Современный взгляд на проблему хронической сердечной недостаточности
advertisement
Современный взгляд на проблему хронической сердечной недостаточности А.Г. Булгак, Ю.П. Островский, Л.В. Рачок, Т.А. Дубовик, М.И. Бельская, РНПЦ «Кардиология» Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний и характеризуется прогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом. Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, диагностики и лечения ХСН, ее распространенность не только не снижается, но продолжает неуклонно нарастать, достигая в общей популяции 1,5-2,0%, а среди лиц старше 65 лет – 6-10%. Прогноз у больных с ХСН остается крайне неблагоприятным независимо от ее этиологии. Одно-, двух- и пятилетняя выживаемость больных с ХСН, по результатам Роттердамского исследования, составила 89, 79 и 59% соответственно [8, 53, 60, 65, 97]. По данным многоцентровых исследований (CONSENSUS , SOLVD, ATLAS, CIBIS, NETWORK, ELITE, Val-HeFT, DIG), проведенных в последние годы, ишемическая болезнь сердца (ИБС) явилась ведущей причиной сердечной недостаточности (СН) и была отмечена в среднем у 64% больных с ХСН [1, 8, 22, 62, 87, 88, 101, 102, 110, 112, 113]. Причем выживаемость, согласно результатам исследований H-VeFT и SOLVD, у больных с ХСН ишемического генеза существенно ниже, чем у больных с ХСН другой этиологии. Полагают, что это обусловлено более неблагоприятным течением основного патологического процесса ишемического генеза [36, 62, 88]. Механизмы развития и прогрессирования сердечной недостаточности при ИБС разнообразны. Современное понимание патогенеза ХСН привели к формированию понятия «сердечно-сосудистого континуума», предложенного в 1991 г. V. Dzau и E. Braunwald [28, 69, 70]. Сердечно-сосудистый континуум представляет собой непрерывную цепь взаимосвязанных изменений в сердечно-сосудистой системе от воздействия факторов риска до развития терминального поражения сердца с развитием ХСН и смертельного исхода (рис. 1). С определенного этапа поражения сердца прогрессирование сердечной недостаточности происходит по общим закономерностям, практически не зависящим от этиологического фактора [8, 27, 71]. 1 Рис. 1. Сердечно-сосудистый континуум [27 ] Хроническая сердечная недостаточность, как закономерный исход сердечнососудистого континуума, представляет собой многокомпонентный синдром, включающий как гемодинамические, так и нейрогуморальные сдвиги. Структурная перестройка и дилатация камер сердца, уменьшение растяжимости кардиомиоцитов и подвижности стенок левого желудочка, задержка натрия и воды, системная вазоконстрикция и сосудистое ремоделирование, а также нейрогуморальная активация – это звенья одной цепи, представляющей известный «замкнутый круг» патогенеза ХСН. Однако ключевыми звеньями прогрессирования СН являются гипертрофия миокарда и ремоделирование сердца. Выделяют два типа гипертрофии: концентрическая, возникающая при перегрузке давлением (артериальная гипертензия, стеноз аортального клапана) и эксцентрическая гипертрофия, отражающая перегрузку сердца объемом (клапанные регургитации, врожденные аномалии). Независимо от типа гипертрофии в миокарде развиваются сходные изменения. Происходит утолщение кардиомиоцитов, появляется повышенное содержание коллагена III типа, фибробластов. Просвет мелких коронарных сосудов несколько сужается, а их относительная плотность уменьшается, что при повышенной потребности мышцы сердца в кислороде приводит к относительной коронарной недостаточности и гипоксии миокарда. Вторым ключевым звеном является ремоделирование, которое затрагивает как камеры сердца, так и периферические сосуды. Ремоделирование миокарда включает гипертрофию кардиомиоцитов, изменение формы и увеличение объема камер сердца как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание сердечного выброса (СВ). Эти изменения происходят в условиях гиперреактивности симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), вносящих существенный вклад в прогрессирование СН. 2 Гиперактивация САС ведет к увеличению напряжения и уменьшению укорочения миокарда желудочков, что в свою очередь вызывает существенный рост потребности миокарда в кислороде. При этом ухудшаются условия кровоснабжения субэндокардиальных слоев миокарда, что способствует возникновению локальных нарушений его сократимости [49, 91]. Тахикардия, возникающая как компенсаторный механизм для поддержания СВ, увеличивает потребность сердечной мышцы в кислороде и быстро истощает энергетические запасы миокарда, усугубляя нарушения сократимости и приводя к дальнейшему снижению СВ. САС действует на миокард и непосредственно [49, 91], что обусловлено чрезмерной стимуляцией катехоламинами адренорецепторов миокарда и активацией медленных кальциевых каналов. В дальнейшем возникает перегрузка митохондрий кальцием, что приводит к замедлению процессов рефосфорилирования аденозиндифосфата, истощению запасов креатинфосфата и аденозинтрифосфата с дальнейшим нарушением процессов сокращения и расслабления миокарда. В результате активации фосфолипаз и протеаз разрушается клеточная мембрана, что вместе с дефицитом энергии приводит к гибели кардиомиоцитов. Активация САС играет также ключевую роль в генезе желудочковых аритмий путем усиления нарушений автоматизма, триггерной активации и обратного входа возбуждения в пораженном миокарде [49]. Активизация тканевых и циркулирующих компонентов ренин-ангиотензинальдостроновой системы приводит к увеличению площади кардиомиоцитов [5, 18, 33, 49, 67, 72, 91]. За счет синтеза различных вазоактивных веществ (альдостерона, норадреналина, эндотелина и вазопрессина) происходит гиперпродукция фибробластов и фиброз миокарда. Мышечный слой, а впоследствии и интима-медия периферических сосудов утолщаются с повышением общего периферического сосудистого сопротивления. В результате левый желудочек существенно увеличивается в объеме и, что наиболее важно, становится более сферичным, что сопровождается снижением сократительной способности миокарда. Таким образом, последствия гиперактивации САС и РААС при ХСН можно представить следующим образом: дисфункция и гибель кардиомиоцитов (некроз, апоптоз); ухудшение гемодинамики (снижение плотности и сродства ß-рецепторов); гипертрофия миокарда; увеличение частоты сердечных сокращений; провокация ишемии миокарда (тахикардия, гипертрофия, вазоконстрикция); аритмогенез (ухудшение гемодинамики, гипертрофия, гипоксия) [32, 37, 45, 74, 100]. Особенности развития ХСН у больных ИБС обусловлены не только желудочковой дисфункцией, но также постоянным участием в этом процессе коронарной недостаточности. При ишемии миокарда возникает нарушение баланса между поступлением кислорода и потребностью в нем миокарда, что приводит к некрозу примерно трети объема кардиомиоцитов. Около 45% кардиомиоцитов сохраняют свою функцию, но находятся в состоянии компенсаторного гиперкинеза, что приводит впоследствии к их локальной компенсаторной гипертрофии, кроме того, они электрически нестабильны. Четверть кардиомиоцитов представляют наибольший интерес, поскольку они активно не сокращаются, но сохраняют минимальное потребление кислорода и основные компоненты клеточного метаболизма. Подобные участки миокарда принято называть различными терминами в зависимости от степени и длительности ишемии и выраженности структурно-метаболических изменений. Наиболее часто употребляют термин «оглушенный (stunned)» миокард. Е. Braunvald [54, 55] определил его как запаздывание восстановления региональной дисфункции миокарда после острого периода ишемии с последующей реперфузией. Длительная ишемия, по мнению S.H. Rahimtoola и соавт. [6, 105], приводит к формированию «спящего (hibernating)» миокарда. Это явление скорее компенсаторно-приспособительное к хроническому дефициту кислорода на фоне длительной ишемии миокарда даже в состоянии покоя. При гибернации миокарда, в отличие от станнирующего миокарда, имеется согласованность в снижении 3 миокардиального кровотока и сократительной функции миокарда. Наиболее важно, что эти виды диссинергии миокарда, по данным A. Rozanski и соавт. [6, 35, 41, 108], обратимы как при восстановлении кровотока, так и при нормализации баланса поступление– потребление миокардом кислорода. Дальнейшие исследования позволили объединить оба эти состояния термином «жизнеспособный (viable)» миокард. Данные участки миокарда являются гипо- или акинетичными, но сохраняют определенный уровень метаболизма и резерв сократимости, а их функция может быть восстановлена [8, 10, 24]. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития обратимой ишемической дисфункции миокарда, до конца не известны. Для объяснения развития гибернации и станнирования миокарда было предложено несколько теорий. Наибольший интерес вызывает теория ишемического прекондиционирования. Прекондиционирование может вызывать кратковременный эпизод ишемии, следующий за полной реперфузией. Многократное повторение эпизодов ишемии сердца приводит к активации ATФзависимых калиевых каналов, укорочению потенциала действия, уменьшению входа ионов кальция внутрь кардиомиоцитов, что в конечном итоге увеличивает порог ишемического повреждения сердца. Таким образом, персистирующая ишемия миокарда, оглушенный и гибернированный миокард вносят свою специфику в развитие ХСН у больных ИБС [11, 46, 47, 50, 51, 52, 54, 68, 75, 83]. Еще одним важным фактором возникновения миокардиальной дисфункции у больных ИБС является нарушение функции эндотелия коронарных сосудов, свойственное этой патологии. Согласно современным представлениям, эндотелий представляет собой монослой клеток, выстилающий внутреннюю поверхность сосудов, который является аутокринным, паракринным и эндокринным органом с многочисленными регуляторными функциями. Функции эндотелия в организме сводится к поддержанию гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов: тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция), анатомического строения сосудов (ремоделирование/ингибирование факторов пролиферации), гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов), местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов), определяет коагуляционные и антикоагуляционные свойства крови. Являясь активным эндокринным органом, обладающим исключительно высокой метаболической и секреторной активностью, эндотелий непрерывно вырабатывает большое количество важнейших биологически активных веществ, среди которых центральное место принадлежит оксиду азота (NO) [14, 15, 40, 42, 63, 77, 81, 82, 95]. Снижение синтеза NO эндотелиальными клетками сосудов является одним из патофизиологических базисов развития СН [81]. Полагают, что прогрессирование СН может быть результатом резкого снижения выработки NO, причем дефицит NO прямо пропорционален степени тяжести СН (чем выше функциональный класс, тем выраженнее эндотелиальная дисфункция, связанная с дефицитом оксида азота) [63]. Приведенные выше данные дают патофизиологическую основу для понимания тех тесных и сложных взаимосвязей, которые существуют между патогенетическими механизмами развития и прогрессирования ХСН. Исходя из этих основ и принимая во внимание то, что явные клинические симптомы появляются только при достаточно далеко зашедшем процессе, современные принципы терапии сердечной недостаточности требуют агрессивного, раннего, постоянного клинически и патогенетически обоснованного лечения [8,39,20, 61]. Можно сформулировать шесть очевидных целей при лечении ХСН: предотвращение развития симптомов ХСН (для I стадии ХСН); устранение симптомов ХСН (для стадий IIА-III); замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органовмишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I-III); улучшение качества жизни (для стадий IIA-III); 4 уменьшение госпитализаций и расходов (для стадий I-III); улучшение прогноза (для стадий I-III). Учитывая рекомендации Европейского общества кардиологов, можно сказать: любой применяемый вид лечения ХСН должен помочь достижению, по крайней мере, двух из шести основных целей борьбы с болезнью [80]. Для достижения поставленных целей при лечении ХСН существует несколько взаимосвязанных путей: диета; режим физической активности; психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН; медикаментозная терапия; электрофизиологические методы терапии; хирургическое лечение и методы вспомогательного кровообращения. Подробнее остановимся на трех последних аспектах лечения больных с сердечной недостаточностью. Сегодня медикаментозная терапия ХСН основана на двух принципах: инотропная стимуляция сердца и разгрузка сердечной деятельности. Среди положительных инотропных средств при длительном лечении ХСН применяются сердечные гликозиды. При отсутствии противопоказаний сердечные гликозиды назначают для контроля сердечного ритма у больных с симптомами СН (I-IV ФК по NYHA) [ 8] с тахиаритмией за счет фибрилляции предсердий при адекватной дозе β-адреноблокаторов [57, 81, 84, 86, 109]. Комбинация сердечных гликозидов с β-адреноблокаторами более эффективна, чем терапия каждым препаратом в отдельности. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса ЛЖ ФВ < 35%) и синусовым ритмом, у которых сохраняются симптомы ХСН при лечении ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), β-адреноблокаторами (БАБ), диуретиками и ингибиторами рецепторов альдостерона, дополнительная терапия сердечными гликозидами в небольших дозах (концентрация в сыворотке крови дигоксина – 0,5-0,8 нг/мл) может улучшить симптомы и уменьшить частоту госпитализаций. Однако применение сердечных гликозидов не снижает летальности [66, 84, 86, 109]. Убедительных доказательств, что негликозидные инотропные стимуляторы, такие как агонисты β-адренорецепторов (добутамин) и ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, эноксимон), могут быть эффективными и, главное, безопасными средствами лечения ХСН в настоящее время нет. Они способны лишь на короткое время усилить сократимость гибернированного миокарда ценой некроза кардиомиоцитов и потери их способности к восстановлению. Негликозидные инотропные препараты можно периодически и недлительно использовать в случаях выраженной сердечной декомпенсации с легочной недостаточностью и периферической гипоперфузией или как «мост» к трансплантации сердца [84, 86, 109, 111]. При этом могут наблюдаться осложнения лечения, такие как проаритмия или ишемия миокарда. Первый представитель нового класса препаратов синтезаторов кальция – левосимендан – принципиально отличается по механизму действия от выше перечисленных инотропных агентов. Он увеличивает чувствительность сократительных белков кардиомиоцитов к кальцию. При этом концентрация внутриклеточного кальция и циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) не изменяется. Препарат имеет активный метаболит со сходным механизмом действия и периодом полувыведения ~ 80 часов, что обуславливает сохранение гемодинамического эффекта в течение нескольких дней после прекращения внутривенной инфузии. Инфузия левосимендана дозозависимо увеличивает сердечный выброс, ударный объем сердца, уменьшает давление заклинивания в легочной артерии, системное и легочное сосудистое сопротивления, умеренно повышает частоту сердечных сокращений и снижает артериальное давление, а также уменьшает симптомы ХСН [76, 84, 86, 109]. На фоне лечения левосименданом в рекомендуемых дозах не 5 выявлено увеличения частоты серьезных аритмий, ишемии миокарда и заметного увеличения потребности миокарда в кислороде. Вместе с тем данные исследований REVIVE-II и SURVIVE по использованию левосимендана противоречивы [59]. Таким образом, окончательная роль левосимендана в лечении XСН нуждается в дальнейшем изучении. Второй принцип медикаментозного лечения ХСН (разгрузка сердечной деятельности) осуществляется с помощью препаратов, обеспечивающих объемную (диуретики), гемодинамическую (вазодилататоры и/или дигидроперидины длительного действия), нейрогуморальную (ИАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и антагонисты альдостерона) и миокардиальную (блокаторы β-адренорецепторов) разгрузку. С практической точки зрения, их можно разделить на три большие группы: 1-я – основная, группа включает препараты, положительное влияние которых на клинику, качество жизни и прогноз больных с ХСН доказано и сомнения не вызывает (по классификации Европейского общества кардиологов, степень доказанности положительного эффекта А). В нее входят препараты, которые необходимо использовать в лечении ХСН: ИАПФ, БАБ, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона [62, 84, 86, 93, 109]. Пациентам с прогрессирующей ХСН (II-IV ФК по NYHA) рекомендован прием антагонистов рецепторов альдостерона в сочетании с иАПФ, β-адреноблокаторами и диуретиками. Как показано в исследованиях RALES и EPHESUS, они повышают выживаемость и снижают заболеваемость [103, 104]. Ко 2-й группе относятся дополнительные средства. Это препараты, которые показали способность улучшать клиническую картину, повышать качество жизни, однако требуется дополнение и уточнение полученных данных (по классификации Европейского общества кардиологов, степень доказанности положительного эффекта В). К ним относятся антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и статины. Эти препараты – «средства второго эшелона» – могут применяться одновременно или при непереносимости вместо основных средств лечения ХСН. 3-я группа – вспомогательные средства, которые не улучшают клинику, не повышают качество жизни и не влияют на прогноз больных с ХСН (по классификации Европейского общества кардиологов, степень доказанности положительного эффекта С). К этим лекарствам относятся периферические вазодилататоры, в том числе нитраты, блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), антиаритмические средства, в том числе амиодарон, аспирин, непрямые антикоагулянты, глюкокортикостероиды. Эти препараты можно использовать в конкретных клинических ситуациях и только при невозможности обойтись без них. В ряде случаев они затрудняют назначение основных средств лечения декомпенсации, но иногда позволяют улучшить течение ХСН. Например, БМКК (амлодипин) не ухудшает прогноза больных с ХСН и может быть дополнительным средством лечения пациентов с сопутствующей легочной гипертензией и клапанной регургитацией [8, 23]. Одним из принципов лечения ХСН, особенно при неэффективности медикаментозной терапии, является использование электрофизиологических методов, хирургических и механических методов. Электрофизиологические методы лечения ХСН сводятся на сегодняшний день к трем процедурам – имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС), ресинхронизации работы сердца (РРС), имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) [31, 44, 56, 58, 114]. Имплантация обычных ЭКС актуальна для пациентов с синдромом слабости синусового узла и атриовентрикулярными блокадами. Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН. При этом оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а с адаптируемой частотой стимуляции. Развитие этого направления привело к внедрению метода так называемой сердечной ресинхронизирующей терапии. Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца – один электрод в правом предсердии, второй и третий – в правом и в левом желудочках соответственно. Такая система позволяет установить 6 оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную задержку (паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков) и устранить асинхронию в работе желудочков (путем их одновременной стимуляции). У пациентов с ФВ < 35%, синусовым ритмом, блокадой левой ножки пучка Гиса или эхокардиографическими признаками желудочковой десинхронизации и длительностью комплекса QRS > 120 мс, у которых остаются симптомы ХСН (III-IV ФК по NYHA), несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, ресинхронизация работы сердца с использованием бивентрикулярной стимуляции уменьшает симптомы и повышает толерантность к физическим нагрузкам, снижает частоту госпитализаций и смертельных исходов [56, 58, 78, 84, 86, 109]. Вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора больным с ХСН решается при наличии опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца – желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков сердца. В ряде исследований показано, что ИКД уменьшает летальность при повторяющихся остановках сердца у пациентов с подтвержденной желудочковой тахиаритмией [84, 86, 92, 109], а также с ишемической и неишемической СН [48, 56, 86, 96, 109]. Сочетание ИКД с РРС у пациентов с выраженной ХСН (II-III ФК по NYHA) с ФВ ЛЖ 35% и длительностью комплекса QRS > 120 мс уменьшает клинические симптомы ХСН и снижает смертность [56, 84, 86, 109]. Следует отметить, что применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуется больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства. При недостаточной эффективности терапии ХСН показано хирургическое лечение или использование методов вспомогательного кровообращения. В первую очередь остановимся на операции по реваскуляризации миокарда (аортокоронарном или маммарнокоронарном шунтировании). В результате успешной реваскуляризации миокарда у больных ИБС не только исчезают ангинозные приступы, но и уменьшаются проявления дисфункции сердечной мышцы, что в основном манифестируется уменьшением клинико-инструментальных признаков недостаточности кровообращения. В основе последнего лежит феномен «спящего» или «гибернирующего» миокарда. После хирургической реваскуляризации сердечной мышцы «спящий» миокард как бы «просыпается», что приводит к значительному улучшению сократительной способности левого желудочка сердца, увеличению фракции выброса (Rahimtoola S., 1984) [106], (Сидоренко Б.А., 1997) [34]. В настоящее время проводятся специальные крупномасштабные исследования по изучению влияния прямой реваскуляризации миокарда на течение и прогноз ХСН у больных ИБС (STICH) [23, 26]. Операции коррекции митральной недостаточности (вмешательства на клапане) позволяют уменьшить симптомы ХСН в тщательно отобранной подгруппе больных (уровень доказанности В). Исследования показали, что у пациентов с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ и значительной недостаточностью митрального клапана операция улучшает качество жизни и выживаемость. Согласно последним данным, другие хирургические процедуры, такие как кардиомиопластика или частичная вентрикулотомия (операция Батиста), не показаны для лечения ХСН [23]. Для предотвращения прогрессирования ремоделирования желудочков применяется операция окутывания сердца эластичным сетчатым каркасом (сетка Асоrn, имплантация поддерживающего устройства сердца, РНПЦ «Кардиология»). Предварительные результаты использования этой методики показывают, что она предотвращает прогрессирование СН, нарастание дилатации сердца, развитие регургитации на клапанах, улучшает функциональное состояние больных и повышает действенность медикаментозной терапии 7 [26, 79, 86, 99, 109]. В случае использования на начальных стадиях кардиомиопатии имплантации сетчатого каркаса обеспечивает обратное развитие процесса патологического ремоделирования желудочков. Вместе с тем данная методика еще находится на этапе своего становления и для подтверждения ее эффективности необходимы результаты клинических исследований. Операция трансплантации сердца традиционно считается средством выбора в лечении финальной стадии ХСН, не поддающейся эффективному терапевтическому воздействию. Трансплантация сердца существенно улучшает толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни и выживаемость по сравнению с консервативным лечением [84, 85, 86, 109]. Показания для трансплантации сердца были пересмотрены S.A. Hunt в 2005 г.[86]. Отторжение аллотрансплантата сердца – серьезная проблема в течение первого года после трансплантации, долгосрочный прогноз в основном ограничен инфекцией, развитием почечной недостаточности, гипертензии, злокачественных образований и васкулопатий аллотрансплантата, обусловленных иммуносупрессивной терапией [84, 86, 109]. Пятилетняя выживаемость у пациентов, перенесших трансплантацию сердца и получающих иммуносупрессивную терапию, составляет 70-80% [85]. У пациентов с терминальной стадией ХСН и критическим нарушением гемодинамики, ожидающих операции по пересадке сердца, в качестве «моста» к трансплантации используют различные виды вспомогательного кровообращения (моноили бивентрикулярный обход). На сегодняшний день доказано, что постановка искусственного ЛЖ улучшает прогноз и качество жизни больных с критической ХСН (уровень доказанности В) [64, 73, 84, 86, 107, 109]. По своей эффективности (влиянию на выживаемость) метод постановки искусственного ЛЖ превосходит все терапевтические методы лечения [107]. К новым, недостаточно изученным, дополнительным методам лечения ХСН относят клеточную терапию с введением миобластов, аутологичных стволовых клеток костного мозга или клеток-сателлитов как интракоронарно, так и непосредственно в миокард с целью улучшения сократительной способности миокарда, регуляции процессов ремоделирования левого желудочка [8, 23, 38, 43]. В экспериментальных исследованиях было доказано, что восстановление функции миокарда может быть достигнуто путем повышения функционального резерва кардиомиоцитов реципиента за счет стимуляции в них процессов гиперплазии и неоангиогенеза, а также ингибирования апоптоза [29, 43, 90, 94, 98]. Учитывая то что ХСН является полигенным заболеванием и обусловлена комплексом взаимосвязанных гемодинамических, метаболических и нейрогуморальных нарушений, настойчивый поиск новых методов лечения привел к возрастанию интереса к немедикаментозным методам лечения. До последнего времени считалось, что активным физиотерапевтическим лечением могут быть охвачены лишь больные ИБС без признаков СН или же с недостаточностью кровообращения не выше I стадии. В последние годы появляется все больше работ, посвященных изучению роли немедикаментозных методов коррекции более тяжелых форм ХСН [16, 21, 23]. Получено много фактических данных, раскрывающих специфические особенности воздействия физических факторов с указанием их патогенетической направленности. В этом плане представляет интерес использование адаптации к гипоксии, обладающей многогранным действием на состояние различных регуляторных систем организма. Механизм, за счет которого осуществляется терапевтический и профилактический эффект такой адаптации, состоит в том, что при этом закономерно возникает активация биосинтеза белков и нуклеиновых кислот, которая приводит к формированию в органах и системах комплекса структурных изменений, так называемого «структурного системного следа». Важные изменения происходят при этом и в системе нейрогуморальной регуляции. Так, в коре головного мозга повышается содержание антистрессорных соединений – серотонина, дофамина, а в надпочечниках увеличивается уровень опиоидных пептидов. Адаптация к гипоксии оказывает прямое 8 действие и на гипоталамус, вызывая частичную атрофию его супраоптического ядра, входящего в рецепторную дугу рефлексов, определяющих деятельность сердца. В условиях гипоксии эндотелиальные клетки начинают продуцировать большое количество NO, дефицит которого прямо пропорционален степени тяжести СН [13, 81]. Адаптация к гипоксии зарекомендовала себя в настоящее время как достаточно эффективный способ немедикаментозной терапии, который может быть использован в комплексном лечении больных с ХСН, развившейся на фоне ИБС [2, 3, 4, 14, 13, 30, 61, 21]. Выводы 1. Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя отдельную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания. 2. Индивидуальные различия в патогенезе ХСН определяют особенности клинической картины, течение заболевания и фармакотерапевтическую тактику. 3. Существующие современные методы лечения ХСН позволяют улучшить ближайшие и отдаленные показатели качества жизни у данной категории больных. 4. Основная научная проблема – это разработка диагностических концепций различных вариантов развития ХСН и фармакотерапевтических подходов при каждом из них, а также решение организационных вопросов с созданием медикоэкономических стандартов диагностики, лечения и реабилитации больных с ХСН. 9 Литература 1. Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности // Русский медицинский журнал. – 1999. – Т. 7. – №2. 2. Алешин А.И., Волович В.Б., Забиров М.Р., Бурдаков В.В., Коц Я.И., Меерсон Ф.З. Влияние адаптации к периодической гипоксии на течение идиопатических аритмий, микроциркуляцию и свертывание крови // Кардиология. – 1992. – №12. – С.35-38. 3. Алешин А.И., Коц Я.И., Твердохлиб В.П., Галяутдинов Г.С., Вдовенко Л.Г., Забиров М.Р., Меерсон Ф.З. Немедикаментозное лечение больных гипертонической болезнью методом адаптации к периодической гипоксии в условиях барокамеры // Кардиология. – 1993. – №9. – С.23-29. 4. Алешин А.И., Тиньков А.Н., Коц Я.И., Твердохлиб В.П. Опыт лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями методом адаптации к периодической барокамерной гипоксии // Терапевтический архив. – 1997. – №1. – С. 54-58. 5. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. В 2-х т. Т. I. – Киев: «Здоров’я», «Книгаплюс», 1998. – 710 с. 6. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // Русский медицинский журнал. – 2000. – Т. 8. – №17. 7. Беленков Ю.Н., Даниелян М.О., Мареев В.Ю.Влияние терапии на прогноз и выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью // Русский медицинский журнал. – 1999. – Т. 7. – №2. 8. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 432 с. 9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. – М.: «Media Medica», 2001. – 266 с. 10. Беленков Ю.Н., Саидова М.А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования // Кардиология. – 1999. – № 1. – С.6-13. 11. Бокерия Л.А., Мовсесян P.P., Мусина Р.А. Актуальные вопросы интраоперационной защиты миокарда // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 1998. – №5. – С.63-70. 12. Воронков Л.Г. Бета-адреноблокада при сердечной недостаточности: предпосылки и реальные результаты. Адренергическая система сердца и ее изменения при застойной сердечной недостаточности // Укр. кардіол. журн. – 1995. – № 2. – С.7881. 13. Гипоксия: адаптация, патогенез, клиника. /под редакцией Ю.Л. Шевченко/. – С-Пб., 2000. – 384 с. 14. Губарь Е.Н., Мрочек А.Г. Эндотелиальная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания // Лечебное дело. – №1 (1). – 2008. – С.23-34. 15. Затейщиков Д.А., Минушкина Л.О., Куррямова О.Ю. Функциональное соотношение эндотелия у больных АГ и ИБС // Кардиология. – 2000. – №40 (6). – С. 75-78. 16. Кудаев М.Т., Масуев К.А., Сулейманов С.Ш.Возможности немедикаментозной реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью// Российский кардиологический журнал. – 2006. – №1(57). – С.71-74. 17. Лутай М.И. Систолическая дисфункция левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца. Клиническое значение гибернированного миокарда // Doctor. – 2001. – №4 (8). – С. 30-34. 18. Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинский И.Д. Хроническая недостаточность кровообращения. – К.: «Здоров’я», 1994. – 623 с. 10 19. Малая Л.Т., Корж А. Н., Балковая Л. Б. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно–сосудистой системы. – Харьков: «ТОРСИНГ», 2000. – С. 10-20. 20. Мареев В.Ю. Изменение стратегии лечения хронической сердечной недостаточности. Время бета-адреноблокаторов //Кардиология. – 1998. №38. – С. 412. 21. Мухарлямов Ф. Ю. Интервальные гипоксические тренировки в комплексном лечении сердечной недостаточности // Сердечная Недостаточность. – 2008. – Т. 8. – № 5. 22. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность. – 2007. – Т.8. – №1. – С. 2-36. 23. Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. – М.: Силицея-Полиграф, 2008. – С.512. 24. Никифоров В.С. Диагностика и лечение обратимой ишемической дисфункции миокарда. 25. Н.Новикова. Дисфункция эндотелия – новая мишень медикаментозного воздействия при сердечно-сосудистых заболеваниях // Врач. – 2005. – №8. – С.5153. 26. Островский Ю.П. Хирургия сердца. Руководство. – М.: Медицинская литература, 2007. – 576 с. 27. Подзолков В.И., Булатов В.А. Миокард. Нефрон. Взгляд через призму эволюции артериальной гипертензии // Русский медицинский журнал. – 2008. – №16(11). – С.1517-1523. 28. Подзолков В.И.,. Осадчий К.К. Сердечно-сосудистый континуум: могут ли ингибиторы АПФ разорвать «порочный круг»?// Русский медицинский журнал. – 2008. – №16(11). 29. Потапов И.В., Башкина Л.В., Зайденов В.А., и др. Влияние пересадки эмбриональных кардиомиоцитов и мезенхимальных клеток костного мозга на сократительную функцию сердца при экспериментальном инфаркте миокарда // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2002. – № 3. – С.88-89. 30. Прерывистая нормобарическая гипокситерапия// Доклады Международной академии проблем гипоксии. Том 4., //Под редакцией Р.Б. Стрелкова. – М.: «Бумажная Галерея», 2005. – С. 232. 31. Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. – М., 2005. – 238 с. 32. Сидоренко Б.А. Новый подход к лечению хронической сердечной недостаточности // Кардиология. – 1998. – № 4. – С. 88-96. 33. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Сопалева Ю.В. Лозартан – первый представитель нового класса гипотензивных препаратов // Кардиология. – 1996. – № 1. – С.84-89. 34. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. «Спящий миокард» и «оглушенный миокард» как особые формы дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. – 1997. – №2. – С. 98-101. 35. Соколова Р.И. Жданов В.С. Механизмы развития и проявления «гибернации» и «станнинга» миокарда // Кардиология. – 2005. – №9. – С.73-78. 36. Степура О.Б., Томаева Ф.З., Будаев Э.Г. и др. Прогностические факторы при тяжелой хронической сердечной недостаточности// Сердечная недостаточность. – 2002. – №2. – С. 76-78. 37. Сычев Д.А, Кукес В.Г.,. Андреев Д.А,Остроумов Е.Н. Клиническое значение сцинтиграфии миокарда с 123I-метайодобензилгуанидином для оценки 11 фармакодинамической эффективности β-адреноблокаторов, применяемых при хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. –Т. 2. – № 2. – 2001. – С.1-6. 38. Трансплантация сердца // Под ред. В.И.Шумакова. – М.: Издательство МИА., 2006. – С.404. 39. Усманов Р.И., Нуритдинова Н.Б., Зуева Е.Б. Дисфункция эндотелия и ремоделирование левого желудочка при сердечной недостаточности и их коррекция небивололом //Российский кардиологический журнал. – 2002. – №2. 40. Хапалюк А.В. Значение коррекции дисфункции эндотелия в лечении заболеваний сердечно-сосудистого континуума // Лечебное дело. – 2008. – №1 (1) – С. 35-38. 41. Цыпленкова В.Г. Критические заметки по поводу парадигмы «гибернирующий и оглушенный миокард»// Кардиология. – 2005. – №9. – С. 43-46. 42. Ющук Е.Н., Васюк Ю.А., Хадзегов А.Б., Филлипов П.Г., Иванов С.В., Школьник Е.Л., Куликов К.Г., Дударенко О.П. Эндотелиальная дисфункция призаболеваниях сердечно-сосудистой системы и методы ее коррекции // Клиническая фармакология и терапия. – 2005. №14 (3). 43. Шумаков В.И., Онищенко Н.А., Крашенинников М.Е. и др. Костный мозг как источник получения мезенхимальных клеток для восстановительной терапии поврежденных органов// Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2002. – №4. – С. 3-6. 44. Abraham W., Young J., Leon A. et al. Multicenter InSync ICD II Study Group. Effects of cardiac resynhronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter– defibrillator, and mildly symptomatic chronic heart failure // Circulation. – 2004. – Vol.110. – Р.2864-2868. 45. Anker S.D. Catecholamine levels and treatment in chronic heart failure // Europ. Heart J. – 1998. – Vol.18 (Suppl. F). – Р.56-61. 46. Ambrosio G. The elusive difference between hibernating and stunning in patients. In: «New Paradigms of Coronary Artery Disease «. Eds. G. Heusch, R. Schulz. Springer 1996. – Р.109-111. 47. Ausma J., Cleutjens J., Thone F. et al. Interstitial changes in chronic hibernating myocardium // Cardiovasc. Res. – 1997. – Vol.37. – Р.560-564. 48. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter defibrillator for congestive heart failure // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 225237. 49. Bashir Y., McKenna W.J.,Camm A.J. β -Blockers and the failing heart: Is it time for Uturn? // Brit. Heart J. – 1993. –Vol. 70. – P. 8-12. 50. Bolling S.F., Benedict M.B., Tramontini N.L. et al. Hibernation triggers and myocardial protection // Circulation. – 1998. – Vol.98. – Suppl. 19. – Р.1220-1223. 51. Bolli R. Mechanism of myocardial stunning // Circulation. – 1990. – Vol.82. – Р.723738. 52. Bolli R. Myocardial «stunning» in man // Circulation. – 1992. – Vol.86. – Р.167-169. 53. Bots M.L., Witteman J.C., Hoffman A. et al. Low Diastolic Blood Pressure and Atherosclerosis in Elderly Subjects. The Rotterdam Study // Arch. Intern. Med. – 1996. – Vol.156. – Р.843-8. 54. Braunvald E., Kloner R.A. The stunned myokardium: Prolonged, postishemic ventricular disfunction // Circulation.- 1982. – Vol.66. – Р.1146-9. 55. Braunvald Е., Rutherford J.D. Reversible ischemic left ventricular dysfunction: evidence for “hibernating” myocardium // J.Am.Coll.Cardiol. – 1986. – Vol. 8. – P.1467. 56. Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. Comparison of Medical Therapy. Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac resynchronization therapy with or without implantable defibrillator in advanced chronic heart failure // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 2140-2150. 12 57. Brophy J.M., Joseph L., Rouleau J.L. Beta-blockers in congestive heart failure: a Bayesian meta-analysis // Ann. Intern. Med. – 2001. – Vol. 134. – P. 550-560. 58. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 352. – P. 15391549. 59. Cleland J.G., Freemantle N., Coletta A.P. et al. Clinical trials update from the American Heart Association: REPAIR-AMI, ASTA-MI, JELIS, MEGA, REVIVE-II, SURVIVE and PROACTIVE // Eur. J. Heart Fail. – 2006. – Vol. 8. – P. 105-110. 60. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe // Eur. Heart J. – 2003. – Vol.24. – Р. 442–75. 61. Cohn J.N. Drug therapy: the management of chronic heart failure// N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol.335. – Р.490-498. 62. Cohn J.N., Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1667-1675. 63. Cooke J.P. The endotelium: a new target for therapy // Vase. Med.- 2000. – Vol.5. – Р.49-53. 64. Copeland J.G., Smith R.G., Arabia F.A. et al. Cardiac replacement with a total artificial heart as a bridge to transplantation // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 351. – P. 859-867. 65. De Bruyne M.C., Hoes A.W., Kors J.A. et al. QTc dispersion predicts cardiac mortality in the alderly: the Rotterdam Study // Circulation. – 1998. – Vol.97. Р.467-472. 66. Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure // N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 336. – P. 525-533. 67. Doughty R.N., MacMahon S., Sharpe N. Beta-blockers in heart failure: Promising or proved? // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1994. – Vol. 23. – P. 814-821. 68. Duncker D.J., Schulz R., Ferrari R. et al. «Myocardial stunning» remaining questions // Cardiovasc. Res. – 1998. – Vol.38. – Р.549-558. 69. Dzau V.J., Braunwald E. // Am. Heart J. – 1991. – Vol.121. – Р.1244-63. 70. Dzau V.J., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement // Am. Heart J. – 1991. – Vol. Apr;121(4 Pt 1). – Р.1244-63. 71. Dzau V. J., Elliott M. Antman, Henry R. Black et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease) // Circulation. – 2006 Dec. 19. – Vol.114(25). – Р.2850-70. 72. Dzau V.J. Tissue renin-angiotensin system in myocardial hypertrophy and failure // Arch. Intern. Med. – 1993. – Vol. 153. – P. 937-942. 73. El Banayosy A., Deng M., Loisance D.Y. et al. The European experience of Novacor left ventricular assist (LVAS) therapy as a bridge to transplant: a retrospective multi centre study // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 15. – P. 835-841. 74. Ferrari R., Ceconi C., Curello S., Visioli O. The neuroendocrine and sympathetic nervous system in congestive heart failure // Europ. Heart J. – 1998. – Vol.18 (Suppl. F). – Р. 4551. 75. Ferrari R., Ferrari F., Benigno M. et al. Hibernating myocardium: its pathophysiology and clinical role // Mol. Cell Biochem. – 1998. – Vol.186. – Р.195-199. 76. Follath F., Cleland J.G., Just H. et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomized double-blind trial // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P. 196-202. 77. Gibbons G.H. // Am.J.Cardiol. – 1997. – Vol 79 (5). – Р. 3-8. 78. Gotze S., Butter C., Fleck E. Cardiac resynchronization therapy for heart failure-from experimental pacing to evidence-based therapy // Clin. Res. Cardiol. – 2006. – Vol. 95 (Suppl 4). – P. 18-35. 13 79. Guccione J.M., Salahieh A., Moonly S.M. et al. Myosplint decreases wall stress without depressing function of the failing heart: a finite element model study // Ann. Thorac. Surg. – 2003. – Vol. 76. –P. 1171-1180. 80. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005) The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology (European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehi205). 81. Haynes W.G., Ferro C.E., Webb D.J. Physiologic role of endothelin in maintenance of vascular tone in humans // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 1995. – Vol.26: Suppl 3. – Р.183185. 82. Haynes W.G., Webb D.J. // J.Hypertension. – 1998. – Vol. 16 (8). – Р. 1081-1098. 83. Heusch G. Hibernating myocardium // Physiol. Rev. – 1998. – Vol.78:4. – Р.1055-1085. 84. Норре U.С., Bohm M., Dietz R. et al. Current recommendations of the German Cardiac Society for the treatment of chronic heart failure // Leitlinien zur Therapie dcr chronischen Herzinsuffizienz. Z Kardiol. – 2005. – Vol. 94. – P. 488-509. 85. Hosenpud J.D., Bennett L.E., Keck B.M. et al. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: sixteenth official report-1999 // J. Heart Lung Transplant. – 1999. – Vol. 18. – P. 611-626. 86. Hunt S.A. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) // J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 46. – P. 1-82. 87. Investigators and Committees. Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-II): a randomised trial. // Lancet. – 1999. – Vol.353. – Р.9-13. 88. Jong P., Yusuf S., Rousseau M.F., et al. Effect of enalapril on 12-year survival and life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study // Lancet. – 2003. – Vol.361(9372). – Р.1843-1848 89. Khand A.U., Rankin A.C., Kaye G.C. et al. Systematic review of the management of atrial fibrillation in patients with heart failure // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 614632. 90. Kocher A.A., Schuster, Szabolcs M.J. et al. Neovascularization of ischemic myocardium by human bone-marrow-derived angioblasts prevents cardiomyocyte apoptosis, reduces remodeling and improves cardiac function // Nat. Med.- 2001. – Vol. Apr. 7 (4). – Р. 4123. 91. Lechat P. Prevention of heart failure progression: current approaches // Europ. Heart J. – 1998. – Vol. 19, Suppl. B. – P. 12-18. 92. Lee D.S., Green L.D., Liu P.P. et al. Effectiveness of implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death // J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 41. – P. 1573-1582. 93. McMurray J.J., Ostergren J., Swedberg K. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 767-771. 94. Menasche P., Hagege A., Scorsin M. et al. Myoblast transplantation for heart failure // Lancet. – 2001. – Vol. 357. – Р. 279-280. 95. Momboli J., Vanhoutte P. Endothelial function after converting-enzyme ingibition // Medicographia. – 1996. – Vol.18. – Р.35-40. 96. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 346. – P. 877-883. 14 97. O'Callaghan Р.А., Camm A.J. Treatment of arrhythmias in heart failure // Europ. J. Heart Failure. – 1999. – Vol.1 (2). – Р.133-137. 98. Orlic D., Kajstura J., Chimenti S., Jakoniuk I. et al. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium // Nature. – 2001. – Vol. 410. – Р. 701-705. 99. Oz M.C., Konertz W.E., Kleber F.X. et al. Global surgical experience with the Acorn cardiac support device // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 126. – P. 983-991. 100. Packer M., Lee W.H., Kessler P.D. et al. Role of neurohumoral mechanisms in determining survival in patients with severe chronic heart failure // Circulation. – 1987. – Vol.75 (Suppl IV). – Р.IV80-92. 101. Packer M., Poole-Wilson P., Armstrong P. et al. Comparative effects of low-dose versus high-dose lisinopril on survival and major events in chronic heart failure: the Assessement of Treatment with Lisinopril And Survival (ATLAS) // Europ. Heart J. – 1998. – Vol.19 (suppl.). – Р.142. 102. Pitt В., Poole-Wilson P., Segal R. et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial. The Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II // Lancet. – 2000. – Vol.355.- Р.15821587. 103. Pitt В., Remme W., Zannad F. et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 1309-1321. 104. Pitt В., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolac-tone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure // N. Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 341. – P. 709-717. 105. Rahimtoola S.H. A perspective on the three large multicenter randomized clinical trials of coronary bypass surgery for chronic stable angina // Circulation. -1985. – Vol. 72 (V). – Р.123-35. 106. Rahimtoola S. The hibernating myocardium // Am. Heart J. -1989. – Vol.117. – Р.211-221. 107. 107.Rose E.A., Gelijns A.C, Moskowitz A.J. et al. Long-term mechanical leftventricular assistance for end-stage heart failure. Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure (REMATCH) Study Group // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1435-1443. 108. Rozanski A., Berman D.S., Gray R. et al. Use of thallium -201 redistribution scintigraphy in the preoperative differentiation of reversible and nonreversible asynergy // Circulation. -1981. – Vol.64. – Р. 936-44. 109. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 1115-1140. 110. Swedberg K., Held P., Kjekshus J., et al. on behalf of the CONSENSUS II Study Group. Effects of early administration of enalapril on mortarlity in patients with acute myocardial infarction. Results of Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II) // N. Engl. J. Med. – 1992. – Vol.327. – Р. 678-84. 111. Task Force on AHF. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of AH F: The Task Force on AH F of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 384-416. 112. The Digitalis Investigation Group. The effect of Digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure // N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol.336. – Р.525-33. 113. 113.The NETWORK investigators. Clinical outcome with enalapril in symptomatic chronic heart failure: A dose comparison // Eur. Heart J. – 1998. – Vol.19. – Р.481-9. 15 114. Zipes D., Camm J. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelins for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death– executive summary // JACC. – 2006. – Vol.48. – Р.1064-1108. 16