Оптимизация возможности профилактики и ранней диагностики заболеваний шейки матки в условиях женской консультации.

Оптимизация возможности профилактики и ранней диагностики
заболеваний шейки матки в условиях женской консультации.
Мурзабекова.Г,С,Бекмухамедова.А.А,Ордабаева. У.О.
Национальный научный центр охраны матери и ребенка. г.Астана.
В онкологии эффективное снижение смертности возможно при
взаимодействий трех направлений: первичной или вторичной профилактике,
ранней диагностике, адекватной терапии. Развитие этих направлений возможны
благодаря успехам вирусологии, молекулярной биологии и генетики. В
настоящее время необходим исследовательский и практический ориентир на
выявление причинно-следственных
факторов раннего канцерогенеза и
внедрение широкомасштабных скрининговых программ обеспечивающих
выявление злокачественного процесса на ранних стадиях в женских
консультациях. Анализируя организационно-методическую работу в женских
консультациях и поликлиниках при диагностике заболеваний у женщин всё же
имеется существенный разрыв между тем, что наработано научными
исследованиями и как это реализуется практическом здравоохранении. Мы
знаем, что принципы профилактики и ранней диагностики у нас в Республике
строго ориентированы на первичную медико-санитарную помощь. Главная
функция первичного звена, это реализация программ скрининга, профилактика,
раннее выявление болезней и установление ранних стадий заболевания,
адекватное консультирование и санитарное просвещение. Проблема ранней
диагностики рака репродуктивных органов на сегодня является одной из
наиболее реальных и перспективных программ. В настоящее время рак
молочной железы, рак шейки матки, рак эндометрия составляют более75%
случаях удельного веса заболеваемости и 70% смертности .Самое главное,
именно при этих локализациях рака разработаны и внедрены методы, которые
обеспечивают ранную диагностику этих заболеваний. Следует подчеркнуть на
необходимость комплексного и качественного подхода к ранней диагностике
рака шейки матки. Внедрение научных достижений по определению ряда
молекулярно-биологических тестов, которые указывают на канцерогенную
направленность при различных вариантах дисплазий шейки матки наряду с
цитологическим скринингом улучить диагностику предраковых заболеваний
шейки матки в амбулаторных условиях. Ранняя диагностика рака шейки
связано также с цитологическим исследованием, которая направлена на
выявление ранних стадий неопластических процессов шейки матки. При
цитологическом исследований одной из новых технологий является внедрение
жидкостной цитологии, которая впервые была предложена в 1996 году в США,
который на 65% повышает обнаружение патологических клеток и на 54%
снижает
соотношение
неудовлетворительных
мазков.
Оптимизация
цитологического скрининга рака шейки матки методом жидкостной цитологии
способствует повышению выявляемости рака шейки матки с 0,5% до 1,3%.
дисплазии шейки матки с 1,3% до1,8%. Также кроме стандартной
классификации
по
Папаниколау
,необходимо
проводить
оценку
цитологической классификаций по Бетесду, предраковых заболеваний шейки
матки (дисплазии). С целью единого понимания предраковых процессов шейки
матки между цитологами и клиницистами в Национальном институте рака
(США) была разработана и предложена классификация, получившая название
«Bethesda system» (1989, 1991, 2001). Согласно этой классификации изменения
в шейке матки, связанные с дисплазией и преинвазивной карциномой,
объединены под термином «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения»
низкой и высокой степени градации (SIL – squamous intraepithelial lesions low
and high grade). LSIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesions) объединяют в
себя цервикальную интраэпителиальную неоплазию CIN (сervical intraepithelial
neoplasia) I степени, HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesions)
охватывает CIN II, CIN III и интраэпителиальный рак (in situ). Эти изменения
выраженных каких-либо клинических проявлений не имеют и выявляются
только при цитологических или гистологических исследованиях и проведении
кольпоскопии.
Кольпоскопический метод высокоэффективный, широко доступный и
недорогой метод, одним из важнейших критериев оценки кольпоскопической
картины в настоящее время является
необходимость внедрения
Международной классификации кольпоскопических терминов, одобренная в
Рио-де-Жанейро о 2011 году, соответствованно Международным стандартам.
Следующий аспект проблемы в рамках этиологии рака репродуктивных
органов- это вирусассоцированные опухолевые заболевания. Сегодня четко
доказана этиологическая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе рака
шейки матки, рака вульвы, появилась реальная возможность повлиять на
канцерогенный фон женщин. В настоящее время насчитывается около 180
типов ВПЧ, из них 29 типов обладают онкогенным потенциалом .По
способности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы ВПЧ
сгруппированы следующим образом:
низкого онкологического риска
(6,11,40,42-44,61); среднего онкологического риска (30,33,35,39,45,52,53,56,58);
высокого онкологического риска(16,18,31).Отмечено, что 16-й тип ВПЧ
наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака, а 18-й тип ВПЧ- в
ткани железистого рака. Вирусы низкого онкологического риска выявляются
преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии
и редко при инвазивном раке. Вирусы высокого онкологического риска
обнаруживаются в 95-100% преинвазивных и инвазивных формах рака шейки
матки, ВПЧ инфекция, вызванная высокоонкогенными типами вируса (16 и 18
типы),являются этиологическим агентом предраковых состояний и рака
аногенитальной области. В настоящее время, как правило, используют два
основных теста – ПЦР и метод Hybrid Capture. Технология метода Hybrid
Capture разработана фирмой Digene (США), поэтому его иногда называют
Digene-тест. Раннее выявление ВПЧ с помощью Digene-теста является
обязательным при исследовании женщин с патологическими изменениями
шейки матки, при наличии у них факторов риска (активная половая жизнь,
много половых партнеров, частые ИППП, рецидивирующие воспалительные
заболевания половой системы, зуд вульвы и др.) или при других признаках
ПВИ. Этот метод позволяет не только обнаружить ВПЧ и провести его
типирование, но и выявить в ткани его клинически значимую концентрацию,
которая может служить прогностическим знаком, и определить тактику врача в
каждой конкретной ситуации. Для ВПЧ Digene-теста можно использовать
клеточный материал, собранный с помощью эндобраша, стекло с нанесенным
материалом для цитологического исследования, а также образец биопсийного
материала. Данный метод позволяет определить место вирусного генома в
инфицированных клетках и топографическую локализацию вируса. Однако
использование этих методов как диагностического критерия для
неопластических процессов шейки матки иногда приводит к значительной
гипердиагностике, т.к. в большинстве случаев инфицирование имеет
кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и
элиминацией вируса. Весомость этих методов возрастает при динамическом
наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования
заболевания. Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются
при комплексном использовании цитологического метода и
ВПЧтестирования, особенно у больных с сомнительными цитологическими
показателями.
Несовершенство существующих лабораторных методов раннего выявления
цервикальных неоплазий позволили установить маркер обладающий высокой
специфичностью и прогностическим значением, это определение уровня
синтеза онкобелка
Е6, Е7. Определяется в цервикальном материале
иммуноферментным анализом, неоспоримым достоинством этих белков
является ,то что в норме эти белки в тканях не синтезируются. Уровни данных
белков достаточно значимо коррелируют с агрессивностью зарождающегося
опухолевого
процесса
и
рассматривается,
как
неблагоприятный
прогностический фактор. Для повышение качества диагностики цервикальных
поражений актуальным является внедрение новых высокоинформативных
диагностических методов, включая методы опеределения онкобелков
Е6,Е7,биомаркера Кi-67,которые зависят от степени цервикального поражения.
Маркер
клеточной
пролиферации
Кi-67
характеризуется
высокой
чувствительностью, специфичностью (98,4%-97,8%),для диагностики CIN
высокой степени. Финансовые затраты общества на проведение эффективного
молекулярно-генетического скрининга ниже, чем на лечение больных с
запущенными формами заболевания.
В настоящее время также применяется оптико-электронный сканер
TRUSCREEN в диагностике плоскоклеточных интраэпителиальных поражений
шейки матки, при отрицательных результатах дальнейшее исследование и
кольпоскопия, биопсия не проводится, при положительных результатах
проводится прицельное гистологическое исследование патологических
участков шейки матки. При данном методе совпадение с гистологическим
диагнозом наблюдалось в 83% случаев.
Другим немаловажным аспектом проблемы является проблема по подготовке
специалистов врачей акушеров-гинекологов ,онкологов амбулаторного звена и
высококвалифицированных цитологов.
Таким образом ,государственная поддержка в сочетании с продуманной
организацией и эффективностью имеющихся методологии могут обеспечить
положительный результат в своевременной диагностике рака шейки матки.
: