Нозологическое единство западного и центральноевропейского

О ЛЕТАЛЬНЫХ СЛУЧАЯХ
ЗАПАДНОГО КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
И.И. Протас1, С.О. Вельгин1, Т.И. Самойлова1, М.К. Недзьведь2, И.А. Карпов2.
1 - НИИ эпидемиологии и микробиологии;
2 - Белорусский Государственный Медицинский Университет
В настоящее время общепризнано, что клиническим ядром западного клещевого
энцефалита (ЗКЭ), являются лимфоцитарный менингит либо менингоэнцефалит, развивающиеся, как правило, во второй лихорадочной волне. Исход болезни, как правило, благоприятный. Наблюдавшиеся примерно у 4% больных полиомиелитоподобные парезы конечностей имели ядерно-невритический характер. Речь шла о синдроме менингомиелорадикулоневрита. Даже в этих случаях наблюдалось заметное восстановление парезов [1,2].
В
результате
комплексных
клинико-экспериментальных
и
эколого-
паразитологических исследований в Беларуси и Хабаровском крае были установлены качественные различия основных клинических и экспериментальных параметров КЭ в этих
регионах, что послужило основанием для выделения Западного КЭ, в качестве самостоятельной нозологической формы [3]. Благодаря молекулярно-генетическим исследованиям
штаммов вируса западного КЭ, установлены типовые отличия от штаммов восточного КЭ.
В составе комплекса КЭ выделены три самостоятельных генетических типа вирусов. Один
из них – вирус центрально-европейского (западного) КЭ (прототипные штаммы Neudorff,
белорусский штамм 256) [4].
В процессе клинического мониторинга ЗКЭ в течение 30 лет (1954-1983 гг.) в республике не было зарегистрировано летальных исходов ЗКЭ. Первый случай был зарегистрирован в 1984 году. В 1998 году наблюдалось еще двое больных. По отношению заболеваемости ЗКЭ в 1984-1998 гг. летальность составила 0,6%.
Ниже приводится клинический анализ этих наблюдений.
Пациенты и методы исследования. Трое больных мужского пола (в возрасте от
46 до 73 лет. Двое из них из Светлогорского района Гомельской, один из Узденского района Минской областей. Все они неоднократно снимали с себя клещей. В связи с тяжестью
заболевания и относительно поздним поступлением в стационар они госпитализировались
в реанимационное отделение. Наряду с клиническим наблюдением выполнялись лабораторные анализы крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Серологические исследования в реакциях непрямой иммунофлуоресценции (РНФА) и иммуноферментного анали1
за (ИФА). Гистологические препараты из разных отделов головного мозга с окрашиванием гематоксилин-эозином, по Клювер-Барреру. Выделенный из мозга вирус на основании
генотипического секвенирования отнесен к западному типу комплекса КЭ [4].
Результаты и обсуждение.
Наблюдение 1. Больной К., 48 лет. Ист. бол. № 864/6682. В начале июля 1984 года
снял с себя присосавшегося в правом подреберье клеща. 6.07. появилась головная боль,
субфебрильная температура, общее недомогание, которые сохранялись 5 дней. Лечился
амбулаторно, затем приступил к работе. 16.07. вновь поднялась температура, появилась
сильная головная боль, повторная рвота. Госпитализирован 18.07 (на 12 сутки болезни).
Неврологический статус. Сопорозное состояние, контакт едва возможен. Дыхание
учащенное, глотание затруднено. Мягкое небо подвижно, язык высовывает. Голову держит с напряжением, мышечный тонус в конечностях снижен, преимущественно в проксимальных отделах. Движения в кисти сохранены. Сухожильно-надкостничные рефлексы не
вызываются. Движения в ногах сохранены, коленные и ахилловы рефлексы повышены.
Мочеиспускание затруднено. В ЦСЖ – цитоз 100x106/л, лимфоциты; белок 0,33 г/л. В периферической крови умеренный лейкоцитоз.
В последующие дни заболевание прогрессировало, развился вялый паралич верхних конечностей, дисфагия, дыхательные расстройства. Переведен на ИВЛ. Умер 21.07 в
состоянии глубокой комы. Динамика болезни представлена на картограмме.
Рисунок 1. Картограмма болезни больного К.
Клинический
диагноз:
западный
клещевой
энцефалит,
менинго-
энцефаломиелитическая форма.
2
Гистологическое исследование (врач-патологоанатом С.А. Гузов). В коре головного мозга хронически сморщенные нейроны, нейроны в состоянии первичного раздражения, некоторые вакуолизированы. Парез сосудов, стазы, диапедезные кровоизлияния.
Пролиферация микроглии в V и VI слоях. Явления сателлитоза. В белом веществе и в
стволовых отделах большое количество отечных форм олигодендроглии. В области подкорковых ядер стазы, периваскулярные, круглоклеточныеинфильтраты,
пролиферация
астроцитов, дистрофические изменения нейронов, явления сателлитоза и нейрофагии.
Патолоанатомический диагноз: острый вирусный менингоэнцефалит с преимущественным поражением ствола мозга.
Наблюдение 2. Больной Б., 66 лет. История болезни № 3966. В анамнезе туберкулез
легких, хронический бронхит, резекция 2/3 желудка по поводу язвенной болезни. Заболел
28.08.98г. За неделю до этого снимал с себя присосавшихся клещей. Госпитализирован
3.09.98г. с жалобами на кашель с мокротой, общую слабость, боли и чувство онемения в
правой руке. Объективно: в легких сухие хрипы. Неврологический статус: в сознании. Со
стороны черепных нервов без заметных отклонений. Сила в правой кисти до 3 баллов. Сухожильно-надкостничные рефлексы D<S. Умеренно выраженная ригидность мышц затылка, двухсторонний симптом Кернинга. Результаты исследований ЦСЖ представлены в
таблице.
Таблица. Динамика анализов ЦСЖ больного Б.
Дата
Кол-во клеток
Клеточный состав, %
Содержание
исследования
в 1 мкл
белка, г/л
нейтрофилы
лимфоциты
4.09.
120
59
41
0,12
6.09.
49
69
31
0,34
8.09.
58
72
28
0,65
10.09.
44
61
39
0,27
Получал антибиотики, свежезамороженную плазму, низкомолекулярные декстраны, преднизолон. Состояние постепенно ухудшалось. Температура достигла 40С, усилилась интенсивность головных болей, дыхание стало затрудненным. 8.09 развился вялый
парапарез верхних конечностей, а еще через день присоединились дисфагия и дизартрия.
С 9.09 в коматозном состоянии. Умер 11.09. В образцах сывороток крови больного, взятых
3.09 и 11.09 – РСК обнаружено четырехкратное нарастание титров антител к вирусу КЭ
(1:10 – 1:40). Одновременно с этим, обе сыворотки оказались положительными в РНИФ
по Лайм-боррелиозу (1:64-1:256).
Клинический диагноз: микст-инфекция (КЭ и Лайм-боррелиоз), менингоэнцефаломиелитическая форма.
Патологоанатомический диагноз (протокол №66 от 12.09.98): клещевой энцефалит,
энцефалополиомиелитическая форма. Осложнения: отек и вклинение ствола мозга. Дву3
сторонняя застойная бронхопневмония. Сопутствующий диагноз: атеросклеротический
кардиосклероз, атеросклероз аорты.
В данном случае эпиданемнез, развитие вялого парапареза с вовлечением стволовых структур, послужили основанием для диагностики микст-инфекции, что подтверждалось положительными серологическими реакциями в крови.
Клиническая картина и развитие вялых параличей верхних конечностей с присоединением бульбарных расстройств на фоне умеренно выраженной клеточно-белковой
диссоциации в ЦСЖ характерны для паралитической клещевой нейроинфекции. Летальный исход обусловлен: во-первых, возрастом больного, во-вторых, перенесенными заболеваниями (инфаркт миокарда, туберкулез легких). Речь идет также о сочетанной инфекции (ЗКЭ и Лайм-боррелиоз), Подобное сочетание описано у фермера, который заболел
остро с лихорадкой и головной болью, на 3-тий день у него развился очаговый менингоэнцефалит, а через несколько недель больной, не приходя в сознание, скончался. В сыворотке крови и ЦСЖ обнаружены высокие титры IgM и IgG к вирусу КЭ. Методом ПЦР
было установлено также наличие ДНК B. burgdorferi. Авторы полагают, что микстинфекция явилась фактором летального исхода, что впервые наблюдалось среди пациентов с КЭ в Финляндии [6].
Почти идентичная клиническая картина заболевания была у третьего больного,
также пожилого возраста.
Наблюдение 3. Больной Ч., 76 лет, ист. бол. № 450/2298. За год до заболевания перенес инфаркт миокарда. Заболел 10.07.98г., появилась головная боль, общее недомогание, небольшое повышение температуры. За две недели до этого дважды снимал с грудной клетки присосавшихся клещей. На местах присасывания клещей видны папулы. Госпитализирован 13.07 в связи с нарастанием общеинфекционных нарушений и слабости в
обеих руках. Неврологический статус: в сознании, речь несколько смазанная, элементы
дисфагии. Парез задних мышц шеи. Глубокий, преимущественно проксимальный, парез
верхних конечностей. Нижний парапарез смешанного типа. Сухожильно-надкостничные
рефлексы едва намечаются. Симптомы Бабинского с двух сторон. Умеренно выражены
симптомы Керинга. В ЦСЖ – цитоз 117x106/л, лимфоциты, белок 0,33 г/л.
Через день появились дизартрия, дисфагия, дыхательная недостаточность, тетраплегия. Переведен на ИВЛ. Получал патогенетическую терапию: лазикс, дексаметазон,
низкомолекулярные декстраны, плазму. С 18.07 глубокое сопорозное состояние, на обращение реагирует слабым размыканием век. Развилась застойная бронхопневмония. Умер
21.07 в состоянии глубокой комы.
4
Морфологическое исследование (протокол вскрытия 258/98г). При аутопсии заметных изменений головного и спинного мозга, за исключением полнокровия и помутнения
листков мягкой мозговой оболочки не обнаружено. При микроскопическом исследовании
основные изменения выявлялись в спинном мозге и в стволовых отделах головного мозга.
Они заключались в наличии круглоклеточных инфильтратов в мягкой мозговой оболочке
и вокруг внутримозговых кровеносных сосудов, в уменьшении количества нейронов передних рогов спинного мозга и ядерных групп продолговатого мозга. Периваскулярные
круглоклеточные инфильтраты локализовались как в сером (преимущественно область
передних рогов), так и в белом веществе головного мозга. В продолговатом мозге такие
инфильтраты располагались в области ядер X и XII пар (рис. 2а и 2b) черепных нервов, по
ходу ретикулярной формации, а также выявлялись в корешках. Уменьшение количества
мотонейронов сопровождалось диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией серого
вещества передних рогов, явлениями сателлитоза и нейронофагии, образованием микроглиальных узелков (рис 2с). По ходу пучков Флексига и Говерса отмечена гибель аксонов,
сопровождающаяся демиелинизацией. Периваскулярная круглоклеточная инфильтрация
найдена в области подкорковых ядер и по ходу внутренней капсулы. В цитоплазме и в ядрах сохранившихся нервных клеток головного и спинного мозга выявлены глыбчатые базофильные включения (рис 2d). При исследовании внутренних органов обнаружен атеросклероз коронарных артерий с постинфарктным кардиосклерозом и двусторонняя гнойногеморрагическая пневмония.
Патологоанатомический диагноз: Острый вирусный энцефаломиелит. Сопутствующие заболевания: постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз.
Хотя в данном случае не удалось получить серологических подтверждений диагноза КЭ, типичный для последнего клещевой анамнез, острое лихорадочное начало, характер развития вялых параличей верхних конечностей, а также морфологическая картина
острого вирусного энцефаломиелита с поражением мотонейронов указывают, что основной причиной летального исхода является ЗКЭ.
5
Рисунок 2. Морфологические изменения в ЦНС больного Ч. а) Продолговатый мозг: периваскулярный круглоклеточный инфильтрат в области ядра X пары черепных нервов
(окраска гематоксилинэозином, x60). b) То же (x400). с) Спинной мозг (Th17): гибель мотонейронов, круглоклеточный инфильтрат и микроглиальные узелки в области переднего
рога (окраска по Клювер-Барреру, x60). d) То же. Мелкие базофильные включения в цитоплазме мотонейрона (x400).
Обсуждение.
В 3 случаях заболевания протекали остро с высокой лихорадкой (у одного из них
двухволновой) и общеинфекционными проявлениями. На этом фоне развились вялые параличи верхних конечностей. Летальный исход наступал от бульбоспинальных нарушений на заключительной стадии болезни.
У двух больных старшего возраста анамнез был осложнен перенесенным инфарктом миокарда и туберкулезом легких.
У одного из них установлен диагноз микстинфекции (ЗКЭ и ЛБ), что естественно
обусловило летальных исход заболевания. Приведенные наблюдения свидетельствуют о
возможности тяжелого течения и летального исхода ЗКЭ, удельных вес которых низок.
По всем клиническим параметрам ЗКЭ весьма сходен с КЭ в соседних и близкорасположенных к Беларуси странах (Польше, Литве, Словении, Германии, Чехии), где он
6
регистрируется как центральноевропейский (ЦЕКЭ). Как и при ЗКЭ, клиническим «ядром» заболевания были серозные менингиты, различной тяжести течения, реже менингоэнцефалиты, развивающиеся, как правило, на высоте второй лихорадочной волны. Отмечались единичные случаи летальных исходов, удельный вес которых не превышал 1,2%
наблюдений [5, 7, 8, 10]. Авторы подчеркивали, что летальные исходы обычно наблюдались среди больных пожилого возраста [7, 9, 10] с отягощенным анамнезом, что имело
место в наших наблюдениях. Поэтому, несмотря на наличие молекулярно-генетических
различий локальных популяций вируса КЭ [4] с клинических позиций дифференцировать
эти заболевания не представляются возможным.
7
ЛИТЕРАТУРА
1. Протас, И.И. О клинических различиях КЭ в Белоруссии и в Хабаровском крае /
И.И. Протас, В.И. Вотяков // Журнал неврологии и психиатрии. – 1971. – В. 16. – С.
1001-1006.
2. Вотяков, В.И. Нозологические различия западного и восточного клещевого энцефалита и перспективы их терапии и профилактики / В.И. Вотяков, И.И. Протас //
Вестник АМН СССР. - №2. – 1980. – С. 39-45.
3. Вотяков, В.И. Западный клещевой энцефалит / В.И. Вотяков, И.И. Протас, И.И.
Жданов // Минск, Изд-во «Беларусь», 1998. – 256 с.
4. Вотяков, В.И. Клещевые энцефалиты Евразии / В.И. Вотяков, В.И. Злобин, Н.П.
Мишаева // Новосибирск, изд-во: Наука, 2002. – 436 с.
5. Migalska-kassurowa, B. Analisa klinicans 54 prazypadkow kleszowego zapalenia mozgy.
– Prezgl. Epidem. 1973, V. 27, P. 77-85.
6. Okai I, Vilsanen M.K., kalimo et al. – Clin. Infect. Dis. – 1993, №3, P. 392-396.
7. Miscline A, Zaskonis A, Woran et al. Tic-borne encephalitis in Area of High endemic
city in Lithuania. – Clin. Infect. Dis. – 2002. - №35, P. 630-658.
8. Kaiser R. Tick-borne encephalitis in Germany and clinical course of the disease. – Int. J.
Med. Microbial. – 2002. – Jun. 291, Suppl. 33, P. 58-61.
9. Herxig R., Patt C.M., Prokes T. An uncommon severe clinical course in European tickborne encephalitis // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2002
Dec.; 146(2): 63-7.
10. Logar M., Bogovic P., Cerar D., Avsic-Zupanc T., Strle F. Tick-borne encephalitis in
Slovenia from 2000 to 2004: comparison of the course in adult and elderly patients //
Wien Klin Wochenschr. 2006 Nov; 118(21-22):702-7. Kaiser R. Tick-borne encephalitis
in Germany and clinical course of the disease. – Int. J. Med. Microbial. – 2002. – Jun.
291, Suppl. 33, P. 58-61.
8
Авторы:
Иосиф Исаакович Протас, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник клиникоэкспериментальной лаборатории хронических нейроинфекций ГУНИИЭМ;
Святослав Олегович Вельгин, к.м.н., заведующий клинико-экспериментальной лабораторией хронических нейроинфекций ГУНИИЭМ, тел. 267-21-98, [email protected];
Тамара Ивановна Самойлова, д.б.н., заведующая лаборатории экологии и эпидемиологии
арбовирусных инфекций ГУНИИЭМ;
Михаил Константинович Недзьведь, д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии
БГМУ;
Игорь Александрович Карпов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой инфекционных
болезней БГМУ.
9