensive care protocols for pediatric recipients has been worked out at 25 kidney
transplantations. Results of cadaveric kidney allografting to pediatric recipients have been analyzed.
Protocols worked out for anesthesia, intra- and postoperative intensive care icluding controlled infusions
and pharmacological antiischemic allograft protection allowed to keep patients normotensive relatively
normo- or hyperdynamic and within the normal range of oxygen regime. In condition of controlled
hydration with crystalloids aimed on desired CVP level of (12,7±0,2) mm Hg combined with mannitol
and furosemide immediate graft function has been achieved in 96% of the recipients. Function of kidney
allografts recovered by 7th postoperative day.
Резюме
5
Анестезия при трансплантации почек у детей
С.Н. Гриценко, Н.Н. Поляков, А.А. Вороной, И.В. Писаренко, А.Н.Берестовенко, П.А. Рыженко
Разработаны алгоритмы анестезии и периоперационной интенсивной терапии при
трансплантации почек у 25 реципентов детского возраста. При управляемой гидратации
кристаллоидами до достижения целевого уровня ЦВД (12,7±0,2) мм рт.ст. в комбинации с
маннитолом, фуросемидом и противоишемической защиты немедленная функция трансплантатов
отмечена в 96%. Восстановление функции почечных трансплантатов происходило на 7
послеоперационные сутки.
Адреса: 69059, Запорожье, ул. Чумаченко 40-121
Гриценко Сергей Николаевич