Схемы истории болезни и кураторского листа

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Тверская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра эндокринологии
CХЕМЫ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ И
КУРАТОРСКОГО ЛИСТА
Дисциплины «Эндокринология»,
«Диабетология»
Методические рекомендации для самостоятельной работы
студентов
Тверь, 2011 г
УДК 616 - 071
С 921
Составили: профессор Н.А. Белякова, доцент О.А. Дианов, доцент М.Б. Лясникова,
кандидат медицинских наук А.В. Ларева, ассистент И.Г. Цветкова
Под редакцией профессора Н.А. Беляковой
Методические рекомендации утверждены на заседании ЦКМС ТГМА от 13.05.11 г.,
протокол № 6.
Схемы историй болезни и кураторского листа [Текст]: методические рекомендации
/ под ред. Н.А. Беляковой. – Тверь: РИЦ ТГМА, 2011. - 36 с.
Методические рекомендации предназначены для обучения студентов лечебного, стоматологического и педиатрического факультетов методике субъективного и объективного
исследования статуса больного с эндокринной патологией. Данные методические рекомендации базируются на схемах историй болезни, предлагаемых кафедрами: пропедевтики
внутренних болезней, факультетской терапии, педиатрии № 1 и 2. В них указана последовательность применения различных методических приёмов обследования больных с эндокринными заболеваниями.
УДК 616-071
2
Представляемая студентами история болезни является отчетом о проделанной работе.
Она характеризует уровень теоретической и практической подготовки студента и его способность использовать полученные знания для решения конкретных практических задач:
установки диагноза, проведения дифференциального диагноза и назначения лечения с учетом особенностей развития и течения болезни у конкретного больного.
Данная история болезни по большинству предъявляемых к ней требований соответствует
врачебной. Диагностика клинических особенностей функционирования желез внутренней
секреции в нормальных и патологических условиях является одной из приоритетных задач
клинической эндокринологии. При рассмотрении патологии эндокринной системы выделяют
три варианта изменений со стороны конкретной железы внутренней секреции с появлением
трех типов синдромов: гипофукция, гиперфункция и дисфункция (характерна для патологических состояний тех эндокринных органов, которые продуцируют более одного гормона,
например, надпочечники, гипофиз).
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (лечебный факультет)
1. История болезни начинается с оформления титульного листа (рисунок). Он одинаковый
для всех факультетов.
2. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст:
3. Пол:
4. Семейное положение:
5. Домашний адрес:
6. Место работы:
7. Профессия:
8. Должность:
9. Дата поступления в клинику:
10. Дата выписки из стационара:
11. Кем направлен больной:
12. Госпитализация (плановая, экстренная):
13. Диагноз направившего учреждения:
14. Диагноз при поступлении:
15. Диагноз клинический. Дата установления:
Основной:
Осложнения основного:
Сопутствующие заболевания:
3. ЖАЛОБЫ
Данный раздел истории болезни начинается с перечисления главных (основных, ведущих) жалоб, которые беспокоили больного при поступлении в стационар и явились причиной обращения к врачу или поводом для госпитализации. После этого проводится уточнение
или детализация каждой жалобы. Полученные данные систематизируются и представляются
в виде обстоятельной характеристики жалоб.
Детализация жалоб во время расспроса преследует цель получить подробные сведения о
времени появления тех или иных ощущений: сухости во рту, жажды, учащённого мочеиспускания, похудания, сердцебиения, слабости, боли и т.д., количественных и качественных
особенностях этих явлений. Уточняются возможные причины их появления, особенности,
сопровождающие то или иное клиническое явление (боль в икроножных мышцах при ходьбе) и др.
3
После выявления главных жалоб перечисляются все остальные жалобы: нарушение памяти, головные боли, головокружение, повышение АД и т.д.
ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России
Кафедра эндокринологии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Н.А. Белякова
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество больного Возраст Клинический диагноз.
Основной:
Осложнения:
Сопутствующий:
Куратор: студент______ группы
факультета
ФИО студента________________
Курация с_______по___________
РИС. Оформление титульного листа
4
4. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
В данном разделе подробно и в хронологическом порядке описываются все особенности
развития и течения болезни от времени появления первых симптомов до момента курации.
Описание заболевания всегда необходимо начинать с уточнения следующих моментов:
1) Характеристика начала заболевания:
- Время возникновения (месяц, год и возраст) и продолжительность болезни (сколько времени считает себя больным);
- Начальные симптомы заболевания (первые признаки болезни и детализация их особенностей);
- Предполагаемые факторы, которые могли способствовать возникновению болезни (наследственность, нерациональное питание, перенесенные инфекции, стресс и т.д.);
- Проведенное лечение (амбулаторное, стационарное) и эффект от него.
2) Далее уточняется наличие осложнений (при СД острые и поздние) и время их установления.
3) Частота наблюдений у врача (амбулаторное, стационарное), дата последней госпитализации.
4) Поддерживающая терапия с указанием названия лекарств, их дозы, эффективности, характера побочных действий, продолжительности приема (постоянно или периодически), назначены ли эти средства врачом или лечение проводится бесконтрольно и носит характер самолечения.
5) Как оценивалось состояние больного, какие проводились дополнительные лабораторные,
функциональные и другие исследования, консультации специалистов (результаты).
6) Обоснование настоящей госпитализации (отсутствие эффекта от амбулаторного лечения,
прогрессирование заболевания, появление или прогрессирование осложнений, требующих
стационарного лечения, подготовка к хирургическому лечению и т.д.).
Страховой анамнез: при наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда
выдан.
В процессе работы куратор должен тщательно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую
конкретизировать полученную информацию. Обращается внимание на ранее установленные
диагнозы; данные объективного обследования; проводимые исследования и лечение; эффект
терапии (положительную динамику или ее отсутствие), дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикостероиды, антигипертензивные средства и т.д.).
История настоящего заболевания, независимо от острого или хронического течения болезни заканчивается расспросом по следующим разделам:
- активным рассросом других возможных жалоб по системе поражения;
- изменением клинической симптоматики в динамике процесса от времени поступления
больного в стационар до момента курации.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС (Status functional)
Общие расстройства: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, снижение или увеличение массы тела, лихорадка, ознобы, потливость и др. У
больных с эндокринной патологией при расспросе ориентируются не на отдельные симптомы, а на симптомокомплексы. Очень часто выявляется неврологическая симптоматика, жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.
Изменения со стороны психической сферы: раздражительность и повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость характерны для гипертиреоза; напротив, вялость, апатия,
адинамия, ослабление памяти - при гипотиреозе.
Изменения двигательной активности: мышечная слабость, судороги, изменения походки,
мышечные боли, спонтанные переломы характерны для заболевания паращитовидных желез.
Изменения основного обмена: повышение двигательной активности, усиленная перистальтика, тахикардия, умеренная лихорадка, потливость, повышенный аппетит, с наклонно5
стью к поносам, похуданием - характерны для гипертиреоза; понижение основного обмена с
гипотермией, избыточным весом, отеками - свидетельствует о гипотиреозе.
Ожирение: лунообразное лицо, повышенная сальность кожи, толстое туловище, тонкие
руки и ноги, гипертония, гипергликемия, гирсутизм, аменорея, импотенция, сниженная сопротивляемость к инфекциям - является типичным симптомокомплексом для первичного или
вторичного гиперкортицизма, при гипоталамическом синдроме.
Изменение вторичных половых признаков: гипертрихоз, маскулинизация у женщин при
опухоли надпочечников, евнухоидизм, феминизация при гипогонадизм.
Масса тела: вплоть до кахексии при болезни Симмондса-Шиена. Склонность к ожирению - при болезни Штейна-Левенталя (СКЯ - склерокистоз яичников).
Гигантизм, явления акромегалии: увеличение надбровных дуг, носа, челюсти, тяжелый
подбородок, расхождение зубов, увеличение кистей и стоп свидетельствует о заболевании
гипофиза.
Карликовость, олигофрения, брадикардия, запоры характерны для врожденного гипотиреоза, эндемического зоба.
Резкая пигментация кожи, похудание, слабость, анорексия, диарея, гипотония, гипогликемия - при надпочечниковой недостаточности.
Зуд кожи, повышенный аппетит, жажда, частое обильное мочеиспускание характерны
для сахарного диабета.
Изменение кожи и ее придатков: выпадение волос, ломкость, исчерченность ногтей, гипертрихоз, гирсутизм.
Половая система: изменения менструального цикла у женщин, наличие патологических
выделений и болей. Нарушения половой функции у мужчин.
6. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические сведения. Место рождения, социальное положение, каким по
счету ребенком родился, материально-бытовые условия. Возраст родителей в момент рождения. От какой по счету беременности, заболевания матери во время беременности, роды. Характер вскармливания (естественное, смешанное, искусственное). Особенности физического
и умственного развития в раннем детском, дошкольном, школьном, юношеском возрасте.
Учеба в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом в этом возрасте,
дальнейшее обучение. У мужчин уточняется прохождение службы в армии, род войск, возможные неблагоприятные факторы, влияющие на состояние здоровья, комиссование в срок
или досрочное, причины освобождения от прохождения службы.
Трудовой анамнез. Указывается основная профессия и ее изменения, в хронологической
последовательности уточняются условия труда, его особенности, производственные вредности и другие неблагоприятные воздействия (нагрузка, ответственность, сидячий подвижный
характер деятельности и т.д.). При наличии инвалидности по болезни или по труду выясняется ее продолжительность, группа и срок последнего освидетельствования. У пенсионеров
уточняется срок выхода на пенсию, возможное продолжение трудовой деятельности. Отмечается участие в военных действиях.
Бытовой анамнез. Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия на протяжении жизни. Состав семьи. Особенности питания и образа жизни. Финансовое
положение.
Перенесенные болезни. В хронологической последовательности перечисляются перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, болезнь Боткина. Какие лекарственные
препараты постоянно принимает пациент, их эффективность, дозы, кратность приема.
Гинекологический и акушерский анамнез. У женщин выясняются особенности менструального цикла: начало, характер и цикличность в динамике. Уточняются начало половой
жизни, количество беременностей, родов или абортов, самопроизвольных выкидышей, количество детей, крупный плод, мёртворождения, многоводие, патология беременности (токсикозы, нефропатия и др.). Климакс, время его наступления и клинические проявления. Гине6
кологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний
осмотр гинекологом (дата), его результаты.
Семейный анамнез и наследственность. Указывается состояние здоровья или болезни
ближайших родственников: родителей, братьев, сестер, детей. В случае смерти кого-либо из
них уточняется причина, возраст умершего. Особое внимание обращается на наличие в семье
хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, СПИД и др.), эндокринных
заболеваний (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы). Выясняется наличие в семье отягощенного анамнеза или наличие наследственных заболеваний (врожденные аномалии развития, врожденные болезни обмена веществ, болезни крови, онкологические заболевания, нервно-психические болезни), распространенные заболевания внутренних органов —
артериальная гипертония, ИБС, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь и др.
Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, других химических или биологических веществ, особенности аллергических проявлений (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и т.д.).
Вредные привычки. Курение: продолжительность и интенсивность. Алкоголь: употребление, в течение какого срока, количество. Наркомания и токсикомания с указанием конкретного вещества, продолжительности, способа введения и других особенностей. Длительное применение лекарственных веществ, в том числе с целью самолечения.
7. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
1. Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Запах ацетона в выдыхаемом
воздухе. Соответствие внешнего вида возрасту: соответствует, выглядит моложе или старше
паспортного возраста.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное с указанием характерных особенностей.
Телосложение: правильное, неправильное.
Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический.
Масса тела (в кг). Рост (в см). Индекс массы тела (кг/м2). Объем талии (ОТ), Объем
бедер (ОБ), ОТ/ОБ.
Температура тела – в градусах Цельсия.
Выражение лица: нормальное, лицо лихорадящего больного, митральное лицо, лицо
Гиппократа, лунообразное, лицо нефритика, лицо больного тиреотоксикозом, акромегалией,
склеродермией и т.д.
Голова: патологические изменения формы, величины, положения, объема движений головы, мягких и костных тканей свода черепа при пальпации, особенности оволосения на голове.
Кожа и видимые слизистые: цвет кожи и слизистых: нормальный, бледность, покраснение, желтушность, цианоз, серая или бронзовая окраска, участки гиперпигментации и депигментации. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная. Тургор (эластичность)
кожи: нормальный, пониженный. Температура: нормальная, горячая, холодная (с указанием
локализации). Патологические изменения на коже: сыпь и кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины и рубцы, сосудистые звездочки (телеангиэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи. Стрии (широкие, узкие, багровые, розовые, белесые). Тип оволосения (по мужскому, женскому типу).
Подкожно-жировой слой: выраженность жироотложения - умеренная, пониженная, кахексия, повышенная - избыточное жироотложение или ожирение I, II, III, ст.; особенности
расположения жироотложения на туловище.
7
Отеки. Локализация и распространенность отеков (общие — сердечные, почечные,
смешанные; местные региональные, локальные и ангионевротические). Выраженность: пастозность, умеренные или выраженные. Цвет кожи и ее плотность в местах отеков. Слизистый отек кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Лимфатические узлы. Последовательность исследования: затылочные и околоушные,
подчелюстные и подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Характеристика свойств лимфатических узлов:
форма, величина, плотность, болезненность, характер поверхности, подвижность, спаянность
лимфатических узлов между собой и с окружающими тканями, изменения цвета кожи над
лимфатическими узлами.
Опорно-двигательный аппарат. Мускулатура: масса (развита умеренно, увеличена или
понижена), симметричность развития (симметрична, односторонняя или локальная атрофия
мышц), тонус (нормальный, повышенный или пониженный), болезненность и сила отдельных мышечных групп. Суставы: конфигурация (правильная, неправильная — деформация,
дефигурация); изменения величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами;
наличие болезненности при движениях или пальпации; объем активных движений, объем
пассивных движений при ограничении объема активных. Кости: исследование костей конечностей, позвоночника и таза (деформации, утолщения и размягчения, болезненность при
пальпации и поколачивании, наличие барабанных пальцев).
2. Органы дыхания
Осмотр носа: форма носа (правильная, неправильная), носовое дыхание (свободное или
затруднено), крылья носа (участвуют или не участвуют в акте дыхания). Осмотр и пальпация
гортани: форма (правильная или измененная), положение (нормальное, смещение в одну из
сторон), болезненность при пальпации, подвижность гортани при пальпации (нормальная,
ограниченная).
Осмотр грудной клетки
а) Статический: форма грудной клетки (правильная нормостеническая, астеническая, гиперстеническая; патологическая — эмфизематозная, кифосколиотическая, воронкообразная,
ладьевидная, паралитическая, рахитическая); объем или величина половин грудной клетки
(симметричное, увеличение или уменьшение одной из половин); наличие односторонних западений или выпячиваний.
б) Динамический: участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания (одинаковое, отставание одной из половин). Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Частота дыхания
(нормальная, учащение, урежение) с указанием числа дыханий (ЧДД) в одну минуту; глубина дыхания (нормальная, поверхностное или глубокое дыхание). Ритм дыхания (ритмичное,
неритмичное — дыхание Биота, Чейн-Стокса, Куссмауля). Участие вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц и др.
Пальпация грудной клетки. Пальпация тканевых структур грудной стенки, определение болезненнности и патологических изменений кожи и подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межребрных мышц и нервов, ребер. Эластичность грудной клетки (нормальная,
ригидность всей грудной клетки или одной из ее половин). Голосовое дрожание (нормальное, усиленное, ослабленное) с указанием конкретной топографической области. При пальпации иногда могут определяться добавочные дыхательные шумы (сухие хрипы, шум трения
плевры).
Перкуссия
а) Сравнительная перкуссия легких (перкуторный звук — ясный легочный, притупленный
или тупой, тимпанический или коробочный, притуплено — тимпанический) с обозначением
топографических областей, над которыми выявлены изменения.
б) Топографическая (при патологии)
1) Высота стояния верхушки левого легкого: спереди, сзади
2) Высота стояния верхушки правого легкого: спереди, сзади
3) Нижние границы легких по линиям
8
Правое
Левое
Окологрудинная
+
Срединно-ключичная
+
Передняя подмышечная
+
+
Средняя подмышечная
+
+
Задняя подмышечная
+
+
Лопаточная
+
+
Околопозвоночная
+
+
4) Подвижность легочного края на вдохе, на выдохе, суммарная (справа, слева)
Аускультация легких
Над симметричными участками обоих легких уточняется характер дыхательных шумов.
Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание с его возможным физиологическим
усилением или ослаблением и физиологическое бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание. Изменения везикулярного дыхания в патологии: ослабление или усиление, жесткое везикулярное дыхание, дыхание с удлиненным выдохом, саккадированное дыхание. Патологическое бронхиальное дыхание и его разновидности — «инфильтрационное», «амфорическое», «металлическое, компрессионное бронхиальное, бронховезикулярное.
Добавочные дыхательные шумы: хрипы — сухие (свистящие и жужжащие), влажные
— мелко-, средне- и крупнопузырчатые (звучные — консонирующие, незвучные — неконсонирующие); крепитация; шум трения плевры.
Изменения основных дыхательных шумов и появление патологических добавочных дыхательных шумов описывается с обязательным указанием локализации в соответствии с общепринятыми обозначениями топографических областей и линий на грудной клетке.
Бронхофония над симметричными участками трудной клетки, ее патологическое усиление или ослабление.
3. Органы кровообращения.
Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен, патологическая пульсация вен («положительный венный пульс») и артерий («пляска каротид»).
Осмотр и пальпация области сердца. Выбухание всей области сердца («сердечный
горб») или отдельных ее частей. Верхушечный толчок и его свойства: локализация с указанием межреберья и топографической линии, площадь (нормальный, «разлитой», «ограниченный»), высота (средняя, «высокий», «низкий»), сила (средняя, «сильный», «слабый»), отрицательный верхушечный толчок, бисистолия. Сердечный толчок: отсутствует или виден.
Эпигастральная пульсация: обусловленная правым желудочком, передаточной или истинной
пульсацией печени, пульсацией брюшной аорты. Другие пульсации в области сердца:
пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца. Пальпаторное определение вибрации мягких тканей в области сердца «кошачье мурлыканье»), обусловленной грубыми сердечными шумами с указанием локализации и фазы сердечного цикла (систола, диастола или их сочетание).
Артериальный пульс и исследование сосудов
Артериальный пульс на лучевых артериях, характеристика его свойств: величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой руки (пульс одинаковый или различный),
ритм (пульс ритмичный, неритмичный с возможным указанием предполагаемого нарушения
ритма), частота пульса (нормальный, частый или редкий пульс) с указанием числа ударов в
минуту, наполнение (нормальное, полный или пустой пульс), напряжение (нормальное,
твердый или мягкий пульс), величина (нормальная, большой или малый пульс, высокий
пульс, нитевидный), скорость пульса или форма пульсовой волны (нормальная, скорый или
медленный пульс), дефицит пульса (отсутствует или указывается величина, на которую частота пульса меньше частоты сердечных сокращений в течение одной минуты).
Исследование сосудов дополняется осмотром и пальпацией артерий других областей,
уточняется особенность кровенаполнения артерий, наличие морфологических изменений
9
(аневризмы, узелковый периартерият). Определяется состояние вен, выявляются признаки
варикозного их расширения или наличие тромбофлебитов.
Артериальное давление (АД): выражается в мм рт. ст. по результатам трехкратного измерения на правом плече, сопоставляется с соответствующими значениями АД на левой руке; при необходимости сравниваются с параметрами АД, определенными на нижних конечностях.
Перкуссия сердца:
Последовательность определения границ сердца.
1. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии.
2. Границы относительной сердечной тупости:
правая граница - линия, межреберье
верхняя граница - линия, межреберье
левая граница - линия, межреберье
Аускультация сердца
Выслушивание проводится последовательно в 5 точках: верхушка сердца – митральный
клапан, II межреберье справа – аортальный клапан, II межреберье слева – клапан лёгочной
артерии, основание мечевидного отростка – трёхстворчатый клапан, – III межреберье слева
от грудины (точка Боткина – Эрба) - аортальный клапан. Данные аускультации уточняются
выслушиванием в горизонтальном и вертикальном положениях, в положении на левом боку,
при задержке дыхания на выдохе.
Тоны сердца: характеристика по точкам выслушивания: громкость тонов (первый и второй тоны), тембр, расщепление или раздвоение. Дополнительные тоны. Ритм галопа. Ритм
перепела. Маятникообразный ритм (эмбриокардия). Число сердечных сокращений в 1 мин и
уточняется вид аритмии.
Шумы сердца: систолический, диастолический (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический). Характер шума, его тембр, сила, продолжительность. Изменение
интенсивности и тембра шума в зависимости от фазы дыхания, физической нагрузки, положения больного (вертикальное, горизонтальное). Наличие (отсутствие) шума трения перикарда.
Аускультация сосудов: аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий, вен.
4. Пищеварительная система
Осмотр ротовой полости. Язык (окраска, влажность, налет, сосочки). Десны, небо, зев,
миндалины. Зубы. Глотание пищи (свободное, болезненность).
Осмотр живота: форма, вздутие, втяжение.
Подкожно-жировой слой. Прямые мышцы живота. Пупок. Перистальтика. Венозные коллатерали. Окружность живота на уровне пупка в см.
Перкуссия живота. Характер перкуторного звука, метеоризм, асцит.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация (болезненность, мышечная защита). Симптом Щеткина-Блюмберга. Глубокая методическая пальпация по ОбразцовуСтражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, желудок.
Характеристика пальпируемых органов: форма, величина, консистенция, болезненность, характер поверхности, подвижность, наличие других признаков (урчание и др.).
Аускультация живота: перистальтика кишечника. Шум трения брюшины.
Осмотр области правого подреберья.
Перкуссия печени (абсолютная тупость):
- Верхняя граница – (соответствие нижней границе правого легкого),
- Нижняя граница:
а) по передней подмышечной линии справа,
б) по срединно-ключичной линии справа,
в) окологрудинная линия справа,
10
г) передняя срединная линия,
д) окологрудинная линия слева.
- Размеры печени по Курлову (в см)
I - по правой срединно-ключичной линии (между верхней и нижней границами);
II - по передней срединной линии;
III - по косой линии по левой рёберной дуге.
Пальпация печени: характеристика нижнего края печени (мягкий, закругленный, острый, плотный, болезненный). Поверхность печени: гладкая, неровная, бугристая, плотная.
Пальпация желчного пузыря: болезненность при пальпации зоны желчного пузыря.
Симптомы раздражения желчных путей (Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Кера, ОртнераГрекова).
Селезенка. Осмотр области левого подреберья. Перкуссия селезенки: определение
длинника и поперечника (в см), пальпация селезенки. При прощупывании характеристика
нижнего полюса селезенки определить его консистенцию (мягкая, плотная, болезненность,
бугристость, подвижность, вырезки), на сколько сантиметров край выступает из подреберья.
Аускультация области селезенки - шум трения брюшины (при перисплените).
Поджелудочная железа. Выявление при пальпации болезненности в области головки,
тела, хвоста поджелудочной железы. Мышечная защита. Наличие увеличения, бугристости,
опухоли.
5. Мочеполовая система
Осмотр поясничной области. Симптом Пастернацкого справа, слева. При пальпируемой
почке: величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность. Блуждающая почка. Пальпация мочеточников, болезненность по ходу одного или обоих мочеточников, перкуссия мочевого пузыря (высота стояния над лобком в (см). Андрологическое
исследование. Первичные и вторичные половые признаки. Осмотр и пальпация наружных
половых органов.
6. Нервная система
Сон. Головные боли, локализация, характер, длительность. Тошнота, рвота. Обмороки.
Головокружение. Патология черепно-мозговых нервов. Нарушения двигательной сферы.
Высшая нервная деятельность: настроение - спокойное, возбужденное, угнетенное.
Двигательная функция: активные и пассивные движения. Глазные щели: одинаковы, не одинаковы, птоз, нистагм. Симметричность лица, положение языка, высовывается прямо, отклоняется в сторону. Речь свободная, скандированная, афазия, дизартрия, голос громкий, тихий.
Движение верхних и нижних конечностей в полном объеме или ограничено. Сила мышц
одинакова или снижена. Координация движений сохранена, нарушена.
Поза Реберга устойчивая, неустойчивая. Функция тазовых органов нарушена, не нарушена.
Рефлекторная функция: зрачки одинаковые, не одинаковые, реакция на свет быстрая,
замедленная. Сухожильные рефлексы усиленные, ослабленные. Патологические рефлексы,
если есть.
Рецепторная функция: зрение, слух, обоняние - хорошие, ослабленные, отсутствуют.
Болевая, температурная, вибрационная, проприоцептивная чувствительность - усилена,
ослаблена. Ригидность мышц затылка.
Вегетативная функция: дермографизм - красный, белый, усилен, ослаблен. Гипергидроз - не отмечается или выражен. Саливация. Частота пульса в горизонтальном и вертикальном положении (ортостатическая тахикардия).
7. Эндокринная система
Осмотр: соответствие физического и умственного развития возрасту, полу.
Первичные и вторичные половые признаки: явления вирилизма, евнухоидизма, феминизма.
Нарушение роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения частей лицевого
скелета и других частей тела. Пропорциональность тела.
Состояние кожи: гиперпигментации, истончение, огрубление, влажность, стрии, витилиго.
Распределение волосяного покрова.
11
Лицо - его выражение, изменение со стороны глаз, экзофтальм резкий, умеренный.
Глазные симптомы: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля, Розенбаха,
Штельвага.
Пальпация щитовидной железы: не увеличена, увеличена, соответственно I-II степени
по ВОЗ: форма, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность.
Тремор рук. Основной обмен по формуле Рида: 0,75 (П+0,74 ПД) - 72=+-10%, где П - частота
пульса, ПД - пульсовое давление. Симптомы Труссо, Хвостека (в норме отрицательны).
Ожирение: общее, степень выраженности, развития п/к жировой клетчатки, объем талии
(ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение ОТ/ ОБ.
Общий осмотр и проведенное объективное обследование помогают выявить ведущий (ие) синдром (-ы) и подойти к формулировке предварительного диагноза.
8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной:
Осложнения основного:
Сопутствующие заболевания:
9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Перечень дополнительных методов обследования, которые следует назначить для уточнения диагноза, его степени тяжести, осложнений и сопутствующей патологии.
10. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (лабораторных и
инструментальных ). КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
1. Исследование крови: клинический анализ крови, биохимические исследования крови
(глюкоза, холестерин, триглицериды, белок и фракции, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ,
ПТИ и т.д.), гликемический профиль, гормональные исследования и т.д. Расчет СКФ по
формуле Голта.
2. Исследование мочи: общий анализ мочи, микроальбуминурия, суточная протеинурия и
т.д.
3. Исследование кала (копрограмма и т.д.).
4. Инструментальные методы исследования (УЗИ, ЭКГ и т.д.).
5. Консультации специалистов (окулист, невролог и т.д.).
Все данные дополнительных методов исследования приводить с интерпретацией.
11. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной:
Осложнения основного:
Сопутствующие заболевания:
Схема обоснования диагноза
Диагноз _____________________________________________________________
выставлен на основании:
жалоб _____________________________________________________,
анамнеза заболевания_________________________________________,
анамнеза жизни_______(факторы, способствовавшие развитию заболевания),
объективных данных___________________________________________,
дополнительных методов исследования___________________________.
Указать жалобы, анамнестические, объективные и дополнительные данные, которые характерны именно для данного заболевания.
12
12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз основного заболевания (эндокринной патологии) с 2-3 заболеваниями (для больных сахарным диабетом – дифференциальный диагноз между 1 и 2 типом и
еще одним заболеванием) применительно к конкретному пациенту.
13. ДНЕВНИК ЗА ВСЕ ДНИ КУРАЦИИ (кроме первого)
Дневник курации содержит следующие положения:
1.
Дата.
2.
Жалобы больного.
3.
Данные физического обследования.
4.
Интерпретация дополнительных методов исследования на данный день.
5.
Назначения:
- Режим
- Диета
- Медикаменты и физиотерапия
14. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
1. Режим (общий, полупостельный, постельный).
2. Диета. Для пациентов с сахарным диабетом 1 типа и сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулин рассчитать суточную потребность в ХЕ. Для остальных рассчитать суточную калорийность. Какие продукты следует рекомендовать, какие исключить. Меню-раскладка.
3. Медикаментозная терапия с указанием препарата, его дозы, способа введения, кратности и длительности приема. Выписать рецепты на два основных препарата.
4. Физиотерапевтические процедуры.
5. Оперативное лечение (если показано). Назвать вид операции.
6. Показание или противопоказание к санаторно-курортному лечению.
15. ЭПИКРИЗ (переводной, этапный, выписной)
Больной
(Ф.И.О.)__________лет,
находился
в____________отделении
с___________по_________________20 г.
Клинический диагноз____________________________________________________
Поступил с жалобами:
Анамнестические данные:
При физическом исследовании больного:
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
Больному проводилось следующее лечение:
В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика (улучшение:……..,
без изменений…….). Больной выписывается (переводится, планируется) со следующими рекомендациями: (режим, диета), прием медикаментов (указывается точная доза и кратность
приема).
Дальнейшая тактика ведения пациента.
Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)
Подпись куратора
16. ПРОГНОЗ БЛИЖАЙШИЙ И ОТДАЛЁННЫЙ
Прогноз для жизни выздоровления, трудоспособности. Виды прогноза: благоприятный, сомнительный, серьезный, неблагоприятный. Обоснование прогноза.
17. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
13
Рекомендуемая литература
1. Основная литература.
1. Дедов, И.И. Эндокринология./ И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: ГЭОТАР
- Медиа, 2007. – 432 с.
2. Дополнительная литература.
1 Балаболкин, М.И. Диабетология./ М.И. Балаболкин. – М.: Медицина, 2000. - 672 с.
2. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний:
руководство для врачей. / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. – М.: Медицина, 2002. - 750 с.
3. Браверманн, Л.И. Болезни щитовидной железы. Пер. с англ./ Л.И. Браверманн. – М.: Медицина, 2000. – 417 с.
4. Дедов, И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. – М.,
Универсум Паблишинг, 2003. - 455 с..
5. Доказательная эндокринология / Пер. с англ. – 2-ое изд., М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 . - 640
с.
6. Клинические рекомендации «Эндокринология», ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А.
ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 290 с.
М.:
3. Учебные и учебно-методические пособия.
1. Белякова, Н.А. Заболевания щитовидной железы: учебно-методическое пособие, изд.3-е,
дополненное / Н.А. Белякова, Д.В. Килейников, М.Б. Лясникова. – Тверь, ООО «Триада»,
2010. - 100 с.
2. Белякова Н.А. Основы диабетологии: учебное пособие, изд.3-е, дополненное /Н.А. Белякова, Д.В. Килейников, С.А. Роккина, О.А. Васюткова. – Тверь, ООО «Триада», 2010. - 104 с.
3. Белякова Н.А. Основы электрокардиографии: учебное пособие, изд. 5-ое, дополненное /
Н.А. Белякова, Л.С. Жухоров, Н.П. Воробьёва. - Тверь, «Триада», 2006. – 146 с.
PLAN OF CLINICAL HISTORY
1. GENERAL INFORMATION
1. Surname, first name:
2. Age:
3. Sex
4. Marital status:
5. Home address:
6. Place of work:
7. Profession:
8. Date of entrance to the clinic:
10. Date of discharge:
9. Who sent the patient:
12. Hospitalization (planned, emergency):
13. Diagnosis of the sending institution:
14. Entering Diagnosis
15. Clinical Diagnosis:
Main:
Complications:
Additional diseases:
2. COMPLAINTS
This section begins with a medical history listing major complaints that have bothered the patient at
admission and were the reason for seeking medical attention or reason for hospitalization. With de14
talisation of each complaint.
After identifying of main complaints all other complaints are listed.
3. HISTORY OF PRESENT ILLNESS (Anamnesis morbi)
This section details in chronological order and describes all the features of development and course
of illness from the time of first symptoms until present.
Description of disease should always start with clarifying following points:
1) Characteristics of illness:
- Time of occurrence (month, year and age) and duration of illness (how many time-feels sick);
- Initial symptoms of disease ( first signs of illness and details of their specific features);
- Factors that could initiate the disease (heredity, poor nutrition, infections, life style, stress, etc.);
- Treatment and efficiency of it.
2) Indicate complications (in DM acute and late), time of their manifestation and treatment of complications.
3) Frequency of observations by a doctor,date of last hospitalization.
4) Maintenance therapy with the name of drugs, their dosage, efficacy, side effects, duration of admission (either permanently or occasionally), point if treatment is carried out uncontrollably like
self-treatment.
5) Indications for present hospitalization (to detect diagnosis , unefficacy of treatment, progression
of disease, occurrence or progression of complications requiring hospital treatment, preparation for
surgery, etc.).
Curator must carefully examine available patient's medical records from other clinics. Pay attention
to the previously established diagnoses, and data of objective inspection, conducted research and
treatment, efficacy of treatment (a positive dynamic or absence of it), the doses and combinations of
a number of pharmacological drugs (steroids, antihypertensives, etc.).
4. FUNCTIONAL STATUS (Status functionalis)
Interview the patient on supposed changes (complaints) in all other organs and systems aimed
to detect an evidence of complications.
General disorders: weakness, decrease or increase in body weight, fever, sweating, etc
Most often revealed neurological symptoms,
Changes in the psychic sphere.
Changes in motor activity.
Changes in basal metabolism.
Changes in secondary sexual characteristics.
Changes in skin and its appendages
Reproductive system
5. HISTORY OF LIFE (Anamnesis vitae)
Brief biographical information. Place of birth, social position, which account in childhood, the material conditions of life. Age of parents at the time of the birth of. From any account of pregnancy,
maternal disease during pregnancy, childbirth. Character of feeding (natural, mixed, artificial).
Labor history.
Household history. Material and living, housing and sanitary conditions throughout of life. Family
composition. Eating habits and lifestyle.
In chronological list indicate additional diseases, surgery, trauma, injury, hepatitis. What kind of
drugs patient is taking constantly, their efficacy, doses, frequency rate of reception.
Gynecological and obstetrics history (females).
Allergological anamnesis.
Habits. Smoking. Alcohol.
15
6. CURRENT STATUS (Status praesens)
1. General examination
The general state of patient: satisfact, moderate,hard.
Consciousness: clear, stupor, sopor, coma, delirium, hallucinations. Smell of acetone in exhaled air.
Type of constitution: normosthenic, asthenic, hyperstenic.
Body weight (in kilograms). Height (in cm). Body mass index -BMI (kg/m2).Normal BMI 18,5 24,9 kg/m2 , overweight 25-29.9 kg/m2, obesity I 30-34,9 kg/m2, obesity II 35-39,9, obesity III over 40 kg/m2. Waist size(cm), Femur size (cm), Waist/Femur relation.
Body temperature - in degrees by Celsius.
Facial expression.
Head: The pathological changes of shape, size, position, range of motion of the head, soft and bone
tissues of the cranial vault on palpation, especially hair distribution.
Skin and mucous surfaces: color, humidity( normal, high, low), turgor (elasticity) of skin (normal,
low), temperature: normal, hot and cold (with localization). Pathological changes of skin.
Subcutaneous fat tissue.
Edema. Localization and prevalence of edema (general - heart, kidney, mixed, local, regional, local
and angioedema). Severity. Skin color and its density in areas of edema. Mucosal swelling of the
skin and subcutaneous fat.
Lymphatic nodes. The sequence of study: occipital and parotid, submandibular and chin, neck front
and back, over and subclavian, axillary, cubital, inguinal and popliteal. Characteristics of lymphatic
nodes: the shape, size, density, tenderness, texture, mobility, cohesion lymph nodes between itself
and the surrounding tissues, skin color changes over lymphatic nodes.
Musculature. Bone.
2. Respiratory system
Inspection of the nose: nose shape (regular, irregular), nasal breathing (free or impeded), wings of
nose (involved or not involved in the act of breathing). Inspection and palpation of larynx: a form
(correct or changed), position (normal, shift to one side), tenderness on palpation, mobility of larynx on palpation (normal, restricted).
Examination of chest
a) Static: shape .
b) Dynamic: participation of both halves of chest in act of breathing. Respiration rate . Respiratory
rhythm.
Palpation of chest.
Percussion
Auscultation.
3. Cardio-vascular system
Inspection of neck vessels
Inspection and palpation of heart.
Arterial pulse and research vessels
Indicate the state of veins and signs of varicose enlargement or presence of thrombophlebitis.
Blood pressure: expressed . Results of three consecutive measurements on the right shoulder, compared with the corresponding values of blood pressure on left arm, if necessary, compared with parameters of blood pressure, certain of the lower extremities. Pulse pressure (normal, increased, decreased).
Percussion of heart (detect absolute and relative heart flatness bound).
Auscultation of heart (detect arythmia – tachycardia, bradicardia, atrial fibrillation; heart murmurs
with detection of localization –point of auscultation and relation to systole).
4. Gastro-intestinal system
Tongue
Teeths.
Inspection of abdomen.
Abdominal percussion
16
Palpation.
Percussion of liver: detect sizes by Kurlov.
Palpation of liver.
Spleen. Palpation of spleen..
Pancreas. Identification of palpation pain of the head, body and tail of the pancreas. Muscle protection symptom.
5. Genitourinary System
Inspection of lumbar region. Pasternatskii symptom (right, left side).To detect by palpation of kidney: size, shape, surface, texture, tenderness and mobility.
Primary and secondary sexual characteristics. Inspection and palpation of external genitalia.
6. Nervous system
Eye slits: the same, not identified, ptosis, nystagmus. Symmetry of face, tongue sticking out
straight.
Muscle strength (decreased or not changed).
Coordination of movements is preserved, broken.
Pose Rehberg stable, unstable. Function of pelvic organs (disorderd, not disordered).
Reflexes. Pathological reflexes.
Receptor function (sencability: normal, decreased).
Autonomic function.
7. Endocrine System
Inspection: physical and mental development, age, sex.
Primary and secondary sexual characteristics
Distribution of body hair.
Face.
Eye symptoms
Palpation of thyroid gland. Detect the degree of enlargement of thyroid gland by WHO (0 degree –
nondetected visually and by palpation, I degree – detected only by palpation, II degree – visual enlargement).
Hand tremor.
Basal metabolism according to Reed's formula: 0,75 (P 0.74 AP) - 72 = + / -10%, where P - pulse
rate, PD - pulse pressure.
Trousseau's, Khvostek's symptoms (positive,negative).
Obesity (Weist/Femur relation)
General examination.
7. PRELIMINARY DIAGNOSIS
Main:
Complication:
Associated diseases:
8. PLAN OF ADDITIONAL EXAMINATION
List of additional laboratory and instrumental methods of examination, consultations of other specialists, indicated for patient. Results of additional examinations and their interpretation.
9. CLINICAL DIAGNOSIS AND ITS PROF
Main:
Complications:
Additional diseases:
Scheme justification diagnosis
Diagnosis __________ billed on the basis of:
Complaints _____________________________________________________,
17
10. DIFFERENTIATED DIAGNOSIS
Differentiate main disease with a 2-3 disease (Ex: patients with diabetes mellitus type 1 – differentiated diagnosis with type 2 and diabetes incipidus).
11. DIARY FOR THREE DAYS
Observation (except the first day)
Diary of observation includes the following:
1. Date.
2. Complaints of the patient.
3. Physical examination itself (briefly).
4. Interpretation of additional research methods at the day of curation.
5.Recommendations on treatment:
- Regimen
- Diet
- Medication and physiotherapy.
12. TREATMENT
1. Regimen(free, bed).
2. Diet. Menu.(diet № by Pevsner with discribtion of total caloricity and balance of carbohydrates,
fats and proteins in %)
3. Drug treatmentwith prescription of 2 drugs (Rp.: …)
4. Physiotherapy.
5. Surgical treatment (if indicated). Indicate a type of operation.
13. PROGNOSIS for life and professional work.
14. USED LITERATURE
18
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (для стоматологического факультета)
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество:
2. Возраст:
3. Пол:
4. Семейное положение:
5. Домашний адрес:
6. Место работы:
7. Профессия:
8. Должность:
9. Дата поступления в клинику:
10. Дата выписки из стационара:
11. Кем направлен больной:
12. Госпитализация (плановая, экстренная):
13. Диагноз направившего учреждения:
14. Диагноз при поступлении:
15. Диагноз клинический. Дата установления:
Основной:
Осложнения основного:
Сопутствующие заболевания:
2. ЖАЛОБЫ
Данный раздел истории болезни начинается с перечисления главных (основных, ведущих) жалоб, которые беспокоили больного при поступлении в стационар и явились причиной обращения к врачу или поводом для госпитализации. После этого проводится уточнение
или детализация каждой жалобы. Полученные данные систематизируются и представляются
в виде обстоятельной характеристики жалоб.
Детализация жалоб во время расспроса преследует цель получить подробные сведения о
времени появления тех или иных ощущений: сухости во рту, жажды, учащённого мочеиспускания, похудания, сердцебиения, слабости, боли и т.д., количественных и качественных
особенностях этих явлений. Уточняются возможные причины их появления, особенности,
сопровождающие то или иное клиническое явление (боль в икроножных мышцах при ходьбе) и др.
После выявления главных жалоб перечисляются все остальные жалобы: нарушение памяти, головные боли, головокружение, повышение АД и т.д.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
В данном разделе подробно и в хронологическом порядке описываются все особенности
развития и течения болезни от времени появления первых симптомов до момента курации.
Описание заболевания всегда необходимо начинать с уточнения следующих моментов:
1) Характеристика начала заболевания:
- Время возникновения (месяц, год и возраст) и продолжительность болезни (сколько времени считает себя больным);
- Начальные симптомы заболевания (первые признаки болезни и детализация их особенностей);
- Предполагаемые факторы, которые могли способствовать возникновению болезни (наследственность, нерациональное питание, перенесенные инфекции, стресс и т.д.);
- Проведенное лечение (амбулаторное, стационарное) и эффект от него.
2) Далее уточняется наличие осложнений (при СД острые и поздние) и время их установления.
19
3) Частота наблюдений у врача (амбулаторное, стационарное), дата последней госпитализации.
4) Поддерживающая терапия с указанием названия лекарств, их дозы, эффективности, характера побочных действий, продолжительности приема (постоянно или периодически), назначены ли эти средства врачом или лечение проводится бесконтрольно и носит характер самолечения.
5) Как оценивалось состояние больного при обращении к врачам, какие проводились дополнительные лабораторные, функциональные и другие исследования, консультации специалистов (результаты).
6) Обоснование настоящей госпитализации (отсутствие эффекта от амбулаторного лечения,
прогрессирование заболевания, появление или прогрессирование осложнений, требующих
стационарного лечения, подготовка к хирургическому лечению и т.д.).
Страховой анамнез: при наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда
выдан.
В процессе работы куратор должен тщательно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющую
конкретизировать полученную информацию. Обращается внимание на ранее установленные
диагнозы; данные объективного обследования; проводимые исследования и лечение; эффект
терапии (положительную динамику или ее отсутствие), дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикостероиды, антигипертензивные средства и т.д.).
История настоящего заболевания, независимо от острого или хронического течения болезни заканчивается расспросом по следующим разделам:
- активным рассросом других возможных жалоб по системе поражения;
- изменением клинической симптоматики в динамике процесса от времени поступления
больного в стационар до момента курации.
4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС (Status functional)
Общие расстройства: общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, снижение или увеличение массы тела, лихорадка, ознобы, потливость и др. У
больных с эндокринной патологией при расспросе ориентируются не на отдельные симптомы, а на симптомокомплексы. Очень часто выявляется неврологическая симптоматика, жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.
Изменения со стороны психической сферы: раздражительность и повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость характерны для гипертиреоза; напротив, вялость, апатия,
адинамия, ослабление памяти - при гипотиреозе.
Изменения двигательной активности: мышечная слабость, судороги, изменения походки,
мышечные боли, спонтанные переломы характерны для заболевания паращитовидных желез.
Изменения основного обмена: повышение двигательной активности, усиленная перистальтика, тахикардия, умеренная лихорадка, потливость, повышенный аппетит, с наклонностью к поносам, похуданием - характерны для гипертиреоза; понижение основного обмена с
гипотермией, избыточным весом, отеками - свидетельствует о гипотиреозе.
Ожирение: лунообразное лицо, повышенная сальность кожи, толстое туловище, тонкие
руки и ноги, гипертония, гипергликемия, гирсутизм, аменорея, импотенция, сниженная сопротивляемость к инфекциям - является типичным симптомокомплексом для первичного или
вторичного гиперкортицизма, при гипоталамическом синдроме.
Изменение вторичных половых признаков: гипертрихоз, маскулинизация у женщин при
опухоли надпочечников, евнухоидизм, феминизация при гипогонадизм.
Масса тела: вплоть до кахексии при болезни Симмондса-Шиена. Склонность к ожирению - при болезни Штейна-Левенталя (СКЯ - склерокистоз яичников).
Гигантизм, явления акромегалии: увеличение надбровных дуг, носа, челюсти, тяжелый
подбородок, расхождение зубов, увеличение кистей и стоп свидетельствует о заболевании
гипофиза.
20
Карликовость, олигофрения, брадикардия, запоры характерны для врожденного гипотиреоза, эндемического зоба.
Резкая пигментация кожи, похудание, слабость, анорексия, диарея, гипотония, гипогликемия - при надпочечниковой недостаточности.
Зуд кожи, повышенный аппетит, жажда, частое обильное мочеиспускание характерны
для сахарного диабета.
Изменение кожи и ее придатков: выпадение волос, ломкость, исчерченность ногтей, гипертрихоз, гирсутизм.
Половая система: изменения менструального цикла у женщин, наличие патологических
выделений и болей. Нарушения половой функции у мужчин.
3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические сведения. Место рождения, социальное положение, каким по
счету ребенком родился, материально-бытовые условия. Возраст родителей в момент рождения. От какой по счету беременности, заболевания матери во время беременности, роды. Характер вскармливания (естественное, смешанное, искусственное). Особенности физического
и умственного развития в раннем детском, дошкольном, школьном, юношеском возрасте.
Учеба в школе, успеваемость, занятия физкультурой и спортом в этом возрасте,
дальнейшее обучение. У мужчин уточняется прохождение службы в армии, род войск, возможные неблагоприятные факторы, влияющие на состояние здоровья, комиссование в срок
или досрочное, причины освобождения от прохождения службы.
Трудовой анамнез. Указывается основная профессия и ее изменения, в хронологической
последовательности уточняются условия труда, его особенности, производственные вредности и другие неблагоприятные воздействия (нагрузка, ответственность, сидячий подвижный
характер деятельности и т.д.). При наличии инвалидности по болезни или по труду выясняется ее продолжительность, группа и срок последнего освидетельствования. У пенсионеров
уточняется срок выхода на пенсию, возможное продолжение трудовой деятельности. Отмечается участие в военных действиях.
Бытовой анамнез. Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия на протяжении жизни. Состав семьи. Особенности питания и образа жизни. Финансовое
положение.
Перенесенные болезни. В хронологической последовательности перечисляются перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, болезнь Боткина. Какие лекарственные
препараты постоянно принимает пациент, их эффективность, дозы, кратность приема.
Гинекологический и акушерский анамнез. У женщин выясняются особенности менструального цикла: начало, характер и цикличность в динамике. Уточняются начало половой
жизни, количество беременностей, родов или абортов, самопроизвольных выкидышей, количество детей, крупный плод, мёртворождения, многоводие, патология беременности (токсикозы, нефропатия и др.). Климакс, время его наступления и клинические проявления. Гинекологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний
осмотр гинекологом (дата), его результаты.
Семейный анамнез и наследственность. Указывается состояние здоровья или болезни
ближайших родственников: родителей, братьев, сестер, детей. В случае смерти кого-либо из
них уточняется причина, возраст умершего. Особое внимание обращается на наличие в семье
хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, СПИД и др.), эндокринных
заболеваний (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы). Выясняется наличие в семье отягощенного анамнеза или наличие наследственных заболеваний (врожденные аномалии развития, врожденные болезни обмена веществ, болезни крови, онкологические заболевания, нервно-психические болезни), распространенные заболевания внутренних органов —
артериальная гипертония, ИБС, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь и др.
21
Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов, вакцин, сывороток, других химических или биологических веществ, особенности аллергических проявлений (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и т.д.).
Вредные привычки. Курение: продолжительность и интенсивность. Алкоголь: употребление, в течение какого срока, количество. Наркомания и токсикомания с указанием
конкретного вещества, продолжительности, способа введения и других особенностей. Длительное применение лекарственных веществ, в том числе с целью самолечения.
6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
1. Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Запах ацетона в выдыхаемом
воздухе. Соответствие внешнего вида возрасту: соответствует, выглядит моложе или старше
паспортного возраста.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное с указанием характерных особенностей.
Телосложение: правильное, неправильное.
Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический.
Масса тела (в кг). Рост (в см). Индекс массы тела (кг/м2). Объем талии (ОТ), Объем
бедер (ОБ), ОТ/ОБ.
Температура тела – в градусах Цельсия.
Выражение лица: нормальное, лицо лихорадящего больного, митральное лицо, лицо
Гиппократа, лунообразное, лицо нефритика, лицо больного тиреотоксикозом, акромегалией,
склеродермией и т.д.
Голова: патологические изменения формы, величины, положения, объема движений головы, мягких и костных тканей свода черепа при пальпации, особенности оволосения на голове.
Кожа и видимые слизистые: цвет кожи и слизистых: нормальный, бледность, покраснение, желтушность, цианоз, серая или бронзовая окраска, участки гиперпигментации и депигментации. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная. Тургор (эластичность)
кожи: нормальный, пониженный. Температура: нормальная, горячая, холодная (с указанием
локализации). Патологические изменения на коже: сыпь и кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины и рубцы, сосудистые звездочки (телеангиэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи. Стрии (широкие, узкие, багровые, розовые, белесые). Тип оволосения (по мужскому, женскому типу).
Подкожно-жировой слой: выраженность жироотложения - умеренная, пониженная, кахексия, повышенная - избыточное жироотложение или ожирение I, II, III, ст.; особенности
расположения жироотложения на туловище.
Отеки. Локализация и распространенность отеков (общие — сердечные, почечные,
смешанные; местные региональные, локальные и ангионевротические). Выраженность: пастозность, умеренные или выраженные. Цвет кожи и ее плотность в местах отеков. Слизистый отек кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Лимфатические узлы. Последовательность исследования: затылочные и околоушные,
подчелюстные и подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Характеристика свойств лимфатических узлов:
форма, величина, плотность, болезненность, характер поверхности, подвижность, спаянность
лимфатических узлов между собой и с окружающими тканями, изменения цвета кожи над
лимфатическими узлами.
Опорно-двигательный аппарат. Мускулатура: масса (развита умеренно, увеличена или
понижена), симметричность развития (симметрична, односторонняя или локальная атрофия
мышц), тонус (нормальный, повышенный или пониженный), болезненность и сила отдель22
ных мышечных групп. Суставы: конфигурация (правильная, неправильная — деформация,
дефигурация); изменения величины, цвета тканей и кожной температуры над суставами;
наличие болезненности при движениях или пальпации; объем активных движений, объем
пассивных движений при ограничении объема активных. Кости: исследование костей конечностей, позвоночника и таза (деформации, утолщения и размягчения, болезненность при
пальпации и поколачивании, наличие барабанных пальцев).
2. Органы дыхания
Осмотр носа: форма носа (правильная, неправильная), носовое дыхание (свободное или
затруднено), крылья носа (участвуют или не участвуют в акте дыхания). Осмотр и пальпация
гортани: форма (правильная или измененная), положение (нормальное, смещение в одну из
сторон), болезненность при пальпации, подвижность гортани при пальпации (нормальная,
ограниченная).
Осмотр грудной клетки
а) Статический: форма грудной клетки (правильная нормостеническая, астеническая, гиперстеническая; патологическая — эмфизематозная, кифосколиотическая, воронкообразная,
ладьевидная, паралитическая, рахитическая); объем или величина половин грудной клетки
(симметричное, увеличение или уменьшение одной из половин); наличие односторонних западений или выпячиваний.
б) Динамический: участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания (одинаковое, отставание одной из половин). Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный). Частота дыхания
(нормальная, учащение, урежение) с указанием числа дыханий (ЧДД) в одну минуту; глубина дыхания (нормальная, поверхностное или глубокое дыхание). Ритм дыхания (ритмичное,
неритмичное — дыхание Биота, Чейн-Стокса, Куссмауля). Участие вспомогательной мускулатуры шеи, плечевого пояса, межреберных мышц и др.
Пальпация грудной клетки. Пальпация тканевых структур грудной стенки, определение болезненнности и патологических изменений кожи и подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межребрных мышц и нервов, ребер. Эластичность грудной клетки (нормальная,
ригидность всей грудной клетки или одной из ее половин). Голосовое дрожание (нормальное, усиленное, ослабленное) с указанием конкретной топографической области. При пальпации иногда могут определяться добавочные дыхательные шумы (сухие хрипы, шум трения
плевры).
Перкуссия
а) Сравнительная перкуссия легких (перкуторный звук — ясный легочный, притупленный
или тупой, тимпанический или коробочный, притуплено — тимпанический) с обозначением
топографических областей, над которыми выявлены изменения.
Аускультация легких
Над симметричными участками обоих легких уточняется характер дыхательных шумов.
Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание с его возможным физиологическим
усилением или ослаблением и физиологическое бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание. Изменения везикулярного дыхания в патологии: ослабление или усиление, жесткое везикулярное дыхание, дыхание с удлиненным выдохом, саккадированное дыхание. Патологическое бронхиальное дыхание и его разновидности — «инфильтрационное», «амфорическое», «металлическое, компрессионное бронхиальное, бронховезикулярное.
Добавочные дыхательные шумы: хрипы — сухие (свистящие и жужжащие), влажные
— мелко-, средне- и крупнопузырчатые (звучные — консонирующие, незвучные — неконсонирующие); крепитация; шум трения плевры.
Изменения основных дыхательных шумов и появление патологических добавочных дыхательных шумов описывается с обязательным указанием локализации в соответствии с общепринятыми обозначениями топографических областей и линий на грудной клетке.
3. Органы кровообращения.
Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен, патологическая пульсация вен («положительный венный пульс») и артерий («пляска каротид»).
23
Осмотр и пальпация области сердца. Выбухание всей области сердца («сердечный
горб») или отдельных ее частей. Верхушечный толчок и его свойства: локализация с указанием межреберья и топографической линии, площадь (нормальный, «разлитой», «ограниченный»), высота (средняя, «высокий», «низкий»), сила (средняя, «сильный», «слабый»), отрицательный верхушечный толчок, бисистолия. Сердечный толчок: отсутствует или виден.
Эпигастральная пульсация: обусловленная правым желудочком, передаточной или истинной
пульсацией печени, пульсацией брюшной аорты. Другие пульсации в области сердца:
пульсация аорты, легочной артерии, предсердий, аневризм сердца. Пальпаторное определение вибрации мягких тканей в области сердца «кошачье мурлыканье»), обусловленной грубыми сердечными шумами с указанием локализации и фазы сердечного цикла (систола, диастола или их сочетание).
Артериальный пульс и исследование сосудов
Артериальный пульс на лучевых артериях, характеристика его свойств: величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой руки (пульс одинаковый или различный),
ритм (пульс ритмичный, неритмичный с возможным указанием предполагаемого нарушения
ритма), частота пульса (нормальный, частый или редкий пульс) с указанием числа ударов в
минуту, наполнение (нормальное, полный или пустой пульс), напряжение (нормальное,
твердый или мягкий пульс), величина (нормальная, большой или малый пульс, высокий
пульс, нитевидный), скорость пульса или форма пульсовой волны (нормальная, скорый или
медленный пульс), дефицит пульса (отсутствует или указывается величина, на которую частота пульса меньше частоты сердечных сокращений в течение одной минуты).
Исследование сосудов дополняется осмотром и пальпацией артерий других областей,
уточняется особенность кровенаполнения артерий, наличие морфологических изменений
(аневризмы, узелковый периартериит). Определяется состояние вен, выявляются признаки
варикозного их расширения или наличие тромбофлебитов.
Артериальное давление (АД): выражается в мм рт. ст. по результатам трехкратного измерения на правом плече, сопоставляется с соответствующими значениями АД на левой руке; при необходимости сравниваются с параметрами АД, определенными на нижних конечностях.
Перкуссия сердца:
Последовательность определения границ сердца.
1. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии.
2. Границы относительной сердечной тупости:
правая граница - линия, межреберье
верхняя граница - линия, межреберье
левая граница - линия, межреберье
Аускультация сердца
Выслушивание проводится последовательно в 5 точках: верхушка сердца – митральный
клапан, II межреберье справа – аортальный клапан, II межреберье слева – клапан лёгочной
артерии, основание мечевидного отростка – трёхстворчатый клапан, – III межреберье слева
от грудины (точка Боткина – Эрба) - аортальный клапан. Данные аускультации уточняются
выслушиванием в горизонтальном и вертикальном положениях, в положении на левом боку,
при задержке дыхания на выдохе.
Тоны сердца: характеристика по точкам выслушивания: громкость тонов (первый и второй тоны), тембр, расщепление или раздвоение. Дополнительные тоны. Ритм галопа. Ритм
перепела. Маятникообразный ритм (эмбриокардия). Число сердечных сокращений в 1 мин и
уточняется вид аритмии.
Шумы сердца: систолический, диастолический (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический). Характер шума, его тембр, сила, продолжительность. Изменение
интенсивности и тембра шума в зависимости от фазы дыхания, физической нагрузки, положения больного (вертикальное, горизонтальное). Наличие (отсутствие) шума трения перикарда.
24
Аускультация сосудов: аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий, вен.
4. Пищеварительная система
Осмотр ротовой полости. Язык: форма, величина, окраска, влажность, налет, сосочки,
отпечатки зубов, трещины, язвы, опухоли.
Зубы: зубная форма, характер прикуса, кариес. Дёсны: кровоточивость, разрыхление,
признаки пародонтоза, язвы, высыпания. Мягкое и твёрдое нёбо. Миндалины: величина,
окраска, налёт, гнойные пробки, рубцовые изменения.
Осмотр живота: форма, вздутие, втяжение.
Перкуссия живота. Характер перкуторного звука, метеоризм, асцит.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация (болезненность, мышечная защита). Симптом Щеткина-Блюмберга. Глубокая методическая пальпация по ОбразцовуСтражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, желудок.
Характеристика пальпируемых органов: форма, величина, консистенция, болезненность, характер поверхности, подвижность, наличие других признаков (урчание и др.).
Осмотр области правого подреберья.
Перкуссия печени:
- Размеры печени по Курлову (в см)
I - по правой срединно-ключичной линии (между верхней и нижней границами);
II - по передней срединной линии;
III - по косой линии по левой рёберной дуге.
Пальпация печени: характеристика нижнего края печени (мягкий, закругленный, острый, плотный, болезненный). Поверхность печени: гладкая, неровная, бугристая, плотная.
Пальпация желчного пузыря: болезненность при пальпации зоны желчного пузыря.
Симптомы раздражения желчных путей (Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Кера, ОртнераГрекова).
Селезенка. Осмотр области левого подреберья. Пальпация селезенки. При прощупывании характеристика нижнего полюса селезенки определить его консистенцию (мягкая, плотная, болезненность, бугристость, подвижность, вырезки), насколько сантиметров край выступает из подреберья.
Поджелудочная железа. Выявление при пальпации болезненности в области головки,
тела, хвоста поджелудочной железы. Мышечная защита. Наличие увеличения, бугристости,
опухоли.
5. Мочеполовая система
Осмотр поясничной области. Симптом Пастернацкого справа, слева. При пальпируемой
почке: величина, форма, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность. Блуждающая почка. Пальпация мочеточников, болезненность по ходу одного или обоих мочеточников, перкуссия мочевого пузыря (высота стояния над лобком в (см). Андрологическое
исследование. Первичные и вторичные половые признаки. Осмотр и пальпация наружных
половых органов.
6. Нервная система
Сон. Головные боли, локализация, характер, длительность. Тошнота, рвота. Обмороки.
Головокружение. Патология черепно-мозговых нервов. Нарушения двигательной сферы.
Высшая нервная деятельность: настроение - спокойное, возбужденное, угнетенное.
Двигательная функция: активные и пассивные движения. Глазные щели: одинаковы, не
одинаковы, птоз, нистагм. Симметричность лица, положение языка, высовывается прямо,
отклоняется в сторону. Речь свободная, скандированная, афазия, дизартрия, голос громкий,
тихий.
Движение верхних и нижних конечностей в полном объеме или ограничено. Сила мышц
одинакова или снижена. Координация движений сохранена, нарушена.
25
Поза Реберга устойчивая, неустойчивая. Функция тазовых органов нарушена, не нарушена.
Рефлекторная функция: зрачки одинаковые, не одинаковые, реакция на свет быстрая,
замедленная. Сухожильные рефлексы усиленные, ослабленные. Патологические рефлексы,
если есть.
Рецепторная функция: зрение, слух, обоняние - хорошие, ослабленные, отсутствуют.
Болевая, температурная, вибрационная, проприоцептивная чувствительность - усилена,
ослаблена. Ригидность мышц затылка.
Вегетативная функция: дермографизм - красный, белый, усилен, ослаблен. Гипергидроз - не отмечается или выражен. Саливация. Частота пульса в горизонтальном и вертикальном положении (ортостатическая тахикардия).
7. Эндокринная система
Осмотр: соответствие физического и умственного развития возрасту, полу.
Первичные и вторичные половые признаки: явления вирилизма, евнухоидизма, феминизма. Нарушение роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела. Пропорциональность тела.
Состояние кожи: гиперпигментации, истончение, огрубление, влажность, стрии, витилиго.
Распределение волосяного покрова.
Лицо - его выражение, изменение со стороны глаз, экзофтальм резкий, умеренный.
Глазные симптомы: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля, Розенбаха, Штельвага.
Пальпация щитовидной железы: не увеличена, увеличена, соответственно I-II степени
по ВОЗ: форма, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность.
Тремор рук. Основной обмен по формуле Рида: 0,75 (П+0,74 ПД) - 72=+-10%, где П - частота пульса, ПД - пульсовое давление. Симптомы Труссо, Хвостека (в норме отрицательны).
Ожирение: общее, степень выраженности, развития п/к жировой клетчатки, объем талии
(ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение ОТ/ ОБ.
Общий осмотр и проведенное объективное обследование помогают выявить ведущий (ие) синдром (-ы) и подойти к формулировке предварительного диагноза.
7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной:
Осложнения основного:
Сопутствующие заболевания:
8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Перечень дополнительных методов обследования, которые следует назначить для уточнения диагноза, его степени тяжести, осложнений и сопутствующей патологии.
9. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ (лабораторных и
инструментальных ). КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
1. Исследование крови: клинический анализ крови, биохимические исследования крови
(глюкоза, холестерин, триглицериды, белок и фракции, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ,
ПТИ и т.д.), гликемический профиль, гормональные исследования и т.д. Расчет СКФ по
формуле Голта.
2. Исследование мочи: общий анализ мочи, микроальбуминурия, суточная протеинурия и
т.д.
3. Исследование кала (копрограмма и т.д.).
4. Инструментальные методы исследования (УЗИ, ЭКГ и т.д.).
26
5. Консультации специалистов (окулист, невролог и т.д.).
Все данные дополнительных методов исследования приводить с интерпретацией.
10. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной:
Осложнения основного:
Сопутствующие заболевания:
Схема обоснования диагноза
Диагноз __________ выставлен на основании:
жалоб _____________________________________________________,
анамнеза заболевания_________________________________________,
анамнеза жизни_______(факторы, способствовавшие развитию заболевания),
объективных данных___________________________________________,
дополнительных методов исследования___________________________.
Указать жалобы, анамнестические, объективные и дополнительные данные, которые характерны именно для данного заболевания.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз основного заболевания (эндокринной патологии) с 2-3 заболеваниями (для больных сахарным диабетом – дифференциальный диагноз между 1 и 2 типом и еще одним заболеванием) применительно к конкретному пациенту.
12. ДНЕВНИК ЗА ТРИ ДНЯ КУРАЦИИ (кроме первого)
Дневник курации содержит следующие положения:
1. Дата.
2. Жалобы больного.
3. Данные физического обследования.
4. Интерпретация дополнительных методов исследования на данный день.
5. Назначения.
- Режим.
- Диета.
- Медикаменты и физиотерапия.
13. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
1. Режим (общий, полупостельный, постельный).
2. Диета. Для пациентов с сахарным диабетом 1 типа и сахарным диабетом 2 типа, получающих инсулин рассчитать суточную потребность в ХЕ. Для остальных рассчитать суточную калорийность. Какие продукты следует рекомендовать, какие исключить. Менюраскладка.
3. Медикаментозная терапия с указанием препарата, его дозы, способа введения, кратности и длительности приема. Выписать рецепты на два основных препарата.
4. Физиотерапевтические процедуры.
5. Оперативное лечение (если показано). Назвать вид операции.
6. Показание или противопоказание к санаторно-курортному лечению.
14. ПРОГНОЗ БЛИЖАЙШИЙ И ОТДАЛЁННЫЙ
Прогноз для жизни выздоровления, трудоспособности. Виды прогноза: благоприятный,
сомнительный, серьезный, неблагоприятный. Обоснование прогноза.
27
15. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Рекомендуемая литература
1. Основная литература
1. Дедов, И.И. Эндокринология./ И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: ГЭОТАР
- Медиа, 2007. – 432 с.
2. Дополнительная литература
1. Балаболкин, М.И. Диабетология./ М.И. Балаболкин. – М.: Медицина, 2000. - 672 с.
2. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний:
руководство для врачей. / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. – М.: Медицина, 2002. - 750 с.
3. Браверманн, Л.И. Болезни щитовидной железы. Пер. с англ./ Л.И. Браверманн. – М.: Медицина, 2000. – 417 с.
4. Дедов, И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. – М.,
Универсум Паблишинг, 2003. - 455 с..
5. Доказательная эндокринология / Пер. с англ. – 2-ое изд., М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 . - 640
с.
6. Клинические рекомендации «Эндокринология», ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А.
ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 290 с.
М.:
3. Учебные и учебно-методические пособия
1. Белякова, Н.А. Заболевания щитовидной железы: учебно-методическое пособие, изд.3-е,
дополненное / Н.А. Белякова, Д.В. Килейников, М.Б. Лясникова. – Тверь, ООО «Триада»,
2010. - 100 с.
2. Белякова Н.А. Основы диабетологии: учебное пособие, изд.3-е, дополненное /Н.А. Белякова, Д.В. Килейников, С.А. Роккина, О.А. Васюткова. – Тверь, ООО «Триада», 2010. - 104 с.
3. Белякова Н.А. Основы электрокардиографии: учебное пособие, изд. 5-ое, дополненное /
Н.А. Белякова, Л.С. Жухоров, Н.П. Воробьёва. - Тверь, «Триада», 2006. – 146 с.
28
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (для педиатрического факультета)
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
2. Возраст (дата рождения)
3. Домашний адрес
4. Дата поступления в стационар
5. Клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)
2. ЖАЛОБЫ
Жалобы, которые беспокоили ребенка при поступлении в стационар, в период курации
больного (нередко они не совпадают, в таком случае указываются отдельно). Жалобы описываются подробно.
3. ANAMNESIS MORBI
Динамика заболевания описывается в хронологическом порядке до момента курации (период нахождения в стационаре также относится к истории заболевания). Уточняется, с какого момента ребенок считает себя больным, начало заболевания было острое или постепенное, отражается динамика всех жалоб и симптомов, причины, которые могли способствовать
развитию заболевания. Указываются данные ранее проведенных обследования, лечения, их
результаты. При хроническом заболевании указывается частота обострений, продолжительность ремиссии, сроки последней госпитализации, эффективность лечения.
4. ANAMNESIS VITAE
Ранний период жизни более подробно описывается для детей раннего возраста, для детей старшего возраста - менее подробно.
Порядковый номер беременности, исход предыдущих беременностей. Течение настоящей беременности у матери. Порядковый номер родов, их срок, течение.
Масса и длина тела при рождении, оценка по шкале Апгар. Сроки первого прикладывания к груди. Сроки выписки из роддома.
Течение периода новорожденности. Длительность естественного вскармливания, срок и
причина перевода на искусственное вскармливание, характер и качество питания.
Особенности физического и нервно-психического развития ребенка.
Профилактические прививки и туберкулиновые пробы: сроки проведения, реакция.
Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные, хирургические вмешательства (указать возраст). Количество эпизодов ОРЗ в течение года. Состоит ли на диспансерном учете у
специалистов, с какими заболеваниями.
Эпидемиологический анамнез. Контакт с инфекционными больными.
Аллергологический анамнез. Указать наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, укусы насекомых и т.д., их проявления.
Наследственность. Указать наличие хронических или наследственных заболеваний у
ближайших родственников, причины смерти. Рисуется генеалогическое дерево в пределах 3
поколений, включая всех детей в семье.
Условия жизни ребенка (вредные привычки родителей и ребенка, жилищно-бытовые
условия, место учебы или работы родителей и ребенка).
29
5. STATUS PRAESENS
Подробно, как на пропедевтике, описывается пораженная система органов, по другим системам отражаются основные моменты, наличие патологических симптомов, отсутствующие
симптомы не описываются.
Общее состояние ребенка (обосновать): оценить сознание больного, положение в постели, двигательную активность, симптомы интоксикации, декомпенсации со стороны органов
и систем, психическую деятельность.
Описать телосложение, питание ребенка. Оценить физическое развитие (уровень, гармоничность, соматотип, пропорциональность, половое развитие, биологический возраст).
Для детей до 3 лет – индекс Чулицкой.
Описать состояние кожных покровов (цвет, влажность, эластичность), видимых слизистых оболочек, производных кожи - волос и ногтей. Если есть, подробно описываются патологические симптомы, например, характер и локализация сыпи, наличие зуда.
Дермографизм (цвет, время появления и исчезновения).
Подкожно-жировой слой (равномерность распределения, толщина складки на уровне
пупка, при необходимости в других отделах). Наличие уплотнений и отеков, их локализация
и распространенность. Тургор мягких тканей. Размеры и состояние периферических лимфоузлов.
Состояние мышечной и костно-суставной систем: мышечный тонус, большой родничок, величина и форма головы, суставы. Подробно описываются все патологические симптомы, например, нарушения осанки, признаки рахита, искривление конечностей, плоскостопие и др.
Органы дыхания. Носовое дыхание (свободно или затруднено), участие в дыхании крыльев носа, вспомогательной мускулатуры. Форма и симметричность грудной клетки, участие
обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания, глубина, ритм. Число дыханий
в 1 минуту, отношение пульса к дыханию. Данные сравнительной и топографической перкуссии легких. Тип дыхания по результатам аускультации, графическое изображение фаз
дыхания, дополнительные дыхательные шумы (вид, локализация, количество, постоянство).
Подробно описываются патологические признаки, например, охрипший голос, одышка,
симптомы хронической гипоксии.
Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца. Верхушечный толчок, его локализация, площадь, сила, высота. Пульс на лучевых артериях, его характеристика (симметричность, ритм, частота за одну минуту, наполнение, напряжение, дефицит пульса). Границы
относительной сердечной тупости: правая, левая, верхняя. Аускультация сердца: тоны сердца, их ритм, частота, ясность. Артериальное давление. Если есть, описываются патологические симптомы, например, расщепление тонов сердца, шум в сердце (как на пропедевтике).
Пищеварительная система. Состояние слизистой оболочки полости рта (цвет, влажность, кровоизлияния, афты), языка (налет, трещины, состояние сосочков), миндалин (гипертрофия, налеты), задней стенки глотки. Состояние зубов - молочные, постоянные, наличие
кариеса. Зубная формула. Форма и величина живота, результаты поверхностной и глубокой
пальпации живота (сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка).
Размеры печени по Курлову. Болевые точки, пузырные симптомы. Стул и его характеристика: частота, цвет, консистенция, патологические примеси.
Мочевыделительная система. Пальпация мочеточниковых точек, почек. Симптом поколачивания по поясничной области. Частота мочеиспусканий, суточный диурез. Данные
осмотра наружных половых органов. Если есть, подробно описываются патологические
симптомы, например, симптомы дизурии, энурез, болезненность при мочеиспускании.
30
Эндокринная система. Расстройства роста (гигантизм, нанизм) и массы тела (истощение, ожирение), распределение подкожно-жирового слоя. Состояние щитовидной железы
(размеры, эластичность, подвижность, болезненность, наличие узлов). Вторичные половые
признаки, степень их выраженности. Ускорение или замедление полового развития. Синдром
спазмофилии: симптомы Хвостека, Труссо, Люста.
Нервная система. Настроение и поведение (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, негативное), сон, аппетит. Контакт с окружающими детьми и взрослыми, интерес к
игрушкам. Рефлексы новорожденных: хоботковый, поисковый, шейно-тонические, Бабкина,
Моро, Робинсона, Кернига, Бабинского, Бауэра, опоры, автоматической походки, защиты.
Состояние большого родничка – уровень, размеры, напряжение, пульсация. Ширина глазных
щелей, косоглазие, нистагм. Величина зрачков, реакция зрачков на свет (прямая, содружественная), роговичный и конъюнктивальный рефлексы. Сухожильные рефлексы: коленный,
ахиллов, с бицепса, трицепса. Кожные брюшные рефлексы. Пробы на координацию – Ромберга, пальце-носовая, пяточно-коленная, адиадохокинез. Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и симптомы Брудзинского (верхний, нижний,
лобковый), у грудных детей - выбухание родничка.
Органы чувств. Зрительный анализатор: зрительное сосредоточение, фиксация взгляда,
острота зрения. Слуховой анализатор: слуховое сосредоточение, дифференцированная реакция на звук - тихий, громкий голос. Обонятельный анализатор: реакция на запахи и их дифференцировка. Вкусовой анализатор: дифференцировка вкусовых ощущений. Чувствительная сфера: болевая, тактильная, температурная, глубокая чувствительность.
6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Приводятся результаты всех обследований. Для лабораторных анализов дается оценка
каждого показателя и делается заключение в целом по анализу с указанием выявленных патологических признаков.
Результаты инструментальных методов исследования, консультации специалистов.
7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания (все диагнозы
ставятся по классификации). Обоснование диагноза проводится отдельно для каждого заболевания (при наличии большого количества заболеваний можно ограничиться обоснованием
2-3 заболеваний, которые входят в программу изучения детских болезней на 4 курсе).
Схема обоснования диагноза
Диагноз ___________ выставлен на основании:
жалоб _____________________________________________________,
анамнеза заболевания_________________________________________,
анамнеза жизни_______(факторы, способствовавшие развитию заболевания),
объективных данных___________________________________________,
дополнительных методов исследования___________________________.
Указать жалобы, анамнестические, объективные и дополнительные данные, которые характерны именно для данного заболевания.
8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
31
Провести дифдиагностику основного заболевания больного с другими схожими заболеваниями. Оформить в виде таблицы или текстом, обязательно выделив признаки сходства и
отличия.
9. ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Указать необходимые исследования, которые еще не были сделаны данному больному
(они включают лабораторные, инструментальные методы, консультации специалистов), а
также те методы, которые ранее были сделаны, но их необходимо повторить. Например, повторить клинический анализ крови через 8 дней (от момента курации).
10. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
― Режим.
― Диета - № стола по Певзнеру, карта питания для ребенка раннего возраста.
―.Медикаментозное лечение (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое). Указать разовую и суточную дозу, путь введения, длительность курса каждого лекарства, к какой группе относится по фармакологическому действию. Написать 3-5 рецептов.
― Физиотерапия, массаж, лечебная физкультура.
Далее ежедневно пишутся дневники о динамике состояния больного. При необходимости
назначается проведение дополнительных исследований и консультаций специалистов с целью дифференциальной диагностики и уточнения диагноза у больного ребенка.
11. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Ф.И.О. ребенка находился в стационаре ______________________ с ______ по _________
по поводу _______________.
Домашний адрес: ______________________________________
Поступил в стационар на ________________ день болезни, когда появились симптомы
______________. До поступления в стационар проводилось лечение ___________________ в
результате чего состояние не улучшилось. В стационаре указать особенности течения заболевания, какие были проведены исследования, указать проведенное лечение, его эффективность. В каком состоянии находится больной к моменту выписки. Наметить план дальнейших рекомендаций в отношении режима и лечения
Рекомендуемая литература
1. Основная литература
1. Дедов, И.И. Детская эндокринология / И.И. Дедов, В.А. Петеркова. - М., 2006. – 436 с.
2. Кравец, Е.Б. Клинические лекции по детской эндокринологии /Е.Б. Кравец.- Томск, 2004.
2. Дополнительная литература
1. Балаболкин, М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. - М.: Медицина, 2000. – 672 с.
2. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний:
руководство для врачей / М.И. Балаболкин, Е.И. Клебанова, В.М. Креминская. - М., Медицина, 2002. - 750 с.
3. Браверманн, Л.И. Болезни щитовидной железы. Пер. с англ./ Л.И. Браверманн – М.: Медицина, 2000. – 417 с.
4. Дедов, И.И. Сахарный диабет у детей и подростков: руководство для врачей / И.И.Дедов
[и др.]. - М., Универсум паблишинг, 2002. – 391 с.
5. Дедов, И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. М., Универсум паблишинг, 2003. - 455 с.
32
6. Доказательная эндокринология / Пер. с англ. – 2-ое изд., М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 . - 640
с.
7. Клинические рекомендации «Эндокринология», ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А.
ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 290 с.
М.:
3. Учебные и учебно – методические пособия
1. Дианов, О.А. Анатомия, физиология и патология щитовидной железы у детей и подростков: методическое пособие / О.А. Дианов.- Тверь, 2001. – 38 с.
2. Кушнир, С.М. Классификации и критерии диагностики основных заболеваний детского
возраста: учебное пособие / С.М. Кушнир и [др.]. – Тверь, 2005. – 104 с.
3. Кривошеина, Е.Л. Эндокринопатии у новорожденных: учебное пособие / Е.Л. Кривошеина
и [др.]. – Тверь, 2006. – 68 с.
4. Белякова, Н.А. Заболевания щитовидной железы: учебно-методическое пособие, изд.3-е,
дополненное / Н.А. Белякова, Д.В. Килейников, М.Б. Лясникова. – Тверь, ООО «Триада»,
2010. - 100 с.
5. Белякова, Н.А. Основы диабетологии: учебное пособие, изд.3-е, дополненное / Н.А. Белякова, Д.В. Килейников, С.А. Роккина, О.А. Васюткова. – Тверь, ООО «Триада», 2010. - 104 с.
33
СХЕМА КУРАТОРСКОГО ЛИСТА
1. Паспортные данные (ФИО, возраст, место жительства, место работы, профессия, дата
поступления, диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении, окончательный
клинический диагноз)
2. Жалобы (основные, связанные с сахарным диабетом и его осложнениями и второстепенные)
3. Анамнез заболевания (в каком возрасте заболел, как началось заболевание, как быстро
нарастали симптомы, какой уровень гликемии был при первом обращении к врачу, какой диагноз был поставлен и чем лечили, острые осложнения сахарного диабета, поздние осложнения, лечение на протяжении всего периода болезни, лечение в течение последнего года, уровень гликемии, показания к госпитализации)
4. Анамнез жизни (рос и развивался в детстве, детские инфекции, акушерский анамнез,
наследственность, перенесенные заболевания (в том числе туберкулёз, болезнь Боткина),
трудовой анамнез, аллергологический анамнез, вредные привычки)
5. Объективные данные (общее состояние, ИМТ, кожа, слизистые, лимфатическая система,
костно-суставная система, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, пищеварительная
система, печень, почки, нервная система, эндокринная система)
6. Предварительный диагноз
7. План обследования
8. Результаты исследований (лабораторные и инструментальные с интерпретацией)
9. Окончательный клинический диагноз с обоснованием (основной, осложнения, сопутствующие заболевания)
10. Дифференциальный диагноз (перечислить заболевания)
11. Дневники
12. Лечение (диета, меню-раскладка, сахароснижающая терапия, лечение и профилактика
осложнений и сопутствующих заболеваний).
Рекомендуемая литература
1. Основная литература
1. Дедов, И.И. Эндокринология./ И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: ГЭОТАР
- Медиа, 2007. – 432 с.
2. Дополнительная литература
1. Балаболкин, М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. - М.: Медицина, 2000. – 672 с.
2. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний:
руководство для врачей / М.И. Балаболкин, Е.И. Клебанова, В.М. Креминская. - М., Медицина, 2002. - 750 с.
3. Дедов, И.И. Детская эндокринология / И.И. Дедов, В.А. Петеркова. - М., 2006. – 436 с.
4. Дедов, И.И. Сахарный диабет: ретинопатия, нейропатия / И.И. Дедов . [и др]. - М.: Медицина, 2001. – 211 с.
5. Дедов, И.И. Сахарный диабет у детей и подростков: руководство для врачей / И.И.Дедов
[и др.]. - М., Универсум паблишинг, 2002. – 391 с.
6. Дедов, И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. М., Универсум паблишинг, 2003. - 455 с.
7. Доказательная эндокринология / Пер. с англ. – 2-ое изд., М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 . 640 с.
8. Клинические рекомендации «Эндокринология», ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А.
ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 290 с.
34
М.:
3. Учебные и учебно – методические пособия.
1. Белякова Н.А. Основы диабетологии: учебное пособие, изд.3-е, дополненное /Н.А. Белякова, Д.В. Килейников, С.А. Роккина, О.А. Васюткова. – Тверь, ООО «Триада», 2010. - 104 с.
PLAN OF LIST
1. Passport data: name, age, home address, profession, date of entrance to clinic, entering diagnosis, preliminary diagnosis, final clinical diagnosis.
2. Complaints: main complaints (detalization) connected to main disease itself and connected to
complications.
3. Anamnesis morby Indicate when disease started (age of the patient when it started or how
many years ago), how it started (first symptoms), what kind of treatment was performed, efficiency
of treatment. Indicate what kind of complications and when they appeared (age, years after first
symptoms started), treatment of complications. Frequency of hospitalizations, Last one (indicate
date). Aim or indications for present hospitalization.
4. Anamnesis vitae Growth and development at the childhood, infections during the childhood, obstetric`s anamnesis (for women), inheritance (especially for endocrine diseases, previous diseases,
tuberculosis, hepatitis and so on, allergies, alcoholism, smoking, working anamnesis.
5. Status praesens (common state, BMI, skeen, serosus surfaces, lymphatic system, bone-muscle
system, lungs and breath system, cardio-vascular system, gastro-intestinal system, hepar, renal, neurological, endocrine systems.
6. Preliminary diagnosis
7. Examination plan (what examinatioins and additional measurements would you prescribe to the
patient?).
8. Results of examinations and measurements (indicate results and make interpretation).
9. Final clinical diagnosis: main disease (and it`s prof), complications, additional diseases.
10. Differentiated diagnosis (to differentiate main disease. Ex: DM 1 and 2. DM and DI)
11. Dieries for 3 days of curation
12. Treatment Regimen, dietary, drug treatment with prescription of two main drugs (EX: insulin
and oral antidiabetic drug). Treatment and profylaxy of complications.
35
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. Схема истории болезни (эндокринология) для студентов лечебного факультета………………………………………………………………3-13 с.
2. Схема истории болезни (эндокринология) для иностранных студентов лечебного
факультета…………………………………………………...13-18 с.
3. Схема истории болезни (эндокринология) для студентов стоматологического факультета………………………………………………………18-28 с.
4. Схема истории болезни (эндокринология) для студентов педиатрического факультета……………………………………………. ….29-33 с.
5. Схема кураторского листа (диабетология) для отечественных и иностранных
студентов лечебного факультета…………………………..34-35 с.
36