Обобщение - Областная клиническая больница № 1
реклама
Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? Январь 2004 год Рифат А. Атун Директор программы управления здравоохранением Школа бизнеса, Имперский колледж, Лондон Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Краткий обзор Настоящий материал представляет собой синтезированный отчет из сети доказательного здравоохранения (СДЗ), посвященный преимуществам и недостаткам реструктуризации системы здравоохранения с ориентацией на услуги первичной медицинской помощи. Имеющиеся свидетельства подтверждают некоторые преимущества систем здравоохранения, которые в относительно большей степени полагаются на первичную медицинскую помощь и общую врачебную практику, по сравнению с системами, базирующимися на услугах специализированной помощи, с точки зрения лучших результатов лечения населения, улучшения обеспечения равной, доступной медицинской помощи, ее преемственности и снижения стоимости. Настоящий отчет является СДЗ ответом на вопрос, заданный одним из руководителей. Он представляет собой синтез имеющихся лучших свидетельств, включая обобщение основных выводов и политических альтернатив, связанных с данным вопросом. СДЗ, созданная и координируемая региональным европейским офисом ВОЗ, является информационной службой здравоохранения и политиков в области здравоохранения в европейской регионе ВОЗ, Другие заинтересованные стороны могут также с успехом воспользоваться СДМ. Ключевые слова ОКАЗАНИЕ УСЛУГ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИЯ И РУКОВОДСТВО ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ОЦЕНОЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАУИЕНТОВ ДОСТУПНОСТЬ УСЛУГ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНАЛИЗ СТОИМОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДЫ ПОДДЕРЖКИ РЕШЕНИЙ ЕВРОПА Направляйте запросы на публикации в региональный офис ВОЗ:: • электронная почта [email protected] (для получения копий публикаций) [email protected] (для получения разрешения на их воспроизводство) [email protected] (для получения разрешения на их перевод) • почта Публикации WHO Regional office for Europe (Региональный европейский офис ВОЗ) Scherfigsvej 8 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark © World Health Organization 2004 (Всемирная организация здравоохранения 2004) Авторские права защищены. Региональный европейский офис Всемирной организации здравоохранения принимает запросы на разрешение на воспроизведение или переводы своих публикаций частично или в полном объеме. Использованные обозначения и изложение материала в данной публикации не предполагают выражения какого-либо мнения со стороны Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или местности или их органов управления, или определения их границ или очертаний. Там, где появляется обозначение «страна или местность» в названиях таблиц, Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год оно охватывает страны, территории, города или местности. Пунктирные линии на картах обозначают приблизительные очертания границ, по которым еще может не быть полного согласия. Упоминание конкретных компаний или продукции определенных производителей не означает, что они получили одобрение или рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения в предпочтение другим им подобным, которые не были упомянуты. Исключая ошибки и упущения, названия патентованных продуктов обозначаются начальными заглавными буквами. Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в данной публикации, является полной и корректной и не подвержена искажениям, которые могут возникнуть в результате использования. Точки зрения, выраженные авторами или редакторами, не обязательно представляют решения или установленную политику Всемирной организации здравоохранения. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год 2 Обобщение............................................................................................................................. ..... 4 Предмет рассмотрения................................................................................................................... 4 Свидетельства....................................................................................................................... ..... 4 Политические аспекты....................................…....................................................................... 4 Введение ............................................................................................................................... 6 Источники материала для данного обозрения.............................................................................. 6 Определение первичной и специализированной помощи............................................................ 7 Результаты исследования и другие свидетельства..................................................................... 7 Здоровье населения и совокупные издержки на здравоохранение.............................................. 7 Равенство и доступность....................................................................................................... 8 Качество и эффективность оказываемой помощи........................................................................ 8 Эффективность затрат................................................................................................................ 9 Удовлетворенность пациентов......................................................................................................... 9 Возможность обобщения.................................................................................................................. 9 Обсуждение ............................................................................................................................... 10 Заключение .............................................................................................................................. 11 Используемая литература......................................................................................................... 12 Приложение 1. Определение первичной и специализированных видов помощи................... 17 Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Обобщение Предмет рассмотрения Правительства пытаются найти пути повышения равенства, действенности и способности к реагированию систем здравоохранения своих стран. В последние годы произошло признание важной роли, которую играет первичная медицинская помощь, помогая в достижении этих целей. Однако еще не проводилось систематических обзоров систем, ориентированных на оказание первичной медицинской помощи, по сравнению с ориентированными на специализированные виды помощи, так же как и не был твердо поставлен вопрос о первичной медицинской помощи. Настоящий обзор представляет свидетельства преимуществ и недостатков реструктурирования системы здравоохранения на основе услуг первичной медицинской помощи. Он основан на быстром, но систематическом обзоре ключевых печатных литературных источников. Оценка свидетельств сложна по нескольким причинам, включая различия в определении услуг, штата и границ между первичной и вторичной помощью, меняющимися организационными структурами и возрастающей ролью, отводимой структурным подразделениям первичной медицинской помощи. Не было обнаружено никаких исследований, специально посвященных рассмотрению преимуществ систем здравоохранения, полагающихся на услуги специалистов. Свидетельства Международные исследования показывают, что крепость системы первичной медицинской помощи страны ассоциируется с улучшением состояния здоровья населения по данным смертности от всех причин, преждевременной смертности от всех причин, преждевременной причинно-ориентированной смертности от основных респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний. Эти отношения становятся значимыми после проведения контроля детерминантов здоровья населения на макро уровне (ВВП на душу населения, общее количество врачей на одну тысячу населения, процент пожилого населения) и микро уровне (среднее количество посещений по амбулаторной помощи, доход на душу населения, потребление алкогольных и табачных изделий). Более того, усиление наличия первичной медицинской помощи ассоциируется с более высоким уровнем удовлетворенности пациентов и снижением совокупных издержек на оказание помощи. Изучение ситуации в развитых странах показывает, что ориентирование систем на специализированные виды помощи усиливает различия в доступности медицинской помощи. Системы здравоохранения в странах с низким доходом, имеющие сильную ориентацию на первичную медицинскую помощь, оказываются более открыты для бедных слоев населения, обеспечивают большую и равную доступность медицинских услуг. На операционном уровне большинство исследований, сравнивающих услуги, которые могут быть оказаны как первичной, так и специализированной помощью, показывают, что использование врачей первичного звена Снижает затраты и увеличивает удовлетворенность пациента, не снижая при этом качества оказываемой помощи или результатов лечения. Большинство исследований, анализирующих замену некоторых услуг вторичной помощи на первичную помощь, показало, что некоторые виды такой замены оказываются более эффективными с точки зрения затрат. Расширение услуг первичной медицинской помощи не всегда может снижать затраты, поскольку оно может в конечном итоге столкнуться с ранее не удовлетворенными потребностями, улучшает доступность и стремится к расширению спектра оказываемых услуг. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Политические аспекты Имеющиеся свидетельства показывают некоторые преимущества систем здравоохранения, которые в относительно большей степени полагаются на первичную медицинскую помощь, по сравнению с системами, ориентированными на специализированные виды помощи, с точки зрения лучших показателей состояния здоровья населения, улучшения равенства и доступности, а также преемственности и снижения затрат. Тем не менее, необходима более сильная доказательная база, чтобы позволить имеющимся свидетельствам стать всеобще доступными. ________________________________________________________________________ Автор настоящего СДЗ отчета: Д-р Рифат А. Атун Директор программы по управлению здравоохранением, и МН в управлении здравоохранением Старший преподаватель по управлению здравоохранением Школа бизнеса Имперский колледж, Лондон Саут Кенсингтон Кампус Лондон SW7 2AZ Tel: +44 (0) 20 7594 9160 Fax: +44 (0) 20 7823 7685 E-mail: [email protected] Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Введение Повсеместно государства пытаются найти пути улучшения беспристрастности, действенности, эффективности и способности быстрее отзываться на нужды систем здравоохранения своих стран. В докладе ВОЗ по всемирному здравоохранению называются многие страны, которые не используют полностью свой потенциал (1).Нет согласованности по вопросам оптимальной структуры, содержания и способов оказания услуг при эффективном использовании затрат для достижения лучшего лучших показателей здоровья населения. За последние годы произошло признание роли первичной медицинской помощи (ПМП) в оказании услуг с эффективными затратами (2, 3, 4). Однако, преимущества и недостатки систем здравоохранения, базирующихся на услугах специалистов, по сравнению с системами, более полагающимися на врачей общей практики и первичной медицинской помощи, не подвергались еще систематизированному обзору, так же как и не был еще четко определен случай для первичной медицинской помощи. Настоящая работа проводит оценку эмпирических свидетельств по данному вопросу посредством обзора исследований, опубликованных в период 1980-2003. Далее последует обсуждение вопросов генерализации результатов исследования. Здесь также рассматриваются вопросы определения понятий, имеющих отношение к первичной медицинской помощи. В данном обозрении термины «первичная медицинская помощь», «первичная помощь» и «общая практика» взаимозаменяемы. Обычно, первичная помощь и общая практика относятся к первичной медицинской помощи, которая в определении ВОЗ первичной медицинской помощи образует только часть более крупного набора целей и мероприятий, как описано в следующем разделе. Настоящее исследование по внутренней сути является комплексным по целому ряду причин: Существуют различные определения области и действия и роли общей практики, первичной помощи, первичной медицинской помощи и услуг специалистов. Например, группа (команда) первичной помощи может варьировать от медсестры данного сообщества, фельдшера или сельского врача общей практики до многопрофильной команды до 30 человек, включающей медсестер специалистов, менеджеров, вспомогательный состав, семейных врачей и других специалистов первичного звена. Границы первичной и вторичной помощи различаются как между различными странами, так и внутри них, что делает сравнение и возможность обобщения исследований исключительно сложным. Организационные структуры во многих странах меняются, уступая место интегрированным учреждениям, совмещающим услуги первичной и вторичной помощи. Во многих системах здравоохранения услуги, традиционно оказываемые специалистами вторичного уровня, теперь перешли в сферу работников первичного звена, что затрудняет проведение четкой разграничительной линии между специалистами первичного и вторичного уровня помощи. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Источники для данного обзора Обзор основан на детальном поиске с использованием ключевых литературных источников, включая: PubMed (ПабМед); Medline (Медлайн); EMBASE (Эмбейс); Social Science Citation Index (BIDSS) (Индекс цитируемости по социальным наукам); National Centre for Reviews and Dissemination (UK) (Национальный центр обозрений и распространения информации, Великобр.); DARE (ДАРЭ); CRD Reports СиАрДи отчеты); NHS Economic Evaluation Database (база данных экономической оценки НСЗ); Agency for Health Care Policy and Research (Агентство политики и исследований в области здравоохранения); ScHARR (ЭсСиЕйчЕйДаблАр); World Bank Registers (Реестры Всемирного банка), World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения) and the Cochrane Library (Библиотека Кохрейн) Поиск проводился по следующим направлениям: Сравнения на международном уровне систем медицинской помощи на основе первичного звена и при ведущей роли специалистов и их влияние на равнодоступность, показатели здоровья населения и уровень удовлетворенности пациентов; Взаимосвязь между доступностью первичной помощи и состоянием здоровья населения, уровнем удовлетворенности пациентов и затратами; Преемственность этапов медицинской помощи и показателями здоровья населения; Замена первичной помощью стационарной помощи; Совмещение первичной и вторичной помощи равноценно вторичной (специализированной) помощи; Сравнение эффективности работы ВОП (врачей первичного звена) и специалистов стационаров. Обзор построен на проверенных методиках проведения критической оценки (5, 6) и включает исследования со следующей структурой: систематические обзоры, рандомизированные контрольные проверки (RCTs), квази-эксперименты, оценочные исследования и исследования по контролю случая. Сюда включены также ведущие редакционные статьи, посвященные данной концепции и тенденциям. Ограниченные языковые возможности автора означают, что предметом обозрения стали только статьи, опубликованные на английском и испанском языках. Исследования на других языках, описательные исследования и изучения случая, не имеющие критериев оценки или четкой цели, были исключены. Поиск выявил 1300 документов. Из которых 256 были признаны пригодными для изучения и 111 работ были признаны обладающими достаточно высоким качеством для детального обзора и участия в оценке. Хотя автором и была предпринята попытка систематически взвесить все имеющиеся свидетельства, следует понимать, однако, что по причине ограниченности во времени, настоящая работа не является формальным систематическим обзором. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Определение первичной и специализированной помощи Специализированная помощь определяется как такие виды услуг, которые оказываются узкими специалистами обычно в стационарных или амбулаторных условиях, и те, которые не оказываются в первичной медицинской помощи. Определение первичной помощи вызывает затруднение. Попытка сделать это в Соединенных Штатах привела в результате к тому, что было дано 92 определения (7). Аналогичным образом, в европейском регионе определение ПМП отличается в разных странах (8, 9). Определения первичной помощи могут быть рассмотрены с точки зрения концепции, уровня, содержания услуг, процесса и состава команд. Подробное обсуждение данного вопроса представлено в Приложении 1. Результаты исследования и другие свидетельства Здоровье населения и совокупные затраты на здравоохранение Недавнее исследование по оценке влияния систем первичной медицинской помощи на различные виды показателей состояния здоровья населения в 18 зажиточных странах ОЭСР в течение трех десятилетий показало, что сила системы первичной медицинской помощи в стране была отрицательным образом связана с такими показателями состояния здоровья населения, как смертность от всех причин, преждевременная смертность от всех причин и причинно-зависимая преждевременная смертность от основных респираторных и сердечнососудистых заболеваний (40). Более сильная первичная помощь означала лучшие результаты состояния здоровья населения. Такое отношение было важным даже при контролировании показателей здоровья населения на макро-уровне (ВВП на душу населения, число врачей на одну тысячу жителей, количество пожилого населения в процентах) и на микро-уровне (среднее количество амбулаторных посещений, доход на душу населения, потребление алкогольных и табачных изделий). Кроме того, такие характеристики первичной помощи как географическое регулирование, характеристики, отслеживаемые во времени, координация и ориентация сообщества были связаны с улучшением состояния здоровья населения. Это подкрепляет результаты ранее проведенной международной оценки, включающей 11 развитых стран, которая показала, что более высокая ориентация системы здравоохранения на первичную помощь повышала вероятность получить более высокие показатели здоровья населения при более низких затратах и при большей удовлетворенности пациентов (14). В сравнительном исследовании, проведенном в Соединенных Штатах, автором Ши было показано, что наличие врачей первичного звена положительно сказывается на благоприятное состояние здоровья населения, включая общую смертность с учетом корректировки на возраст и нормативную, смертность, связываемую с раковыми и сердечными заболеваниями, неонатальную смертность и ожидаемую продолжительность жизни (42), в то время как отсутствие источника первичной помощи, как оказалось, явилось наиболее важным фактором, определяющим плохое здоровье (43). В противоположность этому, системы здравоохранения, в которых преобладают врачи специалисты, как, например, в Соединенных Штатах, имеют более высокие затраты и доступность услуг здравоохранения ниже для уязвимых групп населения (44, 45, 46). Высокая стоимость приписывается относительно невысокому количеству врачей первичного звена и соответственному ущемлению функции привратника (47, 48). Территории в Соединенных Штатах с низкими показателями количества врачей первичного звена на количество населения имеют более высокие затраты на Медикэр (федеральное медицинское страхование в основном для людей в возрасте 65 лет и старше) (49). Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Первичная медицинская помощь в сравнении со вторичным уровнем помощи оказывается менее затратной, т.к. услуги, оказываемые специалистами, стоят дороже, благодаря тенденции к использованию дорогих технологий и ориентации на вылечивание, а не на профилактическую медицину (48). В развивающихся странах систематические международные данные, подтверждающие сильную зависимость между увеличением затрат или доступности ПМП и улучшенными показателями здоровья населения, не достаточно хорошо представлены (50), из-за внутренне присущей сложности разграничения воздействий социально-экономического и медицинского характера. Равенство и доступность Как подтверждено свидетельствами, в небогатых странах затраты на ПМП больше на бедные слои, чем совокупные затраты, включающие стационары, и желательным образом влияют на распределение, предоставляя возможность воспользоваться услугами здравоохранения бедным слоям населения в значительно большей степени, чем состоятельному населению (50). Исследования, проводимые в развитых странах, показывают, что ориентация на систему с преимущественно специализированными видами помощи усиливает неравенство в доступности медицинских услуг (51). В противоположность этому, не вызывает возражений тот факт, что затраты на первичную помощь улучшают равенство (52). Большие вложения в первичную помощь увеличивают доступность помощи и связанное с этим снижение смертности и заболеваемости (53). Наоборот, снижение доступности ПМП в результате приводит к ухудшению состояния здоровья (54, 55). Качество и эффективность помощи Существует недостаточно точных исследований по оценке качества и эффективности затрат услуг, оказываемых в условиях первичного звена или врачами общей практики (56). Систематический обзор качества клинической помощи в общей практике показал: «Опубликованные материалы исследования в данной области представляют неполную картину качества клинической помощи с точки зрения их методологической точности и всесторонности» и что «Суждения о качестве помощи имеют тенденцию основываться на фрагментарной информации» (57). Имеется значительное количество хорошо спланированных исследований, посвященных сравнению помощи, оказываемой врачами общей практики и врачами-специалистами. Они не показывают значительных различий в качестве помощи и результатах лечения, представленных врачами общей практики, даже когда они представляли заместительные услуги врачей вторичного уровня (58). Врачи первичного звена с большей вероятностью, чем врачи-специалисты, обеспечат преемственность и комплексность оказываемой помощи, что приведет к улучшению состояния здоровья (59). Улучшение доступа к врачам первичной помощи и выполняемая ими функция привратника принесло такую пользу, как снижение количества госпитализаций (60, 61, 62), уменьшение использования центров специализированной и скорой помощи (63, 64) и уменьшение шансов быть подвергнутым неуместным медицинским вмешательствам (65). В противоположность этому, когда имеется возможность прямого доступа к специалистам, без механизма контроля со стороны врачей первичной практики, качество помощи, при оценке с точки зрения уместности, ухудшалось и затраты на ее оказание увеличивались (66). Более того, свидетельства систематического обзора позволяют предположить, что расширение доступа к первичной помощи может снизить потребность в дорогостоящей специализированной стационарной помощи (67). Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Не все исследования подтверждают свидетельства того, то функция привратника для первичной помощи улучшает модели оказания вторичной помощи и использования стационаров (68). Некоторое исследования в отдельных видах услуг на стыке первичнойвторичной помощи показывают, что перенос помощи, ранее оказываемой специалистами, не обязательно приводит к сокращению спроса на услуги вторичной помощи или специалистов (69, 70, 71, 72), а некоторые подтверждают преимущества специалистов для стационарной помощи (73, 74, 75, 76). Это преимущество не наблюдается для амбулаторной помощи (77, 78, 79). Эмпирические свидетельства того, какие виды помощи могут быть в готовом виде переданы со специализированной вторичной помощи на уровень первичного звена, ограничены (80). Некоторые исследования, посвященные анализу замены отдельных услуг (например, по гипертонии и астме) вторичного уровня уровнем первичной помощи показали, что такая замена оказывается более дорогостоящей, хотя другие обнаружили контрастные или сомнительные результаты. Например, сравнительный анализ качества и стоимость лечения депрессии врачами первичного звена и специалистами показывает, что лечение специалистов оказывается более эффективным, но более дорогим (81). Эффективность затрат В литературе по первичной помощи внутренне присутствует утверждение, что неуместно первоначально прибегать к услугам стационарной помощи, и, следовательно, первичная помощь является «хорошей» заменой. Однако, такое предположение должно быть подтверждено эмпирическими свидетельствами. В условиях малого дохода эффективность затрат ПМП по сравнению с другими программами здравоохранения подтверждена обзором (82). Это подкрепляет выводы Всемирного банка о том, что отдельные виды деятельности первичной помощи, такие как охрана здоровья новорожденных и детей, программы по правильному питанию, иммунизации и оральной гидратации оказались «выгодными сделками» по сравнению со стационарной помощью (83), и что вмешательства, которые можно производить в учреждениях первичного звена, могут предотвратить большую долю смертей (84). Инициатива Бамако (Bamako) в Бенине и Гвинее показывает, что даже при наличии бедных ресурсов, возможно внедрять и поддерживать основные услуги ПМП (85). Перенос видов помощи между специалистами – врачами общей практики и границами вторичного-первичного уровней возможен и, как было доказано, оказался затратноэффективным, не оказывая вредного воздействия на исход лечения. Например, больницы, ведомые врачами общей практики в Норвегии, оказывали медицинскую помощь при меньших затратах по сравнению с альтернативными видами помощи, благодаря снижению стационарной стоимости лечения (86). Исследования, проведенные в Соединенном королевстве, подтверждают, больницы ВОП добиваются экономии затрат за счет снижения количества направлений и госпитализаций в более дорогостоящие общие стационарные учреждения со штатом специалистов (87,88, 89). Помощь, оказываемая врачами общей практики по сравнению с услугами специалистов стационаров в отделениях скорой помощи и травм пунктах, расположенных на базе стационаров, оказалась, как было показано, более эффективной с точки зрения затрат при более низком использовании диагностических исследований, более низком уровне направлений на вторичный уровень помощи, снижение уровня предписаний и незначительном различии в степени удовлетворенности пациента или результатах лечения (90, 91, 92). Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Удовлетворенность пациентов Сравнение 10 стран Западной Европы предполагало более высокий уровень удовлетворенности потребителей услуг систем здравоохранения, основанных на сильных системах первичной помощи, если влияние затрат на медицинскую помощь контролировалось. Соединенное королевство оказалось исключением, несмотря на то, что оно имело систему здравоохранения с сильной ориентацией на первичную медицинскую помощь и относительно невысокие общие затраты на здравоохранение (93). Евро-барометр исследование граждан 15 стран-членов Евро Союза, показывают, что Дания, имеющая очень сильную систему первичной помощи, доступную 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, имеет самый высокий уровень удовлетворенности населения здравоохранением (94), которое приписывается тому, что так высоко ценится доступность первичной помощи, оказываемой врачами общей практики (95). Однако, удовлетворенность пациентов первичной помощью и врачами общей практики сильно зависит от того, каким образом оказываются услуги, стиля врача, наличия возможности воспользоваться помощью в неурочное время, от названного врача, преемственности видов и уровней помощи и проведения обычных осмотров (96, 97, 98, 99). В системе США функция привратника, выполняемая врачами первичного звена, не позволяющая пациенту напрямую обратиться за помощью к специалистам, привела к неудовлетворенности пациентов (100). Возможность обобщения Исследования для обзора в основном касаются Соединенных Штатов, европейских стран,, таких как Соединенное Королевство, Нидерланды и северные страны, а также страны с низким доходом из Африки. Исследования в странах, проходящих переходный период, странах со средним уровнем дохода и Латинской Америки отсутствуют. Обзор обнаружил малочисленность высококачественных исследований, посвященных сравнительной оценке преимуществ и недостатков ПМП и специализированной помощи в Европе; сравнительные исследования, в основном, были получены из Соединенных Штатов. Было всего несколько аналитических работ, посвященных вопросам эффективности затрат, производящих комплексную оценку услуг, предоставляемых ПМП. Это были рандомизированные контрольные проверки (RCTs), скорее рассматривающие сегменты конкретных вмешательств, а не комплексное или интегрированное управление обсуждаемой проблемы. Степень, до которой выводы могут быть обобщены и готовы для поддержки рекомендуемой политики, является вопросом, открытым для обсуждения, поскольку имеющиеся свидетельства поступили из различных стран, чьи системы здравоохранения отличаются в структурах, организации, финансировании и способах оказания услуг. Проведение контроля затруднено этими факторами. Наблюдаемые изменения могут быть приписаны таким факторам, как финансирование системы здравоохранения или модель поведения врача, а не столько такими, как где и кем оказывается помощь. Вычленение воздействия этих факторов из общей отрасли, медицинских работников, оказания помощи затруднительно. Перенос свидетельств или моделей оказания помощи из одних условий в другие без четкого понимания контекста и динамики системы здравоохранения может привести к нежелательным последствиям. Требуется проявить осторожность, прежде чем приступать к проведению реформ в поддержку систем, основанных на первичной помощи; и там, где дело касается перехода границ, без четкого определения политических целей и определения Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год доказательной базы в их поддержку. Финансирующие организации и исследователи нуждаются в поддержке, чтобы предпринять попытку провести строгие сравнительные исследования на национальном и транснациональном уровнях , чтобы усовершенствовать знания и доказательные базы, для лучшей осведомленности при принятии политических решений. Обсуждение Успех систем здравоохранения в подпитке имеющегося потенциала или проведении соответствующих структурных изменений, позволяющих перейти от дорогостоящих к более затратно-эффективным альтернативным суб-секторам, таким как ПМП, нельзя считать повсеместным. Степень важности, придаваемой первичной помощи, различна от страны к стране. Несмотря на свидетельства в пользу первичной помощи, при распределении ресурсов в большинстве стран по-прежнему отдается предпочтение стационарной помощи и услугам специалистов. Это происходит, частично, из-за восприятия того, что из себя представляет ПМП, что она может предложить (101), и ее развитие в качестве контролирующей функции для снижения затрат или доступности вторичных видов помощи (102, 103), а не столько из-за ее положительного влияния на здравоохранение. Этим объясняется парадокс привлекательности первичной помощи на эмпирической основе, и отсутствие ее привлекательности для национальных политиков и работников отрасли здравоохранения, которые видят ее как низкосортную деятельность с низким уровнем влияния на смертность и серьезную заболеваемость и преобладающей ролью в установлении очередности доступности стационарной помощи. Такая неэффективность в распределении ресурсов имеет свои последствия для равенства и действенности. Этим можно объяснить, почему увеличение общих общественных затрат на здравоохранение не привело к пропорциональному улучшению равенства доступности и результатов лечения и оказало меньший эффект на средние показатели состояния здоровья населения, чем ожидалось (104, 105). При условии наличия правильных стимулов, любая система здравоохранения имеет реальную возможность расширить предоставление медицинских услуг в условиях первичной помощи (106). Недостаточная определенность представляет проблемы для сторонников и финансирующих организаций, которые считают, что первичная помощь необходима (107). Необходимо ознакомить политиков с концепцией первичной помощи и того, что она может предложить. Это потребует инвестиций в пользу деятельности по ее защите и маркетингу, чтобы донести преимущества первичной помощи до профессиональных работников здравоохранения, политиков и общественности. Роль первичной помощи не следует определять изолированно, но по отношению к составляющим системы здравоохранения. Первичная и вторичная помощь, врачи общего профиля и специалисты, все играют важные роли в систем здравоохранения. Они не являются взаимоисключающими, а скорее – необходимые ингредиенты любой системы. Однако, развитие технологий, усовершенствованное образование и подготовка, расширение ролей команд первичной помощи и их членов, различия в моделях потребностей, вызванные переходным состоянием здравоохранения, и изменение социального отношения означают, что роль первичной помощи стала важнее, чем ранее, и распределение ресурсов должно последовать в поддержку этого изменения. Необходим новый подход: при котором первичная помощь рассматривается в благоприятном свете , чья польза для здравоохранения доказана, помимо функций контроля и сдерживания расходов. Такой подход должен базироваться на комплексной и Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год интегрированной модели, рекомендованной ВОЗ (108). Новый подход должен совместить новую универсальность и экономический реализм с целью обеспечения охвата для всех, а не охвата всего. Однако, диапазон, содержание и расширение такой модели должно руководствоваться и подкрепляться эмпирическими исследованиями (109). Выводы По сравнению со вторичным и третичным секторами здравоохранения первичная медицинская помощь представляется «новой» областью для исследования, хотя можно заметить, что за обозреваемый период исследования стали более сложными и качественными. Это представляется удивительным, учитывая, что процесс реформирования в Европе продолжается, и особенно в странах с переходной экономикой, которые ставят перед собой целью внедрить или создать систему первичной помощи. Несмотря на предостережения относительно возможности обобщения, имеющиеся свидетельства подтверждают улучшение состояния здоровья населения и равенства, более уместное использование услуг, удовлетворенность потребителя и снижение затрат в системах здравоохранения, имеющих сильную ориентацию на первичную помощь. Результаты исследований подкрепляют политику, которая поощряет перенос услуг со специализированной в первичную медицинскую помощь, поскольку замена не сказывается отрицательным образом на качестве помощи, но снижает затраты. Исследования показывают границы замены и остаются еще вопросы, требующие ответов, такие как конфигурация структур и команд первичной медицинской помощи, содержание услуг и модели оказания помощи. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Используемая литература 1. World Health Organization. The world health report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva. Всемирная организация здравоохранения. Отчет о состоянии здравоохранения за 2000 год. Усовершенствование работы систем здравоохранения. Женева. 2. World Health Organization. Targets for health for all. Copenhagen: Regional Office for Europe, 1985. Всемирная организация здравоохранения. Цели здоровья для всех. Копенгаген: Региональный европейский офис, 1985. 3. Ham C, Robinson R, Benzeval M. Health check. Health care reforms in an international context. London, King’s Fund Institute, 1990. Хам С., Робинсон Р., Бензевал М. Проверка здоровья. Реформы здравоохранения в международном контексте. Лондон, Институт королевского фонда, 1990. 4. NHS Executive. Developing NHS purchasing and GP fund holding: towards a primary careled NHS. EL (94) 79. Leeds, National Health Service Executive, 1994. Орган исполнительной власти НСЗ. Усовершенствование закупок НСЗ и фондодержания ВОП: К НСЗ, возглавляемой первичной практикой. ЭЛ (94) 79. Лидс, Орган исполнительной власти национальной службы здравоохранения, 1994. 5. Oxman D. Checklist for review articles. BMJ, 1994, 309:648-651.Оксман Д. Контрольный лист для обзорных статей. БМЖ, 1994, 309:648-651. 6. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Understanding systematic reviews of research of effectiveness. CRD report 4. University of York, 1996.НСЗ центр рецензирования и распространения информации. Понимание систематических обзоров, посвященных исследованию эффективности. Отчет ЦРР 4. Университет Йорка, 1996. 7. Parker AW, Walsh J, Coon M. A normative approach to the definition of primary health care. Milbank Memorial Fund quarterly, 1976, 54:415-438. Паркер АУ., Уолш Ж., Коон М. Нормативный подход к определению первичной медицинской помощи. Ежеквартальное издание Милбанк мемориального фонда, 1976, 54:415-438. 8. Wienke G et al. General practice in urban and rural Europe: The range of curative services. Social science and medicine, 1998, 47:445-453. Уиенке Г и др. Общая практика в городской и сельской Европе. Диапазон лечебных услуг. Социальная наука и медицина, 1998, 47:445-453 9. Boerma WGW, Van Der Zee J, Fleming D. Service profiles of general practitioners in Europe. British journal of general practice, 1997, 47:481-486. Боерма УГУ, Ван Дер Зее Ж., Флеминг Д. Профили службы врачей общей практики в Европе. Британский журнал общей практики. 1997, 47:481-486 10. World Health Organization. Primary health care. Report of the International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978. (Health for All Series, No 1) Geneva, 1978. Всемирная организация здравоохранения. Первичная медицинская помощь. Отчет Международной конференции по вопросам первичной медицинской помощи, Алма-Ата, СССР, 6-12 сентября 1978 г. (Здоровье для всех Серия, №1) Женева, 1978г. 11. World Health Organization. From Alma-Ata to the year 2000. Reflections at midpoint. Geneva, 1988. Всемирная организация здравоохранения. От Алма-Аты до 2000 года. Размышления на полпути. Женева, 1998. 12. Vuori H. Primary health care in Europe-problems and solutions. Community medicine, 1984, 6:221-231. Вуори Х. Первичная медицинская помощь в Европе – проблемы и решения. Медицина сообщества, 1984, 6:221-231. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год 13. Basch P. Textbook of international health. New York, Oxford University Press, 1990. Баш П. Учебник международного здоровья. Нью-Йорк, издательство Оксфордского Университета, 1990. 14. Starfield B. Primary care. Concept, evaluation and policy. New York, Oxford University Press, 1992. Старфилд Б. Первичная помощь. Концепция, оценка и политика. НьюЙорк, издательство Оксфордского Университета, 1992. 15. Vuori H. Health for all, primary health care and the general practitioners. Keynote address, WONCA, 1986.Вуори Х. Здоровье для всех, первичная медицинская помощь и врачи общей практики. Основной доклад, WONCA, 1986 16. Lord Dawson of Penn. Interim report on the future provisions of medical and allied services. United Kingdom Ministry of Health. Consultative Council on Medical Allied Services. London, HMSO, 1920. Лорд Даусон из Пенна. Промежуточный отчет о будущих положениях медицинской и смежных служб. Министерство здравоохранения Соединенного королевства. Консультативный совет по медицинским смежным службам. Лондон. HMSO, 1920 17. Walsh JA, Warren KS. Selective primary health care. An interim strategy for disease control in developing countries. New England journal of medicine. 1979, 301: 967-974. Уалш ЖФ., Уаррен КС. Избирательная первичная медицинская помощь. Промежуточная стратегия контроля заболеваний в развивающихся странах. Медицинский журнал Новой Англии: 1979, 301: 967-974 18. Walsh JA, Warren KS. Selective primary health care. An interim strategy for disease control in developing countries. Social science and medicine, 1980, 14:145-163. Уалш ЖФ., Уаррен КС. Избирательная первичная медицинская помощь. Промежуточная стратегия контроля заболеваний в развивающихся странах. Социальная наука и медицина, 1980, 14:145-163. 19. World Bank. World Development Report 1993. Investing in Health. New York, Oxford University Press, 1993. Всемирный банк. Доклад о мировом развитии 1993. Инвестирование в здравоохранение. Нью-Йорк, публикация Оксфордского Университета, 1993. 20. Unger JP, Killingsworth JR. Selective primary health care: a critical review of methods and results. Social science and medicine, 1986, 22:1001-1013. Унгер ЖП, Киллингсуорт ЖР. Избирательная первичная медицинская помощь: критический обзор методов и результатов. Социальная наука и медицина, 1986, 22:1001-1013 21. Gish O. Selective primary health care: old wine in new bottles. Social science and medicine, 1982, 16:1049-1053. Гиш О.Избирательная первичная медицинская помощь: старое вино в новых бутылках. Социальная наука и медицина 1982, 16:1049-1053. 22. Eddy DM. What Care Is Essential? What Services Are Basic? Journal of the American Medical Association, 1991, 265:786-788. Едди ДМ. Какая помощь является существенной? Какие услуги являются основными? Журнал американской медицинской ассоциации, 1991, 265:786-788 23. Banerji D. Primary health care: selective or comprehensive? World Health Forum 1984, 5:312-315. Банержи Д. Первичная медицинская помощь: избирательная или комплексная? Всемирный форум здоровья. 1984, 5:312 24. Rifkin SB, Walt G. Why health improves: defining the issues concerning “comprehensive primary health care” and “selective primary health care”. Social science and medicine, 1986, 23:559-566. Рифкин СБ, Уалт Г. Почему здоровье улучшается: определение вопросов в отношении «первичной комплексной медицинской помощи» и «избирательной первичной медицинской помощи». Социальная наука и медицина 1986, 23:559-566. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год 25. Sen K, Koivusalo, M. Health Care Reforms in Developing Countries. International journal ofhealth planning and management, 1998, 13:199-215. Сен К., Койвусало М. Реформы здравоохранения в развивающихся странах. Международный журнал по планированию и управлению здравоохранением, 1998, 13:199-215. 26. Berman P.A. Selective primary health care: is efficient sufficient? Social science and medicine, 1982, 16:1054-1094. Берман ПА. Избирательная первичная медицинская помощь: достаточно ли эффективности? Социальная наука и медицина 1982, 16:10541094. 27. Segal M. Primary Health Care is viable. International journal of health planning and management, 1987, 2:281-291. Сегал М. Первичная медицинская помощь жизнеспособна. Международный журнал по планированию и управлению здравоохранением, 1987, 2:281-291. 28. Orton P. Shared care. Lancet, 1994, 344:1413-1415. Ортон П. Совмещение помощи. Ланцет, 1994, 344:1413-1415. 29. Hughes J, Gordon P. Hospitals and primary care - breaking the boundaries. London, King’s Fund Centre, 1993. Хьюджес Ж., Гордон П. Больницы и первичная помощь – разрушая границы. Лондон, Центр королевского фонда, 1993. 30. Avery A, Pringle M. Emergency care in general practice. British medical journal, 1995, 310,6. Авери А., Прингл М. Скорая помощь в общей практике. Британский медицинский журнал, 1995, 310,6. 31. Aiken K.H. et al. The contribution of specialist to the delivery of primary care: a new perspective. New England journal of medicine, 1979, 300:1363-1370. Айкен К.Н. и др. Вклад специалиста в оказание первичной помощи: новая перспектива. Медицинский журнал Новой Англии, 1979, 300:1363-1370. 32. Rosenblatt RA et al. The generalist role of specialty physicians: Is there a hidden system of primary care? Journal of the American Medical Association, 1998, 279:1364-1370. Розенблатт Р.А. и др. Роль врача общего профиля врачей специалистов: не скрывается ли там система первичной помощи? Журнал американской медицинской ассоциации, 1998, 279:1364-1370. 33. Gray DP. Planning Primary Care. A discussion document. (Occasional Paper 57). London, The Royal College of General Practitioners, 1992. Грей Д.П. Планирование первичной помощи: документ для дискуссии. (Приуроченный доклад 57), Лондон, королевский колледж врачей общей практики, 1992, 279:1364-1370. 34. Hasler JC. The primary health care team. (John Fry Trust Fellowship). London, Royal Society of Medicine Press, 1994. Хаслер Ж.С. Команда первичной медицинской помощи. (Ассоциация фонда Джона Фрая), Лондон, публикация Королевского медицинского общества, 1994. 35. Van weel C. Teamwork. Primary Care tomorrow. Lancet, 1994, 344:1276-1279. Ван Уеел С. Командная работа. Первичная помощь завтра. Ланцет, Lancet, 1994, 344:12761279. 36. Pereira Gray DJ. Feeling at home. James Mackenzie Lecture. Journal of the Royal College of General Practitioners, 1978, 29:666-678. Перейра Грей Д.Ж. Чувствуя себя дома. Лекция Джеймса Маккензи. Журнал королевского колледжа врачей общей практики, 1978, 29:666-678. 37. Klein R. The new politics of the NHS. London, Longman, 1995. Клейн Р. Новая политика НСЗ, Лондон, Лонгман, 1995. 38. 39. Starfield B. Primary Care. Journal of ambulatory care management, 1993, 16:27-37. Старфилд Б. Первичная помощь. Журнал по управлению амбулаторной помощью, 1993, 16:27-37. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год 40. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 19701998. Health services research, 2003, 38(3):831-865. Макинко Ж., Старфилд Б., Ши Л. Вклад систем первичной помощи в результаты лечения в странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), 1970-1998. Исследования в области службах здравоохранения, 2003, 38(3):831-865. 41. 42. Shi, L. The relationship between primary care and life chances. Journal of health care for the poor and underserved, 1992, 3:321-335. Ши Л. Взаимоотношения между первичной помощью и шансами выжить. Журнал здравоохранения для бедных и мало обслуживаемых, 1992, 3:321-335 43. Shea S et al. Predisposing factors for severe uncontrolled hypertension. New England journal of medicine, 1992, 327:776-781. Шеа С. И др. Факторы предрасположенности к тяжелой неконтролируемой гипертонии. Медицинский журнал Новой Англии, 1992, 327:776-781. 44. Schroeder SA, Sandyy LG. Specialty distribution of US physicians-the invisible driver of health care costs. New England journal of medicine, 1993, 328:961-963. Шредер С.А., Сандии Л.Г. Распределение специальностей врачей США – невидимый двигатель стоимости услуг здравоохранения. Медицинский журнал Новой Англии 1993, 328:961963. 45. Mark DH et al. Medicare costs in urban areas and the supply of primary care physicians. Journal of family practice, 1996, 43:33-39. Марк Д.Х. и др. Затраты на Медикэр в городских условиях и наличие врачей первичного звена. Журнал семейной медицинской практики, 1996, 43:33-39. 46. Rivo ML, Satcher D. Improving access to health care through physician workforce reform. Journal of the American Medical Association, 1993, 270:1074-1078. Риво М.Л., Сатчер Д. Усовершенствование доступности услуг здравоохранения посредством реформирования структурной организации врачей. Журнал американской медицинской ассоциации, 1993, 270:1074-1078. 47. Moore GT. The case of the disappearing generalist: does it need to be solved.? Milbank quarterly, 1992, 70:361-379. Моор Г.Т. Дело об исчезновении врача общего профиля: нужно ли его решать Ежеквартальное издание Милбанк, 1992, 70:361-379. 48. Franks P, Clancy CM, Nutting PA. Gate-keeping revisited: Protecting patients from overtreatment. New England journal of medicine, 1992, 327:424-429. Франкс П., Кланси С.М., Нуттинг П.А. Возвращаясь к роли привратника: защита пациента от чрезмерного лечения. Медицинский журнал Новой Англии, 1992, 327:424-429. 49. Welch WP et al. Geographic variation in expenditures for physicians’ services in the United States. New England journal of medicine, 1993, 328:621-627. Уэлч В.П. и др. Географические различия в затратах на услуги врачей в соединенных Штатах. Медицинский журнал Новой Англии, 1993, 328:621-627. 50. Filmer D, Hammer J, Pritchett L. Health Policy in Poor Countries: Weak Links in the Chain. World Bank, 1997. Филмер Д., Хаммер Ж., Притчетт Л. Политика здравоохранения в бедных странах. Слабые звенья цепи. Всемирный банк, 1997. 51. Weiner J, Starfield B. Measurement and the primary care roles of office based physicians. American journal of public health, 1983, 73:666-671. Уейнер Ж., Старфилд Б. Измерение и роли в первичной помощи врачей, работающих в офисах. Американский журнал общественного здоровья, 1983, 73:666-671 52. Donaldson C, Gerard K. The economics of health care financing. The visible hand. London, Macmillan, 1992. Дональдсон С., Герард К. Экономика финансирования здравоохранения. Видимая сторона. Лондон, Макмиллан, 1992. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год 53. Starfield B. Effectiveness of Medical Care: Validating Clinical Wisdom. Baltimore, The Johns Hopkins University Press, 1985. Старфилд Б. Эффективность медицинской помои: Подтверждая клиническую мудрость. Балтимор, публикация университета им. Джона Хопкинса, 1985. 54. Fihn S, Wicher J. Withdrawing routine outpatient medical services: effects on access and health. Journal of general internal medicine, 1988, 3:356-362. Фин С., Уичер Ж, Устранение рутинных амбулаторных медицинских услуг: влияние на доступность и здоровье. Журнал по общей медицине внутренних болезней, 1988, 3:356-362. 55. Garg ML et al. Physician specialty, quality and cost of inpatient care. Social science and medicine, 1979, 13 C:187-190. Гарг М.Л. и др. Специализация врача, качество и стоимость амбулаторной помощи. Социальная наука и медицина, 1979, 13 C:187-190. 56. Maynard A, Bloom K. Primary Care and health care reform: the need to reflect before reforming. Health policy, 1995, 31:171-181. Майнард А., Блоом К. Первичная помощь и реформа здравоохранения: необходимость размышления перед реформированием. Политика здравоохранения, 1995, 31:171-181. 57. Seddon ME et al. A systematic review of studies of quality of clinical care in general practice in the UK, Australia and New Zealand. Quality in health care, 2001, 10:152-158. Седдон М.Е. и др. Систематический обзор исследований качества клинической помощи в общей практике в СК, Австралии и Новой Зелландии. Качество в здравоохранении, 2001, 10:152-158. 58. Singh B, Holland MR, Thorn PA. Metabolic control of diabetes in general practice clinics: comparison with a hospital clinic. British medical journal, 1984, 289:726-728. Сингх Б., Холланд М.Р., Торн П.А. Метаболический контроль диабета в клиниках общей практики: сравнение с госпитальными клиниками. Британский медицинский журнал, 1984, 289:726-728. 59. Shear CL et al. Provider continuity and quality of medical care: a retrospective analysis of prenatal and perinatal outcomes. Medical care, 1983, 21:1204-1210. Шеар С.Л. и др. Преемственность и качество медицинской помощи, предоставляемой поставщиками: ретроспективный анализ пренатальных и перинатальных результатов, Медицинская помощь, 1983, 21:1204-1210. 60. Moore S. Cost containment through risk - sharing by primary care physicians. New England journal of medicine, 1979, 300:1359-1362. Моор С. Сдерживание затрат посредством разделения риска между врачами первичной помощи. Медицинский журнал Новой Англии, 1979, 300:1359-1362. 61. Manning WG et.al. A controlled trial of the effect of a prepaid group practice on use of services. New England journal of medicine, 1984, 310:1505-1510. Маннинг У.Г. и др. Контролируемое испытание влияния предварительно оплачиваемой групповой практики на использование услуг. Медицинский журнал Новой Англии, 1984, 310:15051510. 62. Alpert JJ et al. Delivery of health care for children: Report of an experiment. Paediatrics, 1976, 57:917-930. Алперт Ж.Ж. и др. Оказание услуг здравоохранения детям: отчет об эксперименте. Педиатрия, 1976. 63. Martin D et.al. Effect of gate-keeper plan on health services use and charges: a randomized controlled trial. American journal of public health, 1989, 79(12):1628-1632. Мартин Д. И др. Влияние плана привратника на использование и стоимость услуг здравоохранения: рандомизированное контролируемое испытание. Американский журнал общественного здоровья, 1989, 79(12):1628-1632. 64. Hochheiser LI, Woodward K, Charney E. Effect of the neighbourhood health centre on the use of paediatric emergency departments in Rochester, New York. New England journal of medicine, 1971, 285:148-152. Хокхейзер Л.И., Вудвард К., Чарней Е. Влияние соседнего Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год центра здоровья на использование педиатрического отделения скорой помощи В Рочестере, Нью –Йорк, Медицинский журнал Новой Англии, 1971, 285:148-152. 65. Siu AL et al. Use of the hospital in a randomized controlled trial of prepaid care. Journal of the American Medical Association, 1988, 259:1343-1346. Сиу А.Л. и др. Использование стационара в рандомизированном контролируемом испытании с предоплаченной помощью. Журнал Американской медицинской ассоциации, 1988, 259:1343-1346. 66. Leape L et al. Does inappropriate use explain small-area variation in the use of health care services? Journal of the American Medical Association, 1990, 263:669-672. Леап Л. и др. Объясняются ли незначительные различия в использовании услуг здравоохранения неоправданным их использованием? Журнал Американской медицинской ассоциации, 1990, 263:669-672. 67. Roberts E, Mays N. Can primary care and community-based models of emergency care substitute for the hospital accident and emergency department? Health policy 1998, 44:191Робертс Е., Майс Н. Могут ли первичная помощь и модели скорой помощи на база сообщества заменить отделение скорой помощи и отделение травмы стационара? Политика здравоохранения, 1998, 44:191-214. 68. Forrest CB et al. Self referral in point-of-service health plans. Journal of the American Medical Association, 2001, 285:2223-2231. Форрест С.Б. и др. Самостоятельное обращение за помощью в планах здравоохранения. Журнал Американской медицинской ассоциации, 2001, 285:2223-2231. 69. Coulter A. Shifting the balance from secondary to primary care. BMJ, 1995, 311:1447-1448. 70. Greenhalgh P. Shared care for diabetes: a systematic review. London, Royal College of General Practitioners, 1994. Греенхалг П. Совместная помощь при диабете: систематический обзор, Лондон, Королевский колледж врачей общей практики, 1994. 71. Lowry A et al. Minor surgery by general practitioners under the 1990 contract: effects on hospital workload. BMJ, 1993, 307:413-417. Лоури А. И др. Проведение операций малой хирургии врачами общей практики по контракту от 1990: влияние на нагрузку стационаров. БМЖ, 1993, 307:413-417. 72. Rink E et al. Impact of introducing near patient testing for standard investigations in general practice. BMJ, 1993, 307:775-778. Ринк Э. И др. Влияние внедрения около-пациентских осмотров для исследования стандартов по общей практике, БМЖ 1993, 307:775-778. 73. Chen J et al. Care and outcomes of elderly patients with acute myocardial infarction by physician specialty: the effects of comorbidity and functional limitations. American journal of medicine, 2000, 108:460-469. Чен Ж. И др. Уход и его результаты для пожилых пациентов с острым инфарктом миокарда по специальности врача: влияние сопутствующих заболеваний и функциональных ограничений. Американский медицинский журнал, 2000, 108:460-469. 74. Go A et al. A systematic review of the effects of physician specialty on the treatment of coronary disease and heart failure in the United States. American journal of medicine, 2000, 108:216-316. Го А. И др. Систематический обзор влияния специализации врача на лечение коронарной болезни и сердечной недостаточности в Соединенных Штатах. Американский медицинский журнал, 2000.108:216-316. 75. Auerbach A et al. Resource use and survival of patients hospitalized with congestive heart failure: differences in care by specialty of the attending physician. Annals of internal medicine, 2000, 132:191-2000. Ауербах А. И др. Использование ресурсов и выживаемость пациентов, госпитализированных с застойной сердечной недостаточностью: различия в лечении в зависимости от специализации лечащего врача. Анналы медицины внутренних органов, 2000, 132:191-2000. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год 76. Regueiro C et al. A comparison of generalist and pulmonologist care for patients hospitalized with severe chronic obstructive pulmonary disease: resource intensity, hospital costs and survival. American journal of medicine, 1998, 105:366-372. Регуерио С и др. Сравнение ухода за пациентом врача общего профиля и пульмонолога при госпитализации по поводу тяжелого хронического обструктивного заболевания легких: интенсивность использования ресурсов, стоимость стационарных услуг и выживаемость. Американский медицинский журнал, 1998, 105:366-372. 77. Geenfield S et al. Outcomes of patients with hypertension and non-insulin dependent diabetes treated by different systems and specialties: results of the medical outcomes study. Journal of the American Medical Association, 1995, 274:1436-1444. Греенфилд С. и др. Результаты лечения пациентов, больных гипертонией и не-инсулинзависимым диабетом, при лечении в разных системах и при разных специализациях: результаты исследования врачебного лечения. Журнал Американской медицинской ассоциации, 1995, 274:1436-1444. 78. Chin M, Zhang J, Merrell K. Specialty differences in the care of older patients with diabetes. Medical care, 2000, 38:131-140. Чин М., Занг Ж., Меррелл К. Различия, вызванные специализацией, при лечении пациентов более старшего возраста, страдающих от диабета. Медицинский уход, 2000, 38:131-140. 79. Vollmer W et al. Specialty differences in the management of asthma: a cross-sectional assessment of allergists’ patients and generalists’ patients in a large HMO. Archives of internal medicine, 1997, 157:1201-1208. Воллмер У. И др. Различия, вызванные специализацией, при ведении астмы: перекрестный анализ пациентов врачейаллергологов и пациентов врачей общего профиля в большой ОМЗ. Архивы медицины внутреннихорганов, 1997, 157:1201-1208. 80. Godber E, Robinson R, Steiner A. Economic Evaluation and the shifting balance towards primary care: Definitions, evidence and methodological issues. Health economics, 1997, 6:275-294. Годбер Е., Робинсон Р., Стейнер А. Экономическая оценка и смещение равновесия в сторону первичной помощи: определения, свидетельства и вопросы методологии. Экономика здравоохранения, 1997, 6:275-294. 81. Sturm R, Wells KB. How can care for depression become more cost-effective? Journal of the American Medical Association, 1995, 273:51-58. Стурм Р., Уеллс К.М. Как сделать более затратно-эффективной помощь при депрессии? Журнал Американской медицинской ассоциации, 1995, 273:51-58.Mills A, Drummond M. Value for money in the health sector: the contribution of primary health care. Health policy and planning, 1987, 2 (2):107-128. 82. Миллс А., Друммонд М. Ценность денег в секторе здравоохранения: вклад первичной медицинской помощи. Политика и планирование в области здравоохранения, 1987, 2 (2):107-128. 83. Cochrane SH, Zachariah KC. Infant and child mortality as a determinant of fertility. The policy implications. (Staff working paper No 556). Washington, World Bank, 1983. Кохрейн С.Х. Захариа К.С. Младенческая и детская смертность как показатель рождаемости. Политические последствия. (Штатный рабочий документ №556), Вашингтон, всемирный банк, 1983. 84. Jamison DT et al. eds. Disease control priorities in Developing Countries. Oxford Medical Publication, 1993. Жамисон Д.Т. и др. ред. Приоритетность в вопросах контролирования заболеваемости в развивающихся странах, Медицинская публикация Оксфорда, 1993. 85. Soucat A et al. Affordability, cost-effectiveness and efficiency of primary health care: the Bamako Initiative experience in Benin and Guinea. International journal of health planning and management, 1997, 12:S81-S108. Соукат А. И др. Допустимость, затратная Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год эффективность и действенность первичной медицинской помощи: опыт инициативы Бамако в Бенине и Гвинее. Международный журнал планирования и управления здравоохранением, 1997, 12:S81-S108. 86. Aaraas I, Søråasdekkan H, Kristiansen IS. Are general hospitals cost saving? Evidence from a rural area of Norway. Family practice, 1997, 14:397-402. Аараас И., Соораасдеккан Н., Кристиансен И.С. Экономят ли затраты больницы общей практики? Свидетельства из сельской местности в Норвегии. Семейная практика, 1997, 14:397-402. 87. Baker JE, Goldacre M, Muir Gray JA. Community hospitals in Oxfordshire: their effect on the use of specialist inpatient services. Journal of epidemiology and community health, 1986, 40:117-120. Бакер Ж.Е., Голдакр М., Муир Грей Ж.А. Коммунальные больницы в Оксфордшире: их влияние на использование услуг специализированной стационарной помощи. Журнал по эпидемиологии и здравоохранению сообщества, 1986, 40:117-120. 88. Treasure RA, Davies JA. Contribution of a general practitioner hospital: a further study. BMJ, 1990, 300:644-646. Треазур Р.А., Давиес Ж.А. Вклад больницы общей практики: дальнейшее изучение. БМЖ, 1990, 300:644-646. 89. Hine C et al. Do community hospitals reduce the use of district general hospital beds? Journal of the Royal Society of Medicine, 1996, 89:681-687. Хайн С. и др. Снижают ли коммунальные больницы использование районных стационарных коек общего профиля? Журнал королевского медицинского общества, 1996, 89:681-687. 90. Dale J et al. Cost effectiveness of treating primary care patients in accident and emergency: a comparison between general practitioners, senior house officers and registrars. BMJ, 1996, 312:1340-1344. Дейл Ж. И др. Эффективность затрат при лечении пациентов первичной помощи, пострадавшим в результате несчастного случая или по показаниям для скорой помощи: сравнение между врачами общей практики, старшими сотрудниками палат и регистрационными службами. БМЖ, 1996, 312:1340-1344. 91. Murphy AW et al. Randomised controlled trial of general practitioner versus usual medical care in an urban accident and emergency department: process, outcome and comparative cost. BMJ, 1996 312:1135-1142. Мурфи А.У. и др. Рандомизированное контрольное испытание врача общей практики по сравнению с обычной медицинской помощью в городском отделении травмы и скорой помощи: процесс, результат и сравнительная стоимость. БМЖ, 1996 312:1135-1142. 92. Ward P, Huddy J, Hargreaves S. Primary care in London: an evaluation of general practitioners working in an inner city accident and emergency department. Journal of accident and emergency medicine, 1996, 13:11-15. Уард П., Худди Ж, Харгреавз С. первичная помощь в Лондоне: оценка врачей общей практики, работающих в отделении травмы и скорой помощи в центре города. Журнал медицины несчастных случаев и скорой помощи, 1996, 13:11-15. 93. Starfield B. Primary care and health. A cross national comparison. Journal of the American Medical Association, 1991, 266:2268-2271. Старфиелд Б. Первичная помощь и здоровье. Национальное сравнение. Журнал Американской медицинской ассоциации. 1991, 266:2268-2271. 94. Mossialos E. Citizens views on health care systems in the 15 member states of the European Union. Health economics, 1997, 6:109-116. Моссиалос Е. Мнение граждан о системе здравоохранения в 15 странах-членах Европейского Союза. Экономика здравоохранения, 1997, 6:109-116. 95. Davis K. The Danish health system through an American Lens. Health policy, 2002, 59:119132. Давис К. Датская система здравоохранения сквозь Американскую призму. Политика здравоохранения, 2002, 59:119-132. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год 96. Williams S et al. Patient expectations: What do primary care patients want from the GP and how far does meeting expectations affect patient satisfaction? Family practice, 1995, 12:193-201. Уиллиамс С. И др. Ожидания пациента: Чего хотят пациенты первичной практики от ВОП и насколько соответствие этим ожиданиям влияет на удовлетворенность пациентов? Семейная практика, 1995, 12:193-201. 97. Calnan M et al. Major determinants of consumer satisfaction with primary care in different health systems. Family practice, 1994, 11:468-478. Калнан М. И др. основные определяющие факторы потребительской удовлетворенности первичной помощью в различных системах здравоохранения. Семейная практика, 1994, 11:468-478. 98. Baker R. Characteristics of practices, general practitioners and patients related to levels of patients’ satisfaction with consultations. British journal of general practice, 1996, 46:601605. Бакер Р. Характеристики практик, врачей общей практики и пациентов, связанные с уровнями удовлетворенности пациентов консультационными услугами. Британский журнал общей практики, 1996, 46:601-605. 99. Wensing M et al. General practice care and patients’ priorities in Europe: an international comparison. Health policy, 1998, 45:175-186. Уенсинг М. И др. Уход в общей практике и приоритеты пациентов в Европе: международный сравнительный анализ. Политика здравоохранения, 1998, 45:175-186. 100. Grumbach K et al. Resolving the gate-keeping conundrum: what patients value in primary care and referrals to specialist. Journal of the American Medical Association, 1999, 282:261-266. Грумбах К и др. Решение головоломки с ролью привратника: что ценят пациенты в первичной помощи и направлениях к специалистам. Журнал американской медицинской ассоциации, 1999, 282:261-266. 101. Mullan F. The “Mona Lisa” Of Health Policy: Primary Care At Home and Abroad. Health affairs. 1998, 17. Муллан Ф. «Мона Лиза» политики здравоохранения: первичная помощь в стране и заграницей. Вопросы здравоохранения, 1998. 102. Gervas J, Perez Fernandez M, Starfield B. Primary Care, financing and gate-keeping in Western Europe. Family practice, 1994, 11:307-317. Гервас Ж., Перез Фернандес М., Старфиелд Б. Первичная помощь, финансирование и роль привратника в Западной Европе. Семейная практика, 1994, 11:307-317. 103. Delnoji D et al. Does general practitioner gate-keeping curb health expenditure? Journal of health services research and policy, 2000, 5:22-26. Делножи Д. И др. Сдерживает ли затраты роль привратника, выполняемая врачом общей практики? Журнал по исследованию вопросов политики и услуг здравоохранения, 2000, 5:22-26. 104. Musgrove P. Health Sector Reform in Developing Countries. In: Berman P, ed. Health Sector Reform in Developing Countries: Making Health Development Sustainable. Cambridge MA, Harvard University Press, 1996. Мусгров П. Реформирование сектора здравоохранения в развивающихся странах. В Берман П., ред. Реформирование сектора здравоохранения в развивающихся странах: обеспечение устойчивости развития системы здравоохранения. Кембридж МА, публикация Университета Гарварда, 1996. 105. Gwatkin D. Poverty and inequalities in health within developing countries. (Paper presented at the Ninth Annual Public Health Forum). London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1999. Гуаткин Д. Нищета и неравенство в здравоохранении в развивающихся странах. (Доклад, представленный на девятом ежегодном форуме по общественному здравоохранению) Лондонская школа гигиены и тропической медицины, 1999. 106. Starfield B. Is primary care essential? Lancet, 1994, 344:1129-1133. Старфиелд Б. Является ли первичная помощь существенной? Ланцет, 1994, 344:1129-1133. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год 107. World Health Organization. The World Health Report 1999. Making a difference. Geneva, 1999. Всемирная организация здравоохранения. Доклад о состоянии здравоохранения в мире за 1999г. Придавая различия. Женева, 1999. 108. Bedregal P, Atun RA, Bosanquet N. Paquete básico de prestaciones basados en evidencia para el nivel primario de atención: una propuesta [Evidence-based basic package for primary care services: a proposal]. Revista medica de Chile, 2000, 128 (9):1031-1038. (Spanish) Бедрегал П., Атун Р.А., Босанкует Н. (Базовый пакет услуг первичной медицинской помощи, основанный на доказательствах: предложение), Чили, 2000, 128 (9):1031-1038. 109. Leese B, Bosanquet N. Change in general practice and its effects on service provision in areas with different socioeconomic characteristics. BMJ, 1995, 311:546-550. Леес Б., Босанкует Н. Изменение в общей практике и его влияние на предоставление услуг в территориях с различными социоэкономическими характеристиками. БМЖ, 1995, 311:546-550. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Приложение 1:Определение первичной и специализированной помощи Концепция первичной помощи В Алма-атинской декларации Всемирная Организация Здравоохранения определила первичную медицинскую помощь как «существенную медицинскую помощь, основанную на практических, научно устойчивых и социально приемлемых методах и технологиях, универсально доступную для отдельных лиц, так и их семей в данном сообществе за счет их полного участия и по стоимости, которую сообщество и страна могут позволить себе поддерживать на каждом этапе своего развития в духе уверенности в своих силах и самоопределения». (10). Несмотря на то, что многим странам Европейского региона, находящимся в переходном периоде, предстоит еще достичь уровня первичной медицинской помощи, определенного в Алма-атинской декларации (11), промышленно развитые страны этого региона уже превзошли его. Для этих стран уровень первичной помощи может рассматриваться как «стратегия интегрирования всех аспектов услуг здравоохранения» (12). Первичная помощь рассматривается как «неотъемлемая, постоянная и распространяющаяся часть формальной системы здравоохранения во всех странах» или как «средство, с помощью которого уравновешиваются две цели системы услуг здравоохранения – оптимизация здоровья и равенство в распределении ресурсов» (13). Она обращается к наиболее обычным проблемам сообщества за счет предоставления профилактических, лечебных и реабилитационных услуг в целях максимизации здоровья и благосостояния. Она интегрирует помощь там, где есть более одной проблемы со здоровьем, имеет дело с условиями, в которых существует заболевание, и влияет на реакцию людей на их проблемы со здоровьем. Это помощь, которая организует и рационализирует развертывание базовых и специализированных ресурсов, направленных на пропаганду, поддержание и улучшение здоровья (14). Вуори (Vuori) описывает составляющие компоненты первичной медицинской помощи как комплекс мероприятий, уровень помощи, стратегию организации медицинских услуг и философию, которые должны пронизывать всю систему здравоохранения целиком (15). Его первый компонент созвучен Алма-атинскому определению, и определяет свои восемь базовых элементов. Первичная помощь, как уровень в системе здравоохранения, является областью, где население впервые вступает в контакт с системой здравоохранения, и где рассматриваются и решаются 90% их проблем со здоровьем. Первичная помощь, как стратегия, вмещает в себя понятие доступной помощи, необходимой для нужд граждан, функционально взаимосвязанной, основанной на участии сообщества, эффективной с точки зрения затрат, и характеризующейся сотрудничеством между разделами общества. Первичная помощь, как философия, поддерживает равное оказание медицинских услуг, особо выделяя сотрудничество между секторами. Первичная помощь, определенная как уровень помощи В 1920 г. в отчете Даусона (Dawson) было выделено три основных уровня услуг здравоохранения в СК: центры первичной помощи, вторичные больницы и учебные больницы (16). Несмотря на то, что такая структура преобладает в большинстве стран, содержание и оказание услуг в первичной и вторичной помощи претерпело изменения. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Первичная помощь с точки зрения содержания Во многих системах здравоохранения, особенно в условиях развивающихся стран и странах, находящихся в переходном периоде, ПМП определяется как состоящая из базового или существенного комплекса медицинских вмешательств, закрепленного в Алма-атинской декларации (10). Это приводит к приравниванию первичной помощи к отдельным вертикальным программам (17, 18) или существенному пакету услуг, частично используемых как инструмент финансирования, а также для того, чтобы отвечать бремени заболеваний, в основном, инфекционного характера, перинательной и материнской смертности (19). Избирательный подход первичной медицинской помощи подвергается широкой критике за отсутствие эмпирической основы (20), как повторное изобретение традиционных технически ориентированных вертикальных программ (21), как основанный на оценочных суждениях (22, 23), как неблагоприятно влияющий на процессы развития здравоохранения (24), и даже как контрпродуктивный (25). Некоторые даже ставят под вопрос достоверность технологии эффективности затрат, как основания для оправдания избирательности ПМП (26). Альтернативой для избирательной ПМП является комплексная система ПМП, преобладающая во многих развитых странах, включающая широкий диапазон санитарного просвещения, пропаганды, профилактики, лечебных и реабилитационных, а также терминальных мероприятий. Некоторые приводят доводы, что комплексная ПМП также осуществима и может действовать в развивающихся странах (27). В Европейском регионе комплекс мероприятий, передаваемых в первичную помощь, быстро увеличивается. Многие из видов специализированной амбулаторной помощи переносятся в первичное звено посредством клиник, направленных на сближение с пациентами и использующих модели совместного оказания помощи (28). Даже стационарные услуги, традиционно оказываемые в больницах специалистами, переносятся в первичное звено посредством моделей оказания стационарной помощи в домашних условиях (29). Теперь ожидается, что врачи общей практики должны оказывать услуги скорой помощи при состояниях, которые традиционно обслуживались в стационарных отделениях травмы и скорой помощи (30). Рубеж, где сходятся вместе первичная и вторичная виды помощи, динамичен и быстро меняется, также как и границы между врачами общей практики и первичной помощи или специалистами стационара. Наблюдается значительное наложение ролей врачей общей практики, оказывающих специализированные виды помощи, и специалистов, оказывающих услуги общей практики, так называемой «скрытой первичной помощи» (31, 32), еще более усложняя возможность проводить сравнения между результатами исследований в различных странах и условиях. Первичная помощь, как ключевой процесс Первичную помощь часто приравнивают к функции привратника (33). Однако, она играет более значимую роль, чем просто пропуск в систему; это ключевой процесс в системе здравоохранения (34). Это комплексная, координирующая, непрерывная помощь первого контакта, передней линии. (35). Помощь первого контакта является доступной в момент необходимости; непрерывная помощь фокусируется на долговременном здоровье человека, а не на коротком периоде его болезни; комплексная помощь – это диапазон услуг, соответствующих общим проблемам населения, имеющимся на уровне первичной помощи; и координация – это роль, посредством которой первичная помощь действует с целью координировать услуги других специалистов, которые могут потребоваться пациенту. Каковы преимущества и недостатки реструктуризации системы здравоохранения с целью ее ориентации на услуги первичной медицинской помощи? ВОЗ региональный офис европейской сети доказательного здравоохранения Январь, 2004 год Первичная помощь, определяемая с точки зрения командного членства Команды первичного звена могут варьировать, начиная от медсестер для данного сообщества, фельдшеров или сельских врачей общей практики до многопрофильных команд, насчитывающих до 30 человек, включающих специализированных медсестер, управляющих, вспомогательный штат, семейных врачей и других специалистов первичного звена. Королевский колледж врачей общей практики в Соединенном королевстве описывает медицинского работника, как «любого медицинского работника, чья профессиональная квалификация относится к сфере здравоохранения, чья профессиональная квалификация признана уставным регистрационным советом, одобренным парламентом, который принимает клиентов/пациентов напрямую без какого-либо направления со стороны специалиста в области здравоохранения или который работает в организации первичной медицинской помощи или сестринской помощи, которая предлагает свободный доступ пациентам» (36). В промышленно развитых странах европейского региона основная команда первичной медицинской помощи часто состоит из врача общей практики, медсестры для данного сообщества, медсестры общей практики, социального работника, терапевта и административных сотрудников (37). Однако, в странах, где первичная помощь хорошо развита, команда, превышающая 20 человек, не является исключением (14) (таблица 1). Таблица 1: Состав команды первичной медицинской помощи Парамедицинская Административная Врач общей практики Стоматолог Медсестра сообщества Медсестра ВОП Управляющий практикой Служащий в приемной Физиотерапевт Спец. по гериатрии данного сообщества Школьный медицинский работник Офтальмологоптик Помощник Речевой терапевт Акушерка Секретарь Остеопаты Советник (адвокат) Диетврач/сестра Помощь по дому Патронажная медсестра Фармацевт Терапевты Социальные раб. Социальный работник Психиатр для данного сообщества Физиолог Медицинская Педикюрша Несмотря на то, что общая практика является нераздельной частью первичной помощи, эти термины не являются синонимами. Роль врача общей практики указывает на широту оказываемых услуг первичной помощи и степень единообразия в предоставлении таких услуг. В промышленно развитых странах ВОП является единственным клиническим специалистом, который работает по девяти уровням оказания помощи: профилактика, предсимптоматическая диагностика заболевания, ранняя диагностика, диагностирование установленного заболевания, ведение заболевания, ведение осложнений заболевания, реабилитация, помощь при терминальных состояниях и консультирование.