Диссертация - Северо-Западный государственный медицинский
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» На правах рукописи САТЫГО Елена Александровна СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД РАННЕГО СМЕННОГО ПРИКУСА 14.01.14 стоматология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: д.м.н., доцент А. В. Силин; д.м.н. О. В. Гончарова Санкт-Петербург – 2013 2 СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 Кариес зубов у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 1.1.1 Особенности минерализации тканей зубов у детей 6-9 лет . . . . . . . . . .13 1.1.2 Анализ эффективности методов профилактики кариеса зубов у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.1.3 Факторы, предрасполагающие к развитию кариеса зубов у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 1.1.4 Влияние жевания на состояние органов и тканей полости рта . . . . . . . 20 1.2 Функциональная система челюстно-лицевой области у детей . . . . . . . . . . 23 1.2.1 Формирование функциональных элементов челюстно-лицевой области . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.2.2 Роль функциональных нарушений в формировании патологии прикуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.2.3 Методы диагностики функционального состояния челюстнолицевой области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 1.2.4 Принципы лечения орофациальных дисфункций . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 1.3 . Состояние некоторых функциональных систем организма детей . . . . . 38 1.3.1 Анализ состояния здоровья часто болеющих детей . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.3.2 Анализ заболеваемости ОРВ у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.3.3 Параметры внешнего дыхания и способы их определения . . . . . . . . . 40 1.4 Эффективность программ профилактики зубочелюстных аномалий . . . . 42 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.1 Клиническая характеристика пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.2 Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 2.2.1 Функциональные исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 2.2.2 Лабораторные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 3 2.3 Миофункциональная коррекция орофациальных дисфункций . . . . . . . . . 66 2.4 Статистическая обработка результатов исследования . . . . . . . . . . . . . . . . 67 ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ С ОРОФАЦИАЛЬНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 3.1 Характеристика жевательного компонента функциональной системы челюстно-лицевой области у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.1.1 Распространенность орофациальных дисфункций у детей 6-9 лет . . . 69 3.1.2 Распространенность зубочелюстных аномалий у детей 6-9 лет . . . . . .70 3.1.3 Интенсивность и распространенность кариозного процесса у детей в раннем сменном прикусе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 3.1.4 Резистентность эмали постоянных зубов у детей в возрасте 6-9 лет . .75 3.1.5 Интенсивность и распространённость кариеса зубов у детей с орофациальными дисфункциями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 3.1.6 Резистентность эмали зубов у детей с орофациальными дисфункциями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 3.1.7 Микрогемоциркуляция в сосудах пульпы различных групп зубов у детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями . . . . . . . . . . . . . . . . 80 3.2 Характеристика секреторного компонента функциональной системы челюстно-лицевой области у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 3.2.1 Свойства ротовой жидкости у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 3.2.2 Состав и свойства ротовой жидкости у детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 3.2.3 Адаптационные механизмы у детей с орофациальными дисфункциями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 3.3 Характеристика моторного компонента челюстно-лицевой области у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 3.3.1 Функциональное состояние жевательных мышц у детей с орофациальными дисфункциями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 4 ГЛАВА 4. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С ОРОФАЦИАЛЬНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 4.1 Анализ распространенности соматической патологии у детей 6-9 лет . . 99 4.2 Показатели функции внешнего дыхания и газового состава крови у детей с орофациальными дисфункциями в период раннего сменного прикуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 4.3 Состояние гуморального и клеточного иммунитета у детей с орофациальными дисфункциями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ МИОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ОРОФАЦИАЛЬНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ . . . . . . . . . . . . . . . . .111 5.1 Влияние миофункциональной коррекции на распространенность орофациальных дисфункций и зубочелюстных аномалий у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.1.1 Динамика распространенности орофациальных дисфункций у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 5.1.2 Динамика распространенности некоторых видов зубочелюстных аномалий у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 5.2 Влияние миофункциональной коррекции у детей 6-9 лет на интенсивность кариозного процесса и резистентность эмали зубов 116 5.2.1 Влияние миофункциональной коррекции на интенсивность кариозного процесса временных зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 5.2.2 Влияние миофункциональной коррекции на интенсивность кариеса постоянных зубов . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.2.3 Влияние миофункциональной коррекции на резистентность эмали постоянных зубов у детей 6-9 лет . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 119 5.3 Влияние миофункциональной коррекции на секреторный компонент функциональной системы челюстно-лицевой области . . . . 124 5.4 Влияние миофункциональной коррекции на активность жевательных мышц у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 5.5 Влияние миофункциональной коррекции на состояние микрогемоциркуляции в пульпе постоянных зубов у детей 6-9 лет . . . . 133 5 ГЛАВА 6. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ 6-9-ЛЕТ 143 6.1 Система профилактики кариеса и зубочелюстных аномалий у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 6.2 Расчет медико-социальной эффективности системы профилактики зубочелюстных аномалий и кариеса зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 6.3 Расчет экономической эффективности системы профилактики зубочелюстных аномалий и кариеса зубов у детей 6-9 лет . . . . . . . . . . . 150 ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 ВЫВОДЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 ПРИЛОЖЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 6 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав ДЕ – двигательная единица ЖЕЛ – жизненная емкость легких ЖКТ – желудочно-кишечный тракт кп – интенсивность кариеса временных зубов КПУ – интенсивность кариеса ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия МВЛ – максимальная вентиляция легких МКБ-10 – Международная классификация болезней X пересмотра МОД – минутный объем дыхания ОРЗ – острое респираторное заболевание ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРИ – острая респираторная инфекция ОФД – орофациальные дисфункции П-ЭМГ – поверхностная электромиография ЦНС – центральная нервная система ЧЛО – челюстно-лицевая область ЭМГ – электромиография ЭЭ – экономическая эффективность 7 ВВЕДЕНИЕ Кариес зубов по-прежнему остается самой частой стоматологической патологией у детей. Его распространенность составляет от 96 до 98%. Интенсивность (КПУ) кариеса у детей 6-9 лет в различных регионах России варьирует от 2,9 до 4,5 [99, 118, 130]. Второй по распространенности стоматологической патологией у детей школьного возраста являются зубочелюстные аномалии и деформации. По оценкам отечественных специалистов, в настоящее время в Российской Федерации не менее 75% детей и подростков страдают нарушениями челюстнолицевого развития [106, 120]. Высокая распространенность ЗЧА и кариеса зубов, сопутствующие им осложнения определяют актуальность и значимость проблемы раннего выявления и профилактики этих видов патологии [7, 19, 97]. Ежегодно разрабатываются и внедряются программы профилактики кариеса, а также зубочелюстных аномалий и деформаций. Постоянно обсуждаются вопросы оздоровления детей [22, 48, 49,58, 71, 98, 103, 108, 130, 131,142, 160, 161, 170]. Однако в большинстве случаев разрабатываемые программы направлены на профилактику всего одной-двух нозологических форм [2, 18, 27, 37, 71, 77]. Низкая эффективность таких программ обусловлена отсутствием комплексного подхода и системы междисциплинарного взаимодействия врачей педиатрических специальностей в донозологической диагностике и раннем устранении предрасполагающих факторов развития болезни. В современной концепции формирования здоровья детей в качестве критериев, его определяющих, выделяют генеалогические, биологические и социально-средовые факторы. Рядом авторов показана общность условий, формирующих как стоматологический статус, так и состояние соматического здоровья [40, 47, 56, 69, 84]. В качестве основных характеристик соматического здоровья рассматриваются физическое и нервно-психическое развитие ребенка, его функциональное состояние, резистентность по отношению к острым заболеваниям, наличие или отсутствие хронических заболеваний и врожденных пороков развития [94]. 8 Стоматологический статус не рассматривается в данной системе как составляющая качества здоровья, несмотря на то, что неудовлетворительное состояние полости рта оценивается как один из факторов риска возникновения и хронизации соматической патологии у детей [154]. С другой стороны, соматическая патология занимает не последнее место в патогенезе основных стоматологических заболеваний [151, 121, 204]. Практическая деятельность детского стоматолога требует обязательного анализа качества соматического здоровья, так как подход к лечебно-профилактическим мероприятиям зависит от результатов такой оценки. Однако результаты лечебно-профилактических мероприятий далеко не всегда удовлетворяют практикующего стоматолога [5, 15, 50, 100]. Это обусловлено тем, что разработанные в настоящее время рекомендации по оказанию лечебно-профилактической помощи детям с хронической соматической патологией в большей степени учитывают особенности течения основного заболевания, нежели состояние здоровья ребенка. В последние годы появились исследования, указывающие на то, что состояние зубочелюстной системы рассматривается в качестве индикатора соматического здоровья. Показано, что изменения, возникающие в состоянии стоматологического статуса детей, имеющих различные отклонения здоровья, являются отражением происходящих в организме нарушений [4, 70, 73, 104, 163]. Такая точка зрения отвечает представлениям о единстве структуры и функции систем организма человека [296, 322]. Таким образом, приобретает особую актуальность разработка системы профилактики стоматологических заболеваний у детей в соответствии с принципами: научной обоснованности, междисциплинарного взаимодействия, динамического наблюдения за пациентами для персонифицированной профилактики и лечения. Цель исследования. Улучшить состояние здоровья детей с орофациальными дисфункциями на основе комплексной системы профилактики кариеса и зубочелюстных аномалий в период раннего сменного прикуса. 9 Задачи исследования. 1. Изучить интенсивность кариеса постоянных зубов и распространенность зубочелюстных аномалий у детей в период раннего сменного прикуса. 2. Определить резистентность эмали постоянных зубов, в зависимости от групповой принадлежности у детей 6-9 лет. 3. Уточнить с помощью лабораторных методов состав и свойства ротовой жидкости у детей во время раннего сменного прикуса. 4. период Оценить функциональное состояние жевательных мышц у детей в раннего сменного прикуса с использованием поверхностной электромиографии. 5. Определить с помощью лазерной флоуметрии особенности микрогемоциркуляции в пульпе постоянных зубов после прорезывания. 6. Уточнить патогенетические аспекты в формировании основных стоматологических заболеваний у детей с орофациальными дисфункциями в возрасте 6-9 лет. 7. Оценить параметры внешнего дыхания, газового состава крови и состояние иммунной системы у детей в период раннего сменного прикуса для определения соматического здоровья. 8. Определить клиническую эффективность миофункциональной коррекции у детей с орофациальными дисфункциями в возрасте 6-9 лет. 9. Разработать алгоритм комплексной системы профилактики основных стоматологических заболеваний у детей в период раннего сменного прикуса. Научная новизна. 1. системы Выявлена взаимосвязь между компонентами функциональной челюстно-лицевой области у детей, в результате чего определена патогенетическая роль функции в формировании основных стоматологических заболеваний у детей 6-9 лет. 10 2. Доказана взаимосвязь функционального состояния челюстно-лицевой области с интенсивностью стоматологических заболеваний у детей в период сменного прикуса. 3. Определена взаимосвязь параметров внешнего дыхания, газового состава крови, показателей иммунной системы с состоянием функциональной системы челюстно-лицевой области у детей. 4. Разработаны и предложены диагностические критерии орофациальных дисфункций у детей в раннем сменном прикусе. 5. На основании расчетов экономической эффективности предложена система комплексной профилактики кариеса зубов и зубочелюстных деформаций у детей в период раннего сменного прикуса. 6. Разработан алгоритм междисциплинарного взаимодействия врачей педиатрических специальностей в рамках реализации программ профилактики. Теоретическая и практическая значимость работы 1. Показана роль предрасполагающего орофациальных к дисфункций формированию основных как фактора стоматологических заболеваний у детей в период смены зубов. 2. Разработаны диагностические критерии орофациальных дисфункций у детей в период раннего сменного прикуса. 3. Определена клиническая, медико-социальная и экономическая эффективность миофункциональной коррекции у детей с орофациальными дисфункциями. 4. Разработан алгоритм взаимодействия врачей педиатрических специальностей в структуре профилактики стоматологических заболеваний у детей в период раннего сменного прикуса. Методология и методы исследования. Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена в 11 соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использовались клинические, функциональные, лабораторные, статистические методы исследования. Объектом исследования были дети 6-9 лет. Предмет исследования – орофациальные дисфункции у детей 6-9 лет, их влияние на формирование основных стоматологических заболеваний у детей. Положения, выносимые на защиту: 1. Функциональные нарушения челюстно-лицевой области в значительной степени влияют на формирование и развитие как зубочелюстных аномалий, связанных с нарушением функции, так и на интенсивность кариеса постоянных зубов у детей в период раннего сменного прикуса. 2. У детей с орофациальными дисфункциями имеются нарушения системы внешнего дыхания, газового состава крови, а также диагностируются отклонения в иммунной системе. 3. Миофункциональная коррекция устраняет функциональные нарушения у детей, в результате создаются условия для нормального формирования челюстнолицевой области и снижается риск развития кариеса постоянных зубов. 4. Система профилактики зубо-челюстных аномалий и кариеса зубов у детей в период раннего сменного прикуса имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность. Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов группы исследования ( 1545 человек ) и 847 детей контрольной группы, формированием основных групп и подгрупп исследования, адекватными и современными методами исследования и статистической обработки данных. В исследование были включены дети с орофациальными дисфункциями. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием. Результаты исследования доложены на XIV, XV, XVI, XVII международных 12 конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов( Санкт-Петербург, 2009,2010, 2011,2012), на XVI Международном конгрессе педиатров( Москва,2012), на I Российском Региональном конгрессе Международной ассоциации детской стоматологии (Москва, 2012 г.). Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры детской стоматологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова и клиническую практику стоматологических клиник «ЭСТЕТ», «Витаника». Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 работ, из которых 15 в журналах, рекомендуемых ВАК. Разработана новая медицинская технология и получено разрешение Роспотребнадзора на ее использование. Разработаны, утверждены в Комитете по Здравоохранению Санкт-Петербурга и изданы методические рекомендации, изданы 2 учебных и методическое пособие. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 4 глав собственных исследований, выводов, заключения, приложения, содержит 55 таблиц, 25 рисунков. Библиографический указатель включает 409 работ, в том числе 187 – иностранных. 13 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Кариес зубов у детей 6-9 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения, 60-90% школьников во всем мире имеют кариес зубов. Основной прирост заболеваемости кариесом и его быстрое прогрессирование приходится на период 1,5-2 года после прорезывания постоянных зубов, т. е. на возраст от 6 до 12 лет, когда минерализация постоянных зубов еще не завершена; при этом кариозные полости в 80% случаев локализуются на жевательных поверхностях [32, 35, 86]. 1.1.1. Особенности минерализации тканей зубов у детей 6-9 лет. Доказано, что процесс минерализации эмали начинается до прорезывания зубов. После прорезывания и в течение последующих двух лет минерализация зубов протекает довольно быстро, затем процесс замедляется. В процессе «созревания» происходит сначала активное, а затем все более медленное насыщение эмали и микроэлементами и минералами. Для эмали незрелого зуба характерна пористость и небольшая плотность упаковки кристаллов. В незрелой эмали содержится значительно меньшее количество кристаллов фторапатита, которые обеспечивают кислотоустойчивость, чем гидроксилапатиты. Это делает её более уязвимой перед ферментативной активностью кариесогенных микроорганизмов [38, 78]. Выявлено, что возникновение ранних форм фиссурного кариеса практически во всех случаях (99%) начинается в течение первого года после прорезывания зуба в полость рта. У значительной части пациентов (51,32%) кариес переходит в стадию кариеса дентина на первом году созревания эмали, в 22,68% на втором году созревания и только в 20,37% трансформация начальных форм кариеса в стадию кариеса дентина происходит уже после завершения процессов созревания. Предполагается, что в период созревания эмали возможна естественная реминерализация части фиссур при определенных свойствах слюны [87]. 14 В период активной минерализации эмали часть неорганических компонентов, необходимых для полноценной развития зуба, поступает из дентина, а часть доставляет слюна [90]. Используя поляризационно-оптическую микроскопию установлено, что эмаль зубов в момент прорезывания остается еще незрелой, а окончательная минерализация наступает только через три года. Содержание кальция, фосфора и фтора в поверхностных слоях эмали более высокое, чем в глубоко расположенных слоях, поскольку основным источником их поступления в эмаль зуба после прорезывания является ротовая жидкость [33]. Эти данные имеют важное прикладное значение, так как наиболее выраженное повышение уровня концентрации кальция и фосфора в эмали происходит в течение года после прорезывания, и именно в этот период требуется создание оптимальных условий для её реминерализации [41, 198, 206, 304]. Основная роль в повышении резистентности и кислотоустойчивости эмали принадлежит реминерализирующей терапии, которая направлена на увеличение содержания кальция и фосфора до оптимальных значений, с последующим укреплением и уплотнением ее препаратами фтора. Постоянство соотношения Ca/P в эмали после прорезывания зуба свидетельствует о высокой корреляции между процессами их накопления этой тканью [88, 238, 239, 365, 369]. Неблагоприятные условия в организме ребенка в период любого из этапов минерализации эмали приводят к нарушению ее формирования. При этом образуется эмаль, не обладающая достаточной резистентностью и устойчивостью к действию кариесогенных факторов [69, 107, 299, 302]. Такие условия могут складываться при раннем или преждевременном прорезывании зубов, хронической соматической патологии у детей, у пациентов с зубочелюстными аномалиями, со снижением функциональной нагрузки на зубы [251, 364]. Многими авторами показаны значительное возрастание индекса КПУ и кислотоустойчивости эмали зубов с возрастом. Кроме этого, установлена прямая корреляционная связь между резистентностью эмали и приростом интенсивности 15 кариеса зубов. А. М. Водолацкая (1990) на основании определения кислотоустойчивости эмали зубов по данным теста эмалевой резистентности у школьников 7-8-летнего возраста отметила более высокий уровень поражаемости зубов кариесом у детей, интенсивность прокрашивания эмали которых превышала 3 балла. Эти дети были отнесены к числу кариесвосприимчивых. У школьников с благоприятным состоянием кислотоустойчивости эмали (интенсивность прокрашивания не превышала 3 балла) регистрировался более низкий показатель прироста интенсивности кариеса [127]. А. М. Водолацкая и В. В. Хуснутдинов (1992) проследили на протяжении 7 лет динамику прогностической надежности показателя теста эмалевой резистентности (ТЭР-теста). Согласно результатам, данный тест имеет высокую достоверность и воспроизводимость у детей в период смены зубов. Достоверность его снижается после окончания процесса минерализации зубов [128, 145]. На минерализацию твердых тканей зубов влияют физические и химические свойства слюны. E Zussman и соавт. (2007) установили, что в подъязычных слюнных железах вязкость слюны значительно выше, чем в околоушных. Кроме этого, в этом исследовании было доказано, что интенсивность кариозного процесса возрастает по мере увеличения вязкости слюны, а также возраста и уровня стресса у пациентов [409]. J. Ekstrom и соавт. (1989, 1990) выявили, что на парасимпатическое возбуждение сильнее реагируют поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы. На симпатическое раздражение в большей степени реагирует околоушная слюнная железа [248, 249]. S. Bellavia и соавт. (2000) установили, что важным аспектом выработки полноценной слюны может быть жевание [213]. Кроме этого, при снижении функции жевания в результате предпочтения мягкой пищи, по данным G. Proctor и соавт. (2007), нервная регуляция слюноотделения нарушается, что приводит к снижению выработки слюны слюнными железами [351]. 16 1.1.2. Анализ эффективности методов профилактики кариеса у детей 6-9 лет. Наиболее эффективным способом профилактики кариеса в период третичной минерализации принято считать герметизацию фиссур. Однако эффективность метода герметизации фиссур зависит от целого ряда факторов: прежде всего, от качества герметика, методики выполнения герметизации и от времени, прошедшего с момента прорезывания зуба до запечатывания фиссур [190, 194, 202, 208, 218, 222, 258, 259, 272, 298, 307]. Клинические результаты метода герметизации обычно оцениваются на основании ретенции герметика и редукции кариеса [383]. К. Petrowska-Mielnik с соавт. (1993) провели контрольные исследования с целью изучения результатов герметизации фиссур фотополимеризующимися герметиками Helioseal фирмы “Vivadent” и “Pit Fissure Sealan” [341]. При исследовании других герметиков показано, что через год с момента герметизации фиссур полная потеря герметика «Helioseal» определялась у 15,5% детей, a “Pit Fissure Sealant” у 12,2%. Распространенность кариеса составила 9,09% против 57,58% в контрольной группе, а интенсивность соответственно 0,11 против 0,98. Авторы пришли к выводу, что многие герметики обладают достаточно хорошей ретенцией и выраженной способностью предотвращать развитие кариеса, особенно у детей с низким уровнем риска развития кариеса [169]. Изучались результаты использования химически полимеризующегося герметика “Contact Seal”. Обследование детей спустя два года после герметизации фиссур показало, что частичная потеря герметика была у 11,6% обследованных, а полная у 15,1% детей. После пяти лет наблюдения за пациентами эти показатели увеличились до 30,0% и 55,8% соответственно. Распространенность кариеса в первых молярах у детей группы исследования, которая находилась под наблюдением в течение двух лет, составила 6,97% против 44,18% в контрольной группе, а через пять лет показатель вырос до 43,34% в группе наблюдения 17 против 97,67% в группе контроля. Редукция кариеса после двухлетней герметизации и наблюдения составила 84,2%, пятилетней 53,5%. Авторы пришли к выводу, что существует взаимосвязь между ретенцией герметика к твердым тканям зубов и распространенностью кариеса в молярах [327]. Клинические наблюдения в отдаленные сроки показали, что потеря герметика через два года составляет 27-30%, а через 5 лет 40-85%. Это может быть обусловлено методикой герметизации. Изоляция зубов от слюны с помощью ватных валиков и высушивание струёй воздуха в условиях стоматологического кабинета дошкольных и школьных учреждений не всегда обеспечивает соответствующей подготовки зубов к процедуре герметизации и в результате приводит к значительному проценту выпадения герметика, а, следовательно, к снижению редукции кариеса в молярах [294, 382]. В клиническом исследовании эффективности герметизации первых постоянных моляров с пораженной и здоровой эмалью фиссур у детей школьного возраста было обнаружено, что через пять лет среди первоначально кариозных зубов были поражены 10,8% герметизированных поверхностей и 51,8% негерметизированных, среди здоровых зубов 8,1% герметизированных поверхностей и 12,5% негерметизированных [203]. В другом исследовании было установлено, что первые постоянные моляры с герметиком в фиссурах в дальнейшем подвергались стоматологическому лечению по поводу кариеса значительно реже (13%), по сравнению с молярами с негерметизированными фиссурами (29%) [164]. Л. П. Кисельникова (2007) показала, что эффективность герметизации зависит от исходного уровня минерализации фиссур и определяет особенности созревания твердых тканей зубов, а также динамику возникновения кариеса. Автор установила, что в первых постоянных молярах с низким исходным уровнем минерализации фиссур в молярах (около 50% детей) не происходит физиологического созревания, а кариес возникает в первый год после прорезывания [88]. 18 Есть мнения, что покрытие эмали герметиками препятствует физиологичной реминерализации компонентами слюны [92]. В последнее время целесообразность герметизации фиссур органическими полимерами ставится под сомнение многими авторами. Так, результаты 3-летнего наблюдения за 400 детьми в возрасте 12-15 лет показали, что при наличии высокой предрасположенности к кариесу герметизация фиссур не приводит к редукции процесса [27, 205, 207, 227]. Методика использования фторлака и герметика во многом степени исходного уровня минерализации фиссур. При зависит от естественной минерализации фиссур – возможно проводить герметизацию сразу после прорезывания; при средней – используют аппликации фторидов в сочетании с употреблением кальциевых и фтористых препаратов в течение месяца, с последующей герметизацией фиссур; при низкой минерализации фиссур не рекомендуется применять композитные герметики с использованием в качестве протравливающего агента 38% ортофосфорной кислоты. В этом случае применяют стеклоиономерные цементы, а также инвазивную герметизацию с композитным герметиком, либо по показаниям – метод «профилактического пломбирования», при высокой минерализации фиссур их герметизация не целесообразна [11, 26, 83, 91, 199, 221, 257, 294]. Использование фторсодержащих паст для профилактики кариеса признано во всем мире наиболее эффективным методом. Исследования последних лет подтверждают высокую эффективность профилактики кариеса зубов в первые годы после прорезывания при использовании зубных паст с фторидами [3, 36, 51, 67, 72,89, 93, 95, 143, 171, 183, 193]. Однако анализ результатов представленных исследований позволяет утверждать, что максимальный кариес профилактический эффект использования любых концентраций фторидов отмечается у детей с низким уровнем риска развития процесса. По данным литературы, риск развития кариеса у детей 6-9 лет в большинстве регионов России выше среднего и прирост интенсивности кариеса в год составляет от 1,2 до 3,1 кариозных полостей [48]. 19 1.1.3. Факторы, предрасполагающие к развитию кариеса зубов у детей 6-9 лет. Многими авторами была установлена повышенная восприимчивость к кариесу у детей с деформациями челюстно-лицевой области. Так, у детей в возрасте от 6 до 18 лет обнаружена более высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей с деформацией зубочелюстной системы (КПУ 4,7) по сравнению с теми, кто не имел аномалий прикуса (КПУ 3,8). Наиболее интенсивный характер поражения кариесом наблюдался у детей с вторым классом по Энглю и при тесном положении зубов [55, 80]. При обследовании школьников определили достоверно более высокую распространенность кариеса зубов при деформациях зубочелюстного аппарата (91%), была установлена связь между интенсивностью кариозного процесса и зубочелюстными деформациями. Индекс интенсивности кариеса КПУ у школьников с ортодонтической патологией составил 4,92, достоверно превышая среднее значение этого показателя у лиц с нормальным прикусом – 4,0. Интенсивность поражения зубов зависела от характера и вида деформации зубочелюстной системы и была наиболее высокой у подростков с открытым прикусом [123, 129, 146]. Среди причин, способствующих повышению поражаемости зубов кариесом зубов у ортодонтических больных, выделяют нарушение пережевывания пищи. Длительное полуоткрытое состояние рта у таких пациентов неизбежно приводит к снижению саливации, увеличению вязкости слюны, что в свою очередь ухудшает естественную очищаемость полости рта [124, 147, 179]. Таким образом, высокая поражаемость и прогрессирование кариозного процесса у ортодонтических больных дают основание считать деформации зубочелюстной системы фактором риска в отношении этого заболевания. Однако все проведенные исследования констатируют связь активности кариозного процесса с зубочелюстными аномалиями. В этих исследованиях не анализируются механизмы развития кариеса у пациентов с зубочелюстными 20 аномалиями и деформациями. Высокий рост интенсивности кариозного процесса чаще всего связывают со сложностью удаления зубной бляшки стандартными средствами гигиены полости рта, что требует дополнительных усилий со стороны пациента. 1.1.4. Влияние жевания на состояние органов и тканей полости рта. Созревание эмали зависит от концентрации минеральных компонентов в ротовой жидкости. Однако в состав ротовой жидкости входит не только секрет слюнных желёз, но и зубодесневая жидкость, скорость выделения которой зависит от функциональной активности зуба [165, 176]. С помощью функционально-диагностических методов исследования установлено, что при одностороннем типе жевания у пациентов молодого возраста, не отягощенных соматической патологий, с полными зубными рядами, ортогнатическим прикусом и здоровым пародонтом тонус его сосудов повышен, величина пульсового притока крови к тканям и содержание в них кислорода значительно снижены, эхоплотность челюстной кости и биоэлектрическая активность жевательных мышц уменьшены по сравнению с рабочей стороной. Установлено, что при одностороннем жевании развивается дисфункция жевательного аппарата, при которой нарушается координированная работа жевательных мышц, изменяется симметричность движений нижней челюсти с возможным развитием патологических изменений в височно-нижнечелюстных суставах [111]. Оценка величины регионарного кровотока в тканях и уровня насыщения пародонта кислородом при жевании показала, что кровоснабжение опорных тканей жевательных зубов возрастает на 50%, а потребление кислорода тканями пародонта – на 60%. Такое состояние сохраняется более часа. Это создает условия для увеличения окислительно-восстановительных реакций в костной ткани и построения структуры тканей пародонта. При жевании хлеба, например, прирост потребления кислорода не превышает 20%, и это сохраняется в течение 3-5 минут [65]. 21 Результаты функциональных диагностических исследований показали, что частичное разрушение коронковой части моляра приводит к регионарной вазоконстрикции, и степень ее тем больше, чем меньше у этого зуба окклюзионных контактов. В тканях пародонта в области отсутствующего моляра у взрослых обнаружена высокая степень тканевой гипоксии. При полной утрате группы жевательных зубов в одной половине челюсти найдены склеротические изменения регионарных сосудов и тяжелая гипоксия тканей [113]. Регионарный кровоток является механизмом, обеспечивающим дополнительный приток крови к органам и тканям во время действия на них любых функциональных нагрузок. Дополнительный приток крови, иначе называемый “функциональной гиперемией”, обеспечивает потребность тканей в продуктах для стабильного обмена веществ. Снижение функциональных нагрузок на ткани влечет за собой уменьшение регионарного кровоснабжения и развитие тканевой гипоксии разной степени выраженности [8, 189]. В результате снижения жевательных и функциональных нагрузок ухудшается метаболизм в тканях зуба. Установлено, что на не жующей стороне челюстей, из-за отсутствия жевательной группы зубов на одной из челюстей, в зубах-антагонистах включение фосфора в поверхность зубной эмали достоверно уменьшается. Признаками деструктивных процессов в сосудистом русле зубов являются эрозии эмали и клиновидные дефекты, в пародонте – рецессия десны и атрофия гребня альвеолярной кости. Кроме этого, установлено, что на не жующей стороне у пациентов количество кариозных полостей больше, чем на жующей [85, 157]. Изучена последовательность сосудистых изменений при значительной и длительной гиподинамии и гипокинезии. Это, прежде всего, сужение просвета артериальных сосудов, затем снижение тонуса вен и увеличение емкости венозного русла, уменьшение числа функционирующих капилляров с признаками их деформации. Известно, что длительный спазм любых сосудов изменяет их структуру и морфологию: разрастается эластическая строма, редуцируются гладкомышечные структуры. Все это существенно уменьшает кровоснабжение 22 опорных тканей жевательного аппарата. В многочисленных функциональных исследованиях отмечены как функциональные изменения сосудов пародонта, так и структурные – в виде гиалиноза и артериолосклероза регионарных сосудов даже у молодых пациентов [113]. Таким образом, происходящее в онтогенезе снижение функциональных нагрузок приводит к развитию регионарной вазоконстрикции и тканевой гипоксии, уменьшению уровня интенсивности обменных процессов и тем самым к деструкции тканей пародонта и зубов, что в итоге приводит к редукции жевательного аппарата [20, 404]. Для поддержания минерального обмена в костной ткани и тканях пародонта на оптимальном уровне необходимо воздействие на нее полноценной механической нагрузки. При ее уменьшении развивается остеопороз, в результате снижения активности остеобластов, увеличения числа остеокластов и уменьшения скорости кальцификации структур. Для челюстей механической нагрузкой является жевание, при уменьшении которой снижаются обменные процессы в тканях всего жевательного аппарата, их потребность в кислороде, что, в свою очередь, снижает в них интенсивность окислительно- восстановительных реакций и построения их полноценной структуры. Одним из механизмов остеогенеза в костях являются химические реакции, стимулирующие остеобласты кости в момент напряженной деформации костной ткани под действием на неё механической нагрузки [8, 57, 75]. Стимулировать работу жевательного аппарата предлагают жеванием не содержащей сахар жевательной резинки. Однако при этом удлиняется время активности жевательного аппарата. Хронометраж жевания пищевых продуктов в течение суток показал, что человек тратит на сам процесс жевания всего лишь 2030 минут. Если учесть, что современным человеком используются в основном кулинарно обработанные пищевые продукты, то гиподинамия и гипокинезия жевательного аппарата становятся основным, постоянно действующим причинным фактором, приводящим к развитию деструктивных процессов в челюстно-лицевой области. Результаты многолетних диагностических 23 исследований показали, что жевание резинки не физиологично, так как происходит в условиях воздействия монотонной силы жевательного давления на ткани пародонта, в отличие от жевательных усилий при еде, которые изменяются по мере измельчения кусочков пищи. Равномерность силовых нагрузок при жевании резинки ведет к утомлению жевательных мышц при использовании ее более 15-20 минут и к развитию длительной гиперемии в тканях пародонта и мышцах. С гиперемией не справляется регионарная венозная система. В связи с этим использование жевательной резинки, с целью профилактики деструктивных процессов в челюстях и зубах и для механической тренировки жевательного аппарата (гнатотренинга) должно быть не более 10 минут в час [113]. 1.2 Функциональная система челюстно-лицевой области у детей. 1.2.1 Формирование функциональных элементов челюстно-лицевой области. Теория функциональной матрицы, предложенная M. L. Moss и L. Salentijn (1969) [324], основана на предположении о том, что рост лицевого отдела черепа происходит в ответ на функциональные потребности и регулируется мягкими тканями, окружающими челюсть. Изменения, наблюдаемые при росте черепа, иллюстрируют данную теорию. Развитие головного мозга приводит к расширению и разделению костей свода черепа. Это, в свою очередь, ведет к наслоению костной ткани в области швов черепа и к увеличению его объема. Расширение полостей носа, пазух и рта, происходящее в ответ на функциональные потребности, приводит к перестройке и росту лицевого отдела черепа [324, 273, 274]. Кости человека увеличиваются путем аппозиционного роста, т.е. наслоения кости снаружи или энхондриально. Для роста кости необходимо, чтобы вокруг нее находилась органическая матрица (мышцы), поэтому конкретная форма кости зависит от функциональной нагрузки на нее [174, 278]. В экспериментах на животных показано, что при перерезке жевательных мышц, при изменении объема воздуха, проходящего через полость носа, 24 происходит деформация костей лица и черепа. При активном росте и формировании лицевого отдела черепа морфологические изменения отражаются как на функции челюстно-лицевой области, так и на работе других функциональных систем организма [10]. В период сменного прикуса отмечается максимальная частота аномалий прикуса. По данным различных авторов, она достигает 43-67% [40, 68, 106, 120, 192]. 1.2.2. Роль функциональных нарушений в формировании патологии прикуса. Зубочелюстные аномалии являются мультифакторной патологией. Выделяют общие этиологические факторы: патология антенатального периодов: низкая масса тела при рождении, патология беременности и родов, задержка внутриутробного развития; нарушения в неврологическом статусе; заболевания раннего периода жизни; гиподинамия; неправильное, нерациональное питание; стресс; и местные этиологические факторы: вредные привычки, нарушение функции челюстно-лицевой области, раннее удаление временных зубов без заместительного протезирования [12, 219, 264, 291, 303, 306, 348, 373]. В классификации МКБ-10 выделена отдельная нозологическая форма зубочелюстных аномалий и деформаций – «зубочелюстные деформации и аномалии функционального происхождения» – К07.5. Нарушение функций зубочелюстного аппарата – дыхания, глотания, речи, жевания, а также вредные привычки сосания пальцев, губ, щёк, языка, различных предметов приводят функциональным к зубочелюстным расстройствам в аномалиям, малом изменениям круге осанки, кровообращения, бронхопневмопатии и задержке психосоматического развития [182, 333, 357, 362, 363, 375, 377, 380]. Под воздействием различных этиологических факторов возникают функциональные и морфологические отклонения, которые могут быть как нестойкими и устраняться в процессе роста ребёнка, так и устойчивыми. 25 Нередко нарушенная функция препятствует нормализации формы, а морфологические отклонения в свою очередь затрудняют правильную функцию [209, 349]. R. Mason (2005) представил список состояний, которые могут быть включены в симптомокомплекс орофациальных дисфункций. Это переднее положение языка, отсутствие смыкательного рефлекса, привычное ротовое дыхание, бруксизм, сосание пальца. Автором были определены основные цели миофункциональной коррекции: восстановление нормального глотания, носового дыхания и устранение вредных привычек [315]. Взаимосвязь орофациальных дисфункций и аномалий прикуса была установлена в исследованиях A. Garretto (2001). Этот автор показал, что нарушение глотания в 93% случаях приводит к формированию аномалии прикуса. Кроме этого, было установлено, что в результате миофункциональной коррекции риск развития деформаций прикуса снижается более чем в 4,5 раза [268]. R Grabowski и соавт. (2007), проанализировав взаимосвязь между орофациальными дисфункциями и формированием определенных типов прикуса, установили, что орофациальные дисфункции (ОФД) чаще всего приводят к формированию открытого и глубокого прикусов, реже к формированию дистального и мезиального прикуса. Однако при любом виде прикуса миофункциональная коррекция, выполняемая в период смены зубов, улучшает развитие челюстно-лицевой области [277]. Авторы установили, что в последние годы наблюдается увеличение частоты деформаций прикуса, развивающихся в период смены зубов. Отмечают также низкий прирост частоты аномалий в периоды временного прикуса и сформированного постоянного прикуса; важным аспектом профилактики зубочелюстных аномалий они считают обнаружение и устранение причин ЗЧА в период смены зубов. В литературе отчетливо показана роль орофациальных дисфункций в формировании патологии височно-нижнечелюстного сустава [230, 247, 279, 284, 313, 339, 381, 384, 387, 407]. 26 Нарушение носового дыхания. Нарушение носового дыхания способствует заболеванию ангиной, острыми респираторными заболеваниями, бронхитом, пневмонией. Свободное носовое дыхание необходимо для нормального газообмена крови, так как при дыхании через рот количество поступающего в организм ребенка кислорода составляет всего 78% от того объема, который поступает при нормальном, носовом дыхании [6]. Длительный недостаток поступления в организм кислорода неблагоприятно сказывается на состоянии организма. Кровеносные и лимфатические сосуды носа тесно связаны с сосудами головного мозга, и поэтому при длительном затрудненном дыхании в тканях головного мозга нарушается нормальный газообмен крови [21, 79]. Длительное нарушение носового дыхания в детском возрасте не только вредно влияет на развитие скелета грудной клетки, но приводит к деформации лицевого отдела: верхняя челюсть развивается аномально, сближаются ее боковые части, твердое нёбо становится узким, высоким [77]. В результате происходит сужение верхнего зубного ряда, скученное и тесное положение зубов сначала верхней челюсти, а затем и нижней [122]. Затрудненное носовое дыхание характеризуется несмыканием губ, неправильным положением языка, что отрицательно влияет на формирование зубных рядов и прикуса в целом [126]. При изучении изменения электрической активности околоротовых, жевательных и лицевых мышц, установлена связь снижения их функции с нарушениями дыхательной проводимости. Было показано, что круговая мышца рта имеет низкую электрическую активность. У некоторых пациентов была достоверно снижена активность всех лицевых и мимических мышц. При затрудненном дыхании у многих детей выявили аденоидные разрастания на задней стенке глотки, у сошника, увеличенные нёбно-глоточные миндалины и другие виды патологии носоглотки. При таком нарушении развития ноздри обычно узкие, переносица широкая, губы не сомкнуты, контур подбородка нередко двойной, речь нарушена [293, 292]. Положение языка в полости рта при 27 привычном ротовом дыхании изменено: его кончик смещается кзади, спинка располагается низко. Пространство между корнем языка и мягким нёбом увеличивается для прохождения воздуха [137]. Многие исследования продемонстрировали, что у большинства детей, дышащих ртом, выявлены постуральные нарушения [151, 166]. E. Ribeiro с соавт. (2002, 2004) изучили биоэлектрическую активность мышц шеи и спины у детей с привычным ротовым дыханием. Авторы отметили, что у детей с ротовым дыханием эти мышцы напряжены во время выдоха в большей степени, чем у детей группы контроля с нормальным носовым типом дыхания [360, 361]. A. Ferla и соавт. (2008) установили, что ротовое дыхание неблагоприятно отражается на биоэлектрической активности всех мышц скелета, поскольку приводит к деформациям на всех уровнях [260]. Сниженные показатели значений жизненной емкости легких и ухудшение проходимости бронхов на 10% и 30% соответственно были выявлены у 63% от всех обследованных детей с зубочелюстными аномалиями [355]. Клинические и рентгенологические методы обследования детей с дистальной окклюзией позволили выявить у таких детей следующие виды нарушений: - инфантильный тип глотания, при котором язык занимает неправильное положение в полости рта [175, 308, 309]; - нарушения положения головки нижней челюсти в суставной впадине ВНЧС [237, 279, 342, 385]; - нарушения осанки [332, 353]. Приведённые данные подтверждают, что во многих случаях аномалии развития зубочелюстного аппарата сопровождаются нарушениями функций дыхательной системы и обусловлены особенностями функции внешнего дыхания [204, 234, 301, 393]. В результате исследования, проведенного в Миланском университете, обнаружена тесная зависимость между скелетной формой II класса, дисфункцией 28 или парафункцией мягких тканей, ротовым дыханием и осанкой пациента. При наличии дистальной окклюзии потенциал в височной мышце был более высокий, чем в жевательной. При этом электрическая активность жевательной мышцы была снижена до уровня, наблюдаемого обычно при гипотрофии. Показательно, что при смыкании на ватных валиках и при смыкании в привычной окклюзии потенциалы были одинаковыми, что свидетельствует о наличии свободного межокклюзионного пространства. Эти данные подтверждают ранее полученные данные о морфологических изменениях челюстно-лицевой области у детей с ротовым типом дыхания [269, 270]. Было установлено, что объем нижнего носового хода, необходимый для обеспечения носового дыхания, должен составлять не менее 0,45 см2. В случаях деформации верхней челюсти или появления лимфоидной ткани в носоглотке объем носовых ходов снижается, что приводит к формированию неоптимального типа дыхания – привычного ротового дыхания [265, 359]. Частой причиной заложенности носа и формирования привычного ротового дыхания у детей является процесс разрастания аденоидной ткани в носоглотке. Аденоиды занимают 1-е место в структуре ЛОР-патологии верхних дыхательных путей у детей. Это длительно протекающий воспалительный процесс в носоглотке, сопровождающийся гипертрофией аденоидной ткани глоточной миндалины, с частым рецидивированием даже после хирургической санации носоглотки. Дети, страдающие аденоидитами, часто болеют простудными заболеваниями, которые в свою очередь приводят к обострению и еще большему увеличению аденоидной ткани [52]. Механизм развития (патогенез) аденоидитов. В результате высокой постоянной бактериальной обсеменённости и несостоятельности иммунной системы ребёнка происходит разрастание аденоидной ткани, направленное на компенсацию воздействия бактериальной флоры путём увеличения количества иммунокомпетентных клеток. Но за счёт недостаточного образования эффекторных клеток, иммунная система не может 29 справиться даже с слабоагрессивной флорой. В регионарных лимфоузлах скапливается значительное количество патогенных бактерий, что приводит к воспалению, нарушению дренажа лимфы и её застою. Недостаточная циркуляция лимфы ухудшает состояние иммунной защиты [39, 288]. Воспалительные процессы в аденоидной ткани приводят к тому, что аденоиды превращаются в очаг хронической инфекции, который может распространяться как на соседние органы, так и на отдалённые [172, 186]. При аденоидитах дети часто страдают хроническим вазомоторным ринитом, гайморитом, евстахиитом, средним отитом, бронхитом, бронхиальной астмой [229]. У таких больных часто наблюдаются головные боли, головокружения, нарушение сна, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. Это объясняется затруднением носового дыхания, возникновением застойных явлений, препятствующих оттоку венозной крови и лимфы из полости черепа, развитием вегето-сосудистых черепа(аденоидный дистоний. тип лица Также – нарушается habitus формирование adenoideus), зубов, костей замедляется формирование речи, происходит отставание ребенка в физическом и психическом развитии. Ухудшается общее состояние пациента, развивается утомляемость, плаксивость, нарушение сна и аппетита и т. д. [24, 117, 320]. В настоящее время отсутствует единая тактика эффективного лечения аденоидитов. Чаще всего используют радикальную аденэктомию для лечения таких состояний. При этом хирургическое лечение аденоидов не является ни этиологическим, ни патогенетическим. После аденотомии часто (по различным данным, в 27-54% случаев) возникают рецидивы [39]. Углубленные исследования взаимосвязи внешнего дыхания и аномалий прикуса, активно проводившиеся в последние годы, позволяют лучше понять этиологию и патогенез окклюзионных деформаций и подтверждают необходимость раннего ортодонтического лечения аномалий, формирующихся в результате привычного ротового дыхания [134, 152, 167]. D. Darrow и C. Siemens (2002) выделили абсолютные и относительные показания к удалению миндалин и аденоидов. Абсолютные показания к 30 тонзиллэктомии и удалению аденоидов: аденотонзиллярная гиперплазия с одышкой во время сна, задержка в развитии ребенка, неправильное формирование верхней челюсти. Относительные показания для обеих манипуляций – аденотонзиллярная гиперплазия с частичным нарушением дыхания через нос, нарушение речевого развития, галитоз (патологический рост числа анаэробных микроорганизмов в ротовой полости, неприятный запах изо рта) [232]. F. Valera и соавт. (1992) отмечают необходимость реабилитации пациентов после удаления миндалин и аденоидов. Важной составляющей реабилитации является работа с логопедом и миофункциональная коррекция для восстановления носового дыхания [401]. Нарушение жевания и глотания. В возрасте от 3 до 7 лет у детей жевательная мощность ниже, чем у взрослого человека, поэтому продолжительность жевательного периода больше. По мере развития и прорезывания постоянных зубов увеличивается жевательная мощность и уменьшается продолжительность жевательного периода. В этом возрасте происходит тренировка и окончательное формирование нервной регуляции жевательных мышц, наращивание массы и объема мышечной ткани, формирование нейромышечных синапсов [386]. Следует отметить, что только полноценное пережевывание твердой пищи способствует сбалансированному формированию функции жевания, глотания, а также развитию и взаимодействию рефлексов челюстно-лицевой области [16, 18, 61, 85, 391, 397]. Неправильное глотание отрицательно влияет на функцию мышц ротовой и околоротовой областей, на формирование зубочелюстного аппарата и может быть причиной удлинения этапов ортодонтического лечения и рецидивов зубочелюстных деформаций. К клиническим признакам неправильного глотания относят повышенную активность мимических мышц. Во время глотания часто заметен толчок кончика языка о внутреннюю поверхность губы и последующее её выбухание. При такой функции зубные ряды разобщаются, увеличивается высота нижней части лица. Если во время глотания быстро раздвинуть губы 31 обследуемого, то можно увидеть характерное расположение кончика языка между зубными рядами. Переднее положение языка постепенно приводит к развитию аномалий прикуса, часто к вертикальной резцовой дизокклюзии. Губы и щёки становятся опорой для языка при глотании. «Инфантильный» способ глотания сохраняется на многие годы или на всю жизнь и часто препятствует эффективному ортодонтическому лечению [96, 126]. Сбалансированное, равновесное состояние прикуса определяется жевательной нагрузкой, силами прорезывания и силами, направленными со стороны губ, щёк и языка. Исследования показали, что наибольшее влияние на формирование прикуса оказывает не сила воздействия, а продолжительность его воздействия. Под воздействием малых сил со стороны языка и губ зубы успешно смещаются, если воздействие достаточно длительное. [132, 138]. Нарушение глотания напрямую связано с нарушением жевания, поскольку при оптимальном формировании пищевого комка формируется нормальное соматическое глотание. 1.2.3. Методы диагностики функционального состояния челюстнолицевой области. Функциональная единица поперечно-полосатой скелетной мышцы включает в себя определенное количество мышечных волокон (клеток), которые имеют одинаковые морфологические и гистохимические характеристики. Все они иннервируются одним мотонейроном, отвечая на генерируемые им импульсы по закону «все или ничего». Такая функциональная единица, включающая мотонейрон, эфферентные веточки, концевую пластинку и совокупность мышечных волокон и составляет двигательную единицу [195, 312]. Сила мышечного сокращения зависит от двух факторов, которые подлежат количественной оценке: 1) частота двигательных импульсов в двигательной единице; 2) число моторных единиц, вовлеченных в процесс сокращения. 32 Сокращение мышцы формируется за счет частоты двигательного импульса и за счет количества задействованных двигательных единиц [212, 265, 321]. Мышца развивает различное напряжение, от незначительного сокращения до максимальных усилий, укорачиваясь таким образом, чтобы обеспечивать полную гамму движений в суставе, она подчиняется тонкой регуляции при любых значениях длины, напряжения, скорости и нагрузки [196]. Одним из наиболее оптимальных диагностических методов изучения функционального состояния мышц челюстно-лицевой области является электромиография (ЭМГ) [139, 173, 233]. В процессе своего роста и развития человеческий организм, независимо от исходной ситуации, адаптационных нейромышечного стремится к оптимальной функции с помощью механизмов – зубоальвеолярного, скелетного, суставного и компонентов. Обеспечивая функцию всем структурам жевательного органа, нейромышечная система осуществляет различные модели движения, что требует информации в виде проприоцептивных сигналов из других структур и внутренней системы контроля [105, 112]. Электромиография в стоматологии – это метод электрофизиологической диагностики нервно-мышечной системы, представляющий собой ценную диагностическую информацию для оценки пространственного положения нижней челюсти и состояния жевательной мускулатуры [128, 132, 144]. При синергичном движении, координируемом нервной системой, группы мышц агонистов и антагонистов сокращаются одновременно. Это необходимо для оптимального движения в суставе, стабилизации суставного соединения и поддержания точки опоры для мышц, находящихся на подвижном сегменте [388]. Особенности функции жевательной мускулатуры, мышц околоротовой области и языка являются важным фактором в этиологии аномалий окклюзии. В связи с этим изучение функции мышц челюстно-лицевой области при помощи объективных современных методов исследования, к которым относится электромиография, приобретает особое значение для практической стоматологии [12, 40, 144]. 33 ЭМГ отражает биоэлектрическую активность мышц, несет информацию об интенсивности возбуждения и процессов синхронизации биопотенциалов мышцы во время её сокращения и даёт представление о временных параметрах этих процессов. Такие параметры, как амплитуду и время биоэлектрической активности мышц, важно изучать при жевании, максимальном смыкании зубных рядов, глотании и других функциональных пробах [122, 136, 275]. Функцию жевательных и мимических мышц принято определять при движениях нижней челюсти, характерных для разных видов окклюзии. Для изучения состояния мышц применяют поверхностные или игольчатые электроды. Поверхностные электроды располагают на моторной площади регистрируемой мышцы. Высокая воспроизводимость результатов электромиографических исследований достигается за счет наложения электродов на одинаковом расстоянии между ними, то есть максимально симметрично [199, 289, 358, 366]. Изучение биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц, окружающих зубные ряды, позволяет установить влияние их функции на рост и развитие челюстных костей и на формирование прикуса [15, 85]. Известно, что собственно жевательные мышцы имеют сравнительно короткие волокна и большую массу [402]. В результате сокращения этих мышц нижняя челюсть перемещается вверх и вперед. Височные мышцы поднимают нижнюю челюсть, хотя передние и задние их пучки имеют разное направление, из-за чего отведенные от них биопотенциалы также нередко бывают неодинаковыми. Преобладание функций одной из этих двух пар мышц во время жевания определяет направление роста нижней челюсти [46, 217, 231, 305]. По мнению некоторых авторов, если преобладает функция собственно жевательных мышц, то нижняя челюсть достаточно хорошо развита. Автор считает, что преобладание функции жевательных мышц наблюдается при мезиальной окклюзии, а височных при дистальной окклюзии [250, 352]. Длительное повышение тонуса мышц и удерживание нижней челюсти в определенном положении, а также тренировка мышц, приводят к изменению положения нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. После 34 устранения парафункций и причин, их вызывающих, пациент привыкает удерживать нижнюю челюсть в правильном положении; в результате этого тонус мышц постепенно повышается. Тренировка мышц проводится до тех пор, пока правильное положение нижней челюсти не станет привычным, то есть пока не выработается определенный стереотип [281, 403, 408]. Анализ литературных данных показывает, что существует большое различие в определении средних показателей ЭМГ мышц, причём авторами зачастую приводятся лишь среднестатистические показатели без учёта вариабельности, доверительных интервалов и т. п. Кроме того, в таких исследованиях не использовались стандартизация параметров [231, 278]. Установлено, что в возрасте 8-10 лет, когда рассасываются корни молочных моляров, появляется их подвижность или возникают дефекты зубных рядов, отмечается снижение формирования биопотенциалов корней постоянных жевательных зубов мышц. после их В процессе прорезывания биоэлектрическая активность жевательных мышц вновь возрастает и достигает максимума к 20-22 годам [28, 43]. Электромиографические исследования мышц у детей с односторонней формой перекрестной окклюзии показывают дисбаланс мышечной функции. Очень длительное использование привычной стороны жевания вызывает изменения мышц челюстно-лицевой области, что в свою очередь может приводит к формированию перекрестной окклюзии. В. Trpkova, P. Major, В. Nebbe (2000) с помощью электромиографии изучали состояние мышечной системы у детей с односторонней формой перекрестной окклюзии. Исследование показало наличие дисбаланса функции жевательных мышц челюстно-лицевой области. Этот дисбаланс также присутствовал при привычном положении нижней челюсти и даже после врéменного использования окклюзионной шины. Причина односторонней жевательной мышечной гипертрофии была объяснена авторами нейромускулярными поражениями, препятствиями [240, 263] . обусловленными окклюзионными 35 Нейромышечное равновесие имеет решающее значение при аномалиях окклюзии и может удерживать нижнюю челюсть в вынужденном положении даже при несбалансированных окклюзионных контактах [258, 269]. Функциональное смещение нижней челюсти от линии симфиза происходит в результате: скученности зубов со смещением нижних резцов, ранней потери молочных клыков или других молочных зубов, первичной адентии или потери зубов со смещением средней линии, отсутствие нижних резцов. Среди наиболее частых изменений, приводящих к латеральному смещению нижней челюсти, V. Ferrario (1992) выделил три основных. Во-первых, это преждевременные окклюзионные контакты между зубами-антагонистами. Суперконтакты приводят к гипертонусу и гиперактивности жевательной мускулатуры, что способствует неправильному движению нижней челюсти. Как правило, коррекция окклюзионных контактов между зубами восстанавливает положение нижней челюсти. Во-вторых, это функциональные изменения мышц и височно-нижнечелюстного сустава. В такой клинической ситуации движения нижней челюсти ограничены, затруднены или вызывают боль. Лечебные мероприятия в данном случае должны быть направлены на достижение правильного смыкания боковых зубов и перераспределение нагрузки во время жевания на боковые отделы. В-третьих, это пространственное нарушение положения нижней челюсти в одном или нескольких направлениях [261, 326]. Неправильное положение нескольких зубов или целых групп приводит к вынужденной работе мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В результате неправильная функция мышц в детском возрасте вызывает нарушение функции сустава. S. E. Bishara (2001) считает, что истинная (скелетная) односторонняя перекрестная окклюзия не сопровождается функциональным смещением нижней челюсти, и у таких пациентов центральная окклюзия совпадает с центральным соотношением челюстей. Большинство пациентов с подобными аномалиями окклюзии Дифференциальную имеют диагностику латеральную различных девиацию нижней функциональных челюсти. состояний 36 челюстно-лицевой области оценивают с использованием электромиографии, кондилографии и др. До настоящего времени нет полной ясности в оценке диагностической ценности различных параметров электромиографических показателей, что обусловлено отсутствием системы стандартизации результатов сравнения электромиографических исследований и их интерпретации. 1.2.4 Принципы лечения орофациальных дисфункций. В литературе описано достаточно различных методов традиционного функционального ортодонтического лечения у детей в период сменного прикуса [17, 76, 81, 136, 140, 185, 188, 201, 243, 246, 252, 253, 254, 311, 314, 329, 331, 343, 394, 396]. В литературе встречаются данные о том, что пациенты плохо привыкают к жестким ортодонтическим аппаратам [356, 370]. Принципы лечения ОФД дискутируются в литературе достаточно широко. Однако большинство авторов указывают на высокую эффективность миофункциональной коррекции в профилактике аномалий прикуса [53, 54, 149, 164, 191, 211, 214, 215, 216, 235, 242, 245, 256, 283, 300, 328, 344, 347, 354, 389, 390]. Особое значение миофункциональной коррекции авторы подчеркивают в комплексном лечении открытого прикуса [200, 220, 236, 244, 253, 334, 335, 379, 395]. Так, P. Meyer (2000) показал, что для профилактики функциональных нарушений у детей важно с раннего возраста вырабатывать правильные пищевые стереотипы, устранять парафункции и некоторые вредные привычки [319]. Однако ряд авторов считают, что выполнение коррекции орофациальных дисфункций в раннем возрасте недостаточно обосновано, так как не найдено связи между наличием этих вредных привычек и частотой формирования ОФД [323]. 37 H. Korbmacher с соавт. (2005) продемонстрировали преимущество использования функциональных аппаратов перед традиционной миотерапией, включающей в себя миогимнастику и логопедическую коррекцию. Установлено, что при использовании аппаратов-тренажёров в несколько раз быстрее формируется смыкательный рефлекс и восстанавливается челюстной рефлекс [300]. В исследовании авторы установили взаимосвязь ОФД и постуральных нарушений у детей и сделали вывод о том, что раннее выявление и комплексный подход к диагностике и коррекции постуральных нарушений, ассоциированных с орофациальными дисфункциями, позволяет обеспечить нормальное развитие детей. K. Benkert (1997) показал эффективность миофункциональной коррекции для детей с открытым и глубоким прикусом, при этом результаты коррекции данных видов нарушения прикуса не зависят от возраста ребёнка. Автор отмечает, что для выявления орофациальных дисфункций необходим комплексный подход и привлечение всех специалистов, работающих с детьми [214]. K. Fukumitsu с соавт. (2003) выявили, что наиболее эффективной мерой для предотвращения протрузионного положения зубов является миофункциональная терапия, которая за 5-6 месяцев применения приводит к устранению вредных привычек и к нормализации смыкательного рефлекса губ [267]. B. Padovan (1995) предложил алгоритм взаимодействия ортодонта и детского стоматолога в выявлении и лечении орофациальных дисфункций [338]. 1.3. Состояние некоторых функциональных систем организма детей. Функциональное состояние человека, его работоспособность и здоровье определяются тремя основными факторами: уровнем функционирования, физиологическими резервами и степенью напряжения регуляторных механизмов [45]. Даже у практически здорового ребенка в условиях покоя напряжение регуляторных систем может быть высоким, если ребенок не имеет достаточного и оптимального уровня функциональных резервов. Это выражается, в частности, в высокой стабильности сердечного ритма, характерной для повышения тонуса 38 симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также в изменении ряда показателей дыхательной системы (жизненной емкости легких и др.). Показатели состояния кардиореспираторной системы являются весьма чувствительными индикаторами, отражающими происходящие в организме детей изменения [23, 66]. Оценка «функционального статуса» положена в основу концепции о донозологической диагностике и первичной профилактике в условиях проведения диспансеризации здоровых и практически здоровых людей с учетом групп риска развития хронической патологии. Большинство научных работ, посвященных этому вопросу, оценивают в основном функциональное состояние и адаптацию организма взрослого человека. Но у взрослого человека реализуется тот потенциал здоровья, интеллекта, физиологической способности, которые были заложены и сформированы в детском возрасте [65, 66]. 1.3.1. Анализ состояния здоровья часто болеющих детей. Повторные респираторные заболевания приводят к нарушению развития функционирования различных органов и систем: органов дыхания, ЖКТ, вегетативной нервной системы, способствуют снижению иммунорезистентности организма и срыву адаптационных механизмов [25]. В связи с частой заболеваемостью изменяется режим двигательной активности у детей, что способствует развитию ряда заболеваний (рахит, анемия и др.) и приводит к отставанию в физическом и психомоторном развитии. Процесс созревания иммунной системы ребенка может тормозиться за счет нарушения питания ребенка, повторных инфекционных заболеваний (вторичный иммунодефицит) или быть генетически детерминированным. Состояние иммунодефицита и отклонения в иммунной системе могут проявляться по клеточному, гуморальному и смешанному типам [74]. При клеточном иммунодефиците дети часто страдают генерализованным кандидозом, цитомегалией, герпетической инфекцией. Дефицит IgА клинически проявляется частыми ОРВИ и кишечными инфекциями. При дефиците IgМ нередки тяжелые инфекционные болезни, 39 вызываемые грамотрицательными бактериями, а при дефиците IgG – грамположительной флорой [82]. Состояние иммунной системы детей часто характеризует их состояние здоровья. У часто болеющих детей широко и чаще неоправданно используется большое количество медикаментов (полипрагмазия), в том числе салицилаты и антибиотики, которые обладают иммуносупрессивным действием. В последнее время рекомендуется выявлять предрасполагающие факторы к развитию патологии и своевременно их устранять [101]. Высокая заболеваемость приводит к большим экономическим затратам родителей и государства, ограничивает подростка в выборе профессии, влияет на репродуктивные возможности. Часто болеющие дети группа детей, которые достоверно чаще, респираторные чем среднестатистический заболевания, наследственными не связанные патологическими ребенок, со состояниями. переносят стойкими Среди острые врожденными, наиболее частых клинических форм выделяют назофарингит, бронхит, бронхопневмонию, отит, аденоидит [119]. Реабилитационные мероприятия у часто болеющих детей требуют планомерных медико-социальных мероприятий: рациональный режим дня, рациональное питание, закаливающие процедуры и иммунокоррекция. 1.3.2. Анализ заболеваемости ОРВ у детей 6-9 лет. Острые респираторные заболевания продолжают занимать ведущее место в структуре общей заболеваемости населения России. Поэтому оздоровление детей, часто и длительно болеющих ОРЗ, имеет медицинское и социально- экономическое значение. Снижение заболеваемости ОРЗ, среди часто болеющих детей, возможно при комплексном подходе к профилактике и раннему лечению функциональных расстройств детского организма. Патогенетической основой частых ОРЗ является изменение иммунологической реактивности организма, снижение местного иммунитета на фоне дисбаланса клеточного и гуморального звеньев, что лежит в основе 40 снижения резистентности к любой инфекции. По мнению И. П. Барановой (2003), ОРЗ являются триггерами обострения персистирующей вирусной инфекции и способствуют развитию осложнений у больных с отклонениями в иммунной системе. Среди всех заболевших детей 50% составляют школьники в возрасте от 6 до 9 лет. Частота респираторных инфекций верхних дыхательных путей составляет от 89,6 до 93,0%, при этом суммарный экономический ущерб составляет от 310 до 503 млн. рублей. На протяжении последних лет отмечается увеличение удельного веса детей старше 10 лет в структуре заболевших ОРВИ, снижение доли детей в возрасте до 6 лет, при постоянстве популяции школьников от 6 до 9 лет (24-26,5%) [116]. Проанализировав данные специальной литературы по заболеваемости детей, можно сделать вывод, что основная часть исследователей и врачей рекомендуют монотерапию иммуномодуляторами для часто болеющих детей. В большинстве работ не учитываются предрасполагающие факторы и нарушения функциональных систем организма. В литературе встречаются единичные данные об алгоритмах взаимодействия врачей различных специальностей в выявлении «преморбидных» состояний и их ранней коррекции [155, 168, 177]. 1.3.3 Параметры внешнего дыхания и способы их определения. Дыхательная система обеспечивает жизнедеятельность человека. Органам дыхания отводится особая роль по обеспечению организма кислородом для подержания оптимального уровня окислительно-восстановительных процессов и кислотно-щелочного баланса. Как правило, при поражении одного отдела дыхательного аппарата нарушается и функция всей системы. К этой системе относится носоглотка, трахея, дыхательная мускулатура, бронхи и легкие. В результате нарушений на любом уровне дыхания, ухудшается вентиляция легких и страдает, в той или иной степени, вся система газообмена, изменяется газовый состав крови. Эти патологические изменения неблагоприятно сказывается на функциональных возможностях всего организма. 41 Для условий выполнения мышечной работы сигналы о возмущении обеспечивают увеличение минутного объема дыхания (МОД), а сигналы об отклонении уточняют размеры этого увеличения [180, 181]. Существует другой подход к изучению структуры дыхательной функции и принципам ее регулирования: путем анализа отдельных компонентов дыхательного цикла, объемно-временных параметров дыхания, посредством которых регуляторные механизмы реализуют адекватный объем легочной вентиляции. В основе функционирования дыхательной системы лежат принципы обеспечения организма кислородом при минимальных энергозатратах на работу аппарата внешнего дыхания. Регуляция функции направлена на выбор оптимальной частоты и глубины дыхания. Параметры очередного дыхательного цикла “программируются” во время предшествующего цикла по его результатам. В литературе имеется достаточное количество работ о возрастных особенностях дыхательной системы и о влиянии нарушения дыхания на общее состояние здоровья [60]. К возрастным особенностям дыхательной системы у детей относят: частый ритм дыхания, небольшой дыхательный объем, относительно низкую скорость воздушного потока из-за узких носовых ходов, которые создают для дыхания детей сравнительно большое сопротивление. С возрастом носовые ходы увеличиваются в объеме, снижается сопротивление бронхов. Однако необходимое и достаточное расширение дыхательных ходов происходит при наличии у ребенка полноценного носового дыхания. Многие авторы, изучавшие функции внешнего дыхания, отмечают увеличение частоты дыхательных движений у детей старше пяти лет, что связано с возрастными физиологическими особенностями. Поток воздуха, вдыхаемого ребенком, является своего рода тренером, способствующим формированию носовых ходов, бронхов, легких, грудной клетки. После 9 лет частота дыхания снижается, ритм дыхания становится стабильным, фаза вдоха в дыхательном цикле становится короче по отношению ко всему дыхательному циклу. 42 Некоторые авторы утверждают, что у ребенка до 9 лет при физической нагрузке дыхание учащается в 3-4 раза, тогда как дыхательный объем увеличивается лишь в 1,5 раза. У взрослых увеличение минутного объема осуществляется за счет увеличения дыхательного объема, частота дыхания увеличивается незначительно. Все это свидетельствует о незрелости дыхательной системы и о несоответствии анатомических возможностей дыхательной системы физиологическим потребностям организма. Именно это несоответствие является предрасполагающим фактором в формировании нарушения функции дыхания [62]. Показатели внешнего дыхания жизненная емкость легких (ЖЕЛ), минутный объем дыхания (МОД), максимальная вентиляция легких (МВЛ), проницаемость легочных альвеол для О2 и СО2 закономерно увеличиваются с возрастом и по мере развития тренированности. Величина ЖЕЛ у детей 8-9 лет находится в пределах 1700-2200 мл. В пубертатном периоде увеличиваются темпы прироста мощности дыхательного аппарата. С 11-12 лет до 17-18 лет легочная вентиляция возрастает в 1,5 раза и достигает величин, свойственных взрослым людям [76]. Высокая интенсивность легочной вентиляции у детей в известной степени компенсирует более низкую, чем у взрослых, способность извлекать кислород из вдыхаемого воздуха. У детей младшего школьного возраста 1 л кислорода извлекается из 29-30 л (для сравнения: у взрослого человека из 24-25 л). Следует отметить, что в последние годы увеличилось количество исследований о взаимосвязи нарушений в респираторной системе и патологии челюстно-лицевой области. Так, многими авторами установлено, что у детей с привычным ротовым дыханием развивается дизокклюзия, которая в последующем приводит к нарушению объема вдыхаемого воздуха. Изучен также механизм деформации челюстей при ротовом дыхании. Однако итогом таких исследований является обычно обсуждение вопроса о лечении уже сформированной аномалии. Донозологической диагностике и превентивному лечению в отечественной и зарубежной литературе уделяется мало внимания. 43 Отчасти это связано с тем, что ребенок попадает к ортодонту чаще всего с уже сложившейся патологией. 1.4. Эффективность программ профилактики зубочелюстных аномалий. Расчеты эффективности используются для выбора оптимального варианта медицинского мероприятия. Основное назначение различных методов расчета эффективности обеспечить процесс принятия решений, опираясь на обоснованные доводы в пользу оптимальных целей и задач здравоохранения. Эффективность любой деятельности характеризует его результативность и соотносит результаты деятельности и затраченные на их достижение трудовые и материальные ресурсы. Экономический анализ эффективности применения стандартных средств коррекции у детей с миофункциональными нарушениями проведен по данным зарубежных исследований. Оценка эффективности раннего выявления зубочелюстных аномалий у детей может быть сделана на основе экономического анализа результатов обследования большой группы – 3000 детей в возрасте от 3 до 7 лет, проведенного в 1999 году при участии Германского союза врачей по челюстной ортопедии, детских и подростковых врачей и Общей местной больничной страховой кассы (г. Эссен, ФРГ). Проведенное исследование выявило наличие миофункциональных нарушений, зачастую требующих коррекции, у 1800 (60%) из 3000 обследованных детей. После миофункциональной коррекции открытого прикуса при наличии молочных зубов в 87,7% случаев происходило полное восстановление соотношения зубов во фронтальном отделе и в 100% случаев – в боковом отделе. Медицинская эффективность коррекции аномалий прикуса во фронтальном отделе вследствие бокового смещения челюсти при наличии молочных зубов составила 87,7%. 44 Медико-социальная эффективность профилактического обследования всех детей при 60% выявления вредных привычек и аномалий прикуса и последующем положительном эффекте лечения 87,7% из них составила в этом случае 52,62% [161]. В случае боковых патологических прикусов при 100% положительном результате коррекции (медицинская эффективность – 100%), медико-социальная эффективность всего мероприятия составила 60%. В целом, согласно полученным данным, 85% с миофункциональными нарушениями нуждались в стандартных средствах миофункциональной коррекции. Следующий этап лечения связан с тем, что из названных ранее 60% детей, ранее прошедших лечение, 40% нуждались в дополнительном лечении по обычной методике (это составило 24% от общего числа детей). В таблице 1 представлены экономические расчеты стоимости лечения 1 ребенка с миофункциональными нарушениями в марках ФРГ и рублях. При этом по отношению к рублю Центральным Банком Российской Федерации в 1999 году был установлен валютный курс немецкой марки, равный 13,28 рубля за 1 марку ФРГ. Полная стоимость проведенного обследования и лечения 3000 детей составила 3 млн 597 тыс. марок ФРГ (47 768 160 руб.), причем 105 тыс. марок было истрачено на начальное обследования детей. Согласно приведенным в таблице 1 данным, сумма финансовых средств, затраченных на раннее использование миофункциональной коррекции у детей, составляет в среднем 1328 рублей. Она достаточна для полного восстановления нарушенных функций у 60% детей. Лишь 40% детей нуждаются в дополнительном лечении по общепринятым методикам. Учитывая, что стоимость общепринятого лечения превышает расходы с применением средств миофункциональной коррекции в 40 раз (!), становится понятным, что еще более ранняя профилактика зубочелюстных аномалий могла бы способствовать наиболее полному восстановлению нарушенных функций. 45 Таблица 1 – Средние расходы на 1 ребенка с миофункциональными нарушениями по данным исследования в ФРГ [287] Показатели Раннее лечение Индивидуальное Дополнительное (85% детей с мио- раннее лечение лечение (40% детей функциональными (15% детей с мио- с миофункцио- нарушениями) функциональными нальными нарушениями) нарушениями) 51,00% 9,00% 24,00% 100 1700 4000 1328 22576 53120 1530 270 720 153000 459000 2880000 2 031 840 6 095 520 38 246 400 Доли детей по видам лечения, в% Средние расходы на 1 ребенка (марки ФРГ) Средние расходы на 1 ребенка (рубли) Число детей для лечения Расходы на лечение (марки ФРГ) Расходы на лечение (рубли) Согласно расчетам, приведенным профессором R. Hinz (2007), за предшествующие годы на профилактику кариеса в Европе было потрачено около 46 500 млн евро. За тот же период времени на ортодонтическую профилактику, которая позволила бы сократить все расходы на 1,3 млрд евро, для той же возрастной группы было затрачено всего 3 млн евро, и эта сумма еще раз сократилась после очередной экономической реформы, проведенной в Европе в 2004 году [287]. В настоящее время органы управления здравоохранением европейских стран находятся в поисках возможности снижения стоимости затрат на ортодонтическое лечение, так как эта проблема актуальна для национальных систем здравоохранения всех стран мира. Целью поиска является максимально эффективное использование уже имеющихся профессиональных ресурсов для оказания ортодонтической помощи и внедрение программ профилактики. Заключение по главе 1. Большинство авторов считают, что орофациальные дисфункции являются “преморбидным состоянием” зубочелюстных аномалий и деформаций у детей в период сменного прикуса. Большинство исследователей рекомендуют обеспечить раннее выявление и своевременную коррекцию таких нарушений. Однако в литературе представлены противоречивые данные о взаимосвязи функциональных нарушений челюстно-лицевой области и функционального состояния организма в целом, а также не выделены подходы к диагностике и коррекции дисфункций для профилактики основных стоматологических заболеваний у детей. Анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том, что проблема профилактики кариеса зубов и зубочелюстных аномалий остается актуальной в период сменного прикуса у детей. Использование эффективных способов профилактики стоматологических заболеваний у детей не всегда является достаточной мерой для предотвращения развития патологии. Обсуждается роль оптимизации жевательной нагрузки на зубы для профилактики как кариеса зубов, так и зубочелюстных деформаций, обусловленных нарушением функции челюстно-лицевой области. 47 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика пациентов. В ходе выполнения исследования нами осмотрено 2392 пациента со сменным прикусом (6-9 лет), при этом у 1545 (64,6%) из них диагностировали аномалии окклюзии (дистоокклюзия, вертикальная резцовая дизокклюзия или глубокая резцовая окклюзия), а также сопутствующие миофункциональные нарушения в виде нарушения глотания, привычного ротового дыхания, нарушения речеобразования. Остальные 847 детей не имели вышеуказанных морфологических и функциональных нарушений и составили группу контроля. Классификация аномалий окклюзии, предложенная Л. С. Персиным (1990), предусматривает деление на аномалии окклюзии зубных рядов и зубовантагонистов. Аномалии окклюзии зубов-антагонистов рассматриваются в исследовании вместе с аномалиями окклюзии зубных рядов. В работе использовалась следующая терминология: дистоокклюзия нарушение смыкания боковых зубов в сагиттальном направлении; вертикальная резцовая дизокклюзия – нарушение смыкания передних зубов в вертикальном направлении (отсутствие смыкания передних зубов) при привычной окклюзии зубных рядов; глубокая резцовая окклюзия (дизокклюзия) нарушение смыкания передних зубов в вертикальном направлении (глубокое резцовое перекрытие). При смыкании зубов определяют соотношение первых моляров по Энглю, и соотношение резцов и клыков верхней и нижней челюстей. Если моляры смыкались по 1-му классу по Энглю и вертикальной плоскости были выявлены нарушения (глубокая резцовая окклюзия, резцовая дизокклюзия), при этом у ребенка выявляются 48 предрасполагающие факторы нарушения формирования окклюзии (орофациальные дисфункции) проводили миофункциональную коррекцию с использованием трейнеров и курса лечебной миогимнастики. Если моляры смыкались по 2-му классу по Энглю, были выявлены нарушения в вертикальной плоскости, была ротация и тесное положение зубов то лечение проводили совместно с ортодонтом LM-активатором. Если были выявлены сформированные зубочелюстные аномалии (3-й класс по Энглю, перекресный прикус различной степени выраженности, выраженная сагиттальная щель, то пациента направляют к ортодонту. Группа детей с орофациальными дисфункциями и аномалиями окклюзии была разделена на две подгруппы – получавших и не получавших миофункциональную коррекцию (табл. 2). Таблица 2 – Распределение пациентов по полу Группы обследованных детей (n=2392) лечение стандартными средствами контрольная, без Пол миофункциональной коррекции по поводу орофациальной обследуемых орофациальной дисфункции (n=1594) дисфункции (n=798) проводилось не проводилось (n=843) (n=751) Мужской 448 (53,2%) *** 356 (47,4%) ** 357 (44,8%) Женский 395 (46,8%) 403 (53,6%) 441 (55,2%) Примечание: ** – p<0,01 (при сравнении между собой двух подгрупп больных основной группы; 2=9,65; p<0,002); *** – p<0,001 (при сравнении между собой подгруппы больных, которым проводилась миофациальная коррекция, и контрольной группы; 2=21,13; p<0,001). Различия между 2-й подгруппой и контрольной группой недостоверны (2=1,96; p>0,05) 49 Результаты обследования детей каждой из подгрупп до и после миофункциональной коррекции стандартными аппаратами сравнивались с данными, полученными в контрольной группе (798 детей 6-9 лет с физиологической окклюзией зубных рядов) за тот же период наблюдения. Диагноз ставился на основании клинического обследования. У этих детей проведено исследование зубочелюстного аппарата до и после лечения. Родители пациентов оформили информированное согласие на диагностику и лечение своих детей, затем заполняли анкету (Приложение 1). Паспортные данные, анамнез жизни и заболевания собирали со слов больного и его родителей. Клиническое обследование являлось ведущим при постановке ортодонтического диагноза. Выясняли жалобы, с которыми больной и его родители обратились в клинику. Уточняли возраст родителей ко времени рождения ребёнка, наличие наследственных, хронических и профессиональных заболеваний, семейных особенностей социально-бытовые вскармливания условия. ребёнка, строения Существенное сроку зубочелюстного внимание прорезывания аппарата, уделялось вопросу молочных зубов, продолжительности использования пустышки, особенностям развития ребёнка на первом году жизни. Выясняли, какие заболевания перенёс ребёнок, особенно стоматологические (травма, преждевременное удаление молочных зубов). Обращали внимание на нарушения опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной и нервной систем, врожденные аномалии мягких тканей и костей лица. Выясняли наличие вредных привычек (сосание пальца, губ, щёк, языка, различных предметов, их прикусывание и др.), функциональные нарушения зубочелюстного аппарата (ротовое дыхание, межзубное прокладывание языка при глотании и разговоре и др.). Осмотр пациента включал общий осмотр, изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, выявление функциональных нарушений. Особое внимание уделялось физическому развитию и осанке больного. 50 Обследование полости рта сводилось к последовательному осмотру твёрдых и мягких тканей. Выявляли зубочелюстные аномалии в полости рта, осматривали мягкие ткани (оценивали величину и место прикрепления уздечек губ, языка, глубину переходных складок). В процессе отбора были исключены дети с дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной передним положением тела верхней челюсти (верхней прогнатией) и скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзией, обусловленной зубоальвеолярным удлинением боковых отделов челюстей, а также пациенты, прошедшие хирургическую пластику мягких тканей рта (уздечки языка, верхней губы, мелкого преддверия рта). Проводилась диагностика основных функций челюстно-лицевой области. Данные заносились в специальную карту (Приложение 2). Диагностика функции дыхания. При осмотре ребенка обращали внимание на стереотип дыхания пациента. При подозрении на привычное ротовое дыхание проводили специальный диагностический тест. Ребенку предлагали набрать в рот воды и засекали время до глотания. Если ребенок в течение 5 секунд проглатывал воду, – регистрировался ротовой тип дыхания. Затем определяли проходимость носовых ходов, для этого ребенка просили подышать носом. К каждому носовому ходу поочередно подносили кусочек ваты. Возможность носового дыхания определяли по движению ваты. В случае если носовое дыхание затруднено ребенок направлялся на консультацию и лечение к оториноларингологу. Данные обследования заносились в карточку пациента. Кроме этого, врач отмечал наличие или отсутствие смыкательного рефлекса по губам пациента. Во время сбора жалоб и анамнеза врач наблюдал за ребенком. Если рот у ребенка был приоткрыт и он смыкал губы только в момент глотания, то врач в карте отмечал отсутствие смыкательного рефлекса. Если губы у ребенка сомкнуты в «состоянии покоя», то врач в карточке отмечал наличие смыкательного рефлекса. 51 Диагностика функции глотания. Ребенку предлагали сделать небольшой (!) глоток воды и проглотить его. Если при глотании отмечалось напряжение лицевых мышц и особенно подбородочной (на подбородке определяется сокращение мышц – “симптом наперстка”), то в карточке отмечали нарушение глотания или “инфантильный” тип глотания. Если ребенок спокойно проглатывал воду, то в карточке фиксируется соматический тип глотания. Диагностика функции речи. Ребенку предлагали сказать слова содержащие звуки “с”, “з”, “ш”. Во время произношения слов аккуратно раздвигали губы ребенка и фиксировали позицию языка. Если во время произношения шипящих и звуков язык прокладывался между зубами, то в карточке фиксировали межзубное произношение звуков. В карте отмечали предрасполагающие факторы к развитию зубочелюстных аномалий: преждевременное удаление временных зубов, отсутствие физиологических трем между зубами. Осмотр полости рта. Осмотр полости рта проводили с использованием зонда и зеркала. В карточке фиксировали зубную формулу с диагнозом и потребностью лечения каждого зуба. Интенсивность кариозного процесса в период смены зубов определяли по индексам КПУ и кп. В работе использованы клинические, биохимические, функциональные и статистические методы. Для определения состояния здоровья детей использованы некоторые иммунологические показатели сыворотки крови, анализировали газовый состав крови. Данные о количестве выполненных исследований приведены в таблице 3. 52 Таблица 3 – Количество проведенных исследований у детей Исследуемые параметры Количество обследованных детей Распространенность и интенсивность кариеса 378 Распространенность ЗЧА и ОФД 1594 Резистентность эмали зубов 378 Состав и свойства ротовой жидкости 378 ЛДФ пульпы зубов 378 ПЭМГ жевательных мышц 378 Параметры внешнего дыхания 378 Иммуноглобулины в сыворотке крови 378 Некоторые параметры газового состава крови 378 Вариабельность сердечного ритма 141 2.2. Методы исследования 2.2.1 Функциональные исследования. Электромиография мышц челюстно-лицевой области При электромиографическом исследовании мышц регистрировали средние биоэлектрические потенциалы жевательной и передней височной мышц для оценки их электрофизиологической активности. Поверхностное неинвазивное электромиографическое исследование (ПЭМГ) проводилось по методике Миланского университета [262]. Для этого использовался портативный 8-канальный электромиограф, снабженный изолирующими фильтрами (фирма De Götzen, Италия). Осуществлялась одновременная запись электрических потенциалов 4 мышц (правой и левой жевательной и передней височной мышц)[262]. Были использованы одноразовые биполярные поверхностные серебряные электроды диаметром 10 мм и межэлектродным расстоянием 20 мм (Myotronics- 53 Noromed, США) Кроме того, один одноразовый контрольный электрод фиксировался на лоб – в месте минимальной мышечной активности. Электроды устанавливались только один раз, в начале исследования, и все тесты с пациентом проводились без изменения положения электродов. Биполярные поверхностные электроды приклеивались на мышечные брюшки параллельно расположению мышечных волокон. В области передних пучков височной мышцы – вертикально вдоль переднего края мышцы. В области тела жевательной мышцы: верхний полюс электрода располагался на пересечении двух линий: 1) tragus – commissura labiorum oris и 2) линии, соединяющей точки exocanthion (ex) и gonion (go). Аналоговый ЭМГ сигнал был усилен (усиление 150, диапазон 0-10 кГц) с использованием дифференциального усилителя с высоким уровнем фильтра (105 дБ в диапазоне 0-60 Гц, сопротивление входного сигнала 10 ГОм), оцифрован (разрешение 12 бит, частота 2230 Гц) и обработан цифровым фильтром (фильтр верхних частот на 30 Гц, фильтр нижних частот на 400 Гц). Для уменьшения сопротивляемости кожи её предварительно очищали спиртовым раствором в месте расположения электродов и покрывали специальной электропроводящей пастой, при этом запись проводили спустя 5-6 минут, позволяя пасте хорошо увлажнить поверхность кожи. Вначале определяли референтные значения ЭМГ-потенциалов. Для этого проводили пробу: максимальное сжатие зубов на стандартных ватных валиках в течение 5 секунд. Два ватных валика диаметром 10 мм размещали одновременно справа и слева между первыми верхними и нижними молярами у каждого пациента и записывали средние показатели максимального сжатия зубных рядов в течение 5 секунд. Таким образом, для каждой из 4 мышц (правой и левой жевательных и передних височных) был получен средний референтный ЭМГпотенциал, который составлял 100%. Следующая проба: определение ЭМГ-активности жевательной и передней височной мышцы при непосредственном максимальном смыкании зубных рядов без валиков в привычной окклюзии, также в течение 5 секунд. При этом все 54 полученные ЭМГ-потенциалы при максимальном сжатии зубов непосредственно на окклюзионную поверхность были представлены как процент от референтного значения (коэффициент наложения – показатель РОС). Во время записи пациенты сидели с естественным положением головы без поддержки, ноги согнуты под прямым углом. Их просили сжимать зубы плотно (насколько это было возможно: максимальное волевое смыкание зубных рядов в привычной окклюзии). Три секунды теста непрерывного сжатия зубных рядов были автоматически выбраны компьютерной программой. ЭМГ-потенциал при максимальном сжатии зубов в окклюзии сравнили со стандартизированной записью референтных значений максимального сжатие зубов на валиках. Показатели биоэлектрической активности каждой мышцы переводились из аналоговой формы в цифровую с помощью аналого-цифрового преобразователя. Результаты анализа выводились на печать как в виде графиков, диаграмм, так и в цифровом виде. Таким образом, для оценки мышечной симметрии ЭМГ-потенциалы парных мышц у каждого испытуемого сравнивались путём вычисления процентного коэффициента наложения (РОС, %). Индекс РОС – это показатель симметрии распределения мышечной активности, заданной имеющейся окклюзией. Этот индекс варьирует в пределах от 0 до 100%; по данным автора методики [262], при 100% ЭМГ-амплитуды сигналов полностью накладываются друг на друга. Среднее значение РОС (80-90%) свидетельствует о симметричной активности двух парных мышц. У каждого пациента вычислялись индексы РОС отдельно для жевательной (POCmass) и для передней височной мышцы (POCtemp). Преобладание мышечной активности с правой стороны обозначалось как Dx, с левой – Sx. Общий средний показатель POC по всем четырём мышцам (правая и левая жевательная и височная мышцы) выражался в виде коэффициента РОС medio, который в норме составляет не менее 80%. Характеристикой смещения нижней челюсти является коэффициент TORS. Он вычисляется путем наложения правой височной плюс левой жевательной нормализованной ЭМГ-амплитуды на левую височную плюс правую 55 жевательную нормализованную ЭМГ-амплитуду. Зона наложения определяется как процент общих ЭМГ-амплитуд, 0% означает отсутствие сил бокового смещения, 100% – их наличие и максимальную выраженность. В норме этот показатель не более 10%, так как моменты, создаваемые мышечными парами, нивелируются друг другом. Если равновесие нарушено, то возникают условия для ротационных движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Индексами Sx или Dx обозначают перевес активности левой или правой мышечной пары соответственно. Оценивали также индекс асимметрии (ASIM), который указывал на преобладание ЭМГ активности жевательной и передней височной мышц в трансверзальной плоскости (сравнивалась правая жевательная и правая передняя височная мышца с левыми жевательной и передней височной мышцами). Показатель асимметрии в норме, при сбалансированности мышечной системы, должен быть в интервале от –5 до +5. Если показатель ASIM отрицательный, то это означает доминирование активности мышц левой стороны, при положительном ASIM – преобладает правая сторона. Коэффициент активности (ATTIV) использовали для оценки наличия и степени преобладания ЭМГ-активности мышц в сагиттальной плоскости в переднем или в боковом отделе. В норме центр равновесия окклюзии зубных рядов при смыкании проецируется на область боковой группы зубов, он должен быть положительным (от 0 до 5%). Отрицательное значение показателя ATTIV свидетельствует о преобладании активности височной мышцы по сравнению с жевательной, о вовлечении в жевание зубов фронтальной группы и о недостаточной поддержке в боковых отделах. Коэффициент TORQUE – соответствует по клиническому значению показателю TORS и считается его аналогом при функциональном анализе. На рисунке 1 представлен образец вывода графической и числовой информации, получаемой в ходе выполнения ПЭМГ. 56 Рисунок 1. Форма вывода графической и числовой информации результатов В средней части стандартной записи располагаются 3 круговые диаграммы (рис. 1). Левая диаграмма отражает распределение мышечной активности четырёх мышц в пробе при сжатии зубов на валиках, где TA Dx – правая передняя височная мышца, TA Sx – левая передняя височная мышца, MM Dx – правая жевательная мышца, MM Sx – левая жевательная мышца. Средняя диаграмма отражает распределение мышечной активности четырёх мышц в пробе при сжатии зубов в привычной окклюзии зубных рядов. Внизу под каждой из этих 2 диаграмм приведено цифровое выражение биоэлектрической активности всех исследуемых мышц (в микровольтах). Правая диаграмма – результат взаимного наложения первых двух диаграмм, когда определяется процент совпадения мышечной активности двух проб. Индекс IMPACT (IMP) выражает суммарную электрическую активность всех исследуемых мышц и позволяет сделать вывод об общей функциональной активности мышц, участвующих в акте жевания. Этот коэффициент также определяется отдельно для каждого теста и выражается в мкВ×с (на рисунке 1 обозначен как mV*sec). Нормальное значение этого показателя – от 500 до 2500 мкВ×с. 57 Показатель IMP под третьей диаграммой отражает процент совпадения общей мышечной активности всех четырёх мышц в двух тестах. В норме он должен равняться 100-120%×с[262]. Лазерная допплерография пульпы зуба Методика заключается в воздействии на твердые ткани зуба лазерным излучением и компенсации сигнала цвета зуба для получения достоверной регистрации флуктуаций кровотока в микроциркуляторном русле пульпы зуба. Использование метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) со спектральным анализом распространенных безвредностью получить колебаний методов в проведения максимальную механизмов кровотока кровотока медицине в исследований у информацию о является связи с одним наиболее неинвазивностью человека. Метод нарушениях и позволяет регуляторных в микроциркуляторном русле, которые подлежат коррекции. Методику исследования пациентов проводят в стоматологическом кресле, в положении сидя. Необходимые факторы обследования: отсутствие какого-либо воздействия на твердые ткани зубов, слизистую оболочку рта и десны (чистка зубов, прием жесткой пищи, использование жевательной резинки и т. д.) и психоэмоциональной нагрузки не менее чем за 1 час до обследования. Перед регистрацией записи лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) измеряют артериальное давление, которое может влиять на результаты ЛДФ. Перед исследованием микроциркуляции в пульпе зуба проводят аппаратную компенсацию уровня сигнала, обусловленного цветом зуба и влияющего на величину сигнала, получаемого непосредственно с пульпы. Для этого световод в черной эластичной насадке устанавливают в верхней трети коронки исследуемого зуба (положительное решение о выдаче патента по заявке № 2007125741 от 09.07.2007 г.). После этого световодный зонд устанавливают перпендикулярно вестибулярной или щечной поверхности зуба в пришеечной области на 2 мм выше десневого края в зоне коронковой части 58 пульпы. Установка световодного зонда проводится без выраженного давления на зуб во избежание реакции сосудов периодонта, тесно связанных с сосудистой системой пульпы зуба. Находят полезный сигнал колебаний кровотока в микроциркуляторном русле пульпы, регистрируют ЛДФ-грамму в течение 3-5 минут и проводят ее последующую обработку в автоматическом режиме. Предварительно по этой методике проводят регистрацию ЛДФ-грамм с интактного симметричного зуба. Для диагностики витальности зуба, состояния кровотока в пульпе, при кариесе, пульпите и заболеваниях пародонта сравнивают допплерограммы исследуемого зуба и симметричного ему интактного зуба. После регистрации ЛДФ-грамм на монитор выводятся средние статистические значения флоуметрии (амплитуд сигнала на выходе прибора): 1) величина средней скорости потока крови (М), 2) среднеквадратичное отклонение (σ), 3) коэффициент вариации (CV, или КВ, как обозначено в ряде отечественных работ). Эти параметры позволяют дать общую оценку состояния гемомикроциркуляции. Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла проводится при анализе амплитудно-частотного спектра с применением двух математических методов: преобразования Фурье и вейвлет-преобразования. Регистрируемый ЛДФ-граммой колебательный процесс является результатом наложения колебаний, обусловленных активными и пассивными факторами регуляции микроциркуляции. Ритмическая структура амплитудно-частотного спектра флаксмоций ЛДФ-грамм выявляется и является с помощью результатом различных (нейрогенных, миогенных, дыхательных, сердечных и других) влияний на характеристика состояние потока микроциркуляции. эритроцитов – При этом среднеквадратичное определяется отклонение, обозначаемое σ. Соотношение между перфузией кровью ткани (М) и 59 величиной ее изменчивости (σ) оценивается коэффициентом вариации – КV, характеризующим вазомоторную активность микрососудов: KV = (σ/М)×100% где σ – среднеквадратичное отклонение; М – показатель микроциркуляции. Помимо расчета статистических характеристик потока эритроцитов в микрососудах пульпы зуба, анализируют также ритмические изменения этого потока с помощью специальной программы, основанной на использовании математического аппарата. В результате спектрального разложения ЛДФ-граммы на гармонические составляющие колебаний капиллярного кровотока пульпы зуба представляется возможность дифференцирования различных ритмических составляющих флаксмоций, что важно для оценки влияния механизма регуляции на нарушение потока крови в микроциркуляторном русле. Каждая ритмическая компонента при спектральном анализе ЛДФ-граммы характеризуется двумя параметрами: частотой (F) и амплитудой (А). Наиболее принципиальным является вопрос о том, какие частоты флаксмоций имеют физиологическое значение, ибо этим определяется диагностическая ценность использования ЛДФ для оценки нарушений механизмов регуляции микроциркуляции. Наиболее значимыми в диагностическом плане являются медленные волны: эндотелиальные (Э), обусловленные функционированием эндотелия – выбросом вазодилататора NO; нейрогенные (НТ), связанные с симпатическими адренергическими (в основном терморегуляторными) влияниями на гладкие мышцы артериол и артериолярных участков артериоло-венулярных анастомозов; миогенные – (МТ), связанные с состоянием мышечного тонуса прекапилляров, регулирующего приток крови в нутритивное звено микроциркуляторного русла. Быстрые (высокочастотные) волны в ЛДФ-грамме – это дыхательные волны (Д). Эти флаксмоции обусловлены распространением в микрососуды со стороны путей оттока крови волн перепадов давления в венозной части кровеносного русла. Они преимущественно связаны с дыхательными экскурсиями грудной 60 клетки. Увеличение амплитуды дыхательной волны в микроциркуляторном русле обусловлено изменениями венозного давления при легочной механической активности присасывающим действием «дыхательного насоса». Местом локализации дыхательных ритмов в системе микроциркуляции являются венулы. Наиболее явно респираторные колебания проявляются, если снижается градиент артерио-венозного давления. Диагностическое значение дыхательной волны заключается в ее связи с венулярным звеном. Например, увеличение амплитуды дыхательной волны указывает на снижение микроциркуляторного давления. Ухудшение оттока крови из микроциркуляторного русла может сопровождаться увеличением объема крови в венулярном звене. Это обстоятельство приводит к росту амплитуды дыхательной волны в ЛДФ-грамме. Амплитуда пульсовой волны сердечного цикла (С), осуществляющейся притоком крови в микроциркуляторное русло со стороны артерий, является показателем, который изменяется в зависимости от состояния тонуса резистивных сосудов. Очевидно, что при снижении сосудистого тонуса увеличивается объем притока артериальной крови в микроциркуляторное русло, модулированной пульсовой волной. Увеличение амплитуды пульсовой волны может наблюдаться вследствие уменьшения эластичности сосудистой стенки. Природа пульсовых флаксмоций достаточно хорошо известна: они обусловлены изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми Величина перепадами амплитуды амплитудами систолического пульсовой колебаний волны кровотока, и диастолического положительно обусловленных давления. связана с функционированием нейрогенного и миогенного механизмов регуляции кровотока, от которых зависит диаметр просвета артериол и артериоло-венулярных анастомозов. Медленные волны флаксмоций (НТ, МТ) по своей природе связаны с функцией вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном отделе резистивных сосудов) и относятся к механизмам активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции со стороны путей притока крови. В настоящее время наряду с преобразованием Фурье применяется 61 вейвлет-анализ ЛДФ-грамм. Если в основе алгоритма Фурье-преобразования лежит определение частотных компонент ЛДФ-граммы, связанных с периодическими функциями (синусами и косинусами) различных частот, а вычисление частотных периодических компонент функций на осуществляется результаты путем изменения представленных в ЛДФ-грамме, то при вейвлет-анализе перемножения перфузии крови, определяется вклад определенной группы ритмов относительно средней модуляции кровотока. Это позволяет проводить разбор нормированных характеристик ритмов колебаний кровотока: эндотелиального (Э), нейрогенного (НТ), миогенного (МТ), дыхательного (Д), сердечного (С). Математический аппарат вейвлет-анализа позволяет наилучшим образом выявлять периодичность коротких и длительных процессов, представленных в одной ЛДФ-грамме. В основе вейвлет-преобразования лежит почленное перемножение массива данных ЛДФ-граммы на массив, содержащий вейвлеты (волны) для разных частот. Наиболее возможность значимым оценить при влияние вейвлет-анализе миогенных и ЛДФ-грамм нейрогенных является компонентов тонуса микрососудов. Природа активностью нейрогенного тонуса α-адренорецепторов (НТ) мембран связана гладкомышечных с клеток мышечного слоя сосудистых стенок, возбуждение которых приводит к вазоконстрикции. означает сосудистой Снижение повышение стенки, амплитуды тонуса и флуктуаций на и ригидности (снижение наоборот, увеличение этих ЛДФ-грамме эластичности) амплитуд является следствием снижения сосудистого тонуса. Поскольку имеются отличия в регуляции тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров, это позволяет неинвазивно оценивать соотношения шунтирующего и нутритивного кровотока в микрососудистой сети. Показатель шунтирования (ПШ) определяется как отношение МТ к НТ: 62 ПШ = МТ/НТ Чем выше амплитуда нейрогенных колебаний и меньше амплитуда миогенных колебаний, тем значения ПШ больше, и наоборот. Данная формула применена в физиологических условиях, когда доминирующими колебаниями потока крови в артериолах являются волны колебаний нейрогенного диапазона. Если значение ПШ меньше 1, то это означает поступление значительного микроциркуляторной сфинктеров). Это сети объема крови фоне спазма на происходит, например, при в нутритивное шунтов звено (прекапиллярных активации симпатических вазомоторных нервных волокон. Физические основы метода ЛДФ заключаются в том, что монохроматическое излучение диодного лазера с длиной волны 0,63 или 0,8 мкм доставляется к зубу на 2 мм выше десневого края по гибкому зонду диаметром 3 мм и длиной 1,8 м, состоящему из 3 световодных волокон. Одно световодное излучения, а волокно два используется других являются для передачи приемными, зондирующего по которым отраженное излучение доставляется к прибору для фотометрирования и дальнейшей обработки. На выходе из прибора формируется электрический сигнал, пропорциональный величине перфузии крови в микроциркуляторном русле, определяемой по показателю микроциркуляции – М, который выражается в перфузионных единицах (перф. ед.) и является его интегральной характеристикой. Показатель М пропорционален концентрации эритроцитов в измеряемом объеме ткани (1-1,5 мм3) и среднеквадратичной скорости их движения. Отражаясь от эритроцитов, продвигающихся в капиллярах коронковой части пульпы, лазерное излучение претерпевает изменение частоты (эффект Допплера), которое прямо пропорционально скорости их движения. Часть излучения поглощается твердыми тканями и пульпой зуба, а отраженный от эритроцитов сигнал поступает для дальнейшей обработки по световодному зонду 63 в компьютеризированный лазерный анализатор капиллярного кровотока (ЛАКК02, “ЛАЗМА”, Россия) [113]. Определение параметров внешнего дыхания. Параметры внешнего дыхания определяли с использованием спирометра “МАС-1”. Аппарат представлял собой автономный прибор, не требующий подключения к внешнему персональному компьютеру. В качестве датчика питания используется внешний преобразователь типа трубки Флейша, который вносит минимальное сопротивление воздушному потоку и имеет не большое «мертвое» пространство (менее 100 мл). Для устранения погрешности измерения, связанной с конденсацией влаги выдыхаемого из легких воздуха на внутренних элементах трубки, реализован ее электрический подогрев. Измеряемый объем – от 0 до 8 л, измеряемый поток – от 0 до 16 л/с при выдохе и вдохе с погрешностью измерения объема не более 3%.Продолжительность непрерывного измерения (дыхательного теста) – от 10 до 60 с. Емкость энергонезависимого электронного архива – около 40 тыс. протоколов обследований. Анализируемые и измеряемые “МАС-1” легочные объемы и емкости Спирометрия: ЖЕЛ (VC) – жизненная емкость легких (л); РОвд (IRV) – резервный объем вдоха (л); РОвыд (ERV) – резервный объем выдоха (л); ДО (TV) – дыхательный объем (л); МОД (MTV) – минутный объем дыхания (л); ЧД (BF) – частота дыхания в минуту. Пневмотахометрия: ФЖЕЛ (FVC) – форсированная жизненная емкость легких (л); ОФВ1 (FEV1) – объем форсированного выдоха за первую секунду (л); ИТ (FEV1/VC) – индекс (тест) Тиффно (%); ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC) – отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (%); 64 ПОСвыд (PEF) – предельная объемная скорость выдоха (л/с); МОС25 (FEF25) – максимальная объемная скорость при выдохе 25% ЖЕЛ (л/с); МОС50 (FEF50) – максимальная объемная скорость при выдохе 50% ЖЕЛ (л/с); МОС75 (FEF75) – максимальная объемная скорость при выдохе 75% ЖЕЛ (л/с); СОС25-75 (FEF25-75; MMEF) – средняя объемная скорость выдоха на уровне 2575% ЖЕЛ (л/с); ПОСвд (PIF) – предельная объемная скорость вдоха (л/с). Максимальная произвольная вентиляция: МВЛ (MVV) – максимальная произвольная вентиляция легких (л/мин.); ДОм – минутный объем дыхания в режиме максимальной вентиляции (л); ЧДм – частота дыхания в режиме максимальной вентиляции, дыхательных движений в 1 минуту; ПСДВ – показатель скорости дыхательной вентиляции. При исследовании функции внешнего дыхания добивались минимального расхождения данных: абсолютные значения показателей не должны были отличаться более чем на 0,2 л. При проведении исследования соблюдались основные правила: – пациент находился в состоянии покоя в течение 15 минут перед исследования; – измерение проводилось в вертикальном сидячем положении, голова не наклоняется во время проведения исследования; – повторные исследования проводились в одно и то же время суток; – выполнялось не менее трёх попыток дыхательных маневров для достижения высокой воспроизводимости. Оценка показателей функции внешнего дыхания заключалась в сравнении полученных данных с должными величинами, которые получены при исследовании больших групп здоровых людей и определяются по специальным формулам или таблицам с учетом пола, возраста и роста пациента [180]. 65 2.2.2 Лабораторные методы исследования Методика определения скорости саливации. Для определения скорости саливации смешанную слюну собирали без стимуляции утром натощак в стерильные градуированные пробирки в течение 10 минут. Скорость саливации (СС) определялась по формуле: CC, мл/мин. = V/t где V – объем выделившейся слюны, мл, t – время сбора слюны, мин. Методика определения вязкости смешанной слюны. Вязкость слюны является хорошим маркером кариесогенной ситуации в полости рта. В силу своей простоты данный метод широко применяют в практическом здравоохранении. Для исследования слюну получали в течение 15 минут сплевыванием в стерильную пробирку. Обычно удавалось собрать 2-12 мл смешанной слюны, что вполне достаточно для работы. Смешанную слюну получали всегда в одно и то же время, утром через 1,5-2,0 часа после завтрака. Вязкость слюны исследовали с помощью капиллярного вискозиметра ВК-4 и выражали в сантипуазах (сПуаз). С помощью вискозиметра определяли время прохождения между двумя метками аппарата вначале дистиллированной воды, а затем смешанной слюны. Вязкость вычисляли по соотношению времени течения смешанной слюны и вытекания дистиллированной воды. При расчетах исходили из того, что при температуре 20 °С вязкость дистиллированной воды равна 1 сПуаз. В норме вязкость смешанной слюны у детей колеблется в пределах 1,5–3,5 сПуаз. Методика определения микрокристаллизации слюны. Для исследования смешанной слюны под микроскопом использовали предварительно собранный по стандартной методике забора и подготовленный к анализу материал. Для приготовления препарата использовали метод П. А. Леуса 66 (1977), модифицированный О. Ю. Пузиковой, В. Г. Сунцовым, А. П. Коршуновым, А. Н. Питаевой (1999) путем подбора оптимальных условий для нанесения капли. Для этого стерильной пипеткой для забора крови брали слюну из пробирки и на химически чистое стекло, предварительно обработанное спиртом и обезжиренное эфиром, наносили три капли слюны. Затем стекло помещли в термостат (при температуре 37 °С) на 30 мин. По истечении указанного времени препарат исследовали в микроскопе (МБИ-1) с увеличением ×12, чтобы в поле зрения была видна вся капля. Из каждого препарата выбирали ту каплю, рисунок микрокристаллизации которой встречается не меньше двух раз. В течение 18-36 часов, а по возможности сразу фиксировали результаты, поскольку, по данным Г. К. Писчасовой (1979), именно в это время структуры кристаллов гидроксиапатита сохраняются неизменными, а затем в процессе высыхания начинается их дробление на отдельные точечные элементы. 2.3. Миофункциональная коррекция орофациальных дисфункций. Для миофункциональной коррекции у детей с формирующимися аномалиями и выраженными орофациальными дисфункциями использовали трейнеры Т4К. Аппараты не нуждаются в специальном подборе. Аппарат рекомендовалось носить ребенку 2 часа в день и на ночь. Дополнительно каждому ребенку в зависимости от формирующейся аномалии и преобладающему виду орофациальной дисфункции назначали комплекс лечебной миогимнастики. У детей с орофациальными дисфункциями и следующими аномалиями: дистоокклюзия, резцовая дизокклюзия, глубокая резцовая окклюзия использовали индивидуально подобранные LM активаторы. Их рекомендуется применять каждую ночь регулярно в соответствии с назначением врача. Для определения размера аппарата используется специальная силиконовая линейка, которую можно автоклавировать и использовать многократно. Линейкой измеряют расстояние от дистальной поверхности левого бокового резца до дистальной поверхности правого бокового резца. Выступающий маркер располагается между вторым резцом и клыком с левой стороны верхней челюсти. 67 Размер аппарата совпадает с маркировкой линейки между резцом и клыком справа. Кроме этого, каждому ребенку подбирали курс миогимнастики для дополнительной тренировки мышц. Все дети были обучены стандартным способам гигиены полости рта. На каждом контрольном осмотре для детей корректировались навыки по уходу за полостью рта. Необходимо отметить, что все пациенты, находящиеся под наблюдением, использовали одинаковые по составу зубные пасты для ухода за полостью рта и не применяли специальных средств профилактики кариеса. Все пациенты, которым проводилась миофункциональная коррекция, применяли стандартные функциональные аппараты в течение 12-18 месяцев. Для привыкания к аппарату требовалось около месяца. Для этого всем пациентам было рекомендовано сначала носить аппарат дома ежедневно в течение дня, совмещая с различными занятиями без общения (просмотром телевизора, игрой за компьютером, во время выполнения письменных уроков и другие). В это время пациенты акцентировали внимание на правильном смыкании зубов в аппарате, тренировали смыкание губ и правильное положение языка в полости рта (Приложение 3). Через месяц такой тренировки большинство пациентов уже могли использовать аппараты и ночью, за исключением пациентов с хроническими заболеваниями ЛОР-органов: для полного привыкания им потребовалось больше времени (2-3 месяца). 2.4. Статистическая обработка результатов исследования. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескpиптивной) статистики включали в себя оценку сpеднего аpифметического (M), сpедней ошибки сpеднего значения (m) – для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. 68 Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, ранговый Uкритерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин – 2критерий Пирсона и точный метод Фишеpа (ТМФ). При сpавнении паpных (сопpяженных) выбоpок, при оценке динамики показателей в процессе лечения использовали паpный td-кpитеpий. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, rsкритерия Спиpмена и 2-критерия Пирсона. Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась на ЭВМ с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Кpитический уpовень достовеpности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых pазличий или фактоpных влияний) пpинимали pавным 0,05. 69 ГЛАВА 3 ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ С ОРОФАЦИАЛЬНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ 3.1. Характеристика жевательного компонента функциональной системы челюстно-лицевой области у детей 6-9 лет. 3.1.1. Распространенность орофациальных дисфункций у детей 6-9 лет. При проведении профилактических осмотров нами выявлено, что у детей 69 лет нарушение в произношении звуков встречается в 27,8% случаев. Таблица 4 Данные о распространенности орофациальных дисфункций у детей 6-9 лет Орофациальные дисфункции Дефекты речи Привычное ротовое дыхание и смешанный тип дыхания “Инфантильный” тип глотания Нарушение функции жевания (вялое жевание) Парафункции мимических мышц Количество детей абсолютное значение относительное значение 105 27,8% 236 62,4% 104 27,4% 167 44,2% 116 30,7% Нарушение дыхания различной степени интенсивности (от привычного ротового дыхания до смешанного типа дыхания) встречается в 62,4% случаев. “Инфантильный” тип глотания обнаружен у 27,4% детей данного возраста. 70 У 44,2% детей выявлено нарушение функции жевания, а у 30,7% детей парафункции мимических мышц (см. табл. 4). Следует отметить, что одна из перечисленных орофациальных дисфункций в изолированном виде встречалась крайне редко. У большинства детей были выявлены несколько дисфункций. Из этого следует, что коррекцию ОФД следует проводить комплексно. Таким образом, у детей в возрасте 6-9 лет, проживающих в Северозападном регионе России, чрезвычайно распространены орофациальные дисфункции. 3.1.2. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей 6-9 лет. В результате исследования установлено, что из 1594 детей, имеющих орофациальные дисфункции, 39,1% детей имели нейтральную окклюзию в сагиттальной плоскости. Таблица 5 Анализ распространенности зубочелюстных аномалий в сагиттальной плоскости у детей с орофациальными дисфункциями 6-9 лет (n=1594) Вид аномалии Количество детей абсолютное значение относительное значение Нейтральная окклюзия 624 39,1% Дистальная окклюзия 750 47,1% Мезиальная окклюзия 220 13,8% Всего детей 1594 100% Дистальная окклюзия диагностировалась у 750 детей, что составило 47,1% от всех детей с орофациальными дисфункциями. У 220 (13,8%) пациентов была диагностирована мезиальная окклюзия (см. табл. 5). 71 Таблица 6 Анализ распространенности зубочелюстных аномалий в вертикальной плоскости у детей с орофациальными дисфункциями 6-9 лет Вид Количество детей аномалии абсолютное значение относительное значение 539 33,8% Глубокая резцовая окклюзия 688 43,2% Резцовая дизокклюзия 367 23,0% Всего 1594 100% Нормальное соотношение резцов В вертикальной плоскости нами выявлены нарушения у 86,2% детей в виде резцовой дизокклюзии в 23,0% случаях и глубокой резцовой окклюзии в 43,2% случаях (см. табл. 6). Следует отметить, что дети, имеющие нарушения в горизонтальной плоскости, были исключены из групп исследования и направлены на лечение к ортодонту. Нами установлено, что в возрасте 6-7 лет в 66,5% случаях дети имеют орофациальные дисфункции без признаков зубочелюстных аномалий и деформаций, в 16,5% случаях выявлены зубочелюстные аномалии и деформации в сочетании с орофациальными дисфункциями. Численность детей, не имеющих орофациальные дисфункции и ЗЧА, составила 17,0%. У детей в возрасте 8-9 лет была выявлена следующая структура распространенности ЗЧА и ОФД: дети с ЗЧА и ОФД 72,6%, дети с ОФД без признаков ЗЧА 8,4%, дети, не имеющие ОФД и ЗЧА, 18,9% (табл. 7). С возрастом в период раннего сменного прикуса количество детей, не имеющих орофациальных дисфункций и ЗЧА, практически не меняется (p>0,10), тогда как доля детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями возрастает с 16,5% до 72,6% (p<0,001), а детей с орофациальными дисфункциями без признаков ЗЧА снижается c 66,5% до 8,4% (p<0,001) (табл. 7). 72 Таблица 7 Распространенность аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у детей двух возрастных подгрупп Наличие ЗЧА и орофациальной 6-7 лет 8-9 лет дисфункции (n=188) (n=190) 125 16 (66,5%) (8,4%) 31 138 (16,5%) (72,6%) 32 36 (17,0%) (18,9%) Орофациальные дисфункции 2 р 133,77 <0,001 (n=141) ЗЧА и орофациальные 118,23 <0,001 дисфункции (n=169) Отсутствие ЗЧА и орофациальных 0,12 дисфункций (n=68) >0,10 Примечание: 2=152,24; p<0,001 Таким образом, орофациальные дисфункции имеют высокую распространенность в период раннего сменного прикуса. С возрастом, по мере взросления, дети, имеющие орофациальные дисфункции, приобретают зубочелюстные аномалии, связанные с функциональными нарушениями ЧЛО, что подтверждает литературные данные об орофациальных дисфункциях как о “преморбидных” состояниях ЗЧА у детей. 3.1.3. Интенсивность и распространенность кариозного процесса у детей в раннем сменном прикусе. Нами проведено обследование 378 детей в возрасте 6-9 лет в школах города Санкт-Петербурга. При обследовании выявлено, что распространенность кариозного процесса у детей в этом возрасте составляет в среднем 53,8%. При этом в возрасте 6 лет распространенность кариеса равнялась 11,1%, в возрасте 7 лет 65,2%, в возрасте 8 лет 68,2%, в возрасте 9 лет распространенность кариеса составила 71,1% (rs=0,68; p<0,001) (рис. 2). 73 Рисунок 2. Распространенность кариеса постоянных зубов в различные возрастные периоды у детей с 6 до 9 лет Из приведенных на рисунке 2 данных видно, что наибольший прирост распространенности кариеса приходится на возраст с 6 до 7 лет. Интенсивность кариозного процесса в постоянных зубах у детей в раннем сменном прикусе в среднем составила 2,45±0,13. При этом у детей в 6 лет интенсивность кариозного процесса была равна 0,63±0,04. У детей 7-летнего возраста интенсивность кариеса постоянных зубов составила 2,27±0,09, в возрасте 8 лет 2,67±0,04, в группе 9-летних детей 3,43±0,15 (см. рис. 3). Кариозные полости у детей 6-9 лет чаще всего локализовались в пришеечной и окклюзионной областях моляров в естественных ямках и фиссурах, были зарегистрированы кариозные очаги в виде меловидных пятен на аппроксимальных и пришеечных поверхностях резцов. 74 Рисунок 3. Интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 6-9 лет в различные возрастные периоды Структура интенсивности кариеса постоянных зубов у детей, имеющих кариозные полости в постоянных зубах в раннем сменном прикусе, представлена в таблице 8. В возрастном диапазоне от 6 до 9 лет поражаемость моляров кариесом остается на примерно одинаковом уровне (p>0,10). Характерной особенностью топографии кариозных полостей у детей в раннем сменном прикусе является их локализация на молярах. Доля детей, имеющих кариозные полости в четырех молярах, составила 40,11% от общего числа осмотренных детей. 75 Таблица 8 Структура интенсивности кариеса постоянных зубов у детей различного возраста Количество Возраст кариозных 6 лет 7 лет 8 лет 9 лет 6-9 лет зубов, или КПУ (n=93) (n=95) (n=99) (n=91) (n=378) 1-2 (n=73) 22 (23,7%) 19 (20,0%) 18 (18,2%) 14 (16,4%) 73 (19,3%) 3-4 (n=300) 71 (76,3%) 75 (78,9%) 79 (79,8%) 75 (82,4%) 300 (79,4%) Более 4 (n=5) 1 (1,1%) 2 (2,0%) 2 (2,2%) 5 (1,3%) Всего 93 95 99 91 378 (100,0%) (100,0%) (100,0%) (100,0%) (100,0%) Примечание: 2=4,55; p>0,10; rs=0,09; p>0,10 Данная закономерность показывает, что в период раннего сменного прикуса и в течение периода третичной минерализации зубов имеется высокая степень поражаемости кариесом моляров, что обусловлено определенными патогенетическими механизмами. 3.1.4. Резистентность эмали постоянных зубов у детей в возрасте 6-9 лет. Поскольку различные группы зубов в период сменного прикуса находятся на разных стадиях минерализации, о степени резистентности эмали по показаниям ТЭР-теста, определяемого только на резцах, объективно судить невозможно. Для сравнения показаний резистентности различных групп зубов мы проводили тест эмалевой резистентности как на резцах, так и на молярах. В результате было установлено, что у детей с единичными кариозными полостями в постоянных зубах резистентность эмали резцов составляет 3,63±0,16 балла, тогда как резистентность моляров 4,10±0,15 балла. Такие показатели свидетельствуют о средней степени резистентности эмали (табл. 9). 76 Таблица 9 Резистентность эмали зубов в зависимости от числа поражения зубов кариесом у детей 6-9 лет Количество Резистентность Резистентность td р пораженных зубов, эмали резцов, ед. эмали моляров, ед. 1-2 (n=73) 3,63±0,16 4,10±0,15 2,68 <0,01 3-4 (n=300) 3,78±0,09 6,13±0,20 4,07 <0,001 Более 4 (n=5) 3,82±0,33 6,14±0,22 4,73 <0,001 t; p1-2 – 3-4 t=0,75; p>0,05 t=4,92; p<0,001 t; p1-2 – >4 t=0,31; p>0,05 t=3,52; p<0,001 t; p3-4 – >4 t=0,06; p>0,05 t=0,01; p>0,05 или КПУ У детей с 3-4 кариозными дефектами в постоянных зубах резистентность эмали резцов составляла 3,78±0,09 балла, что отражает среднюю степень кислотоустойчивости эмали, тогда как резистентность моляров у них была 6,13±0,20 балла. Однако, учитывая процесс третичной минерализации и достаточно благоприятную ситуацию в полости рта у таких детей, предрасположенность к кариесу у них можно считать низкой. Значения теста эмалевой резистентности на резцах у детей, имеющих 4 и более кариозные полости в постоянных зубах, составили в среднем 3,82±0,33 балла, что соответствовало средней степени риска развития Кариесрезистентность эмали моляров у данной категории детей кариеса. была очень низкой и составляла 6,14±0,22 балла (см. табл. 9). Следует отметить, что у детей в возрасте 6-9 лет наблюдается низкий уровень резистентности эмали моляров и в связи распространенность кариеса именно в этой группе зубов. с этим высокая 77 3.1.5. Интенсивность и распространённость кариеса зубов у детей с орофациальными дисфункциями. Проводился сравнительный анализ интенсивности и распространенности кариеса временных и постоянных зубов у детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями и у детей, не имеющих функциональных нарушений ЧЛО. При обследовании выявлено, что распространенность кариозного процесса у детей с орофациальными дисфункциями в этом возрасте составляет в среднем 54,49±6,14%. У детей, не имеющих функциональных нарушений, среднее значение данного показателя составило 53,92±4,18%. Не выявлено достоверных различий в показателях распространенности кариозного процесса постоянных зубов у детей с орофациальными дисфункциями и у детей, не имеющих функциональных нарушений (см. табл. 10). Таблица 10 Интенсивность кариеса молочных и постоянных зубов у детей 6-9 лет Показатели Группа детей с Группа контроля T р интенсивности ОФД (n=193) (n=185) кп, ед. 8,54±0,34 3,82±0,22 11,55 <0,001 КПУ, ед. 3,84±0,18 1,22±0,34 6,89 <0,001 кариозного процесса При оценке интенсивности кариеса у осмотренных детей установлено, что интенсивность кариеса временных зубов у детей с орофациальными дисфункциями (группа сравнения) составила 8,54±0,34, тогда как у детей группы контроля (дети, не имеющие орофациальных дисфункций) этот показатель составил 3,82±0,22. Интенсивность кариеса постоянных зубов была очень высокой для этого возраста и составила у детей 1 группы 3,84±0,18. У детей группы контроля 78 показатель интенсивности кариеса постоянных зубов был достоверно ниже, чем у детей группы сравнения, и составил 1,22±0,34 (см. рис. 4). Рисунок 4. Интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями и у детей группы контроля Необходимо отметить, что и молочные, и постоянные зубы были запломбированы у 81% всех детей. Кроме этого, нами выявлено 12 случаев преждевременного прорезывания постоянных премоляров у детей с ОФД. Таким образом, проведенный нами анализ позволяет сделать вывод о том, что у детей с ОФД интенсивность кариеса как временных, так и постоянных зубов значительно выше, чем у детей, не имеющих функциональных нарушений челюстно-лицевой области. Однако нами не выявлено достоверных различий в показателях распространенности кариеса постоянных зубов у детей с орофациальными дисфункциями и у детей без функциональных нарушений челюстно-лицевой области. 79 3.1.6. Резистентность эмали зубов у детей с орофациальными дисфункциями. Таблица 11 Показатели резистентности эмали резцов и моляров у детей в возрасте 6-9 лет с орофациальными дисфункциями и в контрольной группе Зубы Группа детей Группа контроля с орофациальными (n=185) T р дисфункциями (n=193) Резцы 3,78±0,14 3,13±0,21 2,60 =0,010 Моляры 6,06±0,27 3,84±0,17 6,89 <0,001 td (резцы – моляры) 7,50 2,64 p (резцы – моляры) <0,001 <0,009 Нами изучена резистентность эмали постоянных зубов у детей с орофациальными дисфункциями и у детей без функциональных нарушений (группа контроля). В результате исследования установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями в возрасте 6-9 лет резистентность эмали постоянных резцов составила 3,78±0,14 балла. В группе контроля данный показатель был в среднем 3,13±0,21 (t=0,67, p>0,05). Следует отметить, что мы не выявили статистически значимых различий в резистентности эмали резцов у детей с орофациальными дисфункциями и у детей, не имеющих функциональных нарушений. При анализе показателей теста эмалевой резистентности на постоянных молярах нами установлено, что у детей группы контроля показатель резистентности эмали составил 3,84±0,17 балла, тогда как у детей с орофациальными дисфункциями данный показатель был в два раза выше 6,06±0,27 (см. табл. 11). Значения ТЭР-теста на резцах у детей с орофациальными дисфункциями составляли 3,78±0,14 балла, что было достоверно выше, чем у детей в группе 80 контроля (3,13±0,21 балла), однако разница в значениях была не так ярко выражена как при определении теста на молярах в обеих группах (рис. 5). Рисунок 5. Резистентность эмали постоянных резцов и моляров у детей с орофациальными дисфункциями и у детей группы контроля Таким образом, установлено, что у детей с ОФД резистентность эмали постоянных зубов значительно снижена по сравнению с показателями резистентности у детей группы контроля. 3.1.7. Микроциркуляция в сосудах пульпы различных групп зубов у детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями. При изучении микроциркуляции в сосудах пульпы у детей с орофациальными дисфункциями установлено, что в резцах верхней и нижней челюстей среднее значение показателя перфузии в микроциркуляторном русле за единицу времени (М) составил 4,91±0,11, а в молярах 4,17±0,0 (результаты представлены в таблице 12). 81 Таблица 12 Параметры микрогемоциркуляции в пульпе резцов и моляров у детей с ОФД и в контрольной группе Зубы, в зависимости от групповой М σ КV 4,91±0,11 0,60±0,02 12,22±0,36 4,17±0,14 0,31±0,06 7,43±0,29 4,76±0,12 0,64±0,04 13,44±0,47 5,25±0,16 0,62±0,07 11,81±0,33 t=0,92; t=0,91; t=2,07; p>0,10 p>0,10 p=0,039 t=5,09; t=3,37; t=9,99; p<0,001 p<0,001 p<0,001 принадлежности Резцы у детей с орофациальными дисфункциями (n=193) Моляры у детей с орофациальными дисфункциями (n=193) Резцы у детей группы контроля (n=185) Моляры у детей группы контроля (n=185) t; p (резцы, осн. группа – контроль) t; p (моляры, осн. группа – контроль) Примечание: *** p<0,001 (при сравнении показателей для фронтальных резцов и моляров использован парный td-критерий) У детей группы контроля среднее значение перфузии в резцах не имело достоверных различий от такого же показателя у детей с орофациальными дисфункциями и составляло 4,76±0,12. В микрососудах пульпы постоянных моляров средняя величина перфузии у детей группы контроля была достоверно выше, чем у детей с орофациальными дисфункциями (5,25±0,16 и 4,17±0,14 соответственно). Величину колебания перфузии потока крови определяли для уточнения уровня модуляции микрокровотока. В пульпе резцов у детей с орофациальными дисфункциями показатель среднего колебания перфузии σ составил 0,60±0,02. В той же группе детей значение показателя σ в пульпе первых моляров составило 0,31±0,06 (р<0,001) (см. табл. 12). 82 У детей группы контроля величина колебания перфузии в пульпе резцов была 0,64±0,04. В пульпе первых моляров у детей группы контроля значение σ было выше, чем у детей с орофациальными дисфункциями (0,64±0,04 и 0,62±0,07 соответственно; р>0,10). Необходимо отметить, что величина колебания перфузии относительно среднего значения потока крови в резцах у детей как с орофациальными дисфункциями так и у детей группы контроля не имели достоверных различий. Коэффициент колебания (вариации) перфузии относительно среднего значения в микроциркуляторном русле первых моляров у детей группы контроля был равен 0,62±0,07, тогда как в группе детей с орофациальными дисфункциями данный коэффициент в пульпе моляров составлял 0,31±0,06 (р<0,001). Различия в значениях как М, так и σ во фронтальных зубах и первых молярах в обеих группах детей обусловлены особенностями кровоснабжения различных участков челюстных костей, морфологическим строением зубов, а также изменениями в хронаксии резцов и моляров. Для определения общего состояния микроциркуляции крови в сосудах пульпы определяли коэффициент вариации КV. У детей с орофациальными дисфункциями в резцах значение коэффициента составило 12,22±0,36, тогда как в пульпе первых постоянных моляров этот показатель был значительно ниже 7,43±0,29 (р<0,001) (см. табл. 12). У детей группы контроля в пульпе резцов значение коэффициента КV было 13,44±0,47, а в пульпе первых моляров данный показатель составил 11,81±0,33. Сравнивая коэффициенты вариации, полученные при определении микрогемоциркуляции у детей с орофациальными дисфункциями и у детей группы контроля, необходимо отметить, что показатели в молярах у детей с орофациальными дисфункциями (7,43±0,29) были достоверно более низкими, чем у детей группы контроля (11,81±0,33). Таким образом, показатели микроциркуляции в пульпе первых моляров у детей с орофациальными дисфункциями были значительно снижены по сравнению с показателями микроциркуляции в пульпе как резцов, так и первых 83 моляров у детей группы контроля. При оценке показателей микроциркуляции установлено, что ухудшение микроциркуляции в жевательных зубах у детей с орофациальными дисфункциями связано с нарушением механизмов активного контроля микроциркуляции, что может свидетельствовать о недостаточной активности проприорецепторов пародонта при снижении жевательной нагрузки на зубы. Таблица 13 Показатели миогенного и нейрогенного тонуса сосудов пульпы резцов и моляров у детей с орофациальными дисфункциями и у детей контрольной группы Резцы и моляры у детей с ОФД и у детей МТ НТ 4,72±0,11 4,82±0,02 3,21±0,11 *** 3,02±0,05 *** 4,69±0,06 4,18±0,03 5,11±0,07 *** 3,98±0,06 *** t=0,24; t=17,89; p>0,10 p<0,001 t=14,44; t=12,33; p<0,001 p<0,001 группы контроля Резцы у детей с орофациальными дисфункциями (n=193) Моляры у детей с орофациальными дисфункциями (n=193) Резцы у детей группы контроля (n=185) Моляры у детей группы контроля (n=185) t; p (резцы; основная группа – контроль) t; p (моляры; основная группа – контроль) Примечание: *** p<0,001 (при сравнении показателей для фронтальных резцов и моляров использован парный td-критерий) Диагностическое значение миогенных колебаний заключалось в оценке состояния мышечного тонуса прекапилляров, регулирующего приток крови в 84 нутритивное русло. При уточнении состояния механизмов активного контроля микроциркуляции нами установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями в пульпе резцов миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинктеров составил 4,72±0,11, тогда как в пульпе первых моляров 3,21±0,11. Показатели миогенного тонуса сосудов в пульпе резцов группы контроля были в среднем 4,69±0,06, тогда как этот же показатель в пульпе первых моляров составил 5,11±0,07 (см. табл. 13). Следует отметить, что показатели миогенного тонуса сосудов в резцах у детей с орофациальными дисфункциями и у детей группы контроля не имели достоверных различий. Миогенная составляющая активного контроля микроциркуляции в пульпе первых моляров у детей с орофациальными дисфункциями была значительно меньше, чем у детей группы контроля. Оценка нейрогенных колебаний даёт возможность изучить периферическое сопротивление артериол. Нейрогенный фактор активного контроля над микроциркуляцией позволил оценить влияние симпатической нервной системы на микроциркуляцию. В результате исследования установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями показатель нейрогенного тонуса сосудов пульпы резцов (НТ) составил 4,82±0,02, а в пульпе первых постоянных моляров 3,02±0,05. У детей группы контроля нейрогенный тонус сосудов пульпы резцов был равен 4,18±0,03, тогда как в пульпе первых постоянных моляров данный показатель составлял 3,98±0,06 (см. табл. 13). Следует отметить, что влияние нейрогенной составляющей активного контроля над микроциркуляцией в диапазоне 0,02-0,05 Гц была достоверно выше в сосудах пульпы резцов у детей с орофациальными дисфункциями по сравнению с таким же показателем у детей группы контроля. При этом в пульпе первых моляров наблюдалась обратная ситуация: нейрогенный тонус сосудов у детей с орофациальными дисфункциями был достоверно ниже, чем у детей группы контроля. 85 А. В. Рисунок 6. Пациентка М.(А- внешний вид, В- аномалия прикуса) Диагноз: Кариес дентина 16,26,36,46 с локализацией на окклюзионных поверхностях, привычное ротовое дыхание, аденоидит 2-й степени. Показатели микрогемоциркуляции: в области резцов – М = 4,82 перф. ед., σ = 0,58, НТ = 4,33, МТ= 4,12; в области моляров – М = 4,02 перф. ед., σ = 0,32,НТ=3,43, МТ=3,15. Резистентность эмали резцов (ТЭР-тест) – 3,67 балла, резистентность эмали моляров (ТЭР-тест) – 6,13 балла. Таким образом, можно сделать вывод о том, что у детей с орофациальными дисфункциями наблюдается сосудистая дистония в пульпе первых моляров, 86 связанная с недостатком функциональной активности дистальных отделов полости рта, характеризующаяся снижением влияния механизмов активного контроля на микроциркуляцию в сосудах пульпы. 3.2. Характеристика секреторного компонента функциональной системы челюстно-лицевой области у детей 6-9 лет. Одним из аппаратов реакции в функциональной системе формирования пищевого комка являются слюнные железы. Процессы секреции слюны обеспечивают выполнение слюнными железами их основных функций в полости рта. Нервный компонент функционального элемента слюнной железы представлен секреторными симпатическими и парасимпатическими нервами, при раздражении которых выделяется слюна, различающаяся по количеству и по составу. 3.2.1. Свойства ротовой жидкости у детей 6-9 лет. Для уточнения патогенетических факторов в развитии кариеса у детей 6-9 лет нами изучены некоторые свойства ротовой жидкости. Установлено, что у детей, не имеющих кариеса в постоянных зубах, скорость саливации была 0,39±0,02 мл/мин., у детей с 1-2 кариозными полостями в полости рта скорость саливации составляла 0,34±0,02 мл/мин. (табл. 14). У детей, имеющих 3-4 кариозные полости в постоянных молярах, скорость саливации была значительно ниже, чем у детей с интактными постоянными зубами, и составляла 0,22±0,03 мл/мин. У детей 6-9 лет, имеющих кариес более чем в четырех молярах, скорость саливации составила 0,18±0,06мл/мин. Имеется обратная корреляционная зависимость между скоростью саливации и интенсивностью кариозного процесса у детей в раннем сменном прикусе (rs= 0,54; p<0,001). 87 Таблица 14 Некоторые свойства ротовой жидкости у детей 6-9 лет КПУ, баллы Скорость саливации Вязкость слюны МПС (мл/мин.) (сПуаз) (баллы) 1-2 (n=73) 0,34±0,02 1,74±0,05 2,14±0,17 3-4 (n=300) 0,22±0,03 2,08±0,08 0,95±0,10 Более 4 (n=5) 0,18±0,06 2,11±0,16 0,94±0,21 t; p1-2 – 3-4 t=1,95; p=0,052 t=2,07; p=0,039 t=5,42; p<0,001 t; p1-2 – >4 t=2,05; p=0,044 t=1,89; p=0,063 t=1,83; p=0,071 t; p3-4 – >4 t=0,17; p>0,10 t=0,05; p>0,10 t=0,01; p>0,10 У детей, имеющих 3-4 кариозные полости в постоянных молярах, скорость саливации была значительно ниже, чем у детей с интактными постоянными зубами, и составляла 0,22±0,03 мл/мин. У детей 6-9 лет, имеющих кариес более чем в 4-х молярах скорость саливации составила 0,18±0,06мл/мин. Имеется обратная корреляционная зависимость между скоростью саливации и интенсивностью кариозного процесса у детей в раннем сменном прикусе (rs= 0,54; p<0,001). Вязкость слюны у детей с интактными постоянными зубами составляла 1,67±0,04 сПуаз, у детей с одиночными кариозными полостями этот показатель не имел достоверных различий с показателем вязкости ротовой жидкости детей с интактными зубами и составлял 1,74±0,05 сПуаз. У детей с кариозными полостями в четырех первых молярах вязкость ротовой жидкости была 2,08±0,08 сПуаз, что значительно превышало показатели вязкости ротовой жидкости у детей с интактными зубами. У детей с более чем четырьмя кариозными зубами вязкость слюны составила 2,11±0,16мл/мин. Наблюдается прямая корреляционная зависимость между вязкостью слюны и интенсивностью кариозного процесса в постоянных орофациальными дисфункциями 6-9 лет (rs=0,37; p<0,01). зубах детей с 88 Минерализующий потенциал слюны у детей с интактными постоянными зубами был 2,31±0,02 балла, для детей с единичными кариозными полостями в постоянных зубах этот показатель составлял 2,14±0,06 балла. У детей с кариозными полостями в 3-4 постоянных зубах минерализующий потенциал слюны в среднем не превышал 1 балла (0,95±0,03 балла), что было значительно ниже показателей у детей с интактными постоянными зубами. При наличии более 4 кариозных зубов в полости рта у детей 6-9 лет минерализующий потенциал слюны составил 0,94±0,21. Подтверждена обратная корреляционная зависимость между минерализующим потенциалом ротовой жидкости и интенсивностью кариозного процесса у детей 6-9 лет (rs= 0,51; p<0,001). 3.2.2. Состав и свойства ротовой жидкости у детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями. Таблица 15 Свойства ротовой жидкости и кислотоустойчивость эмали постоянных зубов у детей 6-9 лет (n=378) Показатели Группа детей Группа контроля T р с ОФД (n=193) (n=185) 0,28±0,03 0,39±0,02 3,02 <0,003 1,98±0,08 1,74±0,05 2,52 =0,012 1,45±0,06 2,14±0,09 6,43 <0,001 Скорость саливации (мл/мин.) Вязкость слюны (сПуаз) МПС (баллы) Для оценки влияние орофациальных дисфункций на свойства ротовой жидкости и кислотоустойчивость эмали постоянных зубов у детей 6-8 лет нами обследованы две группы: дети с орофациальными дисфункциями (193 человека) и дети, не имеющие орофациальных дисфункций, которые составили группу контроля (185 пациентов). 89 В результате исследования установлено, что у детей с выявленными орофациальными дисфункциями (1 группа) скорость саливации составила 0.28±0,03 мл/мин., тогда как у детей группы контроля этот показатель был значительно выше (0,39±0,02 мл/мин.) (см. табл. 15). Показатели вязкости слюны у детей с орофациальными дисфункциями были 1,98±0,08 сПуаз, у детей группы контроля достоверно ниже 1,74±0,05 сПуаз. Минерализующий потенциал слюны у детей 1 группы составлял 1,45±0,03 балла и оценивался как низкий. У детей группы контроля минерализующий потенциал был достоверно выше, чем у детей первой группы, и составлял 2,14±0,06 балла, что оценивалось как удовлетворительный (см. табл. 15). На основании вышеприведенных данных можно отметить, что у детей с орофациальными дисфункциями складывается неблагоприятная кариесогенная ситуация в полости рта и увеличивается риск развития кариозного процесса, что выражается в высоком уровне активности кариеса. Таким образом, установлено, что дети, имеющие орофациальные дисфункции, имеют высокую предрасположенность к развитию не только зубочелюстных аномалий, о чем свидетельствуют литературные данные, но и высокую степень риска развития кариеса зубов. С целью изучения состава ротовой жидкости у детей 6-9 лет и, для сравнения показателей, у детей с орофациальными дисфункциями и без них нами обследована концентрация некоторых минералов слюны. Таблица 16 Концентрация макроэлементов в ротовой жидкости у детей 6-9 лет Показатели Группа детей Группа контроля T р с ОФД(n=85) (n=56) Кальций, ммоль/л 1,58±0,07 1,26±0,10 2,70 <0,008 Фосфаты, ммоль/л 1,26±0,19 1,31±0,26 0,16 >0,10 Магний, ммоль/л 0,58±0,08 0,79±0,09 1,71 =0,089 90 В результате исследования установлено, что содержание кальция в слюне детей 1 группы составило 1,58±0,07 ммоль/л, у детей группы контроля этот показатель был 1,26±0,10 ммоль/л. Содержание неорганического фосфора в слюне детей с миофункциональными нарушениями составило 1,26±0,19 ммоль/л, а у детей контрольной группы этот показатель был 1,31±0,26 ммоль/л (см. табл. 16). Установлено также, что у детей с орофациальными дисфункциями в ротовой жидкости концентрация магния была 0,58±0,08 ммоль/л, а у детей второй группы этот показатель составил 0,79±0,09 ммоль/л (см. табл. 16). Таким образом, можно сделать вывод о том, что у детей с орофациальными дисфункциями ротовая жидкость перенасыщена кальцием. Это может свидетельствовать о бурно протекающих процессах деминерализации в зубах. У детей с орофациальными дисфункциями наблюдается снижение скорости саливации, увеличение вязкости слюны и снижение концентрации минералов в ротовой жидкости. Вышеуказанные факторы оказывают неблагоприятное воздействие на твердые ткани постоянных зубов и могут являться основой для развития кариеса зубов в период третичной минерализации твердых тканей зубов. Различия в секреторной деятельности слюнных желез у детей с орофациальными дисфункциями и у детей, не имеющих функциональных нарушений, можно объяснить модуляцией импульсной активности парасимпатических и симпатических нервных волокон, а также изменением соотношения этих влияний. Регуляция процессов слюноотделения осуществляется слюноотделительным центром. Известно, что при раздражении симпатических нервов выделяется небольшое количество слюны, которая содержит ферменты и муцин, делая слюну вязкой и густой. Симпатические нервы считаются трофическими, то есть они несут защитную функцию по отношению к слизистой оболочке полости рта. Поэтому симпатическая иннервация активизируется при пересыхании слизистой оболочки полости рта, при неадекватном воздействии на слизистую различных неблагоприятных факторов. Парасимпатическая секреция адаптируется к качеству и составу пищи. 91 Адаптивные процессы с участием слюнных желез развиваются как с изменением характера пищи, так и с влиянием на слизистую оболочку полости рта неблагоприятных факторов. Адаптация проявляется в изменении количества секрета, интенсивности его продукции, соотношения муцина и жидкой части в составе секрета. Для изучения формирования взаимосвязи пищевого комка, регуляции в адекватного функциональной для системе проглатывания, и адаптационных реакций организма нами проведен анализ вариабельности сердечного ритма. Данный анализ был призван определить соотношение между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. 3.2.3. Адаптационные механизмы у детей с орофациальными дисфункциями. Для уточнения взаимосвязи орофациальных дисфункций у детей 6-9 лет и высокой распространенности этих детей к кариесу зубов нами проведена диагностика ВСР у таких детей. В результате исследования установлено, что для детей с орофациальными дисфункциями характерно значительное преобладание мощности низкочастотной составляющей спектра над высокочастотной. Такое состояние свойственно симпатотонии. У детей группы контроля преобладание мощности низкочастотной составляющей было невысоким и соответствовало нормотонии. Таблица 17 Показатели ВСР реакций у детей с орофациальными дисфункциями 6-9 лет Показатели Группа детей Группа контроля T р с ОФД (n=85) (n=56) HF, мс2 494±77 850±106 2,78 <0,006 LF, мс2 1187±204 1021±151 0,59 >0,05 LF/HF, ед. 2,40±0,33 1,20±0,48 2,31 =0,022 92 Очевидно, что мощность высокочастотной составляющей спектра (дыхательные волны спектра) значительно ниже у детей с орофациальными дисфункциями (494±77 мс2), тогда как этот же показатель у детей группы контроля составил 850±106 мс2 (см. табл. 17). В результате исследования установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями преобладает влияние симпатической нервной системы на организм, что может характеризоваться как сбой в процессах адаптации организма к окружающим условиям. Преобладание симпатической нервной системы объясняет взаимосвязь орофациальных дисфункций и высокой активности кариозного процесса у детей 6-9 лет. При повышенном влиянии симпатической нервной системы на слюнные железы выделяется слюна высокой вязкости, имеющая низкую концентрацию микроэлементов. В связи с этим необходимо раннее выявление и превентивное лечение орофациальных дисфункций у детей не только с целью профилактики зубочелюстных аномалий, но и с целью профилактики кариеса зубов. Определение вариабельности сердечного ритма может быть использовано при оценке эффективности лечения орофациальных дисфункций. 3.3. Характеристика моторного компонента челюстно-лицевой области у детей 6-9 лет. 3.3.1 Функциональное состояние жевательных мышц у детей с орофациальными дисфункциями. Функциональное состояние височных и собственно жевательных мышц оценивалось при помощи поверхностной электромиографии (ПЭМГ). Анализировали следующие показатели: POC, ATTIV, TORS, IMP, степень активации височных и жевательных мышц, биоэлектрическую активность височных и жевательных мышц при сжатии на окклюзионных поверхностях. Установлено, что показатели асимметрии одноименных мышц у детей с орофациальными дисфункциями не имели достоверных различий с такими же показателями у детей группы контроля. Так, POC temp у детей с орофациальными 93 дисфункциями составил 96,28±1,83%, а у детей группы контроля 96,54±0,82%. Асимметрии жевательных мышц также не наблюдалось ни в группе исследования, ни в группе контроля. POC mas у детей с орофациальными дисфункциями составил 93,43±1,70%, а у детей группы контроля этот показатель был 94,12±0,65% (табл. 18). Таблица 18 Стандартизированные ЭМГ-показатели у детей с орофациальными дисфункциями 6-9 лет и в контрольной группе Показатели Группа детей Группа контроля T р с ОФД(n=193) (n=185) POC temp, ед. 96,28±1,83 96,54±0,82 0,13 >0,10 POC mas, ед. 93,43±1,70 94,12±0,65 0,37 >0,10 TORS, ед. 1,35±0,08 1,67±0,09 2,66 <0,008 ATTIV, ед. 16,46±2,28 9,24±1,91 8,60 <0,001 Коэффициент торсионного скручивания челюсти также не имел статистически достоверных различий у детей с орофациальными дисфункциями, как и у детей группы контроля. Так, показатель TORS у детей с орофациальными дисфункциями составил 1,35±0,08%, а у детей группы контроля 1,67±0,09 (см. табл. 18), что в том и другом случае укладывается в показатели возрастной нормы (норма не более 4,5%) (см. табл. 18). Показатель ATTIV (степень преобладания активации собственно жевательных или височных мышц) у детей с орофациальными дисфункциями имел отрицательное значение и составил в среднем 16,46±2,28%. Для детей группы контроля было характерно преобладание активации собственно жевательных мышц над височными, что отражалось положительным значением коэффициента 9,24±1,91%. Достоверность различий по данному коэффициенту у детей обеих групп была высокой (р<0,001) (см. табл. 18). 94 Отсутствие асимметрии у детей в раннем сменном прикусе может свидетельствовать о выработке приспособительных механизмов в зубочелюстном аппарате в период сменного прикуса. На рисунке 7 представлены фотографии пациента К., с диагнозом “Кариес дентина 16, 26, 36, 46, открытый прикус во фронтальном отделе, инфантильный тип глотания, привычное ротовое дыхание, нарушение в произношении звуков”. Результаты обследования функциональной активности зубочелюстного аппарата ПЭМГ: РОС 96,09%, РОС 95,45%, TORS 1,37%, ATTIV 18,46%, IMP – 68,32%. Показатели микрогемоциркуляции: в области резцов – М = 4,62 перф. ед., σ=0,49, НТ=4,55, МТ=4,16; в области моляров – М = 4,11 перф. ед., σ=0,30, НТ=3,65, МТ=3,12. Резистентность эмали резцов (ТЭР-тест) – 3,98 балла, резистентность эмали моляров (ТЭР-тест) – 6,38 балла. А. В. Рисунок 7. Пациент К., 7 лет.(А-внешний вид, В- резцовая дизокклюзия) Диагноз: Кариес дентина 16, 26, 36, 46, открытый прикус во фронтальном отделе, инфантильный тип глотания, привычное ротовое дыхание, нарушение в произношении звуков. 95 Биоэлектрическая активность височных мышц у детей с орофациальными дисфункциями составила 51,23±2,17 мкВ, что было в два раза выше, чем электрическая активность собственно жевательных мышц (26,44±1,71 мкВ) (табл. 19). Таблица 19 Показатели активности и активации жевательных мышц у детей с ОФД и в группе контроля Показатель Дети с ОФД Группа контроля (n=193) (n=185) 51,23±2,17 ***(1) 78,65±2,23 26,44±1,71 ***(2) 73,89±1,98 T 8,97 1,60 P <0,001 >0,10 298,43±21,04 ***(3) 676,74±43,06 75,72±3,10 ***(4) 95,61±5,09 64,49±2,77 ***(5) 100,36±6,22 t 2,70 0,59 P <0,001 >0,10 71,54±4,13 ***(6) 96,32±3,86 Активность височных мышц, мкВ Активность жевательных мышц, мкВ Суммарная активность височных и жевательных мышц, мкВ/с Степень активации височных мышц. % Степень активации жевательных мышц, % Активация височных и жевательных мышц (IMP), % 96 Примечание: *** p<0,001 (по сравнению с контрольной группой); t=8,81; p<0,001; (2) – t=18,18; p<0,001; (3) – t=8,00; p<0,001; (4) (1) – t=3,31; p<0,001; (5) – – t=5,34; p<0,001; (6) – t=4,38; p<0,001 У детей группы контроля биоэлектрическая активность височных мышц также преобладала над электрической активностью жевательных мышц, однако такое преобладание было незначительным. Так, у детей электрическая активность височных мышц составила этой группы 78,65±2,23мкВ, а собственно жевательных 73,89±1,98 мкВ (см. табл. 19). При сравнении показателей биоэлектрической активности височных мышц у детей с орофациальными дисфункциями и у детей группы контроля установлено, что у детей группы контроля электрическая активность височных мышц достоверно выше, чем электрическая активность височных мышц у детей с орофациальными дисфункциями. Биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц у детей с орофациальными дисфункциями была ниже, чем у детей группы контроля. Суммарная биоэлектрическая активность жевательных мышц у детей с орофациальными дисфункциями составила 298,43±21,04 мкВ, тогда как тот же показатель для жевательных мышц у детей группы контроля был н выше, чем у детей с орофациальными дисфункциями, и составил 676,74±43,06 мкВ (см. табл. 19). Изучив и проанализировав абсолютные показатели биоэлектрической активности, можно сделать вывод о том, что у детей с орофациальными дисфункциями имеется низкая биоэлектрическая активность жевательных мышц (это особенно характерно для собственно жевательных мышц). Однако, опираясь только на показатели эклектической активности жевательных мышц, невозможно сделать вывод о том, что является причиной снижения активности мышц. Для уточнения функциональной составляющей дисбаланса жевательных мышц мы проанализировали показатели степени активации различных 97 жевательных мышц, которые выражались в процентах от их истинной активности. Этот показатель определялся путем сравнения активности мышц при сжатии зубов на ватных валиках и активности мышц при сжатии на окклюзионных поверхностях. Установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями степень активации височных мышц (75,72±3,10%) была больше, чем активация собственно жевательных мышц (64,49±2,77%; t=2,70; p<0,001) (см. табл. 19). У детей группы контроля степень активации жевательных мышц равнялась 100,36±6,22%, а височных мышц 95,61±5,09%; t=0,59; p>0,05) (см. табл. 19). При сравнении степени активации жевательных мышц у детей с орофациальными дисфункциями и у детей группы контроля выявлено, что у детей с орофациальными дисфункциями активация височных мышц ниже, чем у детей группы контроля (t=8,00; p<0,001). Активация собственно жевательных мышц у детей с орофациальными дисфункциями ниже, чем у детей группы контроля (t=5,34; p<0,001). Степень активации всех четырех жевательных мышц (IMP) у детей с орофациальными дисфункциями составила 71,54±4,13%, а у детей группы контроля 96,32±3,86% (t=4,38; p<0,001) (см. табл. 19). Функциональные нарушения зубочелюстной системы характеризуют два показателя: ATTIV, который указывает на преобладание степени активации височных мышц над собственно жевательными, и IMP, который отражает степень активации четырех жевательных мышц при сжатии на окклюзионных поверхностях по сравнению со сжатием зубов на ватных роликах. При определении взаимосвязи между этими показателями установлено, что при уменьшении показателя ATTIV, уменьшается значение IMP, то есть уменьшается степень функциональной активности мышц. В случае увеличения ATTIV увеличивается и степень активации жевательных мышц (rs=0,57; p<0,001). Таким образом, диагностическими критериями орофациальных дисфункций у детей 6-9 лет являются: 98 Снижение абсолютных и относительных показателей, биоэлектрической активности основных жевательных мышц. преобладание абсолютных и относительных электромиографических показателей биоэлектрической активности височных мышц над собственно жевательными мышцами. Отсутствие асимметрии в работе мышц. Заключение по главе 3. При анализе функциональных элементов функциональной системы челюстно-лицевой области можно сделать вывод о том, что функциональное состояние ЧЛО у детей с орофациальными дисфункциями характеризуется: преобладанием биоэлектрической активности и степени активации височных мышц над собственно жевательными; снижением сосудистого тонуса в пульпе жевательной группы зубов в связи со снижением функциональной активности, что приводит к увеличению риска развития кариеса зубов жевательной группы; снижением адаптационных возможностей организма, защитных свойств ротовой жидкости, что обуславливает увеличение риска развития кариеса зубов. Показатели поверхностной электромиографии могут служить достоверными, объективными диагностическими критериями орофациальных дисфункций у детей в период раннего сменного прикуса. 99 ГЛАВА 4 АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С ОРОФАЦИАЛЬНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ 4.1. Анализ распространенности соматической патологии у детей 6-9 лет. Проведен профилактический осмотр детей в возрасте 6-9 лет совместно с педиатром. Нами не выявлено детей, относящихся к первой группе здоровья среди пациентов, имеющих ОФД (рис. 8). Рисунок 8. Распределение пациентов с орофациальными дисфункциями по группам здоровья В группе детей, не имеющих ОФД, 31,6% детей относились к первой группе здоровья. В таблице 20 представлены данные о распределении детей 6-9 лет по группам здоровья с учетом функциональных нарушений. 100 Таблица 20 Распределение детей 6-9 лет по группам здоровья с учетом функциональных нарушений (n=1011) 2 p 137 (31,6%) 208,85 <0,001 346 (59,9%) 189 (43,6%) 25,47 <0,001 232 (40,1%) 107 (24,7%) 25,75 <0,001 Группы Пациенты с ОФД Пациенты без ОФД здоровья (n=578) (n=433) 1 (n=137) 0 2 (n=535) 3 (n=339) Примечание: 2=212,74; p<0,001 Ко второй группе здоровья были отнесены 59,9% от числа всех осмотренных детей с орофациальными дисфункциями. В группе детей, не имеющих орофациальных дисфункций, ко второй группе здоровья были отнесены 189 детей, что составило 43,6% от числа всех осмотренных. К третьей группе здоровья было отнесено 40,1% детей от общего количества осмотренных детей, имеющих ОФД. В группе детей без ОФД к третьей группе здоровья относились 24,7% детей (см. табл. 20). Таким образом, нарушения осанки, дефекты речи и частые простудные заболевания у детей с орофациальными дисфункциями в значительной степени чаще встречаются по сравнению с детьми, не имеющими орофациальных дисфункций. Проанализированы данные о распределении детей 6-9 лет по группам здоровья с учетом наличия или отсутствия у них орофациальных дисфункций. В результате установлено, что из 578 детей, имеющих орофациальные дисфункции, 59,9% относились ко второй группе здоровья, а 40,1% детей относились к третьей группе здоровья. Нами не выявлено детей с орофациальными дисфункциями, относящихся к первой группе здоровья. В группе детей без орофациальных дисфункций 31,6% относились к первой группе здоровья, 43,6% относились ко второй группе здоровья и 24,7% к третьей группе здоровья (см. табл. 20). 101 Таким образом, дети с орофациальными дисфункциями в большинстве своем относятся ко 2-й группе здоровья и к категории часто болеющих детей. В связи с этим целесообразно включить в программу диспансеризации детей данных категорий 6-9 лет осмотр детского врача-стоматолога 2 раза в год и осмотр ортодонта 1 раз в год. 4.2. Показатели функции внешнего дыхания и газового состава крови у детей с орофациальными дисфункциями в период раннего сменного прикуса. Таблица 21 Показатели функции внешнего дыхания у детей с орофациальными дисфункциями и у детей контрольной группы Показатели Группа контроля Дети с инфантильным (n=33) Дети с привычным типом глотания ротовым дыханием (n=93) (n=109) ЖЕЛ, ед. 96,34±1,12 80,56±1,25 *** 61,47±2,10 ***, ### ФЖЕЛ, ед. 85,41±2,02 71,94±0,95 *** 55,57±1,85 ***, ### ОФВ1, ед. 90,1±1,63 76,13±1,98 *** 60,23±2,71 ***, ### ПОС, ед. 84,84±2,21 77,25±1,12 *** 60,56±2,38 ***, ### МОС25, ед. 89,48±0,97 82,90±1,02 *** 65,95±1,81 ***, ### МОС50, ед. 97,78±0,87 92,11±1,08 ** 78,31±1,56 ***, ### МОС75, ед. 107,35±1,72 105,34±1,41 89,98±1,55 ***, ### 84,58±0,5 84,22±0,80 82,97±0,60 Индекс Тиффно Примечание: ** p<0,01; *** p<0,001 (по сравнению с группой контроля); ### p<0,001 (по сравнению с группой детей с инфантильным типом глотания) 102 При исследовании функции внешнего дыхания (см. табл. 21) у детей группы контроля (n=33) выявлены незначительные изменения легочных объемов: жизненная емкость легких (VC) составляет 96,34±1,12%, форсированная жизненная емкость легких (FVC) и объем форсированного выдоха за первую секунду (FVC 1.0) были 85,41±2,02% и 90,1±1,63% соответственно. При оценке скоростных показателей кривой поток-объем у детей группы контроля значения находились в границах возрастной нормы. Пиковая скорость выдоха (PEFR) составила 84,84±2,21%, максимальные объемные скорости потока кривой в точках, соответствующих 25% (FEF25%), 50% (FEF50%), 75% (FEF75%) были равны 89,48±0,97%, 97,78±0,87% и 107,35±1,72% соответственно (см. табл. 21). Величина такого показателя, как индекс Тиффно, характеризующего состояние бронхиальной проходимости, у детей, не имеющих орофациальных дисфункций, имела значение 84,58±0,5. Таким образом, у детей группы контроля все показатели имеют значения в пределах нормы. У больных с инфантильным типом глотания (n=93) обращает на себя внимание значительное изменение показателей, характеризующих функцию внешнего дыхания. Выявлено снижение объемных параметров спирографии. Жизненная емкость легких (VC) у таких детей по данным спирографии составляла в среднем 80,56±1,25%, при этом форсированная жизненная емкость легких (FVC) и объем форсированного выдоха за первую секунду (FVC 1.0) также снижены и имеют значения в пределах 71,94±0,95% и 76,13±1,98% соответственно (см. табл. 21). Индекс Тиффно у детей с инфантильным типом глотания, остается в пределах 84,22±0,8%. При изучении скоростных показателей кривой поток-объем выявлено, что пиковая скорость выдоха (PEFR) у детей с «инфантильным» типом глотания составляла 77,25±1,12%, объемная максимальная скорость потока кривой в точке, соответствующей 25% ЖЕЛ (FEF25%) была снижена 82,9±1,02%, при значениях FEF50%, FEF75% 92,1±1,08% и 105,34±1,41% соответственно (см. табл. 21). Наибольшие изменения в показателях функции внешнего дыхания выявлены у детей с привычным ротовым дыханием (n=12). При исследовании 103 легочных объемов отмечается значительное снижение жизненной емкости легких (VC) до 61,47±2,1. Таблица 22 Показатели газового и кислотно-основного состава крови у детей с орофациальными дисфункциями и у детей контрольной группы Группа Показатели Дети с инфантильным Дети с привычным контроля типом глотания ротовым дыханием (n=33) (n=93) (n=109) 1,1±0,4 2,6±0,2 *** 3,5±0,3 ***, # 21,2±0,9 19,0±0,6 17,1±0,7 **, # 40±0,8 42±1,2 45±1,1 * 7,33±0,02 7,28±0,03 7,26±0,03 32,1±1,8 25,7±1,3 * 22,5±0,9 **, # 49,0±1,2 51,9±0,8 67,5±2,3 ***, ### Сатурация, % SaO2 55,1±2,1 40,6±3,5 * 32,3±2,1 ***, # Лактат, ммоль/л 2,1±0,1 3,2±0,3 * 4,5±0,5 **, # 15,7±1,1 18,5±0,8 21,7±1,3 *, # Калий, ммоль/л 3,55±0,10 3,35±0,05 2,90±0,08 ***, ### Натрий, ммоль/л 135,0±0,6 133,1±0,7 130,2±1,0 *, # Хлор, ммоль/л 98,1±1,2 94,5±1,3 91,2±0,9 ***, # Дефицит оснований Бикарбонаты, HCO3, ммоль/л Гематокрит, % pH, ед. Парциальное давление кислорода, мм рт. ст. Парциальное давление углекислого газа, мм рт. ст. Анионная разница, ммоль/л Примечание: * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 (по сравнению с группой контроля); # p<0,05; инфантильным типом глотания) ### p<0,001 (по сравнению с группой детей с 104 Показатели форсированной жизненной емкости легких (FVC) и объема форсированного выдоха за первую секунду (FVC 1.0) также выходят за пределы нормы (55,57±1,85% и 60,23±2,7% соответственно). При изучении скоростных показателей кривой поток-объем выявлено, что пиковая скорость выдоха (PEFR) составляла 60,56±2,38%, объемная максимальная скорость потока кривой в точке, соответствующей 25% ЖЕЛ (FEF25%) снижена до 65,95±1,8%, при значениях FEF50%, FEF75% 78,31±1,56% и 89,98±1,55% соответственно. У детей с привычным ротовым дыханием индекс Тиффно снижен до 82,97±0,6%. При анализе проб венозной крови у детей группы контроля выявлено, что уровень сатурации кислорода (SaO2) составил 55,1±2,1%, а парциального давления кислорода (pO2) 32,1±1,8 мм рт. ст. (см. табл. 22). Парциальное давление углекислого газа в крови (pCO2) в пробах было 49±1,2 мм рт. ст. В кислотно-основном состоянии крови отмечается значение pH 7,35±0,02 с небольшим уменьшением концентрации бикарбонатов крови до 21,2 ммоль/л, при этом дефицит оснований незначительный. При анализе газового состава крови у детей с «инфантильным» глотанием отмечалось снижение сатурации кислорода (SaO2) 40,6±3,5% и парциального давления кислорода (pO2) 25,7±1,3 мм рт. ст. (см. табл. 22). На фоне этих изменений увеличивается парциальное давление углекислого газа в крови (pCO2) до 51,9±0,8 мм рт. ст. Отмечается снижение рН крови до 7,25 с уменьшением концентрации бикарбонатов крови до 18,4 ммоль/л (см. табл. 22). Происходит увеличение анионной разницы до 19,3 ммоль/л и повышение лактата до 3,5 ммоль/л. Отмечается повышение гематокритного числа до 43%. Концентрация электролитов в крови снижается: Na 133±0,7 ммоль/л, К 3,35±0,05 ммоль/л, С1 94,5±1,3 ммоль/л. Изменения показателей, характеризующих эффективность вентиляции легких, у детей с привычным ротовым дыханием носили выраженный характер. Отмечалось увеличение парциального давления углекислого газа в крови (pCO2) 105 до 67,5±2,3 мм рт. ст. При этом происходило значительное снижение сатурации кислорода (sO2) до 32,3±2,1% и парциального давления кислорода (pO2) до 22,5±0,9 мм рт. ст. Изменения кислотно-основного состояния у детей данной группы также носили выраженный характер. В анализах крови детей с привычным ротовым дыханием выявлено снижение рН крови до 7,26±0,03. У детей с привычным ротовым дыханием отмечается уменьшение концентрации бикарбонатов крови до 16,4 ммоль/л, возрастание дефицита оснований до 3,8 ммоль/л. Концентрация лактата в венозной крови у данной группы детей 4,5±0,5 ммоль/л, при значительном увеличении анионной разницы 21,7±1,3 ммоль/л (см. табл. 22). В крови также выявлена нарастающая дегидратация с показателями гематокрита 45±1,1%, а также гипонатриемия (130,2±1,0 ммоль/л), гипокалиемия (2,9±0,2 ммоль/л), гипохлоремия (91,2±0,9 ммоль/л) (см. табл. 22). Таким образом, в ходе исследования выявлено, что у детей с орофациальными дисфункциями отмечается умеренное снижение показателей функции дыхания. Самые низкие относительные значения отмечались у детей с привычным ротовым дыханием – значительно снижены все основные показатели, что свидетельствует о значительном нарушении функции внешнего дыхания. В ходе исследования газового состава крови, кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса отмечается истощение буферных систем организма на фоне снижения основных электролитов крови и дегидратации у детей с орофациальными дисфункциями. Также выявлено увеличение парциального давления углекислого газа в крови, значительное снижение сатурации и парциального давления кислорода, что свидетельствует о неэффективности легочного дыхания у детей как с привычным ротовым дыханием, так и с «инфантильным» типом глотания. Следует отметить, что у детей с различными видами орофациальных дисфункций нарушается функция внешнего дыхания, что, безусловно, отражается на показателях газового состава крови и кислотно-основного состава крови. На рисунке 9 представлены основные параметры функции внешнего дыхания у детей с орофациальными дисфункциями и у детей группы контроля. 106 Рисунок 9. Основные параметры функции внешнего дыхания у детей с орофациальными дисфункциями и у детей группы контроля Основные показатели функции внешнего дыхания у детей с ОФД достоверно снижены по сравнению с такими же показателями у детей группы контроля (рис. 9). Таким образом, можно говорить о нарушении функции внешнего дыхания у детей с ОФД. Коррекция таких состояний требует комплексного междистиплинарного подхода врачей педиатрических специальностей. При сравнении показателей газового состава крови у детей с орофациальными дисфункциями и у детей группы контроля нами установлено, что парциальное давление кислорода у детей группы исследования значительно снижено в крови (23,7±1,76 мм рт. ст.) при его низкой сатурации (36,7±2,29%) по сравнению с соответствующим показателем у детей группы контроля (32,1±1,09 107 мм рт. ст. и 55,1±3,16 % соответственно). Концентрация углекислого газа в крови у детей с орофациальными дисфункциями увеличена до 62,8±3,34 мм рт. ст., тогда как у детей группы контроля данный показатель находится в пределах возрастной нормы – 49,0±2,03 мм рт. ст. (рис. 10). Рисунок 10. Парциальное давление кислорода и углекислого газа в крови детей 6-9 лет Наше исследование показало, что детям с орофациальными дисфункциями необходимо проведение исследований функции внешнего дыхания, газового состава крови для эффективного планирования и мониторинга миофункциональной коррекции. Как диагностика, так и лечение детей с орофациальными дисфункциями должны проводиться совместно с педиатром. 4.3. Состояние гуморального и клеточного иммунитета у детей с орофациальными дисфункциями. О состоянии В-клеточного иммуноглобулинов в сыворотке крови. иммунитета судили по концентрации 108 Таблица 23 Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей основной и контрольной группы (n=378) Показатели Группа детей Группа контроля T р с ОФД (n=193) (n=185) IgА, мг/л 1,02±0,11 1,94±0,14 5,19 <0,001 IgM, мг/л 1,62±0,13 0,58±0,12 5,87 <0,001 IgG, мг/л 8,54±0,15 5,74±0,19 11,62 <0,001 В результате исследования установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями концентрация IgА была достоверно выше, чем у детей без таких нарушений (1,02±0,11 мг/л и 1,94±0,14 мг/л соответственно). Концентрация IgG у детей с орофациальными дисфункциями была 8,54±0,15 мг/л, тогда как у детей без таких нарушений она составила 5,74±0,19 мг/л, что соответствовало возрастной норме. Концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови у детей с орофациальными дисфункциями равнялась в среднем 1,62±0,13 мг/л. У детей, не имеющих орофациальных дисфункций, концентрация IgМ в сыворотке крови составила 0,58±0,12 мг/л (см. табл. 23). Для оценки состояния Т-клеточного иммунитета изучены показатели Тхелперов и Т-супрессоров, а также их соотношения у детей с орофациальными дисфункциями и у детей контрольной группы. У детей с орофациальными дисфункциями концентрация СD4 составила 37,46±1,49%, тогда как у детей без ОФД концентрация Т-хелперов в сыворотке крови была 30,71±2,06%. Концентрация Т-супрессоров в сыворотке крови у детей с орофациальными дисфункциями составила 27,15±0,90% (табл. 24). Состояние Т-клеточного иммунитета характеризуется соотношением концентраций Т-хелперов и Т-супрессоров в сыворотке крови. Так, у детей с орофациальными дисфункциями это соотношение было 1,38±0,10, тогда как у детей, не имеющих орофациальных дисфункций, это соотношение составило 1,02±0,08, что соответствует норме. 109 Таблица 24 Содержание Т-хелперов и Т-супрессоров в сыворотке крови детей с ОФД и у лиц контрольной группы Показатели 1 группа (дети с 2 группа (дети без T р орофациальными орофациальной дисфункциями) дисфункции) (n=193) (n=185) СD4, % 37,46±1,49 30,71±2,06 2,67 <0,008 СD8, % 27,15±0,90 30,01±1,04 2,08 =0,038 СD4/СD8 1,38±0,10 1,02±0,08 2,80 <0,005 Нами установлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между наиболее информативными показателями функции внешнего дыхания и уровнем Т-клеточного иммунитета у детей с ОФД (r= 0,78; p<0,007, r= 0,78; p<0,007, n=10). Таким образом, установлено, что дети с орофациальными дисфункциями имеют некоторые отклонения в системе В- и Т-клеточного иммунитета, выраженность которых зависит от выраженности нарушений функции внешнего дыхания. Диагностические критерии ОФД со стороны общесоматического здоровья ребенка при наличии клинических признаков (симптом наперстка при глотании и затрудненном носовом дыхании): Увеличение СD4/СD8 до 1,38. Снижение ОФВ1 до 60%. Заключение по главе 4. При анализе состояния здоровья детей с орофациальными дисфункциями можно сделать вывод о том, что нарушение функции ЧЛО взаимосвязано с общим состоянием здоровья детей. У данной категории детей выявлены нарушения параметров функции внешнего дыхания, изменения в газовом составе крови. 110 Кроме этого, для этих детей было характерны отклонения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Исходя из вышеизложенного, необходимо отметить, что для раннего выявления орофациальных дисфункций у детей следует привлекать врачейпедиатров, а также следует включить в программу диспансерного наблюдения для часто болеющих детей и детей 2-й и 3-й групп здоровья осмотр детского стоматолога 2 раза в год и осмотр ортодонта 1 раз в год на период процесса смены зубов. 111 ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ МИОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ОРОФАЦИАЛЬНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ Миофункциональную коррекцию с использованием стандартных аппаратов проводили 843 детям с орофациальными дисфункциями. В группе сравнения был 751 ребёнок с ОФД, миофункциональная коррекция им не проводилась. Всем детям назначался курс миогимнастики и дыхательной гимнастики. В группу контроля вошли 798 детей в возрасте 6-9 лет, не имеющие орофациальных дисфункций и зубочелюстных аномалий. 1.1. Влияние миофункциональной коррекции на распространенность орофациальных дисфункций и зубочелюстных аномалий у детей 6-9 лет. 5.1.1. Динамика распространенности орофациальных дисфункций у детей 6-9 лет. В результате миофункциональной коррекции в течение года количество детей имеющих дефекты речи уменьшилось с 27,8% до 12,5%. Количество детей с привычным ротовым дыханием уменьшилось с 62,4% до 14,8% (табл. 25). Таблица 25 Динамика распространенности орофациальных дисфункций у детей 6-9 лет в группе с миофункциональной коррекцией (n=843) Орофациальные До начала Через год после Дисфункции МФК начала МФК 234 (27,8%) 105 (12,5%) <0,001 526 (62,4%) 125 (14,8%) <0,001 231 (27,4%) 157 (18,6%) <0,001 373 (44,2%) 90 (10,7%) <0,001 259 (30,7%) 73 (8,7%) <0,001 Дефекты речи Привычное ротовое дыхание и смешанный тип дыхания «Инфантильный» тип глотания Нарушение функции жевания (вялое жевание) Парафункции мимических мышц р 112 Относительное количество детей с инфантильным типом глотания снизилось с 27,4% до 18,6%. В результате миофункциональной коррекции количество детей с нарушением функции жевания снизилось с 44,2% до 10,7%. Количество детей с парафункциями снизилось с 30,7% до 8,7% (см. табл. 25). В группе детей с орофациальными дисфункциями, у которых не проводилась миофункциональная коррекция, была изучена динамика частоты отдельных видов орофациальных дисфункций в течение года наблюдения (табл. 26). Таблица 26 Динамика распространенности орофациальных дисфункций у детей 6-9 лет в группе без миофункциональной коррекции (n=751) Орофациальные До начала Через год после Дисфункции МФК начала МФК 212 (28,2%) 190 (25,3%) >0,10 463 (61,7%) 472 (62,8%) >0,10 199 (26,5%) 206 (27,4%) >0,10 317 (42,2%) 306 (40,7%) >0,10 231 (30,8%) 202 (26,9%) >0,10 Дефекты речи Привычное ротовое дыхание и смешанный тип дыхания «Инфантильный» тип глотания Нарушение функции жевания (вялое жевание) Парафункции мимических мышц р В группе детей 6-9 лет, которым миофункциональная коррекция не проводилась, частота дефектов речи составила в начале наблюдения 28,2%, спустя 1 год 25,3% (р>0,10). За год наблюдения в данной группе практически не изменилось (р>0,10) количество детей, имеющих привычное ротовое дыхание или смешанный тип дыхания (61,7% и 62,8%), инфантильный тип глотания (26,5% и 27,4%), нарушение функции жевания (42,2% и 40,7%), парафункцию мимических мышц (30,8% и 26,9% в начале наблюдения и спустя 1 год соответственно (см. табл. 26). 113 Таким образом, в результате миофункциональной коррекции количество детей с дефектами речи снизилось на 15,3% за год, тогда как в группе детей с орофациальными дисфункциями, которым не проводилась МФК, достоверных изменений не обнаружено. миофункциональная В коррекция, группе детей, восстановление которым функции проводилась дыхания было зарегистрировано у 47,6% детей (p<0,001), а в группе детей без МФК количество детей с нарушением дыхания осталось почти прежним (р>0,10). Количество детей, у которых после миофункциональной коррекцией исчез инфантильный тип глотания, составило 8,8%, тогда как в группе детей с орофациальными дисфункциями, которые не проходили миофункциональную коррекцию, количество детей, имеющих нарушения глотания, осталось на прежнем уровне. Относительное количество детей с нарушением функции жевания в группе, где проводилась миофункциональная коррекция, уменьщилось на 33,5% (p<0,001), а в той группе, где МФК не проводилась, количество детей с нарушением жевания практически не изменилось (р>0,10). 5.1.2 Динамика распространенности некоторых видов зубочелюстных аномалий у детей 6-9 лет. Таблица 27 – Динамика показателя распространенности аномалий в сагиттальной плоскости у детей 6-9 лет с миофункциональной коррекцией (n=843) Вид окклюзии До начала Через год после р по сагиттали МФК начала МФК Нейтральная окклюзия 330 (39,1%) 435 (51,6%) <0,001 Дистальная окклюзия 397 (47,1%) 292 (34,6%) <0,001 Мезиальная окклюзия 116 (13,8%) 116 (13,8%) >0,10 В результате исследования установлено, что после миофункциональной коррекции, проводившейся в течение года, количество детей с мезиальным 114 прикусом не изменилось, количество детей с дистальным прикусом уменьшилось с 47,1% до 34,6%, а количество детей с нейтральным прикусом увеличилось с 39,1% до 51,6%. В группе детей с орофациальными дисфункциями которым не проводилась миофункциональная коррекция, количество детей с деформациями в сагиттальной плоскости не изменилось в течение года (см. табл. 27). Анализ распространенности зубочелюстных аномалий в вертикальной плоскости у детей в группе исследования и в группе контроля выявил следующие результаты. Установлено, что в результате миофункциональной коррекции количество детей с резцовой дизокклюзией снизилось с 44,1% до 16,6%, а количество детей с глубокой резцовой окклюзией снизилось с 23,8% до 10,2%. Таблица 28 – Динамика показателя распространенности аномалий челюстнолицевой области в вертикальной плоскости у детей в результате миофункциональной коррекции (n=843) Вид окклюзии в До начала Через год после вертикальной плоскости МФК начала МФК 271 (32,1%) 617 (73,2%) <0,001 371 (44,0%) 140 (16,6%) <0,001 201 (23,8%) 86 (10,2%) <0,001 Нормальное соотношение резцов Резцовая дизокклюзия Глубокая резцовая окклюзия р Установлено, что в течение года наблюдения в группе детей с орофациальными дисфункциями, которым не проводилась миофункциональная коррекция, количество детей с резцовой дизокклюзией увеличилось с 45,3% до 48,7%, количество детей с глубокой резцовой окклюзией с 21,1% до 29,8%. Рисунки 11 и 12 иллюстрируют существенное улучшение прикуса зубов, наступившее у пациента К. после миофункциональной коррекции. 115 Рисунок 11. Пациент К. Относится к группе часто болеющих детей, 2-я группа здоровья. Слева на момент начала лечения (в возрасте 6 лет). Лечение проводили ЛМ-активатором в сочетании с миофункциональной коррекцией в течение двух лет. Справа – он же после лечения МФК (в возрасте 8 лет) На рисунке 12 представлен прикус у пациета К. до и после лечения. Рисунок 12. Пациент К. Диагноз: глубокая резцовая окклюзия, дистальная окклюзия. Вверху до начала лечения (в возрасте 6 лет,) Проводилось раннее ортодонтическое лечение в сочетании с миофункциональной коррекцией. Внизу – после лечения. Диагноз: прикус нейтральный. Динамика частоты аномалий челюстно-лицевой области в вертикальной плоскости у детей без миофункциональной коррекции представлена в таблице 29. 116 Таблица 29 – Динамика показателя распространенности аномалий челюстнолицевой области в вертикальной плоскости у детей без миофункциональной коррекции (n=751) Вид окклюзии До начала Через год после в вертикальной плоскости МФК начала МФК 252 (33,6%) 161 (21,4%) <0,001 340 (45,3%) 366 (48,7%) >0,10 159 (21,2%) 224 (29,8%) <0,001 Нормальное соотношение резцов Резцовая дизокклюзия Глубокая резцовая окклюзия р 5.2 Влияние миофункциональной коррекции у детей 6-9 лет на интенсивность кариозного процесса и резистентность эмали зубов. 5.2.1. Влияние миофункциональной коррекции на интенсивность кариозного процесса временных зубов. Таблица 30 – Интенсивность кариеса (кп) временных зубов у детей с орофациальными дисфункциями до и после лечения (наблюдения) и у детей контрольной группы Группы детей До лечения После лечения 8,53±0,52 8,87±0,17 0,34 >0,10 8,54±0,34 8,67±0,18 1,01 >0,10 Группа контроля (n=32) 3,82±0,22 4,09±0,32 1,25 >0,10 t; p (без коррекции – с коррекцией) t=0,02; p>0,10 t=5,36; p<0,001 t=7,93; p<0,001 t=0,81; p>0,10 t=13,97; p<0,001 t=12,73; p<0,001 Дети с ОФД без миофункциональной коррекции (n=89) Дети с ОФД с миофункциональной коррекцией (n=93) t; p (без коррекции – контроль) t; p (с коррекцией – контроль) td p 117 Не выявлено значимых различий в приросте интенсивности кариеса временных зубов между групп исследования и группой контроля (см. табл. 30). Не выявлено значимых различий в приросте интенсивности кариеса временных зубов между группами исследования и группой контроля. Так, у детей с орофациальными дисфункциями, который проходили миофункциональную коррекцию прирост интенсивности кариозного процесса во временных зубах составил 0,13, в группе детей с орофациальными дисфункциями, не проходившими миофункциональную коррекцию, – 0,34, а в группе контроля – 0,27 (p>0,10) (рис. 13). Рисунок 13. Прирост интенсивности кариеса временных зубов у детей с орофациальными дисфункциями и в группе контроля 5.2.2. Влияние миофункциональной коррекции на интенсивность кариеса постоянных зубов. В таблице 31 приведены данные о приросте интенсивности кариеса (КПУ) постоянных зубов у детей с орофациальными дисфункциями после лечения. 118 Таблица 31 – Прирост интенсивности кариеса (КПУ) постоянных зубов у детей с орофациальными дисфункциями до и после лечения (наблюдения) и у детей контрольной группы Группы детей До лечения После лечения td P 3,84±0,18 5,93±0,51 3,67 <0,001 3,81±0,52 4,02±0,74 1,12 >0,10 Группа контроля (n=32) 1,22±0,34 2,32±0,19 2,68 <0,009 t; p (без коррекции – с коррекцией) t=0,05; t=2,11; p=0,036 Дети с ОФД без миофункциональной коррекции (n=89) Дети с ОФД с миофункциональной коррекцией (n=93) p>0,10 t; p (без коррекции – контроль) t=7,22; t=4,20; p<0,001 p<0,001 t; p (c коррекцией – контроль) t=2,84; t=1,34; p<0,005 p>0,10 Установлено что у детей с орофациальными дисфункциями в результате миофункциональной коррекции интенсивность кариеса постоянных зубов изменилась за год с 3,81±0,52 до 4,02±0,74 кариозных полостей в среднем на одного ребенка (р>0,10). В группе детей с орофациальными дисфункциями, которые не проходили миофункциональную коррекцию этот показатель за год наблюдения изменился в среднем с 3,84±0,18 до 5,93±0,51 кариозных полостей на одного ребенка (р>0,10). В группе контроля интенсивность кариеса постоянных зубов изменилась с 1,22±0,34 до 2,32±0,19 (табл. 31). Прирост интенсивности кариеса постоянных зубов за год у детей с орофациальными дисфункциями и в группе контроля представлен графически на рисунке 14. 119 Рисунок 14. Прирост интенсивности кариеса постоянных зубов за год у детей с орофациальными дисфункциями и в группе контроля При анализе данных о приросте интенсивности кариеса постоянных зубов установлено, что у детей с ОФД, которые проходили миофункциональную коррекцию с использованием стандартных аппаратов, данный показатель был равен 0,21, тогда как в группе детей с орофациальными дисфункциями, не проходившими миофункциональную коррекцию, прирост интенсивности постоянных зубов составил 2,09 (рис. 14). При сравнении данного показателя в группах исследования с показателями группы контроля следует отметить, что у детей, не имеющих орофациальных дисфункций, в течение года наблюдения прирост интенсивности кариеса постоянных зубов составил 1,10. 5.2.3. Влияние миофункциональной коррекции на резистентность эмали постоянных зубов у детей 6-9 лет. Показатели резистентности эмали постоянных зубов у детей 6-9 лет до и после миофункциональной коррекции приведены в таблице 32. 120 Таблица 32 – Показатели резистентности эмали постоянных зубов у детей 6-9 лет до и после миофункциональной коррекции (баллы) Группы обследованных До Через 1 год детей лечения после лечения 5,07±0,12 Td P 4,87±0,09 1,52 >0,10 5,09±0,10 3,54±0,19 2,81 <0,001 Группа контроля (n=32) 3,37±0,22 3,12±0,19 1,14 >0,10 t; p (без коррекции – с коррекцией) t=0,13; t=6,24; p>0,10 p<0,001 t=7,10; t=9,30; p<0,001 p<0,001 t=8,05; t=1,22; p<0,001 p>0,10 в результате Дети с ОФД без миофункциональной коррекции (n=89) Дети с ОФД с миофункциональной коррекцией (n=93) t; p (без коррекции – контроль) t; p (с коррекцией – контроль) Анализ динамики данных о резистентности эмали миофункциональной коррекции у детей с орофациальными дисфункциями показал, что резистентность эмали за год лечения улучшилась с 5,09±1,02 балла до 3,54±0,14 балла (табл. 32) и составила 1,55 балла (рис. 13). В группе детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, резистентность эмали постоянных зубов изменилась за год с 5,07±0,98 балла до 4,87±0,14 балла (табл. 32), что свидетельствовало лишь о тенденции к улучшению резистентности эмали (разница в значениях составила 0,20 балла) (рис. 15). У детей группы контроля резистентность эмали постоянных зубов достоверно улучшилась с 3,37±0,14 балла до 3,12±0,18 балла. Такое увеличение 121 резистентности связано с процессом третичной минерализации эмали, характерным для прорезавшихся зубов. Рисунок 15. Значения прироста (редукции) резистентности эмали в баллах у детей с орофациальными дисфункциями с МФК и без нее и в группе контроля за год лечения При анализе динамики резистентности эмали резцов установлено, что данный показатель у детей с ОФД, использующих МФК, изменился за год лечения с 3,78±0,16 до 3,03±0,10, резистентность увеличилась на 0,75 балла. У детей с ОФД, не использующих МФК, данный показатель за год изменился с 3,69±0,13 до 3,23±0,22, то есть улучшился на 0,47 балла. Подробные данные о динамике резистентности эмали постоянных резцов у детей с ОФД с МФК и без нее, и в группе контроля в течение года наблюдения (лечения) представлены в таблице 33, а в графическом виде – на рисунке 14. 122 Таблица 33 – Динамика резистентности эмали постоянных резцов у детей с ОФД с МФК и без нее, и в группе контроля в течение года наблюдения (лечения) Группы обследованных детей До Через 1 год лечения после лечения 3,69±0,13 3,23±0,22 1,81 3,78±0,16 3,03±0,10 2,74 Группа контроля (n=32) 3,13±0,20 3,01±0,14 0,85 >0,10 t; p (без коррекции – с коррекцией) t=0,13; p>0,10 t=2,26; p=0,026 t=2,19; p=0,031 t=0,64; p>0,10 t=0,58; p>0,10 t=0,11; p>0,10 Td Дети с ОФД без миофункциональной коррекции (n=89) Дети с ОФД с миофункциональной коррекцией (n=93) t; p (без коррекции – контроль) t; p (с коррекцией – контроль) P =0,07 4 <0,00 2 Рисунок 16. Увеличение резистентности эмали резцов у детей с ОФД, использующих МФК, и без нее, и в группе контроля за год лечения (наблюдения) 123 Данные о динамике резистентности эмали постоянных моляров у детей с ОФД с МФК и без нее, и в группе контроля в течение года наблюдения (лечения) представлены в таблице 34 и на рисунке 16. У детей группы контроля резистентность эмали моляров по ТЭР-тесту улучшилась на 0,12 балла за год наблюдения (рис. 16). Таблица 34 – Динамика резистентности эмали постоянных моляров у детей с ОФД, использующих миофункциональную коррекцию, и без нее, и у детей группы контроля за год лечения (наблюдения) Группы обследованных До Через 1 год детей лечения после лечения 6,12±0,09 Td P 6,23±0,18 1,29 >0,10 6,06±0,11 3,16±0,21 5,44 <0,001 3,84±0,33 3,11±0,36 t=0,42; t=3,85; p>0,10 p<0,001 t=9,22; t=8,44; p<0,001 p<0,001 t=8,26; t=0,12; p<0,001 p>0,10 Дети с ОФД без миофункциональной коррекции (n=89) Дети с ОФД с миофункциональной коррекцией (n=93) Группа контроля (n=32) t; p (без коррекции – с коррекцией) t; p (без коррекции – контроль) t; p (с коррекцией – контроль) На рисунке 17 представлены показатели роста резистентности эмали постоянных моляров у детей с ОФД с МФК и без нее и в группе контроля за год наблюдения (лечения). 124 Рисунок 17. Показатели роста резистентности эмали постоянных моляров у детей с ОФД с МФК и без нее и в группе контроля за год наблюдения (лечения) У детей с орофациальными дисфункциями, использующих миофункциональную коррекцию, резистентность эмали постоянных моляров улучшилась с 6,06±0,11 балла до 3,16±0,21 (показатель резистентности эмали увеличился на 2,90 балла (рис. 15). У детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, данный показатель через год наблюдения изменился с 6,12±0,09 до 6,23±0,18 (табл. 34), рост резистентности эмали моляров составил 0,11 баллов (рис. 17). Таким образом, установлено, что миофункциональная коррекция у детей с орофациальными дисфункциями способствует снижению росту резистентности эмали в большей степени постоянных моляров и снижению прироста интенсивности кариеса постоянных зубов. 5.3. Влияние миофункциональной коррекции на секреторный компонент функциональной системы челюстно-лицевой области. При анализе орофациальными данных динамики дисфункциями, скорости которые саливации проходили у детей с миофункциональную 125 коррекцию с использованием индивидуально подобранных аппаратов (трейнеров и активаторов) спустя год после начала лечения скорость саливации увеличилась с 0,29±0,05 мл/мин до 0,41±0,08 мл/мин., что соответствовало возрастной норме (0,42±0,03 мл/мин. для группы контроля). У детей с орофациальными дисфункциями, не проходивших миофункциональной коррекции, скорость саливации в течение года наблюдения имела тенденцию к снижению с 0,28±0,04 до 0,23±0,06. У детей группы контроля данный показатель достоверно не изменялся, но имел тенденцию к увеличению с 0,39±0,05 мл/мин. до 0,42±0,09 мл/мин. При оценке показателей вязкости ротовой жидкости у детей с орофациальными дисфункциями, проходивших миофункциональную коррекцию, установлено, что через год после начала лечения данный показатель статистически значимо снижался с 1,96±0,04 до 1,73±0,04 сПуаз. Таблица 35 – Динамика показателей скорости саливации (мл/мин.) у детей 6-9 лет с ОФД, использующих миофункциональную коррекцию и без нее, и у детей группы контроля за год наблюдения (лечения) Группы обследованных детей До Через 1 год лечения после лечения 0,28±0,04 Td p 0,23±0,06 0,77 >0,10 0,29±0,05 0,41±0,08 3,32 <0,001 Группа контроля (n=32) 0,39±0,05 0,42±0,09 0,45 >0,10 t; p (без коррекции – с коррекцией) t=0,16; p>0,10 t=1,50; p>0,10 t=1,11; p>0,10 t=1,79; p=0,075 t=1,67; p=0,097 t=0,07; p>0,10 Дети с ОФД без миофункциональной коррекции (n=89) Дети с ОФД с миофункциональной коррекцией (n=93) t; p (без коррекции – контроль) t; p (с коррекцией – контроль) 126 В группе детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, вязкость ротовой жидкости достоверно не изменялась (до лечения 1,98±0,05 сПуаз, через 1 год – 1,93±0,06 сПуаз (p>0,10). У детей группы контроля (не имеющих орофациальных дисфункций) данный показатель не менялся в течение года наблюдения (табл. 36). Таблица 36 – Динамика вязкости слюны (сПуаз) у детей с ОФД Группы обследованных До Через 1 год детей лечения после лечения 1,98±0,05 Td p 1,93±0,06 0,92 >0,10 1,96±0,04 1,73±0,04 1,45 >0,10 Группа контроля (n=32) 1,74±0,06 1,73±0,08 0,07 >0,10 t; p (без коррекции – с коррекцией) t=0,31; p>0,10 t=2,64; p<0,009 t=2,87; p<0,005 t=2,80; p<0,006 t=1,80; p=0,074 t=0,01; p>0,10 Дети с ОФД без миофункциональной коррекции (n=89) Дети с ОФД с миофункциональной коррекцией (n=93) t; p (без коррекции – контроль) t; p (с коррекцией – контроль) Таким образом, установлено, что миофункциональная коррекция у детей с орофациальными дисфункциями способствует улучшению некоторых свойств ротовой жидкости. 5.4. Влияние миофункциональной коррекции на активность жевательных мышц у детей 6-9 лет. Как было установлено на предыдущих этапах исследования, для детей с орофациальными дисфункциями характерно преобладание снижение как абсолютных, так и относительных показателей биоэлектрической активности 127 основных жевательных мышц. Было также установлено, что показатели поверхностной электромиографии могут быть использованы для создания диагностических критериев у детей с орофациальными дисфункциями. Для уточнения влияния миофункциональной коррекции на функциональное состояние жевательных мышц электромиографическое исследование проводили через три месяца после начала лечения, через 6 месяцев и через год после начала лечения. Для сравнения определяли показатель ATTIV у детей группы контроля. Таблица 37 – Динамика показателя ATTIV у детей с орофациальными дисфункциями с миофункциональной коррекцией, без нее и в группе контроля в течение года наблюдения (лечения) Группы До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес. 16,6±1,0 14,2±1,1 17,3±1,5 16,1±1,3 15,3±1,1 16,2±1,2 4,2±0,7 *** 1,3±0,3 *** 9,4±1,4 8,4±0,9 11,3±1,3 11,3±1,6 t=0,84; t=1,23; t=8,02; t=11,32; p>0,10 p>0,10 p<0,001 p<0,001 t=15,52; t=11,80; t=10,90; t=11,54; p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 t=12,05; t=11,62; t=10,95; t=15,85; p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Группа детей с ОФД без МФК Группа детей с ОФД с МФК Группа контроля t; p(1а – 1б) t; p(1а – К) t; p(1б – К) Примечание: группа 1а – больные без МФК (n=89), группа 1б – больные с МФК (n=93), К – контрольная группа (n=32). * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 (по сравнению с показателем до лечения; использован парный tdкритерий) 128 В результате исследования установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями, которые не проходили миофункциональную коррекцию, преобладание степени активации височных мышц над собственно жевательными сохранилось. Однако через три месяца после начала лечения достоверных изменений не было зарегистрировано и в группе детей с орофациальными дисфункциями, проходивших миофункциональную коррекцию. У детей группы контроля достоверных изменений показателя ATTIV также не было зарегистрировано через три месяца после начала лечения. Через год после начала лечения у детей с орофациальными дисфункциями, проходивших миофункциональную коррекцию, показатель ATTIV изменился (улучшился) с дисфункциями, 15,3±1,1% до которым не 1,3±0,3%. У детей с орофациальными проводилась миофункциональная коррекция, показатель ATTIV через год наблюдения достоверно не изменился и составил до лечения 16,6±1,0, через год после лечения 16,1±1,3 (см. табл. 37). У детей группы контроля показатель ATTIV имел тенденцию к увеличению с 9,4±1,4% при первом осмотре до 11,3±1,6% через 12 месяцев. Таким образом, можно сделать вывод о том, что в результате миофункциональной коррекции восстанавливается баланс между отдельными ПГМГ-показателями жевательных мышц. При изучении динамики показателя активации мышц (IMP) установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями, которым проводилась миофункциональная коррекция, данный показатель значительно увеличивался через три месяца после начала миофункциональной коррекции: с 71,5±1,9 до 94,6±2,4 (табл. 38), тенденция к увеличению степени активации жевательных мышц сохранялась и через шесть месяцев. Так, стандартизированный показатель IMP у детей с орофациальными дисфункциями при использовании трейнера через 6 месяцев составил 98,2±2,0%. Через год коэффициент IMP у данной группы детей был 97,2±2,1%. Установлено, что значение (наблюдения) на 25,7%. коэффициента увеличилось за год лечения 129 Таблица 38 – Динамика показателя IMP у детей с орофациальными дисфункциями, использующих миофункциональную коррекцию, без нее и в группе здоровья в течение года наблюдения (лечения) Группа До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес. 70,2±2,3 71,8±1,5 98,1±2,9 *** 71,3±1,6 71,5±1,9 94,6±2,4 *** 98,2±2,0 *** 97,2±2,1 *** контроля 96,3±2,5 98,1±1,8 96,4±1,7 96,3±2,0 t; p(1а – 1б) t=0,44; t=7,98; t=0,03; t=9,75; p>0,10 p<0,001 p>0,10 p<0,001 t=6,33; t=9,64; t=0,34; t=8,54; p<0,001 p<0,001 p>0,10 p<0,001 t=6,97; t=0,83; t=0,51; t=0,24; p<0,001 p>0,10 p>0,10 p>0,10 Группа детей с ОФД без МФК Группа детей с ОФД с МФК Группа t; p(1а – К) t; p(1б – К) Примечание: группа 1а – больные без МФК (n=89), группа 1б – больные с МФК (n=93), К – контрольная группа (n=32). * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 (по сравнению с показателем до лечения; использован парный tdкритерий) Для детей с орофациальными дисфункциями, которые не проходили миофункциональную коррекцию, стандартизированный показатель активации жевательных мышц достоверно не изменялся в течение года лечения. До лечения значение данного коэффициента было 70,2±2,3%, через три месяца он составил 71,8±1,5%, через 6 месяцев 98,1±2,9%, через 12 месяцев 71,3±1,6%. У детей группы контроля показатель активации жевательных мышц за время наблюдения достоверно не изменился. До лечения значение коэффициента было 96,3±2,5%, а через год наблюдения составило 96,3±2,0%. 130 А. В. Рисунок 18. Пациент Д., 9 лет. Орофациальные дисфункции: привычное ротовое дыхание, парафункции мимических мышц. Резцовая дизокклюзия. КПУ=4. А.- по данным ЭМГ - параметры функциональной активности челюстнолицевой области снижены. В.- в результате миофункциональной коррекции, параметры активности жевательных мышц восстановлены. 131 Рисунок 19. Значения изменения коэффициента IMP у детей с орофациальными дисфункциями с миофункциональной коррекцией, без нее и в группе контроля за год лечения (наблюдения) Таким образом, можно сделать вывод о том, что миофункциональная коррекция у детей с орофациальными дисфункциями значительно увеличивает активацию жевательных мышц уже через три месяца после начала лечения. При исследовании динамики абсолютного показателя активности жевательных мышц установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями, которым проводилась миофункциональная коррекция, биоэлектрическая активность жевательных мышц при сжатии на окклюзионных поверхностях через три месяца после начала лечения достоверно не изменялась и составила 296,1±8,0 мкВ (до лечения 292,5±11,9 мкВ), однако ее значительное увеличение было зарегистрировано через 6 месяцев после начала лечения 672,3±25,6 мкВ. Показатель электрической активности жевательных мышц через год после начала лечения составил 699,5±22,3 мкВ, что на 407,0 мкВ превышает значение показателя до начала лечения (табл. 39). Таблица 39 – Динамика биоэлектрической активности жевательных мышц у детей 132 с орофациальными дисфункциями с миофункциональной коррекцией и без нее, и в группе контроля в течение года наблюдения (лечения) Группа До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес. 301,3±10,2 298,5±11,9 311,4±9,7 334,6±23,5 292,5±11,9 296,1±8,0 676,7±30,6 684,3±23,5 680,9±19,3 693,4±24,9 t=0,56; p>0,10 t=15,05; p<0,001 t=14,21; p<0,001 t=0,17; p>0,10 t=15,86; p<0,001 t=20,07; p<0,001 t=12,96; p<0,001 t=18,59; p<0,001 t=0,19; p>0,10 t=11,27; p<0,001 t=8,54; p<0,001 t=0,15; p>0,10 Группа детей с ОФД без МФК Группа детей с ОФД с МФК Группа контроля t; p(1а – 1б) t; p(1а – К) t; p(1б – К) 672,3±25,6 *** 699,5±22,3 *** Примечание: группа 1а – больные без МФК (n=89), группа 1б – больные с МФК (n=93), К – контрольная группа (n=32). * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 (по сравнению с показателем до лечения; использован парный tdкритерий) У детей с орофациальными дисфункциями, не использовавших миофункциональную коррекцию, показатель биоэлектрической активности мышц в течение года наблюдения увеличился незначительно: с 301,3±10,2 мкВ до 334,6±23,5 мкВ. У детей группы контроля также наблюдалось небольшое увеличение биоэлектрической активности жевательных мышц за период наблюдения с 676,7±30,6 мкВ (на момент начала наблюдения) до 693,4±24,9 мкВ через год наблюдения. Таким образом, можно сделать вывод о том, что миофункциональная коррекция у детей с орофациальными дисфункциями приводит к увеличению степени активации жевательных мышц через три месяца после начала лечения и 133 затем и к увеличению их биоэлектрической активности, что положительно сказывается на функции жевания. 5.5. Влияние миофункциональной коррекции на состояние микрогемоциркуляции в пульпе постоянных зубов у детей 6-9 лет. В результате исследования установлено, что среднее значение величины перфузии в микрососудах пульпы у детей с орофациальными дисфункциями, использующих миофункциональную коррекцию, равномерно увеличивалась в течение срока наблюдения с 4,15±0,06 перф. ед. до 5,25±0,09 перф. ед. Таблица 40 – Динамика микрогемодинамики в пульпе первых моляров у детей с орофациальными дисфункциями с миофункциональной коррекцией, без нее и в группе контроля Группа До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес. 4,17±0,07 4,15±0,03 4,22±0,11 4,21±0,13 4,15±0,06 4,28±0,11 5,34±0,08 *** 5,25±0,09 *** 5,25±0,08 5,19±0,06 5,22±0,04 5,20±0,11 t=0,22; p>0,10 t=8,55; p<0,001 t=9,77; p<0,001 t=1,12; p>0,10 t=16,89; p<0,001 t=4,76; p<0,001 t=8,29; p<0,001 t=5,39; p<0,001 t=0,86; p>0,10 t=6,63; p<0,001 t=4,36; p<0,001 t=0,30; p>0,10 Группа детей с ОФД без МФК Группа детей с ОФД с МФК Группа контроля t; p(1а – 1б) t; p(1а – К) t; p(1б – К) Примечание: группа 1а – больные без МФК (n=89), группа 1б – больные с МФК (n=93), К – контрольная группа (n=32). * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 (по сравнению с показателем до лечения; использован парный tdкритерий) 134 Рисунок 20. Значения прироста коэффициента перфузии в микрососудах пульпы у детей с орофациальными дисфункциями с миофункциональной коррекцией, без нее и в группе контроля в течение года наблюдения (лечения) В группе детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, величина перфузии М достоверно не изменилась за период наблюдения. Микроциркуляция в пульпе постоянных моляров у детей группы контроля имела тенденцию к некоторому снижению с 5,25±0,08 до 5,20±0,11 перф. ед., что может быть связано с процессом апексегенеза. Таким образом, можно сделать вывод о том, что миофункциональная коррекция при лечении орофациальных дисфункций увеличивает величину перфузии в микрососудах пульпы первых постоянных моляров. Однако следует отметить, что увеличение перфузии в микроциркуляторном русле не является достоверным диагностическим критерием улучшения микроциркуляции. Поэтому были изучены в динамике показатель σ (колебание величины перфузии) и КV (коэффициент вариации). 135 Установлено, что значение колебания величины перфузии у детей с орофациальными дисфункциями, использующих миофункциональную коррекцию, в течение года изменилась с 0,30±0,03 до 0,60±0,03. Следует отметить, что при определении значения σ через три месяца у детей этой группы показатель увеличился более чем в два раза по сравнению с исходным уровнем. Это связано с усилением влияния факторов активного контроля над микроциркуляцией и считается компенсаторно-приспособительной реакцией, результат которой наблюдался при проведении исследования через шесть месяцев: значение показателя σ стабилизировалось на уровне значений того же показателя группы контроля. Таблица 41 – Динамика показателя колебания величины перфузии у детей с орофациальными дисфункциями, получавших миофункциональную коррекцию, без нее и в группе контроля в течение года наблюдения Группа До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес. 0,32±0,06 0,31±0,05 0,34±0,03 0,34±0,04 0,30±0,05 0,76±0,10 *** 0,64±0,07 *** 0,60±0,08 *** 0,62±0,07 0,63±0,11 0,60±0,09 0,61±0,07 t=0,26; p>0,10 t=2,76; p<0,007 t=3,38; p<0,001 t=3,97; p<0,001 t=3,01; p<0,003 t=0,71; p>0,10 t=3,88; p<0,001 t=3,54; p<0,001 t=0,31; p>0,10 t=2,87; p<0,005 t=3,43; p<0,001 t=0,07; p>0,10 Группа детей с ОФД без МФК Группа детей с ОФД с МФК Группа контроля t; p(1а – 1б) t; p(1а – К) t; p(1б – К) Примечание: группа 1а – больные без МФК (n=89), группа 1б – больные с МФК (n=93), К – контрольная группа (n=32). * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 (по сравнению с показателем до лечения; использован парный tdкритерий) 136 Рисунок 21. Прирост величины коэффициента вариации (KV) перфузии в микрососудах пульпы зубов у детей с ОФД с МФК и без нее и в группе контроля в течение года наблюдения (лечения) У детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, показатель колебания величины перфузии в течение периода наблюдения достоверно не изменился и был в два раза ниже, чем у детей группы контроля (см. рис. 21). Низкие значения показателя перфузии и колебания величины перфузии, скорее всего, связаны с недостаточной функциональной активностью вышеуказанных зубов у данной группы детей. У детей группы контроля значение показателя σ достоверно не изменилось по сравнению с исходным значением и составило через год в среднем 0,61±0,02. Коэффициент вариации у детей с орофациальными дисфункциями, использующих миофункциональную коррекцию, достоверно увеличился за период наблюдения с 7,43±0,02 до 11,43±0,07. Через год после начала лечения у детей 1А подгруппы значение коэффициента не имели достоверных различий с таким же показателям у детей группы контроля. 137 Таблица 42 – Динамика коэффициента вариации перфузии у детей с орофациальными дисфункциями с миофункциональной коррекцией и без нее, а также в группе контроля в течение года наблюдения (лечения) Группа До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес. 7,41±0,19 7,46±0,30 8,06±0,28 8,07±0,32 Группа детей с ОФД без МФК Группа детей с ОФД с МФК 7,43±0,21 16,67±0,16 *** 11,99±0,27 *** 11,43±0,24 *** Группа контроля 11,81±0,86 12,14±0,63 11,98±0,37 11,93±0,51 t=0,07; t=27,42; t=10,11; t=8,45; p>0,10 p<0,001 p<0,001 p<0,001 t=7,30; t=7,47; t=10,54; t=6,28; p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 t=7,11; t=9,90; t=0,01; t=0,99; p<0,001 p<0,001 p>0,10 p>0,10 t; p(1а – 1б) t; p(1а – К) t; p(1б – К) Примечание: группа 1а – больные без МФК (n=89), группа 1б – больные с МФК (n=93), К – контрольная группа (n=32). * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 (по сравнению с показателем до лечения; использован парный tdкритерий) У детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, коэффициент вариации микроциркуляции в пульпе первых постоянных моляров имел тенденцию к увеличению с 7,41±0,08 до 8.07±0,03. У детей группы контроля среднее значение коэффициента вариации уровня микроциркуляции в пульпе первых постоянных моляров за период наблюдения достоверно не изменилось и составило через год 11,93±0,04. 138 Таким образом, можно сделать вывод о том, что миофункциональная коррекция способствует восстановлению функциональной активности постоянных моляров, что сопровождается улучшением микрогемоциркуляции в пульпе этих зубов. Таблица 43 Динамика показателей миогенного тонуса (МТ) в капиллярах пульпы первых моляров зубов у детей 6-9 лет Группа До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес. 3,20±0,03 3,24±0,05 3,19±0,06 3,22±0,03 3,22±0,11 3,25±0,07 4,98±0,05 *** 5,11±0,03 *** 5,11±0,07 5,16±0,03 5,10±0,07 5,14±0,05 t=0,17; t=0,12; t=23,00; t=44,53; p>0,10 p>0,10 p<0,001 p<0,001 t=29,29; t=22,46; t=17,58; t=32,92; p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 t=9,82; t=15,80; t=1,27; t=0,51; p<0,001 p<0,001 p>0,10 p>0,10 Группа детей с ОФД без МФК Группа детей с ОФД с МФК Группа контроля t; p(1а – 1б) t; p(1а – К) t; p(1б – К) Примечание: группа 1а – больные без МФК (n=89), группа 1б – больные с МФК (n=93), К – контрольная группа (n=32). * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 (по сравнению с показателем до лечения; использован парный tdкритерий) На рисунке 22 представлены данные о величине прироста значения МТ в микрососудах пульпы моляров у детей с ОФД с МФК и без нее и в группе контроля в течение года лечения (наблюдения). 139 Рисунок 22. Прирост значения МТ в микрососудах пульпы моляров у детей с ОФД с МФК и без нее и в группе контроля в течение года лечения (наблюдения) В результате исследования уровня влияния миогенного фактора на состояние микроциркуляции у детей с орофациальными дисфункциями, использующих миофункциональную коррекцию, установлено, что за период наблюдения показатель миогенного тонуса значительно увеличился с 3,22±0,11 до 5,11±0,03. При этом наиболее значительное увеличение МТ было выявлено через 6 месяцев после начала лечения (4,98±0,05) (табл. 43). У детей с орофациальными дисфункциями, не использующих миофункциональную коррекцию, состояние миогенного тонуса сосудов пульпы постоянных моляров достоверно не изменилось за период наблюдения и через год составило в среднем 5,11±0,03 (до лечения 3,22±0,11). У детей группы контроля состояние миогенного тонуса сосудов пульпы первых постоянных моляров в течение периода наблюдения не имело достоверных изменений. В таблице 44 приведены данные о динамике показателей нейрогенного тонуса (НТ) сосудов пульпы в молярах у детей с ОФД. 140 Таблица 44 Динамика показателей нейрогенного тонуса (НТ) сосудов пульпы в молярах у детей с ОФД Группа До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес. 3,00±0,03 3,02±0,03 3,07±0,05 3,01±0,07 3,02±0,05 4,35±0,04 *** 4,01±0,02 *** 4,03±0,06 *** 3,98±0,06 3,88±0,07 3,95±0,02 4,04±0,03 t=0,34; t=26,42; t=17,33; t=11,10; p>0,10 p<0,001 p<0,001 p<0,001 t=15,92; t=13,19; t=10,42; t=8,70; p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 t=10,40; t=5,90; t=1,66; t=0,10; p<0,001 p<0,001 p>0,10 p>0,10 Группа детей с ОФД без МФК Группа детей с ОФД с МФК Группа контроля t; p(1а – 1б) t; p(1а – К) t; p(1б – К) Примечание: группа 1а – больные без МФК (n=89), группа 1б – больные с МФК (n=93), К – контрольная группа (n=32). * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 (по сравнению с показателем до лечения; использован парный tdкритерий) У детей с миофункциональную орофациальными коррекцию, дисфункциями, показатель нейрогенной использовавших составляющей активного контроля над микроциркуляцией в пульпе первых постоянных моляров увеличился с 3,02±0,05 до 4,03±0,06. При этом значительное повышение показателя было зарегистрировано через 3 месяца после начала лечения. Через год показатель НТ у данной группы детей не имел достоверных различий с таким же показателем у детей группы контроля. Прирост значений HT через год наблюдения за максимальным у больных с ОФД, получавшими МФК (рис. 23). больными был 141 Рисунок 23. Прирост значений НТ в сосудах пульпы первых постоянных моляров у детей с ОФД с МФК и без нее и в группе контроля в течение года наблюдения (лечения) У детей с орофациальными дисфункциями, не проходивших миофункциональную коррекцию, показатель нейрогенного тонуса сосудов пульпы первых постоянных моляров достоверно не изменялся и через год составил 3,01±0,07. У детей группы контроля показатель НТ в пульпе первых постоянных моляров достоверно не изменялся, однако имел тенденцию к увеличению. Таким образом, можно сделать вывод о том, что миофункциональная коррекция способствует восстановлению функциональной активности моляров, о чем свидетельствует улучшение микроциркуляции в сосудах пульпы за счет увеличения активности нейрогенного фактора, а затем и миогенного фактора контроля над микроциркуляцией. 142 Заключение по главе 5. Миофункциональная коррекция у детей с орофациальными дисфункциями эффективна в профилактике кариеса зубов. Патогенетическими механизмами стабилизации кариозного процесса в зубах в период третичной минерализации являются: Улучшение микрогемоциркуляции в сосудах пульпы зубов в результате повышения биоэлектрической, а затем и функциональной активности собственно жевательных мышц. Снижение вязкости слюны и повышение скорости саливации приводят к увеличению резистентности эмали постоянных зубов. Для определения эффективности проводимого лечения следует использовать показатели поверхностной ЭМГ, в частности, положительную динамику восстановления функции следует мониторировать по показателям ATTIV и IMP. 143 ГЛАВА 6 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ 6-9 ЛЕТ 6.1. Система профилактики кариеса и зубочелюстных аномалий у детей в период раннего сменного прикуса. Система коррекции орофациальных дисфункций с целью профилактики основных стоматологических заболеваний у детей проводиться в 2 этапа. 1 этап. Раннее выявление на основе диагностических признаков на приеме врача-педиатра. Ежегодный осмотр педиатра Детский стоматолог Рисунок 24. Алгоритм взаимодействия специалистов педиатрических специальностей при выявлении ОФД К детскому стоматологу на миофункциональную коррекцию педиатр направляет детей 6-9 лет со следующими состояниями: Категория часто и длительно болеющих детей, 144 Дети с нарушением осанки, Дети со снижением показателей внешнего дыхания, Дети с нарушениями в произношении звуков, Дети с внешними признаками нарушения дыхания, глотания. Дети, в анамнезе у которых есть храп ночью, сон с открытым ртом, апное, бруксизм. 2 этап. Своевременная миофункциональная коррекция как патогенетическое лечение основных стоматологических заболеваний у детей. Диагностику проводит детский стоматолог, прошедший специальное обучение. Диагноз орофациальной дисфункции выставляется по следующим диагностическим критериям: 1. Нарушение смыкания губ. 2. Привычное ротовое дыхание (тест с водой). 3. Инфантильный тип глотания. 4. Нарушение жевания. 5. Интенсивность кариозного процесса более 3. Дополнительные диагностические критерии: 1. Снижение биоэлектрической активности основных жевательных мышц по данным поверхностной электромиографии. 2. Снижение скорости саливации 3. Увеличение вязкости слюны. Диагноз подтверждается при наличии минимум трех диагностических критериев. При подтверждении диагноза ОФД детский стоматолог определяет вид формирующейся аномалии прикуса, проводит санацию полости рта, курс 145 реминерализации эмали зубов, обучает гигиене полости рта и направляет ребёнка на консультацию к оториноларингологу по показаниям. Если у ребенка формируется аномалия в сагиттальной и горизонтальной плоскости, он направляется на дополнительное обследование к ортодонту. В этом случае раннее ортодонтическое лечение и миофункциональная коррекция проводится совместно с ортодонтом. При отсутствии аномалий в сагиттальной плоскости и горизонтальной плоскости, выявлении глубокой резцовой окклюзии и резцовой дизокклюзии детский стоматолог проводит миофункциональную коррекцию по следующей схеме: Отработка правильного дыхания. Подбор стандартного миофункционального аппарата. Использование аппарата должно быть в течение 2 часов в день и на ночь. Отработка правильного глотания. Осмотр проводится 1 раз в 3 месяца. Курс МФК рассчитан на 12 месяцев. 3 этап. Оценка эффективности коррекции и планирование дальнейшего лечения. Оценка эффективности проводится по следующим критериям: Состояние функции дыхания (тест с водой). При необходимости определение параметров внешнего дыхания. Состояние функции глотания (отсутствие “симптома наперстка” на подбородке во время глотания). Снижение частоты Восстановление острых респираторных заболеваний в течение года. параметров биоэлектрической жевательных мышц. Прирост кариеса в течение года не более 1 полости. активности 146 Рисунок 25. Алгоритм взаимодействия специалистов при миофункциональной коррекции орофациальных дисфункций 6.2 Расчет медико-социальной эффективности системы профилактики зубочелюстных аномалий и кариеса зубов. Для проведения последующей экономической оценки возможных расходов, связанных с проведением миофункциональной коррекции и оценкой стоимости лечения детей, на основе данных Федеральной службы статистики РФ о стандартном распределении численности лиц, моложе трудоспособного возраста, по возрастным группам была проведена оценка на 2012 год численности отдельных возрастных групп детского населения (табл. 46). В качестве первой возрастной группы в таблице 46 представлена обычная группировка возрастов от 0 до 4 лет включительно. В связи с тем, что решение рассматриваемой в данной работе проблемы связано в основном с детьми от двух лет и старше, нами рассчитано соответствующее распределение численности детского населения Российской Федерации на 2012 год (табл. 46). 147 Таблица 46 Распределение численности детского населения Российской Федерации по возрастным группам Возрастные группы, Годы 0-4 5-9 10-14 15-17 0-9 0-14 0-17 (лица моложе трудоспособного возраста - всего) Численность населения Российской Федерации на 2010 г. Для проведения Численность населения моложе трудоспособного возраста, тыс. человек 7446 6478 6891 1672 13924 20815 Доля от общей численности детей, % 33,11% 28,81% 30,64% 7,44% 61,92% 92,56% 22488 100,00% 141950 дальнейших расчетов по медико-социальной эффективности системы профилактики для детей нами рассмотрены возрастные группировки от 2 до 17 лет включительно (табл. 47). Таблица 47 Распределение численности детского населения Российской Федерации по возрастным группам, начиная с 2 лет Возрастные группы, годы Доля от общей численности детей (0-17 лет), % Доля от общей численности детей в диапазоне от 2 до 17 лет, % 2-4 Численность населения моложе трудоспособного возраста и старше 2 лет, тыс. человек 4423 19,7% 22,7% 5-9 6481 28,8% 33,3% 10-14 6894 30,6% 35,4% 15-17 1673 7,4% 8,6% 2-9 10904 48,5% 56,0% 2-14 17798 79,1% 91,4% 2-17 19471 86,6% 100,0% 148 Оценка средней по возрастам распространенности ОФД среди детей от 2 до 17 лет включительно составляет 61,2% (см. табл. 47), что практически не отличается от данных по ФРГ (60%), приведенных в таблице 1 (глава 1). Используя статистические данные таблицы 47 и информацию о долях детей, имеющих ОФД, в общих совокупностях, можно оценить распределение численности детей по возрастным группам, начиная с 2 лет. Результаты такой оценки приведены в таблице 48. По имеющимся российским оценкам долей детей с ОФД, рассчитаны соответствующие численности для различных возрастных групп группировок. Из таблицы 48 видно, что число детей с орофациальными дисфункциями имеет тенденцию к росту с 2 до 14 лет. Снижение количества детей с данным видом патологии после 14 лет обусловлено, скорее всего, влиянием ортодонтического лечения. Таблица 48 Оценка распределения численности детей, имеющих миофункциональные нарушения, по возрастным группам, начиная с 2 лет Возрастные Численность Численность детей с Доля детей с группы, годы населения моложе орофациальными орофациальными трудоспособного дисфункциями по дисфункциями, возраста и старше возрастным группам, в% 2 лет, тыс. человек тыс. человек 1 2 3 4 2-4 4423 2654 60,00% 5-9 6481 4081 63,00% 10-14 6894 4686 68,00% 15-17 1673 502 30,00% 2-9 10904 6735 61,78% 2-14 17798 11421 64,19% 2-17 19471 11923 61,25% 149 Для возрастного диапазона (5-9) лет по имеющимся исследованиям построена таблица 49, показывающая доли и численность детей с нарушениями речи, носового дыхания, глотания и жевания. Аналогичные таблицы могли бы быть построены и для других возрастных диапазонов детей, однако в настоящее время имеющихся данных недостаточно. Таблица 49 Медико-социальная эффективность системы профилактики зубочелюстных аномалий и кариеса зубов у детей Наименование Эффективность, % Медико-социальная эффективность миофункциональной коррекции для профилактики ОРИ у 5-9-летних детей с 46,41% ОФД уменьшение продолжительности болезни Медико-социальная эффективность миофункциональной коррекции для профилактики ОРИ у детей с ОФД (случаи с 40,86% осложнениями) уменьшение продолжительности болезни Медико-социальная эффективность миофункциональной коррекции для профилактики кариеса у детей 22% с миофункциональными нарушениями Медико-социальная эффективность миофункциональной коррекции для профилактики прироста интенсивности 113% кариеса зубов для детей с ОФД Медико-социальная эффективность миофункциональной коррекции по улучшению гигиены полости рта для детей 33% с ОФД Медико-социальная эффективность миофункциональной коррекции при ЗЧА 43% Данные, приведенные в таблице 49, о медико-социальной эффективности программы профилактики зубочелюстных аномалий у детей с использованием 150 миофункциональной коррекции свидетельствуют об эффективности системы. Медико-социальная эффективность находится в пределах от 33% до 113%. Очевидно, что экономические затраты на диспансерное наблюдение, восстановительное лечение часто болеющих детей в сотни раз превосходят затраты на профилактическую программу с использованием миофункциональной коррекции. 6.3. Расчет экономической эффективности системы профилактики зубочелюстных аномалий и кариеса зубов у детей 6-9 лет. Используя данные, полученные в результате исследования, мы рассчитали экономическую эффективность системы профилактика зубочелюстных аномалий и кариеса зубов у детей 6-9 лет (табл. 50). Таблица 50 Экономический эффект применения миофункциональной коррекции у детей Критерий эффективности Снижение затрат на традиционную ортодонтическую помощь Обоснование 1. Снижение затрат на материалы для изготовления пластинок. 2. Исключение роли зубных техников для изготовления ортодонтических пластинок и индивидуальных аппаратов. Снижение затрат Снижение интенсивности на лечение кариеса кариозного процесса из-за постоянных зубов уменьшения количества аномалий прикуса, обусловленных функциональными проблемами Итого Экономическая эффективность (ЭЭ) в процентах в рублях 60% до 320 000 руб. в год на 1000 пациентов 45% до 340 000 руб. в год на 1000 пациентов до 1 000 000 руб. в год на 1000 пациентов 151 Так, снижение затрат при использовании системы профилактики основных стоматологических заболеваний на традиционную ортодонтическую помощь составит 60%, а снижение затрат на лечение кариеса зубов – 45% (см. табл. 50). Подобная профилактика должна быть пролонгированной и проводиться на всех этапах формирования жевательно-речевого аппарата детей, то есть должна носить характер диспансерного наблюдения. ОФД челюстно-лицевой области у детей оказывают влияние не только на рост числа стоматологических заболеваний, но и на общее состояние их здоровья, что обуславливает необходимость междисциплинарного сотрудничества детского стоматолога с другими специалистами: педиатрами, отоларингологами, логопедами, ортопедами, гастроэнтерологами и др. Экономически целесообразнее предупредить формирование зубочелюстных аномалий у детей, чем потом исправлять не только их, но и нарушения других систем организма детей, формирующихся на фоне аномалий. В настоящее время свыше 60% детей в возрасте 6-9 лет имеют ОФД челюстно-лицевой области и, в свою очередь, частыми причинами этих нарушений являются различные соматические болезни, невнимательное отношение родителей к вредным привычкам и парафункциям, а также редукция жевательного аппарата в связи с увеличением в рационе детского питания мягких продуктов с предварительной кулинарной обработкой. Последствия ОФД выявляют не только стоматологи, но и гастроэнтерологи, педиатры, отоларингологи, ортопеды. Функциональные нарушения челюстнолицевой области способствуют формированию зубочелюстно-лицевых аномалий, которые в свою очередь приводят к нарушению основной функции челюстнолицевой области функции жевания. Функциональная система переработки пищи не обеспечивает кровь полноценными веществами, в результате чего возникают нарушения обмена веществ, происходит снижение качества жизни ребенка и задержка темпов развития детского организма, так как функциональные нарушения челюстно-лицевой области приводят к нарушению формирования многих органов и систем. 152 Система профилактики зубочелюстных аномалий и кариеса зубов позволяет снизить заболеваемость детей ОРИ и тем самым сэкономить до 300 000 рублей на 1000 пациентов в год за счет снижения количества листков нетрудоспособности по уходу за детьми. Установлено, что частота заболеваний ОРИ в результате миофункциональной коррекции орофациальных дисфункций снизилась за год наблюдения с 4,22 случаев до 2,67 случаев (табл. 51). Таблица 51 Экономический эффект использования профилактического лечения у детей с ОФД, болеющих острыми респираторными инфекциями Критерий Обоснование Экономическая эффективность эффективности Снижение количества Снижение заболеваемости листков в процентах в рублях 35% До 300 000 руб. детей ОРИ в год на 1000 нетрудоспособности пациентов по уходу за детьми Число дней заболевания уменьшилась с 33,98 дней в году до 18,21 дней. Средняя продолжительность одного заболевания уменьшилась с 8,05дней до 6,82дней. Число дней ОРИ после миофункциональной коррекции у детей с орофациальными дисфункциями снизилось на 1,23 дня в расчете на одного заболевшего. Уменьшилось количество случаев ОРИ с осложнениями. Приведенные данные показывают, что у детей 6-9 лет с ОФД, (попадающих в стандартную возрастную демографическую группу 5-9-летних детей) и страдающих острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей (ОРИ), проведение миофункциональной коррекции дает значительные положительные результаты. В таблице 53 приведены относительные показатели, характеризующие состояние здоровья детей с ОФД, болеющих ОРИ, до и после профилактического лечения. 153 Таблица 52 Относительные показатели, характеризующие состояние здоровья детей с ОФД, болеющих ОРИ, до и после профилактического лечения Показатели Частота заболеваний 6-9-летних детей ОРИ Число дней заболеваний 6-9летних детей ОРИ Средняя длительность заболевания 6-9летних детей ОРИ, дни Снижение числа дней ОРИ после профилактического лечения (МК) у 6-9летних детей с ОФД на 1 заболевшего Частота заболеваний детей с ОРИ (случаи с осложнениями) Число дней заболеваний детей ОРИ (случаи с осложнениями) в году, дни Средняя длительность заболевания детей ОРИ (случаи с осложнениями), дни Снижение числа дней ОРИ после профилактического лечения у детей с ОФД Дети с ОФД, не использующие профилактическое лечение Дети после профилактического лечения Дети без ОФД 4,22 2,67 33,98 18,21 8,05 6,82 1,23 6,78 4,01 3,89 87,33 42,12 47,32 12,88 10,50 12,16 2,38 1,66 154 Частота заболеваний детей после проведения миофункциональной коррекции снижается в 1,58 раза (с 4,22 до 2,67), а общая длительность заболеваний за год снижается в 1,87 раза (с 33,98 дней до 18,21 дня). При этом и средняя длительность одного заболевания снижается на 18% (с 8,05 дня до 6,82 дня). Приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности миофункциональной коррекции для существенного снижения последующей заболеваемости ОРИ детей, ранее страдавших миофункциональными нарушениями. Медико-социальная и экономическая эффективность программы с использованием МК у детей для профилактики нарушений в иммунной системе Реабилитация часто болеющих детей требует проведения большого комплекса медикаментозных и немедикаментозных мероприятий. Очевидно, что затраты государства на проведение подобных мероприятий в сотни раз превышают стоимость программы профилактики. Установлено что у детей с орофациальными дисфункциями затраты на первичную санацию полости рта составляют 400 у. е., тогда как у детей, не имеющих ОФД, эта сумма не превышает 250 у. е. На санацию полости рта через год затраты у детей с функциональными нарушениями составляют 200 у. е., а у детей не имеющих таких нарушений, затраты в два раза меньше (табл. 53). Таблица 53 Экономическая эффективность системы профилактики зубочелюстных аномалий и кариеса у детей 6-9 лет Группы детей Затраты на первичную санацию полости Затраты на Затраты на санацию полости санацию полости рта через год рта через два года рта Дети с ОФД 400 у. е. 200 у. е. 250 у. е. Дети, не имеющие ОФД 250 у. е. 100 у. е. 100 у. е. 155 Таким образом, очевидно, что раннее выявление и своевременная коррекция орофациальных дисфункций имеет явную экономическую целесообразность. Используя данные таблицы 52 об изменении заболеваемости острыми респираторными инфекциями за год, можно провести расчет экономической эффективности от проведения профилактического лечения для исследуемого контингента детей. В данном случае проведенная коррекция может быть оценена не только с точки зрения медико-социальной эффективности, но и с позиций экономической эффективности (табл. 54). Таблица 54 Расходы на оплату листков временной нетрудоспособности по уходу за детьми, заболевшими острыми респираторными инфекциями (ОРИ) Расходы Дети с ОФД Дети после нарушениями, профилактического не использующие лечения коррекцию Расходы на оплату больничного листа по 1 заболеванию ОРИ ребенка 5-9 лет, руб. 4 548 3 852 19 192 10 285 7 275 5 932 49 324 23 789 Расходы на оплату больничных листов по уходу за ребенком (из диапазона 5-9 лет) с ОРИ в течение года, руб. Расходы на оплату больничного листа по 1 заболеванию ОРИ с осложнением ребенка 5-9 лет, руб. Расходы на оплату больничных листов по уходу за ребенком (из диапазона 5-9 лет) с ОРИ с осложнением в течение года, руб. 156 На первом этапе расчетов экономической эффективности от проведения профилактического лечения определяются прямые затраты на оплату листков временной нетрудоспособности родителей по уходу за больным ребенком. При номинальной среднемесячной заработной плате работников организаций в 2010 году, равной 17226,30 руб., принимается, что оценка затрат на оплату листков временной нетрудоспособности за один день болезни составляет 564,80 руб. При расчете расходов на оплату листков временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком стоимость оплаты одного пропущенного дня умножается на число дней одного заболевания или соответственно на число дней болезни за год. С учетом номинальной заработной платы работников в 2010 году (17226,30 руб.) в таблице 54 представлены расходы, связанные с выплатами по больничным листам из-за заболеваний детей с ОФД острыми респираторными инфекциями. В 2010 году величина внутреннего валового продукта (ВВП), приходящегося на 1 занятого в экономике, в расчете на день составили 608665,16 руб. В таблице 55 представлены сопутствующие условные потери, связанные с недопроизводством валового внутреннего продукта родителями за дни болезни ребенка ОРИ (в том числе с осложнениями и без них) отдельно для детей с проведенным профилактическим лечения и без него. Таблица 55 – Потери внутреннего валового продукта (ВВП) за время болезни детей острыми респираторными инфекциями (ОРИ) Потери ВВП Потери ВВП при ОРИ на 1 заболевшего ребенка 5-9 лет, руб. Потери ВВП за дни заболевания ребенка 5-9 лет ОРИ в течение года, руб. Потери ВВП при ОРИ с осложнением на 1 заболевшего ребенка Наличие осложнений ОРИ имеются Отсутствуют 13 428 11 373 56 664. 30 367 21 479. 17 516 157 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Первый этап раннего сменного прикуса у детей приходится на 6-9 лет. В этот период происходит активный рост челюстей, который обусловлен прорезыванием постоянных моляров и заменой временных зубов на постоянные. На этом этапе идут качественные преобразования функциональной системы челюстно-лицевой области за счет изменений ее компонентов и их взаимодействия. Согласно данным большинства исследователей, именно в этот период у детей формируются аномалии зубочелюстного аппарата, обусловленные нарушением функции. Анализ литературы свидетельствует о том, что и основной прирост интенсивности кариеса постоянных зубов приходится на первые годы после их прорезывания. Ежегодно профилактики в Российской Федерации стоматологических разрабатываются заболеваний. Несмотря на программы проведение профилактических программ и внедрение передовых лечебных технологий, распространенность зубочелюстных аномалий и кариеса постоянных зубов у детей за последние десять лет не имеет тенденции к снижению и остается высокой. Это продемонстрировано исследованием Европейских индикаторов стоматологического здоровья в России Э. М. Кузьминой с соавт. (2002) . Следует предположить, что недостаточно высокая эффективность таких программ связана с отсутствием комплексного подхода и системы междисциплинарного взаимодействия врачей педиатрических специальностей в донозологической диагностике и раннем устранении факторов, предрасполагающих к развитию болезни. В ходе выполнения исследования нами осмотрено 2392 пациента со сменным прикусом (возраст детей – от 6 до 9 лет). На первом этапе была изучена распространенность зубочелюстных аномалий и кариеса зубов. Далее все дети были разделены на 2 группы. Первую группу составили дети с орофациальными дисфункциями. Во вторую группу вошли дети, не имеющие функциональных нарушений челюстно-лицевой области. У пациентов обеих групп были изучены стоматологический статус в соответствии с Европейскими 158 эпидемиологическими показателями здоровья, резистентность эмали постоянных зубов, микрогемоциркуляция в пульпе постоянных зубов, показатели поверхностной электромиографии основных жевательных мышц, свойства и состав ротовой жидкости. Кроме этого, изучались параметры внешнего дыхания, газовый состав крови и состояние иммунной системы. Характеристики обеих групп, полученные в ходе исследования, проанализированы и сопоставлены. Это позволило выделить и охарактеризовать диагностические критерии, по которым возможно своевременно выявить орофациальные дисфункции у детей 6-9 лет. В результате исследования установлено, что 64,6% детей в возрасте 6-9 лет имеют орофациальные дисфункции (ротовой тип дыхания, “инфантильный” тип глотания, нарушение жевания и др.), что обуславливает развитие зубочелюстных аномалий, преимущественно резцовой дизокклюзии, глубокой резцовой окклюзии, дистальной окклюзии, а также кариеса зубов, как правило, на окклюзионных поверхностях моляров. Нарушение дыхания различной степени интенсивности встречалось у детей 6-9 лет в 62,4% случаев. “Инфантильный” тип глотания зарегистрирован у 27,4% детей. У 44,2% детей выявлено нарушение функции жевания, а у 30,7% детей – парафункции мимических мышц. При анализе результатов обследования детей 6-9 лет было установлено, что предложенный R Mason в 2005 году симптомокомплекс орофациальных дисфункций может быть расширен и уточнен. По нашим данным, у всех детей исследуемой группы было выявлено нарушение функций дыхания, глотания, жевания и речи. Таким образом, следует считать, что орофациальные дисфункции – это сочетанное или изолированное нарушение функций челюстно-лицевой области: дыхания, глотания, жевания, речи, характеризующееся дискоординированной работой жевательных и мимических мышц, а также мышц языка. В нашем исследовании получены данные, подтверждающие, что орофациальные дисфункции являются состояниями, предрасполагающими к формированию зубочелюстных аномалий функционального происхождения 159 (К07.5 по МКБ-10). В группе 6-летних пациентов с ОФД у 33,5% обследованных не было выявлено ЗЧА. В этой же группе наблюдения у 72,6% детей в возрасте 9 лет ОФД сочетались с ЗЧА. Кроме этого, в ходе исследования отмечена патогенетическая роль орофациальных дисфункций в формировании кариеса постоянных зубов у детей в период раннего сменного прикуса. Анализ данных, интенсивность кариеса полученных постоянных в ходе зубов исследования, у детей с показал, что орофациальными дисфункциями значительно выше, чем у детей, не имеющих функциональных нарушений челюстно-лицевой области. Преимущественная локализация полостей у детей группы исследования была зарегистрирована в области фиссур первых постоянных моляров. Высокая поражаемость кариозным процессом постоянных зубов напрямую связана с низкой резистентностью эмали у детей с ОФД по сравнению с показателями резистентности у детей группы контроля. Интенсивность кариозного процесса у детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями составила 3,84±0,18 (в группе контроля 1,22±0,34) при резистентности эмали по ТЭР-тесту 6,06±0,27 балла (в группе контроля данный показатель был равен 3,84±0,17 балла). При исследовании микрогемоциркуляции у детей с орофациальными дисфункциями выявлена сосудистая дистония в пульпе первых моляров, связанная с недостатком функциональной активности боковой группы зубов, характеризующаяся снижением влияния механизмов активного контроля на микроциркуляцию в сосудах пульпы. Изучив и проанализировав абсолютные показатели биоэлектрической активности основных жевательных мышц, мы установили, что у детей с орофациальными дисфункциями биоэлектрическая активность жевательных мышц снижена по сравнению с показателями у детей, не имеющих функциональных нарушений. Для уточнения функциональной составляющей дисбаланса жевательных мышц мы проанализировали показатели степени активации m. temporalis и m. masseter при сжатии челюстей на ватных валиках. 160 Функциональные нарушения зубочелюстной системы характеризуют два показателя: ATTIV, который у детей с орофациальными дисфункциями имел отрицательные значения и составлял в среднем −16,46±2,28%, что означало преобладание степени активации m. temporalis над m. masseter при сжатии челюстей. Для детей, не имеющих функциональных нарушений, были характерны положительные значения индекса ATTIV в среднем 9,24±1,91%. Индекс IMP, характеризующий степень активации основных жевательных мышц, был значительно снижен у детей с орофациальными дисфункциями (71,54±4,13%) по сравнению со значениями у детей группы контроля (96,32±3,86%). Такая разница в величине этого показателя может свидетельствовать о низкой восприимчивости проприорецепторов пародонта постоянных зубов из-за невысокой функциональной нагрузки, а также о нарушении функции жевания. Важную роль в формирования пищевого комка играют слюнные железы. Процессы секреции слюны обеспечивают выполнение слюнными железами их основных функций в полости рта. Нервный компонент функционального элемента слюнной железы, представленный секреторными симпатическими и парасимпатическими нервами, активизируется по-разному с выделением слюны, различающейся по количеству и по составу. Нами было изучены свойства ротовой жидкости у детей, а также концентрация некоторых макроэлементов. Установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями ротовая жидкость перенасыщена кальцием, что свидетельствовало об интенсивно протекающих процессах деминерализации в зубах. У детей с орофациальными дисфункциями наблюдалось снижение скорости саливации до 0,28±0,03 мл/мин, увеличение вязкости слюны до 1,98±0,08 сПуаз и снижение концентрации минералов в неблагоприятное ротовой жидкости. воздействие на Вышеуказанные твердые ткани факторы постоянных оказывали зубов и предрасполагали к развитию кариеса в период третичной минерализации твердых тканей. 161 Различия в секреторной деятельности слюнных желез у детей с орофациальными дисфункциями и у детей, не имеющих функциональных нарушений, можно объяснить модуляцией импульсной активности парасимпатических и симпатических нервных волокон, а также изменением соотношения этих влияний. Установлено, что у детей с орофациальными дисфункциями преобладает влияние симпатической нервной системы на организм, что может характеризоваться как сбой адаптационных механизмов. Таким образом, функциональное состояние ЧЛО у детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями характеризуется: - сочетанным нарушением основных функций челюстно-лицевой области с различной интенсивностью проявлений, что является фактором, предрасполагающим к формированию зубочелюстных аномалий; - снижением биоэлектрической активности основных жевательных мышц и преобладанием степени активации m. temporalis над m. masseter; - снижением сосудистого тонуса в пульпе жевательной группы зубов в связи со снижением функциональной активности, что приводит к снижению резистентности твердых тканей жевательной группы постоянных зубов; - снижением адаптационных возможностей организма, защитных свойств ротовой жидкости, что обуславливает увеличение риска развития кариозного процесса. Данные, получаемые при поверхностной электромиографии, могут служить достоверными, объективными диагностическими признаками орофациальных дисфункций у детей в период раннего сменного прикуса. При анализе состояния здоровья детей с орофациальными дисфункциями установлено, что 59,9% от общего количества обследованных детей относятся ко 2-й группе здоровья и к категории часто болеющих детей. Данная группа детей характеризуется наличием факторов, предрасполагающих к развитию 162 хронической патологии. По мнению педиатров, такие дети нуждаются в раннем выявлении всех преморбидных состояний и в своевременной их коррекции. В ходе равновесия и исследования газового водно-электролитного орофациальными дисфункциями состава баланса отмечается крови, выявлено, кислотно-основного что у детей с истощение буферных систем организма на фоне снижения основных электролитов крови и дегидратации. Выявлено также увеличение парциального давления углекислого газа в крови, значительное снижение сатурации и парциального давления кислорода, что свидетельствует о неэффективности легочного дыхания у детей с орофациальными дисфункциями. При анализе показателей внешнего дыхания установлено, что у изучаемой группы детей имеются выраженные нарушении функции дыхания, характеризующиеся снижением основных показателей на 1560%. У изучаемой группы детей выявлены отклонения в иммунологическом статусе, характеризующиеся концентрации IgM, снижением увеличением концентрации концентрации IgА, увеличением Т-хелперов (CD4) и относительным снижением концентрации Т-супрессоров (CD8). Коррекция таких состояний требует комплексного междисциплинарного подхода врачей педиатрических специальностей. Следует отметить, что для детей в возрасте 6-9 лет, не имеющих функциональных нарушений челюстно-лицевой области, которые составили группу контроля, было характерно соответствие показателей внешнего дыхания возрастным нормам. На основании приведенных данных можно с уверенностью говорить о взаимосвязи орофациальных дисфункций и транзиторных отклонений в состоянии здоровья детей, поэтому для эффективного планирования коррекции орофациальных дисфункций следует проводить диагностику и мониторинг параметров функции внешнего дыхания. Данный метод можно считать наиболее информативным и безопасным для оценки эффективности миофункциональной коррекции. Профилактика кариеса, как правило, проводится детскими стоматологами и сводится к обучению детей гигиене полости рта, использованию фторидов для повышения резистентности эмали. В ортодонтии также принято проводить 163 мероприятия, направленные на профилактику зубочелюстных аномалий. Это миогимнастика, устранение вредных привычек, пришлифовывание супраконтактов временных зубов. В своем исследовании мы разработали и опробировали принципиально новый подход к профилактике основных стоматологических заболеваний у детей. Данный метод основан на устранении патогенетических факторов развития как зубочелюстных аномалий, так и кариеса зубов. Для коррекции орофациальных дисфункций использовали стандартные аппараты. У пациентов со сформированными аномалиями проводили раннее ортодонтическое лечение с одновременной миофункциональной коррекцией, для детей с формирующимися аномалиями использовали коррекцию орофациальных дисфункций. Методика включала в себя применение стандартных аппаратов (ЛМ-активаторов и трейнеров), а также специально подобранный курс миогимнастики, индивидуально адаптированный к каждому ребенку. В результате миофункциональной коррекции в среднем через 3-4 месяца после начала лечения было зарегистрировано улучшение функции челюстнолицевой области: увеличивалась биоэлектрическая активность основных жевательных мышц, коэффициент ATTIV регистрировался на уровне должных величин. У детей миофункциональной с орофациальными коррекции было дисфункциями отмечено в улучшение результате показателей микрогемоциркуляции в пульпе как постоянных моляров, так и резцов. Возрастание функциональной нагрузки в области моляров способствовало увеличению контроля нейрогенного и миогенного факторов на тонус капилляров пульпы зубов и, тем самым, увеличению скорости кровотока. Это в свою очередь в значительной степени улучшало трофику твердых тканей зубов и приводило в увеличению резистентности формирующейся эмали в среднем на 15%. Восстановление функциональной активности челюстно-лицевой области у детей с орофациальными дисфункциями способствовало увеличению скорости саливации, снижению вязкости слюны и повышению минерализующего 164 потенциала слюны до показателей возрастной нормы за счет восстановления баланса концентрации минеральных компонентов в ротовой жидкости. В исследовании продемонстрирована высокая клиническая эффективность предложенного метода у детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями в виде снижения прироста интенсивности кариеса зубов на 76%. На основании полученных данных разработана система профилактики основных стоматологических заболеваний у детей 6-9 лет, которая включает в себя раннее выявление детей с орофациальными дисфункциями на основе предложенных диагностических критериев, эффективную систему профилактики. Разработанная система профилактики основных стоматологических заболеваний позволяет снизить заболеваемость детей кариесом, ОРИ, уменьшить количество зубочелюстных аномалий и снизить их тяжесть. Комплексный и междисциплинарный подход к донозологической диагностике и ранней коррекции функциональных нарушений челюстно-лицевой области у детей 6-9 лет позволит исключить участие патогенетических механизмов формирования не только основных стоматологических заболеваний в детском возрасте, но и предотвратит формирование хронической соматической патологии Таким образом, предложенная система профилактики значительно снизит затраты государства на медицинскую помощь детям, но и, что самое главное, улучшит качество жизни подрастающего поколения РФ. 165 ВЫВОДЫ 1. Распространенность зубочелюстных аномалий, обусловленных нарушением функции (МКБ-10), составляет у детей 6-9 лет 64,6%. Интенсивность кариеса постоянных зубов у детей с орофациальными дисфункциями в период раннего сменного прикуса составляет 3,84±0,18, что достоверно превышает значения КПУ у детей, не имеющих функциональных нарушений челюстно-лицевой области (1,22±0,34). 2. Резистентность эмали постоянных резцов у детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями составляет 3,78±0,41 баллов по ТЭР-тесту, тогда как резистентность эмали первых постоянных моляров у данной группы детей составляет 6,06±0,27 балла (р<0,001). 3. Установлено, что у детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями показатели скорости саливации снижены относительно должных величин (0,28±0,03 мл/мин.), показатели вязкости слюны увеличены относительно значений возрастной нормы (1,98±0,08 сПуаз), минерализующий потенциал слюны составляет 1,45±0,06 балла. Полученные данные свидетельствуют о формировании кариесогенной ситуации в полости орофациальными 4. рта у детей с дисфункциями. У детей 6-9 лет показатели функциональной активности основных жевательных мышц у детей с орофациальными дисфункциями достоверно ниже (коэффициент ATTIV у детей с орофациальной дисфункцией -16,46±2,28%, IMP=71,54±4,13%) по сравнению с соответствующими значениями у детей группы контроля (ATTIV=9,24±1,91%, IMP=96,32±3,86%). 5. У детей с орофациальными дисфункциями снижены показатели микрогемоциркуляции в пульпе постоянных моляров (M=4,17±0,14 перф. ед., 166 KV=7,43±0,29) по сравнению с соответствующими показателями у детей группы контроля (5,25±0,16 перф. ед., KV=11,81±0,33), что свидетельствует о наличии застойных явлений в сосудах пульпы из-за недостатка функциональной нагрузки на данную группу зубов. У детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями при снижении 6. функциональной активности жевательных мышц уменьшается интенсивность передачи сигнала от проприорецепторов пародонта в двигательных единицах, что приводит к снижению обменных процессов в тканях зубов. Это в свою очередь, с учетом формирования кариесогенной ситуации в полости рта, приводит к снижению резистентности эмали и обуславливает высокую интенсивность 5. кариозного процесса в постоянных зубах. У детей 6-9 лет с орофациальными дисфункциями значительно снижены показатели функции внешнего дыхания и выявлены отклонения в иммунном статусе. 6. В результате миофункциональной коррекции у детей с орофациальными дисфункциями увеличивается биоэлектрическая активность жевательных мышц: IMP c 71,5±1,9% до 97,2±2,1%, ATTIV с -16,6±1,0% до –1,3±0,3%), улучшается микрогемоциркуляция в пульпе жевательной группы зубов с 4,15±0,06 перф. ед. до 5,25±0,09 перф. ед. В результате коррекции увеличивается скорость саливации и снижается вязкость слюны. В результате нормализации функции и нормализации свойств ротовой жидкости увеличивается резистентность эмали с 5,09±1,02 балла до 3,54±0,14 балла, снижается прирост интенсивности кариеса зубов, достигая 0,21 кариозной полости в год. 7. Предложенная система профилактики зубо-челюстных аномалий и кариеса зубов у детей с орофациальными дисфункциями имеет от 36% до 113% медико-социальной эффективности. 167 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработанная система профилактики зубо-челюстных аномалий и кариеса зубов построена на раннем выявлении орофациальных дисфункций педиатрами и детскими стоматологами. 2. Роль педиатра заключается в раннем выявлении орофациальных дисфункций на основе клинических признаков у детей 2 и 3 групп здоровья и в категории часто болеющих детей. 3. Задачами детского стоматолога является уточнение признаков орофациальных дисфункций у детей с использованием диагностических критериев и проведение мероприятий по профилактике стоматологической патологии у детей. Важным направлением деятельности детского стоматолога является своевременное направление пациента на консультацию или лечение к врачу-ортодонту. 4. Для освоения способов диагностики орофациальных дисфункций и методов миофункциональной коррекции необходимо обучение детских стоматологов на курсах тематического усовершенствования. 5. При планировании стоматологических коллективных заболеваний у детей программ следует профилактики учитывать, что разработанная система имеет высокую медико-социальную и экономическую эффективность. 6. Для реализации парадигмы трансляционной медицины на основании результатов проведенного исследования разработана программа создания стоматологических профилактических центров в отдаленных регионах России, которая будет направлена в Агентство стратегических инициатив Правительства Российской Федерации. 168 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аболмасов, Н. Г. Ортодонтия / Н. Г. Аболмасов, H. H. Аболмасов. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 424 с. 2. Авраамова, О. Г. Перспективы разработки профилактических стоматологических программ в России (исторический и ситуационный анализ) / О. Г. Авраамова, В. К. Леонтьев // Стоматология. – 1998. – Т. 77, № 2. – С. 11-13. 3. Авраамова, О. Г. Использование фторидсодержащих зубных паст в системе профилактики основных стоматологических заболеваний у детей (планирование и эффективность) : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Авраамова Ольга Георгиевна. – М., 2005. – 43 с. 4. Авраамова, О.Г. Профилактическая программа / О. Г. Авраамова, С. С. Муравьева // Стоматологический колледж. – 2005. – № 4. – С. 2. 5. Авраамова, О. Г. Проблемы и перспективы школьной стоматологии России / О. Г. Авраамова // Материалы XVI Всерос. науч.-практ. конф. – М., 2006. – С. 162-167. 6. Адамчик, A. A. Исследование функции внешнего дыхания у пациентов с вертикальными аномалиями прикуса / A. A. Адамчик // ОртодентИнфо. – 2000. – № 1-2. – С. 48-49. 7. Адмакин, О. И. Стоматологическая заболеваемость населения в различных климатогеографических зонах России : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Адмакин Олег Иванович. – М., 1999. – 26 с. 8. Акимова, Е. А. Электрогенез в челюстных костях и зубах и возможности его использования в практической стоматологии / Е. А. Акимова, Н. К. Логинова // Стоматология. – 1994. – № 1. – С. 62-68. 169 9. Акодис, З. М. Состояние и перспективы развития системы ОМС по ортодонтии / З. М. Акодис, С. Б. Иванова, М. Б. Кабачек // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2007. – № 1. – С. 29-31. 10. Алабин, И. В. Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы : учеб. пособие для студ. мед. колледжей и училищ / И. В. Алабин, В. П. Митрофаненко. – М. : АНМИ, 2002. – 293 с. 11. Алиева, Р. К. Влияние содержания фтора в питьевой воде на некариозные поражения / Р. К. Алиева, A. B. Алимский // Детская стоматология. – 2000. – № 1-2. – С. 9-10. 12. Алимова, М. Я. Лечебно-профилактическое протезирование дефектов зубных рядов при преждевременном удалении временных моляров / М. Я. Алимова, A. B. Алимова // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2007. – № 1. – С. 22-25. 13. Алимский, A. B. Сроки формирования постоянного прикуса у детей, родившихся и постоянно проживающих вблизи бывшего ядерного полигона / A. B. Алимский, К. З. Шалабаева, А. Я. Долгоаршинных // Стоматология. – 1999. – Т. 78, № 5. – С. 53-56. 14. Алимский, A. B. Возрастные изменения зубочелюстной системы / A. B. Алимский // Российский стоматологический журнал. – 2004. – № 4. – С. 26-29. 15. Алимский, A. B. Основные перспективные направления совершенствования организации стоматологической службы / A. B. Алимский // Материалы XIV и XVI Всерос. конф. и Труды X съезда СтАР. – М., 2005. – С. 164-166. 16. Анохина, А. В. Система раннего выявления и реабилитации детей с зубочелюстными аномалиями : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Анохина Антонина Васильевна. – Казань, 2004. – 36 с. 17. Арсенина, О. И. Систематизация современных ортодонтических аппаратов / О. И. Арсенина, Г. Б. Оспанова // Клинич. стоматология. – 1998. – № 3. – С. 78-81. 170 18. 17.Арсенина, О. И. Ранние ортодонтические и ортопедические мероприятия в комплексном лечении пациентов с дефектами и деформациями нижней челюсти : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Арсенина Ольга Ивановна. – М., 1998. – 34 с. 19. Арутюнов, С. Д. Ранняя профилактика кариеса зубов у детей – гарантия стоматологического здоровья взрослых / С. Д. Арутюнов, М. Г. Свердлова, Т. В. Купец // Вопросы педиатрической фармакологии и нутрициологии. – 2006. – № 3. – С. 23-27. 20. Атьков, О. Ю. Гипокинезия – невесомость. Клинические и физиологические аспекты / О. Ю. Атьков, В. С. Беденко. – М. : Наука, 1989. – 303 с. 21. Бабияк, В. И. Оториноларингология : руководство в 2 тт. / В. И. Бабияк, М. И. Говорун, Я. А. Накатис. – СПб. : Питер, 2009. – 832 с. 22. Багдасарова, O. A. Выбор рациональной системы профилактики кариеса зубов у детей школьного возраста : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Багдасарова Ольга Александровна. – Самара, 2009. – 26 с. 23. Баевский, Р. М. Современное состояние исследований по вариабельности сердечного ритма в России / Р. М. Баевский, Г. В. Рябыкина // Материалы Международного симпозиума “Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий” (Москва, 27-30 апреля 1999 г.). – C. 32-34. 24. Баранов, A. A. Часто болеющие дети / A. A. Баранов, В. Ю. Альбицкий, И. А. Камаев. – СПб. : Морской Петербург, 2003. – 180 с. 25. Баранова, И. П. Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей / И. П. Баранова, О. Н. Лесина // Материалы конгресса педиатровинфекционистов. – М., 2003. – С. 76-78. 26. Беня, В. Н. Профилактика кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов у детей и подростков : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Беня Василий Николаевич. – М., 2006. – 176 с. 27. Биденко, Н. В. Стеклоиономерные материалы и их применение в стоматологии / Н. В. Биденко. – М. : Книга плюс, 2003. – 144 с. 171 28. Бирюкова, О. П. Влияние функционального состояния мышц ЧЛО и осанки на формирование у детей 6-12 лет дистальной окклюзии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Бирюкова Оксана Павловна. – М., 2005. – 26 с. 29. Борисенко, А. В. Кариес зубов / А. В. Борисенко. – Киев : Книга плюс, 2000. – 342 с. 30. Боровский, Е. В. Биология полости рта / Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев. – М. : Медицинская книга, 2001. – 302 с. 31. Боровский, Е. В. Кариес зубов препарирование и пломбирование / Е. В. Боровский. – М. : АО “Стоматология”, 2001. – 144 с. 32. Боровский, Е. В. Кариесрезистентность / Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев // Клиническая стоматология. – 2002. – № 5. – С. 26-28. 33. Боровский, Е. В. Клинико-морфологическая характеристика кариеса эмали / Е. В. Боровский // Клиническая стоматология. – 2005. – № 4. – С. 65-69. 34. Боровский, Е. В. О новых стандартах лечения и диагностики кариеса зубов / Е. В. Боровский // Клиническая стоматология. – 2006. – № 4 (40). – С. 6-8. 35. Бояркина, Е. С. Поражаемость кариесом первых постоянных моляров у детей младшего и среднего школьного возраста г. Москвы / Е. С. Бояркина // Тр. XXX юбил. итоговой конф. молодых ученых. – М. : МГМСУ, 2008. – С. 52. 36. Брагин, А. В. Клинико-физиологическая оценка системной профилактики кариеса зубов / А. В. Брагин, О. А. Куман // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2008. – № 2. – С. 25-29. 37. Букреева, Н. М. Реализация программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах районов сельской местности : метод. рекомендации / Н. М. Букреева, М. М. Соловьев, Н. М. Медведовская. – Л., 1990. – С. 12-20. 38. Бывальцева, С. Ю. Прогнозирование и профилактика кариеса постоянных зубов у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Бывальцева Светлана Юрьевна. – Иркутск, 2007. – 23 с. 172 39. Быкова, В. П. Аденоиды как индуктивный орган мукозального иммунитета верхних дыхательных путей / В. П. Быкова, О. А. Бруевич // Российская ринология. – 2005. – № 2. – С. 175-176. 40. Вакушина, Е. А. Распространенность, диагностика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в подростковом и юношеском возрасте : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Вакушина Елена Анатольевна. – Воронеж, 1999. – 18 с. 41. Васина, С. А. Клинико-лабораторное обоснование применения некоторых средств и методов гигиены полости для профилактики кариеса и гингивитов у школьников : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Васина Сусанна Александровна. – М., 1984. – 21 с. 42. Вейн, А. М. (ред.) Вегетативные расстройства : клиника, диагностика, лечение / А. М. Вейн. – М. : Медицинское информационное издательство, 2000. – 752 с. 43. Величко, Л. С. Биоэлектрическая активность мышц у здоровых людей / Л. С. Величко // Здравоохранение Беларуси. – 1992. – № 10. – С. 22-25. 44. Вельтищев, Ю. Е. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней / Ю. Е. Вельтищев // Рос. вестн. перинатол. и педиат. (приложение). – 1994. – С. 67. 45. Виноградов, А. Ф. Основы формирования здоровья детей / А. Ф. Виноградов. – Тверь : РТГМА, 2004. – 122 с. 46. Виноградов, С. И. Состояние жевательных мышц у детей в различные периоды формирования прикуса / С. И. Виноградов // Стоматология. – 1992. – Т. 71, № 3-6. – С. 73-75. 47. Виноградова, Т. Ф. Диспансеризация детей у стоматолога в различные возрастные периоды / Т. Ф. Виноградова. – 1987. – 136 с. 48. Власов, В. В. Методология создания профилактических технологий. Сообщение I / В. В. Власов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2006. – № 5. – С. 3-11. 173 49. Воронин, В. Ф. Обоснование основных направлений развития кариесологии с позиций системного подхода : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Воронин Виктор Федорович. – М., 2000. – 44 с. 50. докладов. Всемирная № 713. организация здравоохранения. Методы программы и Серия профилактики технических основных стоматологических заболеваний. – Женева, 1986. – 62 с. 51. Всемирная организация здравоохранения. Стоматологическое обследование. Основные методы. – Женева, 1997. – 76 с. 52. Гаращенко, Г. И. Тонзиллярная проблема в педиатрии / Г. И. Гаращенко // Российская ринология. – 1999. – № 1. – С. 68-71. 53. Гарбацевич, Д. В. Анализ результатов лечения дистального прикуса преортодонтическими трейнерами / Д. В. Гарбацевич // Стоматологический журнал (Минск). – 2005. – № 1. – С. 12-13. 54. Гарбацевич, Н. А. Прогнозирование исхода ортодонтического лечения у 8-12-летних детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Гарбацевич Нина Андреевна. – Минск, 1994. – 18 с. 55. Гарбер, О. Г. Особенности кариеса у лиц с аномалиями прикуса и положения зубов / О. Г. Гарбер, В. Б. Недосеко // Актуальные вопросы ортодонтического лечения. – Иркутск, 1990. – С. 31. 56. Гасимова, З. В. Взаимосвязь зубочелюстно-лицевых аномалий с ротовым дыханием, нарушенной осанкой и способы комплексного лечения / З. В. Гасимова // Стоматология для всех. – 2003. – № 2. – С. 22-25. 57. Гнатотренинг : метод. рекомендации / Н. К. Логинова, Н. Е. Гусева, Т. А. Лакшина, И. В. Зайцева. – М. : ЦНИИС, 2003. – 117 с. 58. Гнетова, И. В. Стоматологическая заболеваемость и обоснование комплексной профилактики у детей г. Новосибирска : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Гнетова Ирина Владимировна. – Новосибирск, 1999. – 22 с. 59. Гонцова, Э. Г. Саморегуляция зубочелюстных аномалий у детей дошкольного и школьного возраста / Э. Г. Гонцова, В. М. Семенюк // Стоматология. – 1992. – Т. 71, № 3-6. – С. 68-70. 174 60. Гриппи, М. А. Патофизиология органов дыхания; пер. с англ. / М. А. Гриппи. – М. : Бином, 1998. – С. 61-79. 61. Гришина, Е. Б. Влияние позиции моляров на формирование аномалий зубочелюстной системы : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Гришина Екатерина Борисовна. – М., 2004. – 21 с. 62. Грищенко, Т. П. Немедикаментозная коррекция состояния респираторного тракта у часто болеющих детей / Т. П. Грищенко, А. Н. Хвалов // Вестник оториноларингологии. – 2006. – № 6. – С. 59-62. 63. Гуненкова, И. В. Классификации аномалий зубочелюстной системы и их использование в широкой ортодонтической практике / И. В. Гуненкова, Г. Б. Оспанова // Клиническая стоматология. – 2004. – № 4. – С. 62-63. 64. Гуненкова, И. В. Использование эстетического индекса ВОЗ для определения нуждаемости детей и подростков в ортодонтическом лечении / И. В. Гуненкова, Е. С. Смолина // Институт стоматологии. – 2007. – № 2. – С. 24-26. 65. Гусева, И. Е. Оценка динамики функциональной гиперемии в пародонте : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Гусева Ирина Евгеньевна. – М., 1991. – 180 с. 66. Гуштурова, И. В. Особенности центральной и периферической гемодинамики у детей дошкольного возраста с различным типом вегетативной регуляции сердечного ритма / И. В. Гуштурова // Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение : тез. Межд. симпозиума. – Ижевск : Удмурт. университет, 1996. – С. 82-83. 67. Давыдов, Б. Н. Стоматологическая заболеваемость у детей (эпидемиология, профилактика, лечение) / Б. Н. Давыдов // Сб. науч. трудов. – М., 2000. – С. 22-115. 68. Данилова, М. А. Параметры зубных дуг у детей 3-6 лет с осложнениями в антенатальном периоде / М. А. Данилова // Ортодент-Инфо. – 2002. – № 3. – С. 14-16. 175 69. 67.Данилова, М. А. Проявление внутриутробной инфекции в зубочелюстной системе у детей / М. А. Данилова // Рос. стоматол. журн. – 2002. – № 6. – С. 12-15. 70. Данилова, М. А. Структурно-функциональные изменения в зубо- челюстной системе у детей с высокой степенью перинатального риска (клиникоморфологическое исследование) : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Данилова Марина Анатольевна. – 2003. – 45 с. 71. Двинянинова, Е. Е. Программа профилактики основных стоматологических заболеваний для детей Удмуртии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Двинянинова Е. Е. – М., 2000. – 23 с. 72. Демина, Р. Р. Кариес зубов у детей раннего возраста. Факторы риска. Профилактика : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Демина Римма Раилевна. – Самара, 2006. – 22 с. 73. 70.Дмитриева, А. Г. Актуальные проблемы и перспективы развития профилактики стоматологических заболеваний / А. Г. Дмитриева // Материалы IX ежегодного научного форума “Стоматология 2007”, посвященного 45-летию ЦНИИС. – М., 2007. – С. 117-119. 74. Дранник, Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г. Н. Дранник. – Киев : Полиграф плюс, 2006. – 375 с. 75. вещества Дыскин, Е. А. Изменения микроциркуляторного русла компактного костей при местном механическом давлении, гравитационных перегрузках и гипокинезии / Е. А. Дыскин, Э. Н. Беллендер, Н. М. Патлас // Арх. анатом. гистол. эмбриол. – 1976. – Т. 70, вып. 4. – С. 45-53. 76. Еловикова, А. Н. Комплексная диагностика сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов и эффективность их лечения у детей : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.21 / Еловикова Александра Наумовна. – Пермь, 1997. – 302 с. 77. Живанкова, У. Ф. Комплексная профилактика кариеса постоянных зубов у детей младшего школьного возраста : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Живанкова Ульяна Фёдоровна. – Смоленск, 2004. – 22 с. 176 78. Жорова, Т. Н. Процесс созревания эмали постоянных зубов после прорезывания и влияние на него различных факторов : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Жорова Татьяна Николаевна. – Омск, 1989. – 24 с. 79. Зарубин, С. С. Клинико-эпидемиологические особенности хронической ЛОР-патологии у детей, посещающих дошкольные учреждения : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.04 / Зарубин Сергей Сергеевич. – Архангельск, 2007. – 18 с. – 20 с. 80. Зубов, А. А. Одонтология в современной антропологии / А. А. Зубов, Н. И. Холдеева. – М. : Наука, 1989. – 232 с. 81. Зудина, М. Н. Тактика ортодонтического лечения детей с дистальной окклюзией, обусловленной нижней ретро- и микрогнатией : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Зудина Марина Николаевна. – М., 2000. – 24 с. 82. Иванова, И. А. Часто болеющие дети / И. А. Иванова // Рус. мед. журн. – 2008. – № 4. – С. 183-185. 83. Индюкова, М. О. К вопросу о герметизации фиссур с помощью стеклоиономерных цементов / М. О. Индюкова, С. А. Николаенко // Стоматолог. – 2006. – № 4. – С. 17-19. 84. Казин, Э. М. Использование средств донозологической диагностики, прогноза, профилактики и реабилитации в системе оздоровления населения России на примере Кузбасса : метод. рекомендации / Э. М. Казин, Г. А. Кураев. – Кемерово; Ростов-на-Дону, 1990. – 50 с. 85. Кипкаева, Л. В. Выбор оптимальных методов профилактики и лечения зубочелюстных аномалий у детей с дефектами зубных рядов / Л. В. Кипкаева, Т. Н. Терехова // Новое в стоматологии. – 2002. – № 1. – С. 90-92. 86. Кисельникова, Л. П. Кариес первых постоянных моляров у детей. Диагностика, клиника, прогнозирование : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Кисельникова Лариса Петровна. – Омск, 1990. – 22 с. 87. Кисельникова, Л. П. Фиссурный кариес (диагностика, клиника, прогнозирование, профилактика, лечение) : дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / / Кисельникова Лариса Петровна. – Екатеринбург, 1996. – 312 с. 177 88. Кисельникова, Л. П. Кариесогенная ситуация у детей школьного возраста и принципы ее устранения / Л. П. Кисельникова // Клиническая стоматология. – 2005. – № 4. – С. 82-84. 89. Кисельникова, Л. П. Перспективы местного применения фторидов в клинической стоматологии / Л. П. Кисельникова // Маэстро стоматологии. – 2007. – № 2 (26). – С. 18-22. 90. Кисельникова, Л. П. Изучение исходного уровня минерализации и уровня функциональной резистентности эмали / Л. П. Кисельникова, С. С. Богомолова // Институт стоматологии. – 2010. – № 47. – С. 56-57. 91. Кнаппвост, А. Мифы и достоверные факты о роли фтора в профилактике кариеса. Глубокое фторирование / А. Кнаппвост // Стоматология для всех. – 2001. – № 3. – С. 38-42. 92. 888.Кнаппвост, А. О роли системного и локального фторирования в профилактике кариеса. Метод глубокого фторирования / А. Кнаппвост // Новое в стоматологии. – 2004. – № 1. – С. 39-42. 93. Козичева, Т. А. Клиническое обоснование применения средств профилактики основных стоматологических заболеваний в различных возрастных группах населения : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Козичева Татьяна Алексеевна. – М., 1999. – 23 с. 94. Кокорева, С. П. Факторы, способствующие формированию контингента часто болеющих детей / С. П. Кокорева, Н. П. Куприн, Т. Зинченко // Врач. – 2008. – № 2. – С. 33-34. 95. Колесник, А. Г. Средства профилактики кариеса зубов / А. Г. Колесник, Э. Б. Сахарова // Медицинская помощь. – 1995. – № 6. – С. 43-45. 96. Косырева, Т. Ф. Планирование ортодонтической помощи и прогнозирование результатов лечения зубочелюстных аномалий у детей / Т. Ф. Косырева // Пробл. стоматол. нейростоматол. – 1999. – № 4. – С. 41-44. 97. Косюга, С. Ю. Эффективность программ профилактики основных стоматологических заболеваний у детей организованных коллективов 178 Нижегородской области : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Косюга Светлана Юрьевна. – М., 2001. – 22 с. 98. Критерии оценки состояния полости рта и эффективности различных средств профилактики стоматологических заболеваний : метод. рекоменд. / Э. М. Кузьмина, Т. А. Смирнова, С. А. Васина, Е. С. Петрина и др. – М.: ММСИ, 1996. – 36 с. 99. Кузьмина, Э. М. Ситуационный анализ стоматологической заболеваемости как основа планирования программ профилактики : автореф. дис. … д-ра мед. наук : 14.00.21 / Кузьмина Эдит Минасовна. – М., 1995. – 46 с. 100. Кузьмина, Э. М. Детская стоматология : решение проблем на пути поиска новых источников финансирования и более серьезного отношения к профилактике / Э. М. Кузьмина // Стоматология для всех. – 2002. – № 3. – С. 1213. 101. Куприна, Н. П. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей / Н. П. Куприна, С. П. Кокорева, В. Н. Рагозина // Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения : матер. Всероссийской научнопрактической конференции. – СПб., 2004. – С. 89-90. 102. Лапач, С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич. – Киев : Морион, 2000. – 320 с. 103. Лаптева, Л. И. Комплексная медико-педагогическая программа профилактики основных стоматологических заболеваний с учетом возрастных психо-физиологических особенностей детей и подростков : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Лаптева Людмила Ивановна. – М., 2001. – 28 с. 104. Лаптева, Л. И. Результаты внедрения комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний среди школьников / Л. И. Лаптева, Н. К. Паздникова // Dental Forum. – 2008. – № 2 (26). – С. 45-48. 105. Лебеденко, И. Ю. Электромиографическая активность жевательных мышц у больных с частичной вторичной адентией до и после протезирования / И. 179 Ю. Лебеденко, О. В. Зайченко // Стоматология на пороге третьего тысячелетия. – М. : Авиаиздат, 2001. – С. 550-551. 106. Легович, М. Изучение ортодонтических аномалий в молочном и постоянном прикусе во временном аспекте / М. Легович, А. Новосел, А. Легович // Стоматология. – 2001. – Т. 80, № 5. – С. 54-56. 107. Леонтьев, В. К. Профилактика стоматологических заболеваний / В. К. Леонтьев, Г. Н. Пахомов. – М. : МГМСУ, 2006. – 416 с. 108. Леус, П. А. Оптимизация программ стоматологической помощи детям школьного возраста / П. А. Леус // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2007. – № 2. – С. 59-64. 109. Леус, П. А. Коммунальная стоматология / П. А. Леус. – Брест : ОАО “Брестская типография”, 2008. – 321 с. 110. Леус, П. А. Профилактическая коммунальная стоматология / П. А. Леус. – М. : Медицинская книга, 2008. – 443 с. 111. Лещева, Е. А. Диагностика функционального состояния зубочелюстной системы в норме и патологии по данным компьютерной обработки изображений : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Лещева Елена Александровна. – Воронеж, 1997. – 94 с. 112. Лисова, Т. В. Индивидуальные особенности жевательных мышц в норме / Т. В. Лисова, А. Б. Слабковская // Ортодонтия. – 2004. – № 3-4 (27-28). – С. 13-15. 113. Логинова, Н. К. Функциональные изменения в структурах жевательного аппарата при ортодонтическом лечении у пациентов с нарушением окклюзии / Н. К. Логинова, О. И. Арсенина // ЦНИИС – 40 лет. – М., 2002. – С. 176-178. 114. Лошакова, Л. Ю. Медико-социальные аспекты заболеваемости кариесом детей крупного промышленного центра Западной Сибири : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Лошакова Лариса Юрьевна. – Кемерово, 2001. – 24 с. 180 115. Лукиных, Л. М. Кариес зубов / Л. М. Лукиных, С. И. Гажва, Л. Н. Казарина. – Нижний Новгород : Изд-во НГМА, 1996. – 126 с. 116. Лучанинова, В. Н. Характеристика и взаимосвязь элементного статуса и некоторых иммунобиологических показателей у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями / В. Н. Лучанинова, Л. В. Транковская, A. A. Зайко // Педиатрия. – 2004. – № 4. – С. 22-26. 117. Макроносова, М. А. Отдаленные результаты аденотомии у детей с аллергическим ринитом / М. А. Макроносова, Г. Д. Тарасова // Ринология. – 1999. – № 1. – С. 92-94. 118. Мамедов, А. А. Стоматологическая заболеваемость детского и взрослого населения в различных климато-географических регионах России / А. А. Мамедов, О. И. Адмакин // Профилактика стоматологических заболеваний. – 2004. – № 9. – С. 14-17. 119. Мамчик, Н. П. Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней / Н. П. Мамчик, Л. П. Усачева // Материалы Всероссийской научной конференции. – Самара, 2004. – С. 23-25. 120. Матвеева, Е. А. Клинико-эпидемиологическое обоснование совершенствования ортодонтической помощи детям : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Матвеева Елена Александровна. – Иркутск, 2009. – 22 с. 121. Мельниченко, Э. М. Профилактика кариеса зубов с использованием современных технологий герметизации ямок и фиссур / Э. М. Мельниченко, Е. А. Кармалькова, Т. В. Попруженко // Современная стоматология. – 2000. – № 1. – С. 3-21. 122. Метод профилактики и лечения зубочелюстных аномалий, связанных с нарушением носового дыхания / В. А. Дистель, В. Г. Сунцов, В. Д. Вагнер, И. В. Карницкая // Стоматология. – 1998. – Т. 77, № 2. – С. 53-54. 123. Миллет, Д. Решение проблем в ортодонтии и детской стоматологии / Д. Миллет, Р. Уэлбери; пер. с англ. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. – 200 с. 181 124. Минаева, И. Н. Гигиенические мероприятия у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении / И. Н. Минаева // Стоматологический колледж. – 2005. – № 4. – С. 5. 125. Новик, Г. А. Спирометрия и пикфлуометрия при бронхиальной астме у детей : учебное пособие / Г. А. Новик, А. В. Борисов; под ред. проф. И. М. Воронцова. – СПб. : Изд. ГПМА, 2005. – С. 5-46. 126. Образцов, Ю. Л. Частота и структура зубочелюстных аномалий у детей-близнецов / Ю. Л. Образцов // Стоматология. – 2003. – Т. 82, № 5. – С. 51-54. 127. Овруцкий, Г. Д. Прогнозирование и донозологическая диагностика кариеса зубов / Г. Д. Овруцкий, М. П. Водолацкий, А. М. Водолацкая. – Ставрополь : Книжное изд-во, 1990. – 96 с. 128. Окушко, В. Р. К “теоретической стоматологии” / В. Р. Окушко // Новое в стоматологии. – 2003. – № 4. – С. 4-6. 129. Олейник, Е. А. Основные стоматологические заболевания и зубочелюстные аномалии (особенности патогенеза, диагностики, клиники и профилактики) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.21 / Олейник Елена Анатольевна. – Воронеж, 2007. – 38 с. 130. Организация системы профилактики основных стоматологических заболеваний детского населения России. Концепция / A. A. Кулаков, В. Т. Шестаков, А. Г. Колесник, О. Г. Авраамова, Э. Б. Сахарова, А. В. Алимский. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 96 с. 131. Особенности подходов к индивидуальной профилактике стоматологических заболеваний у детей / Н. В. Морозова, Е. В. Басманова, В. В. Ломагин, К. В. Хроменкова // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2002. – № 3-4. – С. 82-84. 132. Отдаленные результаты раннего выявления и реабилитации детей с нарушениями роста и развития зубочелюстной системы / B. Ю. Хитров, А. Х. Греков, Р. А. Салеев, А. В. Анохина, Э. Х. Мустафин, П. В. Несин, Н. Г. Низамов, 182 Ю. А. Пискарев // Казанский медицинский журнал. – 2005. – Т. 86, № 2. – С. 150152. 133. Оулис, К. Руководящие указания по применению фторидов у детей: документ, отражающий политику Европейской академии детской стоматологии / К. Оулис, И. Раадал, А. Мартене // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2008. – № 2. – С. 8-12. 134. Пальчун, В. Т. Воспалительные заболевания глотки / В. Т. Пальчун, Л. А. Лучихин, А. И. Крюков. – М. : Эксмо, 2008. – 320 с. 135. Панкратова, Н. В. Характеристика изменений состояния пародонта в процессе ортодонтического лечения дистальной окклюзии несъемной техникой / Н. В. Панкратова, А. Б. Слабковская // Новое в стоматологии. – 1995. – № 6. – С. 33-34. 136. 131.Панкратова, Н. В. Ортодонтическое лечение аномалий окклюзии зубных рядов у детей / Н. В. Панкратова // Российский медицинский журнал. – 2004. – № 5. – С. 36-37. 137. 131.Персин, Л. С. Этиология зубочелюстных аномалий и методы их лечения : учебное пособие / Л. С. Персин. – М. : Ортодонт, 1995. – 86 с. 138. Персин, Л. С. Ортодонтия. Диагностика. Виды зубочелюстных аномалий / Л. С. Персин. – М., 1996. – 331 с. 139. Персин, Л. С. Значение ЭМГ при комплексном обследовании ортодонтического пациента / Л. С. Персин, А. Ю. Порохин // Наука – практике. Научная сессия ЦНИИС. – М., 1998. – С. 238-240. 140. Персин, Л. С. Ортодонтия : Лечение зубочелюстных аномалий / Л. С. Персин; 2-е изд., перераб. – М. : ООО “Ортодент-Инфо”, 1999. – 297 с. 141. Персин, JI. С. Виды зубочелюстных аномалий и их классификация / Л. С. Персин. – М. : МГМСУ, 2006. – 45 с. 142. Поздеев, А. Р. Обоснование профилактики кариеса зубов у детей в зависимости от кариесогенной ситуации в полости рта : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Поздеев Александр Родионович. – Казань, 1993. – 21 с. 183 143. Попруженко, Т. В. Фторсодержащие зубные пасты как источник фторнагрузки детей в Беларуси / Т. В. Попруженко, Т. Н. Терехова // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2008. – № 1. – С. 28-32. 144. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития РФ № 289 от 14 апреля 2006 г. “О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации”. 145. Профилактика стоматологических заболеваний : метод. рекомендации / М. П. Водолацкий, Б. Г. Бабанина, Т. IL Борданова, A. M. Водолацкая, В. В. Хуснутдинов и др. – Ставрополь, 1990. – 78 с. 146. Проффит, У. Р. Современная ортодонтия / У. Р. Проффит; пер. с англ. – М. : МЕДпресс-информ, 2006. – 560 с. 147. Прохончуков, А. А. Влияние гиподинамии на минеральный и белковый обмен в обызвествленных тканях зубочелюстной системы / А. А. Прохончуков, Е. А. Коваленко // Стоматология. – 1970. – № 4. – С. 1-6. 148. Распространенность аномалий зубов у жителей различных регионов России / А. И. Манин, М. В. Ретинская, В. П. Тачиева, О. М. Мальсагов, И. В. Мастерова // Ортодонтия. – 2004. – № 1. – С. 9-12. 149. Рожанская, О. Я. Клиническое применение миофункциональных аппаратов у детей / О. Я. Рожанская // Актуальные вопросы стоматологии : материалы межобл. науч.-практ. конф. – Благовещенск, 2002. – С. 49-52. 150. Ройтберг, Г. Е. Внутренние болезни. Система органов дыхания / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. – М. : Бином, 2005. – С. 56-74. 151. Роль общих факторов в патогенезе развития деформаций зубочелюстной системы у детей / Т. О. Даминов, Р. К. Якубов, И. Р. Мавлянов, Д. И. Ахмедова, В. Я. Пигарев, Д. З. Досмухамедова // Стоматология. – 2002. – № 4. – С. 57-60. 152. Романцов, М. Г. Респираторные заболевания у детей: этиопатогенез, клиника, фармакотерапия. Этиопатогенез, клиника, фармакотерапия / М. Г. Романцов. – М. : Русский врач, 2003. – 138 с. 184 153. Руководство по ортодонтии; 2-е изд., перераб. и доп. / Ф. Я. Хорошилкина, З. М. Акодис, Г. А. Анжеркушян, О. И. Арсенина, В. М. Бычкова, Э. Я. Варес, Т. Ф. Виноградова, Р. Г. Гашимов и др.; под ред. проф. Ф. Я. Хорошилкиной. – М. : Медицина, 1999. – 798 с. 154. Саввина, Н. В. Механизм реализации сохранения и укрепления здоровья детей школьного возраста : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.09 / Саввина Надежда Валерьевна. – М., 2006. – 48 с. 155. Саркисов, Д. С. Общая патология человека : учебник для студентов старших курсов медицинских ВУЗ-ов, интернов, клинических ординаторов и слушателей институтов усовершенствования врачей / Д. С. Саркисов, М. А. Пальцев, Н. К. Хитров; 2-е изд., перераб. и дополн. – М. : Медицина, 1997. – 607 с. 156. Севбитов, A. B. Отдаленные последствия Чернобыльской катастрофы: оценка состояния зубочелюстной системы детей / А. В. Севбитов // Стоматология. – 2004. – Т. 83, № 1. – С. 44-47. 157. Семенюк, В. М. Влияние состояния зубочелюстной системы и функциональной нагрузки на минеральную насыщенность различных участков нижней челюсти человека / В. М. Семенюк // Стоматология. – 1988. – № 1. – С. 17-19. 158. Симоненко, C. B. Региональная концепция питания детей школьного возраста и подростков / C. B. Симоненко, А. Ю. Золотин, Т. А. Антипова // Пищевая промышленность. – 2009. – № 3. – С. 23. 159. Снегирева, Н. Ю. Нарушения микробиоценоза и функциональные изменения органов дыхания у детей с рецидивирующими респираторными инфекциями и подходы к коррекции : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.09 / Снегирева Надежда Юрьевна. – Иваново, 2009. – 27 с. 160. Стасенкова, М. А. Клиническое обоснование эффективности комплекса методов профилактики и лечения кариеса постоянных зубов у детей младшего школьного возраста : автореф. дис. .. канд. мед. наук : 14.00.21 / Стасенкова Маргарита Алексеевна. – М., 1996. – 24 с. 185 161. Степанова, JI. В. Эффективность внедрения программ профилактики стоматологических заболеваний у школьников : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Степанова Лариса Викторовна. – Пермь, 2003. – 21 с. 162. Стоматологическая заболеваемость населения России; под. ред. проф. Э. М. Кузьминой. – М. : МГМСУ, 1999. – 227 с. 163. Стоматологическая профилактика у детей : руководство для студентов и врачей / В. Г. Сунцов, В. К. Леонтьев, В. А. Дистель, В. Д. Вагнер. – М. : Медицинская книга, 2001. – 343 с. 164. Стоматология детей и подростков; под ред. Е. Р. Мак-Дональда, Р. Д. Эйвери. – М. : Медицинское информационное агентство, 2003. – 766 с. 165. Тарасенко, Л. М. Биохимия полости рта : учебное пособие для студентов / Л. М. Тарасенко. – Полтава : Полтава, 2008. – 70 с. 166. Теперина, И. М. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у детей г. Твери, их профилактика и лечение в молочном и сменном прикусе : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Теперина Ирина Михайловна. – Тверь, 2004. – 21 с. 167. Тетенев, Ф. Ф. Обструктивная теория нарушения внешнего дыхания. Состояние, перспективы развития / Ф. Ф. Тетенев // Бюлл. Cибирской медицины. – 2005. – № 4. – С. 13-27. 168. Угнич, К. А. Инфекционные заболевания у детей / К. А. Угнич, Л. Л. Юдицкая // Материалы научной конференции. – СПб., 2004. – С. 34-35. 169. Фишер, Д. О долговечности герметизации фиссур / Д. Фишер // Маэстро стоматологии. – 2006. – № 4. – С. 33-34. 170. Хамадеева, А. М. Комплексная программа профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта для детского населения крупного промышленного города : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Хамадеева Альфия Минвалиевна. – М., 1988. – 24 с. 171. Хамадеева, А. М. Клинические аспекты применения фторсодержащих зубных паст / А. М. Хамадеева, С. Д. Литвинов // Институт стоматологии. – 2005. – № 1. – С. 78-81. 186 172. Хмельницкая, Н. В. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом / Н. В. Хмельницкая, В. В. Власова, В. А. Косенко // Вестник оториноларингологии. – 2000. – № 3. – С. 3639. 173. Хорошилкина, Ф. Я. Функциональные методы лечения в ортодонтии / Ф. Я. Хорошилкина. – М. : Медицина, 1972. – 144 с. 174. Хорошилкина, Ф. Я. Ортодонтия. Лечение зубочелюстно-лицевых аномалий современными ортодонтическими аппаратами. Клинические и технические этапы их изготовления / Ф. Я. Хорошилкина, Л. С. Персин. – Кн. 2. – М. : ООО “Ортодент-Инфо”, 1999. – 269 с. 175. Хорошилкина, Ф. Я. Рентгенологические исследования в ортодонтии: дополнительные возможности, улучшение качества диагностики и лечения / Ф. Я. Хорошилкина // Стоматология для всех. – 1999. – № 2/3. – C. 44-46. 176. Хорошилкина, Ф. Я. Ортодонтия / Ф. Я. Хорошилкина. – М. : Медицинское информационное агентство, 2006. – 544 с. 177. Часто болеющие дети и проблемы их реабилитации / С. П. Кокорева, Н. П. Куприн, Л. В. Семченко, В. Н. Рагозина // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2007. – № 4. – С. 45-49. 178. Чуйкин, С. В. Распространенность зубочелюстных аномалий у детей в регионе с развитой нефтехимической промышленностью в Республике Башкортостан / С. В. Чуйкин, С. В. Аверьянов // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2007. – № 3. – С. 75-78. 179. Чумаков, В. Н. Биохимические изменения у кроликов при различных способах моделирования ортодонтического лечения / В. Н. Чумаков, Г. А. Берлов // Здравоохранение. – 2004. – № 6. – С. 17-20. 180. Чучалин, А. Г. Хронические обструктивные болезни легких / А. Г. Чучалин // Хроническая обструктивная болезнь легких; под ред. А. Г. Чучалина. – М. : Бином, 1998. – С. 11-26. 187 181. Чучалин, А. Г. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью лeгких ATS/ERS, пересмотр 2006 г.; пер с англ. / А. Г. Чучалин. – М., 2007. – 95 с. 182. Шакирова, P. P. Структура зубочелюстных аномалий у детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области в Удмуртской республике / Р. Р. Шакирова // Современная стоматология. – 2003. – № 1. – С. 5455. 183. Шахраманян, К. А. Индивидуализированная профилактика кариеса зубов у дошкольников : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Шахраманян Каринэ Александровна. – Краснодар, 1997. – 21 с. 184. Шелеметьева, Г. Н. Несъемная ортодонтическая техника для исправления зубочелюстных аномалий / Г. Н. Шелеметьева // Материалы межобластной научно-практической конференции. – Благовещенск, 1999. – C. 5253. 185. Шулькина, Н. М. Анализ фиксации ортодонтических элементов современных несъемных ортодонтических аппаратов / Н. М. Шулькина, К. А. Кутергина, В. А. Ускова // Новое в стоматологии. – 1994. – № 6. – С. 24-27. 186. Шустова, Т. И. Адренергическая иннервация носовых полипов и глоточной миндалины у детей / Т. И. Шустова, М. Б. Самотокин // Вестник оториноларингологии. – 2000. – № 3. – С. 36-39. 187. A cephalometric comparison of black open-bite subjects and black normals / R. A. Beane, G. Reimann, C. Phillips, C. Tulloch // Angle Orthod. – 2003. – Vol. 73, № 3. – P. 294-300. 188. A prospective study of the treatment effects of a removable appliance with palatal crib combined with high-pull chincup therapy in anterior open bite patients / F. Pedrin, M. R. Almeida, R. R. Almeida, R. R. Almeida-Pedrin, F. Torres // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2006. – Vol. 129, № 3. – P. 418-423. 189. A quantitative assessment of respiratory patterns their effects on dentofacial development / N. Ung, J. Koenig, P.A. Shapiro, G. Shapiro, G. Trask // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1990. – Vol. 98, № 6. – P. 523-532. 188 190. A review of the developmental defects of enamel index (DDE Index). Commission on Oral Health, Research and Epidemiology // Int. Dent. J. – 1992. – Vol. 42, № 6. – P. 411-426. 191. Ackerman, J. L. Preventive and interceptive orthodontics: a strong theory proves weak in practice / J. L. Ackerman, W. R. Proffit // Angle Orthod. – 1980. – Vol. 50, № 2. – P. 75-87. 192. Ackerman, J. L. A Philadelphia fable: how ideal occlusion became the philosopher’s stone of orthodontics / J. L. Ackerman, M. B. Ackerman, M. R. Kean / Angle Orthod. – 2007. – Vol. 77, № 1. – P. 192-194. 193. Adair, S. М. Evidence-based use of fluoride in contemporary pediatric dental practice / S. Adair // Pediatr. Dent. – 2006. – Vol. 28, № 2. – P. 133-142. 194. Adam, K. Caries experience in the hrimary dentition among French 6-yearolds between 1991 and 2000 / K. Adam // Comm. Dent. Oral Epidemiol. –2005. – Vol. 33, № 5. – P. 333-340. 195. Ahlgren, J. Mechanism of mastication. A quantitative cinematographic and electromyographic study of masticatory movements in children, with special reference to occlusion of the teeth / J. Ahlgren // Acta Odontol. Scand. – 1966. – Vol. 24. – P. 1109. 196. Ahlgren, J. An electromyographic analysis of the temporalis function of normal occlusion / J. Ahlgren, B. Sonesson, M. Blitz // Am. J. Orthod. – 1985. – Vol. 87, № 3. – P. 230-239. 197. al Nimri, K. Interceptive orthodontics in the real world of community dentistry / K. al Nimri, A. Richardson // Int. J. Paediatr. Dent. – 2000. – Vol. 10, № 2. – P. 99-108. 198. Alm, A. On dental caries and caries-related factors in children and teenagers / A. Alm // Swed. Dent. J. Suppl. – 2008. – Vol. 195. – P. 7-63. 199. Anderson, M. Risk assessment and epidemiology of dental caries: review of the literature / M. Anderson // Pediatr. Dent. – 2002. – Vol. 24, № 5. – P. 377-385. 200. Anterior open bite with temporomandibular disorder treated with titaniumscrew anchorage: Evaluation of morphological and functional improvement / S. 189 Kuroda, Y. Sugawara, N. Tamamura, T. Takano-Yamamoto // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2007. – Vol. 131, № 4. – P. 550-560. 201. Antonarakis, G. S. Short-term anteroposterior treatment effects of functional appliances and extraoral traction on class II malocclusion. A meta-analysis / G. S. Antonarakis, S. Kiliaridis // Angle Orthod. – 2007. – Vol. 77, № 5. – P. 907-914. 202. Antonson, S. A. Surface protection for newly erupting first molars / S. A. Antonson, J. Wanuck, D. E. Antonson // Compend. Contin. Educ. Dent. – 2006. – Vol. 27, № l. – P. 46-52. 203. Armfield, J. M. Community effectiveness of fissure sealants and the effect of fluoridated water consumption / J. M. Armfield, A. J. Spencer // Community Dent Health. – 2007. – Vol. 24, № l. – P. 4-11. 204. Association between allergic rhinitis, bottle feeding, non-nutritive sucking habits, and malocclusion in the primary dentition / F. Vazquez-Nava, J. A. QuezadaCastillo, S. Oviedo-Trevino, A. H. Saldivar-Gonzalez, H. R. Sanchez-Nuncio, F. J. Beltran-Guzman // Arch. Dis. Child. – 2006. – Vol. 91, № 10. – P. 836-840. 205. Association of preventive measures with caries experience expressed by outcome variables / K. Pieper, C. Bom, T. Hartmann, M. Heinzel-Gutenbrunner, A. Jablonski-Momeni // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. – 2007. – Vol. 117, № 10. – P. 1038-1044. 206. Axelsson, P. Diagnosis and risk prediction of dental caries / P. Axelsson // Quint. Publ. Co., Inc. – 2000. – 307 p. 207. Axelsson, S. Effect of combined caries-preventive methods: a systematic review of controlled clinical trials / S. Axelsson // Acta Odontol. Scand. – 2004. – Vol. 62, № 3. – P. 163-169. 208. Bader, J. D. The evidence supporting alternative management strategies for early occlusal caries and suspected occlusal dentinal caries / J. D. Bader, D. A. Shugars // Evid. Based Dent. Pract. – 2006. – Vol. 6, № 1. – P. 91-100. 209. Bakke, M. Occlusion, malocclusion and craniomandibular function / M. Bakke, E. Moller // Current Controversies in Orthodontics / Ed. by B. Melsen. – Chicago: Quintessence Publishing Co., 1991. – P. 77-101. 190 210. Bartold, P. M. Editorial. Beginning of a new era / P. M. Bartold // Aust. Dent. J. – 2007. – Vol. 52. – P. 263. 211. Barton, S. Predicting functional appliance treatment outcome in Class II malocclusions : A review / S. Barton, P. A. Cook // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1997. – Vol. 112, № 3. – P. 282-286. 212. Basmajian, J. V. Muscles Alive. 5th ed. / J. V. Basmajian, C. J. DeLuca. – Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins, 1985. – 395 p. 213. Bellavía, S. Effect of photic stimuli on rat salivary glands. Role of sympathetic nervous system / S. Bellavía, R. Gallará // Acta Odontol. Latinoam. – 2000. – Vol. 13, № 1. – P. 3-19. 214. Benkert, K. K. The effectiveness of orofacial myofunctional therapy in improving dental occlusion / K. K. Benkert // Int. J. Orofacial Myology. – 1997. – Vol. 23. – P. 35-46. 215. Bergersen, E. O. The eruption guidance myofunctional appliance: how it works, how to use it / E. O. Bergersen // Funct. Orthod. – 1984. – Vol. 1, № 3. – P. 2835. 216. Bergersen, E. O. The eruption guidance myofunctional appliance: case selection, timing, motivation, indications and contraindications in its use / E. O. Bergersen // Funct Orthod. – 1985. – Vol. 2, № 1. – P. 17-33. 217. Blinowska, A. The determination of motor units characteristics from the low frequency electromyographic power spectra / A. Blinowska, J. Verroust, G. Cannet // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. – 1979. – Vol. 19, № 3. – P. 281-290. 218. Burbridge, L. A randomized controlled trial of the effectiveness of a onestep conditioning agent in fissure sealant placement : 12 month results / L. Burbridge, Z. Nugent, C. Deery // Eur. Arch. Paediatr. Dent. – 2007. – Vol. 8, № l. – P. 49-54. 219. Caltabiano, M. [Head posture in orthodontics : physiopathology and clinical aspects 2] / M. Caltabiano, P. Verzi, G. Scire Scappuzzo // Mondo Ortod. – 1989. –Vol. 14, № 3. – P. 313-324. [итал.] 191 220. Carano, A. Noncompliant treatment of skeletal open bite / A. Carano, W. Machata, G. Siciliani // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2005. – Vol. 128, № 6. – P. 781-786. 221. Caries prevalence of twelve year olds in Puerto Rico / A. Elias, K. Crespo, C. Toro, C. Gierbolini // J. Dent. Res. – 1998. – Vol. 77, Spec. Iss. B. – P. 653. 222. Changes in the molar relationship between the deciduous and permanent dentitions: a longitudinal study / S. E. Bishara, B. J. Hoppens, J. R. Jakobsen, F. J. Kohout // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1988. – Vol. 93, № 1. – P. 19-28. 223. Changes in the prevalence of nonnutritive sucking patterns in the first 8 years of life / S. E. Bishara, J. J. Warren, B. Broffitt, S. M. Levy // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2006. – Vol. 130, № 1. – P. 31-36. 224. Charchut, S. W. The effects of infant feeding patterns on the occlusion of the primary dentition / S. W. Charchut, E. N. Allred, H. L. Needleman // J. Dent. Child. (Chic.). – 2003. – Vol. 70, № 3. – P. 197-203. 225. Cheng, J. Experimental studies on sound and vibration of a two-tone Chinese peace bell / J. Cheng, C. Lan // J. Sound Vibration. – 2003. – Vol. 261. – P. 351-358. 226. Christensen, J. R. Oral habits / J. R. Christensen, H. W. Fields, S. M. Adair // Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence; 3rd ed. – Philadelphia : WB Saunders Co., 1999. – P. 393-401. 227. Christensen, J. R. Space maintenance in the primary dentition / J. R. Christensen, H. W. Jr. Fields // Pediatric Dentistry Infancy Through Adolescence. 4 th ed. / Ed. by J. R. Pinkham, P. S. Casamassimo, D. J. McTigue, H. W. Jr. Fields, A. J. Nowak. – St Louis : Elsevier Saunders, 2005. – P. 423-430. 228. Comprehensive clinical evaluation as an outcome assessment for a graduate orthodontic program / Y. B. Pinskaya, T.-J. Hsieh, W. E. Roberts, J. K. Hartsfield Jr. // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2004. – Vol. 126, № 5. – P. 533-543. 229. [Computerized management as an ajunct to rhinomanometry] / E. Giannì, G. P. Farronato, M. Rusca, M. C. Mannucci // Mondo Ortodontico. – 1987. – Vol. 12, № 6. – P. 13-18. [итал.] 192 230. Cortese, S. G. Relationship between dysfunctions and parafunctional oral habits, and temporomandibular disorders in children and teenagers / S. G. Cortese, A. M. Biondi // Arch. Argent. Pediatr. – 2009. – Vol. 107, № 2. – P. 134-138. 231. Dahlstrom, L. Electromyographic studies of craniomandibular disorders: a review of the literature / L. Dahlstrom // J. Rehabil. – 1989. – Vol. 16. – P. 1-20. 232. Darrow, D. H. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy / D. H. Darrow, C. Siemens // Laryngoscope. – 2002. – Vol. 112, № 8, Pt. 2, Suppl. 100. – P. 610. 233. De Luca, C. J. Surface Electromyography: What's New? / C. J. De Luca, M. Knaflitz. – Torino : CLUT Publishers, 1992. – 329 p. 234. Dentofacial morphology of mouth breathing children / P. T. Faria, A. C. de Oliveira Ruellas, M. A. Matsumoto, W. T. Anselmo-Lima, F. C. Pereira // Braz. Dent. J. – 2002. – Vol. 13, № 2. – P. 129-132. 235. Dimensional changes in dental arches after treatment with a prefabricated functional appliance / G. Ramirez-Yañez, A. Sidlauskas, E. Junior, J. Fluter // J. Clin. Pediatr. Dent. – 2007. – Vol. 31, № 4. – P. 279-283. 236. Dincer, B. The functional treatment of anterior open bite: three case reports / B. Dincer, S. Hazar // J. Clin. Pediatr. Dent. – 2001. – Vol. 25, № 4. – P. 275-286. 237. Dirgenali, F. Estimation of wavelet and short- time Fourier transform sonograms of normal and diabetic subjects’ electrogastrogram / F. Dirgenali, S. Kara, S. Okkesim // Comput. Biol. Med. – 2006. – Vol. 36, № 12. – P. 1289-1302. 238. Dodds, M. W. Health benefits of saliva: a review / M. W. Dodds, D. A. Johnson, C. K. Yeh // J. Dent. – 2005. – Vol. 33, № 3. – P. 223-233. 239. Dowd, F. J. Saliva and dental caries / F. J. Dowd // Dent. Clin. North Am. – 1999. – Vol. 43, № 4. – P. 579-597. 240. Du, X. Muscular adaptation to gradual advancement of the mandible / X. Du, U. Hägg // Angle Orthod. – 2003. – Vol. 73, № 5. – P. 525-531. 241. Dugoni, S. A. Comprehensive mixed dentition treatment / S. A. Dugoni // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1998. – Vol. 113, № 1. – P. 75-84. 193 242. [Early myofunctional approach to skeletal Class II] / C. Quadrelli, M. Gheorgiu, C. Marcheti, V. Ghiglione // Mondo Orthod. – 2002. – Vol. 27, № 2. – P. 109-122. [итал.] 243. Eckardt, L. Comparative study of excitation patterns in the masseter muscle before and after orthognathic surgery / L. Eckardt, W. Harzer, R. Schneevoigt // J. Craniomaxillofacial Surg. – 1997. – Vol. 25, № 6. – P. 344-352. 244. Effectiveness of early orthodontic treatment with the Twin-block appliance: a multicenter, randomized, controlled trial. Part 2 : psychosocial effects / K. O’Brien, J. Wright, F. Conboy, S. Chadwick, I. Connolly, P. Cook et al. // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2003. – Vol. 124, № 5. – P. 488-494. 245. Effects of a myofunctional appliance on orofacial muscle activity and structures / A. Tallgren, R.L. Christiansen, M. Ash Jr., R. L. Miller // Angle Orthod. – 1998. – Vol. 68, № 3. – P. 249-258. 246. Effects of early activator treatment in patients with class II malocclusion evaluated by thin-plate spline analysis / C. J. Lux, J. Rubel, J. Starke, C. Conradt, P. A. Stellzig, P. G. Komposch // Angle Orthod. – 2001. – Vol. 71, № 2. – P. 120-126. 247. Egermark, I. 20-year longitudinal study of subjective symptoms of temporomandibular disorders from childhood to adulthood / I. Egermark, G. E. Carlsson, T. Magnusson // Acta Odontol. Scand. – 2001. – Vol. 59, № 1. – P. 40-48. 248. Ekström, J. Autonomic control of salivary secretion / J. Ekström // Proc. Finn. Dent. Soc. – 1989. – Vol. 85, № 4-5. – P. 323-331. 249. Ekström, J. Protein secretion in salivary glands of cats in vivo and in vitro in response to vasoactive intestinal peptide / J. Ekström, G. Tobin // Acta Physiol. Scand. – 1990. – Vol. 140, № 1. – P. 95-103. 250. Electromyographic activity of human masticatory muscles in normal young people. Statistical evaluation of reference values for clinical applications / V. F. Ferrario, C. Sforza, A. Miani Jr., A. D'Addona, E. Barbini // J. Oral Rehabil. – 1993. – Vol. 20, № 3. – P. 271-280. 194 251. Entwistle, N. An innovative strategy to promote oral health in schoolchildren / N. Entwistle // J. Royal Soc. Health. – 1994. – Vol. 114, № 6. – P. 311-313. 252. Epker, B. N. Surgical orthodontic correction of open bite deformity / B. N. Epker, L. C. Fish // Am. J. Orthod. – 1977. – Vol. 71, № 3. – P. 278-299. 253. Erbay, E. The effects of Frankel’s function regulator (FR-4) therapy on the treatment of Angle Class I skeletal anterior open bite malocclusion / E. Erbay, T. Ugur, M. Ulgen // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1995. – Vol. 108, № 1. – P. 9-21. 254. Eruption Guidance Appliance effects in the treatment of Class II, Division 1 malocclusions / G. R. Janson, C. C. da Silva, E. O. Bergersen, J. F. Henriques, A. Pinzan // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2000. – Vol. 117, № 2. – P. 119-129. 255. Estimating human incisal bite forces from the electromyogram/bite-force function / T. Gay, J. Rendell, A. Majoureau, F. T. Maloney // Arch. Oral Biol. – 1994. – Vol. 39, № 2. – P. 111-115. 256. Evaluation of a new concept of myofunctional therapy in children / H. M. Korbmacher, M. Schwan, S. Berndsen, J. Bull, B. Kahl-Nieke // Int. J. Orofacial Myology. – 2004. – Vol. 30. – P. 39-52. 257. Featherstone, J. D. Prevention and reversal of dental caries: role of low level fluoride / J. D. Featherstone // Community Dent. Oral Epidemiol. – 1999. – Vol. 27, № 1. – P. 31-40. 258. Featherstone, J. D. Caries prevention and reversal based on the caries balance / J. D. Featherstone // Pediatr. Dent. – 2006. – Vol. 28, № 2. – P. 128-132. 259. Fehr, F. R. Recording dental caries and health statistics in Europe / F.R. Fehr, E. Schwarz // Textbook of Clinical Cariology; 2nd ed.; ed. by A. Thylstrup, O. Fejerskov. – Copenhagen : Munksgaard, 1994. – P. 193-208. 260. Ferla, A. Electrical activity of the anterior temporal and masseter muscles in mouth and nasal breathing children / A. Ferla, A. M. Silva, E. C. Corrêa // Braz. J. Otorhinolaryngol. – 2008. – Vol. 74, № 4. – P. 588-595. 195 261. Ferrario, V. F. Biomechanical model of the human mandible : a hypothesis involving stabilizing activity of the superior belly of lateral pterygoid muscle / V. F. Ferrario, C. Sforza // J. Prosthet. Dent. – 1992. – Vol. 68, № 5. – P. 829-835. 262. Ferrario, V. F. Biomechanical model of the human mandible in unilateral clench: distribution of temporomandibular joint reaction forces between working and balancing sides // V. F. Ferrario, C. Sforza // J. Prosthet. Dent. – 1994. – Vol. 72, № 2. – P. 169-176. 263. Ferrario, V. F. The influence of crossbite on the coordinated electromyographic activity of human masticatory muscles during mastication / V. F. Ferrario, C. Sforza, G. Serrao // J. Oral Rehabil. – 1999. – Vol. 26, № 7. – P. 575581. 264. Fotis, V. Posttreatment changes of skeletal morphology following treatment aimed at restriction of maxillary growth / V. Fotis, B. Melsen, S. Williams // Am. J. Orthod. – 1985. – Vol. 88, № 4. – P. 288-296. 265. Freeland, T. D. Muscle function during treatment with the functional regulator / T. D. Freeland // Angle Orthod. – 1979. – Vol. 49, № 4. – P. 247-258. 266. Freeman, J. D. Preventive and interceptive orthodontics: a critical review and results of a clinical study / J. D. Freeman // J. Prev. Dent. – 1977. – Vol. 4, № 5. – P. 7-14, 20-23. 267. Fukumitsu, K. Lip sucking and lip biting in the primary dentition : two cases treated with a morphological approach combined with lip exercises and habituation / K. Fukumitsu, F. Ohno, T. Ohno // Int. J. Orofacial Myology. – 2003. – Vol. 29. – P. 42-57. 268. Garretto, A. L. Orofacial myofunctional disorders related to malocclusion / A. L. Garretto // Int. J. Orofacial Myology. – 2001. – Vol. 27. – P. 44-54. 269. Ghiglione, V. [Role of electromyography in orthodontic diagnosis and therapy] / V. Ghiglione, U. Garagiola, P. Mori // Doctor Os. – 1995. – Vol. 6. – P. 5563. [итал.] 270. Ghiglione, V. [Importance of computers in orthodontics] / V. Ghiglione, P. Ciancio, C. Maspero // Doctor Os. – 1998. – Vol. 9. – P. 25-30. [итал.] 196 271. Gibbs, S. L. Functional appliances and arch width / S. L. Gibbs, N. P. Hunt // Br. J. Orthod. – 1992. – Vol. 19, № 2. – P. 117-125. 272. Gostanian, H. V. An in vitro evaluation of the effect of sealant characteristics on laser fluorescence for caries detection / H. V. Gostanian, Z. Shey, C. Kasinathan // Pediatr. Dent. – 2006. – Vol. 28, № 5. – P. 445-450. 273. Gotfredsen, K. What dentition assures oral function? / K. Gotfredsen, A. W. Walls // Clin. Oral Implants Res. – 2007. – Vol. 18, Suppl. 3. – P. 34-45. 274. Graber, T. M. The three M’s: Muscles, Malformation and Malocclusion / T. M. Graber // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 1963. – Vol. 49, № 6. – P. 418-450. 275. Graber, T. M. The use of muscle forces by simple orthodontic appliances / T. M. Graber // Am. J. Orthod. – 1979. – Vol. 76, № 1. – P. 1-20. 276. Graber, T. M. Orthodontics. Principles and Practice; 4th ed. / T. M. Graber. – N. Y. : Elsevier, 2005. – 953 p. 277. Grabowski, R. Interrelation between occlusal findings and orofacial myofunctional status in primary and mixed dentition: Part III : Interrelation between malocclusions and orofacial dysfunctions / R. Grabowski, G. Kundt, F. Stahl // J. Orofac. Orthop. – 2007. – Vol. 68, № 6. – P. 462-476. 278. Gray’s Anatomy. 37th ed. / P. L. Williams, R. Warwick, M. Dyson, L. H. Bannister. – Edinburgh; London : Churchill Livingstone, 1989. – 1336 p. 279. Greene, C. S. The etiology of temporomandibular disorders: implications for treatment / C. S. Greene // J. Orofac. Pain. – 2001. – Vol. 15, № 2. – P. 93-105. 280. Green, S. Case presentation : resolution of an oral lesion as a result of orofacial myofunctional therapy / S. Green // Int. J. Orofacial Myology. – 2000. – Vol. 26. – P. 53-56. 281. Grossman, W. J. Electromyography as an aid in diagnosis and treatment analysis / W. J. Grossman, B. E. Greenfield, D. J. Timms // Am. J. Orthod. – 1961. – Vol. 47, №. – P. 481-497. 282. Harradine, N. W. Lip and mentalis activity and its influence on incisor position – a quantitative electromyographic study / N. W. Harradine, R. H. Kirschen // Br. J. Orthod. – 1983. – Vol. 10, № 3. – P. 114-127. 197 283. Haruki, T. The importance of orofacial myofunctional therapy in pediatric dentistry: reports of two cases. ASDC / T. Haruki, K. Kishi, J. Zimmerman // J. Dent. Child. – 1999. – Vol. 66, № 2. – P. 103-109. 284. Henrikson, T. Symptoms and signs of temporomandibular disorders in girls with normal occlusion and Class II malocclusion / T. Henrikson, E. C. Ekberg, M. Nilner // Acta Odontol. Scand. – 1997. – Vol. 55, № 4. – P. 229-235. 285. Henrikson, T. Temporomandibular disorders, occlusion and orthodontic treatment // T. Henrikson, M. Nilner // J. Orthod. – 2003. – Vol. 30, № 2. – P. 129-137. 286. Hiles, A.M. Is orthodontic screening of 9-year-old school children cost effective? / A. M. Hiles // Br. Dent. J. – 1985. – Vol. 159, № 2. – P. 41-45. 287. Hinz, R. [When is orthodontic treatment of deciduous teeth needed?] / R. Hinz, H. Senkel, Z. M. Thouet // Zahnärztl. Mitt. – 1989. – Bd. 79, № 21. – S. 24292434. [немецк.] 288. Histopathological and immunological analysis of hyperplastic palatine tonsils and adenoids in children with coexisting atopic dermatitis / M. Modrzyński, P. Grochowski, E. Zawisza, A. Lipiec // Przegl. Lek. – 2003. – Vol. 60, № 5. – P. 317321. 289. Is the goal of mastication reached in young dentates, aged dentates and aged denture wearers? / A. Mishellany-Dutour, J. Renaud, M. A. Peyron, F. Rimek, A. Woda // Br. J. Nutr. – 2008. – Vol. 99, № 1. – P. 121-128. 290. Janczuk, Z. Roczne winiki lakowania zebow szostych dzieci 7-letnich, w siedmiu miastach wojewodzkich / Z. Janczuk // VI Ogolnopolski Zjazd Sekcji Stomatologii (Dzieciecej, 4-7.06.1992). – Dzieciecej, 1992. – P. 71. 291. Jankelson, B. Effects of the occlusal position on physiology and on mandibular muscular dysfunctions / B. Jankelson // Clin. Odontol. North Amer. – 1980. – Vol. 1. – P. 3. 292. Johnson, N. C. L. Tooth position and speech – is there a relationship? / N. C. L. Johnson, J. R. Sandy // Angle Orthod. – 1999. – Vol. 69, № 4. – P. 306-310. 198 293. Jung, M. H. Effects of upper lip closing force on craniofacial structures / M. H. Jung, W. S. Yang, D. S. Nahm // Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop. – 2003. – Vol. 123, № 1. – P. 58-63. 294. Kagihara, L.E. Assessment, management, and prevention of early childhood caries / L. E. Kagihara, V. P. Niederhauser, M. Stark // J. Am. Acad. Nurse Pract. – 2009. – Vol. 21, № 1. – P. 1-10. 295. Kapur, K. K. Studies of biologic parameters for denture design. Part II: Comparison of masseter muscle activity, masticatory performance, and salivary secretion rates between denture and natural dentition groups / K. K. Kapur, N. R. Garrett // J. Prosthet. Dent. – 1984. – Vol. 52, № 3. – P. 408-413. 296. Keim, R. G. The power of the pyramid / R. G. Keim // J. Clin. Orthod. – 2007. – Vol. 41, № 10. – P. 587-588. 297. Kinesiometric instrumentation : a new technology / B. Jankelson, C. W. Swain, P. F. Crane, J. C. Radke // J. Am. Dent. Assoc. – 1975. – Vol. 90, № 4. – P. 834840. 298. Kitchens, D. H. The economics of pit and fissure sealants in preventive dentistry : A review / D. H. Kitchens // J. Contemp. Dent. Pract. – 2005. – Vol. 15, № 3. – P. 95-103. 299. Kllest, C. A four-year cohort study of caries and its risk factors in adolescents with high and low risk at baseline / C. Kllest, A. Fjeldahl // Swed. Dent. J. – 2007. – Vol. 31, № l. – P. 11-25. 300. Korbmacher, H. Orofacial myofunctional disorders in children with asymmetry of the posture and locomotion apparatus / H. Korbmacher, L. E. Koch, B. Kahl-Nieke // Int. J. Orofacial Myology. – 2005. – Vol. 31. – P. 26-38. 301. Krakauer, L. H. Relationship between mouth breathing and postural alterations of children: a descriptive analysis / L. H. Krakauer, A. Guilherme // Int. J. Orofacial Myology. – 2000. – Vol. 26. – P. 13-23. 302. Krol, D. M. Dental caries, oral health and pediatricians / D. M. Krol // Curr. Prebl. Pediatr. Adolec. Health Care. – 2003. – Vol. 33. – P. 253-270. 199 303. Kuroda, T. Diagnosis and management of oral dysfunction / T. Kuroda, T. Ono // World J. Orthod. – 2000. – Vol. 1. – P. 125-133. 304. Lamkin, M. S. Structural features of salivary function / M. S. Lamkin, F. G. Oppenheim // Crit. Rev. Oral Biol. Med. – 1993. – Vol. 4, № 3-4. – P. 251-259. 305. Leung, D. K. An electromyographic investigation of the first six months of progressive mandibular advancement of the Herbst appliance in adolescents / D. K. Leung, U. Hägg // Angle Orthod. – 2001. – Vol. 71, № 3. – P. 177-184. 306. Little, R. M. Stability and relapse: Early treatment of arch length deficiency / R. M. Little // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2002. – Vol. 121, № 6. – P. 578581. 307. Longitudinal evaluation of sealing molars with and without incipient dental caries in a public health program / K. E. Heller, S. G. Reed, F. W. Bruner, S. A. Eklund, B. A. Burt // J. Public Health Dent. – 1995. – Vol. 55, № 3. – P. 148-153. 308. Longitudinal study on a rehabilitative model for correction of atypical swallowing / M. R. Giuca, M. Pasini, A. Pagano, S. Mummolo, A. Vanni // Eur. J. Paediatr. Dent. – 2008. – Vol. 9, № 4. – P. 170-174. 309. Lowe, A. A. Tongue and jaw muscle activity in response to mandibular rotations in a sample of normal and anterior open-bite subjects / A. A. Lowe, W. D. Johnston // Am. J. Orthod. – 1979. – Vol. 76, № 5. – P. 565-576. 310. Mahony, D. Combining functional appliances in the straightwire system / D. Mahony // J. Clin. Pediat. Dent. – 2002. – Vol. 26, № 2. – P. 137-140. 311. Mandibular changes produced by functional appliances in Class II malocclusion: a systematic review / P. Cozza, T. Baccetti, L. Franchi, L. De Toffol, J. A. Jr. McNamara // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2006. – Vol. 129, № 5. – P. 599. e1-12. 312. Mao, J. The size and distribution of fiber type in jaw muscles : a review / J. Mao, R. B. Stein, J. W. Osborn // J. Craniomandib. Disord. – 1992. – Vol. 6, № 3. – P. 192-201. 200 313. Marković, D. Specifics of mastication with complete dentures / D. Marković, L. Petrović, S. Primović // Med. Pregl. – 1999. – Vol. 52, № 11-12. – P. 464-468. 314. Martina, R. Class I malocclusion with severe open bite skeletal pattern treatment / R. Martina, A. Laino, A. Michelotti // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1990. – Vol. 97, № 5. – P. 363-373. 315. Mason, R. M. A retrospective and prospective view of orofacial myology / R. M. Mason // Int. J. Orofacial Myology. – 2005. – Vol. 31. – P. 5-14. 316. Mclntyre, G. T. Lip shape and position in Class II division 2 malocclusion / G. T. Mclntyre, D. T. Millett // Angle Orthod. – 2006. – Vol. 76, № 5. –P. 739-744. 317. McNamara, J. A. Jr. Orthodontic and Orthopedic Treatment in the Mixed Dentition; 6th ed. / J. A. Jr. McNamara, W. L. Brudon. – Ann Arbor : Needham Press Inc., 1994. – P. 95-116. 318. Meral, O. Skeletal and dental effects during observation and treatment with a magnetic device / O. Meral, S. Yüksel // Angle Orthod. – 2003. – Vol. 73, № 6. – P. 716-722. 319. Meyer, P. G. Tongue lip and jaw differentiation and its relationship to orofacial myofunctional treatment / P. G. Meyer // Int. J. Orofacial Myology. – 2000. – Vol. 26. – P. 44-52. 320. Modrzyński, M. [Frequency of adenoid hypertrophy in children with allergic diseases] / M. Modrzyński, E. Zawisza // Przegl. Lek. – 2004. – Vol. 61, № 2. – P. 74-77. [польск.] 321. Moller, E. The chewing apparatus. An electromyographic study of the action of the muscles of mastication and its correlation to facial morphology / E. Moller // Acta Physiol. Scand. Suppl. – 1966. – Vol. 280. – P. 1-229. 322. Moorrees, C. A. The Dentition of the Growing Child / C. A. Moorrees. – Cambridge : Harvard University Press, 1959. – 64 p. 323. Moss, J. P. Function – fact or fiction? / J. P. Moss // Am. J. Orthod. – 1975. – Vol. 67, № 6. – P. 625-646. 201 324. Moss, M. L. The capsular matrix / M. L. Moss, L. Salentijn // Am. J. Orthod. – 1969. – Vol. 56, № 5. – P. 474-490. 325. Murray, J. J. Prevention of Oral Diseases; 4th ed. / J. J. Murray, J. N. Nunn, J. G. Steele. – Oxford : Oxford University Press, 2003. – 288 p. 326. Naeije, M. Electromyographic activity of the human masticatory muscles during submaximal clenching in the inter-cuspal position / M. Naeije, R. S. McCarroll, W. A. Weijs // J. Oral Rehabil. – 1989. – Vol. 16, № 1. – P. 63-70. 327. Natural history of treatment outcomes of permanent first molars. A study of sealant effectiveness / P. Bhuridej, P. C. Damiano, R. A. Kuthy, S. D. Flach, M. J. Kanellis, K. E. Heller, D. V. Dawson // J. Am. Dent. Assoc. – 2005. – Vol. 136, № 9. – P. 1265-1272. 328. Nelson, C. Mandibular changes during functional appliance treatment / C. Nelson, M. Harkness, P. Herbison // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1993. – Vol. 104, № 2. – P. 153-161. 329. Neuromuscular and skeletal adaptations following mandibular forward positioning induced by the Herbst appliance / S. Hiyama, P. T. Ono, Y. Ishiwata, T. Kuroda, J. A. Jr. McNamara // Angle Orthod. – 2000. – Vol. 70, № 6. – P. 442-453. 330. Ngan, P. Open bite: a review of etiology and management / P. Ngan, H. W. Fields // Pediatr. Dent. – 1997. – Vol. 19, № 2. – P. 91-98. 331. Occurrence of malocclusion and need of orthodontic treatment in early mixed dentition / K. Keski-Nisula, R. Lehto, V. Lusa, L. Keski-Nisula, J. Varrela // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2003. – Vol. 124, № 6. – P. 631-638. 332. Okeson, J. P. Occlusion and functional disorders of the masticatory system / J. P. Okeson // Dent. Clin. North Am. – 1995. – Vol. 39, № 2. – P. 285-300. 333. Oral health status in a group of children and adolescents with myotonic dystrophy type 1 over a 4-year period / M. Engvall, L. Sjögreen, H. Kjellberg, A. Robertson, S. Sundell, S. Kiliaridis // Int. J. Paediatr. Dent. – 2009. – Vol. 19, № 6. – P. 412-422. 202 334. Orthodontic treatment for deep bite and retroclined upper front teeth in children / D. T. Millet, S. J. Cunningham, K. D. O’Brien, P. Benson, A. Williams, C. M. de Oliveira // Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. – Vol. 18. – CD005972. 335. Orthodontic treatment need from eight to 12 years of age in an early treatment oriented public health care system: a prospective study / M. K. Vakiparta, H. M. Kerosuo, M. E. Nystrom, K. A. Heikinheimo // Angle Orthod. – 2005. – Vol. 75, № 3. – P. 344-349. 336. Orthopedic cervical headgear with expanded inner bow in Class II correction / M. Kirjavainen, T. Kirjavainen, K. Hurmerinta, K. Haavikko // Angle Orthod. – 2000. – Vol. 70, № 4. – P. 317-325. 337. Owen, A. H. 3rd. Morphologic changes in the transverse dimension using the Fränkel appliance / A. H. 3rd Owen // Am. J. Orthod. – 1983. – Vol. 83, № 3. – P. 200-217. 338. Padovan, B. A. Neurofunctional reorganization in myo-osteo-dentofacial disorders : complementary roles of orthodontics, speech and myofunctional therapy / B. A. Padovan // Int. J. Orofacial Myology. – 1995. – Vol. 21. – P. 33-40. 339. Pahkala, R. H. Do early signs of orofacial dysfunctions and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? / R. H. Pahkala, M. T. LaineAlava // J. Oral Rehabil. – 2002. – Vol. 29, № 8. – P. 737-743. 340. Papadopoulos, M. A. A critical evaluation of meta-analyses in orthodontics / M. A. Papadopoulos, I. Gkiaouris // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2007. – Vol. 131, № 5. – P. 589-599. 341. Petkowska-Mielnik, K. Roczne obserwacje zastosowania lakow szczelinowych Helioseal i Pit Fissur Sealant w zebach szostych u dzici 7-letnich / K. Petkowska-Mielnik // Przeg. Stomatol. wieku rozwojowego. – 1993. – № 1-3. – P. 3638. 342. Petrovic, A. Le muscle pterygoidien externe et la croissance du condyle mandibulaire. Recherches experimentales chez le jeune rat / A. Petrovic, J. Stutzmann // Orthod. Franc. – 1972. – Vol. 43. – P. 271-278. 203 343. Pfeiffer, J. P. The Class II malocclusion : differential diagnosis and clinical application of activators, extraoral traction, and fixed appliances / J. P. Pfeiffer, D. Grobety // Am. J. Orthod. – 1975. – Vol. 68, № 5. – P. 499-544. 344. Pierce, R. Rationale for including orofacial myofunctional therapy in university training programs / R. Pierce, P. Taylor // Int. J. Orofacial Myology. – 2001. – Vol. 27. – P. 24-32. 345. Pietila, T. Orthodontic care in Finnish health centers : Dissertation / T. Pietila. – Turku, Finland : University of Turku, 1998. – 287 p. 346. Pit and fissure sealants: results at five and ten years / F. Albani, I. Ballesio, V. Campanella, G. Marzo // Eur. J. Paediatr. Dent. – 2005. – Vol. 6, № 2. – P. 61-65. 347. Popovich, F. Evaluation of preventive and interceptive treatment between three and eighteen years of age // Transactions of the Third Orthodontic Congress (London, 1973, Aug. 13-18) / F. Popovich, G. W. Thompson. – London : Crosby, Lockwood and Staples, 1975. – P. 260-281. 348. Posen, A. L. The influence of maximum perioral and tongue force on the incisor teeth / A. L. Posen // Angle Orthod. – 1972. – Vol. 42, № 4. – P. 285-309. 349. Posen, A. L. The application of quantitative perioral assessment to orthodontic case analysis and treatment planning / A. L. Posen // Angle Orthod. – 1976. – Vol. 46, № 2. – P. 118-143. 350. Predictors for Class II treatment duration / K. Popowich, B. Nebbe, G. Heo, K. E. Glover, P. W. Major // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2005. – Vol. 127, № 3. – P. 293-300. 351. Proctor, G. B. Regulation of salivary gland function by autonomic nerves / G. B. Proctor, G. H. Carpenter // Auton. Neurosci. – 2007. – Vol. 133, № 1. – P. 318. 352. Ralston, H. J. Uses and limitations of electromyography in the quantitative study of skeletal muscle function / H. J. Ralston // Am. J. Orthodont. – 1961. – Vol. 47. – P. 521-530. 204 353. Ramirez-Yañez, G. O. Soft tissue dysfunction: A missing clue when treating malocclusions / G. O. Ramirez-Yañez, C. Farrell // Int. J. Jaw Func. Orthop. – 2005. – Vol. 1. – P. 483-494. 354. Ray, J. Functional outcomes of orofacial myofunctional therapy in children with cerebral palsy / J. Ray // Int. J. Orofacial Myology. – 2001. – Vol. 27. – P. 5-17. 355. Relationship between occlusal findings and orofacial myofunctional status in primary and mixed dentition. Part I : Prevalence of malocclusions / R. Grabowski, F. Stahl, M. Gaebel, G. Kundt // J. Orofac. Orthop. – 2007. – Vol. 68, № 1. – P. 26-37. 356. Relationship between patient discomfort, appliance acceptance and compliance in orthodontic therapy / G. M. Doll, A. Zentner, U. Klages, H. G. Sergl // J. Orofac. Orthop. – 2000. – Vol. 61, № 6. – P. 398-413. 357. Relationships between posture, dysfunctions of the soft tissues of the stomatognatic apparatus, respiration and occlusion in early treatment of skeletal Class II / C. Quadrelli, V. Ghiglione, M. Gheorghiu, C. Marchetti // Congress “Occlusion and Posture; new Trends and New Problems” (Milan, June 2001). – Milan, 2001. – P. 87-89 358. Reproducibility of electromyographic measures: a statistical analysis / V. F. Ferrario, C. Sfroza, A. D'Addona, A. Jr. Miani // J. Oral Rehabil. – 1991. – Vol. 18, № 6. – P. 513-521. 359. Rhinometry and open-mouth posture in young children / A. M. Gross, G. D. Kellum, T. Morris, D. Franz, C. Michas, M. L. Foster, M. E. Walker, F. W. Bishop // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1993. – Vol. 103, № 6. – P. 526-529. 360. Ribeiro, E. C. Electromyographic analysis of trapezius and sternocleidomastoideus muscles during nasal and oral inspiration in nasal- and mouthbreathing children / E. C. Ribeiro, S. C. Marchiori, A. M. Silva // J. Electromyogr. Kinesiol. – 2002. – Vol. 12, № 4. – P. 305-316. 361. Ribeiro, E. C. Electromyographic muscle EMG activity in mouth and nasal breathing children / E. C. Ribeiro, S. C. Marchiori, A. M. da Silva // Cranio. – 2004. – Vol. 22, № 2. – P. 145-150. 362. Riolo, M. L. Associations between occlusal characteristics and signs and symptoms of TMJ dysfunction in children and young adults / M. L. Riolo, D. Brandt, T. 205 R. TenHave // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1987. – Vol. 92, № 6. – P. 467477. 363. Roldán, O. V. Parafunctions of the stomatognathic system : their origins and consequences / O. V. Roldán // Rev. Assoc. Odontol. Argent. – 1991. – Vol. 79, № 2. – P. 90-94. 364. Sakashita, R. Can oral health promotion help develop masticatory function and prevent dental caries? / R. Sakashita, N. Inoue, T. Kamegai // Community Dent. Health. – 2006. – Vol. 23, № 2. – P. 107-115. 365. Saliva composition and functions : a comprehensive review / P. del V. de Almeida, A. M. Grégio, M. A. Machado, A. A. de Lima, L. R. Azevedo // J. Contemp. Dent. Pract. – 2008. – Vol. 9, № 3. – P. 72-80. 366. Schanne, F. J. The effect of skin resistance and capacitance coupling on EMG amplitude and power spectra / F. J. Schanne, D. B. Chaffin // Electromyography. – 1970. – Vol. 10, № 3. – P. 273-286. 367. Schievano, D. Influence of myofunctional therapy on the perioral muscles. Clinical and electromyographic evaluations / D. Schievano, R. M. Rontani, F. Berzin // J. Oral Rehabil. – 1999. – Vol. 26, № 7. – P. 564-569. 368. Scholey, J. M. Publication bias : raising awareness of a potential problem in dental research / J. M. Scholey, J. E. Harrison // Br. Dent. J. – 2003. – Vol. 194, № 5. – P. 235-237. 369. Self-reported dental hygiene, obesity, and systemic inflammation in a pediatric rural community cohort / S. J. Frisbee, C. B. Chambers, J. C. Frisbee, A. G. Goodwill, R. J. Crout // BMC Oral Health. – 2010. – Vol. 10. – P. 21. 370. Sergl, H. G. Pain and discomfort during orthodontic treatment : causative factors and effects on compliance / H. G. Sergl, U. Klages, A. Zentner // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1998. – Vol. 114, № 6. – P. 684-691. 371. Sergl, H. G. A comparative assessment of acceptance of different types of functional appliances / H. G. Sergl, A. Zentner // Eur. J. Orthod. – 1998. – Vol. 20, № 5. – P. 517-524. 206 372. Shaw, W. C. Dental and social effects of malocclusion and effectiveness of orthodontic treatment: a review / W. C. Shaw, M. Addy, C. Ray // Community Dent. Oral Epidemiol. – 1980. – Vol. 8, № 1. – P. 36-45. 373. Simoes, W. A. Insights into maxillary and mandibular growth for a better practice / W. A. Simoes // J. Clin. Pediatr. Dent. – 1996. – Vol. 21, № 1. – P. 1-8. 374. [Simultaneous bilateral active posterior rhinomanometry] / G. Farronato, A. B. Giannì, M. Arnelli et al. // Otorhinolaryngology. – 1989. – Vol. 6. – P. 39. [итал.] 375. Skeletal and occlusal characteristics in mouth-breathing pre-school children / S. E. Mattar, W. T. Anselmo-Lima, F. C. Valera, M. A. Matsumoto // J. Clin. Pediatr. Dent. – 2004. – Vol. 28, № 4. – P. 315-318. 376. Splieth, C. H. Caries prevention programs for groups : out of fashion or up to date? / C. H. Splieth, A. W. Nourallah, K. G. König // Clin. Oral Investig. – 2004. – Vol. 8, № 1. – P. 6-10. 377. [Stabilometry posture in patients with interocclusal plaques] / G. Barresi, R. Nastro Siniscalci, A. Micalizzi et al. // Dent. Cadmos. – 2001. – № 2. – P. 65-67. [итал.] 378. Stavridi, R. Muscle response to the oral-screen activator. An EMG study of the masseter, buccinator, and mentalis muscles / R. Stavridi, J. Ahlgren // Eur. J. Orthod. – 1992. – Vol. 14, № 5. – P. 339-349. 379. Stuani, M. B. Modified Thurow appliance : a clinical alternative for correcting skeletal open bite / M. B. Stuani, A. S. Stuani, A. S. Stuani // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2005. – Vol. 128, № 1. – P. 118-125. 380. Sucking habits and facial hyperdivergency as risk factors for anterior open bite in the mixed dentition / P. Cozza, T. Baccetti, L. Franchi, M. Mucedero, A. Polimeni // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2005. – Vol. 128, № 4. – P. 517519. 381. Svedstrom-Oristo, A. L. Morphological, functional, and aesthetic criteria of acceptable mature occlusion / A. L. Svedstrom-Oristo, T. Pietila // Eur. J. Orthod. – 2001. – Vol. 23. – P. 373-381. 207 382. Szymanska, J. Wybrane aspecty kliniczne zastosowania laku szczelinowego Contact-Seal w profilak-tyke prochnicy powierzchni zujacych / J. Szymanska // Przegl. Stomat. wieku rozwojowego. – 1993. – № 3. – P. 25-27. 383. Szyszka-Sommerfeld, L. [Influence of tooth crowding on the prevalence of dental caries. A literature review] / L. Szyszka-Sommerfeld, J. Buczkowska-Radlińska // Ann. Acad. Med. Stetin. – 2010. – Vol. 56, № 2. – P. 85-88. [польск.] 384. Tanne, K. Association between malocclusion and temporomandibular disorders in orthodontic patients before treatment / K. Tanne, E. Tanaka, M. Sakuda // J. Orofac. Pain. – 1993. – Vol. 7, № 2. – P. 156-162. 385. Tausche, E. Prevalence of malocclusions in the early mixed dentition and orthodontic treatment need / E. Tausche, O. Luck, W. Harzer // Eur. J. Orthod. – 2004. – Vol. 26, № 3. – P. 237-244. 386. Taylor, A. Neurophysiology of the Jaws and the Teeth / A. Taylor. – London : MacMillan Press Ltd., 1990. – 397 p. 387. Temporomandibular dysfunction in patients treated with orthodontics in combination with orthognatic surgery / I. Egemark, J. E. Blomqvist, U. Cromvik, S. Isaksson // Eur. J. Orthod. – 2000. – Vol. 22, № 5. – P. 537-544. 388. The effects of a single interference on electromyographic characteristics of human masticatory muscles during maximal voluntary teeth clenching / V. F. Ferrario, C. Sforza, G. Serrao, A. Colombo, J. H. Schmitz / Cranio. – 1999. – Vol. 17, № 3. – P. 184-188. 389. The effects of early headgear treatment on dental arches and craniofacial morphology : a report of a 2 year randomized study / R. Mantysaari, T. Kantomaa, P. Pirttiniemi, A. Pykalainen // Eur. J. Orthod. – 2004. – Vol. 26, № 1. – P. 59-64. 390. The effects of early preorthodontic trainer treatment on class II, division 1 patients / S. Usumez, T. Uysal, Z. Sari, F.A. Basciftci, A. I. Karaman, E. Guray // Angle Orthod. – 2004. – Vol. 74, № 5. – P. 605-609. 391. The influence of malocclusion on masticatory performance. A systematic review / I. B. Magalhães, L. J. Pereira, L. S. Marques, G. H. Gameiro // Angle Orthod. – 2010. – Vol. 80, № 5. – P. 981. 208 392. The mechanical advantage of the masseter muscle in subjects with different vertical and sagittal facial morphology / V. F. Ferrario, C. Sforza, M. Sartori, V. Ciusa // Clin. Orthod. Res. – 1999. – Vol. 2, № 3. – P. 162-170. 393. The relationship between nasal airway size and nasal-oral breathing / D. W. Warren, W. M. Hairfield, D. Seaton, K. E. Morr, L. R. Smith // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1988. – Vol. 93, № 4. – P. 289-293. 394. Toth, L. R. Treatment effects produced by the twin-block appliance and the FR-2 appliance of Fränkel compared with and untreated Class II sample / L. R. Toth, J. A. McNamara // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1999. – Vol. 116, № 6. – P. 597609. 395. Treating orofacial dyskinesia with functional physiotherapy in the case of frontal open bite / S. D. Daglio, R. Schwitzer, J. Wüthrich, G. Kallivroussis // Int. J. Orofacial Myology. – 1993. – Vol. 19. – P. 11-14. 396. Treatment timing for Twin-block therapy / T. Baccetti, L. Franchi, L. R. Toth, J. A. Jr. McNamara // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2000. – Vol. 118, № 2. – P. 159-170. 397. Trulsson, M. Food-holding and -biting behavior in human subjects lacking periodontal receptors / M. Trulsson, H. S. Gunne // J. Dent. Res. – 1998. – Vol. 77, № 4. – P. 574-582. 398. Tsang, W. M. Cephalometric characteristics of anterior open bite in a southern Chinese population / W. M. Tsang, L. K. Cheung, N. Samman // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1998. – Vol. 113, № 2. – P. 165-172. 399. Turkawski, S. J. Force vectors of single motor units in a multipennate muscle / S. J. Turkawski, T. M. van Eijden, W. A. Weijs // J. Dent. Res. – 1998. – Vol. 77, № 10. – P. 1823-1831. 400. Turpin, D. L. The long-awaited Cochrane review of 2-phase treatment / D. L. Turpin // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2007. – Vol. 132, № 4. – P. 423424. 401. Valera, F. C. Myofunctional evaluation after surgery for tonsils hypertrophy and its correlation to breathing pattern: a 2-year-follow up? / F. C. Valera, 209 L. V. Trawitzki, W. T. Anselmo-Lima // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. – 2006. – Vol. 70, № 2. – P. 221-225. 402. van Eijden, T. M. Heterogeneity of fiber and sarcomer length in the human masseter muscle / T. M. van Eijden, M. C. Raadsheer // Anat. Rec. – 1992. – Vol. 232, № 1. – P. 78-84. 403. van Eijden, T. M. Architecture of the human jaw closing and jaw-opening muscles / T. M. van Eijden, J. A. Korfage, P. Brugman // Anat. Rec. – 1997. – Vol. 248, № 3. – P. 464-474. 404. Vargervik, K. Morphologic evidence of muscle influence on dental arch width / K. Vargervik // Am. J. Orthod. – 1979. – Vol. 76, № 1. – P. 21-28. 405. Variations of the gonial angle in vertical surgical reduction of themaxillarymandibular complex / R. Claudio, U. Claudio, A. Alessandro, T. Massimiliano, M. Angelo // J. Craniofac. Surg. – 2005. – Vol. 16, № 4. – P. 716-719. 406. White, L. Early orthodontic intervention / L. White // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 1998. – Vol. 113, № 1. – P. 24-28. 407. Williamson, E. H. Temporomandibular dysfunction in pretreatment adolescent patients / E. H. Williamson // Am. J. Orthod. – 1977. – Vol. 72, № 4. – P. 429-433. 408. Woda, A. The regulation of masticatory function and food bolus formation / A. Woda, A. Mishellany, M.A. Peyron // J. Oral Rehabil. – 2006. – Vol. 33, № 11. – P. 840-849. 409. Zussman, E. Age- and flow-dependency of salivary viscoelasticity / E. Zussman, A. L. Yarin, R. M. Nagler // J. Dent. Res. – 2007. – Vol. 86, № 3. – P. 281-285. 210 Приложение 1 Анкета для родителей. Понаблюдайте за ребенком в течение нескольких дней и заполните анкету. В правой колонке поставьте “да” или “нет” напротив каждого вопроса. Ваш ребенок ночью дышит через рот? Ваш ребенок медленно ест? Ваш ребенок предпочитает мягкую пищу? Ваш ребенок грызет карандаш или сосет палец? Ваш ребёнок открывает рот, когда рисует или выполняет другую кропотливую работу? 211 Приложение 2 Карта диагностики орофациальных дисфункций. Отсутствует смыкательный рефлекс губ Воду проглатывает в течение Проходимость носовых ходов хорошая При глотании отмечается симптом наперстка При глотании язык прокладывается между зубами При произношении звуков язык …………секунд 212 прокладывается между зубами Раннее удаление временных зубов Вредные привычки Бруксизм Приложение 3 Памятка по выполнению упражнений с трейнером или активатором (для родителей и детей) Упражнение 1. Учимся правильно дышать Цель: ощутить, чем отличается ротовое дыхание от носового. Д Медленно вдыхаем-выдыхаем воздух через рот. При дыхании ртом воздух не фильтруется, и бактерии попадают на поверхность зубов и в горло. В результате ребёнок часто болеет. При дыхании через 213 рот организм получает только часть от необходимого ему объема кислорода. Затем медленно вдыхаем-выдыхаем воздух через нос. При вдыхании воздуха через нос, его поток согревается и фильтруется. Такое дыхание помогает доставить каждой клеточке организма кислород. При гипертонусе мышц губ у детей с ротовым дыханием, имеющих радиальное направление, они кажутся массивными, верхняя губа приподнимается и укорачивается. При таких нарушениях могут назначить следующие упражнения: Ребенок надувает одну или обе щеки при сомкнутых губах и кулаками, приложенными к щекам, медленно выдавливает воздух через сжатые губы. Надувание воздуха под верхнюю губу рекомендуется при протрузии верхних передних зубов, под нижнюю — при протрузии нижних резцов. Для развития круговой мышцы рта можно рекомендовать свистеть, дуть на вертушку или перышко. Рекомендуется также проложить между губами сложенную вдвое полоску бумаги и сжать их. Бумагу можно оставить на 30—60 мин, пока ребенок выполняет домашнее задание или смотрит телевизор. Упражнение 2 . Дышим носом Цель: научиться контролировать дыхание. Мягко, без напряжения смыкаем губы. Затем вдыхаем-выдыхаем воздух через нос. Вдохнув и задержав дыхание, спокойно проходим по кругу 10-15 шагов. Выдыхаем через нос. Снова вдыхаем, задерживаем дыхание и идем по кругу. Считаем шаги до выдоха (10-15 шагов). Упражнение повторяем 5-6 раз. 214 Для эффективной тренировки круговой мышцы рта у детей с затруднённым носовым дыханием можно индивидуально дозировать нагрузку. В этом случае предварительно определив максимальное для ребёнка время, которое он может удерживать трейнер сомкнутыми губами, врач подбирает индивидуальный режим увеличения нагрузки: 3 раза в день, каждый раз постепенно добавлять по 2-3 минуты к исходному максимальному времени. При этом время напряжения мышц необходимо чередовать с таким же по продолжительности временем их расслабления. Начиная со второй недели, когда ребёнок уже без напряжения может носить трейнер в течение часа, следует дополнить активную дневную тренировку ночным ношением. Детям с ротовым дыханием удобнее для ночного ношения использовать высокую модель трейнера К1 –благодаря высоким губным бамперам ребёнку легче удерживать её во рту всю ночь. Упражнение 3. Тренировка круговой мышцы рта трейнером Используется трейнер для губ – эластичный вестибулярный щит. Цель: улучшить смыкание губ для нормализации носового дыхания. Вестибулярный щиток трейнера располагается в преддверии полости рта – между губами и зубами. Язык упираем в переднюю треть нёба, и плотно смыкаем губы. Теперь, крепко взявшись за эластичный ремешок трейнера правой рукой, плавно вытягиваем трейнер изо рта – вперед, вверх, вниз. При этом губы плотно сжимаем, чтобы удержать трейнер. Очень важно, чтобы язык занимал при выполнении упражнения нёбное положение. Нагрузку переносим то на 215 верхнюю, то на нижнюю губу, тренируя больше ту из них, которая слабее. Выполняем дважды в день по 5-10 минут. Упражнение 4. Растягиваем уздечки губ Цель: улучшить смыкание губ - для тех, кто ночью «теряет» трейнер. Открываем рот, и натягиваем верхнюю и нижнюю губы на зубы, плавно запрокидывая голову назад. Ощущаем при этом, как напрягаются мышцы подбородка. Затем плавно наклоняем голову вперёд, всё так же втягивая губы в рот. Повторить 3-4 раза. По окончании расслабить губы и мягко помассировать их подушечками пальцев. Выполнять по 5-10 минут в день в перерывах между дневным ношением трейнера. Упражнение 5. Выдвигаем нижнюю челюсть Цель: улучшить смыкание губ и стимулировать рост нижней челюсти. При недоразвитии нижней челюсти: медленно выдвигаем её вперед до тех пор, пока режущие края нижних резцов не перекроют режущие края верхних резцов и удерживаем её в таком положении 10 сек., а затем медленно устанавливаем в исходное положение. То же упражнение выполняется с поворотом головы сначала вправо, а затем влево. Упражнение повторяем до 10 раз. Упражнение 6. Развиваем жевательные мышцы Цель: Тренируем жевательные мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Выполняется с применением трейнера Инфант. Поместив трейнер Инфант в рот, сжимаем и разжимаем зубы на его воздушных подушечках (рис.). Силу сокращения мышц контролируем пальцами, прикладывая их к щекам в области жевательных мышц у переднего края ветвей нижней челюсти. Вариант упражнение с сопротивлением – без трейнера. 216 Для этого указательный и средний пальцы правой руки располагаем на нижних фронтальных противодействие зубах. давлением Поднимая пальцев нижнюю при челюсть, нарастающем оказываем сокращении жевательных мышц. Упражнение 7. Тренируем мышцы языка Цель: улучшить подвижность языка для выработки его нёбной позиции. Рекомендуются при вредных привычках сосания, инфантильном глотании, слабой подвижности языка или нечетком произношении звуков речи. Вариант А. Приоткрываем рот, выдвигаем язык, и облизываем его кончиком верхнюю и нижнюю губу, проводя языком от одного угла рта к другому, делает попытку достать языком перегородку носа, подбородок. Вариант Б. Проводим кончиком языка по язычной, а затем по вестибулярной поверхности зубов, как бы пересчитывая их; проглаживаем языком твердое и мягкое небо по средней линии, начиная от передних зубов; щелкаем языком, присасывая его к нёбу при сомкнутых губах и широко открывая затем рот. Вариант В. Упираемся кончиком языка то в одну щеку, то в другую. Каждое упражнение повторяем от 3 до 10 раз ежедневно. Упражнение 8. Тренируем правильное глотание Цель: ощутить правильное движение языка при глотании Неправильное глотание наблюдается примерно у 70% детей с аномалиями прикуса. При сагиттальных нарушение аномалиях функции глотания выявлено у 73% детей. 217 Чтобы выполнить правильное глотание, необходимо мягко сомкнуть губы и зубы, упереться кончиком языка в переднюю треть твёрдого нёба, а затем проглотить слюну; при этом контролируем напряжение мимических мышц, наблюдая за своим лицом в зеркале в момент глотание – при правильном выполнении не должно быть никаких видимых движений. Ощущаем, как язык плавно перекатывается по нёбу в процессе глотания. Упражнение 9. Учимся глотать с трейнером. Цель: Закрепить правильный тип глотания. Кончиком языка находим точку, обозначенную на рисунке справа, – это «точка покоя». Она расположена на нёбе в 5 мм за верхними резцами, где нёбо поднимается вверх. На эту точку и указывает маркерный язычок трейнера. Глотаем слюну с трейнером в полости рта, затем снимаем его и, нащупав «точку покоя», упираем в неё язык и глотаем без трейнера. Контролируем отсутствие мышечной активности в зеркальце. Повторяем 7-10 раз. Можно усложнить это упражнение. Например, сняв трейнер, ребёнок делает несколько маленьких глотков воды, при этом осознанно фиксируя правильную позицию языка при глотании в передней трети твёрдого нёба - там, где только что был маркерный язычок трейнера. Для тренировки правильного глотания можно предложить ребенку пить воду через трубочку. во время занятий 218 Очень важно, чтобы ребенок во время занятия концентрировал своё внимание на правильном положении языка и смыкании губ, осознанно запоминая их правильную работу. Когда трейнер находится во рту, саливация усиливается, что помогает быстрому закреплению правильного паттерна глотания. В период адаптации (710 дней) продолжительность выполнения упражнений увеличивается от 15 до 50 минут. Затем ребенок должен надевать трейнер также и на всю ночь для закрепления правильного непроизвольного глотания. Упражнение 10. Глотание с «причмокиванием». Цель: ощутить правильное положение языка в момент глотания. Набираем в рот воду для небольшого глотка. Выгибаем язык в виде чашечки – чтобы в центре его удерживалась вода, смыкаем зубы, и начинаем глотательное движение, стараясь не пролить воду. В завершение каждого небольшого глотка слегка присасываем язык к нёбу, и затем отрываем его от нёба с лёгким запомнить причмокиванием. Такое движение помогает мышцам языка правильную позицию языка в куполе нёба при глотании. Таким образом, вырабатывается обратная биологическая связь, благодаря которой правильные глотательные движения будут закрепляться ночью рефлекторно. Упражнение 11. Сопряжённые движения глотания. 219 Цель: Автоматизировать правильный тип глотания. Берём в руки стакан с водой. Находим языком точку покоя. Слегка смыкаем зубы и втягиваем воду через зубы. Во время глотания голову держим прямо и удерживаем кончик языка в точке покоя, зубы при этом остаются сомкнутыми. Делаем несколько сопряжённых глотков, ощущая плавное перекатывание языка по нёбу. Выработка правильного стереотипа глотания очень важна для предотвращения рецидивов после ортодонтической коррекции. При регулярных занятиях она занимает 3-4 недели. Упражнение 12. Тренируем работу кончика языка для коррекции звуков. Выполняются с применением любого трейнера Цель: корректировать работу языка в динамике при артикуляции. Касаемся кончиком языка маркерного язычка трейнера: «Прикоснись к капельке», «Нажми на кнопочку» (4-5 раз) – надавливаем кончиком языка на маркерный язычок трейнера, «Погладь божью коровку» - двигаем кончиком языка в одну сторону по маркерному язычку (5-6 раз), и в разные стороны, пробуем отгибать маркерный язычок вниз. Тренируем звуки Т,Д,Н,Л для автоматизации правильной позиции языка в точке покоя: 220 Н – «Ветерок вырвался из пещеры» - вдох, губы сомкнуты, зубы разомкнуты, кончик языка прикасается к маркерному язычку, а воздух и голос выходят через нос - выдох. Л – «Пароходик приветствует» улыбнуться, показать трейнер, прижать кончик языка к маркерному язычку, погудеть как пароход Ы-Ы-Ы. Т – «Молоточек» – кончик языка ритмично прижимается к маркерному язычку, на выдохе выпуская воздух порциями Т-Т-Т. Д – «Дятел» - кончик языка ритмично прижимается к маркерному язычку, на выдохе выпуская воздух и голос порциями Д-Д-Д. ПОМНИТЕ: 1. Относиться к процессу миофункциональной коррекции нужно ответственно. 2. Врач, родители и ребёнок – единомышленники в процессе коррекции. 3. Не перекладывайте ответственность за регулярность занятий на ребёнка. 4. Регулярность выполнения упражнений – залог отличного результата. 5. Процесс коррекции требует времени – от нескольких месяцев до полугода. 6. Обучение и переобучение – не одно и то же. Переобучение всегда дольше. 7. Родители, настроенные на результат, – это уже 90 % успеха. 221