Ротов А.Е.

На правах рукописи
РОТОВ АНТОН ЕВГЕНЬЕВИЧ
ПРИМЕНЕНИЕ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура
и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
14.00.40-урология
Москва 2008
Работа выполнена в ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ»
Научный руководитель:
- доктор медицинских наук Гарилевич Борис Александрович
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Карпухин Игорь Васильевич
- заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Сергиенко Николай Федорович
Ведущее учреждение:
- Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится 27 марта 2008 в ...ч. на заседании
Диссертационного Совета (Д.208.060.01) в ФГУ Российском научном центре
восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу: 121069,
Москва, пер. Борисоглебский, дом 9.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Российском
научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава.
Автореферат диссертации разослан «..... » ...................... 2008 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор биологических наук, профессор
Фролков
Валерий Константинович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Хронический простатит является распространенным, социально-значимым заболеванием, которым страдает от 5 до 40 % мужчин (Лопаткин Н.А., 1998; Nicel J.C., 1999; Collins M.M., 1998; McNayghtonCollins, 2002). Каждый четвертый больной - это социально активный мужчина
в возрасте от 30 до 49 лет. Учитывая распространенность заболевания, существенные медицинские затраты на лечение, а также выраженное негативное влияние на качество жизни больных, сопоставимое с таковым при стенокардии, болезни Крона и сахарном диабете, становится очевидным высокое социальноэкономическое значение хронического простатита (Wenninger К. et al., 1996).
Несмотря на накопленный мировой опыт, единого подхода к лечению
больных хроническим простатитом еще не сформировано (Лопаткин Н.А.,
2004). При этом неизменно большое значение, особенно в отечественной урологии, имеет немедикаментозная терапия (Молочков В.А., 1998; Карпухин
И.В., 2006). С этой целью наиболее часто применяется массаж предстательной
железы в сочетании с различными физическими факторами, такими как электрический ток, лазерное излучение, гипертермия, ультразвук, магнитное поле,
электромагнитное излучение, лечебные грязи и ванны (Боголюбов В.М., 1998;
Лопаткин Н.А., 1998; Молочков В.А., 1998; Карпухин И.В., 1999). В то же время О.Б. Лоран и А.С. Сегал (2002) в программном докладе на X Российском
съезде урологов, посвященном хроническому простатиту, подчеркивают недостаточную эффективность имеющихся в настоящее время методов лечения данного заболевания. Даже при использовании самых современных физиотерапевтических методик (например, аппаратно-программного комплекса «АндроГин»), частота рецидивов достигает 40 % в течение первых 1-2 лет (Алексеев
М.Я., Голубчиков В.А., 2002). Особенно сложную проблему представляет собой лечение фиброзной стадии хронического простатита (Шабад А.Л., 1994;
Сафаров P.M., 2002). Это создает предпосылки для проведения исследований с
целью поиска новых методов терапии хронического простатита.
Основываясь на биологических эффектах ударных волн, можно предположить перспективность их использования для решения данной проблемы. Рядом исследований конца 80-х - начала 90-х годов было доказано, что воздействие ударных волн способствует ускорению образования костной мозоли и срастания переломов, более быстрому заживлению кожных ран, приводит к усилению регенеративно-репаративных процессов и стимуляции метаболизма в тканях и клетках (Гарилевич Б.А., 1992; Valchanov V. et al., 1991; Haupt G., 1997).
В 1988 году экстракорпоральная ударно-волновая терапия была впервые успешно применена при лечении переломов (Valchanov V. et al., 1991). С этого
времени метод широко используется в ортопедии и травматологии, спортивной
медицине. С накоплением опыта сферы применения этого метода постепенно
расширялись. Так, была доказана его эффективность в лечении болезни Пейрони, нейромышечной дисфункции у детей со спастическим церебральным параличом (Loshe-Busch H. et al., 1997; Siebert W., Bush M., 1997). Исследованиями
последних лет показана перспективность использования ударно-волновой тера-
пии в кардиологии у больных ишемической болезнью сердца (Takahiro Nishida
et al., 2004; Uwatoku Т., Ito К., Abe К. et al., 2007). Основными клиническими
эффектами ударных волн являются: обезболивающее действие, активизация
микроциркуляции и неоангиогенеза, стимуляция метаболических процессов,
уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений, противовоспалительное и антибактериальное действие (Гарилевич Б.А., 1992; Миронов
СП. с соавт., 1999; Николаев А.П. с соавт., 1999; Егорова Е.А., 1999; Гарилевич
Б.А., Олефир Ю.В., 2004; Siebert W., Bush M., 1997; von Eiff С. et al., 2000;
Haake M. et al., 2002; Wess O., 2003; Thiele R., Schaden W., 2003; Yeung-Jen Chen
et al., 2004; Gerdesmeyer L. et al., 2004; Gollwitzer H. et al., 2004; Takahiro Nishida
et al., 2004; Gerdesmeyer L. et al., 2005). Учитывая эти данные, представляется
перспективным и патогенетически обоснованным использование метода ударно-волновой терапии при лечении больных хроническим простатитом.
Цель исследования. Изучить возможности метода ударно-волновой терапии в комплексном лечении и реабилитации больных хроническим простатитом.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. На основании сравнительного анализа выявить преимущества ударноволновой терапии перед традиционными физиотерапевтическими мето
дами (на примере электролазеромагнитотерапии) при лечении больных
хроническим простатитом.
2. Выявить специфические признаки, характерные для воздействия ударных
волн на предстательную железу у больных хроническим простатитом.
3. Оценить влияние ударно-волновой терапии на эхоструктуру предстатель
ной железы у пациентов с фиброзными формами хронического простати
та и кальцинатами в предстательной железе.
4. Изучить влияние ударно-волновой терапии на основные показатели фертильности у больных хроническим простатитом по данным спермограмм.
Научная новизна исследования. Впервые в отечественной и мировой
практике, на основе обобщения данных о биологических эффектах ударных
волн, метод ударно-волновой терапии успешно применен для лечения больных
хроническим простатитом. Разработана методика ударно-волновой терапии для
воздействия на предстательную железу. Изучено влияние ударных волн на основные клинические проявления и патогенетические звенья этого заболевания.
Выявлен ряд преимуществ ударно-волновой терапии перед традиционными физиотерапевтическими методами (на примере электролазеромагнитотерапии).
Установлено, что под воздействием ударно-волновой терапии достигается более быстрый и выраженный обезболивающий эффект, развивающийся после 1-2 процедуры, связанный со специфическим анальгезирующим действием
ударных волн. На фоне ударно-волновой терапии отмечается значительное
улучшение параметров мочеиспускания у больных хроническим простатитом
(максимальная скорость мочеиспускания увеличилась в среднем на 36%, в то
время как в группе контроля - только на 19%, р<0,001).
Доказано, что данный метод лечения способствует существенному усилению кровотока в предстательной железе, особенно в периферических зонах (в
основной группе максимальная систолическая скорость увеличилась в среднем
на 81 %, в то время как в контрольной - на 47 %, р<0,001).
Показана высокая эффективность метода при фиброзных формах хронического простатита, трудно поддающихся лечению другими существующими
методами физиотерапии.
Выявлены специфические признаки, характерные для действия ударных
волн на предстательную железу у больных хроническим простатитом. К ним
относится временное усиление ирритативной симптоматики в начале лечения,
сопровождающееся умеренным увеличением объема предстательной железы (в
среднем на 20,2 %, р<0,001) за счет интерстициального отека, и транзиторным,
более чем двукратным повышением уровня простатического специфического
антигена (ПСА) (р<0,01). Данные изменения отражают степень механического
воздействия ударных волн на предстательную железу, и полностью обратимы.
Не было выявлено каких-либо побочных эффектов ударно-волновой терапии, в том числе влияния на общеклинические лабораторные показатели и
параметры спермограммы.
Практическая значимость работы. Разработан новый эффективный метод лечения больных хроническим простатитом, обладающий рядом важных
преимуществ. К ним относятся: выраженный обезболивающий эффект, наступающий после 1-2 процедур; увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 36%; усиление кровотока в предстательной железе в среднем на 81%;
уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений в ткани простаты. Особенно перспективно его использование у пациентов с фиброзной
формой заболевания, лечение которой традиционными методами недостаточно
эффективно. Метод неинвазивный, хорошо переносится пациентами и не обладает побочными эффектами. Внедрение метода в клиническую практику позволит улучшить результаты лечения больных хроническим простатитом, что имеет важное социально-экономическое значение.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГУ «7 Центральный военный клинический
авиационный госпиталь МО РФ».
Апробация работы. Материалы и основные положения работы были доложены и обсуждены на заседаниях научно-методического бюро ФГУ «7
ЦВКАГ МО РФ» (декабрь 2005 г., июль 2006 г. и ноябрь 2007 года, Москва),
XXVII ежегодной конференции международного общества по инженерии в
биологии и медицине - 2005 IEEE Engineering in Medicine and Biology 27th
Annual Conference (КНР, Шанхай, 2005 г.), VII научно-практической конференции ВМА им. С.М.Кирова (СПб, 2005).
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании научнометодического совета ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» 20 декабря 2007 г.
Публикации. По теме диссертации опубликованоЗ печатные работы, из
них 1 в центральной и 1 в зарубежной печати.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех
глав (обзор литературы, материал и методы исследования, двух глав собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа изложена на 99
страницах машинописи, иллюстрирована 5 таблицами и 25 рисунками. Список
литературы включает 77 названий на русском и 50 на иностранных языках.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал исследования. Нами проведено проспективное исследование
результатов лечения 68 пациентов, страдающих хроническим простатитом. Основную группу составили 35 больных, которым проводилась ударно-волновая
терапия по разработанной нами методике. Контрольная группа была представлена 33 больными, в лечении которых мы использовали традиционное физиотерапевтическое лечение на аппаратно-программном комплексе «Андро-Гин».
Средний возраст пациентов основной группы составил 33,5±9,2 лет, контрольной группы 38±7,6 лет. Длительность заболевания в основной группе составляла
3,1±3,8 лет, в контрольной группе 3,7±3,3 лет. Алгоритм отбора больных для
исследования представлен в таблице 1.
Таблица 1.
Алгоритм отбора больных для исследования.
Критерии включения
• длительность заболевания свыше
3 месяцев • возраст от 20 до 45 лет
Критерии исключения
• выявление инфекций, передающихся половым путем • подозрение
на опухоль простаты • хронические
заболевания в стадии декомпенсации
• онкологические заболевания •
системные заболевания крови
Распределение по группам проводилось с учетом клинических данных
(учитывая научный интерес, пациенты с фиброзными изменениями предстательной железы, а также ранее лечившиеся традиционными физиотерапевтическими методами включались, преимущественно, в основную группу) и предпочтений самих пациентов.
Случаев досрочного выбывания пациентов из исследования не было.
Методы исследования. Обследование больных включало сбор жалоб и
анамнеза, пальцевое ректальное исследование, общеклинические лабораторные
тесты (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови), анализ крови на простатический специфический антиген
(ПСА), спермограмму, секрет простаты, урофлоуметрию, трансректальное
ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с допплерографией в спектральном и
энергетическом режимах и анкетирование по шкале оценки симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI).
Алгоритм клинико-лабораторного и инструментального мониторинга
представлен в таблице 2.
№
п\п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Таблица 2
Алгоритм клинико-лабораторного и инструментального мониторинга
Показатель
Кратность повторения (дни)
Исходно
7
14
1 месяц
Клинический анализ крови
+
+
+
Общий анализ мочи
+
+
Анализ мочи в трех порци+
+
+
+
ях
Секрет простаты
+
+
+
+
+
Соскоб на возбудителей
урогенитальных инфекций
+
+
+
Биохимический анализ
крови
Анализ крови на ПСА
+
+
+
Спермограмма
+
+
+
Урофлоуметрия
+
+
+
+
NIH-CPSI
+
+
+
+
ТРУЗИ
+
+
+
+
Бак. посев секрета простаты
Пациентам обеих групп проводилось комплексное медикаментозное лечение в соответствии с современными требованиями и рекомендациями (Набер
К.Г. , Бергман Б. , Бишоп М.К. и др., 2002; Лопаткин Н.А., Сивков А.В., Ощепков В.В., 2004; Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2003; Ефимова Е.В., 2006), которое,
по показаниям включало: антибактериальные, противовоспалительные, иммуномодулирующие препараты, альфа-адреноблокаторы, витамины и биологически активные вещества.
Пациентам основной группы в рамках курса лечения выполнялась ударно-волновая терапия на комплексе «Компакт» с электромагнитной системой генерации ударных волн и возможностью ультразвукового позиционирования по
разработанной нами методике. Конструктивно была произведена расфокусировка ударных волн. Положение больного во время процедуры на спине с полусогнутыми в коленях и слегка разведенными ногами. Воздействие осуществлялось через промежность. После нанесения звукопроводящего геля под ультразвуковым контролем осуществлялось наведение головки генератора на область
предстательной железы. Параметры воздействия: длительность импульса 0,3 0,6 мкс, частота импульсов 90 Гц, амплитуда давления в ходе сеанса постепенно
увеличивалась от 5 до 9 МПа, общее количество импульсов составляло 1000.
Процедуры выполнялись через день, курс включал 7 сеансов.
В контрольной группе физиотерапевтическое лечение проводилось на аппаратно-программном комплексе «Андро-Гин». Комплекс включает трансректальную лазеромагнитотерапию и электростимуляцию простаты и семенных
пузырьков, нейростимуляцию рефлексогенных зон Захарьина-Геда, чрескожную лазеромагнитотерапию области предстательной железы, цветоимпульсную
терапию. Использовались предустановленные производителем режимы терапии
«Обострение хронического простатита» и «Конгестивный простатит», которые
выбирались в зависимости от клинической ситуации. Длительность процедуры
составляла 10 минут, процедуры проводились ежедневно или через день, количеством 10 на курс лечения.
Методы статистической обработки результатов исследования. Сравнительный анализ был проведён для каждой пары выборок по каждому показателю используя средние М с учётом среднеквадратичного отклонения о. Для
оценки достоверности различий М±о применялся t-критерий Стьюдента (для
выборок с нормальным характером распределения) и U-критерий УилкоксонаМанна-Уитни. Обработка проводилась с помощью программного обеспечения
SPSS 11.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительная характеристика результатов лечения больных с использованием ударно-волновой терапии и традиционных физиотерапевтических
методик
Основные показатели клинико-лабораторного и инструментального мониторига пациентов обеих групп представлены в таблице 3.
Жалобы и качество жизни. У всех пациентов как основной, так и контрольной групп на фоне проведения комплексной терапии отмечалось уменьшение основных клинических проявлений заболевания: болей, нарушений мочеиспускания. При этом у пациентов основной группы отмечался более быстрый и выраженный обезболивающий эффект, наступающий после 1-2 процедур, что, по нашему мнению, связано со специфическим анальгезирующим
действием ударных волн. В то же время, в начале лечения у них, в отличие от
контрольной группы пациентов, наблюдалось временное усиление ирритативной симптоматики хронического простатита в виде сокращения интервалов
между мочеиспусканиями и объема выделяемой однократно мочи, императивного характера позывов.
В обеих группах отмечалось достоверное снижение индекса NIH-CPSI
(см. табл. 3). Обращает внимание более существенное изменение этого показателя у пациентов основной группы в начале лечения (с 23,8±3,3 до 14,8±2,6,
р<0,001) по сравнению с контрольной группой (с 19,3±2,9 до 14,5±2,5, р<0,001).
Различия между группами по исходному значению индекса NIH-CPSI статистически достоверны (р<0,001).
10
Таблица 3
Основные показатели клинико-лабораторного и инструментального мониторига пациентов основной и контрольной групп, М±о
Показатель
через 1
месяц
10,1±1,6
исходно
2,9±0,2**
4,4±0,4
4,0±0,5
3,5±0,3
i 3,1 ±0,2
15,9±1,4
18,5±1,9
**
15,7±1,4
15,9±1,5
17,4±1,8*
18,7±1,8
8,7±0,7
10,2±1,1*
8,4±0,7
8,7±0,8
9,5±1,0
10,1±0,9
0,82±0,06
0,45±0,05
**
0,56±0,07
0,44±0,05
**
0,46±0,04
1,18±0,12 1,36±0,15
1,41±0,16
1,71±0,15
1,78±0,16
0,88±0,07
*
1,56±0,15
1,67±0,17
1,75±0,15
0,37±0,05 -
0,85±0,07
*#
0,35±0,05
**
0,41±0,05
-
0,43±0,04
0,38±0,04
-
3,1±0,4
169,0±
19,8
3,0±0,5
178,7±
22,5
3,2±0,4
134,2±
15,8
-
3,0±0,5
136,1±
17,2
3,3±0,5
133,5±
15,3
-
50,5±4,7
51,2±5,5
49,4±5,7
-
47,1±4,9
50,2±5,1
-
14,5±1,3
13,7±1,1
15,3±1,2
-
15,2±1,4
15,2±1,5
-
20,8±1,7
***
17,4±1,4
***
17,2±1,4
-
16,3±1,2
17,1±1,5
-
18,8±1,5
***
7,5±0,9
***
16,8±1,6
**
11,2±0,9
-
15,7±1,3
***
15,3±1,4
8,4±0,9
4,5±0,4
-
7,9±0,6
***
0,5±0,04
6,1±0,7
***
0,6±0,06
23,8±3,3
4,6±0,5
QOL
Урофлоуметрия
Qmax,
13,6±1,5 14,5±1,8
мл\мин
Qavg,
7,6±0,6
8,1±0,8
мл\мин
Секрет простаты
лейк. (у.е.)
1,18±0,15 0,86±0,09
Лецит.зерна
(У-е.)
ПСА, нг\мл
Контрольная группа
через 7
через 14
дней
дней
10,7±1,7
14,5±2,5
***
***
через 1
месяц
9,5±1,6**
исходно
NIH-CPSI
Основная группа
через 7
через 14
дней
дней
14,8±2,6
11,8±1,9
***
**
4,0±0,6
3,8±0,2
Спермограмма
Объем
2,9±0,4
Кол-во
173,2±
спермато23,7
зоидов в 1
мл(млн)
Подвижность 51,3±6,1
(А+В)
Пат. формы
14,2±1,7
ТРУЗИ
17,3±1,5
Объем простаты, см3
10,4±0,9
Атах,
см\сек
Amin, см\сек 4,4±0,6
-
19,3±2,9
Ri
0,6±0,04 0,6±0,05
0,5±0,04
0,6±0,05
Клин, анализ крови
НЬ, г\л
149,7±6,3 149,6±6,5 148,3±6,5 143,6±6,2 145,4±6,7 145,1±6,4
5,04±0,21
5,03±0,22
5,03±0,21
4,85±0,19
4,84±0,23
4,84±0,22
Эритр.,
12
х10 \л
Лейк., хЮ9\л 6,7±0,6
7,0±0,6
7,2±0,5
6,3±0,4
6,0±0,5
6,5±0,7
Тромб.,
186,1±
187,3±
212,2±
214,3±
183,4±
208,3±
хЮ9\л
15,7
16,1
14,8
15,2
15,6
15,3
СОЭ, мм\час 7,6±1,2
6,1±0,9
7,4±1,3
5,9±0,8
6,2±1,1
6,3±1,4
Б\х анализ крови
ACT, Ед\л
19,7±1,9 18,1±1,6
18,4±1,8
21,1±1,9
18,0±1,3
18,0±1,0
АЛТ, Ед\л
24,6±2,1 25,4±2,0
24,5±2,1
23,7±1,7
23,1±1,6
24,1±2,0
Общ. белок,
75,9±3,4 75,0±3,7
73,1±3,5
78,4±2,9
77,7±3,1
78,0±2,7
г\л
14,7±1,3 12,3±1,1
12,5±1,3
12,7±1,4
14,0±1,1
14,3±1,2
Билирубин,
мкмоль\л
Мочевина,
4,9±0,7
4,7±0,6
4,6±0,6
5,4±0,5
4,8±0,6
4,9±0,4
ммоль\л
Примечание. Значимость различий при сравнении показателей оценивалась между соседними столбцами. *-р<0,05;**-р<0,01; ***-р<0,001
11
По мере уменьшения клинических проявлений на фоне лечения, наблюдалось снижение индекса качества жизни QOL у пациентов основной и контрольной групп с 4,6±0,5 до 2,9±0,2 (р<0,001) и с 4,4±0,4 до 3,1±0,2 (р<0,01) соответственно.
Общеклинические лабораторные тесты. При анализе общеклинических
лабораторных тестов (клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического исследования крови) статистически значимых изменений основных показателей как в основной, так и в контрольной группах на фоне лечения
не наблюдалось (табл. 3).
Секрет предстательной железы. Для удобства анализа и статистической
обработки основные показатели секрета предстательной железы были условно
разделены на группы с числовым эквивалентом в условных единицах в соответствии с выраженностью изменений (табл. 4).
Таблица 4
Группы основных показателей секрета предстательной железы
Показатель
Значение
Группа
Норма (0)
Количество лейкоцитов в 0-10
поле зрения
11-20
Незначительный лейкоцитоз (1)
21-50
Умеренный
лейкоцитоз(2)
Свыше 50
Выраженный лейкоцитоз (3)
Скудное
0
Количество лецитиновых зерен
Умеренное
1
Большое
2
Исходно у пациентов основной группы отмечалось большее количество
лейкоцитов в секрете предстательной железы (р<0,05), что говорит о преобладании среди них больных с активным воспалительным процессом. На фоне лечения в основной группе происходило постепенное снижение уровня лейкоцитоза с 1,18±0,15 у.е. до 0,45±0,05 у.е.(р<0,01), в то время как в контрольной
группе через 7 дней после начала лечения было отмечено повышение количества лейкоцитов с 0,56±0,07 до 0,88±0,07 (р<0,05) с последующим снижением
примерно до исходного уровня (табл. 3).
Исходно более высокое количество лецитиновых зерен в секрете простаты
у пациентов контрольной группы (р<0,05) на фоне лечения оставалось
практически неизменным. В то же время, в основной группе отмечено постепенное статистически значимое повышение содержания лецитиновых зерен с
1,18±0,12 у.е. до 1,71±0,15 у.е. (р<0,05), что свидетельствует об улучшении
функционального состояния предстательной железы на фоне лечения у пациентов основной группы (табл. 3).
Важно отметить, что ни в одном из случаев мы не выявили в секрете
предстательной железы (в том числе, полученном непосредственно после удар-
12
но-волновой терапии) повышения количества эритроцитов, которое могло бы
свидетельствовать о контузии органа.
Спермограмма. При анализе основных показателей спермограммы (объем спермы, количество сперматозоидов в 1 мл, подвижность сперматозоидов,
количество патологических форм) статистически значимых изменений как в
основной, так и в контрольной группах не выявлено (табл. 3). Как и в секрете
предстательной железы, в спермограмме пациентов после ударно-волновой терапии не выявлено повышения количества эритроцитов, что свидетельствует об
отсутствии значимой механической травматизации предстательной железы и
семявыносящих путей под действием ударных волн.
Простатический специфический антиген. Существенные различия между исследуемыми группами больных выявлены нами при изучении изменений
уровня ПСА в крови на фоне лечения. Исходно пациенты обеих групп имели
примерно одинаковый уровень ПСА. На фоне лечения в контрольной группе
этот показатель оставался без существенных изменений. Иную картину мы наблюдали в основной группе больных. Через 14 дней после начала лечения выявлено достоверное, более чем двукратное повышение уровня ПСА (с 0,37±0,05
нг\мл до 0,85±0,07 нг\мл, р<0,01). При контрольном исследовании через 1 месяц после начала лечения отмечено восстановление практически исходного
уровня ПСА (рис. 1).
ПСА (общий),
нг\мл
0,85±0,0"
|
0,8 •.............
0,7
■; ................
0,6 4 ...........
/
\
0.
;
/
Vo,41±(U)5
0,3 -0,37+0.05
. ♦ .. Основная группа
-г%43±0.04 \ 0,33±0.04
v
■
0,35±0.ОЗ
0,2 4 .............. - ................................ |
|
|
Кош рольная группа \
I
.....
I
од -1 ...........................................................................
|
Исходно
Через 14 дней Через 1 месяц
I
Рис. 1 Изменение уровня простатического специфического антигена в
крови у пациентов основной и контрольной групп
Как известно, уровень ПСА повышается на фоне активного воспалительного процесса в предстательной железе, а также после механического воздействия на простату (например, массажа или пальцевого ректального исследования)
и инструментальных вмешательств на простатическом отделе уретры (Григорьев М.Э., Лебедев Д.В., Мазо Е.Б. и др., 2001). Под действием ударно-волновой
терапии происходит значительное усиление притока крови к предстательной
13
железе. С одной стороны, это может приводить к активизации вялотекущего
воспалительного процесса в ткани железы, а с другой - к развитию интерстициального отека как реакции на механическое воздействие посредством ударных
волн. Таким образом, возможны два механизма, приводящие к повышению
уровня ПСА в ответ на ударно-волновую терапию. Следует отметить взаимосвязь между увеличением размеров предстательной железы (за счет интерстициального отека), повышением уровня ПСА и усилением ирритативной симптоматики хронического простатита под действием ударных волн. Эти изменения полностью обратимы, и рассматриваются нами как отражение степени физического воздействия на ткань предстательной железы, являясь, по сути, закономерным проявлением лечебного эффекта ударно-волновой терапии.
Урофлоуметрия. Исходно пациенты основной группы имели худшие показатели мочеиспускания, максимальная скорость была достоверно ниже
(р<0,05), чем в контрольной группе. В процессе лечения в обеих группах отмечено постепенное повышение как максимальной, так и средней скоростей мочеиспускания. На фоне ударно-волновой терапии максимальная скорость мочеиспускания увеличилась в среднем на 36%, в то время как в группе контроля на 19%. Так как в основной группе наблюдалась более выраженная положительная динамика, то через 1 месяц параметры мочеиспускания в обеих группах
практически сравнялись (рис. 2).
,.13,б±1,.5
20
14,5±1.8
8,1±0,8
7,6*0,6
18,7±L8
17/H1.S
v.
15,7±1.4
Основная группа
15,9*1.4
18
Qmax, мл\сок
10.2*1.1
Qmax, шДсек
16
14
Ко и троя ь н <1 я г р у п n a
Контрол ьная группа
9,5±1.0
12
Qavg, мя\сек
Основная группа
10
Qavg, мл\сек
10Д±0. >
1
7 Ь0."
1
!
i
исходно
через 7
дней
через 14
дней
через 1
месяц
i
I
[
Рис. 2 Динамика параметров мочеиспускания (максимальной и средней
скоростей) в основной и контрольной группах
Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы с эходопплерографией. Исходно пациенты обеих групп имели одинаковый объем предстательной железы. На фоне проводимого лечения в контрольной группе было отмечено небольшое статистически недостоверное уменьшение объема простаты с последующим увеличением до исходного уровня
(р>0,05). В основной группе, напротив, через 14 дней после начала лечения бы-
14
ло выявлено умеренное статистически значимое увеличение объема простаты (с
17,3±1,5 см3 до 20,8±1,7 см3, р<0,001). Увеличение объема колебалось от 2 до 6
см (в среднем 3,5 см ) при среднем объеме предстательной железы до лечения
17,3 см3. Таким образом, увеличение объема составило в среднем 20,2 %. При
контрольном исследовании через 1 месяц отмечено восстановление исходного
объема железы (рис. 3).
Основная группа
Контрольная группа
17.1±1.
5р
0.05
Исходно
Через 14 дней Через 1 месяц
Рис. 3 Изменение объема предстательной железы у пациентов основной и
контрольной групп на фоне лечения
Таким образом, начальной реакцией предстательной железы на воздействие ударных волн является умеренное увеличение ее объема и снижение эхогенности структуры, что указывает на возникновение интерстициального отека
ткани железы как реакции на механическое воздействие посредством ударных
волн.
Обнадеживающие результаты были получены нами при лечении пациентов
с фиброзными изменениями предстательной железы на фоне длительно
протекающего хронического простатита. Низкую эффективность лечения этой
категории больных с помощью традиционных медикаментозных и физиотерапевтических методов отмечают большинство авторов, занимающихся этой проблемой (Шабад А.Л., Редькович В.И., Сафаров P.M., 1994; Лоран О.Б., Сегал
А.С., 2002; Сафаров P.M., Яненко Э.К., 2002). В нашем исследовании среди пациентов основной группы у 10 при ТРУЗИ выявлялись более или менее выраженные фиброзно-склеротические изменения простаты. После проведения
стандартного курса ударно-волновой терапии у 7 из них (70 %) было отмечено
уменьшение размеров и эхоплотности участков фиброза (рис. 4).
15
а
5
Рис. 4 Эхографическая картина предстательной железы до (а) и после (б)
лечения. Выделен участок фиброза в левой доле, исчезнувший после лечения
В то же время, мы не выявили существенного влияния ударно-волновой
терапии на размер кальцинатов в ткани предстательной железы. Очевидно, для
достижения этого эффекта, описанного многими авторами применительно к
кальцинатам в мягких околосуставных тканях (А. П. Николаев, А.Ф. Лазарев,
И.Н. Смирнов, 1999; СП. Миронов, Г.М. Бурмакова, 2000; G. Haupt, 1997; W.
Siebert, M. Buch, 1997; P. Buselli, R. Saggini, 2000; L. Gerdesmeyer, M. Maier, M.
Haake et al., 2002; H. Neuland, Z. Kesselman-Evans, H. Duchstein et al., 2004), необходимо воздействие сфокусированными ударными волнами в высокоэнергетических режимах, что неизбежно приведет к травматизации ткани предстательной железы и не может быть использовано в терапевтических целях.
Анализ показателей спектральной допплерографии показал значительное
статистически достоверное увеличение как максимальной систолической
(Атах), так и минимальной диастолической (Amin) скоростей кровотока в сосудах предстательной железы у пациентов обеих групп. В основной группе
максимальная систолическая скорость через 14 дней после начала лечения увеличилась в среднем на 81 %, в то время как в контрольной - на 47 %. Различия
между группами статистически достоверны, р<0,001. Динамика изменений минимальной диастолической скорости (Amin) имела схожий характер, была менее выражена, но статистически достоверна (рис. 5).
16
lG.8ii.ft
" ♦ .. Основная группа
Am ax
—*— Контрольная группа
Am ах
—*—■ Контрольная группа
Am in
—*?—Основная группа
Am in
j
Исходно
Через 14 дней Через! месяц
Рис. 5 Динамика изменений показателей кровотока в предстательной
железе по данным спектральной допплерографии
Через 1 месяц после начала лечения основная группа пациентов отличалась более высокими показателями как Атах (р>0,05), так и Amin (p<0,001).
Статистически значимых изменений индекса резистентности (Ri) на фоне лечения ни в одной из групп не произошло.
Улучшение органного кровотока в предстательной железе под действием
ударно-волновой терапии было выявлено и при анализе результатов допплерографии в энергетическом режиме (рис. 6).
а
Рис. 6 Состояние кровотока в предстательной железе по данным допплерографии в энергетическом режиме до (а) и после (б) лечения (улучшение кровотока в периферических зонах показано стрелками)
17
Нами было отмечено восстановление симметричности кровотока, улучшение кровоснабжения железы, преимущественно в периферических зонах. Это
особенно важно, так как воспалительный процесс при хроническом простатите
затрагивает, в первую очередь, эти отделы железы.
ВЫВОДЫ
1.
Ударно-волновая терапия хронического простатита оказывает вы
раженный обезболивающий эффект, наступающий после 1-2 процедур, увели
чивает максимальную скорость мочеиспускания на 36%, усиливает кровоток в
предстательной железе в среднем на 81%.
2.
Ударно-волновая терапия хронического простатита вызывает вре
менное усиление ирритативной симптоматики в начале лечения, увеличение
объема предстательной железы на 20,1% за счет интерстициального отека, по
вышает уровень ПСА более чем в 2 раза. Изменения в предстательной железе,
вызванные ударно-волновой терапией носят временный характер и полностью
обратимы.
3.
Ударно-волновая терапия фиброзных форм хронического простати
та уменьшает размеры и эхоплотность участков фиброза, выраженность фиброзно-склеротических изменений в предстательной железе. В то же время, не
оказывает эффективного воздействия на кальцинаты в простате.
4.
При воздействии ударно-волновой терапии на предстательную же
лезу не отмечено ухудшение фертильности. При анализе спермограмм не выяв
лено признаков изменения сперматозоидов и механической травматизации тка
ни предстательной железы и семявыносящих путей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В состав комплексного лечения больных хроническим простатитом
целесообразно включать ударно-волновую терапию.
2.
Учитывая специфические свойства метода, он особенно показан па
циентам с выраженной болевой симптоматикой, в том числе с синдромом хро
нической тазовой боли, а также больным с длительно протекащим воспали
тельным процессом, которым неоднократно ранее проводились различные кур
сы лечения. Особенно полезен новый метод может быть у пациентов с фиброзно-склеротичесикми формами хронического простатита, лечение которых тра
диционными методами все еще остается недостаточно эффективным.
3.
Противопоказания к применению ударно-волновой терапии неспе
цифичны и являются общими для всех видов физиотерапии. К ним относятся
злокачественые новообразования, гипертоническая болезнь III стадии, кахек
сия, резко выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания
сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, кровотечения или на
клонность к ним, системные болезни крови, общее тяжелое состояние больно-
18
го, лихорадка, активный туберкулез, эпилепсия с частыми припадками, истерия
с тяжелыми судорожными припадками, психозы с явлениями психомоторного
возбуждения.
4.
Рекомендуемые параметры ударно-волновой терапии: длительность
импульса 0,3 - 0,6 мкс, частота импульсов 90 Гц, амплитуда давления в ходе
сеанса постепенно увеличивается от 5 до 9 МПа, общее количество импульсов
1000. Процедуры выполняются через день, на курс 7 сеансов.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Гарилевич Б.А., Кудрявцев Ю.В., Олефир Ю.В, Ротов А.Е. Перспективы
применения ударно-волновой терапии для стимуляции репаративных и метабо
лических процессов в органах и тканях // Материалы VII науч.-практ. конф.
«Актуальные вопосы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном ле
чебном учреждении», Вестник Российской ВМА им. С.М.Кирова. - СПб. 2005.-с. 366-367.
2. Гарилевич Б.А., Ротов А.Е., Олефир Ю.В. Первый опыт применения ударноволновой терапии при лечении больных хроническим простатитом // Вопр. ку
рортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2007. - № 3. - с.
43-45.
3. Zubkov A.D., Garilevich B.A., Olefir Yu.V., Andriyanov Yu.V., Rotov A.E.
Shock Wave Therapeutic Developments // Proceedings of the 2005 IEEE Engineer
ing in Medicine and Biology 27th Annual Conference. Shanghai, China. - 2005. - 4
P-