N — регионарные лимфатические узлы

Введение
Рак маточной трубы - наиболее редкая злокачественная опухоль женских
половых органов. Как самостоятельное заболевание встречается очень редко.
Как правило, опухоль поражает одну маточную трубу. По данным мировой и
отечественной литературы, встречаемость рака маточной трубы составляет
0,11–1,18% среди опухолей женских половых органов. Чаще всего эту
патологию наблюдают у женщин в возрасте от 40 до 60 лет.
Этиология
Считают, что развитие рака маточных труб обусловлено дисгормональными
нарушениями в гипофизарно-овариальной системе. Предрасполагающими
факторами, способствующими возникновению рака маточной трубы, служат:
острые воспалительные заболевания полости малого таза в анамнезе (так
воспалительные заболевания маточных труб отмечают более чем у 1/3
больных); бесплодие (частота встречаемости 40–71% больных); возраст
старше 40 лет. В последние годы появились сообщения, свидетельствующие
о возможной вирусной этиологии рака маточной трубы.
Патогенез
Рак в маточной трубе может возникнуть первично (первичный рак маточной
трубы),
но
значительно
чаще
развивается
вторично,
вследствие
распространения раковой опухоли из тела матки, яичника (вторичный рак
маточной трубы). Встречаются метастазы рака молочной железы и опухолей
желудочно-кишечного тракта (метастатический рак маточной трубы).
Рак маточных труб чаще всего локализуется в средней и ампулярной трети
трубы.
На ранних стадиях заболевания маточная труба макроскопически может быть
не изменена. При запущенных стадиях она увеличивается в размерах и
деформируется, приобретая различную форму. При запаянном отверстии
2
ампулы
маточной
трубы
внешне
характерна
картина
гидрогематопиосальпинкса. При открытом отверстии ампулы маточной
трубы опухолевые массы чаще всего выступают в брюшную полость в виде
опухолевых узлов или разростания бородавчатого вида.
Выделяют три пути опухолевого метастазирования рака маточной трубы:
лимфогенный, гематогенный и имплантационный.
Классификация.
Гистологическая классификация основных форм злокачественных опухолей
маточной трубы:
●серозная аденокарцинома;
●эндометриоидная аденокарцинома;
●муцинозная аденокарцинома;
●светлоклеточная аденокарцинома;
●переходноклеточная аденокарцинома;
●недифференцированная аденокарцинома.
В клинической практике вышеперечисленные виды опухолей наблюдают
неодинаково часто. Характерно преобладание серозной аденокарциномы (60–
72% случаев). Муцинозные и эндометриоидные опухоли отмечают в 10%
случаев, светлоклеточные опухоли — в 2–4%, переходноклеточные — в 0,5–
1,5%, а недифференцированный рак — в 0,5–1%. Интересен тот факт, что в
маточной трубе встречаются практически все морфологические формы
опухолей, наблюдаемые также и в яичниках.
Для определения стадии РМТ в настоящее время применяют две
классификации:
TNM
и
классификацию
Международной
федерации
гинекологов и акушеров (FIGO).
3
T — первичная опухоль
●TX — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
●T0 — первичная опухоль не определяется.
●Тis (FIGO: 0) — преинвазивная карцинома (сarcinoma in situ).
●Т1 (FIGO: I) — опухоль ограничена маточной трубой (трубами).
♦T1a (FIGO: IA) — опухоль ограничена одной трубой без прорастания
серозной оболочки, асцита нет.
♦T1b (FIGO: IB) — опухоль ограничена двумя трубами, без прорастания
серозной оболочки, асцита нет.
♦T1c (FIGO: IC) — опухоль ограничена одной или двумя трубами, прорастает
серозную оболочку, опухолевые клетки в асцитической жидкости или смыве
из брюшной полости.
●Т2 (FIGO: II) — опухоль вовлекает одну или обе трубы и распространяется
на тазовые органы.
●T2a (FIGO: IIA) — распространение и/или метастазы в матку и/или
яичники.
♦T2b (FIGO: IIB) — распространение на другие структуры таза.
♦T2с (FIGO: IIС) — распространение на стенки таза (IIa или IIb) с наличием
опухолевых клеток в асцитической жидкости или
смыве из брюшной полости.
●Т3(FIGO: III) — опухоль поражает одну или обе маточные трубы с
имплантацией по брюшине вне таза и/или метастазами
в регионарных лимфатических узлах.
4
●T3a (FIGO: IIIA) — микроскопические метастазы по брюшине за пределами
таза.
●T3b (FIGO: IIIB) — макроскопические метастазы по брюшине до 2 см в
наибольшем измерении.
●T3с и/или N1 (FIGO: IIIС) — метастазы по брюшине более 2 см в
наибольшем измерении и/или метастазы в регионарных лимфатических
узлах.
N — регионарные лимфатические узлы
●N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических
узлов.
●N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.
●NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных
лимфатических узлов.
М — отдалённые метастазы
●М0 — нет признаков отдалённых метастазов.
●M1 — (FIGO: IVB) — отдалённые метастазы (исключая метастазы по
брюшине).
●MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.
Клиническая картина
В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Выделяют
триаду клинических симптомов рака маточных труб:
боль в нижних отделах живота, особенно на стороне пораженной
опухолью трубы, с ростом опухоли боль становится постоянной;
выделения вариабельного патологического характера: серозные, серозногнойные, чаще серозно-кровянистые, кровянистые или сукровичные, реже
5
цвета мясных помоев. Количество выделений может быть различным, от
мажущих до профузных. Длительность выделений до установления
диагноза составляет 6-12 мес;
Периодические бели. Обильные водянистые, иногда сукровичные. Этим
выделениям предшествуют схваткообразные боли внизу живота.
Наиболее часто при раке маточной трубы в малом тазу слева или справа от
матки пальпируется объемное образование диаметром от 3 см и больше.
Метастатическое
поражение
лимфатических
узлов
(парааортальных,
надключичных, шейных) может быть первым клиническим признаком РМТ.
Такую клиническую картину наблюдают в 8–12,5% случаев. К объективным
симптомам РМТ относят увеличение живота в объёме вследствие асцита у
больных с III и IV стадией заболевания или вследствие роста опухолей. При
перекруте или разрыве трубы опухолью развивается картина острого живота.
Диагностика
Правильная предоперационная диагностика РМТ крайне неинформативна
(всего 10%). Даже интраоперационно правильный диагноз устанавливают
только в 50% случаев. Учитывая отсутствие высокоинформативного метода
диагностики, применяют комплексный подход, включающий целый ряд
клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Среди них наиболее часто выполняют УЗИ и рентгеновскую КТ,
лапароскопию, определение опухолеассоциированных маркёров.
Лабораторные исследования
Одним из наиболее интересных и перспективных направлений в диагностике
РМТ считают определение опухолевого маркёра СА 125. В среднем CA 125
повышается в 85% случаев РМТ. У больных с I–II стадией заболевания СА
125 повышается в 68% случаев, что значительно чаще, чем при раке
яичников ранних стадий, а у больных с III–IV стадией — в 95% случаев.
Кроме того, это достаточно ранний и чувствительный метод для определения
6
прогрессирования и рецидивирования опухоли. Однако незначительное
повышение СА 125 может наблюдаться и при эндометриозе.
Инструментальные исследования
В диагностике РМТ широко применяют ультразвуковую томографию
органов малого таза и брюшной полости. Чем сложнее ультразвуковое
строение исследуемого образования, тем больше вероятность наличия
злокачественной опухоли. При трансвагинальной сонографии стенки трубы
обычно утолщены, с папиллярными разрастаниями. Маточная труба имеет
колбасовидную форму, опухоль солидного или кистозносолидного строения.
Диагностические возможности ультразвуковой томографии увеличились с
внедрением 3D изображения. Следует отметить, что благодаря этому
исследованию
появилась
возможность
дифференцировать
трубную
патологию с яичниковой.
Важную в диагностическом отношении информацию можно получить с
помощью КТ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Особенно актуально применение КТ для определения чёткой локализации,
формы опухоли, взаимоотношения с окружающими тканями.
Наиболее эффективным методом диагностики РМТ считают лапароскопию.
Она позволяет оценить распространённость опухолевого процесса и, главное,
морфологически верифицировать диагноз у 95% больных.
Дифференциальная диагностика достаточно сложна. Рак маточной трубы
следует дифференцировать с туберкулёзом, воспалительными процессами,
трубной беременностью, злокачественными опухолями яичников, раком
брюшины, метастатическим поражением придатков матки.
7
Лечение
До настоящего времени не существует единой тактики ведения больных
РМТ. Цели лечения: устранение опухоли, предупреждение рецидива опухоли
и её метастазирования. Лекарственная и лучевая терапия может быть
проведена
в
амбулаторных
условиях.
Показания
к
госпитализации:
необходимость проведения хирургического лечения
Хирургическое лечение
Первым этапом при РМТ проводят хирургическое лечение — выполнение
радикальной операции, включающей экстирпацию матки с придатками,
удаление большого сальника, биопсию парааортальных и подвздошных
лимфатических узлов, биопсию и взятие смывов с брюшины таза,
латеральных каналов и диафрагмы. При невозможности выполнения
лимфаденэктомии
выполняют
биопсию
этих
узлов.
Проведение
хирургического вмешательства при поздних стадиях РМТ подразумевает
выполнение циторедуктивной операции в оптимальном объёме (остаточная
опухоль менее 2 см). Размеры остаточной опухоли после хирургического
лечения существенно влияют на прогноз заболевания. Кроме того, в больших
по объёму опухолевых образованиях содержатся плохо кровоснабжаемые
участки, а также большое количество временно не делящихся клеток,
большая часть которых после редукции опухоли переходит в активное
состояние
и
становится
более
чувствительной
к
воздействию
цитотоксических агентов. Всем больным, у которых РМТ диагностирован во
время лапароскопии или лапаротомии, операцию выполняют в том же
объёме, что и при раке яичников. Однако метастазы в лимфатические узлы у
больных РМТ отмечают чаще, чем у больных раком яичников.
Медикаментозное лечение
Высокая частота неэффективности лечения даже при ранних стадиях
подчеркивает необходимость адъювантного лечения на каждой стадии
8
заболевания. В настоящее время общая схема лечения заболевания и
оптимальный
режим химиотерапии попрежнему остаются в состоянии
разработки.
Основой современной полихимиотерапии РМТ считают комбинации с
включением производных платины. Объективный ответ на лечение
достигается у 53–92% больных с запущенной стадией заболевания; средняя
длительность
ответа
—
12,5
мес.
Широко
применяют
следующие
платиносодержащие схемы химиотерапии: циклофосфамид с цисплатином
(CP), циклофосфамид в сочетании с доксорубицином и цисплатином (CAP) и
циклофосфамид с карбоплатином (CC). При проведении полихимиотерапии
на основе платины пятилетняя выживаемость составляет 51%.
В настоящее время доказана эффективность паклитаксела в качестве
химиотерапии второй линии у больных с РМТ, резистентным к препаратам
платины. Частота объективных эффектов со средней продолжительностью 6
мес, составившая 25–33%, зависит от дозы препарата. Паклитаксел
эффективен у больных с формами рака маточных труб III–IV стадии.
Ожидаемая пятилетняя выживаемость составляет 20–30%.
Немедикаментозное лечение
Наиболее эффективным вариантом завершающего этапа лечения считают
проведение лучевой терапии области малого таза и парааортальной зоны.
Прогноз
На результат проводимого лечения влияет ряд параметров: стадия
заболевания, степень дифференцировки опухоли, объём
вмешательства,
размеры
остаточной
опухоли.
хирургического
Однако
даже
диагностирование заболевания на
9
Список использованной литературы:
1. Жорданиа К.И. Оптимизация диагностики и лечения рака яичников: Дис.
… дра мед. наук / РАМН. — М.: 1992. — 153 с.
2. Зотиков А.И. Первичный рак маточных труб, клиникоморфологическая
характеристика, диагностика, лечение: Автореф. дис. … канд. мед. наук /
РАМН. — 1991. — 146 с.
3. Козаченко В.П. Клиническая онкогинекология. — М., 2005. — С. 270–277.
4. AlvaradoCabrero I., Young R., Vamvakas E., Scully R.E. Carcinoma of the
fallopian tube: a clinicopathological study of 105 cases with observations on
staging and prognostic factors // Gynecol Oncol. — 1999. — Vol. 72. — P.
367–379.
5. Baekelandt M., Nesbakken A.J., Kristensen G.B. et al. Carcinoma of the
fallopian tube // Cancer. — 2000. — Vol. 89. — P. 2076–2084.
6. Bridgewater J., Nelstrop A., Rustin G., Gore M.E., McGuire W.P., Hoskins
W.J. Comparison of standard and CA125 response criteria in patients with
epithelial ovarian cancer treated with platinum or paclitaxel // Clin. Oncol. —
1999. — Vol. 17. — P. 501–508.
7. Kurjak A., Kupesic S., Ilijas M. Preoperative diagnosis of primary fallopian
tube carcinoma // Gynecol. Oncol. — 1998. — Vol. 68. —P. 29–34.
8. Society of Gynecologic Oncologists (SGO). Practice guidelines: fallopian tube
cancer // Oncology. — 1998. — Vol. 12. — P. 287–288.
10