Диагностика подагры

Диагностика подагры
Князькова И.И., Шаповалова Л.В.
Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных
тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1]. Подагра является наиболее часто встречающимся в популяции взрослых людей воспалительным заболеванием
суставов, приводящим к снижению трудоспособности лиц молодого и среднего возраста и ассоциирующимся с ухудшением качества жизни [2]. Кроме того, подагра может быть причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний [3,4]. Причем, последние являются основной причиной
смерти пациентов с подагрой [5]. Так, в исследовании, включавшем 61 527 человек, отмечена
связь подагры с высоким риском общей и сердечно-сосудистой смертности [6].
В соответствии с данными популяционных исследований распространенность подагры составляет от 1 до 4% [7, 8]. Так, в США распространенность подагры достигает 3,9% взрослого
населения (8,3 млн. человек) [8]. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют об увеличении в мире в последние десятилетия распространенности подагры, что связано с изменениями пищевого рациона, образа жизни, увеличением продолжительности жизни [7, 9]. В исследовании Kuo C. и соавт. [6] отмечено, что распространенность подагры в Великобритании в
2012 г. составляла 2,49%, а число вновь выявленных случаев заболевания - 1,77 на 1000 населения,
что на 63,9 и 29,6% превышало данные 1997 г. По данным Lu X. и соавт. [10] распространенность
подагры и гиперурикемии в когорте пожилых лиц в Пекине составило 2,8 и 18,1%, соответственно. Некогда известная как «болезнь королей», эта патология возрастает не только в странах с высоким уровнем жизни [11], но и в регионах, в которых ранее подагра считалась достаточно редким
заболеванием [12].
Традиционно считается, что подагра преимущественно встречается среди мужчин старше
45 лет. Однако тенденцией нынешнего времени является снижение возраста дебюта заболевания и
увеличение случаев подагры среди женщин [13]. В исследовании NHANES [8] продемонстрировано, что распространенность подагры у женщин в США выросла до 2%, и составила 2,2 млн. Отмечено, что дебют подагрического артрита у женщин в среднем на 10 лет позже по сравнению с
мужчинами [14]. Среди возможных причин полового диморфизма предполагается влияние эстрогенов, оказывающих выраженное урикозурическое действие; после наступления менопаузы этот
эффект теряется [15]. В ряде исследований отмечено, что у большинства женщин начало подагры
наблюдается в период постменопаузы [14]. В то же время половые различия в частоте подагры
практически нивелируются в пожилом и старческом возрасте [16].
Представляем вам клинический случай поздней диагностики подагры.
Пациент Н, 64 лет, поступил в ревматологическое отделение городской больницы №28
г.Харькова в ноябре 2014 г. с жалобами на боли и отечность в суставах кистей, стоп, локтевых, коленных и голеностопных суставах, ограничение движений в суставах, эпизоды субфебрилитета,
общую слабость.
Из анамнеза заболевания известно, что в 56 лет впервые появились боли в I-х плюснефаланговых суставах, отечность и ограничение движений в них, постепенно присоединились боли в
суставах кистей, стоп, коленных, локтевых, появились деформации и ограничение движений в суставах, участились приступы обострений артрита, через несколько лет - тофусы на конечностях.
Обострения участились до 4-5 раз в год. Лечился самостоятельно: диклофенак, мази, растирки, к
врачу не обращался. Беспуриновую диету не соблюдал. 3 недели назад вновь усилились боли и
отечность в суставах, повысилась температура до 380С, вызвал на дом участкового врача. Лечился
амбулаторно: диклофенак натрия, аллопуринол – без эффекта.
Данные объективного исследования при поступлении: общее состояние средней тяжести.
обусловлено суставным статусом. Сознание ясное, питание достаточное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудные железы – без уплотнений. ЧДД 20 в мин. Аускультативно в легких
жесткое дыхание, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1
см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердце - деятельность ритмичная, ослаблен I тон
на верхушке, акцент II тона на аорте. ЧСС=Пс 76 уд. в мин. АД 170/110 мм рт ст. Язык влажный,
обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги по правой
среднеключичной линии. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Деформация и отечность суставов кистей, сглаженность контуров суставов стоп, деформация I-х плюснефаланговых суставов, тофусы над локтевыми суставами,
пальцами кистей, деформация коленных суставов по типу «трилистника», болезненность при
пальпации суставов, хруст в них при движениях. Сгибание в коленных суставах <90°, разгибание в
них <170°. При ходьбе хромает.
Данные дополнительных методов исследования:
В крови при поступлении: эритроциты 4, 8 х1012/л, гемоглобин 148 г/л, ЦП 0,93, лейкоциты
9
7,6х10 /л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 68%, лимфоциты 22%, моноциты 4%, СОЭ 27 мм/час, С-реактивный белок 24 мг/мл, глюкоза 4,8 ммоль/л, общий белок 76 г/л,
аспартатаминотрансфераза 26, аланинаминотрансфераза 11 ед/л, сиаловые кислоты 2,95 (норма
1,8-2,7 ммоль/л), общий холестерин – 5,2 ммоль/л мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 111 мкмоль/л),
мочевая кислота 535,0 мкмоль/л.
В моче: цвет светло-желтый, удельный вес 1017, прозр умерен, реакция сл кислая, белок,
глюкоза, ацетон - не найдены, лейкоциты 2-4 в п/зр, эритроциты и соли не обнаружены, слизь –
умеренное количество.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 74 в мин, гипертрофия левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Диффузные нарушения процессов реполяризации.
Ro-грамма стоп в прямой проекции. Заключение. Подагрический артрит III ст.
Ro-грамма кистей в прямой проекции. Заключение. Подагрический артрит мелких суставов
кистей и лучезапястного сустава справа III-IV ст.
Ro-грамма коленных суставов в 2-х проекциях. Заключение. Артрит коленных суставов III
ст.
С учетом перечисленных данных был поставлен клинический диагноз: Подагра, обострение
хронического подагрического полиартрита, с преимущественным поражением суставов кистей,
Ro-изменения III-IV ст, стоп, Ro-изменения III-IV ст, коленных суставов, Ro-изменения III ст, голеностопных, локтевых, в сочетании с полиостеоартрозом, ФН II ст. Подагрические тофусы в области локтевых суставов и кистей. Подагрическая нефропатия: нефролитиаз, ХПН 0 ст. Симптоматическая артериальная гипертензия III ст. Риск 4.
В стационаре назначено: мелоксикам, аллопуринол, толперил, лозартан, нифедипин пролонгированного действия, нейрорубин, реосорбилакт, ФТЛ, ЛФК.
На фоне проводимой терапии уменьшились боли и отечность в суставах, стабилизировалось АД.
Рекомендовано: «Д» наблюдение ревматолога, диета с ограничением пуринов, аллопуринол
0,1 в день длительно под контролем эозинофилов, мочевой кислоты, при болях мелоксикам 15
мг/сут 7-10 дней, лозартан 50 мг/сут под контролем АД, ФТЛ, ЛФК.
Данный клинический пример демонстрирует несвоевременную диагностику подагры
(позднее обращение пациента).
Диагностика подагры в реальной клинической практике
Облигатным фактором риска развития подагры является стойкая гиперурикемия, т.е. повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови [17]. Мочевая кислота является конечным продуктом пуринового (уратного) обмена, который образующимся в результате ферментативного окисления ксантина под действием ксантиноксидазы. В организме человека более 98%
мочевой кислоты преобразуется в мононатриевый урат, по содержанию которого определяется
концентрация мочевой кислоты. Общий уратный баланс организма может быть нарушен в результате либо повышенного поступления или синтеза пуринов с последующей повышенной почечной
экскрецией уратов и вторичной задержкой их при недостаточности этой функции почек, либо первичных поражений тех функций почек, которые обусловливают экскрецию уратов [18]. Гиперу-
рикемией считается содержание мочевой кислоты в сыворотке крови > 360 мкмоль/л (6 мг/дл)
[19].
Наиболее распространенные причины, влияющие на уровень мочевой кислоты, суммированы в таблице 1.
Таблица 1. Коморбидные состояния [20]
Целесообразно рассмотреть при клиническом обследовании и при выявлении оценить (уровень
доказательности С для всех)
- ожирение, особенности питания
- избыточное употребление алкоголя
- метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа
- артериальная гипертензия*
- дислипидемия, модифицируемые факторы риска ишемической болезни сердца или инсульта
- препараты, увеличивающие уровень уратов в сыворотке крови*
- в анамнезе мочекаменная болезнь
- патология почек гломерулонефрит, или интерстициальный нефрит (в частности, анальгетическая
нефропатия, поликистоз почек)
- в некоторых случаях семейная предрасположенность или приобретенные причины гиперпродукции мочевой кислоты (в частности, врожденный дефект пуринового обмена, или псиориаз, миелопролиферативные или лимфопролиферативные заболевания, соответственно)
- свинцовая интоксикация
Особое место среди причин гиперурикемии занимают лекарственные препараты, о чем следует помнить при опросе пациентов (табл.2).
Таблица 2. Лекарственные средства, повышающие содержание мочевой кислоты в сыворотке крови [21]
Диуретики (петлевые и тиазидные)
Филграстим
β-адреноблокаторы
Рибавирин, интерферон
Ацетилсалициловая кислота в малых дозах
Ритонавир
Пиразинамид, этамбутол
Дарунавир
Никотиновая кислота, ниацин
Диданозин
Молочная кислота
Ритуксимаб
Циклоспорин
Базиликсимаб
Такролимус
Терипаратид
Фруктоза, ксилитол, теофиллин
Силденафил
Леводопа
Диазоксид
Цитотоксические агенты
Клиническая презентация
Захарьин Г.А. представил следующее описание потенциального больного подагрой: «Человек лет под 40, хорошего сложения, излишнего питания и с хорошим пищеварением, хорошо кушающий и телесно недеятельный, давно уже замечающий у себя красную мочу, словом, кандидат
на подагру, но не представляющий еще ни единого местного ее симптома» [18].
Основными клиническими проявлениями подагры являются:
- рецидивирующие атаки острого артрита,
- накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов,
- нефролитиаз,
- подагрическая нефропатия.
Стадии течения подагры включают:
- острый подагрический артрит
- периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра)
- хроническая тофусная подагра.
Острый подагрический артрит
Основным клиническим проявлением, позволяющим заподозрить подагру, является острый
артрит. Приступ резчайшей нарастающей боли в суставе и воспаления, которые достигают максимума в течение 6-12 час, особенно сопровождающиеся эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, хотя и не специфичны для подагры [19]. В 50–80%
случаев острая атака возникает внезапно среди полного здоровья через несколько лет бессимптомной гиперурикемии. Приступ, как правило, манифестирует в ночное время или в утренние часы. Интенсивность болевого синдрома делает невозможным движения в воспаленном суставе.
Причем, даже легкое прикосновение вызывает усиление боли. Для первого приступа подагры у
мужчин характерен моноартрит с преимущественным поражением суставов стопы: большого
пальца, плюснефаланговых, предплюсневых и др. [20]. Реже отмечается воспаление лучезапястных, локтевых суставов и очень редко вовлекаются плечевые и тазобедренные суставы. У женщин
часто отмечаются олиго- или полиартриты, примерно у 1/3 больных с вовлечением суставов кисти
[22]. В пожилом возрасте приступы подагры протекают менее остро, нередко наблюдается начало
заболевания по типу олиго- или даже полиартрита. Ускорить или спровоцировать подагрический
криз может целый ряд факторов: физические перегрузки, травма, в том числе хирургическая, эпизоды переедания, резкой потери жидкости (воздействие жаркого климата, сауны), алкоголь, лекарства (главным образом диуретики, цитостатики), острая общая инфекция, инфаркт миокарда,
стресс [18]. Во время приступа обычно отмечаются ускорение СОЭ, умеренный нейтрофильный
лейкоцитоз, повышение уровня сиаловых кислот в крови, серомукоида, фибрина, резко возрастает
уровень С-реактивного белка. Характерной особенностью острого подагрического артрита является обратное развитие всех симптомов артрита (в течение нескольких дней, как правило, без какихлибо остаточных явлений) и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического
подагрического артрита.
В начале болезни наблюдаются длительные межприступные промежутки. У 60–80%
больных повторный приступ развивается уже в течение первого года [22]. В дальнейшем заболевание неуклонно прогрессирует, вовлекается большое числа суставов. Трудности в диагностике
возникают, когда типичные острые суставные проявления появляются поздно или перестают носить характер острых атак (хронические подагрические артриты, для которых свойственна неполная ремиссия).
Хроническая тофусная подагра характеризуется формированием тофусов, как подкожных
и внутрикостных (часто множественных), развитием хронического артрита с появлением стойких
деформаций суставов, поражением почек, мочекаменной болезни [23].
Подагрические узлы, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью (тофусы),
как правило, возникают при длительности заболевания более 5 лет и при высоком неконтролируемом уровне гиперурикемии. Преимущественно тофусы располагаются на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, на стопах, пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Возможно истончение кожи
над тофусом с образованием свищей, из которых спонтанно выделяется пастообразная белая масса
[24]. Наряду с этим, выявляются и другие характерные рентгенологические признаки (эрозивные
изменения костных частей суставов) и др., входящие в перечень критериев подагры, предложенный Американской ассоциацией ревматологов (см.ниже).
Помимо поражения почек, возможно вовлечение в процесс сердца, нервной системы, возможны и сопутствующие артериальная гипертония, ожирение, дерматозы, мигрени. Такой подход
к подагре как к многосистемной болезни был известен и раньше, поскольку отложение уратов всегда признавалось условием развития висцеральных изменений [18]. Так, описаны случаи отложения кристаллов в костной ткани позвонков с симптомом сдавления спинного мозга и развитием
соответствующей неврологической симптоматики [25].
При подозрении на подагру схема обследования пациента включает [26]:
- осмотр, включая оценку суставного статуса, измерение артериального давления;
- антропометрические измерения (рост, масса тела, окружность талии и бедер, их соотношение);
- социальный анамнез (особенности питания и образа жизни);
- выявление семейной предрасположенности к подагрическому артриту, артериальной гипертензии, ожирению, сахарному диабету, ишемической болезни сердца;
- определение биохимических показателей: уровня мочевой кислоты в крови, мочевины,
креатинина, скорости клубочковой фильтрации, глюкозы крови натощак, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, исследование липидного профиля (уровень общего
холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности);
- проведение ЭКГ, эхокардиографии.
Скорость клубочковой фильтрации является одним из основных показателей, который учитывают как при выборе противовоспалительной терапии, так и мониторинге антигиперурикемической терапии.
«Золотым стандартом» диагностики подагры является обнаружение кристаллов моноурата натрия методом поляризационной микроскопии. В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR, 2006) определенный диагноз подагры ставится при обнаружении кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости [11]. Именно поэтому при подозрении на подагру в момент артрита необходимо провести пункцию пораженного сустава с
исследованием синовиальной жидкости с помощью световой или поляризационной микроскопии [17]. Причем, кристаллы моноурата натрия определяются в синовиальной жидкости, обнаруживаются и в межприступный период [22].
Рис . Кристаллы моноурата натрия из аспирата тофуса. Samaras N, Rossi C. N Engl J Med.
2012;366:e6.
Особо подчеркнем, что концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови не является
показателем, исключающим или подтверждающим подагру [27]. Более того, во время приступа подагры содержание мочевой кислоты в сыворотке крови может снижаться [28], поэтому данное исследование проводить следует через некоторое время после разрешения артрита.
Для диагностики подагрического артрита применяют предварительные классификационные
критерии, предложенные Американской Ассоциацией Ревматологов и одобренные ВОЗ.
Классификационные критерии острого подагрического артрита [20]
А. Наличие характерных кристаллов МК в суставной жидкости
Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов МК в которых подтверждено химически или
поляризационной микроскопией
В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
1) более одной атаки острого артрита в анамнезе;
2) воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни;
3) моноартрит;
4) гиперемия кожи над пораженным суставом;
5) припухание и боль в I плюснефаланговом суставе;
6) одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
7) одностороннее поражение суставов стопы;
8) подозрение на тофусы;
9) гиперурикемия;
10) асимметричный отек суставов;
11) субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография);
12) Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.
Сокращения: МК - мочевая кислота;
Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального
диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но бесполезно в
ранней диагностике подагры [22]. Характерные для подагры рентгенологические изменения развиваются обычно не ранее 3-х лет с начала заболевания. Патогномоничным для подагры является
выявление внутрикостных кистовидных образований различных размеров, обусловленных тофусами, расположенными, как внутри сустава, так и рядом с ним и даже на некотором отдалении.
Формирование внутрикостных тофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами,
в связи с чем, рентгенологическое исследование используется для определения тяжести тофусного
поражения.
При хроническом подагрическом артрите возможно обнаружение деструкции хряща (сужение щели сустава) и развитие краевых костных эрозий. Рентгенологический феномен, типичный
для поздней подагры, «симптом пробойника» представляет собой краевые костные эрозии или кистовидные образования правильной формы с четкими, иногда склерозированными контурами [29].
Диагностируется в 10-40% случаев после повторных атак артрита и служат одним из поздних проявлений болезни [30]. Причем, на фоне специфической терапии редко наблюдается уменьшение
костных изменений. Более того, со временем они даже несколько увеличиваются [31]. Тофусы в
мягких тканях с помощью рентгенографии выявляются лишь при их кальцификации, что достаточно редко [32].
Выделяют следующие рентгенологические стадии подагры [29]:
1-я стадия: периартикулярный отек
2-я стадия: депозиты тофусов, эксцентричные или ассиметричные узловатые образования в
мягких тканях иногда кальцифицированные
3-я стадия: хрящевая или костная деструкция
4-я стадия: появление внутрикостных депозитов кристаллов или костных анкилозов
В начале заболевания рентгенологических изменений в суставах не обнаруживается. Однако, в ряде ситуаций выполнение рентгенограмм может быть оправданным при проведении дифференциального диагноза с травмами и т.д. Алгоритм дифференциальной диагностики артрита по
данным рентгенограмм представлен на рис.2.
Сужение суставной щели
Симметрично,
Эрозии
Отек мягких тканей
Асимметрично
Остеофиты
Субхондральный склероз
Воспалительный
характер
Дегенеративный
характер
1 сустав
> 1 сустава
Типичный
остеоартроз
Атипичный
остеоартроз
Инфекция
Проксимальных
межфаланговых
суставов
Нет костной
пролиферации
Ревматоидный
артрит
Нетипичная локализация
тяжесть, возраст
Дистальных
межфаланговых
суставов
+ костная пролиферация
Серонегативный спондиллоартрит
Травма,
Отложение кристаллов
Нейропатический характер
Гемофилия
Рис. 2. Схема рентгенологической оценки артрита. Алгоритм начинается с определения
сужения суставной щели и далее дифференциация проводится с учетом характера изменений (воспалительные или дегенеративные) [33 с изменениями]
Ультразвуковое исследование суставов (УЗИ) позволяет обнаружить отложение уратов в
мягких тканях, суставах, хрящах, а также определить костные эрозии, наличие синовита и повышенной васкуляризации. УЗИ является широко распространенным, безопасным, не требующим
применения контрастных веществ и доступным диагностическим методом в нашей стране.
Отмечено, что УЗИ потенциально может применяться для диагностики подагры и оценки
проводимой терапии [34,35]. Так, с помощью УЗИ возможно определение депонирования моноурата натрия на поверхности гиалинового хряща в виде дополнительной светлой линии, расположенной параллельно линии перехода субхондральной кости в хрящ и носит название симптома
«двойного контура» [36]. Он определяется при остром подагрическом артрите, у больных с приступами подагры анамнезом и бессимптомной гиперурикемией. Чувствительность признака при
подагре варьирует от 25 до 95% [37-41]. Предполагается, что данный признак можно рассматривать в качестве раннего проявления заболевания до развития эрозий. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения его чувствительности и специфичности как симптома ранней диагностике подагры и его прогностическое значение при бессимптомной гиперурикемии.
Также УЗИ при подагре позволяет визуализировать тофусы. Определение тофусных
структур способствует проведению ранних терапевтических мероприятий. Кроме того, УЗИ - более чувствительный метод, чем рентгенография для диагностики краевых костных эрозий, однако возможна недооценка размеров и количества эрозий, по сравнению с магнитно-резонансной
томографией (МРТ). Специфичность ультразвуковой диагностики эрозий возрастает, в случае
наличия синовита или тофусов.
В то же время при подозрении на септический артрит у больных с микрокристаллическими
артритами EULAR рекомендует производить окраску по Граму и посев синовиальной жидкости
[11].
Компьютерная томография (КТ) позволяет идентифицировать агрегаты кристаллов уратов и проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями. Метод отличается высокой
точностью в обнаружении тофусов, располагающихся как внутрикостно, так и в области сухожилий и мягких тканей; высоко чувствителен при определении объема кристаллов уратов [36]. В то
же время необходимы дальнейшие исследования по определению чувствительности и специфичности КТ в выявлении наиболее ранней стадии подагры до образования агрегатов кристаллов
(кристаллы размером менее 3 мм, микротофусов, отложения кристаллов на хряще и т.д.) [22]. Метод КТ может быть полезным в диагностике пациентов с высокой вероятностью тофусной подагры по клиническим данным, когда обычные диагностические тесты оказываются неубедительными. Более того, особую значимость метод имеет при атипичной локализации подагры (например,
тофусное поражение позвоночника).
Компьютерная томография – высокочувствительный метод визуализации характерных для
подагры эрозий и тофусов. Однако рутинное применение КТ ограничивают высокая стоимость и
лучевая нагрузка.
Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать локализацию, размеры,
структуру тофусов, изменения суставных хрящей, синовиальных оболочек, суставных сумок, которые не определяются при рентгенографии [36].Продемонстрировано, что в идентификации тофусов МРТ превосходит стандартную рентгенографию. Установлено, что чувствительность МРТ
составляет 93,9%, специфичность - 80 %, тогда как при рентгенографии - 80,6 и 66,7% соответственно [42]. Имеются сообщения о развитии тофусов в дебюте подагры, вплоть до манифестации
классических признаков артрита [43], однако существуют определенные трудности в трактовке
результатов МРТ, поскольку изображение тофусов отличается вариабельностью. МРТ с гадолинием рекомендуется при проведении дифференциальной диагностики с остеомиелитом [36].
В таблице 3 представлена сравнительная оценка диагностической значимости методов визуализации.
Таблица 3. Значение дополнительных методов в диагностике подагры [36]
Ro УЗИ КТ МРТ
Эрозии
+
++
+++ ++
Выпот
+
+++ ++ +++
Пролиферация синовия
+++ +
+++
Тофус
+
+++ ++ +++
Сужение суставной щели
+++ +++ +++
Патология сухожилий
+++ ++ +++
Отек костного мозга
+
+++
Тофус или синовиальная васкуляризация +++ +++
Примечания: КТ – компьютерная томография; МРТ – магнитно-резонансная томография; УЗИ –
ультразвуковое исследование; Ro – рентгенологическое исследование;
Клинический алгоритм обследования пациента при моносуставном поражении суммирован
в таблице 4.
Таблица 4. Клинический алгоритм при моносуставном поражении [44]
Клинические данные
Необходимые исследования
Дополнительные исследования
- насколько остро развилась
боль (в течение нескольких
мин – вероятен перелом или
внутрисуставное повреждение,
- исследование синовиальной
жидкости;
- рентгенография пораженного
сустава и одноименного
- серологические исследования
на ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, антитела к бактериям кишечной
нескольких час или 1–2 дней – сустава с противоположной группы, хламидиям, боррелиинфекция или кристалличе- стороны;
ям;
ский артрит, постепенно – - клинический анализ крови и - концентрация мочевой кислоСпА, ОА, периартрит);
мочи
ты в сыворотке крови;
- в анамнезе травма или пере- рентгенография грудной
грузка (повреждение, ОА, пеклетки;
риартрит);
- рентгенография таза;
- указания на перенесенную
- исследование соскоба эпитеинфекцию (реактивный артрит
лия уретры или цервикального
или септический артрит);
канала на хламидии;
- в анамнезе острые приступы
- УЗИ пораженного сустава;
артрита (кристаллический арт- МРТ пораженного сустава;
рит);
- ранее терапия шлюкокортикоидами (асептический некроз,
перелом);
- коагулопатия или лечение антикоагулянтами (гемартроз).
Примечания: МРТ – магнитно-резонансная томография; ОА - остеоартроз; СпА – серонегативный
спондилоартрит, УЗИ - ультразвуковое исследование.
В 2014 г. были опубликованы международные рекомендации по лечению и диагностике
подагры [45]. В рамках 3е инициативы (Evidence, Expertise, Exchange) были суммированы наиболее часто встречающиеся вопросы (табл.5), возникающие в процессе диагностики и лечения пациентов с подагрой, и представлены ответы (табл.6) [45]. Каждый пункт оценивался по уровню доказательности, по каждому пункту рассчитывался средний уровень согласия по 10-балльной шкале,
где 10 баллов соответствовали полному согласию с окончательной формулировкой.
Таблица 5. Клинические вопросы в рамках 3е инициативы (Evidence, Expertise, Exchange)
[45,46]
1. В каких случаях диагноз подагры может быть выставлен на основании клинической
картины с применением или без применения лабораторных тестов или методов визуализации и когда необходима идентификация кристаллов?
2. Должны ли мы проводить обязательный скрининг больных с гиперурикемией и/или диагнозом подагры на наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска сердечнососудистых заболеваний?
3. Какова роль глюкокортикоидов, колхицина и нестероидных противовоспалительных
препаратов, ингибиторов интерлейкина-1 и парацетамола в лечении острой подагры?
4. Какие изменения образа жизни (такие как, диета, органичение потребления алкоголя,
снижение массы тела, отказ от курения и/или занятия лечебной физкультурой) являются
эффективными для лечения и профилактики подагры?
5. Каковы эффективность, соотношение стоимость/эффективность и безопасность уратснижающих препаратов (аллопуринола, фебуксостата, пегуриказы, бензбромарона и пробенецида) в лечении подагры? Какую последовательность или комбинацию уратснижающих препаратов рекомендовать?
6. Какое лечение является наилучшим в профилактике острой атаки при проведении уратснижающей терапии и как долго его следует проводить? Каково оптимальное время начала уратснижающей терапии после острого приступа подагры?
7. Как сопутствующие заболевания (например, метаболический синдром, сердечнососудистые заболевания, патология желудочно-кишечного тракта и поражение почек)
влияют на выбор при подагре конкретных препаратов (в частности, колхицина, аллопуринола и других уратснижающих средств) при остром приступе артрита, хронической подагре и для профилактики острого приступа артрита?
8. Какой должна быть цель лечения и как должны пациенты с подагрой наблюдаться в ди-
намике (например, сообщения пациентов о течении заболевания, клинические, биохимические данные и/или методы визуализации)?
9. Как следует справляться с тофусами?
10. Можно ли мы предупредить подагрический артрит, поражение почек и сердечнососудистые события, снижая сывороточный уровень мочевой кислоты у пациентов с бессимптомной гиперурикемией? Если да, то, какими должны быть целевые уровни?
Таблица 6. Международные рекомендации по лечению и диагностике подагры [45,46]
Рекомендация
Уровень доказа- Уровень
до- Уровень
тельности
стоверности
согласия
1. Идентификация кристаллов должна быть вы*2b
*D
8,8 (SD
полнена для установления определенного диагно**2b
**В
1,6)
за подагры; если это невозможно, диагноз подагры может быть подтвержден наличием классических клинических признаков* (таких как острый
артрит I плюснефалангового сустава, тофусы,
быстрый ответ на колхицин) и/или выявлением
характерных признаков при визуализации**.
2. У пациентов с подагрой и/или гиперурикемией
2с
С
8,4 (SD
должна быть определена почечная функция и ре2,1)
комендуется оценка факторов кардиоваскулярного риска.
3. При остром приступе подагры следует назна*1b
*D
8,9 (SD
чать низкие дозы колхицина* (до 2 мг в день),
**1a
**D
2,1)
НПВП** и/или глюкокортикоиды (внутрисустав***4
***D
но***, перорально**** или внутримышечно*****
****1a
****D
в зависимости от сопутствующих заболеваний и
*****1a
*****D
риска неблагоприятных реакций).
4. Пациентам следует рекомендовать здоровый
5
D
8,5
образ жизни, включая снижение избыточной мас(SD 1,7)
сы тела, регулярное выполнение физических
упражнений, отказ от курения, отказ от излишнего приема алкоголя и подслащенных сахаром
напитков.
5. Аллопуринол должен быть препаратом первой
*2b
*С
9,1 (SD
линии уратснижающей терапии*; в качестве аль**2b
**С
1,3)
тернативы могут использоваться урикозурики**
***2b
***С
(например, бензбромарон, пробенецид) или фе****2b
****C
буксостат***; уриказа в качестве монотерапии
*****5
*****D
должна рассматриваться только у больных с тяжелой подагрой, у которых все другие формы терапии не эффективны или противопоказаны****.
Уратснижающую терапию (в частности, уриказа)
следует начинать с низких доз и титровать до достижения целевого содержания МК в сыворотке
крови*****
6. Когда назначается уратснижающая терапия,
*5
*D
8,1 (SD
пациент должен быть проинформирован о воз**1b
**B
2,1)
можном риске обострений артрита и их терапии*.
***5
***D
Профилактика должна проводиться при помощи
****5
****D
колхицина (до 1,2 мг/сут)**, а при наличии противопоказаний для его назначения или плохой переносимости могут быть использованы НПВП***
или низкие дозы глюкокортикоидов****. Длительность профилактики зависит от индивидуальных особенностей пациента.
7. У пациентов с легкой и умеренной почечной
*4
*D
8,5 (SD
недостаточностью аллопуринол может быть ис**2b
**B
1,7)
пользован при тщательном мониторинге неблаго***4
***D
приятных реакций, с назначения низкой начальной дозы (50–100 мг) и титрованием до достижения целевого содержания МК в сыворотке крови*.
Фебуксостат** и бензбромарон*** - альтернативные препараты, которые могут быть использованы без регулирования дозы.
8. Цель лечения – концентрация МК в сыворотке
* 2b
*С
9,0 (SD
крови ниже 0,36 ммоль/л (6 мг/дл) и, в конечном
** 1 b
** В
1,8)
счете, отсутствие атак подагрического артрита и
рассасывание тофусов*; мониторинг должен
включать контроль содержания МК в сыворотке
крови, частоты приступов артрита и размеров тофусов**.
9. Для устранения тофусов следует обеспечить
2b
В
9,2 (SD
устойчивую концентрацию МК в сывороточке
1,4)
крови, предпочтительно ниже 0,30 ммоль/л (5
мг/дл); оперативное лечение требуется лишь в отдельных случаях (например, при компрессии нервов или других мягких тканей, а также при развитии инфекции).
10 Фармакологическое лечение бессимптомной
2b
D
8,6 (SD
гиперурикемии для профилактики подагры, забо2,5)
леваний почек или сердечно-сосудистых событий
не рекомендуется.
Сокращения: МК – мочевая кислота; НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
Заключение
Таким образом, диагностика подагры, не так проста, как считалось ранее. Особо следует
подчеркнуть, что поздняя диагностика подагры объясняется несколькими факторами. Это и недостаточный уровень знаний, касающихся диагностики и лечения подагры, у врачей первичного звена [7,47]. Однако, нельзя не отметить позднее обращение пациентов к врачу и длительное самолечения (представленный клинический случай). Кроме этого, низкая комплаентность пациентов, зачастую пренебрегающих советами и рекомендациями врачей [47-49] приводит к частым обострениям подагры, затяжному течению обострений и длительной нетрудоспособности. Применение в
клинической практике принятых современных диагностических алгоритмов улучшает диагностику подагры и, что особенно важно, на ранних этапах, а также проводить современные лечебные
стратегии, направленные на улучшение качества жизни пациентов и прогноза болезни в целом, а
также снижение затрат на лечение.
Литература
1 Насонова ВА, Барскова ВГ. Ранние диагностика и лечение подагры – научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Научно-практическая ревматология. – 2004.-№ 1.- С.5–7.
2 Chandratre P, Roddy E, Clarson L. et al. Health-related quality of life in gout: a systematic review // Rheumatology (Oxford). – 2013.- Vol. 52(11).-P.2031-40
3 Choi HK, Curhan G. Independent impact of gout on mortality and risk for coronary heart disease. Circulation. 2007; 116:894-900
4 Krishnan E, Baker JF, Furst DE, Schumacher HR. Gout and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis Rheum. 2006; 54:2688-96.
5 Елисеев М.С., Чикаленкова Н.А., Денисов И.С., Барскова В.Г. Факторы риска подагры:
половые различия // Научно-практическая ревматология.- 2011.- № 6.- С. 28-31
6 Kuo CF, Grainge MJ, Mallen C, et al. Rising burden of gout in the UK but continuing suboptimal management: a nationwide population study // Ann Rheum Dis. - 2014. DOI: 10.1136/annrheumdis2013-204463
7 Roddy E., Choi H. Epidemiology of Gout // Rheum Dis Clin North Am. – 2014.- Vol. 40(2).- P.
155–175.
8 Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007–2008. Arthritis Rheum. 2011; 63:313641.
9 Arromdee E, Michet CJ, Crowson CS et al. Epydemiology of Gout: is the Incidence Rising? // J
Rheumatol. – 2002.- Vol.29.- P.2403–6.
10 Lu X, Li X, Zhao Y, et al. Contemporary epidemiology of gout and hyperuricemia in community elderly in Beijing // Int J Rheum Dis. – 2014.- Vol.17(4).- P.400-7.
11 EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task
force of the EULAR Standing Committee For International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT) / W. Zhang et al. // Ann. Rheum. Dis. 2006.V.65.P. 1312-1324.
12 Roddy E, Doherty M. Epidemiology of gout // Arthritis Res Ther.- 2010.- Vol.12(6).- P.223.
13 Harrold L.R., Yood R.A., Mikuls T.R. et al. Sex differences in gout epidemiology: evaluation
and treatment // Ann Rheum Dis.- 2006.- Vol.65.- P.1368–72.
14 Куницкая Н.А. Особенности клинических проявлений подагры у женщин пожилого возраста // Фундаментальные исследования/- 2013 .- №3.- C.201-205
15 Sumino H., Ichikawa S., Kanda T. et al. Reduction of serum uric acid by hormone replacement
therapy in postmenopausal women with hyperuricaemia // Lancet.- 1999.- Vol.354.-P.650.
16 Agudelo C., Wise C. Crystal-associated arthritis // Clin Geriatr Med.- 1998.- Vol.14.- P.495–
513.
17 Барскова В.Г. Диагностика и лечение подагры // «Гринвуд», Москва, 2009, 24 с.
18 Мухин Н.А. Подагра: лики болезни // Современная ревматология.- 2007.- №1.- С.5-9.
19 Zhang W., Doherty M., Barskova V. et al. EULAR evidence based recommendations for gout.
Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics // Ann Rheum Dis.- 2006.- Vol.65.- P.1304.
20 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia // Arthritis
Care & Research.- 2012.- Vol. 64, No. 10.- P.1431–1446
21 Moriwaki Y. Effects on uric acid metabolism of the drugs except the antihyperuricemics // J
Bioequiv Availab. – 2014.- Vol.6(1).- P.10-17.
22 Барскова В.Г. Диагностика подагрического артрита // РМЖ.- 2011.-№ 10.- С.614–617.
23 Schlesinger N, Thiele RG. The pathogenesis of bone erosions in gouty arthritis // Ann Rheum
Dis.- 2010.- Vol.69(11).-P.1907–12.
24 Атаханова Л.Э., Цурко В.В., Булева И.М. и др. Подагра: от этиологии и патогенеза к диагностике и рациональной фармакотерапии // Современная ревматология.- 2007.- № 1.- С.13-18
25 St. George E. et al. Spinal cord compression: an unusual neurological complication of gout //
Rheumatology (Oxford).- 2001.- Vol. 6.-P.711–2.
26 Логинова Т.К., Шостак Н.А., Копелев А.А. Поражение сердца при подагре // Клиницист.- 2008.- № 3.- С.22-24.
27 Ревматология. Клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008.- С.373–379.
28 27 Шуба
29 Барскова В.Г., Кудаева Ф.М. Дифференциальная диагностика подагрического артрита //
Consilium-medicum.- 2005. - №8.
30 Якунина И.А., Ильиных Е.В., Удельнова И.А. и др. Частота выявления симптома «пробойника» при рентгенологическом исследовании дистальных отделов стоп больных с подагрой:
связь с длительностью болезни и течением артрита // Науч-практич ревматол.- 2003.- №2.- С.222–
31.
31 Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии). 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000.
32 Светлова М.С. Рентгенологический метод в диагностике заболеваний суставов // РМЖ.2014.- №27.- С. 1994-1997.
33 Jacobson JA, Girish G, Jiang Y, Resnick D. Radiographic evaluation of arthritis: inflammatory
conditions. Radiology 2008; 248(2): 378–389
34 McQueen F. M., Doyle A., Dalbeth N. Imaging in gout—what can we learn from MRI, CT,
DECT and US? // Arthritis Research & Therapy.- 2011.- Vol. 13.- P. 246.
35 Ottaviani S., Bardin T., Richette P. Usefulness of ultrasonography for gout // Joint Bone
Spine.- 2012.- Vol. 79.- P.441–445.
36 Girish G., Melville D.M., Kaeley G.S. et al. Imaging Appearances in Gout // Arthritis. – 2013.Vol.2013.- Article ID 673401.
37 Filippucci E., Riveros M.G., Georgescu D. et al. Hyaline cartilage involvement in patients with
gout and calcium pyrophosphate deposition disease. An ultrasound study // Osteoarthritis and Cartilage.2009.- Vol. 17.- P.178–181.
38 Howard R.G., Pillinger M.H., Gyftopoulos S. et al. Reproducibility of musculoskeletal ultrasound for determining monosodium urate deposition: concordance between readers // Arthritis Care &
Research.- 2011.- Vol.63.- P.1456–1462.
39 Pineda C., Amezcua-Guerra L.M., Solano C. et al. Joint and tendon subclinical involvement
suggestive of gouty arthritis in asymptomatic hyperuricemia: an ultrasound controlled study // Arthritis
Research and Therapy.- 2011.- Vol.13.- P.R4
40 Thiele R.G. Role of ultrasound and other advanced imaging in the diagnosis and management
of gout // Current Rheumatology Reports.- 2011.- Vol.13.- P.146–153.
41 Wright S.A., Filippucci E., McVeigh C. et al. High-resolution ultrasonography of the first metatarsal phalangeal joint in gout: a controlled study // Annals of the Rheumatic Diseases.- 2007.- Vol.66.P.859–864.
42 Васильев А.Ю., Обраменко И.Е. ИМетодика магнитно-резонансной томографии при подагре // Радиология - практика.- 2011.- №4.- С.21-26
43 Елисеев М.С. Алгоритм диагностики и лечения подагры // РМЖ.- 2014.- С.410
44 Годзенко А.А. Дифференциальная диагностика моноартрита // Современная ревматология.- 2013.- № 4.- С.10-17.
45 Sivera F, Andres M, Carmona L, et al. Multinational evidencebased recommendations for the
diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad
panel of rheumatologists in the 3e initiative // Ann Rheum Dis.- 2014.- Vol.73(2).- P.328–335.
46 Елисеев М.С. Новые международные рекомендации по диагностике и лечению подагры
// Научно-практическая ревматология. - 2014.-— № 2.- С.141-146.
47 Михневич Э.А. Подагра. Модификация образа жизни. Оптимальный выбор медикаментов при лечении сопутствующей патологии // Здравоохранение.- 2012.- № 5
48 Brook R., Forsythe A., Smeeding J. Chronic gout: epidemiology, disease progression, treatment and disease burden. Curr. Med. Res. Opin. 2010; 26(12):2813-21.
49 Барскова В.Г. Хроническая подагра: причины развития, клинические проявления, лечение. Тер. Архив. 2010; 1:с.64-68.