Customer Application Form / Анкета Клиента

Brokerage Services Agreement
Appendix 4.
CORPORATE CLIENT IDENTIFICATION FORM/
АНКЕТА КЛИЕНТА-ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Name of the Client (as specified in the Letter of Application)/
Наименование Клиента (как указано в Письме-заявлении)
Letter of Application Date/ Дата Письма-заявления
Company Details/ Информация о компании
Company Name / Наименование
Business legal structure/Организационно-правовая форма
Registration Number / Регистрационный номер
Date of Incorporation / Дата регистрации
Country of Incorporation / Страна регистрации
Registered Office / Адрес регистрации
Head Office Address / Адрес головного офиса
Type of License / Тип лицензии
Core business/Основные виды деятельности
1.
2.
3.
Supervisory Authority / Регулирующий орган
Contact Details / Контактные данные
Mailing Address / Почтовый адрес
1.
Full name/Ф.И.О.
Position / Должность
Telephone / Телефон
Fax / Факс
E-mail / Электронная почта
Date of signature: __________________
Client Signature: __________________
2.
Brokerage Services Agreement
Appendix 4.
Directors/Директора
Full Name / Ф. И. О.
1.
2.
3.
2.
3.
Passport/ID / Паспорт/Удостоверение личности
Date and Place of Birth / Дата и место рождения
Residential Address / Адрес проживания
Telephone / Телефон
Fax / Факс
E-mail / Электронная почта
Signature Specimen / Образец подписи
Ownership Structure / Структура собственности
Shareholders and their Shares in %/
Aкционеры и их доли в %
1.
2.
3.
Beneficial Owners / Конечные выгодоприобретатели
Full Name / Ф. И. О.
1.
Respective Share / Относительная доля
Passport/ID / Паспорт/Удостоверение личности
Date and Place of Birth / Дата и место рождения
Residential Address / Адрес проживания
Profession / Профессия
Telephone / Телефон
Fax / Факс
E-mail / Электронная почта
Date of signature: __________________
Client Signature: __________________
Brokerage Services Agreement
Appendix 4.
Bank Instructions/Реквизиты банковских счетов
Beneficiary / Владелец счета
Beneficiary Account No. / Счет №
With Bank / Банк
City of Bank / Город банка
SWIFT
Correspondent Account / Корреспондентский счет
Correspondent Bank / Банк-корреспондент
SWIFT
Additional information / Дополнительные данные
Authorised Persons/Уполномоченные лица
Authorised Persons – General Authority /
Уполномоченные лица – генеральные полномочия
Full Name / Ф. И. О.
1.
2.
Term of Authority / Срок полномочий
Passport/ID / Паспорт/Удостоверение личности
Date and Place of Birth / Дата и место рождения
Residential Address / Адрес проживания
Profession / Профессия
Telephone / Телефон
Fax / Факс
E-mail / Электронная почта
Signature Specimen / Образец подписи
Date of signature: __________________
Client Signature: __________________
3.
Brokerage Services Agreement
Appendix 4.
Authorised Persons – Instructions forwarding /
Уполномоченные лица – подача Инструкций
Full Name / Ф. И. О.
1.
2.
Term of Authority / Срок полномочий
Passport/ID / Паспорт/Удостоверение личности
Date and Place of Birth / Дата и место рождения
Residential Address / Адрес проживания
Profession / Профессия
Telephone / Телефон
Fax / Факс
E-mail / Электронная почта
Signature Specimen / Образец подписи
LOGIN INFORMATION/
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ВХОДА В СИСТЕМУ
The verbal password / Словесный пароль
Date of signature: __________________
Client Signature: __________________
3.
Brokerage Services Agreement
Appendix 4.
APPROPRIATENESS AND QUALIFICATION TEST/
КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ТЕСТ
Client status / Статус клиента
National or regional government /
Национальное или региональное правительство
A public body managing public debt /
Государственный орган, управляющий государственным
долгом
International institution, such as World Bank, IMF, etc. /
Международная организация, такая как Всемирный банк,
МВФ, и т.д.
Credit institution / Кредитная организация
Investment firm / Инвестиционная компания
Other regulated or authorized financial institution (please,
specify) /
Иная регулируемая или лицензированная финансовая
организация (пожалуйста, укажите):
Collective investment scheme or its managing company /
Коллективный инвестиционный фонд или управляющая
компания фонда
Pension fund or its managing company /
Пенсионный фонд или управляющая компания фонда
Commodity or commodity derivative dealer /
Дилер товарного рынка или рынка товарных производных
Local / Муниципалитет
NONE OF THE ABOVE / НИЧТО ИЗ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО
Date of signature: __________________
Client Signature: __________________
Brokerage Services Agreement
Appendix 4.
Client financial position / Финансовое положение клиента
Balance Sheet/Баланс
> 20 000 000 EUR
10 000 000 – 19 999 999 EUR
5 000 000 – 9 999 999 EUR
1 000 000 – 4 999 999 EUR
< 1 000 000 EUR
Own funds/Собственные средства
>2 000 000 EUR
1 000 000 – 1 999 999 EUR
500 000 – 999 999 EUR
300 000 – 499 999 EUR
< 300 000 EUR
Annual turnover/Годовой оборот
> 40 000 000 EUR
20 000 000 – 39 999 999 EUR
10 000 000 – 19 999 999 EUR
5 000 000 – 9 999 999 EUR
< 5 000 000 EUR
Primary type of assets owned (i.e. real estate, moveable
property, securities, etc.) /
Основной тип имущества (например, недвижимость,
движимое имущество, ценные бумаги, и т. д.)
Source and extent of regular income (annual) /
Источник и размер регулярного дохода (в годовом
выражении)
Anticipated account turnover /
Предполагаемая сумма инвестирования
The expected origin of incoming funds to be credited in the
account and the expected destination of outgoing
transfers/payments /
Ожидаемое происхождение средств, поступающих для
зачисления на счет и ожидаемое назначение исходящих
переводов / платежей
Date of signature: __________________
Client Signature: __________________
Brokerage Services Agreement
Appendix 4.
Investment horizon / Горизонт инвестирования
> 5 years / свыше 5 лет
3-5 years / 3-5 лет
1-3 years / 1-3 года
< 1 year / менее года
Day-trading / Активная торговля
Risk attitude (5-grade scale) /
Отношение к риску (пятибалльная шкала)
Disclosure of related parties /
Информация о связанных компаниях
Name of related party / Наименование
Date of signature: __________________
Purpose of investing / Цели инвестирования
Speculative income / Спекулятивный доход
Interest income / Процентный доход
Direct investments / Прямые инвестиции
Other (please, specify) / Иное (укажите)
____________________________________
1
2
3
4
5
Kind of relation / Род связи
Client Signature: __________________
Brokerage Services Agreement
Appendix 4.
CLIENT STATUS / СТАТУС КЛИЕНТА
Investment experience / Опыт инвестирования
A. State any experience/knowledge you have in relation to investment services or in general to the financial activities. / Пожалуйста, укажите какой-либо Ваш опыт/
знания в отношении инвестиционных услуг или в целом, к финансовой деятельности.
________________________________________________________________________________________________________________________________
B. The size of Client’s financial instruments portfolio, including cash deposits exceeds 500 000 EUR (cross off if incorrect) / Объем портфеля инвестиций Клиента, включая
депозиты, превышает 500 000 EUR (вычеркните, если не соответствует действительности).
C. The Client works and/or has worked in financial sector, executing the above transaction in financial instruments on the regular basis at least one year (cross off if
incorrect)/ Клиент работает и/или работал в финансовом секторе, регулярно заключая сделки с финансовыми инструментами не менее, чем в течение одного
года (вычеркните, если не соответствует действительности).
Type of financial instrument / Тип
финансового инструмента
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
>10 trades per quarter over 4 last quarters? If less –
please specify /
Более 10 сделок в квартал в течение 4 последних
кварталов? Укажите количество, если меньше.
Transferable securities (stocks, bonds) /
Обращающиеся ценные бумаги (акции,
облигации)
Money market instruments /
Инструменты денежного рынка
UCITS and equivalents (ETF, REIT) /
ПИФ и эквиваленты
Financial derivatives (options, futures) /
Производные финансовые инструменты
Commodity derivatives (options, futures) /
Товарные производные
Complex derivatives (please, specify)/
Сложные производные (пожалуйста,
укажите): ________________________
Margin trades /
Маржинальные сделки
Date of signature: __________________
Client Signature: __________________
Each transaction exceeds 10 000 EUR? If less – please
specify /
Объем каждой сделки свыше 10 000 EUR? Укажите,
если меньше.
Brokerage Services Agreement
Appendix 4.
The FATCA Related Identification Questionnaire (Corporate Clients) / Опросный лист для проведения
идентификации клиента – юридического лица в целях реализации требований Закона FATCA
Is your company registered in the USA? /
Является ли США страной регистрации/учреждения организации?
YES
NO
Is your company a tax resident of the USA? /
Является ли организация налоговым резидентом США?
Does a list of founders/participants have a founder/participant and/or
beneficial owner who is resident for tax purposes the United States? /
Имеется ли в составе учредителей/участников учредитель/участник
и/или бенефициарный владелец, который является налоговым
резидентом США?
YES
NO
YES
NO
Date of signature: __________________
Client Signature: __________________
Brokerage Services Agreement
Appendix 4.
The FATCA Related Identification Questionnaire (Shareholders of the company, whose share is greater than or equal to
10% of the authorized capital) / Опросный лист для проведения идентификации акционеров компании, доля
которых превышает или равна 10 % от Уставного капитала, в целях реализации требований Закона FATCA
Are you a U.S. Citizen or U.S. Resident? /
Являетесь ли Вы гражданином или резидентом США?
YES
NO
I am U.S. Citizen
I am U.S. Resident
If “YES” - tick the appropriate box below /
Если «ДА, является» - выберете вариант ответа:
I am Green Card Holder
I am reside in the USA for over 183 days
If “NO” – U.S. birthplace? /
Если «НЕТ, не являюсь» – является ли США местом Вашего рождения?
YES
NO
Have you received/Do you expect to receive any income from U.S. sources? /
Получаете ли Вы или ожидаете получения дохода из Американских источников?
YES
NO
Do you have any standing instructions to transfer funds to an account maintained in the
United States? /
Имеются ли у Вас какие-либо поручения на перечисление денежных средств на счет,
обслуживающийся в Соединенных Штатах?
YES
NO
Do you have any effective power of attorney or signatory authority granted to a person
with a U.S address? /
Имеется ли у Вас действующее правомочие или право подписи, предоставленное
лицом, имеющим адрес в Соединенных Штатах?
YES
NO
If “YES”, please briefly explain the lack of U.S. Citizenship / Если «ДА», дайте краткое
пояснение отсутствия гражданства США:
Date of signature: __________________
Client Signature: __________________
Brokerage Services Agreement
Appendix 4.
Do you have a current U.S. mailing or residence address (including a U.S. post office box
or U.S “in care of” address? /
Имеете ли Вы текущий почтовый адрес или адрес постоянного пребывания в США (в
том числе абонентский почтовый ящик в США или адрес для передачи)?
YES
NO
Do you have an “in-care-of” or “hold mail” address that is the sole address for the
Account Holder? The Investor needs to noted that in the case of a Pre-existing Individual
Account that is a lower value account, an “in-care-of” address outside the United States is
not to be treated as a U.S. indicia. /
Имеется ли у Вас адрес для передачи или адрес до востребования, который
является единственным адресом для связи с владельцем счета? Инвестор должен
отметить, что в случае уже существующего индвидуального счета, который меньше
стоимости счета, адрес для передачи за пределами Соединенных Штатов не должен
рассматриваться как признак принадлежности к США.
YES
NO
Do you possess substantial U.S ownership (U.S person owns more than 10% of the shares
of a corporation {vote or value} or of a partnership or of a trust)? /
Владеете ли Вы преимущественной собственностью в Соединенных Штатах (человек
из Соединенных Штатов владеет более чем 10% акций корпорации (голосов или
стоимости) или товарищества или траста)?
YES
NO
Do you have a U.S telephone number? /
Имеется ли у Вас номер телефона в Соединенных Штатах?
YES
NO
By signing the present Identification Form the Client warrants and represents that all
information contained herein is full, correct and not misleading. The Client understands
that in case, if the information provided in incorrect, OBR INVESTMENTS LIMITED is
unable to decide on suitability and appropriateness of
services to the Client. The Client undertakes to inform OBR INVESTMENTS LIMITED on
any changes in the information provided by forwarding to OBR INVESTMENTS LIMITED
appropriate pages duly signed. The Client hereby agrees/refuses (cross off) to provide
documents confirming the information in this Appendix 2.
Date of signature: __________________
Подписанием настоящей Анкеты Клиент заявляет и гарантирует, что вся информация,
содержащаяся в этом документе, является полной, точной и верной. Клиент понимает,
что в случае, если предоставленная информация является неверной, ОБР
ИНВЕСТМЕНТС ЛИМИТЕД не будет иметь
возможности судить о приемлемости определенных услуг для Клиента. Клиент
обязуется информировать ОБР ИНВЕСТМЕНТС ЛИМИТЕД о любых изменениях в
предоставленной информации путем предоставления соответствующих страниц в
письменной форме. Клиент согласен/не согласен (вычеркнуть) предоставить
документы, подтверждающие содержащуюся здесь информацию.
Client Signature: __________________