Диссертация Дата размещения: 03 июля 2014

Реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Рязанский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
На правах рукописи
НОВИКОВ СЕРГЕЙ АНДРЕЕВИЧ
АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ПРОЯВЛЕНИЯ
АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ
ТИПАМИ ЛИЧНОСТИ (КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.27 – наркология
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Дмитрий Иванович Шустов
Москва 2014
2
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Личность при алкогольной зависимости: проблемы изучения и
классификации
1.2.
Личность при алкогольной зависимости:
14
эпидемиология,
клиническая картина
18
1.3. Аутоагрессивное поведение при алкогольной зависимости и патологии
личности
28
1.4. Личностно-ориентированные подходы к терапии
алкогольной зависимости. Психотерапия аутоагрессивного поведения
34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика обследованных больных
42
2.2. Характеристика обследованного контингента в контексте алкогольной
зависимости
45
2.3. Характеристика методов исследования
47
2.4. Схема исследования
54
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И
АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ
ТИПАМИ ЛИЧНОСТИ
3.1.
Личностная типология пациентов, страдающих алкогольной
зависимостью
58
3.2. Особенности алкогольной зависимости у пациентов с различными
типами личности
63
3.3. Аутоагрессивное поведение при алкогольной зависимости у
пациентов с различными типами личности
69
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ АЛКОГОЛЬНОЙ
ЗАВИСИМОСТИ И АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С
РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЛИЧНОСТИ
3
4.1. Негативные родительские послания, выявляемые у пациентов,
страдающих алкогольной зависимостью
83
4.2. Результаты психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с
различными типами личности
93
4.3. Подходы к психотерапии алкогольной зависимости и аутоагрессивного
поведения у пациентов с различными типами личности
99
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
116
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
123
ВЫВОДЫ
137
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ
139
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
140
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
141
ПРИЛОЖЕНИЕ
165
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Совокупное число лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками в
Российской Федерации, в настоящее время, достигает такого уровня, что мы
вполне правомочно можем говорить об эпидемическом распространении алкогольной зависимости (АЗ) в нашей стране. Так, около 2% (1920 случаев на 100
тыс.) населения Российской Федерации в 2008 году состояли на наркологическом
учете (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009). В 2009 году данный показатель сохранился приблизительно на прежнем уровне (Кошкина Е.А., 2010), а в 2010 году
на наркологическом учете состояло около 2 миллионов человек в нашей стране
(1407,23 на 100 тыс. населения) (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Гуртовенко
В.М., 2011). По данным зарубежных авторов – 60% популяции употребляет алкоголь, а 7 - 10% страдают алкогольной зависимостью (Echeburua E., Bravo de
Medina R., Aizpiri J., 2005). С каждым годом возрастает не только частота встречаемости алкогольной зависимости в общей популяции, но и уровень распространения алкогольных психозов, глубоких изменений личности, инвалидизации
больных алкогольной зависимостью, а также смертность от причин, прямо или
косвенно вызванных злоупотреблением алкоголем (Кошкина Е.А., Корчагина
Г.А., Шамота А.З., 2000; Энтин Г.М. и др., 2002; Немцов А.В., Левчук Н.М., Давыдов К.В., 2010). В связи с таким масштабом проблемы, изучение данной нозологической единицы продолжает оставаться актуальным. Проводится достаточно
много научных исследований, направленных на установление этиологии, особенностей патогенеза и описание клинической картины алкогольной зависимости.
Огромное количество полученных результатов создает иллюзию изученности
данного заболевания.
Обширные данные демонстрируют роль личности и её патологических
изменений в этиологии и развитии алкогольной зависимости (Sher K.J. et al., 1999;
Mulder R.T., 2002; Lejuez C.W. et al., 2010; Malmberg M. et al., 2012). Личностные
5
особенности, выраженность которых у конкретного человека проявляется либо в
виде акцентуации характера, либо достигает уровня расстройства личности (РЛ),
зачастую, обуславливают особенности развития и течения зависимости от алкоголя (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991). Личностные расстройства, нередко, рассматривают как фактор риска развития алкогольной зависимости (Мищенко Л.В.,
2005; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010). Говоря об алкогольной зависимости у пациентов с РЛ, мы касаемся вопроса коморбидности, то есть, сочетания
двух разных психических заболеваний у одного пациента, которые могут отягощать течение друг друга и уменьшать эффективность лечения с использованием
стандартных подходов (Чирко В.В., 2002; Менделевич В.Д., 2003; Тальникова
Е.С., Сидорова П.В., 2006; Филоненко Е.В., 2006; Гофман А.Г., Малков К.Д.,
Шлемина И.В., 2008).
Несмотря на большое количество исследований, направ-
ленных на изучение особенностей личности у пациентов с алкогольной зависимостью, данные полученные разными авторами весьма противоречивы. Не существует единого мнения о наибольшей распространённости той или иной акцентуации характера или личностного расстройства в популяции пациентов с алкогольной зависимостью, что, по-видимому, связано с изучением разнородных выборок
пациентов, а также с использованием различного инструментария для диагностики личностной патологии. Так, распространённость личностных расстройств у
пациентов с алкогольной зависимостью, по данным разных авторов, колеблется от
22 до 78% (Zimmerman M., Rothschild L., Chelminski I., 2005; Grant B.F. et al., 2006;
Echeburua E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2007). В то же время, весьма противоречивые сведения получены относительно распространённости того или иного
расстройства личности в популяции пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Согласно одним исследованиям, наиболее распространенными личностными расстройствами у пациентов с алкогольной зависимостью являются диссоциальное, пограничное и избегающее (Zimmerman M., Rothschild L., Chelminski I.,
2005),
в
других
отмечается
наибольшая
встречаемость
обсессивно-
компульсивного (ананкастного), диссоциального, параноидного и зависимого рас-
6
стройств (Grant B.F. et al., 2006; Echeburua E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2007).
С другой стороны, практически все обнаруживают, что реже всего алкогольная
зависимость встречается у пациентов с шизоидным, шизотипическим и истерическими расстройствами личности.
Считается, что развитие алкогольной зависимости на фоне расстройств личности оказывает неблагоприятное влияние на развитие зависимости и её прогноз
(Тальникова Е.С., Сидорова П.В., 2006). В то же время, алкогольная зависимость
осложняет течение расстройств личности, увеличивая вероятность совершения
общественно-опасных действий (Mueser K.T., Crocker A.G., Frisman L.B., 2006). У
таких пациентов выявляются частые рецидивы алкогольной зависимости на фоне
проводимой терапии, что демонстрирует высокую резистентность к лечению аддикции с использованием стандартных подходов, которые не учитывают особенности их личности (Van den Bosch L.M., Verheul R., van den Brink W., 2001;
Bischof G. et al., 2005; Ralevski E. et al., 2007).
Продолжает изучаться личность и с точки зрения аутоагрессивной составляющей алкогольной зависимости (Шустов Д.И., 2005). Не подвергается сомнению факт более высокого аутоагрессивного потенциала у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, по сравнению с людьми без данного заболевания (Waern
M., 2003; Brady J., 2006; Pompili M. et al., 2010). Так, C.J. Cherpitel et al. (2004)
приводят данные, демонстрирующие, что в изучаемой выборке от 10 до 73% пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, совершали попытки самоубийства (Cherpitel C.J., Borges G.L., Wilcox H.C., 2004), а M.K. Nock (2009) сообщает,
что среди пациентов, находившихся на лечении по поводу нанесенных самоповреждений (в основном, самопорезов), 16,8% имели признаки алкогольной зависимости (M.K. Nock, 2009).
Обнаружено также, что, помимо классического аутоагрессивного поведения
(суициды, парасуициды, самоповреждения, суицидальные мысли и тенденции), у
пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, многократно повышается
риск возникновения других проявлений аутоагрессии (саморазрушение в семей-
7
ных отношениях, профессиональной сфере, соматическая аутоагрессия, рискованное и антисоциальное поведение)(Шустов Д.И., Меринов А.В., 2000; Шустов
Д.И., 2005, 2009; Меринов А.В., 2012).
В то же время, нельзя не отметить важность личностного контекста в развитии аутоагрессивного поведения. Так, наличие у пациента личностного расстройства, зачастую, рассматривается как фактор риска суицидального и парасуицидального поведения (Войцех В.Ф., 2007). Существуют сведения о том, что, как
минимум, одна треть людей, оканчивающих жизнь самоубийством, и более 77%
людей, совершающих суицидальные попытки, страдают личностными расстройствами. О высокой вероятности повторения суицидальных попыток у пациентов,
страдающих расстройствами личности и совершающих парасуициды, свидетельствуют данные о том, что 69% из них сообщают о попытках самоубийства в прошлом (Pompili M. et al., 2010).
Статистически достоверно доказано, что сочетание личностного расстройства с алкогольной зависимостью многократно повышает риск суицидального поведения (Links P.S., Gould B., Ratnayake R., 2003). K. Bakken и P.Vaglum (2007),
приводя результаты своего исследования, показывают, что при сочетании алкогольной зависимости с параноидным, шизотипическим и пограничным (эмоционально-неустойчивым) расстройствами личности частота совершения суицидальных попыток возрастает в 2-3 раза по сравнению с пациентами, страдающими алкогольной зависимостью, но не имеющими при этом коморбидной личностной
патологии (Bakken K., Vaglum P., 2007).
В дальнейшем изучении и описании нуждаются особенности как суицидальной, так и несуицидальной аутоагрессии при алкогольной зависимости у пациентов с разными типами личности. Также существует необходимость изучения
основных паттернов родительского повреждающего поведения, которое оказывает непосредственное влияние на развитие личности, определяет особенности
аутоагрессивного поведения и лежит в основе формирования алкогольной зависимости. Знание этих родительских посланий может послужить основой для раз-
8
работки дифференцированных подходов к психотерапии алкогольной зависимости и коррекции аутоагрессивных паттернов поведения у пациентов с разными
типами личности.
Цель исследования
На основании изучения ряда клинико-психопатологических параметров алкогольной зависимости (особенности клинической картины, внутрисемейного
формирования личности и проявлений аутоагрессивного поведения) разработать
рекомендации по психотерапии алкогольной зависимости с учетом фактора личности.
Задачи исследования
1.
Определить клиническую структуру контингента пациентов, обращающихся
за амбулаторной анонимной наркологической помощью по поводу лечения АЗ, с
точки зрения типологии их личности.
2.
Установить особенности и провести сравнительный анализ клинической
картины АЗ у пациентов с акцентуациями характера и рас-стройствами личности.
3.
У пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, определить харак-
терные для каждого типа личности проявления аутоагрессивного поведения.
4.
Определить основные паттерны родительского повреждающего поведения,
оказавшие влияние на формирование каждого типа личности и являющиеся мишенями для психотерапии алкогольной зависимости.
5.
Разработать рекомендации по проведению психотерапии алкогольной зави-
симости с учетом типологии личности, проявлений аутоагрессивного поведения, а
также ведущих родительских посланий, оказавших влияние на формирование
личности пациента в детстве.
9
Научная новизна работы
Впервые продемонстрировано, что наличие коморбидного расстройства
личности у пациентов, страдающих АЗ, статистически значимо чаще приводит к
возникновению различных проявлений как суицидальной, так и несуицидальной
аутоагрессии. Выделены ведущие проявления аутоагрессивного поведения, на реализацию которых направляют энергию пациенты с различными типами личности, что имеет немаловажное значение в построении прогнозов аутоагрессивного
поведения.
Впервые проведено изучение особых паттернов повреждающего родительского поведения, лежащего в основе формирования личности, начала злоупотребления алкоголем и развития АЗ. На основании корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между типами личности и различными проявлениями негативного родительского повреждающего поведения. Изучена возможность использования негативных родительских посланий в качестве мишеней психотерапии АЗ.
Впервые разработаны рекомендации по проведению психотерапии АЗ с
учетом типологии личности пациента, особенностей проявлений аутоагрессивного поведения, а также ведущих негативных родительских посланий, полученных
пациентом в детстве.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определено, что у больных АЗ, обращающихся за анонимной амбулаторной наркологической помощью, чаще обнаруживаются признаки эмоционально-неустойчивого, диссоциального и параноидного типов личности, несколько
реже – нарциссического, тревожного, ананкастного, шизоидного и истерического
типов.
2. Установлено, что АЗ у пациентов с коморбидными РЛ отличается от пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера более ранним формированием, высокопрогредиентным течением, частой ассоциацией с периодиче-
10
ской формой злоупотребления алкоголем, более высокой толерантностью к алкоголю с частыми токсическими передозировками, пароксизмальными расстройствами в период абстиненции и алкогольными психозами.
3. Доказано, что наличие коморбидного РЛ у пациентов, страдаю-щих алкогольной зависимостью, статистически значимо чаще приводит к возникновению
различных проявлений как суицидальной, так и несуицидальной аутоагрессии.
Классические суицидальные проявления аутоагрессии наиболее характерны для
больных с эмоционально-неустойчивым типом личности, антисоциальное и рискованное поведение – для диссоциальных, аутоагрессия в профессиональной сфере – для нарциссических, а семейная аутоагрессия – для параноидных пациентов.
4. Выявлено, что спектр негативных родительских посланий, оказывающих
влияние на формирование поведенческих особенностей личности, взаимосвязан с
её типом, так для лиц со скрытыми акцентуациями характера, а также ананкастным её типом, наиболее характерно наличие негативного родительского послания
«Не будь ребенком»; для параноидного типа личности - «Не доверяй»; шизоидного - «Не будь близок», «Не принадлежи»; для эмоционально-неустойчивого - «Не
живи», «Не будь собой», «Не вырастай», «Не будь здоров», «Не думай»; для диссоциального - «Не живи», «Не чувствуй», «Не думай»; для нарциссического - «Не
будь собой», «Не будь близок», «Не чувствуй», «Не доверяй»; для тревожного «Не вырастай», «Не будь значим», «Не принадлежи».
5. Установлено, что при психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности необходимо учитывать проявления аутоагрессивного поведения, а в качестве психотерапевтических мишеней стоит выбирать
негативные родительские послания, полученные пациентом в детстве и оказавшие
влияние на формирование его личности. Длительность терапевтических ремиссий
при сочетании алкогольной зависимости и коморбидного расстройства личности
меньше, чем у пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера.
Наиболее стойкие терапевтические ремиссии достигаются у пациентов с истери-
11
ческим и тревожным типом личности, наименее стойкие - у пациентов с диссоциальным, нарциссическим и параноидным личностными типами.
Теоретическая и практическая значимость работы
Получены результаты, демонстрирующие наличие взаимосвязи
между типом личности и проявлениями аутоагрессивного поведения у
пациентов с АЗ, что вносит существенный вклад в суицидологию и
позволяет прогнозировать аутоагрессивное поведение у пациентов.
Важные результаты получены относительно влияния родительского повреждающего поведения на формирование личности и дальнейший выбор пациента в пользу аутоагрессии и начала злоупотребления алкогольными напитками. Эти данные позволяют расширить научные представления об особенностях формирования личности и её дальнейшем поведении в течение жизни, в зависимости от тех условий, в
которых рос и развивался индивид, а также могут использоваться в качестве мишеней при проведении психотерапии.
Полученные результаты указывают на необходимость более детального изучения личностных особенностей и проявлений аутоагрессивного поведения у пациентов, страдающих АЗ, а также на использование этой информации при построении индивидуального плана психотерапевтической помощи.
Практическое использование
Материалы диссертации используются в работе ГБУ РО "Рязанский областной клинический психоневрологический диспансер", ОГБУЗ "Тамбовская
психиатрическая клиническая больница", в преподавании на кафедре психиатрии
12
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, кафедре психиатрии и психотерапии
ФДПО ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени
академика И.П. Павлова» Минздрава России.
Структура и объём диссертации
Работа представлена в объеме 179 страниц машинописного текста, состоит
из введения, 4 глав, заключения, выводов. Имеет 16 поясняющих таблиц, 15 рисунков, 3 клинических примера. Прилагается соответствующий стимульный материал.
Во введении описывается актуальность исследования, сформулированы его
цель и задачи, демонстрируется научная новизна, теоретическая и практическая
значимость работы.
Глава 1 посвящена анализу литературных источников по изучаемой проблеме.
Глава 2 содержит общую характеристику обследованного контингента пациентов, а так же описание методов исследования.
Глава 3 посвящена описанию изучаемого контингента больных с точки зрения типологии личности, проводится анализ особенностей алкогольной зависимости и аутоагрессивного поведения в контексте их личностных особенностей.
Глава 4 описывает негативные родительские послания, выявляемые у пациентов с разной личностной типологией, демонстрирует результаты личностноориентированной психотерапии алкогольной зависимости, а также описывает
подходы к лечению алкогольной зависимости и коррекции аутоагрессивного поведения у пациентов с различными типами личности.
В заключении обсуждаются полученные результаты.
13
Апробация работы и публикации
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр психиатрии;
клинической психологии и психотерапии; психиатрии и психотерапии ФПДО;
неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики; глазных и ЛОР-болезней
Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет
имени академика И.П. Павлова» Минздрава России 15 мая 2013 г.
Основные результаты диссертационной работы доложены на XI международной научно-практической конференции «Медицина и психология: пути поиска
оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011), на клинической конференции в
ГКУЗ «Рязанская областная клиническая психиатрическая больница имени
Н.Н.Баженова», на Научно-практической ежегодной конференции молодых врачей (Рязань, 2011), на Научно-практической ежегодной конференции молодых
ученых (Рязань, 2012), на ежегодной научной конференции ГБОУ ВПО РязГМУ
Минздрава России (Рязань, 2012), на Первом национальном конгрессе по трансакционному анализу с международным участием «Биографии и сценарии» (Рязань, 2014).
По материалам диссертации опубликовано 17 работ, из них 6 в изданиях,
рекомендованных ВАК.
14
ГЛАВА 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Личность при алкогольной зависимости: проблемы
изучения и классификации
Обширные данные демонстрируют роль личности и её патологических изменений в этиологии и развитии алкогольной зависимости (Sher K.J. et al., 1999;
Mulder R.T., 2002; Lejuez C.W. et al., 2010; Malmberg M. et al. 2012). Столь повышенный интерес к изучению особенностей личности у пациентов с алкогольной
зависимостью можно связать с желанием исследователей выделить и описать
определенные личностные черты и паттерны поведения («алкогольная личность»), которые наиболее часто способствуют началу злоупотребления алкоголем и развитию алкогольной зависимости, а также выделить наиболее часто
встречающиеся личностные расстройства у пациентов с алкогольной зависимостью (Syme L., 1957; Nordholm D., Nielsen B., 2007). Однако существует мнение,
что практически все исследования, проводимые с целью описать преморбидную
личность пациентов с алкогольной зависимостью, терпят неудачу. Связано это, в
основном, с наличием интеллектуального снижения, социальной, а также педагогической запущенностью и другими изменениями личности вследствие злоупотребления алкоголем, которые затрудняют продуктивный контакт врача с пациентом, направленный на выявление преморбидных личностных черт (Матвеев В.Ф.,
Данилин А.Г., Дмитриева Е.Д., 1990; Mulder R.T., 2002).
Все проводимые по данному вопросу исследования условно можно разделить на две группы. Авторы одних работ делают акцент на предрасположенности
организма и личности к развитию алкогольной зависимости. В других – исследователей интересуют личностные изменения вследствие злоупотребления алкоголем. Зачастую, результаты данных исследований заключаются в описании отдельных свойств личности и не формируют целостного восприятия проблемы
личности при алкогольной зависимости (Братусь Б.С., 1974; Завьялов В.Ю., 1988;
15
Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю., 1988). Так, В.А. Дереча (2001) и Ю.В.Валентик
(1998) справедливо замечали, что собственно специфические алкогольные изменения личности практически не изучены (Валентик Ю.В., 1998; Дереча В.А.,
2001).
На сегодняшний день, ситуация несколько поменялась. Появляются исследования, описывающие личностные особенности, приводящие к алкогольной
зависимости, а также особенности развития и течения алкогольной зависимости у
пациентов с различной личностной патологией (Mulder R.T., 2002; Trull T.J.,
Waudby C.J., Sher K.J., 2004; Zimmerman M., Rothschild L., Chelminski I., 2005;
Echeburua E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2007). Существуют работы, характеризующие динамику изменений личности в процессе злоупотребления алкоголем
(Дереча Г.И., 2005; Pacini M. et al., 2009; Quinn P.D., Stappenbeck C.A., Fromme K.,
2011; Fein G., Nip V., 2012). Однако окончательной ясности в данном вопросе до
настоящего времени нет.
Общепринятым считается факт, что личность принимает непосредственное
участие в развитии алкогольной зависимости. Различные характерологические
девиации и отклонения в развитии личности рассматриваются, как фактор риска
развития алкогольной зависимости. Н.Н. Иванец и А.Л. Игонин (1983) замечают,
что, чем более глубокие изменения личности обнаруживаются у пациента и чем
более негативны социальные установки, тем менее благоприятно протекает зависимость от алкоголя. Те же авторы подчеркивают, что всё многообразие патологических изменений личности при алкогольной зависимости не может быть охвачено с помощью отдельных концепций. Чтобы описать всю динамику личностных
изменений при данном заболевании необходимо использовать сложную схему,
которая учитывает личностную структуру перед развитием болезни, а также на
ранних и поздних этапах её течения (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983).
В психиатрии традиционно при психологическом и клиническом анализе
конституционально-типологических основ личности (Кречмер Э., 1930; Ганнушкин П.Б., 1933; Кербиков О.В., 1971; Ушаков Г.К., 1978) принято дихотомическое
16
деление личностных изменений на норму и патологию (Боев И.В., 1999). К норме
принято относить лиц со скрытыми и явными акцентуациями характера (Личко
А.Е., 1983), к патологии – с расстройствами личности. Научные исследования,
описывающие варианты нормального и патологического развития личности, демонстрируют, что не существует четкой границы между конституциональнообусловленными личностно-типологическими особенностями человека в норме и
патологии. Еще П.Б.Ганнушкин (1933) указывал на то, что под акцентуациями характера зачастую понимаются легкие, невыраженные, латентные формы психопатий. Многие исследователи указывают на динамичность и изменчивость черт
личности (Теплов Б.М., 1961; Личко А.Е., 1983; Рубинштейн С.Л., 1998). Указывается на то, что индивидуальная изменчивость свойств личности определяется
взаимовлиянием основных компонентов социального и биологического статуса, а
также социальной обусловленностью психофизиологических механизмов развития человека. Так, Н.Н.Волоскова (2001) замечает, что именно от особенностей
взаимодействия между конституционально-биологическими основами личности и
внешней
средой,
будет
зависеть
вероятность
«конституционально-
типологической изменчивости» - её позитивный дрейф в сторону диапазона нормы, или негативный - в сторону патологии личности (Волоскова Н.Н., 2001). Таким образом, личностная изменчивость лежит в едином континууме. На континуальность личности в своих работах указывают Б.С.Братусь (1974), Г.К.Ушаков
(1978),
А.Е.Личко
(1983).
Данные
теоретические
концепции
позволили
О.А.Ахвердовой (1998) и И.В.Боеву (1999) сформулировать положения «конституционально-континуальной концепции личностной изменчивости», где подчеркивается идея непрерывного формирования психики человека (Ахвердова О.А.,
1998; Боев И.В., 1999; Боев И.В., Ахвердова О.А., Волоскова Н.Н., 2001). Эта
концепция позволяет заполнить некий разрыв в понимании качественных градаций изменений личности между психической нормой и личностными расстройствами.
17
В психоаналитически ориентированной литературе континуальный взгляд
на психическую патологию является традиционным. Н. Мак-Вильямс (2006) выделяет несколько уровней личностной организации: «нормальный», невротический, пограничный и психотический. Основным критерием приближения уровня
функционирования к «нормальному» автор называет – использование зрелых
психологических защит (Мак-Вильямс Н., 2006). О. Кернберг выделяет 3 основных уровня личностной организации: невротический, пограничный, психотический. Для проведения дифференциальной диагностики уровней организации личности автор предлагает использовать несколько критериев: интеграция идентичности, механизмы психологической защиты и тестирование реальности (Кернберг
О., 2005) . В этом контексте, возможно проведение параллелей между отечественным и психоаналитическим подходами к классификации уровней личностного
функционирования, где невротический уровень соответствует акцентуациям характера, а пограничный – расстройствам личности.
Несмотря
на
достаточную
обоснованность
конституционально-
континуальной концепции личностной изменчивости и широкое распространение
континуального взгляда на психическую патологию в психоаналитической литературе, данный подход не находит своего отражения в современных клинических
классификациях (МКБ-10, DSM-IV), в которых учитывается только патологический уровень функционирования личности – личностное расстройство. В указанных выше классификациях приводятся диагностические критерии, наличие которых у пациента позволяет клиницистам поставить диагноз того или иного расстройства личности. Однако, общеизвестно, что зачастую пациенты стремятся
преуменьшить или скрыть имеющуюся у них симптоматику, поэтому как пишет
А.Б.Смулевич (2009): «при оценке расстройств личности невозможно ограничиваться сугубо формализованными характеристиками, наряду с ними необходимо
учитывать всю совокупность клинических данных». Также автор отмечает, что,
несмотря на усовершенствование исследовательских критериев и диагностического алгоритма, в построении современных систематик расстройств личности
18
обнаруживается неоднозначность подходов к их концептуальному обоснованию
(Смулевич А.Б., 2009). И в результате, как указывает N. Haslam (2003) эта группа
расстройств до сих пор сохраняет «маргинальный и противоречивый статус»
(Haslam N., 2003).
Хотелось бы отметить, что проблемы современных классификаций изменений личности не могут оспорить факт наличия особенностей в формировании и
развитии алкогольной зависимости у пациентов с различным личностным преморбидом.
1.2. Личность при алкогольной зависимости:
эпидемиология, клиническая картина
Изучение особенностей личности при алкогольной зависимости имеет достаточно длинную историю. Данная проблема поднималась в исследованиях как
отечественных, так и зарубежных исследователей. Так, еще в начале ХХ в. в ряде
работ имеется указание на то, что у личностей с психопатическим складом формирование патологического влечения к алкоголю происходит быстрее (Bonhoeffer
K., 1901; Kant F., 1927). В нашей стране А.С.Суханов (1908) в своих исследованиях продемонстрировал, что у пациентов с различными особенностями характера
картина патологического влечения к алкоголю достаточно серьёзно различается
(Суханов А.С., 1908). Несколько позднее C.Amark в своих работах продемонстрировал связь между особенностями личности и формированием алкогольной зависимости. Так, он указывает, что в клинической картине первичного патологического влечения к алкоголю циклотимиков преобладает депрессивная симптоматика, у циклоидов – дисфорические состояния, а у астеников влечение к алкоголю
сопровождается тревогой. Также C.Amark показал, что симптомы алкогольной зависимости у циклотимиков и эпилептоидов развиваются быстрее, чем у лиц с
астеническими характерологическими чертами (Amark C., 1974).
19
Современные исследования демонстрируют, что чертами личности, которые наиболее часто обнаруживаются у пациентов с алкогольной зависимостью,
является импульсивность, расторможенность, нейротизм и негативная аффективность, в то время как значение других личностных характеристик, таких как экстраверсия и повышенная социальная активность остаётся неубедительным
(McGue M. et al., 1997; Mulder R.T., 2002; Trull T.J. et al., 2004). Импульсивность и
расторможенность, зачастую сопровождаются другими чертами личности, такими
как, поиск новизны, агрессивность и «психотицизм» (Mulder R.T., 2002; Simons
J.S., Carey K.B., Gaher R.M., 2004; Trull T.J. et al., 2004; James L.M., Taylor J., 2007;
MacKillop J., Mattson R.E., MacKillop E.J., 2007; Magid V., Colder C.R., 2007; Tomassini A. et al., 2012).
Сильная выраженность импульсивных черт личности, зачастую, ассоциируется со злоупотреблением алкоголем и поэтому у импульсивных личностей
наиболее часто диагностируется алкогольная зависимость (Whiteside S.P., Lynam
D.R., 2003; Semple S.J. et al., 2005; Travers K.R., Lyvers M., 2005; Fischer S., Smith
G.T., 2008; Zapolski T.C.B., Cyders M.A., Smith G.T., 2009; Lejuez C.W. et al., 2010;
Hopley A.A., Brunelle C., 2012). Более того, имульсивность, антисоциальное поведение, синдром гиперактивности с дефицитом внимания в детстве и кондуктивное
расстройство в подростковом возрасте могут быть рассмотрены как предикторы
алкогольной зависимости (Sher K.J., Trull T.J., 1994; Loeber R., Hay D., 1997;
McGue M. et al., 1997; Schuckit M.A., 1998; Trull T.J. et al, 2000; Grant B.F. et al.,
2001; Clark D.B., Vanyukov M., Cornelius J., 2002; Trull T.J., Waudby C.J., Sher K.J.,
2004; Mueser K.T. et al., 2006; von Diemen L. et al., 2008; Miranda R.J., MacKillop J.,
Meyerson L.A., 2009; Littlefield A.K., Sher K.J., Wood P.K., 2010; Zernicke K.A. et
al., 2010).
Следует отметить, что большое количество современных исследований
направлены на изучение особенностей формирования и развития алкогольной зависимости у пациентов с различными личностными расстройствами, то есть исследования касаются вопроса коморбидности двух разных психических заболева-
20
ний. По-видимому, данная тенденция связана с тем, что в случае коморбидности
велико взаимовлияние друг на друга сосуществующих у пациента заболеваний, а
это может существенно ухудшить течение и прогноз обоих заболеваний, и стандартные подходы к лечению могут оказаться неадекватными и малорезультативными.
Существуют указания на частую коморбидность алкогольной зависимости
с другими психическими расстройствами (Roy A. et al., 1991; Nurnberg G.H.,
Rifkin A., Doddi S., 1993; Morgestern J. et al., 1997; Driessen M. et al., 1998;
Echeburua E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2005; Lai H.M., Sitharthan T., Huang
Q.R., 2012), в том числе, с расстройствами личности (Teplin L.A. et al., 2002; Менделевич В.Д., 2003; Мищенко Л.В., 2004; Zimmerman M., Rothschild L., Chelminski
I., 2005; Тальникова Е.С., Сидорова П.В., 2006; Филоненко Е.В., 2006; Grant B.F.
et. al., 2006; Гуревич Г.Л., 2007; Echeburua E. et. al., 2007; Иванец Н.Н., 2008; Смулевич А.Б., 2009; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010; Sánchez-Peña J.F.,
Alvarez-Cotoli P., Rodríguez-Solano J.J., 2012). R.Verheul (2001) сообщает, что личностные расстройства в 4 раза чаще встречаются у пациентов психиатрических
стационаров, а также у лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ, чем в общей популяции (Verheul R., 2001). В общей популяции распространённость расстройств личности колеблется от 8,2 до 13,4% (Lykken D., 1995;
Чуркин А.А., Михайлов В.И., Касимова Л.Н., 2000; Kernberg P., Weiner A.,
Bardenstein K., 2000; Torgersen S., Kringlen E., Cramer V., 2001; Samuels J. et al.,
2002). Согласно данным многочисленных исследований, в выборках пациентов,
имеющих зависимость от алкоголя, распространённость коморбидных личностных расстройств может колебаться от 22-40% до 58-78% (Verheul R., Van den
Brink W., Hartgers C., 1995; Pettinati H.M. et al., 1999; Ortman D., 2001; Zimmerman
M., Rothschild L., Chelminski I., 2005; Grant B.F. et al., 2006; Echeburua E., Bravo de
Medina R., Aizpiri J., 2007).
В основном авторы фокусируются на диссоциальном и эмоциональнонеустойчивом расстройствах личности, опираясь на их высокую распространен-
21
ность в популяции пациентов с алкогольной зависимостью. Полагают, что связано
это с выраженностью у этих пациентов таких черт, как импульсивность и расторможенность (McGue M. et al., 1997; Driessen M. et al., 1998; Trull T.J. et al.,
2000; Verheul R., 2001; Mulder R.T., 2002; Менделевич В.Д., 2003; Goodwin R.D.,
Hamilton S.P., 2003; Himmerich H. et al., 2004; Zimmerman M., Rothschild L.,
Chelminski I., 2005; Grant B.F. et al., 2006; Echeburua E., Bravo de Medina R.,
Aizpiri J., 2007; Rubio G., Jiménez M., Rodríguez-Jiménez R. et al., 2007; Иванец
Н.Н., 2008).
Однако, только лишь эмоционально-неустойчивым и диссоциальным расстройствами личности спектр личностной патологии у пациентов с алкогольной
зависимостью не ограничивается. При алкогольной зависимости могут встречаться практически любые личностные расстройства, например, такие как уклоняющееся, зависимое, параноидное и другие разновидности патологии личности не
являются редкостью. Более того, зачастую у таких пациентов встречаются признаки нескольких личностных расстройств. Так, в исследовании C.A. DeJong, W.
Van den Brink, F.M. Harteveld (1993) 78% пациентов с алкогольной зависимостью
имели признаки, как минимум, одного расстройства личности, в среднем же у
каждого пациента имелись признаки 1,8 расстройства личности (DeJong C.A., Van
den Brink W., Harteveld F.M., 1993).
Некоторые исследователи демонстрируют, что для пациентов с алкогольной зависимостью зачастую характерна негативная аффективность и нейротизм.
Эти личностные черты описываются как тенденция к переживанию психологического дистресса и снижению настроения (McGue M. et al., 1997; Sher K.J. et al.,
1999; Trull T.J., Waudby C.J., Sher K.J., 2004; Tragesser S.L. et al., 2007). Многочисленные исследования демонстрируют, что пациенты, страдающие алкогольной
зависимостью значительно чаще, чем пациенты из контрольной группы страдают
от депрессивной и/или тревожной симптоматики (Trull T.J., Waudby C.J., Sher
K.J., 2004; Tragesser S.L. et al., 2007). Именно эти факты отчасти объясняют высокую коморбидность алкогольной зависимости и личностных расстройств, отне-
22
сенных к кластеру С по DSM-IV: обсессивно-компульсивное, избегающее и зависимое расстройства личности. Данные находки позволяют предположить, что
злоупотребление алкоголем в этом случае может служить фактором саморегуляции («самолечения») симптомов дистресса, таких как тревога, страхи и снижение
настроения (Khantzian F., 1999; Wu L.T., Kouzis A.C., Leaf P.J., 1999).
Исследования, базирующиеся на изучении больших популяций людей,
сообщают о широком распространении личностных расстройств у пациентов с
алкогольной зависимостью. Так результаты Epidemiological Catchment Area Study,
проведенного в США (1980-1985) демонстрируют, что 14,3% с алкогольной зависимостью имели расстройства личности, в этом же исследовании обнаружена высокая корреляция между диссоциальным расстройством личности и АЗ (Regier
D.A. et al., 1990). Пациенты с диссоциальным расстройством личности имеют более ранний возраст первого употребления алкоголя, более быстрое развитие и
прогрессирование заболевания, а также высокий риск серьёзных социальных последствий злоупотребления алкоголем (Miranda R.J. et al., 2009). Результаты другого большого исследования – National Comorbidity Study (1990-1992, США), показывают, что тревога и расстройства настроения наиболее часто встречаются у
женщин с алкогольной зависимостью, в то время как эпизодическое употребление
наркотиков и антисоциальное поведение более распространено у мужчин (Kessler
R.C. et al., 1997). National Comorbidity Survey – Replication (2001-2003) обнаружило наиболее сильную корреляцию между АЗ и личностными расстройствами из
кластера В (по классификации DSM-IV), такими как антисоциальное, пограничное, нарциссическое (Kessler R.C. et al., 2005).
Согласно данным еще одного крупного эпидемиологического исследования, проведенного в США в период 2001-2002 г.г. (National Epidemiological Survey
on Alcohol and Related Conditions – NESARC), 28,6% лиц, страдающих алкогольной зависимостью, имеют признаки, как минимум, одного расстройства личности
и, наоборот, 16,4% лиц, страдающих как минимум одним расстройством личности, имеют признаки АЗ. Наиболее распространёнными расстройствами личности
23
в данном исследовании явились: диссоциальное (12,3%), ананкастное (обсессивно-компульсивное) (12,1%) и параноидное (10,1%) личностные расстройства
(Grant B.F. et al., 2006; Stinson F.S. et al., 2008). Корреляция между обсессивнокомпульсивным, истерическим, антисоциальным РЛ и алкогольной зависимостью
была более сильной у женщин, чем у мужчин. Во второй части исследования
NESARC проводилась оценка распространенности нарциссического, пограничного (эмоционально-неустойчивого по МКБ-10) и шизотипического расстройств
личности. Согласно полученным данным, нарциссическое личностное расстройство встречается у 9,1% пациентов с алкогольной зависимостью, пограничное у
14,7%, а шизотипическое у 8,4% (Grant B.F. et al., 2006; Stinson F.S. et al., 2008;
Pulay A.J. et al., 2009).
R. Verheul, W. Van den Brink, C. Hartgers (1995) публикуют результаты
статистической обработки данных, полученных в 52 исследованиях, которые проводились с 1982 по 1994 гг. Согласно полученным ими результатам, 1-52% (в
среднем 18%) пациентов с алкогольной зависимостью имеют признаки антисоциального РЛ и 4-66% (в среднем 21%) – признаки пограничного расстройства
(Verheul R., Van den Brink W., Hartgers C., 1995). То есть, практически каждый пятый больной имеет признаки пограничного (эмоционально-неустойчивого) расстройства личности.
O. Bowden-Jones et al. (2004) приводят результаты большого исследования, проведенного в Англии. В этом исследовании приняли участие лица, получавшие помощь в связи со злоупотреблением алкоголем и наркотиками. Согласно
результатам, более чем у половины пациентов с алкогольной зависимостью обнаруживались признаки, как минимум одного расстройства личности. Наиболее
распространенными оказались РЛ из кластера С (по классификации DSM-IV)
(Bowden-Jones O. et al., 2004). Другое исследование, проведенное в Испании, демонстрирует, что 44% пациентов с алкогольной зависимостью, а также 21,7%
больных психиатрических стационаров имеют, как минимум одно коморбидное
расстройство личности. Наиболее распространённым среди лиц, страдающих ал-
24
когольной
зависимостью,
в
этом
исследовании
оказалось
обсессивно-
компульсивное РЛ (12%), несколько реже встречались антисоциальное, параноидное и зависимое (7% и менее) (Echeburua E., Bravo de Medina R., Aizpiri J.,
2005).
Еще одно крупное исследование было проведено в Германии, где на выборке более чем в 1000 человек, госпитализированных по поводу лечения от алкогольной зависимости, практически у 60% были обнаружены признаки, как минимум, одного расстройства личности. Наиболее распространенными в этом исследовании оказались обсессивно-компульсивное, пограничное, нарциссическое и
параноидное расстройства личности, для женщин наиболее характерным было пограничное расстройство, в то время как, антисоциальное и нарциссическое чаще
встречалось у мужчин (Preuss U.W. et al., 2009).
К сожалению, клинические исследования пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, показывают поразительные расхождения в результатах
изучения распространённости расстройств личности (24-78%) (Verheul R., Van den
Brink W., Hartgers C., 1995; Grant B.F., Stinson F.S., Harford T.C., 2001; Echeburua
E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2005, 2007). Также достаточно сильно отличаются результаты клинических исследований пациентов, касательно распространенности того или иного расстройства личности или их сочетаний. Так, например, в
одном из первых клинических исследований сочетания алкогольной зависимости
и расстройств личности в популяции пациентов, получающих амбулаторное лечение, было продемонстрировано наличие параноидного РЛ у 44% пациентов, антисоциального и избегающего – у 20%, пассивно-агрессивного – у 18% и пограничного у 16% пациентов (Nurnberg G.H., Rifkin A., Doddi S., 1993). Столь выраженные различия в распространенности личностной патологии у пациентов с алкогольной зависимостью, а также в типологии расстройств личности могут быть
связаны с размером исследуемой выборки, разницей в диагностических критериях
разных классификаций, с использованием различного диагностического инструментария, а также с различиями в обследуемом контингенте больных (McGilloway
25
A. et al., 2010). Так обнаружено, что наибольший уровень личностной патологии
встречается у стационарных пациентов, по сравнению с пациентами, получающими помощь в амбулаторных условиях (Verheul R. et al., 1999).
Взаимосвязь патологии личности и тяжести, вызванных алкоголем нарушений остаётся сложной и нерешенной проблемой. Не подвергается сомнению
тот факт, что при коморбидности личностного расстройства и алкогольной зависимости течение аддикции оказывается менее благоприятным, что выражается в
более раннем возрасте начала употребления алкоголя, большем количестве правонарушений и множестве профессиональных и социальных последствий злоупотребления алкогольными напитками (Hesselbrock M.H., Meyer R.E., Keener J.J.,
1985; Rounsaville B.J. et al., 1987; Steadman H., Mulvey E., Monahan J., 1998;
Verheul R. et al., 1999).
По вполне понятным причинам основное количество литературы сосредотачивается на диссоциальном и эмоционально-неустойчивом (пограничном) расстройствах личности и, соответственно, клинических данных о другой личностной патологии значительно меньше (Rounsaville B.J. et al., 1987; Thomas V.H.,
Melchert T.P., Banken J.A., 1999). В этом контексте, M.H. Hesselbrock, R.E. Meyer,
J.J. Keener (1985) обнаружили, что коморбидность антисоциального расстройства
личности ассоциируется с более ранним началом употребления алкоголя, более
быстрым прогрессированием алкогольной зависимости и большой вероятностью
рецидива во время или после лечения (Hesselbrock M.H., Meyer R.E., Keener J.J.,
1985; Miller W.R., Wilbourne P.L., 2002). Кроме того, B.J. Rounsaville et al. (1987)
связывают антисоциальное расстройство личности с частыми рецидивами алкогольной зависимости, в то время как пограничное РЛ, чаще ассоциируется с успехом в терапии аддикции у таких пациентов (Rounsaville B.J. et al., 1987). J.
Morgestern et al. (1997) демонстрируют, что АЗ у пациентов с антисоциальным,
пограничным и параноидным расстройствами личности имеет более серьёзные
симптомы и осложнения, но, в то же время, только пограничное и параноидное
РЛ имеют большую предрасположенность к серьезным психиатрическим послед-
26
ствиям (алкогольные психозы)(Morgestern J. et al., 1997). Кроме того, одно из исследований, проведенных в Дании, демонстрирует, что пациенты с алкогольной
зависимостью и расстройствами личности имеют значительно больше психосоциальных проблем практически во всех областях их функционирования. В этом же
исследовании было показано, что пациенты с алкогольной зависимостью в сочетании с расстройствами личности были моложе и чаще демонстрировали агрессивное поведение (Nordholm D., Nielsen B., 2007).
Личностные расстройства из тревожного кластера (кластер С по DSM-IV)
также достаточно часто бывают коморбидны с алкогольной зависимостью. Так,
говоря о клинической картине АЗ у пациентов с обсессивно-компульсивным
(ананкастным) расстройством личности, необходимо отметить, что, будучи зависимы, эти пациенты достаточно долго могут успешно функционировать, то есть
для них свойственны скрытые проявления зависимости. В случае же тяжелых
проявлений зависимости от алкоголя у людей с признаками обсессивнокомпульсивной (ананкастной) личности могут проявляться черты антисоциального и зависимого личностного расстройства, например, возможно появление
«агрессивной грандиозности», сменяющейся интенсивным чувством униженности, вины и стыда. Если возникает рецидив зависимости, эти пациенты бывают
абсолютно подавлены чувством вины, так как они очень чувствительны к полной
потере контроля и в таком случае им может потребоваться значительная поддержка (Richards H., 1993). Характерная особенность злоупотребления алкоголем
у этих пациентов заключается в том, что употребление алкоголя практически никогда не сопровождается полным отключением сознания, что может быть связано
со страхом потери контроля. Также для них характерно относительно медленное
формирование симптомов физической зависимости от алкоголя (Филоненко Е.В.,
2006; Ekleberry S.C., 2008).
Основной чертой пациентов с зависимой личностью является зависимость
от значимого другого человека. Как правило, начало злоупотребления алкоголем
совпадает с разлукой со значимой фигурой. Алкоголь предоставляет им легкий
27
путь взаимодействия с другими людьми, а также бегства от проблем при таком
взаимодействии (Бек А., Фримен А., 2002). Алкоголь может уменьшать их тревогу. Зачастую значимые для них другие люди могут высказывать недовольство, касающееся употребления алкоголя. В этом случае злоупотребление алкогольными
напитками может происходить в тайне и сопровождаться усилением тревожности,
депрессией и ненавистью к себе (Richards H., 1993). В отличие от пациентов с обсессивно-компульсивной личностью, у больных с зависимыми чертами физическая зависимость от алкоголя формируется быстрее (Филоненко Е.В., 2006).
При тревожном (избегающем) расстройстве личности алкоголь служит
средством, позволяющим почувствовать уверенность в себе, внутренний комфорт
и избавить от самообвиняющих мыслей (Richards H., 1993; Skodol A., Oldham J.,
Hyler S., 1995; Eklberry S.C., 2008). Для этих пациентов может быть характерно
употребление алкоголя в одиночестве и относительная «осторожность» в его выборе – они предпочитают слабоалкогольные напитки (Филоненко Е.В., 2006).
Исследования патологии личности и злоупотребления алкоголем указывают на то, что мотивы употребления алкоголя могут быть различны у лиц с различными личностными расстройствами (Babor T.F. et al, 1992; Pacini M.,
Maremmani I., Vitali M., 2009; Leggio L., Kenna G.A., Fenton M., 2009; Zernicke
K.A. et al., 2010). Согласно мотивационной модели злоупотребления алкоголем,
человек принимает решение выпивать или не выпивать, исходя из определенных
ожиданий. Это решение основывается на комбинации эмоционального и рационального процессов, так что мотивом для употребления алкоголя является субъективное решение, принятое в рамках личного опыта и ситуации (Schuckit M.A.,
1998; Babor T.F., Caetano R., 2006). Соответственно, можно выделить две разновидности мотивов злоупотребления алкоголем у пациентов с личностной патологией. В первом случае (антисоциальное и пограничное расстройства), злоупотребление алкоголем связано с хорошим эмоциональным состоянием, которое ассоциируется с высоким уровнем экстраверсии и поиском ощущений, импульсивностью и агрессией, а также с низким уровнем добросовестности. Во втором – упо-
28
требление алкоголя связано с негативным эмоциональным фоном, высоким уровнем невротизации, тревоги и самоуничижения (Page P.M., 1997; Babor T.F.,
Caetano R., 2006) – обсессивно-компульсивное, зависимое и избегающее расстройства.
1.3. Аутоагрессивное поведение при алкогольной зависимости и патологии
личности
Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения численность
самоубийств составляет 14,5 случаев на 100000 населения земли (World Health
Organization, 2002). Считается, что на Земле каждые 40 секунд совершается самоубийство (Bertolote J.M., Fleischmann A., 2005) и что около 1,5% всех смертей
приходится на суициды (Levi F. et al., 2003). Уровень суицидов зависит от пола,
возраста, этнической принадлежности, системы регистрации смертей и может колебаться во времени на определенной территории в зависимости от социального
благополучия населения (Pompili M. et al., 2010). J.M. Bertolote, A. Fleischmann
(2005) прогнозируют рост количества самоубийств к 2020 году до 1,5 млн смертей
в год (Bertolote J.M., Fleischmann A., 2005). Достаточно давно изучается и считается бесспорным факт высокого риска суицидального поведения у пациентов,
страдающих алкогольной зависимостью (Conner K.R., 2004; Bernal M. et al., 2007).
Основное количество исследований фокусируется на наличии суицидальных мыслей и попыток у пациентов с алкогольной зависимостью. Несколько
меньше работ направлено на изучение завершенных суицидов, что, по-видимому,
связано с достаточной методологической трудностью проведения таких исследований (Flensborg-Madsen T. et al., 2009). E.C. Harris, B. Barraclough (1997) указывают на то, что алкогольная зависимость в 5 раз повышает риск самоубийства
(Harris E.C., Barraclough B., 1997). P. Chatterji, S. Markowitz (2004) обнаруживают
сильную корреляционную связь между злоупотреблением алкогольными напитками и суицидальными попытками (Chatterji P., Markowitz S., 2004). В то же время
P. Scocco et al. (2008) демонстрируют частое наличие суицидальных мыслей и
29
планов у пациентов с алкогольной зависимостью, однако они указывают, что данные феномены не всегда идут параллельно с суицидальными попытками. То есть,
суицидальные мысли не всегда приводят к попыткам самоубийства (Scocco P. et
al., 2008).
Около 40% пациентов, проходящих лечение от алкогольной зависимости,
сообщают о как минимум одной суицидальной попытке в анамнезе (Koller G. et
al., 2002; Roy A., 2003). Другие статистические данные, опубликованные в одном
из литературных обзоров по данной теме, свидетельствуют о том, что от 10 до
69% пациентов умерших от завершенного суицида имели признаки алкогольной
зависимости. Также сообщается, что от 10 до 73% пациентов с алкогольной зависимостью совершали попытки самоубийства (Cherpitel C.J., Borges G.L., Wilcox
H.C., 2004). Среди них встречаются импульсивные суицидальные попытки (Ikeda
R.M. et al., 2001; Conner K.R., 2004; Bresin K., Carter D.L., Gordon K.H., 2012). Как
мы уже указывали выше, импульсивность, как черта, зачастую обнаруживающаяся у пациентов с алкогольной зависимостью, может лежать в основе попыток суицида. Так, M. Wojnar et al. (2009) указывают на то, что в изученной ими популяции пациентов, госпитализированных для лечения алкогольной зависимости и совершавших ранее суицидальные попытки, 62% имели чрезвычайно высокий уровень импульсивности (Wojnar M. et al., 2009). В то же время, O.R. Simon et. al.
(2001), демонстрируют высокий уровень агрессивного поведения у пациентов, совершавших ранее импульсивные попытки самоубийства. Из этого исследователи
делают вывод, что агрессивное поведение может рассматриваться как фактор риска импульсивного аутоагрессивного поведения (Simon O.R. et. al., 2001).
Таким образом, частота встречаемости суицидальной аутоагрессии среди
пациентов с алкогольной зависимостью достаточно высока и это позволяет рассматривать алкогольную зависимость как фактор риска завершенного суицида
(Vijayakumar L., Rajkumar S, 1999; Hiroeh U. et al., 2001; Waern M., 2003; Wilcox
H.C., Conner K.R., Caine E.D., 2004). Данную точку зрения подтверждает
Y.E.Razvodovsky (2009), он, изучая статистику продаж водки в Белоруссии и
30
сравнивая её со статистикой самоубийств, продемонстрировал, что, чем больше в
стране продаётся водки, тем выше уровень завершенных суицидов (Razvodovsky
Y.E., 2009).
Однако, помимо суицидальных проявлений аутоагрессивного поведения
(суициды, парасуициды) у пациентов, страдающих от алкогольной зависимости,
встречаются несуицидальные его варианты (самоповреждения, не имеющие под
собой цели в прекращении жизни). Работ, направленных на изучение несуицидальных вариантов аутоагрессии, в последнее время, становится всё больше (Read
J.P., Wood M.D., Kahler C.W., 2003; Hussong A.M., 2003; Шустов Д.И., 2005;
Kocalevent R.D. et al., 2005; Nock M.K. et al., 2006, 2007, 2008, 2009; Hintikka J. et
al., 2009; Muehlenkamp J.J., 2005; Linehan M.M. et al., 2006; Lloyd-Richardson E.E.
et al., 2007; Muehlenkamp J.J. et al., 2009; Plener P.L. et al., 2009), и практически в
каждой из них существует указание на то, что злоупотребление алкоголем повышает риск несуицидальной аутоагрессии (Gahr M. et al., 2012; Swahn M.H. et al.,
2012), которая, в свою очередь, повышает риск завершенного суицида (Wilkinson
P.O., 2011; Bresin K., Carter D.L., Gordon K.H., 2012; Klonsky E.D., May A.M.,
Glenn C.R., 2012). Так, M.K. Nock, M.R. Banaji (2007) сообщают, что в выборке
пациентов, находившихся на лечении по поводу нанесенных самоповреждений (в
основном, самопорезов) 16,8% имели признаки алкогольной зависимости (Nock
M.K., Banaji M.R., 2007), около 35% пациентов наносили себе повреждения, находясь в состоянии алкогольного опьянения. C. Haw et al. (2001, 2005) сообщают о
том, что около 45% с алкогольной зависимостью преднамеренно наносят себе повреждения (Haw C. et al. 2001, 2005). В данном контексте вполне правомочно
предположение, что алкоголь снимает определенные «запреты», которые в трезвом состоянии не позволяют наносить себе повреждения (Skog O.J., 1991;
Kresnow M. et al., 2001). Более того, все больше исследований подтверждают
аутоагрессивную теорию развития алкогольной зависимости (Garfinkel B.D.,
Froese A., Hood J., 1982; Withers L.E., Kaplan D.W., 1987; Krajnc M.S. et al., 1998;
Шустов Д.И., 2005). Здесь употребление алкоголя имеет антивитальную направ-
31
ленность, в основе которой лежит наследуемая негенетически родительская программа «Не живи» (Шустов Д.И., 2005). Причем наличием столь негативного родительского посыла можно объяснить не только алкоголизацию как «медленное
самоубийство» (Менингер К., 2000), но и другие разновидности аутоагрессии (суициды, парасуициды, самоповреждения). I. Rossow (1995) прямо указывает на алкоголизм и самоубийство, как на два альтернативных выбора (Rossow I., 1995).
При этом психологическая программа «Не живи» актуализируется в кризисные
биологические периоды течения алкогольной зависимости – в состоянии алкогольного абстинентного синдрома, который сопровождается постинтоксикационной депрессией и пароксизмальными явлениями с тенденцией к импульсивности,
что может привести к фатальному суициду (Шустов Д.И., 2005). Д.И. Шустов
(2009) пишет: «… больные алкоголизмом «пропитаны» идеями скорой неестественной смерти, которые соотносятся с известными им трагическими судьбами
родственников и знакомых лиц». Также автор замечает, что «суицидальное и парасуицидальное поведение мыслятся для многих естественным выходом из любой
сложной ситуации и становятся, в случае парасуицидов и самоповреждений, привычными формами реагирования» (Шустов Д.И., 2009).
Сейчас появляются сведения, что аутоагрессия характерна, не только для
пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, но и для созависимых членов
их семей (Меринов А.В., 2010).
Говоря об аутоагрессивном поведении вообще и о классической суицидальной аутоагрессии в частности, мы не можем обойти тот факт, что патология
личности часто рассматривается как фактор риска суицидального поведения
(Tanney B.L., 2000; Pompili M., Ruberto A., Girardi P., 2004; Войцех В.Ф., 2007).
Существуют указания на то, что от 31 до 62% людей, совершивших законченный
суицид (Lesage A.D. et al., 1994; Cheng A.T., Mann A.H., Chan K.A., 1997; Foster T.
et al., 1997, 1999), и более 77%, совершавших суицидальные попытки, страдают
расстройствами личности (Engstrom G. et al., 1997; Nimeus A., Traskman-Bendz L.,
Alsen M., 1997; Ferreira de Castro E. et al., 1998). Суицидальные попытки у пациен-
32
тов с расстройствами личности имеют тенденцию к повторению (Paris J., ZweigFrank H., 2001).
Наиболее часто суицидальные попытки совершают люди, страдающие
диссоциальным, пограничным или нарциссическим расстройством личности
(Klein D.A., Miller A.L., 2011), соответственно именно на изучение аутоагрессии у
пациентов с вышеперечисленными расстройствами направлен интерес исследователей. По данным B. Runeson, J. Beskow (1991), от 9 до 33% всех самоубийств совершают люди, страдающие пограничным расстройством личности (Runeson B.,
Beskow J., 1991). Одним из критериев диагностики пограничного (эмоциональнонеустойчивого по МКБ-10) расстройства личности являются самоповреждения.
Так, M.K. Nock и M.R. Banaji (2007) продемонстрировали, что около 51% пациентов, наносящих себе повреждения, страдают пограничным расстройством личности (Nock M.K., Banaji M.R., 2007). J. Paris и H. Zweig-Frank (2001) утверждают,
что наличие пограничного расстройства личности, которое сопровождается самоповреждениями, значительно увеличивает риск завершенного суицида (Paris J.,
Zweig-Frank H., 2001).
Согласно исследованию, проведённому A. Apter и M.Amitai (2012) 23,2%
суицидентов имели нарциссическое расстройство личности (Apter A., Amitai M.,
2012). M.H. Stone (1989) в своём 15-ти летнем исследовании показал, что пациенты, страдающие нарциссическим расстройством личности, более часто оканчивают жизнь самоубийством, чем люди без нарциссических черт. Причем наличие
нарциссических черт у пациентов с пограничным расстройством личности значительно увеличивает риск суицида (Stone M.H., 1989).
A. Apter et al. (1993) указывают, что пациенты с антисоциальным личностным расстройством более часто, по сравнению с пациентами без данного расстройства, совершают суицидальные попытки (Apter A. et al., 1993), однако завершенные суициды у них встречаются реже, что наводит на мысль о демонстративном и манипулятивном характере данных попыток (Pompili M., Ruberto A.,
Girardi P., 2004; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010). В то же время, показа-
33
тель завершенных суицидов среди лиц с диссоциальным личностным расстройством значительно выше, чем в общей популяции (Links P.S., Gould B., Ratnayake
R., 2003).
Многие исследователи отмечают, что риск суицидального поведения возрастает при сочетании расстройств личности с алкогольной зависимостью
(Chachamovich E., Ding Y., Turecki G., 2012). Особенно это касается сочетания алкогольной зависимости и пограничного расстройства личности (Kjelsberg E., Eikeseth P.H., Dahl A.A., 1991; Links P.S., Gould B., Ratnayake R., 2003; Evren C. et
al., 2012). M.R. Fyer et al. (1988) и P.S.Links, B.Gould , R. Ratnayake (2003) продемонстрировали, что пациенты с изолированным пограничным расстройством
личности, то есть не имеющие коморбидной алкогольной зависимости, имеют
меньший риск совершения суицидальной попытки (Fyer M.R. et al. 1988; Links
P.S., Gould B., Ratnayake R., 2003). M.H. Stone (1989) пишет, что злоупотребление
алкоголем пациентами с пограничным РЛ удваивает риск самоубийства (Stone
M.H., 1989). U.W. Preuss et al. (2006, 2009) сообщает, что чаще суицидальные попытки совершают пациенты с сочетанием алкогольной зависимости и пограничного расстройства личности, живущие в одиночестве (Preuss U.W., 2006, 2009).
K.Bakken и P.Vaglum (2007), приводя результаты своего шестилетнего исследования, показывают, что при сочетании алкогольной зависимости с параноидным,
шизотипическим и пограничным расстройствами личности частота совершения
суицидальных попыток возрастает в 2-3 раза по сравнению с пациентами, страдающими алкогольной зависимостью, но не имеющими при этом коморбидной личностной патологии (Bakken K., Vaglum P., 2007). В свою очередь, T.M. Kelly, J.R.
Cornelius, K.G. Lynch (2002) показали, что злоупотребление алкоголем у юношей
с кондуктивным расстройством значительно повышает риск совершения суицида
во взрослом возрасте (Kelly T.M., Cornelius J.R., Lynch K.G., 2002).
Выше мы указывали на такие варианты аутоагрессивного поведения пациентов с алкогольной зависимостью и различными расстройствами личности, как
классическое суицидальное поведение и несуицидальная аутоагрессия (само-
34
повреждения и др.), а также на рассмотрение алкогольной зависимости как варианта аутоагрессии. Однако необходимо отметить, что помимо злоупотребления
алкоголем к вариантам несуицидального аутоагрессивного поведения зачастую
относят: табакокурение, переедание, рискованное поведение, антисоциальное поведение, семейную, соматическую аутоагрессию, а также саморазрушение в профессиональной сфере (Baumeister R.F., Scher S.J., 1988; Twenge J.M., Catanese
K.R., Baumeister R.F., 2002; Шустов Д.И., 2005; Vazire S., Funder D.C., 2006; Steel
P., 2007; Vohs K.D. et al., 2008). Данных об этих вариантах проявления аутоагрессивного поведения в литературе недостаточно. Более того не достаточно описаны
проявления аутоагрессии в зависимости от преобладающих у пациента личностных черт. В особенности же, ощущается дефицит информации о терапевтических
подходах к коррекции таких несуицидальных проявлений аутоагрессии.
1.4. Личностно-ориентированные подходы к терапии алкогольной
зависимости. Психотерапия аутоагрессивного поведения
Литературные данные (Sher K.J. et al., 1999; Mulder R.T., 2002; Lejuez C.W.
et al., 2010; Malmberg M. et al., 2012) демонстрируют, что личностные особенности играют важную роль в формировании и течении алкогольной зависимости, а
также оказывают влияние на аутоагрессивный потенциал пациента. В связи с
этим терапия алкогольной зависимости и аутоагрессивного поведения без учета
особенностей личности пациента не всегда оказывается эффективной. Говоря об
ориентированной на личность психотерапии алкогольной зависимости, можно
отметить достаточно большое количество исследований (Валентик Ю.В., 1995;
Агибалова Т.В., 2001; Linehan M.M. et al., 2002; Miller W.R., Wilbourne P.L., 2002;
Anton R.F. et al., 2003; Эпов Л.Ю., 2004; Berglund M., 2005; Белокрылов И.В.,
2006; Nielsen P., Rojskjaer S., Hesse M., 2007; Van den Bosch L.M., Verheul R., 2007;
Kienast T., Foerster J., 2008; Soyka M., Rösner S., 2008; Dethier M., Blairy S., 2012),
направленных на разработку и усовершенствование таких подходов. Акцент в исследованиях смещен на изучение эффективности того или иного подхода при со-
35
четании алкогольной зависимости и личностного расстройства. Расстройство
личности здесь рассматривается, как крайний вариант девиации личностных черт,
на примере которого возможна разработка терапевтических подходов с их последующим использованием на пациентах, у которых эти черты выражены более
мягко. В то же время, работ, направленных на обоснование и внедрение личностноориентированных подходов к лечению алкогольной зависимости с учетом аутоагрессивной составляющей данного заболевания, практически не ведется.
Исследователями и клиницистами зачастую констатируется факт, что пациенты с коморбидной патологией (алкогольная зависимость, развившаяся на фоне
РЛ) привносят много трудностей в работу врача (Verheul R., Van den Brink W.,
Hartgers C., 1995). В случаях наличия у пациентов личностной патологии значительно чаще встречаются сложности в терапевтических взаимоотношениях, нередко уменьшается комплаэнс между врачом и пациентом, что зачастую приводит
к ухудшению результативности лечения (Schuckit M.A. et al. 1994; Strand J.G.,
Benjamin L.S., 1997; Verheul R., 2001; Bowden-Jones O. et al., 2004).
При анализе англоязычной литературы достаточно часто можно встретить
мнение, что пациенты с алкогольной зависимостью, сочетающейся с расстройствами личности, имеют низкий уровень социального функционирования, низкую
мотивацию на лечение, высокий риск рецидива зависимости, а следовательно, и
плохие результаты лечения (Cacciola J., Ruthenford M., Alterman A., 1996; Verheul
R., 2001; Compton P., Athanasos P., 2003; Messina N., Grella C.E., Cartier J., 2010).
Распространенность такого мнения может быть связана с преобладанием таких
данных в литературе 1980-х годов. Однако, некоторые исследования последних
лет наглядно демонстрируют, что при сочетании алкогольной зависимости и личностного расстройства, пациенты абсолютно не обязательно имеют низкую мотивацию на изменение их зависимого поведения или худшие результаты лечения по
сравнению с пациентами без коморбидной патологии (Strand J.G., Benjamin L.S.,
1997; Bowden-Jones O. et al., 2004; Nordholm D., Nielsen B., 2007; Preuss U.W.,
Johann M., Fehr C., 2009; Gianoli M.O., Jane J.S., O'Brien E., 2012).
36
Как правило, лечение алкогольной зависимости состоит из комбинации
психотерапевтических, фармакологических и психосоциальных интервенций,
направленных на модификацию зависимого поведения и полный отказ от употребления алкоголя. Фармакотерапия начинает приобретать все более важное
значение в клиническом ведении пациентов с алкогольной зависимостью, однако
существует достаточно ограниченное количество фармакотерапевтических подходов к терапии алкогольной зависимости при коморбидности её с личностными
расстройствами (Anton R.F. et al., 2003; Soyka M., Rösner S., 2008; Gibbon S.,
Völlm B.A., Duggan C., 2011). Одно из наиболее крупных фармакотерапевтических исследований было проведено E. Ralevski et al. (2007) на пациентах с сочетанием алкогольной зависимости и личностными расстройствами. Налтрексон и дисульфирам по отдельности и в комбинации давались группе пациентов из 254 человек, при этом наличие диагностированного антисоциального расстройства личности не уменьшало эффективности антиалкогольной терапии. В контрольной
группе исследователями также было показано, что наличие коморбидного расстройства личности не уменьшает результативности антиалкогольной терапии
(Ralevski E. et al., 2007). Вместе с тем, авторы указывают на то, что во время лечения дисульфирамом пациенты с коморбидной личностной патологией начинают
употреблять алкоголь еще во время приёма препарата, игнорируя возможность
возникновения серьёзных побочных эффектов, что может быть рассмотрено, как
проявление аутоагрессивного поведения.
В вышеозначенном контексте психотерапия является ключевым терапевтическим подходом к лечению алкогольной зависимости у пациентов с расстройствами личности (Anton R.F., 2003; Berglund M., 2005; Soyka M., Rösner S., 2008;
Pennay A., 2011). Метааналитическое исследование Mesa Grande (2002) приводит
результаты 361 контролируемого исследования, во время которых использовалось
99 различных психотерапевтических модальностей для лечения алкогольной зависимости, целью исследования явилось сравнение эффективности различных
психотерапевтических подходов к лечению АЗ у пациентов с личностной патоло-
37
гией. Было установлено, что мотивационное интервью, групповой поддерживающий подход, когнитивно-бихевиоральная терапия, супружеская и семейная терапия являются основными подходами, демонстрирующими наилучшие результаты
лечения от алкогольной зависимости (Miller W.R., Wilbourne P.L., 2002). Среди
вышеперечисленных подходов, только 2 психотерапевтические техники были
разработаны для работы с пациентами, имеющими двойной диагноз: двуфокусная
терапевтическая схема (Dual Focus Schema Therapy – DFST) и диалектическая бихевиоральная терапия, нацеленная на отказ от злоупотребления алкоголем (Dialectical Behaviour Therapy – DBT-S).
Двуфокусная терапевтическая схема (DFST) включает в себя 24 недели
индивидуальной терапии, состоящей из множества симптом-ориентированных
техник профилактики рецидивов, коррекции неадекватных реакций на стресс и
обучение новым навыкам реагирования. Все интервенции фокусируются на зависимом поведении и симптомах расстройства личности (Van den Bosch L.M.,
Verheul R., 2007; Kienast T., Foerster J., 2008).
Диалектическая бихевиоральная терапия это 12-ти месячная программа, которая включает еженедельную когнитивно-бихевиоральную психотерапию и еженедельный групповой тренинг навыков адаптации. Два рандомизированных исследования на пациентах с полинаркотической зависимостью обнаружили, что
диалектическая бихевиоральная терапия по сравнению с 12-ти шаговой программой имеет более позитивные результаты (Linehan M.M. et al., 2002). Хотя оба вышеописанных терапевтических подхода могли бы быть весьма полезны пациентам, страдающим от зависимостей и личностной патологии, исследователи отмечают, что данные подходы нуждаются в дальнейшем изучении (Van den Bosch L,
Verheul R, 2007; Kienast T, Foerster J, 2008).
P. Nielsen, S. Rojskjaer S., M. Hesse (2007) сообщают об эффективности личностно-ориентированного лечения алкогольной зависимости (Personality-Guided
Treatment for Alcohol Dependence – PETAD). Изучение данной методики проводилось на 108 госпитализированных пациентах, страдающих алкогольной зависимо-
38
стью и коморбидными расстройствами личности (Nielsen P., Rojskjaer S., Hesse
M., 2007). PETAD, как терапевтический подход, был разработан на основе двуфокусной терапевтической схемы, однако в неё добавлены элементы концепции
T.Millon о личностно-ориентированной терапии и тактической психотерапии, базирующейся на использовании опросника MCMI (Millon Chlinical Multiaxial Inventory) (Millon T., 1999). Исследования показывают, что лечение с использованием PETAD более эффективно, чем стандартная когнитивная терапия.
В нашей стране также ведется достаточно активный поиск психотерапевтических подходов к лечению алкогольной зависимости, ориентированных на личность пациента.
Так, Т.В. Агибалова (2001) описывает особенности психотерапии пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, используя модель личностных адаптаций, применяемую в тразакционном анализе. Автор выделяет несколько этапов
психотерапевтического вмешательства:
1. Установление контакта.
2. Выделение мишеней для психотерапии с выявлением стратегий ухода
личности от позитивных изменений.
3. Подбор методик проведения психотерапии, спектр которых зависит от
особенностей личности больного и выявленных мишеней для психотерапии.
4. Проведение поддерживающих психотерапевтических сеансов во время
ремиссии алкогольной зависимости (Агибалова Т.В., 2001).
Л.Ю. Эпов (2004) приводит алгоритм мотивационной психотерапии, зависящей от особенностей характера пациента. Автор описывает несколько этапов
психотерапевтической помощи больным алкогольной зависимостью. Первый
этап, называемый инициальным — служит для формирования у пациента мотивации к работе с врачом-психотерапевтом. Второй этап — ориентировочный —
позволяет расширить положительную мотивацию от желания поддерживать рабочие отношения с психотерапевтом до мотивации приема медикаментов, полного
отказа от употребления алкоголя, а также мотивации к обучению предотвраще-
39
нию перехода срыва терапевтической ремиссии алкогольной зависимости в её рецидив. Третий этап заключается в структурировании мотивации и предусматривает выработку, а также фиксацию трезвого поведения путём формирования таких мотивов как семья, работа, здоровый образ жизни, хобби и т.д. Показана высокая эффективность данного психотерапевтического подхода у пациентов шизоидного и эпилептоидного круга, у больных с астеническими и психастеническими
чертами результативность была несколько ниже. Автор резюмирует, что долгосрочные результаты личностно-ориентированной психотерапии были выше, чем у
поведенческой терапии (Эпов Л.Ю., 2004).
И.В. Белокрылов (2006) описывает метод краткосрочной психодинамической психотерапии больных алкогольной зависимостью, находящихся на стационарном лечении. Автор, приводя результаты своего клинического исследования,
весьма наглядно демонстрирует эффективность такого подхода, заключающуюся
в повышении мотивации у пациента на длительную психотерапевтическую помощь и редукции симптомов зависимости (Белокрылов И.В., 2006).
Ю.В.Валентик (1995) предлагал проводить континуальную психотерапию
личности больных алкогольной зависимостью в группе и выделял в ней несколько
фаз. Первая фаза инициального контакта, диагностики и присоединения должна
включать абсолютно необходимую процедуру выработки целей работы группы.
Вторая фаза, называемая конфронтационной, представляет собой «противопоставление алкогольного и неалкогольного «Я». В третьей – «рабочей» фазе происходит «отход актуального «Я» от алкогольного». Во время четвертой, завершающей фазы «вскрываются и высвобождаются процессы, составляющие нормативную субличность больного» (Валентик Ю.В., 1995).
Литература, описывающая психотерапевтические подходы к коррекции
аутоагрессивного поведения, в основном сосредоточена на классических проявлениях аутоагрессии (суициды, парасуициды, самоповреждения). Основное количество исследований сосредоточено на изучении эффективности, так называемых,
антисуицидальных контрактов (Range L.M. et al., 2002). Как техника психотера-
40
пии, направленной на превенцию суицида, антисуицидальный контракт предложен R.C. Drye, R.l. Goulding, M.E. Goulding (1973) и заключается в том, что потенциальный суицидент обязуется не совершать самоубийства в течение определенного времени (Drye R.C., Goulding R.L., Goulding M.E., 1973). Как правило, такое обязательство пациента оформляется на бумаге в виде расписки, которая пишется в 2-х экземплярах (один – остаётся у врача, другой – у пациента). В расписке обязательно указывается срок, на который заключен контракт. Коллективный
клинический опыт предполагает, что это обязательство лучше всего выражено,
помимо всего прочего, следующим предложением: «Я буду жить (будущее время), что бы я между тем не чувствовал, или не думал» (Mothersole G., 1996). Существует более мягкий вариант антисуицидального контракта – контракт на несамоповреждение, который, как правило, заключается также на бумаге и выражается предложением: «Я обязуюсь не предпринимать каких-либо действий против
моей жизни и здоровья» (Шустов Д.И., 2005). На подобии с вышеописанными
техниками превенции аутоагрессии могут заключаться контракты, направленные
на предотвращение других (несуицидальных вариантов) аутоагрессивного поведения.
На сегодняшний день существуют исследования, демонстрирующие безусловную эффективность антисуицидального контрактирования. Такая эффективность демонстрируется в основном на госпитализированных пациентах, у которых после заключения такого контракта уменьшается частота суицидальных попыток, а также попыток самоповреждения в условиях стационара (McMyler C.,
Pryjmachuk S., 2008; Edwards S.J., Sachmann M.D., 2010; Puskar K., Urda B., 2011).
Причем некоторые исследователи настаивают на том, чтобы процедура заключения антисуицидального контракта проводилась средним медицинским персоналом стационаров со всеми поступающими в него пациентами (Puskar K., Urda B.,
2011). В то же время, существуют исследования, демонстрирующие недостаточную эффективность контрактов на несамоубийство и несамоповреждение (Drew
B.L., 2001; Lewis L.M., 2008). Некоторые исследователи прямо указывают на по-
41
тенциальную рискованность такого терапевтического подхода (de Vries P.,
Huisman A., Kerkhof A.J., et al., 2008), говоря о том, что подписание антисуицидального контракта у некоторых пациентов может стимулировать суицидальный
процесс. Это утверждение наводит на мысль, что заключение жестких антисуицидальных контрактов со всеми пациентами, обращающимися за помощью, вряд
ли может быть оправдано. Клиницисту необходимо опираться на конкретную
клиническую ситуацию с учетом личностных особенностей пациента.
У больных, страдающих алкогольной зависимостью, зачастую обнаруживается, так называемый, «страх срочной смерти» (Михайлов С.Е., 1914), когда у них
существует убеждение в наступлении смерти к определенному сроку. Данный
феномен, безусловно, нуждается в психотерапевтической проработке, для которой
часто применяется психотерапия перерешением и, так называемое, родительское
интервью. Элементы психотерапии перерешением используются в том случае, если предписание умереть к определенному сроку давалось кем-то из близких родственников или значимых фигур прошлого. Данный подход заключается в использовании возрастной регрессии с эмоциональным вовлечением в то время, когда принималось решение умереть к определенной дате и пациент получает возможность в поддерживающей протективной обстановке терапевтического кабинета «перерешить» эту дату (Гулдинг М.М., Гулдинг Б.Л., 1997). Родительское интервью – методика, которая заключается в инициированном психотерапевтом
диалоге между пациентом и его умершим (как правило, при трагических обстоятельствах) близким родственником. Во время такого диалога пациент получает
разрешение жить и после наступления роковой даты (McNeel J., 1976).
Анализ дискуссии об эффективности тех или иных подходов, направленных
на психотерапию аутоагрессивного поведения, приводит к заключению, что поиск
и разработка эффективных личностно-ориентированных техник превенции саморазрушающего поведения должен быть продолжен.
42
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика обследованных больных
Для решения, поставленных задач нами в период с 2009 по 2012 гг. было
проведено клиническое обследование 190 мужчин, обратившихся за помощью к
врачу психиатру-наркологу по поводу лечения от алкогольной зависимости. Как
известно, у женщин риск совершения завершенного суицида в 10 раз ниже, чем у
мужчин (Kocić S., Radovanović S., Vasiljević D. et al., 2012), что демонстрирует отчетливые гендерные различия в проявлениях аутоагрессивного поведения. В связи с этим для достижения однородности изучаемого материала женщины в исследование не включались.
Основным критерием включения в исследование было выявление у пациента синдрома зависимости от алкоголя (F10.2). Пациенты с исходной (III) стадией
алкогольной зависимости в исследование не включались, что связано с достаточно низкой мотивацией у них на обследование и лечение, а также с достаточно
глубокими изменениями психики, которые вызваны длительным употреблением
алкоголя. Также в исследование не включались:
1.
Пациенты с признаками тяжелых психических расстройств.
2.
Пациенты с признаками органического поражения центральной нервной си-
стемы.
3.
Пациенты с острыми психотическими расстройствами.
4.
Пациенты с тяжелыми формами соматических заболеваний.
5.
Пациенты, страдающие хроническими соматическими заболеваниями в фазе
обострения.
Возраст больных в исследуемой группе колебался от 21 до 64-х лет (средний возраст 37±9,4 г.). При этом возрастное распределение было следующим: 2029 лет - 48 человек (25,3%), 30-39 лет – 75 человек (39,5%), 40-49 лет – 44 человека (23,2%), 50-59 лет – 20 человек (10,5%), 60 лет и старше – 3 человека (1,6%).
43
Как видно из возрастного распределения пик обращаемости за анонимной наркологической помощью по поводу лечения от алкогольной зависимости приходится
на возрастной промежуток от 30 до 40 лет.
В социальном статусе пациентов были выявлены следующие особенности.
По уровню образования пациенты распределились следующим образом: имели
среднее образование – 37 человек (19,5%), имели среднее специальное образование – 52 человека (27,4%), среднее техническое – 23 человека (12,1%), неоконченное высшее – 8 человек (4,2%), высшее профессиональное – 70 человек
(36,8%). По характеру трудовой деятельности: 39 человек (20,5%) временно не
работали, учащиеся – 6 человек (3,2%), рабочие – 83 человека (43,7%), служащие
– 62 человека (32,6%).
Семейное положение пациентов на момент обследования можно описать
следующим образом: 30 человек (15,8%) были холосты, 134 человека (70,5%)
находились в браке, 26 человек (13,7%) были разведены. При этом у 44 человек
(23,2%) не было детей, у 89 человек (46,8%) был 1 ребенок, у 56 человек (29,5%)
было 2 и более ребенка.
Таким образом, полученные социо-демографические данные свидетельствуют о достаточно широкой представленности среди пациентов, страдающих
алкогольной зависимостью и обращающихся за амбулаторной наркологической
помощью, лиц из разных возрастных, профессиональных и семейных подгрупп.
В соответствии с поставленной целью и задачами все пациенты, были разделены на 3 группы для сравнения, исходя из степени выраженности личностных
черт:
1.
личностное расстройство;
2.
явная акцентуация характера;
3.
скрытая акцентуация характера (САХ).
44
Причем, последние две степени, согласно современным клиническим
классификациям (МКБ-10), считаются нормой и только лишь 1-я отнесена к
патологии.
При скрытых акцентуациях характера черты определенного типа характера выражены слабо или же могут не обнаруживаться совсем. Даже при продолжительном клиническом наблюдении, разносторонних контактах и детальном знакомстве с биографией трудно бывает составить четкое представление
об определенном типе характера. Черты, характерные для данного типа характера, при скрытых акцентуациях характера становятся видны в условиях интенсивного дистресса.
Явные акцентуации характера отличаются выраженными чертами определенного типа характера. Однако выраженность характерологических черт не
мешает удовлетворительной социальной адаптации. Безусловно, граница между явным акцентуациями и расстройствами личности весьма размыта, однако
для последних характерны 3 критерия Ганнушкина-Кербикова, которые в свою
очередь не встречаются у лиц с акцентуациями характера:
1. стабильность расстройства личности во времени;
2. тотальность проявлений, то есть выраженные характерологические
черты проявляются во всех сферах деятельности индивида;
3. социальная дезадаптация.
Каждый из этих критериев по отдельности в той или иной степени выраженности может встречаться при акцентуациях характера, однако, как правило, обнаруживается непродолжительное время. Совершенно определенно можно сказать, что все 3 критерия вместе никогда не обнаруживаются при акцентуациях характера.
В настоящем исследовании в 1-ю группу вошло 63 человека (33,16%),
страдающих личностными расстройствами, во 2-ю - 94 человека (49,47%) с явными акцентуациями характера, в 3-ю - 33 человека (17,37%) со скрытыми ак-
45
центуациями характера. Характеристика указанных групп будет приведена в
главе 3.
2.2. Характеристика обследованного контингента в контексте
алкогольной зависимости
Диагностика синдрома зависимости от алкоголя проводилась с использованием критериев, описанных в МКБ-10, а также классификации алкогольной
зависимости по стадиям, приведенной в Национальном руководстве по наркологии (2008).
У 48 (25,3%), пациентов были обнаружены признаки начальной (I) стадии алкогольной зависимости, у 142 (74,7%) - средней (II) стадии (рисунок 1).
Столь большое количество в исследуемой выборке пациентов, имеющих
признаки начальной (I) стадии зависимости от алкоголя, объясняется тем, что
зачастую эти пациенты обращались за помощью к врачу-психиатру или психотерапевту с различными (в основном невротическими) жалобами, а уже потом
в процессе интервью выяснялся факт злоупотребления алкогольными напитками и больные направлялись на консультацию к врачу психиатру-наркологу.
При сборе анамнестических сведений было установлено, что у 142 пациентов (74,7%) имеется наследственная отягощенность по алкогольной зависимости в первой линии родства. При этом 98 человек (51,6%) указали на заболевание алкогольной зависимостью отца.
46
I стадия АЗ
II стадия АЗ
25,3%
74,7%
Рисунок 1. Распределение обследуемого контингента по стадиям
алкогольной зависимости
Говоря о возрасте начала систематического употребления алкоголя, а
также начале злоупотребления алкогольными напитками, необходимо отметить, что 14 человек (7,4%) сообщили о начале систематического употребления
алкоголя до 14 лет, у 24 человек (12,6%) выявлено раннее (до 20 лет) начало
злоупотребления алкогольными напитками, 164 человека (86,3%) указали на
начало злоупотребления алкоголем после наступления 20-ти летнего возраста.
Формирование алкогольного абстинентного синдрома (ААС) до 20 лет было
отмечено у 9 человек (4,7%), с 20 до 25 лет – у 39 человек (20,5%), после 25 лет
– у 119 человек (62,6%).
При изучении типа течения алкогольной зависимости: периодическая
форма была выявлена у 125 человек (65,8%), у 27 человек была выявлена смешаная форма (14,2%), постоянное (ежедневное) употребление обнаружено у 38
человек (20%).
Толерантность к алкогольным напиткам в сутки (при пересчете на 40%
алкоголь) в исследуемой группе пациентов была следующей: менее 500 мл - 9
47
человек (4,7%), 500 – 750 мл - 114 человек (60%), более 1000 мл – 67 человек
(35,3%).
Судорожный синдром в остром периоде алкогольной абстиненции отмечался у 12 человек (6,3%), алкогольные психозы переносили 17 человек (8,9%).
Об употреблении суррогатов алкоголя сообщили 23 больных (12,1%), у 4-х пациентов (2,1%) в анамнезе было реанимационное пособие, связанное с отравлением алкоголем.
Из всех больных – 99 (52,1%) обращались ранее за помощью и проходили лечение с использованием опосредованной эмоционально-стрессовой психотерапии в разных её вариациях, 77 (40,5%) сообщили, что обращались за помощью в виде «кодирования» 2 и более раза, для 91 человека (47,9%) настоящее обращение было первичным.
Таким образом, анализ особенностей развития и течения алкогольной зависимости в исследуемой группе пациентов демонстрирует весьма широкое
клиническое многообразие.
2.3. Характеристика методов исследования
Согласно
целям
и
задачам
в
работе
использовались
клинико-
психопатологический, клинико-анамнестический, клинико-катамнестический,
экспериментально-психологический и статистический методы исследования.
Собственные наблюдения и данные, полученные в результате сбора
анамнестических сведений у пациента, а при наличии возможности и согласии
на это больного и у его ближайших родственников, а также врачей, направлявших пациентов на обследование и лечение, анализ медицнской документации позволили тщательно изучить клиническую картину каждого пациента в
исследуемой группе.
В качестве стимульного материала использовался опросник, направленный на выявление классических суицидальных и несуицидальных аутоагрессивных поведенческих проявлений в прошлом и настоящем (Шустов Д.И.,
48
2005). Опросник состоит из нескольких блоков (формальный, наркологический
и собственно аутоагрессивный) и заполняется при совместной работе врача и
пациента (приложение 1). Работа проводится по форме полуструктурированного интервью. Во время интервью получаются формальные сведения о пациенте, наркологический блок содержит вопросы, позволяющие выявить основные
особенности алкогольной зависимости у пациента, аутоагрессивная часть содержит вопросы, направленные на выявление основных аутоагрессивных тенденций в психике. В ходе интервью диагностируются различные проявления
классической (суицидальной) и несуицидальной аутоагрессии. Опросник позволяет выявить следующие основные направления аутоагрессивной активности:
1. Классическая аутоагрессия, заключающаяся в суицидальных мыслях,
попытках, тенденциях, а также самоповреждениях.
2. Семейная аутоагрессия, основными признаками которой являются:
фактор развода и состояние разведенности на момент обследования, субъективная оценка брака как неудавшегося, отсутствие детей, переживание одиночества и ощущение безысходности происходящего.
3. Соматическая аутоагрессия характеризуется наличием хронического
соматического заболевания средней тяжести или множественных заболеваний,
наличие последствий бытовых ожогов, неоднократные оперативные вмешательства, ампутации, ощущение комплекса сомато-психической неполноценности.
4. Аутоагрессия в виде рискованного поведения, проявляющаяся в
большом количестве переломов (более 2-х), наличии в анамнезе черепномозговых травм с потерей сознания, наличии несчастных случаев, осознанной
склонности к риску, употреблении суррогатов алкоголя, а также отравлении
алкоголем с последующим оказанием реанимационного пособия.
5. Аутоагрессия в виде антисоциального поведения – характеризуется
эпизодическим употреблением наркотических средств, провокацией физиче-
49
ского насилия (в том числе от сотрудников полиции), наличием судимости,
осознанной способностью нарушить общественные нормы морали и нравственности, подверженностью частым кражам, агрессией, как в трезвом виде,
так и в состоянии алкогольного опьянения.
6. Аутоагрессия в профессиональной сфере проявляется в потере работы
в течение последнего года и её отсутствие на момент исследования, убежденность в историческом бессмертии продуктов своего профессионального труда.
7. Группа с двойным диагнозом – факт обращения к психиатру по поводу лечения психического расстройства (кроме алкогольной зависимости),
наличие сопутствующего психопатологического диагноза, посттравматическое стрессовое расстройство, последствия черепно-мозговой травмы, аутохтонные депрессивные эпизоды, эпизодическое употребление наркотиков, алкогольный психоз в анамнезе, пароксизмальные расстройства в состоянии алкогольного абстинентного синдрома.
Для диагностики личностных расстройств использовались критерии
МКБ-10, анамнестические сведения, предоставляемые пациентом и его родственниками, а также данные полученные из медицинской документации,
свидетельствующие о ранее установленном диагнозе расстройства личности.
В связи с отсутствием в МКБ-10 диагностических критериев нарциссического
РЛ, для его диагностики использовались критерии DSM-IV. Так как для МКБ10 не разработано стандартизированных опросников, помогающих в диагностике
расстройств
личности,
в
качестве
вспомогательного
клинико-
психопатологического метода нами был выбран опросник PDQ-IV (Personality
Diagnostic Questionnaire for DSM-IV) в модификации В.П.Дворщенко (Дворщенко В.П., 2008). Методика валидизирована. Данный опросник предназначен
для диагностики специфических личностных расстройств у взрослых (старше
16 лет), имеющих образование не ниже неполного среднего, без умственной
отсталости и грубой психопатологии. Опросник позволяет выявить наличие
или отсутствие личностного расстройства – а при наличии – тип расстройства.
50
С его помощью можно определить характеристики обследуемых по следующим шкалам:
1. Оценочные шкалы – отношение к обследованию
- откровенность/ложь;
- достоверность – недостоверность;
2. Основные шкалы – специфические типы личностных расстройств
- шизотипическое;
- дистимическое;
- параноидное;
- шизоидное;
- диссоциальное;
- эмоционально-неустойчивое (пограничное);
- истерическое;
- ананкастное (обсессивно-компульсивное);
- тревожное (избегающее);
- зависимое;
- нарциссическое;
- пассивно-агрессивное.
Опросник может заполняться обследуемым самостоятельно (в виде самоотчета), однако нами проводился опрос по форме полуструктурированного интервью, во время которого врач заполняет бланк для ответов. В дальнейшем бланк
обрабатывается при помощи специальной маски-ключа по всем 14 шкалам, подсчитываются баллы по каждой шкале, даётся заключение (приложение 2).
При наличии у обследуемого нескольких личностных расстройств, без
явного преобладания симптомов какого-либо одного, диагностируется смешанное
личностное расстройство с указанием составляющих его типов расстройств. При
фактических значениях основных шкал более половины минимально допустимых
их значений правомочно говорить о возможном наличии у обследуемого акцентуаций характера по соответствующему типу.
51
Нам представляется, что диагностика личностных особенностей, заключающаяся лишь в констатации факта наличия или отсутствия того или иного расстройства личности или акцентуации характера, а также определении типа личности, не является полной. В связи с этим во время работы с обследуемым контингентом мы выясняли особенности раннего развития пациента, особенности семейной и социальной ситуации, которые сложились в его детстве. При возможности и согласии на это пациента, мы беседовали с его ближайшими родственниками, спрашивали в какой обстановке рос и развивался больной, выяснялось наличие какой-то семейной истории, легенды или тайны, связанной с рождением пациента. Эта информация служила косвенным свидетельством получения пациентом в детстве определенных (как правило, негативных) невербальных родительских посланий (а иногда требований), на основе которых он мог сформировать
свои представления о себе, окружающих людях и жизни (Стюарт Я., Джойнс В.,
1996). Сложившиеся представления могут определять поведение пациента в течение всей его жизни. Классики трансакционного анализа М.М. Гулдинг, Б.Л. Гулдинг (1997) выделяют несколько выриантов негативных родительских посланий:
1.
«Не существуй» («Не живи!») – такого рода предписание может да-
ваться, например, при попытке инфантицида, смерти матери в родах, неудачном
аборте, суициде одного из родителей и т.д. Д.И. Шустов (2005) пишет, что данная
программа выявляется у 45±4,28% пациентов, страдающих алкогольной зависимостью (Шустов Д.И., 2005).
2.
«Не будь собой» - данное родительское предписание может переда-
ваться, если имеется история, что родители хотели, чтобы родилась девочка, а родился мальчик. Во взрослой жизни такой человек может иметь привычки, которые более характерны для противоположного пола.
3.
«Не будь ребенком» - такое послание обычно дают родители, которые
сами никогда не чувствовали себя детьми. Данное предписание может выражаться
во фразах: «ты уже большой», «большие мальчики не плачут» и т.д. Люди, несу-
52
щие в себе такого рода послание не умеют расслабляться и чувствовать себя раскованно в компаниях, где другие люди веселятся.
4.
«Не вырастай» - возможны 2 варианта получения такого негативного
родительского послания. Во-первых: если родители не хотят чтобы ребенок вырастал, так как видят свое предназначение только в том, чтобы быть хорошими
родителями. В другом случае такое предписание могут получать дети, родители
которых так и не стали взрослыми (ребенок для них - маленький товарищ по играм). Зачастую, пациенты, получившие такое предписание, во взрослой жизни
продолжают вести себя подобно маленьким детям.
5.
«Не достигай» - такое послание передает родитель, который ревност-
но относится к успехам и достижениям своего сына или дочери. При этом вербально он может демонстрировать гордость за успехи, однако невербальный посыл будет свидетельствовать об обратном. Соответственно, человек, получивший
такое послание, во взрослой жизни будет, скорее всего, весьма усердно трудится,
однако не достигнет каких-либо значимых успехов.
6.
«Не делай» - это негативное предписание может передавать родитель,
который страшится, что когда его ребенок освободится от родительской заботы,
то наделает вреда. «Носитель» такого послания во взрослой жизни очень часто не
знает, что ему нужно сделать, при этом он всё время ощущает бесполезность своих действий и поэтому никогда ничего не предпринимает.
7.
«Не будь первым» - люди с таким посланием отлично справляются с
ролью подчиненного, но не могут играть ведущую роль. Возникает такое послание из неприятия родителем своего ребенка.
8.
«Не принадлежи» - человек с таким посланием чувствует себя чужа-
ком среди других людей и, зачастую его считают нелюдимым и замкнутым. Такое
послание передается от родителей, которые постоянно говорят своим детям, что
те отличаются от других своей «трудностью» и застенчивостью. Также такое послание культивируют родители, которые сами не умеют общаться.
53
9.
«Не будь близок» - запрет на физическую близость - в таком виде оно
формируется в семьях, где родители редко прикасаются друг к другу или к ребенку. Так же такое послание может означать - не будь эмоционально близким - в таком виде послание передается в семьях, где не принято говорить о своих чувствах. Люди с таким посланием стараются избегать близкого общения.
10.
«Не доверяй» - формируется, когда родитель внезапно исчезает или
умирает, также, когда родитель оскорбляет, пытается обмануть или использует
ребенка в своих целях. Люди, получившие в детстве такое послание, могут постоянно подозревать в чем-то окружающих людей.
11.
«Не будь здоровым» - такое послание передается, например, в семьях,
где ребенку уделяется много внимания только в случае его болезни. Также возможен вариант «Не будь психически здоровым» - такое послание может передаваться, когда один из близких родственников ребенка страдает психическим расстройством
12.
«Не думай» - передается родителями, которые всячески принижают и
обесценивают мыслительные способности своего ребенка. Подчиняясь этому родительскому предписанию, человек не сможет решать трудные задачи, а иногда
будет совершать абсолютно необдуманные, а зачастую и весьма опасные поступки.
13.
«Не чувствуй» - передается родителями, которые сами сдерживают
свои чувства или в семьях, где существует запрет на любое проявление чувств,
причем запрет может быть как на телесные ощущения, так и на чувства. Люди,
получившие такое послание, не всегда могут ответить на вопрос, какие чувства
они испытывают.
Для определения ведущих негативных родительских посланий использовался опросник «Шкала предписаний», предложенный P. Drego (1994) (Drego. P.,
1994). Этот вспомогательный диагностический инструмент достаточно часто
применяется психотерапевтами, использующими в своей практической деятельности методы трансакционного анализа, для выявления ведущих родительских
54
предписаний, участвующих в формировании поведенческих стереотипов. Этот
опросник состоит из 60-ти утверждений, испытуемому предлагается, не раздумывая, интуитивно оценить насколько верно или неверно каждое утверждение описывает его внутреннее ощущение себя по данному утверждению. Для ответов
предлагается циферная шкала от 1 до 9, где 1 – «абсолютно не правильно», 9 –
«всегда правильно» (приложение 3). В результате обработки выделяются ведущие
родительские послания, при этом у каждого испытуемого может быть обнаружено
несколько негативных родительских предписаний.
Обработка статистического материала производилась с помощью статистического пакета SPSS 17.0, согласно стандартным методам математической статистики. Выборочные дескриптивные статистики в работе представлены в виде
М±m (средняя ± стандартное квадратичное отклонение). Для сравнения непараметрических данных в выборках использовался критерий Стьюдента, применяемый к случайной величине количества элементов, обладающих соответствующим
признаком. Достоверным считалось достижение уровня значимости p<0,05. С целью установления связи между переменными, а также для уменьшения их количества проводился факторный анализ. С целью изучения наличия взаимосвязи между несколькими случайными величинами проводился корреляционный анализ с
использованием метода четырехпольных таблиц. Этот метод корреляционного
анализа был выбран в связи с тем, что основные вопросы в стимульных материалах были дихотомическими.
2.4. Схема исследования
Все пациенты самостоятельно обращались за амбулаторной анонимной
наркологической помощью по поводу лечения от алкогольной зависимости.
С целью уменьшения влияния на результаты исследования аффективных
расстройств, характерных для острого периода абстиненции, обследование происходило на 7 - 14 сутки отказа от употребления алкоголя.
Все пациенты были
ознакомлены и подписали бланк информированного согласия на обследование.
55
Все пациенты вовлекались в краткосрочный психотерапевтический процесс.
Однако, несмотря на краткосрочность психотерапевтического вмешательства, его
с определенной долей условности можно разделить на несколько этапов:
1. Психотерапевтическое интервью.
2. Заключение терапевтических контрактов.
3. Предметно-опосредованное психотерапевтическое воздействие.
4. Поддерживающая психотерапия.
Психотерапевтическое интервью проводилось во время первой встречи врача и пациента. Во время этой встречи осуществлялся сбор анамнестических сведений, касающихся злоупотребления алкогольными напитками, а также выявлялись основные направления аутоагрессивной активности. Для этих целей хорошо
подходит беседа по форме полуструктурированного интервью с использованием
описанного выше клинико-анамнестического опросника (Шустов Д.И., Меринов
А.В., 2000), данная методика диагностики аутоагрессивного поведения утверждена Секцией по наркологии Ученого Совета Минздрава России 15.03.2000г. (протокол №2). Беседа при этом проводится в особой недирективной манере, демонстрирующей протективные и репаративные стороны психотерапевтического процесса. Пациент напрямую не объявляется алкоголиком. Такого рода беседа способствует выявлению и осознаванию пациентом антивитальности в его поведении, обнаруживаются источники аутоагрессивных установок в окружении пациента. Далее мы приступали к изучению личностных особенностей пациента. Для
этого использовался опросник PDQ-IV в модификации В.П. Дворщенко. Беседа
продолжалась также по форме полуструктурированного интервью, выяснялись
вопросы, касающиеся особенностей функционирования личности пациента в повседневной жизни. Уже во время такой исследовательской работы врачу становится понятно, в каких условиях формировалась личность пациента. Для выяснения ведущих родительских посланий, определяющих поведение в течение всей
жизни, пациент самостоятельно заполнял опросник P.Drego (1994). Иногда в связи
с обилием используемого психодиагностического инструментария, а также в свя-
56
зи с особенностями внутриличностного темпа каждого конкретного пациента,
первый этап мог проводиться в течение 2-3 встреч. Как правило, этап первичного
психотерпевтического интервью заканчивался заключением терапевтического
контракта, целью которого являлся полный отказ пациента от употребления алкоголя. В процессе заключения терапевтического контракта оговаривались сроки
терапии, ответственность каждой стороны, оплата лечения. При наличии показаний (парасуициды, суицидальные мысли и тенденции в анамнезе, самоповреждения, история самоубийства близких родственников) заключался антисуицидальный контракт или его более мягкий вариант – контракт на несамоповреждение.
В качестве базовой психотерапевтической методики воздействия на патологическое влечение к алкоголю нами использовался вариант предметноопосредованной психотерапии. Выбор именно этого подхода определялся нацеленностью, обращающихся за помощью пациентов на краткосрочную психотерапию. Перед проведением процедуры пациенты информировались о возможности
«раскодирования» (снятия терапевтического запрета) и необходимости периодических визитов к лечащему врачу (4-й этап психотерапии). Периодичность визитов определялась индивидуально и колебалась от 3-х до 12-ти посещений врача в
год. Во время этих посещений проводилась поддерживающая или коррегирующая
психотерапия, заключавшаяся в обращении врача к негативным родительским
установкам, существующим у пациента. Зачастую, обращение к родительским
предписанием могло осуществляться в качестве мягкой конфронтации, демонстрирующей непродуктивность следования такому предписанию, с последующей
демонстрацией, что сейчас пациент уже взрослый и может «ослушаться» предписания, а за «ослушанием» не последует никакого наказания. Длительность поддерживающего сеанса составляла 10-15 минут. Необходимо заметить, что обращение к негативным родительским посланиям могло происходить не только на
этапе поддерживающей психотерапии, но и во время других этапов. В данном
контексте проводимую психотерапевтическую работу лишь с большой долей
условности можно назвать краткосрочной. Действительно этапы психотерапевти-
57
ческого интервью, контрактирования и предметно-опосредованной психотерапии
могут быть проведены достаточно быстро (за несколько психотерапевтических
встреч), однако работа, направленная на реструктурирование личности путём обращения к поведению, обусловленному негативными родительскими посланиями,
может длиться не один год.
Результаты такого психотерапевтического подхода к лечению алкогольной
зависимости будут рассмотрены в главе 4.
58
ГЛАВА 3
ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И
АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С
РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЛИЧНОСТИ
3.1. Личностная типология пациентов, страдающих
алкогольной зависимостью
В соответствии с одной из поставленных задач, для изучения популяции пациентов, обращающихся за анонимной амбулаторной наркологической помощью
с целью лечения алкогольной зависимости, нами был проведен качественный анализ изучаемого контингента в контексте их личностной типологии. Результаты
данного анализа представлены в таблице 1.
Таблица 1
Частота встречаемости различных типов и уровней функционирования
личности пациентов, страдающих алкогольной зависимостью (n=190)
Тип личности
Эмоциональнонеустойчивый тип,
n=42
Диссоциальный тип,
n=32
Параноидный тип,
n=20
Нарциссический тип,
n=15
Тревожный (избегающий) тип, n=14
Ананкастный тип,
n=12
Шизоидный тип, n=11
САХ
Личностные
расстройства
Акцентуации
характера
Всего
-
12,6%
9,5%
22,1%
-
8,4%
8,4%
16,8%
-
3,2%
7,4%
10,6%
-
4,7%
3,2%
7,9%
-
2,6%
4,7%
7,3%
-
-
6,3%
6,3%
-
-
5,8%
5,8%
59
Продолжение таблицы 1
Истерический тип,
n=9
Зависимый тип, n=1
Пассивноагрессивный тип, n=1
-
1,1%
3,4%
4,5%
-
0,5%
-
0,5%
-
-
0,5%
0,5%
САХ, n=33
17,4%
-
-
17,4%
Всего
17,4%
33,1%
49,5%
100%
Среди изучаемого контингента у 63 пациентов (33,1%) были выявлены признаки личностных расстройств, у 94 (49,5%) - признаки характерные для акцентуаций характера, а у 33 человек (17,4%) - признаками САХ. Данное распределение
отражено на рисунке 2 и свидетельствует о том, что около 1/3 пациентов имели
признаки коморбидной патологии, то есть у них сочеталось 2 заболевания – алкогольная зависимость и расстройство личности.
17,4%
33,2%
САХ, n=33
Акцентуации характера, n=94
Расстройства личности, n=63
49,5%
Рисунок 2. Количественное распределение расстройств личности, а
также скрытых и явных акцентуаций характера в популяции пациентов,
страдающих алкогольной зависимостью
Говоря о типологии личностных особенностей, необходимо отметить, что
наиболее часто у пациентов в исследуемой нами выборке выявлялись признаки
60
эмоционально-неустойчивого (22,1%), диссоциального (16,8%) и параноидного
(10,6%) типов личности, несколько реже – нарциссического (7,9%), избегающего
(7,3%), ананкастного (6,3%), шизоидного (5,8%) и истерического (4,5%) типов.
Если брать во внимание и типологию личности и степень выраженности личностных черт, то наиболее часто в изучаемой выборке встречалось пограничное (эмоционально-неустойчивое) (12,6%) и диссоциальное (9,5%) расстройства личности, а также эмоционально-неустойчивая (8,4%), диссоциальная (8,4%) и параноидная (7,4%) акцентуации характера. Распространенность остальных акцентуаций
и расстройств личности была ниже 7%. Данное типологическое распределение
представлено на рисунке 3.
Эмоциональнонеустойчивый тип
САХ
4,5%
5,8%
22,1%
6,3%
Диссоциальный тип
Параноидный тип
7,3%
Нарциссический тип
7,9%
17,4%
Тревожный (избегающий)
тип
Обсессивно-компульсивный
тип
10,6%
Шизоидный тип
16,8%
Истерический тип
Рисунок 3. Частота встречаемости различных типов личности в
исследуемой выборке
Сравнительный анализ частот встречаемости различных типов личности в
группах акцентуантов и пациентов с расстройствами личности (таблица 2) обнаружил статистически значимые отличия в частоте встречаемости эмоционально-
61
неустойчивого (p<0,05), шизоидного(p<0,01) и ананкастного (p<0,05) типов личности. При этом эмоционально-неустойчивый тип чаще обнаруживался у пациентов, страдающих личностными расстройствами (38,1%), а шизоидный и ананкастный у пациентов, отвечающих критериям акцентуаций характера.
Таблица 2
Частота встречаемости различных типов личности у пациентов с акцентуациями характера и расстройствами личности
Расстройства личности,
n=63
Акцентуации
характера,
n=94
p
38,1%
19,1%
p<0,05
0,0%
11,7%
p<0,01
Ананкастный тип
0,0%
12,8%
p<0,01
Параноидный тип
9,5%
14,9%
p>0,05
Диссоциальный тип
25,4%
17,0%
p>0,05
Нарциссический тип
14,3%
6,4%
p>0,05
Истерический тип
3,2%
7,4%
p>0,05
Зависимый тип
1,6%
0,0%
p>0,05
Пассивно-агрессивный
тип
0,0%
1,1%
p>0,05
Тревожный тип
7,9%
9,6%
p>0,05
Тип личности
Эмоциональнонеустойчивый тип
Шизоидный тип
При сравнительном анализе социо-демографических показателей (таблица
3) в трех изучаемых группах было установлено, что пациенты, страдающие коморбидными личностными расстройствами, были достоверно моложе (p<0,05),
чем пациенты из двух других групп. Данный факт может косвенно свидетельствовать о более раннем формировании у них синдрома зависимости от алкоголя, что
приводит к более раннему развитию осложнений алкогольной зависимости, и соответственно, более раннему обращению к врачу-наркологу.
62
Статистически значимые отличия были обнаружены и в уровне образования. Так, пациенты с личностными расстройствами чаще (34,9%), чем пациенты
из 2-й (27,7%) и 3-й (12,1%) групп имели среднее специальное образование. В то
же время пациенты из 2-й и 3-й групп, чаще, чем пациенты с расстройствами личности имели среднее техническое и высшее образование, хотя статистически значимых отличий в этих показателях получено не было. Пациенты, страдающие
расстройствами личности, в 30,2% случаев не были трудоустроены на момент обследования, что статистически значимо (p<0,05) отличается от пациентов из 2-х
других групп.
Анализ семейного статуса показывает, что пациенты, без личностной патологии чаще, чем пациенты с личностными расстройствами, проживали на момент обследования в браке, которые в 31,7% случаев были холостыми. Вместе с
этим при личностной патологии достоверно чаще (p<0,05) отмечалось отсутствие
детей.
Таблица 3
Сравнительный анализ социо-демографические характеристик пациентов с акцентуациями характера и расстройствами личности
Уровень
функционирования
личности
Показатели
Средний возраст
среднее
среднее
специальУровень
ное
образовасреднее
ния
техническое
высшее
Отсутствие работы на
момент обследования
женат
Семейный
разведен
статус
холост
Личностные расстройства,
n=63
Акцентуации характера, n=94
САХ,
n=33
p1
p2
p3
33,9±8,5
15,9%
38,6±9,9
21,3%
38,7±8,4
21,2%
p<0,05
p>0,05
p<0,01
p>0,05
p>0,05
p>0,05
34,9%
27,7%
12,1%
p<0,01
p>0,05
p<0,05
7,9%
12,8%
18,2%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
34,9%
34,0%
48,5%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
30,2%
16,0%
15,2%
p<0,05
p<0,05
p>0,05
50,8%
17,5%
31,7%
85,1%
9,6%
5,3%
66,7%
18,2%
15,2%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p<0,01
p>0,05
p<0,01
p<0,05
p>0,05
p>0,05
63
Продолжение таблицы 3
Наличие
детей
нет детей
один ребенок
два и более
ребенка
36,5%
16,0%
18,2%
p<0,05
p<0,01
p>0,05
41,3%
51,1%
45,5%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
19,0%
28,7%
30,3%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
Примечание к таблице 3: p1 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности и группы пациентов со скрытыми
акцентуациями характера; p2 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности с группой пациентов с акцентуациями характера; p3 - уровень значимости отличий при сравнении группы пациентов с акцентуациями характера с группой пациентов с САХ.
Результаты сравнительного анализа социо-демографических показателей в
изучаемых группах вполне укладываются в современные представления о расстройствах личности, одним из критериев диагностики которых, является нарушение социального (в том числе, семейного) функционирования и продуктивности.
3.2. Особенности алкогольной зависимости у пациентов с различными
типами личности
Одна из задач исследования состояла в изучении особенностей клинической
картины алкогольной зависимости в зависимости от типа личности пациента. Для
решения поставленной задачи был проведен сравнительный анализ показателей,
касающихся особенностей развития и течения алкогольной зависимости у пациентов с личностными расстройствами, а также скрытыми и явными акцентуациями характера. Результаты анализа приведены в таблице 4.
Во всех трех группах были пациенты как с начальной, так и со средней стадиями алкогольной зависимости. Статистически значимых отличий по этому показателю при попарном сравнении групп обнаружено не было.
Также группы были статистически однородны по признаку наличия истории
о злоупотреблении алкоголем ближайшими родственниками.
64
Таблица 4
Сравнительный анализ особенностей алкогольной зависимости в группах пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера, а также
группе паиентов с личносными расстройствами
Тип личности
Показатели
Стадия алко- начальная
гольной зависимости
средняя
Алкогольная зависимость ближайших родственников
до 14
Возраст
лет
начала систематичес14 - 20
кого уполет
требления
после 20
алкоголя
лет
Возраст
до 20
начала злолет
употребле20-25
ния алкоголет
лем
до 20
Возраст
лет
формирования алко20 - 25
гольного аблет
стинентного
после
синдрома
25 лет
Агрессия
в состоянии опьянения
Агрессия в трезвом виде
менее
Толерант500
ность орга500 низма к ал750
коголю
1000 и
(мл/сут)
более
Употребление суррогатов алкоголя
Систематическое злоупотребление алкоголем
Личностные расстройства,
n=63
Акцентуации характера,
n=94
САХ,
n=33
p1
p2
p3
23,8%
26,6%
24,2%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
76,2%
73,4%
75,8%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
82,5%
74,5%
81,8%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
7,9%
7,4%
6,1%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
71,4%
51,1%
36,4%
p<0,01
p<0,01
p>0,05
20,6%
36,2%
54,5%
p<0,01
p<0,05
p>0,05
25,4%
8,5%
0,0%
p<0,01
p<0,01
p<0,01
73,0%
90,4%
100,0%
p<0,01
p<0,01
p<0,01
7,9%
4,3%
0,0%
p<0,05
p>0,05
p<0,05
34,9%
18,1%
0,0%
p<0,01
p<0,05
p<0,01
47,6%
69,1%
72,7%
p<0,05
p<0,01
p>0,05
58,7%
50,0%
21,2%
p<0,01
p>0,05
p<0,01
14,3%
11,7%
0,0%
p<0,01
p>0,05
p<0,01
1,6%
4,3%
12,1%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
17,5%
27,7%
27,3%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
52,4%
28,7%
21,2%
p<0,01
p<0,01
p>0,05
17,5%
5,3%
15,2%
p>0,05
p<0,05
p>0,05
9,5%
9,6%
36,4%
p<0,01
p>0,05
p<0,01
65
Продолжение таблицы 4
Запойная форма злоупотребления алкоголем
Ежедневное злоупотребление алкоголем
Пароксизмальные расстройства в состоянии
ААС
Алкогольные психозы в
анамнезе
Отравления алкоголем
с реанимационным пособием
Значительная потеря
веса после запоя
Срыв терапевтической
ремиссии на фоне "кода"
73,0%
69,1%
42,4%
p<0,01
p>0,05
p<0,01
17,5%
21,3%
21,2%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
15,9%
2,1%
0,0%
p<0,01
p<0,01
p>0,05
17,5%
6,4%
0,0%
p<0,01
p<0,05
p<0,05
7,9%
0,0%
0,0%
p<0,05
p<0,05
-
39,7%
26,6%
15,2%
p<0,01
p>0,05
p>0,05
47,6%
23,4%
39,4%
p>0,05
p<0,01
p>0,05
Примечание к таблице 4: p1 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности и группы пациентов со скрытыми
акцентуациями характера; p2 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности с группой пациентов с акцентуациями характера; p3 - уровень значимости отличий при сравнении группы пациентов с акцентуациями характера с группой пациентов с САХ.
Возраст начала систематического употребления, а также злоупотребления
алкогольными напитками был статистически достоверно меньше у пациентов,
страдающих личностными расстройствами. Так, 71,4% пациентов с расстройствами личности начинали систематически употреблять алкоголь с 14 до 20 лет, с 20
до 25 лет 73% из них начинали злоупотреблять алкоголем и у 34,9% в результате
массивных алкоголизаций в этом же возрасте формировался алкогольный абстинентный синдром. Среди пациентов с явными акцентуациями характера 51,1%
начинали систематически употреблять алкоголь в возрасте с 14 по 20 лет, злоупотребления в 90,4% случаев начинали развиваться в возрасте 20-25 лет, алкогольный абстинентный синдром в 69,1% случаев формировался после 25 лет. Интересно, что 100% пациентов со САХ указали на начало злоупотребления алкоголь-
66
ными напитками с 20-25 лет, при этом алкогольный абстинентный синдром всегда
(72,7%) формировался после 25 лет (рисунок 4). Эти факты свидетельствуют о
более раннем развитии и быстром течении алкогольной зависимости у пациентов
с сопутствующей личностной патологией.
80%
Начало
систематического
употребления
алкоголя в 14-20 лет
Начало
злоупотребления
алкоголем до 20 лет
71,4%
70%
60%
51,1%
50%
40%
36,4%
34,9%
30%
25,4%
18,1%
20%
8,5%
10%
0%
САХ
Акцентуации
характера
Личностные
расстройства
Рисунок 4. Возрастные особенности алкогольной зависимости в группах пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера, а также
группе с сопутствующими расстройствами личности
Необходимо отметить, что статистически значимо чаще (p<0,01) пациенты,
страдающие коморбидными расстройствами личности, указывали на агрессию,
как в состоянии алкогольного опьянения (58,7%), так и в трезвом виде (14,3%)
(рисунок 5). Нам представляется интересным, что пациенты, отнесенные нами к
группе со скрытыми акцентуациями характера, не говорили о проявлениях агрессии в трезвом виде (0%), в то же время, 21,2% из них указывали на появление
агрессии в состоянии опьянения (особенно при наличии интенсивного внешнего
раздражителя). Данный факт указывает на то, что алкоголь несколько растормаживает, снимая внутренние барьеры, и высвобождая агрессию, которая в трезвом
состоянии остаётся под контролем.
67
70%
58,7%
60%
50,0%
50%
Агрессия в
состоянии
опьянения
40%
30%
21,2%
20%
10%
11,7%
14,3%
Агрессия в
трезвом виде
0,0%
0%
САХ
Акцентуации Личностные
характера расстройства
Рисунок 5. Частота проявлений агрессии в группах пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера, а также группе с сопутствующими расстройствами личности
Толерантность организма к алкоголю у пациентов с личностными расстройствами была достоверно выше, чем у пациентов из 2-х других групп. Так, 52,4%
из них указывали, что употребляют более 1000 мл алкогольных напитков в сутки
(в пересчете на 40% алкоголь). Они чаще (17,5%) употребляли суррогаты алкоголя, однако статистически значимые различия по этому признаку были обнаружены только при проведении сравнения между 1-й и 2-й группами.
Говоря о типе течения алкогольной зависимости, необходимо отметить, что
пациенты с расстройствами личности чаще пили запоями (73,0%), в то время, как
пациенты со скрытыми акцентуациями характера в 36,4% случаев указывали на
систематическое употребление алкоголя (обычно в выходные дни и государственные праздники).
Статистически значимые отличия были выявлены и в частоте встречаемости
осложнений, вызванных длительным массивным употреблением алкоголя (рисунок 6). Так, пациенты с патологией личности чаще (15,4%), чем пациенты из 2-й и
3-й групп рассказывали об эпизодах пароксизмальных нарушений в состоянии алкогольного абстинентного синдрома, 17,5% указывали на перенесенный в анамнезе алкогольный психоз. В отличие от пациентов без личностной патологии, пациенты из 1-й группы в 7,9% случаев переносили тяжелые отравления алкоголем с
68
последующим оказанием им реанимационного пособия. Они же в 39,7% случаев
говорили о значительной потере массы тела после запоя, что достоверно реже
встречалось у пациентов из 2-х других сравниваемых групп.
45%
39,7%
40%
35%
30%
26,6%
25%
20%
17,5%
15,9%
15,2%
15%
10%
6,4%
5%
7,9%
2,1%
0%
Рисунок
6.
САХ
Акцентуации Личностные
характера расстройства
Частота
встречаемости
пароксизмальные
расстройства в
состоянии ААС
алкогольные
психозы в
анамнезе
отравления
алкоголем с
реанимационным
пособием
значительная
потеря веса после
запоя
осложнений,
вызванных
длительным употреблением алкоголя в группах пациентов со скрытыми и
явными акцентуациями характера, а также группе с сопутствующими расстройствами личности
Исходя из ответов на вопросы о результатах предыдущих обращений за помощью по поводу лечения от алкогольной зависимости, было установлено, что
пациенты с расстройствами личности достоверно чаще демонстрируют срыв ремиссии на фоне терапевтического запрета («кода»), что может рассматриваться,
как аутоагрессивный акт (Шустов Д.И., 2005). Практически половина (47,6%) пациентов начинают злоупотреблять алкоголем еще до окончания срока «кодирования», у пациентов с акцентуациями характера это происходит в 2 раза реже
(23,4%). Достаточно интересно, что 39,4% пациентов со САХ также «срываются
на фоне кода». Мы полагаем, что последний факт связан с достаточно слабым
развитием зависимой части личности у таких пациентов. Ведь именно на эту
часть личности направлен основной психотерапевтический эффект метода опо-
69
средованной эмоционально-стрессовой психотерапии (Hoyt M., 1989; Шустов
Д.И., 2005).
Таким образом, изложенные выше результаты сравнительного анализа особенностей клинической картины алкогольной зависимости у пациентов с разным
уровнем функционирования личности, по большей части подтверждают данные
других авторов. D. Nordholm и B. Nielsen (2007) на выборке пациентов, получавших амбулаторную помощь, демонстрируют схожие с полученными в настоящем
исследовании данные, указывающие на более раннее и быстрое развитие алкогольной зависимости, а также более злокачественное её течение, сопровождающееся множеством осложнений, у пациентов с коморбидной патологией личности
(Nordholm D., Nielsen B., 2007). Полученные нами результаты, касающиеся неудовлетворительного ответа пациентов с патологией личности на стандартные
подходы к терапии алкогольной зависимости, подтверждают данные, полученные
T. Wagner et al. (2004). Авторы в течение 4-х лет наблюдали за 89 пациентами,
страдающими алкогольной зависимостью, у 63,2% из которых были диагностированы коморбидные расстройства личности. В данном исследовании было доказано, что у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, сформировавшейся
на фоне расстройств личности, срывы терапевтической ремиссии наблюдаются
значительно быстрее, чем у пациентов без коморбидной патологии (Wagner T. et
al., 2004).
3.3. Аутоагрессивное поведение при алкогольной зависимости у
пациентов с различными типами личности
Одной из задач работы явилось изучение особенностей аутоагрессивного
поведения при алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности. Изучались как классические суицидальные проявления аутоагрессивного
поведения (парасуициды, суицидальные мысли и тенденции), так и несуицидальная аутоагрессия (семейная, соматическая, профессиональная аутоагрессия, а
также саморазрушение в виде рискованного и антисоциального поведения). Ана-
70
лиз проводился при попарном сравнении всех групп. Основное количество статистически значимых различий при изучении частоты встречаемости различных
проявлений аутоагрессивного поведения обнаружено при сравнении между собой
1-й и 3-й, а также 1-й и 2-й групп. Статистически значимых отличий при сравнении 2-й и 3-й групп выявлено значительно меньше.
Говоря о классических суицидальных проявлениях аутоагрессии (Таблица
5), необходимо отметить, что мысли о самоубийстве обнаруживались у 28,6% пациентов с расстройствами личности, наиболее часто они появлялись в состоянии
алкогольного абстинентного синдрома. В свою очередь, суицидальные попытки и
самоповреждения (чаще в виде самопорезов) совершались в состоянии алкогольного опьянения, встречались эти проявления аутоагрессии у 25,4% и 39,7% пациентов соответственно.
Таблица 5
Сравнительный анализ частот встречаемости классических проявлений аутоагрессивного поведения у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера
Тип
личности
Показатели
Суицидальные
попытки в
анамнезе
Самоповреждения
Мысли о самоубийстве
Личностные
расстройства,
n=63
Акцентуации
характера,
n=94
САХ, n=33
p1
p2
p3
25,4%
13,8%
9,0%
p<0,05
p>0,05
p>0,05
39,7%
20,2%
9,0%
p<0,01
p<0,01
p>0,05
28,6%
14,9%
15,2%
p<0,01
p<0,05
p>0,05
Примечание к таблице 5: p1 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности и группы пациентов со скрытыми
акцентуациями характера; p2 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности с группой пациентов с акцентуациями характера; p3 - уровень значимости отличий при сравнении групп пациентов со скрытыми и явными акцентуациями.
71
Частота встречаемости приведенных выше классических суицидальных
проявлений аутоагрессивного поведения статистически значимо (p<0,05) выше у
пациентов, страдающих личностными расстройствами, чем у пациентов из 2-х
других изучаемых групп (рисунок 7).
45%
39,7%
40%
Суицидальные
попытки в анамнезе
35%
28,6%
30%
25,4%
25%
Самоповреждения
20,2%
20%
15,2%
15%
13,8%
Мысли о
самоубийстве
14,9%
9,0%
10%
5%
0%
САХ
Рисунок
7.
Частота
Акцентуации
характера
Личностные
расстройства
встречаемости
классических
проявлений
аутоагрессии у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера
Проявления аутоагрессивного поведения в семейной жизни (Таблица 6)
также более характерны для пациентов с личностными расстройствами: у них чаще отсутствуют дети (36,5%), эти больные значимо чаще указывают на наличие у
них чувства безысходности (58,7%) и одиночества (42,9%) (рисунок 8).
72
Таблица 6
Сравнительный анализ частот встречаемости проявлений семейного
варианта аутоагрессивного поведения у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера
Тип
личности
Показатели
Развод в
анамнезе и состояние разведенности в
настоящее
время
Субъективная
оценка брака
как неудавшегося
Отсутствие детей
Переживание
одиночества
Чувство безысходности
Личностные
расстройства,
n=63
Акцентуации характера, n=94
САХ,
n=33
p1
p2
p3
18,8%
9,6%
17,5%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
46,0%
34,0%
33,3%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
36,5%
16,0%
18,0%
p<0,05
p<0,01
p>0,05
42,9%
23,4%
9,0%
p<0,01
p<0,05
p<0,05
58,7%
30,9%
12,0%
p<0,01
p<0,01
p<0,01
Примечание к таблице 6: p1 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности и группы пациентов со скрытыми
акцентуациями характера; p2 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности с группой пациентов с акцентуациями характера; p3 - уровень значимости отличий при сравнении групп пациентов со скрытыми и явными акцентуациями.
73
70%
58,7%
60%
50%
46,0%
42,9%
40%
34,0%
33,3%
36,5%
Развод в анамнезе и
состояние
разведенности в
настоящее время
Субъективная оценка
брака как
неудавшегося
Отсутствие детей
30,9%
30%
23,4%
20%
10%
17,5%18,0%
16,0%
18,8%
12,0%
9,6%
9,0%
Переживание
одиночества
0%
САХ
Акцентуации
характера
Личностные
расстройства
Рисунок 8. Частота встречаемости проявлений аутоагрессии в семейной
жизни у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными
акцентуациями характера
При изучении соматических проявлений аутоагрессивного поведения (Таблица 7) было установлено, что пациенты из первой группы в 49,2% случаев указывают на наличие у них комплекса сомато-психической неполноценности, что
статистически достоверно (p<0,05) чаще, чем у пациентов с явными акцентуациями характера (17,0%) и САХ (18%). Также, пациенты с личностными расстройствами статистически значимо чаще, чем акцентуанты имели последствия тяжелых ожогов (14,3 и 5,3% соответственно). При сравнении других проявлений соматической аутоагрессии (наличие тяжелого хронического заболевания или множественных заболеваний, ампутации органов в анамнезе, множество оперативных
вмешательств) статистически значимых отличий выявить не удалось.
74
Таблица 7
Сравнительный анализ частот встречаемости проявлений аутоагрессивного поведения в соматической сфере у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера
Тип
личности
Показатели
Хроническое
заболевание
или множество
заболеваний
Последствия
тяжелых ожогов
Ампутации органов
Большое количество оперативных вмешательств в
анамнезе
Комплекс соматопсихической
неполноценности
Личностные
расстройства,
n=63
Акцентуации
характера,
n=94
42,4%
37,2%
14,3%
САХ,
n=33
p1
p2
p3
27,0% p>0,05
p>0,05
p>0,05
5,3%
3,0%
p<0,05
p>0,05
p>0,05
3,2%
3,2%
0,0%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
14,3%
12,8%
6,1%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
42,9%
17,0%
18,0%
p<0,01
p<0,01
p>0,05
Примечание к таблице 7: p1 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности и группы пациентов со скрытыми
акцентуациями характера; p2 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности с группой пациентов с акцентуациями характера; p3 - уровень значимости отличий при сравнении групп пациентов со скрытыми и явными акцентуациями.
Говоря об аутоагрессии в виде рискованного поведения (Таблица 8), необходимо указать на то, что пациенты с личностными расстройствами значительно
чаще демонстрируют осознанную склонность к риску (47,6%), значение этого показателя во 2-й группе – 22,3%, в 3-й – 6% (p<0,05). Для пациентов из 1-й группы
были характерны достаточно частые черепно-мозговые травмы с потерей созна-
75
ния (39,7%), у акцентуантов они встречались в 11,7% случаев, а у пациентов из 3й группы их выявлено не было. Также пациенты из 1-й группы чаще переносили
отравления алкоголем с последующим оказанием им реанимационного пособия
(7,9%), у пациентов из 2-х других групп таких осложнений, вызванных массивной
алкоголизацией или употреблением суррогатов алкоголя выявлено не было. Пациенты с патологией личности в 17,5% указывали на употребление суррогатов алкоголя, что статистически значимо (p<0,05) чаще, чем указывали акцентуанты
(5,3%) (рисунок 9).
Таблица 8
Сравнительный анализ частот встречаемости проявлений аутоагрессии
в виде рискованного поведения у пациентов с личностными расстройствами,
скрытыми и явными акцентуациями характера
Тип
личности
Показатели
Более 2-х переломов в
анамнезе
Черепномозговые травмы с потерей
сознания в
анамнезе
Несчастные
случаи в
анамнезе
Осознанная
склонность к
риску
Употребление
суррогатов алкоголя
Отравление алкоголем с реанимационным
пособием
Личностные
расстройства,
n=63
Акцентуации
характера,
n=94
САХ,
n=33
p1
p2
p3
9,5%
6,4%
9,1%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
39,7%
11,7%
0,0%
p<0,01
p<0,01
p<0,01
33,3%
26,6%
21,2%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
47,6%
22,3%
6,0%
p<0,01
p<0,01
p<0,01
17,5%
5,3%
15,1%
p>0,05
p<0,05
p>0,05
7,9%
0,0%
0,0%
p<0,05
p<0,05
p>0,05
Примечание к таблице 8: p1 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности и группы пациентов со скрытыми
76
акцентуациями характера; p2 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности с группой пациентов с акцентуациями характера; p3 - уровень значимости отличий при сравнении групп пациентов со скрытыми и явными акцентуациями.
При изучении других проявлений аутоагрессии в виде рискованного поведения, которые могут выражаться в большом количестве переломов костей и
несчастных случаях в анамнезе, статистически значимых отличий выявлено не
было.
60%
Более 2-х переломов
в анамнезе
47,6%
50%
Черепно-мозговые
травмы с потерей
сознания в анамнезе
39,7%
40%
33,3%
30%
21,2%
20%
10%
26,6%
22,3%
Несчастные случаи в
анамнезе
17,5%
15,2%
11,7%
9,1%
6,0%
6,4%
9,5%
5,3%
7,9%
0%
САХ
Акцентуации
характера
Личностные
расстройства
Осознанная
склонность к риску
Употребление
суррогатов алкоголя
Рисунок 9. Частота встречаемости проявлений аутоагрессии в виде
рискованного поведения у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера
Антисоциальное поведение, как проявление аутоагрессии, также чаще
встречается у пациентов с патологией личности (Таблица 9). Так, эти пациенты
достоверно чаще эпизодически употребляют наркотики (33,3%), в отличие от пациентов из 2-х других групп, где эпизодическая наркотизация встречается в 18,1 и
6,0% случаев соответственно. Пациенты из 1-й группы могут провоцировать физическое насилие (в том числе от сотрудников полиции) (31,8%), что встречается
77
и у пациентов из других групп, но в 2 и более раза реже (16,0% и 12,0%). Пациенты с личностной патологией в 33,3% случаев вполне осознанно нарушают принятые в обществе моральные и нравственные нормы, что в 24,5% случаев встречается и у акцентуантов, а у пациентов с САХ не обнаруживается совсем. При сравнении частоты встречаемости такого проявления антисоциальной аутоагрессии, как
судимость, статистически значимых отличий выявить не удалось. Пациенты,
страдающие расстройствами личности, значительно чаще указывали на подверженность обворовываниям в состоянии алкогольного опьянения (52,4%). Этот показатель встречается у них более чем в 3 раза чаще, чем при явных акцентуациях
(17,0%) и САХ (15,0%). Как мы указывали выше, для пациентов из 1-й группы
более характерна агрессия, которая может проявляться как в трезвом состоянии
(14,3%), так и во время алкогольного опьянения (58,7%), а этот признак также
принято относить к проявлениям антисоциальной аутоагрессивности (рисунок
10).
Эпизодическое
употребление наркотиков
70%
58,7%
60%
52,4%
50,0%
Провокация физического
насилия
50%
40%
33,3%
30%
21,2%
20%
12,0%
10%
6,0%
15,0%
3,0%
Осознанная способность
нарушить общественные
нормы морали и
нравственности
Судимость
33,3%
31,8%
24,5%
18,1%
16,0% 17,0%
12,0%
14,3%
6,4%
7,9%
Акцентуации
характера
Личностные
расстройства
0%
САХ
Подверженность частому
обворовыванию
Агрессия в состоянии
опьянения
Агрессия в трезвом виде
Рисунок 10. Частота встречаемости проявлений аутоагрессии в виде
антисоциального поведения у пациентов с личностными расстройствами,
скрытыми и явными акцентуациями характера
78
Таблица 9
Сравнительный анализ частот встречаемости проявлений аутоагрессии
в виде антисоциального поведения у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера
Тип
личности
Показатели
Эпизодическое
употребление
наркотиков
Провокация
физического
насилия
Осознанная
способность
нарушить общественные
нормы морали
и нравственности
Судимость
Подверженность частому
обворовыванию
Агрессия в состоянии опьянения
Агрессия в
трезвом виде
Личностные
расстройства,
n=63
Акцентуации
характера,
n=94
САХ,
n=33
p1
p2
p3
33,3%
18,1%
6,0%
p<0,01
p<0,05
p<0,05
31,8%
16,0%
12,0% p<0,05
p<0,05
p>0,05
33,3%
24,5%
0,0%
p<0,01
p>0,05
p<0,01
8,0%
6,4%
3,0%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
52,4%
17,0%
15,0% p<0,01
p<0,01
p>0,05
58,7%
50,0%
21,2%
p<0,01
p>0,05
p<0,01
14,3%
12,0%
0,0%
p<0,01
p>0,05
p<0,01
Примечание к таблице 9: p1 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности и группы пациентов со скрытыми
акцентуациями характера; p2 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности с группой пациентов с акцентуациями характера; p3 - уровень значимости отличий при сравнении групп пациентов со скрытыми и явными акцентуациями.
Также пациенты с личностными расстройствами чаще указывали на потерю
работы в течение последнего года (39,7%) (наиболее частыми причинами уволь-
79
нения являлись - употребление алкоголя на рабочем месте и пропуски работы),
отсутствие постоянной работы на момент обследования (30,2%) и, в то же время,
они были убеждены в «историческом бессмертии» продуктов их труда - 33,3%
(последнее в 52,7% случаев встречалась и у пациентов с акцентуациями характера). Такие проявления указывают на статистически значимо более частое наличие
у пациентов с патологией личности аутоагрессивного поведения в профессиональной сфере (Таблица 10).
Таблица 10
Сравнительный анализ частот встречаемости проявлений аутоагрессии
в профессиональной сфере у пациентов с личностными расстройствами,
скрытыми и явными акцентуациями характера
Тип
личности
Показатели
Потеря работы
в течение последнего года
Отсутствие работы
Убежденность
в историческом
бессмертии
продуктов своего профессионально-го труда
Личностные
расстройства,
n=63
Акцентуации
характера,
n=94
39,7%
19,7%
30,2%
33,3%
САХ,
n=33
p1
p2
p3
21,2% p>0,05
p<0,01
p>0,05
16,0%
15,2%
p<0,05
p<0,05
p>0,05
52,1%
27,3%
p>0,05
p<0,05
p<0,01
Примечание к таблице 10: p1 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности и группы пациентов со скрытыми
акцентуациями характера; p2 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности с группой пациентов с акцентуациями характера; p3 - уровень значимости отличий при сравнении групп пациентов со скрытыми и явными акцентуациями.
Таким образом, сравнительный анализ показывает, что более глубокие изменения личности чаще приводят к возникновению различных проявлений как
80
суицидальной, так и несуицидальной аутоагрессии и демонстрирует необходимость рассмотрения личностных расстройств, как фактора риска аутоагрессивного поведения. В то же время, наличие у пациента, обращающегося за помощью по
поводу лечения алкогольной зависимости, признаков саморазрущающего поведения диктует необходимость проведения дополнительной диагностической работы,
направленной на выявление или исключение патологии личности.
С целью выявления ведущего варианта аутоагрессивного поведения у каждого пациента, нами проводился факторный анализ, результаты которого, использовались для выявления статистически значимых корреляций между типами личности и вариантами аутоагрессивного поведения. Минимально достаточное количество наблюдений необходимых для проведения достоверного корреляционного
анализа равно 10, поэтому пациенты с истерическим, зависимым и пассивноагрессивным типами личности не анализировались. Результаты корреляционного
анализа представлены в таблице 11.
Таблица 11
Корреляционная связь между типами личности и различными
вариантами аутоагрессивного поведения
Тип
личности
Тип
аутоагрессии
Классическая
аутоагрессия
Семейная
аутоагрессия
Нарциссический
тип,
n=15
Шизоид-ный
тип,
n=11
Параноидный
тип,
n=20
Тревожный
(избегающий)
тип,
n=14
Ананкас
тный
тип,
n=12
САХ,
n=33
Пограничный
тип,
n=42
Диссоциальный
тип,
n=32
-0,066
0,223*
0,044
-0,103
0,038
-0,051
-0,146*
-0,028
-0,139
0,079
0,016
-0,015
-0,044
0,102
0,126
-0,104
81
Продолжение таблицы 11
Соматическая
аутоагрессия
Аутоагрессия в
виде
рискованного
поведения
Аутоагрессия в
виде
антисоциального
поведения
Аутоагрессия в
профессиональной
сфере
0,104
-0,057
-0,060
-0,103
0,073
0,075
0,101
0,025
0,007
0,089
0,107
0,004
-0,173*
-0,019
-0,110
0,142
-0,161*
0,008
0,347*
-0,052
-0,054
-0,060
-0,041
-0,017
0,018
-0,137
-0,109
0,215*
0,027
0,019
0,040
0,015
Примечание к таблице 11: * помечены статистически значимые значения
коэффициента корреляции
Как видно из таблицы 11, статистически значимые корреляции обнаружены
для эмоционально-неустойчивого, диссоциального, нарциссического, шизоидного
и
тревожного
(избегающего)
типов
личности.
Так,
для
эмоционально-
неустойчивого типа личности наиболее характерны классические варианты аутоагрессии (парасуициды, самоповреждения, суицидальные мысли и тенденции).
Для диссоциальных пациентов – аутоагрессия в виде антисоциального поведения,
также у них выявляется положительная корреляционная связь с аутоагрессией в
виде рискованного поведения. У нарциссических личностей обнаруживается по-
82
ложительная корреляция с аутоагрессией в профессиональной сфере. В то же
время, нарциссический тип личности отрицательно коррелирует с соматической и
классической суицидальной аутоагрессией, что свидетельствует о достаточно
редком совершении такими пациентами парасуицидов. Шизоидные пациенты обнаруживают отрицательную связь с самоповреждением в виде рискованного поведения. Для пациентов с параноидными личностными особенностями обнаружена положительная корреляционная связь с семейным вариантом аутоагрессивного
поведения (основной причиной разводов для них является чрезмерная ревность).
Также нами выявлена отрицательная корреляция между тревожным типом личности и классическим проявлениями аутоагрессии, а также аутоагрессией в виде
рискованного поведения, вместе с этим у тревожных пациентов обнаруживается
положительная связь с соматической и семейной аутоагрессивностью.
Хотелось бы отметить, что помимо вышеописанных корреляций, нами была
обнаружена отрицательная корреляционная связь между антисоциальным вариантом аутоагрессивного поведения и САХ. Такого рода связь указывает на редкость
антисоциального поведения у пациентов со скрытыми акцентуациями характера,
в связи с этим, постановка вопроса об отсутствии у пациента акцентуаций характера и РЛ при наличии у него антисоциального поведения вряд ли может быть
правомочной.
Результаты корреляционного анализа демонстрируют наличие связей между
типами личности и формами аутоагрессивного поведения, что играет весьма значимую роль в полноценной диагностике алкогольной зависимости, как фактора
риска аутоагрессивного поведения, у пациентов с различной личностной типологией. Обнаруженные в настоящем исследовании корреляционные связи могут использоваться для проведения диагностической работы, учитывающей возможность выявления того или иного типа аутоагрессии у пациентов с тем или иным
типом личности, что в свою очередь должно применяться для построения дифференцированного
личностно-ориентированного
психотерапевтического
направленного на коррекцию аутоагрессивных поведенческих паттернов.
плана,
83
ГЛАВА 4
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ АЛКОГОЛЬНОЙ
ЗАВИСИМОСТИ И АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У
ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЛИЧНОСТИ
4.1. Негативные родительские послания, выявляемые у пациентов,
страдающих алкогольной зависимостью
Опираясь на то, что условия развития и воспитания человека оказывают
решающее воздействие на особенности его поведения во взрослой жизни, нами
была поставлена задача - выявить ведущие негативные послания, которые пациент, как правило, получал от родителей или других парентальных фигур и принимал раннее детское решение следовать им в течение жизни. В то же время, необходимо отметить, что помимо негативных посланий (например, «Не живи!», «Не
доверяй!», «Не принадлежи!» и др.), человек, безусловно, получает массу позитивных посланий от своих родителей, например: «Будь лучшим!», «Будь сильным!», «Старайся!» и др. При этом, как правило, негативные послания передаются невербально, а позитивные – вербально. Комплекс, состоящий из негативных и
позитивных посланий, а также решений, принятых ребенком в ответ на эти послания, определяет особенности поведения человека во взрослой жизни (Стюарт Я.,
Джойнс В., 1996).
Для решения поставленной задачи все пациенты опрашивались с использованием опросника, предложенного P.Drego (1994). При возможности и согласии
на это пациента проводился сбор объективного анамнеза у ближайших родственников больного. В результате была собрана информация, которая изучалась качественно, проводился сравнительный и корреляционный анализ.
В таблице 12 представлена частота встречаемости негативных родительских
посланий в изучаемой популяции пациентов.
Как видно из таблицы 12 у каждого пациента могло быть обнаружено несколько родительских посланий, определяющих его поведение. Так, послание «Не
84
живи» было выявлено нами у 52,6% пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Несколько реже обнаруживались негативные родительские предписания
«Не думай» (38,4%), «Не будь ребенком» (28,4%), «Не доверяй» (27,9%), «Не чувствуй» (22,6%), «Не вырастай» (20,5%). Еще реже обнаруживались послания «Не
будь значим» (12,6%), «Не будь собой» (11,6%), «Не принадлежи» (11,6%), «Не
будь близок» (10,5%), «Не будь здоров» (7,9%), «Не делай» (4,2%).
Таблица 12
Частота
встречаемости
негативных
родительских
пациентов, страдающих алкогольной зависимостью
Тип негативного родительского
послания
Частота встречаемости, %
Не живи, n =100
52,6
Не думай, n=73
38,4
Не будь ребенком, n=54
28,4
Не доверяй, n=53
27,9
Не чувствуй, n=43
22,6
Не вырастай, n=39
20,5
Не будь значим, n=24
12,6
Не будь собой, n=22
11,6
Не принадлежи, n=22
11,6
Не будь близок, n=20
10,5
Не будь здоров, n=15
7,9
Не делай, n=8
4,2
посланий
у
85
Далее нами проводился сравнительный анализ, целью которого было выявление родительских посланий наиболее часто встречающихся у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера. Попарно сравнивались три изучаемые группы. Результаты сравнительного анализа
представлены в таблице 13.
Как видно из таблицы, негативное родительское послание «Не живи» обнаруживалось у 66,7% пациентов с расстройствами личности, что статистически
значимо больше (p<0,05), чем во 2-й (47,9%) и 3-й (39,4%) группах.
Таблица 13
Сравнительный анализ частоты встречаемости различных негативных
родительских посланий у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера
Личность
Личностные расстройства,
n=94
Акцентуации характера, n=94
66,7%
«Не думай»
САХ, n=33
p1
p2
p3
47,9%
39,4%
p<0,01
p<0,05
p>0,05
58,7%
34,0%
12,1%
p<0,01
p<0,01
p<0,01
«Не будь ребенком»
14,3%
33,0%
42,4%
p<0,01
p<0,01
p>0,05
«Не доверяй»
31,7%
31,9%
9,1%
p<0,01
p>0,05
p<0,01
«Не чувствуй»
33,3%
21,3%
6,1%
p<0,01
p>0,05
p<0,05
«Не вырастай»
25,4%
18,1%
18,2%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
22,2%
9,6%
3,0%
p<0,01
p<0,05
p>0,05
19,0%
9,6%
3,0%
p<0,01
p>0,05
p>0,05
7,9%
16,0%
6,1%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
Родительское послание
«Не живи»
«Не будь значим»
«Не будь собой»
«Не принадлежи»
86
Продолжение таблицы 13
«Не будь близок»
«Не будь здоров»
«Не делай»
4,8%
14,9%
9,1%
p>0,05
p<0,05
p>0,05
17,5%
4,3
0,0
p<0,01
p<0,05
p<0,05
3,2%
4,3%
6,1%
p>0,05
p>0,05
p>0,05
Примечание к таблице 13: p1 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности и группы пациентов со скрытыми
акцентуациями характера; p2 – уровень значимости отличий при сравнении
группы пациентов с расстройствами личности с группой пациентов с акцентуациями характера; p3 - уровень значимости отличий при сравнении групп пациентов со скрытыми и явными акцентуациями.
При анализе частоты встречаемости предписания «Не думай» также выявлено его преобладание у пациентов из 1-й группы (58,7%) (2-я группа – 34,0%, 3-я
группа – 12,1%). Предписание «Не будь ребенком» чаще (42,4%) встречалось у
пациентов со САХ, что статистически значимо (p<0,01) превышает эту частоту у
пациентов с акцентуациями характера (33,0%) и личностными расстройствами
(14,3%). Предписание «Не доверяй» одинаково часто встречалось у пациентов из
1-й и 2-й групп (31,7 и 31,9% соответственно), что значимо выше, чем у пациентов из 3-й группы (9,1%). Негативное родительское послание «Не чувствуй» чаще
обнаруживалось у пациентов с патологией личности (33,3%) и акцентуациями характера (21,3%), что статистически достоверно больше, чем у пациентов со скрытыми акцентуациями характера (6,1%). Родительский посыл «Не будь значим»
также достаточно часто (22,2%) обнаруживался у пациентов из 1-й группы, что
достоверно чаще, чем у пациентов из 2-й (9,6%) и 3-й (3,0%) группы. Относительно предписания «Не будь собой» обнаружена та же тенденция. Предписание «Не
будь близок» чаще обнаруживалось у пациентов с акцентуациями характера
(14,9%), что статистически значимо выше, чем у пациентов с личностной патологией (4,8%). Негативное родительское послание «Не будь здоров» в 4 раза чаще
87
встречалось у пациентов из 1-й группы (17,5%), чем у пациентов из 2-й (4,3%), у
пациентов из 3-й группы данное послание не было обнаружено. Статистически
значимых отличий по частоте встречаемости родительских посланий «Не вырастай», «Не принадлежи», «Не делай» выявлено не было (рисунок 11).
Таким образом, основное количество негативных родительских посланий
статистически значимо чаще обнаруживается у пациентов, страдающих расстройствами личности, в то время как у пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера чаще обнаруживаются предписания «Не будь ребенком» и «Не
будь близок». Такого рода тенденция приводит к заключению, что личностная патология начинает формироваться в раннем детском возрасте под воздействием
определенного окружения, которое невербально направляет к формирующейся
личности будущего аддикта негативные послания, определяющие особенности
функционирования личности во взрослой жизни.
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Личностные расстройства
Акцентуации характера
САХ
Не живи
Не думай
Не чувствуй
Не доверяй
Не вырастай
Не будь значим
Не будь собой
Не будь здоров
Не будь ребенком
Не принадлежи
Не будь близок
Не делай это
Рисунок 11. Частота встречаемости негативных родительских посланий
у пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера
Для ответа на вопрос: какие негативные родительские послания участвуют в
формировании того или иного типа личности нами проводился корреляционный
88
анализ, направленный на выявления связей между родительскими предписаниями
и типами личности. Минимально достаточное количество наблюдений необходимых для проведения достоверного корреляционного анализа равно 10, поэтому
пациенты с истерическим, зависимым и пассивно-агрессивным типами личности
не анализировались. Результаты корреляционного анализа представлены в таблице 14.
Таблица 14
Корреляционная связь между типами личности и родительскими
сценарными посланиями у пациентов, страдающих алкогольной зависимо-
«Не будь ребенком»
«Не будь значим»
«Не будь близок»
«Не чувствуй»
«Не будь здоров»
«Не принадлежи»
«Не доверяй»
«Не думай»
Тип
личности
САХ,
-0,122* -0,122*
n=33
Параноид-0,155* 0,037
ный
тип,
n=20
Шизоидный
-0,036 -0,090
тип,
n=11
Эмоционально
не0,378* 0,204*
устойчивый
тип,
n=42
«Не вырастай»
«Не будь собой»
Родительские
послания
«Не живи»
стью
-0,027
0,142*
-0,133*
-0,021
-0,182*
-0,134*
-0,079
-0,192*
-0,248*
-0,089
0,088
-0,079
-0,062
-0,104
0,027
0,037
0,513*
-0,165*
-0,070
0,044
-0,094
0,135*
0,027
-0,073
0,544*
-0,104
-0,149*
0,138*
-0,251*
-0,050
-0,100
-0,015
0,361*
-0,193*
-0,077
0,361*
89
Продолжение таблицы 14
Диссоциаль0,230* -0,163* -0,194* -0,034
ный
тип,
n=32
Нарци
ссический -0,152* 0,138* 0,045 -0,098
тип,
n=15
Тревож-0,257* 0,024
0,256* -0,133*
ный
тип,
n=14
Ананк
астный
-0,057 -0,094 -0,132* 0,412*
тип,
n=12
0,083
-0,017
0,160*
-0,080
-0,163*
-0,092
0,252*
0,065
0,154*
0,261*
-0,013
-0,106
0,123*
-0,031
0,135*
0,035
0,040
-0,083
0,402*
-0,041
-0,140*
-0,099
0,052
-0,089
-0,076
-0,094
-0,017
-0,205*
Примечание к таблице 14: * помечены статистически значимые корреляции
Исходя из полученных результатов, необходимо отметить, что для каждого
типа личности нами было выявлено несколько статистически достоверных корреляционных связей. Так, параноидным личностям свойственно родительское послание «Не доверяй», которое актуализируется при нахождении пациента в состоянии алкогольного опьянения – они становятся еще более подозрительными, ревнивыми, а одним из осложнений, возникающих в результате длительного злоупотребления алкоголем, является алкогольный бред ревности. И, в то же время, у
параноидных пациентов выявлена отрицательная корреляция с предписанием «Не
думай» и «Не живи».
Шизоидные личности обнаруживают сильную положительную корреляцию
с посланием «Не принадлежи» и «Не будь близок», что объясняет их склонность к
одиночному пьянству, вместе с тем у них выявляется отрицательная корреляция с
родительским посылом «Не думай».
90
У пациентов с эмоционально-неустойчивым типом личности выявляются
положительные корреляции с предписаниями «Не живи», «Не будь собой», «Не
будь здоров», «Не думай», что проявляется в их высокой аутоагрессивности и не
всегда адекватном поведении в состоянии алкогольного опьянения (они совершают необдуманные поступки, вступают в беспорядочные половые связи, могут
быть агрессивны, демонстрируя ярость). Такое поведение разрушает и без того
«хрупкие» взаимоотношения пограничного пациента со значимыми другими
людьми. При этом, их самоповреждающее поведение далеко от демонстративности и часто имеет весьма серьёзный характер. Также у пограничных пациентов
выявлена статистически значимая отрицательная корреляционная связь с родительскими посланиями «Не принадлежи» и «Не будь ребенком».
Диссоциальные пациенты демонстрируют положительную корреляционную
связь с родительскими предписаниями «Не живи», «Не чувствуй», «Не думай»,
вместе с этим у них обнаружены отрицательные корреляции с посланиями «Не
будь собой», «Не вырастай», «Не принадлежи». Такой комплекс родительских
предписаний определяет все поведение антисоциалов – находясь в состоянии алкогольного опьянения, они весьма импульсивно совершают антисоциальные поступки – лгут, проявляют агрессию, нарушают закон. Антисоциалы не чувствительны к чужой боли и поэтому, не думая о других, пренебрегают общественными нормами и правами других людей, совершают общественно опасные действия,
подвергая опасности не только окружающих, но и самих себя.
Для нарциссических личностей обнаружена положительная корреляционная
связь с родительским посланием «Не чувствуй» и «Не будь близок», «Не доверяй», в то же время для них не характерно наличие предписания «Не живи». Употребление алкоголя усиливает у них грандиозное чувство собственной значимости, например преувеличение личных достижений и талантов, ожидание признания без соответствующих заслуг. В то же время, употребление алкоголя может
быть спровоцировано у нарциссов неудачами и поражениями, которые представляют угрозу созданному имиджу и вызывают развитие депрессии. Обращаясь за
91
помощью к врачу-наркологу по поводу лечения алкогольной зависимости, особенно если обращение было инициировано родственниками, они преуменьшают
симптомы зависимости, утверждая, что они самостоятельно могут справиться и,
им не нужна помощь, при этом зачастую они демонстрируют открытое недоверие
к врачу.
Пациенты с тревожным (избегающим) типом личности зачастую обнаруживают признаки наличия у них родительского послания «Не вырастай», «Не будь
значим» и «Не принадлежи». Начало злоупотребления алкоголем у этих пациентов зачастую ассоциируется с транквилизирующим действием спиртного. Алкоголь для них – средство, облегчающее социальные контакты, уменьшающее, присущий тревожным пациентам, страх критики. Вместе с этим для пациентов с тревожным типом личности не характерно наличие предписаний «Не живи», «Не
будь ребенком» и «Не думай».
Обсессивно-компульсивные (ананкастные) пациенты демонстрируют признаки родительского предписания «Не будь ребенком», вместе с этим у них выявлена отрицательная корреляция с посланиями «Не вырастай» и «Не думай». Для
них, как и для тревожных пациентов, ведущее свойство алкоголя, представляющее интерес – транквилизация. Состояние алкогольного опьянения – единственное состояние ананкастов, когда они расслабляются и могут отойти от неукоснительного выполнения правил. При этом алкогольный абстинентный синдром протекает у них с преобладанием депрессивной симптоматики и сопровождается идеями самообвинения, самоуничижения, чувством вины.
Пациенты со скрытыми акцентуациями характера чаще всего являются «носителями» послания «Не будь ребенком», в то же время для них не характерно
наличие посланий «Не живи», «Не будь собой», «Не будь значим», «Не чувствуй», «Не будь здоров», «Не доверяй», «Не думай».
В таблице 15 представлены сводные данные, касающиеся наличия или отсутствия у пациентов с разными типами личности корреляций с теми или иными
негативными родительскими посланиями. В этом контексте становится понятным
92
происхождение тех поведенческих особенностей, которые описываются в критериях для диагностики личностной патологии в современных клинических классификациях (МКБ-10, DSM-IV).
Таблица 15
Негативные родительские послания, «носителями» которых являются
пациенты с разными типами личности
Негативные родительские
Характерные попослания
слания
Не характерные послания
Тип личности
САХ
«Не будь ребенком»
«Не живи», «Не будь собой»,
«Не будь значим», «Не чувствуй», «Не будь здоров», «Не
доверяй», «Не думай»
Параноидный тип
«Не доверяй»
-
Шизоидный тип
Эмоциональнонеустойчивый тип
Диссоциальный
тип
Нарциссический
тип
Тревожный тип
Ананкастный тип
«Не будь близок», «Не принадлежи»
«Не живи», «Не
будь собой»,
«Не вырастай»,
«Не будь здоров», «Не думай»
«Не живи», «Не
чувствуй», «Не
думай»
«Не будь собой», «Не будь
близок, «Не чувствуй», «Не доверяй»
«Не вырастай»,
«Не будь значим», «Не принадлежи»
«Не будь ребенком»
«Не думай»
«Не будь ребенком», «Не принадлежи»
«Не будь собой», «Не вырастай», «Не принадлежи»
«Не живи»
«Не живи», «Не будь ребенком», «Не думай»
«Не вырастай», «Не думай»
93
4.2. Результаты психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности
Все пациенты, включенные в исследование, вовлекались в психотерапевтическое лечение, состоявшее из 4-х основных этапов:
1. Психотерапевтическое интервью.
2. Заключение терапевтических контрактов.
3. Предметно-опосредованная психотерапия.
4. Поддерживающая психотерапия.
Более подробное описание психотерапевтического подхода дано в главе 2.
В результате, этап психотерапевтического интервью был пройден всеми
пациентами из исследуемой выборки (190 человек). После прохождения первого
этапа - 46 человек (24,2%) отказались от терапии. Нам не известны катамнестические сведения о 38 (20%) пациентах, которые прошли 2 первых этапа терапии и
после проведения предметно-опосредованного воздействия не соблюдали предложенный им график посещения врача. У нас имеются катамнестические сведения о 106 (55,8%) пациентах, 12 из которых были исключены из анализа, так как в
процессе их терапии потребовалось назначение психофармакотерапевтичеких
препаратов. Анализ результатов психотерапии 94-х пациентов представлены в
таблице 16.
Средняя длительность терапевтической ремиссии в изучаемой выборке пациентов составила 13,88±6,94 месяцев. У 14,2% пациентов срыв произошел в течение первых 6-ти месяцев лечения, у 17,9% с 6 по 12 месяц, наибольшее количество срывов (52,8%) происходило в течение 2-го года после начала лечения, и у
15,1% пациентов длительность ремиссии составила более 2-х лет.
При проведении сравнительного анализа средней длительности терапевтической ремиссии в группах пациентов с расстройствами личности, акцентуациями
характера и САХ, было установлено, что средняя длительность терапевтической
ремиссии статистически значимо меньше (p<0,05) у пациентов, страдающих рас-
94
стройствами личности (11,78±6,29 месяцев), чем у акцентуантов (14,95±7,49 месяцев).
Таблица 16
Длительность терапевтической ремиссии алкогольной зависимости у
пациентов с различными типами личости
Длительность
ремиссии
Личность
Тип личности
расстройства личности, n=28
акцентуации характера, n=50
САХ, n=16
Итого
Эмоциональнонеустойчивый тип,
n=17
Диссоциальный тип,
n=16
Тревожный
тип, n=10
Параноидный тип,
n=9
Шизоидный
тип, n=8
Ананкастный тип, n=7
Нарциссический тип,
n=6
Истерический тип,
n=4
Зависимый
тип, n=1
Средняя
длительность ремиссии,
мес
1-6 месяцев
6-12 месяцев
12-24
месяцев
более 24
месяцев
абс
%
абс
%
абс
%
абс
%
11,78±6,29
8
28,1
5
18,8
12
43,8
3
10,7
14,95±7,49
4
8,9
9
17,9
27
53,6
10
19,6
14,28±5,60
13,88±6,94
1
13
5,6
14,2
3
17
16,7
17,9
12
51
66,7
52,8
2
15
11,1
15,1
16,47±7,14
2
10,5
1
5,3
8
52,6
6
31,6
10,0±4,49
3
16,7
6
38,9
7
44,4
-
-
18,08±5,98
1
10,0
-
-
7
70,0
2
20,0
10,64±4,13
1
11,1
3
33,3
5
55,6
-
-
15,38±11,7
8
16,44±7,13
2
25,0
1
12,5
3
37,5
2
25,0
-
-
2
22,2
3
42,9
2
28,6
6,83±3,92
4
66,7
1
16,7
1
16,7
-
-
17,5±1,73
-
-
-
-
4
100
-
-
5
-
-
-
-
-
-
-
-
Значимых различий в средней длительности терапевтической ремиссии при сравнении пациентов из 2-й и 3-й групп выявлено не было. Причем в группе пациен-
95
тов с личностными расстройствами срыв ремиссии наступал статистически значимо (p<0,05) чаще в течение первых 6-ти месяцев после начала лечения (наиболее часто - в 18,8% случаев на 4-6-м месяце лечения). В течение первого года
срыв терапевтической ремиссии наблюдался у 46,9% пациентов с расстройствами
личности. Во всех трёх группах наибольшее количество срывов терапевтической
ремиссии приходилось на срок 12-24 месяцев после начала терапии (рисунок 12).
80%
САХ, 14,28±5,60
мес
66,7%
70%
60%
53,6%
50%
Акцентуации характера,
14,95±7,49
мес
43,8%
40%
28,1%
30%
20%
Личностные расстройства,
11,78±6,29
мес
18,8%
17,9%
16,7%
19,6%
8,9%
10%
11,1% 9,4%
5,6%
0%
1-6 мес
6-12 мес
12-24 мес
более 24
мес
Рисунок 12. Длительность терапевтической ремиссии в группах пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями
характера
Также нами проводилось сравнение средней длительности терапевтической
ремиссии у пациентов с разными типами личности. Группой сравнения явились
пациенты со скрытыми акцентуациями характера. Так обнаружено, что средняя
длительность ремиссии статистически достоверно ниже (p<0,05) у пациентов с
диссоциальным (10,0±4,49 месяцев) и нарциссическим (6,83±3,92 мес.) типами
личности. У 55,5% диссоциальных пациентов возобновление алкоголизации
наступало в течение 1-го года терапии (16,7% в течение первых 6-ти месяцев,
38,9% с 6-го по 12-й месяцы). У пациентов с нарциссическим типом личности
срыв ремиссии наступал чаще (66,7%) в течение первого полугодия лечения. У
96
параноидных пациентов в 45,5% случаев срыв ремиссии происходил в течение
первого года лечения (чаще с 6 по 12 месяц), 54,6% пациентов возобновляли алкоголизацию в течение 2-го года после начала терапии, ремиссия более 2-х лет не
была достигнута ни у одного из пациентов с параноидным типом личности.
Пациенты с эмоционально-неустойчивым типом личности демонстрировали достаточно хорошие результаты лечения, о чем сообщают и B.J. Rounsaville et
al., (1987), они показали, что результаты лечения пограничных пациентов лучше,
чем пациентов с антисоциальными личностными чертами (Rounsaville B.J. et al.,
1987). В настоящем исследовании у 15,8% пограничных (эмоциональнонеустойчивых) пациентов срыв ремиссии произошел в течение 1-го года, у 52,6%
- в течение 2-го года лечения, а у 36,1% была достигнута ремиссия более 2-х лет.
Данные результаты подтверждаются E. Ralevski и соавторами (2007), продемонстрировавшими, что результаты лечения алкогольной зависимости у пациентов с
пограничным типом личности сравнимы с результатами лечения больных без сопутствующей личностной патологии (Ralevski E. et al., 2007).
Наилучшие результаты терапии были достигнуты у пациентов с тревожным (избегающим) типом личности, у них в 66,7% случаев возобновление злоупотребления алкоголем наблюдалось в течение 2-го года от начала лечения, а у
25% из них была достигнута ремиссия более 2-х лет. Похожая тенденция, когда
наибольшее количество срывов терапевтической ремиссии происходит на втором
году терапии, обнаруживается у ананкастных (44,4%), шизоидных (37,5%) и истерических (100%) пациентов.
Интересным представляется анализ личностных особенностей пациентов,
отказавшихся от продолжения лечения на одном из его этапов. Так из 46 пациентов отказавшихся от продолжения лечения после первичного психотерапевтического интервью – 19 (41,3%) соответствовали критериям расстройства личности,
18 (39,1%) имели акцентуации характера, 9 (19,6%) имели САХ (рисунок 13).
97
41,3%
39,1%
19,6%
Личностные расстройства
Акцентуации характера
САХ
Рисунок 13. Частота отказов от продолжения психотерапии после этапа
психотерапевтического интервью в группах пациентов с личностными расстройствами, скрытыми и явными акцентуациями характера
Наиболее часто от терапии на данном этапе отказывались пациенты с эмоционально-неустойчивым (26,1%), диссоциальным (15,2%) и параноидным
(17,4%) типами личности.
Среди пациентов, прошедших этап психотерапевтического интервью и процедуру предметно-опосредованной психотерапии, но не посещавших поддерживающие психотерапевтические сеансы, 18 (47,4%) отвечали критериям расстройств личности, 12 (31,6%) имели акцентуации характера и 8 (21,1%) имели
САХ. Наиболее часто из терапевтического процесса после проведенной предметно-опосредованной
психотерапии
уходили
пациенты
с
эмоционально-
неустойчивым (28,9%), диссоциальным (18,4%) и нарциссическим (14,3%) типами
личности (рисунок 14).
98
2,6%
2,6% 2,6%
2,6%
2,6%
28,9%
7,9%
14,3%
21,1%
18,4%
Эмоционально-неустойчивый тип
САХ
Диссоциальный тип
Нарциссический тип
Ананкастный тип
Параноидный тип
Шизоидный тип
Истерический тип
Тревожный тип
Пассивно-агрессивный тип
Рисунок 14. Частота отказов от продолжения психотерапии после
прохождения этапа опосредованной эмоционально-стрессовой психотерапии
в зависимости от типа личности
Таким образом, пациенты с эмоционально-неустойчивым, диссоциальным,
нарциссическим и параноидным типами личности достаточно часто отказываются
от лечения на одном из его этапов. Нам представляется, что наибольшая сложность при работе с такими пациентами связана с трудностями в формировании
99
психотерапевтического альянса между пациентом и врачом, особенно это касается случаев, когда у них обнаруживаются признаки расстройств личности. Повидимому, это связано с отсутствием у таких пациентов «базового доверия», которое формируется до 3-х лет жизни (Кернберг О., 2005). Зачастую эти пациенты
не имеют достаточной мотивации на длительное лечение, для формирования которой необходима продолжительная психотерапевтическая работа.
4.3. Подходы к психотерапии алкогольной зависимости и
аутоагрессивного поведения у пациентов с разными типами личности
Как мы указывали выше, формирование алкогольной зависимости на фоне
личностных расстройств зачастую оказывает взаимоутяжеляющее воздействие на
течение каждого из коморбидных заболеваний. В связи с этим, стандартные подходы, которые применяются у пациентов без сопутствующей личностной патологии, у таких больных не всегда демонстрируют желаемую результативность. Ситуация может осложняться еще и тем, что личностные расстройства зачастую сопровождаются аутоагрессивным поведением. Причем аутоагрессия здесь может
принимать как классические суицидальные, так и несуицидальные формы. Вместе
с тем, алкогольная зависимость является фактором риска аутоагрессивного поведения, а зачастую рассматривается как одно из проявлений аутоагрессии. В то же
время, аутоагрессивное поведение рассматривают, как фактор риска завершенного суицида (рисунок 15).
100
Рисунок 15. Взаимовлияние особенностей личности, проявлений
аутоагрессивного поведения и симптомов алкогольной зависимости
Таким образом, мы получаем цепочку, состоящую из особенностей личности, аутоагрессии и алкогольной зависимости, при этом каждое из звеньев цепи
может оказывать воздействие на 2 других.
Соответственно, недостаточное внимание к каждому звену по отдельности
или их взаимовлиянию друг на друга, может приводить к ухудшению результатов
лечения, которые могут проявляться в срыве терапевтической ремиссии алкогольной зависимости, декомпенсации личностного расстройства или актуализации аутоагрессивных тенденций.
Своё влияние на результаты психотерапии оказывает не только наличие
или отсутствие расстройства личности, но и её типология. Поэтому лечение алкогольной зависимости помимо особенностей аддикции должно учитывать особенности личности пациента и особенности аутоагрессивного статуса, то есть должно
иметь трехсторонне направленное действие. Однако не стоит забывать, что основной причиной обращения пациентов за помощью являются именно признаки
зависимости от алкоголя, а особенности личности (в силу своей эгосинтонности)
и аутоагрессивных проявлений зачастую остаются за рамками осознавания. Поэтому задача врача, особенно на первых этапах лечения, учитывая менталитет обращающихся за помощью и желание быстро «вылечиться», дабы не оттолкнуть
пациента из терапевтического процесса - показать ему, что он лечится именно от
101
алкогольной зависимости, а не «коррегирует» свою личность или работает с аутоагрессией. В последующем, после становления и укрепления терапевтического
альянса возможен перевод личностного и аутоагрессивного материала на вербальный уровень.
В нашей работе использовался 4-х этапный подход к лечению алкогольной зависимости. На первом этапе проводилось психотерапевтическое интервью,
которое заканчивалось построением терапевтического контракта (2-й этап), далее
проводился сеанс предметно-опосредованной психотерапии (3-й этап), после которого мы осуществляли динамическое наблюдение за пациентами в течение всего срока терапевтической ремиссии алкогольной зависимости (4-й этап). Безусловно, основные отличия в психотерапевтических подходах касались этапов
психотерапевтического интервью и этапа заключения терапевтических контрактов. Этап предметно-опосредованной психотерапии по своей процедуре практически не имел отличий у разных пациентов. Остановимся на основных особенностях психотерапии алкогольной зависимости и проявлений аутоагрессивного поведения в зависимости от типа личности.
В случае наличия у пациента признаков алкогольной зависимости и расстройства личности, мы сталкиваемся с феноменом коморбидности 2-х разных
психических заболеваний. Причем, учитывая особенности современной структуры оказания помощи больным с психическими расстройствами, лечение таких пациентов должно осуществляться в двух учреждениях: алкогольная зависимость –
лечится в учреждениях наркологического профиля, личностное расстройство –
психиатрического. Тем самым, нарушается основной принцип лечения коморбидных расстройств – интегративность. Данный принцип заключается в том, что оба
коморбидных процесса необходимо лечить в условиях одного учреждения, дабы
не происходило разрозненности в оказании помощи, которая неизбежно приводит
к потере важной информации, формализации помощи, малой эффективности лечения. Другой принцип лечения коморбидных расстройств – полнота, оказываемой помощи. Заключается он в том, что пациенту должен оказываться макси-
102
мально возможный объём помощи, направленный, как на терапию алкогольной
зависимости, так и на работу с личностью, но в рамках того времени, которое оговорено при заключении первичных контрактов на лечение. То есть, и врач и пациент должны понимать, что, например, в рамках амбулаторной помощи продолжительностью 3-4 недели вполне возможно добиться тенденции к становлению
стойкой ремиссии алкогольной зависимости, однако достичь каких-либо значимых внутриличностных изменений практически невозможно. Поэтому встаёт
необходимость коснуться следующего принципа – ориентация терапевтической
работы на длительную перспективу. Этот принцип диктуется тем, что оба заболевания: и алкогольная зависимость и расстройства личности, являются хроническими и могут протекать с периодическими рецидивами. Заключается данный
принцип в нелимитированном количестве психотерапевтических сессий, необходимости постоянного нахождения пациента в поле зрения врача и доступности
последнего в случае рецидива. Однако, принцип длительности терапевтической
помощи пациентам с коморбидными расстройствами достаточно сложно реализуем, в основном в силу особенностей этих заболеваний: алкогольная зависимость
практически всегда идет параллельно с феноменом анозогнозии, а наличие личностного расстройства усложняет налаживание первичного контакта и оттягивает
момент становления терапевтического альянса. Пациенты с расстройствами личности зачастую саботируют терапевтический процесс, обвиняя терапевта в некомпетентности. Также нередко у них обнаруживается полное отсутствие мотивации на изменение своего поведения, в том числе может отсутствовать мотивация на полный отказ от употребления алкогольных напитков. Может создаться
ощущение весьма амбивалентного терапевтичекого тупика: анозогнозия и отсутствие мотивации на изменение поведения сочетается с желанием быстрого избавления от алкогольной зависимости, которое зачастую диктуется внешними обстоятельствами, сложившимися на фоне массивной алкоголизации (проблемы в семье, на работе, юридические последствия антисоциального поведения и т.д.).
103
Одним из возможных путей выхода из такого тупика является работа,
направленная на повышение мотивации к прохождению лечения, которая может
быть основана на осознавании связи антивитальности поведения и алкоголизации.
Уже с первых минут контакта, когда врач еще до конца не знает какой перед ним пациент, каков его полный диагноз, уже должен закладываться фундамент для терапевтического альянса. Протективность терапевтической ситуации
должна подчеркиваться изначально, пациент должен чувствовать себя в безопасности. Атмосфера безопасности может достигаться путем сообщения пациенту о
том, что информация, полученная в ходе интервью, не будет передана третьим
лицам. При этом уже с самого начала терапевтической работы больного нужно
информировать, что результат зависит не только от знаний и навыков врача, но и
от собственного вклада пациента в терапию. У нас существует опыт начала терапевтического воздействия еще до проведения первичного психотерапевтического
интервью, когда пациенты звонили врачу с целью договориться о встрече по поводу лечения от алкогольной зависимости, во время телефонного разговора они
информировались о необходимости воздержания от алкоголя в течение 3-4-х дней
до первичного интервью. Причем иногда контакт происходил через третьих (как
правило, созависимых) лиц, которые утверждали, что «у него не получится не
пить 3 дня», «он пьёт каждый день», а пациент, услышав о таком требовании врача, достаточно спокойно переносил этот срок.
Как показывает наша работа, то уже во время первичного интервью, когда
проясняется причина обращения за помощью, собирается «алкогольный» анамнез
и анализируются особенности течения алкогольной зависимости, исходя из полученной информации, врач начинает догадываться о наличии у пациента личностной патологии. Настоящее исследование показало, что раннее начало злоупотребления алкоголем, раннее формирование алкогольного абстинентного синдрома,
быстрое развитие тяжелой аддиктивной симптоматики и т.д., действительно могут подтверждать эти догадки. В связи с этим специалист продолжает диагностический поиск, используя всё ту же недирективную манеру беседы, и продвигается
104
к личности пациента, анализируя глубину её повреждения, а также особенности
поведения в определенных ситуациях, что постепенно приводит к пониманию типологии личности. При возникновении диагностических затруднений возможно
использование дополнительного диагностического инструментария, например,
того, который мы описывали в главе 2.
Как было установлено в настоящем исследовании, для пациентов с патологией личности весьма характерно аутоагрессивное поведение, причем как в его
классических суицидальных формах, так и в виде несуицидальной аутоагрессии.
Поэтому предположение специалиста о наличии у пациента помимо алкогольной
зависимости признаков расстройства личности должно подводить первичное психотерапевтическое интервью к фазе сбора аутоагрессивного анамнеза. Во время
такой работы пациенту задаются вопросы, касающиеся разных аспектов самоповреждающего поведения. Причем, так как аутоагрессивные паттерны поведения
достаточно редко осознаются пациентами, только лишь наличие таких вопросов
может подвести больного к осознаванию антивитальности своего поведения. Основным мотивационным моментом терапии, направленным на отказ от употребления алкоголя может стать проведение врачом параллелей, демонстрирующих
усиление аутоагрессивной активности на фоне употребления алкоголя.
В связи со сложностью построения терапевтического альянса между врачом и пациентом, страдающим расстройством личности, а также в связи с обилием информации, которую должен собрать и проанализировать специалист для постановки правильного диагноза и разработки индивидуального плана терапии,
психотерапевтическое интервью может растягиваться на 3-6 встреч. Зачастую пациенты, вошедшие в данное исследование, просили о быстром проведении процедуры «кодирования», однако специалист преднамеренно оттягивал её осуществление под предлогом дополнительного комплексного обследования, для которого
пациенту необходимо еще несколько раз посетить врача. А во время «промежуточных» встреч продолжался сбор и анализ клинического материала, касающегося особенностей личностного функционирования и аутоагрессивного поведения,
105
продолжалось формирование терапевтического альянса. При возможности и разрешении на это пациента – дополнительно осуществлялся сбор анамнеза у близких родственников пациента.
Как правило, без четкой границы этап психотерапевтического интервью
переходил к этапу заключения терапевтических контрактов. Суть контрактирования заключалась в обсуждении подхода, направленного на дезактуализацию патологического влечения к алкоголю (пациент информировался о сути метода предметно-опосредованной психотерапии), прояснялись все возникающие у пациента
вопросы. Больных с расстройствами личности особенно настойчиво необходимо
информировать о необходимости длительного наблюдения у врача, и обязательном сообщении врачу об актуализации симптомов аддикции. Помимо контрактов
на терапию алкогольной зависимости, в связи с высоким аутоагрессивным потенциалом пациентов с патологией личности, с ними необходимо заключение антисуицидальных контрактов, контрактов на несамоповреждение, на «безопасное
(нерискованное)» поведение и т.д. Выбор типа контракта должен зависеть от преобладающего типа аутоагрессии. Иногда контракты заключались еще во время
этапа психотерапевтического интервью – это происходило при наличии особенной актуальности антивитальных тенденций. Несколько реже, такие контракты
заключались уже после проведения предметно-опосредованной психотерапии, когда аутодеструктивные паттерны в поведении актуализировались после полного
отказа от употребления алкоголя, например пациент вместо употребления алкоголя начинал изнуряюще работать.
Далее следовала предметно-опосредованная психотерапия. Никаких особенностей при проведении её пациентам с сопутствующей патологией личности
не было.
В связи с тем, что наибольшее количество срывов терапевтической ремиссии алкогольной зависимости у пациентов с расстройствами личности происходит
в течение 1-го года после начала лечения, необходимо тщательное наблюдение за
состоянием пациента в течение этого года. Добиться этого наблюдения можно
106
назначив пациенту график визитов, во время которых будет осуществляться сеанс
поддерживающей или корригирующей психотерапии. Нам представляется, что
наблюдение за пациентом с личностными расстройствами должно осуществляться
не реже одного раза в месяц или 12-14 встреч с больным в течение первого года
лечения. В последующем график поддерживающих психотерапевтических сеансов может быть несколько изменен в пользу увеличения интервала между сеансами. Необходимо также информировать пациента о том, что он может обратиться
за помощью к врачу, даже если дата очередного визита не подошла, например, во
время интенсивного дистресса.
Необходимо отметить, что последовательность адресации психотерапевтической работы к алкогольной зависимости, аутоагрессивному поведению или особенностям личности пациента может быть абсолютно различной и должна зависеть от выраженности того или иного звена патологической цепи: личность - аддикция – аутоагрессия. При этом весьма логично, что в первую очередь психотерапия должна обращаться к тому звену, проявления которого вносят наибольшие
сложности в жизнь и социальное функционирование пациента.
Наиболее часто в исследуемой нами выборке обнаруживались пациенты с
эмоционально-неустойчивым типом личности, для которых была выявлена положительная корреляционная связь с классическим суицидальным вариантом аутоагрессивного поведения, которое зачастую актуализируется в состоянии алкогольного опьянения или же во время алкогольного абстинентного синдрома. В
связи с этим, одним из подходов к коррекции аутоагрессивного поведения у этих
пациентов является сохранение трезвости. Причем в настоящем исследовании пограничные (эмоционально-неустойчивые) пациенты продемонстрировали хороший ответ на предметно-опосредованную психотерапию, у 52,6% из них была достигнута стойкая ремиссия (12-24 месяцев) алкогольной зависимости, а у 31,6%
ремиссия составила более 2-х лет. Необходимо отметить, что пограничная личность зачастую может рассматриваться как фактор риска суицидального поведения, поэтому заключение антисуицидального контракта здесь является просто не-
107
обходимым условием для продолжения эффективной психотерапии. Причем в
связи с большим количеством импульсивных поступков у эмоциональнонеустойчивых пациентов, заключение контракта должно проводиться как можно
раньше. Антисуицидальное контрактирование и терапия, направленная на отказ
от употребления алкоголя – основные подходы к психотерапии наиболее часто
встречающегося у этих пациентов негативного родительского послания «Не живи». Основные трудности (хотя здесь их, безусловно, меньше, чем при работе с
параноидными, диссоциальными и нарциссическими пациентами) в терапии таких больных заключаются в установлении терапевтического альянса. Зачастую
наблюдается ситуация, когда пациент в самом начале терапии идеализирует специалиста, проводящего лечение, считает его очень «сильным», утверждая, что
только он сможет помочь справиться с патологическим влечением к алкоголю.
Однако, эта казалось бы «идеальная» терапевтическая ситуация очень часто весьма неожиданно меняется на противоположную, когда пациент начинает проявлять
агрессию к терапевту, обвиняя того в неграмотности и некомпетентности, после
чего покидает терапию. Психотерапевт должен быть готов к такой кардинальной
перемене. Такая полярность отношений может быть связана с наличием в истории
пациента негативного опыта общения со значимыми фигурами, общение с которыми изначально идеализировалось, а потом не оправдало ожиданий и оказалось
не заслуживающим доверия. Для предотвращения возникновения подобной диадности в отношениях терапевт-клиент необходимо уже на начальных этапах лечения выстраивать границы между врачом и пациентом, должны обговариваться
время сеанса, его длительность, место проведения, оплата за лечение и т.д. В связи со сложностями в переживании пограничными пациентами ситуации потери и
расставания их обязательно нужно информировать о доступности терапевта во
время лечения (особенно в случае сильного стресса) и тех действиях, которые они
должны предпринимать, если их лечащего врача вдруг не окажется на месте работы.
108
В связи с тем, что пациенты с эмоционально-неустойчивым типом личности зачастую являются «носителями» негативных родительских посланий «Не
думай» и «Не вырастай» в качестве метода, проясняющего антивитальность их
поведения, а соответственно и повышающего их мотивацию на лечение, является
психотерапевтическое интервью, проводимое в эмпатической манере. Зачастую
нами использовались мягкие конфронтации, приводящие к осознаванию антивитальности поведения пациента. Во время интервью врач должен демонстрировать,
что пациент, как взрослая сформировавшаяся личность, может сам думать и нести
ответственность за свое поведение, в том числе, сам (а не его близкие) может
принять решение о продолжении или отказе от лечения. Если пациент решает
продолжать лечение, то его необходимо мотивировать на длительную терапию,
сообщая при этом необходимую частоту и длительность терапевтических сеансов.
Опираясь на то, что у 10% пограничных алкогольных аддиктов срыв терапевтической ремиссии происходит в течение первых 6-ти месяцев лечения, необходимо
указать на особую важность поддерживающей психотерапии в течение этого времени. Частота сеансов может достигать 6-8 сеансов в течение полугода.
Мы наблюдали пациента Б. 34-х лет, обратившегося за помощью по поводу лечения алкогольной зависимости. Ему был установлен диагноз средней стадии алкогольной зависимости у пациента с акцентуацией характера по эмоционально-неустойчивому типу и проведено лечение по описанной в настоящей работе схеме. Б. пунктуально посещал поддерживающие психотерапевтические сеансы и говорил, что в течение 4-х недель после них чувствует себя «защищенным». Когда же в силу нахождения лечащего врача в очередном отпуске, поддерживающий психотерапевтический сеанс пришлось отложить на 10 дней, пациент
пришел на него с жалобами на ощущение «растерянности, незащищенности» и
возобновление патологического влечения к алкоголю.
Диссоциальный тип личности был обнаружен у 16,8% пациентов в изучаемой выборке. Для этих пациентов была выявлена статистически значимая положительная корреляционная связь с аутоагрессией в виде антисоциального поведе-
109
ния. При этом, зачастую, антисоциальное поведение могло наблюдаться и в состоянии абстиненции, однако особая актуализация такого рода аутоагрессивного
поведения происходила во время алкогольного опьянения. Поэтому сам факт
полного отказа от употребления алкоголя служит важным терапевтическим моментом в коррекции антисоциального поведения.
Для диссоциальных пациентов весьма характерно манипулирование окружающими, причем зачастую даже попытки самоубийства у них носят манипулятивный характер. Попадая в кабинет врача-нарколога, они также продолжают манипулировать и обманывать врача, выискивая собственную выгоду в терапевтических отношениях. В таких условиях терапевту необходимо с использованием
конфронтаций демонстрировать, что манипуляция антисоциала раскрыта и терапевт знает, как дальше поведет себя пациент. В процессе психотерапии необходимо развитие доверительных отношений с демонстрацией, что терапевт принимает пациента таким, какой он есть, несмотря на манипуляции и ложь. С антисоциалами необходимо заключение контрактов на прекращение антисоциального
поведения с демонстрацией, что пациент может достичь своих целей без использования противоправных поступков, учитывая нужды и чувства других людей.
Также для них, как вариант аутоагрессии, часто характерно рискованное поведение, в связи с этим зачастую необходим контракт на отказ от риска. Пациента
нужно стимулировать к обдумыванию своих поступков и поощрять найденные
нерискованные и неантисоциальные решения сложившейся ситуации. В связи с
тем, что антисоциальная личность часто формируется у пациентов, воспитывавшихся в неполных семьях или совсем в отсутствие родителей, такие пациенты не
умеют чувствовать и не понимают чувства других людей. Поэтому во время лечения терапевт должен демонстрировать свои чувства и заключать вышеназванные
контракты в мягкой недирективной воспитывающей манере, с демонстрацией неэффективности и возможных последствий привычных моделей поведения.
Результаты изучения катамнеза пациентов показали, что срыв терапевтической ремиссии у антисоциалов в 55,6% случаев происходил в течение первого
110
года терапии. В связи с этим, в течение первого года необходимо осуществление
динамического наблюдения за такими пациентами, однако, зачастую (в нашем исследовании - 18,4%) они саботируют проведение длительной психотерапии, не
соблюдая назначенный врачом график поддерживающих психотерапевтических
сеансов. Также мы наблюдали, что в 15,2% случаев пациенты с антисоциальной
личностью покидали психотерапевтическое лечение после этапа психотерапевтического интервью. Мы полагаем, что пациенты понимали неэффективность своих
манипуляций и невозможность получения необходимой им выгоды и поэтому
принимали решение о прекращении лечения. Так, мы наблюдали за пациентом,
который просил «скидку» на оплату лечения, при этом он говорил, что у него есть
полная сумма, однако половина ему «нужна для другого дела», и когда врач отказал в уменьшении платы, сославшись на единый прейскурант для всех пациентов
(обследование и лечение происходило в условиях коммерческого медицинского
учреждения), пациент покинул терапию, не
оплатив стоимость предыдущего
психотерапевтического сеанса. В связи с возможностью такого поведения, необходимо с самого начала лечения демонстрировать рамки терапевтических отношений, показывая легитимность и «неподкупность» терапевта.
Нарциссический тип личности был выявлен у 7,9% пациентов, обращавшихся за помощью. Для них преобладающим вариантом аутоагрессивного поведения явилась аутоагрессия в профессиональной сфере. Объясняя отсутствие работы на момент обследования, они чаще всего утверждали, что не могут найти
«достойный вариант», говорили, что «лучше не работать совсем, чем работать на
таких условиях». В то же время, для них практически не характерны признаки
классической суицидальной и соматической аутоагрессии, что, по-видимому, связано с их повышенной любовью к себе. Поэтому с нарциссическими пациентами
необходимо заключение контрактов, состоящих в устройстве на работу и продолжении деятельности, даже если пациент почувствует свою недооцененность. Психотерапевтическая работа с нарциссическими пациентами представляется достаточно сложной, подтверждением тому являются результаты проведенного нами
111
анализа катамнестических сведений. Так, 14,3% нарциссических пациентов покидали лечение после проведенного сеанса предметно-опосредованной психотерапии, а у 66,7% срыв терапевтической ремиссии наступал в течение первых 6-ти
месяцев лечения. Столь ранние срывы ремиссии можно объяснить нетерпимостью
нарциссов к запретам, в частности к терапевтическому запрету употребления алкоголя. Любое неповиновение требованиям пациента с нарциссическим типом
личности, а также демонстрация превосходства над ним может повлечь за собой
приступ «нарциссической ярости», которая в свою очередь, может повлечь возобновление алкоголизации. В связи с этим, на первых этапах терапии врач должен
демонстрировать нарциссическому пациенту его значимость и уникальность. Такой подход позволяет «приблизиться» к пациенту и наладить терапевтический
альянс, который необходим для удержания пациента в длительной психотерапевтической работе. В последующем необходима демонстрация нарциссу, что его позиция лишена смысла, и что он напрасно ждет от специалиста какого-то особого
отношения к себе, так как его стремление пользоваться привилегиями на самом
деле не имеет достаточно веских оснований.
Наибольшая частота поддерживающих психотерапевтических сеансов
должна происходить в течение первых 6-ти, наиболее опасных по рецидиву зависимости, месяцев лечения.
Также мы полагаем, что раннее возобновление алкоголизации может быть
связано с нарциссической иллюзией собственной грандиозности, когда после небольшого периода трезвости пациент задумывается о возможности контроля над
выпитым, начинает вновь выпивать, что заканчивается полным возвратом симптомов алкогольной зависимости.
Параноидный тип личности, который коррелирует с семейным вариантом
аутоагрессии, был выявлен нами у 10,6% пациентов изучаемой выборке. Основной причиной расставания в семейных отношениях для них была чрезмерная ревнивость и недоверчивость. В нашей работе у 54,6% пациентов с параноидным типом личности был получен достаточно неплохой результат лечения (ремиссия 12-
112
24 мес.), в то же время, 17,4% покидали терапию сразу же после проведения первичного психотерапевтического интервью. Отказ от терапии на одном из первых
её этапов, по-видимому, может быть связан с достаточно медленным формированием доверия к специалисту и используемым им методам лечения алкогольной
зависимости.
Основные психотерапевтические интервенции должны быть направлены
на родительское послание «Не доверяй». Специалист должен создать атмосферу
спокойствия и безопасности во время терапевтической работы и предоставить пациенту достаточно времени для формирования доверия. Врач при работе с параноидными пациентами должен избегать фраз с возможным двойным толкованием.
Врачу необходимо убеждать пациента перепроверять свои предположения,
например, подвергать сомнению факт измен мужа/жены.
Доля пациентов с тревожным (избегающим) типом личности в изучаемой
выборке составила 7,3%, при этом они демонстрировали хорошие результаты лечения: средняя длительность терапевтической ремиссии составила 18,08±5,8 мес.,
у 66,7% пациентов срыв ремиссии произошел на 2-м году терапии, а у 25% была
достигнута ремиссия более 2-х лет. Для тревожных пациентов не было выявлено
статистически значимых корреляций с каким-либо типом аутоагрессивного поведения, однако была установлена отрицательная корреляция с классическим суицидальным поведением, что означает малую характерность для них такого поведенческого паттерна. Эти пациенты обнаруживали связь с негативными родительскими посланиями «Не вырастай», «Не принадлежи» и «Не будь значим», что
необходимо учитывать при проведении психотерапевтической работы. Психотерапевту необходимо всячески поощрять «взрослое» поведение таких пациентов.
Врач должен интересоваться у пациента об имеющихся у него предпочтениях по
лечению, указывая тем самым на значимость больного и необходимость самостоятельного принятия решения за свою жизнь. Мы полагаем, что эти пациенты могли бы показывать хорошие результаты в групповой психотерапевтической работе,
113
где они могут приобретать необходимые навыки межличностного общения и более полноценно интегрироваться в общество.
Обсессивно-компульсивная (ананкастная) личность была обнаружена у
6,3%, причем все они имели акцентуации характера, а не расстройства личности.
Результаты психотерапии алкогольной зависимости у таких пациентов во многом
похожи на результаты тревожных пациентов. Зачастую, ананкастные пациенты
после индуцированного лечением отказа от употребления алкоголя начинали изнуряюще работать, что может быть рассмотрено как эквивалент аутоагрессии в
профессиональной сфере. В связи с этим во время психотерапии обсессивнокомпульсивных пациентов необходимо демонстрировать им, что они имеют право
на отдых и ошибку, что, безусловно, оказывает влияние на них, как на «носителей» родительского послания «Не будь ребенком». Если в процессе терапии врач
видит, что у пациента появились признаки трудоголизма, необходимо заключение
контрактов, что пациент может работать не более 6-8 часов в сутки, а остальное
время посвящать другим аспектам социального функционирования (семья, хобби
и т.д.).
У 5,8% пациентов были обнаружены признаки шизоидного типа личности,
причем столь низкое количество таких пациентов по нашему мнению связано не с
малой их алкоголизацией, а с редким обращением за помощью. Говоря о результатах психотерапии алкогольной зависимости у таких пациентов было обнаружено, что у них одинаково часто (25%) наблюдался срыв терапевтической ремиссии
как в течение первых 6-ти месяцев лечения, так и по-прошествии 2-х лет терапии.
Корреляционный анализ выявил отрицательную корреляционную связь этого типа
личности и аутоагрессии в виде рискованного поведения, что свидетельствует об
их чрезвычайной осторожности. Алкоголь у них можно рассматривать как средство, повышающее коммуникативные способности, разрешающее «ослушаться»
негативных родительских посланий «Не будь близок», «Не принадлежи». Во время психотерапии таких пациентов врач должен демонстрировать вовлеченность в
процесс лечения, показывать свой интерес к интрапсихическим процессам паци-
114
ента. При этом необходим особый тип контакта, исключающий принуждение и
обман, направленный на то, чтобы пациент стал более открытым, чем он привык
быть. Во время расспроса таких пациентов терапевту необходимо подстраиваться
под шизоида, прежде всего невербально (жесты, мимика). Такого рода подстройка
демонстрирует пациенту важность его аффекта и принятие его внутренних переживаний терапевтом. Частые срывы ремиссии алкогольной зависимости в течение
первых 6-ти месяцев лечения диктуют необходимость интенсивного контакта с
пациентом именно в это время. Во время поддерживающих психотерапевтических
сеансов врачу нужно демонстрировать вовлеченность во внутренний процесс пациента, показывать, что, не смотря на длительное время, прошедшее после последней встречи, терапевт помнит какие-то моменты из жизни пациента.
Истерический тип личности был обнаружен у 4,5% пациентов в изучаемой
выборке. В связи с малым количеством (9 человек) таких пациентов корреляционный анализ для них не проводился, однако клинический опыт показывает, что,
зачастую, для них свойственна аутоагрессия в виде рискованного поведения.
Полный психотерапевтический курс прошли всего 4 пациента, у всех срыв терапевтической ремиссии происходил с 12 по 24 месяц терапии. При выявлении у
пациентов признаков рискованного поведения необходимо заключение контрактов на отказ от риска, обдумывание своего поведения. Такой эффект может быть
достигнут путём демонстрации истерическому пациенту реальной опасности их
поведения. Например, при проведении предметно-опосредованной психотерапии
истерикам необходимо демонстрировать, что при возникновении у них непреодолимого влечения к алкоголю у них всегда есть возможность проведения процедуры «снятия кода», которая исключит возникновение опасных для жизни последствий при выпивке на фоне «кода». Истерическим пациентам свойственен отказ
от терапии в случае их столкновения во время лечения с негативными чувствами,
именно поэтому уже на первых этапах необходимо контрактирование, исключающее отказ от лечения, даже если у пациента возникнут негативные чувства. Истерическим пациентам необходимо демонстрировать, что, не смотря на демон-
115
страцию неумения думать и растерянность при осуществлении мыслительной деятельности, они могут думать. При этом врачу необходимо поощрять их за мышление.
Подобно истерическим пациентам анализ пациентов с зависимым и пассивно-агрессивным типами личности не проводился, что связано с малым количеством пациентов с этими личностными типами в изучаемой выборке. Однако клинический опыт показывает, что пассивно-агрессивные и зависимые пациенты достаточно неплохо реагируют на антиалкогольную терапию, формируя весьма
устойчивую ремиссию. Они весьма охотно соглашаются на посещение поддерживающих психотерапевтических сеансов, так как они поддерживают их личностную основу – зависимость от других. В связи с этим, зачастую от терапевта требуется создание ситуации, когда пациент становится несколько зависим от врача,
например, часто посещает поддерживающие сеансы. В последующем врачу необходимо мягко конфронтировать их зависимое и пассивное поведение, постепенно
уменьшая частоту психотерапевтических встреч и демонстрируя тем самым готовность пациента к самостоятельной жизни. Не смотря на отсутствие у нас статистических данных о частоте встречаемости у таких пациентов аутоагрессивного
поведения, при работе с ними необходимо помнить о возможности существования
аутоагрессивных поведенческих паттернов и при их обнаружении проводить соответствующую коррегирующую терапию.
Таким образом, психотерапия алкогольной зависимости должна опираться
не только на особенности клинической картины аддикции, но и должна учитывать
особенности личности (степень выраженности личностных черт, типология) и
проявления аутоагрессивных паттернов в поведении пациента.
116
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Клинический пример №1
Пациент Б., 42 года, образование высшее юридическое, работает юристом
в крупной строительной компании. 5 раз был женат, в настоящее время разведен.
В течение 6 месяцев проживает с сожительницей, брак не зарегистрирован. Детей
нет. Диагноз: алкогольная зависимость II стадия, среднепрогредиентное течение,
периодическая форма злоупотребления алкоголем. Акцентуация характера по параноидному типу.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ. Отец злоупотреблял
алкоголем, развелся с матерью Б., когда Б. было 2 года. О нынешнем местоположении отца Б. ничего не знает, говорит: «Не знаю про него ничего, и знать не хочу! он бросил нас, пусть это будет на его совести!». Через 1 год после развода с
отцом мать Б. вновь вышла замуж, отчим Б. также злоупотреблял алкоголем,
умер, когда Б. было 8 лет – «угорел» в бане, находясь в состоянии алкогольного
опьянения. Отчима Б. характеризует следующим образом: «Хороший простой работящий деревенский мужик был, не повезло ему. Если б не пил – долго б жил».
После смерти отчима Б., его мать замуж больше не выходила, на момент обращения Б. за помощью, проживает одна. Мать Б. характеризует исключительно теплыми словами, говорит: «хорошая она, но с мужиками ей не везло».
Алкоголь стал употреблять регулярно с 19 лет, злоупотреблять с 25 лет,
алкогольный абстинентный синдром (ААС) развился к 29 годам. ААС проявляется сильными головными болями, тремором рук, тошнотой, чувством тревоги,
снижением настроения, которое сопровождается идеями самообвинения. Алкоголь употребляет запоями длительностью до 5-7 суток, после которых наступает
интермиссия 3-4 недели. Толерантность к алкоголю около 1 литра водки. В состоянии алкогольного опьянения становится подозрительным, ревнивым, обвиняет
сожительницу в изменах. Зачастую на этом фоне становится агрессивен. При этом
осознает, что ревность, проявляющаяся в состоянии опьянения, не имеет под собой никаких оснований. Рассказывает, что 5 раз был женат, все браки длились
117
около 1 года, распадались по инициативе женщин, которые «не выдерживали»
моих придирок и ревности. После 5-го официально зарегистрированного брака
решил, что больше не будет жениться. Говоря об этом, саркастически шутит:
«Боюсь, все страницы в паспорте закончатся». После последнего развода проживал еще с 4-мя женщинами подряд, отношения также заканчивались из-за патологической ревности Б. На момент обращения проживает с сожительницей в течение 6-ти месяцев, по её инициативе и в её сопровождении обратился за наркологической помощью. При первичном интервью было выяснено, что Б. достаточно
давно осознаёт свои проблемы с алкоголем, однако за помощью не обращался:
«не доверяю врачам». Настоящее обращение объяснил: «Пора что-то в жизни менять. Может пить брошу и все будет по-другому».
АУТОАГРЕССИВНЫЙ АНАМНЕЗ. Однократно попадал в автоаварию, в
которой получил множественные ушибы; дважды, находясь в состоянии алкогольного опьянения, переносил перелом левой плечевой кости; суицидальных попыток не было. Соматически здоров.
Из наблюдения видно, что основной вектор аутоагрессии Б. направлен на
семейные отношения. Б. не удаётся выстроить полноценные длительные семейные отношения и, как следствие, не смотря на большое количество попыток создать семью, у него нет детей. Очевидно, что параноидная часть его личности актуализируется, когда Б. находится в состоянии алкогольного опьянения. Повидимому, основная причина формирования у Б. акцентуации по параноидному
типу – ранняя детская травма, связанная с уходом отца из семьи и непрощенная
обида Б. на него.
Во время одной из психотерапевтических встреч была проведена работа,
направленная на осознавание аутоагрессивности семейного поведения Б. и проведение параллелей с алкоголизацией. Работа проводилась на когнитивном уровне.
В результате Б. принял решение полностью отказаться от употребления алкоголя.
Далее был проведен сеанс предметно-опосредованной психотерапии алкогольной
зависимости. Во время поддерживающих психотерапевтических сеансов, прово-
118
дившихся 1 раз в 2 месяца, происходило обращение к негативному родительскому
посланию «Не доверяй» через работу с ранней детской травмой, направленную на
прощение отца.
КАТАМНЕЗ. К настоящему моменту (октябрь 2013 года) терапевтическая
ремиссия алкогольной зависимости составляет 1 год и 4 месяца. Б. продолжает
жить с сожительницей, которая беременна, однако брак так и не зарегистрирован.
Клинический пример № 2
Пациент С., 36 лет, образование среднее-техническое, работает охранником в детском саду. Инвалид II группы (травматическая ампутация левого предплечья до уровня локтевого сустава). Женат 2-й раз, в данном браке детей нет. От
первого брака имеет сына 12-ти лет. Диагноз: алкогольная зависимость II стадия,
среднепрогредиентное течение, периодическая форма злоупотребления алкоголем. Акцентуация характера по диссоциальному типу.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ. Мать и отец пациента С. злоупотребляли алкоголем, сгорели при пожаре в доме, когда С. было 3 года.
На момент пожара С. находился у бабушки по линии матери, которая, узнав о
смерти родителей С., перенесла «сердечный приступ» и через месяц умерла в
больнице. В результате С. воспитывался в детском доме. Других анамнестических
сведений об отягощении анамнеза С. психическими или наркологическими заболеваниями выяснить не удалось из-за отсутствия источников информации.
Со слов С., он рос «сложным ребенком»: прогуливал уроки, убегал из детского дома, несколько раз попадал в милицию из-за хулиганского поведения, в 14
лет проходил свидетелем по делу об ограблении магазина. Работать начал с 15
лет, часто менял место работы, работал грузчиком, разнорабочим на стройке, курьером и т.д. Скрывался от службы в армии. В возрасте 23 года познакомился с
пастырем католической церкви, который взял его себе в помощники. Находясь на
должности помощника пастыря «почувствовал себя на своём месте и жизнь начала налаживаться», женился, в браке родился сын. Через 5 лет был уличен в воров-
119
стве, к ответственности привлечен не был, но потерял работу. После чего в возрасте 28 лет начал злоупотреблять алкоголем, до этого регулярное употребление
алкоголя отмечалось с 17-ти лет. Алкогольный абстинентный синдром сформировался к 30 годам. В состоянии алкогольного опьянения агрессивен, вступает в
драки со случайными прохожими, за что неоднократно задерживался сотрудниками полиции. Со слов С., 1-й брак распался из-за приступов немотивированной
агрессии, направленной на супругу. Регулярно управляет автомобилем в состоянии алкогольного опьянения, за что был лишен права управления транспортным
средством на 18 месяцев, однако, сразу же после лишения прав, во время очередного запоя сел за руль и снова был задержан сотрудниками полиции, после чего
решением суда лишение прав было продлено до 36-ти месяцев. После этих инцидентов принял решение продать автомобиль: «чтобы не было искушения». Также
в состоянии алкогольного опьянения ведет беспорядочную половую жизнь. Алкоголь употребляет запоями по 3-4 дня, после них следует интермиссия 7-10 дней.
Толерантность к алкоголю около 1,5 литров водки. Периодически употребляет
суррогаты алкоголя (технический спирт, стеклоочиститель и др.) в связи с чем
единожды перенес отравление и был госпитализирован в реанимационное отделение. Однократно обращался за наркологической помощью, принимал Эспераль,
терапевтическая ремиссия составила 2 месяца, после чего С. самопроизвольно
прекратил приём препарата и через 2 дня вновь начал употреблять алкоголь.
АУТОАГРЕССИВНЫЙ АНАМНЕЗ. Суицидальных мыслей и попыток не
было. Дважды попадал под поезд. При этом 1-й раз получил множественные ушибы, а 2-й – травматическую ампутацию левого предплечья до уровня локтевого
сустава. Однократно был сбит автомобилем – получил множественные ушибы.
Все три несчастных случая с участием транспортных средств, происходили, когда
С. был трезв.
Как видно из клинического наблюдения, основные проявления аутоагрессивного поведения у пациента С. можно квалифицировать, как аутоагрессию в
виде антисоциального и рискованного поведения. В процессе психотерапии про-
120
водилась работа, направленная на осознавание антивитальности поведения С. С
пациентом был заключен психотерапевтический контракт на отказ от рискованного поведения, проведен сеанс предметно-опосредованной психотерапии. Во время
поддерживающих психотерапевтических сеансов проводилась работа с посланием
«Не чувствуй», на одном из таких сеансов С. заплакал, сказав что испытывает
одиночество и «очень хотел бы увидеть своих родителей». После данного сеанса
С. отметил значительное облегчение психо-эмоционального состояния.
КАТАМНЕЗ. К настоящему моменту (октябрь 2013 года) терапевтическая
ремиссия алкогольной зависимости составляет 18 месяцев.
Клинический пример № 3
Пациент Р., 29 лет, образование высшее педагогическое, работает преподавателем истории в профессиональном техническом лицее. Не женат, детей нет.
Живет с матерью. Диагноз: алкогольная зависимость II стадия, среднепрогредиентное течение, постоянная форма злоупотребления алкоголем. Эмоциональнонеустойчивое расстройство личности.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ И СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ. Отец, дед по линии
отца, бабушка по линии матери, дядя по линии матери злоупотребляли алкоголем.
Р. считает, что был нежеланным ребенком у своих родителей. Такой вывод он делает из своих первых детских воспоминаний, когда в возрасте 3,5 – 4-х лет считал,
что родители его бросили, оставив на 6 месяцев на воспитание пьющей бабушке.
При этом родители Р. на 6 месяцев уезжали на заработки в Москву. Отец Р. совершил самоубийство в возрасте 37 лет, когда Р. было 15 лет. Р. обнаружил отца
повешенным на ручке двери туалетной комнаты. Со слов матери Р. известно, что
его тётка по линии матери лечилась в психиатрической больнице с депрессивным
эпизодом на фоне серьёзных неприятностей в семье. Мать Р. также отмечает периодическое возникновение у себя депрессий продолжительностью до 2-х недель,
однако за помощью к психиатрам никогда не обращалась.
121
Р. впервые в жизни в поле зрения психиатров попал в возрасте 16 лет, когда на фоне длительного снижения настроения нанес себе ножом самопорез на
левом запястье, «увидев кровь» Р. «одумался» и самостоятельно обратился в
травматологический пункт, откуда и был направлен на консультацию к психиатру, где ему был проведен курс антидепрессивной медикаментозной терапии, через
2 месяца состояние Р. нормализовалось. В 18 лет по направлению военного комиссариата проходил военно-психиатрическую экспертизу, по результатам которой ему был установлен диагноз: эмоционально-неустойчивое расстройство личности. В 20 лет Р. очередной раз обращался за помощью к психиатрам с депрессивной симптоматикой, однако назначенное лечение не приносило результата и Р.
от помощи отказался. В это же время начал злоупотреблять алкоголем, отмечая,
что алкоголь нормализует его настроение. ААС сформировался к 26 годам. ААС
проявляется в основном тревожно-депрессивной симптоматикой с идеями самообвинения, самоуничижения, суицидальными мыслями. В возрасте 27 лет дважды, находясь в состоянии алкогольного опьянения, наносил себе самопорезы на
предплечье. В 28 лет в состоянии ААС угрожал матери, что выпрыгнет в окно, если она не даст ему денег на водку. Дважды по настоянию матери проходил лечение методом имплантации препарата Эспераль, ремиссии в обоих случаях составили около 2-х месяцев. Срывы ремиссии наступали в обоих случаях, когда матери по работе приходилось уезжать в командировку. Р. отмечает, что во время отъезда матери из дома начинал чувствовать необъяснимую чрезвычайно интенсивную тревогу, для облегчения которой он, не смотря на имплантированный препарат, вновь начинал злоупотреблять алкоголем. Мать описывает как добрую, но
контролирующую и не дающую свободы.
Алкоголь употребляет ежедневно, обычно выпивает 500 мл водки, иногда
доза достигает 1 литра. Максимальный промежуток в течение которого не употреблял алкоголь в течение последнего года – 5 недель. Помимо описанных выше
аутоагрессивных проявлений описывает навязчивое желание сделать татуировку
122
на шее, однако занимаемая должность преподавателя истории не позволяет ему
осуществить своё желание.
Из клинического примера видно, что основные проявления аутоагрессивного поведения Р. укладываются в понятие – классическое аутоагрессивное поведение. Именно поэтому уже на первых этапах психотерапии с Р. был заключен
мягкий вариант антисуицидального контракта – контракт на отказ от самоповреждающего поведения. Р. охотно пошел на это. Далее был проведен сеанс предметно-опосредованной психотерапии, после чего проводились сеансы поддерживающей психотерапии с частотой 1 раз в месяц. На 10-м месяце терапевтической
ремиссии Р. попросил врача о внеплановой встрече, на которой сообщил, что его
мать трагически погибла в автокатастрофе. В связи с произошедшим Р. начал испытывать сильную тоску, тревогу и попросил врача о снятии терапевтического
запрета на употребление алкоголя. Терапевтический запрет был снят, однако перед этим с Р. был заключен более жесткий антисуицидальный контракт. Р. очередной раз обратился за психотерапевтической помощью через 2 месяца после
смерти матери. Ему вновь был проведен сеанс предметно-опосредованной психотерапии, а на поддерживающих сеансах проводилась работа с трауром.
КАТАМНЕЗ. К настоящему моменту (октябрь 2013 года) длительность терапевтической ремиссии алкогольной зависимости составляет 7 месяцев.
123
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Актуальность настоящего исследования связана с, продолжающим оставаться константным, широким распространением алкогольной зависимости в Российской Федерации. В то же время, продолжает увеличиваться не только распространенность АЗ, но и количество смертей прямо или косвенно, вызванных злоупотреблением алкоголем. В связи с этим проводится достаточно много исследований, направленных на изучение этиологии, патогенеза, клинической картины
алкогольной зависимости, а также выполняются работы, целью которых является
разработка и внедрение различных терапевтических подходов к лечению данной
нозологической единицы. Однако, клинический опыт и статистические данные
показывают, что результаты лечения алкогольной зависимости не всегда оказываются положительными. Этот факт может быть связан с необоснованным игнорированием клиницистами некоторых социальных и психологических аспектов,
приводящих пациента к началу злоупотребления алкоголем с последующим формированием зависимости.
В настоящее время абсолютно неоспоримым считается факт влияния личности и её патологических изменений на развитие АЗ. Спектр личностной изменчивости, который может колебаться от скрытой акцентуации характера, до личностного расстройства, безусловно, оказывает влияние на особенности развития и течения аддикции. Некоторые личностные расстройства зачастую рассматриваются
как фактор риска формирования алкогольной зависимости. Не смотря на достаточно большое количество исследований, направленных на изучение коморбидности АЗ и расстройств личности, полученные данные носят весьма разнородный,
а иногда и противоречивый характер. Так, в литературе встречаются результаты,
демонстрирующие, что распространенность расстройств личности у алкогольных
аддиктов колеблется от 22 до 78%. При этом, согласно одним исследованиям,
наиболее распространенными личностными расстройствами у пациентов с алкогольной зависимостью являются диссоциальное, эмоционально-неустойчивое и
избегающее, другим - обсессивно-компульсивное (ананкастное), диссоциальное,
124
параноидное и зависимое. Столь выраженные различия в получаемых исследователями результатах, по-видимому, можно связать с различиями в изучаемых выборках (одни исследуют стационарных пациентов, другие – амбулаторных), а
также с использованием различного диагностического инструментария для выявления патологии личности. Вместе с тем, практически все исследователи отмечают факт взаимоутяжеляющего влияния коморбидных процессов (алкогольная зависимость и расстройство личности) друг на друга, что в свою очередь может
ухудшать результаты лечения АЗ с использованием стандартных подходов. Основное количество литературы сосредоточено на описании особенностей формирования и течения алкогольной зависимости при расстройствах личности, то есть,
при её функционировании на патологическом уровне, описываемом в современных классификациях (МКБ-10, DSM-IV), и не касается нормальных уровней личностного функционирования – скрытые и явные акцентуации характера. При этом
множество литературных источников описывает коморбидность алкогольной зависимости с диссоциальным и пограничным (эмоционально-неустойчивым) расстройствами личности, апеллируя их наибольшей встречаемостью и «злокачественностью» такой коморбидности. При этом под «злокачественностью» понимается не только более раннее развитие и быстрое течение АЗ, но и декомпенсация расстройств личности под воздействием злоупотребления алкоголем, зачастую проявляющаяся неадекватным поведением и агрессией, влекущими за собой
совершение общественно опасных действий. Причем агрессия может быть
направлена не только во вне, но и на себя, проявляясь в суицидальном и парасуицидальном поведении. То есть, находясь в состоянии алкогольного опьянения и
во время острого периода абстиненции, эти пациенты демонстрируют классические проявления аутоагрессивного поведения.
Если говорить об аутоагрессивности пациентов с алкогольной зависимостью, то исследований, направленных на её изучение проводится достаточно много, особенно это касается классических (суицидальных) проявлений. Однако, существует явный дефицит описания особенностей аутоагрессивных (как суици-
125
дальных, так и не суицидальных) поведенческих проявлений в зависимости от
особенностей личности пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Также не достаточно сведений о тех особенностях социального окружения и родительского поведения, которое приводит к формированию личностных особенностей человека, к его выбору в пользу саморазрушения и, к одному из эквивалентов аутоагрессивного поведения – массивной алкоголизации с последующим
формированием синдрома зависимости от алкоголя.
Всё вышеизложенное послужило цели настоящего исследования, которая
была сформулирована, как – изучение особенностей аутоагрессивного поведения
при алкогольной зависимости у пациентов с разными типами личности; разработка дифференцированных, направленных на лечение алкогольной зависимости,
психотерапевтических программ, учитывающих тип личности, а также особенности аутоагрессивного статуса пациента. В задачи настоящего исследование входило: изучение особенностей алкогольной зависимости и аутоагрессивного поведения у пациентов с разным типом личности; выделение ведущих типов родительского повреждающего поведения, оказывающего влияние на личность пациента; оценка результатов личностно-ориентированной психотерапии алкогольной
зависимости; разработка рекомендаций, направленных на улучшение результатов
психотерапевтической помощи изучаемому контингенту пациентов.
Для достижения поставленной цели, нами в период с 2009 по 2012 гг. было
проведено клиническое обследование 190 мужчин, обратившихся за амбулаторной наркологической помощью по поводу лечения от алкогольной зависимости.
Известно, что аутоагрессивные проявления в поведении женщин встречаются в 10
раз реже, чем у мужчин (Kocić S. et al., 2012), в связи с этим для достижения однородности изучаемого материала женщины в исследование не включались.
Основным критерием для включения в исследование являлась диагностика
у пациента синдрома зависимости от алкоголя (F10.2), при этом пациенты с III
(исходной) стадией зависимости в исследование не включались, что связано с
глубокими изменениями психики вследствие длительного употребления алкоголя,
126
а также с достаточно низкой мотивацией у них на обследование и лечение. Также
в исследование не включались пациенты с признаками тяжелых психических и
соматических заболеваний, а также признаками органического поражения головного мозга.
Возраст больных в исследуемой группе колебался от 21 до 64-х лет (средний возраст 37±9,4 г.). При этом пик обращений за анонимной наркологической
помощью в исследуемой группе пациентов приходился на возраст 30-40 лет
(39,5%).
Диагностика синдрома зависимости от алкоголя проводилась с использованием критериев, описанных в МКБ-10, а также с применением классификации
алкогольной зависимости по стадиям Н.Н. Иванца (Иванец Н.Н., 1983). У 48
(25,3%), пациентов были обнаружены признаки начальной (I) стадии алкогольной
зависимости, у 142 (74,7%) - средней (II) стадии. Столь частое обнаружение в
изучаемой выборке пациентов с начальной стадией алкогольной зависимости, которые в наркологической практике обращаются за помощью достаточно редко,
можно объяснить тем, что, зачастую, такие больные изначально обращались к
врачу-психиатру или психотерапевту с различными (чаще невротическими) жалобами, где у них в процессе интервью выявлялся синдром зависимости от алкоголя, в дальнейшем они получали направление к врачу-наркологу.
Во время сбора анамнеза было выяснено, что у 142 пациентов (74,7%) имеется наследственная отягощенность по алкогольной зависимости в первой линии
родства. При этом 98 человек (51,6%) указали на заболевание алкогольной зависимостью отца. Наиболее часто (86,3%) пациенты из исследуемой группы начинали злоупотреблять алкоголем в возрасте старше 20-ти лет, алкогольный абстинентный синдром чаще (62,6%) формировался после 25-ти лет. У 65,8% была обнаружена периодическая форма алкогольной зависимости, 20% пациентов употребляли алкоголь ежедневно (постоянная форма), а у 14,2% была диагностирована смешанная форма употребления алкоголя. При этом наиболее часто (60%)
127
толерантность к алкоголю колебалась в диапазоне от 500 до 750 мл алкоголя (в
пересчете на 40% алкоголь).
Для диагностики личностных расстройств использовались критерии МКБ10, анамнестические сведения, предоставляемые пациентом и его родственниками, а также данные полученные из медицинской документации, свидетельствующие о ранее установленном диагнозе расстройства личности. В связи с отсутствием в МКБ-10 диагностических критериев нарциссического РЛ, для его диагностики нами использовались критерии DSM-IV. Так как для МКБ-10 не разработано
стандартизированных опросников, помогающих в диагностике расстройств личности, в качестве вспомогательного клинико-психопатологического метода нами
был выбран опросник PDQ-IV (Personality Diagnostic Questionnaire for DSM-IV) в
модификации В.П.Дворщенко (Дворщенко В.П., 2008). Данный диагностический
инструмент помогает определить степень выраженности личностных черт, а также типологию личности пациента.
Также нами проводилось определение повреждающего родительского поведения, которое могло оказать влияние на формирование психики пациентов из
исследуемой выборки. Для этого мы использовали опросник, предложенный P.
Drego (1994) (Drego P., 1994). Этот вспомогательный диагностический инструмент достаточно часто применяется психотерапевтами, использующими в своей
практической деятельности методы трансакционного анализа, для выявления ведущих родительских предписаний, участвующих в формировании поведенческих
стереотипов.
Для диагностики проявлений аутоагрессивного поведения использовался
опросник, направленный на выявление классических суицидальных и несуицидальных аутоагрессивных поведенческих проявлений в прошлом и настоящем
(Шустов Д.И., 2005).
Помимо приведенного выше диагностического инструментария при возможности и при наличии согласия на это пациента, мы проводили сбор объектив-
128
ного анамнеза у ближайших родственников больного. Все пациенты были ознакомлены и подписали бланк информированного согласия на обследование.
Все пациенты вовлекались в процесс краткосрочной психотерапии. Однако,
несмотря на краткосрочность психотерапевтического вмешательства, его с определенной долей условности можно разделить на несколько этапов:
1.
Психотерапевтическое интервью. На данном этапе проводились ос-
новные диагностические мероприятия с использованием вышеописанных диагностических инструментов.
2.
Заключение терапевтических контрактов.
3.
Предметно-опосредованная психотерапия.
4.
Поддерживающая психотерапия.
Обработка статистического материала производилась с помощью статистического пакета SPSS 17.0, согласно стандартным методам математической статистики. Для сравнения непараметрических данных в выборках использовался
критерий Стьюдента, применяемый к случайной величине количества элементов,
обладающих соответствующим признаком. Достоверным считалось достижение
уровня значимости p<0,05. С целью установления связи между переменными, а
также для уменьшения их количества проводился факторный анализ. С целью
изучения наличия взаимосвязи между несколькими случайными величинами проводился корреляционный анализ с использованием метода четырехпольных таблиц.
Исходя из результатов диагностики, все пациенты для последующего сравнительного анализа были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошло 63 человека
(33,16%), страдающие личностными расстройствами, во 2-ю 94 человека (49,47%)
с явными акцентуациями характера, в 3-ю 33 человека (17,37%) со скрытыми акцентуациями характера (САХ). Данное распределение свидетельствует о том, что
более 1/3 пациентов имели признаки коморбидной патологии, то есть у них сочеталось 2 заболевания – алкогольная зависимость и расстройство личности. Говоря
о типологии личностных особенностей, необходимо отметить, что наиболее часто
129
у пациентов в исследуемой нами выборке выявлялись признаки эмоциональнонеустойчивого (22,1%), диссоциального (16,8%) и параноидного (10,6%) типов
личности, несколько реже – нарциссического (7,9%), избегающего (7,3%),
ананкастного (6,3%), шизоидного (5,8%) и истерического (4,5%) типов. Если
брать во внимание и типологию личности и уровень функционирования, то
наиболее часто в изучаемой выборке встречалось пограничное (эмоциональнонеустойчивое) (12,6%) и диссоциальное (9,5%) расстройства личности, а также
пограничная (8,4%), диссоциальная (8,4%) и параноидная (7,4%) акцентуации характера.
Полученные нами результаты, касающиеся частоты встречаемости различных типов личности, нельзя экстраполировать на всю популяцию пациентов с алкогольной зависимостью, так как мы проводили диагностическое исследование
только у пациентов, обращавшихся за помощью в амбулаторное медицинское
учреждение. Мы полагаем, что среди стационарных пациентов уровень коморбидности с расстройствами личности будет несколько выше, в то же время процентное распределение типов личности также может измениться. Наше предположение может быть подтверждено данными U.W. Preuss et al. (2009). Ими было
обследовано 1079 стационарных пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, у 60% из которых были обнаружены признаки, как минимум, одного расстройства личности. Наиболее распространенными в этой работе оказались: обсессивно-компульсивное, пограничное, нарциссическое и параноидное расстройства личности (Preuss U.W. et al., 2009).
При сравнительном анализе социо-демографических показателей пациентов в 3-х изучаемых группах, было установлено, что пациенты, страдающие коморбидными личностными расстройствами, были достоверно моложе (p<0,05),
чем пациенты из двух других групп. Данный факт может косвенно свидетельствовать о более раннем формировании у них синдрома зависимости от алкоголя, что
приводит к более раннему развитию осложнений алкогольной зависимости, и соответственно, более раннему обращению к врачу-наркологу. Вместе с тем, паци-
130
енты, страдающие коморбидной личностной патологией, чаще имели более низкий уровень образования, а также проживали вне семьи и не имели детей. Эти
факты вполне укладываются в современные представления о расстройствах личности, одним из критериев диагностики которых, является нарушение социального (в том числе, семейного) функционирования и продуктивности.
Далее нами проводился сравнительный анализ особенностей формирования и течения АЗ в изучаемых группах больных. Было установлено, что возраст
начала систематического употребления, а также злоупотребления алкогольными
напитками был статистически значимо меньше у пациентов, страдающих личностными расстройствами, что свидетельствует о более раннем формировании и
быстром течении у этих пациентов алкогольной зависимости. Так, у 71,4% пациентов с расстройствами личности систематическое употребление алкоголя начиналось с 14 до 20 лет, с 20 до 25 лет 73% из них начинали злоупотреблять алкоголем, а у 34,9% в результате массивных алкоголизаций в этом же возрасте формировался алкогольный абстинентный синдром. Пациенты с патологией личности
демонстрировали более высокую толерантность к алкоголю, склонность к запойному его употреблению, а также у них чаще выявлялись осложнения, обусловленные длительным употреблением алкоголя (пароксизмальные расстройства во
время ААС, алкогольные психозы, тяжелые отравления алкоголем с реанимационным пособием, а также значительное снижение массы тела после запоя). Эти
результаты подтверждают данные более ранних исследований, касающихся клинической картины АЗ у пациентов с расстройствами личности (Hesselbrock M.H.,
Meyer R.E., Keener J.J., 1985; Rounsaville B.J. 1987; Steadman H., Mulvey E.,
Monahan J. 1998; Verheul R., 1999).
Мы установили, что пациенты с расстройствами личности достоверно чаще во время интервью сообщали о срывах ремиссии на фоне терапевтического запрета («кода») во время предыдущих обращений за медицинской помощью, что
может рассматриваться, как аутоагрессивный акт (Шустов Д.И., 2005). Данные
результаты в полной мере соотносимы с результатами T. Wagner et al. (2004), ко-
131
торые показали, что при личностной патологии срыв терапевтической ремиссии
алкогольной зависимости происходит раньше, чем у пациентов без коморбидной
патологии (Wagner T. et al., 2004).
В то же время, в результате анализа анамнестических сведений нами установлено, что 39,4% пациентов с САХ также «срываются на фоне кода». Мы полагаем, что последний факт связан с достаточно слабым развитием зависимой части
личности у таких пациентов. Ведь именно на эту часть личности направлен основной психотерапевтический эффект метода предметно-опосредованной психотерапии (Hoyt M., 1989; Шустов Д.И., 2005).
Нами проводился сравнительный анализ как классических суицидальных,
так и несуицидальных проявлений аутоагрессивного поведения у пациентов со
скрытыми и явными акцентуациями характера, а также расстройствами личности.
Так, мы установили, что классические суицидальные проявления (суицидальные
мысли и попытки, самоповреждения) статистически значимо чаще встречаются у
пациентов с патологией личности, чем у больных из двух других групп. Похожая
тенденция характерна и для несуицидальных проявлений аутоагрессивного поведения. Аутоагрессия в семейной жизни пациентов с личностными расстройствами, проявляющаяся в отсутствии детей (36,5%), наличии у них чувства безысходности (58,7%) и одиночества (42,9%), встречается чаще, чем у акцентуантов и
больных с САХ.
Пациенты с личностной патологией статистически значимо (p<0,05) чаще
сообщают о наличии у них комплекса сомато-психической неполноценности
(42,9%), а также о наличии у них последствий тяжелых ожогов, что свидетельствует о большей встречаемости в этой группе соматической аутоагрессии.
Аутоагрессия в виде рискованного поведения, проявляющаяся в осознанной склонности к риску, подверженности черепно-мозговым травмам с потерей
сознания, отравлениях алкоголем с последующим оказанием реанимационного
пособия, осложнениях вызванных длительным злоупотреблением алкогольными
напитками, также статистически значимо более часто встречалась у пациентов с
132
коморбидной патологией личности. То же касается и аутоагрессии в виде антисоциального поведения (эпизодическое употребление наркотиков, провокация физического насилия, нарушение общественных норм морали и нравственности,
подверженность кражам, агрессия в трезвом виде, так и в состоянии алкогольного
опьянения).
Также пациенты с личностными расстройствами чаще указывали на потерю работы в течение последнего года (39,7%), отсутствие постоянной работы на
момент обследования (30,2%) и, в то же время, они были убеждены в «историческом бессмертии» продуктов их труда - 33,3%. Такие проявления указывают на
статистически значимо более частое наличие у больных с патологией личности
аутоагрессивного поведения в профессиональной сфере.
Таким образом, сравнительный анализ показывает, что более глубокие изменения личности чаще приводят к возникновению различных проявлений как
суицидальной, так и несуицидальной аутоагрессии. Этот факт демонстрирует
необходимость рассмотрения обнаруженных у пациента признаков личностного
расстройства, как факторов риска аутоагрессивного поведения.
Корреляционный анализ, направленный на выявление положительных
корреляционных взаимосвязей между типами личности и вариантами проявления
аутоагрессивного поведения, продемонстрировал, что классические суицидальные проявления характерны для эмоционально-неустойчивого типа личности, антисоциальное и рискованное поведение – для диссоциальных пациентов, аутоагрессия в профессиональной сфере – для нарциссических пациентов, семейная
аутоагрессия – для больных с параноидным типом личности. Помимо положительных корреляционных связей, нами были выявлены отрицательные корреляции, которые могут быть использованы для проведения взаимоисключающей диагностики. Так САХ отрицательно коррелировали с аутоагрессией в виде антисоциального поведения, нарциссичесий тип личности – с соматической и классической суицидальной аутоагрессией, шизоидный тип – с рискованным поведением,
тревожный тип – с классической суицидальной аутоагрессией. Таким образом,
133
обнаружение у пациента признаков того или иного типа аутоагрессивного поведения ставит под вопрос наличие у больного того типа личности, с которым данная разновидность аутоагрессивного поведения отрицательно коррелирует.
Анализ результатов изучения аутоагрессивного поведения в исследуемой
группе пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, демонстрирует наличие особенностей в аутоагрессивном поведении, зависящие от типа личности пациента. Эти результаты должны учитываться при построении дифференцированных психотерапевтических программ, направленных на коррекцию аутоагрессивного поведения и лечение алкогольной зависимости, как одного из возможных вариантов проявления аутоагрессии.
Учитывая, что условия развития и воспитания человека оказывают решающее воздействие на особенности его поведения во взрослой жизни, нами была
поставлена задача - выявить ведущие негативные послания, которые пациент, как
правило, получал от родителей или других парентальных фигур и принимал раннее детское решение следовать им в течение жизни. В то же время, необходимо
отметить, что помимо негативных посланий, человек, безусловно, получает массу
позитивных посланий от своих родителей. При этом, как правило, негативные послания передаются невербально, а позитивные – вербально. Комплекс, состоящий
из негативных и позитивных посланий, а также решений, принятых ребенком в
ответ на эти послания, определяет особенности поведения человека во взрослой
жизни (Стюарт Я., Джойнс В., 1996). В настоящем исследовании наиболее часто
(52,6%) выявлялось родительское послание «Не живи», несколько реже обнаруживались негативные родительские предписания «Не думай» (38,4%), «Не будь
ребенком» (28,4%), «Не доверяй» (27,9%), «Не чувствуй» (22,6%), «Не вырастай»
(20,5%), другие послания обнаруживались еще реже: «Не будь значим» (12,6%),
«Не будь собой» (11,6%), «Не принадлежи» (11,6%), «Не будь близок» (10,5%),
«Не будь здоров» (7,9%), «Не делай» (4,2%). Сравнительный анализ 3-х групп показал, что негативное родительское послание «Не живи» обнаруживалось у 66,7%
пациентов с расстройствами личности, что статистически значимо больше, чем у
134
пациентов из 2-х других групп. Та же тенденция обнаружена при анализе частоты
встречаемости родительского послания «Не думай», «Не будь значим», «Не будь
собой», «Не будь здоров». Предписание «Не будь ребенком», напротив, чаще обнаруживается у пациентов с САХ, чем у больных из 2-х других групп. Эти находки могут свидетельствовать о том, что, чем больше негативных родительских посланий получает пациент в детстве, чем более глубокие повреждения личности он
может демонстрировать во взрослой жизни.
Результаты анализа, направленного на выявление корреляций между типами личности и ведущими негативными родительскими посланиями, выявили следующие взаимосвязи: для лиц с САХ характерно послание «Не будь ребенком»;
для параноидного типа личности - «Не доверяй»; шизоидного - «Не будь близок»,
«Не принадлежи»; для эмоционально-неустойчивого - «Не живи», «Не будь собой», «Не вырастай», «Не будь здоров», «Не думай»; для диссоциального - «Не
живи», «Не чувствуй», «Не думай»; для нарциссического - «Не будь собой», «Не
будь близок, «Не чувствуй», «Не доверяй»; для тревожного - «Не вырастай», «Не
будь значим», «Не принадлежи»; для ананкастного - «Не будь ребенком».
Результаты диагностической работы, проводимой на этапе психотерапевтического интервью, использовались нами для построения дифференцированного
личностно-ориентированного плана психотерапии алкогольной зависимости и
коррекции аутоагрессивных паттернов поведения у пациентов из исследуемой
группы. Результаты такой психотерапевтической работы мы оценивали по имеющимся катамнестическим сведениям о 94 пациентах, 84 пациента отказались от
прохождения лечения на одном из его этапов, а 12 были исключены из анализа
так как в процессе их терапии потребовалось назначение психофармакотерапевтичеких препаратов. Средняя длительность терапевтической ремиссии алкогольной зависимости составила в изучаемой выборке 13,88±6,94 месяцев. При этом
длительность ремиссии у больных с коморбидной личностной патологией была
статистически значимо меньше, чем у пациентов из 2-х других сравниваемых
групп. При сопутствующих личностных расстройствах срыв ремиссии АЗ почти в
135
половине случаев происходил в течение первого года терапии (наиболее часто в
течение первых 6-ти месяцев). Говоря о результатах психотерапии АЗ в зависимости от типа личности, необходимо отметить, что наименьшая длительность ремиссии была достигнута у диссоциальных и нарциссических пациентов. Достаточно хорошие результаты были получены у пациентов с эмоциональнонеустойчивым типом личности (более чем у 50% пациентов была достигнута годовая ремиссия), что подтверждает утверждение B.J. Rounsaville et al., (1987) о
хорошей результативности лечения алкогольной зависимости у пациентов с коморбидным пограничным расстройством личности (Rounsaville B.J. et al., 1987).
Наилучшие результаты терапии были достигнуты у пациентов с тревожным (избегающим) типом личности.
Интересные данные получены в результате анализа личностных особенностей пациентов, отказавшихся от предложенного им лечения на одном из его этапов. Более 40% из этих пациентов имели признаки расстройств личности, наиболее часто у отказавшихся от продолжения лечения больных выявлялись признаки
эмоционально-неустойчивого, диссоциального, нарциссического и параноидного
типов личности. Нам представляется, что наибольшая сложность при работе с такими пациентами связана с трудностями в формировании психотерапевтического
альянса между пациентом и врачом, особенно это касается случаев, когда их личность функционирует на патологическом уровне. По-видимому, это связано с отсутствием у таких пациентов «базового доверия», которое формируется до 3-х лет
жизни (Кернберг О., 2005).
Таким образом, полученные в настоящем исследовании результаты демонстрируют наличие взаимосвязи между негативными родительскими посланиями,
особенностями личности, проявлениями аутоагрессивного поведения, а также
особенностями формирования и течения алкогольной зависимости. Эта взаимосвязь необходимо учитывать при построении плана психотерапевтической работы
с пациентами, обращающимися за помощью по поводу лечения от алкогольной
зависимости. Уже на этапе психотерапевтического интервью необходимо прово-
136
дить тщательную диагностику личности пациента и при обнаружении признаков
личностного расстройства учитывать это в дальнейшей работе. При диагностике
пограничного (эмоционально-неустойчивого), диссоциального, нарциссического
и параноидного типов личности основные усилия необходимо направлять на построение психотерапевтического альянса и удержание больного в длительной
психотерапевтической работе. При проведении поддерживающих психотерапевтических сеансов необходимо обращаться к негативным родительским посланиям, которые выявлены у пациента. Основная цель этой работы – отказ пациента от
патологических поведенческих паттернов, которые сформировались под воздействием повреждающего родительского поведения. Полученные нами данные о
сроках терапевтической ремиссии могут быть использованы для обоснования
увеличения частоты поддерживающих психотерапевтических сеансов на том этапе терапевтической ремиссии, когда наиболее вероятен её срыв.
Тема настоящей работы имеет достаточно перспектив для дальнейших исследований. В частности, представляется интересным продолжение изучения особенностей аутоагрессивного поведения у пациентов с разным типом личности.
Так, в связи с малым количеством в изучаемой выборке пациентов с истерическими, зависимыми и пассивно-агрессивными чертами, корреляционный анализ
не учитывал таких пациентов, хотя результаты анализа могли бы выделить ведущий вектор проявлений аутоагрессии у больных с вышеназванными типами личности. Вместе с тем, результаты лечения алкогольной зависимости, с использованием описываемого в работе подхода, не всегда оказываются удовлетворительными. В связи с этим дальнейшие исследования могут быть нацелены на поиск
новых или усовершенствование уже имеющихся подходов к психотерапии алкогольной зависимости.
137
ВЫВОДЫ
1. У 33,2% пациентов, обращающихся за анонимной амбулаторной наркологической помощью по поводу лечения алкогольной зависимости, могут быть диагностированы симптомы расстройств личности. Типологически наиболее часто у
алкогольных аддиктов, получающих лечение в амбулаторных условиях, выявляются признаки эмоционально-неустойчивого (22,1%), диссоциального (16,8%) и
параноидного (10,6%) типов личности, реже – нарциссического (7,9%), избегающего (7,3%), ананкастного (6,3%), шизоидного (5,8%) и истерического (4,5%) типов.
2. У пациентов с коморбидными расстройствами личности алко-гольная зависимость отличается от таковой у пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера более ранним формированием, высокопрогредиентным течением,
частой ассоциацией с периодической формой злоупотребления алкоголем, более
высокой толерантностью к алкоголю с частыми токсическими передозировками,
пароксизмальными расстройствами в период абстиненции и алкогольными психозами.
3. У пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, сочетаю-щейся с
личностными расстройствами статистически значимо чаще встречаются различные проявления аутоагрессивного поведения. Суицидальные проявления аутоагрессивного поведения (суицидальные мысли, попытки, самоповреждения)
наиболее характерны для больных с эмоционально-неустойчивым типом личности; несуицидальные проявления аутоагрессивного поведения, такие как антисоциальное и рискованное поведение – для диссоциальных пациентов; аутоагрессия,
связанная с разрушением профессиональных взаимоотношений – для нарциссических, а с разрушением семейных отношений – для параноидных пациентов.
4. Спектр негативных родительских посланий, оказывающих влия-ние на
формирование поведенческих особенностей личности, взаимосвязан с её типом.
Для лиц со скрытыми акцентуациями характера, а также ананкастным её типом,
наиболее характерно наличие негативного родительского послания «Не будь ре-
138
бенком»; для параноидного типа личности - «Не доверяй»; шизоидного - «Не будь
близок», «Не принадлежи»; для эмоционально-неустойчивого - «Не живи», «Не
будь собой», «Не вырастай», «Не будь здоров», «Не думай»; для диссоциального «Не живи», «Не чувствуй», «Не думай»; для нарциссического - «Не будь собой»,
«Не будь близок», «Не чувствуй», «Не доверяй»; для тревожного - «Не вырастай»,
«Не будь значим», «Не принадлежи».
5. Психотерапию алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности необходимо проводить с учетом ведущих проявлений аутоагрессивного поведения. В качестве психотерапевтических мишеней стоит выбирать
негативные родительские послания, полученные пациентом в детстве и оказавшие
влияние на формирование его личности. Длительность терапевтических ремиссий
при сочетании алкогольной зависимости и коморбидного расстройства личности
меньше, чем у пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера.
Наиболее стойкие терапевтические ремиссии достигаются у пациентов с истерическим и тревожным типом личности, наименее стойкие - у пациентов с диссоциальным, нарциссическим и параноидным личностными типами.
139
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ
1.
В связи с утяжелением клинической картины и ухудшением прогноза
течения АЗ при её сочетании с расстройствами личности, необходимо проведение
дополнительной
диагностической
работы,
направленной
на
выявление
личностной патологии, с использованием опросника PDQ-IV. Для получения
стойкого результата при лечении АЗ у пациентов с коморбидной личностной
патологией необходимо проведение психотерапии расстройств личности.
2.
Полученные результаты и диагностика расстройств личности у пациентов,
страдающих АЗ, позволяют осуществлять прогностическую оценку возможной
направленности аутоагрессивного поведения: у эмоционально-неустойчивых
пациентов – суицидальная аутоагрессия, у диссоциальных – антисоциальное и
рискованное поведение, у нарциссических - разрушение профессиональных
отношений, у параноидных – разрушение семейных отношений и, следовательно,
проводить превенцию аутоагрессивных актов в наиболее чувствительных и
уязвимых сферах личностного функционирования зависимых от алкоголя лиц.
3.
Установленные
достоверные
корреляции
между
негативными
родительскими посланиями, видами аутоагрессивного поведения и типами
личности предполагают использование родительских посланий и принятых на их
основе
«патологических»
решений
ориентированной психотерапии АЗ.
в
качестве
мишеней
личностно-
140
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ААС - алкогольный абстинентный синдром
АЗ - алкогольная зависимость
РЛ – расстройство личности
САХ – скрытая акцентуация характера
141
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Агибалова Т.В. Психотерапия больных алкоголизмом с различными
типами характера: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.В. Агибалова.- М., 2001.- 26
с.
2.
Алкогольная и наркотическая зависимость: практическое руководство
для врачей / Г.М. Энтин [и др.]. – М.: Медпрактика – М., 2002. – 328 с.
3.
Ахвердова О.А. Экспериментально - психологическая диагностика
личностно - характерологического континуума подростков / О.А. Ахвердова.- М.,
1998. – 153 с.
4.
Бек А. Когнитивная психотерапия расстройств личности: практикум
по психотерапии / А. Бек, А. Фримен. - СПб.: Питер, 2002. - 544 с.
5.
Белокрылов И.В. Личностно ориентированная психотерапия нарколо-
гических больных (клиническое и психодинамическое исследование): автореф.
дис. д-ра мед. наук / И.В. Белокрылов; ННЦ наркологии Минздрава России. - М.,
2006. - 42 с.
6.
Боев И.В. Клинико-психологические аспекты диагностики и профи-
лактики отклоняющегося поведения у детей и подростков с органической недостаточностью мозга: учебное пособие / И.В. Боев, О.А. Ахвердова, Н.Н. Волоскова. – Ставрополь, 2001. - 380 с.
7.
Боев И.В. Пограничная аномальная личность / И.В. Боев. – Ставро-
поль, 1999. – 362 с.
8.
Братусь Б.С. Психологический анализ изменений личности при алко-
голизме / Б.С. Братусь. – М.: Изд-во МГУ, 1974. – 96 с.
9.
Валентик Ю.В. К современной концепции алкоголизма и зависимости
от алкоголя / Ю.В. Валентик // Алкоголь и здоровье населения России (1900 –
2000 гг.) / под ред. А.К. Демина. – М., 1998. – С. 196-199.
10.
Валентик Ю.В. Континуальный подход в психотерапии алкоголизма /
Ю.В. Валентик // XII съезд психиатров России (Москва, 1-4 нояб. 1995 г.).- М.,
1995.- С. 684-686.
142
11.
Войцех В.Ф. Суицидология / В.Ф. Войцех. – М.: Миклош, 2007. – 280
12.
Волоскова Н.Н. Аномальная личностная изменчивость органического
с.
происхождения: монография / Н.Н. Волоскова. – Ставрополь, 2001. - 198 с.
13.
Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систе-
матика / П.Б. Ганнушкин. – М., 1933. – 340 с.
14.
Гофман А.Г. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом (клиниче-
ская картина и лечение) / А.Г. Гофман, К.Д. Малков, И.В. Шлемина // Психиатрия
и психофармакотерапия. – 2008. – Т.10, №3. – С. 23-27.
15.
Гулдинг М.М. Психотерапия нового решения. Теория и практика =
(Changing lives Through Redicision Therapy) / М.М. Гулдинг, Р.Л. Гулдинг.- М.:
Независимая фирма «Класс», 1997. – 288 с.
16.
Гуревич Г.Л. Коморбидные расстройства в наркологической практике
/ Г.Л. Гуревич. – М: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007. - 120 с.
17.
Дворщенко В.П. Диагностический тест личностных расстройств / В.П.
Дворщенко. – М.: Речь, 2008. – 112 с.
18.
Дереча В.А. О видах и механизмах личностной зависимости / В.А.
Дереча. – Оренбург, 2001. – 120 с.
19.
Дереча Г.И. Психопатология и патопсихология расстройств личности
у больных алкоголизмом (клинико-системное исследование): автореф. дис. ... кан.
мед. наук: 14.00.18 / Г.И. Дереча.- Оренбург, 2005.
20.
Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной
зависимости / В.Ю. Завьялов. – Новосибирск: Наука, 1988. – 198 с.
21.
Иванец Н.Н. Клиника алкоголизма / Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин // Ал-
коголизм: руководство для врачей / под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А.
Бабаяна. – М.: Медицина, 1983. – С. 75-138.
22.
Иванец Н.Н. Наркология. Национальное руководство / Н.Н. Иванец,
И.П. Анохина, М.А. Винникова.- М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 720 с.
143
23.
Кербиков О.В. К учению о динамике психопатий / О.В. Кербиков //
Избр. труды. – М., 1971. – С. 163-187.
24.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психоте-
рапии: пер. с англ. / О. Кернберг. – М.: Класс, 2005. – 464 с.
25.
Короленко Ц.П. Личностные расстройства / Ц.П. Короленко,
Н.В.Дмитриева. – СПб.: Питер, 2010. – 400 с.
26.
Короленко Ц.П. Личность и алкоголь / Ц.П. Короленко, В.Ю. Завья-
лов. - Новосибирск: Наука, 1988. – 168 с.
27.
Кошкина Е.А. Деятельность наркологической службы и основные по-
казатели заболеваемости в Российской Федерации в 2003-2008 гг. (анализ данных
федерального статистического наблюдения) / Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова //
Вопросы наркологии. - 2009. - №5. – С. 62-72.
28.
Кошкина Е.А. Заболеваемость и болезненность алкоголизмом и
наркоманиями в Российской Федерации: пособие для врачей психиатровнаркологов / Е.А. Кошкина, Г.А. Корчагина, А.З. Шамота. – М., 2000. – 276 с.
29.
Кошкина Е.А. Наркологическая помощь больным алкоголизмом в
2010 г. / Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова, В.М. Гуртовенко // Вопросы наркологии.
- 2011. - №6. – С. 12-25.
30.
Кречмер Э. Строение тела и характер: пер. с нем. / Э. Кречмер. – М.;
Л., 1930. – 304 с.
31.
Личко А.Е. Подростковая наркология / А.Е. Личко, В.С. Битенский. -
Л.: Медицина, 1991. - 304 с.
32.
Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков / А.Е.
Личко. – Л., 1983. – 208 с.
33.
Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание струк-
туры личности в клиническом процессе: пер. с англ. / Н. Мак-Вильямс. – М.:
Класс, 2006. – 480 с.
144
34.
Матвеев В.Ф. Социально-психологические особенности подростков,
склонных к злоупотреблению алкоголем / В.Ф. Матвеев, А.Г. Данилин, Е.Д.
Дмитриева // Вопросы наркологии.- 1990. - № 3.- С.34-37.
35.
Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства по-
ведения (психологические и психопатологические аспекты) / В.Д. Менделевич. –
М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 328 с.
36.
Менингер К. Война с самим собой: пер. с англ. / К. Менингер.- М.:
ЭКСМО-Пресс, 2000. – 480 с.
37.
Меринов А.В. Аутоагрессивное поведение и оценка суицидального
риска у больных алкогольной зависимостью и членов их семей: автореф. дис … дра мед. наук / А.В. Меринов. – М., 2012. – 48 с.
38.
Меринов А.В. Аутоагрессия в семьях больных алкоголизмом / А.В.
Меринов, Д.И. Шустов // Наркология. – 2010. – №12. – С.26-30.
39.
Михайлов С.Е. Страх срочной смерти / С.Е. Михайлов // Обозрение
психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии под ред. В.М. Бехтерева.- 1914.- №3.- С. 160-164.
40.
Мищенко Л.В. Алкогольная зависимость, сформировавшаяся на фоне
расстройств личности (клинико-терапевтические аспекты) : дис. канд. мед. наук:
14.00.45 / Л.В. Мищенко. – М., 2005. - 165 с.
41.
Небылицин В.Д. Психофизиологические исследования индивидуаль-
ных различий / В.Д. Небылицин. - М., 1976. – 336 с.
42.
Немцов А.В. Связанная с алкоголем смертность в Украине и России
(1980 – 2007 гг.) / А.В. Немцов, Н.М. Левчук, К.В. Давыдов // Наркология. –
2010.- №10. – С. 26-35.
43.
Особенности употребления психоактивных веществ среди населения
отдельных регионов России / Е.А. Кошкина [и др.] // Наркология.- 2010.- № 4.- С.
16-24.
44.
Портнов А.А. Клиника алкоголизма / А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая.-
Л.: Медицина, 1973. – 367 с.
145
45.
Рубинштейн С.Л. Основы общей психология / С.Л. Рубинштейн.-
СПб., 1998. – 688 с.
46.
Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных рас-
стройств: учеб. пособие / А.Б. Смулевич. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 208 с.
47.
Стюарт Я. Контракты на изменение / Я. Стюарт, В. Джойнс // Совре-
менный Трансактный Анализ: пер. с англ.- СПб: Социально-Психологический
Центр, 1996. – С. 275-281.
48.
Суханов А.С. Патологическая психология индивидуального алкого-
лизма / А.С. Суханов // Практ. врач. - 1908.- Т. 8, № 12.- С. 221-223.
49.
Тальникова Е.С. Коморбидность алкогольной аддикции и личност-
ных расстройств / Е.С. Тальникова, П.В. Сидорова // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина.- 2006.- Т.4, вып. 3. - С. 40 – 44.
50.
Теплов Б.М. Проблемы индивидуальных различий / Б.М. Теплов. -
М., 1961. – 536 с.
51.
Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства / Г.К.
Ушаков. – М., 1978. – 230 с.
52.
Филоненко Е.В. Алкогольная аддиктивная коморбидность у пациен-
тов с личностными расстройствами: автореф. дис.
канд. мед. наук : 14.00.18 /
Е.В. Филоненко. - Новосибирск, 2006. – 28 с.
53.
Чирко В.В. Алкогольная и наркотическая зависимость у больных эн-
догенными психозами / В.В. Чирко.– М.: Медпрактика, 2002. – 167 с.
54.
Чуркин А.А. Психическое здоровье городского населения / А.А. Чур-
кин, В.И. Михайлов, Л.Н. Касимова. – М.; Хабаровск, 2000. – 376 c.
55.
Шустов Д.И. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм / Д.И. Шустов – М.:
Когито-Центр, 2005. – 214 с.
56.
Шустов Д.И. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкого-
лизме методом терапевтического интервью: пособие для врачей психиатровнаркологов и психотерапевтов / Д.И. Шустов, А.В. Меринов. – М., 2000. – 20 с.
146
57.
Шустов Д.И. Руководство по клиническому трансактному анализу /
Д.И.Шустов - М.: Когито-Центр, 2009. – 367 с.
58.
Эпов Л. Ю. Применение мотивационной психотерапии при лечении
больных алкогольной зависимостью: автореф. дис. канд. мед. наук / Л.Ю. Эпов. М., 2004.- 22с.
59.
A randomized experimental study of gender-responsive substance abuse
treatment for women in prison / N. Messina [et al.] // Journal of Substance Abuse
Treatment. - 2010.- Vol. 38.- P. 97–107.
60.
A systematic review of interventions for co-occurring substance use disor-
der and borderline personality disorder / A. Pennay [et al.] // J Subst Abuse Treat. –
2011. – Vol. 41, № 4. –P.363-373.
61.
A systematic review of personality disorder, race and ethnicity: preva-
lence, aetiology and treatment / A. McGilloway [et al.] // BMC Psychiatry.- 2010.- №
11. - P.10-33.
62.
Affective temperaments in alcoholic patients / M. Pacini [et al.] // Alcohol.
– 2009.- Vol. 43.- P. 397-404.
63.
Alcohol dependence, excessive drinking and deliberate self-harm: trends
and patterns in Oxford, 1989-2002 / C. Haw [et al.] // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. – 2005. – Vol. 40, № 12.- P.964-971.
64.
Alcohol use disorders increase the risk of completed suicide - irrespective
of other psychiatric disorders. A longitudinal cohort study / T. Flensborg-Madsen [et
al.] // Psychiatry Res. – 2009. – Vol.167.- P.123-130.
65.
Amark C. Sociala och konstitutionella orsaksfactoren id Alcoholism / C.
Amark // Tirfing. – 1974. – s. 41.
66.
An international comparison of adolescent nonsuicidal self-injury (NSSI)
and suicide attempts: Germany and the USA / P.L. Plener [et al.] // Psychol. Med. –
2009. – Vol.39. –P.1549–1558.
147
67.
Antisocial alcoholic patients show as much improvement at 14-month fol-
low-up as non-antisocial alcoholic patients / R. Verheul [et al.] // Am J Addict. – 1999.
– № 8. – P.24-33.
68.
Antisocial Personality Disorder and its Correlate in the Michigan Alcohol-
ism Screening Test / H. Himmerich [et al.] // The German Journal of Psychiatry.2004.- Vol. 7.- P.14-19.
69.
Apter A. Social Aspects of Suicidal Behavior and Prevention in Early Life:
A Review / A. Apter, M. Amitai // Int J Environ Res Public Health. – 2012. – Vol.9, №
3. – P. 985–994.
70.
Assigning time-linked exposure status to controls in unmatched case-
control studies: alcohol use and nearly lethal suicide attempts / M. Kresnow [et al.] //
Stat. Med. – 2001. – Vol. 20.- P.1479-1485.
71.
Autodestructive syndromes / R.D. Kocalevent [et al.] // Psychother Psy-
chosom. – 2005. – Vol. 74, № 4. – P.202-211.
72.
Axis I and Axis II comorbidity in alcohol dependence and the two types of
alcoholism / M. Driessen [et al.] // Alcohol Clin Exp Res. – 1998. – Vol. 22, № 1.P.77-86.
73.
Babor T.F. Subtypes of substance dependence and abuse: implications for
diagnostic and empirical research / T.F. Babor, R. Caetano // Addiction. –2006. Vol.101.–P.104-110.
74.
Bakken K. Predictors of suicide attempters in substance-dependent pa-
tients: a six-year prospective follow-up / K. Bakken, P. Vaglum // Clin Pract Epidemiol
Ment Health. – 2007. –№3. –P.20-28.
75.
Baumeister R.F. Self-defeating behavior patterns among normal individu-
als: review and analysis of common self-destructive tendencies / R.F. Baumeister, S.J.
Scher // Psychol. Bull. – 1988. – Vol.104. –P.3–22.
76.
Behavioral and biological indicators of impulsivity in the development of
alcohol use, problems, and disorders / C.W. Lejuez [et al.] // Alcoholism, Clinical and
Experimental Research. – 2010. – Vol.34. – P.1334–1345.
148
77.
Berglund M. A better widget? Three lessons for improving addiction treat-
ment from a meta-analytical study / M. Berglund // Addiction. – 2005. – Vol.100,№ 6. –
P.742-750.
78.
Bertolote J.M. Suicidal behavior prevention: WHO perspectives on re-
search / J.M. Bertolote, A. Fleischmann // Am. J. Med. Genet. C Semin. Med. Genet. 2005. – Vol.133. – P.8-12.
79.
Bonhoeffer K. Die akuten Geistes-Krankheiten der Gewohnheitstrinker:
Eine Klinishe Studie / K. Bonhoeffer.- Jeha: G. Fisher, 1901. – 226 s.
80.
Borderline personality disorder and substance use disorders: a review and
integration / T.J. Trull [et al.] // Clin Psychol Rev. - 2000.- Vol. 20. –P.235-253.
81.
Brady J. The association between alcohol misuse and suicidal behaviour / J.
Brady // Alcohol & Alcoholism. – 2006.- Vol.41,№5.- P.473–478.
82.
Bresin K. The relationship between trait impulsivity, negative affective
states, and urge for nonsuicidal self-injury: A daily diary study / K. Bresin, D.L Carter,
K.H. Gordon // Psychiatry Res. – 2012. –№10. – P. 36-48.
83.
Cacciola J. Personality disorders and treatment outcome in methadone
maintenance patients / J. Cacciola, M. Ruthenford, A. Alterman // J. Nerv. Ment. Dis. –
1996. – Vol. 184. – P.234– 239.
84.
Chachamovich E. Levels of aggressiveness are higher among alcohol-
related suicides: results from a psychological autopsy study / E. Chachamovich, Y.
Ding, G. Turecki // Alcohol. – 2012. – Vol.46, № 6. –P.529-536.
85.
Characteristics and functions of nonsuicidal self-injury in a community
sample of adolescents / E.E. Lloyd-Richardson [et al.] // Psychol. Med. – 2007. – Vol.
37. –P.1183–1192.
86.
Characteristics of impulsive suicide attempts and attempters / O.R. Simon
[et al.] // Suicide Life Threat Behav. – 2001. – Vol. 32. – P.49-59.
87.
Chatterji P. Does Length of Maternity Leave Affect Maternal Health? / P.
Chatterji, S. Markowitz // Southern Economic Journal. - 2005. - Vol. 72. - P.16-41.
149
88.
Cheng A.T. Personality disorder and suicide. A case-control study / A.T.
Cheng, A.H. Mann, K.A. Chan // Br J Psychiatry. – 1997. – Vol.170. –P.441-446.
89.
Cherpitel C.J. Acute alcohol use and suicidal behavior: a review of the lit-
erature / C.J. Cherpitel, G.L. Borges, H.C. Wilcox // Alcohol Clin. Exp. Res. – 2004. –
Vol. 28.- P.18-28.
90.
Clark D.B. Childhood Antisocial Behavior and Adolescent Alcohol Use
Disorders / D.B. Clark, M. Vanyukov, J. Cornelius // Alcohol Research & Health.2002.- Vol. 26, № 2. - P.109-115
91.
Clinical characteristics and biological parameters in temperamental clusters
of suicide attempters / G. Engstrom [et al.] // J Affect Disord. – 1997. – Vol.44. – P.4555.
92.
Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol de-
pendence: the COMBINE study: a randomized controlled trial / R.F. Anton [et al.] //
JAMA. - 2006.- Vol.295,№17.- P.2003-2017.
93.
Comorbidity between DSM-IV alcohol and specific drug use disorders in
the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions / F.S. Stinson [et al.] // Drug Alcohol Depend. - 2005. – Vol. 80, № 1.
–P.105-116.
94.
Comorbidity of borderline personality disorder / M.R. Fyer [et al.] // Arch
Gen Psychiatry. – 1988. – Vol. 45. – P.348-352.
95.
Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results
from the Epidemiological Catchment Area (ECA) study / D.A. Regier [et al.] // JAMA.
– 1990. – Vol. 264. –P. 2511-2518.
96.
Compton P. Chronic pain, substance abuse and addiction / P. Compton, P.
Athanasos // Nurs Clin North Am. – 2003. – Vol. 38, № 3. –P.525–537.
97.
Conduct Disorder and Antisocial Personality Disorder in Persons With Se-
vere Psychiatric and Substance Use Disorders / K.T. Mueser [et al.] // Schizophrenia
Bulletin.- 2006.- Vol. 32, № 4.- P. 626–636.
150
98.
Conner K.R. A call for research on planned vs. unplanned suicidal behav-
ior / K.R. Conner // Suicide Life Threat Behav. – 2004. – Vol. 34. – P.89-98.
99.
Conner K.R. Predisposing and precipitating factors for suicide among al-
coholics: empirical review and conceptual integration / K.R. Conner, P.R. Duberstein //
Alcohol Clin. Exp. Res. – 2004. - Vol.28. –P.6-17.
100. Co-Occurrence of 12-Month Alcohol and Drug Use Disorders and Personality Disorders in the United States / B.F. Grant [et al.] // Alcohol Research & Health.2006.- Vol. 29, № 2.- P.121-130.
101. Death by homicide, suicide, and other unnatural causes in people with mental illness: a population-based study / U. Hiroeh [et al.] // Lancet. – 2001. - Vol. 358. –
P.2110-2112.
102. Death without warning? A clinical postmortem study of suicide in 43 Israeli adolescent males / A. Apter [et al.] // Arch Gen Psychiatry.- 1993.- Vol.50.- P.38-42.
103. Decision making, impulsivity, and personality traits in alcohol-dependent
subjects / A. Tomassini [et al.] // Am J Addict. – 2012. - Vol.21, № 3. – P.263-267.
104.
DeJong C.A. Personality disorders in alcoholics and drug addicts / C.A.
DeJong, W. Van den Brink, F.M. Harteveld // Comprehensive Psychiatry. – 1993. –
Vol. 34. – P.87–94.
105.
Deliberate self-harm patients with alcohol disorders: characteristics, treat-
ment, and outcome / C. Haw [et al.] // Crisis. – 2001. – Vol. 22, № 3. –P.931-941.
106. Dethier M. Capacity for cognitive and emotional empathy in alcoholdependent patients / M. Dethier, S. Blairy // Psychol Addict Behav.-2012. – Vol. 26, №
3. – P.371-383.
107. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus
12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline
personality disorder / M.M. Linehan [et al.] // Drug Alcohol Depend. – 2002. - Vol.67,
№1. –P.13-26.
151
108. Do substance use risk personality dimensions predict the onset of substance
use in early adolescence? A variable- and person-centered approach / M. Malmberg [et
al.] // J Youth Adolesc. – 2012. - Vol.41, № 11. – P.1512-1525.
109. Drego P. Happy family: Parenting through family rituals./ P. Drego . –
Bombay: Alfreruby Publishers, 1994. -72 p.
110. Drew B.L. Self-harm behavior and no-suicide contracting in psychiatric inpatient settings / B.L. Drew // Arch Psychiatr Nurs. – 2001. – Vol. 15, № 3. –P.99-106.
111. Drye R.C. Nosuicide decisions / R.C. Drye, R.L. Goulding, M.E. Goulding
// Am. J. Psych. – 1973. –Vol.130. – P.171-174.
112.
Echeburua E. Alcoholism and personality disorders: An exploratory study
/ E. Echeburua, R. Bravo de Medina, J. Aizpiri // Alcohol and Alcoholism.- 2005.- Vol.
40.- P.323–326.
113.
Echeburua E. Comorbidity of Alcohol Dependence and Personality Dis-
orders: A Comparative Study / E. Echeburua, R. Bravo de Medina, J. Aizpiri // Alcohol
& Alcoholism. – 2007.- Vol. 42,№ 6.- P.618–622.
114. Edwards S.J. No-suicide contracts, no-suicide agreements, and no-suicide
assurances: a study of their nature, utilization, perceived effectiveness, and potential to
cause harm / S.J. Edwards, M.D. Sachmann // Crisis. – 2010. – Vol. 31, № 6. – P.290302.
115.
Ekleberry S.C. Integrated Treatment for Co-occurring Disorders: Personal-
ity Disorders and Addiction / S.C. Ekleberry. – Routledge, 2008. – 202 p.
116. Emotional states preceding and following acts of nonsuicidal self-injury in
bulimia nervosa patients / J.J. Muehlenkamp [et al.] // Behav. Res. Ther. – 2009. – Vol.
47. –P.83–87.
117. Examining the role of drinking motives in college student alcohol use and
problems / J.P. Read [et al.] // Psychol. Addict. Behav. – 2003. – Vol. 17. – P.13–23.
118. Fein G. Borderline personality symptoms in short-term and long-term abstinent alcohol dependence / G. Fein, V. Nip // Alcohol Clin Exp Res. - 2012. – Vol. 36,
№ 7. – P.1188-1195.
152
119.
Fischer S. Binge eating, problem drinking, and pathological gambling:
Linking behavior to shared traits and social learning / S. Fischer, G.T. Smith // Personality and Individual Differences. – 2008.- Vol.44. –P.789–800.
120.
Foster T. Mental disorders and suicide in Northern Ireland / T. Foster, K.
Gillespie, R. McClelland // Br J Psychiatry. – 1997. – Vol. 170. –P.447-452.
121.
Garfinkel B.D. Suicide attempts in children and adolescents / B.D. Gar-
finkel, A. Froese, J. Hood // Am. J. Psychiatry. – 1982. – Vol. 139. – P.1257-1261.
122.
Goodwin R.D. Lifetime comorbidity of antisocial personality disorder and
anxiety disorders among adults in the community / R.D. Goodwin, S.P. Hamilton //
Psychiatry Res.- 2003.- Vol.117.- P.159–166.
123.
Grant B.F. Age at onset of alcohol use and DSM-IV alcohol abuse and de-
pendence: a 12-year follow-up / B.F. Grant, F.S. Stinson, T.C. Harford // J Subst
Abuse.- 2001.- Vol. 13.- P.493-504.
124.
Harris E.C. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis /
E.C. Harris, B. Barraclough // Br. J. Psychiatry. -1997. – Vol. 170. –P. 205-228.
125.
Haslam N. The dimensional view of personality disorders: a review of the
taxonometric evidence / N. Haslam // Clin Psychology rev. – 2003. – Vol. 23. –P.75-93.
126.
Hesselbrock M.H. Psychopathology in hospitalized alcoholics / M.H.
Hesselbrock, R.E. Meyer, J.J. Keener // Arch Gen Psychiatry. - 1985. – Vol. 42. –
P.1050-1055.
127.
Hopley A.A. Personality mediators of psychopathy and substance depend-
ence in male offenders / A.A. Hopley, C. Brunelle // Addict Behav. – 2012. – Vol. 37,
№ 8. –P.947-955.
128. Hoyt M. Psychodiagnosis of personality disorders / M. Hoyt // Transactional Analysis Journal. – 1989. –Vol.19, № 2.- P.101-113.
129. Hussong A.M. Social influences in motivated drinking among college students / A.M. Hussong // Psychol. Addict. Behav. – 2003. – Vol. 17. –P.142–150.
130. Impulsive and non-impulsive suicide attempts in patients treated for alcohol dependence / M. Wojnar [et al.] // J. Affect Disord. - 2009. – Vol. 115. –P.131-139.
153
131.
Impulsivity and aggression as predictors of suicide attempts in alcoholics /
G. Koller [et al.] // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. – 2002. – Vol. 252. –P.155160.
132. Impulsivity and methamphetamine use / S.J. Semple [et al.] // Journal of
Substance Abuse Treatment. – 2005.- Vol. 29. –P.85–93.
133. Impulsivity, age of first alcohol use and substance use disorders among
male adolescents: a population based case-control study / L. von Diemen [et al.] // Addiction. – 2008. – Vol. 103. –P.1198-1205.
134. Influence of Antisocial and Psychopathic Traits on Decision-Making Biases in Alcoholics / R.J. Miranda [et al.] // Alcohol Clin Exp Res.- 2009.- Vol. 33, № 5.P.817–825.
135. Influence of psychiatric comorbidity in alcohol-dependent subjects in a representative population survey on treatment utilization and natural recovery / G. Bischof
[et al.] // Addiction. – 2005. – Vol.100. – P.405–413.
136.
James L.M. Impulsivity and negative emotionality associated with sub-
stance use problems and Cluster B personality in college students / L.M. James, J. Taylor // Addictive Behaviors. – 2007.- Vol. 32. – P.714–727.
137.
Kant F. Die Suechtigen / F. Kant // Arch. F. Psychiat. – 1927. – S.80-91.
138.
Kelly T.M. Psychiatric and substance use disorders as risk factors for at-
tempted suicide among adolescents: a case control study / T.M. Kelly, J.R. Cornelius,
K.G. Lynch // Suicide Life Threat Behav. – 2002. – Vol. 32.- P.301-312.
139.
Kernberg P. Personality Disorders in children and Adolescents / P. Kern-
berg, A. Weiner, K. Bardenstein. - New York: Basic Books, 2000. – 289 p.
140.
Khantzian F. Treating Addiction as a Human Process (Library of Sub-
stance Abuse and Addiction Treatment) / F. Khantzian. – New York, 1999. – 712 p.
141. Kienast T. Psychotherapy of personality disorders and concomitant substance dependence / T. Kienast, J. Foerster // Curr Opin Psychiatry. – 2008. – Vol. 21,
№ 6. – P.619-624.
154
142.
Kjelsberg E. Suicide in borderline patients-predictive factors / E. Kjels-
berg, P.H. Eikeseth, A.A. Dahl // Acta Psychiatr Scand. – 1991. – Vol. 84. –P.283-287.
143. Klein D.A. Dialectical behavior therapy for suicidal adolescents with borderline personality disorder / D.A. Klein, A.L. Miller // Child Adolesc Psychiatr Clin N
Am. - 2011. – Vol. 20, № 2. –P.205-216.
144.
Klonsky E.D. The Relationship Between Nonsuicidal Self-Injury and At-
tempted Suicide: Converging Evidence From Four Samples / E.D. Klonsky, A.M. May,
C.R. Glenn // J Abnorm Psychol.- 2012 .- № 5.- P.24-32.
145. Lai H.M. Exploration of the comorbidity of alcohol use disorders and mental health disorders among inpatients presenting to all hospitals in New South Wales,
Australia / H.M. Lai, T. Sitharthan, Q.R. Huang // Subst Abus. – 2012. – Vol. 33, № 2.
– P.138-145.
146. Lewis L.M. No-harm contracts: a review of what we know / L.M. Lewis //
Suicide Life Threat Behav. – 2007. – Vol. 37, № 1. –P.50-57.
147. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with
other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey / R.C. Kessler [et al.] //
Arch Gen Psychiatry. - 1997. – Vol. 54, № 4.- P. 313-321.
148.
Links P.S. Assessing Suicidal Youth With Antisocial, Borderline, or Nar-
cissistic Personality Disorder / P.S. Links, B. Gould , R. Ratnayake // Can J Psychiatry.- 2003.- Vol. 48, № 5.- P. 301-310.
149.
Littlefield A.K. Do changes in drinking motives mediate the relation be-
tween personality change and “maturing out” of problem drinking? / A.K. Littlefield,
K.J. Sher., P.K. Wood // J Abnorm Psychol. – 2010. – Vol. 119. – P. 93-105.
150.
Loeber R. Key issues in the development of aggression and violence from
childhood to early adulthood / R. Loeber, D. Hay // Annual Review of Psychology.1997.- Vol. 48.- P.371–410.
151.
Lykken D. The Antisocial Personalities / D. Lykken. - Hilldale, N.Y. :
Lawrence Erlbaum, 1995. – 259 p.
155
152.
MacKillop J. Multidimensional assessment of impulsivity in undergradu-
ate hazardous drinkers and controls / J. MacKillop, R.E. Mattson, E.J. MacKillop // Alcohol. – 2007.- Vol. 68. – P.785–788.
153.
Magid V. The UPPS Impulsive Behavior Scale: Factor structure and asso-
ciations with college drinking / V. Magid, C.R. Colder // Personality and Individual Differences. - 2007.- Vol. 43.- P.1927–1937.
154. Making choices impairs subsequent self-control: a limited-resource account
of decision making, self-regulation, and active initiative / K.D. Vohs [et al.] // J. Personal. Soc. Psychol. - 2008. – Vol. 94. –P.883–898.
155. McMyler C. Do 'no-suicide' contracts work? / C. McMyler, S. Pryjmachuk
// J Psychiatr Ment Health Nurs. - 2008. – Vol. 15, № 6. –P.512-522.
156. McNeel J. The Parent Interview / J. McNeel // TAJ.- 1976.-Vol.6, №1.P.61-68.
157. Medical conditions and nearly lethal suicide attempts / R.M. Ikeda [et al.] //
Suicide Life Threat Behav. – 2001. – Vol. 32. –P.60-67.
158. Mental disorders among alcoholics / A. Roy [et al.] // Arch Gen Psychiatry.
– 1991. – Vol. 48. – P.423-427.
159. Mental disorders in self-cutting adolescents / J. Hintikka [et al.] // J. Adolesc. Health. - 2009. – Vol. 44. –P.464–467.
160.
Miller W.R. Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of
treatments for alcohol use disorders / W.R. Miller, P.L. Wilbourne // Addiction. - 2002.
– Vol. 97. –P.265-277.
161. Millon T. Clinical syndromes and personality disorders / T. Millon // Harv
Ment Health Lett. – 1999. – Vol.15, № 9.- P.4-6.
162. Mothersole G. Existential realities and no-suicide contracts / G. Mothersole
// Transactional Analysis J.- 1996. - Vol. 26, №2.- P.151-159.
163. Muehlenkamp J.J. Self-injurious behavior as a separate clinical syndrome /
J.J. Muehlenkamp // Am. J. Orthopsychiatr. – 2005. – Vol. 75. –P.324–331.
156
164.
Mulder R.T. Alcoholism and personality / R.T. Mulder // Aust N Z J Psy-
chiatry. – 2002.- Vol. 36. – P.44-52.
165. Nielsen P. Personality-guided treatment for alcohol dependence: a quasirandomized experiment / P. Nielsen, S. Rojskjaer , M. Hesse // Am J Addict. – 2007. –
Vol. 16, № 5. –P.357-364.
166.
Nimeus A. Hopelessness and suicidal behavior / A. Nimeus, L. Traskman-
Bendz, M. Alsen // J Affect Disord. – 1997. – Vol. 42. –P.137-144.
167.
Nock M.K. Actions speak louder than words: an elaborated theoretical
model of the social functions of self-injury and other harmful behaviors / M.K Nock //
Appl. Prev. Psychol. – 2008. – № 12. –P.159–168.
168.
Nock M.K. Assessment of self-injurious thoughts using a behavioral test /
M.K. Nock, M.R. Banaji // Am. J. Psychiatry. – 2007. – Vol.164. –P.820–823.
169.
Nock M.K. Nonsuicidal self-injury: definition and classification / M.K.
Nock, A.R. Favazza // Understanding Nonsuicidal Self-Injury: Origins, Assessment,
and Treatment / American Psychological Association.- Washington, 2009. –P.9-18.
170. Nock M.K. Why do people hurt themselves? New insights into the nature
and function of self-injury / M.K. Nock // Curr. Dir. Psychol. Sci. – 2009. – Vol. 18. –
P.78–83.
171.
Nordholm D. Personality disorders among Danish alcoholics attending
outpatient treatment / D. Nordholm, B. Nielsen // Eur Addict Res. - 2007.- Vol. 13.P.222-229.
172. No-suicide contracts: an overview and recommendations / L.M. Range [et
al.] // Death Stud. – 2002. – Vol. 26, № 1. –P.51-74.
173.
Nurnberg G.H. A systematic assessment of the comorbidity of DSM-III-R
personality disorders in alcoholic outpatients / G.H. Nurnberg, A. Rifkin, S. Doddi //
Compr Psychiatry. – 1993. – Vol. 34. – P.447-454.
174.
Ortman D. The Dual Diagnosis Recovery Sourcebook / D. Ortman. - New
York; Toronto: Contemporary Books, 2001. – 304 p.
157
175.
Page P.M. E.M. Jellinek and the evolution of alcohol studies: A critical es-
say / P.M. Page // Addiction. – 1997. – Vol. 92. –P.1619-1637.
176. Parasuicide and mental disorders / E. Ferreira de Castro [et al.] // Acta
Psychiatr Scand. - 1998. – Vol. 97. – P.25-31.
177. Paris J. A 27-year follow-up of patients with borderline personality disorder / J. Paris, H. Zweig-Frank // Compr Psychiatry. – 2001. – Vol.42. –P.482-487.
178. Personality and alcoholism: issues, methods and etiological processes / K.J.
Sher [et al.] // Psychological Theories of Drinking and Alcoholism / eds.: K.E. Leonard,
H.T. Blane.- New York: Guilford Press,1999. - P. 54-106.
179.
Personality and substance use disorders: I. Effects of gender and alcohol-
ism subtype / M. McGue [et al.] // Alcohol Clin Exp Res.- 1997.- Vol.21, № 3.- P.513520.
180.
Personality disorder symptoms, drinking motives and alcohol use and con-
sequences: cross-sectional and prospective mediation / S.L. Tragesser [et al.] // Exp Clin
Psychopharmacol. – 2007. – Vol. 15, № 3. –P.282-292.
181. Personality disorders in alcohol-dependent individuals: relationship with
alcohol dependence severity / U.W. Preuss [et al.] // Eur Addict Res. - 2009. – Vol. 15,
№ 4. –P.188-195.
182.
Personality test scores as predictors of alcoholism almost a decade later /
M.A. Schuckit [et al.] // Am J Psychiatry. -1994. – Vol. 151. –P.1038-1042.
183. Pharmacological and Psychological Interventions for Antisocial Personality
Disorder – Results of Two Cochrane Reviews / S. Gibbon [et al.] // European Psychiatric Review. – 2011. – Vol. 4, № 1. – P.52-58.
184. Prevalence and correlates of personality disorders in acommunity sample /
J. Samuels [et al.] // British Journal of Psychiatry.-2002.- Vol. 180.- P.536-542.
185. Prevalence of personality disorders in alcohol and drug services and associated comorbidity / O. Bowden-Jones [et al.] // Addiction.- 2004.- Vol.99.- P.13061314.
158
186. Prevalence of suicide ideation, plans, and attempts and related risk factors
in Italy: results from the European Study on the Epidemiology of Mental Disorders—
World Mental Health study / P. Scocco [et al.] // Compr. Psychiatry. – 2008. – Vol. 49.
–P.13-21.
187. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV narcissistic
personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions / F.S. Stinson [et al.] // J Clin Psychiatry. -2008. – Vol. 69,
№ 7. –P.1033-1045.
188. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV schizotypal
personality disorder: Results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions / A.J. Pulay [et al.] // Prim Care Companion J Clin Psychiatry. - 2009. – Vol. 11, № 2. –P.53-67.
189.
Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in
the National Comorbidity Survey Replication / R.C. Kessler [et al.] // Arch Gen Psychiatry. – 2005. – Vol. 62. –P.617-627.
190.
Psychopathology as predictor of treatment outcome in alcoholics / B.J.
Rounsaville [et al.] // Arch Gen Psychiatry. -1987. – Vol. 44. –P.505-513.
191. Puskar K. Examining the efficacy of no-suicide contracts in inpatient psychiatric settings: implications for psychiatric nursing / K. Puskar, B. Urda // Issues Ment
Health Nurs. – 2011. – Vol. 32, № 12. –P.785-788.
192. Quinn P.D. Collegiate heavy drinking prospectively predicts change in sensation seeking and impulsivity / P.D. Quinn, C.A. Stappenbeck, K. Fromme // Journal
of Abnormal Psychology. – 2011.- Vol. 120. –P.543–556.
193. Razvodovsky Y.E. Beverage-specific alcohol sale and suicide in Russia /
Y.E. Razvodovsky // Crisis. – 2009. – Vol. 30. –P.186-191.
194.
Relationship of self-mutilative behaviours with severity of borderline per-
sonality, childhood trauma and impulsivity in male substance-dependent inpatients / C.
Evren [et al.] // Psychiatry Res. – 2012. –Vol.200, № 1. – P.20-25.
159
195. Richards H. Therapy of the Substance Abuse Syndromes / H. Richards. –
Northvale, New Jersey: Jason Aronson, 1993. – 496 p.
196. Risk factors for suicidality in Europe: results from the ESEMED study / M.
Bernal [et al.] // J. Affect Disord. – 2007. – Vol.101. – P.27-34.
197. Risk factors for suicide independent of DSM-III-R Axis I disorder. Case
control psychological autopsy study in Northern Ireland / T. Foster [et al.] // Br J Psychiatry. – 1999. – Vol. 175. – P.175-179.
198.
Rossow I. Regional analysis of alcohol and suicide in Norway: some em-
pirical considerations/ I. Rossow // Suic. Life. Threat. Behav. - 1995. - Vol. 25, №3. –
P.401-409.
199. Roy A. Distal risk factors for suicidal behavior in alcoholics: replications
and new findings / A. Roy // J. Affect Disord. - 2003. – Vol. 77. –P.267-271.
200. Runeson B. Borderline personality disorder in young Swedish suicides / B.
Runeson, J. Beskow // J Nerv Ment Dis.- 1991.- Vol. 179.- P.153-156.
201. Sánchez-Peña J.F. Psychiatric disorders associated with alcoholism: 2 year
follow-up of treatment / J.F. Sánchez-Peña, P. Alvarez-Cotoli, J.J. Rodríguez-Solano//
Actas Esp Psiquiatr. – 2012. – Vol. 40, № 3. –P.129-135.
202. Schuckit M.A. Biological, psychological, and environmental predictors of
alcoholism risk: A longitudinal study / M.A. Schuckit // J Stud Alcohol. - 1998. – Vol.
59.- P.485-494.
203. Self-harm and suicide attempts among high-risk, urban youth in the U.S.:
shared and unique risk and protective factors / M.H. Swahn [et al.] // Int J Environ Res
Public Health. – 2012. – Vol. 9, № 1. –P.178-191.
204. Self-mutilation induced by psychotropic substances: A systematic review /
M. Gahr [et al.] // Psychiatry Res. – 2012. – Vol. 27. – P.212-224.
205. Sex as suicidal risk factor / S. Kocić [et al.] // Med Pregl.- 2012. – Vol. 65,
№ 9-10. –P.415-420.
160
206.
Sher K.J. Personality and disinhibitory psychopathology: alcoholism and
antisocial personality disorder / K.J. Sher, T.J. Trull // J Abnorm Psychol. – 1994.- Vol.
103. –P.92-102.
207. Simons J.S. Lability and impulsivity synergistically increase risk for alcohol-related problems / J.S. Simons, K.B. Carey, R.M. Gaher // The American Journal of
Drug and Alcohol Abuse. – 2004. – Vol. 30. – P.685–694.
208. Skodol A. Patterns of anxiety and personality disorder comorbidity / A.
Skodol, J. Oldham, S. Hyler // J. Psychiatr. Res. – 1995. – Vol. 29. – P. 361-374.
209. Skog O.J. Alcohol and suicide-Durkheim revisited / O.J. Skog // Acta Sociol. – 1991. – Vol. 34. –P.193-206.
210. Soyka M. Opioid antagonists for pharmacological treatment of alcohol dependence - a critical review / M. Soyka, S. Rösner // Curr Drug Abuse Rev. – 2008.Vol. 1, № 3.- P.280-291.
211. Steadman H. Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods / H. Steadman, E. Mulvey, J.
Monahan // Arch. Gen. Psychiatry. – 1998. – Vol. 55. – P. 393-401.
212. Steel P. The nature of procrastination: a meta-analytic and theoretical review of quintessential selfregulatory failure / P.Steel // Psychol. Bull. – 2007. – Vol.
133. –P.65–94.
213. Stone M.H. Long-term follow-up of narcissistic/borderline patients / M.H.
Stone // Psychiatr Clin North Am. - 1989. – № 12. –P.621-641.
214.
Strand J.G., Benjamin L.S. Resistance to change in individuals with per-
sonality disorder / J.G. Strand, L.S. Benjamin // Curr Opin Psychiatry. - 1997. – № 10. –
P.132-135.
215. Substantial decrease of psychiatric comorbidity in chronic alcoholics upon
integrated outpatient treatment-results of a prospective study / T. Wagner [et al.] // J
Psychiatr Res. – 2004. – Vol. 38. –P.619–635.
216. Suicidal Behavior and Alcohol Abuse / M. Pompili [et al.] // Int. J. Environ. Res. Public Health. – 2010. – Vol.7. – P.1392-1431.
161
217. Suicidal behavior in alcohol-dependent subjects: the role of personality
disorders / U.W. Preuss [et al.] // Alcohol Clin Exp Res. – 2006. – Vol. 30, № 5. –
P.866-877.
218. Suicidality in DSM IV cluster B personality disorders. An overview / M.
Pompili [et al.] // Ann Ist Super Sanita. – 2004. – Vol. 40, № 4. –P.475-483.
219. Suicide and mental disorders: a case-control study of young men / A.D.
Lesage [et al.] // Am J Psychiatry. – 1994. – Vol.151. –P.1063-1068.
220. Suicide Attempt Self-Injury Interview (SASII): development, reliability,
and validity of a scale to assess suicide attempts and intentional selfinjury / M.M.
Linehan [et al.] // Psychol. Assess. – 2006. – Vol. 18. –P.302–312.
221. Suicide attempts in Slovenian juveniles, 1978−1994 / M.S. Krajnc [et al.] //
Nord. J. Psychiatry. – 1998. –Vol.52. –P. 487-492.
222. Syme L. Personality characteristics of the alcoholic: A critique of current
studies / L. Syme // Quart J Stud Alcohol.- 1957.- Vol.18.- P.288-301.
223. Tanney B.L. Psychiatric diagnosis and suicidal acts / B.L. Tanney // Comprehensive textbook of suicidology / eds.: R.W. Maris, A.L. Berman, M.M. Silverman. New York: Guilford, 2000. - P. 311-341.
224. Teplin L.A. Psychiatric disorders in youth in juvenile detention / L.A. Teplin, K.M. Abram, G.M. McCelland // Archives of General Psychiatry. – 2002.- Vol.59.P.1133-1143.
225.
The association between earlier age of first drink, disinhibited personality,
and externalizing psychopathology in young adults / K.A. Zernicke [et al.] // Addict
Behav. – 2010. – Vol. 35. – P.414-418.
226.
The comorbidity of alcoholism and personality disorders in a clinical pop-
ulation: prevalence rates and relation to alcohol typology variables / J. Morgestern [et
al.] // J Abnorm Psychol. – 1997. – Vol. 106. – P.74-84.
227. The impact of personality disorders on alcohol-use outcomes in a pharmacotherapy trial for alcohol dependence and comorbid Axis I disorders / E. Ralevski [et
al.] // Am J Addict. – 2007. – Vol. 16, № 6. – P.443-449.
162
228. The no-suicide contract: a risky ritual / P. de Vries [et al.] // Tijdschr Psychiatr. – 2008. – Vol. 50, № 10. –P.667-671.
229.
The relationship of Axis II personality disorders to other known predictors
of addiction treatment outcome / H.M. Pettinati [et al.] // Am J Addict. - 1999. – № 8. –
P.136-147.
230.
Thomas V.H. Substance dependence and personality disorders: comorbidi-
ty and treatment outcome in an inpatient population / V.H. Thomas, T.P. Melchert, J.A.
Banken // J Stud Alcohol. – 1999.- Vol. 60.- P.271-277.
231. Torgersen S. The prevalence of personality disorders in acommunity sample / S. Torgersen, E. Kringlen, V. Cramer // Archives of General Psychiatry.- 2001.Vol. 58.- P.590-596.
232. Travers K.R. Mood and impulsivity of recreational ecstasy users in the
week following a “rave”/ K.R. Travers, M. Lyvers // Addiction Research & Theory. –
2005.- № 13. –P.43–52.
233. Treatment for comorbid borderline personality disorder and alcohol use
disorders: a review of the evidence and future recommendations / M.O. Gianoli [et al.]
// Exp Clin Psychopharmacol. – 2012. – Vol. 20, № 4. – P.333-344.
234. Trends in mortality from suicide, 1965−1999 / F. Levi [et al.] // Acta Psychiatr. Scand. – 2003. – Vol. 108. – P.341-349.
235.
Trull T.J. Alcohol, tobacco and drug use disorders and personality disor-
ders symptoms / T.J. Trull, C.J. Waudby, K.J. Sher // Exp Clin Psychopharmacol. –
2004.- Vol. 12, № 1. –P.67-75.
236. Twenge J.M. Social exclusion causes self-defeating behavior / J.M. Twenge, K.R. Catanese, R.F. Baumeister // J. Personal. Soc. Psychol. – 2002.- Vol. 83.P.606–615.
237. Types of alcoholics: I. Evidence for an empirically derived typology based
on indicators of vulnerability and severity / T.F. Babor [et al.] // Arch Gen Psychiatry. 1992. – Vol. 49. – P.599-608.
163
238.
Typologies of alcohol dependence. From Jellinek to genetics and beyond /
L. Leggio [et al.] // Neuropsychol Rev. - 2009. – Vol. 19. –P.115-129.
239. Van den Bosch L.M. Patients with addiction and personality disorder:
Treatment outcomes and clinical implications / L.M.Van den Bosch, R. Verheul // Curr
Opin Psychiatry. – 2007. – Vol. 20, № 1. –P.67-71.
240. Van den Bosch L.M. Substance abuse in borderline personality disorder:
clinical and etiological correlates/ L.M. Van den Bosch, R. Verheul, W. van den Brink
// J Personal Disord . - 2001. –№15. – P.416–424.
241. Varieties of impulsivity in males with alcohol dependence: the role of cluster-B personality disorder / G. Rubio [et al.] // Alcohol Clin Exp Res. -2007. – Vol. 31.
–P.1826-1832.
242. Vazire S. Impulsivity and the self-defeating behavior of narcissists / S.
Vazire, D.C. Funder // Personal. Soc. Psychol. Rev. – 2006. –№10. –P.154–165.
243.
Verheul R. Co-morbidity of personality disorders in individuals with sub-
stance use disorders / R. Verheul // Eur Psychiatry. – 2001. – Vol. 16. –P. 274-282.
244.
Verheul R. Prevalence of personality disorders among alcoholics and drug
addicts: an overview / R. Verheul, W. Van den Brink, C. Hartgers // Eur Addict Res. –
1995. – Vol. 1, № 4. –P.166-177.
245. Vijayakumar L. Are risk factors for suicide universal? A case-control study
in India / L. Vijayakumar, S. Rajkumar // Acta Psychiatr. Scand. – 1999. – Vol. 99. –
P.407-411.
246. Waern M. Alcohol dependence and misuse in elderly suicides / M. Waern
// Alcohol Alcohol. - 2003.- Vol. 38. –P.249-254.
247. Whiteside S.P. Understanding the role of impulsivity and externalizing
psychopathology in alcohol abuse: Application of the UPPS Impulsive Behavior Scale /
S.P. Whiteside, D.R. Lynam // Exp Clin Psychopharmacol. – 2003.- № 11. – P.210–
217.
164
248. Wilcox H.C. Association of alcohol and drug use disorders and completed
suicide: an empirical review of cohort studies / H.C. Wilcox, K.R. Conner, E.D. Caine //
Drug Alcohol Depend. - 2004. – Vol. 76. –P.11-19.
249. Wilkinson P.O. Nonsuicidal self-injury: a clear marker for suicide risk /
P.O. Wilkinson // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. – 2011. – Vol. 50, № 8. –
P.741-743.
250. Withers L.E. Adolescents who attempt suicide: A retrospective clinical
chart review of hospitalized patients / L.E. Withers, D.W. Kaplan // Prof. Psychol. Res.
Pr. – 1987. – Vol. 18. –P.391-393.
251. World Report on Violence and Health / World Health Organization.- Geneva, Switzerland, 2002.
252.
Wu L.T. Influence of Comorbid Alcohol and Psychiatric Disorders on Uti-
lization of Mental Health Services in the National Comorbidity Survey / L.T. Wu, A.C.
Kouzis, P.J. Leaf // Am J. Psychiatry. – 1999. – Vol. 156. - P. 1230-1236.
253. Zapolski T.C.B. Positive urgency predicts illegal drug use and risky sexual
behavior / T.C.B. Zapolski, M.A. Cyders, G.T. Smith // Psychology of Addictive Behaviors. – 2009.- Vol. 23. –P.348-354.
254.
Zimmerman M. The Prevalence of DSM-IV Personality Disorders in Psy-
chiatric Outpatients / M. Zimmerman, L. Rothschild, I. Chelminski // Am J Psychiatry.2005.- Vol. 162, № 10.- P.1911-1918.
165
ПРИЛОЖЕНИЕ
Приложение 1
Клинико-анамнестический опросник для выявления витальных и
антивитальных тенденций (Шустов Д.И., 2005).
ФИО ________________________________________________________
Пол ___________________
Возраст (год рождения)_________________________________________
Образование__________________________________________________
Профессия____________________________________________________
Дети____________________________________________________________
Семейный статус_________________________________________________
Срок семейной жизни_____________________________________________
Часть первая
1.
Был (ли) алкоголиком ваши: мать, отец, дед, дядя, брат, сестра (под-
черкнуть)?
2.
Были ли в вашем роду самоубийства по причине пьянства, по другой
причине?_____________________________________________________________
3.
Обращались
ли
ваши
родственники
к
психиатру?
Кто?_________________________________________________________________
4.
Наблюдались ли вы сами у психиатра?
5.
Были
ли
у
ваших
родственников
трагические
смер-
ти?___________________________________________________________________
6.
Вы начали систематически пить до 14 лет?
7.
Вы начали систематически пить до 20 лет?
8.
Вы начали систематически пить после армии?
9.
Вы начали злоупотреблять алкоголем до 14 лет?
10.
Вы начали злоупотреблять алкоголем до 20 лет?
166
11.
Вы начали злоупотреблять алкоголем после 20 лет?
12.
Вы начали похмеляться по утрам до 20 лет?
13.
Вы начали похмеляться по утрам до 25 лет?
14.
Вы начали похмеляться по утрам после 25 лет?
15.
Имели ли вы черепно-мозговую травму с потерей сознания?
16.
Имели ли вы несколько травм?
17.
Пытались ли вы покончить жизнь самоубийством?
18.
Наносили ли вы себе самоповреждения (вскрывали вены)?
19.
Были ли у вас раньше приступы судорог с потерей сознания?
Сводило ли руку или ногу «с похмелья»?
20.
Употребляете ли вы суррогаты типа одеколона, денатурата?
21.
Употребляете ли вы суррогаты типа морилки, антифриза?
22.
Были ли у вас тяжелые отравления алкоголем (реанимация)?
23.
После запоя у вас отмечается значительная потеря веса?
24.
Случались ли с вами несчастные случаи?
25.
Делали вам более одной операции?
26.
Были ли у вас переломы костей?
27.
Судимы ли вы по «алкогольной» статье?
28.
Подвергались ли вы насилию (избиение, изнасилование) 1 раз?
29.
Подвергались ли вы насилию более 1 раза?
30.
Вы пьете запоями? Систематически?
31.
Склонны ли вы к криминальному поведению, риску?
32.
Верите ли вы в Бога?
33.
Могли бы вы нарушить общественные нормы морали?
34.
Возникает ли у вас по утрам после запоя чувство раскаяния?
35.
Эти чувства касаются раскаяния перед семьей?
перед обществом?
перед Богом?
перед неудачной жизнью?
167
36.
Переносили ли вы алкогольный психоз?
37.
Лечились ли прежде?
38.
Лечились ли вы более 1 раза?
39.
Кодировались ли вы?
40.
Запивали ли вы на фоне кода?
41.
Думали ли вы, что можете умереть в один из запоев?
42.
Боитесь ли вы умереть?
43.
Верите ли вы, что будете жить после смерти?
44.
Были ли случаи, что вы напивались до полного отключения?
45.
Было ли, что вы засыпали и обжигались о батарею, сигарету?
46.
Агрессивны ли вы, когда трезвы?
47.
Попадали ли вы в реанимацию в связи с отравлением алкоголем?
48.
Избивают ли вас обычно в милиции?
49.
Часто ли вас обворовывали?
50.
Агрессивны ли вы, когда выпьете?
51.
Замечали ли вы, что можете выпить больше, чем раньше?
52.
Замечали ли вы, что можете выпить меньше, чем раньше?
53.
Замечали ли вы, что находитесь на одном уровне выпивок?
54.
Считаете ли вы себя больным человеком?
55.
Считаете ли вы себя алкоголиком?
56.
Выпиваете ли вы в среднем 500 мл или чуть больше водки в сутки?
57.
Выпиваете ли вы в среднем 750 мл водки в сутки?
58.
Выпиваете ли вы в среднем 1000 мл и больше водки в сутки?
59.
Выпиваете ли вы менее 500 мл водки в сутки?
Часть вторая
1.
Наблюдались ли родственники у психиатра?_____________________
2.
Наблюдался ли сам? Диагноз.________________________________
3.
Пытался ли кто-нибудь из родственников совершить суицид?
168
4.
Пытались ли сами покончить жизнь самоубийством?
5.
Имели ли тесный опыт общения с будущим самоубийцей в детстве?
6.
Боялись ли в детстве темноты?
7.
Характерно ли для вашей личности долго переживаемое чувство ви-
8.
Вы можете долго терпеть физическую боль?
9.
Свойственно ли вам порой навязчивое чувство вины?
10.
Чувствуете ли вы себя одиноким?
11.
Бывают ли у вас беспричинные приступы депрессии?
12.
Боитесь ли вы смерти?
13.
Имеете ли вы хронические заболевания? Какие?__________________
14.
Были ли у вас переломы костей? Количество?____________________
15.
Были ли у вас ампутации органов?
16.
Известно ли вам чувство безысходности?
17.
У вас было более 1 мелкой операции?
18.
У вас была 1 и более серьезная операция?
19.
У вас были черепно-мозговые травмы с потерей сознания? Сколь-
ны?
ко?______________________________
20.
Были ли у вас несчастные случаи? Сколько?_____________________
Какие?_______________________________________________________________
21.
Злоупотребляете ли вы алкоголем?
22.
Курите
ли
вы?
Сколько сигарет в сутки?__________________
23.
Можно ли сказать, что чувство стыда вам особенно присуще?
24.
Склонны ли вы к перееданию, испытываете ли вы порой отвращение к
пище?
25.
Имеете ли вы опасные для жизни привычки и хобби?
26.
Подвергались ли вы серьезному физическому насилию?
27.
Агрессивны ли вы?
169
28.
Били ли вас в детстве родители?
29.
Пытались ли вы нанести себе повреждения?
30.
Употребляли ли вы наркотики или другие дурманящие вещества?
31.
Склонны ли вы к неоправданному риску?
32.
В вашей семье много долгожителей (старше 80 лет)?
33.
В вашей семье были трагические смерти?
34.
Стыдитесь ли вы своего тела?
35.
Имеете ли вы физический недостаток?
36.
Есть ли у вас (был ранее) комплекс неполноценности?
37.
Верите ли вы в бога?
38.
Вы могли бы представить себе собственную смерть, похороны, горе
детей?
39.
Верите ли вы, что души грешников попадают в ад?
40.
Сильно ли у вас чувство, что вокруг умирают другие, а Вы будете
жить долго?
41.
Вы имеете четкое представление о смысле жизни?
42.
У вас были обморожения, связанные с приемом алкоголя?
43.
Сделали ли Вы в своей жизни что-то, за что вас будут вспоминать по-
сле смерти?
рету?
44.
Вы не видите в жизни никакого смысла?
45.
Считаете ли вы себя скорее праведником, чем грешником?
46.
Мучаетесь ли вы угрызениями совести?
47.
Вы считаете, что семейная жизнь вам по большому счету не удалась?
48.
Вас полностью устраивает выбранная специальность и работа?
49.
Вы потеряли работу?
50.
Верите ли вы, что будете жить после смерти?
51.
Часто ли вас обворовывали?
52.
Были ли случаи, когда вы засыпали и обжигались о батарею или сига-
170
сти?
53.
Сколько раз у вас были бытовые ожоги?
54.
Судимы ли вы?
55.
Могли ли вы нарушить общественные нормы морали и нравственно-
171
Приложение 2
Personality Diagnostic Questionnaire for DSM-IV в модификации
В.П.Дворщенко (Дворщенко В.П., 2008).
Инструкция по заполнению опросника
Внимательно прочитайте каждое из утверждений опросника, ответьте на
него, используя предложенные варианты ответов («Да» или «Нет»), и запишите
ваши ответы в пустые ячейки регистрационного листа справа от соответствующих номеров утверждений.
Отвечайте искренне. Ваши ответы, как и результат обследования, останутся в тайне от других людей.
При заполнении регистрационного листа, Вы можете использовать 2 варианта ответов:
НЕТ (-) – данное утверждение Вам не характерно;
ДА (+) – данное утверждение Вам характерно.
Просим Вас отмечать Ваши ответы в регистрационном листе, а не рядом с
вопросами!
Утверждения опросника
1. Я избегаю работать с теми, кто меня критикует.
2. Я с трудом принимаю решения без поддержки или совета со стороны
других.
3. Я часто теряюсь в деталях и перестаю видеть картину в целом.
4. Я хочу быть в центре внимания.
5. Я лучше, чем обо мне думают окружающие.
6. Я пойду на крайние меры, чтобы не допустить ухода любимого человека.
7. Другие жаловались, что я недостаточно хорошо справляюсь с моей работой.
8. Несколько раз у меня были проблемы с законом.
9. Мне не интересно проводить время с семьей и друзьями.
172
10. Я получаю особые сообщения от людей и предметов, которые меня окружают.
11. Я уверен, что люди воспользуются моими недостатками в своих интересах или попытаются меня обмануть, если я им позволю.
12. Иногда я чувствую себя расстроенным.
13. Я завожу дружбу только с теми людьми, в симпатии которых ко мне я не
сомневаюсь.
14. Обычно у меня подавленное настроение.
15. Я предпочитаю, чтобы другие брали на себя ответственность за мое поведение.
16. Я часто трачу очень много времени, пытаясь все довести до совершенства.
17. Я намного сексуальнее, чем большинство людей.
18. Я часто думаю о том, каким великим человеком я являюсь сейчас или
стану в будущем.
19. Я отношусь к другим только с любовью или с ненавистью.
20. Я часто дерусь.
21. Я чувствую, что другие не понимают и не ценят меня.
22. Я предпочитаю все делать без посторонней помощи.
23. Я обладаю способностью предвидеть некоторые события до того, как
они произойдут.
24. Я часто задумываюсь, можно ли действительно доверять людям, которых я знаю.
25. Иногда я говорю о людях за их спиной.
26. Я сдержан в проявлении своих чувств с близкими людьми, так как боюсь
выглядеть смешным.
27. Я боюсь потерять поддержку других, если не соглашусь с ними.
28. У меня много недостатков.
29. Для меня работа важнее, чем семья, друзья или развлечения.
173
30. Я легко выражаю свои чувства.
31. Только очень немногие люди могут действительно оценить и понять меня.
32. Я часто задаюсь вопросом, кто я на самом деле.
33. Мне трудно отдавать долги, потому что я не задерживаюсь долго на одной работе.
34. Секс мне безразличен.
35. Многие считают меня своенравным и вспыльчивым.
36. Я часто ощущаю то, что другие не могут ощутить.
37. Возможно, окружающие используют против меня то, что я им говорю.
38. Некоторые люди мне не нравятся.
39. Я очень чувствителен к критике и отказам в свой адрес.
40. Мне трудно начать что-либо делать без посторонней помощи.
41. Мои нравственные нормы выше, чем у других людей.
42. Я свой самый строгий критик.
43. Я использую свой внешний вид, чтобы привлечь внимание.
44. Я очень хочу, чтобы другие люди обращали на меня внимание или хвалили меня.
45. Бывало, что я наносил себе вред или пытался убить себя.
46. Я многое делаю, не считаясь с последствиями.
47. Существует немного вещей, которые меня действительно интересуют.
48. Люди часто с трудом понимают, что я говорю.
49. Я не люблю, когда начальник говорит мне, как я должен выполнять
свою работу.
50. Я всегда пытаюсь выяснить истинный смысл того, что говорят люди.
51. Я никогда не лгу.
52. Я опасаюсь встреч с новыми людьми, так как чувствую себя при этом
как-то неловко.
174
53. Если бы люди относились ко мне лучше, то я стал бы вести себя подругому.
54. У меня есть много вещей, которые мне не нужны, но с которыми я не в
силах расстаться.
55. Даже если я говорю много, другие говорят, что я не сказал самого главного.
56. Я очень много беспокоюсь.
57. Я хочу, чтобы люди были ко мне благосклонны, даже если я отношусь к
ним недостаточно доброжелательно.
58. Я человек настроения.
59. Я с легкостью говорю неправду.
60. Мне не нужны близкие друзья.
61. Я всегда начеку, чтобы никто не обошел меня.
62. Я никогда не забываю и не прощаю обид.
63. Я плохо отношусь к людям, которые более удачливы, чем я.
64. Ядерная война, может быть, и не такая плохая идея.
65. Когда я один, я чувствую себя беспомощным и неспособным позаботиться о себе.
66. Если другие не могут делать вещи нормально, я предпочитаю делать их
сам.
67. Я склонен все драматизировать.
68. Некоторые думают, что я имею преимущества перед другими людьми.
69. Я порой чувствую, что жизнь моя уныла и бессмысленна.
70. Я часто критикую других.
71. Мне все равно, что люди обо мне говорят.
72. Мне трудно общаться с кем-нибудь один на один.
73. Люди часто жалуются на то, что я не понимаю, когда им плохо.
74. Люди думают, что я необычный, оригинальный или странный.
75. Я люблю риск.
175
76. Я много лгу, отвечая на эти утверждения.
77. Я часто жалуюсь на свою жизнь.
78. Мне трудно сдерживать свой гнев и проявления моего характера.
79. Многие люди завидуют мне.
80. Я легко поддаюсь влиянию других.
81. Мне кажется, что я бережливый, хотя некоторые считают меня жадным.
82. Когда моим близким отношениям с кем-либо угрожает разрыв, я начинаю искать другого человека, с которым я мог бы быть близок.
83. Я страдаю из-за низкой самооценки.
84. Я пессимист.
85. Для меня отвечать на оскорбления — пустая трата времени.
86. Мне нехорошо, когда я нахожусь среди других людей.
87. Я боюсь смутиться в незнакомой обстановке.
88. Я боюсь остаться без поддержки.
89. Люди говорят, что я очень упрямый.
90. Взаимоотношения с людьми я воспринимаю более глубоко, чем они.
91. Я могу поругаться с кем-нибудь, а через некоторое время начинаю извиняться.
92. Другие считают меня высокомерным.
93. В момент сильного стресса я веду себя как ненормальный или просто не
помню о том, что происходило.
94. Я не обращаю внимания на чувства других, если получаю то, чего хотел.
95. С другими людьми я всегда сохраняю дистанцию.
96. Я подозреваю, что моя жена или девушка (муж или любовник) мне изменяют.
97. Я часто чувствую себя виноватым.
98. Я часто, не задумываясь, совершал поступки, которые могли закончиться для меня плохо:
а) тратил больше денег, чем имел;
176
б) имел сексуальные отношения с человеком, которого едва знал;
в) злоупотреблял алкоголем;
г) принимал наркотики;
д) был неумеренным в еде;
е) безрассудно рисковал.
99. В детстве (до 15 лет) я был трудным ребенком:
а) меня считали хулиганом;
б) как правило, я начинал драться первым;
в) я использовал в драках все средства, которые попадались мне под руку;
г) я грабил или нападал на прохожих;
д) я применял физическое насилие по отношению к людям;
е) я жестоко относился к животным;
ж) я принуждал кого-либо заниматься со мной сексом;
з) я много врал;
и) я не приходил домой ночевать без разрешения родителей;
к) я воровал вещи;
л) я устраивал поджоги;
м) я бил окна или портил чье-то имущество;
н) я более одного раза убегал из дому;
о) до 13 лет я часто прогуливал школу;
п) я забирался в чужие дома, автомобили или рабочие помещения.
177
Регистрационный лист
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Возраст
Фамилия, имя, отчество обследуемого (ой)
ДТЛР
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
а
б
в
г
д
е
99
А
Б
В
Г
Д
Е
Ж
З
и
К
Л
М
Н
О
п
Шкалы
F
L
П
асШ
Шт
И
Н
Пг
Дс
Тр
З
Ан
ПА
Дт
Баллы
Факт МДЧ
ш
Заключение:
4
4
5
5
5
5
3+В
4
5
4
4
5
Дата
Интерпретация
178
Приложение 3
ШКАЛА ПЕРЕДПИСАНИЙ
Copyright: Pearl Drego, 1994
Прочитав каждое утверждение, оцените, насколько верно или неверно оно описывает
Ваше восприятие самого себя. Например, 1 балл означает «абсолютно неправильно», а 9 баллов
– «всегда правильно». Поняв вопрос, постарайтесь отвечать интуитивно, а не раздумывая. Данные, полученные во время опроса останутся в тайне и не будут переданы другим людям!
Ф.И.О.______________________________________________________________________
Год рождения (возраст)________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________________
Утверждения опросника
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Я обуза для других
Мне не нравится мой пол
Другие принимают более удачные решения, чем я
Я забочусь о других даже за счет себя
Другие более важны, чем я
Для меня любовь- «все или ничего»
Я не умею поступать правильно
У меня бывают неожиданные приливы энергии
Если удача покинет меня, я могу сойти с ума
Я – аутсайдер
Я нездоров с рождения
Когда я хочу с концентрироваться, меня что-то отвлекает или я
полностью теряюсь
Я делаю что-то одно или более из: переедаю, перерабатываю, пью
слишком много алкоголя, слишком многое прощаю и т.д.
Как жаль, что я не родилась мужчиной (для женщин)
Как жаль что я не родился женщиной (для мужчин)
Мне нужно одобрение людей, имеющих авторитет
Веселье для меня – потеря времени
Обычно я жду, пока другие люди первыми удовлетворят свои потребности
Я боюсь, что случится что-то плохое, если я установлю с кем-то
слишком близкие отношения
Я почти достигаю своей цели, а затем что-то «случается»
Я боюсь, что мои чувства могут возобладать надо мной
Я часто думаю, что люди настроены против меня
Другие не принимают меня
Я просто отдыхаю, когда болен
Мне трудно думать самостоятельно
Я е отдыхаю и не забочусь о себе
Я постоянно сравниваю себя с другими
Мне не нравится брать на себя ответственность
Я предпочитаю взаимоотношения, в которых являюсь помощником
Я не люблю беспокоить других, даже если нуждаюсь в помощи
Люди, которых я люблю, обычно покидают меня
Я так стараюсь, но ничего не получается
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
1 2 3 4 5 6 7 8
9
1 2 3 4 5 6 7 8
9
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
9
9
9
1 2 3 4 5 6 7 8
9
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
179
32 Когда чувства выражаются, я испытываю смущение
33 Я думаю, что жизнь не имеет смысла
34 Я чувствую, что «не принадлежу» (не являюсь частью компании),
даже когда нахожусь вместе со своими друзьями
35 Я боюсь, что я заболею
36 Я неуспешен в учебе
37 Они пожалеют, когда я уйду
38 Я не чувствую, что могу свободно быть самим собой
39 Я считаю себя ребенком или младшим членом семьи или группы
40 Если я получаю что-то, я обязан отдать что-то взамен
41 Мне нравится быть на заднем плане
42 Я боюсь, что я не понравился бы своим друзьям, если бы они узнали меня по-настоящему
43 Я никогда не завершаю начатое
44 Только интенсивные чувства реальны для меня
45 Я совершаю странные действия и затем испытываю смущение
46 Я предпочитаю наблюдать за группой, а не вовлекаться в ее деятельность
47 Люди уделяют мне больше внимания, когда я болен, а не когда я
здоров
48 Мне трудно сказать то, что я знаю
49 В течение моей жизни со мной случались опасные ситуации и
несчастные случаи
50 Я хотел бы быть другим человеком
51 Другие должны узнать, что мне нужно, а затем дать мне это
52 Мне не следует иметь много потребностей
53 Других я люблю больше, чем себя
54 Мне не легко выражать привязанность
55 Я не думаю, что добился успеха, даже когда так думают другие
56 Я борюсь со своими чувствами страха, гнева и печали
57 Я быстро меняю свое мнение о том, что мне нравится или не нравится
58 Другим было бы легче, если бы я жил один
59 Я получаю удовольствие от бесед о недугах и болезнях
60 Мои мысли преследуют друг друга в моей голове
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
9
9
9
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
8
8
8
8
9
9
9
9
1 2 3 4 5 6 7 8
9
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
9
9
1
1
1
1
1
1
1
1
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
9
9
9
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
Анализ результатов опроса и их интерпретация
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Не существуй
Не будь собой
Не вырастай
Не будь ребенком
Не будь значим
Не будь близок
Не делай это
Не чувствуй
Не будь здоров
Не принадлежи
Не будь нормальным
Не думай
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
Скачать