На правах рукописи УДК 618.19 – 07 ТРОХАНОВА

На правах рукописи
УДК 618.19 – 07
ТРОХАНОВА
Ольга Валентиновна
РАННЯЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ДИСГОРМОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
И КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ПРОВОДИМОГО
ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭЛЕКТРОИМПЕДАНСНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ
14. 01. 01 – «Акушерство и гинекология»
Автореферат
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2010
2
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская
академия Росздрава»
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
ОХАПКИН Михаил Борисович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
ДАМИРОВ Михаил Михайлович
доктор медицинских наук, профессор
ДУБИССКАЯ Лариса Арсеньевна
доктор медицинских наук, профессор
ЗУЕВ Владимир Михайлович
Ведущая организация:
ГУЗ «Московский областной
научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии» Минздрава
Московской области (МОНИИАГ)
Защита диссертации состоится 22 сентября 2010 года в 13 часов на заседании
диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу:
127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича,
д. 10а.).
Автореферат разослан _____ _____________________________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета, д.м.н., профессор
М.М. Умаханова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Введение
Актуальность проблемы заболеваний молочных желез обусловлена,
прежде всего, неуклонным ростом этой патологии во всем мире. Так в популяции нераковые заболевания молочных желез встречаются у 30 - 70% женщин, а
при одновременно имеющих место гинекологических заболеваниях их частота
возрастает до 98% Бурдина Л.М., 1993; Пиддубный М.И., 1994; Краснопольский В.И., 2004; Радзинский В.Е., 2006. В практике акушера-гинеколога часто
приходится встречаться с доброкачественными заболеваниями МЖ. Но, традиционно в России и ряде других стран заболеваниями молочных желез занимаются в основном хирурги, онкологи и маммологи. В связи с этим акушерыгинекологи не уделяют должного внимания обследованию и лечению молочных желез в режиме скрининга (как это, например, проводится при заболеваниях шейки матки). Выделение маммологии как отдельной специальности, создание сети маммологических диспансеров, к сожалению, не привело к ожидаемому снижению заболеваемости молочных желез, в том числе и рака молочной
железы, и не улучшило результаты лечения нераковых заболеваний молочных
желез. Суть проблемы в том, что лечение молочных желез оказывается неполноценным без восстановления гомеостаза всей репродуктивной системы в целом из-за отсутствия организационных мероприятий по комплексному подходу
к ведению больных заболеваниями гениталий и молочных желез Радзинский
В.Е., 2006. Отсутствие единого подхода к лечению молочных желез у акушеров-гинекологов объясняется относительной недоступностью существующих
методов диагностики заболеваний молочных желез. Немногие среди врачей
акушеров-гинекологов владеют ультразвуковой диагностикой и тем более не
занимаются рентгенологической маммографией. Не говоря уже о таких методах, как ЯМР, термография, радиоизотопная диагностика, которые остаются
малодоступными в клинической практике и
дорогостоящими. В настоящее
время в дополнение к существующим методам диагностики появилась возмож-
4
ность визуализации тканей молочной железы с помощью электроимпедансной
томографии, при помощи разработанного в Московском институте радиотехники и электроники РАН многочастотного электроимпедансного томографа
(МЭМ), позволяющего получить качественное изображение на основании
оценки проводимости тела с высокой чувствительностью и удовлетворительной
разрешающей способностью, что позволило его использовать в медицинской
практике. (ТУ 9442-002-71188036-2008. Сертификат соответствия № РОСС
RU.ИМ04 ВО6814. Регистрационное удостоверение № ФСР 2008/02744).
Цель исследования
Улучшение результатов дифференциальной диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез, контроля за их лечением и прогнозирования
течения заболевания.
Задачи исследования
1. Определить критерии дифференциальной диагностики дисгормональных
заболеваний молочных желез, выявив
особенности электропроводности их
тканей при различных частотах используемого тока в норме и при доброкачественных заболеваниях: масталгии и различных типах мастопатии.
2. Разработать электроимпедансную анатомию молочной железы у женщин
различных возрастных групп, используя электроимпедансный маммограф, работающий на основе послойного измерения электропроводности тканей молочной железы при различных частотах электрического тока, определив электроимпедансные характеристики тканей ее составляющих и влияющие на них факторы.
3. Оценить эффективность ранней дифференциальной диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез и составления прогноза заболевания с
использованием электроимпедансной маммографии.
4. Установить дифференциально-диагностические критерии очаговой патологии молочных желез, используя возможности метода многочастотной электроимпедансной маммографии.
5
5. Оценить особенности электроимпедансных характеристик тканей молочных желез и доказать возможность и необходимость применения электроимпедансной маммографии для эффективного контроля за их состоянием у женщин
различного возраста в норме и у женщин, принимающих препараты гормональной контрацепции или заместительной гормонотерапии.
6. Выявить особенности электропроводности молочных желез у женщин с
диагностированной мастопатией, принимающих препараты гормональной контрацепции, и выяснить возможность и необходимость применения электроимпедансной маммографии для надежного контроля результатов лечения.
7. Исследовать особенности показателей кровотока в молочных железах в
норме и при патологии, оценить их взаимосвязь с показателями электроимпедансной маммографии и возможность использования полученных данных для
прогноза и диагностики заболеваний молочных желез.
Научная новизна
1. Впервые в мировой практике предлагается система дифференциальной
диагностики различных диффузных и очаговых заболеваний молочных желез с
применением многочастотного электроимпедансного томографического исследования, позволяющая на основании качественной и количественной оценки
получаемых электроимпедансных изображений, существенно повысить качество ведения пациентов с данной патологией.
2. Впервые разработана электроимпедансная анатомия и определены различные электроимпедансные типы строения молочных желез, позволяющие
проводить дифференциальную диагностику между различными заболеваниями
молочных желез при визуальной оценке маммограм.
3. Впервые при помощи многочастотной электроимпедансной томографии
выделены дифференциально-диагностические критерии масталгии при отсутствии видимых морфологических изменений в молочных железах и при наличии дисгормональных заболеваний молочных желез.
6
4. Впервые на основании электроимпедансных характеристик очаговой патологии молочных желез разработаны критерии дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными поражениями.
5. Впервые при помощи метода электроимпедансной маммографии доказана
разная ответная реакция молочных желез у женщин различного возраста в ответ на прием препаратов гормональной контрацепции и препаратов заместительной гормонотерапии, и получены характерные особенности электропроводности, позволяющие проводить динамическое наблюдение при использовании данных препаратов.
6. Впервые при помощи метода электроимпедансной маммографии реализована возможность объективного динамического наблюдения за состоянием молочных желез у женщин с диагностированной мастопатией, принимающих
комбинированные оральные контрацептивы для лечения различной гинекологической патологии.
7. Впервые доказана и исследована взаимосвязь между показателями электропроводности и кровоснабжением молочных желез в норме, при различной
патологии, а также при использовании комбинированных оральных контрацептивов и препаратов заместительной гормонотерапии, что дает новые возможности для выявления и дифференциальной диагностики патологии молочной железы.
Практическое значение
1. В распоряжении врачей, занимающихся диагностикой заболеваний молочных желез, появился новый доступный, безопасносный и высокоинформативный метод электроимпедансной маммографии, существенно дополнивший
существующий арсенал современных методов обследования, который можно
использовать как метод скрининга у женщин всех возрастных периодов, так и в
качестве надежного контроля состояния молочной железы при приеме комбинированных оральных контрацептивов и препаратов заместительной гормонотерапии без ограничения числа процедур обследования.
7
2. Метод электроимпедансной маммографии существенно расширяет возможности акушеров-гинекологов и врачей других клинических специальностей
в отношении инструментальной диагностики заболеваний молочных желез и
дает им уникальные возможности объективной оценки их состояния как составной части неотъемливого звена единой репродуктивной системы.
3. Предлагаемая программа многочастотного электроимпедансного обследования значительно расширяет диагностические возможности существовавшей ранее методики одночастотного обследования, поскольку позволяет выделить четкие диагностические критерии различной диффузной и очаговой патологии молочных желез, дифференцировать масталгию различной этиологии,
что важно для правильного выбора тактики ведения женщин с заболеваниями
молочных желез.
4. Исследование особенностей кровотока в молочных железах в норме и при
патологии и их взаимосвязь с показателями электропроводности дало основание к использованию полученных данных при формировании групп риска по
дисгормональным заболеваниям молочных желез.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная система выявления и дифференциальной диагностики дисгормональных заболеваний молочных желез, предполагающая дополнение существующей схемы обследования мотодом многочастотной электроимпедансной маммографии, существенно повышает точность диагностики, расширяет и
качественно улучшает скрининг указанных заболеваний у женщин всех возрастных групп, а также дает возможность надежного контроля за состоянием
молочных желез и эффективностью лечения при преме комбинированных контрацептивов и препаратов заместительной гормональной терапии.
2. Многочастотная электроимпедансная маммография является безопасным,
эффективным и необходимым в практике акушера-гинеколога методом обследования молочных желез, как составляющей части единой репродуктивной системы, существенно расширяющим его возможности в диагностике их заболе-
8
ваний, который может использоваться для надежного выявления как диффузной, так и очаговой патологии.
3. Применение при электроимпедансной маммографии различных частот
электрического тока значительно расширяет ее диагностические возможности и
позволяет сформулировать дифференциально-диагностические критерии диффузной и очаговой патологии молочных желез, дающие возможность оптимального выбора тактики ведения пациентов.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные в результате проведенной работы данные используются в
работе МУЗ КБ №1 и медицинского центра «Гармония» г. Ярославля, где проводится обследование молочных желез методом электроимпедансной маммографии. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и
проведении практических занятий на факультете последипломного образования
Ярославской государственной медицинской академии на организованном цикле
тематического усовершенствования «Электроимпедансная диагностика заболеваний молочных желез».
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Диссертация является результатом самостоятельной работы автора от постановки цели и задач до анализа полученных данных и выводов. Результаты
клинических, функциональных, лабораторных и гистологических исследований, приведенных в диссертации, полностью соответствуют имеющимся данным в регистрационных документах: картах клинического наблюдения, протоколах ультразвукового и допплерометрического исследования молочных желез,
ультразвукового исследования малого таза, заключениях рентгенологической
маммографии, цитологического исследования отделяемого из соска и результатах пункционной биопсии, протоколах электроимпедансного многочастотного
обследования молочных желез. Объем исследования: 309 женщин без патологии молочных желез (норма, группа контроля), 546 женщин с различными типами мастопатии, 318 женщин с масталгией, 392 женщины с очаговой патоло-
9
гией молочных желез (кисты, кистозная форма мастопатии, фиброаденомы, рак
молочной железы), 380 женщин, принимающих комбинированные оральные
контрацептивы или препараты гормонозаместительной терапии. Все ультразвуковые, допплерометрические и электроимпедансные обследования проведены
лично автором. Рентгенологическая маммография, цитологическое и морфологическое исследования молочных желез проводились на базе маммологического центра областной онкологической больницы г. Ярославля.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены
на: XII-й интернациональной конференции по электрическому биоимпедансу и
V-й конференции по электроимпедансной томографии. Гданьск, Польша. 2004
год; I-ом съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа. Москва. 2005 год; YI-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения
информационных
технологий двойного применения». Ярославль. 2005 год; 7-й конференции по
биомедицинским приложениям в электроимпедансной томографии. Сеул, Корея. 2006 год; XIII-й
интернациональной конференции по электрическому
биоимпедансу и VIII-й конференции по электроимпедансной томографии. Грац,
Австрия. 2007 год; Х-й научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечно-сосудистой системы. Методическое и аппаратное
обеспечение». Москва. 2008 год; Первой Российской научно-практической
конференции с международным участием «Научное и практической значение
импедансоментрии в диагностике заболеваний внутренних органов». Пермь.
2008 год; III-й Троицкой конференции «Медицинская физика и инновации в
медицине». Троицк, Московская область. 2008 год; Х-й интернациональной
конференции по биомедицинским приложениям в электроимпедансной томографии. Манчестер, Великобритания. 2009 год; 22-м интернациональном конгрессе по лимфологии. Сидней, Австралия. 2009 год.
10
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 287 страницах и содержит введение, обзор литературы, главу " Клиническая характеристика наблюдений. Методы исследования", четыре главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический список
включает 136 отечественных и 166 зарубежных источников, изложенных на 32
страницах. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 51 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Клиническая характеристика наблюдений. Методы исследования
Проведено первичное собеседование, осмотр молочных желез и органов
малого таза у 1945 женщин от 19 до 75 лет. Все исследования проводились в
период 2003 - 2009 г.г. на базе отделения функциональной диагностики МУЗ
Клинической больницы №1 и маммологического центра областной онкологической больницы г. Ярославля. В результате проведенного комплексного обследования были сформированы следующие клинические группы: 1 группа - 309
женщин без патологии молочных желез, 2 группа – 546 женщин с различными
типами мастопатии, 3 группа – 318 женщин с масталгией, 4 группа – 392 женщин с очаговой патологией молочных желез, 5 группа – 380 женщин, принимающих КОК или препараты ЗГТ. В основных клинических группах выделены
подгруппы, которые формировались с учетом данных о циклических морфофункциональных изменениях (первая и вторая фазы МЦ) и наличии инволютивных процессов в тканях молочной железы (возрастные подгруппы: до 34 лет,
35 – 40 лет, 41 – 44 года, 45 – 50 лет, старше 51 года). По мнению морфологов,
степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от степени выраженности протоковой и внутрипротоковой
пролиферации. С учетом этого, все пациенты с диагностированной общепринятыми методами мастопатией разделены в нашем исследовании на 2 группы: с
11
мастопатий 1 типа (бескистозная форма) и мастопатией 2 типа (кистозный вариант). Распределение количества наблюдений представлено в таблице 1.
Таблица 1
Количество наблюдений при различных видах патологии молочных желез с
учетом возраста и фазы МЦ
№ Группы
1 Норма: 1 фаза МЦ
Норма: 2 фаза МЦ
Норма: постмен-за
2 Мастопатия: 1 типа
(бескистозная форма)
Мастопатия: 2 типа
(кистозная форма)
3 Масталгия: 1 ф. МЦ
Масталгия: 2 ф. МЦ
Масталгия: пстмен-за
4 Кисты МЖ
Кистозная форма мастопатии
Фиброаденомы
Рак МЖ
5 КОК
Препараты ЗГТ
Всего
До 34
лет
36
48
35–40
лет
30
30
41–44
года
33
30
80
50
46
35
55
76
54
42
48
42
30
42
36
24
36
45–50 >51
лет
года
24
30
48
40
58
18
36
11
40
5
46
4
52
17
1
80
24
3
76
31
8
48
16
12
80
64
Всего
123
138
48
274
52
272
18
6
34
150
150
18
44
208
5
23
32
93
47
284
96
1945
Использовались следующие методы обследования:
1. Сбор анамнеза
При сборе анамнеза особое внимание обращалось на сведения о жалобах
со стороны молочных желез (боль, выделения, наличие очаговых образований),
об акушерском анамнезе (количество родов, абортов, длительность лактации), о
гинекологическом анамнезе (заболевания матки и придатков, нарушения менструального цикла). Полученные данные об особенностях акушерского анамнеза распределились в клинических группах следующим образом (табл. 2)
12
Таблица 2
284
96
32
261**
68**
32**
114**
28**
10**
39
14
%
10,3
47,8
21,4 72,7
54,8
30,1
21,3
13,7 14,6
N=1-2
257
276** 201** 10**
90**
56**
32*
201** 66**
%
83,2
50,6
43,3
60,2
68,1
70,8 68,8
3и>
20
9**
49**
2
4*
9
5
%
6,5
1,6
15,4
4,6
1,9
9,7
10,6
N=0
97
24**
63**
5*
12**
21
4**
43**
25
%
31
4,4
19,8 11,4
5,8
22,6
8,5
15,1
26
N=1-2
201
219**
54**
17**
39**
39**
14**
202
56
%
65
40,1
17
36,6
18,8
41,9
29,8
71,1 58,3
3и>
11
303** 201** 22**
157**
33**
29**
39**
%
3,6
55,5
63,2
50
75,4
35,5
61,7
13,8 15,7
277
425
250
23
163
65
37
245
82
51
141**
25**
7
61**
37**
19**
22**
16
%
18,4
33,2
10
30,4
37,4
56,9
51,4
9
19,5
3–12
208
270**
186
9**
90**
24**
10**
191
51*
%
75.1
63,5
74,4 39,2
55,2
36,9
27
78
62,2
12 и >
18
14
39**
12
4
8**
32*
15**
%
6,5
3,3
15,6 30,4
7,4
6,2
21,6
13
18,3
Абортов (N и %)
Родов (N и %)
N=0
N
0–3
63,2 22,7
7**
44**
ГЗТ
47
КОК
93
железы
208
Рак молочной
44
N
Лактация (мес. и %)
Фиброаденомы
318
Анамнез
мастопатии
546
Кисты
Мастаглия
309
Норма
Мастопатия
Патология
МЖ
Кистозная форма
Акушерский анамнез у женщин в норме и при
различной патологии молочных желез
Очаговые образования
16**
15,5 16,6
15**
Примечание:2=3,84 при p=0,05.2=6,63 при p=0,01. *- p<0,05; ** p<0,01; отсутствие * - p>0,05. (По сравнению с нормой).
13
Для выявления уровня значимости акушерского анамнеза при различной
патологии молочных желез использовался непараметрический критерий 2 (xuквадрат) с поправкой Иэйтса на непрерывность. Анализ полученных данных
доказывает, что среди женщин с различной патологией молочных желез статистически достоверно выше встречаются нерожавшие (p<0,01), в анамнезе которых 3 и более аборта (p<0,01), не имеющие лактации или имеющие продолжительный период лактации (p<0,01).
В таблице 3 представлены данные гинекологического анамнеза у женщин
402**
47**
3
136**
15** 30** 43** 22**
%
5,2
73,6
14,8
6,8
65,4
16,1 63,8 15,1 22,9
N
11
216**
15
4
91**
7
14** 49** 19**
%
3,6
39,6
4,7
9,1
43,8
7,5
29,8 17,3 19,8
N
5
125**
27**
3
45**
12** 21** 32** 15**
%
1,6
22,9
8,5
6,8
21,6
12,9 44,7 11,3 15,6
Миома +
аденомиоз
N
16
116**
34*
3
47**
6
%
5,2
21,2
10,7
6,8
22,6
6,5
Миома +
ГЭ
N
12
107**
10
1
33**
7
15**
21
18**
%
3,9
19,6
3,1
2,3
15,9
7,5
31,9
7,4
18,8
Кисты
яичников
N
9
38*
29**
7**
15*
9**
2
%
2,9
7
9,1
15,9
7,2
9,7
4,3
Аденомиоз
ГЭ
N
6
284
ГЗТ
16
Миома
КОК
47
мастопатии
93
форма
208
Кистозная
44
Кисты
318
Мастаглия
546
N
Мастопатия
309
Норма
Рак МЖ
Таблица 3
Гинекологический анамнез у женщин при различной патологии
молочных желез
Очаговые образования
Фиброаденомы
Генитальная патология
с различными заболеваниями молочных желез.
96
39** 16**
12,8 13,7 16,7
28** 23**
9,9
24
14
Окончание табл. 3
47
284
N
0
145**
17**
11**
63**
22**
7**
89** 51**
%
0
26,6
5,3
25
30,3
23,7 14,9 33,3 53,1
N
21
214**
41*
8*
74**
%
6,8
39,2
12,9 18,2
N
7
45**
12
2
31**
9**
%
2,3
8,2
3,8
4,5
14,9
9,7
НМЦ
ВЗОМТ
Операции
35,6
11
5
11,8 10,6
ГЗТ
Рак МЖ
93
КОК
Фиброаденомы
208
мастопатии
44
форма
318
Кистозная
546
Кисты
309
Мастаглия
Норма
N
Мастопатия
Генитальная патология
Очаговые образования
96
40** 24**
14
25
5**
11
5
10,6
3,9
5,2
Примечание:2=3,84 при p=0,05.2=6,63 при p=0,01. *- p<0,05; **p<0,01; отсутствие * - p>0,05. (По сравнению с нормой).
2. Осмотр молочных желез
Осмотр проводился по общепринятой методике [Серов В.Н. и соавт. 1999;
Камполова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С.,2006] в первую фазу МЦ у менструирующих женщин и в день обращения у пациенток постменопаузального периода. У всех обследуемых женщин визуальных изменений молочных желез не
выявлено.
3. Пальпация молочных желез
Пальпация молочных желез осуществлялась по стандартной методике в
первую фазу МЦ у менструирующих женщин и в день обращения у пациенток
постменопаузального периода [Серов В.Н. и соавт. 1999; Камполова-Полевая
Е.Б., Чистяков С.С., 2006]. У женщин первой и пятой клинических групп пальпаторных изменений молочных желез не обнаружено. У всех женщин второй
клинической группы при пальпации молочных желез определялась болезненность, участки уплотнения без четких границ, в виде тяжей или мелкой зерни-
15
стости, определяемые в различных отделах. У 220 женщин второй клинической
группы на фоне участков уплотнений без четких границ, в виде тяжей или мелкой зернистости пальпировались округлые образования разного диаметра и разной локализации. У 318 женщин третьей клинической группы при пальпации
определялась болезненность различной степени выраженности без каких-либо
уплотнений и очаговых образований. У всех женщин четвертой клинической
группы пальпировались очаговые образования разной локализации, размеров и
консистенции.
4. Цитологическое исследование отделяемого из соска
Анализ проводился в цитологической лаборатории областной онкологической больницы г. Ярославля. Использовалась методика, описанная в современных руководствах [Серов В.Н. и соавт. 1999; Камполова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С.,2006]. Было проведено обследование отделяемого из сосков у 195
женщин из второй клинической группы с мастопатией. Во всех случаях было
установлено отсутствие атипичных клеток в отделяемом из сосков.
5. Ультразвуковая маммография
Всем пациенткам исследование проводилось на ультразвуковом аппарате
Combison 530 электронным линейным датчиком 7,5 - 10 МГц в первую фазу у
менструирующих женщин (до 9 дня) и у женщин постменопаузального периода
в любой день. Использовалась методика, описанная в руководствах по проведению ультразвукового исследования [Митьков В.В., Медведев М.В., 1996; Заболотская Н.В., Заболотский В.С. 1997, 2000.; Трофимова Е.Ю., 2000; Сандриков
В.А., Фисенко Е.П., 2002; Sakr A.A. et al. 2004].
При проведении УЗИ у 309 женщин первой и 380 женщин пятой клинических групп, молочные железы оценивались как “здоровые”, поскольку было
четкое соответствие ультразвукового типа строения молочных желез возрасту
пациентки, наблюдалось соответствие ультразвукового изображения различным физиологическим периодам жизни женщины, визуализировалась четкая
архитектоника анатомических ориентиров, толщина паренхимы была не более
16
14 мм. Кроме того, отсутствовали очаговая симптоматика, дуктэктазия, фиброз
стенок протоков и не было изменений в регионарных зонах лимфооттока. При
проведении УЗИ у 318 женщин третьей клинической группы наблюдалась аналогичная ультразвуковая картина, но у 289 женщин (90,9%) наблюдалось расширение протоков более 2 - 3 мм в первую фазу МЦ. Во второй клинической
группе (546 женщин) при проведении УЗИ молочных желез у всех женщин
определялись следующие эхографические признаки, характерные для различных типов мастопатии: несоответствие ультразвукового типа строения молочной железы возрасту женщины, толщина паренхимы больше 14 мм и ее неоднородность, фиброзные изменения стенок протоков, междольковых перегородок, изменение показателей эхоплотности железистой ткани, не соответствующие возрасту пациентки, дуктэктазия, утолщение стенок, увеличение просвета,
неровность контура протока, карманообразные расширения по ходу. У 272
женщин из второй группы на фоне вышеперечисленных признаков определялись единичные или множественные кисты диаметром до 2,5 см. При проведении УЗИ молочных желез у 208 женщин четвертой клинической группы определялись аналогичные признаки, характерные для кистозного типа мастопатии.
Женщины из четвертой клинической группы с очаговыми образованиями,
имеющими следующие эхографические признаки: овальная форма, отсутствие
отражений от внутреннего содержимого, дистальное усиление, четкая дифференцировка наружного и внутреннего контуров, яркая задняя стенка, симметричные боковые акустические тени - составили подгруппу с изолированными
кистами молочных желез (44 человека). Женщины из четвертой клинической
группы, имеющие следующие эхографические признаки очаговых образований:
овальная форма, гиперэхогенные четкие контуры, гипоэхогенная неоднородная
структура, гиперэхогенные включения разной величины, эффект дистального
псевдоусиления позади образования - составили подгруппу с фиброаденомами
молочных желез (93 человека). Женщины из четвертой клинической группы с
очаговыми образованиями, имеющими следующие эхографические признаки:
17
неправильная форма, нечеткие контуры,гипоэхогенная неоднородная структура, гиперэхогенные включения разной величины, акустические тени, преобладание передне-заднего размера - составили подгруппу с раком молочных желез
(47 человек). У 31 женщины этой клинической подгруппы при УЗИ визуализировались единичные или множественные лимфатические узлы в подмышечной
области.
6. Допплерометрическое исследование сосудов молочных желез
Спектральная допплерография и цветное допплеровское картирование
сосудов молочных желез проводилось на ультразвуковом аппарате Combison
530 электронным линейным датчиком 7,5 – 10 МГц в первую фазу у менструирующих женщин (до 9 дня) и у женщин постменопаузального периода в любой день по стандартным методикам, описанным в современной научной литературе [Смирнова Н.А., 1995; Сандриков В.А., Фисенко Е.П., 1998; Заболотская Н.В., Заболотский В.С., 2000; Коган И.Ю., 2005, 2006; Blomber J. et
al.,1999; Moon W.K. . et al., 2000]. У женщин, принимающих КОК или препараты ЗГТ, на фоне приема которых сохранялась менструальная функция, исследование проводилось после менструации. Для исследования периферического
кровоснабжения молочных желез оценивалось состояние медиальных и латеральных ветвей приводящих артерий. Для оценки кровотока использовали
уголнезависимые показатели: величины индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ). После определения величин качественных показателей
в правой и левой молочных железах вычисляли их средние величины.
7. Рентгенологическая маммография
Исследования проводились на рентгеновском аппарате “Маммодиагност
UC”. Использовалась пленка ACFA мамморей HDR, касета Kodak min-R. Интерпретация данных и заключение по рентгенологической маммографии давались рентгенолагами маммологического центра областной онкологической
больницы г. Ярославля.
18
Проведено обследование 1504 женщин в возрасте от 34 до 75 лет и 1
женщины в возрасте 33 года. Исследование проводилось на 5-9 день менструального цикла у менструирующих женщин и по мере обращения у женщин,
находящихся в постменопаузе. Использовалась стандартная методика обследования [Рожкова Н.И. и соавт., 1993, 2000, 2001; Камполова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С., 2006; Lash T.L. et al., 2007; Lee E. et al. 2008.
У 225 женщин старше 35 лет из первой клинической группы, 228 женщин из третьей клинической группы и 300 пациенток из пятой клинической
группы после проведенной рентгенологической маммографии, подтверждено
отсутствие патологии молочных желез: наблюдалось соответствие рентгенологического типа строения молочных желез возрасту, визуализировалась четкая
архитектоника и отсутствовали очаговые и диффузные изменения. При проведении рентгенологической маммографии у 431 пациентки из второй клинической группы (старше 35 лет), присутствовали признаки мастопатии: нарушение
архитектоники общего рисунка, трабекулярность структуры тканей молочной
железы, присутствие известковых включений, наличие уплотнений неправильной формы неоднородной структуры с нечеткими расплывчатыми контурами,
плавно переходящими в окружающие ткани. У 237 женщин после оценки формы, контура и плотности были диагностированы различные объемные образования. У 237 пациенток из четвертой клинической группы с очаговой патологией присутствовали признаки мастопатии. У 259 женщин из клинической группы с очаговой патологией после оценки формы, контура и плотности были диагностированы различные объемные образования. У 4 женщин, после обнаружения очагового образования при УЗИ исследовании, при рентгенологической
маммографии объемных образований не выявлено. При гистологической верификации диагноза у этих женщин, в дальнейшем выявлен рак молочной железы.
8. Цитологическое исследование пунктата.
19
Для верификации диагноза пункция проводилась у всех женщин после
ультразвукового и рентгенологического исследований, у которых диагностированы мастопатия (272 пациентки второй клинической группы с кистозным компонентом) или объемные образования (392 пациентки из четвертой клинической группы). Пункция узловых образований производилась по стандартной
методике [Камполова-Полевая Е.Б., Чистяков С.С., 2006. Материал обрабатывался в цитологической лаборатории маммологического центра областной онкологической больницы г. Ярославля.
9. Ультразвуковое исследование органов малого таза
Исследования органов малого таза проводилось всем женщинам по стандартной методике [Митьков В.В., Медведев М.В., 1997; Демидов В.Н., Зыкин
Б.И.,1990; Зыкин Б.И., 1994] на ультразвуковом аппарате Combison 530 влагалищным электронным датчиком 7,5 МГц. Результаты обследования и структура
найденной патологии представлена в таблице 4.
Таблица 4
Рак МЖ
КОК
ЗГТ
208
93
47
284
96
N
37
445**
49
11*
155**
31**
33**
53*
29**
%
12
81,5 15,4
25
74,5
33,3
70,2 18,7 30,2
Аденомиоз N
18
266** 47**
6
103**
19**
17** 68** 19**
49,5
20,4
36,2 23,9 19,8
Миома
% 5,8
ГЭ. Рецидив
N
Миома+
аденомиоз
48,7 14,8 13,6
номы
44
Фиброаде-
Кисты
318
мастопатии
Мастаглия
546
форма
Мастопатия
309
N
Кистозная
Норма
Патология женских половых органов, выявленная при
ультразвуковом исследовании органов малого таза
Генитальная
Очаговые образования
патология
11
35
15
5
12
7
3
1*
2
% 3,6
6,4
4,7
11,4
5,8
7,5
6,4
0,4
2,1
N 17
135** 49** 15**
57**
8
9**
44** 22**
% 5,5
24,7 15,4 34,1
27,4
8,6
19,2 15,5 22,9
20
N
309
546
318
44
208
93
47
Миома
N
матки + ГЭ %
14
136**
18
3
37**
17**
22** 31** 25**
4,5
24,9
5,7
6,8
17,8
18,3
46,8 10,9 26,1
N
19
64*
37*
18**
23
17**
%
6,1
11,7
11,6
40,9
11,1
18,3
Кисты
яичников
9**
284
ЗГТ
КОК
Рак МЖ
номы
мастопатии
Фиброаде-
форма
Кистозная
Кисты
Мастаглия
Норма
Генитальная патология
Мастопатия
Окончание табл. 4
Очаговые образования
96
45** 25**
19,2 15,8 26,1
Примечание:2=3,84 при p=0,05.2=6,63 при p=0,01. * - p<0,05; ** p<0,01; отсутствие * - p>0,05. (По сравнению с нормой).
Данные о наличии гинекологической патологии у женщин с различными заболеваниями молочных желез, показывают, что при длительной стимуляции эстрогенами, которая наблюдается при миоме, аденомиозе, гиперплазии
эндометрия или при различном сочетании перечисленной патологии, увеличиваются пролиферативные процессы в молочных железах, что способствует
большому проценту возникновения различных типов мастопатий, фиброаденом
и рака молочной железы. Поэтому, все женщины с гормонообусловленной патологией гениталий должны рассматриваться как группа риска возникновения
патологии молочных желез и проходить комплексное обследование всей репродуктивной системы.
10. Многочастотная электроимпедансная маммография
Для визуализации тканей молочной железы использовалась электроимпедансная маммография при помощи многочастотного 256-электродного электроимпедансного маммографа (МЭМ), разработанного институтом радиотехники и электроники РАН, на частотах 10 кГц и 50 кГц [Корженевский А.В. и
соавт., 1997, 2001, 2002, 2003, 2009]. Программное обеспечение предоставлено
старшим научным сотрудником ИРЭ РАН кандидатом физико-математических
наук Корниенко В.Н. и руководителем группы электромагнитной томографии
21
ИРЭ РАН, кандидатом физико-математических наук, старшим научным сотрудником Корженевским А.В. С целью реализации метода электроимпедансной маммографии разработана измерительная система и алгоритм реконструирования изображений, которые позволяют, используя набор 256 электродов,
располагающихся в виде двумерной матрицы на плоской поверхности, визуализировать статические распределения электропроводности среды, прилегающей
к поверхности с электродами. Ток, протекая через ткани молочной железы, создает объемное распределение электрического потенциала. Потенциал уменьшается вдоль линии тока по мере удаления от инжектирующего ток электрода.
Падение напряжения на единицу длины пропорционально величине тока I и сопротивлению среды R в соответствии с законом Ома. Измеряя падение напряжения V и зная ток, можно вычислить величину сопротивления. Во время обследования матрица прижимается к молочной железе в направлении ребер, а
два отводящих электрода, один из которых используется как общий электрод
источника тока, а второй – как опорный электрод измерителя разности потенциалов, состыкованы между собой и располагаются на запястье пациентки
(рис.1).
Рис 1. Методика проведения электроимпедансной маммографии
Измеритель разности потенциалов подключается мультиплексором к первому электроду матрицы, а затем источник тока последовательно подключается
к каждому из оставшихся электродов матрицы и производятся измерения (при
частоте 50 кГц сила тока составляет 0,5 мА, при частоте 10 кГц – 0,13 мА). По-
22
сле этого цикл повторяется для другого регистрирующего электрода. Полный
набор данных, используемых для получения изображения, состоит из 65280 результатов измерений. Обработка материала осуществляется с помощью персонального компьютера, соединенного с прибором через стандартный USB-порт.
Результатом реконструирования являются электроимпедансные изображения
семи поперечных сечений исследуемой среды, параллельных плоскости с электродами, взятых с шагом 0.7 см по глубине. Для реконструирования трехмерного распределения электропроводности среды вблизи матрицы электродов используется метод взвешенных обратных проекций вдоль эквипотенциальных
поверхностей электрического поля. Следует иметь в виду, что хотя рассматриваемая система, обеспечивая статическую визуализацию, т.е. визуализацию
пространственного распределения абсолютной электропроводности тканей, она
не позволяет определять сами абсолютные значения. Реконструируются не абсолютные значения электропроводности, а ее отклонения от среднего для данного пациента уровня. Поэтому значения электропроводности выражены в
условных единицах. Для дополнительной обработки получаемых изображений
имеется несколько инструментов: области изображения в заданном диапазоне
электропроводности могут быть выделены цветом, может быть использован
режим цветного сканирования, позволяющий более четко проанализировать
электроимпедансные изображения и выделить очаговую симптомптику. Также
имеется двухоконный режим просмотра, который позволяет получить показатели электропроводности и сравнить их в зависимости от стороны и позиции
при исследовании, а также при динамическом наблюдении. Кроме того данный
режим позволяет оценить график частотного распределения электропроводности.
Статистическая обработка [Поляков И.В., Соколова Н.С.,1975; Флетчер
Р., Флетчер С., Вагнер Э.. 1998; Подольная М.А., Кобринский Б.А., 2000; Гринхальх Т., 2004; Norell S.E. 1995]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с использованием
23
проверки выборки на соответствие законам нормального распределения вероятностей признака в сравниваемых группах и равенства генеральных дисперсий. При наличии нормального распределения оценка достоверности различий
проводилась по t-критерию Стьюдента. В качестве доверительной использовали
вероятность p=0,05. Статистическая обработка проводилась на персональном
компьютере Pentium - 4 с использованием систем анализа данных Microsoft Exel, «STATISTICA for Windows. Ver. 6.0». Проводилось вычисление среднего
показателя (М) и стандартного отклонения (SD). Значимость различий в клинических группах определялась при помощи непараметрического теста путем
использования критерия 2 (xu-квадрат) с поправкой Иэйтса на непрерывность.
Критическое значение 2 с уровнем значимости p=0.05 составляет 3.84; с уровнем значимости p=0.01 - 6.63. Если рассчитанная величина 2 >3.84 (а тем более
>6.63), то считалось, что различия частот показателей в сравниваемых группах
не случайны. В этом случае для объективной оценки сочетания различных признаков использовалось вычисление относительного риска (ОР) с определением
нижней и верхней границ 95%-ного доверительного интервала. Для количественных признаков, не подчиняющихся нормальному распределению использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмэна. Для оценки эффективности диагностических тестов определяли чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность.
Результаты исследования и их обсуждение
Для выяснения особенностей электропроводности молочных желез в
норме и при патологии сначала проводились общепринятые методы обследования молочных желез, а после верификации диагноза проводилось многочастотная электроимпедансная маммография. Визуальная оценка электроимпедансных маммограмм проводилась на частоте сканирования 50 кГц.
Электроимпедансное изображение молочной железы представлено в градациях серой шкалы с плавными переходами от черных (гиперимпедансных) к
белым (гипоимпедансным) районам, т.е. от низкой электропроводности к вы-
24
сокой. Переходными являются серые (изоимпедансные) районы средней электропроводности. Зоны разной электропроводности по-разному окрашиваются в
режиме цветного сканирования. Сложностью анатомического строения и наличием в строении тканей, имеющих близкие электрические свойства, объясняется эффект “мозаичности” электроимпедансного изображения Тем не менее, на
томограммах в норме четко прослеживается электроимпедансная анатомия, соответствующая нормальному строению молочной железы на разной глубине
сканирования (рис.2).
1
2
5
3
4
3
6
1
1
4
4
8
6
7
Рис. 2. Электроимпедансная анатомия молочной железы на семи уровнях
сканирования 50 кГц. 1 - подкожная жировая клетчатка, 2 - передний листок
расщепленной грудной фасции, 3 - железистая ткань, 4 - связки Купера, 5 млечный синус, 6 – междольковая жировая ткань, 7 - задний листок расщепленной грудной фасции, 8 - ретромаммарная жировая ткань
Передний листок грудной фасции визуализируется на 1-ом, 2-ом, реже 3ем уровнях сканирования по периферии зоны млечного синуса или поверхностного слоя жировой клетчатки в виде линейной гиперимпедансной структуры с
электропроводностью 0,3 – 0,5 условных единиц. Задний листок расщепленной
грудной фасции визуализируется на 5-ом, 6-ом и 7-ом уровнях сканирования по
периферии слоя ретромаммарной жировой клетчатки в виде гиперимпедансной
25
структуры с электропроводностью 0,3 – 0,4 условных единицы. Визуализация
листков грудной фасции не зависит от возраста и фазы МЦ.
Связки Купера представлены в виде гиперимпедансных участков с электропроводностью 0,3-0,5 условных единиц, радиально расходящихся от центра.
Выражены с 1-го по 5-й уровни сканирования. Визуализация связок не зависит
от фаз МЦ, но прослеживается их более четкое изображение на маммограммах
у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.
Жировая ткань имеет высокий электрический импеданс и электропроводность 0,2 – 0,3 условные единицы. Визуализация жировой ткани на электроимпедансных маммограммах зависит от возраста пациенток. Подкожная жировая
клетчатка визуализируется у женщин всех возрастных групп в виде гиперимпедансного образования, расположенного вокруг соска и зоны млечного синуса
на 1-ом, 2-ом и 3-ем уровнях сканирования. Междольковая жировая ткань преимущественно выражена у женщин репродуктивного и перименопаузального
периодов со 2-го по 5-й уровни сканирования в виде неправильной формы
округлых или овальных гиперимпедансных включений. Ретромаммарная клетчатка визуализируется в виде гиперимпедансного образования неправильной
формы с электропроводностью менее 0,2 условные единицы, расположенного в
центре томограммы на 6-ом и 7-ом уровнях сканирования. Количество ретромаммарной жировой клетчатки увеличивается с возрастом пациенток, поэтому
наиболее четко она представлена у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов.
Паренхима молочной железы представлена в виде изоимпедансных районов неправильной формы с электропроводностью 0,3 – 0,7 условных единиц,
расположенных между соединительнотканными перегородками (связками Купера). Преимущественная локализация с 1-го по 5-й уровни сканирования. Визуализация не зависит от фаз МЦ, но имеет обратную зависимость от возраста
женщины: с увеличением возраста количество и размер элементов паренхимы
на томограммах уменьшается.
26
Галактофоры 1-го, 2-го, 3-го, 4-го порядков на электроимпедансных маммограммах отдельно не визуализируются, но их наличие в составе долек и долей молочной железы влияет на качественные и количественные характеристики паренхимы. Главные протоки, которые образуются из галактофоров 1-го порядка, перед выходом на соске изгибаются и образуют зону млечного синуса.
Она визуализируется как гипоимпедансный округлый район с электропроводностью более 0,7 условных единиц, либо как изоимпедансный округлый район
с электропроводностью 0,5 - 0,7 условных единиц, расположенный в центре
томограммы в позадисосковой области у всех менструирующих женщин на 1ом, 2-ом, реже 3-ем уровнях сканирования. Размеры и электропроводность зоны
млечного синуса имеют особенности в разные физиологические периоды жизни
женщины (первая фаза МЦ, вторая фаза МЦ, постменопауза). В первую фазу
МЦ примерно в 80% наблюдений зона млечного синуса представлена гипоимпедансным районом. Этот важный феномен рассматривается, по-видимому, как
проявление относительного преобладания эстрогенного влияния. В 20% позадисосковая зона представлена изоимпедансным районом. Во вторую фазу МЦ
из-за относительного преобладания гестагенов зона млечного синуса имеет
изоиаимпедансный характер примерно в 90% случаев и гипоимпедансный в
10%. У неменструирующих женщин при отсутствии эстрогенных влияний зона
млечного синуса нечетко выраженная или отсутствует практически во всех
случаях наблюдений.
На электроимпедансных томограммах перфорирующие ветви внутренней
грудной артерии визуализируется в боковой проекции, во внутренних квадрантах молочной железы с 1-го по 5-й уровни сканирования как гипоимпедансные
образования малого диаметра с электропроводностью более 0,95 условных единиц. Диаметр медиальных ветвей до 1,5 мм. Латеральная грудная артерия визуализируется в боковой проекции, в наружных квадрантах молочной железы с 1го по 5-й уровни сканирования как гипоимпедансное образование с электро-
27
проводностью более 0,95 условных единиц. Диаметр латеральных ветвей до 3,5
мм (рис.3).
1
2
Рис. 3. Визуализация латеральных артерий (1) и прободающих ветвей
внутренней грудной артерии (2) в боковых проекциях на электроимпедансных
изображениях. 50 кГц
Таким образом, на электроимпедансных изображениях четко прослеживаются все анатомические ориентиры молочной железы. Ткани, образующие
молочную железу, обладают собственными импедансными характеристиками,
которые в совокупности являются одним из факторов, определяющих показатели электропроводности молочной железы в норме. Разработанные электроимпедансная анатомия и типы электроимпедансного строения молочных желез
могут служить «эталоном» сравнения при визуальной оценке электроимпедансных маммограмм при наличии патологии.
С учетом инволютивных процессов молочная железа взрослой женщины
имеет много вариантов электроимпедансных изображений: ювенильный, репродуктивный, пременопаузальный и постменопаузальный. Электроимпедансные типы строения молочных желез выделены в соответствии с общепринятыми ультразвуковыми вариантами изображений [Митьков В.В., Медведев М.В.,
1996; Заболотская Н.В., Заболотский В.С., 1997, 2000; Озерова О.Е., 2001].
Для маммограмм ювенильного типа характерно: наличие всех анатомических ориентиров на электроимпедансных изображениях, нечетко выраженная
зона млечного синуса в обе фазы МЦ на 1-ом и 2-ом уровнях сканирования (не
абсолютный показатель), преимущественная визуализация паренхимы (фиброгландулярный комплекс или железистая ткань с млечными протоками) на 1-ом
– 5-ом уровнях сканирования, наличие незначительно выраженного слоя под-
28
кожно-жировой клетчатки на 1-ом и 2-ом уровнях сканирования, наличие незначительно выраженного слоя ретромаммарной жировой клетчатки на 6-ом и
7-ом уровнях сканирования, отсутствие междольковой жировой клетчатки на 2ом – 5-ом уровнях сканирования, отсутствие четко выраженных связок Купера
на всех уровнях сканирования, четкая визуализация переднего листка расщепленной грудной фасции на 1-ом и 2-ом уровнях сканирования и заднего листка
расщепленной грудной фасции на 4-ом - 7-ом уровнях сканирования.
Для маммограмм репродуктивного типа характерно: наличие всех анатомических ориентиров на электроимпедансных изображениях, четко выраженная зона млечного синуса на 1-ом и 2-ом, реже 3-ем уровнях сканирования преимущественно в первую фазу МЦ (не абсолютный показатель), преимущественная визуализация паренхимы (фиброгландулярный комплекс или железистая ткань с млечными протоками) на 1-ом – 5-ом уровнях сканирования в ранний репродуктивный возраст и уменьшение паренхимы на томограммах женщин позднего репродуктивного возраста, наличие слоя подкожно-жировой
клетчатки на 1-ом и 2-ом уровнях сканирования, наличие слоя ретромаммарной
жировой клетчатки на 6-ом и 7-ом уровнях сканирования, величина которого
увеличивается с возрастом, появление единичных очагов междольковой жировой клетчатки на 2-ом – 5-ом уровнях сканирования в раннем репродуктивном
периоде и увеличение количества жировых включений в позднем репродуктивном периоде, четкая визуализация связок Купера на всех уровнях сканирования
в позднем репродуктивном периоде, четкая визуализация переднего листка
расщепленной грудной фасции на 1-ом и 2-ом уровнях сканирования и заднего
листка расщепленной грудной фасции на 5-ом - 7-ом уровнях сканирования.
Для маммограмм предменопаузального типа характерно: наличие всех
анатомических ориентиров на электроимпедансных изображениях, четко выраженная зона млечного синуса на 1-ом и 2-ом, реже 3-ем уровнях сканирования
преимущественно в первую фазу МЦ (не абсолютный показатель), уменьшение
очагов железистой ткани, наличие выраженного слоя подкожно-жировой клет-
29
чатки на 1-ом и 2-ом уровнях сканирования, наличие слоя ретромаммарной жировой клетчатки на 5-ом, 6-ом и 7-ом уровнях сканирования, величина которого
увеличивается с возрастом, преобладание на томограммах междольковых жировых включений, четкая визуализация связок Купера на всех уровнях сканирования, четкая визуализация переднего листка расщепленной грудной фасции
на 1-ом и 2-ом уровнях сканирования и заднего листка расщепленной грудной
фасции на 5-ом - 7-ом уровнях сканирования, появление «мозаичности» изображения за счет изменения нормального соотношения анатомических структур
в сторону преобладания фиброзно-жировых компонентов.
Для маммограмм постменопаузального типа характерно: потеря анатомических ориентиров на электроимпедансных изображениях, отсутствие зоны млечного синуса, выраженная «мозаичность» изображения за счет изменения нормального соотношения анатомических структур в сторону преобладания фиброзно-жировых компонентов на всех уровнях сканирования, единичные
очаги железистой ткани на 2-ом – 5-ом уровнях сканирования, отсутствие четкого разделения подкожного слоя и междольковой жировой клетчатки, разнонаправленный характер соединительнотканного каркаса за счет утолщения связок Купера, фиброза млечных протоков и появления фиброзных включений в
структуре жировой ткани, присутствие более светлых тонов серой шкалы в
изображениях, обусловленное структурными и инволютивными изменениями в
тканях молочных желез.
У 309 женщин из группы контроля при визуальной оценке электроимпедансных изображений наблюдалось: четкая архитектоника внутренних структур и визуализация анатомических ориентиров, соответствие электроимпедансного изображения возрастному типу строения молочных желез, отсутствие деформации контура изображения и очаговых образований, отсутствие разницы в
изображениях в зависимости от позиции и стороны сканирования, симметричность графика частотного распределения электропроводности.
30
При визуальной оценке электроимпедансных изображений у 546 женщин при мастопатии отмечается: четкие недеформированные контуры молочной железы, отсутствие смещений внутренних структур, нарушение архитектоники изображений за счет изменения соотношения тканей молочной железы и
как следствие этого – несоответствие типа электроимпедансного изображения
возрасту, увеличение на снимках с мастопатией гиперимпедансных участков за
счет фиброзных изменений жировой ткани, фиброза стенок протоков и связок
Купера, увеличение на снимках зон средней электропроводности за счет гиперплазии железистой ткани при аденозах, появление на маммограммах с мастопатией гипоимпедансных включений с четкими контурами, соответствующих кистам молочных желез или выраженному карманообразному расширению протоков (рис. 4).
А
В
В
В
Рис. 4. ЭИМ в норме (А) и при мастопатии (В). 50 кГц.
Единичные и множественные кисты на электроимпедансных изображениях в градациях серой шкалы кисты выглядят как округлые гипоимпедансные
образования с четкими контурами с электропроводностью 0,65 – 0,95 условных
единиц начиная со второго уровня сканирования (рис. 5). При увеличении глубины сканирования электропроводность в зоне расположения кист уменьшается до 0,35 – 0,4 условных единиц. На томограммах в режиме цветной шкалы
локализация кист выделяется оранжево-красным цветом. В режиме фильтрации
изображения зоны расположения кист не выделяются, т.к. электропроводность
не превышает 0,95 условных единиц. Электроимпедансная картина при единичных кистах соответствовала норме, при множественных – мастопатии. Из
252 женщин с диагностированными кистами, у 3 - с единичными и 10 - с мно-
31
жественными кистами, на ЭИ томограммах визуальных изменений не было изза маленького диаметра образований.
Рис. 5. УЗИ и ЭИМ. Киста правой молочной железы на 10 часах диаметром 9х5 мм на 1, 2 и 3 уровнях сканирования у пациентки 39 лет. 50 кГц. Электропроводность в зоне расположения кисты 0,77 на фоне средней электропроводности 0,46, что соответствует возрастной норме
У 65 женщин из 93 с диагностированными фиброаденомами в градациях
серой шкалы на электроимпедансных томограммах фиброаденома представлена
в виде округлого гипоимпедансного образования с несколько размытыми контурами с электропроводностью 0,5 – 0,65 условных единиц начиная со второго
уровня сканирования (рис. 6). При увеличении глубины сканирования электропроводность уменьшается до 0,35 – 0,4 условных единиц. При использовании
цветного контрастирования локализация фиброаденом выделяется оранжевым
цветом, а режим фильтрации изображений, не выделяет их дополнительно,
подтверждая доброкачественную природу образования. Средняя электропроводность молочных желез при наличии фиброаденом в равной степени соответствовала как норме, так и мастопатии. У 28 из 93 пациенток никаких визуальных и количественных изменений на электроимпедансных томограммах не обнаружено. Фиброаденома является результатом неправильного развития железистой ткани, поэтому ее импедансные характеристики близки по значению к
нормальным показателям паренхимы. Этим объясняется трудность обнаружения фиброаденом малых размеров особенно у женщин с ювенильным и ранним
репродуктивным типами строения молочных желез.
32
Рис. 6. УЗИ и ЭИМ. Фиброаденома левой молочной железы на 1, 2 и 3
уровнях сканирования диаметром 12х7 мм у пациентки 33 лет на 14 часах. 50
кГц. Электропроводность в зоне расположения фиброаденомы 0,65 на фоне
средней электропроводности 0,48, что соответствует возрастной норме
При диагностированном раке молочной железы у 37 из 47 женщин
наблюдалась следующая электроимпедансная картина. На томограммах в месте вероятного расположения опухоли появляются гипоимпедансные районы
высокой электропроводности, распространяющиеся на несколько плоскостей
сканирования. В режиме цветного контрастирования и режиме фильтрации
изображения зоны с высокой электропроводностью также выделяются ярко
красным цветом, чего не наблюдается при доброкачественных очаговых образованиях. Во всех случаях электропроводность в зоне локализации гипоимпедансного очага равнялась или превышала 0,95 условных единиц независимо от
возраста пациентки и базовой средней электропроводности молочной железы.
В большинстве случаев обнаруживаются нарушение архитектоники и разница в
изображениях между молочными железами. Резкое смещение графика частотного распределения электропроводности вправо в зоне локализации рака (рис.
7, 8).
Рис. 7. УЗИ и ЭИМ. Рак левой молочной железы на 12 часах диаметром
19х20х16 мм на 1, 2 и 3 уровнях сканирования у пациентки 73 лет. 50 кГц. Гипоимпедансный район на 12 часах
33
Рис. 8. ЭИМ. Электропроводность в зоне локализации злокачественной
опухоли – 0,95. График частотного распределения электропроводности резко
отклонен вправо. Разница в изображениях между пораженной и здоровой молочными железами
У 6 из 47 женщин с диагностированным раком молочной железы электроимпедансная картина имела некоторые отличия от вышеизложенных характеристик рака молочной железы. На томограммах в месте вероятного расположения опухоли гипоимпедансные районы высокой электропроводности, характерные для большинства случаев рака не определяются при любом режиме обследования. Во всех случаях электропроводность в зоне локализации объемного образования была меньше 0,95 условных единиц независимо от возраста пациентки и базовой средней электропроводности молочной железы. Наблюдались выраженная деформация контуров и разница в изображениях в зависимости от стороны сканирования из-за нарушения архитектоники внутренних
структур пораженной молочной железы
и видимое смещение внутренних
структур (рис. 9).
Рис. 9. УЗИ и ЭИМ. Рак правой молочной железы на 12 часах диаметром
13х8х12 мм у пациентки 33 лет. 50 кГц. На 12 часах объемное образование, вызывающее смещение внутренних структур. Электропроводность в левой молочной железе 0,42 (N), в правой – 0,50, в очаге деформации - 0,60
34
Следует отметить, что у 4 из 6 женщин при проведении рентгенологической маммографии признаков, указывающих на наличие рака молочной железы, диагностировано не было. В 4 случаях при подтвержденном раке молочной
железы никаких визуальных и количественных изменений на электроимпедансных томограммах не обнаружено.
Таким образом, можно четко выделить диагностические критерии наличия злокачественных образований: деформация контуров со смещением внутренних структур при наличии очага с электропроводностью 0,95 условных единиц и выше, резкое смещение графика частотного распределения электропроводности в очаге, соответствующем локализации опухоли, выше нормы, разница в электропроводности между пораженной и здоровой молочной железой.
При количественной оценке показателей электропроводности выявлено
отсутствие статистически значимой разницы между показателями электропроводности в зависимости от стороны и позиции при исследования. Закономерности изменения показателей электропроводности одинаковые на всех уровнях.
Поэтому для сравнения использовались средние значения со 2 уровня сканирования. Результаты представлены в таблицах 5 и 6.
Таблица 5
Показатели средней электропроводности молочных желез в норме, при
мастопатии 1 и 2 типов и масталгии в первую фазу МЦ у женщин
различных возрастных групп и в постменопаузе (старше 51 года) на
частотах 50 кГц и 10 кГц. 2 уровень сканирования. (МSD)
До 34 лет
35–40 лет 41–44 года 45–50 лет Старше 51
nн = 171
(nн = 36)
(nн = 30)
(nн = 33)
(nн = 24)
(nн=48)
n1 = 274
(n1 = 80)
(n1 = 50)
(n1 = 46)
(n1 = 40)
(n1= 58)
n2 = 272
(n2 = 35)
(n2 = 55)
(n2= 76)
(n2= 54)
(n2= 52)
nм = 168
(nм = 42)
(nм = 42)
(nм = 42)
(nм = 24)
(nм = 18)
50
Норма nн
Масталгия
nм
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
0,44
0,38
0,48
0,44
0,49
0,44
0,53
0,47
0,56
0,51
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
0,08
0,41
0,08
0,41
0,07
0,44
0,09
0,47
0,07
0,44
0,08
0,47
0,03
0,51
0,05
0,52
0,05
0,56
0,06
0,51
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
0,09
0,08
0,05
0,06
0,06
0,04
0,05
0,08
0,04
0,07
35
nн = 171
n1 = 274
n2 = 272
nм = 168
Мастопатия 1 типа
n1
Мастопатия 2 типа
n2
Мастопатия 2 типа
n2
До 34 лет
(nн = 36)
(n1 = 80)
(n2 = 35)
(nм = 42)
35–40 лет
(nн = 30)
(n1 = 50)
(n2 = 55)
(nм = 42)
41–44 года
(nн = 33)
(n1 = 46)
(n2= 76)
(nм = 42)
Окончание табл. 5
45–50 лет Старше 51
(nн = 24)
(nн=48)
(n1 = 40)
(n1= 58)
(n2= 54)
(n2= 52)
(nм = 24)
(nм = 18)
50
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
0,30
±
0,07
0,33
±
0,04
0,33
±
0,04
0,29
±
0,06
0,30
±
0,02
0,30
±
0,02
0,32
±
0,06
0,38
±
0,06
0,38
±
0,06
0,31
±
0,06
0,31
±
0,06
0,31
±
0,06
0,37
±
0,04
0,41
±
0,09
0,41
±
0,09
0,37
±
0,06
0,38
±
0,06
0,38
±
0,06
0,39
±
0,06
0,42
±
0,08
0,42
±
0,08
0,40
±
0,09
0,38
±
0,06
0,38
±
0,06
0,57
±
0,04
0,57
±
0,03
0,57
±
0,03
0,53
±
0,05
0,47
±
0,02
0,47
±
0,02
Таблица 6
Показатели средней электропроводности молочных желез в норме, при
мастопатии 1 и 2 типов и масталгии во вторую фазу МЦ у
женщин различных возрастных групп и в постменопаузе (старше 51 года) на
частотах 50 кГц и 10 кГц. 2 уровень сканирования. (МSD)
До 34 лет
35–40 лет 41–44 года 45–50 лет Старше 51
nн = 186
(nн = 48)
(nн = 30)
(nн = 30)
(nн = 30)
(nн = 48)
n1 = 274
(n1 = 80)
(n1 = 50)
(n1 = 46)
(n1 = 40)
(n1= 58)
n2 = 272
(n2 = 35)
(n2 = 55)
(n2= 76)
(n2= 54)
(n2= 52)
nм = 168
(nм = 48)
(nм = 30)
(nм = 36)
(nм = 36)
(nм = 18)
50
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
50
кГц
10
кГц
0,43
±
0,08
Масталгия 0,42
nм
±
0,09
Мастопа0,27
тия 1 типа
±
n1
0,05
Мастопа0,33
тия 2 типа
±
n2
0,07
0,38
±
0,07
0,34
±
0,08
0,26
±
0,05
0,30
±
0,06
0,48
±
0,06
0,45
±
0,04
0,29
±
0,06
0,37
±
0,07
0,44
±
0,06
0,37
±
0,06
0,28
±
0,07
0,32
±
0,06
0,49
±
0,04
0,45
±
0,06
0,34
±
0,07
0,42
±
0,09
0,45
±
0,03
0,38
±
0,06
0,34
±
0,07
0,37
±
0,08
0,53
±
0,03
0,52
±
0,08
0,35
±
0,04
0,42
±
0,09
0,48
±
0,04
0,45
±
0,09
0,35
±
0,07
0,38
±
0,07
056
±
0,05
0,56
±
0,04
0,57
±
0,04
0,57
±
0,03
0,51
±
0,06
0,51
±
0,07
0,53
±
0,05
0,47
±
0,02
Норма nн
36
В ходе исследований выявлено, что в норме электропроводность молочных желез существенным образом зависит от соотношения тканей, образующих
молочную железы, количества железистой ткани с развитой сетью млечных
протоков, частоты проходящего электрического тока, но не имеет зависимости
от фазы МЦ: с возрастом увеличиваются показатели средней электропроводности молочных желез на обеих частотах в обе фазы МЦ, что отражает этапы инволютивных изменений в структуре молочных желез. На обеих частотах сканирования нет статистически достоверной разницы в показателях электропроводности в разные фазы МЦ в соответствующих возрастных группах, несмотря на
действие разных гормонов на ткани молочных желез (p>0,05). Во всех случаях
в норме электропроводность молочных желез на 10 кГц статистически достоверно ниже электропроводности на 50 кГц (p<0,01). При сравнении полученных
показателей средней электропроводности в норме, при масталгии и мастопатии
различных типов при помощи многочастотной ЭИМ выявлены следующие особенности электропроводности. Для нормы, масталгии, как симптома предменструального синдрома (N64.4, N94.3) и для болевого синдрома при мастопатии
различных типов (N60), характерны собственные показатели электропроводности, позволяющие дифференцировать различную патологию молочных желез
при использовании метода ЭИМ. При наличии болевого синдрома в молочных
железах любой этиологии наблюдается снижение электропроводности, по сравнению с нормой, у всех менструирующих женщин при исследовании на частоте
50 кГц. На частоте 50 кГц электропроводность при масталгии занимает промежуточное положение между нормой и мастопатией во всех возрастных группах
у менструирующих женщин (до 50 лет) в обе фазы МЦ (практически во всех
случаях p<0,01). Но при использовании одночастотного измерения провести
дифференциальную диагностику между болевым симптомом при синдроме
предменструального напряжения и болевым симптомом при мастопатии не
представляется возможным, поскольку в обоих случаях наблюдается уменьшение показателей электропроводности по сравнению с нормой. Четкие диагно-
37
стические критерии проявляются при дополнительном сканировании на частоте
10 кГц. На частоте 10 кГц показатели средней электропроводности молочных
желез при масталгии в первую фазу МЦ в соответствующих возрастных группах выше, чем при норме и при мастопатии любого типа, а во вторую фазу занимают промежуточное положение между нормой и мастопатией (практически во всех случаях p<0,01). При масталгии, в отличие от нормы и различных
типов мастопатии, прослеживается четкое статистически достоверное уменьшение электропроводности во вторую фазу МЦ в соответствующих возрастных
группах на частоте 10 кГц (во всех случаях p<0,01). В постменопаузе (51 год и
старше) показатели электропроводности при масталгии не имеют статистически достоверных различий с нормой и мастопатией первого типа на обеих частотах (p>0,05). При сравнении с мастопатией второго типа электропроводность статистически ниже при масталгии и на частоте 50 кГц, и частоте 10 кГц
(p<0,01). При мастопатиях различных типов при наличии снижения средних
показателей электропроводности по сравнению с нормой на частоте 10 кГц
разницы между фазами МЦ нет (p>0,05). Но, четким диагностическим критерием для мастопатии первого типа является отсутствие достоверных различий
между показателями электропроводности на частоте 50 кГц и частоте 10 кГц в
соответствующих возрастных группах в обе фазы МЦ (p>0,05) и уменьшение
средней электропроводности на частоте 10 кГц по сравнению с частотой 50 кГц
при втором типе мастопатии в обе фазы МЦ в соответствующих возрастных
группах (p<0,01). В постменопаузе (51 год и старше) электропроводность при
мастопатии в анамнезе не отличается или незначительно выше, чем в норме при
обеих частотах сканирования (p>0,05).
Таким образом, метод многочастотной электроимпедансной маммографии имеет важное преимущество над одночастотной. Во-первых, он позволяет
дифференцировать масталгию как симптом предменструального напряжения от
болевого симптома при дисгормональных заболеванииях молочных желез. Изменение показателей электропроводности при масталгии при нормальной уль-
38
тразвуковой картине, доказывает, что масталгия может рассматриваться как
предвестниковый симптом заболеваний молочных желез, не диагностируемый
другими методами обследования. Во-вторых, позволяет точно выделить кистозную форму мастопатиии. В-третьих, точные диагностические критерии масталгии различной этиологии, выявленные при электроимпедансном исследовании, позволяют правильно определить тактику ведения пациенток с болевым
синдромом в молочных железах, что имеет немаловажное значение в практике
акушера-гинеколога.
Разные показатели электропроводности при исследовании на разных частотах электрического тока объясняются разным поведением тока в биологических системах при использовании низких и высоких частот. Клеточные мембраны представляют относительно большое сопротивление для токов низкой
частоты, поэтому их основная часть проходит по межклеточным щелям. и не
препятствуют распространению электрического тока высокой частоты, что позволяет распространению по меж и внутриклеточному пространству.
Общеизвестно, что состояние молочной железы и возникающие в ней изменения прямо взаимосвязаны с менструальной функцией, механизмами ее регуляции, а также с генеративной функцией женского организма. Проведен анализ изменения показателей электропроводности в зависимости от количества
родов, абортов и длительности лактационного периода и подтверждена или
опровергнута значимость ряда анамнестических данных. Определено статистически достоверное уменьшение показателей электропроводности молочных желез у всех менструирующих женщин на обеих частотах сканирования при отсутствии родов в анамнезе, и увеличение электропроводности, при наличии хотя бы одних родов на 50 кГц, по сравнению со средней электропроводностью в
норме. Количество родов в анамнезе не влияет на показатели электропроводности, поскольку в сравниваемых подгруппах (1-2 родов / 3 и более родов) они
статистически не различаются. Поскольку снижение электропроводности всегда
подтверждает наличие гиперпластических процессов, можно предположить, что
39
нерожавшие женщины более склонны к развитию заболеваний молочных желез
и могут рассматриваться в определенной степени как группа риска, требующая
комплексного обследования молочных желез. При оценке электропроводности в
зависимости от продолжительности лактационного периода в анамнезе у менструирующих женщин статистически достоверно ниже электропроводность по
сравнению со средними показателями при отсутствии или кратковременной
лактации при исследовании на 50 кГц практически во всех группах и статистически достоверно выше при длительной лактации более 12 месяцев. Не различаются показатели электропроводности от средних у менструирующих женщин
при длительности лактационного периода от 3 до 12 месяцев и у женщин
постменопаузального периода независимо от продолжительности лактационного периода на обеих частотах сканирования. Можно предположить, что оптимальным для молочной железы является период грудного вскармливания до 12
месяцев, поскольку именно при продолжительности лактации в течение 3-12
месяцев не изменялись показатели электропроводности по сравнению с нормой,
а более опасным является отсутствие лактационного периода, так как может
провоцировать развитие гиперпластических процессов. У женщин, в анамнезе
которых 3 и более аборта, показатели электропроводности выше нормы. Это в
какой-то степени опровергает подозрение некоторых авторов, утверждающих,
что желтое тело после прерывания беременности функционирует длительное
время. Это сопровождается секрецией прогестерона, что приводит к подавлению выработки лютеинизирующего гормона гипофиза и повышению продукции фолликулостимулирующего гормона. Как результат возникает гиперэстрогения и пролиферация органов-мишеней, в том числе и тканей молочной железы. Выраженные пролиферативные изменения привели бы к уменьшению показателей электропроводности, чего не наблюдается в данном исследовании.
Приведенные данные в современной литературе об изменениях в молочных железах на фоне использования КОК и препаратов ЗГТ базируются на
оценку жалоб пациенток в отношении болевого симптома, данных УЗИ, рент-
40
генологической маммографии, цитологического исследования отделяемого из
сосков или пунктата при наличии очаговой симптоматики. Ценность каждого
из перечисленных методов диагностики несомненна и многократно доказана,
но для динамического наблюдения преимущество имеет метод ЭИМ, в связи с
реальной возможностью обнаружения минимальных изменений в молочных
железах и способностью метода дать не только визуальную, но и количественную оценки состояния молочных желез. Проведена динамическая оценка показателей электропроводности молочных желез у 284 женщин, принимающих
КОК с целью предупреждения нежелательной беременности и у 139 женщин с
мастопатией для лечения различных гинекологических заболеваний при наличии мастопатии, а также оценка показателей электропроводности у 96 женщин,
принимающих препараты ЗГТ. Результаты количественной оценки проводились через 1, 6 и 12 месяцев с момента начала приема препаратов со 2 уровня
сканирования на частотах 10 кГц и 50 кГц.
Таблица 7
Средняя электропроводность молочных желез после менструации
через 1, 6 и 12 месяцев после начала приема КОК у женщин
различных возрастных групп. 2 уровень сканирования. (МSD)
21 – 34 года
35 – 39 лет
40 – 44 года
45 – 50 лет
(n=80)
(n = 76)
(n=48)
(n = 80)
50 кГц 10 кГц 50 кГц 10 кГц 50 кГц 10 кГц 50 кГц 10 кГц
Через а
0,40± 0,35± 0,46± 0,40± 0,46± 0,39± 0,50± 0,44±
1 мес.
0,04
0,08
0,03
0,07
0,1
0,04
0,04
0,02
Через б
0,40± 0,34± 0,45± 0,40± 0,45± 0,39± 0,49± 0,44±
6 мес.
0,07
0,07
0,07
0,08
0,06
0,04
0,05
0,04
Через в
0,33± 0,30± 0,40± 0,35± 0,50± 0,44± 0,53± 0,47±
12 мес.
0,08
0,06
0,09
0,07
0,06
0,05
0,04
0,02
В первые 6 месяцев у всех женщин наблюдается незначительное уменьшение электропроводности, а при длительном воздействии КОК статистически
достоверное снижение показателей электропроводности у женщин до 40 лет
(p<0,01, p<0,05), т.е. в возрасте, когда в структуре молочной железы сохраняется достаточное количество железистых структур и статистически достоверное
увеличение электропроводности в возрасте 41 года и старше (p<0,01, p<0,05),
41
что связано с постепенным уменьшением количества железистой ткани
на
фоне прогрессирующих инволютивных изменений.
Таблица 8
Средняя электропроводность молочных желез при приеме препаратов ЗГТ в
разные возрастные периоды. 2 уровень сканирования. (МSD)
45 – 50 (n = 32)
45 – 50 (n = 32)
51 и > (n = 32)
Климонорм
Климодиен
Климодиен
50 кГц
10 кГц
50 кГц
10 кГц
50 кГц
10 кГц
Через а
0,53±
0,46±
0,53±
0,47±
0,56±
0,50±
1 мес.
0,03
0,06
0,08
0,02
0,02
0,01
Через б
0,50±
0,44±
0,54±
0,47±
0,57±
0,50±
6 мес.
0,04
0,05
0,07
0,02
0,02
0,02
Через в
0,47±
0,40±
0,53±
0,47±
0,57±
0,50±
12 мес.
0,02
0,06
0,08
0,02
0,02
0,01
При приеме климонорма достоверно уменьшаются показатели электропроводности при динамическом наблюдении на обеих частотах сканирования
(p<0,01) из-за сохраняющейся цикличности действия гормонов на молочные
железы при сохраненном МЦ и возможной «эстрогенизации», провоцирующей
рост клеточного компонента и увеличение гиперпластических процессов. При
использовании климодиена показатели электропроводности остаются стабильными и статистически не различаются при динамическом наблюдении ни в одной возрастной группе на обеих частотах (p>0,05). Связано это с завершением
инволютивных процессов в молочной железе и «стабилизацией» гормонального
фона у женщин постменопаузального периода. Несмотря на различие показателей электропроводности у женщин с разной степенью выраженности инволютивных процессов, ни в одной группе за время наблюдения не наблюдалось патологических вариантов электроимпедансных изображений. Проведенные исследования показали, что использование препаратов КОК и препаратов ЗГТ
существенно не влияет на неизмененные молочные железы и не вызывает отрицательной динамики. Об отсутствии отрицательного воздействия на молочные железы КОК подтверждает и тот факт, что через 12 месяцев после начала
приема гормональных контрацептивов, у 139 женщин с имеющейся бескистозной формой мастопатии, увеличиваются показатели электропроводности на ча-
42
стоте 50 кГц, что свидетельствуют о торможении и уменьшении пролиферативных процессов, всегда сопровождающихся снижением показателей электропроводности.
Многофакторность компонентов, влияющих на средние показатели электропроводности молочных желез не может не учитывать влияние кровотока.
Оценивалось состояние медиальных и латеральных ветвей приводящих грудных артерий. В норме, при патологии молочных желез, а так же при использовании гормональных препаратов нет статистически достоверной разницы между показателями кровотока в зависимости от стороны исследования. Диагностическое значение имеет только ПИ (табл. 9)
Таблица 9
Средние значения показателей кровотока (ПИ) в различных
клинических группах у женщин различных возрастных групп.(МSD)
До 34
35 – 40
41 – 44
45 – 50
51 и >
(nн=84)
(nн=60)
(nн=63)
(nн=54)
(nн=48)
(nМ=115) (nМ=105) (nМ=122) (nМ=94) (nМ=110)
(nм=90)
(nм=72)
(nм=78)
(nм=60)
(nм=18)
(n =80) (n =76) (n =48) (n =80) (n =32)
(n =32)
(n =32)
НГА
Норма (н)
1,7±0,4
1,7±0,4
1,6±0,4
1,6±0,3
1,7±0,4
ВГА
1,7±0,4
1,7±0,4
1,7±0,3
1,6±0,4
1,7±0,4
Мастопатия (М) НГА
1,4±0,3
1,4±0,3
1,4±0,2
1,4±0,3
1,3±0,3
ВГА
1,4±0,3
1,4±0,2 1,4±0,07 1,4±0,3
1,3±0,3
НГА
Масталгия (м)
1,4±0,3
1,4±0,3
1,4±0,3
1,4±0,1
1,3±0,3
ВГА
1,4±0,3
1,4±0,3
1,4±0,3
1,3±0,2
1,3±0,2
1,3±0,3
КОК (КОК)
НГА
1,4±0,2
1,7±0,2
1,7±0,2
1,4±0,3
ВГА
1,4±0,3
1,7±0,2
1,6±0,4
ЗГТ Климонорм НГА 1,3±0,3
(ЗГТ 1)
ВГА 1,4±0,1
ЗГТ Климоден НГА 1,7±0,2
1,8±0,4
(ЗГТ 2)
ВГА 1,7±0,1
1,8±0,2
Одинаковые показатели ПИ у женщин различных возрастных групп в
КОК
КОК
КОК
КОК
ЗГТ 2
ЗГТ 1
ЗГТ 2
норме доказывают отсутствие существенных изменений в объеме сосудистого
русла с возрастом, несмотря на имеющиеся иволютивные изменения в структуре молочных желез. Но, при мастопатии и масталгии во всех возрастных груп-
43
пах наблюдается статистически достоверное снижение ПИ и в НГА, и во ВГА,
по сравнению с нормой, что говорит о возрастающей васкуляризации молочных
желез (p<0,01). При использовании КОК ПИ и в НГА, и во ВГА статистически
достоверно ниже (p<0,01), чем у женщин без патологии молочных желез в возрастных группах до 40 лет и статистически не различается в возрастных группах после 41 года (p>0,05). По-видимому, КОК способствуют увеличению объема сосудистого русла и васкуляризации молочных желез у женщин с меньшими инволютивными изменениями и сохраненной гормонозависимой железистой тканью, а с окончанием процессов инволюции и исчезновением железистой ткани показатели ПИ приближаются к таковым при норме. При использовании препаратов ЗГТ ПИ и в НГА, и во ВГА статистически достоверно ниже,
чем у женщин без патологии молочных желез при приеме климонорма (p<0,01)
и статистически не различается при приеме климодиена (p>0,05). По-видимому,
препараты ЗГТ при сохраненной менструальной функции действуют так же, как
КОК, вызывая расширение объема сосудистого русла и уменьшая сосудистое
сопротивление. При отсутствии менструации и существенно редуцированной
железистой клеточной массе после завершения инволютивных процессов в молочной железе, препараты ЗГТ не оказывают влияние на сосудистое сопротивление. При проведении корреляционного анализа между этими показателями
установлены следующие закономерности. В норме в обе фазы МЦ на обеих частотах сканирования положительная корреляция между показателями кровотока и электропроводности наблюдается в бассейне НГА и ВГА у женщин до 40
лет. При мастопатии разных типов на обеих частотах сканирования корреляция
между показателями кровотока и электропроводности наблюдается в бассейне
НГА и ВГА у женщин до 44 лет только в первую фазу МЦ. Причем более выраженная корреляция наблюдается при кистозном типе мастопатии. При масталгии в обе фазы МЦ на обеих частотах сканирования корреляция между показателями кровотока и электропроводности наблюдается в бассейне ВГА у
женщин всех возрастных групп. У женщин постменопаузального периода кор-
44
реляционной зависимости между показателями кровотока и электропроводности нет, как в случаях нормы, так и при наличии патологии молочных желез.
При использовании КОК на обеих частотах сканирования положительная корреляция между показателями кровотока и электропроводности наблюдается в
бассейне НГА и ВГА у женщин всех возрастных групп на протяжении всего
менструального периода. При использовании климонорма корреляция между
показателями кровотока и электропроводности наблюдается в бассейне ВГА в
оба периода МЦ на обеих частотах. При использовании климодиена корреляция
между показателями кровотока и электропроводности наблюдается в бассейне
НГА и ВГА в оба периода МЦ только на частоте 10 кГц.
Проведенный анализ доказывает многофакторность компонентов, влияющих на средние показатели электропроводности молочных желез в норме, при
наличии патологии и при использовании гормональных препаратов. Метод
ЭИМ улавливает минимальные отклонения структуры, кровоснабжения, объема содержащейся жидкости, что позволяет использовать его врачами для скринингового и динамического наблюдения за состоянием молочных желез, особенно для реализации комплексного обследования молочных желез и гениталий
в акушерско-гинекологической практике. Важность комплексного подхода подтверждает высокий риск развития различных заболеваний молочных желез при
патологии гениталий. Так при миоме матки ОР развития мастопатии составляет
6,8, фиброаденом - 2,8, рака молочной железы – 5,9. При аденомиозе ОР развития кист и мастопатий – 8,4, масталгии – 2,5, фиброаденом - 3,5, рака молочной железы – 6,2. Высокий ОР развития заболеваний молочных желез наблюдается при сочетании миомы и аденомиоза, а также миомы и гиперплазии эндометрия: ОР возникновения мастопатии – 4, 5 и 5,5 соответственно, кист – 6,2 и
3,9, рака молочной железы – 3,5 и 10,3. О диагностической ценности метода
электроимпедансной маммографии, говорят показатели чувствительности, специфичности для выявления очаговой симптоматики.
45
ВЫВОДЫ
1. В предлагаемой системе выявления и дифференциаьной диагностики заболеваний молочных желез электроимпедансная маммография является доступным, простым, высокоэффективным методом скрининга очаговой патологии в различные возрастные периоды: чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность метода составила, соответственно, для кист – 91%, 99%, 93%, 98,7%; для кистозной форма мастопатии
- 98%, 97%, 95%, 99%; для рака молочной железы - 92%, 98%, 92%, 98%.
2. Электроимпедансная маммография, основанная на импедансной характеристике тканей, позволяет получать послойные изображения на семи уровнях,
на которых отчетливо видны все анатомические структуры и ориентиры молочной железы, что, в свою очередь, дает возможность различать возрастные варианты их анатомического строения и очаговые изменения различной этиологии.
3. В норме электропроводность тканей молочной железы не зависит от стороны исследования, положения тела и закономерно растет с возрастом женщины по мере развития процессов инволюции тканей органа. В то же время электропроводность тканей молочной железы существенно зависит от частоты применяемого тока и количества железистой ткани на уровне сканирования, что
указывает на ее ведущую роль в определении показателей электропроводности.
4. При мастопатии показатели электропроводности тканей молочной железы существенно ниже нормы и зависят от частоты применяемого тока и вида
мастопатии: при бескистозной форме мастопатии (1 тип) нет разницы в показателях электропроводности на разных частотах применяемого тока, а при кистозной форме мастопатии (2 тип) в сравнении с первым типом эти показатели
на частоте тока 50 кГц достоверно выше, чем на частоте 10 кГц. Указанные особенности электропроводности многочастотной электроимпедансной маммографии при мастопатии позволяют провести надежную дифференциальную диа-
46
гностику вида мастопатии, что дает возможность повысить точность прогноза
течения заболевания и качество ведения пациента.
5. При масталгии, как предменструальном симптоме, электропроводность
тканей молочной железы существенно отличается как от показателей нормы,
так и от показателей при мастопатии, которые всегда ниже таковых при масталгии. Характер отличия от нормы определяется фазой менструального цикла и
частотой применяемого тока: в первую фазу менструального цикла при частоте
тока 10 кГц электропроводность выше нормы, а во вторую фазу становится существенно ниже нормы. Указанные особенности электропроводности, полученные при использовании метода электроимпедансной маммографии при масталгии, позволяют провести надежную дифференциальную диагностику масталгии
и мастопатии, что является принципиально важным в определении содержания
и качества лечения пациента.
6. В норме на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов
электропроводность снижается у женщин в возрасте моложе 40 лет, отражая
рост массы железистой ткани, и не меняется у женщин старше 40 лет. У женщин, принимающих препараты заместительной гормонотерапии, электропроводность молочных желез снижается у женщин с сохраненной менструальной
функцией и не меняется при отсутствии менструаций. Отмеченные особенности электропроводности молочных желез, полученные при использовании метода электроимпедансной маммографии, указывают на возможность и необходимость ее применения при приеме гормональных контрацептивов у женщин
моложе 40 лет и при приеме препаратов заместительной гормонотерапии у менструирующих женщин для контроля за состоянием молочных желез.
7. При мастопатии на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов электропроводность молочных желез существенно возрастает, что подтверждает способность гормональных контрацептивов уменьшать выраженность гиперпластических процессов в молочных железах. Выявленные особенности электропроводности электроимпедансной маммографии, особенно отчет-
47
ливо проявляющиеся при использовании тока на 50 кГц, указывают на возможность и необходимость ее применения у женщин с мастопатией, принимающих
гормональные контрацептивы, для надежного контроля за результатами лечения.
8. При мастопатии и масталгии, по данным допплерометрии кровотока, сосудистое русло молочных желез в любом возрасте существенно больше в сравнении с нормой, что указывает на индивидуальные особенности кровоснабжения молочных желез как на патофизиологическую основу этой патологии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Разработанные на основе электроимпедансных изображений анатомия и
типы строения молочных желез могут использоваться как информационная база для обучения практических врачей навыками электроимпедансной маммографии.
Полученные данные электроимпедансной маммографии рекомендуется
использовать в качестве нормативных при проведении обследования молочных
желез данным методом. Эти данные так же являются дифференциальнодиагностическими критериями при обследовании пациенток с подозрением на
заболевания молочных желез.
Метод электроимпедансной маммографии можно использовать для обследования молочных желез без ограничений у женщин всех возрастов в любой
период жизни, при этом для получения достоверного результата в отношении
диффузных изменений молочных желез необходимо проводить обследование
на частотах 50 кГц и 10 кГц в первую фазу менструального цикла (на 5 – 10
день), а показатели средней электропроводности можно оценивать только на
втором уровне сканирования.
Для полного представления о риске очаговых заболеваний молочных желез их визуальную оценку методом электроимпедансной маммографии следует
проводить в режимах не только черно-белого, но и цветного изображения на
семи уровнях сканирования с обязательным использованием программы филь-
48
трации изображения, помогающей выделить зоны с электропроводностью выше
0,95 условных единиц.
Электроимпедансная маммография может использоваться для скринингового обследования молочных желез врачами всех специальностей, занимающихся вопросами диагностики, лечения и профилактики заболеваний молочных
желез. Вместе с этим, всем женщинам с выявленными очаговыми изменениями,
особенно при обнаружении зоны с электропроводностью 0,95 условных единиц
и выше, рекомендуется проводить комплексное обследование, включая УЗИ,
рентгенологическое исследование, пункционную биопсию для точной верификации диагноза заболевания молочной железы.
Для дифференциальной диагностики вида мастопатии следует учитывать
изменения электропроводности тканей молочной железы при различных видах
мастопатии в зависимости от частоты применяемого тока (50 кГц и 10 кГц): при
мастопатии I типа электропроводность на обеих частотах различаться не будет,
при мастопатии II типа электропроводность тканей молочных желез будет существенно выше при частоте тока 50 кГц. Кроме того, при любом типе мастопатии электропроводность тканей молочных желез будет существенно ниже
нормы.
Дифференциальная диагностика масталгии может быть основана на особенностях электропроводности тканей молочных желез и ее динамике в зависимости от фазы менструального цикла. Электропроводность молочных желез
всегда ниже нормы на частоте 50 кГц и выше таковой при любом типе мастопатии на обеих частотах сканирования. При этом для масталгии характерно то,
что в первую фазу менструального цикла при частоте 10 кГц электропроводность выше нормы, а во вторую фазу цикла становится ниже нормы.
Для контроля за состоянием молочных желез рекомендуется применение
метода многочастотной электроимпедансной маммографии при приеме комбинированных оральных контрацептивов у здоровых женщин моложе 40 лет и в
49
любом возрасте у женщин с мастопатией, а так же при приеме препаратов заместительной гормонотерапии у менструирующих женщин.
Учитывая, что у женщин с мастопатией и масталгией по данным допплерометрии сопротивление кровотоку в сосудах молочных желез в любом возрасте существенно ниже в сравнении с нормой, рекомендуется учитывать и использовать данные исследования кровотока в молочных железах при формировании групп риска по их доброкачественным заболеваниям.
Женщин с отсутствием родов в анамнезе, 3 и более абортами, длительным лактационным периодом или его отсутствием, а также женщин с гинекологической патологией (миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, кисты яичников, нарушение менструального цикла, аднекситы в анамнезе) следует рассматривать, как группу риска по возникновению различной патологии
молочных желез и проводить им скрининговое обследование. С этой целью
может использоваться метод электроимпедансной томографии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Карпов А.Ю. Новые возможности в диагностике заболеваний молочных желез // Ярославская государственная
медицинская академия. 60 лет (Сборник научных работ). Ярославль,
2004. - С. 331-335.
2. Trokhanova O.V., Karpov A.Y., Cherepenin V.A., Korjenevsky A.V. Electrical impedance anatomy of the mammary gland. (Электроимпедансная анатомия молочных желез) // Proceedings of the XII international conference on
electrical bioimpedance and V electrical impedance tomography. Рoland, 2004.
-Vol. II. - P. 609-611.
3. Trokhanova O.V., Ochapkim M.B., Karpov A.Y., Cherepenin V.A., Korjenevsky A.V. Electroimpedance measurements of women suffering from mastalgia.
(Электроимпедансные измерения у женщин, страдающих масталгией) //
50
Proceedings of the XII international conference on electrical bioimpedance
and V electrical impedance tomography. Рoland, 2004. -Vol. II. - P. 617-620.
4. Троханова О.В., Танаева Н.А. Принципы биоимпедансной маммографии.
Перспективы применения в акушерстве и гинекологии // Тезисы докладов
YI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы разработки и внедрения информационных технологий двойного
применения». Ярославль, 2005. - С. 24-26.
5. Trokhanova O.V., Ochapkim M.B., Korjenevsky A.V. EIT Examination of
mammary gland in women who take hormonal contraceptives. (Электроимпедансное обследование у женщин, принимающих оральные контрацептивы) // Proceedings of 7th Conference on Biomedical Applications of Electrical
Impedance Tomography. Korea, 2006. - P. 121-124
6. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Ершова Ю.В., Брянцев М.Д. Возможности
многочастотной электроимпедансной маммографии в выявлении дисгормональных заболеваний молочных желез // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. Москва, 2007. - № 3. - С. 28 - 32.
7. Trokhanova O.V., Ochapkim M.B., Korjenevsky A.V. Diagnostics of dyshormonal mammary gland diseases with multifrequency electrical impedance
mammography. (Диагностика дисгормональных заболеваний молочных
желез при помощи многочастотной электроимпедансной маммографии) //
Proceedings of 13th International Conference on Electrical Bioimpedance and
8th Conference on Electrical Impedance Tomography. Austra, 2007. - P. 156159.
8. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Сутугина О.Н. Особенности электропроводности молочных желез у женщин с миомой матки, принимающих
комбинированные оральные контрацептивы // АГ-инфо. Москва, 2007. № 4. - С. 25-27.
9. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Корженевский А.В. Визуализация молочных желез при помощи метода электроимпедансной маммографии //
51
Здравоохранение и медицинские технологии. Москва, 2007. - № 3. - С. 42
- 45.
10. Троханова О.В. Оценка состояния молочных желез методом электроимпедансной маммографии // АГ-инфо. Москва, 2008. - № 4. - С. 2-7.
11. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Корженевский А.В. Новый метод диагностики заболеваний молочных желез // Диагностика и лечение нарушений
сердечно-сосудистой системы. Материалы Х научно-практической конференции. Москва, 2008. - С. 114-133.
12. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Корженевский А.В. Диагностика очаговых образований молочных желез методом импедансной томографии //
Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. 25. - № 1. - С. 136-141.
13. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Корженевский А.В. Критерии диагностики масталгии и мастопатии при оценке состояния молочных желез методом электроимпедансной маммографии // Альманах клинической медицины. - 2008. - Т. XYII. - Ч 2. - С. 271-274.
14. Trokhanova O.V., Ochapkim M.B., Korjenevsky A.V. Dual-frequency electrical impedance mammography fоr the diagnosis of non-malignant diseаsеs.
(Многочастотная электроимпедансная маммография для диагностики нераковых заболеваний) // Physiological Measurement. London, UK. – V. 29.
– P. 331-334
15. Троханова О.В., Cутугина О.Н., Охапкин М.Б., Корженевский А.В. Особенности электропроводности молочных желез у женщин с миомой матки
// Пермский медицинский журнал. - 2008. - Т. 25. - № 1. - С. 132-136.
16. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Корженевский А.В., Корниенко В.Н., Черепенин В.А. Диагностические возможности метода электроимпедансной
маммографии // Биомедицинская радиоэлектроника. - 2009. - № 2. - С.
66-76.
17. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Корженевский А.В., Марченко А.И. Корреляционный анализ между показателями кровотока и электропроводно-
52
стью в норме и при патологии молочных желез // Хирург. - 2009. - № 7. С. 34-43.
18. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Палютина Е.Ю. Критерии диагностики
масталгии как проявления предменструального синдрома, выявленные
при использовании метода электроимпедансной маммографии // Хирург.
- 2009. - № 6. - C 44-54.
19. Троханова О.В. Многочастотная электроимпедансная маммография.
Ярославль, 2009. - 108 с.
20. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Корженевский А.В. Особенности электропроводности молочных желез у женщин, принимающих гормональные контрацептивы // Хирург. - 2009. - № 5. - С. 50-54.
21. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Корженевский А.В., Корниенко В.Н., Черепенин В.А. Электроимпедансная анатомия молочных желез в норме //
Хирург. - 2009. - № 2. - С. 30 - 42.
22. Троханова О.В., Охапкин М.Б., Корженевский А.В. Электроимпедансная
маммография с целью выявления доброкачественных и злокачественных
образований молочных желез // Хирург. - 2009. - № 2. - С. 43 - 51.