Позвоночная спинномозговая травма поясничного отдела позвоночника Национальные клинические рекомендации
реклама
Позвоночная спинномозговая травма поясничного отдела позвоночника Национальные клинические рекомендации АННОТАЦИЯ Национальные клинические рекомендации описывают технологию хирургического лечения больных с позвоночной спинномозговой травмой поясничного отдела позвоночника, включая предоперационное обследование, планирование и технику выполнения хирургического вмешательства, послеоперационную реабилитацию и контроль получаемых результатов. Клинические рекомендации адресованы травматологам-ортопедам, детским ортопедам для использования в условиях специализированного травматолого-ортопедического отделения стационаров медицинских организаций. Требования к квалификации персонала: высшая квалификационная категория, стаж по специальности не менее 5 лет, дополнительное повышение квалификации в количестве не менее 72 часов. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................. 4 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ................................................................................................... 9 ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ................................................................................................. 17 ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ................................................................................................. 18 СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ................................................................ 18 МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ................................................................................................. 18 ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ...................................... 18 Подготовка к операции .......................................................................................... 19 Хирургическое лечение ......................................................................................... 19 Послеоперационное лечение ................................................................................ 20 ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ ......... 21 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ................................................................................................. 26 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ..................................................................................... 27 ПРИЛОЖЕНИЯ....................................................................................................... 28 3 ВВЕДЕНИЕ Грудопоясничный отдел позвоночника является одним из наиболее часто травмируемых отделов позвоночного столба (McEvoy R.D., Bradford D.S., 1985; Denis F., 1983), поскольку он расположен в переходной зоне между относительно малоподвижным и кифотизированным грудным отелом и относительно подвижным и лордозированным поясничным отделом (Дулаев А.К., 2003; Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000), что определяет концентрацию прикладываемых внешних векторов сил при повреждениях именно в данном отделе позвоночника, делая его наиболее уязвимым при травме (Gertzbein S.D., 1992). Материалы большинства литературных источников свидетельствуют, что переломы грудопоясничной локализации составляют более 90% всех повреждений позвоночника, что предопределяет актуальность лечения таких пациентов (Mick C.A. et al., 1993). Основными причинами повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника по-прежнему остаются происшествия на транспорте (Yi L. et al., 2006), вслед за которыми по количеству случаев следуют падения с высоты и спортивные травмы (Price C., 1994). По данным Reinhold M. et al. (2009) количество пострадавших в транспортных происшествиях и пострадавших при падениях составляет 27,1% и 15,8% соответственно, при этом 68,8% от общего количества повреждений приходится на область грудопоясничного перехода (Исламов С.А., 1999; Тома А.И., 1998). В настоящее время хирургические методы лечения повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника нашли широкое применение в хирургии травматических повреждений позвоночника. Вид и объем медицинской помощи таким пострадавшим, включая показания к применению, сроки выполнения, обоснованность конкретных методов лечения, целиком определяется на основе точной диагностики вида повреждений (Пардаев С.Н., 2000; Раднаев Э.Б., 2004; Рамих Э.А., 2004; Yi L. et al., 2006). Основными задачами при хирургическом лечении пациентов с осложненными повреждениями позвоночника является устранение компрессии невральных структур, устранение стеноза позвоночного канала, устранение посттравматических деформаций и создание прочной фиксации, которая бы обеспечивала стабильность поврежденных позвоночных сегментов (Раткин И.К., 2008; Макаревич С.В., 2002; Зарецкий С.В., 2000; Devilee R. et al., 1995). При этом чрезвычайно важное значение имеет дифференциация возникающих повреждений позвоночника в соответствии с известными, получившими признание классификациями (Holdsworth F., 1970; , Цивьяна Я.Л., 1971; Denis F., 1983; Magerl F. et al., 1994), систематизирующими по морфологическим и биомеханическим (нестабильность позвоночного сегмента) признакам принципиальные различия между отдельными видами и клиническими формами повреждений (Рамих Э.А., Атаманенко М. Т., 2003). 4 Большая часть осложненных повреждений грудного отдела позвоночника, особенно нестабильных, требует экстренной диагностики и лечения. Наиболее полно с точки зрения особенностей механизма травмы, характера, выраженности патоморфологических изменений многообразные переломы позвонков систематизированы в классификации Magerl F. et al. (1994), которую широко применяют последнее десятилетие (Langrana N.A. et al., 2002). Тяжесть повреждений зависит от таких факторов, как выраженность клиновидности и компрессии тела позвонка, степень разрушения и дислокация его фрагментов при взрывных переломах, одновременное повреждение двух и более позвоночных сегментов, характер нестабильности при повреждении всех колонн позвоночника, величина осевой, кифотической деформации, сужение позвоночного канала, наличие компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков, общее состояние пострадавшего, которое может быть существенно отягощено сочетанными повреждениями и серьезными сопутствующими заболеваниями (Harris M.B. et al., 2009; Рамих Э.А., Атаманенко М. Т., 2003). Важно также учитывать наличие и выраженность все чаще встречающихся переломов на фоне остеопороза позвоночника (Дулаев А.К., 2007; Рахматиллаев Ш.Н. и соавт., 2006; Афаунов А.А., 2005). Данная дифференциация повреждений грудного отдела позвоночника предопределяет для каждого из них выбор патогенетически обоснованного метода лечения и прогноз вероятного исхода. На данный момент вертебрологи располагают в своем арсенале самыми разнообразными методами, среди которых есть как консервативные, так и оперативные, но показания к применению которых по-прежнему является предметом дискуссии (Балахтин Ю.А., 2004; Макаревич С.В., 2002; Костив Е.П., 2000; Costa F. et al., 2009; Munford J., et al., 1993). Консервативные методы требуют наличия определенных показаний (стабильность повреждения и отсутствие неврологического дефицита), в то же время удлиняют время пребывания пациента в стационаре, но в отдаленной перспективе позволяют достигать при неосложненных случаях благоприятных результатов (Пардаев С.Н., 2000; Исламов С.А., 1999; Harris M.B. et al., 2009; Glaser J.A., Estes W.J., 1998). Преимущества оперативного лечения повреждений заключаются в возможности быстрого устранения нестабильности и деформаций, значительно меньшей величине остаточных угловых и линейных смещений, уменьшении количества осложнений, сокращении сроков нахождения пациента в лечебном учреждении, что позволяет осуществить быстрый перевод пациента на амбулаторно-реабилитационный этап (Фомичев Н.Г., Садовой М.А., 2004; Pascual-Garvi J.M. et al., 2005). Методы и способы коррекции деформации и стабилизации при повреждениях поясничного отдела позвоночника 5 Стабилизация повреждений позвоночных сегментов не приводит к ожидаемому эффекту, если одновременно не устранена деформация. Следствие компрессии и смещения фрагментов при переломе - кифоз. Если кифотическую деформацию не устранить, то в результате резорбции фрагментов во время консолидации деформация увеличивается. В результате этого в поясничном отделе позвоночника формируется фиксированный кифоз, появляется болевой синдром различной степени выраженности, что приводит к функциональной несостоятельности позвоночника, а в некоторых случаях и разрушению установленных имплантатов (Усиков В.Д. и соавт., 2000, 2006; Esses S.I. et al., 1991). Последнее требует в дальнейшем выполнения ревизии и устранения деформации позвоночных сегментов (Рождественский А.С. и соавт., 2002; Усиков В.Д., Афаунов А.А., 2002). Выбор конструкции для фиксации поясничного отдела позвоночника в первую очередь определяется тем, какую из колонн позвоночника необходимо стабилизировать, и лишь после этого выбирают вид стабилизации - дорсальная и/или вентральная (Паськов Р.В., 2005; Балахтин Ю.А., 2004; Дулаев А.К., 1997, 2003; Макаревич С.В., 2002). Это во многом зависит от уровня, типа повреждения позвоночника, наличия или отсутствия неврологического дефицита. После принятие решения об оперативном лечении наиболее часто, по данным Verlaan J.J. et al. (2004), используют инструментарий для задней фиксации переломов поясничного отдела позвоночника. По мнению этих авторов, это обусловлено малой частотой развития болевых синдромов в послеоперационном периоде и большем опыте применения хирургами дорсальных методов доступа по сравнению с вентральными. Основные виды конструкций можно подразделить следующим образом: протяженные конструкции - несегментарные системы (типа Harrington), гибридные системы (типа Luque; Harrington с субламинарными тросами), сегментарные системы, стержневые конструкции, конструкции с использованием педикулярных винтов. К коротким конструкциям относят сегментарные системы, короткосегментарный педикулярный инструментарий и компрессионный инструментарий. Также выделяют эндофиксаторы для переднего спондилодеза на основе пластин и винтов либо на основе стержней и винтов (McLain R.F., 2006). Сегментарные конструкции типа «стержень-крюк» используют те же принципы трех точек коррекции, что и в системе Харрингтона, для устранения главным образом кифоза и сдвигового смещения поврежденных позвоночных сегментов. Педикулярная фиксация позволяет хирургу непосредственно воздействовать на позвонок, чтобы обеспечить фиксацию всех колонн при нестабильных переломах и уменьшить протяженность спондилодеза в поясничном отделе позвоночника (Gurr K.R. et al., 1988). Педикулярные винты в составе конструкций можно комбинировать с крючками, в зависимости от вида и локализации повреждения. Комбинированные конструкции необходимо применять при невозможности использования только транспедикулярного 6 инструментария из-за анатомических особенностей пациента (Tokuhashi Y., Matsuzaki H., 1996; Slosar P.J. Jr. et al., 1995). По данным многих авторов, наличие остаточного кифоза не связано с появлением болей. Однако прогрессирование кифотической деформации, возникшее по причине разрушения конструкции или отказа больного от лечения, в дальнейшем требует проведения обязательного хирургического вмешательства (Carl A.L. et al., 1992; McLain R.F., 1993). Альтернативой протяженным системам фиксации является короткосегментарная фиксация - наиболее распространенный в мировой травматологической практике способ фиксации при переломах в поясничном отделе позвоночника, который начал приобретать популярность после создания и внедрения в травматологическую практику транспедикулярных винтов RoyCamille и внутреннего фиксатора, предложенного Dick W. (1985). Короткая фиксация позвоночных сегментов конструкциями небольшой длины целесообразна при флексионно-дистракционных повреждениях и некоторых других видах переломов позвоночника, и в частности транспедикулярная фиксация (Benzel E.C., 1993). Короткосегментарный транспедикулярный инструментарий позволяет ограничить число фиксируемых подвижных сегментов и при этом восстановить сагиттальный профиль позвоночника, жестко фиксировать и стабилизировать позвоночный сегмент на уровне перелома, и вместе с тем избежать нецелесообразной фиксации подвижных позвоночных сегментов, не имеющих повреждения (Gurr K.R. et al., 1988). Следующее преимущество этих конструкций заключается в том, что их применение возможно вне зависимости от наличия переломов полудужек, благодаря чему нет необходимости увеличивать протяженность спондилодеза. При выполнении данного вида фиксации минимизируется количество неповрежденных позвонков и двигательных сегментов, включенных в короткосегментарную фиксацию. Тем не менее, она имеет ограниченные возможности по исправлению сагиттальных деформаций и созданию осевой стабильности (Афаунов А.А., 2004, 2005; McLain R.F. et al., 1993; Benson D.R. et al., 1992), хотя большинство спинальных хирургов считает, что использование короткосегментарной транспедикулярной фиксации позволяет восстановить высоту позвоночного сегмента, устранить кифоз и предотвратить его прогрессирование с эффективностью, присущей вентральной фиксации и спондилодезу после корпорэктомии (Макаревич С.В., 2002). Основное предназначение короткосегментарной транспедикулярной конструкции - противостоять ротационным и аксиальным нагрузкам в положении вертикальной нагрузки позвоночника (Афлаунов А.А., 2004, 2005; Макаревич С.В., 2002; McLain R.F., 2006). Если же передняя колонна позвоночника неопороспособна (не может нести аксиальную нагрузку) или конструкция не захватывает смежные позвоночные сегменты, то развивается потеря достигнутой коррекции (Benson D.R. et al., 2001; Berlemann M.U. et al., 7 1999), а педикулярный винт в таких условиях с наибольшей вероятностью будет поврежден и не обеспечит требуемой стабильности, что нашло свое отражение в достаточно большом количестве критических суждений относительно показаний к применению короткосегментарной транспедикулярной фиксации, использование которой в настоящее время, как правило, рекомендовано лишь в случаях отсутствия разрушения вентрального остеолигаментарного комплекса (Tsantrizos A. et al., 2000). Это послужило толчком к поиску новых методов выполнению вышеназванных вмешательств, к созданию модифицированных винтов для выполнения транспедикулярной фиксации - с введением в конструкцию дополнительной поперечной стяжки, которая служит для придания большей жесткости всей системе в целом (Dick J.C. et al., 1997). Также были разработаны новые способы введения винтов при выполнении транспедикулярной фиксации (Vathana P., Prasartritha T., 1998), что позволило достигнуть более эффективного удержания полученной коррекции за счет одновременной фиксации всех трех колонн позвоночника. При этом выявлено, что одновременно корректируются силы, направленные на аксиальную компрессию/дистракцию, флексию/экстензию и противодействуя ротационному, коронарному и сагиттальному смещениям (Mikles M.R. et al., 2004). В поддержку этих сведений Oda T. и Panjabi M.M. (2001) показали, что комбинация маневров гиперэкстензии и дистракции восстанавливала анатомию позвонка после взрывного перелома, в то время как обычная компрессия позволяла лишь получить большую стабильность. В зависимости от степени повреждений вовлеченных позвонков и наличия неврологического дефицита, конструкции дорсальной фиксации могут потребовать комбинирования с вентральными средствами стабилизации. Наиболее общим показанием к такой комбинации методов является неврологический дефицит, связанный с резидуальным сужением позвоночного канала, сдавлением спинного мозга и его элементов (McLain R.F. et al., 2001). Вентральная стабилизация, а также ее комбинация с дорсальной фиксацией наиболее популярны среди опытных спинальных хирургов, потому что во время лечения взрывных переломов устраняется посттравматический кифоз, потерянная высота позвонка и восстанавливается поясничный лордоз, необходимый для нормальной функции неповрежденных двигательных сегментов (Томилов А.Б., 2007; Паськов Р.В., 2005; Гизалетдинов А.Ш. и соавт., 2005; Рерих В.В., 2004; Балахтин Ю.А., 2004; Рамих Э.А., 2004; Дулаев А.К., 2003; Dai L.D., 2002; Clohisy J.C. et al., 1992; Bone L.B., 1993). Путем непрямого вправления костных фрагментов удается устранить сужение позвоночного канала при взрывных переломах, а восстановление диаметра позвоночного канала в ходе консервативного лечения происходит с течением времени (Mumford J. et al., 1993). Использование одних только металлоконструкций для фиксации поврежденных сегментов для восстановления передней колонны после 8 корпорэктомии при тяжелых повреждениях не позволяет в полной мере создать стабильность (Parker J.W. et al., 2000). Именно поэтому в травматологической практике нашли применение ячеистые кейджи, конструктивные особенности которых позволяют восполнить дефект после резекции тела сломанного позвонка. Одновременно восстанавливается анатомическая ось поврежденного сегмента, а внутрь предусмотренной в конструкции кейджа полости внедряется аутокость пациента. Дополнение данных конструкций задним инструментарием значительно повышает общую стабильность благодаря удержанию достигнутой интраоперационно коррекции без миграции и предотвращает снижение высоты оперированного позвоночного сегмента (Robertson P. et al., 2004; Kazuhiro H. et al., 2001). Walchli B. et al. (2001) было показано, что достигнутое изначально хорошее восстановление сагиттального контура позвоночника при чрезтранспедикулярной фиксации в дальнейшем приводит к возникновению кифоза, несмотря на выполненный заднебоковой спондилодез, что требует увеличения опороспособности вентральной колонны при таких вмешательствах. (Knop C. et al., 2001; Alanay A. et al., 2001). В исследовании результатов лечения пациентов с сегментарной фиксацией тяжелых переломов позвоночника было показано, что у пациентов с протяженными конструкциями было равное количество осложнений, сопоставимое с таковым у пациентов, которым выполнили короткосегментарную фиксацию (McLain R.F., 2004). Результаты проспективного исследования, проведенные этим же автором, продемонстрировали, что использование при хирургическом лечении грудного и грудопоясничного отделов позвоночника протяженных конструкций было наиболее оправданным у пациентов с самыми тяжелыми повреждениями, без риска получить неблагоприятные функциональные исходы в отдаленном периоде. Следовательно, выбор конструкций для фиксации повреждений должен основываться на виде перелома и уровне его локализации, оценке повреждений позвоночных колонн, прочности костных структур позвонков и окружающих их паравертебральных мягких тканей, а также сопутствующих анамнестических данных, что позволяет исключить отрицательное влияние оперативного вмешательства на отдаленные последствия хирургического лечения. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Различают три вида повреждений: 1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). 9 Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга, за исключением огнестрельных повреждений. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы по виду травмы Изолированная ПСМТ Сочетанная ПСМТ Комбинированная ПСМТ по срокам Острый период (первые 8 часов) Ранний период (от 8 часов до 4 недель) Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев) Поздний период (более 3 месяцев) по степени нарушения целостности покровов Закрытая Открытая Проникающая по характеру повреждения позвоночника Стабильная Нестабильная по виду повреждения позвоночника Ушиб позвоночника Переломы позвонков Вывихи позвонков Самовправившийся вывих позвонка Переломо-вывихи позвонков Спондилоптоз Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента Разрыв межпозвонкового диска по наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов) Осложненная (с повреждением спинного мозга и\или спинномозговых нервов) по видам повреждения невральных структур Сотрясение спинного мозга Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов 10 по характеру компримирующего субстрата Субдуральная гематома Эпидуральная гематома Внутримозговая гематома Кости или костные отломки Травматическая грыжа диска Инородное тело по локализации Повреждения шейного отдела позвоночника Повреждения грудного отдела позвоночника Повреждения поясничного отдела позвоночника Повреждения крестцового отдела позвоночника Множественные повреждения позвоночника Многоуровневые повреждения позвоночника Множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба Классификация повреждений поясничного отдела позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы (F. Magerl, et al, 1994). Выделяют три типа повреждений - А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает, как от типа "А" к типу "С", так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания. Повреждения типа "А" бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков. Повреждения типа "В" формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломовывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга. Повреждения типа "С" возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1). Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis (1983), основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний 11 опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или двух-трех столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации. С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а так же, принимая во внимание: а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; в) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); г) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% показана декомпрессия); P. Mayer, et al, 1996 определили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (табл. 1): Таблица 1 СТЕПЕНЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Ранг повреждения позвоночника Количество поврежденных столбов Смещение позвонков 1 2 1 столб 2 столба нет менее 25 % 3 3 столба более 25 % Угловая деформация позвоночного столба нет < 11о шейный < 40о грудной < 25о поясничный > 11о шейный > 40о грудной >25о поясничный Если имеется хотя бы один параметр 3 ранга - то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков. Если нет ни одного параметра 3 ранга, но есть хотя бы один 2 ранга - то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга. Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2 или 3 рангов, то показано консервативное лечение. При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury -международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга): 12 Тип А - полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. В S4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности. Тип В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5. Тип С – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов. Тип D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более. Тип Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены. Диагностический алгоритм включает следующие этапы: а) опрос пострадавшего или свидетеля происшествия; б) осмотр и пальпация больного; в) определение неврологического статуса пациента; г) инструментальные методы исследования (спондилография, МСКТ и МРТ, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами). Для осуществления полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным томографом, высокопольным магнитно-резонансным томографом. Сбор анамнеза При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления. Осмотр и пальпация Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений. Пальпацию позвоночника следует проводить очень осторожно, чтоб не нанести пострадавшему дополнительную травму. Врач должен производить пальпацию и осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. Необходимо помнить, что повреждения поясничного отдела позвоночника часто сочетаются с травмами крестца, таза, нижних конечностей, повреждениями внутренних органов брюшной полости. Неврологическое обследование При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury -международный стандарт неврологической и 13 функциональной классификации повреждений спинного мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С5-Т1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей (приложение 2). Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 - плегия, 1 пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 активные движения в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 - активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления. Силу мышц оценивают с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ - не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50. В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным. Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить её в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. С2 затылочный бугор, С3 - надключичная ямка, С4 - вершина акромиальноключичного сустава, С5 - латеральная сторона локтевой ямки, С6 - большой палец, С7 - средний палец, С8 - мизинец, Т1 - медиальная сторона локтевой ямки, Т2 - вершина подмышечной впадины, Т3 - третий межреберный промежуток, Т4 - уровень сосков, Т6-Т9 - соответствующие межреберные промежутки, Т10 - уровень пупка, Т11 - одиннадцатый межреберный промежуток, Т12 - паховая складка, L1 - половина расстояния между Т12 и L2, L2 - середина передней поверхности бедра, L3 - медиальный мыщелок бедра, L4 медиальная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюснефалангового сустава, S1 - латеральная поверхность пятки, S2 подколенная ямка по средней линии, S3 - седалищный бугор, S4-5 - перианальная зона. Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 - отсутствие чувствительности, 1 - нарушенная чувствительность, 2- нормальная чувствительность. Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ. 14 Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность определяют касанием ваткой или волосками Фрея. Результаты исследования вносят в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность для определения степени повреждения - полное или нет. При оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства предлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информацию о степени повреждения. В классификации используют следующие определения. Тетраплегия – полная потеря функций (Тетрапарез – частичное нарушение функций) рук, ног, туловища, тазовых органов, возникшие в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Параплегия – полная потеря функций (Парапарез – частичное нарушение функций) туловища, ног, тазовых органов, возникшие в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста. Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении больного на спине. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки эффективности лечения в динамике. Инструментальные методы диагностики Главная задача врача – отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, которые лечат консервативно. Поэтому у каждого больного с наличием неврологического дефицита нужно подозревать компрессию спинного мозга до тех пор, пока оно не будет исключено энергичными целенаправленными диагностическими мероприятиями. Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований при поступлении пациента включает: a) Спондилограммы в переднезадней и боковой проекциях. b) Спондилограммы в специальных укладках (косой проекции для исследования дугоотростчатых суставов и межпозвонковых отверстий). c) МСКТ поврежденного отдела позвоночника, в идеале – всего позвоночного столба. 15 МРТ поврежденного сегмента позвоночника. Поясничная пункция с ликвородинамическими пробами. Рентгенологическая диагностика повреждения позвоночника Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения МСКТ. Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, величину кифоза и сдвиговой деформации позвоночника. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы. Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение МСКТ и МРТ исследований. При МСКТ исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут. МСКТ в диагностике травмы позвоночника Спиральная компьютерная томография является обязательным методом исследования при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы. Пациентам с сочетанной травмой показана спиральная КТ всех отделов позвоночника. МСКТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков. МСКТ также позволяет провести расчеты необходимой коррекции деформации позвоночника и выбрать необходимые размеры имплантатов. При КТ-миелографии удается выявить локализацию и протяженность компрессии спинного мозга, проходимость субдурального пространства, размеры спинного мозга и позвоночного канала. МРТ в диагностике спинальной травмы МРТ позволяет видеть мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с d) e) 16 имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков. МРТ позволяет видеть кровоизлияния в тела позвонков (ушиб позвонка) в остром периоде спинальной травмы и отек костной ткани в месте повреждения. Диагностика таких внутрипозвонковых кровоизлияний важна не только для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консервативного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации больных. ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Перечень заболеваний с кодами МКБ-10, при которых показано применение клинических рекомендаций. Нозологическая форма заболевания Код МКБ-10 Перелом поясничного позвонка S32.0 Перелом поясничного отдела позвоночника Травматический разрыв межпозвоночного диска в поясничноS33.0 крестцовом отделе Вывих поясничного позвонка S33.1 Вывих поясничного отдела позвоночника БДУ Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга S34.0 Другая травма поясничного отдела спинного мозга S34.1 Травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела S34.2 позвоночника Показания к хирургическому лечению Появление и (или) нарастание неврологической спинальной симптоматики, что характерно для тех видов раннего сдавления спинного мозга, которые не сопровождаются спинальным шоком. Деформация позвоночного канала рентгенпозитивными (костными отломками, структурами вывихнутых позвонков или вследствие выраженной угловой деформации свыше 40°) или рентгеннегативными (гематомой, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, инородным телом) компрессирующими субстратами. Изолированная гематомиелия в сочетании с блоком ликворных путей. Клинико-ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга (операция показана максимально срочно). Нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов, представляющие угрозу смещения позвонков или их отломков и вторичного сдавления спинного мозга. Наличие инородных тел в позвоночнике или непосредственной близости. 17 Ликворея. Осложненный характер травмы с повреждением ТМО (при колото-резанных и огнестрельных ранениях позвоночника). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Абсолютных противопоказаний к применению клинической рекомендации нет. Относительными противопоказаниями является наличие витальных нарушений, угрожающих жизни пациента, наличие продолжающего кровотечения, повреждения внутренних органов. При устранении всех перечисленных причин и стабилизации состояния пациента данная КР может быть выполнена. СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Класс 3 – медицинская технология с высокой степенью риска, оказывает прямое хирургическое воздействие на органы и ткани организма. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1. 2. 3. 4. Для выполнения хирургического вмешательства используют: общехирургический инструментарий, позвоночный инструментарий, разрешенные для применения на территории РФ; эндофиксаторы позвоночника производства ООО «НИТЕК» (Россия, МЗ РФ № 29/12020201/2886-01) или другие отечественные и импортные имплантаты, биологические костные трансплантаты, пористые металлические и керамические имплантаты (кейджи из пористого никелида титана, «НИТЕК», Россия, № ФС 02032005/3346-06), разрешенные к применению на территории РФ; электронно-оптический преобразователь; хирургическая оптика. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Основные задачи хирургического лечения больных с позвоночноспинномозговой травмой: 1) ранняя полноценная декомпрессия спинного мозга и других нервнососудистых образований позвоночного канала; 18 2) восстановление оси позвоночника в 3-х плоскостях; 3) фиксация и стабилизация позвоночного столба с целью ранней иммобилизации больного, ускорения образования костной мозоли, профилактики развития поздней деформации, предотвращения нарастания неврологической симптоматики и профилактики развития болевого синдрома. Подготовка к операции a) Обязателен мониторинг сердечной и дыхательной деятельностей для своевременной диагностики сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений. b) Лечение метилпреднизолоном (5,4мг\кг\час). Эффективно только при начале применения до 4 часов с момента травмы. В остальных случаях применяется как опция в связи с высокой степенью риска возникновения побочных эффектов (желудочно-кишечного кровотечения, инфекционных осложнений). c) Хирургическое лечение больных со сдавлением нервно-сосудистых образований позвоночного канала при отсутствии противопоказаний к операции необходимо производить в возможно ранние сроки, т.к. на первые 4-8 часов приходится 70% от всех необратимых ишемических изменений, возникающих вследствие сдавления мозга и его сосудов. Поэтому, имеющиеся противопоказания к оперативному лечению, должны устраняться активно, в максимально короткие сроки в операционной или в реанимационном отделении. d) Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечнососудистой деятельности, коррекцию биохимических показателей гомеостаза, борьбу с отеком мозга, профилактику инфекционных осложнений, пролежней, гиповолемии, гипопротеинемии; постоянной катетеризации мочевого пузыря; коррекцию нарушений микроциркуляции; нормализацию реологических параметров крови; введение антигипоксантов, ангиопротекторов, цитопротекторов и др.. e) Относительная гиповолемия, характерная для спинальных больных, может быть причиной постуральных коллапсов и рефлекторной остановки сердца. Поэтому таким больным показано восполнение объема циркулирующей крови под контролем ЦВД и осмолярности плазмы (в пределах 280-310 мосм/л), особенно при гипергликемии, почечной недостаточности, неконтролируемом введении осмотических диуретиков и салуретиков, при алкогольной интоксикации. Хирургическое лечение Показан обязательный спондилодез 3600 места поврежденного сегмента позвоночника. Необходимо начинать хиругическое лечение из дорзальных доступов с проведением коррекции всех видов деформации позвоночника, выполнением задней декомпрессии спинного мозга (ляминэктомия, фасетэктомия, 19 фораминотомия), лигаментотаксиса, надежной фиксации позвоночника с использованием транспедикулярного инструментария или комбинированного транспедикулярно-ламинарного инструментария. Выполняется ревизия дурального мешка, при необходимости радикулолиз. При наличии повреждения дурального мешка и ликвореи необходимо проведение ревизии спинного мозга, пластики твердой мозговой оболочки. На поясничном отделе позвоночника при выполнении широкой задней декомпрессии (ляминэктомия, фораминотомия, фасетэктомия) нередко возникает возможность устранить переднюю компрессию спинного мозга путем сдвигания компремирующего дуральный мешок костного фрагмента кпереди. Данная манипуляция должна выполняться сбоку под контролем глаза и только в тех случаях, когда не наносится дополнительная травма дуральному мешку и, как следствие, спинномозговым корешкам. После выполнения всех манипуляций на задних отделах позвоночника необходимо выполнение интраоперационной миелографии с целью оценки эффективности проведения закрытой передней декомпрессии спинного мозга при лигаментотаксисе. Эта манипуляция позволит определить сроки и объем выполнения хирургических манипуляций на вентральных отделах позвоночника. При устранении компрессии спинного мозга вентральный этап хирургического лечения может быть отложен. При сохраняющейся компрессии спинного мозга показана передняя декомпрессия спинного мозга и вентральный спондилодез в одну хирургическую сессию. Примечания: У всех больных проведение заднего транспедикулярного спондилодеза необходимо производить, по возможности, с использованием малоинвазивных технологий: минидоступы для проведения декомпрессии и чрезкожная фиксация. Проведение переднего спондилодеза целесообразно производить с помощью минидоступов, обязательно внебрюшинно. Послеоперационное лечение В послеоперационном периоде проводится симптоматическая терапия, сосудистая и нейрометаболическая терапия, гастропротекторная терапия, антикоагулянтная терапия, стимуляция кишечника. Антибиотикотерапия должна проводиться по строгим показаниям с выбором антибиотиков согласно чувствительности микрофлоры. С первых послеоперационных дней применяется физиолечение на область хирургических доступов (магнитотерапия, лазеротерапия), индивидуальная ЛФК, дыхательная гимнастика. Необходимо проведение профилактики тромбообразования (использование компрессионного белья, антикоагулянтов). После выполнения всех хиругических методов лечения пациента и заживления послеоперационных ран пациент адаптируется к вертикальному положению, при невозможности стоять – адаптируется к сидению в коляске. 20 Функциональные исходы у пациентов с острой травмой позвоночника и спинного мозга целесообразно оценивать по шкале FIM (приложение 3). ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ 1. Возникновение интраоперационного кровотечения Возможно возникновение кровотечения из поврежденного магистрального сосуда, костной раны или центрального сосуда (синуса) позвонка. Необходимо ушивание дефекта магистрального сосуда силами хирургической бригады или с привлечением сосудистого хирурга. Для остановки кровотечения из губчатой кости и центрального сосуда (синуса) позвонка костную рану задней части тела затирают медицинским воском до прекращения кровотечения. При необходимости затирание воском проводят после каждого сечения губчатой кости позвонка. Для финального гемостаза необходимо использовать гемостатический материал (тахокомб, сурджэиселл, спонгостан и др.). 2. Миграция имплантата и несостоятельность металлоконструкций Может возникнуть при нарушении технологии установки инструментария и имплантатов. Требуется проведение реоперации и переустановки вентральных имплантатов. При несостоятельности дорзальных металлоконструкций требуется их перемонтаж с обязательным расширением уровня фиксации. 3. Усугубление неврологического дефицита Может быть связано с не устраненной или появившейся компрессией спинного мозга, появлением и нарастанием отека спинного мозга, нарушения спинального кровообращения. Требует обязательного неврологического осмотра пациента после экстубации. При выявлении нарастающего неврологического дефицита требуется экстренная диагностика причин нарастания неврологической симптоматики и устранение этих причин, вплоть до проведения повторных операций. В том числе требуется минимальная хирургическая агрессия при работе на оболочках спинного мозга, использование интраоперационного нейромониторинга и увеличительной оптики. Осложнения, возникающие при лечении спинальных больных, отягощают течение болезни, увеличивают сроки пребывания в стационаре, а порой приводят к летальному исходу. Различного рода осложнения возникают у 54%82% спинальных больных. Все осложнения можно разделить на 2 группы: связанные с особенностями травматической болезни позвоночника и спинного мозга (объективные) и связанные с операцией и хирургической техникой и тактикой (технические). Знание этих осложнений и применяемые 21 профилактические и лечебные меры (табл. 2) позволяют сократить их количество в 2-3 раза. Таблица 2 Осложнения и меры по их профилактике и лечению у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга. Осложнения Лечебно-профилактические меры Уроинфекция 1. Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: - постоянная катетеризация катетером Фоллея с заменой его каждые 10-14 дней, контроль адекватного функционирования катетера; - постоянная катетеризация импрегнированным серебром катетером Фоллея с заменой его 1 раз в 3-4 недели, контроль функционирования; - периодическая стерильная катетеризация катетером Нелатона (лучше с поливинилпирролидоновым покрытием). Режим катетеризации подбирают индивидуально, рекомендуемая частота – каждые 3-4 часа, для обеспечения адекватного дренирования мочевого пузыря; - цистостомия при наличии осложнений (например, острый уретрит). 2. Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера. 3. При наличии постоянного катетера (лучше с серебряным напылением) в полости мочевого пузыря более 7 суток начинают его «тренировку»: держат перекрытым и открывают на 20 мин – не менее 5-6 раз в сутки. 4. Применение антибиотиков с учетом результата посева мочи и определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. 5. Электростимуляция мочевого пузыря. 6. Электрофорез на область мочевого пузыря с прозерином. 7. Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии. Гипостатичес 1. Антибактериальная терапия сначала антибиотиками кая широкого спектра действия с обязательной заменой на пневмония антибиотики согласно посевов мокроты на микрофлору. 2. Дыхательная гимнастика: активная и пассивная. 3. Вибромассаж грудной клетки. 4. Санационные бронхоскопии. 6. ЛФК и массаж со вторых суток после операции. 7. Ранняя активизация больного. 8. Ингаляционная терапия, УВЧ, УФО грудной клетки, 22 Парез кишечника Пролежни ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног Сепсис электростимуляция вспомогательных мышц. 1. Раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел, адекватный прием жидкостей. 2. Медикаментозная стимуляция моторики кишечника. 3. Очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня 1. Применение противопролежневых матрацев и укладок. 2. Повороты пациента в постели каждые 1-1,5 часа. 3. Протирание кожи спецсредствами для ухода за кожей тяжелобольного человека или растирание области крестца, больших вертелов, пяток и лопаток камфорным спиртом, смесью шампуни и водки 1:1 4. Ранняя активизация. 5. ЛФК, массаж. 6. Активные методы лечения пролежней (некрэктомии, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.). 7. Контроль полноценности питания, особенно белкового. 8. Уход за кожными покровами, поддержание влажности (использование кремов и т.д.). 1. Применение низкомолекулярного гепарина (фраксипарин) у больных с тяжелым двигательным дефицитом в первые две недели после операции. Для длительно лежащих пациентов – с последующим переводом на непрямые антикоагулянты со сроком приема до 3 месяцев. Необходим контроль коагулограммы. 2. Использование функциональных кроватей, назначение гепарина или комбинация указанных методов. 3. Комбинация малых доз гепарина с пневмоносками или электростимуляцией мышц ног. 4. Использование ультразвуковой дуплексной допплерографии для диагностики тромбоза глубоких вен раз в 5 дней. 5. 3-х месячное профилактическое лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. 6. Установка кава-фильтра пациентам, толерантным к антикоагулянтной терапии или у которых есть противопоказания для антикуагулянтной терапии и\или имеются другие противопоказания. 7. Ранняя активизация больного. 8. ЛФК и массаж конечностей с первых суток после госпитализации. 9. Эластическая компрессия нижних конечностей. 1. Профилактика уроинфекции, пневмонии, пролежней, 23 нагноений раны. 2. Профилактика и лечение пареза кишечника. 3. Контроль иммунологического статуса у больных из группы повышенного риска (с верифицированными антителами к гепатитам, ВИЧ инфекции и сифилису, у ослабленных лиц и у пациентов с сочетанной травмой). Желудочно- 1. Назначение блокаторов Н2 рецепторов или омепразола на кишечное срок до 3-х недель. кровотечение 2. Назначение глюкокортикостероидов только при крайней необходимости. 3. Контроль коагулограммы. 4. Кормление больного. Нагноение 1. Интраоперационное введение цефалоспорина 2-ого или послеопераци 3-его поколений в момент разреза кожи и в конце операции. онной раны 2. Тщательное послойное (5-6 рядов швов) ушивание раны без натяжения. 3. Дренирование раны с активной аспирацией в течение 12 суток или до снижения отделяемого из раны или полости менее 70 мл. 4. При нагноении раны в области фиксаторов – ревизия раны, взятие посевов на стерильность и чувствительность к антибиотикам, некрэктомия и дренирование. Назначение антибиотиков широкого спектра действия, после получения результатов посевов – согласно чувствительности. Промывание раны растворами лавасепта и диоксидина в течение 7-14 дней. При неэффективности консервативной терапии в течение 1 мес – удаление инородных тел – металлофиксаторов и других трансплантатов. 5. При поверхностном нагноении – снять швы, взять посевы, промыть антисептиками и вести рану открыто, используя ферменты и антибактериальные мази. Ликворея, 1. Пластика ТМО при ее дефектах. поврждение 2. Тщательное ушивание ТМО отдельными узловыми швами. ТМО 3. После зашивания ТМО необходимо производить пробу Квеккенштедта. 4. Дренирование раны на 4-9 дней. 5. Установка люмбального дренажа на 3-5 дней или ежедневные поясничные пункции с выведением 50-70 мл ликвора. 6. На ТМО укладывать гемостатическую марлю (или применение современных фибриновых клеевых композиций, типа Тахокомб, «Evicel», эпидуральных герметиков типа “DuraSeal XactTm”). 24 Дислокация заднего инструментар ия Повреждение спинного мозга Повреждение нервных корешков, радикулопати я Пневмоторакс Гематома в месте взятия трансплантата 1. Применение современных металлоконструкций с тщательным соблюдением технологии установки металлоконструкции. Не применять несертифицированные и технически несовершенные конструкции. 2. ЭОП-контроль положения винтов (избегать попадания в диск и позвоночный канал). 3. Удаление дислоцированных частей и рефиксация ревизионными винтами с учетом сделанных ранее ошибок с увеличением протяженности фиксации. 1. Работа приспособленным инструментом и только «на себя». 2. Тщательное планирование операции с до,- и интраоперационным определением размеров всех имплантов согласно индивидуальным размерам костных структур больного. 3. Работая рядом со спинным мозгом на костных структурах руки не должны быть навесу – всегда нужен упор, а спинной мозг должен быть прикрыт инструментом (специальной лопаткой). 4. При повреждении спинного мозга – начинать вводить высокие дозы метипреда (согласно схеме) в первые минуты и проведение сеансов ГБО сразу после операции и в течение последующих 10-15 дней 1. Работа на невральных структурах только под визуальным контролем, с увеличением. 2. Назначение НПВС, пульс терапия в течение трех дней высокими дозами дексаметазона (40-80 мг\сут). 3. МРТ контроль для исключения компрессии корешков. 1. Избегать повреждения легкого. 2. Тщательно ушивать плевральную полость, а дренаж выводить через контраппертуру, делая под кожей туннель. 3. Ушивание дефектов легкого, выявленных интраоперационно. 4. Дренирование плевральной полости. 5. Удаление дренажа из плевральной полости на вдохе, быстро и с мазевой повязкой в области его выхода. 6. Рентгенконтроль легких после операции и в динамике. 1. Использование осциллирующих или костных пил (обеспечивают гемостаз). 2. Гемостаз ложа воском, остеоиндукторами, например Коллапаном или современными гемостатиками (такими как Surgiflo и пр.). 3. Тщательное ушивание раны без оставления полостей и с захватом предыдущего слоя. 25 Стойкие боли 1. Соблюдение технологии взятия трансплантата, ушивания в месте взятия раны и избегая повреждения наружного кожного нерва бедра. трансплантата 2. Внутрикостные блокады. 3. Использование аллокости, костно-замещающих материалов и имплантатов. Нагноение в 1. Использование осциллирующих или костных пил зоне взятия (обеспечивают гемостаз). трансплантата 2. Тщательный гемостаз ложа удаленного трансплантата. 3. Тщательное ушивание раны без оставления полостей и с захватом предыдущего слоя. 4. При нагноении – ревизия раны, взятие посевов на стерильность и чувствительность к антибиотикам, некрэктомия и дренирование. Назначение антибиотиков широкого спектра действия, после получения результатов посевов – согласно чувствительности. Анестезия, 1. Соблюдение технологии взятия трансплантата, ушивания гиперэстезия, раны и избегая повреждения наружного кожного нерва бедра хроническая 2. Обезболивание, ГБО, массаж, ЛФК боль по боковой поверхности бедра Гематома 1. Тщательное соблюдение хирургической техники. послеопераци 2. Адекватный гемостаз. онной раны 3. Дренирование раны (при неповрежденной ТМО – активная аспирация). 4. Контроль свертывающей системы больного, при нарушениях – коррекция. 5. Применение современных гемостатиков (Surgicel, Surgiflo и пр.). 6. При продолжающемся кровотечении – ревизия раны – гемостаз. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ 26 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Патент №2129411 с приоритетом 20.06.1995г. “Способ корригирующего спондилодеза” авторов Рерих В.В., Рамих Э.А. Опубликовано 27.04.1999г. Бюлл.№12. 2. Патент №2200511 с приоритетом 30.12.1999г. “Фиксатор позвоночника” автор Рерих В.В. Опубликовано 20.03.2003г. Бюлл.№8. 3. Цивьян Я Л., Коржавин Г.М. Повреждения и заболевания позвоночника. -Ленинград. -1986. 4. Magerl F.P. et a/. Eur Spine J. -N.3. -1994. -P.184-201. 27 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Виды повреждений позвонков (в соответствии с классификацией F. Magerl и соавт, 1994) 28 Приложение 2 Шкала ASIA/ISCSCI (American Spine Injury Assosiation/ International Standards for Neurological and Functional Clas-sification of Spinal Cord Injury) -международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга 29 Приложение 3 МЕРА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM) (no С. Granger и соавт., 1979; Cook L. и соавт.,1994) БЛАНК ДЛЯ ОТВЕТОВ Самообслуживание 1. Прием пищи (пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание) 2. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье либо макияж) 3. Принятие ванны / душа (мытье и вытирание тела, за исключением области спины) 4. Одевание (включая надевание протезов/ортезов), верхняя часть тела (выше пояса) 5. Одевание (включая надевание протезов/ортезов), нижняя часть туловища (ниже пояса) 6. Туалет (использование туалетной бумаги после посещения туалета, гигиенических пакетов) Контроль функций тазовых органов 7. Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания и, при необходимости, использование приспособлений для мочеиспускания — катетера, и т.д.) 8. Прямая кишка (контроль акта дефекации и, при необходимости, использование специальных приспособлений — клизмы, калоприемника и т.д.) Перемещение 9. Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и вставать с них) 10. Туалет (способность пользоваться унитазом — садиться, вставать) 11. Ванна, душ (способность пользоваться кабиной для душа либо ванной) Подвижность 12. Ходьба / передвижение с помощью инвалидного кресла (баллу «7» соответствует возможность ходьбы без посторонней помощи на расстояние не менее 50 метров, баллу «1» — невозможность преодолеть расстояние более 17 метров) 13. Подъем по лестнице (баллу «7» соответствует возможность подъема без посторонней помощи на 12 — 14 ступеней, баллу «1» — невозможность преодолеть более 4 ступеней) ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ Общение 14. Восприятие внешней информации (понимание речи и/или письма) 15. Изложение собственных желаний и мыслей (устным или письменным способом) Социальная активность 16. Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, мед персоналом и прочими окружающими) 17. Принятие решений (умение решать проблемы, связанные с финансами, социальными и личными потребностями) 18. Память (способность к запоминанию и воспроизведению полученной зрительной и слуховой информации, обучению, узнаванию окружающих) ИНТЕЛЛЕКТ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ 30 Баллы 7-балльная шкала оценки пунктов: 7 — полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) 6 — ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) 5 — минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза/ортезов) 4 — незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно) 3 — умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50 - 75% необходимых для исполнения задания действий) 2 — значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25 - 50% действий) 1 — полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий) 31