Научное обоснование развития медицинских технологий в

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ИМЕНИ
Н.И. ПИРОГОВА
________________________________________________________
На правах рукописи
Мадзаев Сергей Русланович
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
В ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
Специальность:
14.01.21 – гематология и переливание крови
План диссертации
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Е.Б. Жибурт
Москва - 2014 г.
2
СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
Содержание
Введение
Глава 1. Тенденции развития технологий службы крови.
1.1. Вопросы российского законодательства о донорстве крови
1.2. Особенности национальной оплаты донорства крови
1.3. Организация донорства и службы крови
1.4. Инфекции у доноров крови
1.5. Обеспечение качества компонентов крови
1.6. Инактивация патогенов
1.7. Иммуногематология
1.8. Эффективность и безопасность переливания крови
1.9. Менеджмент крови пациента
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Исследование медицинской и экономической эффективности
ограничительной стратегии переливания крови
2.2. Исследование эффективности переливания тромбоцитов
2.3. Исследование трансфузионных реакций при переливании плазмы
2.4. Исследование особенностей национальной отчетности о
переливании крови
2.5. Совершенствование порядка обследования донора крови
2.6. Исследование вопросов лабораторных исследований в реализации
технического регламента о безопасности крови
2.7. Исследование вопросов штата и оснащения организаций службы
крови
2.8. Исследование регулирования транспортировки крови
2.9. Исследование эволюции донорства крови и плазмы
2.10. ВИЧ-инфекция у потенциальных доноров крови
2.11. Исследование вопроса о сроке годности крови и гемоконтейнера
2.12. Исследование 3 вопросов повышения эффективности работы
службы крови. Метод Дельфи
2.13. Исследование особенностей национального экспорта и импорта
крови донора
2.14.
Исследование
особенностей организации инфузионнотрансфузионной терапии
2.15. Исследование автоматизации процессов переработки цельной
крови
2.16. Исследование методических вопросы скрининга инфекций у
доноров крови
2.17. Исследование целесообразности административного наказания
трансфузиологов
2.18. Исследование регулирования правил переливания крови
2.19. Исследование участия в донорстве отдельной категории граждан
Глава 3. Новые технологии в трансфузиологии
3
3.1. Медицинская и экономическая эффективность ограничительной
стратегии переливания крови
3.2. Эффективность переливания тромбоцитов
3.3. Трансфузионные реакции при переливании плазмы
3.4. Особенности национальной отчетности о переливании крови
3.5. Совершенствование порядка обследования донора крови
3.6. Вопросы лабораторных исследований в реализации технического
регламента о безопасности крови
3.7. Вопросы штата и оснащения организаций службы крови
3.8. Регулирование транспортировки крови
3.9. Эволюция донорства крови и плазмы
3.10. ВИЧ-инфекция у потенциальных доноров крови
3.11. О сроке годности крови и гемоконтейнера
3.12. 3 вопроса повышения эффективности работы службы крови.
Метод Дельфи
3.13. Особенности национального экспорта и импорта крови донора
3.14. Особенности организации инфузионно-трансфузионной терапии
3.15. Автоматизация процессов переработки цельной крови
3.16. Методические вопросы скрининга инфекций у доноров крови
3.17. Оценка целесообразности административного наказания
трансфузиологов
3.18. Регулирование правил переливания крови
Выводы.
Практические рекомендации.
Литература.
ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ
Переливание компонентов крови – неотъемлемая составляющая
оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи
в многопрофильных стационарах. Взгляды на проблемы трансфузиологии
существенно и быстро изменяются.
В пояснительной записке к проекту федерального закона "О донорстве
крови и ее компонентов" (будущему 125-ФЗ) от 18.11.2011 отмечалось: «С
каждым годом снижается число доноров крови и ее компонентов. Общее
число доноров в 2010 году по сравнению с 2009 годом снизилось на 8,1%
(155514 человек), уменьшилось число платных на 11% (18548 человек) и
безвозмездных доноров на 7,9% (136966 человек), также количество
первичных доноров на 10,5% (75731 человек).
Потребность учреждений здравоохранения в компонентах и препаратах
крови растет из года в год, что связано с увеличением количества
оперативных вмешательств, лечебных манипуляций и осложненных родов.
Мировая практика свидетельствует, что 3 - 4% населения страны
(4,3 - 5,7 млн. человек) должны регулярно давать кровь для обеспечения
4
нужд здравоохранения и поддержания стратегических запасов на случаи
чрезвычайных ситуаций и военного времени. Однако, исходя из того, что
дети и лица старше 60 - 65 лет не могут быть донорами, количество лиц,
дающих кровь должно быть выше 10 - 20% (14,2 - 28,5 млн. человек). Таким
образом, число доноров крови и ее компонентов в Российской Федерации
должно быть увеличено в 8 - 10 раз.»
Спустя лишь 3 года Министр здравоохранения Российской Федерации
В.И. Скворцова (2014) в обращении к участникам VII Всероссийского
форума службы крови отметила, что: «за время реализации в Российской
Федерации Программы развития добровольного донорства крови и ее
компонентов значительно улучшилась ситуация с донорством крови,
укрепилась материально-техническая база Службы крови, повысился общий
уровень безопасности крови. В связи с уникальностью ресурса крови и его
естественной
ограниченностью
главным
требованием
является не
наращивание заготовки крови и ее компонентов, а, прежде всего,
оптимизация управления донорским потенциалом и запасами крови,
разработка и внедрение принципов рационального применения компонентов
крови по обоснованным показаниям».
Обзор работы службы крови России ежегодно выполняется в РНИИ
гематологии и трансфузиологии (Селиванов Е.А., 2001-2012, Чечеткин А.В.,
2013-2014). Диссертационные исследования по вопросам клинической и
производственной трансфузиологии в последние годы посвящены работе
отдельной организации (Шестаков Е.А., 2008 и 2013; Максимов В.А., 2010;
Караваев А.В., 2012; Пашкова И.А., 2014), региональной или ведомственной
службе крови (Скорикова С.В., 2014). Коллеги изучали частные вопросы
службы крови (Коденев А.Т., 2010; Клюева Е.А., 2012; Филина Н.Г., 2012;
Гармаева Т.Ц., 2102; Кузнецов О.Е., 2013; Буланов А.Ю., 2014; Матрохина
О.И., 2015; Карпова О.В., 2015; Губанова М.Н., 2015).
Закон «О донорстве крови и ее компонентов» определил, что
государственное регулирование отношений в сфере обращения донорской
крови и (или) ее компонентов осуществляется в целях проведения
государственной политики, направленной на стимулирование безвозмездного
донорства крови и (или) ее компонентов, регулирование отношений в сфере
обращения донорской крови и (или) ее компонентов и обеспечение гарантий
качества, безопасности и доступности донорской крови и ее компонентов для
клинического использования по медицинским показаниям.
В 2008-2014 годах Министерством здравоохранения Российской
Федерации и Федеральным медико-биологическим агентством (ФМБА
России) в соответствии с ежегодно утверждаемыми постановлениями
Правительства Российской Федерации государственная программа развития
службы крови, проведена модернизация деятельности службы крови
Российской Федерации в интересах равного доступа населения к
эффективным и безопасным компонентам крови, рационального расхода
ресурсов, повышения качества оказания медицинской помощи, в том числе
5
расширения объема высокотехнологичной медицинской помощи с
использованием трансфузионной терапии.
Научно-технический прогресс, развитие знаний о менеджменте крови
пациента и появление новых инфекционных угроз обусловливают
необходимость постоянного клинико-технологического совершенствования
содержание системы качества службы крови. Соответственно, вопросы
системы технологического совершенствования службы крови Российской
Федерации являются актуальным предметом исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение качества получения и применения компонентов крови
путем совершенствования клинико-технологического обеспечения службы
крови.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить основные направления менеджмента крови пациента.
2. Изучить особенности переливания тромбоцитов в регионах России.
3. Изучить частоту развития трансфузионных реакций после
переливания различных видов плазмы.
4. Оценить эффективность существующих показателей статистической
отчетности о трансфузиологическом пособии в российском стационаре.
5. Определить тенденции донорства крови и ее компонентов в России.
6. Сопоставить частоту выявления ВИЧ у доноров с выявляемостью
ВИЧ среди прочих категорий, а также статистическими показателями работы
службы крови.
7. Определить возможные пути отказа от уничтожения донорской
плазмы, не прошедшей карантинизацию
8. Определить возможные пути исключения отвода доноров из-за
ложноположительного результата скрининга инфекций
9. Определить возможные пути перехода от показателя «брак крови» к
учету распространенности и встречаемости инфекций у доноров.
10. Оценить вариабельность технологических процессов разделения
цельной крови на компоненты.
11.
Сформулировать
рекомендации
по
совершенствованию
нормативно-правовой базы службы крови.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Сформулирована концепция менеджмента крови пациента.
Показана гетерогенность заготовки и применения донорских
тромбоцитов в регионах России.
Выявлена неоднородность влияния технологий инактивации патогенов
на эффективность переливания концентратов тромбоцитов.
Выявлена
сниженная
реактогенность
донорской
плазмы,
патогенинактивированной метиленовым синим и видимым светом.
Выявлена некорректность существующих показателей статистической
отчетности о трансфузиологическом пособии в российском стационаре.
Выявлены тенденции развития производственной и клинической
трансфузиологии в регионах России.
6
Установлены корреляционные связи выявляемости ВИЧ у доноров
крови и других категорий обследованных.
Выявлено, что выявляемость ВИЧ у доноров прямо коррелирует с
численностью населения региона, объемом переработки донорской крови, а
также со всеми показателями объемов выбраковки крови по маркерам
гемотрансмиссивных инфекций за исключением объем выбраковки крови по
HBs-антигену.
Выявлена необходимость автоматизации процессов получения
компонентов донорской крови.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Сформулированы рекомендации для:
- редактирования технического регламента о безопасности крови;
- разработки правил и методы исследований и правила отбора образцов
компонентов донорской крови, а также крови реципиента;
- внесения изменений в «Правила и методы исследований и правила
отбора образцов донорской крови, необходимые для применения и
исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее
продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств,
используемых в трансфузионно-инфузионной терапии»;
- предложения рациональных показателей отчетности о работе по
переливанию крови и ее компонентов.
- совершенствования порядка обследования донора крови;
- совершенствования требований к организациям (структурным
подразделениям) службы крови;
- внесения изменений в административный регламент предоставления
государственной услуги по согласованию выдачи лицензии на экспорт и
(или) импорт органов и (или) тканей человека, крови и ее компонентов;
- признания утратившими силу методических рекомендаций
«Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактических
учреждениях»;
- переработки Правил клинического использования донорской крови и
(или) ее компонентов:
- устранения неправомерности квалификации срока годности
гемоконтейнера как определяющего срок годности компонента крови,
заготовленного в этот гемоконтейнер.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор
отечественной
и
зарубежной
литературы,
нормативных
документов
по
изучаемой
проблеме.
Разработан
дизайн
исследования, статистический инструментарий, организована
выкопировка данных из медицинской д окументации.
Математико-статистическая обработка данных, полученных в
ходе исследования, проводилась автором. Автором осуществлен
анализ, интерпретация собранных материалов, сформулированы
7
выводы
и
практические
рекомендации,
оформлена
диссертационная работа.
СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ
СПЕЦИАЛЬНОСТИ
Научные положения диссертации соответствуют паспорту
специальности 14.01.21 – «гематология и переливание крови»,
конкретно пунктам 8-11.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Развитие клинической тр ансфузиологии определяет
менеджмент крови пациента, основанный на доказательствах.
2. Эффективность и безопасность применения донорской крови
определяется комплексом технологий:
- рекрутирования доноров,
- лабораторного обследования крови,
- приготовления компонентов крови,
- инактивации патогенов,
- рационального применения.
Изучить особенности переливания тромбоцитов в регионах России.
3. При совершенствовании нормативной базы службы крови важна
обратная связь с трансфузиологическим сообществом.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
Основные материалы исследования представлены на научнопрактических форумах: конгрессах Международного общества переливания
крови (Амстердам, 2013; Сеул, 2014), XVII Всероссийской научнопрактической конференции «Интеграция в лабораторной медицине»
(Москва, 2012), конференции «Традиции и модернизация в службе крови:
приоритеты – качество и безопасность» (Воронеж, 2012), конференции
«Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», посвященной 80летию Российcкого научно-исследовательского института гематологии и
трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2012), XVIII Всероссийской научнопрактической конференции «Аналитическая надежность и диагностическая
значимость лабораторной медицины» (Москва, 2013), V Беломорском
симпозиуме (Архангельск, 2013), Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные вопросы гематологии
и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2014), научно-практической
конференции «Актуальные вопросы обеспечения качества и безопасности
донорской крови на современном этапе», посвященный 80-летию службы
крови Кыргызской Республики (Бишкек, 2014), 1 Евразийском конгрессе
«Актуальные вопросы развития безвозмездного донорства крови» (Минск,
2014), Седьмой Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология
и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2015).
Результаты исследования использованы при подготовке «Правил
назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов»,
пяти стандартов Российской ассоциации трансфузиологов.
8
Результаты исследования опубликованы в 56 печатных работах, в том
числе 11 статей – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых
научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Результаты работы внедрены в практику медицинской и
образовательной деятельности ФГБУ «Национальный медико хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Минздрава России,
практику службы крови Ставропольского края.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 195 страницах машинописного
текста и содержит введение, обзор литературы, описание
материалов и методов исследования, результат ов собственных
исследований, выводы, практические рекомендации и список
литературы, который включает 218 отечественных и 102
зарубежных
источника.
Диссертация
иллюстрирована
66
таблицами.
Работа выполнена на кафедре трансфузиологии и проблем
переливания крови института усовершенствования врачей ФГБУ
«Национальный
медико-хирургический
центр
имени
Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России. Автор выражает
признательность коллегам из службы крови Красноярского края,
Е.А. Шестакову.
9
ГЛАВА 1. ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ТЕХНОЛОГИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ
Новые технологии в трансфузиологии внедряются на всех элементах
«трансфузионной цепи» - от донора до реципиента.
1.1.
ВОПРОСЫ
РОССИЙСКОГО
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА
О
ДОНОРСТВЕ КРОВИ
Донорская кровь – незаменимый источник гемокомпонентов для
трансфузионной терапии и сырья для производства препаратов плазмы
(факторы свертывания, иммуноглобулины, альбумин). Донорство крови –
уникальный социальный и медицинский феномен, требующий специального
государственного регулирования.
Российский закон о донорстве [Федеральный закон от 9 июня 1993 г. №
5142-I] в течение двадцати лет претерпел десять редактирований и 20 января
2013 года сменился новым законом [Федеральный закон Российской
Федерации от 20 июля 2012 г. № 125-ФЗ].
Принятие нового закона нацелено на совершенствование работы с
донорами,
модернизация
деятельности
службы
крови,
является
свидетельством последовательной государственной политики в этой важной
области здравоохранения и социальной сферы.
Новый закон закрепил наличие федеральных органов государственной
власти в сфере обращения донорской крови и (или) ее компонентов, которые,
в частности, наделяются полномочием организации и осуществления
государственного контроля в сфере обращения донорской крови и (или) ее
компонентов.
Законодательными
новеллами
являются
пять
полномочий
федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по
выработке
государственной
политики
и
нормативно-правовому
регулированию в сфере здравоохранения:
а) определение порядка представления информации о реакциях и об
осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией
(переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, в уполномоченный
федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по
организации деятельности службы крови;
б) установление примерного пищевого рациона донора, сдавшего кровь
и (или) ее компоненты безвозмездно;
в) определение случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее
компонентов за плату, а также установление размеров такой платы;
г) определение случаев возможности замены бесплатного питания
донора (по установленному пищевому рациону донора) денежной
компенсацией и порядка установления ее размера, эквивалентного стоимости
примерного пищевого рациона донора, сдавшего кровь или ее компоненты
безвозмездно;
д) установление правил клинического использования донорской крови
и (или) ее компонентов.
К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской
Федерации в добавлено установление пищевого рациона донора, сдавшего
10
кровь и (или) ее компоненты безвозмездно, не ниже чем примерный пищевой
рацион донора. Новеллы питания доноров весьма существенны и будут
подробнее обсуждены ниже.
Новый закон, несмотря на изменение формы и определение
понятийного аппарата, сохранил важнейший недостаток предыдущего закона
– отсутствие определения «безвозмездного донорства».
Уместно привести выдержку из Кодекса этики Международного
общества переливания крови:
«Донация считается добровольной и безвозмездной, если лицо, дает
кровь, плазму или клеточные компоненты по ее/его собственной свободной
воле и не получает за это платы, как в форме наличных денег, так и в какомлибо виде, который может рассматриваться как заменитель денег. Это
включает время, свободное от работы, более чем разумно необходимо для
донации и соответствующей поездки. Небольшие сувениры, легкие закуски и
компенсация прямых затрат на поездку совместимы с добровольной
безвозмездной донацией» [International Society of Blood Transfusion. Code of
Ethics].
Видимо, в подзаконных актах предстоит уточнить, сочетаются ли с
понятием «безвозмездно» отгулы, питание и выплата денег за питание?
Как и прежде критерии награждения нагрудным знаком "Почетный
донор России" – 40 донаций крови и 60 донаций плазмы.
Новеллы две:
- к донациям крови добавлены донации компонентов крови
(тромбоциты, лейкоциты);
- учитываются только безвозмездные донации.
Тем самым сохраняется несправедливость - донору плазмы
значительно проще стать почетным донором, нежели донору крови: 40 раз
сдать кровь мужчина может в течение 8 лет, а женщина - в течение 10 лет,
тогда как 60 раз сдать плазму с двухнедельным интервалом можно в течение
2,5 года, а практикуя еженедельный однократный плазмаферез, «накопить»
60 донаций плазмы можно в течение 14 месяцев. При этом заготовка плазмы
в России существенно превышает ее востребованность клиникой.
Почетным донорам в 2013 году определено получение 9959 рублей.
Столь «некруглая» сумма – результат ежегодного индексирования 6000
рублей, впервые введенных в качестве выплаты почетным донорам взамен
натуральных льгот в 2005 году [Федеральный закон от 22.08.2004 г. № 122ФЗ]. Важно, что 9959 рублей – выплата 2011 года. В 2012 году выплачивают
10556 рублей, а в 2013 можно было бы ожидать более 11000 рублей. 1
Это предложение сформулировано автором в статье Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р.
Эволюция законодательства о донорстве крови// Правовые вопросы в
здравоохранении.- 2012.- №10.- С.22-32. Реализовано ст. 61 Федерального закона
от 25.11.2013 N 317-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений
1
11
С советских времен донору предоставляется дополнительный день
отдыха. В 2004 году это положение перекочевало из закона о донорстве в
Трудовой кодекс. При этом забыли, что Трудовой кодекс не применим к
военнослужащим. Теперь Статью 16 Федерального закона от 27 мая 1998
года № 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" дополнили пунктом 2.2
следующего содержания:
"2.2. Военнослужащие имеют право на освобождение от исполнения
ими обязанностей военной службы в день сдачи крови или ее компонентов, а
также право на дополнительный день отдыха после каждого дня сдачи крови
или ее компонентов." [Федеральный закон от 28 июля 2012 года № 137-ФЗ "].
Неясно, должны ли военные использовать дополнительный день
отдыха непосредственно после каждого дня сдачи крови или ее
компонентов? Тогда у них сократится мотивация сдавать кровь по пятницам
и субботам. Гражданские доноры могут использовать этот день отдыха в
течение года после донации [Трудовой кодекс Российской Федерации от 30
декабря 2001 г. № 197-ФЗ (ст. 186)].
Введено положение о том, что ввоз на территорию Российской
Федерации и вывоз за пределы территории Российской Федерации донорской
крови и (или) ее компонентов допускаются по решению Правительства
Российской Федерации при оказании гуманитарной помощи. Неясно, при
этом, как оказывать помощь пациентам с редкими группами крови, доноры
для которых есть только за рубежом (см. раздел 2.13).
Федеральные и муниципальные организации службы крови не
упомянуты в статье 22: «1. В день сдачи крови и (или) ее компонентов донор,
безвозмездно сдавший кровь и (или) ее компоненты, за счет организации,
осуществляющей деятельность по заготовке донорской крови и ее
компонентов. Пищевой рацион такого донора устанавливается в
соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 10 настоящего Федерального закона
органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, в ведении
которого находится указанная организация». Федеральные и муниципальные
организации не находятся в ведении субъекта Российской Федерации,
Возможно следует использовать другую формулировку – «на территории».
1.2. ОСОБЕННОСТИ НАЦИОНАЛЬНОЙ ОПЛАТЫ ДОНОРСТВА
КРОВИ
В соответствии Федеральным законом от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О
донорстве крови и ее компонентов" [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2012]
утверждены случаи, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов
за плату, а также размер такой платы [Приказ Минздрава России от
17.12.2012 N 1069н].
законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья
граждан в Российской Федерации"
«2) в части 1 статьи 24 цифры "9 959" заменить цифрами "10 557"».
12
Приказ развеивает опасения об отмене платного донорства. Более того,
впервые в истории развитых стран на национальном уровне определены
категории платных доноров и размер выплаты. Платить можно:
- людям с определенным фенотипом эритроцитов;
- донорам, сдающим компоненты крови методом селективного афереза.
Оценивая возможную долю платных доноров крови в донорской
популяции, а также пути гармонизации требований приказа с действующими
нормативными документами службы крови выделить фенотип эритроцитов
платных доноров.
Плату за донацию крови могут получить:
- обладатели восьми фенотипов по системе Резус ;
- доноры, у которых отсутствует не менее одного из восьми
декретированных антигенов (табл. 1.2/1).
Таблица 1.2/1
Распространенность «декретированных» антигенов
Антиген Название Частота, %
k
Челлано
99,8
a
Кидд - а
77
Jk
S
С
57
M
М
78
a
Лютеран - а
7,7
Lu
b
Лютеран - б
99,9
Lu
a
Даффи – а
68
Fy
b
Даффи - б
80
Fy
Несложный арифметический подсчет показывает, что практически
любого донора крови можно отнести к категории платных, но сделать это
можно лишь после углубленного исследования фенотипа эритроцитов.
Исследование столь широкого спектра антигенов эритроцитов не только не
предусмотрено техническим регламентом о безопасности крови
[Постановление Правительства РФ от 26.01.2010 N 29], но также является
новеллой мирового уровня. Из восьми декретированных антигенов лишь в
отношении k предусмотрена маркировка донорского контейнера
[Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52938-2008].
В настоящее время в мире и России эффективность гемотрансфузий
обеспечивают скрининг антиэритроцитарных антител у потенциальных
реципиентов крови [Жибурт Е.Б. и др., 2012], при необходимости –
индивидуальный подбор крови и проба на совместимость в тесте Кумбса
[Филина Н.Г. и др., 2012].
Предстоит большая работа по поиску доказательств клинической и
экономической эффективности расширенного иммунофенотипирования
доноров и пациентов, выделение целевых групп «трансфузиозависимых
пациентов», нуждающихся в столь сложной технологии профилактики
иммунного конфликта.
13
Очевидно, что кровь платных доноров планируется переливать
пациентам, не имеющих соответствующих антигенов. Однако в
действующих стандартах оказания медицинской помощи определение
«декретированных» антигенов отсутствует, что может привести к отказу
оплаты соответствующих медицинских услуг страховыми компаниями.
С учетом данных о частом списывании эритроцитов редких фенотипов
[Жибурт Е.Б. и др., 2011] предстоит изучить логистику эритроцитной взвеси
с расширенным фенотипом, ее востребованность клиникой.
Не совсем удачно указана доза аферезных эритроцитов – 400 мл, при
неопределенном гематокрите. Но трансфузиологи обязаны соблюдать
технический регламент и при аферезе заготавливать две дозы эритроцитной
взвеси, содержащих не менее 45 г гемоглобина в каждой [Жибурт Е.Б. и др,
1998; Попова Н.Н. и др, 2000; Бараташвили Г.Г. и др., 2001-2006].
Современные аппараты позволяют заготавливать от одного донора
более четырех стандартных доз (более 9  1011 клеток) тромбоцитов. В США,
широко практикующих аферез тромбоцитов, клетки, полученные от одного
донора в 64 % случаев разделяются на 2 или три лечебные дозы [Жибурт Е.Б.
и др., 2014]. Видимо, и оплату донора можно увеличить пропорционально
количеству заготовленных доз.
Приказ вводит новый принцип расчета выплат, предложенный на I
съезде трансфузиологов России [Жибурт Е.Б. и др., 2006] – в зависимости от
прожиточного минимума, принятого в субъекте Российской Федерации.
Эту сумму можно найти на сайте Росстата [Величина …, 2012].
Отличия есть и по регионам, и по социально-демографическим группам.
Величина прожиточного минимума на душу населения и по основным
социально - демографическим группам населения в субъектах Российской
Федерации определяется ежеквартально на основании потребительской
корзины [Федеральный закон от 24 октября 1997 года №134-ФЗ]. Предстоит
уточнить какой вид прожиточного минимума использовать для расчетов –
для трудоспособного населения или для пенсионеров, либо применять
показатель в зависимости от принадлежности донора к социально демографической группе.2
Это предложение было опубликовано в статье «Жибурт Е.Б., Мадзаев
С.Р. Особенности национальной оплаты донорства крови// Менеджер
здравоохранения.- 2013.- №8.- С.27-32» и реализовано Приказом Минздрава
России от 12.07.2013 N 456н "О внесении изменений в приложение к приказу
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 декабря 2012 г.
N 1069н "Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или)
ее компонентов за плату, а также размеров такой платы" – в основу
определения размера выплат была положена величина прожиточного
минимума трудоспособного населения
2
14
Для осуществления выплаты донорам наличных денег нужен
соответствующий персонал [Положение Банка России от 12 октября 2011
года N 373-П]. Необходимо включить в штат организаций службы крови
бухгалтеров и кассиров – соответственно количеству стационарных
донорских пунктов и выездных бригад заготовки крови [Жибурт Е.Б. и др.,
2012].
Таким образом, новый нормативно-правовой документ по организации
платного донорства крови требует:
- на основе расширенного фенотипирования эритроцитов
сформировать контингент платных доноров крови;
- определить доказательные основы клинического использования крови
доноров регламентированных фенотипов;
- предусмотреть соответствующие расходы в бюджете организаций
службы крови;
- внести соответствующие изменения в технический регламент о
безопасности крови, инструкцию по применению компонентов крови,
стандарты оказания медицинской помощи, ГОСТ по маркировке крови,
типовые штаты организаций службы крови;
1.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ДОНОРСТВА И СЛУЖБЫ КРОВИ
Ширится
использование
неинвазивного
определения
концентрации
гемоглобина у доноров [Ip I. et al., 2014].
В Малайзии группе первичных доноров посылали смс: с благодарностью –
через 2 дня; шесть информационных – каждые 2 недели и приглашения сдать кровь
повторно – через 3, 6 и 9 месяцев. Среди этих доноров повторно сдали кровь 63,1
%, а в группе, которым смс не отправляли – 36,9 % [Mohd Noor S., 2014].
Аргентинцы считают, что в отсутствие нарушений липидного метаболизма
прием пищи не влияет на развитие хилеза плазмы доноров [Molina V.H. et al.,
2014].
В Дании дефицит железа встречается у каждой пятой женщины-донора. Этот
дефицит не влияет на физическое и психическое самочувствие по результатам
опроса по форме SF-12 [Rigas A.S. et al., 2014].
В 2013 году 756 госпиталей Южной Кореи получили возможность заказа крови
в информационной системе онлайн (95 % поставок крови в стране). Система
позволяет сформулировать особые требования к компоненту (например,
облучение), отследить статус заказанного компонента и автоматически формирует
накладную с расчетом цены поставки [Lee W.H. et al., 2014].
В Дании вместе со скринингом инфекций у всех доноров определяют
концентрацию ферритина в сыворотке. При ее уровне менее 30 мг/л донору выдают
60 таблеток препарата железа [Magnussen K., 2014].
В Аризоне донорам со сниженной концентрацией гемоглобина (HemoCue)
стали выполнять повторный его скрининг, прокалывая другой палец. При этом 46
% мужчин и 31 % женщин, отведенных после первого исследования, в итоге были
допущены к донации [Bravo M. et al., 2014].
Практика переливания крови весьма вариабельна в разных странах и
разных клиниках.
15
Комитет министров государств - членов Совета Европы в
Рекомендации о роли госпиталей и клиницистов в оптимальном
использовании крови и продуктов крови подчеркнул необходимость
поощрять исследования по клиническому применению крови и продуктов
крови, собирая и сравнивая показатели применения на региональном и
национальном уровне [Recommendation …, 2002].
Представляет интерес оценить адекватность статистического
инструментария российской клинической трансфузиологии и эффективность
его использования (см. Раздел 2.4).
На сайте Минздрава России опубликован Проект приказа Минздрава
России от 22 марта 2013 г. «Об утверждении Порядка прохождения донорами
крови и (или) ее компонентов медицинского обследования, перечня
медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови
и (или) ее компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при
наличии временных медицинских противопоказаний, от донорства крови и
(или) ее компонентов» (http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/projects/1967).
Документ призван заменить основополагающий приказ Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2001 г. № 364 «Об
утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее
компонентов».
В пояснительной записке к проекту будущего закона Федерального
закона от 20 июля 2012 г. № 125-ФЗ «О донорстве крови и ее компонентов»
подчеркивалось, что действующий Закон Российской Федерации от 9 июня
1993 г. N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов" не в полной мере
регулирует существующие правоотношения в сфере донорства крови с
учетом современных достижений трансфузиологии, а также международных
стандартов в области донорства крови, выработанных, в том числе, в рамках
Всемирной организации здравоохранения.
Бережли́вое произво́дство (англ. lean production, lean manufacturing от
lean — «тощий, стройный, без жира», также встречаются варианты
перевода — «стройное», «щадящее», «рачительное», встречается вариант с
транслитерацией — «лин») - концепция управления производственным
предприятием, основанная на постоянном стремлении к устранению всех
видов потерь. Бережливое производство предполагает вовлечение в процесс
оптимизации бизнеса каждого сотрудника и максимальную ориентацию на
потребителя. Отправная точка концепции — оценка на каждом этапе
создания продукта ценности для конечного потребителя. В качестве
основной задачи концепция предполагает постановку процесса непрерывного
устранения потерь — искоренение любых действий, которые потребляют
ресурсы, но не создают ценности для конечного потребителя
(http://ru.wikipedia.org/wiki/Бережливое производство/по состоянию на
26.03.2013).
Представляет
интерес
оценить
динамику
содержания
регламентированных неэффективных действий в проекте нового приказа,
действующем порядке обследования донора, а также международных
16
стандартов в области донорства крови, выработанных, в том числе, в рамках
Всемирной организации здравоохранения (см. Раздел 2.5).
Накануне сложения полномочий предыдущим Правительством
Российской Федерации [Указ Президента РФ от 7.05.2012 №607] вышли в
свет требования к организациям службы крови и перечень оборудования для
их оснащения [Приказ Минздравсоцразвития России от 28.03.2012 № 248н].
Фактически приказ определил требования к организациям, которые
кровь заготавливают (станции переливания крови) и переливают
(большинство крупных больниц).
Приказом выделены 4 вида организаций и подразделений службы
крови:
1) станции переливания крови и центры крови (далее – СПК) –
заготавливают кровь;
2) отделения переливания крови или трансфузиологические отделения
(далее – ОПК) - осуществляют оказание медицинской помощи,
заготавливают кровь и организуют трансфузионную терапию;
3) трансфузиологические кабинеты (кабинеты переливания крови) –
хранят кровь и организуют трансфузионную терапию;
4) плазмоцентры - заготавливают плазму для фракционирования.
Представляет интерес изучить адекватность вводимых требований к
организациям службы крови и переченя оборудования для их оснащения
другим нормативным документам и практике (см. раздел 2.7).
Донорские пункты, центры переработки и хранения крови, клиники,
переливающие кровь и, наконец, пациенты разнесены в пространстве.
Соответственно, возникает вопрос: как транспортировать кровь и ее
компоненты?
Представляет
интерес
оценить
соответствие
регулирования
транспортировки донорской крови и ее компонентов крови современному
уровню развития трансфузиологии (см. раздел 2.8).
Служба крови – важная составляющая системы здравоохранения,
обеспечивающая развитие высокотехнологичной медицинской помощи
[Жибурт Е.Б., 2002]. Основа службы крови – донорство. При этом важно
формирование контингента добровольных регулярных доноров. Среди
первичных доноров высока доля отводов, выбраковки по маркерам
инфекций. В Нидерландах, например, при первом визите на донорский пункт
кровь не заготавливают (экономят контейнер), а лишь берут пробирку для
лабораторного обследования [Мадзаев С.Р. и др., 2014]. Есть риск, что
первичные доноры не вернутся на донорский пункт и их плазму придется
списывать как не прошедшую карантинизацию. В 2008 году начата
программа развития службы крови в рамках национального проекта
«Здоровье».
Представляет интерес оценить динамику количества доноров и донаций
крови и плазмы в 2008 – 2013 гг. Оценить степень гетерогенности
производственной деятельности службы крови субъектов Российской
Федерации (см. раздел 2.9).
17
В феврале 2013 г. на сайте Минздрава России был размещен проект
Федерального закона от 11 февраля 2013 г. «О внесении изменений в Кодекс
Российской
Федерации
об
административных
правонарушениях»
(http://rosminzdrav.ru/docs/doc_projects/914):
«Главу 6 дополнить статьей 6.19 следующего содержания:
Статья 6.19 Нарушение законодательства в сфере обращения
донорской крови и её компонентов
Несоблюдение организациями, осуществляющими деятельность в
сфере обращения донорской крови и (или) ее компонентов, требований
безопасности, предусмотренных техническим регламентом о требованиях
безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и
технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии,
при заготовке, хранении, транспортировке, клиническом использовании
донорской крови и (или) ее компонентов, а также за несообщение или
сокрытие информации о реакциях и об осложнениях, возникших у
реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или)
ее компонентов, влечет предупреждение или наложение административного
штрафа на должностных лиц - от одной тысячи до двух тысяч рублей; на
юридических лиц - от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей или
административное приостановление деятельности на срок до девяноста
суток».
Представляло интерес оценить исторические предпосылки введения
штрафов в сфере обращения донорской крови и спрогнозировать возможную
эффективность предлагаемых штрафов за нарушение требований
действующих нормативных документов службы крови (см. раздел 2.16).
Возбудители основных гемотрансмиссивных инфекций передаются
половым путем. Частота таких инфекций выше среди лиц с девиантными
сексуальными наклонностями. В начале эпидемии ВИЧ в Северной Америке
отвод от донорства мужчин-гомосексуалистов существенно сократил риск
инфицирования реципиентов крови.
После начала лабораторного скрининга ВИЧ у доноров в США
выяснилось, что максимальная инфицированность – в группе мужчин,
практикующих секс с мужчинами (МСМ). Поэтому FDA был введен и
поныне существует критерий отвода доноров – «наличие секса с мужчинами
хотя бы раз с 1977 года».
В различных странах существуют разные типы (постоянный или
временный) отводы от донорства для МСМ. Все больше специалистов
считают, что современная система обеспечения безопасности крови
позволяет отменить для МСМ абсолютный запрет на участие в донорстве.
С 1993 года гомосексуализм в России перестал считаться
преступлением, а с 1999 года – психическим заболеванием [Benjamin R.J. et
al., 2011].
Прямой запрет на участие гомосексуалистов в донорстве, введенный в
России в 2001 году [Приказ Минздрава России от 14 сентября 2001 г. № 364]
18
был отменен в 2008 году [Приказ Минздравсоцразвития России от 16 апреля
2008 г. № 175н].
Представляет интерес оценить практику привлечения МСМ к
донорству в отечественных организациях службы крови (см. раздел 2.19).
1.4. ИНФЕКЦИИ У ДОНОРОВ КРОВИ
Службы крови во всем мире должны быть готовы адаптироваться к
изменениям местной эпидемиологии инфекционных заболеваний, появлению
новых агентов, а также изменениям их экономических условий и
общественных ожиданий [Stramer S.L., Dodd R.Y., 2014].
После введения NAT в 1999 году в США зарегистрировано 6 случаев
гемотрансмиссивной ВИЧ-инфекции, причем в 2 случаях донорские
эритроциты были не инфекциозны.
В Германии с конца 2014 года Институт Пауля Эрлиха обязал для
обследования доноров использовать NAT-тесты на ВИЧ-1 с праймерами к
двум участкам генома – после отчетов о гемотрансмиссивных ВИЧ из-за
ложноотрицательных результатов тестов с одной мишенью [Roth W.K. et al.,
2014].
В середине 1980-х в США размышляли о возможном внедрении
скрининга АЛТ для профилактики передачи вирусного гепатита «ни А, ни
В», однако отказались от этой идеи, поскольку АЛТ выявляет лишь 30 %
инфицированных ВГС, но неоправданно отводит огромное количество
здоровых доноров. Р. Додд удивляется, что сейчас в Китае обследование
донора начинают с быстрого скрининга АЛТ [Dodd R., 2014].
В российском исследовании авторы сделали заключение о
преждевременности
исключения
определения
активности
аланинаминотрансферазы (АЛТ) из перечня обязательных тестов для
скрининга донорской крови [Белякова В.В. и др., 2012] (см. раздел 2.16).
С огромным уважением относясь к практической работе авторов,
следует отметить методические вопросы к статье в которой, как в капле воды
высветились методические проблемы службы крови России.
Риск передачи ВГВ сохраняется и после скрининга HBsAg и связан с
фазой пресероконверсии или скрытым гепатитом В [Tadokoro K., Satake M.,
2014].
В некоторых странах отказались от использования иммуноблота и
считают подтвержденными образцы повторно-реактивные в скрининговом
тесте и положительные в NAT [Seed C., 2014].
Остаточный риск инфекции донорских продуктов Американского
Красного Креста в настоящее время представлен в таблице 1.4/1.
Таблица 1.4/1.
Текущий остаточный риск инфекции донорских продуктов
Американского Красного Креста [Stramer S.L. et al., 2013]
Период Вирус
2007–
ВИЧ
Встречаемость
Период окна (дни)
на 105 в год
3,1
9,1
Остаточный риск на
донорскую дозу
1:1 467 000
19
2008
2007–
2008
2009–
2011
ВГС
5,1
7,4
1:1 149 000
ВГВ
1,6
29,2
1:765 000
В Корее среди 2572513 донаций выявлено 1523 ВГВ ДНК
положительных (0,06%), включая 374 – только NAT-положительных (0,02%).
Из этих 374 донаций 47% были негативны по анти-HBc, откуда был сделан
вывод о несостоятельности этого суррогатного маркера инфекции [Kwon S.Y.
et al., 2014]. В этой связи особенно архаичной представляется квалификация
как маркера инфекции повышения АЛТ выше величины, указанной в
инструкции к набору.
Среди 195 доноров со скрытым ВГВ мутации в гене S обнаружены у 54
человек, причем большинство мутаций было выявлено в регионе MHR, что и
могло повлиять на выявление HBsAg [Kwon S.Y. et al., 2014].
На Тайване с 1974 года HBsAg-положительных доноров повторно
обследуют спустя 6 месяцев на HBsAg и анти-HBsю С 2011 года доноров,
HBsAg-отрицательных при повторном обследовании, дважды в год стали
обследовать на HBsAg, анти-HBs, анти-HBc и ДНК ВГВ. Из 157 таких
доноров 119 (75,8 %) были анти-HBc-положительные, а 38 (24,2%) - антиHBc-отрицательные. Среди 119 анти-HBc-положительных ДНК ВГВ
выявлена в 15 (9,6 %) случаях, но ни разу – среди 38 anti-HBcотрицательных. Таким образом NAT позволяет выявить образцы, которые
могут быть пропущены из-за ложноотрицательных результатов скрининга
HBsAg, а также исключить необоснованный отвод доноров из-за
ложноположительных результатов скрининга HBsAg. [Chen S.F. et al., 2014].
Таблица 1.4/2
Ресультаты обследования донора и реципиента при первом случае
гемотрансмиссивного ВГВ после внедрения индивидуального скрининга
NAT в ЮАР
Показате
Донор
Реципиент
ль
Дата
04.07.1 31.01.1
25.01.12
11.04.12
11.05.12
11.06.12
образца
2
3
Выданы
Пятая
Наблюден Наблюден
Статус
эритроци
донация
ие
ие
ты
Ultrio
15,3/15,5/1
Plus
Отр.
15,6/14,9
Отр.
Пол.
5,1
S/CO
dHBV
22,7
Отр.
S/CO
20
HBsAg
Отр.
АнтиОтр.
HBc IgM
АнтиПол.
HBc общ.
Анти<2
HBs титр
Вирусная
1,6
нагрузка копий/мл
Отр.
Отр.
Отр.
Пол.
Отр.
Пол.
Пол.
Пол.
2,6
<10
284
МЕ/л
Отр.
43
копий/мл
Сообщили о первом случае гемотрансмиссивного ВГВ после внедрения
индивидуального скрининга NAT (Ultrio Plus). У 37-летнего донора во время
пятой донации 11 апреля 2012 года выявлена ДНК ВГВ. Донор был
приглашен для повторного обследования, определения вирусной нагрузки
(Abbott RT) и серологических маркеров ВГВ. Было начато обследование
реципиентов его крови. 61-летний мужчина получил эритроциты донора 77
дней назад. В его образцах крови от 4 июля 2012 года выявлен тот же ВГВ
(табл. 1.4/2). Установлен скрытый ВГВ у донора. В 20 мл донорской плазмы
содержались 32 копии ДНК ВГВ. Соответственно, у обсуждаемого
переливания вероятность вызвать инфекцию была 5,1 %. 50% минимальная
инфекциозная доза ВГВ составляет 316 вирионов [Vermeulen M. et al., 2014].
В Китае плазму для фракционирования получают аферезом от платных
доноров, а кровь для переливания – от безвозмездных доноров. Остаточный
риск трансфузионного инфицирования (ОРТИ) ВИЧ и ВГС значимо ниже у
плазмы, выделенной из цельной крови безвозмездных доноров [Liu Y. et al.,
2014].
В 2011 – 2013 гг. в Южной Корее выявляемость серологических
маркеров инфекций у доноров составила: ВГВ – 0,055 %, ВГС – 0,130 %,
ВИЧ – 0,112 %, HTLV – 0,029 %, сифилис – 0,021 %. Констатируя снижение
распространенновти всех инфекций кроме ВИЧ (который флюктуирует),
коллеги отмечают влияние мер отбора доноров и необходимость выбора
оптимальных контингентов меньшего риска инфекций (пол, возраст и т. д.)
[Lee J.Y. et al., 2014].
На севере Китая, в районе, эндемичном по бруцеллезу, у 1 % доноров
выявляются антитела к буцелле, а у 0,3 % - бактериемия в NAT [Li C. et al.,
2014].
У 2-20% жителей Японии выявляются антитела к вирусе гепатита Е
(ВГЕ). Среди более 2 миллионов доноров, обследованных на Хоккайдо,
регионе максимальной эндемичности ВГЕ в Японии, виремия обнаружена у
0,012% при скрининге NAT в пулах по 20 образцов. В Токио виремия
зарегистрирована у 0,007% из 14800 обследованных доноров. Таким образом,
ежегодно в Японии выполняется 340–600 донаций с виремией ВГЕ на
уровне, определяемом современной системой NAT. На Хоккайдо 8
компонентов крови с ВГЕ перелито до получения результатов NAT. Три
пациента умерло от основного заболевания. Среди оставшихся 5
21
реципиентов гемотрансмиссивный ВГЕ исключен у 3 и установлен у 2. 21
пациент получили ВГЕ-содержащие продукты переработки плазмы (по
информации производителя). Из этих пациентов 4 умерло, у 7 ВГЕ
подтвержден и 10 – находятся в неопределенном ВГЕ-статусе. Таким
образом инфекциозность ВГЕ составляет от 40 до 80% [Satake M. et al., 2014].
Передача ВИЧ реципиенту – наиболее резонансное неблагоприятное
последствие переливания крови [Шевченко Ю.Л. и др., 1998, Жибурт Е.Б.,
2002]. За период развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской
Федерации, по 2013 год включительно, зарегистрировано 80 случаев
инфицирования ВИЧ в при гемотрансфузии свежезамороженной плазмы и
продуктов крови. С 2010 г. ежегодно регистрируются по два подобных
случая. В 2012-2013 гг. основной причиной заражения при гемотрансфузиях
стало переливание эритроцитной взвеси от кадровых доноров в
серонегативном периоде (Смоленская, Кемеровская области). В марте 2013 г.
в г. Санкт-Петербурге зарегистрирован случай переливания ребенку
эритроцитной взвеси до получения результатов, подтверждающих отсутствие
ВИЧ-инфекции у донора [Письмо Роспотребнадзора от 20.06.2013 N 01/693913-32].
Профилактика ВИЧ-инфекции должна проводиться комплексно в
отношении источников вируса, механизмов, путей и факторов передачи, а
также восприимчивого населения, включая лиц из уязвимых групп населения
[Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от
11.01.2011 N 1, ВИЧ-инфекция …, 2013, Соколова Е.В. и др., 2013].
Представляет интерес сопоставить выявляемость ВИЧ у доноров с
аналогичными показателями других групп населения в национальном и
региональном масштабе (см. раздел 2.10).
Актуальными проблемами для российской службы крови являются:
1. Длительное карантинное хранение плазмы с частой утилизацией
плазмы доноров, не вернувшихся для повторного обследования. Донорская
плазма – наиболее часто используемая в России трансфузионная среда. Из-за
неявки доноров в 2007 – 2011 гг с карантинизации ежегодно в России
снималось 119,2 – 152,7 тысяч литров плазмы [Селиванов Е.А. и др., 2013].
2. Отвод доноров из-за ложноположительного результата скрининга
инфекций [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013].
3. На основе оценки возможности внедрения показателей
встречаемости и распространенности маркеров гемотрансмиссивных
инфекций установлено: 1) действующая система учета выбраковки крови не
позволяет оценить остаточный риск передачи гемотрансмиссивных
инфекций реципиенту; 2) существующая система обследования и
инфекционного контроля населения и доноров крови нуждается в
совершенствовании для достоверного определения распространенности и
встречаемости маркеров гемотрансмиссивных инфекций [Жибурт Е.Б. и др.,
2013].
Для поиска путей решения указанных вопросов применили метод
Дельфи (см. раздел 2.12).
22
1.5. ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
Японцы внедрили отмывание тромбоцитов и добавление взвешивающего
раствора на аппарате АСР215 [Hayashi Y.H. et al., 2014].
Добавление глюкозы (исследовали две концентрации) к раствору SSP+,
улучшает качество тромбоцитов по сравнению с хранящимися в пламе, но не
приносит ощутимых преимуществ параметров концентратов тромбоцитов,
хранящихся 13 дней в базовом растворе SSP+. Что подтверждает
необходимость применения SSP+ в повседневной практике [Campion L.C. et
al., 2014].
В соответствии с законом о техническом регулировании [Федеральный
закон от 27.12.2002 N 184-ФЗ] технические регламенты принимаются в
интересах защиты и здоровья граждан и устанавливают минимально
необходимые требования, обеспечивающие различные виды безопасности, в
том числе биологическую безопасность.
Переливание крови несет в себе уникальные риски иммунного
воздействия чужого организма, развития специфических осложнений и
передачи инфекций от донора к реципиенту. Заготовка крови несет риски
осложнений донора, не встречающиеся в других областях медицины.
Соответственно, процессы заготовки и переливания крови должны
регулироваться специальным техническим регламентом. С просьбой о
разработке такого регламента в 2004 году Российская ассоциация
трансфузиологов обратилась в Правительство Российской Федерации.
Правительством РФ была запланирована разработка 5 технических
регламентов в сфере здравоохранения: лекарственные средства, импланты,
медицинские изделия, донорская крови, средства реабилитации инвалидов
[Распоряжение Правительства Российской Федерации от 6 ноября 2004 г. N
1421-р].
В том же 2004 году Минпромэнерго России было выделено
соответствующее финансирование, на конкурсной основе основным
разработчиком технического регламента «О требованиях к безопасности
гемотрансфузионных растворов, биокомпонентов и технических средств,
используемых в инфузионной терапии» был определен Федеральный центр
государственного санитарно - эпидемиологического надзора Минздрава
России. Российской ассоциации трансфузиологов в качестве соисполнителя
было поручено подготовить текст по переливанию крови.
Проект документа был сдан в конце 2004 года, в последующем
органами власти проводилась его доработка и утверждение [Постановление
Правительства РФ от 26.01.2010 N 29]. Информацией о разработке других
«медицинских» технических регламентов авторы статьи не располагают.
Технический регламент:
- ввел европейскую номенклатуру и стандарты качества компонентов
крови;
- определил, что создание и хранение запасов донорской крови и ее
компонентов отнесено к клиническому использованию донорской крови и ее
23
компонентов. То есть особая лицензия на «хранение» клинике не нужна,
достаточно лицензии на «трансфузиологию».
- отнес криопреципитат к компонентам крови, а не к препаратам;
- определил резус-принадлежность как дифференцирование крови по
наличию в эритроцитах антигена RhD,
- установил, что этикетка готовой продукции должна сохраняться при
всех режимах использования единицы готовой продукции. Соответственно,
перестало действовать весьма неудобное положение о том, что «после
окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом
крови и вклеивается в медицинскую карту больного».
- ввел положение о том, что компоненты донорской крови должны
размораживаться и подогреваться до необходимой температуры с
использованием специально предназначенного оборудования. Не должно
применяться предписанное ранее размораживание при комнатной
температуре и в «водяной бане».
- ввел применение методов инактивации патогенных биологических
агентов в компонентах крови.
- мультиплицировал (п.73) федеральные органы исполнительной
власти, уполномоченные осуществлять государственный контроль (надзор) в
сфере донорства крови и ее компонентов [Жибурт Е.Б., 2010].
Интересно, что последнее положение противоречит принципу
технического регулирования о недопустимости одновременного возложения
одних и тех же полномочий на два и более органа государственного контроля
(надзора) за соблюдением требований технических регламентов (ст. 3 закона
«О техническом регулировании»). Сейчас, в отличие от остальных областей
клинической медицины, заготовку и переливание крови контролируют и
Росздравнадзор, и ФМБА России.
В соответствии со ст. 11 Федерального закона N 184-ФЗ "О
техническом регулировании" Правительство Российской Федерации до дня
вступления в силу технического регламента должно было утвердить
перечень документов в области стандартизации, содержащих правила и
методы исследований (испытаний) и измерений, в том числе правила отбора
образцов, необходимые для применения и исполнения принятого
технического регламента и осуществления оценки соответствия. Или, в
случае отсутствия указанных документов в области стандартизации
применительно к отдельным требованиям технического регламента или
объектам технического регулирования, Правительство Российской
Федерации до дня вступления в силу технического регламента должно было
утвердить правила и методы исследований (испытаний) и измерений, в том
числе правила отбора образцов, необходимые для применения и исполнения
принятого технического регламента и осуществления оценки соответствия.
Ни один из двух вышеуказанных документов в срок не вышел, что
послужило причиной приостановления действия технического регламента до
31 декабря 2012 года [Постановление Правительства РФ от 12.10.2010 N
808].
24
31 декабря 2012 года были утверждены «Правила и методы
исследований и правила отбора образцов донорской крови, необходимые для
применения и исполнения технического регламента о требованиях
безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и
технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии»
[Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. №1230] (далее –
«Правила …»).
Четыре года применения Правил высветили проблемы их применения
(см. раздел 2.6).
Территориальным органом Росздравнадзора при проверке ЦРБ
02.09.2014 наблюдали переливание плазмы, годной до 24.09.2016. После
удаления этикетки плазмы с контейнера была обнаружена маркировка срока
годности медицинского изделия «Мешок для крови сдвоенный» - годен до
01.04.2014. Сделано заключение, что препарат с 01.04.2014 по 02.09.2014
хранился в контейнере, который не обеспечивает эффективное и безопасное
хранение.
Действия персонал больницы квалифицированы как нарушение
установленных правил в сфере обращения медицинских изделий,
ответственность за которое предусмотрено статьей 6.28 Кодекса РФ об
административных правонарушениях. Заведующий отделением переливания
крови оштрафован на 5 тысяч рублей, а больница – на сорок тысяч рублей
[Постановление Территориального органа Росздравнадзора по Москве и
Московской области от 08.12.2014 №14-9-132].
Представляет интерес оценить правомерность квалификации срока
годности гемоконтейнера как определяющего срок годности компонента
крови, заготовленного к этот гемоконтейнер (см. раздел 2.11).
Автоматизация процессов переработки цельной крови является частью
системы менеджмента качества, которая, в свою очередь, охватывает все
рабочие процессы на станции переливания крови.
Последние годы автоматизация процессов производства компонентов
крови стала часто применяться на станциях переливания крови. Это
позволяет сократить время производства компонентов крови, повысить их
качество, снизить потребность в персонале и уменьшить влияние
«человеческого» фактора (см. раздел 2.15).
1.6. ИНАКТИВАЦИЯ ПАТОГЕНОВ
Самый частый патоген, передающийся с кровью сегодня – бактерии.
Самый высокий риск посттрансфузионного сепсиса несут тромбоциты. Этот
риск может быть уменьшен путем непосредственной инактивации бактерий
технологиями, которые предотвращают деление клеток и пролиферацию.
Интерсепт (Cerus, США) и Мирасол (TerumoBCT, США) используют
комбинацию химических фотосенсибилизаторов с высоким сродством к ДНК
(амотосален и рибофлавин, соответственно) и ультрафиолетового облучения
для перекрестной связи и / или прямого повреждения ДНК, чтобы
предотвратить репликацию клеток [Benjamin R., 2014]. Третья система –
Терафлекс (Macopharma, Франция) использует только УФ-C облучение в
25
покое, чтобы достичь аналогичного результата, и находится в стадии
клинической разработки. Прямая инактивация широкого спектра клинически
значимых видов бактерий была продемонстрирована для каждой технологии;
Однако, имеются заметные различия между системами в эффективности. Для
того чтобы быть эффективным, системы инактивации патогенов должны
продемонстрировать способность уничтожать высокие концентрации
бактерий эффективно и полностью, так как даже одна выжившая
жизнеспособная бактерия во время хранения тромбоцитов может вырасти до
концентраций, угрожающих жизни. В худшем случае, быстрорастущая
бактерия может достичь концентрации > 106 КОЕ/мл в течение 24 ч
хранения, при исходной контаминации 10 КОЕ/контейнер и периода
удвоения в 60 минут. Системы рибофлавин/УФ и УФ-C не были испытаны
при таких высоких концентрациях, а их максимальная эффективность
расценивется как >104-5 КОЕ/мл для определенных видов бактерий. Есть
доказательства, что система амотосален/УФ инактивирует >106 КОЕ/мл для
большинства испытанных видов бактерий. Высокие концентрации бактерий
также несут риск воздействия эндотоксина, который может непосредственно
вызвать септические реакции. Инактивация патогенов не защищает от этой
опасности. И наоборот, начальная бактериальное загрязнение может
произойти лишь в дозе 1-10 КОЕ/контейнер, которая остается в состоянии
покоя в течение нескольких дней до начала логарифмической фазы роста и
достижения потенциально опасныых уровней. Системы инактивации
патогенов должны также быть в состоянии уничтожить бактерии в столь
низких концентрациях. Система рибофлавин/УФ система, аналогично
тестированию BacT/ALERT при низких концентрациях, эффективна в 91%
случаев, когда тромбоциты загрязнены в концентрации 20-100
КОЕ/контейнер и в 98% случаев, когда тромбоциты загрязнены в
концентрации 1-20 КОЕ/контейнер [Goodrich R.P. et al., 2009]. В этих
экспериментах инактивация патогенов была выполнена в пределах 2 ч после
заражения. В подобной серии экспериментов, амотосален/УФА, выполненная
на следующий день после заражения показала 100% эффективность для
широкого спектра видов бактерий в концентрациях, которые варьировались
от 1 до 1000 КОЕ/контейнер [Nussbaumer W. et al., 2007]. Все три системы
менее эффективны при инактивации спор Bacillus spp., уничтожая их с
эффективностью в диапазоне от 2,6 до 4,3 log 10. Bacillus spp. - редкая, но
документированная причина бактериального сепсиса [Te Boekhorst P.A.,
et al., 2005]. Ни одна из систем не была протестирована с бактериями,
которые образуют биопленки, еще один потенциальный механизм, чтобы
избежать инактивации. Вызывает озабоченность ограниченная способность
системы рибофлавин/УФ для инактивации K. pneumoniae (снижение 2,8 log10,
что эквивалентно максимальной полной инактивации 630 КОЕ/контейнер) быстро растущих видов, который был наиболее часто вызывали смерть
пациента до введения бактериального тестирования тромбоцитов в
Соединенных Штатах (табл. 1.6/1) [Benjamin R., 2014].
26
Макофарма создала систему Тромбофлекс, позволяющую хранить
концентрат тромбоцитов во взвешивающем растворе in SSP+ и контейнере
OXY-PL в течение 7 дней [Suebner S. et al., 2014]. При хранении тромбоцитов
в плазме в этой системе на 7-й день все параметры качества также
соотвествуют установленным 17-м изданием Руководство Совета Европы
[Gabriel C., 2014].
Таблица 1.6/1
Редукция
титра
бактерий
после
инактивации
патогенов
2
амотосаленом/УФА, рибофлавином/УФ и 0,3 Дж/см УФС [Benjamin R.,
2014]
(редукция log10)
Staphylococcus, coag neg
S. aureus
Streptococcus spp.
P. acnes
Bacillus spp.
E. coli
Klebsiella spp.
Pseudomonas spp.
S. marcescens
E. cloacae
A. baumannii
Y. enterocolitica
L. monocytogenes
Амотосален/УФА
>6,6
6,6
>6,8
>6,7
3,6
>6,4
>5,6
4,5
>6,7
Рибофлавин/УФ УФС
≥4,6
4,8
4,8
>4,8
2,6–3,7
4,5
2,6
4,3
≥4,4
>4,0
2,8
4,8
>4,5
>4,9
4,0
>5,0
>4,3
1,8
3,3
>6,3
Технологии Терафлекс-УФ и Интерсепт инактивируют все 4 вида
вируса Денге в концентратах тромбоцитов [Faddy H.M. et al., 2014; Dupuis K.
et al., 2014]. Технология Терафлекс-УФ инактивирует вирус гепатита А в
концентратах тромбоцитов [Gravemann U. et al., 2014].
В ксеногенной модели (мыши) показано, что посттрансфузионная
БТПХ не развивается после переливания Терафлекс-обработанных
тромбоцитов [Marks D.C. et al., 2014].
Австрийские коллеги, перелив 49179 доз плазмы, установили, что
побочные эффекты статистически значимо реже развиваются при
применении плазмы, вирусинактивированной метиленовым синим (14
случаев при переливании 20064 доз или 1 случай на 728 доз), чем при
применении карантинизированной плазмы (40 случаев при переливании
29115 доз или 1 случай на 1433 дозы), (МС-СЗП) [Nussbaumer W. et al.,
2014].
Показано эффективная инактивация трех вирусов, включая ВИЧ-1,
метиленовым синим и видимым светом в хилезной плазме [Gravemann U. et
al., 2014].
27
При одинаковых условиях хранения тромбоцитов в плазме или SSP+
обработка Мирасолом ведет к увеличению активации тромбоцитов и
снижению результатов ответа на гипотонический шок. Однако при хранении
в SSP+ отмечают снижение метаболизма лактата и связывания аннексина V,
что свидетельствует смягчении повреждающего действия инактивации
патогенов [van der Meer P.F. et al., 2014].
1.7. ИММУНОГЕМАТОЛОГИЯ
В номенклатуру включены две новых системы групп крови - Vel и
CD59 (табл. 1.7/1).
Таблица 1.7/1
Системы групп крови эритроцитов человека [Storry J.R., 2014]
N
Название
001 ABO
002 MNS
003 P1PK
004 Rh
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
Lutheran
Kell
Lewis
Duffy
Kidd
Diego
Yt
Xg
Scianna
Dombrock
Colton
LandsteinerWiener
Chido/Rodgers
H
Kx
Gerbich
Cromer
Knops
Indian
Ok
Raph
John Milton
Название
Обозначение гена
(генов)
ABO
ABO
MNS
GYPA,
GYPB,
GYPE
P1PK
A4GALT
RH
RHD,
RHCE
LU
LU
KEL
KEL
LE
FUT3
FY
DARC
JK
SLC14A1
DI
SLC4A1
YT
ACHE
XG
XG, MIC2
SC
ERMAP
DO
ART4
CO
AQP1
LW
ICAM4
CH/RG
H
XK
GE
CROM
KN
IN
OK
RAPH
JMH
C4A, C4B
FUT1
XK
GYPC
CD55
CR1
CD44
BSG
CD151
SEMA7A
Хромосомная
локализация
9q34.2
4q31.21
22q13.2
1p36.11
19q13.32
7q34
19p13.3
1q23.2
18q12.3
17q21.31
7q22.1
Xp22.33
1p34.2
12p12.3
7p14.3
19p13.2
6p21.3
19q13.33
Xp21.1
2q14.3
1q32.2
1q32.2
11p13
19p13.3
11p15.5
15q24.1
28
027
028
029
030
031
032
033
034
035
Hagen
I
Globoside
Gill
Rh-associated
glycoprotein
FORS
JR
LAN
Vel
CD59 (HRF)
I
GLOB
GIL
RHAG
GCNT2
B3GALT3
AQP3
RHAG
6p24.2
3q26.1
9p13.3
6p21-qter
FORS
JR
LAN
VEL
CD59
GBGT1
ABCG2
ABCB6
SMIM1
CD59
9q34.13
4q22
2q36
1p36.32
11p13
Диагаст создал два новых моноклональных диагностикума – антиДаффи(б) и анти-Челлано – для выявления фенотипов Fyb и KEL2,
соответственно как в автоматизированном тесте с магнитизированными
эритроцитами (Квалис), так и в классическом пробирочном тесте [Betremieux
C. et al., 2014].
В 44 госпиталях Японии провели скрининг нерегулярных антител к
эритроцитам (anti-D, -C, -c, -E, -e, -f, -Ce, -P1, -M, -N, -S, -s, -Mia-related, -Lea,
-Leb, -Jka, -Jkb, -Jk3, -Fya, -Fyb, -K, -k, -Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb, -Dia, -Dib, -Lua, Lub, -Xga, -Jra и -H) у 675242 пациентов (мужчины/ женщины =
317342/357900) с 2006 по 2013 год. Антитела обнаружены у 8702 пациентов.
Их частота - анти-E 27,9%, Lea 23,7%, P1 9,3%, M 6,7%, E + c 4,4%, Fyb 3,9%,
Dia 3,3%, Leb 3,0%, и D 1,4%. Группы с беременностью и без беременности
составили 811 и 4284 пациентов, соответственно. В группе с беременностью
чаще встречались анти-D (3,7% vs 1,7%) и анти-Jra (2,6% vs 1,0%) (P < 0,01).
Группы с переливанием крови и без переливания крови составили 2608 и
6094 пациентов, соответственно. Анти-E (39,7% vs 22,8%), анти-E + c (8,4%
vs 2,7%), анти-Jka (3,4% vs 0,4%) и анти-C + e (2,7% vs 0,9%) чаще
встречались в группе реципиентов (P < 0.01) [Watanabe H. et al., 2014].
1.8. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
На планете внедряется Компьютеризированный заказ крови как часть
Системы поддержки клинического решения в электронной истории болезни.
Этот заказ крови, использует компьютерную систему, которая связана с
лабораторной базой данных и данных о переливании крови, дает
возможность помочь информировать заказывающего врача о научно
обоснованных показаниях к трансфузии на момент принятия решения.
В широком смысле, Система поддержки клинического решения процесс, который помогает заказчику принять обоснованное решение при
заказе тестов, постановке диагноза или заказе вмешательства.
Компьютеризированный заказ крови может включать электронное
предупреждение, которое появляется на экране при попытке заказать
трансфузию пациенту, у которого результаты лабораторных исследований не
29
не предполагают показаний к переливанию. Также могут быть предложены
альтернативы переливанию крови или скорректирована доза на основе веса
пациента. Внедрение такой системы в медицинском центре Университета
Питтсбурга привело к отмене 25% заказов плазмы и 15% заказов
эритроцитов [Murphy M.F., Yazer M.H., 2014].
Центр крови сербской Воеводины в 2005-2013 гг. выдал в клинику
310057 (100%) доз эритроцитов, из которых лишь 6934 (2,24%) были выданы
по неотложным показаниям без пробы Кумбса на совместимость. ORhDотрицательная кровь из-за неизвестности фенотипа реципиента не
выдавалось. Гемолитических трансфузионных реакций не было [Krga
Milanovic M., Milosavljevic Knezevic N., 2014].
По данным национального британского исследования практика
переливания крови в кардиохирургии варьирует достаточно широко. Так при
шунтировании коронарных артерий в среднем переливают: эритроцитов – 1,5
доза (диапазон 0–32), СЗП – 0,4 дозы (0–22) и тромбоцитов – 0,3 дозы (0–23).
При этом доля реципиентов также варьирует: эритроцитов (22–67%), СЗП (3–
46%) и тромбоцитов (4–42%). Подобные вариации характерны и для
хирургии клапанов сердца [Allard S. et al., 2014].
Отказ от переливания плазмы женщин существенно сократил частоту
иммунного ТРАЛИ. Встречаются иммунные ТРАЛИ, вызванные ауто- и
аллоантителами к лейкоцитам у доноров-мужчин [Fung Y.L. et al., 2014].
С 2006 по 2011 год переливание плазмы в США сократилось на 3 %, но
переливание плазмы группы АВ увеличилось на 30 % [Eder A., 2014]
В 2012 году в бразильском 500-коечном госпитале перелито 2727 доз
эритроцитов, 557 доз СЗП и 277 концентратов тромбоцитов [Carneiro-Proietti
A.B.F. et al., 2014].
Фагоцитоз перелитых «старых» эритроцитов в мышиной модели
увеличивает провоспалительный, но не аллоиммунный ответ [Hod E.A. et al.,
2014].
Полагают, что железо, высвобождающееся из «старых» перелитых
эритроцитов способствует росту бактерий и увеличению риска
бактериальных инфекций у реципиентов таких эритроцитов [Klein G., 2014].
Переливание тромбоцитов – важный элемент профилактики и лечения
кровотечения при тромбоцитопении и/или тромбоцитопатии. В отличие от
сокращающихся трансфузий эритроцитов и плазмы в развитых странах
[Гильмутдинова И.Р. и др., 2013, Мадзаев С.Р. и др., 2014, Жибурт Е.Б. и др.,
2014] частота переливания донорских тромбоцитов возрастает.
Концентраты тромбоцитов готовят методом афереза на разных
аппаратах или выделяют из единичных доз цельной крови (с пулированием
или без), в качестве взвешивающего раствора используют плазму или
специальный солевой раствор, в качестве дополнительной обработки может
быть использована лейкодеплеция и различные методы инактивации
патогенов [Жибурт Е.Б. и др., 2002 2009, Губанова М.Н. и др., 2014].
Способы приготовления
концентратов тромбоцитов влияют на
функциональное состояние клеток и их клиническую эффективность
30
[Коденев А.Т. и др., 2010, Филина Н.Г. и др., 2011, Карпова О.В. и др., 2014].
Федеральный норматив не определяет целевую концентрацию тромбоцитов
при их переливании различным категориям пациентов [Жибурт Е.Б., Мадзаев
С.Р. Особенности национальных правил переливания крови. Менеджер
здравоохранения. 2013].
Представляет интерес изучить протоколы переливания тромбоцитов в
Российской Федерации (см. раздел 2.2).
В Корее систему гемонадзора поддерживает Минздрав, а оператором ее
является общество переливания крови. Есть соответствующий веб-сайт, на
страничку которого врачи вносят информацию о трансфузионных реакциях и
инцидентах [Hyun J. et al., 2014].
Переливание ABO-несовместимых эритроцитов может приводить в
внутрисосудистому, опосредованному комплементом гемолизу. Клинические
симптопы (лихорадка, гипотензия и активация системы свертывания) во
многом обусловлены высвобождением пептидов C3a и C5a из
активированных компонентов комплемента. Соответственно, для лечения
нужно ингибировать каскад комплемента Экулизумаб (Eculizumab) –
моноклональное антитело к C5 компоненту комплемента. Оно
предупреждает высвобождение C5a и образование мембран-атакующего
комплекса. В настоящее время экулизумаб лицензирован лишь для лечения
пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолитико-уремического
синдрома. Германские коллеги сообщили об успешном применеии этого
препарата у реципиента ABO-несовместимых эритроцитов [Weinstock C. et
al., 2014].
Для профилактики осложнений существует гемонадзор – система
процедур наблюдения за серьезными неблагоприятными или неожиданными
явлениями или реакциями доноров и реципиентов, а также
эпидемиологического наблюдения за донорами.
В 2004 году утверждены положения о Центральной и территориальной
комиссии по профилактике посттрансфузионных осложнений [Приказ
Минздрава России от 16.02.2004 № 82]. В 2013 году утвержден порядок
представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у
реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или)
ее компонентов, в федеральный орган исполнительной власти,
осуществляющий функции по организации деятельности службы крови [
Приказ Минздрава России от 03.06.2013 № 348н].
Во Франции оценили безопасность трансфузий 105964 доз четырех
типов СЗП: карантинизированной, вирусинактивированной методом
«растворитель – детергент», вирусинактивированной метиленовым синим и
видимым светом, вирусинактивированной амотосаленом и ультрафиолетом.
Частота реакций на 10000 выданных доз 7,14, 4,86, 1,05 и 4,16,
соответственно [Bost V., Odent-Malaure H., Chavarin P., Benamara H., Fabrigli
P., Garraud O. A regional haemovigilance retrospective study of four types of
therapeutic plasma in a ten-year survey period in France// Vox Sang.- 2013].
31
В России публикации о посттрансфузионных осложнениях и
предпосылках к ним чаще касаются эритроцитов [Жибурт Е.Б. и др., 2010,
Шестаков Е.А. и др., 2010, Губанова М.Н. и др., 2010], реже – плазмы
[Пашкова И.А. и др., 2011], при этом отсутствуют данные о безопасности
вирусинактивированной и карантинизированной плазмы.
Донорская плазма – наиболее часто используемая в России
трансфузионная среда. Из-за неявки доноров в 2007 – 2011 гг с
карантинизации ежегодно в России снималось 119,2 – 152,7 тысяч литров
плазмы [Селиванов Е.А. и др., 2013]. В случае неявки донора для повторного
обследования по истечении установленного срока карантинного хранения
свежезамороженной плазмы свежезамороженная плазма может быть
использована для производства препаратов крови или переливания
реципиенту при условии инактивации патогенных биологических агентов. То
есть в российские клиники возможна выдача карантинизированной или
вирусинактивированной плазмы [Постановление Правительства РФ от
26.01.2010 N 29].
Представляет интерес оценить частоту трансфузионных реакций у
реципиентов карантинизированной и вирусинактивированной плазмы в
клиниках Красноярского края (см. раздел 2.3).
Клиническую работу службы крови регламентируют Методические
рекомендации «Организация трансфузионной терапии в лечебнопрофилактических учреждениях», утвержденные Заместителем Министра
здравоохранения РСФСР 28 ноября 1986 года. Соответствие этих
рекомендаций современной клинической работе вызывает сомнение (см.
раздел 3.14).
1.9. МЕНЕДЖМЕНТ КРОВИ ПАЦИЕНТА
У 2442 взрослых, при эндопротезировании коленного или
тазобедренного сустава, при применении рестриктивной трансфузионной
тактики в рандомизированных группах оценивали эффективность
эритропоэтина – в группе пациентов с низким гемоглобином (100–130 г/л) до
операции, а также эффективность аппаратной реинфузии отмытых
эритроцитов или послеоперационной реинфузии неотмытой дренажной
крови.
Оценили: переливание аллогенных эритроцитов, продолжительность
лечения и затраты/эффективность.
В среднем пациент получил 0,3 ± 1,2 дозы эритроцитов, а всего
трансфузии получили 11,6% пациентов. Эритропоэтин привел к значимому
50% снижению доли реципиентов и незначимому 29% снижению среднего
количества трансфузий. Однако эритропоэтин увеличил цену лечения на
€785 на пациента, или на €7300 на предотвращенную трансфузию. Реинфузии
аутологичной крови не привели к сокращению трансфузий и увеличили
расходы на €378 на пациента. Заключение: при использовании
ограничительной тактики трансфузий при эндопротезировании коленного
или тазобедренного сустава некоторые альтернативы трансфузиям
становятся неэффективны и применять их не следует [So-Osman C., 2014].
32
Частота побочных реакций при лечебном плазмаферезе в корейском
госпитале составила 8,8% (348 случаев среди 3962 процедур). Эти 348
наблюдали у 142 пациентов (24,4%) из 581 пациентов – 2,5 побочных
реакции на пациента. Частота реакций: цитратная интоксикация (23,9%)
озноб (20,7%), аллергическая реакция (19,8%), гипотензия (17,2%), обморок
(2,0%). Частота реакций зависит от вида замещающих жидкостей. Частота
аллергии, цитратной интоксикации и озноба максимальна при замещении
СЗП. Частота цитратной интоксикации значимо снижается при постоянной
инфузии глюконата кальция в процессе плазмафереза. Частота цитратной
интоксикации значимо выше у пациентов с гематокритом менее 28,5% [Min
Y. et al., 2014].
В японском госпитале внедрили систему видеомониторинга участков
переливания крови в операционных: в ОПК поставили 16-зоновый монитор
(до этого была только голосовая связь). После внедрения такого мониторинга
изображенияписание неиспользованных эритроцитов сократилось с 25
эпизодов до 4 (P < 0,001); количество списанных доз - с 76 до 7 (P < 0,001);
частота списания - с 0,80% до 0,09% (P < 0,001). При сердечно-сосудистых
операций, на которые запрашивалось более 10 доз эритроцитов, среднее
количества перелитых доз сократилось с 16,8 до 15,4 (P = 0,03). Количество
операций, на которые запрашивалось более 30 доз эритроцитов, сократилось
с 43 (12,4%) до 3 (3,5%) (P = 0,001). Количество операций, на которые
изначально было выдано более 10 доз эритроцитов, сократилось с 152
случаев (44,2%) до 21 (24,4%) (P < 0.001). Сократился и дефицит крови в
ОПК [Furumaki H. et al., 2014].
Внедрение ограничительной тактики трансфузий в университетском
госпитале Остравы (Чехия) в течение 4 лет привело к снижению переливания
эритроцитов (- 17%), СЗП (- 31%) и увеличению переливания тромбоцитов
(+59%) [Cermakova Z. et al., 2014].
В американском госпитале в течение 4,5 лет выполнено 455
ортотопических пересадок печени. Значимые прогностические факторы
трансфузий – лабораторные показатели В результате внедрения
кровесберегающей идеологии расход доз компонентов крови на одну
операцию сократился: было (эритроциты: 12,9 ± 2,1; СЗП: 15,9 ± 1,7;
тромбоциты 2,1 ± 0,4; криопреципитат: 5,5 ± 1,1); стало (эритроциты: 6,5 ±
1,8; СЗП: 9,8 ± 2,2; тромбоциты: 1,0 ± 0,2; криопреципитат: 6,1 ± 1,7)
[Eichbaum Q. et al., 2014].
В японской префектуре Каганава потребление альбумина сократилось
на 15% в течение 5 лет (2008–2012). Списание эритроцитов в госпиталях
менее 300 коек - более 5%, а в госпиталях более 500 коек - <1% [Inaba S.,
2014].
Менеджмент крови пациента, сбережение донорской крови, назначение
ее компонентов по строгим правилам - современные тенденции развития
клинической медицины.
33
В Пироговском центре эта работа системно проводится с середины 2006
года [Жибурт Е.Б. и др., 2008-2014, Шевченко Ю.Л. и др., 2008, Шестаков
Е.А. и др. 2011].
Правила назначения компонентов крови, утвержденные в 2007 году3
изменяются по мере появления новых доказательств, технологий и
собственного опыта:
- в 2010 году целевое значение для переливания плазмы МНО было
увеличено с 1,5 до 1,64;
- в 2012 году целевую концентрацию гемоглобина у пациентов с
клиническими признаками анемии или сопутствующим заболеванием
понизили с 85 г/л до 80 г/л, а в качестве целевых показателей переливания
плазмы и тромбоцитов внедрили параметры тромбоэластограммы (ТЭГ)5.
Цена компонентов крови возрастает [Жибурт Е.Б. и др., 2010, McEvoy
M.T., Shander A., 2013] и их нерациональное применение может
необоснованно увеличить расходы клиники.
Представляет интерес оценить медицинскую и экономическую
эффективность ограничительной стратегии переливания крови (см. раздел
2.1).
В соответствии с законом о донорстве крови [Федеральный закон от 20
июля 2012 г. N 125-ФЗ] утверждены правила клинического использования
донорской крови и (или) ее компонентов [Приказ Минздрава России от
02.04.2013 № 183н].
В соответствии с рекомендацией ВОЗ правила клинического
использования крови должны отражать национальный консенсус
клиницистов, службы переливания крови и фармакологов по самому
эффективному лечению специфических клинических ситуаций, в контексте
местных условий, и должны базироваться на наилучшей доступной
информации [Developing …, 2001].
Представляет интерес изучить соответствие утвержденных правил
клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов (далее
– Правила) международным стандартам, опыту других развитых стран и
практике российского здравоохранения (см. раздел 2.18).
Приказ генерального директора НМХЦ им. Н.И. Пирогова от 17.07.2007 г.
№ 42 «Об утверждении «Правил назначения компонентов крови ФГУ
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова
Росздрава»
4
Приказ генерального директора НМХЦ им. Н.И. Пирогова от 08.10.2010 г.
№ 136 «О внесении изменений в приказ № 42 от 17.07.2007 г.»
3
Приказ генерального директора НМХЦ им. Н.И. Пирогова от 24.11.2012 г.
№ 171 «Об утверждении «Правил назначения компонентов крови ФГБУ
«Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова»
Минздрава России»
5
34
35
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ И ЭКОНОМИЧЕСКОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ОГРАНИЧИТЕЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ
КРОВИ
С целью оценки медицинской и экономической эффективности
ограничительной стратегии переливания крови изучены отчеты о
клинической работе и переливании крови в Пироговском центре в 2003-2013
годах. Данные исследованы с помощью дескриптивных статистик и
корреляционного анализа.
Экономические расчеты проводили на основе средней цены дозы
компонента крови по итогам работы в первом полугодии 2014 года (табл.
2.1/1).
Таблица 2.1/1
Расчет средней цены дозы компонента крови по итогам работы в
первом полугодии 2014 года
Трансфузионная среда
Перелито доз Цена, руб. Цена дозы, руб.
Эритроцитная взвесь
1 251
8 595 131,79
6871
Концентрат тромбоцитов
147
2 591 610,50
17630
Плазма свежезамороженная
169
965 528,06
5713
Результаты исследования представлены в разделе 3.1.
2.2.
ИССЛЕДОВАНИЕ
ЭФФЕКТИВНОСТИ
ПЕРЕЛИВАНИЯ
ТРОМБОЦИТОВ
Изучили протоколы переливания тромбоцитов в Российской
Федерации.
Опросник «Обследование переливания тромбоцитов» (приложение 1)
разослали членам Российской ассоциации трансфузиологов, получили ответы
из 8 регионов о 520 трансфузиях (табл. 2.2/1).
Результаты обработаны с помощью дескриптивных статистик при
уровне значимости 0,05.
Таблица 2.2/1
Протоколы исследования
Цель переливания
Регион
Профилактика Лечение
Всего
n
%
n
%
Красноярск 212
91,0
21 9,0 233
Москва
74
87,1
11 12,9 85
Тюмень
42
63,6
24 36,4 66
Якутск
51
78,5
14 21,5 65
Уфа
13
33,3
26 66,7 39
Ставрополь
9
56,3
7 43,8 16
Махачкала
1
10,0
9 90,0 10
Киров
5
83,3
1 16,7
6
Всего
407
78,3 113 21,7 520
36
Приложение
Обследование переливания тромбоцитов
Пациент ФИО ____________________ № истории _____________________
Диагноз __________________________
Сколько переливаний тромбоцитов в анамнезе ___________________
Рост __________
Вес ___________
Дата __________
Концентрат (отметить нужное)
Аферез (указать аппарат)
Инактивация
Пул
Амотосален
Единичные дозы (сколько)
Мирасол
Количество клеток в контейнере
Нет
Удаление лейкоцитов (подчеркните) да нет
Срок от заготовки до переливания ________ дней
Трансфузия
Количество тромбоцитов исходно ______________
Через час ______________
Через 24 часа __________
Цель трансфузии: профилактика кровотечения
или
Остановка кровотечения
Степень кровотечения ВОЗ (подчеркните) 1 2 3 4
Остановилось ли (подчеркните) да нет
Посттрансфузионные реакции:
Нет
Есть: Фебрильная реакция, Аллергическая реакция, ТРАЛИ (нужное
подчеркнуть)
Другое (описать):
Протокол заполнил (ФИО) ____________
Результаты исследования представлены в разделе 3.2.
2.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ТРАНСФУЗИОННЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ
ПЕРЕЛИВАНИИ ПЛАЗМЫ
Для оценки частоты трансфузионных реакций у реципиентов
карантинизированной и вирусинактивированной плазмы изучили количество
и структуру СЗП, выданной в клиники Красноярского края в 2011 и 2012 гг.
По истечении 180 дней после донации плазмы первичных доноров их плазму
37
направляли на вирусинактивацию метиленовым синим и видимым светом
[Жибурт Е.Б. и др., 2007].
И карантинизированную, и вирусинактивированную плазму выдавали
равномерно всем получателям. Трансфузии обоих видов плазмы проводили
по идентичным показаниям [Жибурт Е.Б. и др., 2007, Жибурт Е.Б. и др., 2008,
Филина Н.Г. и др., 2011].
Извещения о трансфузионных реакциях получали установленным в
Красноярском крае порядком [Филина Н.Г. и др., 2011]. Уточнить характер
реакции проблематично, поскольку с 2013 года информация о
трансфузионных реакциях передается в федеральный, а не региональный
центр.
Полученные данные анализировали с помощью дескриптивных
статистик при уровне значимости 0,05.
Результаты исследования представлены в разделе 3.3.
2.4.
ИССЛЕДОВАНИЕ
ОСОБЕННОСТЕЙ
НАЦИОНАЛЬНОЙ
ОТЧЕТНОСТИ О ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ
С целью оценки адекватности статистического инструментария
российской клинической трансфузиологии и эффективность его
использования изучены показатели статистической отчетности [Приказ
Росстата от 14 января 2013 г. № 13] о переливании крови России, опыт их
использования в 2012-2013 гг. [Ресурсы …, 2012, Ресурсы …, 2013].
Результаты исследования представлены в разделе 3.4.
2.5.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ
ПОРЯДКА
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ДОНОРА КРОВИ
Цель
исследования:
оценить
динамику
содержания
регламентированных действий в проекте нового приказа об обследовании
донора крови, действующем порядке обследования донора, а также
международных стандартов в области донорства крови, выработанных, в том
числе, в рамках Всемирной организации здравоохранения.
Сопоставлены проект приказа Минздрава России от 22 марта 2013 г.
«Об утверждении Порядка прохождения донорами крови и (или) ее
компонентов
медицинского
обследования,
перечня
медицинских
противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови и (или) ее
компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при наличии
временных медицинских противопоказаний, от донорства крови и (или) ее
компонентов»
(http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/projects/1967),
призванный
заменить
основополагающий
приказ
Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 14 сентября 2001 г. № 364 «Об
утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее
компонентов», а также отечественные и международные [Постановление
Правительства РФ от 26 января 2010 г. № 29, Руководство по приготовлению
…, 2011, Скрининг …, 2010, WHO guidelines …, 2011] документы,
регламентирующие обследование донора крови.
Результаты исследования представлены в разделе 3.5.
38
2.6.
ИССЛЕДОВАНИЕ
ВОПРОСОВ
ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ В РЕАЛИЗАЦИИ ТЕХНИЧЕСКОГО РЕГЛАМЕНТА О
БЕЗОПАСНОСТИ КРОВИ
Оценили соответствие «Правил и методов исследований и правил
отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и
исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее
продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств,
используемых в трансфузионно-инфузионной терапии» [Постановление
Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. №1230] практике и современным
нормативно-правовым документам, регулирующим деятельность службы
крови.
Результаты исследования представлены в разделе 3.6.
2.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ВОПРОСОВ ШТАТА И ОСНАЩЕНИЯ
ОРГАНИЗАЦИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ
С целью изучения сочетанности требований к организациям службы
крови и переченя оборудования для их оснащения [Приказ
Минздравсоцразвития России от 28.03.2012 № 248н] с другими
нормативными документами и практикой изучена нормативно-правовая база
деятельности российской службы крови, обнаружены несоответствия
вводимым требованиям и оснащению станций, отделений и кабинетов
переливания крови.
Результаты исследования представлены в разделе 3.7.
2.8. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕГУЛИРОВАНИЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ
КРОВИ
С целью оценки соответствия регулирования транспортировки
донорской крови и ее компонентов современному уровню развития
трансфузиологии методом обзора документации изучены нормативные
документы российской и зарубежных служб крови [Arnold E., Lane S., 2011].
Выделены спорные и бесспорные положения о транспортировке крови.
Результаты исследования представлены в разделе 3.8.
2.9. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭВОЛЮЦИИ ДОНОРСТВА КРОВИ И
ПЛАЗМЫ
С целью оценки динамики количества доноров и донаций крови и
плазмы в 2008 – 2013 гг., а также степени гетерогенности производственной
деятельности службы крови субъектов Российской Федерации изучена
отраслевая статистическая отчетность (форма № 39 - "Отчет станции,
отделения переливания крови, больницы, ведущей заготовку крови" [Приказ
Минздрава России от 20 ноября 1996 г. № 384]) для учреждений системы
Минздрава России за 2008 и 2013 годы.
Анализ проведен с использованием дескриптивных статистик при
уровне значимости 0,05.
Для оценки гетерогенности работы в служб крови субъектов
Российской Федерации был использован децильный коэффициент –
соотношение совокупных показателей 10% регионов с максимальными
результатами и аналогичных показателей 10% регионов с минимальными
39
результатами [Долгин А.Б., 2006]. В сравниваемые группы включили по 8
регионов. Оценивали соотношение групповых средних следующих
показателей: доля первичных доноров, частота донаций крови и плазмы на
1000 жителей.
Результаты исследования представлены в разделе 3.9.
2.10. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ
С целью сопоставить выявляемость ВИЧ у доноров с аналогичными
показателями других групп населения в национальном и региональном
масштабе изучены:
- основные статистические данные по ВИЧ-инфекции в России;
- сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ;
- сведения о результатах тестирования представителей различных
контингентов на антитела к ВИЧ в регионах Российской Федерации в 2013 г.
[ВИЧ-инфекция …, 2014].
Следует отметить, что персонифицированные данные о новых случаях
ВИЧ-инфекции, выявленных в г. Москве за 2012-2013 годы не
предоставлены, в сведения включены лица, впервые выявленные в
Федеральном научно-методический центре по профилактике и борьбе со
СПИДом и данные по г. Москве из формы мониторинга ПНП Здоровье
Роспотребнадзора.
Результаты исследования крови на антитела к ВИЧ сопоставлены с
данными отраслевой статистической отчетности (форма № 39 - "Отчет
станции, отделения переливания крови, больницы, ведущей заготовку крови"
[Приказ Минздрава России от 20 ноября 1996 г. № 384]) для учреждений
системы Минздрава России за 2013 год.
Результаты исследованы с помощью дескриптивных статистик и
корреляционного анализа при уровне значимости 0,05.
Результаты исследования представлены в разделе 3.10.
2.11. ИССЛЕДОВАНИЕ ВОПРОСА О СРОКЕ ГОДНОСТИ КРОВИ И
ГЕМОКОНТЕЙНЕРА
Методом анализа документации изучена правомерность квалификации
срока годности гемоконтейнера как определяющего срок годности
компонента крови, заготовленного в этот гемоконтейнер.
Результаты исследования представлены в разделе 3.11.
2.12.
ИССЛЕДОВАНИЕ
3
ВОПРОСОВ
ПОВЫШЕНИЯ
ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ СЛУЖБЫ КРОВИ. МЕТОД ДЕЛЬФИ
Актуальными проблемами для российской службы крови являются:
1. Длительное карантинное хранение плазмы с частой утилизацией
плазмы доноров, не вернувшихся для повторного обследования. Донорская
плазма – наиболее часто используемая в России трансфузионная среда. Из-за
неявки доноров в 2007 – 2011 гг с карантинизации ежегодно в России
снималось 119,2 – 152,7 тысяч литров плазмы [Селиванов Е.А. и др., 2013].
2. Отвод доноров из-за ложноположительного результата скрининга
инфекций [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013].
40
3. На основе оценки возможности внедрения показателей
встречаемости и распространенности маркеров гемотрансмиссивных
инфекций установлено: 1) действующая система учета выбраковки крови не
позволяет оценить остаточный риск передачи гемотрансмиссивных
инфекций реципиенту; 2) существующая система обследования и
инфекционного контроля населения и доноров крови нуждается в
совершенствовании для достоверного определения распространенности и
встречаемости маркеров гемотрансмиссивных инфекций [Жибурт Е.Б. и др.,
2013].
Для поиска путей решения указанных вопросов применили метод
Дельфи.
Метод Дельфи (иногда дельфийский метод) был разработан в 19501960 годы в США для прогнозирования влияния будущих научных
разработок на методы ведения войны. Имя заимствовано от Дельфийского
Оракула.
Суть этого метода в том, чтобы с помощью серии последовательных
действий – опросов, интервью, мозговых штурмов – добиться максимального
консенсуса при определении правильного решения. Анализ с помощью
дельфийского метода проводится в несколько этапов, результаты
обрабатываются статистическими методами.
Базовым принципом метода является то, что некоторое количество
независимых экспертов (часто несвязанных и не знающих друг о друге)
лучше оценивает и предсказывает результат, чем структурированная группа
(коллектив) личностей. Позволяет избежать открытых столкновений между
носителями противоположенных позиций т.к. исключает непосредственный
контакт экспертов между собой и, следовательно, групповое влияние,
возникающее при совместной работе и состоящее в приспособлении к
мнению
большинства,
даёт
возможность
проводить
опрос
экстерриториально, не собирая экспертов в одном месте (например,
посредством электронной почты).
Субъекты:
группы исследователей, каждый из которых отвечает индивидуально в
письменной форме.
организационная группа — сводит мнения экспертов воедино [Метод
Дельфи …, 2013].
Совет Российской ассоциации трансфузиологов (РАТ) методом
мозгового штурма генерировал соответственно, 11, 9 и 7 вариантов решения
вышеуказанных трех вопросов. На сайте transfusion.ru и адресной рассылкой
РАТ коллегам было предложено оценить значимость каждого решения (от 1
до 100 баллов, 100 – самый значимый). Получено 62 ответа. По пять
вариантов ответа на каждый из вопросов получили медиану оценки выше 50
баллов.
Участниками опроса были предложены собственные варианты ответов
- соответственно, 15, 4 и 1 вариант решения вышеуказанных трех вопросов.
41
На втором этапе исследования отобрали по пять решений каждого
вопроса, получивших высшую оценку участников. Также в опросник
включили дополнительные варианты решения проблем, предложенные
участниками первого этапа. Экспертам предложили 5 оценок (5, 4, 3, 2 и 1) –
для лучших пяти решений. Предложили оценить значимость каждого
решения (от 5 до 1 баллов, 5 – самое значимое решение).
На вопросы второго этапа ответили 48 экспертов. Результаты
исследования оценили с использованием дескриптивных статистик.
Результаты исследования представлены в разделе 3.12.
2.13. ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ НАЦИОНАЛЬНОГО
ЭКСПОРТА И ИМПОРТА КРОВИ ДОНОРА
В соответствии с законом о донорстве ввоз на территорию Российской
Федерации и вывоз за пределы территории Российской Федерации донорской
крови и (или) ее компонентов допускаются по решению Правительства
Российской Федерации при оказании гуманитарной помощи.
Методом анализа документации изучена возможность ввоза и вывоза
крови для оказания помощи пациентам с редкой группой крови.
Результаты исследования представлены в разделе 3.13.
2.14.
ИССЛЕДОВАНИЕ
ОСОБЕННОСТЕЙ
ОРГАНИЗАЦИИ
ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Для оценки адекватности современной клинической работе
действующих Методических рекомендаций «Организация трансфузионной
терапии в лечебно-профилактических учреждениях», утвержденных
Заместителем Министра здравоохранения РСФСР 28 ноября 1986 года,
изучена нормативно-правовая база деятельности российской службы крови,
обсуждаемые рекомендации сопоставлены с современными документами,
регламентирующими деятельность клинических трансфузиологов.
Результаты исследования представлены в разделе 3.14.
2.15.
ИССЛЕДОВАНИЕ
АВТОМАТИЗАЦИИ
ПРОЦЕССОВ
ПЕРЕРАБОТКИ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ
С целью выявления проблем при переработке цельной крови и
определения потребности в автоматизации этой переработки был
подготовлен опросник «Пути автоматизации переработки цельной крови»,
который был размещен на интернет-сайте Российской ассоциации
трансфузиологов – http://transfusion.ru/2012/09-13-1.html.
Всего заполнили опросник 28 медицинских учреждений: 16 из России,
11 из Казахстана, 1 из Белоруссии.
Результаты исследования представлены в разделе 3.15.
2.16.
ИССЛЕДОВАНИЕ
МЕТОДИЧЕСКИХ
ВОПРОСОВ
СКРИНИНГА ИНФЕКЦИЙ У ДОНОРОВ КРОВИ
Результаты исследования, авторы которого сделали заключение о
преждевременности
исключения
определения
активности
аланинаминотрансферазы (АЛТ) из перечня обязательных тестов для
скрининга донорской крови [Белякова В.В. и др., 2012], сопоставлены с
мировой
практикой
и
нормативной
базой
производственной
42
трансфузиологии с целью решения методических проблем службы крови
России.
Результаты исследования представлены в разделе 3.16.
2.17.
ИССЛЕДОВАНИЕ
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ
АДМИНИСТРАТИВНОГО НАКАЗАНИЯ ТРАНСФУЗИОЛОГОВ
С целью оценить исторические предпосылки введения штрафов в сфере
обращения донорской крови и спрогнозировать возможную эффективность
предлагаемых штрафов за нарушение требований действующих
нормативных документов службы крови было изучено соответствие
предлагаемого административного взыскания практике и современным
нормативно-правовым документам, регулирующим деятельность службы
крови.
Результаты исследования представлены в разделе 3.17.
2.18.
ИССЛЕДОВАНИЕ
РЕГУЛИРОВАНИЯ
ПРАВИЛ
ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
С целью оценки соответствие утвержденных правил клинического
использования донорской крови и (или) ее компонентов (далее – Правила)
международным стандартам, опыту других развитых стран и практике
российского
здравоохранения
изучена
нормативно-правовая
база
деятельности российской службы крови, нормативы ВОЗ и правила
назначения компонентов крови других развитых стран (Великобритания,
Германия, Италия, США, Нидерланды).
Результаты исследования представлены в разделе 3.18.
2.19. ИССЛЕДОВАНИЕ УЧАСТИЯ В ДОНОРСТВЕ ОТДЕЛЬНОЙ
КАТЕГОРИИ ГРАЖДАН
С целью оценить практику привлечения мужчин, практикующих секс с
мужчинами (МСМ) к донорству в отечественных организациях службы
крови по аналогии с международным форумом журнала Vox Sanguinis
[Benjamin R.J. et al., 2011] членам Российской ассоциации трансфузиологов 1
сентября 2010 года было предложено ответить на 4 вопроса:
1. Ваша политика обращения с донорами - мужчинами, которые
информируют о своем сексе с мужчинами (МСМ).
2. Насколько часто в Вашей практике встречаются доноры, упомянутые
в п.1.
3. Были ли изменения Вашей политики отвода МСМ от донорства,
повлиявшие на распространенность и встречаемость ВИЧ среди доноров?
4. Какие главные факторы риска передачи ВИЧ среди населения и
доноров в Вашем регионе?
Результаты исследования представлены в разделе 3.19.
43
3.1. МЕДИЦИНСКАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ОГРАНИЧИТЕЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.1.
В течение 11 лет пациентам Пироговского центра перелито 21873 дозы
эритроцитов и 16833 доз плазмы.
Учет количества реципиентов компонентов крови начали в
инициативном порядке с середины 2006 года (табл. 3.1/1).
Количество
пациентов,
получивших
стационарное
лечение,
увеличилось на 197,1 %, а количество хирургических операций на 757,9 %.
Гендерное распределение пациентов радикально не изменилось.
В 2013 году по сравнению с 2004 годом средняя продолжительность
пребывания пациента в стационаре сократилась на 36,4 %, а летальность – на
61,6 % (табл. 3.1/2).
Доля реципиентов эритроцитов среди пациентов стационара с 2007
года не снижалась менее 4%. Доля реципиентов плазмы в этот период
сократилась на 74 %.
Количество эритроцитов, перелитых в расчете на 1000 операций,
сократилось в 2003-2013 гг. на 39,3 %, а плазмы – на 97,2 %.
Среднее количество эритроцитов, перелитых в расчете на 1
реципиента, колебалось от 2,43 до 2,79 доз, а аналогичный показатель
переливания плазмы – от 4,39 до 6,13 доз. Большая вариабельность
показателей
переливания
плазмы
объясняется
индивидуальными
особенностями единичных пациентов с показаниями для трансфузионной
коррекции коагулопатии.
Соотношение количества перелитых доз эритроцитов и плазмы в 20052013 году увеличилось на 860 % и достигло значения 4,8. В других развитых
странах этот показатель колеблется от 3,2 до 7,4; в России в 2008 - 2013 гг.
это соотношение увеличилось с 0,8 до 1,0 (табл. 3.1/3) [Гильмутдинова И.Р. и
др., 2013, Жибурт Е.Б и др., 2005-2010, Мадзаев С.Р и др., 2014].
В качестве относительных показателей бенчмаркинга можно
использовать количество трансфузионных сред в расчете на 1000 пациентов
или 1000 койко-дней. Максимальная вариабельность и стабильное снижение
этих показателей характерна для плазмы, что свидетельствует о повышении
доказательности ее применения. По результатам корреляционного анализа
выявляется благотворное влияние сокращения избыточных трансфузий
плазмы на продолжительность лечения и летальность (табл. 3.1/4). В то же
время, относительные показатели применения эритроцитов достаточно
стабильны и невелики. В клинике Стэнфордского университета в 2013 году
22991 дозы эритроцитов получили 25664 пациента, которые провели в
стационаре 198249 дней. Коллеги отмечают благотворное влияние внедрения
менеджмента крови пациента и электронных образовательных технологий:
количество доз эритроцитов в расчете на 1000 койко-дней у них сократилось
со 188,5 в 2008 году до 116,0 в 2013 году.
Рациональное применение эритроцитов и плазмы сокращает затраты
государственных средств на приготовление (в случае бесплатных поставок) и
44
закупку компонентов крови (табл. 3.1/5). В Стэнфорде информирование
врачей о лучшей трансфузиологической практике начали в 2010 году, что
привело в 2013 году к экономии 1621 тыс. долларов США [Goodnough L.T. et
al., 2014]. Мы начали эту работу 4 годами ранее и (при курсе доллара на
31.12.2013 в 32,73 руб.) в 2013 году сэкономили в эквиваленте 1442 тыс.
долларов США. Следует отметить, что цена дозы эритроцитов в США – 225,
а в Москве – 210 долларов США.
Таким образом, основные направления менеджмента крови пациента в
Пироговском центре:
- непрерывно совершенствующиеся правила назначения компонентов
крови, основанные на доказательствах;
- применение лучших компонентов крови (взвешивающие растворы,
лейкодеплеция, аферез, плазма мужчин, инактивация патогенов);
- аудит практики гемотрансфузий трансфузиологическим комитетом;
- развитие диагностического мониторинга потенциальных реципиентов
компонентов крови с внедрением ТЭГ;
- интраоперационная реинфузия, ограничение дооперационного
резервирования аутологичной крови;
- фармакологические альтернативы гемотрансфузиям (концентрат
протромбинового комплекса, транексамовая кислота, препараты железа).
Кроме того, хирурги, анестезиологи и вся клиническая команда
нацелена на минимизацию кровопотери, поддержание гемостаза.
Вышеперечисленное снижает трансфузионную нагрузку на пациента,
обеспечивает лучшее лечение, повышает медицинскую и экономическую
эффективность работы клиники.
Таблица 3.1/1
Переливание крови в Пироговском центре
Показатель
Эритроциты (доз)
20
03
50
0
Из них эр. взвесь
(доз)
0
Из них эр. взвесь (%)
0
СЗП (доз)
22
67
Тромбоциты (доз)
0
Реципиентов
эритроцитов, абс.
Реципиентов плазмы,
абс.
Н
Д
Н
Д
20
04
10
12
20
05
16
56
20
06
22
72
16
3
20 20 20 20 20 20 201
07 08 09 10 11 12 3
19 20 22 22 25 28 260
34 85 28 31 31 17 7
54 80 82 12 19 21 260
0
0
1
6
2 16 28 31 7
28, 38, 36, 54, 76, 75, 100
0,0 0,0 7,2
0
7
9
5
2
6
,0
25 31 25 13 10 10 90 81 70
545
41 30 00 00 73 54 1
5
7
49 31 46 37 31 40 49
16 56
308
0
1
3
4
4
3
8
Н Н Н 74 81 79 86 10 11 107
Д Д Д
7
8
9
6 06 27 3
Н Н Н 29 20 17 16 17 13
119
Д Д Д
6
5
2
6
1
5
Таблица 3.1/2
Лечебная работа в Пироговском центре
20
03
Количество
88
пациентов
41
Н
Доля женщин
Д
Н
Койко-дни
Д
Продолжительнос Н
ть лечения
Д
Летальные
Н
исходы
Д
Летальность (на
Н
1000 выбывших)
Д
Количество
21
операций в
50
стационаре
Показатель
200
4
985
2
55,
3
115
868
11,
8
200
5
112
59
54,
2
128
437
11,
4
200
6
133
41
53,
1
152
235
11,
4
200
7
166
86
50,
6
173
850
10,
4
200
8
186
94
51,
2
170
232
200
9
193
96
52,
0
173
690
201
0
196
95
51,
9
173
046
201
1
222
49
52,
1
181
172
201
2
241
95
51,
9
193
823
201
3
262
63
53,
0
195
664
9,1
9,0
8,8
8,1
8,0
7,5
85
103 126
97
105
94
99
92
70
86
8,6
9,1
5,8
5,6
4,8
5,0
4,1
2,9
3,3
9,4
433 648 821 998 117 136 136 157 172 184
4
0
8
0
54 20 26 76 57 44
Таблица 3.1/3
Относительные показатели трансфузионной терапии
46
20 20 20
03 04 05
Реципиентов
НД Н Н
эритроцитов, %
Д Д
НД Н Н
Реципиентов плазмы, %
Д Д
23 25
Перелито эритроцитов на 23
3, 5,
1000 операций, доз
2,6
5 6
10 58 48
Перелито плазмы на 1000
54, 6, 3,
операций, доз
4
3 0
Перелито 1 реципиенту
НД Н Н
эритроцитов, доз
Д Д
Перелито 1 реципиенту
НД Н Н
плазмы, доз
Д Д
Отношение перелитых
0, 0,
0,2
доз эритроцитов и плазмы
4 5
10 14
Эритроциты (доз) на 1000 56,
2, 7,
пациентов
6
7 1
25 27
СЗП (доз) на 1000
25
7, 8,
пациентов
6,4
9 0
Эритроциты (доз) на 1000
8, 12
НД
койко-дней
7 ,9
СЗП (доз) на 1000 койко21 24
НД
дней
,9 ,4
Показатель
20
06
Н
Д
Н
Д
27
6,
5
30
4,
2
Н
Д
Н
Д
0,
9
17
0,
3
18
7,
4
14
,9
16
,4
20
07
4,
48
1,
77
19
3,
8
13
0,
3
2,
59
4,
39
1,
5
11
5,
9
20
08
4,
38
1,
10
17
7,
4
20
09
4,
12
0,
89
16
3,
6
20
10
4,
40
0,
84
16
3,
7
20
11
4,
52
0,
77
16
0,
4
20
12
4,
66
0,
56
16
3,
2
20
13
4,
09
0,
45
14
1,
3
91 77 66 51 41 29
,3 ,4 ,1 ,7 ,0 ,5
2, 2, 2, 2, 2, 2,
55 79 58 52 50 43
5, 6, 5, 4, 5, 4,
23 13 43 77 24 58
1, 2, 2, 3, 4, 4,
9 1 5 1 0 8
11 11 11 11 11
99
1, 4, 3, 3, 6,
,3
5 9 3 8 4
77 57 54 45 36 29 20
,9 ,4 ,3 ,7 ,6 ,2 ,8
11 12 12 12 14 14 13
,1 ,2 ,8 ,9 ,0 ,5 ,3
7, 6, 6, 5, 4, 3, 2,
5 3 1 2 5 6 8
Таблица 3.1/4
Корреляционные
связи
клинических
и
трансфузиологических
показателей
Пара показателей
Продолжительность
r
Перелито эритроцитов, доз
p
-0,82 <0,05
лечения
Перелито
эритроцитов
на
1000 0,55
на
1000 -0,46 >0,05
>0,05
операций, доз
Перелито
эритроцитов
койко-дней, доз
47
Перелито СЗП, доз
0,93
<0,01
Перелито СЗП на 1000 операций, 0,92
<0,01
доз
Перелито СЗП на 1000 койко-дней, 0,91
<0,01
доз
Летальность
Перелито эритроцитов, доз
-
<0,05
0,74
Перелито
эритроцитов
на
1000 0,66
на
1000 -0,31 >0,05
<0,05
операций, доз
Перелито
эритроцитов
койко-дней, доз
Перелито СЗП, доз
0,96
<0,01
Перелито СЗП на 1000 операций, 0,93
<0,01
доз
Перелито СЗП на 1000 койко-дней, 0,93
<0,01
доз
Таблица 3.1/5
Сбережение средств путем ограничительной стратегии переливания
крови (млн. руб)
Экономия на
закупке
Эритроцитов
Плазмы
Всего
200
5
0
0
0
200
6
-2,1
6,9
4,8
200 200 200 201 201 201 201
7
8
9
0
1
2
3
3,6 4,6 4,3 4,6 5,1 5,1 8,6
19,1 23,6 24,8 26,1 30,7 34,4 38,6
22,7 28,1 29,1 30,7 35,8 39,5 47,2
48
3.2. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.2.
Переливание тромбоцитов получили 234 пациента. Для остановки
кровотечения тромбоциты переливали 71 пациенту (30,3 %), в других
случаях тромбоциты использовали для профилактики кровотечения (табл.
3.2/1).
Таблица 3.2/1
Стратификация пациентов по количеству полученных доз
Цель переливания
Количество доз Профилактика Лечение
Всего
n
%
n
%
n
%
1
99*
59,6 52 73,2 150 64,1
2
33
19,9 13 18,3 46 19,7
3
9*
5,4
3 4,2 11 4,7
4
9
5,4
0 0,0
9
3,8
5
4
2,4
1 1,4
5
2,1
6
4
2,4
0
0
4
1,7
7
2
1,2
0
0
2
0,9
8
0
0,0
1 1,4
1
0,4
9
1*
0,6
0
0
0
0
11
1
0,6
0
0
1
0,4
13
0
0
1 1,4
1
0,4
15
1
0,6
0
0
1
0,4
16
1
0,6
0
0
1
0,4
20
1
0,6
0
0
1
0,4
50
1
0,6
0
0
1
0,4
Всего
166
100 71 100 234 100
Примечание: * по 1 человеку в этих группах получили и лечебные
трансфузии
Обследованные пациенты чаще получали множественные переливания
тромбоцитов (табл. 3.2/2), чаще – по поводу онкологических заболеваний
(табл. 3.2/3). Целевой показатель концентрации тромбоцитов при
профилактических трансфузиях представляется завышенным по сравнению с
современным доказательным значением – 10 ×109 /л [Мадзаев С.Р. и др.,
2013].
Таблица 3.2/2
Характеристики пациентов, получавших трансфузии тромбоцитов для
профилактики и остановки кровотечения, медиана (нижний квартиль;
верхний квартиль)
Цель переливания
Показатель
Профилактика
Лечение
Площадь поверхности тела
1,8 (1,7; 2,1)
1,7 (1,6; 1,9)
Переливание тромбоцитов в анамнезе
3,0 (0; 15,0)
2,5 (0; 7,0)
Концентрация тромбоцитов перед
18,0 (10,0;
20,0 (12,0;
49
трансфузией, ×109 /л
30,0)
33,0)
Таблица 3.2/3
Стратификация реципиентов тромбоцитов по МКБ-10
Класс
I. Некоторые инфекционные и
паразитарные болезни
II. Новообразования
III. Болезни крови
VI. Болезни нервной системы
IX. Болезни системы кровообращения
XI. Болезни органов пищеварения
XIII. Болезни костно - мышечной
системы и соединительной ткани
XIV. Болезни мочеполовой системы
XV. Беременность, роды и
послеродовой период
XVI. Отдельные состояния,
возникающие в перинатальном периоде
XIX. Травмы
Всего
Цель переливания
Профилактика Лечение
Всего
n
%
n
%
n
%
3
1,8
3
4,2
6
2,6
110
11
14
4
10
67,5
6,7
8,6
2,5
6,1
48 67,6 158 67,5
5 7,0 16 6,8
4 5,6 18 7,7
3 4,2
7
3,0
5 7,0 15 6,4
1
0,6
0
0
1
0,4
4
2,5
1
1,4
5
2,1
5
3,1
1
1,4
6
2,6
0
0
1
1,4
1
0,4
1
163
0,6
100
0
0
1
0,4
71 100 234 100
Чаще использовали концентраты тромбоцитов, приготовленные
аппаратным аферезом (табл. 3.2/4). Переливание единичных доз, выделенных
из дозы цельной крови, практикуется в 3,7 раза чаще переливания
пулированных доз.
Таблица 3.2/4
Виды перелитых концентратов тромбоцитов
Цель переливания
Вид
Профилактика Лечение
Всего
n
%
n
%
n
%
Аферез
316
77,6
83 73,5 399 76,7
Пул
6
1,5
20 17,7 26 5,0
Единичная доза
85
20,9
10 8,8 95 18,3
Всего
407
100 113 100 520 100
Весьма вариабельно количество тромбоцитов в контейнере (табл.
3.2/5). Налицо сочетание различных практик использования афереза
максимального количества тромбоцитов от одной донации – выдача для
50
переливания одному донору либо разделение (сплит) одной донорской дозы
на несколько лечебных.
Таблица 3.2/5
Количество клеток в перелитых концентратах тромбоцитов (×1011)
Цель переливания
Количество Профилактика Лечение
Всего
n
%
n
%
n
%
<1
85
20,9
10 8,8 95 18,3
От 1 до 2
36
8,8
2
1,8 38 7,3
От 2 до 3
105
25,8
54 47,8 159 30,6
От 3 до 4
132
32,4
40 35,4 172 33,1
>4
49
12,0
7
6,2 56 10,8
Всего
407
100 113 100 520 100
Cкорректированный прирост тромбоцитов (СПТ) - расчетный
показатель посттрансфузионного прироста тромбоцитов, использующийся
для cвоевременного выявления рефрактерности к аллогенным тромбоцитам и
учитывающий абсолютный прирост концентрации тромбоцитов, площадь
поверхности тела реципиента и количество перелитых тромбоцитов.
Как удовлетворительный результат расценивают значения СПТ:
- более 7,5  109/л через 10 – 60 минут после трансфузии и
- более 4,5  109/л через 18 – 24 часа после трансфузии [Жибурт Е.Б.,
Шестаков Е.А., 2010, Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013].
Большинство (346 случаев или 66,5 %) трансфузий характеризуются
удовлетворительным приростом тромбоцитов через 24 часа (табл. 3.2/6).
Если этот показатель оценивали при всех трансфузиях, то концентрацию
тромбоцитов через час после переливания не определяли в 224 случаях (43,1
%), в том числе после профилактических трансфузий – в 177 случаях (43,5 %)
и после лечебных трансфузий – в 47 случаях (41,5 %). Отказ от контроля
концентрации тромбоцитов через час после трансфузии объясняется как
нежеланием выполнять дополнительное инвазивное вмешательство,
стремлением не увеличивать затраты на исследование, так и видимым
клиническим эффектом, либо отсутствием прогностичеcкой значимости
такого исследования.
Таблица 3.2/6
Скорректированный
прирост
тромбоцитов
в
группах
профилактических и лечебных трансфузий
Цель переливания
Профилактика, n=407 Лечение, n=113
≤0
76 (18,7)
9 (8,0)*
0 - 4500
81 (19,9)
8 (7,1)*
> 4500
250 (61,4)
96 (85,0)*
СПТ
51
Примечание: * - p<0,05
Ранее не получали трансфузии тромбоцитов 128 человек (54,7 %). В
том числе, в группе профилактических трансфузий – 98 человек (60,1 %), а в
группе лечебных трансфузий - 30 человек (42,3 %), что значимо меньше
(p<0,02; отношение рисков (ОР) = 2,06, 95 % доверительный интервал (ДИ 95
%) – от 1,17 до 3,63); χ2 = 6,37). Значимых отличий СПТ в этих подгруппах не
зарегистрировано (табл. 3.2/7).
Таблица 3.2/7
Скорректированный прирост тромбоцитов у пациентов, получавших и
не получавших трансфузии, медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)
Цель переливания
Анамнез
Профилактика
Лечение
Без трансфузий 12,0 (2,0; 33,0) 18,5 (5,5; 36,3)
С трансфузиями 6,0 (2,0; 24,0) 24,0 (14,5; 40,0)
194 дозы тромбоцитов (37,3 %) прошли обработку методами
инактивации патогенов. Тромбоциты, обработанные мирасолом, чаще
применяли при более тяжелых кровотечениях (табл. 3.2/8 и 3.2/9).
Таблица 3.2/8
Профилактическое и лечебное применение тромбоцитов, n (%)
Амотосален,
Мирасол,
Показатель
Без инактивации, n=326
n=111
n=83
Нет кровотечения
77 (69,4)
64 (77,1)
266 (81,6)
Степень тяжести
кровотечения
1
27 (24,3)
1 (1,2)
31 (9,5)
2
7 (6,3)
6 (7,2)
13 (4,0)
3
0
9 (10,8)
12 (3,7)
4
0
3 (3,6)
4 (1,2)
2-4
7 (6,3)*
18 (21,7)**
29 (8,9)
* p<0,05 между амотосаленом и мирасолом
** p<0,05 между мирасолом и интактными тромбоцитами
Таблица 3.2/9
Профилактическое и лечебное применение тромбоцитов, n (%)
Степень тяжести
Амотосален,
Мирасол,
Без инактивации, n=326
кровотечения
n=111
n=83
Нет или 1
104 (93,7)
65 (78,3)
297 (91,1)
2-4
7 (6,3)*
18 (21,7)**
29 (8,9)
* p<0,05 между амотосаленом и мирасолом
52
** p<0,05 между мирасолом и интактными тромбоцитами
Все лечебные трансфузии тромбоцитов, обработанных амотосаленом,
остановили кровотечение. 8 лечебных трансфузий тромбоцитов,
обработанных мирасолом, у 5 пациентов кровотечение не остановили. 13
лечебных трансфузий тромбоцитов, не обработанных для инактивации
патогенов, у 11 пациентов кровотечение не остановили (табл. 3.2/10).
Таблица 3.2/10
Степень тяжести кровотечения и эффективность переливания
тромбоцитов
Степень тяжести кровотечения, n
Вид тромбоцитов Эффект n
1
2
3
4
Амотосален
есть
34
27
7
0
0
есть
11
0
5
6
0
Мирасол
нет
8
1
1
3
3
есть
47
27
12
7
1
Без инактивации
нет
13
4
1
5
3
Таблица 3.2/11
Показатели качества и эффективности тромбоцитов, медиана (нижний
квартиль; верхний квартиль)
Амотосален,
Мирасол,
Показатель
Без инактивации, n=326
n=111
n=83
Количество клеток в
3,5 (2,8;
2,9 (2,4; 3,0)*
2,7 (0,6; 3,0)***
контейнере
4,3)**
6,0 (0,6;
СПТ 24
7,6 (1,9; 13,7)*
12,4 (3,3; 20,0)***
21,7)
Перелито для
остановки
34 (30,6)
19 (22,9)
60 (24,4)***
кровотечения, n (%)
Кровотечение не
0*
8 (42,1)
13 (21,7)***
остановлено, n (%)
* p<0,05 между амотосаленом и мирасолом
** p<0,05 между мирасолом и интактными тромбоцитами
*** p<0,05 между амотосаленом и интактными тромбоцитами
Тромбоциты, обработанные амотосаленом, на 25,6 % чаще переливали
для остановки кровотечения, чем интактные тромбоциты (табл. 3.2/11)
(p<0,05; отношение рисков (ОР) = 1,96, 95 % доверительный интервал (ДИ 95
%) – от 1,2 до 3,2; χ2 = 7,33)
Есть статистическая значимость повышения доли остановленных
кровотечений при применении тромбоцитов, обработанных амотосаленом, по
сравнению с тромбоцитами, обработанными мирасолом (χ2 = 16,86) так и с
интактными тромбоцитами (χ2 = 8,55).
53
Удовлетворительное
значение
скорректированного
прироста
тромбоцитов чаще достигалось при применении интактных тромбоцитов по
сравнению с группами патоген-инактивированных тромбоцитов (табл.
3.2/12).
Таблица 3.2/12
Скорректированный прирост тромбоцитов через 24 часа в группах
различной инактивации патогенов
СПТ24 Амотосален, n=111 Мирасол, n=83 Без инактивации, n=326
≤0
20 (18,0)
15 (18,1)
49 (15,0)
0 - 4500
24 (21,6)
24 (28,9)**
45 (13,8)
> 4500
67 (60,4)
44 (53,0)**
232 (71,2)***
** p<0,05 между мирасолом и интактными тромбоцитами
*** p<0,05 между амотосаленом и интактными тромбоцитами
Информации о трансфузионных реакциях в представленных
протоколах – не было.
Таким образом, для переливания используют тромбоциты,
приготовленные различными методами, в различной дозировке. В
обследованных
организациях
доля
профилактических
трансфузий
тромбоцитов колеблется от 10,0 % до 91,0 %. В среднем тромбоциты
переливают для профилактики кровотечения в 3,6 раза чаще, чем для
остановки кровотечения.
В обследованных организациях 67,5 % реципиентов тромбоцитов
получали лечение новообразований.
Целевой показатель концентрации тромбоцитов при профилактических
трансфузиях представляется завышенным по сравнению с современным
доказательным значением – 10 ×109 /л. 25 % профилактических трансфузий,
включенных в исследование, были выполнены пациентам с концентрацией
тромбоцитов 30 ×109 /л и более.
В 76,7 % переливаний использовали концентраты тромбоцитов,
приготовленные аппаратным аферезом. Переливание единичных доз,
выделенных из дозы цельной крови, практикуется в 3,7 раза чаще
переливания
пулированных
доз.
Возможной
причиной
слабого
использования пулирования тромбоцитов является отсутствие его
упоминания в техническом регламенте.
В группе реципиентов тромбоцитов, обработанных мирасолом, было
значимо больше тяжелых кровотечений (2-4 степени). 8 лечебных
трансфузий тромбоцитов (42,1 %), обработанных мирасолом, у 5 пациентов
кровотечение не остановили. 13 лечебных трансфузий тромбоцитов (21,7 %),
не обработанных для инактивации патогенов, у 11 пациентов кровотечение
не остановили. Все лечебные трансфузии тромбоцитов, обработанных
амотосаленом, остановили кровотечение.
Организации, использующие инактивацию патогенов мирасолом,
обеспечили максимальную клеточность концентратов тромбоцитов. Однако
54
СПТ24 в этой группе был снижен, а межквартильное расстояние этого
показателя – максимальным. При этом 25 % трансфузий привели к СПТ24
менее 0,6 ×109 /л. Можно предположить, что обработка мирасолом угнетает
активность некоторых клеток. Для проверки этого предположения
необходимы дальнейшие исследования.
55
3.3. ТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ
ПЛАЗМЫ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.3.
В 2011 году в клинику выдано 66,3 % заготовленных доз плазмы, в
2012 – 60,7 %, что обусловлено увеличением доли плазмы, направленной на
фракционирование.
Доля выданной в 2012 году вирусинактивированной плазмы по
сравнению с 2011 годом возросла на 31,1 % (χ2=763,28; p<0,05), что
позволяет избежать накопления запасов плазмы первичных доноров,
повторная явка которых проблематична (табл. 3.3/1).
Таблица 3.3/1
Заготовка и использование плазмы в 2011 - 2012 гг.
Год
2011
2012
Итог
о
Выдано плазмы в учреждения здравоохранения
Заготовлен
Карантинизированн Вирусинактивированн
о плазмы
Всего
ая плазма
ая плазма
Доз
Доз
%
Доз
%
Доз %
4174 10
62997
29461
70,57
12287
29,43
8
0
3992 10
65826
24520
61,41
15406
38,59
6
0
8167 10
128823
53981
66,09
27693
33,91
4
0
Всего в течение двух лет получены отчеты о 77 трансфузионных
аллергических реакциях средней и легкой степени тяжести. Все реакции
купированы, пациентам проведено симптоматическое лечение повторных
трансфузионных реакций не было (табл. 3.3/2).
Доля перелитых доз плазмы (от количества выданных) в 2011 году
составила 88,4 %, а в 2012 году – 94,9 %.
Таблица 3.3/2
Переливание плазмы, приготовленной ККЦК
трансфузионные реакции в 2011 и 2012 гг
Показатель
2011
2012
Перелито
36922
37901
В том числе
КСЗП
26055
23276
МС-СЗП
10867
14625
Реакций всего
36
41
В том числе на
КСЗП
29
32
МС-СЗП
7
9
№1
(доз)
и
56
Учитывая эту долю и расчетное количество перелитой КСЗП (табл. 2),
в 2011 году частота реакций после переливания карантинизированной
плазмы была на 72,8 % выше, чем после вирусинактивированной плазмы,
однако эти различия – не значимы (χ2=1,73; p>0,05). В 2012 году частота
реакций после переливания карантинизированной плазмы была на 123,4 %
выше, чем после вирусинактивированной плазмы, при этом зафиксирована
значимость отличий (χ2=4,79; p<0,05) (табл. 3.3/3).
По итогам двухлетнего наблюдения частота реакций после
переливания карантинизированной плазмы была на 96,8 % выше, чем после
вирусинактивированной плазмы, при этом зафиксирована значимость
отличий
(χ2=6,06;
p<0,05).
Сниженная
реактогенность
вирусинактивированной плазмы объясняется ее двойной фильтрацией,
элиминацией лейкоцитов и продуктов их распада [Жибурт Е.Б. и др., 2007].
Таблица 3.3/3
Частота трансфузионных реакций при переливании плазмы в 2011 2012 гг.
Год
Карантинизированная Вирусинактивированная
плазма
плазма
Абс.
На 10000
Абс.
На 10000
2011
29
11,1
2012
32
13,7
Итого
61
12,4
Примечание: * - p<0,05
7
9
16
6,4
6,2
6,3
Всего
Абс.
36
41
77
На
10000
9,8
10,8
10,3
Специалисты столичной службы крови выявили проблемы скрининга
маркеров инфекций у доноров крови:
– отсутствие эффективного и надежного централизованного
лабораторного тестирования донорской крови в автоматизированном
режиме;
– отсутствие повсеместного использования учреждениями службы
крови страны высококачественных тест-систем для серологического
скрининга;
– несовершенство законодательных требований в части обязательности
NAT- тестирования крови доноров [Белякова В.В. и др., 2013].
Использование метода карантинизации СЗП сопровождается
выбраковкой до 3,6 % крови по результатам повторного обследования
[Селиванов Е.А. и др., 2013]. Очевидно, что существенная доля этих
результатов – ложноположительная. Этот тезис подтверждается простым
расчетом: если инцидентность инфицирования доноров составляет около 7 %
в год, что в течение 15 лет неинфицированных доноров просто не осталось
бы. Тем самым, вследствие некачественного лабораторного исследования мы
57
не только неоправданно увеличиваем выбраковку крови, но и сокращаем
донорский контингент.
Вирусинактивация плазмы не влияет на донорство и исключает
расходы на карантинизацию.
Таким образом, частота развития трансфузионных реакций после
переливания плазмы, вирусинактивированной метиленовым синим и
видимым светом, на 50,8 % меньше, чем аналогичный показатель
реактогенности карантинизированной плазмы.
Отказ от необходимости хранить 180 суток плазму первичных доноров
в пользу ее вирусинактивации до замораживания сократит издержки службы
крови.
58
3.4.
ОСОБЕННОСТИ
НАЦИОНАЛЬНОЙ ОТЧЕТНОСТИ О
ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.4.
Отчет российского стационара [Приказ Росстата от 14 января 2013 г. №
13] предполагает заполнение двух «трансфузиологических» таблиц (с кодами
3200, 3201) (далее – цитата):
«2. Переливание крови и кровезаменяющих жидкостей <*>
Коды по ОКЕИ: человек - 792,
(3200) единица - 642, литр - 112
Наименование показателей
1
Число пациентов, которым сделано переливание крови и
кровезаменяющих жидкостей
Число переливаний крови и кровезаменяющих жидкостей
Перелито крови и кровезаменяющих жидкостей, литров
Число пациентов, у которых наблюдались осложнения
после переливания крови и кровезаменяющих жидкостей
Число пациентов, которым проведено: переливание крови
от родственников
Аутогемотрансфузии
N
строк
и
2
1
Числ
о
3
2
3
4
5
6
-------------------------------<*> Кровь, плазма, гемодинамические жидкости, дезинтоксикационные, для
парентерального питания.
Трансфузиологическая помощь
(3201) Коды по ОКЕИ: человек - 792, единица - 642
Трансфузионные
N
Число
Число
средства
строк пациентов переливани
и
й
1
2
3
4
Консервированная
1
кровь
Эритроцитосодержа
2
щие среды
Плазма всех видов
3
Концентрат
4
тромбоцитов
Аутогемотрансфузии
5
Число
посттрансфузионны
х осложнений
5
59
Кровозаменители
6
Проблемы вышеуказанных форм:
1. Неоправданное смешение крови и кровезаменителей. В отчете
стационара кровезаменители – единственное упомянутое лекарственное
средство. Кровезаменители не «переливают», а вводят, как и другие
лекарственные средства. От отчетности об объеме этих разноплановых
лекарственных средств, применяемых в разных клинических ситуациях
можно безболезненно отказаться.
Таблицы учитывают лишь количество и объем вводимых инфузионнотрансфузионных сред, игнорируя их качественные различия.
2. Неясно, что такое переливание (точнее – вливание): сеанс
трансфузий или переливание одной дозы. Некоторым пациентам реанимации
практически круглосуточно вводят различные среды: как подсчитать
количество вливаний?
3.
Переливание
крови
родственников
повышает
риск
посттрансфузионной болезни «трансплантат против хозяина» [Шевченко
Ю.Л. и др., 1997]. Кровь родственников лучше облучать, а не учитывать.
Как и другие формы отчетности, вышеуказанные таблицы обобщаются
в ежегодных статистических сборниках.
Результаты инфузионно-трансфузионной терапии в федеральных
округах представлены в таблицах 3.4/1 и 3.4/2.
Таблица 3.4/1
Показатели инфузионно-трансфузионной терапии в 2011
…, 2012]
Количество Количество
Регион, федеральный округ
реципиентов
вливаний
Российская Федерация
5484828
20132481
Центральный
1276046
4440644
Северо-Западный
576534
2124430
Южный
611934
2428875
Северо-Кавказский
383607
1376807
Приволжский
1278861
4978029
Уральский
404743
1118113
Сибирский
707049
2470408
Дальневосточный
240500
1179272
г. [Ресурсы
Перелито
литров
19432986
2697405
1519795
950440
735111
2926393
3034124
6943433
621061
Таблица 3.4/2
Показатели инфузионно-трансфузионной терапии в 2012 г. [Ресурсы
…, 2013]
Количество Количество
Перелито
Регион, федеральный округ
реципиентов
вливаний
литров
Российская Федерация
5593984
19966857
16864269
60
Центральный
Северо-Западный
Южный
Северо-Кавказский
Приволжский
Уральский
Сибирский
Дальневосточный
1327690
542023
680588
404535
1249962
410604
727786
247515
4564164
1861172
2843049
1425555
4446576
1194666
2456404
1160620
2426503
3517853
1067321
708856
3239250
2500730
2773389
625445
При анализе представленных данных обращает на себя внимание
существенные различия лечебных практик в разных регионах. В 2011 году
максимальные и минимальные показатели в федеральных округах
отличались:
- количество вливаний на 1 пациента – на 78 %;
- введено литров 1 пациенту – на 534 %
- объем 1 инфузии – на 621 % (табл. 3.4/3).
В 2012 году указанные отличия составили 61 %, 313 % и 450 %,
соответственно (табл. 3.4/4).
Таблица 3.4/3
Расчетные показатели инфузионно-трансфузионной терапии в 2011 г.
Количество
Введено
Регион, федеральный округ
вливаний на
литров 1
Объем 1
1 пациента
пациенту
инфузии
Российская Федерация
3,67
3,54
0,97
Центральный
3,48
2,11
0,61
Северо-Западный
3,68
2,64
0,72
Южный
3,97
1,55
0,39
Северо-Кавказский
3,59
1,92
0,53
Приволжский
3,89
2,29
0,59
Уральский
2,76
7,50
2,71
Сибирский
3,49
9,82
2,81
Дальневосточный
4,90
2,58
0,53
Таблица 3.4/4
Расчетные показатели инфузионно-трансфузионной терапии в 2012 г.
Количество
Введено
Регион, федеральный округ
вливаний на
литров 1
Объем 1
1 пациента
пациенту
инфузии
Российская Федерация
3,57
3,01
0,84
Центральный
3,44
1,83
0,53
Северо-Западный
3,43
6,49
1,89
Южный
4,18
1,57
0,38
Северо-Кавказский
3,52
1,75
0,50
Приволжский
3,56
2,59
0,73
61
Уральский
2,91
6,09
2,09
Сибирский
3,38
3,81
1,13
Дальневосточный
4,69
2,53
0,54
При этом в течение года произошли существенные изменения
обсуждаемых показателей. Так, в Северо-Западном федеральном округе при
сокращении количества и суммарного объема вливаний объем одной
инфузии увеличился на 131,5 %, а в Сибирском округе – сократился на 60,1
% (табл. 3.4/5). Столь резкие изменения лечебных алгоритмов не
обсуждались в специальной литературе и на профессиональных
трансфузиологических форумах.
Таблица 3.4/5
Изменение расчетных показателей инфузионно-трансфузионной
терапии в 2011-2012 гг. (%)
Количество
Введено
Регион, федеральный округ
вливаний на
литров 1
Объем 1
1 пациента
пациенту
инфузии
Российская Федерация
+2,0
-0,8
-13,2
Центральный
+4,1
+2,8
-10,0
Северо-Западный
-6,0
-12,4
+131,5
Южный
+11,2
+17,1
+12,3
Северо-Кавказский
+5,5
+3,5
-3,6
Приволжский
-2,3
-10,7
+10,7
Уральский
+1,5
6,8
-17,6
Сибирский
+2,9
-0,6
-60,1
Дальневосточный
+2,9
-1,6
+0,7
Доля пациентов, получающих инфузионно-трансфузионную терапию в
разных федеральных округах, отличалась на 33 % в 2011 году и на 45 % в
2012 году, то различия объема введенных сред были более существенны – на
418 % и 308 %, соответственно (табл. 3.4/6 и 3.4/7). В оперативной
медицинской документации есть возможность подсчитать количество
реципиентов компонентов крови, но совершенно отсутствует возможность
учета пациентов, которым вводили кровезаменители.
Таблица 3.4/6
Популяционные показатели инфузионно-трансфузионной терапии в
2011 (в расчете на 1000 жителей)
Количество Количество
Перелито
Регион, федеральный округ
реципиентов
вливаний
литров
Российская Федерация
38,4
140,8
135,9
Центральный
32,9
114,4
69,5
Северо-Западный
41,8
153,9
110,1
Южный
43,8
173,9
68,1
Северо-Кавказский
40,0
143,6
76,7
62
Приволжский
Уральский
Сибирский
Дальневосточный
43,0
33,1
36,6
38,6
167,4
91,4
128,0
189,4
98,4
248,0
359,9
99,8
Таблица 3.4/7
Популяционные показатели инфузионно-трансфузионной терапии в
2012 (в расчете на 1000 жителей)
Количество Количество
Перелито
Регион, федеральный округ
реципиентов
вливаний
литров
Российская Федерация
39,1
139,6
117,9
Центральный
34,2
117,6
62,5
Северо-Западный
39,3
134,9
254,9
Южный
48,7
203,6
76,4
Северо-Кавказский
42,2
148,7
73,9
Приволжский
42,0
149,5
108,9
Уральский
33,6
97,6
204,4
Сибирский
37,7
127,3
143,8
Дальневосточный
39,8
186,4
100,5
Наконец, много вопросов вызывает отчетность об осложнениях. В
2011-2012 гг. осложнения зарегистрированы в 21 из 83 субъектах Российской
Федерации. Вновь при этом следует констатировать некорректность
объединения осложнений трансфузий индивидуальных аллогенных
компонентов крови и инфузий кровезаменителей – серийных лекарственных
средств. Из 107 осложнений 66 (61,7 %) зарегистрировано в Ленинградской и
Саратовской областях. Анализ видов осложнений и их причин в как в
статистическом сборнике, так и в специальных изданиях отсутствует.
Аномально высокая частота осложнений в течение 2011-2012 года
зарегистрирована в Чукотском автономном округе – 120 осложнений на 1
млн населения, тогда как в целом по стране этот показатель равен 0,75 на 1
млн населения (табл. 8).
Таблица 3.4/8
Количество осложнений инфузионно-трансфузионной терапии в 20112012 гг.
Регион, федеральный округ
2011
2012
Российская Федерация
58*
49**
Калужская область
0
1
Рязанская область
0
4
Москва
1
0
Республика Карелия
1
2
Республика Коми
0
1
Ленинградская область
25
8
63
Псковская область
2
3
Санкт – Петербург
2
0
Краснодарский край
0
1
Волгоградская область
1
0
Кабардино-Балкарская Респ.
1
0
Республика Марий Эл
1
0
Республика Татарстан
2
0
Республика Марий Эл
0
1
Саратовская область
18
15
Челябинская область
1
0
Республика Алтай
1
0
Забайкальский край
0
6
Иркутская область
1
0
Приморский край
1
0
Амурская область
0
1
Чукотский АО
0
6
Примечание:
* - в статистическом сборнике это значение - 59
** - в статистическом сборнике это значение - 56
Таким образом, существующие показатели статистической отчетности
о трансфузиологическом пособии в российском стационаре: некорректны,
предполагают смешанный учет компонентов крови и кровезаменителей, не
подлежат однозначному толкованию.
Схоластическое
применение
существующих
статистических
показатели обусловливает их практическую непригодность и невозможность
какого-либо анализа гемотрансфузионной терапии в российских клиниках.
Необходимо с учетом отечественного и зарубежного [US Department
…, 2013] опыта предложить рациональные показатели отчетности о работе
по переливанию крови и ее компонентов.
64
3.5.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ
ПОРЯДКА
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ДОНОРА КРОВИ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.5.
В предложенном порядке обследования донора крови выявлены три
группы неэффективных действий исчезающие, остающиеся (табл. 3.5/1) и
возникающие (табл. 3.5/2).
Исчезающие недостатки:
- помогающая врачу медсестра,
- представление справок донором,
- менструация как противопоказание к донорству,
- необходимость определения ретикулоцитов у донора.
Таблица 3.5/1
Сохраняющиеся недостатки Порядка обследования донора
Положение
Международный норматив
При всех видах донаций крови и ее Определение фенотипа АВО и
компонентов определяют группу резус,
скрининг
клинически
крови по системе AB0, резус- значимых антител у первичных
принадлежность и антиген K доноров
и
при
риске
системы Келл, антиэритроцитарные аллоиммунизации
аллоантитела,
антигены
эритроцитов C, c, E, е
Скрининг активности АЛТ у Не используют
доноров
Токсоплазмоз – абсолютный отвод
6 месяцев после клинического
выздоровления
Вирусные гепатиты – абсолютный Лица перенесшие желтуху могут
отвод
быть допущены к донорству при
условии отрицательного результата
теста на поверхностный антиген
вируса гепатита А и антитела к
вирусу гепатита С
Однократный плазмаферез
Ручной
плазмаферез
не
рекомендован
Объем донации плазмы, полученной объем донации плазмы, полученной
методом афереза - не более 600 мл методом афереза - не более 750 мл
без
учета
консерванта без
учета
консерванта
(антикоагулянта)
(антикоагулянта)
Таблица 3.5/2
Возникающие недостатки Порядка обследования донора
Положение
Международный норматив
Врач предоставляет информацию Информация донору и анкета
донору и проводит опрос
предоставляются до обращения к
врачу
65
Врач проверяет следующие виды
проведенных исследований:
маркеры вирусов иммунодефицита
человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), маркеры
гепатитов B и C и возбудителя
сифилиса, … содержание общего
белка, белковые фракции сыворотки
крови
Необходимость
определения
количества эритроцитов, скорость
оседания
эритроцитов,
лейкоцитарная формула
Маркеры вирусов иммунодефицита
человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), маркеры
гепатитов B и C и возбудителя
сифилиса»
Артериальное давление донора:
систолическое менее 90 мм рт. ст. и
более 140 мм рт. ст.; диастолическое
менее 60 мм рт. ст. и более 90 мм рт.
ст.,
Врач донорского пункта не может
проверить результаты исследования,
которые станут известны через
сутки после донации
Определяют
гемоглобина
гематокрита
концентрацию
или
уровень
Указыают конкретные белки или
антитела к ним
Артериальное давление донора:
систолическое - не более 180 мм рт.
ст.; диастолическое - не более 100
мм рт. ст.
Кроме того, в обсуждаемом порядке отсутствуют два важных
положения:
1. Лабораторные образцы для скрининга маркеров инфекций и
иммуногематологических исследований отбирают во время донации. Для
минимизации риска микробной контаминации содержимого донорского
контейнера первую порцию крови (10-40 мл) отводят в сателлитный
контейнер с портом для присоединения вакуумных пробирок для
лабораторных образцов.
2. В организации донорства крови создается архив образцов
сыворотки/плазмы от каждой донации. Срок хранения образца – не менее 5
лет.
Выступая на расширенном заседании коллегии ФСБ, посвящённом
итогам работы службы в 2012 году, Президент России Владимир Путин
подчеркнул: « … жду от вас более активных действий в сфере обеспечения
экономической безопасности, интересов государства и национального
бизнеса. Речь идёт о защите наших компаний от недобросовестной
конкуренции …» [Заседание коллегии … 2013].
Внедрение неэффективных мер ведет к непроизводительным расходам,
способствует необоснованному отводу доноров и сокращению донорского
контингента, сокращению зарплаты персонала.
Максимальный урон наносит скрининг аланинаминотрансферазы. С
одной стороны мы внедряем систему качества скрининга специфических
маркеров инфекций, требуем от диагностикумов специфичности не менее
66
99,5 %, отводим доноров только по результатам подтверждающих тестов. С
дугой стороны – ежегодно отводим десятки тысяч людей без каких-либо
признаков инфекций, на основании неспецифического теста, отмененного в
США и Европе, прямо не рекомендованного ВОЗ [Скрининг …, 2010].
Некорректно требование отвода доноров, у которых значение
аланинаминотрансферазы вышло за пределы, указанные в наборе реагентов
для исследования данного фермента.
Это требование некорректно, поскольку рекомендуемые предельно
допустимые значения внутрилабораторных погрешностей результатов
измерения активности аланинаминотрансферазы в сыворотке крови:
лабораторная составляющая относительной систематической погрешности ±9,8 %, а прецизионности - ±11,9 %.
Биологически обоснованные пределы допускаемых погрешностей
измерения активности аланинаминотрансферазы в сыворотке крови:
коэффициенты внутри- и межиндивидуальной биологической вариации –
24,3 % и 41,6 %, соответственно [ГОСТ Р 53133.1-2008].
Российский учебник клинической биохимии констатирует отсутствие
диагностической значимости значений активности АЛТ до 100 ед/л, но
некоторые наборы, произведенные в странах Азии, декларируют
максимальное значение - 25 ед/л.
Не хочется думать, что вновь активизировался шпион, внедривший
несуразное определение «объема заготовки крови и ее компонентов» в
имперских пинтах [Приказ Минздравсоцразвития России от 28.03.2012 №
278н, Жибурт Е.Б. и др., 2012].
Целесообразно поправить все недостатки и работать аналогично
другим развитым странам.
67
3.6.
ВОПРОСЫ
ЛАБОРАТОРНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
В
РЕАЛИЗАЦИИ ТЕХНИЧЕСКОГО РЕГЛАМЕНТА О БЕЗОПАСНОСТИ
КРОВИ
Материал и методы исследования представлены в разделе 2.6.
В соответствии с п. 2 Технического регламента к объектам
технического регулирования, в отношении которых устанавливаются
требования безопасности, относятся:
1) донорская кровь и ее компоненты;
2) препараты из донорской крови;
3) кровезамещающие растворы;
4) технические средства, используемые в трансфузионно-инфузионной
терапии;
5) процессы заготовки, переработки, хранения, транспортировки,
утилизации, применения и обеспечения безопасности донорской крови и ее
компонентов.
Пункты 2 и 3 из этого списка относятся к лекарственным средствам, а
пункт 4 – к медицинской технике, и в настоящей статье не обсуждаются.
Пункты 1 и 5 из этого списка предполагают три вида объектов
исследования:
1) организм (в первую очередь кровь) донора крови,
2) консервированные компоненты донорской крови,
3) организм (в первую очередь кровь) реципиента крови,
Понятно, что «Правила и методы исследований и правила отбора
образцов донорской крови, необходимые для применения и исполнения
технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов,
кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в
трансфузионно-инфузионной терапии» касаются только донорской крови.
Соответственно, отсутствуют Правила и методы исследований и правила
отбора образцов:
а) компонентов донорской крови,
б) крови реципиента.
Текст Правил разделен на 15 пунктов, но по содержанию не
структурирован, поэтому читателю приходится самому выделять:
а) правила исследований;
б) методы исследований;
в) правила отбора образцов.
В техническом регламенте (п. 26) выделены два принципиальных вида
исследований донорской крови:
1) иммуногематологические – определение группы крови AB0 и резуспринадлежности,
2)
лабораторный
контроль
на
наличие
возбудителей
гемотрансмиссивных инфекций.
Далее целесообразно рассмотреть представление этих двух видов
исследований в Правилах.
I. Иммуногематологические исследования.
68
Методы
Из обозначений групп крови по системе АВО исчезли римские цифры
в скобках [Таблица систем групп крови] – атрибуты устаревшей
номенклатуры, нередко используемые в современных российских
нормативных документах [ГОСТ Р 52938-2008].
Принятый в мире термин «донация» заменил отечественную
«кроводачу».
В нарушение п.3 ст.7 закона «О техническом регулировании» Правила
вводят три не предусмотренных техническим регламентом обязательных
вида исследований донорской крови:
- определения фенотипа антигенов эритроцитов по системе Резус;
- определения фенотипа антигенов эритроцитов по системе Келл;
- скрининга антиэритроцитарных аллоантител.
Правила
Для первичного определения группы крови по системе АВО теперь
нельзя использовать стандартные сыворотки – только моноклональные
антитела.
В тексте Правил не хватает определения «клинически значимых
антител». Известно, что среди нерегулярных антител клиническое значение
имеют только те антитела, которые активны в непрямом антиглобулиновом
тесте, выполняемом при +37 оС [Минеева Н.В., 2004].
Вполне можно отказаться от предварительного определения группы
крови по системе АВО у регулярных доноров. Это и сократит время, силы и
средства, а также повысит комфорт донора – без укола в палец жить веселее.
Не совсем ясно, зачем проводить скрининг антиэритроцитарных
аллоантител донорской крови у мужчин и женщин при каждой донации.
Например, у здорового мужчины, сдающего плазму каждые две недели,
антитела даже теоретически не образуются, и труд по поиску антител, и
расход реагентов - напрасны
К напрасным трудо- и материальным затратам приведет необходимость
обязательного определения у всех доноров антигенов С, с, Е, е системы
Резус. Для клиники эти антигены важны лишь при проведении
индивидуального подбора крови небольшой доле реципиентов с
антиэритроцитарными антителами.
Правила отбора образцов
Образцы предписано отбирать в вакуумобразующие6 пробирки.
Практикам известно, чтобы заполнить такую пробирку, ее необходимо
присоединить к специальному порту. Порт этот является составной частью
контейнера-спутника для проб, в который попадает первая порция крови
донора.
Чреват
ошибкой
другой
рекомендованный
способ
–
Не совсем удачный термин. Пробирки вакуум не образуют. Чаще используют термин «вакуумные
пробирки»
6
69
«непосредственно из системы для взятия крови», поскольку в других
участках системы порт для пробирок отсутствует.
II.
Лабораторный
контроль
гемотрансмиссивных инфекций
на
наличие
возбудителей
Методы
Неверна рекомендация не центрифугировать образец крови повторно.
Современные методы скрининга инфекций очень чувствительны и
среагируют на тромбоцит, попавший в исследуемую плазму. Поэтому
центрифугировать надо и сыворотку, и плазму, и образцы, повторно
исследуемые более чем через 24 часа. В инструкциях к лучшим
диагностикумам эти процедуры четко определены и подчеркивается, что
отклонение от определенной процедуры центрифугирования может дать
ошибочные или несостоятельные результаты исследования. То есть строгое
выполнение Правил увеличит риск ложноположительных результатов.
Допускается проведение исследования с целью одновременного
определения наличия антител к вирусу гепатита С и антигена вируса
гепатита С. Также добровольно можно применять методы скрининга
нуклеиновых кислот вирусов иммунодефицита человека, гепатитов В и С.
Такая неопределенность (можно делать, а можно не делать), возможно,
оправдана разными финансовыми возможностями регионов, но противоречит
цели «перехода к единым требованиям качества оказания медицинской
помощи на всей территории страны, независимо от принадлежности к тому
или иному региону или учреждению» [Интервью Министра здравоохранения
РФ …, 2012].
Правила
Заключение по результату подтверждающего исследования на маркеры
ВИЧ «неспецифическая или сомнительная серологическая реакция»
некорректно, поскольку создает угрозу претензий к врачу за «сомнительное»
решение судьбы компонента крови и донора. Лучшая формулировка «неопределенный результат» - так же возможный, как и положительный, и
отрицательный результаты исследования [Постановление Главного
государственного санитарного врача …, 2011].
Указано, что методы скрининга нуклеиновых кислот вирусов наиболее
эффективны для обеспечения безопасности свежезамороженной плазмы, не
прошедшей карантинизацию. Значит ли это, что обследованную подобным
образом плазму можно выдавать без карантинизации и без
вирусинактивации? А если не значит, то в чем тогда эффективность?
Серьезнейшая ошибка – скрининг серологических маркеров инфекций
предписано начинать не ранее чем через 18 часов после взятия крови.
Тем самым переливание тромбоцитов откладывается на сутки, в
которые бороться с тромбоцитопеническим кровотечением придется в
основном молитвой. А переливание гранулоцитов вовсе исключается, не
70
оставляя шансов пациентам с некупируемым антибиотиками сепсисом и
нейтропенией [Жибурт Е.Б., 2002].
Нигде на планете подобного ограничения нет, все стремятся сократить
срок пути компонента крови от донора к реципиенту. Ни одна методика
скрининга донорской крови на инфекции в мире не предполагает
минимальный срок хранения образца. Задержка донорских клеток на сутки
ухудшит прогноз пациентов, нуждающихся в трансфузионной поддержке
[Шестаков Е.А. и др., 2011]. А тромбоциты, доставленные спустя двое суток
после определения показаний к трансфузии, в некоторых случаях уже некому
будет переливать.
Клиническая ситуация: 10 января 2013 года. Пациент Н., гемобластоз, 7-е сутки
после
пересадки
костного
мозга,
геморрагический
внутрикожные кровоизлияния, признаки
синдром
(множественные
кишечного кровотечения), концентрация
тромбоцитов – 5000/мкл. Требуется заместительная терапии концентратом донорских
тромбоцитов. Отправлена заявка на станцию переливания крови на концентрат
тромбоцитов. Донорский тромбоцитаферез выполняется в пятницу. Лабораторное
обследование раньше понедельника начать невозможно по причине выходных у
сотрудников лаборатории. Таким образом, в лучшем случае, пациент получит тромбоциты
в понедельник, во второй половине дня. Тем самым увеличивается риск негативных
последствий тромбоцитопенического кровотечения. При отмене требования 18-часовой
задержки обследования тромбоциты могли бы быть перелиты на трое суток раньше - в
пятницу.
Правила отбора образцов
Неясно когда и как маркируется образец для исследований. Не
предусмотрено архивирование образца плазмы или сыворотки донора. Тем
самым исключена возможность верификации ложного результата
иммуногематологических исследований или скрининга инфекций вследствие
ошибки лаборатории [ГОСТ Р 53022.1-2008]. Такой подход обрекает донора
на длительное доказательство отсутствия у него инфекций, невозможность
возврата в донорский контингент и противоречит основному принципу
донорства - сохранению здоровья донора при выполнении им донорской
функции [Федеральный закон от 20.07.2012 N 125-ФЗ, Жибурт Е.Б., Мадзаев
С.Р., 2012].
Заключение
Правила посвящены лишь одному из объектов «трансфузионной цепи»
- крови доноров. Технический регламент предполагает еще контроль
качества компонентов крови, обследование и посттрансфузионный
71
мониторинг реципиентов крови, а также лабораторное подтверждение
совместимости крови донора и реципиента. В отношении этих объектов уже
более четырех лет отсутствуют правила и методы исследований (испытаний)
и измерений, в том числе правила отбора образцов, необходимых для
применения и исполнения технического регламента. При этом следует
помнить о призыве ВОЗ к государствам-членам этой организации –
«предпринять все необходимые шаги для обновления своих национальных
нормативно-правовых актов, касающихся порядка проверки и сроков
воздержания доноров, сбора, тестирования, обработки, хранения,
транспортировки и применения продуктов крови, а также функционирования
регулирующих органов для того, чтобы регулирующий контроль в области
качества и безопасности продуктов крови по всей трансфузионной
цепочкеРезолюция …, 2010].
Контроль качества компонентов крови подробно описан в известном
ежегодно переиздающемся руководстве Совета Европы [Руководство …,
2012]. Оптимально сделать официальный перевод этого руководства
нормативным документом для службы крови России.
Необходимо устранить как дефекты Правил, так и их
несогласованность с техническим регламентом.
Требует отдельного изучения несогласованность технического
регламента и Правил с национальными стандартами и приказами Минздрава
России.
72
3.7. ВОПРОСЫ ШТАТА И ОСНАЩЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИЙ СЛУЖБЫ
КРОВИ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.7.
СТАНЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
СПК разделяются на пять групп в зависимости от объема заготовки
донорской крови и ее компонентов в год. Эта формулировка ставит
специалистов в тупик. Как считать литры крови и ее компонентов, если
вторые – производное первой? Ведь к добытой нефти не плюсуют
полученный из нее бензин, а к урожаю зерна – выпеченный хлеб.
Отчет СПК и ОПК [Инструкция …, 1987] предполагает
категорирование организаций в зависимости от объема заготовленной крови
(но не компонентов, полученных из этой крови) на основе утвержденных
учетных форм [Приказ Минздрава СССР от 07.08.1985 № 1055], приказом
Минздрава СССР № 1055 от 07 августа 1985 года. Других учетных форм нет.
Способ подсчета объема «донорской крови и ее компонентов» - не
определен.
В законе «О донорстве крови и ее компонентов» [Проект Федерального
закона № 632281-5 (после принятия - №125-ФЗ)] большое внимание
уделяется питанию доноров и выплате им денежного вознаграждения. Но в
штате СПК нет ни буфетчиков, ни кассиров. Видимо, планируется отдать эти
функции на аутсорсинг и, например, выездную заготовку крови проводить
вместе с кейтеринговой компанией и финансовым агентом.
Функции подразделений СПК приказом не определены. Остается
только догадываться, чем, например, будут заниматься четыре врачабактериолога? Для работы по инструкции, разработанной в эпоху стеклянных
бутылок для заготовки крови, не нужно ни одного врача [Жибурт Е.Б. и др.,
2010]. Годами все бактериологические лаборатории СПК России не могут
выявить ни одного случая микробной контаминации крови. Поскольку
используют безнадежно устаревшую технологию. При этом единственный на
СПК анализатор для контроля стерильности компонентов крови отдали не
бактериологам, а в отдел контроля качества.
По оборудованию много и других вопросов. Почему в обсуждаемом
приказе отсутствует регламентированная технология использования для
иммуногематологических
исследований
микропланшет
с
магнитизированными эритроцитами? Причем это оборудование закупается
по национальному проекту. Вовсе не предусмотрена технология подсчета
остаточных лейкоцитов в лейкодеплецированных средах. Зато камера
Горяева есть. Для музея?
На пятнадцатой странице приказа появляются «СПК, заготавливающие
до 7039,02 пинты донорской крови и ее компонентов в год». Указанные
пинты заменили 4000 литров. Это не американские (473 мл), а имперские
пинты (568 мл). Неужели в штаб отрасли проник британский шпион? Может
быть, он и внес несуразицы в приказ?
ОТДЕЛЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
73
Отделение переливания крови (трансфузиологическое отделение)
(далее - ОПК) является структурным подразделением государственных
организаций здравоохранения. ОПК организуется при потребности в крови и
ее компонентах не менее 300 литров в год.
Такой подход существовал во второй половине прошлого века [Приказ
Минздрава СССР от 12.04.1990 № 155]. 300 литров в год – это два донора в
день. В XXI веке определена «необходимость проведения работы по
оптимизации сети учреждений службы крови (в рамках проводимой
реструктуризации общей сети здравоохранения) путем централизации
материалоемких и дорогостоящих процессов (переработки, тестирования,
хранения и управления запасами компонентов крови) в крупных
учреждениях службы крови» [Решение Коллегии …, 2003]. В 2002 году в
России было 1077 ОПК, заготавливающих кровь, в 2010 – 446 [Селиванов
Е.А. и др., 2011]. Поворачивать вспять – противоречить и здравому смыслу, и
мировым тенденциям развития службы крови.
С 2008 года реализуется национальный проект «Здоровье» по
модернизации 100 российских СПК. Комплект оборудования, поставляемый
по национальному проекту, обходится государству не менее чем в 100
миллионов рублей. Нерационально поставлять такие комплекты на все
маломощные ОПК. Еще более непривлекательна альтернатива - «на
коленках» готовить некачественные компоненты донорской крови. Не
выдерживает никакой критики и штат ОПК. Один врач и один лаборант не
могут обследовать донорскую кровь с тем же качеством, что и несколько
десятков аналогичных специалистов СПК [Жибурт Е.Б. и др., 2010].
Наконец, ОПК должно вбирать в себя и функции кабинета переливания
крови (см. ниже). Но тогда на заготовку крови штатных должностей
трансфузиологов остается меньше единицы. В отличие от кабинета в ОПК не
предусмотрены штаты и оборудование для заготовки аутологичной крови и
фотогемотерапии.
На оснащении ОПК предлагается иметь по одному холодильнику для
плазмы и эритроцитов. Это не сочетается с установленной необходимостью
хранения в различных помещениях компонентов крови, имеющих разный
статус (годные, находящиеся на карантине, неисследованные или
забракованные). При отсутствии таких помещений необходимо выделить
изолированные зоны, стеллажи и холодильники [Постановление
Правительства РФ от 26.01.2010 № 29]. Т.е. количество холодильников,
выделенных ОПК, необходимо увеличить в четыре раза.
В ОПК вовсе нет оборудования для вирусинактивации [Жибурт Е.Б. и
др., 2009], что подвергает дополнительному риску пациентов крупных
клиник.
КАБИНЕТЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Кабинеты
переливания
крови
создаются
в
организациях
здравоохранения, не имеющих в своем составе ОПК. Если штаты СПК и
ОПК зависят от абсолютных значений объема заготовленной крови, то штат
74
кабинета устанавливается в зависимости от относительного показателя –
«трансфузиологической активности».
Трансфузиологическая активность определена приказом как
«отношение числа больных, получивших трансфузиологическую помощь
(трансфузионная терапия, аутогемотрансфузии, методы гемокоррекции и
фотогемотерапии), к числу пролеченных больных за год в %». Чем выше
отношение – тем больше штат. Во многих крупных клиниках переливание
крови получают сотни пациентов, но их доля не превышает 10 процентов от
всех пациентов клиники. То есть, штат кабинета переливания крови будет
минимальный. Представим теоретически клинику, в которой пролечились
два пациента, один из которых получил лазерное облучение крови. В этой
клинике штат кабинета будет максимальный. Хочешь увеличить штат –
забудь про ограничительную тактику назначения трансфузий, основанную на
доказательствах [Шевченко Ю.Л. и др., 2008].
Таким образом, сомнение вызывает необходимость наличия
обсуждаемого приказа. Всемирная организация здравоохранения выпустила в
2011 году «Правила GMP для организаций службы крови». В них описаны
процессы, но не штаты и оборудование. Практика показывает, что и в
России, и в мире нет двух одинаковых СПК. Все вспомогательные службы
(бухгалтерия, транспорт, IT, охрана, содержание зданий) и службы
лабораторной диагностики имеют разную степень автономии/централизации
в масштабах организации или региона, соответственно. Кто-то заготавливает
кровь в стационарных донорских пунктах, кто-то - на выезде. У всех
регионов разная потребность в тромбоцитах и плазме для фракционирования.
То же касается и ОПК. Где-то круглосуточно дежурят трансфузиологи, гдето – сестры, где-то вовсе отдают ключ от крови персоналу реанимации.
Профиль пациентов и специфика финансирования клиники определяет
разновидности использования аутологичной крови и экстракорпоральной
гемокоррекции. Если и нужно определять приказом, то рациональнее –
«типовые штаты» и «примерные перечни». Но никак не императивные
«требования».
Таким образом, пинты нужно оставить нашим британским коллегам, а
приказ – очень серьезно переработать.
75
3.8. РЕГУЛИРОВАНИЕ ТРАНСПОРТИРОВКИ КРОВИ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.8.
Ключевые условия транспортировки крови едины во всем мире:
- специальные контейнеры, поверхности которых подлежат очистке и
обеззараживанию;
- поддержание определенного температурного режима в процессе
транспортировки;
- валидация и контроль температурного режима.
Закон о донорстве
В обозримом прошлом подходы к транспортировке крови существенно
изменялись.
С 2007 года транспортировка крови стала медицинской деятельностью
[Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 N 30]. Лицензию на этот
вид деятельности получали негосударственные компании, обеспечившие
поставки крови из регионов в московские клиники [Жибурт Е.Б. и др., 2010].
При создании нового закона о донорстве было предложено
распространить на транспортировку крови государственную монополию на
заготовку крови. Однако депутаты Государственной Думы обратили
внимание на то, что:
- при этом лишатся работы действующие перевозчики крови;
- перевозка грузов автомобильным транспортом в России вовсе не
лицензируется [Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ];
- медицинские знания и навыки для транспортировки крови не нужны,
достаточно соблюдать установленные условия [Стенограмма …, 2012].
В итоге законом определено, что заготовка, клиническое использование
и даже хранение донорской крови являются медицинской деятельностью,
тогда как «транспортировка донорской крови и (или) ее компонентов» деятельность, связанная с доставкой крови и (или) ее компонентов от
субъектов обращения донорской крови и (или) ее компонентов в
медицинские организации, научные организации, образовательные
организации, а также в организации, осуществляющие производство
лекарственных средств и медицинских изделий.
Всего в действующем законе "О донорстве крови и ее компонентов"
транспортировка крови упомянута 13 раз [Федеральный закон от 20.07.2012
N 125-ФЗ].
За 3 дня до вступления упомянутого закона в силу транспортировка
крови исключена из перечня видов медицинской деятельности
[Постановление Правительства РФ от 17.01.2013 N 9].
Организацию транспортировки крови закон относит к полномочиям
органов государственной власти и уполномоченных органов местного
самоуправления (ст. 9-11).
Если заготовка и хранение крови осуществляется медицинскими
организациями, то «транспортировка донорской крови и (или) ее
компонентов осуществляется субъектами обращения донорской крови и
(или) ее компонентов» (ст. 15).
76
При этом субъекты обращения донорской крови и (или) ее
компонентов, осуществляющие транспортировку донорской крови и (или) ее
компонентов, несут ответственность за несоблюдение требований
безопасности технического регламента о безопасности крови.
Несоблюдение субъектами обращения донорской крови и (или) ее
компонентов требований безопасности технического регламента о
безопасности крови при транспортировке донорской крови и (или) ее
компонентов влечет за собой дисциплинарную, административную,
уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации (ст. 27).
Технический регламент о безопасности крови
В техническом регламенте о безопасности крови транспортировка
крови упомянута 24 раза [Постановление Правительства РФ от 26.01.2010 №
29].
Определено, что процессы транспортировки продуктов крови должны
исключать вторичное бактериальное загрязнение донорской крови и ее
компонентов (ст. 21).
Транспортировку донорской крови и ее компонентов необходимо
осуществлять при условиях контроля температуры внутри оборудования, в
котором транспортируются донорская кровь и ее компоненты. Температура
хранения донорской крови регистрируется не реже 2 раз в сутки. На всех
этапах хранения и транспортировки донорской крови и ее компонентов
должна быть обеспечена их защита от механического повреждения (ст. 39).
Условия хранения донорской крови и ее компонентов (приложение 2)
────────────────────────────┬───────────────────┬──────────────────────────
Компонент
│
Температура
│
Максимальное время
│
хранения
│
хранения
────────────────────────────┴───────────────────┴──────────────────────────
Эритроциты и цельная кровь от +2 до +6 °C
в зависимости от
(если используется для
используемой системы
трансфузии как цельная
антикоагулянт кровь)
взвешивающий раствор
Свежезамороженная плазма и
криопреципитат
ниже -25 °C
36 месяцев
Тромбоциты
от +20 до +24 °C
5 дней при условии
непрерывного помешивания
Гранулоциты
от +20 до +24 °C
24 часа
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Для получения тромбоцитов цельную кровь можно хранить в течение 24
часов, при условии, что ее сразу же после кроводачи поместили в
специальное устройство, поддерживающее температуру от +20 град. С до +24
град. С [Приказ Минздрава РФ от 07.05.2003 N 193].
Время хранения размороженных эритроцитов в России не определено. В
Нидерландах их хранят при температуре от +2 ºC до +6 ºC:
- не более 24 часов, если замороженные клетки хранились при -150 ºC;
- не более 24 часов, если замороженные клетки хранились при
температуре менее -80 ºC [Blood …, 2011].
77
С целью обеспечения безопасности и качества донорской крови и ее
компонентов на всех этапах их транспортировки должны быть разработаны
рабочие инструкции установленного образца на выполнение работ,
непосредственно влияющих на качество и безопасность выпускаемой
продукции (п. 14 приложения 3).
В организации донорства крови и ее компонентов необходимо
осуществлять ведение учетно-регистрационной документации (журналов,
бланков, ведомостей и карточек) по формам, которые установлены
федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по
выработке
государственной
политики
и
нормативно-правовому
регулированию в сфере здравоохранения, в которые вносится
соответствующая запись с целью прослеживаемости единиц крови, доноров,
расходных материалов, оборудования и исполнителей работ (п. 15
приложения 3). Следует отметить, что для мониторинга температуры при
транспортировке крови формы такой документации не разработаны.
Возможен следующий формат учетного журнала (рис.):
Рисунок. Журнал учета температуры при транспортировке трансфузионных
сред
Дата
Накладная Температура Время
Оператор Примечание
№
Технологии, используемые при транспортировке донорской крови и ее
компонентов, должны обеспечивать предупреждение их загрязнения
патогенными биологическими агентами и сохранение биологических свойств
(п. 40 приложения 3).
На всех этапах транспортировки донорской крови и ее компонентов
необходимо обеспечить:
1) идентифицикацию7 продуктов;
2) установленные условия хранения;
3) раздельное хранение компонентов крови по статусу, видам
компонентов крови, группам крови ABО и резус-принадлежности;
4) защиту от повреждения;
5) помешивание тромбоцитов;
6) контроль условий внешней среды;
7) регистрацию данных наблюдения (п. 55 приложения 3).
Транспортировка донорской крови и ее компонентов должна
осуществляться в специальных транспортных термоизоляционных
контейнерах или рефрижераторах с соблюдением санитарно - гигиенических
требований при условии обеспечения сохранности продукта при
транспортировке (п. 56 приложения 3).
7
Так в документе.
78
Кровь и эритроцитсодержащие компоненты крови во избежание
гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или
перегреванию. Транспортировка донорской крови и эритроцитсодержащих
компонентов крови, осуществляемая в течение менее 30 минут, может
производиться
с
использованием
транспортных
контейнеров,
обеспечивающих достаточную изотермичность и изоляцию. При более
длительной транспортировке донорской крови и эритроцитсодержащих
компонентов крови с целью обеспечения изотермического режима в
транспортном контейнере необходимо использовать аккумуляторы холода.
Условия транспортировки должны гарантировать, что в конце
максимального
периода
транспортировки
эритроцитсодержащих
компонентов крови, равного 24 часам, температура внутри транспортного
контейнера не должна превышать +10 °C (п. 57 приложения 3).
При транспортировке тромбоцитсодержащих компонентов донорской
крови температура должна поддерживаться близко к рекомендованной
температуре хранения, и при получении такие компоненты, если они не
предназначены для немедленного лечебного применения, должны быть
перенесены для хранения при рекомендованных условиях (п. 58 приложения
3). При этом не определено точное значение предела допустимой
температуры хранения. Также очевидно, что невозможно автомобильный
транспорт оборудовать стационарным помешивателем тромбоцитов. В
Нидерландах температура хранения тромбоцитов при транспортировке не
должна быть ниже +18 °C, а срок хранения этих клеток без помешивания – не
более 24 часов [Blood …, 2011].
Также требует помешивания тромбоцитов в процессе транспортировки и
национальный стандарт [ГОСТ Р 53420-2009].
Научного обоснования такое требование не имеет. Напротив, по
результатам научных исследований, обобщенных в 17-м издании
специального руководства Совета Европы, в процессе хранения тромбоцитов
помешивание может быть прервано от одного до трех раз, суммарной
продолжительностью до 30 часов – без повреждения качества тромбоцитов к
концу хранения в течение 5 - 7 дней. Время транспортировки тромбоцитов
без помешивания тромбоцитов не должно превышать 24 часов.
Влияние условий транспортировки на качество тромбоцитов должно
быть валидировано тестами контроля качества:
а) тест на «завихрение» (swirling): образование феномена «метели» при
сдавливании контейнера с осевшими тромбоцитами;
б) измерение рН в конце срока хранения [Guide …, 2013].
Компоненты донорской крови при транспортировке необходимо
оберегать от встряхивания, ударов и перевертывания (п. 59 приложения 3).
При транспортировке плазмы должна поддерживаться температура
хранения. В течение всего времени транспортировки температура внутри
транспортного контейнера (рефрижератора) не должна подниматься выше 18 °C. Если продукт не будет использован немедленно, необходимо сразу же
поместить контейнеры на хранение в условиях рекомендуемой температуры
79
(п. 60 приложения 3). Для того, чтобы убедиться в поддержании
замороженного состояния плазмы есть простой практический прием. До
замораживания трубку контейнера, наполненную плазмой, размещают на
боковой поверхности контейнера – соответственно эта трубка вмерзает в
стенку, образуя вдавленный желобок. Если при поступлении получателю
этот желобок сохранен – плазма не размораживалась.
Британцы рекомендуют минимизировать «мертвое» воздушное
пространство в транспортных контейнерах [Guidelines …, 2013].
Всемирная организация здравоохранения выделяет 4 вида устройств для
мониторинга температуры (табл.) [Руководство …, 2009].
Таблица. Различные виды устройств для мониторинга температуры
Устройства
Замечания
Портативные термометры
Градуированные ртутные или
спиртовые термометры (от –10 °C до
+110 °C). Существуют модели,
показывающие
минимальную/максимальную
температуру. Такие термометры
являются хрупкими.
Электронные датчики (обычно
Либо портативные с температурными
соединены с электронным
датчиками и, в случае
устройством)
необходимости, светодиодным
дисплеем температуры, либо
фиксированные на оборудовании со
светодиодным дисплеем температуры
и звуковой или визуальной
сигнализацией. Фиксированная
версия требует резервного питания от
батареи, но не требует никаких
расходных материалов.
Терморегистраторы /
термографы
Электронные регистраторы данных
Точные приборы многократного
использования на батареях,
предназначенные для регистрации
данных, используемых для
мониторинга оборудования и груза.
Для загрузки данных необходим
компьютер.
Диаграммные самописцы
Могут осуществлять мониторинг
одного элемента оборудования, но
существуют версии для мониторинга
нескольких устройств с одинаковыми
или различными температурными
80
требованиями. Необходимо
резервное питание от батареи.
Основными расходными
материалами являются чернила, перо
и диаграммная бумага на семь дней
Базовый уход и профилактическое обслуживание контейнеров для
транспортировки крови:
1) после пролива – немедленно тщательно продезинфицировать;
2) еженедельно - тщательно вымыть со слабым моющим средством
теплой водой, насухо протереть чистые части.
В случае термоэлектрических контейнеров – проверить образование льда
на испарителе.
Система транспортировки крови должна быть валидирована так, чтобы
гарантировать сохранность компонентов в течение максимально возможного
времени транспортировки при экстремальных температурах.
Финансирование транспортировки крови
Финансовое обеспечение расходов, связанных с безвозмездным
обеспечением донорской кровью, осуществляется:
организациями-получателями на транспортировку и хранение донорской
крови за счет субсидий, предоставляемых в соответствии со статьей 78.1
Бюджетного кодекса Российской Федерации, в случае если эти организации
являются бюджетными или автономными, или в пределах лимитов
бюджетных обязательств, утвержденных в установленном порядке на
обеспечение выполнения функций указанных организаций, в случае если
организации
являются
казенными
учреждениями
[Постановление
Правительства РФ от 06.08.2013 N 674].
Наказание за нарушение транспортировки крови
5 мая 2014 года Кодекс Российской Федерации об административных
правонарушениях дополнен первой «медицинской» Статьей 6.31. Нарушение
законодательства о донорстве крови и ее компонентов, которой
предусмотрено, что:
1. Несоблюдение субъектами обращения донорской крови и (или) ее
компонентов, осуществляющими их заготовку, хранение, транспортировку и
клиническое использование, требований безопасности технического
регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов,
кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в
трансфузионно-инфузионной терапии, влечет предупреждение или наложение административного штрафа на
должностных лиц в размере от двух тысяч до трех тысяч рублей; на
юридических лиц - от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей или
административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток
[Федеральный закон от 05.05.2014 N 119-ФЗ].
81
Таким образом, российские правила транспортировки крови в целом
соответствуют мировым стандартам.
Целесообразно:
1) дополнить технический регламент о безопасности крови конкретизировать норму температуры хранения тромбоцитов при
транспортировке - не ниже +18 °C, а также установить срок транспортировки
этих клеток без помешивания – не более 24 часов;
2) федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему
функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому
регулированию в сфере здравоохранения - установить формы учетнорегистрационной документации, в которые вносится соответствующая запись
с целью прослеживаемости температуры транспортировки крови.
Казус с 5-летней квалификацией транспортировки крови как
медицинской деятельности завершился безболезненным отказом от нее. Что
дает повод для раздумий: а нет ли в наших нормативах еще избыточных и
обременительных положений, мешающих работать эффективно?
82
3.9. ЭВОЛЮЦИЯ ДОНОРСТВА КРОВИ И ПЛАЗМЫ
Материал и методы исследования представлены в разделе 2.9.
Как и в других развитых странах количество доноров и донаций крови в
исследуемый
период
сократилось
вследствие
совершенствования
управлением запасами, внедрением менеджмента крови пациента,
повышением доказательности правил назначения компонентов крови (табл.
3.9/1 и 3.9/2) [Гильмутдинова И.Р. и др., 2013, Жибурт Е.Б. и др., 2009,
Жибурт Е.Б. и др., 2008-2009, Мадзаев С.Р. и др., 2014].
В еще большей степени сократились донации плазмы, как по
перечисленным выше причинам, так из-за сокращения возможностей
поставки плазмы для переработки, прекращения строительства заводов по
фрационированию плазмы в Кирове и Москве.
Позитивно значимое сокращение доли первичных доноров: χ 2=1814,7
(p<0,05); отношение шансов (ОШ) = 0,91; доверительный интервал (ДИ)
95% (от 0,9 до 0,91). Соответственно, увеличилась доля регулярных доноров,
повысилась эффективность карантинизации плазмы, сократилась выбраковка
крови.
Разнонаправлены изменения количества доноров плазмы и клеток:
- количество доноров плазмы сократилось: χ2=4637,0 (p<0,05); ОШ = 0,81;
ДИ 95% (от 0,8 до 0,81);
- количество доноров клеток увеличилось: χ2=10637,4 (p<0,05); ОШ = 2,6;
ДИ 95% (от 2,55 до 2,65).
Доноры клеток (эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов) в отчетной
форме не дифференцируются. По опыту можно предположить, что в
основном они представлены донорами тромбоцитов, потребность в которых
возрастает во всем мире [Жибурт Е.Б. и др., 2009].
В структуре донаций значимо возросла доля донаций крови и,
соответственно, сократилась доля донаций плазмы: χ2=18501,2 (p<0,05); ОШ
= 0,79; ДИ 95% (от 0,79 до 0,79) (табл. 3.9/2).
Децильный коэффициент доли первичных доноров увеличился с 2,27 в
2008 году до 2,68 в 2013 году (табл. 3.9/3 и 3.9/4). Высокая доля первичных
доноров в южных регионах обусловлена традиционным рекрутированием
доноров-родственников пациентов, получающих специализированную
медицинскую помощь. Нельзя также исключить и влияния на этот показатель
сохраняющегося анахронизма: начиная с третьей донации, выполненной в
течение года, от донора требуется представить более 10 справок о состоянии
здоровья [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013]. Парадокс, но сегодня быть
первичным донором – менее хлопотно, чем регулярным.
Децильный коэффициент частоты донаций крови сократился с 2,88 в 2008
году до 2,43 в 2013 году (табл. 3.9/5 и 3.9/6). Возможно это – следствие
работы по созданию эффективной системы выравнивания финансового
обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания
гражданам бесплатной медицинской помощи [Распоряжение Правительства
РФ от 17.11.2008 N 1662-р].
83
Децильный коэффициент частоты донаций плазмы на 1000 жителей
увеличился с 11,40 в 2008 году до 18,99 в 2013 году (табл. 3.9/7 и 3.9/8).
Основным драйвером заготовки плазмы в России, как и во всем мире
становится поставка сырья для производства препаратов плазмы. Регионы,
имеющие собственные производства, наращивают заготовку плазмы и
отказываются от закупок плазмы на стороне [Жибурт Е.Б., 2009].
Соответственно, в других регионах заготовка плазмы сокращается до уровня,
необходимого для региональных клиник. При необходимости большинство
регионов России могут увеличить заготовку плазмы в несколько раз.
Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения (WHA63.12)
призывает государства-члены к разработке, осуществлению и поддержке
координируемых в национальных масштабах, эффективно управляемых и
устойчивых программ по крови и плазме в соответствии с наличием ресурсов
с целью достижения самообеспеченности. Правительства стран несут
ответственность за обеспечение достаточных и справедливых запасов
получаемых из плазмы лекарственных средств, а именно иммуноглобулинов
и факторов коагуляции, необходимых для предотвращения и лечения целого
ряда серьезных состояний, которые происходят во всем мире [Безопасность
крови …, 2014].
Российские производства маломощны (в 2013 году на производство
препаратов направлено 148 тонн плазмы или около 400 тысяч доз) [Чечеткин
А.В. и др., 2014] и вовсе не производят (фактически – губят) факторы
свертывания крови.
Для сравнения: в 2011 году в США в некоммерческом секторе службы
крови заготовлено 8,195 миллионов доз плазмы для фракционирования, а
коммерческими плазмоцентрами – еще 18,8 миллионов доз плазмы [PPTA …,
2013, US Department …, 2011].
Более того, в России обязательна карантинизация плазмы, суть которой –
выпуск плазмы после повторного скрининга маркеров инфекций спустя 180
дней после первой донации. Непрошедшая карантинизацию плазма ежегодно
списывается в национальном масштабе – десятками тонн [Селиванов Е.А. и
др., 2013].
Но именно из такой плазмы зарубежные производители готовят
препараты, которые мы закупаем. В мире распространено контрактное
фракционирование: собранная в регионе плазма в отдельных емкостях
перерабатывается на препараты, которые передаются в регион. Завод
получает оплату своих услуг. Сбор плазмы в российских региональных
учреждениях и организацию ее переработки за рубежом на федеральном
уровне можно было бы решить в рамках государственно-частного
партнерства [Пивень Д.В., 2008].
Таким образом, в России в 2008 - 2013 гг. сократилось количество
доноров (на 12,5 %) и донаций (на 6,5 %) крови, что соответствует практике
других развитых стран.
О позитивных тенденциях в производственной и клинической
трансфузиологии свидетельствуют сокращение доли первичных доноров,
84
увеличение количества доноров тромбоцитов, сокращение децильного
коэффициента донаций крови в регионах России.
Объем плазмы для фракционирования, заготовленный в службе крови
России, не превышает 2 % аналогичного объема в США. В отличие от
мировой практики существенные объемы плазмы утилизируются как не
прошедшие карантинизацию. До создания российского современного завода
переработки плазмы целесообразно рассмотреть вопрос о контрактном
фракционировании плазмы за рубежом.
85
Таблица 3.9/1
Динамика количества доноров в России в 2008-2013 гг
Показатель
Ед. изм.
2008
2013
Изменение, %
Количество доноров
Абс.
1831224
1603015
- 12,5
В том числе
- первичных
Абс.
688177
566848
- 17,6
%
37,6
35,4
- 5,9
- плазмы
Абс.
276222
200960
- 27,2
%
15,1
12,5
- 16,9
- клеток
Абс.
15913
35684
+ 124,2
%
0,9
2,2
+ 156,2
Таблица 3.9/2
Динамика количества донаций крови и плазмы в России в 2008-2013 гг
Показатель
Ед. изм.
2008
2013
Изменение, %
Количество донаций
Абс.
3466617
3023751
- 12,8
В том числе
- крови
Абс.
2367932
2212901
- 6,5
%
68,3
73,2
+ 7,1
- плазмы
Абс.
1098685
810850
- 26,2
%
31,7
26,8
- 15,4
Таблица 3.9/3
Регионы с минимальной и максимальной долей первичных доноров в
2008 г.
Минимум
Максимум
Регион
Доля, %
Регион
Доля, %
Чукотский АО
10,6 Респ. Ингушетия
79,0
Белгородская обл.
18,4 Респ. Адыгея
69,9
Архангельская обл.
19,5 Санкт-Петербург
57,6
Курганская обл.
21,3 Московская обл.
57,0
Амурская обл.
22,3 Тульская обл.
56,3
Смоленская обл.
22,5 Респ. Северная Осетия
55,6
Респ. Башкортостан
22,8 Респ. Мордовия
55,3
Псковская обл.
23,9 Ярославская обл.
54,3
Таблица 3.9/4
Регионы с минимальной и максимальной долей первичных доноров в
2013 г.
Минимум
Максимум
Регион
Доля, %
Регион
Доля, %
Респ. Алтай
7,0 Респ. Северная Осетия
70,7
Забайкальский край
9,2 Чеченская респ.
63,3
86
Приморский край
Белгородская обл.
Смоленская обл.
Курская обл.
Свердловская обл.
Кемеровская обл.
11,9
18,3
18,7
18,8
19,0
19,4
Тульская обл.
Респ. Ингушетия
Респ. Дагестан
Красноярский край
Респ. Адыгея
Томская обл.
61,1
58,9
56,3
55,8
52,6
51,9
Таблица 3.9/5
Регионы с максимальной и минимальной частотой донаций крови на
1000 жителей в 2008 г.
Минимум
Максимум
Регион
n
Регион
n
Москва
5,50 Респ. Калмыкия
40,07
Тульская обл.
6,43 Еврейская АО
38,47
Тамбовская обл.
6,94 Нижегородская обл.
35,63
Костромская обл.
8,71 Респ. Мордовия
33,35
Тверская обл.
9,69 Респ. Тыва
31,80
Респ. Ингушетия
9,74 Тюменская обл.
30,61
Брянская обл.
9,87 Белгородская обл.
30,18
Кабардино-Балкарская Респ.
10,08 Кемеровская обл.
29,03
Таблица 3.9/6
Регионы с максимальной и минимальной частотой донаций крови на
1000 жителей в 2013 г.
Минимум
Максимум
Регион
n
Регион
n
Респ. Ингушетия
5,53 Респ. Калмыкия
33,17
Тамбовская обл.
8,08 Еврейская АО.
28,92
Москва
8,22 Нижегородская обл.
28,91
Тульская обл.
8,67 Тюменская обл.
26,60
Кабардино-Балкарская Респ.
9,26 Ярославская обл.
26,25
Калужская обл.
9,59 Магаданская обл.
25,47
Воронежская обл.
9,82 Респ. Карелия
25,35
Забайкальский край
10,12 Респ. Тыва
24,59
Таблица 3.9/7
Регионы с максимальной и минимальной частотой донаций плазмы на
1000 жителей в 2008 г.
Минимум
Максимум
Регион
n
Регион
n
Карачаево-Черкесская Респ.
0,00 Липецкая обл.
43,53
Респ. Ингушетия
0,00 Ивановская обл.
30,83
Респ. Северная Осетия
0,31 Иркутская обл.
21,24
Рязанская обл.
0,39 Орловская обл.
18,64
87
Тверская обл.
Ленинградская обл.
Кабардино-Балкарская Респ.
Респ. Калмыкия
0,49
0,52
0,52
1,36
Сахалинская обл.
Алтайский край
Респ. Коми
Оренбургская обл.
18,18
17,90
16,48
15,50
Таблица 3.9/8
Регионы с максимальной и минимальной частотой донаций плазмы на
1000 жителей в 2013 г.
Минимум
Максимум
Регион
n
Регион
n
Респ. Алтай
0,07 Ивановская обл.
43,73
Тверская обл.
0,22 Липецкая обл.
31,72
Карачаево-Черкесская Респ.
0,23 Архангельск.обл.
17,18
Ленинградская обл.
0,46 Сахалинская обл.
16,69
Респ. Северная Осетия
0,59 Респ. Коми
15,76
Приморский край
0,60 Орловская обл.
15,71
Респ. Калмыкия
0,65 Иркутская обл.
15,27
Кабардино-Балкарская Респ.
0,77 Респ. Тыва
14,62
88
3.10. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.10.
Доля ВИЧ-инфицированных среди лиц, пришедших на донорский
пункт, минимальна среди обследованных групп (табл. 3.10/1).
В мире широко обсуждается возможность снятия запрета на участие в
донорстве мужчин, практикующих секс с мужчинами [Benjamin R.J. et al.
2011]. Максимальная выявляемость инфекций в этой группе актуализирует
необходимость аналогичного запрета и в нашей стране [Мадзаев С.Р. и др.,
2014].
Максимальная выявляемость ВИЧ у доноров наблюдается в регионах с
максимальной выявляемостью ВИЧ-инфицированных вообще (табл. 3.10/2).
Доноры занимают существенную часть в общем количестве
обследованных на ВИЧ: медиана и межквартильное расстояние этого
показателя составили 14,3 % (10,9 – 18,6) в 2012 году и 13,3 % (10,6 – 17,3) в
2013 году. Максимальную долю среди обследованных доноры занимают в
регионах, где расположены центры фракционирования и сбора плазмы (табл.
3.10/3 и 3.10/4).
Доля доноров среди выявленных ВИЧ-инфицированных лиц невелика:
медиана и межквартильное расстояние этого показателя составили 1,3 % (0,8
– 2,6) в 2012 году и 1,4 % (0,9 – 2,2) в 2013 году. Перечень регионов с
максимальным значением этого показателя весьма вариабелен (табл. 3.10/5).
В 2012 году не выявлено ВИЧ-инфицированных среди доноров в 12
регионах (Республика Калмыкия, Белгородская область, КарачаевоЧеркесская Республика, Республика Марий Эл, Республика Саха (Якутия),
Рязанская область, Ямало-Ненецкий авт. округ, Воронежская область,
Камчатский край, Чукотский автономный округ, Ненецкий автономный
округ).
В 2013 году количество таких регионов сократилось до 8 (Амурская
область, Сахалинская область, Еврейская автономная область, Республика
Ингушетия, Республика Калмыкия, Карачаево-Черкесская Республика,
Чукотский и Ненецкий автономные округа).
Соотношение выявляемости ВИЧ среди доноров и прочих категорий
обследованных косвенным образом может свидетельствовать о качестве
рекрутирования здоровых доноров. Медиана и межквартильное расстояние
этого показателя составили 7,9 % (4,5 – 15,7) в 2012 году и 9,0 % (5,9 – 13,1) в
2013 году. В регионах с максимальным значением этого показателя следует
обратить внимание на привлечение к донорству лиц без факторов риска
ВИЧ-инфекции (табл. 3.10/6).
Корреляционная связь выявляемости ВИЧ у доноров и в других
группах обследованных (табл. 3.10/7) свидетельствует о тождественности
эпидемического процесса среди потенциальных доноров и населения в
целом, исключая обследованных при эпидемиологическом расследовании и
обследованных иностранных граждан.
Недостатком
настоящего
исследования
является
обобщение
результатов обследования первичных и регулярных доноров крови.
89
Традиционно в службе крови определяют два показателя
инфекционной безопасности – распространенность и встречаемость
гемотрансмиссивных инфекций.
Распространенность,
превалентность
–
количество
случаев
определенной болезни в популяции в определенный момент. В
трансфузиологии – количество заболеваний у первичных доноров (чаще – в
год).
Встречаемость, инцидентность – количество случаев заболевания,
возникших в течение определенного времени в определенной популяции. В
трансфузиологии – выявление заболеваний у регулярных доноров [Губанова
М.Н. и др., 2013].
В
настоящем
исследовании
дифференцировать
результаты
исследования первичных и регулярных доноров невозможно.
Выявляемость ВИЧ у доноров положительно коррелирует со всеми
показателями объемов выбраковки крови по маркерами гемотрансмиссивных
инфекций (табл. 3.10/8). Единственное исключение – объем выбраковки
крови по HBs-антигену, с которым связь отсутствует. Можно предположить
тождественность механизмов передачи ВИЧ, вирусного гепатита С и
сифилиса, а также алкогольного повреждения печения среди лиц с
девиантным поведением, пришедших на донорский пункт. Положительные
результаты обследования доноров на ВИЧ чаще наблюдаются в крупных
регионах, центрах с большим объемом заготовки крови.
Таким образом, по результатам тестирования представителей
различных контингентов на антитела к ВИЧ в регионах Российской
Федерации в 2013 г. минимальная выявляемость ВИЧ-инфекции
зарегистрирована среди доноров крови.
Максимальная выявляемость ВИЧ среди мужчин, практикующих секс с
мужчинами, актуализирует необходимость запрета на их участие в донорстве
крови.
Частота выявления ВИЧ у доноров, а также соотношение выявляемости
ВИЧ среди доноров и прочих категорий обследованных свидетельствуют о
недостаточной эффективности формирования донорского контингента из
приверженцев здорового образа жизни.
Соотношение выявляемости ВИЧ среди доноров и прочих категорий
обследованных можно использовать в качестве показателя эффективности
рекрутирования здоровых доноров в регионе.
Установлена
прямая
положительная
корреляционная
связь
выявляемости ВИЧ у доноров с численностью населения региона, объемом
переработки донорской крови, а также со всеми показателями объемов
выбраковки крови по маркерам гемотрансмиссивных инфекций за
исключением объем выбраковки крови по HBs-антигену.
90
Таблица 3.10/1
Количество новых выявленных случаев ВИЧ-инфекции среди различных категорий обследованных в России в
2012 – 2013 гг.
Группа обследованных
2012
Обследовано
ВИЧ+
**
cывороток
26037319
70744 271,7
2701
153 5664,6
245227
9009 3673,7
Все
МСМ
Потребители наркотиков
Обследованные при эпидемиологическом
158141
6332 4004,0
расследовании
Лица, находящиеся в местах лишения свободы
415707
8589 2066,1
Больные ИППП
897260
3857 429,9
Обследованные по клиническим показаниям
5724621
18060 315,5
Обследованные по коду «Прочие»
9557200
17157 179,5
Обследованные иностранные граждане
1248832
1944 155,7
Беременные
5138303
6449 125,5
Медицинские сотрудники, работающие с
инфицированными ВИЧ или материалами,
451312
162
35,9
содержащими ВИЧ
Доноры
3446847
976
28,3
Примечание: ** количество серопозитивных на 100 000 обследованных сывороток
2013
Обследовано
ВИЧ+
**
cывороток
26826067
79728 297,2
2188
161 7358,3
238885
10037 4201,6
176092
398807
886168
5914421
10147879
1501247
5223644
6700
3804,8
8953 2244,9
4337 489,4
21744 367,6
19641 193,5
2116 140,9
6972 133,5
455737
166
36,4
3382246
1017
30,1
91
Таблица 3.10/2
Регионы с максимальной выявляемостью ВИЧ-инфицированных в 2013 гг.
Все группы
Доноры
Субъект РФ
**
Субъект РФ
Кемеровская область
1291,5
Томская область
Томская область
951,0
Кемеровская область
Свердловская область
883,6
Новосибирская область
Самарская область
812,5
Самарская область
Новосибирская область
790,0
Алтайский край
Иркутская область
726,6
Тверская область
Пермский край
621,1
Иркутская область
Ленинградская область
603,6
Республика Башкортостан
г. Санкт-Петербург
531,2
Ульяновская область
Оренбургская область
524,6
г. Санкт-Петербург
Примечание: ** количество серопозитивных на 100 000 обследованных сывороток
Таблица 3.10/3
Регионы с максимальной долей доноров среди обследованных на ВИЧ в 2012 и 2013 гг.
2012
2013
Субъект РФ
%
Субъект РФ
Кировская область
41,7
Тюменская область
Ивановская область
30,9
Ивановская область
Липецкая область
27,7
Кировская область
Ярославская область
27,6
Ярославская область
Республика Мордовия
25,9
Еврейская автономная область
Еврейская автономная область
24,9
Липецкая область
**
109,2
93,1
83,8
68,6
67,9
67,6
62,4
54,7
53,7
52,9
%
35,3
34,1
30,6
26,2
25,1
24,2
92
Тюменская область
Республика Карелия
Псковская область
Свердловская область
23,1
21,5
21,5
21,4
Республика Мордовия
Республика Карелия
Архангельская область
Алтайский край
23,9
22,1
20,6
19,9
Таблица 3.10/4
Регионы с минимальной долей доноров среди обследованных на ВИЧ в 2012 и 2013 гг.
2012
2013
Субъект РФ
%
Субъект РФ
Брянская область
8,8 Московская область
Камчатский край
8,4 Чукотский авт. округ
Кабардино-Балкарская Республика
8,2 Брянская область
Чукотский авт. округ
8,1 Камчатский край
Приморский край
7,8 Приморский край
Волгоградская область
7,6 Волгоградская область
Забайкальский край
6,8 Забайкальский край
Республика Татарстан
6,5 Республика Татарстан
г. Москва
5,5 г. Москва
Республика Ингушетия
4,2 Республика Ингушетия
%
8,6
8,1
8,0
7,5
7,5
7,4
7,4
5,7
4,5
4,5
Таблица 3.10/5
Регионы с максимальной долей доноров среди выявленных ВИЧ-инфицированных в 2012 и 2013 гг.
2012
2013
Субъект РФ
%
Субъект РФ
Республика Тыва
7,7 Республика Тыва
Орловская область
7,6 Чувашская Республика
Амурская область
6,7 Республика Хакасия
%
15,4
6,5
5,4
93
Республика Алтай
Сахалинская область
Республика Северная Осетия
Магаданская область
Калужская область
Чувашская Республика
Чеченская Республика
6,3
5,4
5,1
4,9
4,9
4,5
4,3
Ярославская область
Астраханская область
Республика Карелия
Чеченская Республика
Камчатский край
Тамбовская область
Кировская область
4,4
3,7
3,7
3,3
3,3
3,1
2,9
Таблица 3.10/6
Регионы с максимальным соотношением выявляемости ВИЧ среди доноров и прочих категорий обследованных в
2012 и 2013 гг.
2012
Субъект РФ
Республика Ингушетия
Чеченская Республика
Республика Алтай
Калужская область
Магаданская область
Кабардино-Балкарская Республика
Республика Тыва
Орловская область
Республика Северная Осетия
Амурская область
Таблица 3.10/7
%
51,6
45,7
45,4
43,2
42,1
40,0
37,4
35,9
32,0
30,0
2013
Субъект РФ
Республика Тыва
Чувашская Республика
Камчатский край
Чеченская Республика
Республика Хакасия
Республика Адыгея
Астраханская область
Воронежская область
Ставропольский край
Республика Дагестан
%
87,4
44,0
42,7
32,1
31,7
28,2
22,5
22,1
22,0
19,9
94
Корреляционная связь выявляемости ВИЧ у доноров и в других группах обследованных
Группа обследованных
2013
r
Недоноры
0,82
Обследованные по клиническим показаниям
0,80
Беременные
0,79
Потребители наркотиков
0,69
Больные ИППП
0,52
Лица, находящиеся в местах лишения свободы
0,47
Медицинские сотрудники, работающие с инфицированными ВИЧ или материалами, содержащими ВИЧ 0,24
Обследованные при эпидемиологическом расследовании
0,11
Обследованные иностранные граждане
0,10
Таблица 3.10/8
Наиболее сильные (r>0,39) корреляционные
донорства крови в 2013 году (p<0,05)
Показатель
Брак крови по АЛТ, л
Абсолютный брак, л
Брак крови по сифилису, л
Брак крови по другим причинам, л
Получено концентратов тромбоцитов, доз
Выдано эритроцитов, л
Израсходовано плазмы на компоненты крови, л
Брак крови по ВИЧ, л
Брак крови по ВГС, л
p
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,05
>0,05
>0,05
связи выявляемости ВИЧ у доноров с другими показателями
r
0,58
0,57
0,49
0,48
0,46
0,45
0,44
0,44
0,43
95
Производство клеток на компоненты крови, л
Производство клеток методом центрифугирования, л
Производство клеток из крови, л
Количество жителей субъекта РФ
Количество должностей, занятых заготовкой крови
0,41
0,40
0,40
0,40
0,40
96
3.11. О СРОКЕ ГОДНОСТИ КРОВИ И ГЕМОКОНТЕЙНЕРА
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.11.
В соответствии со статьей 38 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации" обращение медицинских изделий включает в себя технические испытания, токсикологические
исследования, клинические испытания, экспертизу качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, их
государственную регистрацию, производство, изготовление, ввоз на территорию Российской Федерации, вывоз с
территории Российской Федерации, подтверждение соответствия, государственный контроль, хранение,
транспортировку, реализацию, монтаж, наладку, применение, эксплуатацию, в том числе техническое обслуживание,
предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией производителя (изготовителя), а
также ремонт, утилизацию или уничтожение. Производитель (изготовитель) медицинского изделия разрабатывает
техническую и (или) эксплуатационную документацию, в соответствии с которой осуществляются производство,
изготовление, хранение, транспортировка, монтаж, наладка, применение, эксплуатация, в том числе техническое
обслуживание, а также ремонт, утилизация или уничтожение медицинского изделия. Требования к содержанию
технической и эксплуатационной документации производителя (изготовителя) медицинского изделия устанавливаются
уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Технические требования к контейнеру для крови установлены государственным стандартом ["ГОСТ Р 51622-2000
(ИСО 3826-93). Государственный стандарт Российской Федерации. Контейнеры полимерные для крови и ее
компонентов однократного применения. Технические требования. Методы испытаний" (утв. Постановлением
Госстандарта РФ от 29.06.2000 N 170-ст и с 1 января 2015 года заменен на ГОСТ 31597-2012 (ISO 3826:1993)
"Контейнеры полимерные для крови и ее компонентов однократного применения. Технические требования. Методы
испытаний", модифицированный по отношению к международному стандарту ISO 3826:1993 "Полимерные разборные
контейнеры для человеческой крови и ее компонентов").
Первая ошибка: не препарат, а компонент
Цитата из Постановления о назначении административного наказания: «Установлено, что срок годности для
переливания препарата плазмы пациенту отделением переливания крови устанавливался ЦРБ без учета срока годности
контейнера, в котором он находится и который используется не только для взятия крови, но и для ее хранения и
переливания содержимого».
На самом деле плазма – не препарат, а компонент крови.
97
Компоненты и препараты крови – разные, нетождественные объекты.
Компоненты донорской крови - составляющие части крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма,
криопреципитат), взятые от донора или произведенные различными методами из крови донора и предназначенные для
клинического использования, производства лекарственных средств и медицинских изделий, а также для использования в
научно-исследовательских и образовательных целях [Федеральный закон от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и
ее компонентов"].
Лекарственные препараты - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики,
диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности
[Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств"]. Срок годности лекарственного
средства указывается на его первичной и вторичной упаковках (ст. 46 закона "Об обращении лекарственных средств").
В отличие от серийных препаратов крови, компоненты крови, включая плазму для переливания - индивидуальны.
Установлено, что «Каждая доза (единица) крови и ее компонента, предназначенная для отпуска из организации
донорства крови и ее компонентов, должна иметь маркировку. Маркировку донорской крови и ее компонентов
необходимо осуществлять с учетом результатов лабораторного контроля.
Маркировку готовой продукции проводят с помощью этикеток. Этикетка готовой продукции должна иметь четкие
визуальные отличия от иных этикеток, сохраняться в течение всего срока годности и при всех режимах хранения и
использования единицы готовой продукции, а информация, приведенная на этикетке, должна оставаться легко читаемой.
Нанесенная на этикетку информация о готовой продукции должна содержать следующие сведения:
1) наименование организации донорства крови и ее компонентов;
2) идентификационный номер донации;
3) группа крови AB0 и резус-принадлежность;
4) дата донации;
5) дата окончания срока хранения;
6) наименование и объем антикоагулянта и (или) добавочного раствора;
7) наименование компонента крови;
8) объем или масса крови либо компонента крови;
9) температурные условия хранения;
10) указание на дополнительную обработку (облучение, фильтрацию, инактивацию)» [Постановление
Правительства РФ от 26.01.2010 N 29 "Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее
98
продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной
терапии"].
Вторая ошибка: срок хранения мешка не ограничивает срок хранения крови
И ГОСТ Р 51622-2000, и ГОСТ 31597-2012 содержат одинаковое определение «3.4 срок хранения: Период времени
между датой стерилизации и датой, после которой контейнер нельзя использовать для взятия крови”.
Именно взятия, донации, заготовки крови. После этого наступает новый срок – хранения консервированной крови
и ее компонентов.
Формулировка первоисточника (ISO 3826:1993) еще понятнее: “Shelf-life – period between the date of sterilization
and expiry date after which the plastics container(s) should not be used for the collection of blood.” Перевод: «Срок хранения –
период между датой стерилизации и датой истечения срока годности, после которого пластиковые контейнеры не
должны использоваться для заготовки крови».
Срок хранения гемоконтейнера определяется сохранностью жидкости – антикоагулянта, предназначенного для
стабилизации, консервирования крови. В процессе хранения идет выпаривание влаги антикоагулянта через пластик и
увеличение концентрации вплоть до полного высыхания и кристаллизации. Консервированную кровь делят на
компоненты, хранящиеся в разных условиях разные сроки. Согласно технического регламента о требованиях
безопасности крови дольше хранятся замороженные компоненты крови: плазма – 36 месяцев, эритроциты = до 10 лет.
Срок хранения контейнеров разных производителей – 2-3 года. Если принять точку зрения проверяющих, то реализовать
требования технического регламента в полном объеме – невозможно.
Таким образом, установлена неправомерность квалификации срока годности гемоконтейнера как определяющего
срок годности компонента крови, заготовленного в этот гемоконтейнер. Консервирующий кровь раствор полноценен в
течение срока хранения. После заготовки консервированная кровь и приготовленные из нее компоненты хранятся в
собственных, регламентированных, разных режимах, обеспечивающих их биологическую полноценность.
Напрашивается аналогия: истечение срока годности принятого лекарства не требует проспективного уничтожения
пациента.
99
3.12. 3 ВОПРОСА ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ СЛУЖБЫ КРОВИ. МЕТОД ДЕЛЬФИ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.12.
Результаты исследования представлены в таблицах 3.12/1-3.12/5.
Основные решения (табл 3.12/1, 3.12/3 и 3.12/5) размещены в порядке убывания средней оценки. Дополнительные
решения (табл. 3.12/2, 3.12/4 и нижняя строка в табл. 3.12/5) – в порядке убывания количества ответивших экспертов.
Коллеги выбрали пути сокращения списания плазмы, не прошедшей карантинизацию. Это либо инактивация
плазмы в донорском контейнере, либо фракционирование (табл. 3.12/1). Парадокс: сейчас мы свою плазму выбрасываем,
а за рубежом закупаем продукты фракционирования такой же некарантинизированной плазмы.
Таблица 3.12/1
Значимость основных решений Вопроса 1. «Как сократить выбраковку плазмы невернувшихся доноров?»
№
Ошибка
Решение
n Среднее Медиана Нкв* Вкв*
среднего
1 Запретить списание некарантинизированной плазмы, сделать
37
3,70
4,00
3
5
1,13
обязательной ее вирусинактивацию
2 Ввести национальную систему контрактного фракционирования
41
3,63
4,00
3
5
1,24
некарантинизированной плазмы
3 Проводить NAT-тестирование некарантинизированной плазмы и
при отрицательном результате разрешить ее передачу на
38
3,53
4,00
3
4
1,02
фракционирование
4 Создать национальные центры вирусинактивации
35
3,37
4,00
2,5
4,5
1,16
некарантинизированной плазмы
5 Вирусинактивировать плазму первичных доноров вместо
41
2,85
3,00
1
5
1,43
закладки в карантин
* здесь и далее – Нкв – нижний квартиль, Вкв – верхний квартиль
Единственным дополнительным решением, которое признали значимым более половины экспертов стало
предложение о федерализации службы крови с надеждой на увеличение финансирования и повышение качества
100
производства (табл. 3.12/2). Коллеги, отмечая высокую цену расходных материалов для вирусинактивации, дали
максимальную (табл. 3.12/2) оценку идее о субсидировании соответствующих закупок.
Таблица 3.12/2
Значимость дополнительных решений Вопроса 1. «Как сократить выбраковку плазмы невернувшихся доноров?»
№
Ошибка
Решение
n Среднее Медиана Нкв Вкв
среднего
1 Передать учреждения службы крови в федеральное подчинение
(разработать единые принципы финансирования и стандарты
26
3,69
4,50
2,25 5
1,36
производственной деятельности)
2 Современные технологии "напоминания" о незавершенной
23
3,52
4,00
2
5
1,28
кроводаче, используя смс- и Е-mail рассылки
3 Сделать более доступным приобретение материалов для
23
4,09
5,00
3
5
1,11
вирусинактивации
4 Организовывать отделы формирования донорских кадров, врачи (или
методисты) которых будут постоянно вызванивать доноров, писать
21
3,67
4,00
3
5
1,27
письма, сообщения на телефон. Сделать эту работу такой же важной
как сама заготовка крови и ее апробирование
5 Закладывать всю плазму на карантин, вызывать доноров на повторное
обследование и сдачу крови, от 6 до 9 месяцев хранения
20
3,10
4,00
1
5
1,69
некарантинизированную плазму вирусинактивировать по
потребности, оставшуюся фракционировать
6 Проведение работы с молодежью, лучше в медучреждениях с целью
19
3,42
4,00
2
5
1,45
привлечения молодого поколения в ряды доноров
7 Размещение социальной рекламы донорства на наиболее посещаемых
18
3,50
4,00
2
5
1,50
сайтах, а также на сайтах официальных органов управления
8 Выплаты за повторную явку
17
2,41
2,00
1
3
1,31
9 Разработать систему поощрения кадровых доноров (значки,
15
3,47
4,00
1,5
5
1,57
символика и т. д.)
101
10 Разъяснять донорам (в первую очередь родственникам), что плазма
заложена на карантин, если через полгода они не придут на
обследование, а лучше на сдачу крови (кровь доноров должна лежать
в холодильнике, а не экстренно искать доноров для ее получения), то
плазма будет утилизирована, и выдавать им памятку
11 Внедрить анализ Остаточного риска трансфузионного
инфицирования, как основного показателя безопасности компонентов
донорской крови.
12 Решать на государственном уровне
13 Подбор кадровых доноров и работа с ними
14 Вообще отменить карантинизацию
15 Учредить медаль «Донорская слава» 3 степеней
14
3,71
4,50
3
5
1,37
13
3,23
4,00
2
4
1,29
13
12
12
12
3,69
4,08
2,08
3,42
4,00
4,50
1,00
4,00
3
3
1
1,75
5
5
3
5
1,25
0,92
1,28
1,58
Решения повышения специфичности отвода доноров (табл. 3.12/3) лежат в плоскости точного выполнения
соответствующих рекомендаций ВОЗ [Скрининг …, 2010], а также модернизации работы системы АИСТ, призванной
исключать необоснованные человеческие решения и ошибки.
Таблица 3.12/3
Значимость основных решений Вопроса 2 «Как сократить отвод доноров из-за ложноположительного результата
скрининга инфекций?»
№
Ошибка
Решение
n Среднее Медиана Нкв Вкв
среднего
1 Отводить донора только на основе подтверждающих тестов
46
4,02
4,00
3
5
0,85
2 Внедрить обязательный NAT-скрининг донорской крови на
инфекции (с контролем чувствительности каждой постановки по
46
3,89
4,00
3
5
1,05
стандарту ВОЗ)
3 Ввести в программу АИСТ невозможность отвода донора без учета
результатов трех исследований: первичного, повторного и
46
3,46
3,50
2
5
1,24
подтверждающего (полученного на СПК или в другой организации)
102
4
5
Ввести национальный стандарт преаналитического этапа скрининга
донорской крови на инфекции, включая центрифугирование
44
образца крови
Отказаться от отвода донора на основе первично-реактивного
42
результата исследования
3,27
3,00
2
5
1,34
3,10
3,50
1
5
1,62
Важно предложение по обеспечению качества диагностиков, применяющихся в обследовании доноров. Причем
контрольные мероприятия должны проводиться не только в организации (табл. 3.12/4), но также и в региональном и
национальном масштабе.
Таблица 3.12/4
Значимость дополнительных решений Вопроса 2 «Как сократить отвод доноров из-за ложноположительного
результата скрининга инфекций?»
№
Ошибка
Решение
n Среднее Медиана Нкв Вкв
среднего
1 У кадровых доноров подтвердить положительный результат из
отрезка магистрали, и только после этого подтверждения
16
3,13
3,00
1
5
1,52
утилизировать компонент
2 Обязательно проводить входной контроль тест-систем с
14
3,86
5,00
2,25 5
1,33
использование контрольных панелей
3 При выявлении в крови донора маркеров сифилиса отстранять от
14
2,93
2,50
1
5
1,64
донорства только после заключения врача дерматовенеролога
4 Наказывать кадровых доноров за нарушения в питании перед
12
2,42
1,50
1
3,5
1,49
донацией
Общепризнано, что, несмотря на все меры безопасности, остаточный риск передачи инфекции с донорской кровью
сохраняется из-за серонегативного окна и других особенностей течения инфекционного процесса [Жибурт Е.Б. и др.,
1995 - 2013].
103
Распространенность, превалентность – количество случаев определенной болезни в популяции в определенный
момент. В трансфузиологии – количество заболеваний у первичных доноров (чаще – в год).
Встречаемость, инцидентность – количество случаев заболевания, возникших в течение определенного времени в
определенной популяции. В трансфузиологии – выявление заболеваний у регулярных доноров [Enticott J.C., KandaneRathnayake R.K., 2012].
Остаточный риск передачи гемотрансмиссивных инфекций рассчитывают как произведение продолжительности
серонегативного периода инфекции и встречаемости [Schreiber G.B. et al., 1996]. Этот метод – классический, поскольку
по состоянию на 04.03.2015 указанная статья Schreiber G.B. и соавт. процитирована в 844 публикациях.
Оптимально указанный расчет проводить в рамках информационной базы развития донорства [Постановление
Правительства Российской Федерации от 5 августа 2013 года №667].
Таблица 3.12/5
Значимость основных и дополнительного решения Вопроса 3 «Как от показателя «брак крови» перейти к учету
распространенности и встречаемости инфекций у доноров?»
№
Ошибка
Решение
n Среднее Медиана Нкв Вкв
среднего
1 Разделить в жизни и отчетности выбраковку компонента и отвод
43
4,16
5,00
3,5
5
1,01
донора
2 Проводить ежегодный мониторинг распространенности и
встречаемости инфекций во всех организациях службы крови с
43
3,53
3,00
3
5
1,15
публикацией результатов на официальном сайте
3 Внедрить в программу АИСТ возможность учета
45
3,31
4,00
2
4
1,27
распространенности и встречаемости инфекций
4 Внедрить в 39 форму обязательный учет распространенности и
45
2,96
3,00
2
4
1,17
встречаемости инфекций
5 Отказаться от программы АИСТ и перейти на программу, в
которой предусмотрена возможность учета распространенности и
37
2,00
2,00
1
2
0,97
встречаемости инфекций
6 Проводить мониторинг распространенности и встречаемости
20
2,95
3,00
1,75 4
1,36
104
инфекций ежеквартально совместно с Роспотребнадзором
Таким образом, в результате исследования экспертами найдены решения, внедрение которых позволит повысить
эффективность службы крови как организации/региона, так и в национальном масштабе.
105
3.13. ОСОБЕННОСТИ НАЦИОНАЛЬНОГО ЭКСПОРТА И ИМПОРТА КРОВИ ДОНОРА
Материалы и методы исследования представлены в разделе 3.13.
Пациенту с редкой группой крови трудно подобрать совместимого донора. Всемирная организация
здравоохранения рекомендует создавать регистры доноров редких групп крови [К стопроцентному …, 2011].
Международная панель редких доноров поддерживается соответствующей рабочей группой Международного
общества переливания крови [ISBT. Working Parties. Rare donors] и управляется Международной референс-лабораторией
групп крови (Бристоль, Великобритания) [International Blood Group Reference Laboratory].
Руководитель этой лаборатории Николь Торнтон принимала участие в 16-й конференции «Новое в
трансфузиологии: руководящие документы и технологии» (14-16 мая 2014 г., Москва, Национальный медикохирургический центр имени Н.И. Пирогова). Российские коллеги поделились опытом наблюдения за донором группы
крови О, фенотип CdE/CdE. Международная панель редких доноров имеет лишь одного такого донора и две
замороженных дозы эритроцитов [A table of rare donor categories]. Наш донор готов сдать кровь для глобального
использования и также рассчитывает получить кровь из-за рубежа при необходимости трансфузии. Специалистам
известна ст. 18 Закона «О донорстве крови и ее компонентов», определившая, что «ввоз на территорию Российской
Федерации и вывоз за пределы территории Российской Федерации донорской крови и (или) ее компонентов
допускаются по решению Правительства Российской Федерации при оказании гуманитарной помощи». Получается, что
в отсутствие гуманитарной катастрофы для донации или трансфузии нужно ввозить/вывозить не кровь, а человека?
После изучения нормативных документов, регламентирующих трансграничное перемещение донорской крови и ее
компонентов, установлено, что наряду с статьей 18, ограничивающей трансграничное перемещение донорской крови и
ее компонентов, Закон «О донорстве крови и ее компонентов» содержит и статью 2, определяющую, что «если
международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем те, которые предусмотрены
настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора».
Статья 9 Закона «О донорстве крови и ее компонентов» относит к полномочиям федеральных органов
государственной власти в сфере обращения донорской крови и (или) ее компонентов «осуществление международного
сотрудничества Российской Федерации и заключение международных договоров Российской Федерации в сфере
обращения донорской крови и (или) ее компонентов».
Таким договором является «Договор о Евразийском экономическом союзе».
Следует отметить, что к полномочиям федеральных органов государственной власти в области внешнеторговой
деятельности относится «определение в соответствии с международными договорами Российской Федерации и
106
решениями Комиссии Таможенного союза порядка вывоза из Российской Федерации и ввоза в Российскую Федерацию
… биологически активных материалов (донорской крови и (или) ее компонентов, внутренних органов и других
материалов)» [Федеральный закон от 8.12.2003 №164-ФЗ].
На территории Таможенного союза действует «Положение о порядке ввоза на таможенную территорию
Таможенного союза и вывоза с таможенной территории Таможенного союза органов и (или) тканей человека, крови и ее
компонентов» (далее - Положение) [Решение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 16.08.2012 N 134].
Согласно Положению ввоз и (или) вывоз органов и (или) тканей человека, крови и ее компонентов, за исключением
гемопоэтических стволовых клеток и костного мозга в случае их перемещения с целью проведения неродственной
трансплантации, осуществляется на основании лицензий, выдаваемых уполномоченным государственным органом
государства - члена Таможенного союза, на территории которого зарегистрирован заявитель (далее - уполномоченный
орган).
Положение не распространяется на юридических лиц, осуществляющих ввоз и вывоз образцов клеток, тканей,
биологических жидкостей, секретов и продуктов жизнедеятельности человека, физиологических и патологических
выделений, мазков, соскобов, смывов, предназначенных для диагностических и научных целей или полученных в
процессе проведения биомедицинских исследований.
В России государственная услуга по согласованию выдачи лицензии на экспорт и (или) импорт органов и (или)
тканей человека, крови и ее компонентов предоставляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития (далее - Росздравнадзор) [Распоряжение Правительства РФ от 23.09.2010 № 1567-р] в
соответствии со специальным административным регламентом [Приказ Минздравсоцразвития России от 05.12.2011 N
1471н].
Срок предоставления государственной услуги определен статьей 12 административного регламента и противоречив:
в соответствии с пунктом 1 - в течение трех рабочих дней, а в соответствии с пунктом 2 - в течение одного рабочего дня
со дня регистрации в Росздравнадзоре документов, поступивших от заявителя.
Этот же механизм применим для не только для ввоза/вывоза крови для переливания, но и для организации
контрактного фракционирования российской плазмы за рубежом [Burnouf T., 2007; Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., 2010].
Таким образом, при экспорте и импорте донорской крови и ее компонентов следует руководствоваться не законом о
донорстве крови и ее компонентов, а международным договором о Евразийском экономическом союзе и
соответствующими подзаконными актами.
107
Минздраву России целесообразно внести изменения в административный регламент, уточнив срок
предоставления государственной услуги по согласованию выдачи лицензии на экспорт и (или) импорт органов и (или)
тканей человека, крови и ее компонентов.
108
3.14. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.5.
При изучении вышеупомянутых методических рекомендаций установлены противоречия рекомендованных
положений действующим нормативным документам:
1. Работу отделения переливания крови (ОПК) рекомендовано организовать в соответствии с Приказом Минздрава
СССР № 82 от 03.02.1969 "О мерах по дальнейшему развитию сети отделений переливания крови и улучшения
снабжения и постановки службы крови в лечебно-профилактических учреждениях страны". Однако Приказ Минздрава
СССР от 03.02.1969 № 82 утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 02.10.1990 N 446.
2. Врачу, ответственному за постановку трансфузионной терапии, вменено в обязанность пройти
соответствующую подготовку по вопросам клинической трансфузиологии на специальном цикле усовершенствования
на одной из станций переливания крови, что противоречит квалификационным требованиям к врачу-трансфузиологу,
установленным Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н «Об утверждении Квалификационных
требований к специалистам c высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере
здравоохранения»
3. Оборудование кабинета трансфузионной терапии не соответствует переченю оборудования для оснащения
организаций здравоохранения (структурных подразделений), осуществляющих заготовку, переработку, хранение и
обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России
от 28 марта 2012 г. № 278н "Об утверждении требований к организациям здравоохранения (структурным
подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее
компонентов, и перечня оборудования для их оснащения".
4. Допускается хранение крови, ее компонентов, препаратов и диагностикумов в одном бытовом холодильнике,
снабженном термометром, что противоречит «Техническому регламенту о требованиях безопасности крови, ее
продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии
(утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 29).
5. При плановых оперативных вмешательствах рекомендовано заказывать кровь со сроками хранения не более 5
дней с момента ее заготовки, что противоречит Приказу Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 "Об утверждении
Инструкции по применению компонентов крови"
109
6. Избыточной представляется рекомендация обязательного проведения до гемотрансфузии, но не ранее чем за 3
дня, анализов крови и мочи, а также назначения анализов мочи и крови (содержание гемоглобина и количество
эритроцитов) после переливания крови (эритроцитных сред).
7. В современной медицине нет показаний к применению рекомендованной «лейкотромбоцитной взвеси»
[Шевченко Ю.Л. и др., 2008].
8. Данные доказательной медицины позволили исключить показания к к применению трансфузионной терапии,
упомянутые в рекомендациях:
- гиповолемия (вследствие кровопотери, плазмопотери, дегидратации);
- нарушения иммунитета (наследственные и приобретенные иммуннодефицитные состояния, недостаточность
иммунитета при гнойной инфекции и инфекционных заболеваниях; аутоиммунные заболевания);
- нарушения обменных процессов (белкового, водного, электролитного обмена) и КЩС крови;
- недостаточность или невозможность энтерального питания (обеспечение парентерального питания);
- интоксикации (экзогенные и эндогенные);
- расстройства реологических свойств крови и микроциркуляции;
- нарушения трофики и регенерации тканей (с целью стимуляции) [Шевченко Ю.Л. и др., 2008].
9. Рекомендованное упоминание фамилии донора в документах лечебной организации противоречит
Федеральному закону Российской Федерации от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
И, наконец,
10. Рекомендованное понятие «трансфузия кровезаменителя» - некорректно.
Есть два вполне официальных определения:
1) трансфузия – это переливание донорской крови и (или) ее компонентов реципиенту в лечебных целях
(Федеральный закон Российской Федерации от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов");
2) трансфузионно-инфузионная терапия – это введение человеку крови, компонентов и препаратов крови, а также
кровезамещающих растворов с лечебной целью (Технический регламент о требованиях безопасности крови, ее
продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии
(утв. Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 29).
Соответственно, корректно говорить об инфузии кровезаменителя. В обсуждаемом случае пациенту П. введен
препарат «Волювен», плазмозаменитель на основе гидроксиэтилкрахмала. В инструкции к препарату не определена
необходимость проведения особого врачебного наблюдения или других мероприятий.
110
Для наблюдения за пациентом во время инфузии вполне достаточно среднего медицинского персонала,
выполняющего инфузии на этапе доврачебной помощи в военное [Умаров С.З. и др., 2003] и мирное [Приказ
Департамента здравоохранения г. Москвы от 16.04.2010 № 598] время. Тем более, что в январе 2011 года Ассоциация
медицинских сестер России стала членом Международной ассоциации инфузионных медицинских сестер [Радневская
А., 2011].
Таким образом, целесообразно просить Минздрав России признать утратившими силу Методические
рекомендации «Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях» (утв. Заместителем
Министра здравоохранения РСФСР 28 ноября 1986 года).
111
3.15. АВТОМАТИЗАЦИЯ ПРОЦЕССОВ ПЕРЕРАБОТКИ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.15.
В 2011 году участники исследования заготовили 414 075 доз цельной крови, и выделили тромбоциты из 71 187
(17,2 %) этих доз (табл. 3.15/1 и 3.15/2). В России тромбоциты из цельной крови выделяют из 19,4 % доз, в Казахстане –
из 17, 1%.
Лейкоциты удаляли из цельной крови и из эритроцитов. В среднем доля фильтрованных эритроцитов составила
31,3 %: в России – 23,0 %, а в Казахстане – 45,8 % (табл. 3.15/3).
Методические подходы к переработке цельной крови весьма вариабельны: В Казахстане чаще удаляют
эритроциты из цельной крови, в России – из эритроцитной взвеси (табл. 3.15/4). Если в Казахстане все организации
выделяют тромбоциты из цельной крови, то России – 25 % организаций вовсе не используют эту технологию.
Участники исследование определили проблемные моменты по степени трудности при переработке цельной крови
(табл. 3.15/5). Десять этапов переработки крови по убывающей значимости проблемы 28 участников могли расставить
на места с 1 по 6.
По степени трудности первые три места занимают центрифугирование, взвешивание и фильтрация. По частоте
встречаемости проблем первые три места делят между собой процесс разделения компонентов крови, фильтрация и
взвешивание.
В России основные проблемы – это разделение, взвешивание и фильтрация (табл. 3.15/6), в Казахстане –
фильтрация, запаивание и разделение (табл. 3.15/7).
Данные проблемы напрямую связаны с автоматизацией процессов переработки – так как использование в работе
устаревших ручных методик разделения напрямую влияет на эффективность процесса и качество получаемых
компонентов крови. Аппараты для разделения крови на компоненты имеются лишь у двух участников опроса, все
остальные до сих пор применяют ручные экстракторы.
Проблемы при фильтрационной лейкодеплеции вызваны рядом причин: в первую очередь низким уровнем
заготовки эритроцитной взвеси – большинство участников исследования все еще производят эритроцитную массу,
нуждающуюся в разведении перед фильтрацией. Возможно также, что не все станции используют современные
высокоэффективные фильтры, что также приводит к блокировке фильтрации, гемолизу.
Особый интерес вызывает проблема при взвешивании компонентов – до сих в рутинной практике используются не
электронные весы, подключенные к информационной системе, в результате чего автоматически учитывается вес
каждого вида компонента крови, а весы типа «колхозный рынок».
112
При оценке проблемности центрифугирования установлено, что организации с максимальным количеством
заготовки компонентов крови (4 участника опроса) не отметили этот этап переработки как проблемный, в отличие от
СПК с низким уровнем заготовки, где 3 участника с уровнем заготовки от 1680 до 10000 доз в год выделили
центрифугирование как первостепенную проблему. Причины этих проблем: неправильная закладка, балансировка,
старые центрифуги, проблемы с подбором правильных режимов.
Необходимость введения автоматизации процессов переработки донорской крови отметили все участники опроса,
при этом 22 организации (79 %) расценивают автоматизацию как высокоприоритетную задачу, так это поможет
исключить человеческий фактор при производстве, получить более качественные компоненты, сократить время
производства и, соответственно, увеличить производительность труда.
В первую очередь отмечается необходимость автоматизации этапов разделения крови на компоненты и процедуры
запаивания, а также взвешивание и центрифугирование. При этом 14 участников исследования (50 %) хотят
автоматизировать получение сразу трех компонентов: эритроцитарной взвеси, плазмы и тромбоцитов.
Таким образом, в организациях службы крови России и Казахстана выявлена высокая вариабельность
технологических процессов разделения цельной крови на компоненты.
Выявлена необходимость автоматизации процессов получения компонентов донорской крови.
С учетом возможностей современного оборудования нужно освежить норматив разделения крови на компоненты,
разработанный более 26 лет тому назад [Инструкция …, 1987].
113
Таблица 3.15/1
Количество доз цельной крови, заготовленное организациями-участниками исследования в 2011 году
Участники
Всего
Минимум
Максимум Среднее Медиана
Россия
257017
1640
33239
17134
19802
Казахстан
153438
6506
30994
13949
11000
Все
436877
1640
33239
16181
13000
Таблица 3.15/2
Количество доз тромбоцитов, заготовленное организациями-участниками исследования в 2011 году
Участники
Всего
Минимум
Максимум Среднее Медиана
Россия
53071
0
9380
4423
3927
Казахстан
26226
46
12000
2384
1174
Все
80567
0
12000
3357
2524
Таблица 3.15/3
Показатели заготовки и переработки цельной крови среди участников опроса
Показатель
Ед. изм.
Россия
Казахстан
Все
Цельная кровь
доза
17134±2268 13948±2400 15787±1654
Тромбоцитов из цельной крови
доза
3317±822
2384±1022
2937±635
Фильтрованные эритроциты
доза
3942±1576 6385±1942 4937±1223
Таблица 3.15/4
Показатели переработки донорской крови среди участников опроса
Показатель
Фильтрация цельной крови
Фильтрация эритроцитов
Россия
Казахстан
Доля использующих Мин. Макс. Доля использующих Мин. Макс.
44
0
90
82
0
77
75
0
85
45
0
83
114
Доля выделенных тромбоцитов
75
0
47
100
1
55
Таблица 3.15/5
Проблемный рейтинг этапов переработки крови, нуждающихся в автоматизации
Место
Этапы
1
2
Итог
3
4
5
1
2
2
15
1
1
18
2
17
Центрифугирование
10
Разделение
8
3
5
Фильтрация
7
2
7
Запаивание
2
4
1
6
Взвешивание
1
9
4
2
Отмывание эритроцитов
Маркировка
1
1
Замораживание
IT проблемы с передачей данных
Таблица 3.15/6
1
1
15
1
16
3
2
6
2
12
3
4
12
1
1
2
2
1
2
Глицеролизация
Нет проблем
2
1
6
1
2
115
Проблемный рейтинг этапов переработки крови, нуждающихся в автоматизации по мнению 16 российских
участников
Место
Этапы
1
Центрифугирование
6
Разделение
8
Фильтрация
2
Запаивание
2
2
5
6
2
9
3
2
Отмывание эритроцитов
1
Маркировка
1
11
5
1
7
1
6
1
3
9
1
10
1
10
1
1
1
IT проблемы с передачей данных
Итог
4
1
Взвешивание
Замораживание
3
1
1
2
1
2
5
2
3
7
1
Таблица 3.15/7
Проблемный рейтинг этапов переработки крови, нуждающихся в автоматизации по мнению 11 казахстанских
участников
Этапы
Место
Итог
116
1
Центрифугирование
4
Разделение
Фильтрация
3
5
Запаивание
Взвешивание
2
3
4
1
1
2
1
1
1
2
1
7
1
7
1
1
1
1
1
Глицеролизация
1
2
4
5
5
Замораживание
2
6
6
3
Маркировка
Нет проблем
5
6
1
4
1
2
117
3.16. МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ СКРИНИНГА ИНФЕКЦИЙ У ДОНОРОВ КРОВИ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.16.
Репрезентативность выборки.
Авторы обследовали 311463 образца донорской крови и в 10670 (3,4 %) случаев зарегистрировали повышение АЛТ
при отсутствии специфических маркеров инфекций.
Из этих 10670 доноров 3108 человек были обследованы повторно спустя 1-6 месяцев.
Повышение активности АЛТ при повторном обследовании:
- отсутствовало у 2438 доноров (78 %);
- сохранялось у 670 доноров, в том числе у 18 доноров (0,6 %) – в сочетании со специфическими маркерами
вирусных гепатитов В (ВГВ) и С (ВГС).
Сроки набора материала в статье не указаны. Даты первичного обследования 18 доноров с маркерами инфекций – с
марта 1999 г. по сентябрь 2011 г.
Количество обследованных доноров не указано, доля среди них первичных доноров и частота обследования
регулярных доноров авторами не приводятся. Можно предположить, что доля отведенных доноров очевидно выше
указанных 3,4 %, поскольку среди 311463 образцов существенная доля – образцов повторных доноров с нормальной
активностью АЛТ в сыворотке.
Нет данных также и об отличиях 29 % доноров с повышенной активностью АЛТ (3108 человек), вернувшихся для
повторного обследования, и 7652 человек (71 %) – не вернувшихся на СПК. Не были ли вернувшиеся мотивированы на
получение денег за кровь (и скрытие противопоказаний)? Не были ли безвозвратно отвергнуты альтруисты без риска
инфекций [Клюева Е. А. и др., 2010]?
Группа сравнения
В статье не приведены никакие характеристики 3108 человек, вернувшихся для повторного обследования.
Первичные это доноры или кадровые? Каков их пол, возраст, вес тела, место занятий? Логично было бы привести
результаты повторного обследования и встречаемости маркеров инфекций у доноров, при обследовании которых
(300793 образца) повышения активности АЛТ не зарегистрировано. Но таких данных – нет.
Неясна корректность установления границы нормальной величины активности АЛТ – по инструкции к
зарубежному прибору. Корейские ученые, например, определяют эту величину с учетом индекса массы тела и пола
донора [Sohn W. et al., 2013].
118
Ложноотрицательные результаты
Авторы подчеркивают, что в крови 652 доноров с изолированным повторным повышением АЛТ возможно
присутствие генетических вариантов вирусов, не детектируемых коммерческими тест-системами. Добавим, что
возможна и низкая концентрация маркера в крови, ниже порога чувствительности тест-системы [Roth W.K. et al., 2012].
Почему же не сделать такое предположение об образцах при первичном обследовании? Может быть, в первый раз
инфекцию пропустили, а во второй – выявили? Ответить на этот вопрос помогло бы углубленное обследование
архивного образца сыворотки. Но таких данных нет. И архивировать образцы донорской крови, в отличие от других
развитых стран, в России не обязательно.
Сложно согласиться с авторами, постулирующими повышение АЛТ как признак скрытого (occult) вирусного
гепатита В. Один из ведущих специалистов мира по этой проблеме профессор университета Кембриджа
(Великобритания) Жан-Пьер Аллан, дал такие характеристики скрытого ВГВ:
- выявляется у доноров крови - мужчин (90%) в возрасте около 50 лет;
- медиана вирусной нагрузки – около 20 МЕ/мл (<5-1000);
- флюктуация уровня ДНК в 50% случаев;
- нормальный уровень АЛТ;
- анти-HBc позитивный (>90%);
- анти-HBc + анти-HBs (30-50%);
- только анти-HBs (~ 5%).
- множественные мутации нуклеотидов и аминокислот [Allain J.P. et al., 2012].
Ложноположительные результаты
Никто не застрахован от ошибки на пре-, пост- и аналитическом этапах лабораторного обследования.
Применительно к ложноположительным результатам лабораторного обследования доноров проблему архивирования
донорских образцов дополняет проблема консультирования донора и наблюдения за ним. ВОЗ рекомендует:
«Информирование доноров о том, что результаты подтверждающего анализа на инфекцию оказались положительными,
со всей очевидностью затрагивает деликатные вопросы, в связи с чем доноры должны пройти консультирование по
результатам анализа и в отношении дальнейших конкретных действий. СПК, по мере возможности, должна выделить из
своего состава специалистов по консультированию доноров и обеспечить их направление в профильные учреждения,
которые занимаются последующим консультированием и вопросами лечения и наблюдения. Если это уместно,
119
сотрудники СПК должны обратиться к лечащим врачам доноров с просьбой обсудить возникшие проблемы» [Скрининг
…, 2010]. Эту рекомендацию еще предстоит закрепить в российских нормативных документах и внедрить в практику.
Трактовка результатов
Точные эпидемиологические данные об инфекциях среди доноров крови – результат учета сочетания
положительных результатов первичного и подтверждающего исследования.
Из 18 описанных авторами образцов, в качестве истинно положительных могут быть квалифицированы 9 образцов:
- ВГС – 8 образцов (№7-14);
- ВГВ – 1 образец (№15).
Еще 9 образцов не могут быть окончательно квалифицированы как положительные:
- 4 (№1-4) – отрицательный результат подтверждающего исследования;
- 2 (№5 и 6) – неопределенный результат подтверждающего исследования;
- 3 (№16-18) – отрицательный результат скрининга в сочетании с сомнительным или положительным результатом
подтверждающего теста.
Встречаемость
Встречаемость инфекций (инцидентность) – количество случаев заболевания, возникших в течение определенного
времени в определенной популяции. В трансфузиологии – выявление заболеваний у регулярных доноров. Встречаемость
рассчитывают на 100 тысяч человеко-лет [Enticott J.C., Kandane-Rathnayake R.K., 2012].
Произведение встречаемости инфекции у доноров и продолжительности серонегативного периода инфекции равно
остаточному риску передачи этой гемотрансмиссивной инфекции [Schreiber G.B. et al., 1996].
Авторам одними из первых в России [Караваев А.В., 2012] удалось показать, что в достаточно специфичной
группе доноров (лица с повышенной активностью сывороточной АЛТ, стремящиеся к регулярному донорству)
встречаемость ВГВ составила 32,2, а ВГС – 257,4.
Несколько аналогичных данных о встречаемости в других популяциях:
- доноры Тульской области – ВГВ – 0; ВГС - 449,3 [Караваев А.В., 2012];
- население США: ВГВ - 114,4; ВГС – 257,4;
- доноры США: ВГВ - 4,5; ВГС – 2,8 [Жибурт Е.Б., 2012];
- доноры Англии (белые): ВГВ – 1,6;
- доноры Англии (темнокожие африканцы): ВГВ – 633,1 [Brant L.J. et al., 2011];
- доноры Бразилии: ВГС – 3,1 [de Almeida-Neto C. et al., 2013];
120
- доноры Кореи: ВГВ - 20; ВГС – 2 [Kim M.J. et al., 2012].
Таким образом, авторы внедрили современные и эффективные методы лабораторного скрининга донорской крови.
Если (по данным таблицы) при первичном обследовании для скрининга использовали только метод иммуноферментного
анализа (ИФА), то при повторном – еще и иммунохемилюминисцентный (ИХЛА). Не исключено, что более высокая
чувствительность ИХЛА и привела к выявлению обсуждаемых 18 образцов.
Фактически авторы подтвердили четыре важных положения службы крови развитых стран:
1. Современные методы специфической диагностики (включая NAT-технологии) позволяют выявить низкие
концентрации широкого спектра специфических маркеров инфекций в донорской крови, тем самым делая ничтожной
диагностическую значимость скрининга АЛТ у доноров [Жибурт Е.Б. и др., 2005].
2. Современные технологии службы крови (включая методы инактивации патогенов) обеспечивают небывало
высокий уровень безопасности крови, что подтверждается отсутствием регистрации посттрансфузионных гепатитов в
регионе.
3. Чрезвычайно важно эпидемиологическое наблюдение за потенциальными донорами с выделением групп
повышенного риска гемотрансмиссивных инфекций. Например, анализ первичной медицинской документации
работников завода позволил выявить группу лиц с жалобами на боли в правом подреберье, диспепсические
расстройства, астению. При дополнительном обследовании этой группы инфекция вирусами гепатита была выявлена у
66,6 % рабочих [Сабанов В.И. и др., 2012].
4. Вопросы инфекционной безопасности – приоритетное направление научной работы в службе крови.
Данные об отсутствии значимости АЛТ в условиях скрининга генома ВГВ подтверждены пакистанскими коллегами
[Ali N. et al., 2012].
Германские коллеги выявили, что частота антител класса IgM к вирусу гепатита Е (ВГЕ) в группе доноров с
повышением АЛТ составляет 8,08,%, а в группе с нормальной АЛТ – 0,5 %. Аналогичные показатели для антител класса
IgG – 5,88 % и 6,0 %, соответственно. Ни у кого из обследованных доноров не обнаружено РНК ВГЕ [Vollmer T. et al.,
2012].
Японские коллеги ищут новые генетические последовательности вирусов гепатита «ни А – ни Е» в крови доноров с
повышенной активностью АЛТ, поскольку этиология 10-20 % острых гепатитов в Японии остается невыясненной [Satoh
K. et al., 2011].
В России предстоит изучить:
- значимость скрининга АЛТ для необоснованного отвода здоровых доноров и сокращения донорской базы;
121
- пути возврата в донорский контингент доноров, отведенных из-за ложноположительного результата скрининга
инфекций;
- изменение распространенности и встречаемости маркеров инфекций у доноров, после вступления в силу нового
закона о донорстве и смене мотивации доноров с денег на еду [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2012].
122
3.17. ОЦЕНКА ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ АДМИНИСТРАТИВНОГО НАКАЗАНИЯ ТРАНСФУЗИОЛОГОВ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.17.
Сделать Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) инструментом
развития донорства – давняя мечта трансфузиологов. Закон о донорстве крови предусматривает обязанность
работодателей содействовать донорству: отпускать донора на СПК, предоставлять ему меры социальной поддержки,
предоставлять помещение выездной бригаде заготовке крови.
15 сентября 2004 года участники Третьго национального совещания главных врачей учреждений службы крови
России обратились к народным депутатам с просьбой внести в КоАП РФ положение об ответственности руководителей
предприятий, учреждений, организаций, командиров (начальников) воинских частей за препятствие донорству крови и
ее компонентов [Жибурт Е.Б. и др., 2004, 2006].
В октябре 2005 года Государственной Думой Ярославской области был внесен законопроект, предполагающий за
неисполнения обязанностей по содействию донорству крови в административном порядке штрафовать нерадивых
должностных лиц в размере от десяти до пятидесяти минимальных размеров оплаты труда; юридических лиц - от
пятидесяти до двухсот минимальных размеров оплаты труда [Проект Федерального закона N 222729-4].
Комитет по конституционному законодательству и государственному строительству Государственной Думы РФ,
рассмотрев законопроект, отметил, что ответственность должностных и юридических лиц за неисполнение или
ненадлежащее исполнение своих обязанностей урегулирована статьей 5.27 "Нарушение законодательства о труде и об
охране труда" Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях. Поэтому дополнение Кодекса
специальной нормой представляется излишним.
Вместе с тем Комитет отметил актуальность поднятой авторами законопроекта проблемы, однако посчитал, что в
действующем Кодексе Российской Федерации об административных правонарушениях есть все возможности для
взимания штрафа по соответствующей статье и проблема в значительной степени заключается в его надлежащем
исполнении.
С учетом изложенного законопроект рекомендован Комитетом к отклонению [Заключение Комитета …, 2005].
Правовое управление Аппарата Государственной Думы РФ отметило, что в законе о донорстве упоминается
федеральный орган исполнительной власти, в компетенцию которого входит осуществление государственного контроля
и надзора в сфере здравоохранения. Однако на этот орган этой статьей закона возложен контроль за качеством
донорской крови и ее компонентов, а не контроль за соблюдением соответствующих мер социальной поддержки (этот
123
вид контроля вообще не упоминается в законе), в связи с чем вряд ли будет возможным поручать должностным лицам
этого органа осуществлять соответствующие процессуальные меры по новой КоАП РФ.
В итоге российская история не знает штрафов работодателей, препятствующих донорству [Заключение ПУ …,
2005].
Трансфузиологи могли стать пионерами «медицинских» штрафов. Обращение лекарств, медицинской техники и
даже обращение пациентов - не является объектом специальных административных правонарушений. Служба крови
отличается от остальных областей здравоохранения тем, что имеет единственный «медицинский» технический
регламент о безопасности крови [Постановление Правительства РФ от 26.01.2010 N 29].
Интересно, что глава 6 КоАП РФ содержит, в частности, статью 6.11 «Занятие проституцией (штраф очень
похожий - от одной тысячи пятисот до двух тысяч рублей). Возможно, увлечение платным донорством будут
квалифицировать как «биологическую проституцию» [Биологическая ..., 2012]?
Что в службе крови должно улучшиться от новых взысканий? В течение 183 лет работы крупных «проколов» у
российской службы крови не было. Большие и локальные войны, природные и техногенные катастрофы,
высокотехнологичная помощь в мирное время – везде трансфузионная терапия была достаточной. Удалось обойтись без
штрафов. Индикаторов эффективности штрафов не предложено.
Прибавится работы и у проверяющих. А ведь и так, в отличие от других областей клинической медицины, вопреки
закону «О техническом регулировании» (ст. 3) [Федеральный закон от 27.12.2002 N 184-ФЗ] и Указу Президента РФ "О
системе и структуре федеральных органов исполнительной власти" [Указ Президента РФ от 09.03.2004 N 314], службу
крови контролируют не один а два органа - и Росздравнадзор, и ФМБА России.
Следует учесть, что наши нормативные документы отнюдь не совершенны. Проверяющим придется принимать
сложное субъективное решение в случае несуразной или ошибочной нормы. Например, невозможно не выявить
нарушений технического регламента при замораживании и длительном хранении эритроцитов. Но самодельными
отмывающими растворами пользоваться нельзя, а официнальных – нет. И как соблюдая предписанную техническим
регламентом осмолярность «не менее 340 миллиосмолей на литр», мы избежим штрафа, но погубим реципиента.
Значение осмолярности размороженных эритроцитов в тексте регламента указано неверно. В тексте «не менее 340
миллиосмолей на литр», а нужно «менее 340 миллиосмолей на литр».
Осмолярность - выражение концентрации раствора в осмолярных единицах, то есть суммарная мольная
концентрация ионов, атомов, молекул или частиц, создающих соответствующее осмотическое давление. Для
замораживания эритроциты смешивают с криопротектором – глицерином. Осмолярность растворов глицерина выше
124
осмолярности крови (280-305 мосм/л). В экспериментальной модели показано, что внутривенное введение глицерина
вызывает почечную недостаточность, проявляющуюся снижением водного и спонтанного диуреза (вследствие
уменьшения скорости клубочковой фильтрации), протеинурией, гипонатриемией, гипокалиемией, гипокальциемией и
гиперфосфатемией, уменьшением в периферической крови количества эритроцитов и содержания гемоглобина, а также
явлениями экссудативной гломерулопатии, острого канальцевого некроза и интерстициального нефрита с явлениями
межуточного и канальцевого кальциноза [14]. «Глицеринометра» в службе крови нет. А осмометр должен быть. Если
осмолярность размороженных эритроцитов более 340 мосм/л, то глицерин не отмыт и переливать такие эритроциты
нельзя [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013].
Другой пример – 20 лет существовало требование обязательного страхования доноров «на случай их заражения
инфекционными заболеваниями при выполнении донорской функции». Со временем законодателям стало ясно, что
таких случаев просто быть не может, как и во всем мире [Губанова М.Н. и др., 2010, 4. Жибурт Е.Б. и др., 2010].
Скольких штрафов удалось избежать? И таких «подводных камней» еще осталось достаточно [Жибурт Е.Б., Мадзаев
С.Р., 2012].
Таким образом, в условиях внедрения нового закона о донорстве административная нагрузка на станции
переливания крови существенно возросла. Разнообразие выплат донорам, разработка региональных пищевых рационов,
их приготовление и кормление доноров, поиск эффективных механизмов рекрутирования доноров – не должны влиять
на высокое качество компонентов донорской крови и трансфузионной терапии.
Представлялось целесообразным:
1) отклонить обсуждаемый законопроект;
2) вместо штрафов ввести премии хорошим работникам службы крови;
3) не очень злостных нарушителей – понять и простить;
4) модернизировать нормативно-правовую базу службы крови
Однако закон был принят и трансфузиологи стали пионерами специализированных «медицинских» штрафов. По
сравнению с законопроектом Статья 6.31. Нарушение законодательства о донорстве крови и ее компонентов (введена
Федеральным законом от 05.05.2014 N 119-ФЗ) содержит увеличенный размер штрафа для физических лиц - от двух
тысяч до трех тысяч рублей. Автор надеется, что это повышение не связано с публикацией наших предложений в
журнале «Общественное здоровье и здравоохранение» [Жибурт Е.Б. и др., 2013].
125
3.18. РЕГУЛИРОВАНИЕ ПРАВИЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Материалы и методы исследования представлены в разделе 2.18
В правилах отсутствует информация о достижении национального консенсуса, сведения об уровне
доказательности отдельных правил с указанием источника опубликования (как это сделано в других развитых странах)
[Blood transfusion …, 2011, Carson J.L. et al., 2012, Cross-Sectional …, 2008, Liumbruno G. et al., 2009].
Правила – не инструкция
По логике российского законодателя и мировой практике Правила отличаются от инструкции по применению
компонентов крови, описывающей технические процедуры трансфузии [AABB …, 2008].
Утвержденные Правила в большинстве пунктов содержат положения, дублирующие, расширяющие или
противоречащие действующей инструкции по применению компонентов крови [Приказ Минздрава России от 25.11.2002
N 363].
Императивно используются термины «трансфузиологическое отделение» и «трансфузиологический кабинет». Это
нарушение закона о донорстве, определившем (ст. 16), что «в целях клинического использования донорской крови …
создаются в качестве структурных подразделений специализированные кабинеты или отделения». То есть
существующие отделения переливания крови, гравитационной хирургии крови переименовывать в
«трансфузиологические» не нужно, во избежание потери существующих надбавок к зарплате, пенсионных льгот и пр.
Переименование добавит бюрократической работы – без изменения содержания.
Определять группу крови пациента теперь сможет только врач клинического отделения, прошедший обучение по
вопросам трансфузиологии. Обучение по вопросам трансфузиологии проводится в организациях, осуществляющие
образовательную деятельность [Федеральный закон от 29.12.2012 N 273-ФЗ]. Соответственно, кафедрам
трансфузиологии следует готовиться к приему тысяч слушателей.
Не указан способ отбора кровь донора из гемоконтейнера. В российских нормативных документах службы крови
вопрос о выделении сегментов трубки донорского контейнера никак не регламентирован [Жибурт Е.Б. и др., 2012].
Обратное (со стандартными эритроцитами) определение фенотипа АВО пациента не является обязательным, что
чревато ошибкой [Жибурт Е.Б. и др., 2004]. Британцы требуют обратного (со стандартными эритроцитами) первого
определения группы крови пациента из-за высокой частоты отбора образца не у того пациента – 1:2000 [Guidelines for
pre-transfusion …].
Увеличит ятрогенную кровопотерю требование отбора образцов для проведения обязательных контрольных
исследований и проб на совместимость не ранее чем за 24 часа до переливания. Зарубежный опыт - установить рабочие
126
пределы времени хранения образца, позволяя изменить их в зависимости от местной оценки риска (табл. 3.18/1)
[Guidelines for pre-transfusion …].
Таблица 3.18/1
Рабочие пределы использования хранящейся цельной крови и плазмы для предтрансфузионного тестирования в
Великобритании
Тип пациента
Цельная
кровь
комнатной температуре
Тип образца
при Цельная кровь при Плазма при
2 – 8 оС
30 оС
–
Переливание крови или беременность в течение
До 48 часов
До 3 дней*
Не применяется
последних 3 месяцев
Не было переливания крови или беременности в
До 48 часов
До 7 дней
До 3 месяцев
течение последних 3 месяцев
* - это время между отбором образца и последующей трансфузией
Избыточно определение резус-принадлежности пациента при переливании тромбоцитов (п. 26), - на тромбоцитах
нет антигена D, а в контейнере с тромбоцитами не может быть антирезусных антител.
Положительные новшества
Регламентировано создание трансфузиологической комиссии – это эффективного инструмента повышения
качества службы крови клиники [Жибурт Е.Б., Баховадинов Б.Б., 2010, Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., 2008, Жибурт Е.Б.
и др., 2008].
Становится обязательным скрининг антиэритроцитарных антител с использованием не менее трех образцов
эритроцитов.
Эритроциты перестали называть «переносчиками газов крови».
Плазму группы АВ разрешили переливать всем реципиентам.
При отсутствии потребности в использовании размороженной плазмы ее разрешили хранить при температуре 2 - 6
°C в течение 24 часов.
Отсутствующие правила
127
В Правилах отсутствует основной элемент всех аналогичных документов на планете - целевые показатели
гомеостаза, которых необходимо достичь у реципиентов крови. Только для коррекции острой анемии указан
расплывчатая целевая концентрация гемоглобина (70-80 г/л), очевидно недостаточная для пациентов с острым
коронарным синдромом и целевой гематокрит (25 %) очевидно завышенный для пациентов без сопутствующей
патологии.
4 успеха лоббистов
Первый. Резко расширяется обследование большинства реципиентов: к трем классическим антигенам
эритроцитов (ABD) добавляются семь - C, c, E, e, Cw, K и k. Нигде на планете по такому спектру антигенов кровь не
подбирают. В Нидерландах, например, кровь подбирают пациентам с аутоантителами к эритроцитам (они могут
маскировать аллогенные антитела). Но этот подбор проводят по пяти антигенам - C, c, E, e, и K. По указанным пяти
антигенам рекомендуют (но не обязывают) подбирать кровь и реципиентам с аллогенными антителами, аутоиммунной
гемолитической анемией, миелодиспластическим синдромом. По cEK рекомендуют подбирать кровь женщинам в
возрасте до 45 лет. По расширенному фенотипу подбирают кровь пациентам с гемоглобинопатиями [Blood transfusion
…, 2011].
Соответственно, все мировые производители делают карточки (кассеты) на пять антигенов - C, c, E, e, и K. В
России лишь одна компания производит антисыворотки к антигенам C w и k. Несложно предсказать ее «неожиданный»
грядущий финансовый успех.
Второй. Предписан оригинальный фенотип стандартных эритроцитов. В отличие от мировых производителей в
нем нет антигенов M, N, S, s, P1, Lea, Leb [Guidelines for pre-transfusion …]. Становится обязательным наличие антигенов
Lua и Lub., антитела к которым не считаются клинически значимыми [Донсков С.И., Мороков В.А., 2011, Жибурт Е.Б.,
Мадзаев С.Р., 2013].
Третий. В мире принято переливать кровь через фильтр с диаметром пор 170 мкм. Нам предписано при
переливании крови, не подвергнутой лейкоредукции, использовать микрофильтр, обеспечивающим удаление
микроагрегатов диаметром более 30 мкм. Микроэмболию донорской кровью исследовали 50 лет назад (с тех пор
изменились и гемоконтейнеры и гемоконсерванты). Было показано, что размер основной массы микроэмболов менее 3025 мкм [Пестун А.Ф. и др., 2001]. Метода определения микроагрегатов не существует. Клиника не может проверить –
задержал ли что-нибудь микрофильтр, не попадают ли куски микрофильтра в вену пациента? Неизвестно, как
микрофильтры влияют на детей. Микрофильтры задерживают тромбоциты и гранулоциты [Blood Components …].
Наконец, на мировом рынке микрофильтров есть изделия, удаляющие микроагрегаты более 40 мкм, а о 30 мкм пишет
128
лишь единственный, отстоявший уникальность в суде [Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд.
Постановление от 1 апреля 2011 г. N 18АП-7313/2010], российский производитель – обладатель патента на полезную
модель N 89955 «Устройство для переливания крови и ее компонентов с микрофильтром, соединенным с капельницей
при помощи трубки», заявка N 2009125453, приоритет полезной модели 03.07.2009, зарегистрирован в Государственном
реестре полезных моделей Российской Федерации 27.12.2009, срок действия патента истекает 03.07.2019 г.
Четвертый. Предписано проводить при множественных трансфузиях у лиц с отягощенным трансфузионным
анамнезом переливание крови с использованием лейкоцитарных фильтров. Процедура представляется избыточной, если
лейкодеплеция выполнена при приготовлении компонентов крови. Лейкоцитарные фильтры индуцируют гипотензивные
реакции [Lavee J. et al., 2001] (из-за чего запрещены в Великобритании) и увеличивают частоту послеоперационных
инфекций [Garancini M. et al., 2013]. При применении отдельных моделей лейкофильтров наблюдали геморрагический
конъюнктивит и другие поражения глаз, обусловленные попаданием в кровь целлюлозы фильтра [Alonso-Echanove J. et
al., 2006].
Анахронизмы
В Правилах используется устаревшее обозначение фенотипа системы АВО – с римскими цифрами в скобках.
Ложен тезис (п.34): «Трансфузия (переливание) эритроцитной массы, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами,
осуществляется с целью профилактики аллоиммунизации лейкоцитарными антигенами, рефрактерности к повторным
переливаниям тромбоцитов». Упомянутая эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, исключена из
номенклатуры компонентов крови, в которой есть отмытые эритроциты. Их применяют у пациентов с аллергическими
реакциями на белки плазмы. Для профилактики аллоиммунизации лейкоцитарными антигенами, рефрактерности к
повторным переливаниям тромбоцитов - используют лейкодеплецию [Жибурт Е.Б., 2000].
Путаница инструкции
По сравнению с другими развитыми странами существенно сужен выбор эритроцитов (табл. 3.18/2) и тромбоцитов
(табл. 3.18/3) при отсутствии доз идентичного фенотипа.
Таблица 3.18/2
Предпочтительный выбор ABO-Резус-D-совместимых доз эритроцитов в Нидерландах
Выбор эритроцитов донора
Реципиент
й
й
й
1
2
3
4й
5й
6й
7й
8й
О пол
О пол
О отр
129
О отр
А пол
А отр
В пол
В отр
АВ пол
АВ отр
О отр
А пол
А отр
В пол
В отр
АВ пол
АВ отр
А отр
О отр
В отр
О отр
АВ отр
А отр
О пол
О отр
О пол
О отр
А пол
В отр
А отр
О отр
В пол
В отр
О пол
О отр
Таблица 3.18/3
Предпочтительный выбор ABO-Резус-D-совместимых доз тромбоцитов в Нидерландах
Выбор тромбоцитов донора
Реципиент
й
1
2й
3й
4й
О
О
В или А
А
А
О
В*
В
В
О
А*
АВ
(АВ)
А
В
О
* - нужна консультация заведующего отделением переливания крови
Срок хранения эритроцитов для переливания детям ограничен для профилактики гиперкалиемии (калий выходит
из донорских эритроцитов). Поэтому неясно, почему ограничение срока хранения облученных компонентов не касается
эритроцитной взвеси (массы), обедненной лейкоцитами (п.38).
При риске гиперкалиемии у реципиента британские коллеги хранят облученные эритроциты не более 24 часов или
отмывают перед переливанием [Treleaven J. et al., 2011].
Дикумарин, передозировку которого предлагается лечить плазмой, как лекарственное средство в России не
зарегистрирован
Криопреципитатом предлагают лечить гемофилию. В современной России это может быть актуально только для
иностранцев, не обеспеченных препаратами VIII фактора.
Не определено, при какой гипофибриногенемии когда и как надо переливать криопреципитат (раздел IX).
Предлагаемый Правилами расчет терапевтической дозы тромбоцитов (ст. 52) наивен – доза тромбоцитов
130
стандартна и определена техническим регламентом.
Апофеоз бессодержательности Правил – фраза «Конкретные показания к трансфузии (переливанию) тромбоцитов
определяет лечащий врач» (ст. 53). Тем самым созданы условия для отказа страховых компаний оплачивать
необоснованное переливание тромбоцитов. В аналогичных германских правилах на 19 страницах подробно описаны
целевые значения концентрации тромбоцитов для всех клинических ситуаций, при которых возможно переливание
тромбоцитов [Cross-Sectional …, 2008]. Также не учтены результаты последних доказательных исследований – PLADO
(Prophylactic PLAtelet Dose study) [Slichter S.J. et al., 2010], SToP (Strategies for the Transfusion of Platelets study) [Heddle
N.M. et al., 2009] и TOPPS (Trial Of Prophylactic Platelets Study) [Stanworth S.J. et al., 2013].
Разными словами описано одно явление - «увеличение количества циркулирующих тромбоцитов через 1 час после
окончания трансфузии (переливания)» и «превышения их исходного числа через 18 - 24 часа» (ст. 56). Эти два феномена
теперь считаются лабораторными признаками эффективности переливания тромбоцитов. Классически рефрактерность к
тромбоцитам определяется иначе - как значение скорректированного прироста тромбоцитов менее 7500 при двух
последовательных трансфузиях [Delaflor-Weiss E., Mintz P.D., 2000].
Противоречит принципам формулировки диагноза [3айратьянц О.В., Кaктypский Л.В., 2008] словосочетание
«агранулоцитоза и ДВС-синдрома, осложненных сепсисом» (ст. 58)
Правила игнорируют и альтернативы переливанию крови, и современные трансфузиологические технологии, в
частности, взвешивающий раствор для тромбоцитов. Без взвешивающего раствора тромбоциты взвешены в плазме,
содержащей регулярные антитела анти-А и анти-В. Соответствено, правило «В экстренных случаях при отсутствии
одногруппных тромбоцитов допускается переливание тромбоцитов O(I) группы реципиентам других групп крови» (ст.
59) чревато гемолизом у реципиента группы АВ
Аферезные гранулоциты сразу после их получения перелить нужно (ст. 64), но невозможно до отмены 18-часовой
задержки начала серологического скрининга инфекций в крови донора [Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., 2013].
В протоколе переливания крови врач должен указать фамилию донора. Сделать это невозможно, поскольку
персональные данные донора защищают и на этикетке крови пишут только его номер, но не фамилию [Национальный
стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52938-2008].
Септический шок от введения инфицированных коллоидных растворов неправомерно отнесен к трансфузионным
реакциям.
Дуализм полиглюкина
Проба с полиглюкином/желатином, как и во всем мире, отменена п.12, четко определившем, что при совпадении
131
результатов первичного и подтверждающего определения группы крови по системе ABO, резус-принадлежности,
фенотипа донора и реципиента, а также сведений об отсутствии у реципиента антиэритроцитарных антител врач,
проводящий переливание эритроцитсодержащих компонентов, перед переливанием при контрольной проверке
определяет группу реципиента и донора крови по системе ABO и выполняет только одну пробу на индивидуальную
совместимость - на плоскости при комнатной температуре.
Однако в пп. 25, 26 и 74 проба с полиглюкином вновь вменяется в обязанность врача.
Отчеты размножаются
Правила рекомендуют учитывать субклинические формы трансфузионных реакций, не объяснив, как их выявить и
что это такое.
Действующими нормативными документами предусмотрено 4 вида сообщений о трансфузионной реакции:
1) незамедлительно - уведомление о реакциях и осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией
(переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, по образцу, рекомендуемому обсуждаемым приказом руководителю организации, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее компоненты [Приказ Минздрава
России от 02.04.2013 № 183н];
2) в срок не позднее 5 рабочих дней с момента выявления реакции и (или) осложнения - извещение о реакциях и об
осложнениях – в ФМБА России;
3) в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения - учетная форма № 265/у "Извещение
о посттрансфузионном осложнении" - в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений
при органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации; извещение о посттрансфузионных
осложнениях, повлекших угрозу для жизни пациента (летальные случаи, гемолитические осложнения,
посттрансфузионные инфекции, другие тяжелые осложнения) также направляется в Центральную комиссию по
профилактике посттрансфузионных осложнений Минздрава России;
4) немедленно - в местные органы здравоохранения и главному врачу регионарной станции переливания крови по
схеме, утвержденной приказом Министра здравоохранения СССР N 407 от 31 мая 1966 года [Приказ Минздрава СССР
от 23 мая 1985 г. N 700].
Столь большая множественная бюрократическая работа может быть причиной сокрытия трансфузионных реакций.
Юмор, опечатки
Изменение цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря (ст.17).
Для повышения безопасности трансфузий тромбоцитов переливаются тромбоциты (ст. 61)
132
Реиципиентов (ст. 22)
Компонетов (2 раза в статье 17)
Эритноцитов (ст. 22)
Гранулоициты (приложение 5)
«в организацию, которая заготовила и поставила донорскую кровь и (или) ее и резус-принадлежности донорской
крови и (или) ее компонентов» (ст. 89)
Рекорды косноязычия
Словосочетание «трансфузия (переливание)» в тексте Правил встречается 149 раз, а «донорская кровь и (или) ее
компоненты» - 152 раза? Что вряд ли соответствует рекомендации: «В федеральных органах исполнительной власти
документы составляются на русском языке как государственном языке Российской Федерации. Текст документа
излагается русским литературным языком с учетом особенностей официально-делового стиля, вида документа и его
назначения в управленческой деятельности. Содержание документа должно быть изложено кратко, логично, точно и
ясно» [Методические рекомендации …, 2009].
Переливание бывает только крови – от человека к человеку. Солевые и другие растворы не переливают (как в ст.
16 Правил), а вливают.
Трансфузионные среды перечислены в техническом регламенте. И кровь, и ее компоненты. Никакого
противопоставления. Можно обозначить одним словом.
Таким образом, Правила нуждаются в серьезной коррекции:
- удалении лоббистских элементов;
- отмене устаревших положений;
- сокращении балластных фраз;
- добавлении доказательных параметров гомеостаза, которых следует достигать в различных клинических
ситуациях в результате менеджмента крови пациента [Правила назначения …].
133
ВЫВОДЫ
1. Основные направления менеджмента крови пациента:
- непрерывно совершенствующиеся правила назначения компонентов
крови, основанные на доказательствах;
- применение лучших компонентов крови (взвешивающие растворы,
лейкодеплеция, аферез, плазма мужчин, инактивация патогенов);
- аудит практики гемотрансфузий трансфузиологическим комитетом;
- развитие диагностического мониторинга потенциальных реципиентов
компонентов крови с внедрением ТЭГ;
- интраоперационная реинфузия, ограничение дооперационного
резервирования аутологичной крови;
- фармакологические альтернативы гемотрансфузиям (концентрат
протромбинового комплекса, транексамовая кислота, препараты железа).
- нацеленность клиницистов на минимизацию кровопотери,
поддержание гемостаза.
2. В обследованных 8 регионах России доля профилактических
трансфузий тромбоцитов колеблется от 10,0 % до 91,0 %. В среднем
тромбоциты переливают для профилактики кровотечения в 3,6 раза чаще,
чем для остановки кровотечения.
3.
Целевой
показатель
концентрации
тромбоцитов
при
профилактических
трансфузиях
в
обследованных
организациях
представляется завышенным по сравнению с современным доказательным
значением – 10 ×109 /л. 25 % профилактических трансфузий, включенных в
исследование, были выполнены пациентам с концентрацией тромбоцитов 30
×109 /л и более.
4. В 76,7 % переливаний использовали концентраты тромбоцитов,
приготовленные аппаратным аферезом. Переливание единичных доз,
выделенных из дозы цельной крови, практикуется в 3,7 раза чаще
переливания
пулированных
доз.
Возможной
причиной
слабого
использования пулирования тромбоцитов является отсутствие его
упоминания в техническом регламенте.
5. В группе реципиентов тромбоцитов, обработанных мирасолом, было
значимо больше тяжелых кровотечений (2-4 степени). 8 лечебных
трансфузий тромбоцитов (42,1 %), обработанных мирасолом, у 5 пациентов
кровотечение не остановили. 13 лечебных трансфузий тромбоцитов (21,7 %),
не обработанных для инактивации патогенов, у 11 пациентов кровотечение
не остановили. Все лечебные трансфузии тромбоцитов, обработанных
амотосаленом, остановили кровотечение.
6. Организации, использующие инактивацию патогенов мирасолом,
обеспечили максимальную клеточность концентратов тромбоцитов. Однако
СПТ24 в этой группе был снижен, а межквартильное расстояние этого
показателя – максимальным. При этом 25 % трансфузий привели к СПТ24
менее 0,6 ×109 /л. Можно предположить, что обработка мирасолом угнетает
активность некоторых клеток. Для проверки этого предположения
необходимы дальнейшие исследования.
135
7. Частота развития трансфузионных реакций после переливания
плазмы, вирусинактивированной метиленовым синим и видимым светом, на
50,8 % меньше, чем аналогичный показатель реактогенности
карантинизированной плазмы.
8. Существующие показатели статистической отчетности о
трансфузиологическом пособии в российском стационаре: некорректны,
предполагают смешанный учет компонентов крови и кровезаменителей, не
подлежат однозначному толкованию. Схоластическое применение
существующих статистических показатели обусловливает их практическую
непригодность и невозможность какого-либо анализа гемотрансфузионной
терапии в российских клиниках.
9. России в 2008 - 2013 гг. сократилось количество доноров (на 12,5 %)
и донаций (на 6,5 %) крови, что соответствует практике других развитых
стран. О позитивных тенденциях в производственной и клинической
трансфузиологии свидетельствуют сокращение доли первичных доноров,
увеличение количества доноров тромбоцитов, сокращение децильного
коэффициента донаций крови в регионах России.
10. Объем плазмы для фракционирования, заготовленный в службе
крови России, не превышает 2 % аналогичного объема в США. В отличие от
мировой практики существенные объемы плазмы утилизируются как не
прошедшие карантинизацию. До создания российского современного завода
переработки плазмы целесообразно рассмотреть вопрос о контрактном
фракционировании плазмы за рубежом.
11. По результатам тестирования представителей различных
контингентов на антитела к ВИЧ в регионах Российской Федерации в 2013 г.
минимальная выявляемость ВИЧ-инфекции зарегистрирована среди доноров
крови. Максимальная выявляемость ВИЧ среди мужчин, практикующих секс
с мужчинами, актуализирует необходимость запрета на их участие в
донорстве крови.
12. Частота выявления ВИЧ у доноров, а также соотношение
выявляемости ВИЧ среди доноров и прочих категорий обследованных
свидетельствуют о недостаточной эффективности формирования донорского
контингента из приверженцев здорового образа жизни. Соотношение
выявляемости ВИЧ среди доноров и прочих категорий обследованных можно
использовать в качестве показателя эффективности рекрутирования здоровых
доноров в регионе.
13. Выявляемость ВИЧ у доноров прямо коррелирует с численностью
населения региона, объемом переработки донорской крови, а также со всеми
показателями объемов выбраковки крови по маркерам гемотрансмиссивных
инфекций за исключением объем выбраковки крови по HBs-антигену.
14. Возможные пути отказа от уничтожения донорской плазмы, не
прошедшей карантинизацию:
- запретить списание некарантинизированной плазмы, сделать
обязательной ее патогенинактивацию,
136
- ввести национальную систему контрактного фракционирования
некарантинизированной плазмы,
- проводить NAT-тестирование некарантинизированной плазмы и при
отрицательном результате разрешить ее передачу на фракционирование,
создать
национальные
центры
патогенинактивации
некарантинизированной плазмы,
- патогенинактивировать плазму первичных доноров вместо закладки в
карантин.
15. Возможные пути исключения отвода доноров из-за
ложноположительного результата скрининга инфекций:
- отводить донора только на основе подтверждающих тестов,
- внедрить обязательный NAT-скрининг донорской крови на инфекции
(с контролем чувствительности каждой постановки по стандарту ВОЗ),
- ввести в программу АИСТ невозможность отвода донора без учета
результатов трех исследований: первичного, повторного и подтверждающего
(полученного на СПК или в другой организации),
- ввести национальный стандарт преаналитического этапа скрининга
донорской крови на инфекции, включая центрифугирование образца крови.
- отказаться от отвода донора на основе первично-реактивного
результата исследования.
16. Возможные пути перехода от показателя «брак крови» к учету
распространенности и встречаемости инфекций у доноров:
- разделить в жизни и отчетности выбраковку компонента и отвод
донора,
- проводить ежегодный мониторинг распространенности и
встречаемости инфекций во всех организациях службы крови с публикацией
результатов на официальном сайте,
- внедрить в программу АИСТ возможность учета распространенности
и встречаемости инфекций,
- внедрить в 39 форму обязательный учет распространенности и
встречаемости инфекций,
- отказаться от программы АИСТ и перейти на программу, в которой
предусмотрена возможность учета распространенности и встречаемости
инфекций,
- проводить мониторинг распространенности и встречаемости
инфекций ежеквартально совместно с Роспотребнадзором.
17. В организациях службы крови России и Казахстана выявлена
высокая вариабельность технологических процессов разделения цельной
крови на компоненты. Выявлена необходимость автоматизации процессов
получения компонентов донорской крови. С учетом возможностей
современного оборудования нуждается в переработке действующая
Инструкция по фракционированию консервированной крови на клеточные
компоненты и плазму (N 06 - 14 / 24, утв. Минздравом СССР 11.06.1987)
.
137
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Правительству Российской Федерации
1.1. Редактировать технический регламент о безопасности крови:
- конкретизировать норму температуры хранения тромбоцитов при
транспортировке - не ниже +18 °C, а также установить срок транспортировки
этих клеток без помешивания – не более 24 часов;
- отказаться от необходимости хранить 180 суток плазму первичных
доноров в пользу ее вирусинактивации до замораживания сократит издержки
службы крови.
1.2. Для выполнения требований технического регламента о
безопасности крови разработать Правила и методы исследований и правила
отбора образцов:
а) компонентов донорской крови,
б) крови реципиента.
1.3. Внести изменения в «Правила и методы исследований и правила
отбора образцов донорской крови, необходимые для применения и
исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, ее
продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств,
используемых в трансфузионно-инфузионной терапии»:
- внести определение «клинически значимых антител»,
- отменить запрет на повторное не центрифугирование образца крови,
- отменить предписание начинать скрининг серологических маркеров
инфекций не ранее чем через 18 часов после взятия крови?
2. Федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему
функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому
регулированию в сфере здравоохранения
2.1. С учетом отечественного и зарубежного опыта предложить
рациональные показатели отчетности о работе по переливанию крови и ее
компонентов.
2.2. При совершенствовании порядка обследования донора крови
целесообразно предусмотреть его гармонизацию с аналогичным европейским
документом, включив, новые положения об отводе первой порции крови для
лабораторных
исследований,
а
также
архивирования
образцов
сыворотки/плазмы от каждой донации.
2.3. При совершенствовании требований к организациям (структурным
подразделениям) службы крови:
- заменить британские величины измерения объема величинами,
включенными в «Положение о единицах величин, допускаемых к
применению в Российской Федерации» (утв. Постановлением Правительства
РФ от 31 октября 2009 г. N 879;
- включить порядок оказания трансфузиологической помощи.
- установить формы учетно-регистрационной документации, в которые
вносится соответствующая запись с целью прослеживаемости температуры
транспортировки крови.
138
2.4. Внести изменения в административный регламент, уточнив срок
предоставления государственной услуги по согласованию выдачи лицензии
на экспорт и (или) импорт органов и (или) тканей человека, крови и ее
компонентов.
2.5. Признать утратившими силу Методические рекомендации
«Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактических
учреждениях» (утв. Заместителем Министра здравоохранения РСФСР 28
ноября 1986 года).
2.6. Переработать Правила клинического использования донорской
крови и (или) ее компонентов:
- удалив лоббистские элементы;
- отменив устаревшие положения;
- сократив балластные фразы;
- добавив доказательные параметры гомеостаза, которых следует
достигать в различных клинических ситуациях в результате менеджмента
крови пациента.
3. Росздравнадзору
Устранить
неправомерность
квалификации
срока
годности
гемоконтейнера как определяющего срок годности компонента крови,
заготовленного в этот гемоконтейнер. Консервирующий кровь раствор
полноценен в течение срока хранения. После заготовки консервированная
кровь и приготовленные из нее компоненты хранятся в собственных,
регламентированных, разных режимах, обеспечивающих их биологическую
полноценность.
139
ЛИТЕРАТУРА
Баранова Г.Н., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Жибурт Е.Б. От
нормативов переливания крови на профильную койку – к менеджменту
крови пациента// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №1.- С. 47-57
Бараташвили Г.Г., Жибурт Е.Б., Сидоркевич С.В. и др. Метод
получения двойной дозы концентрата эритроцитов// Усовершенствование
методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медикобиологических исследованиях и клинической практике. Выпуск 32.- СПб.,
2001.- С.12
Бараташвили Г.Г., Сидоркевич С.В., Жибурт Е.Б. и др. Метод
получения двойной дозы концентрата эритроцитов// Актуальные вопросы
гематологии и трансфузиологии.- СПб., 2002.- С.262
Бараташвили Г.Г., Чечеткин А.В., Сидоркевич С.В. и др. Двукратный
дискретный эритроцитаферез как основа совершенствования донорства
эритроцитов // Трансфузиология.- 2006.- Т.7, №1.- С.16-26
Безопасность крови и ее наличие. Информационный бюллетень ВОЗ
N°279.- Июнь 2014 г.// http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs279/ru/
Белякова В.В., Гукасян И.А., Донская О.В. и др. Целесообразность
исследования активности аланинаминотрансферазы у доноров крови и ее
компонентов// Вестн. службы крови России.- 2012.- №4.- С.12-15
Белякова В.В., Дашкова Н.Г., Майорова О.А., Рагимов А.А. Еще раз
об АЛТ// Вестник службы крови России.- 2013.- №2.- С.50-54
Биологическая проституция недопустима// Медицинский вестник.от
05.05.2012
г./
http://medvestnik.ru/articles/biologicheskaya_prostituciya_nedopustima/
Буланов А.Ю. Стратегия контроля и коррекции нарушения гемостаза
в периоперационном периоде у пациентов гематологической клиники/
Дисс. … докт. мед. наук.- М., 2014.- 238 с.
Величина прожиточного минимума за III квартал 2012 года (по
состоянию на 21 декабря 2012 года)// http://www.gks.ru/gis/tables/UROV6.htm
ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2013 г.//ВИЧ-инфекция.
Информационный бюллетень.- 2014.- №39.- c. 48 - 52
ВИЧ-инфекция и СПИД : национальное руководство / под ред. В.В.
Покровского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 608 с.
ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень.- 2014.- №39
(http://www.hivrussia.ru/files/bul_39.pdf - по состоянию на 05.12.2014)
Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд. Постановление от
1 апреля 2011 г. N 18АП-7313/2010. Дело N А34-1189/2010
Гармаева Т.Ц. Вирусные гепатиты В и С у больных заболеваниями
системы крови/ Дисс. … докт. мед. наук.- М., 2012.- 232 с.
Гильмутдинова И.Р., Вергопуло А.А., Кузьмин Н.С. и др. Служба
крови Дании// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №4.- С. 41-47
140
ГОСТ 31597-2012 (ISO 3826:1993) "Контейнеры полимерные для
крови и ее компонентов однократного применения. Технические
требования. Методы испытаний", модифицированный по отношению к
международному стандарту ISO 3826:1993 "Полимерные разборные
контейнеры для человеческой крови и ее компонентов"
ГОСТ Р 51622-2000 (ИСО 3826-93). Государственный стандарт
Российской Федерации. Контейнеры полимерные для крови и ее
компонентов однократного применения. Технические требования. Методы
испытаний" (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 29.06.2000 N 170ст)
ГОСТ Р 53022.1-2008. Национальный стандарт Российской
Федерации. Технологии лабораторные клинические. Требования к
качеству клинических лабораторных исследований. Часть 1. Правила
менеджмента качества клинических лабораторных исследований (утв.
Приказом Ростехрегулирования РФ от 04.12.2008 N 355-ст)
ГОСТ Р 53133.1-2008 Технологии лабораторные клинические.
Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 1.
Пределы допускаемых погрешностей результатов измерения аналитов в
клинико-диагностических лабораториях
ГОСТ Р 53420-2009. Национальный стандарт Российской
Федерации. Кровь донорская и ее компоненты. Общие требования к
обеспечению качества при заготовке, переработке, хранении и
использовании донорской крови и ее компонентов (утв. и введен в
действие Приказом Ростехрегулирования РФ от 28.10.2009 N 485-ст)
Губанова М.Н., Клюева Е.А., Жибурт Е.Б. Экономика страхования
доноров крови// Экономика здравоохранения.- 2010.- №149.- С.24-25
Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Жибурт Е.Б. Анализ ошибок при
переливании крови, несовместимой по фенотипу АВО// Вестник хирургии
им. И.И. Грекова.- 2010.- Т. 169. № 2.- С. 61-63
Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Караваев А.В., Шестаков Е.А.,
Жибурт Е.Б. Система профилактики посттрансфузионных осложнений в
субъекте Российской Федерации// Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2010.- Т.5, №2.- С.97-102
Губанова М.Н., Копченко Т.Г., Лиляк М.Ю., Жибурт Е.Б. Заготовка
донорской плазмы и аферез тромбоцитов в Ставропольском крае//
Трансфузиология. 2014;15(3):15-21
Губанова М.Н., Мадзаев С.Р., Аветисян К.С., Бахметьев А.В.,
Зарубин М.В., Караваев А.В., Клюева Е.А., Коденев А.Т., Кузнецов К.В.,
Максимов А.Р., Султанбаев У.С., Филина Н.Г., Хальзов К.В., Яковлева
Л.М., Жибурт Е.Б. Остаточный риск инфицирования при переливания
крови// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №4.- С. 13-23
Договор о Евразийском экономическом союзе (Подписан в г. Астане
29.05.2014)
141
Долгин А.Б. Экономика символического обмена.- М.: Инфра-М,
2006.- 632 с.
Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека.- М.: ИП
Скороходов В.А., 2011.- 1016 с.
Жибурт Е.Б. Аланинаминотрансфераза — суррогатный маркер
вирусного гепатита. Вопр. вирусологии. 2005; 50 (6):18-20
Жибурт Е.Б. Бенчмаркинг заготовки и переливания крови.
Руководство для врачей/ М.: Издание Российской академии естественных
наук, 2009.- 364 с.
Жибурт
Е.Б.
К
внедрению
лейкоцитарных
фильтров//
Трансфузиология.- 2000.- №1.- С.83-97
Жибурт
Е.Б.
Ключевой
документ
для
трансфузиологов//Медицинская газета.- №17 от 12.03.2010 г. /
http://transfusion.ru/2010/03-15-2.pdf
Жибурт Е.Б. Менеджмент крови пациента при критическом
кровотечении и массивной трансфузии// Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2013.- Т.8, №4.- С.71-77
Жибурт Е.Б. Повышение вирусной безопасности препаратов крови.
Вопр. вирусологии. 2004; 49 (4): 46-48
Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы. Руководство для врачей.М.: Медицина, 2008.- 240 с.
Жибурт Е.Б. Российско-Итальянская конференция по службе крови//
Трансфузиология.- 2005.- Т.6, №3.- С. 137-149
Жибурт Е.Б. Трансфузиологический словарь. Руководство для
врачей.- М., РАЕН, 2012.- 319 с.
Жибурт Е.Б. Трансфузиология: учебник.- СПб: Питер, 2002.- 736 с.
Жибурт Е.Б., Абжуева О.В., Атакишиев М.М. и др. Значимость
активности аланинаминотрансферазы как суррогатного маркера
гемотрансмиссивных инфекций – итоги национального исследования//
Вестн. службы крови России.- 2005.- №2.- С.22-27
Жибурт Е.Б., Баховадинов Б.Б. Больничный трансфузиологический
комитет.- Душанбе: Мир полиграфии, 2010.- 277 с.
Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Ващенко Т.Н., Бондаренко И.Г.,
Токмаков В.С., Василюк В.Б. Аланинаминотрансфераза - суррогатный
маркер вирусного гепатита. Вопр. вирусологии. 1995; 40 (1):25-27
Жибурт
Е.Б.,
Вергопуло
А.А.
Концепция
приказа
Минздравсоцразвития
России
«О
развитии
клинической
трансфузиологии»// Менеджер здравоохранения.- 2008.- №9.- С.28-31
Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Копченко Т.Г.
Эффективность донорства крови и тромбоцитов в субъектах Российской
Федерации// ГлавВрач.- 2009.- №2.- С.23-29
142
Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Губанова М.Н., Филина Н.Г.,
Шестаков Е.А. Развитие клинической трансфузиологии// Вестн. службы
крови России.- 2008.- №2.- С.11-20
Жибурт Е.Б., Вергопуло А.А., Максимов В.А., Копченко Т.Г.
Эффективность и экономика бактериологического контроля компонентов
крови// Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2010.- №5.- С.35-40
Жибурт Е.Б., Вечерко А.В., Кузьмин Н.С., Максимов В.А.
Реализация решений общественных форумов службы крови в 2003 – 2005
гг.// Трансфузиология.- 2006.- Т.7, №2.- С. 77-101
Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Клюева Е.А., Коденев А.Т., Шестаков
Е.А. Особенности национального скрининга маркеров инфекций в
донорской крови// Вестник Росздравнадзора.- 2010.- №1.- С.75-79
Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Коденев А.Т., Клюева Е.А., Караваев
А.В. Вирусинактивированная плазма для переливания. Почему хороший
продукт медленно внедряется// Вестник Росздравнадзора.- 2009.- №4.С.14-17
Жибурт Е.Б., Карав
аев А.В., Вайсман Д.А., Мадзаев С.Р., Особенности национальной
оценки риска передачи инфекций при переливании крови.- Вестник
Росздравнадзора.- 2013.- №1.- С. 75-77
Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Глазов К.Н., Шестаков Е.А.
Особенности национального определения группы крови// Вестник
Росздравнадзора.- 2012.- №2.- С.66-68
Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Мадзаев С.Р., Губанова М.Н.
Особенности национального определения антител к эритроцитам//
Вестник Росздравнадзора.- 2012.- №4.- С.61-63
Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А. Новое в
доказательной трансфузиологии// Трансфузиология.- 2012.- Т.13, №2.- С.
56-62
Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А.
Особенности национальных требований к организациям службы крови//
Вестник Росздравнадзора.- 2012.- №5.- С.66-68
Жибурт Е.Б., Клюева Е. А., Вафин И.А. и др. О страховании доноров
крови// Вестн. службы крови России.- 2010.- №4.- С.31-33
Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н. и др. Негосударственные
поставки компонентов крови для переливания// Трансфузиология.- 2010.Т.11, №2.- С. 23-27
Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Губанова М.Н., Караваев А.В., Шестаков
Е.А. Развитие службы крови США// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №1.С. 59-72
Жибурт Е.Б., Клюева Е.А., Караваев А.В., Шестаков Е.А., Губанова
М.Н. Служба крови Японии// Трансфузиология.- 2010.- Т.11, №2.- С. 51-59
143
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Заготовка и переливание тромбоцитов.
Руководство для врачей.- М., РАЕН, 2013.- 376 с.
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Организация хранения компонентов
крови в клинике// Главная медицинская сестра.- 2014.- №10.- С. 33-39
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Особенности национальной оплаты
донорства крови// Менеджер здравоохранения.- 2013.- №8.- С.27-32
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Особенности национальных правил
переливания крови// Менеджер здравоохранения.- 2013.- №12.- С.39-47
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Парадоксы новых правил переливания
крови// Здравоохранение.- 2013.- №12.- С.55-65
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Проблемы лабораторного скрининга
донорской крови// Лабораторная служба.- 2012.- № 2.- С. 30-33
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Проблемы реализации технического
регламента о безопасности крови// Правовые вопросы в здравоохранении.2013.- №4.- С.60-67
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Проблемы реализации технического
регламента о безопасности крови// Справочник заведующего КДЛ.- 2013.№5.- С.3-12
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Совершенствование порядка
обследования донора крови// Правовые вопросы в здравоохранении.2013.- №9.- С.46-53
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Эволюция донорства крови и плазмы в
России// ГлавВрач.- 2015.- №1-2.- С.38-43
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Эволюция законодательства о донорстве
крови// Правовые вопросы в здравоохранении.- 2012.- №10.- С.22-32
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Вергопуло А.А. Нужно ли штрафовать
трансфузиологов?// Общественное здоровье и здравоохранение.- 2013.№2.- С.52-54
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Губанова М.Н., Буркитбаев Ж.К. Итоги
исследования показаний к гемотрансфузии у пожилых хирургических
пациентов// Вестник Национального медико-хирургического центра им.
Н.И.Пирогова.- 2012.- Т.7, №3.- С.75-76
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Зарубин М.В. Развитие службы крови
США// Гематология и трансфузиология.- 2014.- Т. 59, № 3.- С. 49-54
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Клюева Е.А. Остановка кровотечения на
фоне антитромботической терапии// Вестн. службы крови России.- 2013.№3.- С.59-62
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Клюева Е.А. Рекомбинантный
активированный фактор VII в остановке кровотечения на фоне
антитромботической
терапии//
Эффективная
фармакотерапия.
Анестезиология и реаниматология.- 2014.- №1.- С.6-12
144
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Кузьмин Н.С. Особенности
национальной
отчетности
о
переливании
крови//
Менеджер
здравоохранения.- 2014.- №10.- С.40-46
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Магзумова Р.З. Методические вопросы
скрининга инфекций у доноров крови// Вестн. службы крови России.2013.- №1.- С.30-32
Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Вергопуло А.А.
Менеджмент крови пациента.- М.: Национальный медико-хирургический
центр имени Н.И. Пирогова, 2014.- 64 с.
Жибурт Е.Б., Попова В.И., Иванова И.В., Рейзман П.В. Скрининг
антиэритроцитарных антител и другие практические вопросы
иммуносерологии// Трансфузиология.- 2004.- Т.5, №4.- С. 72-79
Жибурт Е.Б., Попова Н.Н., Бараташвили Г.Г., Сидоркевич С.В.,
Свинцова О.В., Солтан С.Л. Совершенствование дискретного
плазмоцитафереза// Новое в трансфузиологии.- 1998.- Вып.21.- С.57-59
Жибурт Е.Б., Попова Н.Н., Бараташвили Г.Г., Сидоркевич С.В.,
Свинцова
О.В.
Совершенствование
технологии
ручного
плазмоцитафереза// Мед. техника.- 1998.- №3.- С.34-36
Жибурт Е.Б., Рейзман П.В., Вечерко А.В. Изменения закона
Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов»//
Трансфузиология.- 2004.- Т.5, №3.- С. 7-33
Жибурт Е.Б., Филина Н.Г., Губанова М.Н. Вирусинактивация
плазмы// Вестник Национального медико-хирургического центра им.
Н.И.Пирогова.- 2007.- Т.2, №1.- С.105-110
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение правил назначения
компонентов крови в клиническую практику// Трансфузиология.- 2007.Т.8, №3-4.- С.47-59
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови.М., РАЕН, 2010.- 347 с.
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Вергопуло А.А. Переливание плазмы:
оптимизация на основе аудита// ГлавВрач.- 2008.- №7.- С.51-59
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Вергопуло А.А., Кузьмин Н.С. Правила
и протоколы переливания крови.- М.: Национальный медикохирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2014.- 32 с.
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Губанова М.Н. Внедрение аудита
гемотрансфузий в клиническую практику// ГлавВрач.- 2008.- №1.- С.16-23
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В. Какие эритроциты мы
списываем?// Вестник Росздравнадзора.- 2011.- №2.- С.64-66
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В., Клюева Е.А., Губанова
М.Н. Предпосылка к посттрансфузионному осложнению// Вестник
Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2010.Т.5, №1.- С.84-88
145
Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н. Влияние
аудита трансфузий эритроцитов на клиническую практику// ГлавВрач.2009.- №6.- С.67-72
Заключение Комитета по конституционному законодательству и
государственному строительству от 10.11.2005 "На проект Федерального
закона N 222729-4 "О внесении изменений в Кодекс Российской
Федерации об административных правонарушениях"
Заключение ПУ Аппарата ГД ФС РФ от 15.11.2005 N 2.2-1/3415 "По
проекту Федерального закона N 222729-4 "О внесении изменений в Кодекс
Российской Федерации об административных правонарушениях"
Заседание коллегии Федеральной службы безопасности 14 февраля
2013 год// http://kremlin.ru/news/17516
Зайратьянц О.В., Кaктypский Л.В. Формулировка и сопоставление
клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. – М.:
ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 424 с.
Инструкция по составлению отчета станции, отделения переливания
крови, больницы, ведущей заготовку крови (утв. Минздравом СССР
12.11.1987)
Инструкция по фракционированию консервированной крови на
клеточные компоненты и плазму (N 06 - 14 / 24, утв. Минздравом СССР
11.06.1987)
Интервью Министра здравоохранения РФ Вероники Скворцовой
газете "Коммерсантъ". 24 декабря 2012 года// http://rosminzdrav.ru/health/71
К стопроцентному добровольному донорству крови. Глобальная
стратегия действий. ВОЗ, 2011.- 140 с. В Интернете по адресу:
http://www.who.int/bloodsafety/publications/d173.pdf?ua=1
Караваев А.В. Совершенствование донорства компонентов крови и
гемонадзор в многопрофильной клинике/ Дисс. … канд. мед. наук.- М.,
2012.- 153 с.
Караваев А.В., Вайсман Д.А., Вергопуло А.В., Мадзаев С.Р., Жибурт
Е.Б. Заготовка компонентов крови в системе здравоохранения Тульской
области// Трансфузиология.- 2012.- Т.13, №4.- С. 10-19
Караваев А.В., Вайсман Д.А., Мадзаев С.Р., Жибурт Е.Б. Донорство
крови и плазмы в Тульской области// Трансфузиология.- 2012.- Т.13, №4.С. 4-9
Карпова О.В. Сравнительная оценка методов заготовки, обработки и
клинического применения концентратов тромбоцитов/ Дисс. … канд. мед.
наук.- М., 2015.- 127 с.
Карпова О.В., Ройтман Е.В., Колесникова И.М., Трахтман П.Е.,
Андрианова М.Ю., Исаева А.М., Румянцев С.А. Метаболические
изменения при хранении тромбоцитных концентратов, заготовленных
разными методами. Трансфузиология. 2014; 15 (3): 30-2
146
Клюева Е. А., Спирина Е.В., Губанова М. Н., Жибурт Е. Б.
Социология и мотивация доноров Ивановской области. Часть III. Деньги
или щедрость// Вестн. службы крови России.- 2010.- №3.- С.10-13
Кодекс
Российской
Федерации
об
административных
правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ
Коденев А.Т., Ващенко Г.А., Капустов В.И., Жибурт Е.Б.
Совершенствование получения концентрата тромбоцитов. Вестн. службы
крови России. 2010;(2):22-5
Кровь донорская и ее компоненты. Контейнеры с консервированной
кровью или ее компонентами. Маркировка. ГОСТ Р 52938-2008 (утв.
Приказом Ростехрегулирования от 14.07.2008 N 139-ст)
Кузнецов О.Е. Мультиплексные системы в обеспечении
безопасности гемотрансфузии / Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2013.- 114 с.
Куликов С.М., Гармаева Т.Ц., Зингерман Б.В. и др. Вирусная
безопасность трансфузий и методы ее оценки// Гематология и
трансфузиология.- 2008.- Т.53, №4.- С.3-5
Мадзаев С.Р., Аверьянов Е.Г., Алексеев Е.Б., Бурлаева Э.М., Галимов
М.Л., Давыдова Л.Е., Зарубин М.В., Кабалин И.В., Караваев А.В.,
Маслаков К.Д., Ткаченко А.Г., Филина Н.Г., Яковлева Л.М., Жибурт Е.Б.
Деликатный
вопрос:
донорство
МСМ.
Центрально-Азиатский
медицинский журнал. 2014. Том 20, Приложение 1. С.76 – 79
Мадзаев С.Р., Бельская Т.Е., Вафин И.А., Галимов М.Л., Гурьева
С.А., Зарубин М.В., Соломаха А.А., Тарасов А.Н., Телунц А.А., Жибурт
Е.Б. Три вопроса повышения эффективности работы службы крови. Метод
Дельфи// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №4.- С. 57-64
Мадзаев С.Р., Бибеков Ж.Ж, Жибурт Е.Б. Автоматизация процессов
переработки цельной крови// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №3.- С. 20-25
Мадзаев С.Р., Буркитбаев Ж.Ж., Губанова М.Н., Вергопуло А.А.,
Жибурт Е.Б. Правила назначения переливания тромбоцитов: новые
доказательства// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №3.- С. 52-55
Мадзаев С.Р., Гапонова Т.В., Жибурт Е.Б. Служба крови
Нидерландов// Гематология и трансфузиология.- 2014.- №1.- С. 51-53
Мадзаев С.Р., Губанова М.Н., Буркитбаев Ж.К., Кузьмин Н.С.,
Жибурт Е.Б. Новое в доказательном переливании тромбоцитов// Вестник
Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2013.Т.8, №4.- С.57-58
Мадзаев С.Р., Султанбаев У.С., Трофимова С.А., Аюпова Р.Ф.,
Килимчук О.П., Фархутдинов Ф.Ф., Шестаков Е.А. Преимущества
пулированной вирусинактивированной плазмы// Трансфузиология.- 2014.Т. 15., №4.- С. 22-28
Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Караваев А.В., Оспанова М.Е., Жибурт
Е.Б.
Правила
назначения
переливания
эритроцитов:
новые
доказательства// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №3.- С. 26-31
147
Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Кожевников А.С., Неразик В.Н.,
Очеретная Е.А., Борисенко С.Н., Жибурт Е.Б. Полиморфизм переливания
крови в филиалах Пироговского центра// Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2013.- Т.8, №2.- С.91-93
Мадзаев С.Р., Шестаков Е.А., Оспанова М.Е., Жибурт Е.Б., Караваев
А.В.
Правила
назначения
переливания
эритроцитов:
новые
доказательства// Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №1.- С. 58-63
Матрохина О.И. Медико-демографическая характеристика доноров,
награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России»/ Дисс. …
канд. мед. наук.- М., 2015.- 123 с.
Метод Дельфи. http://ru.wikipedia.org (взято 22.09.2013)
Методические рекомендации «Организация трансфузионной терапии
в лечебно-профилактических учреждениях» (утверждены Заместителем
Министра здравоохранения РСФСР 28 ноября 1986 года)
Методические рекомендации по разработке инструкций по
делопроизводству в федеральных органах исполнительной власти (утв.
Приказом Росархива от 23.12.2009 N 76)
Минеева Н.В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии.СПб., 2004.- 188 с.
Министр Вероника Скворцова направила приветствие участникам
VII
Всероссийского
форума
Службы
крови,
2014.
http://www.rosminzdrav.ru/news/2014/11/21/2136-ministr-veronikaskvortsova-napravila-privetstvie-uchastnikam-vii-vserossiyskogo-forumasluzhby-krovi (по состоянию на 08.03.2015)
Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52938-2008
"Кровь донорская и ее компоненты. Контейнеры с консервированной
кровью или ее компонентами. Маркировка"
Пашкова И.А., Рыжанова Л.Г., Федоренко Т.В., Минеева Н.В. Острое
повреждение легких, обусловленное трансфузиями компонентов крови//
Гематология и трансфузиология.- 2011.- Т. 56. № 2.- С. 28-32.
Пестун А.Ф., Русанова Н.А., Суханов Ю.С. Микрофильтрация
крови// Вестник службы крови России.- 2001.- № 4.- С.
Пивень Д.В. О развитии частно-государственного партнерства в
здравоохранении. Вопросы и ответы// Менеджер здравоохранения.- 2008.№ 6.- С. 8-13
Письмо Минздрава РФ от 30.11.2001 N 2510/12167-01-32 "Об
установлении нарушений законодательства о донорстве крови и ее
компонентов"
Письмо Роспотребнадзора от 20.06.2013 N 01/6939-13-32
"О повышении эффективности противоэпидемических мероприятий,
направленных на предупреждение инфицирования ВИЧ при оказании
медицинской помощи"
148
Положение Банка России от 12 октября 2011 года N 373-П "О
порядке ведения кассовых операций с банкнотами и монетой Банка России
на
территории
Российской
Федерации",
зарегистрированного
Министерством юстиции Российской Федерации 24 ноября 2011 года N
22394 ("Вестник Банка России" от 30 ноября 2011 года N 66)
Положение о порядке ввоза на таможенную территорию
Таможенного союза и вывоза с таможенной территории Таможенного
союза органов и (или) тканей человека, крови и ее компонентов
Постановление Главного государственного санитарного врача
Российской Федерации от 11 января 2011 г. № 1 "Об утверждении СП
3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции"
Постановление Правительства Российской Федерации от 5 августа
2013 года №667 "О единой базе данных донорской крови и её
компонентов"
Постановление Правительства РФ от 06.08.2013 N 674 "Об
утверждении Правил безвозмездного обеспечения медицинских,
образовательных
и
научных
организаций,
подведомственных
федеральным органам исполнительной власти и государственным
академиям наук, а также организаций федеральных органов
исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена
военная и приравненная к ней служба, донорской кровью и (или) ее
компонентами для клинического использования"
Постановление Правительства РФ от 12.10.2010 N 808 «О
приостановлении действия технического регламента о требованиях
безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и
технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной
терапии»
Постановление Правительства РФ от 17.01.2013 N 9 "О внесении
изменений в Положение о лицензировании медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"
Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"
Постановление Правительства РФ от 26.01.2010 № 29 "Об
утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови,
ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств,
используемых в трансфузионно-инфузионной терапии"
Постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 г. №1230 "Об
утверждении правил и методов исследований и правил отбора образцов
донорской крови, необходимых для применения и исполнения
технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продуктов,
149
кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в
трансфузионно-инфузионной терапии"
Постановление Территориального органа Росздравнадзора по
Москве и Московской области от 08.12.2014 №14-9-132 «О назначении
административного наказания»
Правила назначения компонентов крови Российской ассоциации
трансфузиологов// http://transfusion.ru/2007/09-04-1.html
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 16.04.2010 №
598 «Об утверждении Порядка диагностики и лечения острых заболеваний
органов мочеполовой системы в лечебно-профилактических учреждениях»
Приказ Минздрава России от 02.04.2013 № 183н "Об утверждении
правил клинического использования донорской крови и (или) ее
компонентов"
Приказ Минздрава России от 03.06.2013 N 348н "О порядке
представления информации о реакциях и об осложнениях, возникших у
реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и
(или) ее компонентов, в федеральный орган исполнительной власти,
осуществляющий функции по организации деятельности службы крови"
Приказ Минздрава России от 14 сентября 2001 г. № 364 «Об
утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее
компонентов
Приказ Минздрава России от 16.02.2004 № 82 "О
совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных
осложнений"
Приказ Минздрава России от 17.12.2012 N 1069н "Об утверждении
случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,
а также размеров такой платы"
Приказ Минздрава России от 20 ноября 1996 г. № 384 «Об
утверждении отраслевой статистической отчетности»
Приказ Минздрава России от 25.11.2002 N 363 "Об утверждении
Инструкции по применению компонентов крови"
Приказ Минздрава РФ от 07.05.2003 N 193 "О внедрении в практику
работы службы крови в Российской Федерации метода карантинизации
свежезамороженной плазмы"
Приказ Минздрава СССР от 07.08.1985 № 1055 «Об утверждении
форм первичной медицинской документации для учреждений службы
крови»
Приказ Минздрава СССР от 12.04.1990 № 155 "О
совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях
нового хозяйственного механизма"
Приказ Минздрава СССР от 23 мая 1985 г. N 700 "О мерах по
дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее
компонентов, препаратов и кровезаменителей"
150
Приказ Минздравсоцразвития России от 05.12.2011 N 1471н "Об
утверждении Административного регламента Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития по
предоставлению государственной услуги по согласованию выдачи
лицензии на экспорт и (или) импорт органов и (или) тканей человека,
крови и ее компонентов"
Приказ Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2008 г. № 175н
«О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 14 сентября 2001 г. № 364 "Об утверждении
порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов"
Приказ Минздравсоцразвития России от 28.03.2012 № 278н "Об
утверждении требований к организациям здравоохранения (структурным
подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение и
обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, и перечня
оборудования для их оснащения"
Приказ Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н «Об
утверждении Квалификационных требований к специалистам c высшим и
послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере
здравоохранения»
Приказ Росстата от 14 января 2013 г. № 13 «Об утверждении
статистического инструментария для организации Министерством
здравоохранения Российской Федерации федерального статистического
наблюдения за деятельностью учреждений системы здравоохранения»
Приказом Минздрава СССР № 82 от 03.02.1969 "О мерах по
дальнейшему развитию сети отделений переливания крови и улучшения
снабжения и постановки службы крови в лечебно-профилактических
учреждениях страны"
Проект Федерального закона N 222729-4 "О внесении изменений в
Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях"
Проект Федерального закона № 632281-5 «О донорстве крови и ее
компонентов» (принят ГД ФС РФ в I чтении 10.04.2012)
Проект Федерального закона от 11 февраля 2013 г. «О внесении
изменений в Кодекс Российской Федерации об административных
правонарушениях» (http://rosminzdrav.ru/docs/doc_projects/914)
Радневская А. Ради жизни на Земле// Вестник Ассоциация
медицинских сестер России.- 2011.- №1.- С 19
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 6 ноября
2004 г. N 1421-р «Об утверждении Программы разработки технических
регламентов»
Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р «О
Концепции
долгосрочного
социально-экономического
развития
Российской Федерации на период до 2020 года»
151
Распоряжение Правительства РФ от 23.09.2010 N 1567-р «Об
утверждении перечня федеральных органов исполнительной власти,
уполномоченных на согласование заявлений о выдаче лицензий на экспорт
и (или) импорт товаров и оформление других разрешительных документов
в сфере внешней торговли товарами в случаях, предусмотренных
приложениями о применении ограничений в отношении товаров, к
которым применяются запреты или ограничения на ввоз или вывоз
государствами - членами Таможенного союза в рамках ЕврАзЭС в
торговле с третьими странами»
Резолюция Шестьдесят третьей сессии Всемирной ассамблеи
здравоохранения "Наличие, безопасность и качество продуктов крови".WHА 63.12 (пункт 11.17 повестки дня) от 21 мая 2010 года
Ресурсы и деятельность здравоохранения России в 2011 г.- М., 2012.345
с.
http://www.rosminzdrav.ru/documents/8029-statisticheskayainformatsiya-2012
Ресурсы и деятельность здравоохранения России в 2012 г.- М., 2013.58
с.
http://medlan.samara.ru/sites/default/files/upload_files/upload_files/resursy_3.p
df
Решение Коллегии Евразийской экономической комиссии от
16.08.2012 N 134 "О нормативных правовых актах в области нетарифного
регулирования"
Решение Коллегии Минздрава РФ, Президиума РАМН "О
Концепции развития Службы крови в Российской Федерации" (протокол
от 11.11.2003 № 16)
Руководство по организации, обслуживанию и использованию
оборудования холодовой цепи для крови. Всемирная организация
здравоохранения,
2009.115
с.
http://www.who.int/bloodsafety/testing_processing/ManuelGestionMaint_web_
ru.pdf
Руководство по приготовлению, использованию и обеспечению
качества компонентов крови/16-е издание.- Совет Европы, 2011.- 490 р.
Сабанов В.И., Попов С.С., Попов С.Ф. Результаты дополнительных
медицинских осмотров по выявлению хронических вирусных гепатитов у
лиц, работающих на предприятиях с вредными и опасными
производственными факторами// Вестн. Росздравнадзора.- 2012.- №5.С.31-34
Селиванов Е.А., Чечеткин А.В., Данилова Т.Н., Григорьян М.Ш.
Деятельность службы крови России в 2010 году// Трансфузиология.- 2011.Т.12, №4.– С.4-14
Селиванов Е.А., Чечеткин А.В., Макеев А.Б. и др. Карантинизация
свежезамороженной плазмы в службе крови Российской Федерации//
Трансфузиология.- 2013.- Т.14, №1.- С.5-11
152
Сидоров С.К., Караваев А.В., Губанова М.Н., Мадзаев С.Р.
Регулирование и развитие службы крови// Трансфузиология.- 2013.- Т. 14.,
№ 1.- С. 79-84
Сидоров С.К., Караваев А.В., Шестаков Е.А., Мадзаев С.Р. Служба
крови: количество и качество// Трансфузиология.- 2012.- Т. 13., № 2.- С.
50-55
Скорикова С.В. Совершенствование клинико-технологических
процессов донорства крови и её компонентов в Республике Казахстан /
Дисс. … канд. мед. наук.- М., 2014.- 123 с.
Скрининг донорской крови на гемотрансмиссивные инфекции/
Рекомендации Всемирной организации здравоохранения.- Женева, 2010.85 с.
Соколова Е.В., Покровский В.В., Ладная Н.Н. Ситуация по ВИЧинфекции в Российской Федерации. Терапевтический архив. 2013. Т. 85.
№ 11. С. 10-15.
Справка «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2012 г.».http://www.hivrussia.ru/stat/2012-3.shtml
Стенограмма
заседания
Экспертно-консультативного
совета
фракции "Единая Россия". Здание Государственной Думы. Зал 706. 26
апреля 2012 года//http://www.transfusion.ru/2014/08-26-1.pdf
Таблица
систем
групп
крови//
http://www.isbtweb.org/fileadmin/user_upload/WP_on_Red_Cell_Immunogene
tics_and/Table_of_blood_group_systems_v3.0_121028.pdf
Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. №
197-ФЗ (ст. 186)
Указ Президента РФ от 09.03.2004 N 314 "О системе и структуре
федеральных органов исполнительной власти"
Указ Президента РФ от 7.05.2012 №607 «О сложении полномочий
Правительством Российской Федерации»
Умаров С.З., Наркевич И.А., Бунин С.А., Бунина Л.А. Если ранило
друга...// Российские аптеки.- 2003.- №7-8.- С. 65-68
Федеральный закон от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности"
Федеральный закон от 05.05.2014 N 119-ФЗ "О внесении изменений
в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях"
Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении
лекарственных средств"
Федеральный закон от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее
компонентов"
Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации"
Федеральный закон от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ «О внесении
изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании
153
утратившими силу некоторых законодательных актов Российской
Федерации в связи с принятием федеральных законов «О внесении
изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах
организации законодательных (представительных) и исполнительных
органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об
общих принципах организации местного самоуправления в Российской
Федерации»
Федеральный закон от 24 октября 1997 года №134-ФЗ «О
прожиточном минимуме в Российской Федерации»
Федеральный закон от 27.12.2002 N 184-ФЗ "О техническом
регулировании"
Федеральный закон от 28 июля 2012 года № 137-ФЗ «О внесении
изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с принятием
Федерального закона "О донорстве крови и ее компонентов"
Федеральный закон от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в
Российской Федерации"
Федеральный закон от 8.12.2003 №164-ФЗ «Об основах
государственного регулирования внешнеторговой деятельности»
Федеральный закон от 9 июня 1993 г. № 5142-I "О донорстве крови и
ее компонентов"
Федеральный закон Российской Федерации от 27 июля 2006 г. №
152-ФЗ «О персональных данных»
Филина Н.Г., Иванчин В.А., Трофина Н.Ю., Гончаренко Т.Э.,
Жибурт Е.Б. О качестве концентратов тромбоцитов. Трансфузиология.
2011;12(4): 32-7
Филина Н.Г., Колотвина Т.Б., Жибурт Е.Б. Индивидуальный подбор
эритроцитов для клиник региона// Клиническая лабораторная
диагностика.- 2012.- №3.- С.21-24
Филина Н.Г., Мадзаев С.Р., Марьясова Е.В., Жибурт Е.Б.
Трансфузионные реакции при переливании плазмы// Трансфузиология.2014.- Т.15, №3.- С. 38-43
Филина Н.Г., Марьясова Е.В., Доропей Н.А., Жибурт Е.Б.
Региональный реестр реципиентов крови// Трансфузиология.- 2011.- Т.12,
№4.- С. 38-43
Филина Н.Г., Марьясова Е.В., Жибурт Е.Б. Эволюция применения
компонентов крови в Красноярском крае// Вестн. службы крови России.2011.- №3.- С.27-30
Чечеткин А.В., Данильченко В.В., Григорьян М.Ш. и др.
Деятельность учреждений службы крови Российской Федерации в 2013
году// Трансфузиология.- 2014.- №3.- С.4-14
Шевченко Ю.Л., Данильченко В.В., Жибурт Е.Б. и др. Реакция
“трансплантат против хозяина” в военной трансфузиологии// Воен.-мед.
журн.- 1997.- Т.318, №2.- С.32-35
154
Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б. Иммунологическая и
инфекционная безопасность гемокомпонентной терапии. СПб.: Наука,
1998- 232 с.
Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение
кровесберегающей идеологии в практику Пироговского центра// Вестник
Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2008.Т.3, №1.- С.14-21
Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение
кровесберегающей идеологии в практику Пироговского центра// Вестник
Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2008.Т.3, №1.- С.14-21
Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Внедрение правил
назначения компонентов крови в клиническую практику// Вестник
хирургии имени И.И. Грекова.- 2008.- № 4.- С.85-89
Шестаков Е.А., Караваев А.В., Буркитбаев Ж.К. и др. Новые риски
реципиентов тромбоцитов// Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №2.- С. 63
Шестаков Е.А., Караваев А.В., Жибурт Е.Б. Повышение
эффективности переливания плазмы на основе регулярного аудита//
Трансфузиология.- 2011.- Т.12, №4.- С. 15-25
Шестаков Е.А., Сухорукова И.И., Клюева Е.А., Жибурт Е.Б.
Иногруппная кровь в донорском контейнере// Вестник Национального
медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.- 2010.- Т.5, №1.- С.109112
A table of rare donor categories. В Интернете по адресу:
http://ibgrl.blood.co.uk/Rare%20Donor%20Panel/IRDP_Info.htm
AABB Technical Manual, 16th ed.- Bethesda: AABB, 2008.- 1002 p.
Ali N., Moiz B., Moatter T. Evaluation of elevated alanine
aminotransferase and hepatitis B virus DNA in healthy seronegative blood
donors// BMC Infect Dis.- 2012.- №5.- P.272
Allain J.P., Candotti D.; ISBT HBV Safety Collaborative Group.
Hepatitis B virus in transfusion medicine: still a problem?// Biologicals.- 2012.Vol.40, №3.- P.180-186
Allard S., Grant-Casey J,, Murphy M. et al. Blood and component use in
cardiac surgery in the UK // Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 12
Alonso-Echanove J., Sippy B.D., Chin A.E. et al. Nationwide outbreak of
red eye syndrome associated with transfusion of leukocyte-reduced red blood
cell units// Infect Control Hosp Epidemiol.- 2006.- Vol. 27, №11.- P.1146-1152
Arnold E, Lane S. Qualitative research: a valuable tool for transfusion
medicine. Transfusion. 2011;51(4):688-91
Benjamin R. Bacterial contamination// ISBT Series.- 2014.- Vol.9, №1.P.37-43
Benjamin R. Pathogen inactivation – defining ‘adequate’ bacterial
protection// ISBT Series.- 2014.- Vol.9, №1.- P.124-130
155
Benjamin R.J., Bianco C., Goldman M. et al.. Deferral of males who had
sex with other males// Vox Sang.- 2011.- Vol.101, №4.- P. 339-367
Betremieux C., Petit S., Soufflet L. Desmet P.
Evaluation of new
monoclonal anti-Fyb and anti-Cellano reagents for automated E.M. technology
and tube manual techniques// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 170
Blood Components Reference Manual. Section B. Administrative
guidelines.
I.3.
Microaggregate
filters//
http://www.psbc.org/bcrm/pdf/King_County_SectionB_123_RevA.pdf
Blood transfusion guideline.- CBO: Utrecht, 2011. – 398 p.
Blood
Transfusion
Guideline.
Utrecht,
2011.398
p.
(http://www.sanquin.nl/repository/documenten/en/prod-endienst/287294/blood-transfusion-guideline.pdf)
Bost V., Odent-Malaure H., Chavarin P., Benamara H., Fabrigli P.,
Garraud O. A regional haemovigilance retrospective study of four types of
therapeutic plasma in a ten-year survey period in France// Vox Sang.- 2013.Vol.104, N4.- P.337-341
Brant L.J., Reynolds C., Byrne L., Davison K.L. Hepatitis B and residual
risk of infection in English and Welsh blood donors, 1996 through 2008//
Transfusion.- 2011.- Vol.51, №7.- P.1493-1502
Bravo M., Tomasulo P., Kamel H. Hemoglobin retests: what do we gain
(or lose) from the 2nd finger stick// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 99
Burnouf T. Plasma fractionation in the world: current status. Transfus
Clin Biol. 2007;14(1):41-50
Campion L.C., Vanhelstraeten S.V., Sumian C.S., Verpoort T.V. In vitro
quality of platelets stored in glucose added platelet additive solution// Vox
Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 115
Carneiro-Proietti A.B.F., Bastos S., Martins J.C. et al. Use of blood in a
public hospital in Minas Gerais, Brazil: the importance of evidence-based
transfusion approach// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 214
Carson J.L. Grossman B.J., Kleinman S. et al. Red blood cell transfusion:
a clinical practice guideline from the AABB// Ann Intern Med.- 2012.- Vol.
157, №1.- P.49-58
Cermakova Z., Blahutova S., Hrdlickova R., Sinovska K. Blood
component use in university hospital Ostrava (2010–2013) – variability in
different blood products// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 70
Chen S.F., Chen M., Hung Y.S., Hsieh C.H.
Follow-up of hepatitis B
surface antigen (HBsAg) positive donors who developed with undetectable
HBsAg// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 150
Cross-Sectional Guidelines for Therapy with Blood Components and
Plasma Derivatives (4th revised edition, 2008).- German Medical Association.204
p.
//
http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Querschnittsleitlinie_Gesamtdo
kument-englisch_07032011.pdf
156
Davison K.L., Brant L.J., Presanis A.M., Soldan K. A re-evaluation of the
risk of transfusion-transmitted HIV prevented by the exclusion of men who
have sex with men from blood donation in England and Wales, 2005-2007//
Vox Sang.- 2011.- Vol.101, №4.- P. 291-302
de Almeida-Neto C., Sabino E.C., Liu J.B. et al. Prevalence of serologic
markers for hepatitis B and C viruses in Brazilian blood donors
andincidence and residual risk of transfusion transmission of hepatitis C virus//
Transfusion.- 2013.- .- Vol.53, №4.- P.827-834
Delaflor-Weiss E., Mintz P.D. The evaluation and management of platelet
refractoriness and alloimmunization// Transfus Med Rev. - 2000.- Vol. 14, №2.P.180-196
Developing a National Policy and Guidelines on the Clinical Use of
Blood.- WHO, 2001.- 27 p.
Dodd R. Transfusion-transmitted infections: testing strategies and residual
risk// ISBT Series.- 2014.- Vol.9, №1.- P.1-5
Dupuis K., Stassinopoulos A., Green J. All four serotypes of Dengue
virus are inactivated by treatment with Amotosalen and UVA light// Vox Sang.2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 126-127
Eder A. What to do about TRALI?// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl.
1.- P. 7
Eichbaum Q., Woods M.C., Domenico H.J., Karp S.J. Predictors of blood
utilization in orthotopic liver transplantation// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107,
Suppl. 1.- P. 50
Enticott J.C., Kandane-Rathnayake R.K. Prevalence versus incidence//
Transfusion.- 2012.- Vol.52, №9.- P.1868-1870
Faddy H.M., Fryk J., Young P. et al. The Theraflex UV-platelets
technology effectively inactivates Dengue viruses in platelet concentrates// Vox
Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 123
Fung Y.L., Minchinton R.M., Tung J.P. How do you solve a problem like
transfusion-related acute lung injury?// ISBT Series.- 2014.- Vol.9, №1.- P.287
Furumaki H., Yamada C., Watanabe H. et al. The image monitoring of
operating rooms improves practices in transfusion medicine; recent results//
Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 49-50
Gabriel C. In-vitro evaluation of leucocyte depleted platelet concentrates
stored for 5 or 7 days in plasma or additive solution using Thromboflex system//
Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 114
Garancini M., Degrate L., Carpinell M. et al. Impact of pre-storage and
bedside filtered leukocyte-depleted blood transfusions on infective morbidity
after colorectal resection: a single-center analysis of 437 patients// Surgical
Infections.- 2013.- Vol. 14, №4.- P. 374-380
Goodnough L.T., Maggio P., Hadhazy E. et al.Restrictive blood
transfusion practices are associated with improved patient outcomes//
Transfusion. 2014;54(10 Pt 2):2753-2759
157
Goodrich R.P., Gilmour D., Hovenga N. et al.: A laboratory comparison
of pathogen reduction technology treatment and culture of platelet products for
addressing bacterial contamination concerns. Transfusion 2009; 49:1205–1216
Gravemann U., Lambrecht B., Schmidt J.P., Seltsam A. Hepatitis A virus
is efficiently inactivated by the Theraflex UV-platelets system// Vox Sang.2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 128
Gravemann U., Reichenberg S., Sumian C., Seltsam A. Influence of
lipaemic plasma on the inactivation capacity of the Theraflex MB-plasma
system// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 123
Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components/
17th edition.- Council of Europe, Strasbourg, 2013 – 512 p.
Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood
transfusion laboratories. British committee for standards in haematology//
http://www.bcshguidelines.com/documents/Compat_Guideline_for_submission
_to_TTF_011012.pdf
Guidelines for the Blood Transfusion Services in the UK. 8th Edition,
2013. http://www.transfusionguidelines.org.uk/red-book
Hayashi Y.H., Akino M.A., Hirayama J.H. et al. Efficacy of washed
platelets using the ACP215 automated cell processor and additive solution//
Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 110
Heddle N.M., Cook R.J., Tinmouth A. et al. A randomized controlled trial
comparing standard- and low-dose strategies for transfusion of platelets (SToP)
to patients with thrombocytopenia// Blood.- 2009.- Vol. 113, №7.- P.1564-1573
Hod E.A., Hendrickson J.E., Bandyopadhyay S. et al. Iron status affects
the pro-inflammatory cytokine response to transfused stored red cells but does
not affect alloimmunogenicity// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 28
Hyun J., Oh J.A., Shin J.Y. et al. Establishment of a governmentsupported hemovigilance system in Korea// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl.
1.- P. 24-25
Inaba S. Experience of a joint blood transfusion therapy committee
meeting in Kanagawa prefecture// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 213
International Blood Group Reference Laboratory. В Интернете по
адресу: http://ibgrl.blood.co.uk].
International Society of Blood Transfusion. Code of Ethics//
http://www.isbtweb.org/about-isbt/code-of-ethics/
Ip I., Chan B., Wong A. et al. Evaluation of pre-donation hemoglobin
screening using an invasive hemoglobinometer and a non-invasive occlusion
spectroscopy// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 80
ISBT. Working Parties. Rare donors. В Интернете по адресу:
http://www.isbtweb.org/nc/working-parties/rare-donors/
Kim M.J., Park Q., Min H.K., Kim H.O. Residual risk of transfusiontransmitted infection with human immunodeficiency virus, hepatitisC virus,
158
and hepatitis B virus in Korea from 2000 through 2010// BMC Infect Dis.2012.- №12.- P.160
Klein G. Transfusion of older vs fresher blood in the context of infection//
Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 42
Krga Milanovic M., Milosavljevic Knezevic N. Emergency release of red
blood cells units in the blood transfusion institute Vojvodina 2005–2013
Kwon S.Y., Kang J.W., Youn K.W. et al. HBV DNA load and serologic
markers of HBV NAT yield cases in Korean blood donors// Vox Sang.- 2014.Vol. 107, Suppl. 1.- P. 41
Kwon S.Y., Youn K.W., Kang J.W. et al. HBV S gene variants in Korean
OBI blood donors// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 147
Lavee J., Paz Y. Hypotensive reactions associated with transfusion of
bedside leukocyte-reduction filtered blood products in heart transplanted
patients// J Heart Lung Transplant. - 2001.- Vol. 20, №7.- P.759-761
Lee J.Y., Seo Y.I., Lim G. et al. Seroprevalence of transfusion-transmitted
infections in korean red cross blood donors, 2011–2013// Vox Sang.- 2014.Vol. 107, Suppl. 1.- P. 145 - 146
Lee W.H., Cho N.S., Hur B.J. et al. Improvement in blood order and
supply system through online blood ordering programs// Vox Sang.- 2014.- Vol.
107, Suppl. 1.- P. 70
Li C., Wang W., Liao Q. et al. Risk of blood transfusion-transmitted
brucellosis in an endemic area of Xinjiang, China// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107,
Suppl. 1.- P. 48
Liu Y., Liu Z., Li C. et al. A comparison of infectious risk of source
plasma and recovered plasma in China // Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.P. 67
Liumbruno G., Bennardello F., Lattanzio A. et al. Recommendations for
the transfusion of plasma and platelets// Blood Transfus. - 2009.- Vol. 7, №2.P. 132–150
Magnussen K.
Handling of iron-deficiency in a blood donor
population// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 92-93
Marks D.C., Faddy H.M., Johnson L. Pathogen reduction technologies//
ISBT Series.- 2014.- Vol.9, №1.- P.6-13
McEvoy M.T., Shander A. Anemia, bleeding, and blood transfusion in
the intensive care unit: causes, risks, costs, and new strategies// Am J Crit Care.
2013;22(6 Suppl.):eS1-13
Min Y., Yu K., Park R. et al. Adverse effects associated with therapeutic
plasmapheresis: analysis of 3962 cases// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.P. 34
Mohd Noor S. Effectiveness of short message service in retaining blood
donors at national blood centre Kuala Lumpur// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107,
Suppl. 1.- P. 82-83
159
Molina V.H., Messad O., Rodriguez-Nantes I. et al. Breakfast, lunch,
afternoon snack and blood donation// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P.
110
Murphy M.F., Yazer M.H. Transfusion safety in hospitals// ISBT Series.2014.- Vol.9, №1.- P.281-286
Nussbaumer W., Allersdorfer D, Grabmer C, et al.: Prevention of
transfusion of platelet components contaminated with low levels of bacteria: a
comparison of bacteria culture and pathogen inactivation methods. Transfusion
2007; 47:1125–1133
Nussbaumer W., Schennach H., Mayersbach P. et al. Plasma related side
effects (se) of inactivated plasma (methylene-blue treated) vs not inactivated
plasma (quarantine stored) in adult and pediatric recipients// Vox Sang.- 2014.Vol. 107, Suppl. 1.- P. 121-122
PPTA.
The
facts
about
plasma
collection.
http://www.pptaglobal.org/images/FS_Plasma%20Collection_v3_May%2026%
202009%20final.pdf (по состоянию на 20.07.2013)
Recommendation Rec(2002)11 of the Council of Europe Committee of
Ministers to member states on the hospital’s and clinician’s role in the optimal
use of blood and blood products (Adopted by the Committee of Ministers on 10
October 2002 at the 811th meeting of the Ministers’ Deputies)
Rigas A.S., Pedersen O.B., Sørensen C.J. et al. No association between
iron status and self- reported health-related quality of life in 16,508 Danish
blood donors – results from the Danish blood donor study// Vox Sang.- 2014.Vol. 107, Suppl. 1.- P. 9
Roth W.K., Busch M.P., Schuller A. et al. International survey on NAT
testing of blood donations: expanding implementation and yield from 1999 to
2009// Vox Sang.- 2012.- Vol.102, №1.- P. 82-90
Roth W.K., De Zolt S., Bangsow T. et al. HIV-1 triple target nat for blood
donation screening// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 153
Satake M., Matsubayashi K., Tadokoro K. The current status of hev
infection among blood donors and transfusion-transmitted HEV infection in
Japan// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 40
Satoh K., Iwata-Takakura A., Osada N. et al. Novel DNA sequence
isolated from blood donors with high transaminase levels?// Hepatol Res.2011.- Vol.41, №10.- P.971-981
Schreiber G.B., Busch M.P., Kleinman S.H., Korelitz J.J. The risk
of transfusion-transmitted viral infections// N Engl J Med.- 1996.- Vol.334,
№26.- P.1685-1690
Seed C. Screening and confirmatory testing strategies for the major
transfusion-transmissible viral infections// ISBT Series.- 2014.- Vol.9, №1.P.6-13
160
Slichter S.J., Kaufman R.M., Assmann S.F. et al. Dose of prophylactic
platelet transfusions and prevention of hemorrhage// N Engl J Med. - 2010.Vol. 362, №7.- P.600-613
Sohn W., Jun D.W., Kwak M.J. et al. The upper limit of normal of serum
alanine and aspartate aminotransferase levels in Korea// J Gastroenterol
Hepatol.- 2013.- Vol.28, №3.- P.522-529
So-Osman C. Cost effectiveness of patient blood management methods//
Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 11-12
Stanworth S.J., Estcourt L.J., Powter G. et al. A no-prophylaxis platelettransfusion strategy for hematologic cancers// N Engl J Med. - 2013.- Vol. 368,
№19.- P.1771-1780
Storry J.R. Five new blood group systems – what next?// ISBT Series.2014.- Vol.9, №1.- P.136-140
Stramer S.L., Dodd R.Y. Progress in infectious disease testing – NAT and
beyond// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 5
Stramer S.L., Notari E.P., Krysztof D.E., et al.: Hepatitis B virus testing
by minipool nucleic acid testing: does it improve blood safety? Transfusion
2013; 53:2449–2458
Suebner S., Gabriel C., Dely M. et al. In-vitro evaluation of leucocyte
depleted platelet concentrates, stored up to 7 days in SSP+ using Thromboflex
system with various platelet counts and volumes// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107,
Suppl. 1.- P. 110
Tadokoro K., Satake M. Infectivity of HBV and screening strategy// ISBT
Series.- 2014.- Vol.9, №1.- P.14-19
Te Boekhorst P.A., Beckers E.A., Vos M.C. et al.: Clinical significance of
bacteriologic screening in platelet concentrates. Transfusion 2005; 45:514–519
Treleaven J., Gennery A., Marsh J. et al. Guidelines on the use
of irradiated blood components prepared by the British Committee
for Standards in Haematology blood transfusion task force// Br J Haematol.2011.- Vol. 152, №1.- P.35-51
US Department of Health and Human Services. The 2011 National Blood
Collection and Utilization Survey Report. Washington, DC: DHHS; 2013
Vamvakas E.C. Relative risk of reducing the lifetime blood donation
deferral for men who have had sex with men versus currently tolerated
transfusion risks// Transfus Med Rev.- 2011.- Vol.25, №1.- P. 47-60
van der Meer P.F., Daal B., Bontekoe I.J. et al. Storage of mirasol-treated
platelets in plasma or in additive solution// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.P. 128-129
Vermeulen M., Coleman C., Walker E. et al. Transmission of occult HBV
infection by ID-NAT screened blood// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P.
146-147
Vollmer T., Diekmann J., Johne R. et al. Novel approach for detection of
hepatitis E virus infection in German blood donors// J Clin Microbiol.- 2012.Vol.50, №8.- P.2708-2713
161
Watanabe H., Takeshita A., Adachi M. et al. Collaborative study on irregular
erythrocyte alloimmunity in Japan; recent results from Japanese study group of
antigen diversity in Asian populations study group// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107,
Suppl. 1.- P. 171
Weinstock C., Mohle R., Dorn C. et al. ABO-incompatible red blood cell
transfusion: successful use of Eculizumab for treatment of the acute hemolytic
reaction// Vox Sang.- 2014.- Vol. 107, Suppl. 1.- P. 29
WHO guidelines on good manufacturing practices for blood
establishments/ World Health Organization. WHO Technical Report Series, No.
961, 2011, Annex 4.- P.148-214