Полный перевод обновления 2009
advertisement
2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the American College of Guidelines Developed in Collaboration With the International Society forCardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Heart and Lung Transplantation Mariell Jessup, William T. Abraham, Donald E. Casey, Arthur M. Feldman, Gary S. Francis, Theodore G. Ganiats, Marvin A. Konstam, Donna M. Mancini, Peter S. Rahko, Marc A. Silver, Lynne Warner Stevenson, and Clyde W. Yancy J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;1343-1382; originally published online Mar 26, 2009; doi:10.1016/j.jacc.2008.11.009 This information is current as of June 22, 2009 The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: The online version of this article, along with updated information and services, is http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/53/15/1343 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults 2009 Сфокусированное обновление: ACCF/AHA Руководящие принципы: Диагноз и лечение сердечной недостаточности у взрослых. 2 1. Введение 1.1. Обзор данных Поздние переломные клинические исследования, представленные в 2005, 2006 и 2007, ежегодные научные встречи ACCF, АHА, ESC , так же как отобранные другие данные, были рассмотрены постоянным руководящим комитетом авторов наряду с родственной целевой группой и другими экспертами, чтобы идентифицировать эти испытания и другие ключевые данные, которые могли бы повлиять на рекомендации руководящих принципов. На основе критериев/рассмотрений отмеченных раньше, данных недавних испытаний и другой клинической информации были обсуждены достаточно важные поводы для обновления ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult(2). Кроме того, комитет авторов руководящих принципов преложил включить в это обновление новый раздел лечения госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Многие современные исследования СН, рассмотренные для этого обновления, были, фактически, выполнены на госпитализированных пациентах, и многие более новые методы лечения разработаны для этой популяции. Кроме того, есть повышенный интерес правительства и других спонсоров в предотвращении госпитализаций с СН, и повторных госпитализаций. Были разработаны показатели процесса выписки пациентов с СН, и были обнародованы данные о повторной госпитализации СН. Таким образом, комитет решил, что новый раздел об этом важном аспекте лечения СН должен быть добавлен к этому обновлению. Рассматривая новые данные для этого обновления, группа авторов оказалась перед задачей оценки данных исследований, регистрирующих большое количество лиц вне Северной Америки. Отмечая, что практический опыт и строгое отношение к сбору данных, так же как генетический анализ лиц, возможно, влияет на наблюдаемую величину эффекта лечения, группа авторов полагает, что данные уместны (релевантны) для формулировки рекомендаций по лечению СН в Северной Америке. Политика в клинических областях, не затронутых настоящим обновлением, может быть найдена в 2009 Focused Update Incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults (3). 1.2. Организация комитета и взаимоотношения с промышленностью Для этого обновления все члены комитета авторов 2005 СН были приглашены; те, кто участвовал (относился к группе авторов 2009 Focused Update), были обязаны раскрывать все отношения с промышленностью, уместные с рассматриваемыми данными (1). Каждая рекомендация требовала конфиденциального письменного голосования участников группы до и после внешнего обзора документа. Члены группы авторов, у которых были существенные (больше чем 10 000 $) отношения с промышленностью, относящейся к рекомендации, были обязаны дисквалифицировать себя по голосованию этой рекомендации. 1.3. Обзор и одобрение Этот документ был рассмотрен 2 внешними рецензентами, назначенными ACCF и 2 внешними рецензентами, назначенными АНА, так же как рецензентом от ACCF/AHA Task Force on Practice, 10 организационными рецензентами, представленными American College of Chest Physicians, the American College of Physicians, the American Academy of Family Physicians, the Heart Failure Society of America, and the International Society for Heart and Lung Transplantation , и 14 индивидуальными согласившимися рецензентами. Вся информация об отношениях рецензентов с промышленностью была собрана, сообщена комитету авторов и издана в этом документе (см. Приложение 2 для деталей). Этот документ был одобрен для публикации главным управлением ACCF и АНА и подтвержден Международным Обществом Трансплантации Сердца и Легкого. Схема классов рекомендаций и уровней доказанности приведена в Таблице 1, которая также иллюстрирует, как система аттестации обеспечивает оценку размера терапии и оценку самой терапии. Надо отметить, что рекомендация с уровнем доказанности B или C не подразумевает, что рекомендация слабая. 3 Таблица 1 *Данные получены из клинических испытаний или регистров по полезности/эффективности в различных субпопуляциях, таких как пол, возраст, анамнез диабета, анамнез предшествующего инфаркт миокарда, анамнез сердечной недостаточности, и предшествующего употребления аспирина. Рекомендуемые уровни доказательности B или C не обозначает что рекомендация слабая. Mного важных клинических вопросов, поставленных в руководящих принципах не представленыв клинических исследованиях. Даже при том, что рандомизированные испытания не доступны, может быть очень ясное клиническое согласие, что специфический тест или терапия полезны или эффективны. †в 2003 г. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines создала список существенных фраз, используемых для описания рекомендаций. Все рекомендации руководящих принципов были написаны в полных предложениях, которые выражают полную мысль, таким образом, что рекомендация, даже если изолированная и представленная без остальной части документа (включая заголовки рекомендаций), все же передавала бы полный смысл рекомендации. Есть надежда, что это увеличит понимание читателей руководящих принципов и позволит сохранять отдельный уровень рекомендации. 1.4. Стадии сердечной недостаточности: информация из 2005 Guideline Комитет авторов СН предварительно создал новый подход к классификации СН (2), тот, который подчеркивал развитие и прогрессирование болезни. При этом, они идентифицировали 4 стадии, вовлеченные в развитие синдрома СН (рис. 1). Первые 2 стадии (A и B) являются не явной СН, но являются попыткой помочь медработникам с ранней идентификацией пациентов, у которых есть риск развития СН. Пациенты со стадией A и B лучше всего определяются, как пациенты с факторами риска, которые явно предрасполагают к развитию СН. Например, пациенты с коронарной болезнью сердца, гипертензией, или диабетом, у которых еще нет сниженной функции левого желудочка (ЛЖ), гипертрофии, или геометрической деформации полости считаются со стадией A, тогда как пациенты, которые являются бессимптомными, но имеют гипертрофию ЛЖ и/или снижение функции ЛЖ, будут определяться как в стадии B. Стадия C тогда обозначает пациентов с текущими или прошлыми симптомами СН, связанными с основной органической сердечной болезнью (большая часть пациентов с СН), а стадия D обозначает пациентов с истинной рефрактерной СН, к которым можно применить специализированные, передовые стратегии лечения, такие как механическая циркулирующая поддержка, процедуры, удаляющие жидкость, непрерывные инотропные инфузии, или сердечная трансплантация или другие инновационные или экспериментальные хирургические процедуры, или помощь при конце жизни, такая как хоспис. 4 Рисунок 1. Стадии развития сердечной недостаточности/Рекомендуемая терапия по стадиям иАПФ обозначает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; БРА, блокаторы рецепторов ангиотензина II; ФВ, фракция выброса; FHx CM, семейная история кардиомиопатии; СН, сердечная недостаточность; ГЛЖ, гипертрофия левого желудочка; ИM, инфаркт миокарда. 3. Начальная и последующие клинические оценки пациентов с сердечной недостаточностью Изменения в этой секции сделаны для разъяснения роли функциональной оценки пациента с СН, кроме классификации New York Heart Association (NYHA), и для подробного разбора использования B-типа натрийуретического пептида (BNP) и N-терминал pro-B-типа натрийуретического пептида (NT-proBNP), тестирующих в контексте полной оценки пациента (Таблица 2). Таблица 2. Обновления к Разделу 3.Начальная и последующая оценка пациентов с сердечной недостаточностью Рекомендации 2005 г. Обновленные рекомендации 2009 г. Комментарии 3. Рекомендации для для начальной клинической оценки пациентов с сердечной недостаточностью Класс I Полный анамнез и осмотр должны быть получены/выполнены у пациентов с СН, чтобы идентифицировать сердечные и несердечные отклонения или поведение, которые могли бы вызвать или ускорить появление или прогрессирование СН.(Уровень доказанности: C) Тщательный анамнез настоящего и прошлого употребления алкоголя, незаконных лекарств, настоящих или прошлых стандартных или “альтернативных методов лечения,” и химиотерапевтических препаратов должны быть изучены у пациентов с СН. (Уровень доказанности: C) У пациентов с СН начальная оценка должна включать изучение способности пациента выполнять обычные и необходимые действия в ежедневном быту. (Уровень доказанности: C) Начальная экспертиза пациентов с СН должна включать оценку объемного статуса пациента, ортостатических изменений артериального давления, измерение веса и роста, и вычисления индекса массы тела. (Уровень доказанности: C) 1.Полный анамнез и осмотр должны быть получены/выполнены у пациентов с СН, чтобы идентифицировать сердечные и несердечные отклонения или поведение, которые могли бы вызвать или ускорить появление или прогрессирование СН.(Уровень доказанности: C) 2.Тщательный анамнез настоящего и прошлого употребления алкоголя, незаконных лекарств, настоящих или прошлых стандартных или “альтернативных методов лечения,” и химиотерапевтических препаратов должны быть изучены у пациентов с СН. (Уровень доказанности: C) 3. У пациентов с СН начальная оценка должна включать изучение способности пациента выполнять обычные и необходимые действия в ежедневном быту. (Уровень доказанности: C) 4. Начальная экспертиза пациентов с СН должна включать оценку объемного статуса пациента, ортостатических изменений артериального давления, измерение веса и роста, и вычисления индекса массы тела. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. 5 Начальная лабораторная оценка пациентов с СН должна включать общий анализ крови, анализ мочи, электролиты сыворотки (включая кальций и магний), азот мочевины крови, креатинин сыворотки, глюкозу крови натощак (гликогемоглобин), профиль липидов, тесты функции печени, и тироид-стимулирующий гормон. (Уровень доказанности: C) Электрокардиограмма в двенадцати отведениях и рентгенография грудной клетки (заднепередняя [ЗП] и боковая) должны быть выполнены первоначально у всех пациентов с СН (Уровень доказанности: C) Двумерная эхокардиография с допплерографией должны быть выполнены во время начальной оценки пациентов с СН для оценки фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), размеров ЛЖ, толщину стенок и функцию клапанов. Радионуклидная вентрикулография может быть выполнена для оценки ФВ ЛЖ и объемов. (Уровень доказанности: C) Коронароартериография должна быть выполнена в пациентов с СН, у которых есть стенокардия или значительная ишемия, кроме пациентов, не подходящих для реваскуляризации любого вида. (Уровень доказанности: B) 5. Начальная лабораторная оценка пациентов с СН должна включать общий анализ крови, анализ мочи, электролиты сыворотки (включая кальций и магний), азот мочевины крови, креатинин сыворотки, глюкозу крови натощак (гликогемоглобин), профиль липидов, тесты функции печени, и тироид-стимулирующий гормон. (Уровень доказанности: C) 6. Электрокардиограмма в двенадцати отведениях и рентгенография грудной клетки (задне-передняя [ЗП] и боковая) должны быть выполнены первоначально у всех пациентов с СН (Уровень доказанности: C) 7. Двумерная эхокардиография с допплерографией должны быть выполнены во время начальной оценки пациентов с СН для оценки фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), размеров ЛЖ, толщину стенок и функцию клапанов. Радионуклидная вентрикулография может быть выполнена для оценки ФВ ЛЖ и объемов. (Уровень доказанности: C) 8. Коронароартериография должна быть выполнена в пациентов с СН, у которых есть стенокардия или значительная ишемия, кроме пациентов, не подходящих для реваскуляризации любого вида. (Уровень доказанности: B) Класс IIa Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Коронароартериография разумна у пациентов с СН с болью в грудной клетке, которая может быть или не может быть сердечного происхождения, у которых не было оценки коронарной анатомии и у которых нет противопоказаний к коронарной реваскуляризации. (Уровень доказанности: C) Коронароартериография разумна у пациентов с СН, у которых известна или подозревается болезнь коронарной артерии, но у которых нет стенокардии, кроме пациентов, не подходящих для реваскуляризации любого вида. (Уровень доказанности: C) Неинвазивное отображение для обнаружения миокардиальной ишемии и жизнеспособности разумно у пациентов с СН с известной болезнью коронарной артерии и отсутствием стенокардии, кроме пациентов не подходящих для реваскуляризации любого вида. (Уровень доказанности: B) Максимальное нагрузочное тестирование с или без измерения дыхательного газового обмена и/или кислородной насыщенности крови разумно у пациентов с СН, чтобы определить, является ли СН причиной ограничения нагрузки, когда вклад СН сомнителен. (Уровень доказанности: C) Максимальное нагрузочное тестирование с измерением дыхательного газового обмена разумно, чтобы опознать пациентов с высоким риском СН, которые являются кандидатами на сердечную трансплантацию или другие продвинутые методы лечения. (Уровень доказательности: B) Скрининг на гемохроматоз, нарушения дыхания во сне или вирус иммунодефицита человека разумен у отдельных пациентов с СН. (Уровень доказанности: C) Диагностические тесты на ревматологические болезни, амилоидоз или феохромоцитому разумны у пациентов с СН, у которых есть клинические подозрения этих болезней. (Уровень доказанности: C) Эндомиокардиальная биопсия может быть полезна у пациентов с СН, когда подозревается определенный диагноз, который мог бы повлиять на терапию. (Уровень доказанности: C) Измерение BNP может быть полезным при оценке пациентов, доставленных для оказания ургентной помощи, когда клинический диагноз СН сомнителен. (Уровень доказанности: A) 1. Коронароартериография разумна у пациентов с СН с болью в грудной клетке, которая может быть или не может быть сердечного происхождения, у которых не было оценки коронарной анатомии и у которых нет противопоказаний к коронарной реваскуляризации. (Уровень доказанности: C) 2. Коронароартериография разумна у пациентов с СН, у которых известна или подозревается болезнь коронарной артерии, но у которых нет стенокардии, кроме пациентов, не подходящих для реваскуляризации любого вида. (Уровень доказанности: C) 3. Неинвазивное отображение для обнаружения миокардиальной ишемии и жизнеспособности разумно у пациентов с СН с известной болезнью коронарной артерии и отсутствием стенокардии, кроме пациентов не подходящих для реваскуляризации любого вида. (Уровень доказанности: B) 4. Максимальное нагрузочное тестирование с или без измерения дыхательного газового обмена и/или кислородной насыщенности крови разумно у пациентов с СН, чтобы определить, является ли СН причиной ограничения нагрузки, когда вклад СН сомнителен. (Уровень доказанности: C) 5. Максимальное нагрузочное тестирование с измерением дыхательного газового обмена разумно, чтобы опознать пациентов с высоким риском СН, которые являются кандидатами на сердечную трансплантацию или другие продвинутые методы лечения. (Уровень доказательности: B) 6. Скрининг на гемохроматоз, нарушения дыхания во сне или вируса иммунодефицита человека разумен у отдельных пациентов с СН. (Уровень доказанности: C) 7. Диагностические тесты на ревматологические болезни, амилоидоз или феохромоцитому разумны у пациентов с СН, у которых есть клинические подозрения этих болезней. (Уровень доказанности: C) 8. Эндомиокардиальная биопсия может быть полезна у пациентов с СН, когда подозревается определенный диагноз, который мог бы повлиять на терапию. (Уровень доказанности: C) 9. Измерение натрийуретических пептидов (BNP и NTproBNP) может быть полезным при оценке пациентов, доставленных для оказания ургентной помощи, когда клинический диагноз СН сомнителен. Измерение натрийуретических пептидов (BNP и NT-proBNP) может быть полезным в стратификации риска (14-21). (Уровень доказанности: A) Класс IIb Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Неинвазивное отображение может быть обсуждено для определения вероятной болезни коронарной артерии у пациентов с СН и 1. Неинвазивное отображение может быть обсуждено для определения вероятной болезни коронарной артерии у пациентов с СН и Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Измененная рекомендация (добавлено отрицание натрийуретических пептидов и их роли, как части полной оценки, при диастолической и систолической дисфункциях). 6 дисфункцией ЛЖ. (Уровень доказанности: C) дисфункцией ЛЖ. (Уровень доказанности: C) Холтеровское мониторирование может быть рассмотрено у пациентов с СН, которые имеют анамнез инфаркта миокарда (ИМ) и, как полагают, для эдектрофизиологического исследования документированной индуцированной желудочковой тахикардии (ЖT). (Уровень доказанности: C) 2. Холтеровское мониторирование может быть рассмотрено у пациентов с СН, которые имеют анамнез ИМ и, как полагают, для эдектрофизиологического исследования документированной индуцированной ЖT. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Класс III Эндомиокардиальная биопсия не должна 1. Эндомиокардиальная биопсия не должна Рекомендация 2005 г. остаются выполняться при рутинной оценке пациентов с выполняться при рутинной оценке пациентов с неизмененными в обновлении СН (Уровень доказанности: C) СН (Уровень доказанности: C) 2009 г. Рутинное применение сигнал-усредненной 2. Рутинное применение сигнал-усредненной Рекомендация 2005 г. остаются электрокардиографии не рекомендуется для электрокардиографии не рекомендуется для неизмененными в обновлении оценки пациентов с СН. (Уровень оценки пациентов с СН. (Уровень 2009 г. доказанности: C) доказанности: C) Рутинное измерение уровней циркулирующих 3. Рутинное измерение уровней циркулирующих Рекомендация 2005 г. остаются нейрогормонов (например, норэпинефрин или нейрогормонов (например, норэпинефрин или неизмененными в обновлении эндотелин) не рекомендуется пациентам с СН эндотелин) не рекомендуется пациентам с СН 2009 г. (Уровень доказанности: C) (Уровень доказанности: C) 3. Рекомендации по динамической (последовательной) клинической оценке пациентов с сердечной недостаточностью Класс I Оценка способности пациента с СН выполнять обычные и необходимые ежедневные бытовые действия должна быть сделана при каждом посещении. (Уровень доказанности: C) 1. Оценка способности пациента с СН выполнять обычные и необходимые ежедневные бытовые действия должна быть сделана при каждом посещении. (Уровень доказанности: C) 2. Оценка объемного статуса и веса пациента с СН должна быть сделана при каждом посещении. (Уровень доказанности: C) 3. Тщательный анамнез текущего использования алкоголя, табака, незаконных лекарств, “альтернативных методов лечения,” и препаратов химиотерапии, так же как диета и потребление натрия, должны быть получены при каждом посещении пациента с СН (Уровень доказанности: C) Класс IIa Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Повторное измерение фракции выброса (ФВ) и тяжести органического ремоделирования может предоставить полезную информацию у пациентов с СН, у которых были изменения в клиническом статусе или обострение или восстановление после клинического случая или полученное лечение, которое, возможно, имело существенный эффект на сердечную функцию. (Уровень доказанности: C) 1. Повторное измерение ФВ и тяжести органического ремоделирования может предоставить полезную информацию у пациентов с СН, у которых были изменения в клиническом статусе или обострение или восстановление после клинического случая или полученное лечение, которое, возможно, имело существенный эффект на сердечную функцию. (Уровень доказанности: C) Класс IIb Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Ценность последовательных измерений BNP для терапии пациентов с СН хорошо не установлена. (Уровень доказанности: C) 1. Ценность последовательных измерений BNP для терапии пациентов с СН хорошо не установлена. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Оценка объемного статуса и веса пациента с СН должна быть сделана при каждом посещении. (Уровень доказанности: C) Тщательный анамнез текущего использования алкоголя, табака, незаконных лекарств, “альтернативных методов лечения,” и препаратов химиотерапии, так же как диета и потребление натрия, должны быть получены при каждом посещении пациента с СН (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. 3.1. Начальная оценка пациентов 3.1.1. Идентификация пациентов Вообще, пациенты с дисфункцией ЛЖ или СН предстают перед медработниками в 1 из 3 видов: 1. С синдромом уменьшенной толерантности к физической нагрузке. Большинство пациентов с СН требуют медицинского обслуживания с жалобами на уменьшение их переносимости нагрузки из-за одышки и/или усталости. Эти симптомы, которые могут быть в покое или при нагрузке, могут быть неадекватно отнесены пациентом и/или медработником к старению, другому физиологическому отклонению (например, детренированности), или к другой болезни (например, болезнь легких). Поэтому, у пациента, чья переносимость нагрузки ограничена одышкой или усталостью, медработник должен определить, какая принципиальная причина - СН или другая патология. Выяснение точной причины для непереносимости нагрузки может быть трудной, потому что несколько патологий могут сосуществовать в одном и том же пациенте. Четкое разделение возможно иногда провести только измерениями газового обмена или кислородной насыщенности крови или инвазивными измерениями во время дозированной физической нагрузки (см. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing [22]). 2. Синдром задержки жидкости. Пациенты могут предъявлять жалобы на отеки ног или живота (увеличение живота) как один из первичных (или только один) симптомов. У этих пациентов ухудшение переносимости физической нагрузки может наступать настолько постепенно, что это, возможно, не будет заметно, если пациент не расспрошен тщательно и определенно об изменениях в бытовой активности. 3. Нет симптомов или симптомы других сердечных или несердечных нарушений. Во время оценки других нарушений кроме СН (например, патологические сердечные шумы или ненормальные 7 электрокардиограмма или рентген грудной клетки, гипертензия или гипотензия, диабет, острый инфаркт миокарда (ИМ), аритмия, или легочная или системная тромбоэмболия) у пациентов могут быть найдены данные о расширении или дисфункции сердца. Множество подходов использовалось для количественного определения степени функционального ограничения, вызванного СН. Наиболее широко используемая оценка - функциональная классификация NYHA (23), но эта система в значительной степени зависит от наблюдателя и нечувствительна к важным изменениям в способности к физической нагрузке. Эти ограничения могут быть преодолены формальными тестами на толерантность к нагрузке. Измерение расстояния, которое пациент может пройти за 6 минут может иметь прогностическое значение и может помочь в оценке уровня функционального ухудшения у очень больного, но последовательные изменения в расстоянии 6-минутной ходьбы, возможно, не параллельны изменениям в клиническом статусе. Максимальное нагрузочное тестирование с измерением пикового кислородного насыщения, использовалось, чтобы идентифицировать соответствующих кандидатов на трансплантацию сердца, чтобы определить нетрудоспособность и помочь в формулировке рекомендаций по нагрузке, но его роль в общем лечении пациентов с СН не определена. 3.1.2. Идентификация органической и функциональной патологии Полный анамнез и осмотр - первые шаги в оценке органической патологии или причины, ответственной за развитие СН. Основной расспрос может выявить признаки предшествующего или текущего ИМ, клапанного порока или врожденного порока сердца, тогда как осмотр сердца может предположить наличие расширения сердца, шумов или третьего тона сердца. Хотя анамнез и осмотр могут дать важные подсказки о природе основной сердечной патологии, идентификация органических изменений, приведших к СН, вообще, требует инвазивного или неинвазивного изображения сердечных камер или больших сосудов. Единственный самый полезный диагностический тест в оценке пациентов с СН - всесторонняя 2-мерная эхокардиография вместе с допплерографией, которые определяют патологию миокарда, сердечных клапанов, перикарда, и показывают, какие камеры вовлечены. Три фундаментальных вопроса должны быть поставлены: 1) Фракция выброса (ФВ) ЛЖ, сохранена или снижена? 2) Структура ЛЖ, нормальная или патологическая? 3) Есть ли другие органические изменения, такие как клапанные, перикардиальные, или изменения правого желудочка, которые могли бы составлять клиническую картину? Эта информация должна быть определена количественно с численной оценкой ФВ, размеров и/или объемов желудочков, измерений толщины стенок, оценки геометрии полостей и локального движения стенок. Должны быть оценены размер и систолическая функция правого желудочка. Размер предсердий также должен быть полуколичественно определен, также как и размеры и/или объемы левого предсердия. Все клапаны должны быть оценены анатомически и на предмет изменения кровотока для исключения первичного клапанного порока. Должны быть определены вторичные изменения функции клапанов, особенно тяжелая митральная и трикуспидальная недостаточность. Неинвазивные гемодинамические данные, полученные во время эхокардиографии – важное дополнительное подтверждение для пациентов с сохраненной или сниженной ФВ. Комбинированное вычисление потока через митральный клапан, потока в легочных венах и скорости движения митрального кольца дают информацию об особенностях наполнения ЛЖ и давления в левом предсердии. Оценка градиента регургитации трикуспидального клапана вместе с определением размера нижней полой вены и его ответа на дыхание обеспечивает определение систолического давления в легочной артерии и центрального венозного давления. Ударный объем может быть определен комбинированным измерением размера и пульсового допплера в выходном тракте ЛЖ (24). Однако, отклонения могут присутствовать в любом из этих параметров при отсутствии СН. Нет единственного параметра обязательно коррелирующего именно с СН; однако, полностью нормальный наполнение это аргумент против клинической СН. Всесторонняя эхокардиографическая оценка важна, потому что для таких пациентов характерно иметь больше чем 1 сердечное отклонение от нормы, которое способствует развитию СН. Кроме того, исследование может служить основанием для сравнения, потому что измерение ФВ и тяжесть структурного ремоделирования могут представлять полезную информацию у пациентов, у которых было изменение в клиническом состоянии, или которые имели клинический инцидент, или восстановлены после клинического случая или полученного лечения, которое, возможно, имело существенное воздействие на функцию сердца. Другие тесты могут использоваться для получения информации относительно природы и тяжести сердечной патологии. Радионуклидная вентрикулография может обеспечить очень точные измерения функции ЛЖ и ФВ правого желудочка, но неспособна непосредственно оценить изменения клапанов или гипертрофию сердца. Магнитная резонансная томография или компьютерная томография могут быть полезны в оценке размера камеры и массы желудочка, обнаруживая дисплазию правого желудочка или распознавая наличие болезни перикарда, так же как для оценки функции сердца и движения стенок (25). Магнитная резонансная томография может также использоваться для идентификации жизнеспособного миокарда и рубцовой ткани (26). Рентгенография грудной клетки может использоваться для оценки степени расширения сердца и легочного застоя или для обнаружения болезни легких. Электрокардиограмма в 12 отведениях может показать данные о предшествующем ИМ, гипертрофии ЛЖ, нарушениях сердечной проводимости (например, блокада левой ножки), или сердечной аритмии. Однако, из-за низкой чувствительности и специфичности ни рентген грудной клетки, ни электрокардиограмма не должны 8 служить первичным основанием для определения специфической сердечной патологии, ответственной за развитие СН. 3.1.3.2. ЛАБОРАТОРНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ Лабораторное тестирование может показать присутствие нарушений или условий, которые могут привести к СН или усилить СН. Начальная оценка пациентов с СН должна включать общий анализ крови, анализ мочи, электролиты сыворотки (включая кальций и магний), гликогемоглобин и липиды крови, так же как тесты почечной и печеночной функции, рентгенограмму органов грудной клетки и электрокардиограмму в 12 отведениях. Тесты функции щитовидной железы (особенно тироид-стимулирующий гормон) должны быть измерены, потому что и гипертиреоз и гипотиреоз могут быть первичной или сопутствующей причиной СН. A тощаковый трансферрин полезен для выявления гемохроматоза; несколько мутантных аллелей для этой патологии обычны для лиц Севера Европы, и у таких пациентов может быть улучшение функции ЛЖ после флеботомии и лечения хелатами. Магнитная резонансная томография сердца или печени, возможно, должна подтвердить присутствие перегрузки железом. Скрининг вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) разумен и должен быть рассмотрен для всех пациентов с высоким риском. Однако, другие клинические признаки ВИЧ-инфекции типично предшествуют любому симптому СН у этих пациентов, у которых развивается ВИЧ кардиомиопатия. Титры сыворотки антител, повышающиеся в ответ на инфекцию, иногда измеряются у пациентов с недавним началом СН (особенно с недавним вирусным синдромом), но производительность такого тестирования низка, и терапевтическое значение положительного результата сомнительно (см. недавний обзор роли эндомиокардиальной биопсия (13), и Раздел 3.1.3.4, Оценка возможности миокардита, в полнотекстовом руководстве). Исследования на предмет болезней соединительной ткани и феохромоцитомы должны быть выполнены, если эти диагнозы подозреваются, и титры сыворотки антител болезни Chagas должны быть проверены у пациентов с неишемической кардиомиопатией, которые путешествовали или эмигрировали из эндемического региона. Несколько недавних исследований было посвящено натрийуретическим пептидам (BNP и NT-proBNP). Некоторые из натрийуретических пептидов синтезируются и продуцируются сердцем. Повышенные уровни BNP в плазме были связаны со сниженной ФВ ЛЖ (27), гипертрофией ЛЖ, повышением давления наполнения ЛЖ, и острым ИМ и ишемией, хотя они могут иметь место в других случаях, таких как легочная эмболия и хроническая обструктивная болезнь легких. Натрийуретические пептиды чувствительны к другим биологическим факторам, таким как возраст, пол, вес и почечная функция (28). Поднятые уровни поддерживают диагноз нарушенной функции желудочков или гемодинамически вызванной симптомной СН (29). Исследования этих диагностических маркеров поддерживают их использование в ургентной помощи, где они использовались в комбинации с клинической оценкой, чтобы дифференцировать одышку из-за СН от одышки из-за других причин (4), и предполагают, что их использование может уменьшить сроки госпитализации и стоимость лечения (30). Уровни BNP имеют тенденцию меньше подниматься при СН с сохраненной ФВ, чем при СН со сниженной ФВ и ниже у тучных пациентов (31,32). Уровни натрийуретических пептидов могут подниматься значимо у женщин и у людей старше 60 лет, у которых нет СН, и, таким образом, эти уровни должны интерпретироваться осторожно у этих людей, различая сердечные и внесердечные причины одышки. Повышенные уровни натрийуретического пептида могут придать вес подозреваемому диагнозу СН или более аккуратному рассмотрению СН, когда диагноз неизвестен, но не должны использоваться изолированно, чтобы подтвердить или исключить наличие СН (30,33). 3.2.3. Лабораторная оценка Электролиты сыворотки и почечная функция должны проверяться рутинно у пациентов с СН. Придается особое значение последовательному измерению концентрации калия сыворотки, потому что гипокалиемия общее отрицательное воздействие лечения диуретиками и может вызвать фатальные аритмии и увеличить риск токсичности наперстянки, тогда как гиперкалиемия может усложнить терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего (АПФ)фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), и антагонистами альдостерона. Ухудшение почечной функции может потребовать регулирования доз диуретиков, антагонистов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, дигоксина и несердечных лекарств. Развитие гипонатриемии или анемии может быть признаком прогрессирования болезни и ассоциируется со снижением выживаемости. Уровни BNP сыворотки, как показали, были параллельны клинической тяжести СН по оценке класса NYHA в больших популяциях. Уровни выше у госпитализированных пациентов и имеют тенденцию уменьшаться во время агрессивной терапии при декомпенсации (см. Раздел 3.1.3.2. в полнотекстовом руководстве, Лабораторное тестирование) (29). Действительно, есть увеличивающаяся масса данных, демонстрирующих силу дополнения уровней BNP (или NT-proBNP) в оценке прогноза при различной сердечно-сосудистой патологии. Однако, не может быть принято то, что уровни BNP могут использоваться эффективно как цели для регулирования терапии у конкретных пациентах. Многие пациенты, принимающие оптимальные дозы лекарств, продолжают демонстрировать заметно повышенные уровни BNP, и некоторые пациенты показывают уровни BNP в пределах нормального диапазона, несмотря на прогрессирующую СН. 9 Использование измерений BNP, чтобы вести титрование доз препарата не показали конечные улучшенные результаты более эффективные, чем достижение целевых доз лекарств, которые, как показано в клинических исследованиях, продлевают жизнь (34). Продолжающиеся исследования помогут определить роль последовательных измерений BNP (или других натрийуретических пептидов) в диагнозе и в лечении СН. Последовательные рентгенограммы органов грудной клетки не рекомендуются при наблюдении пациентов с хронической СН. Хотя кардиоторакальное отношение, как обычно полагают, отражает расширение сердца, что характерно для СН, расширение сердечного силуэта прежде всего отражает изменения в объеме правого желудочка, чем функцию ЛЖ, потому что правый желудочек занимает большую часть границы дилатированных сердец на рентгенограммах. Точно так же изменения в рентгенографической оценке легочного сосудистого застоя слишком нечувствительно, чтобы обнаружить любые, но не самые чрезвычайные изменения в жидком статусе (35). Повторная оценка ФВ может быть наиболее полезной, когда пациент испытывает большие изменения в клиническом состоянии. И улучшение и ухудшение могут иметь важное значение для будущего лечения, хотя рекомендуемый медицинский режим должен быть продолжен в большинстве случаев. Улучшение может отразить восстановление от предыдущего состояния, такого как вирусный миокардит или гипотиреоз, или может произойти после титрования рекомендуемых препаратов для хронической СН. Таким образом, уместно определить повторно ФВ после некоторого периода оптимальной медицинской терапии, обычно каждые 4 - 6 месяцев, решать вопрос о установке вживляемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD). Ухудшение может отражать постепенное прогрессирование болезни или новый случай заболевания, такой как текущий ИМ. Рутинная оценка ФВ с частыми, регулярными или произвольными интервалами не рекомендуется. Не установлена роль периодических инвазивных или неинвазивных гемодинамических измерений в лечении СН. Большинство препаратов, используемых для лечения СН, назначается исходя из их способности улучшать симптомы или выживаемость, а не из их эффекта на гемодинамические переменные. Кроме того, начальные и целевые дозы этих препаратов отобраны на основе опыта в контролируемых исследованиях, и не основаны на изменениях, которые они могут вызвать в сердечном выбросе или в легочном заклинивающем давлении. Однако, инвазивные гемодинамические измерения могут помочь в определении объемного статуса и в дифференциации СН от другой патологии, которая может вызвать нестабильность циркуляции, такая как легочные болезни и сепсис. Измерения сердечного выброса и легочного заклинивающего давления посредством катетеризации легочной артерии также использовались у пациентов с рефрактерной СН, чтобы оценить легочное сосудистое сопротивление, определяющий фактор для последующей трансплантации сердца. Сердечный выброс может быть также измерен неинвазивными методами. 3.2.4. Оценка прогноза Хотя и медработники и пациенты заинтересованы в определении прогноза отдельного пациента с СН, вероятность выживаемости может быть определена надежно только в популяции, а не у отдельных лиц. Однако, некоторая попытка прогнозирования при СН может обеспечить большую информацию для пациентов и их семей, чтобы помочь им соответственно планировать будущее. Это также идентифицирует пациентов, у которых нужно рассмотреть трансплантацию сердца или терапию механическим устройством. Многофакторный анализ клинических переменных помог идентифицировать самые значительные предикторы выживаемости, на этом основании были созданы прогностические модели (36). Снижение ФВ ЛЖ, повышение функционального класса NYHA, степень гипонатриемии, уменьшение пика нагрузочного кислородного насыщения, уменьшение гематокритаt, расширение QRS на электрокардиограмме в 12 отведениях, хроническая гипотензия, тахикардия в покое, почечная недостаточность, нечувствительность к обычной терапии, и рефрактерная перегрузка объемом - все вообще признаны ключевыми прогностическими параметрами, хотя фактические прогностические модели, объединяющие их, широко не используются в клинической практике (36,37). Хотя повышенные уровни циркулирующих нейрогормональных факторов были также связаны с высокой смертностью, рутинная оценка нейрогормонов, таких как норэпинефрин или эндотелин, и не выполнима, и не полезна в клинической практике. Аналогично, повышенные уровни BNP (или NT-proBNP) предсказывают более высокий риск СН и других событий после ИМ, тогда как отмеченное повышение уровней BNP во время госпитализации по поводу СН может предсказывать повторную госпитализацию и смерть. Тем не менее, измерение BNP, как было ясно показано, не добавляет точности клинической оценки для лечения. Поскольку лечение СН улучшилось за прошедшие 10 лет, устаревшие прогностические модели должны быть повторно утверждены (38), и, вероятно, придется создавать более новые прогностические модели. Результаты были улучшены для большинства пациентов с высоким риском, что привело к изменению в процессе отбора пациентов для трансплантации сердца(38). Рутинное использование амбулаторного мониторирования электрокардиограммы (Холтер), анализа альтернации зубца Т, измерения вариабельности сердечного ритма и усредненного сигнала электрокардиограммы, как показано, не повышает качество 10 прогноза, хотя амбулаторный электрокардиографический контроль может быть полезным в принятии решения относительно установки ICDs (39). 4. Терапия 4.3.1. Пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка Изменения в этом разделе сосредоточены в 3 областях: рекомендации по электростимулирующей терапии (например, сердечная ресинхронизационная терапия [CRT] и ICDs), использование фиксированной комбинации гидралазина и изосорбида динитрата у афроамериканцев и лечение фибрилляции предсердий у пациентов с СН. В предыдущей версии руководящих принципов было несколько возможных запутывающих рекомендаций об отборе пациентов для установки ICD. Группа авторов попыталась упростить рекомендации, и согласовать их с новыми руководящими принципами, охватывающими те же самые проблемы (39,40). Обновленная информация проведенных исследований внесла изменения в рекомендации по использованию гидролазина/изосорбида натрия и по лечению фибрилляции предсердий (Таблица 3). Таблица 3. Обновления к Разделу 4.3.1. Пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка Рекомендации 2005 г. Обновленные рекомендации 2009 г. Комментарии 4.3.1. Пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка Класс I Меры, перечисленные как рекомендации Класса I для пациентов стадий A и B, являются также соответствующими для пациентов в Стадии C. (Уровни доказанности: A, B, и C как соответствующие) Диуретики и ограничение соли показаны пациентам с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, у которых есть признаки задержки жидкости (см. Таблица 4). (Уровень доказанности: C) Ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента рекомендуются для всех пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, если нет противопоказаний (см. текст, Таблица 3 в полнотекстовых руководящих принципах). (Уровень доказанности: A) Бета-блокаторы (используется 1 из 3, доказанных, чтобы уменьшить смертность, то есть, бисопролол, карведилол, и замедленного выхода метопролол сукцинат), рекомендуются для всех стабильных пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, если нет противопоказаний (см. текст, таблицу 3 в полнотекстовых руководящих принципах). (Уровень доказанности: A) Блокаторы рецепторов Ангиотензина II, одобренные для лечения СН (см. Таблица 3), рекомендуются пациентам с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, которые не переносят ингибиторы АПФ (см. текст для информации относительно пациентов с ангионевротическим отеком). (Уровень доказанности: A) Лекарства, известные как неблагоприятно затрагивающие клинический статус пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, должны избегаться или отменяться, когда бы то ни было возможно (например, нестероидные противовоспалительные препараты, большинство антиаритмических препаратов, и большинство блокаторов каналов кальция; см. текст). (Уровень доказанности: B) Максимальное нагрузочное тестирование с или без измерения дыхательного газового обмена рекомендуется для облегчения назначения соответствующей программы нагрузок для пациентов с СН (Уровень доказанности: C) Обучение нагрузкам полезно как добавочный подход, чтобы улучшить клинический статус у амбулаторных пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ. (Уровень доказанности: B) Имплантация кардиовертера-дефибриллятора 1. Меры, перечисленные как рекомендации Класса I для пациентов стадий A и B, являются также соответствующими для пациентов в Стадии C. (Уровни доказанности: A, B, и C как соответствующие) 2. Диуретики и ограничение соли показаны пациентам с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, у которых есть признаки задержки жидкости (см. Таблица 4 в полнотекстовых рукводящих принципах). (Уровень доказанности: C) 3. Ингибиторы ангиотензин -превращающего фермента рекомендуются для всех пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, если нет противопоказаний (см. текст, Таблица 3 в полнотекстовых руководящих принципах). (Уровень доказанности: A) 4. Бета-блокаторы (используется 1 из 3, доказанных, чтобы уменьшить смертность, то есть, бисопролол, карведилол, и замедленного выхода метопролол сукцинат), рекомендуются для всех стабильных пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, если нет противопоказаний (см. текст, таблицу 3 в полнотекстовых руководящих принципах) (54-72). (Уровень доказанности: A) 5. Блокаторы рецепторов Ангиотензина II (см. Таблица 3 в полнотекстовых руководящих принципах), рекомендуются пациентам с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, которые не переносят ингибиторы АПФ (см. текст для информации относительно пациентов с ангионевротическим отеком) (73-83). (Уровень доказанности: A) 6. Лекарства, известные как неблагоприятно затрагивающие клинический статус пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, должны избегаться или отменяться, когда бы то ни было возможно (например, нестероидные противовоспалительные препараты, большинство антиаритмических препаратов, и большинство блокаторов каналов кальция; см. текст) (84-90). (Уровень доказанности: B) Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остается неизменной, но текст изменен с устранением определенных проверенных препаратов. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. не продлена. См. 2009 Класс IIa Номер 2 рекомендации ниже. 7. Обучение нагрузкам полезно как добавочный подход, чтобы улучшить клинический статус у амбулаторных пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ. (90а-90d) (Уровень доказанности: B) 8. Имплантация кардиовертера- Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются 11 рекомендуется, как вторичная профилактика для увеличения выживаемости у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, у которых есть анамнез остановки сердца, фибрилляции желудочков, или дестабилизирующей гемодинамику желудочковой тахикардии. (Уровень доказанности: A) Иплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется для первичной профилактики уменьшения общей смертности посредством сокращения внезапной сердечной смерти у пациентов с ишемической болезнью сердца, которые являются пост-ИМ по крайней мере 40 дней, имеют ФВ ЛЖ меньше или равную 30 %, с симптомами функционального класса II или III NYHA, получают хроническую оптимальную медикаментозную, и имеют разумное ожидание выживаемости с хорошим функциональным статусом больше 1 года. (Уровень доказанности: A) Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется для первичной профилактики уменьшения общей смертности сокращением внезапной сердечной смерти у пациентов с неишемической кардиомиопатией, у которых ФВ ЛЖ меньше или равна 30 %, с симптомами функционального класса II или III NYHA, принимающих хроническую оптимальную медикаментозную терапию, у которых есть разумное ожидание выживаемости с хорошим функциональным статусом больше 1 года. (Уровень доказанности: B) Пациенты с ФВ ЛЖ меньше или равной 35%, синусовым ритмом и симптомами функционального класса III NYHA или непостоянными симптомами класса IV, несмотря на рекомендуемую оптимальную медикаментозную терапию, и у которых есть сердечная диссинхрония, которая в настоящее время определяется как продолжительность QRS больше 120 миллисекунд, должны получить терапию кардиальной ресинхронизации, если нет противопоказаний. (Уровень доказанности: A) Добавление антагонистов альдостерона разумно у отобранных пациентов с умеренно тяжелыми и тяжелыми симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, которые должны быть тщательно проверены на предмет сохраненной почечной функции и нормальной концентрации калия. Креатинин должен быть меньше или равен 2.5 мг/дл у мужчин или меньше или равен 2.0 мг/дл у женщин, и калий должен быть меньше 5.0 mEq/л. При обстоятельствах, когда контроль гиперкалиемии или почечной дисфункции не выполним, риски могут перевесить пользу антагонистов альдостерона. (Уровень доказанности: B) Блокаторы рецепторов ангиотензина II разумны для использования, как альтернативы ингибиторов АПФ, как терапии первой линии для пациентов с незначительной и умеренной СН и сниженной ФВ ЛЖ, особенно для дефибриллятора рекомендуется, как вторичная профилактика для увеличения выживаемости у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, у которых есть анамнез остановки сердца, фибрилляции желудочков, или дестабилизирующей гемодинамику желудочковой тахикардии (91-93). (Уровень доказанности: A) 9.Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется для первичной профилактики внезапной сердечной смерти, чтобы уменьшить общую смертность у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией или ишемической болезнью сердца, по крайней мере 40 дней после ИМ, ФВ ЛЖ меньше или равной 35 %, и симптомами функционального класса II или III NYHA, получающих хроническую оптимальную медикаментозную терапию, и имеющих разумное ожидание выживаемости с хорошим функциональным статусом больше 1 года (40, 93-99). (Уровень доказанности: A) неизмененными в обновлении 2009 г Измененная рекомендация, чтобы быть совместимой с ACC/AHA/Heart Rhythm Society (HRS) 2008 DeviceBased Therapy guidelines. Рекомендация 2005 г. не продлена. См. 2009 Класс I Номер 9 рекомендации выше. 10. Пациенты с ФВ ЛЖ меньше чем или равной 35%, синусовым ритмом, и симптомами функциональнго класса III NYHA или непостоянными симптомами класса IV, несмотря на рекомендуемую,оптимальную медикаментозную терапию, и у которых есть сердечная диссинхрония, которая в настоящее время определяется как продолжительность QRS больше или равная 0.12 секундам, должны получить терапию кардиальной ресинхронизации, с или без ICD, если нет противопоказаний (100-115). (Уровень доказанности: A) 11. Добавление антагонистов альдостерона разумно у отобранных пациентов с умеренно тяжелыми и тяжелыми симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, которые должны быть тщательно проверены на предмет сохраненной почечной функции и нормальной концентрации калия. Креатинин должен быть меньше или равен 2.5 мг/дл у мужчин или меньше или равен 2.0 мг/дл у женщин, и калий должен быть меньше 5.0 mEq/л. При обстоятельствах, когда контроль гиперкалиемии или почечной дисфункции не выполним, риски могут перевесить пользу антагонистов альдостерона(116 – 118). (Уровень доказанности: B) Разъясненная рекомендация (включает терапию с или без ICD). 12. Комбинация гидралазина и нитратов рекомендуется для улучшения результаты у пациентов, самоопределяющихся как афроамериканцы, с умеренно-тяжелыми симптомами с оптимальной терапией ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и диуретиками (119, 120). (Уровень доказанности: B) Класс IIa Новая рекомендации\ 1. Разумно лечить пациентов с фибрилляцией предсердий и СН согласно стратегии поддержки синусового ритма или согласно стратегии управления одной только частотой желудочковых сокращений (121–125). (Уровень доказанности: A) 2. Максимальное нагрузочное тестирование с или без измерения дыхательного газового обмена разумно, чтобы облегчить назначение соответствующей программы нагрузок для пациентов с СН (Уровень доказанности: C) 3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II разумны для использования, как альтернативы ингибиторов АПФ, как терапии первой линии для пациентов с незначительной и умеренной СН и сниженной ФВ ЛЖ, особенно для Новая рекомендация Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Измененная рекомендация (измененный класс рекомендации от I до IIa). Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. 12 пациентов, уже принимающих БРА по другим показаниям. (Уровень доказанности: A) Дигиталис может быть полезным у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ для уменьшения госпитализаций при СН (Уровень доказанности: B) Дополнение комбинации гидралазина и нитрата разумно для пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, которые уже принимают ингибитор АПФ и бетаблокатор при симптомной СН, и у которых есть постоянные симптомы. (Уровень доказанности: B) Установка имплантированного кардиовертерадефибриллятора разумна у пациентов с ФВ ЛЖ 30% - 35% любого происхождения с симптомами функционального класса II или III NYHA, которые принимают хроническую оптимальную медикаментозную терапию и у кого есть разумное ожидание выживаемости с хорошим функциональным статусом больше 1 года. (Уровень доказанности: B) пациентов, уже принимающих БРА по другим показаниям (73 – 82). (Уровень доказанности: A) 4. Дигиталис может быть полезным у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ для уменьшения госпитализаций при СН (126 – 133) (Уровень доказанности: B) 5. Дополнение комбинации гидралазина и нитрата разумно для пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, которые уже принимают ингибитор АПФ и бета-блокатор при симптомной СН, и у которых есть постоянные симптомы (119,134). (Уровень доказанности: B) Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 не продлена. См. 2009 Класс I Номер 9 рекомендации выше 6. Пациентам, которые имеют ФВ ЛЖ меньше или равную 35%, продолжительность QRS больше или равную 0.12 секундам, и фибрилляцию предсердий (ФП), с или без CRT установка ICD разумна для лечения функционального класса III NYHA или непостоянных симптомов класса IV сердечной недостаточности при оптимальной рекомендуемой медикаментозной терапии (3, 135). (Уровень доказанности: B) 7. Пациентам с ФВ ЛЖ меньше или равной 35% с функциональным классом III NYHA или непостоянными симптомами класса IV, которые получают оптимальную рекомендуемую медикаментозную терапию и которым часто необходима желудочковая стимуляция, установка CRT разумна (3). (Уровень доказанности: C) Класс IIb Новая рекомендация, добавленная для совместимости с ACC/ AHA/HRS 2008 Device-Based Therapy guidelines (40). Комбинация гидралазина и нитрата могла бы быть разумной у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и уменьшенной ФВ ЛЖ, которым нельзя назначить ингибитор АПФ или БРА из-за непереносимости препаратов, гипотонии, или почечной недостаточности. (Уровень доказанности: C) Дополнение БРА можно рассмотреть для постоянно симптомных пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, которые уже получают обычную терапию. (Уровень доказанности: B) 1. Комбинация гидралазина и нитрата могла бы быть разумной у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и уменьшенной ФВ ЛЖ, которым нельзя назначить ингибитор АПФ или БРА из-за непереносимости препаратов, гипотонии, или почечной недостаточности (119, 136, 137). (Уровень доказанности: C) 2. Дополнение БРА можно рассмотреть для постоянно симптомных пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, которые уже получают обычную терапию (73-82). (Уровень доказанности: B) Класс III Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рутинное использование комбинации ингибитора АПФ, БРА и антагониста альдостерона не рекомендуется у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ. (Уровень доказанности: C) Препараты, блокирующие кальциевые каналы, не показаны для рутинного лечения СН у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ. (Уровень доказанности: A) 1. Рутинное использование комбинации ингибитора АПФ, БРА и антагониста альдостерона не рекомендуется у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ. (Уровень доказанности: C) 2. Препараты, блокирующие кальциевые каналы, не показаны для рутинного лечения СН у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ (138-141). (Уровень доказанности: A) 3. Долговременное использование инфузии положительного инотропного препарата может быть вредным и не рекомендуется для пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, кроме как паллиатива для пациентов с конечной стадией болезни, которые не могут быть стабилизированы стандартным лечением (см. рекомендации для Стадии D). (Уровень доказанности: C) 4. Использование пищевых добавок для лечения СН не показано у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ. (Уровень доказанности: C) 5. Гормональные методы лечения, кроме восполнения дефицита, не рекомендуются и могут быть вредными для пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Долговременное использование инфузии положительного инотропного препарата может быть вредным и не рекомендуется для пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ, кроме как паллиатива для пациентов с конечной стадией болезни, которые не могут быть стабилизированы стандартным лечением (см. рекомендации для Стадии D). (Уровень доказанности: C) Использование пищевых добавок для лечения СН не показано у пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ. (Уровень доказанности: C) Гормональные методы лечения, кроме восполнения дефицита, не рекомендуются и могут быть вредными для пациентов с имеющимися или предшествующими симптомами СН и сниженной ФВ ЛЖ. (Уровень доказанности: C) Новая рекомендация, добавленная для совместимости с ACC/AHA/HRS 2008 DeviceBased Therapy guidelines. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. 13 4.3.1.1. ОБЩИЕ МЕРЫ Меры, перечисленные как рекомендации Класса I для пациентов в стадия A или B, являются также соответствующими для пациентов с текущими или предшествующими симптомами СН (также см. Раздел 5, Лечение отдельных популяций). Кроме того, наряду с умеренным ограничением натрия и ежедневным измерением веса, показано использование более низких и более безопасных доз диуретиков, даже если явной задержкой натрия можно управлять использованием диуретиков. Иммунизация от гриппа и пневмококковая вакцинация могут уменьшить риск респираторной инфекции. Хотя большинство пациентов не должно участвовать в тяжелой трудовой или истощающей спортивной деятельности, физическая активность должна быть поощрена (кроме как во время периодов острого усиления признаков и симптомов СН, или пациентам с подозреваемым миокардитом), потому что ограничение деятельности приводит к физической детренированности, которая может неблагоприятно отразиться на клиническом состоянии, и способствует снижению толерантности к физической нагрузке у пациентов с СН (142-145). Три класса препаратов могут усилить синдром СН и должны избегаться у большинства пациентов: 1. Антиаритмические агенты (146) могут проявить важные кардиодепрессивный и проаритмический эффекты. Из доступных агентов только амиодарон и дофетилид (147) показали не пагубное воздействие на выживаемость. 2. Блокаторы кальциевых каналов могут привести к утяжелению СН и связаны с увеличенным риском сердечно-сосудистых событий (148). Из доступных блокаторов кальциевых каналов только вазоселективные показали не пагубное воздействие на выживаемость (139, 149). 3. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызвать задержку натрия и периферическую вазоконстрикцию и могут уменьшить эффективность и увеличить токсичность диуретиков и ингибиторов АПФ (84-87). Обсуждение использования аспирина, как особого агента, будет позже в этом разделе (см. Раздел 4.3.1.2.2.1., Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечной недостаточности, в полнотекстовом руководстве). У пациентов с СН должны быть тщательно проверены изменения калия сыворотки, и каждое воздействие должны быть сделано с учетом предотвращения возникновения или гипокалиемии или гиперкалиемии, оба из которых могут неблагоприятно воздействовать на сердечную возбудимость и проводимость и могут привести к внезапной смерти (150). Активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы может привести к гипокалиемии (151,152), и большинство лекарств, используемых для лечения СН, может изменить калий сыворотки (153). Даже небольшое уменьшение калия сыворотки может увеличить риск использования дигиталиса и антиаритмических препаратов (150 154), и даже небольшое увеличение калия сыворотки может помешать использованию лечения, о котором известно, что оно продлевает жизнь (155). Следовательно, много экспертов считает, что концентрация калия сыворотки должна быть в диапазоне 4.0 - 5.0 ммоль/л. У некоторых пациентов коррекция дефицита калия может потребовать дополнения магния и калия (156). У других (особенно тех, которые принимают одни только ингибиторы АПФ или в комбинации с антагонистами альдостерона) рутинное назначение соли калия может быть ненужным и потенциально вредным. Из общих мер, которые должны использоваться у пациентов с СН возможно самое эффективное, но все же наименее используемое, тщательное наблюдение и контроль. Несоблюдение диеты и нерегулярный прием лекарств могут быстро и глубоко затронуть клиническое состояние пациентов, привести к увеличению массы тела и минимальным изменениям симптомов и обычно предшествуют возникновению больших клинических эпизодов, которые требуют ургентной помощи или госпитализации. Обучение пациента и тщательное наблюдение, которое включает наблюдение пациента и его семьи, может уменьшить вероятность неприверженности к лечению и привести к обнаружению изменений в массе тела или в клиническом статусе достаточно рано, чтобы позволить пациенту или медработнику установить лечение, которое может предотвратить клиническое ухудшение. Наблюдение не нуждается в присутствии врача и может идеально быть достигнуто медсестрой или помощником врача со специальным обучением помощи пациентам с СН. Такой подход , как сообщалось, имеет существенную клиническую пользу (157-160). Рекомендации относительно антагонистов альдостерона. Дополнение антагонистов альдостерона в низкой дозе рекомендуется тщательно отобранным пациентам с умеренно тяжелыми или тяжелыми симптомами СН и недавней декомпенсации или с дисфункцией ЛЖ сразу после ИМ. Эти рекомендации основаны на строгих данных, демонстрирующих уменьшение смертей и повторных госпитализаций в 2 клинических популяцинных исследованиях (155, 161). Критерии включения для этих испытаний описывают более широкую популяцию, чем было фактически зарегистрировано, таким образом, благоприятное отношение эффективность/токсичность, возможно, не столь применимо к пациентам на краю выбранного иссследования. В обоих этих больших исследованиях пациенты с уровнем креатинина сыворотки больше 2.5 мг/дл были исключены, но немногие пациенты были зарегистрированы с уровнем креатинина сыворотки более 1.5 мг/дл. В исследовании у пациентов после ИМ было существенное взаимодействие между креатинином сыворотки и пользой эплеренона. Средний креатинин сыворотки зарегистрированных пациентов составлял 1.1 мг/дл, выше которого не было никакой доказуемой пользы для выживаемости. 14 При минимальном риске опасной для жизни гиперкалиемии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ и симптомами СН, пациенты должны иметь начальный креатинин сыворотки меньше 2.0 - 2.5 мг/дл без недавнего ухудшения и калий сыворотки меньше 5.0 mEq/л без анамнеза тяжелой гиперкалиемии. Принимая во внимание суть данных, для пациентов с низкой ФВ ЛЖ сразу после ИМ и пациентов с недавней декомпенсацией и тяжелыми симптомами разумно добавить антагонисты альдостерона к петлевым диуретикам для некоторых пациентов с незначительными и умеренными симптомами СН; однако, комитет авторов полагает, что нет достаточных данных и опыта для определенной или строгой рекомендации. Поскольку безопасность и эффективность терапии антагонистами альдостерона не была показана в отсутствии терапии петлевыми диуретиками, нет в настоящее время рекомендаций, что такая терапия дается без другой сопутствующей диуретической терапии при хронической СН. Хотя 17 % пациентов в исследовании CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity) (83) получали спиронолактон, безопасность комбинации ингибиторов АПФ, БРА и антагонистов альдостерона не была исследована соответственно, и эта комбинация не может быть рекомендована. 4.3.1.2.5. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ. Пациенты с дилатацией ЛЖ и снижением ФВ ЛЖ часто демонстрируют желудочковые тахиаритмии, как непродолжительную желудочковую тахикардию (ЖТ) так и длительную ЖТ. Сердечная смертность пациентов со всеми типами желудочковых тахиаритмий высока. Высокая смертность из-за прогрессирующей СН так же как и от внезапной смерти. Внезапная смерть часто приравнивается к первичному случаю аритмии, но многофакторные причины внезапной смерти были зарегистрированы и включают ишемические события, такие как острый ИМ (162), электролитные нарушения, легочная или системная эмболия, или другое сосудистые события. Хотя желудочковые тахиаритмии наиболее частые ритмы, связанные с внезапной смертью, брадикардия и другие наджелудочковые брадиаритмии часто бывают у пациентов с продвинутой СН (163). Внезапная смерть может быть уменьшена значительно методами лечения, которые уменьшают прогрессирование болезни, как обсуждено в другом месте в этих руководящих принципах. Например, клинические исследования с бета-блокаторами показали сокращение внезапной смерти, так же как и общей смертности, у постинфарктных пациентов и пациентов с СН независимо от причины (54,58,60,164,165). Антагонисты альдостерона уменьшают внезапную смерть и общую смертность при СН в ранний период после ИМ и при продвинутой СН (161). Внезапная смерть может быть уменьшена при помощи внедрения устройств, которые прерывают длительные аритмии (40, 102). Даже когда определенная антиаритмическая терапия необходима, чтобы уменьшить текущие желудочковые тахиаритмии и прижигания устройства, частота и переносимость аритмий могут быть улучшены соответствующей терапией для СН. В некоторых случаях, решительная терапия миокардиальной ишемии или других обратимых факторов могут предотвратить повторение тахиаритмии, особенно полиморфной ЖT, фибрилляции желудочков, и недлительной ЖТ. Тем не менее, имплантируемые дефибрилляторы должны быть рекомендованы всем пациентам, у которых имеются опасные для жизни тахиаритмии и плохой прогноз. Абсолютная частота внезапной смерти является самой высокой у пациентов с тяжелыми симптомами или стадией D СН. Многие пациенты с конечной стадией симптомов переживают т.н. “внезапную смерть”, которая, тем не менее, возможна. Профилактика внезапной смерти в этой популяции может потенциально переместить вид смерти из внезапной в смерть от прогрессирующей СН без уменьшения общей смертности, как проявление конкурирующих рисков смерти. С другой стороны, профилактика внезапной смерти при умеренной СН может прибавить много лет достоверной выживаемости. Это требует, чтобы врачи не только оценивали риск внезапной смерти для отдельного пациента, но также и оценивали общий прогноз и функциональную способность перед решением об имплантации устройства. Вторичная профилактика внезапной смерти. Пациенты с предшествующей остановкой сердца или зарегистрированной длительной желудочковой аритмией имеют высокий риск текущих фатальных событий. Имплантация ICD, как показано, уменьшала смертность от остановки сердца у выживших. ICD показан для вторичной профилактики смерти от желудочковых тахиаритмий у пациентов в остальном с хорошими клиническими функциями и прогнозом, для которых увеличение выживаемости является целью. Пациенты с хронической СН и низкой ФВ, которые испытывают обмороки неясного происхождения, имеют высокую частоту последующей внезапной смерти и должны быть также рассмотрены для установки ICD (95). Однако, когда желудочковые тахиаритмии бывают у пациента с прогрессирующей и необратимой на нисходящем витке спирали клинической декомпенсации СН, установка ICD не показана для предотвращения внезапной смерти, потому что смерть вероятно неизбежна независимо от способа. Исключение может быть для небольшой части пациентов, для которых категорическая терапия, такая как трансплантация сердца, запланирована. Первичная профилактика внезапной смерти. Пациенты с низкой ФВ без предшествующего анамнеза остановки сердца, спонтанной ЖТ, или индуцированной ЖТ (исследование положительной запрограммированной электрической стимуляции), имеют риск внезапной смерти, который ниже, чем у тех, кто испытал предыдущие события, но все равно остается существенным. Внутри этой группы невозможно идентифицировать пациентов с самым высоким риском, особенно в отсутствие предшествующего ИМ. Приблизительно 50% - 70% пациентов с низкой ФВ и симптомной СН имеют 15 короткие эпизоды ЖТ при рутинном амбулаторном электрокардиографическом мониторинге; однако, не ясно способствует ли возникновение сложных желудочковых аритмий у этих пациентов с СН высокой частоте внезапной смерти или, альтернативно, просто отражает основной процесс болезни (166–168). Антиаритмические препараты, подавляя преждевременную желудочковую деполяризацию и непродолжительные желудочковые аритмии, не улучшают выживаемость (88,89), хотя непродолжительные ЖТ могут играть роль в возникновении желудочковых тахиаритмий. Кроме того, большинство антиаритмических препаратов имеют отрицательный инотропный эффект, и могут увеличить риск серьезной аритмии; эти неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты особенно проявляются у пациентов с низкой ФВ (90 146, 169). Этот риск особенно высок при применении препаратов класса IA (хинидин и прокаинамид), прпаратов класса IC (флекаинид и пропафенон) и некоторых препаратов класса III (D-sotalol) (88,89,170,171), которые увеличивали смертность в пост-ИМ исследованиях (172). Амиодарон принадлежит к препаратам III антиаритмического класса, но отличается от других препаратов этого класса тем, что оказывает симпатолитическое воздействие на сердце (173). Амиодарон ассоциируется с полностью нейтральным эффектом на выживаемость, когда назначается пациентам с низкой ФВ и СН (93,174 – 176). Терапия амиодароном может также воздействовать посредством других механизмов, помимо антиаритмических эффектов, потому что амиодарон. как было показано в некоторых исследованиях увеличива ФВ ЛЖ и уменьшал проявления ухудшающейся СН (175 176). Побочные эффекты амиодарона включали изменения щитовидной железы, поражения легких, гепатотоксичность, нейропатию, бессонницу, и многочисленные другие реакции. Поэтому, амиодарон нельзя рассматривать, как часть рутинного лечения пациентов с СН, с или без частой преждевременной желудочковой деполяризации или бессимптомной непродолжительной ЖТ; однако, он остается препаратом, наиболее вероятно, безопасным и эффективным, когда антиаритмическая терапия необходима для предотвращения возвратной фибрилляции предсердий или симптомных желудочковых аритмий. Другая фармакологическая антиаритмическая терапия, кроме бетаблокаторов, редко показана для СН, но может иногда использоваться для подавления возыратных шоков ICD, когда амиодарон неэффективен или прекращен вследствие токсичности. Роль ICDs в первичной профилактике внезапной смерти у пациентов без предшествующего анамнеза симптомных аритмий была исследована недавно во многих исследованиях. Если продолжительность желудочковые тахиаритмии могут быть вызваны в электрофизиологической лаборатории у пациентов с предыдущим ИМ или хронической ишемической болезнью сердца, риск внезапной смерти у этих пациентов находится в диапазоне 5% - 6% ежегодно и может быть улучшен имплантацией ICD (96). Роль имплантации ICD для первичной профилактики внезапной смерти у пациентов с СН и низкой ФВ и без анамнеза спонтанной или индуцированной ЖТ изучалась в нескольких больших исследованиях, которые использовали только хорошо доступные клинические данные как критерии включения (93,97,98). Первое из них показало, что ICDs по сравнению со стандартной медикаментозной терапией, уменьшили общую смертность пациентам с ФВ 30% или меньше после отдаленного ИМ (97). Абсолютная смертность была уменьшена в группе ICD на 5.6%, относительная уменьшилась на 31% более чем за 20 месяцев. Во втором исследовании улучшение выживаемости не было продемонстрировано с устройствами, имплантируемыми от 6 до 40 дней после острого ИМ, у пациентов, которые в это время имели ФВ меньше 35% и ненормальную вариабельность сердечного ритма. Хотя внезапная смертность была уменьшена, было увеличение других событий, и имплантация ICD не принесла никакой пользы в этом случае (98). Третье исследование проверяло пользу имплантации ICD для пациентов с ФВ меньше 35% и II - III функциональным классом NYHA симптомов СН, включая ишемические и неишемические причины СН; абсолютная смертность была уменьшена на 7.2% за 5-летний период в группе, которая получила простой “shockbox” ICD с частотой стимулирования 40 в 1 мин. Это дало относительное уменьшение смертности на 23%, которое увеличило выживаемость на 11% (93). Не было улучшения в выживаемости в течение первого года, с абсолютной выживаемостью 1.8% в среднем за год за последующие 4 года. Исследование DEFINITE (Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation) сравнило только медикаментозную терапию с медикаментозной терапией плюс ICD у пациентов с неишемической кардиомиопатией класса I - III NYHA СН, и ФВ ЛЖ меньше 36% (177). ICD был связан с сокращением смертности от всех-причин, которое не достигало статистической значимости, но было существенно по величине эффекта (30%) в сравнении с результатами MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation II) (97) и SCD- HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure: Trial of prophylactic amiodarone versus implantable defibrillator therapy) (92). Есть присущая методу вариабельность в измерении ФВ, особенно вскоре после острого коронарного синдрома. Кроме того, как было рассмотрено ранее, основныг исследования по первичной профилактике использовали различное включение ФВ ниже 30% или 36%. Учитывая все данные о эффективности ICD в сокращении общей смертности в популяции с дилатационной кардиомиопатией ишемического или неишемического происхождение, текущая рекомендация должна включать всех таких пациентов с ФВ ЛЖ меньше или равной 35%. ICDs очень эффективны в предотвращении смерти из-за желудочковых тахиаритмий; однако, частые шоки от ICD могут привести к уменьшению качества жизни, или вызвать опасные для жизни аритмии или другие наджелудочковые тахикардии. Для уменьшения симптомов, связанных с желудочковыми аритмиями 16 или фибрилляцией предсердий, может быть добавлена антиаритмическая терапия, чаще всего амиодарон. При ICD для ликвидации возвратных, несмотря на антиаритмическую терапию, ЖТ может быть эффективна катетерная аблация (178). Важно признать, что ICDs могут потенциально ухудшить СН и ассоциируются с увеличением госпитализации СН (97,99). Это может из-за правожелудочковой стимуляции, которая вызывает десинхронизацию сердечного сокращения; однако, возникновение частых (без внезапой смерти) событий с ICDs установленных сразу после ИМ предполагают, что другие факторы также могут ограничить полную выгоду от ICDs. Тщательное внимание к деталям имплантации, программирования и функции стимуляции ICD важно для всех пациентов с низкой ФВ, которые лечатся посредством ICD. Руководящие принципы 2008 г. ACC/AHA/HRS для Device-Based терапии нарущений сердечного ритма (40) поддерживают дискуссию возможной проблемы ухудшения СН и функции ЛЖ у всех пациентов с правожелудочковой стимуляцией. Решение относительно баланса потенциальных рисков и пользы имплантации ICD для отдельного пациента, таким образом, остается сложным. Уменьшение частоты внезапной смерти не обязательно приводит к уменьшению общей смертности, а уменьшение общей смертности не гарантирует увеличения продолжительности жизни с существеным качеством жизни. Эта концепция особенно важна для пациентов с ограниченным прогнозом вследствие продвинутой СН или другого серьезного сопутствующего заболевания, потому что не было наблюдаемой пользы для выживаемости от имплантации ICD до окончания первого года в 2 из больших исследований (93,97). Кроме того, средний возраст пациентов с СН и низкой ФВ - более чем 70 лет, популяция не достаточно представленная в любом из исследований ICD. Сопутствующие заболевания, часто встречающиеся в пожилом возрасте, такие как предшествующий инсульт, хроническая легочная болезнь и поражения суставов, так же как проживание в домах престарелых, должен быть учтены в обсуждения относительно ICD. Фибрилляция предсердий, часто вызываемая неуместным шоком, более распространена у пожилых. Разница между обществом и популяциями в исследованиях особенно важна для device-терапии, которая может продлить выживаемость, но не оказывает положительного влияния на функции или качество жизни. Некоторые пациенты могут испытывать низкое качество жизни из-за осложнений импланации устройства, таких как кровотечение, гематома или инфекции, или после удаления ICD, особенно те, которые оказались несоответствующими. Рассмотрение имплантации ICD, таким образом, рекомендуется пациентам с ФВ меньше или равной 35% и незначительными или умеренными симптомами СН и у кого выживаемость с хорошей функциональной способностью без импланации простирается дпльше 1 года. Поскольку медикаментозная терапия может существенно улучшить ФВ, рассмотрение имплантации ICD должно следовать за документацией длительного снижения ФВ, несмотря на курс бета-блокаторов и ингибиторов АПФ или БРА; однако, ICDs не оправданы у пациентов с рефракторными симптомами СН (Стадия D) или у пациентов с сопутствующими болезнями, которые сокращают их продолжительность жизни независимо от СН. Перед имплантацией пациенты должны быть хорошо проинформированы об их сердечном прогнозе, включая риск внезапной и невнезапной смертности; эффективность, безопасность, и риски ICD; и заболеваемость, связанную с ICD шоком. Пациенты и семьи должны ясно понимать, что ICD не улучшает клиническую функцию и не задерживает прогрессирование СН. Что важно, возможные причины и процесс будущей деактивации дефибриллятора должны быть обсуждены задолго до того, как функциональная способность или перспектива для выживаемости будут сильно уменьшены. 4.3.1.3.3. ГИДРАЛАЗИН И ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ. В крупномасштабном исследовании, которое сравнивало комбинацию вазодилятаторов с плацебо, использование гидралазина и изосорбида динитрата уменьшало смертность, но не госпитализации, у пациентов с СН , леченных дигоксином и диуретиками, но не нгибиторами АПФ или бета-блокаторами (136 137). Однако, в другом крупномасштабном исследовании, которое сравнивало комбинацию вазодилятаторов с ингибитором АПФ, ингибитор АПФ оказывал более благоприятные эффекты на выживаемость (52), польза, не очевидная в подгруппе пациентов с классом III - IV СН. В обоих исследованиях, использование гидралазина и изосорбида динитрата приводило к частым неблагоприятным реакциям (прежде всего, головной боли и желудочнокишечным жалобам), и множество пациентов не могло продолжить лечение в целевых дозах. Надо отметить, что ретроспективный анализ обоих исследований вазодилятаторов показал специфическую эффективность изосорбида динитрата и гидралазина в афро-американской когорте (119). Было проведено подтверждающее исследование. В этом исследовании, которое было ограничено пациентами, самоопределившимися как афро-американцы, дополнение гидралазина и изосорбида динитрата к стандартной терапии ингибитором АПФ и/или бета-блокатором, как было показано, имело существенную пользу (120). Польза, как предполагали, была связана с увеличенным бионакоплением нитрооксида. Соответственно, эта комбинация рекомендуется для афро-американцев, которые остаются симптомными, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Является ли эта польза очевидной для других пациентов с СН подлежит дальнейшему исследованию. Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата не должна использоваться для лечения СН у пациентов, которые ранее не использовали ингибитор АПФ, и не должна замененять ингибиторы АПФ у пациентов, которые хорошо переносят ингибиторы АПФ. Несмотря на нехватку данных о комбинации вазодилятаторов у пациентов, которые не переносят ингибиторы АПФ, комбинированное использование гидралазина и изосорбида динитрата может быть 17 рассмотрено как терапевтический выбор у таких пациентов. Однако, комплаэнс этой комбинации вообще было низкий из-за большого количества требуемых таблеток и высокого уровня неблагоприятных реакций (52 136). У пациентов с более тяжелыми симптомами СН и непереносимостью ингибитора АПФ, комбинация гидралазина и нитратов используется часто, особенно когда терапия ингибитором АПФ ограничена гипотонией или почечной недостаточностью. Тем не менее, нет исследований, адресованных к использованию изосорбида динитрата и гидралазина специально в популяции пациентов, у которых есть постоянные симптомы и непереносимость ингибиторов ренин-ангиотензивной системы. 4.3.1.3.4. СЕРДЕЧНАЯ РЕСИНХРОНИЗАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ. Приблизительно одна треть пациентов с низкой ФВ и симптомами класса III - IV СН имеют продолжительность QRS больше 0.12 секунды (179-181). Это электрокардиографическое нарушение сердечной проводимости используется для определения пациентов с диссинхронным желудочковым сокращением. Определение несовершенно, нет пока другого определения сердечной диссинхронии, хотя некоторые эхокардиографические измерения кажутся многообещающими. Механические последствия диссинхронии включают неоптимальное желудочковое наполнение, снижение dP/dt ЛЖ (степень повышения силы желудочкового сокращения или давление), удлиненную продолжительность (и поэтому большая тяжесть) митральной регургитации и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (182-184). Желудочковая диссинхрония была также связана с увеличенной смертностью у пациентов СН (103-105). Снижения диссинхронии можно достичь электрически активизируя правый и левый желудочки посредством бивентрикулярного пейсмекера. Этот подход к терапии СН, обычно называемый сердечной пересинхронизационной терапией (CRT), может увеличить желудочковую сократимость и уменьшить степень митральной регургитации (106-108). Кроме того, краткосрочное использование CRT ассоциировалось с улучшением сердечной функции и гемодинамики без сопутствующего увеличения кислородной потребности (109), так же как и адаптивных изменений биохимии сердечной недостаточности (107). До настоящего времени, больше чем 4000 пациентов с СН с желудочковой диссинхронией были оценены в рандомизированном контролируемом исследовании только оптимальной медикаментозной терапии против оптимальной медикаментозной терапия плюс CRT с или без ICD. CRT, добавленная к оптимальной медикаментозной терапии у постоянно симптомных пациентов, привела к существенному улучшению качества жизни, функционального класса, переносимости нагрузки (пиковая кислородная насыщаемость) и расстояния 6-минутный прогулочного теста, и ФВ у пациентов рандомизировали к CRT (110) или к комбинации CRT и ICD (102 111, 112). В мета-анализе нескольких исследований CRT госпитализации СН были уменьшены на 32%, а смертность от всех-причины на 25% (112). Воздействие на смертность в этом мета-анализе стало очевидным приблизительно после 3 месяцев терапии (112). В 1 исследовании субъекты были рандомизированы к только оптимальной фармакологическая терапии, оптимальной медикаментозной терапия плюс CRT, или оптимальной медикаментозной терапии плюс комбинации CRT и ICD. По сравнению с одной только оптимальной медикаментозной терапией, в обеих группах с устройствами значимо уменьшилось объединенный риск госпитализации по всем-причинам и смертности от всех-причин приблизительно на 20%, тогда как комбинация CRT и ICD уменьшила значимо смертность от всех-причин на 36% (113). Позже в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем только оптимальную медикаментозную терапию с оптимальной медикаментозной терапией плюс CRT (без дефибриллятора), CRT значительно уменьшал объединенный риск смерти любой причины или незапланированные госпитализации по поводу больших сердечно-сосудистых событий (проанализированные как время к первому случаю) на 37% (101). В этом исследовании смертность от всехпричин была значительно уменьшена на 36%, и госпитализация СН на 52%, с дополнением CRT. Таким образом, есть убедительные доказательства, чтобы поддержать использование CRT для улучшения симптомов, физической толерантности, качества жизни, ФВЛЖ и выживаемости и уменьшить госпитализации у пациентов с постоянной симптомной СН, подвергающимся оптимальной медикаментозной терапии, у которых есть сердечная диссинхрония (подтвержденная удлинением продолжительности QRS). Использование ICD в комбинации с CRT должно быть основано на показаниях для терапии ICD. С немногими исключениями ресинхронизационные исследования включали пациентов с нормальным синусовым ритмом. Хотя критерии включеия определялись продолжительностью QRS только дольше 0.12 секунды, средняя продолжительность QRS в больших исследованиях была дольше 0.15 секунды, с меньшей информационной демонстративностью пользы у пациентов с меньшим удлинением QRS. Два небольших исследования, одно рандомизированное (114) и другое наблюдательное (115), оценили потенциальную пользу CRT у пациентов с СН с желудочковой диссинхронией и фибрилляцией предсердий. Хотя оба исследования показали пользу от CRT у этих пациентов, общее количество исследованных пациентов (меньше 100) не позволяет рекомендовать CRT для других пациентов с фибрилляцией предсердий. До настоящего времени, только небольшое количество пациентов с "чистой" блокадой правой ножки были включены в исследования CRT. Точно так же, удлиненная продолжительность QRS ассосиировалась с правожелудочковой стимуляцией и также ассоциировалась с желудочковой диссинхронией, которая может быть улучшена CRT, но нет пока еще опубликованных исследований, обращенных к этой ситуации. Рекомендации относительно CRT для пациентов с ФВ ЛЖ меньше или равной 35%, функциональным классом III NYHA, и непостоянными симптомами класса IV или зависимость от желудочковой стимуляции 18 были обновлены, чтобы быть совместимыми с Руководящие принципами 2008 г. ACC/АНА/HRS для девайс-основанной терапии нарушений сердечного ритма (40). Десять исследований сообщили о пери-имплантационной CRT заболеваемости и смертности. У 3113 пациентов было 13 смертей (0.4 %). Объединенная оценка 3475 пациентов в 17 исследованиях показала, что частота успешной имплантации была приблизительно у 90 % (112). Связанные с устройством проблемы во время первых 6 месяцев после имплантации, как сообщено в 13 исследованиях, включали сбой или смещение отведения в 8.5%, проблемы пейсмекера в 6.7% и инфекцию в 1.4% случаев. Данные заболеваемости и смертности получены из исследований, проведенных в опытных центрах. Результаты отдельных клинических центров могут значительно отличаться и подлежат существенному изучению для каждого центра; однако, так как методы имплантации развиваются и оборудование улучшается, частота осложнений может также уменьшиться (112). 4.3.1.5.2. ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ ВНУТРИВЕННАЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ. Хотя положительные инотропные агенты могут улучшить работу сердца во время короткой и долговременной терапии (185,186), долговременная пероральная терапия этими препаратами не улучшает симптомы или клиническое состояние (131,187-197) и была связана с существенным увеличением смертности, особенно у пациентов с продвинутой СН (195,198-203). Несмотря на эти данные, некоторые врачи предположили, что регулярное запланированное интермиттирующее использование внутривенных положительных инотропных препаратов (например, добутамин или милринон) в контролируемом амбулаторном лечении могло бы быть связано с некоторой клинической пользой (204-206). Однако, был небольшой опыт с интермиттирующими домашними инфузиями положительных инотропных агентов в контролируемых клинических испытаниях. Почти все доступные данные, получены из открытых и неконтролируемых исследований или из исследований, которые сравнивали один инотропный агент с другим без группы плацебо (204-207). Большинство исследований было небольшими и непродолжительными и, таким образом, не были в состоянии предоставить надежную информацию о воздействии лечения на риск серьезных сердечных событий. Многая, если не вся, польза, замеченная в этих неконтролируемых сообщениях, возможно, была связана с увеличенным наблюдением состояния пациента и интенсификацией сопутствующей терапии, а не с использованием положительных инотропных агентов. Только 1 плацебо-контролируемое исследование интермиттирующей внутривенной положительной инотропной терапии было опубликовано (208), и его результаты соответствуют результатам долговременных исследований с непрерывной пероральной положительной инотропной терапией СН (например, милринон), которое показало небольшую эффективность и было закончено рано из-за увеличенного риска смерти. Учитывая нехватку данных о поддержке их эффективности и проблемы их токсичности, интермиттирующие инфузии положительных инотропных агентов (или дома, или в поликлинике, или в отделении короткого пребывания), не должны использоваться в долговременном лечении СН, даже в ее продвинутых стадиях. Использование непрерывных инфузий положительных инотропных агентов как паллиативная терапия у пациентов с конечной стадией болезни (Стадия D), обсуждено позже в этом документе (123 124). 4.4. Пациенты с рефрактерной конечной стадией сердечной недостаточности (Стадия D) Роль интермиттирующих инфузий как эффективного лечения продвинутой СН была далее разъяснена в дополнительных мультицентровых исследованиях (Таблица 4). Таблица 4. Обновления к Разделу 4.4. Пациенты с рефрактерной конечной стадией сердечной недостаточности (Стадия D) Рекомендации 2005 г. Обновленные рекомендации 2009 г. Комментарии Обновления к Разделу 4.4. Пациенты с рефрактерной конечной стадией сердечной недостаточности (Стадия D) Класс I Тщательная идентификация и контроль задержки жидкости рекомендуются у пациентов с рефрактерной конечной стадией СН. (Уровень доказанности: B) Направление для сердечной трансплантации у пациентов, имеющих показания, рекомендуется пациентам с рефрактерной конечной стадией СН. (Уровень доказанности: B) Направление пациентов с рефрактерной конечной стадией СН в СН-программу экспертного управления рефрактерной СН полезно. (Уровень доказанности: A) Варианты помощи конца жизни должны быть обсуждены с пациентом и семьей, когда тяжелые симптомы у пациентов с рефрактерной конечной стадией СН сохраняются, несмотря на применение всех рекомендуемых методов лечения. (Уровень доказанности: C) 1. Тщательная идентификация и контроль задержки жидкости рекомендуются у пациентов с рефрактерной конечной стадией СН (209-216). (Уровень доказанности: B) 2. Направление для сердечной трансплантации у пациентов, имеющих показания, рекомендуется пациентам с рефрактерной конечной стадией СН (217). (Уровень доказанности: B) 3. Направление пациентов с рефрактерной конечной стадией СН в СН-программу экспертного управления рефрактерной СН полезно (218-221). (Уровень доказанности: A) 4. Варианты помощи конца жизни должны быть обсуждены с пациентом и семьей, когда тяжелые симптомы у пациентов с рефрактерной конечной стадией СН сохраняются, несмотря на применение всех рекомендуемых методов лечения. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. 19 Пациенты с рефрактерной конечной стадией СН и имплантированным дефибриллятором должны получить информацию о выборе инактивации дефибрилляции. (Уровень доказанности: C) 5. Пациенты с рефрактерной конечной стадией СН и имплантированным дефибриллятором должны получить информацию о выборе инактивации дефибрилляции. (Уровень доказанности: C) Класс IIa Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рассмотрение ЛЖ-поддерживающего устройства как постоянного, или терапия "предназначения" разумны у высоко селективных пациентов с рефрактерной конечной стадией СН и предполагаемой 1летней смертностью более чем 50 % на медикаментозной терапии. (Уровень доказанности: B) 1. Рассмотрение ЛЖ-поддерживающего устройства как постоянного, или терапия "предназначения" разумны у высоко селективных пациентов с рефрактерной конечной стадией СН и предполагаемой 1летней смертностью более чем 50 % на медикаментозной терапии (222,223). (Уровень доказанности: B) Класс IIb Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Установка катетера в легочной артерии может быть разумна для проведения терапии у пациентов с рефрактерной конечной стадией СН и постоянными тяжелыми симптомами. (Уровень доказанности: C) Эффективность пластики или протезирования митрального клапана не установлена для тяжелой вторичной митральной регургитации в рефрактерной конечной стадии СН. (Уровень доказанности: C) Непрерывную внутривенную инфузию положительного инотропного препарата можно рассмотреть для смягчения симптомов у пациентов с рефрактерной конечной стадией СН. (Уровень Свидетельства: C) 1. Установка катетера в легочной артерии может быть разумна для проведения терапии у пациентов с рефрактерной конечной стадией СН и постоянными тяжелыми симптомами (217, 224). (Уровень доказанности: C) 2. Эффективность пластики или протезирования митрального клапана не установлена для тяжелой вторичной митральной регургитации в рефрактерной конечной стадии СН (225-227). (Уровень доказанности: C) 3. Непрерывную внутривенную инфузию положительного инотропного препарата можно рассмотреть для смягчения симптомов у пациентов с рефрактерной конечной стадией СН (228,229). (Уровень Свидетельства: C) Класс III Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Частичная вентрикулоэктомия ЛЖ не рекомендуется пациентам с неишемической кардиомиопатией и рефрактерной конечной стадией СН (Уровень доказанности: C) Рутинные интермиттирующие инфузии положительных инотропных агентов не рекомендуются пациентам с рефрактерной конечной стадией СН. (Уровень доказанности: B) 1. Частичная вентрикулоэктомия ЛЖ не рекомендуется пациентам с неишемической кардиомиопатией и рефрактерной конечной стадией СН (Уровень доказанности: C) 2. Рутинные интермиттирующие инфузии положительных инотропных агентов не рекомендуются пациентам с рефрактерной конечной стадией СН (230, 231). (Уровень доказанности: А) Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Измененная рекомендация (измененный уровень доказанности от B до A). Большинство пациентов с СН из-за сниженной ФВ ЛЖ отвечает благоприятно на фармакологическое и нефармакологическое лечение, и имеют хорошее качество жизни и увеличенную выживаемость; однако, некоторые пациенты не реагируют на лечение или испытывают быстрое повторение симптомов, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Такие пациенты обычно имеют симптомы в покое или при минимальной нагрузке, включая глубокую усталость; не могут выполнять большинство действий ежедневно в быту; часто имеют признаки сердечной кахексии; и обычно требуют повторных и/или длительных госпитализаций для интенсивного лечения. Эти люди представляют самую продвинутую стадию СН, и нужно рассмотреть специализированные стратегии лечения, такие как механическая поддержка циркуляции, непрерывная внутривенная положительная инотропная терапия, направление для трансплантации сердца, или помощь хосписа. До постановки диагноза рефрактерной СН, врачи должен подтвердите точность диагноза, идентифицировать любые сопутствующие условия, и убедиться, что все обычные медицинские стратегии оптимально использовались. Меры, перечисленные, как рекомендации класса I для пациентов стадий A, B, и C, являются также соответствующими для пациентов в конечной стадии СН (также см. Раздел 5, лечение специальных популяций). Когда дальнейшие методы лечения не дают эффекта, должно быть начато осторожное обсуждение прогноза и вариантов для помощи конца жизни (см. Раздел 7, рассмотрения конца жизни, в полнотекстовых руководящих принципах) (2). 4.4.3. Внутривенные периферические вазодилятаторы и положительные инотропные агенты Пациенты с рефрактерной СН часто госпитализируются из-за клинического ухудшения, и во время таких поступлений, они обычно получают инфузии положительных инотропных агентов (добутамин, допамин, или милринон) и вазодилятаторов (нитроглицерин, нитропруссид, или nesiritide), чтобы улучшить работу сердца, облегчить диурез, и восстановить клиническую стабильность. Некоторые врачи защищают размещение катетеров в легочной артерии у пациентов с рефрактерной СН с целью получения гемодинамических измерений, что могло бы использоваться для выбора и титрования терапевтических препаратов (224). Однако, логика этого подхода была подвергнута сомнению, потому что много полезных препаратов для СН действуют через механизмы, которые не могут быть оценены измерением их краткосрочных гемодинамических эффектов (232, 233). Независимо от того, использовался ли инвазивный гемодинамический мониторинг, как только клиническое состояние пациента стабилизировалось, должны 20 быть предприняты усилия, чтобы разработать пероральный режим, который поддержит симптомное улучшение и уменьшит последующий риск ухудшения. Оценка адекватности и переносимости пероральной базовой стратегии может требовать наблюдения в больнице в течение, по крайней мере, 48 часов после того, как инфузии прекращенны (234). Пациентам, которых нельзя перевести от внутривенной к пероральной терапии, несмотря на повторные попытки, может потребоваться размещение постоянного внутривенного катетера, чтобы продолжить непрерывную инфузию добутамина или милринона или, как использованный позже, nesiritide. Такая стратегия обычно используется у пациентов, которые ждут сердечной трансплантация, но это может также использоваться у амбулаторных больных, которые иначе не могут быть выписаны из больницы. Решение продолжить внутривенные инфузии дома не должно быть сделано без всех альтернативных попыток достигнуть стабильности, потому что такой подход может представлять тяжелое бремя для семьи и медицинского обслуживания и может в конечном счете увеличить риск смерти. Однако, непрерывная внутривенная поддержка может обеспечить смягчение признаков, как часть плана позволить пациенту умереть с комфортом дома (228,229). Использование непрерывной внутривенной поддержки, позволяющей разгрузить больницу, нужно отличать от интермиттирующего применения инфузий таких препаратов у пациентов, которых успешно отлучили от инотропной поддержки (220). Интермиттирующие амбулаторные инфузии вазоактивных препаратов, таких как nesiritide, или положительных инотропных препаратов не показали улучшения симптомов или выживаемости у пациентов с продвинутой СН (220, 230, 231). 4.5. Госпитализированный пациент (новое) Новые рекомендации и текст были созданы для госпитализированного пациента (Таблица 5). Таблица 5. Рекомендации для госпитализированных пациентов Обновленные рекомендации 2009 г. Класс I Комментарии 1. Диагноз СН прежде всего основан на признаках и симптомах, полученных из полного анамнеза и осмотра. Клиницисты должны определить следующее: a. адекватность системной перфузии; b. объемный статус; c. вклад утяжеляющих факторов и/или сопутствующих болезней; d. возникла сердечная недостаточность впервые или это обострение хронической болезни; и e. Сохранена ли фракция изгнания. Рентгенограммы грудной клетки, электрокардиограмма и эхокардиография - ключевые тесты в этой оценке. (Уровень доказанности: C) 2. Концентрации натрийуретического пептида B-типа (BNP) или натрийуретического пептида N-терминал pro-B-type (NT-proBNP) должны быть измерены у пациентов при оценке одышки, вклад в которую СН не известен. Заключительный диагноз требует интерпретации этих результатов в контексте всех доступных клинических данных, а не этого изолированного теста (235, 236). (Уровень доказанности: A) 3. Острый коронарный синдром, ускоряющий госпитализацию СН, должен быть быстро идентифицирован с помощью электрокардиограммы и определения сердечных тропонинов, и должно быть проведено лечение соответственно общему состоянию и прогнозу пациента. (Уровень доказанности: C) 4. Рекомендуется, чтобы следующие частые возможные факторы обострения СН были идентифицированы как важные для лечения: ● острый коронарный синдром/коронарная ишемия; ● тяжелая гипертензия; ● предсердные и желудочковые аритмии; ● инфекции; ● легочная эмболияi; ● почечная недостаточность; и ● несоблюдение медикаментозных или диетических рекомендаций. (Уровень доказанности: C) 5. Кислородная терапия должна быть назначена, чтобы уменьшить симптомы, связанные с гипоксемией. (Уровень доказанности: C) Новая рекомендация 6. Как при вновь возникшей СН, так и при хронической СН пациенты с быстрой декомпенсацией и гипоперфузией оссоциируются со снижением выделения мочи и другими проявлениями шока, и должны быть предприняты реанимационные мероприятия и быстрая интервенция, чтобы улучшить системную перфузию. (Уровень доказанности: C) 7. Пациенты, поступившие с СН и с признаками значительной жидкостной перегрузки должны получать внутривенные петлевые диуретики. Терапия должна начаться в ургентном отделении или в поликлинике без задержки, поскольку раннее вмешательство может быть связано с лучшими результатами для пациентов, госпитализированных с декомпенсированной СН (21, 237, 238). (Уровень доказанности: B), Если пациенты уже получают терапию петлевым диуретиком, начальная внутривенная доза должна равняться или превышатьь их хроническую пероральную ежедневную дозу. Выделение мочи и признаки и симптомы застоя должны быть оценены в динамике, и доза диуретика должна титроваться соответственно, чтобы уменьшить симптомы и уменьшить избыточный объем внеклеточной жидкости. (Уровень доказанности: C) 8. Эффект лечения СН должен контролироваться посредством тщательного измерения потребления и выведения жидкости, жизненноважных признаков, массы тела, клинических признаков (лежа на спине и стоя) и признаков системной перфузии и застоя, проводимого в одно и то же время ежедневно;. Ежедневные электролиты сыворотки, азот мочевины, и концентрация креатинина должны быть измерены во время использования IV диуретиков или активного титрования лекарств при СН. (Уровеньдоказанности: C) 9. Когда диурез неадекватен, чтобы уменьшить застой, определяемый клинической оценкой, мочегонный режим должен быть усилен, используя также: a. более высокие дозы петлевых диуретиков; b. дополнение второго диуретика (такого как metolazone, спироналактон или внутривенный chlorothiazide); или c. непрерывная Инфузия петлевых диуретиков. (Уровень доказанности: C) 10. У пациентов с клиническими данными гипотонии, связанной с гипоперфузией и очевидными данными повышенного давления наполнения (например, повышенное яремное венозное давление; повышенное заклинивающее давление в Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация 21 легочной артерии), необходимо внутривенное назначение инотропных или вазопрессорных препаратов, чтобы поддержать системную перфузию и зашиту работы жизненноважных органов, в то время рассмотреть более категорическую терапию. (Уровень Свидетельства: C) 11. Для проведения лечения необходим инвазивный контроль гемодинамики у пациентов респираторным дистрессом или с клиническими данными нарушения перфузии, у которых посредством клинической оценки не могут быть определены адекватность или повышение внутрисердечного давления наполнения. (Уровень доказательности: C) 12. Лекарства должны быть согласованы у каждого пациента и изменены как соответствующие при поступлении и выписке из больницы. (Уровень доказанности: C) Новая рекомендация Новая рекомендация 13. У пациентов со сниженной фракцией выброса с симптомным ухудшением СН, требующим госпитализации во время хронического лечения пероральными препаратами, о которых известно, что они улучшают прогноз, особенно ингибиторы АПФ или БРА и бета-блокаторы, рекомендуется, чтобы эти методы лечения были продолжены у большинства пациентов в отсутствии гемодинамической нестабильности или противопоказаний. (Уровень доказанности: C) 14. У пациентов, госпитализированных с СН со сниженной фракцией выброса, не получающих перорально препаратов, о которых известно, что они улучшают прогноз, особенно ингибиторы АПФ или БРА и бета-блокаторы, инициирование этих методов лечения рекомендуется у стабильных пациентов до выписки из больницы (239, 240). (Уровень доказанности: B) 15. Инициирование терапии бета-блокаторами рекомендуется после оптимизации объемног статуса и успешного прекращения внутривенных диуретиков, вазодилятаторов и инотропных препаратов. Терапия бета-блокаторами должна быть начата в низкой дозе и только у стабильных пациентах. Особое предостережение должно быть при инициализации бета-блокаторов у пациентов, которые потребовали инотропов во время курса в больнице (239, 240). (Уровень доказанности: B) 16. У всех пациентов, госпитализированных с СН с сохраненной ФВ (см. Раздел 4.3.2., Пациенты с СН и нормальной ФВ ЛЖ, в полнотекстовых руководящих принципах) и с низкой ФВ, должен быть сделан переход от внутривенного до перорального приема диуретиков с тщательным вниманием к пероральному дозированию диуретиков и к контролю электролитов. При всех изменениях лечения пациент должен быть проверен на предмет ортостатической гипотонии, ухудшения почечной функции и признаков/симптомов СН. (Уровень доказанности: C) 17. Всесторонние письменные инструкции при выписке для всех пациентов, госпитализированных с СН, и их медработников настоятельно рекомендуются, со специальным акцентом на следующих 6 аспектах помощи: диета, лекарства при выписке, со специальным указанием на переносимость, постоянство приема и титрацию к рекомендуемым дозам ингибитора АПФ/БРА и бета-блокатора, степень физической деятельности, последующие назначения, ежедневный контроль веса, и что делать, если симптомы СН ухудшаются. (Уровень доказанности: C) 18. Системы помощи после выписки, если доступны, должны использоваться, чтобы облегчить переход к эффективной медицинской внебольничной помощи для пациентов, госпитализированных с СН (112,241-247). (Уровень доказанности: B) Класс IIа Новая рекомендация 1. У пациентов с острой СН и известной или подозреваемой острой ишемией миокарда из-за окклюзивной коронарной болезни, особенно когда есть признаки и симптомы неадекватной системной перфузии, разумна срочная сердечная катетеризация и реваскуляризация, которые, вероятно, значительно продлят выживаемость. (Уровень доказанности: C) 2. У пациентах с данными тяжелой симптомной жидкостной перегрузки в отсутствии системной гипотонии вазодилятаторы, такие как внутривенный нитроглицерин, нитропруссид или nesiritide могут быть полезными при добавлении к диуретикам средствам и/или у пациентов, которые не отвечают на одни только диуретики. (Уровень доказанности: C) 3. Инвазивный гемодинамический контроль может быть полезным для тщательно отобранных пациентов с острой СН, у которых есть постоянные симптомы, несмотря на эмпирическое регулирование стандартной терапией, и a. чей жидкостный статус, перфузия, или системное или легочное сосудистое сопротивление сомнительны. b. чье систолическое давление остается низким, или ассоциируется с симптомами, несмотря на начальную терапию, c. чья почечная функция ухудшается с терапией d. кто требует парентеральных вазоактивных препаратов или e. кто, возможно, нуждается в рассмотрении для продвинутой терапии устройствами или трансплантации. (Уровень доказанности: C) 4. Ультрафильтрация разумна для пациентов с рефракторным застоем, не отвечающим на медикаментозную терапию (248). (Уровень доказанности: B) Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Новая рекомендация Класс IIb 1. Внутривенные инотропные препараты, такие как допамин, добутамин или милринон могли бы быть разумными для пациентов с зарегистрированной тяжелой систолической дисфункцией, пониженным давлением и низким сердечным выбросом, с или без застоя, чтобы поддержать системную перфузию и защиту жизненноважных органов. (Уровень доказанности: C) Класс III Новая рекомендация 1. Использование парентеральных инотропов у нормотензивных пациентов с острой декомпенсированной СН без очевидных признаков уменьшенной органной перфузии не рекомендуется (249). (Уровень доказанности: B) Новая рекомендация 2. Рутинное использование инвазивного гемодинамического контроля у нормотензивных пациентов с острой декомпенсированной СН и застоем с симптомным ответом на диуретики и вазодилятаторы не рекомендуется (250). (Уровень доказанности: B) Новая рекомендация У пациента могут развиться острые или прогрессирующие симптомы СН, и потребуется госпитализация. Вообще, есть 3 клинических профиля, которые описывают госпитализированного пациента с СН: 1) пациент с перегрузкой объемом, проявляющейся легочным и/или системным застоем, часто усугубляемой острым кризом при хронической гипертензии; 2) пациент с резким снижением сердечного выброса, проявляющимся гипотензией, почечной недостаточностью, и/или синдромом шока, и 3) пациент с признаками и симптомами и жидкостной перегрузки и шока. Независимо от представлениой клинической картины существует разнообразие терминов в литературе, используемых для описания этих пациентов, включая острый синдром СН, острая декомпенсированная СН или кардиогенный шок. Однако различия этих 3 групп пациентов может быть в прогнозе, они могут быть все охарактеризованы как наличие изменений в признаках и симптомах СН, приводящих к потребности в ургентной терапии. Пациенты с СН и 22 сохраненной ФВ ЛЖ (см. Раздел 4.3.2, Пациенты с сердечной недостаточностью и нормальной фракцией выброса левого желудочка в полнотекстовых руководящих принципах), столь же вероятно могут быть госпитализированы, как и те, что с СН и низкой ФВ ЛЖ (251). Госпитализация СН часто вызывается сопутствующими обстоятельствами сердечно-сосудистого случая, такими как симптомная тахиаритмия, нестабильный коронарный синдром, или церебрально-васкулярное случай; часто госпитализация связана с медицинским или диетическим несоответствием. Порог госпитализации может быть также понижен, когда утяжеление СН сопровождается с несердечным сопутствующим заболеванием, таким как пневмония или недавно диагностированнпя анемия. Действительно, важно отметить, что сопутствующие условия и осложнения, такие как коронарная болезнь сердца, гипертензия, клапанный порок сердца, аритмии, почечная дисфункция, диабет, тромбоэмболия, и анемия часто всречаются, чаще, чем обычно описывается в клинических исследованиях, и они могут ускорить или поспособствовать патофизиологии синдрома. К сожалению, прогрессирование от случая к госпитализации не всегда настолько очевидно. Общие факторы, которые ускоряют госпитализацию при сердечной недостаточности • Несоблюдение медицинского режима, огранияения натрия и/или жидкости • Острая ишемия миокарда • Неоткорректированное высокое артериальное давление • Фибрилляция предсердий и другие аритмии • Недавнее дополнение отрицательных инотропных препаратов (например, верапамил, нифедипин, дилтиазем, бета-блокаторы) • Легочная эмболия • Нестероидные противовоспалительные препараты • Чрезмерный алкоголь или несанкционированное использование препарата • Эндокринные отклонения (например, диабет, гпертиреоз, гипотиреоз) • Сопутствующие инфекции (например, пневмония, вирусные болезни) Госпитализации СН составляют существенную часть от общих затрат на помощь пациентам с СН и могут быть связаны с колеблющейся частотой заболеваемости и смертности, особенно в пожилом возрасте. Это очевидно, что прогноз после факта госпитализации для СН угрожающий, с 50%-ой частотой повторного поступления за 6 месяцев и 25% - 35%-ая частота смерти за 12 месяцев (252-256). Действительно, много исследований СН сейчас включают потребность в госпитализации, как важную конечную точку в оценке новой терапии; правительственные учреждения и страховые компании все более и более прникаются пониманием частоты повторных госпитализаций СН. Таким образом, важно обрисовать в общих чертах, что должно произойти в больнице с пациентами с СН, требующими лечения. Эти рекомендации основаны на данных немногих доступных рандомизированных исследований , оценивающих стратегии лечения у остро декомпенсированных пациентов СН (248-250 257 258), анализирующих большие регистры и консенсные мнения. Дополнительная и более всесторонняя информация относительно этого предмета может быть найдена в руководящих принципах американского общества сердечной недостаточности и европейского общества Кардиологов (259,260,260a). 4.5.1. Диагностические стратегии Диагноз СН у госпитализированного пациента должен базироваться прежде всего на признаках и симптомах, как обсуждено в Разделе 3.1., Первичная оценка пациентов. Клиницистам нужно определить как можно более точно и как можно быстрее 1) объемный статус пациента, 2) адекватность поддержки циркуляции или перфузии, и 3) роль или присутствие сопутствующих факторов и/или осложнений. У пациента с ранее установленной СН усилия должны быть направлены к пониманию, что вызвало очевидное острое ухудшение клинических признаков. Многие из шагов в этом исследовании идентичны используемым в начальной оценка СН (см. Раздел 3.1.3., Оценка причины сердечной недостаточности и 3.2., Дальнейшая оценка пациентов, в полнотекстовых руководящих принципах). Когда диагноз СН сомнителен, необходимо рассмотреть определение концентрацию плазменного BNP или NTproBNP у пациентов с одышкой, у которых есть признаки и симптомы, совместимый с СН. Концентрация натрийуретического пептида не должна интерпретироваться изолированно, а в контексте всех доступных клинических данных, подтверждающих диагноз СН. Важная причина прогрессирования СН, так же как и вновь возникшей СН, острый ИМ. Поскольку много пациентов, поступающих с острой СН, имеют коронарную болезнь сердца, показано рутинно определить тропонины при поступлении в остром состоянии. Фактические критерии для острого коронарного случая, которые могут указать на потребность в дальнейшем вмешательстве, присутствуют у 20% пациентов (261, 262). Однако, много других пациентов могут иметь низкие уровни обнаружимых тропонинов, не отвечающие критериям для острого ишемического случая, но типичные для хронической СН в обострении (263). Данные регистра показали, что коронарная ангиография мало используется у пациентов, госпитализированных с декомпенсированной СН, и возможности диагностировать важную болезнь 23 коронарных артерий могут быть упущены. Симптомы СН или кардиогенного шока, ассоциированные с ишемическим случаем, раскрыты в других руководящих принципах (264 265) и вне области этого обновления. У пациента с недавно обнаруженной СН клиницисты должны знать о важной роли коронарной болезни сердца в возникновении СН, и, бесспорно, состояние коронарных артерий и их функция должны быть четко определены (см. Раздел 3.1.2., Идентификация органической и функциональной патологии), одновременно с началом лечения. Коронарная визуализация может быть важной частью оценки пациентов, госпитализированных с СН. Часто у пациентов с хронической СН возникает острая декомпенсация из-за многих внезапно вохзникающих причин. Клиницисты должны тщательно рассмотреть лекарственное лечение пациента с СН и решить, какие изменения в лечении должны быть сделаны в результате госпитализации. Подавляющее большинство поступающих на госпитализацию пациентов с СН, особенно с сопутствующей гипертензией, должно продолжать пероральную терапию, или даже титрование, во время госпитализации. Важно отметить, как это было показано, что продолжение бета-блокаторов для большинства пациентов хорошо переносится и приводит к лучшим результатам (239 240). Отказ или сокращение терапии бета-блокаторами должны быть рассмотрены только у пациентов, госпитализированных после недавнего начала или увеличения терапии бета-блокаторами или с явной объемной перегрузкой. Пациенты, поступающие с ухудшенной азотемией, должны быть рассмотрены на предмет сокращения или временного прекращения ингибиторов АПФ, БРА, и/или антагонистов альдостерона до улучшения почечной функции. Пациенты с заметной объемной перегрузкой требуют внутривенной мочегонной терапии с титрованием дозы диуретиков и/или дополнения синергических диуретических агентов. Надо отметить, что титрование ингибиторов АПФ или бета-блокаторов во время декомпенсации может уменьшить эффективность острых вмешательств уменьшить застой. Хотя важно обеспечить, что бы основанные на доказательной медицине лекарства были назначены до того, как пациент выпишется из больницы, это одинаково важно по отношению к переоценке лекарства при поступлении и к изменению их назначения в свете ухудшающейся СН. 4.5.2. Лечение в больнице 4.5.2.1. ДИУРЕТИКИ: ПАЦИЕНТ С ОБЪЕМНОЙ ПЕРЕГРУЗКОЙ Пациенты, поступающие с признаками существенной жидкостной перегрузки, должны первоначально рассматриваться в плане петлевых диуретиков, обычно назначаемых внутривенно. Терапия этого обязательного представления СН должна начинаться в неотложном отделении и без задержки. Раннее вмешательство было связано с лучшими результатами для пациентов, госпитализированных с декомпенсированной СН (266, 267). После поступления в больницу пациенты должны тщательно наблюдаться в соответствии с тяжестью их симптомов и результатами начального осмотра и лабораторной оценки. Тщательная и частая динамическая оценка пациента важна, прежде всего, для определения объемного статуса (см. Раздел 3.2.2., Оценка объемного статуса, в полнотекстовых руководящих принципах) и адекватности поддержки. Лабораторные параметры аналогично необходимы, чтобы судить об эффективности лечения (см. Раздел 3.1.3.2., Лабораторное тестирование, и 3.2.3., Лабораторная оценка). Контроль ежедневного веса, лежа на спине и стоя жизненных признаков, введения и выделения жидкости необходимая часть ежедневного наблюдения; ежедневная оценка электролитов и почечной функции должна быть проведена во время внутривенного введения диуретиков или активного медикаментозного титрования СН. Внутривенное введение петлевых диуретиков могут уменьшить степень клубочковой фильтрации (СКФ), затем ухудшить нейрогуморальную активацию, и вызвать электролитные нарушения. Таким образом, хотя использование диуретиков может привести к эффективному облегчению симптомов, их воздействие на смертность хорошо не изучено. Диуретики надо назначать в дозах, достаточных для увеличения частоты диуреза, что бы оптимизировать объемный статус и уменьшить симптомы и признаки застоя, не вызывая чрезмерно быстрого уменьшения внутрисосудистого объема, которое может привести к гипотензии, почечной дисфункции, или к обеим (см. Раздел 4.3.1.2.1., Диуретики, и 4.4.1., Управление жидкостным статусом, в полнотекстовых руководящих принципах). Поскольку у петлевых диуретиков относительно короткий полураспад, реабсорбция натрия в канальцах приводит к снижению концентрации диуретика в канальцах. Поэтому, строгое ограничение потребления натрия и дозировка диуретика многократно в день увеличат эффективность диуреза (209,268-274). Некоторые пациенты могут иметь застой и умеренную или тяжелую почечную дисфункцию. Ответ на диуретики может быть значительно снижен, требуя более высокие начальные дозы. Во многих случаях, уменьшение жидкостной перегрузки может улучшить не только застой, но также и почечную дисфункцию, особенно если редуцируется значительный венозный застой (275). Клинический опыт показывает, чтобы бывает трудно определить соответствует ли застой предпринятому лечению у многих пациентов, и данные регистра подтвердили, что пациенты часто разгружаются после чистой потери веса только на несколько фунтов. Хотя пациенты могут быстро улучшиться симптомно, они могут остаться угрожающими гемодинамически. К сожалению, рутинное использование измерения натрийуретического пептида (BNP или NT-proBNP) в динамике или даже катетера Swan-Ganz для контроля 24 гемодинамики не показали пользы в улучшении результатов госпитализированного пациента с СН. Однако, тщательную оценку осмотра, лабораторные параметры, изменения веса, и изменения жидкости нужно рассмотреть перед началом планируемой разгрузки. Когда пациент с застоем не в состоянии ответить на начальную дозу внутривенных диуретиков, должно быть рассмотрено несколько вариантов. Должны быть приняты меры, чтобы убедиться, что, действительно, застой сохраняется, и что другой гемодинамический профиль или, возможно, другая болезнь не очевидны. Это особенно важно для пациента с прогрессирующей почечной недостаточностью. Если есть существенное сомнение относительно жидкостного статуса пациента, эксперты по СН предполагают, что это подходящее время для гемодинамической оценки желудочкового давления наполнения и сердечного выброса, обычно проведенной посредством правосердечного зондирования. Если перегрузка объемом подтверждена, доза петлевого диуретика должна быть первоначально увеличена, чтобы гарантировать, что адекватная концентрация препарата достигает почек. Если это неадекватно, второй тип диуретика, обычно тиазид (metolazone или внутривенный chlorothiazide) или спиронолактон, может быть добавлен, чтобы улучшить диуретический ответ. Как третью стратегию, можно рассмотреть непрерывную инфузию петлевого диуретика. При непрерывном поступлении диуретика к нефрону ресорбция низка, и риск ототоксичности может быть фактически уменьшен (см. Раздел 4.3.1.2.1., Диуретики, и 4.4.1., Управление жидкостным статусом) (209,210,274,276-282). Если все диуретические стратегии неудачны, ультрафильтрация или другая почечная заместительная стратегия может быть разумной. Ультрафильтрация перемещает воду и маленькие молекулы в растворы среднего веса через полуводопроницаемые мембраны, чтобы уменьшить перегрузку объемом. Поскольку концентрация электролита подобна плазме, натрий относительно больше может быть удален, чем диуретиками (213,248,283–285). Консультация почечного специалиста может быть уместной, прежде, чем выбирать любую механическую стратегию, затрагивающей диурез. 4.5.2.2. ВАЗОДИЛЯТАТОРЫ Есть много клинических сценариев, посредством которых дополнение вазодилятаторов к лечению СН госпитализированного пациента может быть соответствующим. Для пациентов с адекватным артериальным давлением и продолжающимся застоем не достаточно ответа на диуретики и стандартной пероральной терапии (например, продолжение предшествующих лекарств СН), и могут быть добавлены внутривенные вазодилятаторы, такие как нитропруссид, нитроглицерин, или nesiritide. Независимо из используемого препарата клиницист должен удостовериться, что внутрисосудистый объем, фактически, расширен и что артериальное давление пациента может допускать дополнение вазодилататора. Внутривенный нитроглицерин, прежде всего посредством венодилатации, понижает преднагрузку и может помочь более быстро уменьшить легочной застой. Пациенты с СН и гипертензией, коронарной ишемией, или значительной митральной регургитацией часто цитируются как идеальные кандидаты на использование внутривенного нитроглицерина. Однако, тахифилаксия к нитроглицерину может развится довольно быстро, а у 20 % пациентов с СН может развится резистентность даже к высоким дозам (286-288). Натрия нитропруссид дает уравновешиваное снижение преднагрузки за счет венодилатации и снижение постнагрузки – артериодилатации, также расширяя легочные сосуды. Данные, демонстрирующие эффективность, ограничены, и обычно требуется инвазивный гемодинамический контроль давления крови. Нитропруссид может вызвать заметную гипотензию и обычно используется в интенсивной терапии и для этого также; более длинные инфузии препарата были связаны с токсичностью тиоцианата, особенно при наличии почечной недостаточности. Нитроруссид прелставляет ценность у пациентов с тяжелым застоем с гипертензией или с тяжелой митральной регургитацией и дисфункцией ЛЖ. Nesiritide (человеческий BNP) уменьшает давление наполнения ЛЖ, но имеет раличное действие на сердечный выброс, выделение мочи, и экскрецию натрия. Сяжесть одышки уменьшается более быстро по сравнению с одними только диуретиками. Поскольку у nesiritide более длинный эффективный полупериод, чем у нитроглицерина или нитропуссида, побочные эффекты, такие как гипотензия могут сохраняться дольше. Консервативное дозирование препарата (то есть, не болюс) и использование только рекомендуемых доз может уменьшить осложнения. Были отмечены неблагоприятные почечные последствия с nesiritide; тщательный контроль почечной функции обязателен (257,289–294). Воздействие nesiritide на смертность не выяснено, и продолжаются активные клинические исследования. Роль внутривенных вазодилятаторов для пациента, госпитализированного с СН, не может быть обобщена. Цели терапии СН вазодилятаторами, в отсутствии больших определенных данных, включают более быстрое устранение застойных симптомов; облегчению симптомов стенокардии до коронарного вмешательства; контроль гипертезии при СН; и, в соединении с продолжающимся контролем гемодинамики при введении внутривенных препаратов, устранение гемодинамических отклонений до назначения пероральной терапии СН. 4.5.2.3. ИНОТРОПЫ Пациенты, имеющие любой синдром низкого выброса (например, симптомная гипотензия) или объединение застоя и низкого выброса, могут быть рассмотрены для внутривенных инотропов, таких как допамин, добутамин и милринон. Эти роепараты могут помочь уменьшить симптомы, связанные с плохой перфузией, 25 и защитить конечно-органную функцию у пациентов с тяжелой систолической дисфункцией и дилатационной кардиомиопатией. Инотропные препараты имеют самую большую ценность у пациентов с относительной гипотонией и нечувствительностью или отсутствием ответа на вазодилятаторы и диуретики. Клиницистов нужно снова предостеречь, что использование этих препаратов предвещает очень плохой прогноз для пациентов; должна быть предпринята полная гемодинамическая оценка, чтобы убедиться, что синдром низкого выброса ответственен за клиническое представление признаков и симптомов. Аналогично, клиницисты не должны использовать определенные величины артериального давления, которые могут или не могут означать гипотензию, чтобы продиктовать использование инотропных препаратов. Скорее, сниженное артериальное давление связано с признаками плохого сердечного выброса или гипоперфузии (например, холодная липкая кожа, холодные конечности, уменьшенное выделение мочи, нарушения сознания), и должна рассматриваться более агрессивная внутривенная терапия. Добутамин требует бета рецепторов для инотропного эффекта, в то время как милринон нет. Это может быть существенно для пациентов, уже принимающих бета-блокаторы. Кроме того, у милринона есть вазодилатирующие свойства и для системного кровотока и для легочного кровотока. Несмотря на эти рассмотрения, нет доказательств пользы для рутинного использования инотропной поддержки у пациенты с острой СН только из-за застоя (249,295–297). Действительно, данные нескольких исследований показывают увеличение неблагоприятных результатов при использовании инотропов. Таким образом, инотропы должны быть ограничены тщательно отобранными пациентами с пониженным давлением и уменьшенным сердечным выбросом, которые могут иметь строгий контроль артериального давления и сердечного ритма (см. Раздел 4.4.3., Внутривенные периферические вазодилятаторы и положительные инотропные препараты). Рутинный инвазивный контроль гемодинамики не показан для большинства пациентов, госпитализированных с симптомами ухудшения СН. Недавние оценки использования правсердечного зондирования для улучшения результаты были чрезвычайно нейтральны в отношении общей пользы (250, 298). Однако, гемодинамический контроль должен быть настоятельно рассмотрен у пациентов, чей объем и давления наполнения сомнительны или которые являются невосприимчивыми к начальной терапии, особенно, у тех, чье давление наполнения и сердечный выброс неясны. Пациенты с клинически существенной гипотензией (систолическое артериальное давление обычно меньше 90 мм рт. ст. или симптомно низкое систолическое артериальное давление) и/или ухудшением почечной функции во время начальной терапии могли бы также иметь пользу. Пациенты, рассматриваемые для сердечной трансплантации или установки механической поддержки кровообращения. Также являются кандидатами на полное правосердечное зондирование, необходимой части начальной оценки (см. Раздел 4.4.4., Механические и хирургические стратегии, в полнотекстовых руководящих принципах). Инвазивный гемодинамический контроль должен быть выполнен у пациентов с 1) предполагаемым кардиогенным шоком, требующим прессорной терапии и рассмотрения механической поддержки, 2) тяжелой клинической декомпенсацией, терапия которой ограничена неуверенностью относительно вкладов поднятого давления наполнения, гипоперфузии и сосудистого тонуса, 3) очевидной зависимостью от внутривенных инотропных инфузий после клинического начального улучшения, или 4) постоянными тяжелыми симптомами, несмотря на применение рекомендуемых методов лечения. Это укрепляет концепцию, что правосердечное зондирование лучше всего подходит для тех ситуаций, где поставлены определенные клинические или терапевтические вопросы необходимости. 4.5.2.4. ДРУГИЕ РАССМОТРЕНИЯ Другие лечебные или диагностические стратегии могут быть необходимы для отдельных пациентов после стабилизации, особенно связанной с основной причиной острого случая. Рассмотрения подобны ранее обсужденным в Разделе 3.1.3., Оценка причин сердечной недостаточности. Пациент, госпитализированпый с СН с увеличенным риском трмбоэмболических осложнений и тромбозо глубоких вен, должен получить профилактическую антикоагуляцию или внутривенный нефракционный гепарин или подкожный нефракционный или низкомолекулярный гепарин, если нет противопоказаний (299). По мере того, как госпитализированный пациент становится более клинически устойчивым и объемный статус нормализуется, должна быть начата или возобновлена пероральная терапия СН (см. Раздел 4.3.1., Пациенты с уменьшенной фракцией выброса левого хелудочка, и 4.3.2., пациенты с СН и нормальной ФВ ЛЖ, в полном тексте руководящих принципов). Особая осторожность нужна при начале бета-блокаторов у пациентов, которым требовались инотропы во время больничного курса или при начале ингибитороа АПФ у пациентов, которые перенесли заметную азотемию. В течение дополнительных дней в больнице пациент должен быть полностью переведен от всей внутривенной терапии к пероральной терапии, к которой должен быть приспособлен и максимизирован. Клиническая команда должна обеспечить дальнейшее обучение пациента с СН и его семьи. Клиницисты при лечении также должны переоценить прогноз текущего функционального состояния и определить основные причины госпитализации. Уместность обсуждения продвинутой терапии или терапии конца жизни нужно также рассмотреть (см. Раздел 3.2.4., Оценка прогноза, и 7, Рассмотрения конца жизни, в полнотекстовых руководящих принципах). После разгрузки пациент, семья и врач пациента должны знать последующие планы и следовать им. 4.5.3. Выписка из больницы 26 Обеспечение безопасной, высококачественной и эффективной помощи пациентам СН на протяжении госпитализации, последовательное использование клинических руководящих практических принципов, созданных ACCF, АНА и американским обществом сердечной недостаточности - должно исполняться в течение и после пребывания в больнице. Есть один важный критерий качества для координации помощи и выписки, это письменные инструкции выписки или образовательный материал для пациента: степень активности, диета, прекращение приема лекарств, последующие назначения, контроль веса, и что делать, если симптомы ухудшатся (300). Образование пациентов СН и их семей важный и часто сложный процесс. Непонимание этих пациентов, как лучше всего выполнять врачебные назначения, часто является причиной усиления СН, приводящего к последующему повторному поступлению в больницу. Большие регистры госпитализированных пациентов с СН показывают, что много пациентов выписываются до достижения оптимального объемного статуса, или отпускаются домой без продлевающих жизнь методов лечения, таких как AПФ/БРА и бета-блокаторов. Среди больниц, предоставляющих помощь пациентам СН, есть существенные различия в соответствии с показателями качества помощи и клиническими результатами (301). Пациенты выписываются без адекватного контроля их артериального давления или частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий. Часто, лечащий врач не в состоянии оценить тяжесть процесса СН или откладывает диагностическое тестирование, пока пациент не становится амбулаторным больным. Эти проблемы, как и другие, могут объяснить высокую частоту повторных госпитализаций СН в Соединенных Штатах. Поэтому, профессиональным медработникам надо убедиться, что у пациентов и их семей есть понимание причин СН, прогноза, терапии, ограничения диеты, деятельность, важность компдаэнса, и признаков и симптомов возвратной СН. Полное планирование выписки, которое включает специальный акцент на обеспечении согласия с основанным на доказательной медицине режимом лечения (241), ассоциируется с улучшенными результатами пациента (242, 302, 303). Несколько исследований показали, что эффект обеспечения более настойчивого снабжения инструкциями при выписке связан строго с последующим хорошо скоординированным долечиванием пациентов, госпитализированных с СН, многих с положительными результатами (112,243–245). Всестороннее планирование выписки плюс постгоспитализационная поддержка пожилых пациентов с СН может значительно уменьшить частоту повторного поступления, и может улучшить показатели здоровья, такие как выживаемость и качество жизни без увеличение затрат. Мета-анализ (246) 18 исследований представили данные из 8 стран, рандомизировали 3304 пожилых стационарных больных с СН ко всестороннему планированию выписки плюс поддержка поствыписки или обычной помощи. Во время среднего периода наблюдения (8 месяцев) меньшее количество интервенционных пациентов было повторно госпитализировано по сравнению с контролем. Анализ исследований, сообщивших о вторичных результатах, нашел тенденцию к снижению смертности от всех-причин, продолжительности пребывания, больничных затрат, и улучшение качества жизни для пациентов, назначенных к вмешательству, по сравнению с обычной помощью. Одно важное исследование (247), сосредоточенное на выписке из больницы пациентов с СН, продемонстрировало, что добавление 1-часовой обучающей сессии педагогамедсестры во время выписки из больницы, используя стандартизированные инструкции, привело к улучшенным клиническим результатам, увеличению приверженности к уходу за собой, и уменьшению стоимости помощи. Пациенты, получившие курс обучения, имели более низкий риск повторной госпитализации или смерти и более низкие затраты на помощь. Важность безопасности пациента для всех пациентов, госпитализированных с СН, не может быть переоценена. Это включает принятие всеми американскими больницами стандартизированного набора из 30 “Безопасных методов”, подтвержденных Национальным Форумом Качества (304), которые пересекаются с National Patient Safety Goals и поддержаны Объединенной Комиссией (305). Улучшенное взаимодействие между врачами и медсестрами, согласование лечения, переходы между видами помощи, и последовательная документация – примеры требований безопасности пациентов, которые должны быть обеспечены для пациентов, выписанных из больницы с СН. Информация о помощи, особенно изменения в приказах и в новой диагностической информации, должна быть передана своевременно и ясно сформулирована для всех медработников, которые нуждаются в этой информации, чтобы обеспечить долечивание. Госпитализация сама по себе является независимым фактором риска для уменьшения выживаемости у пациентов с хронической СН. Следовательно, соответствующие уровни симптомного облегчения, поддержки и паллиативной помощи пациентам с хронической СН должны быть адресованы пациентам, как непрерывный ключевой компонент планированной помощи, особенно, когда они госпитализированы с острой декомпенсацией (306). К счастью, большинство американских больниц сегодня имеет прямой доступ к паллиативным услугам помощи (307). Существуют доказательства решающей важности поставляемой всесторонней помощи этим пациентам, включая оценку и лечение одышки и физиологические проблемы, включая беспокойство и депрессию (308 309). 27 5. Лечение специальных популяций Рекомендации для гидралазина/изосорбида динитрата в определенной популяции были разъяснены в этом разделе и в предыдущем разделе (120, 134), основаны на недавнем мультицентровом исследовании (Таблица 6). Таблица 6. Обновления к Разделу 5. Лечение специальных популяций Рекомендации 2005 г. Обновленные рекомендации 2009 г. Обновления к Разделу 5. Лечение специальных популяций Комментарии Класс I Группы пациентов, включая a) группы этнического меньшинства с высоким риском (например, афроамериканцы), b) группы, недостаточно представленные в клинических испытаниях, и c) любые группы, которые, как полагают, были не исследованы, должны, в отсутствие определенного доказательства иного, иметь клиническое наблюдение и терапию в манере, идентичной таковым у более широкой популяции. (Уровень доказанности: B) Рекомендуется то, что основанная на доказательствах терапия СН должна использоваться у пожилых пациентов с учетом их индивидуальных особенностей и измененной способности пожилого пациента усваивать или переносить стандартные лекарства. (Уровень доказанности: C) Дополнение изосорбида динитрата и гидралазина к стандартному медикаментозному режиму при СН, включая ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, разумно и может быть эффективным у афроамериканцев с функциональным классом III или IV NYHA СН. Другие могут извлечь пользу точно так же, но это пока еще не было проверено. (Уровень доказанности: A) 1. Комбинация фиксированной дозы изосорбида динитрата и гидралазина, добавленная к стандартной медикаментозной терапии СН, включая ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, рекомендуется чтобы улучшить результаты для пациентов, самоопределенных как афроамериканцы, с функциональным классом III или IV NYHA СН. Другие могут извлечь пользу точно так же, но это пока еще не было проверено (120, 134). (Уровень доказанности: A) 2. Группы пациентов, включая a) группы этнического меньшинства с высоким риском (например, афроамериканцы), b) группы, недостаточно представленные в клинических испытаниях, и c) любые группы, которые, как полагают, были не исследованы, должны, в отсутствие определенного доказательства иного, иметь клиническое наблюдение и терапию в манере, идентичной таковым у более широкой популяции (310,311). (Уровень доказанности: B) 3. Рекомендуется то, что основанная на доказательствах терапия СН должна использоваться у пожилых пациентов с учетом их индивидуальных особенностей и измененной способности пожилого пациента усваивать или переносить стандартные лекарства. (Уровень доказанности: C) Класс IIa Измененная рекомендация (класс рекомендации поднят от IIa к I), основана на A-HeFT (African American Heart Failure Trial) и вторичном анализе оригинальной базы данных.. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Рекомендация 2005 г. остаются неизмененными в обновлении 2009 г. Измененная рекомендация (Класс рекомендации поднят от IIa к I) (см. Класс I, Номер 1 выше). 6. Пациенты с сердечной недостаточностью, которые имеют сопутствующие нарушения 6.1.3. Наджелудочковые Аритмии Были проведены дополнительные исследования, посвященные соответствующему лечению фибрилляции предсердий у пациентов с СН. Текст был изменен, чтобы отразить уроки этих исследований (см. Раздел 4.3.1, Пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка). Есть также руководящие принципы ACC/AHA/ESC по лечению фибрилляции предсердий (312). Течение СН часто осложняется наджелудочковыми тахиаритмиями, которые могут произойти, когда процесс поражения миокарда затрагивает предсердия или когда предсердия расширяются в результате давления или объемной перегрузки правого или левого желудочков. Самая частая, требующая лечения, предсердная аритмия - фибрилляция предсердий, которая бывает у 10% - 30% пациентов с хронической СН и ассоциируется с сокращением толерантности к нагрузке и с ухудшением долговременного прогноз (313315). Наджелудочковые тахиаритмии могут проявлять отрицательное воздействия через 4 различных механизма: 1) потеря предсердного повышения желудочкового наполнения может скомпроментировать сердечный выброс; 2) частые сердечные сокращения могут увеличить потребность и уменьшить коронарную перфузию (укорачивая время желудочкового наполнения); 3) ускорение желудочкового ответа может уменьшить сократимость сердца (ухудшая отклонение отношения сила/частота) (316, 317) и 28 сердечное расслабление (318 319); и 4) застой крови в фибриллирующем предсердии может предрасположить пациентов к легочной или системной эмболии. У большинства пациентов с ишемической или неишемической дилатационной кардиомиопатией ускорение желудочкового ответа более важно, чем потеря предсердной поддержки, потому что восстановление синусового ритма не ведет к предсказуемой клинической пользе (320). Ускоренные наджелудочковые аритмии могут фактически вызвать кардиомиопатию (даже у пациентов без основной патологии сократимости) или могут усиливать кардиомиопатию, вызванную другой патологией (321,322). Следовательно, контроль частоты желудочковых сокращений и предотвращение тромбоэмболических событий являются существенными элементами лечения СН у пациентов с основной наджелудочковой аритмией (323, 324). Определенная помощь и первоначально низкие дозы должны использоваться, когда назначены бета-блокаторы, чтобы управлять частотой сердечных сокращений у пациентов с клиническими данными декомпенсации СН. Дигоксин является препаратом, который давно используется в клинической практике для замедления желудочкового ответа у пациентов с СН и фибрилляцией предсердий, но сердечные гликозиды замедляют атриовентрикулярную проводимость более эффективно в покое, чем во время нагрузки (325 326). Следовательно, дигиталис не блокирует вызванную нагрузкой чрезмерную тахикардия, которая может ограничить функциональную способность пациентов с СН (325-328). Бета-блокаторы более эффективны, чем дигоксин, во время нагрузки (325 327) и предпочтительны, потому что они благоприятно действует на течение СН (54,58,60). Комбинация дигоксина и бета-блокаторов действует более эффективно на контроль частоты, чем одни только бета-блокаторы. Хотя и верапамил и дилтиазем могут также подавлять желудочковый ответ во время нагрузки, они могут снизить миокардиальную функцию и увеличить риск ухудшения СН, особенно у пациентов с СН и низкой ФВ, у которых этих препаратов надо избегать (329, 330). Если бета-блокаторы неэффективны или противопоказаны у пациентов с фибрилляцией предсердий и СН, амиодарон может быть полезной альтернативой (331). Атриовентрикулярная узловая абляция может быть необходимой, если тахикардия сохраняется, несмотря на фармакологическую терапию (169). Катетерная абляция для изоляции легочной вены была самой эффективной у пациентов без органической болезни сердца; польза для пациентов с установленной СН не известна (332-334). Независимо от используемого вмешательства, любое усилие должно быть предпринято для уменьшения частоты желудочковых сокращений меньше 80 - 90 в минуту в покое и меньше 110 - 130 в минуту во время умеренной нагрузки. Антикоагуляция должна быть поддержана у всех пациентов с СН и с анамнезом фибрилляции предсердий, независимо от того, является ли синсовый ритм достигнутым, из-за высокой частоты скрытого повторения фибрилляции предсердий с его сопутствующим риском эмболии, если нет противопоказаний (324). Если у пациентов с СН и фибрилляцией предсердий восстановлен синусовый ритм? Эффективность и безопасность восстановления и поддержания синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий были оценены в общей сложности у 5032 пациентов в 4 отдельных исследованиях (335). Обе стратегии для лечения фибрилляции предсердий, любая, чтобы восстановить и поддержать синусовый ритм лектрическим или фармакологическим воздействием, или управлять частотой желудочков при фибрилляции предсердий, как показали, имели эквивалентные результаты. Эти результаты были подтверждены в 2007 г. с завершением большого исследования пациентов и с фибрилляцией предсердий и с СН (123, 124, 324). Большинство пациентов возвращается к фибрилляции предсердий в течение короткого времени, если их не поддерживают антиаритмическим препаратом класса I или III (313). Однако, пациенты с СН не подходят для благоприятного ответа на препараты класса I и могут быть особенно предрасположены к их кардиодепрессорному и проаритмичному эффектам (90, 146), которые могут увеличить риск смерти (88\. 89, 170). Антиаритмические препараты класса III (например, соталол, дофетилид и амиодарон) могут поддержать синусовый ритм у некоторых пациентов, но лечение этими препаратами связано с увеличенным риском органной токсичности (амиодарон) (336,337) и проаритмии (дофетилид) (147). Большинство пациентов, у которых были тромбоэмболические события, независимо от используемой стратегии, были с фибрилляцией предсердий во время случая, и каждый не подвергался терапии антикоагуляции или подвергались терапии на подтерапевтических уровнях. Таким образом, разумно лечить пациентов с СН с фибрилляцией предсердий, используя стратегию любого скрупулезного контроля за частотой сердечных сокращений или попытку контроля за ритмом. ССЫЛКИ 1. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Manual for ACC/ AHA Guideline Writing Committees: Methodologies and Policies from the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. 2006. Available at http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/manual/ pdfs/methodology.pdf and http://circ.ahajournals.org/manual/. Accessed January 30, 2008. 2. Hunt SA, Abraham WT, Casey DE Jr., et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/ 29 American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol. 2005;46:e1– 82. 3. Jessup M, Abraham WT, Casey DE Jr., et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of chronic heart failure in adults with the 2008 focused update incorporated. J Am Coll Cardiol 2008;53:e1–90. 4. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P, et al. Results of coronary artery surgery in patients with poor left ventricular function (CASS). Circulation. 1983;68:785–95. 5. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation. 2004;110:e340–437. 6. Fox KF, Cowie MR, Wood DA, et al. Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population. Eur Heart J. 2001;22:228 –36. 7. Arques S, Ambrosi P, Gelisse R, et al. Prevalence of angiographic coronary artery disease in patients hospitalized for acute diastolic heart failure without clinical and electrocardiographic evidence of myocardial ischemia on admission. Am J Cardiol. 2004;94:133–5. 8. Kurtz CE, Gerber Y, Weston SA, et al. Use of ejection fraction tests and coronary angiography in patients with heart failure. Mayo Clin Proc. 2006;81:906 –13. 9. Elhendy A, Schinkel AF, van Domburg RT, et al. Incidence and predictors of heart failure during long-term follow-up after stress Tc-99m sestamibi tomography in patients with suspected coronary artery disease. J Nucl Cardiol. 2004;11:527–33. 10. Chomsky DB, Lang CC, Rayos GH, et al. Hemodynamic exercise testing. A valuable tool in the selection of cardiac transplantation candidates. Circulation. 1996;94:3176–83. 11. Gullestad L, Myers J, Ross H, et al. Serial exercise testing and prognosis in selected patients considered for cardiac transplantation. Am Heart J. 1998;135:221–9. 12. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, et al. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates—2006. J Heart Lung Transplant. 2006;25:1024–42. 13. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Circulation. 2007;116:2216 –33. 14. de Lemos JA, McGuire DK, Drazner MH. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease. Lancet. 2003;362:316 –22. 15. Siebert U, Januzzi JLJr., Beinfeld MT, et al. Cost-effectiveness of using N-terminal pro-brain natriuretic peptide to guide the diagnostic assessment and management of dyspneic patients in the emergency department. Am J Cardiol. 2006;98:800 –5. 16. Gackowski A, Isnard R, Golmard JL, et al. Comparison of echocardiography and plasma B-type natriuretic peptide for monitoring the response to treatment in acute heart failure. Eur Heart J. 2004;25: 1788–96. 17. Bayes-Genis A, Santalo-Bel M, Zapico-Muniz E, et al. N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) in the emergency diagnosis and in-hospital monitoring of patients with dyspnoea and ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail. 2004;6:301– 8. 18. Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol. 2001;37:379–85. 19. Worster A, Balion CM, Hill SA, et al. Diagnostic accuracy of BNP and NT-proBNP in patients presenting to acute care settings with dyspnea: a systematic review. Clin Biochem. 2008;41:250 –9. 20. O’Donoghue M, Kenney P, Oestreicher E, et al. Usefulness of aminoterminal pro-brain natriuretic peptide testing for the diagnostic and prognostic evaluation of dyspneic patients with diabetes mellitus seen in the emergency department (from the PRIDE Study). Am J Cardiol. 2007;100:1336–40. 21. Silvers SM, Howell JM, Kosowsky JM, et al. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute heart failure syndromes. Ann Emerg Med. 2007;49:627– 69. 22. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing 30 Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1531– 40. 23. The Criteria Committee of the New York Heart Association. Diseases of the heart and blood vessels: nomenclature and criteria for diagnosis. 6th edition. Boston, MA: Little, Brown, 1964. 24. Vitarelli A, Tiukinhoy S, Di Luzio S, et al. The role of echocardiography in the diagnosis and management of heart failure. Heart Fail Rev. 2003;8:181–9. 25. Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO, et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Radionuclide Imaging), developed in collaboration with the American Society of Nuclear Cardiology. J Am Coll Cardiol. 1995;25:521– 47. 26. Bello D, Shah DJ, Farah GM, et al. Gadolinium cardiovascular magnetic resonance predicts reversible myocardial dysfunction and remodeling in patients with heart failure undergoing beta-blocker therapy. Circulation. 2003;108:1945–53. 27. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP) concentrations. Lancet. 2000;355:1126 –30. 28. Weinfeld MS, Chertow GM, Stevenson LW. Aggravated renal dysfunction during intensive therapy for advanced chronic heart failure. Am Heart J. 1999;138:285–90. 29. Maisel A. B-type natriuretic peptide levels: a potential novel “white count” for congestive heart failure. J Card Fail. 2001;7:183–93. 30. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350:647–54. 31. Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation. 2004;109:594–600. 32. Mehra MR, Uber PA, Park MH, et al. Obesity and suppressed B-type natriuretic peptide levels in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1590 –5. 33. Wright SP, Doughty RN, Pearl A, et al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart-failure diagnosis in primary care: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1793– 800. 34. Tang WH, Girod JP, Lee MJ, et al. Plasma B-type natriuretic peptide levels in ambulatory patients with established chronic symptomatic systolic heart failure. Circulation. 2003;108:2964–6. 35. Mahdyoon H, Klein R, Eyler W, et al. Radiographic pulmonary congestion in end-stage congestive heart failure. Am J Cardiol. 1989;63:625–7. 36. Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, et al. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation. 1997;95:2660 –7. 37. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation. 2006;113:1424 –33. 38. Butler J, Khadim G, Paul KM, et al. Selection of patients for heart transplantation in the current era of heart failure therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;43:787–93. 39. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol. 2006;48:e247– e346. 40. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices). J Am Coll Cardiol. 2008;51:e1– 62. 41. Captopril Multicenter Research Group. A placebo-controlled trial of captopril in refractory chronic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 1983;2:755– 63. 42. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensinconverting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA. 1995;273:1450–6. 43. Sharpe DN, Murphy J, Coxon R, et al. Enalapril in patients with chronic heart failure: a placebo-controlled, randomized, double-blind study. Circulation. 1984;70:271– 8. 31 44. Chalmers JP, West MJ, Cyran J, et al. Placebo-controlled study of lisinopril in congestive heart failure: a multicentre study. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;9 Suppl 3:S89 –97. 45. Cleland JG, Dargie HJ, Hodsman GP, et al. Captopril in heart failure. A double blind controlled trial. Br Heart J. 1984;52:530 –5. 46. Cleland JG, Dargie HJ, Ball SG, et al. Effects of enalapril in heart failure: a double blind study of effects on exercise performance, renal function, hormones, and metabolic state. Br Heart J. 1985;54:305–12. 47. Cowley AJ, Rowley JM, Stainer KL, et al. Captopril therapy for heart failure. A placebo controlled study. Lancet. 1982;2:730 –2. 48. Bayliss J, Norell MS, Canepa-Anson R, et al. Clinical importance of the renin-angiotensin system in chronic heart failure: double blind comparison of captopril and prazosin. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;290:1861–5. 49. Drexler H, Banhardt U, Meinertz T, et al. Contrasting peripheral short-term and long-term effects of converting enzyme inhibition in patients with congestive heart failure. A double-blind, placebocontrolled trial. Circulation. 1989;79:491–502. 50. Erhardt L, MacLean A, Ilgenfritz J, et al. Fosinopril attenuates clinical deterioration and improves exercise tolerance in patients with heart failure. Fosinopril Efficacy/Safety Trial (FEST) Study Group. Eur Heart J. 1995;16:1892–9. 51. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429 –35. 52. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:303–10. 53. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293–302. 54. CIBIS-II Investigators and Committee. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999; 353:9 –13. 55. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al. Effects of controlledrelease metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA. 2000;283:1295–302. 56. Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344:1659–67. 57. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet. 2003;362:7–13. 58. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353:2001–7. 59. Lechat P, Packer M, Chalon S, et al. Clinical effects of betaadrenergic blockade in chronic heart failure: a meta-analysis of double-blind, placebo-controlled, randomized trials. Circulation. 1998;98:1184 –91. 60. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med. 1996;334: 1349–55. 61. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344:1651– 8. 62. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001;357:1385–90. 63. Cleland JG, Pennell DJ, Ray SG, et al. Myocardial viability as a determinant of the ejection fraction response to carvedilol in patients with heart failure (CHRISTMAS trial): randomised controlled trial. Lancet. 2003;362:14 –21. 64. Fisher ML, Gottlieb SS, Plotnick GD, et al. Beneficial effects of metoprolol in heart failure associated with coronary artery disease: a randomized trial. J Am Coll Cardiol. 1994;23:943–50. 65. Metra M, Nardi M, Giubbini R, et al. Effects of short- and long-term carvedilol administration on rest and exercise hemodynamic variables, exercise capacity and clinical conditions in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1994; 24:1678–87. 66. Olsen SL, Gilbert EM, Renlund DG, et al. Carvedilol improves left ventricular function and symptoms in chronic heart failure: a doubleblind randomized study. J Am Coll Cardiol. 1995;25:1225–31. 67. Krum H, Sackner-Bernstein JD, Goldsmith RL, et al. Double-blind, 32 placebo-controlled study of the long-term efficacy of carvedilol in patients with severe chronic heart failure. Circulation. 1995;92:1499–506. 68. Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, et al. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy (MDC) Trial Study Group. Lancet. 1993; 342:1441– 6. 69. CIBIS Investigators and Committees. Circulation. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). 1994;90:1765–73. 70. Packer M, Colucci WS, Sackner-Bernstein JD, et al. Double-blind, placebo-controlled study of the effects of carvedilol in patients with moderate to severe heart failure. The PRECISE Trial. Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise. Circulation. 1996;94:2793–9. 71. Colucci WS, Packer M, Bristow MR, et al. Carvedilol inhibits clinical progression in patients with mild symptoms of heart failure. US Carvedilol Heart Failure Study Group. Circulation. 1996;94: 2800–6. 72. Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. Randomised, placebo-controlled trial of carvedilol in patients with congestive heart failure due to ischaemic heart disease. Lancet. 1997;349:375– 80. 73. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349:1893–906. 74. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003;362:772– 6. 75. Gottlieb SS, Dickstein K, Fleck E, et al. Hemodynamic and neurohormonal effects of the angiotensin II antagonist losartan in patients with congestive heart failure. Circulation. 1993;88:1602–9. 76. Crozier I, Ikram H, Awan N, et al. Losartan in heart failure. Hemodynamic effects and tolerability. Losartan Hemodynamic Study Group. Circulation. 1995;91:691–7. 77. Riegger GA, Bouzo H, Petr P, et al. Improvement in exercise tolerance and symptoms of congestive heart failure during treatment with candesartan cilexetil. Symptom, Tolerability, Response to Exercise Trial of Candesartan Cilexetil in Heart Failure (STRETCH) Investigators. Circulation. 1999;100:2224 –30. 78. Sharma D, Buyse M, Pitt B, et al. Meta-analysis of observed mortality data from all-controlled, double- blind, multiple-dose studies of losartan in heart failure. Losartan Heart Failure Mortality Meta-analysis Study Group. Am J Cardiol. 2000;85:187–92. 79. McKelvie RS, Yusuf S, Pericak D, et al. Comparison of candesartan, enalapril, and their combination in congestive heart failure: randomized evaluation of strategies for left ventricular dysfunction (RESOLVD) pilot study. The RESOLVD Pilot Study Investigators. Circulation. 1999;100:1056–64. 80. Mazayev VP, Fomina IG, Kazakov EN, et al. Valsartan in heart failure patients previously untreated with an ACE inhibitor. Int J Cardiol. 1998;65:239–46. 81. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensinreceptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345:1667–75. 82. Wong M, Staszewsky L, Latini R, et al. Valsartan benefits left ventricular structure and function in heart failure: Val-HeFT echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 2002;40:970 –5. 83. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet. 2003;362:767–71. 84. Heerdink ER, Leufkens HG, Herings RM, et al. NSAIDs associated with increased risk of congestive heart failure in elderly patients taking diuretics. Arch Intern Med. 1998;158:1108 –12. 85. Herchuelz A, Derenne F, Deger F, et al. Interaction between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and loop diuretics: modulation by sodium balance. J Pharmacol Exp Ther. 1989;248:1175– 81. 86. Gottlieb SS, Robinson S, Krichten CM, et al. Renal response to indomethacin in congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1992;70:890 –3. 87. Bank AJ, Kubo SH, Rector TS, et al. Local forearm vasodilation with intra-arterial administration of enalaprilat in humans. Clin Pharmacol Ther. 1991;50:314 –21. 88. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med. 1989;321:406 –12. 89. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial II Investigators. Effect of 33 the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. N Engl J Med. 1992;327:227–33. 90. Pratt CM, Eaton T, Francis M, et al. The inverse relationship between baseline left ventricular ejection fraction and outcome of antiarrhythmic therapy: a dangerous imbalance in the risk-benefit ratio. Am Heart J. 1989;118:433– 40. 90a.Nilsson BB, Westheim A, Risberg MA. Effects of group-based high-intensity aerobic interval training in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol. 2008;102:1361–5. 90b.Mueller L, Myers J, Kottman W, et al. Exercise capacity, physical activity patterns and outcomes six years after cardiac rehabilitation in patients with heart failure. Clin Rehabil. 2007;21:923–31. 90c.Dracup K, Evangelista LS, Hamilton MA, et al. Effects of a home-based exercise program on clinical outcomes in heart failure. Am Heart J. 2007;154:877– 83. 90d.Jo´nsdo´ttir S, Andersen KK, Sigurosson AF, Sigurosson SB. The effect of physical training in chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2006;8:97–101. 91. Bokhari F, Newman D, Greene M, et al. Long-term comparison of the implantable cardioverter defibrillator versus amiodarone: elevenyear follow-up of a subset of patients in the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). Circulation. 2004;110:112– 6. 92. Mark DB, Nelson CL, Anstrom KJ, et al. Cost-effectiveness of defibrillator therapy or amiodarone in chronic stable heart failure: results from the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Circulation. 2006;114:135– 42. 93. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225–37. 94. Hebert K, McKinnie J, Horswell R, et al. Expansion of heart failure device therapy into a rural indigent population in Louisiana: potential economic and health policy implications. J Card Fail. 2006;12:689–93. 95. Knight BP, Goyal R, Pelosi F, et al. Outcome of patients with nonischemic dilated cardiomyopathy and unexplained syncope treated with an implantable defibrillator. J Am Coll Cardiol. 1999; 33:1964 –70. 96. Klein HU, Reek S. The MUSTT study: evaluating testing and treatment. J Interv Card Electrophysiol. 2000;4 Suppl 1:45–50. 97. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877– 83. 98. Hohnloser SH, Connolly SJ, Kuck KH, et al. The defibrillator in acute myocardial infarction trial (DINAMIT): study protocol. Am Heart J. 2000;140:735–9. 99. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, et al. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA. 2002;288:3115–23. 100. Beshai JF, Grimm RA, Nagueh SF, et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes. N Engl J Med. 2007;357:2461–71. 101. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005;352:1539–49. 102. Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, et al. Cardiac resynchronization therapy for the treatment of heart failure in patients with intraventricular conduction delay and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1454 –9. 103. Xiao HB, Roy C, Fujimoto S, et al. Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol. 1996;53:163–70. 104. Shamim W, Francis DP, Yousufuddin M, et al. Intraventricular conduction delay: a prognostic marker in chronic heart failure. Int J Cardiol. 1999;70:171– 8. 105. Unverferth DV, Magorien RD, Moeschberger ML, et al. Factors influencing the one-year mortality of dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1984;54:147–52. 106. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M, et al. Evaluation of different ventricular pacing sites in patients with severe heart failure: results of an acute hemodynamic study. Circulation. 1997;96:3273–7. 107. Kass DA, Chen CH, Curry C, et al. Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay. Circulation. 1999;99: 1567–73. 108. Toussaint JF, Lavergne T, Ollitraut J, et al. Biventricular pacing in severe heart failure patients reverses electromechanical dyssynchronization from apex to base. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23: 1731–4. 109. Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, et al. Left ventricular or biventricular 34 pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block. Circulation. 2000;102:3053–9. 110. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002;346:1845–53. 111. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA. 2003;289:2685–94. 112. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, et al. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44:810 –9. 113. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350:2140 –50. 114. Leclercq C, Walker S, Linde C, et al. Comparative effects of permanent biventricular and right-univentricular pacing in heart failure patients with chronic atrial fibrillation. Eur Heart J. 2002;23: 1780–7. 115. Leon AR, Greenberg JM, Kanuru N, et al. Cardiac resynchronization in patients with congestive heart failure and chronic atrial fibrillation: effect of upgrading to biventricular pacing after chronic right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1258–63. 116. Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A, et al. Drug-drug interactions among elderly patients hospitalized for drug toxicity. JAMA. 2003; 289:1652– 8. 117. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004;351:543–51. 118. Svensson M, Gustafsson F, Galatius S, et al. How prevalent is hyperkalemia and renal dysfunction during treatment with spironolactone in patients with congestive heart failure? J Card Fail. 2004;10:297–303. 119. Carson P, Ziesche S, Johnson G, et al. Racial differences in response to therapy for heart failure: analysis of the vasodilator-heart failure trials. Vasodilator-Heart Failure Trial Study Group. J Card Fail. 1999;5:178–87. 120. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med. 2004;351:2049 –57. 121. Stevenson WG, Tedrow U. Management of atrial fibrillation in patients with heart failure. Heart Rhythm. 2007;4:S28 –S30. 122. Heist EK, Ruskin JN. Atrial fibrillation and congestive heart failure: risk factors, mechanisms, and treatment. Prog Cardiovasc Dis. 2006;48:256–69. 123. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2667–77. 124. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1825–33. 125. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2002;347:1834–40. 126. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med. 1997;336:525–33. 127. Comparative effects of therapy with captopril and digoxin in patients with mild to moderate heart failure. The Captopril-Digoxin Multicenter Research Group. JAMA. 1988;259:539–44. 128. Dobbs SM, Kenyon WI, Dobbs RJ. Maintenance digoxin after an episode of heart failure: placebo-controlled trial in outpatients. Br Med J. 1977;1:749 –52. 129. Lee DC, Johnson RA, Bingham JB, et al. Heart failure in outpatients: a randomized trial of digoxin versus placebo. N Engl J Med. 1982;306:699 –705. 130. Guyatt GH, Sullivan MJ, Fallen EL, et al. A controlled trial of digoxin in congestive heart failure. Am J Cardiol. 1988;61:371–5. 131. DiBianco R, Shabetai R, Kostuk W, et al. A comparison of oral milrinone, digoxin, and their combination in the treatment of patients with chronic heart failure. N Engl J Med. 1989;320:677– 83. 132. Uretsky BF, Young JB, Shahidi FE, et al. Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure: results of the PROVED trial. PROVED Investigative Group. J Am Coll Cardiol. 1993;22: 955–62. 133. Packer M, Gheorghiade M, Young JB, et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensinconvertingenzyme inhibitors. RADIANCE Study. N Engl J Med. 35 1993;329:1–7. 134. Cohn JN. The Vasodilator-Heart Failure Trials (V-HeFT). Mechanistic data from the VA Cooperative Studies. Introduction. Circulation. 1993;87:VI1– 4. 135. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med. 2001;344:873– 80. 136. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med. 1986; 314:1547–52. 137. Loeb HS, Johnson G, Henrick A, et al. Effect of enalapril, hydralazine plus isosorbide dinitrate, and prazosin on hospitalization in patients with chronic congestive heart failure. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation. 1993;87:VI78 –VI87. 138. The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. N Engl J Med. 1988;319:385–92. 139. Reed SD, Friedman JY, Velazquez EJ, et al. Multinational economic evaluation of valsartan in patients with chronic heart failure: results from the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Am Heart J. 2004;148:122– 8. 140. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, et al. Usefulness of verapamil for congestive heart failure associated with abnormal left ventricular diastolic filling and normal left ventricular systolic performance. Am J Cardiol. 1990;66:981– 6. 141. Packer M, O’Connor CM, Ghali JK, et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study Group. N Engl J Med. 1996;335:1107–14. 142. McKelvie RS, Teo KK, McCartney N, et al. Effects of exercise training in patients with congestive heart failure: a critical review. J Am Coll Cardiol. 1995;25:789 –96. 143. Chati Z, Zannad F, Jeandel C, et al. Physical deconditioning may be a mechanism for the skeletal muscle energy phosphate metabolism abnormalities in chronic heart failure. Am Heart J. 1996;131:560–6. 144. Sinoway LI. Effect of conditioning and deconditioning stimuli on metabolically determined blood flow in humans and implications for congestive heart failure. Am J Cardiol. 1988;62:45E–8E. 145. Mancini DM, Walter G, Reichek N, et al. Contribution of skeletal muscle atrophy to exercise intolerance and altered muscle metabolism in heart failure. Circulation. 1992;85:1364 –73. 146. Packer M. Hemodynamic consequences of antiarrhythmic drug therapy in patients with chronic heart failure. J Cardiovasc Electrophysiol. 1991;2:S240 –S247. 147. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE, et al. Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction. Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide Study Group. N Engl J Med. 1999;341:857– 65. 148. Packer M, Kessler PD, Lee WH. Calcium-channel blockade in the management of severe chronic congestive heart failure: a bridge too far. Circulation. 1987;75:V56–64. 149. Elkayam U. Calcium channel blockers in heart failure. Cardiology. 1998;89 Suppl 1:38–46. 150. Packer M, Gottlieb SS, Kessler PD. Hormone-electrolyte interactions in the pathogenesis of lethal cardiac arrhythmias in patients with congestive heart failure. Basis of a new physiologic approach to control of arrhythmia. Am J Med. 1986;80:23–9. 151. Packer M. Adaptive and maladaptive actions of angiotensin II in patients with severe congestive heart failure. Am J Kidney Dis. 1987;10:66 –73. 152. Reid JL, Whyte KF, Struthers AD. Epinephrine-induced hypokalemia: the role of beta adrenoceptors. Am J Cardiol. 1986;57:23F–7F. 153. Packer M. Potential role of potassium as a determinant of morbidity and mortality in patients with systemic hypertension and congestive heart failure. Am J Cardiol. 1990;65:45E–51E. 154. Schwartz AB. Potassium-related cardiac arrhythmias and their treatment. Angiology. 1978;29:194 –205. 155. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709 –17. 156. Rude RK. Physiology of magnesium metabolism and the important role of magnesium in potassium deficiency. Am J Cardiol. 1989;63: 31G–4G. 157. Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, et al. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med. 1995;333:1190 –5. 158. Shah NB, Der E, Ruggerio C, et al. Prevention of hospitalizations for 36 heart failure with an interactive home monitoring program. Am Heart J. 1998;135:373– 8. 159. Fonarow GC, Stevenson LW, Walden JA, et al. Impact of a comprehensive heart failure management program on hospital readmission and functional status of patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 1997;30:725–32. 160. Philbin EF. Comprehensive multidisciplinary programs for the management of patients with congestive heart failure. J Gen Intern Med. 1999;14:130 –5. 161. Pitt B, Williams G, Remme W, et al. The EPHESUS trial: eplerenone in patients with heart failure due to systolic dysfunction complicating acute myocardial infarction. Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study. Cardiovasc Drugs Ther. 2001;15:79–87. 162. Uretsky BF, Thygesen K, Armstrong PW, et al. Acute coronary findings at autopsy in heart failure patients with sudden death: results from the assessment of treatment with lisinopril and survival (ATLAS) trial. Circulation. 2000;102:611– 6. 163. Luu M, Stevenson WG, Stevenson LW, et al. Diverse mechanisms of unexpected cardiac arrest in advanced heart failure. Circulation. 1989;80:1675– 80. 164. The Norwegian Multicenter Study Group. Timolol-induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1981;304:801–7. 165. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA. 1982;247:1707–14. 166. Packer M. Sudden unexpected death in patients with congestive heart failure: a second frontier. Circulation. 1985;72:681–5. 167. Kjekshus J. Arrhythmias and mortality in congestive heart failure. Am J Cardiol. 1990;65:42I– 8I. 168. Packer M. Lack of relation between ventricular arrhythmias and sudden death in patients with chronic heart failure. Circulation. 1992;85:I50–6. 169. Twidale N, McDonald T, Nave K, et al. Comparison of the effects of AV nodal ablation versus AV nodal modification in patients with congestive heart failure and uncontrolled atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:641–51. 170. Coplen SE, Antman EM, Berlin JA, et al. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized control trials (published erratum appears in Circulation 1991;83:714). Circulation. 1990;82:1106 –16. 171. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H, et al. Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. The SWORD Investigators. Survival With Oral d-Sotalol (published erratum appears in Lancet 1996;348: 416). Lancet. 1996;348:7–12. 172. Pratt CM, Camm AJ, Cooper W, et al. Mortality in the Survival With ORal D-sotalol (SWORD) trial: why did patients die? Am J Cardiol. 1998;81:869 –76. 173. Du XJ, Esler MD, Dart AM. Sympatholytic action of intravenous amiodarone in the rat heart. Circulation. 1995;91:462–70. 174. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, et al. Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Lancet. 1994;344:493– 8. 175. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N Engl J Med. 1995;333:77– 82. 176. Massie BM, Fisher SG, Radford M, et al. Effect of amiodarone on clinical status and left ventricular function in patients with congestive heart failure. CHF-STAT Investigators (published erratum appears in Circulation 1996 Nov 15;94:2668). Circulation. 1996;93:2128 –34. 177. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. 2004;350:2151– 8. 178. Soejima K, Suzuki M, Maisel WH, et al. Catheter ablation in patients with multiple and unstable ventricular tachycardias after myocardial infarction: short ablation lines guided by reentry circuit isthmuses and sinus rhythm mapping. Circulation. 2001;104:664 –9. 179. Silverman ME, Pressel MD, Brackett JC, et al. Prognostic value of the signal-averaged electrocardiogram and a prolonged QRS in ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1995;75: 460–4. 180. Fried AG, Parker AB, Newton GE, et al. Electrical and hemodynamic correlates of the maximal rate of pressure increase in the human left ventricle. J Card Fail. 1999;5:8 –16. 181. Wilensky RL, Yudelman P, Cohen AI, et al. Serial electrocardiographic changes in idiopathic dilated cardiomyopathy confirmed at 37 necropsy. Am J Cardiol. 1988;62:276–83. 182. Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Functional abnormalities in isolated left bundle branch block. The effect of interventricular asynchrony. Circulation. 1989;79:845–53. 183. Xiao HB, Lee CH, Gibson DG. Effect of left bundle branch block on diastolic function in dilated cardiomyopathy. Br Heart J. 1991;66: 443–7. 184. Takeshita A, Basta LL, Kioschos JM. Effect of intermittent left bundle branch block on left ventricular performance. Am J Med. 1974;56:251–5. 185. Anderson JL. Hemodynamic and clinical benefits with intravenous milrinone in severe chronic heart failure: results of a multicenter study in the United States. Am Heart J. 1991;121:1956–64. 186. Hatzizacharias A, Makris T, Krespi P, et al. Intermittent milrinone effect on long-term hemodynamic profile in patients with severe congestive heart failure. Am Heart J. 1999;138:241– 6. 187. Cadel A, Brusoni B, Pirelli P, et al. Effects of digoxin, placebo and ibopamine on exercise tolerance and cardiac rhythm of patients with chronic post-infarct left ventricular failure. Arzneimittelforschung. 1986;36:376 –9. 188. Colucci WS, Sonnenblick EH, Adams KF, et al. Efficacy of phosphodiesterase inhibition with milrinone in combination with converting enzyme inhibitors in patients with heart failure. The Milrinone Multicenter Trials Investigators. J Am Coll Cardiol. 1993;22: 113A–8A. 189. DiBianco R, Shabetai R, Silverman BD, et al. Oral amrinone for the treatment of chronic congestive heart failure: results of a multicenter randomized double-blind and placebo-controlled withdrawal study. J Am Coll Cardiol. 1984;4:855– 66. 190. Glover DR, Wathen CG, Murray RG, et al. Are the clinical benefits of oral prenalterol in ischaemic heart failure due to beta blockade? A six month randomised double blind comparison with placebo. Br Heart J. 1985;53:208 –15. 191. Goldberg AD, Nicklas J, Goldstein S. Effectiveness of imazodan for treatment of chronic congestive heart failure. The Imazodan Research Group. Am J Cardiol. 1991;68:631– 6. 192. Massie B, Bourassa M, DiBianco R, et al. Long-term oral administration of amrinone for congestive heart failure: lack of efficacy in a multicenter controlled trial. Circulation. 1985;71:963–71. 193. Narahara KA. Oral enoximone therapy in chronic heart failure: a placebo-controlled randomized trial. The Western Enoximone Study Group. Am Heart J. 1991;121:1471–9. 194. Roubin GS, Choong CY, Devenish-Meares S, et al. Beta-adrenergic stimulation of the failing ventricle: a double-blind, randomized trial of sustained oral therapy with prenalterol. Circulation. 1984;69:955–62. 195. Uretsky BF, Jessup M, Konstam MA, et al. Multicenter trial of oral enoximone in patients with moderate to moderately severe congestive heart failure. Lack of benefit compared with placebo. Enoximone Multicenter Trial Group. Circulation. 1990;82:774–80. 196. van Veldhuisen DJ, Man in ‘t Veld AJ, Dunselman PH, et al. Double-blind placebo-controlled study of ibopamine and digoxin in patients with mild to moderate heart failure: results of the Dutch Ibopamine Multicenter Trial (DIMT). J Am Coll Cardiol. 1993;22: 1564–73. 197. Weber KT, Andrews V, Janicki JS, et al. Pirbuterol, an oral beta-adrenergic receptor agonist, in the treatment of chronic cardiac failure. Circulation. 1982;66:1262–7. 198. Cohn JN, Goldstein SO, Greenberg BH, et al. A dose-dependent increase in mortality with vesnarinone among patients with severe heart failure. Vesnarinone Trial Investigators. N Engl J Med. 1998;339:1810–6. 199. Cowley AJ, Skene AM. Treatment of severe heart failure: quantity or quality of life? A trial of enoximone. Enoximone Investigators. Br Heart J. 1994;72:226 –30. 200. Feldman AM, Bristow MR, Parmley WW, et al. Effects of vesnarinone on morbidity and mortality in patients with heart failure. Vesnarinone Study Group. N Engl J Med. 1993;329:149 –55. 201. Hampton JR, van Veldhuisen DJ, Kleber FX, et al. Randomised study of effect of ibopamine on survival in patients with advanced severe heart failure. Second Prospective Randomised Study of Ibopamine on Mortality and Efficacy (PRIME II) Investigators. Lancet. 1997;349:971–7. 202. Lubsen J, Just H, Hjalmarsson AC, et al. Effect of pimobendan on exercise capacity in patients with heart failure: main results from the Pimobendan in Congestive Heart Failure (PICO) trial. Heart. 1996;76:223–31. 203. Packer M, Carver JR, Rodeheffer RJ, et al. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure. The PROMISE Study Research Group. N Engl J Med. 1991;325:1468 –75. 38 204. Cesario D, Clark J, Maisel A. Beneficial effects of intermittent home administration of the inotrope/vasodilator milrinone in patients with end-stage congestive heart failure: a preliminary study. Am Heart J. 1998;135:121–9. 205. Leier CV, Binkley PF. Parenteral inotropic support for advanced congestive heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 1998;41:207–24. 206. Marius-Nunez AL, Heaney L, Fernandez RN, et al. Intermittent inotropic therapy in an outpatient setting: a cost- effective therapeutic modality in patients with refractory heart failure. Am Heart J. 1996;132:805– 8. 207. Applefeld MM, Newman KA, Sutton FJ, et al. Outpatient dobutamine and dopamine infusions in the management of chronic heart failure: clinical experience in 21 patients. Am Heart J. 1987;114:589–95. 208. Elis A, Bental T, Kimchi O, et al. Intermittent dobutamine treatment in patients with chronic refractory congestive heart failure: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Pharmacol Ther. 1998;63:682–5. 209. Brater DC, Chennavasin P, Seiwell R. Furosemide in patients with heart failure: shift in dose-response curves. Clin Pharmacol Ther. 1980;28:182– 6. 210. Dormans TP, van Meyel JJ, Gerlag PG, et al. Diuretic efficacy of high dose furosemide in severe heart failure: bolus injection versus continuous infusion. J Am Coll Cardiol. 1996;28:376–82. 211. Cotter G, Weissgarten J, Metzkor E, et al. Increased toxicity of high-dose furosemide versus low-dose dopamine in the treatment of refractory congestive heart failure. Clin Pharmacol Ther. 1997;62: 187–93. 212. Faris R, Flather MD, Purcell H, et al. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD003838. 213. Costanzo MR, Saltzberg M, O’Sullivan J, et al. Early ultrafiltration in patients with decompensated heart failure and diuretic resistance. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2047–51. 214. Domanski M, Norman J, Pitt B, et al. Diuretic use, progressive heart failure, and death in patients in the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). J Am Coll Cardiol. 2003;42:705– 8. 215. Cicoira M, Zanolla L, Rossi A, et al. Long-term, dose-dependent effects of spironolactone on left ventricular function and exercise tolerance in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002;40:304 –10. 216. Faris R, Flather M, Purcell H, et al. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol. 2002;82:149 –58. 217. Jessup M, Banner N, Brozena S, et al. Optimal pharmacologic and non-pharmacologic management of cardiac transplant candidates: approaches to be considered prior to transplant evaluation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates—2006. J Heart Lung Transplant. 2006;25:1003–23. 218. McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, et al. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. Am J Med. 2001;110:378–84. 219. Whellan DJ, Hasselblad V, Peterson E, et al. Metaanalysis and review of heart failure disease management randomized controlled clinical trials. Am Heart J. 2005;149:722–9. 220. Yancy CW, Krum H, Massie BM, et al. The Second Follow-up Serial Infusions of Nesiritide (FUSION II) trial for advanced heart failure: study rationale and design. Am Heart J. 2007;153:478–84. 221. Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, et al. Telemonitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;334:942. 222. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ, et al. Long-term mechanical left ventricular assistance for end-stage heart failure. N Engl J Med. 2001;345:1435– 43. 223. Lietz K, Long JW, Kfoury AG, et al. Outcomes of left ventricular assist device implantation as destination therapy in the postREMATCH era: implications for patient selection. Circulation. 2007;116:497–505. 224. Connors AF Jr., Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA. 1996;276:889 –97. 225. Bolling SF, Pagani FD, Deeb GM, et al. Intermediate-term outcome of mitral reconstruction in cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;115:381– 6. 226. Wu AH, Aaronson KD, Bolling SF, et al. Impact of mitral valve annuloplasty on mortality risk in patients with mitral regurgitation and left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2005;45: 381–7. 227. Mann DL, Acker MA, Jessup M, et al. Clinical evaluation of the CorCap Cardiac Support Device in patients with dilated cardiomyopathy. 39 Ann Thorac Surg. 2007;84:1226 –35. 228. Sindone AP, Keogh AM, Macdonald PS, et al. Continuous home ambulatory intravenous inotropic drug therapy in severe heart failure: safety and cost efficacy. Am Heart J. 1997;134:889 –900. 229. Miller LW, Merkle EJ, Herrmann V. Outpatient dobutamine for end-stage congestive heart failure. Crit Care Med. 1990;18:S30 –3. 230. Krell MJ, Kline EM, Bates ER, et al. Intermittent, ambulatory dobutamine infusions in patients with severe congestive heart failure. Am Heart J. 1986;112:787–91. 231. Oliva F, Latini R, Politi A, et al. Intermittent 6-month low-dose dobutamine infusion in severe heart failure: DICE multicenter trial. Am Heart J. 1999;138:247–53. 232. Waagstein F, Caidahl K, Wallentin I, et al. Long-term beta-blockade in dilated cardiomyopathy. Effects of short- and long-term metoprolol treatment followed by withdrawal and readministration of metoprolol. Circulation. 1989;80:551– 63. 233. Massie BM, Kramer BL, Topic N. Lack of relationship between the short-term hemodynamic effects of captopril and subsequent clinical responses. Circulation. 1984;69:1135– 41. 234. Stevenson LW, Massie BM, Francis GS. Optimizing therapy for complex or refractory heart failure: a management algorithm. Am Heart J. 1998;135:S293–309. 235. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:161–7. 236. Moe GW, Howlett J, Januzzi JL, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure: primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study. Circulation. 2007;115:3103–10. 237. Mebazaa A, Gheorghiade M, Pina IL, et al. Practical recommendations for prehospital and early in-hospital management of patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med. 2008;36:S129 –39. 238. Costanzo MR, Johannes RS, Pine M, et al. The safety of intravenous diuretics alone versus diuretics plus parenteral vasoactive therapies in hospitalized patients with acutely decompensated heart failure: a propensity score and instrumental variable analysis using the Acutely Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) database. Am Heart J. 2007;154:267–77. 239. Metra M, Torp-Pedersen C, Cleland JG, et al. Should beta-blocker therapy be reduced or withdrawn after an episode of decompensated heart failure? Results from COMET. Eur J Heart Fail. 2007;9: 901–9. 240. Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, et al. Influence of beta-blocker continuation or withdrawal on outcomes in patients hospitalized with heart failure: findings from the OPTIMIZE-HF program. J Am Coll Cardiol. 2008;52:190 –9. 241. Lappe JM, Muhlestein JB, Lappe DL, et al. Improvements in 1-year cardiovascular clinical outcomes associated with a hospital-based discharge medication program. Ann Intern Med. 2004;141:446 –53. 242. Naylor M, Brooten D, Jones R, et al. Comprehensive discharge planning for the hospitalized elderly. A randomized clinical trial. Ann Intern Med. 1994;120:999 –1006. 243. Naylor MD, Brooten DA, Campbell RL, et al. Transitional care of older adults hospitalized with heart failure: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2004;52:675– 84. 244. Casey DE Jr., Abraham WT, Guo L, et al. Reducing heart failure hospitalizations and readmissions with heart failure advocates: A call to action for nursing. Circulation. 2007;115:e559–60. 245. Windham BG, Bennett RG, Gottlieb S. Care management interventions for older patients with congestive heart failure. Am J Manag Care. 2003;9:447–59. 246. Phillips CO, Wright SM, Kern DE, et al. Comprehensive discharge planning with postdischarge support for older patients with congestive heart failure: a meta-analysis. JAMA. 2004;291:1358–67. 247. Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, et al. Discharge education improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure. Circulation. 2005;111:179–85. 248. Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675– 83. 249. Cuffe MS, Califf RM, Adams KFJr., et al. Short-term intravenous milrinone for acute exacerbation of chronic heart failure: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287:1541–7. 250. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA. 2005;294:1625–33. 251. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with 40 preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med. 2006;355:260 –9. 252. Solomon SD, Dobson J, Pocock S, et al. Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Circulation. 2007;116:1482–7. 253. Fonarow GC, Heywood JT, Heidenreich PA, et al. Temporal trends in clinical characteristics, treatments, and outcomes for heart failure hospitalizations, 2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2007;153: 1021–8. 254. Brown DW, Haldeman GA, Croft JB, et al. Racial or ethnic differences in hospitalization for heart failure among elderly adults: Medicare, 1990 to 2000. Am Heart J. 2005;150:448 –54. 255. Klapholz M, Maurer M, Lowe AM, et al. Hospitalization for heart failure in the presence of a normal left ventricular ejection fraction: results of the New York Heart Failure Registry. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1432– 8. 256. Haldeman GA, Croft JB, Giles WH, et al. Hospitalization of patients with heart failure: National Hospital Discharge Survey, 1985 to 1995. Am Heart J. 1999;137:352– 60. 257. Beta-Blocker Heart Attack Trial Research Group. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287:1531–40. 258. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr., et al. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Trial. JAMA. 2007;297:1319 –31. 259. Young JB, Abraham WT, Bourge RC, et al. Task force 8: training in heart failure endorsed by the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol. 2008;51:383–9. 260. Adams J, Lindenfeld J, Arnold J, et al. HFSA 2006 comprehensive heart failure practice guideline. J Card Failure. 2006;12:e1–119. 260a.Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur Heart J. 2008;29:2388–442. 261. Cotter G, Felker GM, Adams KF, et al. The pathophysiology of acute heart failure—is it all about fluid accumulation? Am Heart J. 2008;155:9 –18. 262. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, et al. The EuroHeart Failure survey programme—a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003;24:442– 63. 263. Latini R, Masson S, Anand IS, et al. Prognostic value of very low plasma concentrations of troponin T in patients with stable chronic heart failure. Circulation. 2007;116:1242–9. 264. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44:E1–211. 265. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/nonST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-STElevation Myocardial Infarction), developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1–157. 266. Peacock WF, Fonarow GC, Emerman CL, et al. Impact of early initiation of intravenous therapy for acute decompensated heart failure on outcomes in ADHERE. Cardiology. 2007;107:44 –51. 267. Maisel AS, Peacock WF, McMullin N, et al. Timing of immunoreactive B-type natriuretic peptide levels and treatment delay in acute decompensated heart failure: an ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) analysis. J Am Coll Cardiol. 2008;52:534–40. 268. Risler T, Schwab A, Kramer B, et al. Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics of loop diuretics in renal failure. Cardiology. 1994;84 Suppl 2:155– 61. 269. Murray MD, Forthofer MM, Bennett SK, et al. Effectiveness of torsemide and furosemide in the treatment of congestive heart failure: results of a prospective , randomized trial (abstr). Circulation 1999; 100:I300. 270. Cody RJ, Covit AB, Schaer GL, et al. Sodium and water balance in 41 chronic congestive heart failure. J Clin Invest. 1986;77:1441–52. 271. Vasko MR, Cartwright DB, Knochel JP, et al. Furosemide absorption altered in decompensated congestive heart failure. Ann Intern Med. 1985;102:314–8. 272. Shankar SS, Brater DC. Loop diuretics: from the Na-K-2Cl transporter to clinical use. Am J Physiol Renal Physiol. 2003;284:F11–21. 273. Wilcox CS, Mitch WE, Kelly RA, et al. Response of the kidney to furosemide. I. Effects of salt intake and renal compensation. J Lab Clin Med. 1983;102:450–8. 274. Cleland JG, Coletta A, Witte K. Practical applications of intravenous diuretic therapy in decompensated heart failure. Am J Med. 2006; 119:S26 –S36. 275. Firth JD, Raine AE, Ledingham JG. Raised venous pressure: a direct cause of renal sodium retention in oedema? Lancet. 1988;1:1033–5. 276. Vargo DL, Kramer WG, Black PK, et al. Bioavailability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemide and furosemide in patients with congestive heart failure. Clin Pharmacol Ther. 1995; 57:601–9. 277. Epstein M, Lepp BA, Hoffman DS, et al. Potentiation of furosemide by metolazone in refractory edema. Curr Ther Res. 1977;21:656–67. 278. Sica DA, Gehr TW. Diuretic combinations in refractory oedema states: pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships. Clin Pharmacokinet. 1996;30:229–49. 279. Ellison DH. The physiologic basis of diuretic synergism: its role in treating diuretic resistance. Ann Intern Med. 1991;114:886 –94. 280. Oster JR, Epstein M, Smoller S. Combined therapy with thiazidetype and loop diuretic agents for resistant sodium retention. Ann Intern Med. 1983;99:405– 6. 281. Pivac N, Rumboldt Z, Sardelic S, et al. Diuretic effects of furosemide infusion versus bolus injection in congestive heart failure. Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18:121– 8. 282. Salvador DR, Rey NR, Ramos GC, et al. Continuous infusion versus bolus injection of loop diuretics in congestive heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD003178. 283. Bourge RC, Tallaj JA. Ultrafiltration: a new approach toward mechanical diuresis in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 2052–3. 284. Bart BA, Boyle A, Bank AJ, et al. Ultrafiltration versus usual care for hospitalized patients with heart failure: the Relief for Acutely Fluid-Overloaded Patients With Decompensated Congestive Heart Failure (RAPID-CHF) trial. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2043– 6. 285. Jaski BE, Ha J, Denys BG, et al. Peripherally inserted veno-venous ultrafiltration for rapid treatment of volume overloaded patients. J Card Fail. 2003;9:227–31. 286. Dupuis J, Lalonde G, Lemieux R, et al. Tolerance to intravenous nitroglycerin in patients with congestive heart failure: role of increased intravascular volume, neurohumoral activation and lack of prevention with N-acetylcysteine. J Am Coll Cardiol. 1990;16:923–31. 287. Fung HL, Bauer JA. Mechanisms of nitrate tolerance. Cardiovasc Drugs Ther. 1994;8:489 –99. 288. Elkayam U, Kulick D, McIntosh N, et al. Incidence of early tolerance to hemodynamic effects of continuous infusion of nitroglycerin in patients with coronary artery disease and heart failure. Circulation. 1987;76:577– 84. 289. Colucci WS, Elkayam U, Horton DP, et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. Nesiritide Study Group. N Engl J Med. 2000;343:246–53. 290. Wang DJ, Dowling TC, Meadows D, et al. Nesiritide does not improve renal function in patients with chronic heart failure and worsening serum creatinine. Circulation. 2004;110:1620 –5. 291. Sackner-Bernstein JD, Skopicki HA, Aaronson KD. Risk of worsening renal function with nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure. Circulation. 2005;111:1487–91. 292. Sackner-Bernstein JD, Kowalski M, Fox M, et al. Short-term risk of death after treatment with nesiritide for decompensated heart failure: a pooled analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2005;293: 1900–5. 293. Witteles RM, Kao D, Christopherson D, et al. Impact of nesiritide on renal function in patients with acute decompensated heart failure and pre-existing renal dysfunction a randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1835–40. 294. Silver MA, Yancy CW. Using homeostatic peptides in decompensated heart failure a reasonable paradigm but a flawed practice? J Am Coll Cardiol. 2007;50:1841–3. 295. O’Connor CM, Gattis WA, Uretsky BF, et al. Continuous intravenous dobutamine is associated with an increased risk of death in patients with advanced heart failure: insights from the Flolan International Randomized Survival Trial (FIRST). Am Heart J. 1999;138: 78–86. 42 296. Elkayam U, Tasissa G, Binanay C, et al. Use and impact of inotropes and vasodilator therapy in hospitalized patients with severe heart failure. Am Heart J. 2007;153:98 –104. 297. Abraham WT, Adams KF, Fonarow GC, et al. In-hospital mortality in patients with acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactive medications: an analysis from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). J Am Coll Cardiol. 2005;46:57– 64. 298. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA. 2005;294:1664 –70. 299. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:338S– 400S. 300. Bonow RO, Bennett S, Casey DE Jr., et al. ACC/AHA clinical performance measures for adults with chronic heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Heart Failure Clinical Performance Measures), endorsed by the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 1144–78. 301. Fonarow GC, Yancy CW, Heywood JT. Adherence to heart failure quality-of-care indicators in US hospitals: analysis of the ADHERE Registry. Arch Intern Med. 2005;165:1469 –77. 302. Krumholz HM, Baker DW, Ashton CM, et al. Evaluating quality of care for patients with heart failure. Circulation. 2000;101:E122– 40. 303. Gislason GH, Rasmussen JN, Abildstrom SZ, et al. Persistent use of evidence-based pharmacotherapy in heart failure is associated with improved outcomes. Circulation. 2007;116:737– 44. 304. The Agency for Healthcare Quality and Research 30 Safe Practices for Better Health Care. Available at: http://www.ahrq.gov/qual/ 30safe.htm. Accessed March 1, 2008. 305. The Joint Commission 2008 National Patient Saftey Goals. Available at: http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatient SafetyGoals/08_hap_npsgs.htm. Accessed March 1, 2008. 306. Levenson JW, McCarthy EP, Lynn J, et al. The last six months of life for patients with congestive heart failure. J Am Geriatr Soc. 2000; 48:S101–9. 307. Morrison RS, Maroney-Galin C, Kralovec PD, et al. The growth of palliative care programs in United States hospitals. J Palliat Med. 2005;8:1127–34. 308. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;148:141– 6. 309. Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, et al. Evidence for improving palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Intern Med. 2008;148:147–59. 310. Trivedi AN, Zaslavsky AM, Schneider EC, et al. Relationship between quality of care and racial disparities in Medicare health plans. JAMA. 2006;296:1998 –2004. 311. Yancy CW. The prevention of heart failure in minority communities and discrepancies in health care delivery systems. Med Clin North Am. 2004;88:1347–xiii. 312. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2006;114:e257–354. 313. Stevenson WG, Stevenson LW. Atrial fibrillation in heart failure (editorial comment). N Engl J Med. 1999;341:910 –1. 314. Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, et al. Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. Studies of Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 1998;32:695–703. 315. Pardaens K, Van Cleemput J, Vanhaecke J, et al. Atrial fibrillation is associated with a lower exercise capacity in male chronic heart failure patients. Heart. 1997;78:564–8. 316. Hasenfuss G, Holubarsch C, Hermann HP, et al. Influence of the force-frequency relationship on haemodynamics and left ventricular function in patients with non-failing hearts and in patients with dilated cardiomyopathy. Eur Heart J. 1994;15:164 –70. 317. Kass DA. Force-frequency relation in patients with left ventricular hypertrophy and failure. Basic Res Cardiol. 1998;93 Suppl 1:108 –16. 43 318. Yu CM, Sanderson JE. Right and left ventricular diastolic function in patients with and without heart failure: effect of age, sex, heart rate, and respiration on Doppler-derived measurements. Am Heart J. 1997;134:426 –34. 319. Komamura K, Shannon RP, Pasipoularides A, et al. Alterations in left ventricular diastolic function in conscious dogs with pacinginduced heart failure. J Clin Invest. 1992;89:1825–38. 320. Van den Berg MP, Tuinenburg AE, van Veldhuisen DJ, et al. Cardioversion of atrial fibrillation in the setting of mild to moderate heart failure. Int J Cardiol. 1998;63:63–70. 321. Peters KG, Kienzle MG. Severe cardiomyopathy due to chronic rapidly conducted atrial fibrillation: complete recovery after restoration of sinus rhythm. Am J Med. 1988;85:242– 4. 322. Grogan M, Smith HC, Gersh BJ, et al. Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1992;69:1570 –3. 323. Crijns HJ, Van den Berg MP, Van Gelder IC, et al. Management of atrial fibrillation in the setting of heart failure. Eur Heart J. 1997;18 Suppl C:C45–9. 324. Shivkumar K, Jafri SM, Gheorghiade M. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: a review of randomized trials with special reference to the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II (SPAF II) Trial. Prog Cardiovasc Dis. 1996;38:337– 42. 325. Farshi R, Kistner D, Sarma JS, et al. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: a crossover open-label study of five drug regimens. J Am Coll Cardiol. 1999;33:304 –10. 326. Botker HE, Toft P, Klitgaard NA, et al. Influence of physical exercise on serum digoxin concentration and heart rate in patients with atrial fibrillation. Br Heart J. 1991;65:337– 41. 327. Matsuda M, Matsuda Y, Yamagishi T, et al. Effects of digoxin, propranolol, and verapamil on exercise in patients with chronic isolated atrial fibrillation. Cardiovasc Res. 1991;25:453–7. 328. David D, Segni ED, Klein HO, et al. Inefficacy of digitalis in the control of heart rate in patients with chronic atrial fibrillation: beneficial effect of an added beta adrenergic blocking agent. Am J Cardiol. 1979;44:1378–82. 329. Goldstein RE, Boccuzzi SJ, Cruess D, et al. Diltiazem increases late-onset congestive heart failure in postinfarction patients with early reduction in ejection fraction. The Adverse Experience Committee; and the Multicenter Diltiazem Postinfarction Research Group. Circulation. 1991;83:52– 60. 330. Mohindra SK, Udeani GO. Long-acting verapamil and heart failure (letter). JAMA. 1989;261:994. 331. Deedwania PC, Singh BN, Ellenbogen K, et al. Spontaneous conversion and maintenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: observations from the Veterans Affairs congestive heart failure survival trial of antiarrhythmic therapy (CHF-STAT). The Department of Veterans Affairs CHF-STAT Investigators. Circulation. 1998;98:2574 –9. 332. Wood MA, Brown-Mahoney C, Kay GN, et al. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a metaanalysis. Circulation. 2000;101:1138–44. 333. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Long-term survival after ablation of the atrioventricular node and implantation of a permanent pacemaker in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2001; 344:1043–51. 334. Ozcan C, Jahangir A, Friedman PA, et al. Significant effects of atrioventricular node ablation and pacemaker implantation on left ventricular function and long-term survival in patients with atrial fibrillation and left ventricular dysfunction. Am J Cardiol. 2003;92: 33–7. 335. Boos CJ, Carlsson J, More RS. Rate or rhythm control in persistent atrial fibrillation? Q JM. 2003;96:881–92. 336. Naccarelli GV, Rinkenberger RL, Dougherty AH, et al. Adverse effects of amiodarone. Pathogenesis, incidence and management. Med Toxicol Adverse Drug Exp. 1989;4:246 –53. 337. Greene HL, Graham EL, Werner JA, et al. Toxic and therapeutic effects of amiodarone in the treatment of cardiac arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 1983;2:1114 –28.