Влияние озон-кислородной смеси на показатели коагулограммы

Влияние озон-кислородной смеси на показатели коагулограммы донорской
плазмы
А.В. Марченко, А.С. Сутоцкий, С.В. Верещагина
Кафедра трансфузиологии и гематологии СПбМАПО, г. Санкт-Петербург
Филиал ФГУЗ «Сибирский клинический центр» ФМБА России
«Клиническая больница №42», г. Зеленогорск, Красноярский край
Резюме
На образцах донорской плазмы изучено влияние озон-кислородной смеси на ее
гемостатические свойства. Озон-кислородная смесь различных концентраций
вводилась в размороженную плазму. Озонирование плазмы в дозах от 1500 мкг/л
до 8000 мкг/л не влияет на гемостатические свойства плазменных прокоагулянтов.
Озонирование плазмы повышает инфекционную безопасность для пациента и
может применяться без ограничений при нарушениях гемостаза.
Ключевые слова: озон-кислородная смесь, гемостаз, донорская плазма,
стерилизация, плазменные прокоагулянты, коагулограмма.
Известно, что под воздействием озона погибают все виды бактерий, вирусов,
грибов и простейших. Бактерицидный эффект связан с окислением
фосфолипидов и липопротеидов в оболочках микроорганизмов. Кроме того, озон
может проникать внутрь клетки и вступать в реакцию с компонентами цитоплазмы,
нарушая пролиферацию бактерий [1, 2]. Кроме того, Белянин И.И. с соавт. (2007)
широко применяли в клинической практике различные виды озонотерапии при
лечении легочного туберкулеза, т.к. установлено, что озон оказывает
бактериостатическое действие на микобактерии [2]. В 1986 году Зе Юан С. с
соавт. опубликовали методику обеззараживания крови и ее компонентов озоном
[3]. Авторы показали, что обработка компонентов крови при температуре от 4 до
37°С и в концентрации озона от 1 до 100ррm обеспечивает надежную
стерилизацию донорской трансфузионной среды. В то же время авторы указывают
на повреждающее действие озона на эритроциты при ≪барботаже≫ крови газовой
смесью. Влияние озон-кислородной смеси на плазменные прокоагулянты не
изучалось.
В этой связи нами изучено влияние озона на показатели скрининговых тестов
коагулограммы донорской плазмы, озонирование которой производилось
различными концентрациями озона.
Размораживание плазмы осуществляли с помощью аппарата Sahara III. Озонкислородная смесь производилась с помощью аппарата ≪Медозонс-БМ≫ в
концентрациях: 1500 мкг/л; 2000 мкг/л; 3000 мкг/л; 5000 мкг/л; 8000 мкг/л.
Озонирование осуществлялось путем введения газовой смеси различных
концентраций в размороженную плазму. До и сразу после озонирования плазмы
определяли показатели коагулограммы. Для оценки вляния на функциональное
состояние плазменных прокоагулянтов фактора временного контакта озонкислородной смеси, определяли показатели коагулограммы через 0,5 и 1,0 часа
после озонирования.
На 8-ми образцах донорской плазмы исследованы значения некоторых
показателей коагулограммы (табл. 1).
Таблица 1
Значение некоторых показателей коагулограммы в интактной донорской
плазме
Показатели коагулограммы
АЧТВ, с
Протромбиновое время (ПВ), с
Тромбиновое время (ТВ), с
Орто-фенантролиновый тест (РФМК), мг/100мл
Фибриноген (Ф), г/л
Значение
47,7 ± 1,6
13,0 ± 0,2
22,9 ± 0,61
6,7 ± 2,2
2,9 ± 0,1
Из представленных данных в таблице, все исследуемые показатели имеют
тенденцию к гипокоагуляции. Вероятно, это связано с наличием в плазме
некоторого избытка цитрата натрия. В отдельной серии исследований к
размороженной донорской плазме добавили 20 мл озонированного 0,9% натрия
хлорида. Существенных отличий, по сравнению с интактной донорской плазмой,
не обнаружили. В следующих исследованиях к плазме добавляли озонкислородную смесь разных концентраций, перемешивали и избыток стравливали
в атмосферу (табл. 2). И, наконец, в четырех сериях к плазме добавляли озонкислородную смесь различных концентраций с экспозицией от 0,5 до 1 часа (табл.
2). Данные серии исследований проводились для того, чтобы установить как
влияют на функциональную активность плазменных прокоагулянтов различные
концентрации газовой смеси и какое при этом значение имеет временной фактор
контакта.
Таблица 2
Влияние различных концентраций озон-кислородной смеси на показатели
коагулограммы донорской плазмы
Показатели коагулограммы
Условия
взаимодействия
Интактная плазма
1500 мкг/л,
б/экспозиции
2000 мкг/л,
б/экспозиции
3000 мкг/л,
б/экспозиции
5000 мкг/л, экс. – 0,5
ч
8000 мкг/л, экс. – 0,5
ч
5000 мкг/л, экс. – 1 ч
8000 мкг/л, экс. – 1 ч
ОКС и
плазмы
АЧТВ, сек
46,3±2,1
49,3±2,1
ПВ, сек
ТВ, сек
РФМК,
мг/100мл
Ф, г/л
12,8±1,1
12,3±1,1
14,5±1,3
21,9±1,3
5,0±0,9
5,0±0,9
2,4±0,3
2,2±0,3
50,5±2,2
11,9±1,1
22,5±1,2
7,0±1,1
2,2±0,2
49,0±2,0
13,2±1,0
21,2±1,1
3,0±1,3
2,05±0,2
46,3±2,1
12,6±1,3
15,0±1,1
-
2,55±0,1
45,0±2,2
13,6±1,2
14,5±0,9
-
2,75±0,2
46,9±1,4
44,9±2,3
12,8±1,1
13,5±1,1
14,5±1,1
14,5±1,3
-
2,2±0,9
2,45±0,7
Из приведенных данных видно, что независимо от концентрации озонкислородной смеси и условий озонирования, существенных изменений
показателей коагулограммы нет. Это дает основание считать, что озонирование
крови не оказывает влияния на потенциал коагуляционного гемостаза донорской
плазмы, т. к. функциональное состояние плазменных прокоагулянтов остается
неизменным. Зарегистрированная тенденция к гипокоагуляции при введении в
плазму озонированного 0,9% раствора натрия хлорида, вероятно, обусловлена
эффектом разведения плазмы.
Таким образом, применение озон-кислородной смеси возможно в широком
диапазоне концентраций для обеззараживания донорской плазмы, что будет
способствовать повышению безопасности плазмотрансфузий. Озонированная
плазма сохраняет функциональные свойства плазменных прокоагулянтов и с
заместительной целью может применяться в комплексной терапии нарушений
гемостаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Марченко А.В., Малов А.В., Данилова Е.С. Окислительные методы
детоксикации: Уч.пособие. СПб.,2009.-50 с.
2. Белянин И.И., Шмелев Е.И. Озонирование крови в лечении лекарственно
устойчивого туберкулеза и сопутствующих заболеваний(гепатиты и сахарный
диабет)-М.: Научный мир, 2007.-224 с.
3. Зе Юан С., Болтон Дэвид. Обеззараживание озоном крови и ее продуктов:
Патент изобр. № 719187, США, регистрац. 03.04.1985.
Диагностическая значимость определения активности
аланинаминотрансферазы донорской крови
Н.Г. Филина, Т.Б. Колотвина, С.А. Титова, Е.Б. Жибурт
Красноярский краевой центр крови №1
Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, г. Москва
Резюме
Спустя 6 месяцев повторно обследовали 170 доноров крови с исходно
повышенной активностью аланинаминотрансферазы. У 115 (67,6%) активность
аланинаминотрансферазы нормализовалась. Ни у одного донора не выявлены
специфические маркеры гепатитов B и C.
Современный подход к отбору и обследованию доноров позволяет исключить
обязательный скрининг активности аланинаминотрансферазы из практики
производственной трансфузиологии.
Ключевые слова: кровь, донор, аланинаминотрансфераза.
Введение
Повышение активности АЛТ является одной из основных причин медицинских
отводов от донорства и основной причиной абсолютного брака. Минимальный
срок мед. отводов от донорства по причине повышенной активности АЛТ
составляет 3 месяца, максимальный – 1 год.
До разработки современных тест-систем скрининга антител к вирусу гепатита С
скрининг аланинаминотрансферазы был эффективен [1].
С 1996 года другие развитые страны (за исключением Японии, эндемичной по
гепатиту Е) скрининг АЛТ у доноров не практикуют [2–4].
Для оценки качества работы диагностических лабораторий рекомендуют
использовать проспективное наблюдение за выявляемостью специфических
маркеров
инфекций
методом
≪случай–контроль≫.
Увеличение
доли
инфицированных лиц в группе с исходным повышением активности АЛТ
свидетельствует о дефекте в иммунодиагностическом выявлении HBsAg и антител
к вирусу гепатита С [5, 6].
Цель исследования
Определение диагностической значимости повышенной активности фермента как
суррогатного маркера вирусных гепатитов в современных условиях.
Материалы и методы исследования
Обследовали 3211 образцов донорской крови, заготовленной выездными
бригадами на территории Красноярского края в течение 4 месяцев (с февраля по
май 2005 г.).
Определение активности АЛТ проводилось кинетическим методом на
биохимическом фотометре Stat Fax 1904 Плюс с использованием наборов ≪АЛТ
Монореагент≫ производства ≪Биокон диагностикс≫ (Германия). Нормальные
показатели активности АЛТ – у женщин до 32 Е/л, у мужчин до 42 Е/л.
Определение маркеров вирусных гепатитов (наличие антител к вирусу гепатита С,
HBsAg вируса гепатита В) проводилось на тест-системах производства ЗАО
≪Вектор-Бест≫ (г. Новосибирск).
По результатам лабораторного обследования из 3211 образцов крови в 390
(12,1%) были выявлены отклонения от нормы: повышение активности АЛТ
(изолированное и в сочетании с маркерами гепатитов) отмечено в 328 образцах
(10,2%); наличие HBsAg – в 36 (1,1%); наличие антител к вирусу гепатита С – в 88
(2,7%); наличие HBsAg в сочетании с антиВГС – в 4 (0,1%).
Повышенная активность фермента АЛТ в сочетании с маркерами вирусных
гепатитов была отмечена в 70 образцах (21,3%). Повышение АЛТ в сочетании с
ВГВ – в 7 (2,1%); в сочетании с ВГС – в 59 (18%); в сочетании с ВГВ и ВГС – в 4
(1,2%) образцах.
Изолированное повышение активности АЛТ выявлено у 258 доноров (78,7%).
Плазму этих 258 доноров с повышенным уровнем АЛТ, а также плазму случайно
выбранных 250 доноров с нормальными значениями АЛТ заложили на 6месячный карантин.
Спустя 6 месяцев доноры были приглашены для контрольного обследования.
Из 258 человек группы лиц с повышенным уровнем АЛТ вернулись для
контрольного исследования 170 доноров (65,9%). Из 250 человек контрольной
группы – 132 донора (52,8%). Значимо повышенная частота повторной явки
доноров с исходно увеличенной активностью АЛТ (c2=9,03; p<0,003)
свидетельствует о заинтересованности этой категории доноров в результатах
обследования и, косвенно об их приверженности к донорству.
В группе доноров с исходно повышенным значением АЛТ при повторном
исследовании активности фермента отмечено повышение от первичного уровня –
у 26 человек (15,3%); снижение, но превышение допустимых границ нормы у 29
человек (17,1%); нормальное значение активности АЛТ – у 115 человек (67,6%).
В контрольной группе доноров уровень АЛТ оставался в норме.
У доноров обеих групп, прошедших повторное обследование, специфические
маркеры вирусных гепатитов не были обнаружены.
С 2006 года в Красноярском краевом центре крови № 1 (в головном учреждении и
в филиалах) введено предварительное (до донации) обследование доноров на
определение активности АЛТ кинетическим методом на биохимическом
фотометре Stat Fax 1904 Плюс. Доноры с повышенной активностью АЛТ отводятся
от донации (табл. 1).
Таблица 1
Медицинский отвод доноров по причине повышения ак тивности АЛТ на
этапе предварительного обследования
Показатель
Годы
2006
2007
2008
2009
Количество доноров, прошедших
предварительное обследование
17048
15798
17699
24000
Из них АЛТ - положительных
1056
1119
1473
1392
%
6,2
7
8,3
5,8
В результате введенного предварительного обследования доноров удалось
снизить долю списания гемокомпонентов по причине повышения активности
фермента АЛТ практически в три раза (табл. 2).
Таблица 2
Списание гемокомпонентов в ККЦК № 1 в 2006-2009 гг.
Показатель
Годы
Всего заготовлено, л
2006
2007
2008
2009
91182
86505
83135
101322
Всего забраковано, л
10892
10100
6756
5922
Забраковано из-за
повышения АЛТ, л
3 756
(4,1%)
2 307
(2,7%)
1 894
(2,3%)
1 422
(1,4%)
Заключение
Принятие правительством федеральной программы о развитии службы крови
качественно изменило результаты работы. Внедрение генотестирования,
использование тест-систем 4 поколения и квалифицированный терапевтический
осмотр донора, подкрепленный сведениями из базы ≪Единого донорского
центра≫, позволяет полноценно оценить здоровье потенциального донора и дает
возможность исключить из обязательного обследования такой неспецифический
тест, как уровень активности АЛТ. Данный тест мог бы быть назначен на этапе
терапевтического осмотра при необходимости оценки состояния здоровья донора
в целом.
Подтверждены
данные
краснодарских
коллег
об
эффективности
предварительного скрининга активности АЛТ [7]. Списание гемокомпонентов по
причине повышенного уровня АЛТ все же сохраняется. Это связано с отсутствием
предварительного обследования образцов донорской крови на активность АЛТ
при заборе крови в выездных условиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Ващенко Т.Н. и др. Аланинаминотрансфераза суррогатный маркер вирусного гепатита// Вопр. вирусологии.- 1995.- Т.40, №1.С.25-27
2. Жибурт Е.Б. Об АЛТ и не только// Трансфузиология.- 2004.- Т.5, №1.- С. 102-106
3. Жибурт Е.Б., Абжуева О.В., Атакишиев М.М. и др. Значимость активности
аланинаминотрансферазы как суррогатного маркера гемотрансмиссивных
инфекций – итоги национального исследования// Вестн. службы крови России.2005.- №2.- С.22-27
4. Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Шестаков Е.А., Губанова М.Н. Опыт службы крови
Японии//
Вестник
Национального
медико-хирургического
центра
им.
Н.И.Пирогова.- 2010.- Т.5, №2.- С.103-107
5. Филина Н.Г., Отто В.С. К вопросу об отмене обязательного обследования
донорской крови на определение активности аланинаминотрансферазы // Вестник
службы крови России. – 2003. - №4. – С.27-28
6. Жибурт Е.Б. Аланинаминотрансфераза — суррогатный маркер вирусного
гепатита// Вопр. вирусологии.- 2005.- Т.50, №6.- С.18-20
7. Коденев А.Т., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. Скрининг доноров повышает
экономическую эффективность заготовки крови// Экономика здравоохранения.2009.- №9.- С. 18-21
Влияние лейкофильтрации на гемостатические свойства донорской плазмы
А.В. Чечеткин1, С.Н. Кононенко1, Л.П. Папаян2, В.А. Кобилянская2, В.И. Ващенко1
1 Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург
2 Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии,
г.Санкт-Петербург
Резюме
Были исследованы гемостазиологические показатели донорской плазмы после
лейкофильтрации с использованием фильтров трех типов. Установлено, что в
зависимости от типа фильтров лейкофильтрация приводила к снижению в
донорской плазме активности фактора V, VIII, протеина С и уровня плазминогена.
Выявленные изменения не выходили за пределы допустимых отклонений и не
снижали биологической ценности донорской плазмы.
Ключевые слова: донорская плазма, лейкофильтрация, гемостаз.
Введение. Известно, что донорская плазма может вызывать при трансфузии
реакции, обусловленные наличием лейкоцитов или их фрагментов [14].
Клиническую значимость этой проблемы иллюстрируют научные факты
обнаружения HLA-антител у хирургических больных, получавших только
плазмотранcфузии [11]. Согласно многочисленным исследованиям, после
замораживания и оттаивания в плазме содержится значительное количество
лейкоцитов, обладающих иммуногенными свойствами [3,4,8], поэтому в последние
годы существенное внимание уделяют вопросам освобождения донорской плазмы
от лейкоцитов методом фильтрации. Вместе с лейкоцитами современные
лейкофильтры способны удалять из плазмы тромбоциты, что существенно
снижает риск передачи болезни Крейтцфельдта-Якоба, так как примерно до 30%
белков прионов связаны с тромбоцитами [10]. В процессе фильтрации донорская
плазма контактирует с искусственной поверхностью лейкофильтра, что может
привести к изменению активности факторов свертывающей, антикоагулянтной и
фибринолитической систем. Имеющиеся данные литературы свидетельствуют о
разнонаправленных изменениях показателей гемостаза в фильтрованной плазме,
а сведения о влиянии лейкофильтров отечественного производства на эти
показатели носят единичный характер [1, 5].
Целью работы явилось исследование влияния фильтрующих устройств для
удаления лейкоцитов отечественного и зарубежного производства на
гемостазиологические показатели донорской плазмы.
Материал и методы. Были исследованы 42 образца донорской плазмы,
полученной дискретным и автоматическим плазмаферезом от активных доноров в
возрасте 24,8± 1,4 лет. Дискретный плазмаферез проводили с использованием
полимерных контейнеров и рефрижераторных центрифуг Jouan KR 4i (≪Jouan≫,
Франция) и Sorval RC-3C Plus (≪Kendro-Sorval≫, США) в соответствии с
≪Инструкцией по проведению донорского прерывистого плазмафереза≫,
утвержденной приказом МЗ РФ от 23 сентября 2002 г. № 295. Фракционирование
донорской крови проводили со скоростью центрифугирования 3800 об/мин
(фактор разделения – 4540 g), время – 10 мин, температура +22°С. Полученная
при таком режиме центрифугирования плазма содержала минимальное
количество остаточных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Автоматический
плазмаферез проводили с использованием аппарата для плазмафереза
≪Autopheresis-С≫ (≪Baxter≫, США) с мембранным сепарирующим устройством
Plasmacel-С. Приготовление лейкофильтрованной плазмы осуществляли с
использованием устройства-лейкофильтра для удаления лейкоцитов из донорской
крови и других эритроцитных сред УЛЛ-01 (ЗАО ≪НПП ≪Интероко≫, Россия),
устройства для удаления лейкоцитов и получения безлейкоцитных компонентов
консервированной крови Лейкосеп (ЗАО ≪НПП ≪Интероко≫, Россия) и фильтра
LPS 2 KLE (≪Pall≫, Великобритания). Лейкофильтрацию выполняли при комнатной
температуре (+22….+24°С) в течение 2-х часов после получения плазмы.
В образцах плазмы определяли активированное парциальное тромбопластиновое
время (АПТВ) и величину тромбинового времени с помощью наборов реагентов
ООО ≪Технология-стандарт≫ (Россия), протромбиновый индекс (ПТИ) –
унифицированным методом в модификации В.Н. Туголукова (1952), концентрацию
фибриногена – по Р.А. Рутберг (1961) с модификацией расчета по М.А.
Котовщиковой и З.Д. Федоровой (1971). Исследование активности факторов
свертывания VIII, IX, V определяли клоттинговым методом на коагулометре COAGXM – MATE (≪Organon Teknika≫, Голландия) с помощью реактивов ≪Dade
Behring≫ (Германия), активность антитромбина-III – хромогенным методом с
использованием наборов фирмы ≪Instrumentation Laboratory≫ (Италия).
Исследование уровня плазминогена и активности протеина С проводили
спектрофотометрическим методом с помощью наборов НПО ≪Ренам≫ (Россия).
Полученные
в
процессе
исследования
медико-биологические
данные
обрабатывали на компьютере с помощью программ Microsoft Excel и Statistica-6 for
Windows.
Результаты и обсуждение. Влияние лейкофильтрации на гемостазиологические
показатели донорской плазмы представлено в таблице. При анализе показателей
АПТВ, ПТИ, концентрации фибриногена, тромбинового времени, антитромбина-III
в донорской плазме до и после фильтрации с помощью фильтров УЛЛ-01,
Лейкосеп, LPS 2 статистически достоверных изменений не выявлено. Активность
фактора V в плазме после фильтрации с помощью устройства УЛЛ-01 снижалась
на 13%, Лейкосеп – на 12%, LPS 2 – на 8% по сравнению с исходными
значениями. Активность фактора VIII в плазме после фильтрации с помощью
устройства УЛЛ-01 снижалась на 12% по сравнению с исходными значениями
(различия между показателями до и после фильтрации статистически значимы,
p<0,05). Фильтрация плазмы устройствами LPS 2 и Лейкосеп существенного
влияния на активность фактора VIII не оказывала. Активность фактора IX в плазме
после фильтрации статистически значимых различий по сравнению с исходными
значениями не имела.
Уровень плазминогена в плазме после фильтрации с использованием устройства
УЛЛ-01 снижался на 12% (р<0,05), при использовании Лейкосеп и LPS 2
существенных различий по уровню плазминогена до и после фильтрации в плазме
не отмечалось.
Активность протеина С в плазме после фильтрации с использованием устройства
УЛЛ-01 снижалась на 8%, фильтрация устройством LPS 2 и Лейкосеп
существенного влияния на активность протеина С в плазме не оказывала.
Полученные нами результаты в определенной степени согласуются с данными
литературы. Так, A. Chabanel et al. [6] наблюдали в опытах незначительное
уменьшение содержания факторов свертывания после фильтрации плазмы,
которые зависели от способа фильтрации и типа фильтрующего устройства. В
частности,
фильтрация
плазмы,
полученной
при
фракционировании
консервированной крови, сопровождалась снижением активности фактора V – на
8%, фактора IX – на 4%, фактора XI – на 13,4% фактора XII – на 3%, протеина S –
на 5%, фактора 4 тромбоцитов – на 28-60% от исходного уровня. Повторная
фильтрация плазмы, полученной из фильтрованной консервированной крови,
приводила к снижению содержания фактора VIII – на 5%, IX – на 5%, XI – на 17%.
Эффективность фильтрации не зависела от того, была ли она выполнена под
действием силы тяжести или под давлением. Это было подтверждено и
результатами J. Plante et al. [13], которые исследовали эффективность фильтра
LPS 1 ≪Pall≫.
Таблица
Влияние лейкофильтрации на гемостатические показатели плазмы (Mｱm)
Показатели
Лейкоцитарные фильтры
УЛЛ-01 (n=16)
Лейкосеп (n=16)
LPS 2 (n=10)
Исходны
е
значения
После
фильтрации
Исходные
значения
После
фильтрации
Исходные
значения
После
фильтрации
АПТВ, с
65,1± 5,5
63,8± 4,0
67,6± 4,0
69,6± 4,4
67,4± 4,1
69,5± 4,4
Индекс
АПТВ,
отн. ед.
1,56± 0,12 1,52± 0,10 1,60± 0,09 1,66± 0,08 1,60± 0,10 1,66± 0,09
ПТИ,%
62,4± 3,6
60,0± 3,5
62,5± 3,6
59,3± 3,2
62,8± 3,7
61,6± 3,2
Фибриноген, 2,30± 0,19 2,28± 0,19 2,29± 0,15 2,27± 0,15
г/л
2,29± 0,6 2,28± 0,17
Тромбиново 23,9± 0,7
е
время, с
22,0± 0,4
25,6± 0,9
Фактор V,% 102,6± 6,2
89,3±
5,5*
Фактор
VIII,%
99,6± 6,6 86,5± 5,5*
Плазминоге
н,%
25,3± 0,9
105,0± 6,0 92,2± 4,9* 117,5± 4,2
24,9± 0,8
108,0±
4,3*
101,0±
10,1
93,0± 8,4
116,5± 6,7 114,0± 4,1
95,3± 7,6
87,0± 7,5
101,5± 6,2 100,8± 5,5
111,0± 5,5 104,4± 6,6 98,0± 6,3
94,6± 6,9
111,4± 5,1 109,3± 4,6
98,2± 6,7 86,4± 6,6*
94,4± 6,6
97,8± 7,4
Фактор IX,% 92,5± 9,5
Антитромбин-III,%
24,9± 0,9
79,9± 8,5
96,2± 5,7
89,1± 7,8
Протеин
97,8± 4,1 89,7± 4,3* 97,5± 4,5 88,3± 6,4 99,0± 7,1 94,3± 6,7
С,%
Примечание: * – достоверность различий между показателями до и после
фильтрации (р<0,05).
Вместе с тем, необходимо отметить, что на активность факторов свертывания
могут влиять иные, не всегда учитываемые факторы, например, соотношение
кровь-антикоагулянт [2], а также групповая принадлежность крови. Так,
установлено, что у людей с I(О) группой крови активность фактора VIII ниже на
40% [7]. Кроме того, содержание факторов свертывания в фильтрованной плазме
зависит от температуры хранения среды до фильтрации. В трансфузионной среде,
хранившейся
перед
фильтрацией
при
комнатной
температуре,
постфильтрационные потери факторов VIII и V в плазме были более
значительными по сравнению с трансфузионной средой, хранившейся при
температуре +4± 2°С [12].
При использовании фильтров для плазмы типа FCR 7014 ≪Baxter≫ наблюдали
уменьшение активности фактора IX – на 4% и XI – на 19%. Фильтры типа LPS1
≪Pall≫ вызывали в фильтрованной плазме уменьшение активности фактора VIII
на 3% и фактора XI – на 5% [5].
По данным H.A. Hume et al. [9], фильтры, имеющие отрицательно заряженную
поверхность фильтрующего устройства, напротив, могут вызывать контактную
активацию коагуляционного каскада. Известно, что контакт c чужеродной
поверхностью также усиливает фибринолиз путем активации плазминогена,
активирует систему комплемента, стимулирует дегрануляцию лейкоцитов,
освобождение брадикинина. Как вазодилататор брадикинин может усиливать
фибринолиз за счет освобождения тканевого активатора плазминогена из
эндотелия. Возможно, с этими механизмами связаны гипотензивные реакции,
наблюдаемые у реципиентов при трансфузии гемокомпонентов с использованием
прикроватных лейкоцитарных фильтров.
Таким образом, использование устройства для удаления лейкоцитов УЛЛ-01 для
фильтрации плазмы оказывало наибольшее влияние на показатели гемостаза, что
проявлялось достоверным снижением активности фактора V, фактора VIII, уровня
плазминогена, активности протеина С в фильтрованной плазме по отношению к
исходным значениям. Однако выявленное снижение гемостазиологических
показателей плазмы не выходило за пределы физиологических колебаний. В
фильтрованной плазме, полученной при использовании фильтров Лейкосеп и LPS
2, отмечалось меньшее снижение активности фактора V, наблюдалась тенденция
к снижению активности протеина С в плазме, фильтрованной с помощью фильтра
Лейкосеп.
Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что лейкофильтрация
донорской плазмы с помощью фильтров Лейкосеп и LPS 2 оказывает наименьшее
влияние на параметры гемостаза по сравнению с фильтрующим устройством УЛЛ01.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мельникова В.Н., Селиванов Е.А., Плешаков В.Т. Новый эффективный метод
лейкодеплеции эритромассы и плазмы консервированной крови // Актуальные
вопросы гематологии и трансфузиологии. – Мат. Рос. науч.-практ. конф. – СПб,
2004. – С. 159.
2. Beeck H., Becker S.T., Kaeser R., Wolter K., Helstern P. The influence of citrate
concentration on the quality of plasma obtained by automated plasmapheresis: a
prospective study // Transfusion. - 1999. – Vol. 39, № 11-12. - P. 1266-1270.
3. Bernvil S.S., Abdulatiff M., Al-Sedairy S., Sasich F. Fresh frozen plasma contains
viable progenitor cells - should we irradiate? // Vox Sang. - 1994. - Vol. 67, № 4. - Р.
405.
4. Blajchman M.A., Bordin J.O. Mechanisms of transfusion-associated
immunosuppression // Curr. Opin. Hematol. - 1994. - Vol. 1, № 6. - Р. 457-461.
5. Cardigan R., Sutherland J., Garwood M. The effect of leucocyte depletion on the
quality of fresh-frozen plasma // Br. J. Haematol. - 2001. - Vol. 114, № 1. - Р. 233-240.
6. Chabanel A., Sensebe I., Masse M. et al. Quality assessment of seven types of freshfrozen plasma leucoreduced by specific plasma filtration // Vox Sang. - 2003. - Vol. 84,
№ 4. - P. 308-316.
7. Etlin S., Prober G., Frenkel O. Random quality control: is it always the right approach
// Vox Sang. – 2004. - Vol. 87, Suppl. 3. – P. 120.
8. Gresens C.J., Paglieroni T.G., Moss C.B. T- cells in fresh frozen plasma are viable
and can respond to mitogen, superantigen and allogeneic monocytes // Transfusion. 1999. - Vol. 39, № 1. - Р. 99-102.
9.Hume H.A., Popovsky M.A., Benson K. Hypertensive reactions: a previously
uncharacterized complication of platelet transfusion? // Transfusion. - 1996. - Vol. 36, №
8. - Р. 904-909.
10. MacGregor I., Hope J., Barnard G. Application of a time resolved
fluoroimmunoassay for the analysis of normal prion protein in human blood and its
components // Vox Sang. - 1999. - Vol. 77, № 1. - Р. 88-96.
11. Ohto H., Yasuda H., Yokota M. HLA antibodies after transfusions of FFP //
Transfusion. - 2000. - Vol. 40, № 6. – P. 613-614.
12. O’Neill E.M., Rowley J., Hansson-Wicher M. Effect of 24-hour whole-blood storage
on plasma clotting factors // Transfusion. - 1999. – Vol. 39, № 4. - Р. 488-491.
13. Plante J., Reifenberg J.M., Maugard C., Girard F. Comparative study of plasma
gravitational filtration versus under pressure filtration using Pall LPS1 filter // Transfus.
Clin. Biol. - 2001. - Vol. 8, № 2. - P. 220S.
14. Prowse C.V., Hornsey V.S., Drummond O. Preliminary assessment of whole-blood,
red cell and platelet leucodepleting filters for possible induction of prion release by
leucocyte fragmentation during room temperature processing // Brit. J. Haematol. 1999. - Vol. 106, № 1. - Р. 240-247.
Использование современных методов типирования антигенов эритроцитов
по системе Резус у беременных женщин и их детей для оптимизации
диагностики и лечения гемолитической болезни новорожденных
Г.А. Шишко1, Т.А. Сержан2, М.В. Артюшевская1, А.В. Сапотницкий1, О.В.
Козлякова2, О.И. Камалова3.
1 Белорусская Медицинская Академия последипломного образования, кафедра
неонатологии и медицинской генетики, г. Минск
2 Учреждение здравоохранения «Родильный дом Минской области»
3 ИП «Центральная медицинская компания»
Резюме
В статье обсуждаются вопросы использования гелевых технологий в клинической
практике. Фенотипирование эритроцитов по системе Резус, а также установление
титра и специфичности антител к антигенам эритроцитов дает более широкие
возможности для оценки риска развития гемолитической болезни у
новорожденного ребенка и своевременного адекватного лечения.
Ключевые слова: гемолитическая болезнь новорожденных, гелевые
технологии, резус-иммунизация, антигены эритроцитов системы Резус,
антиглобулиновый тест, типирование эритроцитов.
Гемолитическая болезнь новорожденного, развивающаяся при изосерологической
несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы Резус,
является одной из наиболее частых причин тяжелых гипербилирубинемий у
новорожденных и представляет серьезную опасность для жизни, нормального
развития ребенка, может являться причиной ранней детской инвалидизации
(билирубиновая
энцефалопатия,
нейросенсорная
глухота,
задержка
психомоторного развития, гиперкинетическая форма детского церебрального
паралича с задержкой психического и речевого развития, мышечная гипертония)
[1, 2, 3].
По данным ≪Отчетов о медицинской помощи беременным, роженицам и
родильницам≫, за период 2001–2007 гг. в Республике Беларусь отмечен рост
заболеваемости новорожденных гемолитической болезнью, возникающей в
результате иммунизации женщины по системе Резус и АВО, с 5,5 до 5,9 на 1000
родившихся живыми, а у недоношенных детей – с 4,7 до 10,2 [4].
Диагноз ≪гемолитическая болезнь плода и новорожденного≫ [5] устанавливается
при выявлении иммунных антиэритроцитарных антител в крови у беременной
женщины и/или новорожденных. При беременности, осложнившейся резуссенсибилизацией, для оценки риска развития гемолитической болезни плода
проводится исследование титра антител в динамике и выявление подклассов IgG1
и IgG3. Известно, что IgG1 и IgG3 активируют комплемент и легко
взаимодействуют с Fc-рецепторами фагоцитирующих клеток, что и определяет их
способность разрушать эритроциты плода. При этом IgG3 антитела проявляют
значительно большую активность, чем IgG1 [6].
Для определения антигенов и антител системы Резус существует целый ряд
различных методов. Полные антитела выявляют методом агглютинации в солевой
среде. Неполные антитела выявляют желатиновым методом, реакцией с
применением полиглюкина, а также антиглобулиновым тестом (реакцией Кумбса).
Наиболее чувствительным методом выявления антирезус-антител является проба
Кумбса с использованием антиглобулиновой сыворотки. Прямая реакция Кумбса
проводится у новорожденных для выявления иммунных антител, фиксированных
на поверхности эритроцитов ребенка. Непрямую реакцию Кумбса используют для
выявления иммунных антител в сыворотке беременных [7]. Известно, что резусиммунизация возможна не только по D-антигену, но и по С, с, Е, е-антигенам и
поэтому нередки случаи, когда проба Кумбса может быть положительна в
ситуации, когда и мать, и ребенок D-позитивны [8].
В настоящее время наряду с применением вышеуказанных методов в УЗ
≪Родильный дом Минской области≫ (г. Минск) для определения группы крови и
резус-принадлежности, постановки прямой и непрямой пробы Кумбса,
фенотипирования эритроцитов по системе Резус, а также установления титра и
специфичности антител, подклассов IgG используют идентификационные гелевые
ID-карты фирмы ДиаМед (табл.).
Таблица
Исследование сыворотки в ID-картах DAT IgG1/IgG3
IgG1
IgG3
Ctl
(контроль)
Разведени
е
анти-IgG
1:1
1:100
1:1
1:100
Реакции
2+
1+
3+
2+
Интерпрет
ация
IgG
1:10
-
3+
Высокий риск гемолиза (подкласс IgG1 концентрация низкая, IgG3
концентрация высокая)
Применение гелевых технологий позволяет получать информацию о резуссенсибилизации беременной женщины достаточно быстро и на более ранних
сроках гестации. Кроме того, данная методика эффетивна для исследования
антител на эритроцитах новорожденного, т.к. является более чувствительной по
сравнению с традиционно выполняемой прямой пробой Кумбса в пробирке,
имеющей предел обнаружения от 100 до 120 молекул IgG на эритроците [9].
В качестве иллюстрации приводим клинический пример.
Пациентка К., пятая беременность, вторые роды. В анамнезе: первая
беременность закончилась срочными родами без осложнений, ребенок здоров.
Вторая, третья, четвертая беременности закончились прерываниями в малом
сроке (вакуум-регуляция). Настоящая беременность пятая. При обследовании в
сроке гестации 38 недель у матери выявлена группа крови О, резуспринадлежность положительная, фенотип – CCeeK, непрямая проба Кумбса
положительная, титр антител 1:256.
Беременность закончилась родами через естественные родовые пути в сроке
гестации 39 недель ребенком мужского пола. Масса при рождении 3690 грамм,
рост 55 см, окружность головы 35 см, окружность груди 34 см. Оценка по шкале
Апгар 8/8 баллов на 1-й и 5-й минутах соответственно.
При обследовании у ребенка К. выявлена группа крови О, резус принадлежность
положительная, прямая проба Кумбса положительная, фенотип — СсEeK.
Учитывая полученные данные, предполагалось наличие антител у матери: анти-с,
анти-E, что было и подтверждено при определении их специфичности. На
основании указанных лабораторных данных, ребенку был выставлен диагноз
≪Гемолитическая болезнь новорожденного≫, обусловленная сенсибилизацией
матери с и Е-антигенами плода.
К концу первых суток жизни стала нарастать иктеричность кожных покровов.
Проведено исследование концентрации общего билирубина (20 часов жизни) и
получен результат – 128,7 мкмоль/л. Начата фототерапия. Максимальный уровень
общего билирубина на фоне проводимой терапии составил 253,7 мкмоль/л на 5-е
сутки жизни. Ребенок выписан на восьмые сутки жизни в удовлетворительном
состоянии с массой 3900 грамм с концентрацией общего билирубина 178,6
мкмоль/л.
Таким образом:
1. Обследование всех беременных женщин на выявление антител независимо от
их резус-принадлежности является необходимым условием для своевременной
диагностики резус-иммунизации [10].
2. Типирование эритроцитов по системе Резус, выявление антител к антигенам
эритроцитов с определением их специфичности как у матери, так и у ребенка
обладает высокой информативностью для диагностики, оценки риска
возникновения гемолитической болезни новорожденных и своевременного
адекватного лечения данной патологии.
3. Проведение прямого антиглобулинового теста новорожденных рекомендовано
для широкого внедрения в практику родовспомогательных учреждений.
Литература
1. Avery’s neonatology: pathophysiology and management of the newborn / ed. M.G.
MacDonald, M.M.K. Seshia, M.D. Mullett. – 6th ed. – Philadelphia : Lippincott
Williams&Wilkins, 2005. – 1748 p.
2. Mishra O.P., Delivoria-Papadopoulos M. Cellular mechanisms of hypoxic injury in the
developing brain// Brain Res. Bull. – 1999. – Vol. 48. – P. 233–238.
3. Шишко Г.А., Сапотницкий А.В., Артюшевская М.В. и др. Гипербилирубинемия
новорожденных: традиционные и новые аспекты этиологии, патогенеза и
потенциальных осложнений// ARS Medica.- 2008.- №7.– С.83-87.
4. Шишко Г.А., Валентюкевич И.С., Сапотницкий А.В. Интегрированная клиникобиохимическая оценка перинатального риска развития гипербилирубинемии у
новорожденных. // ARS Medica.- 2008.- №2.– С.70-74.
5. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных
со здоровьем: МКБ-10. В 3-х т. Т.1. Ч.2. – Минск: ≪Интердайджест≫, 2000 . – С125126.
6. Минеева Н.В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии.- СПб., 2004.188 с.
7. Чумакова Е.Д., Левин В.И., Луц Л.С. Проба Кумбса: клинико-лабораторные
аспекты// Медицинские новости.- 2008.- № 3. – С. 33-36.
8. Донсков С.И. Группы крови системы Rhesus. Теория и практика.- М.: ВИНИТИ
РАН, 2005. – 392 с.
9. Herschel M., Karrison T., Wen M. et al. Evaluation of the direct antiglobulin (Coombs‘)
test for identifying newborns at risk for hemolysis as determined by end-tidal carbon
monoxide concentration (ETCOc); and comparison of the Coombs‘ test with ETCOc for
detecting significant jaundice// Journal of Perinatology.- 2002.- Vol. 22, № 5.- P. 341347.
10. Инструкция МЗ РБ ≪Порядок выполнения иммуногематологических
исследований крови доноров и различных категорий реципиентов, Минск, 2008.
Актуальные вопросы производственной и клинической трансфузиологии
С.К. Сидоров, А.В. Караваев, Е.А. Шестаков, М.Н. Губанова
Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, г. Москва
Российская ассоциация трансфузиологов
Резюме
Представлены данные о семинаре по актуальным вопросам производственной и
клинической трансфузиологии.
Ключевые слова: кровь, заготовка крови, переливание крови.
В Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического
центра им. Н.И.Пирогова состоялся семинар ≪Стандарты и индивидуальные
подходы в клинической трансфузиологии≫. В семинаре приняли участие более
ста представителей трансфузиологического сообщества.
Основное количество центров, получающих компоненты и препараты крови,
находятся в субъектах Российской Федерации. О специфике работы службы крови
Ивановской области рассказала главный врач областной станции переливания
крови Елена Клюева. Ивановская ОСПК – крупнейший в России производитель
препаратов крови. Отсюда двуединая задача – обеспечить клиники
эффективными компонентами крови и обеспечить производство сырьем –
плазмой. Для решения этой задачи все самостоятельные СПК районов области
были преобразованы в филиалы единой областной СПК. Такое решение
позволило создать централизованную систему управления как заготовкой крови и
плазмы, так и систему управления запасами компонентов крови. Вскрылись
резервы заготовки плазмы в филиалах ОСПК. Единым направлением стал курс на
формирование контингента регулярных доноров.
Количество доноров в Ивановской области в 2009 году по сравнению с 2004 годом
сократилось на 31%, а количество донаций в этот период увеличилось на 22%.
При этом изменилась структура донаций. Количество донаций крови в Ивановской
области за пять лет сократилось на 54%, количество донаций плазмы возросло в
3,6 раза. Частота донаций плазмы составила 41 на 1000 жителей.
То есть в течение пяти лет структура донаций претерпела ≪зеркальное≫
изменение: если в 2004 году донации плазмы составляли менее четверти всех
донаций, то в 2009 году их доля возросла втрое.
Частота донаций в расчете на одного донора в Ивановской области увеличилась с
2004 по 2009 год на 76,6%: непосредственно на СПК – на 23,7%, а в филиалах – в
2,5 раза.
Установлено, что отмечаемые большинством доноров хорошее самочувствие и
положительное впечатление от донации устойчиво взаимосвязаны и
положительно коррелируют с намерением продолжать донорскую практику. Это
обстоятельство положено в основу тактики формирования контингента регулярных
доноров.
Важнейший резерв заготовки безопасной крови – не только увеличение доли
регулярных доноров, но и увеличение частоты их донаций. В расчете на одного
регулярного донора за последние четыре года частота донаций увеличилась: на
СПК – на четверть, а в филиалах – на 105%.
Доноры-родственники, стремящиеся сдать кровь для лечения близкого человека,
имеют дополнительный мотив сокрытия противопоказаний. Соответственно,
необходимо отказываться от ≪принудительной сдачи крови≫ родственниками
пациента. В результате этой политики доля доноров-родственников среди
первичных доноров Ивановской ОСПК с 2004 по 2009 год сократилась вдвое.
На ОСПК удается поддерживать устойчивые связи с донорскими коллективами, в
которые производятся регулярные выезды. При этом доля доз цельной крови,
заготовленной выездными бригадами, увеличилась на 38%. Тем самым в
стационаре ОСПК расширяются возможности для плановой работы с регулярными
донорами плазмы.
Модернизация службы крови Ивановской области позволила увеличить объем
заготовленной крови на областной станции – на 13%, а в филиалах – более чем в
7 раз. При этом доля забракованной крови в целом по области сократилась более
чем в четыре раза, а доля списанных эритроцитов от заготовленных доз (без учета
брака) сократилась в целом по области в два с половиной раза.
За последние пять лет изменилась структура поставок плазмы для
фракционирования. Доля плазмы, поставляемой ОСПК, увеличилась в 2,6 раза.
Если в 2004 году другие организации Ивановской области плазму для
фракционирования не заготавливали вовсе, то в 2009 году их доля в структуре
поставок превысила 40%. Увеличение заготовки плазмы Ивановской ОСПК и
филиалами позволило в 2,7 раза сократить объем плазмы, закупаемой в других
регионах.
О работе службы крови Пироговского центра рассказал профессор Евгений
Жибурт. Внедрение принципов доказательной трансфузиологии ведет к росту
соотношения перелитых эритроцитов и плазмы. В 2009 году этот показатель
составил 2,1. Целевой уровень международного нормализованного отношения
(МНО) при переливании плазмы увеличен до 1,6.
В 2009 году выявлены ≪новые≫ гемотрансмиссивные инфекции. Наиболее
активно в мире обсуждается XMRV (xenotropic murine leukemia virus-related virus) –
ксенотропный вирус, связанный с лейкозом мышей. Показано, что XMRV
ассоциирован с раком простаты и синдромом хронической усталости. Многие
страны включили синдром хронической усталости в перечень противопоказаний к
донорству. Диагностикумов, позволяющих провести скрининг XMRV в крови
доноров, еще не разработано. Тем самым методы вирусинактивации лабильных
компонентов крови становятся единственным барьером на пути XMRV в
сосудистое русло российских реципиентов крови.
В этой связи нуждается в коррекции положение, введенное Приказом
Минздравсоцразвития РФ от 19 марта 2010 г. № 170.
Определено, что ≪в случае неявки донора для повторного обследования по
истечении установленного срока карантинного хранения свежезамороженная
плазма может быть подвергнута процедуре инактивации патогенных
биологических агентов и выдана для клинического использования≫. Формально
следуя приказу всю плазму нужно заложить на карантин, подождать полгода,
убедиться, что донор точно не придет, и уже тогда инактивировать плазму. Но ведь
многие страны внедряют вирусинактивацию как раз для отказа от менее
эффективной и затратной карантинизации. В России ежегодно регистрируется
около 40% первичных доноров. Нужно дать правовую возможность
инактивировать их плазму сразу, без карантинизации.
А как мы используем плазму? В соответствии с действующей ≪Инструкцией по
применению компонентов крови≫ после размораживания плазма должна быть
использована в течение часа. Смоделируем ситуацию: доктор диагностировал
коагулопатию и принял решение о трансфузии плазмы. Написали и отнесли
заявку в отделение переливания крови, достали плазму из морозильника,
разморозили, отнесли в лечебное отделение и перелили пациенту. При самой
лучшей организации от принятия решения до переливания пройдет около часа,
золотого часа. Коагулопатия в это время развивается, запуская порочные круги,
ухудшающие здоровье пациента.
Как сократить путь плазмы к пациенту? Ответ найден в США и других развитых
странах, хранящих размороженную плазму не час, а в течение пяти суток – при
+4°С. Да, при этом в плазме на 50% падает содержание фактора VIII. Но если
пациент не страдает гемофилией, то концентрация фактора VIII не бывает
критической. Более важны факторы протромбинового комплекса (X, IX, VII и II),
хорошо сохраняющиеся в размороженной плазме.
О новом российском оборудовании для рентгеновского облучения крови рассказал
профессор Валентин Мигунов. Этот метод предназначен для нарушения
пролиферативной способности донорских лимфоцитов, которые могут вызвать у
иммунокомпрометированных пациентов болезнь ≪трансплантат против хозяина≫.
Поскольку в большинстве российских регионов эта технология еще не
применяется, следует отметить как показания к ней (табл. 1), так и возможные
проблемы (табл. 2).
Следует отметить, что современные технологии инактивации патогенов также
повреждают нуклеиновые кислоты лимфоцитов.
Специальный блок семинара был посвящен озонотерапии. Озонирование крови –
процедура экстракорпоральной гемокоррекции, которой занимаются клинические
трансфузиологи. Уникальный, защищенный патентами, опыт озонотерапии
накоплен в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И.
Кулакова. Этим опытом с участниками семинара поделилась профессор Татьяна
Федорова – автор медицинской технологии ≪Медицинский озон в акушерстве,
гинекологии
и
неонатологии≫.
Показано
тромболитическое,
иммунокорригирующее, детоксицирующее, трофическое, противовоспалительное,
противоанемическое, реокорригирующее, антигипоксическое, противовирусное и
противобактериальное действие лечебного озона. Его умелое применение
позволяет провести профилактику осложнений и улучшить течение послеродового
периода, добиться повышения массы тела детей, рожденных матерями с
железодефицитной анемией. Внутривенная озонотерапия стала неотъемлемым
компонентом комплексного лечения врожденной пневмонии. На примере многих
состояний профессор показала не только клиническую, но и экономическую
эффективность озонотерапии.
В следующий раз трансфузиологи решили собраться 18–0 мая на традиционный
семинар ≪Новое в трансфузиологии: руководящие документы и технологии≫.
Таблица 1
Клинические показания к переливанию облученных компонентов
Хорошо документированные показания
Трансфузии в пупочную вену
Недоношенные, новорожденные с низким весом тела
Новорожденные с эритробластозом плода
Врожденные иммунодефициты
Гематологические злокачественные опухоли или солидные опухоли
(нейробластома, саркома, болезнь Ходжкина)
Пересадка периферических стволовых клеток или костного мозга
Совмещенные, HLA-совместимые компоненты или направленные донации (от
родственников)
Терапия флударабином
Гранулоциты
Потенциальные показания
Другие злокачественные опухоли, в том числе которые лечат цитотоксическими
агентами
Пары ≪донор-реципиент≫ из генетически гомогенной популяции
Обычно нет показаний
Пациенты с ВИЧ
Доношенные новорожденные
Пациенты без иммуносупрессии
Таблица 2
Проблемы, связанные с облучением компонентов крови
•Отсроченное переливание
•Затраты
- Оборудование
- Труд
- Контроль качества
- Калибровка и валидация дозиметрии
•Невозможность (по каким-то причинам) облучить при наличии показаний
•Повреждение мембраны эритроцитов
- Сокращение срока хранения
- Сокращение переживания клеток in vivo
- Увеличенный выход калия при хранении
(потенциальная опасность для новорожденных и младенцев)
•Требования безопасности к радиоактивному источнику цезия
•Эффективность лишь для профилактики болезни
≪трансплантат против хозяина≫; не подавляет патогены
Демография переливания крови
Е.А. Шестаков, А.В. Караваев, Е.Б. Жибурт
Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, г. Москва
Резюме
Показано, что России, как и в других развитых странах, большая часть донорских
эритроцитов переливается пациентам пожилого возраста.
При реализации среднего варианта демографического прогноза к 2030 году доля
жителей России старше 50 лет возрастет на 19,0%, старше 60 лет –на 39,2%,
старше 65 лет –на 55,6%. В связи с этим служба крови должна быть готова вдвое
увеличить объем трансфузий эритроцитов.
Снижению потребности в компонентах и препаратах крови будет способствовать
их применение, основанное на доказательствах, а также развитие
кровесберегающих медицинских технологий.
Ключевые слова: демографический прогноз, потребность в компонентах и
препаратах крови.
Переливание крови –неотъемлемая составляющая интенсивной терапии [1, 2].
На потребность в крови влияют как медицинские технологии [1, 3], так и
особенности донорской популяции (табл. 1).
Без донации крови здоровыми донорами гемотрансфузии больным людям
невозможны.
В современных условиях клинические потребности в крови удается обеспечить.
Однако неизвестно, как повлияют грядущие демографические изменения на
баланс популяции доноров и реципиентов крови.
Цель
Сопоставить структуру потребления донорских эритроцитов пациентами
различного возраста в многопрофильной клинике с прогнозируемыми
изменениями возрастной структуры населения России.
Таблица 1
Факторы, влияющие на потребность в компонентах крови и возможность их
поставки в клинику
Факторы, влияющие на потребность в компонентах крови
Увеличение потребности
Снижение потребности
Старение популяции пациентов с более
инвазивными процедурами у пожилых
пациентов
Оптимальное использование
компонентов крови
Нелеченная дооперационная анемия
Изменение лечения, например
пуповинная кровь как источник
трансплантатов стволовых клеток
Внедрение периоперационных
кровесберегающих методов, включая
возврат излившейся крови
Новые способы лечения (например,
хронического миелолейкоза)
Рекомбинантные факторы свертывания,
замещающие препараты из плазмы
крови
Тенденции донаций крови и поставки компонентов крови
Увеличение поставки
Снижение поставки
Реакцивация отведенных или
неактивных доноров крови
Старение (донорской) популяции
Мобилизация здоровой популяции, не
участвующей в донорстве
Материалы и методы
Переливание эритроцитов
Оценили структуру переливания донорских эритроцитов пациентам различного
возраста в Национальном медико-хирургическом центре в 2009 году. 796
пациентов в возрасте от 18 до 92 лет получили 2228 доз эритроцитов.
Демография
На сайте Федеральной службы государственной статистики (gks.ru) получены
данные демографического прогноза. Сопоставлена численность населения по
возрастным группам согласно среднего варианта прогноза на 2011 и 2031 годы.
Результаты и обсуждение
Среди пациентов нашей клиники доля лиц старше 50 лет составила 52,8%, но
перелито им 76,2% доз эритроцитов (рис. 1). Три четверти плазмы также
переливаются пациентам старше 50 лет, а трансфузии тромбоцитов
распределены более равномерно и среди более молодых пациентов (рис. 2).
Большую часть эритроцитов пожилым реципиентам переливают и в других
развитых странах.
При анализе трансфузионной терапии в 2000 году всех 124 бельгийских
госпиталей установлено, что среди хирургических пациентов 18,6% получили
трансфузии, а среди терапевтических –лишь 8,1%. Три процента хирургических
пациентов потребили 55,7% всех перелитых трансфузионных сред, а три процента
терапевтических пациентов –80,2% [4].
Тенденция к увеличению потребления эритроцитов с увеличением возраста
реципиентов в Финлянции прослеживается, начиная с возраста около 50 лет [5].
Финские пациенты возрастной группы 70–80 лет получают в восемь раз больше
эритроцитов, чем пациенты возрастной группы 20–0 лет. В северных районах
Англии 57,2% эритроцитов переливается пациентам 65 лет и старше. Английские
коллеги полагают, что быстрый рост частоты трансфузий, зависимой от возраста,
начинается около возраста 45 лет и продолжается до возраста 85 лет и более [6].
Возраст, лет
Рис. 1. Доля доз эритроцитов (%), перелитых пациентам разных возрастных
групп (столбцы), и возрастная структура населения России на 2011 год
(сплошная линия) и 2031 год (прерывистая линия)
подписать:
Дозы
2011
2031
В США в 1994 году пациенты старше 65 лет составляли 12,6% популяции и
получили 53,3% всех доз перелитых эритроцитов [7]. В 2001 году в США
переливали эритроциты 6,8% госпитализированным пациентам [8].
В Германии около 16% мужчин и 21% женщин –старше 65 лет. Однако в
анализируемом клиническом госпитале эти категории пациентов потребили около
51% и 59% доз эритроцитов соответственно. 22% и 28% эритроцитов было
перелито мужчинам и женщинам в возрасте до 50 лет соответственно [9].
В нашем исследовании получены весьма схожие результаты (табл. 2, рис. 1). Хотя
возрастная граница 50% доли потребления эритроцитов несколько ниже – менее
60 лет. При этом следует сделать еще поправку –на отсутствие педиатрической
помощи в нашей клинике.
Возраст, лет
Рис. 2. Доля доз плазмы и тромбоцитов (%), перелитых пациентам разных
возрастных групп
подписать:
Плазма
Тромбоциты
Таблица2
Показатели переливания эритроцитов пациентам старше 50 лет
≥50 лет
≥60 лет
≥65 лет
Показатель
Доля эритроцитов,
получаемых
пациентами этого
возраста,%
76,2
47,5
32
Доля реципиентов,
среди пациентов
клиники,%
2,9
1,8
1,2
Данные о потреблении компонентов крови в России не собираются.
Полагают, что доля лиц старше 65 лет удвоится в предстоящие 40 лет [5].
Увеличение доли лиц старшего возраста прогнозируется Росстатом и в нашей
стране (табл. 3).
Таблица 3
Доля лиц старше 50 лет среди населения России по прогнозу на 2011 и 2031
гг.
≥50 лет
≥ 60 лет
≥ 65 лет
Доля
2011 г.
33,2
18,1
12,6
2031 г.
39,5
25,2
19,6
В 2005 году в Германии доля лиц старше 65 лет составляла 19%. В России этот
показатель будет достигнут около 2030 года (рис. 1).
Соответственно, при неизменности медицинских технологий потребность в
переливании эритроцитов в российских клиниках к 2030 году увеличится в два
раза.
При этом доля более молодых людей, составляющих основу донороспособного
населения,
сократится.
Соответственно,
потребуется
активизация
и
совершенствование работы по рекрутированию доноров, получению, хранению и
применению компонентов крови.
Заключение
Для управления эффективностью трансфузионной терапии целесообразно
собирать статистическую информацию не только о заготовке, но и о переливании
компонентов крови.
В России, как и в других развитых странах, большая часть донорских эритроцитов
переливается пациентам пожилого возраста.
При реализации среднего варианта демографического прогноза к 2030 году доля
жителей России старше 50 лет возрастет на 19,0%, старше 60 лет –на 39,2%,
старше 65 лет –на 55,6%. В связи с этим служба крови должна быть готова вдвое
увеличить объем трансфузий эритроцитов.
Снижению потребности в компонентах и препаратах крови будет способствовать
их применение, основанное на доказательствах, а также развитие
кровесберегающих медицинских технологий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение кровесберегающей
идеологии в практику Пироговского центра// Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2008.- Т.3, №1.- С.14-21
2. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Шестаков Е.А. Эволюция потребности клиники в
компонентах крови// Менеджер здравоохранения.- 2008.- №4.- С.15-24
3. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Шестаков Е.А., Исмаилов Х.Г. Потребность клиники
в компонентах крови изменяется// Вестник Национального медико-хирургического
центра им. Н.И.Пирогова.- 2008.- Т.3, №1.- С.60-67
4. Beguin C., Closon M.C., Vandekerckhove P. et al. Concentration of transfusion
resources on a few pathologies and a few patients: analysis of the comprehensive inhospital patient database// Transfusion.- 2007.- Vol. 47, №2.- P. 217-227
5. Ali A., Auvinen M.K., Rautonen J. The aging population poses a global challenge for
blood services// Transfusion.- 2010.- Vol. 50, №4.- P. 584-588
6. Wells A.W. Mounter P.J., Chapman C.E. et al. Where does blood go? Prospective
observational study of red cell transfusion in north England// BMJ.- 2002.- Vol. 325,
№7368.- P. 803–06
7. Vamvakas E.C., Taswell H.F. Epidemiology of blood transfusion// Transfusion.- 1994.Vol. 34, №6.- P. 464-470
8. Anderson S.A., Menis M., O′Connell K. et al. : Blood use in inpatient elderly
population in the United States// Transfusion.- 2007.- Vol. 47, №4.- P. 582-592
9. Seifried E., Klueter H., Weidmann C. et al. How much blood is needed?// Vox Sang.2011.- Vol. 100, №1.- P. 10-21
10. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Доказательная трансфузиология. Часть 1. О
правилах назначения компонентов крови// Здравоохранение.- 2007.- №11.- С.31-37
11. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Доказательная трансфузиология. Часть 2. Аудит
гемотрансфузий// Здравоохранение.- 2007.- №12.- С.36-44
Качество гемоконтейнеров определяет эффективность центра крови
Н.Г. Филина, Н.Ю. Трофина, Е.Б. Жибурт
КГБУЗ «Красноярский краевой центр крови №1»
Кафедра трансфузиологии и проблем переливания крови Института
усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени
Н.И. Пирогова, г. Москва
Резюме
В процессе 151654 донаций крови и ее компонентов оценили качество систем для
заготовки крови. При использовании некоторых систем в 7,2% случаев требуется
повторное центрифугирование, механическое повреждение систем наблюдается в
5,1% случаев. Выбор лучших систем повышает производительность труда центра
крови.
Ключевые слова: кровь, донор, гемоконтейнер, брак
Введение
Качество систем для заготовки крови определяет как качество компонентов крови,
так и долю крови, забракованной из-за дефектов гемоконтейнеров [1-4], а также
производительность труда при заготовке крови и ее компонентов [5].
Цель исследования – оценить качество
использующихся в практике КГБУЗ ККЦК №1.
систем
для
заготовки
крови,
Материалы и методы исследования
Изучили заготовку донорской крови и разделении ее на компоненты в 2007-2009 гг.
(табл. 1). Оценили количество и структуру дефектов, связанных с качеством
систем для заготовки крови.
25616 процедур (автоматический аферез) проведены на системах для заготовки
компонентов крови фирмы «Haemonetics». Списания компонентов по причинам,
связанным с качеством расходных материалов, зарегистрировано не было.
Отсутствие протектора для иглы (секувам) может привести к травме медицинского
персонала [6].
Таблица 1
Донации
Количество и структура донаций в 2007–2009 гг.
Всего
Крови
Аферез
Автоматический
Дискретный
2007 г.
48390
29695
8614
10081
2008 г.
46440
27585
12889
5966
2009 г.
56824
29990
4113
22721
Итого:
151654
87270
25616
38768
Для 126038 процедур донации крови и дискретного плазмафереза использовали
системы:
Гемасин (Россия) – 52700 шт.,
Грин кросс (Корея) – 37800 шт.,
Гемакон (КНР) – 5458 шт.,
Терумо (Япония) – 30000 шт.,
Лейкотрап (Великобритания) – 200 шт.
Результаты исследования
Дефекты контейнера
Недостатки пластика (пористость, шероховатость), из которого изготовлены
гемаконы, приводят к фиксации клеток крови к стенке мешка, стенке магистрали, в
портах гемакона.
После центрифугирования дозы цельной консервированной крови в отдельных
контейнерах визуально определяются очаги фиксации клеток крови к стенке
контейнера, в верхней его части, в виде бляшек различных размеров, а также в
кровепроводящих магистралях и портах. Для удаления эритроцитов из такой
плазмы требуется дополнительное центрифугирование и дополнительный
сателлитный контейнер.
Повторное центрифугирование требовалось в 2–7% случаев, а его частота
связана с типом гемоконтейнера (табл. 2).
Таблица 2
Повторное центрифугирование донорской плазмы
Система
Всего донаций
Повторное центрифугирование
абс.
%
Грин кросс
37800
755
2
Гемасин
52700
2571
4,9
Гемакон
5218
374
7,2
Терумо
30000
510
1,7
Лейкотрап
200
4
2
Итого:
125918
4214
3,3
Минимальная
частота
рецентрифугирования
плазмы
отмечалась
при
использовании систем «Терумо», «Грин кросс» и «Лейкотрап».
По сравнению с системами «Грин кросс» повторное центрифугирование плазмы,
заготовленной в системы «Гемасин», выполняли в 2,5 раза чаще (c2=541,8;
р<0,001), а в системы «Гемакон» – в 3,6 раза чаще (c2=479,6; р<0,001).
По сравнению с системами «Гемасин» повторное центрифугирование плазмы,
заготовленной в системы «Гемакон», выполняли в 1,4 раза чаще (c2=46,8;
р<0,001).
В течение трех лет из-за дефектов систем гемоконтейнеров списано 332 дозы
крови и её компонентов (табл. 3). При этом, если системы «Гемасин»
повреждались в 0,13% случаев при центрифугировании, то системы «Гемакон» – в
5,1% случаев как при центрифугировании (4,1%), так и при транспортировке
(1,0%).
Таблица 3
Разгерметизация контейнеров с донорской кровью (плазмой), связанная с
дефектом системы для заготовки крови
Система
Всего
Разгерметизация
донаций
Всего
В том числе
Центрифугирование Транспортировка
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Грин кросс
37800
0
-
0
-
0
-
Гемасин
52700
67
0,13
67
100
0
-
Гемакон
5218
265
5
213
80
52
20
Терумо
30000
0
-
0
-
0
-
Лейкотрап
200
0
-
0
-
0
-
Всего
125918
332
0,3
280
84,3
52
15,7
Монтируемые системы для заготовки крови
В 2009 году впервые были получены гемоконтейнеры для забора крови, которые
монтируются в единое целое с системой для забора крови непосредственно перед
процедурой через пластиковую иглу (комплект контейнеров полимерных и
магистралей для двукратного плазмафереза, однократного применения,
стерильных КПКМ-400-«Синтез»).
Наличие пластиковой иглы в гемаконе, через которую соединяется мешок с
системой для забора крови, способствует осаждению эритроцитов в порте мешка,
из которого их полностью удалить невозможно. Из-за повышенного содержания
эритроцитов в плазме повторное центрифугирование плазмы, полученной в
монтируемых системах, требуется в 2,5 раза чаще, чем при использовании других
систем (c2=581,3; р<0,001).
Пластиковая игла увеличивает риск разгерметизации пакета с цельной кровью во
время центрифугирования. Прокол стенки мешка, выход иглы из порта
зарегистрированы в 6 случаях (c2=14,0; р<0,001) (табл. 4).
Таблица 4
Брак компонентов крови при внедрении «монтируемых систем»
Система
Всего
Проблемы
донаций
В том числе
Повторное
центрифугирование
Прокол стенки
пластиковой иглой
абс.
%
абс.
%
Монтируемые
17090
1321
7,70%
6
0,04
Другие
39734
1250
3,10%
0
0
Итого
56824
2571
4,50%
6
0,01
Заключение
На фоне увеличения процента медицинских противопоказаний к донорству,
достаточно большого процента списания крови по инфекциям (ВИЧ, гепатиты,
сифилис и т. д.) [7] недопустимо терять компоненты крови и потенциальных
доноров по техническим причинам, связанным с дефектами систем для забора
крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lee J.H., Kim K.O., Ju Y.M. Polyethylene oxide additive-entrapped polyvinyl chloride
as a new blood bag material// J. Biomed. Mater. Res.- 1999.- Vol. 48, №3.- P.328-334
2. Гудков А.Г., Жибурт Е.Б., Кошеваров Г.А., Леушин В.Ю. Вопросы герметизации
полимерных контейнеров для заготовки и хранения крови и ее компонентов//
Биомедицинские технологии и радиоэлектроника.- 2003. - №1. - С.59-63
3. Гудков А.Г., Жибурт Е.Б., Кошеваров Г.А., Леушин В.Ю. Оборудование для
герметизации полимерных контейнеров для заготовки и хранения крови и ее
компонентов// Проблемы гематологии и переливания крови.- 2003.- №4.- С.45-48
4. Жибурт Е.Б. Управление качеством в службе крови// Здравоохранение.- 2004.№8.- С.35-40
5. Жибурт Е.Б., Попова Н.Н., Бараташвили Г.Г. и др. Совершенствование
технологии ручного плазмоцитафереза// Мед. техника.- 1998.- №3.- С.34-36
6. Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Филина Н.Г., Губанова М.Н. Профессиональный
травматизм в службе крови: совершенствование системы безопасности// Вестник
хирургии им. И.И. Грекова.- 2008.- № 6.- С.83-86
7. Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Клюева Е.А. и др., Особенности национального
скрининга маркеров инфекций в донорской крови// Вестник Росздравнадзора.2010.- №1.- С.75-79
Обеспечение инфекционной безопасности в службе крови Липецкой области
Л.А. Афендулова, М.Л. Соломенцева
ГУЗ «Липецкая областная станция переливания крови»
Резюме
Описана организация работы Липецкой областной станции переливания крови по
обеспечению инфекционной безопасности компонентов и препаратов крови,
включающая региональные особенности порядка отбора доноров, работу Единого
Донорского Центра, эффективность которой можно оценить по низким
показателям «абсолютного» брака (0,2%), нарастающие объемы карантинизации
плазмы, внедрение NAT-скрининга как дополнительного метода лабораторной
диагностики, внедрение алгоритмов безопасности при работе с донорами и
продукцией.
Ключевые
слова:
Служба
крови,
инфекционная
безопасность,
гемотрансмиссивные инфекционные заболевания, отбор доноров, Единый
Донорский Центр, карантинизация плазмы, лейкофильтрация.
Обеспечение инфекционной безопасности компонентов и препаратов крови
является наиважнейшей задачей не только службы крови, но и здравоохранения в
целом. Развитие службы крови стало одним из приоритетов, включенных в
Национальный проект «Здоровье». Перед службой крови ставятся задачи по
обеспечению инфекционной безопасности гемотрансфузий наряду с повышением
объемов заготовки крови и ее компонентов.
В Липецкой области ситуация с инфекционной безопасностью донорской крови
характеризуется как более благоприятная по сравнению с другими регионами
России. Область в последние годы достигла полного самообеспечения
современными гемокомпонентными средами.
Структура службы крови Липецкой области на 1 января 2010 года представлена:
• Областной станцией переливания крови (внекатегорийной);
• Городской станцией переливания крови в г.Ельце (4 категории);
• 3 ОПК при центральных районных больницах;
• 40 больницами, переливающими компоненты крови.
В 2009 году учреждениями службы крови Липецкой области было заготовлено:
63,9 тыс. л цельной крови; 33,9 тыс. л плазмы; 4,1 тыс. л эритроцитсодержащих
сред. Количество доноров на 1000 населения составило 19,4 при среднем
показателе по РФ – 14,6, количество донаций на 1000 населения – 63,8 при
среднем показателе по РФ – 23,9, среднее количество донаций на одного донора в
год – 3,3.
Известно, что риск передачи гемотрансмиссивных инфекционных заболеваний при
переливании крови определяется следующими причинами:
• Высокий уровень распространенности инфекций среди населения;
• Неадекватный отбор доноров;
• Проблемы диагностики, приводящие к переливанию инфицированной крови от
доноров в период серонегативного окна;
• Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медперсоналом,
приводящее к переливанию инфицированной крови от необследованных доноров;
• Отсутствие карантинизации плазмы;
• Отсутствие технологий редукции патогенов в тромбоцитах и плазме;
• Неадекватные показания к переливанию крови для реципиентов.
Решение этих проблем на территории Липецкой области имеет свои особенности.
Например, такая проблема для ряда административных территорий, как «Высокий
уровень распространенности инфекций среди населения», для Липецкой области
является менее актуальным. Липецкая область отличается низким уровнем
социальной восприимчивости населения к гемотрансмиссивным инфекциям и
характеризуется низкими показателями заболеваемости вирусными гепатитами,
ВИЧ-инфекцией, заболеваемости и болезненности наркоманией.
Показатели заболеваемости в 2009 году:
• ОВГВ – 1,54 на 100 тыс. (5,26 по РФ)
• ОВГС – 0,86 на 100 тыс. (3,57 по РФ)
• Носительство ВГВ – 7,27 на 100 тыс.
• Носительство ВГС – 11,29 на 100 тыс.
• Суммарная пораженность ВГ на 01.01.2010 г. составила около 17 тыс. случаев
или 1454,2 на 100 тыс. населения
• ВИЧ/СПИД – 7,9 на 100 тыс. (9,85 по РФ), суммарная пораженность – 65,7 на 100
тыс. (389,6 по РФ)
Для решения проблемы по неадекватному отбору доноров в Липецкой области с
1995 года существует Единый Донорский Центр (ЕДЦ). Регистрация отводов
осуществляется в оперативном и опережающем режиме, т.е. информация
поступает из эпидбюро в течение 24 часов от момента постановки диагноза или
выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекционных заболеваний. Система
работает в режиме реального времени и внесенная информация об отводах
доступна всем учреждениям, осуществляющим заготовку донорской крови и ее
компонентов.
Перечень абсолютных противопоказаний к донорству, подлежащих передаче в
базу данных Единого Донорского Центра независимо от давности заболевания и
результатов лечения, определен приказом МЗ РФ № 364 от 14.09.2001 г. «Об
утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее
компонентов» и представляет собой единые требования для всех учреждений
службы крови. В этот перечень включены:
1. Гемотрансмиссивные инфекционные заболевания:
• СПИД, носительство ВИЧ-инфекции;
• Сифилис, врожденный или приобретенный;
• Вирусные гепатиты В, С, D, положительный результат исследования на маркеры
вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HCV);
• Туберкулез, все формы.
2. Соматические заболевания:
• Наркомания, алкоголизм.
За годы работы ЕДЦ накоплена обширная информация об отводах от донорства.
В базе данных Центра значится 149118 «абсолютных» отводов, что позволяет на
стадии регистратуры отстранять до 10% обратившихся для сдачи крови лиц.
• Порядок допуска донора к сдаче крови также имеет свои особенности:
• К донорству допускаются только лица, постоянно проживающие на территории
Липецкой области, в соответствии с отмеченной в паспорте регистрацией;
Могут быть допущены переселенцы с других территорий РФ и стран СНГ,
неэндемичных по малярии, прожившие на территории Липецкой области не менее
1 года, или эндемичных по малярии, но прожившие не менее 3 лет (в соответствии
с указанной в паспорте регистрацией) и не имевшие в течение этого времени
симптомов заболевания;
К донорству допускаются здоровые лица, не имеющие временных и постоянных
противопоказаний и не зарегистрированные в базе данных ЕДЦ в связи с
наличием гемотрансмиссивных и социально опасных заболеваний.
Существующий порядок отбора, система наблюдения за состоянием здоровья
доноров и эффективная работа Единого донорского центра позволяют сохранять
низкий уровень «абсолютного» брака заготовленных компонентов в связи с
выявлением маркеров инфекционных заболеваний, который в 2009 году составил
0,2% в расчете на цельную донорскую кровь или 0,4% в расчете на количество
донаций.
Существуют общие для всех учреждений службы крови проблемы диагностики:
переливание инфицированной крови от доноров в период серонегативного окна;
недостаточная чувствительность диагностических тестов, не соответствующая
задаче обнаружения 10–100 вирионов в одной кроводаче; NAT-детекция
обнаруживает 1 частицу в 100–150 мкл; ИФА-метод с чувствительностью 0,1 нг/мл
равнозначен обнаружению 105–107 вирусных частиц/мл; ограниченный спектр
инфекций, на которые проводится скрининг специфических маркеров у доноров
(вирусы иммунодефицита человека I и II типа, вирусы гепатита В и С, бледная
трепонема, неспецифический скрининг на АЛТ1).
Для повышения качества лабораторной диагностики инфекционных заболеваний в
крови доноров на Липецкой областной станции переливания крови с 2008 года
внедрен метод ПЦР-диагностики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, для
чего в 2007 году закуплен комплект лабораторного оборудования. Проводится
ПЦР-диагностика в пулах по 10–20 образцов при заготовке консервированной
крови, концентрата тромбоцитов, плазмы для фракционирования, не прошедшей
карантинизации в связи с неявкой донора и в диагностически спорных случаях.
Результатом ПЦР-скрининга стало выявление 5-ти NAT-положительных образцов
плазмы из числа ИФА-отрицательных на антиHCV, что составляет 0,043% от числа
протестированных пулов (11500) или 0,0026% от числа состоявшихся за этот
период донаций (188860).
Разработаны, внесены в компьютерную программу и внедрены в повседневную
практику «Алгоритмы работы с донорами и продукцией» при получении
сомнительных и неопределенных результатов тестирования на маркеры
инфекционных заболеваний. Внедрена система предварительного сероконтроля у
доноров, имевших отклонения лабораторных показателей.
Порядок работы с продукцией и донором при получении отклонений результатов
обследования можно проследить на примере получения результата на ВИЧ
«Отрицательный после лаборатории Центра СПИД» (таблица 1).
№
п/п
Временные
условия
1
На день сдачи
крови с
результатом
1
Таблица 1
Порядок работы Порядок работы Порядок работы
с донором
с продукцией,
с продукцией,
имеющей
находящейся в
лабораторны
карантине
отклонения
Донор
отстраняется на 1
месяц. По
Эр. масса и СЗП Вся находящаяся
переводится в
в карантине
категорию
продукция от
Прим. редакции. Скрининг АЛТ не предусмотрен «Правилами и методами
исследований и правилами отбора образцов донорской крови, необходимых
для применения и исполнения технического регламента о требованиях
безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических
средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии» (утв.
постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. №
1230)
обследования на
истечении срока
ВИЧ
отвода
«Отрицательный
проводится
после лаборатории
контрольное
Центра СПИД».
обследование на
все серомаркеры
инфекционных
заболеваний.
«абсолютный
брак» и
передается на
утилизацию.
Донор
Продукции,
восстанавливаетс
имеющей
я в донорстве и в
лабораторные
дальнейшем
отклонения, нет.
становится
донором ПДФ на 6
мес.
этого донора
задерживается на
6 месяцев назад
от даты
получения
продукции с
результатом
обследования на
ВИЧ
«ОтрицательныЙ
после
лаборатории
Центра СПИД».
2
Контрольное
обследование
через 1 месяц с
отрицательным
результатом
обследования на
ВИЧ.
3
Контрольное
обследование
через 1 месяц с
повторным
результатом
обследования на
ВИЧ
«Отрицательный
после лаборатории
Центра СПИД».
Продукции,
имеющей
лабораторные
отклонения, нет.
Вся находящаяся
в карантине
продукция от
этого донора с
отрицательными
результатами
обследования на
ВИЧ из категории
«Задержано»
передается на
переработку
после
проведения
исследования
методом ПЦР на
ВИЧ, ВГВ и ВГС.
4
При неявке донора
По мере явки
Продукции,
на контрольное
донора
имеющей
обследование
(независимо от
лабораторные
через 6 и более продолжительност отклонения, нет.
месяцев.
и перерыва) ему
назначается
контрольное
обследование на
все серомаркеры
инфекционных
заболеваний.
Вся находящаяся
в карантине
продукция от
этого донора с
отрицательными
результатами
обследования на
ВИЧ из категории
«Задержано»
передается на
переработку
Донор
отстраняется от
донорства
пожизненно и
направляется на
консультацию в
Центр
АнтиСПИД2.
Вся находящаяся
в карантине
продукция от
этого донора с
отрицательными
результатами
обследования на
ВИЧ после
карантинизации
передается на
переработку.
после
проведения
исследования
методом ПЦР на
ВИЧ, ВГВ и ВГС.
Учитывая преимущественное выявление маркеров инфекционных заболеваний у
первичных доноров (ВГС – 85,4%, ВГВ – 53,4%, сифилис – 45,0%), планируется
внедрение предварительного скрининга этих маркеров у первичных доноров с
использованием «быстрых тестов».
Такая проблема, как отсутствие карантинизации крови, в Липецкой области начала
решаться с 2004 года, когда вся заготавливаемая свежезамороженная плазма в
100% случаев направлялась на карантинизацию. Со временем росли объемы
заготовки и, соответственно, увеличивался парк морозильного оборудования.
Сейчас общая вместимость морозильных камер для хранения плазмы превышает
20 тонн. Для переливания в ЛПУ области выдается только безопасная,
прошедшая 6-месячную карантинизацию плазма при отрицательных результатах
повторного обследования донора на маркеры инфекционных заболеваний. За
2009 год в ЛПУ области было перелито 4,38 т СЗП.
Для
повышения
инфекционной
безопасности
при
переливании
эритроцитсодержащих сред широко внедрена методика фильтрации с
применением высокоэффективных лейкоцитарных фильтров, способных
предотвращать передачу клеточно-ассоциированных вирусных инфекций. В связи
с внедрением лейкофильтрации прекращено производство эритроцитсодержащих
компонентов на уровне отделений переливания крови, сохранена только заготовка
цельной донорской крови. С 2007 года внедрены в работу «поздние» фильтры,
позволяющие профильтровать эритроцитсодержащую среду на любом сроке ее
хранения. Процент выдачи в ЛПУ профильтрованных эритроцитсодержащих сред
в 2008 году составил 80%, в 2009 г. – 75%.
В результате принимаемых мер по повышению инфекционной безопасности в
службе крови, начиная с 1999 года, в Липецкой области не зарегистрированы
случаи посттрансфузионных инфекций.
Для решения проблемы с неадекватными показаниями к переливанию крови для
реципиентов ГУЗ «ЛОСПК» осуществляет организационно-методическое
руководство и контроль деятельности учреждений службы крови и организацией
трансфузионной терапии в государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения Липецкой области. Проводится планомерная работа по
ограничению показаний к переливанию компонентов крови (рисунок), включающая
в себя обучение врачей-трансфузиологов и врачей других специальностей,
осуществляющих переливание компонентов и препаратов крови, на ежегодных
методических семинарах на базе ГУЗ «ЛОСПК», разработку и внедрение
методических рекомендаций по организации трансфузионной терапии,
проведение оценки динамики переливания гемотрансфузионных сред во время
методических проверок и по данным отчетных форм.
Непонятно, к чему сноска:
1 Прим. редакции. Несколько иной порядок предложен в Рекомендациях ВОЗ по
скринингу донорской крови на гемотрансмиссивные инфекции (2009).
Рисунок. Динамика переливания компонентов крови (в л на 1000
пролеченных больных)
Таким образом, Службой крови Липецкой области сделано все от нее зависящее
для обеспечения инфекционной безопасности гемотрансфузий.