2. Обеспечение поддержки программам обмена игл и шприцев

Организация и менеджмент
программ обмена игл и шприцев
Руководство для стран Центральной и Восточной Европы
и Новых Независимых Государств
бывшего Советского Союза
Дейв Берроуз
1
Организация и менеджмент
программ обмена игл и шприцев
Руководство для стран Центральной и Восточной Европы
и Новых Независимых Государств
бывшего Советского Союза
Автор: Дейв Берроуз
Под редакцией: Эндрю Престона и Йона Деррикотта
Перевод с английского: Аня Саранг
2
Автор:
Дейв Берроуз, консультант по вопросам профилактики ВИЧ, гепатитов; охраны
здоровья потребителей наркотиков. Сидней, Австралия.
Электронный адрес: dbsyd@aol.com
Под редакцией:
Эндрю Престона и Йона Деррикотта
по заказу HIT, Ливерпуль, Великобритания.
Перевод с английского:
Аня Саранг, «Российская инициатива снижения вреда» - программа организации
«Врачи Без Границ» (Голландская секция).
© IHRD 2000
ISBN 1 891385 13 5
Публикация:
«Международная программа снижения вреда»
Фотография на обложке:
Джон Ранард
Дополнительные экземпляры этой книги можно получить по адресу:
Open Society Institute
International Harm Reduction Development
400 West 59th Street
New York
NY 10019
USA
Телефон: 212-548-0677
Факс: 212-548-4617
Электронная почта: ihrd@sorosny.org
Автор приносит благодарность международной группе рецензентов, которая
ознакомилась с первоначальной версией руководства и внесла ряд ценных
комментариев:
Гленн Беккес - директор «Международной программы снижения вреда» (совместная
программа Института «Открытое Общество» и Центра Линдесмит), Нью-Йорк, США.
Дэн Бигг – член правления Коалиции Снижения Вреда (США); разработчик программ
обмена игл и шприцев в странах Центральной и Восточной Европы; основатель и
менеджер «Чикагского альянса выздоровления», США.
Юдит Хонти – координатор «Сети проектов снижения вреда Центральной и
Восточной Европы»; основатель и менеджер программы обмена игл и шприцев в г.
Сегед, Венгрия.
Суята Рана основатель общественной программы обмена игл и шприцев
«Возвращая и давая жизнь», Катманду, Непал.
Аня Саранг – преподаватель обучающего курса по снижению вреда в Российской
Федерации, «Врачи Без Границ» (Голландская секция), Москва.
Автор также приносит благодарность:
Тиму Родсу за его последние материалы по работе в сообществе; Францу
Траутманну и Эрику ван Амейдену за информацию об обеспечении иглами и
шприцами в Амстердаме; Оуэну Весткотту и Шону Дэвису из отдела СПИДа и
инфекционных заболеваний Департамента Здравоохранения штата Нью-Саус
Уэльс, Сидней, Австралия, за информацию о программах обмена игл и шприцев в
3
Австралии; и Джону Хеллеру из «Международной программы снижения вреда» за
помощь на окончательном этапе подготовки руководства.
И наконец, большое спасибо Агнес Нагпал из «Международной программы
снижения вреда» за ее регулярные отчеты о работе программ обеспечения
инъекционным оборудованием в регионе.
4
Вступительная статья
С середины 1990-х годов во многих странах Центральной и Восточной Европы
(ЦВЕ) и Новых Независимых Государствах (ННГ) бывшего Советского Союза
начали работать программы обмена игл и шприцев.
Несмотря на то что существует ряд руководств по организации и управлению
программ обмена игл и шприцев, все они были написаны для таких стран, как
Австралия, Соединенные Штаты, Великобритания и Нидерланды, система
здравоохранения которых имеет другую историю и организацию.
Из-за проблем с финансированием, социальных условий и сложного процесса
планирования работы служб здравоохранения в странах ЦВЕ/ННГ, организация
программ обмена игл и шприцев представляет собой более трудную задачу –
большая часть работы должна быть проведена еще до того, как будет выдана хотя
бы одна игла или шприц.
Обычно подготовка программы осуществляется командой, в которую входят
медицинские специалисты и/или представители неправительственных организаций.
Поскольку количество программ обеспечения иглами и шприцами в регионе
ЦВЕ/ННГ продолжает увеличиваться, созрела необходимость обобщить и
зафиксировать опыт проведения этой работы. Этому посвящена данная книга. Я
надеюсь, что она поможет тем, кто только начинает работу по обмену игл и шприцев
в ЦВЕ/ННГ, а также тем, кто хочет развивать и усовершенствовать уже
существующие программы.
Первая глава книги напечатана также в виде отдельной статьи. В ней обсуждаются
предпосылки и необходимость создания программ обмена игл и шприцев. Глава
предназначена в основном для людей, определяющих политику в области
здравоохранения, и для тех, кто только начинает знакомиться с проблемой.
В последующих главах вы найдете информацию о том, какие задачи предстоит
решить для того, чтобы начать и успешно проводить работу программ обмена.
Книга разбита на части так, чтобы позволить читателю найти именно ту
информацию, которой ему не хватает, а не читать руководство от корки до корки.
Например, для того чтобы начать и успешно вести работу программ обмена игл и
шприцев, необходимо четко понимать, что такое уличная социальная работа аутрич,
описание которой дается в 8-й главе. Читателям, не знакомым с концепцией работы
аутрич, рекомендуется обратиться к этому описанию сразу после прочтения первой
главы книги.
Это руководство во многом основано на материалах, опубликованных ранее, таких
как «Европейское Руководство по Поддержке Равных Равными», опубликованное
институтом Тримбос, «Руководство по экспресс-оценке и реагированию по
проблемам инъекционного употребления наркотиков»
ВОЗ/ООНСПИД,
«Руководство по работе программ обмена игл и шприцев штата Нью-Саус
Уэльс», «Руководство по проведению менее опасных инъекций», «Руководство по
работе программы «Чикагский альянс выздоровления», «Азиатское руководство
по снижению вреда», и большом количестве отчетов программ обмена игл и
шприцев. Полный список полезных публикаций приводится в приложении.
Мне бы хотелось выразить признательность этим и другим авторам и организациям
за то, что их работа легла в основу написания руководства.
5
Дейв Берроуз
Июль, 2000
6
Вступительная статья ....................................................................................... 5
1. Эпидемия ВИЧ и роль программ обмена игл и шприцев .......................... 8
2. Обеспечение поддержки программам обмена игл и шприцев ................. 27
3. Экспресс-оценка ситуации .......................................................................... 43
4. Виды предоставляемых услуг .................................................................... 59
5. Работа с персоналом .................................................................................. 73
6. Основные организационные вопросы ........................................................ 86
7. Информационная и образовательная работа ......................................... 106
8. Примеры удачной работы программ обеспечения иглами и шприцами 125
9. Приложение: Полезные контакты, веб-сайты и материалы ................... 141
7
1. Эпидемия
программ
шприцев
ВИЧ
и
роль
обмена игл и
Введение
В мире было проведено большое количество научных исследований, которые
засвидетельствовали как рост распространения эпидемии ВИЧ среди потребителей
инъекционных наркотиков, так и эффективность и экономичность программ обмена
игл и шприцев как инструмента предотвращения и контроля за эпидемией.
В этой главе дается обзор
распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа среди
потребителей инъекционных наркотиков во всем мире, а также рассматривается
роль обеспечения инъекционным инструментарием для профилактики и контроля за
распространением эпидемии. В ней также дается обзор ситуации, сложившейся в
странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) и Новых Независимых
Государствах (ННГ) бывшего Советского Союза.
В главе также приводится основанное на научных данных обоснование
эффективности программ обмена игл и шприцев с точки зрения профилактики
эпидемии ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, а также примеры
программ обмена игл и шприцев, которые уже начали работать в 19 странах
данного региона.
Эта глава может рассматриваться как первая часть руководства по организации и
менеджменту программ обмена игл и шприцев или как отдельная обзорная статья
для людей, которые принимают решения на местном и национальном уровнях и
имеют
возможность
способствовать
развитию
программ
обеспечения
инъекционным оборудованием потребителей инъекционных наркотиков.
Дополнительные экземпляры руководства, а также отдельно опубликованной
первой части можно получить в «Международной программе снижения вреда» –
адрес указан на первой странице книги.
Распространенность и темпы распространения вируса
ВИЧ
На декабрь 1999 года более 58 миллионов человек по всему миру были
инфицированы ВИЧ, из которых более 6 миллионов инфицированы на протяжении
последних 12 месяцев.1
Самый большой рост новых случаев ВИЧ в 1999 году был зарегистрирован на
территории ННГ, где число людей, живущих с ВИЧ, увеличилось вдвое.
По оценкам ООНСПИД/ВОЗ, число людей, живущих с ВИЧ на территории ЦВЕ/ННГ,
в 1999 году выросло на 33% и в целом составило 360 000.1
Основной причиной стремительного распространения ВИЧ-инфекции во многих
развивающихся странах и странах с экономикой переходного типа является
передача вируса при совместном использовании инфицированного оборудования
для проведения инъекций.
8
Так, было засвидетельствовано, что в Азии, в таких странах, как Малайзия, Мьянма,
Вьетнам, Китай и Казахстан, не менее половины случаев инфицирования ВИЧ было
связано с инъекционным употреблением незаконных наркотиков.
Стремительное распространение ВИЧ из-за совместного использования
инфицированного инъекционного оборудования также было засвидетельствовано в
ряде развитых стран, таких как Италия, Испания, Шотландия и США.
В некоторых городах, таких как Светлогорск в Беларуси и Николаев в Украине,
распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков выросла
более чем на 55% на протяжении одного года с того момента, как были
зарегистрированы первые случаи ВИЧ в этой группе населения2. Для города, в
котором проживает 10,000 потребителей инъекционных наркотиков, подобные
темпы развития эпидемии означают 5500 новых случаев ВИЧ за один год.
После того как эпидемия ВИЧ достигает определенной степени развития среди
потребителей инъекционных наркотиков, вирус начинает быстро распространяться
среди других групп – сначала среди сексуальных партнеров потребителей
инъекционных наркотиков, а потом сексуальным путем среди других частей
общества.
Существует связь между ВИЧ-инфекцией, сексуальным бизнесом и инъекционным
употреблением наркотиков. Например, одно из российских исследований указывает
на то, что 80% ВИЧ-положительных женщин в Российской Федерации были
вовлечены как в инъекционное употребление наркотиков, так и в продажу
сексуальных услуг.3
Развитие эпидемии ВИЧ среди потребителей наркотиков в ЦВЕ/ННГ проходит на
фоне быстрого роста распространенности инфекций, передающихся половым
путем, и вирусного гепатита среди населения в целом.
Подобное
сочетание
свидетельствует
о
возможности
распространения ВИЧ в регионе через сексуальный путь.
стремительного
Эффективны ли программы обмена игл и шприцев?
За последние 15 лет было проведено множество научных исследований,
направленных на оценку эффективности программ обеспечения инъекционным
оборудованием.
Все эти исследования подтвердили, что программы обмена игл и шприцев не
способствуют распространению наркомании в целом и инъекционного употребления
наркотиков в частности. Они способствуют:



Сокращению распространения ВИЧ-инфекции
Сокращению необходимости повторного использования игл и шприцев
Обеспечению доступа к медицинским и другим службам для социально
неблагополучных групп населения.4
Исследования, проведенные в США, показали, что программы обеспечения иглами
и шприцами снижают степень распространения рискованных с точки зрения
распространения ВИЧ поведенческих практик инъекционного употребления на 73%.5
Одно из исследований, проведенное в 81 городе по всему миру, было направлено
на сравнение уровня распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей
инъекционных наркотиков в городах, в которых проводилась работа программ
9
обеспечения инъекционным оборудованием, и тех городах, в которых она не
проводилась.
В 52 городах, в которых не было программ обеспечения инъекционным
оборудованием, уровень распространенности ВИЧ-инфекции вырастал в среднем
на 5,9% за год. В 29 городах, в которых эта работа проводилась, уровень
распространенности ВИЧ-инфекции снижался в среднем на 5,8% в год.6
Сравнение 5 городов в разных странах мира7, где удалось предотвратить эпидемию
ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, по крайней мере на
протяжении 5 лет, показало, что профилактическая работа в этих городах
характеризовалась несколькими сходными чертами:



Профилактическая работа была начата на ранних этапах развития
эпидемии, до того, как 5% потребителей инъекционных наркотиков в
городе были инфицированы ВИЧ
Для установления доверительных отношений между медицинскими
специалистами и потребителями инъекционных наркотиков, а также
для донесения информации по вопросам ВИЧ-инфекции, лечения
наркозависимости
и
для
распространения
профилактических
материалов, таких как иглы, шприцы и презервативы, использовалась
уличная социальная работа аутрич1
Программы обеспечения инъекционным оборудованием были хорошо
развиты и охватывали большую часть потребителей инъекционных
наркотиков (20–33% всех потребителей инъекционных наркотиков в
данном городе были регулярными клиентами программ).
Кроме того, в этих 5 городах иглы и шприцы продавались без ограничений и по
низким ценам в аптеках и других учреждениях.
В Калифорнии (США) эффективность программ обеспечения инъекционным
оборудованием изучалась на протяжении 5 лет.8
Программа обмена игл и шприцев не способствовала распространению
инъекционного употребления наркотиков ни среди тех людей, кто их уже
употреблял, ни среди тех, кто еще не начинал инъекционного употребления.
Напротив, частота инъекционного употребления в сообществе снизилась от
среднего показателя 1.9 до 0.7 инъекций в день, а процент людей, начинающих
употреблять наркотики инъекционно, снизился от 3 до 1%.
В 1991 г. была проведена оценка австралийских программ обмена игл и шприцев.9
Было обнаружено, что на протяжении одного года с помощью этих программ
удалось предотвратить 3000 случаев инфицирования, что обошлось в 200 долларов
США за каждый случай. Экономия на лечении ВИЧ-инфекции была оценена в 150
миллионов американских долларов ежегодно.
Но подобные результаты были достигнуты не только за счет распространения
инъекционного оборудования.
В большинстве стран программы обеспечения инъекционным оборудованием
сопровождались образовательными программами, направленными на то, чтобы
донести до потребителей наркотиков информацию о необходимости использования
стерильного инъекционного оборудования, а также развитием других лечебных и
Прим. пер.: В буквальном переводе с английского, outreach – «достижение вне». То есть вне офиса,
вне больничного учреждения, донесение информации, консультаций и профилактических средств до
потребителей наркотиков в привычных для них местах. То есть там, где они собираются, живут и
проводят время.
1
10
социальных программ, способствующих
употреблением наркотиков.
уменьшению
вреда,
связанного
с
Экономический ущерб от эпидемии
Кроме того, что эпидемия ВИЧ, за которой следует эпидемия СПИДа, представляет
собой трагедию для каждого человека, затронутого ей, она также представляет
огромную экономическую угрозу для любого государства.
Только в странах Европейского Союза в 1999 году прямые ежегодные затраты на
медицинское лечение ВИЧ/СПИДа составляли от $3444 на лечение пациента на
ранних стадиях симптоматического проявления ВИЧ до $50184 на лечение
пациента на поздних стадиях СПИДа.10 Таким образом, лечение 5500 человек
обходится в сумму от 19 до 275 миллионов долларов США (по мере
прогрессирования заболевания) ежегодно.
Кроме того, существуют непрямые затраты, такие как время, которое каждая семья
должна уделять заботе о человеке со СПИДом, годы потерянной
работоспособности и многие другие факторы. Это свидетельствует о том, что
эпидемия ВИЧ/СПИД несет в себе разрушительную силу, способную подорвать
экономику многих развивающихся и переходных стран.
В станах ЦВЕ/ННГ экономический ущерб от эпидемии ВИЧ/СПИДа среди
потребителей инъекционных наркотиков может сказаться на работе системы
здравоохранения в целом и на ее возможности обеспечить адекватное медицинское
обслуживание всем другим частям общества.
По оценке Всемирного Банка от эпидемии ВИЧ/СПИДа больше всего страдают
семьи с невысоким уровнем дохода.11
Многие потребители инъекционных наркотиков являются членами именно таких
семей. Когда развитие ВИЧ-инфекции переходит в стадию заболевания, это
приводит к потере работоспособности человека, а также к большим экономическим
затратам, ложащимся на плечи каждой семьи. Это в свою очередь ведет к развитию
нищеты и к тому, что все больше и больше людей начинают вести образ жизни,
способствующий увеличению риска инфицирования ВИЧ.
Всемирный Банк рекомендует странам с низким уровнем распространения
эпидемии ВИЧ-инфекции уже на ранних этапах начать проведение
профилактических программ и сфокусировать их на группах, наиболее
подверженных риску инфицирования ВИЧ: в странах ЦВЕ/ННГ это группа
потребителей инъекционных наркотиков.
11
Факторы,
свидетельствующие
распространения эпидемии ВИЧ
о
возможности
Наличие инъекционного употребления наркотиков на сегодняшний день
зарегистрировано в 126 странах по всему миру, в 114 из которых также
зарегистрированы случаи распространения ВИЧ среди потребителей инъекционных
наркотиков.
Поскольку распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков
продолжается уже более десяти лет, был выявлен ряд факторов экономического,
социального и географического характера, которые способствуют быстрым темпам
распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков. В
числе этих факторов:








Наличие случаев ВИЧ среди населения
Недавнее и быстрое распространение инъекционного употребления
наркотиков
Географическая близость к путям транспортировки наркотиков
Широкое распространение безработицы и социальных неурядиц
Изменения общественного устройства
Распространение практик регулярного совместного использования
инъекционного оборудования в группах потребителей
Высокий уровень общения и смешения между различными
социальными группами потребителей наркотиков
Продажа и распространение наркотического раствора в шприцах.
Систематические исследования по вопросам рискованного с точки зрения
распространения ВИЧ-инфекции поведения в странах ЦВЕ/ННГ до сих пор не
получили должного развития, однако в регионе было проведено большое
количество экспресс-оценок ситуаций, основанных на методологии экспресс-оценки
и реагирования, предложенной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ)12.
В большинстве стран региона, в которых была проведена экспресс-оценка
ситуации, было отмечено наличие основных факторов риска, перечисленных выше,
– зачастую они были представлены гораздо шире, чем в странах Запада. Ниже
приводится подробное рассмотрение этих факторов.
Распространенность инъекционного употребления наркотиков
В странах ЦВЕ/ННГ на протяжении последнего десятилетия наблюдалось
стремительное увеличение числа людей, употребляющих незаконные наркотики
инъекционным способом.
Причины распространения и все более возрастающей популярности инъекционного
употребления весьма разнообразны, но в основном состоят в том, что
инъекционное употребление:





является более экономичным способом – для достижения
определенного эффекта требуется меньшее количество вещества, чем
при других способах употребления;
дает большую интенсивность эффекта и быстроту его наступления;
его легче скрывать, чем другие способы, требующие большей затраты
времени;
зачастую рассматривается как ‘нормальный’ способ употребления
данного вещества;
для ряда веществ это единственный способ употребления, и зачастую
выбор употребляемых веществ в регионе невелик.
12
Близость к путям транспортировки наркотиков
В конце 1980-х начале 1990-х годов эпидемия ВИЧ-инфекции среди потребителей
инъекционных наркотиков начала распространяться в Азии - в местах,
географически приближенных к путям транспортировки наркотиков.
Эпидемия ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в Азии (которая
концентрировалась преимущественно в районе стран «золотого треугольника» на
юго-востоке Азии) сейчас начинает распространяться в Индии и Непале, а также в
других областях производства опиума в Афганистане и Пакистане.13
В среднеазиатских странах также начинает распространяться эпидемия ВИЧинфекции, развивающаяся в основном среди потребителей инъекционных
наркотиков. По другую сторону региона ЦВЕ/ННГ – в некоторых странах Западной
Европы потребители инъекционных наркотиков также остаются основной группой,
среди которых распространяется ВИЧ и СПИД.
Распространение ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в ЦВЕ/ННГ в
середине и конце 1990-х годов также тесно связано с тем, что через страны этого
региона пролегли пути транспортировки наркотиков из крупнейших областей
производства опиума в Афганистане и Пакистане на крупнейшие рынки сбыта
героина в Западной Европе и США.
Все без исключения страны Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии,
а также множество новых независимых государств на территории, прилегающей к
Черному и Каспийскому морям, играют какую-либо роль в сложной системе
производства, обработки и транспортировки наркотиков между Азией и Европой.
По всей очевидности, данная проблема будет продолжать усугубляться. По оценкам
Программы Контроля за Наркотиками Организации Объединенных Наций (UNDCP),
за период с 1985 по 1996 г. незаконное производство опиума (для получения
героина) возросло на 300%, а коки (для производства кокаина) на 200%. По оценке
UNDCP, на протяжении ближайшего десятилетия производство наркотических
веществ будет продолжать расти14.
Социальные изменения
Страны ЦВЕ/ННГ в настоящий момент находятся на ‘переходном этапе’ от
экономики коммунистического типа, с централизованным управлением и
планированием к развитию новых экономических систем.
Данный переходный этап характеризуется:




неспособностью правительств многих стран оплачивать услуги,
которые считались основными при старой системе;
высоким уровнем безработицы;
высоким уровнем инфляции, ведущей к снижению заработной платы
для людей, сохранивших работу;
сложностью с осуществлением налогообложения и высоким уровнем
коррумпированности.
Все вышеперечисленные факторы способствуют тому, что большое число людей
обращается к употреблению наркотиков, а также тому, что у государства не хватает
финансовых ресурсов для того, чтобы справляться с возникающими проблемами,
такими как начинающаяся эпидемия ВИЧ-инфекции.
13
В «переходный» период начинает развиваться идеологический конфликт между
теми, кто считает, что у государства есть право и обязанность вмешиваться в
личную (например, сексуальную) жизнь своих граждан, и теми, кто считает, что
защита прав человека несовместима с такими формами контроля, как
принудительное лечение, заключение под стражу и изгнание из общества тех
граждан, поведение которых государство рассматривает как отклоняющееся от
нормы.
Зачастую это приводит к конфликту между работниками и администрацией
здравоохранения, обеспокоенных защитой здоровья граждан, с одной стороны, и
органами внутренних дел, милиции, полиции и военными, которые обеспокоены
воздействием на общественный порядок факта употребления гражданами
наркотиков, - с другой.
Если данный конфликт остается неразрешенным, проведение эффективной работы
по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков
представляет собой очень сложную задачу.
Наличие сложной административной структуры, осуществляющей планирование и
контроль за работой служб здравоохранения на национальном и местном уровнях, и
отсутствие общественных и частных организаций и учреждений здравоохранения
(особенно в Восточной Европе и ННГ) также затрудняет развитие новых,
основанных на поддержке общественности, служб профилактики ВИЧ.
Совместное использование инъекционного оборудования и
смешение различных социальных групп потребителей
Исследование, проведенное Всемирной Организацией Здравоохранения в 12
городах на 5 континентах, засвидетельствовало высокий уровень мобильности
среди потребителей инъекционных наркотиков и обнаружило, что потребители,
особенно подверженные риску инфицирования ВИЧ, также очень много
путешествуют.15
Этот факт, в сочетании с высоким уровнем дислокации и мобильности населения
из-за социальных и политических конфликтов, безработицы и других факторов,
может способствовать большому смешению различных групп потребителей
инъекционных наркотиков, увеличить риск быстрого распространения вируса.
Хотя потребители наркотиков в большинстве стран ЦВЕ/ННГ обычно предпочитают
пользоваться своими собственными шприцами, страх перед правоохранительными
органами в сочетании с рядом других факторов способствует тому, что многие из
них не всегда имеют с собой стерильный шприц и могут пользоваться чужим
шприцем или /и иглой, по крайней мере, время от времени.
В тех районах, где отсутствуют программы обеспечения инъекционным
оборудованием в сочетании с образовательными программами, уровень
распространения совместного использования игл и шприцев обычно превышает
50%.
Хотя лишь небольшое число исследований было посвящено определению среднего
возраста, в котором люди начинают инъекционное употребление наркотиков,
существуют сведения о том, что в некоторых странах региона ЦВЕ/ННГ
инъекционное употребление начинается в возрасте 12–13 лет и младше.
Этот факт еще больше усугубляет вышеперечисленные проблемы и делает работу
по профилактике ВИЧ-инфекции более сложной, так как молодые люди
представляют собой более уязвимую группу, у которой имеется меньше опыта и
14
возможностей, в том числе и финансовых, для того чтобы приобретать навыки по
защите и поддержке собственного здоровья.
Продажа и распространение наркотического раствора в шприцах
По всей Восточной Европе и Центральной Азии основные употребляемые
инъекционно наркотики приготовляются в виде раствора. В некоторых странах
Центральной Европы, например в Польше, большинство потребителей
инъекционных наркотиков также используют наркотики, приготовленные таким
образом.
Обычно эти наркотики готовятся в виде смеси различных ингредиентов в группе из
3-5 человек, под «управлением» опытного «варщика».
Раствор готовится в общей кастрюле или другом контейнере, откуда он выбирается
при помощи одного (возможно, использованного) шприца, из которого впоследствии
распределяется в шприцы каждого из присутствующих.
Подобное распределение называется «загрузка сзади» (когда из принимающего
шприца вынимается поршень и раствор заливается сзади) или «загрузка спереди»
(когда раствор заливается через переднее отверстие принимающего шприца). Такое
распределение может быть высоко рискованным с точки зрения передачи ВИЧ и
гепатитов, если оно производится ранее использованными шприцами.
Кроме того, распределение раствора может происходить непосредственно из
контейнера, куда присутствующие опускают свои шприцы. Это действие может быть
повторено несколько раз, что приводит к смешению крови и наркотического
раствора, остающегося в контейнере.
Существуют также подтверждения того, что в некоторых странах некоторые
«варщики» или распространители продают наркотические вещества уже в шприцах
людям, не являющимся членами их небольших групп – или в наркопритонах (где
зачастую несколько человек могут использовать один и тот же шприц), или на
улицах.
Покупка наркотического раствора в шприце представляет высокий риск с точки
зрения передачи ВИЧ, так как шприц мог быть использован до этого и содержать в
себе вирус. Продажа и покупка наркотического раствора в шприце ведет к большему
смешению групп потребителей, способствуя увеличению темпов распространения
ВИЧ.
Проводя профилактическую работу среди потребителей инъекционных наркотиков,
важно помнить о данном риске распространения ВИЧ-инфекции и о том, что
существуют тысячи небольших, недоступных групп людей, готовящих и продающих
наркотики подобным образом и нуждающихся в получении информации
профилактического характера.
Другая проблема общественного здравоохранения состоит в том, что подобные
способы приготовления наркотиков ведут к тому, что чистота продаваемых
наркотиков может широко варьироваться, что увеличивает риск случайной
передозировки.
Хотя продажа наркотиков в виде раствора остается распространенным явлением в
данном регионе, в конце 1990-х годов здесь также произошел резкий рост
инъекционного употребления наркотиков, продаваемых в виде порошка, особенно
героина. Тем не менее практики совместного использования инъекционного
оборудования продолжают оставаться серьезной проблемой.
15
Необходимо также помнить о том, что распространение эпидемии ВИЧ-инфекции
среди потребителей инъекционных наркотиков в Западной Европе произошло в
результате совместного использования инъекционного оборудования людьми,
употребляющими наркотики, такие как героин, кокаин и амфетамины, в виде
порошка.
16
Эпидемия ВИЧ в ЦВЕ/ННГ 2
Эпидемия ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков была
засвидетельствована и начинает представлять собой предмет высокой
обеспокоенности как для национальных правительств, так и для ряда
международных организаций, таких как ООНСПИД в следующих странах:




Украина,
Беларусь,
Российская Федерация,
Польша.
Украина
По оценкам ООНСПИД, в 2000 г. число ВИЧ-положительных людей, проживающих
на территории Украины, составляло 240 000 человек.
Распространение инфекции до такого уровня было весьма быстрым. На период с
1992 по 1994 г. в среднем регистрировалось только 47 новых случаев ВИЧ в год. В
1995 г. количество новых случаев выросло до 1500 и увеличилось до 12 228 в 1996
г., 15 443 в 1997 и 24 000 в 1998 г.2
По официальной оценке, примерно 50% случаев инфицирования с 1995 года
связано с внутривенным употреблением наркотиков, однако по некоторым данным с
ним может быть связано до 80% случаев.2
Беларусь
В 2000 г. число ВИЧ-положительных людей в Беларуси было оценено ООНСПИД
как 14000 человек. Более 80% этих случаев – результат совместного использования
инъекционного оборудования. 2
В Беларуси также произошел стремительный рост количества официально
зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции - с 15 (в среднем) случаев в год в
период 1992–1995 гг. до более 700 случаев в 1996 г., из которых 485 - среди
потребителей инъекционных наркотиков. 2
Российская Федерация
На территории Российской Федерации ВИЧ-инфекция среди потребителей
инъекционных наркотиков также набирает стремительные темпы развития. Так, до
1995 г. не было зарегистрировано ни одного случая инфицирования среди
потребителей инъекционных наркотиков, три новых случая было зарегистрировано
в 1995 г., 1021 в 1996 г., 2452 в 1997 и 1655 в 1998 г. 2
Общее число людей, инфицированных ВИЧ, оценивается ООНСПИД в 2000 г. как
130 000. 2
Польша
По оценкам ООНСПИД, в 2000 г. число ВИЧ-положительных людей, проживающих в
Польше, составляло 13 000 человек, из которых большинство (53%
зарегистрированных случаев) - потребители инъекционных наркотиков.
2
Ссылки на библиографию для данной секции, если не указаны отдельно, то помещены в списке
использованной литературы 15а
17
По различным оценкам, от 15 до 50% потребителей инъекционных наркотиков в
Варшаве являются ВИЧ-положительными.
Молдова
В Молдове количество зарегистрированных случаев ВИЧ подскочило с 3-х (в
среднем) случаев за год в период 1992–94 гг. до 7 случаев в 1995 г.; 55 в 1996, 404 в
1997 и 807 в 1998 г. (из которых 85% зарегистрировано среди потребителей
инъекционных наркотиков).2 На 2000 г. по оценке ООНСПИД в Молдове проживает
4500 ВИЧ положительных, большинство из которых является потребителями
инъекционных наркотиков.
Центральная Азия
До июня 1996 года, когда среди потребителей инъекционных наркотиков,
содержащихся под стражей в одной из тюрем города Темиртау (Казахстан), были
зарегистрированы случаи ВИЧ, на территории страны было официально
зарегистрировано только 69 случаев. С тех пор увеличилось количество
проводимых тестов на ВИЧ-инфекцию. В период между 1997 и 1998 гг., было
зарегистрировано 736 новых случаев, из которых 88% - среди потребителей
инъекционных наркотиков. 2
По оценкам ООНСПИД в 2000 году на территории Казахстана проживало 3500
человек с ВИЧ, из которых 86% являются потребителями инъекционных наркотиков.
В других странах Средней Азии также регистрируются случаи ВИЧ, однако
распространение инфекции пока не столь стремительно. По оценкам ООНСПИД на
2000 год, в каждой из таких странах как Узбекистан, Киргизстан, Таджикистан и
Туркменистан проживает менее 100 человек с диагнозом ВИЧ.
Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в станах ЦВЕ/ННГ
Условия для быстрого распространения ВИЧ-инфекции сложились также в ряде
других стран ЦВЕ/ННГ, эпидемия начинает развиваться в таких странах как Латвия,
Грузия и Чешская Республика.
По оценкам ООНСПИД в Латвии проживает 1250 человек с ВИЧ, из которых 77% инъекционные потребители наркотиков.
В Грузии, по оценкам ООНСПИД к 2000 году проживало менее 500 человек с
ВИЧ/СПИДом, но из 24 случаев, зарегистрированных в 1999 г., 22 было
заристрировано среди потребителей инъекционных наркотиков.
Эпидемия в странах Восточной Европы формирует расширяющийся резервуар для
распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков во
многих других странах данного региона. Так, в Центральной Европе, а именно в
Чешской Республике по оценкам ООНСПИД в 2000 году 4% потребителей
инъекционных наркотиков являются ВИЧ-положительными.
Недавние политические события в Юго-Восточной Европе делают невозможным
проведение реальной оценки уровня распространения ВИЧ и инъекционного
употребления наркотиков в регионе.
Предотвращение и контроль над развитием эпидемии
ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных
наркотиков
18
Всемирная Организация Здравоохранения разработала общие методологические
рекомендации для проведения работы по предотвращению распространения ВИЧинфекции среди потребителей инъекционных наркотиков (и от потребителей
наркотиков к другим группам населения).
В документе ВОЗ «Основные принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц,
употребляющих наркотики инъекционным путем»16 приводятся настоятельные
рекомендации развивать программы обмена игл и шприцев. В нем перечислены
основные принципы эффективной профилактической работы среди потребителей
инъекционных наркотиков на общенациональном и местном уровнях, включающие:





предоставление информации и обучения;
обеспечение потребителям наркотиков свободного доступа к
медицинским и социальным службам;
проведение социальной работы аутрич среди потребителей
инъекционных наркотиков;
предоставление
потребителям
наркотиков
инъекционного
оборудования и материалов для его дезинфекции;
предоставление потребителям наркотиков возможности получать
заместительную терапию.
В документе также говорится о том, что обеспечение доступа к стерильному
инъекционному оборудованию включает в себя организацию следующих видов
деятельности:




предоставление потребителям бесплатных игл, шприцев и материалов
для их дезинфекции;
распространение игл, шприцев и материалов для дезинфекции через
свободную продажу в аптеках, через низкопороговые лечебные
центры3 и программы аутрич, а также через другие агентства и
учреждения, практикующие не осуждающий подход к клиентам;
безопасную утилизацию использованных игл и шприцев;
предоставление
потребителям
наркотиков
информации
и
консультирования по вопросам проведения менее опасных инъекций и
снижения риска инфицирования ВИЧ.
Эти мероприятия составляют основу подхода к проблеме наркотиков
распространения ВИЧ, известного под названием «снижение вреда».
3
и
Прим. пер.: под «низкопороговыми программами» (то есть программами, с минимальными
требованиями к самому клиенту), подразумеваются такие программы, где клиету гарантирована
конфиденциальность, анонимность, дружелюбное отношение со стороны персонала, удобный для него
график работы, а также предоставление широкого спектра консультативных, медицинских и социальных
услуг.
19
Что такое «снижение вреда»
Принципы и стратегии снижения вреда основаны на осознании тех опасных с точки
зрения общественного здравоохранения последствий, которые влечет за собой
инъекционное употребление наркотиков. Мероприятия, основанные на этих
принципах, направлены на сокращение вредных последствий употребления
наркотиков, без попытки заставить потребителей полностью отказаться от приема
наркотиков.
Этот подход основан на прагматичном признании того, что, несмотря на
многолетние усилия, до сих пор ни в одной стране, городе или сообществе не было
разработано эффективного метода полного уничтожения наркомании и проблем,
связанных с употреблением наркотиков.
Для большинства стран и культурных традиций принятие принципов снижения
вреда – это тяжелый процесс отказа от укоренившихся и понятных идеалистических
целей полного искоренения наркомании и ‘излечения' всех потребителей
наркотиков.
Подход снижения вреда не умаляет важности попыток помочь человеку полностью
отказаться от наркотиков или важности воздержания от наркотиков как конечной
цели. Он просто признает, что для многих потребителей наркотиков достижение
этой цели может занять весьма продолжительное время, а посему работа
наркологических и других служб должна быть направлена на сокращение риска,
связанного с употреблением наркотиков, тем самым помогая предотвращать
трагедии как личного, так и общественного характера.
Основные принципы работы по снижению вреда среди потребителей инъекционных
наркотиков включают:




акцент на достижение краткосрочных прагматических целей,
основанных на иерархии риска (см. ниже);
акцент на уменьшении вреда, как для человека, так и для общества в
целом;
использование многочисленных и разнообразных стратегий для
достижения поставленных целей;
вовлечение в работу по разработке и проведению программ активных
потребителей наркотиков.
Типичная иерархия снижения вреда выглядит следующим образом.





Сократить уровень совместного использования инъекционного
оборудования.
Сократить частоту инъекционного употребления.
Снизить уровень использования уличных наркотиков.
Снизить уровень использования рецептурных наркотиков.
Увеличить число людей, воздерживающихся от наркотиков.
Программы обмена игл и шприцев являются одним из основных инструментов в
достижении данных целей.
20
Развитие общественного здравоохранения
Программы обеспечения инъекционным оборудованием являются одной из
важнейших составляющих работы в области общественного здравоохранения,
направленной на профилактику ВИЧ-инфекции.
Условия для улучшения служб общественного здравоохранения были изложены в
«Оттавском соглашении по развитию общественного здравоохранения»17,
определившим основные критерии эффективной политики в области охраны
здоровья:





Общественная политика, ориентированная на развитие охраны
здоровья.
Создание благоприятных условий и поддержки для тех людей, чье
здоровье находится под угрозой.
Ориентация служб здравоохранения на профилактическую работу
Поддержка и участие сообществ.
Развитие индивидуальных навыков охраны здоровья.
На практике эти критерии могут выражаться следующим образом.
Политика государства, способствующая созданию или развитию проблем в
отношении здоровья граждан, должна быть модифицирована или заменена на
политику, способствующую улучшению здоровья граждан.
Например, в некоторых странах из-за существующих в них законов может быть
затруднена работа по профилактике ВИЧ, особенно усилия по обеспечению
инъекционным оборудованием, проведению работы аутрич и предоставлению
программ заместительной терапии.
Эти законы должны быть пересмотрены таким образом, чтобы они не мешали
проведению эффективной работы по профилактике ВИЧ.
Потребители наркотиков будут в состоянии изменить свое рискованное поведение
при наличии благоприятной среды, поддерживающей интерес к проблемам
здоровья и не допускающей социальной несправедливости по отношению к этой
группе граждан. В такой среде потребители наркотиков имеют свободный доступ к
качественному медицинскому, профилактическому и лечебному обслуживанию
наравне с другими гражданами.
Создание такой среды означает заботу как о материальном окружении
(обеспечение основных потребностей в жилье, одежде и питании), так и о
социальном окружении, когда потребители наркотиков начинают относиться к себе
как к членам общества, разделяющим те же права и обязанности, что и другие
граждане.
Большинство медицинских учреждений были созданы для того, чтобы заботиться о
здоровье людей на поздних стадиях развития заболеваний, когда стоит вопрос о
проведении операции или других серьезных медицинских вмешательств.
Однако развитие профилактического направления работы служб здравоохранения
зарекомендовало себя с точки зрения большой экономической выгоды и улучшения
здоровья населения в целом. В области профилактики ВИЧ-инфекции эти
преимущества особенно очевидны и неоспоримы.
Работа
служб
здравоохранения
должна
быть
проанализирована
и
переориентирована таким образом, чтобы как можно большее число потребителей
21
наркотиков получили возможность воспользоваться эффективной информацией и
методами профилактики ВИЧ-инфекции.
Когда мероприятия, направленные на развитие охраны здоровья, осуществляются с
вовлечением сообществ, они могут оказаться гораздо более эффективными и
успешными. Работа аутрич и мероприятия, направленные на обучение равных
равными, являются основными стратегиями усиления заботы сообществ о
снижении риска инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных
наркотиков.
Потребители наркотиков являются интегральной частью общества и как группе
людей им также свойственно чувство сообщества и объединения, что может
явиться прочной основой для воздействия на социальные и поведенческие нормы
внутри этой группы.
22
Ключевые группы, намеченные для обучения навыкам заботы о
здоровье
В «Оттавском соглашении» делается большой акцент на развитие социальных и
общественных направлений в развитии здравоохранения, но также говорится и о
том, сколь важно развитие индивидуальных навыков заботы о собственном
здоровье.
Четыре группы людей были намечены в «Оттавском соглашении» как основные
группы для обучения и развития личных навыков в плане профилактики ВИЧинфекции:




потребители инъекционных наркотиков;
сексуальные партнеры, члены семьи и друзья потребителей
инъекционных наркотиков;
доктора и другие медицинские/социальные работники (например,
психологи, средний медперсонал, социальные работники и т. д.);
аутрич-работники и обучающие из среды равных.
Потребности в обучении каждой из этих групп рассмотрены ниже.
Потребители инъекционных наркотиков приобретают знания и навыки на
протяжении своего стажа употребления, что позволяет им оценивать и
предотвращать определенные виды риска, связанного с инъекциями.
Службы здравоохранения могут помочь потребителям более точно оценить риск
для собственного здоровья и принять меры для того, чтобы его избежать, давая
точную и своевременную информацию по следующим вопросам.







Риск, связанный с ВИЧ во время проведения инъекций.
Использование игл и шприцев.
Дезинфекция инъекционного оборудования.
Использование презервативов.
Получение доступа к стерильному инъекционному оборудованию и
презервативам.
Лечение наркозависимости.
Учреждения, проводящие лечение заболеваний, передающихся
половым путем, и ВИЧ-инфекции.
Сексуальные партнеры потребителей также должны иметь информацию о видах
риска передачи ВИЧ-инфекции сексуальным путем и способах его профилактики:
обучение по этим вопросам включает в себя техники обсуждения безопасного секса
с партнером и правильное использование презервативов.
Развитие персональных навыков защиты здоровья для этих групп также включает в
себя предоставление информации о том, какие действия нужно предпринимать в
случае, если они стали свидетелями передозировки, а также информации о службах
лечения наркозависимости, болезней, передающихся половым путем, и ВИЧ.
Доктора и другие работники системы здравоохранения должны обладать
достаточной информацией для того, чтобы предоставлять консультации
потребителям наркотиков и их сексуальным партнерам.
Обучение по этим вопросам должно также включать в себя работу по анализу
собственных чувств, так как негативное отношение зачастую бывает основным
23
препятствием,
мешающим
эффективному
информации до потребителей наркотиков.
донесению
профилактической
Развитие навыков также должно включать в себя оценку риска инфицирования ВИЧ
и разработку воздействия на тех стадиях, когда человек только начинает или еще не
начал употреблять наркотики.
Обучение аутрич-работников и обучающих из среды равных должно включать в
себя все вышеперечисленные темы, а также более детальную информацию по:



различным практикам инъекционного употребления;
различным путям передачи и методам профилактики ВИЧ-инфекции;
навыкам работы за стенами привычных учреждений, кабинетов и
больниц – на улицах, в квартирах, в местах продажи наркотиков и т.д.
24
Обеспечение
инъекционным
странах ЦВЕ/ННГ
инструментарием
в
Ко времени написания этой книги программы обмена игл и шприцев начали
работать в Албании, Беларуси, Болгарии, Хорватии, Чешской Республике, Эстонии,
Венгрии, Казахстане, Киргизстане, Латвии, Литве, Македонии, Молдове, Польше,
Румынии, Российской Федерации, Республике Словакия, Словении, Украине.
В большинстве этих стран на настоящий момент начали работать лишь единичные
программы, которые пока не в состоянии охватить большинство потребителей
инъекционных наркотиков в своем городе или стране.
По оценке программы ООНСПИД, для того чтобы предотвратить развитие эпидемии
ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (или установить контроль за уже
развивающейся эпидемией), программа обмена игл и шприцев должна донести
профилактическую информацию до 60–70% инъекционных потребителей18.
Исследование, проведенное в США, показало, что программа обмена игл и шприцев
должна регулярно обеспечивать иглами и шприцами по крайней мере 20%
инъекционных потребителей в данном городе или стране.7
Это означает, что для того, чтобы предотвратить распространение ВИЧ-инфекции в
больших городах, в них должно работать несколько программ обмена, а также
небольшие службы, охватывающие население близлежащих маленьких городов и
поселков.
Программы обмена игл и шприцев в странах ЦВЕ/ННГ очень различаются между
собой, в зависимости от местных условий, в которых они работают.
Примеры программ обмена игл и шприцев
В программе обмена игл и шприцев, организованной на базе Молодежного Центра в
городе Сегед (Венгрия), работают активные потребители наркотиков и студенты социальные работники. Они проводят аутрич-работу с обменом шприцев в парках,
барах и на квартирах потребителей наркотиков.
В Полтаве и Николаеве (Украина) работу программ обмена игл и шприцев
осуществляют неправительственные организации (НПО), которые используют для
этого тщательно обученных волонтеров. Они также выпускают большое количество
листовок и брошюр о наркотиках, сексе, ВИЧ/СПИДе и по вопросам
законодательства.
В Одессе(Украина), работают три программы обмена игл и шприцев, которые
начали осуществляться на базе городского СПИД-Центра, а затем были
продолжены местными НПО. За последние два года в более чем 15-ти городах
Украины началась работа программ обмена.
В Словении работа программы обмена игл и шприцев была начата представителем
группы потребителей наркотиков из Нидерландов. Первоначально эта работа была
направлена на то, чтобы предоставить потребителям инъекционных наркотиков
групповое обучение по вопросам менее опасных инъекций и безопасного секса.
В Праге (Чешская Республика) программа обмена игл и шприцев осуществляется
местной НПО. Клиентам программы предоставляется возможность воспользоваться
душевой, стиральными машинами и предлагается кофе.
25
В Пензе (Российская Федерация) небольшая программа обмена игл и шприцев
была начата врачами эпидемиологами и наркологами на базе городского
наркологического диспансера. Через некоторое время пункт обмена был перемещен
в район, в котором проживало большое количество потребителей наркотиков.
В Российской Федерации программы обеспечения иглами и шприцами также начали
работать на базе НПО - в Санкт-Петербурге, Ярославле и Волгограде, а также на
базе СПИД-Центров - в Пскове, Ростове-на-Дону и Новороссийске. За период 19992000 гг. на территории Российской Федерации начало функционировать более 35
программ обмена игл и шприцев.
В городе Сплит (Хорватия) программа обмена работает каждый день (в том числе
по праздникам и выходным) и предоставляет инъекционное оборудование не только
потребителям наркотиков, живущим в городе, но также потребителям,
проживающим в сельской местности и на островах, расположенных неподалеку.
В Братиславе (Словакия) в проекте «Одиссей» работают 6 аутрич-работников,
которые проводят 24 часа в сутки на улицах города, охватывая как потребителей
инъекционных наркотиков, так и людей, занятых в секс-бизнесе. Еще одна
программа в Братиславе работает на базе медицинского центра, в котором также
предоставляется возможность проходить метадоновую терапию.
В г. Сорока (Молдова) обеспечение иглами и шприцами сочетается с
предоставлением
базисных
медицинских
услуг
и
психологического
консультирования для цыганского населения города.
В г. Вильнюсе (Литва) работает передвижной пункт, который охватывает большое
цыганское население, проживающее на окраине города, а также программа аутрич,
организованная на базе городского наркологического центра. В г. Клайпеда (на
Балтийском море) был организован контактный центр, который добился больших
успехов в привлечении потребителей инъекционных наркотиков.
В г. Темиртау (Казахстан) начата работа 3 стационарных пунктов обмена, один из
которых организован в квартире, в которой готовятся наркотики.
Программы обмена игл и шприцев организованные на базе СПИД-Центров
работают в 3 городах Эстонии, а также в Риге (Латвия).
В Польше программы обмена шприцев несколько лет работали в Кракове, Люблине
и Катовице, в сотрудничестве с одним из крупнейших НПО по лечению
наркозависимости.
В Софии (Болгария) у сотрудников программы обмена игл и шприцев имеются
отличительные сумки, в которых они разносят инъекционное оборудование,
переходя от одной группы потребителей к другой в парке, расположенном в центре
города, где активно проходит продажа и покупка наркотиков.
В г. Скопе (Македония), программа обмена игл и шприцев была начата самими
потребителями наркотиков, создавшими неправительственную организацию. Они
установили связи с другими организациями в городе и проводят работу,
направленную на защиту гражданских прав потребителей инъекционных
наркотиков.
В Беларуси, во время написания этой книги, программа обмена игл и шприцев уже
два года работала в г. Светлогорске, кроме того, программы обмена были начаты в
гг. Могилев и Бобруйск.
26
2.
Обеспечение
поддержки
программам обмена игл и
шприцев
Введение
Программы обмена игл и шприцев не могут быть организованы и не могут
эффективно функционировать, если им не оказывается поддержка со стороны
различных граждан, сообществ, организаций и местных властей.
Опыт работы многих программ обмена по всему миру показал, что одним из
основных залогов успеха этой работы является обеспечение поддержки местных
властей и сообществ.
Ей необходимо заручиться для того, чтобы обеспечить:



Изменения существующего или планируемого законодательства
Официальные письма поддержки от главы городской администрации,
администрации здравоохранения и правоохранительных органов
Формальную
или
неформальную
договоренность
между
правоохранительными органами и службами здравоохранения.
Принудительное закрытие программ обмена может произойти, если вовремя не
заручиться поддержкой со стороны городских властей, правоохранительных органов
или людей, проживающих по соседству. Надо сказать, что принудительное закрытие
является наиболее распространенной причиной того, что программы обмена игл и
шприцев перестают работать.
Поэтому для того, чтобы ваша программа была эффективной и прочной, вам
необходимо с самого начала обеспечить ей должную поддержку.
Естественно, что организаторы программы должны действовать в соответствии с их
знанием и пониманием социального контекста, в котором ведется работа. Это
включает в себя:





Законодательство
Существующие порядки и традиции
Воззрения и философию доминирующих религиозных конфессий
Политический климат в стране и регионе и убеждения как членов
сообществ, так и тех, кто занимает руководящие посты, например,
премьер-министра или министра здравоохранения
Отношение населения в целом к потребителям наркотиков.
В главе в общих чертах рассказывается о том, как заручиться поддержкой,
установить отношения с другими организациями и группами, отвечать на
оппозицию, найти помощь для обеспечения функционирования программы, влиять
на общественную политику, создать сеть сервисных организаций.
27
Определение потенциальных союзников
Большая часть работы по организации эффективной программы обмена должна
быть проведена еще до того, как будут выданы хотя бы одна игла или шприц.
Экспресс-оценка ситуации (см. главу 3) должна явиться основным направлением
работы на подготовительном этапе.
Кроме того, важно сразу идентифицировать потенциальных союзников, которые
могут оказать влияние на успех или провал как проведения экспресс-оценки, так и
работы программы в целом.
«Карта власти»
Полезным упражнением с точки зрения определения основных союзников, будь то
отдельные лица или организации, является составление «карты власти».
Для этого возьмите большой лист бумаги и обозначьте в центре листа свою
команду. Потом расположите вокруг все организации и отдельных людей, которые
могут помочь или помешать вашей команде в проведении экспресс-оценки ситуации
(см. главу 3).
В список потенциальных союзников могут войти:










Сотрудники учреждений по лечению наркозависимости/наркологи
Сотрудники СПИД-центра
Бывшие и активные потребители наркотиков
Врачи – как врачи общей практики, так и специалисты из лечебных
учреждений
Сотрудники правоохранительных органов и органов внутренних дел
Представители местного правительства – мэр и другие чиновники
Местные политические деятели
Сотрудники департамента здравоохранения
Представители религиозных конфессий
Молодежные организации / активисты молодежного движения.
Обозначив на карте все влиятельные организации и индивидуумов, соедините их
линией, обдумывая, кто из вашей команды и каким способом может установить
отношения с тем или иным значимым лицом.
Если вы видите, что у вашей команды недостаточно связей (формальных или
неформальных), для того чтобы охватить все означенные организации и лица,
попытайтесь рассмотреть возможность расширения состава команды для того,
чтобы получить к ним доступ.
Также очень важно обсудить, чем можно заинтересовать представленные
организации и лица и обдумать аргументы, которые убедят ваших потенциальных
союзников поддержать работу по проведению экспресс-оценки ситуации и развитию
программы обмена игл и шприцев.
С людьми и организациями, вошедшими в список, необходимо поддерживать
регулярный контакт, консультируясь с ними и предоставляя информацию о
последних событиях и достижениях.
28
Связи с другими организациями и группами
Важным шагом на подготовительном этапе работы программы является встреча и
обсуждение дальнейшего сотрудничества с другими организациями и группами в
вашем городе.
Отношения можно поддерживать формально, проводя:





Официальные встречи с представителями влиятельных организаций;
Доклады о ходе и результатах экспресс-оценки ситуации, а также о
планах вашей работы городским чиновникам, другим организациям и
учреждениям и средствам массовой информации;
Хорошо спланированное официальное открытие программы обмена
игл и шприцев;
Встречи с местными сотрудниками правоохранительных органов;
Открытые дни проекта для СМИ, заинтересованных организаций и лиц,
соседей;
или более неформально:



Встречаясь с ключевыми людьми и обсуждая их заинтересованность в
поддержке данной инициативы;
Используя дружеские связи для донесения информации до важных и
труднодоступных людей, принимающих ответственные решения;
Издавая и распространяя информационные материалы, направленные
на общее население, объясняющие цели и задачи работы проекта.
Прежде всего, необходимо установить контакты с другими организациями и
службами, которые работают в области профилактики ВИЧ или с потребителями
наркотиков.
Эти организации могут быть уже связаны между собой в формальную или
неформальную сеть или коалицию. Если такой связи пока нет, программа обмена
игл и шприцев может стать катализатором для объединения и сотрудничества.
Подобные связи взаимовыгодны в силу ряда причин. Помимо обеспечения
поддержки проекта, вы начинаете лучше узнавать о целях и методах работы этих
организаций.
Таким образом вы начинаете формировать сеть учреждений и служб, в которые
сможете направлять своих клиентов, а также принимать в свою программу клиентов
данных организаций.
Также может оказаться, что ваши цели разделяет местная благотворительная или
общественная организация, у которой имеется больший доступ к значимым людям и
организациям или опыт работы по обеспечению поддержки.
Вместе вы можете идентифицировать проблемы, над разрешением которых будете
работать сообща с другими членами коалиции. Идентифицировав эти проблемы, вы
сможете решить, чем вам смогут помочь другие члены коалиции.
Вопросы финансирования проекта подробно обсуждаются в главе 6. Поддержка
влиятельных учреждений, служб и лиц в вашем регионе является залогом
успешного поиска финансирования для начала работы программы, а также удачной
работы программы в целом.
29
Влияние на общественную политику
Программы обмена игл и шприцев должны, по мере возможности, выносить на
общественное обсуждение в масштабе города, страны или региона проблемы,
связанные с инъекционным употреблением наркотиков, распространением ВИЧинфекции, лечением наркозависимости и др.
«Эгоистичная» причина, для того чтобы поднимать эти вопросы, состоит в том, что
власти и ответственные лица должны быть обеспокоены этими проблемами и
обеспечивать лучшую координацию, позволяя вашей программе работать более
эффективно и обеспечивая финансирование вашей деятельности. Но существуют и
другие, не менее важные причины для того, чтобы поднимать эти вопросы.
Успех программы обмена игл и шприцев во многом зависит от социального и
политического контекста, в котором они работают. Поведение человека или
сообщества (и возможность его изменять) тесно связано с окружением человека, в
том числе политическим и социальным.
Следовательно, для реализации программ общественного здравоохранения
необходима помощь людей, влияющих на общественную политику (например,
правительства или администрации здравоохранения), а также установление среды,
благоприятной для поддержания изменения поведения и снижения риска.
Общественно-политическая деятельность может включать в себя поиск
возможностей улучшения ‘сферы предоставления услуг’ (например, доступности
ВИЧ- и нарко- сервисных служб), ‘социального окружения’ (например, общественной
реакции на проблему наркомании), и ‘материального окружения’ (например, жилья
или условий употребления наркотиков).
Также может возникнуть необходимость проводить работу на политическом уровне,
в частности, в области изменения существующего законодательства и
общественной политики. Без подобной работы не обойтись, например, если
существуют законодательные ограничения для работы неправительственных
организаций, или ограничения, делающие невозможным обучение потребителей
наркотиков способам проведения менее опасных инъекций.
В некоторых местах существуют законы, направленные против распространения
презервативов или религиозный запрет на их использование.
Исследования, проводимые в США, показали, что некоторые законы могут заметно
затруднять работу по профилактике ВИЧ-инфекции.19 Например, законы,
запрещающие хранение инъекционного оборудования, способствуют тому, что
потребители предпочитают не иметь с собой собственных шприцев и игл.
В результате этого потребители наркотиков, опасаясь быть задержанными за
хранение инъекционного оборудования, подвергают себя гораздо большему риску
совместного использования шприцев и игл.
Таким образом, общественная политика оказывает непосредственное воздействие
как на поведение при употреблении наркотиков, так и на эффективность программ
общественного здравоохранения.
В ситуации, когда из-за сложившейся политической ситуации эффективная работа
по профилактике ВИЧ затруднена, программы обмена игл и шприцев должны
выступать за изменение существующей политики, для того чтобы их работа не
оказалась напрасной.
30
Сотрудничество с правительством
Общественно-политическая работа – это не всегда борьба. Программы обмена игл
и шприцев часто получают весьма высокую оценку правительства, религиозных и
социальных организаций, потому что они позволяют получить доступ к
потребителям инъекционных наркотиков и, будучи хорошо знакомыми с реальной
ситуацией, могут давать ценные советы по поводу предлагаемых изменений к
законам, касающимся употребления наркотиков или профилактики ВИЧ.
Однако сотрудники программ не должны забывать о балансе, который необходимо
удерживать между желанием других людей и организаций узнать побольше об
потребителях наркотиков и необходимостью соблюдать конфиденциальность и
анонимность тех, кто пользуется услугами программы.
Программы обмена шприцев могут помогать в развитии общественной политики,
принимая участие:





в региональных, национальных и международных сетях программ
обмена игл и шприцев, проектов снижения вреда, ВИЧ- или
наркосервисных организаций;
в городской, региональной или национальной комиссии по вопросам
СПИДа и /или наркотиков;
в обучении медиков и социальных работников по вопросам
ВИЧ/СПИДа и наркотиков и роли программ обмена игл и шприцев;
в реагировании на парламентские или другие политические запросы по
вопросам наркомании, ВИЧ/СПИДа, инфекционных заболеваний,
молодежной или социальной политики;
в
работе
Организации
Объединенных
Наций или других
международных комитетов, занимающихся разрешением проблем,
связанных с эпидемией ВИЧ-инфекции и наркомании.
31
Примеры воздействия на общественную политику
В г. Сегед (Венгрия), представители программы обмена игл и шприцев участвуют в
различных мероприятиях, для того чтобы повлиять на общественную политику.
Одна из наиболее важных задач, поставленных перед ними, – это попытка
сформировать городской комитет по проблемам наркотиков, сориентированный на
работу по снижению вреда.
Программа сотрудничала с Главным Врачом города в написании отчета по
наркоситуации, который был представлен на генеральной ассамблее местного
правительства. Предоставление отчета сопровождалось вынесением предложения
о формировании городского комитета по наркотикам, который бы подчинялся
напрямую майорату города и отвечал за текущую отчетность по наркоситуации в
городе и разработку стратегии наркополитики.
Программа обмена шприцев рассчитывает на включение в данный комитет, работа
которого
будет
построена
на
рекомендациях,
сформулированных
во
«Франкфуртской резолюции по наркополитике европейских городов»18a.
Сотрудники программы считают, что городской комитет по наркотикам, работа
которого построена на принципах снижения вреда, сможет обеспечить
долгосрочную работу программы и способствовать развитию других служб помощи
потребителям наркотиков.
В г. Одессе (Украина) в декабре 1996 года Южным отделением Украинского СПИДцентра была начата работа двух стационарных пунктов обмена игл и шприцев,
сопровождающихся работой аутрич.
СПИД-Центр сделал все возможное для обеспечения поддержки программам, как
со стороны Одесского Городского Совета Народных Депутатов, так и со стороны
многих других городских организаций.
Однако в мае 1997 г., спустя два месяца после того, как ответственность за
проведение работы по обмену взяла на себя общественная организация «Вера,
Надежда, Любовь», оба стационарных пункта были закрыты районным отделением
санитарно-эпидемиологического надзора. Закрытие было обосновано тем, что в
пунктах не соблюдались правила и процедуры, соответствующие работе подобных
учреждений.
Поскольку в городе функционировали только команды аутрич, количество
потребителей инъекционных наркотиков, контактирующих с программой, упало с
2000 до 500.
Хотя первоначально решение о закрытии программы не было оспорено городскими
властями, после проведения работы по убеждению городской администрации
правила санитарной работы в учреждениях подобного типа были пересмотрены и
работа пунктов возобновлена.
Кроме того, с помощью городской администрации были организованы четыре
низкопороговые медицинские клиники по профилактике СПИДа, а также отдельный
центр для подростков.
32
Связи с правоохранительными органами
Из всех групп, с которыми предстоит устанавливать отношения во время разработки
программы обмена игл и шприцев, наиболее важной являются правоохранительные
органы. Разработчикам программы придется приложить определенные усилия для
того, чтобы объяснить сотрудникам правоохранительных органов, что работа
программы будет способствовать разрешению проблем здравоохранения, а не
пропаганде употребления наркотиков.
Глава 1 данного руководства, доступная в форме отдельной брошюры, а также
взаимное обсуждение проблем и предоставление отчета о проведении экспрессоценки ситуации могут способствовать устранению имеющегося недопонимания.
Самым эффективным способом установления отношений с правоохранительными
органами является завязывание контакта с высокопоставленным лицом, которое
удалось убедить в необходимости проведения данной работы. Это лицо может
способствовать установлению соглашения с правоохранительными органами,
обеспечивающего беспрепятственность проведения экспресс-оценки ситуации и
программы обмена игл и шприцев.
Если это не представляется возможным, попытайтесь добиться поддержки
официального лица, которому подчиняются правоохранительные органы в вашем
городе или регионе (через обращение либо в национальные структуры
правоохранительных органов, либо в структуры городской или региональной
администрации), которое может выпустить предписание о сотрудничестве местных
правоохранительных органов с вашей программой.
В любом случае попытайтесь заручиться письмом от правоохранительных органов,
подтверждающим их поддержку программы. Если это невозможно, то, по крайней
мере, добейтесь подписания соглашения о невмешательстве в работу вашей
программы со стороны правоохранительных органов.
Если
вам
удалось
достигнуть
такого
уровня
взаимодействия
с
правоохранительными органами, вам также необходимо наладить механизм
разрешения возможных проблем. Проблемы возникают чаще всего в том случае,
если решения, принятые на высоком уровне, не доводятся (или доводятся в
искаженном виде) до младших сотрудников, осуществляющих работу на улицах, и
эти сотрудники препятствуют работе программы.
Обычно механизм разрешения проблем состоит в организации регулярных встреч
на высоком уровне между руководителями правоохранительных органов и
здравоохранения (а также, при необходимости, представителями городской
администрации) или организации внеочередных встреч в случае возникновения
каких-либо острых проблем. Если это возможно, подобные соглашения должны
быть закреплены в письменной форме.
Для правоохранительных органов организация подобных встреч может быть
выгодна с той точки зрения, что они способствуют разрешению проблем, связанных
с работой программы, а для программы – проблем, связанных с работой
правоохранительных органов.
Необходимо очень внимательно отнестись к тому, чтобы сбалансировать
отношения программы снижения вреда с правоохранительными органами и ее
отношения с потребителями наркотиков.
Любые «доказательства» сотрудничества или «сговора» между руководителями
программы снижения вреда и правоохранительными органами могут вызвать
огромные проблемы, связанные с доверительным отношением к программе со
стороны клиентов.
33
Подобные переговоры должны вестись только определенным сотрудником
программы снижения вреда (обычно руководителем программы), в компетенцию
которого входит решение об оптимальных условиях взаимоотношений с
правоохранительными органами в соответствии с условиями работы на местах.
34
Примеры успешного сотрудничества с правоохранительными
органами
Когда в г. Одессе (Украина) только начинали работать контактные центры с
обменом игл и шприцев, они не пользовались большим доверием среди
потребителей наркотиков, потому что потребители боялись того, что они будут
официально зарегистрированы.
Это недоверие было усилено из-за действий правоохранительных органов,
сотрудники которых арестовали несколько потребителей наркотиков прямо под
дверью контактных пунктов. Однажды сотрудники милиции даже блокировали вход
в пункт, закрыли выход и обыскали всех находящихся там клиентов.
В дальнейшем подобные проблемы были разрешены посредством постоянного
общения с милицией и объяснения роли и задач программы.
В г. Скопе (Македония) программа обмена игл и шприцев через аутрич
‘Возможности для улучшения здоровья’ (HOPS), проработав один год, была закрыта
в апреле 1998. Это произошло из-за того, что сотрудники правоохранительных
органов препятствовали работе аутрич, постоянно наблюдая за работниками,
запугивая их словесно, вмешиваясь в работу и обыскивая, конфискуя у них иглы и
шприцы, предназначенные для обмена, а также брошюры и листовки.
В настоящий момент проекту HOPS удалось договориться с местным отделением
полиции о специальном разрешении, направленном на то, чтобы проект вновь смог
функционировать.
Полиция в г. Кракове (Польша) затрудняла работу по обмену шприцев,
осуществляемую уличными социальными работниками, обыскивая их сумки и
требуя предоставления удостоверений каждый раз, когда сотрудники программы
выходили на работу в основные места продажи наркотиков. Полиция также
подходила к сотрудникам программы в то время, когда они выдавали инъекционный
инструментарий, чем отпугивала клиентов программы.
Для того чтобы разрешить эту проблему, программа обмена шприцев неоднократно
встречалась с сотрудниками полицейских отделений на городском, районном и
участковом уровнях, и в настоящий момент программа проводит обучающий
семинар для сотрудников этих отделений на тему роли правоохранительных
органов в развитии и осуществлении профилактической программы.
В г. Пскове (Российская Федерация) программе обмена игл и шприцев удалось
установить хорошие отношения с отделением внутренних дел, занимающимся
незаконным оборотом наркотиков (ОНОН).
В самом начале работы программы на местное отделение ОНОН оказывалось
давление
со
стороны
ОНОНа
г.
Санкт-Петербурга,
призывающего
воспрепятствовать осуществлению программы обмена. Однако городской ОНОН
отказался следовать этим рекомендациям и не стал препятствовать работе
программы.
У программы обмена игл и шприцев не возникало проблем с администрацией
города и здравоохранения. Руководители программы приписывают это тому факту,
что они не рекламируют свою деятельность в широких общественных кругах, а
рассчитывают на устную передачу информации о работе пункта между
потребителями наркотиков – эта ‘сдержанная позиция’ программы обеспечивает
поддержку со стороны официальных лиц.
35
В г. Вильнюсе (Литва) представители программы обмена шприцев, работающей на
базе городской наркологической больницы, добились встречи со Старшим
Комиссаром полиции города и его заместителем.
На этой встрече сотрудники программы разъяснили, в чем состоит цель и задачи
программы обмена шприцев и игл, а также метадоновых программ, и каждая из
сторон получила возможность высказать свое отношение к этим службам.
Было принято решение о том, что сотрудники программы будут держать полицию в
курсе своей работы и что полиция не будет ей препятствовать. Также было решено
поддерживать постоянный контакт между главным врачом наркологической
больницы и шефом отдела по борьбе с оборотом наркотиков города Вильнюса, для
того чтобы разрешать любые возникающие проблемы.
Помощь правоохранительных органов
обеспечения иглами и шприцами
в
работе
программ
Одним из самых реальных способов, которым правоохранительные органы могут
способствовать успеху программы, является понимание и признание ими системы
идентификации клиентов ПОШ.
Например, в г. Сиднее (Австралия) на всех выдаваемых иглах и шприцах ставится
отметка о том, что они являются собственностью программы обмена: если при
обыске потребителей наркотиков сотрудник полиции находит использованные иглы
и подозреваемый объясняет, что он намерен сдать инструментарий в программу
обмена, сотрудники полиции обычно отпускают его.
В Австралии, так же как и в других странах, программы обмена шприцев используют
специальные карточки,
подтверждающие, что данный человек является их
клиентом.
В 1999 году в г. Новороссийске (Российская Федерация) вновь открытой программе
обмена игл и шприцев долгое время не удавалось привлечь достаточное число
участников.
Однажды сотрудник милиции обыскал на улице потребителя наркотиков, который
показал ему приглашение СПИД-центра для участия в программе обмена.
Сотрудник милиции, который прошел специальное обучение, имел информацию о
работе пункта обмена в этом городе и знал о распоряжении мэра не вмешиваться в
эту работу, отпустил потребителя. Уже через два дня информация об этом случае
распространилась среди потребителей, и в пункт обмена шприцев обратилось
огромное число новых клиентов.
Средства массовой информации
Тот факт, что СМИ являются очень важным инструментом распространения
информации о программе, не вызывает споров, но их работа настолько
непредсказуема, что трудно предложить какой-либо один подход к сотрудничеству с
ними.
В некоторых городах организаторы программ обмена игл и шприцев приняли
решение не информировать СМИ об открытии программы, поскольку они не
сомневались в том, что их деятельность может быть подана в неправильном свете,
что в дальнейшем сильно затруднило бы работу программы.
Этим программам приходилось ждать от шести месяцев до года, пока их
деятельность не принесла ощутимые позитивные результаты, и только тогда они
36
информировали о ней СМИ, чтобы получить положительное освещение своей
работы.
В других городах организаторы встречались с представителями газет, радио и
телевидения еще до начала работы программ и поддерживали с ними эффективное
сотрудничество в дальнейшем для того, чтобы обеспечить общественную
поддержку своей работе.
Существуют и другие стратегии взаимодействия с СМИ:


Пригласить ведущих журналистов и редакторов в города или области
на встречу, на которой будет обсуждаться проблема стремительного
распространения ВИЧ среди потребителей наркотиков и предлагаемые
обучающие и профилактические программы.
Выбрать для сотрудничества одного или нескольких журналистов,
поддерживающих идею снижения вреда, и предоставлять им
соответствующую информацию.
Каждая из этих стратегий сопряжена с определенным риском и имеет свои
достоинства и недостатки; как лучше действовать в контексте местной ситуации,
предстоит решить самим организаторам программы.
Как бы то ни было, важно не забывать о том, что распространение информации
через СМИ достаточно сложно контролировать.
Каким бы ни было решение команды, важно с самого начала определить, кто будет
нести ответственность за связи с СМИ, какая информация будет предоставляться, а
также разработать план действий в ситуации, если работа программы обмена
неожиданно станет «горячей историей».
Иногда программы помогают журналистам получить интервью у потребителей
наркотиков. Хотя для некоторых программ это было хорошим способом установить
контакт с СМИ и поддерживать с ними рабочие отношения, некоторые люди и
программы были использованы представителями СМИ с неблагоприятными для
себя последствиями (примеры см. ниже).
Поэтому предоставление возможности журналистам встретиться с клиентами
программы возможно лишь в том случае, если сам журналист хорошо знаком
организаторам и на него можно положиться.
Один из способов проконтролировать соблюдение журналистами обещаний о
конфиденциальности информации – это составить письменное соглашение о том,
что сотрудникам программы будет предоставлен доступ к материалу до его
опубликования и что они имеют право наложить вето на публикацию или репортаж,
если материал не соответствует оговоренным заранее условиям.
Примеры удачного сотрудничества со средствами массовой
информации
В г. Скопе (Македония) программе ‘Возможности для улучшения здоровья’ (HOPS)
удалось донести информацию о работе по обмену игл и шприцев и других
направлениях работы программы до населения через освещение этой работы СМИ.
При помощи СМИ программе удалось вынести на широкое обсуждение множество
проблем, связанных с жизнью потребителей наркотиков.
О программе было написано более 30 статей в газетах и журналах и подготовлено
15 радио-передач. Программа также оказывала помощь при создании двух
37
телевизионных документальных фильмов про ВИЧ/СПИД, употребление наркотиков
и работу программы.
В результате такого широкого освещения в СМИ программа получила множество
предложений о помощи и поддержке со стороны различных организаций и лиц.
38
Примеры неудачного сотрудничества со средствами массовой
информации
В г. Пензе (Российская Федерация) программа обмена игл и шприцев собрала
группу активных и бывших потребителей инъекционных наркотиков для проведения
работы аутрич.
СМИ выразили интерес к работе программы и предложили принять участие в
телевизионной передаче, в которой один из аутрич-работников рассказывал о своем
опыте употребления наркотиков и об опасности распространения ВИЧ среди
потребителей инъекционных наркотиков.
Обещания со стороны репортеров не идентифицировать выступающего и закрыть
его лицо были нарушены, лицо было показано открыто, а имя выступающего было
помещено в статье одной из газет, рассказывающей о данной телепередаче.
Предмет употребления им наркотиков стал темой обсуждения знакомых и знакомых
его родителей, кроме того, у него возникла масса других проблем. Этот опыт
оставил весьма неприятный осадок, и желание продолжать сотрудничество с
программой было подорвано как у него, так и у других приглашенных аутричработников.
В г. Санкт-Петербурге (Российская Федерация) обличительный репортаж в одном из
солидных изданий привел к закрытию передвижного пункта городскими властями.
Людям, поддерживающим программу, пришлось приложить немало усилий для того,
чтобы убедить городские власти в необходимости ее продолжения.
В 1998 г. в г. Сиднее (Австралия) в газете была опубликована фотография
сотрудника программы обмена игл и шприцев, помогающего молодому потребителю
наркотиков (в статье говорилось, что потребителю было 14 лет, но это была
некорректная информация) найти вену для проведения инъекции.
Эта фотография и сопутствующая ей статья привели к тому, что правительство
штата распорядилось закрыть очень успешную программу обмена, хотя до этого она
работала на протяжении почти 10 лет и ей оказывалась большая поддержка со
стороны местного населения.
Даже при наличии такой поддержки потребовалось 6 месяцев для того, чтобы
добиться открытия программы.
39
Ответ на оппозицию
Одно из самых значительных опасений общественности, в особенности родителей
молодых людей, правоохранительных органов и властей здравоохранения
заключается в том, что программы обмена выступают «за наркотики», что не
сочетается с жесткой политикой уголовного контроля, которая зачастую
рассматривается как единственно возможный вид антинаркотической деятельности.
Очень важно разъяснять то, что ваша организация не выступает в «поддержку
наркотиков», и разграничивать моральную оценку употребления наркотиков и
необходимость проведения здравоохранительной политики, направленной на
профилактику заболеваний.
Подчеркивайте роль вашей программы в предотвращении распространения ВИЧинфекции и защите общества от эпидемии СПИДа, а также ее разрушительных
социальных и экономических последствий.
Не забывайте о том, что сама идея о возможности обмена игл и шприцев для
потребителей наркотиков может вызвать раздражение и отрицание многих людей.
Вам необходимо проявить выдержку и понимание, пытаясь донести до собеседника
цели и задачи вашей программы.
Предоставление брошюры с 1-й главой руководства, результатов проведенной вами
экспресс-оценки ситуации и ссылка на поддержку со стороны других официальных
лиц на местном или национальном уровнях может помочь вам развеять опасения
собеседника.
Подготовьте краткий очерк с описанием работы программы и ее достижений, для
того, чтобы ознакомить с ним общественность и сотрудников программ в других
городах.
Встречи с общественностью
В Великобритании, Австралии и других западных странах было обнаружено, что
встречи с широкой общественностью являются не самым действенным
инструментом для установления взаимопонимания с местным населением.
Высокоэмоциональные и напыщенные речи на подобных встречах зачастую
способствовали усилению неприязни по отношению к программе и делали
невозможными дальнейшие дебаты и обсуждение.
Сотрудники большинства программ предпочитают личные встречи и контакты, для
того чтобы выслушать позицию собеседника напрямую, развеять его опасения и
устранить имеющееся недопонимание.
Если вы планируете проведение встречи с широкой общественностью, человек,
проводящий собрание, должен принять во внимание наличие подобных подводных
камней и тщательно разработать план того, как эффективно управлять дискуссией.
40
Обеспечение поддержки для пункта обмена игл и
шприцев
Очень важно заручиться поддержкой со стороны тех людей, которые работают или
живут неподалеку от пункта обмена. Почти в каждой стране существует множество
примеров тому, что программу обмена игл и шприцев пришлось закрыть или
перенести в другое место из-за давления со стороны соседей.
Многие программы начали работать на базе функционирующих медицинских
учреждений, таких как СПИД-центры, больницы или клиники.
Это очень выгодно с точки зрения облегчения работы по поиску офисного и
складского помещения, административной поддержки, установления средств
коммуникации (телефонов, факсов, электронной почты).
Однако многие программы, начавшие работать в подобных учреждениях, через
какое-то время были вынуждены искать себе другую базу или установить
определенные ограничения, не позволяющие эффективно работать, из-за
оппозиции со стороны других сотрудников учреждения.
Если вы собираетесь проводить работу в здании уже функционирующего
учреждения, очень важно заручиться поддержкой других сотрудников или
влиятельных групп, которые уже там работают.
Такой же подход рекомендуется при организации пункта обмена игл и шприцев в
других местах.
Если ваша работа проводится в месте, где кроме вас работают или проживают
другие люди, будь то соседи, владельцы магазинов или медицинские работники,
очень важно объяснить им цели и задачи проведения данной работы.
Один из надежных способов установить отношения программы с соседями – это
узнать, в чем состоят их опасения, – они могут касаться разных вопросов, например
разбросанных на улице использованных игл и шприцев.
Если вы можете проводить работу, направленную на устранение этих проблем, –
например, постоянную проверку и уборку окружающей территории – это будет
способствовать увеличению доверия к вашей программе со стороны соседей и
обеспечивать их поддержку.
41
Сотрудничество с другими программами обмена игл и
шприцев
Еще один важный источник поддержки и помощи – это уже функционирующие в
вашем городе программы и службы.
Свяжитесь с этими службами в самом начале процесса разработки вашей
программы, с целью получения их совета и помощи.
Если возможно, посетите уже работающие программы обмена игл и шприцев и
проведите как можно больше времени, общаясь с их координаторами, сотрудниками
и клиентами, для того чтобы узнать механизмы работы программы и, что наиболее
ценно, узнать о том, с какими трудностями им пришлось столкнуться и как они их
преодолели.
Также может быть очень полезно побеседовать с какими-либо из групп или
организаций, которые поддерживают их работу.
Кроме того, вы можете присоединиться к уже существующей сети программ,
предоставляющих определенный вид услуг, или же вы можете стать инициаторами
подобной сети.
Например, программа обмена игл и шприцев в г. Сегед (Венгрия) сотрудничает с
программами и дроп-ин центрами в гг. Будапеште и Пече, а также с «Группой
венгерских активистов снижения вреда», обмениваясь с ними информацией и
помогая друг другу в совершенствовании служб.
Кроме того, эти организации работают вместе на национальном уровне, например,
они принимали участие во внесении исправлений, связанных с употреблением
наркотиков, в Уголовный Кодекс Венгрии.
Связь с другими организациями
В приложении вы можете познакомиться с подробностями о том, как связаться с
программами обмена шприцев, уже работающими в вашей стране, а также в других
соседствующих странах.
«Сеть проектов снижения вреда Центральной и Восточной Европы» выпускает
регулярный бюллетень на русском и английском языках, а также ведет электронную
рассылку на английском языке, в которой предоставляются новости и ведутся
дискуссии на различные темы, связанные с работой программ в данном регионе.
Это способствует установлению формальных и неформальных контактов между
людьми, работающими в сфере снижения вреда в ЦВЕ/ННГ (см. контактную
информацию в приложении).
У многих программ обмена игл и шприцев имеются свои странички в Интернете (см.
приложение).
42
3. Экспресс-оценка ситуации
Введение
Прежде чем вкладывать время и средства в программы воздействия и в попытки
изменить политику, необходимо понять ситуацию с распространением ВИЧ и
инъекционного употребления наркотиков в вашем городе и попытаться определить:




Природу связанных с наркотиками проблем, а также факторов, оказывающих
влияние на распространенность этих проблем на местном уровне;
Какие неблагоприятные для здоровья последствия связаны с употреблением
наркотиков;
Какие ресурсы, необходимые для решения проблем, связанных с наркотиками,
имеются в наличии и какие дополнительные ресурсы можно привлечь;
Какие программы воздействия, подходящие с социальной, культурной,
религиозной, политической и экономической точек зрения, приемлемы на
местах.
Проведенная должным образом оценка ситуации ляжет в фундамент разработки
программы обмена игл и шприцев.
Если вы работаете в команде, в которой у каждого члена есть своя специфическая
функция и задачи, вы должны сконцентрироваться на выполнении своей доли
работы. Однако очень важно обеспечить постоянный процесс общения между
членами команды, чтобы каждый из них был в курсе поставленных задач и их
выполнения.
В некоторых регионах могут возникнуть обстоятельства, при которых работу
программы обеспечения иглами и шприцами следует начинать немедленно.
Тем не менее очень важно провести первоначальную оценку ситуации, которая
позволит улучшить качество программы и укрепить ее жизнеспособность.
Необходимо иметь четкое представление о ситуации на местах, так как практики
употребления наркотиков, а также с этим связанные проблемы могут сильно
отличаться в разных местах и в разное время.
В связи с этим не существует универсальной формулы, помогающей организовать
программу обмена игл и шприцев: для того чтобы служба отвечала местным
потребностям и условиям, необходимо провести оценку ситуации.
Экспресс-оценка и реагирование (ЭОР)
Все современные общественные структуры находятся в состоянии постоянного
движения и изменения. Что касается положения дел с развитием инъекционного
употребления наркотиков и эпидемии ВИЧ-инфекции в странах ЦВЕ/ННГ, изменения
ситуации происходят особенно быстро, и последствия этих изменений могут
оказаться очень долгосрочными.
Методология экспресс-оценки и реагирования (ЭОР)12 представляет собой набор
методов, разработанных Всемирной Организацией Здравоохранения и программой
ООНСПИД совместно с Центром Исследований по Проблемам Наркотиков и
Здоровья (Великобритания).
43
Методология ЭОР поможет вам предпринять экспресс-оценку ситуации (ЭОС) для
того чтобы понять и описать природу и степень распространения проблем,
связанных с употреблением наркотиков, здоровья, а также социальных проблем в
вашем городе или регионе. Кроме того, она поможет вам решить, какие меры
следует принимать для того, чтобы разработать эффективные программы,
направленные на разрешение этих проблем.
44
Экспресс-оценка ситуации (ЭОС)
Экспресс-оценка ситуации позволяет понять виды проблем, связанных с
инъекционным употреблением наркотиков; темпы их возникновения и быстрого
распространения; связь этих проблем со структурными или экономическими
особенностями страны или региона.
ЭОС проводится не только ради научного исследования как такового: она нужна для
того, чтобы эффективно содействовать разработке подходящих решений проблем,
распространенных в данном регионе.
Для того чтобы провести ЭОС в вашем городе или регионе, используйте
«Руководство по проведению экспресс-оценки ситуации по инъекционному
употреблению наркотиков».12 Экземпляры этого руководства на русском и
английском языках можно приобрести в отделении Института Открытое Общество в
вашей стране или в «Международной программе снижения вреда» в Нью-Йорке
(подробнее см. в приложении).
Основные преимущества ЭОС состоят в следующем:



Быстрая
Экономичная
Реалистичная и прагматичная
Она позволяет:



Использовать различные показатели и существующие источники
информации.
Быстро добиться понимания существа проблемы, а затем углубить его
за счет поиска дальнейших подтверждений.
Учесть знания и мнение широкого круга людей.
Время играет очень важную роль, особенно в ситуации, связанной с такой
серьезной социальной и медицинской проблемой, как эпидемия ВИЧ-инфекции.
Распространение новых способов употребления наркотиков и связанных с этим
вредных для здоровья последствий может произойти быстрее, чем удастся
провести традиционное исследование.
Экспресс-оценка ситуации отличается от традиционных методов исследования тем,
что ее проведение обычно занимает от нескольких недель до нескольких месяцев.
Данная методология очень экономична и может быть использована людьми,
которые непосредственно работают в данной области (обычно практикующие врачи,
например наркологи, инфекционисты или сотрудники НПО), а не только научными
сотрудниками.
Какой-либо один метод или источник не может дать верного представления обо
всех аспектах столь комплексной и скрытой социальной проблемы, как
употребление незаконных наркотиков. Поэтому необходимо использовать несколько
методов и источников информации, которые, взятые по отдельности, могут
предоставить лишь частичный ответ на те или иные вопросы.
До начала работы по обширному сбору новой информации (например, проведения
опроса) производится анализ информации из уже существующих источников.
Используя широкий спектр исследовательских приемов, в ходе ЭОС можно
рассмотреть различные аспекты употребления наркотиков и распространения ВИЧ-
45
инфекции, для того чтобы в дальнейшем разработать наиболее эффективную
программу профилактики.
Еще одной важной отличительной чертой экспресс-оценки ситуации является то,
что при помощи различных исследовательских методов сбора информации она
позволяет подтвердить или отвергнуть различные заключения или гипотезы.
Использование различных методов и источников сбора информации позволяет
произвести перекрестную проверку информации, известную под названием
«триангуляция».
ЭОС способствует быстрому пониманию и дальнейшему его усовершенствованию,
поскольку при ее проведении исследователи работают «индуктивно».
Индуктивный анализ заключается в следующем: по определенной проблеме
создается начальное описание и высказываются гипотезы, затем, в свете получения
новых свидетельств, данное описание и гипотезы подтверждаются, исправляются
либо отвергаются.
Этот метод отличается от дедуктивных научных исследований, в ходе которых
сначала собирается вся информация, затем она анализируется, на основе чего
выдвигается гипотеза.
Дедуктивный анализ занимает гораздо больше времени и может оказаться
неосуществимым из-за скрытых типов поведения, к которым относится и
потребление наркотиков, так как исследователи могут никогда не получить полную
информацию.
Ценность рассмотрения взглядов и опыта большого количества людей заключается
в том, что оно позволяет разрушить определенное культурное или политическое
отрицание существования различных проблем, связанных с употреблением
наркотиков и разными типами сексуального поведения. Кроме того, оно позволяет
составить точную картину того, что в действительности происходит в вашем городе
или регионе, так как способно привлечь к процессу исследования самих
потребителей наркотиков.
Проведение ЭОС также важно с той точки зрения, что оно позволяет получить и
развить поддержку вашему проекту на местах (см. главу 2).
Вопросы, на которые помогает ответить ЭОС
Проведение экспресс-оценки ситуации поможет вам ответить на следующие
вопросы:








Какова природа и текущая распространенность употребления
инъекционных
наркотиков,
а
также
потенциал
для
его
распространения?
Каковы тенденции инъекционного употребления наркотиков?
Каково социальное и географическое распределение инъекционного
употребления наркотиков?
Какие факторы способствуют распространению инъекционного
употребления наркотиков (созданию потенциала распространения)?
Какие факторы оказывают влияние на тяжелые последствия для
здоровья, связанные с инъекционным употреблением наркотиков
Каков уровень распространенности ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С,
передозировок и других тяжелых для здоровья последствий?
Какие типы инъекционного употребления и сексуального поведения
присущи местным потребителям наркотиков?
Какие политические меры необходимо принимать в ответ на
46



инъекционное употребление наркотиков?
Какие программы воздействия необходимо начинать, для того чтобы
сократить вредные для здоровья последствия?
Какие меры уже предпринимаются?
Какие программы воздействия необходимы и осуществимы?
47
Команда ЭОС
Работа по экспресс-оценке ситуации обычно осуществляется командой, состоящей
из 3-10 человек.
Для получения наиболее полной информации о ситуации в данном городе, а также
ее анализа команда проведения ЭОС должна включать в себя людей с разными
профессиональными и персональными взглядами.
Команда ЭОС должна включать в себя людей различного пола, с различным
профессиональными качествами, опытом и личными характеристиками.
Эффективность оценки ситуации во многом зависит от успешного взаимодействия
между как можно большим количеством людей и организаций в городе или регионе.
Поэтому команда ЭОС должна составить список потенциальных союзников, которые
смогут обеспечить доступ команды к источникам необходимой информации.
В главе 2 приводятся рекомендации о том, как определить основных союзников и
приобрести поддержку на местах.
Если у вас не имеется доступа ко всем необходимым источникам информации или
значимым людям, необходимо рассмотреть возможность включения в команду
новых членов, способных обеспечить этот доступ.
Ко времени написания этой книги работа по проведению экспресс-оценки была
завершена в около 40 регионах Российской Федерации.
Команды ЭОС отличались друг от друга, размеры команд варьировались от двух до
десяти человек. В командах участвовали люди с разным профессиональным
опытом и социальной принадлежностью.
Обычно в команду входил один врач-нарколог, один инфекционист, один человек из
неправительственной организации и аутрич-работник.
Членами некоторых команд были бывшие или активные потребители инъекционных
наркотиков.
В некоторые команды входили также представители городской администрации,
социологи, сотрудники милиции, родители потребителей и представители
молодежных организаций или комитетов.
Очень важно определить сферу деятельности каждого члена команды и способ
осуществления сотрудничества между всеми членами.
Важно достичь согласия о том, кто, где и когда будет заниматься тем или иным
вопросом, какие будут использоваться методы, как будет координироваться
предоставление полученной информации людям, помогающим в проведении
экспресс-оценки.
48
Обработка информации
Объем информации, полученной в ходе ЭОС, может быть очень большим. Поэтому
важно заранее продумать и организовать систему подшивки и хранения документов.
По мере сбора информации необходимо очень внимательно относиться к ее
обработке и хранению, так как если все материалы просто сложены в одном месте,
то очень скоро будет достаточно трудно найти тот или иной интересующий вас
документ.
Назначьте одного или двух человек ответственными за обработку информации. Это
позволит быстро создать систему подшивки и хранения документов, предотвратит
неправильную подшивку и хранение и позволит быстро распространять важные
материалы среди членов команды ЭОС.
Система подшивки и хранения информации должна отражать структуру будущего
отчета: разделы системы должны соответствовать каждому модулю оценки. Файлы
должны соответствовать ключевым вопросам, темам или ключевым участникам
исследования.
Используйте бланки краткой информации, показывающие, какая информация
находится в данном файле.
Краткая информация может включать в себя:




Ключевые результаты
Методы, использованные при сборе информации
Дату (ы) получения информации
Подробности о том, где и от кого была получена данная информация
Необходимо
очень
внимательно
отнестись
к
любой
информации,
идентифицирующей потребителей наркотиков или людей, вовлеченных в сексбизнес, которые оказали вам помощь при проведении работы. Важно помнить о том,
что доступ к документации могут получить люди, не являющиеся членами команды,
иногда сотрудники правоохранительных органов (это может произойти и без вашего
ведома).
Файлы с информацией рекомендуется хранить в надежном месте, для
документации надо использовать вымышленные имена и не записывать адреса тех
людей, которые могут пострадать от того, что будет открыт факт употребления ими
наркотиков или вовлеченности в секс-бизнес.
Для того чтобы исследователи могли быстро найти необходимые им материалы,
определить пробелы в видах имеющейся информации и определить приоритеты
дальнейших исследований, необходимо составить каталог. Изменения в каталог
следует вносить ежедневно.
Изучение существующей информации
Первой задачей, на которую должна быть направлена работа сформированной
команды, является сбор уже существующей информации по вопросам ВИЧ и
употребления наркотиков (особенно инъекционного) в вашем городе.
К источникам существующей информации могут относиться:

Официальные данные о количестве потребителей наркотиков,
включая инъекционных потребителей, а также о количестве людей,
49








вовлеченных в секс-бизнес.
Количество и виды арестов, связанных с правонарушениями,
связанными с наркотиками и сексуальным бизнесом.
Данные об объемах конфискованных наркотиков, включая
информацию о степени очистки и наличии примесей.
Результаты
уже
проведенных
исследований
по
вопросам
употребления наркотиков.
Данные о количестве и типах госпитализаций, связанных с
потреблением наркотиков.
Данные о количестве людей, проходящих лечение в наркологических
центрах (а также количестве людей, ожидающих очереди).
Данные о количестве и типах посещений потребителями или
возможными потребителями наркотиков кожно-венерологических
диспансеров.
Данные о численности лиц, проходящих метадоновую или другие
заместительные терапии (а также количестве людей, ожидающих
очереди).
Данные о количестве зарегистрированных случаев ВИЧ среди
потребителей наркотиков.
50
Сбор новой информации
Как во время проведения экспресс-оценки ситуации, так и во время разработки и
внедрения программы обмена игл и шприцев, для нахождения и установления
эффективного контакта с потребителями инъекционных наркотиков необходимо
пользоваться методами работы аутрич.
Это позволит вам собрать большое количество новой информации об
инъекционном употреблении наркотиков и вопросах, связанных с ВИЧ/СПИДом в
вашем городе или регионе.
Основные методы сбора новой информации включают в себя:




Структурированные интервью и опросы.
Полуструктурированные интервью.
Наблюдения.
Фокусные группы.
Ниже приведено более подробное рассмотрение этих важных методик.
Интервьюирование и опросы
Интервьюирование предполагает систематические беседы и выслушивание людей,
которые уже имеют опыт или знания, представляющие интерес для
исследователей.
Интервьюирование может быть как индивидуальным (они больше подходят для
сбора детальной информации на деликатные темы), так и групповым (больше
подходят для сбора контекстуальной информации).
Для проведения интервьюирования и опросов исследователь должен обладать:



Знанием местной ситуации и понятий, а также пониманием типов
рискованного поведения и их влияния на состояние здоровья.
Хорошими навыками общения, облегчения ведения разговора и
установления доверительных отношений.
Умением задавать эффективные вопросы и, при необходимости,
использовать подсказки.
Вопросы могут быть направлены как на фактическую информацию, так и на
выяснение мнения интервьюируемого.
Фактические вопросы
обычно представляют собой вопросы закрытого типа,
ответить на которые можно просто, «да» или «нет», или можно выбрать один из
ответов из заранее определенных категорий, например:


«Пользуетесь ли вы презервативами каждый раз, занимаясь сексом с
своей девушкой/молодым человеком?» - да/нет
«Сколько раз в день вы колетесь?» - менее одного раза / один или два
раза / 3 раза / более 3 раз.
Фактические вопросы могут также использоваться как уточняющие, для того, чтобы
проверить, правильно ли исследователь понял сказанное, является ли ответ на
вопрос описанием типичного поведения данного человека или людей, его
окружающих, или для получения дополнительной информации.
51
Примеры уточняющих вопросов:



«И кроме вас там в это время никого не было?»
«Другие ваши знакомые тоже промывают шприцы мочой?»
«Почему же стационарный пункт обмена шприцев не работает в этом
месте?»
Вопросы с просьбой высказать мнение обычно представляют собой открытые
вопросы, поощряющие интервьюируемого высказать собственные взгляды или
убеждения:

«Как вы считаете, в каких случаях допустимо использовать уже
использованный ранее шприц?»
Гипотетические вопросы могут явиться самым эффективным способом изучить
возможные ситуации, в которых опрашиваемый еще не побывал или которые
являются слишком «деликатными» для прямого изучения, например:


«Допустим, вам удалось достать бесплатные презервативы, изменило
бы это ваше поведение?»
«Если кому-то в вашем городе понадобится купить героин, куда он
тогда пойдет?»
Вопросы, расставляющие вещи по степени значимости, позволяют исследователю
выяснить значимость или важность определенных факторов.
Пример подобного вопроса:

«Расставьте в порядке важности опасности, связанные с проведением
инъекций в парке»
Если вы собираетесь проводить опрос или полуструктурированное интервью, вам
необходимо разработать руководство по его проведению.
Для проведения опроса необходимо использовать вопросник; для проведения
полуструктурированного интервью должен быть составлен список проблем,
областей интереса, тем или вопросов, по которым вам необходимо получить
информацию.
При разработке руководства по проведению опроса определите подходящие темы и
вопросы и уровень детальности ответов. Затем составьте предварительный
перечень вопросов и расставьте их по порядку — опросы обычно дают лучшие
результаты, если вопросы сгруппированы в логическом порядке.
Деликатные с культурной точки зрения вопросы следует задавать ближе к концу
опроса, после того как между собеседниками было установлено достаточное
взаимопонимание.
В инструкциях по проведению опросов следует избегать вопросов, которые:


Сложны или перегружены специальной терминологией, — говорите на
ясном и простом языке.
Длинны или многосложны, — они могут вызвать замешательство
опрашиваемых, в результате чего они будут отвечать только на ту
часть вопроса, которую запомнили.
52

Являются наводящими, – отвечая на эти вопросы, опрашиваемый
будет стараться подстроиться под тот ответ, который ожидает от него
исследователь.
53
Наблюдения
Наблюдения могут послужить одним из самых полезных инструментов проведения
экспресс-оценки ситуации. Наблюдения обычно подразумевают необходимость
просто смотреть, слушать и фиксировать.
Это позволяет сконцентрировать внимание на специфических аспектах или
особенных ситуациях – обычно на особенно важных действиях или практиках.
Наблюдение может быть продолжительным, например наблюдение за событиями,
развивающимися в местах продажи или употребления наркотиков, или
ограниченным лишь кратким обозрением того, что происходит в том или ином
месте. Некоторые наблюдения могут быть запланированы заранее, например
присутствие исследователя при процессе приготовления и употребления
наркотиков.
Во время проведения наблюдений фиксируется общая информация:




о месте - где проводится наблюдение? когда? каково физическое
окружение?
о деятельности - что происходит? чем заняты присутствующие?
о событиях - обычное ли это или особенное событие?
о связях между людьми – насколько присутствующие знакомы между
собой и носят ли их связи социальный или коммерческий характер?
и более конкретная информация:




о людях - кто присутствует? какова цель их присутствия? что это за
люди? сколько им лет? и т.д.
Имеются ли какие-либо «ключи» к пониманию того, каков смысл
происходящего?
Как долго происходят события и какова последовательность
происходящего?
Чего присутствующие пытаются достичь?
54
Фокус-группы
Фокус-группы представляют собой еще один важный метод быстрого получения
больших объемов информации, необходимой для определения и исследования
убеждений, отношений и поведения.
Фокус-группа – это несколько человек, опрашиваемых совместно и имеющих
определенный опыт или знания, важные для проводимой ЭОС.
Дискуссия во время проведения фокус-группы направлена на то, чтобы получить
знания, которыми располагают участники, а также выяснить их отношение и
убеждения по тому или иному вопросу. Люди, участвующие в проведении фокусгруппы, не должны быть знакомы между собой, хотя это не является обязательным
условием.
Вам может потребоваться установить контакт с ключевым членом (ами) группы,
который найдет и пригласит других участников.
Фокус-группа отличается от группового интервьюирования.
Во время проведения фокус-группы участники поощряются к обсуждению и
разъяснению различных вопросов.
Исследователи используют эту дискуссию для получения информации. Фокус-группа
должна быть небольшой, обычно ее состав не превышает 6–10 человек.
Для проведения эффективной фокус-группы может потребоваться:







Нейтральное, удобное, легкодоступное и спокойное место.
Поощрения для участников (например, еда).
Список вопросов или тем.
Магнитофон, запасные батарейки, пленки и наклейки для пленок
Доска, бумага и ручки.
Модератор, помогающий проведению фокусной группы, поощряя
разговор на интересные и интересующие исследователей темы.
Стенографист для ведения наблюдения и записи важных вербальных и
невербальных подробностей.
55
Определение количества инъекционных потребителей
наркотиков
Одним из важных результатов проведения экспресс-оценки ситуации является
определение числа потребителей инъекционных наркотиков.
Эта оценка очень важна, так как исходя из нее можно измерить число людей,
подверженных риску, и число людей, которых в дальнейшем вы попытаетесь
привлечь в программу обмена игл и шприцев.
Информация о том, сколько человек в городе курят марихуану или нюхают клей,
может быть интересна, но не столь существенна во время разработки программы
обмена игл и шприцев.
Однако определение общего числа потребителей инъекционных наркотиков
является одним из самых сложных аспектов работы по оценке ситуации.
Существует два основных метода оценки:


технологии коэффициентов;
метод «захват — повторный захват».
Описание этих методов приводится ниже.
Технология использования коэффициентов
Технология
использования
коэффициентов
предполагает
выдвижение
информированных предположений о соотношении числа людей в изучаемой
категории населения, переживших определенные события в течение определенного
периода времени, такие как передозировка, заключение под стражу и т.д.
(коэффициент), и числа подобных событий, которые были официально
зарегистрированы в различных источниках (эталонное число).
Например, коэффициентом может быть число, полученное из выборочного
исследования, которое показывает, что на протяжении последнего года 20 % (одна
пятая) всех опрошенных потребителей наркотиков обращались в наркологические
службы.
Эталонным числом может быть зарегистрированное количество людей,
обращавшихся в наркологические службы на протяжении последнего года. Это
число может быть точно подсчитано, — допустим, что оно равняется 3000.
Используя коэффициент (5) и эталонное число, можно оценить общее число
потребителей наркотиков:
3000 x 5 = 15000.
56
Захват — повторный захват
Технология «захват — повторный захват» предполагает «захват» выборки
потребителей наркотиков, которая каким-либо образом «маркируется» (например,
потребители наркотиков, арестованные на протяжении одной недели). Эта группа
обозначается как группа 1.
Затем «захватывается» вторая выборка, обозначенная как группа 2, и в ней
подсчитывается количество представителей группы 1.
Количество
человек из группы 1, попавших в группу 2, подсчитывается и
обозначается как группа М.
Подразумевается, что соотношение помеченных (группа 1) представителей второй
выборки к общей ее численности то же самое, что и соотношение общей
численности первой выборки к общей численности популяции.
Это можно выразить при помощи следующей формулы:
численность популяции.
г.1/М x г.2 = общая
Примеры применения метода «захват — повторный захват»
В г. Дакка (Индия) исследователи хотели оценить общую численность уличных сексработниц, используя метод «захват — повторный захват».
Ключевых представителей этой группы привлекли для раздачи набора карточек с
контактной информацией местных служб здравоохранения и о более безопасных
сексуальных практиках всем секс-работницам, которых они встречали в течение 24
часов.
Было выдано сто карточек, и люди, которым они были выданы, составили первую
группу «захвата», N1 = 100.
Спустя семь дней те же представители опять вышли в тот же район и опять
раздавали карточки секс-работницам. На этот раз они раздали 80 карточек. Это был
второй «захват», N2 = 80.
По мере распространения карточек, они спрашивали встреченных секс-работниц, не
получили ли они их ранее; те, у кого уже были карточки (20), отмечались как
представители «повторно захваченной» выборки, М = 20.
Исходя из этих данных, исследователи вычислили общую численность сексработниц на данной территории:
(100 ÷ 20) x 80 = 400
57
Анализ информации, полученной в ходе проведения
ЭОС
После сбора информации команда ЭОС должна провести ее анализ и написать
отчет о проведенной работе.
Очень важно, чтобы анализ и презентация результатов ЭОС способствовали
установлению понимания важности проведенной вами работы и доверия к ее
результатам. По мере возможности отдельные выводы должны быть подтверждены
за счет перекрестных ссылок и «триангуляции».
Например, проведенное интервьюирование может показать, что 40% потребителей
инъекционных наркотиков перенесли передозировку в течение последних 12
месяцев. Эта информация может быть подтверждена статьями из газет,
сообщающими о возросшем количестве вызовов скорой помощи по
передозировкам, а также официальными данными о росте числа случаев
смертельных передозировок на протяжении последних трех лет.
Все три использованных источника информации подтверждают
передозировки представляют собой важную и растущую проблему.
то,
что
Отчет об ЭОС
После того как проведен анализ результатов ЭОС, следует приступить к
составлению отчета.
В отчете должна содержаться полная информация как о самих полученных данных,
так и об использованных источниках, а также о подтверждении этих данных
посредством перекрестного сравнения и «триангуляции».
В отчете должно быть представлено резюме, содержащее ключевые данные,
которые обычно включают в себя:



Оценочное количество потребителей инъекционных наркотиков в
городе или регионе.
Наиболее важная информация о рискованных типах поведения, таких
как совместное использование игл и шприцев и опасный секс.
Ключевые выводы и рекомендации.
Завершенный отчет о проведении ЭОС – и в особенности резюме – может быть
использован в различных целях, в том числе в целях убеждения значимых лиц и
завоевания поддержки для работы программы.
Полный отчет о проведении ЭОС и/или резюме необходимо отправить:



Всем, кто участвовал в процессе работы.
Потенциальным союзникам программы обмена игл и шприцев.
Всем лицам, в силах которых оказать поддержку и помощь в
разработке и внедрении программы.
В предыдущих главах уже говорилось о том, что отчет о проведении ЭОС играет
решающую роль в процессе развития поддержки программы.
58
4. Виды предоставляемых услуг
Введение
На основании информации, полученной в ходе проведения экспресс-оценки, вы
сможете определить, какой вид программы обеспечения иглами и шприцами будет
наиболее эффективен для работы по предотвращению распространения ВИЧ среди
потребителей инъекционных наркотиков в вашем городе.
Первый вопрос, который вы должны себе задать, – как организовать работу так,
чтобы привлечь как можно больше потребителей инъекционных наркотиков.
В этой главе рассматриваются различные виды программ и их способность
удовлетворить те или иные потребности в материальном или информационном
обеспечении потребителей наркотиков, определенные в ходе проведения экспрессоценки.
Описанные в главе виды программ не являются взаимоисключающими. Существует
множество примеров, когда программы используют в своей работе комбинацию
различных видов служб, например, проводят работу стационарного пункта обмена
наряду с работой по обмену через аутрич или работу одного автобуса и двух
стационарных пунктов, для того чтобы обеспечить наиболее полный охват
потребителей наркотиков в данной местности.
Виды программ обмена игл и шприцев
Существует три основных вида программ обмена игл и шприцев:



Стационарный пункт – специально отведенное место, куда
потребители инъекционных наркотиков приходят для того, чтобы
получить стерильное инъекционное оборудование и избавиться от
использованного
Передвижной пункт – для его работы может использоваться автобус
или мини-вэн, который передвигается по установленному маршруту и в
установленные часы работает в определенных точках города.
Обмен через аутрич – когда работники аутрич выходят на улицы и в
другие места (например, квартиры), распространяя стерильные иглы и
шприцы и собирая использованное инъекционное оборудование для
дальнейшей безопасной утилизации.
Существует еще один ‘вид’ программ обеспечения иглами и шприцами, известный
как программы активистов или ‘нелегальные’ программы. Эти программы были
организованы в таких странах, как США, где существуют законы, ограничивающие
предоставление инъекционного оборудования и/или проведение консультаций
потребителям инъекционных наркотиков.
В данной главе приводится описание каждого из видов программ и более подробно
рассматриваются следующие вопросы.




Механизм работы данного вида программы.
Причины для использования данного вида.
Основные вопросы планирования.
Примеры программ, организованных таким образом.
59
Стационарные пункты
Из всех возможных видов программ стационарный пункт является самым простым с
точки зрения подготовки и организации.
Работа стационарного пункта должна быть организована таким образом, чтобы
были обеспечены: удобство работы пункта для клиентов, безопасность персонала и
место для хранения игл и шприцев. Стационарные пункты удобны с той точки
зрения, что в них можно предоставлять дополнительные услуги, такие как
консультирование, медицинская помощь, тестирование на ВИЧ и гепатиты и т.д.
В идеале в пункте должно быть несколько комнат, в каждой из которой предлагается
определенный вид услуг. Обычно для организации стационарных пунктов
используются офисные или другие помещения, в которых имеется пространство для
приема посетителей при входе и отдельные комнаты.
Пространство для приема посетителей при входе может быть использовано как
контактная зона, а также как место обмена игл и шприцев, а комнаты,
расположенные далее, – как место для хранения инъекционного оборудования,
проведения консультаций, оказания первичной медицинской помощи, проведения
индивидуального или группового обучения, собраний персонала и т.д.
Основания для проведения
обмена игл и шприцев
работы
стационарного
пункта
Обычно стационарные пункты организовываются в том случае, если результаты
экспресс-оценки показали, что в городе существует достаточно открытая
наркосцена и/или существуют районы города, в которых проживает или собирается
большое количество потребителей инъекционных наркотиков.
Например, если ваша экспресс-оценка показала, что около 10% из проживающих в
городе 2000 потребителей инъекционных наркотиков каждый день приходят в один
и тот же район, поддерживая при этом контакт с другими 30–40% потребителей, вы
можете организовать пункт обмена в каком-либо подходящем помещении в этом
районе города.
В идеале этот пункт должен быть открыт ежедневно, в то время, когда потребители
наркотиков пребывают в данном районе.
Другим решающим фактором при принятии решения об организации стационарного
пункта может стать наличие свободного помещения и/или персонала, его
обслуживающего.
В этом случае необходимо тщательно продумать вопросы доступности и удобства
расположения пункта обмена, которые будут обсуждаться ниже.
60
Основные вопросы планирования
Расположение стационарного пункта обмена игл и шприцев должно быть таким,
чтобы потребителям наркотиков было удобно его посещать и комфортно
находиться в нем.
Где расположить пункт и насколько большим должно быть его помещение, покажет
проведенная вами экспресс-оценка, результы которой определят:





сколько приблизительно человек будет посещать пункт обмена;
места, в которые приезжают потребители для покупки/продажи
наркотиков, или районы, где проживает много потребителей;
удобство транспортного сообщения (общественный и частный
транспорт) в вашем городе или регионе;
плотность населения;
службы, в которые можно направлять ваших клиентов, а также
предполагаемое число сотрудников, которых вы планируете привлечь к
работе в программе.
Когда вы обдумываете, где расположить пункт обмена, необходимо учитывать, что
помещение должно быть достаточно большим, для того чтобы вместить все услуги,
которые вы собираетесь предлагать.
Необходимо отвести одну комнату, запираемую на замок, для того чтобы поместить
там компьютер и храненить отчеты, документы, наличные деньги и оборудование.
Некоторые программы используют тот же самый кабинет, в котором стоит
компьютер и хранятся ценные бумаги и документы, для проведения консультаций
или предоставления медицинских услуг, но это часто бывает неудобно и может
вызывать излишнюю обеспокоенность и напряженность персонала.
Одно из запираемых помещений также необходимо отвести для хранения
распространяемых материалов (игл, шприцев, презервативов, брошюр и т.д.), а
также для хранения использованных игл и шприцев.
Две или три дополнительные комнаты позволят вам обрабатывать и утилизовать
оборудование в спокойной обстановке, что может быть затруднено в том же месте,
где производится обмен, а также проводить консультирование и прием клиентов.
Удобное расположение – это еще одно из основных условий, которое надо
принимать во внимание при планировании организации пункта обмена.
На протяжении многих лет пункты обмена шприцев открывались в очень странных и
не подходящих для этого местах. Один пункт был открыт в кабинете анонимного
приема на третьем этаже огромной больницы, на дверях которой не было никаких
обозначений и табличек, так что потребителям наркотиков приходилось спрашивать
у охранников и медсестер, где находится пункт.
Подобные неудобства могут являться гарантией того, что потребители наркотиков
никогда больше не придут в программу и, что хуже того, расскажут своим друзьям и
знакомым об испытанных ими неудобствах, создавая тем самым плохую репутацию
для пункта.
Доступ в пункт обмена должен быть настолько простым и быстрым, насколько это
возможно. Особенно в самом начале работы потребители наркотиков с понятной
настороженностью и подозрением относятся к программе и предпочитают входить и
выходить из пункта чем скорее, тем лучше.
61
Но по мере того как клиенты освоятся и перестанут остерегаться, персоналу
проекта будет предоставляться все больше и больше возможности для того, чтобы
вступать с ними в контакт, предоставляя консультации, обучение и другие услуги.
62
Примеры стационарных программ
В г. Клайпеда (Литва) программа обмена игл и шприцев была открыта в октябре
1996 г., спустя один месяц после того, как среди потребителей инъекционных
наркотиков в городе был выявлен первый случай ВИЧ-инфекции.
Программа начала работать на базе городского Центра лечения зависимостей, но
туда приходило очень мало посетителей. За шесть месяцев работы пункта так и не
удалось привлечь достаточное число клиентов.
Тогда, в мае 1997 г., в северной части города был открыт дроп-ин центр4, и на
протяжении последующих полутора лет его посещало 450 потребителей наркотиков
(около 10–20% от оцененочного количества потребителей инъекционных
наркотиков, проживающих в городе).
Потребители наркотиков, посещающие центр, получают иглы и шприцы,
информацию и образование по вопросам проведения менее опасных инъекций,
безопасного секса и здорового образа жизни. Работа дроп-ин центра была столь
успешной, что было решено открыть второй пункт в южном районе города.
В Праге (Чешская Республика), организация «Сананим», занимающаяся лечением
наркозависимости, открыла контактный центр, чтобы привлечь потребителей
инъекционных наркотиков для получения инъекционного оборудования и помощи.
В центре предлагается бесплатный кофе, работает душевая, прачечная, а также
предоставляется помощь психолога и направления в другие учреждения, в том
числе на лечение наркозависимости, получение юридической помощи. Кроме того,
организация сотрудничает с НПО, предоставляющим услуги бездомным людям,
медицинские услуги, в том числе гинекологические.
Организация выпускает газету для потребителей наркотиков «Dekontaminace»,
статьи и графическое оформление которой готовят сами потребители.
Программа «ANKORS» в Британской Колумбии (Канада) проводит работу четырех
стационарных пунктов, а также работу передвижного пункта обмена игл и шприцев.
Передвижной пункт работает по графику в пяти точках города, для того чтобы
охватить
большое
количество
потребителей
инъекционных
наркотиков,
проживающих в удаленных местах региона.
Людям, посещающим программу впервые, «ANKORS» предоставляет ‘набор
обмена’. В набор входит небольшое число шприцев, небольшая бутылочка с
хлорсодержащим раствором для дезинфекции, спиртовые салфетки, а также
брошюра по самостоятельному проведению инъекций. Во время повторных визитов
клиенты программы могут обменять использованные шприцы на стерильные.
4
Прим. пер.: в буквальном переводе с английского drop in обозначает «заходить», «заглядывать». Дропин центры – это пункты, куда клиенты могут зайти для того, чтобы обменять иглы и шприцы, получить
консультацию, а иногда просто выпить чашку кофе и погреться. Часто в подобных местах
предоставляются дополнительные услуги, имеется душевая, стиральные машины и т.п.
63
Передвижные пункты
Передвижные пункты обмена игл и шприцев обычно располагаются в автобусах или
мини-вэнах.
Транспортное средство может быть как совсем небольшим, например мини-вэн, в
котором спереди находится водитель, а сзади сотрудник, производящий обмен
через заднюю дверь или окно, а может больше напоминать ‘стационарный пункт на
колесах’, когда используется целый автобус, в одном отделении которого
производится обмен
игл и шприцев, а в других – предоставляется
консультирование и медицинская помощь.
Содержание передвижных пунктов зачастую обходится гораздо дороже, чем
стационарных, – необходимо поддерживать как само транспортное средство
(наиболее затратная часть), так и офисное и складское помещения (поскольку они
не могут располагаться внутри самого транспортного средства).
Необходимо также оплачивать безопасную ночную парковку (для предотвращения
краж и актов вандализма), бензин, поддержание, починку, страховку транспортного
средства и, конечно, работу водителя.
Как бы то ни было, все эти проблемы можно решить, и в определенных условиях
передвижные пункты могут быть незаменимы.
Работа передвижных пунктов чаще всего встречает меньшее сопротивление со
стороны местных жителей, которое зачастую является большой помехой в работе
стационарных пунктов. Однако некоторым может не понравиться, что в их районе
работает какая бы то ни было программа обмена игл и шприцев.
Основания для проведения
обмена игл и шприцев
работы
передвижного
пункта
Если в ходе экспресс-оценки выяснилось, что большое количество потребителей
наркотиков проживает в отдаленных районах города, это еще не означает, что вы
должны выбирать между организацией двух или более стационарных пунктов (что
часто делается в больших городах) или передвижным пунктом.
Иногда передвижные пункты дополняют работу стационарных. В подобной ситуации
стационарные пункты открываются в районах с большой концентрацией
потребителей наркотиков и/или с удобной транспортной системой, а передвижной
пункт работает в тех местах, где меньше потребителей наркотиков и откуда им
тяжело добираться до стационарного пункта.
Примером решения организации передвижного пункта может послужить опыт
программы в городе Скопе (Македония).
Организаторам программы стало ясно, что из-за топографических особенностей
города и неразвитой системы общественного транспорта многим потребителям
будет тяжело добираться до стационарного пункта. Ситуация усугублялась тем, что
сотрудники полиции преследовали клиентов программы, и в программу обращалось
все меньше и меньше людей.
Первоначально было принято решение использовать потребителей наркотиков в
качестве аутрич-работников и производить через них обмен игл и шприцев. Однако
время показало, что такая работа также оказалась невозможной, так как сотрудники
полиции продолжали преследовать аутрич-работников, не давая им разносить
стерильное оборудование клиентам программы.
64
Кроме того, страх перед полицией делал потребителей наркотиков в городе более
настороженными и агрессивными, что ставило под угрозу безопасность аутричработников. Все эти факторы способствовали тому, что в городе начал работать
передвижной пункт обмена.
65
Основные вопросы планирования
Перед тем как начать работу передвижного пункта обмена, необходимо тщательно
обдумать несколько моментов. Самый важный вопрос, который предстоит решить,
конечно, вопрос о транспортном средстве.
Оно должно быть достаточно большим, для того чтобы сзади в нем могли удобно
расположиться как минимум два сотрудника, производящих обмен шприцев. Важно
не забывать о том, что в странах с холодным климатом работа по обмену может
оказаться очень затруднена зимой. При принятии решения о том, на каком
транспортном средстве остановить свой выбор, надо учитывать несколько
факторов:





сумма финансирования;
существование (или отсутствие) других служб;
предполагаемое количество клиентов;
какие услуги вы собираетесь предлагать;
наличие гаража.
Расписание работы пункта должно быть реалистичным и тщательно составляться с
учетом транспортных пробок, других задержек и проволочек, и времени, в которое
потребителям наркотиков будет удобно приходить на передвижной пункт.
Расписание работы также должно отводить время на техническую поддержку
транспортного средства, поскольку любые неожиданные поломки приведут к тому,
что клиенты останутся без инъекционного оборудования и доверие к программе
будет подорвано.
Водители должны быть хорошими профессионалами, во-первых, из соображений
обеспечения безопасности сотрудников, а во-вторых, из-за описанной выше
обеспокоенности те, что любые непредвиденные ситуации, поломки и связанные с
этим проволочки могут нарушить график работы программы.
Необходимо организовать помещение для хранения выдаваемого и получаемого
инструментария. Кроме того, может возникнуть потребность организовать
отдельное офисное и административное помещение.
Примеры передвижных программ
В г. Волгограде (Российская Федерация) работа стационарного пункта дополняется
работой автобуса, обслуживающего три крупные точки сбора потребителей
наркотиков, которые живут в отдаленных местах в городе, вытянутом на 40 км вдоль
р. Волги.
В г. Санкт-Петербурге (Российская Федерация) работа автобуса обмена игл и
шприцев проводится фондом «Возвращение». Автобус был специально
переоборудован так, чтобы обеспечить возможность предоставлять широкий спектр
услуг.
При входе в автобус построен стояк, с внутренней стороны которого закреплены
отделения для хранения игл, шприцев, презервативов и других материалов, а также
большой бикс, куда через специальное отверстие, расположенное с внешней
стороны, скидываются использованные шприцы и иглы.
Во время ожидания своей очереди клиенты автобуса могут ознакомиться с
множеством листовок и брошюр, которые лежат на стояке, а также при желании
забрать их с собой.
66
Если клиенты хотят получить конфиденциальную консультацию психолога, она
проводится в другом, специально оборудованном комфортабельном отделении
автобуса, а если необходимо оказание первой медицинской помощи (обычно
обработка абсцессов или других повреждений, связанных с инъекциями), в автобусе
имеется специально оборудованный небольшой медицинский кабинет. В обе
комнаты можно пройти из центрального прохода автобуса.
Автобус работает в трех различных точках города. У него есть регулярное
расписание работы, и местные потребители наркотиков знают, в какие часы автобус
будет находиться в их районе.
Одна из первых легальных программ обмена игл и шприцев в США начала работать
в г. Нью-Хейвен, штат Коннетикут, где расположен Йельский Университет.
Поскольку Нью-Хейвен достаточно протяженный город, было решено использовать
мини-вэн, для того чтобы обеспечить доступ к инъекционному оборудованию для
жителей отдаленных районов. В вэне работали смены по два человека – исходя из
соображений безопасности, но также для того, чтобы сотрудники могли
разговаривать друг с другом во время ожидания клиентов.
В самом начале работы программы каждому клиенту предлагалось войти внутрь
мини-вэна, где он мог сесть, для того чтобы ответить на вопросы (программа
являлась частью научного проекта), отдать свое использованное оборудование и
получить чистые иглы и шприцы.
Если клиенту требовалась помощь или направление в другие службы, им
советовали обратиться в клинику, расположенную в центре города, которая была
организована для того, чтобы помочь потребителям наркотиков разрешать
проблемы психологического, медицинского и социального характера. Клиника
служила базой для проекта, в ней также находился офис, комната для собраний,
складское помещение, а также гараж для мини-вэна.
«Чикагский альянс выздоровления» (США) комбинирует работу передвижного
пункта, расположенного в большом вэне, двух стационарных пунктов, а также обмен
шприцев через аутрич, который проводится в четырех районах, где потребители
могут получить инъекционное оборудование, связавшись с аутрич-работниками
через пейджер или мобильный телефон.
Обмен шприцев через аутрич
В самом простом виде работа по обмену шприцев через аутрич осуществляется
сотрудниками, у которых имеются сумки, в которых они носят стерильное
оборудование, плотный контейнер для сбора использованных игл и шприцев и по
возможности брошюры. С этой сумкой аутрич-работники обходят места сбора и
квартиры потребителей наркотиков.
Аутрич-работа проводится в местах, где живут и собираются потребители
наркотиков, и ее основная цель – установить контакт с группами потребителей,
изучить практики употребления наркотиков и попытаться заручиться поддержкой
потребителей в проведении работы по профилактике ВИЧ-инфекции.
Работа аутрич используется во всех странах мира, в которых проводятся
программы обмена игл и шприцев. Проведение этой работы необходимо в силу
того, что употребление наркотиков – это стигматизированная и скрытая практика.
Даже в тех странах, где проблема употребления наркотиков достаточно очевидна,
большая часть жизни потребителей проходит в ‘глубоком подполье‘.
67
Проведение работы аутрич необходимо как для того, чтобы помочь специалистам
при проведении экспресс-оценки, так и для того, чтобы обеспечить программе
обмена игл и шприцев доступ к скрытым группам потребителей наркотиков.
Из трех видов программ обеспечения иглами и шприцами обмен посредством
аутрич является самой легкой формой с точки зрения подготовки и начала работы,
но может быть самой проблематичной с точки зрения управления и поддержания.
Условия для проведения
рассматриваются в главе 8.
успешной
работы
аутрич
более
подробно
Работа аутрич среди потребителей инъекционных наркотиков может ставить перед
собой широкий спектр задач, таких как:
Установление и поддержание контакта с потребителями наркотиков
 Поддержание эффекта ‘снежного кома’ – использование существующих
контактов, для того чтобы привлекать к участию в программе или
исследовании новых людей.
 Сбор информации о происходящих событиях, о том, какие
используются наркотики, какие проблемы и потребности потребители
считают наиболее важными, и т. д.
 Предоставление совета и обучения, например, где можно получить
медицинскую помощь или пройти анонимное тестирование на ВИЧ.
 Направление в другие службы, например программы лечения
наркозависимости, и т. д.
 Предоставление профилактической информации по вопросам
здоровья, менее опасного употребления наркотиков, передозировок,
менее опасных инъекций, безопасного секса и т. д.
 Сбор информации для того, чтобы другие службы и организации были
осведомлены о проблемах потребителей наркотиков.
68
Основания для проведения обмена игл и шприцев через аутрич
Вы можете принять решение о необходимости проведения обмена игл и шприцев
через аутрич, если экспресс-оценка ситуации показала:



большинство потребителей инъекционных наркотиков употребляет
наркотики в квартирах;
из-за усиленной работы правоохранительных органов потребители
наркотиков боятся собираться вместе;
потребители наркотиков проживают в разных районах города.
Еще одним фактором может быть отсутствие финансирования: в случае если у
программы совсем не было финансирования или финансирования было очень
мало, некоторые программы обмена игл и шприцев, в том числе программы
активистов в США, начинались с проведения обмена посредством аутрич.
Работа аутрич также широко использовалась в таких городах, как Катманду в
Непале или Калькутта в Индии. В этих городах нет определенных мест, где
потребители собираются для приобретения или употребления наркотиков, и
небольшие группы потребителей рассыпаны по всему городу.
Зачастую работа по обмену шприцев через аутрич дополняет работу стационарного
или передвижного пунктов обмена. Это происходит тогда, когда очевидно, что
значительное число потребителей наркотиков не приходят в стационарные пункты.
В этом случае аутрич-работники могут начать работу по установлению контактов с
потребителями в местах их сбора и пытаться привлечь их в стационарные пункты
обмена, где им смогут обеспечить более полное обслуживание.
Основные вопросы планирования
Преимущества проведения обмена игл и шприцев через аутрич-работников
очевидны: программа может быть начата быстро, не требует больших финансовых
затрат и может проводиться достаточно небольшим числом сотрудников, иногда
даже одним человеком.
Однако нужно предусмотреть возможное возникновение проблем, связанных с этим
видом работы.
Самый большой недостаток подобной работы состоит в том, что сам по себе обмен
шприцев через аутрич достаточно ограничен в своих возможностях, поскольку в
условиях быстрых контактов и неконфиденциальной обстановки невозможно
проводить качественное обучение и консультирование потребителей наркотиков.
Необходимо также предпринимать дополнительные меры, направленные на
обеспечение безопасности аутрич-работников. Это относится к защите от
возможной агрессии, как со стороны некоторых клиентов программы, так и со
стороны правоохранительных органов.
Как обсуждалось выше, работа по обмену шприцев через аутрич должна
рассматриваться скорее как дополнение к другим существующим службам, таким
как стационарный пункт или более крупный проект аутрич. Если это невозможно, то
у проекта обмена через аутрич, по крайней мере, должен быть офис, где сотрудники
могут собираться, складировать стерильные и сданые шприцы, использовать
компьютер для составления документации и печати листовок и так далее.
69
По возможности офис должен располагаться недалеко от тех мест, в которых
проходит работа аутрич, и представлять собой место, в котором аутрич-работники
могут получить поддержку от других сотрудников проекта.
70
Примеры программ обмена шприцев через аутрич
Центр снижения вреда «Лоуэр Ист Сайд» в Нью-Йорке (США) проводит обмен
шприцев в стационарном пункте, который открыт три часа в день шесть дней в
неделю. Кроме того, существуют специальные часы работы, когда пункт открыт
только для посетительниц-женщин. Программа предоставляет множество услуг, в
число которых входят:







акупунктура (ушная) для облегчения синдрома отмены – шесть дней в
неделю;
акупунктура (все тело) – два дня в неделю;
еженедельные занятия йогой;
мужские и женские группы поддержки для ВИЧ-положительных;
группы открытых дискуссий и группы здоровья;
консультирование по проблемам, связанным с наркотиками;
передвижной пункт, работающий с молодыми людьми на улицах
города.
Программа обмена инъекционного оборудования через аутрич функционирует три
раза в неделю, сюда входит и ночная работа с людьми, занятыми в секс-бизнесе.
В г. Пскове (Российская Федерация), группа из 4-5 аутрич-работников,
организованная на базе городского СПИД-Центра, работает в домах и квартирах
потребителей инъекционных наркотиков.
Кроме обмена шприцев, аутрич-работники предоставляют направления в СПИДЦентр, где можно сделать вакцинацию против гепатита В, пройти тестирование на
ВИЧ и гепатит, а также получить бесплатные и анонимные медицинские услуги.
Проект «Возвращая и давая жизнь» (LALS) в г. Катманду, Непал был организован в
1991 г. Это была первая программа обмена игл и шприцев в Азии, которая
осуществлялась неправительственной организацией.
В проекте LALS работало 20 человек, в том числе 10 аутрич-работников, которые
регулярно посещали 750 потребителей наркотиков из разных районов Катманду,
предоставляя им инъекционное оборудование и помогая разрешать проблемы
медицинского характера, а также проблемы поисков жилья, программ лечения
наркозависимости, тестирования и лечения ВИЧ, и т.д.
В Одессе (Украина) волонтеры, работающие в проекте обмена шприцев, раздают
потребителям брошюры и беседуют с ними о менее опасных инъекциях и
употреблении наркотиков, а также предоставляют консультирование и помощь в
разрешении различных проблем.
Из-за климатических условий (особенно тяжелых в холодное зимнее время),
стресса и отсутствия комфортабельных условий и приватной атмосферы во время
работы на улицах гораздо тяжелее проводить консультирование по всем
вышеперечисленным вопросам, чем в контактных центрах и стационарных пунктах
обмена.
Коммуникации и общение во время проведения уличной работы аутрич зачастую
сводятся к минимуму и ограничиваются направлениями в другие службы в случае
необходимости получить более глубокие консультации или медицинскую помощь.
71
Программы активистов или нелегальные программы
Программа такого типа обычно организуется группой, в которую входят медицинские
специалисты, бывшие и активные потребители наркотиков и/или другие люди. Эта
группа людей принимает решение – обычно вопреки сильной оппозиции – нарушить
законы,
направленные
против
программ
обеспечения
инъекционным
оборудованием, и организовать нелегальную, ‘подпольную’ программу обмена игл и
шприцев .
В США, если волонтеры, работающие в таких программах, арестовываются
полицией, они не признают себя виновными и не принимают предъявленные
обвинение, и добиваются суда для того, чтобы вынести на публичное обсуждение
вопросы о важности работы программы с точки зрения общественного
здравоохранения и профилактики ВИЧ-инфекции, чего они добиваются через
средства массовой информации, в надежде на то, что общественное мнение
повлияет на политических деятелей, во власти которых признание легального
статуса программы обмена.
В данном руководстве этот вид программ не обсуждается более детально,
поскольку в большинстве стран ЦВЕ/ННГ не приняты законы, ограничивающие
приобретение инъекционного оборудования, и большинство программ обмена игл и
шприцев имеют легальный статус.
72
5. Работа с персоналом
Введение
Правильный подбор персонала для работы в программе обмена игл и шприцев
будет залогом дальнейшего успеха или провала программы по привлечению
клиентов и предоставлению им корректной информации и консультирования.
Персонал проекта играет решающую роль в приобретении уважения и поддержки со
стороны других лиц и организаций, а также обеспечения взаимопомощи внутри
коллектива.
В этой главе рассматриваются основные вопросы набора персонала и работы с
ним. В ней детально обсуждаются такие вопросы, как прием на работу
оплачиваемых сотрудников или волонтеров, работа с активными и бывшими
потребителями наркотиков, составление описания должностных обязанностей,
менеджмент и обучение персонала.
Это руководство рассчитано на то, чтобы помочь организаторам программ
эффективно использовать потенциал своих сотрудников,
предоставлять
качественные услуги клиентам и свести к минимуму текучесть кадров.
Кого принимать на работу?
Решение о том, кого принимать на работу, должно исходить из понимания местной
ситуации, возможности вашей организации принимать на работу людей из
различных групп населения и из вашего видения того, как ваша программа сможет
достигнуть наилучших результатов.
Вам предстоит подумать о том, сколько сотрудников необходимо принять на работу,
принимать ли их в качестве оплачиваемого персонала или волонтеров (или и тех и
других), а также о том, должна ли ваша команда состоять из людей, не
употребляющих наркотики, активных или бывших потребителей или комбинации из
тех и других.
Затраты на оплату персонала зачастую являются основной расходной статьей
бюджета, поэтому важно, чтобы штат проекта не был чрезмерно раздут. Так, число
людей,
занятых
на
полную
ставку
и
выполняющих
исключительно
административную и управленческую работу, должно быть сведено к минимуму.
Большой объем подобной работы может выполняться людьми, занимающимися
другой деятельностью, при условии, что один человек будет нести ответственность
за ежедневное управление работой программы.
73
Оплачиваемые сотрудники или волонтеры
Существуют определенные преимущества и недостатки оплаты работы сотрудников
программ обмена игл и шприцев.
С организационной точки зрения оплата работы
увеличивает стоимость проекта.
сотрудников значительно
Однако большинство программ обмена игл и шприцев пришли к выводу, что
достаточно тяжело (а зачастую невозможно) предоставлять качественные услуги,
опираясь только на труд волонтеров.
Минимальные требования состоят в том, что в программе должна оплачиваться
хотя бы должность менеджера /координатора.
Необходимо продумать и другие вопросы. С одной стороны, оплата труда
потребителей или бывших потребителей наркотиков является доказательством
того, что они являются ценными и компетентными сотрудниками, а с другой
стороны, получение зарплаты – особенно активными потребителями наркотиков–
может подорвать доверие к ним со стороны других членов социальной сети и
отдалить их от неоплачиваемых потребителей наркотиков.
С практической точки зрения люди без иных источников дохода, в том числе
потребители наркотиков и бывшие потребители, вряд ли согласятся или смогут
работать без получения вознаграждения за свой труд.
В некоторых странах и организациях не представляется возможным нанимать
активных потребителей наркотиков в качестве сотрудников на полную ставку.
Кроме того, программы обмена игл и шприцев, которые перешли от добровольной
формы
работы
на
оплачиваемую,
обнаружили,
что
это
увеличило
заинтересованность и работоспособность сотрудников.
Организаторы проекта должны продумать эти и другие вопросы, для того чтобы
решить, принимать ли на работу оплачиваемых сотрудников, волонтеров или и тех и
других. В большинстве стран ЦВЕ/ННГ, так же как и по всему миру, в программах
работают как оплачиваемые сотрудники, так и волонтеры.
Например, в г. Николаеве (Украина) в 1998 г. в программе обмена игл и шприцев,
реализуемой благотворительным фондом «Благодiйнiсть», работало 32 человека,
обслуживающих стационарный и передвижной пункт обмена.
Двадцать восемь из них были волонтерами, не получавшими зарплату, и четыре –
оплачиваемыми сотрудниками. До начала работы в программе оплачиваемые
сотрудники стажировались в Санкт-Петербурге и Полтаве.
74
Активные потребители наркотиков, бывшие потребители и/или
не-потребители наркотиков как сотрудники программы
Другой важный вопрос, который предстоит решить при наборе персонала, –
приглашать ли для работы в проекте активных и/или бывших потребителей
наркотиков.
Активные потребители:




являются частью наркосцены;
знают, где, кто и когда употребляет наркотики;
знают правила, ритуалы и типы поведения потребителей;
имеют частый контакт с другими потребителями наркотиков.
Однако быть активным потребителем наркотиков – это все равно что иметь
постоянную работу, так как остается мало времени на все остальное.
Выполнение работы может оказаться невозможным из-за отсутствия времени и
незнания норм (например, часов работы, необходимости соблюдения графика и
т.п.). Кроме того, отношения потребителей наркотиков со своими равными могут
быть слишком близкими, и им будет тяжело соблюдать профессиональную
дистанцию или обсуждать вопросы менее опасного инъекционного употребления
или сексуального поведения.
Эти проблемы могут быть решены, если принимать на работу людей,
стабилизированных при помощи метадоновых программ или других программ
заместительной терапии (в тех регионах, где они существуют), а также посредством
обучения и поддержки сотрудников.
Бывшие потребители могут лучше справляться с работой в структуре программы и
служить в качестве ролевых моделей, образцов для подражания потребителям
(имеют работу, ценятся как эксперты).
Они могут знать из собственного опыта, как помочь потребителям наркотиков
изменить опасные типы поведения, зачастую они имеют установившиеся
взаимоотношения с программами лечения наркозависимости. Поэтому они могут
быть в состоянии давать советы и направлять на лечение, укрепляя поддержку
программе обмена игл и шприцев со стороны соответственных служб.
Однако существует и ряд трудностей. Бывшие потребители прекратили
употребление наркотиков, поэтому они могут обладать устаревшими знаниями о
способах употребления и меньшим доступом к активным потребителям и местам
потребления по сравнению с активными потребителями.
Не менее важен вопрос их собственной безопасности: постоянный контакт с
активными потребителями и нахождение в местах употребления, а также стресс и
напряжение, связанные с работой, могут привести к рецидиву и возвращению к
употреблению наркотиков, особенно в том случае, если им не предоставляется
должная поддержка. Эта поддержка включает в себя тщательное и
профессиональное наблюдение за работой, а также наличие структуры управления
программой, предусматривающей стратегию позитивного реагирования на
возникновение подобных проблем.
Кроме того, нельзя быть уверенным в том, что бывшие потребители будут
относиться к активным потребителям с эмпатией и без осуждения. Переосмысление
взглядов относительно наркотиков и людей, их употребляющих, связанное с
75
воздержанием от употребления, может сделать их отношение к потребителям
осуждающим и нетерпимым.
Это может быть стать или даже центральным моментом для них самих, в их борьбе
за сохранение «чистой» жизни, но может вызвать конфликты, недоверие и
отсутствие взаимопонимания с активными потребителями. Порой подобное
отношение бывает невозможно изменить даже посредством обучения и супервизии.
Непотребители могут эффективно работать в программе обмена игл и шприцев, но
для этого они должны преодолеть свои предрассудки и недоверительное
отношение к клиентам.
Если у них есть профессиональное образование, например, в области социальной
работы, психологии или социологии, они могут очень помочь в организации
обучения других сотрудников программы.
Во многих программах работает смешанная группа, в которую входят как активные,
так и бывшие, и не-потребители наркотиков.
Смешанная группа имеет много преимуществ, таких как возможность обмена
мнениями и опытом, развитие взаимного уважения, способствующего балансировке
различий, свойственных каждой группе. Однако совместная работа представителей
столь разных групп может стать и источником конфликтных ситуаций.
У этих людей могут быть различные интересы и жизненные приоритеты, кроме того,
могут возникать проблемы, связанные со статусом в программе между активными и
бывшими потребителями, а также волонтерами и оплачиваемыми сотрудниками.
Тщательное продумывание и распределение задач может улучшить работу в
смешанной команде и снизить конфликтность между сотрудниками. Так, активные
потребители могут заниматься работой аутрич на улицах, а не-потребители –
поддерживать связь с официальными структурами, такими как городская
администрация, правоохранительные органы, а также заниматься вопросами
менеджмента, организации обучения, супервизией и т.д.
Примеры работы смешанных команд
В г. Софии (Болгария) программа обмена игл и шприцев работает через уличный
аутрич в парках, кафе и других местах, где собираются потребители инъекционных
наркотиков. Сотрудники выходят на работу в группах по два человека, с ними также
работают волонтеры – обычно бывшие или активные потребители.
В г. Сегед (Венгрия) оплачиваемые сотрудники проекта – это группа активных
потребителей наркотиков и социальных работников. Они работают в парках, барах
и на квартирах потребителей наркотиков.
В г. Одессе (Украина) работает два пункта обмена игл и шприцев. Пункты работают
ежедневно с 9 до 19 часов. Кроме предоставления инъекционного оборудования, на
пунктах также распространяются презервативы и информация по ВИЧ и другим
заболеваниям.
В центрах работают команды, состоящие из 3-4 волонтеров, работающих посменно.
В каждую команду обязательно входит один потребитель наркотиков и один
медицинский специалист.
76
Описание обязанностей сотрудника
До того как набирать персонал проекта, вам необходимо составить описания
обязанностей для оплачиваемых сотрудников и для волонтеров.
Ясно, что эти описания обязанностей должны быть гибкими, но их надо составить и
с достаточной степенью детальности, чтобы у людей, претендующих на должность,
было ясное представление о том, чем именно они будут заниматься. Кроме того,
это поможет вам определить круг требований, предъявляемых к кандидатам на ту
или иную должность.
Координатор/менеджер программы
Управление и координация работы программы обмена игл и шприцев является
основным залогом ее успеха.
У человека, занимающего роль менеджера, должна быть достаточная
профессиональная подготовка, а также ряд личных качеств, которые позволят ему
справляться с этой напряженной и тяжелой работой.
Менеджер/координатор программы должен обладать знаниями и опытом в
следующих областях.








Снижение вреда.
Парентеральная трансмиссия.
ВИЧ/СПИД и другие вопросы здоровья.
Пропаганда менее опасных инъекций, менее опасного употребления
наркотиков и безопасного секса.
Работа аутрич.
Управление персоналом, обучение и надзор за работой сотрудников.
Работа в местных сервисных организациях.
Коммуникации и планирование.
Человек, имеющий большой опыт в области управленческой работы, а также
правильное отношение к проблеме, может воспользоваться ознакомительной
программой, которая поможет ему в дальнейшем управлять персоналом,
обладающим должными знаниями и опытом в работе с потребителями наркотиков.
Менеджер/координатор может начать работать еще до открытия программы,
выполненяя различные административные задачи, такие как составление
должностных обязанностей и проведение интервьюирования кандидатов.
В дополнение к другим пунктам, описание должностных обязанностей менеджера
или координатора программы должно включать в себя следующее.









Ежедневное управление работой сотрудников и волонтеров.
Прием на работу и обеспечение обучения сотрудников.
Мониторинг
всех
аспектов
качественного
функционирования
программы.
Менеджмент бюджета.
Облегчение процесса развития проекта в достижении поставленных
целей.
Сбор соответствующей литературы и материалов.
Персональная поддержка сотрудников.
Проведение собраний команды
и разрешение различных
организационных вопросов.
Представление организации.
77
Сотрудники программы обмена игл и шприцев
Описания должностных обязанностей должны включать в себя все детали той или
иной работы, например:




рабочие часы;
оплата труда (в случае предоставления оплаты);
место (а) работы;
кому отчитывается и подчиняется данный сотрудник.
Кроме того, в них должен быть включен список конкретных задач для данной
должности.
Приведенный ниже список обязанностей взят из «Руководства по работе программ
обмена игл и шприцев штата Нью-Саус Уэльс» (Австралия),20 в котором говорится,
что все сотрудники программы обмена игл и шприцев работают под началом
менеджера проекта и имеют следующие обязанности.











Устанавливать контакт с потребителями инъекционных наркотиков и
предоставлять
им
стерильное
инъекционное
оборудование,
контейнеры для безопасной утилизации, презервативы, любриканты и
образовательные буклеты.
Получать от клиентов и собирать другими способами использованное
инъекционное
оборудование,
безопасно
транспортировать
и
утилизовать его.
Предоставлять клиентам информацию и обучение по всем вопросам,
имеющим отношение к проведению менее опасных
инъекций,
передаче инфекций во время практики опасных видов секса или
приема наркотиков, а также о способах, способствующих снижению
вреда.
Предоставление (в случае желания клиента) направлений в другие
медицинские, социальные или общественные службы.
Участие в планировании и осуществлении работы по обучению
клиентов, и распростанению информации о проекте в сообществах.
Помощь в сборе и обработке статистической информации, участие в
составлении отчетов по оценке деятельности сотрудников, работа с
корреспонденцией и решение других административных задач.
Определение, разработка и исследование новых стратегий,
способствующих улучшению работы программы.
Посещение собраний, тренингов и других мероприятий.
Обучение и надзор за работой персонала во «вторичных»5 программах
обмена игл и шприцев.
Осуществление
связи
с
правоохранительными
органами,
правительственными органами и общественными группами.
Помощь в поддержании запасов материально-технических средств и
управлении бюджетом программы.
Волонтеры
Для того чтобы интегрировать работу волонтеров в организацию, необходимо
составить для них описания должностных обязанностей, включающие в себя:

Организационные вопросы – сколько часов они должны работать и т.д.
5
Прим. пер.: «вторичные» программы– это обмен или выдача шприцев не на базе специально
отведенных для этого пунктов, а на базе других организаций и учреждений, например, сетей аптек,
поликлиник, диспансеров и т.д.
78




Возмещение расходов, которое они будут получать (если будут), –
например, возмещение расходов на транспорт.
Задачи, поставленные перед ними.
Обучение, которое они будут или должны получать.
Надзор за их работой / отчетность о работе.
79
Набор персонала
После того как вы получили финансирование и поддержку и определили задачи,
которые вы хотите поставить перед своими сотрудниками, вы можете начать
процесс набора сотрудников и волонтеров.
Вы можете составить список тех качеств, которыми должен обладать претендент на
ту или иную должность. Важными чертами, необходимыми для сотрудников,
являются:










Позитивное отношение к потребителям наркотиков.
Открытое отношение к незнакомым ситуациям.
Знания об употреблении наркотиков или опыт их употребления.
Знания по вопросам снижения вреда, менее опасного употребления,
ВИЧ/СПИДа и др.
Способность работать в изменчивых условиях.
Способность контролировать свое употребление наркотиков.
Эмоциональная устойчивость и зрелое отношение к жизни.
Способность устанавливать и поддерживать контакт с людьми.
Навыки проведения консультирования.
Навыки офисной работы и ведения документации.
Примеры набора оплачиваемых сотрудников и волонтеров
В г. Вильнюсе (Литва) программа обмена игл и шприцев начала свою деятельность
с того, что пригласила для работы координатора, в задачи которого входило
составление описания должностных обязанностей для всех сотрудников.
Потенциальные волонтеры, приглашенные из метадоновой программы, были
проинтервьюированы, и шестеро из них были приняты для прохождения
обучающего курса. Координатор проекта также был направлен на обучение на один
из международных тренингов.
На этапе подготовки программы трем волонтерам пришлось ее покинуть. Двое из
них не были достаточно стабильны и надежны, а по поводу третьего волонтера
поступила просьба из городского отделения по борьбе с наркотиками прекратить его
участие в работе проекта, так как он был вовлечен в производство и продажу
наркотиков.
«Чикагский альянс выздоровления» (США) разработал специальную структуру для
нахождения и обучения волонтеров.
Волонтеров находят среди:







клиентов;
людей, посещающих информационные выставки и ярмарки проекта;
людей, посещающих тренинги, проводимые программой;
сослуживцев, друзей или членов семьи волонтеров, уже работающих в
программе, и людей, работающих и проживающих в районах, в которых
проводится работа;
людей, откликнувшихся на объявления, размещенные в местных
газетах;
людей, состоящих в контакте со службой поиска волонтеров, или
людей, работающих в агентствах социальной помощи;
сетей сообщества.
80
Управление работой сотрудников и волонтеров
Правильное управление является, пожалуй, основным залогом эффективной
работы сотрудников программы обмена игл и шприцев, поскольку от него зависит
то, как они справляются с работой, и продолжительность их сотрудничества с
организацией.
Работа в программе обмена игл и шприцев может быть очень напряженной и
тяжелой, так как волонтеры или оплачиваемые сотрудники могут не находить
понимания и поддержки со стороны общественности, семьи, правоохранительных
органов и даже самих потребителей наркотиков.
Если работа сотрудников программы оплачивается, обычно их зарплата гораздо
ниже, чем у людей, работающих в других организациях.
Все эти факторы способствуют тому, что уровень текучести кадров в программах
обмена игл и шприцев очень велик.
Это может быть большой проблемой для проекта, поскольку уход с работы каждого
сотрудника или волонтера означает, что необходимо найти время и финансы для
обучения новых сотрудников.
Однако сотрудники программ обмена игл и шприцев также получают большую
отдачу от своей деятельности, особенно если организации удалось развить в них
чувство гордости за выполняемую работу, а также чувство взаимной поддержки
между членами сплоченной команды.
Сотрудники программы – это основная ее ценность, поэтому необходимо добиться
того, чтобы они чувствовали желание работать лучше, поддерживать их и
относиться к ним с должным уважением.
Коммуникации
Один из очень важных факторов успешного управления – это обеспечение процесса
общения между сотрудниками.
В программе должны быть продуманы формальные и неформальные механизмы,
способствующие обмену информацией между сотрудниками, волонтерами и
менеджерами.
Собрания команды
должны проводиться на регулярной основе – обычно
еженедельно – в такое время и в таком месте, чтобы всем сотрудникам было
удобно его посещать (даже тем, кто работает в смены по выходным).
У собраний должна быть четкая повестка, ведущий собрания должен следить за
тем, чтобы удалось обсудить все намеченные заранее темы и чтобы члены
команды не вступали в продолжительные прения по различным вопросам, не
имеющим большой значимости в данный момент.
Все члены команды должны иметь возможность высказаться (не перебивая друг
друга) и изложить те проблемы, с которыми они столкнулись во время работы, или
любую информацию, которую они считают необходимым донести до остальных.
Свежие идеи, информация о новых службах, в которые можно направлять клиентов,
а также предлагаемые изменения в работе также должны обсуждаться на
собраниях.
81
Собрания могут также использоваться для обучения. Один из членов команды или
гость может сделать презентацию, в которой изложит свои знания по той или иной
теме, а затем ответить на вопросы команды.
Надзор за работой сотрудников (супервизия)
Супервизия должна включать в себя регулярные индивидуальные собеседования
между супервизором (обычно это менеджер программы) и каждым из сотрудников.
На этих встречах должны обсуждаться следующие вопросы, связанные с работой
сотрудников:






насколько они справляются со своей работой;
области, в которых требуется улучшение работы (если таковые
имеются);
потребности в обучении;
отношения с клиентами и чувства по отношению к ним;
чувства по отношению к работе;
планы по развитию карьеры.
Если сотрудники употребляют или употребляли наркотики, супервизия может также
включать в себя:



влияние работы на употребление
наркотиков;
вопросы здоровья;
питание и состояние здоровья.
наркотиков/воздержание
от
Из-за специфики работы и проблем сотрудников проекта необходимо также уделять
внимание следующим вопросам:



влияние, которое оказывает работа на личную жизнь сотрудника и его
социальные отношения;
проблемы с финансами и жильем;
проблемы личного характера, которые могут повлиять на работу.
82
Обучение
Обучение и профессиональное развитие сотрудников могут способствовать
снижению текучести кадров, поскольку сотрудники будут чувствовать, что
организация ценит их вовлеченность в программу. Кроме того, сотрудники начнут
чувствовать значительность своей деятельности, которая помогает спасать жизни
людей и предотвращает распространение ВИЧ-инфекции.
Профессиональное развитие сотрудников важно также с той точки зрения, что оно
позволяет создавать потенциал для расширения работы проекта. Так, хорошо
обученный сотрудник программы сможет встать на место менеджера в случае
перехода последнего на другую работу или расширения деятельности по проекту.
Одной из важных тем, на которой должны быть сосредоточены регулярное
обучение и супервизия, – это осознание возможности «сгорания» сотрудников и его
профилактика.
Обучение волонтеров должно быть особенно тщательно спланировано и
сконцентрировано на выработке высоких стандартов работы, – особенно если
волонтерами являются бывшие или активные потребители наркотиков.
Обучение должно быть направлено на то, чтобы волонтеры понимали, что
конкретно от них требуется, и чтобы они чувствовали, насколько важна и ценима их
вовлеченность в работу в программе.
83
Первоначальное обучение персонала
Для подготовки и обучения новых сотрудников должна быть разработана
специальная программа, разбитая на несколько модулей.
Первый модуль обучения должен быть пройден еще до того, как сотрудник
приступит к выполнению обязанностей; прохождение дальнейших модулей должно
быть выполнено на протяжении определенного заранее периода времени – обычно
в первые три месяца работы сотрудника.
Первоначальная программа обучения должна включать в себя:




фактическую информацию о менее опасном употреблении наркотиков;
развитие навыков работы;
работу в организации;
информацию о других организациях, сотрудничающих с программой
обмена игл и шприцев.
Другие информационные блоки должны включать в себя информацию:







о способах приготовления и употребления наркотиков, характерных
для данного города;
путях передачи вирусных инфекций, видах риска, рискованного
поведения;
риске передачи вирусных инфекций, связанном с использованием всех
предметов при приготовлении и инъекционном употреблении
наркотиков;
тестировании на ВИЧ – процедуре, аргументах за и против
прохождения тестирования, а также ограничениях с ним связанных;
базисной медицинской информации об инфекциях и их лечении;
анатомии кровеносной системы (для понимания рисков, связанных с
проведением инъекций в те или другие места).
о наркотиках, употреблении наркотиков, доступных сервисных
организациях.
Развитие навыков сотрудников подразумевает прохождение обучающего курса,
направленного на развитие компетентности сотрудников в следующих областях:





Установление контактов, общение с потребителями и проведение
консультирования;
До- и послетестовое консультирование;
Пропаганда более безопасного поведения;
Выдача и утилизация использованного инъекционного оборудования;
Реагирование на потенциальную и реальную агрессию и проявления
насилия.
Информация о работе в организации включает в себя:








Профессиональное отношение к работе и к потребителям наркотиков.
Границы между личными отношениями и профессиональной
деятельностью.
Соблюдение конфиденциальности.
Постановка целей, планирование и управление работой.
Краткосрочные и долгосрочные цели организации.
Информационный обмен в рамках команды.
Ведение документации.
Оценка достижений.
84

Планирование времени.
Примеры обучающей программы для волонтеров
«Чикагский альянс выздоровления» (США) разработал специальную структуру для
обучения волонтеров.
Первой фазой работы с волонтерами, высказавшими интерес к работе в программе,
является то, что вместе с постоянными сотрудниками они посещают точки работы
программы, чтобы посмотреть, как в реальности ведется работа. Это позволяет им
узнать некоторые подробности о работе в программе и не накладывает на них
никаких обязательств.
«Чикагский альянс выздоровления» считает, что это позволит кандидату обдумать,
в какой степени он хочет быть задействован в программе в качестве волонтера.
Обычно этот неформальный контакт ведет к пониманию кандидатом сущности
работы и решению вопроса о том, хочет ли он работать в программе или пока к
этому не готов.
Если кандидат принял решение, что он будет работать в программе, начинается
фаза формального обучения – в это время волонтер получает знания и навыки
работы на точках проведения работы аутрич.
В течение этой фазы производится оценка способностей, опыта и интересов
волонтера. Содержание дальнейшей обучающей программы базируется на этой
оценке.
Оценка обучаемых производится на основе объективных стандартов оценки знаний,
а также на основе наблюдения за их работой, что позволяет волонтерам и
организации понять, когда у них накопится достаточно опыта и знаний для того,
чтобы приступить к работе.
Но процесс не ограничивается предоставлением первоначального обучения, а
подразумевает также поддержку и обеспечение профессионального роста
волонтеров.
«Чикагский альянс выздоровления» привлекает волонтеров к осуществлению
различных видов деятельности по обмену игл и шприцев, социальной помощи, а
также предоставляет им помощь в нахождении работы.
В случае освобождения вакансий волонтеры могут занять место сотрудников.
Постоянный процесс обучения
Обучение персонала – это постоянный процесс. Вне зависимости от того, насколько
велик объем непосредственной работы, программа обязательно должна уделять
время обучению сотрудников.
Обучение можно проводить достаточно простыми способами, например, приглашая
специалистов для чтения лекций, проводя семинары. Кроме того, в обучение
сотрудников входит посещение ими различных конференций, курсов и других
организаций.
Еще один способ обучения – это предоставление сотрудникам возможности
заниматься другим видом деятельности, а также проведение «клубов чтения»,
которые сотрудники ведут по очереди, зачитывая и предлагая на обсуждение коллег
какую-либо книгу, буклет или статью из газеты.
85
6. Основные организационные
вопросы
Введение
В этой главе рассматриваются вопросы организации и планирования, такие как
финансирование, работа с материально-техническими средствами и разработка
внутренней политики проекта.
Постановка целей программы
Очень важно четко определить цели работы вашей программы. Это поможет
объяснить людям из других организаций, чем вы занимаетесь, а также создать
общий базис для сотрудников программы.
Кроме того, четко определенные цели послужат стандартом, опираясь на который,
вы сможете оценить эффективность своей работы.
Хорошим примером использования проведенной оценки ситуации для постановки
целей может послужить опыт работы Благотворительного Фонда «Анти-СПИД»
(Полтава, Украина). Во время проведения оценки, команде удалось выяснить:





места, где живет и собирается большинство потребителей наркотиков;
возрастные группы потребителей, соотношение мужчин и женщин,
уровень образования, их семейный и социальный статус;
наиболее распространенные наркотики и способы их употребления;
факторы, увеличивающие риск передачи ВИЧ в процессе
приготовления, распространения и приема инъекционных наркотиков;
уровень знаний потребителей наркотиков и их представления в
области ВИЧ/СПИДа и заболеваний, передающихся половым путем.
Основываясь на этой информации, сотрудники Фонда решили начать программу
снижения вреда, установив для нее шесть основных целей.






Продолжить исследование среди потребителей инъекционных
наркотиков для того, чтобы получить еще более четкое понимание
поведенческих факторов, влияющих на риск распространения ВИЧ.
Начать программу обмена игл и шприцев.
Подготавливать и распространять конкретную информацию и
образовательные материалы, основанные на исследованиях, для того
чтобы сократить распространенность рискованных практик.
Увеличить навыки защиты от ВИЧ среди потребителей наркотиков.
Увеличить
распространенность
практики
дезинфекции
использованного инъекционного оборудования.
Предоставлять
презервативы,
улучшать
навыки
безопасного
сексуального поведения и предоставлять направления в другие
медицинские службы для лечения заболеваний, передающихся
половым путем.
86
Финансирование
Большое различие экономических систем и уровня экономического развития в
странах ЦВЕ/ННГ не позволяет сделать общих рекомендаций по разработке
бюджета для программ обмена игл и шприцев.
Однако существуют некоторые важные принципы финансирования, подходящие для
любой страны мира. Первое – это то, что программа обмена игл и шприцев не
является краткосрочным проектом, который может проработать шесть месяцев, а
затем прекратить свое существование (что, например, возможно при проведении
определенных образовательных кампаний по вопросам ВИЧ).
Для того чтобы добиться эффективного результата, программа обмена игл и
шприцев должна расширяться до тех пор, пока ей не удастся охватить 30%
потребителей инъекционных наркотиков, проживающих в данном городе или
регионе, услугами по предоставлению инъекционного оборудования и по меньшей
мере 50% – образованием и информацией по вопросам ВИЧ. Это очень большая
задача, на выполнение которой может потребоваться несколько лет.
Программы обмена начали работать в Нидерландах, Австралии и Великобритании в
середине 1980-х годов, и до сих пор они продолжают функционировать и
расширяться (за исключением программ в Нидерландах, где произошло
значительное снижение распространенности инъекционного употребления).
Следовательно, обеспечение жизнеспособности программы представляет собой
наиважнейший вопрос. Задумываясь о финансировании программы, вы должны
продумать то, как осуществлять финансирование не только в самом начале работы
программы, но и на протяжении ближайших двух-пяти лет.
Какими бы источниками финансирования вы не решили воспользоваться, очень
важно с самого начала искать возможность привлечения местного финансирования.
Если ваша программа обмена игл и шприцев может быть оплачена местными
бюджетами или донорами, это дает больше надежд на то, что она будет продолжать
свою работу и станет частью системы здравоохранения вашего города или региона.
К тому же многие внешние доноры предоставляют финансирование только в том
случае, если часть работы проекта оплачивается из местных источников: это может
включать в себя оплату офисного помещения, транспортного средства, работы
персонала, офисного оборудования, одного или более компьютеров и т.д.
Эта книга издана «Международной программой снижения вреда» - совместной
программой Института «Открытое Общество» (ИОО) ЦВЕ/ННГ и «Центра
Линдесмит» (США). Эти организации могут предоставить первоначальное
финансирование программ обмена игл и шприцев в большинстве стран ЦВЕ/ННГ
(контактная информация ИОО приводится в приложении).
Существует множество других возможностей получения финансирования. В
некоторых странах существуют документы, в которых перечислены основные
доноры, финансирующие подобные проекты.
Другие потенциальные источники финансирования – это международные
организации, такие как ООН (особенно ООНСПИД и ПРООН), Европейский Совет,
религиозные организации, международные благотворительные и гуманитарные
организации и посольства североамериканских и западноевропейских стран, а
также ряда других государств, таких как Австралия и Япония.
87
У каждой финансирующей организации есть ряд правил составления заявок на
финансирование, но основные требования общие для всех:







Краткое описание текущей ситуации (которое вы излагаете на основе
проведенной экспресс-оценки).
Постановка целей программы.
Детальное описание программы обмена игл и шприцев, например вид
программы, ее местоположение, число сотрудников, обязанности
сотрудников,
внутренние
правила,
оценочное
количество
инъекционных потребителей и предполагаемое число людей, которых
вы планируете охватить в течение первого года.
Четкое обоснование всех аспектов планируемого проекта, например,
выбранного вида услуг и расположения программы, объяснение,
почему необходимо привлечь именно такое количество сотрудников, и
т.д.
Информация об организации, которая будет осуществлять программу
характеристики ключевых сотрудников, занимающихся менеджментом
и подбором персонала.
Как будет производиться оценка работы.
Общая стоимость и бюджет.
Распространенные проблемы, связанные с финансированием
Наиболее распространенная проблема, которая возникает как результат успеха
проекта, – это недооценка количества игл и шприцев, необходимого для
распространения (см. ниже). Это может оказать значительное влияние на бюджет и
на возможность программы продолжать функционирование.
Например, одна программа обмена игл и шприцев обнаружила, что выдавалось
такое количество игл и шприцев, презервативов и ампул воды для инъекций, что
возникла опасность превышения общего годового бюджета.
Было решено прекратить выдачу воды для инъекций и сосредоточиться на
предоставлении инъекционного оборудования и презервативов до нахождения
дополнительного финансирования, которое покрыло бы стоимость воды для
инъекций.
Принимать подобные решения нелегко, но порой необходимо, для того чтобы
обеспечить максимальную эффективность программы обмена игл и шприцев.
Подобные проблемы могут также возникать в случае неожиданного увеличения цен.
Так, после финансового кризиса 1998–99 гг. в Российской Федерации цены на
импортированные товары выросли на 50% на протяжении полугода работы
программ.
В
некоторых
случаях
финансирующие
организации
увеличат
объем
финансирования для того, чтобы покрыть подобные непредвиденные расходы, но в
ряде случаев это бывает невозможно. В такой ситуации менеджер программы
должен решить, сократить ли спектр услуг программы или привлекать
дополнительное финансирование.
88
Оценка количества
оборудования
необходимого
инъекционного
Какой бы вид программы вы не выбрали, до того как начать поиск финансирования,
необходимо оценить, сколько игл, шприцев и контейнеров для их утилизации вы
предполагаете распространить в первые 12 месяцев работы.
Подобную оценку нелегко сделать в первый год работы программы, так как бывает
сложно предположить:



сколько времени потребуется на нахождение места работы программы,
поиск персонала, выполнение всех требований и правил городских
властей и властей здравоохранения, правоохранительных органов и
т.д.;
сколько времени потребуется на установление контакта и
доверительных взаимоотношений с потребителями инъекционных
наркотиков и привлечения их в программу – в некоторых местах это
может произойти в течение нескольких недель, в других местах –
месяцев или лет (особенно там, где ведется жесткая репрессивная
политика давления на потребителей наркотиков со стороны
правоохранительных органов);
какой объем инъекционного оборудования будет требоваться в разное
время года, в зависимости от сезона, особенно в северных странах.
Для того чтобы сделать эти подсчеты, вам надо будет воспользоваться
результатами проведенной экспресс-оценки, которые помогут оценить:



среднее число инъекций, совершаемых каждым потребителем
еженедельно, – это число варьируется в зависимости от типа
употребляемого наркотика (необходимой частоты его употребления), а
также от различного уровня толерантности данного потребителя;
процент потребителей из общего числа, которые будут посещать вашу
программу;
количество игл и шприцев, доступных из других источников, –
например, аптек.
Все эти факторы важны для ваших подсчетов, планирования и составления
бюджета. Примеры, приведенные ниже, помогут вам продумать, какое количество
игл и шприцев может вам понадобиться.
На основании экспресс-оценки ситуации продумайте, какие факторы могут
затруднить ваш доступ к оптимальному числу потребителей в первый год работы.
Это поможет скорректировать подсчет количества необходимого оборудования.
Например, экспресс-оценка ситуации показала, что в городе проживает 10 000
потребителей инъекционных наркотиков; существуют открытые наркосцены;
факторов, которые могут препятствовать работе не много; обеспечена отличная
поддержка всех организаций (в т.ч. правоохранительных органов), и у программы
есть возможность быстро привлечь большое число потребителей наркотиков. Вы
можете предполагать, что в первый год вы будете предоставлять 100 игл и шприцев
каждому потребителю из 20% (2000) охваченных программой потребителей
наркотиков в городе. Следовательно, вы будете предоставлять около 200 000 игл и
шприцев.
89
Однако в большинстве городов стран Центральной и Восточной Европы условия
отнюдь не столь благоприятны (хотя все программы должны стремиться к такому
уровню охвата на протяжении одного - двух лет работы).
Если ваша оценка показала, что в городе проживает 10000 потребителей
инъекционных наркотиков, преобладает закрытая наркосцена и есть множество
предсказуемых препятствий, а также сложности в привлечении в программу
потребителей наркотиков, но существует и некоторый уровень поддержки на местах,
вы можете рассчитывать на предоставление около 30-50 игл и шприцев для 5–10%
потребителей (500–1000) из общего числа потребителей на протяжении первого
года работы.
Количество распространяемых игл и шприцев в первый год работы программы
составит, таким образом, от 15 000 до 50 000.
90
Оценка потребности в другом оборудовании
Таким же образом необходимо оценить количество презервативов и других
предметов, таких как:






брошюры,
спиртовые салфетки,
вода для инъекций,
иглы и шприцы других размеров,
фильтры,
жгуты.
Кроме того, если вы собираетесь предоставлять медицинские или другие услуги,
вам необходимо оценить количество бинтов и пр., что может вам потребоваться.
Не забудьте также подсчитать стоимость офисного оборудования, компьютера,
модема, доступа в интернет, столов, стульев, аренды помещения, транспортного
средства для передвижного пункта, сумок и идентификационных наклеек для
аутрич-работников, тары для сбора и хранения использованных игл и шприцев, а
также стоимость утилизации использованного оборудования.
До того как начинать поиск финансирования, необходимо провести все эти
подсчеты, наряду с подсчетами стоимости оплаты труда сотрудников.
Примеры потребности в оборудовании
В г. Скопе (Македония) в первый год работы программа обмена игл и шприцев
‘Возможности для улучшения здоровья’ (HOPS) выдала 89 000 шприцев и 178 000
игл 740 потребителям инъекционных наркотиков.
Программа следует рекомендациям о передовом опыте в области предоставления
инъекционного оборудования и не придерживается правила об обмене «один к
одному». Количество игл и шприцев, выдаваемое клиентам, также не ограничено.
В г. Франкфурте (Германия) работает большая программа обмена игл и шприцев,
предоставляющая около миллиона игл и шприцев в год. По оценкам, в городе
проживает около 10 000 потребителей инъекционных наркотиков, то есть в среднем
на каждого потребителя приходится по 100 игл и шприцев в год.
В г. Амстердаме (Нидерланды) ежегодно 1250 потребителям инъекционных
наркотиков предоставляется более 400000 игл и шприцев, что в среднем
составляет 320 игл и шприцев в год на одного потребителя.
В г. Клайпеде (Литва), после первоначальных трудностей в работе программы
обмена игл и шприцев, она начала работать на базе собственного дроп-ин центра и
в первые шесть месяцев работы в центре привлекла 450 из 2000–4000
потребителей инъекционных наркотиков, проживающих в городе. За состоявшиеся
3644 визита в центр было выдано 19 000 игл и шприцев.
В г. Санкт-Петербурге (Российская Федерация) автобус обмена игл и шприцев в
первые два года своей работы предоставил 170 000 игл и шприцев 6500 из 65 000
потребителей инъекционных наркотиков, проживающих в городе. В течение этого
времени было проведено 75 000 выездов автобуса.
В программе существует требование об обмене один к одному: за каждую сданную
использованную иглу они выдают одну новую при максимальном количестве 5 игл
на человека за один визит.
91
В Австралийском штате Нью-Саус Уэльс разработана одна из самых развитых
систем распространения игл и шприцев во всем мире.
Ежегодно там предоставляется около 10 миллионов игл и шприцев 30 000 человек,
ежедневно употребляющим инъекционные наркотики (около половины из них
употребляют опиаты, и около половины – стимуляторы), и 50 000 человек,
употребляющим инъекционные наркотики нерегулярно.
Данная система считается одной из самых эффективных в мире
(распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в
Австралии не превышает 3%). Если предположить, что такое количество игл и
шприцев используется регулярными потребителями инъекционных наркотиков
(несмотря на их меньшее количество), можно сделать вывод, что для 30 000
человек, ежедневно употребляющих инъекционные наркотики, требуется по крайней
мере 6 миллионов игл и шприцев. Следовательно, система предоставляет как
минимум 200 игл и шприцев в год каждому потребителю.
Австралийские потребители героина обычно делают инъекции 2-3 раза в день, а
потребители амфетаминов и кокаина – от 3 до 8 раз в день. Если бы каждому
человеку, ежедневно употребляющему инъекционные наркотики, давалась одна
новая игла и шприц для каждой инъекции, среднее количество игл и шприцев,
необходимых одному потребителю, составило бы 1000 или более штук в год.
Австралия – богатая страна, и система предоставления инъекционного
оборудования там до сих пор расширяется. Работа направлена на то, чтобы
предотвратить распространение гепатитов B и C среди потребителей инъекционных
наркотиков. Важно также помнить о том, что там удалось предотвратить эпидемию
ВИЧ среди потребителей, обеспечив предоставление стерильного инъекционного
оборудования 20% всех инъекционных потребителей.
Менеджмент запаса инъекционного оборудования
Один из самых важных и наиболее редко обсуждаемых моментов в работе
программ обеспечения инъекционным оборудованием является процесс заказа,
поставок и хранения оборудования.
Очень важно, чтобы все сотрудники были в курсе системы контроля за заказом,
поставками и хранением игл, шприцев и других выдаваемых предметов.
Система учета и мониторинга должна постоянно проверяться, особенно тогда, когда
услуги программы расширяются. В этом случае необходимо также пересматривать
систему заказа оборудования.
Ошибки в этой области могут оказаться губительными для работы программы. В
одной азиатской программе обмен игл и шприцев был приостановлен на несколько
месяцев из-за того, что кончилось все инъекционное оборудование. Это произошло,
когда менеджер программы, на котором лежала ответственность за закупку
оборудования, уехал на какое-то время.
Местные потребители наркотиков, привыкшие получать иглы в программе обмена, и
проживающие в отдаленной местности, где было трудно купить шприцы, вернулись
к совместному использованию инъекционного оборудования. За короткий отрезок
времени число потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ увеличилось более
чем вдвое.
Поскольку в странах ЦВЕ иглы и шприцы обычно легкодоступны в аптеках,
результаты подобных ошибок планирования могут оказаться не столь
губительными.
92
Тем не менее это может повлиять на отношения, установившиеся между
сотрудниками программы и потребителями наркотиков, и вызвать увеличение
совместного использования оборудования.
Подобных проблем можно избежать, если существует четкая система менеджмента
запаса оборудования, который регулярно инспектируется, и менеджер программы
постоянно находится в курсе того, сколько осталось игл, шприцев и других
материалов.
Важно всегда поддерживать запас материалов на уровне, слегка превышающем
необходимый, для того чтобы предотвратить проблемы, возникающие в результате
задержки поставок и др.
Некоторые организации предпочитают постоянно поддерживать трехмесячный
запас основных материалов, таких как иглы, шприцы и презервативы. При
минимальном запасе количество материалов должно постоянно отслеживаться,
особенно в том случае, если программа расширяется.
Еще одной проблемой в странах ЦВЕ/ННГ может быть плохое качество
поставляемого инъекционного оборудования.
Например, в г. Скопе (Македония) бывали периоды, когда программа обмена игл и
шприцев не могла приобрести материалы должного качества, и клиенты стояли
перед выбором – либо повторно использовать свои иглы и шприцы, либо
обменивать их на оборудование худшего качества.
Поддержание адекватного запаса оборудования, а также поддержание хороших
отношений со стабильным поставщиком качественных материалов может помочь
разрешить эти проблемы.
Безопасность сотрудников и волонтеров
Безопасность сотрудников – это вопрос, который должен быть приоритетным для
самих сотрудников и менеджеров программы.
Некоторые виды работы в программах достаточно рискованны, поскольку
сотрудникам программ обмена игл и шприцев зачастую приходится работать:



в местах, находящихся вне привычных условий офиса или больницы;
среди людей, культура которых может быть достаточно агрессивна;
с острыми и потенциально инфицированными предметами
(использованные иглы, шприцы и другое оборудование).
Для того чтобы снизить риск, сотрудники программы должны всегда работать в
парах. Тогда человек, занимающийся обменом игл и шприцев, работой аутрич,
утилизацией оборудования и т.д., никогда не будет оставлен сам по себе.
Сотрудники, работающие в парах, должны наблюдать друг за другом, предупреждая
партнера о возможном риске, если он возникает.
Если аутрич-работникам или другим сотрудникам программы
приходится
сталкиваться с агрессией и насилием, необходимо проводить дополнительное
обучение предотвращению опасных ситуаций и правильному поведению и
самозащите в случае, если они возникают.
Вакцинация против гепатита B
93
Вакцинация против гепатита B должна быть обеспечена всем сотрудникам и
волонтерам программы.
Случайный укол иглой
Профилактика случайного укола иглой должна быть приоритетом для всех
сотрудников программы игл и шприцев. Безопасное обращение и утилизация
использованных игл и шприцев должны быть одной из основных
тем
профессионального обучения.
Возможность случайных уколов иглой должна быть исключена. Риск передачи
инфекции варьируется в зависимости от количества крови, передавшейся
пострадавшему, продолжительности срока, на протяжении которого игла была вне
человеческого организма, температуры и т.д. Как бы то ни было, риск
инфицирования от единичного случайного укола иглой был подсчитан и составляет:



для ВИЧ – 0.3%;
для гепатита C – 2%;
для гепатита B – 20%.21
Это дает дополнительные основания для того, чтобы все сотрудники были привиты
против гепатита B. Правила поведения при случайном уколе иглой должны быть
разработаны и донесены до всех сотрудников.
Кроме того, необходимо узнать о тех местах, в которых можно получить помощь при
случайном уколе иглой (таких, как инфекционная больница, СПИД-центр). Помощь
должна быть предоставлена на протяжении одного часа с момента укола.
Если произошел случайный укол иглой, необходимо:




промывать место укола холодной мыльной водой в течение нескольких
минут;
вызвать кровотечение (пощипывая и сжимая окружающую кожу);
сообщить о происшедшем менеджеру проекта;
обратиться за медицинской помощью.
Разработка внутренней политики
Во время подготовки программы обмена игл и шприцев часто упускается из
внимания вопрос разработки внутренней политики и процедур.
Внутренняя политика – это общее руководство, в котором изложены механизмы и
основные правила работы программы.
Процедуры – это более детальное
осуществление той или иной задачи.
руководство,
описывающее пошаговое
В каждой программе имеется своя внутренняя политика и процедуры, хотя они не
всегда изложены в письменном виде – обычно потому, что процесс фиксации
занимает довольно много времени.
Однако подготовка и письменная фиксация внутренней политики и процедур стоят
того, чтобы потратить на это время. Особенно полезно, если в написании правил и
процедур задействованы все сотрудники программы – это обеспечит их знание и
понимание существующих правил и процедур.
94
Этот документ в дальнейшем может быть использован для обучения персонала и
установления
доверия со стороны внешних организаций, таких как
правоохранительные органы, соседи и т.д.
По мере изменения обстоятельств и условий работы, внутренняя политика и
процедуры могут быть пересмотрены и адаптированы. Этот процесс может
оказаться полезным для всей команды проекта.
95
Предоставление и утилизация оборудования
Должны быть разработаны практические правила и процедуры предоставления
инъекционного оборудования, в которые входят следующие вопросы.


Ограничения (если они существуют) количества выдаваемых игл и
шприцев за один раз. Лучше всего предоставлять неограниченное
количество, не настаивая на обмене один к одному, хотя в некоторых
обстоятельствах работы проектов это может быть невозможно и
против этого могут возражать ключевые люди /организации.
Безопасная утилизация игл и шприцев, с минимальным риском
случайного укола иглой для сотрудников программы и других людей.
Идеальный процесс утилизации игл и шприцев предполагает полное отсутствие
контакта сотрудников программы обмена с использованным инъекционным
оборудованием.
Для этого необходимо, чтобы клиенты программы клали использованное
инъекционное оборудование в плотные контейнеры, чтобы сотрудники
использовали латексные перчатки, в случае если должны соприкасаться с
использованным инъекционным оборудованием, а также чтобы контейнеры,
содержащие использованное инъекционное оборудование, утилизовывались
безопасным способом (обычно их сжигают).
Внутренняя политика, процедуры и правила
Для обеспечения эффективного менеджмента проекта должны быть разработаны
внутренняя политика, процедуры и правила, в которых описывается:




Процедура приема на работу сотрудников, в том числе процедура
поиска,
проведения
интервьюирования,
определение
лица,
ответственного за прием на работу новых сотрудников и за их
первоначальное обучение, и т.д.
Информационная политика, описывающая, каким образом информация
распространяется внутри программы, процесс мониторинга, ведение
дневников, стенограмм собраний команды и т.д.
Политика работы с персоналом и супервизии, которая также описывает
частоту проведения и содержание индивидуальных встреч с
супервизором и общих собраний.
Дисциплинарная политика и процедуры.
Важно зафиксировать основные правила и ограничения для сотрудников и клиентов
программы.
Правила для сотрудников программы необходимы для защиты их самих и
организации в целом. Обычно эти правила включают в себя список обязанностей
сотрудника:




Во время нахождения на работе всегда иметь при себе удостоверение
сотрудника.
Эти
удостоверения
обычно
подписываются
соответствующими властями для того, чтобы обеспечить уважительное
отношение к сотрудникам проекта со стороны правоохранительных
органов и др.
Всегда работать в парах (особенно на улицах и в квартирах).
Не использовать наркотики на территории проекта и не приходить на
работу в состоянии интоксикации.
Не участвовать в процессе купли-продажи наркотиков.
96



Не допускать того, чтобы личные отношения препятствовали работе
программы.
Следовать установленным процедурам в случае задержания
сотрудниками правоохранительных органов (это зависит от
договоренности с правоохранительными органами и другими
властями).
Следовать установленным процедурам в случае проявления агрессии
и насилия со стороны клиентов.
97
Примеры применения процедур и правил
В г. Сиднее (Австралия) все государственные программы следуют процедурам,
описанным в «Руководстве по работе программ обмена игл и шприцев штата НьюСаус Уэльс»20. Этот документ, занимающий 40 страниц, описывает все аспекты
работы программ обеспечения инъекционным оборудованием, в том числе:









Законы
и
правительственные
постановления,
обеспечения инъекционным оборудованием.
Обоснование и история программ в Австралии.
Принципы работы по обмену игл и шприцев.
Описания различных видов программ.
Цели и задачи программы.
Сбор статистической информации и оценка.
Взаимодействие с правоохранительными органами.
Роль сотрудников программы обмена игл и шприцев.
Безопасная утилизация использованного оборудования.
касающиеся
В Софии (Болгария) группа, подавшая заявку на финансирование программы
обмена игл и шприцев, заранее продумала процедуру безопасной утилизации
использованного инъекционного инструментария.
В соответствии с ней сотрудники обеспечивались специальными плотными
контейнерами, в которые клиенты складывали использованные иглы. В дальнейшем
эти контейнеры сжигались в городском военном госпитале.
Кроме того, предусматривалось, что сотрудники программы будут ежемесячно
убирать с территории, где собирались потребители наркотиков, использованные
иглы и шприцы для дальнейшей утилизации.
Системы мониторинга и отчетов
У каждой программы обмена игл и шприцев должна быть разработана система
ведения документации, позволяющая получать статистическую информацию для
проведения мониторинга и оценки работы программы.
Наиболее важно вести учет:



каждого предмета выданного инъекционного оборудования;
каждого предмета утилизованного инъекционного оборудования;
числа новых и повторных контактов.
Это позволит оценить, сколько человек пользуется услугами программы (число
новых клиентов), общее число визитов (первичных или повторных), число выданных
игл и шприцев (а также других материалов: презервативов, брошюр, воды для
инъекций, фильтров, жгутов) и число игл и шприцев, принятых для утилизации.
Рейтинг обмена
Используя эти цифры, можно подсчитать рейтинг обмена. Для этого нужно
разделить число выданных игл и шприцев на число полученных игл и шприцев и
выразить результат в виде процентов. Например:
Если 1000 выданных игл разделить на 600 полученных игл, рейтинг обмена
составляет 60%.
98
Рейтинг обмена является не единственной важной информацией, которую
необходимо учитывать. Также важно следить за тем, насколько успешна ваша
программа в охвате женщин и мужчин, потребителей наркотиков из разных районов
города, потребителей разных наркотиков и т.д. Эта оценка обсуждается ниже.
99
Форма учета
Типичная форма регистрации клиентов построена следующим образом:
Код
клиента
Новый (Н)
Повторный
(П)
Район
Получ
ил
(И+Ш)
Сдал
(И+Ш)
Презерва
тивы
Брошюры
Другое
2ДБ62
1ВМ80
1ДК82
1СП75
Н
П
П
Н
2204
4812
1032
6234
10
3
9
2
8
5
9
0
3
20
8
1
БС, БИ
Кокс?
Депр.
Медиц.
?Н
БС
БС, БИ
В этой форме используется точная система кодировки клиентов. Данный вид
кодировки обычно используется в проектах, финансируемых «Международной
программой снижения вреда» Института «Открытое Общество» и /или в проектах,
проводящих эпидемиологические исследования.
Система кодировки, состоящая из пяти цифр, составляется следующим образом:




Пол: 1 - мужской, 2 - женский.
Первая буква фамилии матери.
Первая буква имени или клички клиента.
Последние две цифры - год рождения.
Эта система позволяет программе очень быстро записывать возраст, пол и
уникальный код каждого клиента, а также не требует запоминания клиентом своего
идентификационного номера.
Некоторые программы сообщали о том, что определенные маргинализированные
группы инъекционных потребителей (например, представители цыганского
населения) отказывались давать эту информацию из-за опасения, что по ней можно
будет
их
идентифицировать
и
что
информация
будет
передана
правоохранительным органам или другим властям.
Из этих и других соображений некоторые программы используют более простые
модели учета. Клиентов просят назвать свою кличку, которой может быть любое
слово или имя, кроме настоящего. Они должны запомнить это имя и называть его
при каждом обращении в программу.
Следующий вопрос: «В первый ли раз вы посещаете программу?» В зависимости от
ответа клиент отмечается как новый (Н) или как повторный (П).
Потом их просят назвать почтовый индекс района их проживания, если они не
помнят индекс, они могут просто назвать район.
Также отмечается количество шприцев, выданных клиенту, в данной таблице
приведено количество выданных 1ml шприцев.
Если потребители наркотиков в вашем городе обычно используют разъемные иглы
и шприцы, вы можете вести отдельные графы учета для выданных игл и выданных
шприцев; вы также можете отдельно учитывать количество выданных игл и
шприцев разных размеров.
В графе ‘сдал И и Ш’ отмечается количество сданных игл и шприцев, а в графе
‘презервативы’ отмечается количество предоставленных презервативов.
100
Из графы ‘Брошюры’ можно сделать вывод о видах брошюр, полученных клиентом
(одна по безопасному сексу, а другая по менее опасному инъекционному
употреблению). Этот учет дает понять, что не у всех клиентов, даже повторно
посещающих программу, имеются все брошюры. Первоначальные контакты могли
происходить в спешке, и у клиентов не было времени на их получение.
Графа ‘другое’ может быть использована в различных целях.
Например, пометка ‘кокс?’ обозначает, что клиент, возможно, употребляет кокаин
(это может быть важно, особенно в тех местах, где программа мало сталкивается с
людьми, употребляющими кокаин).
Пометка ‘Депр.’ означает, что клиент находился в подавленном состоянии.
Некоторые программы предоставляют консультирование и другие услуги, и эта
пометка позволяет наблюдать за настроением клиента: при этом она закодирована
таким образом, что другие клиенты не понимают её смысла.
‘Медиц.’ означает, что клиенту было предоставлено направление в медицинское
учреждение (какое именно: на лечение абсцесса, или тестирование на ВИЧ, –
должно быть записано в другом месте, в целях соблюдения конфиденциальности); и
пометка ‘Н?’ означает, что клиент проявил интерес к лечению от наркозависимости,
и в дальнейшем аутрич-работник может обсудить с ним возможные варианты
лечения.
Конечно, существует еще много других вопросов, которые можно кодировать в
подобных формах.
Дневники
Другой вид ведения отчетов – дневники, они должны использоваться с самого
начала работы программы.
Ведение дневников особенно необходимо для проведения работы аутрич, но оно
также может использоваться для любого другого вида программы обмена игл и
шприцев.
Дневники обычно представляют собой блокноты, выдаваемые каждому сотруднику
программы. В дневниках они записывают важные события, которые происходили в
течение рабочего дня. В том числе:





контактная информация клиентов;
новая информация, сообщенная клиентами о практиках приготовления
наркотиков, поведенческом риске и т.д.;
вопросы, заданные клиентами (особенно те, на которые у сотрудника
не нашлось ответа);
события, наблюдаемые сотрудником программы;
реакция сотрудника на происходящее.
Дневники могут быть очень полезны. Интересные и необычные моменты, а также
вопросы для обсуждения и решения, почерпнутые из записей, должны выноситься
на общие собрания команды.
Записывая наиболее часто задаваемые вопросы, команда может собирать их, а
потом искать по ним дополнительную информацию, проводить тренинги и затем
доводить ответы до потребителей, как в устной форме, так и в виде брошюр и
листовок.
101
Информация по поводу наркотиков и рискованных видах употребления, так же как и
информация об изменениях на наркосцене, собранная в дневниках, может быть
полезна при составлении месячных и годовых отчетов.
Информация о чувствах и реакциях сотрудника может стать предметом обсуждения
во время индивидуальных собраний с супервизором. Это поможет отслеживать и
вовремя реагировать на проблемы, связанные с работой сотрудника и способные
привести к неприятным последствиям, таким, например, как рецидив или
возвращение к употреблению наркотиков.
102
Анализ и составление отчета
Регулярный анализ и обработка информации может
идентифицировать сильные и слабые стороны ее работы.
помочь
программе
Сравнивая процентное соотношение клиентов мужского и женского пола,
возрастные группы и районы проживания и сопоставляя эту информацию с
результатами проведенной экспресс-оценки, вы можете сделать выводы о том,
какие группы потребителей вам удалось охватить и, что еще более важно, какие не
удалось.
Определив это, вы сможете понять, в какой области работы следует сосредоточить
усилия, для того чтобы увеличить ее эффективность.
Вы можете составлять краткий ежемесячный отчет о работе программы, в котором
будет представлена следующая информация:



Задокументированные цифры;
Основные моменты, отмеченные в дневниках (как аутрич-работников,
так и других сотрудников);
Комментарии, вынесенные из другой документации (например,
стенограммы собраний команды и другая документация проекта – это
самый простой способ узнать, сколь часто поднималась и обсуждалась
та или иная проблема.
Делая обзор ежемесячных отчетов каждые три месяца, на их основе вы можете
составить отчет за квартал, в котором будет содержаться точная статистика,
описание основных проблем и предлагаемые варианты их решения.
На основе ежеквартальных отчетов можно составить годовой отчет (который также
необходим для предоставления в финансирующую организацию и от которого
зависит дальнейшая финансовая поддержка вашей работы).
Например, в г. Сальвадор (Бразилия) программа обмена игл и шприцев начала
работать в 1995 г. в районе Пелурино. Программа успешно работала на протяжении
первого года - количество обмененных шприцев и предоставленных презервативов
потребителям кокаина постоянно возрастало.
Но появление в этом районе крэка дало толчок усилившейся активности со стороны
полиции, кроме того, обстановка в районе стала очень напряженной из-за агрессии
и насилия, связанного с торговлей крэком, что ставило под угрозу безопасность
уличных аутрич-работников.
Количество предоставляемых шприцев упало с 1462 (вторая половина 1996 г.) до
64 (первая половина 1997 г.), а потом до 5 (вторая половина 1997 г.).
По словам Тарсисио Андраде, «этот пример демонстрирует тесную взаимосвязь
между работой службы и изменчивым климатом наркосцены. Очень важно, чтобы
программа была в курсе всех перемен, происходящих на местах, и быстро
подстраивалась бы под эти изменения».22
103
Привлечение клиентов
Можно предположить что, открыв двери программы обмена, с хорошо обученным
персоналом и большим количеством игл и шприцев, трудно будет остановить
огромный поток потребителей инъекционных наркотиков, туда устремленный.
Иногда такое действительно случается, но в большинстве мест приходится
прикладывать много усилий для того, чтобы привлечь в программу потребителей
наркотиков.
Потребители наркотиков не очень доверяют различным службам, и в силу ряда
причин (например, нежелания привлекать к программе нездоровый интерес
общественности) вы не всегда сможете проводить открытые кампании по рекламе
ваших услуг.
В такой ситуации лучше всего воспользоваться техникой работы аутрич, то есть
определить места, в которых можно застать потребителей наркотиков, установить с
ними контакт и рассказать об услугах, предоставляемых вашей программой.
Большинство программ обмена игл и шприцев также используют для этой цели
карточки или листовки, в которых указывается адрес стационарного пункта и график
работы передвижного пункта, а также дополнительная информация о том, где
можно найти аутрич-работников – это будет описано более подробно в главе 8.
Для того чтобы охватывать различные группы потребителей, необходимо, чтобы
состав команды был также смешанным, поскольку если команда состоит из одних
мужчин, им может быть трудно находить контакт с употребляющими наркотики
женщинами.
Кроме распространения листовок и брошюр через аутрич, их можно передать для
распространения в другие службы и организации, контактирующие с потребителями
наркотиков, – например, в молодежные центры или инфекционные больницы.
Обстановка внутри пункта также должна быть привлекательной для клиентов. Если
пункт обмена напоминает собой больничную палату или тюремную камеру, вполне
возможно, что туда будет приходить гораздо меньше клиентов, чем могло бы, будь
обстановка более уютной и приятной.
Сотрудники программы должны быть вежливы и дружелюбны. Они также должны
следить за тем, чтобы потребители получали то оборудование, которое им
необходимо.
104
Практические примеры привлечения клиентов
В гг. Ростов-на-Дону и Пскове (Российская Федерация) новые программы обмена
игл и шприцев добились успеха в привлечении клиентов (как мужчин, так и женщин)
более старшего возраста (в среднем 25 лет), принимающих различные виды
наркотиков.
Однако им было тяжелее выйти на более молодых потребителей.
В обеих программах было решено привлечь для работы волонтеров, которые могли
бы помочь программе охватить эту группу.
Идентифицировав большую группу проживающих в городе цыган – потребителей
инъекционных наркотиков, организаторы псковского проекта пригласили на работу
новую сотрудницу, знающую цыганский язык.
В тех местах, где программам трудно завоевать доверие потребителей
инъекционных наркотиков, процесс убеждения людей и привлечения их в программу
может занять очень продолжительное время.
В г. Полтава (Украина) волонтеры программы обмена игл и шприцев начали с того,
что ежедневно появлялись в тех местах, где собирались потребители.
Внешний вид волонтеров имел большое значение – они должны были быть одеты
достаточно хорошо, для того чтобы было понятно, что они работают, а не просто
проводят время, но и не слишком хорошо, чтобы не вызывать неприязнь и
недоверие потребителей.
Тем не менее волонтеры (в основном бывшие потребители) часто сталкивались с
тем, что потребители не обращали на них никакого внимания и не отвечали на
попытки волонтеров завести с ними разговор.
Переломным моментом работы стал день, когда один из волонтеров встретил на
«маршруте» своего старого приятеля и объяснил ему, что и зачем они делают.
Постепенно, на протяжении первых двух месяцев, число потребителей, с которыми
удалось наладить контакт, выросло до 10 человек, после чего начало стремительно
увеличиваться.
Как в Полтаве, так и в Одессе (Украина) программы обмена игл и шприцев
функционируют на базе дроп-ин центров. Эти центры называются «пункты доверия»
для того, чтобы подчеркнуть, что это безопасные места, в которых всегда с
радушием ожидают потребителей наркотиков.
105
7.
Информационная
образовательная работа
и
Введение
Предоставление информации и обучения – одно из основных направлений работы
программы обмена игл и шприцев.
Сотрудники программы не должны забывать о том, что каждый контакт с
потребителем наркотиков – это возможность установления отношений и
предоставления информации, даже если контакт продолжается не больше однойдвух минут.
Существует несколько основных информационных сообщений, которые направлены
на то, чтобы помочь потребителям наркотиков предотвратить передачу ВИЧ: эти
сообщения должны постоянно доноситься до них различными способами.
Однако, адаптируя эти сообщения к ситуации в вашем городе или регионе,
необходимо помнить о некоторых моментах:





Практичность – приоритеты информации о более безопасном
поведении должны основываться на результатах проведенной
экспресс-оценки.
Целевая работа – сообщения должны преподноситься в форме,
подходящей для группы, которой они предназначены.
Язык – язык, используемый вами, должен соответствовать и быть
понятным целевой группе.
Иллюстрации – постарайтесь добиться того, чтобы иллюстрации были
понятны и интересны целевой группе: если потребителям наркотиков
не нравятся использованные образы, они могут просто не прочитать
сам текст, или же у них выработается негативное восприятие
материалов и программы в целом.
Интересы целевой группы – определив круг интересов вашей целевой
группы, вы можете создавать материалы на интересующие ее темы и
включать в них профилактические сообщения.
Важно помнить о том, что невозможно изменить поведение людей в области
употребления наркотиков и секса, просто предоставляя им список того, что можно, а
что нельзя делать.
Потребителям наркотиков нужно предоставлять полноценную информацию о том,
как устроен человеческий организм, как влияют на него наркотики, о механизме
передачи вирусов, объясняющую, почему определенные практики являются
особенно рискованными, и как можно изменить и поддерживать более безопасное
поведения.
Больший объем информации можно предоставлять как на групповых занятиях, так и
посредством индивидуального обучения и целевых кампаний в СМИ.
В этой главе рассматриваются данные способы донесения информации.
106
Основные советы по менее опасному употреблению
Всем клиентам, посещающим программу обмена, должна быть предоставлена
основная информация о менее опасном инъекционном употреблении и способах
избежать парентеральных инфекций (таких, как ВИЧ и гепатит), передающихся
через инъекционное оборудование.
Основные советы по менее опасному инъекционному употреблению:
Вы можете защитить себя, всегда пользуясь только своими собственными:





новыми стерильными иглами и шприцами;
посудой для воды;
ложками или другими ёмкостями для приготовления раствора;
фильтрами;
спиртовыми салфетками.
Никогда не пользуйтесь чужими предметами и не одалживайте свои.
«Совместное использование» - это использование не только чужого шприца, но
также:
 фильтра,
 воды,
 чашки для воды / другого контейнера,
 ложки,
которые кто-то использовал до вас, или передача использованных вами предметов
другим людям.
Никогда не забывайте о риске:
 получения инфекции от других людей,
 передозировки,
 передачи инфекции другим людям;
и по мере возможности:
 используйте каждую иглу и шприц только один раз;
 подготавливайте инъекцию чистыми руками на чистых поверхностях;
 мойте руки до и после каждой инъекции.
И всегда используйте презерватив при занятиях сексом.
В г. Скопе (Македония) программа обмена игл и шприцев ‘Возможности для
улучшения здоровья’ (HOPS) всем клиентам пункта обмена предоставляет
информацию на следующие темы:






менее опасные инъекции и безопасный секс;
ВИЧ/СПИД, гепатит и заболевания, передающиеся половым путем;
презервативы и их правильное использование;
безопасная утилизация инъекционного оборудования;
различные виды наркотиков и риск, связанный с их употреблением;
гражданские права и другие правовые вопросы.
107
Конечно, все эти темы нельзя охватить на протяжении одного короткого разговора.
Однако за время даже непродолжительного контакта можно передать информацию,
используя:



Образовательные материалы – регулярно обновляемые материалы по
темам, интересным для потребителей. В ситуациях, когда у
собеседника нет времени и он спешит, эти материалы послужат
основанием для первоначального обучения.
Предоставление одного и того же совета на протяжении
определенного времени – например, в течение одной недели уделять
особое
внимание
информации
об
опасности
совместного
использования ложек и других предметов, применяемых при
приготовлении, или, например, о появившемся в городе героине
высокого качества и риске передозировок.
Придумывание коротких фраз /присказок, таких как «береги себя»,
«следи за чистотой», которые сотрудники могут проговаривать
клиентам во время коротких контактов (по типу американского
«успешного тебе дня»).
Такие способы предоставления информации помогут потребителям задуматься о
вопросах здоровья и менее опасном инъекционном употреблении и дадут им
понять, что сотрудники программы готовы ответить на любые вопросы и
предоставить любую информацию, когда у клиентов будет на это время.
Один сотрудник программы игл и шприцев сказал об этом следующее: «Всегда
нужно искать возможность заговорить с человеком о здоровье: поводом для этого
может быть перевязка или синяк на руке – тогда можно просто спросить, что
произошло, или вы можете показать людям черновик брошюры, над которой
ведется работа и узнать их мнения на этот счет».
Девизы и присказки
Постоянное повторение одного и того же совета обладает тем же воздействием, что
и рекламный девиз: слова – и предлагаемый образ– отпечатываются в наших
мозгах.
В Австралии потребителям наркотиков советуют: new fit for every hit 6. Этот девиз
напечатан на упаковках некоторых шприцев, на визитных карточках программ
обмена, а также на листовках, брошюрах, наклейках и плакатах.
Сотрудникам «Чикагского альянса выздоровления» рекомендуется придумать
какую-либо «присказку» – краткое напоминание сотрудников клиентам. Ниже
приведены примеры «присказок» на тему менее опасного употребления, ухода за
венами и безопасного секса:









6
«Один укол – один стерильный шприц».
«Свое должно быть все всегда – иглы, ложки, фильтр, вода».
«Чем чище, тем лучше».
«Новая кухня + чистые руки = безопасный укол».
«Разные места – нет дорог» (то есть при изменении мест проведения
инъекций следы от них не столь заметны).
«Коли по течению» (крови).
«Жгут отпусти перед тем, как раствор ввести».
«Будь уверен в себе, а не в партнере – всегда имей с собой
презерватив».
«По внешнему виду человека нельзя определить, инфицирован ли он».
«Каждый раз - новый баян» (игла и шприц)
108
Сотрудники должны уметь переводить эти краткие фразы в более продолжительные
собеседования. Подобные «присказки» и девизы являются первым шагом в
установлении отношений с клиентами службы, которые начинают относиться к
сотрудникам программы как к людям, у которых можно получить проверенную
информацию о снижении риска.
109
Другие советы по менее опасному употреблению
Другие вопросы, которые необходимо обсуждать с клиентами программы:








Вода, используемая для инъекций.
Фильтры.
Жгуты.
Приготовление и продажа наркотиков.
Места инъекций и уход за венами.
Передозировки – профилактика и оказание первой помощи.
Сексуальный путь передачи заболеваний.
Дезинфекция инъекционного оборудования.
Ниже эти вопросы рассматриваются более подробно:
Вода
В идеале вода, используемая для приготовления наркотиков, должна быть
стерильной. На практике риск бактериальной инфекции может быть не столь острой
проблемой здравоохранения, и поэтому на предоставление стерильной воды могут
быть наложены ограничения.
Вода, прокипяченная в кастрюле в течение пяти минут, является стерильной, так как
возможность выживания патогенов при этих условиях очень невелика.
Вода в бутылках (даже если на них стоит надпись «чистая» или
«дистиллированная») может содержать в себе больше бактерий, чем вода из-под
крана.
Фильтры
Фильтры (от бактерицидных больничных фильтров и кусочков ваты до сигаретных
фильтров и тампонов) используются для того, чтобы избавиться от нерастворимых
частиц во время приготовления наркотиков.
Исследование, проведенное в Великобритании,23 показывает, что лучшим видом
фильтров (помимо больничных) являются сигаретные фильтры (продаваемые
отдельно).
Совместное использование фильтров может быть очень рискованно с точки зрения
передачи ВИЧ и гепатитов. Если использованные шприц или игла повторно
окунаются в ложку, инфицированная кровь может остаться в фильтре. Все
потребители инъекционных наркотиков должны знать об этом риске.
Жгуты
Необходимо обучать потребителей наркотиков ослаблять жгуты сразу после
введения иглы в вену – до введения раствора. В противном случае это приведет к
тому, что будет ослаблен поток крови, по которому наркотик поступает в мозг, и
увеличено давление в вене, что может привести к ее повреждению.
Если употребляются седативные препараты и потребитель отключается, а жгут не
был вовремя развязан, это может привести к нарушению кровообращения в
конечностях и к серьезным их повреждениям. В самом плохом случае это чревато
гангреной и необходимостью хирургического вмешательства.
Приготовление и продажа наркотиков
110
Во время проведения экспресс-оценки ситуации вы идентифицировали
рискованные моменты, связанные с процессом приготовления и продажи
наркотиков. В их числе может быть повторное опускание шприца или иглы в общую
посуду или ампулу после того, как ей воспользовались другие люди.
Это опасно с точки зрения передачи ВИЧ – риск может быть уничтожен только в том
случае, если каждый человек в группе каждый раз использует стерильные шприц и
иглу. Но в условиях спешки, интоксикации и большого числа людей соблюдение
этого условия вряд ли может быть гарантировано.
В тех местах, где практика совместного использования емкостей продолжает
сохраняться, надо призывать людей дезинфицировать или промывать иглы и
шприцы каждый раз перед тем, как снова опустить их в емкость. Это может
способствовать снижению риска инфицирования.
Важно, чтобы предоставление этой информации сопровождалось попытками
изменить отношение сообщества потребителей к подобной практике совместного
приема наркотиков.
Покупка готовых наркотиков в шприцах также рискованна с точки зрения передачи
ВИЧ, поскольку невозможно с точностью определить, был ли шприц, в котором
продается раствор, использован ранее.
Места инъекций и уход за венами
Также важно проводить обсуждение различных мест проведения инъекций и рисков,
связанных с ними. Наименее опасным местом проведения инъекций являются вены
рук. Когда эти вены больше невозможно использовать, нужно призывать
потребителей находить альтернативные способы приема наркотиков.
Если они продолжают инъекционное употребление, необходимо избегать
проведения инъекций в шею или пах, поскольку очень велик риск случайного
попадания в артерию или нерв.
Также не рекомендуется делать инъекции в кисти и пальцы рук и тыльную сторону
ступни, так как и в этом случае достаточно высок риск повреждения вен и занесения
инфекций.
Если же используются вены кистей рук или пальцев, необходимо снять кольца, так
как отек пальцев может затруднить поступление туда крови, что может привести к
гангрене и необходимости ампутации.
Советы по уходу за венами могут способствовать увеличению срока
функционирования вен рук и замедлить или предотвратить необходимость
пользоваться другими, более опасными местами. Советы по уходу рекомендуют:




сменять места проведения инъекций;
избегать повторение инъекций в одно и то же место на протяжении
короткого отрезка времени;
не использовать тупые иглы или вещества, раздражающие вены, так
как это может привести к потере вены;
применять другие способы приема наркотиков: курение или оральное
употребление.
111
Передозировки и оказание первой помощи
У многих потребителей наркотиков случались передозировки, или они были
свидетелями передозировок других. Необходимо предоставлять информацию о том,
что человека, находящегося без сознания, необходимо положить в
восстановительную позицию, чтобы был обеспечен доступ воздуха и он не мог
перекатиться на спину. Предоставление этой информации может спасти жизни
людей.
Многие потребители наркотиков стараются не вызывать скорую помощь в случае
передозировки, так как опасаются приезда правоохранительных органов.
Попытайтесь достигнуть договоренности со службами скорой помощи в вашем
городе, чтобы этого не происходило. Если это удастся и информация об этом будет
донесена до сообщества потребителей, это может спасти многие жизни.
Заболевания, передающиеся половым путем
Хотя основной акцент работы делается на профилактике парентеральной
трансмиссии через совместно используемое инъкционное оборудование, нельзя
забывать и о сексуальном пути передачи ВИЧ и других заболеваний. Это особенно
важно для регионов с высокой превалентностью ВИЧ-инфекции.
Дезинфекция инъекционного оборудования
После того как стали возникать сомнения в эффективности методов дезинфекции с
точки зрения полной очистки инъекционного оборудования от крови, содержащей
вирусы гепатитов и ВИЧ, многие программы обмена игл и шприцев прекратили
обучение потребителей наркотиков методам дезинфекции оборудования и
сосредоточились на призывах использовать новые иглы и шприцы.
Однако лучше всего сочетать эти два вида призывов. То есть говорить о
необходимости каждый раз использовать новые иглы и шприцы, но, в случаях, когда
это невозможно, дезинфицировать инъекционное оборудование с целью избежать
инфицирования ВИЧ и гепатитами.
Необходимо напоминать клиентам программы о том, что в случае необходимости
повторного использования всегда лучше использовать свое собственное, ранее
использованное оборудование, чем чужое.
Кроме того, важно советовать людям, повторного использующим иглы и шприцы,
помечать их и хранить в безопасном месте, недоступном для других. Риск того, что
кто-то воспользуется шприцем без их ведома, служит еще одним аргументом в
пользу того, чтобы обрабатывать шприцы сразу после их применения.
112
Метод ‘2 Х 2 Х 2’
Потребители инъекционных наркотиков должны знать о том, что все шприцы и иглы,
которые будут использованы повторно, должны быть обработаны сразу после
использования.
Они должны быть снова обработаны перед повторным использованием.
Наилучшим способом обработки является метод ‘2 Х 2 Х 2’:

Наберите в шприц ХОЛОДНУЮ воду (стерильную или охлажденную
после кипячения), а потом вылейте ее оттуда в раковину или другую
емкость.
Повторите это дважды, после чего:
 медленно наберите в шприц хлорсодержащий раствор и подольше
потрясите его: идеально - 3–5 минут, минимум 30 секунд;
 вылейте раствор в раковину или другую ёмкость.
Повторите то же самое дважды, после чего:
 наберите в шприц ХОЛОДНУЮ воду (так же, как и в первый раз), а
потом вылейте ее оттуда в раковину или другую емкость.
Повторите то же самое дважды.
Можно снизить шансы передачи инфекции, замачивая иглу и шприц в хлорном
растворе или концентрированном растворе стирального порошка/воды как можно
более продолжительное время (минимум – несколько минут).
Также можно посоветовать потребителям прокипятить иглу и шприц в течение 10
минут, что также стерилизует их (хотя кипячение пластмассовых шприцев может
привести к повреждению пластмассы).
Если потребители не хотят пользоваться методом ‘2 Х 2 Х 2’, надо посоветовать им
сделать хоть что-нибудь, чтобы снизить возможное наличие крови в шприце.
В частности, можно промыть иглу и шприц несколько раз сразу после использования
холодной водой – до того как кровь и остатки раствора подсохнут. При этом
большинство возбудителей инфекций может быть смыто.
Если это не удалось сделать, промывание шприца водой или даже водкой, вином
или пивом до его повторного использования может несколько снизить риск
инфицирования.
113
Индивидуальное обучение
Предоставление детальной информации клиенту программы не должно быть
«механистичным».
Проведение
индивидуального
обучения
предполагает
установление контакта с клиентом, а также:




установление доверия и взаимопонимания,
включение его в диалог,
предоставление обучения по вопросам, связанным с профилактикой
ВИЧ,
предложение предоставить помощь в поиске возможностей изменения
способа употребления наркотиков в сторону менее опасного.
Важно, однако, отметить, что индивидуальное обучение в контексте проведения
работы аутрич может носить разный характер, который зависит от роли аутричработника.
Потребитель наркотиков, работающий в программе в качестве аутрич-работника,
может работать в основном со своими друзьями, предоставляя им инъекционное
оборудование и основную профилактическую информацию.
Индивидуальное обучение можно проводить также в таких учреждениях, как центры
лечения от наркозависимости, тюрьмы, больницы и т.д., где оно является частью
более широкой образовательной программы.
Люди, проводящие обучение в этих учреждениях, должны попытаться найти баланс
между необходимостью предоставления обучения, которое позволит потребителю
сохранить свое здоровье, и необходимостью подчиняться общей идеологии
учреждения, в котором проводится обучение.
В некоторых организациях (к примеру, тюрьмах и отделениях детоксикации) может
потребоваться проведение дополнительного обучения для сотрудников, до которых
надо донести идею о том, что, для того чтобы доносить информацию по снижению
вреда, направленную на спасение жизней, им необходимо пересмотреть свое
отношение к обсуждению вопросов наркотиков и их употребления.
Индивидуальное обучение также может быть частью до- и послетестового
консультирования по ВИЧ или гепатиту. Обучение в это время особенно
эффективно, так как обучаемый не чувствует, что то, что говорится о ВИЧ или
гепатитах, его не касается, и бывает очень восприимчив к предоставляемой ему
информации о менее рискованном поведении.
114
Обучение в группах
Обучение в группах может проводиться в различных условиях. В основном оно
рассчитано на работу среди социальных сетей, формируемых потребителями
наркотиков. Подобная работа способствует укреплению мотивации людей,
пытающихся изменить свое поведение или поддерживать изменения в более
безопасную сторону.
«Классическое обучение в группах» проводится при помощи «преподавателя», то
есть человека, располагающего знаниями по тому или иному вопросу, например
доктором, эпидемиологом, специалистом-наркологом, сотрудником НПО. Для того
чтобы обучение оказалось эффективным, у «преподавателя» должно быть четкое
представление об информационных потребностях группы и этом типе обучения.
Групповое обучение может также проводиться в стенах организаций, например в
наркологических центрах, тюрьмах и так далее.
Основная проблема проведения занятий в подобных учреждениях состоит в том,
что внутренняя политика учреждения не позволяет проведения открытых дискуссий
по различным вопросам, касающимся передачи ВИЧ и возможностей снижения
вреда.
Пациентов, проходящих лечение в наркологических клиниках, призывают к полному
отказу от наркотиков после окончания лечения. Следовательно, персонал этих
учреждений считает, что этим пациентам не надо обучаться способам
профилактики ВИЧ.
Однако сейчас уже все согласны с тем, что высокий уровень рецидивов означает,
что наркозависимые, проходящие лечение и реабилитацию, нуждаются в получении
наиболее полной информации о менее опасном инъекционном употреблении (и
риске передозировки).
Обучение может быть полезно и для других групп. Сотрудники программ обмена игл
и шприцев часто выступают перед сотрудниками правоохранительных органов,
наркологических и инфекционных больниц, людьми из молодежных центров и
комитетов, студентами - социальными работниками и др., а также перед
родственниками и членами семей потребителей наркотиков.
Хотя «Фонд профилактики химической зависимости и СПИДа» в г. Киеве (Украина)
не проводит работу по обмену игл и шприцев, он предоставляет специальные
тренинги для членов семей потребителей. За первый цикл, проведенный в 1998–99
гг., было обучено 35 человек. Занятия проходили в четырех группах, в целом
занимали 32 часа и включали следующие темы:







Причина принятия подхода снижения вреда.
Законы, имеющие отношение к снижению вреда.
Местные программы снижения вреда и возможности в них участвовать.
Медицинские и социальные аспекты профилактики.
Помощь и поддержка семьям инъекционных потребителей.
Успешное проведение снижения вреда.
Формирование групп самопомощи для родственников потребителей
наркотиков, заинтересованных в снижении вреда для своих родных и
общества в целом.
Некоторые родственники, прошедшие тренинг, предложили свое участие в качестве
волонтеров программ снижения вреда. Потребители наркотиков, родственники
которых прошли данный тренинг, сообщали, что после него они чувствуют:
115



Эмоциональную поддержку со стороны родственников.
Включенность в жизнь семьи.
Желание помогать распространять идею снижения вреда.
116
Программы обучения равных равными
В последние годы особенно популярным
инъекционных наркотиков их же «равными».
стало
обучение
потребителей
Обучение равных равными проводится тогда, когда культура целевой группы готова
к тому, чтобы изменять нормы поведения и поддерживать эти изменения. Эта
стратегия работы особенно эффективна, если разрабатывается и внедряется
самими членами целевых социальных сетей.
Некоторые организации потребителей наркотиков рассматривают обучение равных
равными не как процесс, в котором «хороший» наркоман призывает других изменить
поведение, а как процесс постоянного обмена информацией внутри сообщества.
Руководствуясь этим принципом, потребители наркотиков вместе добиваются
снижения риска при проведении инъекций. Это приводит к поддержке обмена
информацией среди равных и позволяет развивать такие материалы, которые
преподносят информацию в форме дружеского совета, а не в форме лекций.
Обучение равных равными проводилось во многих странах среди различных групп
людей, столкнувшихся с проблемой эпидемии ВИЧ и СПИДа.
Оно является эффективным способом пропагандировать изменения, направленные
на профилактику ВИЧ, особенно среди молодых людей, а также среди групп,
практикующих социально маргинализированное поведение.
На семинаре по обучению равных равными потребители наркотиков могут узнать о
профилактике ВИЧ, а также о том, как донести эту информацию до других.
Примеры обучения равных равными
Центр снижения вреда «Лоуэр Ист Сайд» в Нью-Йорке (США) проводит тренинг для
потребителей наркотиков, используя метод интерактивного обучения. В начале
тренинга для потребителей проводят небольшой курс по гигиене инъекций.
Участников просят продемонстрировать, как они делают то или другое
приготовление: готовят раствор или обрабатывают место инъекции. Основываясь
на знаниях участника, ему предоставляется информация по менее опасному
употреблению.
Это помогает потребителям идентифицировать конкретный риск, информация о
котором могла бы пройти незамеченной, если бы ведущий просто зачитал лекцию,
без учета того, как она может быть приложима к реальности.
В г. Любляна (Словения) программа обмена игл и шприцев, проводимая НПО,
«Стигма», пригласила организацию потребителей наркотиков из Западной Европы
для оказания помощи в проведении дискуссий и обучении профессионалов,
студентов и потребителей наркотиков по вопросам менее опасных инъекций,
организации работы по профилактике ВИЧ, снижению вреда и обучения равных
равными.
«Стигма» также планирует расширить работу в других странах в регионе ЦВЕ/ННГ и
проводить стажировку потребителей наркотиков, участвующих в работе по
снижению вреда в Нидерландах, где они могли бы поделиться опытом и обменяться
идеями с голландскими самоорганизациями потребителей.
Целевое обучение
117
Целевые образовательные материалы создаются так, чтобы быть доступными,
наглядными и понятными какой-то конкретной группе людей.
Целевые кампании и программы используются программами обмена игл и шприцев,
для того чтобы:




Привлекать
внимание
к
работе
программы
и
вопросам
распространения ВИЧ/СПИДа среди потребителей инъекционных
наркотиков;
Привлекать потребителей инъекционных наркотиков к участию в
программе;
Предоставлять информацию и обучение в привлекательным для
потребителей виде – с использованием языка и визуальных образов,
которые они понимают и принимают;
Доносить до определенных подгрупп потребителей наркотиков
информацию, способствующую осознанию ими персонального риска,
связанного с ВИЧ.
Во время проведения кампаний используются следующие средства донесения
информации:
















плакаты,
встречи с общественностью,
реклама,
брошюры,
граффити,
открытки,
музыка,
радио,
телевидение или видео,
магнитки на холодильник,
брелки,
упаковки для шприцев,
бюллетени,
листовки,
мероприятия,
реклама в специальных местах (например, на фестивалях).
Важной характеристикой целевых кампаний является:



Они предоставляют только точную
и ясную
информацию,
исключающую возможность недопонимания или путаницы (именно по
этой причине СМИ обычно не могут использоваться для проведения
целевых кампаний).
Активные потребители наркотиков вовлекаются во все аспекты
разработки и проведения кампании.
Для донесения информации они используют способы, язык, образы,
приемлемые для потребителей.
Цель подобных кампаний – увеличение знаний целевой группы по вопросам
ВИЧ/СПИДа, а также их желания изменять поведение и нормы поведения.
118
Выпуск материалов для целевых кампаний
Для того чтобы начать разработку и выпуск обучающих материалов для целевой
кампании, вам нужно прежде всего определить, какие цели вы перед ней ставите и
какую информацию хотите донести.
Цели могут заключаться в следующем:




Повышение осведомленности о ВИЧ среди потребителей.
Донесение до потребителей наркотиков информации о безопасном
сексе.
Снижение уровня совместного использования игл и шприцев.
Привлечение потребителей инъекционных наркотиков в программу
обмена игл и шприцев или на встречу.
Определив цели, вы можете начать
собираетесь донести до целевой группы.
разрабатывать
сообщения,
которые
После этого полезно собрать группу людей (в том числе и клиентов программы) и
провести мозговой штурм по поводу сообщений, хотите сделать. Выбрав лучшие из
них, вы сможете решить, какое средство донесения информации будет наиболее
приемлемым.
Составьте черновики обучающих материалов, раздайте их экспертам и клиентам
программы и соберите их мнения и комментарии. Язык материалов должен быть
максимально простым и понятным для прочтения, оформление должно быть
наиболее привлекательным.
Последним шагом к выработке окончательной версии и публикации материалов
является «тестирование в фокус-группе», то есть специально организованной
группе, состоящей из представителей целевого сообщества, для того чтобы
получить их оценку и комментарии.
После этого дизайнер может приступить к созданию окончательной версии
материала для передачи его в печать.
То, как вы будете распространять материалы среди целевой группы должно быть
спланировано до того, как они поступят из печати.
Все материалы и кампании должны быть оценены, хотя бы неформальным
образом.
Существует несколько методов оценки, но самое простое – это проверить:



Узнавание:
через
несколько
недель
или
месяцев
после
распространения материалов покажите их клиентам и спросите,
знакомы ли они им (это покажет, какой процент целевой группы был
охвачен кампанией).
Запоминание: какие из основных сообщений, содержащихся в
материалах, запомнились целевой группой.
Изменения в поведении: после выяснения вышеперечисленных
вопросов спросите, какие изменения в поведении стали результатом
ознакомления с вашими материалами.
119
Информационные листки
Еще одной популярной формой целевого обучения потребителей наркотиков
является создание информационных листков или журнала. Эти материалы
выпускаются потребителями наркотиков в Австралии, Индии, Северной Америке и
многих Европейских странах. В регионе ЦВЕ/ННГ журналы издаются программой
обмена игл и шприцев в Чешской Республике и программой аутрич в Москве.
Для создания информационных листков или журнала может потребоваться
привлечение большого участия добровольной работы, но обычно они очень
популярны и служат прочной основой построения взаимоотношений между
программой и потребителями в том или ином городе.
Создание этих материалов также позволяет привлекать потребителей наркотиков к
совместной работе по профилактике ВИЧ и может стать основным инструментом
изменения социальных норм поведения.
В «Северо-западной программе профилактики СПИДа» в г. Мельбурне (Австралия)
клиентам предоставляется широкий спектр обучения и информации. Хорошо
обученные сотрудники программы также предоставляют обучение медицинским
работникам и другим заинтересованным лицам. Они издают и бесплатно
распространяют информационный бюллетень для клиентов, который называется
«Лучшие хиты Северо-Запада» и содержит практическую, актуальную и
современную информацию по темам, интересующим потребителей.
Программа призывает клиентов участвовать в подготовке этого бюллетеня и
использует их материалы. В ежегодном отчете программы говорится:
«Информационная работа – это обоюдный процесс: мы предоставляем
информацию, но мы также получаем информацию от наших клиентов, поэтому мы
имеем возможность улучшать и расширять нашу работу».
120
Кампании, организованные в виде мероприятия
Еще один тип целевого обучения – это кампании, основанные на проведении
разового мероприятия, на котором собираются потребители наркотиков. Такими
мероприятиями могут быть молодежные концерты, рейвы, вечеринки и фестивали.
На этих мероприятиях можно заниматься различными видами деятельности – от
простого предоставления листовок по ВИЧ и употреблению наркотиков, до
организации столиков или «палаток», куда посетители могут прийти для того, чтобы
узнать побольше и обсудить с сотрудниками любые проблемы или вопросы. Кроме
того, с посетителями могут общаться аутрич-работники.
Примером подобной работы может послужить ежегодный рок-фестиваль,
проводящийся на острове р. Дунай в Будапеште (Венгрия), на который собирается
250 000 человек.
Фестиваль рекламируется по MTV и является очень значительным событием в
Центральной Европе. Два сотрудника программы обмена игл и шприцев посетили
фестиваль в 1997 и увидели, что многие из их клиентов не имеют доступа к чистым
иглам и шприцам.
В 1998 г. программа обмена игл и шприцев г. Сегед, вместе с программой обмена
игл и шприцев гг. Печ и Будапешт, провела переговоры с организаторами
фестиваля о возможности проведения работы аутрич для предоставления
инъекционного оборудования24. Работу планировалось проводить в палатке.
Мероприятие было достаточно успешным, но в конце концов программа была
закрыта, так как городские власти здравоохранения стали сомневаться в том, что
персонал программы может гарантировать жесткое соблюдение правила обмена
один к одному.
Этот опыт показал, что в будущем, во время работы на фестивале, работа
программы обмена игл и шприцев должна носить более жесткие рамки.
Еще одним большим событием является фестиваль на Казантипе (Украина) –
трехнедельный фестиваль, проводящийся каждый август и ставший одним из самых
продолжительных и больших рейвов в Восточной Европе. На крымский фестиваль
собирается больше 10 000 человек.
Когда аутрич-работники из Москвы посетили фестиваль в 1997 г., они
засвидетельствовали
высокий
уровень
распространения
инъекционного
употребления и ограниченный доступ к стерильным иглам и шприцам.
Из-за ограничений, наложенных на московскую программу, аутрич-работники не
могли начать проведение на фестивале обмена игл и шприцев.
Вместо этого в 1998 г. они распространили тысячи русскоязычных флаеров с
профилактической информацией. Они также предоставляли индивидуальное
обучение по вопросам профилактики ВИЧ и раздавали презервативы.
121
Примеры целевого обучения
В г. Полтава (Украина) потребители наркотиков сотрудничают с программой обмена
игл и шприцев для того, чтобы писать и распространять брошюры и газету.
Программой было роздано более 60 000 брошюр, содержащих информацию на
темы:












ВИЧ-инфекция и наркотики,
ВИЧ-инфекция и секс,
программа обмена игл и шприцев,
1-е Декабря – Всемирный День Борьбы со СПИДом,
закон и наркотики,
заболевания, передающиеся половым путем,
закон и ВИЧ/СПИД,
СПИД-Центры – какие услуги можно получить,
ВИЧ/СПИД –общая информация,
безопасный секс,
«Первый шаг» – брошюра про лечение наркозависимости,
ВИЧ/СПИД – информация для детей.
Клиенты программы с нетерпением ожидают выхода новых материалов и
публикаций, которые выпускаются с регулярностью в несколько месяцев.
В дроп-ин центре программы «SHARAN» в Нью-Дели (Индия) на стене висит
несколько небольших плакатов, на которых даны краткие инструкции по проведению
менее опасных инъекций, такие как:




Всегда используй только собственные иглу и шприц.
Постоянно меняй места инъекций.
Протирай место проведения инъекции спиртовой салфеткой.
Выбрасывай шприцы в безопасном месте.
Эти плакаты написаны на английском языке – их дизайн был сделан на компьютере,
после чего они были распечатаны на цветном принтере. Рядом с напечатанным поанглийски текстом ручкой приписан перевод на хинди.
Если бы эти плакаты были показаны широкой публике, они могли бы вызвать массу
проблем, таких как негативная информация в СМИ, вмешательство политиков и т.д.
Но поскольку эти плакаты имеют узкое целевое направление и демонстрируются
только в дроп-ин центре, они помогают предоставлять точную и полную
информацию по вопросам снижения вреда.
Кроме того, они служат примером того, что информационные кампании не
обязательно должны быть дорогостоящим мероприятием.
Одна организация разработала хорошо продуманную систему подготовки и
проведения целевых кампаний.
Организация «Ассоциация потребителей наркотиков и людей со СПИДом штата
Нью-Саус Уэльс» (NUAA) в г. Сиднее (Австралия) проводят кампании, которые они
называют кампаниями «тусовок».
Теория, лежащая в оснований этих кампаний, заключается в том, что современные
общества
настолько фрагментированы, что большинство потребителей
инъекционных наркотиков идентифицируют себя с принадлежностью к нескольким
группам («тусовкам»), поэтому каждого потребителя наркотиков можно считать
членом сложной системы, состоящей из нескольких «тусовок».
122
Нацеливая кампанию на определенные группировки, можно охватить потребителей
наркотиков, которые не могли бы получить обучение другими способами. Для NUAA
«группировка» – это группа людей, члены которой имеют много общих интересов,
например:







сновной употребляемый наркотик,
общий сленг,
групповые нормы,
времяпрепровождение,
внешний вид (прически, одежда),
музыкальные вкусы,
места проживания.
Организация предоставляет возможность потребителям наркотиков или людям,
имеющим хорошие отношения со специфическими группами потребителей
наркотиков, написать заявки на гранты, которые даются для предоставления
обучения по вопросам ВИЧ и /или использования инъекционного оборудования
очень специфическим группам потребителей наркотиков.
Примером материалов, которые используются при обучении определенных групп
потребителей, могут быть:










Видео, карточки и листовки для мужчин-геев, проживающих в центре
города Сиднея и посещающие гей-рейвы.
Мотоцикл, разукрашенный образами и девизами по безопасному сексу,
участвующий в байк-шоу, посещаемом группами мотоциклистов.
Картины, сделанные с использованием традиционных материалов и
методов, по теме ВИЧ/СПИДа и употребления наркотиков для группы
коренных жителей (аборигенов).
Оформление стен в туалетах клубов и в питейных местах, в которых
играют рок-группы.
Сбор шести групп, написавших песни о менее опасном употреблении
наркотиков и безопасном сексе, сопровождавшийся концертом и
раздачей брошюр и презервативов в одном небольшом местечке
штата Нью-Саус Уэльс.
Плакаты и буклеты для стриптизеров, работающих в центральных
сиднейских клубах.
Видео для людей старше 35 лет, проживающих на побережье, которые
продолжают употреблять наркотики.
Бюллетень для людей, занимающихся проблемами окружающей
среды, проживающих в отдаленных лесных участках штата.
Видео для употребляющих наркотики транссексуалов.
Тишотки с девизами, придуманными группировкой молодых мужчин,
живущих в пригороде Сиднея.
NUAA ведет обширную документацию по кампаниям, направленным на
«группировки», в том числе текущую документацию и отчеты по оценке кампаний.
Кроме того, организация издает периодический журнал и большое количество
образовательных материалов. Контактную информацию организации можно найти
на веб-сайте «Международной программы снижения вреда» - см. приложение.
123
Обучение представителей СМИ
Обычно средства массовой информации не используются для предоставления
специфической информации по менее опасному инъекционному употреблению.
Однако зачастую СМИ является основным источником общей информации по
вопросам ВИЧ/СПИДа для потребителей наркотиков, поэтому важно использовать и
этот вид ее распространения.
В главе 2 изложено больше информации по работе с СМИ.
124
8.
Примеры удачной работы
программ
обеспечения
иглами и шприцами
Введение
Развитие и внедрение высоких стандартов работы должно быть целью всех
программ обмена игл и шприцев.
Для этого необходимо обеспечивать доступ персонала проекта к последним
публикациям по теме снижения вреда и поддерживать связь с другими проектами
для взаимного обмена опытом.
В этой главе приводятся примеры хорошей организации работы в некоторых очень
важных областях, таких как донесение идеи о необходимости перемен до
общественного сознания, проведение оценки риска и работы аутрич.
Этика
Программы обмена игл и шприцев работают в сфере здравоохранения и
подчиняются тем же этическим принципам, что и другие службы в этой области.
Следующий перечень этических норм поможет менеджерам и сотрудникам
программы оценить стоящие перед ними проблемы и выбрать оптимальный способ
их решения.
Важно, чтобы все сотрудники программы обмена игл и шприцев:












Осознавали ответственность за свои действия и их последствия.
Были компетентны и стремились поддерживать высокие стандарты работы.
Осознавали необходимость постоянно переоценивать свою работу и
внутреннюю политику организации и повышать эффективность путем
модернизации, расширения спектра услуг и облегчения доступа к программе.
Осознавали необходимость постоянного профессионального роста и развития.
Сохраняли конфиденциальность информации, полученной в ходе работы.
Хорошо знали этические и юридические нормы и подчинялись им; отказывались
принимать участие в деятельности, противоречащей этим нормам или
способной нанести какой-либо вред членам общества.
Осознавали, что их деятельность влияет на жизнь других людей, стремились
избегать любых конфликтов или немедленно разрешать их.
Во всех публичных выступлениях объясняли, что современные методы работы
несовершенны и знания ограничены, и всегда поясняли, говорят ли они от
своего имени или как представители программы обмена игл и шприцев.
С уважением относились к клиентам и стремились к поддержанию их
благополучия.
Информировали клиентов о целях контактов и поясняли, что клиент свободен от
них отказаться.
Всегда действовали с учетом отношений со своими коллегами и уважали права,
обязательства, навыки и суждения коллег.
Относились к коллегам и клиентам как к равным, независимо от их пола,
национальности, вероисповедания или сексуальной принадлежности.
125
Изменение поведения
Программы обмена игл и шприцев направлены на пропаганду менее опасного
инъекционного употребления наркотиков.
Для того чтобы этого достигнуть, сотрудники проекта должны понимать, почему
люди практикуют рискованное поведение, иметь неосуждающий подход к клиентам
и стремиться помочь им преодолеть препятствия, мешающие изменению
поведения, а не просто давать указания.
Со времени начала пандемии СПИДа было проведено множество исследований по
вопросу, как и почему люди изменяют свое поведение: почему они отказываются от
более рискованного и переходят к менее рискованным поведенческим практикам.
Исследователи также пытались понять, каким образом могут содействовать этому
процессу профилактические программы и кампании.
Факторы, влияющие на изменение поведения
Одна ценная модель, разработанная Коком и Сендфортом в 1991 г. (описанная в
Европейском руководстве по поддержке равных равными, 124), предполагает, что
каждый человек обладает определенным отношением к собственной личности и
мнением о собственных возможностях, – в их исследовании этот феномен
называется «самооценкой».
Кок и Сендфорт утверждали, что убеждения, отношение к себе и поведение
человека подвержены влиянию внешних социальных факторов, таких как мнение
родителей, друзей, социальных сетей, половых партнеров, СМИ, правительства и
т.д. Любые действия человека, в свою очередь, оказывают определенное влияние
на других людей и общество в целом.
Такое объяснение причин разных моделей поведения можно использовать при
систематическом анализе намерений или поведения человека – например, его
желания остаться здоровым или употреблять инъекционные наркотики, не
заражаясь ВИЧ.
Когда намерения и реальные поступки расходятся – как в случае с употреблением
инъекционных наркотиков без риска приобретения вирусной инфекции, – это
зачастую объясняется недостатком навыков или средств, необходимых для
преодоления препятствий перед изменением поведения.
Программа обмена игл и шприцев может помочь людям преодолеть некоторые из
таких препятствий, обеспечив их новыми иглами, шприцами, другими предметами
инъекционного оборудования и информацией.
Однако могут быть и другие факторы, как индивидуальные, так и внешние.
Среди индивидуальных факторов, можно перечислить следующие:


Понимание выгоды от снижения риска заразиться ВИЧ – если сам
потребитель не утруждает себя размышлениями об опасности
совместного использования инъекционного оборудования, потому что
не понимает, чем угрожает ему ВИЧ, какой риск сопряжен с
инъекциями или попросту не ценит свое здоровье и жизнь, мало
вероятно, что он изменит свое поведение.
Вера в то, что он способен перейти к более опасному поведению –
потребитель может считать, что для него это невозможно, поскольку
родственники и СМИ постоянно повторяют ему, что он не в силах
измениться и уже потерян для семьи и общества.
126

Знания и умение пользоваться техниками менее опасного
инъекционного
употребления
–
потребитель
может
всегда
использовать собственный шприц, но при этом участвовать в других
видах опасного поведения, например набирать наркотики в свой шприц
из шприца продавца при покупке.
127
В числе внешних факторов:


Общественная политика, направленная на потребителей наркотиков, –
например, репрессивная политика, которая основана на запугивании и
угнетении, может привести к тому, что инъекции будут проводиться в
спешке, в состоянии стресса – в условиях, когда риск приобретения
инфекции не стоит на первом месте.
Действия по принципу «как все».
Последнее имеет весьма большое значение: исследователи обнаружили, что
человек со значительно большей легкостью переходит к новым практикам и следует
им в том случае, если одновременно поведение изменяют его друзья.
Когда члены социальной сети стремятся делать что-либо одинаково, это
называется «групповой нормой», т.е. нормальным для данной группы поведением.
Изменение групповых норм всех сетей потребителей инъекционных наркотиков –
конечная цель программ обмена игл и шприцев.
Программы здравоохранения, в том числе и программы обмена игл и шприцев,
должны сосредоточить внимание на изменении поведения на разных уровнях, в том
числе:




образ жизни отдельного человека,
медицинские услуги,
ближайшее окружение,
широкое социальное окружение и общественная политика.
Поощрение изменения поведения на всех этих уровнях – центральный принцип
формирования эффективной реакции на пандемию ВИЧ среди потребителей
инъекционных наркотиков, признанный Всемирной Организацией Здравоохранения
в «Оттавском соглашении по развитию общественного здравоохранения»17 и
докладе ВОЗ/ООНСПИД «Руководство по поведению экспресс-оценки и ответной
реакции»12.
Распространение нововведений
Для понимания эффекта программ обеспечения инъекционным оборудованием и
других программ профилактики ВИЧ может быть весьма полезна «теория
диффузии»25.




Нововведение – идея, практика или цель, воспринимаемые отдельным
человеком или целой группой как новые.
Каналы общения – средства, при помощи которых происходит обмен
идеями, информацией и т.д.
Социальная система.
Время, необходимое для принятия нововведения.
Каналы общения можно охарактеризовать либо как «централизованные», либо как
«децентрализованные».
При централизованном распространении нововведения, исходящие от некоего
специалиста (источника), доходят до менее искушенных людей (потенциальных
реципиентов) (как, например, в случае, когда профессор обучает группу врачейстажеров хирургии).
При децентрализованной диффузии члены группы обмениваются между собой
идеями – передача информации основана на предположении, что члены группы
способны управлять процессом распространения нововведений самостоятельно
128
при незначительной помощи со стороны профессиональных «агентов обмена», или
«специалистов».
Процесс диффузии (распространения) идеи менее рискованного поведения в
«отдельных группах», например в группе потребителей наркотиков, отличается от
аналогичного процесса в широком сообществе.
Члены отдельных групп населения, как правило:



Имеют тесные связи, помогающие преодолеть остракизм и критику их
ценностей и убеждений, исходящие от основной части общества.
В большей степени, чем широкое сообщество, разделяют общие
ценности и убеждения.
Обладают большим потенциалом как сторонники или противники
изменений – они могут как придать больший вес передаваемой
информации, так и снизить ее значение.
В отдельных группах процесс диффузии происходит быстрее, чем в широком
сообществе, так как:



Общение, как правило, происходит чаще.
Общение характеризуется большей степенью доверия.
Разница между членами отдельных групп сообщества меньше.
Однако члены отдельных групп склонны вести себя довольно осторожно, когда
решают, принимать ли нововведения,
которые навязываются им внешними
источниками.
Местные лидеры играют здесь менее важную роль с точки зрения влияния на
мнение и убеждения других, поэтому децентрализованная диффузия более
эффективна, чем централизованная.
Таким образом, отбор и обучение «агентов» изменения поведения для работы в
отдельных группах, имеет большее значение, чем в случае диффузии в широком
сообществе. Члены целевой группы должны с доверием относиться к людям,
сообщающим им новые идеи.
Для того чтобы примененять теорию диффузии при разработке общественных
программ здравоохранения, необходимо:




Хорошо понимать субкультуру, чтобы делать разумные прогнозы о том,
какие именно нововведения могут быть приняты ее членами.
Разрабатывать программы общественного здравоохранения, – или
нововведения, – которые будут приняты членами субкультуры, вместо
того чтобы дожидаться, пока они будут открыты или начнут
осуществляться каким-либо иным путем.
Проводить мониторинг для изучения того, каким образом субкультура
использует нововведения, и следить за изменениями, происходящими
в результате их внедрения.
Быть готовым внести изменения в нововведения или пути их
внедрения, исходя из результатов мониторинга.
Опыт распространения нововведений среди потребителей наркотиков показывает,
что новые идеи, например менее рискованные методы приготовления наркотиков
или практики инъекционного употребления, принимаются членами сообщества с
большей эффективностью, если в их разработке и распространении участвует
целевая группа.
129
Привлечение активных потребителей к планированию и разработке обучающих
материалов может гарантировать их приемлемость для целевой группы.
130
Систематическая оценка риска
Вопросники по систематической оценке риска, заполняемые клиентами при помощи
работников программы, могут быть полезны:


для подробного обсуждения разных типов рискованного поведения.
выявления наиболее важных для клиентов вопросов, касающихся
менее опасного инъекционного употребления.
Одним их наиболее часто используемых методов оценки риска является работа с
вопросниками по инъекционному риску (ВИР), разработанными «Центром
исследования наркотиков и здорового поведения» (Лондон, Великобритания). С их
помощью оценка риска может осуществляться посредством проведения опросов
или заполнения клиентами анкет, как в здании службы, так и вне его пределов.
Индивидуальная оценка риска должна затрагивать все аспекты поведения клиента,
которые могут быть сопряжены с риском заражения или угрожать ему или ей
какими-либо другими проблемами. Вопросники могут быть разработаны каждой
программой на основе данных, полученных из экспресс-оценки ситуации и
последующей работы, в том числе аутрич-работы.
В ходе систематической оценки риска работник должен оценить:




Риск приобретения вируса, передающегося через кровь, включая
ВИЧ/СПИД и гепатиты В и С.
Риск передозировки.
Риск возникновения других проблем, связанных с употреблением
наркотиков.
Риск заболеваний, передающихся половым путем.
Работа аутрич
Работа аутрич основана на установлении контакта с группой потребителей
наркотиков через посещение мест их сбора или проживания.
Это не так просто, как может показаться. Многие считают, что если потребитель
наркотиков нигде не работает и не учится, то у него есть масса свободного времени,
чтобы посидеть, поговорить и обсудить все свои потребности в отношении
здоровья. Опыт показывает, что для многих инъекционных потребителей занятия,
дела, связанные с наркотиками, отнимают как минимум столько же времени,
сколько работа у людей, занятых на полную ставку.
Поэтому время имеет крайне важное значение, особенно в местах так называемых
«открытых наркосцен», где потребители наркотиков часто не могут позволить себе
потратить на разговор с работниками здравоохранения больше чем несколько
минут в промежутке между попытками купить/продать наркотики, употребить их,
спрятаться от сотрудников правоохранительных органов или людей, которым они
должны деньги, поговорить с друзьями, назначить какие-либо встречи и т.д.
131
Установление первичного контакта
Первый шаг в работе аутрич – это установление контакта с потребителями
наркотиков.
Первый контакт часто устанавливается через наркологические службы, клиники
лечения ВИЧ/СПИДа, инфекционные больницы или другие службы (такие, как НПО).
Такие учреждения, как правило, являются подходящим местом для контакта с
потребителями, потому что последние обычно посещают их, чтобы решить
волнующие их проблемы со здоровьем. Хотя потребители могут и не стремиться к
немедленному прекращению употребления наркотиков, они часто довольно
расположены к работникам программ снижения вреда и, что важно, могут являться
частью социальных сетей потребителей наркотиков.
Начало контакта происходит так же, как и при встрече с любым человеком, с
которым нам хотелось бы поговорить: мы завязываем разговор, чтобы побольше
выяснить об этой личности, представляемся и пытаемся построить доверительные
отношения.
Существуют некоторые общие правила поведения аутрич-работников во время
первого разговора. Важно, чтобы вы:






Представились.
Объяснили, в чем заключается ваша задача.
Рассказали, кем вы работаете.
Разъяснили,
почему
ваша
организация
занимается
этой
деятельностью
и
каковы
ваши
правила
относительно
конфиденциальности.
Рассказали, что вы можете сделать для собеседника.
Всегда были честны.
Честность имеет жизненно важное значение во время первого и последующих
разговоров, поскольку потребители наркотиков часто бывают подозрительны.
Любой обман скорее всего вызовет проблемы как для самого работника, так и для
учреждения, в котором он работает, – поскольку подорвет доверие сообщества
потребителей к программе.
Работа аутрич на «открытой наркосцене»
В некоторых городах существует «открытая наркосцена», то есть наркотики
достаточно открыто продаются и покупаются на улицах и в некоторых районах
города.
Подобные места очень удобны для установления контактов, поскольку там
собирается много потребителей. Это значит, что проведение опросов или
распространение информации осуществляется за короткое время и с охватом
большого числа людей.
Ниже приводятся два примера работы аутрич на «открытой наркосцене».
В парке, расположенном в центре г. Софии (Болгария), каждый вечер собирается
большое число потребителей инъекционных наркотиков, а также много других
молодых людей. В парке есть хорошо освещенные аллеи, с ресторанами и барами,
другая же часть парка не освещена. Потребители, покупающие наркотики, и люди,
их продающие, собираются в парке и переходят от одной группы людей к другой со
своими запросами и предложениями.
132
Если сделка состоялась, продавец и покупатель перемещаются из освещенной в
неосвещенную часть парка для передачи товара. Потом они возвращаются обратно,
для того чтобы продолжить работу и общение с друзьями. Это место, естественно,
является основной точкой работы программы обмена игл и шприцев.
Сотрудники, у которых есть специальные сумки с отличительными знаками,
переходят от одной группы к другой - в это время к ним подходят потребители,
желающие получить иглы, шприцы и советы.
В г. Москве (Российская Федерация) на «Птичьем рынке» собирается множество
людей, продающих и покупающих различные вещи. В числе этих людей – продавцы
и покупатели наркотиков, а также присматривающие за ними сотрудники
правоохранительных органов.
Туда же приезжают и аутрич-работники, проводящие информационную работу с
потребителями наркотиков.
По словам Романа, одного из аутрич-работников: «Промежуток времени, пока
человек приезжает на рынок, находит продавца, покупает наркотик и уезжает, очень
невелик. Милиция всегда следит и пытается поймать как покупателя, так и
продавца. Получив наркотик, человек, чтобы не быть пойманным, старается как
можно скорее уехать. Поэтому мы стараемся заметить потребителей, когда они
только пришли на рынок, и подойти к ним раньше, чем это сделает продавец или
милиционер. Мы просто проходим мимо и суем им в руки брошюру. И мы всегда
стоим в одном месте, чтобы они могли сами подойти к нам и порасспрашивать».
Как показывает этот пример, аутрич-работа проходит хорошо только в том случае,
если потребители доверяют сотрудникам программы.
По этой причине многие программы обеспечения иглами и шприцами берут на
работу активных или бывших потребителей. Многие также считают, что аутричработой могут заниматься врачи, социальные работники и даже сотрудники
правоохранительных органов.
Однако обычно представителям этих профессий сложно достичь взаимопонимания
и заручиться доверием потребителей наркотиков. Последние имеют весьма веские
основания для того, чтобы быть недоверчивыми: если они поверят кому не следует,
это может кончиться для них тюрьмой, нехваткой наркотиков, увечьями или
смертью.
Работа аутрич на «закрытой наркосцене»
Во многих местах покупка, продажа и употребление наркотиков происходят очень
скрытно. Продавцы наркотиков могут работать с пейджерами или мобильными
телефонами, покупатели наркотиков должны быть представлены продавцам
людьми, пользующимися их доверием.
Подобные места называются «закрытой наркосценой» и достаточно часто
встречаются в странах ЦВЕ/ННГ. Ниже приводятся примеры проведения работы
аутрич на «закрытой наркосцене».
В г. Пскове (Российская Федерация), с населением 200 000 человек, организаторы
программы обмена игл и шприцев считают, что во многих отношениях работать в
городе, где «все друг друга знают», довольно тяжело. В городе не существует
«открытой наркосцены», и поэтому как интервьюирование потребителей наркотиков
во время экспресс-оценки ситуации, так и работа аутрич с предоставлением
инъекционного оборудования проводятся очень осторожно, с использованием
133
техник «снежного кома» (когда существующие контакты
нахождения новых).
используются для
Большинство встреч с клиентами программы происходит на квартирах
потребителей. Кроме того, аутрич-работники направляют клиентов в городской
СПИД-Центр для проведения вакцинации против гепатита В, тестирования на ВИЧ и
гепатиты и бесплатного анонимного медицинского обслуживания.
В г. Сегед (Венгрия) аутрич-работникам программы обмена игл и шприцев,
существующей на базе Молодежного центра, удалось проникнуть в разветвленную
сеть квартир, в которых происходит приготовление и употребление незаконных
наркотиков.
По словам менеджеров программы, «персоналу Молодежного центра поначалу
удалось установить весьма ограниченное число контактов с потребителями
наркотиков и не удалось проникнуть на закрытую наркосцену». Но за первые шесть
месяцев деятельности, работники аутрич обнаружили 30 квартир, в которых
проживали и встречались потребители наркотиков».
134
Работа аутрич в других условиях
Кроме открытых и закрытых «наркосцен» существует множество мест, где
собираются молодые потребители наркотиков, для того чтобы послушать музыку,
выпить и т.д.
Эти места также могут быть использованы для установления контактов. Сложность
работы в таких условиях заключается в том, что работники аутрич хотят работать
только с потребителями, а не тратить свое время и силы на людей, не
употребляющих наркотики.
Ниже мы приводим некоторые способы, используемые для доступа к потребителям,
находящимся в дружеской компании.
В Амстердаме (Голландия) аутрич-работница каждый вечер приходила в бар, где,
по ее мнению, собирались потребители наркотиков. При себе она имела сумку с
отличительным знаком. На третий вечер, когда она собиралась уходить, она
уронила сумку, откуда посыпались шприцы и презервативы.
Посетители бара помогли ей собрать вещи и стали расспрашивать, зачем она носит
все это с собой. Она объяснила, что работает в программе обмена игл и шприцев и
таким образом завязала разговор с потребителями наркотиков.
В Сиднее (Австралия) программа обмена игл и шприцев выпустила плакаты с
рисунками, изображающими сцены дискриминации потребителей наркотиков (отказ
в медицинском обслуживании и т.д.), с текстом: "А с вами такое происходило?
Возможно, мы можем помочь. Звоните (номер телефона)».
Плакаты были расклеены во многих местах, которые, как считалось, посещаются
инъекционными потребителями. Когда потребители звонили со своими жалобами,
им помогали решить их проблемы и рассказывали об услугах, предоставляемых
программой.
135
Примеры удачного проведения работы аутрич
Приведенные ниже принципы были разработаны аутрич-работниками в г. Полтаве
(Украина):







Обеспечить приватность – не говорить с клиентом на личные темы,
когда он находится в компании друзей.
Обеспечить конфиденциальность информации – никогда не говорить
об одном клиенте с другими клиентами, даже если вы знаете, что они
друзья.
Пытаться работать с «лидерами» группы – с ними может быть сложнее
разговаривать, но если они вас слушают, то потом расскажут об
услышанном другим.
Никогда не вмешиваться, когда клиент занят «бизнесом», относящимся
к наркотикам, поскольку его мысли в этот момент сосредоточены на
другом, а реакция на вторжение может угрожать безопасности
работника.
Строить искренние отношения с клиентом – чувствовать себя
свободно: шутить и разговаривать о погоде или местных новостях,
чтобы помочь клиенту расслабиться, но при этом не забывать, что в
этих отношениях должно быть нечто большее, помнить, что функция
аутрич-работника – распространять информацию и советы.
Всегда уделять время глубокому проникновению в проблему,
волнующую клиента.
Аутрич-работники должны знать свои обязанности и все статьи
Уголовного кодекса, касающиеся потребителей наркотиков.
Как во время первого контакта, так и после вы можете затрагивать тему менее
опасного употребления наркотиков и безопасного секса.
Иногда работники аутрич занимаются этим отдельно; обычно этим также
занимаются работники программ обмена при раздаче игл и шприцев. Иногда также
люди, осуществляющие наблюдения (например, экспресс-оценку ситуации) также
делают это по окончании наблюдений.
Для перевода разговора к теме безопасного поведения чаще всего используются:



Ситуационные поводы – если у потребителя абсцесс или он жалуется
на тошноту, говорит, что недавно был в больнице или перенес гепатит,
протестировался на ВИЧ, – все это подходящие поводы для начала
разговора
о
менее
рискованных
способах
инъекционного
употребления.
Включение информации по профилактике ВИЧ в разговор о здоровье
потребителей инъекционных наркотиков в целом или об их конкретных
проблемах.
Искреннее дружелюбие при начале разговора, предметом которого
будет здоровье: например, вопрос «как дела?» или «как жизнь?».
Как показывает описанный выше пример работы на «Птичьем рынке» в Москве, для
того чтобы завести такой разговор, могут понадобиться информационные
материалы.
Это может быть листовка или наклейка, журнал или газета для потребителей
наркотиков, презервативы и т.д. Работник может предложить потребителю
прочитать что-нибудь коротенькое, и тот, встретив его в следующий раз, сможет
задать ему несколько вопросов по прочитанному.
136
В г. Калькутта (Индия) Индийский Совет по медицинским исследованиям решил, что
в программе обмена шприцев и игл и центре обучения должны работать сами
потребители наркотиков.
Аутрич-работники, базирующиеся в дроп-ин центре на окраине Мехидибагана,
занимаются аутрич-работой по два часа каждое утро и вечер, пять дней в неделю, а
время в интервалах между аутрич проводят в дроп-ин центре.
Они предоставляют обучение по вопросам распространения ВИЧ и гепатитов В и С,
возникновения абсцессов и занимаются распространением профилактической
информации.
В групповых интервью аутрич-работники сказали, что они лучше понимают
потребителей, потому что употребляют наркотики сами: «Если у него неприятность,
мы все об этом знаем. Потребители счастливы поговорить с нами. Мы их любим…
мы одна большая семья».
Дополнительные услуги и система направлений
Программы обмена игл и шприцев должны поддерживать связь с другими
службами, для того чтобы направлять в них клиентов, нуждающихся в помощи,
которую, в связи с отсутствием времени, финансов или опыта, не может
предоставить сама программа.
В тех странах, где программы обмена игл и шприцев уже доказали свою
эффективность, одним из факторов, способствующих успеху, была возможность
предоставить направления в другие организации, службы и учреждения.
В том числе:





Медицинское лечение – оно включает в себя как первую медицинскую
помощь так и медицинское обслуживание в больницах; сюда также
входит широкий спектр программ лечения ВИЧ и гепатитов.
Консультирование – в большинстве случаев возникает необходимость
в получении консультирования по вопросам наркозависимости,
сокращения и прекращения употребления наркотиков, но, кроме того,
возможна потребность в получении консультаций по другим вопросам,
таким как взаимоотношения, работа, управление финансами, питание,
азартные игры и сексуальные вопросы.
Лечение наркозависимости – иногда программа обмена игл и шприцев
осуществляется на базе наркологических центров, но чаще всего для
того, чтобы предоставить лечение, необходимое клиенту, используется
система направлений.
Вакцинация против гепатита B для клиентов программы обмена игл и
шприцев.
Вакцинация против гепатита A – этот вид услуг все чаще предлагается
программами в ЦВЕ/ННГ, поскольку, хотя гепатит A и не является
заболеванием, угрожающим жизни, уровень смертности среди людей с
гепатитом С, получивших также гепатит A, достигает 40%.28
Примеры использования систем направлений
В г. Темиртау (Казахстан) команда программы обмена игл и шприцев в числе своих
наиважнейших задач видит установление доверительных отношений с
потребителями инъекционных наркотиков и предоставление им таких услуг и
материалов, как:
137






психологическая поддержка;
информация по профилактике ВИЧ;
информационные материалы, разработанные вместе с потребителями;
обучение по вопросам менее опасного инъекционного употребления и
безопасного секса;
презервативы, шприцы, дез.средства и т.д.;
медицинская помощь в лечении абсцессов и заболеваний,
передающихся половым путем.
Программой также была организована горячая линия. На ней предоставляется
поддержка и консультирование по вопросам ВИЧ/СПИДа, заболеваний,
передающихся половым путем, и профилактики наркомании. Горячая линия также
предоставляет информацию и призывает людей к менее опасным употреблению
наркотиков и сексуальному поведению, употреблению неинъекционных наркотиков и
воздержанию от наркотиков. Кроме того, на базе пунктов недавно были открыты
группы поддержки для ВИЧ-положительных и их близких.
Программа «Чикагский альянс выздоровления» (США) разработала специальные
процедуры направления в другие службы. Во время первичного контакта
проводится оценка нужд клиента и ему предоставляется информация обо всех
существующих источниках помощи, куда можно обратиться по направлению из
программы.
Эти два вида информации формируют основу системы направлений. Задача работы
заключается не столько в том, чтобы предоставить клиенту направление, сколько в
том, чтобы способствовать ему на пути позитивных изменений. «Чикагский альянс
выздоровления» считает, что такая постановка вопроса наиболее корректна, потому
что всегда есть несколько способов исправить ситуацию, и даже в тех случаях,
когда служб, куда можно было бы отправить клиента с его конкретными
потребностями, не существует.
Защита интересов
Еще одной сферой деятельности, с которой часто приходится сталкиваться
программам игл и шприцев, является защита интересов клиента.
Во многих странах программы обмена игл и шприцев оказываются в уникальном
положении – ее работники ежедневно сталкиваются с потребителями, имеющими
множество проблем со здоровьем из-за препятствий, связанных с работой
правоохранительных органов, дискриминационной системой медицинского
обслуживания, нищетой, отсутствием крова и т.д.
Эти вопросы не могут быть решены самой программой, поэтому менеджерам и
сотрудникам программы следует отстаивать право потребителей на лучшее
медицинское обслуживание в городских или региональных учреждениях.
Программа обмена игл и шприцев через ‘Возможности для улучшения здоровья’
(HOPS) в г. Скопе (Македония) распространяет среди своих клиентов брошюры и
разъясняет им их гражданские и юридические права.
Эти брошюры были подготовлены «Ресурсным центром гражданских прав». Две
группы сотрудников программы проводят семинары по информированию
потребителей и служащих государственных учреждений о нелегальных действиях
полиции и другим вопросам.
138
Изменения в законе Македонии о страховании здоровья грозили исключением всех
потребителей нелегальных наркотиков из здравоохранительной системы страны –
потребителям пришлось бы платить за все медицинские услуги, в том числе и за
те, которые относятся к лечению ВИЧ-инфекции и гепатитов.
Для разрешения этой проблемы HOPS составил открытое письмо, которое было
отправлено в Министерство Здравоохранения, влиятельным политкам и в СМИ.
Так, в определенных ситуациях программа обмена может стать «голосом»,
выражающим интересы потребителей наркотиков.
Пропаганда продажи шприцев в аптеках
Поскольку немногие программы обмена игл и шприцев могут обеспечить
потребителям наркотиков доступ к инъекционному оборудованию в течение 24
часов в день и семи дней в неделю, необходимо добиться для потребителей права
приобретать иглы и шприцы в аптеках.
В некоторых странах, таких как Великобритания и Австралия, функционируют схемы
свободного доступа к иглам и шприцам через аптеки. Однако во многих других
странах аптеки настроены враждебно по отношению к потребителям и
отказываются продавать им инъекционное оборудование.
Программы обмена могут быть вынуждены заняться убеждением работников аптек
в необходимости расширения доступа к стерильным иглам и шприцам и
информировать их о других аспектах профилактики ВИЧ.
139
Оценка
Для того чтобы программа обмена игл и шприцев могла продолжать эффективную
работу, необходимо регулярно проводить оценку ее деятельности. В дополнение к
составлению отчетов, более подробно описанных в главе 6, можно предпринять ряд
дополнительных мер для оценки работы программы.
В целях обеспечения поддержки программы крайне важно проводить оценку
оказываемого ей влияния, чтобы показать, каких результатов удалось добиться с
точки зрения профилактики ВИЧ в отдельно взятом городе или регионе. Основной
проблемой в странах ЦВЕ/ННГ является желание за короткое время добиться
очевидных результатов, что должно выражаться в быстром и массовом снижении
числа новых случаев ВИЧ.
Как уже говорилось выше, изменение поведения – длительный процесс, который
занимает продолжительное время, а снижение числа новых случаев ВИЧ-инфекции
может произойти только после того, как большое количество людей начнет
придерживаться норм менее рискованного поведения, на достижение чего может
уйти несколько месяцев, а может быть, и лет.
Чтобы оценить влияние программы обмена игл и шприцев, необходимо иметь
четкое представление о ситуации, бытовавшей до начала работы вашей
программы, – это является «базисом» программы. Если до начала работы
программы вы провели экспресс-оценку ситуации, ее результаты могут быть
использованы как «базис».
Повторное проведение экспресс-оценки ситуации каждый год или два позволит
увидеть, произошли ли какие-либо изменения либо с фактической точки зрения
(статистика по летальным передозировкам или случаям ВИЧ/СПИДа), либо с точки
зрения изменения норм поведения (совместное использование оборудования,
незащищенный секс, и т.д.).
Очень важно внимательно относиться к интерпретации статистических данных –
существует множество внешних факторов, влияющих на ситуацию, и очень сложно
точно определить, какие именно изменения, в хорошую или плохую сторону,
напрямую связаны исключительно с работой программы обмена игл и шприцев.
140
9. Приложение: полезные
контакты, веб-сайты и
материалы
Контакты
Более подробную информацию о местных отделениях Института «Открытое
Общество», «Международной программы снижения вреда» и программах обмена
игл и шприцев, действующих в регионе, можно получить, связавшись с
«Международной программой снижения вреда» (IHRD) через главный офис в НьюЙорке по адресу:
Open Society Institute
International Harm Reduction Development
400 West 59th Street
New York
NY 10019
USA
Тел: 212-548-0677
Факс: 212-548-4617
Электронная почта: ihrd@sorosny.org
Веб-сайты
Поскольку веб-сайты постоянно изменяются, в скором времени планируется
выпустить перечень веб-сайтов, содержащих информацию, интересную для людей в
регионе ЦВЕ и ННГ.
Сайт-перечень можно будет найти в Интернете по адресу:
http://www.soros.org./harm-reduction
Перечисленные ниже материалы из Интернета могут также быть найдены по этому
адресу.
141
10. Список использованной
литературы
1
UNAIDS/World Health
Organisation. (December 1999).
The AIDS Epidemic Update. Geneva.
2
Rhodes, T., Ball A., Fitch C., Stimson GV.,
Kobyshcha Y., Prokovski V., Burrows D.,
Berzuchenko-Novachuk M., and
Andrushchak L. (1999). The rapid
spread of HIV among injecting drug
users in Eastern Europe demands rapid
assessment and response.
Addiction 94: 1323–36.
3
Smolskaya, T., Momot, O.F., Tahkinova,
I.P. and Kotova, SV. (1998). Behavioural
studies and HIV/AIDS prevention policy
in Russia, 12th World AIDS Conference,
July, Geneva. [Abstract 14191].
4
Stimson G.V., Alldritt L.J., Dolan K.A., et
al. (November 1998) Injecting Equipment
Exchange Schemes: Final Report.
University of London, Goldsmiths College.
Monitoring Research Group, London.
5
Does needle exchange work?
Center for AIDS Prevention Studies,
University of California. Website:
www.epibiostat.ucsf.edu/capsweb/
needletext.html
6
WHO International Collaborative Group,
(1994). Multi-city Study on Drug
Injecting and Risk of HIV Infection.
World Health Organization, Geneva.
7
Des Jarlais, D., Hagan, H., Friedman, S.,
et al. (1998) Preventing epidemics of
HIV-1 among injecting drug users. In:
Stimpson, G.V., Des Jarlais, D.C., and
Ball, A. (eds) Drug Injecting and HIV
Infection: global dimensions and local
responses. UCL Press, London.
8
Watters, J.K., Estilo, M.J., Clark, G.L.,
et al. (1994). Syringe and needle
exchange as HIV/AIDS prevention for
injecting drug users. Journal of the
American Medical Association,
271: 115–20.
9
Feacham, R. (1995) Valuing the past…
142
Investing in the Future: Evaluation of
the National HIV/AIDS Strategy 1993-94
to 1995-96. Commonwealth of Australia,
Canberra.
10
Postma, M., Wiessing, L., Kretzschmar,
M., Hartnoll, R., and Jager, H. (1999).
Costs of drug-related infectious diseases
in EU member states. Paper presented
at 10th International Conference on
the Reduction of Drug-related Harm.
Geneva.
11
World Bank/UNAIDS (1997). Combating
AIDS Oxford: Oxford University Press,
London.
12
Stimson, G.V., Fitch, C., and Rhodes, T.
(1997). Rapid Assessment and Response
Guide on Injecting Drug Use.
World Health Organization/UNAIDS,
Geneva.
13
Wodak, A., Crofts, N., and Fisher, R.
(1993). HIV infection among injecting
drug users in Asia: an evolving public
health crisis. AIDS Care, 5: 313–20.
14
United Nations Drug Control Program
(1997). World Drug Report .
Oxford University Press, Oxford.
15
Frischer, M. (1998). Mobility and the
diffusion of drug injecting and HIV
infection. In: Stimson, G. V., Des Jarlais,
D. C., and Ball, A. (eds) Drug Injecting
and HIV Infection: global dimensions
and local responses. UCL Press, London.
15a
Data on CEE/NIS countries:
Ukraine: Ukraine Ministry of Health/UNAIDS. Situation Analysis of HIV/AIDS in
Ukraine. Kiev. March, 2000
Belarus: UNAIDS Epidemiological Fact Sheet: Belarus. June 2000: UNAIDS
website (http://www.unaids.org/hivaidsinfo/statistics/june98/fact_sheets/)
Russian Federation: MAP (Monitoring the AIDS Pandemic) The Status and
Trends of HIV/AIDS in the World. Provisional Report: 5-7 July 2000.
(http://www.unaids.org/hivaidsinfo/statistics/june98/fact_sheets/)
Poland: UNAIDS Epidemiological Fact Sheet: Poland. June 2000: UNAIDS
website (http://www.unaids.org/hivaidsinfo/statistics/june98/fact_sheets/)
Moldova: UNAIDS Epidemic Update June 2000: Table of country-specific
HIV/AIDS estimates and data June 2000: UNAIDS website
(http://www.unaids.org/epidemic_update/report/Final_Table_Eng_Xcel.xls)
143
Kazakhstan: UNAIDS Epidemiological Fact Sheet: Kazakhstan. June 2000:
UNAIDS website (http://www.unaids.org/hivaidsinfo/statistics/june98/fact_sheets/)
Uzbekistan: UNAIDS Epidemic Update June 2000: Table of country-specific
HIV/AIDS estimates and data June 2000: UNAIDS website
(http://www.unaids.org/epidemic_update/report/Final_Table_Eng_Xcel.xls)
Kyrgystan: UNAIDS Epidemic Update June 2000: Table of country-specific
HIV/AIDS estimates and data June 2000: UNAIDS website
(http://www.unaids.org/epidemic_update/report/Final_Table_Eng_Xcel.xls)
Tajikistan: UNAIDS Epidemic Update June 2000: Table of country-specific
HIV/AIDS estimates and data June 2000: UNAIDS website
(http://www.unaids.org/epidemic_update/report/Final_Table_Eng_Xcel.xls)
Turkmenistan: UNAIDS Epidemic Update June 2000: Table of country-specific
HIV/AIDS estimates and data June 2000: UNAIDS website
(http://www.unaids.org/epidemic_update/report/Final_Table_Eng_Xcel.xls)
Latvia: UNAIDS Epidemiological Fact Sheet: Latvia. June 2000: UNAIDS website
(http://www.unaids.org/hivaidsinfo/statistics/june98/fact_sheets/)
Georgia: UNAIDS Epidemiological Fact Sheet: Georgia. June 2000: UNAIDS
website (http://www.unaids.org/hivaidsinfo/statistics/june98/fact_sheets/)
Czech Republic: UNAIDS Epidemiological Fact Sheet: Czech Republic. June
2000: UNAIDS website
(http://www.unaids.org/hivaidsinfo/statistics/june98/fact_sheets/)
16
World Health Organization (1998).
Basic Principles for Effective HIV
Prevention among Injecting Drug Users.
WHO, Geneva.
17
World Health Organization (1986).
The Ottawa Charter on Health
Promotion. WHO, Geneva.
18
Samson, L., Panda, S., Mesquita, F.,
Ball, A., and Sarkar, S. (1999).
Harm reduction for drug-related HIV in
developing countries. Paper presented
at 10th International Conference on the
Reduction of Drug-related Harm, Geneva.
18a
The Frankfurt Resolution,
European Cities on Drug Policy website: http://www.ecdp.net/index.htm
19
Bluthenthal, R., Lorvick, J., Kral A. H.,
Erringer, E.A., and Kahn, J.G. (1999).
Collateral damage in the drug wars: HIV
risk behaviours among injection drug
users. International Journal on Drug
Policy 10 (1): 25–38.
20
New South Wales Department of Health
(1997). New South Wales Needle and
Syringe Exchange Program Policies
and Procedures Manual. DoH, NSW,
144
Australia.
21
Short, L.J., and Bell, D.M.
(1993). Risk of occupational infection
with blood-borne pathogens in
operating and delivery-room settings.
American Journal of Infection Control,
21: 343–50.
22
Andrade, T., Lurie, P. and Nunez, M.E.
(1999). The effect of a crack epidemic on
the NEP in Salvador, Bahia – Brazil.
Paper presented at 10th International
Conference on the Reduction of Drug
-related Harm, Geneva.
23
Scott, J., Kennedy, E.J., Winfield, A. J.,
et al. (1988) Investigation into the
effectiveness of filters for use by
intravenous drug users.
International Journal of Drug Policy,
9: 181–6.
24
Trautmann, F. and Barendregt, C.
(1994). European Peer Support Manual.
Trimbos Institute/European Commission,
Utrecht.
25
Rogers, E. M. (1995). Diffusion of
Innovations (4th edn). The Free Press,
New York.
26
Friedman, S.R., Des Jarlais, D.C., and
Ward T.P. (1994). Social models for
changing health-relevant behavior.
In DiClemente, R.J., and Peterson, J.L.
(eds) Preventing AIDS: theories and
methods of behavioural interventions.
Plenum Press, New York.
27
The Centre for Research into Drugs and
Health Behaviour (1997). The Injecting
Risk Questionnaire. CRDHB, London.
28
Vento S., Garofano T., Renzini C.,
Cainelli F., Casali F., et al. (1998).
Fulminant hepatitis associated with
hepatitis A virus superinfection in
patients with chronic hepatitis C.
New England Journal of Medicine
338(5):286-290.
145