Заявление на оформление полиса ДМС

Приложение №6
Образец заявления на оформление полиса ДМС (Москва)
Руководителю Группы социального развития ОСР ДП
Медведевой Ю.С.
от ФИО, должность, подразделение
Контактный телефон
Заявление
Прошу оформить полис добровольного медицинского страхования Страховой компании «МАКС»
ФИО полностью
Сотрудник компании, родственник (нужное подчеркнуть)
Дата рождения
Фактический домашний адрес (город, улица, дом, строение,
квартира)
E-mail
VIP программы
Цена, руб.
(просьба указать стоимость
выбранной Вами опции)
Программа № 1 (поликлиническое обслуживание + помощь на дому)
Программа № 2 (поликлиническое обслуживание + помощь на дому)
Доп. услуги к VIP программам:
Специализированная стоматология
Стоматология на базе ЛПУ
Скорая помощь (если в программе нет опции госпитализация.
Если есть такая опция, то скорая помощь оформляется бесплатно.)
Госпитализация плановая и экстренная и плановая
Госпитализация экстренная
Полис выезжающих за рубеж
Стандартные программы
Цена, руб.
(просьба указать стоимость
выбранной Вами опции)
Программа № 1 (поликлиническое обслуживание + помощь на дому)
Программа № 2 (поликлиническое обслуживание + помощь на дому)
Программа № 3 (поликлиническое обслуживание + помощь на дому)
Доп. услуги к стандартным программам:
Специализированная стоматология
Стоматология на базе ЛПУ
Скорая помощь (если в программе нет опции госпитализация.
Если есть такая опция, то скорая помощь оформляется бесплатно.)
Госпитализация плановая и экстренная и плановая
Госпитализация экстренная
Полис выезжающих за рубеж
Детские программы
Вариант
Лечебное
учреждение
№1
Прямое
прикрепление к
клинике ОАО
"МЕДСИ II"
Опции
Поликлиника
Стоматология на базе Медси
Вызов врача из Медси до МКАД
Просьба отменить выбранные
варианты
Стоимость (руб.) в зависимости от
возраста
0-1
1-6
7-10
11-18
52 900
30 400
25 850
25 850
-
3 275
6 485
6 485
27 160
22 275
10 000
10 000
(от 0 до 18 лет)
№2
№3
№4
№5
№6
Прямое
прикрепление к
клинике Детская
клиника ООО
«Он Клиник
Бейби»
(ул.
Воронцовская, д.
8, стр. 5)
(от 0 до 18 лет)
Прямое
прикрепление к
клинике ГУ
"Научный центр
здоровья детей
РАМН"
(м. Университет,
Ломоносовский
пр-т, д.2/62)
(от 0 до 17 лет)
Сетевое
прикрепление к
указанным выше
ЛПУ
Прямое
прикрепление к
клинике ООО
"Клиника ЛМС"
(м. Чистые пруды,
ул. Мясницкая,
д.13, стр.13)
(от 0 до 18 лет)
Прямое
прикрепление к
клинике АО
"МЕДИЦИНА" *
м. Маяковская, 2-й
Тверской-Ямской
пер-к, д. 10).
Вызов врача (и
СМП – в пределах
адм. границы г.
Москвы (кр.
Зеленограда)
Прямое
прикрепление к
клинике ЗАО
«АБСИДА»
(Детская
поликлиника
Литфонда)
ул.
Красноармейская,
д.23А; м.
Аэропорт)
Стоматология "Беби-Дент"
(ул. Куусинена, д.4, к.3)
Вызов врача из альтернативных центров до
30 км от МКАД доплата к опции «Вызов
врача до МКАД
7 000
4 000
4 000
4 000
Поликлиника
46 900
26 955
22 900
22 900
-
-
-
-
Стоматология на базе Он Клиник
22 690
18 590
8 370
8 370
Вызов врача из альтернативных центров до
30 км от МКАД доплата к опции «Вызов
врача до МКАД
Поликлиника
Стоматология на базе НЦЗД
7 000
50 730
-
4 000
32 600
2 260
4 000
23 100
6 520
4 000
23 100
6 520
Вызов врача из альтернативных центров до
30 км от МКАД
доплата к опции «Вызов врача до МКАД»
7 000
4 000
4 000
4 000
Поликлиника
52 900
33 590
25 850
25 850
Стоматология по сети
-
3 275
6 520
6 520
Вызов врача до МКАД
27 160
22 275
10 000
10 000
Поликлиника
Стоматология на базе ЛМС
43 000
-
24 710
2 490
21 000
4 930
21 000
4 930
Вызов врача до МКАД из ЛПУ
25 770
21 120
9 500
9 500
7 000
90 000
46 570
4 000
51 735
28 000
4 000
43 975
13 490
4 000
43 975
13 490
7 000
4 000
4 000
4 000
4 900
9 550
9 550
Вызов врача из альтернативных центров до
30 км от МКАД доплата к опции «Вызов
врача до МКАД
Поликлиника
Вызов врача из Медицины до МКАД
Вызов врача из альтернативных центров до
30 км от МКАД доплата к опции «Вызов
врача до МКАД
Стоматология на базе Медицины
Скорая помощь от Медицины
11 800
9 000
9 000
9 000
Поликлиника
Стоматология
на базе Абсиды
46 400
26 645
22 650
22 650
-
3 200
6 350
6 350
Вызов врача до МКАД
21 335
17 500
7 870
7 870
7 000
4 000
4 000
4 000
№7
Вызов врача из альтернативных центров до
30 км от МКАД доплата к опции «Вызов
врача до МКАД
Стоматология "Дента-Вита
Плюс" (Чипполино)
(М.Козихинский пер., д. 4;Б.
Козловский пер-к, дом 7)
Скорая медицинская помощь
с 2-х до 18 лет
8 000
от 0 до 14 лет
8 000
1 250
В пределах МКАД до 30 км от МКАД
*При прикреплении к клинике АО «Медицина» все лечебные учреждения, которые представлены в других
программах №1,2,3,5,6,7 будут добавлены в страховку без увеличения стоимости.
Варианты программ по стационарам
Уровень
Объем программы
Стоимость опции (руб.)
Экстренная госпитализация
55 000
Де Люкс
Экстренная и плановая госпитализация
65 000
Де Люкс (без Юропиан Медикал Центр на
Трифоновской, Юропиан Медикал Центр
на Щепкина )
Экстренная госпитализация
35 000
Экстренная и плановая госпитализация
45 000
Экстренная госпитализация
7 000
Экстренная и плановая госпитализация
5 500
Оптима
00.00.0000
(дата)
___________________
(подпись)
/ ФАМИЛИЯ И. О./
(расшифровка подписи)