КР острая сердечная недостаточность
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ ПРИ МЗ КР ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Клиническое руководство БИШКЕК 2013 Клиническое руководство по острой сердечной недостаточности принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР № 750 от 30 декабря 2013г Клиническая проблема Острая сердечная недостаточность. Название документа Клиническое руководство по острой сердечной недостаточности. Этапы оказания помощи Первичная медицинская помощь, вторичная медицинская помощь. Цель создания Клинического руководства Создание современной системы диагностики и лечения острой сердечной недостаточности для первичного и вторичного уровня здравоохранения, основанной на принципах доказательной медицины. Руководство позволит повысить качество диагностики и лечения острой сердечной недостаточности на различных этапах терапии с целью улучшения ближайшего и отдаленного прогноза заболевания. Целевые группы Врачи службы скорой медицинской помощи, семейные врачи, врачи ургентных и плановых кардиологических и терапевтических отделений стационаров, организаторы здравоохранения. Клиническое руководство применимо К пациентам с острой сердечной недостаточностью. Дата создания Создано в 2012-2013гг Планируемая дата обновления Проведение обновления планируется в 2017 году, либо раньше при появлении принципиально новых данных. Все поправки к данному руководству будут публиковаться в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются. Адрес для переписки с рабочей группой Кыргызская Республика, г.Бишкек, улица Тоголок Молдо, 3 , 720040 тел: 996 312 62 56 82 E-mail: [email protected] Издан в рамках реализации Национальной программы по реформированию системы здравоохранения СОДЕРЖАНИЕ 1.0. Состав рабочей группы по созданию руководства, апробация, рецензирование и экспертиза…….……...……………………………….…… 2.0. Список сокращений ……………….……………..…….………………………. 3.0. Введение…………………………………………………...…..…………………. 3.1. Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций…..… 3.2. Стратегия поиска……………………………………………..………..… 3.3. Ключевые поисковые слова и построение запроса…………...…… 3.4. Критерии включения/исключения публикаций……...…………….… 3.5. Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств.. 3.6. Декларация конфликта интересов……………………………………. 4.0. Введение………………………………………………………………………….. 5.0. Классификация острой сердечной недостаточности……………………… 6.0. Патогенез острой сердечной недостаточности…………………………….. 7.0. Диагностика острой сердечной недостаточности………………………..... 8.0. 7.1. Клиническая симптоматика…………………………………………….. 7.2. Лабораторно-инструментальное обследование………………….... Лечение острой сердечной недостаточности………………………………. 8.1. Основные цели терапии острой сердечной недостаточности…… 8.2. Организация лечения больных с острой сердечной недостаточностью……………………………………………………….. 8.3. Мониторирование больных с острой сердечной недостаточностью……………………………………………………….. 8.4. Общие мероприятия….…………………………………………………. 8.5. Оксигенотерапия терапия…………................................................... 8.6. Острая левожелудочковая недостаточность (застойная сердечная недостаточность)………………………………………....... 9.0. Кардиогенный отек легких…………………………………………………...... 10.0. Кардиогенный шок ………………………………………………………………. 11.0. Приложение ……………………………………………………………………… 12.0. Библиография………………………………………………………………........ 1.0. Состав рабочей группы по созданию руководства, апробация, резензирование и экспертиза Автор Бейшенкулов М.Т., д.м.н., заведующий отделением ургентной кардиологии Национального Центра кардиологии и терапии имени академика М. Миррахимова Технический исполнитель Ибраева А.К. научный сотрудник отделения ургентной кардиологии НЦКиТ Процесс апробации и экспертизы Клиническое руководство было апробировано в отделении ургентной кардиологии Национального центра кардиологии и терапии (НЦКиТ) МЗ КР, на станции скорой медицинской помощи (СМП) г.Бишкек. Рецензенты Бартон Смит Мураталиев Т.М. Бошкоев Ж.Б. специалист по семейной медицине, заместитель директора проекта по качественному здравоохранению в Центральной Азии (ЮСАИД ) д.м.н., профессор, заведующий отделением острого инфаркта миокарда НЦКиТ д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации КГМА, главный врач ГКБ №1 Внешний рецензент Внутренний рецензент Внутренний рецензент В процессе апробации и рецензирования клинического руководства были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке. После апробирования и получения комментариев, рецензий данное клиническое руководство было утверждено Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Эксперты по методологии разработки клинических руководств: Барыктабасова Б.К. к.м.н., консультант отдела доказательной медицины МЗ КР, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине Камбаралиева Б.А - клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств. 2.0. Список сокращений АД АДГ АПФ АА ОАК ОАМ АСК ББ БРА ГЛЖ ВАБК ГКМП ГШ ДВС ДЗЛА ЖКТ ИАПФ ИВЛ ИСДН ИФД ИЛЖ КА КБС КДД ЛЖ КШ КОЛ) ЛЖ ЛА ЛАД МБ КФК МЖП МНО МПП НИВЛ НПВС НКОЛ НУП НТГ НЦКиТ ОИМ ОЛ ОПСС ОСН ОЦК ОШ ПДКВ ПТИ ПШ ПЖ РААС РКМП САС СВ СИ СЛР СМП СН СССУ ТЛТ ТЭЛА УО ФВ ХОБЛ ХСН ЦВД ЦСМ ЧД ЧСС ЭКГ ЭКС ЭМД ЭХОКГ Артериальное давление Антидиуретический гормон Ангиотензин превращающий фермент Антагонисты альдостерона Общий анализ крови Общий анализ мочи Ацетилсалициловая кислота Бета-адреноблокаторы Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Гипертрофия левого желудочка Внутриаортальный баллонный контрпульсатор Гипертрофическая кардиомиопатия Гиповолемический шок Диссеминированное внутрисосудистое свертывание Давление заклинивания в легочной артерии Желудочно кишечный тракт Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Искусственная вентиляция легких Изосорбида динитрата Ингибиторы фосфодиэстеразы Искусственный левый желудочек Коронарная артерия Коронарная болезнь сердца Конечно-диастолическое давление левого желудочка Кардиогенный шок Кардиогенный отек легких Левый желудочек Легочная артерия Легочное артериальное давление МБ фракция креатинфосфокиназы Межжелудочковая перегородка Международная нормализованное время Межпредсердная перегородка Неинвазивная вентиляция легких Нестероидные противовоспалительный средства Некардиогенный отек легких Натрийуретический пептид Нитроглицерин Национальный центр кардиологии и терапии Острый инфаркт миокарда Отек легких Общее периферическое -сосудистое сопротивление Острая сердечная недостаточность Объем циркулирующей крови Обструктивный шок Положительное давление в конце выдоха Протромбиновый индекс Перераспределительный шок Правый желудочек Ренин-агиотензиновая система Рестриктивная кардиомиопатия Симпатоадреналовая система Сердечный выброс Сердечный индекс Сердечно-легочная реанимация Сколрая медицинская помощь Сердечная недостаточность Синдром слабости синусного узла Тромболитическая терапия Тромбоэмболия легочной артерии Ударный объем Фракция выброса Хроническая обструктивная болезнь легких Хроническая сердечная недостаточность Центральное венозное давление Центр семейной медицины Частота дыхания Частота сердечных сокращений Электрокардиограмма Электрокардиостимуляция Электромеханическая диссоциация Эхокардиография 3.1. 3.0 . Введение Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций Клиническое руководство по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности разработано по результатам систематизированного поиска и оценки информации в специальной литературе. Методологическая оценка проводилась по каждому исследованию, с указанием уровня доказательности, по стандартной шкале с использованием определенных критериев. Классификация рекомендаций: Классы рекомендаций Определения Существуют фактические данные и/или общее согласие, что данное лечение (или процедура) благотворно, полезно, эффективно Противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности данного лечения или процедуры Перевешивают данные/мнения за полезность/эффективность Полезность/эффективность в меньшей степени поддерживаются данными/мнениями Фактические данные или общее согласие, что данное лечение (или процедура) не полезно/не эффективно, а в некоторых случаях может быть вредным Класс 1 Класс 2 Класс 2a Класс 2b Класс 3 Уровни убедительности обосновывающих данных. Классы рекомендаций Уровень убедительности А Уровень убедительности В Уровень убедительности С Определения Данные получены из множественных (нескольких) рандомизированных клинических испытаний или из мета анализов. Данные получены из единственного рандомизированного клинического испытания или крупных нерандомизированных исследований Согласие (консенсус) мнений экспертов и/или мелкие исследования, ретроспективные исследования, регистры 3.2. Стратегия поиска В связи с высокой распространенностью и актуальностью проблемы сердечной недостаточности в мире, продолжается поиск новых методов диагностики, лечения и профилактики, активно изучается эффективность новых медицинских вмешательств, что подтверждается существованием достаточного количества руководств, содержащих рекомендации и имеющих строгую научную базу. Поиск руководств по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности осуществлялся в специализированных, национальных и международных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети Интернет. Название ресурса American College of Cardiology American Heart Association European Society of Cardiology Evidence-Based Medicine (EMB) Guidelines Golden hour New Zealand Guidelines Group Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Российское общество по атеросклерозу Интернет-адрес http://www.acc.org/clinical/guidelines http://www.americanheart.org http://www.escardio.org http://www.emb-guidelines.com http://www.goldenhour.co.il http://www.nzgg.org.nz http://www.sign.ac.uk http://www.athero.ru Дальнейший поиск клинических рекомендаций, доказательств по диагностике, лечению острой сердечной недостаточности проводился с использованием англоязычных библиографических медицинских данных Medline (через PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) и Embase, в базе данных The Cochrane Library 2004, Issue 4, а так же ручной поиск по ссылкам литературы оригинальных статей (через каталог медицинских журналов в hinary http://www.healthinternetwork.org.). В результате поиска были найдены 3 полнотекстовых документа (клинические руководства) по ведению пациентов с острой сердечной недостаточности, которые явились основой для дальнейшего анализа и адаптации: 1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology [Text] / [P.A. Poole-Wilson, K. Dickstein, A. Cohen-Solal et al.] // Eur. J. Heart Fail. – 2008. – Vol. 10, # 10. – P. 933-989. 2. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / [John J. V. McMurray,Stamatis Adamopoulos, Stefan D. Anker et al.] // Eur. J. Heart Fail. – 2012. - #10. – P. 1093. 3. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure 2005: the Task Force on Acute heart failure of the European Society of Cardiology. / [Markku S.Nieminen, Chairperson, Michael Bohm, Martin R. Cowie et al.] // Eur. J. Heart Fail. – 2005. - #10. – P. 1093. 4. ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults :A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. / [Mariell Jessup, William T. Abraham, Donald E. Casey et al.] // Circulation . – 2009. - #119. – P. 1977-2016.l 3.3. Ключевые поисковые слова и построение запроса Основными ключевыми словами для построения запроса являлись: острая сердечная недостаточность (acute heart failure) диагностика (diagnosing, diagnostics), лечение (treatment, therapy, management), клинические рекомендации (clinical practice guideline(s), recommendation (s), clinical guidance (s), standard(s), protocol(s)). По данным ключевым словам был проведен прямой поиск - только по одному слову или словосочетанию. Также был проведен перекрестный поиск - по нескольким ключевым словам одновременно. В этом случае использовались как основные, так и второстепенные ключевые слова: ЭКГ (ECG), медикаментозная терапия (drug therapy, treatment), нитраты (nitrates), бета-адреноблокаторы (betablockers), антагонисты кальция (blockers of calcium channels, calcium antagonist), ингибиторы АПФ (angiotensin converting enzyme inhibitors), диета (diet), факторы риска (risk factors), профилактика (prevention). Методика прямого и перекрестного поиска применялась с целью найти максимально возможное количество публикаций, относящихся к теме работы. Для уточнения формулировок ключевых слов и словосочетаний использовался медицинский предметный рубрикатор MESH (MEdical Subject Headings). Для построения запросов при комбинации ключевых слов использовались логические операторы AND, OR, NOT. 3.4. Критерии включения/исключения публикаций В анализ включались полнотекстовые версии статей, посвященных диагностике, стратификации риска, лечению, выбору метода вмешательства (инвазивное/неинвазивное), прогнозу профилактике острой сердечной недостаточности, в которых описан дизайн исследования. При поиске в Medline были использованы следующие ограничения: 1. по типу исследования: систематические обзоры, РКИ, мета-анализы, когортные исследования; 2. по языку: английский, русский; 3. по глубине поиска: 01.01.2005 – 01.07.2012. Мы ограничили глубину поиска 2005 годом, поскольку в найденных нами руководствах был проведен поиск и подробно описаны результаты анализа всех предыдущих исследований. 3.5. Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств Поиск и анализ найденных источников проводился членами рабочей группы. Статьи, не соответствовавшие поисковым задачам, а также некачественные с методологической точки зрения исключались. Каждая из полученных статей была проанализирована рабочей группы. Целью независимого анализа публикаций была оценка качества проведенных исследований и их соответствие избранным ключевым разделам проблемы и критериям включения и исключения. Статьи, соответствующие поисковым задачам, а также некачественные с методологической точки зрения исключались. В результате проведенного поиска и критического анализа более чем 1000 релевантных рефератов и полнотекстовых статей было отобрано 104 источников, которые стали основой данного руководства. 3.6. Декларация конфликта интересов Данное руководство было разработано без внешнего финансирования. Автор не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики КБС. Определение. «Сердечная недостаточность - клинико - функциональный синдром, связанный с систолической и/или диастолической дисфункцией миокарда на почве нарушенной структуры и/или функции сердца, проявляющийся системной гипоперфузией тканей, венозным застоем крови на фоне удовлетворительного кровенаполнения сердца». (М.М. Миррахимов). 4.0. Введение Проблема сердечной недостаточности стоит крайне остро во всех странах 1,2. Все чаще говорят об эпидемии СН 3,4. Объясняют этот факт несколькими причинами-это общее старение населения, улучшение лечения острых кардиологических нозологий, в первую очередь инфаркта миокарда, когда выживаемость больных увеличивается, но впоследствии развивается СН 5. Так, например, в Европе из 900 млн населения 15 млн страдают хронической сердечной недостаточностью и еще столько же асимптомной дисфункцией ЛЖ 6,7. В США у лиц старше 45 лет распространенность ХСН составляет 2.5% или 5 млн больных, ежегодно это количество увеличивается на 400 тысяч. Очень показательно, что с возрастом количество больных ХСН прогрессивно увеличивается - с 1% среди 50 – 59 -летних до 10% среди 80 - 89 - летних. Во Фремингемском исследовании было показано, что суммарная 5 - летняя смертность больных ХСН всех функциональных классов составляет 65% у мужчин и 47% у женщин. С момента установления диагноза ХСН за 4 года умирает 50% больных всех функциональных классов, а 3-4 функционального класса – за 1 год. Не менее важно, что на лечение этой категории пациентов затрачиваются огромные финансовые ресурсы 8,9,10. Так, в США за год госпитализируется 900 млн больных с впервые возникшей острой и декомпенсированной ХСН, при этом на лечение этих больных выделяется 10 млрд долларов США, а общие расходы доходят до 38 млрд долларов в год 11. Другим неблагоприятным моментом является то, что в течение 2 месяцев 30% выписанных из стационара больных с ОСН регоспитализируются с симптомами декомпенсации 12,13. Все это привело к тому, что в развитых странах 3% годового бюджета здравоохранения идет на лечение СН, причем 80% этих средств приходится на стационарное лечение острой и декомпенсированной хронической СН, это больше, чем затрачивается на лечение всех больных с острым коронарным синдромом и всех онкологических больных вместе взятых! Все эти факты указывают на острую необходимость в первую очередь профилактики СН и ранней ее (СН) диагностики, так как лечение в поздних стадиях СН крайне затруднительно, к тому же высокозатратно и для государства и для самих пациентов. 5.0. Классификация ОСН Основные клинические варианты ОСН – 1. Кардиогенный отек легких; 2. Кардиогенный шок; 3.Гипертензивная ОСН (при сохранной функции ЛЖ на фоне гипертонического криза). 3.Правожелудочковая ОСН (ХОБЛ, бронхиальная астма, ТЭЛА, инфаркт миокарда правого желудочка и др.). 4. ОСН с высоким сердечным выбросом (сепсис, тиретоксикоз, анемия и др.). 6.0. Патогенез острой сердечной недостаточности Основной целью функционирования сердечно-сосудистой системы является адекватное кровоснабжение органов и тканей путем поддержания нормального уровня артериального давления, которое в основном зависит от работы сердца, обьемов сосудистого русла и циркулирующей крови. В регуляции сокращений миокарда у здоровых есть несколько основных моментов. Во-первых, это прямая зависимость силы сокращений от степени растяжения миоцитов перед сокращением, так называемый закон Франка – Старлинга 14. Это означает, что чем больше происходит растяжение левого желудочка в конце диастолы, тем интенсивнее сокращение в систолу желудочка, то есть больше ударный объем ЛЖ. Степень растяжения ЛЖ (конечнодиастолический объем) зависит от давления в ЛЖ в конце диастолы и характеризует преднагрузку (приток крови в ЛЖ в диастолу) и практически равна давлению в левом предсердии, то есть потоку крови из сосудов малого круга кровообращения к левым отделам сердца в диастолу 15,16. Преднагрузка правого желудочка характеризуется степенью венозного притока из полых вен к правым отделам сердца. Все это, естественно, верно при нормальной анатомии сердца. При отсутствии сопротивления кровотоку в малом круге кровообращения (тромбоэмболия легочной артерии, обструктивные заболевания легких) по преднагрузке правых отделов сердца, степень которой клинически можно оценить по набухшим шейным венам, центральному венозному давлению, косвенно можно судить и о преднагрузке левых отделов сердца. Во-вторых, большое значение имеет влияние постнагрузки на сокращение миокарда. Суть в том, что развиваемое желудочком сокращение, давление в конце систолы и размер камеры зависят от постнагрузки, против которой осуществляется сокращение, в основном это систолическое артериальное давление. В третьих, важное место занимает сократимость (инотропный статус), зависящая от функционального состояния самих миоцитов, от скорости образования поперечных мостиков между актином и миозином. Сократимость не зависит от пред - и постнагрузки, регулируется гуморальными и химическими стимулами (катехоламины и др.), ухудшается под влиянием ишемических, воспалительных, токсических и других факторов 17. Также большое значение имеет эластичность камеры желудочка, то есть трудность или легкость заполнения желудочка во время диастолы 18. Расслабление стенок желудочка после систолы тоже является активным, энергозатратным процессом, поэтому ишемические, воспалительные факторы нарушают не только систолу, но и диастолу желудочков. Общее состояние насосной функции можно оценивать, высчитывая минутный объем кровообращения (сердечный выброс), его отношение к площади поверхности тела (сердечный индекс) и фракцию выброса ЛЖ. Нарушение насосной функции сердца называют систолической дисфункцией ЛЖ, в сочетании с клиническими симптомами левожелудочковой недостаточности говорят о систолической сердечной недостаточности, которая, как правило, сочетается с диастолической дисфункцией ЛЖ, то есть с нарушением наполнения ЛЖ 19. В части случаев клинические симптомы левожелудочковой недостаточности выявляют у больных с практически нормальными показателями систолической функции ЛЖ при наличии нарушения наполнения ЛЖ в диастоле, тогда мы ведем речь о диастолической СН или СН с сохраненным сердечным выбросом 20. Систолическая СН, как правило, всегда сопровождается диастолической дисфункцией ЛЖ (систолодиастолическая СН) 21. При диастолической СН в дебюте заболевания выявляется изолированно диастолическая дисфункция ЛЖ (СН с сохраненным сердечным выбросом), но по мере прогрессирования поражения миокарда происходит нарушение и систолической функции ЛЖ, в итоге диагностируется классическая систолодиастолическая или, что более привычно, систолическая СН 22. Нарушение сократимости - ОИМ, ишемия; - Митральная, аортальная недостаточность; - ДКМП, миокардит. Увеличение постнагрузки Систолическая дисфункция - Артериальная гипертензия; - Аортальный стеноз. Левожелудочковая недостаточность Нарушение расслабления ЛЖ - ОИМ, ишемия; - ГЛЖ; - ГКМП, РКМП Нарушение расслабления ЛЖ Диастолическая дисфункция - Митральный стеноз; - Констриктивный перикардит; - Тампонада сердца. При острых поражениях сердца, чаще всего это инфаркт, ишемия миокарда, реже воспалительные заболевания сердечной мышцы, происходит уменьшение ударного объема ЛЖ, это приводит к артериальной гипотензии и повышению конечно-диастолического давления в ЛЖ (КДД ЛЖ). Снижение сердечного выброса воспринимается барорецепторами дуги аорты и каротидного синуса как сигнал о снижении перфузионного давления и незамедлительно начинается активация нейрогуморальных систем, то есть симпатоадреналовой (САС), ренинангиотензин-альдостероновой (РААС) систем и активации антидиуретического гормона (АДГ) 23. Активация САС системы приводит к увеличению симпатического тонуса, в результате развивается тахикардия, повышается сократимость и суживаются системные артерии и вены 24. Первоначально эти изменения имеют положительный эффект. Увеличение сократимости и ЧСС способствуют повышению сердечного выброса. Сужение вен усиливает венозный возврат, увеличивает преднагрузку ЛЖ и, по закону Франка-Старлинга, повышает сердечный выброс. Сужение мелких артериол приводит к повышению ОПСС, централизации крови и, тем самым, обеспечению кровоснабжения сердца и головного мозга (за счет кожи, мышц, органов брюшной полости и почек). Стимулами к активации РААС являются гипоперфузия в почечных артериях вследствие снижения сердечного выброса, снижение концентрации натрия в дистальном отделе нефрона в результате изменений внутрипочечной гемодинамики и прямая стимуляция юкстагломерулярных бетаадренорецепторов, обусловленная повышением тонуса симпатической нервной системы. Ренин активирует превращение ангиотензиногена в аниготензин 1, который под влиянием АПФ преобразуется в ангиотензин 2. Ангиотензин 2 является мощным вазоконстриктором, способствуя повышению АД. К тому же ангиотензин 2 может увеличивать обьем циркулирующей крови (ОЦК) за счет стимулирования рецепторов жажды в гипоталамусе и усиления секреции альдостерона в клетках коры надпочечников, приводящее к повышению реабсорбции натрия в проксимальных канальцах почек. Увеличение ОЦК, в свою очередь, за счет механизма Франка-Старлинга способствует повышению сердечного выброса. Важным механизмом компенсации является АДГ, вырабатывающийся в задней доле гипофиза, в регуляции его (АДГ) уровня большую роль играют барорецепторы левого предсердия и артерий и ангиотензин 2. АДГ усиливает реабсорбцию воды в дистальных почечных канальцах, способствуя увеличению ОЦК, и, следовательно, повышению ОЦК и сердечного выброса. Стимуляция нейроэндокринных систем играет компенсаторную роль на начальных стадиях сердечной недостаточности, обеспечивая кровоснабжение жизненно важных органов, однако в дальнейшем начинают проявляться негативные эффекты. Сужение артериол, повышение ОПСС и централизация крови ведет к увеличению постнагрузки, что затрудняет работу сердца, увеличивает потребность миокарда в кислороде, снижает сердечный выброс. Увеличение ОЦК и венозного возврата вызывает венозный застой в малом круге кровообращения, нарушая оксигенацию крови. Тахикардия укорачивает диастолу, требует дополнительных затрат энергии, тем самым негативно влияет на сократимость миокарда. Длительное повышение симпатического тонуса приводит в уменьшению количества адренорецепторов, а значит к снижению чувствительности миокарда к катехоламинам и редукции сократимости. Также длительная гиперсимпатикотония провоцирует различные тахиаритмии, стимулирует апоптоз миоцитов. Неблагоприятные эффекты нейрогуморальной активации без соответствующей коррекции неизбежно начинают превалировать над положительными, усиливая ишемию и структурно-функциональные нарушения миокарда, формируя порочные круги. Дополнительными компенсаторными способностями обладают предсердные натрийуретические пептиды, которые начинают активно вырабатываться при повышении давления в предсердиях. Натрийуретический пептид нейтрализирует влияние ренина и АДГрасширяет сосуды, усиливает выведение жидкости и соли из организма, однако без соответствующего лечения эти эффекты недостаточны для компенсации состояния. Параллельно с нейрогуморальными сдвигами происходят и изменения самого левого желудочка, проявляющиеся в виде патологического ремоделирования. Патологическое ремоделирование ЛЖ заключается в гипертрофии, дилатации и изменении геометрии (формы) ЛЖ 25. В норме в процессе сокращения форма ЛЖ изменяется от более сферической в диастолу к более эллипсовидной в систолу, именно за счет систолической эллиптификации ЛЖ обеспечивается 1/4-1/3 фракции выброса ЛЖ. Утрата систолической эллиптификации ЛЖ при отсутствии адекватного лечения ведет к прогрессивному снижению сердечного выброса 26. Важной составляющей деятельности сердца является синхронность сокращения левого и правого желудочка, предсердий, стенок самого ЛЖ 27. При заболеваниях сердца, особенно при инфаркте миокарда и нарушениях внутрижелудочковой проводимости, развивается так называемая меж- и внутрижелудочковая асинхрония, приводящая к нарастанию СН и подчас требующая особой электрокардиостимуляции, так называемой 28 ресинхронизирующей терапии . При КБС и инфаркте миокарда выделяют дополнительно еще два состояния, характерных для дисфункции ЛЖ. Это гибернированный («спящий») и «оглушенный» миокард. «Спящий» миокард развивается при тяжелом многососудистом атеросклерозе, при этом метаболизм в ишемизированных миоцитах значительно снижается соответственно низкой коронарной перфузии, сердечный выброс уменьшается, но миоциты остаются жизнеспособными, при реваскуляризации, чаще это аортокоронарное шунтирование, сократимость улучшается. «Оглушенный» миокард характерен для острого инфаркта миокарда после успешной реперфузии, медикаментозной или инвазивной, когда после восстановления коронарного кровотока сократимость ЛЖ остается нарушенной. Обьясняется этот феномен реперфузионным поражением миокарда свободными радикалами, в течение нескольких недель, как правило, функция ЛЖ улучшается. В патогенезе СН большую роль играют нарушения функции не только сердца, но и всех других органов, так называемая полиорганная недостаточность 29. При отсутствии своевременной, достаточной компенсации СН начинает ухудшаться функция почек вплоть до преренальной острой почечной недостаточности, при этом прогноз заболевания значительно ухудшается, летальность вырастает в 2-3 раза. Характерны нарушения сознания, энцефалопатия, возбуждение, сопор, в тяжелых случаях дело может дойти до гипоксической комы, инсульта. Поражается печень с нарушением всех ее функций, при этом появляется риск кровотечений. При тяжелой СН, особенно кардиогенном шоке, необходимо контролировать свертывающую систему крови с целью диагностирования возможных нарушений коагуляции, ДВС синдрома. Описанные патофизиологические изменения миокарда при сохраняющихся повреждающих факторах, несвоевременном инвазивном и неинвазивном лечении неизбежно приводят к прогрессированию СН, зачастую проявляясь в виде острых, жизнеопасных вариантах этого состояния, таких как отек легких и кардиогенный шок. Адекватная немедикаментозная, медикаментозная и инвазивная терапия позволяет затормозить прогрессирование заболевания, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни, однако полностью остановить патологический процесс, к сожалению, не удается. 7.0. Диагностика острой сердечной недостаточности 7.1. Клиническая симптоматика. Клинические проявления ОСН обусловлены сниженным сердечным выбросом и венозной гипертензией 30,31,32. Если ОСН развивается в дебюте основного заболевания, то как правило, диагностируются симптомы недостаточности левого или правого желудочка, а в случаях, когда острая сердечная декомпенсация произошла на фоне предшествующей хронической СН, выявляются признаки недостаточности кровообращения и по малому, и по большому кругу 33. Наиболее характерной жалобой при СН является одышка при физических нагрузках, а в более тяжелых случаях-в покое 34. В острых случаях одышка принимает более выраженные формы. Об ортопноэ свидетельствует появление одышки в горизонтальном положении, больной вынужден присесть, после этого состояние облегчается. При пароксизмальной ночной одышке также характерно ухудшение состояния в горизонтальном положении, часто по ночам, после принятия вертикального положения одышка уменьшается более чем через 30 минут. Если в этих случаях при аускультации легких или дистантно слышны сухие свистящие хрипы при отсутствии обструктивных заболеваний легких, то следует диагностировать сердечную астму35. К другим проявлением венозного застоя относят также кашель, сопровождающий одышку. Клинические проявления сердечной недостаточности Жалобы Клинический осмотр Левожелудочковая недостаточность Диспноэ Повышенное пототделение Ортопноэ Тахикардия, тахипноэ Пароксизмальная ночная одышка Влажные хрипы в легких Слабость Ритм галопа (3, иногда 4 тон) Правожелудочковая недостаточность Периферические отеки Набухание шейных вен Боли в правом подреберье Гепатомегалия Периферические отеки Кроме одышки больного могут беспокоить сердцебиение, сонливость, уменьшение объема выделяемой мочи, ночной диурез, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, увеличение живота. При объективном осмотре обращает на себя внимание акроцианоз, в тяжелых случаях смешанный цианоз. У больных с предшествующей хронической СН отмечаются отеки от небольших на лодыжках до анасарки 36. Дыхание часто поверхностное, частое, в тяжелых случаях - дыхание Чейна - Стокса. При аускультации легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, в более легких случаях они локализуются в нижних отделах легких, в тяжелых- распространяются по всему легкому. При отеке легких количество хрипов максимально, они выслушиваются по всему легкому, причем появляются крупнопузырчатые хрипы, характерно так называемое «клокочущее» дыхание, слышное на расстоянии. Интерстициальный отек легких и сдавление, в связи с этим, бронхиол вызывает появление сухих свистящих хрипов, характерных для сердечной астмы. Характерным симптомом является тахикардия, при тяжелой дисфункции миокарда можно выявит альтернирующий пульс, то есть чередование высоких и низких пульсовых волн. При предшествующей хронической СН у больных с атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом, ДКМП определяется разлитой верхушечный толчок, приподнимающий при перегрузке объемом (митральная регургитация), продолжительный при перегрузке сопротивлением (аортальный стеноз, высокая артериальная гипертензия), левая границ сердца смещается влево. Венозная гипертензия в малом круге приводит к усилению 2 тона на легочной артерии. Может появиться 3 (протодиастолический) тон, обусловленный ускоренным наполнением дилатированного ЛЖ в 1 фазу диастолы, либо 3 (пресистолический) тон в фазу систолы предсердий, чаще при выраженной диастолической дисфункции ЛЖ. Для выраженной дилатации ЛЖ характерно появление симптомов относительной митральной недостаточности. При наличии пороков сердца выслушивается соответствующая аускультативная картина. При правожелудочковой недостаточности выявляются набухшие шейные вены, правожелудочковый ритм галопа (3 или 4 тон правого желудочка), недостаточность трикуспидального клапана, гепатомегалия, отеки нижних конечностей 37. Плевральный выпот встречается как при лево-, так и при правожелудочковой недостаточности, так как вены плевры получают кровь из большого и малого кругов кровообращения. При наличии тяжелой хронической СН нередко, выявляются отеки на нижних конечностях, увеличение печени, асцит, анасарка. 7.2. Лабораторно-инструментальное обследование. ЭКГ необходимо регистрировать всем больным с СН, при этом можно выявить ишемию, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости, гипертрофию ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить размеры сердца, определить наличие венозного застоя, плеврального выпота, инфильтрации и других изменений легочной ткани. Исследование необходимо проводить всем больным с острой СН в возможно более ранние сроки. Необходимо учитывать, что рентгенологические признаки венозного застоя характеризуются медленной динамикой, то есть могут отсутствовать даже при увеличении давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) до 25 мм. рт. ст. и сохраняться после его (ДЗЛА) нормализации в течение 12 и более часов. ЭХОКГ и ДопплерЭХОКГ являются наиболее важными методами неинвазивной диагностики у больных острой СН. С помощью этих методов выявляют локальные либо диффузные нарушения движения стенок сердца, патологию клапанного аппарата, врожденные пороки сердца, механические осложнения ОИМ (разрывы стенок, изменения клапанов), обьемные образования (тромбы, миксомы и др.), наличие перикардиального выпота, оценивают систолическую и диастолическую функцию, ремоделирование желудочков, внутри- и межжелудочковую асинхронию, давление в легочной артерии. Проводить ЭХО- и ДопплерЭХОКГ необходимо всем больным с острой СН или с подозрением на ОСН в максимально ранние сроки, причем неинвазивный характер методики позволяет проводить повторные исследования и оценивать эффективность лечения 41. Лабораторные методы исследования. К обязательным лабораторным анализам относятся общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение электролитов, креатинина, глюкозы, трансаминаз, кардиоспецифических ферментов 40, 44, общего анализа мочи, при тяжелой ОСН газов крови и кислотно-щелочного состава крови. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии рекомендуется определять Д димер крови. Современным методом диагностики СН является анализ уровня предсердных натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP), нормальный их уровень с высокой долей вероятности может исключить диагноз СН 38,39. Другие методы исследования применяются в зависимости от основного заболевания. Так, например, при остром коронарном синдроме, осложнившимся ОСН, необходима экстренная коронарография с целью инвазивной реваскуляризации 45, при подозрении на ТЭЛА проводят перфузионно вентиляционную сцинтиграфию и ангиопульмонографию 42. 8.0. Лечение острой сердечной недостаточности 8.1.Основные цели терапии острой сердечной недостаточности. Первая цель - это экстренное купирование жизнеопасного состояния, уменьшение острых проявлений заболевания, улучшение оксигенации и уменьшение повреждения органов, стабилизация гемодинамики, снижение продолжительности нахождения в реанимационной палате. Вторая цель - стабилизация состояния и реабилитация пациентов, оптимизация медикаментозной терапии с целью вторичной профилактики, решение вопроса об инструментальном лечении (ресинхронизация, имплантация дефибриллятора-кардиовертера, кардиостимулятора). Третья цель (перед и после выписки из стационара) – улучшение качества и продолжительности жизни, уменьшение повторных госпитализаций за счет дальнейшей реабилитации, вторичной профилактики с использованием образовательных программ, изменений образа жизни, медикаментозного и инструментального лечения. 8.2. Организация лечения больных ОСН. Все больные с острой СН должны госпитализироваться в отделения интенсивной терапии, реанимации с обученным персоналом. Подобные отделения должны быть оборудованы соответствующим образом, включая реанимационные кровати, прикроватные мониторы, дефибрилляторы, аппараты неинвазивной и инвазивной вентиляции легких, систему кислородотерапии, электрокардиостимуляторы, небулайзеры, электроотсосы, инфузоматы, передвижной рентгенаппарат, ЭКГ, ЭХОКГ. Лабораторная диагностика осуществляется в круглосуточном режиме с определением вышеперечисленных анализов. 8.3. Мониторирование больных с ОСН. Неинвазивное мониторирование больных с ОСН начинают немедленно после осмотра в машине скорой медицинской помощи и продолжают стационаре при помощи прикроватных мониторов. Контролируют артериальное давление, ЭКГ, частоту дыхания, процент насыщения гемоглобина кислородом (сатурацию), ЧСС, температуру тела. Обязательно регистрировать часовой и суточный диурез. Инвазивное мониторирование проводится по определенным показаниям и при наличии технической возможности. Катетеризация артерий показана при необходимости постоянного контроля артериального давления у больных кардиогенным шоком, особенно при применении внутриаортальной балонной контрпульсации, а также для частых анализов артериальной крови. Катетеризация центральной вены позволяет вводить лекарственные средства и растворы, особенно у тяжелых больных, измерять центральное венозное давление и оксигенацию венозной крови. По уровню ЦВД можно судить об ОЦК, но прямой параллели между ЦВД и давлением наполнения ЛЖ не имеется. Однако при отсутствии возможности определения давления заклинивания легочной артерии все таки по ЦВД можно косвенно судить о наполнении ЛЖ (преднагрузка ЛЖ), если нет пороков сердца, обструктивных заболеваний легких, тромбоэмболии легочной артерии и заболеваний, при которых повышается легочное артериальное давление. Катетеризация легочной артерии с помощью плавающего катетера позволяет дифференцировано определить давление в легочной артерии и ДЗЛА, которое отражает давление в левом предсердии и конечно-диастолическое давление в ЛЖ. Подобная диагностика важна при сочетании кардиологической и пульмонологической патологии и, что крайне важно, при развитии кардиогенного шока с отеком легких, особенно при неэффективности лечебных мероприятий. Кроме измерения давления можно определять оксигенацию крови в легочной артерии. При этом необходимо иметь в виду, что при аортальном стенозе, митральной и трикуспидальной регургитации, выраженной диастолической дисфункции ЛЖ ДЗЛА не совсем точно отражает давление наполнения ЛЖ. Катетеризация ЛА показана больным с тяжелой СН, особенно при выраженном застое в легких в сочетании с гипоперфузией, когда необходимо точно дозировать вазоактивные препраты, оптимизируя наполнение левого и правого желудочков. Катетеризацию ЛА проводят при возникновении неотложной ситуации, после стабилизации состояния катетер сразу удаляют 8.4. Общие мероприятия. После стабилизации состояния больному необходимо обеспечить частое (4-6 раз в сутки), дробное питание. Первые 4-6 часов лучше воздержаться от приема пищи, затем начать принимать еду общим калоражем 1000-1500 ккал в сутки с достаточным содержанием калия, клетчатки, ограничением соли, жидкости и жиров животного происхождения (43). Необходимо проводить мероприятия по профилактике инфекций, пролежней, гастрита и стрессовых язв (ингибиторы протонной помпы), тромбоэмболии легочной артериии (гепарины). Очень важно контролировать диурез, проверять наполнение мочевого пузыря, при необходимости устанавливать мочевой катетер. Часто у больных ОСН бывают нарушения сознания в виде возбуждения или, наоборот, заторможенности, причиной является гипоксия мозга, однако параллельно надо оценивать функцию печени, выявлять алкогольную или наркотическую зависимость, устранять болевые раздражители. Лечение возбуждения заключается в коррекции основного заболевания, адекватном обезболивании (морфин, фентанил), применении седативных средств. Необходимо ежедневное взвешивание пациентов, увеличение массы тела за несколько дней свидетельствует о накоплении жидкости в организме и требует коррекции лечения. 8.5. Оксигенотерапия терапия применяется при гипоксемии у всех больных острой СН, при этом целью является достижение сатурации более 95%, у больных ХОБЛ - более 90% 102. Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) проводится без установления эндотрахеальной трубки через маску. Существует режим постоянного позитивного давления в дыхательных путях (соntionuous positive airway pressure – CPAP) и режим поддержки двухуровневого позитивного давления в дыхательных путях (BiPAP) 46. Второй режим обеспечивает не только восстановление функции легкого, увеличение функционального остаточного обьема легких, улучшение податливости легкого и уменьшение градиента междиафрагмального давления, что характерно для первого режима и сопровождается снижением работы, связанной с дыханием, но и оптимизирует процесс вдоха, что еще в большей степени уменьшает энергетические затраты, связанные с дыханием. НИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) показана больным с кардиогенным отеком легких и гипертензивной ОСН, при этом улучшается сердечный выброс, уменьшается постнагрузка ЛЖ 47. НИВЛ не может быть применена при нарушениях сознания, при быстро нарастающей гипоксемии и тяжелой ХОБЛ 48. НИВЛ проводят в течение 30-60 минут до достижения эффекта, постепенно увеличивают давление в конце выдоха с 5 до 7.5 и 10 мм водного столба, концентрация кислорода в подаваемом воздушном потоке должна быть более 40%. Возможны такие побочные эффекты, как прогрессирование правожелудочковой СН, сухость дыхательных путей, гиперкапния, пневмоторакс, аспирация, негативная психологическая реакция 49. ИВЛ с интубацией трахеи проводят по определенным показаниям, причем НИВЛ позволяет снизить потребность в ИВЛ. Показаниями к ИВЛ являются симптомы слабости дыхательных мышц (уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания), тяжелые нарушения дыхания, не корригирующиеся при НИВЛ и консервативном лечении, у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или после определенных медикаментов, при необходимости санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов. Важным моментом в лечении всех больных с СН является профилактика тромбоэмболических осложнений. Сразу при поступлении в стационар и на весь период постельного режима применяют нефракционированный или низкомолекулярный гепарины. Нефракционированный гепарин вводят подкожно 15000 ЕД в сутки на 2 приема, более эффективен эноксипарин 60-80 мг 2 раза в сутки. При наличии у больного мерцательной аритмии, постоянной или пароксизмальной, со 2-3 дня начинают прием варфарина и при достижении МНО 2-3 ед. или ПТИ 40-55% гепарины отменяют. Такой же тактики придерживаются при тромбах в полости ЛЖ, тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Терапия варфарином продолжается так длительно, пока сохраняется риск эмболических осложнений. 8.6. Острая левожелудочковая недостаточность (застойная сердечная недостаточность) В покое практически одышки у таких больных нет, объективно обращает на себя внимание акроцианоз, набухшие шейные вены, умеренные тахипноэ и тахикардия. В легких могут выслушиваться незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, причем менее, чем над половиной их (легких) поверхности. При аускультации сердца возможна приглушенность тонов, в более тяжелых случаях выслушивается третий тон (протодиастолический ритм галопа). Если у больного ранее была хроническая СН, то могут выявляться соответствующие симптомы гидроторакс, расширение границ сердца, увеличение печени, отеки на нижних конечностях, асцит. На догоспитальном этапе при гипоксемии начинают оксигенотерапапию, НИВЛ, до устанановления внутривенного доступа применяют нитраты сублингвально в виде аэрозоля и таблеток (НТГ, изосорбид) 58, дают каптоприл 12-25 мг разжевать. После установления внутривенного доступа начинают внутривенную инфузию НТГ или изосорбита, вводят струйно небольшие дозы фуросемида (20-40 мг), при наличии болевого синдрома используют морфин (50). Эффективно применение внутривенно ИАПФ, например эналаприлата, особенно при сочетании СН и артериальной гипертонии. Лечение ОСН в первую очередь направлено на основное заболевание. К другим напрвлениям лечения относят влияние на патогенетические механизмы сердечной недостаточности, то есть блокирование нейрогуморальной активности, присущей этому состоянию. Применяют медикаменты, уменьшающие активность симпатоадреналовой, ренин – ангиотензин - альдостероновой систем ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), бетаадреноблокаторы (ББ), антагонисты альдостерона, диуретики, нитраты, сердечные гликозиды. Фактически лечение проводится аналогично терапии ХСН. Ингибиторы АПФ (ИАПФ) являются одними из основных групп при лечении сердечной недостаточности, как острой, так и хронической 67. ИАПФ улучшают функцию ЛЖ, уменьшают частоту госпитализаций в связи сердечной декомпенсацией, сокращают сроки стационарного лечения и, самое главное, увеличивают выживаемость и продолжительность жизни больных с сердечной недостаточностью 68. ИАПФ эффективны при лечении СН, обусловленной коронарной болезнью сердца, включая острый коронарный синдром и инфаркт миокарда, воспалительными и практически любыми другими поражениями миокарда 69. Показаниями к назначению ИАПФ являются сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ <40% независимо от наличия симптомов СН 70. К противопоказаниям относят аллергию на препарат, двусторонний стеноз почечных артерий, креатинин сыворотки крови более 220 мкмоль/л и калий >5 ммоль/л (почечная недостаточность), тяжелый аортальный стеноз. Перед началом применения ИАПФ надо определить креатинин и калий крови, после 1-2 недель лечения анализы необходимо повторить. Дозу ИАПФ надо постепенно увеличивать каждые 2-4 недели до целевых, рекомендуемых в РКИ. После увеличения дозы ИАПФ повторно калий и креатинин крови определяют через 1 и 4 недели. При отсутствии артериальной гипотонии в стационаре, особенно у больных инфарктом миокарда, дозу ИАПФ можно увеличивать быстрее с более частым контролем функции почек. После выписки из стационара при достижении целевых доз функцию почек определяют через 1, 3 и 6 месяцев, затем при нормальной функции почек - каждые 6 месяцев. При увеличении креатинина и калия крови дозу ИАПФ уменьшают, а при сохраняющейся почечной дисфункции – отменяют 71. Эффективные дозы ИАПФ Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Рамиприл Трандолаприл Начальная доза 6,25 мг 3 раза в день 2,5 мг 2 раза в день 2,5 мг 1 раз в день 2,5 мг 1 раз в день 0,5 мг 1 раз в день Целевая доза 50-100 мг 3 раза в день 10-20 мг 2 раза в день 20-30 мг 1 раз в день 5 мг 2 раза в день 4 мг 1 раз в день К частым побочным эффектам ИАПФ относят почечную дисфункцию. Если при приеме ИАПФ креатинин крови увеличивается до 265-310 мкмоль/л, то дозу препарата уменьшают вдвое, а при уровне более 310 мкмоль/л – отменяют 71. Нередко на фоне приеме ИАПФ развивается гиперкалиемия, при уровне электролита 5,5 ммоль/л дозу уменьшают вдвое, а при 6.0 ммоль/л- прекращают прием. К другим побочным эффектам ИАПФ относят артериальную гипотензию, при этом дозу препарата необходимо уменьшить. Если после начала приема ИАПФ появляется кашель, то медикамент заменяют на блокатор ангиотензиновых рецепторов (БРА). Бетаблокаторы (ББ) необходимы при лечении всех больных с симптомами СН или с ФВ ЛЖ менее 40% различной этиологии 72. Применение ББ улучшает функцию ЛЖ, уменьшает частоту госпитализаций по поводу сердечной декомпенсации, увеличивает выживаемость 73. При застойной СН прием ББ начинают сразу после начала стабилизации больного на фоне лечения ИАПФ, нитратами, диуретиками при уменьшении одышки, тахипноэ, возможности больного находиться в горизонтальном положении без усиления симптомов СН. У больных с декомпенсированной ХСН дозу ББ уменьшают до минимальной, а в тяжелых случаях (отек легкого, кардиогенный шок) отменяют 74. Побочные эффекты могут развиваться в виде артериальной гипотензии, необходима коррекция доз гипотензивных препаратов, включая нитраты, диуретики, дозу ИАПФ уменьшают в последнюю очередь 75. При ХОБЛ возможно усиление симптомов бронхообструкции, поэтому у таких пациентов надо использовать высокоселекивные ББ (бисопролол), параллельно применяя ингляционные бронходилататоры. К другим осложнениям терапии ББ относят брадиаритмии, нарушения проводимости на ЭКГ, в этих случаях прием препарата прекращают 76. В ряде случаев может произойти нарастание симптомов СН, в этих случаях дозу препарата уменьшают, корректируют дозы других медикаментов. Противопоказаниями к приему ББ служат бронхиальная астма, A-V блокада I (PQ>0.24 сек.), II, III степени, синусовая брадикардия менее 50 ударов в минуту, в ночное время – менее 45 ударов в минуту. При СН доказана эффективность нескольких ББ - карведилола, бисопролола и метопролола сукцината (ретард) 77, у пожилых пациентов возможно применение небиволола 78. Принципом лечения бетаблокаторами является начало с минимальных доз, постепенное (каждые 2-4 недели) увеличение дозы на 50-100% при отсутствии побочных эффектов до достижения целевых доз. Дозы бетаблокаторов при СН Карведилол Бисопролол Метопролол сукцинат Небиволол Стартовые дозы 3,125 мг 2 раза в день 1,25 мг 1 раз в день 12,5 мг 1 раз в день 1,25 мг 1 раз в день Целевые дозы 25-50 мг 2 раза в день 10 мг 1 раз в день 200 мг 1 раз в день 10 мг 1 раз в день Антагонисты альдостерона (АА) в комплексе с другими препаратами уменьшают частоту сердечной декомпенсации, улучшают функцию ЛЖ, увеличивают выживаемость больных с СН 78. АА назначают при ФВ ЛЖ менее 35%, у декомпенсированных больных с предшествующей ХСН III - IV ФК (NYHA) либо когда впервые возникшая острая СН трансформируется в хроническую указанных классов тяжести. Противопоказаниями к применению АА являются уровень калия крови более 5 ммоль/л, креатинина более 220 мкмоль/л, параллельное применение калийсберегающих диуретиков или калийсодержащих препаратов и добавок, комбинированный прием ИАПФ и БРА 79. Дозы антагонистов альдостерона при СН Спиронолактон Эплеренон Стартовая доза 25 мг 1 раз в день 25 мг 1 раз в день Целевая доза 25-50 мг 1 раз в день 50 мг 1 раз в день Перед началом применения спиронолактона (верошпирона) или эплеренона необходимо определить уровень креатинина и калия крови, в последующем на фоне приема препарата повторные анализы проводят через 1 и 4 недели. Через 4-8 недель при допустимых уровнях креатинина и калия крови дозу увеличивают и повторно контролируют показатели через 1 и 4 недели 80. При отсутствии побочных эффектов продолжают терапию, контрольные анализы повторяют через 1, 2, 3 и 6 месяцев, далее каждые 6 месяцев. К побочным эффектам относят гиперкалиемию, при уровне калия крови более 5 ммоль/л дозу препарата уменьшаем вдвое, при значениях более 6 ммоль/л - отменяем. Также возможно ухудшение функции почек, при уровне креатинина более 220 мкмоль/л дозу спиронолактона уменьшаем в 2 раза, при уровне в 310 мкмоль/л - отменяем. Важным звеном в лечении как острой, так и хронической СН являются диуретики. Диуретики применяют у больных СН при наличии гиперволемии, застое в легких и периферических отеках, уменьшая вышеперечисленные симптомы 93. При этом активное применение диуретиков может спровоцировать активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, поэтому оптимальным является комбинация с ИАПФ или БРА. При острой СН более оправдано применение петлевых диуретиков, тиазидные мочегонные средства уместны при лечении хронических форм СН. В тяжелых случаях СН возможно комбинированное применение петлевых и тиазидных диуретиков. Дозы диуретиков подбираются индивидуально, избегая гиповолемии и гипотонии, под контролем электролитов, креатинина крови. Дозы диуретиков при СН Диуретики Фуросемид Торасемид Буметанид Гидрохлортиазид Индапамид Метазалон Начальная доза Петлевые 20 - 40 мг 5 - 10 мг 0,5 – 1,0 мг Тиазиды 25 мг 2,5 мг 2,5 мг Терапевтическая доза 20 - 200 мг 10 - 20 мг 1 - 5 мг 12,5 - 100 мг 2,5 - 5 мг 2,5 - 10 При длительном применении диуретиков возможны различные побочные явления, мероприятия при которых описаны в нижеследующей таблице. Коррекция побочных явлений при приеме диуретиков Побочные явления Гипокалиемия, гипомагниемия Мероприятия -Увеличить дозу ИАПФ/БРА; -Добавить антагонисты альдостерона; -Прием калия и магния перорально. Гипонатремия -Уменьшить обьем потребляемой жидкости; -Отменить тиазиды, перейти на петлевые, если возможно; -Уменьшить дозу петлевых, отменить, если возможно. Гиперурикемия, -Возможно аллопуринол; подагра -Колхицин при обострении; -Избегать НПВС; -Оценивать ОЦК, застой; -Уменьшить дозу диуретиков. Резистентность -Контроль приема лекарств и жидкости; к диуретикам -Увеличение доз диуретиков; -Перейти с фуросемида на торасемид, буметанид; -Добавить антагонист альдостерона; -Добавить тиазиды; -Прием петлевых диуретиков 2 раза в день, до еды; -Короткие курсы инфузии диуретиков; -Короткие курсы (3-4 дня) ацетазоламида. Почечная -Избегать гиповолемии, дегидратации; недостаточность -Избегать нефротоксических средств (НПВС, триметоприм и др.); -При возможности антагонисты альдостерона; -При комбинации петлевых и тиазидных диуретиков тиазиды отменить; -Уменьшить дозу ИАПФ/БРА. Блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) применяют при СН и/или ФВ ЛЖ менее 40%, при неэффективности или непереносимости ИАПФ, при этом улучшается функция ЛЖ, уменьшается частота и продолжительность госпитализаций в связи с декомпенсацией СН, улучшается выживаемость 81,82. Блокаторы рецепторов ангиотензина при СН Кандесартан Валсартан Лозартан Стартовая доза 4 мг 1 раз в день 40 мг 2 раза в день 50 мг 1 раз в день Целевая доза 32 мг 1 раз в день 160 мг 2 раза в день 150 мг 1 раз в день БРА присущи все побочные явления ИАПФ, кроме кашля 83. В начале применения БРА необходимо проверить уровень креатинина и калия крови, затем повторить через 1 неделю 84. Дозу препарата можно увеличивать через 2-4 недели при отсутствии побочных явлений, контроль анализов через 1 и 4 недели. Постепенно пытаются довести дозу до целевых или максимально переносимых, далее контроль проводят через 1, 3, 6 месяцев, при хорошей переносимости в последующем- каждые 6 месяцев 85,86. Дигоксин наиболее эффективен у больных с СН в сочетании с мерцательной аритмией, позволяя уредить частоту желудочковых сокращений 87. При этом необходима комбинация с бетаблокаторами и другими базисными медикаментами (ИАПФ/БРА, диуретики). У пациентов с СН и синусовым ритмом дигоксин в сочетании с другими базисными препаратами на выживаемость не влияет, но позволяет уменьшить частоту госпитализаций в связи с сердечной декомпенсацией, улучшить качество жизни, ускоряет стабилизацию. В таких случаях дигоксин добавляют к терапии при недостаточной эффективности применения вышеперечисленных базисных препаратов. Дигоксин применяют под контролем ЭКГ, электролитов крови с учетом возможности появления наджелудочковых и желудочковых аритмий. Показаниями к применению дигоксина при мерцательной аритмии у больных с СН является частота желудочковых сокращений более 80 в минуту в покое и более 110 в минуту при нагрузках 88. При синусовом ритме дигоксин назначают при неэффективности лечения СН ИАПФ, бетаблокаторами, антогонистами альдостерона, диуретиками. Противопоказаниями являются PQ на ЭКГ более 0,24 сек, атриовентрикулярная блокада 2, 3 степени, синдром слабости синусового узла, синусовая нормобрадикардия. Ежедневная доза дигоксина составляет 0,25 мг, быстрое насыщение, как правило, не применяют, особенно при желудочковых аритмиях. У пожилых пациентов и при почечной недостаточности дозу дигоксина уменьшают до 0,125 или 0,0625 мг в сутки. Побочные эффекты могут проявляться в виде синоатриальных или атриовентрикулярных блокад, других брадиаритмий, нарушений ритма, особенно при гипокалиемии, передозировке препарата 89. Концентрацию препарата могут повысить некоторые медикаменты, это амиодарон, дилтиазем, верапамил, хинидин. В редких случаях, когда больные с СН не переносят ни ИАПФ, ни БРА возможно применение комбинации гидралазина и изосорбида динитрата (ИСДН), либо эту комбинацию применяют в дополнение к базисным препаратам при неэффективности лечения 90,91. Противопоказаниями являются артериальная гипотензия, тяжелая почечная недостаточность (необходимо уменьшить дозы), волчаночный синдром 92. Дозы гидралазина и ИСДН при СН Гидралазин ИСДН Стартовая доза 37,5 мг 20 мг 3 раза в день Целевая доза 75 мг 40 мг 3 раза в день Начинают лечение с указанных в таблице доз. Увеличивают дозу медикаментов через 2-4 недели при отсутствии артериальной гипотонии. Могут развиться побочные эффекты в виде артериальной гипотонии, волчаночноподобного синдрома, артралгий, плеврита, перикардита. По стабилизации состояния больного дальнейшее лечение и реабилитацию проводят по принципам ведения хронической сердечной недостаточности, продолжая терапию ингибиторами АПФ или БРА, бетаблокаторами, петлевыми и/или тиазидными диуретиками при наличии периферических отеков и/или застоя в легких, антагонистами альдостерона, при необходимости дигоксином. Ивабрадин - блокатор If рецепторов синусового узла, снижает ЧСС у больных с синусовым ритмом, при мерцательной аритмии неэффективен 94. Ивабрадин может удлинять интервал QT, вызывать нарушения зрения в виде ярких точек. Ивабрадин показан больным с СН, когда на фоне целевых либо индивидуально переносимых доз бетаблокаторов ЧСС превышает 70 ударов в минуту или в случаях непереносимости бетаблокаторов 95. Имеются данные о безопасности и эффективности ивабрадина при остром коронарном синдроме. Начальная доза препарата составляет 5 мг в сутки на 2 приема, через 2-4 недели дозу увеличивают до 10 мг, затем до15 мг в сутки. Уровни доказательности рекомендаций при лечении острой застойной СН 1.0. 2.0. 3.0. 4.0. 5.0. 6.0. 7.0. 8.0. 9.0. 10.0 ИАПФ Бетаблокаторы Антагонисты альдостерона Блокаторы рецепторов ангиотензина 4.1. При неэффективности лечения ОСН комбинацией ББ, ИАПФ, АА 4.2. При непереносимости ИАПФ 4.3 Начало терапии с БРА Комбинация гидралазина и изосорбита динитрата при непереносимости ИАПФ и БРА Дигоксин 6.1. При мерцательной аритмии 6.2. При синусовом ритме Диуретики Варфарин 8.1. При мерцательной аритмии 8.2. При тромбах в полостях сердца, эпизодах системной эмболии Неинвазивная вентиляция легких при обструктивном апноэ сна (СРАР) Ивабрадин 10.1. У больных с ФВ ЛЖ менее 35% и синусовым ритмом с ЧСС более 70 ударов в Класс 1 Класс 1 Класс 1 уровень А уровень А уровень В Класс 1 уровень В Класс 1 уровень В Класс 2а Класс 2а уровень В уровень В Класс 1 Класс 2а Класс 1 уровень С уровень В уровень В Класс 1 Класс 1 уровень А уровень С Класс 2а уровень С Класс 2а уровень В минуту на фоне приема целевых или индивидуально переносимых доз бетаблокаторов в сочетани с ИАПФ (БРА) и антагонистами альдостерона. 10.2. У больных с ФВ ЛЖ менее 35% и синусовым ритмом при непереносимости бетаблокаторов в сочетании с ИАПФ (БРА) и антагонистами альдостерона. Класс 2в уровень С. 9.0. Кардиогенный отек легких Кардиогенный отек легких - острое состояние, характеризующееся накоплением внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, обусловленное тяжелой левожелудочковой недостаточностью и связанным с этим повышением легочного капиллярного гидростатического давления. Существует два вида отека легких, кардиогенный и некардиогенный, хотя у них схожие проявления, но патогенетические механизмы у них различаются, соответственно и лечение тоже проводится по разным направлениям. Между кровью в легочных сосудах и газами в альвеолах есть три барьера, это эндотелий капилляров, интерстициальное пространство, содержащее соединительную ткань, фибробласты и макрофаги, и альвеолярный эпителий. В норме перемещение жидкости между сосудами и интерстицием происходит постоянно. При этом величина потока жидкости определяется формулой: О = К (Ркап - Ринт) – И (Рокап - Роинт), где О - фильтрация жидкости, Ркап и Ринт- гидростатическое давление в легочных капиллярах и интерстиции, Рокап и Роинт - онкотическое давление в капиллярах и интерстиции, К и И- коэффициенты проницаемости для жидкости и белков. Из формулы видно, что перемещение жидкости из сосудов в интерстициальное пространство зависит от соотношения гидростатического и онкотического давления в легочных сосудах и интерстициальном пространстве и степени проницаемости мембран для жидкости и протеинов. В нормальных легких движение жидкой части крови идет через небольшие пространства между эпителиальными клетками в интерстициальное пространство, но в альвеолы их проникновению препятствуют очень плотные соединения альвеолярного эпителия. При различных заболеваниях в интерстициальном пространстве может накапливаться до 500 мл жидкости. Накоплению жидкости препятствует отток по лимфатическим сосудам, в норме по лимфатическим сосудам в системный кровоток удаляется от 10 до 20 мл жидкости в час, при необходимости скорость эвакуации может увеличиться до 200 мл в час. Небольшое повышение гидростатического капиллярного давления до 18-20 мм.рт.ст.( в норме 10-12 мм рт ст) приводит к отеку периваскулярного и перибронхиального интерстициального пространства, при давлении более 25 мм.рт.ст. начинается альвеолярный отек легких. При отеке легких патологическое накопление жидкости в интерстиции и пропотевание ее в альвеолы происходит из-за высокой скорости перемещения жидкости из капилляров, при этом эвакуация жидкости по лимфососудам не успевает увеличиваться паралельно с ее (жидкостью) накоплением. При кардиогенном отеке легких (КОЛ) основным механизмом развития этого состояния является быстрое увеличение гидростатического капиллярного давления в результате тяжелой левожелудочковой недостаточности, сопровождающееся нейрогуморальной активацией с вовлеченим симпатоадреналовой, ренинангиотензинальдостероновой систем. Основными причинами КОЛ являются: Инфаркт и ишемия миокарда; Разрыв МЖП; Рефрактерные тахиаритмии; Тяжелые острые миокардиты; Дилятационная кардиомиопатия; Гипертрофическая кардиомиопатия с выраженной обструкцией выходящего тракта; Расслаивание аорты с аортальной недостаточностью и/или тампонадой сердца; Клапанные пороки сердца - критический аортальный или митральный стеноз, тяжелая аортальная или митральная недостаточность, разрывы папиллярных мышц или хорд с развитием недостаточности клапанов; Токсические поражения - передозировка бета блокаторов или кальциевых блокаторов, тяжелый ацидоз или гипоксиемия; Тампонада сердца; Гипертонический криз. Некардиогенный отек легких (НКОЛ) (респираторный дистресс синдром взрослых, синдром острого повреждения легких) вызывается увеличением сосудистой проницаемости легких в результате развернутой воспалительной реакции, в результате чего происходит быстрое перемещение жидкости в интерстиций и альвеолы. Особенностью НКОЛ является повышенное содержание белка, в том числе крупных молекул, в перемещающейся жидкости в связи с увеличенной проницаемостью мембран. Причины НКОЛ: Непосредственные повреждения легких - травма грудной клетки, ушиб легких, аспирация, ингаляция токсинов (дым, фосген, озон, диоксид азота, пары тефлона и др.), пневмония, эмболия легочной артерии; Опосредованные поражения легких - сепсис, панкреатит, обширные неторакальные травмы, реакция лейкоагглютинации, множественные трансфузии, героин, ДВС синдром; Повреждение легких с возможным повышением гидростатического давлениявысокогорный отек легких, нейрогенный отек легких, после быстрого удаления воздуха при пневмотораксе. При поступлении пациента с отеком легких в ряде случаев возникают трудности в дифференциальной диагностике этих состояний, эти ситуации чаще характерны у пожилых, при наличии нескольких параллельно текущих заболеваний. Для уточнения диагноза требуется тщательный анализ анамнеза, внимательный объективный осмотр, расширенное лабораторно- инструментальное обследование. Основные критерии дифференциальной диагностики изложены в таблице. Диагностика кардиогенного и некардиогенного отек легких Отек легких Клиника, анализы Рентген грудной клетки. ЭХОКГ Кардиогенный КБС, ОИМ, ХСН в анамнезе. Пат. Q на ЭКГ. Симптомы ХСН, ОЛ. НУП>500 пг/мл, +тропонин. Расширение сердца, центральные инфильтраты, линии Керли типа В. Дилатация ЛЖ и ЛП, снижение ФВ ЛЖ Давление заклинивания ЛА > 18 мм.рт.ст. Катетеризация легочной артерии НУП- натрийуретический пептид. Некардиогенный Легочная или внелегочная инфекция, аспирация, панкреатит, перитонит. Лейкоцитоз, НУП < 100 пм/мл. Сердце не расширено, периферические инфильтраты, линий Керли типа В нет. Дилатации нет, ФВ ЛЖ в норме Давление заклинивания ЛА < 18 мм.рт.ст. В дифференциальной диагностике КОЛ и НКОЛ существенно помогает визуализация самих легких на рентгенограмме. Рентгенографические признаки КОЛ и НКОЛ Признак Размеры сердца Сосудистая тень Распределение отека Сосудистое распределение Плевральный выпот Перибронхиальный выпот Септальные линии «Воздушная бронхограмма» КОЛ Норма или увеличены Норма или увеличена Равномерное или центральное Равномерное или «перевернутое» Есть Есть Есть Редко НКОЛ Норма Норма Пятнами или периферическое Нормальное или равномерное Редко Редко Редко Часто Стадии кардиогенного отека легких 1 стадия. Увеличение давления в левом предсердии приводит к открытию и расширению мелких легочных сосудов, газообмен не нарушен. 2 стадия. Начинается отток жидкости, коллоидов из легочных капилляров в интерстиций, но увеличение лимфатического оттока компенсирует этот процесс. Затем начинается накопление жидкости в интерстиции, могут сдавливаться мелкие бронхиолы с развитием начальной гипоксемии. Появляется тахипноэ в результате раздражения J рецепторов, расположенных в капиллярах около альвеол. 3 стадия. Выход жидкости в альвеолы, сопровождающийся гипоксемией и дыхательной недостаточностью. Клиническая картина. В стадии интерстициального отека легких больного беспокоит чувство нехватки воздуха, затрудненный вдох, кашель, тахипноэ и тахикардия, усиливающиеся в горизонтальном положении, часто по ночам, больной вынужден присаживаться для облегчения состояния. При осмотре обращает на себя внимание цианоз, аускультативно в легких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы в краевых зонах, в ряде случаев - сухие свистящие хрипы. Во время обследования сердца может выявляться расширение границ сердца при хроническом течении заболевания, при дебюте болезни границы сердца чаще в норме, при аускультации выслушивается глухость тонов, третий тон, протодиастолический ритм галопа, при диастолической сердечной недостаточности- четвертый тон и пресистолический ритм галопа. Ортопноэ диагностируют, если после принятия вертикального положения состояние улучшается за 5-10 минут. Пароксизмальная ночная одышка, как правило, развивается во время сна, часто через 1-3 часа после засыпания, после принятия вертикального положения облегчение наступает позже, чем при ортопноэ. Присоединение сухих свистящих хрипов свидетельствует о сердечной астме. При развернутой клинической картине КОЛ диагноз можно определить на расстоянии больной сидит, уперевшись руками, выраженный смешанный цианоз, дыхание шумное, «клокочущее», кашель с выделением розовой пенистой мокроты, для начальной стадии этого состояния характерны одышка, может быть кашель, вынужденное вертикальное положение, большое количество влажных хрипов в легких. В легких выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов, частота дыхания превышает 30 в 1 минуту. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы верхнего плечевого пояса, грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса. Необходимо выявлять признаки утомления дыхательных мышц, то есть парадоксального дыхания, когда сокращения диафрагмы и мышц грудной клетки разнонаправлены, это расценивается как прогностически неблагоприятный фактор. При клиническом осмотре предположительно можно выделять симптомы гипоперфузии и застоя (гиперволемии). Симптомы гипоперфузии: артериальная гипотония, уменьшение пульсового давления холодные конечности спутанное сознание олигурия нитевидный пульс. Симптомы застоя (гиперволемии): ортопноэ набухшие шейные вены третий тон отеки влажные хрипы асцит, гепатомегалия. Лабораторные методы исследования В общем анализ крови обращают внимание на наличие анемии, признаки воспалительного процесса. Необходимо определять электролиты сыворотки крови, при длительном приеме диуретиков выявляется гипокалиемия и гипомагниемия, при хронической почечной недостаточности - гиперкалиемия. Для оценки функции почек обязателен анализ креатинина сыворотки крови. Степень гипоксемии контролируют по газовому составу крови. Рутинными методами являются анализы мочи, сахара крови, свертывающей системы крови, печеночные тесты, при остром коронарном синдроме тропонинов. Инструментальные методы исследования Рентгенография грудной клетки. В начальной стадии КОЛ инфильтрация локализуется в области корней легких (симптом «бабочки»), появляется симптом «манжетки» вокруг сосудов, отражающий недостаточную функцию лимфатических сосудов, обеспечивающих эвакуацию жидкости из интерстиция. В более поздние стадии инфильтрация становится более распространенной. У хронических больных может быть плевральный выпот, расширение размеров сердца. ЭКГ позволяет выявлять ишемию, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости, усугубляющие сердечную недостаточность. Эхо - и допплерэхокардиография позволяет определить систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, размеры полостей сердца, неинвазивное легочное и конечно-диастолическое давление ЛЖ, что может подтвердить кардиологический генез отека легких. Оценивают клапанный аппарат сердца, наличие регургитаций, дефектов МЖП и МПП, вегетаций. Катетеризация легочной артерии катетером Сван-Ганза позволяет измерить давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), то есть капиллярное гидростатическое давление. При ДЗЛА более 18 мм рт ст диагностируется КОЛ, при меньших значениях - НКОЛ. Определение ДЗЛА в динамике позволяет контролировать дозы гемодинамически активных препаратов у больных тяжелой сердечной недостаточностью. Однако в исследовании ESCAPE было показано, что катетеризация легочной артерии не оказала положительного влияния на продолжительность лечения и выживаемость у больных тяжелой сердечной недостаточностью, поэтому этот вопрос требует еще дополнительного исследования. Лечение кардиогенного отека легких Главным в лечении КОЛ является ранняя и активная терапия основного заболевания. КОЛ является жизнеопасным осложнением, такие больные нуждаются в экстренной госпитализации в отделения интенсивной терапии, реанимации. Диагностику и лечение КОЛ необходимо начинать незамедлительно при первом контакте с медиками на догоспитальном этапе, на дому врачами скорой медицинской помощи, семейными врачами в ЦСМ. Начинают с оценки сознания, проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения. Обязателен контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, очень важно мониторировать ЭКГ, сатурацию крови чрезкожным датчиком кардиомонитора. Больного необходимо присадить со спущенными ногами, освободить одежду. До установления внутривенного доступа необходимо впрыснуть под язык изосорбит дининатрат аэрозоль 1 дозу, под контролем артериального давления можно повторять через 10-15 минут по 1 дозе изосорбит динитрата, при отсутствии изосорбит динитрата применяют нитроглицерин в таблетках. Параллельно начинают оксигенотерапию через маску под контролем сатурации крови, желателен уровень более 90-95%. После установления внутривенного доступа вводят морфин 2-4 мг дробно только при наличии болевого синдрома 51. При психомоторном возбуждении и отсутствии болевого синдрома используют бензодиазепамы. Обязательно применение петлевых диуретиков, фуросемида или торасемида 55. Фуросемид вводят внутривенно 20-40 мг струйно, если пациент ранее принимал постоянно диуретики, то дозу увеличивают до 60-80 мг 56. Начинают внутривенную инфузию изосорбит дининатрата или нитроглицерина. При остром коронарном синдроме решают вопрос о применении тромболитиков, антикоагулянтов. После указанных мероприятий больного транспортируют в стационар, проводя постоянную внутривенную инфузию нитратов. В стационаре больного немедленно подключают к прикроватному кардиомонитору с анализом ЭКГ, АД, ЧСС, сатурации крови, ЧД, оценивают обьем диуреза. Направлениями лечения являются вентиляционная поддержка, уменьшение венозного притока к сердцу (преднагрузки), уменьшение постнагрузки и, при необходимости, инотропная терапия 59. Вентиляционная поддержка включает в себя оксигенотерапию через маску, неинвазивную и искусственную вентиляцию легких с интубацией трахеи. Оксигенотерапию проводят при гипоксемии с плотно прилегающей маской, ингалируют смесь с 60% содержанием кислорода со скоростью 2-4 л в минуту с целью достичь сатурации более 95%. Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) с оксигенотерапией в последние годы получила широкое распространение при лечении различных заболеваний легких, таких как ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, позволяя предупреждать и компенсировать дыхательную недостаточность. НИВЛ показала хорошие результаты и при КОЛ, повышенное давление в дыхательных путях тормозит пропотевание жидкости в альвеолы и снижает капиллярное гидростатическое давление, уменьшается как пред-, так постнагрузка сердца 100. Преимуществами НИВЛ является неинвазивность, простота, хорошая переносимость пациентами. НИВЛ уменьшает летальность, уменьшает потребность в интубации трахеи, ускоряет купирование отека легких. Применяют два режима НИВЛ - постоянно повышенное давление (CPAP) и двухуровневое позитивное давление в дыхательных путях (BiPAP). При выборе вида НИВЛ ориентируются на технические возможности, быстроту начала вентиляции. Существенных клинических преимуществ BiPAP терапии при КОЛ в настоящее время пока не найдено, поэтому большее распространение имеет СРАР терапия с давлением в дыхательных путях 5-10 см водного столба. Противопоказаниями к НИВЛ являются остановка дыхания или кровообращения, пневмоторакс, рвота, нежелание пациента, гиповолемия, хирургия на верхних дыхательных путях или верхних отделах ЖКТ ,усталость дыхательных мышц, артериальная гипотензия (менее 90 мм рт ст), инфаркт миокарда правого желудочка, возраст младше 12 лет. Очень важно раннее применение НИВЛ (метод первой линии терапии), начиная с догоспитального этапа врачами скорой медицинской помощи немедленно после диагностирования отека легких. ИВЛ с интубацией трахеи применяют в тех случаях, когда гипоксемия, дыхательная и сердечная недостаточность сохраняются или нарастают, присоединяется и прогрессирует артериальная гипотония, шок несмотря на интенсивную терапию и НИВЛ, также при нарушениях сознания, при трудностях в проведения НИВЛ. Снижение преднагрузки сердца Многие годы считалось, что морфин эффективно снижает венозный приток к сердцу и оказывает положительное влияние на течение отека легких 52. Однако в ряде исследований было показано, что морфин может увеличивать потребность в интубации трахеи и даже летальность (ADHERE Registry), при инвазивном измерении легочное давление достоверно не снижается, побочные явления в виде рвоты увеличивают постнагрузку сердца, возможно снижение сократимости миокарда и чрезмерное подавление дыхательного центра. Многие исследователи в настоящее время считают, что положительным при применении морфина является седативное действие, поэтому с учетом достаточно большого количества побочных эффектов в этих случаях предпочтительнее применять небольшие дозы бензодиазепамов, морфин же применять только при наличии интенсивного болевого синдрома. Нитраты (нитроглицерин, изосорбит, перлинганит) являются наиболее эффективными, быстродействующими препаратами для снижения преднагрузки57. Нитраты быстро действуют при сублингвальном приеме, далее переходят на длительную внутривенную инфузию. Сублингвальный прием 1 таблетки НТГ (0,4 мг) каждые 5 минут эквивалентен внутривенной инфузии 60 мкг в минуту. В дозе до 60 мкг/мин НТГ оказывает венодилатирующее действие (преднагрузка), в более высоких дозах начинается дилатация артериол (постнагрузка), улучшается сердечный выброс. Противопоказаниями к применению НТГ считают прием ингибиторов фосфодиэстеразы (виагра), гиповолемию, инфаркт миокарда правого желудочка, аортальный стеноз, тяжелую митральную недостаточность, легочную гипертензию. При применении НТГ толерантность может развиться в течение 2-12 часов, могут появиться побочные эффекты в виде тахикардии, артериальной гипотензии, головных болей. Инфузию НТГ начинают с 10 мкг/минуту, каждые 510 минут увеличивают дозу на 10 мкг/минуту, при этом при артериальной гипертонии давление можно снизить на 15-20% от исходного, при нормотонии- на 5-10%, но не ниже 100 мм рт ст, старясь достичь максимально переносимой и безопасной дозы. Применение НТГ при КОЛ относят к мероприятиям первой линии терапии. Петлевые диуретики. Фуросемид используется в лечении КОЛ многие 53 годы . Действие на преднагрузку фуросемид осуществляет двумя механизмами диуретическим и венодилатирующим. Фуросемид вызывает снижение гидростатического легочного капиллярного давления, подтверждаемое во время катетеризации легочной артерии. Фуросемид оказывает отсроченное действие в течение 30-120 минут, при этом в первое время может наблюдаться повышение постнагрузки со снижением ударного обьема, сердечного выброса в результате активации симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Важно, что половина больных с КОЛ не имеют гиперволемию, поэтому часто на вторые сутки у этих пациентов развивается гиповолемия и артериальная гипотензия. Другим побочным эффектом при активном применении фуросемида является гипокалиемия, которая может провоцировать нарушения ритма сердца. Фуросемид относят к мероприятиям третьей линии терапии 54. Несеретид (рекомбинантный мозговой натрийуретический пептид) уменьшает давление заклинивания легочной артерии, давление в правом предсердии и легочной артерии, увеличивает сердечный выброс, уменьшается уровень ренина, альдостерона, норэпинефрина, эндотелина-1 101. Однако при исследовании клинических эффектов несеретида по сравнению с НТГ не было найдено убедительных доказательств преимущества первого (несеретида) (ASCEND HF), а в некоторых трайлах было обнаружено даже несколько более высокая летальность при его применении (VMAC). Снижение постнагрузки сердца Нитропруссид натрия дилатирует гладкие мышцы сосудов и вызывает снижение пред - и, в большей степени, постнагрузки, гемодинамически это проявляется в виде увеличения сердечного выброса 57. Нитропруссид натрия отличается очень быстрым началом действия, высокой эффективностью в купировании отека легких особенно при высокой артериальной гипертензии. Однако есть и ограничения, так нитропруссид не рекомендуется у больных инфарктом миокарда, так как он может вызывать синдром обкрадывания, не рекомендуют длительную инфузию препарата учитывая токсическое влияние содержащегося в нем цианида, не применяют у беременных в связи с неблагоприятным воздействием на плод 58. Инотропная поддержка. Инотропную терапию начинают в случаях, когда вентиляционная терапия, коррекция пред - и постнагрузки оказываются неэффективными и при этом развивается артериальная гипотония. Общими особенностями инотропной терапии являются необходимость применения только при симптомах гипоперфузии, отсутствие достоверного увеличения выживаемости, низкая эффективность при постоянном приеме бетаблокаторов 60. Добутамин - преимущественно бета 1 агонист, мало влияет на бета 2 и альфа рецепторы 65. При инфузии оказывает достоверный позитивный инотропный, умеренные хронотропный и артериолодилатирующий эффекты (снижение постнагрузки), все это приводит к увеличению сердечного выброса. У больных инфарктом миокарда, отеком легких и умеренной артериальной гипотонией внутривенная инфузия добутамина с НТГ является идеальной комбинацией, однако применение добутамина нежелательно при систолическом АД менее 80 мм рт ст, учитывая его вазодилатирующий эффект 61. Эффекты допамина зависят от его дозы - при инфузии 0.5-5 мкг/кг/мин препарат стимулирует допаминовые рецепторы почек, увеличивая диурез и вызывая вазодилатацию, в дозе 5-10 мкг/кг/мин стимулирует бета рецепторы миокарда, вызывая увеличение сократимости и частоты сердечных сокращений, на фоне высоких доз в 10-20 мкг/кг/мин стимулируются альфа рецепторы сосудов, что приводит к росту постнагрузки сердца (ОПСС), повышается АД, но роста сердечного выброса не происходит. При дозах более 5 мкг/кг/мин увеличивается потребность миокарда в кислороде, могут провоцироваться нарушения ритма сердца. Допамин назначается в случаях невозможности инфузии добутамина при систолическом АД 60-80 мм.рт.ст 66. Дигоксин при КОЛ применяют у больных с мерцательной аритмией с высокой частотой желудочковых сокращений для урежения сердечного Ультрафильтрация применяется у больных с тяжелой левожелудочковой недостаточностью, включая отек легких, при почечной недостаточности и резистентностью к диуретикам. Эффективность метода у больных с тяжелой СН и гиперволемией была показана в исследовании UNLOAD. Для облегчения принятия решения при лечении отека легких можно предложить нижеописанный лечебный алгоритм. Алгоритм лечения кардиогенного отек легких Диагностика - Клинический осмотр, ЭКГ, рентген грудной клетки, ОАК, ОАМ, сахар, электролиты, креатинин, тропонин крови, при возможности ЭХОКГ, НУП, -. Мониторирование - ЭКГ, сатурация крови, АД. Систолическое АД >110 мм.рт.ст. О2 НИВЛ+нитраты +диуретики 110-85 мм.рт.ст. О2 НИВЛ+ диуретики \ <85 мм.рт.ст. О2 инотропы+вазопрессоры Дозы диуретиков Состояние Отек легких Диуретик Фуросемид Инфузия фуросемида Буметанид Торасемид Рефрактерность к +гидрохлорпетлевым диуретикам тиазид, Или метазалон, или спиронолактон При алкалозе Ацетазоламид Суточная доза 40-100 мг/сутки 5-40 мг/час 1-4 мг/с 10-40 мг/с 50-100 мг/с в/в, можно увеличить дозу лучше, чем болюс 2.5-10 мг/с в/в в/в Эффективнее, чем только фуросемид при КФ < 30 мл/мин 25-50 мг/с Если нет ХПН- лучше 500 мг/с При длительном приеме диуретиков Ультрафильтрация или гемодиализ Рефрактерность к +допамин петлевым и тиазидным или добутамин диуретикам Дозы вазодилататоров Препарат Показания НТГ Изосорбид динитрат Нитропруссид Несиритид Застой, ОЛ АДс>90ммHg Застой,ОЛ АДс>90ммHg Застой,ОЛ+ Гипертензия Застой/ОЛ АДс>90ммHg Доза 10-200 мкг/мин Побочные эффекты Гипотония, Особенности Привыкание 1-10 мг/час Гипотензия Привыкание 0.3-5 мкг/кг/мин Гипотензия, цианид Болюс 2мкг/кг+ Гипотензия инфузия 0.0150.03мкг/кг/мин По стабилизации состояния лечение продолжают в соответствии с принципами лечения застойной СН (раздел 8.6.). Уровни доказательности диагностических и лечебных мероприятий. 1.0. Инвазивный мониторинг 1.1. Катетеризация артерии 1.2. Катетеризация центральной вены 1.3 Катетеризация артерии легочной Класс 2а уровень С. Класс 2а уровень С. Класс 2в уровень С. 2.0. Острый коронарный Коронарография реваскуляризация синдром. и Класс 1 уровень В. 3.0. Неинвазивная вентиляция легких (СРАР) пациентам с диспноэ, при ЧД > 20 вдохов/мин проводить пациентам с систолическим давлением < 85 мм.рт.ст. Класс 2а уровень В. 4.0. Петлевые (внутривенно) Класс 1 уровень В. 5.0. Нитраты (инфузия) Класс 1 уровень В. 6.0. Дигоксин, особенно пациентам с тахикардией на фоне мерцательной артмии Класс 2в уровень С. 7.0. Оксигенотерапия Класс 1 уровень С. 8.0. Профилактика тромбоэмболий (гепаринотерапия) Класс 1 уровень А. диуретики 10.0. Кардиогенный шок Шок - это состояние, при котором сердечно - сосудистая система не способна обеспечить достаточное кровоснабжение органов, что приводит к клеточной дисфункции и их гибели. Механизмами развития шока могут быть уменьшение объема циркулирующей крови, снижение минутного выброса сердца и вазодилатация, иногда с шунтированием крови в обход капилляров. Общими симптомами шоковых состояний являются артериальная гипотония, олигурия, энцефалопатия, периферическая гипоперфузия (нитевидный пульс, бледность, холодные конечности) в сочетании с проявлениями основного заболевания. Различают несколько видов шоков - кардиогенный, обструктивный, гиповолемический, перераспределительный. Гиповолемический шок (ГШ) обусловлен острой потерей более 20% внутрисосудистой жидкости вследствие кровотечения или обезвоживания. Наиболее часто гиповолемический (геморрагический) шок развивается в результате кровотечений при травмах, хирургических вмешательствах, язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозного расширения вен пищевода, расслаивающей аневризмы аорты. Кровотечение может быть наружным (травмы) или внутренним (прерванная внематочная беременность, кровотечения ЖКТ). Гиповолемический шок может развиваться не только при потере крови, но и других биологических жидкостей. Потеря жидкости может происходить через кожу при термических или химических ожогах, интенсивном потоотделении при длительном перегревании, через почки, при рвоте или диарее. Может происходить выход жидкости во внесосудистое пространство вследствие повышения сосудистой проницаемости при остановке кровообращения, сепсисе, ишемии кишечника, панкреатите. Наряду с симптомами основного заболевания и гипотонией характерно отсутствие набухших шейных вен, бледность кожных покровов, холодный пот, замедленное наполнение капилляров ногтевого ложа, низкие центральное венозное давление (ЦВД), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и сердечный выброс (СВ), высокое общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Обструктивный шок (ОШ) обусловлен снижением сердечного выброса в результате механического препятствия заполнению желудочков при напряженном пневмотораксе, тампонаде сердца, опухоли или тромбе в предсердии (редко), либо при наличии препятствия опорожнению желудочков при эмболии легочной артерии. Клинически наряду с признаками основного заболевания определяются набухшие шейные вены, холодный пот, цианоз, легочная гипертензия, расширение правых отделов сердца. При инвазивном анализе гемодинамики определяем высокое ЦВД, высокое легочное артериальное давление (ЛАД), низкое ДЗЛА, в редких случаях тромбов или миксоме левого предсердия выявляем высокое ДЗЛА, низкий сердечный выброс, высокое ОПСС. Перераспределительный шок (ПШ) характеризуется несоответствием между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и обьемом сосудистого русла, обусловленным артериальной и/или венозной дилатацией, ОЦК при этом не изменяется, либо уменьшается незначительно. Гемодинамически происходит выраженное снижение ОПСС, ЛАД, ДЗЛА, ЦВД, сердечный выброс увеличен. Клинически шейные вены не набухшие, конечности теплые, наполнение капилляров ногтевого ложа нормальное. Причинами перераспределительного шока могут быть анафилаксия (анафилактический шок), острая надпочечниковая недостаточность, сепсис (септический шок), тяжелое повреждение головного или спинного мозга (нейрогенный шок), прием нитратов, опиоидов, адреноблокаторов и других сильнодействующих средств (токсический шок). Кардиогенный шок (КШ) обусловлен заболеваниями сердца, проявляется высоким ЦВД, ЛАД, ДЗЛА и ОПСС, низким сердечным выбросом, определяются набухшие шейные вены, холодный пот, медленное наполнение капилляров ногтевого ложа. Подробнее кардиогенный шок будет описан ниже. Дифференциальная диагностика шоков Шейные вены Наполнение капилляров ногтевого ложа Конечности ЦВД ЛАД ДЗЛА ОПСС СВ КШ ОШ холод. холод. ПШ ГШ норма норма норма теплые холод Кардиогенный шок - это одно из самых тяжелых, зачастую фатальных, осложнений различных острых и хронических заболеваний сердца, характеризующееся невозможностью сердца обеспечивать адекватную органную и тканевую перфузию. Эпидемиология. Кардиогенный шок, как правило, развивается у больных инфарктом миокарда в 7-10% случаев. В мета - анализе Worcester Heart Attack Study сообщается о 7,5% частоте кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда. Крайне важно, что у больных ОИМ без тромболитической терапии частота КШ увеличивается до 20-22%. Прогноз. Внутрибольничная летальность у больных ОИМ, осложненным КШ, крайне высока и составляет 80 - 90%. Снизить летальность до 56 - 67% позволяет повсеместное, раннее применение тромболизиса и инвазивной реваскуляризации. Летальность от КШ при остром коронарном синдроме с подъемом и без подъема сегмента ST на ЭКГ не различается. У больных КШ, выживших в остром периоде ОИМ, неблагоприятными факторами риска являются фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ), митральная регургитация. Одногодичная выживаемость при ФВ ЛЖ менее 28% равна 24%, при большей фракции выброса выживаемость доходит до 56%. При наличии митральной регургитации одногодичная выживаемость равна 31%, а при ее отсутствии - 58%. Причины. Кардиогенный шок чаще всего развивается у больных ОИМ, в более редких случаях могут быть другие факторы, подавляющие функцию левого или правого желудочка, нарушения ритма и проводимости. Левожелудочковая недостаточность: Систолическая дисфункция ЛЖ - инфаркт, ишемия миокарда, клапанные поражения, ушиб миокарда, респираторный ацидоз, метаболические нарушения (ацидоз, гипофосфатемия, гипокальциемия). Диастолическая дисфункция ЛЖ ишемия миокарда, миокардит, гипертрофия миокарда, рестриктивная кардиомиопатия, затянувшийся гиповолемический или септический шок, тампонада перикарда. Значительное повышение постнагрузки ЛЖ - аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, коарктация аорты, злокачественная артериальная гипертония. Клапанные или структурные нарушения - митральный стеноз, эндокардит, митральная ил аортальная недостаточность, обструкция при миксоме или тромбе предсердий, дисфункция или разрыв папиллярных мышц, разрыв межжелудочковой перегородки, передней стенки ЛЖ. Правожелудочковая недостаточность: Инфаркт ПЖ. Значительное повышение постнагрузки ПЖ - эмболия легочной артерии, заболевания легочных сосудов (легочная артериальная гипертензия и др.), высокое альвеолярное давление, острый респираторный дистресс синдром, фиброз легких,синдром обструктивного апноэ сна, ХОБЛ. Нарушения ритма и проводимости сердца - желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии, брадиаритмии (атриовентрикулярные блокады и др.). Патофизиология. В результате различных причин, чаще всего острого коронарного синдрома, идет ишемия, повреждение, а затем некроз миоцитов, кардиогенный шок развивается при потере 40% массы миокарда левого желудочка. Вызывая снижение сердечного выброса, артериальную гипотонию. Немедленно начинают реагировать барорецепторы дуги аорты, каротидного синуса, в результате активируются симпатоадреналовая, ренинангиотензинальдостероновая системы. В результате нейрогуморальной активации происходит спазм артериол, увеличение ОПСС, некоторое увеличение сократимости миокарда, тахикардия, задержка жидкости - так называемая, централизация крови с увеличением артериального давления, целью которой является улучшение кровоснабжения жизненно важных органов- головного мозга, сердца, почек. Однако, при сохранении повреждающих факторов компенсаторные механизмы исчерпываются и они сами приводят к усугублению проявлений шока, формируются порочные круги. Увеличение постнагрузки, тахикардия приводят к повышению потребности миокарда в кислороде, что в свою очередь еще более усиливает ишемию и повреждение миоцитов, замыкая таким образом один порочный круг. Образуются и другие порочные круги. Задержка жидкости повышает ОЦК, вызывая нарастание застоя в легких и гипоксемию. Ишемия снижает податливость левого желудочка, увеличивается сначала внутрижелудочковое диастолическое давление, а затем давление в левом предсердии, усиливается застой в легких и гипоксемия. Тахикардия и увеличение сократимости повышает потребность миокарда в кислороде, повышение диастолического давления в желудочке снижает градиент давления в коронарном русле, уменьшается доставка кислорода миокарду, одновременно нарастает напряжение стенки ЛЖ, а это дополнительно увеличивает потребность миокарда в кислороде. Тахикардия укорачивает диастолу, в еще большей степени уменьшая коронарный кровоток. При длительно протекающем шоке начинается повреждение всех органов и тканей, развивается так называемая полиорганная недостаточность. Головной мозг. При КШ повреждение головного мозга проявляются, как правило, в виде нарушения сознания, чаще оглушенности, реже бывает психомоторное возбуждение, имеет значение ацидоз, электролитные нарушения. При сохраняющейся артериальной гипотонии проявления ишемии мозга нарастают вплоть до мозговой комы. Нарушения функции головного мозга чаще встречаются у пожилых при значимом атеросклерозе церебральных артерий. Легкие. Повреждение легких сопровождается снижением их податливости, нарушением газообмена, в невентилируемых участках идет сброс крови. В наиболее тяжелых случаях развивается респираторный дистресс синдром взрослых. Пониженная податливость легких приводит к повышенной нагрузке дыхательных мышц и увеличению их потребности в кислороде, однако доставка кислорода снижена, это приводит к усталости дыхательных мышц, нарушению вентиляции, быстрому прогрессированию дыхательной недостаточности. Почки. Артериальная гипотония вызывает уменьшение кровоснабжения почек, спазм приносящих артериол приводит к ишемии коркового вещества, что в свою очередь может вызвать острый канальцевый некроз. Все эти нарушения вызывают преренальную острую почечную недостаточность, что негативно отражается на функции самого сердца, развивается так называемый кардиоренальный синдром. ЖКТ, печень. При КШ низкое артериальное давление приводит к ишемии печени, повышается активность трансаминаз, при стабилизации состояния функция печени может восстанавиться. Ишемия кишечника проявляется в виде синдрома нарушенного всасывания, кишечной непроходимости, стрессовых язв, панкреатита, холецистита. Диагностика кардиогенного шока Критерии диагностики кардиогенного шока: - снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст в течение более, чем 30 минут, пульсового АД менее 20 мм.рт.ст, среднего АД более, чем на 30 мм рт ст, нитевидный пульс. - олигурия, диурез менее 0,5 мл/кг/час, - гипоперфузия головного мозга - спутанность сознания, заторможенность, - признаки периферической гипоперфузии - холодная кожа, липкий пот, бледность, серый цианоз, мраморный рисунок кожи, - сердечный индекс (СИ) <2,2 л/мин/м2, ДЗЛА>18 мм.рт.ст., индексированный ударный объем ЛЖ<20 мл/м2, ОПСС>1200/динсек/м2. Сбор жалоб у больных КШ затруднителен, необходимо опрашивать родственников, врачей скорой медицинской помощи, внимательно изучать предшествующие медицинские заключения. Наиболее часто причиной КШ является ОИМ, поэтому и клинические проявления заболевания начинаются с симптомов этой нозологии. При осмотре обращает на себя внимание выраженный акроцианоз, серый цвет кожи. В легких могут выслушиваться влажные хрипы, определяется тахипноэ. Границы сердца при предшествующей сердечной недостаточности расширены, у первичных больных - в норме. Тоны сердца, как правило, приглушены, часто выслушивается третий тон, при наличии клапанных пороков или механических осложнений ОИМ определяются соответствующие шумы. Конечности холодные, пульс нитевидный, при ухудшении состояния пульс определяется только на сонных артериях. В результате выраженной периферической вазоконстрикции на конечностях и брюшной стенке появляется мраморный цианоз. Лабораторные и инструментальные исследования Общий анализ крови позволяет выявить анемию, воспалительные изменения, необходимо проверять количество тромбоцитов. К другим рутинным тестам относят анализ электролитов, билирубина и трансаминаз, свертывающей системы крови. Очень важен контроль состояния почек, определяем часовой и суточный диурез, креатинин, фильтрационную функцию, микроальбуминурию, суточную протеинурию. Таким пациентам необходимо определять газы и кислотно-щелочной состав крови. Серийный анализ лактата помогает в оценке степени гипоперфузии и прогнозировании исхода заболевания. У больных с подозрением на острый коронарный синдром назначают анализ крови на кадиоспецифические ферменты, МВ фракцию креатинифосфата или, что достовернее, тропонина I или T, при серийном исследовании информативность теста увеличивается. Желательно определение уровня натрийуретического пептида, при показателях более 500 пг/мл можно с уверенностью говорить о кардиальной природе шока. Регистрация ЭКГ обязательна всем больным с симптомами шока, смещение сегмента ST выше или ниже изолинии позволяет выявить ишемию миокарда. Также на ЭКГ диагностируют нарушения ритма и проводимости, которые значительно усугубляют, а иногда являются основной причиной кардиогенного шока. Эхо - и допплерэхокардиография (ЭХОКГ, ДЭХОКГ) являются одними из важных, неинвазивных методов оценки систолической, диастолической функции и ремоделирования ЛЖ, позволяют выявить локальные нарушения сократимости, характерные для ОИМ, внутренние и наружные разрывы миокарда, выпот в полости перикарда. Возможность проведения исследования быстро, у постели больного, неинвазивность делают этот метод исследования одним из самых доступных и важных в диагностике как КШ в частности, так и других заболеваний сердца в целом. Инвазивный контроль гемодинамики Артериальный катетер полезен для постоянного контроля артериального давления и для забора крови для лабораторных исследований, в частности, газов артериальной крови. Центральный венозный катетер необходим для инфузии жидкостей и лекарственных средств, определения центрального венозного давления (ЦВД) и забора крови для лабораторных исследований. Высокое ЦВД может иметь различные причины, вызывающие и лево- и правожелудочковую сердечную недостаточность, а вот низкое ЦВД, как правило, свидетельствует об абсолютной или относительной гиповолемии. Катетеризация легочной артерии с определением ДЗЛА, сердечного выброса применяется для дифференциальной диагностики шока, при неэффективности лечения, при планирующейся хирургической операции. Коронарография у больных кардиогенным шоком, обусловленным острым коронарным синдромом, позволяет определить пациентов для инвазивного лечения, которое является самым эффективным методом, позволяющим максимально снизить летальность. Исследование при возможности проводят ургентно с целью быстрейшего восстановления коронарного кровотока. Лечение кардиогенного шока Больные с КШ нуждаются в экстренной госпитализации в реанимационные отделения, палаты интенсивной терапии. Диагностические и лечебные мероприятия должны начинаться немедленно при первом контакте с врачами СМП на догоспитальном этапе. Больного укладывают, освобождают одежду, избегая охлаждения. Проводят опрос, осмотр пациента, оценивают сознание, кровообращение, проходимость дыхательных путей, регистрируют ЭКГ, начинают мониторирование жизненных параметров (АД, ЧСС, SatО2, ЧД). Начинают оксигенотерапию, устанавливают внутривенный доступ, при отсутствии отека легких вводят 250 мл физиологического раствора за 10 минут, при сохраняющейся артериальной гипотонии начинают инфузию допамина в дозе 5 мкг/кг/минуту, при необходимости дозу увеличивают ступенчато до 10-20 мкг/кг/минуту. Если эффект допамина недостаточен параллельно подключают норэпинефрин в дозе 0,5 мкг/кг/минуту. Одновременно проводят лечение основного заболевания, при остром коронарном синдроме применяют аспирин, клопидогрель, гепарин, при наличии показаний - тромболитик. На госпитальном этапе продолжают мониторирование жизненных параметров, лечение основного заболевания, поддержку гемодинамики, контроль сознания, дыхания, диуреза, начинают лабораторно-инструментальное обследование пациента. Инотропная и вазопрессорная терапия. Действие допамина зависит от его дозы- при инфузии 0,5-5 мкг/кг/мин препарат стимулирует допаминовые рецепторы почек, увеличивая диурез и вызывая вазодилатацию, в дозе 5 - 10 мкг/кг/мин стимулирует бета рецепторы миокарда, вызывая увеличение сократимости и частоты сердечных сокращений, на фоне высоких доз в 10 - 20 мкг/кг/мин стимулируются альфа рецепторы сосудов, что приводит к росту постнагрузки сердца (ОПСС), повышается АД, но роста сердечного выброса не происходит. При дозах более 5 мкг/кг/мин увеличивается потребность миокарда в кислороде, провоцируются нарушения ритма сердца. Допамин назначается в случаях невозможности инфузии добутамина при систолическом АД 85 62 мм.рт.ст. . Норэпинефрин стимулирует альфа-рецепторы сосудов, повышая постнагрузку и увеличивая потребность миокарда в кислороде, при этом сердечный выброс уменьшается. Норэпинефрин является резервным препаратом, применяемым только при тяжелой гипотензии, сохраняющейся на фоне инфузии допамина, если АД сист. повышается до 85 мм.рт.ст. и более , то дозу эпинефрина уменьшают и постепенно препарат отменяют 63. Добутамин - преимущественно бета 1 агонист, мало влияет на бета 2 и альфа рецепторы 64. При инфузии оказывает достоверный позитивный инотропный, умеренные хронотропный и венодиалатирующий эффекты (снижение постнагрузки), все это приводит к увеличению сердечного выброса. Добутамин не применяют при систолическом артериальном давлении менее 85 мм.рт.ст., учитывая его влияние на преднагрузку. Как правило инфузию добутамина при КШ начинают, когда на фоне допамина давление начинает стабилизироваться на уровне 85-90 мм.рт.ст, при этом дозу допамина плавно начинают уменьшать, а затем при устойчивом систолическом АД в пределах 85-110 мм.рт.ст допамин отменяют и продолжают один добутамин. Если систолическое АД стабилизируется на уровне 110 мм.рт.ст., то дозу добутамина уменьшают, затем отменяют и пробуют начать инфузию нитратов 58. Сенситизаторы кальция. Левосимендан оказывает инотропное, метаболическое (противоспалительное) и вазодилатирующее действие (95,96). Положительное инотропное влияние обуславливается связыванием тропонина С, при этом не увеливается потребность миокарда в кислороде и не оказывается проаритмогенный эффект 97. Левосимендан открывает калиевые каналы, чувствительные к аденозин-трифосфату, вызывая периферическую артериальную и венозную вазодилатацию, в том числе увеличивая коронарный резерв (98). Наиболее частые побочные эффекты- это гипотензия и головные боли. В исследовании SURVIVE (левосимендан) не продемонстрировал увеличения выживаемости по сравнению с добутамином 64. Ингибиторы фосфодиэстеразы (ИФД) увеличивают внутриклеточный циклический аденозинмонофосфат, это проявляется позитивным инотропным, вазодилатирующим (снижение постнагрузки) эффектами, уменьшением легочного сосудистого сопротивления (уменьшение преднагрузки ЛЖ) 97. Влияние ИФД не зависит от активности адреноцерепторов, к ним реже развивается толерантность, они в меньшей степени увеличивают потребность миокарда в кислороде. По сравнению с добутамином ИФД в такой или даже большей степени увеличивают сердечный выброс, однако побочные явления в виде тахикардии и желудочковых нарушений ритма тоже развиваются чаще 60. В клинических исследованиях было показано, что милринон не имеет преимуществ перед добутамином, а побочные эффекты развиваются чаще (OPTIME-CHF). Реперфузионная терапия, фармакологическая или инвазивная, при ОИМ является одним из основных методов лечения. Повсеместное, раннее, особенно, догоспитальное применение тромболитиков позволяет в 3 раза снизить частоту развития кардиогенного шока, с 21% до 7%. Если же у больного ОИМ кардиогенный шок уже развился, то эффективность системного тромболизиса уменьшается, особенно по сравнению с инвазивными методами реперфузии (GISSI). Улучшить эффективность тромболизиса возможно, применяя внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК). Оказалось, что при лечении ОИМ, осложненного КШ, комбинацией тромболитика и ВАБК госпитальная летальность составила 47%, только при помощи ВАБК- 52%, только тромболитиком- 63%, без тромболитика и ВАБК- 77%. Однако, максимальный положительный эффект достигается при инвазивной реваскуляризации в сочетании с балонной ангиопластикой, стентированием КА, при этом госпитальная летальность уменьшается до 39%. В случаях, когда у врачей нет возможности применения ВАБК и инвазивной реваскуляризации необходимо сочетать введение тромболитических, инотропных и вазопрессорных препаратов. Внутриаортальная баллонная контрпульсация используется при КШ как временное мероприятие, позволяющее выиграть время для проведения тромболитической или инвазивной терапии 99. Внутриаортальный баллон устанавливают сразу ниже левой подключичной артерии, во время диастолы баллон раздувается, тем самым увеличивая коронарный и церебральный кровоток, при этом увеличивается сердечный выброс, уменьшаются клинические проявления шока. Сама процедура имеет ряд осложнений, таких как местное повреждение сосудов, эмболии, инфекции, кровотечения, частота которых может доходить до 30%. Однако тяжесть больных с КШ и высокая эффективность ВАБК в лечении таких пациентов оправдывает применение данной методики. В исследованиях SHOCK Trial, SHOCK Registry показано улучшение госпитальной, 30 дневной и 1 годичной летальности при применении ВАБК вне зависимости от реваскуляризации у больных ОИМ, осложнившимся КШ. Под механическими методами поддержки кровообращения подразумевают так называемый искусственный левый желудочек (ИЛЖ) и искусственное сердце. ИЛЖ представляет собою насос, находящийся вне организма пациента, соединенный канюлями с магистральными сосудами. Использование ИЛЖ позволяет пациенту дожить до трансплантации донорского или искусственного сердца. У больных ОИМ, осложненным КШ, ИЛЖ применяют во время тромболитической или инвазивной терапии, однако эффективность этой методики была хуже, чем при использовании ВАБК (SHOCK Ttial). Алгоритм лечения кардиогенного шока Кардиогенный шок Лечение основного заболевания АД сист.(мм.рт.ст.) < 85 -Допамин 5 – 20 мкг/кг/мин 85 - 110 - Добутамин 2 – 20 мкг/кг/мин >110 - НТГ АД сист.(мм рт ст) < 85 Симптомы шока Допамин + Норэпинефрин 0,21,0 мкг/кг/мин ВАБК > 85 Симптомы шока Допамин + Добутамин 85 -110 Симптомов шока нет При стабилизации состояния лечение продолжают по принципам терапии застойной СН (раздел 8.6.). Дозировки инотропных средств Болюс Инфузия Добутамин - 2-20 мкг/кг/мин Допамин - <3 мкг/кг/мин-почки,(д+) 3-5мкг/кг/мин-инотроп(б+) >5мкг/кг/мин-(б+) и вазопрессор (а+) Милринон 25-75 мкг/кг за 10-20 мин 0,375-0,75 мкг/кг/мин Эноксимон 0,25-0,75 мкг/кг 1,25-7,5 мкг/кг/мин Левосимендан 12 мкг/кг за 10 мин 0,05-0,2 мкг/кг/мин Эпинефрин 1 мг каждые 5 мин при 0,05-0,5 мкг/кг/мин реанимации Норэпинефрин - 0,2-1,0 мкг/кг/мин Уровни доказательности диагностических и лечебных мероприятий при кардиогенном шоке 1.0. Инвазивный мониторинг 1.1. Катетеризация артерии Класс 2а уровень С Класс 2а уровень С легочной Класс 2в уровень В синдром. и Класс 1 уровень В 1.2. Катетеризация центральной вены 1.3 Катетеризация артерии 2.0. Острый коронарный Коронарография реваскуляризация 3.0. Оксигенотерапия Класс 1 уровень С 4.0. Инотропные средства Класс 2а уровень С 4.1. Добутамин Класс 2а уровень С 4.2. Допамин Класс 2в уровень С 4.3. Милринон, эноксимон Класс 2в уровень С 4.4. Левосимендан Класс 2в уровень С Вазопрессоры норадреналин) Класс 2в уровень С 5.0. (норэпинефрин, 6.0. Дигоксин аритмии при мерцательной Класс 2в уровень С 11.0. Приложение Название ЭПИНЕФРИН кг 0,05 0,1 50 60 70 80 90 100 110 2,7 3,3 3,8 4,4 5 5,5 6,1 5,5 6,6 7,7 8,8 10 11,1 12,2 НОРЭПИНЕФРИН кг 0,2 0,3 50 60 70 80 90 100 110 10 12 14 16 18 20 22 15 18 21 24 27 30 33 ДОПМИН, ДОФАМИН кг 0,5 1 50 60 70 80 90 100 110 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,50 0,55 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 Доза Схема введения 0,18%-1,0 мл в ампуле 1,8мг в/в струйно вводим - 1 мг (0,6 мл), каждые 5 мин при реанимации. Инфузия: 0,05-0,5 мкг/кг/мин. 1 ампулу разводим на 100 мл физ. рра. Эпинефрин в мкг/кг/мин 0,15 0,20 0,30 0,40 количество капель в минуту 8,3 11,1 16,6 22,2 10 13,3 20 26,6 11,6 15,5 23,3 31,1 13,3 17,7 26,6 35,5 15 20 25 30 16,6 22,2 33,3 44,4 18,3 24,4 36,6 48,8 0,2%-1,0мл (2 мг) 1 ампулу разводим на 100 р-ра. 0,50 27,7 33,3 38,8 44,4 35 55,5 61,1 мл физ. Норэпинефрин в мкг/кг/мин 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 количество капель в минуту 20 25 30 35 40 45 50 24 30 36 42 48 54 60 28 35 42 49 56 63 70 32 40 48 56 64 72 80 36 45 54 63 72 81 90 40 50 60 70 80 90 100 44 55 66 77 88 99 110 4%-5,0 мл (200 мг) 1 ампулу разводим на 100 мл физ. р-ра. Допмин, дофамин в мкг/кг/мин 2 3 4 5 количество капель в минуту 1,0 1,5 2,0 2,5 1,2 1,8 2,4 3,0 1,4 2,1 2,8 3,5 1,6 2,4 3,2 4,0 1,8 2,7 3,6 4,5 2,0 3,0 4,0 5,0 2,2 3,3 4,4 5,5 10 15 5 6 7 8 9 10 11 7,5 9 10,5 12 13,5 15 16,5 12,5 мг в 1 мл, во флаконе 100 мл ДОБУТАМИН кг 2,5 5 50 60 70 80 90 100 110 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 НИТРОГЛИЦЕРИН Разводим 40 мл раствора добутамина на 100,0 физ.р-ра. Добутамин в мкг/кг/мин 7,5 10 12,5 15 17,5 20 количество капель в минуту 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 1,8 2,4 3 3,6 4,2 4,8 2,1 2,8 3,5 4,2 4,9 5,6 2,4 3,2 4 4,8 5,6 6,4 2,7 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 3 4 5 6 7 8 3,3 4,4 5,5 6,6 7,7 8,8 1%-1,0мл 1%-1,0 мл НТГ развести в 100 мл физ. р-ра. Начальная скорость 10 мкг/мин=2 капли в мин. Увеличивать дозу каждые 5-10 минут на 10 мкг/мин. При артериальной гипертонии давление можно снизить на 15-20% от исходного, при нормотонии - на 5-10%, но не ниже 100 мм.рт.ст., старясь достичь максимально переносимой и безопасной дозы. Максимальная скорость 200 мкг/мин= 40 кап. 12.0. Библиография 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285:1441 – 1446. Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 2007;93:1137 –1146. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benjamin EJ, Kupka MJ, Ho KK, Murabito JM,Vasan RS. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med 2002;347:1397 –1402. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, Grobbee DE. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997;18:208 –225. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson PA, Suresh V, Sutton GC. Incidence and etiology of heart failure; a population-based study.Eur Heart J 1999;20:421 –428. Murdoch DR, Love MP, Robb SD, McDonagh TA, Davie AP, Ford I, Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Importance of heart failure as a cause of death. Changing contribution to overall mortality and coronary heart disease mortality in Scotland 1979 –1992. Eur Heart J 1998;19:1829 –1835. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Evans JM, Bailey KR, Redfield MM. Congestive heart failure in the community: trends in incidence and survival in a 10-year period. Arch Intern Med 1999;159:29 –34. MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, Chalmers JW, Boyd J, Finlayson A, Redpath A, Pell JP, McMurray JJ. Evidence of improving prognosis in heart failure: trends in case fatality in 66 547 patients hospitalized between 1986 and 1995. Circulation 2000;102:1126 – 1131. Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in 12 220 index admissions in Leicestershire 1993 –2001. Heart 2003;89:615 –620. Schaufelberger M, Swedberg K, Koster M, Rosen M, Rosengren A. Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for heart failure in Sweden; data from the Swedish Hospital Discharge Registry 1988 to 2000. Eur Heart J 2004; 25:300 –307. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail 2002;4:361 –371. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More ‘malignant’ than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:315 –322. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Suresh V, Poole-Wilson PA, Sutton GC. Survival of patients with a new diagnosis of heart failure: a population based study. Heart 2000;83:505–510. Bernard J. Gersh. Acute myocardial infarction [Text] / Bernard J. Gersh, Shahbudin H. Rahimtoola. – New York: Chapman & Hall, 1997. – P. 403-434. McKenzie J. Diseases of the Heart, 3rd edn. Oxford: Oxford Medical Publications; 1913. Hope JA. Treatise on the Diseases of the Heart and Great Vessels. London: William Kidd; 1832. Сидоренко Б.А. Лозартан – первый представитель нового класса гипотензивных препаратов [Text] / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, Ю.В. Сопалева // Кардиология. – 1996. - № 1. – С. 84-89. Yamamoto K. Analysis of left ventricular diastolic function [Text] / K. Yamamoto, 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. M.M. Redfield, R.A. Nishimura // Heart. - 1996.- Vol.75. - P.27-35. Estimation of the ejection fraction in patients with myocardial infarction obtained from the combined index of systolic and diastolic left ventricular function: a new method [Text] / [J.A. Lax, F.M. Bermann, T.F. Cianciulli et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr.– 2000. - Vol. 13. - P. 116-123. Poulsen S.H. Effect of preload alternations on a new Doppler echocardiographic index of combined systolic and diastolic performance [Text] / S.H. Poulsen, J.E. Moller, K. Egstrup // J. Am. Soc. Echocardiography. - 1999. - Vol.12. - P.10651072. Aurigemma GP, Gaasch WH. Clinical practice. Diastolic heart failure. N Engl J Med 2004;351:1097 –1105. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure. Annu Rev Med 2004;55:373–394. Комисаров И.В. Клиническая фармакология ингибиторов ренинангиотензиновой системы [Text] / И.В. Комисаров, А.Т. Долженко // Лiкування та дiагностика. – 1997. - № 4. – С. 29-32. Скворцов А.А. Роль нейрогормональных систем в патогенезе хронической сердечной недостаточности [Текст] / А.А. Скворцов, Н.И. Пожарская // РМЖ.- 1999.- Том7.- №2.- С. 4-9. Pfeffer M.A. Ventricular enlargement following infarction is a Modifiable process [Text] / M.A. Pfeffer, E. Braunwald // Am. J. Cardiology. - 1991. - Vol.68. - P.127131. Белов Ю.В. Современное представление о постинфарктном ремоделировании левого желудочка [Текст] / Ю.В. Белов, В.А. Вараксин // Рос. мед. журн. – 2002. – Т. 10, № 10. – С. 469-472. Соколов А. А. Электромеханический асинхронизм сердца и сердечная недостаточность [Текст] / А.А. Соколов, Г.И. Марцинкевич // Кардиология. 2005. - № 5. - С. 42-56. Noninvasive assessment of cardiac resynchronization therapy for congestive heart failure using myocardial strain and left ventricular peak power as parameters of myocardial synchrony and function [Text] / [Z.B. Popovic, R.A. Grimm, G. Perlic et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiol. – 2002. – Vol. 13, # 12. – P. 1203-1208. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Лопатин Ю.М., Беленков Ю.Н. Роль различных клинических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности //Кардиология.- 1995.- №11- С. 4-13. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S,Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Pierard L, Remme WJ. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115 –1140. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation 2005;112:e154 –e235. NICE. Chronic Heart Failure. National Clinical Guidelines for Diagnosis and Management in Primary and Secondary Care. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: NICE. 2005;5:1– 163 Folland ED, Kriegel BJ, Henderson WG, Hammermeister KE, Sethi GK. Implications of third heart sounds in patients with valvular heart disease. The Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease.N Engl J Med 1992;327:458– 462. Ishmail AA, Wing S, Ferguson J, Hutchinson TA, Magder S, Flegel KM. Interobserver agreement by auscultation in the presence of a third heart sound in patients with congestive heart failure. Chest 1987;91:870 – 873. Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989;261:884–888. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest. Lancet 1988;1:873 –875. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 2001;345:574 –581. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander JE, Duc P, Omland T, Storrow AB, Abraham WT, Wu AH, Clopton P, Steg PG, Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Kazanegra R, Herrmann HC, McCullough PA. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347:161 –167. Mueller C, Laule-Kilian K, Scholer A, Frana B, Rodriguez D, Schindler C, Marsch S, Perruchoud AP. Use of B-type natriuretic peptide for the management of women with dyspnea. Am J Cardiol 2004;94:1510 – 1514. Metra M, Nodari S, Parrinello G, Specchia C, Brentana L, Rocca P, Fracassi F,Bordonali T, Milani P, Danesi R, Verzura G, Chiari E, Dei Cas L. The role of plasma biomarkers in acute heart failure. Serial changes and independent prognostic value of NT-proBNP and cardiac troponin-T. Eur J Heart Fail 2007;9: 776– 786. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:2539 – 2550. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Hendel RC, Carr JC, Gerstad NA, Gillam LD, Hodgson JM, Kim RJ, Kramer CM, Lesser JR, Martin ET, Messer JV, Redberg RF, Rubin GD, Rumsfeld JS, Taylor AJ, Weigold WG, Woodard PK, Brindis RG, Hendel RC, Douglas PS, Peterson ED, Wolk MJ, Allen JM, Patel MR. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol 2006;48:1475 –1497. Travers B, O’Loughlin C, Murphy NF, Ryder M, Conlon C, Ledwidge M, McDonald K. Fluid restriction in the management of decompensated heart failure: no impact on time to clinical stability. J Card Fail 2007;13:128 –132. Chen AA, Wood MJ, Krauser DG, Baggish AL, Tung R, Anwaruddin S, Picard MH, Januzzi JL. NT-proBNP levels, echocardiographic findings, and outcomes in breathless patients: results from the ProBNP Investigation of Dyspnoea in the Emergency Department (PRIDE) echocardiographic substudy. Eur Heart J 2006;27:839–845. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernandez-Aviles F, Fox KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598 –1660. Cleland JG, Abdellah AT, Khaleva O, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials update from the European Society of Cardiology Congress 2007: 3CPO, ALOFT, PROSPECT and statins for heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9:1070 –1073. Masip J. Non-invasive ventilation. Heart Fail Rev 2007;12:119 –124. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JMA 2005;294:3124 –3130. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006;367: 1155 – 1163. Hoffman JR, Reynolds S. Comparison of nitroglycerin, morphine and furosemide in treatment of presumed pre-hospital pulmonary edema. Chest 1987;92:586 – 593. Lee G, DeMaria AN, Amsterdam EA, Realyvasquez F, Angel J, Morrison S, Mason DT. Comparative effects of morphine, meperidine and pentazocine on cardiocirculatory dynamics in patients with acute myocardial infarction. Am J Med 1976;60:949–955. Peacock WHJ, Diercks D, Fonorow G, Emerman C. Morphine for acute decompensated heart failure: valuable adjunct or a historical remnant? Acad Emerg Med 2005;12:97b –98b. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M. Combination diuretic treatment in severe heart failure: a randomised controlled trial. Br Heart J 1994;71:146 – 150. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R, Simovitz A, Shaham O,Marghitay D, Koren M, Blatt A, Moshkovitz Y, Zaidenstein R, Golik A. Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus highdose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998;351:389–393. Jhund PS, McMurray JJ, Davie AP. The acute vascular effects of frusemide in heart failure. Br J Clin Pharmacol 2000;50:9– 13. Pivac N, Rumboldt Z, Sardelic S, Bagatin J, Polic S, Ljutic D, Naranca M, Capkun V. Diuretic effects of furosemide infusion versus bolus injection in congestive heart failure. Int J Clin Pharmacol Res 1998;18:121 –128. Elkayam U, Bitar F, Akhter MW, Khan S, Patrus S, Derakhshani M. Intravenous nitroglycerin in the treatment of decompensated heart failure: potential benefits and limitations. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2004;9:227 – 241. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. Moazemi K, Chana JS, Willard AM, Kocheril AG. Intravenous vasodilator therapy in congestive heart failure. Drugs Aging 2003;20:485 –508. Bayram M, De Luca L, Massie MB, Gheorghiade M. Reassessment of dobutamine, dopamine, and milrinone in the management of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol 2005;96:47G –58G. Felker GM, Benza RL, Chandler AB, Leimberger JD, Cuffe MS, Califf RM, Gheorghiade M, O’Connor CM. Heart failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure: results from the OPTIME-CHF study. J Am Coll Cardiol 2003;41:997 –1003. Galley HF. Renal-dose dopamine: will the message now get through? Lancet 2000;356:2112 –2113. Gilbert EM, Hershberger RE, Wiechmann RJ, Movsesian MA, Bristow MR. Pharmacologic and hemodynamic effects of combined beta-agonist stimulation and phosphodiesterase inhibition in the failing human heart. Chest 1995;108:1524 –1532. Lowes BD, Tsvetkova T, Eichhorn EJ, Gilbert EM, Bristow MR. Milrinone versus dobutamine in heart failure subjects treated chronically with carvedilol. Int J Cardiol 2001;81:141 –149. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, Thakkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007;297:1883 –1891. Metra M, Nodari S, D’Aloia A, Muneretto C, Robertson AD, Bristow MR, Dei Cas L. Beta-blocker therapy influences the hemodynamic response to inotropic agents in patients with heart failure: a randomized comparison of dobutamine and enoximone before and after chronic treatment with metoprolol or carvedilol. J Am Coll Cardiol 2002;40:1248 –1258. Cleland JG, Freemantle N, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials update from the American Heart Association: REPAIR-AMI, ASTAMI, JELIS, MEGA, REVIVE-II, SURVIVE, and PROACTIVE. Eur J Heart Fail 2006;8:105 –110. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429 –1435. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med1991;325:293 – 302. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ. Multidisciplinary strategies forthe management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol 2004;44:810 – 819. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG, Horowitz JD, Massie BM, Ryden L, Thygesen K, Uretsky BF. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation 1999;100:2312 – 2318. McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2005;17:710 –721. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9 –13. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001 – 2007. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J, Wikstrand J, El Allaf D, Vitovec J, Aldershvile J, Halinen M, Dietz R, Neuhaus KL, Janosi A, Thorgeirsson G, Dunselman PH, Gullestad L, Kuch J, Herlitz J, Rickenbacher P, Ball S, Gottlieb S, Deedwania P. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:1295 – 1302. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL,Tendera M, Castaigne A, Roecker EB, Schultz MK, DeMets DL. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344:1651 –1658. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, Mohacsi P, Rouleau JL, Tendera M, Staiger C, Holcslaw TL, Amann-Zalan I, DeMets DL. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002;106:2194 –2199. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pedersen C, Scherhag A, Skene A. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7 –13. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A,Borbola J, CohenSolal A, Dumitrascu D, Ferrari R, Lechat P, Soler-Soler J,Tavazzi L, Spinarova L, Toman J, Bohm M, Anker SD, Thompson SG, Poole-Wilson PA. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215 –225. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J.The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators.N Engl J Med 1999;341:709 –717. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309 – 1321. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, Redelmeier DA. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004;351:543–551. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667 – 1675. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Yusuf S, Pfeffer MA. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensinconverting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 2003;362:767 – 771. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, Olofsson B, Ostergren J, Pfeffer MA, Swedberg K. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003;362:772–776. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, Maggioni AP, Solomon SD, Swedberg K, Van de Werf F, White H, Leimberger JD, Henis M,Edwards S, Zelenkofske S, Sellers MA, Califf RM. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893 –1906. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752 – 760. McMurray JJ, Pfeffer MA, Swedberg K, Dzau VJ. Which inhibitor of the renin– angiotensin system should be used in chronic heart failure and acute myocardial infarction? Circulation 2004;110:3281 –3288. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525 – 533. Hood WB Jr., Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJ. Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis. J Card Fail 2004;10:155 –164. Lader E, Egan D, Hunsberger S, Garg R, Czajkowski S, McSherry F. The effect of digoxin on the quality of life in patients with heart failure. J Card Fail 2003;9: 4–12. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, Smith R, Dunkman WB, Loeb H, Wong M et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:303 –310. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D’Agostino R Jr., Ferdinand K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure.N Engl J Med 2004;351:2049 –2057. Loeb HS, Johnson G, Henrick A, Smith R, Wilson J, Cremo R, Cohn JN. Effect of enalapril, hydralazine plus isosorbide dinitrate, and prazosin on hospitalization in patients with chronic congestive heart failure. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group. Circulation 1993;87(6 Suppl):VI78 –VI87. Faris R, Flather M, Purcell H, Henein M, Poole-Wilson P, Coats A. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol 2002;82:149 – 158. Impact of ''off-label'' use of ivabradine on exercise capacity, gas exchange, functional class, quality of life, and neurohormonal modulation in patients with ischemic chronic heart failure [Text] / [F.M. Sarullo, G. Fazio, D. Puccio et al.] // J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. – 2010. – Vol. 15, # 4. – P. 349-355. Aalbers J. Ivabradine reduces total hospital burden in heart failure [Text] / J. Aalbers // Cardiovasc. J. Afr. – 2012. Vol. 23, # 9. – P. 528. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, Thakkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA 2007;297:1883 –1891. Metra M, Nodari S, D’Aloia A, Muneretto C, Robertson AD, Bristow MR, Dei Cas L. Beta-blocker therapy influences the hemodynamic response to inotropic agents in patients with heart failure: a randomized comparison of dobutamine and enoximone before and after chronic treatment with metoprolol or carvedilol. J Am Coll Cardiol 2002;40:1248 –1258. 98. Cleland JG, Freemantle N, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials update from the American Heart Association: REPAIR-AMI, ASTAMI, JELIS, MEGA, REVIVE-II, SURVIVE, and PROACTIVE. Eur J Heart Fail 2006;8:105 –110. 99. Sjauw KD, Engstrom AE, Vis MM, van der Schaaf RJ, Baan J Jr, Koch KT, de Winter RJ, Piek JJ, Tijssen JG, Henriques JP. A systematic review and metaanalysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur Heart J 2009;30:459–468. 100. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008;359: 142– 151. 101. O’Connor CM, Starling RC, Hernandez AF, Armstrong PW, Dickstein K, Hasselblad V, Heizer GM, Komajda M, Massie BM, McMurray JJ, Nieminen MS, Reist CJ, Rouleau JL, Swedberg K, Adams KF Jr, Anker SD, Atar D, Battler A, Botero R, Bohidar NR, Butler J, Clausell N, Corbalan R, Costanzo MR, Dahlstrom U, Deckelbaum LI, Diaz R, Dunlap ME, Ezekowitz JA, Feldman D, Felker GM, Fonarow GC, Gennevois D, Gottlieb SS, Hill JA, Hollander JE, Howlett JG, Hudson MP, Kociol RD, Krum H, Laucevicius A, Levy WC, Mendez GF, Metra M, Mittal S, Oh BH, Pereira NL, Ponikowski P, Tang WH, Tanomsup S, Teerlink JR, Triposkiadis F, Troughton RW, Voors AA, Whellan DJ, Zannad F, Califf RM. Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011;365:32–43. 102. Park JH, Balmain S, Berry C, Morton JJ, McMurray JJ. Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. Heart 2010;96:533–538.
