На правах рукописи БАРЫШНИКОВА Наталья Владимировна

На правах рукописи
БАРЫШНИКОВА
Наталья Владимировна
КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА И КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРУШЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ,
АССОЦИИРОВАННЫМ С HELICOBACTER PYLORI
14.00.47 – гастроэнтерология
03.00.07 – микробиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
2006
2
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения
высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная
медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович
доктор медицинских наук профессор Суворов Александр Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Радченко Валерий Григорьевич
доктор медицинских наук профессор Савичева Алевтина Михайловна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение «СанктПетербургский Государственный медицинский университет имени И.П. Павлова
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «14» декабря 2006 г. в «___» часов на заседании
Диссертационного Совета Д 208.086.01. при Государственном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, СанктПетербург, Пискаревский проспект, д. 47).
Автореферат разослан «7» ноября 2006 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета
доктор медицинских наук профессор
М.С. Команденко
3
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
К настоящему времени концепция ведущей роли инфекции Helicobacter pylori в патогенезе хронического гастродуоденита является общепризнанной (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001, Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003, Суворов
А.Н., Симаненков В.И., 2006, Malfertheiner P., Tytgat G. et al., 2000, 2005). Получены подтверждающие факты, согласно которым отсутствие антихеликобактерной
терапии может приводить к прогрессированию морфологических изменений слизистой оболочки желудка, начиная с развития атрофии и кишечной метаплазии
вплоть до онкотрансформации (Chuan Z., Nobutaka Y., Wu Y-L. et al., 2005, Kuipers
E.J., Sipponen P., 2006).
Вместе с тем известно, что инфицированность Helicobacter pylori выявляется
приблизительно у 50-60% населения земного шара (Циммерман Я.С., 2001, Everhart J.E., 2000). Однако далеко не у всех инфицированных Helicobacter pylori имеют место клинические и морфологические проявления заболевания. В связи с этим
крайне актуальной является диагностика не только наличия инфекции Helicobacter
pylori, но и молекулярно-генетических характеристик микроорганизма, т.к. именно его генетическим особенностям в настоящее время отводится ведущая роль в
развитии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний (Yamaoka Y. et al.,
2000, 2002).
Для лечения хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, используются схемы терапии, включающие, согласно современным
международным рекомендациям, ингибитор протонной помпы в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами (Malfertheiner P., Tytgat G. et al.,
2000, 2005, Передерий В.Г. и соавт., 2005). Доказано, что эффективная эрадикация
микроорганизма приводит к редукции клинико-морфологических проявлений
хронического гастродуоденита. Однако антихеликобактерная терапия не свободна
от побочных эффектов, среди которых с наиболее высоким постоянством (у 47-
4
100% пациентов) встречается индукция или усугубление уже имеющихся нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта, прежде всего микробиоценоза
толстой кишки (Ткаченко Е.И., 1999, 2005). Характер и особенности дисбиоза кишечника у данной категории пациентов, оценка их значения в клиническом течении заболевания, необходимость и методы коррекции при хроническом гастродуодените изучены недостаточно.
Кроме того, следует учитывать, что развитие антибиотикоиндуцированных
дисбиотических изменений кишечника у больных с хроническим гастродуоденитом негативно модулирует состояние психологического статуса пациентов вследствие
дисбаланса
нейротрансмиттеров,
вырабатываемых
бактериями
(γ-
аминомасляная кислота, серотонин, дофамин) (Шендеров Б.А., 2001).
Все вышеизложенное предопределяет актуальность изучения характера изменений микрофлоры кишечника у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, важность разработки способов оптимизации
схем антихеликобактерной терапии в целях повышения эффективности эрадикации микроорганизма, профилактики и коррекции дисбиотических нарушений кишечника, а также нивелирования изменений психологического статуса пациентов.
Цель исследования
Целью
настоящего
исследования
является
изучение
клинико-
микробиологических особенностей состояния микрофлоры толстой кишки и разработка способов коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у больных с
хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, получающих эрадикационную терапию.
Задачи исследования: для достижения поставленной цели предполагается
решить следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ степени обсемененности слизистой оболочки
желудка и генетических особенностей Helicobacter pylori у больных хроническим
5
гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, и здоровых добровольцев, инфицированных Helicobacter pylori.
2. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости, характера и степени
выраженности нарушений микрофлоры кишечника у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, и здоровых добровольцев, инфицированных Helicobacter pylori.
3. Провести анализ зависимости между степенью обсемененности слизистой оболочки желудка и генетическими особенностями Helicobacter pylori и состоянием
микробиоценоза толстой кишки у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori.
4. Изучить сопряженность качественных и количественных изменений микробиоценоза кишечника с клиническими, эндоскопическими, морфологическими и психосоматическими проявлениями хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori.
5. Оценить эффективность влияния коррекции дисбиотических изменений на течение хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, динамику изменений качества жизни и психологического статуса у данной категории больных.
Научная новизна
Впервые выявлены различия в состоянии микробиоценоза кишечника и генетических особенностей Helicobacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, и здоровых добровольцев, инфицированных Helicobacter pylori.
Уточнен характер взаимосвязей изменений микрофлоры толстой кишки у
больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori,
с тяжестью клинического течения заболевания, выраженностью эндоскопических
и морфологических изменений слизистой оболочки желудка.
6
Впервые проведена оценка взаимосвязи между генетическими особенностями Helicobacter pylori (cag-статус) и содержанием облигатных и условнопатогенных микроорганизмов в толстой кишке.
Впервые у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с
Helicobacter pylori, выявлена сопряженность изменений качества жизни и психологического статуса с качественным и количественным составом микробиоценоза
кишечника.
Практическая значимость работы
Выявлена связь клинической манифестации хронического гастродуоденита,
ассоциированного с Helicobacter pylori с дисбиозом толстой кишки, что следует
учитывать в клинической практике для улучшения качества обследования данной
категории пациентов.
Дополнительное включение в программу лабораторно-инструментальных
диагностических исследований при хроническом гастродуодените определения
молекулярно-генетических особенностей Helicobacter pylori является актуальным
для практики в целях индивидуального подбора терапии.
Данные исследования особенностей психологического статуса и качества
жизни больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter
pylori, являются дополнительным клинически важным критерием, отражающим
тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения.
Оптимизация тактики антихеликобактерной терапии больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, предусматривающая дополнительное включение в состав схем эрадикации средств коррекции
нарушений микробиоценоза кишечника с про- и пребиотическим действием, актуальна для практической гастроэнтерологии, поскольку обеспечивает улучшение
клинического течения основного заболевания, достижение положительной психосоматической динамики и повышение безопасности лечения.
7
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, по сравнению со здоровыми добровольцами, инфицированными Helicobacter pylori, достоверно чаше выявляются штаммы микроорганизма, содержащие один или более генов острова патогенности группы cag. Персистенция вирулентных штаммов Helicobacter pylori сопряжена с изменениями микробиоценоза
толстой кишки в виде снижения представительства облигатной микрофлоры и
увеличения содержания условно-патогенных микроорганизмов.
2. Степень выраженности качественных и количественных изменений микрофлоры толстой кишки у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, соотносится с увеличением плотности бактериальной
обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки как тела, так и антрального отдела желудка.
3. Клинические, эндоскопические, морфологические и психосоматические
проявления хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter
pylori, более выражены у больных со значительными нарушениями кишечного
микробиоценоза.
4. Дополнительное включение пробиотиков в состав общепринятых схем антихеликобактерной терапии, назначаемых больным хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, обладает протективным действием по
отношению к состоянию микрофлоры кишечника, снижая побочные эффекты антибактериальной терапии, способствует наступлению более быстрой клиникоэндоскопической ремиссии заболевания и повышению эффективности эрадикации
Helicobacter pylori.
Личный вклад автора
Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех
этапах работы и заключался в наборе больных, клиническом обследовании, проведении лечебных мероприятий, выполнении молекулярно-генетического иссле-
8
дования биоптатов слизистой оболочки желудка, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, обобщении и оформлении результатов.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях:
отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И.
Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения СевероЗападного региона», 2006 год (25-28 апреля); VII Славяно-Балтийском научном
форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2005» (11-13 мая), VIII Славяно-Балтийском
научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2006» в рамках конкурса молодых
ученых (17-19 мая). Данная работа удостоена гранта на конкурсе грантов СанктПетербурга для студентов и аспирантов 2005 г. (диплом АСП № 305021, номер
гранта М05-4.ОК-18).
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования; в работе гастроэнтерологического отделения больницы святой преподобномученицы Елизаветы.
Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента» (2005), «Клинические
возможности пробиотиков в коррекции нарушений микрофлоры кишечника и
психологического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения»
(2006), которые распространялись среди врачей-участников VIII СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2006» (17-19 мая).
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.
9
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 странице машинописного текста и состоит из
введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 17 рисунками. Библиография
включает 212 источников, из которых 96 - иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось на базе отделения гастроэнтерологии клиники
пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии
ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени
И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Способ организации выборки обследованных больных носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки больных
хроническим гастродуоденитом (ХГД), ассоциированным с Helicobacter pylori
(НР). В целях придания выборке максимальной клинической однородности, в состав выборки были включены больные, не имеющие клинически значимой сопутствующей общесоматической патологии.
Было обследовано 103 пациента с ХГД, ассоциированным с НР. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2,43 (30:73 человек соответственно). Средний
возраст больных составил 45,91,6 лет. Контрольной группой явилась группа
практически здоровых лиц молодого возраста, инфицированных НР, с отсутствием клинических и морфологических признаков заболевания (средний возраст
19,20,9) в количестве 14 человек с соотношением мужчин и женщин 6:8. Для этого было проведено скрининговое обследование 22 человек. Т.о., инфицированность НР среди всех обследуемых здоровых добровольцев составила 63,6%.
Для оценки влияния фармакотерапии на эффективность эрадикации НР,
клинико-лабораторные проявления заболевания, состояние микробиоценоза ки-
10
шечника, динамику психологического статуса было выделено три группы пациентов общей численностью 75 человек. В зависимости от варианта получаемой терапии было сформировано две группы исследования и одна группа сравнения. В
группу исследования 1 было включено 23 пациента с ХГД, ассоциированным с
НР, которым проводилось комплексное лечение, включающее стандартную схему
эрадикационной терапии (омепразол 20 мг 2 раза в день в течение 7 дней, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 7 дней, кларитромицин 500 мг 2 раза в день 7 дней),
а также биологически активную добавку (БАД) с пробиотическим механизмом
действия «Ламинолакт» (в состав входит штамм Enterococcus faecium L-3 в количестве 106-7 КОЕ/г) в дозе 3 драже 3 раза в день во время еды в течение 3-4 недель.
В группу исследования 2 вошли 32 пациента с ХГД, ассоциированным с НР, получавших вышеописанную стандартную семидневную схему эрадикационной терапии, а также БАД с пробиотическим механизмом действия «Бактистатин» (в состав входит стерилизованная культуральная жидкость Bacillus subtilis 3) в дозе 2
капсулы 2 раза в день во время еды в течение 3-4 недель. Пробиотики назначались
одновременно с использованием антибактериальных препаратов. Группу сравнения составили 20 пациентов с ХГД, ассоциированным с НР, получавших только
стандартную схему эрадикационной терапии.
Всем больным ХГД, ассоциированным с НР, проводилось комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование дважды на этапе наблюдения: до лечения и через 30-45 дней после лечения. Проводился стандартизированный опрос, предусматривающий полуколичественную оценку выраженности
болевого абдоминального синдрома и признаков диспепсии от 0 до 3 баллов, где
0-отсутствие признака, 3-максимальная его выраженность. Выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия с забором биоптатов из тела (1 биоптат) и антрального отдела желудка (4 биоптата). Результаты эндоскопических исследований
(степень выраженности воспалительных изменений, атрофии, гиперемии) оценивались полуколичественно в баллах. При этом 3 балла соответствовали макси-
11
мальной выраженности признака, 0 – его отсутствию. Оценка степени уреазной
активности НР (быстрый уреазный тест) в биоптате из антрального отдела желудка осуществлялась по балльной шкале: 1- слабая, 2- умеренная, 3- выраженная.
При гистологическом исследовании биоптатов из тела и антрального отдела
желудка материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина в течение 12-24 часов, заливали в парафин по общепринятой методике под контролем
правильности ориентации биоптата для исключения возможности поперечных или
тангенциальных срезов. Изготавливали серийные парафиновые срезы (от 20 до 30
с каждого биоптата) толщиной 3-5 мкм. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином для оценки выраженности острых и хронических воспалительных изменений, атрофии и метаплазии в слизистой оболочке желудка; альциановым синим при рН 1,0 для оценки степени выраженности дисплазии в слизистой оболочке желудка; проводили окраску по Романовскому-Гимзе для выявления наличия и степени обсемененности НР. Результаты морфологического и
морфометрического исследования оценивались полуколичественно по визуальноаналоговой шкале по балльной системе в зависимости от степени выраженности
признака: 1- слабая, 2- умеренная, 3- выраженная. Степень обсеменения НР оценивалась по количеству микробных тел: <20 – слабая, 20-50 – средняя, >50 – высокая. Гистологическое исследование проводилось на базе кафедры патологической анатомии ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова к.м.н., доцентом Калининой Е.Ю.
Для диагностики НР, наряду с гистологическим методом и быстрым уреазным тестом, проводился анализ биоптатов слизистой оболочки антрального отдела
желудка методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с применением праймеров
к гену ureC и к генам cagA, cagC, cagE, cagH в целях идентификации наличия и
молекулярно-генетических особенностей микроорганизма.
Всем больным проводилось бактериологическое исследование кала на
дисбиоз. Исследование микрофлоры кишечника выполнялось с применением
12
анаэробной техники и специальных питательных сред на кафедре микробиологии
ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова к.м.н., ассистентом Оришак Е.А. и аспирантом Ниловой Л.Ю.
Психологическое исследование проводилось с использованием психодиагностических шкал и методик, допускающих количественную оценку изучаемых
признаков: шкалы самооценки Спилбергера-Ханина, госпитальной шкалы тревоги
и депрессии, шкалы оценки астении MFI-20, шкалы «Депрессия» Цунга. Качество
жизни пациентов оценивалось с помощью опросника SF-36.
Все клинические, лабораторно-инструментальные и психологические показатели, зарегистрированные у больных ХГД, ассоциированным с НР, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов
многомерного математико-статистического анализа с использованием программы
STATISTICA for Windows (версия 6.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При сравнительном анализе микробиологических показателей было установлено, что у больных ХГД, ассоциированным с НР по сравнению со здоровыми
добровольцами, инфицированными НР, уреазная активность (2,10±0,08 против
1,79±0,20 баллов) и степень обсемененности НР (1,39±0,07 против 1,07±0,07 баллов) слизистой оболочки желудка (СОЖ) были достоверно выше (p<0,05).
Гены острова патогенности НР группы cag достоверно чаще встречались у
больных ХГД, ассоциированным с НР, чем у здоровых добровольцев, инфицированных НР: cagA (61,2 против 57,1%), cagC (35,9 против 7,1%), cagH (55,3 против
28,6%). Комбинации различных вариантов указанных генов также были в большей
мере свойственны больным ХГД, тогда как у здоровых добровольцев преобладал
тип НР со слабо выраженными цитопатогенными свойствами, характеризующийся
наличием одного гена ureC (рисунок 1).
13
50
45
40
35
30
% 25
20
15
10
5
0
42,9*
33
29,1
21,4
20,4
21,4
8,7 7,1
ureC
cagA+
cagC+
cagE+
cagH+
больные ХГД
здоровые
добровольцы
8,7 7,1
ureC
cag(3)
ureC
cag(2)
ureC
cag(1)
ureC
cagAcagCcagEcagH-
Рис. 1. Сравнительная характеристика встречаемости комбинаций генов НР (ureC
и группы cag) у больных ХГД, ассоциированным с НР, и здоровых добровольцев,
инфицированных НР (* - p<0,05).
По оси абсцисс – различные комбинации генов НР
По оси ординат – процент встречаемости, %
Нарушения микробиоценоза кишечника имели место у 100% больных ХГД,
ассоциированным с НР (у 9,71% диагностировалась 1-ая, у 52,43% - 2-ая, у 35,92%
- 3-я, у 1,94% - 4-ая степень дисбиоза), и у 57,1% у здоровых добровольцев, инфицированных НР (у 35,71% - 1-ая, у 21,43% - 2-ая степень дисбиоза, у 42,9% отсутствовали дисбиотические изменения). У больных ХГД, ассоциированным с НР, по
сравнению со здоровыми добровольцами, инфицированными НР, уровень бифидобактерий (6,89±0,18 против 7,71±0,41 lgКОЕ/г) и лактобацилл (6,28±0,15 против
7,50±0,51 lgКОЕ/г) в толстой кишке был достоверно (p<0,05) ниже. Содержание
условно-патогенных микроорганизмов и стафилококков у больных ХГД составляло в среднем 1-2 lgКОЕ/г с максимальным уровнем 5-6 lgКОЕ/г, тогда как у здоро-
14
вых добровольцев, инфицированных НР, при бактериологическом исследовании
кала данные группы микроорганизмов практически не выявлялись.
Степень обсемененности НР слизистой оболочки тела желудка у больных
ХГД была меньшей при достаточном содержании бифидобактерий (r=-0,29,
p=0,029), и напротив, увеличивалась по мере повышения количества грибов рода
Candida в толстой кишке (r=0,28, p=0,032). Степень обсемененности НР антрального отдела желудка у больных ХГД увеличивалась по мере увеличения степени
тяжести дисбиоза кишечника (r=0,23, p=0,035) и повышения количества грибов
рода Candida (r=0,30, p=0,006) в толстой кишке.
На основании полученных данных были построены модели множественной
линейной регрессии, в которых целевой (зависимой) переменной являлась степень
обсемененности НР тела или антрального отдела желудка:
1. YHPсотж = 1,539-0,280X1+0,279X2, где
YHPсотж – степень обсемененности НР слизистой оболочки тела желудка в баллах
(1-3),
X1 – содержание бифидобактерий в толстой кишке, lgКОЕ/г,
X2 - содержание грибов рода Candida в толстой кишке, lgКОЕ/г
Для этой модели: F – критерий Фишера – 5,224, t – коэффициент Стьюдента –
3,53, уровень значимости модели – p<0,0084, все коэффициенты модели являются
значимыми при p<0,05.
2. YHPсоаож = 0,927+0,253X1+0,161X2, где
YHPсоаож – степень обсемененности НР слизистой оболочки антрального отдела желудка в баллах (1-3),
X1 – содержание грибов рода Candida в толстой кишке, lgКОЕ/г,
X2 - степень тяжести дисбиоза толстой кишки (1-4)
Для этой модели: F – критерий Фишера – 5,056, t – коэффициент Стьюдента –
3,63, уровень значимости модели – p<0,0086, все коэффициенты модели являются
значимыми при p<0,05.
15
Присутствие в геноме НР гена cagЕ сочеталось с уменьшением содержания
бактероидов в толстой кишке (r=-0,65, p<0,05). Кроме того, имела место четкая
тенденция в отношении связи между содержанием условно-патогенных микроорганизмов рода Enterobacter spp. с наличием гена cagC НР (r=0,35, p=0,054).
Дальнейший анализ показал, что существует взаимосвязь между концентрацией различных видов микроорганизмов в содержимом толстой кишки и клиническими симптомами заболевания. Снижение уровня бифидобактерий имело место
при наличии жалоб на отрыжку (r=-0,21, p<0,05) и часто сочеталось с увеличением
выраженности привкусов во рту (r=-0,23, p<0,05), с изменением стула в сторону
послабления (r=-0,21, p<0,05). Уменьшение числа бактероидов соответствовало
увеличению частоты метеоризма (r=-0,22, p<0,05). Более высокий уровень E. coli
со сниженными ферментативными свойствами отмечался при наличии болей в
эпигастрии (r=0,22, p<0,05). Уровень условно-патогенных микроорганизмов рода
Proteus spp. находился в прямой корреляционной связи с изменением характера
стула по Бристольской шкале в сторону послабления (r=0,25, p<0,05), наклонностью стула к поносам (r=0,30, p<0,01) и в обратной корреляционной зависимости с
наклонностью стула к запорам (r=-0,21, p<0,05). Уровень патогенных энтеробактерий находился в прямой зависимости с наличием запоров (r=0,67, p<0,05). Повышение уровня стафилококков сочеталось с частотой отрыжки (r=0,23, p<0,05), с
наличием (r=0,23, p<0,05) и частотой (r=0,25, p<0,05) метеоризма. Уровень Staphylococcus aureus находился в прямой корреляционной связи с частотой стула
(r=0,26, p<0,05). Уровень грибов рода Candida был сопряжен с частотой отрыжки
(r=0,20, p<0,05), с выраженностью метеоризма (r=0,20, p<0,05), с частотой стула
(r=0,31, p<0,01), с изменением характера стула по Бристольской шкале в сторону
послабления (r=0,25, p<0,05). Из представленных данных видно, что повышение
выраженности клинических проявлений болевого абдоминального и диспепсического синдромов у больных ХГД, ассоциированным с НР, оказалось связанным
16
как со снижением содержания представителей анаэробной облигатной флоры, так
и повышением уровня условно-патогенных микроорганизмов в толстой кишке.
Повышение количества условно-патогенных микроорганизмов и стафилококков в толстой кишке сочетается с повышением выраженности воспалительных
и субатрофических изменений гастродуоденальной зоны, появлением и увеличением количества эрозий слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по данным фиброэзофагогастродуоденоскопии (p<0,05).
Снижение бифидобактерий и повышение содержания условно-патогенных
микроорганизмов и грибов рода Candida в толстой кишке сочетается с усилением
признаков хронического воспаления, выраженности атрофии, метаплазии и фовеолярной гиперплазии (дисплазии) слизистой оболочки как тела, так и антрального отдела желудка по данным гистологического исследования (p<0,05).
Закономерную связь между изменением микробиоценоза кишечника и психологическими особенностями больных ХГД, ассоциированным с НР, подтверждает наличие ряда зависимостей между соответствующими показателями. Так,
содержание E. coli с нормальной ферментативной активностью было тем меньшим, чем большим был уровень депрессивных расстройств по шкале Цунга (r=0,33, p<0,05). Уровень гемолитических микроорганизмов сочетался с повышением
выраженности тревоги (r=0,38, p<0,05) по госпитальной шкале тревоги и депрессии. Кроме того, имела место четко очерченная тенденция в отношении сочетания
уровня гемолитических микроорганизмов с повышением депрессивных проявлений (r=0,32, p=0,059) по госпитальной шкале тревоги и депрессии и шкале Цунга
(r=0,32, p=0,06).
При оценке динамики выраженности болевого абдоминального синдрома на
фоне лечения было установлено достоверно более полное его купирование в обеих
группах исследования. Так, у больных, дополнительно получающих «Ламинолакт», выраженность болей в эпигастральной области снизилась с 2,96±0,17 до
0,09±0,09 баллов, у больных, дополнительно получающих «Бактистатин» – с
17
2,97±0,17 до 0,09±0,05 баллов, тогда как в группе сравнения динамика боли была
менее значимой – с 2,93±0,05 до 0,50±0,17 баллов. На фоне лечения в 1-ой и 2-ой
группах исследования не отмечалось учащения стула, его частота после лечения
составила 7,04±0,08 и 7,22±0,16 раза в неделю соответственно, тогда как в группе
сравнения отмечалось учащение стула до 11,79±1,65 актов дефекации в неделю.
Кроме того, дополнительное использование в схемах лечения пробиотиков соотносилось с увеличением процента эффективности эрадикации (рисунок 2).
80
70
60
50
40
30
20
10
0
75*
72**
61
Группа исследования 1
Группа исследования 2
Группа сравнения
Рис. 2. Сравнительная оценка эффективности эрадикации НР у больных ХГД, ассоциированным с НР, при использовании различных схем терапии
(* - р<0,05 - различия между группой исследования 1 и группой сравнения статистически достоверны; ** - р<0,05 - различия между группой исследования 2 и
группой сравнения статистически достоверны).
По оси абсцисс – группы пациентов; по оси ординат – значение, %
На фоне лечения во всех группах имела место регрессия эндоскопических
проявлений ХГД, однако более значимая динамика в отношении уменьшения воспалительных изменений и эпителизации эрозий наблюдалась в обеих группах исследования. В группе исследования 1 после лечения полное заживление простых
эрозий слизистой оболочки антрального отдела желудка имело место у 83% из тех
18
пациентов, у которых эрозивные изменения выявлялись изначально, в группе исследования 2 – у 67%, тогда как в группе сравнения – лишь у 50% больных.
Кроме того, в группах исследования отмечалось более значимое уменьшение выраженности лейкоцитарной инфильтрации и атрофических изменений как
слизистой оболочки тела, так и антрального отдела желудка (р<0,05).
В целом для лиц, получающих пробиотики, было установлено снижение
степени дисбиоза, причем в группе исследования 2 преимущественно увеличивалось представительство облигатной кишечной флоры, а в группе исследования 1 –
уменьшалось содержание условно-патогенных микроорганизмов и стафилококков
(таблица). В группе сравнения имело место закономерное ухудшение состояния
кишечного микробиоценоза.
Таблица
Анализ динамики микробиологических показателей у больных с ХГД, ассоциированным с НР, на фоне дифференцированной терапии, (lgКОЕ/г, M±m)
Показатели
Бифидобактерии
Лактобациллы
Бактероиды
Энтерококки
E. coli с нормальной фермент. активностью
E. coli со сниженной фермент.
активностью
Klebsiella spp.
Citrobacter spp.
Enterobacter spp.
Стафилококки
St. Aureus
Грибы рода Candida
Степень
дисбиоза
* - р<0,05
Группа исследования 1
До лечения После лечения
5,94±0,39
6,48±0,35
6,48±0,29
6,67±0,27
6,62±0,34
5,79±0,39
6,40±0,22
6,22±0,26
5,03±0,75
4,15±0,73
Группа исследования 2
До лечения После лечения
6,92±0,33
7,70±0,26*
6,21±0,35
7,34±0,28*
6,16±0,34
6,43±0,24
6,03±0,41
6,46±0,28
3,67±0,61
3,28±0,58
Группа сравнения
До лечения После лечения
7,86±0,36
7,21±0,59
6,93±0,34
6,10±0,23*
6,54±0,53
6,19±0,53
5,72±0,50
6,17±0,31
3,08±0,89
1,71±0,79
4,82±0,65
3,34±0,73*
5,73±0,50
5,20±0,56
3,84±0,95
5,17±0,98
1,09±0,51
0,67±0,37
1,54±0,57
1,96±0,46
0,55±0,25
1,50±0,52
0,19±0,19*
0*
0,19±0,19*
0,74±0,36*
0,21±0,21
1,09±0,43
1,93±0,47
0,50±0,27
1,65±0,45
2,01±0,38
0,95±0,29
1,36±0,34
0,76±0,35*
0,83±0,43
1,47±0,48
1,57±0,33
0,31±0,22*
0,62±0,23*
1,41±0,75
1,08±0,63
3,88±0,84
1,11±0,50
0,82±0,44
1,39±0,58
2,12±0,81
1,03±0,70
4,57±0,84
1,68±0,50
0,36±0,25
1,69±0,69
2,52±0,16
1,43±0,17*
2,21±0,12
1,52±0,13*
2,14±0,18
2,29±0,19
19
Итоговый анализ качества жизни продемонстрировал более значимое его
приращение у пациентов, дополнительно получающих пробиотическую терапию.
Кроме того, для данной категории пациентов оказалась характерной редукция
психопатологической симптоматики с преимущественным снижением уровня тревожно-депрессивных расстройств (личностной и реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина, тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и
депрессии, уровня депрессии по шкале Цунга) и астенических проявлений по данным шкалы оценки астении MFI-20.
ВЫВОДЫ:
1. Штаммы Helicobacter pylori, выделяемые у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, характеризуются более
высокой вирулентностью и с большей плотностью колонизируют слизистую оболочку антрального отдела желудка (1,39±0,07 и 1,07±0,07 балла соответственно)
по сравнению со здоровыми добровольцами, инфицированными Helicobacter pylori
(p<0,05).
2. У 100% больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с
Helicobacter pylori, выявлялись изменения кишечного микробиоценоза с преобладанием дисбиоза 2-3-ей степени тяжести. У здоровых добровольцев, инфицированных Helicobacter pylori, нарушения кишечной микрофлоры присутствовали
только в 57,14% случаев с преобладанием дисбиоза 1-ой степени тяжести.
3. Повышение степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка сопряжено со снижением содержания бифидобактерий (p<0,05),
повышением уровня грибов рода Candida в толстой кишке (p<0,05). Персистенция
высоковирулентных cag-позитивных штаммов Helicobacter pylori сочетается с
уменьшением количества бактероидов и увеличением числа условно-патогенных
микроорганизмов.
20
4. Выявлена зависимость между степенью тяжести дисбиоза кишечника и
увеличением выраженности клинических, эндоскопических, морфологических и
психосоматических проявлений хронического гастродуоденита, ассоциированного
с Helicobacter pylori.
5. У больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, получающих стандартную антихеликобактерную терапию, дополнительное назначение средств коррекции нарушений микробиоценоза кишечника
(«Ламинолакт», «Бактистатин») увеличивает процент успешной эрадикации в
среднем на 12,5%, оказывает положительное влияние на клиническое течение и
морфологические проявления заболевания, способствует улучшению состояния
психологического статуса и повышению качества жизни пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обследовании больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, наряду с традиционными общепринятыми в клинической практике диагностическими методами, рекомендуется оценивать генетические особенности Helicobacter pylori (гены cagA, cagC, cagЕ, cagH) и проводить
анализ качественного и количественного состава микробиоценоза кишечника.
2. У больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, с целью дополнительной оценки тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии рекомендуется исследовать с помощью специальных психодиагностических методик и опросников особенности психологического статуса и качества жизни.
3. Стандартные схемы эрадикационной терапии, используемые в лечении
пациентов с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, необходимо дополнять одновременно назначаемыми средствами коррекции
кишечного микробиоценоза с пре-пробиотическим механизмом действия, в частности, рекомендуется применять БАД «Ламинолакт» в дозе 3 драже 3 раза в день
21
во время еды или «Бактистатин» в дозе 2 капсулы 2 раза в день во время еды в течение 3-4 недель.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Ткаченко Е.И. Клиническое значение коррекции нарушений биоценоза кишечника у больных с кислотозависимыми заболеваниями органов пищеварения / Е.И.
Ткаченко, Ю.П. Успенский, Е.Б. Авалуева, М.М. Захарченко, Н.В. Барышникова //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. - № 6. - С. 52-56.
2.Ткаченко Е.И. Эрадикационная терапия, включающая пробиотики: консенсус
эффективности и безопасности / Е.И. Ткаченко, Е.Б. Авалуева, Ю.П. Успенский,
М.Ю. Волков, Е.В. Сказываева, Н.В. Барышникова, Ю.В. Можелис, М.М. Захарченко // Клиническое питание. – 2005. - № 1. - С. 14-20.
3.Барышникова Н.В. Применение пробиотиков в схемах лечения кислотозависимых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с
Helicobacter pylori / Е.В. Сказываева, Н.В. Барышникова, Н.А. Кичигина, И.А. Лоева, Е.А. Нилова // Материалы научно-практической конференции сотрудников и
студентов СПбГМА имени И.И. Мечникова «Человек и его здоровье – 2005»:
сборник посвящен 60-летию Победы в Великой Отечественной войне / Под редакцией акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова / - СПб.: СПбГМА им.
И.И. Мечникова, 2005. - С.262-263.
4.Авалуева Е.Б. Коррекция диспепсических явлений препаратом «Бактистатин» у
больных эрозивным антральным гастритом, получавших эрадикационную терапию / Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева, Н.В. Барышникова, Н.А. Кичигина, Л.В.
Черемухина // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2005. - № 1-2. - С. М3.
5.Барышникова Н.В. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника препаратом «Бактистатин» у больных эрозивным антральным гастритом, получавших
эрадикационную терапию / Н.В. Барышникова, Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева,
22
Н.А. Кичигина, Е.А. Нилова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2005. - №
1-2. - С. М11.
6.Авалуева Е.Б. Сравнение динамики данных эндоскопического исследования у
больных эрозивным антральным гастритом, получающих эрадикационную терапию в комбинации с препаратом «Бактистатин» / Н.А. Кичигина, Е.Б. Авалуева,
Н.В. Барышникова, И.А. Лоева, Е.В. Сказываева // Гастроэнтерология СанктПетербурга. – 2005. - № 1-2. - С. М59.
7.Авалуева Е.Б. Влияние тройной эрадикационной терапии в комбинации с препаратом «Бактистатин» на патогистологические изменения в слизистой оболочке
желудка у больных эрозивным антральным гастритом / Е.В. Сказываева, Е.Б.
Авалуева, Н.В. Барышникова, Н.А. Кичигина, Л.Н. Белоусова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2005. - № 1-2. - С. М131.
8.Барышникова Н.В. Возможность применения синбиотиков для профилактики и
купирования побочных явлений антихеликобактерной терапии / Е.Б. Авалуева,
Н.В. Барышникова, Е.В. Сказываева, Н.А. Кичигина // Материалы первой международной конференции «Донозология – 2005. Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях
мегаполисов» / Под общей редакцией проф. Захарченко М.П., проф. Редько А.А. –
Санкт-Петербург, 2005. – С. 166-168.
9.Барышникова Н.В. Улучшение результатов и повышение безопасности эрадикационной терапии за счет дополнительного использования пробиотиков / Е.Б. Авалуева, Е.В. Сказываева, Н.В. Барышникова, Н.А. Кичигина, Е.А. Нилова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. – 2005. Том XV, № 5, приложение 26. - С. 19.
10.Суворов А.Н. Проблема повышения безопасности эрадикационной терапии в
свете представлений о нарушениях эндоэкологии кишечника / Н.В. Барышникова,
А.Н. Суворов, В.М. Льнявина, М.М. Захарченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. – 2005. - Том XV, № 5, прил. 26. - С.47.
23
11.Успенский Ю.П. Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента (методические рекомендации) / Ю.П.
Успенский, Е.Б. Авалуева, Л.С. Орешко, Е.В. Сказываева, Ю.В. Можелис, Н.В.
Барышникова, М.Ю. Волков - Санкт-Петербург, 2005. – 11 с.
12.Барышникова Н.В. Оптимизация эрадикационной терапии НР-ассоциированного гастрита с использованием пробиотика / Е.Б. Авалуева, Н.В. Барышникова, Н.А. Орлова, В.М. Льнявина, Е.В. Сказываева // Материалы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России. - М.: Анахарсис, 2006. - С. 24.
13.Успенский Ю.П. Клинические возможности пробиотиков в коррекции нарушений микрофлоры кишечника и психологического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения (методические рекомендации) / Ю.П. Успенский, Е.В.
Балукова, Н.В. Барышникова, В.М. Льнявина, М.М. Захарченко - СанктПетербург, 2006. - 16 с.
14.Новикова В.П. Влияние нарушений микробиоценоза кишечника на качество
жизни подростков, больных хроническим гастродуоденитом / Н.В. Барышникова,
В.П. Новикова, А.Г. Бойцов, Е.А. Оришак, О.М. Цех // Материалы научнопрактической конференции «Состояние окружающей среды и здоровье населения
Северо-Западного региона» / Под редакцией акад. РАМН А.В. Шаброва, проф.
В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. - С. 25.
15.Барышникова Н.В. Особенности микробиоценоза кишечника у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori / Н.В. Барышникова, А.С. Мартемьянов // Материалы научно-практической конференции
«Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона»
/ Под редакцией акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.:
СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. - С.26-27.
16.Барышникова Н.В. Эффективность использования пробиотиков в лечении хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori / Е.Ю. Калинина, Н.В. Барышникова // Материалы научно-практической конференции «Со-
24
стояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона» /
Под редакцией акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. - С.85-86.
17.Барышникова Н.В. Микробная эндокринология и питание / И.А. Оганезова,
Н.В. Барышникова, Е.В. Балукова // Питание, микробиоценоз и интеллект человека / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский. - СПб.: СпецЛит, 2006. – Гл. 5 – С.135-166.
18.Барышникова Н.В. Оценка эффективности пробиотика «Ламинолакт» в лечении больных хроническим гастродуоденитом и дисбиозом кишечника / Н.В. Барышникова, И.А. Лоева, Е.А. Оришак, Л.Ю. Нилова // Гастроэнтерология СанктПетербурга. – 2006. - № 1-2. - С. М12.
19.Успенский Ю.П. Динамика гистологической картины хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, на фоне использования пробиотиков / Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова, Е.Ю. Калинина, В.М. Льнявина, Л.Н.
Белоусова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2006. - № 1-2. - С. М159.
20.Барышникова Н.В. Динамика показателей психологического статуса у пациентов с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, на
фоне использования БАД «Бактистатин» / Н.В. Барышникова, О.И. Голощапов,
О.А. Иванова // Сборник тезисов I международного конгресса «Психосоматическая медицина – 2006». – СПб, 2006. - С.28.
21.Суворов А.Н. Молекулярно-генетическая диагностика инфекции Helicobacter
pylori как основа для оптимизации показаний к эрадикационной терапии / Н.В. Барышникова, Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, С. Саторов, Д.С. Муминов, А.Н. Суворов // Клинико-лабораторный консилиум. – 2006. - № 10-11. - С.28-35.
22.Барышникова Н.В. Эффективность пробиотической БАД в коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori / Н.В. Барышникова // Вестник СПбГМА имени
И.И. Мечникова. – 2006. - №2. - С. 89-92.