Каспофунгин - Общество фармакоэкономических исследований

Председателю
Формулярного комитета РАМН
Академику РАН и РАМН
А.И. Воробьеву
ПРЕДЛОЖЕНИЕ
о включении лекарственного средства КАСПОФУНГИН
в Перечень жизненно необходимых
лекарственных средств Формулярного комитета РАМН
1. Непатентованное наименование или заменяющее его наименование
согласно
государственному
информационному
стандарту
лекарственного средства
Каспофунгин
2. Перечень
основных
синонимов
согласно
государственному
информационному стандарту лекарственных средств
Кансидас
3. Лекарственные формы
Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий.
4. Показания к применению с точки зрения жизненной необходимости и
важности лекарственного средства
Взрослые и дети старше 3-х месяцев
 Эмпирическая терапия у пациентов с фебрильной нейтропенией при
подозрении на грибковую инфекцию (вызванную Candida или Aspergillus)
 Инвазивный кандидоз (в т.ч. кандидемия) у пациентов с нейтропенией и без
нее
 Инвазивный аспергилез у пациентов, рефрактерных к другой терапии или не
переносящих ее, включая амфотерицин В, в т.ч.липосомальный, и/или
итраконазол
 Эзофагеальный кандидоз
 Орофагеальный кандидоз
5. Фармакотерапевтическая
группа
согласно
Перечню
жизненно
необходимых и важнейших лекарственных средств
Средства для профилактики и лечения инфекций. Противогрибковые средства.
6. Сведения о действенности и эффективности с указанием источника
(копии работ прилагаются)
Каспофунгин представляет собой полусинтетическое липопептидное
соединение (эхинокандин), синтезированное из продукта ферментации Glarea
lozoyensis.
Каспофунгин
является
первым
представителем
нового
класса
противогрибковых препаратов, который ингибирует синтез β-(1,3)-D-глюкана –
важнейшего компонента клеточной стенки многих мицелиальных грибов и
дрожжей. В клетках млекопитающих β-(1,3)-D-глюкан не присутствует.
In vitro каспофунгин обладает активностью против различных патогенных
грибов рода Aspergillus и Candida.
Лечение инвазивного кандидоза:
В многоцентровом двойном слепом рандомизированном сравнительном
исследовании изучали эффективность каспофунгина (70 мг в первый день
лечения и далее по 50 мг в сутки) и амфотерицина В (0,6-0,7 мг/кг в сутки для
пациентов без нейтропении и 0,7-1,0 мг/кг в сутки для пациентов с
нейтропенией) у пациентов с инвазивным кандидозом (n=239) [2]. Параметры
эффективности оценивали с помощью двух видов модифицированного анализа:
intention-to-treat (MITT), в который вошли пациенты получившие хотя бы одну
дозу препарата, и effective points (EP), в который вошли пациенты,
соответствующие всем критериям оценки эффективности по основным
конечным точкам. Главным был анализ MITT. Пригодными для включения в
исследования считали пациентов старше 18 лет с положительным результатом
гемокультуры в течение 4 дней до начала исследования и клиническими
симптомами инфекции в течении 2 дней до начала исследования. Пациенты
различались по наличию нейтропении (абсолютное число нейтрофилов менее
500 в 1мм3) и балльной оценке по шкале APACHE II. После этого пациентов
рандомизировали в группу каспофунгина (70 мг в первый день лечения и далее
по 50 мг в сутки) или в группу амфотерицина В (0,6-0,7 мг/кг в сутки для
пациентов без нейтропении и 0,7-1,0 мг/кг в сутки для пациентов с
нейтропенией). Главной конечной точкой оценки эффективности был процент
пациентов с положительным общим ответом (положительные клинический
ответ и микробиологический ответ) в момент прекращения внутривенной
терапии. Положительным клиническим ответом считали исчезновение всех
объективных
и
субъективных
симптомов
кандидозной
инфекции.
Положительным микробиологическим ответом считали подавление или полное
прекращение роста, по данным культивирования в период наблюдения.
Главную конечную точку оценивали с помощью анализа, основанного на
допущении отсутствия превосходства одного препарата над другим.
1 Анализ MITT показал, что через 6-8 нед после окончания лечения частота
рецидивов была сопоставимой в группе каспофунгина и группе амфотерицина В
(6,4% в сравнении с 7%, p<0,05).
2 Анализ MITT показал, что частота положительных ответов в группе
каспофунгина была сопоставимой с частотой положительных ответов в группе
амфотерицина В (73% против 62% соответственно; p = 0,09).
3 Анализ
эффективности лечения пациентов, которые оценивались согласно
заданным
критериям,
показал,
что
в
группе
каспофунгина
частота
благоприятного исхода оказалась выше, чем в группе амфотерицина В (81%
против 65% соответственно; p = 0,03).
4 Эффективность терапии каспофунгином в сравнении с амфотерицином В в
отношении пациентов с подтвержденной кандидемией была сопоставимой
(частота выявления благоприятного исхода составила 71,7% и 62,8% в
исследуемых группах соответственно; p = 0,22).
Лечение инвазивного аспергиллеза:
В
многоцентровом
открытом
несравнительном
исследовании
изучали
эффективность каспофунгина (70 мг в первый день лечения и далее по 50 мг
один раз в сутки) у пациентов (n=83), в отношении которых стандартная
терапия аспергиллеза (амфотерицином В или его липосомальной формой, а
также
азолами)
была
неэффективной
либо
сопровождалась
плохой
переносимостью [3]. Наиболее частыми среди основных преморбидных
состояний пацентов с аспергиллезом, включенных в исследование, отмечались
онкологические
заболевания
крови
(у
48%
пациентов),
аллогенная
трансплантация костного мозга (у 25%) и органов (у 11%). Положительным
клиническим ответом считали полный или частичный ответ. Полный ответ
состоял в исчезновении объективных и субъективных симптомов и в
нормализации рентгенографической и бронхоскопической картины. Частичный
ответ состоял в значимом улучшении объективных и субъективных симптомов,
а
также
в
значительном
бронхоскопической
картины.
улучшении
Согласно
рентгенографической
результатам
или
модифицированного
анализа intention-to-treat (MITT), были получены следующие результаты
лечения:
ответ на терапию каспофунгином был получен у 45% (37/83)
пациентов, включая 32 из 64 больных с легочной инфекцией, а также 3 из 13 – с
диссеминированным аспергиллезом.
В другом открытом многоцентровом проспективном несравнительном
исследовании изучалась эффективность каспофунгина при лечении пациентов с
инвазивным аспергиллезом [4]. Включенным в исследование пациентам (n =
48), ранее получавшим амфотерицин В (в том числе, его липосомальную форму)
или итраконазол без эффекта, назначался каспофунгин в суточной дозе 70 мг в
первый день, далее по 50 мг в сутки. Оценка эффективности лечения была
возможна у 45 пациентов, 3 пациента выбыли из исследования. Положительный
ответ был достигнут у 44% (20/45) пациентов, в том числе: полный у 20% (9/45)
и частичный 24% (11/45) пациентов. Таким образом, было показано, что
каспофунгин является эффективной альтернативой стандартной терапии
инвазивного аспергиллеза, особенно при неэффективности традиционно
применяемых антифунгальных препаратов.
Эмпирическая терапия у пациентов с фебрильной нейтропенией:
В ходе многоцентрового двойного слепого рандомизированого исследования
изучалась эффективность каспофунгина у 1095 пациентов с персистирующей
лихорадкой и нейтропенией [1].
В сравниваемых группах назначался либо
каспофунгин (556 пациентов) в дозе 50 мг/сутки после введения нагрузочной
дозы 70 мг в первые сутки, либо липосомальный Амфотерицин В (539
пациентов) в суточной дозе 3 мг/кг. Включенные в исследование пациенты
проходили
химиотерапевтическое
лечение
по
поводу
злокачественных
опухолей или перенесли трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. У
всех пациентов имела место нейтропения (< 500 клеток/ мм3, длительностью не
менее 96 часов до рандомизации) и лихорадка (> 380 на момент рандомизации) при отсутствии эффекта от системной парентеральной антибактериальной
терапии, которую они получали не менее 96 часов до включения.
Пациенты были стратифицированы по следующим параметрам: категории
риска (категория высокого риска включала в себя пациентов после аллогенной
трансплантации
гемопоэтических
стволовых
клеток
или
получающих
химиотерапию по поводу рецидива острого лейкоза), а также проведенная ранее
противогрибковая профилактика. Пропорция пациентов группы высокого риска
в группе каспофунгина составляла 26,6% на момент включения, и в группе
липосомального Амфотерицина В 22,9% на момент включения. Пропорция
больных,
получивших
профилактическое
назначение
противогрибковых
препаратов, была одинаковой в обеих группах. Среди диагнозов основного
заболевания наиболее частыми были острый миелоидный лейкоз, острый
лимфобластный лейкоз или неходжкинская лимфома.
В целом положительный эффект был получен у 33,9% пациентов в группе
каспофунгина и 33,7% пациентов в группе амфотерицина В (p<0,05).
Выживаемость в течение, по крайней мере 7 суток, была выше в группе
каспофунгина, чем в группе амфотерицина В (92,6% и 89,2%, соответственно,
p=0,05). Частота излечения грибковой инфекции и разрешения лихорадки была
сопоставимой в сравниваемых группах, при этом переносимость каспофунгина
была достоверно выше, чем амфотерицина В.
7. Сведения о безопасности с указанием источника (копии работ
прилагаются)
Согласно последнему отчету по безопасности каспофунгина [6] на
основании данных клинических исследований и постмаркетингового опыта
применения за период с 14 июня 2007 года по 13 декабря 2007 года, за
указанный период приблизительно 135,571 пациентов принимали препарат.
Также данный отчет содержит данные по безопасности полученные от
пациентов из 4-х завершенных клинических исследований (Протоколы 019,
024/025, 033, 037), предварительные данные по безопасности от пациентов,
вовлеченных в 4 исследования (Протоколы 042, 043, 044, & 045). Безопасность
препарата изучалась у 718 пациентов, получавших каспофунгин в ходе
исследований,
проводимых
по
регистрации
показаний
применения
каспофунгина, когда к лечению пациентов с инвазивным аспергилезом при
резистентности к другим видам лечения или их непереносимости (в октябре
2001 года), были добавлены эзофагеальный и орофарингеальный кандидоз
(EMEA/H/C/379/II/01, утверждено 5 декабря 2001 года), инвазивный кандидоз
(EMEA/H/C/379/II/02, утверждено 5 мая 2002 года) и эмпирическая терапия
(EMEA/H/C/3). Эти показания отражены в действующей инструкции по
применению КАНСИДАСа (каспофунгина).
При проведении мониторинга неблагоприятных побочных лекарственных
реакций выявленные клинические и лабораторные
применением каспофунгина, обычно
нарушения, связанные с
были нетяжелыми и редко требовали
отмены лечения.
Распространенные (> 1/100)
Общие: гипертермия, головная боль, боль в животе, ощущение озноба.
Желудочно-кишечный тракт: тошнота, диарея, рвота.
Печень:
повышение
концентрации
печеночных
аспартаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы
ферментов:
(АЛТ), щелочной
фосфатазы ЩФ), прямого и общего билирубина.
Почки: повышение креатинина сыворотки крови.
Кровь: анемия (снижение гемоглобина и гематокрита).
Сердце: тахикардия.
Периферические сосуды: флебит/тромбофлебит, венозные постинфузионные
осложнения, покраснение лица.
Дыхательная система: одышка.
Кожа: сыпь, зуд, повышенная потливость.
Имеются отдельные сообщения о случаях возникновения аллергических
реакций - сыпи, отека лица, зуда, чувства жара или бронхоспазма. Известны
случаи развития анафилаксии после введения каспофунгина.
Следующие нежелательные явления были отмечены в пост-маркетинговом
периоде:
Гепатобилиарная система: редкие случаи дисфункции печени
Сердечно-сосудистая система: припухлость и периферический отек
Изменения лабораторных показателей:
Гипоальбуминемия,
гипопротеинемия,
гипокалиемия,
гипонатриемия
гипомагниемия, гипокальциемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения,
эозинофилия, увеличение частичного тромбопластинового и протромбинового
времени, микрогематурия, лейкоцитурия, протеинурия
Применение в период беременности и кормлении грудью
Клинического опыта по применению препарата у беременных и кормяших
грудью женщин нет. У животных каспофунгин проникает через плацентарный
барьер. Каспофунгин не должен назначаться женщинам во время беременности,
кроме случаев, когда назначение препарата является жизненно необходимым.
Поскольку нет данных о выделении каспофунгина с молоком кормящей
женщины, при необходимости назначения препарата в период лактации следует
прекратить грудное вскармливание.
Передозировка
Нет данных по передозировке препарата. В клинических исследованиях хорошо
переносилась самая высокая из испытанных доз - однократная разовая доза 210
мг (6 здоровых добровольцев).
Также была показана хорошая переносимость препарата при его введении в
суточной дозе 100 мг в течение 21 дня (15 здоровых добровольцев).
При передозировке каспофунгина диализ не проводят.
8. Терапевтическая
эквивалентность
имеющимся
в
Перечне
лекарственных средств с указанием источника опубликования
(копии работ прилагаются)
Препарат не имеет терапевтических аналогов.
9. Срок окончания регистрации
Регистрационное удостоверение № __________ от _____________, срок
действия регистрационного удостоверения не ограничен
10. Результаты фармакоэкономических исследований и расчетов с
указанием отчета о них (копии работ прилагаются).
Представлены
цены
дистрибьютора
"Протек"
на
Кансидас
и
2
противогрибковых препарата сравнения (2009 г):
Кансидас 50 мг - 17.576 руб., $709.6
70 мг - 23.655 руб., $974.9
Средний курс терапии 14 дней - 252.100 руб, $10.199
Вифенд
200 мг - 5.750 руб., $238.68 (необходимо 3-4 фл./сутки)
табл. 50 мг( №14) - 7.458 руб., $301
табл. 200 мг(№14) - 27.980 руб., $1.129
Средний курс терапии 14 дней - 241.500 руб (3 фл/сут), $ 10.025,
322.000(4 фл/сут), $12.996
Амфолип 5мг фл - 5.912 руб, $238.68, ( 3 фл в сут),
Средний курс терапии 14 дней -248.304 руб, $10.025
По
результатам
сравнительного
фармакоэкономического
анализа
применения каспофунгина и амфотерицина В в условиях стационара [7] было
сделано заключение, что использование каспофунгина вместо амфотерицина В
при сопоставимой эффективности поможет значительно снизить затраты на
лечение нарушений функции почек, что не только компенсирует более высокую
стоимость препарата (процентное превышение стоимости составляет 122%), но
и в итоге ведет к экономии $758.60 на каждого пациента.
11. Дополнительные
включения
сведения,
лекарственного
обосновывающие
средства
в
необходимость
Перечень
необходимых и важнейших лекарственных средств
жизненно
Частота тяжелых грибковых инфекций возрастает, главным образом вследствие
увеличения численности популяции восприимчивых людей (увеличения числа
пациентов, чувствительных к грибковым инфекциям, вследствие таких причин,
как эпидемия ВИЧ-инфекции, достижения в трансплантации органов и
химиотерапии рака, а также расширяющееся применение инвазивных процедур
для
лечения,
мониторинга
и
поддержания
жизни).
Многие случаи смерти от микозов не регистрируют как таковые вследствие
гиподиагностики и неправильной диагностики, а также потому, что они
возникают вторично на фоне уже имеющейся болезни. Тем не менее, многое
свидетельствует об увеличении частоты грибковых инфекций и связанной с
ними смертности.
Грибы, преимущественно виды родов Candida и Aspergillus, стали важными
возбудителями нозокомиальных (возникающих в стационарах) инфекций.
На протяжении 1990-х годов наблюдалось увеличение частоты грибковых
нозокомиальных инфекций любой локализации, включая хирургические раны,
мочевыводящие пути, дыхательные пути и кровь. Частота грибковых инфекций
крови выросла почти на 400 %
Candida
albicans
является
самым
распространенным
нозокомиальным
грибковым патогеном в целом, а виды рода Aspergillus – самой частой причиной
грибковой пневмонии. Виды рода Candida вызывают около 80 % всех тяжелых
системных грибковых инфекций и являются самой частой причиной кандидозов
у пациентов с ослабленными защитными механизмами. В одном исследовании
было показано, что в США кандиды занимают четвертое место среди самых
частых возбудителей инфекций крови; они вызывают примерно 8 % всех
инфекций крови, при которых аттрибутивная смертность составляет 40 %
12. Полное наименование организации, вносящей предложение, с
указанием
почтовых
реквизитов,
контактного
телефона
ответственного лица, представляющего интересы организации
13. Личная
подпись
организации
лица,
вносящего
предложение,
и
печать
Источники литературы:
1. Thomas J. Walsh, Hedy Teppler et al. Caspofungin vs. Liposomal Amphotericin B for Empirical Antifungal Therapy
in Patients with persisting Fever and Neutropenia. N Engl J Med, 2004; 351: 1391- 402
2. Mora-Duarte J, Betts R, Rotstein C et al, for the Caspofungin Invasive Candidiasis Study Group. Comparison of
caspofungin and amphotericin B for invasive candidiasis. N Engl J Med 2002; 347: 2020-2029
3. Maertens J, Raad I, Petrikkos G, Boogaerts M, Selleslag D, Petersen F B, Sable C A, Katsonis N A, Ngai A, Taylor
A, Patterson T F, Denning D W and Walsh T J for the Caspofungin Salvage Aspergillosis Study Group. Efficacy and
safety of caspofungin for treatment of invasive aspergillosis in patients refractory to or intolerant of conventional
antifungal therapy. Clin Infect Dis 39(11): 1563-1571, Dec. 1, 2004
4. Kartsonis N A, Saah A J, Lipka C J, Taylor A F and Sable C A. Salvage therapy with caspofungin for invasive
aspergillosis: results from the caspofungin compassionate use study. J Infect 50(3): 196-205, Apr. 2005
5.Инструкция по применению препарата КАНСИДАС (каспофунгин).
6. Регулярный отчет по безопасности КАНСИДАСа компании "Мерк Шарп и Доум"