Роль психической травмы в структуре и динамике расстройств
advertisement
На правах рукописи Зелтынь Артур Евгеньевич РОЛЬ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ В СТРУКТУРЕ И ДИНАМИКЕ РАССТРОЙСТВ ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ 14.01.06 – Психиатрия (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные руководители – доктор медицинских наук Вельтищев Дмитрий Юрьевич кандидат медицинских наук Лисицына Татьяна Андреевна Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор Калинин Владимир Вениаминович доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна Ведущая организация – ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет». Защита диссертации состоится «17» ноября 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава». Автореферат разослан «13 » октября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Довженко Т.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Существенное значение в провокации и динамике ревматоидного артрита (РА) – аутоиммунного ревматического заболевания, характеризующегося хроническим эрозивным артритом и системным воспалительным поражением внутренних органов, имеют факторы окружающей среды, действующие на иммунную и нейроэндокринную систему (Harris E.D. Jr., 1990; Иванова М.М., 2004; Насонов Е.Л., 2008). К таким факторам относят и социальный дистресс (Dooley M., 2003), который в узком клиническом значении определяют как острую или хроническую психическую травму. В последние годы всё больше внимания исследователи уделяют изучению роли психотравмирующих факторов в происхождении и динамике РА, нарушающих адаптацию больных и приводящих к ухудшению качества жизни (Савельева М.И., 1995; Яльцева Н.В., 2009; Zautra A.J., Hoffman J.M., Matt K.S. et al., 1998; Cutolo M., Straub R., 2006). На основе проведённых исследований установлено, что психотравмирующие ситуации, сопровождающиеся эмоциональным напряжением, отмечаются в преморбиде у 3087 % больных РА (Савельева М. И., Тутишвили Д.В., Шишкин В.И., 1983; Rimon P.A., 1981). Ревматоидный артрит является тяжелым системным заболеванием, имеющим прогрессирующее течение, высокую частоту поражения в трудоспособном возрасте, с рано возникающим снижением функциональных способностей, потерей профессиональных и социальных навыков, значительной инвалидизацией, несмотря на разработку эффективных методов лечения и реабилитации. Эти последствия тяжелого дазадаптирующего заболевания являются значимым психотравмирующим фактором, влияющим на психическое состояние большинства пациентов. В этой связи, большое число исследований посвящено анализу особенностей реакции на болезнь и типам психологической защиты (Коршунов Н.И., Савельева М.И., 1995; Robinson C.E., 1957, Wallston F.A., Wallston B.S., DeVelis R., 1978). Показано, что заболевание приводит к нарушению привычного стиля поведения, расстройствам сна, развитию астении, тревоги, дисфории и депрессии (Гоубис Г.Я., 1983, Овсянников Н.А., 1988; Никольская Е.А., 1990; Новикова Е.Я., 1985; Perrson L.O., Berglund K., Sahlberg D., 1999). В последние годы депрессию справедливо называют системным расстройством (Strain J. J., 2008), в связи с вовлеченностью в патогенез ряда систем организма и существенной связью ее проявлений с соматическим здоровьем. Исследования показывают, что некоторые звенья патогенеза, затрагивающие в частности, нейроэндокринную и нейроиммунную системы являются сходными для депрессивных расстройств и РА. Этим объясняется широкая распространенность тревожно-депрессивных расстройств у больных РА, а также значительная роль хронических стрессовых факторов в этиопатогенезе как депрессии, так и РА, имеющих общую «точку сбоя». Частота встречаемости тревожных и депрессивных расстройств у больных РА, составляет по данным разных авторов - 22-80%. В этой связи, аффективно-стрессовая модель, учитывающая роль особенностей предрасположения и травмирующих факторов в 3 развитии РА и расстройств тревожно-депрессивного спектра, является наиболее перспективной в исследовании патогенетически обусловленных взаимосвязей этих расстройств. Несмотря на особый интерес к проблеме, отмечаемый в последние годы, влиянию психотравмирующих факторов на психопатологическую структуру и динамику расстройств тревожно-депрессивного спектра при РА уделялось недостаточно внимания. Цель исследования Установление взаимосвязи структурно-динамических психопатологических показателей расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) с воздействием психотравмирующих факторов и их личностным восприятием при ревматоидном артрите для разработки эффективной терапевтической тактики. Задачи исследования 1. Оценка частоты встречаемости РТДС при РА, в соответствии с результатами скрининга. 2. Определение вариантов психотравмирующих факторов, характерных для провокации РТДС при РА. 3. Выявление особенностей клинико-психологической структуры РТДС и типа аффективности больных РА и их связи с восприятием психической травмы. 4. Оценка структуры психопатологических синдромов - стрессового, тревожного и депрессивного и их динамики при РТДС у больных РА. 5. Выделение вариантов РТДС на основании особенностей стрессовой, тревожной и депрессивной симптоматики и типа аффективности больных РА. 6. Выявление взаимосвязи динамики выделенных вариантов РТДС, развивающихся в условиях психической травмы, с особенностями ревматоидного артрита (длительность и выраженность) 7. Разработка основных направлений терапевтической тактики при РТДС у больных РА. Научная новизна исследования Впервые проведено исследование расстройств тревожно-депрессивного спектра, основанное на анализе психопатологической структуры и динамики тревожных и депрессивных расстройств, роли психотравмирующих факторов и клинико-психологической структуры аффективности как фактора предрасположения к развитию вариантов РТДС у больных РА. Разработаны подходы к диагностике и дифференцированной терапии расстройств тревожнодепрессивного спектра у больных РА психофармакологическими препаратами, имеющими различные механизмы действия. Практическая значимость исследования Выявление роли психотравмирующих и личностных факторов в развитии и структуре РТДС у больных РА позволит внести вклад в разработку программы профилактики, терапии и реабилитации. На основании полученных данных 4 разработан комплексный психопатологический и клинико-психологический подход к диагностике РТДС у больных РА; обоснована эффективность фармакотерапии препаратами различных фармакологических групп, назначаемых в зависимости от выделенных диапазонов спектра. Внедрение результатов исследования в практику Разработанные в результате диссертационного исследования принципы комплексного клинико-психопатологического и клинико-психологического обследования пациентов РА, направленные на улучшение диагностики и лечения РТДС, внедрены в практику работы Учреждения РАМН НИИ Ревматологии и учебно-методическую деятельность ФГУ «МНИИП Росздрава». Положения, выносимые на защиту: 1. Расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных РА широко распространены и разнородны по своей структуре; 2. Структура расстройств тревожно-депрессивного спектра определяется характером предрасполагающих личностных (тип аффективности) и провоцирующих психотравмирующих факторов; 3. Индивидуальное восприятие психотравмирующих факторов с формированием диапазонов РТДС зависит от личностного предрасположения, определяющегося типом аффективности; 4. На восприятие психического состояния оказывают влияние выявляемые у большинства пациентов когнитивные нарушения, в виде затруднений в установлении логических взаимосвязей, в частности причин и следствий как РА, так и расстройств тревожно-депрессивного спектра; 5. Некоторые клинические характеристики РА имеют специфику в зависимости от диапазонов РТДС; 6. Эффективность терапевтической тактики при РТДС у больных, страдающих РА, определяется как психопатологической структурой расстройств, так и личностной (тип аффективности) структурой. Объем и структура диссертации Работа изложена на 192 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 181 источник, из них отечественных – 49, зарубежных – 132. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 13 рисунками. Публикации и апробация результатов исследования Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «02» июня 2010 г. Результаты исследования отражены в 9-ти печатных работах, в том числе – 2 в изданиях, рекомендованных ВАК России. 5 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленной цели и решения задач проводилось обследование пациентов на базе лаборатории системных ревматических заболеваний отдела сосудистой Государственного Учреждения РАМН НИИ Ревматологии (директор - акад. РАМН Е.Л.Насонов). Исследование проводилось в соответствии с научной программой совместных исследований Московского НИИ психиатрии Росздрава и НИИ Ревматологии РАМН: «Стрессовые и депрессивные расстройства при системной красной волчанке и ревматоидном артрите», утвержденной РАМН в 2006 году. Первым этапом исследования являлась скрининговая диагностика расстройств тревожно-депрессивного спектра среди больных РА. Скрининговое обследование проведено для оценки частоты встречаемости РТДС у 139 пациентов, страдающих РА. В данную группу вошло 111 женщин и 28 мужчин. Средний возраст составил 49.5±11.3 года, средняя длительность РА – 126.4±16.2 месяца. После проведения клинико–психопатологического обследования, подтвердившего наличие аффективного расстройства в основную группу для проведения комплексного клинико-психопатологического и клинико-психологического исследования вошло 100 пациентов с РТДС и достоверным РА. В основную группу включено 85 женщин и 15 мужчин, средний возраст - 47.5±11.1 лет (от 18 до 64 лет). В группу для проведения клинико-терапевтического анализа с определением эффективности кратковременного курса психофармакотерапии вошло 48 пациентов (сертралин - 24, миансерин - 16, флупентиксол – 8) - 9 мужчин и 39 женщин, средний возраст 51.5 лет (от 22 до 64 лет). Терапевтическая динамика оценивалась в течение 4-х недель определением изменения выраженности симптомов депрессии, тревоги, когнитивных нарушений и стрессового синдрома. Критерии включения пациентов в исследование: 1. Диагноз соматического заболевания – достоверный РА. 2. Депрессивные и тревожные расстройства, диагностированные соответствии с критериями МКБ-10. 3. Возраст пациентов от 18 до 65 лет. 4. Стандартная терапия системного заболевания – РА. в Критерии исключения: 1. Больные с признаками тяжелого органического поражения головного мозга и шизофренией. 2. Тяжелые варианты течения РА, с наличием полиорганных осложнений. В исследовании использованы следующие методы: 1. Скрининг (доврачебная диагностика) - скрининговая карта (Краснов В.Н., 2002) и Показатель хорошего самочувствия ВОЗ WHO-5 Well Being Index (Bech P., 2001, Бек П. с соавт., 2005). Скрининговая карта разработана в рамках программы Московского НИИ психиатрии Росздрава по выявлению депрессий в первичной медицинской практике. Показатель хорошего самочувствия содержит 5 нейтральных утверждений, не вызывающих негативных реакций у пациентов 6 (Henkel V. et al., 2002), (Bech P. et al., 2002). Методика рекомендована ВОЗ для выявления депрессий в первичной медицинской сети. Специфичность методики составляет 0,64 (0,59-0,69); чувствительность – 0,93 (0,85-0,98) (Henkel V. et al., 2002). 2. Оценка клинических характеристик РА включала: достоверность РА в соответствии с критериями Американской Коллегии Ревматологов (АКР); определение активности РА по шкале DAS28; класс функциональной недостаточности (ФК) РА; длительность заболевания в месяцах, к моменту обследования; оценка выраженности и динамики болевого синдрома при РА. 3. Клинико-психопатологический метод: клиническая и психопатологическая оценка структуры и динамики РТДС. Динамическая оценка содержания, длительности и выраженности психотравмирующих ситуаций, а также психопатологических симптомов и признаков производилась с применением специально разработанной «Карты оценки психотравмирующих ситуаций и психопатологической структуры расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных РА», включающей 37 симптомов и признаков. 4. Клинико–психометрический: оценка структуры и выраженности тревожно-депрессивных расстройств: Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Zigmond A. S., Snaith 1983), Шкала тревоги Гамильтона НАМ-А (Hamilton M., 1959), Шкала депрессии Монтгомери-Асберг MADRS (Montgomery S.A., Asberg M., 1979) и Шкала восприятия стресса PSS10 (Cohen S., 1983). Шкалы тревоги Гамильтона, выраженности депрессии Монтгомери-Асберг и восприятия стресса использовались так же для оценки эффективности кратковременного 4-х недельного курса терапии. 5. Клинико-психологическое обследование: методики оценки памяти (механическая и ассоциативная), концентрации внимания и логического мышления. Батарея проективных методик (опосредованного запоминания при помощи пиктограмм (Лурия А.Р., 1962; Драгунская Л.С., 1976), «неоконченные предложения» (Ковина Т.Е. с соавт., 1996), «Исключение предметов» (Зейгарник Б.В., 1958), «Простые аналогии», «Сложные аналогии» (Рубинштейн С.Я., 2004), «Классификация предметов» (Зейгарник Б.В., 1962)) применялась для определения личностных особенностей (типа аффективности); для выявления психотравмирующих факторов на основе анализа значимых ассоциаций, а также для диагностики когнитивных нарушений. Клинико-психологическая диагностика проводилась с участием научного сотрудника отделения стрессовых расстройств О. Б. Ковалевской. 6. Обработка данных производилась программным пакетом «Statistica 6,0» с использованием непараметрических и параметрических методик. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты скрининга Результаты скринингового обследования у 139 пациентов показали высокую вероятность наличия тревожных и депрессивных расстройств по обеим методикам. По Скрининговой карте положительные результаты отмечены в 84%, По Индексу хорошего самочувствия – 79%. Лишь в 16 и 21% результаты скрининговой 7 диагностики были отрицательными. Учитывая высокую чувствительность и специфичность методик можно говорить о крайне высокой распространенности аффективных расстройств у больных РА. Различия в результатах по двум методикам обусловлены качественными отличиями методик. В результатах «Скрининговой карты», самыми частыми были жалобы на: боли, неприятные ощущения в голове и других частях тела (83.6%), затем - ощущение слабости, упадка сил (80.8%), чувство беспокойства, напряжения (78.1%). Таблица 1 Встречаемость признаков скрининговой карты Вопросы скрининговой анкеты 1. Боли, неприятные ощущения в голове, других частях тела 2. Ощущение слабости, упадка сил 3. Нарушения сна 4. Снижение интереса к привычным занятиям 5. Отсутствие удовольствия от ранее приятного Ранг (по частоте встречаемости) 1 2 4 5 7 6. Чувство подавленности, угнетенности 7. Чувство беспокойства, напряженности 6 3 Анализ показал, что пациенты с высокой вероятностью РТДС (положительные результаты) по скрининговым шкалам, имели большее количество жалоб, часто не дифференцированных на соматические и психические; тогда как пациенты, показавшие отрицательные результаты по скрининговым шкалам чаще всего имели одну или две жалобы на своё соматическое здоровье, не связывая их психическим состоянием. «Скрининговая шкала» включала общую самооценку здоровья: своё состояние как «Хорошее» оценили 3 пациента (3%), «Удовлетворительное» - 64 пациента (64%), «Плохое» - 33 пациента (33%). В соответствии с критериями МКБ–10 проведена психопатологическая диагностика тревожных и депрессивных расстройств у 100 пациентов вошедших в основную группу. Оценивалась структура, выраженность, а также продолжительность тревожных и депрессивных расстройств (таб. 2). Таблица 2 Распределение больных по диагнозам МКБ - 10 и средняя продолжительность расстройств тревожно-депрессивного спектра Диагностические категории Дистимия Рекуррентное депрессивное расстройство: текущий эпизод умеренной тяжести Смешанная тревожная и депрессивная реакция в рамках расстройства адаптации Депрессивный эпизод легкий N 27 22 Длительность (мес.) 185 + 125 624±232,5 19 4,5 + 3,5 11 16 + 14 Депрессивный эпизод умеренный Генерализованное тревожное расстройство ВСЕГО 10 11 100 14 + 12 132,5 + 127,5 8 При оценке распределения диагнозов в соответствии с МКБ-10 отмечено преобладание дистимий и умеренных депрессивных эпизодов в рамках рекуррентного депрессивного расстройства; также значимы расстройства адаптации и генерализованное тревожное расстройство. В соответствии со структурными признаками тревожно–депрессивных расстройств определялся тип доминирующего аффекта – тревоги, тоски или апатии (Вертоградова О.П., 1980). Преобладал доминирующий аффект тревоги (71%); причем тревога носила характер дисфорического оттенка в 9% случаев. Доминирующий аффект тоски был выявлен в 23% случаев. Апатия, определяемая отсутствием мотиваций, сопровождающаяся психической анестезией и ангедонией, в качестве доминирующего депрессивного аффекта была выявлена в 6% случаев. Клинико-психологический анализ расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных, страдающих РА был проведен с использованием блока проективных методик. Исследование проводили совместно с психологом О.Б. Ковалевской. На основании результатов клинико-психологического анализа определялся тип ядерного аффекта (аффективности) (Вельтищев Д.Ю., 2000, 2008). Тип аффективности – аффективная структура, определяющаяся способом восприятия и реагирования. Апатический тип аффективности определялся опорой восприятия на сформированные представления, абстрактным типом мышления, независимостью от внешних влияний, и выявлялся преимущественно при шизоидном и демонстративном типе личности. Тревожный тип характеризовался опорой восприятия на непосредственные чувства и ощущения, зависимостью от внешних влияний, конкретным типом мышления. Данный тип аффективности во многом соответствовал характеристикам тревожного (уклоняющегося) и зависимого расстройства личности (МКБ-10). Тоскливый тип аффективности характеризовался чувственным восприятием, склонностью к рефлексии, а также метафорическим типом мышления. Особенности тоскливого типа аффективности близки ананкастному (МКБ-10), меланхолическому (Tellenbach H., 1976), а также статотимическому типу (Shimoda M., 1941; Tellenbach H., 1976; Kraus A., 1996). Апатический тип аффективности выявлен у 70 (70%) обследованных больных, тоскливый – у 15 (15%), тревожный - 15 (15%). В результате статистического анализа установлены корреляционные связи типа аффективности с некоторыми психопатологическими симптомами и признаками. При тревожном типе аффективности преобладали симптомы астении, зависимые от психической и физической нагрузки, и, в этой связи тревожнодепрессивные нарушения имели тесную связь с воздействием внешних факторов. При наличии тоскливой аффективности структура депрессии соответствовала соматическому синдрому (МКБ-10) меланхолии (DSM-IV) или эндогеноморфному варианту депрессии с типичным нарушением суточного ритма и тенденцией к рекуррентному течению. При апатическом типе выявлялась тревога и дисфория на фоне психической анестезии, безразличия по отношению к окружающему, снижения круга мотиваций, концентрацией переживаний в сфере соматического здоровья. 9 При анализе полученных результатов можно отметить неоднородность психопатологических проявлений расстройств тревожно-депрессивного спектра в зависимости от типа аффективности. В первую очередь - различия проявлений тревожного синдрома. Для тревожного типа аффективности характерна ситуационно обусловленная тревога, сопровождающаяся нарушением концентрации внимания, вегетативной лабильностью. Для тоскливого типа определена связь тревоги с тоской, которая не всегда осознавалась больными и с трудом вербализовалась. Тревога имела наибольшую связь с рефлексией. Для апатического типа аффективности характерна тревога с ограниченным содержанием (в частности, ипохондрическим) с оттенком дисфории, раздражительности, экстрапунитивными реакциями. Варианты расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных ревматоидным артритом Анализ клинико-психопатологической структуры синдрома и типа аффективности, позволил выделить следующие варианты расстройств тревожнодепрессивного спектра: 1. Тревожный вариант (14%). Основным признаком данного варианта являлось постоянное или практически постоянное тревожное угнетение настроения, выраженность которого находилась в зависимости от влияния внешних травмирующих факторов. На высоте выраженности такая тревога принимала диффузный характер, даже при выявлении конкретного психотравмирующего фактора. Тревога не носила витального характера, не отмечалось наличия фобий или панических приступов. Пациенты описывали свои переживания как озабоченность различными ситуациями и событиями, неуверенность, неспособность концентрировать внимание и затруднения в принятии решений. Отмечалось неосознаваемое больным напряжение; непродуктивная суетливость, невозможность удерживать внимание. Были выражены вегетативные проявления тревоги, такие как сердцебиения, потливость, нестабильность артериального давления. Раздражительность не имела особой выраженности и имела ситуационную обусловленность. Отмечалась выраженная и стабильная фиксация переживаний пациентов на внешних психотравмирующих ситуациях с невозможностью с ними справиться. При этом переживания по поводу собственных проблем, в частности, соматического состояния, отступали на второй план. Характерным являлось поведение, характеризующееся избеганием травмирующих ситуаций и контактов, а также откладывание деятельности и решения проблем, вызывающих тревогу. Для данного варианта наиболее значим астенический синдром (нарушение концентрации внимания, истощаемость, гиперестезия, астенические суточные колебания настроения). Таким образом, данный вариант характеризовался непосредственной зависимостью от внешних факторов, гиперестезией, а также стабильной нестабильностью психопатологических проявлений. 2. Тоскливый (25%). По клиническим характеристикам данный вариант проявлялся соматическим или меланхолическим синдромом, выделенным в МКБ10 и DSM IV. Отличительной чертой данного варианта являлось наличие тоски, 10 которая описывалась пациентами как тягостное ощущение в груди, верхнем плечевом поясе; чувство стеснения, сдавления, тяжести в груди. Этим, от части, объясняются статистически значимые различия в длительности утренней скованности при тоскливом варианте расстройства (р<0.05). Отмечалась двигательная и идеаторная заторможенность, проявляющаяся в замедленности речи и двигательных реакций. События и привычные занятия, которые ранее вызывали интерес, не привлекали и не радовали как прежде; отмечалось тягостное чувство потери, болезненное ощущение снижения чувствительности к внешним событиям, возникали идеи собственной вины и малоценности. Отмечались расстройства сна – неглубокий и прерывистый ночной сон. Характерными являлись ранние пробуждения с ощущением разбитости и усталости. Облегчения общего состояния и улучшения настроения отмечалось в вечерние часы. Некоторые больные признавали, что часто задумывались о собственной смерти как о естественном исходе жизни, но открыто суицидальных мыслей не высказывали. Пациенты были фиксированы на переживаниях, связанных с психотравмирующими ситуациями, склонны винить себя в случившемся, в том числе и в собственном соматическом заболевании. Тоскливый вариант тревожнодепрессивного спектра характеризовался стабильностью проявлений с тенденцией к формированию циркадной динамики. 3. Тревожно-тоскливый (9%). Часто тоскливый аффект был маскирован тревожным, придавая сходство данного варианта с тревожным. Однако чаще выявлялся беспредметный характер тревоги. При этом тревога имела отчетливую связь с выраженностью переживаний чувства вины и утраты. 4. Тревожно – апатический (37%). Характеризовался наличием тревоги, ограниченной по своему содержанию, преимущественно связанным с обстоятельствами заболевания. Тревога преимущественно переживалась как чувство внутреннего напряжения, скованность (отличную от свойственной РА утренней скованности), страх за своё психическое и соматическое состояние или потери контроля. В анамнезе у таких пациентов нередко отмечались панические приступы или фобии, на высоте которых отмечался витальный страх смерти или потери контроля. У таких пациентов отмечалось повышенное внимание к собственному здоровью, аггравация как соматической так и психической патологии (оформленные жалобы на «депрессию», «тревогу», либо оформленная просьба о консультации психиатра). При психопатологическом обследовании выявлялась психическая анестезия без оттенка болезненности, безразличие к окружающему, в том числе, безразличие в средствах для достижения поставленной цели. Как правило, апатия не носила глобального характера, то есть не наблюдалось полного безразличия, отсутствия мотиваций и болезненной психической анестезии. 5. Дисфоро– апатический (9%). Характеризовался наличием дисфорических проявлений на фоне стабильных тревожных переживаний. Наиболее часто отмечалась стабильная раздражительность, грубость, несдержанность в словах и поведенческих реакциях. Такие больные чаще всего проявляли активный негативизм как к соматическому, так и психопатологическому обследованию. Часто отмечались идеи обвинения окружающих, врачи обвинялись 11 в неправильном лечении, несвоевременной диагностике заболевания и госпитализации. Отмечалась характерная обвинительная позиция с эгоцентрическим, «вторичным» чувством вины, или виной упущенных, нереализованных возможностей. Тревога носила стабильный, мало зависимый от внешних факторов характер, и чаще была связана с переживаниями по поводу дезадаптации в связи с заболеванием, в частности с ограничениями, накладываемыми на повседневную деятельность. Отмечено выраженное безразличие к окружающему, ограничение круга мотиваций и психическая анестезия без болезненного оттенка. 6. Апатический (6%). Вариант характеризовался доминированием в клинической картине явлений психической анестезии без оттенка болезненности, безразличием к окружающему, ограничением круга мотиваций. Такие пациенты почти не предъявляли жалоб на психическое состояние, не были заинтересованы в оценке своего состояния, в проведении обследования и возможном лечении, не проявляя, при этом, явлений негативизма. В целом данный вариант характеризовался стабильностью проявлений апатии. В таблице 3 представлены значимые корреляционные взаимосвязи между отдельными симптомами расстройств тревожно – депрессивного спектра и выделенных клинических вариантов. Таблица 3 Корреляционные связи типа аффективности с симптомами расстройств тревожно – депрессивного спектра Варианты /симптомы Тревожный Идеаторное возбуждение Двигательное возбуждение Ощущение общего физического напряжения Истощаемость Гиперестезия Нарушение внимания Нарушение запоминания Вегетативные симптомы Раздражительность Тревога ситуационная Гипотимные ситуационные реакции Тоскливый Ангедония Ранние пробуждения Мысли о смерти Чувство тоски Тяжесть в верхнем плечевом поясе, тяжесть и давление в груди Идеи малоценности Идеи самообвинения Чувство усталости (стабильное) 12 Критерий р p<0,05 p<0,001 p<0,05 р<0,01 p<0,001 Продолжение таблицы 3 Тревожно – тоскливый Идеаторное возбуждение Двигательное возбуждение Ощущение общего физического напряжения Связь тревоги с тоской Идеи малоценности Идеи самообвинения Чувство тоски Дисфоро-апатический Безразличие Психическая анестезия Раздражительность Физическое напряжение Дисфория Экстрапунитивные реакции Спонтанные колебания настроения Тревожно-апатический Безразличие Психическая анестезия Раздражительность Ипохондрические фиксации Суицидальные мысли Витальный страх (смерти, потери контроля) Апатический Психическая анестезия Апатия (безразличие) p<0,05 р<0,01 р<0,001 p<0,05 р<0,001 p<0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,001 Отмеченная закономерность позволила объединить выделенные варианты расстройств в апатический, тревожный и тоскливый диапазоны расстройств тревожно-депрессивного спектра (таб. 4). Таблица 4 Диапазоны расстройств тревожно-депрессивного спектра ВАРИАНТ Распределение вариантов % Тревожный 14% Тревожно-тоскливый 9% Тоскливый 25% Тревожно-апатический 37% Дисфоро-апатический 9% Апатический 6% 13 Распределение диапазонов % ДИАПАЗОН 14% Тревожный 34% Тоскливый 52% Апатический Клинико-психопатологические особенности РТДС и их связь с клиническими характеристиками РА Когнитивные нарушения Когнитивные нарушения (КН) относят к значимым психопатологическим проявлениям, наблюдаемым у больных РА. Известно, что эти нарушения приводят к существенной дезадаптации больных РА, однако их природа до настоящего времени не установлена. Клинико-психологический анализ когнитивных нарушений проведен у 100 больных РА с расстройствами тревожно-депрессивного спектра. У 60 (60%) пациентов выявлены КН. Среди них доминировали нарушения памяти и логического мышления. Нарушения ассоциативной памяти выявлены у всех 60 пациентов с КН (100%), нарушение логического хода мышления у 52 (86.6%). Кроме того: нарушение концентрации внимания у 32 (53.3%), нарушение механической памяти у 24 (40%). Выраженность когнитивных нарушений не достигала степени деменции и соответствовала критериям умеренных когнитивных нарушений (МКБ-10). Средний возраст группы пациентов с когнитивными нарушениями на 8 лет больше среднего возраста пациентов без КН (42.5±12.3) (р=0.001). Наличие КН имело обратную связь с длительностью РА: пациенты с КН в среднем имели длительность болезни на 26 недель меньше, чем пациенты без КН (119.4±98.8 против 145.31±13.5). КН преобладали у пациентов с высшим образованием: 73% пациентов с КН имели высшее образование, в сравнении с 51.4% у пациентов без КН. При этом 59.5% пациентов с КН до настоящего времени работают. При аффективном распределении выявилась достоверная корреляционная связь когнитивных нарушений с апатической аффективностью (р=0.001). КН достоверно чаще встречались при тревожно-апатическом (р<0.001) и дисфоро-апатическом (р<0.01) вариантах апатического диапазона РТДС; при расстройствах адаптации с тревожной симптоматикой и депрессивных эпизодах. При наличии КН выявлена особая выраженность тревоги. Так, по «Скрининговой карте» 85.7% пациентов с КН отмечали «чувство беспокойства, напряженности». По Госпитальной шкале тревоги HADS-A у пациентов с КН выявлен достоверно более высокий средний балл по сравнению с пациентами без КН (9.5±4.0 против 7.2±3.6) (р=0.01), по шкале тревоги Гамильтона выраженность тревоги также достоверно выше у пациентов с КН (22.8 против 18.5) (р=0.001). При этом, наличие КН не коррелировало с клиническими характеристиками РА и, следовательно, не являлось следствием тяжёлого течения заболевания. Так, КН не зависели от длительности РА (р=0.522), наличие КН не коррелировало с показателем активности системного заболевания DAS28 (р=0.407) и классом функциональной недостаточности (ФК) (р=0.862). Пациенты с КН и без них не имели статистических различий по наличию необратимых изменений, определяемых по рентгенологической стадии РА (р=0.499). Пациенты с КН не отличались от остальных пациентов по частоте сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний (артериальная гипертония (р=0.721), атеросклероз (р=0.928), перенесенные инфаркты (р=0.897), ОНМК (р=0.756)). Также, пациенты с КН не отличались от 14 других пациентов по средней дозе принимаемых глюкокортикоидов, в пересчёте на преднизолон (р=0.712). КН определяли особенности восприятия психотравмирующих факторов, предшествующих РА и расстройствам тревожно-депрессивного спектра. Имевшиеся объективно тяжелые ситуации (в частности, утрата близкого человека) не рассматривались в качестве значимых факторов. На первый план чаще выступали объективно малозначимые ситуации, имеющие для пациента особый смысл (напр. переохлаждение, упущенные возможности и др.) Астенические проявления и нарушения сна. Астенические нарушения были выявлены у 84 (84%) пациентов. Исследование показало, что жалобы пациентов на слабость и упадок сил статистически значимо коррелировали с клиническими проявлениями РТДС и с высоким уровнем восприятия стресса; и не зависели от объективных показателей РА, таких как выраженность боли, активность и рентгенологическая стадия болезни. Астенические проявления были характерны для подавляющего большинства пациентов тревожного диапазона РТДС (р<0.001), и значимыми для апатического диапазона РТДС (р<0.05). В ходе клинико-психопатологического обследования у 72 (72%) пациентов выявлены нарушения сна, проявлявшиеся нарушением засыпания, поверхностным сном с пробуждениями, ранними пробуждениями, отсутствием чувства отдыха после сна. Наличие жалоб на нарушение сна статистически значимо коррелировало с возрастом пациентов. Нарушения сна не зависели от длительности системного заболевания. На оценку сна статистически значимо не влияла выраженность боли как максимально выраженной в течение суток, так и на момент обследования. Выявились статистически значимые различия по уровню восприятия стресса – пациенты, жалующиеся на нарушение сна, оценивали ситуацию как значительно более стрессовую в отличие от пациентов с хорошим сном. Наличие нарушений сна при различных расстройствах спектра имело равномерное распределение. Для тоскливого диапазона РТДС были характерны ранние пробуждения (р<0.001) и отсутствие чувства отдыха после сна (р<0.01); для тревожного диапазона – нарушения засыпания (р<0.01), поверхностный сон с частыми пробуждениями (р<0.01); для апатического диапазона РТДС – нарушения засыпания (р<0.01). Анализ полученных данных показал, что психическое состояние имело значимо большее влияние на развитие астенического синдрома и нарушения сна, чем соматическое состояние. Степень активности РА На показатель степени активности оказывали комплексное влияние различные факторы, связанные как с клинико-анамнестическими показателями системного заболевания, так и проявлениями РТДС. Выявлена статистически значимая связь степени РА с выраженностью боли и тревоги. Боль При анализе боли у пациентов с РТДС и РА выявлено, что на ее выраженность в большей мере влияли особенности восприятия больными своего состояния, проявляющиеся в жалобах, а не объективные показатели активности РА и РТДС. Субъективные жалобы на наличие и выраженность боли являлись 15 основным компонентом, влияющим на степень активности системного заболевания при оценке её по шкале DAS28, вне зависимости от влияния объективных признаков воспалительной активности (числа припухших суставов и уровня СОЭ). Кроме того, боль являлась основной причиной функциональной недостаточности пациентов РА, приводящей к снижению профессиональной и социальной активности. Большая выраженность боли отмечена при умеренном депрессивном эпизоде (р<0.01), выраженность боли имела достоверную положительную связь с РТДС апатического диапазона (р<0.01). При анализе комплексного влияния длительности РА на выраженность РТДС и РА выявлено, что длительность системного заболевания не влияла на актуальное соматическое и психическое состояние пациентов. Исходя из полученных данных, можно говорить о том, что длительность системного заболевания не влияла на выраженность РТДС, и, соответственно, выраженность тревоги и депрессии не зависела от длительности РА. При этом отмечены некоторые тенденции в формировании особенностей клинической картины РА в зависимости от диапазона РТДС - преобладание острых (обратимых) проявлений высокой воспалительной активности (экссудативного полисерозита и кожного васкулита) при РТДС тревожного диапазона и хронических, чаще необратимых (амилоидоз, асептический некроз, фиброзирующий альвеолит) клинических проявлений и осложнений РА при РТДС тоскливого и чуть реже – апатического диапазона спектра. Анализ психотравмирующих факторов, предшествующих развитию расстройств тревожно-депрессивного спектра В результате анализа полученных данных у всех обследованных пациентов выявлено значимое влияние стрессовых факторов. Перед дебютом РА, как и перед развитием РТДС выявлены схожие стрессовые факторы, указывающие на высокую значимость психических травм выявленных у большинства обследованных пациентов. Доминировали факторы, несущие в своем содержании смену жизненных стереотипов и значимую утрату. Важным психотравмирующим фактором, определяющим формирование предрасположения к развитию РА и РТДС во взрослом возрасте, являлась ранняя детская депривация, выявленная в 21%. Среди стрессовых факторов, предшествовавших РТДС, доминировали психические травмы не зависимые по своему содержанию от РА. Наибольшую значимость для провокации РТДС имели хронические психотравмирующие факторы и их обострения. Анализ полученных данных подтвердил, что аффективные характеристики определяли избирательность личностного восприятия психотравмирующих факторов и, соответственно, специфику реагирования. Выявлена взаимосвязь динамики психотравмирующих факторов (склонность к хронизации) с типами аффективности. Отмечено преобладание хронических психотравмирующих факторов и их обострений при апатическом и тоскливом типе аффективности, и доминирование острых факторов при тревожном типе. Анализ связей между вариантами психотравмирующих факторов, психопатологическими проявлениями РТДС и типами аффективности, показал 16 следующие результаты - для апатического типа аффективности, являвшегося наиболее распространенным у больных РА, значимым содержанием психотравмирующих факторов являлось наличие системного заболевания и его осложнений. Учитывая развитый волевой контроль, функцию целеполагания и способность к планированию с ограничением спектра мотиваций, наличие заболевания представляло препятствие в достижении поставленных жизненных целей. Факт тяжелого заболевания представлял собой хронический неразрешимый психотравмирующий фактор, либо обострение хронического при повторных обострениях РА и повторных госпитализациях. Для тревожного типа аффективности, учитывая такие его свойства как психобиологическая нестабильность, зависимость от внешних факторов, наиболее значимыми психотравмирующими факторами являлись ситуации, меняющие или разрушающие внешние регулирующие рамки. Независимые психосоциальные факторы и факторы, связанные с болезнью встречались с одинаковой частотой. Наиболее частыми являлись острые факторы и острые, переходящие в хронические факторы. Для тоскливого типа аффективности значимыми психотравмирующими факторами являлись смерть, тяжелая болезнь близких, предательство, измена, то есть факторы, не связанные с болезнью. Этот факт можно объяснить формированием стойких привязанностей, идентификацией с социальной ролью, поведением гиперномии, свойственных тоскливому типу. В этой связи, фиксация психической травмы происходила по типу «этического конфликта». Полученные данные подтверждают имеющиеся предположения о роли хронического стресса (дистресса) в провокации и динамике как системного ревматического заболевания, так и расстройств тревожно-депрессивного спектра. По-видимому, именно дистрессовые патогенетические механизмы являются общими для РА и РТДС. Полученные результаты косвенно подтвердили необходимость рассмотрения РТДС не столько в качестве «вторичных» по отношению к системному заболеванию, развившихся как следствие длительно протекающего соматического заболевания, сколько в качестве самостоятельных расстройств, развитие которых определяется действием комплекса психотравмирующих факторов и предрасположения, но не тяжестью и длительностью системного заболевания. Фармакотерапия расстройств тревожно-депрессивного спектра при РА. Одной из задач исследования являлось установление эффективности курса кратковременной терапии антидепрессантами сертралин и миансерин и нейролептика флупентиксол при лечении РТДС у больных ревматоидным артритом. Терапевтическая динамика оценивалась еженедельно в течение 4х недельного курса, с применением психометрических шкал. Нарушения логического мышления динамически оценивались с помощью проективных методик. Выбор препарата осуществлялся преимущественно в зависимости от диапазона РТДС. Сертралин – при РТДС апатического и тоскливого диапазона, миансерин – тоскливого, и флупентиксол – апатического. РТДС тревожного диапазона имели наилучший прогноз и, как правило (77%), редуцировались в 17 течение первых 2-3 суток после госпитализации, назначения или коррекции терапии глюкокортикоидами без назначения психофармакотерапии. Сертралин назначали 24 пациентам, 21 женщине и 3 мужчинам с: дистимией (8 пациентов), рекуррентным депрессивным расстройством (7 пациентов), депрессивными эпизодами легкими (5 пациентов) расстройством адаптации (4 пациента). Миансерин назначали 16 больным, 4 мужчинам и 12 женщинам с: рекуррентным депрессивным расстройством (7 пациентов), дистимией (5 пациентов), умеренным депрессивным эпизодом (4 пациента). Флупентиксол назначали 8 пациентам, 2 мужчинам и 6 женщинам с: расстройствами адаптации (5 пациентов), умеренными депрессивными эпизодами (3 пациента). Для всех пациентов, которым назначали флупентиксол, был характерен высокий показатель по шкале восприятия стресса PSS10. Таблицы 5, 6, 7 Эффективность 4-х недельной монотерапии сертралином, миансерином и флупентиксолом. Таблица 5 Оценка эффекта терапии Сертралин Оценочные шкалы MADRS HAM-A PSS10 Респондеры 78% 65% 82% Частичные респондеры 22% 35% 18% Нонреспондеры 0% 0% 0% 100% 100% Выраженная и умеренная 100% редукция симптоматики Таблица 6 Оценка эффекта терапии Миансерин Оценочные шкалы MADRS HAM-A PSS10 Респондеры 71% 62% 77% Частичные респондеры 29% 38% 23% Нонреспондеры 0% 0% 0% 100% 100% Выраженная и умеренная 100% редукция симптоматики Таблица 7 Оценка эффекта терапии Флупентиксол Оценочные шкалы MADRS HAM-A PSS10 Респондеры Частичные респондеры 69% 31% 78% 22% 81% 19% Нонреспондеры 0% 0% 0% 100% 100% Выраженная и умеренная 100% редукция симптоматики 18 Исследование показало высокую эффективность сертралина и миансерина с положительным влиянием на депрессивную, тревожную и стрессовую симптоматику, начиная с 1-3 дня лечения. Выраженная, статистически значимая редукция тревожной, депрессивной и стрессовой симптоматики проявлялась, начиная с первой недели терапии, сохраняясь в течение всего терапевтического курса. Применение препарата флупентиксол было наиболее эффективно при РТДС апатического диапазона. Отмечено стойкое расширение спектра интересов больных, редукция психической анестезии. Препарат показал хорошую анксиолитическую активность, достоверно снижая выраженность тревоги уже к концу первой недели лечения. Флупентиксол был эффективен у всех пациентов с нарушением логического мышления – после окончания 4х недельного курса терапии можно судить об улучшении таких когнитивных функций как устойчивость и концентрация внимания. В процессе лечения не было выявлено побочных и нежелательных эффектов, а также несовместимости с терапией, получаемой пациентами по поводу системного заболевания. Результаты исследования эффективности кратковременного курса лечения препаратами с антидепрессивным эффектом позволяют говорить о возможности их широкого применения в ревматологической практике для лечения расстройств тревожнодепрессивного спектра у больных РА. ВЫВОДЫ 1. Частота встречаемости расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) среди больных, страдающих ревматоидным артритом (РА), определяемая в соответствии со скрининговой диагностикой, составляет от 79% до 84% в зависимости от метода первичной диагностики. 2. Психотравмирующие факторы, предшествующие расстройствам тревожнодепрессивного спектра при РА выявлены у всех обследованных пациентов. Существенно доминируют факторы, оказывающие хроническое воздействие над острыми психотравмирующими ситуациями. Значимость психотравмирующих факторов, содержательно не связанных с системным заболеванием преобладает над значимостью факторов, связанных с болезнью. Анализ психотравмирующих факторов, предшествующих развитию как РА, так и РТДС, выявил доминирование депрессогенных факторов – сочетание ситуации утраты со сменой жизненных стереотипов, а также значимую роль ранней детской депривации. 3. Преобладание хронических психотравмирующих факторов, имеющих значение как в развитии РА, так и РТДС, подтверждает предположение о роли хронического стресса в провокации и динамике, как системного ревматического заболевания, так и РТДС. 4. Среди больных РА, наблюдается преобладание дистимии (29%) и рекуррентного депрессивного расстройства (22%). Среди других расстройств, диагностированных в соответствии с критериями МКБ-10, выявлены: лёгкие и 19 умеренные депрессивные эпизоды (21%), расстройства адаптации (17%) и генерализованное тревожное расстройство (11%). 5. Для РА характерно преобладание тревожных вариантов расстройств тревожнодепрессивного спектра, выделенных в соответствии со структурой психопатологических синдромов: тревожного, тревожно-тоскливого, тревожно-апатического. Тоскливый, апатический и дисфоро-апатический варианты встречаются реже. 6. Психопатологическая структура РТДС при РА зависит от типа предрасположения (аффективности) и психотравмирующего фактора. Для тревожного типа аффективности характерен тревожный, для тоскливого – тревожно-тоскливый и тоскливый, для апатического – тревожно-апатический и дисфоро-апатический варианты. Имеющиеся связи психопатологических и клинико-психологических результатов, позволяют объединить выделенные варианты в тревожный, тоскливый и апатический диапазон РТДС. 7. Психотравмирующие факторы имеют разную значимость в провокации РТДС у больных РА в зависимости от диапазона РТДС: для тревожного наиболее характерны острые, не связанные с болезнью факторы, проявляющиеся в изменении/разрушении внешних регулирующих рамок; для тоскливого значимы независимые от соматического заболевания хронические психотравмирующие факторы, имеющие этическое содержание; для апатического - хронические, связанные с болезнью травмирующие факторы, являющиеся препятствием в достижении поставленной цели. 8. У большинства обследованных больных (60%) выявлены когнитивные нарушения: памяти, внимания и логического мышления. Выраженность когнитивных нарушений не достигает степени деменции и соответствует критериям умеренных когнитивных нарушений (МКБ-10). Когнитивные нарушения не являются следствием тяжёлого течения заболевания - они не связаны с активностью и длительностью РА, наличием сопутствующих кардиоваскулярных заболеваний и использованием глюкокортикоидов. В большинстве случаев выявлены нарушения ассоциативной памяти и логического мышления, нередко проявляющиеся в виде затруднений в установлении логических взаимосвязей, в частности причин и следствий как РА, так и РТДС. 9. Наличие и выраженность РТДС не зависит от длительности и выраженности системного заболевания. В группах, выделенных в зависимости от длительности РА, не выявлено различий встречаемости РТДС и средней выраженности тревоги и депрессии. 10. Исследование показало высокую эффективность монотерапии препаратами, назначаемыми в зависимости от результатов комплексной диагностики диапазонов РТДС: миансерина - тоскливого диапазона и сертралина апатического. Терапия флупентиксолом эффективна при РТДС апатического диапазона с наличием когнитивных нарушений. Не выявлено признаков несовместимости психофармакотерапии с препаратами, применяемыми для лечения РА. 20 Практические рекомендации Полученные результаты могут найти применение в работе психиатров, работающих в условиях общей медицинской практики и ревматологов, позволяя повысить выявляемость РТДС, широко распространенных среди больных РА. Ранняя комплексная диагностика с учётом значительной роли психотравмирующих факторов и своевременная терапия РТДС при РА способствует адаптации больных. Кроме того, результаты исследования могут быть использованы в образовательной деятельности. По результатам исследования подготовлены методические рекомендации для врачей психиатров и ревматологов. СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом // Научно – практическая ревматология. – 2009. - №4. – С. 49 – 55. (в соавторстве с Ю.С. Фофановой, Т.А. Лисицыной, Д.Ю. Вельтищевым, О.Ф. Серавиной, О.Б. Ковалевской, Е.Л. Насоновым). 2. Ревматоидный артрит и депрессия: роль стрессовых факторов // Consilium Medicum. Психические расстройства в общей медицине. -2010. - №1. – С. 48-52 (в соавторстве с Вельтищевым Д.Ю., Лисицыной Т.А., Ковалевской О.Б., Серавиной О.Ф.). 3. Хронический стресс и депрессия у больных ревматоидным артритом // Социальная и клиническая психиатрия. - 2009 - №2. – С. 69 – 76. (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, Т.А. Лисицыной, Е.Л. Насоновым, О.Ф. Серавиной, Ю.С. Фофановой). 4. Роль психической травмы в структуре и динамике расстройств тревожнодепрессивного спектра при ревматоидном артрите // Материалы общероссийской конференции. Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах. - М., 2009. – С. 22-23. 5. Prevalence of psychiatric disorders in rheumatoid arthritis patients // Annals Rheumatic Diseases - 2009. - N. 68. - Suppl. III – (ОР. 345). (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, Т.А. Лисицыной, Е.Л. Насоновым, Ю.С. Фофановой, О.Ф. Серавиной, О.Б. Ковалевской). 6. The mild cognitive impairments in rheumatoid arthritis patients suffering depressive disorders // Annals Rheumatic Diseases, 2010, 69, Suppl. III, p. 512 (SAT0079) – (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, Т.А. Лисицыной, Е.Л. Насоновым, Ю.С. Фофановой, О.Ф. Серавиной, О.Б. Ковалевской). 7. Depression and heart rate variability in rheumatoid arthritis // Annals Rheumatic Diseases, 2010, 69, Suppl. III, p. 512 (SAT0078) – (в соавторстве с Д.Ю. Вельтищевым, Т.А. Лисицыной, Е.Л. Насоновым, Ю.С. Фофановой, О.Ф. Серавиной, О. Б. Ковалевской, Д.С. Новиковой, Т.В. Попковой). 8. Pain and depression comorbidity in rheumatoid arthritis patients // Annals Rheumatic Diseases, 2010, 69, Suppl. III, p. 676 (ABO245) - (в соавторстве Д.Ю. Вельтищевым, Т.А. Лисицыной, Е.Л. Насоновым, Ю.С. Фофановой, О.Ф. Серавиной, О.Б. Ковалевской). 21 9. Affectivity-stress model of depression: implementation in rheumatology practice // In WPA Regional Meeting materials. Traditions and Innovations in Psychiatry, St. Petersburg, Russia, June 10-12, 2010, p. 146 – (в соавторстве с В.Н. Красновым, Д.Ю. Вельтищевым, Т.А. Лисицыной, Е. Л. Насоновым, О. Б. Ковалевской, А.С. Марченко, О.Ф. Серавиной, Е.Н. Дрождиной, Ю.С. Фофановой). 22