4028939_rasstroystva_lichnostix

Расстро́йство ли́чности; Ли́чностное расстро́йство; устар. [Конституциона́льная] психопати́я —
вид психического расстройства в клинической психологии и психиатрии.
Расстройство личности представляет собой личностный тип или поведенческую тенденцию,
характеризующуюся значительным дискомфортом и отклонениями от норм, принятых в данной
культуре. Это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций
индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся
личностной и социальной дезинтеграцией.
Личностное расстройство возникает обычно в позднем детстве или подростковом возрасте и
продолжает проявляться в периоде зрелости. Поэтому диагноз личностного расстройства вряд ли
адекватен до 16—17-летнего возраста. Тем не менее, важно диагностировать с чем связаны те или иные
личностные изменения у подростков, ту или иную акцентуацию личности можно выявить уже в
подростковом возрасте, так же как и степень её выраженности и составить прогноз относительно её
развития.
Термин «расстройство личности» заменил собой устаревший термин «[конституциональная]
психопатия», использовавшийся российскими психиатрами до официального перехода на МКБ-10 в
1997 году. Психопатии считались «обусловленными врожденной неполноценностью нервной системы,
вызванной факторами наследственности, вредностями, воздействующими на плод, родовой травмой и т.
п.».
На данный момент у расстройств личности предполагается множество возможных причин. Они
варьируются в зависимости от типа расстройства и индивидуальных характеристик человека. Ими
могут быть генетическая предрасположенность, определенные жизненные ситуации, перенесенные
травмы. Перенесенное психическое, физическое и сексуальное насилие в детстве создает риск для
развития расстройств личности.
Отличия от сходных явлений
От нарушений восприятия, реакций и поведения
Следует различать поведение, обусловленное расстройством личности, и аналогичное поведение,
обусловленное иными поражающими факторами или заболеваниями, коих может быть целый ряд,
начиная от повреждений мозга и заканчивая шизофренией. Любой повреждающий фактор,
действующий на центральную нервную систему, может в том или ином проценте случаев приводить к
подобному поведению. Однако это будут совпадения в отдельных симптомах, а не в общей картине
расстройства.
От акцентуаций, пограничных состояний и психозов
«Расстройства личности» очень близки к понятию «акцентуаций». Это сходные явления,
отличающиеся прежде всего степенью выраженности. Принципиальная разница между ними состоит в
том, что акцентуации никогда не обладают одновременно всеми тремя основными свойствами
расстройств личности (влияние на все сферы жизни, стабильность во времени, социальная
дезадаптация).
В ещё большей степени термин «расстройство личности» пересекается с термином «пограничное
состояние», но в отличие от него описывает качественную, а не количественную специфику
психического расстройства: «пограничное состояние» не может сочетаться с «психозом», а
«расстройство личности» — может быть фоном для психоза. Кроме того, несмотря на то, что один и тот
же человек может обладать и расстройством личности, и психозом, это непересекающиеся понятия,
описывающие качественно разные вещи.
От болезней
В то время как болезнь представляет собой динамический процесс (имеющий возникновение,
течение и исход), расстройство личности — это особенная структура личности человека, в течение
жизни динамики практически не имеющая. Другое принципиальное отличие расстройства личности от
заболевания — это критерий постановки этого диагноза. В отличие от заболевания, при определении
которого главным критерием выступает биологический, главным критерием (признаком) расстройства
личности является социальная дезадаптация.
Диагностические критерии
Основные критерии, которыми пользуются современные российские психиатры и клинические
психологи при постановке диагноза, описаны в Международном Классификаторе Болезней 10-й
редакции. Также представляют интерес критерии, описанные в американском DSM-IV, который был
использован в качестве основы при разработке МКБ-10.
Диагноз по МКБ-10
Во всей классификации используется термин «расстройство», поскольку термины «болезнь» и
«заболевание» вызывают при их использовании ещё бо́льшие сложности. «Расстройство» не является
точным термином, но здесь под ним подразумевается клинически определённая группа симптомов или
поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют
личностному функционированию. Изолированные социальные отклонения или конфликты без
личностной дисфункции не должны включаться в группу психических расстройств. — МКБ-10: Класс
V, Проблемы терминологии, Расстройство
Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием
мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям:

заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно
несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений,
процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; в разных культуральных
условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных
норм;

хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не
ограничивающегося эпизодами психической болезни;

аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим
адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и
продолжают свое существование в периоде зрелости;

расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать
очевидным только на поздних этапах течения времени;

обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением
профессиональной и социальной продуктивности.
Для отнесения личностного расстройства к одному из определённых в МКБ-10 подвидов
(постановки диагноза) необходимо, чтобы оно удовлетворяло по крайней мере трём определённым для
этого вида критериям.
Диагноз по DSM-IV
Только когда индивидуальные черты личности являются не приспосабливаемыми, не
адаптируемыми и приводят к значительному ухудшению жизни, они могут быть названы расстройством
личности:

внутренний опыт и поведение значительно отклоняются от требований, накладываемых
культурой, к которой принадлежит личность, и это проявляется в двух или более из следующих сфер:
o познавательной (то есть путь постижения, интерпретации себя, других людей или
событий);
o аффективной (степень, интенсивность, лабильность и адекватность эмоциональных
реакций);
o в особенностях внутреннего функционирования личности;
o в контроле импульсивности;

паттерны демонстрируют негибкость и распространяются на широкий круг личных и
социальных ситуаций;

паттерны ведут к серьёзному клиническому дистрессу или проблемам в общественной,
профессиональной или другой важной сфере жизни;

паттерны имеют стабильность во времени, и их можно проследить до ранней юности или
начала зрелости;

паттерны не могут быть сочтены проявлением или следствием другого психического
расстройства;

паттерны не являются результатом непосредственного воздействия веществ или общего
состояния здоровья, например травмы головы.
Лица моложе 18 лет, подходящие под критерии, не могут быть диагностированы
соответствующим расстройством. Для постановки диагноза в таком возрасте, симптомы должны
регистрироваться в течение не менее одного года. Антисоциальное личностное расстройство вообще не
может быть диагностировано до 18 лет.
Терапия личностных расстройств
Поскольку согласно определению МКБ-10 расстройство личности является «тяжёлым
нарушением характерологической конституции», то есть, фактически, особенной структурой личности,
то терапия направлена не на её изменение, а на смягчение и компенсацию негативных проявлений,
адаптацию человека к обществу, снижение уровня тревожности и т. п. Предпочтительные методики
работы зависят от вида расстройства личности.
К основным формам терапии личностных расстройств относятся:

Индивидуальная психотерапия — наиболее распространённая форма терапии.
Существуют формы индивидуальной психотерапии, рассчитанные как на длительные, так и на короткие
сроки.

Групповая психотерапия — согласно данным, приведённым американским
нейропсихотерапевтом Джеффри Магнавита, при работе с данной категорией расстройств этот подход
считается вторым по популярности после индивидуальной психотерапии.

Семейная психотерапия, включая терапию супружеских пар.

Психологическое просвещение — может быть использовано в качестве дополнительной
меры.

Группы самопомощи — могут обеспечивать материальными средствами лиц, страдающих
расстройствами личности.

Психиатрические препараты — могут применяться для устранения некоторых симптомов
расстройств личности или коморбидных расстройств.

Терапия средой — проводится, как правило, в рамках терапевтических общин; имеет
богатую историю использования в качестве метода терапии личностных расстройств.
Классификация личностных расстройств
Независимо от того, какая классификация используется, обычно считается, что различные
расстройства личности могут, с определёнными ограничениями, одновременно присутствовать в одном
человеке. Диагностируют, чаще всего, самое сильно выраженное.
Классификация по МКБ-10
Выделяют следующие специфические расстройства личности:




Параноидное расстройство личности (F60.0)
Шизоидное расстройство личности (F60.1)
Диссоциальное расстройство личности (F60.2)
Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3)
Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип (F60.30)
Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип (F60.31)

Истерическое расстройство личности (F60.4)

Ананкастное расстройство личности (F60.5)

Тревожное расстройство личности (F60.6)

Зависимое расстройство личности (F60.7)

Другие специфические расстройства личности (F60.8). Для этой группы специфические
диагностические критерии не указаны — они перечисляются в МКБ-10 просто списком[4]. Эти
расстройства характеризуются:
o Эксцентричное расстройство личности — сверхценным отношением к своим привычкам и
мыслям, фанатичным упорством в отстаивании своей правоты.
o Расторможенное расстройство личности («безудержное») — плохим контролем
(отсутствием его) над потребностями, побуждениям и желаниями, особенно в сфере нравственности
o Инфантильное расстройство личности — отсутствием эмоционального равновесия:
воздействие даже небольших стрессов вызывают расстройство эмоциональной сферы;
выраженностью черт, свойственных для раннего детства; плохим контролем чувств враждебности,
вины, тревоги и др., проявляющихся очень интенсивно
o Нарциссическое расстройство личности — убеждённостью в своей уникальности, особом
положении, превосходстве над остальными людьми; завышенным мнением о своих талантах и
достижениях; поглощённостью фантазиями о своих успехах; ожиданием безусловно хорошего
отношения и беспрекословного подчинения от окружающих; поиском восхищения окружающих для
подтверждения своей уникальности и значимости; неумением проявлять сочувствие; идеями о
собственной свободе от любых правил, о том, что окружающие им завидуют
o Пассивно-агрессивное расстройство личности — общей угрюмостью, склонностью
вступать в споры, выражать злобу и зависть к более успешным людям, жаловаться, что окружающие
их не понимают или недооценивают; склонностью преувеличивать свои неприятности, жаловаться на
свои несчастья, негативно относятся к требованиям чем-либо заниматься и пассивно им
сопротивляются; противодействием притязаниям окружающих с помощью встречных претензий и
оттяжек
o Психоневротическое расстройство личности (невропатия) — наличием повышенной
возбудимости в сочетании с сильной истощаемостью; сниженной работоспособностью; плохой
концентрацией внимания и усидчивостью; соматическими расстройствами, такими как общая
слабость, ожирение, похудание, снижение сосудистого тонуса.

Расстройство личности неуточнённое (F60.9)

Смешанные и другие расстройства личности (F61.).
o
o
Классификация по DSM-IV
Группирует расстройства личности в три группы:

Кластер A (необычные или эксцентричные расстройства)
o Параноидное 301.0
o Шизоидное 301.20
o Шизотипическое 301.22

Кластер B (театральные, эмоциональные, или колеблющиеся расстройства)
o Антисоциальное 301.7
o Пограничное 301.83
o Истерическое 301.50
o Нарциссическое 301.6
 Кластер C (тревожные и панические расстройства)
o
o
o
Избегающее 301.82
Зависимое301.6
Обсессивно-компульсивное 301.4
Классификация расстройств личности по DSM-IV включает также диагноз расстройства
личности без дополнительного уточнения 301.9. Приложение «B» классификации расстройств личности
по DSM-IV включает типы, рассматривающиеся как валидные для влечения в диагностическое
руководство, но требующие дальнейшего исследования. К этим формам расстройств личности
относятся пассивно-агрессивное (негативистическое) расстройство личности и депрессивное
расстройство личности. Поскольку эти расстройств личности не имеют отдельной кодировки в DSM-IV,
при использовании этой диагностической классификации в качестве альтернативы используется
диагноз расстройства личности без дополнительного уточнения.
Классификация по П. Б. Ганнушкину
До принятия в России решения об ориентации на МКБ, отечественная психиатрия использовала
свою собственную классификацию личностных расстройств, или психопатий, как они тогда назывались.
В основном использовалась классификация, разработанная известнейшим российским психиатром
Петром Борисовичем Ганнушкиным ещё в начале XX века.
Включает в себя:








Астенический тип
Психастенический тип
Шизоидный тип
Параноидный тип
Возбудимый тип
Истерический тип
Аффективный тип
Неустойчивый (безвольный) тип
Дополнительные критерии классификации
Классифицировать расстройства личности можно не только по категории или по кластеру, но и
по таким факторам, как степень тяжести расстройства, влияние на социальное функционирование и
атрибуция.
Степень тяжести расстройства
В данном случае имеется возможность произвести количественную оценку, на основании
которой можно судить о выраженности личностных нарушений. Если по завершению клинического
интервью и/или выполнения определённых психодиагностических методик обследуемый набирает
такое количество баллов, которое считается подпороговым, то диагностируется так называемое
личностное затруднение, при достижении критического порога — простое расстройство личности (в
пределах одного кластера); при превышении данного порога может быть диагностировано сложное или
диффузное расстройство личности, при котором у обследуемого обнаруживаются черты, характерные
для расстройств личности, относящихся к двум или всем трём кластерам. В случае значительного
превышения критического порога диагностируется тяжёлое расстройство личности, при котором
структура личности оказывается серьёзно дезинтегрированной, а её отношения с обществом —
дестабилизированными.
Многомерная система классификации расстройств личности
Степень
Описание
Определение в соответствии с категориальной
тяжести
системой
0
Отсутствие расстройства личности
Отсутствие существенных или подпороговых
критериев расстройств личности
1
Личностное затруднение
Наличие подпороговых критериев одного или
нескольких расстройств личности
2
Простое расстройства личности
Наличие существенных критериев одного или
нескольких расстройств личности в рамках
одного кластера
3
Сложное (диффузное) расстройства Наличие существенных критериев одного или
личности
нескольких расстройств личности в рамках
нескольких кластеров
4
Тяжёлое расстройства личности
Наличие большого количества существенных
критериев, приводящее к дезорганизации
личности тяжёлой степени и дестабилизации
социально значимых отношений
Классификация расстройств личности по степени тяжести имеет несколько преимуществ:

В данном случае из тенденции личностных расстройств к комбинированию извлекается
определённая выгода.

Влияние расстройства личности на клинический исход оценивается лучше, чем при
использовании простой дихотомической системы «наличие расстройства личности — отсутствие
расстройства личности».

В рамках настоящей системы появляется возможность постановки нового диагноза
«опасное и тяжёлое расстройство личности» («dangerous and severe personality disorder»). Данный
диагноз представляет интерес по той причине, что как политикам, так и общественности в целом
хочется знать, кто из лиц, страдающих теми или иными расстройствами личности, входит в опасную
группу, представляющую угрозу для общества.
Влияние на социальное функционирование
Не только личность, но и многие другие аспекты психической деятельности оказывают влияние
на социальное функционирование. Однако имеются свидетельства о том, что устойчивые нарушения
социального функционирования в большинстве случаев обусловлены именно аномальным развитием
личности, нежели другими клиническими переменными. В «Протоколе оценки личности» (Personality
Assessment Schedule), разработанном британским психологом Питером Тайрером, особое внимание
также обращается на те варианты расстройств личности, которые приводят к существенному
нарушению социального функционирования.
Атрибуция
Многие лица, страдающие расстройствами личности, не признают того факта, что у них имеются
какие-либо психические нарушения, твёрдо отстаивая при этом позицию, согласно которой это всего
лишь их индивидуальные особенности и менять структуру их личности не нужно. Данная группа лиц
была отнесена Питером Тайрером к так называемому типу «R» (treatment-resisting —
сопротивляющиеся лечению), то есть резистентному типу, в противоположность типу «S» (treatmentseeking — ищущие лечения), то есть лицам, активно стремящимся избавиться от черт, обусловленных
тем или иным расстройством личности. После обработки данных, полученных в результате проведения
диагностических процедур с 68 пациентами, страдающими расстройствами личности, Питер Тайрер и
его коллеги получили свидетельства о том, что количество пациентов типа «R» приблизительно в 3 раза
превышает количество пациентов типа «S», то есть соотношение выглядит примерно как 3:1. При этом
необходимо также отметить, что большинство пациентов типа «R» страдает расстройствами,
относящимися к кластеру A (в основном это лица с параноидным и шизоидным расстройствами
личности), в то время как большинство пациентов типа «S» страдает расстройствами, относящимися к
кластеру C (то есть тревожным, ананкастным и зависимым типами расстройства личности).
Здоровая личность и расстройства личности
Проблема взаимоотношения здоровой личности и расстройств личности является одной из
наиболее важных проблем в области клинической психологии и психологии личности. В DSM-IV и
МКБ-10 используется категориальный подход, в рамках которого расстройства личности
рассматриваются как отдельные категории, отличающиеся друг от друга и от здоровой личности. В
противоположность этому, существует также так называемый «многомерный подход» (dimensional
approach) к расстройствам личности. Представители данного альтернативного подхода считают, что
расстройства личности представляют собой дезадаптивное наращивание тех же черт, посредством
которых описывается и здоровая личность. Психолог Томас Уидиджер и его коллеги внесли
значительный вклад в данную дискуссию. Уидиджер утверждает, что подход, используемый в рамках
МКБ-10 и DSM IV TR, является весьма ограниченным по своей сути, настаивая при этом на
необходимости применения многомерного подхода к расстройствам личности. В частности, данный
иследователь предложил обратиться к пятифакторной модели личности как альтернативе
классификации расстройств личности. К примеру, эмоционально неустойчивое расстройство личности в
рамках данного подхода понимается как сочетание эмоциональной лабильности (высокого уровня
нейротизма), импульсивности (низкого уровня осознаности собственных действий) и враждебности
(низкого уровня конформности).
Было проведено большое количество кросс-культурных исследований на тему взаимоотношения
расстройств личности и вышеупомянутой пятифакторной модели. В результате учёным удалось
установить тот факт, что расстройства личности во многих случаях тесно коррелируют с факторами,
представленными в рамках пятифакторной модели личности, по причине чего планируется добавление
данной модели в следующую версию Американского руководства по диагностике и статистике
психических расстройств, DSM-V.
Коморбидность
Коморбидность между различными типами расстройств личности
Нередко по завершению проведения психодиагностических процедур оказывается очевидным
тот факт, что у одного и того же лица выявляются черты, характерные сразу для нескольких
расстройств личности. Диагностические категории представляют собой доступные для понимания
наглядные описания отдельных типов личности, однако структуру личности настоящих пациентов
можно описать более точно при помощи констелляции дезадаптивных личностных черт.
Коморбидность расстройств личности с другими психическими расстройствами
Связь с другими психические расстройствами устанавливается на основании того, к какому
кластеру относится расстройство личности, диагностированное у пациента. На настоящий момент
установлены следующие взаимосвязи:

Параноидное и шизотипическое расстройства могут выступать предвестниками
шизофрении и бредовых расстройств;

Эмоциональное неустойчивое расстройство личности, как правило, связывается с
возможностью возникновения аффективных и тревожных расстройств, а также расстройств контроля
над побуждениями, такими как нервная булимия, СДВГ и расстройства, вызванные употреблением
психоактивных веществ;

Тревожное расстройство личности нередко сочетается с генерализованной формой
социальной фобии.
Расстройства личности и армия
В соответствии со статьей 18 Расписания болезней (утв. Постановлением Правительства РФ от
25.02.2003 г. № 123) граждане с диагнозом «расстройство личности» не призываются на военную
службу:

категория В (ограниченно годен) при умеренно выраженных расстройствах личности с
неустойчивой компенсацией или компенсированных (18б);

категория Д (не годен) при резко выраженных расстройствах личности со склонностью к
повторным длительным декомпенсациям или патологическим реакциям (18а).
Парано́идное расстро́йство ли́чности; Паранои́ческое расстро́йство ли́чности; устар.
Расстро́йство ли́чности парано́идного типа; устар. Расстро́йство ли́чности паранойя́льного типа; устар.
Парано́идная
психопати́я
—
расстройство
личности,
характеризующееся
чрезмерной
чувствительностью к фрустрации, подозрительностью, злопамятностью, постоянным недовольством
окружающими и тенденцией относить всё на свой счёт. Включено в МКБ-10 и DSM-IV.
МКБ-10
Согласно МКБ-10 данное психическое расстройство диагностируется при наличии общих
диагностических критериев расстройства личности, и плюс к ним трёх и более из нижеследующих
признаков:

Чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам

Тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказываться прощать
оскорбления, причинение ущерба и высокомерное отношение

Подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования
нейтральных или дружеских действий других людей как враждебных или презрительных

Воинственно-щепетильное, не адекватное фактической ситуации отношение к вопросам,
связанным с правами личности

Возобновляющиеся неоправданные подозрения в сексуальной неверности супруга или
сексуального партнера

Тенденция к переживанию своей повышенной значимости, проявляющейся в постоянном
отнесении происходящего на свой счет

Охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий,
происходящих с данной личностью или в мире вообще
Включаются:











фанатичное расстройство
фанатичная личность
экспансивно-параноидное расстройство
экспансивно-параноидная личность
сенситивно-параноидное расстройство
сенситивно-параноидная личность
параноидная личность
параноидное расстройство личности
параноическая личность
обидчиво-параноидная личность
кверулянтное расстройство личности.
Для постановки диагноза необходимо предварительно исключить следующие расстройства:








шизофрения (F20.)
бредовое расстройство (F22.0)
паранойя (F22.01)
паранойя кверулянтная (F22.88)
параноидный психоз (F22.08)
параноидная шизофрения (F20.0)
параноидное состояние (F20.08)
органическое бредовое расстройство (F06.2)

параноиды, вызванные употреблением психоактивных веществ, в том числе алкогольный
бред ревности, алкогольный параноид (F10. — F19.).
DSM-IV
Согласно DSM-IV параноидное расстройство личности относится к кластеру A (необычные или
эксцентричные расстройства). Человек с таким расстройством характеризуется глобальным недоверием
и подозрительностью по отношению к окружающим, которые приводят к интерпретации мотивов
людей как злонамеренных. Ниже перечисленные проявления такой личности начинают обнаруживаться
в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях. Для постановки диагноза необходимо,
кроме общих критериев расстройства личности, четыре или более из них.
1.
Подозрения, без достаточных оснований, что окружающие эксплуатируют, причиняют
вред или обманывают его (её)
2.
Поглощённость необоснованными сомнениями в лояльности и надёжности друзей или
компаньонов
3.
Нежелание открываться окружающим из-за неоправданного страха, что это будет
использовано против него (неё)
4.
Обнаружение скрытых унижающих или угрожающих значений в благоприятных словах
или событиях
5.
Постоянная неприязнь к окружающим, в том числе отказ прощать обиды, неуважение или
нанесённый вред
6.
Распознавание незаметных окружающим атак на его (её) репутацию, с быстро
возникающими ответными атаками или гневом
7.
Повторяющиеся, не обоснованные подозрения в верности супруга или сексуального
партнёра
Для постановки диагноза эти проявления должны регистрироваться не только в течении
шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптомами, другого психотического
расстройства или вообще прямым следствием каких-то других болезней или общего физического
состояния.
Интерпретации
Психоаналитическая
В психоанализе параноидное расстройство личности понимается как состояние человека с
параноидным типом личности, находящимся на пограничном уровне развития организации личности.
Психоаналитики полагают, что человек с таким типом личности может находиться также на
невротическом (что соответствует акцентуациям в отечественной психологии) и психотическом уровне,
но характерные для данного типа личностные особенности при этом будут сохраняться.
Считается что в основе параноидной организации личности лежит опора на защитные
механизмы «отрицания» и «проекции». Такой человек имеет повышенную склонность отрицать какието неприемлемые части себя и проецировать их на окружающих. То есть, например, подозрения
параноика, что окружающие замыслили против него что-то недоброе, являются результатом отрицания
и проекции его собственных агрессивных мыслей. Это, впрочем, не исключает того, что он может
оказаться прав в своих подозрениях — более того, благодаря своим отталкивающим личностным
качествам, многие параноики буквально нарываются на конфликты и дурное обращение путём
«проективной идентификации». Существуют чрезвычайно проницательные люди, тем не менее
являющиеся параноидными. В паре с отрицанием параноиком может использоваться так же
«реактивное формирование», для ещё большего отдаления от собственных аффектов.
У параноидных личностей замечаются сильные аффекты враждебного ряда (гнев, злость,
желание отомстить, зависть), стыда, вины и страха. Причём все они обычно отрицаются и
проецируются на окружающих, и потому недоступны осознанию для самих параноиков без
специальной работы.
Терапия
Психоаналитическая
Психоаналитическая терапия параноидных личностей является довольно трудоёмким занятием,
требующим от терапевта высоких профессиональных качеств и, прежде всего, способности переносить
направленные на себя негативные эмоции. Параноидный клиент склоннен проецировать на терапевта
свои негативные (по мнению самого клиента) качества, подозревать терапевта во всех смертных грехах
и активно искать доказательства своих фантазий, в том числе провоцируя терапевта на негативное к
себе отношение (так называемая «проективная идентификация»).
Другая тенденция, с которой терапевт может сталкиваться — это временная идеализация.
Обычно параноидный клиент, отрицая те свои качества, которые кажутся ему негативными,
воспринимает себя как жертву внешней агрессии, а в окружающих (в том числе в терапевте) видит
агрессивных носителей множества пороков. Однако на начальных стадиях терапии он может
идентифицироватсья с терапевтом и идеализировать его наравне с собой. Тем больнее будет терапевту
сталкиваться с неизбежной волной негатива, когда период идеализации закончится.
Успешная психоаналитическая терапия подразумевает осознание клиентом того, что качества и
желания, которые ему не нравятся в окружающих, являются его собственными качествами и
желаниями. Одним из основных средств достижения этого осознания является анализ переноса, в ходе
которого клиент может видеть, что его фантазии о терапевте не имеют под собой объективных
оснований. Для этого терапевту нужно на самом деле не давать таких оснований — успешно
выдерживать провокации клиента и хорошо справлялся со своими чувствами, особенно негативными.
Опора параноидных клиентов на отрицание сильно сказывается на скорости терапии. Данный
защитный механизм работает путём категорического отказа признавать нечто (а не путём забывания,
как при вытеснении). Прямые интерпретации переноса натыкаются на ещё большее отрицание.
Требуется значительное время и поддержка наблюдающей позиции клиента, чтобы он начал принимать
саму возможность того, что то, что он видит в окружающих, может происходить из него самого.
Несмотря на все эти трудности, Ненси Мак-Вильямс, в своей книге, отмечает, что процесс
терапии оказывается чрезвычайно значимым для таких клиентов, которые, несмотря на то, что
высказывают огромное количество упрёков и претензий своим терапевтам, упорно продолжают
посещать сеансы. Мак-Вильямс высказывает предположение, что для человека с параноидным типом
личности, видящим весь мир в мрачных, тревожных тонах, сеансы психотерапии, на которых кто-то
выслушивает его негатив не отвечая ответными атаками, являются редкой и очень ценной отдушиной.
Шизо́идное расстро́йство ли́чности; устар. шизо́идная психопати́я — расстройство личности,
характеризующееся склонностью избегать эмоционально насыщенных взаимоотношений путём
излишнего теоретизирования, замыкания в себе, ухода в фантазии. Кроме того, шизоидные личности
часто склонны не придавать значения превалирующим социальным нормам. Включено в МКБ-10 и
DSM-IV.
МКБ-10
Согласно МКБ-10 данное психическое расстройство диагностируется при наличии общих
диагностических критериев расстройства личности, и плюс к ним трёх и более из нижеследующих
признаков:

Мало что доставляет удовольствие или вообще ничто

Эмоциональная холодность, отчужденная или уплощённая аффективность

Неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно
как и гнев

Слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику

Незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во
внимание возраст)

Повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией

Почти неизменное предпочтение уединенной деятельности

Заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям

Отсутствие близких друзей или доверительных связей (или существование лишь одной) и
отсутствие желания иметь такие связи
Включаются:

аутистические личности с преобладанием сенситивных черт («мимозоподобность» со
сверхчувствительной внутренней организацией и подверженностью психогениям с астенодепрессивным типом реакций)

стеничные шизоиды с высокой работоспособностью в узких сферах деятельности,
сочетающейся с формальным (сухим) прагматизмом и отдельными чертами деспотизма,
характеризующими межличностные отношения.
Для постановки диагноза необходимо предварительно исключить следующие расстройства:





шизофрения (F20.)
шизотипическое расстройство (F21.)
синдром Аспергера (F84.5)
шизоидное расстройство детского возраста (F84.5)
бредовое расстройство (F22.0)
DSM-IV
Согласно DSM-IV шизоидное расстройство личности относится к кластеру A (необычные или
эксцентричные расстройства). Человек с таким расстройством характеризуется общей отстранённостью
от социальных отношений и ограниченностью способов выражения эмоций в ситуациях
межличностного взаимодействия. Для постановки диагноза необходимо, чтобы четыре или более из
ниже перечисленных характеристик начали проявляться с ранней зрелости (от восемнадцати лет и
старше) в самых разных контекстах, а также чтобы расстройство удовлетворяло общим критериям
расстройства личности.


Не хочет иметь и не получает удовольствия от близких отношений, в том числе семейных
Почти всегда предпочитает уединённую деятельность

Слабо заинтересован, если вообще заинтересован, в сексуальных отношениях

Получает удовольствие лишь от небольшого числа видов деятельности или вообще ни от
какой деятельности удовольствия не получает

Не имеет близких друзей или товарищей, кроме ближайших родственников

Равнодушен к похвале или критике

Проявляет эмоциональную холодность, отрешенность или уплощённость аффектов
Для постановки диагноза эти проявления должны регистрироваться не только в течение
шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптомами, другого психотического
расстройства или вообще прямым следствием каких-то других болезней или общего физического
состояния.
Интерпретации
Психоаналитическая
В психоанализе шизоидное расстройство личности понимается как состояние человека с
шизоидным типом личности, находящимся на пограничном уровне развития организации личности.
Психоаналитики полагают, что человек с таким типом личности может находиться также на
невротическом (что соответствует акцентуациям в отечественной психологии) и психотическом уровне,
но характерные для данного типа личностные особенности при этом будут сохраняться.
Считается что для шизоидной организации личности характерна опора на защитное
фантазирование — уход во внутренний мир, фантазии. Кроме того, одной из наиболее характерных
защит для шизоида является интеллектуализация, которая позволяет снижать эмоциональное значение
происходящего, не теряя с ним связь. Кроме того, шизоидные личности часто опираются на
сублимацию, которая может опираться на плоды богатой фантазии шизоида.
Предполагается, что первичный конфликт, формирующий шизоидную личность, лежит в области
отношений и касается проблем сближения/отдаления. Шизоид постоянно выдерживает значительную
дистанцию с людьми, из-за чего вечно жаждет близости. Вместе с тем, близость ассоциируется у него с
нарушением границ и поглощением, что заставляет шизоида сохранять дистанцию, для обеспечения
собственной безопасности. Для шизоидных личностей часто характерна эксцентричность,
игнорирование социальных норм. Одно из объяснений этой особенности заключается в том, что
шизоиды понимают «похожесть» на других как состояние «поглощённости». Шизоид может
прикладывать значительные усилия для того, чтобы не вписываться ни в какие рамки.
Значительную популярность имеет гипотеза о влиянии противоречивых двойных посланий на
формирование в ребёнке шизоидного типа личности.
Терапия
Психоаналитическая
Терапия шизоидных личностей, в целом, проходит относительно комфортно для
психоаналитически ориентированных терапевтов. Одной из возможных трудностей, которых стоит
ожидать, является переход диалога с клиентом на абстрактно-теоретический уровень, слишком
оторванный от реальности. К этому склонны сами шизоиды, и терапевт также может увлечься такой
манерой общения. Между тем настойчиво требовать от шизоидного клиента, чтобы он «изъяснялся
нормально» — недопустимо, так как терапевт, не способный принять неординарный способ мышления
клиента, воспринимается шизоидом как не эмпатичный, не заинтересованный в нём.
Общие проблемы, возникающие при работе с шизоидным клиентом, касаются, что предсказуемо,
вопросов дистанции между клиентом и терапевтом.
Несмотря на относительную эмоциональную комфортность, психоаналитическая терапия
шизоидных личностей занимает продолжительное время и вызывает много трудностей.
Подтип
Характеристика
Вялый
шизоид
(Languid
schizoid):
с С ярко выраженной инертностю, чрезвычайно
присоединением черт, характерных для лиц с низким уровнем активности; по своей природе
депрессивным расстройством личности
флегматичный,
апатичный,
испытывающий
Дистанцированный шизоид (Remote schizoid): с
присоединением черт, характерных для лиц с
тревожным
расстройством
личности
и
шизотипическим расстройством
Деперсонализированный шизоид (Depersonalized
schizoid): с присоединением черт, характерных для
лиц с шизотипическим расстройством
Безэмоциональный шизоид (Affectless schizoid): с
присоединением черт, характерных для лиц с
ананкастным расстройством личности
хроническую усталость, медлительный, вялый,
истощённый, ослабленный.
Обособленный, отгороженный от общества;
замкнутый, одинокий, изолировнный, возможно
без
определённого
места
жительства,
разобщённый, ведущий затворнический образ
жизни, бесцельно дрейфующий по океану жизни;
испытывающий
большие
трудности
с
трудоустройством.
Разобщён в отношениях с самим собой и
окружающими; воспринимающий своё "я" как
нечто бесплотное, отдалённое; представляющий
своё
тело
и
сознание
разъединёнными,
расщеплёнными,
диссоциированными,
не
связанными друг с другом.
Эмоционально холодный, сухой, неотзывчивый,
чрезмерно
сдержанный,
безразличный,
невозмутимый, невозбудимый, безжизненный,
угрюмый; проявление всех эмоций сведено к
минимуму.
Диссоциа́льное расстро́йство ли́чности (также Антисоциальное расстройство личности;
Социопа́тия; устар. Антисоциальная психопа́тия; устар. Гебо́идная психопа́тия'; устар. Психопа́тия) —
расстройство личности, характеризующееся игнорированием социальных норм, импульсивностью,
агрессивностью и крайне ограниченной способностью формировать привязанности.
МКБ-10
Личностное расстройство, обычно обращающее на себя внимание грубым несоответствием
между поведением и господствующими социальными нормами, характеризующееся следующим
(диагностируется, при наличии общих диагностических критериев расстройства личности, по трём и
более критериям):

бессердечное равнодушие к чувствам других;

грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и
обязанностями;

неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их
становлении;

крайне низкая способность выдерживать фрустрацию, а также низкий порог разряда
агрессии, включая насилие;

неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта,
особенно наказания;

выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения
своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.
В качестве дополнительного признака может иметь место постоянная раздражительность. В
детском и подростковом возрасте подтверждением диагноза может служить расстройство поведения,
хотя оно и необязательно.
Примечание: Для этого расстройства рекомендуется учитывать соотношение культурных норм и
региональных социальных условий для определения правил и обязанностей, которые игнорируются
пациентом.
Включаются:







социопатическое расстройство;
социопатическая личность;
аморальная личность;
асоциальная личность;
антисоциальное расстройство;
антисоциальная личность;
психопатическое расстройство личности.
Исключаются:


расстройства поведения (F91.х);
эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3-).
DSM-IV
Для диагностирования необходимо, кроме общих критериев расстройства личности, наличие
трёх и более из нижеперечисленных пунктов:
1.
Неспособность соответствовать социальным нормам, уважать законы, проявляющееся в
систематическом их нарушении, приводящем к арестам;
2.
Лицемерие, проявляющееся в частой лжи, использовании псевдонимов, или обмане
окружающих с целью извлечения выгоды;
3.
Импульсивность или неспособность планировать наперёд;
4.
Раздражительность и агрессивность, проявляющиеся в частых драках или других
физических столкновениях;
5.
Рискованность, без учёта безопасности для себя и окружающих;
6.
Последовательная безответственность, проявляющаяся в повторяющейся неспособности
выдерживать определённый режим работы, или выполнять финансовые обязательства;
7.
Отсутствие сожалений, проявляющееся в рационализации или безразличном отношении к
причинению вреда другим, дурного обращения с другими, или воровства у других людей.
Антисоциальное поведение не должно быть отмечено только в течение эпизода шизофрении или
мании.
Описания различными авторами
Пётр Борисович Ганнушкин
В работах Петра Борисовича Ганнушкина о конституциональных психопатиях аналогом
диссоциального расстройства личности выступает «антисоциальная психопатия».
Мак-Вильямс
В работах Нэнси Мак-Вильямс диссоциальное расстройство личности описывается в рамках
понятия «психопатическая личность» и его синонима «антисоциальная личность». Мак-Вильямс
описывает данное расстройство личности как основанное на глубинной неспособности (или крайне
ослабленной способности) формировать привязанности к другим людям, начиная с собственных
родителей и заканчивая собственными детьми. С её точки зрения социопат не видит привязанностей и
между другими людьми, и интерпретирует их взаимоотношения исключительно как взаимную
манипуляцию. В соответствии со своим восприятием общества, социопат строит и свои отношения с
окружающими людьми: на манипуляциях, ради удовлетворения собственных желаний. Так как
привязанностей у социопата нет, чужие потребности и желания для него не имеют никакой ценности и
он действует ориентируясь только на свои собственные. Так как он не ожидает, что кто-то будет
учитывать его собственные потребности, единственный долгосрочный план по обеспечению
безопасного сосуществования с обществом, который он может выстроить — это «заставить всех его
слушаться». От окружающих социопат ожидает того же, и, как следствие, не видит долговременной
пользы от соблюдения социальных норм, в том числе и юридически закреплённых — общественные
нормы и нормы морали воспринимаются антисоциальным психопатом как средства принуждения и
манипуляции. Социопаты не смущаясь лгут и совершают противоправные действия. В большинстве
случаев ими движет своя собственная выгода/невыгода, но лишь в краткосрочном плане. Действуют
импульсивно и не склонны к планированию. Ограничения свободы и исполнения их желаний
воспринимают тяжело, стараются препятствовать этому доступными им методами, в основном с
помощью угроз или применения физической силы. Отказ от применения силовых методов
воспринимают как слабость. Могут некоторое время производить крайне положительное впечатление,
чтобы, впоследствии, использовать его для своей выгоды. Не испытывают угрызений совести, а точнее
не обладают совестью или обладают ей в крайне недоразвитой форме (развитие совести
непосредственно связано с формированием чувства привязанности).
Важно понимать, что такие люди вполне «понимают» социальные нормы, но игнорируют их.
Они способны взаимодействовать с обществом по его правилам, но не испытывают потребности в этом,
и плохо контролируют собственную импульсивность.
Роберт Д. Хаэр
Доктор философии по экспериментальной психологии, известный исследователь в области
криминальной психологии, Роберт Д. Хаэр (англ.)русск. использует в своих работах слово «психопат»
для обозначения людей с данным типом расстройства личности.
Сопутствующие проблемы
Антисоциальные психопаты нетерпеливы и раздражительны. Им тяжело произвольно
удерживать внимание на чём-то одном, как следствие имеют значительные трудности с обучением, не
склонны к систематическому труду. Могут часто критиковать других, но никогда — себя;
предпочитают списывать свои ошибки на обстоятельства и окружающих. Социопаты также, зачастую,
не отдают себе отчёт в своих эмоциях, особенно негативных, и как бы не испытывают их. Это связано с
тем, что у них сильно развито «отреагирование».
Черты личности антисоциальных психопатов часто приводят их к совершению преступлений, и,
как следствие, к пребыванию в тюрьме, однако они никогда не сожалеют о совершении преступления, а
только о том, что попались на этом. Также могут самореализовываться в качестве лидеров сект,
преступных и мошеннических групп. Нередко становятся наркоманами или злоупотребляют алкоголем,
но не столько потому, что избегают реальности, сколько потому, что потворствуют своим желаниям.
Этиология и патогенез
Причины до настоящего времени достоверно не выявлены. Существуют диаметрально
противоположные точки зрения, согласно одной из которых социопатия является наследственным
заболеванием или следствием генетического дефекта (возможно мутации), согласно другой — причины
развития социопатии у индивида лежат исключительно в проблемах воспитания и социальной среды.
Большинство психологов занимает по этому вопросу промежуточную позицию, склоняясь, в
зависимости от своих убеждений, в ту или иную сторону. Существенное влияние может оказать
наличие сопутствующих психических расстройств (психозы, шизофрения, олигофрения), а также
наличие в анамнезе черепно-мозговых травм.
Терапия
Практически никогда самостоятельно не приходят к психотерапевтам и практически не способны
формировать критически важный для многих терапий (прежде всего психоаналитической) рабочий
альянс с терапевтом. Однако, порой ощущают, что отношения других людей, по-видимому, построены
на иных принципах, чем у них, и как следствие — нехватку в себе чего-то важного, что в конце концов
может привести их на сеанс к психологу.
Эмоциона́льно неусто́йчивое расстро́йство ли́чности (устар. Расстро́йство ли́чности
возбуди́мого типа) — входящее в МКБ-10 расстройство личности, характеризующееся эмоциональной
неуравновешенностью, импульсивностью, низким самоконтролем. Выделяются две разновидности
данного расстройства: импульсивный тип (F60.30) и пограничный тип (F60.31)
МКБ-10
Согласно МКБ-10 для постановки данного диагноза личность, кроме соответствия общим
диагностическим критериям расстройства личности, должна отличаться:



ярко выраженной тенденцией действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с
неустойчивостью настроения.
минимальной способностью планирования
вспышками интенсивного гневливого аффекта (часто приводящими к насилию, либо
«поведенческим взрывам»), легко провоцирующимся, когда импульсивные акты осуждаются
окружающими, либо им препятствуют.
В него включаются:




агрессивная личность
пограничное расстройство
пограничная личность
возбудимая личность
Импульси́вное расстро́йство ли́чности (Агресси́вное расстро́йство ли́чности; Эмоциона́льно
неусто́йчивое расстро́йство ли́чности, импульси́вный тип) — психическое расстройство, выделяемое и
классифицируемое, согласно МКБ-10, как подвид эмоционально неустойчивого расстройства личности
(F60.3). Характеризуется эмоциональной неуравновешенностью, импульсивностью, низким
самоконтролем, повышенной склонностью к агрессивным вспышкам.
МКБ-10
Согласно МКБ-10 импульсивное расстройство личности является подвидом эмоционально
неустойчивого расстройства личности. Как следствие, для постановки диагноза, нужно соответствие
более общим критериям расстройства личности и эмоционально неустойчивого расстройства личности.
Непосредственно импульсивное расстройство личности характеризуется ещё большей
эмоциональной неустойчивостью, отсутствием контроля импульсивности. Для него обычны вспышки
жестокости и угрожающего поведения, особенно в ответ на осуждение окружающими.
В него включаются:




возбудимое расстройство личности
эксплозивное расстройство личности
агрессивное расстройство личности
агрессивная личность
Для постановки диагноза необходимо предварительно исключить диссоциальное расстройство
личности (F60.2).
Пограни́чное расстро́йство ли́чности (Эмоциона́льно неусто́йчивое расстро́йство ли́чности,
пограни́чный тип) — расстройство личности, характеризующееся импульсивностью, низким
самоконтролем, эмоциональной неустойчивостью, нестабильной связью с реальностью, высокой
тревожностью и сильным уровнем десоциализации. Включено в DSM-IV и в МКБ-10 (в последнем
считается подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности).
Классификация этого явления как самостоятельного расстройства личности носит спорный
характер. Своим появлением данный термин, по всей видимости, обязан усилиям ряда крупных
американских психологов в период примерно с 1968 по 1980 год, итогом которых стало включение
пограничного типа личности в DSM-III, что несомненно повлияло и на его появление, в конечном итоге,
в МКБ-10. Однако теоретические работы и исследования, проделанные этими психологами, были
посвящены обоснованию не качественно нового типа личности, а выделения нового, промежуточного
между неврозами и психозами, уровня «тяжести» расстройств. Таким образом, предполагалось на
практике ставить одновременно два диагноза из DSM-III: «пограничное расстройство личности» для
описания пограничного уровня функционирования, и вместе с ним любое другое расстройство
личности, для качественной характеристики диагноза. Из структуры DSM-III, DSM-IV, а также МКБ-10
об этом узнать невозможно.
Статистические данные
Встречается у 1-3 % взрослого населения США, из которых 75 % — женщины. 50-70 %
пациентов с данным расстройством замечены в злоупотреблении алкоголем или наркотиками.
Важным признаком расстройства является суицидное или самоповреждающее поведение,
процент завершенных суицидов порядка 8-10 %.
Частым признаком расстройства является множество малоопасных суицидных попыток из-за
малозначительных инцидентов, а в редких случаях и опасные попытки суицида, приписываемые
коморбидной депрессии. Как правило, триггером попыток выступают межличностные ситуации.
МКБ-10
Согласно МКБ-10 пограничное расстройство личности является подвидом эмоционально
неустойчивого расстройства личности. Как следствие, для постановки диагноза, нужно соответствие
более общим критериям расстройства личности и эмоционально неустойчивого расстройства личности.
Непосредственно пограничное расстройство личности характеризуется эмоциональной
неустойчивостью, а кроме того, образ Я, намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные)
(характерно хроническое чувство опустошенности) часто непонятны или нарушены. Склонность быть
включенным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся
эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения
(хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов).
DSM-IV
Согласно DSM-IV, к признакам пограничного расстройства личности относятся выраженная
нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а также
выраженная импульсивность. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются
во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие, кроме общих критериев расстройства
личности, пяти (или более) из следующих признаков:




склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи
быть покинутым. Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения,
описанные в критерии 5;
склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения,
характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания;
расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я;
импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают
причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление





психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание).
Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в
критерии 5;
рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты
самоповреждения;
аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной
дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких
часов и лишь изредка несколько дней и больше);
постоянно испытываемое чувство опустошенности;
неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью
контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности,
постоянный гнев, повторяющиеся драки);
преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные
симптомы.
Лечение
Основным терапевтическим подходом в лечении пограничного расстройства личности является
психотерапия. Медикаментозное лечение рекомендовано не для терапии непосредственно пограничного
расстройства личности. Психофармакотерапия применяется, в основном, при лечении различных видов
сочетанной патологии, таких как депрессия.
Психотерапия
Пограничное расстройство личности считается одним из самых сложных диагнозов в плане
лечения. При проведении психотерапии наиболее сложной задачей является создание и поддержание
психотерапевтических отношений. Для пациентов, одним из ведущих симптомов которых является
склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения,
характеризующиеся чередованием крайностей, бывает очень трудно удержаться в определенных рамках
психотерапевтического альянса. Помимо этого, зачастую сами психотерапевты стараются
дистанцироваться от «трудных» пациентов, защищая себя от возможных проблем.
Одним из методов, разработанных для лечения пограничного расстройства личности, является
диалектическая поведенческая терапия.
Истери́ческое расстройство личности — расстройство личности, характеризующееся
неиссякающей потребностью в получении внимания, неустойчивой самооценкой, переоценкой
значимости пола, наигранным поведением и др. Включено в МКБ-10 и DSM-IV.
Это расстройство также называют истероидным, сценическим, театральным, гистрионным (от
лат. histrio — «актёр»); встречается название «демонстративная личность»; устаревшее наименование
— «истери́ческая психопати́я».
МКБ-10
Согласно МКБ-10 данное психическое расстройство диагностируется при наличии общих
диагностических критериев расстройства личности, и плюс к ним трёх и более из нижеследующих
признаков:
А) самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций;
Б) внушаемость, лёгкая подверженность влиянию окружающих или обстоятельств;
В) поверхностность и лабильность эмоциональности;
Г) постоянное стремление к возбужденности, признанию со стороны окружающих и
деятельности, позволяющей находиться в центре внимания;
Д) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;
Е) чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.
Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, потворство по отношению к себе,
постоянное желание быть признанным, лёгкость обиды и постоянное манипулятивное поведение для
удовлетворения своих потребностей.
Включаются:


истерическая личность;
гистрионная личность.
DSM-IV
Образчик чрезмерной эмоциональности и стремления к получению внимания, начиная с
позднего отрочества, заметный во многих ситуациях, и проявляющийся, кроме общих критериев
расстройства личности, пятью или более нижеследующих способов:

некомфортно себя чувствует в ситуациях, когда не является центром внимания;

взаимодействие
с
окружающими
часто
характеризуется
неадекватной
обольстительностью или провокационным поведением;

проявляет быстро изменяющиеся, неглубокие эмоции;

последовательно использует свою внешность для привлечения к себе внимания;

отличается импрессионистским стилем речи с недостатком внимания к деталям;

демонстрирует самодраматизацию, театральность и преувеличенные эмоции;

внушаем, то есть легко оказывается под влиянием окружающих или ситуации;

полагает отношения более близкими, чем они есть на самом деле[2].
Психоаналитическая интерпретация
В психоанализе истерическое расстройство личности понимается как состояние человека с
истерическим типом личности, находящимся на пограничном уровне развития организации личности.
Психоаналитики полагают, что человек с таким типом личности может находиться также на
невротическом (что соответствует акцентуациям в отечественной психологии) и психотическом уровне,
но характерные для данного типа личностные особенности при этом будут сохраняться.
Считается, что в основе истерической организации личности лежит опора на защитные
механизмы «вытеснения», «сексуализации» и «регрессии». Кроме того, такие люди часто могут
прибегать к контрфобическому «отыгрыванию» (то есть активному приближению пугающего события),
что обычно связанно с озабоченностью вымышленной властью и опасностью, исходящими от
противоположного пола. Иначе говоря, истероид имеет повышенную склонность вытеснять из сознания
(забывать) «неприемлемые» мысли и желания, причём «неприемлемыми» им считаются, в первую
очередь, сексуальные желания. Истероиды часто очень сексуально-провокативны, но не осознают этой
составляющей своего поведения и часто бывают глубоко шокированы, когда их действия
воспринимаются как приглашение к сексу. Более того, если они уступают такому «неожиданному»
предложению (как они иногда и поступают как для того, чтобы умиротворить пугающий сексуальный
объект, так и для того, чтобы смягчить чувство вины за последствия своего поведения), то обычно не
получают сексуального удовлетворения. Кроме того, такое согласие на, на самом деле, пугающий их
секс, является и одним из проявлений контрфобического отыгрывания, о котором упоминалось выше.
Постоянная «рассеянная» тревожность истерических личностей интерпретируются как следствие
большого количества подавляемых желаний, одновременно присутствующих в бессознательном.
Аналогичным образом интерпретируются «истерические конверсии» — как непосредственное
выражение бессознательных конфликтов.
Наиболее распространённой причиной формирования истерической личности в психоанализе
считается семья, в которой ребёнку так или иначе передаётся послание, что люди разного пола
обладают не одинаковой ценностью и властью. Ребёнок усваивает как часть своего опыта, что его пол
является его недостатком, и даже может быть опасен людям противоположного пола, но, через эту
опасность, даёт ему определённую власть. Основы истерической личности формируются в период
полового созревания, когда формирующаяся сексуальность девочки (или, реже, мальчика) отвергается:
родитель противоположного пола становится всё более отстранённым, а родитель своего пола — всё
более конкурирующим.
То, что от ребёнка требуют чтобы он, с точки зрения сексуальности, оставался ребёнком и ведут
с ним себя соответствующе — закладывает в нём склонность к регрессии. Необходимость сдерживать и
скрывать свою сексуальность — формирует опору на вытеснение. Наконец, то, какое сильное влияние
могут оказывать на родителей проявления сексуальности — закладывает в ребёнке опору на
сексуализацию.
В представлениях истерической личности о мире обычно наличествует бессознательная гипотеза
о слабости и низкой ценности своего пола и, в то же время, об опасности и силе пола
противоположного. Жизнь такого человека зачастую оказывается организована вокруг попыток
«захватить власть» над лицом противоположного пола и, одновременно, попыток избежать контактов с
ним, так как оно кажется опасным и неконтролируемым.
Согласно Кернбергу люди с истерическим расстройством личности:

зачастую совершают совершенно неадекватный выбор партнера в личной жизни;

обычно обладают «импрессионистским когнитивным стилем» — быстро ухватывают
общую картину «грубыми мазками» и игнорируют детали, что может приводить к ошибкам.
Терапия
Психоаналитическая
Один из самых благоприятных прогнозов при применении психоаналитической терапии.[3]
Терапевту, однако, следует помнить о том, что попытки соблазнения — один из основных методов
привлечения внимания в арсенале истерика, и, без сомнения, он будет использован и на терапевте;
однако в случае, если соблазнение по отношению к терапевту оказывается успешным, это может
оказывать самый разрушительный эффект как на ход терапии, так и на внутреннее состояние клиента.
[4] Другой серьёзной трудностью в терапии истерических клиентов является эротический контрперенос,
который весьма часто возникает в терапии с этим типом клиентов.
Во время терапии с любым терапевтом у истерической личности очень быстро образуется
сильный перенос, особенности которого сильно зависят от пола терапевта. С терапевтом
противоположного пола истерический клиент обычно ощущает себя возбуждённым, испуганным и
защитно-соблазняющим. К терапевту одного с собой пола — испытывает враждебность и конкуренцию.
В обоих случаях перенос самым очевидным образом повторяет детско-родительский конфликт этого
клиента.[5]
Есть и ряд других серьёзных проблем, возникающих в терапии таких людей, как то:
контрперенос на регрессию клиента, раздражение которое он может вызывать у терапевта, ошибочное
недооценивание излишне театрально описываемых переживаний и другие.
Ананка́стное расстро́йство ли́чности; Обсесси́вно-компульси́вное расстро́йство ли́чности (от
англ. obsession — «одержимость идеей» и англ. compulsion — «принуждение»); устар. Расстро́йство
ли́чности ананкасти́ческого типа — расстройство личности, характеризующееся чрезмерной
склонностью к сомнениям, поглощённостью деталями, излишним перфекционизмом, упрямством, а
также периодически возникающими обсессиями и/или компульсиями. Включено в МКБ-10 и DSM-IV.
МКБ-10
Согласно МКБ-10, данное психическое расстройство диагностируется при наличии общих
диагностических критериев расстройства личности, и плюс к ним трёх и более из нижеследующих
признаков:
а) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
б) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;
в) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;
г) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью
в ущерб удовольствию и межличностным связям;
д) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;
е) ригидность и упрямство;
ж) необоснованные настойчивые требования человеком того, чтобы другие всё делали в
точности так, как он, или неблагоразумное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;
з) появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.
В него включаются:





компульсивное расстройство личности;
компульсивная личность;
обсессивное расстройство личности;
обсессивная личность;
обсессивно-компульсивная личность.
Для постановки диагноза необходимо предварительно исключить обсессивно-компульсивное
расстройство (F40.2)[1]
DSM-IV
Согласно DSM-IV, обсессивно-компульсивное расстройство личности относится к кластеру С
(тревожные и панические расстройства). Человек с таким расстройством характеризуется выраженной
озабоченностью порядком, перфекционизмом, а также контролем над собой и окружающими, которых
достигает, жертвуя гибкостью, открытостью и эффективностью своего поведения. Для постановки
диагноза необходимо, чтобы четыре или более из ниже перечисленных характеристик начали
проявляться с ранней зрелости в самых разных контекстах, а также чтобы расстройство удовлетворяло
общим критериям расстройства личности.

Уделяет внимание деталям, правилам, спискам, порядку, организации или расписаниям в
ущерб основному смыслу деятельности.

Проявляет перфекционизм, мешающий выполнению задач (например, не в состоянии
завершить проект, потому что не соблюдены его (её) собственные слишком строгие стандарты).

Чрезмерно много внимания уделяет работе и производительности в ущерб досугу и
дружбе (исключая случаи, когда это обусловлено очевидными экономическими потребностями).

Чрезмерно честный, скрупулёзный и негибкий в вопросах морали, этики и ценностей (не
из-за культурной или религиозной принадлежности).

Не в состоянии избавиться от изношенных или бесполезных предметов, даже если они не
имеют субъективной эмоциональной ценности.

Отказывается передавать дела или сотрудничать с другими людьми, пока они не
согласятся делать всё в точности как он (она).

Требует от себя и окружающих бережливости в расходах; деньги рассматриваются как
нечто, что нужно откладывать на случай катастрофы.

Проявляет негибкость и упрямство.[2]
Интерпретации
Психоаналитическая
В психоанализе ананкастное расстройство личности понимается как состояние человека с
обсессивно-компульсивным типом личности, находящимся на пограничном уровне развития
организации личности. Психоаналитики полагают, что человек с таким типом личности может
находиться также на невротическом уровне (находиться на уровне акцентуаций или иметь обсессивнокомпульсивное расстройство) и психотическом уровне (полная десоциализация), но характерные для
данного типа личностные особенности при этом будут сохраняться. Кроме того, в рамках
психоаналитического подхода на данный момент есть разногласия по поводу того, стоит ли считать это
единым типом личности или следует выделять в нём отдельные обсессивный (склонный к думанию) и
компульсивный (склонный к деланию) типы.
Считается, что в основе обсессивно-компульсивной организации личности лежит опора на
защитные механизмы «изоляция аффекта» (в основе обсессивной симптоматики) и/или
«аннулирование» (в основе компульсивной симптоматики), а также «реактивное образование» и
«всемогущий контроль».
Обсессивно-компульсивные люди испытывают большие трудности с эмоциональной сферой
жизни. Это делает их иногда похожими на шизоидов, но тогда как для шизоидов проблемой являются
чужие эмоции и желания, для ананкастов непереносимыми оказываются свои собственные.
Переживание эмоций оказывается для них тесно связанным с ощущением потери контроля, опасности.
Таким образом уход в «думание» (вплоть до обсессий) служит для них способом отстраниться от своих
эмоций, а «делание» (особенно компульсивное) — способом «отменить» пугающие последствия того,
что они чувствовали, например, гнев. Реактивное образование же, как предполагается, защищает
ананкастов от их собственных неприемлемых желаний. Но, как всегда в таких случаях, излишний
контроль всегда оборачивается периодическими «срывами»: исключительно экономный ананкаст в
какой-то момент может продемонстрировать чудеса расточительности, образец доброты — внезапно
сорваться в насилие и так далее.
Психоаналитики предполагают, что обсессивно-компульсивные личности формируются тогда,
когда родители, наряду с требованиями соблюдения высоких поведенческих стандартов, требуют от
ребёнка ещё и соблюдения «стандартов чувствования» — запрещают ему испытывать те или иные
эмоции и наказывают, обнаружив «проступок». Так как течение эмоциональных процессов не
определяется сознательным выбором человека, то такие требования родителей приводят, в первую
очередь, к ощущению ребёнком своей вины за неспособность контролировать свои чувства и желания, а
также навязчивому страху перед неотвратимым наказанием.[3]
Терапия
Психоаналитическая
Ненси Мак-Вильямс ставит терапию обсессивно-компульсивных личностей следующей по
уровню сложности сразу после терапии истерических личностей, то есть считает её имеющей
относительно благоприятные прогнозы. Однако эмоционально для терапевта такая терапия может быть
весьма трудной. Обсессивно-компульсивные люди склонны демонстрировать полное, даже чрезмерное
сотрудничество с терапевтом на сознательном уровне, но на бессознательном — провоцировать
раздражение, критиковать каждое слово терапевта и упорно отрицать свои чувства. Ананкаст склонен
видеть в терапевте авторитета, но в то же время бояться этой авторитетности и пытаться свергнуть
терапевта с пьедестала (на который сам же его и вознёс). Атмосфера жёсткой подковёрной борьбы
сопровождает весь процесс психотерапии. Терапевт может чувствовать себя бесполезным, глупым,
скучным и даже начать сомневаться в эффективности того, что он делает. Но если он выдерживает всё
это, не осуждая и не нападая — клиент глубоко это ценит.
Трево́жное расстро́йство ли́чности; уклоня́ющееся расстро́йство ли́чности[1]; избега́ющее
расстро́йство ли́чности[2] — расстройство личности, характеризующееся постоянным стремлением к
социальной замкнутости, чувством неполноценности, чрезвычайной чувствительностью к негативным
оценкам окружающих и избеганием социального взаимодействия. Люди с тревожным расстройством
личности часто считают, что они не умеют общаться, или что их личность не привлекательна, и
избегают социального взаимодействия из-за страха быть осмеянными, униженными, отверженными или
что к ним будут испытывать лишь неприязнь. Часто они преподносят себя как индивидуалистов и
говорят о чувстве отчуждённости от общества.
На тревожное расстройство личности чаще всего впервые обращают внимание в период 18–24
лет и связывают его с кажущимся или реальным отвержением от родителей и сверстников в период
детства. На сегодняшний день остаётся спорным, является ли чувство отверженности следствием
повышенного внимания к межличностному взаимодействию, свойственного людям с расстройством.
МКБ-10
Официально используемый в России международный классификатор болезней «МКБ-10» для
диагностики тревожного расстройства личности требует наличия общих диагностических критериев
расстройства личности, и плюс к ним наличия трёх или более из следующих характеристик личности:

постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;

представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и
приниженности по отношению к другим;

повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных
ситуациях;

нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми
межличностными контактами из-за страха критики, неодобрения или отвержения.
Дополнительные признаки могут включать гиперчувствительность в отношении отвержения и
критики.
Исключается:

социофобия[1].
DSM-IV-TR
Справочник DSM-IV-TR Американской Психиатрической Ассоциации, официально
используемый в США для диагностики психических расстройств, определяет избегающее расстройство
личности как постоянное стремление к социальной замкнутости, чувство неполноценности,
гиперчувствительность к негативным оценкам, и начинающееся в период 18–24 лет, предстающее во
множестве форм, и проявляющееся, кроме общих критериев расстройства личности, четырьмя (или
более) приведёнными ниже признаками:

избегание профессиональной деятельности, требующей значимых межличностных
контактов, из-за страха критики, осуждения или отвержения;

нежелание человека иметь дело с людьми без уверенности в том, что он им понравится;

сдерживание себя в завязывании близких отношений из страха пристыживания,
высмеивания или получения отказа, в связи с заниженной самооценкой;

озабоченность возможной критикой или непринятием в социальных ситуациях;

скованность в новых социальных ситуациях из-за чувства неадекватности;

восприятие себя как человека социально неумелого, неприятного как личность или
«второсортного» по отношению к окружающим;

повышенное нежелание брать на себя риски или заниматься новой деятельностью, так как
это может укрепить чувство стыда.[3]
Дифференциальный диагноз
Тревожное расстройство личности часто путают с антисоциальным расстройством личности изза названия; клинически, термин «антисоциальное» означает неуважение к нормам и правилам
общества, а не социальную замкнутость. В отличие от шизоидного расстройства личности, при котором
люди испытывают сложности с установлением близких эмоциональных контактов из-за страха
«слияния», как потери собственной идентичности, люди с тревожным расстройством личности боятся,
что их идентичность будет отвергнута и обесценена. При этом и те и другие испытывают потребность в
социальных контактах, хотя и избегают их.
Связь с другими психическими расстройствами
Исследователи предполагают, что люди с тревожным расстройством личности так же могут
страдать от социальной тревожности, чрезмерно следя за собственным внутренним ощущением во
время социального взаимодействия. Однако, в отличие от социофобов, они так же проявляют чересчур
высокую внимательность к реакциям людей, с которыми взаимодействуют. Крайнее напряжение,
вызванное этим наблюдением, может стать причиной сбивчивой речи и неразговорчивости у многих
людей с тревожным расстройством личности. Они настолько заняты наблюдением за собой и другими,
что беглая речь становится затруднительной.
Тревожное расстройство личности наиболее распространено среди людей с тревожными
расстройствами, хотя вероятность сочетания заболеваний разнится из-за различия в диагностических
инструментах. Исследователи предполагают, что примерно 10–50 % людей, страдающих паническим
расстройством и агорафобией, имеют тревожное расстройство личности, так же как и 20–40 % людей,
страдающих социофобией. Некоторые исследования указывают на то, что до 45 % людей с общим
тревожным расстройством и до 56 % людей с обсессивно-компульсивным расстройством страдают
тревожным расстройством личности.[4] Хотя в DSM-IV об этом не упоминается, ранее теоретики
выделяли «смешанную избегающе-пограничную личность» (APD/BPD), которая была сочетанием
признаков пограничного расстройства личности и тревожного расстройства личности.[5]
Причины
Причины возникновения тревожного расстройства личности до конца не ясны. На возникновение
расстройства может повлиять сочетание социальных, генетических и психологических факторов.
Расстройство может возникать из-за факторов темперамента, которые являются наследственными. В
частности, различные тревожные заболевания в детстве и юности могут быть связаны с темпераментом,
характеризующимся наследственным поведением, включая такие черты как застенчивость, пугливость
и замкнутость в новых ситуациях.[6]
Многие люди с тревожным расстройством личности имеют болезненный опыт постоянного
неприятия и критики со стороны родителей и/или окружающих людей. Желание не разрывать связь с
отвергающими родителями делает такую личность жаждущей отношений, но её стремление постепенно
развивается в защитную оболочку против постоянной критики.[7]
Симптомы

Гиперчувствительность к критике или отвержению;

Самоизоляция от общества;

Крайняя степень застенчивости в социальных ситуациях, хотя есть сильное желание
близких взаимоотношений[7];

Избегание межличностных взаимоотношений;

Неприязнь к физическому контакту;

Чувство неполноценности;

Чрезвычайно низкая самооценка;










Отвращение к себе;
Недоверие к другим людям;
Крайняя степень скромности/робости;
Избегание интимных отношений;
Легко возникающее смущение/застенчивость;
Самокритичность к своим проблемам в отношениях с другими людьми;
Проблемы в профессиональной деятельности;
Чувство одиночества;
Чувство «второсортности» по отношению к другим людям;
Психическая или химическая зависимость.[8]
Люди с тревожным расстройством личности слишком озабочены своими недостатками и
формируют отношения с другими только если уверены, что не будут отвергнуты. Потеря и отвержение
настолько болезненны, что эти люди выбирают одиночество, вместо того, чтобы рисковать и как-то
связываться с людьми.
Терапия
Терапия может включать различные техники, например, тренировка социальных навыков,
когнитивная психотерапия, постепенное наращивание социальных контактов, групповая терапия для
практикования социальных навыков, и иногда фармакотерапия.[9]
Ключевым в терапии является завоевание и удержание доверия пациента, поскольку люди с
тревожным расстройством личности часто начинают избегать терапевтические сессии, если они не
доверяют терапевту. Первичной целью и для индивидуальной терапии и для тренировки социальных
навыков в группе является заставить пациента подвергнуть сомнению свои преувеличенно-негативные
убеждения о самом себе.
Зави́симое расстро́йство ли́чности; Расстро́йство типа зави́симой ли́чности; устар.
Расстро́йство ли́чности астени́ческого типа; Астени́ческая психопати́я — расстройство личности,
характеризующееся
повышенным
ощущением
беспомощности,
некомпетентности
и
нежизнеспособности без поддержки других людей, потребность в которой ощущается большую часть
времени. Включено в МКБ-10 и DSM-IV.
МКБ-10
Согласно МКБ-10 данное психическое расстройство диагностируется при наличии общих
диагностических критериев расстройства личности, и плюс к ним трёх и более из нижеследующих
признаков:
а) стремление переложить на других большую часть важных решений в своей жизни
б) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит
пациент, и неадекватная податливость их желаниям
в) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится
в зависимости
г) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха
неспособности к самостоятельной жизни
д) страх быть покинутым лицом, с которым имеется тесная связь, и остаться предоставленным
самому себе
е) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и
подбадривания со стороны других лиц
Дополнительные признаки могут включать представления о себе как о беспомощном,
некомпетентном человеке, не обладающем жизнестойкостью.
В него включаются:







астеническое расстройство личности
астеническая личность
неадекватная личность
пассивное расстройство личности
пассивная личность
самоподавляющее расстройство личности
самоподавляющая личность[1]
DSM-IV
Согласно DSM-IV зависимое расстройство личности относится к кластеру С (тревожные и
панические расстройства). Человек с таким расстройством характеризуется ощущаемой как
необходимость избыточной потребностью в заботе о себе со стороны окружающих, что приводит к
повышенной покорности и привязчивости, страхам разлучения. Для постановки диагноза необходимо
чтобы пять или более из ниже перечисленных характеристик начали проявляться с ранней зрелости (от
восемнадцати лет и старше) в самых разных контекстах, а также чтобы расстройство удовлетворяло
общим критериям расстройства личности.

испытывает трудности в принятии повседневных решений, если не получает завышенного
количества рекомендаций и одобрений со стороны окружающих

испытывает потребность в людях, которые брали бы на себя ответственность за большую
часть его (её) жизни

испытывает трудности с выражением несогласия с другими из-за страха потери
материальной поддержки или одобрения

испытывает трудности в проявлении инициативы или самостоятельной деятельности

далеко заходит в стремлении получить опеку и поддержку от окружающих — может даже
добровольно вызываться делать неприятные для себя вещи

чувствует дискомфорт или беспомощность, из-за преувеличенного страха, что не сможет о
себе позаботиться

в срочном порядке ищет новых отношений, которые могли бы служить источником
помощи и поддержки, если предыдущие близкие отношения разрываются

испытывают неадекватное количество страхов и беспокойств в связи с перспективой
самостоятельно о себе заботиться