Ведение пациентов с инфарктом миокарда на фоне блокады

ClinicalTrials.gov Identifier NCT 01494870
Co-Principal Investigator
Д.м.н. Дмитрий Викторович Дупляков
duplyakov@yahoo.com
Co-Principal Investigator
Проф. Игорь Семенович Явелов
Assistant of Principal Investigator
Алена Сергеевна Лотина
alotina@yandex.ru
Участники исследования
1. Самарский областной клинический кардиологический диспансер
2. Краевая клиническая больница. г.Красноярск
3. Алтайский краевой кардиологический диспансер
4. Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.
Алмазова
В настоящее время открыт
Дополнительная информация:
прием
центров
в
исследование.
duplyakov@yahoo.com
alotina@yandex.ru
Финальная версия 3.0
Протокол исследования
«Ведение пациентов с инфарктом миокарда на фоне блокады левой
ножки пучка Гиса"
Введение
Согласно современным рекомендациям ЕОК и АНА/АСС пациентов,
поступивших в стационар в течение 12 часов от начала боли в груди с новой
(или предположительно новой) блокадой левой ножки п.Гиса (БЛНПГ)
следует рассматривать как пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST
(ИМПST), что, считается, имеет наивысший уровень доказанности (класс I,
уровень А) [1,2].
Частота встречаемости БЛНПГ у пациентов с ИМ варьирует от 2-3% до 59% пациентов [3,4], составляя, по нашим данным, 7% пациентов с ИМ с
подъемом ST [5]. Появление БЛНПГ при ИМ характеризуется с
неблагоприятным кратко- и долгосрочным прогнозом, в связи с обширной
1
территорией поражения миокарда, и является независимым предиктором
неблагоприятных исходов в долгосрочной перспективе [4,6].
Вместе с тем, хорошо известно, что у больных с сопутствующей БЛНПГ,
ЭКГ проявления острого повреждения миокарда могут быть замаскированы.
В этой ситуации начало реперфузионной терапии - ЧКВ (предпочтительно)
или тромболизиса требует быстрой и правильной диагностики давности
БЛНПГ. Однако, не существует ни одного проспективного исследования,
ставившего целью лечение ИМПST c БЛНПГ.
В 40-80-х годах прошлого века было предложено несколько ЭКГ
критериев призванных упростить диагностику инфаркта миокарда у
пациентов с БЛНПГ (приложение 1). Все эти критерии показали низкий
прогностическую ценность, и ни один из них не был принят в качестве
«золотого стандарта», в т.ч. даже универсальные критерии Sgarbossa,
разработанным в 90-е годы [7].
Так, по данным Tabas JA с соавторами [8] критерии Sgarbossa
ранжированные как ≥ 3 баллов (конкордантный подъем сегмента ST ≥ 1 mm
или депрессия ST ≥ 1 mm в отведениях V1-V3) имеют чувствительность 20%,
а специфичность 98% в диагностике ИМ на фоне БЛНПГ. При хорошей до
отличной воспроизводимости. This criterion demonstrates good to excellent
overall interobserver variability. Еще один критерий (≥ 5 mm дискордантный
подъем ST сегмента) имел чувствительность 20-79%, при специфичности 61100%.. Вместе с тем отсутствие критериев Sgarbossa на ЭКГ не позволяло
достоверно исключить наличие ИМ у пациентов [8].
Стоит отметить ряд проблем, связанных с самим исследованием Sgarbossa
[7]:
1. Очень низкая распространенность БЛНПГ среди обследованных пациентов
(только 131 пациент с БЛНПГ из более чем 26,000 пациентов с ИМ).
2. У всех пациентов из контрольной группы было ангиографически
подтвержденное поражение коронарных артерий, и 59% из них ранее
перенесли ИМ.
3. Пациенты с фибрилляцией предсердий были исключены из исследования.
4. Проведенное исследование носило ретроспективный характер, как и все
упомянутые в Приложении 1.
Не удивительно, что многие врачи до сих пор считают, что ИМ не может
быть достаточно точно диагностирован у пациентов с БЛНПГ. Так в регистре
Thrombolysis in Myocardial Ischemia III у пациентов с предполагаемым ИМ и
нестабильной стенокардией, ИМ был диагностирован только у 32% из 127
пациентов с БЛНПГ [9].
Вопросы, на которые должен ответить врач, сталкивающийся с пациентом
с подозрением на ОКС на фоне БЛНПГ при поступлении его в стационар:
1. Какая БЛНПГ зарегистрирована на ЭКГ: старая или новая?
2. В данном случае имеет место ОКСПST или ОКСбПST?
3. Какая возможная локализация инфаркта?
2
4. Какую стратегию реперфузии выбрать для конкретного пациента?
Таблица 1. Возможные клинические ситуации
Тип
Тип
Локализация Сложность
БЛНПГ
ОКС
ИМ
диагностики
ОКСПST Передний
Да
Истинно
«старая»
Задний или Нет
БЛНПГ
нижний
ОКСбПST Любая
Да
Передний
Предположительно ОКСПST
«новая» БЛНПГ
Да
Задний или Нет
нижний
ОКСбПST Любая
Да
Стратегия лечения
ЧКВ
(предпочтительно)
или тромболизис
Антикоагулянты
ЧКВ
(предпочтительно)
или тромболизис
Антикоагулянты
ОКС может возникнуть у пациентов с «истинно старой» БЛНПГ (когда
врач
имеет/не
имеет
возможности
сравнить
новую
ЭКГ
с
зарегистрированными ранее) и (предположительно) новой БЛНПГ (таблица
1):
а. Если ИМПST локализуется в нижних отведениях (II, III, AVF)
диагностика ИМ не затруднена и пациент получит лечение согласно
соответствующим рекомендациям.
б. Если ИМбПST локализуется в нижних отведениях (II, III, AVF), это
может быть диагностической проблемой. Существует высокий риск, что
пациент не получит адекватную терапию вовремя.
в. В случае переднего (-бокового) ИМПST, может быть трудно исключить
наличие подъема сегмента ST, если принятие решений основывается только
на данных ЭКГ. Понятно, что разделение ИМ в присутствии БЛНПГ, на
передний, боковой и нижний крайне сложно, и далеко не всегда
соответствует реальной клинической ситуации. В этой ситуации правильнее
говорить о ИМ неопределенной локализации. У этих пациентов высока
вероятность не получить адекватную терапию. Для подтверждения Им
необходимо ориентировать на биомаркеры, но это может привести к
задержке лечения и увеличению риска летального исхода у пациентов этой
группы.
г. В случае ИМбПST нельзя ориентироваться только на данные ЭКГ,
какая бы ни была локализация ИМ, т.к. нельзя достоверно исключить
ОКСПST. Если принимается решение о реперфузии – необходимо взвесить
риск и пользу данной терапии, т.к. тромболизис, по крайней мере, будет
противопоказан пациентам с ОКСбПST, когда мы не знаем наверняка о
степени коронарной окклюзии. В данной ситуации существует высокий
3
риск получения неуместной терапии (тромболизис, вместо НМГ / НФГ /
фондапаринукса) [10].
Цели исследования
Основная цель
Предложение нового алгоритма лечения пациентов с острым коронарным
синдромом на фоне БЛНПГ*.
________
* Идея исследования - «Экстренное ЧКВ должно быть методом выбора,
независимо от типа предлагаемой БЛНПГ (новая, предположительно новая,
старая) у пациентов с острой ангинальной болью в груди".
Вторичные цели:
1. Поиск адекватных ЭКГ критериев, позволяющих дифференцировать
наличие или отсутствие острой коронарной окклюзии у пациентов с
БЛНПГ.
2. Доказательство, что давность (новая или старая) БЛНПГ не играет
никакой роли в определении стратегии лечения при ОКС.
3. Определение распространенности БЛНПГ у больных ИМ
4. Определение риска летального исхода в стационаре, на 30-день, через 1
год после индексного события.
Дизайн исследования и популяция пациентов:
Проспективное, открытое, многоцентровое исследование.
Материал и методы
В исследование будут включены пациенты с ОКС на ЭКГ которых на
догоспитальном этапе или этапе приемного отделения зарегистрирована
БЛНПГ и доставленные в ЛПУ с возможностью проведения первичного ЧКВ.
В тех центрах, которые решат принять участие в исследовании, для
оценки распространенности БЛНПГ на фоне ИМ все пациенты, поступившие
в стационар с ОКС будут ежедневно учитываться нарастающим итогом. Эти
данные необходимо отправлять по электронной почте (lbbb.study@
gmail.com) в Самарский областной клинический кардиологический
диспансер еженедельно (см. скрининг-лог - Приложение 2).
Все пациенты, включенные в исследование, будут внесены в лог
пациентов (Приложение 3) для последующего наблюдения за ними (с
помощью телефонных опросов).
1.
2.
3.
4.
Критерии включения:
Возраст 18 - 75 лет
Ангинозная боль в покое ≥ 20 минут в течение предыдущих 24 часов
БЛНПГ любой давности (старая, новая, предположительно новая) на ЭКГ,
зарегистрированной догоспитально или в приемном покое.
Проведение коронарографии (идеально ЧКВ) в срочном порядке, лучше в
4
первые 90 минут от поступления.
5. Информированное согласие пациента.
Критерии исключения:
Отсутствие критериев включения
Методы
ЭКГ
1.1. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях будет записана в состояние покоя в
положении лежа на спине со скоростью 25 или 50 мм / с (в соответствии с
местным стандартом) и калибровкой 1мВ=10 мм.
1.2. При поступлении в каждом центре все доступные ЭКГ в 12
отведениях будут проанализированы лечащими врачами на предмет наличия
БЛНПГ на догоспитальном этапе и/или этапе приемного отделения согласно
следующим критериям (Определение левой ножки пучка Гиса) [3,11]:
 продолжительность комплекса QRS не менее 120 мс (на фоне синусового
или другого суправентрикулярного ритма)
 QS или rS в отведении V 1
 преимущественно доминирующий (зазубренный) зубец R в отведениях I,
V5 и V6 с временем внутреннего отклонения не менее 0.06 сек.
 отсутствие Q зубца в отведениях I, V5 или V6
1.3. Не менее 5-ти ЭКГ будут проанализированы у каждого пациента за
период госпитализации:
1) догоспитальная (при наличии);
2) при поступлении (в приемном покое)
3) через 90 мин после ЧКВ
4) через 12 часов от поступления;
5) через 24 часов от поступления;
6) при выписке (или на 10-й день), в зависимости от того, что наступит
раньше.
1.4. Все ЭКГ должны быть отсканированы и присланы в Самарский
областной клинический кардиологический диспансер вместе с ИРК после
выписки пациента из стационара (см. раздел «Анализ данных»).
Пример названия файла: «Инициалы пациента_догоспитально»,
«Инициалы пациента_при поступлении», «Инициалы пациента_90 минут
после ЧКВ»……..
1.5. В дальнейшем, все ЭКГ будут проанализированы на наличие БЛНПГ
в соответствие с вышеупомянутым критериями и дополнительными
критериями, отражающими повреждение миокарда (приложение 1). Все ЭКГ
будут проанализированы двумя исследователями независимо друг от друга, в
случае расхождения во мнении, ЭКГ будет оценены третьим специалистом,
чье мнение будет решающим.
Тропониновый тест проводится [12,13]
• при поступлении,
5
• через 6-9 часов после поступления
(не менее 6 часов после ЧКВ),
• через 12-24 часа после поступления.
Инфаркт миокарда
В качестве критериев диагноза ИМ будут использоваться рекомендации
ACC/AHA/ESC/WHF консенсуса [14]. Диагноз ИМ, кроме динамики
тропонина Т/I выше 99-го перцентиля верхней границы нормы, должен быть
подтвержден дополнительными критериями:
 симптомы ишемии миокарда
 ЭКГ – изменения указывающие на новый эпизод ишемии миокарда
(изменения ST-Т)
 появление нового(ых) патологического(их) Q зубца(ов) на ЭКГ
Примечание:
В данном исследовании визуализация нарушений (в т.ч. новых) локальной
сократимости не рассматривается в качестве критерия ИМ, из-за
асинхронного сокращения сегментов ЛЖ вследствие БЛНПГ.
В случае смерти пациента с БЛНПГ до взятия анализов крови на
биомаркеры,
ИМ должен быть верифицирован при аутопсии. В
последующем эти пациенты будут классифицироваться как имеющие
фатальный ИМ.
Лечение пациента
Инвазивное и/или консервативное лечение пациентов будет проводиться в
соответствии с рекомендациями ESC и ACC/AHA и местными протоколами
по лечению ОКС [1,2].
Количество пациентов
Максимальное число больных с БЛНПГ и ИМ включенных ранее в
исследования составляло 131 пациент [7]. Оценочная распространенность
БЛНПГ у пациентов с ИМ составляет около 5%. Мы планируем включить в
исследование 300 пациентов, для набора которых нам необходимо пролечить
около 6000 пациентов с
ОКСПST и ОКСбПST. Для пациентов,
госпитализированных несколько раз в процессе исследования, каждый
случай должен быть рассмотрен как самостоятельный.
Продолжительность исследования:
Все пациенты должны наблюдаться от момента госпитализации до 12
месяцев.




Конечные точки:
все случаи смерти
все случаи смерти от сердечно-сосудистых причин
нефатальный ИМ
госпитализация по поводу НС
6
 госпитализация
недостаточности
по
поводу
декомпенсированной
сердечной
График визитов (таблица 1):
В1 (День 1) – поступление, КАГ, ЧКВ, серия ЭКГ и биомаркеров.
В2 (День 2) - ЭКГ
В3 (День выписки или 10 день) – ЭКГ, оценка функции ЛЖ
В4 (День 30) – телефонный звонок или визит (оценка конечных точек).
В5 (День 180) - телефонный звонок или визит (оценка конечных точек).
В6 (День 360) - телефонный звонок или визит (оценка конечных точек).
Таблиц 2. Дизайн исследования
Получение
информированного
согласия
Анамнез
ЭКГ
Тропонины
Коронарография,
ЧКВ
при
наличии показаний
Оценка функции ЛЖ (ЭхоКГ)
Телефонный контакт
Оценка медикаментозной терапии
и конечных точек
В1
X
X
X
X
X
В2
Визиты
В3
В4
X
X
В5
В6
X
X
X
X
X
X
X
X
Анализ данных
Все данные будут вноситься непосредственно в бумажную ИРК в
каждом центре и отсылаться (lbbb.study@gmail.com) в Самарский
клинический кардиологический диспансер после выписки пациента вместе с
отсканированными копиями ЭКГ (5), записанными во время пребывания в
стационаре и после каждого запланированного визита. Команда Самарского
областного клинического кардиологического диспансера будет отвечать за
статистический анализ. Полные идентификационные и контактные данные
пациента (лог пациента, приложение 3) должны храниться локально, но не
должны передаваться в центральную базу данных для того, чтобы сохранить
анонимность пациентов.
Этическое одобрение
Исследование будет проводиться в соответствии с данным протоколом,
правилами GCP и Хельсинкской декларацией. Этическое одобрение
протокола должно быть получено в каждом центре. Все пациенты должны
будут дать письменное или устное информированное согласие на участие в
исследовании (как это необходимо по местным стандартам).
7
Политика публикаций
Основные публикации результатов исследования в российской и
зарубежной печати будут сделаны от имени всех центров, принимавших в
нем участие, и с обязательным перечислением всех исследователей.
Литература
1. The Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute
Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management
of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation Euro Heart J 2008; 29: 2909-2945.
2. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of
Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004
Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on
Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007
Focused Update). A Report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation 2009; 120: 2271 – 2306.
3. Gunnarsson G, Eriksson P., Dellborg M. Continuous ST-segment
monitoring of patients with left bundle branch block and suspicion of acute
myocardial infarction. Journal of Internal Medicine 2004; 255: 571–578
4. Hassi M, Kunstmann S, Corbalán R, et al. Intraventricular conduction
disorders in acute myocardial infarction: early and late clinical significance
Rev Med Chil. 1989; 117:1381-1386
5. Duplyakov DV, Khokhlunov SM, Tukhbatova AA et al. ST segment
elevation acute coronary syndrome: possibilities of hospital register. Kardiol
serdehno-sosud hir 2010;4:27-31.
6. Stephenson K, Skali H, McMurray JJ, et al. Long-term outcomes of left
bundle branch block in high-risk survivors of acute myocardial infarction:
The VALIANT experience. Heart Rhythm. 2007; 4:308-313.
7. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic
diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left
bundle-branch block. N Engl J Med. 1996;334:481-487.
8. Tabas JA, Rodriguez RM, Seligman HK, Goldschlager NF.
Electrocardiographic criteria for detecting acute myocardial infarction in
patients with left bundle branch block: a meta-analysis. Ann Emerg Med.
2008 Oct;52(4):329-336.
9. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al. The electrocardiogram predicts
one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave
myocardial infarction: results of the TIMI III registry ECG ancillary study. J
Am Coll Cardiol 1997; 30:133–140.
10.Goodman ShG, Menon V, Cannon ChP, Steg G, Ohman EM, Harrington
RA. Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. American College
of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th
Edition). CHEST 2008; 133:708S–775S.
8
11.Li ZB, Wachtell K, Okin PK, Gerdts E, Liu JE, Nieminen MS, Jern S,
Dahlof B, Devereux RB. Association of left bundle branch block with left
ventricular structure and function in hypertensive patients with left
ventricular hypertrophy: the LIFE study. Journal of Human Hypertension
(2004) 18, 397–402.
12.Agewall S., Giannitsis E., Jernberg T., Katus H. Troponin elevation in
coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–
411.
13.Thygesen K, Mair J, Katus H et al. Recommendations for the use of cardiac
troponin measurement in acute cardiac care. European Heart Journal (2010)
31, 2197–2206
14.Thygesen K, Alpert JS, White HD et al Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task
Force for the Redefinition of Myocardial Infarction, Universal definition of
myocardial infarction. Circulation. 2007;116(22):2634-53.
15.Dressler W., Roesler H., Schwager A. The electrocardiographic signs of
myocardial infarction in the presence of bundle branch block. Am. Heart J.
1950;39:217-242.
16.Horan LG, Flowers NC, Johnson JC. Significance of the diagnostic Q wave
of myocardial infarction. Circulation. 1971;43:428-436.
17. Sodeman WA, Johnston FD, Wilson FN. The Q1 deflection of the
electrocardiogram in bundle branch block and axis deviation. Am Heart J.
1944;28:271-286.
18.Cabrera E, Friedland C. La onda de activacion ventricular en el bloqueo de
rama izquierda con infarto. Arch Inst Cardiol Mex. 1953;23:441-460.
19.Luy G, Bahl OP, Massie E. Intermittent left bundle branch block. Am Heart
J. 1973;85:332-340.
20. Chapman MG, Pearce ML. Electrocardiographic diagnosis of myocardial
infarction in the presence of left bundle-branch block. Circulation.
1957;16:558-571.
21.Wackers FJT. Complete left bundle branch block. Int J Cardiol. 1983;2:521529.
22. Wackers FJT. The diagnosis of myocardial infarction in the presence of left
bundle branch block. Cardiol Clin. 1987;5:393-401.
23. Doucet P, Walsh TJ, Massie E. A vectorcardiographic and
electrocardiographic study of left bundle branch block with myocardial
infarction. Am J Cardiol. 1966;17:171-179.
24. Wilson FN, Rosenbaum FF, Johnston F, et al. The electrocardiographic
diagnosis of myocardial infarction complicated by bundle branch block.
Arch Inst Cardiol Mex. 1945;14:201-212.
9
Приложение 1.
Электрокардиографические критерии ИМ в присутствие БЛНПГ
# Критерий
1 Sgarbossa's 1:
подъем ST >= 1 мм в отведениях с доминирующим QRS (5 баллов)
2 Sgarbossa's 2:
депрессия ST>=1 мм в отведениях V1-3 (3 балла)
3 Sgarbossa's 3:
подъем ST>= 5мм в отведениях с доминирующим S (2 балла)
4 Тип подъема ST:
(1) прямолинейный (критерий неосложненной БЛНПГ),
(2) выпуклый (критерий осложненной БЛНПГ),
(3)вогнутый (критерий осложненной БЛНПГ)
5 отношение QRS/ST-T в отведении V2
(1) 1:1(критерий осложненной БЛНПГ),
(2) 2:1 (критерий неосложненной БЛНПГ),
(3) 3:1 и более (критерий неосложненной БЛНПГ)
10
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Зубец T в отведениях V5-6:
асимметричный (критерий неосложненной БЛНПГ),
симметричный (критерий осложненной БЛНПГ),
выпуклый (критерий осложненной БЛНПГ)
Появление в отведении V6 зубца S > 40 мс.
Появление (q)QRS в отведениях V5-6.
"W"- образная конфигурация QRS в отведениях V1-4, и низкий Rs типа
"купол и шпиль" в отведении V6.
Зазубрена на первых 40 мс комплекса QRS в отведениях II или III или
прекардиальных отведениях.
Конфигурация rS в отведении V6.
Зазубрена 50 мс на восходящем колене зубца S в отведениях V3-4
(признак Cabrera).
Положительный зубец Т в отведениях V5-6.
Зазубрина ≥ 0.05 сек на восходящей части зубца R в отведениях I, avL, V5
и/или V6 (признак Chapman).
Подъем ST >=2 мм в отведениях с доминирующим R или >= 7 мм в
отведениях с доминирующим S.
Комплекс QS в отведениях V1 – V4
Отклонение электрической оси сердца влево.
Депрессия сегмента ST во всех отведениях.
Наличие зубца Q в двух соседних грудных отведениях или в двух
отведениях от конечностей
Снижение амплитуды зубца R в отведениях V1 - V4.
Наличие зубца S в отведениях V5 или V6.
Приложение 2
Скрининг-лог
Дата _____/_____/_______дд/мес/год
ИМПST
Номер
\сайта
всего
Из них с
БЛНПГ
ИМбПST
всего
Из них с
БЛНПГ
Приложение 3
Лог пациентов с БЛНПГ
11
Врач:
Сайт:
Пациент
№.
Инициалы
пациента
Телефон
контакта
Дата
В1
Дата
В4
Дата
В5
Дата
В6
12