Оглавление - НИИ питания
advertisement
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ФГБУ «НИИ ПИТАНИЯ» На правах рукописи Юдочкин Алексей Владимирович КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ДИЕТОТЕРАПИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА Специальность 14.01.04 – Внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук, Шарафетдинов Х.Х. кандидат биологических наук, Воронько О.Е. Москва – 2013 2 Оглавление Оглавление …………………………………………………………………… 2 Список сокращений …………………………………………………………. 4 Введение ………………………………………………………………………. 6 Глава 1. Обзор литературы 10 1.1. Современные представления о метаболическом синдроме ….….. 10 1.2. Роль генетических факторов в развитии метаболического синдрома ……………………………………………………………. 20 1.3. Современные подходы к диетотерапии метаболического синдрома ……………………………………………………….…… 30 Глава 2. Материалы и методы исследования 36 2.1. Дизайн исследования ………………………………………………. 36 2.2. Клиническая характеристика пациентов …………………………. 37 2.3. Описание методов исследования …………………………………. 39 2.3.1. Исследование пищевого статуса …………………………. 39 2.3.1.1. Клиническое обследование ………………………... 39 2.3.1.2. Оценка фактического питания ……………………. 41 2.3.1.3. Определение состава тела …………………………. 41 2.3.2. Лабораторные методы исследования …………………….. 41 2.3.3. Ультразвуковое исследование сонных артерий …………. 43 2.3.4. Молекулярно-генетические методы …………………….... 43 2.4. Характеристика используемых диетических рационов …………. 46 2.5. Статистические методы обработки данных ………………………. 49 Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение …………………… 50 3.1. Пищевой статус женщин репродуктивного возраста ……………. 50 3.2. Клинико-лабораторные показатели у женщин репродуктивного возраста ……………………………………………………………… 54 3.3. Оценка толщины комплекса интима-медиа сонных артерий у женщин репродуктивного возраста ……………………………….. 58 3 3.4. Исследование полиморфных маркеров FABP2 Ala54Thr, PPARG2 Pro12Ala, Lep G-2548A, LEPR Arg223Gln, APOC3 S1/S2 (SstI) и PTPN1B Pro387Leu у женщин репродуктивного возраста ……………………………………………………………... 59 3.5. Эффективность оптимизированной диетотерапии с включением специализированного продукта для энтерального питания ..….… 69 Глава 4. Заключение ………………………………………………………… 75 Выводы ……………………………………………………………………….. 81 Практические рекомендации …………………………………………........ 83 Список литературы …………………………………………………………. 84 4 Список сокращений АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление ВСА – внутренняя сонная артерия ГСПГ – глобулин, связывающий половые гормоны ДАД – диастолическое артериальное давление ИМТ – индекс массы тела ИР – инсулинорезистентность МТ – масса тела МС – метаболический синдром НЖК – насыщенные жирные кислоты НТГ – нарушение толерантности к глюкозе ОБ – окружность бедер ОСА – общая сонная артерия ОТ – окружность талии ОТ/ОБ – соотношение окружности талии к окружности бедер ПВ – пищевые волокна ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты ПЦР – полимеразная цепная реакция САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СЖК – свободные жирные кислоты ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания СРБ – С-реактивный белок ТГ – триглицериды ТИМ – толщина комплекса интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ХС – холестерин 5 ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности CI – доверительный интервал HOMA-IR – индекс инсулинорезистентности HOMA OR – отношение шансов 6 Введение Актуальность темы Метаболический синдром (МС) является актуальной проблемой современной медицины в связи с высокой распространенностью, постоянным ростом числа больных и высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений [12, 19, 28, 52]. По современным представлениям, ключевыми факторами, приводящими к развитию нарушений обмена веществ при МС, являются увеличение массы висцерального жира и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину с развитием компенсаторной гиперинсулинемии, которые ассоциируются с нарушениями углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонией (АГ) [12]. По данным ряда авторов, распространенность МС в России достигает 20% [24, 34], а среди женщин репродуктивного возраста – 18% [35]. При этом наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития сахарного диабета (СД) 2 типа и АГ, а также общую и сердечно-сосудистую смертность [12]. Не вызывает сомнения роль наследственной предрасположенности в формировании МС, в связи с чем актуален поиск информативных молекулярно-генетических маркеров развития МС и анализа ассоциации их полиморфизмов с различными компонентами синдрома. Разработка технологий прогнозирования рисков развития МС на основе данных молекулярно-генетических исследований с применением протеомного и нутриметаболомного анализа позволит не только своевременно выявлять пациентов, относящихся к группе высокого риска развития МС, но и проводить превентивные мероприятия на доклинической стадии и разработать персонализированные подходы к лечению и профилактики МС. В лечении МС первостепенными являются мероприятия, направленные на модификацию образа жизни, включая нормализацию массы тела, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, увеличение степени физической активности. В литературе широко обсуждается вопрос о роли отдельных 7 пищевых веществ и диетического рациона в целом в развитии инсулинорезистентности (ИР) и возможном улучшении чувствительности к инсулину при целенаправленном изменении структуры питания. Среди компонентов диеты, обеспечивающих коррекцию основных проявлений МС, наиболее важными являются энергетическая ценность диеты, количество и качественный состав жира, белка, углеводов, пищевых волокон, витаминов, макро- и микроэлементов, минорных компонентов пищи. Одним из наиболее эффективных путей оптимизации пищевого статуса пациентов является использование в комплексе лечебных мероприятий специализированных пищевых продуктов для диетического (лечебного и профилактического) питания. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках тем №081 «Клинико-патогенетическое обоснование методов алиментарной коррекции метаболического синдрома на основе нутриметаболомного анализа» и №103 «Изучение распространенности, исследование патогенетических механизмов и разработка критериев диагностики и стандартов комплексной терапии ожирения». Цель исследования: Изучение клинико-генетических особенностей МС и оценка эффективности оптимизированной диетотерапии у женщин репродуктивного возраста с МС. Задачи исследования: 1. Провести оценку пищевого статуса у женщин репродуктивного возраста с МС. 2. Определить клинико-лабораторные особенности МС у женщин репродуктивного возраста. 3. Определить морфометрические изменения общих и внутренних сонных артерий и изучить их взаимосвязь с основными клиниколабораторными показателями у женщин репродуктивного возраста с МС. 8 4. Изучить распределение генотипов и частоту встречаемости аллелей генов FABP2 Ala54Thr, PPARG2 Pro12Ala, LEP G-2548A, LEPR Arg223Gln, APOC3 S1/S2 (SstI) и PTPN1B Pro387Leu и изучить их взаимосвязь с основными компонентами МС у женщин репродуктивного возраста 5. Оценить эффективность оптимизированной диеты с включением специализированного пищевого продукта для энтерального питания у женщин репродуктивного возраста с МС. Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка пищевого статуса женщин репродуктивного возраста с МС с использованием современных методов нутриметаболомики. Впервые получены данные о распределении частот аллелей и генотипов полиморфных маркёров генов FABP2, PPARG2, LEP, LEPR, APOC3 и PTPN1B у женщин репродуктивного возраста в Российской Федерации с МС и без него, а также выявлена взаимосвязь полиморфизма гена FABP2 c развитием МС в исследуемой группе пациентов. Впервые определены клинико-лабораторные и молекулярно- генетические показатели, оказывающие наибольшее влияние на величину толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ ОСА) у женщин с МС в репродуктивном периоде. Впервые показано, что использование в диетотерапии у женщин репродуктивного возраста с МС специализированного пищевого продукта для энтерального питания, модифицированного по белковому, жировому, витаминному и микроэлементному составу, сопровождается улучшением показателей компонентного состава тела и клинико-биохимических параметров. Практическая значимость. Показано, что при диагностировании МС у женщин репродуктивного возраста, необходимо проводить более детальное обследование углеводного, 9 липидного и гормонального обмена, ультразвуковое исследование ТИМ ОСА и молекулярно-генетическое тестирование. Установлено, что применение в комплексе лечебных мероприятий при МС специализированного продукта для энтерального питания, содержащего повышенное количество белка, имеющего оптимальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства омега-6 и омега-3, обогащенного рядом витаминов и микроэлементов, позволяет повысить эффективность оптимизированной диетотерапии в коррекции жировой массы тела на фоне сохранении активной клеточной и тощей массы, а также способствует улучшению показателей липидного обмена у этого контингента пациентов. Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в учебном процессе для ординаторов, аспирантов и врачей в клинике ФГБУ «НИИ питания» РАМН. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на XI, XII Всероссийских конгрессах диетологов и нутрициологов (Москва, 2009, 2010), 2-й ежегодной научно-практической конференции молодых ученых ФГБУ «НИИ питания» РАМН (Москва, 2009). 10 Глава 1. Обзор литературы. 1.1. Современные представления о метаболическом синдроме. МС характеризуется увеличением массы снижением чувствительности периферических висцерального жира, тканей к инсулину с развитием компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ), которые приводят к развитию нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии (АГ) [12]. В настоящее время нет единого мнения экспертов о причинах метаболических нарушений и критериях диагностики МС. С начала ХХ века ученые обращали внимание на частое сочетание ожирения, АГ и нарушений углеводного, липидного и пуринового обмена. J. Moranson в 1922 году и S. Major в 1929 году описали взаимосвязь между АГ и нарушением толерантности к глюкозе, назвав АГ преддиабетическим состоянием, Е. Kylin в 1923 году описал синдром «гипертония-гипергликемия-гиперурикемия», Г.Ф. Ланг (1922 г.) и Е.М. Тареев (1948 г.) высказали предположение о наличии взаимосвязи между гипертонической болезнью, ожирением, подагрой, нарушениями углеводного и липидного обмена [18, 19, 32]. Широкое внимание ученых МС привлек в 1988 году после публикации G. Reaven, в которой он описал «синдром Х», включающий в себя инсулинорезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), ГИ, повышение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и АГ и предположил, что подобное сочетание играет центральную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД) 2 типа, преимущественно за счет формирования тканевой резистентности к действию инсулина [179]. Термин «метаболический синдром» был предложен для использования в клинической практике Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 1998 году [42]. Согласно критериям ВОЗ, для установки диагноза МС обязательным критерием являлось наличие ИР (СД 2 типа, нарушение 11 гликемии натощак или НТГ) и двух из следующих признаков: абдоминального ожирения, дислипидемии (гипертриглицеридемии и/или снижения ЛПВП), АГ и микроальбуминурии, при этом подчеркивалось, что каждый из компонентов МС повышает риск развития ССЗ, а их комбинация имеет гораздо большее значение в отношении развития неблагоприятных исходов [42]. Предложено множество классификаций МС [113], наиболее широко используемыми на сегодняшний день являются критерии Экспертной группы по лечению взрослых Национальной образовательной программы США по холестерину (NCEP ATP) и критерии Международной Федерации Диабета Согласно (IDF). критериям NCEP АТР III 2001 года (модифицированных в 2005 г.), для диагностики МС необходимо наличие как минимум трёх из пяти факторов риска развития ССЗ: абдоминальное ожирение (определяемое как увеличение окружности талии (ОТ) более 102 см у мужчин и 88 см у женщин), гипертриглицеридемия (ТГ>1,7 ммоль/л), снижение уровня ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,3 ммоль/л у женщин, АГ (АД>130/85 мм рт.ст.) и гипергликемия натощак (глюкоза сыворотки крови более 5,6 ммоль/л) [93]. Классификация IDF (2005 г.) устанавливает в качестве обязательного критерия диагностики абдоминальное ожирение (ОТ>94 см у мужчин и >80 см у женщин в европейской популяции), а также минимум два из следующих критериев: уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л или проводимая гиполипидемическая терапия, холестерин ЛПВП <1,03 ммоль/л у мужчин или <1,29 ммоль/л у женщин, АД>130/85 мм рт. ст. или лечение ранее диагностированной АГ, глюкоза плазмы крови натощак >5,6 ммоль/л или ранее диагностированный СД 2 типа [41, 212]. Экспертами IDF также предложено определение дополнительных параметров, связанных с МС, таких как нарушение распределения жировой ткани (в т.ч. определение биомаркеров жировой ткани: лептина и адипонектина), атерогенная дислипидемия, дисгликемия, ИР, сосудистые изменения, провоспалительное 12 и протромботическое состояние и гормональные факторы. Исследование этих параметров может применяться для дифференциальной диагностики МС, в том числе в различных этнических группах [20, 212] В 2009 году Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) опубликовало рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) [12], согласно которым диагноз МС устанавливается при наличии абдоминального ожирения (ОТ более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин), и двух или более из следующих признаков: артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.) повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л) снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин) повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л) НТГ (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л) Распространенность МС составляет 10-40% [12, 38, 82] и зависит от пола, возраста, этнической принадлежности и используемых критериев диагностики, причем его наибольшая встречаемость отмечается в экономически развитых странах. В исследовании NHANES III, проведенном в США, согласно критериям NCEP ATP III, МС выявлен у 23,7% населения (47 млн. человек), при этом в возрасте 20-29 лет он встречался лишь у 6,7% лиц, 60-69 лет – у 43,5%, а старше 70 лет – у 42% обследованных [82]. В исследованиях, проведенных в РФ, получены различные данные о частоте встречаемости МС [38], что во многом зависело от применяемых критериев диагностики. Так, по критериям NCEP-ATP III, у жителей г. Новосибирска в возрасте 45—69 лет распространенность МС составила 25% (33% у женщин и 18% у мужчин) [29], а у мужчин, проживающих в городе Мирный, в соответствии с критериями IDF (2005) частота МС составила 13 30,5% [8]. Частота выявления МС при обследовании 1564 работников банковских офисов Санкт-Петербурга составила 21,5% (17,9% у женщин и 34,6% у мужчин) по критериям IDF (2005) [39]. В работе Беляевой О.Д. (2011) при обследовании служащих-жителей Санкт-Петербурга в возрасте 30-55 лет, МС диагностировался более, чем у половины пациентов с абдоминальным ожирением, примерно с одинаковой частотой как у женщин, так и у мужчин, с максимальной встречаемостью (74,2%) в возрастной группе от 50 до 55 лет, причем у больных ожирением 3 степени МС выявлялся в 81,8% случаев [4]. Среди женщин репродуктивного возраста (21-45 лет) североевропейской этнической группы, симптомокомплекс МС встречался в 17% случаев [35]. При обследовании пациентов с артериальной гипертензией, проведенном в 1995-2001 годах, МС выявлен у 64% обследованных, при этом было показано, что наличие МС в 5 раз повышало риск сердечнососудистых осложнений [21, 27]. Наиболее часто встречалось сочетание АГ с абдоминальным ожирением, гипертриглицеридемией и низким уровнем ХС ЛПВП (47%). По данным других российских исследователей, АГ и дислипидемия также являются наиболее часто встречающимися компонентами МС [4, 8, 29]. В работе Шляхто Е.В. с соавт. (2009) было выдвинуто предположение, что ведущими компонентами MC являются абдоминальное ожирение и артериальная гипертензия [39]. Клиническая значимость нарушений, составляющих симптомокомплекс МС, состоит в том, что их сочетание значительно повышает риск развития CCЗ и СД 2 типа. В исследовании ARIC показано, что при увеличении количества компонентов МС отмечается возрастание риска развития ИБС [144], а в исследовании Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study выявлено повышение уровня как общей, так и сердечнососудистой смертности у больных с МС [126]. Также, при наличии МС повышается вероятность развития инсульта [194], а риск развития СД 2 типа повышается в 5-9 раз [9], чем у пациентов без МС. 14 В настоящее время нет единого мнения о первопричинах и патофизиологических механизмах формирования МС. Одни авторы рассматривают ИР, другие – ожирение как основное патогенетическое звено, приводящее к дальнейшему развитию метаболических нарушений. Ряд исследователей подтверждает возможность развития ИР и сочетания факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии без наличия ожирения [178], считая, что ожирение лишь усугубляет течение ИР. Снижение чувствительности тканей к инсулину приводит к компенсаторной гиперинсулинемии и постепенному истощению β-клеток поджелудочной железы, что в итоге ведет к повышению тощаковой и постпрандиальной гликемии и развитию СД 2-го типа. Одним из эффектов инсулина является подавление активности гормон-чувствительной липазы, которая гидролизует ТГ, хранимые в жировой ткани, на глицерин и жирные кислоты, и стимуляция фермента липопротеиновой липазы, ответственной за гидролиз ТГ в составе липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и хиломикронов. В норме, после приема пищи, при поступлении в кровь хиломикронов, богатых экзогенными ТГ, инсулин подавляет высвобождение свободных жирных кислот (СЖК) из жировой ткани и ЛПОНП из печени. При ИР происходит нарушение постпрандиальной регуляции липидов. Высвобождение СЖК из жировой ткани и секреция ЛПОНП печенью увеличены, а гидролиз липопротеиновой липазой липопротеинов богатых ТГ снижен, что приводит к гипертриглицеридемии, которая, в свою очередь, приводит к обогащению триглицеридами ЛПВП и ЛПНП, кроме того происходит увеличение концентрации мелких плотных частиц ЛПНП и снижение уровня ХС ЛПВП в плазме крови из-за повышенного переноса эфиров ХС из ЛПВП в ЛПОНП и хиломикроны в обмен на ТГ под воздействием белка-переносчика эфиров ХС. Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества СЖК в систему воротной вены и в печень, что ведет к активации глюконеогенеза в печени и тормозит утилизацию глюкозы печенью и ее накопление в виде 15 гликогена, а также способствует усилению синтеза триглицеридов и секреции липопротеинов очень низкой плотности и аполипопротеина В. Кроме того, СЖК обладают липотоксичным эффектом на β-клетки поджелудочной утилизации железы. глюкозы Гиперинсулинемия, наряду с нарушением периферических тканях и усиленным в глюконеогенезом, приводит к прогрессированию ИР с последующим развитием СД 2-го типа [86, 123, 160]. В исследовании Quebec Cardiovascular Study показано наличие т.н. «атерогенной метаболической триады» у больных абдоминальным ожирения и гипертриглицеридемией, включающей в себя сочетание гиперинсулинемии, повышенного уровня аполипопротеина В и мелких плотных частиц ЛПНП, и рекомендовано определять уровень триглицеридов у всех больных абдоминальным ожирением для выявления пациентов с повышенным риском развития ССЗ [132]. На формирование ИР и дислипидемии могут влиять различные генетические и средовые факторы, такие как перинатальное развитие, вредные привычки, низкая физическая активность и характер питания, в частности, избыточное потребление животных жиров [19, 28, 205]. Одна из концепций развития МС предполагает, что ключевой причиной, приводящей к снижению чувствительности тканей к инсулину, является абдоминальное ожирение. В исследовании NHANES III МС был диагностирован у 59,6% лиц с ожирением, у 22,4% лиц с избыточным весом и лишь у 4,6% лиц с нормальной массой тела (МТ) [82]. В работе Anderson J.W. и соавт. (2001) показано, что повышение индекса массы тела (ИМТ) на 1 кг/м2 приводит к возрастанию риска развития CCЗ на 3,3% у женщин и на 3,6% у мужчин, а увеличение МТ на 1 кг повышает риск CCЗ на 5,7% у женщин и на 3,1% у мужчин [44]. В работе Беляевой О.Д. (2011) обнаружено, что при наличии абдоминального ожирения, частота встречаемости МС среди пациентов трудоспособного возраста составила 66,7% по критериям IDF (2005), причем 16 при проспективном наблюдении у 20,8% больных абдоминальным ожирением, ранее не имевших метаболических нарушений, сформировался метаболический синдром, наиболее частым компонентом которого, была АГ. Это позволило выдвинуть предположение о том, что помимо абдоминального ожирения, к главным компонентам метаболического синдрома можно отнести АГ [4]. В пользу этого говорят результаты исследования, проведенного Амбросовой Т.Н. с соавт. (2000), по данным которого среди больных АГ встречаемость абдоминального ожирения составила 62% [1]. В клинической практике наиболее распространенным является классификация ожирения, предложенная ВОЗ (1998), согласно которой степень ожирения определяют по ИМТ [228]. Выделяют 3 степени ожирения: ИМТ 30,0-34,9 кг/м2 соответствует ожирению 1 степени, ИМТ 35,0-39,9 кг/м2 – ожирению 2 степени и ИМТ≥40,0 кг/м2 – ожирению 3 степени (таблица 1). Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1998). Тип массы тела ИМТ (кг/м2) Риск сопутствующих заболеваний Дефицит массы тела Низкий (повышен риск <18,5 других заболеваний) Нормальная масса тела 18,5–24,9 Обычный Избыточная масса тела 25,0–29,9 Повышенный Ожирение I степени 30,0–34,9 Высокий Ожирение II степени 35,0–39,9 Очень высокий Ожирение III степени ≥40 Чрезвычайно высокий наиболее информативной (предожирение) Однако диагностика многими учеными абдоминального ожирения, основанная на считается определении 17 величины окружности талии (ОТ). Так, в исследовании, в котором приняли участие 5149 женщин в возрасте 18-74 лет, было показано, что показатель ОТ является более информативным для выявления повышенного риска развития ССЗ у женщин, чем ИМТ [83]. Одной из возможных причин развития МС у больных абдоминальным ожирением может являться нарушение гормонального обмена. Так, в работе Hajamor S. с соавт. (2003) показано, что уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), может являться предиктором количества компонентов МС у женщин репродуктивного возраста [95]. Более высокий уровень ГСПГ ассоциируется с более низким риском развития СД 2 типа [70, 169], а снижение уровня ГСПГ, напротив, было взаимосвязано с развитием ожирения, повышенным уровнем ТГ и сниженным уровнем ХС ЛПВП, а также с гиперинсулинемией и ИР [196, 211]. В последние годы большое внимание исследователей уделяется роли адипокинов – гормонов, секретируемым жировой тканью, дисбаланс которых может приводить к метаболическим нарушениям. В различных работах показано, что клетки висцеральной жировой ткани вырабатывает фактор некроза опухолей-α (ФНО-α), интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерферон-, лептин, адипонектин, резистин и многие другие вещества, принимающие участие в развитии воспаления, ИР, атеросклероза и АГ [88, 105. 234]. Резистин, или «гормон инсулинорезистентности», является одним из адипокинов, роль которого в развитии ожирения и ИР не вполне ясна. С одной стороны, в экспериментах на мышах было выявлено, что резистин угнетает инсулин-опосредованный захват глюкозы тканями, а его уровень повышен у мышей с ожирением и СД 2 типа [197]. Введение животным резистина приводило к увеличению МТ, а под влиянием тиазолидиндионов, – препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину, происходило снижение уровня резистина [226]. При изучении его роли у человека, ряд авторов не выявил влияния резистина на развитие ИР [4] и ожирения [128, 18 109]. Однако в некоторых работах показана взаимосвязь повышенного уровня резистина с нарушением углеводного обмена [168] и развитием ИБС [57]. Одним из наиболее изученных адипокинов является адипонектин, продукция которого в жировой ткани существенно превышает секрецию других адипокинов [36]. Адипонектин улучшает чувствительность тканей к инсулину, снижает содержание противовоспалительным и липидов в антиатерогенным клетках и действием обладает [36]. В экспериментах на мышах продемонстрировано, что адипонектин приводил к повышению секреции инсулина -клетками поджелудочной железы, уменьшению тканевой ИР и стимуляции окисления ЖК в клетках [164, 232], однако у людей прямого влияния адипонектина на секрецию инсулина выявить не удалось [203]. Уровень адипонектина в крови зависит от многих факторов. Обнаружено, что у женщин его количество значительно выше, чем у мужчин, что можно объяснить влиянием тестостерона, угнетающего секрецию адипонектина как in vivo, так и in vitro [4, 165]. В ряде работ показано, что содержащиеся в пищевых продуктах белок сои, ПНЖК омега-3, линоленовая кислота, а также умеренное употребление алкоголя способны повышать секрецию адипонектина [81, 151, 152, 172], а диета с высокой гликемической нагрузкой, напротив, приводит к снижению его концентрации в крови [172]. В ряде работ показана взаимосвязь высокого уровня адипонектина со снижением риска развития инфаркта миокарда у мужчин [171] и уменьшением риска ИБС у больных СД 2 типа [195], а при обследовании женщин было выявлено снижение его уровня при наличии ожирения и СД 2 типа [4], а гипоадипонектинемия ассоциировалась с более высоким базальным уровнем инсулина, лептина и повышенным индексом инсулинорезистентности HOMA-IR [4, 75]. В 2005 году предложена «адипонектиновая гипотеза» развития МС, согласно которой понижение концентрации или эффектов адипонектина, а также уменьшение количества 19 рецепторов к нему, вызванное как наследственными факторами, так и факторами окружающей среды, играет ведущую роль в развитии ИР, атеросклероза и МС [112]. Еще одним адипокином, участвующим в развитии ожирения и МС является лептин. Показано, что лептин участвует в центральной регуляции энергетического гомеостаза и ингибирует продукцию нейропептида Y в гипоталамусе, что приводит к снижению аппетита [131]. Количество лептина у женщин выше, чем у мужчин и напрямую зависит от МТ, содержания жировой ткани, а также от приема пищи – после еды его уровень повышается, а при голодании, наоборот, снижается [2, 4, 7, 63]. Однако при ожирении часто наблюдается сохраненный аппетит, несмотря на наличие гиперлептинемии, что позволило выдвинуть гипотезу о наличии лептинорезистентности, как одного из механизмов развития ожирения [63], причинами которой могут быть нарушение структуры и функции рецепторов лептина, а также нарушение пострецепторных механизмов передачи сигнала [177]. В большинстве исследований обнаружена прямая взаимосвязь повышения уровня лептина со снижением концентрации инсулина в плазме крови и увеличением индекса инсулинорезистентности HOMA-IR [4, 7, 213], а работе Pallett A.L. с соавт. (1997) выявлено, что длительная гиперлептинемия приводит к снижению экспрессии мРНК инсулина [166]. В последние годы обсуждается роль субклинического воспаления в развитии ожирения, атеросклероза и СД 2 типа [4, 94, 193, 234]. При ожирении повышается продукция адипоцитами провоспалительных адипокинов ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6 и выявляется повышенный уровень фибриногена и С-реактивного белка (СРБ) в крови [36]. Во многих исследованиях обнаружено повышение уровня СРБ у больных ожирением [4, 193]. В работе Беляевой О.Д. (2011) показано, что уровень СРБ был повышен у пациентов с МС по сравнению с больными абдоминальным ожирением без МС, а кроме того, наиболее высокий уровень СРБ выявлялся у пациентов с бóльшим количеством компонентов МС [4]. Некоторые исследователи 20 предлагают использовать уровень СРБ как дополнительный компонент МС, однако единого мнения, является ли СРБ маркером или непосредственным участником патологических процессов, на данный момент нет [184]. Многочисленные клинические исследования показали, что одним из ранних признаков атеросклероза является утолщение стенки сонных артерий. Факторами, которые приводят к увеличению толщины комплекса интимамедиа (ТИМ) общих сонных артерий (ОСА), являются возраст, курение, нарушения липидного обмена, повышение уровня СРБ, гиперинсулинемия и ИР [4, 58]. В настоящее время увеличение ТИМ ОСА рассматривается как независимый фактор риска развития инфаркта миокарда, инсульта и внезапной смерти [111, 134, 214, 216], в том числе у здоровых людей [58]. Многими авторами выявлено увеличение ТИМ ОСА у пациентов с ожирением [4, 5, 31, 114] и МС [202], а в работе Bonora E. с соавт. (2003) показано, что у пациентов с МС имелись более выраженные атеросклеротические изменения сонных артерий, а при длительном наблюдении отмечалась более высокая частота развития ИБС [54]. 1.2. Роль генетических факторов в развитии МС В последнее время пристальное внимание исследователей уделено изучению молекулярно-генетических факторов развития МС, поиску генов предрасположенности и анализу взаимосвязи их полиморфизмов с различными компонентами синдрома. Однако мутации генов неодинаково проявляются в различных популяциях и их встречаемость часто зависит от пола, возраста и этнической принадлежности носителей. Известно, что гены могут влиять на развитие МС различными способами. Каждый из ключевых компонентов МС – ожирение, дислипидемия, гипергликемия и повышенное артериальное давление – имеет генетическую предрасположенность, для которой выявлены основные геныкандидаты. Подобная предрасположенность может приводить к или ускорять развитие МС. Так, выявлена взаимосвязь висцерального ожирения и 21 вариабельности гена ADIPOQ, кодирующего адипонектин [207]. Повышенное артериальное давление связано с вариабельностью гена AGT, кодирующего ангиотензиноген [110], а содержание липидов плазмы с вариабельностью APOE и APOC3 генов, кодирующих аполипопротеины E и CIII, соответственно [201, 225]. Таким образом, изменчивость генов, отвечающих за развитие отдельных компонентов МС, может приводить в развитию симптомокомплекса МС в целом. Кроме того, выявлены некоторые гены, продукты которых могут влиять одновременно на несколько компонентов МС. Показана взаимосвязь между вариабельностью гена NR3C1, кодирующего глюкокортикоидные рецепторы, с ожирением, АГ и ИР [189]. Вариабельность гена ADIPOQ ассоциирована с развитием СД 2 типа, АГ и дислипидемии [120, 163]. GNB3, кодирующий β3-субъединицу G-белка, ассоциирован с АГ и ожирением [200]. Вариабельность генов, кодирующих определенные факторы транскрипции, такие как FOXC2 and SREBP1, связаны с изменением чувствительности тканей к инсулину и концентрацией триглицеридов плазмы крови [121, 183]. Данные о существовании генов, влияющих на предрасположенность к развитию МС, побудило исследователей к изучению как редких моногенных форм заболевания, так и к поиску взаимосвязей между его компонентами, с использованием различных методов, в том числе методов анализа всего генома. Изучение моногенных форм МС, встречающихся у небольшого числа пациентов с мутациями одного гена, может помочь понять развитие МС в целом. К примеру, у людей с семейной частичной липодистрофией, вызванной мутациями в гене LMNA, кодирующего ламин А/С, возникает симптомокомплекс МС, включающий в себя тяжелую ИР, дислипидемию и артериальную гипертонию [99]. Кроме того, у этой группы людей, особенно у женщин, выявлен повышенный риск развития ССЗ [98]. Тщательный анализ пациентов с подобными заболеваниями позволяет выявить стадии развития метаболических нарушений. Так, в случае семейной 22 частичной липодистрофии, первичным нарушением является ИР, с дальнейшим развитием дислипидемии, и СД и АГ, развивающимися на последних стадиях развития заболевания [99]. Таким образом, изучение моногенных форм заболеваний является важным для понимания механизмов развития не только самого заболевания, но и МС в целом. Количество генов-кандидатов, которые потенциально могут влиять на различные компоненты МС, очень велико. Все гены, участвующие в сигнальной цепочке действия инсулина, в процессах захвата и метаболизма глюкозы, являются Проводится потенциальными множество предрасположенности и исследований анализу генами-кандидатами с ассоциации целью их для поиска ИР. генов полиморфизмов с различными компонентами синдрома. В частности, в исследовании, включившем в себя 1195 французских мужчин и женщин, было показано наличие взаимосвязи двух SNP (p.G16R и p.D27E) в кодонах 16 и 17 гена, кодирующего β2-адренорецептор (ADRB2) с развитием МС у мужчин, с отсутствием подобной взаимосвязи у женщин, что говорит о влиянии половых различий на генетическую предрасположенность [65]. Ген, кодирующий трансмембранный гликопротеин класса II PC-1 является потенциальным кандидатом развития ИР и СД, так как его продукт ингибирует активность тирозинкиназы инсулинового рецептора [125]. Полиморфизм K121Q в 4 экзоне гена PC-1 был ассоциирован с инсулинорезистентностью и гипергликемией, однако его роль в развитии дислипидемии изучена недостаточно [125]. В последние годы интенсивно изучается участие мутации генов PPAR (рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом, peroxisome proliferator-activated receptors) в развитии МС. Белки PPAR относятся к суперсемейству ядерных гормональных рецепторов и являются факторами, регулирующими транскрипцию ряда генов при активации их лигандами. Выделяют три изоформы PPAR-белков: PPARα (PPARA), PPARγ (PPARG) и PPARδ (PPARD). Белки PPAR способны связываться с различными 23 лигандами, включая жирные кислоты (ЖК), лекарственные средства (фибраты, тиазолидиндионы) и даже экстракт зеленого чая [48, 49, 129, 158, 236]. При активации лигандом, происходит связывание белков PPAR с внутриядерным белком (ретиноидным рецептором Х) с формированием гетеродимера, который, в свою очередь, связывается со специфическими нуклеотидными последовательностями ДНК (элементами PPAR-ответа), расположенными в регуляторных участках генов, что приводит активации или угнетению их транскрипции [158, 175, 236]. Ген PPARA регулирует гомеостаз энергии [130] и экспрессируется в большом количестве в органах со значительным катаболизмом жирных кислот – жировой ткани, печени, сердце, почках и кишечнике. В печени PPARА активируют катаболизм жиров, стимулируют глюконеогенез и синтез кетоновых тел, а также контролируют сборку липопротеинов. При усилении под действием PPARА катаболизма ЖК снижается уровень ТГ, а также массы жировой ткани, что повышает чувствительность тканей к инсулину [3]. PPARВ, также известный как ядерный гормональный рецептор 1 (nuclear hormone receptor 1, NUC 1), преимущественно экспрессируется в головном мозге, жировой ткани и коже [55]. PPARВ участвует в окислении ЖК в адипоцитах и скелетных мышцах, играя роль в развитии ожирения [142, 170, 210]. Ген PPARG расположен на хромосоме 3р25 и состоит из 9 экзонов (А1, А2, В и 1-6) и 8 интронов. Существуют 2 изоформы белка PPARG: PPARG1 и PPARG2, различающиеся наличием 28-аминокислотного участка на N-конце PPARG2 [149]. PPARG1 экспрессируется практически во всех тканях организма, а PPARG2 преимущественно в жировой ткани [221]. Активация PPARG приводит к ускорению адипогенеза и дифференцировки адипоцитов [6, 222]. В макрофагах PPARG участвует в подавлении продукции провоспалительных цитокинов [182, 218] и улучшении чувствительности тканей к инсулину [101, 161], а в печени и скелетных мышцах – в 24 метаболизме глюкозы и липидов [87, 159]. Также, описано участие PPARG в метаболизме костной ткани [223], развитии гипертрофии миокарда [71, 74] и АГ, связанной с повышенным потреблением жира [155]. Самым распространенной мутацией гена PPARG является однонуклеотидная замена цитозина на гуанин в 12 кодоне (экзоне В) (rs1801282), в результате чего происходит замена пролина на аланин (Pro12Ala) в белке PPARG2 [147], что приводит к снижению транскрипционной активности некоторых генов-мишеней [150], в том числе генов фактора некроза опухолей α (TNF-α), лептина, резистина, адипонектина и ингибитора активации плазминогена 1 (plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1). Данные литературы относительно взаимосвязи полиморфизма Pro12Ala гена PPARG с развитием МС, ССЗ и СД 2 типа противоречивы. Так, в ряде работ показан пониженный риск развития МС у гомозигот по аллелю Ala [84], а при изучении русской популяции [6] выявлена ассоциация аллеля Pro и генотипа Pro/Pro данного гена с повышенным риском развития МС, однако, при исследовании французской популяции взаимосвязи носительства полиморфного маркера Pro12Ala с развитием МС обнаружено не было [146]. В ряде исследований показана зависимость носительства аллеля Ala с более низким уровнем ТГ [73], общего ХС [108] и более высоким уровнем ХС ЛПВП [56, 209], а также более низкими цифрами АД [84, 188], тогда как в других работах, напротив, аллель Ala был ассоциирован с повышенным уровнем ХС ЛПНП [96, 146], пониженным – ХС ЛПВП [187] и более высокими цифрами ДАД у пациентов с ожирением с СД 2 типа [204]. В отдельных работах показан более низкий риск развития инфаркта миокарда [173, 184] при носительстве Ala аллеля, однако мета-анализ 22 исследований выявил повышенный риск развития ИБС у Ala/Ala гомозигот [231]. В большинстве исследований показано, что носительство Pro12Pro генотипа PPARG связано с риском развития СД 2 типа [125, 133]. У пациентов с пониженной массой тела при рождении генотип Pro12Pro 25 ассоциирован с повышенной резистентностью к инсулину и высоким уровнем инсулина [125], а аллель Ala связан со снижением риска развития диабетической нефропатии [59] и ретинопатии [135] у пациентов с СД 2 типа. Также показано, что при наличии Ala аллеля, применение пиоглитазона, синтетического агониста рецепторов PPARG, значительно снижает риск развития СД 2 типа, а пациенты с СД 2 типа с генотипом Pro/Ala лучше реагируют на терапию этим препаратом по сравнению с носителями Pro/Pro генотипа [153]. Во многих работах показана взаимосвязь между уровнем лептина и развитием инсулинорезистентности [4, 213]. Одной из причин гиперлептинемии и лептинорезистентности могут являться мутации в генах лептина и его рецептора. Ген лептина (LEP, Ob-gene) человека расположен на 7q31.3 хромосоме, состоит из 3 экзонов и 2 интронов и преимущественно экспрессируется в белой жировой ткани, желудке, плаценте и, возможно, в тканях молочной железы. Одной из наиболее частых мутаций в гене LEP является замена аденина на гуанин в 2548 положении (G-2548A) в его промоутерной области (rs7799039). Распространенность аллеля G в различных популяциях составляет 51-64 % [102, 137]. В ряде работ выявлена предрасположенность к развитию ожирения [102, 191], СД 2 типа [118], а также более высокий уровень сывороточного лептина [64, 102, 118] у носителей GG генотипа. Однако, в мета-анализе 9 исследований не было получено достоверной ассоциации между ИМТ и ОТ и различных полиморфизмов гена лептина [67], а в исследовании EPICHeidelberg, напротив, была обнаружена корреляция между полиморфными вариантами G-2548A и уровнем сывороточного лептина и лептиновой мРНК, а также выявлен повышенный риск развития ожирения у носителей гомозиготного аллеля А [156]. Лептин взаимодействует с 6 типами рецепторов (Ob-Ra–Ob-Rf, или LepRa–LepRf), которые кодируются одним геном – LEPR [136]. Ген рецептора лептина LEPR локализуется на коротком плече 1 хромосомы 26 (1p31) и принадлежит к семейству цитокиновых рецепторов, имея очень высокую гомологию с рецептором интерлейкина-6 [92]. Описано более 5 мутаций этого гена, из которых наиболее изучаемой является замена аденина на гуанин в 668 положении (A668G, rs1137101), что приводит к замене глутамина на аргинин в 223 позиции в белке (Gln223Arg, Q223R). По данным разных авторов распространенность аллеля Arg в европейских популяциях составляет 32-58% [167, 177, 176]. При изучении распространенности данного полиморфизма среди жителей Санкт-Петербурга, Беляевой О.Д. (2011) выявлено носительство аллеля Arg у 44% больных ожирением и у 40% в общей популяции [4]. Результаты исследований, посвященных изучению полиморфизма Gln223Arg гена рецептора лептина с различными компонентами МС противоречивы. Так, была показана взаимосвязь между носительством аллеля Arg и абдоминальным ожирением [176, 217], гипергликемией [64] и гиперинсулинемией [4], дислипилемией [64, 217], повышением уровня АД [64, 217], повышением уровня лептина [64, 176]. Ряд работ не выявило взаимосвязи исследуемого полиморфизма с ожирением [47, 64, 148, 174, 191]. Также, по результатам проведенного мета-анализа не было обнаружено взаимосвязи полиморфизма Gln223Arg с ИМТ, ОТ и риском развитием СД 2 типа [100]. Однако, в работе Gottlieb M.G. с соавт. (2009) был выявлен более высокий риск развития МС у носителей Gln223Gln и Gln223Arg генотипов [89], а при изучении полиморфизма данного гена у жителей Тихоокеанских островов показан «протективный» эффект аллеля Arg относительно риска развития ожирения [85]. Еще одним геном, мутации которого могут играть роль в развитии ожирения и МС является ген протеина-2, связывающий жирные кислоты (fatty acid-binding protein 2, FABP2). Белки, связывающие жирные кислоты (FABPs) относятся к семейству небольших (14-15 кДа) цитоплазматических липид-связывающих белков, принимающих участие в внутриклеточном транспорте и метаболизме липидов [80]. У млекопитающих 27 идентифицировано 9 белков, связывающих жирные кислоты, из которых кишечная форма (I-FABP, или FABP2) экспрессируется в клетках эпителия тонкого кишечника и принимает участие в транспорте и внутриклеточном метаболизме длинноцепочечных жирных кислот [61, 97]. Ген FABP2 расположен в хромосомной области 4q28-4q31, состоит из 4 экзонов и 3 интронов и кодирует белок, содержащий 131 аминокислоту. Замена гуанина на аланин в кодоне 54 гена FABP2 приводит замене аланина на треонин (Ala54Thr) в экзоне 2 (rs1799883). Треонин-содержащий белок обладает в 2 раза большей аффинностью к длинноцепочечным жирным кислотам, чем аланин-содержащий вариант [40]. Распространенность аллеля Thr в европейкой популяции составляет 28% [208]. Во многих исследованиях описывается взаимосвязь носительства аллеля Thr с дислипидемией и нарушениями углеводного обмена. В метаанализе, проведенном Zhao T. с соавт. (2010), была выявлена зависимость между носительством аллеля Thr и повышенным уровня ТГ, ХС ЛПНП, а также сниженным уровня ХС ЛПВП [235]. В исследованиях, проведенных в Испании и Хорватии, не было выявлено зависимости между полиморфизмом Ala54Thr гена FABP2 и развитием МС, однако в популяции Хорватии обнаружен более низкий уровень ТГ и более высокий – ХС ЛПВП у носителей Thr аллеля гена у пациентов с МС [68, 80]. В работе De Luis D.A. с соавт. (2010) выявлены более высокие уровни С-реактивного белка, инсулина и индекса HOMA-IR у носителей Ala54Thr и Thr54Thr генотипов [68]. В исследовании, проведенном в Японии, у носителей Thr54 аллеля был выше риск развития инфаркта миокарда, однако отмечались более низкие показатели уровня глюкоза и общего ХС сыворотки крови, чем у носителей Ala54 [162]. Вероятно, влияние полиморфизма FABP2 Ala54Thr на показатели липидного обмена зависит от состава рациона питания. Так, при обследовании женщин в постменопаузе, показано снижение уровня ТГ плазмы крови у носителей Thr аллеля на фоне высокожировой диеты [62]. В 28 исследовании Marin C. с соавт. (2005) выявлено снижение чувствительности к инсулину у носителей Thr аллеля при замене НЖК в рационе питания на мононенасыщенные ЖК и углеводы [140]. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования влияния полиморфизма гена на показатели углеводного и липидного обмена в зависимости от характера рационов питания. С развитием отдельных компонентом МС также ассоциируются мутации гена APOC3, кодирующего аполипопротеин СIII (apoCIII), который является белковым компонентом хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). АроСIII являеся гликопротеином, состоящим их 79 аминокислотных остатков, и преимущественно синтезируется в печени и в небольших количествах в кишечнике [190]. Показано, что ApoCIII играет роль в регуляции обмена богатых триглицеридами липопротеинов за счет ингибирования липопротеиновой липазы [224]. Ген APOC3 расположен на длинном плече хромосомы 11 (11q23). Однонуклеотидная замена цитозина на гуанин в 3238 позиции 3'-нетранслируемой области гена (-3238 C>G, rs5128) приводит к образованию двух аллельных вариантов гена: S1 и S2 (SstIполиморфизм). Распространенность аллеля S2 в европейкой популяции составляет 8-10%, такие же данные получены при изучении российской популяции детей и подростков [30]. При анализе SstI полиморфизма гена APOC3 у более, чем 5000 участников Фремингемского исследования, Russo G.T. с соавт. (2001) обнаружили, что у мужчин-носителей S2 аллеля были достоверно более низкие уровни ХС ЛПВП и более высокий уровень базального инсулина, а у женщин – более высокий уровень общего ХС, ХС ЛПНП и ароВ плазмы крови [190]. Во многих исследованиях сообщается о взаимосвязи носительства минорного аллеля S2 с гипертриглицеридемией [30, 60, 60]. Так, Shoulders с соавт. (1991) обнаружили взаимосвязь носительства S2 аллеля с повышенным уровнем ТГ как у мужчин, так и у женщин, причем у мужчин также отмечался достоверно более высокий уровень АроВ плазмы 29 крови [198]. В работе Salas с соавт. (1998) выявлен более высокий уровень инсулина в плазме крови после проведения ПГТТ у носителей S2 аллеля гена APOC3 [193], однако в исследовании Kozlitina J. С соавт. (2011) взаимосвязи между изучаемым полиморфизмом и наличием инсулинорезистентности у мужчин и женщин североамериканской популяции обнаружено не было [122]. Одним из генов-кандидатов развития ИР и СД 2 типа является ген PTPN-1B (PTP1-B, PTPN1), кодирующий протеиновую тирозинфосфатазу 1, которая ингибирует тирозиновое фосфорилирование инсулинового рецептора и субстрата инсулинового рецептора-1 (IRS-1), что приводит к нарушению сигнального каскада инсулина [77]. Ген расположен на длинном плече хромосомы 20 в хромосомной области 20q13.1-13.2 [77]. В экспериментах показано, что у мышей с нарушенной функцией гена PTPN-1B выявляется повышенная чувствительность тканей к инсулину, а также устойчивость к набору веса на фоне высокожировой диеты [K116]. Однонуклеотидная замена цитозина на тимин в гене PTPN-1B приводит к замене пролина на лейцин в 387 позиции белка PTP-B (Pro387Leu, rs16995309). Распространенность мутантного аллеля в европейской популяции составляет 0,5-1% [77, 90]. В клинических исследованиях, ряд исследователей выявил повышенный риск развития СД 2 типа у носителей Leu аллеля [77], однако в других работах подобной взаимосвязи не получено, что в ряде случаев было связано с низкой распространенностью данной мутации [53, 90]. Не вызывает сомнения роль наследственной предрасположенности в формировании МС, в связи с чем актуален поиск информативных генетических маркеров, позволяющих не только своевременно выявить пациентов, относящихся к группе высокого риска развития МС, и соответственно проводить превентивные мероприятия на доклинической стадии синдрома, но и выявлять соответствующие нарушения обмена веществ, приводящие к его развитию. Вместе с тем, роль генетических факторов в развитии компонентов МС неоднозначна, что говорит о 30 существенном вкладе факторов внешней среды, таких как перинатальное развитие, структура питания, степень физической активности, вредные привычки, стрессовые воздействия в развитии симптомокомплекса МС. Необходимы исследования как отдельных групп (этнических, возрастных), так и общей популяции для поиска взаимосвязи между генетическими и средовыми факторами с развитием МС. 1.3. Современные подходы к диетотерапии метаболического синдрома Многочисленные исследования показывают, что фактор питания наряду с генетической предрасположенностью, возрастом, низкой физической активностью, курением, стрессом вносит существенный вклад в развитии ИР [115, 143, 229]. В литературе широко обсуждается вопрос о роли отдельных пищевых веществ и диетического рациона в целом в развитии ИР и возможном улучшении чувствительности к инсулину при целенаправленном изменении структуры питания. Как известно, длительное высококалорийное питание сопровождается гиперинсулинемией и ИР вследствие стимуляции секреции инсулина, синтеза триглицеридов и аккумуляции преимущественно висцерального жира с нарушением рецепторных и пострецепторных механизмов действия инсулина [229]. О роли висцерального жира в развитии ИР свидетельствуют данные S.Klein и соавт., которые не отметили улучшение инсулиновой чувствительности при уменьшении одной только подкожной жировой ткани после проведения липосакции [117]. По данным ряда авторов, голодание также ухудшает чувствительность к инсулину и снижает толерантность к глюкозе у больных СД 2 типа и ожирением [76]. Результаты многих исследований свидетельствуют, что калорическая редукция диеты и коррекция массы тела являются эффективным методом воздействия на периферическую ИР и гиперинсулинемию [115, 180, 215]. Снижение массы тела сопровождается улучшением чувствительности к 31 инсулину, как при резком ограничении калорийности диеты (800 ккал/день и менее) [13, 14, 104], так и при умеренной калорической редукции [15, 139], что связано преимущественно с уменьшением массы висцерального жира, снижением содержания лептина и резистина, индуцирующего печеночную ИР [15, 139]. Azabdakht et al. [45] сравнили 2 группы пациентов, одна из которых продуктов получала с гипокалорийную пониженным диету содержанием с добавлением жира, овощей, молочных фруктов, цельнозерновых и бобовых продуктов, а вторая – гипокалорийную диету без учета макронутриентного состава (калорическая редукция в обеих группах составила 500 ккал по сравнению с контрольной группой). Через 6 месяцев наблюдения в обоих группах наблюдалось схожее снижение показателей массы тела, окружности талии и уровня триглицеридов плазмы крови по сравнению с контрольной группой, однако в первой группе также было выявлено значительное повышение уровня липопротеидов высокой плотности, снижение систолического и диастолического артериального давления и уменьшения гликемии натощак. Эти данные говорят о том, что само по себе снижение массы тела положительно влияет на разные компоненты МС, однако при коррекции макронутриентного состава рациона можно добиться более значимых результатов. В настоящее время получены достаточно убедительные доказательства, что избыточное потребление жира, особенно насыщенных жиров и трансизомеров жирных кислот, ассоциируется с развитием ИР [51, 115, 181] и субклинического воспаления (повышение уровня IL-6, IL-18, TNF-a) как у здоровых лиц, так и у пациентов с СД типа 2 [78]. Ухудшение действия инсулина под влиянием избыточного потребления жира может быть связано с накоплением в скелетных мышцах триглицеридов, снижением активности тирозинкиназы, уменьшением числа транспортеров глюкозы GLUT4, нарушением активности гликогенсинтетазы [138, 229]. Однако данные о взаимосвязи различных типов жирных кислот с развитием ИР и других компонентов МС неоднозначны и требуют дальнейшего изучения. 32 Показано, что полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) омега-3 обладают профилактическим действием в условиях развития ИР, обусловленной высокожировой диетой, за счет воздействия на сниженную активность фосфотидил-инозитол-3-киназы, уменьшенный уровень GLUT-4 в мышечной ткани и сниженную экспрессию GLUT-4 в жировой ткани [69]. Также, обогащение рациона ПНЖК омега-3 приводит к значительному повышению уровня эйкозопентаеновой (ЭПК) и докозогексаеновой (ДГК) кислот и снижению арахидоновой кислоты в клеточных мембанах, особенно тромбоцитов, эритроцитов, нейтрофилов, моноцитов и гепатоцитов, и напротив, диеты, обогащенные омега-6 ПНЖК, ингибируют встраивание ЭПК в в клеточные мембраны [106]. Повышенный уровень ПНЖК омега-3 в скелетных мышцах ассоциировано с улучшением чувствительности к инсулину [141], а высокое соотношение омега-6/омега-3 ПНЖК в мембранах миоцитов – с повышенным уровня инсулина натощак [206]. Несмотря на имеющиеся экспериментальные данные об улучшении действия инсулина под влиянием омега-3 ПНЖК, а также их положительном влиянии на липидный спектр крови и артериальное давление [106, 141], результаты клинических наблюдений, касающиеся эффектов ПНЖК омега-3 на чувствительность тканей к инсулину, неоднозначны. Многими авторами показана прямая зависимость между потреблением насыщенных жирных кислот (НЖК) и уровнем инсулина натощак и после еды [168]. Vessby B. c соавт. изучили эффекты двух изокалорийных диет, обогащенных НЖК и ПНЖК соответственно, у здоровых добровольцев [219]. Выявлено ухудшение чувствительности к инсулину в группе, получавшей диету богатую НЖК. Изокалорийная замена чувствительности к НЖК инсулину, на ПНЖК снижению приводит к абдоминального улучшению жира без изменения соотношений ОТ-ОБ и процентного содержания жировой массы. Также показано улучшение чувствительности к инсулину у здоровых лиц, находящихся на диете, обогащенной мононенасыщенными жирными кислотами (МНЖК), по сравнению с диетой с высоким содержанием НЖК 33 [14]. Широко обсуждается роль углеводного состава рациона в развитии и прогрессировании ИР [46, 66, 143, 229]. В экспериментах продемонстрировано развитие ИР при избыточном потреблении сахарозы и фруктозы (более 60% и 35% от энергетической ценности рациона соответственно) [46, 66]. Возможными механизмами развития ИР при избыточном потреблении фруктозы являются изменение активности траспортеров фруктозы GLUT-5, уменьшение числа инсулиновых рецепторов в скелетной мускулатуре и печени, снижение инсулинстимулированного аутофосфорилирования, повышенная секреция триглицеридов [14]. При проведении гиперликемического клемпа инфузия фруктозы в количестве 16,7 мкмоль/кгмин вызывала печеночную и внепеченочную ИР у здоровых лиц [72]. При исследовании, включившем в себя 2500 добровольцев, Yoshida с соавт. [233] показали положительную корреляцию между употреблением сладких безалкогольных напитков (с высоким содержанием фруктозы и глюкозы), уровнем инсулина натощак и индексом инсулинорезистентности HOMA-IR. Однако, в более ранних исследованиях [119] был обнаружен положительный эффект диеты с высоким содержанием сахарозы и фруктозы на чувствительность к инсулину. C.Lau и соавт. [127] при обследовании 5675 лиц в возрасте 30-60 лет показали, что потребление лактозы положительно ассоциируется с ИР, тогда как потребление глюкозы, фруктозы и общего количества углеводов отрицательно взаимосвязано с ИР. Необходимы дальнейшее исследование роли моно- и дисахаридов в развитии ИР. В ряде исследований показано, что потребление различных видов пищевых волокон (ПВ) и резистентного крахмала оказывает положительное действие на чувствительность к инсулину [186, 227]. Влияние ПВ на секрецию и действие инсулина обусловлено их действием на моторноэвакуаторную поджелудочной образование функцию толстой железы, секрецию короткоцепочечных кишки, активность ферментов гастроинтестинальных жирных кислот, гормонов, подавляющих 34 глюконеогенез в печени [14, 229]. В большинстве исследований подтверждается влияние растворимых ПВ на улучшение чувствительности тканей к инсулину [115]. Однако, M.O.Weickert и соавт. [227] показали, что потребление хлеба с повышенным содержанием нерастворимых ПВ сопровождается улучшением действия инсулина по сравнению с потреблением пшеничного хлеба, при этом изменений в уровне липидов, магния, грелина и адипонектина в плазме и сыворотке крови отмечено не было. M.D.Robertson и соавт. [186] сообщили об улучшении чувствительности к инсулину при 4-х недельном потреблении резистентного крахмала, который, как известно, не подвергается воздействию гидролитических ферментов, не переваривается в тонкой кишке и является субстратом для образования короткоцепочечных жирных кислот в толстом кишечнике [14]. При изучении влияния диеты с повышенным содержанием белка у пациентов с ожирением и гиперинсулинемией, было выявлено, что применение высокобелковой гипокалорийной диеты приводит к более значимому снижению уровня глюкозы, ТГ и жировой массы тела при меньшем снижении тощей МТ по сравнению со стандартными гипокалорийными диетами [7, 79] и диетой с высоким содержанием углеводов [157]. Однако, диеты с повышенным содержанием белка не рекомендуется использовать при выявленном нарушении функции почек. Так, при наличии микроальбуминурии содержание белка в рационе пациентов с развившимся СД 2 типа не должно превышать 12-15% от калорийности рациона (не более 1 г белка на 1 кг МТ) [10]. Особый интерес представляют работы, посвященные роли белка растительного происхождения в рационах питания. Показано, что замена животных белков на белок сои приводит к снижению уровня ЛПНП у пациентов с ССЗ [33], а у больных СД 2 типа к достоверному снижению уровня глюкозы и ТГ плазмы крови [23]. Применение гипокалорийных рационов сопровождается ограничением поступления не только макронутриентов (белков, жиров, углеводов), но и 35 может приводить к снижению обеспеченности организма рядом незаменимых пищевых веществ, в том числе ПНЖК, витаминов, макро- и микроэлементов, недостаточное потребление которых относится к числу наиболее распространенных отклонений от рекомендуемых норм питания для взрослого населения [11]. Одним из наиболее эффективных путей оптимизации микронутриентного статуса пациентов является использование в комплексе лечебных мероприятий продуктов диетического питания, сбалансированных по макро- и микронутриентному составу, с целью восполнения дефицита нутриентов в редуцированных по калорийности диетических рационах [7, 37] 36 Глава 2. Материалы и методы исследования 2.1. Дизайн исследования Работа проводилась на базе клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН (директор – акад. РАМН, проф. Тутельян В.А.): отделении болезней обмена веществ (зав. отд. – д.м.н. Шарафетдинов Х.Х.), отделении сердечнососудистой патологии (зав. отд. – к.м.н., Богданов А.Р.), отделении профилактической и реабилитационной диетологии (зав. отд. – к.м.н., Гаппарова К.М.), отделении гастроэнтерологии и гепатологии (зав. отд. – д.м.н., проф. Исаков В.А.). Лабораторные исследования выполнены в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии ФГБУ НИИ питания РАМН (зав. лабораторией – д.м.н., профессор Сенцова Т.Б.) и лаборатории медицинской геномики ФГБУ "Научно-исследовательский институт биомедицинской химии имени В.Н. Ореховича" РАМН (зав. лабораторией – к.б.н. Воронько О.Е.). В исследование включено 211 женщин репродуктивного возраста (средний возраст 31,4±0,6 лет). Все пациенты, включенные в исследование, подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями не включения в исследование являлись: сахарный диабет 1 или 2 типа, прием препаратов для снижения веса, гипогликемических или липидснижающих препаратов, глюкокортикоидов, наличие острого или хронического заболевания в период обострения, отказ от участия в исследовании. Для диагностики МС использовались критерии Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) второго пересмотра [4], согласно которым диагноз МС у женщин устанавливается при наличии абдоминального ожирения (ОТ более 80 см), и двух или более из следующих признаков: повышение уровня ТГ в крови более 1,7 ммоль/л, снижение уровня ХС ЛПВП менее 1,2 ммоль/л, повышение уровня ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л, САД более 130 мм рт. ст. или ДАД более 85 мм рт. ст., гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак более 6,1 ммоль/л) 37 или нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л). В зависимости от наличия МС все пациентки были разделены на две сопоставимые по возрасту (p=0,23) группы: основную группу – женщины репродуктивного возраста с МС (n=109, средний возраст по группе 32,2±0,9 лет) и группу сравнения – женщины репродуктивного возраста без МС (n=102, средний возраст по группе 30,5±0,8 лет). Обследование включало в себя изучение пищевого статуса, ультразвуковое исследование сонных артерий, молекулярно-генетическое исследование полиморфизмов генов FABP2, PPARG2, LEP, LEPR, APOC3 и PTPN1B. С целью изучения эффективности оптимизированной диетотерапии у больных МС, из основной группы методом случайной выборки были выделены 2 подгруппы: подгруппа 1 получала гипокалорийную диету с включением специализированного пищевого продукта для энтерального питания, подгруппа 2 получала гипокалорийную диету. 2.2. Клиническая характеристика пациентов В исследование включено 211 женщин в возрасте от 18 до 52 лет. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2. Таблица 2. Антропометрические показатели обследованных женщин (M±m). Основная Группа группа сравнения 93,2±1,7 103,8±1,9 80,2±2,4* ИМТ, кг/м2 33,0±0,6 37,4±0,6 28,3±0,8* ОТ, см 96,8±1,2 105,2±1,2 86,2±1,8* ОБ, см 109,4±0,9 114,0±1,1 103,6±1,3* Отношение ОТ/ОБ 0,88±0,01 0,93±0,01 0,82±0,01* Показатель В целом Масса тела, кг Примечание: * p<0,001 – достоверность различий относительно основной группы 38 В основной группе преобладали пациенты с избыточной МТ и ожирением: нормальная МТ была у 2% обследованных, избыточная МТ – у 6%, ожирение первой степени – у 31%, ожирение второй степени - у 26% и ожирение третьей степени – у 35% обследованных. В группе сравнения нормальная МТ была у 40%, избыточная МТ – у 20%, ожирение первой степени - у 22%, ожирение второй степени – у 9% и ожирение третьей степени – у 9% обследованных (рис. 1). Основная группа 2% Группа сравнения 6% 35% 9% 9% 40% 31% 22% 26% Нормальная МТ Избыточная МТ Ожирение 1 степени Ожирение 2 степени Ожирение 3 степени 20% Нормальная МТ Избыточная МТ Ожирение 1 степени Ожирение 2 степени Ожирение 3 степени Рисунок 1. Распределение пациентов в зависимости от степени ожирения. При исследовании компонентов МС, в основной группе наиболее часто встречалось повышение уровня ХС ЛПНП (78%) и снижение уровня ХС ЛПВП (57%), гипертриглицеридемия отмечалась у 44% пациентов, артериальная гипертония – у 53%, нарушение углеводного обмена (гипергликемия натощак или НТГ) у 45% обследованных (рис. 2). По структуре сопутствующей патологии не было обнаружено существенных отличий в основной группе и группе сравнения. Наиболее часто при МС выявлялись хронический гастрит (35,2%), язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки (22,8%), хронический пиелонефрит (23,1%), реже – хронический некалькулезный холецистит (21,7%), неалкогольная 39 жировая болезнь печени (18,5%), ИБС (11,1%), желчекаменная болезнь (10,2%), хронический бронхит или бронхиальная астма (9%), мочекаменная болезнь (6,7%) и синдром раздраженного кишечника (6,2%). Все хронические заболевания были в стадии ремиссии. Абдоминальное ожирение 100% Артериальная гипертензия 53% Гипертриглицеридемия 44% Снижение уровня ЛПВП 57% Повышение уровня ЛПНП 78% Нарушение углеводного обмена 45% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Рисунок 2. Частота выявления основных компонентов МС у пациентов основной группы. Пациенты получали адекватную своему клиническому состоянию медикаментозную терапию – гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, β-адреноблокаторы, диуретики, блокаторы кальциевых каналов), антиагреганты. 2.3. Описание методов исследования 2.3.1. Исследование пищевого статуса Оценку пищевого статуса производили с использованием методики «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН (2008). 2.3.1.1. Клиническое обследование Клиническое обследование включало в себя возраст пациентов, сбор анамнеза и физикальный осмотр. В антропометрические параметры исследования включались МТ, рост, ОТ, ОБ, расчёт ИМТ и соотношения ОТ/ОБ. ОТ измеряли на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии, ОБ – на уровне подвздошного гребня. Для диагностики ожирения использовался ИМТ, определяемый как отношение МТ в 40 килограммах к квадрату роста в метрах: ИМТ = вес (кг)/рост (м)2. ИМТ в диапазоне от 25,0 до 29,9 соответствовал категории избыточного веса; от 30,0 до 34,9 – ожирению первой степени; от 35,0 до 39,9 – ожирению второй степени; ИМТ более 40 – ожирению третьей степени. Уровень АД определялся ручным методом стандартным сфигмоманометром на правой и левой руках пациента в положении сидя после пяти минут покоя. Учитывали средний результат троекратных измерений с интервалом 3-5 минут на руке с более высоким уровнем АД. После исследованию проведения клинического эффективности обследования оптимизированной в группу по диетотерапии с включением специализированного пищевого продукта для энтерального питания из основной группы было отобрано 60 пациентов. По принципу случайной выборки пациенты разделены на 2 сопоставимые по возрасту подгруппы: подгруппу 1 (30 чел.) и подгруппу 2 (30 чел.). Все пациенты в течение трех недель получали низкокалорийный вариант стандартной диеты (1500 ккал/сут). У пациентов подгруппы 1 рацион модифицировался за счет замены ужина на готовый к употреблению специализированный продукт для энтерального питания Нутридринк в количестве 200 мл. Суточная энергоценность рациона при этом не изменялась и составила 1500 ккал. Применение специализированного продукта для энтерального питания позволило модифицировать микронутриентный состав гипокалорийной диеты за счет обогащения рациона витаминами (С, В1, В2, В6, А, Е, ниацин, пантотеновая и фолиевая кислоты) и микроэлементами (селен, хром, цинк, медь, марганец). У всех больных в процессе диетотерапии проводилась ежедневная оценка общего состояния, определялись показатели гемодинамики (уровень САД и ДАД, частота сердечных сокращений), при поступлении и выписке проводилось измерение антропометрических показателей (измерение роста, МТ, определение ОТ и ОБ, расчет ИМТ, соотношения ОТ/ОБ), исследование состава тела методом биоимпедансометрии (содержание жировой массы, тощей массы, активной 41 клеточной массы, общей жидкости) и биохимических показателей в сыворотке крови (глюкозы, общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНН, ТГ, мочевой кислоты, общего белка, общего билирубина, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). 2.3.1.2. Оценка фактического питания Оценка фактического питания проводилась методом анализа частоты потребления пищи с использованием программного обеспечения «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг.). 2.3.1.3. Определение состава тела Показатели состава тела оценивались с использованием метода биоимпедансометрии, (электрическому позволяющего сопротивлению) по оценить измеренному импедансу количественно различные компоненты состава тела [22, 25]. Оценка показателей состава тела (жировая масса, процент жировой массы, масса скелетной мускулатуры, тощая масса, общее количество воды в организме) проводилась с помощью биоимпедансных анализаторов «Inbody 520» и «Inbody 720» фирмы Biospace Technology (Корея). 2.3.2. Лабораторные методы исследования Забор крови осуществляли из локтевой вены натощак в стандартные одноразовые пробирки Vacuette для биохимических исследований. Исследование биохимических определение содержания показателей крови, включавшее в сыворотке крови глюкозы (норма 3,89-6,38 ммоль/л), общего ХС (норма 3,3-5,2 ммоль/л), ХС ЛПВП (норма от 1,20 ммоль/л), ХС ЛПНП (норма до 3,0 ммоль/л), ТГ (норма до 1,70 ммоль/л), общего белка (норма 64-83 г/л), мочевой кислоты (норма 240-320 ммоль/л), общего билирубина (норма 0-20 мкмоль/л), АЛТ (норма 0-40 Ед/л), АСТ 42 (норма 0-40 Ед/л), щелочной фосфатазы (норма 42-98 Ед/л) проводилось на биохимическом анализаторе «Konelab 30i» (Финляндия). Исследование высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ, норма 0,1-8,2 мг/л) проводилось с использованием стандартных наборов фирмы «Monobind Inc.» (США) на иммуноферментном анализаторе «MultiScan+» (Финляндия). Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) проводился натощак, после периода 10-12-часового голодания по стандартной методике. Дозу глюкозы для проведения теста рассчитывали по формуле: 1,75 г глюкозы 1 кг массы тела, но не более чем 75 г глюкозы. Измерение глюкозы сыворотки крови до и через 120 мин после приема раствора глюкозы осуществляли на биохимическом анализаторе «Konelab 30i» (Финляндия). Результаты теста оценивались по критериям Экспертного комитета по диагностике и классификации сахарного диабета ВОЗ (1999 г.) [230]. Показатели гликемии расценивались как нормальные, если уровень глюкозы плазмы натощак составлял менее 6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой – менее 7,8 ммоль/л. При уровне глюкозы плазмы натощак от 6,1 ммоль/л до 6,9 ммоль/л диагностировалась нарушенная гликемия натощак. Если уровень гликемии через 2 часа после проведения ПГТТ находился в пределах от 7,8 до 11,0 ммоль/л, это состояние классифицировалось как нарушенная толерантность к глюкозе. Исследование показателей гормонального статуса: содержание инсулина (норма 0,7-9,0 мкМЕ/мл), С-пептида (норма 0,7-1,9 нг/мл) определяли с использованием стандартных наборов фирмы «Monobind Inc.» (США), лептина (норма 3,7-11,1 нг/мл) и ГСПГ (норма 15-120 нмоль/л) – наборов «DBC» (Канада) проводилось на иммуноферментном анализаторе «MultiScan+» (Финляндия). Индекс инсулинорезистентности (НОМА-IR) определялся по формуле: Индекс НОМАIR гликемия натощак (ммоль/л) × уровень инсулина = (мкЕД/мл) 22,5 43 Инсулинорезистентность диагностировалась при значениях индекса НОМА-IR более 2,77 ед. 2.3.3. Ультразвуковое исследование сонных артерий УЗИ общих и внутренних сонных артерий проводилось на приборе GE Logic 7 (США) линейным датчиком с частотой излучения 7,5-12 мГц. Исследование выполнялось по стандартной методике в В-режиме со спектральным анализом кровотока и цветным доплеровским картированием. Измерение ТИМ ОСА проводилось на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации, ВСА – на 1-1,5 см дистальнее бифуркации на наиболее удаленной от датчика стенке артерии. При различных значениях ТИМ правой и левой сонных артерий использовалось максимальное из двух значение. 2.3.4. Молекулярно-генетические методы Проводилось исследование полиморфизмов Ala54Thr гена FABP2 (rs1799883), Pro12Ala гена PPARG2 (rs1801282), G-2548A гена LEP (rs7799039), Arg223Gln гена LEPR (rs1137101), S1/S2 (SstI) гена APOC3 (rs5128) и Pro387Leu гена PTPN1B (rs16995309). Забор венозной крови на генетическое исследование производили натощак в количестве 10 мл в стандартные одноразовые пробирки Vacuette, содержащие EDTA. Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови методом фенол-хлороформной экстракции. 200 мкл венозной крови человека смешивали с равным объёмом лизирующего буфера (50 мМ Трис-HCl, рН=8,0; 20 мМ ЭДТА; 150 мМ NaCl; 1% додецилсульфат натрия), затем добавляли протеиназу К в концентрации 20 мкг/мл и инкубировали полученную смесь либо при 37°С в течение ночи, либо при 65°С три часа. Затем материал последовательно обрабатывали 400 мкл фенола с дальнейшим центрифугированием 5 минут при 12000 об./мин., смесью 200 мкл фенола и 200 мкл хлороформа (центрифугирование 5 минут с той же 44 скоростью) и 400 мкл хлороформа (центрифугирование 5 минут с той же скоростью). ДНК осаждали добавлением 500 мкл 100% этилового спирта с последующей инкубацией при -20°С в течение 1 часа и последующим центрифугированием на микроцентрифуге «Eppendorf» при 14000 об./мин. в течение 15 минут. Осадок ДНК промывали 70%-ным этанолом, сушили на воздухе и растворяли в 200 мкл бидистиллированной воды. Препараты ДНК хранили при - 20°С. Выявление аллельных вариантов Pro12Ala гена PPARG2 и Arg223Gln гена LEPR осуществлялось на амплификаторе “Tetrad 2” (“BioRad”, USA) с помощью аллель-специфической ПЦР с использованием диагностических наборов «Мутация PPARG2 (Pro12Ala)” и «Мутация рецептора лептина (Arg223Gln)» НПО «Литех» (Москва) по рекомендованной производителем методике. Выявление полиморфизмов генов FABP2, LEP, APOC3 и PTPN1B осуществляли с помощью ПЦР в 25 мкл смеси, содержащей 2,5 мкл 10хбуфера для Таq-полимеразы с сульфатом аммония («Диалат», Москва), 1 мкл 1,5 мМ MgCl2 («Диалат», Москва), 0,3 мкл 200 мкМ смеси dNTPs («Диалат», Москва), по 10 пкмоль каждого праймера («Синтол», Москва), 1 ед. BioТаq-полимеразы («Диалат», Москва) и 100 нг геномной ДНК. ПЦР проводилась на амплификаторе “Tetrad 2” (“BioRad”, USA) по следующей программе: начальная денатурация 94° – 4 мин, далее 35 циклов по схеме: 94° – 25 сек, температура отжига (Tотж) – 25 сек, 72° – 30 сек. Tотж праймеров варьировали в зависимости от амлифицируемого локуса (Табл.3). Далее продукты амплификации генов FABP2, LEP, APOC3 и PTPN1B обрабатывали рестриктазами: HspAI для полиморфизмов Ala54Thr гена FABP2 и G-2548A гена LEP, EcoICRI для полиморфизма S1/S2 гена APOC3, и Bsc4I для полиморфизма Pro387Leu гена PTPN1B («Сибэнзим», Новосибирск). Амплифицированный участок гена FABP2 длиной 375 пар нуклеотидов расщеплялся на фрагменты длиной 200 и 175 пар нуклеотидов при генотипе Ala. Амплифицированный участок гена LEP длиной 242 пар 45 нуклеотидов расщеплялся на фрагменты длиной 181 и 61 пар нуклеотидов при генотипе G. Амплифицированный участок гена APOC3 длиной 596 пар нуклеотидов расщеплялся на фрагменты длиной 371 и 225 пар нуклеотидов при генотипе S2. Амплифицированный участок гена PTPN1 длиной 327 пар нуклеотидов расщеплялся на фрагменты длиной 290 и 37 пар нуклеотидов при генотипе Leu, и на фрагменты длиной 189, 101 и 37 пар нуклеотидов при генотипе Pro. Таблица 3. Последовательности праймеров, длина амплифицируемых фрагментов и температура отжига праймеров для генов FABP2, PPARG2, LEP, APOC3, PTPN1. Длина Локус амплифи- Последовательность праймеров 5’-3’ цируемого Tотж, 0 С фрагмента FABP2 Ala54Thr LEP F 5'-CTACCGAGTTTTCTTCCCACC-3' R 5'- 60 242 п.н. 52 596 п.н. 58 327 п.н. 60 AATTAAACCATCCAATGAAATAGAGC-3' F 5’-TTTCCTGTAATTTTCCCGTGAG-3’ G-2548A R 5’-AAAGCAAAGACAGGCATAAAAA-3’ APOC3 F 5'-CATGGTTGCCTACAGAGGAGTTC-3′ S1/S2 (SstI) R 5’-TGACCTTCCGCACAAAGCTGT-3′ PTPN1 375 п.н. F 5’-CATCTCTGCCCTCTGATTCC-3’ Pro387Leu R 5’-TGAGACTGGCTCAGATGCAC-3’ Визуализация фрагментов ДНК после амплификации или рестрикции производилась с помощью электрофореза в 2%-ном агарозном геле в горизонтальной камере с использованием в качестве электродного буфера 1хТАЕ при напряженности поля 8 В/см. По окончании электрофореза гели окрашивали бромистым этидием (0,5 мкг/мл) ультрафиолетовом свете при длине волны 254 нм. и просматривали в 46 2.4. Характеристика используемых диетических рационов Характеристика низкокалорийного варианта стандартной диеты. Диетотерапия редуцированным по калорийности рационом является наиболее эффективным способом коррекции избыточной массы тела, гипергликемии и липидного обмена у взрослых и детей с ожирением в условиях стационара. В этой связи, у наблюдаемых больных применялся низкокалорийный вариант стандартной диеты с редукцией калорийности до 1500 ккал/сут. Содержание белка в диете составило 18,3%, жира – 29,4%, углеводов – 52,3% от энергетической ценности рациона. В жировом компоненте диеты 46,8% приходилось на долю жиров растительного происхождения. Содержание витаминов группы В и витамина А в диете было несколько ниже рекомендуемых норм потребления в связи с ограничением продуктов, являющихся их источником (хлебобулочные изделия, крупяные блюда, сливочное масло и др.). Количество витаминов С, Е, минеральных веществ и микроэлементов соответствовало физиологическим потребностям в этих микронутриентах. Химический состав и энергетическая ценность низкокалорийного варианта стандартной диеты представлен в табл.4. Таблица 4 Химический состав и энергетическая ценность стандартной гипокалорийной диеты Нормы Показатель Стандартная физиологических гипокалорийная потребностей в диета энергии и пищевых веществах** Энергетическая ценность, ккал 1500 1800-2650 68 58-77 в том числе животные 39,7 29-38,5 %* 18,1 12 50 60-88 Белки, г Жиры, г 47 %* 30 30 Углеводы, г 195 257-366 Пищевые волокна, г 24,6 20 С, мг 83 90 В1, мг 0,91 1,5 В2, мг 1,16 1,8 В6, мг 1,47 2,0 Ниацин, мг 11,9 20 Пантотеновая кислота, мг 3,8 5,0 А, мкг рет.экв. 300 900 бета-каротин, мг 3,64 5,0 Е, мкг ток.экв. 11,3 15,0 калий, мг 2685 2500 кальций, мг 1007 1000 фосфор, мг 958 800 магний, мг 284 400 натрий, мг 2124 1300 железо, мг 9,5 10-18 медь, мг 0,79 1,0 цинк, мг 10,3 12 хром, мкг 0,05 0,05 марганец, мг 1,92 2,0 йод, мкг 0,12 0,15 Витамины: Минеральные вещества: * – в процентах от энергетической ценности рациона ** – Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 -08 (для лиц 30-59 лет I-II групп физической активности). 48 Характеристика специализированного продукта с заданным химическим составом. Компания NUTRICIA Advanced Medical Nutrition (Нидерланды) разработала готовый к употреблению специализированный продукт для лечебного питания «Нутридринк», который может быть использован в качестве единственного или дополнительного источника энергии, макро- и микронутриентов. Продукт характеризуется повышенным содержанием белка, витаминов (группы В, С, Е, каротиноидов) и микроэлементов (хром, селен, медь), а также имеет оптимальное соотношение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства омега-6 и омега-3, равное 4:1. «Нутридринк» содержит в расчете на 100 мл продукта: белок – 6,0 г, жиры – 5,8 г, насыщенные жирные кислоты – 0,7 г, линолевая кислота – 1,36 г, αиноленовая кислота – 0,28 г, углеводы – 18,4 г, из них полисахариды – 11,3 г, витамины: А – 123 мкг-RE, каротиноиды – 0,30 мг, Д3 – 1,1 мкг, Е – 1,9 мгαТЕ, К – 8 мкг, С – 15 мг, В1 – 0,23 мг, В2 – 0,24 мг, В6 – 0,26 мг, В12 – 0,32 мкг, РР – 2,7 мг, пантотеновая кислота – 0,8 мг, фолиевая кислота – 40 мкг, биотин – 6,0 мкг, холин – 55 мг, минеральные вещества и микроэлементы: натрий – 90 мг, калий – 159 мг, хлориды – 87 мг, кальций – 91 мг, фосфор – 78 мг, магний – 23 мг, железо – 2,4 мг, цинк – 1,8 мг, марганец – 0,5 мг, медь – 270 мкг, йод – 20 мкг, селен – 8,6 мкг, хром – 15 мкг, молибден – 8,6 мкг; энергетическая ценность – 150 ккал (630 кДж). Продукт не содержит лактозу, пищевых волокон, глютен, холестерин, генетически модифицированные компоненты. апельсиновый, В РФ зарегистрированы ванильный, клубничный, 6 вкусов банановый, «Нутридринка»: шоколадный и нейтральный (свидетельство о регистрации №77.90.19.7.У.6933.8.07 от 23.08.2007). 49 2.5. Статистические методы обработки данных Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы SPSS 17,0. Результаты представлены в виде средних величин и стандартной ошибки средней величины (M±m). Сравнение двух групп проводилось с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Парную взаимосвязь между двумя и более признаками определяли методом корреляционного анализа Спирмена. Достоверными считались результаты при р<0,05. Для сравнения частот аллелей и генотипов исследуемых полиморфных маркеров в группах с наличием и отсутствием МС использовался точный двусторонний критерий Фишера. Достоверными считали различия при p<0,05. Распределения аллелей и генотипов всех маркеров подчиняются закону Харди-Вайнберга. Для описания относительного риска развития заболевания рассчитывали отношение шансов (OR). Как отсутствие ассоциации рассматривали OR=1; как положительную ассоциацию ("предрасположенность") – OR>1; как отрицательную ассоциацию аллеля или генотипа с заболеванием (пониженный риск развития заболевания) считали OR<1. Доверительный интервал (CI) представляет собой интервал значений, в пределах которого с вероятностью 95% находится ожидаемое значение OR. 50 Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 3.1. Пищевой статус женщин репродуктивного возраста с метаболическим синдромом При анализе рациона питания пациентов с МС до поступления в стационар было установлено, что их питание характеризовалось повышенной калорийностью (в среднем 2797±156 ккал/сут, что достоверно выше рекомендуемых значений), избыточным потреблением жиров (в среднем 138,3±8,7 г/сут) и недостаточным потреблением ПВ (в среднем 17,0±5,4 г/сут). При этом, у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения отмечено достоверно более высокое потребление как общего жира, так и НЖК и холестерина (р<0,05). Потребление белка пациентами обоих групп превышало рекомендуемые нормы и составило, в среднем, 92,6±5,4 г/сут в группе пациентов с МС и 83,6±4,7 г/сутки в группе сравнения. Потребление общих углеводов в обеих группах было в пределах рекомендованных норм [26], достоверных различий между группами обследованных выявлено не было. Однако выявлено избыточное потребление моносахаридов (в среднем 167,1±15,9 г/сут для основной группы и 166,9±25,5 г/сут для группы сравнения) и недостаточное потребление крахмала (в среднем 108,9±11,6 г/сут для основной группы и 92,2±9,3 г/сут для группы сравнения). При оценке потребления некоторых минеральных веществ пациентами с МС и группы сравнения выявлено избыточное потребление натрия (4162±259 мг/сут и 3516±210 мг/сут соотв.), калия (4163±222 мг/сут и 3856±238 мг/сут соотв.) и фосфора (1675±103 мг/сут и 1489±85 мг/сут соотв.). При этом, потребление натрия у пациентов основной группы было достоверно выше (р<0,05), чем в группе сравнения. При оценке потребления витаминов было выявлено избыточное потребление витаминов А и С в обоих группах, при этом более выраженное превышение потребления витамина А отмечено в основной группе. Также 51 выявлено недостаточное потребления ниацина (в среднем, 16,3±0,9 мг/сут в основной группе и 14,2±0,9 мг/сут в группе сравнения, р<0,05) и витамина В 1 в обеих группах (в среднем, 1,2±0,1 мг/сут в основной группе и 1,1±0,1 мг/сут в группе сравнения). Результаты оценки фактического питания представлены в табл. 5. Таблица 5. Оценка фактического питания пациентов с МС (М±m). Показатель Основная Группа Суточная группа сравнения потребность1 2797±156 2571±189 1800-2200 Белок, г/сут 92,6±5,4 83,6±4,7 58-66 Жиры, г/сут 138,3±8,7 119,9±7,8* 60-73 НЖК, г 45,9±3,3 40,1±3,1* 7-10% от Энергетическая ценность, ккал/сут суточной калорийности ПНЖК, г 30,0±1,9 26,7±1,7 6-10% от суточной калорийности омега-6 ПНЖК, г 27,4±1,8 23,9±1,5 5-8% от суточной калорийности омега-3 ПНЖК, г 3,5±0,2 2,9±0,2* 1-2% от суточной калорийности Холестерин, мг 319,9±26,6 236,5±17,4* 200 Углеводы, г/сут 276,1±20,6 258,8±30,9 257-318 Моносахариды, г 167,1±15,9 166,9±25,5 50-100 Крахмал, г 108,9±11,6 92,2±9,3 350-450 Пищевые волокна, г 17,0±5,4 9,7±0,7 20 Натрий, мг 4162±259 3516±210* 1300 52 Калий, мг 4163±222 3856±238 2500 Кальций, мг 1277±104 1138±75 1000 Магний, мг 427±25 374±21 400 Фосфор, мг 1675±103 1489±85 800 Железо, мг 20,3±1,2 17,9±1,1 10-18 Витамин А, мг рет. 1,4±0,2 1,1±0,1 0,9 Витамин В1, мг 1,2±0,1 1,1±0,1 1,5 Витамин В2, мг 1,7±0,1 1,6±0,1 1,8 Ниацин, мг ниац. 16,3±0,9 14,2±0,9* 20 272±25,8 259±29 90 экв экв. Витамин С, мг Примечание: 1 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», Методические рекомендации, Москва 2008 г. (для женщин 18-59 лет I-II групп интенсивности труда); р – достоверность различий между группами, * р<0,05. Таким образом, анализ структуры фактического питания пациентов с МС свидетельствует о достаточно выраженных отклонениях в потреблении отдельных пищевых веществ от рекомендуемых величин. Наиболее характерными нарушениями химического состава диеты были избыточная калорийность рациона, высокое потребление жира, НЖК, холестерина, недостаточное потребление сложных углеводов и ПВ, а также избыточное содержание в диете натрия, калия и фосфора. При оценке показателей состава тела у пациентов обеих групп выявлено повышение содержания жировой массы, при этом в основной группе отмечалось достоверно более высокое содержание жировой массы (в среднем 48,4±1,4 кг и 31,4±1,8, соотв.), тощей массы (в среднем 55,2±0,7 кг и 48,7±0,8 кг, соотв.), массы скелетной мускулатуры (в среднем 30,7±0,5 кг и 26,4±0,5 кг, соотв.) и общей жидкости в организме (в среднем 40,4±0,5 кг и 53 35,6±0,6 кг, соотв.) по сравнению с группой сравнения (p<0,001). Результаты проведенного биоимпедансометрического исследования представлены в табл. 6. Таблица 6. Показатели состава тела у пациентов с МС (M±m). Показатель Основная группа Группа сравнения Жировая масса, кг 48,4±1,4 31,4±1,8* Жировая масса, % 45,9±0,5 36,5±1,2* Масса скелетной 30,7±0,5 26,4±0,5* Тощая масса, кг 55,2±0,7 48,7±0,8* Общая жидкость, л 40,4±0,5 35,6±0,6* мускулатуры, кг Примечание: р – достоверность различий относительно основной группы, * р<0,001. В основной группе выявлена положительная корреляционная зависимость между жировой массой и уровнем мочевой кислоты (r=0,404, p<0,001), С-пептида натощак (r=0,338, p<0,02) и после нагрузки глюкозой (r=0,389, p<0,02), уровнем инсулина после нагрузки глюкозой (r=0,397, p<0,02), а также уровнем СРБ (r=0,593, p<0,001) и лептина (r=0,649, p<0,001). Также выявлена положительная зависимость массы скелетной мускулатуры и тощей массы с уровнем мочевой кислоты (r=0,517, p<0,001 и r=0,312, p=0,001, соотв.), индексом HOMA-IR (r=0,483, p<0,001 и r=0,275, p<0,01, соотв.), уровнем инсулина натощак (r=0,524, p<0,001 и r=0,330, p<0,01, соотв.) и С-пептида натощак (r=0,483, p<0,001 и r=0,385, p<0,01, соотв.), а также уровнем инсулина после нагрузки глюкозы (r=0,446, p<0,01 и r=0,403, p<0,05, соотв.), С-пептида после нагрузки глюкозой (r=0,512, p<0,01 и r=0,468, p<0,01, соотв.), и лептина (r=0,474, p<0,01 и r=0,462, p<0,01, соотв.) и отрицательная взаимосвязь с уровнем ГСПГ (r=-0,399, p<0,02 и r=-0,340, p<0,02, соотв.). 54 3.2. Клинико-лабораторные показатели у женщин репродуктивного возраста При оценке биохимических показателей в сыворотке крови у обследованных женщин (табл. 7.) отмечено, что у пациентов основной группы показатели липидного спектра крови были достоверно выше по сравнению с таковыми в группе сравнения: содержание общего ХС составило в среднем 5,44±0,09 ммоль/л и 4,64±0,09 ммоль/л соотв. (р<0,001), ХС ЛПНП – 3,48±0,08 ммоль/л и 2,71±0,08 ммоль/л соотв. (р<0,001), ТГ – 1,69±0,07 ммоль/л и 0,94±0,04 ммоль/л соотв. (р<0,001). Уровень ХС ЛПВП был достоверно выше у пациентов группы сравнения относительно основной группы (1,55±0,04 ммоль/л против 1,20±0,04 ммоль/л соотв., р<0,001). Таблица 7. Биохимические показатели в сыворотке крови у обследованных женщин (M±m). Основная Группа группа сравнения Общий ХС, ммоль/л 5,44±0,09 4,64±0,09* < 5,2 ХС ХПНП, ммоль/л 3,48±0,08 2,71±0,08* < 3,00 ХС ЛПВП, ммоль/л 1,20±0,04 1,55±0,04* < 1,2 ТГ, ммоль/л 1,69±0,07 0,94±0,04* < 1,70 Глюкоза натощак, ммоль/л 5,52±0,09 4,79±0,06* 3,3-6,1 Глюкоза ПН**, ммоль/л 6,86±0,21 5,15±0,15* < 7,8 Мочевая кислота, мкмоль/л 341,7±9,1 286,0±9,8* 240-320 С-реактивный белок, мг/л 5,5±0,5 2,8±0,5* 0,1-8,2 Показатель Норма Примечание: ПН – после нагрузки глюкозой; * p<0,001 – достоверность различий относительно основной группы Кроме того, в основной группе выявлены более высокий уровень мочевой кислоты (341,7±9,1 мкмоль/л против 286,0±9,8 мкмоль/л в группе сравнения, р<0,001) и СРБ (5,5±0,5 мг/л против 2,8±0,5 мг/л в группе сравнения, р<0,001). Выявлена корреляционная зависимость между уровнем 55 СРБ и содержанием общего ХС (r=0,380, p<0,01) и ХС ЛПВП (r=-0,330, p<0,01). Оценивая состояние углеводного обмена у обследованных женщин (табл. 7), следует отметить, что базальный и постпрандиальный уровень гликемии был достоверно выше у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения (5,52±0,09 ммоль/л и 6,86±0,21 ммоль/л против 4,79±0,06 ммоль/л и 5,15±0,15 ммоль/л соотв., р<0,001), при этом, несмотря на то, что у 71% пациентов основной группы уровень глюкозы натощак был в пределах нормы, после проведения ПГТТ у 22% из них выявлено НТГ, что позволяет рекомендовать проведение ПГТТ женщинам репродуктивного возраста при выявлении у них симптомокомплекса МС. Таблица 8. Показатели гормонального статуса у обследованных женщин (M±m). Основная Группа группа сравнения Инсулин натощак, мкМЕ/мл 18,4±1,5 9,3±0,9* 0,7-9,0 Инсулин ПН, мкМЕ/мл 53,1±6,0 23,7±2,9* - С-пептид натощак, пмоль/л 2,7±0,2 1,6±0,1* 0,7-1,9 С-пептид ПН, пмоль/л 7,1±0,5 4,6±0,3** - НOMA-IR 4,77±0,43 2,09±0,28* < 2,77 Лептин, нг/мл 51,8±3,1 32,8±3,7* 3,7-11,1 ГСПГ, нмоль/л 49,5±3,9 92,4±8,3* 15-120 Показатель Норма Примечание: ПН – после нагрузки глюкозой; * p<0,001; ** p=0,01 – достоверность различий относительно основной группы При оценке показателей гормонального статуса установлено, что уровень инсулина и С-пептида натощак в сыворотке крови у обследованных женщин с МС (табл. 8) был достоверно выше по сравнению с таковым у женщин без МС (18,4±1,5 мкМЕ/мл и 2,7±0,2 пмоль/л против 9,3±0,9 мкМЕ/мл и 1,6±0,1 пмоль/л соотв., p<0,001). Через 2 часа после нагрузки 75 г 56 глюкозы у пациентов основной группы отмечено повышение содержания инсулина и С-пептида в сыворотке крови до 53,1±6,0 мкМЕ/мл и 7,1±0,5 пмоль/л, соотв., а у пациентов группы сравнения – до 23,7±2,9 мкМЕ/мл и 4,6±0,3 пмоль/л, соотв. (p<0,001). Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR значительно превышал норму у пациентов основной группы и достоверно отличался от значения в группе сравнения (4,77±0,43 и 2,09±0,28 соотв., p<0,001). Полученными нами данные согласуются с результатами других исследований, свидетельствующими об увеличении инсулинорезистентности при нарастании массы тела [13, 17]. Также, выявлено повышение содержания лептина в сыворотке крови у обследованных женщин, более выраженное у больных основной группы по сравнению с контролем (51,8±3,1 нг/мл против 32,8±3,7 нг/мл, p<0,001). Уровень ГСПГ у пациентов основной группы был достоверно ниже, чем у женщин группы сравнения (49,5±3,9 нмоль/л против 92,4±8,3 нмоль/л соотв., p<0,001), что согласуется с данными, полученными в работе Чубриева С.Ю. (2009) [35]. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие положительной зависимости между уровнем инсулина, С-пептида, лептина и ИМТ (r=0,289, r=0,355, r=0,568 соотв., p<0,01), а также между уровнем этих гормонов и ОТ (r=0,362, r=0,450, r=0,479 соотв., p<0,001). Уровень лептина в плазме крови у женщин репродуктивного возраста коррелировал с содержанием в сыворотке крови мочевой кислоты постпрандиальным (r=0,559, уровнем p<0,001), глюкозы СРБ (r=0,391, (r=0,399, p<0,05), p<0,01), индексом инсулинорезистентности НOMA-IR (r=0,425, p<0,01), а также уровнем инсулина и С-пептида натощак (r=0,479 и r=0,511 соотв., p<0,01) и после нагрузки глюкозой (r=0,448 и r=0,353 соотв., p<0,05). Выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь как между уровнем ГСПГ и ИМТ (r=-0,307, p<0,05), так и между уровнем ГСПГ и ОТ (r=-0,323, p<0,05). Уровень ГСПГ в сыворотке крови также отрицательно коррелировал с содержанием ТГ (r=-0,351, p<0,05), мочевой кислоты (r=- 57 0,459, p<0,01), СРБ (r=-0,453, p<0,01), индексом инсулинорезистености НOMA-IR (r=-0,521, p<0,001) и значениями инсулина и С-пептида натощак (r=-0,579 и r=-0,508 соотв., p<0,001), а также уровнем инсулина после нагрузки глюкозой (r=0,329, p=0,05). В исследовании показано, что уровень ГСПГ у женщин репродуктивного возраста с МС был достоверно ниже по сравнению с женщинами без МС, при этом отмечена отрицательная корреляция уровня ГСПГ с не только с антропометрическими показателями (ИМТ, ОТ), но и рядом метаболических параметров (содержанием в сыворотке крови ТГ, мочевой кислоты, СРБ, постпрандиальным уровнем глюкозы, индексом инсулинорезистености НOMA-IR, базальным и постпрандиальным уровнями инсулина и С-пептида). Таким образом, оценка гормонального статуса у женщин репродуктивного возраста с МС выявила наличие существенных отклонений изучаемых показателей от нормальных величин, играющих важную роль в развитии инсулинорезистентности и прогрессировании осложнений при МС. Так, у женщин с МС было обнаружено повышение содержания инсулина и Спептида в сыворотке крови натощак и постпрандиально, гиперлептинемия, снижение уровня ГСПГ, сочетающиеся с более высоким уровнем базальной и постпрандиальной гликемии, общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, более низким уровнем ХС ЛПВП по сравнению с женщинами без МС. Обращает внимание более высокое содержание лептина в сыворотке крови у женщин репродуктивного возраста с МС, чем женщин без МС, наличие корреляционной взаимосвязи между уровнем лептина с ИМТ, ОТ, мочевой кислотой, СРБ, постпрандиальным уровнем глюкозы, индексом инсулинорезистености НOMA-IR, а также базальным и постпрандиальным уровнем инсулина и С-пептида. Таким образом, определение уровня лептина в плазме крови может служить дополнительным маркером МС. Следует учитывать, что лечебно-профилактические мероприятия, направленные на коррекцию избыточной массы тела у женщин репродуктивного возраста с 58 МС, возможно, приведут к улучшению чувствительности тканей к инсулину и снижению уровня лептина в плазме крови. 3.3. Оценка толщины комплекса интима-медиа сонных артерий у женщин репродуктивного возраста Толщина комплекса интима-медиа правой и левой общей и внутренней сонных артерий определена у 75 пациентов. У женщин в основной группе ТИМ ОСА составляла от 0,4 до 1,0 мм, в среднем – 0,59±0,02 мм, в группе сравнения – от 0,3 до 0,8 мм, в среднем – 0,53±0,02 мм. Значение ТИМ ОСА было достоверно выше у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения (p=0,047). ТИМ ВСА в основной группе составляла от 0,3 до 0,7 мм, в среднем – 0,45± 0,02 мм, в группе сравнения – от 0,3 до 0,6 мм, в среднем – 0,43±0,02 мм. Значение ТИМ ВСА было несколько выше в основной группе по сравнению с группой сравнения, однако достоверных различий получено не было (табл. 9). Следует отметить, что между ТИМ ОСА и ТИМ ВСА имелась положительная корреляционная связь средней силы (r=0,549, p=0,006). Таблица 9. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (M±m). Показатель Основная группа Группа Р сравнения Число пациентов 37 38 – ТИМ ОСА, мм 0,59±0,02 0,53±0,02 0,047 ТИМ ВСА, мм 0,45±0,02 0,43±0,02 0,583 Ни у одной из обследованных пациенток не были выявлены атеросклеротические бляшки в ОСА и ВСА, и лишь у одной пациентки в основной группе обнаружено увеличение ТИМ ОСА более 0,9 мм, что может свидетельствовать о более медленных атеросклеротических изменениях 59 сосудов у женщин в репродуктивном периоде вследствие протективного действия женских половых гормонов. При проведении корреляционного анализа в группе пациентов с МС выявлена положительная корреляционная зависимость между ТИМ ОСА и возрастом пациентов (r=0,352, р=0,033), уровнем общего ХС (r=0,398, р=0,015) и уровнем глюкозы (r=0,613, p<0,001), что согласуется с данными, полученными другими исследователями [4, 5, 31]. Однако не было получено достоверной корреляционной зависимости между ТИМ ОСА и ТИМ ВСА и антропометрическими показателями (МТ, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ) и показателями состава тела, что, возможно связано с тем, что факторами, приводящими в утолщению стенки сонных артерий у женщин репродуктивного возраста с МС являются не отдельные показатели антропометрии и состава тела, а их сочетание в составе МС. Таким образом, по полученным данным, у женщин в репродуктивном периоде не выявляется диагностически значимое утолщение ТИМ ОСА, однако величина ТИМ ОСА достоверно выше при наличии симптомокомплекса МС. Отсутствие взаимосвязи ТИМ ВСА с основными клинико-лабораторными показателями и наличием МС, свидетельствует о том, что для оценки состояния сосудистой стенки у данной группы пациентов целесообразно использовать именно определение ТИМ ОСА, а не ТИМ ВСА. На состояние сосудистой стенки у женщин репродуктивного возраста с МС наибольшее влияние оказывают возраст, уровень общего ХС и степень гликемии, что может приводить к повышению риска развития сердечнососудистых осложнений [58, 111, 134, 214]. 3.4. Исследование полиморфных маркеров FABP2 Ala54Thr, PPARG2 Pro12Ala, LEP G-2548A, LEPR Arg223Gln, APOC3 S1/S2 (SstI) и PTPN1B Pro387Leu у женщин репродуктивного возраста Распределение частот аллелей и генотипов всех исследуемых полиморфных маркеров соответствовало равновесию Харди-Вайнберга. 60 При анализе распределения частот аллелей и генотипов исследуемых генов проводилось сравнение с данными, полученными в европейских популяциях, с помощью базы данных dbSNP Национального центра биотехнологической информации США [154]. При исследовании распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Ala54Thr гена FABP2 в группе пациентов с МС и группе сравнения отмечено преобладание аллеля Ala и генотипа Ala/Ala в обеих исследованных группах (табл. 10). В группе пациентов с МС наблюдалось увеличение частоты встречаемости генотипа Ala/Ala с одновременным снижением доли генотипа Ala/Thr. Полученные различия носят статистически достоверный характер и свидетельствуют об ассоциации маркера Ala54Thr с развитием МС у женщин репродуктивного возраста. При этом носительство гомозиготного генотипа Ala/Ala связано с увеличением риска развития патологии (OR=1,77, 95% CI [1,01-3,09]), а наличие гетерозиготного генотипа Ala/Thr в геноме, напротив, связано с пониженным риском развития заболевания (OR=0,50, 95% CI [0,28-0,90]). Таблица 10. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма Ala54Thr гена FABP2 у женщин репродуктивного возраста Аллели и Частота аллелей и генотипов OR [95% CI] P – 0.18 0.475 1.77 [1.01-3.09] 0.05 0.279 0.434 0.50 [0.28-0.90] 0.03 0.106 0.091 – 0.82 Основная Группа группа сравнения Аллель Ala 0.755 0.692 Аллель Thr 0.245 0.308 Генотип Ala/Ala 0.615 Генотип Ala/Thr Генотип Thr/Thr генотипы В группе пациентов с МС отмечались более низкие показатели ТИМ ОСА при носительстве генотипа Ala/Ala по сравнению с носителями Ala/Thr и Thr/Thr генотипов (0,55±0,03 мм и 0,64±0,03 мм соотв, p=0,009), а при 61 носительстве генотипа Thr/Thr, напротив, показатели ТИМ ОСА были выше, чем у пациентов с Ala/Ala и Ala/Thr генотипами (0,75±0,03 мм и 0,57±0,02 мм соотв., p=0,004) (рис. 3). В работе не было получено взаимосвязи между показателями липидного спектра крови и различными полиморфными вариантами гена FABP2, однако у носителей генотипа Ala/Ala отмечался более высокий уровень инсулина, чем у носителей Ala/Thr и Thr/Thr генотипов (19,3±1,8 мкМЕ/мл и 15,7±2,5 мкМЕ/мл соотв., p=0,034) (рис. 4). 0,8 р=0,004 0,7 0,6 р=0,009 мм 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Ala/Ala Ala/Thr Thr/Thr Thr/Thr Ala/Ala Ala/Thr Рисунок 3. Показатели ТИМ ОСА у пациентов с МС при различных генотипах FABP2. 25 р=0,034 мкМЕ/мл 20 15 10 5 0 Ala/Ala Ala/Thr Thr/Thr Рисунок 4. Уровень инсулина у пациентов с МС при различных генотипах FABP2. Полученные данные распространенности аллелей и генотипов полиморфного маркера Ala54Thr гена FABP2 соответствуют данным, 62 полученных в европейских популяциях. Повышение толщины стенки сонных артерий у носителей Thr аллеля, возможно, связана с характером питания пациенток, включенных в исследование (повышенной калорийностью рациона с избыточным потреблением как общего жира, так и НЖК), на фоне более высокой способностью треонин-содержащей формы FABP2-белка к транспорту длинноцепочечных жирных кислот в тонком кишечнике. Данные литературы о взаимосвязи данного полиморфизма с развитием МС противоречивы. В некоторых работах демонстрируется связь аллеля Thr с наличием МС и его компонентов [40], тогда как в других исследованиях [68] подобной взаимосвязи не обнаружено. Полученная в данной работе ассоциация генотипа Ala/Ala гена FABP2 с более высоким риском развития МС у женщин российской популяции, а также пониженный риск возникновения МС при наличии генотипа Ala/Thr, может быть объяснена влиянием различных популяционных факторов на частоты аллелей и генотипов данного маркера, а также различными критериями включения пациентов в выборки. При изучении распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2 в обеих группах наблюдалось преобладание содержания аллеля Pro и генотипа Pro/Pro (табл. 11). В группе пациентов с МС наблюдалось увеличение частоты аллеля Ala и генотипа Pro/Ala с одновременным снижением доли аллеля Pro и генотипов Pro/Pro и Ala/Ala по сравнению с контрольной группой. Такие различия не являются статистически достоверными, что свидетельствует об отсутствии ассоциации данного маркера с развитием МС у данной группы пациентов. В группе пациентов с МС отмечались более низкие значения ТИМ ОСА при носительстве генотипа Pro/Pro по сравнению с носителями Pro/Ala и Ala/Ala генотипов (0,55±0,02 мм и 0,66±0,04 мм соотв, p=0,014), а при носительстве гетерозиготного генотипа Pro/Ala, напротив, показатели ТИМ ОСА были выше, чем у пациентов с гомозиготными генотипами Pro/Pro и Ala/Ala (0,66±0,05 мм и 0,56±0,02 мм соотв., p=0,004) (рис. 5). 63 Таблица 11. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма Pro12Ala гена PPARG2 у женщин репродуктивного возраста Частота аллелей и генотипов Аллели и генотипы р Основная группа Группа сравнения Аллель Pro 0.808 0.832 Аллель Ala 0.192 0.168 Генотип Pro/Pro 0.635 0.695 0.45 Генотип Pro/Ala 0.346 0.274 0.29 Генотип Ala/Ala 0.019 0.031 0.67 0.60 0,68 0,66 0,64 р=0,014 р=0,004 0,62 мм 0,6 0,58 0,56 0,54 0,52 0,5 0,48 Pro/Pro Pro/Ala Ala/Ala Pro/Ala Ala/Ala Pro/Pro Рисунок 5. Показатели ТИМ ОСА у пациентов с МС при различных генотипах PPARG2. Полученные данные распространенности аллелей и генотипов полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2 в российской популяции пациентов с МС согласуются с результатами, полученными в работе Бирюковой Е.В. (2009) [6]. Однако, в нашей работе выявлена более высокая частота встречаемости аллеля Pro и генотипа Pro/Pro в группе здорового контроля и не получено достоверной ассоциации развития МС с носительством аллеля Pro и генотипа Pro/Pro исследуемого гена, что можно 64 объяснить различными критериями включения пациентов в исследование (настоящее исследование проводилось среди женщин репродуктивного возраста) и использованием других критериев диагностики МС. Полученные данные о взаимосвязи носительства генотипа Pro/Pro гена PPARG2 с величиной ТИМ также отличаются от результатов двух исследований, в которых показана ассоциация носительства аллеля Ala с более низкой толщиной стенки сонных артерий [43, 107], что, вероятно, обусловлено влиянием популяционных факторов на толщину сосудистой стенки, а также особенностями отбора пациентов в исследование. При анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера G-2548A гена лептина LEP отмечено преобладание содержания аллеля G в группе пациентов с МС и уменьшение его частоты в группе сравнения, а также преобладание генотипа A/G в обеих группах (табл. 12). В группе пациентов с МС наблюдалось увеличение частоты генотипа G/G с одновременным снижением доли генотипов A/A и A/G по сравнению с контрольной группой. Однако различия не являются статистически достоверными, что свидетельствует об отсутствии ассоциации данного маркера с развитием МС у женщин репродуктивного возраста. Таблица 12. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма G-2548A гена LEP у женщин репродуктивного возраста Аллели и Частота аллелей и генотипов р генотипы Основная группа Группа сравнения Аллель A 0.466 0.540 Аллель G 0.534 0.460 Генотип A/A 0.212 0.252 0.51 Генотип A/G 0.509 0.576 0.39 Генотип G/G 0.279 0.172 0.09 0.14 65 В группе пациентов с МС выявлены более низкий базальный уровень глюкозы при носительстве генотипа АА по сравнению с носителями AG и GG генотипов (4,9±0,1 ммоль/л и 5,6±0,1 ммоль/л соотв., р=0,008). (рис. 6). 5,8 ммоль/л 5,6 р=0,008 5,4 5,2 5 4,8 4,6 AA AG+GG Рисунок 6. Уровень глюкозы у пациентов с МС при различных генотипах LEP. Полученные полиморфного данные маркера распространенности G-2548A гена LEP аллелей и генотипов соответствуют данным, полученных в европейских популяциях [191]. Данные литературы о взаимосвязи данного полиморфизма с развитием МС и его компонентов неоднозначны. Так, различные авторы сообщают об ассоциации повышенного уровня сывороточного лептина с носительством АА [103] и GG [64,118] генотипов. В других исследованиях выявлен более высокий риск ожирения, как у носителей АА [156], так и GG [191] генотипов. Можно предположить, что в данном случае природа метаболических нарушений, приводящих к ожирению, связана не с дефектом самого лептина, а нарушением чувствительности к нему клеток-мишеней, а также популяционными и гендерными особенностями пациентов, включаемых в исследования. Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Arg223Gln гена рецептора лептина LEPR выявил преобладание содержания аллеля Gln в группе пациентов с МС и уменьшение его частоты в 66 группе сравнения, а также преобладание гетерозиготного генотипа Arg/Gln в обеих группах (Табл. 13). В группе пациентов с МС отмечалась более высокая частота гомозиготного генотипа Gln/Gln с одновременным снижением доли генотипов Arg/Arg и Arg/Gln по сравнению с группой сравнения. Распределение частоты аллелей и генотипов исследуемого гена у пациентов с МС и в группе сравнения достоверно не отличались, что говорит об отсутствии ассоциации данного маркера с развитием МС у женщин репродуктивного возраста. Таблица 13. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма Arg223Gln гена LEPR у женщин репродуктивного возраста Частота аллелей и генотипов Аллели и генотипы р Основная группа Группа сравнения Аллель Arg 0.442 0.512 Аллель Gln 0.558 0.488 Генотип Arg/Arg 0.165 0.186 0.71 Генотип Arg/Gln 0.553 0.561 0.18 Генотип Gln/Gln 0.282 0.163 0.06 Полученные данные распространенности аллелей 0.18 и генотипов полиморфного маркера Arg223Gln гена LEPR соответствуют данным, полученных при исследовании МС у больных абдоминальным ожирением в российской популяции [4]. Некоторыми исследователями показана положительная взаимосвязь между ИМТ и носительством генотипа Arg/Arg [4], а также аллеля Arg с более высокими уровнями ТГ, глюкозы и цифр АД [64], в других работах не было выявлено ассоциации между полиморфизмами данного гена и развитием ожирения [47, 148, 174], а при изучении полиморфизма данного гена у жителей Тихоокеанских островов показана «протективный» эффект аллеля Arg при ожирении. 67 Данные, полученные в настоящей работе позволяют предположить, что в российской популяции полиморфизм Arg223Gln гена LEPR не оказывает значимого влияния на развитие МС и его компонентов у женщин репродуктивного возраста. При изучении распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера S1/S2 (SstI) гена APOC3, в обеих группах наблюдалось преобладание содержания аллеля S1 и генотипа S1/S1 (табл. 14). Так как генотип S2/S2 не был выявлен ни у одного пациента основной группы, а в группе сравнения встречался лишь в 1% случаев, группы S2/S2 и S1/S2 объединены для дальнейшего сравнения с группой S1/S1. При этом, частота встречаемости генотипов S1/S1 и S1/S2 была одинаковой у пациентов с МС и в группе сравнения (около 75% и 25% соотв.), а частота аллелей достоверно не различалась, что говорит об отсутствии ассоциации данного маркера с развитием МС у женщин репродуктивного возраста. Таблица 14. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфизма S1/S2 (SstI) гена APOC3 у женщин репродуктивного возраста Частота аллелей и генотипов Аллели и генотипы р Основная группа Группа сравнения Аллель S1 0.875 0.868 Аллель S2 0.125 0.132 Генотип S1/S1 0.750 0.747 1 Генотип S1/S2 0.250 0.242 1 Генотип S2/S2 0 0.011 1 0.88 В группе пациентов с МС при носительстве генотипа S1/S1 по сравнению с носителями S1/S2 генотипа выявлены более высокий базальный уровень глюкозы (5,62±0,12 ммоль/л и 5,05±0,13 ммоль/л соотв., р=0,010) и более низкий уровень ГСПГ (42,5±3,7 нмоль/л и 65,3±7,8 нмоль/л соотв., р=0,016) (рис. 7 и 8). 68 5,7 5,6 р=0,010 5,5 ммоль/л 5,4 5,3 5,2 5,1 5 4,9 4,8 4,7 S1/S1 S1/S2 Рисунок 7. Уровень глюкозы у пациентов с МС при различных генотипах APOC3. 70 60 р=0,016 ммоль/л 50 40 30 20 10 0 S1/S1 S1/S2 Рисунок 8. Уровень ГСПГ у пациентов с МС при различных генотипах APOC3. Полученные данные распространенности аллелей и генотипов полиморфного маркера S1/S2 (SstI) гена APOC3 соответствуют данным, полученных в европейских популяциях и при изучении российской популяции детей и подростков [30]. Во многих исследованиях сообщается о взаимосвязи носительства минорного аллеля S2 с гипертриглицеридемией [30, 60, 50], единичные работы посвящены взаимосвязи отдельных компонентов МС с наличием данного полиморфизма, в частности, в работе Kozlitina J. (2011) показано отсутствие взаимосвязи между изучаемым полиморфизмом и наличием инсулинорезистентности у мужчин и женщин 69 североамериканской популяции [122]. Причина более высокого уровня гликемии и пониженного уровня ГСПГ у носителей S1/S1 генотипа не вполне понятна. В работе Russo G.T. с соавт. (2001) также была показана тенденция к более высокому уровню глюкозы, инсулина и HbA1c (p>0,05) у женщинносителей S2 аллеля [190], однако механизм развития данных нарушений требует дальнейшего исследования. При изучении полиморфного маркера Pro387Leu гена PTPN1B у 99,5% обследованных женщин был выявлен генотип Pro/Pro, лишь у одной пациентки (0,5%) обнаружен гетерозиготная форма Pro/Leu, что говорит о низкой распространенности данной мутации в русской популяции и согласуется с данными, полученным при исследовании распространенности этого полиморфного маркера в Дании, Германии и Индии [53, 77, 90]. 3.5. Эффективность оптимизированной диетотерапии с включением специализированного пищевого продукта для энтерального питания. Все пациенты хорошо специализированного модифицированного переносили продукта по для белковому, диету с включением энтерального жировому, питания, витаминному и микроэлементному составу; каких-либо неблагоприятных побочных явлений и отказов от приема продукта не отмечено. В процессе диетотерапии в обеих подгруппах больных наблюдалась положительная динамика клинической симптоматики основного и сопутствующих заболеваний: уменьшились жалобы на одышку при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, при этом у всех пациентов повысилась физическая активность. Уровень систолического и диастолического артериального давления у пациентов подгруппы 1 и подгруппы 2 в процессе лечения существенно не менялся. В таблице 15 представлена динамика антропометрических показателей и показателей состава тела пациентов с МС при включении в диету специализированного продукта для энтерального питания. 70 Таблица 15. Динамика антропометрических показателей и состава тела пациентов с МС на фоне оптимизированной диетотерапии с включением специализированного продукта для энтерального питания (M±m) Подгруппа 1 Показатель Масса тела, До лечения После лечения Подгруппа 2 % До После лечения лечения % 106,0±2,1 99,1±2,2* 6,5 104,7±1,9 98,0±1,8* 6,4 ИМТ, кг/м2 37,5±1,1 35,0±1,0* 6,7 36,4±1,2 34,1±1,0* 6,3 ОТ, см 110,6±2,7 104,6±2,1* 5,4 109,3±2,8 103,5±2,4* 5,3 ОБ, см 118,8±2,0 115,1±5,7 3,1 117,4±2,2 114,1±2,2 2,8 ОТ/ОБ 0,93±0,03 0,91±0,02* 2,2 0,93±0,03 0,91±0,03* 2,2 51,1±3,2 45,9±3,1** 10,2 49,7±2,8 46,3±2,6** 6,8 39,9±1,8 39,1±1,2 2,0 37,7±1,0 34,1±1,1** 9,5 57,7±2,0 57,8±1,9 0 55,3±1,5 50,5±1,7** 8,7 43,9±1,8 41,7±1,2* 5,0 43,1±1,3 41,0±1,1** 4,9 кг Жировая масса, кг Активная клеточная масса, кг Тощая масса, кг Общая жидкость, л * р<0,001, ** р<0,05 – относительно исходного уровня Из таблицы 14 видно, что у пациентов подгруппы 1 и подгруппы 2 выявлено достоверное снижение относительно исходного уровня массы тела (в среднем с 106,0±2,1 до 99,1±2,2 кг, р<0,001 и с 104,7±1,9 до 97,9±1,8 кг, р<0,001, соотв.) и ИМТ (в среднем с 37,5±1,1 кг/м2 до 35,0±1,0 кг/м2 р<0,001 и с 36,4±1,0 кг/м2 до 34,1±1,1 кг/м2, р<0,001, соотв.). В процессе диетотерапии пациенты обеих подгрупп достигли клинически значимого снижения 71 избыточной массы тела, составившее более 5% от исходного уровня. Снижение МТ и ИМТ у пациентов подгруппы 1 и подгруппы 2 сопровождалось статистически значимым уменьшением ОТ и соотношения ОТ/ОБ относительно исходного уровня (р<0,001), при этом различий в динамике антропометрических показателей между группами наблюдения не выявлено. По данным биоимпедансометрии (табл. 15), содержание жировой массы у пациентов подгруппы 1 и подгруппы 2 снизилось в среднем на 10,2% и 6,8% от исходного уровня (р<0,001), без статистически значимых различий между группами. Содержание активной клеточной массы и тощей массы у пациентов подгруппы 1 через 3 недели лечения изменилось незначительно, тогда как у пациентов подгруппы 2 отмечено достоверное снижение активной клеточной массы и тощей массы в среднем на 9,5% и 8,7% от исходного уровня соответственно (р<0,05). Содержание общей жидкости у пациентов подгруппы 1 и подгруппы 2 уменьшилось в равной степени и составило в среднем 5,0% и 4,9% относительно исходного уровня. Можно полагать, что более выраженное влияние гипокалорийной диеты с включением специализированного продукта для энтерального питания на показатели состава тела может быть связано с особенностями его химического состава, в частности повышенным содержанием белка, оптимальным соотношением ПНЖК семейства омега-6 и омега-3, способствующих сохранению активной клеточной массы и тощей массы, а также позволяющих прогнозировать улучшение метаболических показателей у пациентов с МС в процессе диетотерапии. Динамика биохимических показателей крови у пациентов с МС в процессе оптимизированной диетотерапии с включением специализированного продукта для энтерального питания представлена в таблице 16. 72 Таблица 16. Динамика биохимических показателей крови у пациентов с МС в процессе оптимизированной диетотерапии с включением с включением специализированного продукта для энтерального питания (M±m) Показатель Подгруппа 1 До лечения Глюкоза, Подгруппа 2 После % лечения До После лечения лечения % 5,3±0,1 4,9±0,1 7,5 5,2±0,13 4,9±0,1 5,8 5,53±0,2 4,8±0,3* 13,2 5,61±0,3 5,12±0,3 8,7 1,22±0,09 1,2±0,05 1,6 1,15±0,1 1,13±0,06 1,7 3,64±0,3 3,21±0,3* 11,8 3,71±0,3 3,42±0,3 7,8 1,73±0,2 1,49±0,1* 13,9 1,62±0,2 1,53±0,2 5,6 324±13,5 329±12,1 1,5 307±17,2 312±10,5 1,6 75,1±1,2 74,3±1,0 0,9 74,2±1,2 73,4±1,0 1,2 19,0±0,7 18,2±0,8 4,2 17,4±0,8 16,5±1,0 5,2 76,0±3,9 74,0±4,4 2,6 75,1±5,5 72,2±3,4 3,9 АЛТ, МЕ/л 24±3,1 27±3,4 12,5 19±1,7 22±2,4 15,8 АСТ, МЕ/л 27±2,8 30±2,8 11,1 20±1,6 23±1,9 15 ммоль/л Общий ХС, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ХС ЛПНН, ммоль/л ТГ, ммоль/л Мочевая кислота, мкмоль/л Общий белок, г/л Общий билирубин, мкмоль/л Щелочная фосфатаза, МЕ/л *- р<0,05 – относительно исходного уровня 73 Из таблицы 16 следует, что в процессе лечения у пациентов подгруппы 1 отмечено достоверное снижение содержания общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ в сыворотке крови (в среднем на 13,2%, 11,8 и 13,9% от исходного уровня соотв., р<0,05), сопровождавшееся снижением коэффициента атерогенности с 3,53±0,2 до 3,0±0,15 ед. (р<0,05), что можно связать с применением гипохолестериновой диеты (исследуемый продукт не содержит холестерин). В подгруппе 2 изменение липидных показателей в сыворотке крови было менее выраженным и статистически недостоверным. Остальные биохимические показатели у пациентов обеих подгрупп колебались в пределах нормальных значений и существенно не изменялись в процессе лечения. Статистически значимых различий в динамике биохимических показателей между группами наблюдения не выявлено. По современным представлениям, ожирение абдоминального типа сопровождается избыточным накоплением жировой ткани в висцеральной области и метаболическими нарушениями с развитием инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, дислипидемии, нарушением углеводного обмена, артериальной гипертонии, являющиеся основными составляющими метаболического синдрома. По данным ряда авторов [4, 6, 7, 229], улучшение чувствительности тканей к инсулину тесно связано со снижением содержания жировой массы в организме. Так, уменьшение количества жировой ткани приводит к уменьшению степени инсулинорезистентности и снижению системной гиперинсулинемии, что влечет за собой нормализацию многих составляющих МС. Таким образом, включение в оптимизированную гипокалорийную диету специализированного пищевого продукта для энтерального питания сопровождается положительной динамикой не только антропометрических показателей (снижение МТ, ИМТ, ОТ, соотношения ОТ/ОБ) и компонентного состава тела (уменьшение жировой массы при сохранению активной клеточной и тощей массы тела), но и улучшением показателей липидного 74 обмена (снижение общего ХС, ХС, ЛПНП, ТГ, коэффициента атерогенности) у женщин репродуктивного возраста с МС. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение в комплексе лечебных мероприятий при МС специализированного продукта для энтерального питания, содержащего повышенное количество белка, имеющего оптимальное соотношение ПНЖК семейства омега-6 и омега-3, обогащенного рядом витаминов и микроэлементов, позволяет повысить эффективность диетотерапии в коррекции жировой массы тела на фоне сохранении активной клеточной и тощей массы с целью нормализации метаболических показателей и снижения риска развития ассоциированных с ожирением заболеваний, таких как атеросклероз центральных и периферических сосудов, ИБС, артериальная гипертония, СД 2 типа и др. 75 Глава 4. Заключение Метаболический синдром (МС) является актуальной проблемой современной медицины в связи с высокой распространенностью, постоянным ростом числа больных и высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений [12, 28, 52]. Распространенность МС составляет 10-40% [12, 38, 82] и зависит от пола, возраста, этнической принадлежности и используемых критериев диагностики, причем его наибольшая встречаемость отмечается в экономически развитых странах. Клиническая значимость нарушений, составляющих симптомокомплекс МС, состоит в том, что их сочетание значительно повышает риск развития CCЗ и СД 2 типа. В настоящее время нет единого мнения о первопричинах, патофизиологических механизмах формирования и общепринятых критериев диагностики МС. Известно, что фактор питания, наряду с генетической предрасположенностью, возрастом, низкой физической активностью, курением, стрессом вносит существенный вклад в развитие МС [115, 143, 229]. В литературе широко обсуждается вопрос о роли отдельных пищевых веществ и диетического рациона в целом в развитии МС и возможном улучшении чувствительности к инсулину при целенаправленном изменении структуры питания. Для оценки нарушений пищевого статуса при МС используется многокомпонентный подход, основанный на изучении фактического питания в домашних условиях, определении состава тела, исследовании биохимических, гормональных и молекулярно-биологических показателей. В проведенном исследовании выявлено, что наиболее частым компонентом МС у женщин репродуктивного возраста являлась дислипидемия, преимущественно за счет повышения уровня ХС ЛПНП (78%) и снижения уровня ХС ЛПВП (57%), а гипертриглицеридемия отмечалась у 44% пациентов, артериальная гипертония – у 53% и нарушение 76 углеводного обмена (гипергликемия натощак или НТГ) у 45% обследованных. Проведенные исследования выявили выраженные нарушения пищевого статуса у женщин репродуктивного возраста с МС. Так, было установлено, что питание пациентов с МС до поступления в стационар характеризовалось повышенной калорийностью рациона (2797±156 ккал/сут), преимущественно за счет избыточного потреблением основных макронутриентов: белков (92,6±5,4 г/сут) и жиров (138,3±8,7 г/сут) при нормальном – углеводов (276,1±20,6 г/сут). При этом, состав жирового компонента рациона характеризовался избыточным потреблением насыщенных жирных кислот (45,9±3,3 г/сут) и холестерина (319,9±26,6 мг/сут), а углеводного – избыточным потреблением моносахаридов (167,1±15,9 г/сут), недостаточным потреблением крахмала (108,9±11,6 г/сут) и пищевых волокон (17,0±5,4 г/сут). При оценке потребления некоторых микронутриентов выявлено избыточное потребление натрия, калия и фосфора, при этом, потребление натрия почти в 3 раза превышала рекомендуемую норму. При оценке показателей состава тела у женщин с МС отмечалось достоверно более высокое содержание жировой массы (в среднем, 48,4±1,4 кг и 31,4±1,8, соотв.), тощей массы (в среднем, 55,2±0,7 кг и 48,7±0,8 кг, соотв.), массы скелетной мускулатуры (в среднем, 30,7±0,5 кг и 26,4±0,5 кг, соотв.) и общей жидкости в организме (в среднем, 40,4±0,5 кг и 35,6±0,6 кг, соотв.) по сравнению с пациентами без МС (p<0,001), при этом содержание жировой массы более чем в 2 раза превышало референсные показатели. В группе пациентов с МС ожидаемо регистрировались более выраженные нарушения углеводного и липидного обмена – повышенный уровень базальной и постпрандиальной гликемии, общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП и снижение уровня ХС ЛПВП по сравнению группой пациентов без МС. Было выявлено, что несмотря на то, что у 71% пациентов основной группы уровень глюкозы натощак был в пределах нормы, после проведения ПГТТ у 77 22% из них выявлено НТГ, что позволяет рекомендовать проведение ПГТТ женщинам репродуктивного возраста при выявлении у них МС. Гормональный статус женщин репродуктивного возраста с МС характеризовался повышенным уровнем инсулина и С-пептида, как натощак, так и постпрандиально, повышенным содержанием лептина и сниженным – ГСПГ. Кроме того, индекс инсулинорезистентности HOMA-IR значительно превышал нормальные значения у пациентов основной группы и достоверно отличался от его уровня в группе сравнения (4,77±0,43 и 2,09±0,28 соотв., p<0,001). Полученные данные согласуются с результатами других исследований, свидетельствующих о нарушении гормонального обмена у женщин репродуктивного возраста с МС и увеличении инсулинорезистентности при нарастании массы тела [4, 13, 17, 35]. Уровень лептина положительно коррелировал как с ИМТ и ОТ, так и с постпрандиальным уровнем глюкозы, а также постпрандиальным уровнем инсулина и С-пептида инсулинорезистентности HOMA-IR, инсулинорезистентности, так и что говорит с о лептинорезистентности базальным и и индексом развитии у как женщин репродуктивного возраста при наличии у них МС. Известно, что инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия, повышение артериального давления, дисбаланс адипоцитокинов являются факторами риска развития атеросклероза, одним из ранних признаков которого является утолщение комплекса интима-медиа общих и внутренних сонных артерий (ТИМ ОСА и ВСА). Изменение толщины ТИМ ОСА в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска развития ССЗ [31, 111, 134, 214, 216]. Ни у одной из обследованных пациенток не были выявлены атеросклеротические бляшки в ОСА и ВСА, и лишь у одной пациентки в основной группе обнаружено увеличение ТИМ ОСА более 0,9 мм, что может свидетельствовать о более медленных атеросклеротических изменениях сосудов у женщин в репродуктивном периоде вследствие протективного 78 действия женских половых гормонов. Однако значение ТИМ ОСА было достоверно выше у пациентов основной группы по сравнению с группой контроля (0,59±0,02 мм против 0,53±0,02 мм, p=0,047), что позволяет рекомендовать исследование ТИМ ОСА у женщин репродуктивного возраста с МС для выявления ранних признаков атеросклероза. Распространенность частоты аллелей и генотипов полиморфного маркера FABP2 Ala54Thr соответствовало данным, полученным в европейских популяциях. Выявлено, что у женщин репродуктивного возраста носителей генотипа Ala/Ala отмечался более высокий уровень инсулина, чем у носителей Ala/Thr и Thr/Thr генотипов, а также обнаружена взаимосвязь носительства гомозиготного генотипа Ala/Ala с увеличением риска развития МС (OR=1,77, 95% CI [1,01-3,09]), при этом наличие гетерозиготного генотипа Ala/Thr в геноме, напротив, было ассоциировано с пониженным риском развития заболевания (OR=0,50, 95% CI [0,28-0,90]), что отличается от данных большинства исследований, в которых показано либо отсутствие взаимосвязи, либо повышение риска МС при носительстве Thr аллеля [40, 68], что, вероятно, связано с влиянием различных популяционных факторов на частоты аллелей и генотипов данного маркера, а также различными критериями включения пациентов в выборки. Распределение аллелей и генотипов полиморфных маркеров PPARG2 Pro12Ala, LEP G-2548A, LEPR Arg223Gln, APOC3 S1/S2 (SstI) и PTPN1B Pro387Leu соответствовало данным, полученным в европейских популяциях и в Российских исследованиях [4, 30, 53, 64, 77, 90, 154, 167, 177, 191, 208], и достоверно не различалось в группе женщин репродуктивного возраста с МС и без него, что может говорить об отсутствии ассоциации исследованных полиморфизмов с риском развития МС у женщин репродуктивного возраста в Российской популяции. Однако в отличие от результатов исследования Бирюковой Е.В. (2009) [6], в данной работе выявлена более высокая частота встречаемости аллеля Pro и генотипа Pro/Pro полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2, а также не обнаружено ассоциации изучаемого 79 полиморфизма с развитием МС, что, вероятно, можно объяснить различными критериями включения пациентов в исследование (настоящее исследование проводилось среди женщин репродуктивного возраста) и использованием других критериев диагностики МС. Обнаружено, что у женщин репродуктивного возраста с МС носительство генотипа А/А гена LEP связано с более низким базальным уровнем глюкозы, а у носителей S1/S1 генотипа гена APOC3 отмечался более высокий базальный уровень глюкозы и более низкий уровень ГСПГ. Также в данной работе показано, что на состояние сосудистой стенки у женщин репродуктивного возраста с МС наибольшее влияние оказывают возраст, уровень общего ХС и степень гликемии, а также носительство генотипа генотипа Thr/Thr гена FABP2 и гетерозиготного генотипа Pro/Ala гена PPARG2, а более низкие показатели ТИМ ОСА регистрировались при носительстве генотипа Ala/Ala гена FABP2 и Pro/Pro гена PPARG2. Полученные данные о взаимосвязи носительства генотипа Pro/Pro гена PPARG2 с величиной ТИМ ОСА отличаются от результатов двух исследований, в которых показана ассоциация носительства аллеля Ala с более низкой толщиной стенки сонных артерий [43, 108], что, вероятно, обусловлено влиянием популяционных факторов на толщину сосудистой стенки, а также особенностями отбора пациентов в исследование. При включении в гипокалорийную диету у женщин репродуктивного возраста с МС специализированного пищевого продукта для энтерального питания, содержащего оптимальное повышенное соотношение ПНЖК количество семейства белка, омега-6 и имеющего омега-3 и обогащенного рядом витаминов и микроэлементов, выявлена положительная динамика не только антропометрических показателей (снижение МТ, ИМТ, ОТ, соотношения ОТ/ОБ) и компонентного состава тела (уменьшение жировой массы при сохранении активной клеточной и тощей массы тела), но и улучшение показателей липидного обмена (снижение общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, коэффициента атерогенности), что позволяет рекомендовать 80 использование в специализированного комплексе продукта лечебных для мероприятий энтерального питания при с МС целью повышения эффективности диетотерапии в коррекции жировой массы тела на фоне сохранении активной клеточной и тощей массы тела. 81 Выводы 1. Изменения пищевого статуса женщин репродуктивного возраста с МС характеризуются повышенной калорийностью рациона, избыточным потреблением жира, недостаточным потреблением пищевых волокон, сопровождаются значительным увеличением антропометрических показателей тела (ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ) и повышенным содержанием жировой ткани (более чем в 2 раза по сравнению с референсными значениями). 2. МС у женщин репродуктивного возраста характеризуется выраженными нарушениями липидного обмена (гиперхолестеринемией, снижением уровня ХС ЛПВП и повышением уровня ХС ЛПНП), углеводного обмена (базальной и постпрандиальной гипергликемией, гиперинсулинемией, гиперС-пептидемией, повышением индекса HOMA-IR), гиперурикемией, повышением уровнем С-реактивного белка и дисбалансом цитокинов (повышенным уровнем лептина и сниженным ГСПГ). При этом снижение концентрации ГСПГ зависело не только от степени ожирения, но и было взаимосвязано с гипертриглицеридемией, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. 3. Достоверное увеличение ТИМ ОСА при наличии МС у женщин репродуктивного возраста с положительной корреляцией с возрастом пациентов, уровнями общего ХС и гликемии позволяет рассматривать ТИМ ОСА как маркер раннего сосудистого поражения у женщин репродуктивного возраста с МС. 4. Риск развития МС у женщин репродуктивного возраста в российской популяции связан с носительством генотипа Ala/Ala полиморфного маркера Ala54Thr гена FABP2, а генотип Ala/Thr, напротив, ассоциирован с пониженным риском развития МС. Распределение аллелей и генотипов полиморфных маркеров PPARG2 Pro12Ala, LEP G-2548A, LEPR Arg223Gln, APOC3 S1/S2 (SstI) и PTPN1B Pro387Leu достоверно не различалось в группе женщин репродуктивного возраста с МС и без него. 82 5. У женщин репродуктивного возраста с МС носительство генотипа Ala/Ala гена FABP2 ассоциируется с повышенным уровнем инсулина, генотипа А/А гена LEP с более низким базальным уровнем глюкозы, а у носителей S1/S1 генотипа гена APOC3 отмечался более высокий базальный уровень глюкозы и более низкий уровень ГСПГ. 6. Более низкие значения ТИМ ОСА в группе женщин репродуктивного возраста с МС выявлены при наличии генотипа Ala/Ala полиморфного маркера FABP2 и Pro/Pro полиморфного маркера PPARG2, а при носительстве генотипа Thr/Thr гена FABP2 и гетерозиготного генотипа Pro/Ala гена PPARG2, напротив, показатели ТИМ ОСА были выше. 7. Включение в гипокалорийную диету у женщин репродуктивного возраста с МС специализированного пищевого продукта для энтерального питания достоверно не приводило к снижению активной клеточной массы и тощей массы, тогда как в группе сравнения отмечалось снижение этих показателей в среднем на 9,5% и 8,7% от исходного уровня, соответственно, а также сопровождалось снижением содержания общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ в сыворотке крови и коэффициента атерогенности, тогда как в группе сравнения достоверных изменений липидных показателей отмечено не было. 83 Практические рекомендации 1. При обследовании женщин репродуктивного возраста рекомендуется использование методик, направленных на раннее выявление МС, а именно: исследование пищевого статуса с оценкой фактического питания, компонентного состава тела, биохимических показателей углеводного и липидного обмена, молекулярно-генетическое исследование полиморфного маркера Ala54Thr гена FABP2. 2. При выявлении признаков МС необходимо проводить дополнительное обследование, включающее в себя определение уровня СРБ, проведение ПГТТ с определением уровня инсулина и оценку гормонального статуса с определением уровня С-пептида, лептина и ГСПГ, а также ультразвуковое исследование ТИМ ОСА и определение полиморфных маркеров Ala54Thr гена FABP2, Pro12Ala гена PPARG2, G-2548A гена LEP и S1/S2 (SstI) гена APOC3. 3. С целью коррекции снижения активной клеточной массы и тощей массы тела при использовании оптимизированной диетотерапии у женщин репродуктивного возраста с МС рекомендовано включение в гипокалорийную диету специализированного пищевого продукта для энтерального питания, модифицированного по белковому, жировому, витаминному и микроэлементному составу. 84 Список литературы 1. Амбросова Т.Н., Ковалева О.Н., Ащеулова Т.В. Нарушения углеводного обмена и активности ФНО- у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением // Укр. кардиол. журн. – 2009. – №3. – С. 34-38. 2. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская А.Л. Влияние лептина на регуляцию массы тела // Consilium Medicum. – 2001. – Т.2, №3. – С. 309316. 3. Беловол А.Н., Ковалева О.Н., Виноградова С.В. Роль полиморфизма гена α-рецепторов, активируемых пролифераторами пероксисом, в развитии метаболических нарушений и сердечно-сосудистой патологии // Журн. АМН України. – 2009. – Т.15, № 2. – С.205-224. 4. Беляева О.Д. Метаболический синдром у больных абдоминальным ожирением: клинические и молекулярно-генетические аспекты: Дисс. ... док. мед. наук. Санкт-Петербург. – 2011. 5. Беляева О.Д., Мандал В., Ананьева Н.И. и др. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий как ранний маркер атеросклероза у пациентов с абдоминальным ожирением // Артериальная гипертензия. – 2008. – Т. 14, №1.– С.71-76 6. Бирюкова Е.В. Молекулярно-генетические, гормонально- метаболические и клинические аспекты метаболического синдрома: Дисс. ... док. мед. наук. Москва. – 2009. - 314 с. 7. Вискунова А.А. Разработка и оценка эффективности оптимизированных диетических рационов для пациентов с метаболическим синдромом: Дисс. ... канд. мед. наук. Москва. – 2010. - 181 с. 8. Гинсар Е.А., Селятицкая В.Г., Лутов Ю.В. и др. Распространенность метаболического синдрома и его структура в зависимости от массы тела у работающих мужчин г. Мирного // Профилактич. медицина. – 2010. – Т. 13, №1. – С. 37-41. 85 9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. – М.: МИА. – 2004. – 456 с. 10. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. – М.: Универсум Паблишинг. – 2000. – 239 с. 11. Демидова Т.Ю., Аметов А.С., Селиванова А.В., Ройтман А.П. Современные возможности лечения ожирения у больных сахарным диабетом 2 типа // РМЖ. – 2005. – №6. – С. 361-366. 12. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – Т.8, №6, Приложение 2. – 32 с. 13. Зыкина В.В. Индивидуализация диетотерапии пациентов сахарным диабетом типа 2 на основе анализа пищевого статуса с использованием методов нутриметаболомики: Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. – Москва. – 2008. 14. Зыкина В.В., Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А. Значение алиментарного фактора в коррекции инсулинорезистентности при сахарном диабете типа 2 // Вопр. питания. – 2007. – №5. – С.28-32. 15. Клебанова Е.М. Влияние гипокалорийной диеты на показатели углеводного обмена и содержание лептина и растворимого рецептора к лептину в сыворотке крови больных сахарным диабетом 2-го типа // Вопр. питания. – 2006. – Т.75, №4. – С.29-31. 16. Клебанова Е.М. Роль гормонов жировой ткани в патогенезе инсулиновой резистентности при сахарном диабете типа 2 и пути ее коррекции: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. – Москва. – 2009. 17. Когай М.А. Структура метаболического синдрома у лиц разного пола с избыточной массой тела и ожирения: Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. – Новосибирск. – 2008. 18. Ланг Г.Ф. О гипертонии. – М.: Рус. Врач. – 1922. – 356 с. 19. Маколкин В.И. Метаболический синдром. – М.: МИА. – 2010. – 144 с. 86 20. Мамедов М.Н. Консенсус Международной Федерации Диабета по определению метаболического синдрома: факты и комментарии // РФК. – 2009. – №6. – С. 47-50. 21. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А. и др. Компоненты метаболического синдрома у больных артериальной гипертонией // Кардиология. – 1997. – №12. – С. 37-41. 22. Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев И.Г. Технологии и методы определения состава тела человека. – М.: Наука. – 2006. – 248 с. 23. Мещерякова В.А., Плотникова О.А., Шарафетдинов Х.Х., Яцышина Т.А. Использование комбинированных продуктов с включением соевого белка в диетотерапии пациентов сахарным диабетом 2 типа // Вопросы питания. – 2002. – Т.71, №5. – С.19-24. 24. Никитин Ю.Н., Казека Г.Р., Симонова Г.И. Распространенность компонентов городской метаболического популяции синдрома Х в (эпидемиологическое неорганизованной исследование) // Кардиология. – 2001. – №9. – С. 37-40. 25. Николаев Д.В., Смирнов А.В., Бобринская И.Г., Руднев С.Г. Биоимпедансный анализ состава тела человека. – М.: Наука. – 2009. – 392 с. 26. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации. – 2008. – М., МР2.3.1.2432-08, 2008. 27. Оганов Р.Г., Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская В.А. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией // Терапевт, арх. – 1998. – №12. – С. 19-23. 28. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. – М.: МЕД-пресс-информ. – 2007. – 224 с. 87 29. Симонова Г.И., Мустафина C.B., Печенкина Е.А. и др. Эпидемиологические предпосылки контроля нарушений углеводного обмена // Б-ни сердца и сосудов. – 2009. – №2. – С. 18-23. 30. Синицын П.А. Метаболический синдром у детей и подростков. Клиникогенетические параллели: Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. – Москва. – 2009. 31. Стародубова А.В. Влияние ожирения и ассоциированных с ним метаболических нарушений на состояние сердечно-сосудистой системы у женщин в раннем постменопаузальном периоде: Дисс. ... канд. мед. наук. Москва. – 2005. – 183 с. 32. Тареев Е.М. Гипертоническая болезнь. – М.: Медгиз. – 1948. – 130 с. 33. Тутельян В.А., Погожева А.В., Высоцкий В.Г. и др. Анализ современных концепций о роли продуктов переработки соевых бобов в диетотерапии пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Вопросы питания. – 2000. – №5. – С. 43-51. 34. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония // Артериальная гипертензия. – 2002. – Т.8, №1. – С. 7-10. 35. Чубриева С.Ю. Метаболический синдром у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дисс. ... док. мед.наук. – Санкт-Петербург. – 2009. 36. Шварц В. Адипонeктин: патофизиологические аспекты // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2009. – №3. – C. 34-38 37. Шендеров Б.А. Функциональное питание и его роль в профилактике метаболического синдрома. – М.: Дели принт. – 2008. – 319 с. 38. Шляхто Е.В., Конради А.О. Эпидемиология метаболического синдрома в различных регионах. Зависимость от используемых критериев и прогностическое значение. // Артериальн. гипертензия. – 2007. – Т. 13, №2. – С. 95-112 39. Шляхто Е.В., Конради А.О., Ротарь О.П., Солнцев В.Н. К вопросу о критериях метаболического синдрома. Как выбор критерия влияет на 88 распространенность // Артериальн. гипертензия. – 2009. – Т. 15, № 1. – С. 409-412. 40. Albala C., Santos J.L., Cifuentes M., Villarroel A.C. et al. Intestinal FABP2 A54T polymorphism: Association with insulin resistance and obesity in women. // Obes Res. – 2004. – Vol. 12. – P. 340-345. 41. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. The metabolic syndrome – a new worldwide definition // Lancet. – 2005. – Vol.366 (9491). – P. 1059-1062. 42. Alberti K.G., Zimmet P.Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation // Diabet. Med. – 1998. – Vol.15(7). – P. 539-553. 43. Al-Shali K.Z., House A.A., Hanley A.J.G. et al. // Genetic variation in PPARG encoding peroxisome proliferator-activated receptor γ associated with carotid atherosclerosis // Stroke. – 2004. – Vol. 35(9). – P. 2036–2040. 44. Anderson J.W., Konz E.C. Obesity and Diabetes Managment: Effects of Weight Loss on Comorbid conditions // Obes. Res. – 2001. – Vol. 9. – P. 326334. 45. Azadbakht L., Mirmiran P., Esmaillzadeh A. et al. Beneficial effects of a Dietary Approaches to Stop Hypertension eating plan on features of the metabolic syndrome // Diabetes Care. – 2005. – Vol.28. – P. 2823–2831. 46. Basciano H., Federico L., Adeli K. Fructose, insulin resistance, and metabolic dyslipidemia // Nutr Metab (Lond). – 2005. – Vol. 2 – P. 5 47. Bender N., Allemann N., Marek D. et al. Association between variants of the Leptin Receptor Gene (LEPR) and Overweight: A systematic review and an analysis of the CoLaus study // PLoS One. – 2011. – Vol. 6(10). – P. e26157. 48. Benoit G., Malewicz M., Perlmann T. // Digging deep into the pockets of orphan nuclear receptors: insights from structural studies // Trends in Cell Biology. – 2004. – Vol. 14(7). – P. 369–376. 89 49. Berkenstam A., Gustafsson J. A. // Nuclear receptors and their relevance to diseases related to lipid metabolism // Current Opinion in Pharmacology. – 2005. – Vol. 5(2). – P. 171-176. 50. Bhanushali A.A., Das B.R. Influence of genetic variants in the apolipoprotein A5 and C3 gene on lipids, lipoproteins, and its association with coronary artery disease in Indians // J Community Genet. – 2010. – Vol. 1(3). P. 139148. 51. Bloomgarden Z.T. Diet and Diabetes // Diabetes Care. – 2004. – Vol.27. – P.2755-2760. 52. Boden-Albala B., Sacco R.L., Lee H.S. Metabolic syndrome and ischemic stroke risk: Northern Manhattan // Stroke. – 2008. – Vol. 39(1). – Р. 30-35. 53. Bodhini D., Radha V., Ghosh S. et al. Lack of association of PTPN1 gene polymorphisms with type 2 diabetes in south Indians // J Genet. – 2011. – Vol. 90(2). – P. 323-6. 54. Bonora E., Kiechl S., Willeit J. et al. Carotid atherosclerosis and coronary heart disease in the metabolic syndrome: prospective data from the Bruneck study // Diabetes Care. – 2003. – Vol. 26(4). – P. 1251-1257. 55. Braissant O., Foufelle F., Scotto C. et al. Differential expression of peroxisome proliferator-activated receptors (PPARs): tissue distribution of PPAR-α, -β, and -γ in the adult rat // Endocrinology. – 1996. – Vol. 137(1). – P. 354–366. 56. Brand-Herrmann S.-M., Kuznetsova T., Wiechert A. et al. Alcohol intake modulates the genetic association between HDL cholesterol and the PPARγ2 Pro12Ala polymorphism // Journal of Lipid Research. – 2005. – Vol. 46(5). – P. 913–919. 57. Burnett M.S., Devaney J.M., Adenika R.J. Cross-Sectional Associations of Resistin, Coronary Heart Disease, and Insulin Resistance // J. Clin. Endocrinol. Metab. –2006. –Vol. 91(1). – P. 64-68. 58. Cao J.J., Arnold A.M., Manolio T.A. et al. Association of carotid artery intima-media thickness, plaques, and C-reactive protein with future 90 cardiovascular disease and all-cause mortality: the Cardiovascular Health Study // Circulation. – 2007. – Vol.116(1). – P. 32-38. 59. Caramori M.L., Canani L.H., Costa L.A., Gross J.L. The human peroxisome proliferator-activated receptor γ2 (PPARγ2) Pro12Ala polymorphism is associated with decreased risk of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes // Diabetes. – 2003. – Vol. 52(12). – P. 3010–3013. 60. Chhabra S., Narang R., Krishnan L.R. et al. Apolipoprotein C3 SstI polymorphism and triglyceride levels in Asian Indians // BMC Genet. – 2002. - Vol.3. – P. 9 61. Chmurzynska A. The multigene family of fatty acid-binding proteins (FABPs): Function, structure and polymorphism. // J Appl Genet. – 2006. – Vol. 47. – P. 39-48. 62. Colley S.P., Georgopoulos A., Young L.R. et al. A high-fat diet and the threonine-encoding allele (Thr54) polymorphism of fatty acid-binding protein 2 reduce plasma triglyceride-rich lipoproteins // Nutr Res. – 2011. – Vol. 31. – P. 503-508. 63. Considine R.V., Considine EX., Williams C. J. et al. The hypothalamic leptin receptor in humans: identification of incidental sequence polymorphisms and absence of the db/db mouse and fa/fa rat mutations // Diabetes. – 1996. – Vol.45 (7). – P. 992-994. 64. Constantin A., Costache G., Sima A.V. et al. Leptin G-2548A and leptin receptor Q223R gene polymorphisms are not associated with obesity in Romanian subjects // Biochem Biophys Res Commun. – 2010. – Vol. 391(1). – P. 282-6. 65. Dallongeville J., Helbecque N., Cottel D. et al. The Gly16→Arg16 and Gln27→Glu27 polymorphisms of β2-adrenergic receptor are associated with metabolic syndrome in men // J.Clin.Endocrinol.Metab. – 2003. – Vol.88. – P.4862-4866. 66. Daly M. Sugars, insulin sensitivity, and the postprandial state // Amer.J.Clin.Nutr. – 2003. – Vol. 78(4). – P. 865S-872S. 91 67. de Krom M., van der Schouw Y.T. et al. Common genetic variations in CCK, leptin, and leptin receptor genes are assotiated with specific human eating patterns // Diabetes. – 2007. – Vol. 56(1). – P. 2762-2768. 68. de Luis D.A., Gonzalez Sagrado M., Aller R. et al. Metabolic syndrome and Ala54Thr polymorphism of fatty acid-binding protein 2 in obese patients // Metabolism. – 2011. – Vol. 60. – P. 664-8. 69. Delarue J., LeFoll C., Corporeau C., Lucas D. N-3 long chain polyunsaturated fatty acids: a nutritional tool to prevent insulin resistance associated to type 2 diabetes and obesity // Reprod.Nutr.Dev. – 2004. – Vol. 44. – P. 289-299. 70. Ding E.L., Song Y., Manson J.E. et al. Sex hormone-binding globulin and risk of type 2 diabetes in women and men. // N Engl J Med. – 2009. – Vol. 361(12). – P. 1152-63. 71. Ding G., Fu M., Qin Q. et al. Cardiac peroxisome proliferator-activated receptor γ is essential in protecting cardiomyocytes from oxidative damage // Cardiovascular Research. – 2007. – Vol. 76(2). – P. 269–279. 72. Dirlewanger M., Schneiter P., Jaquier E., Tappy L. Effects of fructose on hepatic glucose metabolism in humans // Am.J.Physiol. Endocrinol. Metab. – 2000. – Vol. 279. – P. E907-E911. 73. Doney A., Fischer B., Frew D. et al. Haplotype analysis of the PPARγ Prol 12Ala and CI431T variants reveals opposing associations with body weight // BMC Genetics. – 2002. – Vol. 3, article 21. – P. 1-8. 74. Duan S.Z., Ivashchenko C.Y., Russell M.W. et al. Cardiomyocyte-specffic knockout and agonist of peroxisome proliferator-activated receptor-γ both induce cardiac hypertrophy in mice // Circulation Research. – 2005. – Vol. 97(4). – P. 372–379. 75. Dullaart R.P., de Vries R., van Tol A., Sluiter W.J. Lower plasma adiponectin is a marker of increased intima-media thickness associated with type 2 diabetes mellitus and with male gender // Eur.J.Endocrinol. – 2007. – Vol. 156. – P. 387-394. 76. Duska F., Andel M., Kubena A., Macdonald I.A. Effect of acute starvation on 92 insulin resistance in obese patients with and without type 2 diabetes mellitus // Clin.Nutr. – 2005. – Vol. 24 (6). – P. 1056-1064. 77. Echwald S.M., Bach H., Vestergaard H. et al. A P387L variant in protein tyrosine phosphatase-1B (PTP-1B) is associated with type 2 diabetes and impaired serine phosphorylation of PTP-1B in vitro // Diabetes. – 2002. – Vol. 51(1). – P. 1-6. 78. Esposito K., Nappo F., Giugliano F. et al. Meal modulation of circulating interleukin 18 and adiponectin concentrations in healthy subjects and in patients with type 2 diabetes mellitus // Am.J.Clin.Nutr. – 2003. – Vol. 78. – P.1135-1140. 79. Farnsworth E., Luscombe N.D., Noakes N. et al. Effect of a high-protein, energy-restricted diet on body composition, glycemic control, and lipid concentrations in overweight and obese hyperinsulinemic men and women // Am. J.Clin.Nutr. – 2003. – Vol. 78. – P. 31-39. 80. Feher Turkovic L., Pizent A., Dodig S. et al. FABP 2 gene polymorphism and metabolic syndrome in elderly people of Croatian descent. // Biochemia Medica. – 2012. – Vol. 22(2). – P. 217-24 81. Flachs P. Polyunsaturated fatty acids of marine origin induce adiponectin in mice fed a high-fat diet // Diabetologia. – 2006. – Vol. 49. – P. 394-397. 82. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the Metabolic syndrome among US Adults. Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – Р. 356-359. 83. Ford E.S., Giles W.H., Mokdad A.H. Increasing Prevalence of the Metabolic Syndrome among U.S. Adults // Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – Р. 24442449. 84. Frederiksen L., Brødbæk K., Fenger M., et al. Studies of the Pro12Ala polymorphism of the PPAR-γ gene in the Danish MONICA cohort: homozygosity of the Ala allele confers a decreased risk of the insulin resistance syndrome // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. – 2002. – Vol. 87(8). – P. 3989–3992. 93 85. Furusawa T., Naka I., Yamauchi T., et al. The Q223R polymorphism in LEPR is associated with obesity in Pacific Islanders. // Hum Genet. – 2010. – Vol. 127(3). – P. 287-294. 86. Garvey W., Kwon S., Zheng D. et al. Effect of insulin resistance and type 2 diabetes on lipoprotein subclass particle size and concentration determined by nuclear magnetic resonance // Diabetes. – 2003. – Vol. 52(2). – P. 453-461. 87. Gavrilova O., Haluzik M., Matsusue K. et al. // Liver peroxisome proliferatoractivated receptor γ contributes to hepatic steatosis, triglyceride clearance, and regulation of body fat mass // The Journal of Biological Chemistry. – 2003. – Vol. 278(36). – P. 34268–34276. 88. Goodpaster B.H., Thaete F.L., Kelley D.E. Thigh adipose tissue distribution is associated with insulin resistance in obesity and in type 2 diabetes mellitus // Am. J. Clin. Nutr. – 2000. – Vol.71(4). – P. 885-892. 89. Gottlieb M.G., Bodanese L.C., Leite L.E. et al. Association between the Gln223Arg polymorphism of the leptin receptor and metabolic syndrome in free-living community elderly // Metab. Syndr. Relat. Disord. – 2009. – Vol. 7(4). – P. 341-348. 90. Gouni-Berthold I., Giannakidou E., Müller-Wieland D. et al. The Pro387Leu variant of protein tyrosine phosphatase-1B is not associated with diabetes mellitus type 2 in a German population // J Intern Med. – 2005. – Vol. 257(3). – P. 272-280. 91. Grandi M. Hypertriglycerridemia, insulin resistance, and the metabolic syndrome // Am. J. Cardiol. – 1999. – Vol.13(83). – P. 25-29. 92. Groop L. Genetics of the metabolic syndrome. // Br J Nutr. – 2000. – Vol. 83, Suppl 1. – P. S39-48. 93. Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement // Circulation. – 2005. – Vol.112(17). – P. 2735 -2752. 94 94. Haffner S.M., Williams K., Tracy R.P. et al. C-reactive protein: an independent risk factor of type 2 diabetes in the Mexico City Diabetes Study // Circulation. – 2000. – P. 102-108. 95. Hajamor S., Després J.P., Couillard C. et al., Relationship between sex hormone-binding globulin levels and features of the metabolic syndrome. // Metabolism. – 2003. – Vol. 52(6). – P. 724-30. 96. Hamada T., Kotani K., Tsuzaki K. et al. Association of Pro12Ala polymorphism in the peroxisome proliferator-activated receptor γ2 gene with small dense low-density lipoprotein in the general population // Metabolism: Clinical and Experimental. – 2007. – Vol. 56(10). – P. 1345–1349. 97. Hanhoff T., Lücke C., Spener F. Insights into binding of fatty acids by fatty acid binding proteins. // Mol Cell Biochem. – 2002. – Vol. 239. – P. 45-54. 98. Hegele R.A. Premature atherosclerosis associated with monogenic insulin resistance // Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 2225-2229. 99. Hegele R.A., Pollex R.L. Genetic and physiological insights into the metabolic syndrome // Am.J.Physiol.Regul.Integr.Comp.Physiol. – 2005. – Vol. 289. – P. R663-R669. 100. Heo M., Leibel R.L., Fontaine K.R. et al. A meta-analytic investigation of linkage and association of common leptin receptor (LEPR) polymorphisms with body mass index and waist circumference // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 2002. – Vol.26(5). – P. 640-646. 101. Hevener A.L., Olefsky J.M., Reichart D. et al. Macrophage PPARγ is required for normal skeletal muscle and hepatic insulin sensitivity and full antidiabetic effects of thiazolidinediones // The Journal of Clinical Investigation. – 2007. – Vol. 117(6). – P. 1658-1669. 102. Hinuy H.M., Hirata M.H. et al. Leptin G-2548A promoter polymorphism is associated with increased plasma leptin and BMI in Brazilian women. // Arq Bras Endocrinol Metab. – 2008. – Vol. 52(4). – P. 611-616 103. Hoffstedt J., Eriksson P., Mottagui-Tabar S., Arner P. A polymorphism in the leptin promoter region (-2548 G/A) influences gene expression and adipose 95 tissue secretion of leptin. // Horm Metab Res. – 2002. – Vol. 34(7). – P. 355359. 104. Hong K., Li Z., Wang H.J., Elashoff R., Heber D. Analysis of weight loss outcomes using VLCD in black and white overweight and obese women with and without metabolic syndrome // Int.J.Obes.(Lond). – 2005. – Vol.29. – P.436-442. 105. Hukshorn С.J., Lindeman J.H., Toet K.H., et al. Leptin and the proinflammatory state associated with human obesity // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2004. – Vol. 89(4). – P. 1773-1778. 106. Isharwal S., Misra A., Wasir J.S., Nigam P. Diet & insulin resistance: A review & Asian Indian perspective // Indian J.Med.Res. – 2009. – Vol. 129. – P. 485499. 107. Iwata E., Matsuda H., Fukuda T. et al. Mutations of the peroxisome proliferator-activated receptor γ (PPARγ) gene in a Japanese population: the Pro12Ala mutation in PPARγ2 is associated with lower concentrations of serum total and non-HDL cholesterol // Diabetologia. – 2001. – Vol. 44(10). – P. 1354–1355. 108. Iwata E., Yamamoto I., Motomura T. et al. // The association of Pro12Ala polymorphism in PPARγ2 with lower carotid artery IMT in Japanese // Diabetes Research and Clinical Practice. – 2003. – Vol. 62.(1). – P. 55-59. 109. Janke J., Engeli S., Gorzelniak K. et al. Resistin gene expression in human adipocytes is not related to insulin resistance // Obes. Res. – 2002. – Vol. 10. – P. 1-5. 110. Jeunemaitre X., Soubrier F., Kotelevtsev Y.V., et al. Molecular basis of human hypertension: role of angiotensinogen // Cell. – 1992. – Vol. 71(1). – P. 169-180. 111. Jiang Y., Kohara K., Hiwada K. Association Between Risk Factors for Atherosclerosis and Mechanical Forces in Carotid Artery // Stroke. – 2000. – Vol. 31(10). – P. 2319-2324. 96 112. Kadowaki T., Yamauchi T. Adiponectin and adiponectin receptor. // Endocrin. Rev. – 2005. – Vol. 26. – Р. 439-451. 113. Kassi E., Pervanidou P., Kaltsas G., Chrousos G. Metabolic syndrome: definitions and controversies// BMC Med. – 2011 May 5; 9:48 114. Kawamoto R., Ohtsuka N., Ninomiya D., Nakamura S. Association of obesity and visceral fat distribution with intima-media thickness of carotid arteries in middle-aged and older persons // Intern. Med. – 2008. – Vol. 47(3). – P. 143149. 115. Kelly G..S. Insulin resistance: lifestyle and nutritional interventions // Altern.Med.Rev. – 2000. – Vol.5(2). – P.109-132. 116. Klaman L.D., Boss O., Peroni O.D. et al. Increased energy expenditure, decreased adiposity, and tissue-specific insulin sensitivity in protein-tyrosine phosphatase 1B-deficient mice // Mol Cell Biol. – 2000. – Vol. 20. – P. 5479– 5489. 117. Klein S., Fontana L., Young V.L. et al. Absence of an effect of liposuction on insulin action and risk factors for coronary heart disease // N.Engl.J.Med. – 2004. – Vol. 350. – Р.2549-2557. 118. Kohan L., Nasiri M., Habib A., Bolhasani A. Association of G-2548A Polymorphism in the Promoter of Leptin Gene with Plasma Leptin Level and Risk of Type 2 Diabetes // JSSU. – 2013. – Vol. 21(1). – P. 70-77. 119. Koivisto V.A., Yki-Jarvinen H. Fructose and insulin sensitivity in patients with type 2 diabetes // J.Intern.Med. – 1993. – Vol. 233. – P. 145-153. 120. Kondo H., Shimomura I., Matsukawa Y. et al.Association of adiponectin mutation with type 2 diabetes: a candidate gene for the insulin resistance syndrome // Diabetes. – 2002. – Vol .51. – P. 2325-2328. 121. Kotzka J., Muller-Wieland D. Sterol regulatory element-binding protein (SREBP)-1: gene regulatory target for insulin Expert.Opin.Ther.Targets. – 2004. – Vol. 8. – P. 141-149. resistance? // 97 122. Kozlitina J., Boerwinkle E., Cohen J.C., Hobbs H.H. Dissociation between APOC3 variants, hepatic triglyceride content and insulin resistance // Hepatology. – 2011. – Vol. 53(2). – P. 467-74. 123. Krauss R., Siri P. Metabolic abnormalities: triglyceride and low-density lipoprotein // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. – 2004. – Vol. 33(2). – P. 405415. 124. Kumar S., O'Rahylly S. Insulin Resistance. Insulin action and its disturbances in disease. – Chichester, 2005. – 599 p. 125. Laakso M. Gene variants, insulin resistance, and dyslipidemia // Curr.Opin.Lipidol. – 2004. – Vol. 2. – P. 115-120. 126. Lakka H.M., Laasonen D.E., Lakka T.A., et al. The Metabolic Syndrome and Total and Cardiovascular Disease Mortality in Middle-aged Men // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 2709 – 2716. 127. Lau C., Faerch K., Glumer C. et al. Dietary glycemic index, glycemic load, fiber, simple sugars, and insulin resistance. The Inter99 study // Diabetes Care – 2005. – Vol. 28. – Р. 1397-1403. 128. Lee J.H., Chan J.L., Yiannakouris N. et al. Circulating resistin levels are not associated with obesity or insulin resistance in humans and are not regulated by fasting or leptin administration: cross-sectional and interventional studies in normal, insulin-resistant, and diabetic subjects // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – Vol. 88. – P. 4848-4856. 129. Lee K. Transactivation of peroxisome proliferator-activated receptor α by green tea extracts // Journal of Veterinary Scienceю – 2004. – Vol. 5(4). – P. 325–330. 130. Lefebvre P., Chinetti G., Fruchart J. C., Staels B. Sorting out the roles of PPAR alpha in energy metabolism and vascular homeostasis // J.Clin.Investig . – 2006. – Vol. 116. – P. 571-580. 131. Leibowitz S.F. Specificity of hypothalamic peptides in the control of behavioral and physiological processes // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 1994. – Vol. 739. – P. 12-35. 98 132. Lemieux I., Pascot A., Couillard C. et al.. Hypertriglyceridemic waist: A marker of the atherogenic metabolic triad (hyperinsulinemia; hyperapolipoprotein B; small, dense LDL) in men? // Circulation. – 2000. – Vol. 102(2). – P. 179-184. 133. Ludovico O., Pellegrini F., Di Paola R. et al. Heterogeneous effect of peroxisome proliferator-activated receptor γ2 Ala12 variant on type 2 diabetes risk // Obesity. – 2007. – Vol. 15(5). – P. 1076–1081. 134. Magyar M.T., Paragh G., Katona E. et al. Serum Cholesterols Have a More Important Role Than Triglycerides in Determining Intima-Media Thickness of the Common Carotid Artery in Subjects Younger Than 55 Years of Age // J. Ultrasound Med. – 2004. – Vol. 23(9). – P. 1161-1169. 135. Malecki M.T., Cyganek K., Mirkiewicz-Sieradzka B. et al. Alanine variant of the Pro12Ala polymorphism of the PPARγ gene might be associated with decreased risk of diabetic retinopathy in type 2 diabetes // Diabetes Research and Clinical Practice. – 2008. – Vol. 80(1). – P. 139–145. 136. Malendowicz W., Rucinski M., Macchi C. et al. Leptin and leptin receptors in the prostate and seminal vesicles of the adult rat // Int. J. Mol. Med. – 2006. – Vol. 18(4). – P. 615–8. 137. Mammes O., Betoulle D., Aubert R. et al. Association of the G-2548A polymorphism in the 5’ region of the LEP gene with overweight. // Ann Hum Genet. – 2000. – Vol. 64. – P. 391-394. 138. Manco M., Calvani M., Mingrone G. Effects of dietary fatty acids on insulin sensitivity and secretion // Diab.Obes.Metab. – 2004. – Vol. 6(6). – P. 402413. 139. Marcovic T.P., Jenkins A.B., Campbeli L.V. et al. The determinants of glycemic responses to diet restriction and weight loss in obesity and NIDDM // Diabetes Care. – 1998. – Vol. 21(5). – P. 687-694. 140. Marin C., Perez-Jimenez F., Gomez P. et al. The Ala54Thr polymorphism of the fatty acid-binding protein 2 gene is associated with a change in insulin 99 sensitivity after a change in the type of dietary fat // Am J Clin Nutr. – 2005. – Vol. 82. – P. 196-200. 141. Martin de Santa Olalla L., Sanchez Muniz F.J., Vaquero M.P. N-3 fatty acids in glucose metabolism and insulin sensitivity // Nutr.Hosp. – 2009. – Vol. 24(2). – P. 113-127. 142. Matsusue K., Peters J.M., Gonzalez F.J. PPARβ/δ potentiates PPARγstimulated adipocyte differentiation // The FASEB Journal. – 2004. – Vol. 18(12) . – P. 1477–1479. 143. McAuley K., Mann J. Thematic review series: Patient-Oriented Research. Nutritional determinants of insulin resistance // J.Lipid Res. – 2006. – Vol. 47. – P. 1668-1676. 144. McNeill A.M., Rosamond W.D., Girman C.J. et al. The metabolic syndrome and 11-year risk of incident cardiovascular disease in the atherosclerosis risk in communities study // Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28(2). – P. 385-90. 145. Meirhaeghe A., Amouyel P. Impact of genetic variation of PPAR-gamma in humans // Mol Genet Metab. – 2004. – Vol. 83. – P. 93-102. 146. Meirhaeghe A., Cottel D., Amouyel P., Dallongeville J. Association between peroxisome proliferator-activated receptor γ haplotypes and the metabolic syndrome in French men and women // Diabetes. – 2005. – Vol. 54. – P. 3043-3048. 147. Meirhaeghe A., Tanck M.W.T., Fajas L. et al. Study of a new PPARγ2 promoter polymorphism and haplotype analysis in a French population // Molecular Genetics and Metabolism. – 2005. – Vol. 85(2). – P. 140-148. 148. Mergen H., Karaaslan C., Mergen M. et al. LEPR, ADBR3, IRS-1 and 5-HTT genes polymorphisms do not associate with obesity // Endocr J. – 2007. – Vol. 54(1) . – P. 89-94 149. Michalik L., Auwerx J., Berger J.P. et al. International Union of Pharmacology. LXI. Peroxisome proliferator-activated receptors // Pharmacol Rev. – 2006. – Vol. 58. – P. 726-741. 100 150. Montagner A., Rando G., Degueurce G. et al. New insights into the role of PPARs // Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. – 2011. – Vol. 85. – P. 235–243. 151. Nagao K. Conjugated linoleic acid enhances plasma adiponectin level and alleviates hyperinsulinemia and hypertension in Zuckeer diabetic fatty (fa/fa) rats // Biochem Biophys Res Commun. – 2003. – Vol. 310. – P. 562-566. 152. Nagasawa A. Effects of soy protein diet on the expression of adipose genes and plasma adiponectin // Horm Metab Res. – 2002. – Vol. 34. – P. 635-639. 153. Namvaran F., Azarpira N., Rahimi-Moghaddam P., Dabbaghmanesh M.H. Polymorphism of peroxisome proliferator-activated receptor gamma (PPARgamma) Pro12Ala in the Iranian population: relation with insulin resistance and response to treatment with pioglitazone in type 2 diabetes // Eur J Pharmacol. – 2011. – Vol. 671. – p. 1-6. 154. National Center for Biotechnology Information, dbSNP database. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP/ 155. Nicol C.J., Adachi M., Akiyama T.E., Gonzalez F.J. PPARγ in endothelial cells influences high fat diet-induced hypertension // American Journal of Hypertension. – 2005. – Vol. 18(4). – P. 549–556. 156. Nieters A., Becker N., Linseisen J. Polymorphisms in candidate obesity genes and their interaction with dietary intake of n-6 polyunsaturated fatty acids affect obesity risk in a sub-sample of the EPIC-Heidelberg cohort // Eur J Nutr. – 2002. – Vol. 41(5). – P210-221. 157. Noakes M., Keogh J.B., Foster P.R, Clifton P.M. Effect of an energyrestricted, high-protein, low-fat diet relative to a conventional highcarbohydrate, low-fat diet on weight loss, body composition, nutritional status, and markers of cardiovascular health in obese women // Am.J.Clin.Nutr. – 2005. – Vol. 81. – P. 1298-1306. 158. Nolte R.T., Wisely G.B., Westin S. et al. Ligand binding and co-activator assembly of the peroxisome proliferator- activated receptor-γ, // Nature. – 1998. – Vol. 395(6698). – P. 137-143. 101 159. Norris A.W., Chen L., Fisher S.J. et al. Muscle-specific PPARγ-deficient mice develop increased adiposity and insulin resistance but respond to thiazolidinediones // The Journal of Clinical Investigation. – 2003. – Vol. 112(4). – P. 608-618. 160. Oakes N.D., Gooney G.J., Camillerri S. et al. Mechanisms of liver and muscle insulin resistance induced by chronic high-fat feeding // Diabetes. – 1997. – Vol. 46. – P. 1768-1774. 161. Odegaard J.I., Ricardo-Gonzalez R.R., Goforth M.H. et al. Macrophagespecific PPARγ controls alternative activation and improves insulin resistance // Nature. – 2007. – Vol. 447(7148). – P. 1116-1120. 162. Oguri M., Kato K., Yokoi K. et al. Association of genetic variants with myocardial infarction in Japanese individuals with metabolic syndrome // Atherosclerosis. – 2009. –Vol. 206. – P. 486-493. 163. Ohashi K., Ouchi N., Kihara S. et al. Adiponectin I164T mutation is associated with the metabolic syndrome and coronary artery disease // J.Am.Coll.Cardiol. – 2004. – Vol. 43. – P. 1195–1200. 164. Okamoto M., Ohara-Imaizumi M., Kubota N. et al. Adiponectin induced secretion in vitro and in vivo at a low glucose concentration // Diabetologia. – 2008. – Vol.151. – P. 516-519. 165. Page S.T., Herbst K.L., Amory J.K. et al. Testosteron administration suppresses adiponectin levels in men // J Androl. – 2005. – Vol. 26. – P. 8592. 166. Pallett A.L., Morton N.M., Cawthorne M.A., Emilsson V. Leptin inhibits insulin secretion and reduces insulin mRNA levels in rat isolated pancreatic islets // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 1997. – Vol. 38. – P. 267-270. 167. Paracchini V., Pedotti P., Taioli E. Genetics of leptin and obesity: a HuGE review // Am. J. Epidemiol. – 2005. – Vol. 162(2). – P. 101-114. 168. Parker D.R., Weiss S.T., Troisi R. et al. Relationship of dietary saturated fatty acids and body habitus to serum insulin concentrations: the Normative Aging Study // Am.J.Clin.Nutr. – 1993. – Vol. 58. – P. 129-136. 102 169. Perry J.R., Weedon M.N., Langenberg C. et al. Genetic evidence that raised sex hormone binding globulin (SHBG) levels reduce the risk of type 2 diabetes // Hum Mol Genet. – 2010. – Vol. 19(3). – P. 535-544. 170. Peters J.M., Lee S.S.T., Li W., et al. Growths, adipose, brain, and skin alterations resulting from targeted disruption of the mouse peroxisome proliferator-activated receptor β(δ) // Molecular and Cellular Biology. – 2000. – Vol. 20(14). – P. 5119-5128. 171. Pischon T., Girman C.J., Hotamisligil G.S. et al. Plasma adiponectin levels and risk of myocardial infarction in men // Jama. – 2004. – Vol. 291. – P. 1730-1737. 172. Pischon T., Girman C.J., Rifai N. et al. Association between dietary factors and plasma adiponectin concentrations in men // Am J Clin Nutr. – 2005. – Vol. 81(4). – P. 780-786. 173. Pischon T., Pai J.K., Manson J.E. et al. Peroxisome proliferator-activated receptor-γ2 P12A polymorphism and risk of coronary heart disease in US men and women // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 2005. – Vol. 25(8). – P. 1654-1658. 174. Pyrzak B., Wisniewska A., Kucharska A. et al. No association of LEPR Gln223Arg polymorphism with leptin, obesity or metabolic disturbances in children // Eur J Med Res. – 2009. – Vol. 14, Suppl. 4. – P. 201-204. 175. Qi C., Zhu Y., Reddy J.K. Peroxisome proliferatoractivated receptors, coactivators, and downstream targets // Cell Biochemistry and Biophysics. – 2000. – Vol. 32. – P. 187204. 176. Quinton N.D., Lee A.J., Ross R.J. et al. A single nucleotide polymorphism (SNP) in the leptin receptor is associated with BMI, fat mass and leptin levels in postmenopausal Caucasian women // Hum. Genet. – 2001. – Vol.108(3). – P. 233-236. 177. Ragin C.C., Dallal C., Okobia M. et al. Leptin levels and leptin receptor polymorphism frequency in healthy populations // Infect Agent Cancer. – 2009. – Vol. 10(4), Suppl. l. – P. S13. 103 178. Reaven G. The metabolic syndrome or the insulin resistance syndrome? Different names, different concepts, and different goals // Endocrinol. Metab. Clinics. North. Am. – 2004. – Vol. 33(2). – P. 283-303. 179. Reaven G.M. Banting Lecture 1988: Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. – 1988. – Vol. 37(12). – P. 1595-1607. 180. Reaven G..M. The insulin resistance syndrome: definition and dietary approaches to treatment // Annu.Rev.Nutr. – 2005. – Vol. 25. – P. 391-406. 181. Riccardi G.., Giacco R., Rivellese A.A. Dietary fat, insulin sensitivity and the metabolic syndrome // Clin.Nutr. – 2004. – Vol. 23. – P. 447-456. 182. Ricote M., Li A.C., Willson T.M. et al. The peroxisome proliferator-activated receptor-γ is a negative regulator of macrophage activation // Nature. – 1998. – Vol. 391(6662). – P. 79-82. 183. Ridderstrale M., Carlsson E., Klannemark M. et al. FOXC2 mRNA expression and a 5' untranslated region polymorphism of the gene are associated with insulin resistance // Diabetes. – 2002. – Vol. 51. – P. 35543560. 184. Ridker P.M., Cook N.R., Cheng S. et al. Alanine for proline substitution in the peroxisome proliferator-activated receptor γ-2 (PPARG2) gene and the risk of incident myocardial infarction // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 2003. – Vol. 23(5). – P. 859-863. 185. Ridker P.M., Wilson P.W.F., Grundy S.M. Should C-reactive protein be added to metabolic syndrome and to assessment of global cardiovascular risk? // Circulation. – 2004. – Vol. 109(23). – P. 2818-2825. 186. Robertson M.D., Bickerton A.S., Dennis A.L. et al. Insulin-sensitizing effects of dietary resistant starch and effects on skeletal muscle and adipose tissue metabolism // Am J Clin Nutr. – 2005. – Vol. 82(3). – P. 559-567. 187. Robitaille J., Despres J.-P., Perusse L., Vohl M.-C. The PPAR-gamma P12A polymorphism modulates the relationship between dietary fat intake and components of the metabolic syndrome: results from the Quebec Family Study // Clinical Genetics. – 2003. – Vol. 63(2). – P. 109-116. 104 188. Rodriguez-Esparragon F.J., Rodriguez-Perez J.C., Macias-Reyes A. AlamoSantana F. Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma2-Pro12Ala and endothelial nitric oxide synthase-4a/b gene polymorphisms are associated with essential hypertension // Journal of Hypertension. – 2003. – Vol. 21(9). – P. 1649-1655. 189. Rosmond R. The glucocorticoid receptor gene and its association to metabolic syndrome // Obes.Res. – 2002. – Vol. 10. – P. 1078-1086. 190. Russo G.T., Meigs J.B., Cupples L.A. et al. Association of the Sst-I polymorphism at the APOC3 gene locus with variations in lipid levels, lipoprotein subclass profiles and coronary heart disease risk: the Framingham offspring study // Atherosclerosis. – 2001. – Vol. 158(1). – P. 173-81. 191. Rustemoglu A., Sahin S., Tasliyurt T. et al. Relationship between obesity and Leptin (G-2548A) and Leptin receptor (668A>G (Q223R)) gene polymorphisms in Turkish population. // Endocrine Abstracts. – 2012. – Vol. 29. – P. 1273 192. Salas J., Jansen S., Lopez-Miranda J. et al. The SstI polymorphism of the apolipoprotein C-III gene determinesthe insulin response to an oral-glucosetolerance test after consumption of a diet rich in satured fats // Am J Clin Nutr. – 1998. – Vol. 68. – P. 396-401. 193. Santos A.C., Lopes C., Guimaraes J.T. et al. Central obesity as a major determinant of increased high-sensitivity C-reactive protein in metabolic syndrome // Int. J. Obes. (Lond). – 2005. – Vol.29(12). – P. 1452-1456. 194. Schmidt M. I., Duncan B. B., Bang H. et al. Identifying individuals at high risk for diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities study // Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28(8). – P. 2013-2018. 195. Schulze M.B., Shai I., Rimm E.B. et al. Adiponectin and future coronary heart disease events among men with type 2 diabetes // Diabetes. – 2005. – Vol. 54. – P. 534-539. 105 196. Sherif K., Kushner H., Falkner B.E. Sex hormone-binding globulin and insulin resistance in African-American women. // Metabolism. – 1998. – Vol. 47(1). – P. 70-74. 197. Shojima N., Sakoda H., Ogihara T., Fujishiro M. Humoral Regulation of Resistin Expression in 3T3-L1 Mouse Adipose // Diabetes. – 2002. –Vol. 51. – P. 1737-1744. 198. Shoulders C.C., Harry P.J., Lagrost L. et al. Variation at the apo AI/CIII/AIV gene complex is associated with elevated plasma levels of ApoCIII // Atherosclerosis. – 1991. – Vol. 87. – P. 239-247. 199. Siffert W., Forster P., Jockel K.H. et al. Worldwide ethnic distribution of the G protein β3 subunit 825T allele and its association with obesity in Caucasian, Chinese, and Black African individuals // J.Am.Soc.Nephrol. – 1999. – Vol. 10. – P. 1921-1930. 200. Siffert W., Rosskopf D., Siffert G. et al. Association of a human G-protein β3 subunit variant with hypertension // Nat.Genet. – 1998. – Vol. 18. – P. 45-48. 201. Sing C.F., Davignon J. Role of the apolipoprotein E polymorphism in determining normal plasma lipid and lipoprotein variation // Am.J.Hum.Genet. – 1985. – Vol.37. – P268-285. 202. Skilton M.R., Moulin P., Serusclat A. et al. A comparison of the NCEPATPIII, IDF and AHA/NHLBI metabolic syndrome definitions with relation to early carotid atherosclerosis in subjects with hypercholesterolemia or at risk of CVD: evidence for sex-specific differences // Atherosclerosis. – 2007. – Vol. 190(2). – P. 416-422. 203. Staiger K., Stefan N., Staiger H. et al. Adiponectin is functionally active in human islets but does nott affect insulin secretory function or beta-cell lipoapoptosis // J Clin Endocrinol Metab. – 2005. – Vol. 90. – P. 6707-6713. 204. Stefanski A., Majkowska L., Ciechanowicz A. et al. Association between the Pro12Ala variant of the peroxisome proliferator-activated receptor-gamma2 gene and increased 24-h diastolic blood pressure in obese patients with type II 106 diabetes // Journal of Human Hypertension. – 2006. – Vol. 20(9). – P. 684692. 205. Stiegler P., Cunliffe А. The role of diet and exercise for the maintenance of fat-free mass and resting metabolic rate during weight loss // Sports Med. – 2006. – Vol. 36(3). – Р. 239-62. 206. Storlien L.H., Pan D.A., Kriketos A.D. et al. Skeletal muscle membrane lipids and insulin resistance // Lipids. – 1996. – Vol. 31. – P. S261-S265. 207. Sutton B.S., Weinert S., Langefeld C.D. et al. Genetic analysis of adiponectin and obesity in Hispanic families: the IRAS Family Study. //Hum.Genet. – 2005. – Vol. 117. – P. 107-118. 208. Tahvanainen E., Molin M., Vainio S. et al. Intestinal fatty acid binding protein polymorphism at codon 54 is not associated with postprandial responses to fat and glucose tolerance tests in healthy young Europeans. Results from EARS II participants // Atherosclerosis. – 2000. – Vol. 152. – P. 317-325. 209. Tai E.S., Corella D., Deurenberg-Yap M. et al. Differential effects of the C1431T and Pro12Ala PPARγ gene variants on plasma lipids and diabetes risk in an Asian population // Journal of Lipid Research. – 2004. – Vol. 45(4). – P. 674-685. 210. Tanaka T., Yamamoto J., Iwasaki S., et al. Activation of peroxisome proliferator-activated receptor δ induces fatty acid β-oxidation in skeletal muscle and attenuates metabolic syndrome // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. – 2003. – Vol. 100(26). – P. 15924-15929. 211. Tchernof A., Toth M.J., Poehlman E.T. Sex hormone-binding globulin levels in middle-aged premenopausal women. Associations with visceral obesity and metabolic profile // Diabetes Care. – 1999. – Vol. 22(11). – P. 1875-1881. 212. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation, 2006. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf Available at: 107 213. Toth B., Fischl A., Scholz C. et al. Insulin and leptin receptors as possible new candidates for endocrine control in normal and disturbed human pregnancy // Mol. Hum. Reprod. – 2009. – Vol. 15(4). – P.231-239. 214. Touboul P.J., Hernández-Hernández R., Küçükoğlu S. et al.; PARC-AALA Investigators. Carotid artery intima media thickness, plaque and Framingham cardiovascular score in Asia, Africa/Middle East and Latin America: the PARC-AALA study // Int J Cardiovasc Imaging. – 2007. – Vol. 23(5). – P. 557-567 215. Utzschneider K.M., Carr D.B., Barsness S.M. et al. Diet-induced weight loss is associated with an improvement in β-cell function in older men // J.Clin.Endocrinol.Metab. – 2004 – Vol. 89. – P. 2704-2710. 216. van der Meer I.M., Bots M.L., Hofman A. et al. Predictive value of noninvasive measures of atherosclerosis for incident myocardial infarction: the Rotterdam Study // Circulation. – 2004. – Vol. 109(9). – P. 1089-1094. 217. van der Vleuten G.M., Kluijtmans L.A., Hijmans A. et al. The Gln223Arg polymorphism in the leptin receptor is associated with familial combined hyperlip- idemia // Int. J. Obes. (Lond). – 2006. – Vol. 30(6). – P. 892-898. 218. Vats D., Mukundan L., Odegaard J.I., et al. Oxidative metabolism and PGC1β attenuate macrophage-mediated inflammation // Cell Metabolism. – 2006. – Vol. 4(1). – P. 13-24. 219. Vessby B., Uusitupa M., Hermansen K. et al. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: the KANWU Study // Diabetolodia. – 2001. – Vol. 44. – P. 312-319. 220. Wagenknecht L.E., D'Agostino R. Jr., Savage P.J. et al. Duration of Diabetes and Carotid Wall Thickness: The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) // Stroke. – 1997. – Vol. 28(5). P. 999-1005. 221. Wahli W., Michalik L. PPARs at the crossroads of lipid signaling and inflammation // Trends Endocrinol Metab. – 2012. – Vol. 23. – P. 351-363. 108 222. Walczak R., Tontonoz P. PPARadigms and PPARadoxes: expanding roles for PPARy in the control of lipid metabolism // J. Lipid. Res. – 2002. – Vol. 43. – P. 177-186. 223. Wan Y., Chong L.W., Evans R.M. PPAR-γ regulates osteoclastogenesis in mice // Nature Medicine. – 2007. – Vol. 13(12). – P. 1496-1503. 224. Wang C., McConathy W.J., Kloer H.U., Alaupovic P. Modulation of lipoprotein lipase activity by apolipoproteins. Effect of apolipoprotein CIII // J Clin Invest. – 1985. – Vol. 75. – P. 383-390. 225. Waterworth D.M., Talmud P.J., Bujac S.R. et al. Contribution of apolipoprotein C-III gene variants to determination of triglyceride levels and interaction with smoking in middle-aged men // Arterioscler.Thromb.Vasc.Biol. – 2000. – Vol. 20. – P. 2663-2669. 226. Way J.M., Gorgun C.Z., Tong Q. et al. Adipose tissue resistin expression is severely suppressed in obesity and stimulated by peroxisome proliferatoractivated receptor gamma agonists // J. Biol. Chem. – 2001. –Vol. 276. –P. 25651-25653. 227. Weickert M.O., Mohlig M., Schöfl C. et al. Cereal fiber improves whole-body insulin sensitivity in overweight and obese women // Diabetes Care. – 2006. – Vol. 29. – P. 775-780. 228. WHO Obesity: Report of WHO Consultation on Obesity. – 1998. – WHO, Geneva, Switzerland. 229. Wilcox G. Insulin and Insulin Resistance // Clin.Biochem.Rev. – 2005. – Vol. 26. – P. 19-39. 230. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO Consultation. Geneva: WHO; 1999 231. Wu Z., Lou Y., Jin W. et al. The Pro12Ala Polymorphism in the Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Gamma-2 Gene (PPARc2) Is Associated with Increased Risk of Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis // PLoS ONE. – 2012. – Vol. 7(12): e53105. 109 232. Yamauchi T., Kamon J., Minokoshi Y. et al. Adiponectin stimulates glucose utilisation and fatty-acid oxidation by activating AMP-activated protein kinase // Nat Med. – 2002. – Vol. 8. – P. 1-8. 233. Yoshida M., McKeown N.M., Rogers G. et al. Surrogate markers of insulin resistance are associated with consumption of sugar-sweetened drinks and fruit juice in middle and older-aged adults // J.Nutr. – 2007. – Vol. 137. – P. 2121-2127. 234. Yudkin J.S., Eringa E., Stehouwer C.D. "Vasocrine" signalling from perivascular fat: a mechanism linking insulin resistance to vascular disease // Lancet. – 2005. – Vol. 365 (9473). – P. 1817-1820. 235. Zhao T., Nzekebaloudou M., Iv J. Ala54Thr polymorphism of fatty acidbinding protein 2 gene and fasting blood lipids: a meta-analysis // Atherosclerosis. – 2010. – Vol. 210. – P. 461-467. 236. Zhu Y., Kan L., Qi C., et al. Isolation and characterization of peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) interacting protein (PRIP) as a coactivator for PPAR // Journal of Biological Chemistry. – 2000. – Vol. 275(18). – P. 13510-13516.