Общие инфекции человека и домашних кошек

АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА
Общие инфекции человека и домашних кошек
журнал "Terra Medica nova"
А. Б. Чухловин, доктор медицинских наук
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Домашние кошки содержатся во многих семьях. Они приносят пользу, создают атмосферу тепла и
уюта в доме. В то же время известно, что они могут быть носителями ряда инфекционных заболеваний,
в том числе и опасных для человека (зооантропонозов). В Российской Федерации действуют
официальные ветеринарные правила и нормы, в том числе прививочные меры, что минимизирует
возможность заражения человека особо опасными инфекциями (например, бешенством). Однако
проблемы диагностики ряда зооантропонозных инфекций домашних животных находятся на границе
медицины и ветеринарии и в связи с этим заслуживают особого внимания [1].
Клинические проявления инфекций, общих для животных и человека, весьма различны: от
преходящих поражений кожи до генерализованных системных заболеваний. Наиболее обширная
информация о заражении человека от домашних любимцев накоплена в США и Западной Европе.
Заражение многими зоонозными инфекциями наиболее вероятно у лиц с ослабленным иммунитетом, в
том числе маленьких детей и лиц пожилого возраста. Особую группу риска составляют больные с ВИЧинфекцией и реципиенты трансплантированных органов [2]. Некоторые зоонозы, например
токсоплазмоз, представляют опасность для эмбриона и плода, начиная с I триместра беременности.
Вероятность заражения домашних кошек инфекционными заболеваниями весьма различна в
зависимости от условий проживания и содержания животных (в городе или сельской местности), их
опрятности, характера питания и других факторов. В связи с этим риск заболевания человека при
контакте с кошками может варьировать в широких пределах.
Масштабы этой проблемы в нашей стране и за рубежом пока еще недостаточно осознаны,
поскольку многие зоонозы, заразные для человека, не всегда диагностируются, о них часто не
сообщается в органы здравоохранения, за исключением опасных инфекций (бешенство, туляремия,
лептоспироз и др.). В то же время, по статистике 1987 г., в США у людей ежегодно выявлялись
примерно 4 млн случаев зоонозных инфекций с прямыми медицинскими затратами более чем в 300 млн
долларов [3]. С тех пор количество домашних любимцев в развитых странах продолжает расти. Более
50% американских семей имеют по крайней мере одно домашнее животное. По оценкам Американской
ветеринарной медицинской ассоциации, популяция собак и кошек с 1996 по 2001 г. возросла на 16% (до
62 млн собак и 68 млн кошек). Вторжение пригородных зон в ранее сельские районы усилило контакты
между домашними животными и инфекционными возбудителями из дикой природы. В то же время по
результатам опросов можно предположить, что многие врачи не вполне четко объясняют больным
возможный риск при контактах с животными. Многие болезни, связанные с домашними животными,
можно предотвратить с помощью простых мероприятий, и осознание этого факта семейным врачом
может снизить распространенность этих заболеваний среди населения.
Лечение зооантропонозных заболеваний зависит от вида возбудителя, хотя многие инфекции
проходят сами собой. Диагностика и лечение отдельных болезней подробно описаны в специальной
литературе и, в частности, в соответствующих руководствах по инфекционным болезням, выпущенных
в последние годы [4, 5]. Усиление взаимодействия между участковыми (семейными) врачами и
ветеринарами должно касаться лечения и профилактики этих заболеваний [3].
При подозрении на тот или иной зооноз обследованию подлежит не только больной, но и
животные, с которыми он контактировал в последнее время. В таких случаях должна проводиться
специфическая диагностика соответствующего инфекционного патогена с применением
иммунологических и молекулярных методов исследования [6].
В настоящей статье обсуждаются наиболее частые и клинически значимые инфекции. Мы не
рассматриваем здесь лямблиоз, иерсиниоз и некоторые другие инфекционные болезни, носителями
которых являются многие плотоядные животные.
НЕКОТОРЫЕ ЗООАНТРОПОНОЗЫ, СВЯЗАННЫЕ С СОДЕРЖАНИЕМ КОШЕК
Раневые инфекции. Заражение может быть связано с кошачьими царапинами и укусами, которые
нередко являются последствиями игр с домашними любимцами. Почти 90% кошачьих укусов бывают
спровоцированы, и от 30 до 80% таких укусов осложняются инфекцией. Этот «кошачий целлюлит»
связан с микрофлорой полости рта кошек [7]. Около 60% таких инфекций сопровождаются нагноением
и реакцией регионарных лимфоузлов. Так, бактерии рола Pasteurella колонизируют полость рта кошек.
Инфицирование человека может происходить при укусах, оцарапывании, облизывании и поцелуях. В
редких случаях микроорганизмы рода Pasteurella могут вызвать системные болезни, например,
пневмонию и перитонит. Уточненная диагностика подобных раневых инфекций затруднена ввиду
смешанного характера инфекции.
Токсоплазмоз. Данное заболевание вызывается микроорганизмом Toxoplasma gondii и является
одним из наиболее частых зоонозов. Этот паразит может инфицировать практически всех
млекопитающих, однако только в организме кошек токсоплазмы способны проходить полный цикл
полового и бесполого размножения. Частота выявления T. gondii среди людей различна в отдельных
странах и местностях. Особо широко эта инфекция распространена в контингентах с ослабленным
иммунитетом, например у больных ВИЧ-инфекцией. Кроме того, токсоплазмоз может передаваться
внутриутробно и поэтому опасен для младенцев. Так, в США ежегодно регистрируются около 3000
случаев врожденного токсоплазмоза.
Токсоплазма может существовать в трех различных формах. Ооцисты являются продуктом
полового размножения, у зараженных кошек они находятся в тонком кишечнике. Процесс их
созревания занимает 2 недели (обычно встречаются у котят). Человек заражается при попадании ооцист
в пищу, чаще всего при употреблении сырого или полусырого мяса. При переваривании ооцист
образуются тахизоиты, которые проникают в ткани и разрушают макрофаги. До развития иммунного
ответа (7–10-е сутки) тахизоиты распространяются через кровоток в лимфатические узлы, мышцы,
внутренние органы, а у беременных — в плаценту. Внутриутробное заражение вызывается переносом
тахизоитовчерез плацентарный барьер.
Наибольший риск заражения токсоплазмозом связан с контактом с выделениями кошек, особенно
молодых животных (например, уборка мест содержания котят, садовые работы с загрязненной почве).
Возможность прямого заражения токсоплазмозом при контактах с кошками, вероятно, преувеличена.
Требуются дальнейшие исследования для установления наиболее частого пути заражения человека этим
микроорганизмом.
Токсоплазмоз у взрослых людей в 90% случаев протекает бессимптомно, но у больных может
появиться шейная лимфаденопатия или мононуклеозоподобное заболевание, которые чаще всего
проходят сами. В редких случаях острая инфекция у беременных, особенно в I триместре, может
вызвать серьезную врожденную инфекцию плода. Болезнь у новорожденных может проявляться
хориоретинитом, нарушениями развития головного мозга, судорогами. Токсоплазмы могут также
вызвать хориоретинит и воспалительные процессы в головном мозге у иммунокомпрометированных
лиц, а также симптомы, связанные с образованием цист в различных органах.
Диагностика токсоплазмоза осуществляется по наличию специфических антител, которые,
впрочем, могут выявляться и у практически здоровых людей и быть следствием прошлых контактов.
Диагностически важным, особенно у детей, является выявление антитоксоплазменных антител класса
IgM. Соответствующие наборы для ИФА производятся рядом отечественных и зарубежных фирм. При
анализе биоптатов могут применяться методы выявления токсоплазменных антигенов (метод
иммунофлуоресценции и др.). Кроме того, разработана и широко применяется в клинике
высокочувствительная методика выявления специфической ДНК Т. gondii методом полимеразной
цепной реакции.
Бартонеллез (болезнь кошачьих царапин). Это заболевание входит в группу риккетсиозов
(бартонеллезов), эпидемии которых в ХХ веке были связаны с Bartonella quintana, В. bacilliforms
(«волынская», или окопная, лихорадка и др.). Болезнь кошачьих царапин (фелиноз) вызывается
Bartonella henselae. Как следует из названия этого заболевания, основным резервуаром
микроорганизмов являются кошки [5]. Заболевание у животных протекает с развитием анемии, желтухи
и гемоглобинурии. В части случаев (40–50%) наличие бартонелл в крови кошек не сопровождается
никакими видимыми симптомами заболевания, а возбудитель выделяется с мочой и слюной [7].
Наличие блох у молодых кошек является фактором риска заражения человека. В качестве источника
бартонеллеза наиболее опасны котята в возрасте до 12 мес.
В США ежегодно отмечается около 20 000 случаев заболевания человека. Чаще всего заболевают
дети от 2 до 14 лет, более 80% случаев болезни кошачьих царапин (БКЦ) наблюдаются у лиц до 21 года,
чаще всего в осенне-зимний период, когда кошки больше времени проводят в помещении. Человек
заражается при прямом контакте с инфицированным животным (риск особенно велик при царапинах
или укусах), иногда — через загрязненную воду, продукты, предметы. Обычно в течение 3–10 сут.
после заражения в месте повреждения кожи появляются красно-коричневые папулы, а через 2 недели
появляется преходящая реакция — увеличение подмышечных, грудных или шейных лимфоузлов. В
25% случаев отмечается системная реакция — субфебрильная лихорадка. Обычно БКЦ проходит в
течение 3 мес, хотя изредка может затянуться на срок до 2 лет [8]. Смертельные исходы при БКЦ
отмечаются редко.
У 10–14% больных (обычно это люди с ослабленным иммунитетом) могут развиваться атипичные
формы БКЦ, например сочетание гнойного конъюнктивита с местной лимфаденопатией (синдром
Парино), или (изредка) осложнения со стороны центральной и периферической нервной системы. B.
henselae является нередкой причиной лихорадки неясного генеза [3]. Встречаются отдельные случаи
бациллярного ангиоматоза и гепатита, предположительно связанные с этим микроорганизмом.
Обычно диагноз БКЦ основывается на контактах с кошками в анамнезе, а дифференциальная
диагностика проводится с туберкулезной инфекцией. Возбудитель инфекции выявляется в эритроцитах
в виде телец, видимых при микроскопии мазков крови. Проводят также выявление B. henselae в
биоптатах, где эти грамотрицательные микробы ассоциированы с микроабсцессами и гранулемами.
Методики ИФА и РИФ пока находятся в разработке. В литературе описаны методы ПЦР ДНК
бартонелл, применяемые, главным образом, в ветеринарии.
Криптоспоридиоз. Протозойное заболевание, вызываемое Cryptosporidium muris или C. parvum. С
точки зрения заразности опасны ооцисты этих организмов. Источником инфекции является как больной
человек, так и домашние животные (лошади, собаки, кошки, мыши). Путь заражения — фекальнооральный (с загрязненной пищей, контакт с инфицированной водой, грязные руки). Криптоспоридиоз
считается частой причиной острых желудочно-кишечных заболеваний у человека. При ослаблении
иммунитета (например, при СПИДе) это состояние может протекать в виде респираторного синдрома.
Уточняющая диагностика криптоспоридиоза может проводиться по присутствию специфических
антител и их титрам (например, с помощью диагностических наборов «ВекторБест», Новосибирск).
Лептоспироз. Это заболевание вызывается патогенными лептоспирами (Leptospira interrogans) и
является одним из самых частых зоонозов в мире. Микроорганизмы рода Leptospira переносятся
большим числом диких и домашних животных [4]. Носителями и источниками инфекции в городах
являются мыши, крысы, собаки, кошки и др. По официальным данным, заболеваемость в России в 2001
г. составила около 1 на 100 000 населения. Синонимы лептоспироза: «водная лихорадка», «болезнь
свинопасов», «лихорадка купальщиков» — указывают на пути заражения и способы передачи инфекции
(водный, пищевой). Кошки инфицируются лептоспирами чаще, чем собаки. Человек может заразиться
при купании или питье некипяченой воды, загрязненной выделениями животных, или при контакте с
загрязненной почвой. Инфекция у человека часто протекает бессимптомно или как легкое
гриппоподобное заболевание. Возбудитель попадает в организм через кожу или слизистые оболочки, но
в некоторых случаях может появиться в крови (бактериемия), вызвать разрушение эритроцитов
(гемолиз), высокую лихорадку, сильные головные боли, гепатит, желтуху, поносы, в тяжелых случаях
— отказ почек, сердечную недостаточность и даже смерть.
Диагностика лептоспироза обычно проводится по накоплению антител к лептоспире
(серологические методы). В ветеринарии применяются наборы для серологической диагностики
методом латекс-агглютинации («НАРВАК», Москва). Возможно также применение ПЦР-тест-систем
для выявления патогенных типов лептоспир («НАРВАК», «ИзоГен», «БиоКом», Москва).
Глистные инвазии. Токсокароз. Возбудителем заболевания у кошек является круглый червь —
аскарида Toxocara cati, нередко встречается и «собачий» вид гельминта — Toxocara canis. Это
заболевание также является одним из наиболее частых зоонозов. Маленькие дети заражаются при
контакте с фекалиями животных, например, на игровых площадках или в песочницах. В большинстве
случаев инфекция у человека протекает бессимптомно, в частности, из-за того, что этот паразит не
может завершить свой жизненный цикл в человеческом организме. У заболевших часто отмечается
эозинофилия. В редких случаях паразиты мигрируют во внутренние органы.
Лабораторная диагностика токсокароза у человека проводится по микроскопии стула, а также с
помощью иммунологических методов (реакция преципитации или ELISA со специфическими
антигенами). Кроме того, наличие токсокар в организме можно предположить по наличию антител к
антигенам паразита, например, с помощью набора «Тиаскар-стрип» («ВекторБест»).
Альвеолярный эхинококкоз. Домашние животные довольно часто являются носителями
эхинококка. Однако кошки редко бывают дефинитивными хозяевами эхинококка и поэтому менее
опасны в плане заражения человека, по крайней мере, в европейской зоне [9].
Грибковые инфекции. После паразитарных инфекций грибковые заболевания после контактов с
кошками и собаками являются, вероятно, наиболее частыми инфекциями, ассоциированными с
домашними любимцами — более 2 млн случаев, по данным исследований, проведенных в США [13].
Так, трихофития чаще всего вызывается грибами рода Trichophyton (главным образом — Trichophyton
mentagrophytes), а микроспория — грибом Microsporum canis. Кошки, больные микроспорией, могут
быть более заразными, чем собаки. Носителями инфекции могут быть даже животные, у которых
симптомы отсутствуют.
Основным способом лабораторной диагностики грибковых инфекций является микроскопия
препаратов, просветленных с КОН, и реже — культура грибов. В связи с низкой эффективностью
культивирования грибов-дерматофитов в СПбГМУ разработана методика ПЦР-диагностики грибов
рода Trichophyton (в том числе T. mentagrophytes, поражающего домашних животных). Этот быстрый и
чувствительный способ выявления ДНК грибов успешно применяется как для первичной диагностики,
так и для контроля проведенного лечения.
Кампилобактериоз. Вероятно, самыми частыми бактериальными инфекциями, связанными с
контактами с домашними питомцами, являются сальмонеллез и кампилобактериоз. Среди этих
бактерий сейчас наиболее известна Campylobacter jejuni. Большинство животных, включая кошек и
собак, являются носителями Campylobacter spp. В частности, это кишечное заболевание бывает у котят.
Бактерии выделяются с фекалиями и мочой, поэтому заражение кампилобактериозом может
происходить при уходе за больными животными, а клиническая картина развивается спустя несколько
дней после контакта с инфицированным животным. Передача кампилобактерий от животных человеку
(в основном фекальным и пищевым путем), по оценке эпидемиологов США, связана с 200 000 случаями
гастроэнтерита в год. По данным отечественных авторов, эти микроорганизмы являются причиной 5–
10% всех острых желудочно-кишечных инфекций [4]. Кампилобактерии сохраняют патогенность при
комнатной температуре до 2 недель, в воде — до 3 недель, однако быстро погибают при нагревании.
Кампилобактериоз как у людей, так и у животных проявляется в виде поносов (с примесью крови
и слизи), рвоты, иногда отмечается лихорадка. Чаще всего болезнь проходит в течение нескольких дней.
Диагностика кампилобактериоза, помимо бактериологических методов, осуществляется по
наличию и титрам специфических антител, например, с помощью реакции агглютинации антигена,
проводимой с исследуемыми образцами биоматериала. Возможна также ПЦР-диагностика этого
возбудителя с применением наборов реагентов отечественных производителей («Интерлабсервис»,
«Изоген»).
Cальмонеллез. Бактерии рода Salmonella часто встречаются у кошек, собак и других домашних
животных, в частности у рептилий (черепах, ящериц). Недавние вспышки сальмонеллеза, устойчивого
ко многим антимикробным препаратам, были связаны с зараженным кормом или контактом с
домашними грызунами [10]. Поэтому меры предосторожности состоят, в частности, в соблюдении
правил личной гигиены и в том, чтобы не допускать животных в места приготовления пищи.
Лабораторная диагностика сальмонеллезной инфекции (особенно носительства патогенных
микробов) осуществляется общепринятыми бактериологическими методами и серотипированием с
соответствующими антисыворотками. Возможна постановка серологических проб у больных с
диагностикой по титру антител. ПЦР-диагностика этих микроорганизмов в клинической практике
применяется редко.
Золотистый стафилококк. Больные, зараженные золотистым стафилококком, резистентным к
метициллину, могут передавать инфекцию своим собакам, кошкам или другим домашним любимцам
при повседневных контактах, что ведет к повторной инфекции человека, несмотря на проводимую
терапию. Соответственно, медицинские работники, которые по роду занятий могут быть носителями
этого микроорганизма и передавать его далее через животных до тех пор, пока все носители не будут
выявлены и вылечены [3].
Туляремия. Это заболевание относится к опасным для человека инфекциям. Возбудитель,
Francisella tularensis, передается прежде всего при укусах насекомых, в частности комаров. В то же
время повышенный риск заражения отмечен у владельцев кошек, что говорит о возможности прямой
передачи от них человеку, хотя этот риск и невысок даже в эндемичных районах [11]. Лабораторная
диагностика туляремии производится общепринятыми бактериологическими и иммунологическими
методами.
Бешенство. Это смертельное зоонозное заболевание общеизвестно, в Европе и Северной Америке
оно встречается редко. Поскольку домашним животным делаются профилактические прививки,
вирусом бешенства заражаются, как правило, от диких животных. Тем не менее ежегодно проводятся
десятки тысяч профилактических прививок людям, покусанным животными, что влечет значительные
расходы.
ЗАДАЧИ ДИАГНОСТИКИ ЗООАНТРОПОНОЗОВ
Для диагностики большинства инфекций, связанных с домашними любимцами, врачи должны
проявлять настороженность в отношении возможных инфекций домашних животных. Необходимо
спрашивать больных о наличии животных в доме и состоянии их здоровья. При подозрении на
зооантропоноз необходимо обращаться к специалистам по инфекционным заболеваниям.
Лабораторная диагностика инфекционных заболеваний животных традиционна. При глистных
инвазиях проводится исследование стула для выявления яиц гельминтов, общий анализ крови, а также
иммунодиагностика. При бактериальных инфекциях стандартно применяются бактериологические и
серологические методы. При токсоплазмозе, бартонеллезе и лептоспирозе наиболее часто используются
методы иммунодиагностики (определение титров антител), микроскопические исследования.
Выявление грибковых заболеваний основано на микроскопии пораженной кожи и волос в препаратах с
KOH, и в меньшей степени культура грибов. Кроме того, в последние годы разработаны
молекулярнобиологические методы диагностики (полимеразная цепная реакция ДНК, или ПЦР) ряда
микроорганизмов, в частности, токсоплазм, кампилобактерий, сальмонелл, микобактерий бычьего
туберкулеза, лептоспир, грибов рода Trichophyton, которые применяются в качестве уточняющих
методик.
ПРОФИЛАКТИКА
Правильный ветеринарный уход за домашними любимцами может снизить шансы зоонозов и у их
владельцев. Медики обязаны знать о таком пути передачи инфекций и при необходимости
информировать больных относительно профилактических мер для снижения риска зооантропонозов,
связанных с домашними животными [3]. Хотя в некоторых исследованиях установлена эффективность
такой разъяснительной работы, но наибольшее значение имеют мероприятия общего характера, такие
как мытье рук, уборка отходов жизнедеятельности животных, а также правильная диагностика и
лечение зараженных животных. При этом должны соблюдаться специальные предосторожности для
иммунокомпрометированных лиц. Беременные женщины должны содержать своих кошек в помещении,
не выпуская наружу, должны избегать общения с кошачьим потомством, и им не разрешается
скармливать кошкам сырое мясо. Лица высокого риска (например, иммунокомпрометированные
больные, дети младше 5 лет, беременные женщины и пожилые люди) должны избегать контактов с
котятами и щенками, особенно при наличии у них кишечных расстройств.
ЛЕЧЕНИЕ
Принципы лечения зооантропонозов зависят от вида инфекционного возбудителя и клинических
проявлений заболевания, хотя многие из этих инфекций имеют доброкачественное течение и проходят
сами собой. Наиболее опасным в эпидемиологическом плане является хроническое носительство
инфекционного возбудителя (лептоспир, бартонелл и др.), которое нередко отмечается у переболевших
домашних животных. Адекватный подход должен предусматривать лечение как заболевших людей, так
и животных и может потребовать координации действий между врачами и ветеринарами [12]. При
лечении укусов животных следует учитывать возможность эмпирического лечения антибиотиками,
особенно кошачьих укусов, а также укусов подвергающихся наибольшему риску частей тела, таких как
лицо и руки, или у иммунокомпрометированных больных, хотя доказательные исследования не
выявили эффекта подобной профилактики при укусах собак или кошек.
Выгоды от содержания в семьях домашних кошек, включая положительный эмоциональный
эффект, безусловно, перевешивают потенциальные риски инфекционного заболевания [13]. Тесные
отношения между людьми и их любимцами ведут к более тесному взаимодействию между
«человеческой» и ветеринарной медициной. Это должно привести к лучшему распознаванию инфекций,
ассоциированных с домашними животными, и усилить деятельность по выявлению и профилактике
таких заболеваний у человека и его питомцев.
Список литературы
1.
Сергиев В. П. Инфекционные болезни на рубеже веков. Осознание биологической угрозы / В. П.
Сергиев, Н. Н. Филатов. — М. : Наука, 2007. — 572 с.
2.
Kahn L. H. Confronting zoonoses, linking human and veterinary medicine / L. H. Kahn // Emerg. Infect. Dis
— 2006. — Vol. 12, № 4. — Р. 556–561.
3.
Rabinowitz P. M. Pet-Related Infections / P. M. Rabinowitz, Z. Gordon, L. Odofin // Am. Fam. Physician. —
2007. — Vol. 76, № 9. — Р. 1314–1322.
4.
Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю. В. Лобзина. — 3-е изд. — СПб. : Фолиант,
2003. — 1040 с.
5.
Тропические болезни / под ред. Е. П. Шуваловой. — 5-е изд. — СПб. : Элби-СПб, 2004. — С. 183–188.
6.
Чухловин А. Б. Генодиагностика возбудителей инфекционных заболеваний и поиск специфических
«генов риска» / А. Б. Чухловин, А. А. Тотолян // Клиническая лабораторная диагностика. — 2005. — № 7. — С. 21–36.
7.
Kravetz J. D. Cat-associated zoonoses / J. D. Kravetz, D. G. Federman // Arch. Intern. Med. — 2002. — Vol.
162, № 17. — Р. 1945–1952.
8.
Сhomel B. B. Bartonella spp. in pets and effect on human health / В. В. Сhomel, H. J. Boulouis, S.
Maruyama, Е. В. Breitschwerdt // Emerg. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 12, № 3. — Р. 389–394.
9.
Kern P. Risk factors for alveolar echinococcosis in humans / Р. Кern, А. Ammon, М. Kron [et al.] // Emerg.
Infect. Dis. — 2004. — Vol. 10, № 12. — Р. 2088–2093.
10.
Swanson S. J. Multidrug-resistant Salmonella enterica serotype Typhimurium associated with pet rodents S.
J. Swanson, С. Snider, C. R. Braden [et al.] // New Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 56. — Р. 21–28.
11.
Eliasson H. The 2000 tularemia outbreak: a case-control study of risk factors in disease-endemic and
emergent areas / Н. Eliasson, J. Lindb ck, J. P. Nuorti [et al.] // Sweden. Emerg. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 8, № 9. — Р.
956–960.
12.
Wong S. K. Healthy pets, healthy people / S. K. Wong, L.H. Feinstein, Р. Heidmann // J. Am. Vet. Med.
Assoc. — 1999. — Vol. 215. — Р. 335–338.
13.
Hemsworth S. Pet ownership in immunocompromised childrena review of the literature and survey of
existing guidelines // S. Hemsworth, B. Pizer // Eur. J. Oncol. Nurs. — 2006. — Vol. 10. — Р. 117–127.